Caderno Da Aten o B Sica Cardiovascular Cardiorespirat Ria e Renal CR Nica

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PREVENO CLNICA DE DOENAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS
CADERNOS DE
ATENO BSICA
MINISTRIO DA SADE
PREVENO CLNICA DE DOENA CARDIOVASCULAR, CEREBROVASCULAR E RENAL CRNICA
Cadernos de Ateno Bsica - n. 14
Braslia - DF 2006
CADERNOS DE
ATENO BSICA
MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica
PREVENO CLNICA DE DOENA CARDIOVASCULAR, CEREBROVASCULAR E RENAL CRNICA
Cadernos de Ateno Bsica - n. 14 Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Braslia - DF 2006
2006 Ministrio da Sade Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra de responsabilidade da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http:// www.saude.gov.br/bvs Cadernos de Ateno Bsica n. 14 Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1. edio - 2006 - 15.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica Esplanada dos Ministrios, bloco G, 6. andar, sala 634 70058-900, Braslia - DF Tels.: (61) 3315-3302 / 3225-6388 Fax.: (61) 3225-6388 Homepage: www.saude.gov.br/dab Superviso geral: Luis Fernando Rolim Sampaio Coordenao tcnica: Antonio Dercy Silveira Filho Equipe de formulao/MS: Antnio Luiz Pinho Ribeiro Carisi Anne Polanczyk Carlos Armando Lopes do Nascimento Jos Luiz Dos Santos Nogueira Rosa Sampaio Vila Nova de Carvalho Equipe tcnica: Adelaide Borges Costa de Oliveira - DAB/MS Ana Cristina Santana de Arajo - DAB/MS Antnio Luiz Pinho Ribeiro - DAE/MS Carisi Anne Polanczyk - DAE/MS Carlos Armando Lopes do Nascimento - DAE/MS Jos Luiz Dos Santos Nogueira - DAE/MS Maria das Mercs Aquino Arajo - DAB/MS Micheline Marie Milward de Azevedo Meiners - DAB/MS Snia Maria Dantas de Souza - DAB/MS Reviso tcnica: Bruce Bartholow Duncan - UFRGS Carisi Anne Polanczyk - DAE/MS Erno Harzheim - UFRGS Flvio Danni Fuchs - UFRGS Maria Ins Schmidt - UFRGS Equipe de apoio administrativo: Alexandre Hauser Gonalves - DAB/MS Isabel Constana P. M. de Andrade - DAB/MS Marcio Carapeba Jnior - DAB/MS Colaboradores: Alexandre Jos Mont'Alverne Silva - CONASEMS Amncio Paulino de Carvalho - DAE/MS Ana Mrcia Messeder S. Fernandes - DAF/MS Antnio Luiz Brasileiro - INCL/MS Augusto Pimazoni Netto - Consultor Mdico/ SP Carmem de Simone - DAB/MS Dbora Malta - CGDANT/MS Denizar Vianna Arajo - INCL/MS Dillian Adelaine da Silva Goulart - DAB/MS Dirceu Brs Aparecido Barbano - DAF/MS Edson Aguilar Perez - SMS/So Bernardo do Campo - SP Lenildo de Moura - CGDANT/MS Mrio Maia Bracco - CELAFISC Newton Srgio Lopes Lemos - DAB/MS Regina Maria Aquino Xavier - INCL/MS Renata F. Cachapuz - ANS/MS Rubens Wagner Bressanim - DAB/MS Victor Matsudo - CELAFISCS Sociedades cientficas: Jos Pricles Steves - SBC Augusto D Marco Martins - SBC/DF lvaro Avezum - FUNCOR/SBC Hlio Pena Guimares - FUNCOR/SBC Marcos Antnio Tambasci - SBD Adriana Costa Forti - SBD Robson Augusto Souza dos Santos - SBH Pedro Alejandro Gordan - SBN Patrcia Ferreira Abreu - SBN Jos Nery Praxedes - SBN Mariza Helena Csar Coral - SBEM Srgio Alberto Cunha Vncio - SBEM Maria Ins Padula Anderson - SBMFC Hamilton Lima Wagner - SBMFC Fadlo Fraige Filho - FENAD
Ficha Catalogrfica _________________________________________________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Preveno clnica de doenas cardiovasculares, cerebrovasculares e renais / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. - Braslia : Ministrio da Sade, 2006. 56 p. - (Cadernos de Ateno Bsica; 14) (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 85-334-1197-9 1. Doenas cardiovasculares. 2. Transtornos cerebrovasculares. 3. Sade pblica. 4. SUS (BR) I. Ttulo. II. Srie. NLM QZ 170 __________________________________________________________________________________________________________________________________ Catalogao na fonte - Coordenao-Geral de Documentao e Informao - Editora MS - OS 2006/0637 Ttulos para indexao: Em ingls: Clinical Prevention of Cardiovascular, Cerebrovascular and Renal Diseases Em espanhol: Prevencin Clnica de Enfermedades Cardiovasculares, Cerebrovasculares y Renales
SUMRIO
I. Apresentao II. Introduo

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III. Risco Global - Conceito
IV. Risco Cardiovascular - Classificao Estratificao de risco Fluxograma de classificao de risco vascular Avaliao clnico-laboratorial Escore de risco global Escore Framingham Revisado para Homens Escore Framingham Revisado para Mulheres

V. Risco de Doena Renal Crnica - Conceito e Classificao VI. Intervenes preventivas 1. Preveno no-farmacolgica 1.1 Alimentao saudvel 1.2 Controle de peso 1.3 lcool 1.4 Atividade Fsica 1.5 Tabagismo 2. Preveno farmacolgica 2.1 Anti-hipertensivos 2.2 Aspirina 2.3 Hipolipemiantes 2.4 Frmacos hipoglicemiantes 2.5 Vacinao contra-influenza 2.6 Terapia de Reposio hormonal 3. Abordagem integrada das intervenes

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VII. Intervenes preventivas renais
VIII. Atribuies e competncias da equipe de sade
IX. Critrios de encaminhamentos para referncia e contra-referncia X. Bibliografia

