Anexos

Anexo I - Pele

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Exame clnico de pele

O prossional deve examinar o paciente em ambiente bem iluminado, da seguinte maneira: Inspecionar completamente todas as partes do corpo, desde a cabea at os ps, sem deixar de observar minuciosamente todas as reas, principalmente as mais expostas ao sol, como: rosto, mos, antebrao e ps. Observar toda a rea dorsal das costas, regio gltea, coxas e pernas. Examinar as reas laterais do corpo, desde o pescoo at o final das pernas. Examinar tambm as partes internas das coxas, genitlias, a planta dos ps e, por ltimo, o couro cabeludo. Agendar o paciente de risco para consultas peridicas. Encaminhar os casos de leses suspeitas de cncer de pele para a Dermatologia Sanitria existente nas Unidades de Sade.

UMA REGRA TIL No EXAME DA PELE A Do ABCD: Assimetria: dividindo uma pinta ao meio, uma metade no se parece com a outra. Bordas irregulares: bordas recortadas ou com fraca denio. As margens parecem com um mapa do litoral. Cor: variada de uma rea para outra. A pinta tem mais de uma cor, como: sombras de marrom, preto, e s vezes, brancas, vermelhas ou azuladas. Dimetro: maior do que 6 mm (dimetro de um lpis).

Caso se observe qualquer alterao, encaminhe o paciente ao posto de sade mais prximo da sua residncia.

Anexos

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Procedimentos e cuidados especiais

Auto-exame de pele
As chances de encontrar um cncer de pele podem ser aumentadas por meio de um simples auto-exame da pele, todo o ms. O melhor momento de se fazer o auto-exame da pele aps o banho. Ele deve ser feito em ambiente bem iluminado e com auxlio de dois espelhos: Inspecione completamente todas as partes do corpo, desde a cabea at os ps, sem deixar de observar minuciosamente todas as reas, principalmente as mais expostas ao sol, como: rosto, mos, antebrao e ps. Com o auxlio de dois espelhos, observe toda a rea dorsal das costas, regio gltea, coxas e pernas. Explore as reas laterais do corpo, desde o pescoo at o final das pernas. Explore, tambm, as partes internas das coxas, genitlias, a planta dos ps e, por ltimo, examine o couro cabeludo (figura A.1).

Anexos

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8
Anexos

Figura A.1 Auto-exame da pele

Fonte: INCA (2002, p. 345)

O auto-exame de pele no substitui o exame clnico. Logo, independentemente de se observar qualquer alterao, procure o posto de sade mais prximo de sua residncia para realizao do exame clnico da pele.

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Procedimentos e cuidados especiais

- O que deve ser observado no auto-exame da pele? Pintas, verrugas (de nascena ou no), ndoas e crostas. Fique atento s leses que sofrem modificaes de aspecto, espessura, superfcie, cor, tamanho, prurido ou sangramento. Especial ateno s pintas e verrugas negras

Anexos

Anexo II - Mamas

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Exame clnico das mamas

Momentos propeduticos
O exame clnico das mamas deve ser uma rotina realizada por um prossional (mdico ou enfermeiro) na poca do exame ginecolgico e tem como objetivo a deteco de neoplasia maligna ou qualquer outra patologia incidente. Ele requer momentos propeduticos obrigatrios, mesmo que, simples inspeo, elas aparentem normalidade.

Inspeo
A inspeo deve ser feita com boa fonte de iluminao natural ou articial. A mulher deve estar em p ou sentada e dever observar-se, primeiramente, com os braos ao longo do tronco; posteriormente com os braos levantados; nalmente, com as mos nos quadris, pressionandoos, com o objetivo de salientar os contornos das mamas. Atentar para: - Forma, volume e simetria das mamas e eventuais retraes nas mesmas. - Colorao e alteraes da pele. - Arolas e papilas.

Palpao
A palpao deve incluir a regio axilar e a mama, desde a linha mdioesternal at a clavcula e, lateralmente, at o incio da regio dorsal. Deve ser realizada em dois momentos:

Anexos

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Procedimentos e cuidados especiais

a) Mulher sentada - Palpar profundamente as cadeias linfticas, com ateno para as fossas supraclaviculares e regies axilares. Atentar para a presena de linfonodos e caracteriz-los. b) Mulher deitada, ombro sobrelevado - Palpar a mama em toda sua extenso, a fim de sentir o parnquima mamrio. Atentar para a presena de ndulos e caracteriz-los.

