Consenso Chagas

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Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE DO MINISTRIO DA SADE
Vol. 38 (Suplemento III), 2005 CONSENSO BRASILEIRO EM DOENA DE CHAGAS
REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA
DE MEDICINA TROPICAL
VOL. 38: SUPLEMENTO III, 2005
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE DO MINISTRIO
DA SADE
CONSENSO BRASILEIRO EM DOENA DE CHAGAS
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3
APRESENTAO
A Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade apresenta o Consenso Brasileiro em Doena de Chagas,
desenvolvido por meio da contribuio de especialistas brasileiros com grande conhecimento sobre a doena em nosso pas.
Este trabalho teve como objetivo a padronizao das estratgias de diagnstico, tratamento, preveno e controle da doena de
Chagas.
Para a elaborao deste documento levou-se em conta o quadro epidemiolgico atual, os avanos tcnico-cientficos e a
experincia de especialistas, que vem se dedicando ao estudo da doena.
Esperamos contribuir com o aperfeioamento da prtica clnica, o desenvolvimento de pesquisas e o planejamento de
polticas direcionadas para a vigilncia e o controle da doena de Chagas em todas as esferas de gesto, visando reduo da
morbimortalidade da doena de Chagas no pas.
Jarbas Barbosa da Silva Jr.
Secretrio de Vigilncia em Sade
4
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EDITORIAL
Durante longo tempo a Doena de Chagas no teve, nos
Programas de Sade Pblica, a prioridade que, por sua
prevalncia e morbidade, lhe deveria ter sido dada. De incio,
por dificuldades diagnsticas sua existncia foi posta em
dvida. Depois, por sua pouca visibilidade, pela circunstncia
de acometer, geralmente, parcela mais desprotegida da
populao, cujas necessidades no so entendidas ou ouvidas
pelos que detm as condies para resolv-las. Por fim, as
indecises quanto ao rumo das aes a serem empreendidas,
resumi das no di l ema BNH ou BHC, para i ndi car as
preferncias por construir moradias (Banco Nacional de
Habitao) ou usar inseticidas, como se a prioridade por uma
devesse excluir a outra.
Desde a dcada de 1970 as diretrizes foram direcionadas
no sentido de interromper, o mais rapidamente possvel, a
transmisso vetorial, pelo emprego de inseticidas. As
moradias seriam construdas dentro do possvel, como
acabou acontecendo em certas regies. Concomitantemente,
mais pelo receio da imunodeficincia humana adquirida e
da hepatite pelo vrus B, adoo de medidas preventivas
permitiu controlar, tambm, a transmisso por meio das
transfuses de sangue e derivados. Assim sendo, foram
estancados os dois mananciais mais importantes que,
anualmente, alimentavam com cerca de 100.000 novos casos
a populao de chagsicos do pas.
Logrado o xito inicial representado pela eliminao dos
triatomneos de hbitos essencialmente domsticos, em
especial o T. infestans, os esforos se concentram no sentido
de manter os resultados obtidos, consolidar o controle de
focos residuais, impedir o estabelecimento de novos focos
de transmisso vetorial, principalmente por espcies at ento
consideradas como de importncia secundria, como
Panstrongylus lutzi, Panstrongylus geniculata, Triatoma
rubrovria, Triatoma brasiliense ou Triatoma sordida.
Estamos observando que a Doena de Chagas na Amaznia
constitui nova realidade, cujo potencial como problema de
Sade Pblica na regio ainda est sendo compreendido e
necessita ser devidamente explorado.
Embora a transmisso congnita do Tripanosoma cruzi
no Brasil no tenha mostrado a freqncia assinalada em
outros pases, esta via de transmisso necessita ser mais bem
estudada entre ns em funo da existncia de situaes
especiais, como ocorre no Rio Grande do Sul.
Os pacientes infectados remanescentes no podem ser
desconsi derados. Embora est e probl ema t enda a ser
minimizado a longo prazo, se novos pacientes no mais forem
infectados, no momento ele prioritrio. Tais pacientes
representam grande sobrecarga para os servios de ateno
mdica, necessitando freqentemente de cuidados especiais
nos diversos nveis de atendimento.
Todas as questes acima mencionadas foram devidamente
consideradas em recente reunio de conhecedores do assunto,
sob o patrocnio do Ministrio da Sade. Dela resultou o consenso
que est sendo publicado e que constitui iniciativa de grande
interesse. muito oportuno pelo seu sentido amplo,
compreendendo todas as situaes relacionadas aos vrios
aspectos da Doena de Chagas. O documento servir de
orientao para os profissionais de sade envolvidos na tarefa
de lutar contra a Doena de Chagas, evitando sua propagao e
amenizando suas conseqncias. Ainda no havamos obtido um
documento englobando os diferentes aspectos relacionados
Doena de Chagas e que, ademais, servisse de fonte de inspirao
para os pesquisadores que se dedicam a resolver problemas e
ampliar conhecimentos.
Aluzio Prata
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1.1. Introduo
A rea endmica ou, mais precisamente, com risco de
transmisso vetorial, da doena de Chagas (DC) no pas
conhecida no final dos anos 70 inclua 18 estados com mais
de 2.200 municpios, nos quais se comprovou a presena de
triatomneos domiciliados. A regio Amaznica estava
excluda desta rea de risco.
A soropreval nci a da popul ao rural no pa s,
determinada por inqurito sorolgico realizado entre 1975
e 1980, por amostragem em todos os municpios ( exceo
daqueles do estado de So Paulo, onde as atividades de
controle estavam em curso desde meados dos anos 60) era
ento de 4.2%.
Aes sistematizadas de controle qumico de populaes
domiciliadas do vetor foram institudas a partir de 1975,
tendo-se alcanado a total cobertura da rea endmica no
ano de 1983. Essas aes foram mantidas em carter regular
desde ento, ainda que o seu alcance em anos recentes tenha
sido progressivamente menor. Isso justifica-se, em parte,
pelos resultados colhidos e, em parte, por acontecimentos
al hei os ao cont rol e, como a emergnci a de out ras
enfermidades e o reoordenamento poltico-institucional.
Em decorrncia das aes de controle cumpridas
extensivamente, houve uma significativa alterao no quadro
epidemiolgico da DC no pas. Alm disso, mudanas
ambientais, a maior concentrao da populao em reas
urbanas, a melhor compreenso dos acontecimentos e o
acmulo de conhecimentos por parte da comunidade
cientfica, tornam necessria a reviso das estratgias e da
metodologia de vigilncia epidemiolgica para a DC no Brasil.
Atualmente o risco de transmisso da DC depende:
I. Da persistncia de focos residuais de T. infestans, com o
achado episdico em alguns estados;
II. da existncia de grande nmero de espcies comprovadamente
autctones ou potencialmente vetoras, mesmo que em alguns
casos as populaes domiciliadas tenham sido grandemente
reduzidas (Panstrongylus megistus, Triatoma brasiliensis,
Triatoma pseudomaculata);
III.da emergncia de novas espcies (Triatoma rubrovaria,
Panstrongylus lutzi);
IV. da emergncia de transmisso endmica na Amaznia, com
mecanismos excepcionais de transmisso (vetorial domiciliar
sem colonizao, vetorial extradomiciliar, oral);
V. da ocorrncia de surtos episdicos de transmisso oral.
A partir da situao atual evidenciam-se duas reas,
distintas geograficamente, onde os padres de transmisso
so diferenciados:
1. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
I. as regies originalmente de risco para a transmisso vetorial,
das quais fazem parte os estados de AL, BA, CE, DF, GO, MA,
MG, MS, MT, PB, PE, PI, PR, RN, RS, SE, SP, TO;
II. a Amaznica Legal, compreendida pelos estados do Acre,
Amazonas, Amap, Rondnia, Roraima, Par, Tocantins, e
parte do Maranho e do Mato Grosso. Nestes trs ltimos
estados haver a necessidade de adoo de ambas as
estratgias de vigilncia epidemiolgica, pelo fato de a
coexistirem reas em que a transmisso era j conhecida
com aquelas de caractersticas eco-epidemiolgicas prprias
da regio amaznica.
1.2. Propostas para vigilncia epidemiolgica
1.2.1. rea originalmente de risco para a
transmisso vetorial
Em reas onde a transmisso vetorial domiciliar era, ou segue
sendo endmica, ainda que focalmente, a vigilncia
epidemiolgica da doena de Chagas deve estar centrada
basicamente na vigilncia entomolgica. O componente
entomolgico da vigilncia absolutamente essencial, em funo
da histria natural da DC. Uma vigilncia pr-ativa, anterior
ocorrncia do dano, deve detectar a presena e prevenir a
formao de colnias domiciliares do vetor, condio
indispensvel para que exista um risco continuado de
transmisso.
Prope-se a adoo de uma abordagem diferenciada na
vigilncia epidemiolgica da DC, com aes proporcionais
aos diferentes graus de risco existentes em diferentes reas.
H peculiaridades na epidemiologia da doena de Chagas
que implicam uma grande diversidade de situaes com as quais,
na prtica do controle, se deve lidar. So muitos os vetores, ou
vetores potenciais; so diversos os reservatrios animais e, ento,
as possveis fontes de infeco; a transmisso natural pelo vetor
depende de fatores condicionantes ambientais diversos. Esta seria
condio suficiente para a adoo de uma abordagem de risco
distinguindo situaes diversas.
H ainda outras razes que indicam ser necessria a
adoo de uma abordagem de risco para a vigilncia
epidemiolgica da doena de Chagas no pas:
I. Como resultado dos muitos anos de interveno continuada
e extensiva de controle qumico das populaes domiciliadas
do vetor, cumpridas no pas de forma mais ou menos regular
desde 1975, a situao inicial foi inteiramente alterada e as
respostas colhidas foi desigual. Isso ocorreu em funo da(s)
espcie(s) de vetor presente(s), de operaes mais ou menos
bem conduzidas, alm de outras condies intervenientes;
II. Nesse perodo ocorreram ainda marcadas mudanas de natureza
ambiental, social e econmica. Destaca-se em especial, pela
repercusso sobre a transmisso da doena de Chagas, a
marcada concentrao das populaes no meio urbano;
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III.Outra indicao para que se d um tratamento diferenciado
para diferentes situaes o limitado volume de recursos
disponveis que, compreensivelmente, foram reduzidos em
funo dos nveis de controle alcanados. Com isso, e tambm
com a descentralizao operativa das aes de controle,
impe-se uma definio clara do risco existente, sua
demonstrao, e o estabelecimento de uma escala de
prioridades para a vigilncia da doena de Chagas.
A vigilncia sobre a infeco humana, em funo da pouca
ou nenhuma expresso clnica que apresenta na fase aguda inicial
e do longo e silencioso curso da enfermidade, justifica-se apenas
em algumas situaes especficas. O conhecimento do caso
clnico um evento raro no perodo patognico inicial. Quando
conhecido um caso agudo, muitos outros tero ocorrido. Por
outro lado, o caso crnico reflete, do ponto de vista da
transmisso, uma situao passada e remota.
Disso resultam como indicaes ou situaes em que se
deve buscar conhecer o caso:
I. Em reas consideradas indenes;
II. na preveno secundria, com tratamento quimioterpico
especfico na fase de patognese precoce dos casos de
infeco recente, quando as drogas disponveis so
comprovadamente eficazes;
III.na transmisso congnita, o que de certo modo uma
situao particular de preveno secundria, uma vez que
esses casos devem obrigatoriamente ser tratados;
IV. na preveno de nvel tercirio, quando se pretenda
identificar casos passveis de ateno mdica visando a
limitao do dano.
Apesar da difcil suspeio clnica e, independentemente da
inteno de se fazer a busca do infectado chagsico com o propsito
de proporcionar assistncia ou instituir medidas de preveno, h
fontes de ingresso regular de casos. As fontes que mais
frequentemente contribuem para o conhecimento dos casos so:
I. Os bancos de sangue, na triagem de doadores, quase que
exclusivamente crnicos;
II. os inquritos soro-epidemiolgicos que, dependendo da
populao estudada, em especial do grupo etrio, pode
levar identificao de casos agudos e/ou crnicos.
III.a suspeio clnica outra possibilidade, e quase sempre
implica tambm no conhecimento de casos crnicos.
Considerando a situao epidemiolgica e os nveis de
controle alcanados no pas, prope-se objetivamente que
se distingam duas situaes especficas, quanto s suas
peculiaridades na definio dos fatores de risco:
I. reas com transmisso domiciliar ainda mantida ou com
evidncias de que possa estar ocorrendo, mesmo que focalmente;
II. reas com transmisso domiciliar interrompida,
distinguindo-se para essa situao:
a. presena residual ou insuficiente do vetor;
b. sem presena detectvel do vetor.