I. APRESENTAO
o longo dos dois ltimos sculos, a revoluo tecnolgica e industrial, com conseqncias econmicas e sociais, resultaram em uma mudana drstica do perfil de morbimortalidade da populao com grande predomnio das doenas e mortes devidas s doenas crnicas no transmissveis (DCNT), dentre elas o cncer e as doenas cardiovasculares.A carga econmica das DCNT produz elevados custos para os sistemas de sade e da previdncia social devido mortalidade e invalidez precoces, e, sobretudo para a sociedade, famlias e as pessoas portadoras dessas doenas. A doena cardiovascular representa hoje no Brasil a maior causa de mor-
tes; o nmero estimado de portadores de Diabetes e de Hipertenso de 23.000.000; cerca de 1.700.000 pessoas tm doena renal crnica (DRC), sendo o diabetes e a hipertenso arterial responsveis por 62,1% do diagnstico primrio dos submetidos dilise. Essas taxas tendem a crescer nos prximos anos, no s pelo crescimento e envelhecimento da populao, mas, sobretudo, pela persistncia de hbitos inadequados de alimentao e atividade fsica, alm do tabagismo. O Ministrio da Sade vm adotando vrias estratgias e aes para re-
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duzir o nus das doenas cardiovasculares na populao brasileira como as medidas anti-tabgicas, as polticas de alimentao e nutrio e de promoo da sade com nfase na escola e, ainda, as aes de ateno hipertenso e ao diabetes com garantia de medicamentos bsicos na rede pblica e, aliado a isso, a capacitao de profissionais. A campanha do Pratique Sade um bom exemplo como estratgia de massa para a disseminao da informao e sensibilizao da populao para a adoo de hbitos saudveis de vida. importante registrar que a adoo da estratgia Sade da Famlia como poltica prioritria de ateno bsica, por sua conformao e processo de trabalho, compreende as condies mais favorveis de acesso s medidas multissetoriais e integrais que a abordagem das doenas crnicas no transmissveis (DCNT) exige. Esse protocolo uma proposio do Departamento de Ateno Bsica/ Departamento de Ateno Especializada da Secretaria de Ateno Sade, sendo a primeira iniciativa brasileira de ao estruturada e de base
populacional para a preveno primria e secundria das doenas cardiovasculares (DCV) e renal crnica em larga escala. Foi rigorosamente baseado nas evidncias cientficas atuais e teve a contribuio efetiva de profissionais de reconhecido saber e das sociedades cientificas da rea. Deve ser implementado na rede pblica de sade, sobretudo, nas cerca de 25 mil Equipes Sade da Famlia hoje existentes no Brasil. Isso exige um esforo conjunto dos gestores pblicos federal, estaduais e municipais, sociedades cientficas, instituies de ensino, profissionais de sade e sociedade em geral para o completo xito na preveno e controle das doenas cardiovasculares e renais do nosso pas.
Jos Gomes Temporo Secretrio de Ateno Sade
II. INTRODUO
s doenas circulatrias so responsveis por impacto expressivo na mortalidade da populao brasileira, correspondendo a 32% dos bitos em 2002, o equivalente a 267.496 mortes. As doenas do aparelho circulatrio compreendem um espectro amplo de sndromes clnicas, mas tm nas doenas relacionadas aterosclerose a sua principal contribuio, manifesta por doena arterial coronariana, doena cerebrovascular e de vasos perifricos, incluindo patologias da aorta, dos rins e de membros, com expressiva morbidade e impacto na qualidade de vida e produtividade da
populao adulta. Em adio s doenas com comprometimento vascular, as doenas renais crnicas tm tambm um nus importante na sade da populao, sendo estimado que 1.628.025 indivduos sejam portadores de doena renal crnica (DRC) no Brasil, e 65.121 esto em dilise. So inmeros os fatos que podem estar relacionados com a importncia cada vez maior destas doenas. Parte pode ser devida ao envelhecimento da populao, sobrevida das doenas infecciosas, incorporao de novas tecnologias com diagnstico mais precoce das doenas e reduo
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de letalidade, mas uma parcela importante pode ser atribuda ao controle inadequado, e por vezes em ascenso, dos fatores associados ao desenvolvimento destas doenas. Os principais fatores de risco esto descritos no Quadro 1. A presena de 9 destes fatores explica quase 90% do risco atribuvel de doena na populao ao redor do mundo. Vale ressaltar que muitos desses fatores de risco so responsveis tambm pelas doenas renais, sendo que a hipertenso arterial sistmica (HAS) e o diabete melito (DM) respondem por 50% dos casos de DRC terminal. Dos fatores potencialmente controlveis, HAS e DM, so crticos do ponto de vista de sade pblica. No Brasil, dados do Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabete Melitus de 2001 apontaram para uma prevalncia destes fatores na populao brasileira acima de 40 anos de idade de 36% e 10%, respectivamente. Estima-se que mais de 15 milhes de brasileiros tm HAS, sendo aproximadamente 12.410.753 usurios do SUS. Mais de um 1/3
Quadro 1. Fatores de risco para doena cardiovascular.
Histria familiar de DAC prematura (familiar 1. grau sexo masculino <55 anos e sexo feminino <65 anos) Homem >45 anos e mulher >55 anos Tabagismo Hipercolesterolemia (LDL-c elevado) Hipertenso arterial sistmica Diabete melito Obesidade ( IMC > 30 kg/m) Gordura abdominal Sedentarismo Dieta pobre em frutas e vegetais Estresse psico-social
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desconhecem a doena e menos de 1/3 dos hipertensos com diagnstico apresentam nveis adequados de presso arterial com tratamento proposto. Em relao ao diabete melito, dos 3.643.855 estimados como usurios do SUS, quase metade desconhecia este diagnstico e apenas 2/3 destes indivduos esto em acompanhamento nas unidades de ateno bsica.
Com um espectro amplo de terapias preventivas de benefcio comprovado hoje existentes e com uma capacidade crescente de se identificar as pessoas com maior risco de doenas, a escolha deve obedecer a critrios racionais de eficcia e eficincia, no sendo possvel e nem conveniente prescrever "tudo para todos", levando-se em conta o risco de efeitos indesejveis e a necessidade de otimizar os recursos para cuidados de sade. Para maximizar benefcios e minimizar riscos e custos, preciso organizar estratgias especficas para diferentes perfis de risco, levando em conta a complexidade e a disponibilidade das intervenes. Felizmente, h muito que pode ser feito na preveno cardiovascular de menor custo e maior eficincia. A diversidade de opes preventivas reitera a necessidade de uma escolha racional, levando em conta o risco absoluto global, as preferncias e os recursos do paciente. A velocidade de mudanas nessa rea requer ateno continuada para as novidades, tanto nos esquemas de classificao de risco quanto nas intervenes.
H consenso sobre a importncia da adoo de estratgias de ateno integral, cada vez mais precoces ao longo do ciclo de vida, focadas na preveno do aparecimento de HAS e DM e suas complicaes. Esto bem estabelecidas as aes de sade que devem ser implementadas para um efetivo controle desses fatores de risco visando preveno da doena e de seus agravos. O principal desafio traduzir em aes concretas de cuidado integral a indivduos e comunidades o conhecimento cientfico e os avanos tecnolgicos hoje disponveis e coloc-los no mbito populacional ao alcance de um maior nmero possvel de indivduos.
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Este Manual tem como objetivo nortear planos de ao de cuidado integral, com foco na preveno destas doenas, sistematizando as condutas atuais recomendadas com base em evidncias cientficas para a identificao e manejo de indivduos sem doena manifesta e em risco de desenvolverem doenas cardacas aterosclerticas, cerebrovas culares e renais, aqui denominadas conjuntamente de doenas cardiovasculares, se no especificadas. parte da Poltica Nacional de Ateno Integral a HAS e DM, seus fatores de risco e suas complicaes e dirigido aos profissionais da rede pblica do Sistema nico de Sade, visando reduzir o impacto destes agravos na populao brasileira. A identificao, manejo e respectivas condutas preventivas em indivduos com doena manifesta so importantes, mas sero abordados nos Manuais especficos de cada doena.
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III. RISCO GLOBAL - Conceito
ais importante do que diagnosticar no indivduo uma patologia isoladamente, seja diabetes, hipertenso ou a presena de dislipidemia, avali-lo em termos de seu risco cardiovascular, cerebrovascular e renal global. A preveno baseada no conceito de risco cardiovascular global significa que os esforos para a preveno de novos eventos cardiovasculares sero orientados, no de maneira independente pelos riscos da elevao de fatores isolados como a presso arterial ou o colesterol, mas pelo resultado da soma dos riscos
imposta pela presena de mltiplos fatores, estimado pelo risco absoluto global de cada indivduo. Sob o enfoque preventivo, quanto maior o risco, maior o potencial benefcio de uma interveno teraputica ou preventiva. O benefcio de uma terapia na preveno de desfechos no desejveis pode ser expresso em termos relativos (p. ex., pela reduo relativa de risco com o uso de determinado frmaco), ou em termos absolutos que levam em conta o risco individual ou a probabilidade de um indivduo de ter eventos em um perodo de tempo
