TESE MESTRADO Tânia Pires

Dissertao apresentada ao Instituto de Educao e Psicologia da Universidade do Minho para a candidatura ao Grau de Mestre em Psicologia, na rea de especializao de Psicologia
da Sade, sob orientao da Doutora ngela da Costa Maia, Professora Auxiliar do Departamento de Psicologia da Universidade do Minho.
AGRADECIMENTOS Doutora ngela da Costa Maia, por acompanhar cada passo deste meu percurso. Por ter estado sempre presente, permitindo uma reflexo constante, desafiando as minhas capacidades e a mim prpria. Ao Professor Doutor Antnio Oliveira e ao Professor Doutor Lus Serra, pelos incentivos, fonte de motivao para que se desse mais um passo em frente. s equipas de enfermagem do Servio e Ortopedia e Fisiatria do Hospital Geral de Santo Antnio, de Ortopedia e Cirurgia do Hospital Distrital de Bragana, pela amizade e cooperao. Casa da Criana Mirandesa, pelo carinho, ensinamentos, apoio e disponibilidade. A todos os meus amigos, que no momento certo estavam por perto! minha av, que simplesmente fica feliz por me ver feliz. Ao meu av, referncia perptua de valores e humanismo. Aos meus pais, pelo apoio incondicional. Ao Joo, pelo que em to pouco tempo me ensinaste! Ao Nelson, simplesmente por existires!
s vtimas de acidentes rodovirios que acederam participar no estudo, que para alm de um acontecimento de vida, partilharam vidas A Vs: MUITO OBRIGADA!
ii
RESUMO
Em Portugal a sinistralidade rodoviria um tema actual, sendo um dos pases da Europa com mais vtimas na sequncia de acidentes. Apesar disso, investigaes realizadas noutros pases j reportaram as consequncias do envolvimento em acidentes, mas no nosso pas escasseiam os estudos sobre o impacto fsico e psicolgico dos acidentes rodovirios nas vtimas. Verdade incontestvel que todos os cidados podero sofrer acidentes rodovirios enquanto utilizadores da via pblica, sejam pees, condutores ou passageiros confrontando-se com as consequncias sociais, econmicas e na sade fsica e psicolgica. O desenvolvimento de perturbao psicolgica no raro, podendo co-existir com outras perturbaes. Os acidentes so considerados pela literatura como acontecimentos potencialmente traumticos que ocorrem repentina e inesperadamente, so emocionalmente perturbadores e ameaam a integridade fsica dos indivduos. A presente dissertao visa estudar o impacto psicolgico dos acidentes rodovirios nas suas vtimas mais directas, em particular a incidncia de Perturbao de Stress Ps-Traumtico (PTSD) numa amostra de 42 participantes que estiveram envolvidos em acidentes e necessitaram de cuidados mdicos. Esta investigao decorreu em dois momentos, alguns dias aps o acidente e 4 meses aps a primeira avaliao. Nas avaliaes foram administrados como instrumentos de medida o Questionrio Scio-Demografico do Estudo sobre o Impacto dos Acidentes Rodovirios, o Questionrio de Experincias Peritraumticas (na primeira avaliao), uma Lista de Acontecimentos de Vida (CAPS), a Escala de Avaliao de Resposta ao Acontecimento Traumtico, o General Health Questionnaire-12 e o Sickness Impact Profile. Os resultados sugerem que 54.8% dos participantes na primeira avaliao e 30.9% na segunda apresentam sintomas compatveis com o diagnstico de PTSD. Cerca de 31% dos participantes que na primeira avaliao tinham sintomas da perturbao deixaram de os apresentar na segunda. Daqueles que inicialmente no apresentam os sintomas de PTSD (45.2%) cerca de 7.1% passaram a apresentar esses sintomas na segunda avaliao. Os dados mostram tambm que a percepo de perigo se relaciona com os sintomas de PTSD em ambos os momentos da avaliao; a dissociao relaciona-se com estado geral de sade na segunda avaliao, com o funcionamento fsico e psicossocial, e com os sintomas de PTSD em ambos os momentos. Os sintomas de PTSD da primeira avaliao, o estado geral de sade e o funcionamento fsico e psicossocial relacionam-se com os sintomas de PTSD da segunda avaliao. Para alm das relaes estabelecidas, verificamos que a percepo de perigo, as respostas dissociativas, o estado geral de sade e os sintomas de PTSD (da primeira avaliao) constituem importantes preditores para o desenvolvimento de PTSD 4 meses aps o acidente. Estes dados permitem-nos concluir que a prevalncia de PTSD em vtimas de acidentes rodovirios no rara, qual esto associados factores de mbito diverso. Destacamos o papel da sade e o bem-estar emocional no desenvolvimento de perturbao e no comprometimento do funcionamento nas diversas reas a vida pelo que a interveno precoce e a preveno devero ser objecto de anlises e planificaes cuidadas pela estrutura politica e social.
