MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Especializada

Manual de

Sade Bucal
na Doena Falciforme
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos 2. edio

Braslia DF 2007

2005 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 2. edio 2007 20.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Especializada Coordenao da Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados Esplanada dos Ministrios, Edifcio Sede, 7. andar, sala 746 70058-900, Braslia DF Tels.: (61) 3315-3803 / 3315-2428 Fax: (61) 3315-2290 E-mail: sangue@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br EDITORA MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774/2020 Fax: (61) 3233-9558 Home page: http://www.saude.gov.br/editora E-mail: editora.ms@saude.gov.br Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Especializada. Manual de Sade Bucal na Doena Falciforme / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Especializada. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2007. 76 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 978-85-334-1433-4 1. Anemia Falciforme. 2. Sade Bucal. I. Ttulo. II. Srie. NLM WH 170 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2007/0906 Ttulos para indexao: Em ingls: Manual of Dental Health in Sickle Cell Disease Em espanhol: Manual de Salud Bucal en la Enfermedad Falciforme

Equipe Editorial: Normalizao: Valeria Gameleira da Mota Reviso: Paulo Henrique de Castro Capa, projeto grfico e diagramao: Alisson Albuquerque

SUMRIO

APRESENTAO 5 1 INTRODUO 9 2 FISIOPATOLOGIA 11 3 DIAGNSTICO LABORATORIAL DA DOENA FALCIFORME 15 4 MANIFESTAES CLNICAS DA DOENA FALCIFORME 17 4.1 Crises lgicas 17 4.2 Crises de Anemia Aguda 18 4.3 Febre 19 4.4 Fgado, Vias Biliares e Ictercia 19 4.5 Acidente Vascular Cerebral (AVC) 20 4.6 lcera de Perna 20 4.7 Priapismo 21 5 CreSCIMENTO E DESENVOLVIMENTO 23 6 MEDIDAS GERAIS PARA TRATAMENTO DA DOENA FALCIFORME 25 7 MANIFESTAES ORAIS DA DOENA FALCIFORME 27 8 COMPLICAES ORAIS DA DOENA FALCIFORME 31 8.1 Osteomielite 31 8.2 Neuropatia do Nervo Mandibular 32 8.3 Necrose Pulpar Assintomtica 33 8.4 Dor Orofacial 33 9 MEDIDAS ODONTOLGICAS PREVENTIVAS 35

10 ANALGESIA E ANESTESIA 37 11 MEDIDAS GERAIS E TERAPUTICAS ODONTOLGICAS NA DOENA FALCIFORME 41 11.1 Terapia Medicamentosa 41 11.1.1 Antibiticos 41 11.1.2 Antibitico Profiltico 42 11.1.3 Antibitico Teraputico 43 11.2 Antiinflamatrios 43 11.3 Analgsicos 43 11.4 Antisspticos 43 12 ABORDAGEM OPERATRIA 45 12.1 Anamnese e Exame Clnico 45 12.2 Adequao do Meio Bucal 46 12.3 Procedimentos Preventivos 46 12.4 Cirurgias Bucais 47 12.4.1 Pr-Operatrio 47 12.4.2 Transoperatrio ou Ato Cirrgico 47 12.4.3 Ps-Operatrio 48 12.5 Tratamento Periodontal 49 12.6 Tratamento Endodntico 51 12.7 Tratamento Restaurador E Prottico 52 12.8 Tratamento Ortodntico 52 12.9 Implante 55 12.10 Controle e Manuteno 55 REFERNCIAS 57 EQUIPE TCNICA 63

APRESENTAO

A Humanizao do Cuidado em Sade

O Sistema nico de Sade (SUS) tem como princpios a integralidade, a universalidade e a eqidade. Tais princpios impem mudanas nas prticas de sade no que se refere aos modelos de ateno e de gesto. O desafio o de criar uma rede descentralizada de aes e servios, com acesso universal, com comando nico em cada esfera de governo voltada ateno integral e permeada pelo controle social, respondendo s necessidades e aos problemas da populao. Enfrentar tal desafio, mantendo os princpios do SUS, exige dos trabalhadores da sade a capacidade de operar coletivamente, levando em conta as condies concretas das realidades distintas nas quais devem organizar arranjos e pactuaes que propiciem a constituio dessa rede. A Poltica Nacional de Humanizao (PNH) opera a partir dos princpios da transversalidade e da inseparabilidade entre ateno e gesto. Enquanto poltica nacional no restrita a um setor ou programa do Ministrio da Sade, busca promover a articulao entre as diferentes aes e instncias do SUS, lanando mo de ferramentas e dispositivos para consolidar redes, vnculos e co-responsabilizao entre usurios, trabalhadores e gestores que constituem os diferentes nveis e dimenses da ateno e da gesto. Por ser uma estratgia de interferncia na realidade e de qualificao das prticas de produo de sade, a PNH, como poltica pblica, est comprometida com modos de fazer, tornando efetivos os processos de transformao das prticas de sade levan5

do em conta que os sujeitos, quando mobilizados, transformam realidades transformando-se a si prprios. Investe-se na interao entre os sujeitos para a retomada da perspectiva de rede descentralizada e co-responsvel, mediante diretrizes como co-gesto, clnica ampliada, direito dos usurios, sade do trabalhador, etc. Tais diretrizes se realizam por meio de dispositivos como acolhimento com classificao de risco, ambincia, Grupo de Trabalho de Humanizao, equipe de referncia e apoio matricial, entre outros. Considerando-se a inseparabilidade entre cuidar e gerir os processos de trabalho em sade, faz-se necessrio mudar as formas de relacionamento nas prticas concretas do SUS: os modos de interao da equipe, os mecanismos de participao no planejamento, a deciso e a avaliao dos processos. A base do SUS s se sustenta na congruncia dos processos de produo de sade e produo de subjetividades autnomas, protagonistas e co-responsveis na reinveno dos modos de cuidar e gerir os processos de trabalho. A questo colocada pela PNH para o trabalhador do SUS no tanto a do que ele deve fazer ou deve alcanar como finalidades (que so tanto a de promover e proteger a sade, individual e coletiva, quanto a de curar), mas sim o seu modo de fazer, isto , o modo como alcana os objetivos. Produzir sade um objetivo a ser alcanado que est diretamente ligado a um modo de fazer que definimos como humanizado. A prtica do cuidado se d pelo encontro entre sujeitos, trabalhadores e usurios, que atuam uns com os outros, se encontram, se escutam, devendo haver uma acolhida das intenes e expectativas que so colocadas. O que se privilegia a construo coletiva de uma experincia comum, solidria e igualitria, nas prticas de sade. a partir da transformao da maneira como os sujeitos entram em relao que as prticas de sade podem efetivamente ser alteradas.
6

Os usurios dos servios de sade no so apenas expresses das doenas de que so portadores, e a anlise de adeso aos tratamentos evidencia a complexidade e os limites da prtica clnica centrada na doena. O diagnstico da doena falciforme, bem como das suas manifestaes clnicas (incluindo as complicaes orais), tem um sentido universal, generalizado, que descreve uma regularidade. No entanto, esse diagnstico pode produzir uma igualdade ilusria entre sujeitos que experimentam de maneiras singulares essa doena. A doena falciforme predominante entre negros, pardos e afrodescendentes em geral. Nesse sentido, importante atentar para a herana de desigualdade social que envolve esse grupo de pessoas: como so as condies de trabalho nas quais esto envolvidos? um trabalho caracterizado por esforo fsico? Como garantir a adeso e o xito do tratamento se as condies de vida e de trabalho no favorecem? H implicaes ticas da clnica. Se o modo de cuidar reduz o usurio doena, pode-se reforar, por meio dessa prtica, a discriminao racial e a desigualdade social. A PNH prope que o profissional de sade seja capaz de auxiliar os usurios para que cuidem das doenas e se transformem por meio desse cuidado. No tocante s doenas crnicas ou graves, isso ainda mais importante, pois o resultado do trabalho em sade depende da participao do sujeito doente. Mesmo com os limites que algumas doenas impem preciso apostar que os sujeitos so capazes de inventar, para si, modos de ser. Poltica Nacional de Humanizao

1 INTRODUO

A doena falciforme uma das patologias hereditrias mais comuns no Brasil. Ela causada por uma mutao no gene beta da hemoglobina, que origina uma molcula de hemoglobina alterada, denominada S (Hb S), no lugar da hemoglobina A (Hb A). Em determinadas situaes, essas molculas podem sofrer polimerizao, com falcizao das hemcias, assumindo forma de foice, da o nome falciforme. Tal mutao ocasiona encurtamento da vida mdia das hemcias, fenmenos de vasocluso, episdios de dor e leso de rgos. A denominao anemia falciforme reservada para a forma da doena que ocorre em homozigose (SS), ou seja, a criana recebe de cada um dos pais um gene para hemoglobina S. Quando recebe de um dos pais um gene para hemoglobina S e, do outro, um gene para hemoglobina A, ela AS; portanto, no tem a doena, apenas portadora do trao falciforme. Alm disso, o gene da hemoglobina S pode combinar-se com outras alteraes hereditrias das hemoglobinas, como hemoglobinas C, D, E, beta e alfa talassemias, gerando combinaes que se apresentam com os mesmos sintomas da combinao SS. O conjunto de combinaes SS, SC, SD, SE, S/beta-talassemia denomina-se doena falciforme. A doena originou-se na frica e foi trazida s Amricas pela imigrao forada dos africanos. Hoje, encontrada em toda a Europa e em grandes regies da sia. predominante entre negros, pardos e afrodescendentes em geral. A doena falciforme (que inclui a anemia falciforme) faz parte do conjunto de doenas que denominamos hemoglobinopatias.
9

O Ministrio da Sade, por meio da Portaria Ministerial n 822, de junho de 2001, instituiu o Programa Nacional de Triagem Neonatal com trs fases de implantao, considerando os nveis de desenvolvimento do sistema local. O programa inicialmente objetiva detectar, por meio do teste do pezinho,1 casos de fenilcetonria e hipotireoidismo (Fase I), hemoglobinopatias (Fase II) e fibrose cstica (Fase III). Dados oriundos da triagem neonatal mostram que no estado da Bahia, entre os nascidos vivos, a incidncia de trao falciforme de 1:17 e, da doena, de 1:650. No Rio de Janeiro, a incidncia de 1:21, para o trao falciforme, e de 1:1200, para a doena falciforme, enquanto que em Minas Gerais a incidncia alcana a proporo de 1:23, para o trao, e de 1:1400, para a doena. Com base nesses dados, calcula-se que nasam, por ano, no pas, cerca de 3.500 crianas com doena falciforme e 200.000 portadores de trao. Tal cenrio permite tratar dessa patologia como problema de sade pblica. Por se tratar de uma doena cujo perfil demogrfico indica maior prevalncia entre a populao afrodescendente e tambm entre os de menor poder aquisitivo e, portanto, entre parcela da populao com maior vulnerabilidade para o acesso e a permanncia em servios pblicos de sade, a assistncia integral s pessoas com doena falciforme deve privilegiar a ao multiprofissional e multidisciplinar. Parte da ateno e do cuidado necessrios ao tratamento das pessoas com doena falciforme est em partilhar o conhecimento sobre a doena e as possibilidades do trabalho em sade para a melhoria da qualidade de vida dessas pessoas. Portanto, este manual tem como principal objetivo divulgar aos profissionais da odontologia conhecimentos importantes sobre a doena falciforme, desmistificando alguns equvocos e esclarecendo dvidas sobre os cuidados odontolgicos no tratamento das pessoas com doena falciforme.
1

Exame realizado em sangue total colhido do calcanhar da criana em sua primeira semana de vida.