Diferentes nveis de risco devem ser considerados na
produo e evoluo da doena: o risco de domiciliao e
colonizao de vetores, o risco de transmisso, e o risco de
adoecer e morrer. O risco inicial, ou primrio, aquele
representado pelo contato do vetor infectado com o homem
suscetvel.
Para a medida do risco de domiciliao de vetores autctones
importam as condies (fatores de risco) ambientais domiciliares
e extra-domiciliares, e as relaes do homem com o ambiente.
Para a medida do risco de permanncia ou persistncia
da i nf est ao por vet ores i nt roduzi dos (est ri t ament e
domiciliados) interessam primordialmente as condies
(fatores de risco) do ambiente domiciliar. As caractersticas
do entorno extra-domiciliar que influenciam o processo de
invaso e colonizao domiciliar so basicamente:
I. a(s) espcie(s) de vetor existente(s) no meio silvestre;
II. a densidade de ecotpos naturais e das populaes de
vetor;
III.a oferta alimentar;
IV. o grau de integridade ou de preservao do ambiente
natural;
V. o clima e as mudanas climticas;
VI. a relao do homem com os focos silvestres.
Entre as condies de habitao que favorecem a
domiciliao ou a persistncia da infestao, no caso de
espcie(s) j domiciliada(s), importam:
I. as condiciones fsicas do domiclio;
II. a existncia ou no de peridomicilio;
III.a qualidade e quantidade de fontes alimentares presentes;
IV. o micro-clima da casa, mais ou menos favorvel.
Quando o vetor est domiciliado, o risco de transmisso
depende f undament al ment e de at ri but os da espci e.
Evidentemente, depende ainda de variveis fundamentais que
so a colonizao e o tamanho das colnias no interior da
casa, ou seja, da densidade das populaes (Silveira, 2005).
Quando se pretende determinar os fatores de risco de
reinfestao e de reestabelecimento da transmisso para uma
rea em que o controle resultou na eliminao do vetor
domiciliado e no corte da transmisso, em carter mais ou
menos duradouro, outras variveis entram em considerao:
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I. persistncia de focos residuais de infestao;
II. proximidade geogrfica de reas ainda infestadas;
III.existncia ou no de outras espcies no ambiente silvestre;
IV. distribuio e organizao espacial de localidades e casas;
V. mobilidade da populao humana.
Ademais, seguem tendo importncia aquelas variveis
relacionadas s condies ambientais (extra, peri e
intradomiciliares), assim como a capacidade invasiva e vetorial
das espcies eventualmente presentes em focos silvestres ou em
focos domiciliares residuais.
A Tabela 1 relaciona as variveis a considerar para
determinao do risco de transmisso da DC, segundo nveis de
transmisso e de controle. Cada varivel apresenta uma
contribuio na produo da doena e das condies necessrias
para que ocorra a transmisso.
Tabela 1 - Indicadores, variveis de risco e pesos a considerar para cada
varivel em reas com transmisso vetorial da doena de Chagas.
Indicadores Variveis de risco Peso
De Morbidade
Casos agudos autctones conhecidos por demanda espontnea 5
conhecidos por busca 4
Casos crnicos autctones conhecidos por qualquer fonte 1
Entomolgicos
Espcie de vetor introduzida 5
utctone com alta capacidade vetorial 3
utctone com mediana capacidade vetorial 2
autctone com pequena capacidade vetorial 1
Disperso alta (>50) 3
media (20 a 50) 2
baixa (< 20) 1
Infestao alta (> 30) 3
media (10 a 30) 2
baixa (<10) 1
Ambientais
Domiciliares condies fsicas da habitao favorveis
persistncia da infestao 3
Extra-domiciliares condies do entorno da habitao
favorecedoras da infestao/reinfestao
domiciliar 3
Nas Tabelas 2 e 3 esto discriminados os indicadores,
as variveis de risco e os respectivos pesos a considerar para
a estratificao do grau de risco para cada rea. Para fazer a
ponderao desses diferentes valores foram atribudos pesos
para cada varivel, em uma escala de 0 a 5.
A atribuio de escores de valor zero a determinadas
variveis justifica-se pela inteno de remarcar condies ou
estados que absolutamente no representam risco, ou que
at mesmo, ao contrrio, contribuem para a vigilncia e
controle da transmisso vetorial da doena de Chagas.
Torna-se necessrio observar que os pontos de corte para
a definio dos estratos (alto, mdio, baixo) devem ser
flexveis e ajustados realidade especfica da rea avaliada,
bem como alguns valores arbitrados. Da mesma forma
Tabela 2 - Indicadores, variveis de risco e pesos a considerar, para cada
varivel, em reas com transmisso vetorial domiciliar da doena de Chagas
interrompida e com presena residual do vetor.
Entomolgicos
Espcie de vetor introduzida 5
autctone com grande capacidade
de invaso e colonizao 4
autctone com mediana capacidade
autctone com pequena capacidade
Disperso inicial alta (> 50) 3
mdia (20-50) 2
baixa (< 20) 1
Disperso atual alta (> 50) 4
mdia (20-50) 3
baixa (< 20) 1
Infestao (inicial) alta (> 30) 4
media (10 a 30) 3
baixa (<10) 1
Ambientais
Domiciliares condies fsicas da habitao
predominncia (%) de casas vulnerveis
1
3
predominncia (%) de casas refratrias
2
0
Extra-domiciliares distribuio espacial de localidades (ou de casas)
dispersa 0
concentrada 3
condies do entorno da habitao favorecedoras
de reinfestao 4
proximidade geogrfica ou funcional
3
de reas
ainda infestadas 4
Demogrficos populao estvel 0
populao que emigra provisoriamente a
reas infestadas
grande 3
pequena 1
populao que imigra de reas infestadas
grande 3
pequena 1
1
Casa vulnervel aquela que oferece condies de abrigo a triatomneos.
2
Casa
refratria aquela que no oferece condies de abrigo a triatomneos.
3
Proximidade
Funcional Localidades que no sendo prximas tem alguma relao seja de prestao
de servios, trocas comerciais e outras que implique em movimentos regulares da
populao.
imperioso atentar para o fato de que h variveis com valor
absoluto, de forma que sua ocorrncia por si s expressa um
alto risco. Exemplo indiscutvel disso o conhecimento de casos
agudos autctones, sobretudo se conhecidos por demanda
espontnea aos servios.
Dependendo da situao epidemiolgica e do estgio do
controle, as variveis de maior interesse para determinao do
risco podem ser aquelas representadas por caractersticas ou
atributos da populao humana, do vetor, ou do ambiente.
Assim, entre as variveis de risco a serem contempladas em
reas com transmisso domiciliar conhecida, importam
10
especialmente aquelas relacionadas populao humana
(conhecimento de casos agudos) ou ao vetor (capacidade
vetorial e grau de domiciliao). Por outra parte, em reas
com transmisso domiciliar interrompida, onde o que se
pretende impedir a reinfestao e o restabelecimento da
transmisso, as variveis mais importantes so aquelas
relacionadas ao ambiente (condies fsicas da habitao,
distribuio espacial de localidades e das casas, condies
do ambiente peridomiciliar e extra-domiciliar imediato,
proximidade geogrfica de reas infestadas).
1.2.2. Amaznia Legal
A t ransmi sso da DC na Amazni a apresent a
peculiaridades que obrigam a adoo de um modelo de
vigilncia distinto daquele proposto para a rea originalmente
de risco da DC no pas. No h vetores que colonizem o
domiclio e, por conseqncia, no existe a transmisso
domiciliar da infeco ao homem. Os mecanismos de
transmisso conhecidos compreendem:
I. Transmisso oral;
II. transmisso vetorial extra domiciliar;
III.transmisso vetorial domiciliar ou peridomiciliar sem
colonizao do vetor.
Por outro lado, h que considerar que a DC no era
reconhecida como problema de sade pblica na regio. Em
funo dessas condies e circunstncias, propem-se como
atividades a serem implantadas de forma permanente na
Amaznia Legal:
I. A deteco de casos fundamentalmente apoiada na Vigilncia
de Malria, estruturada e exercida de forma extensiva e
regular na regio, atravs de exames hemoscpicos entre
febris. Outras fontes de conhecimento de casos podem ser
os bancos de sangue e, menos provavelmente, a suspeio
clnica e a notificao de casos pela rede de servios de
assistncia mdica;
II. a identificao e mapeamento de marcadores ambientais,
a partir do reconhecimento dos ectopos preferenciais
das di f erent es espci es de vet ores preval ent es na
Amaznia. At o momento foram identificadas 18 espcies.
Os ectopos de importncia epidemiolgica reconhecida
abrangem uma variedade de palmeiras amplamente
distribudas, inclusive de relevncia para a economia da
regio. Entre elas, algumas j associadas a casos
autctones, como a Leopoldina piaaba, ectopo natural
de Rhodnius brethesi, e Maximiliana regia, Schelea
martiana, Acrochomia speciosa, entre outras, ectopos
de triatomneos como Rhodnius robustus, Rhodnius
pictipes e Panstrongylus geniculatus;
III. a investigao de situaes em que h evidncias ou
mesmo a suspeita de domiciliao incipiente de alguns
vetores. At o momento existem dois casos que demandam
pesquisa entomolgica peridica: um se refere presena
de Triatoma maculata no estado de Roraima; o outro,
tentativa de adaptao ao ambiente domiciliar do
Panstrongylus geniculatus na regio de Maraj.
Para a investigao de casos de DC prope-se a realizao
de atividades de investigao preconizadas no modelo constante
na Figura 1. Para os locais onde houver identificao de
triatomneos positivos para T. cruzi no intradomiclio, preconiza-
se realizar a pesquisa sorolgica em todos os indivduos
residentes. Devem ser notificados apenas os casos confirmados
como casos de Doena de Chagas Aguda.
Tabela 3 - Indicadores, variveis de risco e pesos a considerar, para cada
varivel, em reas com transmisso vetorial domiciliar da doena de Chagas
interrompida e sem presena residual do vetor.
Entomolgicos
Espcie(s) de vetor(s) introduzida 5
originalmente autctone com grande capacidade
domiciliada (s) de invaso e colonizao 4
autctone com mediana capacidade
autctone com pequena capacidade
mdia (20-50) 2
baixa (< 20) 1
mdia (20-50) 2
baixa (< 20) 1
Ambientais
Domiciliares condies fsicas da habitao
predominncia (%) de casas vulnerveis 3
predominncia (%) de casas refratrias 0
Extra-domiciliares distribuio espacial de localidades (ou de casas)
dispersa 0
concentrada 3
condies do entorno da habitao favorecedoras
de reinfestao 4
proximidade geogrfica ou funcional
3
de reas
ainda infestadas 4
Demogrficos populao estvel 0
populao que emigra provisoriamente a
reas infestadas
grande 3
pequena 1
populao que imigra de reas infestadas
grande 3
pequena 1
11
2.1. Introduo
A transmisso vertical causada pelo Trypanosoma cruzi
foi primeiro descrita por Carlos Chagas em 1911. Aps 40
anos Dao, na Venezuela descreve a identificao de parasitos
no sangue de recm-nascidos. Na dcada de 60, estudos de
Bittencourt, no Brasil, evidenciam a morbimortalidade da
transmisso congnita. No atual estgio de controle vetorial
e transfusional, a transmisso vertical passa a ser o principal
mecanismo de transmisso do T. cruzi no Brasil.
2.2. Definio de caso
A transmisso vertical deve ser considerada em crianas
nascidas de mes com sorologia positiva para T. cruzi. Para
confirmao de caso necessrio identificar os parasitos no
sangue do recm-nascido e/ou anticorpos de origem no
materna (aps 6 a 9 meses de idade), desde que excludos
outros mecanismos de transmisso.
2.3. Prevalncia
A taxa de transmisso vertical por T. cruzi tem variaes
regionais de 1% no Brasil e de 4 a 12 % em pases do Cone
Sul. A transmisso transplacentria parece depender de
fatores ligados ao parasito e ao hospedeiro.
2.4. Aspectos clnicos
Em trabalhos realizados no Brasil, Argentina, Chile e
Paraguai, foi demonstrado que 60 a 90% das crianas com
infeco congnita so assintomticas. Apesar de no existir
um marcador clnico especfico da doena congnita, so
descritos: prematuridade, baixo peso, hepatoesplenomegalia
e f ebre. A meni ngoencef al i t e e mi ocardi t e so mai s
freqentemente observadas na co-infeco pelo HIV. Porm
h uma escassez de trabalhos sistemticos com grandes
casusticas sobre DCC.