iii
ABSTRACT
Although statistics on Portuguese road traffic accidents currently feature an unflatteringly prominent position among those provided by other European countries, there seems to be a lack of research concerning the physical and psychological consequences of such accidents among victims in our country. Unfortunately as pedestrians, drivers, or passengers, people of developed societies are all vulnerable to the socio-economic and health problems (both physical and mental)that can result from traffic accidents. The development of psychological disturbances (sometimes accompanied by other anomalies) is far from rare. Road traffic accidents are generally seen in literature as potentially traumatic events that can suddenly and unexpectedly occur, bringing emotional distress and threatening individuals physical integrity. The present dissertation aims to study the psychological impact of road accidents on the victims, in particular the incidence of Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD) in a sample of 42 participants who, following their involvement in traffic accidents, required medical attention. This research took place in two separate moments, the first some days after the accident and the second 4 months later. The following instruments were used: the Socio-Demographic Questionnaire from the Study into the Impact of Road Traffic Accidents, the Peritraumatic Dissociative Experiences Questionnaire (in the first assessment only), a Life Events List (CAPS), the Scale of Traumatic Experiences Response (EARAT), the General Health Questionnaire 12 (G.H.Q.-12) and the Sickness Impact Profile (SIP). The obtained results suggested that 54.8% of the participants in the first assessment and 30.9% in the second, present symptoms compatible with a diagnosis of PTSD. About 31% of those who in the first assessment had shown symptoms of PTSD ceased to do so in the second. Of those (45%) who had not presented symptoms of PTSD initially, 7.1% began to show symptoms in the second assessment. These results also show that perception of danger is correlated with PTSD symptoms in both instances of assessment; dissociation is correlated with the general state of health (at the second assessment), with physical and psychosocial functioning and with PTSD symptoms at both assessment times. PTSD symptoms, general state of health and physical and psychosocial functioning in the first moment are correlated with PTSD symptoms at the second assessment. It was also found that perception of danger, dissociation, general state of health, and PTSD symptoms (from the first assessment) are important predictors of the development of PTSD 4 months later. Based on this evidence it can be concluded that the prevalence of PTSD in road traffic accident victims is not rare, and that the condition is accompanied by a host of wide-ranging, associated variables. The general state of physical and emotional health plays a key role in determining the rate, extent and nature of the onset of stress disorder and of compromised functioning in various areas of life. Therefore, the earliest possible intervention, as preventive as possible in nature, should be carefully analysed by political and civil authorities.
