sade mental

Com Sem sada

O suicdio cresce no mundo todo, principalmente entre jovens. Mas, apesar de ser um fenmeno complexo, que envolve fatores sociais, psicolgicos e genticos, possvel preveni-lo de um modo simples e ecaz; duas iniciativas j esto em andamento em SP
Luciana Christante

primeira causa de morte por atos de violncia no mundo no so os acidentes de trnsito, os homicdios nem os conflitos armados, mas o suicdio. Esse dado desconcertante foi revelado em outubro de 2002, em Bruxelas, numa reunio da Organizao Mundial de Sade (OMS) para divulgar as concluses do Relatrio Mundial sobre Violncia e Sade. Ao l-las (aparentemente pela primeira vez) para os convidados da cerimnia, o ento primeiro-ministro da Blgica, Guy Verhofstadt, no conteve o susto e, quebrando o protocolo, indagou incrdulo: isso mesmo?. A cena est na memria do psiquiatra

brasileiro Jos Manoel Bertolote, que estava presente ao evento e, ao contrrio do premi belga, no tinha razo para se espantar. Havia sido ele, na poca funcionrio do Departamento de Sade Mental da OMS, um dos principais responsveis pela primeira compilao dos dados mundiais sobre suicdio, que chamaram a ateno da entidade para um dos mais complexos problemas de sade pblica da atualidade. Aps quase duas dcadas na OMS, Bertolote deixou a Sua h dois anos e se instalou em Botucatu, no interior de So Paulo, onde professor da Faculdade de Medicina da Unesp. Tambm assessora a Secretaria de Sade do municpio na

criao de um servio de preveno de suicdios, que uma pesquisa anterior coordenada por ele comprovou ser altamente eficaz em vrias cidades do mundo, entre elas Campinas (SP). Hoje Bertolote a pessoa certa no local certo, por assim dizer. No ano passado houve uma miniepidemia de suicdios em Botucatu. Entre 2000 e 2008, a mdia anual de mortes por leso autoinfligida na cidade havia sido sete. Em 2009 foram registrados 21 casos. At agora ningum consegue explicar o aumento to abrupto, mas o fato que no mundo todo, at mesmo em pases em que as taxas de suicdio so tradicionalmente baixas como o Brasil ,
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vem crescendo o nmero de pessoas que precisam de ajuda para no sucumbir. As mortes por suicdio aumentaram 60% nos ltimos 45 anos, segundo a OMS. Quase um milho de pessoas se mata todos os anos em um universo at 20 vezes superior de tentativas. Na maioria dos pases desenvolvidos, a violncia autoinfligida a primeira causa de morte no natural. No Brasil, ela ocupa a terceira posio aqui as taxas de mortalidade por acidentes de trnsito e homicdios esto entre as maiores do mundo. Outra mudana que vem sendo observada a faixa etria de quem comete suicdio. Historicamente mais comum entre os idosos, o ato vem crescendo entre pessoas de 15 a 44 anos. Um estudo de Bertolote e colaboradores, publicado em 2005 na Revista Brasileira de Psiquiatria, confirma essa tendncia no Brasil. E traz um dado surpreendente: um aumento de dez vezes na mortalidade por suicdio em jovens de 15 a 24 anos entre 1980 e 2000. Considerando apenas os homens da mesma faixa etria, esse ndice aumentou 20 vezes. Em qualquer idade, o suicdio muito mais frequente no sexo masculino. Alm de tentarem menos, as mulheres geralmente usam mtodos menos violentos e, portanto, menos letais, explica o psiquiatra. Uma exceo ocorre na zona rural da China, onde o autoenvenenamento por agrotxicos a primeira causa de morte no natural entre mulheres de 15 a 35 anos. O acesso ao mtodo faz muita diferena, explica Bertolote. Nesses lugares, muito comum guardar os pesticidas na cozinha da casa.
Doena psicossocial