2.5. Diagnstico sorolgico
Mes portadoras de Doena de Chagas tero filhos com
anticorpos anti-T. cruzi (IgG), sendo necessrio, para
confirmao, nova deteco de IgG realizada entre o 6 e o 9
ms aps o nascimento, quando desaparecem os anticorpos
maternos de transmisso passiva. A deteco de IgM e IgA anti-
T.cruzi no recomendada, pois alm de no ser positiva em
todos os casos, apresenta falsos positivos em recm-nascidos de
mes infectadas que posteriormente soro-revertem.
2.6. Diagnstico e manejo de gestante infectada
A triagem da transmisso vertical da doena de Chagas
pode ser feita por meio do exame de sangue no pr-natal da
gestante e/ou atravs do exame na triagem neonatal (teste do
Inqurito
sorolgico em
data oportuna
Instituir aes
apropriadas
de controle
Identificao
do mecanismo
de transmisso
Pesquisa de
T. cruzi em
sangue perifrico
Com suspeita clnica
(fase aguda)
Com sorologia +
IgG
IgM
Pesquisa de T. cruzi
em sangue perifrico
Exame +
para T. cruzi
Informar UF
de procedncia
Investigao entomolgica
domiciliar
Caso
autctone
Caso
importado
CASO NDICE
Encaminhamento a
Unidade de
refrencia
Pesquisa de DC em
contatos (sangue
perifrico e sorologia)
Investigao Epidemiolgica
(exposio a locais
de risco, migrao)
Inqurito
sorolgico em
data oportuna
Instituir aes
apropriadas
de controle
Identificao
do mecanismo
de transmisso
Pesquisa de
T. cruzi em
sangue perifrico
Com suspeita clnica
(fase aguda)
Com sorologia +
IgG
IgM
Pesquisa de T. cruzi
em sangue perifrico
Exame +
para T. cruzi
Informar UF
de procedncia
Investigao entomolgica
domiciliar
Caso
autctone
Caso
importado
CASO NDICE
Encaminhamento a
Unidade de
refrencia
Pesquisa de DC em
contatos (sangue
perifrico e sorologia)
Investigao Epidemiolgica
(exposio a locais
de risco, migrao)
Figura 1 - Modelo de investigao de casos de DC.
2. TRANSMISSO VERTICAL DA DOENA DE CHAGAS
12
pezinho). A gestante infectada deve ser acompanhada durante
t oda a gest ao, sendo cont ra-i ndi cado nest a f ase o
tratamento etiolgico.
2.7. Diagnstico e tratamento de lactente infectado
Considera-se que a melhor estratgia para identificao
da transmisso vertical de doena de Chagas, em sade
pblica, ser pela sua insero no Programa Nacional de
Triagem Neonatal (teste do pezinho), uma vez que j existe
uma estrutura laboratorial, com ambulatrio multidisciplinar
especializado, rede assistencial complementar e sistema de
informao automatizado em todos os Estados (Portaria GM/
MS no 822/2001).
A sorologia realizada atravs da triagem neonatal por coleta
em papel filtro, em caso de positividade, requer a confirmao
com outro teste de princpio diferente, utilizando soro como
amostra clnica. O resultado positivo sinaliza a infeco materna
e estes casos devem ser encaminhados ao Servio de Referncia
da Triagem Neonatal (Portaria GM/MS no 822/2001). Para as
crianas com manifestaes clnicas sugestivas de infeco
congnita, deve-se realizar o exame parasitolgico direto. Se o
resultado for positivo, deve-se iniciar o tratamento etiolgico
imediato. A doena de Chagas congnita considerada aguda e,
portanto, de notificao obrigatria.
Em caso de resultados positivos e/ou inconclusivos em
crianas assintomticas, deve-se repetir a sorologia entre o 6
9 meses aps o nascimento. A soro-positividade implica em
iniciar o tratamento especfico. A sorologia negativa aps o
perodo acima referido, permite a excluso do diagnstico de
infeco chagsica.
3.1. Critrios laboratoriais de definio de doena
de Chagas aguda e crnica
3.1.1. Fase Aguda
I. Critrio parasitolgico: definida pela presena de
parasitos circulantes demonstrveis no exame direto do
sangue perifrico.
II. Critrio sorolgico: a presena de anticorpos anti-T.
cruzi da classe IgM no sangue perifrico considerada
i ndi cat i va da f ase aguda, part i cul arment e quando
associada a alteraes clnicas e epidemiolgicas
sugestivas.
3.1.2. Fase Crnica
I. Cri t ri o parasi t ol gi co: devi do parasi t emi a
subpatente na fase crnica, os mtodos parasitolgicos
convencionais so de baixa sensibilidade, o que implica
em pouco valor diagnstico, tornando desnecessria a
sua realizao para o manejo clnico dos pacientes.
II. Critrio sorolgico: considera-se indivduo infectado
na fase crnica aquele que apresenta anticorpos anti-T.
cruzi da classe IgG detectados por meio de dois testes
sorolgicos de princpios distintos ou com diferentes
preparaes antignicas.
3. 2. Princpios e diretrizes do diagnstico
laboratorial
3.2.1. Fase Aguda
I. Diagnstico parasitolgico
O teste direto a fresco mais sensvel que o esfregao
corado e deve ser o mtodo de escolha para a fase aguda.
Caso os exames diretos sejam negativos, devem ser usados
mtodos de concentrao, tais como micro-hematcrito, teste
de Strout ou QBC (Quantitative Buffy Coat). Estes testes
apresentam 80 a 90% sensibilidade e so recomendados
quando houver forte suspeita de doena de Chagas aguda e o
teste direto a fresco resultar negativo. Em casos com presena
de sintomas por mais de 30 dias, mtodos de concentrao
devem ser a primeira escolha, devido ao declnio da
parasitemia com o decorrer do tempo. Devido ao alto custo
do QBC, recomenda-se a realizao do micro-hematcrito
ou o teste de Strout.
O diagnstico molecular da doena de Chagas (PCR
Polymerase Chain Reaction, PCR acoplado hibridizao com
sondas mol ecul ares) t em apresent ado resul t ados
extremamente promissores, permitindo que esta metodologia
seja utilizada como teste confirmatrio. Caso haja forte
suspeita de fase aguda da doena de Chagas e os exames
parasitolgicos diretos citados acima resultem negativos, o
diagnstico molecular pode ser associado a tcnicas
sorolgicas (pesquisa de IgM). Os dados da literatura
mostram que a sensibilidade da PCR superior da
hemocultura e do xenodiagnstico. A tcnica de PCR deve
ser realizada por centros colaboradores usando a mesma
met odol ogi a com prot ocol os def i ni dos, devendo ser
desenvolvidos procedimentos operacionais padronizados.
II. Diagnstico sorolgico
Atualmente existem dificuldades para a realizao de
testes sorolgicos em pacientes na fase aguda, devido falta
de kits comerciais registrados na ANVISA (Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria) e carncia de controles positivos
para IgM. Dessa forma, recomenda-se que em alguns
l aborat ri os de ref ernci a regi onal (LACENs) sej am
implantadas metodologias de maior complexidade, a partir
de testes de IFI-IgM (Imunofluorescncia Indireta com
3. DIAGNSTICO LABORATORIAL DA INDECO PELO
TRYPANOSOMA CRUZI
13
pesquisa de IgM), Western blot (WB) e, eventualmente, ELISA-
IgM (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay com pesquisa de
IgM), alm das tcnicas convencionais j utilizadas de IFI-
IgG, hemaglutinao indireta (HAI) e ELISA.
III.Transmisso vertical
Em casos suspeitos de transmisso vertical, importante
confirmar o diagnstico sorolgico da me. Se for confirmada
a infeco materna, exame parasitolgico do recm-nascido
deve ser realizado. Se este resultar positivo, a criana deve
ser submetida ao tratamento etiolgico imediatamente.
Os filhos de mes chagsicas com exame parasitolgico
negativo ou sem exame devem retornar seis a nove meses
aps o nascimento, a fim de realizarem testes sorolgicos
para pesquisa de anticorpos anti-T. cruzi da classe IgG. Se a
sorologia for negativa, descarta-se a transmisso vertical. Os
casos positivos devem ser tratados, considerando-se a alta
taxa de cura nesta fase. Em funo do elevado nmero de
exames falso-negativos em casos de transmisso congnita,
no se recomenda a pesquisa de anticorpos anti-T. cruzi das
classes IgM e IgA. A rotina indicada para a identificao de
casos de transmisso vertical da doena de Chagas pode ser
observada na Figura 2.
3.2.2. Fase Crnica
I. Diagnstico parasitolgico
Os mt odos convenci onai s i ndi ret os para a
identificao do T. cruzi (xenodiagnstico e hemocultura)
apresentam baixa sensibilidade. Um exame negativo no afasta
a possibilidade da infeco, mas um exame positivo tem valor
diagnstico absoluto. A PCR nesta fase tem indicao quando
os testes sorolgicos resultarem duvidosos, para o controle
de cura aps tratamento especfico e em reas onde tambm
exista infeco por T. rangeli. Os pacientes podero ser
encaminhados a centros colaboradores para a realizao de
exames para qualquer destes mtodos.
II. Diagnstico sorolgico
O diagnstico na fase crnica essencialmente sorolgico
e deve ser realizado utilizando-se um teste de elevada
sensibilidade (ELISA com antgeno total ou IFI) em conjunto
com outro de alta especificidade. Os testes de HAI, IFI e ELISA
podem determinar o diagnstico em virtualmente 100% dos
casos. A utilizao de reaes em eluatos de sangue coletado
em papel de filtro (testes rpidos) desaconselhada para o
diagnstico de infeco. Este material deve ser utilizado em
triagens de inquritos epidemiolgicos. A Figura 3 sumariza
as etapas do diagnstico laboratorial na fase crnica.
A reao de Guerrei ro & Machado ou f i xao de
complemento para doena de Chagas, j em desuso, deve ser
abandonada. Este teste baseia-se na utilizao de protenas
do sistema complemento, que so extremamente termolbeis,
implicando em que freqentemente este reagente torne-se
i nadequado para a reao. De uma f orma geral , a
sensibilidade do teste baixa e a sua reprodutibilidade no
satisfaz aos padres exigidos atualmente. Em funo da pouca
demanda, os insumos para a realizao deste teste no se
encontram disponveis sob a forma de kit comercial, fazendo
com que os mesmos sej am submet i dos a prot ocol os
experimentais distintos, nos raros laboratrios que utilizam
o teste.
3.2.3. Forma crnica reativada (reativao na
imunodepresso)
A reativao da doena de Chagas que ocorre em situaes
de i munodepresso, t raduz-se, essenci al ment e, por
visualizao do parasito no sangue perifrico, lquor ou
outros lquidos corporais. Assim, o diagnstico laboratorial
baseia-se na positividade dos testes diretos. A PCR poder
Figura 2 - Fluxograma de diagnstico em casos suspeitos de transmisso vertical
de doena de Chagas.
ME COM SOROLOGIA
REAGENTE
CONFIRMADA
PESQUISA DE T. cruzi NO RN
DUAS AMOSTRAS NO
PRIMEIRO MS (se possvel)
NEGATIVA OU
NO REALIZADA
NO-REAGENTE REAGENTE
SOROLOGIA IgG
6 9 MESES DE VIDA
FIM DO
SEGUIMENTO
TRATAMENTO
POSITIVA
ME COM SOROLOGIA
REAGENTE
CONFIRMADA
PESQUISA DE T. cruzi NO RN
DUAS AMOSTRAS NO
PRIMEIRO MS (se possvel)
NEGATIVA OU
NO REALIZADA
NO-REAGENTE REAGENTE
SOROLOGIA IgG
6 9 MESES DE VIDA
FIM DO
SEGUIMENTO
TRATAMENTO
POSITIVA
14
ser realizada no lquor em casos de exames diretos negativos.
A negatividade dos testes parasitolgicos no exclui a
possibilidade de reativao da doena de Chagas. As reaes
sorolgicas podem no apresentar reprodutibilidade nestes
casos.
3.3. Rede de referncia e contra-referncia para
diagnstico da infeco e controle de qualidade.
