PROGRAMA Módulo:

Atenção domiciliar
DE EDUCAÇÃO
na Atenção
PERMANENTE Primária à Saúde
EM SAÚDE
DA FAMÍLIA

UNIDADE 1
Atenção domiciliar,
atenção primária
à saúde (APS) e o
sistema único de
saúde (SUS)

Giovana Bacilieri Soares

Atenção domiciliar, atenção primária à
saúde (APS) e o sistema único de saúde
(SUS)
Olá, cursista! Nesta unidade, veremos o desafio do cuidado na atenção domiciliar, no con-
texto da APS e do SUS, assim como ocorre o cuidado com as famílias no território. Esta uni-
dade dialoga bastante com os módulos da Especialização em Saúde da Família do PEPSUS
que você já estudou. Vamos começar?

Atenção domiciliar na Atenção Primária à Saúde

Atenção domiciliar, atenção primária à saúde (APS) e o sistema único de saúde (SUS) 2
Aula 1: Desafio do cuidado na atenção
domiciliar

As situações e demandas clínicas e sociais no ambiente das unidades de saúde e dos hos-
pitais, ou no território de cuidados da atenção domiciliar, constituem elos para a produção
do vínculo equipe-paciente-cuidador. Muitas vezes, é uma queixa pontual, um problema de
magnitude nem sempre tão grande, que tratará de amarrar as pontas entre a procura pelo
serviço e a oferta organizada. A partir da situação clínica inicial, desvelam-se outros pro-
blemas ocultos ou despercebidos por família e equipe e são índices para todo o projeto de
cuidados daquele paciente (DUNCAN et al., 2013).

Em se tratando de clínica, além de considerar os determinantes psicossociais, culturais e

econômicos da saúde, há que se conhecer sinais e sintomas físicos que indicam algum agra-
vo ou doença, que poderão influir significativamente em sua qualidade de vida ou mesmo
por em risco de morte o paciente.

Não obstante a multiplicidade de desequilíbrios possíveis, comuns a qualquer corpo huma-

no vivo, naquelas pessoas que se encontram acamadas, transitória ou definitivamente, há
algumas susceptibilidades, fragilidades e alguns riscos que são específicos, ou mais comu-
mente encontradas (BRASIL, 2013a). Essas situações representam desafio diário para cui-
dadores e equipes de saúde e devem ser objeto de estudo e treinamento dos profissionais
envolvidos.

A situação-problema deste módulo nos mostra uma situação bastante

comum, quando a partir de um evento com perda de funcionalidade
(AVE hemorrágico, no caso) o paciente entra num ciclo de complicações
em diversos sistemas e órgãos decorrentes da evolução a partir do
estado inicial e de seus déficits para atividades básicas, como alimen-
tação e nutrição, posição etc. Voltaremos a essa situação-problema
algumas vezes, principalmente a partir da Unidade III, em que os
temas clínicos serão nosso foco principal.

Didaticamente, pode-se tentar dividir, ou pensar nos problemas apresentados pelos pacien-
tes a partir de uma dada condição ou situação que predomina no desequilíbrio do seu esta-
do de saúde. Apesar de que a “regra é a concomitância de comorbidades, não apenas duas
ou três, mas uma somatória de múltiplos problemas que pode acarretar disfuncionalidades”
(BRASIL, 2013a), podemos pensar separadamente em cada situação ou mesmo agrupá-las
para melhor planejar o modo de abordagem de cada uma delas, ou em conjunto dentro de
um projeto terapêutico que “liga os pontos”, abordando o paciente, em seu microcosmo e
interferentes para o mal ou para o bem em sua saúde.

Atenção domiciliar na Atenção Primária à Saúde

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 Síndrome da Imobilidade

Você provavelmente tem algum usuário com Síndrome da Imobilidade

no seu território, geralmente um idoso. Vamos ver mais sobre isso?