10

2 FISIOPATOLOGIA

A Hb S tem uma caracterstica qumica especial que, em situaes de ausncia ou diminuio da tenso de oxignio, provoca a sua polimerizao, alterando drasticamente a morfologia da hemcia, que adquire a forma de foice. As hemcias falcizadas dificultam a circulao sangnea, provocando vasocluso e infarto na rea afetada. Conseqentemente, esses problemas resultam em isquemia, dor, necrose e disfunes, bem como em danos permanentes aos tecidos e rgos, alm da hemlise crnica.

11

Hb S pH Oxignio Temperatura

Desoxi Hb S Polimerizao

Microcirculao Desidratao Celular Viscosidade Deformabilidade Hemlise Vasocluso

Ictercia Anemia

Infarto Necrose

Disfuno de rgos Nobres Crises Dolorosas

12

Esse processo fisiopatolgico, devido presena de Hb S, observado nas seguintes situaes, em ordem decrescente de gravidade: doena falciforme (hemoglobina S em homozigose), Hb S/beta talassemia, Hb SC e Hb SD. O portador assintomtico de falciforme, tambm conhecido como portador do trao de Hb S ou heterozigoto para a Hb S, no anmico nem apresenta os sinais e sintomas da doena. Essa pessoa deve receber orientao e informao sobre a sua condio gentica.

13

3 DIAGNSTICO LABORATORIAL DAS DOENAS FALCIFORMES

O diagnstico laboratorial da doena falciforme realizado pela deteco da Hb S e da sua associao com outras fraes. Assim, a tcnica mais eficaz a eletroforese de hemoglobina em acetato de celulose ou em agarose, em pH alcalino (pH varivel de 8 a 9). Quando realizado o diagnstico pela triagem neonatal, os mtodos laboratoriais mais utilizados so a cromatografia lquida de alta performance (HPLC) e a focalizao isoeltrica. Ambos tm especificidades e sensibilidades excelentes. Nesse caso, as hemoglobinas identificadas so geralmente relacionadas em ordem decrescente de quantidade. Portanto, todos os resultados se iniciam com F de hemoglobina fetal. Cabe lembrar que esta hemoglobina predominantemente produzida no perodo fetal e, portanto, justifica seu alto ndice no perodo neonatal. Em seguida, constatam-se as outras hemoglobinas, ainda em pequena quantidade, porm j perfeitamente detectadas pela metodologia utilizada. O diagnstico sem alterao para doena falciforme representado por FA, enquanto que os diagnsticos das pessoas com doena falciforme so denominados FS ou FSC ou FSD, etc. Os diagnsticos de portadores de traos heterozigotos assintomticos de Hb S, Hb C, Hb D, etc. tm resultados FAS, FAC, FAD, etc. Finalmente, para um diagnstico laboratorial completo importante a realizao do hemograma e do estudo familiar. O quadro a seguir mostra as principais caractersticas laboratoriais dos diferentes tipos de doena falciforme importantes para a diferenciao dessas hemoglobinopatias.
15

16
Hb (g/dl ) Reticulcito (%) Morfologia Eletroforese Hb (%) Ht (%) VCM (3) Triagem neonatal 7.5 (6.0 9.0) 93 22 (18 30) 11 (4 30) S: 80 90 F: 02 20 A2: < 3,5 S: 45 55 C:45 55 F: 0,2 8 S:55 75 A1: 15 30 F: 01 20 A2: > 3,6 FS 11.0 (9.0 14.0) 80 30 (26 40) 3 (1.5 6) Freqentes hemcias em foice, em alvo e eritroblastos Freqentes hemcias em alvo e raras em foice Discreta hipocromia, microcitose, Hm em foice FSC 11.0 (8.0 13.0) 76 32 (25 40) 3 (1.5 6) FSA 8.0 (7.0 10.0) 69 25 (20 36) 8 (3 18) Acentuada hipocromia e microcitose, Hm em alvo e em foice Normal Normal Normal S: 50 85 F: 02 30 A2: > 3,6 FS Normal Normal S: 38 45 A1: 55 60 A2: 01 03 FAS

Quadro 1 Diferenciao laboratorial das hemoglobinopatias mais comuns

Diagnstico

Severidade clnica

SS

Moderada a severa

SC

Leve a moderada

S tal

Leve a moderada

S tal

Leve a severa

AS

Assintom.

4 MANIFESTAES CLNICAS DAS DOENAS FALCIFORMES

A doena falciforme, no decurso de sua evoluo, afeta todos os rgos e sistemas. Assim, as manifestaes clnicas que as pessoas apresentaro no decorrer da vida devem-se a dois fenmenos principais, o da vasocluso das hemcias, seguida de infarto nos diversos rgos e tecidos, e aqueles decorrentes da hemlise crnica e de seus mecanismos compensadores. Dessa maneira, esses eventos associados resultam em quadro agudo e crnico nos diversos rgos e tecidos, como pulmes, corao, ossos, rins, fgado, retina e pele. No bao, a vasocluso, com conseqente isquemia e infarto esplnico, determina alterao na funo esplnica precocemente, sendo responsvel pela susceptibilidade aumentada a infeces graves. Essas leses nos pulmes, no crebro e no bao so responsveis direta e indiretamente pela elevada morbimortalidade dessas pessoas. Incluem-se, ainda, descries sobre alteraes no crescimento, seguidas de atraso puberal.

As crises dolorosas so as complicaes mais freqentes da doena falciforme e comumente constituem a sua primeira manifestao, podendo iniciar-se aos seis meses de vida. Eventos dolorosos so as causas mais freqentes de atendimentos em servios de emergncia e de internaes das pessoas com essa doena.
17

4.1 CRISES LGICAS

Elas so causadas pelo dano tissular isqumico secundrio obstruo do fluxo sangneo pelas hemcias falcizadas. A reduo do fluxo sangneo causa hipxia regional e acidose, que podem exacerbar o processo de falcizao, aumentando o dano isqumico. Essas crises de dor duram normalmente de quatro a seis dias, podendo, s vezes, persistir por semanas. Hipxia, infeco, febre, acidose, desidratao e exposio ao frio extremo podem precipitar as crises lgicas. As pessoas adultas citam que a depresso e a exausto fsica podem ser fatores precipitantes das crises. Pessoas com doena falciforme podem apresentar dor severa nas extremidades, no abdome e nas costas. A primeira manifestao de dor na maioria das crianas a dactilite ou sndrome mo-p (edema de mos e ps). Outras manifestaes msculoesquelticas podem ser simtricas (ou no) ou mesmo migratrias, com eventual presena de aumento de volume, febre, eritema e calor local. As maiores barreiras ao eficaz manejo da dor so o limitado conhecimento dos clnicos sobre a doena falciforme, a avaliao inadequada da dor e a resistncia ao uso de opiides. Tal resistncia tem como base a ignorncia sobre a tolerncia e a necessidade fsica ao opiide e a confuso com dependncia qumica. A maioria das crises vasoclusivas pode ser bem manejada se as barreiras avaliao e ao tratamento forem superadas.

As crises aplsticas e as crises de seqestrao esplnica so as formas de crise de anemia aguda mais freqentes. A crise de seqestrao esplnica ocorre por repentino acmulo intra-esplnico de grandes volumes de sangue e ambas geralmente esto associadas a quadro infeccioso.
18

4.2 CRISES DE ANEMIA AGUDA

Clinicamente, se apresentam por sintomas de anemia aguda, podendo, em situaes mais severas, estar presentes sinais de choque hipovolmico. Podem estar associados: cefalia, fadiga, dispnia, febre, sinais de infeco respiratria alta e/ou gastrintestinal. O tratamento sintomtico e as transfuses de concentrado de hemcias devem ser administradas, se necessrio. A monitorizao do estado hemodinmico que possibilitar a indicao precisa de hemotransfuso.

As infeces constituem a principal causa de morte nas crianas com doena falciforme. O risco de septicemia e/ou meningite por Streptococcus pneumoniae ou Haemophilus influenzae chega a ser 600 vezes maior do que nas outras crianas. Essas infeces podem provocar a morte das crianas em poucas horas. Pneumonias, infeces renais e osteomielites tambm ocorrem com freqncia maior em crianas e adultos com doena falciforme. Os episdios de febre devem, portanto, ser encarados como situaes de risco, nos quais os procedimentos diagnsticos devem ser aprofundados e a terapia deve ser imediata.

4.3 FEBRE

A litase biliar ocorre em 14% das crianas menores de 10 anos, em 30% dos adolescentes e em 75% dos adultos com doena falciforme. As complicaes mais comuns so a colecistite, a obstruo do ducto biliar e, mais raramente, a pancreatite aguda. A retirada eletiva dos clculos biliares assintomticos, diagnosticados ao acaso, um assunto controverso. A maioria dos especialistas no indica a cirurgia antes que os sintomas ocorram.
19

4.4 FGADO, VIAS BILIARES E ICTERCIA

A menor sobrevida das hemcias na doena falciforme aumenta os nveis sricos de bilirrubina, custa de bilirrubina indireta, sendo freqente a presena de ictercia. Esta pode s vezes se exacerbar em situaes de aumento da taxa de hemlise, o que pode ser confirmado laboratorialmente pela diminuio dos nveis de hemoglobina e aumento nos nmeros de reticulcitos. Como a ictercia pode ser um sinal de infeco numa pessoa com doena falciforme, uma investigao minuciosa da causa desencadeante necessria nos casos de exacerbao do processo.

O acidente vascular cerebral uma das maiores complicaes da doena falciforme. Alguns estudos mostraram que a incidncia e a prevalncia do AVC em pessoas SS so aproximadamente quatro vezes maiores que nas pessoas SC. A obstruo de artrias cerebrais, que provoca isquemia e infarto, ocorre em cerca de 10% das pessoas com doena falciforme. As manifestaes neurolgicas so geralmente focais e podem incluir hemiparesia, hemianestesia, deficincia do campo visual, afasia e paralisia de nervos cranianos. Sinais mais generalizados como coma e convulses podem ocorrer. Embora a recuperao possa ser completa em alguns casos, so freqentes os danos intelectuais, as seqelas neurolgicas graves e os bitos. A recidiva do AVC provoca danos maiores e aumenta a mortalidade. O tratamento consiste em suporte hemoterpico e acompanhamento por hematologista em conjunto com neurologista.

