TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO EM INCONTINNCIA FECAL COM

ESTIMULAO ELTRICA DO NERVO TIBIAL POSTERIOR E

CINESIOTERAPIA: RELATO DE CASO
Giovana Pedro de Souza, Theda Manetta da Cunha Suter e rika Tonon
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Resumo
O termo incontinncia fecal (IF) utilizado para englobar a perda involuntria tanto de material fecal quanto de
gases. Tratamentos relacionados incontinncia urinria so realizados com Estimulao Eltrica do Nervo
Tibial Posterior (EENTP) e tem se demonstrado como boa alternativa de tratamento devido ao baixo custo e
ausncia de efeitos colaterais. O objetivo do presente estudo consiste relatar a utilizao da EENTP associada
cinesioterapia com exerccios de Kegel em um caso de paciente com diagnstico clnico de incontinncia fecal.
O tratamento durou 10 semanas, com freqncia de duas vezes por semana; uma sesso semanal de
cinesioterapia e na outra se utilizou TENS no modo Burst, com largura fixa em 200 s, Ireqncia de 30 Hz, por
30 minutos, e a intensidade da corrente era aumentada conforme o limiar da paciente. O mtodo utilizado para
avaliar os resultados foi a Escala Visual Analgica (EVA). Como resultado, foi possvel observar a melhora no
quadro da paciente, pois a paciente apresenta reduo na quantidade de presena de fludos e conforme a Escala
Visual Analgica se auto avaliou com 70% de melhora, assim recuperou as funes, levando-o a ter uma vida
normal.
Palavras Chave: Incontinncia Fecal. Cinesioterapia. Tratamento Fisioteraputico. Eletroestimulao do Nervo
Tibial Posterior.
Abstract
The term fecal incontinence (FI) is used to encompass both the involuntary loss of fecal material and gas.
Treatments related to urinary incontinence are performed with electrical stimulation of the posterior tibial nerve
(EENTP) and has proved a good alternative treatment due to low cost and absence of side effects. The aim of
this study is to report the use of EENTP associated with kinesiotherapy with Kegel exercises in a patient with a
clinical diagnosis of fecal incontinence. Treatment lasted 10 weeks, often twice a week, a weekly session of
kinesiotherapy and other TENS was used in the Burst mode, fixed width of 200 ms, frequency of 30 Hz for 30
minutes, and the current was increased as the threshold of the patient. The method used to evaluate the results
was the Visual Analogue Scale (VAS). As a result, improvement was observed within the patient because the
patient shows a reduction in the amount of presence of fluid and as the visual analog scale self assessed with
70% improvement, so the functions recovered, leading him to have a normal life.
Keywords: Fecal incontinence. Kinesiotherapy. Physiotherapy. Electrical stimulation of the posterior tibial
nerve.
INTRODUO
Segundo Baracho (2007), o ato de defecar um processo coordenado de
armazenamento e expulso de fezes que depende do adequado peristaltismo intestinal, da
atividade sensrio-motora dos esfncteres interno e externo, dos msculos do
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assoalho plvico e da presso intra-abdominal. A continncia e a evacuao so
processos complexos que envolvem a integridade das estruturas anatmicas, os
componentes somticos e autonmicos, o sistema neural intrnseco, o sistema
endcrino, a atividade reflexa e a capacidade fsica e mental.
Para a manuteno da continncia fecal so necessrios: distino da
natureza do contedo retal, adequados volume e consistncia das fezes, capacidade de
armazenamento de fezes pelo reto e clon distal (complacncia retal), adequado
funcionamento esfincteriano e dos msculos plvicos, manuteno do controle
neurolgico, hormonal e emocional e preservao da locomoo (DOLKEN, BECKER;
2007).
O termo incontinncia fecal (IF) utilizado para englobar a perda
involuntria tanto de material fecal quanto de gases, sendo marcada pela incapacidade
de manter o controle fisiolgico do contedo intestinal em local e tempo socialmente
adequados, assim, caracterizada pela passagem incontrolvel e recorrente de material
fecal (BARACHO, 2007).
A IF afeta mais de 11% da populao adulta e ocorre freqentemente em
cerca de 2%. Provavelmente a maior causa de incontinncia fecal a neuropatia dos
nervos pudendos, devido descida do perneo, durante o parto vaginal (CARVALHO et
al, 2002).
