Manual Bucal PDF

MINISTRIO DA SADE
Manual de Especialidades em Sade Bucal
Braslia - DF 2008
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Braslia - DF 2008
2008 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra de responsabilidade da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1. edio 2008 20.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica Coordenao Nacional de Sade Bucal Esplanada dos Ministrios, Bloco G, 6 andar, Sala 650 CEP: 70058-900, Braslia DF Tels.: (61) 3315-2728 / 3315-2583 Homepage: www.saude.gov.br/bucal
Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrca Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Manual de especialidades em sade bucal / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2008. 128 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 978-85-334-1494-5 1. Sade bucal. 2. Odontologia 3. Ateno especializada. I. Ttulo. II. Srie. CDU 616.31 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS 2008/0075 Ttulos para indexao: Em ingls: Manual of Specialization on Oral Health Em espanhol: Manual de Especialidades en Salud Bucal
SUMRIO
APRESENTAO.............................................................................................. 7 1 EstoMatoLoGIa ....................................................................................... 9
1.1 Manual de Regulao....................................................................................... 11 1.2 Manual Clnico................................................................................................ 11 2.1 Manual de Regulao....................................................................................... 33 2.2 Manual Clnico................................................................................................ 33
2 PerIoDontIa .............................................................................................31
3 CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL.................53 AMBULATORIAL

3.1 Manual de Regulao....................................................................................... 55 3.2 Manual Clnico................................................................................................ 56 4.1 Manual de Regulao....................................................................................... 73 4.2 Manual Clnico................................................................................................ 73 5.1 Manual de Regulao....................................................................................... 85 5.2 Manual Clnico................................................................................................ 85 6.1 Manual de Regulao....................................................................................... 95 6.2 Manual Clnico................................................................................................ 95 7.1 Manual de Regulao..................................................................................... 111 7.2 Manual Clnico.............................................................................................. 111
4 ENDODONTIA..............................................................................................71
5 Prtese DentrIa..................................................................................83
6 OrtoDontIa e OrtopeDIa..................................................................93
7 IMPLANTODONTIA..................................................................................109
REFERNCIAS...............................................................................................119 ANEXOS..........................................................................................................123
Anexo A Ficha Clnica para os pacientes de Estomatologia do CEO................... 123 Anexo B Requisio de exame antomo-patolgico............................................ 126
EQUIPE TCNICA.........................................................................................127
Secretaria de Ateno Sade/MS
APRESENTAO
A priorizao da Sade Bucal na atual gesto do Ministrio da Sade materializou o BRASIL SORRIDENTE , que tem promovido a ampliao do acesso aos servios de Ateno Bsica em Sade Bucal, principalmente por meio das equipes de Sade Bucal na estratgia Sade da Famlia, e de Ateno Especializada em Sade Bucal, especialmente atravs da implantao dos Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO), pautando-se pela busca da efetivao da integralidade na ateno sade. Esta publicao visa colaborar no estabelecimento de critrios de referncia e contra-referncia entre a Ateno Bsica/ Sade da Famlia (AB/SF) e os CEO, assim como instrumentalizar a prtica clnica e de gesto relativas s principais especialidades odontolgicas. Dessa forma, procura-se contribuir para a melhoria da qualidade dos servios prestados, assim como no aperfeioamento da dinmica da rede de servios do SUS. A p u b l i c a o e n g l o b a u m ro l d e especialidades mais amplo do que a relao de especialidades mnimas obrigatrias para os CEO; com exceo da ateno a pacientes com necessidades especiais, que ser abordada em um volume especfico; e converge no sentido de construir, adequar e aprimorar os instrumentos necessrios efetivao da ampliao do espectro de atuao da Sade Bucal no mbito do SUS. Apresenta um conjunto de princpios e recomendaes elaborados para facilitar a tomada de deciso apropriada na ateno aos pacientes, em situaes especficas, dotando c ada ser vio de um mtodo ordenado nas diferentes especialidades. No tem a pretenso de se constituir em receitas fechadas, nicas e absolutas, at porque estes no so conceitos compatveis com a prtica clnica na rea da sade, ainda mais quando tratamos de um pas com grande diversidade na organizao dos servios e sistemas pblicos de sade. No bastasse a complexidade da tarefa, o ineditismo de tal iniciativa pela gesto do SUS no mbito Federal tornou o desafio ainda maior. Para tanto, o Ministrio da Sade, sob a organizao da Coordenao Nacional de S ade Buc al, reuniu um grupo de especialistas, com diferentes experincias de prtica profissional clnica e de gesto, para proceder elaborao desta publicao. Com a sua utilizao, espera-se desencadear um processo de aperfeioamento dos conceitos e normas aqui contidos.
Ministrio da Sade
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1 ESTOMATOLO GIA
ManuaL de especiaLidades em sade bucaL
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1.1 Manual de Regulao

Especialidade clnica: Estomatologia
Motivos mais freqentes de encaminhamento: a. Manejo clnico e cirrgico-ambulatorial de leses da mucosa bucal e dos ossos maxilares. Ex.: processos proliferativos no neoplsicos, neoplasias benignas, doenas infecciosas (bacterianas, fngicas e virais), doenas mucocutneas, manifestaes bucais de doenas sistmicas; b. Semiotcnica para diagnstico de leses bucais; c. Solicitao de exames complementares pr-operatrios ou de necessidade diagnstica para manifestaes bucais. Ex.: hemograma, sorologia e/ou exames imaginolgicos.
Responsabilidade por nvel de ateno
Bsica : avaliao do usur io com queixa de alterao bucal em tecidos moles e/ou duros, identificando as alteraes no compatveis com a normalidade. de responsabilidade do cirurgio-dentista da equipe da UBS/SF realizar o diagnstico e tratamento destas leses, bem como a seleo dos casos que devero ser encaminhados ao especialista, de acordo com a capacitao deste profissional. Salienta-se que no caso de leses com suspeita de malignidade, o diagnstico tambm de responsabilidade do cirurgio-dentista, mas o tratamento realizado por especialistas da oncologia. De maneira geral, os profissionais da UBS/ SF so responsveis pelos diagnstico e tratamento de leses prevalentes da mucosa bucal tais como: hiperplasia fibrosa inflamatria, estomatite prottica, herpes recorrente, gengivo-estomatite herptica primria, estomatite aftosa recorrente,
candidase e queilite angular, tratamento e remoo de fatores traumticos da mucosa bucal tais como prteses mal-adaptadas, dentes ou restauraes fraturadas e razes residuais, hbitos para-funcionais, triagem de pacientes com mais de 40 anos, fumantes e etilistas ou pacientes de pele clara com histrico de exposio solar excessiva. A bipsia e a citologia esfoliativa assim como demais exames complementares tambm podero ser realizados/solicitados na UBS/SF, desde que a equipe sinta-se capacitada para exercer a tcnica de coleta e principalmente, a interpretao dos resultados. Caso haja impossibilidade de diagnstico e/ou tratamento das leses, o usurio dever ser encaminhado para a ateno secundria. Ressalta-se que de extrema importncia o acompanhamento pelos profissionais da UBS/SF dos casos encaminhados aos outros nveis de ateno, na perspectiva da continuidade do cuidado. Mdia: d i a g n s t i c o e t r a t a m e n t o das leses bucais por meio de exames clnicos e complementares, bipsia, teraputica cirrgica (nvel ambulatorial) e medicamentosa, quando pertinente; e planejamento do atendimento odontolgico do paciente oncolgico que ser submetido radioterapia ou quimioterapia. Alta: pacientes com diagnstico de leso maligna ou diagnstico de leses com necessidade de ateno cirrgica/ ambulatorial complexa na regio de cabea e pescoo.
1.2 Manual Clnico

Especialidade clnica: Estomatologia
1.2.1 Observao dos critrios de referncia e contra-referncia
Considerar na situao referenciada, por meio de v er ific ao da fic ha de
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encaminhamento e exame bucal do usurio, se os critrios estabelecidos no Manual de Regulao de Estomatologia foram respeitados.
neste caso, suas caractersticas radiogrcas de tamanho, extenso, delimitao, opacidade/ radioluscncia, etc. Indicaes Algumas leses que se manifestam na mucosa bucal so na verdade oriundas de processos intra-sseos que se exteriorizam. Demais leses sseas, por outro lado, podem estar presentes sem manifestao aparente na mucosa. Como o CEO trabalha como referncia de mdia complexidade, as indicaes de tomadas radiogrficas sero mais freqentes nesta modalidade d e a t e n o. N o h u m m a n u a l o u consenso definido para solicitao de exames de Raios-X (RX) panormico no rastreamento de leses sseas em pacientes assintomticos. Entretanto, h evidncias de que alguns pacientes assintomticos apresentam leses sseas, restos radiculares ou incluses dentrias que jamais foram identificadas atravs do exame fsico. Importante que se defina, com os gestores locais, uma quota de realizao de tomadas panormicas que no tenham indicao determinada exclusivamente pela presena de leses detectadas clinicamente. O aumento da oferta desta modalidade de diagnstico uma necessidade premente nos servios pblicos de Estomatologia e tambm para a Cirurgia Buco-MaxiloFacial. Seqncia de interveno Inicia-se a pesquisa radiogrfica preferencialmente pela realizao de RX periapical. Caso este no seja suficiente para abordar toda extenso ou todas as margens de leso ssea, procede-se complementao com RX panormico ou outras tomadas que se julgar conveniente, particularmente a tomada oclusal ou RX de tecidos moles (na pesquisa de sialolitos ou doenas que manifestem calcificaes da mucosa). Terapia medicamentosa No se aplica
1.2.2 Anamnese
Todo paciente admitido para avaliao estomatolgica de ve ser submetido estratgia rigorosa de anamnese e exame clnico. Um modelo sugerido de cha clnica simplicada est presente no anexo A. A anamnese dever ser realizada de forma a se obter o mximo de informaes no s pertinentes ao diagnstico da leso ou condio bucal especca, mas tambm histria mdica pregressa e histria de doenas/agravos na famlia, cuja determinao ou influncia gentica seja importante; vericar medicamentos em uso, no momento da consulta ou pregresso; avaliar o motivo do encaminhamento e aspectos que inuenciam o problema; identicar e tentar minimizar as possveis ansiedades ou medos em relao ao atendimento, esclarecer dvidas e/ou questes apresentadas pelo usurio, etc., assim como identificar usurios com necessidade de encaminhamento a outras especialidades do campo de sade como, por exemplo, os pacientes com suspeita de doenas crnicas tais como hipertensos e diabticos.
1.2.3 Exame fsico

Anexo A. Anexo A.
1.2.4 Exames complementares 1.2.5 Procedimentos de Estomatologia