4.5 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC)

As lceras de perna esto presentes em 8 a 10% das pessoas com doena falciforme, principalmente aps a primeira dcada de vida. Em pessoas SS, a incidncia maior (de 10 a 20%). Essas lce20

4.6 LCERA DE PERNA

ras usualmente aparecem entre 10 e 50 anos e so mais freqentes no sexo masculino. Ocorrem geralmente no tero inferior da perna, sobre e ao redor do malolo medial ou lateral, ocasionalmente sobre a tbia ou o dorso do p. Sua etiologia pode ser traumtica por contuses ou picadas de insetos ou espontnea por hipxia tissular por crises vasoclusivas crnicas. So leses de tamanho varivel, com margem definida, bordas em relevo e base com tecido de granulao. Elas so resistentes terapia, podendo permanecer por meses ou anos. Podem ser nicas ou mltiplas. No incio, o tecido vizinho pode ser saudvel e, com o tempo, com a persistncia das lceras, a pele vai mostrando-se hiperpigmentada, com perda do tecido celular subcutneo e dos folculos pilosos. Podem ser muito dolorosas e vir acompanhadas por celulite reativa e adenite inginal.

Nos homens de 10 a 62 anos, 89% relatam pelo menos uma crise de priapismo. Em 46% destes ocorre disfuno sexual. O priapismo a ereo dolorosa e mantida do pnis sem relao com desejo sexual, que pode ocorrer em episdios breves e recorrentes ou em episdios longos, podendo causar impotncia sexual. O priapismo ocorre devido vasocluso, que causa obstruo da drenagem venosa do pnis. Pode acompanhar-se de dor abdominal e perineal, disria ou reteno urinria. Por vezes, h edema escrotal e aumento de prstata. O tratamento deve ser realizado com exerccios leves como caminhada e ciclismo (no momento do incio da crise), banhos mornos, hidratao abundante e analgesia. Se com essas medidas no houver melhora em 24 horas, est indicada a exsangneo transfuso parcial ou a transfuso simples de concentrado de hemcias. Em algumas situaes, fazem-se necessrias medidas anestsico-cirrgicas, como puno dos corpos cavernosos, esvaziamento cirrgico e derivaes. Esses procedimentos so de alta morbidade, podendo levar a deformidades penianas e impotncia definitiva.
21

4.7 PRIAPISMO

5 Crescimento e Desenvolvimento

Devido disfuno orgnica crnica, nas crianas com doena falciforme existe um atraso de desenvolvimento e crescimento em relao s outras crianas. Esse atraso maior nos primeiros anos de vida e mais proeminente no peso do que na altura. A idade ssea, o estiro puberal, bem como o desenvolvimento sexual encontram-se atrasados. A menarca ocorre com um atraso mdio de dois a trs anos. Mesmo defasado no tempo, o crescimento continua at que o alvo gentico seja atingido. Um pequeno dficit de peso permanece na idade adulta.

23

6 Medidas gerais para tratamento das doenas falciforMES

de importncia estratgica que a pessoa com doena falciforme seja includa num programa de ateno integral, para que, alm das vacinas do calendrio oficial do Programa Nacional de Imunizaes, devam ser feitas as vacinas anti-pneumoccica, anti-meningoccica, anti-gripal, anti-hepatite A e anti-varicela. O uso concomitante e sistemtico da profilaxia com penicilina benzatina ou oral, dos quatro meses at cinco anos de idade, tem demonstrado uma reduo drstica na prevalncia e na mortalidade por infeces causadas por germes encapsulados. Est indicado tambm o uso dirio de acido flico, devido ao estado hemoltico crnico e eritropoiese compensatria pela medula ssea. Embora as maiores taxas de mortalidade ocorram nos dois primeiros anos de vida, a incluso obrigatria da pesquisa de hemoglobinopatias no exame de triagem neonatal (teste do pezinho) vem demonstrando ser um passo importante para a diminuio dessas taxas, pois permite a identificao precoce das pessoas com doena falciforme e outras hemoglobinopatias e a conseqente introduo de profilaxia adequada e seguimento ambulatorial regular. At o momento, a administrao de hidroxiuria, um agente indutor da formao da hemoglobina fetal, tem demonstrado resultados animadores. Os avanos na preveno de infeces e intercorrncias clnicas tm proporcionado maior longevidade s pessoas com doena falciforme. A manuteno da boa qualidade de vida deve ser objetivo principal dos profissionais que cuidam dessas pessoas.
25

7 MANIFESTAES ORAIS DAS DOENAS FALCIFORMES

Virtualmente, qualquer tecido ou rgo pode ser afetado pela doena falciforme. O espectro clnico do envolvimento pode variar muito de pessoa a pessoa. Os efeitos patolgicos da doena falciforme demonstrados em tecidos mineralizados e conectivos em outras reas do corpo (tais como nos rins, no fgado, no bao, nos pulmes e no corao) tm ocorrido em tecidos dentais. As implicaes clnicas e radiogrficas nas pessoas devem ser completamente compreendidas para que o tratamento odontolgico tenha sucesso. Os achados mais comuns so palidez da mucosa oral como resultado da anemia crnica ou ictercia resultante da hemlise. Em crianas, pode haver atraso na erupo dentria ou um grau de periodontite incomum. H casos de crianas que apresentam lngua lisa, descorada e despapilada e podem manifestar precocemente deformidades cranianas, tal como turricefalia. Hipomaturao e hipomineralizao em esmalte e dentina, resultando em opacidades especialmente em molares, tm sido associadas a doena falciforme com prevalncia de 67,5%. Em alguns casos, a cmara pulpar mostra calcificaes semelhantes a dentculos, podendo ser resultantes de trombose dos vasos sangneos que irrigam a rea afetada. Hipercementose tambm tem sido observada. Os poucos estudos epidemiolgicos sobre doenas periodontais (DP) e cries realizados na Nigria e nos EUA evidenciaram maiores ndices de CPOS e de DP, assim como perda dental por necrose pulpar no tratada, em pessoas com doena falciforme do que em populaes similares sem a presena da doena.
27

Alm disso, essas pessoas podem apresentar aumento do risco de depresso e, conseqentemente, maior risco das doenas periodontais e da crie, no apenas pela utilizao de medicamentos que suprimem o fluxo de secreo salivar, alterando os fatores naturais de defesa dos hospedeiros, como pela prpria caracterstica da depresso, ausncia de autocuidado. Estudos com avaliaes da associao entre a doena falciforme e a doena periodontal, em adolescentes nigerianos, demonstraram que a profundidade de bolsa do grupo de pessoas com a doena foi maior em relao ao grupo controle, o que sugere, ento, um aumento na severidade da doena periodontal. Alteraes sseas so comumente observadas em pessoas com doena falciforme. A expanso compensatria da medula produz certas mudanas sseas, tais como projeo da maxila com aumento da angulao e separao dos incisivos superiores. Em mais de 50% das pessoas, o overjet (sobressalincia) varia de 3mm a 10mm, e a sobremordida varia entre 30 a 80%. Estudo de nigerianos com doena falciforme revelou um perfil de prognatismo maxilar, m ocluso classe II e baixo peso aos 18 anos. Nas radiografias de aproximadamente 79 a 100% das pessoas com doena falciforme, so vistas mudanas tanto na maxila quanto na mandbula que, geralmente, consistem na diminuio da radiodensidade (osteoporose) e na formao de um padro trabecular grosseiro. Esses achados so atribudos hiperplasia eritroblstica e hipertrofia medular, resultando em perda do fino trabeculado e na formao de largos espaos medulares. Os espaos medulares ocorrem mais comumente como reas radiolcidas entre os pices dos dentes e a borda inferior da mandbula. A alterao da trabeculagem maior no osso alveolar. Apesar de no patognomnico, o trabeculado em forma de escada (stepladder) freqentemente visto entre os dentes posteriores. Os filmes intra-orais so muito teis para detectar essas mudanas, pois mostram melhor os pequenos detalhes do osso. Um relato
28

de caso de trao falciforme que apresenta radiograficamente as mesmas alteraes no trabeculado sseo alerta para a importncia do exame radiogrfico como auxiliar de diagnstico tanto na doena falciforme como no trao.

29

8 COMPLICAES ORAIS DAS DOENAS FALCIFORMES

Problemas clnicos associados com doena falciforme esto atribudos diretamente ao defeito das hemcias e incluem: anemia hemoltica, infeces bacterianas e crises vasoclusivas. As complicaes orais a seguir esto diretamente relacionadas a esses problemas clnicos supracitados. Elas so decorrentes da falcizao com isquemia da medula ssea (MO) e das estruturas sseas adjacentes.

8.1 OSTEOMIELITE
Estudos indicam que a osteomielite cem vezes mais freqente em pessoas com doena falciforme do que no resto da populao e que 29% dessas apresentam pelo menos um episdio de osteomielite durante suas vidas. Apesar do fato de que a osteomielite na doena falciforme mais comum em ossos longos, ela pode afetar os ossos faciais. A mandbula particularmente de risco devido ao seu suprimento sangneo relativamente limitado, principalmente na regio de molares. Uma crise vasoclusiva leva a isquemia e necrose do osso, o que cria um meio favorvel para o crescimento bacteriano. A flora oral pode invadir essa rea via ligamento periodontal ou hematognica. Osteomielite da mandbula sem causa dental foi relatada mais freqentemente em crianas devido aos espaos medulares largos, que se tornam necrticos quando infartados, propiciando um bom meio de cultura para bactrias.

31

Os sintomas da osteomielite so: exsudato no sulco gengival, edema facial e linfadenopatia. Radiograficamente pode ser evidente uma grande destruio ssea. difcil o diagnstico diferencial entre as duas maiores leses sseas na doena falciforme, na osteomielite e na necrose isqumica. Nos estgios iniciais, baseia-se na presena de maior edema, de alteraes radiolgicas mais intensas, de distrbios sistmicos mais acentuados e no isolamento de microorganismos em hemoculturas ou em material de drenagem ssea direta. Salmonella o agente causal mais comum na osteomielite, em ossos longos na doena falciforme, enquanto Estreptococcus sp e Staphilococcus sp so mais comuns na osteomielite mandibular. Pneumococcus, Pseudomonas, E. Coli, Haemophilus influenza e flora oral mista normal tambm tm sido relatados. A osteomielite da mandbula na doena falciforme no necessariamente de origem dental. Uma septicemia transitria pode infectar reas necrticas infartadas de qualquer osso. O tratamento da osteomielite mandibular consiste na combinao de terapias de suporte, abordagem antibitica e cirrgica. A hospitalizao pode ser necessria. O diagnstico precoce e o tratamento da infeco oral podem prevenir o estabelecimento de crises falcmicas. A osteomielite deve se considerada no diagnstico diferencial para pessoas com doena falciforme que apresentam dor ssea e edema.

Neuropatia permanente que afeta o nervo alveolar inferior aps uma crise falcmica tem sido relatada e resultou em anestesia permanente por mais de 24 meses. A perda da sensao provavelmente se deve a uma isquemia no suprimento sangneo para o nervo alveolar inferior. Este mais vulnervel devido ao seu trajeto no estreito canal mandibular. Neuropatia do nervo mento32

8.2 NEUROPATIA DO NERVO MANDIBULAR

niano uma manifestao oral que causa muita dor na mandbula e normalmente resulta em parestesia do lbio. A retomada da sensao pode ser lenta, podendo levar at 18 meses.