Mapa-mndi do suicdio
Litunia e Rssia so os pases com as mais altas taxas de mortalidade por suicdio: cerca de 40 bitos por 100 mil habitantes por ano. Em boa parte da sia, os nmeros so muito altos. No Brasil, a taxa de mortalidade por suicdio considerada baixa, de 4,6 por 100 mil habitantes em 2006. Ainda assim, o suicdio mata quase duas vezes mais que a tuberculose e quase tanto quanto o cncer de colo de tero e a infeco por HIV/Aids. (Fontes: OMS e Ministrio da Sade) > 13 por 100 mil 6,5 - 13 por 100 mil < 6,5 por 100 mil sem informao

Mas o que leva algum a tirar a prpria vida? At o sculo 16 o suicdio era uma questo religiosa ou filosfica, condenado ou glorificado dependendo de circunstncias e convenincias. Quem primeiro afirmou que a tentativa de se matar era produto de doena mental foi o psiquiatra francs Jean-tienne Dominique Esquirol, em meados do sculo 19. Anos depois, o tambm francs mile Durkheim, considerado um dos pais da
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sociologia moderna, defendeu no livro O suicdio, de 1897, que o ato resultado de uma sociedade que perdeu seus valores tradicionais, seus objetivos, sua identidade. O filsofo alemo Karl Marx tambm se dedicou ao tema, descrevendo trs casos de pessoas que sacrificaram a prpria vida, segundo ele, vtimas da opresso e da luta de classes. De acordo com Bertolote, todas essas teorias apresentam alguma razo. O suicdio visto atualmente como um transtorno psicossocial de causas mltiplas, em que fatores biolgicos, psquicos, sociais e culturais interagem de forma complexa, aproximando ou afastando as pessoas do abismo psquico. A doena mental no tratada est presente na maioria dos casos, principalmente na forma de depresso e de transtorno bipolar. O abuso de drogas, principalmente do lcool, um ingrediente bastante comum. Essas pessoas esto to deprimidas que perdem a capacidade de se enxergar no futuro, descreve o psiquiatra Neury Botega, da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp. Sua experincia no atendimento a sobreviventes de tentativas mostra que a maioria no queria de fato morrer. Geralmente um ato de desespero depois

de uma grande perda, fracasso ou traio. Segundo ele, o fato de mulheres se matarem menos provavelmente se deve a aspectos culturais que fazem com que elas tenham mais facilidade para expressar e dividir suas angstias. O homem tende a manifestar sua frustrao se afogando na bebida, afirma. Uma das formas de entender o que passava na cabea de um suicida por meio de autpsia psicolgica. Depois de alguns meses da morte, pesquisadores entrevistam pessoas da famlia, amigos e colegas de trabalho. No Brasil, o nico trabalho deste tipo foi feito pela psicloga Blanca Guevara Werlang, da PUC do Rio Grande do Sul, durante seu doutorado orientado por Botega e defendido em 2001 na Unicamp. O comportamento suicida a manifestao de uma dor psicolgica insuportvel, define. Mas em sua avaliao ela descobriu que h fatores que podem proteger contra a tentao de abreviar a vida, como os vnculos afetivos bem cultivados, o bom relacionamento com a famlia, ter filhos, ter uma crena espiritual, uma condio financeira estvel e realizao profissional, por mais simples que seja a ocupao. No difcil entender, portanto, co-

mo as presses da vida contempornea tendem a aumentar as taxas de suicdio. Hoje tudo mais imediato, diz Blanca. preciso definir rapidamente a vida profissional e ser bem-sucedido. O imediatismo aumenta a frustrao. Por outro lado, a famlia est mais pulverizada e os relacionamentos amorosos duram menos. Tudo isso abala a estabilidade emocional. Se as presses psicolgicas que alavancam as estatsticas de suicdio no chegam a ser novidade, ficam por conta da gentica as evidncias mais recentes e intrigantes que ajudam a entender por que apenas alguns tentam se matar, quando as adversidades da vida atingem um nmero bem maior de pessoas. ela que explica tambm por que os casos de suicdio so mais comuns em certas famlias.
Gentica da impulsividade