Pode-se pensar, de imediato, nas condições que remetem à dificul-

dade ou à impossibilidade de locomoção. A imobilidade por si só pode
trazer riscos, como a chamada Síndrome da Imobilidade, as feridas
decorrentes de decúbito ou posições fixas, os transtornos estruturais,
como os problemas osteomusculares, atrofias etc. e ainda os funcio-
nais, como constipação intestinal ou retenção urinária.

Ainda devido à imobilidade, pode-se imaginar o quão difícil se torna

o manejo de doenças crônicas, como as doenças cardiovasculares e
respiratórias, aumentando o risco de eventos e desfechos negativos
a cada ano, sem locomoção e sem o uso da capacidade pulmonar
plena ou bom controle da deglutição.

Todo esse difícil rol de problemas pode ser associado ou ter associado
ainda outro grupo de situações, as relacionadas às disfuncionalidades
cognitivas, sensoriais e neurofuncionais, seja como causa, seja como
consequência da imobilidade.

A história clínica, o contexto de vida e da comunidade bem como o

exame físico têm sua importância ainda majorada quando o paciente
apresenta sequelas ou doenças que dificultam sua comunicação para
revelar sintomas e sinais vividos. Muitas vezes são pacientes que não
verbalizam, por isso a comunicação não-verbal e a observação de
mudanças são essenciais (BRASIL, 2013a).

Veremos, ao longo das aulas, o papel da equipe de saúde e seus profissionais, como cada
um será fundamental para um cuidado integral. Também veremos como o trabalho multi-
disciplinar e a organização do processo de trabalho afetaram o cuidado prestado em aten-
ção domiciliar, assim como o contexto de nosso modelo de saúde atual construiu os arran-
jos para o cuidado domiciliar.

A REORGANIZAÇÃO DO SUS A PARTIR DA APS

Nas próximas aulas, trabalharemos o contexto da política de saúde em que a família da situ-
ação-problema terá seu planejamento de cuidado realizado e o papel da Atenção Primária à
Saúde. Antes disso, vamos relembrar alguns conceitos essenciais sobre o SUS e a APS?

Atenção domiciliar na Atenção Primária à Saúde

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A construção do SUS
Muitas mudanças foram empreendidas nas duas últimas décadas do século XX, por meio de
reformas em estruturas de governo/estado. Uma das mais amplas foi a Reforma Sanitária.
No caminho de sua redemocratização, o país desencadeou um processo que procurou rom-
per as antigas formas de oferecer serviços de saúde à população para um modelo baseado
em princípios gerais de ordem doutrinária, como universalidade, integralidade e equidade,
que passaram a constituir um direito fundamental do povo brasileiro na área da saúde (BRA-
SIL, 2011).

Vamos relembrar?

Figura 1 - Eventos realizados até a criação do SUS.

Nos últimos anos, acumularam-se evidências de que um sistema de saúde baseado na Aten-
ção Primária (APS) alcança melhores resultados à saúde das populações. As evidências pro-
vêm de estudos realizados em diversos países, incluindo o Brasil, e apontam quais caracte-
rísticas da APS podem levar um sistema de saúde a ser mais efetivo, ter menores custos e
ser mais satisfatório à população e mais equânime, mesmo diante de adversidades sociais
(BRASIL, 2011).

A APS é uma forma de organização dos serviços de saúde, uma estratégia para integrar
todos os aspectos desses serviços, tendo como perspectiva as necessidades em saúde da
população. Esse enfoque está em consonância com as diretrizes do SUS e tem como valores
a busca por um sistema de saúde voltado a enfatizar a equidade social, a corresponsabilida-
de entre população e setor público, a solidariedade e um conceito de saúde amplo (TAKEDA,
2004).

Estudos observacionais e experimentais evidenciam o efeito da APS e de seus atributos sobre

a diminuição de internações hospitalares por condições sensíveis à APS em crianças e adultos,
equidade no acesso a serviços públicos de saúde infantil, diminuição de consultas não urgen-
tes a emergências, a redução do baixo peso ao nascer e da mortalidade infantil, redução da
mortalidade por doenças cerebrovasculares e da mortalidade geral de adultos, melhor auto-
percepção de saúde, maior satisfação dos usuários e a obtenção de melhores indicadores de
saúde populacionais com menor custo (SEGUNDA OPINIÃO FORMATIVA, 2009).