Trombose a principal manifestao patolgica na doena falciforme, particularmente envolvendo aqueles rgos com circulao terminal, como o caso da polpa dental. Uma vasocluso da microcirculao da polpa dental pelas clulas falciformes pode levar necrose pulpar em dentes hgidos, o que foi tambm demonstrado histologicamente. Alteraes radiogrficas associadas com doena falciforme podem mascarar aquelas alteraes normalmente relacionadas com polpa no vital, dificultando o diagnstico.

8.3 NECROSE PULPAR ASSINTOMTICA

Pessoas com doena falciforme apresentam o risco nove vezes maior de experimentar a dor na rea maxilofacial, sendo esta mais freqente e de maior durao. Durante uma crise falcmica, uma vasocluso na polpa dental pode resultar em dor (pulpite) na ausncia de qualquer patologia dental. Dor de dente devido crise vasoclusiva ocorre mais freqentemente em adultos. Esse fenmeno pode levar necrose pulpar de um dente saudvel ou pode simplesmente ser resolvido sem tratamento ativo desde que as clulas afoiadas voltem ao normal. Estudos mostram que 21 a 36% das pessoas com doena falciforme relatam experincia de dor de dente sem nenhuma patologia especfica.

8.4 DOR OROFACIAL

33

9 MEDIDAS ODONTOLGICAS PREVENTIVAS

Os principais objetivos gerais das medidas preventivas so a educao para a sade e a preveno da crie e da doena periodontal. O profissional de sade oral deve almejar que a pessoa com doena falciforme desenvolva maior conscincia e autonomia a respeito de sua sade, desenvolvendo prticas pedaggicas que estimulem o indivduo a adotar hbitos que resultem no autocuidado. Nesse sentido, os objetivos especficos mais importantes so a minorizao das conseqncias da anemia crnica, as crises de falcizao e a susceptibilidade s infeces. importante lembrar que as infeces dentrias podem precipitar as crises. Podemos situar a criana com doena falciforme no grupo descrito por Hobson (1980), em que o tratamento odontolgico pode colocar a sade dela em perigo se mal conduzido profilaticamente. Muitas dessas crianas requerem medicao freqente e prolongada para o tratamento e o controle de suas condies mdicas. Pesquisas comprovam que a administrao por perodos prolongados de medicamentos adoados com acar foi associada ao aumento de cries em crianas, condio que foi denominada crie por medicamento. Os responsveis pela criana devem ser informados sobre a importncia da higiene oral aps a ingesto dos medicamentos aucarados, evitando a diminuio do pH da placa e seu conseqente aumento de cariogenicidade.

35

O incio deve ser o mais cedo possvel, de forma a se manter o controle peridico por toda a vida. As medidas preventivas nas pessoas com doena falciforme so as mesmas do restante da populao sem qualquer patologia.

36

10 ANALGESIA E ANESTESIA

O tratamento dentrio de rotina de pessoas com doena falciforme deve ser realizado durante um perodo sem crises, porm a terapia durante uma crise deve ser direcionada a um tratamento paliativo. Minimizar o estresse fsico reduz o risco de uma crise, portanto deve-se planejar a maneira como o tratamento dentrio ser realizado e a extenso desse tratamento. As opes incluem tratamento apenas com anestesia local ou sob anestesia geral. As pessoas com doena falciforme esto na categoria de risco anestsico ASA III (doena sistmica moderada ou severa com algumas limitaes funcionais). Sempre que possvel, prefervel a anestesia local do que a anestesia geral, j que a anestesia local tem, alm do baixo risco, menor potencial de diminuir a oxigenao do sangue. Contudo, vrias consultas e procedimentos extensos podem ser estressantes para essas pessoas, levando falta de cooperao, sendo ento a reabilitao oral, sob anestesia geral, mais indicada nessas circunstncias, principalmente em crianas de pouca idade e naqueles indivduos com seqelas graves resultantes de acidente vascular cerebral. Anestesias devem ser sempre utilizadas, visto que a ausncia de dor diminui a ansiedade e o estresse da pessoa com doena falciforme provocado pelo tratamento dentrio. Utiliza-se a anestesia local, com o anestsico indicado, tanto na forma infiltrativa como na regional (ou troncular). Sob anestesia local, com os cuidados prescritos para tal procedimento, no h relato de riscos maiores para essas pessoas do que para a populao em geral. Porm, cabe ressaltar que na doena falciforme, devido s taxas de hemoglobina e hematcrito mais baixas, a atividade anestsi37

ca aumentada, sendo recomendado diminuir o volume do anestsico local, mantendo-o abaixo da dose mxima calculada para aquela pessoa e associando-o ao vasoconstritor, como medida profiltica para reaes txicas sistmicas. Alm disso, se comprometimento heptico ou renal estiverem presentes, esses fatores tambm podem contribuir para aumentar a atividade anestsica por alterao no metabolismo e a eliminao desses anestsicos locais, respectivamente. Cabe ressaltar que na doena falciforme essas pessoas no tm risco aumentado de sangramentos e, portanto, no est indicado o controle do nvel de hemoglobina ou hematcrito como requisito para o ato anestsico local ou cirrgico. O uso de vasoconstritores com os anestsicos locais controverso. Alguns autores relatam que eles podem impedir a circulao local e causar infarto, enquanto outros autores afirmam que os vasoconstrictores no tm efeito na circulao local, apesar da hipovascularizao. Se o plano de tratamento dental for pequeno e bem planejado, procedimentos dentrios de rotina podem ser executados com o uso de anestsico sem vasoconstrictor. A utilizao do xido nitroso tambm controversa. O xido nitroso oxignio usado como analgesia , contudo, no est contra-indicado quando utilizado dentro dos parmetros de oxigenao e ventilao estabelecidos. Uma concentrao de 50% de oxignio, durante uma cirurgia oral, os benefcios dos vasoconstrictores, a taxa alta de fluxo e uma ventilao apropriada garantem uma margem de segurana adequada. Sedao oral uma alternativa para ajudar a diminuir os nveis de ansiedade antes da anestesia local ou geral e pode ser usada, porm, com extrema precauo. Baixas doses devem ser utilizadas. Contudo, se nveis maiores de sedao forem necessrios, a oxigenao adicional por cnula nasal sugerida. Para prevenir a acidose pela supresso do centro respiratrio, deve ser evitado o uso de barbitricos e narcticos. Dor pode ser tratada
38

com o uso de paracetamol, dipirona ou codena. O uso de salicilato leva acidose, interfere na agregao plaquetria e, portanto, no deve ser utilizado. Para tratamento dentrio com anestesia geral, todas as pessoas com doena falciforme devem ser avaliadas por hematologista, hemoterapeuta e anestesiologista com experincia no cuidado de pessoas com essa doena. Nesses casos, o uso da anestesia geral predispe a dificuldade de oxigenao e, portanto, necessrio o preparo hemoteraputico rigoroso feito por profissional capacitado. A escolha da tcnica anestsica menos importante do que o cuidado com o qual ela deve ser administrada. Os princpios de manejo da pessoa sobre anestesia geral so os mesmos aplicados no tratamento ambulatorial: preveno da desidratao, hipxia, acidose e infeco. Alm disso, hipotermia deve ser evitada durante a anestesia geral para prevenir reflexo de vasoconstrio. Os cuidados pr e ps-operatrios so imprescindveis para uma boa recuperao. Durante toda essa fase, a pessoa com doena falciforme dever estar bem oxigenada, hidratada, com monitorao do pulso, da presso arterial, da perfuso perifrica, do balano hdrico, das perdas sangneas, do hematcrito e do status de oxigenao. O aspecto de maior controvrsia no manejo cirrgico da pessoa com doena falciforme o protocolo para transfuso sangnea pr-operatria. O objetivo bsico do esquema transfusional a manuteno dos nveis de hemoglobina de 8 a 10g/dl e da concentrao da Hb S inferiores a 50%. Esse um esquema efetivo e seguro quando comparado com esquemas transfusionais anteriormente descritos que objetivavam nveis de Hb S inferiores a 30%. As transfuses no esto indicadas para procedimentos com anestesia local, incluindo a cirurgia oral. Estudos alertam os cirurgies-dentistas para o risco de complicaes clnicas que podem afetar as pessoas com trao falcifor39

me, particularmente se a pessoa agendada para cirurgia com sedao com xido nitroso ou anestesia geral. Recomenda-se, nesses casos, que haja uma avaliao pelo clnico responsvel.

40

11 MEDIDAS GERAIS E TERAPUTICAS ODONTOLGICAS NAS DOENAS FALCIFORMES

As pessoas com doena falciforme possuem problemas clnicos que podem ser intensificados durante o tratamento odontolgico. As bacteremias, por exemplo, podem desencadear crises falcmicas em virtude do maior risco para infeces, assim como o estresse fsico, o que justifica maior precauo durante o tratamento. Manifestaes orais so comuns, com destaque para palidez da mucosa, erupo dental tardia, hipoplasia dental, alteraes radiogrficas, m ocluso, diastemas, calcificao e necrose pulpar assintomtica, osteomielite mandibular, parestesia do nervo mandibular e dores orofaciais na ausncia de patologias de origem dentria. Portanto, o dentista deve estar atento a essas condies durante o acompanhamento da pessoa com doena falciforme, procurando diminuir fatores que possam desencadear crises falcmicas e contribuindo para uma melhor qualidade de vida do indivduo.

11.1 TERAPIA MEDICAMENTOSA

11.1.1 Antibiticos
Alguns procedimentos odontolgicos provocam bacteremia transitria insignificante (de 15 a 30 minutos aps o incio do procedimento). Todavia, diante de pessoas com determinadas patologias, como a doena falciforme, pode ocorrer infeco secundria a essa bacteremia. Como infeces podem desencadear
41

crises falcmicas, sugere-se antibioticoterapia profiltica diante de procedimentos odontolgicos associados s bacteremias ou teraputica, diante de quadros infecciosos j instalados.

11.1.2 Antibitico profiltico

Crianas at 5 anos fazem uso regular de penicilina seja oral ou parenteral, portanto no precisam ser submetidas profilaxia antibitica. Nas crianas maiores de 5 anos, sugere-se que seja ministrada amoxacilina (50mg/kg), por via oral, uma hora antes do procedimento (dose mxima de 2g). Nos adultos, amoxacilina (2g), por via oral, uma hora antes do procedimento. Em caso de alergia, eritromicina: para adultos (2g), uma hora antes do procedimento; para crianas (40mg/kg), por via oral, com dose mxima de 2g, uma hora antes do procedimento. Outros antibiticos: azitromicina ou claritromicina: para adultos (500mg), por via oral, uma hora antes do procedimento; para crianas (15mg/kg, que no deve exceder a dose do adulto), por via oral, uma hora antes do procedimento. importante frisar que essas opes no esto disponveis na farmcia bsica, o que pode dificultar seu uso, j que so opes de maior custo. A antibioticoprofilaxia no dever ser empregada em intervalos menores do que 15 dias e dever anteceder procedimentos odontolgicos acompanhados de sangramento, tais como: polimentos coronrios e raspagens supragengivais em pessoas com gengivite, raspagens subgengivais, extraes de dentes decduos e permanentes, pulpotomias, pulpectomias e cirurgias bucais.
42

11.1.3 Antibitico teraputico

Est indicado para os casos de infeco j instalada.