1.2.5.1 Radiograa periapical/interproximal Radiograa oclusal Radiograa panormica Denio O exame radiogrco realizado para vericar se a leso da qual o usurio portador possui relao com o tecido sseo subjacente e,
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Cuidados Usar avental e biombo de chumbo, guardar distncia adequada da fonte de radiao ionizante, utilizar proteo para o paciente conforme os manuais universalmente estabelecidos de exposio aos RX. Acompanhar de perto as evolues destes manuais e realizar periodicamente a dosagem de RX nas Unidades de Atendimento e exposio de prossionais (dosimetria) em conjunto com as autoridades de Vigilncia Sanitria. Condutas em caso de urgncia/emergncia No se aplica. Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica Registrar o motivo do encaminhamento, dados clnicos e localizao da enfermidade ou leso em formulrio especco de referncia e contra-referncia;Sensibilizar o usurio quanto importncia de seu comparecimento na Unidade de Referncia para a realizao do diagnstico e tratamento adequados; Acompanhar o caso do usurio encaminhado, assegurando-se de que o mesmo esteja sob ateno especializada e dar continuidade aos cuidados necessrios, no mbito da Ateno Bsica, aps a contra-referncia;Antes do encaminhamento e, conforme as condies da leso que pode exigir ou no urgncia de interveno diagnstica ou teraputica, realizar minimamente aes para controle da infeco bucal (adequao de meio bucal com remoo de fatores de reteno do biolme bacteriano, remoo de restos radiculares, selamento de cavidades, instruo de higiene bucal, prolaxia, etc.). Proservao A proservao de tais leses deve ser feita sempre na Ateno Secundria e a realizao de exames complementares adicionais definidas conforme as hipteses diagnsticas e as redes de fluxos estabelecidos entre os servios. Observaes No se aplica
1.2.5.2 Bipsias Bipsia incisional de tecidos moles Bipsia excisional de tecidos moles Denio um procedimento cirrgico onde uma parte, ou toda a leso, removida para posterior estudo de suas caractersticas histolgicas. No caso de leses de tecido mole dene-se primeiro a leso fundamental e procede-se a descrio adequada da mesma em cha clnica (Anexo A). Seguese ento para a definio de hipteses diagnsticas e solicitaes de eventuais exames complementares, sejam estes radiogrcos, hematolgicos, bioqumicos, sorolgicos, etc. O exame histolgico isoladamente no d diagnstico denitivo. A histria do usurio, o exame clnico e os dados de outros exames complementares so usados em conjunto para denio do diagnstico nal. A bipsia incisional ou excisional um procedimento que quase se confunde com a prtica estomatolgica. A tcnica a ser utilizada (excisional ou incisional) depende da natureza de cada leso, da suspeita ou no de malignidade e tambm da hiptese diagnstica definida aps a descrio clnica.A realizao da bipsia incisional, alm de auxiliar na determinao do diagnstico, til para a seleo da tcnica cirrgica excisional quando esta for a indicao, pois a partir do diagnstico histolgico de uma leso que se dene a tcnica cirrgica mais adequada. Indicaes A bipsia incisional mais indicada para leses de maiores dimenses. De maneira geral a opo por esta pode (e deve) ser feita sempre que o profissional no conseguir estabelecer clinicamente o diagnstico, sendo um recurso que permite uma melhor definio teraputica para cada doena. A bipsia incisional no est contra-indicada para leses de origem vascular e leses negras. No caso de leses de componente majoritariamente
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vascular, o especialista deve definir o risco cirrgico e, se necessrio, em conjunto com outras especialidades do campo da sade. Nas suspeitas de hemangioma, definir o tamanho e grau de invasividade da mesma imprescindvel. Referncias e discusso do caso junto a equipes de cirurgia vascular podem ser necessrias (ver item hemangioma). No caso de suspeita de melanoma intrabucal, a bipsia incisional o nico recurso seguro e disponvel para definio diagnstica precisa e instituio do tratamento adequado. Leses negras, com caractersticas de melanoma, devem ser examinadas histologicamente atravs de bipsia incisional.J a bipsia excisional indicada para leses menores e tambm pode ser realizada quando o profissional tem convico de no estar frente a uma leso maligna ou quando est muito bvia a natureza localizada e no invasiva da doena. Seqncia de interveno Anti-sepsia do local; Anestesia da rea; Coleta do tecido; Sutura simples interrompida; Fixao do material coletado em formol 10%; Identificao do recipiente onde est contida a pea com nome do paciente, nome do operador, data e local de origem. Terapia medicamentosa O uso de analgsicos no-opiceos, por um perodo no superior a 7 (sete) dias suficiente como medicao psoperatria, desde que respeitadas as normas de biossegurana e os cuidados descritos abaixo com manipulao cuidadosa dos tecidos. Cuidados O tamanho da amostra deve ser adequado; A amostra deve ter boa profundidade, devendo ser avaliada de acordo com
o stio anatmico a ser incisado. Obviamente bipsias incisionais so mais conservadoras em ventre do que em dorso lingual, por exemplo; Evitar perfurar ou macerar o material cirrgico. D preferncia para pinas mais delicadas e no perfurantes (pina de Adson-Brown); Evitar que a infiltrao anestsica deforme a rea a ser operada; Usar preferencialmente anestsico com vasoconstritor, que possibilita um campo operatrio com menor sangramento; Evitar reas de necrose que impeam visualizao microscpica de clulas viveis; Evitar a exposio de tecido sseo em pacientes irradiados na regio a ser incisada; Avaliar atravs de exames properatrios, todos os pacientes cuja histria clnica ou exame clnico indique risco cirrgico de sangramento ou cicatrizao deciente. Solicitar, nestes casos, os exames de RNI, TP, TTPA, plaquetograma e taxas glicmicas.
Condutas em caso de urgncia/emergncia Em casos de hemorragia, verificar a origem da hemorragia e, de acordo com a causa considerar compresso, sutura ou uso de agentes anti-hemorrgicos. Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica Em casos de leso promovida por trauma evidente, cuidar da remoo do trauma (desgaste de prteses removveis, interrupo de uso de prteses, interrupo de hbitos de mordiscamento, desgaste de bordos cortantes de dentes e/ou restauraes fraturadas). Solicitar que o paciente leve ao CEO todos os resultados de exames previamente solicitados e lista de medicamentos em uso. Desmistificar para o paciente a prtica de bipsia como
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procedimento diagnstico exclusivamente de leses malignas. Proservao A proservao deve ser feita em conjunto entre a Ateno Primria e Secundria com prioridade para esta ltima. Observao Por ser um procedimento amostral, quanto mais seca e visvel estiver a regio operada, melhores sero as possibilidades de obteno de amostras que facilitem o trabalho do patologista. Imediatamente aps obteno do tecido, o material dever ser fixado para no sofrer deteriorao. O fixador de rotina o formol a 10%. Normalmente encontra-se no mercado o formol a 40% que dever ser diludo em gua destilada ou filtrado na proporo de 1(uma) parte para 3(trs) partes de gua. O recipiente de coleta e acondicionamento da pea deve conter um volume de lquido suficiente para que a pea cirrgica obtida fique completamente submersa, no mais do que isso. 1.2.5.3 Procedimentos para leses intra-sseas Puno exploratria Bipsia incisional ssea Denio A puno um procedimento realizado em leses sseas radiolcidas ou de aspecto misto, para verificao de seu contedo (hemorrgico, purulento, cstico e/ou slido). A puno pode ser um procedimento isolado ou associado bipsia ssea. Esta ltima o procedimento de coleta amostral, prioritariamente incisional, que se realiza para coleta de fragmentos teciduais das leses maxilo-mandibulares. Indicaes As leses intra-sseas radiolcidas podem, muitas vez es, representar um h e m a n g i o m a i n t r a - s s e o. D a d a e s t a caracterstica importante, tais leses sempre devero ser puncionadas previamente
bipsia. A puno pode resultar em puno seca (leses slidas ou cavidades vazias), lquido citrino (compatvel com cistos) e sangramento leve ou sangramento abundante (com presso no mbolo da seringa). Neste ltimo caso, pode-se formular uma hiptese de leso vascular intra-ssea. Tal hiptese resulta na completa contra-indicao do procedimento de bipsia ssea posterior. O paciente deve ser encaminhado para a alta complexidade para avaliao por Cirurgio de Cabea e Pescoo ou Cirurgio Vascular. Na presena de lquido citrino, purulento ou puno seca indica-se complementao da puno atravs de coleta tecidual incisional intra-ssea (bipsia ssea incisional). Seqncia de interveno Anti-sepsia do local eleito para puno ou bipsia; Anestesia da rea; Puno na rea escolhida de forma a coletar o material para anlise visual; Coleta de fragmento sseo ou de leso ssea para envio ao patologista bucal. Terapia medicamentosa O paciente poder ser submetido ao Manual de prolaxia antibitica, com o uso de dois gramas de amoxicilina (quatro comprimidos de 500 mg) ou 600 mg de clindamicina uma hora antes do procedimento (na dependncia de sua condio geral de sade e dos manuais universalmente usados para tal m). Pode-se prescrever analgesia noopicea considerando-se clinicamente o grau de invasividade e morbidade presumida a ser provocada pelo procedimento. Cuidados Como mencionado no item sobre bipsia para tecidos moles, deve-se ter sempre em mente, que o procedimento visa obteno de um espcime de tecido vivo (bipsia ssea) que ser visualizado microscopic amente. Por tanto, todo o
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acesso, coleta, manipulao (manobras estas mais difceis para obteno de amostras intra-sseas) devem ser objeto de cuidados cirrgicos compatveis com este objetivo. Condutas em caso de urgncia/emergncia Em casos de hemorragia, verificar a origem da hemorragia e, de acordo com a causa, considerar compresso, curetagem, sutura ou uso de agentes hemostticos. Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica Solicitar que o paciente leve ao CEO todos os resultados de exames previamente solicitados (inclusive de imagem) e lista de medicamentos em uso. Desmistificar para o paciente a prtica de bipsia como procedimento diagnstico exclusivamente indicado para leses malignas. Proservao A proservao deve ser feita sempre na Ateno Secundria. Observaes No caso das punes usa-se seringa de vidro, com agulha hipodrmica ou agulha de grosso calibre, na dependncia da espessura da cortical ssea a ser rompida. Tambm podero ser usadas seringas plsticas descartveis. A coleta de lquido da leso um procedimento para visualizao clnica do mesmo. No h grande informao diagnstica que advenha de esfregaos e anlise microscpica destas amostras.
laboratrios de anatomopatologia tambm para os CEO. Preferencialmente, esses laboratrios devem ser aqueles com a presena do especialista em Patologia Bucal, cuja atividade foi includa na Tabela de Atividades do SIA/SUS pela portaria n 566 SAS/MS, de 06 de outubro de 2004, Artigo 3 o. Caso esta referncia no exista, sugere-se aos gestores a vinculao ao servio de anatomia patolgica j existente na rede. Para acondicionamento das peas cirrgicas necessrio um frasco plstico com tampa (coletor universal) e formol a 10%. Um modelo de ficha de requisio de exame anatomopatolgico segue no Anexo B. Todas as peas operatrias removidas nos CEO devem, obrigatoriamente, seguir para exame anatomopatolgico. Deve ser mantido um registro com os resultados dos exames realizados, como mecanismo de avaliao e controle da incluso da especialidade de Estomatologia nos CEO. 1.2.5.4 Doenas de manejo no-cirrgico 1.2.5.4.1 Candidase Denio a infeco fngica bucal mais comum. Manifestaes clnicas As manifestaes clnicas so variveis, sendo a mais freqente aquela associada Estomatite Prottica, com formao de rea atrfica e eritematosa que sugere a nomenclatura da leso. Os usurios acometidos so na maioria assintomticos, mas eventualmente podem se queixar de dor, ardncia ou, mais raramente, prurido. Algumas leses associadas cndida podem manifestarse de maneira aguda, com formao de pseudomembrana esbranquiada (candidase pseudomembranosa). A pseudomembrana pode ser coletada por esfregao e encaminhada para exame
O Exame Anatomopatolgico
Um servio que realiza procedimentos de Estomatologia funciona de forma muito limitada na ausncia de referncias para encaminhamento das peas cirrgicas incisionais ou excisionais, bem como de raspados citolgicos da mucosa bucal. necessrio que o gestor responsvel estabelea, com a rede municipal/regional de sade, os fluxos e as referncias para
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citolgico. Pacientes com suspeita de candidase pseudomembranosa devem ser sempre investigados cuidadosamente com relao presena de doenas ou fatores locais que levem imunossupresso tais como o uso de corticides tpicos ou Aids, onde a leso com pseudomembrana uma das manifestaes bucais mais freqentes. Diagnstico Normalmente o diagnstico de candidase eminentemente clnico, mas pode-se utilizar a citologia esfoliativa como auxiliar consta de um mtodo simples e noinvasivo onde se espalha o material raspado com esptula metlica ou de madeira sobre uma lmina de vidro. O acondicionamento feito em coletores plsticos especficos para suporte das lminas e a fixao pode ser realizada com lcool absoluto ou lcool 70. O teste teraputico com antifngicos tais como nistatina suspenso oral ou miconazol em gel pode ser utilizado desde que acompanhado de perto pelo prestador quanto aos seus resultados. Tratamento O tratamento medicamentoso mais acessvel das formas crnicas (Candidase atrfica ou eritematosa) exige, por vezes, manuais longos e de difcil adeso pelo paciente. Por ser majoritariamente assintomtica, a doena pode passar despercebida da ateno profissional. Refora-se, portanto, a necessidade de um exame clnico cuidadoso e atento. O tratamento medicamentoso amplamente favorecido por manobras de higiene, desgaste e interrupo de uso das prteses removveis, j que o biofilme que se forma no interior das mesmas perpetua a agresso tecidual.Os pacientes que utilizam prteses removveis (parciais ou totais) devem ser orientados sobre a correta higienizao destas, inclusive podendo utilizar a medicao antifngica aplicada superfcie interna das mesmas. As aplicaes tpicas de antifngicos devero ser mantidas por aproximadamente uma semana
aps desaparecimento das manifestaes clnicas j que muitas formas de candidase permanecem de maneira subclnica e apresentam significativa predisposio recidiva. Sugere-se que os usurios portadores da leso atrfica ou eritematosa sejam avaliados semanalmente at a alta. J a candidase do tipo pseudomembranosa, que se manifesta atravs de formao de pseudomembranas esbranquiadas, a forma mais comum nos extremos da velhice e da infncia (sapinho). Deve-se ficar atento, contudo, presena das leses em pacientes imunossuprimidos, diabticos, irradiados e submetidos quimioterapia antineoplsica, onde a deciso teraputica por vezes exige abordagens um pouco mais agressivas. Sobretudo, a candidase pseudomembranosa e a candidase eritematosa (atrfica), devem ser vistas como indicativo de imunossupresso (particularmente Aids) em indivduos que no estejam dentro dos perfis epidemiolgicos descritos acima (recm-natos, idosos e usurios de prteses removveis). Terapia medicamentosa Nistatina (suspenso oral para realizao de bochecho (10 ml) por dois minutos, de quatro a cinco vezes ao dia, durante 14 dias); Miconazol 20 mg (gel oral que dever ser aplicado dentro da prtese quatro vezes ao dia, durante 14 dias); O r i e n t a o e a v a l i a o s o b r e higienizao correta de prteses removveis. 1.2.5.4.2 Afta Denio uma das ulceraes bucais mais comuns. A incidncia varia de 20 a 60% dos indivduos, dependendo da populao estudada. O fator etiolgico no um consenso. O mais aceito o fator imunolgico, embora se discuta bastante as hipteses infecciosas, alimentares e tambm traumticas (no caso das leses oriundas das punes anestsicas, por exemplo).
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Manifestaes clnicas So reconhecidos trs tipos de lceras aftosas: maiores (lceras com mais de 1 cm que podem durar at 6 semanas deixando cicatriz), menores (lceras com at de 1 cm e com curso clnico de 7 a 10 dias curando sem deixar cicatriz) e herpetiformes (grupos de pequenas lceras recorrentes). Todas se apresentam como lceras doloridas e recidivantes que no so precedidas por vesculas e com predileo de ocorrncia em mucosa no ceratinizada. Diagnstico O diagnstico eminentemente clnico dado seu aspecto amplamente reconhecido. No h indicao de bipsia. Eventualmente, em leses de maior durao, podem ser solicitados o eritograma, leucograma e contagens sricas de cido flico, ferro srico e vitamina B12. Devem-se descartar doenas imunossupressoras e, mais raramente, a Sndrome de Behcet, que manifesta leses ulceradas oculares e genitais e a Doena de Crohn que manifesta tambm leses e transtornos do trato gastrintestinal. As aftas devem ser cuidadosamente diferenciadas de outras lceras bucais. Deve-se evitar o uso do termo afta para descrio de outras lceras que no aquelas que possam ser claramente caracterizadas como aftosas. Tratamento Tratamento medicamentoso. Terapia medicamentosa As aftas menores, maiores e herpetiformes, em usurios com manifestaes leves ou moderadas, podem ser tratadas com corticosteride tpico, como Acetonido de triancinolona 1 mg (em orabase aplicada sobre a leso 3 a 5 vezes ao dia). H tambm a opo da Dexametasona em elixir para uso exclusivamente tpico em bochechos que devem se repetir de 4 a 5 vezes ao dia durante o tempo de manifestao clnica. A ltima opo muitas vezes mais prtica j que a aplicao de frmacos em orabase tende a ser de difcil realizao para o
paciente. Medicaes em orabase devem ser prescritas para leses bastante acessveis manipulao pelo paciente tais como aquelas localizadas nos lbios, tero anterior da lngua e mucosa jugal. Nas aftas maiores, o uso de corticosteride sistmico pode estar indicado, desde que haja sintomatologia intensa e tempo de durao prolongado. Esta teraputica sistmica pode suceder ou ser utilizada concomitantemente s alternativas de corticoterapia tpica descritas para as aftas menores. Para o controle imediato da estomatite aftosa grave recomenda-se uma dose moderada de prednisona durante um curto perodo de tempo (20 a 40 mg de prednisona por dia pela manh durante 1 semana, seguido de metade da dose inicial durante a outra semana). As teraputicas com frmacos que agridam a base da lcera, exemplo o bicarbonato de sdio, nitrato de prata, laser de alta potncia ou reepitelizadores tais como policresuleno em gel, no tem evidncia cientfica de reduo do tempo de cicatrizao das leses, mas podem resultar em alvio sintomatolgico em alguns pacientes. Cuidados O uso de corticoterapia sistmica deve ser utilizado de maneira criteriosa e com completo controle sobre as interaes medicamentosas e efeitos colaterais em caso de uso prolongado da droga. Indica-se controle glicmico, de creatinina srica e de nveis de cortisol no caso de uso prolongado de corticosterides. 1.2.5.4.3 Lquen Plano Denio uma doena mucocutnea inflamatria crnica. Manifestaes clnicas O lquen plano uma doena que afeta homens e mulheres, com predomnio destas e preferencialmente na meia-idade. As manifestaes bucais so extremamente variveis, sendo o mais comum o reticular
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plano (numerosas linhas ou estrias brancas que se entrelaam, produzindo um padro em forma de rendilhado, que no cede raspagem). A rea mais comumente atingida a mucosa jugal, mas tambm pode ser observada na lngua, gengiva e nos lbios. A importncia desta doena est relacionada com seu grau de freqncia na populao, sua multiplicidade de aspectos clnicos e sua possvel correlao com malignidade. A forma de placa se assemelha clinicamente leucoplasia, atingindo principalmente o dorso da lngua e a mucosa jugal. A forma atrfica, onde h reduo de espessura da mucosa, pode ser encontrada concomitantemente s outras formas clnicas. Um nmero expressivo de pacientes apresenta a doena com aspecto clnico caracterizada por associao de diferentes leses fundamentais (reticulares, atrficas, ulceradas e/ou em placa). As formas reticular e erosiva, por exemplo, podem ser vistas nas margens de zonas atrficas e viceversa. Na forma erosiva tem-se uma superfcie irregular e acentuadamente eritematosa e uma placa fibrinosa que cobre as reas onde a eroso mais pronunciada podendo sangrar devido manipulao. H tambm outra variante mais rara que se apresenta como bolhas ou vesculas, geralmente por um curto perodo de tempo e, que ao se romperem, deixam uma superfcie ulcerada. As leses de lquen plano podem ainda acometer a borda lateral da lngua e menos comumente nas gengivas e face interna dos lbios. Na pele o lquen plano se apresenta como ppulas ou placas acinzentadas e at violceas, planas e pruriginosas, que envolvem mais freqentemente as superfcies flexoras dos braos ou das pernas. Na maioria dos casos, a forma cutnea ocorre antes ou simultaneamente s leses bucais. Muitos pacientes manifestam leses exclusivamente na mucosa bucal. Diagnstico O diagnstico pode ser exclusivamente c lnico nos c asos com manif estaes reticulares, mas em alguns casos e
particularmente nas formas atrficas, ulceradas e em placa, a bipsia incisional est indicada. Sugere-se como conduta aos CEO a realizao da bipsia incisional como procedimento padro e como recurso ao diagnstico diferencial entre o lquen plano, leucoplasias ou lupus eritematoso, leses estas de muita semelhana clnica e onde a teraputica e conduta clnica merecem cuidados distintos. Tratamento Nenhum tratamento provou ser ecaz na eliminao do lquen plano. A freqncia real da transformao maligna parece ser baixa e foi relatada mais freqentemente nas formas erosiva/atrfica/ulcerada da doena. Nas leses assintomticas nenhum tratamento est indicado, mas sugere-se acompanhamento das caractersticas clnicas de maneira peridica. Nas leses com sintomatologia de dor ou ardncia provocada pela exposio do tecido conjuntivo a corticoterapia tpica a primeira escolha. No caso de reaes semelhantes ao lquen plano (reaes liquenides) indica-se a substituio de restauraes metlicas de amlgama ou incrustaes que possam estar em contato com a mucosa. Terapia medicamentosa Os corticosterides so os medicamentos mais teis no controle dos casos sintomticos (eroses e ulceraes). Podem ser aplicados preferencialmente na forma tpica. O medicamento mais indicado a Dexametasona, na forma de elixir para bochechos, de 4 a 5 vezes ao dia (uma colher das de sopa) ou nos casos mais graves com uso concomitante de corticoterapia tpica e sistmica ( exemplo do Manual descrito para os casos mais graves de afta). Cuidados Como o lquen plano uma condio crnica, os pacientes devem ser examinados periodicamente pela Ateno Secundria e a bipsia incisional deve ser sempre indicada em caso de agravamento das caractersticas clnicas (lceras e eroses).
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1.2.5.4.4 Herpes labial Denio uma infeco viral, recorrente e contagiosa relacionada imunossupresso. Manifestaes clnicas As leses mais comuns do herpes labial so caracterizadas pela formao de vesculas, lceras e crostas recidivantes na regio labial. Normalmente so autolimitantes e desaparecem sem que seja necessria qualquer interveno teraputica. As leses do herpes ganham relevncia clnica a partir do momento em que o paciente passa a manifestar leses maiores, com franca extenso pela rea peri e intrabucal, com episdios que passam a ocorrer em intervalos cada vez menores de tempo. Tais caractersticas podem estar relacionadas imunossupresso e devem despertar no clnico, a necessidade de exames mais aprofundados e principalmente correlao com demais dados da anamnese. No raro na Aids, o herpes passa a ser um agente etiolgico freqente de leses bucais ulceradas duradouras e de sintomatologia intensa. Na clnica odontopeditrica so comuns os episdios de primo-infeco, onde a criana, ao primeiro contato com o vrus, manifesta leses extensas por toda a mucosa bucal e do lbio com quadro sintomatolgico tpico das demais viroses da infncia (Gengivo-estomatite herptica primria). Diagnstico O aspecto clnico costuma ser suficiente para o diagnstico da maioria dos casos de herpes labial. Histria de prurido, incmodo ou dor precedem a ocorrncia de vesculas e estas, por sua vez, a ocorrncia de lceras. O paciente costuma procurar ajuda na fase de lcera e, portanto, a histria evolutiva da sintomatologia e das leses fundamentais tem muita significncia diagnstica. A avaliao do hemograma, com nfase nas contagens leucocitrias, pode ser reveladora de quadros de imunossupresso no pre viamente diagnosticados. As avaliaes sricas de
imunoglobulinas IgM e IgG no so recomendadas para os casos mais comuns de leses labiais recorrentes. Em casos de aspecto e histria clnica menos reveladora, a citologia esfoliativa pode ser um recurso de uso na clnica estomatolgica. Terapia medicamentosa Infelizmente no h, at hoje, evidncias cientficas definitivas a respeito de um manual teraputico que previna a ocorrncia ou diminua o curso clnico das leses, a despeito de inmeros relatos de casos com as mais distintas possibilidades teraputicas. Recomenda-se aos pacientes acometidos que procurem identificar o incio do ciclo lesional e, neste momento, faam aplicaes de aciclovir tpico em pomada. No se justifica a adoo de terapia sistmica para os pacientes com manifestaes de herpes labial recorrente em estado de higidez imunitria.Na primo-infeco que acomete a criana, a teraputica exclusivamente de suporte, mantendo-se uma ingesto alimentar adequada, com repouso, analgesia no-opicea e, em situaes selecionadas, anestsicos tpicos. Nos pacientes com Aids necessrio discutir diagnsticos diferenciais de lceras bucais e o uso de antivirais sistmicos em conjunto com a equipe de Infectologia. 1.2.5.4.5 Hemangiomas Denio Os hemangiomas, quanto sua etiologia, so leses que podem representar distrbios de desenvolvimento, estando presentes ao nascimento ou ainda podem surgir tardiamente, comportando-se como uma neoplasia. Os hemangiomas podem, portanto, apresentarem-se como neoplasia verdadeira, de carter benigno, com estmulos de crescimento ainda desconhecidos e que podem surgir em crianas e adultos. Apesar de o termo hemangioma sugerir neoplasia, parece que tal termo tem sido usado de maneira indiscriminada para as leses vasculares no necessariamente neoplsicas.
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Manifestaes clnicas O aspecto clnico dos hemangiomas descrito como bastante caracterstico, pela colorao azulada ou violcea, principalmente os do tipo cavernoso. Quando intra-sseos, entretanto, o diagnstico difcil, mostrando aspecto osteoltico semelhante a outras leses dos maxilares. So mais comumente detectados na infncia sendo muitas vezes congnitos, o que reforaria a hiptese etiolgica de distrbio de desenvolvimento (hamartomas).Os hemangiomas tm sido relatados como os tumores mais comuns da regio de cabea e pescoo em crianas. Muitas leses involuem espontaneamente no configurando neoplasmas verdadeiros. Os hemangiomas intra-sseos representam por volta de 1% dos tumores sseos, sendo a maioria de localizao vertebral e craniana. Outras localizaes podem incluir, alm das mucosas e face, as glndulas salivares maiores, principalmente a partida. Diagnstico A colorao, a textura superficial, a localizao da leso e a idade do paciente so fatores importantes no diagnstico das leses mais superficiais. Nas leses mais profundas, a definio diagnstica torna-se mais difcil. Uma manobra semiotcnica simples, a diascopia, pode ajudar a distinguir leses de componente vascular sangneo de outras de colorao semelhante. Na diascopia, pressiona-se sobre a leso, ou parte dela, uma lmina de vidro (vitropresso). Atravs da transparncia da lmina, observa-se um esvaziamento do contedo da leso - um achado de valor semiolgico importante. Quando h dvida no diagnstico e, levandose em conta a localizao da leso, pode-se lanar mo de exames complementares. Em geral, os hemangiomas intra-sseos so difceis de serem diferenciados de outras leses osteolticas do complexo maxilomandibular. Radiografias panormicas, oclusais, tomografia computadorizada, ressonncia magntica e angiografia podem ser utilizadas. A ultra-sonografia pode ser
um auxiliar diagnstico no definitivo nas leses que envolvem as glndulas salivares, mostrando um sinal hipoecico. A presena de calcificaes, conhecidas como fleblitos, pode ser observada nos exames de imagem. Os hemangiomas superficiais podem ser submetidos puno aspiradora, sendo igualmente passveis de serem visualizados atravs da ultra-sonografia. Recomenda-se a puno como conduta prvia a qualquer abordagem cirrgica. Durante a puno, os hemangiomas do tipo arterial podem empurrar o mbolo da seringa, dada sua presso interna. Exames de imagem como a tomografia e a ressonncia magntica so eficazes para evidenciar o envolvimento de planos teciduais profundos. Nos casos em a indicao teraputica seja pela cirurgia, fundamental definir a completa extenso do hemangioma, pois pode acontecer recidiva aps remoo incompleta. A angiografia pode mostrar o tamanho e a distribuio dos vasos sanguneos e videnciando o carter vascular das leses. A variao e a quantidade de exames necessrios para um correto diagnstico tornam desafiadora a conduta do dentista na Ateno de Mdia Complexidade como a que se prope o CEO. A teraputica destas leses assume, na dependncia do seu tamanho, um carter multiprofissional que exige o estabelecimento de fluxos e envolvimento de equipes de cirurgia vascular, cirurgia de cabea e pescoo, cirurgia plstica e pediatria. Tratamento Para que a teraputica dos hemangiomas da mucosa bucal seja bem sucedida necessrio que cada caso seja analisado com relao s suas caractersticas particulares. Sugere-se que no CEO seja realizado o tratamento/acompanhamento de leses pequenas e assintomticas, sendo possvel que muitos pacientes convivam com as mesmas por longo perodo de tempo sem necessidade de tratamento. Em outras situaes tais como comprometimento
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esttico, hemorragia freqente e intensa, assimetria facial, interferncia funcional em diferentes rgos, a teraputica destas leses passa a ser considerada. Na literatura, h referncia a diversas modalidades de tratamento, todas elas com variveis graus de sucesso e aplicabilidade clnica. Devido a uma tendncia de regresso dos hemangiomas, pode-se ter com crianas uma atitude de acompanhamento clnico.A exciso cirrgica pode ser uma opo nas leses pequenas e, tambm, naquelas que apresentam grande comprometimento esttico ou funcional. Na Estomatologia, tem-se optado pelo tratamento das primeiras, j que as leses de maior porte requerem extremo cuidado na avaliao de risco cirrgico, sendo esta atribuio da Alta Complexidade. A cirurgia dos hemangiomas m a i o re s d e l i c a d a e p o d e p r o d u z i r resultados estticos pouco satisfatrios. As seqelas do tratamento cirrgico requerem procedimentos reconstrutivos extensos alm de apresentarem risco de hemorragia transoperatria grave.No caso de m-formao de vasos sanguneos de pequeno calibre e baixo fluxo, as leses podem ser excisadas cirurgicamente, tratadas por crioterapia ou laser de alta potncia, que so formas teraputicas bastante teis nas leses superficiais. Ainda nas leses pequenas da mucosa bucal, de particular interesse o uso de agentes de esclerose qumica. Tais agentes podem ser facilmente encontrados no mercado e sua aplicao no tratamento de hemangiomas bucais de tamanho pequeno constitui um procedimento relativamente simples. A esclerose qumica tambm pode ser um recurso prvio cirurgia, diminuindo o tamanho da leso e permitindo uma abordagem cirrgica menos agressiva. Terapia medicamentosa recomendado para uso nos CEO o oleato de monoetanolamina (Ethamolin) aplicado localmente em diversas sesses. A aplicao deve ser feita em leses com at 1 cm de dimetro, pois nestes casos os
resultados so mais previsveis. Usa-se uma seringa de insulina com uma quantidade bastante pequena do frmaco (em torno de 0,2 ml). Na maior parte dos pacientes pode ser usado apenas anestsico tpico pois o desconforto provocado pela injeo do oleato de etanolamina uma sensao de ardncia que costuma durar de 10 a 15 minutos no local de aplicao. No se deve exagerar na quantidade do produto a ser injetado, pois o frmaco pode provocar necrose superficial. O intervalo entre as aplicaes deve ser de 1 semana caso no haja complicaes tais como lceras necrticas (nesta situao aguarda-se a completa cicatrizao da rea ulcerada para que se repita a aplicao). Nor malmente so necessr ias de 5 a 10 aplicaes para que se obtenha um resultado esttico e funcional satisfatrio em leses com at 1 cm de dimetro na mucosa bucal. O procedimento pode ser realizado em quaisquer das localizaes i n t r a b u c a i s e t a m b m n o l b i o, u m stio de expresso bastante comum dos hemangiomas. A prescr io psoperatria deve ser definida conforme a abordagem teraputica utilizada. No caso da esclerose qumica ou exciso cirrgica de pequenos hemangiomas bucais pode ser composta exclusivamente de analgesia no-opicea. 1.2.5.5 Teraputica de fenmeno de reteno salivar 1.2.5.5.1 Mucoceles Denio Mucoceles so bolhas formadas pelo acmulo de saliva na mucosa bucal. So leses bastante freqentes e considerando as doenas de glndulas salivares, configuramse como o agravo mais freqente na prtica estomatolgica. Manifestaes clnicas Aumento de volume, em forma de bolha, prioritariamente na mucosa interna do lbio e ventre lingual, de colorao azulada denotando o contedo lquido salivar.
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Diagnstico O diagnstico eminentemente clnico, dada localizao, caracterstica das leses fundamentais (bolha) e histria clnica de remisso e exacerbao. Raramente h sintomatologia dolorosa. O diagnstico diferencial, por vezes, envolve o fibroma e a hiperplasia fibrosa inflamatria. Isto pode acontecer em virtude da permanncia de algumas leses, por um perodo de tempo suficiente para que hbitos de mordiscamento e irritao da superfcie epitelial provoquem fibrosamento e/ou hiperceratose, complicando a identificao da leso fundamental (bolha ou ndulo). Tratamento O tratamento mais comum e eficaz composto de exciso completa da bolha e das glndulas salivares menores prximas e visualizveis no leito cirrgico. Alguns autores propem o p ro c e d i m e n t o d e micromarsupializao que consiste na passagem de um fio de sutura objetivando o esvaziamento do contedo salivar da bolha. Este recurso pode ser adotado isoladamente ou como estratgia teraputica prvia exciso completa, principalmente nos casos em que as leses se apresentem mais profundamente no tecido conjuntivo (o que dificulta a exata delimitao das bordas cirrgicas). Algumas mucoceles tm remisso espontnea e este aspecto deve ser considerado no planejamento teraputico. Quando localizadas no lbio, deve-se avisar ao paciente sobre um possvel fibrosamento ps-operatrio na regio, caracterstica essa de grande variabilidade individual aps os procedimentos cirrgicos. Nas excises, o leito cirrgico deve ser investigado cuidadosamente para a presena de glndulas salivares menores, que, na medida do possvel, devem ser removidas. Isto porque muito difcil determinar qual das inmeras glndulas salivares do lbio a responsvel pelos fenmenos de reteno salivar. Suturas simples interrompidas e prescrio analgsica, associadas aos cuidados locais
comuns s demais cirurgias intrabucais, so suficientes para um ps-operatrio sem intercorrncias. As mucoceles so fenmenos mais comuns nas crianas, adolescentes e adultos jovens. Nas crianas, pode ser necessria a participao do odontopediatra como consultor em situaes de manejo mais difceis ou desafiadoras. Terapia medicamentosa A prescrio ps-operatria composta exclusivamente de analgesia no-opicea. Cuidados Recomenda-se, no manejo destas leses, bastante cuidado com a remoo cirrgica, visto que o controle do sangramento no lbio, principal stio de localizao das mucoceles, imprescindvel para que haja adequada visualizao do campo operatrio. No ventre lingual, o manejo cirrgico tambm deve ser cauteloso pela presena de vasos calibrosos e de um epitlio de pouca espessura. D-se preferncia (desde que a identificao da bolha e de seu contedo, composto de saliva, seja evidente) remoo total das mucoceles. 1.2.5.5.2 Rnulas Denio As Rnulas so fenmenos de reteno especficos da glndula sublingual. Como esta glndula apresenta uma produo salivar quantitativamente maior que as glndulas salivares menores, os fenmenos de reteno costumam manifestar bolhas de maior volume. Manifestaes clnicas Aumento de volume (bolha) na rea sublingual, de colorao azulada denotando o contedo lquido salivar. Diagnstico O diagnstico eminentemente clnico, dada localizao, caracterstica das leses fundamentais (bolha) e histria clnica de remisso e exacerbao. Raramente h sintomatologia dolorosa.
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Tratamento O tamanho e a localizao no assoalho bucal fazem com que estas leses sejam preferencialmente tratadas atravs de micromarsupializao. Esta tcnica costuma apresentar melhores resultados no manejo das rnulas em relao queles obtidos com as mucoceles. Por vezes, a micromarsupializao deve ser repetida por um perodo razovel de tempo at que haja extravasamento completo do contedo salivar da bolha. O paciente deve ser avisado sobre estas caractersticas para que possa colaborar efetivamente com o tratamento. Fios de sutura mais espessos costumam gerar melhores resultados e permanecer no local por mais tempo. Os pacientes portadores de rnula devem ser avaliados semanalmente. Na falha da estratgia de micromarsupializao, procede-se remoo cirrgica da bolha observandose os cuidados descritos no tratamento das mucoceles. Terapia medicamentosa A prescrio ps-operatria composta exclusivamente de analgesia no-opicea. 1.2.5.6 Teraputica de fenmeno de reteno salivar 1.2.5.6.1 Sialolitases Denio Nas glndulas salivares maiores que apresentam ductos excretores de trajeto mais longo, podem ocorrer fenmenos de calcificao, denominados sialolitos, que obstruem a excreo da saliva. A reteno da saliva no interior da glndula (partida e submandibular) provoca aumento de volume local e sintomatologia dolorosa intensa. Manifestaes clnicas A reteno da saliva no interior da glndula (partida e submandibular) provoca aumento de volume local e sintomatologia dolorosa. O aumento de volume pode ser intermitente ou progressivo na dependncia do grau de obstruo e uxo salivar de cada indivduo. As retenes salivares podem ser agravadas por infeco bacteriana, podendo manifestar
exsudato purulento com drenagem pelos ductos das glndulas submandibular e partida. Diagnstico obrigatria a realizao de exames tais como radiograa oclusal, panormica e outras para localizao precisa do sialolito. A sialograa, exame radiogrco onde se administra contraste radiopaco no interior dos ductos da glndula, um recurso importante a ser utilizado. A Ecograa (ultra-sonograa) apresenta-se como mtodo interessante de investigao inicial e para diagnstico diferencial. Sugere-se que todos estes exames, na dependncia da apresentao clnica das sialolitases, sejam solicitados pela equipe do CEO. Tratamento Quando o sialolito identicado em pores terminais dos ductos salivares, tais como junto papila parotdea e junto carncula sublingual ou assoalho da boca, e esteja acessvel s pequenas cirurgias ambulatoriais, este deve ser o procedimento de escolha. Em todas as demais situaes sugere-se avaliao e encaminhamento para prossional da Especialidade de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial ou Cirurgia de Cabea e Pescoo. Terapia medicamentosa Analgesia no opicea, antiinflamatrios no esteroidais, bochechos com clorexidina e antibioticoterapia de amplo espectro caso haja sinais de coleo purulenta. Observaes Os aumentos de volume de glndula salivar maior podem ser decorrentes de fenmenos to dspares quanto doenas-auto-imunes (Sndrome de Sjgren), parotidites epidmicas (caxumba), parotidites bacterianas, parotidites recorrentes, neoplasias benignas e malignas e em pacientes alcolatras e HIV positivos. No caso das doenas do colgeno, tm-se notado a importncia do Estomatologista para o estabelecimento do diagnstico da Sndrome de Sjgren Primria ou Secundria. Tal doena pode estar associada ao Lupus Eritematoso, Artrite Reumatide e aos sintomas tais como a xeroftalmia, sendo que seu diagnstico exige, na maioria dos
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casos, uma interao multiprossional. Cabe ao Estomatologista desconar dos sinais clnicos de xeroftalmia, hipossalivao e dores articulares, realizando bipsia incisional de glndula salivar menor (preferencialmente labial) e solicitao de exames para auto-anticorpos ou alteraes celulares provocadas pelos mesmos, tais como pesquisa de clulas LE, Fator Anti-Nuclear, Anti-SSA, AntiSSB e Fator Reumatide. O conhecimento acerca da epidemiologia das leses de glndulas salivares e dos exames complementares caracteristicamente utilizados no diagnstico diferencial sejam estes de imagem, sorolgicos ou hematolgicos, deve ser de domnio do prossional habilitado para a prtica estomatolgica no CEO. Percebe-se que a equipe do CEO deve estabelecer uxos claros de referncia e contra-referncia com especialidades tais como a dermatologia, reumatologia, oftalmologia e otorrinolaringologia. Exige-se do atendimento estomatolgico do CEO que o dentista no abra mo das prerrogativas inerentes sua atividade profissional, que envolvem o diagnstico e o tratamento dos tecidos duros e moles do complexo maxilo-mandibular. Delegar tais procedimentos na maioria das situaes onerar o sistema pblico de sade e diminuir a resolutividade do mesmo.
As Equipes de Sade Bucal na Ateno Bsica e os Centros de Especialidades Odontolgicas e sua importncia no controle e diagnstico precoce do cncer bucal
O cncer bucal representa um desafio quanto sua preveno, deteco precoce e tambm quanto ateno em Sade Bucal ao paciente portador. O Instituto Nacional do Cncer (INCA) estima uma ocorrncia de 10.380 novos casos para homens e 3.780 novos casos em mulheres no ano de 2008 (total de 14.160 novos casos). As malignidades bucais configuram-se como o stimo tipo de neoplasia maligna (excetuando-se os casos de pele no melanoma). Segundo os dados do INCA, pode-se observar que ocorrero aproximadamente 50% mais casos
de neoplasias malignas da boca do que leucemias (n=9540) no pas. A histologia das leses aponta o epitlio como sendo a regio de origem da maior parte dos casos. Tal fato representaria uma facilidade em termos diagnsticos, j que as manifestaes poderiam ser reconhecidas em estgios iniciais de evoluo em numerosas situaes. Soma-se a isto o fato da boca ser uma regio de fcil acesso ao exame clnico profissional e auto-exame por parte do paciente. Na perspectiva do usurio, a divulgao da doena, bem como de seus principais fatores de risco, poderiam representar uma forma de preveno, ateno e vigilncia bastante barata e acessvel a um grande nmero de cidados. A lngua, o assoalho de boca e o lbio so os stios anatmicos responsveis por 79,6% dos casos em homens e 69,4% dos casos em mulheres na casustica do Hospital Erasto Gaertner, em Curitiba. Um estudo no Hospital Mario Penna, de Belo Horizonte, relatou que 44,8% dos pacientes diagnosticados eram analfabetos. Relatou ainda que 58,9% dos pacientes teriam renda mensal inferior a 1 (um) salrio mnimo. Em contraste s peculiaridades descritas para o diagnstico e o auto-exame, a maior parte dos pacientes apresenta-se para o tratamento em estgios bastante avanados de comprometimento. Alm deste diagnstico tardio, o paciente com cncer de boca ainda sofre uma defasagem importante de tempo entre o diagnstico e o incio do tratamento. Alguns autores j referiram tal lapso de tempo como sendo em mdia de 84 dias. Tabagismo, etilismo e exposio solar excessiva seriam os fatores de risco mais relevantes para a ocorrncia do cncer na boca. Para alguns autores, a preveno primria do cncer bucal se daria por meio da eliminao/ reduo do consumo de lcool e fumo. Para os indivduos que no conseguem abandonar os hbitos de risco, a deteco e o tratamento precoce seriam as melhores alternativas. Para os casos de cncer de lbio, a orientao quanto exposio solar parece ser a estratgia de maior impacto na reduo da ocorrncia de leses,
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aliada identificao precoce de alteraes teciduais com potencial de malignizao. As leses com potencial de malignizao podem ser reconhecidas na boca e podem servir ainda como parmetro de triagem e seleo de pacientes que necessitem de acompanhamentos clnico e laboratorial mais rigorosos. Tal fato torna-se mais relevante quando se verica em algumas estatsticas que 53,4% dos pacientes com cncer bucal apresentaram estadiamento III ou IV na admisso hospitalar. As taxas de sobrevida para os estdios III e IV foram de 46,3% e 21,6% em 5 anos, em contraste com taxas de 79,5% e 59,7% para os estdios I e II respectivamente no Hospital Erasto Gaertner. As terapias de eleio para o cncer de boca dependem do estgio de evoluo e tipo histolgico do tumor. Configuram-se, entretanto, a cirurgia e a radioterapia como as manobras mais freqentes de abordagem nestes pacientes. A quimioterapia vem sendo gradativamente incorporada a alguns manuais teraputicos. Tais terapias trazem consigo a necessidade de suporte multiprofissional (nutricionistas, fisioterapeutas, auxiliares de enfermagem, dermatologista e/ou otorrinolaringologista), tanto no que concerne morbidade que podem provocar, quanto prpria complexidade da abordagem cirrgica e do planejamento oncolgico (cirurgies de cabea e pescoo, oncologista, radioterapeuta e/ou cirurgio plstico). Justifica-se o envolvimento do CD devido ao seu conhecimento semiolgico das estruturas da boca bem como sua capacidade de atender s demandas dentrias e de morbidade sobre a mucosa bucal nos perodos pr, trans e pstratamento oncolgico. Pode-se citar dentre os processos mrbidos da boca, a reduo de fluxo salivar, disgeusia, limitao de abertura bucal, mucosite, candidase, periodontites, cries de radiao e osteorradionecrose. Todas estas implicam em considervel desconforto e perda da qualidade de vida. Os tratamentos dentrios e estomatolgicos de paciente com neoplasia maligna da boca justificam-se, ainda, quando
notamos que as alteraes provocadas pelo cncer bucal podem levar s infeces locais e sistmicas, que podem aumentar a morbidade da doena. A proliferao de fungos e bactrias anaerbias estimulada por procedimentos imunossupressores loc ais e gerais tais como a radio e a quimioterapia. As Equipes de Sade Bucal da UBS/ SF em parceria com os CEO, portanto, devem centrar esforos em manobras de vigilncia e reconhecimento de pacientes que estejam includos no perfil epidemiolgico descrito acima ou cujo laudo histopatolgico descreva a presena de atipias da mucosa bucal. Nem todos os pacientes apresentam os fatores de risco clssicos para o cncer bucal tais como tabagismo, etilismo, exposio solar e idade acima de 40 anos. Estes no devem ser os nicos critrios para suspeita de potencial de maligniz ao embora se saiba que as leses malignas e potencialmente malignas sejam mais freqentes naqueles grupos. Pacientes identificados como de risco devem receber exames preventivos para o cncer bucal ao menos duas vezes ao ano. Recomenda-se que o CEO funcione como o local de acolhimento (em consonncia com a Ateno Bsic a nas UBS) dos pacientes que sejam identificados atravs da estratgia sugerida. Espera-se ainda que o CEO possa ser um espao onde o planejamento da ateno odontolgica reabilitadora acontea para que todos os indivduos nas fases de pr e pstratamento oncolgico sejam atendidos. 1.2.5.7 Leses com potencial de malignizao 1.2.5.7.1 Leucoplasia Denio P laca esbranquiada, de superfcie rugosa localizada preferencialmente nas reas de mucosa no ceratinizada. uma definio clnica e no histolgica.
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Manifestaes clnicas Raramente manifesta sintomas. As leses mais preocupantes so aquelas onde no possvel a identificao de um agente traumtico local, tais como os de irritao crnica, provocadas por cspide aguda, restaurao fraturada ou borda irregular de uma prtese ou grampo. Diagnstico As fontes evidentes de irritao devem ser eliminadas e o usurio reavaliado. Caso a leso leucoplsica ainda esteja presente ou no tenha manifestado qualquer sinal de reduo aps um prazo superior a trinta dias, est indicada citologia esfoliativa ou bipsia incisional para pesquisa de eventual ocorrncia de atipias celulares 1. Tratamento A d e f i n i r, c o n f o r m e o l a u d o histopatolgico da bipsia incisional.A citologia esfoliativa uma estratgia pouco invasiva e adequada para o acompanhamento de leses com atipia leve. Pode-se repetir bipsia incisional nos casos onde esteja descrita atipia moderada ou caso haja modificao do aspecto clnico, tais como aumento de tamanho e/ou modificao da superfcie. Autores reportaram que a taxa de transformao maligna da leucoplasia aproxima-se de 6% dos casos. Sempre que possvel e, na presena de atipia moderada intensa, sugere-se que as leses leucoplsicas sejam completamente excisadas. Nas leses com ausncia de atipias descritas pelo exame histolgico, pode-se realizar nova bipsia incisional em outras reas da leso ou adotar uma conduta de acompanhamento clnico peridico. Alguns stios anatmicos, tais como ventre lingual e palato mole, podem representar muita dificuldade para exciso cirrgica completa. Nestes casos e na disponibilidade de referncias para
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tal, podem ser utilizadas as estratgias de crioterapia ou laserterapia cirrgica. Nos c asos em que a equipe opte por acompanhamento clnico do comportamento das leucoplasias, importante salientar que no h um Manual que indique de maneira precisa em que intervalos o paciente deve ser reavaliado. De maneira genrica indicase que leses que estejam localizadas em regies mais classicamente associadas malignizao, tais como ventre e bordo lingual, palato mole, orofaringe e lbio, devam ser reavaliadas em intervalos menores de tempo e que o paciente seja orientado quanto ao potencial de malignizao, necessidade de exames preventivos para o cncer bucal (realizados nas UBS/SF ou CEO) e interrupo ou controle dos hbitos de tabagismo e etilismo. 1.2.5.7.2 Queilite actinica Denio Processo degenerativo dos tecidos do lbio onde ocorrem endurecimento e alteraes do epitlio que podem assumir diferentes leses fundamentais (placa, atrofia, lcera e/ou crosta). Histologicamente a definio da leso depende de observao do fenmeno definido como elastose. Manifestaes Clnicas Atrofia, placas, lceras e/ou crostas majoritariamente localizadas no lbio inferior. Perda de delimitao entre o vermelho do lbio e da pele. Muitas vezes erroneamente identificada como parte do processo de envelhecimento. uma das leses onde o potencial de malignizao tem sido mais negligenciado e, portanto, adota-se como Manual para o CEO uma ateno mais rigorosa com pacientes que manifestem tais alteraes ou que tenham histrico de excessiva exposio solar, seja por fatores ocupacionais ou outros.
A definio de um limite de tempo para acompanhamento clnico de leses suspeitas, prvia realizao de bipsia, no tem uma delimitao precisa. O conjunto de informaes diagnsticas do exame clnico, anamnese e hbitos que devem ser ponderados para indicao do momento e da invasividade do exame complementar indicado.
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Diagnstico Pode ser definido clinicamente caso as leses descritas no item anterior sejam suficientes para tal assim como podem ser submetidas bipsia incisional. A deciso pela bipsia incisional principalmente influenciada pela presena de um conjunto de alteraes epiteliais, principalmente os processos de eroso ou lcera com endurecimento dos bordos. A citologia esfoliativa costuma no fornecer amostras suficientes para caracterizao diagnstica de atipias epiteliais em virtude da escassez de material que pode ser removida a partir do epitlio labial, diferentemente do seu uso em mucosa da boca. As evidncias apontam ainda que nem sempre as caractersticas histolgicas de atipia mais intensas esto de acordo com um quadro clnico mais grave o que compromete muitas vezes o julgamento por parte do clnico. Sugerese que pacientes com queilite actnica, diagnosticada clnica ou histologicamente, sejam acompanhados e instrudos sobre a necessidade de procedimentos preventivos e exames peridicos sendo que tal periodicidade tem sido preconizada com a realizao de dois exames anuais. Tratamento F ic ar sempre sujeito ao gr au de comprometimento epitelial definido pela bipsia incisional. Caso no haja presena de atipias, ou as mesmas manifestem-se discretas, sugere-se acompanhamento clnico peridico e uso de pomadas cicatrizantes por perodos no inferiores a trinta dias. A proteo, particularmente do lbio inferior, deve ser fortemente preconizada pelos profissionais com indicao de filtro solar em basto aplicado na regio sempre que o paciente estiver exposto ao sol. Nos casos de identificao histolgica de atipias moderada intensa, os pacientes podero ser encaminhados para uma equipe de Cirurgia de Cabea e Pescoo que poder avaliar a indicao do procedimento de vermelhectomia ou ainda receber ateno por
parte do dermatologista ou estomatologista com terapias que provoquem descamao e posterior reepitelizao do lbio tais como o uso de pomadas de 5-fluoracil e cido tricloroactico. A laserterpia cirrgica e a crioterapia tambm esto indicadas nestes casos, porm so menos utilizadas em virtude de sua rara disponibilidade nas unidades de referncia especializada. A identificao e o tratamento de leses de queilite actnica so algumas das questes mais desafiadoras na lgica da deteco precoce do cncer bucal em virtude da limitao diagnstica e da dificuldade de pre viso sobre o potencial de malignizao das mesmas. Todo paciente identificado com queilite actnica deve receber ateno mnima de acompanhamento clnico peridico e de estratgias de uso de proteo exposio solar com uso de chapu, bon e filtro solar em basto. Tais medidas podem ser adotadas tanto nas UBS quanto nos CEO. Uma srie de doenas hipo-imunitrias pode levar a um aumento da probabilidade do desenvolvimento de cncer. Para as leses malignas bucais, a Aids tem sido bastante discutida, particularmente em relao ocorrncia de neoplasias malignas de origem no tecido conjuntivo (linfomas e sarcomas de Kaposi). Doenas raras tais como a Anemia de Fanconi, dentre outras, tambm se caracterizam por aumento na ocorrncia de carcinomas intrabucais. Apesar disto, no existe um Manual ou uma conduta especfica para estes pacientes. Como as recomendaes deste manuscrito envolvem as leses mais freqentes, por questes de resolutividade e cobertura assistencial, os casos particulares e as excees no so objetos de planejamento, embora existam. Recomenda-se ainda equipe do CEO, para efeito de vigilncia ao cncer da boca, manter-se estritamente focada no diagnstico de leses nas quais as evidncias cientficas permitam afirmaes sobre risco de malignizao (leucoplasia, queilite actnica e lquen plano erosivo/ ulcerado). As leses traumticas, provocadas
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por prteses removveis, como principal exemplo, no devem ser tratadas como leses com potencial de transformao maligna. A excluso das eritroplasias deste documento justifica-se pela tendncia da literatura em classific-la j como carcinoma in situ e no mais como leso com potencial de malignizao.
1.2.6 Material e instrumental necessrios