Expresso
Esta uma etapa subseqente palpao e permite detectar a presena de secreo. A presena de secreo papilar pode estar associada a processo inamatrio ou a leso benigna ou maligna. Atentar para a presena e caractersticas da secreo, se purulenta, serosa, sanginolenta ou cristalina, que deve ser coletada e encaminhada para exame citopatolgico, especialmente quando for espontnea. As secrees cristalinas esto mais associadas ao cncer, e as secrees sanginolentas, aos papilomas.

Auto-exame das mamas

Anexos

Atualmente, o auto-exame das mamas no recomendado como mtodo de rastreamento para o cncer de mama. O exame das mamas realizado pela prpria mulher, apalpando as mamas, ajuda no conhecimento do prprio corpo. Entretanto esse exame no substitui o exame clnico das mamas realizado por um prossional de sade treinado. Caso a mulher observe alguma alterao, deve procurar imediatamente o servio de sade mais prximo da sua residncia. Mesmo que ela no encontre nenhuma alterao no auto-exame, deve ter suas mamas examinadas uma vez por ano por um prossional de sade.

Inspeo em frente ao espelho

Observar a rea que vai do pescoo at embaixo do seio e das axilas at a parte externa dos ombros. a) A mulher deve estar em p, desnuda, braos estendidos ao longo do tronco. Deve observar as mamas e estabelecer comparaes de uma para outra, em termos de tamanho, posio, cor da pele, retraes ou qualquer outra alterao.

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b) Em seguida, a mulher deve levantar os braos sobre a cabea e fazer as mesmas comparaes (figura A.2), observando se existe projeo de massa tumoral; caso a mulher tenha seios grandes, dever levant-los com ajuda das mos para ver a parte debaixo deles. c) Colocar as mos nos quadris, pressionando-os, para que fique salientado o contorno das mamas, faa isto de forma alternada, primeiro do lado direito e depois, do lado esquerdo. Este procedimento evidencia retraes, que podem sugerir a presena de processo neoplsico. d) Com as palmas das mos juntas, levante os braos altura do nariz. Force uma palma contra a outra, de forma a endurecer os msculos da regio torcica, verificando alguma anormalidade que no foi detectada nas etapas anteriores. A seguir, dever realizar a palpao da mama com o brao elevado at o prolongamento axilar e com o brao posicionado ao longo do corpo para o oco axilar.

Palpao
Para realizar a palpao, a mulher deve estar deitada com o ombro sobrelevado, conforme gura A.3. Assim, para examinar a mama esquerda, deve colocar sob o ombro esquerdo um travesseiro ou toalha dobrada e, com a mo direita, realizar a palpao da mama esquerda. Procedimento similar deve ser realizado para a mama direita.

Figura A.2 Inspeo em frente ao espelho

Fonte: INCA (2002, p. 337)

Figura A.3 Palpao deitada

Anexos

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Procedimentos e cuidados especiais

Anexo III Colo do tero

Exames do colo do tero

Coleta do material para exame colpocitolgico

Cabe enfatizar que, para a boa qualidade da coleta do material, importante que se disponha de local e instrumental adequados para essa atividade, bem como de capacitao tcnica necessria. Material necessrio para a coleta: Avental/camisola para uso da mulher. Luvas de vinil, ginecolgicas ou luvas de ltex. Espculos de tamanhos pequeno, mdio, grande.
Anexos

Pina de Chevron. Esptula de Ayre. Escovinha do tipo Campos-da-Paz. Lminas de vidro com extremidade fosca. Frasco porta-lmina ou caixa para transporte. Soluo fixadora, lcool a 96% ou polietilenoglicol lqido ou spray de polietilenoglicol. Gaze.

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Fita adesiva de papel para a identificao dos frascos. Requisio do exame. Lpis grafite. Lenis, preferencialmente descartveis.

No dia do exame
O prossional que ir realizar a coleta dever conversar com a mulher antes de iniciar o procedimento, com o objetivo de tranqiliz-la e relax-la para a realizao do exame. O respeito e a ateno durante o atendimento so essenciais para que se estabelea uma relao de conana entre a mulher e o prossional de sade. necessrio, tambm, se obter algumas informaes, que garantam a validade do exame como, por exemplo, certicar-se de que a mulher est em condies de realizar o exame e se ela cumpriu as orientaes dadas previamente.