A APS é uma forma de organização dos serviços de saúde. Como está a realidade no seu
serviço? Caro cursista, você sabe quais são os Princípios da APS?

Vamos recordar? Veja o infográfico a seguir.

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 Princípios da APS Primeiro Contato Longitudinalidade

É característica da Atenção
Primária à Saúde possibilitar
acesso universal como
garantia de atendimento em
um serviço resolutivo e de
qualidade (BRASIL, 2006).
Para Starfield (2002), a APS deve ser
a porta de entrada, ou seja, o ponto
de entrada de fácil acesso ao usuário
para o sistema de serviços de saúde.
É o elemento estrutural necessário
para a primeira atenção.
É definida como “lidar com o
crescimento e as mudanças de
indivíduos ou grupos no
decorrer de um período de
anos” (STARFIELD, 2002, p.247).

Integralidade
A integralidade supõe a prestação, pela equipe de
saúde, de um conjunto de serviços que atenda às
necessidades mais comuns da população adscrita,
a responsabilização pela oferta de serviços em
outros pontos de atenção à saúde e o
reconhecimento adequado dos problemas
biológicos, psicológicos e sociais que causam as
doenças (MENDES, 2009).
Coordenação
A coordenação implica a capacidade
de garantir a continuidade da atenção,
por meio da equipe de saúde, com o
reconhecimento dos problemas que
requerem seguimento constante
(MENDES, 2009).

Abordagem familiar Orientação Comunitária

A abordagem familiar domiciliar É responsabilidade das equipes de atenção básica

permite o conhecimento da família
e das possíveis disfuncionalidades
que prejudicam o bem-estar
biopsicossocial de seus membros
(BRASIL, 2013a).
atender os cidadãos conforme suas necessidades
em saúde, que são produzidas socialmente, e muitas
vezes se traduzem também pela dificuldade que
algumas pessoas possuem em acessar os serviços
de saúde, exigindo que a assistência seja dispensada
em nível domiciliar (BRASIL, 2012).

Tudo isso nos remete a um conceito muito importante: o de territorialização. Vamos falar
um pouco sobre ele...

Caro aluno, você lembra como se deu o início da relação da família do senhor Arnaldo (Situ-
ação-problema) com a unidade de saúde? Como foi o primeiro contato na APS?

Territorialização
Algumas características do processo de trabalho das equipes de Atenção Básica fazem refe-
rência direta ao processo de territorialização como forma de planejamento das ações dire-
cionadas à população. São elas: definição do território de atuação e população sob respon-
sabilidade das UBS e das equipes; programação e implementação das atividades de atenção
à saúde de acordo com as necessidades de saúde da população, com a priorização de inter-
venções clínicas e sanitárias nos problemas de saúde segundo critérios de frequência, risco,
vulnerabilidade, resiliência; e prover atenção integral, contínua e organizada à população
adscrita (SEGUNDA OPINIÃO FORMATIVA, 2016).

O mapa do território adscrito pela equipe de saúde da família é uma ferramenta do plane-
jamento em saúde que tem por objetivo auxiliar no processo de diagnóstico local e iden-
tificação dos problemas e das necessidades de saúde da população (LACERDA; BOTELHO;
COLUSSI, 2012).

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Você sabe o que é mapa de delimitação geográfica/
delimitação do território e mapa inteligente?
O mapa do território e/ou de delimitação geográfica tem por objetivo representar grafica-
mente a área de responsabilidade da equipe de saúde de forma a permitir a visualização
espacial do território e, com isso, auxiliá-la a apreender suas particularidades. Sugere-se que
esse mapa seja exposto na recepção da UBS. Ele pode ilustrar a divisão das microáreas do
território de responsabilidade dos agentes comunitários de saúde (ACS) e também apresen-
tar a localização da UBS e dos equipamentos sociais (escolas, creches, centros comunitários,
clubes, igrejas e outros serviços) presentes em cada microárea. Esse mapa pode ser obtido
por meio de um mapa territorial (geofísico) ou de ferramentas gratuitas da internet, como
Google Earth, que localize a área da UBS e suas delimitações (LACERDA; BOTELHO; COLUSSI,
2012).