Sugere-se o uso de diclofenaco sdico ou potssico (50mg de 8 em 8h) para adultos e para crianas (1mg/kg por dose), para os quadros de pulpites e pericementites (complementares remoo da causa do processo inflamatrio), para pr e ps-operatrios e leses traumticas.

11.2 ANTIINFLAMATRIOS

Dipirona (500mg de 6 em 6h) ou paracetamol (750mg de 6 em 6h) para adultos e 1 gota/kg por dose para crianas, para pr e ps-operatrios e leses traumticas. Codena para quadros de dor muito intensa na dose de 30mg para adultos e 1mg/kg para crianas.

11.3 ANALGSICOS

A clorexidina a 0,12%, 2 vezes ao dia, o antissptico mais indicado por possuir ampla ao antimicrobiana, sem provocar resistncia e superinfeco. indicada antes de qualquer procedimento odontolgico, em ps-operatrios, como coadjuvante da terapia periodontal, para portadores de deficincias fsicas, pessoas imunossuprimidas e diante de quadros de lceras bucais que possam ocasionar infeces secundrias. Entretanto, no deve ser utilizada por longo prazo, visto que causa pigmentao dentria extrnseca e alterao do paladar.

11.4 ANTISSPTICOS

43

12 ABORDAGEM OPERATRIA

O tratamento odontolgico em pessoas com doena falciforme exige uma abordagem especial tanto do ponto de vista odontolgico como do clnico-hematolgico. Sendo assim, podemos dividir o tratamento em vrios procedimentos, como os apresentados a seguir.

O tratamento odontolgico em pessoas com doena falciforme s dever ser iniciado aps uma detalhada anamnese e o exame clnico. Deve-se considerar o histrico da doena e suas complicaes, assim como as condies fsicas e emocionais e a tolerncia aos procedimentos operatrios, com o intuito de se evitar ou diminuir o estresse dessas pessoas, j que isso pode desencadear uma crise falcmica. importante que o profissional de odontologia registre dados especficos da doena falciforme, pois iro orient-lo no curso do tratamento. Entretanto, no se deve desconsiderar o contato da pessoa com o mdico, para atualizao de tais dados e esclarecimentos sobre o quadro clnico. No exame clnico, importante a avaliao dos tecidos moles da cavidade bucal, das estruturas periodontais e dos elementos dentrios. As radiografias periapicais e panormicas so valiosas e, muitas vezes, indispensveis, pois auxiliam no diagnstico. Modelos de estudos podem ser realizados. Entretanto, as bordas das moldeiras devem ser protegidas com cera, a fim de minimizar traumatismos nos tecidos moles. O plano de tratamento deve ser elaborado e registrado no pronturio odontolgico, podendo sofrer alteraes de acordo com o curso do tratamento e com o quadro clnico.
45

12.1 ANAMNESE E EXAME CLNICO

Se o caso for de uma consulta de urgncia, a anamnese deve ser breve e a terapia deve consistir em aliviar a dor e tratar as infeces agudas ou as leses traumticas.

O ideal que esse procedimento seja realizado na primeira consulta do tratamento. Nele so realizadas as atividades de raspagem supragengival e tratamento restaurador atraumtico, com selamento das cavidades com cimento ionmero de vidro e polimento coronrio. Os restos radiculares e os bordos dos remanescentes coronrios devem ser arredondados para que no causem feridas nos tecidos moles. Caso haja inflamao gengival acentuada, que provocar sangramento considervel diante da raspagem e do polimento coronrio, deve-se fazer antibioticoterapia profiltica.

12.2 ADEQUAO DO MEIO BUCAL

12.3 PROCEDIMENTOS PREVENTIVOS

Instruo de higiene oral: pode-se obter uma grande reduo no nmero de cries dentrias e de problemas periodontais se a pessoa com doena falciforme for orientada a manter tima higiene bucal, mediante uma correta escovao e a utilizao do fio dental. As informaes sobre preveno e higiene bucal podem ser efetuadas individualmente ou de forma coletiva. Flor: apresenta importante papel na preveno e no tratamento de leses cariosas. Normalmente, ele encontrado em dentifrcios e na gua de abastecimento. Entretanto, o flor para bochecho e o flor tpico s devem ser utilizados aps avaliao e indicao profissional. Nutrio e dieta: importante que a pessoa com doena falciforme seja orientada em relao a seus hbitos e suas necessidades nutricionais, de preferncia

46

por um nutricionista. Contudo, no h impedimento na orientao em relao dieta cariognica pelo profissional de odontologia. Essa pessoa deve estar ciente dos prejuzos causados aos seus dentes pelo alto consumo de acar. Aplicao de selantes: eles so auxiliares interessantes na preveno. Deve-se levar em considerao para o seu uso a idade da pessoa em atendimento.

As cirurgias bucais so procedimentos invasivos de maior risco, portanto devem ser criteriosamente planejadas para que a interveno seja segura. O procedimento cirrgico mais comum a exodontia. Esta, como qualquer outra cirurgia, apresenta as etapas de properatrio, transoperatrio (ato cirrgico) e ps-operatrio.

12.4 CIRURGIAS BUCAIS

12.4.1 Pr-operatrio
Procedimentos: orientar a pessoa a estar acompanhada e alimentada no dia da cirurgia; dentista e hematologista devem avaliar a pessoa atendida; realizar radiografias, considerando-se a sua qualidade, a relao das razes com o seio maxilar e o canal alveolar inferior, o nmero de razes, a posio e o tamanho das razes, a existncia de reabsoro, a existncia de tratamento endodntico, a perda de osso alveolar e a densidade ssea; prescrever antibioticoterapia profiltica; planejar o ato cirrgico.

12.4.2 Transoperatrio ou ato cirrgico

Procedimentos: realizar bochecho com clorexidina a 0,2% antes do procedimento;
47

 fazer a antissepsia do campo operatrio; anestesiar o local por meio da tcnica infiltrativa ou regional; realizar a exodontia da forma mais atraumtica possvel, por meio do afastamento dos tecidos moles pela sindesmotomia e, no caso dos elementos dentrios bi ou tri radiculares, optar pela tcnica da odontosseco com brocas cirrgicas, que auxilia o ato operatrio, reduz a remoo de tecido alveolar, diminui o tempo operatrio e oferece comodidade e segurana, tanto ao profissional quanto pessoa atendida (somente aps a odontosseco utilizam-se alavancas e frceps); curetar o alvolo com o intuito de remover cistos, o tecido de granulao e esqurulas sseas; suturar o local com fio de seda preto 3.0 e agulha atraumtica; orientar a pessoa atendida a comprimir uma compressa de gaze por 30 minutos no local da exodontia.

12.4.3 Ps-operatrio
Procedimentos: prescrever analgsico; prescrever antibitico, se necessrio; dar orientao por escrito de: ingerir dieta lquida e pastosa nas primeiras 24 horas, aplicar gelo por fora durante 30 minutos, de 4 em 4 horas, nas primeiras 24 horas, no bochechar e no fazer esforo fsico; avaliar a extrao no quarto dia aps a cirurgia; remover a sutura no oitavo dia aps a cirurgia e, finalmente, dar alta. Outros tipos de cirurgias bucais devem ser realizados dentro das devidas tcnicas, respeitando-se o quadro clnico da pessoa em atendimento.

48

A doena periodontal pode ser definida como uma srie de infeces em stios individuais ou mltiplos da cavidade bucal, levando perda de tecido periodontal de suporte. Como tal, tratase de doena infecciosa, no bolsas, perdas sseas ou defeitos anatmicos. Logo, fica clara a extrema importncia de se manter a sade periodontal em doentes falciformes, j que infeces em pessoas com doena falciforme podem desencadear crises falcmicas. No exame clnico periodontal deve-se avaliar o nvel de controle de placa, as condies locais que podero proporcionar a colonizao de bactrias periodontognicas e a ocorrncia de inflamao gengival. A profundidade de sondagem, a perda de insero, o grau de envolvimento de furca e de mobilidade dental mostram os danos sofridos pelas estruturas de suporte. Alm disso, os tecidos mucogengivais devem ser examinados, j que podem apresentar problemas que meream correo. As radiografias so relevantes e de muito auxlio no tratamento periodontal. A terapia principal a antiinfecciosa, que deve ser efetuada fora de crises falcmicas e controlada em relao sua condio sistmica. Nessa fase, deve-se realizar raspagens supra e subgengivais e alisamento radicular com a devida antibioticoterapia profiltica. Se a pessoa em atendimento estiver controlada em relao infeco no momento do reexame, ela se torna apta para a terapia corretiva em que se realizam extraes e tratamentos endodnticos complementares, cirurgias periodontais e tratamento restaurador e prottico definitivo. Aps a alta do tratamento, entra-se na fase de manuteno, em que sero avaliados o grau de higiene oral e a necessidade de nova raspagem e alisamento radicular, complementando-se com o polimento coronrio.
49

12.5 TRATAMENTO PERIODONTAL

 de fundamental importncia atentar para o fato de que a presena de doena periodontal em gestantes com doena falciforme pode potencializar a predisposio a partos prematuros. A relao entre infeces, particularmente a genitourinria, com resultados adversos na gravidez tem sido documentada extensamente em estudos com animais e humanos. Entre os fatores de risco tem-se demonstrado que os nascimentos pr-termo e recm-nascidos com baixo peso podem ocorrer como resultado de infeces extravaginais e do trato urinrio, sendo mediados indiretamente pelo transporte de produtos bacterianos, como endotoxinas e tambm por reao materna na produo de mediadores da inflamao. Esses mediadores j esto presentes na fisiologia normal do parto e, quando em excesso, podem acelerar o processo. A doena periodontal pode ser um desses fatores infecciosos, por estimular o aumento de mediadores inflamatrios pela infeco bacteriana. A reserva de microorganismos anaerbios, de lipossacardeos e mediadores da inflamao da doena periodontal podem ameaar a unidade feto-placentria, levando prematuridade. Quando os mediadores atingem, precocemente, os nveis do parto a termo, desencadeiam o parto pr-termo. Uma explicao para a associao de mediadores da inflamao da doena periodontal com a diminuio do peso de crianas ao nascer seria o periodonto infectado, que produz mediadores inflamatrios que atingem a circulao sistmica e eventualmente atravessam a barreira corioaminica, sendo detectados no fluido amnitico. Esse aumento de mediadores na circulao materna parece estar mais associado ao parto pr-termo do que bacteremia propriamente dita. Alm da presena de mediadores inflamatrios, tambm podem ser encontrados os prprios microorganismos orais no fluido amnitico. Uma espcie comum de microorganismo oral, que est presente em stios da doena periodontal, o Fusobac50

terium nucleatum. Ele uma das espcies mais freqentemente isoladas da cultura do fluido amnitico entre mulheres em trabalho de parto pr-termo e membranas intactas. Alguns fatores so sugeridos para explicar esse aparecimento. Um deles seria a disseminao por via hematognica, na qual essa microflora se disseminaria pelo sangue materno. Procedimentos dentais ou manipulao intra-oral, como escovao, podem causar bacteremia transitria por microorganismos gram-negativos da flora bucal, que ocorre mais freqentemente em pessoas com maior quantidade de placas e inflamao gengival. Alm disso, pode tambm ocorrer por entrada na corrente sangnea atravs de lceras em pessoas imunodeprimidas por supresso de clulas de imunidade em associao com gravidez e at com aumento de gengivite em grvidas.