iv
INDICE
NDICE
INTRODUO ............................................................................................................. 1
PARTE I ENQUADRAMENTO TERICO.............................................................. 8 CAPTULO I EXPOSIO A TRAUMA E PERTURBAO PSICOLGICA ......................... 9 1.1 Conceito de Trauma................................................................................................ 10 1.2 Os acidentes rodovirios enquanto acontecimento traumtico .......................... 12 1.3 Exposio ao trauma e perturbao aguda de stress........................................... 14 1.4 Exposio ao trauma e PTSD................................................................................. 15 1.5 Estudos de PTSD ..................................................................................................... 19 1.6 Modelos para explicar PTSD ................................................................................. 20 1.7 Comorbilidade entre PTSD e outras perturbaes mentais ............................... 24 1.8 Evoluo da sintomatologia de PTSD ................................................................... 26 1.9 Factores de risco e de proteco para desenvolver PTSD ................................... 27 1.9.1 Factores de risco pr-traumticos ................................................................. 30 1.9.2 Factores de risco peritraumticos ................................................................. 34 1.9.3 Factores de risco ps-traumticos................................................................. 38 1.9.4 Factores de proteco ................................................................................... 47 CAPTULO II DADOS E FACTORES ASSOCIADOS SINISTRALIDADE RODOVIRIA .. 51 2.1 Estatsticas ............................................................................................................... 53 2.2 Tipo de Sinistros...................................................................................................... 58 2.3 Factores associados ocorrncia de acidentes rodovirios................................. 60 2.4 Rede viria e dados estatsticos do norte do pas ................................................. 67 2.5 Campanhas de preveno rodoviria.................................................................... 69
PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS
INDICE
CAPTULO III CONSEQUNCIAS DOS ACIDENTES RODOVIRIOS ...................................... 74 3.1 Consequncias no psicolgicas dos acidentes rodovirios ................................. 76 3.1.1 O custo dos acidentes rodovirios.............................................................. 76 3.1.2 Problemas fsicos decorrentes dos acidentes rodovirios .......................... 86 3.2 O impacto psicolgico dos acidentes rodovirios ................................................. 92 3.2.1 Acidentes rodovirios e perturbao aguda de stress................................. 95 3.2.2 Acidentes rodovirios e PTSD ................................................................... 96 3.2.3 Comorbilidade entre PTSD e outras perturbaes mentais em vtimas acidentes rodovirios........................................................................................... 100 3.2.4 Evoluo da sintomatologia de perturbao aguda de stress e PTSD associada aos acidentes ....................................................................................... 104 3.2.5 Factores de risco e de proteco face a acidentes rodovirios ................... 107 3.2.5.1 Factores de risco pr-traumticos .............................................. 109 3.2.5.2 Factores de risco peritraumticos............................................... 113 3.2.5.3 Factores de risco ps-traumticos .............................................. 116 3.2.5.4 Factores de proteco ................................................................. 121
PARTE II ESTUDO EMPRICO ............................................................................... 123 CAPTULO IV OBJECTIVOS, HIPTESES E METODOLOGIA .................................................. 124 4.1 Identificao dos Objectivos e Formulao da Hipteses ................................... 125 4.2 Mtodo...................................................................................................................... 128 4.2.1 Participantes ............................................................................................... 128 4.2.2 Instrumentos de Avaliao......................................................................... 130 Questionrio Scio-Demogrfico estudo sobre o impacto dos Acidentes Rodovirios................................................................................ 131 Questionrio de Experincias Peritraumticas ......................................... 134 Escala de Avaliao de Resposta ao Acontecimento Traumtico ............. 136 Lista de acontecimentos de Vida - CAPS.................................................. 138 General Health Questionnaire (G.H.Q.-12) .............................................. 139 Sickness Impact Profile (S.I.P.) ................................................................. 141 4.3 Procedimento ........................................................................................................... 146