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(p. ex., 2% de mortalidade em 3 anos). Embora tradicionalmente terapias com redues relativas de morbimortalidade sejam atrativas, o uso racional de intervenes, levando em considerao equidade no sistema de sade, deve incorporar estimativa absoluta de risco. Por meio desta estimativa possvel otimizar o uso de intervenes implemantadas de acordo com o risco cardiovascular global de cada indivduo, uma vez que o grau de benefcio preventivo obtido depende da magnitude desse risco.
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IV. RISCO CARDIOVASCULAR Classificao
intensidade das intervenes preventivas deve ser determinada pelo grau de risco cardiovascular estimado para cada indivduo e no pelo valor de um determinado fator. Em termos prticos, costuma-se classificar os indivduos em trs nveis de risco baixo, moderado e alto - para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares maiores. Os eventos tradicionalmente computados incluem morte por causa vascular, infarto do miocrdio e acidente vascular cerebral. A Estratificao de Risco baseia-se na classificao inicial levando-se em
conta o exame clnico e avana para a indicao de exames complementares quando o exame clnico apontar que o grau de risco sugere risco moderado a alto (Figura 1). A classificao de risco pode ser repetida a cada 3 a 5 anos ou sempre que eventos clnicos apontarem a necessidade de reavaliao. Estratificao de Risco Avaliao Clnica Conforme demonstrado no Quadro 2, a classificao inicial baseia-se em dados clnicos como idade e sexo,
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Quadro 2. Avaliao clnica: Achados no exame clnico indicativos de alto risco ou da necessidade de exames laboratoriais.
Indicadores de alto risco Infarto do miocrdio prvio Acidente vascular cerebral ou ataque isqumico transitrio prvio Doena aneurismtica de aorta Doena vascular perifrica Insuficincia cardaca congestiva de etiologia isqumica Angina de peito Doena renal crnica Indicadores intermedirios de risco Idade > 45 anos homens, > 55 anos mulheres Manifestaes de aterosclerose: Sopros arteriais carotdeos Diminuio ou ausncia de pulsos perifricos Histria familiar de infarto agudo do miocrdio, morte sbita ou acidente vascular cerebral em familiares de 1o. grau ocorrido antes dos 50 anos Diagnstico prvio de diabete melito, tolerncia glicose diminuda, glicemia de jejum alterada, diabete gestacional. Diagnstico prvio de dislipidemia Diagnstico prvio de sndrome do ovrio policstico Tabagismo Obesidade (IMC >30 kg/m2) ou obesidade central (cintura medida na crista ilaca: > 88 cm em mulheres; > 102 cm em homens) Hipertenso (>140/90 mmHg) ou histria de pr-eclampsia Historia de doena renal na famlia (para risco de insuficincia renal)
histria clnica (principalmente, em relao a manifestaes vasculares, sintomas de diabetes), presso arterial, circunferncia abdominal, peso e altura (ndice de massa corporal), e um exame clnico focalizado em manifestaes de aterosclerose. Indivduos mais jovens (homens com menos de 45 anos e mulheres com menos de 55 anos), sem manifestao de doena ou sintomas e sem nenhum dos fatores intermedirios descritos no Quadro 2 so caracterizados como sendo de BAIXO RISCO (Figura 1). Estes indivduos no se beneficiam de exames complementares, entrentanto, devem ser encorajados a manterem um perfil de vida saudvel. Homens com idade superior a 45 anos e mulheres com mais de 55 anos requerem exames laboratoriais para estimar mais precisamente o risco cardiovascular. Indivduos mais jovens que j apresentam um ou mais fatores de risco devem passar para a avaliao clnico-laboratorial subseqente. Pacientes identificados nessa avaliao clnica como de alto
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Figura 1. Fluxograma de classificao de risco cardiovascular.
risco tambm devem ser avaliados do ponto de vista laboratorial para orientao teraputica, embora j sejam candidatos a intervenes de alta intensidade ou mais agressivas, conforme descrito adiante. Avaliao Clnico-Laboratorial O risco cardiovascular de pacientes com os fatores clnicos no grupo intermedirio bastante heterogneo. Para estimar mais precisamente esse risco pode-se usar escores de predio. Infelizmente, at o momento nenhum dos instrumentos disponveis para a estratificao de risco foi desenvolvido ou adaptado para o contexto brasileiro. Embora no exista consenso no escore a ser utilizado para estimativa de risco global, recomenda-se aplicar o modelo de Framingham, utilizado no Manual de Capacitao dos Profissionais de Sade da Rede Bsica, revisto em 2005. A partir deste instrumento, os indivduos so classificados em risco de desenvolver um evento cardiovascular maior (ECV), definido por infarto do miocrdio ou morte por causa cardiovascular, conforme Quadro 3.
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Essa determinao de risco exige a obteno de pelo menos 2 exames complementares: glicemia de jejum e colesterol total. A determinao do perfil lipdico completo, com dosagem de triglicerdeos, HDL-C e estimativa de LDL-C1 torna a predio um pouco mais precisa para a maioria dos pacientes. Havendo disponibilidade desses exames, em pacientes com fatores que sugerem risco mais elevado recomendado o perfil completo, embora o risco possa ser estimado de modo adequado sem estes dados.
Para pacientes com HAS ou DM, solicita-se ainda creatinina, exame de urina tipo I e eletrocardiograma (ver Manual de Hipertenso Arterial e Diabete Melito para SUS). Naqueles com diabete ainda deve ser solicitado teste Hemoglobina glicada (A1c) e microalbuminria, se ausncia de proteinria no exame de urina. A presena de qualquer uma das condies abaixo tambm indica alto risco: nefropatia (proteinria >300mg/ dia ou 200mg protena/g Cr urinria ou Cr>1,5 mg/dl para homens e 1,3 mg/dl para mulheres OU albuminria > 30mg/24 horas ou 30mg/gr Cr urinria) hipertrofia de ventrculo esquerdo ao eletrocardiograma ou ecocardiograma Em pacientes com glicemia de jejum > 100 mg/dL e < 126 mg/dL, com risco calculado pelo escore de Framingham moderado (entre 10 e 20% em 10 anos), recomenda-se
Quadro 3. Classificao de risco global, segundo Escore de Framingham.
Categoria Baixo Moderado Alto
Evento cardiovascular maior (ECV) <10%/ 10 anos 10 a 20%/ 10 anos >20%/ 10 anos
Frmula de Friedwald para estimativa de LDL-colesterol [vlida para nveis de triglicerdeos < 400 mg/dL]
LDL = colesterol total - (HDL + triglicerdeos/5).
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rastreamento de diabete por teste de tolerncia glicose (TTG 75 gr). Nestes casos, a identificao de DM muda a classificao para grupo de alto risco. importante ressaltar que embora a maioria dos pacientes com diabete se enquadre na categoria de alto risco, nem todos so assim classificados. A avaliao e manejo destes casos est detalhada nos Manuais especficos. Escores de Risco Global As principais variveis relacionadas com risco so: presso arterial sistlica, tabagismo, colesterol total, HDL-C,
LDL-C, intolerncia a glicose, ndice de massa corporal e idade. Na sua maioria ou em combinao elas so incorporadas em escores preditivos globais, como o Escore de Risco de Framingham. O clculo do Escore de Framingham est descrito nas Figuras 2 e 3 para homens e mulheres, respectivamente. Inicialmente so coletadas informaes sobre idade, LDL-C, HDLC, presso arterial, diabete e tabagismo [ETAPA 1]. A partir da soma dos pontos de cada fator [ETAPA 2] estimado o risco cardiovascular em 10 anos [ETAPA 3].
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Figura 2. Escore de Framingham Revisado para Homens
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Figura 3. Escore de Framingham Revisado para Mulheres
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V. RISCO DE DOENA RENAL CRNICA - DRC
doena renal crnica consiste em leso, perda progressiva e irreversvel da funo dos rins. Os principais grupos de risco para o desenvolvimento desta patologia so diabete mellitus, hipertenso arterial e histria familiar . Alm destes, outros fatores esto relacionados perda de funo renal, como glomerulopatias, doena renal policstica, doenas autoimunes, infeces sistmicas, infeces urinrias de repetio, litase urinria, uropatias obstrutivas e neoplasias. Vale a pena ressaltar que independente do diagnstico etiolgico da
DRC, a presena de dislipidemia, obesidade e tabagismo acelera a progresso da doena. O diagnstico da DRC baseia-se na identificao de grupos de risco, presena de alteraes de sedimento urinrio (microalbuminria, proteinria, hematria e leucocitria) e na reduo da filtrao glomerular avaliado pelo clearance de creatina. Todo paciente pertencente ao chamado grupo de risco, mesmo que assintomtico deve ser avaliado anualmente com exame de urina (fita reagente ou urina tipo 1), creatinina srica e depurao
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Quadro 4. Classificao estgio da DRC
estimada de creatinina e microalbuminria. A microalbuminria especialmente til em pacientes com diabetes, hipertenso e com histria familiar de DRC sem proteinria detectada no exame de urina. O uso isolado da creatinina para avaliao da funo renal no deve ser utilizado, pois somente alcanar valores acima do normal aps perda de 50-60% da funo renal. Existem diferentes frmulas que podem ser empregadas para estimar o clearance da creatinina (Clcr) a partir da creatinina srica. A equao mais simplificada e conhecida a Equao de Cockcroft-Gault:
Ccr ml/in = (140-idade) * peso * (0,85, se mulher)
Estgio
Funo renal
Clcr (ml/min/1,73m)
Grupo de risco: sem leso renal funo normal.
> 90
Leso renal (microalbuminria,proteinria), funo preservada, com fatores de risco > 90 Leso renal com insuficincia renal leve