Abaixador de lngua (metal) Afastador Minesotta Agulhas descartveis para anestesia Agulhas Hipodrmicas (para puno) Bisturi de Kirkland Bisturi de Orban Cabo para bisturi Caixa de revelao Campos para a mesa auxiliar, refletor, mangueiras e paciente (fenestrado e no-fenestrado). Campos para mesa auxiliar e para proteo do paciente Caneta de alta rotao e brocas para osteotomia e osteoplastia Caneta de baixa rotao Cuba metlica pequena Curetas de Gracey (n 5/6; 7/8; 11/12; 13/14) Escavadores de dentina Esptula de cera n 7 (ou similar) Esptulas metlicas n 24 (flexvel) Espelho grande para orientao ao paciente Espelhos clnicos Fios de sutura agulhados de seda 3-0 ou 4-0 Fixador Fr a s c o p a r a b i p s i a ( c o l e t o r universal) Jogo de abridores de boca bite-block (adulto e infantil) Jogo de micro-cinzel para osso Oschenbien Lminas de bisturi n 12
Lminas de bisturi n 15 Material para polimento do acrlico: (discos de feltro, mandril) Pea de mo reta e fresa de metal (para desgaste de acrlico) Pedra de afiar (tipo Arkansas) Pelcula radiogrfica oclusal Pelcula radiogrfica periapical Pera de borracha (para irrigao) Pina anatmica Pina de Addison-Brown Pina micro-dente de rato Pinas clnicas Placas de vidro Porta-agulhas (preferencialmente do modelo Castroviejo) Punch (4, 5 e 6 mm) Revelador e fichas de requisio e encaminhamento para os demais tipos de tomadas radiogrcas Seringa Luer ou Seringa Plstica Descartvel (5) Seringa Carpule Sondas exploradoras (exploradores) Sondas periodontais Sugadores cirrgicos metlicos ou 01 caixa de sugadores descartveis Tesouras para sutura
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2 P ERI O D O NT I A
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Especialidade clnica: Periodontia
Motivos mais freqentes de encaminhamento: a. Tratamento de periodontites: raspagem e alisamento radicular subgengival; cirurgia de acesso; b. Cirurgia periodontal para dentstica restauradora: gengivectomia; aumento de coroa clnica por retalho; c. Aumento de volume gengival: controle de placa pelo profissional/ paciente; remoo cirrgica; d. Leses de furca: Grau I - raspagem e alisamento subgengival e cirurgia de acesso; Grau II - raspagem e alisamento subgengival, cirurgia de acesso, resseo radicular e tunelizao; Grau III - raspagem e alisamento subgengival, resseco radicular e tunelizao.
Os pacientes encaminhados para o CEO de vero ter obtido na Ateno Bsica explicaes das causas da doena, bem como ter passado por sesses de motivao, sendo importante que se promova a apropriao destes conhecimentos. O usurio encaminhado dever apresentar as seguintes situaes: Com relao ao dente: remoo total do tecido cariado, selamento com material restaurador provisrio e/ou denitivo; Com relao cavidade bucal: adequao do meio bucal com remoo dos focos infecciosos, raspagem supra e subgengival, remoo de excesso de restauraes entre outros que se faam necessrios; Com relao ao paciente: deve estar motivado e demonstrando capacidade em relao ao controle de placa. Mdia: Principais aes: Raspagem e alisamento radicular subgengival (RASUB) de maior complexidade; Cirurgia de acesso; Cirurgia de acesso, com plastia de furca; Gengivectomia; Aumento de coroa clnica; Resseco radicular. Tunelizao
Bsica: Deve-se intervir nos fatores modificadores da doena periodontal, raspagem e alisamento supragengival e subgengival, remoo de outros fatores de reteno de plac a, or ientaes de higiene bucal e demais procedimentos cirrgicos compatveis com a capacidade instalada na clnica odontolgica da UBS, como gengivectomia, aumento de coroa clnica entre outros procedimentos de baixa complexidade, ou seja, o tratamento p e r i o d o n t a l p o d e r s e r re a l i z a d o n a Unidade Bsica de Sade - UBS conforme disponibilidade tcnica e de equipamento. Ta m b m d e v e r o s e r r e a l i z a d o s o s tratamentos de urgncia (GUNA, GEHA e abscessos).
2.1.2 Justif icativa para encaminhamento
Complexidade do procedimento
2.2 Manual Clnico

Especialidade clnica: Periodontia
Considerar, por meio de verificao da ficha de encaminhamento e exame bucal do
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usurio, se a situao referenciada respeitou os critrios estabelecidos no Manual de Regulao de Periodontia.
2.2.5 Procedimentos para tratamento das periodontites

2.2.5.1 Raspagem e alisamento radicular subgengival (RASUB) Denio Procedimento eletivo no tratamento das periodontites e consiste em raspagem e alisamento radiculares da rea subgengival, sob anestesia, para a remoo de placa bacteriana e clculo dental, levando a uma superfcie radicular lisa. Pode ser executada com instrumentos manuais ou com combinao de ultra-som, complementado por manual. Indicaes A remoo da plac a e do clculo subgengivais, como fatores etiolgicos das periodontites a forma de tratamento reconhecida como mais eficaz. Com esse procedimento, a progresso da doena sustada e a cicatrizao ocorre. A RASUB tem por objetivo tratar periodontite. Os sinais e sintomas das periodontites so: perda de insero e perda ssea, associadas sangramento decorrente da sondagem d a re a s u b g e n g i v a l e / o u s u p u r a o ; aumento da profundidade de sondagem e/ou recesso gengival. Em estgios mais avanados de perda de insero e de inflamao, pode-se observar mobilidade d e n t r i a , d i f i c u l d a d e d e m a s t i g a o, mudana de posio dentria. Halitose tambm pode ser verificada. Seqncia de interveno Anestesia do dente e estruturas periodontais; Isolamento relativo; Identific ao da mor fologia e profundidade das bolsas com a sonda periodontal; Raspagem com movimentos amplos, utilizando limas, curetas e/ou ultrasom; Sondagem da rea para verificar presena de depsitos;
2.2.2 Anamnese
Realizar anamnese detalhada obser vando-se os seguintes aspectos considerados essenciais para a periodontia: Tabagismo (quantidade de cigarros por dia, h quanto tempo fuma, exfumante e/ou no fumante); Diabetes (sim, no, tipo e/ou controle); Histrico familiar de doena periodontal (pais, irmos e parentes prximos); Histrico de tratamentos periodontais anteriores; Uso de medicamentos bloqueadores de canais de clcio, reguladores neurolgicos e imunossupressores; Padres de higiene bucal; Auto-percepo de sinais e sintomas das doenas periodontais.
2.2.3 Exame fsico

2.2.3.1 Extrabucal realizado por um conjunto de inspeo, palpao e avaliao funcional da forma facial, pele facial, tecidos faciais, olhos, ouvidos, nariz, glndulas partidas, pescoo e articulao temporomandibular. 2.2.3.2 Intrabucal Avaliar tecidos moles, exame dental e exame periodontal observando os seguintes aspectos considerados essenciais: Preenchimento da ficha periodontal incluindo ndice de placa visvel, ndice de sangramento gengival, fatores retentivos de placa, profundidade de sondagem, sangramento periodontal, nvel de insero clinica e leses de furca.
2.2.4 Exames complementares

Radiograa periapical. Hemograma, coagulograma, glicemia e outros conforme indicao.
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Alisamento radicular com instrumentos manuais, utilizando movimentos curtos, freqentes e sobrepostos; Sondagem da rea para verificar lisura supercial; Recomendaes ps-procedimento.
Na ocorrncia de traumatismo, com rompimento da integridade da papila interdental, recomenda-se sutura.
Condutas em caso de urgncia/emergncia No se aplica. Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica Todo usurio dever receber procedimentos de controle da placa supra (remoo de fatores retentivos e orientao de higiene bucal) e subgengival (RASUB), sendo que o controle de placa supragengival deve preceder a RASUB. Sero encaminhados ao CEO apenas os pacientes que no demonstrarem reduo de profundidade de sondagem das bolsas tratadas na UBS. Proservao Entre 30 e 90 dias aps o trmino do tratamento, o paciente dever ser reavaliado no CEO. P a c i e n t e s q u e r e s p o n d e r a m adequadamente ao tratamento retornam Ateno Bsica para manuteno. Pacientes que no responderam ao tratamento de vero receber alternativas adicionais, que incluem nova abordagem com ou sem cir urgia e, eventualmente, antibioticoterapia. Observaes No se aplica Material e instrumental necessrios Espelho odontolgico Sonda exploradora Sonda periodontal Sonda de Nabers Pina clnica Seringa Carpule Limas periodontais Hirschfeld 5-11; 3-7 Limas periodontais Dunlop 1-2; 3-7 Jogo de curetas da srie Gracey (sugerem-se no mnimo as de n: 3-4; 11-12; 13-14)
Terapia medicamentosa Prescrio de analgsico (paracetamol 500 mg), em intervalos de 4 horas, na presena de dor. Em casos onde houver traumatismo tecidual ps-procedimento, dicultando o controle mecnico, deve-se considerar a prescrio de soluo de gluconato de clorexidina a 0,12%, em intervalos de 12 horas. Nas consultas subseqentes, havendo hipersensibilidade dentinria, deve-se levar em considerao, primariamente, que a hipersensibilidade dentinria sujeita ao efeito placebo. Aplicao profissional de gel acidulado a 1,23% [mnimo em 4 (quatro) sesses, de acordo com o caso clnico]; de verniz com 5% de uoreto de sdio [a cada (2) dois dias, no mnimo em 4 (quatro) sesses, de acordo com o caso] ou de oxalato de potssio (gel) [a cada 2 (dois) dias, sendo no mnimo 4 (quatro) sesses, de acordo com a necessidade do caso clnico]. Prescrio de bochechos com soluo de uoreto de sdio a 0,2% [manipular 1 (um) litro de soluo 1 litro de gua para 2 g de uoreto de sdio em p sendo que o uso deste deve ser dirio, por um perodo de 3 (trs) minutos] ou de dentifrcio com nitrato de potssio ou similar. Cuidados Deve-se considerar a natureza cruenta do procedimento, com capacidade de gerar bacteremia. A raspagem no deve ser excessiva, pois freqentemente pode gerar hipersensibilidade dentinria, riscos e degraus na superfcie radicular.
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Pedras de afiar curetas e limas Ponta diamantada triangular para aao de limas Aparelho e pontas de ultra-som para raspagem subgengival Gaze Anestsico tpico Anestsico com vasoconstritor Anestsico sem vasoconstritor Agulha descartvel Guardanapos de papel Sugador Filme radiogrfico periapical Luvas de procedimento Soluo de gluconato de clorexidina a 0,12% (para anti-sepsia bucal anterior interveno)
2.2.5.2 Cirurgia de acesso Denio Procedimento cirrgico que objetiva a utilizao do instrumento de raspagem no biofilme em reas de difcil acesso. Indicaes A ausncia de uma resposta adequada ao procedimento de raspagem e alisamento radicular subgengival pode estar associada incompleta remoo do biofilme subgengival em rea s de g ra nde prof u nd id ade de sondagem ou inacessveis ao instrumental. Faz-se necessrio nestas circunstncias o levantamento de um retalho gengival que exponha a rea inacessvel. Aps o perodo de observao da R ASUB, a no reduo da profundidade de sondagem, aliada ao sangramento na regio subgengival e/ou supurao so indicativos da necessidade de tratamento periodontal. Entretanto, a deciso do tratamento deve levar em considerao aspectos gerais do paciente incluindo doenas sistmicas, tabagismo e locais, como controle inadequado da placa supragengival. A cirurgia de acesso deve ser escolhida como opo preferencial sempre que a ausncia de resposta estiver associada a dif iculdades de acesso rea subgengival.
Seqncia de interveno Anestesia da rea; Isolamento relativo com gaze; Inciso intra-sulcular com extenso proximal dos dentes envolvidos de forma a permitir o afastamento do retalho; Afastamento do retalho; Remoo do tecido de granulao; Identificao da condio das reas inacessveis; Osteotomia para acesso (somente se necessrio); Raspagem, utilizando limas, curetas e/ou ultra-som, com movimentos amplos; Sondagem da rea para verificar presena de depsitos; Alisamento radicular com instrumentos manuais, utilizando movimentos curtos, freqentes e sobrepostos; Sondagem da rea para verificar lisura supercial; Irrigao com soro fisiolgico; Readaptao do retalho incluindo compresso da rea; Sutura; Recomendaes ps-operatrias (aplicao de frio nas primeiras 6-8 horas, no mastigar no local, alimentao lquida/pastosa, fria/ gelada, restrio de controle mecnico da rea operada, utilizao de medicao prescrita). Terapia medicamentosa Aps realizao de acesso cirrgico, a prescrio de analgsico (paracetamol 500 mg), em intervalos de 4 horas deve ser realizada nas primeiras 48 horas, prosseguindo-se de acordo com necessidade individual. Deve-se prescrever soluo de gluconato de clorexidina a 0,12%, em intervalos de 12 horas durante o perodo de 7 (sete) dias em que a sutura estiver em posio. Depois desse perodo, deve-se considerar de acordo com diculdades de controle mecnico.
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Cuidados Deve-se considerar a natureza cruenta do procedimento, com capacidade de gerar bacteremia. Na eventualidade de exposio ssea por no adaptao dos retalhos vestibular e lingual/palatino, deve-se empregar o cimento cirrgico, com trocas a cada 7 dias at que a exposio ssea inexista. Na ocorrncia de infeco psoperatria, recomenda-se antissepsia da ferida e cobertura antibitica (amoxicilina 500 mg 8/8 horas, durante 7 dias e, para alrgicos a penicilina, recomendase clindamicina 300 mg, 6/6 horas, durante 7 dias). Condutas em caso de urgncia/emergncia Em casos de hemorragia, verificar a origem da hemorragia e, de acordo com a causa, considerar compresso, curetagem, sutura ou anti-hemorrgico. Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica To d o u s u r i o d e v e r r e c e b e r procedimentos de controle da placa supra (remoo de fatores retentivos e orientao de higiene bucal) e subgengival (RASUB). Proservao Entre 30 e 90 dias, aps o trmino do tratamento, o paciente dever ser reavaliado no CEO. P a c i e n t e s q u e r e s p o n d e r a m adequadamente ao tr atamento retornam UBS para manuteno. Pacientes que no responderam ao tratamento devero continuar em proservao no CEO. Observaes Bochecho com clorexidina 0,12% sugerido antes do incio da cirurgia. Durante o procedimento cirrgico, irrigaes freqentes com soro siolgico so recomendadas.
Material e instrumental necessrios Espelho odontolgico Sonda exploradora Sonda periodontal Sonda de Nabers Pina clnica Seringa Carpule Limas periodontais Hirschfeld 5-11; 3-7 Limas periodontais Dunlop 1-2; 3-7 Jogo de curetas da srie Gracey (sugerem-se no mnimo as de n: 3-4; 11-12; 13-14) Pedras de afiar curetas e limas Ponta diamantada triangular para aao de limas Aparelho e pontas de ultra-som para raspagem subgengival Afastador Minnesota Bandeja para instrumental Cabo de bisturi n 3 Cabo de bisturi n 4 Caneta de alta rotao Jogo de cinzis de Ochsenbein Jogo de cinzis Fedy (1-2-3) Cuba redonda de inox (10x6 cm) Gengivtomo de Kirkeland Gengivtomo de Orban Descolador de peristeo Molt Limas para osso Schluger Limas para osso Buch Tesoura para remoo de sutura Porta agulha Mayo ou Castro-Viejo Broca para osteotomia (1016 HL) Placa de vidro Esptula para cimento cirrgico Gaze Anestsico tpico Anestsico com vasoconstritor Anestsico sem vasoconstritor Agulha descartvel Guardanapos de papel Sugador cirrgico Soro fisiolgico Seringa para irrigao Campo cirrgico esterilizado Filme radiogrfico periapical
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Luvas cirrgicas Fio de sutura de seda 3-0 e 4-0 Lminas de bisturi ns 11, 12, 15 e 15c Cimento cirrgico pasta-pasta Soluo de gluconato de clorexidina a 0,12% (para antissepssia bucal anterior interveno)
2.2.6 Procedimentos de cirurgia periodontal para odontologia restauradora

2.2.6.1 Gengivectomia Denio Procedimento cirrgico excisional que consiste na reduo da gengiva. Indicaes Em situaes em que haja necessidade de aumento de coroa clnica sem interveno s s e a : c av id ade s de c r ie , f r at u r a s e restauraes cuja parede cer vical esteja subgengival, impossibilitando adequado tratamento restaurador, sem invaso do espao biolgico do periodonto e dentes com coroa clnica curta para procedimentos reabilitadores. Seqncia de interveno Anestesia da rea; Isolamento relativo com gaze; Marcao por pontos sangrantes na superfcie externa correspondendo a profundidade de sondagem; Primeira Inciso com o gengivtomo de Kirkland por vestibular e palatino/ lingual, contnua, situada 1-2 mm apical ao ponto sangrante, com inclinao de 45 no sentido ocluso-cervical; Segunda Inciso com o gengivtomo de Orban nos espaos proximais, mantida a angulao de 45 de tal forma a liberar o tecido excisado, preservando a forma papilar; Remoo do colar gengival e do tecido de granulao; Raspagem e alisamento radiculares; Irrigao com soro fisiolgico;
Reconformao anatmica da gengiva se necessrio; Irrigao final; Hemostasia por compresso; Colocao de cimento cirrgico; Recomendaes ps-operatrias (aplicao de frio nas primeiras 6-8 horas, no mastigar no local, alimentao lquida/pastosa, fria/gelada, restrio de controle mecnico da rea operada, utilizar medicao prescrita).
Terapia medicamentosa Aps realizao de acesso cirrgico, a prescrio de analgsico (paracetamol 500 mg), em intervalos de 4 horas deve ser realizada nas primeiras 48 horas, prosseguindo-se de acordo com necessidade individual. Deve-se prescrever soluo de gluconato de clorexidina a 0,12%, em intervalos de 12 horas durante o perodo de 7 dias em que a sutura estiver em posio. Depois desse perodo, deve-se considerar de acordo com diculdades de controle mecnico. Cuidados Deve-se considerar a natureza cruenta do procedimento, com capacidade de gerar bacteremia. A gengivectomia est contra-indicada em reas onde a sua execuo implique na eliminao completa da gengiva ceratinizada. Na ocorrncia de infeco psoperatria, recomenda-se antissepsia da ferida e cobertura antibitica. Condutas em caso de urgncia/emergncia Em casos de hemorragia, vericar a origem e, de acordo com a causa, considerar compresso, curetagem, sutura ou anti-hemorrgico. Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica Controle da placa supragengival pelo paciente, remoo de tecido cariado e confeco de restaurao provisria.
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Proservao Entre 15 e 30 dias, aps o procedimento, o paciente dever receber tratamento restaurador na UBS que far a proservao. Observaes Bochecho com clorexidina 0,12% sugerido antes do incio da cirurgia. Durante o procedimento cirrgico, irrigaes freqentes com soro siolgico so recomendadas. Material e instrumental necessrios Espelho odontolgico Sonda exploradora Sonda periodontal Sonda de Nabers Pina clnica Seringa Carpule Jogo de curetas da srie Gracey (sugerem-se no mnimo as de n: 3-4; 11-12; 13-14) Pedras de afiar curetas Bandeja para instrumental Cuba redonda de inox 10x 6 cm Gengivtomo de Kirkland Gengivtomo de Orban Curetas Columbia (1 R-L, 2 R-L, 3 R-L, 4 R-L) Placa de vidro Esptula para cimento cirrgico Alicate de cutcula Gaze Anestsico tpico Anestsico com vasoconstritor Anestsico sem vasoconstritor Agulha descartvel Guardanapos de papel Sugador cirrgico Soro fisiolgico Seringa para irrigao Campo cirrgico esterilizado Filme radiogrfico periapical Luvas cirrgicas Cimento cirrgico pasta-pasta Soluo de gluconato de clorexidina a 0,12% (para antissepssia bucal anterior interveno)
2.2.6.2 Aumento de coroa clnica por retalho reposicionado apicalmente Denio Procedimento cirrgico excisional que consiste na reposio apical da gengiva, incluindo ou no recomposio do espao biolgico atravs de osteotomia. Indicaes Em situaes em que haja necessidade de aumento de coroa clnica, tais como: cavidades de crie, fraturas e restauraes cuja parede cervical esteja subgengival, impossibilitando adequado tratamento restaurador, sem invaso do espao biolgico do periodonto e dentes com coroa clnica curta para procedimentos reabilitadores. Seqncia de interveno Anestesia da rea; Isolamento relativo com gaze; Primeira inciso, em bisel interno, deixando um colar gengival suciente para a exposio desejada, em direo crista ssea, por vestibular e palatino/lingual (deve seguir o contorno gengival, preservando a anatomia das papilas interdentais, sua extenso deve permitir afastamento suciente do retalho e a obteno de um contorno gengival harmnico e, eventualmente, incises relaxantes podem ser necessrias); Afastamento do retalho; S egunda inciso intra-sulcular com extenso proximal dos dentes envolvidos; Terceira inciso, com gengivtomo de Orban, na altura da crista ssea liberando o colar gengival de sua insero; Remoo do colar e do tecido de granulao; Quando houver a necessidade de osteotomia, determinar a quantidade de osso a ser removido (o padro normal do espao biolgico de 3 mm; entretanto a medio da distncia
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entre a juno amelocementria-crista ssea de um dente adjacente deve ser considerada como padro); Realizao de osteotomia com instrumentos manuais e/ou rotatrios, lembrando que o contorno gengival reproduzir o contorno sseo; Raspagem e alisamento radicular; Irrigao com soro fisiolgico; Readaptao do retalho incluindo compresso da rea; Sutura; Recomendaes ps-operatrias (aplicao de frio nas primeiras 6-8 horas, no mastigar no local, alimentao lquida/pastosa, fria/gelada, restrio de controle mecnico da rea operada, utilizar medicao prescrita).
vestibular e lingual/palatino, deve-se empregar o cimento cirrgico, com trocas a cada 7 dias at que no haja mais exposio ssea. Na ocorrncia de infeco psoperatria, recomenda-se anti-sepsia da ferida e cobertura antibitica (amoxicilina 500 mg 8/8 horas, durante 7 dias e, para alrgicos a penicilina, recomenda-se clindamicina 300 mg 6/6 horas, durante 7 dias). Nos aumentos de coroa clnica que comprometam a esttica do sorriso, procedimentos de trao ortodntica devem ser considerados como alternativa aos procedimentos cirrgicos.
Terapia medicamentosa Aps realizao de acesso cirrgico, a prescrio de analgsico (paracetamol 500 mg), em intervalos de 4 horas deve ser realizada nas primeiras 48 horas, prosseguindo-se de acordo com necessidade individual. Em situaes de procedimentos mais traumticos ou, quando por alguma razo, suspeitar-se de dor ps-operatria mais intensa, prescrever associao de paracetamol-codena 30 mg de 6/6 horas durante 48 horas, prosseguindo-se de acordo com necessidade individual. Deve-se prescrever soluo de gluconato de clorexidina a 0,12%, em intervalos de 12 horas durante o perodo de 7 dias em que a sutura estiver em posio. Depois deste perodo, deve-se considerar de acordo com diculdades de controle mecnico. Cuidados Deve-se considerar a natureza cruenta do procedimento, com capacidade de gerar bacteremia. Na eventualidade de exposio ssea por no adaptao dos retalhos
Condutas em caso de urgncia/emergncia Em casos de hemorragia, verificar sua origem e, de acordo com a causa, considerar compresso, curetagem, sutura ou antihemorrgico. Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica Controle da placa supragengival pelo paciente, remoo de tecido cariado e confeco de restaurao provisria. Proservao Entre 15 a 30 dias aps o procedimento, o paciente dever receber tratamento restaurador na UBS que far a proservao. Observaes Bochecho com clorexidina 0,12% sugerido antes do incio da cirurgia. Durante o procedimento cirrgico, irrigaes freqentes com soro siolgico so recomendadas. Material e instrumental necessrios Espelho Odontolgico Sonda exploradora Sonda periodontal Sonda de Nabers Pina clnica Seringa Carpule Limas periodontais Hirschfeld 5-11; 3-7
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Limas periodontais Dunlop 1-2; 3-7 Jogo de curetas da srie Gracey (sugerem-se no mnimo as de n: 3-4; 11-12; 13-14) Pedras de afiar curetas e limas Ponta diamantada triangular para aao de limas Afastador Minnesota Bandeja para instrumental Cabo de bisturi n 3 Cabo de bisturi n 4 Caneta de alta-rotao Jogo de cinzis de Ochsenbein Jogo de cinzis Fedy (1-2-3) Cuba redonda de ao inox 10x6 cm Gengivtomo de Kirkland Gengivtomo de Orban Descolador de peristeo Molt Limas para osso Schluger Limas para osso Buch Tesoura para remoo de sutura Tesoura Goldman-Fox Porta-agulha Mayo ou Castro-Viejo Broca para osteotomia (1016 HL) Curetas Columbia (1 R-L, 2 R-L, 3 R-L, 4 R-L) Placa de vidro Esptula para cimento cirrgico Gaze Anestsico tpico Anestsico com vasoconstritor Anestsico sem vasoconstritor Agulha descartvel Guardanapos de papel Sugador cirrgico Soro fisiolgico Seringa para irrigao Campo cirrgico esterilizado Filme radiogrfico periapical Luvas cirrgicas Fio de sutura de seda 3-0 e 4-0 Lminas de bisturi ns. 11, 12, 15 e 15c Cimento cirrgico pasta-pasta Soluo de gluconato de clorexidina a 0,12% (para antissepssia bucal anterior interveno)
2.2.7 Procedimentos para controle/remoo do aumento de volume gengival

2.2.7.1 Manejo de pacientes com aumento de volume gengival Denio O manejo de pacientes com aumento de volume gengival um conjunto de procedimentos vinculados s causas e conseqncias do problema. Indicaes Pessoas usurias de bloqueadores de canais de clcio, ciclosporina, fenitona podem apresentar aumento de volume gengival como parte da resposta inflamatria presena da placa supragengival. O aumento de volume gengival gera dificuldades de controle de placa, problemas estticos, limitao de mastigao, dor, hemorragia, mau hlito, inibio social e modificao de posio dentria. Seqncia de interveno Substituio medicamentosa quando possvel; Instituio de medidas qumicomecnicas pelo paciente e pelo prossional; Reavaliar resposta das abordagens anteriores; Quando essas medidas no resultarem em reduo satisfatria do volume, considerar a correo cirrgica atravs de tcnicas como a gengivectomia/ gengivoplastia; Anestesia da rea; Isolamento relativo com gaze; Marcao por pontos sangrantes na superfcie externa correspondendo a profundidade de sondagem; Primeira Inciso com o gengivtomo de Kirkland por vestibular e palatino/ lingual, contnua, situada 1-2 mm apical ao ponto sangrante, com inclinao de 45 no sentido oclusocervical;
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Segunda Inciso com o gengivtomo de Orban nos espaos proximais, mantida a angulao de 45 de tal forma a liberar o tecido excisado preservando a forma papilar; Remoo do colar gengival e do tecido de granulao; Raspagem e alisamento radiculares; Irrigao com soro fisiolgico; Reconformao anatmica da gengiva se necessrio; Irrigao final; Hemostasia por compresso; Colocao de cimento cirrgico; Recomendaes ps-operatrias (aplicao de frio nas primeiras 6-8 horas, no mastigar no local, alimentao lquida/pastosa, fria/ gelada, restrio de controle mecnico da rea operada, utilizar medicao prescrita).
(amoxicilina 500 mg 8/8 horas, durante 7 dias e, para alrgicos a penicilina, recomenda-se clindamicina 300 mg 6/6 horas, durante 7 dias). Condutas em caso de urgncia/emergncia Em casos de hemorragia, verificar sua origem e, de acordo com a causa, considerar compresso, curetagem, sutura ou antihemorrgico. Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica O diagnstico de aumento de volume gengival, em pacientes com modificadores sistmico-medicamentosos, requer que a Ateno Bsica referencie ao ser vio especializado. Proservao At 90 dias aps o procedimento, o paciente dever ser reavaliado no CEO e encaminhado para a UBS que far a proservao. Observaes Bochecho com clorexidina 0,12% sugerido antes do incio da cirurgia. Durante o procedimento cirrgico, irrigaes freqentes com soro siolgico so recomendadas. Material e instrumental necessrios Espelho Odontolgico Sonda exploradora Sonda periodontal Sonda de Nabers Pina clnica Seringa Carpule Jogo de curetas da srie Gracey (sugerem-se no mnimo as de n 3-4; 11-12; 13-14) Pedras de afiar curetas Bandeja para instrumental Cuba redonda de ao inox 10x6 cm Gengivtomo de Kirkland Gengivtomo de Orban Curetas Columbia (1 R-L, 2 R-L, 3 R-L, 4 R-L) Placa de vidro
Terapia medicamentosa Aps realizao de acesso cirrgico, a prescrio de analgsico (paracetamol 500 mg), em intervalos de 4 horas deve ser realizada nas primeiras 48 horas, prosseguindo-se de acordo com a necessidade individual. Deve-se prescrever soluo de gluconato de clorexidina a 0,12%, em intervalos de 12 horas durante o perodo de 7 dias em que a sutura estiver em posio. Depois desse perodo, deve-se considerar, de acordo com diculdades de controle mecnico. Cuidados Deve-se considerar a natureza cruenta do procedimento, com capacidade de gerar bacteremia. A gengivectomia est contra-indicada em reas onde a sua execuo implique na eliminao completa da gengiva ceratinizada. Na ocorrncia de infeco psoperatria, recomenda-se anti-sepsia da ferida e cobertura antibitica
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Esptula para cimento cirrgico Alicate de cutcula Gaze Anestsico tpico Anestsico com vasoconstritor Anestsico sem vasoconstritor Agulha descartvel Guardanapos de papel Sugador cirrgico Soro fisiolgico Seringa para irrigao Campo cirrgico esterilizado Filme radiogrfico periapical Luvas cirrgicas Cimento cirrgico pasta-pasta Soluo de gluconato de clorexidina a 0,12% (para antissepssia bucal anterior interveno)
2.2.8 Procedimentos para tratamento das leses de furca