Preparo da lmina e do frasco

A lmina e o frasco, que sero utilizados para colocar o material a ser examinado, devem ser preparados previamente: Escrever as iniciais do nome da mulher e o nmero do seu pronturio, com lpis preto ou grafite, na extremidade fosca da lmina. Certificar-se de que a mesma est limpa, sem presena de artefatos; caso necessrio, limpar a lmina com gaze. Escrever o nome completo da mulher em fita adesiva de papel, que dever ser fixada ao redor do frasco onde ser colocada a lmina. No usar caneta de qualquer tipo para identificao da lmina, requisio ou fita adesiva, pois levam perda da identificao do material. Manter os frascos de acondicionamento fechados, abrindo-os na hora de inserir as lminas.
Anexos

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Procedimentos e cuidados especiais

O frasco porta-lmina mais indicado o de rosca, pois diminui a possibilidade de vazamento do lcool. A lmina de vidro com extremidade fosca tambm a mais indicada, pois facilita a identicao (gura A.4)

Figura A.4 Lmina de vidro com extremidade fosca e caixa porta-lmina

Fonte: INCA (2002, p.340)

Realizao da coleta
A mulher dever ser encaminhada, antes do exame, ao banheiro, para esvaziar a bexiga e vestir um avental apropriado para o procedimento. Para a realizao da coleta, a mulher deve ser colocada na posio ginecolgica, o mais confortvel possvel, sendo coberta com o lenol. O profissional procede lavagem e secagem das mos. Posiciona o foco de luz. Cala as luvas. Expondo somente a regio a ser examinada, o profissional observa inicialmente os rgos genitais externos, prestando ateno distribuio dos plos, integralidade do clitris, do meato uretral, dos grandes e pequenos lbios, presena de secrees vaginais ou inflamatrios, de veias varicosas e outras leses, como: lceras, fissuras, verrugas e tumoraes.

Anexos

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Coloca-se o espculo, que deve ter o tamanho escolhido de acordo com as caractersticas perineais e vaginais da mulher a ser examinada (pequeno, mdio ou grande). No devem ser usados lubrificantes, pois estes podem interferir na qualidade do esfregao; em casos selecionados pode-se usar soro fisiolgico. O espculo deve ser introduzido suavemente, em posio vertical e ligeiramente inclinado. Iniciada a introduo, faa uma rotao deixando-o em posio transversa, de modo que a fenda da abertura do espculo fique na posio horizontal. Uma vez introduzido totalmente na vagina, abra-o lentamente e com delicadeza de maneira que o colo uterino fique exposto completamente, conforme figura A.5, o que indispensvel para a realizao de uma boa coleta. Nessa fase do exame, de grande importncia a observao das caractersticas do contedo e das paredes vaginais, bem como a descrio das caractersticas do colo do tero, o que deve ser anotado na requisio do exame e no pronturio, assim como as informaes referentes citologia anterior, caso essa j tenha sido realizada.

Figura A.5 Exposio do colo do tero

Fonte: INCA (2002, p. 340)

Os dados da inspeo do colo da mulher so muito importantes para o diagnstico citopatolgico e facilitam muito o trabalho do tcnico que ler a lmina. importante o correto preenchimento das informaes obtidas e anotao se: colo normal, ausente, colo no visualizado; alterado ectopia; presena de secreo anormal.
Obs: Se houver dificuldade de visualizao do colo, deve ser sugerido que a mulher tussa. No surtindo efeito, solicite ajuda de outro profissional mais experiente.

Anexos

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Procedimentos e cuidados especiais

Caso o enfermeiro, ao inspecionar o colo, observe uma leso tumoral (sugestiva de carcinoma invasor), dever encaminhar a paciente ao ginecologista ou solicitar seu parecer para encaminhamento colposcopia, independentemente do resultado da citologia. indicada a coleta dupla, endo e ectocrvice do material crvico-uterino distribudo em uma nica lmina. O material mais adequado para este procedimento a esptula de Ayre e a escovinha Campos-da-Paz (gura A.6)

Figura A.6 Esptula de Ayre e a escovinha Campos-da-Paz

Fonte: INCA (2002, p. 341)