60-89
Leso renal com insuficincia renal moderada 30-59 Leso renal com insuficincia renal severa 15-29 Leso renal com insuficincia renal terminal ou dialtica < 15
72 * Cr srica (mg/dl)
De acordo com o clearance de creatinina, os indivduos podem ser classificados em 6 estgios, que orientaro medidas preventivas e encaminhamento para especialista (Quadro 4).
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Avaliao da progresso da doena renal A filtrao glomerular, estimada pela depurao de creatinina, deve ser realizada pelo menos uma vez ao ano nos pacientes de risco no estgio 0 e 1 e semestralmente no estgio 2 da DRC. A avaliao trimestral recomendada para todos os pacientes no estgio 3, para aqueles com declnio rpido da filtrao glomerular (acima de 4ml/min/1,73m/ano), nos casos onde houve intervenes para reduzir a progresso ou exposio a fatores de risco para perda da funo aguda e quando se detecta fatores de risco para progresso mais rpida. As aes recomendadas para reduo de risco esto descritas adiante. Os pacientes nos estgios 4 e 5 apresentam um risco maior de deteriorao da funo renal e devem OBRIGATORIAMENTE ser encaminhados ao nefrologista.
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VI. INTERVENES PREVENTIVAS
proposta de Estratgia Global para a Promoo da Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade da Organizao Mundial da Sade sugere a formulao e implementao de linhas de ao efetivas para reduzir substancialmente as doenas em todo o mundo por meio de medidas preventivas. Existem inmeras intervenes protetoras vasculares e renais de benefcio comprovado. Entre elas destacam-se adoo de hbitos alimentares adequados e saudveis, cessao do tabagismo, prtica de atividade fsica regular, controle da presso arterial,
manejo das dislipidemias, manejo do diabete com controle da glicemia e uso profiltico de alguns frmacos.
1. PREVENO NO-FARMACOLGICA
1.1 Alimentao Saudvel Um dos pilares da preveno cardiovascular so hbitos de vida saudveis, incluindo alimentao saudvel, cujas diretrizes so estabelecidas pela Poltica Nacional e Alimentao e Nutrio (PNAN) e pelo Guia Alimentar para a Populao Brasileira e corroboram as
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recomendaes da Organizao Mundial da Sade, no mbito da Estratgia Global de Promoo da Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade. Basicamente, definem que a energia total deve ser distribuda nos macronutrientes de gorduras, carboidratos e protenas, sendo o consumo de colesterol total inferior a 300mg/dia e de sdio < 2,0 gr de 2 a 4 gr(equivalente a 5 gramas de cloreto de sdio).
animal. So componentes importantes da alimentao humana, contudo o consumo excessivo de gorduras saturadas est relacionado a vrias doenas crnicas no-transmissveis (doenas cardiovasculares, diabetes, obesidade, acidentes cerebrovasculares e cncer). A gordura saturada no deve ultrapassar 10% do VET e as gorduras trans no devem passar de 2g/dia (1% do VET).
Carboidratos totais: 55% a 75% do valor energtico total (VET). Desse total, 45% a 65% devem ser provenientes de carboidratos complexos e fibras e menos de 10% de acares livres (ou simples) como acar de mesa, refrigerantes e sucos artificiais, doces e guloseimas em geral.
Gorduras: 15% a 30% do VET da alimentao. As gorduras (ou lipdios) incluem uma mistura de substncias com alta concentrao de energia (leos e gorduras), que compem alimentos de origem vegetal e
Protenas: 10% a 15% do VET. So componentes dos alimentos de origem vegetal e animal que fornecem os aminocidos, substncias importantes e envolvidas em praticamente todas as funes bioqumicas e fisiolgicas do organismo humano. As fontes alimentares mais importantes so as carnes em geral, os ovos e as leguminosas (feijes). Recomendaes prticas para a populao encontram-se descritas no Quadro 5. Alm destas, algumas estratgias dietticas especifica-
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mente orientadas para a preveno das doenas cardiovasculares so apresentadas a seguir.
CEREAIS Aumentar consumo de cereais integrais e leguminosas (feijes, ervilha, lentilha, gro de bico)
Quadro 5. Orientaes de Dieta Saudvel GORDURA SAL Restringir a menos 5 gramas de cloreto de sdio (1 colher de ch) por dia Reduzir sal e temperos prontos na cozinha, evitar comidas industrializadas e lanches rpidos. Reduzir o consumo de carnes gordurosas, embutidos, leite e derivados integrais. Preferir leos vegetais como soja, canola, oliva (01 colher (sopa/dia) Retirar a gordura aparente de carnes, pele de frango e couro de peixe antes do preparo.
AUCAR Limitar a ingesto de acar livre, acar de mesa, refrigerantes e sucos artificiais, doces e guloseimas em geral.
PEIXE Incentivar o consumo de peixes; comer pelo menos 03 vezes por semana.
FRUTAS, LEGUMES e VERDURAS 5 pores (400-500gr) de frutas, legumes e verduras por dia 1 poro = 1 laranja, ma, banana ou 3 colheres de vegetais cozidos
LCOOL Evitar ingesta excessiva de lcool Homens: No mais que 2 doses por dia Mulheres: No mais que 1 dose por dia
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- 1.1.1 Dietas Cardioprotetoras Alm dessas diretrizes gerais, algumas intervenes nutricionais mostraram-se efetivas na reduo de eventos cardiovasculares em indivduos de alto risco. Dietas protetoras so baseadas em alimentos de origem vegetal em abundncia (frutas, legumes e verduras, cereais integrais, gros e leguminosas, nozes e semelhantes), azeite de oliva e leos vegetais (milho, soja, canola) como a principal fonte de gordura (com substituio de manteiga e cremes), carne vermelha em pouca quantidade e bebidas alcolicas em quantidades no mais do que moderadas, de preferncia com as refeies. Salienta-se que as dietas so ricas em fibras alimentares e pobres em alimentos com carboidratos simples refinados e em alimentos industrializados. Alm disso, um elemento importante nessas dietas o teor mais elevado de cidos graxos omega 3, ingesto aumentada deste esta relacionada a reduo de risco cardiovascular. leos vegetais, como os de canola e de soja, leo de peixes, especialmente de guas frias e gordurosos, representam fontes
alimentares ricas nesses nutrientes.
1.1.2. Dietas Hipocolesterolmicas e Anti-Hipertensivas Uma dieta rica em fitoesteris (substncias vegetais presentes nos gros comestveis como sementes, soja, cereais, especialmente milho, legumes, frutos secos), protena de soja, fibras solveis e amndoas capaz de reduzir nveis de colesterol total e sua frao LDL-C em magnitude similar quela obtida com estatinas. A dieta ideal para paciente com hipertenso -caracterizada por ser pobre em sal, rica em potssio e com grande quantidade de frutas, legumes, verduras e produtos lcteos, reduziu os nveis pressricos e as taxas de hipertenso em magnitude comparvel quela obtida com o emprego de alguns frmacos antihipertensivos. Para maiores detalhes, ver o Manual de Hipertenso Arterial Sistmica.
1.2. Controle do peso Existe uma clara associao entre peso e risco cardiovascular. Em
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indivduos acima do peso ideal, a reduo de peso reduz o risco cardiovascular e a incidncia de diabete melito. Alm disso, o tratamento da obesidade a curto e mdio prazo reduz os nveis de glicemia, presso arterial e melhora o perfil lipdico. O diagnstico de obesidade feito a partir do ndice de massa corporal (IMC = peso/ altura), sendo o ponto de corte > 30 kg/m. Indivduos com IMC entre 25 e 29,9 kg/m so considerados probesos e se associados com obesidade central (cintura >88 mulheres e >102 para homens) ou outros fatores de risco, devem ter interveno e serem acompanhados. O tratamento inicial do indivduo obeso ou pr-obeso, mas com outros fatores de risco visa promover perdas de 5 a 10% do peso inicial em at seis meses de tratamento, com manuteno do novo peso em longo prazo. Espera-se uma perda mdia de peso de 0,5 a 1kg/semana. O tratamento inicial pode ser feito com orientao de uma dieta com dficit de 500 a 1000 kcal/dia (valor energtico total 1000 a 1800 kcal/ dia), associado com atividade fsica regular. O aumento da atividade
fsica deve ser gradual, 10 min/3x/ semana at 30-60 minutos diariamente. Orientaes especficas sobre reduo de peso encontramse no Manual de Obesidade do Ministrio da Sade. importante salientar que alm da dieta e da atividade fsica, o manejo da obesidade envolve abordagem comportamental, que deve focar a motivao, condies para seguir o tratamento, apoio familiar, tentativas e insucessos prvios, tempo disponvel e obstculos para as mudanas no estilo de vida. Para indivduos que atingiram o peso ideal ou esto neste nvel importante enfatizar a necessidade de manuteno deste alvo, por meio da ingesta energtica adequada e atividade fsica regular. O paciente obeso que perdeu peso deve ser alertado de que, para manter o seu novo peso necessrio comer menos e/ou exercitar-se mais do que fazia antes do emagrecimento, para manter o novo peso alcanado.
1.3. lcool A ingesto leve a moderada de bebidas alcolicas, equivalente a
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duas doses para homens e uma dose para mulheres (dose = 1/2 uma cerveja, ou 1 clice de vinho ou 1/2 drinque de destilado por dia) pode estar associada com menor incidncia de doena cardiovascular. Vale lembrar, entretanto, que a ingesto excessiva de lcool um importante fator de risco para morbimortalidade em todo o mundo, alm de ser fator de risco para acidente vascular cerebral, fibrilao atrial e insuficincia cardaca, de forma que o consumo de lcool no deve ser estimulado de forma generalizada. Para pacientes que optem por manter ingesto regular de lcool, os profissionais de sade devem recomendar a restrio para quantidades menos deletrias (Quadro 5).