2.2.8.1 Raspagem e alisamento radicular subgengival (RASUB) em casos de envolvimento de furca Denio Procedimento eletivo no tratamento das periodontites com envolvimento de furca radicular. Consiste na raspagem e alisamento radiculares subgengival da rea de furca, sob anestesia, para a remoo de plac a bacter iana e clculo dental, levando a uma superfcie radicular lisa. Pode ser executada com instrumentos manuais ou com combinao de ultra-som complementado por manual. Indicaes A remoo da plac a e do clculo subgengivais, como fatores etiolgicos das periodontites a forma de tratamento reconhecido como mais eficaz. Com esse procedimento, a progresso da doena sustada e a cicatrizao ocorre. A RASUB tem como um de seus objetivos tratar leses de furca, que so periodontites que se estabelecem na regio inter-radicular. De forma geral, essas leses apresentam as
mesmas caractersticas das periodontites: perda de insero e perda ssea, associadas a o s a n g r a me n t o s on d a g e m d a re a subgengival e/ou supurao; aumento da profundidade de sondagem e/ou recesso gengival. Em estgios mais avanados de perda de insero e de inflamao, pode-se obser var mobilidade dentria, dificuldade de mastigao e mudana de posio dentria. Halitose tambm pode ser verificada. As leses de furca so classificadas de acordo com o grau de comprometimento da rea da furca em: grau I (perda de suporte horizontal no ultrapassa 1/3 da extenso da rea da furc a); gr au II (perda de supor te horizontal ultrapassa 1/3 da extenso da rea da furca, sem comprometimento completo da furca); grau III (perda de suporte horizontal completo - lado a lado). A RASUB est indicada em todos os graus de envolvimento de furca. Seqncia de interveno Anestesia do dente e estruturas periodontais; Isolamento relativo; Identific ao da mor fologia e profundidade das bolsas com a sonda periodontal; Raspagem, utilizando limas, curetas e/ou ultra-som, com movimentos amplos; Sondagem da rea para verificar presena de depsitos; Alisamento radicular com instrumentos manuais, utilizando movimentos curtos, freqentes e sobrepostos; Sondagem da rea para verificar lisura supercial; Recomendaes ps-procedimento. Terapia medicamentosa Prescrio de analgsico (paracetamol 500 mg), em intervalos de 4 horas, na presena de dor. Em casos onde houver traumatismo tecidual ps-procedimento, dificultando o controle
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mecnico, deve-se considerar a prescrio de soluo de gluconato de clorexidina a 0,12%, em intervalos de 12 horas. Nas consultas subseqentes, havendo hipersensibilidade dentinria, deve-se levar em considerao, primariamente, que a hipersensibilidade dentinria sujeita ao efeito placebo. Aplicao profissional de gel acidulado a 1,23% [mnimo em 4 (quatro) sesses, de acordo com o caso clnico]; de verniz com 5% de uoreto de sdio [a cada (2) dois dias, no mnimo em 4 (quatro) sesses, de acordo com o caso] ou de oxalato de potssio (gel) [a cada 2 (dois) dias, sendo no mnimo 4 (quatro) sesses, de acordo com a necessidade do caso clnico]. Prescrio de bochechos com soluo de uoreto de sdio a 0,2% [manipular 1 (um) litro de soluo, sendo que, o uso desse, deve ser realizado diariamente por um perodo de 3 (trs) minutos] ou de dentifrcio com nitrato de potssio ou similar.
Proservao Entre 30 e 90 dias aps o trmino do tratamento, o paciente dever ser reavaliado no CEO. P a c i e n t e s q u e r e s p o n d e r a m adequadamente ao tr atamento retornam Ateno Bsica para manuteno. Pacientes que no responderam ao tratamento de vero receber alternativas adicionais, que incluem nova abordagem com ou sem cir urgia e, eventualmente, antibioticoterapia. Observaes Recomenda-se que o paciente utilize gel de clorexidina a 1% uma vez ao dia, localmente associado escovao da rea da furca com escova unitufo ou interdental. Material e instrumental necessrios Espelho odontolgico Sonda exploradora Sonda periodontal Sonda de Nabers Pina clnica Seringa Carpule Jogo de curetas da srie Gracey (sugerem-se no mnimo as de n 3-4; 11-12; 13-14) Jogo de curetas Columbia (1 R-L, 2 R-L, 3 R-L, 4 R-L) Jogo de curetas Pdua Lima N (1-2, 3-4, 5-6) Pedras de afiar curetas Aparelho e pontas de ultra-som para raspagem subgengival Gaze Anestsico tpico Anestsico com vasoconstritor Anestsico sem vasoconstritor Agulha descartvel Guardanapos de papel Sugador Filme radiogrfico periapical Luvas de procedimento
Cuidados Deve-se considerar a natureza cruenta do procedimento, com capacidade de gerar bacteremia. A raspagem no deve ser excessiva, pois freqentemente pode gerar hipersensibilidade dentinria, riscos e degraus na superfcie radicular. Na ocorrncia de traumatismo, com rompimento da integridade da papila interdental, recomenda-se sutura. Condutas em caso de urgncia/emergncia No se aplica. Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica Todo paciente dever receber procedimentos de controle da placa supra (remoo de fatores retentivos e orientao de higiene bucal) e subgengival (RASUB), sendo que o controle de placa supragengival deve preceder a RASUB. Sero encaminhados ao CEO os pacientes que no demonstrarem reduo de profundidade de sondagem das bolsas tratadas na UBS.
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Soluo de gluconato de clorexidina a 0,12% (para antissepssia bucal anterior interveno)
2.2.8.2 Cirurgia de acesso com ou sem plastia da furca Denio Procedimento cirrgico que objetiva o acesso do instrumento de raspagem ao biofilme em reas de furca, possibilitando tambm a eliminao do defeito pelo procedimento de plastia radicular. Indicaes A ausncia de uma resposta adequada ao procedimento de raspagem e alisamento radicular subgengival pode estar associada incompleta remoo do biofilme subgengival em reas de furca. Faz-se necessrio nestas circunstncias o levantamento de um retalho gengival que exponha a rea da furca para a raspagem e alisamento radicular ou para a eliminao do defeito atravs da plastia radicular. Aps o perodo de observao da RASUB, a no-reduo da profundidade de sondagem, aliada ao sangramento da rea subgengival e/ou supurao so indicativos da necessidade de tratamento complementar. Entretanto, a deciso do tratamento deve levar em considerao aspectos gerais do usurio, incluindo doenas sistmicas, tabagismo e locais, como o controle inadequado da placa supragengival. A cirurgia de acesso deve ser escolhida como opo preferencial sempre que a ausncia de resposta estiver associada a dificuldades de acesso rea da furca. Seqncia de interveno Anestesia da rea; Isolamento relativo com gaze; Inciso intra-sulcular com extenso proximal dos dentes envolvidos de forma a permitir o afastamento do retalho; Afastamento do retalho; Remoo do tecido de granulao; Identificao da condio da rea da furca e do grau de comprometimento; Osteotomia, se necessrio, para acesso;
Raspagem, utilizando curetas e/ou ultra-som, com movimentos amplos; Sondagem da rea para verificar presena de depsitos; Alisamento radicular com instrumentos manuais, utilizando movimentos curtos, freqentes e sobrepostos Sondagem da rea para verificar lisura supercial; Plastia radicular com brocas ou instrumentos manuais quando for possvel com esse procedimento a eliminao do defeito sem que isso redunde em comprometimento pulpar ou um defeito anatmico impossibilitando o controle de placa pelo paciente; Irrigao com soro fisiolgico; Readaptao do retalho incluindo compresso da rea; Sutura; Recomendaes ps-operatrias (aplicao de frio nas primeiras 6-8 horas, no mastigar no local, alimentao lquida/pastosa, fria/ gelada, restrio de controle mecnico da rea operada, utilizao de medicao prescrita).
Terapia medicamentosa Aps realizao de acesso cirrgico, a prescrio de analgsico (paracetamol 500 mg), em intervalos de 4 horas deve ser realizada nas primeiras 48 horas, prosseguindo-se de acordo com necessidade individual. Deve-se prescrever soluo de gluconato de clorexidina a 0,12%, em intervalos de 12 horas durante o perodo de 7 dias em que a sutura estiver em posio. Depois desse perodo, deve-se considerar de acordo com diculdades de controle mecnico. Cuidados Deve-se considerar a natureza cruenta do procedimento, com capacidade de gerar bacteremia.
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Na eventualidade de exposio ssea por no adaptao dos retalhos vestibular e lingual/palatino, deve-se empregar o cimento cirrgico, com trocas a cada 7 dias at que a exposio ssea inexista. Na ocorrncia de infeco psoperatria, recomenda-se anti-sepsia da ferida e cobertura antibitica (amoxicilina 500 mg 8/8 horas, durante 7 dias e, para alrgicos a penicilina, recomenda-se clindamicina 300 mg 6/6 horas, durante 7 dias).
Condutas em caso de urgncia/emergncia Em casos de hemorragia, verificar a origem da hemorragia e, de acordo com a causa, considerar compresso, curetagem, sutura ou anti-hemorrgico. Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica Todo paciente dever receber procedimentos de controle da placa supra (remoo de fatores retentivos e orientao de higiene bucal) e subgengival (RASUB). Salienta-se que se trata de um procedimento que segue a outro j realizado no CEO. Proservao Entre 30 e 90 dias aps o trmino do tratamento, o paciente dever ser reavaliado no CEO. P a c i e n t e s q u e r e s p o n d e r a m adequadamente ao tratamento retornam UBS para manuteno. Pacientes que no responderam ao tratamento devero continuar em proservao no CEO. Observaes Bochecho com clorexidina 0,12% sugerido antes do incio da cirurgia.. Durante o procedimento cirrgico, irrigaes freqentes com soro siolgico so recomendadas. Recomenda-se que o paciente utilize gel de clorexidina a 1% uma vez ao dia, localmente associado escovao da rea da furca com escova unitufo ou interdental.
Material e instrumental necessrios Espelho Odontolgico Sonda exploradora Sonda periodontal Sonda de Nabers Pina clnica Seringa Carpule Jogo de curetas da srie Gracey (sugerem-se no mnimo as de n 3-4; 11-12; 13-14) Pedras de afiar curetas Aparelho e pontas de ultra-som para raspagem subgengival Afastador Minnesota Bandeja para instrumental Cabo de bisturi n 3 Cabo de bisturi n 4 Caneta de alta-rotao Jogo de cinzis de Ochsenbein Jogo de cinzis Fedy (1-2-3) Cuba redonda em inox 10x 6 cm Gengivtomo de Kirkland Gengivtomo de Orban Descolador de peristeo Molt Limas para osso Schluger Limas para osso Buch Tesoura para remoo de sutura Tesoura Goldman-Fox Porta-agulha Mayo ou Castro-Viejo Broca para osteotomia (1016 HL) Broca multilaminada para plastia Curetas Columbia (1 R-L, 2 R-L, 3 R-L, 4 R-L) Curetas Pdua Lima N (1-2, 3-4, 5-6) Placa de vidro Esptula para cimento cirrgico Gaze Anestsico tpico Anestsico com vasoconstritor Anestsico sem vasoconstritor Agulha descartvel Guardanapos de papel Sugador cirrgico Soro fisiolgico Seringa para irrigao Campo cirrgico esterilizado
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Filme radiogrfico periapical Luvas cirrgicas Fio de sutura de seda 3-0 e 4-0 Lminas de bisturi n 11, 12, 15 e 15c Cimento cirrgico pasta-pasta Soluo de gluconato de clorexidina a 0,12% (para antissepssia bucal anterior interveno)
2.2.8.3 Resseo radicular Denio Procedimento cirrgico que tem por objetivo eliminar defeitos de furca atravs da separao das razes complementada pela eventual eliminao de uma ou duas razes transformando um dente multi-radiculado em unidades radiculares isoladas. Indicaes Quando as leses de furca de Graus II e III no respondem RASUB e fica evidente que essa ausncia de resposta pelo grau de comprometimento da rea, a opo eliminar o defeito atravs do procedimento de resseco radicular. So indicadas para dentes com envolvimentos de furca graus II ou III que mantm profundidade de sondagem e sinais inflamatrios associados, indicando atividade de doena e risco de progresso da perda de insero/perda ssea, e dentes com comprometimentos diferenciados, com uma das razes muito mais comprometida que a(s) outra(s). Seqncia de interveno Anestesia da rea; Isolamento relativo com gaze; Primeira inciso, em bisel interno, deixando um colar gengival que permita que o retalho se adapte condio local desejada, em direo crista ssea, por vestibular e palatino/ lingual (esta inciso deve seguir o contorno gengival, preservando a anatomia das papilas interdentais, sua extenso deve permitir afastamento suciente do retalho e a obteno de
um contorno gengival harmnico e, eventualmente, incises relaxantes podem ser necessrias); Afastamento do retalho; Segunda inciso intra-sulcular com extenso proximal dos dentes envolvidos; Terceira inciso, com gengivtomo de Orban, na altura da crista ssea liberando o colar gengival de sua insero; Remoo do colar e do tecido de granulao; Resseco radicular, realizada com brocas, separando as razes, avaliando a condio dos elementos radiculares individuais, decidindo pela manuteno ou extrao de uma ou mais razes, baseando-se no grau de insero remanescente e na viabilidade de controle de placa pelo paciente; Verificar a necessidade de recontorno sseo nas unidades radiculares remanescentes; Raspagem e alisamento radicular; Irrigao com soro fisiolgico; Readaptao do retalho incluindo compresso da rea; Sutura; Recomendaes ps-operatrias (aplicao de frio nas primeiras 6-8 horas, no mastigar no local, alimentao lquida/pastosa, fria/gelada, restrio de controle mecnico da rea operada, utilizao de medicao prescrita).
Terapia medicamentosa Aps realizao de acesso cirrgico prescrever analgsico (paracetamol 500 mg), em intervalos de 4 horas (deve ser realizado nas primeiras 48 horas), prosseguindo-se de acordo com necessidade individual. Em situaes de procedimentos mais traumticos, ou quando, por alguma razo, suspeitar-se de dor ps-operatria mais intensa, prescrever associao de paracetamol-codena
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30 mg de 6/6 horas durante 48 horas, prosseguindo-se de acordo com necessidade individual. Deve-se prescrever soluo de gluconato de clorexidina a 0,12%, em intervalos de 12 horas durante o perodo de 7 dias em que a sutura estiver em posio. Depois desse perodo, deve-se considerar, de acordo com diculdades de controle mecnico.
Durante o procedimento cirrgico devem ser realizadas irrigaes freqentes com soro siolgico.
Cuidados Deve-se considerar a natureza cruenta do procedimento, com capacidade de gerar bacteremia. Na eventualidade de exposio ssea por no adaptao dos retalhos vestibular e lingual/palatino, deve-se empregar o cimento cirrgico, com trocas a cada 7 dias at que a exposio ssea inexista. Na ocorrncia de infeco psoperatria, recomenda-se anti-sepsia da ferida e cobertura antibitica (amoxicilina 500 mg 8/8 horas, durante 7 dias e, para alrgicos a penicilina, recomenda-se clindamicina 300 mg 6/6 horas, durante 7 dias). Condutas em caso de urgncia/emergncia Em casos de hemorragia, verificar a origem da hemorragia e, de acordo com a causa considerar compresso, curetagem, sutura ou anti-hemorrgico. Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica C on t ro l e d a p l a c a s u p r a g e n g i v a l , remoo do tecido cariado e confeco de restaurao provisria. Proservao Entre 15 e 30 dias aps o trmino do tratamento, o paciente dever receber tratamento restaurador na UBS que car responsvel pela proservao. Observaes Antes de iniciar a cirurgia recomenda-se o bochecho com clorexidina 0,12%.
Material e instrumental necessrios Espelho Odontolgico Sonda exploradora Sonda periodontal Sonda de Nabers Pina clnica Seringa Carpule Limas periodontais Hirschfeld 5-11; 3-7 Limas periodontais Dunlop 1-2; 3-7 Jogo de curetas da srie Gracey (sugerem-se, no mnimo, as de n 3-4; 11-12; 13-14) Pedras de afiar curetas e limas Ponta diamantada triangular para aao de limas Afastador Minnesota Bandeja para instrumental Cabo de bisturi n 3 Cabo de bisturi n 4 Caneta de alta-rotao Jogo de cinzis de Ochsenbein Jogo de cinzis Fedy (1-2-3) Cuba redonda de ao inox 10x6 cm Gengivtomo de Kirkland Gengivtomo de Orban Descolador de peristeo Molt Limas para osso Schluger Limas para osso Buch Tesoura para remoo de sutura Tesoura Goldman-Fox Porta-agulha Mayo ou Castro-Viejo Broca para osteotomia (1016 HL) Brocas e pontas diamantadas para resseco radicular Curetas Columbia (1 R-L, 2 R-L, 3 R-L, 4 R-L) Placa de vidro Esptula para cimento cirrgico Gaze Anestsico tpico Anestsico com vasoconstritor Anestsico sem vasoconstritor Agulha descartvel
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Guardanapos de papel Sugador cirrgico Soro fisiolgico Seringa para irrigao Campo cirrgico esterilizado Filme radiogrfico periapical Luvas cirrgicas Fio de sutura de seda 3-0 e 4-0 Lminas de bisturi 11, 12, 15 e 15c Cimento cirrgico pasta-pasta Soluo de gluconato de clorexidina a 0,12% (para antissepssia bucal anterior interveno)
2.2.8.4 Tunelizao Denio Procedimento cirrgico que tem por objetivo a exposio de toda a rea da furca, resultando em um espao interradicular de vestibular a lingual, tipo tnel. Indicaes Quando as leses de furca de graus II profundo e III no respondem RASUB e fica evidente que essa ausncia de resposta pelo grau de comprometimento da rea, uma opo eliminar o defeito atravs da tunelizao. Est indicada para molares inferiores com envolvimento de furca graus II ou III que mantm profundidade de sondagem e sinais inflamatrios associados indicando atividade de doena e risco de progresso da perda de insero/perda ssea, tendo um tronco radicular curto que permita a execuo tcnica. Seqncia de interveno Anestesia da rea; Isolamento relativo com gaze; Primeira inciso, em bisel interno, deixando um colar gengival que permita que o retalho se adapte condio local desejada, em direo crista ssea, por vestibular e palatino/ lingual (esta inciso deve seguir o contorno gengival, preservando a anatomia das papilas interdentais, sua extenso deve permitir afastamento
suciente do retalho e a obteno de um contorno gengival harmnico e, eventualmente, incises relaxantes podem ser necessrias); Afastamento do retalho; S egunda inciso intra-sulcular com extenso proximal dos dentes envolvidos; Terceira inciso, com gengivtomo de Orban, na altura da crista ssea liberando o colar gengival de sua insero; Remoo do colar e do tecido de granulao; Verificar a necessidade de osteotomia de tal forma que possibilite a passagem de uma escova interdental mdia aps reposio do retalho; Raspagem e alisamento radicular; Irrigao com soro fisiolgico; Readaptao do retalho incluindo compresso da rea; Sutura; Recomendaes ps-operatrias (aplicao de frio nas primeiras 6-8 horas, no mastigar no local, alimentao lquida/pastosa, fria/gelada, restrio de controle mecnico da rea operada, utilizao de medicao prescrita).
Terapia medicamentosa Aps realizao de acesso cirrgico, a prescrio de analgsico (paracetamol 500 mg), em intervalos de 4 horas deve ser realizada nas primeiras 48 horas, prosseguindo-se de acordo com necessidade individual. Em situaes de procedimentos mais traumticos, ou quando, por alguma razo, suspeitar-se de dor ps-operatria mais intensa, prescrever associao de paracetamol-codena 30 mg de 6/6 horas durante 48 horas, prosseguindo-se de acordo com necessidade individual. Deve-se prescrever soluo de gluconato de clorexidina a 0,12%, em intervalos de 12 horas durante o perodo de 7 dias em
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que a sutura estiver em posio. Depois desse perodo, deve-se considerar, de acordo com dificuldades de controle mecnico. Cuidados Deve-se considerar a natureza cruenta do procedimento, com capacidade de gerar bacteremia. Na eventualidade de exposio ssea por no adaptao dos retalhos vestibular e lingual/palatino, deve-se empregar o cimento cirrgico, com trocas a cada 7 dias at que a exposio ssea inexista. Na ocorrncia de infeco psoperatria, recomenda-se anti-sepsia da ferida e cobertura antibitica (amoxicilina 500 mg 8/8 horas, durante 7 dias e, para alrgicos a penicilina, recomenda-se clindamicina 300 mg 6/6 horas, durante 7 dias). Em funo da alta atividade cariosa no interior dos tneis, recomenda-se o uso de or tpico. Condutas em caso de urgncia/emergncia Em casos de hemorragia, verificar a sua origem e, de acordo com a causa, considerar compresso, curetagem, sutura ou antihemorrgico. Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica C on t ro l e d a p l a c a s u p r a g e n g i v a l , remoo do tecido cariado e confeco de restaurao provisria, se necessrio. Proservao Entre 15 e 30 dias aps o trmino do tratamento, o paciente dever receber tratamento restaurador na UBS, que ficar responsvel pela proservao. Observaes Bochecho com clorexidina 0,12% sugerido antes do incio da cirurgia. Durante o procedimento cirrgico, irrigaes freqentes com soro siolgico so recomendadas.
Recomenda-se que o paciente utilize gel de clorexidina a 1% uma vez ao dia, localmente associado escovao da rea da furca com escova unitufo ou interdental.
Material e instrumental necessrios Espelho Odontolgico Sonda exploradora Sonda periodontal Sonda de Nabers Pina clnica Seringa Carpule Limas periodontais Hirschfeld 5-11; 3-7 Limas periodontais Dunlop 1-2; 3-7 Jogo de curetas da srie Gracey (sugerem-se, no mnimo, as de n 3-4; 11-12; 13-14) Pedras de afiar curetas e limas Ponta diamantada triangular para aao de limas Afastador Minnesota Bandeja para instrumental Cabo de bisturi n 3 Cabo de bisturi n 4 Caneta de alta-rotao Jogo de cinzis de Ochsenbein Jogo de cinzis Fedy (1-2-3) Cuba redonda inox 10x 6 cm Gengivtomo de Kirkland Gengivtomo de Orban Descolador de peristeo Molt Limas para osso Schluger Limas para osso Buch Tesoura para remoo de sutura Tesoura Goldman-Fox Porta-agulha Mayo ou Castro-Viejo Broca para osteotomia (1016 HL) Brocas e pontas diamantadas para resseco radicular Curetas Columbia (1 R-L, 2 R-L, 3 R-L, 4 R-L) Placa de vidro Esptula para cimento cirrgico Gaze Anestsico tpico Anestsico com vasoconstritor Anestsico sem vasoconstritor
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Agulha descartvel Guardanapos de papel Sugador cirrgico Soro fisiolgico Seringa para irrigao Campo cirrgico esterilizado Filme radiogrfico periapical Luvas cirrgicas Fio de sutura de seda 3-0 e 4-0 Lminas de bisturi 11, 12, 15 e 15c Escova interdental mdia Cimento cirrgico pasta-pasta Soluo de gluconato de clorexidina a 0,12% (para antissepssia bucal anterior interveno)
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TrauMatoLoGIa Buco-MaxILo-FACIAL AMbuLatorIaL
3 CIrurGIa e
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Especialidade clnica: Cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial (Ambulatorial)
Motivos mais freqentes de encaminhamento: a. Cirurgia Buco-Dentria R e t e n e s , i n c l u s e s o u impactaes dentrias; Cirurgias de tracionamentos dentrios com finalidade ortodntica; Transplantes dentais autgenos; Dessinseres de tecidos moles; Exodontias complexas; Cirurgias sseas com finalidade prottica; Cirurgias de tecidos moles com nalidade prottica; Cirurgias de leses dentrias periapicais; Enxertos sseos nos maxilares. b. Patologia Cirrgica Tr a t a m e n t o c i r r g i c o d o s processos infecciosos dos ossos maxilares; Tr a t a m e n t o c i r r g i c o d o s processos infecciosos dos tecidos moles da face; Cirurgias de pequenos cistos e tumores benignos de tecidos moles; Cirurgias de pequenos cistos e tumores benignos intra-sseos; Tratamento das sinusopatias maxilares de origem odontognica; Tr a t a m e n t o c i r r g i c o d o s processos infecciosos/neoplsicos das glndulas salivares; Tratamento clnico/ambulatorial das patologias das ATM.
c. Cirurgias de Buco-Maxilo-Faciais Cirurgias esttico-funcionais de tecidos moles bucais; Cirurgias esquelticas ortocirrgicas ambulatoriais; O s t e o p l a s t i a s / o s t e o t o m i a s maxilares ambulatoriais. d. Reconstrues Faciais Implantes sseointegrados; Enxertias sseas intrabucais com stios doadores intrabucais; Distraes sseas alveolares.
Bsica: Devero ser realizados todos os procedimentos clnicos e cirrgicos bsicos. O usurio dever ser encaminhado depois de realizados os procedimentos de adequao do meio buca l relacionados pre s en a de fo c o s i n fe c c io s o s c uja contaminao possa interferir durante a realizao do procedimento cirrgico especializado. Mdia: Tero prioridade paciente com as seguintes necessidades: frenectomia; dentes supranumerrios ; cirurgias prprotticas (hiperplasias de tecido mole e rebordos sseos); dentes retidos, inclusos e impactados; leses no neoplsicas de glndulas salivares ; remoo de cistos ; t u more s do s m a x i l a re s ; f r at u r a s do s dentes e ossos da face; corpos estranhos e luxao de ATM. A lta : Procedimentos cirrgicos que necessitem interveno de um especialista e m Ci r u r g i a e Tr au m atol o g i a b u c o ma xilo-faciais em ambiente hospitalar, pa ra onde o CEO deve referencia r os pacientes com tais necessidades.
Justificativa para encaminhamento
Complexidade do procedimento ou ausncia de condies tcnicas para realizao do procedimento na Ateno Bsica.
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3.2 Manual Clnico

Especialidade clnica: Cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial (Ambulatorial)
Considerar, por meio de vericao da cha de encaminhamento e exame bucal do usurio, se a situao referenciada teve respeitados os critrios estabelecidos no Manual de Regulao em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial disponvel no Caderno de Ateno Bsica n 17 Sade Bucal, Captulo 5, publicado pelo Ministrio da Sade, em 2006.
Prteses implantadas; Alergia a medicamentos e substncias; Reviso do sistema imunolgico; Problemas no sistema de coagulao; Condies patolgicas hepticas e/ou renais; Deficincia nutr icional ou de metabolizao; Infeces prvias recentes; Avitaminoses; Alteraes metablicas; Interaes medicamentosas; Histrico de deficincias do processo de cicatrizao e consolidao ssea.
3.2.3 Exame fsico

3.2.3.1 Extrabucal Avaliao da morfologia crnio-facial ssea, muscular e tegumentar; Verificao da ocorrncia de Perfil esqueltico associado m-ocluso de classe II e III, ou problemas verticais (mordida aberta, por exemplo) ou ltero-laterais; Palpao dos tecidos faciais, cadeias ganglionares cervico-faciais associadas a leses evidentes ou no. Averiguao da ocorrncia de queixas de sintomas recentes: febre, suor ou sudorese, perda de peso, fadiga, malestar, perda de apetite. - Cabea: cefalia, vertigem, desmaio, insnia. - Ouvidos: diminuio da audio, tinido (zumbido), dor. - Olhos: embaamento, viso dupla, lacrimejamento em excesso, secura, dor. - Nariz e seios paranasais: rinorria, epistaxe, diculdade de respirar pelo nariz, dor, alterao do olfato. - ATM: dor, crepitao, limitao de movimento. - Boc a : s ensibi l id ade ou dor dentria, lceras em lbios ou
3.2.2 Anamnese
Dever ser realizada anamnese, com coleta de dados da situao socioeconmica, histria mdica e dentria, avaliao das condies locais e sistmicas do paciente com o objetivo de estabelecer o diagnstico da doena corretamente, realizar o planejamento cirrgico e identificar a melhor oportunidade para a interveno, evitando-se assim, intercorrncias durante o trans e o ps-operatrio. C on s i d e r a r o s s e g u i n t e s a s p e c t o s essenciais para a cirurgia: Angina; Enfarto do miocrdio; Outras cardiopatias; Desordens sanguneas; Uso de anticoagulantes; Diabetes; Uso continuado de antibiticos ou corticosterides; Desordens convulsivas; Gravidez e amamentao; Asma; Doena pulmonar; Tuberculose; Hepatite; Doenas sexualmente transmissveis; Doena renal; Hipertenso;
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mucosas, problemas de mastigao, problemas de fala, mau hlito, restauraes ausentes, infeces dentrias. 3.2.3.2 Intrabucal Observar alteraes na consistncia, colorao e/ou sintomatologias associadas s mucosas de revestimento (mucosa jugal, assoalho bucal, ventre da lngua, palato mole e lbios), mucosas mastigatrias (gengivas e palato duro), mucosas especializadas (dorso da lngua), rebordos sseos e ocluso dentria.
superiores e inferiores, por indicao preventiva ortodntica, periodontal ou patologias associadas a estes. Seqncia de interveno Anti-sepsia Extrabucal com clorexidina saponcea a 2% ou 4% ou PVPI tpico; Anti-sepsia intrabucal com bochecho de c lorexidina 0,12% por dois minutos; Anestesia tpica nas regies a serem puncionadas; Anestesia infiltrativa por bloqueio e/ ou terminal infiltrativa do dente e estruturas anexas; Isolamento e secagem do campo operatrio com gaze; Inciso com extenso proximal dos dentes envolvidos de forma a permitir o acesso e a exposio do sitio cirrgico; Aspirao contnua de sangue e lquidos utilizados na irrigao e lavagem do campo operatrio; Descolamento e afastamento do retalho bromucoso; I d e n t i f i c a o d a c o n d i o d e impactao ssea e relao com dentes ou estruturas vizinhas; Osteotomia para acesso (se necessrio) e odontoseco (se necessrio) com brocas cirrgicas em turbinas de alta rotao, copiosamente irrigadas com gua destilada ou soro siolgico a 0,9%, ou ainda com brocas e micromotores de baixa rotao irrigados, ou cinzis e martelo cirrgico; Preparo do stio receptor e remoo da unidade doadora (em casos de transplantes dentais) a ser transplantada com o mnimo de trauma do ligamento per iodontal e estabiliz ao do transplante com goteira de acrlico, adesivos resinosos colados nos dentes vizinhos ou pelas suturas; Remoo das estruturas dentrias com uso de alavancas ou frceps ou xao

Exames laboratoriais: exames de sangue (hemograma, provas de coagulao, glicemia, etc.). Exames microbiolgicos, exames bioqumicos, exames histopatolgicos, imuno-histoqumicos, etc. Exames imaginolgicos: radiogrficos (periapicais, oclusais, panormica, cefalometrias de perfil e frontal, demais radiografias cranio-faciais), tomograas computadorizadas craniofaciais, ressonncia magntica craniofaciais, cintilograas sseas.
3.2.5 Procedimentos de cirurgia buco-dentria