Esse procedimento facilita, agiliza e aumenta a capacidade operacional do laboratrio, pois melhora o rendimento do citotcnico que faz o rastreamento das lminas. Esse prossional (tcnico) passaria a ler somente uma lmina por pessoa ao invs de duas ou trs, porm alguns procedimentos devem ser observados e padronizados. A lmina de boa qualidade tem que conter os trs tipos de epitlio, a saber: Epitlio pavimentoso estraticado - epitlio com vrias camadas celulares, o que o torna mais resistente. Encontrado na parte externa do colo uterino, em contato com a vagina. Epitlio cilndrico ou glandular - encontrado na endocrvice, esse epitlio possui uma nica camada de clulas, sendo, portanto, mais frgil. Epitlio metaplsico - a juno do epitlio pavimentoso estratificado com o epitlio cilndrico ou glandular chamada juno escamocolunar (JEC) e encontrada normalmente dentro do canal cervical, nas mulheres aps a menopausa e em meninas pr-pberes e, na ectocrvice, durante a vida reprodutora da mulher. Neste caso, o epitlio cilndrico fica em contato com o meio vaginal, que mais hostil. Por esse motivo, algumas clulas endocervicais passam a imitar as clulas escamosas, para se adaptarem ao meio, num processo de transformao denominado metaplasia escamosa. A rea em que esse processo acontece chamada zona de transformao e onde se originam a maioria das neoplasias intra-epiteliais e o carcinoma invasivo do colo uterino.

Anexos

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A presena de clulas cilndricas endocervicais no esfregao considerada, pela maioria dos autores, como necessria para uma avaliao citoonctica mais precisa, diminuindo muito a possibilidade de falsos-negativos.

Coleta da Ectocrvice
Para obteno do material da ectocrvice, utiliza-se uma esptula de madeira do tipo esptula de Ayres, que possui uma extremidade arredondada e a outra com uma reentrncia, que estabelece uma boa relao anatmica com a superfcie do colo uterino, facilitando, assim, a coleta de toda a ectocrvice (gura A.7).

Fonte: INCA (2002, p. 342)

A coleta deve ser feita da seguinte maneira: encaixe a ponta mais longa da esptula no orifcio externo do colo, procurando exercer uma presso rme, mas delicada, sem agredir o colo e prejudicar a qualidade da amostra. O material coletado com um movimento giratrio de 360 em torno do orifcio cervical, para que toda superfcie do colo seja raspada e representada na lmina.

Confeco do esfregao da ectocrvice

A distribuio do material na lmina deve ser feita da seguinte forma: - Aps a coleta, este material deve ser distendido de maneira uniforme, no sentido transversal, na metade superior da lmina, prximo da rea e do lado foscos, previamente identificada com as iniciais do nome da mulher e o nmero do registro (figura A.8).

Anexos

Figura A.7 Coleta da ectocrvice

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Procedimentos e cuidados especiais

Figura A.8 Esfregao da ectocrvice na lmina

Fonte: INCA (2002, p. 342)

Coleta da endocrvice
Para a coleta do canal cervical, deve-se introduzir uma escovinha Campos-da-Paz (escova endocervical) e fazer um movimento giratrio de 360 (gura A.9).

Anexos

Figura A.9 Movimento da escovinha Campos-da-Paz

Fonte: INCA (2002, p. 342)

Confeco do esfregao endocervical

Colocar o material retirado da endocrvice na metade inferior da lmina, no sentido longitudinal; distender todo o material sobre a lmina, de maneira delicada, para a obteno de um esfregao uniformemente distribudo, no e sem destruio celular (gura A.10).

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Figura A.10 Confeco do esfregao endocervical

Fonte: INCA (2002, p. 343)

O uso da escovinha do tipo Campos-da-Paz j demonstrou ser de maior eccia em relao ao cotonete utilizado para retirada de material endocervical. Uma outra forma de distribuio dos materiais ecto e endocervical distend-los por toda a superfcie da lmina, superpostos, com o cuidado de no deixar o esfregao muito espesso, o que poderia prejudicar a qualidade da leitura da lmina. A amostra de fundo de saco vaginal no recomendada, pois o material a coletado de baixa qualidade para o diagnstico onctico, a no ser em mulheres submetidas histerectomia total.

O esfregao obtido deve ser imediatamente xado para evitar o dessecamento do material a ser estudado. So dois os possveis mtodos de xao de lminas. Cada um deles necessita de uma forma de embalagem adequada. So eles: Fixao com lcool a 96% - Coloca-se a lmina com o esfregao dentro do frasco com lcool a 96% em quantidade suficiente para que todo o esfregao seja coberto (figura A.11). Fecha-se o recipiente cuidadosamente, envolvendo-o com a requisio de citologia, dobrada e presa com um elstico de escritrio (figura A.12). Imediatamente aps a fixao, a lmina deve ser embalada, de modo a ser enviada ao laboratrio para anlise.