freqncia, durao, intensidade e modo de realizao. Portanto, a atividade fsica deve ser realizada por pelo menos 30 minutos, de intensidade moderada, na maior parte dos dias da semana (5) de forma contnua ou acumulada. Realizando-se desta forma, obtm-se os benefcios desejados saude e a preveno de doenas e agravos no transmissveis, com a reduo do risco de eventos cardio-circulatrios, como infarto e acidente vascular cerebral. A orientao ao paciente deve ser clara e objetiva. As pessoas devem incorporar a atividade fsica nas atividades rotineiras como caminhar, subir escadas, realizar atividades domsticas dentro e fora de casa, optar sempre que possvel pelo transporte ativo nas funes dirias, que envolvam pelo menos 150 minutos/semana (equivalente a pelo menos 30 minutos realizados em 5 dias por semana). O efeito da atividade de intensidade moderada realizada de forma acumulada o mesmo daquela realizada de maneira contnua, isto , os trinta minutos podem ser realizados em
1.4. Atividade Fsica A prtica de atividade fsica regularmente promove efeito protetor para a doena cardiovascular. A recomendao da atividade fsica como ferramenta de promoo de sade e preveno de doenas baseia-se em parmetros de
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uma nica sesso ou em duas sesses de 15 minutos (p.ex. manh e tarde) ou ainda, em trs sesses de dez minutos (p.ex. manh, tarde e noite). Dessa maneira, atenua-se ou elimina-se a principal barreira aquisio do hbito da realizao da atividade fsica devido a falta de tempo (Figura 4). De forma prtica, atividade fsica moderada aquela que pode ser realizada mantendo-se a conversao. Por exemplo, uma caminhada com o passo acelerado, com a percepo do aumento da freqncia cardaca e da freqncia respiratria, sem impedir a possibilidade de dilogo com outra pessoa. Em outras palavras, a atividade no deve ser fatigante, pois a ela deixaria de ser moderada e passaria a ser intensa. Para prtica de atividades moderadas no h necessidade da realizao de avaliao cardiorrespiratria de esforo para indivduos iniciarem um programa de atividades fsicas incorporado s atividades do dia- a- dia. A avaliao mdica e de esforo em indivduos assintomticos deve se restringir apenas a pacientes com escore de
Framingham alto ou aqueles que desejem desenvolver programas de exerccios estruturados ou atividades desportivas que exijam nveis de atividade fsica de alta intensidade. Em relao a crianas e adolescentes em idade escolar recomenda-se que devam estar envolvidos em atividades fsicas de intensidade moderada e vigorosa de 60 minutos ou mais diariamente, que sejam apropriadas ao estgio de crescimento e desenvolvimento, variadas e que propiciem prazer. Deve-se estimular a prtica de atividades fsicas fora do horrio escolar em um contexto ldico e desestimular o hbito de assistir TV, video-game e uso computadores como forma de lazer. Na escola, incentivar o fortalecimento das aulas de educao fsica como estratgia de aumento do gasto energtico. A no ser em situaes especficas de agravos sade, nunca se deve afastar essas crianas e adolescentes das aulas de educao fsica. As crianas e adolescentes com sobrepeso devem ser estimuladas a se integrar aos grupos de prtica de atividade fsica fortalecendo-se
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vnculos sociais e afetivos.
Figura 4. Orientaes chaves para prtica de atividade fsica.
Pelo menos 30 minutos/dia
Maioria dos dias da semana
RECOMENDAO DE ATIVIDADE FSICA
Contnua OU acumulada
Moderada
1.5. Tabagismo A recomendao para abandono do tabagismo deve ser universal, sendo particularmente til na preveno de doena cardiovascular, cerebro-vascular e renal. Diversas intervenes farmacolgicas e no farmacolgicas, inclusive o simples aconselhamento de parar de fumar, possuem benefcio comprovado
para efetivo abandono do tabagismo. A farmacoterapia melhora, de maneira clinicamente importante, a cessao do hbito de fumar. Para o sucesso do tratamento, entretanto, fundamental que o paciente esteja disposto a parar de fumar. No Quadro 6 esta descrita a abordagem inicial de qualquer indivduo fumante.
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Quadro 6. Abordagem do indivduo que tabagista
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importante salientar que o apoio farmaco-terpico tem um papel bem definido no processo de cessao de fumar, que minimizar os sintomas da sndrome de abstinncia quando estes representam uma importante dificuldade para o fumante deixar de fumar. Algumas medicaes tm eficcia comprovada em auxiliar o fumante a deixar de fumar. Os medicamentos nicotnicos, tambm chamados de Terapia de Reposio de Nicotina (TRN), se apresentam nas formas de adesivo e goma de mascar. Os medicamentos nonicotnicos so os antidepressivos bupropiona e nortriptilina, e o antihipertensivo clonidina. A TRN (adesivo e goma de mascar) e a bupropiona so considerados medicamentos de 1 linha, e devem ser utilizados preferencialmente. A nortriptilina e a clonidina so medicamentos de 2 linha, e s devem ser utilizados aps insucesso das medicaes de 1 linha.
Ministrio da Sade (www.inca.gov.br/ tabagismo), a prescrio de apoio medicamentoso, deve seguir os critrios abaixo: 1. fumantes, que fumam 20 ou mais cigarros por dia; 2. fumantes que fumam o 1 cigarro at 30 minutos aps acordar e fumam no mnimo 10 cigarros por dia; 3. fumantes muito dependentes (com escore do teste de Fagerstrm >5, ou avaliao individual do profissional); 4. fumantes que j tentaram parar de fumar anteriormente apenas com a abordagem cognitivo-comportamental, mas no obtiveram xito, devido a sintomas da sndrome de abstinncia; 5. sem contra-indicaes clnicas. Em geral, a monoterapia suficiente para a maioria dos pacientes, sendo recomendada para pacientes mais
1.5.1. Farmacoterapia Segundo orientao do INCA -
dependentes (> 20 cigarros/dia) a posologia descrita no Quadro 7.
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Quadro 7. Farmacoterapia antitabagica.
2. PREVENO FARMACOLGICA
2.1. Anti-Hipertensivos Goma de mascar de nicotina (2-4 mg): utilizar goma de mascar com o seguinte esquema: semana 1 a 4: 1 tablete a cada 1 a 2 horas semana 5 a 8: 1 tablete a cada 2 a 4 horas semana 19 a 12: 1 tablete a cada 4 a 8 horas Adesivo de nicotina: semana 1 a 4: adesivo de 21 mg a cada 24 horas semana 5 a 8: adesivo de 14 mg a cada 24 horas semana 9 a 12: adesivo de 7 mg a cada 24 horas Bupropiona 1 comprimido de 150 mg pela manh por 3 dias, 1 comprimido de 150 mg pela manh e outro comprimido de 150 mg, 8 horas aps, a partir do 4 dia at completar 12 semanas A hipertenso arterial sistmica fator de risco cardiovascular de alta prevalncia no Brasil. Est bem documentado que o risco pode ser controlado pela da reduo dos nveis pressrios, e de terapia farmacolgica especfica. Dos frmacos disponveis o que se mostrou mais efetivo na preveno de desfechos cardiovasculares foi o diurtico tiazdico em doses baixas. Os tiazdicos mostraram-se eficazes em um amplo espectro de pacientes hipertensos e, em conjunto com inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA), at em pacientes ps-acidente vascular cerebral e com nveis de presso arterial considerados normais. Os bloqueadores reduzem o risco para mortalidade coronariana e total bem como para re-infarto, quando administrados para pacientes com infarto prvio. Em decorrncia desse benefcio comprovado, do custo relativamente
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baixo de genricos anti-hipertensivos e da taxa pequena de efeitos adversos na maioria dos pacientes, esses medicamentos formam a linha de frente para o manejo farmacolgico do risco cardiovascular. Recomenda-se iniciar com diurtico tiazdico (hidroclorotiazida), na dose de 12,5mg a 25mg ao dia, pela manh. No havendo controle s com diurtico, deve ser introduzido Bloqueadores (propranolol) ou iECA (captopril, enalapril) como terapia adicional. Estas seqncias, diurtico baixa dose mais beta-bloqueador ou iECA, so convenientes para a maioria dos indivduos, incluindo aqueles portadores de comorbidades. recomendado para que todo paciente com Hipertenso Arterial Sistmica atinja controle dos nveis pressricos de <140/90 mmHg, sendo inferiores a 130/80 mmHg naqueles com diabete melito e doena renal crnica. O manejo e acompanhamento dos indivduos hipertensos est descrito em detalhes no Manual de Hipertenso Arterial Sistmica para o SUS.
2.2. Aspirina O uso de antiplaquetrios, em especial a aspirina em dose baixa (100 mg/dia), reduz a morbimortalidade cardiovascular de pacientes que apresentam cardiopatia isqumica em suas manifestaes agudas e crnicas, acidente vascular cerebral e doena vascular perifrica. O emprego de aspirina em pacientes sem doena isqumica manifesta, principalmente naqueles considerados de alto risco cardiovascular, tambm se mostrou benfico. Cabe ressaltar, que o benefcio deve ser balanado com os efeitos adversos associados a esta terapia, como AVCs hemorrgicos e hemorragias gastrintestinais. Em indivduos de menor risco, principalmente em indivduos jovens, o uso de aspirina bastante questionvel, uma vez que a reduo de eventos cardiovasculares praticamente se equipara ao aumento de sangramentos maiores. Em indivduos com risco cardiovascular moderado e alto, recomendado o uso de aspirina profiltica (100 mg/dia), aps controle ideal ou prximo do alvo da presso arterial (<140/90 mmHg).