estivesse associada ao comportamento suicida. Mas viu-se que em muitas famlias com casos de depresso ao longo de vrias geraes h rarssimos ou nenhum registro de algum que tenha se matado. Hoje se sabe que apenas 15% dos deprimidos tentam se suicidar. A chave para o mistrio est no que os especialistas chamam de binmio impulsividade/agressividade, um trao de personalidade que tambm tem forte carter hereditrio, mas cuja carga gentica independente daquela associada depresso. Como resume Bertolote, junte na mesma pessoa depresso, impulsividade/

As primeiras pesquisas sobre a gentica do suicdio surgiram em meados do sculo 20 e se baseavam principalmente no rastreamento de casos em famlias e na comparao entre irmos gmeos e adotivos. Como a depresso tambm tem um forte componente hereditrio, prevalecia a suspeita de que a mesma carga gentica que predispunha ao humor deprimido

As pesquisas tm avanado pelos caminhos da epigentica, ou seja, pela compreenso das interaes entre DNA e fatores ambientais que incidem sobre o organismo durante a infncia, alterando a expresso de alguns genes por toda a vida

agressividade e adversidades da vida e voc tem um suicida em potencial. O comportamento impulsivo e agressivo ainda mais importante para explicar o suicdio entre jovens, bem como em pessoas que o fazem com mtodos violentos, como queda livre ou arma de fogo, explica o psiquiatra Gustavo Turecki, da Universidade McGill em Montreal (Canad), um dos maiores especialistas em gentica do suicdio. Os altos ndices observados na sia tambm esto claramente associados a maior prevalncia de impulsividade/ agressividade nesse povo, acrescenta ele. Nascido na Argentina, criado no Brasil e formado mdico pela antiga Escola Paulista de Medicina (atual Unifesp), Turecki est radicado no Canad h 16 anos, onde coordena o Centro de Estudos de Suicdio da McGill, criado por ele em 2003. O suicdio um problema bem grande aqui. Quebec (provncia francfona cuja capital Montreal) tem as mais altas taxas do pas, diz. Em junho de 2009, o pesquisador foi convidado (junto com Bertolote) a apresentar suas pesquisas em conferncia da Fundao Nobel, na capital sueca, evento que aponta os assuntos mais cotados para o prmio Nobel de Medicina nos prximos anos. No h genes que fazem as pessoas se suicidarem, esclarece Turecki. O que existe uma carga gentica que aumenta ou diminui certos comportamentos de risco associados ao suicdio. O binmio impulsividade/agressividade um dos mais estudados at agora. Apesar disso, nenhum cientista encontrou genes responsveis pelo fenmeno um sinal de que ele bem mais complexo. As pesquisas tm avanado pelos caminhos da epigentica, ou seja, pela compreenso das interaes entre DNA e fatores ambientais que incidem sobre o organismo durante a infncia, alterando a expresso de alguns genes por toda a vida. Turecki descobriu, por exemplo, que pelo menos 30% dos suicidas foi vtima de abuso fsico ou sexual ou de algum tipo de negligncia por parte da famlia. O dado vem de um banco com cerca de 300 crebros que ele mantm em laboratrio. Mais da metade de suicidas e o restante,
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Escalada
de pessoas que tiveram morte natural e sbita e so usadas como controle. Cada indivduo teve sua histria resgatada por meio de entrevistas com parentes e amigos, e amostras do tecido cerebral esto permitindo anlises reveladoras. A descoberta mais importante at agora indica que o sofrimento infantil altera o funcionamento de certos genes de modo a exacerbar a reao da pessoa ao estresse, algo diretamente ligado ao comportamento impulsivo e agressivo. Em artigo publicado em maro de 2009 na revista Nature Neuroscience, o grupo do pesquisador demonstrou que o abuso sexual e fsico nos primeiros anos de vida aumenta a quantidade de um tipo de receptor no crebro de suicidas que se localiza numa importante via neuroendcrina do organismo. A principal funo dessa via regular a resposta (comportamental e fisiolgica) ao estresse. Com mais receptores, a resposta amplificada. O estudo causou impacto na comunidade cientfica por ser o primeiro a mostrar esse mecanismo epigentico em humanos. Por ser um fenmeno multifatorial e complexo, que pode ser desmontado em vrios fatores, o suicdio acaba refinando os estudos genticos, comenta Bertolote.
Prevenir possvel
Evoluo da taxa de mortalidade especfica (nmero de bitos para cada 100 mil habitantes) por suicdio no Brasil de 1980 a 2006, segundo dados do Sistema de Informaes sobre Mortalidade do Ministrio da Sade. Enquanto na populao feminina os nmeros permaneceram estveis, entre os homens registrou-se aumento de 60% nos ltimos 26 anos
Homens Mulheres Total