3.2.5.1 Exodontias complexas de retenes, incluses ou impactaes dentrias, cirurgias de tracionamento dentrio com finalidade ortodntica, transplantes dentais autgenos Denio Reteno dentria caracteriza-se pela incapacidade de erupo total de um dente para realizar sua funo mastigatria. Tal reteno pode ser ssea, mucosa, impactao em outro dente, etc. Indicaes O tratamento ser eletivo para remoo e/ou aproveitamento de dentes inclusos, com maior freqncia os terceiros molares
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de artefato colado para tracionamento ortodntico do dente; Limagem e alisamento das paredes alveolares remanescentes (quando necessrio). Irrigao com soro fisiolgico do campo operatrio; Readaptao do retalho incluindo compresso da rea; Suturas; Recomendaes ps-operatrias: - Aplicao de frio nas primeiras 24 horas; - No mastigar no local durante 10 dias; - Alimentao lquida/pastosa, fria/ gelada durante 10 dias; - Aplicao de calor aps as primeiras 48 horas; - Utilizao da medicao prescrita.
Cuidados Deve-se considerar a natureza cruenta do procedimento, com capacidade de gerar bacteremia. Considerar o risco de fraturas dentrias e/ou sseas; Leso do nervo dentrio inferior ou nervo lingual na remoo dos terceiros molares inferiores. Condutas em caso de urgncia/emergncia Medicao de controle da dor/ inflamao e infeco, se for o caso. Realizar as abordagens possveis, de acordo com a situao de urgncia/emergncia e, quando necessrio, encaminhar aos outros servios de referncia especializados. Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica To d o p a c i e n t e d e v e r re c e b e r procedimentos de controle da placa supra (remoo de fatores retentivos e orientao de higiene bucal) e subgengival, remoo de focos infecciosos e razes residuais. Sempre que possvel encaminhar o paciente com exames laboratoriais e imaginolgicos disponveis nas UBS. Proservao Entre 7 e 10 dias aps o tratamento cirrgico e remoo de suturas, o paciente dever ser reavaliado no CEO. P a c i e n t e s q u e r e s p o n d e r a m adequadamente ao tr atamento retornam Ateno Bsica para manuteno. Pacientes que apresentarem alguma intercorrncia trans ou ps-operatria devero receber acompanhamento adicional. Observaes Verificar sempre a possibilidade de reaproveitamento do dente ortodonticamente ou para transplante dental.
Terapia medicamentosa Prescrio de analgsico (paracetamol 500 mg) e ou antiinamatrios no esteroidais, em intervalos de 6 e 8 horas respectivamente, na presena de dor e inamao. Deve-se considerar a prescrio de soluo de gluconato de clorexidina a 0,12%, em intervalos de 12 horas durante sete dias. Prescrio de dexametasona 4 mg a 8 mg somente no pr-operatrio uma hora antes da cirurgia em procedimentos mltiplos, ou uso de osteotomias. Antibioticoterapia sempre que houver histria de infeco prvia, em pacientes que realizaram mais de dois procedimentos na mesma sesso. O bser var manuais para antibioticoterapia profiltica em pacientes especiais. Consider ar a possibilidade de prescrever ansiolticos via oral no pr-operatrio meia hora antes da cirurgia, em pacientes ansiosos.
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3.2.5.2 Desinseres de tecidos moles, cirurgias de tecidos moles com nalidade prottica, cirurgias esttico-funcionais de tecidos moles bucais Denio Cirurgias realizadas em tecidos moles bucais com a finalidade de restabelecer sua funo e esttica, bem como facilitar a reabilitao prottica do paciente. Indicaes Em casos de inseres musculares altas que provocam retraes gengivais ou impedem a estabilidade de prteses dentrias nos rebordos alveolares ou em freios labial e lingual que impedem a funcionalidade normal destas estruturas. Seqncia de interveno Anti-sepsia Extrabucal com clorexidina saponcea a 2% ou 4% ou PVPI tpico; Anti-sepsia intrabucal com bochecho de c lorexidina 0,12% por dois minutos; Anestesia tpica nas regies a serem puncionadas; Anestesia infiltrativa por bloqueio e/ou terminal inltrativa da rea e estruturas anexas; Isolamento e secagem do campo operatrio com gaze; Inciso no plano e na forma indicada, com uso de bisturi frio ou preferencialmente com uso de eletro-cautrio; Aspirao contnua de sangue e lquidos utilizados na irrigao e lavagem do campo operatrio; Descolamento e afastamento do retalho bromucoso (quando indicado); Irrigao com soro fisiolgico; Readaptao do retalho incluindo compresso da rea; Suturas em planos de acordo com a tcnica planejada; Recomendaes ps-operatrias: - Aplicao de frio nas primeiras 24 horas;
- Evitar falar em excesso; - No mastigar no local; - Alimentao lquida/pastosa, fria/ gelada; - Aplicao de calor aps as primeiras 48 horas; - Utilizao de medicao prescrita. Terapia medicamentosa Prescrio de analgsico (paracetamol 500 mg) e/ou antiinamatrios no esteroidais, em intervalos de 6 e 8 horas, respectivamente, na presena de dor e inamao. Deve-se considerar a prescrio de soluo de gluconato de clorexidina a 0,12%, em intervalos de 12 horas durante dez dias. Antibioticoterapia sempre que houver histria de infeco prvia, em pacientes que realizaram mais de dois procedimentos na mesma sesso. Considerar a possibilidade de prescrever ansiolticos via oral no pr-operatrio meia hora antes da cirurgia, em pacientes ansiosos. Cuidados Deve-se considerar a natureza cruenta do procedimento, com capacidade de gerar bacteremia. Leso dos nervos mentonianos e infraorbitrios. Condutas em caso de urgncia/emergncia Medicao de controle da dor/ inflamao e infeco, se for o caso. Realizar as abordagens possveis, de acordo com a situao de urgncia/emergncia e, quando necessrio, encaminhar aos outros servios de referncia especializados. Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica To d o p a c i e n t e d e v e r re c e b e r procedimentos de controle da placa supra (remoo de fatores retentivos e orientao de higiene bucal) e subgengival, remoo de focos infecciosos e razes residuais.
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Sempre que possvel encaminhar o paciente com exames laboratoriais e imaginolgicos disponveis nas UBS.
Proservao Entre 7 e 15 dias aps o tratamento cirrgico e remoo de suturas, o paciente dever ser reavaliado no CEO. P a c i e n t e s q u e r e s p o n d e r e m adequadamente ao tratamento devero retornar Ateno Bsica para manuteno. Pacientes que apresentarem alguma intercorrncia trans ou ps-operatria devero receber acompanhamento adicional. Observaes Lembrar sempre a possibilidade de indicao dos implantes sseointegrados em pacientes com reabsores severas dos maxilares. 3.2.5.3 Cirurgias sseas alveolares com nalidade prottica e ou esttico-funcionais Denio Alteraes morfolgicas dos rebordos sseos alveolares dos maxilares que impedem a adaptao funcional de prteses e/ou exostoses sseas dos maxilares. Indicaes Tratamento cirrgico eletivo para remoo e/ou aproveitamento para enxertos sseos, alteraes morfolgicas dos alvolos dos maxilares e/ou exostoses sseas, por indicao preventiva, prottica, ortodntica, periodontal ou patologias associadas a estas. Seqncia de interveno Anti-sepsia Extrabucal com clorexidina saponcea a 2% ou 4% ou PVPI tpico; Anti-sepsia intrabucal com bochecho de clorexidina 0,12% por dois minutos; Anestesia tpica nas regies a serem puncionadas; Anestesia infiltrativa por bloqueio e/ou terminal inltrativa da rea e estruturas anexas;
Isolamento e secagem do campo operatrio com gaze; Inciso intra-sulcular com extenso proximal dos dentes envolvidos de forma a permitir o afastamento do retalho; Aspirao contnua de sangue e lquidos utilizados na irrigao e lavagem do campo operatrio; Descolamento e afastamento do retalho bromucoso; Identificao das estruturas sseas e o pano sseo a ser removido bem como respeito s estruturas vizinhas; Osteotomia para correo e remoo dos excessos com uso de brocas cirrgicas em turbinas de alta rotao copiosamente irrigadas com gua destilada ou soro siolgico a 0,9% e micro-serras reciprocante ou oscilatria, ou ainda com brocas e micro-motores de baixa rotao irrigados, ou cinzis e martelo cirrgico; Limagem e alisamento das estruturas sseas remanescentes; Irrigao do campo operatrio com soro siolgico ou gua destilada; Readaptao do retalho incluindo compresso da rea; Suturas; Recomendaes ps-operatrias: - Aplicao de frio nas primeiras 24 horas; - No mastigar no local durante 10 dias; - Alimentao lquida/pastosa, fria/ gelada durante 03 dias; - Aplicao de calor aps as primeiras 48 horas; - Utilizao da medicao prescrita.
Terapia medicamentosa Prescrio de analgsico (paracetamol 500 mg) e/ou antiinamatrios no esteroidais, em intervalos de 6 e 8 horas, respectivamente, na presena de dor e inamao. Deve-se considerar a prescrio de soluo de gluconato de clorexidina
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a 0,12%, em intervalos de 12 horas durante sete dias. Prescrio de dexametasona 4 mg no pr-operatrio uma hora antes da cirurgia em procedimentos mltiplos ou uso de osteotomias. Antibioticoterapia sempre que houver histria de infeco prvia, em pacientes que realizaram mais de dois procedimentos na mesma sesso ou em cirurgias sseas. Em pacientes ansiosos, considerar a possibilidade de prescrever ansiolticos no pr-operatrio meia hora antes da cirurgia.
retornar Ateno Bsica para manuteno. Pacientes que apresentarem alguma intercorrncia trans ou ps-operatria devero receber acompanhamento adicional.
Observaes Lembrar sempre a possibilidade de reaproveitamento da estrutura ssea para a reabilitao, enxertos sseos e implantes sseointegrados. 3.2.5.4 Cirurgias de leses dentrias periapicais Denio Cirurgias com acessos cirrgicos s razes ou seus pices radiculares com a finalidade de remov-las (apicectomia) e /ou retro-obturlas. Indicaes Tratamento cirrgico de dentes com insucesso do tratamento endodntico convencional e/ou patologias associadas ao peripice dental. Seqncia de interveno Anti-sepsia Extrabucal com clorexidina saponcea a 2% ou 4% ou PVPI tpico; Anti-sepsia intrabucal com bochecho de c lorexidina 0,12% por dois minutos; Anestesia tpica nas regies a serem puncionadas; Anestesia infiltrativa por bloqueio e/ou terminal inltrativa da rea e estruturas anexas; Isolamento e secagem do campo operatrio com gaze; Inciso intra-sulcular com extenso proximal dos dentes adjacentes aos dentes envolvidos de forma a permitir o afastamento do retalho e acesso ao pice dental; Aspirao contnua de sangue e lquidos utilizados na irrigao e lavagem do campo operatrio;
Cuidados Deve-se considerar a natureza cruenta do procedimento, com capacidade de gerar bacteremia. Leso do nervo dentrio inferior ou nervo lingual. Condutas em caso de urgncia/emergncia Medicao de controle da dor/inamao e infeco se for o caso. Realizar as abordagens possveis, de acordo com a situao de urgncia/emergncia e, quando necessrio, encaminhar aos outros servios de referncia especializados. Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica To d o p a c i e n t e d e v e r re c e b e r procedimentos de controle da placa supra (remoo de fatores retentivos e orientao de higiene bucal) e subgengival, remoo de focos infecciosos e razes residuais. Sempre que possvel encaminhar o paciente com exames laboratoriais e imaginolgicos disponveis nas UBS. Proservao Entre 7 e 21 dias aps o tratamento cirrgico e remoo de suturas, o paciente dever ser reavaliado no CEO. P a c i e n t e s q u e r e s p o n d e r e m adequadamente ao tratamento devem
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Descolamento e afastamento do retalho bromucoso; Identificao das estruturas sseas e o plano sseo a ser removido bem como respeito s estruturas vizinhas; Osteotomia para acesso ao pice ou foco radicular, apicectomia, preparo cavitrio para retro-obturao (quando necessrio) com uso de brocas cirrgicas em turbinas de alta rotao copiosamente irrigadas com gua destilada ou soro siolgico a 0,9% ou ainda com brocas e micro-motores de baixa rotao irrigados, ou cinzis e martelo cirrgico; Retro-obturao com cimentos a base de Mineral Trixido Agregado (MTA) ou a base de hidrxido de clcio; Limagem e alisamento das estruturas sseas remanescentes; Irrigao do campo operatrio com soro siolgico ou gua destilada; Readaptao do retalho incluindo compresso da rea; Suturas; Recomendaes ps-operatrias: - Aplicao de frio nas primeiras 24 horas; - No mastigar no local; - Alimentao lquida/pastosa, fria/ gelada; - Aplicao de calor aps as primeiras 48 horas; - Utilizao da medicao prescrita.
cirurgia, em procedimentos mltiplos ou nos casos em que est indicado o uso de osteotomias. Antibioticoterapia sempre que houver histria de infeco prvia, em pacientes que realizaram mais de dois procedimentos na mesma sesso ou em cirurgias sseas. Em pacientes ansiosos, considerar a possibilidade de prescrever ansiolticos no pr-operatrio meia hora antes da cirurgia.
Cuidados Deve-se considerar a natureza cruenta do procedimento, com capacidade de gerar bacteremia. Considerar o risco de traumas aos dentes adjacentes; caso ocorra, avaliar a necessidade de encaminhamento para tratamento endodntico. Condutas em caso de urgncia/emergncia Medicao de controle da dor/ inflamao e infeco se for o caso. Realizar as abordagens possveis, de acordo com a situao de urgncia/emergncia e, quando necessrio, encaminhar aos outros servios de referncia especializados. Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica To d o p a c i e n t e d e v e r re c e b e r procedimentos de controle da placa supra (remoo de fatores retentivos e orientao de higiene bucal) e subgengival, remoo de focos infecciosos e razes residuais. Sempre que possvel, encaminhar o paciente com exames laboratoriais e imaginolgicos disponveis nas UBS. Proservao Entre 7 e 21 dias aps o tratamento cirrgico e remoo de suturas, o paciente dever ser reavaliado no CEO. P a c i e n t e s q u e r e s p o n d e r e m adequadamente ao tratamento devem
Terapia medicamentosa Prescrio de analgsico (paracetamol 500 mg) e/ou anti-inamatrios no esteroidais, em intervalos de 6 e 8 horas, respectivamente, na presena de dor e inamao. Deve-se considerar a prescrio de soluo de gluconato de clorexidina a 0,12%, em intervalos de 12 horas durante sete dias. Prescrio de dexametasona 4 mg no pr-operatrio, uma hora antes da
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3.2.5.5 Tratamento cirrgico dos processos infecciosos dos ossos maxilares, Cirurgias de pequenos cistos e tumores benignos intrasseos dos maxilares Denio Tratamento cirrgico para remoo ou controle dos processos infecciosos, cistos e tumores de ocorrncia comum nos maxilares, de origem odontognica ou no odontognica. Indicaes Tratamento cirrgico e ou medicamentoso dos processos infecciosos bacterianos, fngicos ou virais dos maxilares e anexos, dos processos csticos, pseudo-tumorais e tumorais bengnos de ocorrncia comum nos maxilares. Seqncia de interveno Anti-sepsia Extrabucal com clorexidina saponcea a 2% ou 4% ou iodopovidona PVPI tpico; Anti-sepsia intrabucal com bochecho de c lorexidina 0,12% por dois minutos; Anestesia tpica nas regies a serem puncionadas; Anestesia infiltrativa por bloqueio e/ou terminal inltrativa da rea e estruturas anexas; Isolamento e secagem do campo operatrio com gaze; Inciso intra-sulcular com extenso proximal dos dentes adjacentes aos dentes envolvidos de forma a permitir o afastamento do retalho, bem como o acesso e a exposio do stio cirrgico; Aspiraes contnuas de sangue e lquidos, utilizados na irrigao e
lavagem do campo operatrio; Descolamento e afastamento do retalho bromucoso; Identificao das estruturas sseas e o plano sseo a ser removido bem como respeito s estruturas vizinhas; Osteotomia para acesso ao stio da leso com o uso de brocas cirrgicas em turbinas de alta rotao copiosamente irrigadas com gua destilada ou soro siolgico a 0,9%, com micro serras reciprocante ou oscilatria ou ainda com brocas e micro-motores de baixa rotao irrigados, ou cinzis e martelo cirrgico; Exrese da leso ou acesso para marsupializao quando de leses csticas; Limagem e alisamento das estruturas sseas remanescentes; Irrigao do campo operatrio com soro siolgico ou gua destilada; Readaptao do retalho; Suturas; Recomendaes ps-operatrias: - Aplicao de frio nas primeiras 24 horas; - No mastigar no local; - Alimentao lquida/pastosa, fria/ gelada; - Aplicao de calor aps as primeiras 48 horas; - Utilizao da medicao prescrita.
Terapia medicamentosa P r e s c r i o d e a n a l g s i c o (paracetamol 500 mg) e ou antiinamatrios no esteroidais, em intervalos de 6 e 8 horas respectivamente, na presena de dor e inamao. Deve-se considerar a prescrio de soluo de gluconato de clorexidina a 0,12%, em intervalos de 12 horas durante sete dias. Prescrio de dexametasona 4 mg no pr-operatrio, uma hora antes da cirurgia, em procedimentos
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mltiplos ou nos casos em que est indicado o uso de osteotomias. Antibioticoterapia sempre que houver histria de infeco prvia, em pacientes que realizaram mais de dois procedimentos na mesma sesso ou em cirurgias sseas. Em pacientes ansiosos, considerar a possibilidade de prescrever ansiolticos no pr-operatrio meia hora antes da cirurgia.
Observaes No tratamento destas leses deve-se levar em considerao a possibilidade de reabilitao do paciente aps a cura. 3.2.5.6 Tratamento cirrgico de defeitos sseos alveolares dos maxilares Denio Tratamento cirrgico com objetivo de reconstruir alguma rea de osso alveolar que foi perdida por processo patolgico anterior, ou defeito de desenvolvimento. Indicaes Tratamento cirrgico para reconstruo de defeitos sseos intrabucais, utilizando stios doadores sseos intrabucais sob anestesia local. Seqncia de interveno Anti-sepsia Extrabucal com clorexidina saponcea a 2% ou 4% ou iodopovidona tpico; Anti-sepsia intrabucal com bochecho de c lorexidina 0,12% por dois minutos; Anestesia tpica nas regies a serem puncionadas; Anestesia infiltrativa por bloqueio e/ou terminal infiltrativa da rea e estruturas anexas do stio doador e do stio receptor; Isolamento e secagem do campo operatrio com gaze; Inciso de acesso ao stio doador de forma a permitir o afastamento do retalho e acesso amplo; Aspirao contnua de sangue e lquidos usados na irrigao e lavagem do campo operatrio; Descolamento e afastamento do retalho bromucoso;
Cuidados Deve-se considerar a natureza cruenta do procedimento, com capacidade de gerar bacteremia. Considerar o risco de fraturas sseas, caso ocorra encaminhar ao centro de referncia em nvel tercirio. Riscos hemorrgicos Leso do nervo dentrio inferior ou nervo lingual nos procedimentos em 3 molares inferiores. Condutas em caso de urgncia/emergncia Medicao de controle da dor/ inflamao e infeco, se for o caso. Realizar as abordagens possveis, de acordo com a situao de urgncia/emergncia e, quando necessrio, encaminhar aos outros servios de referncia especializados. Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica To d o p a c i e n t e d e v e r re c e b e r procedimentos de controle da placa supra (remoo de fatores retentivos e orientao de higiene bucal) e subgengival, remoo de focos infecciosos e razes residuais. Sempre que possvel, encaminhar o paciente com exames laboratoriais e imaginolgicos disponveis nas UBS. Proservao O paciente dever ser reavaliado no CEO a cada trs meses com radiograa de controle no primeiro ano aps a cirurgia. P a c i e n t e s q u e r e s p o n d e r a m adequadamente ao tratamento devero
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Identificao das estruturas sseas e o plano sseo a ser removido bem como respeito s estruturas vizinhas; Osteotomia para acesso ao stio com o uso de brocas cirrgicas em turbinas de alta rotao copiosamente irrigadas com gua destilada ou soro siolgico a 0,9%, com micro serras reciprocante ou oscilatria ou ainda com brocas e micromotores de baixa rotao irrigados ou cinzis e martelos cirrgico; Conservao do enxerto sseo em soro siolgico 0,9%; Limagem e alisamento das estruturas sseas remanescentes; Inciso de acesso ao sitio receptor de forma a permitir o afastamento do retalho e acesso amplo; Fixao do enxerto com parafusos em titnio de 1,5 mm de espessura; Readaptao do retalho sem tenso; Suturas; Recomendaes ps-operatrias: - Aplicao de frio nas primeiras 24 horas; - No mastigar no local; - Alimentao lquida/pastosa, fria/ gelada; - Aplicao de calor aps as primeiras 48 horas; - U t i l i z a o d a m e d i c a o prescrita.
Antibioticoterapia sempre que houver histria de infeco prvia, em pacientes que realizaram mais de dois procedimentos na mesma sesso ou em cirurgias sseas. Em pacientes ansiosos, considerar a possibilidade de prescrever ansiolticos no pr-operatrio meia hora antes da cirurgia.
Cuidados Deve-se considerar a natureza cruenta do procedimento, com capacidade de gerar bacteremia. Considerar o risco de fraturas sseas; caso ocorra, encaminhar ao centro de referncia em nvel tercirio. Risco de infeco e perda do enxerto. Riscos hemorrgicos. Leso do nervo dentrio inferior ou nervo lingual na remoo do material doador, quando o sitio for o ramo mandibular. Condutas em caso de urgncia/emergncia Medicao de controle da dor/ inflamao e infeco, se for o caso. Realizar as abordagens possveis, de acordo com a situao de urgncia/emergncia e, quando necessrio, encaminhar aos outros servios de referncia especializados. Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica To d o p a c i e n t e d e v e r re c e b e r procedimentos de controle da placa supra (remoo de fatores retentivos e orientao de higiene bucal) e subgengival, remoo de focos infecciosos e razes residuais. Sempre que possvel, encaminhar o paciente com exames laboratoriais e imaginolgicos disponveis nas UBS. Proservao O paciente dever ser reavaliado no CEO a cada trs meses com radiograa de controle no primeiro ano aps a cirurgia. P a c i e n t e s q u e r e s p o n d e r a m adequadamente ao tratamento
Terapia medicamentosa Prescrio de analgsico (paracetamol 500 mg) e/ou antiinamatrios no esteroidais, em intervalos de 6 e 8 horas, respectivamente, na presena de dor e inamao. Deve-se considerar a prescrio de soluo de gluconato de clorexidina a 0,12%, em intervalos de 12 horas, durante sete dias. Prescrio de dexametasona 4 mg no pr-operatrio uma hora antes da cirurgia em procedimentos mltiplos ou nos casos em que est indicado o uso de osteotomias.
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devero retornar Ateno Bsica para manuteno. Pacientes que apresentarem alguma intercorrncia trans ou ps-operatria devero receber acompanhamento adicional.
Observaes O Tratamento para reconstruo ssea deve levar em considerao a possibilidade de reabilitao prottica do paciente. 3.2.5.7 Tratamento dos processos infecciosos da face e das sinusopatias maxilares de origem odontognica associadas ou no a comunicaes buco-sinusais ou buco-nasais Denio Procedimento cirrgico que tem por objetivo tratar processos infecciosos de origem odontognica, fistulosos ou no. Indicaes Tratamento cirrgico de processos infecciosos dos seios maxilares e/ou comunicaes bucosinusais de origem odontognica. Seqncia de interveno Anti-sepsia Extrabucal com clorexidina saponcea a 2% ou 4% ou iodopovidona tpico; Anti-sepsia intrabucal com bochecho de c lorexidina 0,12% por dois minutos; Anestesia tpica nas regies a serem puncionadas; Anestesia infiltrativa por bloqueio e/ou terminal inltrativa da rea e estruturas anexas; Isolamento e secagem do campo operatrio com gaze; Inciso e acesso ao campo cirrgico; Aspirao contnua de sangue e lquidos usados na irrigao e lavagem do campo operatrio.; Descolamento e afastamento do retalho bromucoso; Osteotomia para acesso ao stio da leso com o uso de brocas cirrgicas em
turbinas de alta rotao copiosamente irrigadas com gua destilada ou soro siolgico a 0,9%, com micro serras reciprocante ou oscilatria ou ainda com brocas e micro-motores de baixa rotao irrigados, ou cinzis e martelo cirrgico; Curetagem e lavagem do seio maxilar em casos de sinusopatias maxilar e crnicas; Deslocamento do retalho para ocluso da fstula (se necessrio) ou uso do corpo adiposo da bochecha para fechamento da fstula buco-sinusal; Limagem e alisamento das estruturas sseas remanescentes (quando necessrio); Readaptao do retalho sem tenso; Suturas; Recomendaes ps-operatrias: - Aplicao de frio nas primeiras 24 horas; - No mastigar no local; - Alimentao lquida/pastosa, fria/ gelada; - Aplicao de calor aps as primeiras 48 horas; - Evitar assoar e/ou prender espirros; - Utilizao de medicao prescrita.
Terapia medicamentosa Prescrio de analgsico (paracetamol 500 mg) e/ou antiinamatrios no esteroidais, em intervalos de 6 e 8 horas, respectivamente, na presena de dor e inamao. Deve-se considerar a prescrio de soluo de gluconato de clorexidina a 0,12%, em intervalos de 12 horas durante sete dias. Prescrio de dexametasona 4 mg no pr-operatrio uma hora antes da cirurgia em procedimentos mltiplos ou nos casos em que est indicado o uso de osteotomias. Antibioticoterapia sempre que houver histria de infeco prvia, em
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pacientes que realizaram mais de dois procedimentos na mesma sesso ou em cirurgias sseas. Em pacientes ansiosos, considerar a possibilidade de prescrever ansiolticos no pr-operatrio meia hora antes da cirurgia.
devero receber acompanhamento adicional. Observaes Considerar sempre a dificuldade tcnica do procedimento e a preparao humana e do ambiente necessrio para realizar tal procedimento
Cuidados Deve-se considerar a natureza cruenta do procedimento, com capacidade de gerar bacteremia. Considerar o risco de complicaes infecciosas dos seios da face; caso ocorra, encaminhar ao servio de referncia especializado em nvel tercirio. Riscos hemorrgicos. Leso do nervo infra-orbitrio. Condutas em caso de urgncia/emergncia Medicao de controle da dor/ inflamao e infeco, se for o caso. Realizar as abordagens possveis, de acordo com a situao de urgncia/emergncia e, quando necessrio, encaminhar aos outros servios de referncia especializados. Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica To d o p a c i e n t e d e v e r re c e b e r procedimentos de controle da placa supra (remoo de fatores retentivos e orientao de higiene bucal) e subgengival, remoo de focos infecciosos e razes residuais. Sempre que possvel, encaminhar o paciente com exames laboratoriais e imaginolgicos disponveis nas UBS. Proservao O paciente dever ser reavaliado no CEO a cada trs meses com radiograa de controle no primeiro ano aps a cirurgia. P a c i e n t e s q u e r e s p o n d e r a m adequadamente ao tr atamento devero retornar Ateno Bsica para manuteno. Pacientes que apresentarem alguma intercorrncia trans ou ps-operatria

Agulha gengival descartvel - curta G30 Agulha gengival descartvel - longa G27 Agulha hipodrmica descartvel 30x7 lcool etlico a 70% Anestsico local injetvel - citocaina com felipressina Anestsico local injetvel - mepivacana 2% com levonordefrina Anestsico local injetvel - mepivacaina 2% com noradrenalina Anestsico local injetvel - mepivacaina 2% s/ vasoconstritor Anestsico tpico Azul de metileno - soluo a 1% tpico Broca para uso odontolgico - Alta Rotao, carbide esfrica n 3 Broca para uso odontolgico - Alta Rotao, carbide esfrica - n 4 Broca para uso odontolgico - Alta Rotao, carbide esfrica n 8 Broca para uso odontolgico - Alta Rotao, carbide esfrica n 6 Broca para uso odontolgico - Alta Rotao, carbide cnica - n 56 Broca para uso odontolgico - Alta Rotao, carbide n 701 Broca para uso odontolgico - Alta Rotao, carbide n 702 Broca para uso odontolgico - Alta Rotao, carbide Zekrya Broca para uso odontolgico - Alta Rotao, carbide Zekrya HL Caneta de Alta Rotao - 400.000 rpm
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Cloreto de sdio - 0,9% gua destilada Clorexidina, gluconato - 0,12% Clorexidina, digluconato - 0,2% Clorexidina, digluconato - 2% soluo degermante Compressa cirrgica - 30x30 estril Compressa de gaze hidrfila - estril 10x10 Compressa de gaze hidrfila - estril - com 5 unidades Dreno de Pen rose - n 1 Fio de sutura catgut cromado, 3-0, agulha 2 cm, crc, trian. Fio de sutura catgut cromado, 4-0, agulha 2 cm, crc, trian. Fio de sutura poliamida mon., 4-0, agulha 2 cm, crc, trian. Fio de sutura poliamida mon., 5-0, agulha 2 cm, crc, trian. Fio de sutura vycril rapid, 4-0, agulha 2 cm, crc, trian. Fio de sutura vycril rapid, 5-0, agulha 2 cm, crc, trian. Fio de sutura de seda, 3-0, agulha 2 cm, crc, trian. Fio de sutura de seda, 4-0, agulha 2 cm, crc, trian. Fio de sutura de Nylon, 5-0, agulha 2 cm, crc, trian. Fio de ao 1.0 Rolo de barras metlicas de Erich Hemosttico local esponja de colgeno liolizado bovino Cera para hemostasia ssea Kit cirrgico odontolgico descartvel Lmina de bisturi - n 11 Lmina de bisturi - n 12 Lmina de bisturi - n 15 Luva cirrgica - estril 6,0 a 8,0 Luvas de procedimento Ponta para sugador - cirrgico, estril, descartvel Seringa descartvel - 5 ml Seringa descartvel - 10 ml Mineral Trixido Agregado (MTA)
Kit de ataque cido, adesivo e resina composta Cimento cirrgico sistema pastapasta Mangueiras de silicone autoclavveis para aspirao Pelculas radiogrficas periapicais Pelculas radiogrficas oclusais Abaixador de lngua de Bruning Abaixador de lngua de Weiden Afastador - Farabeuf Afastador - Mead Afastador - Senn Mueller Afastador - Minnesota Afastador de Volkmann Afastadores de lbio S pandex Plstico Afastador de obwergeiser para baixo Afastador de obwergeiser para cima Alavanca Apical reta de Heidbrink Alavanca - Seldin reta n 2 Alavanca - Seldin n 1L Alavanca - Seldin n 1R Alavancas de Pott direita e esquerda Alveoltomo - Blumenfeld Alveoltomo - Luer curvo Alveoltomo - Luer reto Aspirador coletor de osso Bandejas grandes para cirurgia Cabo de bisturi - n 3 Cabo para espelho Espelho bucal - n 5 Sonda exploradora Sonda periodontal Pina clnica Seringa Carpule Jogo de curetas da srie Gracey (sugerem-se, no mnimo, as de n 3-4; 11-12; 13-14) Caixa para instrumental - com furos 42x28x12 cm Cinzel - biselado Cinzel - bi-biselado Cinzel - ponta goiva (meia cana) Cinzel angulado de Wagner Cuba redonda - ao inox 10x6 cm Cureta - de Lucas n 85
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Cureta - de Lucas n 86 Cureta - de Lucas n 87 Cureta de Molt Conjunto de seis curetas para seios maxilares Descolador de peristeo - Freer Descolador de peristeo - Molt n 09 Esfigmomanmetro Esptula para cimento cirrgico Estetoscpio Frceps - adulto n 17 Frceps - adulto n 18L Frceps - adulto n 18R Frceps - adulto n 65 Frceps - adulto n 99 Frceps - adulto n 101 Frceps - adulto n 150 Frceps - adulto n 151 Frceps - infantil n 2 Frceps - infantil n 5 Lima para osso - Seldin n 10 Lima para osso - Seldin n 11 Lima para osso - Seldin n 12 Martelo cirrgico - macio Pina Adson - com dente 12 cm Pina Adson - sem dente 12 cm Pina Allis 6526 12098-7 Pina Anatmica - 16 cm Pina Backaus - 8 cm Pina Backaus - 13 cm Pina Collin - 24 cm Pina - Halstead mosquito - 12 cm curva Pina - Halstead mosquito - 12 cm reta Pina Kelly -14 cm - curva Pina Kelly - 14 cm - reta Pina elstica Dietrich 15 cm - reta Pina - Pean - 14 cm Placa de vidro Ponta para sugador - metlico Porta agulha Crile-Wood com ponta de widia -15 cm Seringa para anestesia - Carpule com reuxo Sindesmtomo Tesoura cirrgica ris - curva 12 cm
Tesoura cirrgica ris - reta 12 cm Tesoura cirrgica Metzenbaum - 15 cm curva Tesoura cirrgica Metzenbaum - 17 cm curva Tesoura cirrgica Metzenbaum - 15 cm reta Tesoura cirrgica Metzenbaum - 17 cm reta Tesoura para remoo de sutura Tesoura para fio de ao Tesoura Goldman Fox
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4 ENDODONTIA
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Especialidade clnica: Endodontia
Motivos mais freqentes de encaminhamento: a. Biopulpectomia b. Necrose pulpar c. Retratamento de canal
Mdia: Tratamento endodntico em dente com polpa viva; Tratamento endodntico em dentes com polpa sem vitalidade; Retratamento endodntico; Tr a t a m e n t o d e p e r f u r a e s radiculares; Contra-referncia UBS que demandou o atendimento especializado, com orientaes pertinentes, se for o caso.
Bsica : Deve-se resolver a situao de emergncia do usurio e monitor-lo (medicao e troca de curativos) enquanto o mesmo aguarda agendamento no Centro de Especialidades Odontolgicas - CEO. O tratamento endodntico tambm poder ser realizado na Unidade Bsica de Sade - UBS, conforme disponibilidade tcnica e de equipamento da unidade. As pulpotomias devero ser realizadas no mbito da Ateno Bsica, inclusive nos casos de rizognese incompleta com vitalidade pulpar. Antes de encaminhar o usurio ao CEO, o dentista da UBS dever verificar o p o t e n c i a l d e re v e r s o d o p ro c e s s o patolgico, realizando proteo pulpar d i re t a o u i n d i re t a e / o u p u l p o t o m i a , aguardando perodo para acompanhar e avaliar a vitalidade pulpar. O usurio encaminhado dever apresentar as seguintes situaes: Com relao ao dente: remoo total do tecido cariado, curativo de demora e material restaurador provisrio, com coroa clnica suciente para colocao dos grampos de isolamento absoluto, sem mobilidade acentuada e com menos de 2/3 de extruso por perda do antagonista. Com relao cavidade bucal: adequao do meio bucal com remoo dos focos infecciosos.
Complexidade do procedimento: necessidade de tratamento ou retratamento restaurador endodntico, tratamento de perfuraes radiculares e/ou necessidade de apicectomia. Os pacientes que tiverem dentes reimplantados ou que sofrerem trauma podero ter prioridade sobre outros. Os critrios e requisitos recomendados para referncia e contra-referncia aos CEO esto detalhados no Caderno de Ateno Bsica n 17 Sade Bucal, Captulo V.
4.2 Manual Clnico

Especialidade clnica: Endodontia
Considerar, por meio de verificao da ficha de encaminhamento e exame bucal do usurio, se a situao referenciada teve respeitados os critrios estabelecidos no Manual de Regulao de Endodontia.
4.2.2 Anamnese
Realizar anamnese detalhada, com registro de dados pessoais e da situao g e r a l d e s a d e, i n c l u i n d o a h i s t r i a mdica pregressa e a histria de doenas/ agravos na familia, cuja determinao ou influncia gentica importante; verificar o uso de medicaes; avaliar o motivo do
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encaminhamento e aspectos que influenciam o problema; identificar e tentar minimizar as possveis ansiedades ou medos em relao ao atendimento, esclarecer dvidas e/ou questes apresentadas pelo usurio, etc. Observar a presena ou no de dor.
4.2.3 Exame fsico

4.2.3.1 Extrabucal realizado por um conjunto de inspeo, palpao e avaliao funcional da forma facial, pele facial, tecidos faciais, olhos, ouvidos, nariz, glndulas partidas, pescoo, articulao temporomandibular. essencial verificar a presena de ndulos, abscessos ou edemas. 4.2.3.2 Intrabucal (alm dos exames de rotina) Avaliar tecidos moles, exame dental e exame periodontal observando os seguintes aspectos considerados essenciais: Presena de mobilidade dentria Condies da coroa clnica Se houve aplicao de curativo de demora Se houve remoo da crie dentria Presena de abaulamento periapical
Seqncia de interveno Tomada radiogrfica periapical inicial; Anestesia; Isolamento absoluto do campo operatrio; Assepsia; Acesso cmara pulpar estabelecendo uma forma de convenincia; Tomada radiogrfica com a finalidade de realizar a odontometria; Odontometria, estabelecendo o comprimento real de trabalho (CRT) de 0,5 a 1,0 mm aqum do pice; Preparo biomecnico do c anal radicular estabelecendo a conicidade do conduto; Tomada radiogrfica com a finalidade de prova do cone principal; Obturao radicular; Tomada radiogrfica periapical final; Selamento coronrio. Terapia medicamentosa Uso tpico: associao corticideantibitico, por exemplo: hidrocortisona + neomicina + polimixina B, como medicao intracanal (curativo de demora). Uso sistmico: P r e s c r i o d e a n a l g s i c o (paracetamol 500-750 mg) em intervalos de 4 horas e ou antiinamatrios no esteroidais, em intervalos de 6 e 8 horas respectivamente, na presena de dor e inamao. Antibioticoterapia: Indicaes: ineficcia da conduta cirrgica para soluo do processo; acometimento de tecidos moles vizinhos; comprometimento sistmico (hiperemia, linfoadenopatia regional, leucocitose e neutrocitose); presena de imunodepresso. Esquemas de administrao: penicilina V (500.000 UI), VO, em intervalos de 6 horas por 7 dias ou amoxicilina (500 mg),