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2.3. Hipolipemiantes Os frmacos hipolipemiantes estatinas so efetivas em reduzir os nveis sricos de colesterol e especialmente os eventos vasculares maiores e mortalidade total. Atualmente, as estatinas fazem parte do arsenal teraputico e preventivo para pacientes com alto risco cardiovascular, mesmo para aqueles com alteraes pouco significativas do perfil lipdico. A recomendao atual para uso de estatinas na preveno primria depende do risco global, sendo menos relevante o nvel de colesterol-LDL. Quanto maior o risco, maior o benefcio clnico e mais custo-efetivo o tratamento. Todos indivduos com nveis elevados de colesterol LDL-c, independente do risco global devem ser orientados para adoo de medidas nofarmacolgicas, com dieta pobre em colesterol e atividade fsica. Indivduos de alto risco com doena cardiovascular, especialmente com manifestaes de doena aterosclertica como cardiopatia isqumica, doena cerebrovascular, devem ser considerados para terapia com estatinas independente dos
nveis de colesterol basal. Da mesma forma aqueles sem doena manifesta, mas com risco pelo escore de Framingham superior a 20% em 10 anos tambm devem ser considerados para terapia com estatina. A estatina de referncia a sinvastatina, sendo preconizada dose nica de 40 mg/dia, administrada a noite. Diversas estatinas esto disponveis, sendo aceito um efeito semelhante entre os frmacos da classe, desde que respeitada a equipotncia da dose, conforme Quadro 8. Quadro 8. Equivalncia de doses das estatinas.
Estatina
Dose equivalente a 40 mg/dia Sinvastatina Lovastatina 80 mg Fluvastatina 80 mg Pravastatina 40 mg Atorvastatina 10 mg Rosuvastatina 10 mg
Dose mxima
80 mg 80 mg 80 mg 80 mg 40 mg
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Os efeitos adversos incluem miosite e aumento das transaminas hepticas. Por causa destes efeitos, as transaminases (TGO e TGP) devem ser monitoradas antes do incio do tratamento e aps 6-12 semanas do inicio do tratamento e repetidas pelo menos em uma ocasio em 3-6 meses ou quando h incremento da dose. Doena heptica ativa ou crnica com elevao basal de transaminases antes do inicio do tratamento contra-indicao para o uso de estatinas. Alm disso, pacientes que apresentarem elevaes superiores a 3 vezes os valores normais de referncia, devem ter a dose da medicao reduzida ou suspensa. A elevao de CK (creatinoquinase) acompanhada ou no de dores musculares pouco freqente, de modo que a sua dosagem de rotina no est indicada no acompanhamento dos pacientes em uso de estatinas. Entretanto, pacientes com suspeita clnica (dores musculares e/ ou articulares difusas, tipo fadiga e presso) ou com uso de frmacos que aumentam a incidncia de miopatia devem ser avaliados com dosagem
de CK. Os fibratos, cido nicotnico e ciclosporina aumentam o risco de rabdomilise. A presena de dor muscular ou aumento de CK superior a 10 vezes o valor normal deve orientar suspenso do tratamento. Indivduos com nveis de triglicerdeos elevados (>200mg/dl) tambm apresentam risco elevado para complicaes vasculares, sendo mais importante em portadores de diabetes. Em todos os casos devem ser afastadas causas secundrias (diabete descontrolada, hipotireoidismo e ingesta abusiva de lcool) e instituda dieta especfica. Indivduos devem ser orientados a ingesto pobre de aucares, amido, carboidratos e lcool. Em indivduos sem diabetes, a terapia com frmacos como medida para reduo eventos cardiovascu-lares controversa, entretanto, nveis >500mg/dl apresentam risco de pancreatite aguda e trombose e devem receber terapia farmaco-lgica especfica, com fibratos ou cido nicotnico, se no respon-derem a dieta. O manejo da hipertrigliceridemia est detalhado nos Protocolos do Ministrio da Sade para Medicamentos Excepcionais.
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2.4. Vacinao Contra Influenza Existe uma associao clinicamente importante entre influenza e doena aterotrombtica, sugerindo que a vacinao contra esse agente infeccioso poderia exercer efeito protetor importante contra desfechos relevantes (p. ex. de mortalidade e taxa de hospitalizao por causas cardiovasculares). O Ministrio da Sade recomenda que indivduos com idade superior ou igual a 60 anos bem como indivduos com doena cardiovascular sejam vacinados. Ainda no est definido se essa recomendao deve ser estendida tambm como uma forma de preveno de eventos cardiovasculares em indivduos < 60 anos sem doena cardiovascular e com perfil de risco cardiovascular moderado ou alto.
cardiovasculares bem como de tromboembolismo venoso e de neoplasia ginecolgica. Dessa forma, no momento, no existe indicao para o uso de qualquer forma ou dosagem de terapia hormonal com estrgenos e progesterona como medida de preveno cardiovascular.
3. ABORDAGEM INTEGRADA DAS INTERVENES
O Quadro 9 resume uma abordagem integrada das intervenes baseadas na estratificao de risco global.
2.5.
Terapia
Hormonal
com
Estrgenos Atualmente, reconhecido que a terapia hormonal com estrgenos est associada a um aumento na incidncia de eventos isqumicos
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Quadro 9. Intervenes recomendadas em preveno cardiovascular de acordo com a classificao de risco global.
Intensidade
Interveno* Aconselhamento quanto a : Fumo Nutrio: Alimentao saudvel Manuteno de peso/cintura Atividade fsica nfase em medidas no farmacolgicas e diurtico de baixa dose para hipertenso, estgio 1, quando presente Vacinao anual contra influenza em adultos > 60 anos Adicionar: Intensificao de conselhos sobre estilo de vida Nutrio Dieta com caractersticas cardio-protetoras Considerar farmacoterapia contra tabagismo Considerar programa estruturado de atividade fsica Aspirina em baixa dose Adicionar: Intensificao de alvos de tratamento para hipertenso
Baixa
Mdia
Alta
Estatinas Beta-bloqueadores para pacientes ps-infarto, angina IECA para pacientes diabticos e com DRC
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Aes de Intensidade Baixa As intervenes de baixa intensidade incluem aconselhamento quanto realizao de atividade fsica regular de intensidade moderada a intensa, por no mnimo 30 minutos, na maior parte dos dias; orientaes gerais sobre dieta saudvel; abandono do tabagismo; e manuteno de peso e cintura nas faixas consideradas saudveis. Indivduos hipertensos, mas de baixo risco global devem ter seus nveis pressricos tratados, sempre que possvel, a partir de medidas no farmacolgicas. Quando est indicada farmacoterapia, deve-se favorecer o uso de um diurtico tiazdico. Adultos com idade maior do que 60 anos devem receber vacinao anual contra influenza.
de lcool em moderao e junto s refeies; e um estmulo ao aumento nas quantias ingeridas de fitosteris, gros e feijes. Intervenes farmacolgicas destinadas cessao do tabagismo devem ser consideradas, caso o simples aconselhamento do mdico no tenha sido efetivo. O uso de antiplaquetrios (aspirina, se possvel) est indicado, especialmente naqueles com risco maior e com um ntido interesse em prevenir doena.
Aes de Intensidade Alta Alm das intervenes de intensidade moderada, as intervenes de alta intensidade incluem o uso de frmacos como estatinas e inibidores da ECA. O uso de beta-bloqueadores indicado em pacientes ps-infarto do miocrdio, bem como insuficincia cardaca, tais doenas so abordadas nos Manuais especficos. O manejo da HAS deve ser intensificado em pacientes que apresentam diabete melito, evidncia de proteinria e perda de funo renal.
Aes de Intensidade Moderada Intervenes de intensidade moderada iniciam com a intensificao de hbitos de vida saudveis. Recomendaes nutricionais incluem uma dieta com caractersticas nutricionais cardioprotetoras; o uso
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A vacinao anual contra a influenza, por ser uma medida pontual, de baixo custo (especialmente quando feita em formato de campanha) e com benefcios nocardiovasculares adicionais, indicado em pacientes menores de 60 anos com doenas cardacas.
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VII. INTERVENES PREVENTIVAS RENAIS
O tratamento de pacientes portadores de DRC pode ser dividido em vrios componentes, sendo alguns de competncia do mdico de ateno primria, tais como: 1) Programa de promoo sade e preveno primria (grupos de risco para DRC); 2) Identificao disfuno renal; precoce da
ta para diagnstico etiolgico e estadiamento da funo renal; 6) Acompanhamento em conjunto com especialista para preveno das complicaes crnicas da doena e comorbidades em comum. Alguns fatores de risco esto relacionados com taxa de declnio da filtrao glomerular com evoluo mais rpida, como: controle glicmico ineficaz, hipertenso arterial, maior proteinria, hipoalbuminemia, dislipidemia e tabagismo. Alm destes conhecido que sexo masculino e idade avanada conferem maior risco.
3) Deteco e correo de causas reversveis da doena renal; 4) Instituio de intervenes para retardar a progresso da DRC; 5) Identificao de pacientes que necessitam avaliao com especialis-
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Para o indivduo com diabete recomendado um controle rigoroso da glicemia, com valores alvo de glicemia de jejum entre 80-120mg/dl e hemoglobina glicada (A1c) < 7%. A presena de microalbuminria com ou sem hipertenso deve ser tratada com um iECA (captopril, enalapril). Da mesma forma, deve ser realizado o controle rigoroso da presso arterial em todos os pacientes. A intensidade do controle da presso arterial e os nveis alvo variam de acordo com a presena de proteinria, conforme descrito no Quadro 10. Quadro 10. Manejo da Hipertenso Arterial Sistmica