Anexos

Fixao do esfregao

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Procedimentos e cuidados especiais

Figura A.11 Fixao com lcool

Fonte: INCA (2002, p. 343)

Figura A.12 Recipiente fechado com requisio de citologia

Fonte: INCA (2002, p. 343)

Anexos

Fixao com spray - Borrifa-se a lmina, imediatamente aps a coleta, com spray fixador, a uma distncia de 10 cm (figura A.13). O acondicionamento da lmina deve ser providenciado logo aps a coleta (figura A.14). Os exames devem ser enviados ao laboratrio, o mais breve possvel, para que o tempo entre a coleta e o resultado no seja prolongado desnecessariamente.

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Figura A.13 Fixao na lmina, com spray fixador

Fonte: INCA (2002, p. 344)

Figura A.14 Acondicionamento da lmina

Fonte: INCA (2002, p. 344)

Anexos

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Procedimentos e cuidados especiais

Anexo IV - Boca

Exame clnico da boca

O prossional especializado dever realizar o exame clnico da seguinte forma: - Inspeo geral - Antes do exame da cavidade bucal, inspecionar a face e o pescoo. Observar a mucosa dos lbios procura de sinais, manchas e feridas que sangram ou no cicatrizam; pesquisar assimetrias faciais e cervicais, e presena de ndulos cervicais. - Inspeo da boca - Observar os movimentos e a mucosa da lngua, e a condio da mucosa bucal, em toda a sua extenso e localizao (regies jugais, assoalho bucal, palatos, pilares amigdalianos, vestbulo e outros). Usar esptula de madeira ou espelho bucal para expor as estruturas e gaze para tracionar a lngua. Tentar visualizar a orofaringe, atravs do rebaixamento da lngua (uso de esptula ou articulao do fonema A prolongado ..., pelo paciente examinado). - Palpao - Usando luvas, procurar reas de endurecimento mucoso em todas as regies e estruturas bucais e observar mobilidade dentria. Sem luvas, palpar as regies cervicais e bilateralmente. Caso identifique algumas anormalidades suspeitas de cncer, encaminhar o paciente a uma instituio especfica.

Anexos

Ateno!
O profissional dever sempre ensinar o paciente a realizar o auto-exame da boca e orient-lo quanto aos fatores de risco, em especial o fumo e o lcool.

Auto-exame da boca

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Uma das estratgias importantes para obter-se o diagnstico do cncer de boca em fase inicial o auto-exame da boca. Ele deve ser sistematicamente ensinado nas atividades de educao comunitria, em uma linguagem fcil e acessvel populao. O auto-exame da boca um mtodo simples de exame, bastando para sua realizao um ambiente bem iluminado e um espelho. A nalidade deste exame identicar anormalidades existentes na mucosa bucal, que alertem o indivduo e o faam procurar um dentista.

Ateno!
O auto-exame da boca no substitui o exame clnico realizado por profissional de sade treinado.

PASSO A PASSO

1. Lave bem as mos e a boca e remova as prteses dentrias, se for o caso. 2. De frente para o espelho, observe a pele do rosto e do pescoo. Veja se encontra algo diferente que no tenha notado antes. Toque suavemente todo o rosto, com as pontas dos dedos. 3. Puxe com os dedos o lbio inferior para baixo, expondo a sua parte interna (mucosa) (figura A.15). Em seguida, apalpe-o todo. Puxe o lbio superior para cima e repita a palpao. 4. Com a ponta de um dedo indicador, afaste a bochecha para examinar a parte interna da mesma. Faa isso nos dois lados. 5. Com a ponta de um dedo indicador, percorra toda a gengiva superior e inferior. 6. Introduza o dedo indicador por baixo da lngua e o polegar da mesma mo por baixo do queixo e procure palpar todo o assoalho da boca.