Recomenda-se o fortalecimento da referncia nacional
(Fundao Ezequiel Dias/Belo Horizonte/MG FUNED),
implementao para definir os casos descritos anteriormente,
de curadoria de soros, especialmente aqueles IgM-positivos,
val i dao de novos ki t s, et c. Como est rat gi a de
sustentabilidade a longo prazo, recomenda-se que os centros
de referncias sejam estabelecidos na rede de laboratrios
de sade pblica (LACENs), determinando-se um por regio
geogrfica, ficando a critrio da Coordenao Geral dos
Laboratrios de Sade Pblica (CGLAB) a escolha dos centros
regionais. Apoiando estes centros, sero definidos centros
colaboradores que atuaro no desenvolvimento tcnico-
cientfico, capacitao dos recursos humanos e implantao
e/ou implementao das metodologias, tais como testes de
alta complexidade (WB e PCR).
I. Diagnstico Molecular: Instituto Oswaldo Cruz/
Fundao Oswaldo Cruz/Rio de Janeiro (FIOCRUZ/RJ), e
Departamento de Parasitologia/Instituto de Cincias
Biolgicas/Universidade Federal de Minas Gerais (ICB/
UFMG).
II. Diagnstico Sorolgico: Instituto de Patologia Tropical/
Goinia/GO; Instituto de Medicina Tropical de So Paulo/
So Paulo/SP; Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes
(CpqAM)/Recife/PE.
III.Treinamento: Instituto Oswaldo Cruz/FIOCRUZ/RJ;
Departamento de Parasitologia/ICB/UFMG; Instituto de
Patologia Tropical/Goinia/GO; Instituto de Medicina
Tropical de So Paulo/So Paulo/SP; CPqAM/Recife/PE.
Adi ci onal ment e, recomenda-se que os cent ros de
referncia utilizem o programa de controle de qualidade
externa de Biomanguinhos, j regularmente implementado
em bancos de sangue. Para contra-referncia ser utilizado
um programa externo internacional, recomendando-se aquele
j existente da OPAS.
So considerados portadores da forma indeterminada (FI)
da doena de Chagas os indivduos soropositivos e/ou com
exame parasi t ol gi co posi t i vo para T. cruzi que no
apresentam quadro sintomatolgico prprio da doena, e
com resultados de eletrocardiograma de repouso, estudo
radiolgico de trax, esfago e clon normais (1
a
. Reunio
Anual de Pesquisa Aplicada em doena de Chagas, 1984).
No so necessrios outros exames complementares para a
classificao do portador da FI.
REALIZAR TESTES DE
PCR/WB
AMOSTRAS DE SORO OU PLASMA
TESTES ELISA, IFI OU HAI
AMBOS REAGENTES
02 MTODOS
DIAGNSTICOS
AMBOS NO-REAGENTES
01 REAGENTE E 01 NO-REAGENTE
POSITIVO INDETERMINADO NEGATIVO
REPETIR OS TESTES
SE QUADRO PERMANECER
INDETERMINADO = RESULTADO
INCONCLUSIVO
REALIZAR TESTES DE
PCR/WB
AMOSTRAS DE SORO OU PLASMA
TESTES ELISA, IFI OU HAI
AMBOS REAGENTES
02 MTODOS
DIAGNSTICOS
AMBOS NO-REAGENTES
01 REAGENTE E 01 NO-REAGENTE
POSITIVO INDETERMINADO NEGATIVO
REPETIR OS TESTES
SE QUADRO PERMANECER
INDETERMINADO = RESULTADO
INCONCLUSIVO
Figura 3 - Fluxograma para a realizao de testes laboratoriais para doena de Chagas na fase crnica.
4. DIAGNSTICO E MANEJO DA FORMA INDETERMINADA
DA DOENA DE CHAGAS
15
Devido convenincia da definio vigente de FI, deve-se
manter a mesma para fins de assistncia aos portadores da
doena de Chagas, tanto na rede pblica como privada, assim
como para fins de estudos epidemiolgicos. A FI tem particular
relevncia por ser a apresentao de maior prevalncia, alm
do evidente carter benigno e do baixo potencial evolutivo da
mesma, conforme ficou demonstrado em estudos longitudinais
em outros. Em vista dessa benignidade, no se justifica a prtica
comum de solicitao de exames sorolgicos para doena de
Chagas na avaliao pr-admissional e nos exames peridicos
realizados por instituies e/ou empresas pblicas e privadas.
Quanto aos demais exames complementares, devero ser
solicitados segundo as especificidades da atividade laboral que
o indivduo ir exercer.
A prtica de atividades fsicas no est contra-indicada para
portadores da FI. Para as atividades que requerem grande
demanda de esforo fsico e/ou estresse psicolgico, pode-se
solicitar avaliao complementar adequada. O afastamento
temporrio ou definitivo das atividades laborais no justificado.
Os portadores da FI devero ser atendidos, preferencialmente,
nos servios de Ateno Primria, recomendando-se a realizao
de consulta mdica e eletrocardiograma de repouso uma vez por
ano. Caso haja suspeita de evoluo da doena, esses indivduos
podero ser encaminhados para servios de referncia para
assistncia adequada. Em carter individual, pode-se considerar
o tratamento especfico para o portador da FI.
Uma vez confirmada a condio do paciente de portador de
FI, o mesmo dever ser informado e devidamente esclarecido,
ressaltando-se a benignidade de seu quadro clnico, recebendo
orientao para a no doao de sangue e rgos. A FI no
interfere no manejo de doenas associadas e no justifica que
sejam negligenciados o seguimento e tratamento de enfermidades
crnico-degenerativas que, eventualmente, possam estar
presentes nessa condio.
A avaliao do risco cirrgico do portador da FI
comparvel ao da populao em geral. Requer especial
ateno o portador da FI submetido imunossupresso, em
vista do risco potencial de reativao da doena.
No existe restrio atividade sexual dos portadores da
FI. Em rel ao gest ant e cl assi f i cada nessa f orma,
recomenda-se ateno quanto possibilidade de transmisso
congnita. Mulheres portadoras da FI no devem restringir a
amamentao, exceto em vigncia de sangramento mamilar.
Os profissionais de sade devem evitar qualquer prtica que
possa estigmatizar o portador da FI, e os servios de sade oferecer
espao e recursos para esclarecimento e orientao da populao
quanto s particularidades dessa forma da doena, recomendando-
se que a abordagem seja feita por equipe multiprofissional.
Verifica-se a tendncia a uma menor evoluo para as
formas determinadas, coincidente com a implementao do
programa de profilaxia da transmisso do T. cruzi a partir de
1983 (Dias 2002). Prope-se o desenvolvimento de estudos
para avaliar o papel das reinfeces na evoluo da doena,
bem como a procura de marcadores que possam indicar a
sua progresso para as formas viscerais.
5.1. Introduo
Apesar da enorme importncia clnico-epidemiolgica da
cardiopatia chagsica crnica, em nosso meio, as definies de
conduta clnica referentes ao cuidado desse paciente so,
habitualmente, derivadas da transposio de conhecimentos
adquiridos em outras cardiopatias para a cardiopatia chagsica.
Dentre as caractersticas mais peculiares da cardiopatia chagsica
crnica, destacam-se, de maneira especial, seu carter fibrosante,
considerado o mais expressivo dentre as miocardites, a destacada
freqncia e complexidade das arritmias cardacas e sua
combinao com distrbios da conduo do estmulo
atrioventricular e intraventricular, a grande incidncia de morte
sbita e fenmenos tromboemblicos, assim como de aneurismas
ventriculares. A cardiopatia chagsica crnica a principal
responsvel pela elevada morbimortalidade da doena de Chagas,
com grande impacto social e mdico-trabalhista.
5.2. Definio de caso
O acometimento cardaco na fase crnica da doena de Chagas
inclui amplo espectro de manifestaes, que vai desde a presena
de anormalidades silenciosas, registradas em exames
complementares sofisticados, at formas graves, como a
insuficincia cardaca refratria ou a morte sbita. A presena de
alteraes eletrocardiogrficas constitui elemento fundamental na
caracterizao de comprometimento cardaco significativo na
doena de Chagas. O prognstico do paciente chagsico
semelhante ao da populao geral enquanto o eletrocardiograma
estiver normal, sendo que a realizao desse exame de maneira
seriada pode detectar a evoluo para a forma cardaca. Neste
Consenso, inicialmente, para fins operacionais, considera-se
cardiopatia chagsica crnica a presena de anormalidades
eletrocardiogrficas sugestivas de comprometimento cardaco, em
indivduo sintomtico ou no. Em pacientes com sintomas ou sinais
clnicos compatveis com acometimento cardaco, mas sem
alteraes eletrocardiogrficas, investigao adicional, por outros
mtodos complementares, pode ser necessria para se excluir
outras etiologias e se definir a existncia ou no de cardiopatia
chagsica, sua gravidade e seu significado prognstico.
5.3. Estadiamento da cardiopatia chagsica crnica
O fator prognstico mais importante na cardiopatia
chagsica crnica (CCC) a disfuno sistlica global do
ventrculo esquerdo. O ecocardiograma, por constituir
mtodo no invasivo de fcil execuo, o exame de eleio
para avaliar a funo miocrdica, permitindo identificar
marcadores importantes para estadiamento da cardiopatia.
5.DIAGNSTICO E MANEJO DA FORMA CARDACA DA
DOENA DE CHAGAS
16
Uma nova classificao para insuficincia cardaca,
considerando-se a funo sistlica ventricular esquerda, obtida
atravs da ecocardiografia, foi adotada pelos Consensos Brasileiro
e Latino Americano de Insuficincia Cardaca. Essa classificao
mostrou-se de grande utilidade quando aplicada CCC, permitindo
a identificao de subgrupos distintos do ponto de vista prognstico
e teraputico, conforme mostrado na Tabela 4.
Em comparao aos Consensos Brasileiro e Latino Americano, a
subdiviso do grupo B, de acordo com a frao de ejeo do ventrculo
esquerdo, melhorou substancialmente a capacidade preditiva desta
nova classificao, fornecendo ainda informao teraputica adicional.
A adoo dessa classificao para estadiamento do acometimento
cardaco atende satisfatoriamente necessidade de uniformizao de
condutas para o manejo do paciente com cardiopatia chagsica crnica,
em termos prognsticos e teraputicos (Figura 4).
5.4. Manejo da insuficincia cardaca na cardiopatia
chagsica crnica
Frente a um paciente chagsico com IC descompensada deve-
se, de incio, procurar possveis fatores precipitantes reversveis,
que poderiam causar ou exacerbar a descompensao. Infeco
ou arritmia grave; no-adeso teraputica; ingesto aumentada
de sdio; hipertenso arterial; consumo de lcool; disfuno
Tabela 4 - Estadiamento do comprometimento miocrdico na cardiopatia
chagsica crnica.
Estdios Eletrocardiograma Ecocardiograma Insuficincia Cardaca
A Alterado Normal Ausente
B1 Alterado Alterado FEVE>45% Ausente
B2 Alterado Alterado FEVE<45% Ausente
C Alterado Alterado Compensvel
D Alterado Alterado Refratria
A,B,C: Classificao modificada dos Consensos Brasileiro e Latino Americano de ICC
* No h conduta estabelecida em relao ao manejo clnico deste grupo
Figura 4 - Fluxograma para avaliao do paciente chagsico com cardiopatia.
tireoidiana, gravidez e anemia. Pacientes com insuficincia
cardaca so mais predispostos trombose venosa profunda e
embolia pulmonar, que, por sua vez, agravam a insuficincia
cardaca. Alguns frmacos podem agravar a IC, como os
antagonistas dos canais de clcio de primeira gerao, agentes
antiarrtmicos, beta bloqueadores usados inadequadamente e
os antiinflamatrios no-esterides.
I. Tratamento da insuficincia cardaca
O tratamento da insuficincia cardaca no chagsico
cardiopata visa reduzir os sintomas, retardar a evoluo da
disfuno ventricular e prolongar a sobrevida. Nos estdios
assintomticos ou brandos da IC, pretende-se retardar a
evoluo da doena; nos estdios mais avanados, tem-se por
objetivo a melhora da qualidade de vida e da sobrevida dos
pacientes.
II. Medidas gerais
a. Dieta para correo da obesidade e manuteno do
peso ideal; ingesto controlada de sal: 3 a 4g / dia de cloreto
de sdio para aqueles com doena leve e moderada ou 2g /
dia para os casos mais graves;
b. restrio hdrica para os casos mais graves;
c. no ingesto de bebida alcolica;
d. eliminao de fatores agravantes;
e. atividade fsica individualizada de acordo com o grau
da IC e a idade do paciente;
f. vacinao contra influenza (anual) e pneumonia
pneumoccica (a cada trs anos) nos pacientes com IC
avanada.