Radiografia periapical
4.2.5 Procedimentos endodnticos convencionais

4.2.5.1 Tratamento endodntico em dentes com polpa viva Denio Tratamento endodntico em dentes permanentes que sofreram extirpao da polpa dental que apresentava vitalidade. Indicaes Para o fechamento hermtico do canal radicular, impedindo a instalao de processo infeccioso, possibilitando o selamento biolgico apical e contribuindo para a manuteno do elemento dentrio na arcada.
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VO, em intervalos de 8 horas por 7 dias ou eritromicina (250 mg), VO, em intervalos de 6 horas por 7 dias ou claritomicina (250 mg), VO, em intervalos de 12 horas por 7 dias. Cuidados Contaminao por rompimento do lenol de borracha ou perda do selamento coronrio. Pericementite. Condutas em caso de urgncia/emergncia Retirada do selamento coronrio para descompresso; Irrigao com soro fisiolgico ou gua de cal; Renovao do curativo de demora (associao corticide-antibitico); Aplicao de novo selamento coronrio; Medicao sistmica, se necessrio. Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica Remoo de tecido cariado; Extirpao pulpar; Aplicao de curativo de demora; Selamento coronrio; Medicao sistmica, se necessrio. Proservao Po r d o i s a n o s , c om a v a l i a o semestral, atravs de exame clnico e radiogrco. Dever ser feita no prprio CEO ou na UBS, conforme a pactuao local. Observaes Dentes inicialmente tratados como vitais e que sofreram contaminao por perda do selamento coronrio ou rompimento do lenol de borracha devero ser tratados como dentes sem vitalidade pulpar. Dentes com rizognese incompleta devero ser submetidos pulpotomia na UBS. Material e instrumental necessrios Pelculas radiogrficas periapicais Brocas para alta-rotao
Brocas para baixa-rotao Ampliadores de orifcio Rgua milimetrada Limas endodnticas Espaadores digitais Dique de borracha Seringa luer-lok para irrigao Cnulas para aspirao Grampos Perfurador de borracha Pina porta-grampos Seringa carpule Soluo irrigadora (soro fisiolgico ou gua de cal) Cones de papel absorvente Cones de guta-percha principal e secundrio
4.2.5.2 Tratamento endodntico em dentes com polpa sem vitalidade Denio Tratamento endodntico em dentes permanentes que no apresentam mais vitalidade devido necrose do tecido pulpar. Indicaes Para o saneamento do sistema de canais radiculares e posterior fechamento hermtico do canal radicular, impedindo a reinstalao de processo infeccioso, possibilitando o selamento biolgico apical e contribuindo para a manuteno do elemento dentrio na arcada. Seqncia de interveno Tomada radiogrfica periapical inicial; Anestesia; Isolamento absoluto do campo operatrio; Assepsia; Acesso cmara pulpar estabelecendo uma forma de convenincia; Tomada radiogrfica com a finalidade de realizar a odontometria; Odontometria, estabelecendo o comprimento real de trabalho (CRT) de 0,5 a 1,0 mm aqum do pice;
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Preparo biomecnico do c anal radicular estabelecendo a conicidade do conduto; Tomada radiogrfica com a finalidade de prova do cone principal; Obturao radicular; Tomada radiogrfica periapical final; Selamento coronrio.
(tricresol formalina/paramonoclorofenol com nitrofurazona (2 mg)/pasta de hidrxido de clcio); Ap l i c a o d e n ov o s e l a m e n t o coronrio; Medicao sistmica, se necessrio.
Terapia medicamentosa Uso tpico: tricresol formalina/ paramonoclorofenol com nitrofurazona (2 mg)/pasta de hidrxido de clcio (curativo de demora) => de acordo com a tcnica empregada pelo prossional; Uso sistmico:Prescrio de analgsico (paracetamol 500-750 mg) em intervalos de 4 horas e/ou antiinamatrios no esteroidais, em intervalos de 6 e 8 horas respectivamente, na presena de dor e inamao. Antibioticoterapia: Indicaes: ineficcia da conduta cirrgica para soluo do processo; acometimento de tecidos moles vizinhos; comprometimento sistmico (hiperemia, linfoadenopatia regional, leucocitose e neutrocitose); presena de imunodepresso. Esquemas de administrao: penicilina V (500.000 UI), VO, em intervalos de 6 horas por 7 dias ou amoxicilina (500 mg), VO, em intervalos de 8 horas por 7 dias ou eritromicina (250 mg), VO, em intervalos de 6 horas por 7 dias ou claritomicina (250 mg), VO, em intervalos de 12 horas por 7 dias. Cuidados Contaminao por rompimento do lenol de borracha ou perda do selamento coronrio. Pericementite. Reagudizao do processo crnico. Condutas em caso de urgncia/emergncia Retirada do selamento coronrio para descompresso; Irrigao com soluo de Labarraque; Renovao do curativo de demora
Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica Remoo de tecido cariado; Extirpao pulpar; Aplicao de curativo de demora; Selamento coronrio; Medicao sistmica, se necessrio. Proservao Por dois anos, com avaliao semestral, atravs de exames clnico e radiogrco. Dever ser feita no prprio CEO ou na UBS, conforme a pactuao local. Observaes Dentes cuja leso, aps 2 anos do tratamento, no sofreu regresso e apresentando-se com mais de 1 mm de dimetro constatado no exame radiogrco devero ser submetidos ao retratamento. Material e instrumental necessrios Pelculas radiogrficas periapicais Brocas para alta-rotao Brocas para baixa-rotao Ampliadores de orifcio Rgua milimetrada Limas endodnticas Espaadores digitais Dique de borracha Seringa luer-lok para irrigao Cnulas para aspirao Grampos Perfurador de borracha Pina porta-grampos Seringa carpule Soluo irrigadora desinfetante hipoclorito de sdio a 2,5% - soluo de Labarraque Cones de papel absorvente Cones de guta-percha principal e secundrio
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4.2.5.3 Retratamento endodntico em dentes permanentes Denio Novo tratamento endodntico decorrente do insucesso do tratamento anterior. Indicaes Para correo de causas de insucesso no tratamento anterior, objetivando o fechamento hermtico do canal radicular, impedindo a reinstalao de processo infeccioso, possibilitando o selamento biolgico apical e contribuindo para a manuteno do elemento dentrio na arcada. Seqncia de interveno Tomada radiogrfica periapical inicial; Anestesia; Isolamento absoluto do campo operatrio; Assepsia; Acesso cmara pulpar estabelecendo uma forma de convenincia; Remoo do material obturador; Tomada radiogrfica com a finalidade de realizar a odontometria; Odontometria, estabelecendo o comprimento real de trabalho (CRT) de 0,5 a 1,0 mm aqum do pice; Preparo biomecnico do c anal radicular estabelecendo a conicidade do conduto; Tomada radiogrfica com a finalidade de prova do cone principal; Obturao radicular; Tomada radiogrfica periapical final; Selamento coronrio. Terapia medicamentosa Uso tpico: tricresol formalina / paramonoclorofenol com nitrofurazona (2 mg)/ pasta de hidrxido de clcio (curativo de demora) => de acordo com a tcnica empregada pelo prossional. Uso sistmico: Prescrio de analgsico (paracetamol 500-750 mg) em intervalos de 4 horas e ou antiinamatrios no esteroidais, em intervalos de 6 e 8
horas respectivamente, na presena de dor e inamao. Antibioticoterapia:Indicaes: ineccia da conduta cirrgica para soluo do processo; acometimento de tecidos moles vizinhos; comprometimento sistmico (hiperemia, linfoadenopatia regional, leucocitose e neutrocitose); presena de imunodepresso. Esquemas de administrao: penicilina V (500.000 UI), VO, em intervalos de 6 horas por 7 dias ou amoxicilina (500 mg), VO, em intervalos de 8 horas por 7 dias ou eritromicina (250 mg), VO, em intervalos de 6 horas por 7 dias ou claritomicina (250 mg), VO, em intervalos de 12 horas por 7 dias.
Cuidados Contaminao por rompimento do lenol de borracha ou perda do selamento coronrio. Pericementite. Reagudizao do processo crnico. Condutas em caso de urgncia/emergncia Retirada do selamento coronrio para descompresso; Remoo do material restaurador endodntico; Irrigao com soluo de Labarraque; Aplicao do curativo de demora (tricresol formalina/paramonoclorofenol com furacin/pasta de hidrxido de clcio); A p l i c a o d e n o v o s e l a m e n t o coronrio; Medicao sistmica, se necessrio. Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica Exame clnico e radiogrfico Encaminhamento das necessidades de retratamento para o CEO. Proservao Por dois anos, com avaliao semestral, atravs de exame clnico e radiogrco. Dever ser feita no prprio CEO.
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Observaes Todo retr atamento de v er ser considerado como um tratamento de dente sem vitalidade. E m c a s o d e i n s u c e s s o d e v e r ser encaminhado para cir urgia paraendodntica. Material e instrumental necessrios Pelculas radiogrficas periapicais Brocas para alta-rotao Brocas para baixa-rotao Ampliadores de orifcio Rgua milimetrada Limas endodnticas Espaadores digitais Dique de borracha Seringa luer-lok para irrigao Cnula para aspirao Grampos Perfurador de borracha Pina porta-grampos Seringa carpule Soluo irrigadora desinfetante (hipoclorito de sdio a 2,5% - soluo de Labarraque) Cones de papel absorvente Cones de guta-percha principal e secundrio Solventes de guta-percha (eucaliptol ou leo de laranjeira) EDTA 4.2.5.4 Tratamento de perfuraes radiculares Denio Tratamento que visa reparar perfuraes na raiz dentria. Indicaes Para reparo da perfurao e preveno do aparecimento de leso endo-periodontal que acarretaria a perda dentria. Seqncia de interveno Tomada radiogrfica periapical inicial; Anestesia; Isolamento absoluto do campo operatrio;
Assepsia; Acesso cmara pulpar estabelecendo uma forma de convenincia; Remoo do material obturador, quando houver; Tomada radiogrfica com a finalidade de realizar a odontometria; Odontometria, estabelecendo o comprimento real de trabalho (CRT) de 0,5 a 1,0 mm aqum do pice; Preparo biomecnico do c anal radicular estabelecendo a conicidade do conduto; Aplicao do Mineral Trixido Agregado (MTA); Tomada radiogrfica com a finalidade de prova do cone principal e constatao do fechamento da perfurao; Obturao radicular; Tomada radiogrfica periapical final; Selamento coronrio.
Terapia medicamentosa Uso tpico: tricresol formalina / paramonoclorofenol com nitrofurazona (2 mg)/ pasta de hidrxido de clcio (curativo de demora) => de acordo com a tcnica empregada pelo prossional. Uso sistmico: P r e s c r i o d e a n a l g s i c o (paracetamol 500-750 mg) em intervalos de 4 horas e ou antiinamatrios no esteroidais, em intervalos de 6 e 8 horas respectivamente, na presena de dor e inamao. A n t i b i o t i c o t e r a p i a : I n d i c a es: ineficcia da conduta cirrgica para soluo do processo; acometimento de tecidos moles vizinhos; comprometimento sistmico (hiperemia, linfoadenopatia regional, leucocitose e neutrocitose); presena de imunodepresso. Esquemas de administrao: penicilina V (500.000 UI), VO, em intervalos de 6 horas por 7 dias ou amoxicilina (500 mg), VO, em intervalos de 8 horas por 7 dias ou eritromicina
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(250 mg), VO, em intervalos de 6 horas por 7 dias ou claritomicina (250 mg), VO, em intervalos de 12 horas por 7 dias. Cuidados Perda dentria dependendo do grau de severidade e regio da perfurao. Condutas em caso de urgncia/emergncia Retirada do selamento coronrio para descompresso; Irrigao com soluo indicada para o caso; Renovao do curativo de demora indicado para o caso; A p l i c a o d e n o v o s e l a m e n t o coronrio; Medicao sistmica, se necessrio. Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica Exame clnico e radiogrfico Encaminhamento direto para o CEO Proservao Po r d o i s a n o s , c om a v a l i a o semestral, atravs de exame clnico e radiogrco. Dever ser feita no prprio CEO. Observaes No se aplica. Material e instrumental necessrios Pelculas radiogrficas periapicais Brocas para alta-rotao Brocas para baixa-rotao Ampliadores de orifcio Rgua milimetrada Limas endodnticas Espaadores digitais Dique de borracha Seringa luer-lok para irrigao Cnulas para aspirao Grampos Perfurador de borracha Pina porta-grampos Seringa carpule Soluo irrigadora (soro fisiolgico ou
gua de cal, nos casos de polpa viva; ou hipoclorito de sdio a 2,5% - soluo de Labarraque, nos casos de polpa sem vitalidade) Cones de papel absorvente Cones de guta-percha principal e secundrio Mineral Trixido Agregado (MTA)
4.2.6 Procedimentos endodnticos com utilizao de instrumentos rotatrios de nquel titnio
O tratamento endodntico tem como meta solucionar os problemas e alteraes pulpares e periapicais causadas por agentes agressores externos, fatores estes que podem ocasionar diferentes alteraes, a depender da intensidade e freqncia. Dentre as fases que compem a terapia endodntica, destaca-se o preparo qumicocirrgico do sistema de canais radiculares, que tem como objetivos pr incipais a sanific ao e a modelagem do c anal. A sanificao est relacionada com as alteraes patolgicas, sujidades, resduos, microorganismos e endotoxinas bacterianas, presentes no sistema de canais radiculares. Assim sendo, para que se atinja esse objetivo, fundamental a associao da utilizao de instrumentos mecnicos e de substncias qumicas auxiliares. Alm de uma boa limpeza, outro ponto fundamental no preparo do sistema de canais radiculares a modelagem. Essa condio obtida por meio da ao dos instrumentos endodnticos nas paredes dos c anais radiculares, com a proposta de produzir uma forma geomtrica cilndrico-cnica, ideal adaptao dos cones de guta-percha durante os procedimentos de obturao do canal radicular. Todos estes objetivos devem ser atingidos, mesmo levando em considerao as dificuldades decorrentes das variveis anatmicas, tais como dimetro e curvatura dos canais, as quais podem ocasionar problemas como perfuraes radiculares e fraturas dos instrumentos.
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Quanto ao aspecto evolutivo desse preparo qumico cirrgico, vale citar o avano em sua realizao, desde o uso de limas manuais de ao (associadas a tcnicas seriadas convencionais), passando por tcnicas escalonadas pico-cervicais e, em seguida, s tcnicas crvico-apicais associadas s brocas de Gates-Glidden ou Peeso. A evoluo no preparo qumico cirrgico continuou com as tentativas de mecanizao da instrumentao, inicialmente por meio do ultrasom, que no trouxe melhoria considervel com relao aos resultados alcanados pelas tcnicas manuais. Um signicativo avano ocorreu a partir do desenvolvimento de instrumentos endodnticos com a liga de nquel-titnio. Sua grande exibilidade e baixa fora de deexo facilitaram os preparos de canais curvos, diminuindo os acidentes operatrios. Todavia, o surgimento dos rotatrios base de nqueltitnio apresentou ganhos ainda maiores no preparo qumico-cirrgico. A mecanizao da instrumentao j vinha sendo testada com instrumentos de ao, como uso de brocas, Canal Master, aparelhos de ultra-som e, nalmente, os rotatrios de nquel-titnio (NITI). Mesmo necessitando de um investimento financeiro mais elevado, a instrumentao com rotatrios de NITI apresenta vantagens, medida que reduz o nmero de consultas e possibilita a ampliao da capacidade de atendimentos. Existem diferentes fabricantes de instrumentos rotatrios e distintas tcnicas associadas utilizao desses instrumentos. A seguir so apresentadas orientaes que levam em considerao a associao da instrumentao com rotatrios de nquel-titnio e a obturao do canal com a tcnica de cone nico. 4.2.6.1 Tratamento endodntico em dentes com polpa viva/morta com instrumentos rotatrios de nquel-titnio e cone nico Denio Tratamento endodntico em dentes permanentes que sofreram extirpao da polpa dental que apresentava vitalidade ou em dentes com polpa morta.
Indicaes Para o fechamento hermtico, limpeza e desinfeco do canal radicular, possibilitando o selamento biolgico apical e contribuindo para a manuteno do elemento dentrio na arcada. Seqncia de interveno Tomada radiogrfica periapical inicial; Anestesia; Isolamento absoluto do campo operatrio; Assepsia; Acesso cmara pulpar estabelecendo uma forma de convenincia; Preparo dos teros cervical e mdio com brocas de gates-gliden n 1, 2 e 3 e instrumentos rotatrios de NITI de grande conicidade; Tomada radiogrfica com a finalidade de realizar a odontometria; Odontometria, estabelecendo o comprimento real de trabalho (CRT) de 0,5 a 1,0 mm aqum do pice; Preparo do tero apical com os instrumentos rotatrios de NITI de, no mnimo, conicidade 06, primeiro manualmente at o CRT, por medida de segurana, e depois acionados pelo micromotor eltrico; Tomada radiogrfica com a finalidade de prova do cone nico; Obturao radicular com cone nico de no mnimo conicidade 06; Tomada radiogrfica periapical final; Selamento coronrio. Terapia medicamentosa Uso tpico: associao corticideantibitico, por exemplo: hidrocortisona + neomicina + polimixina B, como medicao intracanal (curativo de demora). Uso sistmico: Prescrio de analgsico (paracetamol 500-750 mg) em intervalos de 4 horas e ou antiinamatrios no esteroidais, em intervalos de 6 e 8 horas respectivamente, na presena de
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dor e inamao. Antibioticoterapia: Indicaes: ineficcia da conduta cirrgica para soluo do processo; acometimento de tecidos moles vizinhos; comprometimento sistmico (hiperemia, linfoadenopatia regional, leucocitose e neutrocitose); presena de imunodepresso. Esquemas de administrao: penicilina V (500.000 UI), VO, em intervalos de 6 horas por 7 dias ou amoxicilina (500 mg), VO, em intervalos de 8 horas por 7 dias ou eritromicina (250 mg), VO, em intervalos de 6 horas por 7 dias ou claritomicina (250 mg), VO, em intervalos de 12 horas por 7 dias. Cuidados Contaminao por rompimento do lenol de borracha ou perda do selamento coronrio. Pericementite. Reagudizao Condutas em caso de urgncia/emergncia Retirada do selamento coronrio para descompresso; Irrigao com soro fisiolgico ou gua de cal; Renovao do curativo de demora (associao corticide-antibitico); Ap l i c a o d e n ov o s e l a m e n t o coronrio; Medicao sistmica, se necessrio. Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica Remoo de tecido cariado; Extirpao pulpar; Aplicao de curativo de demora; Selamento coronrio; Medicao sistmica, se necessrio. Proservao Por dois anos, com avaliao semestral, atravs de exames clnico e radiogrco. Dever ser no CEO ou na UBS, conforme a pactuao local.
Observaes Dentes inicialmente tratados como vitais e que sofreram contaminao por perda do selamento coronrio ou rompimento do lenol de borracha devero ser tratados como dentes sem vitalidade pulpar. Dentes com rizognese incompleta devero ser submetidos pulpotomia na UBS. Material e instrumental necessrios Pelculas radiogrficas periapicais Brocas para alta-rotao Brocas de Gates-Glidden Rgua milimetrada Limas endodnticas Micro-motor eltrico com controle de torque e velocidade Instrumentos rotatrios NITI Dique de borracha Seringa luer-lok para irrigao Cnula para aspirao Grampos Perfurador de borracha Pina porta-grampos Seringa carpule Soluo irrigadora (Hipoclorito de sdio a 1% - Soluo de Milton, Endo PTC e EDTA-T) Cones de papel absorvente Cones de guta-percha especficos para a tcnica do cone nico
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5 PRTESE DENTRIA
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Especialidade clnica: Prtese dentria
Motivos mais freqentes de encaminhamento: a. Desdentados totais; b. Desdentados parciais; c. Perda unitria de elemento dental; d. Perda de estrutura dentria em mais de trs faces.
do usurio, se a situao referenciada teve respeitados os critrios estabelecidos no Manual de Regulao de Prtese.
5.2.2 Anamnese
Bsica: Devero ser realizados todos os procedimentos clnicos bsicos e, aps, realizase na Ateno Bsica a reabilitao por prteses totais e/ou parciais removveis superiores, inferiores ou ambas. Em municpios cuja Ateno Bsica no prov reabilitao prottica, os usurios devero ser encaminhados ateno especializada com as necessidades de dentstica, cirurgia ou periodontia bsicas sanadas. Mdia: Reabilitao por prteses parciais xas e xas unitrias; instalao de retentores intra-radiculares indiretos; reabilitao por prteses totais e parciais removveis superiores, inferiores ou ambas, em municpios onde no h cobertura deste servio na Ateno Bsica.
Registro de dados pessoais e da situao g e r a l d e s a d e, i n c l u i n d o a h i s t r i a mdica pregressa e a histria de doenas/ agravos na familia, cuja determinao ou influncia gentica importante; verificar o uso de medicaes; avaliar o motivo do encaminhamento e aspectos que influenciam o problema; identificar e tentar minimizar as possveis ansiedades ou medos em relao ao atendimento, esclarecer dvidas e/ou questes apresentadas pelo usurio, etc.
5.2.3 Exame fsico

5.2.3.1 Extrabucal re a l i z a d o p o r u m c o n j u n t o d e inspeo, palpao e avaliao funcional da forma facial, pele facial, tecidos faciais, olhos, ouvidos, nariz, glndulas partidas, pescoo, articulao temporomandibular. Alguns fatores auxiliam no planejamento, na execuo e no prognstico: Assimetria facial, cor da pele, altura de sorriso, entre outros. 5.2.3.2 Intrabucal Avaliar tecidos moles, exame dental e exame periodontal observando os seguintes aspectos considerados essenciais: Preenchimento de odontograma, exame para vericar a presena de leses de mucosa, lbios e lngua que inviabilizem o tratamento ou priorizem indicaes para outras especialidades.
Pacientes que necessitem de reabilitao prottica parcial ou total em municpios cuja Ateno Bsica no prov estes tipos de procedimentos.
5.2 Manual Clnico

Especialidade clnica: Prtese dentria
Considerar, por meio de verificao da ficha de encaminhamento e exame bucal
recomendado exame radiogrfico para anlise da presena de leses no tecido sseo de suporte, bem como para busca de restos radiculares e elementos inclusos em reas edntulas.
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5.2.5 Procedimentos a serem realizados no CEO ou na Ateno Bsica

5.2.5.1 Prtese total maxilar Prtese total mandibular Moldagem, adaptao e acompanhamento da prtese Denio Conjunto de mtodos e tcnicas para construo de prteses totais mucossuportadas. recomendado que estes procedimentos sejam divididos em 6 sesses, conforme descrito a seguir, podendo, excepcionalmente, estar sujeitos a reduo ou prorrogao conforme a necessidade do caso. 1 sesso exame clnico e moldagem anatmica; 2 sesso moldagem funcional; 3 sesso registros estticos e interoclusais; 4 sesso prova de dentes; 5 sesso instalao 6 sesso proservao Indicaes Reabilitao esttica e funcional de pacientes desdentados totais Seqncia de interveno Moldagem anatmica Feitas em moldeira de estoque para desdentados utilizando alginato ou godiva Todos os moldes devem ser desinfetados antes de seguir para a fase laboratorial. Moldagem funcional Feita com moldeira individual, previamente construda em resina acrlica transparente (evitar o uso de placa base de godiva), ajustada para que no haja zonas de compresso nem sobre-extenso no selado perifrico. Esta moldagem deve atender os seguintes passos: ajuste da moldeira com fresas e instrumento rotatrio de baixa rotao, programao de bordas com godiva, moldagem de toda a rea chapevel e selamento posterior com cera.Todos os moldes devem ser desinfetados antes de seguir para a fase laboratorial.
Registros estticos e interoclusais Feitos a partir de correes volumtricas e marcaes de linhas de referncias no rolete de cera sobre chapas de prova, conforme indicao, devendo contemplar registro de dimenso vertical e relao central.Em seguida, deve-se registrar com arco facial a posio do arco superior em relao articulao temporomandibular e ao plano de Frankfurt, para transferncia do registro interoclusal para montagem de modelos em Articulador Semi-Ajustvel (ASA). Prova de dentes Prova esttica, fontica e de relao de intercuspidao dos dentes. Freqentemente so necessrios ajustes que podem ser realizados na prpria sesso. Eventualmente, e em casos de grandes ajustes, poder ser tomado novo registro interoclusal, a partir da prpria chapa de prova dentada e envi-los para ajuste em laboratrio. Instalao Nesta sesso sero feitos ajustes de contorno necessrios para aliviar reas que provoquem dor ou ferimento. Tambm fundamental o ajuste oclusal para conferir estabilidade prtese.
Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica Os usurios desdentados totais, em um ou ambos os arcos, devero ser encaminhados ao servio especializado sem presena de restos radiculares, dentes inclusos ou leses que contra-indiquem a reabilitao ou necessitem de indicao prioritria. Proservao A proservao imediata da prtese deve ser feita at que a prtese esteja adaptada e sem causar mculas. Posteriormente, a proservao deve ser feita preferencialmente na Ateno Bsica com retornos semestrais para verificar a presena de leses, falta de reteno, desadaptao da base, desgastes oclusais e indicao de substituio.
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Material e instrumental necessrios gua lcool 96 lcool 70 Alginato Arco facial Borrifador plstico Campo de papel tipo babador, conector tipo jacar Cera 7 Cera utilidade Escala de cor de dentes de estoque Escala de cor de resina para base de dentadura Esptula 36 Esptula Le Cron Esptula plstica para alginato Estilete Disco de feltro com mandril Fresa para desgaste de resina Garfo de ASA para desdentado Gaze Godiva de baixa fuso em basto Gral de borracha grande Grampos de grampeador Soluo de hipoclorito de sdio a 1% Lamparina Lamparina tipo Hanau Lixas e pontas de polimento Micromotor e pea de mo reta Moldeiras de estoque para desdentado Moldeiras individuais Papel articulao Pasta de polimento Pasta zincoenlica Pea de mo reta Pina de Muller Placa de vidro grossa Rgua de Willis Rgua de Fox Rgua flexvel Saco plstico 12 cm X 12 cm Vaselina slida
5.2.5.2 Prtese parcial removvel maxilar e mandibular Denio Conjunto de mtodos e tcnicas para construo de prtese parcial removvel. recomendado que estes procedimentos sejam divididos em 6 sesses, conforme descrito a seguir, podendo, excepcionalmente, estar sujeitas a reduo ou a prorrogao conforme a necessidade do caso. 1 sesso exame clnico, moldagem anatmica, planejamento; 2 sesso preparo e moldagem; 3 sesso prova da estrutura metlica; 4 sesso prova de dentes; 5 sesso instalao; 6 sesso proservao. Indicaes Reabilitao esttica e funcional de pacientes desdentados parciais. Seqncia de interveno Moldagem anatmica Feita em moldeira de estoque para dentados utilizando alginato. O modelo anatmico serve para planejamento da posio e dos tipos de retentores utilizados. Nesta fase importante o uso de delineadores para determinar reas de reteno e reas de correo que podem ser preparadas na sesso seguinte.Todos os moldes devem ser desinfetados antes de seguir para a fase laboratorial. Preparo e moldagem Esta etapa constitui-se no preparo dos nichos para apoios oclusais e linguais conforme o planejamento e conseqente desenho da prtese. A moldagem de trabalho pode ser feita em silicona de condensao. Contudo, o uso de alginato nesta fase tambm pode atingir o resultado desejado promovendo economia de custo e de processo. O alginato e a silicona devem ser vazados imediatamente pa ra preser va r as propr iedades dimensionais. Todos os moldes devem ser desinfetados antes de seguir para
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a fase laboratorial.Uma moldagem funcional pode ser importante para estabilizao de prteses removveis com extremidade livre. Registro interoclusal O registro interoclusal deve ser feito de acordo com a complexidade do caso. Em casos de arcos com relao interoclusal estvel pode ser feito com lmina de cera. Em casos de arcos instveis necessrio o uso de chapas de provas parciais. O registro de arco facial fundamental para montagem em Articulador SemiAjustvel (ASA). Entretanto, casos menos extensos podem ser montados em articuladores no-ajustveis.Os tratamentos realizados em ASA seguiro os parmetros ajustveis segundo as mdias populacionais (30o para inclinao da guia condilar e 15o para ngulo de Benett). Prova da estr utura metlic a e relaes Feita para conferir e ajustar, se necessrio, a adaptao da estrutura metlica fundida. Uma nova relao intermaxilar para conrmao pode ser registrada com a colocao de roletes de cera. Nesta sesso deve-se registrar a cor dos dentes e da base da prtese. Prova de dentes Prova esttica, fontica (quando couber) e de relao de intercuspidao dos dentes.Freqentemente so necessrios ajustes que podem ser realizados na prpria sesso. Eventualmente, e em casos de grandes ajustes, poder ser tomado novo registro interoclusal, a partir da prpria estrutura dentada e envi-los para ajuste em laboratrio. Instalao Nesta sesso sero feitos ajustes de contorno necessrios para aliviar reas que provoquem dor ou ferimento. Tambm fundamental o ajuste oclusal para conferir estabilidade prtese.
Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica Os usurios desdentados parciais em um ou ambos os arcos devero ser encaminhados ao servio especializado sem presena de restos radiculares, dentes inclusos ou leses que contra-indiquem a reabilitao ou necessitem de indicao prioritria. Proservao A proser vao imediata da prtese deve ser feita pelo CEO ou pela UBS, conforme pactuao local, at que a prtese esteja adaptada e sem causar mculas. Posteriormente, a proser vao deve ser feita preferencialmente na Ateno Bsica com retornos semestrais para verificar a presena de leses, perda de reteno, ajuste de grampos, desadaptao da sela, desgastes oclusais e indicao de substituio. Material e instrumental necessrios gua lcool 96 lcool 70 Alginato Arco facial Borrifador plstico Campo de papel tipo babador, conector tipo jacar Cera 7 Cera utilidade Escala de cor de dentes de estoque Escala de cor de resina para base de dentadura Esptula Le Cron Esptula n 36 Esptula plstica para alginato Estilete Disco de feltro com mandril Fresa Garfo de ASA para desdentado Gaze Godiva de baixa fuso em basto Gral com gua morna Gral de borracha grande Grampos de grampeador Soluo de hipoclorito de sdio a 1% Jato de ar
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Lamparina Lamparina tipo Hanau Lixas e pontas de polimento Micromotor e pea de mo reta Moldeiras de estoque para dentados Moldeiras individuais Papel articulao Pasta de polimento Pasta zincoenlica Pea de mo reta Pedra de xido de alumnio para pea reta Pina de Muller Placa de vidro grossa Rgua de Willis Rgua flexvel Saco plstico 12 cm X 12 cm Vaselina slida
Instalao e ajustes A partir da moldagem o laboratrio envia a prtese pronta. So necessrios ajustes da base da prtese com o objetivo de conseguir uma melhor adaptao, estabilidade e engrenamento oclusal. Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica Os pacientes desdentados parciais em um ou ambos os arcos devero ser encaminhados ao ser vio especializado sem presena de restos radiculares, dentes inclusos ou leses que contra-indiquem a reabilitao ou necessitem de indicao prioritria. Proservao A proservao imediata da prtese deve ser feita pelo CEO ou pela UBS, conforme pactuao local, at que a prtese esteja adaptada e sem causar mculas. Posteriormente, a proservao deve ser feita preferencialmente na Ateno Bsica com retornos semestrais, para verificar a presena de leses, perda de reteno, ajuste de grampos, desadaptao da sela, desgastes oclusais e indicao de substituio. Material e instrumental necessrios Campo de papel tipo babador, conector tipo jacar Escala de cor de dentes de estoque Escala de cor de resina para base de dentadura Esptula plstica para alginato Disco de feltro com mandril Fresa Gaze Gral de borracha grande Hipoclorito de sdio a 1% Jato de ar Lixas e pontas de polimento Micromotor e pea de mo reta Moldeiras de estoque para dentados Papel articulao Pasta de polimento Pea de mo reta Pina de Muller
5.2.5.3 Prtese parcial temporria Denio Conjunto de mtodos e tcnicas para construo de prteses parciais temporrias com base acrlica, dentes de estoque e grampos de fios de ao. recomendado que estes procedimentos sejam divididos em 2 sesses, conforme descrito a seguir, podendo, excepcionalmente, estar sujeitos a reduo ou prorrogao conforme a necessidade do caso. 1 sesso exame clnico, moldagem anatmica, planejamento. 2 sesso Instalao e ajustes da prtese Indicaes Reabilitao esttica e funcional de usurios desdentados parciais que no tenham condies de receber uma prtese definitiva. Seqncia de interveno Moldagem anatmica Feitas em moldeira de estoque para dentados, utilizando alginato. Todos os moldes devem ser desinfetados antes de seguir para a fase laboratorial.Em casos de ocluso em arcos instveis necessrio registro interoclusal com chapas de provas parciais, fato que gera uma sesso clnica adicional.
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Rgua de Willis Rgua flexvel Saco plstico 12 cm x 12 cm Vaselina slida
Na sesso seguinte proceder a ajustes de adaptao.Todos os moldes devem ser desinfetados antes de seguir para a fase laboratorial.
5.2.5.4 Reembasamento de prtese Denio Conjunto de mtodos e tcnicas que visam readaptar a base acrlica de prteses totais e parciais removveis, inc lusive provisrias que perderam adaptao por remodelamento da rea de suporte. Indicaes Portadores de prteses totais ou parciais, inc lusive provisr ias, cuja reteno e estabilidade estejam comprometidas pelo remodelamento da rea basal de suporte, devido reabsoro ssea. Seqncia de interveno Este procedimento pode ser feito de maneira direta com resina acrlica autopolimerizvel, nos casos de utilizao temporria da prtese. Naqueles em que h previso de uso prolongado da prtese sugerido o reembasamento com resina acrlica autopolimerizvel prensada em laboratrio. Tcnica direta Asperizao da superfcie interna da base da prtese. C o l o c a o d e r e s i n a a c r l i c a autopolimerizvel na fase plstica na superfcie interna da prtese. Posicionamento da prtese na boca. Aguardar a polimerizao da resina na boca resfriando a base da prtese com jato de ar e gua para minimizar o efeito da exotermia da polimerizao do acrlico. Acabamento e polimento. Tcnica indireta Moldagem com pasta zincoenlica utilizando como moldeira individual a prpria prtese a ser reembasada. Enviar para o laboratrio para prensagem.
Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica Avaliar a necessidade de reembasamento da prtese ou se indicado confeccionar uma nova prtese. Proservao A proservao imediata da prtese deve ser feita no CEO ou pela UBS, conforme pactuao local, at que a prtese esteja adaptada e sem causar mculas. Posteriormente, a proservao deve ser feita preferencialmente na Ateno Bsica com retornos semestrais para verificar a presena de leses, perda de reteno, ajuste de grampos, desadaptao da sela, desgastes oclusais e indicao de substituio. Material e instrumental necessrios gua lcool 96 lcool 70 Borrifador plstico Campo de papel tipo babador, conector tipo jacar Escala de cor de resina para base de dentadura Esptula 36 Disco de feltro com mandril Fresa Gaze Godiva de baixa fuso em basto Gral com gua morna Gral de borracha grande Soluo de hipoclorito de sdio a 1% Jato de ar Lamparina Lamparina tipo Hanau Lixas e pontas de polimento Micromotor e pea de mo reta M o l d e i r a s d e e s t o q u e p a r a desdentado Moldeiras individuais
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Papel articulao Pasta de polimento Pasta zincoenlica Pea de mo reta Pina de Muller Placa de vidro grossa Resina acrlica autopolimerizvel Saco plstico 12 cm X 12 cm Vaselina slida
Proservao A proservao deve ser feita preferencialmente na Ateno Bsica juntamente com o acompanhamento clnico do paciente. Material e instrumental necessrios gua lcool 96 lcool 70 Alginato Borrifador plstico Campo de papel tipo babador, conector tipo jacar Escala de cor de dentes artificiais Disco de feltro com mandril Fresa Gaze Gral de borracha grande Soluo de hipoclorito de sdio a 1% Jato de ar Lixas e pontas de polimento Micromotor e pea de mo reta Moldeiras de estoque para dentados Papel articulao Pasta de polimento Pea de mo reta Pina de Muller Placa de vidro grossa Resina acrlica autopolimerizvel Saco plstico 12 cm x 12 cm Silicona de condensao pesada Vaselina slida
5.2.5.5 Coroas provisrias Denio Conjunto de mtodos e tcnicas que visam construir prteses xas acrlicas parciais ou unitrias em resina acrlica para uso provisrio durante a reabilitao dentria. Indicaes Pacientes submetidos a tratamento endodntico e com urgncia de reabilitao para manuteno do vedamento do canal; pacientes com necessidade de restaurao completa e imediata da coroa dentria. Seqncia de interveno Tcnica direta: Construdas diretamente na boca com resina acrlica esculpida aps a presa com fresas e brocas. Para melhorar a esttica podem ser utilizadas facetas de dentes de estoque para reconstituir a face vestibular.Outra tcnica que pode ser empregada a que usa matriz de alginato ou silicona obtida da moldagem do dente integro, ou seja, antes do preparo, que servir como conformadora do novo provisrio (vide a literatura recomendada). Sempre devemos proceder reembasamento da prtese para selamento das bordas do preparo e ajuste oclusal. Tcnica indireta: Moldagem total ou parcial com alginato dos dentes ainda sem preparo. Enviar para o laboratrio para prensagem de uma prtese provisria. Na sesso seguinte proceder ao reembasamento da prtese para selamento das bordas do preparo e ajuste oclusal.Todos os moldes devem ser desinfetados antes de seguir para a fase laboratorial.
6 ORTODONTIA E
ORTOPEDIA
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Especialidade clnica: Ortodontia e ortopedia
Motivos mais freqentes de encaminhamento: a. M-ocluses Classes I, II ou III com as possveis situaes: Variaes transversais (mordida cruzada anterior e/ou posterior uni ou bilateral); Variaes verticais (mordida aberta anterior e/ou posterior uni ou bilateral, mordida profunda); Variaes ntero-posteriores (desarmonia de bases sseas, trespasse dental hor iz ontal acentuado); Anomalias dentais individuais (nmero, forma, tamanho, posio, processo de erupo, perdas precoces dentais); D i s c re p n c i a s t e o - d e n t a l , alteraes funcionais orofaciais.
dento-esqueletais; encaminhamento para otorrinolaringologista e fonoaudilogo diante de problemas funcionais e/ou musculares, entre outros). Mdia: tratamento ortodntico para usurios de 6 anos completos a 12 anos (11 anos, 11 meses e 29 dias) que apresentem as alteraes acima descritas e sem necessidade de cirurgia ortogntica e os indicados por outras especialidades do CEO para pequenos movimentos ortodnticos com finalidades especficas em que a esttica e/ ou funo esteja comprometida.
Critrio clnico para encaminhamento
Usurios com idade de 6 a 12 anos (11 anos, 11 meses e 29 dias) com condio oclusal inadequada que no tenha possibilidade de ser resolvida na Ateno Bsica. Devero ser encaminhados com tratamento bsico realizado (restauraes, exodontias, raspagem, prolaxia, aplicao tpica de or, etc.), higiene bucal controlada e conhecimento da durao prolongada do tratamento por parte do responsvel.
6.2 Manual Clinico