A estimulao eltrica do nervo tibial posterior (EENTP) consiste na
estimulao do nervo tibial posterior de forma reflexa e pode ser realizada atravs de
acupuntura, eletroacupuntura e tambm pela estimulao eltrica transcutnea, que pode
ser aplicada pela TENS, com auxlio de eletrodos na regio do nervo tibial prximo
regio maleolar. Apesar de ter sido proposta h mais de 20 anos, os detalhes do
mecanismo de atuao da EENTP ainda no so totalmente conhecidos
Francine et al (2009) estudaram os efeitos desta estimulao no
tratamento da incontinncia urinria e a consideram uma boa alternativa teraputica de
tratamento, devido ao seu baixo custo e ausncia dos efeitos colaterais adversos da
terapia medicamentosa. Alm disso, em comparao s demais tcnicas de estimulao
eltrica, a EENTP atravs da TENS tem a vantagem de gerar menos desconforto e
constrangimento aos pacientes por no ser aplicada na regio genital.
.
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Marques (2008) relata que de acordo com a ... medicina tradicional
chinesa, pontos de acupuntura capazes de inibir a atividade vesical esto presentes no
trajeto do nervo tibial posterior. A mesma autora, conclui em sua tese que a
eletroestimulao transcutnea do nervo tibial posterior traz benefcios aos indivduos
com bexiga hiperativa inibindo a hiperatividade do msculo detrusor via estmulo do
nervo pudendo.
Os nervos pudendos tambm esto ativos no processo de continncia
fecal, assim, o estudo destes nervos tem tambm importncia na avaliao da
incontinncia fecal ligeira (perda de gases apenas); moderada (pequena perda de
lquido) e severa (perda de fezes j em maior quantidade) (MEDEIROS, LEITE,
PIMENTEL, 2000).
O tratamento da IF baseado em orientaes nutricionais, cinesioterapia
ou pode ser cirrgico, conforme o caso. A utilizao da EENTP tem sido difundida no
tratamento da incontinncia urinria, assim este artigo um dos pioneiros a associ-la
como recurso para o tratamento da IF. Desta forma, o objetivo do presente estudo
consiste relatar a utilizao da EENTP associada cinesioterapia com exerccios de
Kegel em um caso de paciente com diagnstico clnico de incontinncia fecal, bem
como os resultados obtidos.
MTODOS E PROCEDIMENTOS
Este estudo foi realizado no setor de Fisioterapia na Sade da Mulher da
Clnica da Faculdade Estcio de S de Ourinhos- FAESO, no perodo de abril a junho
de 2010.
Apresentao do caso
A paciente recrutada para este trabalho tinha 67 anos, presso arterial de
120/80 mmHg, ndice de massa corporal de 26 kg/m
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e era do sexo feminino. Reportou
ter tido 4 gestaes, sendo os 3 primeiros filhos nascidos de parto normal (com 43 anos,
42 anos e 41 anos, respectivamente) e o ltimo filho (com 36 anos) nascido de uma
cesariana com laqueadura. As cirurgias sofridas pela paciente foram perneoplastia,
histerectomia total com correo de fstula vesico vaginal. Refere ter intestino
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preguioso, evacua no mximo 3 vezes na semana, e aps libera fluidos sem que
perceba, por isso usa protetores ntimos diariamente. Paciente faz uso de colete para
estabilizao lombar, devido hrnia de disco, diz que quando usa o colete a eliminao
de fludos maior, pois o mesmo aperta seu abdome.
Este tipo de incontinncia est relacionado disfuno do esfncter
externo ou pequena capacidade de armazenamento de reto, acarretando baixas
presses de contrao e baixo volume mximo tolerado. Alguns indivduos so
continentes, porm sofrem pequeno escape do contedo fecal, capaz de sujar as roupas
ntimas ou a regio, esta condio denominada soiling e ocorre como conseqncia de
um canal anal deformado, impactao fecal ou alterao na consistncia das fezes
(BARACHO, 2007).
Foi solicitado paciente que apontasse em uma Escala Visual Analgica
(EVA) de 0 a 10 (onde 0 significa muito ruim e 10 muito bom, o melhor possvel) como
ela classificava seu controle em relao perda de fezes e a mesma apontou o nmero 0
(zero).
Paciente apresentou exame de manometria anorretal que datou de uma
semana antes da avaliao e seu resultado revelou prolapso hemorroidrio ao esforo
fsico, nus patuloso, presses de repouso normais e presses de contrao diminudas;
demais parmetros analisados dentro dos limites da normalidade. As presses de
contrao diminudas confirmam a diminuio de tnus em musculatura estriada o que
poderia ter ocorrido como trauma de parto. Alm disso, identificado um mamilo
hemorroidrio interno, com prolapso evacuao, que poderia justificar o quadro de
soiling.