Prevenir a agudizao da insuficincia renal em populaes de risco importante, pois modifica de modo favorvel a evoluo natural da DRC. Para isso se recomenda: Prevenir distrbios hemodinmicos: evitar desidratao (diarria, vmitos, diminuio da ingesto lquida, uso excessivo de laxantes e diurticos) e hipotenso arterial; Evitar o uso de agentes nefrotxicos especialmente antibiticos aminoglicosdeos (gentamicina, garamicina, amicacina) e anti-inflamatrios no esterides de qualquer espcie; Prescrever antibiticos com cautela em pacientes portadores de insuficincia renal, idosos e consultar se h necessidade de correo da droga pelo clearance estimado de creatinina; Realizar hidratao nos pacientes com indicao de uso de contraste radiolgico endovenoso. Solicitar a dosagem de creatinina nos portadores de insuficincia renal, cardaca, heptica e idosos,
Condio
Presso arterial ideal
Tratamento 1a. escolha
Sem <140/90 proteinria mmHg
hidroclorotiazida
Proteinria < 130/80 Captopril ou < 1gr/24h mmHg Enalapril Proteinria <125/75 > 1gr/24h mmHg Captopril ou Enalapril
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lembrando que nesses casos a hidratao realizada com cautela; Alm destas medidas gerais, importante ressaltar que pacientes com DRC devem ser encaminhados precocemente ao nefrologista. As indicaes para avaliao por um especialista incluem: Clearance da creatinina abaixo de 30 ml/min/1,73m - RISCO IMINENTE - encaminhamento prioritrio Reduo acelerada do clearance de creatinina acima de 4 ml/min/ano Clearance da creatinina abaixo de 60 ml/min/1,73m Proteinria de qualquer nvel na ausncia de retinopatia diabtica ou hipertensiva Hipertenso arterial de difcil controle, litase renal, infeco urinria de repetio (acima de 3 episdios ao ano) Hiper ou hipopotassemia, hematria sem causa aparente.
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VIII. ATRIBUIES E COMPETNCIAS DA EQUIPE DE SADE
equipe mnima de Sade da Famlia constituda por um mdico, um enfermeiro, um a dois auxiliares de enfermagem e quatro a seis agentes comunitrios de sade, devendo atuar, de forma integrada e com nveis de competncia bem estabelecidos, na abordagem da avaliao de risco cardiovascular, medidas preventivas primrias e atendimento a hipertenso arterial e diabete melito. Agente Comunitrio de Sade 1) Esclarecer a comunidade sobre os fatores de risco para as doenas cardiovasculares, orientando-a sobre as medidas de preveno.
2) Identificar, na populao em geral pessoas com fatores de risco para doena cardiovascular, ou seja: idade igual ou superior a 40 anos, vida sedentria, obesidade, hipertenso, colesterol elevado, mulheres que tiveram filhos com mais de 4 quilos ao nascer e pessoas que tm ou tiveram pais, irmos e/ou outros parentes diretos com doena cardiovascular, doena renal ou diabetes. 3) Encaminhar consulta de enfermagem os indivduos rastreados como suspeitos de serem de risco para doena cardiovascular. 4) Encaminhar unidade de sade,
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para avaliao clnica adicional e exame laboratoriais, as pessoas com fatores de risco para doena cardiovascular, renal ou diabete (Quadro 2). 5) Verificar o comparecimento desses indivduos s consultas agendadas na unidade de sade, retorno para resultado de exames e acompanhamento peridico. 6) Perguntar, se o indivduo esta seguindo as orientaes de dieta, atividades fsicas, controle de peso, cessao do hbito de fumar e da ingesto de bebidas alcolicas, e naqueles hipertensos e ou diabtico se est aderindo terapia prescrita. 7) Registrar, em sua ficha de acompanhamento, o diagnstico de doenas cardiovasculares ou fatores de risco importantes, como tabagismo, obesidade, hipertenso, diabetes de cada membro da famlia.
de sade. 2) Orientar a comunidade sobre a importncia das mudanas nos hbitos de vida, ligadas alimentao e prtica de atividade fsica rotineira. 3) Orientar as pessoas da
comunidade sobre os fatores de risco cardiovascular, em especial aqueles ligados hipertenso arterial e diabetes. 4) Agendar consultas e reconsultas mdicas e de enfermagem para os casos indicados. 5) Proceder as anotaes devidas em ficha clnica. 6) Cuidar dos equipamentos (tensimetros e glicosmetros) e solicitar sua manuteno, quando necessria. 7) Encaminhar as solicitaes de exames complementares para servios de referncia.
Auxiliar de Enfermagem 1) Verificar os nveis da presso arterial, peso, altura e circunferncia abdominal, em indivduos da demanda espontnea da unidade
8)
Controlar as
estoque
de do
medicamentos e solicitar reposio, seguindo orientaes enfermeiro da unidade, no caso de impossibilidade do farmacutico.
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9) Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento, quando da impossibilidade do farmacutico.
estabelecidos nos consensos e definidos como possveis e necessrios pelo mdico da equipe; 6) Repetir a medicao de indivduos controlados e sem intercorrncias; 7) Encaminhar para consultas mensais, com o mdico da equipe, os indivduos no-aderentes, de difcil controle e portadores de leses em rgos-alvo (crebro, corao, rins, olhos, vasos, p diabtico, etc.) ou com co-morbidades; 8) Encaminhar para consultas trimestrais, com o mdico da equipe, os indivduos que mesmo apresentando controle dos nveis tensionais e do diabetes, sejam portadores de leses em rgos-alvo ou co-morbidades; 9) Encaminhar para consultas semestrais, com o mdico da equipe, os indivduos controlados e sem sinais de leses em rgos-alvo e sem co-morbidades;
Enfermeiro 1) Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitrios e supervisionar, de forma permanente, suas atividades; 2) Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, tratamento no-medicamentoso, adeso e possveis intercorrncias ao tratamento, encaminhando o indivduo ao mdico, quando necessrio; 3) Desenvolver atividades educativas de promoo de sade com todas as pessoas da comunidade; desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes hipertensos e diabticos; 4) Estabelecer, junto equipe, estratgias que possam favorecer a adeso (grupos com dislipidemia, tabagistas, obesos, hipertensos e diabticos); 5) Solicitar, durante a consulta de enfermagem, os exames mnimos
Mdico 1) Realizar consulta para confirmao diagnstica, avaliao dos fatores de risco, identificao de
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possveis leses em rgos-alvo e comorbidades, visando estratificao de risco cardiovascular e renal global; 2) Solicitar exames complementares, quando necessrio; 3) Prescrever tratamento nomedicamentoso; 4) Tomar a deciso teraputica, definindo o incio do tratamento medicamentoso; 5) Programar, junto equipe, estratgias para a educao do paciente; 6) Encaminhar s unidades de referncia secundria e terciria as pessoas que apresentam doena cardiovascular instvel, de incio recente sem avaliao, hipertenso arterial grave e refratria ao tratamento, com leses importantes em rgos-alvo, com suspeita de causas secundrias e aqueles que se encontram em estado de urgncia e emergncia hipertensiva; 7) Encaminhar unidade de referncia secundria, uma vez ao ano, todos os diabticos, para rastreamento de complicaes crnicas, quando da impossibilidade de realiz-lo na unidade bsica;
8) Encaminhar unidade de referncia secundria os pacientes diabticos com dificuldade de controle metablico; 9) Encaminhar unidade de referncia secundria os casos de dislipidemia grave que no responde a terapia no medicamentosa e farmacolgica inicial; 10) Perseguir, obstinadamente, os objetivos e metas do tratamento (nveis pressricos, glicemia prprandial, hemoglobina glicada, controle dos lipdeos e do peso, abstinncia do fumo e atividade fsica regular).
Equipe multiprofissional A insero de outros profissionais, especialmente nutricionistas, assistentes sociais, psiclogos, odontlogos, professores de educao fsica, vista como bastante enriquecedora, destacando-se a importncia da ao interdisciplinar para a preveno dos fatores de risco, do DM e da HA, das doenas cardio, cerebrovasculares e renais.
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IX. CRITRIOS DE ENCAMINHAMENTOS PARA REFERNCIA E CONTRA-REFERNCIA
om a finalidade de garantir a ateno integral ao portador de Risco Cardiovascular e renal, faz-se necessria uma normatizao para acompanhamento, mesmo na unidade bsica de sade. Em algumas situaes, haver necessidade de uma consulta especializada em unidades de referncia secundria ou terciria, devendo-se, nesses casos, ser estabelecida uma rede de referncia e contra-referncia. Critrios de encaminhamento para unidades de referncia Insuficincia cardaca congestiva (ICC)
Insuficincia renal crnica (IRC) Angina do peito Suspeita de HAS e diabetes secundrios HAS resistente ou grave HAS e DM em gestantes HAS e DM em crianas e adolescentes Edema agudo de pulmo prvio Complicaes oculares Leses vasculares das extremidades, incluindo o p diabtico
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AVE prvio com dficit sensitivo e ou motor Infarto agudo do miocrdio prvio Diabticos de difcil controle Diabticos para rastreamento de complicaes crnicas (se isto no for possvel na unidade bsica) Dislipidemia de difcil controle Doena aneurismtica de aorta
52
X. BIBLIOGRAFIA
Referncias citadas no texto
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58