Já o mapa inteligente é um instrumento para o planejamento, construído a partir do mapa

do território e alimentado por informações geográficas, ambientais, sociais, demográficas
e de saúde obtidas por intermédio do processo de territorialização (LACERDA; BOTELHO;
COLUSSI, 2012). Tem como objetivo melhorar a qualidade do serviço de saúde e pode ser
feito por microárea. Não deve ficar exposto para população, e sim permanecer em local de
uso exclusivo da equipe de saúde, visto que registra a localização dos domicílios, das famí-
lias e dos marcadores de saúde (SEGUNDA OPINIÃO FORMATIVA, 2016).

As equipes da atenção básica realizando a territorialização com a utilização dos mapas do

território e inteligente atende o atributo da orientação comunitária, em que reconhecem as
necessidades de saúde da comunidade, propiciando o planejamento e a avaliação dos ser-
viços (SEGUNDA OPINIÃO FORMATIVA, 2016).

Como é o processo de territorialização da sua equipe? Que tipo de

mapas é utilizado? Quais as principais dificuldades enfrentadas?

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Aula 2: Como se dá o cuidado com as
famílias no território

Caro cursista, lembra que na primeira aula falamos sobre a reorganização do SUS a partir da
APS como uma forma de organização dos serviços de saúde? Os profissionais devem partici-
par do processo de criação dos limites de atuação da sua equipe nas famílias.

O que é família?
Família é o grupo social natural que determina as respostas de seus membros por meio de
respostas de seus componentes do interior para o exterior. Trata-se de um sistema aberto,
dinâmico e complexo, cujos membros pertencem a um mesmo contexto social compartilha-
do, lugar do reconhecimento da diferença e do aprendizado quanto ao se unir ou se sepa-
rar e sede das primeiras trocas afetivo-emocionais e da construção da identidade (BRASIL,
2013a).

Tipos de famílias

Na prática da Atenção domiciliar (AD), os profissionais deparam-se com variadas composi-

ções familiares. Além das ditas convencionais, há pelo menos mais nove (BRASIL, 2013b):

Família nuclear de duas gerações, unidas pelo matrimônio e com seus filhos biológicos.

Famílias extensas, incluindo três ou quatro gerações.

Famílias adotivas temporárias.

Famílias adotivas birraciais ou multiculturais.

Casais que podem morar separadamente.

Famílias monoparentais, chefiadas por pai ou mãe.

Famílias homoafetivas com ou sem crianças.

Famílias resultantes de divórcios anteriores com ou sem filhos do casamento anterior

(remarried/step families).

E várias pessoas vivendo juntas, sem laços legais, mas com forte compromisso mútuo.

Você se lembra da família do senhor Arnaldo da nossa situação-problema?

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 Árvore genealógica da família de seu Arnaldo

Sr. Arnaldo Sra. Geruza

Maria da Silva Januário Militão

Mariana Manuela

Uma visão integral dos tipos familiares aponta variáveis que podem ocorrer quando traba-
lhamos com família: as diversas conjunturas podem criar variadas formas de conflito, tendo
em mente que os preconceitos dos profissionais de Saúde não devem influenciar no trata-
mento do usuário.

Vamos recordar a família do senhor Arnaldo da situação-problema.

Como você iria realizar o cuidado com essa família?

Levando em consideração o exposto, torna-se necessária a apropriação pelos profissionais

de Saúde de algumas ferramentas específicas para abordar familiares. São elas: o olhar sis-
têmico, os tipos de famílias, a estrutura familiar, a dinâmica familiar e a conferência familiar,
somadas a ferramentas específicas, básicas para a realização de uma adequada abordagem
familiar na AD de acordo com as necessidades (BRASIL, 2013b).

Para saber mais sobre instrumentos que sistematizam abordagem

familiar e suas especificações, entre nesse link.

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