II
INDICE
CAPTULO V APRESENTAO DOS RESULTADOS .................................................................. 147 5.1 Caracterizao dos acidentes ................................................................................. 148 5.2 Leses fsicas e medicao ...................................................................................... 158 5.3 Exposio a outras experincias adversas para alm do acidente...................... 160 5.4 Respostas peritraumticas ..................................................................................... 163 5.5 Avaliao do ajustamento fsico e psicolgico ...................................................... 165 5.6 Avaliao da sintomatologia fsica aps o acidente.............................................. 167 5.7 Avaliao dos sintomas de Stress Ps-Traumtico .............................................. 169 5.8 Apresentao e anlise inferencial das variveis em estudo ............................... 179 5.9 Anlise de preditores de PTSD .............................................................................. 198 5.10 Outros resultados correlacionais relevantes no presente estudo ...................... 204 5.11 Sntese dos resultados ........................................................................................... 206 CAPTULO VI DISCUSSO DOS RESULTADOS ............................................................................ 212 6.1 Acidentes e vtimas.................................................................................................. 213 6.2 Controlo percebido e percepo de perigo............................................................ 215 6.3 Experincias de vida adversas................................................................................ 216 6.4 Leses e limitaes................................................................................................... 217 6.5 Respostas dissociativas ........................................................................................... 218 6.6 PTSD ........................................................................................................................ 219 CAPTULO VII CONCLUSO ............................................................................................................... 221 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................................ 228 ANEXOS ........................................................................................................................ 246
III
INTRODUO
INTRODUO
INTRODUO Actualmente os automveis e outros veculos de transporte constituem um bem essencial, mas o aumento exponencial dos veculos motorizados aumenta a probabilidade de ocorrncia de acidentes rodovirios. Estes acontecimentos so considerados pelas Naes Unidas um dos maiores problemas de sade pblica, que merece ser enfrentado de forma multisectorial, actuando-se de forma eficz e sustentvel. O impacto social e econmico dos danos causados pelos acidentes rodovirios merece uma reflexo cuidada, sobretudo quando se acredita que a preveno possvel (Naes Unidas, 2003). A Organizao Mundial de Sade (OMS) estimou que em 1998 tenham morrido 1,2 milhes de pessoas nas estradas mundiais, 70% das quais com menos de 45 anos de idade. Em 1999 os acidentes eram a nona causa de danos e leses, prevendo-se que em 2020 possa vir a ser a terceira (Escudeiro, 2003). Nesta perspectiva, Haldu (1996) utiliza a expresso de suicdios na estrada para sublinhar que possvel evitar que estas tragdias ocorram. Em Portugal os dados disponveis sobre o assunto so recolhidos no campo pela GNR e PSP, no existindo programas de investigao prprios para o estudo do impacto deste problema de sade pblica (Escudeiro, 2003). No entanto, so elaborados anualmente relatrios que procuram caracterizar a sinistralidade nacional. Estes dados so compilados pela Direco Geral de Viao (DGV). Segundo o Observatrio da Segurana Rodoviria (DGV, 2005), em Portugal, nos ltimos 20 anos, registaram-se 905985 acidentes com vtimas1. Nos ltimos 17 anos (de 1987 a 2004) contabilizaram-se 949443 feridos leves e 170568 feridos
De acordo com o relatrio da Direco Geral de Viao consideram-se acidentes com vtimas se dele resultar pelo menos uma vtima. PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS
INTRODUO