ELETROCARDIOGRAMAALTERADO
Alteraes inespecficas isoladas:
Bradicardia sinusal (FC>40 bpm)
Baixa voltagem, BIRD,
BDAS, BAV 1
o
Grau,
Alteraes inespecficas de ST-T
BCRD (ou com BDAS)
EV isolada, monomrfica
BAV 2
o
Grau,
Alt primrias T
FC<40 bpm
EV polimrfica ou
repetitiva
rea eletricamente inativa
Disfuno de n sinusal
TVNS
FA
BAVT
BRE
Avaliao individualizada
(clnica/idade/demanda da
atividade laboral)
Eco, TE, Holter
Avaliao FEVE ao ECO
e avaliao da arritmia por Holter
e TE *
Reavaliao
peridica
Sem ICC Com ICC
A
Eco normal
B1
Eco alterado
FEVE>45%*
B2
Eco alterado
FEVE <45%
C
Eco alterado
IC compensvel
D
Eco alterado
IC refratria
Sem
arritmia
Sem
arritmia
Com
arritmia
Avaliao
peridica
Tratamento e
avaliao peridica
Com
arritmia
ELETROCARDIOGRAMAALTERADO
BDAS, BAV 1
o
Grau,
BCRD (ou com BDAS)
BAV 2
o
Grau,
Alt primrias T
FC<40 bpm
EV polimrfica ou
repetitiva
TVNS
FA
BAVT
BRE
atividade laboral)
Eco, TE, Holter
Avaliao FEVE ao ECO
e TE *
Reavaliao
peridica
Sem ICC Com ICC
A
Eco normal
B1
Eco alterado
FEVE>45%*
B2
Eco alterado
FEVE <45%
C
Eco alterado
IC compensvel
D
Eco alterado
IC refratria
Sem
arritmia
Sem
arritmia
Com
arritmia
Avaliao
peridica
Tratamento e
avaliao peridica
Com
arritmia
BDAS, BAV 1
o
Grau,
BCRD (ou com BDAS)
BAV 2
o
Grau,
Alt primrias T
FC<40 bpm
EV polimrfica ou
repetitiva
TVNS
FA
BAVT
BRE
atividade laboral)
Eco, TE, Holter
Avaliao FEVE ao ECO
e TE *
Reavaliao
peridica
Sem ICC Com ICC
A
Eco normal
B1
Eco alterado
FEVE>45%*
B2
Eco alterado
FEVE <45%
C
Eco alterado
IC compensvel
D
Eco alterado
IC refratria
Sem
arritmia
Sem
arritmia
Com
arritmia
Avaliao
peridica
Tratamento e
avaliao peridica
Com
arritmia
17
III.Tratamento medicamentoso
No momento, recomenda-se a aplicao das Diretrizes
da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). O estudo RALES
- Randomized Aldactone Evaluation Study foi um dos poucos
a incluir a avaliao de pacientes chagsicos e demonstrou a
eficcia do antagonista da aldosterona no tratamento de
pacientes sintomticos, classes funcionais III e IV, associado
ao tratamento padro com diurtico, digital, inibidor da
enzima conversora e betabloqueador (Tabela 5).
tromboembolismo constitui a primeira manifestao da doena.
Os mbolos cardacos podem atingir tanto a circulao pulmonar
quanto a sistmica, sendo o territrio cerebral aquele que
clinicamente mais se evidencia. Do ponto de vista clnico, a
estimativa do risco de acidente tromboemblico na doena de
Chagas limitada por no existirem estudos satisfatrios a
respeito, no existindo, ainda, estudos direcionados sua
preveno. Indivduos com disfuno ventricular global,
fibrilao atrial, histria de tromboembolismo prvio e regies
acinticas ou discinticas, com evidncias ecocardiogrfica de
trombo mural, tm indicao de anticoagulao profiltica. Essas
indicaes devem ser individualizadas em funo de
circunstncias sociais e econmicas de cada paciente.
O tratamento do tromboembolismo segue as recomendaes
j estabelecidas, variando em funo da extenso e rgo
comprometido. Em algumas circunstncias especiais, a
aneurismectomia, a embolectomia e a interrupo da veia cava
podem ser consideradas.
5.6. Tratamento das arritmias
5.6.1. Arritmia ventricular
Deve-se distinguir inicialmente as formas simples, como
as extra-sstoles isoladas e monomorfas, das complexas, que
incluem as polimorfas em pares e perodos de taquicardia
ventricular no-sustentada (TVNS). Tambm merecem
abordagem distinta os pacientes com taquicardia ventricular
sustentada (TVS) e os recuperados de morte sbita.
A amiodarona considerada o melhor e mais seguro frmaco
antiarrtmico em pacientes chagsicos. A disfuno do n sinusal,
atraso na conduo atrioventricular e distrbios de conduo
intraventricular freqentemente complicam o uso da
amiodarona, pois bradiarritmias graves podem acontecer,
devendo-se avaliar o implante de marcapasso permanente.
Toxicidade extra-cardaca, disfuno tireoidiana e anormalidades
dermatolgicas no so incomuns, enquanto que a toxicidade
pulmonar grave rara. O sotalol, outros betabloqueadores e a
propafenona so alternativas em casos selecionados. Entre as
alternativas invasivas, as tcnicas de ablao do foco arrtmico
por cateter ou cirurgia e, principalmente, o implante do
cardiodesfibrilador so possibilidades teraputicas nos casos
mais graves. A ectopia ventricular simples e monomorfa no tem
impacto prognstico e no necessita de tratamento especfico.
Pacientes com extra-sistolia ventricular complexa ou TVNS e que
no tm sintomas ou nem disfuno ventricular significativa
geralmente no necessitam de terapia antiarrtmica. Na ectopia
ventricular complexa assintomtica, mas com reduo
significativa da FEVE, existe controvrsia: embora estudos
internacionais realizados em pacientes com miocardiopatia
dilatada de outras etiologias no tenham mostrado reduo
substancial da mortalidade com o uso da amiodarona. Os
pacientes com TVS e aqueles que recuperados de morte sbita
tm risco mais alto de morte e merecem avaliao cuidadosa
A amiodarona tem sido utilizada em pacientes com TVS com
Tabela 5 - Graus de recomendao e nveis de evidncia no tratamento da
ICC na cardiopatia chagsica (Consenso SBC).
Conduta Grau de Recomendao Nvel de evidncia
Diurticos I C
Espironolactona I C
IECA I C
Digital IA C
B bloqueador IIA C
Transplante cardaco I B
Grau de Recomendao: Classe I. evidncias e/ou
concordncia geral de benefcio e efetividade; Classe II:
evidncias conflitantes e/ou divergentes sobre eficcia e
efetividade; IIa. evidncias e opinies favorecem a utilizao
do procedimentoou tratamento; IIb.evidncias e opinies no
suportam adequadamente a utilizao ou eficcia do
procedimento ou tratamento; Classe III. evidncias e/ou
concordncias de que o procedimento ou tratamento no
benfico, podendo ser prejudicial. Nveis de Evidncia: A:
dados obtidos a partir de vrios ensaios randomizados ou de
metanlise de ensaios clnicos randomizados; B: dados
obtidos de um nico ensaio clnico randomizado, ou de
vriosestudos no randomizados; C: dados obtidos de estudos
que incluram srie de casos; D: dados obtidos de opinies
consensuais de especialistas no assunto.
IV. Tratamento cirrgico
Indi cado nos paci ent es com IC ref rat ri a, sendo
disponveis os seguintes recursos:
g. Estimulao ventricular multisstio;.
h. Transplante cardaco;
i. Terapia celular (ainda em perspectiva)
5.5. Tromboembolismo
O tromboembolismo parece associar-se com o achado de
reas discinrgicas na parede ventricular, passveis de deteco
ecocardiografia e localizadas, mais freqentemente, em paredes
apical, inferior e pstero-lateral do VE. reas de trombose mural
constituem as possveis fontes embolignicas e nem sempre se
associam insuficincia cardaca. Algumas vezes, o
18
reduo da mortalidade, que se relaciona principalmente
presena de depresso da funo ventricular esquerda. Na
presena de sintomas importantes, com repercusso
hemodinmica (sncope, por exemplo), mas sem registro de TVS,
o estudo eletrofisiolgico est indicado para a avaliao dos
sintomas e do risco de morte sbita. O tratamento especfico
est indicado, com amiodarona ou, eventualmente, desfibrilador
implantvel.
5.6.2. Arritmia supraventricular
A fibrilao atrial a arritmia supraventricular mais
freqente, sendo encontrada em 4 a 12% dos pacientes
chagsicos. De modo caracterstico, a fibrilao atrial tende a se
apresentar cronicamente, associada a cardiomegalia
pronunciada e prognstico sombrio. Na prtica, interessa o
controle da freqncia ventricular, que pode ser obtida com
drogas que atrasem a passagem do impulso eltrico pelo n AV,
dando-se preferncia aos digitlicos e ao carvedilol, na presena
de insuficincia cardaca, e os betabloqueadores convencionais
e os bloqueadores de clcio (verapamil e diltiazem) nos raros
casos em que a funo ventricular normal. A anticoagulao
est indicada sempre que a fibrilao atrial crnica esteja
associada cardiomegalia e insuficincia cardaca, ou com
episdios emblicos prvios. A droga de escolha o warfarin,
em dose suficiente para manter o RNI (fator de normatizao
internacional) entre dois e trs.
5.6.3. Bradiarritmias
O t rat ament o de bradi arri t mi as no di f ere das
recomendaes para cardiomiopatias de outra natureza e
usual ment e real i zado pel o i mpl ant e do marcapasso
permanente. As principais indicaes para o implante incluem
o bloqueio atrioventricular e a disfuno do n sinusal
(Tabela 5). Uma si t uao i mport ant e e comument e
observada em pacientes chagsicos a associao entre
distrbios trio-ventriculares e arritmia ventricular freqente
e compl exa. Nesses casos, a t erapi a f armacol gi ca
antiarrtmica eficaz pode requerer o implante de marcapasso
permanente, no intuito de prevenir possveis conseqncias
indesejveis de um eventual bloqueio trio-ventricular
completo. A escolha do modo de estimulao , at hoje,
objeto de controvrsia. Apesar dos benefcios tericos do uso
da estimulao fisiolgica trio-ventricular, especialmente na
disfuno do n sinusal e na preveno da sndrome do
marcapasso, repetidos estudos de grande porte tm falhado
em documentar benefcio em termos de mortalidade ou
eventos maiores, como acidentes vasculares cerebrais. As
indicaes para o uso de MP encontram-se no site da SBC
(htpp//www.sbc.com.br)
A forma digestiva da doena de Chagas, conquanto possa
acometer todos os rgos do trato gastrointestinal, manifesta-
se, do ponto de vista prtico, pelo acometimento do esfago e
do intestino grosso, levando ao aparecimento de megaesfago e
megaclon, respectivamente. importante lembrar que existem
pacientes com epidemiologia e clnica compatveis com a forma
digestiva e, no entanto, apresentam com sorologia negativa para
doena de Chagas. Estes pacientes merecem investigao.
Devido prevalncia dessas duas formas clnicas sobre
as out ras mani f est aes do t rat o gast roi nt est i nal , as
recomendaes seguintes sero direcionadas para as mesmas.
6.1. Megaesfago
6.1.1. Mtodos diagnsticos
I. Clnico: a disfagia o sintoma predominante;
II. raios X de Esfago: classifica a dilatao do esfago em
grupos (I a IV) de acordo com a proposio de REZENDE,
1960;
III.endoscopia digestiva alta: importante para o diagnstico
de doenas associadas e/ou complicaes decorrentes da
estase dos alimentos na luz esofgica;
IV. exame manomtrico: em casos selecionados nos quais
exista dvida diagnstica.
Uma vez diagnosticado o megaesfago, so recomendados
estudos para verificar o acometimento cardaco e do clon
pelo T. cruzi.