8 7 6 5,1 5 4 3 2 1 0 1980 1985 1990 1995 2000 2006 4,6 3,1 3 2 1,6 1,7 1,8 1,6 1,9 4,7 4,2 4 3,4 4,6 6,7 6,5 7,4

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Comunidades indgenas so as mais afetadas

Um relatrio das Naes Unidas sobre a situao dos povos indgenas no mundo, divulgado em janeiro passado, aponta os ndios Kaiow, do Mato Grosso do Sul, como o grupo tnico que nos ltimos anos registrou o maior nmero de mortes por violncia autoinfligida. Coletados pelo Ministrio da Sade de 2000 a 2005, os dados mostram que a taxa de mortalidade por suicdio nesta populao foi 19 vezes maior que a mdia nacional. A mesma tendncia observada em grupos aborgines de diversas partes do mundo. No Canad, o suicdio entre o povo Inuit (tambm conhecido como esquims) 11 vezes maior que a mdia daquele pas. O rompimento das tradies, a perda da identidade cultural, o isolamento social, o alcoolismo, tudo isso contribui, afirma o psiquiatra Neury Botega, da Unicamp. O suicdio entre os Kaiow se relaciona diretamente com os embates com fazendeiros nos ltimos 20 anos, cujo resultado tem sido o avano das fronteiras agropecurias. Esses problemas so mais pronunciados em reas urbanas, onde os indgenas esto separados de sua comunidade e cultura e nunca so completamente absorvidos como membros iguais da sociedade dominante, detalha o documento da ONU. O vnculo com a terra tambm fundamental para entender o que se passa com as comunidades inuit do Canad, originalmente nmades. Em disputas com os Estados Unidos pelas regies rticas, o governo canadense forou os Inuit a se fixarem na terra. Foi uma mudana radical no modo de vida deles, comenta o psiquiatra Gustavo Turecki, da Universidade de Montreal. Como consequncia, alcoolismo e depresso tornaram-se comuns nesse povo. Assim como a taxa de suicdio dos Inuit a maior do Canad, a dos ndios Kaiow e de outras etnias do Centro-Oeste faz com que essa regio tenha o segundo maior ndice de morte autoinfligida (5,8 bitos por 100 mil habitantes) do Brasil, atrs da Regio Sul (7,8 por 100 mil). Com escassa presena indgena no Rio Grande do Sul, uma incgnita por que esse Estado ostenta os maiores ndices de suicdio do pas. Especialistas cogitam a imigrao europeia, principalmente alem, com seus exigentes padres de conduta social, como um dos possveis fatores. Mas uma vaga hiptese, segundo a psicloga Blanca Guevara Werlang, da PUC-RS. Essa questo nunca foi devidamente investigada.