graves2. Durante o mesmo perodo de tempo (1987-2004) registaram-se 25170 vtimas mortais, o que torna os acidentes numa das principais causas de morte entre os 18 e 40 anos de idade. Apenas no ano de 2004 registaram-se 38930 acidentes com vtimas, dos quais se contabilizaram 1135 mortos, 4190 feridos graves e 47819 feridos ligeiros (DGV, 2005). Comparando o ano de 2003 e 2004, assiste-se a um decrscimo de todos os indicadores de sinistralidade: acidentes (-6,2%), vtimas mortais (-16,3%), feridos graves (-10,1%) e feridos leves (-505%). Esta tendncia tem vindo a verificar-se nos ltimos anos e segundo o relatrio da DGV (2003) esta reduo aproxima Portugal dos valores de sinistralidade esperados para 2020, que visam a reduo em 50% da sinistralidade. De modo a lutar por esse objectivo, o Plano Nacional de Preveno Rodoviria programou algumas aces com realizao prevista entre os anos de 2003 e 2005 (PNPR, 2003). Genericamente essas aces incluem a componente educativa / formativa, campanhas preventivas e de sensibilizao, aces dirigidas s infraestruturas e fiscalizao. Para alm da perda de vidas, os acidentes tm um custo econmico e social muito elevado que decorre das perdas materiais e dos custos pessoais, familiares e sociais que lhe esto associados. De facto aps um acidente rodovirio so vrias as reas de funcionamento dos indivduos afectadas e que exigem reformulao e ajustamento s novas exigncias. As faltas ao emprego e outros problemas que se sucedem ao acidente, limitam durante algum tempo, ou definitivamente, o quotidiano dos indivduos. Tal reflecte2
Segundo o mesmo relatrio, a classificao quanto ao tipo de feridos tem em considerao os danos corporais que obriguem (...) hospitalizao superior a 24 horas feridos graves; os feridos leves so os que no preenchem os critrios de ferido grave. PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS
INTRODUO
se no seu funcionamento individual em diversas reas e contextos: laboral, nas tarefas de casa, nas relaes com a famlia e nas actividades sociais (Blanchard, Hickling, Barton, Taylor, Loos & Jones-Alexander, 1996). A nvel da sade fsica, as consequncias dos acidentes rodovirios, para alm do sofrimento imediato, podem ter graves implicaes. A cessao temporria, parcial ou total das actividades quotidianas devido gravidade das leses sofridas, que podem incluir fracturas, paralisias, amputaes e leses neurolgicas, interferem com a vida no s do lesado mas de todas as pessoas que o rodeiam. Nos pases desenvolvidos (industrializados) os acidentes rodovirios constituem uma importante causa de morte sobretudo nas camadas mais jovens. Ainda assim, a partir do incio dos anos 70 a taxa de mortalidade sofreu uma significativa reduo, uma vez que a qualidade dos servios prestados, as tcnicas de reanimao, os tratamentos em geral e a resistncia ao choque dos veculos motorizados melhoraram (Minaire, 1988; cit. Magalhes, 1998). Paralelamente assistiu-se a um aumento no nmero de sobreviventes com sequelas graves, mas continuam a existir algumas lacunas, designadamente na informao disponibilizada aos sobreviventes sobre gravidade das sequelas, a qualidade de vida e o bem-estar psicolgico (cf. Magalhes, 1998). Dado o enquadramento, a sociedade carece de algumas mudanas com vista promoo da qualidade de vida nos sobreviventes de acidentes com leses e com algum grau de incapacidade ou dependncia, bem como responder s solicitaes e necessidades dos que ficam totalmente dependentes. Se esta vivncia fsica est muitas vezes associada a sofrimento, por outro lado, a culpa, responsabilidade e eventuais situaes de litgio subsequentes aos acidentes so factores importantes na percepo e significados atribudos ao
INTRODUO
acontecimento. As questes legais e por vezes litigiosas, frequentemente acompanhadas de muita burocracia e interrogatrios, funcionam como um estmulo desagradvel que se pode prolongar no tempo e que recordam o acidente (Mayou, Ehlers & Bryant, 2002). Este trabalho procura avaliar as consequncias a nvel psicolgico da vivncia destas adversidades, e centrado na experincia das vtimas directas. No entanto, para alm destas, h profissionais que tambm podem ser afectados pelos acidentes rodovirios, devido exposio e contacto contnuo com situaes de atrocidade e sofrimento, como sejam os bombeiros, tcnicos de emergncia mdica, brigada de trnsito e outros que trabalhem e/ou contactem directamente com vtimas de desastres, nomeadamente de acidentes rodovirios (Fernandes & Maia, 2001; Maia, Fernandes & Horta-Moreira, 2003, 2004). Estes, de acordo com Pereira (2003) podero desenvolver uma perturbao secundria de stress traumtico (STSD), semelhana do que pode acontecer com os filhos e cnjuges dos indivduos com PTSD.
Atravs da presente investigao, procuramos compreender as consequncias psicolgicas dos acidentes. Num primeiro captulo centramo-nos na exposio ao trauma e no subsequente desenvolvimento de perturbao psicolgica,
designadamente PTSD. Para o efeito apresentamos alguns dos modelos tericos que procuram explicar o desenvolvimento de perturbao, e consideramos os aspectos que a literatura refere estarem relacionados com o desenvolvimento de perturbao psicolgica inerentes exposio a diversas situaes de vida adversas e potencialmente traumticas. Para alm desses factores de risco e proteco, procuramos compreender a evoluo dos sintomas da perturbao.