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Cadernos de Ateno Bsica - n. 14

PREVENO CLNICA DE DOENA CARDIOVASCULAR, CEREBROVASCULAR E RENAL CRNICA

Cadernos de Ateno Bsica - n. 14 Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

III. Risco Global - Conceito

VII. Intervenes preventivas renais

VIII. Atribuies e competncias da equipe de sade

IX. Critrios de encaminhamentos para referncia e contra-referncia X. Bibliografia

CADERNOS DE ATENO BSICA

Jos Gomes Temporo Secretrio de Ateno Sade

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Quadro 1. Fatores de risco para doena cardiovascular.

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CADERNOS DE ATENO BSICA

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III. RISCO GLOBAL - Conceito

CADERNOS DE ATENO BSICA

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IV. RISCO CARDIOVASCULAR Classificao

CADERNOS DE ATENO BSICA

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Figura 1. Fluxograma de classificao de risco cardiovascular.

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Quadro 3. Classificao de risco global, segundo Escore de Framingham.

Categoria Baixo Moderado Alto

LDL = colesterol total - (HDL + triglicerdeos/5).

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Figura 2. Escore de Framingham Revisado para Homens

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Figura 3. Escore de Framingham Revisado para Mulheres

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V. RISCO DE DOENA RENAL CRNICA - DRC

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Quadro 4. Classificao estgio da DRC

Grupo de risco: sem leso renal funo normal.

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VI. INTERVENES PREVENTIVAS

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mente orientadas para a preveno das doenas cardiovasculares so apresentadas a seguir.

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alimentares ricas nesses nutrientes.

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1.3. lcool A ingesto leve a moderada de bebidas alcolicas, equivalente a

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vnculos sociais e afetivos.

Figura 4. Orientaes chaves para prtica de atividade fsica.

Pelo menos 30 minutos/dia

Maioria dos dias da semana

RECOMENDAO DE ATIVIDADE FSICA

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Quadro 6. Abordagem do indivduo que tabagista

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1.5.1. Farmacoterapia Segundo orientao do INCA -

dependentes (> 20 cigarros/dia) a posologia descrita no Quadro 7.

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