Especialidade clnica: Ortodontia e ortopedia
Bsica: a Equipe de Sade Bucal, em conjunto com outros profissionais da UBS, planejar e realizar aes preventivas e educativas (orientaes sobre: amamentao, dieta, higiene oral, aspectos gerais sobre er upo dos dentes, hbitos nocivos, importncia da manuteno e higidez dos dentes e funes orofaciais) e ainda, realizar procedimentos clnicos simples que evitem ou agravem a m-oc luso (realizao de restauraes adequadas, exodontias somente quando necessrias e ulectomia quando indicada; eliminao de interferncias oclusais; manuteno de dentes decduos at esfoliao natural; remoo de hbitos; obser vao da cronologia, seqncia eruptiva e anomalias
A v a l i a r, p o r m e i o d a f i c h a d e encaminhamento e exame bucal do usurio, se os critrios estabelecidos no Manual de Regulao de Ortodontia esto sendo respeitados na situao referenciada.
6.2.2 Anamnese
Realizar anamnese detalhada observandose os seguintes aspectos considerados essenciais para a ortodontia e ortopedia: Avaliao das condies fsicas do paciente (altura, peso, postura e dico);
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Estgio de desenvolvimento e maturao; Histria mdica (tipo de parto, alteraes congnitas, doenas da infncia, alergias, antecedentes familiares, tratamento mdico, uso de medicamentos e intervenes cirrgicas); Hbitos alimentares; Histria dental (cries, restauraes, cirurgias e traumas prvios).
6.2.3 Exame fsico

6.2.3.1 Extrabucal realizado por um conjunto de inspeo, palpao e avaliao funcional da forma facial, pele facial, tecidos faciais, olhos, ouvidos, nariz, glndulas partidas, pescoo e articulao temporomandibular. essencial verificar: Padro facial; Tipo de perfil facial; Altura e equilbrio de teros faciais; Assimetria; Anlise funcional (respirao, fonao, deglutio, mastigao, postura, movimentos mandibulares e ATM); Avaliao muscular (facial, peri-oral e lngua); deteco de hbitos. 6.2.3.2 Intrabucal Avaliar tecidos moles, exame dental e exame periodontal observando os seguintes aspectos considerados essenciais: Condies de higiene bucal; Tecidos moles intrabucais; Freios labial e lingual; Fase e desenvolvimento da dentio (seqncia e cronologia eruptiva); Condies anatmicas (anomalias de nmero, forma e tamanho); Ms posies dentais individuais; Condies clnicas (cries, restauraes, fraturas e manchas); Arcos dentais e relao entre eles (tipo de m-ocluso, linha mdia, trespasse horizontal e vertical dos incisivos e Curva de Spee).
1. Fotograas: Extrabucais: frente, perfil direito e sorriso; Intrabucais: oclusal, lingual, frontal e lateral direita e esquerda. 2. Radiograas: Panormica; Telerradiografia em norma lateral e frontal; Periapicais; Mo e punho. 3. Modelos de estudo (superior e inferior) 4. A v a l i a o f o n o a u d i o l g i c a diante de alteraes musculares e funcionais.
6.2.5 Procedimentos para tratamento ortodntico

6.2.5.1 Mantenedor de espao Denio Dispositivo ortodntico construdo com a finalidade de manuteno das dimenses dos arcos dentais e da normalidade das funes orais evitando conseqncias deletrias ao sistema estomatogntico. Indicaes Preservar o espao e manter a normalidade das funes nos casos de: perdas precoces dos dentes decduos com a presena do sucessor permanente, agenesias, desvio de erupo do dente permanente e aspectos estticopsicolgicos. Seqncia de interveno Mantenedores removveis Moldagem; Construo do modelo de trabalho; Planejamento do mantenedor conforme regio anterior ou posterior (funcional, anterior e posterior); Envio ao laboratrio; Instalao do aparelho; Orientaes sobre uso adequado, cuidadose higienizao.
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Mantenedores Fixos Bandagem dos elementos de apoio ou seleo de coroas dos elementos envolvidos; Moldagem para construo do modelo de trabalho; Eleio do tipo de mantenedor (Barra transpalatina, Arco lingual de Nance, Boto de Nance, Boto de Nance modicado, Banda-ala, Banda-ala com tubo, Coroa-ala, Guia de erupo, AMEC, Sistema Tubo-barra, etc.); Envio ao laboratrio de prtese; Cimentao ou colagem direta do dispositivo; Orientaes sobre uso adequado, cuidadose higienizao Terapia medicamentosa No se aplica. Vantagens No interfere no crescimento sseo Permite funes corretas Evita a instalao de hbitos bucais deletrios Permite uma correta ocluso Fcil construo Esttico Compatvel com os tecidos moles Facilmente higienizvel Resistente Condutas em caso de urgncia/emergncia Em casos de problemas com o aparelho, orientar o paciente a no utilizar o mesmo e procurar o servio para ajuste ou reconstruo. Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica Avaliao da situao do arco dental. Tratamento bsico (restauraes, exodontias, raspagem, profilaxia, aplicao tpica de flor, etc.) e orientaes para uma higiene bucal adequada. Proservao Po r m e i o d e a v a l i a e s e a j u s t e s clnicos ortodnticos no CEO uma vez ao
ms ou conforme necessidade durante o desenvolvimento do tratamento. Observaes No se aplica 6.2.5.2 Aparelho xo bilateral para fechamento de diastema Denio Dispositivo ortodntico fixo constitudo por braquetes colados aos dentes adjacentes ao diastema. Indicaes Promover o fechamento de espao, mantendo contatos justos entre os dentes envolvidos favorecendo a correta dimenso msio-distal do arco dental e a esttica. A abertura de espao pode ser conseqncia de: divergncia das coroas e/ou convergncia das razes dos incisivos centrais; discrepncia de Bolton; insero ampla do freio labial; discrepncia steo-dental; cistos; tumores; anomalias de nmero, forma e/ou tamanho dental. Seqncia de interveno Profilaxia das superfcies dentais envolvidas; Condicionamento cido; Aplicao do agente de unio; Colocao da resina na base do braquete; Colagem dos braquetes nas superfcies dentais; Remoo do excesso de resina em torno dos braquetes; Polimerizao; Insero de fio ortodntico .016 nos braquetes para servir como orientador ou nivelador; Ligao do sistema por meio de ligadura metlica ou elstica; Ativao peridica at o fechamento desejado; O r i e n t a e s s o b re c u i d a d o s e higienizao. Terapia medicamentosa No se aplica.
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Vantagens Permite uma correta ocluso Fcil construo Compatvel com os tecidos moles Resistente No depende da colaborao do paciente Condutas em caso de urgncia/emergncia Em casos de problemas com o aparelho, orientar o paciente a no remover o sistema, fazer uso de cerinhas de proteo e procurar o servio para ajuste. Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica Deteco do diastema e dos fatores etiolgicos do mesmo. Tratamento bsico (restauraes, exodontias, raspagem, prolaxia, aplicao tpica de or, etc.) e orientaes para uma higiene bucal adequada. Proservao Por meio de avaliaes e ajustes clnicos ortodnticos no CEO a cada 21 dias. Observaes Diastemas em dentes anteriores durante a dentio mista no devem ser fechados. 6.2.5.3 Aparelhos removveis Denio Dispositivos ortodnticos removveis mecnicos ou funcionais que podem ser construdos em resina acrlica e/ou fios ortodnticos e sofrer incluso, quando indicado, de acessrios como: parafusos, molas e outros, com foras mecnicas que incidem sobre dentes, periodonto, osso alveolar, ossos maxilares, suturas e ATM, ou exercem seus efeitos sobre o sistema neuromuscular de maneira a ocorrer a adaptao estrutural (capacidade biolgica de uma estrutura para modicar a sua forma em conseqncia de uma alterao ou normalizao funcional). Indicaes Promover situaes dentais, esqueletais ou dento-esqueletais mais adequadas e auxiliar
a normalidade das funes orais favorecendo o sistema estomatogntico em casos onde h necessidade de correo de problemas transversais, verticais, ntero-posteriores, funcionais, de posies individuais ou de grupos de dentes, manuteno de ancoragem e conteno de resultados obtidos. Seqncia de interveno Moldagem; Construo do modelo de trabalho; Planejamento do aparelho removvel conforme nalidade clnica (removveis com molas digitais, expansores, disjuntores, placas desoclusoras, placas reeducadoras, impedidoras, Bionator, Bimler, Klammt, Frankel, placa dupla de avano, placa de Cetlin, Bioajustador MD3, placas de Hawley, placas de conteno, placa com arco extrabucal, placa de ocupao lingual, entre outros); Envio ao laboratrio; Instalao do aparelho; Ajustes e/ou controles peridicos conforme indicao; Orientaes sobre uso adequado, cuidados e higienizao. Terapia medicamentosa No se aplica. Caractersticas No interferir na normalidade A t u a r c o n f o r m e i n d i c a o e nalidade Fcil construo Compatvel com os tecidos bucais Depende da colaborao do paciente Condutas em caso de urgncia/emergncia Em casos de problemas com o aparelho, orientar o paciente a no utilizar o mesmo e procurar o servio para ajuste ou reconstruo. Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica Tr at a mento b sico (re s t au r a e s , exodontias, raspagem, prolaxia, aplicao tpica de f lor, etc.) e orientaes para
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uma higiene bucal adequada.Para realizar opor t unamente o encaminhamento, o prossional da Ateno Bsica deve conhecer aspectos gerais de m-ocluso e estar atento s possveis anomalias apresentadas. Proservao Por meio de avaliaes e/ou ajustes clnicos ortodnticos peridicos no CEO com freqncia determinada de acordo com o tipo e a nalidade do aparelho removvel. Observaes No se aplica. 6.2.5.4 Placa de mordida Denio Dispositivo removvel construdo em resina acrlica ou policarbonato utilizado com finalidade de estabelecimento oclusal adequado ou miorrelaxante. Indicaes Promover ajustes dentais e relaxamento muscular auxiliando a normalidade das funes. Facilitar o diagnstico de possveis alteraes oclusais buscando: melhora de sintomatologia dolorosa; correo de problemas funcionais, de posies individuais de dentes e/ou conteno de resultados obtidos. Seqncia de interveno Construo do modelo de trabalho; Planejamento da placa conforme material eleito; Envio ao laboratrio; Instalao do aparelho; Ajustes e/ou controles peridicos; Orientaes sobre uso adequado, cuidados e higienizao. Terapia medicamentosa No se aplica. Caractersticas No deve interferir na normalidade A t u a r c o n f o r m e i n d i c a o e nalidade Fcil construo Compatvel com os tecidos bucais Depende da colaborao do paciente
Condutas em caso de urgncia/emergncia Em casos de problemas com o aparelho, orientar o usurio a no utilizar o mesmo e procurar o servio para ajuste ou reconstruo. Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica Tr a t a m e n t o b s i c o ( re s t a u r a e s , exodontias, raspagem, prolaxia, aplicao tpica de flor, etc.) e orientaes para uma higiene bucal adequada. Para realizar oportunamente o encaminhamento, o prossional da Ateno Bsica deve conhecer aspectos gerais de m-ocluso e estar atento s possveis anomalias apresentadas. Proservao Por meio de avaliaes e/ou ajustes clnicos ortodnticos peridicos no CEO, com a freqncia de acordo com o tipo e indicao do aparelho. Observaes No se aplica. 6.2.5.5 Plano inclinado Denio D i s p o s i t i v o re m ov v e l c on s t r u d o em resina acrlica ou resina composta fotopolimerizvel diretamente nos elementos dentais afetados. Indicaes Correo de problemas nteroposteriores (desarmonia de bases sseas) e dentais transversais (mordida cruzada). Seqncia de interveno Removvel Moldagem; Construo do modelo de trabalho; Envio ao laboratrio; Instalao do aparelho; Ajustes e/ou controles peridicos; Orientaes sobre uso adequado, cuidados e higienizao. Fixo (Plano inclinado em resina acrlica ou fotopolimerizvel) em resina acrlica: Construo do modelo de trabalho; Envio ao laboratrio;
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Instalao do aparelho; Ajustes e/ou controles peridicos; Orientaes sobre uso adequado, cuidados e higienizao; Manuteno do plano por tempo necessrio resoluo do problema; Remoo do plano. Em resina fotopolimerizvel: Em dentes decduos com mordida cruzada posterior funcional; Indicado quando os ajustes oclusais (desgates) no so sucientes para equilibrar a funo oclusal; Po s s u i i n c l i n a o v e s t b u l o lingual (maior altura na vestibular dos superiores e l ing ua l dos inferiores); Apl ica-se resina nos dentes da maxila, face oclusal e vestibular, depois nos inferiores com inclinao contrria buscando o paralelismo com o Plano de Camper; Pode ser aplicado uni ou bilateralmente; D urante os movimentos lteroprotrusivos, devem existir contatos em todos os dentes; As pistas so eliminadas junto com a esfoliao dos dentes; Deve existir compatibilidade entre o tamanho da mandbula e da maxila. Se no houver, est recomendado o aparelho de expanso; O conjunto deve seguir o paralelismo das arcadas, porm mantendo-se a individualidade dos dentes; Mtodo simples e de baixo custo; O r i e n t a e s s o b re c u i d a d o s e higienizao Terapia medicamentosa No se aplica. Caractersticas No interfere na normalidade Deve atuar conforme indicao e nalidade Fcil construo Compatvel com os tecidos bucais
Depende da colaborao do paciente (quando removvel)
Condutas em caso de urgncia/emergncia Em casos de problemas com o aparelho, orientar o paciente a no utilizar o mesmo (no caso de ser removvel) e procurar o servio para ajuste ou reconstruo. Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica Tr a t a m e n t o b s i c o ( re s t a u r a e s , exodontias, raspagem, profilaxia, aplicao tpica de flor, etc.) e orientaes para uma higiene bucal adequada. Para realizar opor tunamente o encaminhamento, o profissional da Ateno Bsic a de v e reconhecer problemas transversais (mordida cruzada) e desarmonia de bases apicais. Proservao Por meio de avaliaes e/ou ajustes clnicos ortodnticos peridicos no CEO cuja freqncia ser mensal ou conforme necessidade do caso. Observaes No se aplica. 6.2.5.6 Manuteno/conserto de aparelhos ortodnticos (removveis) Denio Consulta ortodntica em perodos programados conforme necessidade de desenvolvimento das etapas inerentes ao tratamento. Indicaes Avaliao, controle, ajuste, conserto, ativao, incluso e/ou remoo de dispositivos no sistema de tratamento objetivando metas de correo da m-ocluso apresentada. Seqncia de interveno Controle de rotina Remover o aparelho do paciente; Promover higienizao bucal e do aparelho; Observar tecidos orofaciais para deteco de anormalidades; Avaliar ocluso para verificar evoluo do caso;
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Promover a avaliao, controle, ajuste, conserto, ativao, incluso e/ou remoo de dispositivos no aparelho conforme a nalidade do dispositivo; Reinserir o aparelho; Reforar orientaes de uso adequado, cuidados e higienizao. Diante da necessidade de substituio do aparelho Moldagem; Seleo do novo aparelho; Construo do modelo de trabalho; Envio ao laboratrio; Instalao do aparelho; N o v o s a j u s t e s e / o u c o n t r o l e s peridicos; Orientaes sobre uso adequado, cuidados, higienizao e armazenamento do aparelho quando no estiver em uso. Terapia medicamentosa No se aplica. Cuidados Verificar evoluo do caso; Observar os tecidos orofaciais; Monitorar grau de colaborao do paciente no tocante ao uso, cuidados e higienizao do aparelho; Realizar os procedimentos necessrios para a evoluo do tratamento. Condutas em caso de urgncia/emergncia Em casos de problemas com o aparelho, orientar o usurio a no utilizar o mesmo e procurar o servio para avaliao e intervenes necessrias. Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica S e n e c e s s r i o, t r a t a m e n t o b s i c o ( re s t a u r a e s , e xo d on t i a s , r a s p a g e m , profilaxia, aplicao tpica de flor, etc.) e orientaes para uma higiene bucal adequada. Uma vez iniciado o tratamento ortodntico, as consultas de retorno sero agendadas pelo prprio CEO.
Proservao Por meio de avaliaes e/ou ajustes clnicos ortodnticos peridicos no CEO com a periodicidade de uma vez ao ms ou conforme necessidade do caso, podendo ser mais de uma vez. Observaes No se aplica. 6.2.5.7 Tratamento ortodntico das anomalias craniofaciais (instalao) Denio Tratamento ortodntico para correo das ms-ocluses. Consiste na aplicao e controle de recursos e dispositivos que exercem foras diretamente nos arcos dentais para interceptar ou corrigir as alteraes que afetam os dentes, ossos, msculos e nervos, os quais no desempenham suas funes normais. Incluem-se neste procedimento, os recursos de aparatologia xa e de outros sistemas como: AEB, PLA, quadrihlice, disjuntor, expansor, mscara de protrao maxilar, entre outros. Indicaes A funo principal reestabelecer a ocluso dental (perfeito engrenamento dos dentes superiores e inferiores em relao correta nos aspectos proximais e antagnicos, em harmonia com os ossos basais da face e do crnio, em equilbrio com os rgos e tecidos circundantes), sendo isto importante para a correta mastigao e conseqentemente, adequada nutrio e sade bucal. Com isto, evitam-se problemas de respirao, deglutio, fonao e na articulao tmporo-mandibular, alm de proporcionar uma esttica mais agradvel, aumentando a auto-estima e o bom relacionamento com as pessoas. Indicado para: ms-ocluses Classes I, II ou III com as possveis situaes: problemas transversais (mordida cruzada anterior e/ou posterior uni ou bilateral), problemas verticais (mordida aberta anterior e/ou posterior uni ou bilateral, mordida profunda), problemas ntero-posteriores (desarmonia de bases sseas e trespasse dental horizontal acentuado), anomalias dentais
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individuais (nmero, forma, tamanho, posio e processo de erupo), discrepncia steo-dental e alteraes miofuncionais orofaciais. Procedimentos clnicos - Consideraes Gerais Q u a n d o i n d i c a d a , a m e c n i c a ortodntica fixa deve ser utilizada de maneira racional, praticando-se tcnicas cujos materiais e acessrios empregados tenham valores acessveis. Sugerimos o emprego de tcnicas e prticas simples e de resolutividade conforme os conceitos e formao de cada prossional, mantendo-se sempre os princpios biolgicos. Com as prioridades denidas individualmente, devero ser seguidas estratgias de tratamento para os vrios tipos de problemas. Para as alteraes dentais e/ou esqueletais, so sugeridas condutas com uso de aparatologia xa e outros sistemas, cuja seleo depender de vrios fatores, tais como: tipo de m-ocluso, padro e perl facial, fator(es) etiolgico(s) envolvido(s), fase em que se encontra o paciente, formao e experincia do prossional, entre outros. Seqncia de interveno Fase de instalao do aparelho xo Escolha da tcnica a ser empregada; Iniciar preferencialmente pelos elementos de ancoragem ou pelos dentes posteriores; Separao dos elementos dentais; Aguardar pelo menos 5 dias; Se necessrio, administrar analgsico; Remoo do separador; Adaptao e cimentao das bandas com ionmero de vidro; Se necessrio: etapa laboratorial moldagem; Controle do sistema de ancoragem; Posicionamento e colagem dos braquetes; Insero de fios ortodnticos;
Desenvolvimento de tcnica completa. Q uando necessrio, instalao de acessrios para resoluo de alguns problemas: Descruzadores de mordida: placas expansoras com diferentes acessrios conforme finalidade, aparelho de Crozat, quadrihlice, BTP, disjuntores (Haas, Hirax, Mcnamara), entre outros; Distalizadores: distal jet, AEB, PLA, Jones Jig, Placa de Cetlin, Jasper jump, molas elsticas de Niti, magnetos minituarizados, pendulum e pendex; Acessrios de ancoragem: boto de Nance, arco lingual, BTP simples ou dupla, AEB e PLA; Recursos ortopdicos: mscara facial ortopdica e aparelhos funcionais removveis; Elsticos intermaxilares; Cursores; Molas; Outros. Alguns recursos auxiliares na ortodontia xa: quadrihlice Moldagem e construo do modelo de trabalho; Adaptao das bandas aos primeiros molares permanentes ou segundos molares decduos de acordo com a fase de desenvolvimento; Soldagem do arco em forma de W com molas helicoidais em seus quatro vrtices; Ativao do aparelho conforme necessidade; Isolamento relativo; Cimentao do aparelho sob presso; Avaliao e controle mensal (objetivo: sobrecorreo com as cspides palatinas superiores situadas alm do sulco central dos inferiores); Remoo, desativao e reinstalao do aparelho para conteno por trs meses; Construo de aparelho removvel de conteno, por trs meses, ou instalao de aparelho xo.
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Alguns recursos auxiliares na ortodontia xa - aparelho extrabucal: Profilaxia das superfcies dos dentes de apoio; Seleo ou fabricao da banda para os elementos de apoio; Soldagem dos tubos; Isolamento relativo; Cimentao das bandas; Adaptao do arco intrabucal e do arco facial; Instalao do aparelho com eleio dos elementos de fora (intensidade, sentido de trao, tempo de uso, considerandose: tendncia de crescimento facial, padro facial, m-ocluso e idade do paciente; Alguns recursos auxiliares na ortodontia xa - placa lbio-ativa: Profilaxia das superfcies dos dentes de apoio; Seleo ou construo da banda para os elementos de apoio; Soldagem dos tubos; Isolamento relativo; Cimentao das bandas; Adaptao da placa com escudo labial bem localizado; Orientaes sobre uso adequado. Alguns recursos auxiliares na ortodontia fixa: mscara de protrao ou mscara facial ortopdica (MFO): Instalao de disjuntor com ganchos na altura dos caninos; Se necessrio, proceder a disjuno; Depois de obtida a disjuno necessria, instalar a MFO; Selecionar a fora aplicada; Controles peridicos com aumento de fora progressiva at correo do trespasse anterior positivo; Remoo do aparelho; Conteno por meio de aparelho removvel com indicao precisa ao tipo de m-ocluso ou instalao imediata de outros dispositivos de aparelho xo, quando indicado.
Casos com necessidade de instalao parcial do aparelho D e n t e s a c e n t u a d a m e n t e m a l posicionados; Mordida profunda; Reduo interproximal de esmalte; Cursores de deslize; Tratamento na dentio mista. Fase nal do tratamento ortodntico: Acabamento Intercuspidao Conteno Terapia medicamentosa No se aplica. Cuidados Realizar os procedimentos necessrios para a evoluo do tratamento; Verificar os tecidos orofaciais; Monitorar o grau de colaborao do paciente no tocante ao uso, cuidados e higienizao do aparelho; Proceder motivao do paciente; Aler tar para a impor tncia da assiduidade nas manutenes. Condutas em caso de urgncia/emergncia Em casos de problemas com o aparelho, orientar o paciente a no intervir no sistema, utilizar cerinhas de proteo e procurar o servio para avaliao e intervenes necessrias. Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica S e n e c e s s r i o, t r a t a m e n t o b s i c o (restauraes, exodontias, raspagem, prolaxia, aplicao tpica de or, etc.) e orientaes para uma higiene bucal adequada. O prossional da Ateno Bsica deve conhecer aspectos gerais de m-ocluso e estar atento s possveis anomalias apresentadas. Proservao Por meio de avaliaes e/ou ajustes clnicos no CEO cuja freqncia ser determinada pelo tipo de acessrio utilizado. Observaes No se aplica.
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6.2.5.8 Manuteno de aparelho para anomalias craniofaciais (xos) Denio Consulta ortodntica em perodos programados conforme necessidade de desenvolvimento das etapas inerentes do tratamento. Indicaes Avaliao, controle, ajuste, evoluo das etapas, ativao, incluso, remoo ou reposicionamento de acessrios e conserto no sistema de tratamento, objetivando metas de correo da m-ocluso apresentada. Seqncia de interveno Higienizao da boca do paciente; Remoo das ligaduras; Remoo dos arcos ortodnticos para substituio, quando necessrio; Higienizao dos braquetes e bandas; Reinsero de arcos ortodnticos de nivelamento e alinhamento conforme seqncia de os da tcnica utilizada; Colocao de ligaduras metlicas ou elsticas a m de unir o o ortodntico aos tubos e braquetes; Reposicionamento de possveis acessrios como: elsticos, AEB, barras, PLA, arcos seccionais, entre outros. Terapia medicamentosa No se aplica. Cuidados Verificar evoluo do caso; Observar os tecidos orofaciais; Monitorar grau de colaborao do paciente no tocante ao uso, cuidados e higienizao do aparelho; Realizar os procedimentos necessrios para a evoluo do tratamento. Condutas em caso de urgncia/emergncia Em casos de problemas com o aparelho, orientar o paciente a no intervir no sistema, utilizar cerinhas de proteo e procurar o servio para avaliao e intervenes necessrias.
Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica S e n e c e s s r i o, t r a t a m e n t o b s i c o ( re s t a u r a e s , e xo d on t i a s , r a s p a g e m , profilaxia, aplicao tpica de flor, etc.) e orientaes para uma higiene bucal adequada. Uma vez iniciado o tratamento ortodntico, as consultas de retorno sero agendadas pelo prprio CEO. Proservao Por meio de avaliaes e/ou ajustes clnicos no CEO. Observaes No se aplica.
cido condicionador gel 37% Afastador de bochechas e lbios para colagem Metal Afastador de lbios para fotografias plstico Agente de unio para resina Algodo hidrfilo pacote e rolete Alicate ortodntico Angle 139 Alicate ortodntico Angle 442 para torque Alicate ortodntico Corte de fio de amarrilho Alicate ortodntico Corte de fio duro Alicate ortodntico Corte distal Alicate ortodntico De La Rosa 109 Alicate ortodntico Formador de bandas posterior Alicate ortodntico Formador de liga metlica 158 Alicate ortodntico How reto 110 Alicate ortodntico How curvo 111 Alicate ortodntico Jonhson 114 Alicate ortodntico Nance 001 Alicate ortodntico Removedor de bandas 347 Alicate ortodntico Removedor de braquetes 346 Alicate ortodntico Trident 200
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Alicate ortodntico Tweed para megas 350 Alicate ortodntico Universal 325 Alicate ortodntico Weingart 120 E Aparelho fotopolimerizador Aplicador de ligadura elstica Arco extrabucal 50111001 Avental de manga longa Banda or todntic a metal prfabricada Bandeja pequena sem separao 1x9,2x22,5mm Boto ortodntico lingual para colagem Boto ortodntico lingual para soldagem Branco de Espanha Braquete ortodntico - Segundo a tcnica utilizada Broca alta rotao diamantada acabamento no n 3118F Broca alta rotao diamantada acabamento no n 3168 Broca alta rotao para remoo de resina Broca baixa rotao para remoo de resina Brocas para acabamento de resina composta Brunidor de banda Cabo para espelho bucal Caixa para bandas Caixa para braquetes Calcador de banda triangular Cmara escura Cmera fotogrfica Carbono para odontologia Cerinhas de proteo Compasso de ponta seca - Com parafuso de regulagem Compressa de gaze hidrfila estril Cuba redonda - Ao inox 10 cm x 6 cm Dentes de estoque Detergente enzimtico Dobrador para arco extrabucal Elstico em corrente Alastik leve, mdio e pesado
Elstico intrabucal - leve Elstico intrabucal - mdio Elstico intrabucal - pesado Elstico intrabucal - Elstico intrabucal - 1/8 Elstico intrabucal - 3/16 Elstico intrabucal - 5/16 leve Elstico intrabucal - 5/16 mdio Elstico intrabucal - 5/16 pesado Elstico para ligadura - tipo bengalinha ou similar Escova para profilaxia Robson Esculpidor Hollemback 3 Esculpidor Hollemback 3 S Esculpidor Le cron Esptula de moldagem Esptula para cera 07 Esptula para cera 31 Esptula para cimento dupla 50 Esptula para cimento dupla 70 Esptula para cimento dupla 72 Esptula para cimento dupla 74 Esptula para insero de resina Espelho bucal - plano 05 Estojo para instrumental 18 x 8 x 5 cm Estojo para instrumental 20 x 10 x 5 cm Estojo para instrumental 28 x 14 x 6 cm Estojo para instrumental 30 x 20 x 4 cm Explorador duplo Filme para radiografia periapical Fio de lato, 0,60 Fio dental Fio ortodntico redondo CrNi .012 Fio ortodntico redondo CrNi .014 Fio ortodntico redondo CrNi .016 Fio ortodntico redondo CrNi .018 Fio ortodntico redondo CrNi .020 Fio ortodntico redondo 0,70mm F io ortodntico redondo .032 (0,80mm) Fio ortodntico retangular CrNi .018x.025 Fio ortodntico twist-flex CrNi .015 Fio ortodntico twist-flex CrNi .018 Fio para ligadura metlica .008 Fio para ligadura metlica .012
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Fita de banda .006x180 Fita de banda .004x125 F ita de banda pr-contornada 4090001 Fixador Fluxo de solda Gesso comum Gobayash Gral de borracha para espatulao Ionmero de vidro p/ cimentao Jogo para insero de resina composta Lamparina de lcool Lpis dermatogrfico Luva de procedimento Maarico ortodntico Mandril rosquevel para discos Mquina de solda Mscara cirrgica Micromotor e ponta reta Mola CrNi helicoidal aberta e fechada Mola de retrao Moldeiras culos de proteo Passa-fio plstico descartvel Pasta para profilaxia dental com flor Pedra missy ou pera pequena granulao grossa Pedra para polimento de resina composta Pedra pomes Pina clnica Pina ortodntica para colagem de braquetes Pina para apreenso de material Pina para algodo 317 e 318 Placa de vidro fina e grossa Placa lbio-ativa 5050003 Porta-agulha Mathieu 12 cm reta Porta-algodo (para algodo limpo) Porta-algodo (para algodo servido) Porta-algodo (para roletes de algodo) Pote dappen Prendedor de guardanapo Resina fotopolimerizvel
Resina acrlica Revelador Riscador para banda ou estrela de Boone Saca-brocas Saquinhos plsticos de geladinho Solda prata Sputnik Sugador de saliva Suporte para alicates Taa de borracha para profilaxia Tambor para gazes Tensimetro Tesoura para ouro reta e curva Tira de lixa de acabamento e polimento dental 4 mm x 170 mm Tira de lixa de ao 4 mm e 6 mm Torre de contorneamento de fio Touca sanfonada Tubo ortodntico - segundo a tcnica utilizada Vibrador de gesso
6.2.7 Observaes
Na impossibilidade de tratar todos os indivduos acometidos por problemas oclusais, recomendamos a priorizao por faixa etria e por tipo de atuao: preventiva, interceptiva e/ou corretiva. Portanto, para otimizao do servio, sugerimos, na etapa de avaliao inicial dos pacientes, que sejam determinados critrios de seleo, em que cada um dos problemas oclusais poder receber uma pontuao de acordo com o grau de complexidade do caso (tipo de m-ocluso, tipo de perfil e padro facial, presena de mordida cruzada, mordida aberta, desarmonias ntero-posteriores, grau de apinhamento, anomalias dentais, idade, etc.). Esta pontuao, considerando-se a situao de cada paciente, facilitar a seleo de casos prioritrios para o tratamento. Estes critrios devem ser conhecidos pela populao. O tratamento ortodntico, por ser um tratamento longo e complexo, exige muita dedicao do paciente e do prof issional.
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Portanto, algumas consideraes devem ser feitas, principalmente no que diz respeito aos requisitos bsicos prossionais, que so: Conhecer a normalidade em cada etapa do desenvolvimento facial; Possuir amplo conhecimento sobre: desenvolvimento e maturao da dentio e da ocluso; crescimento facial e maturidade esqueltica e reaes teciduais frente s foras ortodnticas; Identificar os tipos faciais e prever as inuncias hereditrias; Conhecer os conceitos bsicos de teraputica e aparatologia a ser utilizada; Possuir destreza manual; Saber diferenciar: mtodo/objetivo; Te n t a r a l c a n a r o s o b j e t i v o s estipulados; Conhecer as vantagens, desvantagens e limitaes dos mtodos teraputicos; Fornecer explicaes seguras sobre tratamento em geral; O b t e r c o n s e n t i m e n t o d o s responsveis; Selecionar os pacientes priorizando a complexidade do caso.
7 IMPLANTODONTIA
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Especialidade clnica: Implantodontia
Motivos mais freqentes de encaminhamento: Pa c i e n t e s e d n t u l o s , p o r t a d o r e s de rebordo remanescente insuficiente para adaptao de prteses totais convencionais.
para a recepo dos implantes, antes do encaminhamento ao servio de Implantodontia propriamente dito.
Justif icativa para encaminhamento
Pacientes que no foram reabilitados por prteses totais convencionais por falta de condies anatmicas para reteno das mesmas.
7.2 Manual Clnico