Anexos

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Procedimentos e cuidados especiais

7. Incline a cabea para trs e, abrindo a boca o mximo possvel, examine atentamente o cu da boca. Em seguida diga ... e observe o fundo da garganta (figura A.16). Depois, palpe com um dedo indicador todo o cu da boca. 8. Ponha a lngua para fora e observe a sua parte de cima. Repita a observao, agora da sua parte de baixo, com a lngua levantada at o cu da boca. Em seguida, puxando a lngua para a esquerda, observe o lado direito da mesma. Repita o procedimento para o lado esquerdo, puxando a lngua para a direita. 9. Estique a lngua para fora, segurando-a com um pedao de gaze ou pano, e apalpe em toda a sua extenso com os dedos indicador e polegar da outra mo. 10. Examine o pescoo (figura A.17). Compare os lados direito e esquerdo e veja se h diferena entre eles. Depois, apalpe o lado esquerdo do pescoo com a mo direita. Repita o procedimento para o lado direito, palpando-o com a mo esquerda. 11. Finalmente, introduza um dos polegares por debaixo do queixo e apalpe suavemente todo o seu contorno inferior.

Anexos

Figura A.15
Fonte: INCA (2002, p. 347-348)

Figura A.16

Figura A.17

Ateno!
Mesmo que a pessoa no encontre nenhuma alterao, importante a consulta regular ao profissional especializado para o exame clnico da boca.

Anexo V

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Autores do Aes de Enfermagem para o Controle do Cncer - 2 edio (2002)

Equipe de Elaborao
Angela Coe Camargo da Silva Ailse Rodrigues Bittencourt Alexandre Ferreira de Souza Alexandre Jos Donato Antnio Augusto de Freitas Peregrino Ana Lcia Amaral Eisenberg Carlos Alberto Esteves Ado Ceclia Ferreira da Silva Borges Claudete Ferreira Reis Albuquerque Cristiane de Souza Loureno Edilson Sebastio Pimentel Edjane Faria de Amorin (in memorium) lida Cabral Cunha Emlia Rebelo Pinto Evaldo de Abreu Luclia Reis Pinheiro Luisa Mercedes da Costa e Silva Goldfarb Luiz Eduardo Atalcio Arajo Marcelo Gurgel Carlos da Silva
Anexos

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Procedimentos e cuidados especiais

Marceli de Oliveira Santos Marcos Andr Flix da Silva Marcos Jos Pereira Renni Maringela Freitas da Silva Lavor Maria Bernadete Alves Barbosa Maria das Graas Vieira de Abreu Maria Gaby Ribeiro de Gutirrez Maria Inez Pordeus Gadelha Maria Teresa dos Santos Guedes Nelson Cardoso de Almeida Nilce Piva Adami Regina Frauzino Regina Moreira Ferreira Ricardo Henrique Sampaio Meireles Rosa Aparecida Pimenta de Castro Selma dos Santos Barcelos

Anexos

Simone Guimares de Amorim Tnia Maria Cavalcante Valdete Oliveira Santos Valria Cunha de Oliveira Vera Lcia Gomes de Andrade

Colaboradores
Adelemara Mattoso Allonzi Carlos Eduardo Alves dos Santos Carlos Joelcio de Moraes Santana Clia Regina de Andrade Costa Cludia Naylor

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Dolival Lobo Veras Filho Ellen do Socorro Paixo Inez Rocha Moita Ivano Humbert Marchesi Jos Vicente Paya Luciana Santoro Peanha Luis Felipe Leite Martins Mrcia Regina Dias Alves Marcos Valado (in memorium) Maria da Penha Schwartz Maria Lcia Monteiro da Silva Marlia Chagas Moreira Maurcio Alves Martins Mirian Aparecida Teixeira Paulo Antonio de Paiva Rebelo Pedro Luiz Fernandes
Anexos

Sandro Alan Ramos Rabelo Tnia Chalhub de Oliveira Tereza Caldas Camargo Walter Corra Souza

Reviso dos textos originais e redao do texto final

Alexandre Jos Donato Clia Regina de Andrade Costa Luiz Eduardo Atalcio Arajo Marcos Andr Felix da Silva Maria Bernadete Alves Barbosa Ricardo Henrique Sampaio Meireles

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Procedimentos e cuidados especiais

Tnia Maria Cavalcante Valria Cunha de Oliveira Orientao pedaggica Eliana Cludia de Otero Ribeiro Euclydes Etienne Miranda Arreguy Maria Alice Sigaud Machado Coelho Maria Bernadete Alves Barbosa

Orientao pedaggica
Eliana Cludia de Otero Ribeiro Euclydes Etienne Miranda Arreguy Maria Alice Sigaud Machado Coelho Maria Bernadete Alves Barbosa

Anexos