As bactrias tm papel fundamental no incio e na perpetuao das leses pulpares e perirradiculares, sintomticas ou no, o que torna evidente a necessidade de um combate eficaz infeco endodntica, para o reparo das estruturas perirradiculares e o restabelecimento da funo dentria normal. Assim, procedimentos como pulpotomia, biopulpectomia e necropulpectomia merecem ser efetuados sob antibioticoterapia profiltica nas pessoas com doena falciforme. Devem ser rigorosamente respeitadas, independentemente da tcnica utilizada para a terapia endodntica, as etapas de antissepsia da cavidade bucal com bochecho de clorexidina a 0,2%, anestesia, isolamento absoluto, remoo de tecido cariado, acesso, limpeza da cavidade, limpeza, modelagem e obturao do sistema de canais radiculares. O acompanhamento desses procedimentos realizado mediante exames radiogrficos peridicos.
51

12.6 TRATAMENTO ENDODNTICO

A doena crie caracteriza-se por ser infecto-contagiosa, multifatorial e apresentar curso crnico. Sendo assim, os tratamentos restauradores e protticos so importantes por limitar o dano da doena, mas no so suficientes para controlar a sua causa. Instruo de higiene oral, controle da dieta, terapia com flor e interveno em aspectos do hospedeiro fazem parte do tratamento reabilitador, juntamente com restauraes e prteses, considerando-se, obviamente, o quadro clnico da pessoa atendida. Tanto as restauraes quanto as prteses devem ser realizadas com base nas tcnicas de domnio do odontlogo, respeitando-se a anatomia dentria e os tecidos periodontais com o intuito de se evitar iatrogenias. Cuidados devem ser tomados durante o uso da caneta de alta rotao, das matrizes e cunhas para no lesar tecidos moles. O controle da doena crie, assim como dos trabalhos reabilitadores, deve ser realizado mediante consultas de manuteno.

12.7 TRATAMENTO RESTAURADOR E PROTTICO

Tendo em vista a maior ocorrncia de ms ocluses do tipo prognatismo maxilar classe II e diastemas, resultantes das alteraes de crescimento e desenvolvimento na doena falciforme, recomenda-se um cuidadoso acompanhamento da criana pelo odontopediatra. Esse acompanhamento extremamente relevante para a interveno precoce, se necessrio, na ortodontia preventiva e/ou interceptativa. Tal procedimento atenua os problemas de m ocluso que estejam ao seu alcance, eliminando hbitos deletrios e minimizando disfunes mastigatrias e respiratrias. Muitas vezes faz-se necessrio o apoio teraputico fonoaudiolgico paralelo ao tratamento ortodntico preventivo, interceptativo e corretivo.

12.8 TRATAMENTO ORTODNTICO

52

Em funo das complicaes clnicas, funcionais e estticas das ms ocluses e considerando os aspectos psicossociais e de auto-estima envolvidos, so necessrios na doena falciforme um controle do crescimento e do desenvolvimento orofacial e o encaminhamento do indivduo, no momento oportuno, para o ortodontista, que far o tratamento ortodntico corretivo na fase adequada. A poca de tratamento ideal para o tratamento ortodntico corretivo normalmente no perodo da pr-adolescncia. Nas meninas, o perodo prximo menarca. Como nas pessoas com doena falciforme pode haver um atraso no desenvolvimento da idade ssea e na maturao sexual, o momento correto para o incio do tratamento ortodntico ficar um pouco atrasado em comparao com as que no possuem doena falciforme. Devese confirmar o caso com documentao de RX de punho e mo, auxiliando, assim, a determinao do momento ideal. A estatura de indivduos com doena falciforme menor durante a adolescncia, visto que a puberdade tem seu incio atrasado em ambos os sexos. Porm, a progresso normal com um estiro de crescimento atrasado geralmente dois anos mais tarde. Sendo assim, a altura final na idade adulta no prejudicada, uma vez que o fechamento epifisrio tambm mais tardio, permitindo a recuperao. Como a m ocluso mais comum a protruso maxilar, causada pela hiperplasia compensadora da medula ssea e por maior crescimento maxilar, aps exame clnico e solicitao de detalhada documentao ortodntica constando de radiografias, anlises cefalomtricas, modelos de estudo e fotografias, para diagnstico da malocluso, ser traado o plano de tratamento adequado para cada caso. Normalmente, a m ocluso do tipo classe II, segundo a classificao de Angle, tratada, na ortodontia fixa, com aparelho extrabucal associado com aparelhagem fixa nas arcadas superior
53

e inferior. Quando a discrepncia entre as arcadas muito acentuada, indica-se a extrao de dentes permanentes e/ou cirurgia ortogntica. Tudo com devido acompanhamento e autorizao mdica. Os aparelhos ortodnticos demandam cooperao e compromisso da pessoa em atendimento quanto ao seu correto uso, aos seus cuidados e higiene oral. O aparelho dificulta muito a higiene oral. Nesse sentido, somente podero ter indicao de tratamento ortodntico aqueles que se comprometam a lanar mo dos mtodos existentes de controle de placa e que possam contribuir para uma excelente sade oral. Os aparelhos ortodnticos devem ser projetados de maneira a no provocar irritaes ou traumas nos tecidos moles. A instalao do aparelho deve ser feita de forma criteriosa, de maneira que os anis devam estar extremamente bem adaptados. Quando for necessrio o uso de amarrilho para auxiliar a mecnica, a opo deve ser por um fio de calibre o mais delicado possvel, para que o trauma no ocorra. Apesar do padro trabecular reduzido, se o movimento ortodntico for executado dentro das regras bsicas com o uso de foras leves e contnuas, com espao para ativao de no mnimo trs semanas e respeitando as queixas individuais, as chances de sucesso sero aumentadas. O ortodontista deve estar atento s peculiaridades fisiopatolgicas na doena falciforme, tais como a possibilidade de necrose pulpar envolvendo dentes sadios, as mudanas sseas durante os movimentos ortodnticos, os episdios de dor mandibular e a maior susceptibilidade a infeces. O planejamento ortodntico deve ser ajustado de forma a restaurar a microcirculao regional por aumento nos intervalos de descanso, bem como reduzir o movimento dos dentes e as foras aplicadas a eles. Foras ortodnticas ou ortopdicas intensas, tais como ancoragem extra-oral ou disjuno maxilar, requerem um manejo mais cuidadoso. Toda pessoa bem acompanhada poder receber
54

tratamento de suas ms ocluses, com reabilitao biofuncional e psicossocial, promoo de sade e qualidade de vida.

Tem contra-indicao relativa em virtude de possveis riscos de complicaes sseas.

12.9 IMPLANTE

As pessoas com doena falciforme, quando diagnosticadas precocemente, devem ser mantidas em permanente controle e manuteno como qualquer outra pessoa. A continuidade dos cuidados para mant-las livres de problemas que afetem suas cavidades bucais importante para contribuir com a sua sade em geral.

12.10 CONTROLE E MANUTENO

55

REFERNCIAS

ANDRADE, E. D. Teraputica medicamentosa em odontologia. 1. ed. So Paulo: Artes Mdicas, 1999. p . 45-92. ANDREWS, C. H.; MARSHALL, C. E.; KEMP, W. B. Sickle cell anemia: an etiological factor in pulpal necrosis. J. Endo., [S.l.], v. 9, p. 249252, 1983. Arajo, P. I. C.; Frossard, E. E.; Azevedo, C. E. S. Doena falciforme. In: Schettino, C. E. et al. Teraputica em Pediatria. So Paulo: Atheneu, 2001. cap. 96, p. 381-87. Arajo, P. I. C. Doena falciforme. In: Aires, V. L. T. et al. Prticas Peditricas. Instituto de Puericultura e Pediatria Martago Gesteira (IPPMG). Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro-URJ. So Paulo: Atheneu, 2000. cap. 5.3, p. 209-220. Arowojolu, M. O. Periodontal probing depths of adolescent sickle cell anaemia Nigerians. J Periodontal Res, [S.l.], v. 34, n. 1, p. 62-64, 1999. Arowojolu, M. O.; Savage, K. O.; Akenova, Y. A. Periodontal disease in homozygous HBSS adolescent Nigerians. Afr J Med Med Sci, [S.l.], v. 25, n. 3, p. 261-264, 1996. BARATIERI, L. N. et al. Dentstica: procedimentos preventivos e restauradores. 2. ed. So Paulo: Santos, 1992. p. 1-42, 73-115. BECKER, M. H. E.; MAIMAN, L. A. Sociobehavioural determinants of compliance with health and medical care recommendations. Med. Care, [S.l.], v. 13, p. 10-24, 1975. BUSATO, A. L. S. et al. Dentstica: Restauraes Estticas. 1. ed. So Paulo: Artes Mdicas, 2002. p. 1-20.
57

BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Manual de diagnstico e tratamento de doenas falciformes. Braslia, 2002. CARR, M. M. Dental management of patients with sickles cell anemia. J. Can. Dent. Ass., [S.l.], v. 59, n. 2, p. 180-182, 1993. CHAVES, M. M. Complexidade e transdisciplinaridade: uma abordagem multidimensional do setor sade. Revista Bras. de Educao Mdica, Rio de Janeiro, v. 22, n. 4, p. 7-18, jan./abr. 1998. COX, G. A study of oral pain experience in sickle cell patients. Oral Surg., [S.l.], v. 58; p. 39-41, mar./apr. 1984. COX, G. M.; SONI, N. N. Pathological effects of sickle cell anemia on the pulp. J. Dent. Child., Chicago, v. 51, n. 2, p. 128-132, 1984. Feigal, R. J.; Jensen, M. E. The Cariogenic Potential of Liquid Medications: A Concern for the Handicapped Patient. Special Care in Dentistry, [S.l.], v. 2, n. 1, p. 20-24, 1982. Fejerskov, O.; Thylstrup, A. A. Patologia da Crie. In: Thylstrup, A.; Fejerskov O. Tratado de Cariologia. Traduo Srgio Weyne. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1988. Freire, P. Extenso ou Comunicao? Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1997. p. 6574. Freire, P. Pedagogia do Oprimido. 17. ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1997. v. 21, p. 57-75. Genco, R. J. et al. Periodontia Contempornea. 2. ed. So Paulo: Santos 1997. p. 339-359. Gillis, M. V.; West, N. M. Sickle cell disease and trait: an increase in trabecular spacing, a case study. J Dent Hygiene, [S.l.], v. 78, p. 355-360, 2004. Giralose, R. V.; Lyon, E. D. Sickle cell osteomyelitis of the mandible. Report of three cases. J Oral Surg., [S.l.], v. 35, p. 231-234, 1977.
58