6.1.2. Tratamento
O tratamento do megaesfago pode ser clnico, cirrgico,
por dilatao e por mtodos alternativos, como o uso de
drogas relaxantes do esfncter inferior do esfago, tais como
toxina botulnica, nitratos e nifedipina. A escolha do tipo de
tratamento a ser empregado depende de:
I. Concordncia do paciente, aps esclarecimento acerca
da natureza e dos riscos da doena, e dos riscos e
benefcios do tratamento proposto;
II. rel evnci a dos si nt omas apresent ados (di sf agi a,
regurgitao, dor);
III.estadiamento do megaesfago (Graus I, II, III e IV da
classificao radiolgica);
IV. estado nutricional;
V. condio clnica;
VI. co-morbidades;
VII. idade;
VIII. infraestrutura hospitalar disponvel.
6. DIAGNSTICO E MANEJO DA FORMA DIGESTIVA DA
DOENA DE CHAGAS
19
6.1.2.1. Tratamento clnico
I. Indicao: apresentam indicao para tratamento
clnico, pacientes com as seguintes condies:
a. Megaesfago do grupo I com sintomas ocasionais e que
no causam transtorno relevante;
b. alto risco para serem submetidos a outras formas de
tratamento;
c. se recusam aos tratamentos invasivos;
d. idade avanada
II. Procedimentos
a. Tranqilizar o paciente acerca de sua doena;
b. Recomendaes higieno-dietticas:
mastigar bem os alimentos;
alimentao lquida e pastosa, se necessrio;
evitar ingesto de alimentos antes de deitar-se;
evitar ingesto de comprimidos noite;
c. Medicamentos:
Nifedipina 10 mg via oral 45 minutos antes do almoo
e do jantar;
Dinitrato de iso-sorbitol 2,5 a 5,0 mg sublingual 5
minutos antes do almoo e do jantar;
d. Nutrio enteral por sonda em casos de megas dos grupos
III e IV, em pacientes desnutridos, ou nutrio parenteral,
nos casos em que a passagem de sonda nasoentrica no
for possvel;
e. Seguimento peridico para reavaliaes e ajuste na
teraputica.
6.1.2.2. Tratamento cirrgico
I. Indicao
a. Pacientes portadores de megaesfago dos grupos II
(conforme a intensidade da sintomatologia), III e IV;
b. Pacientes sem resposta adequada ao tratamento clnico.
II. Procedimentos
a. Pacientes dos grupos II e III: a tcnica recomendada ,
preferencialmente, a cardiomiotomia com fundoplicatura,
por videolaparoscopia;
b. paci ent es do grupo IV: no exi st e, no moment o,
procedimento de consenso entre os cirurgies. As tcnicas
cirrgicas propostas variam desde esofagectomia com
anastomose esofagogstrica cervical at cirurgia por
vi deol aparoscopi a com resseco do segment o
redundante do esfago, associada a cardiomiotomia com
fundoplicatura.
6.1.2.3. Dilatao por sonda
I. Indicao
a. Pacientes do grupo I ou como procedimento para alvio
temporrio da disfagia;
b. como procedimento pr-operatrio do tratamento
cirrgico para melhora das condies nutricionais;
c. como tratamento paliativo em pacientes sem condies
de tratamento cirrgico ou dilatao por balo.
II. Procedimentos
recomendvel a dilatao com sonda com dimetro de at
60 FG. Este procedimento poder ser repetido, se necessrio.
6.1.2.4. Dilatao por balo
I. Indicao
a. Megaesfago grupos II e III (no deve ser realizada em
pacientes do grupo IV);
b. excepcionalmente, em pacientes do grupo I com disfagia
muito intensa.
II. Procedimentos
a. Pode ser feita sob controle radioscpico ou endoscpico,
dependendo do tipo de balo utilizado;
b. o balo deve ser distendido at uma presso de 7 a 10 psi;
c. deve ser realizado em ambiente hospitalar pelo risco de
ruptura do esfago em 2 a 3 % dos casos.
6. 1. 2. 5. Injeo de toxina botulnica no
esfncter inferior do esfago
I. Indicao
a. Alternativa ao tratamento por dilatao com balo.
II. Procedimento
a. Injeo da toxina botulnica na dose de 20 a 25U em cada
um dos quadrantes do esfncter inferior do esfago, por
via endoscpica.
20
6.2. Megaclon
6.2.1. Mtodos diagnsticos
I. Clnico: a constipao o sintoma predominante;
II. Enema opaco: o aumento do calibre da sigmide em
relao ao normal o elemento de definio;
III.Colonoscopia: importante para o diagnstico de doenas
associadas.
6.2.2. Tratamento
O tratamento do megaclon pode ser clnico ou cirrgico
e depende de:
I. Concordncia do paciente, aps esclarecimento acerca
da natureza e dos riscos da sua doena e dos riscos e
benefcios do tratamento proposto;
II. relevncia da constipao;
III.estado nutricional;
IV. condio clnica;
V. presena de co-morbidades;
VI. idade;
VII. infra-estrutura hospitalar disponvel.
6.2.2.1. Tratamento clnico
I. Indicaes
a. Pacientes sem histria prvia de complicaes;
b. paciente oligossintomtico;
c. alto risco para tratamento cirrgico;
d. pacientes com idade avanada;
e. f al t a de i nf ra-est rut ura hospi t al ar adequada para
tratamento cirrgico;
f. recusa de tratamento invasivo.
II. Procedimentos
a. Esclarecimento sobre a doena;
b. medidas higieno-dietticas e comportamentais:
dieta habitual;
restrio de alimentos constipantes como: banana,
goiaba, jaboticaba;
abundante ingesto de gua (pelo menos 2 litros/dia);
aumento da ingesto de alimentos que favoream o
funcionamento intestinal (mamo, ameixa, laranja,
alimentos que o paciente saiba por experincia prpria
favorecerem o reflexo defecatrio);
atender sistematicamente o desejo de evacuar;
c. medicamentos: laxantes de preferncia osmticos ou leo
mineral (evitar administrao no perodo noturno pelo
risco de aspirao);
d. lavagem intestinal com soluo glicerinada (500 a 1000
ml) duas vezes por semana;
e. evitar uso de medicamentos constipantes (opiides, diurticos,
antidepressivos, anti-istamnicos, anticonvulsivantes, anticidos
base de hidrxido de alumnio);
f. seguimento peridico para reavaliaes e ajuste na
teraputica.
6.2.2.2. Tratamento cirrgico
I. Cirurgia eletiva
I. Indicao
a. Refratariedade ao tratamento clnico;
b. histria prvia de complicaes: volvo ou fecaloma;
c. infra-estrutura hospitalar que permita a realizao de
operao deste porte.
II. Procedimento
A tcnica recomendada consiste, preferencialmente, de
sigmoidectomia com fechamento do coto retal e anastomose
colorretal baixa com uso de grampeadores.
II. Tratamento das complicaes
I. Fecaloma
a. Remoo manual do fecaloma;
b. em casos de dificuldade de remoo manual, o fecaloma
pode ser tratado por meio de lavagens intestinais repetidas
com soluo glicerinada ou instilao contnua de soluo
salina fisiolgica gota-a-gota atravs de sonda retal.
Recomenda-se no exceder o volume dirio de 3.000 ml em
ambos os casos pelo risco de complicaes hidroeletrolticas.
II. Volvo de sigmide
a. Reduo do volvo por via endoscpica;
b. tratamento cirrgico: resseco com anastomose
primria ou com colostomia, ou fixao do sigmide.
III. Perfurao
Pode acontecer em decorrncia de volvo, ulcerao ou
procedimento endoscpico. O tratamento cirrgico e deve
ser institudo o mais precoce possvel.
21
7.1. Introduo
Embora haja divergncias quanto s percentagens de cura
no tratamento etiolgico da doena de Chagas, h consenso sobre
a sua utilidade, a depender de circunstncias, como: fase da
doena, idade do paciente e condies associadas. A
comprovao de cura, especialmente na fase crnica, depende
de fatores como o tempo de seguimento e os exames utilizados.
7.2. Tratamento da fase aguda
Na fase aguda, definida pela evidncia do Trypanosoma cruzi
no exame direto do sangue perifrico, o tratamento deve ser
realizado em todos os casos e o mais rpido possvel, aps
confirmao diagnstica, independente da via de transmisso.
Devido toxicidade das drogas disponveis, no recomendado
o tratamento durante a gestao. A doena de Chagas aguda de
notificao compulsria.
7.3. Tratamento na infeco congnita
Alm dos casos diagnosticados pela observao do parasito,
a maioria dos pacientes identificada pelos testes sorolgicos.
Como os anticorpos maternos, evidenciados pelas provas
sorolgicas convencionais, podem persistir na criana at 6 a 9
meses aps o nascimento, tais provas devem ser repetidas aps
este perodo e, quando positivas, o tratamento deve ser institudo.
7.4. Tratamento na fase crnica
Na fase crnica recente (na prtica, em crianas) valido
o mesmo raciocnio quanto recomendao do tratamento
na fase aguda. Nesse sentido, considera-se que devem ser
tratadas todas as crianas com idade igual ou inferior a 12
anos, com sorologia positiva.
Para adultos, embora faltem evidncias que garantam o
sucesso dessa terapia nas diferentes circunstncias, o
tratamento especfico pode ser institudo na forma crnica
recente. Para essa finalidade considerou-se como recente o
perodo de cinco a doze anos, aps a infeco inicial.
Para a fase crnica de maior durao, o tratamento tem
sido indicado na forma indeterminada e nas formas cardacas
leves e digestivas. No h evidncias de benefcios nas formas
avanadas, quanto evoluo clnica das mesmas. A regresso
de leses inflamatrias e fibrticas, j observada em estudos
experimentais, ainda no foi confirmada na clnica.
De qualquer modo, na perspectiva de programas de sade
pblica, no h indicao de tratamento em larga escala para
adultos na fase crnica.
No tratamento etiolgico, quando h negativao da
sorologia, na fase crnica, esta ocorre tardiamente, aps dez/
vinte anos do tratamento.
7.5. Tratamento em caso de transplante
No transplante de orgos necessrio saber se o doador
ou o recept or t m sorol ogi a posi t i va, pel o ri sco de
transmisso ou reativao da infeco chagsica. Em caso de
necessidade absoluta da realizao de transplante de rgo
de doador soro-reativo em receptor negativo, o doador deve
ser tratado com benzonidazol, se possvel, com o esquema
tradicional, durante 60 dias, antes do transplante. De
qualquer forma, no desejvel a realizao do transplante
antes de 10 a 14 dias de tratamento especfico.
Em relao ao receptor, a literatura e a experincia dos
especialistas apontam para as seguintes alternativas:
I. Iniciar o tratamento imediatamente aps a cirurgia,
mantendo-o inicialmente por dez dias e realizar testes
sorolgicos no 20 e 40 dias. Em caso de soro converso
introduzir a terapia convencional para fase aguda;
II. proceder a monitorizao seqencial clnico-sorolgica
e, caso seja detectada a infeco aguda, instituir o
tratamento etiolgico.
Se ambos, doador e receptor, forem positivos, eles devem
ser abordados como pacientes portadores de forma crnica.
O receptor deve ser monitorizado e, caso ocorra reativao,
o tratamento deve ser introduzido. Ressalte-se que para o
diagnstico nessa situao, a deteco de parasitos no sangue
ou nos tecidos so os mtodos indicados.
7.6. Tratamento em pacientes imunodeprimidos
7.6.1. Reativao da doena de Chagas na
infeco por HIV
Em pacientes imunodeprimidos, como os portadores de
neoplasias hematolgicas, os usurios de drogas
imunodepressoras, ou os co-infectados pelo vrus da
imunodeficincia adquirida humana, pode haver reativao da
doena de Chagas, que deve ser confirmada por exames
parasitolgicos diretos no sangue perifrico, em outros fluidos
orgnicos ou em tecidos.
O tratamento especfico convencional est indicado nessas
si t uaes, por um per odo de 60 di as, podendo ser
prolongado por at 90 dias na dependncia das condies
clnicas do paciente. Teraputica pr-sintomtica em
paci ent es sem reat i vao document ada, porm com
parasitemia persistentemente elevada, tem sido proposta por
alguns autores, embora sejam necessrios longos perodos
de seguimento para melhor avaliao da eficcia. Profilaxia
7. TRATAMENTO ETIOLGICO DA DOENA DE CHAGAS
22
secundria, com 2,5 a 5mg/kg/dia de benzonidazol trs vezes
por semana, est indicada naqueles casos tratados por
reativao seguida de remisso clnica e negativao
parasitolgica, quando os nveis de linfcitosT CD4 estiverem
200 clulas/mm
3
. Esta recomendao precisa ser validada
em estudos prospectivos.
7.7. Infeco acidental
O tratamento deve ser iniciado imediatamente aps o
aci dent e caract eri zado como de ri sco el evado para
transmisso da infeco, recomendando-se a coleta de sangue
prvia, para realizao de provas sorolgicas repetidas em
seguimento evolutivo. Acidentes caracterizados como de risco
elevado so acidentes perfuro-cortantes ou por contato com
mucosas, durante a manipulao de material contendo
parasitos vivos, tais como amostras para cultivo, vetores e
animais de laboratrio infectados, amostras de pacientes
suspeitos de elevada parasitemia e material de necrpsia.
O tratamento deve ser realizado com benzonidazol, 7-10
mg/kg, durante dez dias.