Se de um lado neurocientistas e geneticistas procuram entender a complexa teia de fatores que do origem ao ato suicida, de outro, mdicos e epidemiologistas unem esforos para por em prtica programas de preveno. Algo que j se comprovou simples, barato e eficaz. Em 2002, a OMS deu incio ao primeiro estudo multicntrico do gnero, sob o comando de Bertolote. Nove cidades de diferentes pases participaram, entre elas Campinas, onde o trabalho foi coordenado por Botega. Um dos principais objetivos do projeto, conhecido como Supre-Miss (Estudo de Interveno sobre o Comportamento Suicida em Mltiplos Locais, na sigla em ingls), foi avaliar a eficcia da chamada interveno breve na reduo de novas tentativas de suicdio. A estratgia consiste numa sesso de aconselhamento a pessoas que chegaram ao hospital aps

terem tentado se matar, seguida de telefonemas a intervalos de algumas semanas durante um ano e meio. Participaram 1.867 pacientes. Ao final do perodo de interveno, a mortalidade por novas tentativas de suicdio naqueles que foram acompanhados foi dez vezes menor que no grupo-controle. Um resultado excelente, segundo o psiquiatra da Unicamp. O que se percebe que essas pessoas precisam muito desabafar e conversar com algum sem serem julgadas, o que geralmente difcil dentro da famlia. Aps a participao no Supre-Miss, Campinas implementou um programa de preveno de suicdio baseado na interveno breve. E a coleta de dados continua. O objetivo agora analisar os custos (da interveno) para convencer os gestores de sade de que vale a pena investir em preveno, que mais barato que pagar as internaes hospitalares, quase sempre necessrias a quem acabou de tentar o suicdio, explica Botega. Esse mesmo modelo de preveno ser implementado em Botucatu at o fim deste ano, segundo Mrcio Pinheiro Machado, coordenador de Sade Mental do Ncleo de Vigilncia Epidemiolgica do municpio. Em 2009 fizemos um grande esforo para lidar com a epidemia de gripe H1N1 e, como resultado, no tivemos nenhuma morte. Em compensao, 21 pessoas se

mataram. Estvamos despreparados para essa situao, compara.

Efeito Werther

Segundo Bertolote, a miniepidemia de suicdios em Botucatu pode ter sido agravada pela m conduta da imprensa, pela forma como os jornais locais noticiaram algumas das mortes. Andaram publicando alguns casos na primeira pgina, com detalhada descrio do mtodo. a receita. Essa espcie de contgio bem conhecida desde a publicao, em 1774, do livro Sofrimentos do jovem Werther, de Goethe, em que o autor alemo descreveu minuciosamente o suicdio do protagonista. Nos anos seguintes, diversas pessoas se mataram de forma semelhante na Alema-

A miniepidemia de suicdios em Botucatu pode ter sido agravada pela forma como os jornais locais noticiaram algumas mortes. Andaram publicando alguns casos na primeira pgina, com detalhada descrio do mtodo. a receita, diz Jos Manoel Bertolote

nha e, em vrios casos, um exemplar do livro era encontrado ao lado do corpo. Eliminar o suicdio dos veculos de comunicao tampouco uma soluo adequada, acredita Botega. Alguns manuais de redao recomendam simplesmente no noticiar, mas isso acaba reforando o tabu em torno do assunto, coloca-se o problema debaixo do tapete. E as pessoas pensam que suicdio no um problema, adverte o psiquiatra. Para ajudar a imprensa a lidar com o tema de forma mais equilibrada, focada na preveno, a Associao Brasileira de Psiquiatria publicou em outubro de 2009 um manual dirigido a veculos de comunicao, disponvel no site da entidade (www.abpbrasil.org.br). Botega aproveita para destacar outros dois equvocos em relao ao tema. O primeiro a noo difundida de que as pessoas se matam mais no inverno, quando na verdade, em todo o mundo, os suicdios so mais frequentes na primavera e no vero. O segundo se refere aos sinais e avisos que uma pessoa d antes de se matar e que em geral a famlia desconsidera. Existe aquela ideia de que co que ladra no morde ou de que a pessoa est querendo apenas chamar ateno, afirma. preciso lev-la a srio, frisa. E estender-lhe a mo. Antes que seja tarde.
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