As sesses de fisioterapia foram realizadas duas vezes por semana, sendo
que uma vez na semana foi aplicada a Estimulao Eltrica do Nervo Tibial Posterior
(EENTP) com equipamento modelo nms 0501 da marca KLD Biossistemas e na outra,
exerccios de fortalecimento perineal propostos por Kegel, sendo no total 20 sesses de
fisioterapia. A EENTP foi aplicada durante 10 sesses, uma vez por semana. Para
aplicao da EENTP, a paciente permaneceu em posio de decbito dorsal, ento,
palpada a regio do malolo medial e medidos 1 centmetro acima desse ponto, onde
coloca o plo negativo e 3 centmetros acima o plo positivo, aplicado bilateralmente,
conforme aplicao descrita por BUSATO; MANFFRA e SGROTT (2009).
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Utilizou-se a corrente TENS no modo Burst, com largura Iixa em 200 s,
freqncia de 30 Hz, por 30 minutos, e a intensidade da corrente era aumentada
conforme o limiar da paciente, relatado pela mesma.
Alm disto, a paciente tambm foi orientada a fazer uma alimentao
adequada, ingerindo alimentos que no estimulassem a produo de gases, conforme
orientao j passada pelo mdico.
RESULTADOS
Ao final das 20 sesses, foi possvel observar grande evoluo no quadro
do paciente. Foi utilizada para avaliao subjetiva do tratamento a Escala Visual
Analgica de 0 a 10, sendo o 0 muito ruim e 10 muito bom, o melhor possvel. Na
avaliao inicial, a paciente foi questionada quanto ao seu controle sobre a evacuao e
a mesma apontou o nmero 0; j na avaliao final apontou o nmero 7, sendo ento
indicativo de 70% de evoluo. Corroborando com este resultado, a paciente relatou
reduo na quantidade de eliminao involuntria de fludos, uso menos absorventes e
referiu voluntariamente melhora da auto-estima.
DISCUSSO
Segundo DOLKEN e BECKER (2007), uma srie de condies pode
ocasionar a incontinncia fecal, entre as quais possvel incluir mudana na
consistncia das fezes, decorrente do abuso de laxativos e de doenas inflamatrias do
intestino. Tambm pelo parto por via vaginal, sendo que o uso de frceps e episiotomia
so capazes de provocar leso da musculatura do assoalho plvico, dos esfncteres anais
e dos respectivos nervos.
As condies acima descritas apresentam grande semelhana com o
quadro apresentado pela paciente do estudo.
Antes de iniciar a reeducao anorretal, os pacientes devem ser
submetidos a minuciosa investigao que inclui a consulta com o mdico especialista, a
realizao de exames especficos e a avaliao fisioteraputica. Esses passos so
importantes para definir as necessidades do paciente e as possveis abordagens
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conservadoras ou cirrgicas. O conhecimento do tipo de incontinncia e do grau de
comprometimento muscular e/ou neurolgico do paciente importante para estabelecer
as metas e as modalidades fisioteraputicas mais indicadas (BARACHO, 2007).
No caso desta paciente foi abordado o exame de manometria anorretal
que a mensurao das presses do reto e do canal anal. Prov informaes sobre a
presso anal de repouso, que reflete a atividade do esfncter interno; sobre a presso de
contrao voluntria, que depende da contrao do esfncter anal externo e do
puborretal; sobre a atividade reflexa; sobre a capacidade e complacncia retal e sobre a
sensibilidade retal (BARACHO, 2007).
Segundo Guccione (2002), os protocolos de tratamento de EENTP
variam, e a intensidade determinada de acordo com a tolerncia do paciente. Uma
freqncia de estimulao de 35Hz fornece a retroalimentao muscular e pode
provocar uma resposta cortical. Freqncias muito elevadas podem fadigar
indevidamente a musculatura; alm disso, a estimulao eltrica est contra- indicada
durante a menstruao ou gestao e em pacientes com malignidade, implantes
metlicos ou marca-passo. Neste caso a paciente no apresentava nenhuma das contra-
indicaes e a corrente foi utilizada com freqncia de 30Hz, atendendo tambm
critrios estabelecidos pela literatura.
A abordagem fisioteraputica da incontinncia fecal (IF), com relao
cinesioterapia, tem sido baseada no treino para aumentar a capacidade contrtil e o
controle voluntrio do esfncter anal externo e do elevador do nus em resposta
distenso retal, desde que exista preservao, pelo menos parcial, da inervao. Assim,
o tratamento da paciente teve foco tambm na aplicao de exerccios de fortalecimento
da musculatura do assoalho plvico.
CONCLUSO
Conclui-se que o resultado do tratamento de cinesioterapia associado
EENTP para o tratamento de IF, aplicado no estudo, foi favorvel. Deve-se ressaltar, no
entanto, que este resultado foi obtido com apenas uma paciente.
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A facilidade de aplicao do tratamento proposto sugere que a EENTP
uma alternativa vivel para a incontinncia fecal. Este estudo encoraja futuras pesquisas
sobre a EENTP com um nmero maior de amostra e incluindo um grupo controle.
REFERNCIAS
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