Acidentes com alta carga parasitria devem ser tratados
por um perodo mnimo de 30 dias. Os indivduos devem ser
submetidos monitorizao clnico-sorolgica.
Em situaes de mnimo risco, como, por exemplo, contato
com sangue de paciente crnico, a profilaxia medicamentosa
no est indicada, recomendando-se a monitorizao sorolgica.
Todos os laboratrios que lidam com material passvel
de transmisso devem seguir as normas de segurana. Em
caso de acidente, a comisso interna de biossegurana deve
ser comunicada e os procedimentos reavaliados.
7. 8. Medi cament os, posol ogi a e modo de
administrao
No Brasil, o benzonidazol a nica droga atualmente
disponvel para o tratamento especfico da doena de Chagas.
O nifurtimox, existente na Amrica Central, pode ser utilizado
como alternativa em caso de intolerncia ao benzonidazol.
No caso de falha teraputica com uma das drogas, apesar de
eventual resistncia cruzada, a outra pode ser tentada. A dose
indicada varia de acordo com a idade:
I. Benzonidazol: apresentao = comprimidos de 100 mg
a. Adultos: 5 mg/kg/dia, por via oral, durante 60 dias, em
duas ou trs tomadas dirias;
b. Crianas: 5-10 mg/kg/dia por via oral durante 60 dias,
em duas ou trs tomadas dirias.
O medicamento pode ser fracionado em farmcia para
assegurar maior preciso da dose recomendada e facilidade
de administrao. Deve-se discutir com o responsvel pela
criana o melhor esquema que garanta a adeso teraputica,
inclusive o modo mais aceitvel, no menor volume possvel.
II. Nifurtimox: apresentao = comprimidos de 120 mg
c. Adultos: 8-10 mg/kg/dia, por via oral, durante 60 a 90
dias, em trs tomadas dirias
d. Crianas: 15mg/kg/dia, por via oral, durante 60 a 90
dias, em trs tomadas dirias.
Em paci ent es com di sf agi a i mport ant e devi do ao
megaesfago, recomenda-se realizar tratamento sintomtico
para assegurar o l i vre t rnsi t o do medi cament o e,
conseqentemente, sua absoro. Recomenda-se a suspenso
do uso de bebidas alcolicas durante o tratamento. Efeito
antabuse foi relatado com o uso de nifurtimox.
Os efeitos adversos e a toxicidade do nifurtimox so
semelhantes aos do Benzonidazol, exceto pela menor
tolerncia digestiva, refletida na anorexia, perda de peso
significativa e distrbios psquicos. Os efeitos colaterais e as
respectivas condutas podem ser observados na Tabela 6.
7.9. Contra-indicao
O tratamento etiolgico no deve ser institudo em
gestantes ou mulheres em idade frtil e que no estejam em
uso de contraceptivos. A indicao em pacientes com afeces
graves deve ser avaliada criteriosamente.
7.10. Avaliao de cura
A negatividade sorolgica tem sido considerada como o
nico mtodo tradutor de cura. Especialistas apontam que o
tempo necessrio para a negativao varivel e depende da
fase da doena, sendo de 3-5 anos para a fase aguda, um ano
para a infeco congnita, 5-10 anos para a fase crnica
recente e acima de 20 anos na fase crnica de longa durao.
Nessa fase pode ocorrer o declnio persistente e progressivo
acima de 3 diluies dos ttulos sorolgicos, sendo sugestivo
de futura negativao. Em qualquer momento da evoluo
do paciente, a positividade dos exames parasitolgicos indica
fracasso teraputico.
7.11. Quem e onde tratar
O tratamento especfico pode ser feito em unidade
ambulatorial por mdico generalista que conhea as
particularidades do medicamento e da doena de Chagas.
Casos agudos sintomticos podem necessitar de internao
hospitalar.
23
8.1. Abordagem da gestante chagsica
A CCC ocupa o segundo lugar entre as cardiopatias presentes
no ciclo gravdico-puerperal, atrs apenas da cardiopatia
reumtica. A maioria das gestantes chagsicas assintomtica
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8. SITUAES ESPECIAIS NA DOENA DE CHAGAS
ou oligossintomtica, sendo portadoras das formas
indeterminada ou cardaca inicial. Os riscos da gestao na
chagsica cardiopata dependem do estado funcional cardaco,
bem como da presena e da gravidade das arritmias. Dentre as
alteraes cardiorrespiratrias que acompanham a gravidez
normal esto o aumento do volume plasmtico circulante, do
dbito cardaco, da capacitncia do leito venoso e diminuio
leve dos nveis pressricos. H ainda aumento da freqncia
cardaca em 10 a 15 bpm, queda da resistncia vascular
perifrica, aumento do consumo de oxignio e dos fluxos uterino
e fetal. Nas gestantes normais, essas alteraes so usualmente
bem toleradas, mas, nas chagsicas com cardiopatia, podem
precipitar descompensao e insuficincia cardaca.
Pacientes com IC e/ou arritmias devem ser desaconselhadas
a engravidar. As grvidas nessas condies requerem
acompanhamento e cuidados especiais, pela possibilidade de
agravamento durante a gestao. Na consulta inicial da gestante
chagsica cardiopata devem ser solicitados, alm dos exames
de rotina, o eletrocardiograma e o ecodopplercardiograma, para
avaliao de distrbios de conduo e arritmias e das cavidades
cardacas e da funo ventricular. Devem ser observadas as
indicaes absolutas para uso de drogas com ao sobre o
sistema cardiovascular na gestante chagsica, devido ao risco
potencial de efeitos sobre o feto.
8.1.1. Uso de medicamentos com ao sobre o
sistema cardiovascular pela gestante chagsica
Devem ser observadas as indicaes absolutas para uso de
drogas com ao sobre o sistema cardiovascular na gestante
chagsica, devido ao risco potencial de efeitos sobre o feto.
I. Digitlicos: estimulam discretamente as contraes uterinas
e parecem aumentar a durao do trabalho de parto.
Suspeita-se de que possa induzir ao baixo peso fetal. No
requerem ajuste de dose por no sofrerem modificao
metablica na gestao. Atravessam a barreira
transplacentria e sua concentrao no soro fetal igual
do soro materno, fato este que no parece oferecer risco
para o corao fetal, pois a dose txica para o feto muito
maior que a dose para adultos. Na prtica, tm sido usados
com segurana durante a gravidez.
II. Diurticos: seu uso deve ser criterioso, restrito IC durante
a gestao, com acompanhamento materno-fetal rigoroso.
Efeitos colaterais na gestante incluem hiperglicemia,
hiperuricemia, hipocalemia, trombocitopenia,
hipersensibilidade e reduo da parede placentria. No feto
podem provocar hiponatremia, hipocalemia, arritmias
cardacas e trombocitopenia. No primeiro e segundo
trimestres da gravidez, opta-se pelos tiazdicos e correlatos.
Devem ser evitados no terceiro trimestre, pelo risco de
trombocitopenia e ictercia neonatal, quando podem ser
substitudos pela furosemida, em doses criteriosas, para evitar
depleo de volume. O cido etacrnico deve ser evitado
durante toda a gravidez pelo risco de causar surdez fetal.
24
III. Hidralazina: de uso consagrado e seguro na gravidez.
Podem, ent ret ant o, causar hi pot enso mat erna e,
conseqentemente, hipxia fetal.
IV. Nitratos: so usados na gestao em caso de IC grave,
associados hidralazina. Por provocarem vasodilatao,
apresentam risco potencial de hipotenso postural,
taquicardia, cefalia e rubor.
V. Betabloqueadores: em geral so bem tolerados na
gestao. A maior experincia com propranolol, mas o
risco de efeito teratognico sobre o feto no pode ser
completamente afastado.
VI. Inibidores da enzima conversora da angiotensina
(IECA): seu uso na gravidez est contra indicado devido
teratogenicidade comprovada;
VII. Antagonistas do clcio
VIII. Antiarrtmicos: de maneira geral, so bem tolerados,
com exceo da amiodarona, pela possibilidade de
provocar disfuno tireoideana na me e no feto. Indicada
apenas nas arri t mi as graves, ref rat ri as a out ros
antiarrtmicos.
IX. Anticoagulantes: Uso cauteloso em pacientes grvidas
com histria prvia de embolia, de acordo com as normas
estabelecidas para uso dessas drogas. Dicumarnicos
devem ser evitados nos quatro primeiros meses de
gestao.
8.1.2. Prognstico materno
Gestantes chagsicas cardiopatas tm prognstico
estreitamente relacionado classe funcional no incio da gravidez.
Pacientes que iniciam a gestao em classe funcional I e II (NYHA)
geralmente chegam ao parto sem intercorrncias. Chagsicas
em classe funcional III ou IV tm probabilidade de 25 a 50 % de
morte materna (Batlouni, 1988). Esto tambm relacionados
ao prognstico, a qualidade da assistncia pr-natal, as condies
scio-econmicas e o uso de anticoagulantes.
8.2. Risco cirrgico
A avaliao do risco cirrgico no paciente chagsico tem
sido feita com base nas informaes disponveis para
cardiopatas no-chagsicos. Entretanto, as caractersticas
peculiares da CCC, principalmente aquelas relacionadas com
a presena de disfuno autonmica, arritmias complexas e
bloqueios atrioventriculares e fasciculares podem provocar
respostas diferentes, no chagsico, ao trauma cirrgico.
Pacientes chagsicos com comprometimento miocrdico mais
grave (Classe funcional IV com FEVE<30%; disfuno sistlica
moderada porm com extra-sistolia complexa, fibrilao
atrial, dilatao importante de ventrculo esquerdo, BAVT e
disfuno do n sinusal) tm maior probabilidade de
apresentar complicaes per-operatrias. Isso se deve ao
dos agentes anestsicos sobre o miocrdio ventricular,
deprimindo a funo contrtil, induzindo ao aparecimento
de arritmias cardacas e diminuindo a conduo do estmulo
no n A-V e feixe de Hiss.
Pacientes chagsicos em classe funcional IV precisam ser
tratados antes de qualquer procedimento cirrgico, exceto
quando houver extrema urgncia. Os pacientes que se
enquadram nas outras classes funcionais podem, a princpio,
ser liberados para cirurgia, embora seja desejvel a adoo de
condutas clnicas prvias que minimizem os riscos inerentes
cirurgia, em cada caso. Chagsicos portadores de bradicardia
sinusal assintomtica sugestiva de doena do n sinusal que sero
submetidos a cirurgia sob anestesia geral devem estar sob
monitorizao eletrocardiogrfica contnua durante a cirurgia
que, por sua vez, deve ser realizada em locais onde haja
posssibilidade de implante de marcapasso em carter
emergencial. Se a bradicardia for sintomtica, deve ser avaliado
o implante preventivo de marcapasso. Quando houver fibrilao
atrial com freqncia ventricular alta, acima de 90 bpm e
independentemente do tipo de anestesia, os pacientes devem ser
operados sob monitorizao eletrocardiogrfica contnua e sob
digitalizao prvia, com o objetivo de diminuir a conduo A-V
e aumentar a fora de contrao miocrdica. Em pacientes com
fibrilao atrial com freqncia ventricular menor que 60 bpm,
sugestiva de doena do n sinusal subjacente, a freqncia
cardaca pode ser acentuadamente reduzida pela ao de
anestsicos. A cirurgia deve ser realizada sob monitorizao
eletrocardiogrfica contnua e em locais onde haja posssibilidade
de implante se marcapasso em carter emergencial. Os mesmos
cuidados devem ser tomados com aqueles pacientes que
apresentem BAV de 1 grau, associado a bloqueio de ramo direito
e hemibloqueio anterior esquerdo, pela possibilidade de
desenvolverem BAV total durante o ato cirrgico, por ao de
agentes anestsicos.
Al gumas condi es predi spem f ort ement e ao
aparecimento de BAVT durante o ato cirrgico, sendo
recomendvel ou imperativo o implante de marcapasso
temporrio ou permanente antes do procedimento cirrgico:
a)- paciente com sncopes apresentando BAV de 1 grau
associ ado a bl oquei o compl et o do ramo di rei t o e
hemibloqueio anterior esquerdo; b)- paciente portador de
BAV total intermitente; c)- paciente portador de BAV de 2
grau Mobitz tipo II. Pacientes com arritmias ventriculares
complexas devem ser avaliados ao Holter e operados aps
i nst i t ui o de t eraput i ca ant i arr t mi ca adequada. O
procedimento cirrgico, por sua vez, deve ser realizado sob
monitorizao eletrocardiogrfica contnua e em locais onde
haja desfibrilador. Recomenda-se que, em procedimentos
ci rrgi cos de urgnci a em paci ent es sem t rat ament o
antiarrtmico prvio, seja utilizada lidocana endovenosa
(bolus de 100mg, seguido de infuso de 1-4 g/minuto) para
preveno de TVS. Quando constatados trombos murais,
ecocardi ograf i a, em paci ent es com f i bri l ao at ri al ,
recomenda-se ant i coagul ao convenci onal no ps
operatrio.