Gregory, G.; Olujohungbe, H. Mandibular nerve neuropathy in sickle cell disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol., [S.l.], v. 77, p. 66-69, 1994. Guyton, A. C. E.; Hall, J. E. Fisiologia Humana e Mecanismos das Doenas. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. p. 251252 Hobson, P. Dietary control and prevention of dental disease in chronically sick children. J Hum Nutr, [S.l.], v. 33, p. 140-145, 1979. Hobson, P. The Treatment of Medically Handicapped Children. Int Dent J, [S.l.], v. 30, p. 6-13, 1980. Iwu0, C. O. Osteomyelitis of the mandible in sickle cell homozygous patients in Nigeria. Br J Oral Maxillofac Surg, [S.l.], v. 27, p. 429-434, 1989. Kelleher, M.; Bishop, K.; Briggs, P. Oral complications associated with sickle cell anemia. Oral Surg Med Oral Pathol., [S.l.], v. 82, p. 225-228, 1996. Khler, B. et al. Preventive Measures in Mother Influence the Establishment of the Bacterium Streptococcus Mutans in Their Infants. Archs. Oral Biol., [S.l.], v. 28, n. 3, p. 225-31, 1983. Konishi, F. Odontologia Intra-Uterina. Rev Assoc Paul Cir Dent, [S.l.], v. 49, n. 2, p. 135-6. 1995 Kramer, P. F.; Feldens, C. A.; Romano, A. Promoo de Sade Bucal em odontopediatria. So Paulo: Artes Mdicas, 1997. p. 99-106. Langa, H. Relative analgesia in dental practice. 2. ed. Philadelphia: W B Saunders Co., 1976. p. 226. Lindhe, J. Tratado de Periodontia Clnica e Implantodontia Oral. Rio de Janeiro: Guanabara 1997. p. 271-280 299-313. Malamed, S. F. Sedation: A guide to patient management. St Louis: C V Mosby Co. 1989. p. 565.
59

Marcos, B. Pontos de Epidemiologia. Belo Horizonte: ABO-MG, 1984. 390 p. Marinho, H. M. Doena falciforme. Ver Med., [S.l.], v. 2, n. 1, p. 15-24, 1979. Mezzomo, E. et al. Reabilitao Oral Para o Clnico. 2. ed. So Paulo: Santos, 1994. p. 1-59. ORourke, C.; Hawley, G. Sickle cell disorder and orofacial pain in Jamaican patients. Br Dent J., [S.l.], v. 185, 1998. ORourke, C.; Mitropoulos C. Orofacial Pain In Patients With Sickle Cell Disease. Br Dent J., [S.l.], v. 169, p. 130-132, 1990. ODONTOLOGIA para bebs: odontologia atual guia do beb. Disponvel em: <http://guiadobebe.uol.com.br /odontopediatria/ odontologia_para_bebes.htm>. Oredugba, F. Anthropometric finding in Nigerian children with sickle cell disease. Ped Dent, [S.l.], v. 24, n. 4, p. 321-325, 2002. ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE. Guia Prtico para a Tcnica do Tratamento Restaurador Atraumtico, Grningen, 1993. 47 p. PAGE, C. P. et al. Farmacologia Integrada. 1. ed. So Paulo: Manole, 1999. p. 383-398, 419-444. Patterson, G. R. Families: Applications of Social Learning to Family Life. (Revised Edition) Champaign, Illinois: Research Press, 1975. v. 13. Patton, L. L.; Brahim, J. S.; Travis, W. Mandibular Osteomyelitisin A Pating With Sickle Cell Anemia. Report Of Case. JADA, [S.l.], v. 121, p. 602-604, 1990. Peterson, L. J. et al. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contempornea. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996. p. 118-200. Pettry, P. C.; Pretto, E.; Salete, M. Educao e Motivao em Sade Bucal. In: Kriger, L. (Coord). Aboprev: Promoo de Sade Bucal. So Paulo: Artes Mdicas 1997. p. 364-370.
60

Pinto, V. G. Sade Bucal: Odontologia Social e Preventiva. So Paulo: Liv. Ed. Santos, 1989. 415 p. Rada, R. E.; Bronny, A. T.; Hasiakos, P. S. Sickel cell crisis precipitated by periodontal infection: report cases. J Am Dent Assoc, [S.l.], v. 114, n. 6, p. 799-801, 1987. RIO DE JANEIRO (Estado). Secretaria de Estado de Sade. Centro de Vigilncia Epidemiolgica Grupo de trabalho de Controle de Doena Falciforme. Manual de condutas bsicas em doena falciforme. Rio de Janeiro, [2002?]. Rose, L. F.; Kaye, D. Internal medicine for dentistry. 1st St. Louis: C.V. Mosby Company; 1983. Ryan, M. D. Osteomyelitis Asociated With Sickle Cell Anemia. Geral Surg Oral Med Oral athol, [S.l.], v. 31, p. 754-759, 1971. Sams, R. Managing of dental patient with sickle cell anemia: a review of the literature. Pediatric Dentistry, [S.l.], v. 1990; 12, n. (5), p. 316-320,1990. Sansevere, J. J.; Milles, M. Management of the oral and maxillofacial surgery patient with sickle cell disease and related hemoglobinopathies. J Oral Maxillfac Surg, [S.l.], v. 51, p. 912-916, 1993. Searjant, G. R. Sickle cell disease: Bone and joint lesions. Oxford University Press, [S.l.], p. 168-180, 1985. Siqueira Jr, J. F. Tratamento das Infeces Endodnticas. Rio de Janeiro: Medsi, 1997. p. 69-99, 131-144. Smith, H.; McDonald, D.; Miller, R. Dental management of patients with sickle cell disorders. Jada, [S.l.], v. 114, p. 85-87, 1987. Soni, N. N. Microradiographic study of dental tissues o sickle cell anemia. Arch Oral Biol, [S.l.], v. 2, p. 561-564, 1966. Strange, E. M.; Strange, E.; Frank, B. Effective Nutritional Counseling in Preventive Dentistry. J Int Ass Dent Child, [S.l.], v. 12, p. 29-35. 1981
61

Taylor, L. et al. Sickle cell anemia: a review of the dental concerns and retrospective study of dental and bony changes. Special Care in Dentistry, [S.l.], v. 15, n. 1, p. 38-42, 1995. TUMORES hepticos. In: MANUAL Merck de Medicina. So Paulo: Roca, 2001. p. 389. VAN DER LAAN, T. A importncia do aleitamento materno no crescimento e desenvolvimento facial do beb. Rio de Janeiro: Aboprev, 1994. Van Dyke, T. E. et al. Neutrophil chemotaxis dysfunction in human periodontitis. Infecto Immum, [S.l.], v. 27, p. 124, 1980. Walter, L. R. F. et al. Beb Clnica: a experincia que deu certo. Sade em debate, [S.l.], v. 6, p. 65-8, 1992. ZAGO, M. et al. Hematologia: Fundamentos e Prtica. So Paulo: Atheneu 2001. p. 289-308.

62

EQUIPE TCNICA

Autores Paulo Ivo Cortez de Arajo Mdico Hematologista-IPPMG-UFRJ Tel.: (21) 8148-5495 E-mail: picortez@gbl.com.br Marlene do Carmo Cezini Faculdade de Odontologia Departamento de Odontologia Social e Preventiva-UFRJ Tel.: (21) 9998-7583 E-mail: marlenecezini@gmail.com Walkria dOliveira Matheus Faculdade de Odontologia Departamento de Odontologia Social e Preventiva-UFRJ Tel.: (21) 2235-4995 Wellington E. S. Cavalcanti Cirurgio-buco-maxilo-facial-Hemorio Tel.: (21) 2509-1290 E-mail: Wellington@hemorio.rj.gov.br Lisiane Cristina Bezerra Cirurgi dentista/Ortondontista Hemorio Tel.: (21) 2509-1290 E-mail: lisiane.bezerra@hemorio.rj.gov.br

63

Sonia Groisman Faculdade de Odontologia Dep. de Odontologia Social e Preventiva-UFRJ Tel.: (21) 2494-9217 E-mail: sonia@dentistas.com.br Reviso Elismauro Franscisco de Mendona Faculdade de Odontologia-UFGO Professor Titular do Departamento de Cincias Estomatolgicas Tel.: (62)218-5544 E-mail: elismaur@odonto.ufg.br Cludio Jos Amante Departamento de Estomatologia da UFSC Tel.: (48) 331-9520 E-mail: claudiojosea@yahoo.com.br Joo Carlos Caetano Gerncia de Apoio Rede Pblica de Sade de Florianpolis/SC Tel.: (48) 228-2605 E-mail: caetano@saude.sc.gov.br Atualizao da segunda edio Paulo Ivo Cortez de Arajo Mdico Hematologista do Instituto de Pediatria e Puericultura Martago Gesteira (IPPMG), da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Membro do Grupo de Assessoramento Tcnico em Doenas Falciformes e Outras Hemoglobinopatias Coordenao da Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados/DAE/SAS do Ministrio da Sade Tel.: (21) 8148-5495 E-mail: picortez@gbl.com.br
64

Marlene do Carmo Cezini Faculdade de Odontologia Departamento de Odontologia Social e Preventiva-UFRJ Tel: (21)-9998-7583 E-mail: marlenecezini@gmail.com Joice Arago de Jesus Equipe da Poltica Nacional de Ateno Integral s Pessoas com Doena Falciforme e Outras Hemoglobinopatias Coordenao da Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados/ DAE/SAS do Ministrio da Sade Tel.: (61) 3315-2440/2428 E-mail: joice.jesus@saude.gov.br Silma Maria Alves de Melo Equipe da Poltica Nacional de Ateno Integral s Pessoas com Doena Falciforme e Outras Hemoglobinopatias Coordenao da Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados/ DAE/SAS do Ministrio da Sade Tel.: (61) 3315-2440/3802 E-mail: silma.melo@saude.gov.br Maria da Conceio Martins Bezerra Equipe da Poltica Nacional de Ateno Integral s Pessoas com Doena Falciforme e Outras Hemoglobinopatias Coordenao da Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados/ DAE/SAS do Ministrio da Sade Tel.: (61) 3315-2440/2428 E-mail: mariabezerra@saude.gov.br Linsia Antnia Leite Maciel Cirurgi Dentista do Hemocentro Regional de Uberlndia-MG/ Fundao Hemominas Tel: (034) 3222-8801 E-mail: linesiamaciel@yahoo.com.br
65

Apoio da equipe Carmen Solange Maciel Franco Equipe da Poltica Nacional de Ateno Integral s Pessoas com Doena Falciforme e Outras Hemoglobinopatias Coordenao da Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados/ DAE/SAS do Ministrio da Sade Tel.: (61) 3315-2440/2428 E-mail: carmen.franco@saude.gov.br Endereos: Federao Nacional das Associaes de Doenas Falciformes (Fenafal) Presidente: Altair Lira Telefone: (71) 9159-9089 E-mail: fenafal.br@ig.com.br

