08 SOLICITAO DE

OBJETO

Processo n Nmero SD Nmero SIGAM Data de Entrada

Parecer Tcnico: GRAPROHAB

FINALIDADE Novo Estabelecimento Novos Equipamentos

INTERVENO Supresso de Vegetao Corte de rvores Isoladas

LOCALIZAO (somente para Regio Metropolitana de So Paulo) Dentro de APM Fora de APM

A REA foi objeto de Auto de Infrao da Polcia Ambiental? Sim No

Ampliao
Edifcio Existente Reforma ou Modificao Transporte de Lodo

Interveno em APP
Plano de Manejo Explorao de Vrzea para fins Agrcolas Movimentao de Terra em APA

IDENTIFICAO DO EMPREENDIMENTO Nome CNPJ Logradouro Bairro CEP Municpio Insc. Estadual Cadastro na CETESB Nmero Complemento Fone

O Empreendimento classificado como Micro Empresa ou Empresa de Pequeno Porte - EPP? Selecione IDENTIFICAO DO RESPONSVEL PELO EMPREENDIMENTO RG Nome Endereo para correspondncia Bairro E-mail CEP Municpio

CPF/CNPJ Nmero Complemento UF Fone

AUTORIZAO (Funcionrio do Empreendimento ou procurador) Nome Endereo Cargo E-mail Nmero

RG Complemento Fone

Autorizo a pessoa acima a representar-me perante a CETESB, para fins de obteno do solicitado.

__________________________________
Assinatura do Representante RECEBIMENTO DECLARAO

_______________________________
Assinatura do Responsvel

Declaramos, sob as penas da lei, que todas as informaes aqui contidas e todos os documentos que acompanham a presente solicitao so a expresso da verdade.
CARIMBO DA CETESB

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Rubrica do Funcionrio

12/11/2.012

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Assinatura do Responsvel

IDENTIFICAO DA PROPRIEDADE (preencher se houver qualquer tipo de interveno, se a propriedade foi objeto de AIA, se a propriedade for localizada em APM ou se o imvel for rural) Nome do proprietrio do imvel Denominao da propriedade (conforme matrcula do imvel) Endereo Bairro Coordenadas Geogrficas ou UTM Geo Long: Lat.: UTM X: Y: CEP rea da Propriedade Municpio Nmero da matrcula do imvel Cartrio de Registro de Imveis Nmero Complemento Imvel(rural ou urbana)

IDENTIFICAO DO PROPRIETRIO DO IMVEL OU SEU REPRESENTANTE LEGAL RG Nome Endereo para correspondncia Bairro E-mail CEP Municpio

CPF/CNPJ Nmero Complemento UF Fone

VISTORIA

DECLARAO

Solicito a realizao a partir de Declaramos, sob as penas da lei, que todas as informaes aqui contidas e ___/___/___, quando o todos os documentos que acompanham a presente solicitao so a empreendimento estar em expresso da verdade. condies de ser vistoriado.
12/11/2.012 ______________________________
Assinatura do Responsvel

OS CAMPOS ABAIXO SO DE USO DA CETESB

VERIFICAO DA DOCUMENTAO E PRAZO PARA DECISO

Completa Sujeito a Complementao

Deciso at

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_____/_____/_____

No caso da CETESB necessitar de dados complementares, a deciso ocorrer at ___________________________ dias aps o recebimento do solicitado. A no apresentao dos dados no prazo estipulado implicar no arquivamento do processo.
RETIRADA DA DOCUMENTAO (Apresentar 2 via desta Solicitao) Parecer Tcnico N_________________ ___/___/___ Ass. _______________________ Ass. ______________________

RECEBIMENTO

CARIMBO DA CETESB

Termo de Compromisso N___________ ___/___/___ Plantas Outros (descrever)

________________ ____/___/___ Ass. _______________________ _________________ ___/___/___ Ass. _______________________ _________________ ___/___/___ Ass. _______________________

___________
______________________________
Rubrica do Funcionrio

A presente solicitao dever ser entregue em 02 (duas) vias, sendo que a 2 via, do interessado, dever ser apresentada na retirada do documento.

Cd.: S500V06

28/10/2009

N de Vias: 02

Distribuio: Processo/Interessado

Pg. 02/02