Especialidade clnica: Implantodontia
Considerar, por meio de verificao da ficha de encaminhamento e exame bucal do usurio, se a situao referenciada teve respeitados os critrios estabelecidos no Manual de Regulao de Implantodontia.
Ateno Bsica: o profissional da Ateno Bsica poder avaliar e diagnosticar a insuficincia de rebordo para reteno de uma prtese total convencional em maxila e/ou mandbula e encaminhar o usurio ao CEO ou outros servios odontolgicos, caso estes ofertem ateno na especialidade de Implantodontia. Mdia: Terapia com sobredentadura implanto-suportada em maxila e/ ou mandbula. O usurio atendido em outras especialidades no CEO, como: estomatologia, cirurgia ou odontologia para pacientes com necessidades especiais, dever receber ateno do ser vio de implantodontia, aps avaliao e diagnstico de rebordo insuficiente para reteno de prtese total convencional em maxila e/ou mandbula. Ser ainda aceito paciente com remanescentes dentrios que possibilitem sua exodontia e instalao imediata de implantes sseointegrados, simultaneamente. Os prossionais da especialidade de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial e de Estomatologia devero atuar de forma integrada aos prossionais da Implantodontia, nos casos de leses sseas e/ ou mucosas na regio receptora de implantes e nos casos de estrutura ssea insuciente para suportar implantes sseointegrados, dentre outras situaes, preparando os usurios
7.2.2 Anamnese
Realizar anamnese detalhada considerando os seguintes aspectos essenciais para a implantodontia: Histria mdica do usurio; Histria familiar; Condio sistmica; Capacidade colaboradora do usurio para uma reabilitao atravs de implantes sseointegrados; N e c e s s i d a d e d e t e r a p i a c o m sobredentadura implanto-suportada, onde o usurio ser submetido cirurgia ambulatorial sob anestesia local; Melhor momento para que o usurio sofra a inter veno cirrgica de acordo com o plano de tratamento com implantes sseointegrados e sua condio sistmica.
7.2.3 Exame fsico

7.2.3.1 Extrabucal
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realizado por um conjunto de inspeo, palpao e avaliao funcional da forma facial, pele facial, tecidos faciais, olhos, ouvidos, nariz, glndulas partidas, pescoo, articulao temporomandibular. essencial verificar o formato do rosto do usurio, perfil e suporte labial. 7.2.3.2 Intrabucal Observar: Rebordos alveolares; P r e s e n a o u n o d e d e n t e s remanescentes; Tipo de ocluso; Dimenso vertical; Dentio antagonista; Presena de leses sseas ou mucogengivais na regio a ser implantada. 7.2.3.3 Outros aspectos Fonao, deglutio, funo mastigatria e possveis para-funes.
avaliar as condies gerais do paciente, sistema imunitrio, condio heptica e renal, presena de infeces ocasionais, avitaminoses e outros distr bios que possam vir a comprometer a cicatrizao dos implantes sseointegrados. e) Coagulograma completo : permite avaliar cascata de coagulao, possveis distr bios e uso continuado de anticoagulantes. f ) Glicemia em jejum : permite avaliar dosagem glicmica espordica do paciente que no caso de diagnstico de diabetes melitos descompensada ser ia contraindicado o tratamento com implantes sseointegrados.
7.2.5 Procedimentos de implantodontia

7.2.5.1 Rebordos totalmente edentados sem uso anterior de prtese total Denio Instalao de, no mnimo, 2 e, no mximo, 4 implantes com tratamento de superfcie. Indicaes Rebordos que no apresentem possibilidade de adaptao de prtese total convencional por falta de reteno mecnica, onde a funo imediata ou tardia dos implantes ser reavaliada. Seqncia de interveno 1 a consulta : anamnese, exame clnico, requisio de exames complementares e orientao do usurio sobre: terapia com implantes ssseointegrados; uso da sobredentadura implanto-suportada, sua higienizao e manuteno dos tecidos periimplantares; 2 a consulta : moldagem anatmica e confeco de modelos de estudo e funcional para tomada de registro oclusal e montagem em Articulador Semi-Ajustvel (ASA); bases experimentais (rolete de cera); tomada dos planos de orientao, registro de dimenso vertical (Compasso de Willis); verificao do plano oclusal
a) Radiografia intrabucal periapical : tanto em maxila como em mandbula, permite avaliar altura ssea por seguimentos limitados, bem como dentes remanescentes condenados e restos radiculares. b) Radiografia extrabucal panormica: objetiva avaliar, em maxila, os seios maxilares e fossas nasais para identificar altura de rebordo remanescente e, em mandbula, o posicionamento dos forames mentonianos e a distncia entre eles, assim como a altura do rebordo remanescente. Este tipo de radiograa permite tambm identicar, tanto na maxila quanto na mandbula, possveis leses sseas pr-existentes que possam contra-indicar o tratamento, assim como dentes remanescentes condenados e restos radiculares. c) Tomograa computadorizada: objetiva todas as imagens relatadas anteriormente, permitindo ainda esclarecer a densidade e espessura ssea dos rebordos remanescentes, tanto em maxila como em mandbula, alm de evidenciar acidentes anatmicos importantes. d) Hemog rama completo : p e r m i t e
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(rgua de Fox); registro da relao maxilomandibular (desgaste de Paterson) atravs da montagem do arco facial; seleo de formato e cor dos dentes; escolha do sistema de reteno da sobredentadura e deciso se esta ser submetida funo imediata ou tardia ; produo do guia cirrgico multifuncional; 3 a consulta: cirurgia para instalao de, no mnimo, 2 e, no mximo, 4 implantes com tratamento de superfcie; confirmao da escolha do sistema de reteno da sobredentadura previamente planejado na 2 consulta de acordo com o posicionamento definitivo dos implantes; indexao e tomada de registros para funo imediata atravs da instalao dos pilares intermedirios (abutments) do sistema de botes tipo bola (sistema Oring) ou tipo barra-clip. (Obs.: A prtese deve ser enviada ao laboratrio onde estes registros sero capturados em seu interior de acrlico e retornar boca do paciente para pequenos ajustes, constituindo um encaixe machofmea, ou ainda nos casos de funo tardia, apenas colocao de tapa-implantes e realizao de sutura. Neste caso, o usurio dever retornar num prazo de 4 a 6 meses para confeco da prtese definitiva); 4 a consulta: retorno do usurio para remoo de sutura e avaliao de possveis ajustes na sobredentadura. 7.2.5.2 Rebordos totalmente edentados de indivduos que utilizaram anteriormente prtese total Denio Instalao de, no mnimo, 2 e, no mximo, 4 implantes com tratamento de superfcie. Indicaes Rebordos que no apresentem possibilidade de adaptao de prtese total convencional por falta de reteno mecnica onde a funo imediata ou tardia dos implantes ser reavaliada. A prtese total j existente pode ser utilizada como referncia, desde que respeite os princpios bsicos de
relao cntrica, mxima intercuspidao coincidentes e adequadas esttica, dimenso vertical e fonao. Seqncia de interveno 1a consulta : anamnese; exame clnico; requisio de exames complementares; o r i e n t a o d o u s u r i o s o b re : t e r a p i a com implantes ssseointegrados; uso da sobredentadura implanto-suportada, sua higienizao e manuteno dos tecidos periimplantares; 2 a consulta : moldagem anatmica e confeco de modelos de estudo e funcional para tomada de registro oclusal e montagem em Articulador Semi-Ajustvel (ASA); estabilizao da prtese; criao de 2, 3 ou 4 aberturas na prpria prtese pela face lingual (serviro de guia para a instalao dos implantes sseointegr ados que a suportaro em forma de sobredentadura); uso da prpria prtese como guia cirrgico (aps esterilizao ou desinfeco com soluo de clorexidina a 0,2%); 3a consulta: cirurgia para instalao de, no mnimo, 2 e, no mximo, 4 implantes; indexao e tomada de registros para funo imediata atravs da instalao dos pilares intermedirios (abutments) do sistema de botes tipo bola (sistema Oring) ou tipo barra-clip. (Obs.: A prtese deve ser enviada ao laboratrio onde estes registros sero capturados em seu interior de acrlico e retornar boca da pessoa para pequenos ajustes, constituindo um encaixe macho-fmea, ou ainda nos casos de funo tardia , apenas colocao de tapa-implantes e realizao de sutura. Neste caso, a pessoa dever retornar num prazo de 4 a 6 meses para confeco da prtese definitiva); 4a consulta: retorno da pessoa para remoo de sutura e avaliao de possveis ajustes na sobredentadura. 7.2.5.3 Rebordos parcialmente edentados Denio Instalao de, no mnimo, 2 e, no mximo, 4 implantes com tratamento de superfcie.
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Indicaes Presena de dentes remanescentes que tenham sido condenados pela Periodontia, seja por doena periodontal avanada ou pela falta de funo dos mesmos. Seqncia de interveno 1a consulta : anamnese; exame clnico; requisio de exames complementares; or ienta o d o u s u r io s ob re : t e r a p i a com implantes ssseointegrados; uso da sobredentadura implanto-suportada, sua higienizao e manuteno dos tecidos periimplantares; 2 a consulta : moldagem anatmica e confeco de modelos de estudo e funcional para tomada de registro oclusal e montagem em Articulador Semi-Ajustvel (ASA); estabilizao da prtese; caso o usurio utilize prtese parcial removvel ou total provisria, criao de 2, 3 ou 4 aberturas na prpria prtese pela face lingual (serviro de guia para a instalao dos implantes sseointegrados que a suportaro em forma de sobredentadura); uso da prpria prtese como guia cirrgico (aps esterilizao ou desinfeco com soluo de clorexidina a 0,2%); 3a consulta: exodontia, instalao de, no mnimo, 2 e, no mximo, 4 implantes; indexao e tomada de registros para funo imediata atravs da instalao dos pilares intermedirios (abutments) do sistema de botes tipo bola (sistema Oring) ou tipo barra-clip. (Obs.: No caso da prtese estar adaptada devido presena de rebordo remanescente suficiente para receber os implantes, deve ser enviada ao laboratrio onde estes registros sero capturados em seu interior de acrlico e retornar boca do paciente para pequenos ajustes, constituindo um encaixe macho-fmea. Caso a prtese no esteja adequada, deve ser repetida e a cirurgia de instalao dos implantes deve ser prorrogada para uma 4a consulta); 4a ou 5 a consulta: retorno do usurio para remoo de sutura e avaliao de possveis ajustes na sobredentadura no caso de adaptao da prtese ou cirurgia de instalao dos implantes no caso de no adaptao da
prtese; 6a consulta: retorno do usurio para remoo de sutura e avaliao de possveis ajustes na sobredentadura no caso de no adaptao da prtese na 3a consulta.
7.2.6 Implantes sseointegrados com funo imediata

Tcnica cirrgica para instalao 1. O usurio dever ser submetido profilaxia com antibitico com a utiliz ao de 2,0 gr amas de amoxicilina administrada via oral 1 hora antes do procedimento. No c aso de alergia, a segunda escolha a Clindamicina 600 mg ou Azitromicina/Claritromicina 500 mg, VO, 1 hora antes do procedimento. Dever ainda realizar bochecho com soluo de clorexidina a 0,12% por 3 minutos como meio de assepsia intrabucal. O usurio dever ser encaminhado ao equipo, previamente paramentado para que no haja risco de contaminao do campo cirrgico; 2. Aps acomodao do paciente no equipo, degermao e assepsia extrabucal e colocao de campo fenestrado, segue anestesia inltrativa ou troncular dependendo da regio intrabucal a ser abordada com uso de mepivacana 2% com noradrenalina; 3. Posicionamento do guia cirrgico para instalao dos implantes. Inciso supra-crestal respeitando os limites de gengiva inserida/queratinizada quando presente no rebordo remanescente. Quando da presena de dentes e restos radiculares, os mesmos devero ser extrados atravs do uso de peritomos. Um retalho mucoperiosteal dever ser rebatido e deslocado com uso de descolador de peristeo Molt. Quando o guia cirrgico coincidir com um alvolo fresco, este rabatimento de tecidos no ser necessrio;
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4. S e q n c i a d e o s t e o t o m i a s o b irrigao: Broca lana ou esfrica para perfurao de cortical ssea girando a 1200 rpm; Broca helicoidal de 2,0 mm de dimetro, de forma que se atinja a profundidade necessria para receber o comprimento planejado previamente para o implante girando a 1500 rpm; Broca piloto para aumentar o dimetro do alvolo para a prxima broca; Broca helicoidal de 3,0 mm broca piloto-broca helicoidal 3,5 mm girando a 1200 rpm e assim por diante at que se atinja o dimetro necessrio para instalao do implante planejado; B r o c a c o u n t e r s i n k p a r a perfurao do mdulo da crista ssea a 800 rpm; Broca macho de rosca a 25 rpm quando necessrio em densidades sseas maiores; I n s e r o d o i m p l a n t e c o m tratamento de superfcie planejado inicialmente com contra-ngulo e torque manual nal atravs de torqumetro especco; Coaptao dos bordos atravs de sutura a ser realizada preferencialmente com fio reabsorvvel vycril 4-0, agulha 2,0 cm; 5. Eleio do sistema de reteno para a sobredentadura (Barra clipe ou Oring) de acordo com o posicionamento ideal dos implantes alcanado e considerando o planejamento descrito previamente: Seleo dos pilares intermedirios (abutment) que sero diretamente conectados aos implantes. Estes passaro a serem chamados de macho. Posiciona-se um espaador sobre o macho e acopla-se a fmea. Esta ser capturada pela
prtese pr-fabricada ou prexistente que j foi desgastada para tal. Coloca-se resina autopolimerizvel na fase plstica no interior da sobredentadura (nos espaos deixados pelo desgaste), aplica-se resina adicional sobre as cpsulas (fmeas) e assenta-se a prtese na boca. O paciente deve manter a boca fechada em ocluso leve at que o acrlico polimerize. A prtese dever ser removida da boca e levada ao laboratrio para os acabamentos e ajustes nais; 6. Reinstalao da sobredentadura ao retornar do laboratrio e, se necessrio, ajuste boca do paciente, podendo o mesmo ser liberado no tempo necessrio para que o procedimento 5 seja nalizado.
7.2.7 Implantes sseointegrados com funo tardia

Tcnica cirrgica Os itens 1, 2, 3 e 4 apresentados para a tcnica cirrgica para instalao dos implantes sseointegrados com funo imediata de vero ser seguidos, sendo que aps a instalao dos implantes, os mesmos devero ser cobertos com parafusos tapa-implantes e os tecidos coaptados de maneira que seja aguardado um perodo de cicatrizao que poder variar entre 4 e 6 meses para confeco da sobredentadura, como descrito nos itens 5 e 6. Terapia medicamentosa A cirurgia para instalao de implantes sseointegrados envolve osteotomia com brocas ativadas por motor eltrico que podero ser refrigeradas automaticamente ou manualmente, dependendo do equipamento a ser utilizado, onde podero ser usados soro fisiolgico ou gua destilada estril. Este procedimento exige que o usurio receba prolaxia antibitica a ser realizada via oral com uso de
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amoxicilina como primeira escolha ou outro quimioterpico de escolha adequada pessoa caso a primeira seja contra-indicada. Pode ainda ser endovenosa caso o procedimento ocorra em ambiente hospitalar. O usurio dever receber 2,0 gramas de amoxicilina administrada via oral 1 hora antes do procedimento. No caso de alergia, a segunda escolha seria Clindamicina 600 mg ou Azitromicina/ Claritromicina 500 mg, VO, 1 hora antes do procedimento. Dever ainda realizar bochecho com soluo de clorexidina a 0,12% por 3 minutos como meio de assepsia intrabucal. A continuao de antibioticoterapia (amoxicilina 500 mg de 8/8 horas) por 7 dias e antiinamatrio (nimesulida 100 mg de 12/12 horas por at 5 dias) depender do tempo cirrgico para instalao dos implantes sseointegrados, presena de edema, dor, etc. S endo re a l i z a d a em a mbiente ambulatorial, a cirurgia para instalao de implantes osseointegrados dever ser realizada sob sedao via oral atravs do uso de benzodiazepnico e anestesia local. A mesma tambm poder ser realizada em ambiente hospitalar sob sedao endovenosa ou anestesia geral caso o usurio requeira este cuidado, mas vale ressaltar a necessidade de conscincia e participao do mesmo durante a instalao da sobredentadura em funo imediata.
Condutas em caso de urgncia/emergncia Medicao de controle da dor/ inflamao e, se for o caso, infeco. Realizar as abordagens possveis, de acordo com a situao de urgncia/emergncia e, quando necessrio, encaminhar aos outros servios de referncia especializados. Preparo prvio a ser realizado na Ateno Bsica O usurio dever ter sido avaliado previamente e, se necessrio, recebido tratamento bsico (restauraes, exodontias, raspagem, prolaxia, aplicao tpica de or, etc.) e orientaes para uma higiene bucal adequada. Proservao O usurio dever ser instrudo sobre sua nova prtese retida por implantes e or ientado sobre a importncia de sua participao no sentido de preserv-la em funo, prolongando sua durabilidade, assim como tambm nos cuidados pscirrgicos sobre repouso, alimentao e higienizao. O usurio dever retornar ao CEO anualmente para reviso, profilaxia (sobredentadura e implantes) e ajustes na sobredentadura implanto-suportada. Observaes Os cdigos relativos implantodontia c on s t a n t e s n a Ta b e l a d o S i s t e m a d e Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade SIA/SUS contemplam, atualmente, os seguintes cdigos da dcima edio da CID - Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade: Q35 Fenda palatina, Q36 Fenda labial, Q37 Fenda labial com fenda palatina e Q38 Outras malformaes congnitas da lngua, da boca e da faringe. Material e instrumental necessrios Afastador Farabeuf Afastador Mead Afastador Minnesota
Cuidados A s n o r m a s d e b i o s s e g u r a n a preconizadas para cirurgia ambulatorial devem ser rigorosamente seguidas, considerando-se em especial o trato com os implantes que sero instalados na cavidade bucal, atendendo s normas do fabricante. Os princpios biomecnicos e anatomia devero ser respeitados para que no ocorram leses irreversveis.
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Alavanca apical meia cana n 301 Alavanca Seldin reta n 2 Alavanca Seldin n 1L Alavanca Seldin n 1R Alveoltomo Blumenfeld Alveoltomo Luer curvo Alveoltomo Luer reto Cabo de bisturi n 3 Cabo para espelho Caixa para instrumental com furos 42 x 28 x 12 cm Contra-ngulo para motor de implantes com reduo 21:1, resfriamento interno e externo Cuba redonda de ao inox 10 x 6 cm Cureta de Lucas n 85 Cureta de Lucas n 86 Cureta de Lucas n 87 Descolador de peristeo Molt Esfigmomanmetro Espelho bucal n 5 Estetoscpio Frceps adulto n 17 Frceps adulto n 18 L Frceps adulto n 18 R Frceps adulto n 65 Frceps adulto n 99 A Frceps adulto n 101 Frceps adulto n 150 Frceps adulto n 151 Glicosmetro Kit Cirrgico completo para instalao de implantes sseointegrados Kit Prottico bsico para instalao de componentes protticos sobre implantes osseointegrados Lima para osso Seldin n 10 Lima para osso Seldin n 11 Lima para osso Seldin n 12 Martelo cirrgico macio Micromotor de baixa rotao Motor para implantes que atinja at 1600 rpm e que necessite de apenas um contra-ngulo para perfurao e insero de implantes, com irrigao acoplada Pea de mo ponta reta para baixa rotao
Pea de contra-ngulo para motor de implantes com reduo 21:1, resfriamento interno e externo Peritomo reto Peritomo angulado Pina Adson - com dente 12 cm Pina Adson - sem dente 12 cm Pina Allis Pina Anatmica - 16 cm Pina Backaus - 8 cm Pina Backaus - 13 cm Pina Collin - 24 cm Pina Halstead mosquito - 12 cm - curva Pina Halstead mosquito - 12 cm - reta Pina para disseco - 12 cm - reta Ponta para sugador - metlico Porta agulha Castro Viejo - 14 cm Seringa para anestesia Carpule com reuxo Tesoura cirrgica ris - curva 12 cm Tesoura cirrgica ris - reta 12 cm Agulha gengival descartvel - curta Agulha gengival descartvel - longa Agulha hipodrmica descartvel 30x7 lcool etlico a 70% Anestsico local injetvel - mepivacana 2% com levonordef. Anestsico local injetvel - mepivacana 2% com noradrenal. Anestsico tpico gel Articulador Semi-Ajustvel (ASA) Barra plstica para fundio do sistema barra-clipe Broca para uso odontolgico Max cut formato de pra para baixa rotao Cloreto de sdio - 0,9% Clorexidina, gluconato - 0,12% Clorexidina, digluconato - 0,2% Clorexidina, digluconato - 2% - sol. degermante Coletor sseo cirrgico estril descartvel Compressa de gaze hidrfila - estril 10x10 Compressa de gaze hidrfila - estril - com 5 unidades
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Componentes protticos para prtese sobre implantes: pilares intermedirios (abutments) retos e angulados em estoque para os dimetros 3,75 mm, 4,0 mm e 5,0 mm Componentes protticos para prtese sobre implantes especficos para sobredentaduras (fmeas) sistema bola Oring e Barra-clipe Componentes protticos para prtese sobre implantes para captura das fmeas (machos) dos sistemas Oring e Barra-clipe Fio de sutura vycril, 4-0, agulha 2 cm, crc, trian. Fio de sutura vycril, 5-0, agulha 2 cm, crc, trian. Fio de sutura de seda, 3-0, agulha 2 cm, crc, trian. Fio de sutura de seda, 4-0, agulha 2 cm, crc, trian. Hemosttico local - esponja col. liof. bovino Implantes sseointegrados com tratamento de superfcie conexes externas (hexgono externo), cnicos e cilndricos, em estoque suciente para instalao dos dimetros 3,75 mm, 4,0 mm (plataforma regular) e 5,0 mm (plataforma larga) Kit cirrgico odontolgico descartvel para paramentao do cirurgio, auxiliar e paciente Lmina de bisturi - n 15 Lmina de bisturi - n 15 C Luva cirrgica estril tamanhos de 6 a 8 Moldeiras plsticas esterilizveis: todos tamanhos para adultos Ponta para sugador - cirrgico, estril e descartvel Placa para articular modelos em ASA Resina acrlica auto-polimerizvel cor rosa Resina acrlica auto-polimerizvel duralay Resina acrlica auto-polimerizvel incolor
Seringa descartvel - 5 ml Seringa descartvel - 10 ml Vaselina slida
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ANEXOS
Anexo A Ficha Clnica para os pacientes de Estomatologia do CEO
Nome: Sexo: Estado civil: Endereo: Cor: Profisso: Telefones: Idade: Naturalidade:
ENCAMINHADO POR: NOME DA UBS: 1) Queixa principal ( ) Estomatolgica ( ) Outra marcar com X Descrever: TEL:
2) Durao/ Evoluo ( ) Dias ( ) Meses ( ) Anos marcar com o nmero absoluto 3) Tratamento prvio: ( ) Nenhum ( ) Prescrio Mdica ( ) Prescrio Odontolgica ( ) Automedicao marcar com X ( ) Outro/Especificar: 4) Sofre de alguma doena? ( ) Sim ( ) No marcar com X 5) Qual(is)? 6) Faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( ) No marcar com X 7) Qual? ( ) Anti-hipertensivo ( ) Hipoglicemiante ( ) Analgsico ( ) Corticides ( ) Antiinflamatrio ( ) Antibitico ( ) Antidepressivo ( ) Imunossupressores ( ) Hormonais ( ) Anticoncepcional ( ) Reposio Hormonal marcar com X
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Anexo B Requisio de exame antomo-patolgico
129
EQUIPE TCNICA
Superviso geral:
Claunara Schilling Mendona - DAB/SAS Gilberto Alfredo Pucca Junior - CNSB/DAB/SAS Antnio Dercy Silveira Filho - DAB/SAS Gilberto Alfredo Pucca Junior - CNSB/DAB/SAS Doralice Severo da Cruz Teixeira - Secretaria Municipal de Sade de So Paulo/SP Idiana Luvison - Grupo Hospitalar Conceio - Porto Alegre/RS Janaina Rodrigues Cardoso - CNSB/DAB/SAS Jos Felipe Riani Costa - CNSB/DAB/SAS Tnia Izabel B. Forni - Secretaria de Estado da Sade de So Paulo
Coordenao geral:
Elaborao Tcnica: Organizao:
Equipe de elaborao:
Estomatologia Andra dos Santos Lusvarghi - Centro de Especialidades Odontolgicas da Lapa, So Paulo/SP - Fundao USP Cassius C. Torres Pereira - Universidade Federal do Paran Periodontia Cassiano K. Rosing - Universidade Federal do Rio Grande do Sul Rui Oppermann - Universidade Federal do Rio Grande do Sul Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial Dalva Maria Pereira Padilha - Universidade Federal do Rio Grande do Sul Legenes Maia Santiago - Faculdade de Odontologia de Caruaru/PE Renato Maia - Universidade Federal do Cear Endodontia Cleber Ronald Incio dos Santos - Secretaria Municipal de Sade de Rio Branco/AC Egdio Antonio Demarco- Grupo Hospitalar Conceio - Porto Alegre/RS Endodontia - Instrumentao com rotatrios Anderson de Oliveira Paulo Prtese Dentria Eduardo Kurihara - Universidade Federal do Paran Svio Marcelo L. M. da Silva - Universidade Federal do Paran Ortodontia Izabel Cristina de Mendona C. F. Falco - Secretaria Municipal de Sade de Brejo da Madre de Deus/PE Mary Rose da Silva Miranda Zapata - Secretaria Municipal de Sade de Po/SP Implantodontia Luciana Diaz Colaborao: Christian Mendez Alcntara - Secretaria de Estado de Sade do Paran Fernanda Franco - Secretaria de Estado da Sade do Rio Grande do Sul
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Helenita Corra Ely - Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul Jos Carrijo Brom Marco Antnio Manfredini - Assessoria Parlamentar da Assemblia Legislativa do Estado de So Paulo Marco Aurlio Peres - Universidade Federal de Santa Catarina Marcos Azeredo Furquim Werneck - Universidade Federal de Minas Gerais Maria Lucia Zarvos Varellis Moacir Tavares Martins Filho - Conselho Regional de Odontologia do Cear Paulo Capel Narvai - Universidade de So Paulo Petrnio Martelli - Faculdade de Odontologia de Caruaru/PE Rosngela Camapum - Secretaria de Estado da Sade do Governo do Distrito Federal
Reviso tcnica:
Adriana Moufarrege - CNSB/DAB/SAS Alexandre Raphael Deitos - CNSB/DAB/SAS Andria Gimenez Nonato - CNSB/DAB/SAS Cinthia Sampaio Cristo - DERAC/SAS Elisandrea Sguario - CGAB/DAB/SAS Francisco Edilberto Gomes Bonfim - CNSB/DAB/SAS Izabeth Cristina Campos da Silva Farias - CGAB/DAB/SAS Lvia Maria Benevides de Almeida - CNSB/DAB/SAS Mrcio Ribeiro Guimares - CNSB/DAB/SAS Maria Cludia Rodrigues - Coordenadora do Centro de Especialidades Odontolgicas do Consrcio Intermunicipal de Sade do Circuito das guas - guas de Lindia/SP Nardy Maria Moraes Novaes - Secretaria Municipal de Sade de So Jos dos Campos/SP Renato Taqueo Placeres Ishigame - CNSB/DAB/SAS
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MINISTRIO DA SADE

Manual de Especialidades em Sade Bucal

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

3 CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL.................53 AMBULATORIAL

Secretaria de Ateno Sade/MS

ManuaL de especiaLidades em sade bucaL

1.1 Manual de Regulao

Responsabilidade por nvel de ateno

1.2 Manual Clnico

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1.2.3 Exame fsico

1.2.4 Exames complementares 1.2.5 Procedimentos de Estomatologia

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1.2.6 Material e instrumental necessrios

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2.1 Manual de Regulao

Responsabilidade por nvel de ateno

2.1.2 Justif icativa para encaminhamento

2.2 Manual Clnico

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usurio, se a situao referenciada respeitou os critrios estabelecidos no Manual de Regulao de Periodontia.

2.2.5 Procedimentos para tratamento das periodontites

2.2.3 Exame fsico

2.2.4 Exames complementares

ManuaL de especiaLidades em sade bucaL

Na ocorrncia de traumatismo, com rompimento da integridade da papila interdental, recomenda-se sutura.

Secretaria de Ateno Sade/MS

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2.2.6 Procedimentos de cirurgia periodontal para odontologia restauradora

ManuaL de especiaLidades em sade bucaL

Secretaria de Ateno Sade/MS

ManuaL de especiaLidades em sade bucaL

2.2.7 Procedimentos para controle/remoo do aumento de volume gengival

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ManuaL de especiaLidades em sade bucaL

2.2.8 Procedimentos para tratamento das leses de furca

Secretaria de Ateno Sade/MS

ManuaL de especiaLidades em sade bucaL

Soluo de gluconato de clorexidina a 0,12% (para antissepssia bucal anterior interveno)

Secretaria de Ateno Sade/MS

ManuaL de especiaLidades em sade bucaL

Secretaria de Ateno Sade/MS

ManuaL de especiaLidades em sade bucaL

Secretaria de Ateno Sade/MS

ManuaL de especiaLidades em sade bucaL

TrauMatoLoGIa Buco-MaxILo-FACIAL AMbuLatorIaL