25
8.3. Avaliao mdico-trabalhista
A cardiopatia chagsica crnica constitui importante causa
de incapacidade laborativa em nosso meio. O exame clnico
minucioso, com especial ateno ao aparelho cardiovascular,
componente bsico das avaliaes funcional e mdico trabalhista
na cardiopatia chagsica crnica. Nessas avaliaes, devem ser
levados em considerao o grau de disfuno ventricular, a
presena, a magnitude e a complexidade dos transtornos de
conduo e de ritmo e o relato de tromboembolismo. Importa
tambm considerar as caractersticas da atividade laborativa
exercida pelo segurado, especialmente a necessidade de esforo
fsico intenso ou continuado nesta atividade, assim como o grau
de sua qualificao profissional e a possibilidade de inscrev-lo
em programa de reabilitao profissional. A idade do segurado
tambm deve ser considerada, desde que a possibilidade de
evoluo da cardiopatia maior quanto mais novo for o segurado
e vice-versa. De modo geral, quanto pior a frao de ejeo e
maior o dimetro ventricular, pior o prognstico e maior o grau
de incapacidade laborativa. A presena de cardiomegalia e de
disfuno ventricular significativas implicam incapacidade
laborativa para atividades que requeiram esforo fsico, e em
invalidez, quando da impossibilidade de reabilitao profissional.
Em toda avaliao funcional, prognstica e da capacidade
laborativa de um paciente chagsico deve-se levar em conta a
grande variabilidade clnica desses pacientes, mesmo quando
enquadrados em um mesmo estdio de qualquer classificao
do comprometimento cardaco.Transtornos avanados da
conduo do estmulo freqentemente, mas nem sempre,
associam-se com a gravidade do comprometimento miocrdico,
levando necessidade de avaliao complementar do grau de
disfuno miocrdica, especialmente nos casos em que o
segurado exerce atividade fsica intensa e de risco.
A investigao da arritmia cardaca em termos de sua
complexidade e magnitude elemento indispensvel na
avaliao do prognstico e da capacidade laborativa do
paciente chagsico.
I. em vista da benignidade da FI, no se justifica a prtica
comum de solicitao de exames sorolgicos para doena
de Chagas na avaliao pr-admissional e nos exames
peridicos realizados por instituies e/ou empresas pblicas
e privadas. Quanto aos demais exames complementares, esses
sero solicitados segundo as especificidades da atividade
laboral que o indivduo ir exercer;
II. os portadores da FI devero ser atendidos, preferencialmente,
nos servios de Ateno Primria, recomendando-se a
realizao de consulta mdica e eletrocardiograma de repouso
uma vez por ano, a no ser que se suspeite de evoluo da
doena. Nesse caso, esses indivduos podero ser
encaminhados para servios de referncia, em vista de uma
assistncia adequada aos mesmos. Em carter individual, pode-
se considerar o tratamento especfico para o portador da FI;
iii. o portador da FI, uma vez confirmada a sua condio,
dever ser i nf ormado e devi dament e escl areci do,
ressaltando-se a benignidade de seu quadro clnico,
recebendo orientao para a no doao de sangue e
rgos;
IV. os profissionais da rea de sade devem evitar qualquer
prtica que possa estigmatizar o portador da FI; os
servios de sade devem oferecer espao e recursos para
esclarecimento e orientao da populao quanto ao
carter benigno dessa forma. Recomenda-se, sempre que
poss vel , a abordagem f ei t a a part i r de equi pe
multiprofissional;
V. criar um sistema de avaliao da qualidade e padronizao
de kits e reagentes necessrios para o diagnstico
laboratorial da doena de Chagas disponveis no mercado
nacional;
VI. realizar treinamento continuado de microscopistas do
programa de diagnstico de malria para a pesquisa de
filardeos e tripanosomas;
VII. recomenda-se um estudo multicntrico para a validao
da PCR como metodologia confirmatria, utilizando o
mesmo protocolo experimental em distintos laboratrios,
como se apontou em recente reunio de trabalho da OMS;
VIII. definio de laboratrios regionais de referncia onde
devero ser implementadas as seguintes tcnicas: IFI para
IgM, WB, ELISA para pesquisa de IgM;
IX. viabilizar controles positivos IgM para os laboratrios de
ref ernci a onde exames sorol gi cos de mai or
complexidade estejam sendo implementados;
X. realizar reunies futuras para reviso e/ou elaborao
dos manuais de laboratrio. Aproveitamento de manual
do Ministrio da Sade, manual tcnico do Centro de
Treinamento dos LACENs e manual do Telelab;
XI. incluir a sorologia para doena de Chagas no atendimento
pr-natal, aps a devida anlise e planejamento por parte
do Ministrio da Sade.
XII. disponibilizar os seguintes medicamentos para todos os
nveis de ateno sade:
1. Diurticos: hidroclorotiazida, furosemida
2. Antagonistas da aldosterona: espironolactona
3. Digitlicos: digoxina
4. Inibidores da ECA: captopril ou enalapril
5. Antagonistas do receptor da angiotensina II: losartan
ou valsartan
6. Beta-bloqueadores: carvedilol
7. Antiarrtmicos: amiodarona
8. Anticoagulantes: warfarina sdica
9. Antiagregante plaquetrio: cido acetil saliclico
10. Nitratos: dinitrato de isossorbida
11. Vasodilatador arterial: hidralazina
9. RECOMENDAES
26
XIII. Disponibilizar as seguintes opes teraputicas a serem
para o nvel tercirio de ateno segundo bordagem
intervencionista:
1. Estudo eletrofisiolgico e ablao de arritmias
2. Marcapasso
3. Desfibrilador implantvel
4. Ressincronizador
5. Transplante cardaco
XIV. Possibilitar a formao de um sistema de atendimento
hierarquizado, com servio de referncia e contra-
referncia entre os servios bsicos e Centros de
Referncia e integrao destes com a Previdncia Social;
XV. possibilitar que a equipe de sade dos servios bsicos
receba treinamento e educao continuada no manejo do
paciente com CCC;
XVI. prover os servios primrios com eletrocardiograma e
medicamentos para o tratamento dos pacientes com CCC;
XVII. credenciar, fortalecer e integrar os Centros de
Referncia em Atendimento ao Paciente com doena de
Chagas;
XVIII. prover os Centros de Referncia em nvel secundrio
com recursos humanos e infra-estrutura para realizao de
eletrocardiograma, ergometria, ecodopplercardiograma e
eletrocardiografia dinmica (sistema Holter);
XIX. prover os Centros de Referncia em nvel tercirio com
recursos humanos e infra-estrutura para realizao de
todos os exames anteriores acrescidos de: Servios de
Hemodinmica e de Eletrofisiologia, com possibilidade
de implante e avaliao funcional de marcapasso;
XX. estruturar Centros para Transplante Cardaco;
XXI. prover recursos para a realizao de pesquisas
multicntricas e educao continuada que resultem na
melhoria do atendimento ao paciente com CCC;
XXII. di sponi bi l i zar medi cao na apresent ao em
suspenso para uso peditrico;
XXIII. avaliar a insero do diagnstico de doena de Chagas
congnita na Portaria GM/MS no 822/2001 que delega
sob o Servio de Referncia da Triagem Neonatal;
XXIV. capacitar profissionais de sade para ateno adequada
da doena de Chagas congnita;
XXV. implantar em todas Unidades Federativas pelo menos
um Servio de Referncia para doena de Chagas,
integrando os diversos nveis de gesto, em parceria com
instituies de pesquisa e Universidades:
XXVI. nos casos de mes positivas pesquisar a infeco nos
outros filhos; as mes devem ser encaminhadas para
avaliao e acompanhamento nas Unidades Bsicas de Sade;
XXVII. i ncent i var pesqui sas, especi al ment e est udos
multicntricos, e tcnicas de diagnstico mais precoces
para doena de Chagas congnita;
XXVIII. promover reunies peridicas para reavaliao e
atualizao deste consenso;
XXIX. Perspectivas para novos estudos:
a. avaliao de resposta teraputica em relao s cepas
diferentes de T. cruzi nas diversas regies geogrficas;
b. desenvolvimento de novas drogas para o tratamento
da doena de Chagas;
c. desenvolvimento de tcnicas para avaliao do
controle de cura;
d. realizao de estudos controlados visando a profilaxia
primria em transplantes e co-infeces.
27
PARTICIPANTES
Ademir Rocha - Universidade Federal de Uberlndia
Alberto Novaes Ramos Jr Universidade Federal do Cear
Alejandro Luquetti Ostermayer Universidade Federal do Gois
Alejandro Marcel Masslocher Moreno Fundao Oswaldo Cruz
Aluzio Prata Universidade Federal do Tringulo Mineiro
ngela Maria da Silva Fundao Oswaldo Cruz
Anis Rassi Hospital Anis Rassi
Antonia Lins Fernandes Carlos Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade
Antnio Carlos Silveira Consultor Organizao Pan-Americana da Sade
Antnio Gomes Pinto Ferreira Fundao Oswaldo Cruz
Antonio Luiz Pinho Ribeiro Universidade Federal de Minas Gerais
Antonio Teixeira Universidade de Braslia
Antonio Walter Ferreira Universidade de So Paulo
Carlos Augusto de Oliveira Botelho Instituto de Pesquisa e diagnstico da APAE
Cleudson Nery de Castro Universidade de Braslia
Constana Britto - Fundao Oswaldo Cruz
Cristina Cani Dias Ledebour Fundao Nacional de Sade
Dalmo Correia - Universidade Federal do Tringulo Mineiro
Dayse Elisabeth Campos Universidade Federal de Gois
Divina Seila de Oliveira Marques - Universidade Estadual de Londrina
Egler Chiari Universidade Federal de Minas Gerais
Eleonora Dobner Belo Secretaria de Sade do Estado do Rio Grande do Sul
Eliana Furtado Moreira Fundao Ezequiel Dias
Eliane Dias Gontijo Universidade Federal de Minas Gerais
Eliane Lages Silva Universidade Federal do Tringulo MIneiro
nio Chaves de Oliveira Universidade Federal de Gois
Erica Tatto Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade
Eros Antonio de Almeida Universidade de Campinas
Francisco das Chagas Oliveira Luz Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade
Glucia Manzan Queiroz de Andrade Universidade Federal de Minas Gerais
Guilherme Rodrigues da Silva Universidade de So Paulo
Jaime Costa da Silva Fundao Nacional de Sade
Joo Carlos Pinto Dias Universidade Federal de Minas Gerais
Joo Luiz de Sousa Carvalho Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade
Joffre Marcondes de Rezende Universidade Federal de Gois
Jos Borges Pereira Fundao Oswaldo Cruz
Jos Renan Cunha Melo Universidade Federal de Minas Gerais
Jos Rodrigues Coura Fundao Oswaldo Cruz
Lcia da Cunha Galvo Universidade Federal de Minas Gerais
Manoel Otvio da Costa Rocha Universidade Federal de Minas Gerais
Marcelo Simo Ferreira Universidade Federal de Uberlndia
Marcos Obara Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade
Mrcia Dal Fabbro Instituto de Pesquisa e diagnstico da APAE
Maria Aparecida Shikanai Yasuda Universidade de So Paulo
28
Maria Elena Guariento Universidade de Campinas
Newton Goncalvez Fundao Nacional de Sade
Octavio Fernandes Fundao Oswaldo Cruz
Pedro Emanuel Alvarenga Americano do Brasil Fundao Oswaldo Cruz
Roslia Morais Torres Universidade Federal de Minas Gerais
Sebastio Aldo da Silva Valente Instituto Evandro Chagas
Sergio Salles Xavier Universidade Federal do Rio de Janeiro
Silvana Maria Eli Santos Universidade Federal de Minas Gerais
Sonia Gumes Andrade Fundao Oswaldo Cruz
Soraya Oliveira dos Santos Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade
Ulysses G. Meneghelli Universidade de So Paulo
Vanize de Oliveira Macedo Universidade de Braslia
Wilson Alves de Oliveira Universidade de Pernambuco
Yara de Miranda Gomes Fundao Oswaldo Cruz
Zilton Arajo Andrade Fundao Oswaldo Cruz
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