66

Hemocentros
NORDESTE DIRETOR(A) ENDEREO Av. Vasco da Gama, s/n Rio Vermelho CEP: 40240-090 Salvador/BA Av. Jorge de Lima, n 58. Trapiche da Barra CEP: 57010-300 Macei/AL Roberto Soares Schilindwein TELEFONE/FAX Fone: (71) 3116-5603 Fax: (71) 3116-5604

INSTITUIO

Hemoba Centro de Hematologia e Hemoterapia da Bahia hemoba@hemoba.ba.gov.br Izaura Maria Costa Alves Pinto

Hemoal Centro de Hematologia e Hemoterapia de Alagoas hemoal@saude.al.gov.br

Fone: (82) 3315-2102 Fone/fax: (82) 3315-2106 Fax: (82) 3315- 2103

Hemose (Hemolacen) Centro de Hematologia e Hemoterapia de Sergipe carlossg@infonet.com.br hemo-se@hemolacen.se.gov.br Carlos Souza Guimares Vernica Maria de Arajo Morais

Av. Trancredo Neves, s/n. Centro Adm. Gov. Augusto Franco CEP: 49080-470 Aracaju/SE

Fones: (79) 3259-3191, 3259-3195 Fax: (79) 3259-3201

Hemoba Centro de Hematologia e Hemoterapia da Paraba hemocentrodaparaiba@yahoo.com.br hemo.pb@bol.com.br

Av. D. Pedro II, 1119 - Torre CEP: 58040-013 Joo Pessoa/PB

Fone: (83) 3222-4754 Fax: (83) 3218-7610, 3218-7601 PABX: (83) 3218-7600

67

68 ENDEREO Rua 5 de Janeiro, s/n Jordo CEP: 65040-450 So Lus/MA Fones: (98) 3216-1137, 3216-1139, 3216-1100 Fax: (98) 3243-4157 TELEFONE/FAX Valdecy Eleutrio de Jesus Martins Leite Wilson Cleto de Medeiros Av. Alexandrino de Alencar, 1.800 Tirol CEP: 59015-350 Natal/RN Fones: (84) 3232-6702, 3232-6767 Fax: (84) 3232-6703 Neuma Maria Caf Rua lvaro Mendes, 1988 Centro CEP: 64000-970 Terezina/PI Fones: (86) 3221- 8319, 3221-8320 Fax: (86) 3221- 8320 Divaldo de Almeida Sampaio Av. Ruy Barbosa, 375 CEP: 52011-040 Recife/PE Fones: (81) 3421-5430, 3421-6063 Fax: (81) 3421-5571

INSTITUIO

NORDESTE DIRETOR(A)

Hemomar Centro de Hematologia e Hemoterapia do Maranho hemomar_ma@yahoo.com.br

Hemonorte Centro de Hematologia e Hemoterapia do Rio Grande do Norte wilsoncleto@digizap.com.br hemodirecaogeral@rn.gov.br

Hemopi Centro de Hematologia e Hemoterapia do Piau luciabrasil22@yahoo.com.br hemopi@pi.gov.br

Hemope Centro de Hematologia de Pernambuco presidencia@hemope.pe.gov.br

INSTITUIO Luciana Maria de Barros Carlos Av. Jos Bastos, 3.390 Rodolfo Tefilo CEP: 60440-261 Fortaleza/CE Fone: (85) 3101-2275 Fax: (85) 3101-2307

NORDESTE DIRETOR(A) ENDEREO TELEFONE/FAX

Hemoce Centro de Hematologia e Hemoterapia do Cear diretoria@hemoce.ce.gov.br hemoce@hemoce.ce.gov.br

INSTITUIO

NORTE DIRETOR(A) ENDEREO

TELEFONE/FAX Fone: (92) 3655-0100 Fax: (92) 3656-2066

Hemoam Centro de Hemoterapia e Hematologia do Amazonas hemoam@hemoam.org.br presidenciahemoam@hemoam. org.br Leny Nascimento da Motta Passos

Av. Constantino Nery, 4397 Chapada CEP: 69050-002 Manaus/AM

Hemoraima Centro de Hemoterapia e Hematologia de Roraima reginareboucas@yahoo.com.br hemoraima@yahoo.com.br Regina Claudia Rebouas Mendes Alho

Av. Brigadeiro Eduardo Gomes, 3418 CEP: 69304-650 Boa Vista/RR

Fones: (95) 3623-1990, 3623-1316 Fax: (95) 3623-2634

69

70 ENDEREO Trav. Padre Eutiquio, n 2109 Bairro Batista Campos CEP: 66033-000 Belm/PA Fones/fax: (91) 32426905, 3225-2404 TELEFONE/FAX Maria de Ftima Pongo Montoril Marlinda de Carvalho Souza Av. Getlio Vargas, n 2787 Vila Ivonete CEP: 69914-500 Rio Branco/AC Fones: (68) 3226-4336, 3228-1494, 3248-1377 Fax: (68) 3228-1500, 3228-1494 Joo Ricardo Silva Almeida Av. Raimundo lvares da Costa, s/n Jesus de Nazar CEP: 68908-170 Macap/AP Fone/fax: (96) 3212-6289 Jos Ferreira Martins Av. Circular II, s/n Setor Industrial CEP: 78900-970 Porto Velho/RO Fones: (69) 3216-5490, 3216-5491 Fax: 3216-5485

INSTITUIO

NORTE DIRETOR(A)

Hemopa Centro de Hemoterapia e Hematologia do Par montoril@email.prodepa.gov.br hemopa@prodepa.gov.br

Hemoacre Centro de Hemoterapia e Hematologia do Acre denys.fujimoto@ac.gov.br

Hemoap Centro de Hemoterapia e Hematologia do Amap hemogab@speeds.com.br hemoap@speeds.com.br

Hemeron Centro de Hematologia e Hemoterapia de Rondnia fhemeron@fhemeron.ro.gov.br

INSTITUIO

NORTE DIRETOR(A) ENDEREO TELEFONE/FAX

Hemoto Centro de Hemoterapia e Hematologia de Tocantins lucienne@saude.to.gov.br hemocentro@saude.to.gov.br Lucienne Calderari Teles 301 Norte Conj. 02 Lote I CEP: 77.001-214 Palmas/TO Fone: (63) 3218-3287 Fax: (63) 3218-3284 CENTRO-OESTE DIRETOR(A) ENDEREO Maria de Ftima Brito Portela SMHN Quadra 03 Conj. A bloco 3 Asa Norte CEP: 70710-100 Braslia/DF

INSTITUIO

Fundao Hemocentro de Braslia pr@fhb.df.gov.br

TELEFONE/FAX Fones: (61) 3327-4447, 3327-4462 3327-4464 Fax: (61) 3327-4442 Fone/fax: (62) 3201-4585 PABX: (62) 3201-4570, 3201-4580 3201-4590 Fones: (65) 3623 0044, 3624 9031, 3321 4578 Fone/fax: (65) 3321-0351

Hemog Centro de Hemoterapia e Hematologia de Gois hemocentro@saude.go.gov.br Celso da Silveira Barros Eliana Rabani Lisboa da Costa

Av. Anhanguera 5195 Setor Coimbra CEP: 74535-010 Goinia/GO Rua 13 de junho n 1055 Centro CEP: 78005- 100 Cuiab/MT

Hemomat Centro de Hemoterapia e Hematologia de Mato Grosso hemo@ses.mt.gov.br

71

72 ENDEREO TELEFONE/FAX Osnei Okumoto Av. Fernando Correia da Costa, n 1304 Centro CEP: 79004-310 Campo Grande/ MS Fones: (67) 3312-1502, 3312-1501 PABX: (67) 3312-1500 Fax: (67) 3312-1533 SUDESTE DIRETOR(A) ENDEREO Rua Frei Caneca 08 Centro CEP: 20211-030 Rio de Janeiro/RJ Av. Marechal Campos,1468 Marupe CEP: 29040-090 Vitria/ES Clarisse Lopes de Castro Lobo TELEFONE/FAX Fones: (21) 2299-9452, 2299-9442 Fax: (21) 2224-7030, 2252-3543 Fones: (27) 3137-2466, 3137-2458 Fax: (27) 3137-2463 Patrcia Silva Chalhub Peluzio Anna Brbara de Freitas Carneiro Proietti Rua Gro Para, 882 Santa Efignia CEP: 30150-340 Belo Horizonte/MG Fones: (31) 3280-7492, 3280-7450 Fax: 3284-9579

INSTITUIO

CENTRO-OESTE DIRETOR(A)

Hemosul Centro de Hemoterapia e Hematologia de Mato Grosso do Sul hemosul@net.ms.gov.br

INSTITUIO

Hemorio Centro de Hemoterapia e Hematologia do RJ diretoria@hemorio.rj.gov.br gabdg@hemorio.rj.gov.br

Hemoes Centro de Hemoterapia e Hematologia do Esprito Santo hemoes@saude.es.gov.br

Hemominas Centro de Hemoterapia e Hematologia de MG presid@hemominas.mg.gov.br sepre@hemominas.mg.gov.br

INSTITUIO Osvaldo Antnio Donini SUL ENDEREO Travessa Joo Prosdcimo, 145 Alto da Quinze CEP: 80060-220 Curitiba/PR Fones: (11) 3066- 8303, 3066-8287 Fax: (11) 3066-8125

SUDESTE DIRETOR(A) TELEFONE/FAX ENDEREO Rua Dr. Enas de Carvalho Aguiar,188 - 7 Andar Sala 711 Cerqueira Csar CEP: 05403-000 So Paulo/SP TELEFONE/FAX Fones: (41) 3281-4024 PABX: (41) 3281-4000 Fax: (41) 3264-7029

Hemorrede de So Paulo hemorrede@saude.sp.gov.br

INSTITUIO Jos Lcio dos Santos

DIRETOR(A)

Hemepar Centro de Hemoterapia e Hematologia do Paran hemepar@pr.gov.br

Hemosc Centro de Hemoterapia e Hematologia de St Catarina guilherme@fns.hemosc.org.br hemosc@fns.hemosc.org.br Guilherme Genovez

Av. Othon Gama Dea, 756 Praa D. Pedro I Centro CEP: 88015-240 Florianpolis/SC

Fones: (48) 3251-9741, 3251-9700 Fax: (48) 3251-9742

Hemorgs Centro de Hemoterapia e Hematologia do R. Grande do Sul arli-silva@fepps.rs.gov.br hemorgs@fepps.rs.gov.br Gerson Basso

Av. Bento Gonalves, n 3722 Partenon CEP: 90650-001 Porto Alegre/RS

Fone/fax: (51) 3336-6755

73

A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora

EDITORA MS Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE MINISTRIO DA SADE (Normalizao, reviso, editorao, impresso, acabamento e expedio) SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040 Telefone: (61) 3233-2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora Braslia DF, novembro de 2007 OS 0906/2007