INTRODUO
No captulo II procuramos contextualizar os acontecimentos em que nos vamos centrar, os acidentes rodovirios. Para o efeito, consideramos as estatsticas da sinistralidade relativamente ao nmero de ocorrncias, as caractersticas sociodemogrficas das vtimas, tipo de sinistros, viaturas envolvidas, e outros factores associados. Destacamos a importncia dos comportamentos de risco, tais como o uso de acessrios de segurana, consumo de substncias e outros factores pessoais relevantes para a ocorrncia de acidentes. As condies da rede viria e os locais onde mais frequentemente se registam estes acontecimentos tambm sero equacionados. Por fim, descrevemos algumas das estratgias definidas com vista reduo da incidncia dos acidentes no nosso pas. No captulo III consideramos os acidentes rodovirios enquanto
acontecimento traumtico, e centramo-nos nos factores que contribuem para o desenvolvimento de perturbao psicolgica nas suas vtimas. Para o efeito, descrevemos as consequncias e custos inerentes ao envolvimento em acidentes, custos esses que no so exclusivos das vtimas e suas famlias, dizendo respeito tambm a toda a sociedade. Analisaremos os factores que podem potenciar ou proteger os indivduos do desenvolvimento de psicopatologia, nomeadamente de perturbao de stress ps-traumtica, considerando a possibilidade de comorbilidade com outras perturbaes psicolgicas, bem como a evoluo, remisso ou agravamento da sintomatologia de PTSD. Na segunda parte (quarto captulo) apresentamos e descrevemos a investigao que desenvolvemos, e que consistiu na avaliao de vtimas de acidentes cerca de 4 dias aps o acidente e 4 meses aps a primeira avaliao. Neste captulo feita uma caracterizao da amostra que integrou o presente estudo em termos de variveis socio-demogrficas e descrevemos as hipteses orientadoras do
INTRODUO
nosso estudo, os instrumentos e procedimento de recolha de dados que utilizamos para o efeito. Os resultados obtidos nesta investigao, apresentados no captulo V, visam caracterizar o acidente em que se esteve envolvido, considerando a percepo do acidente, de perigo, de gravidade, de responsabilidade e culpa, do auxlio prestado, das leses, limitaes e consumo de frmacos. Aps esta apresentao e contextualizao da ocorrncia, analisamos as experincias de vida adversas a que as vtimas estiveram expostas antes do acidente e no perodo de tempo que decorreu entre as avaliaes efectuadas. Consideramos ainda as repostas peritraumticas, o estado geral de sade, o estado de sade subsequente ao acidente e as respostas ao acontecimento traumtico (PTSD). Para alm de averiguarmos as diferenas existentes entre os dois momentos da avaliao, procuramos neste captulo testar as hipteses equacionadas. Por fim, no captulo VI e VII damos lugar discusso dos resultados e s concluses deste estudo.
PARTE I ENQUADRAMENTO TERICO
CAPTULO I EXPOSIO A TRAUMA E PERTURBAO PSICOLGICA
1.1 Conceito de Trauma A Associao Americana de Psiquiatria (1994) define trauma como () a experincia pessoal de um acontecimento que envolve a morte ou ameaa de morte ou ferimento grave, ou ameaa integridade fsica; ou testemunhar um acontecimento que envolve a morte, ferimento ou ameaa integridade de outra pessoa; ou ter conhecimento de uma morte inesperada ou violenta, ferimento grave ou ameaa de morte ou doena grave num familiar ou amigo prximo (...). A resposta da pessoa ao acontecimento tem de envolver medo intenso, impotncia ou horror (...) (p. 424). Na edio anterior do Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais (DSM III-R, APA, 1987), acontecimento traumtico foi definido como algo que ultrapassa a usual experincia humana. A constatao de que os episdios de ameaa vida no so uma experincia rara levou excluso da raridade na definio de trauma. Embora actualmente se reconhea que no raro, um acontecimento traumtico caracterizado pela repentinidade, fora extrema (impacto) e causa externa, suscitando medo, desespero e horror s pessoas que o vivenciam. Os diferentes stressores traumticos podem ser categorizados de acordo com o impacto sobre a vtima, o controlo, a previsibilidade e a durao da exposio. Os acidentes e raptos, por exemplo, so acontecimentos de elevada intensidade, limitados no tempo, para os quais as vtimas no tiveram oportunidade de se preparar previamente. Os acontecimentos tambm podem ter efeitos cumulativos inerentes exposio repetida a situaes traumticas e a stressores sequenciais com particular
10
predomnio no exerccio de algumas profisses (polcia, bombeiros, equipas de emergncia mdica). Por ltimo, a exposio de longa durao envolve incerteza, desesperana e altera a sensao de segurana, como acontece por exemplo em situaes de abusos continuados, violncia intrafamiliar, situaes de combate e outros (McFarlane & Girolamo, 1996). A investigao mostra que a maioria das pessoas j experimentou pelo menos um acontecimento traumtico durante a vida. Norris (1992) verificou que 69% das pessoas experimentam pelo menos um acontecimento traumtico durante as suas vidas, sendo a PTSD prevalente em 24% das vtimas de trauma e 9% na populao geral (Jaycox & Foa, 1998). Um estudo realizado em Portugal (Albuquerque, Soares, Jesus & Alves, 2003) encontrou igualmente uma taxa elevada de exposio, verificando que durante a vida 75% da populao est exposta a pelo menos uma situao traumtica e 43.5% a mais do que uma situao. Para alm deste tipo de acontecimentos, a investigao tem-se debruado sobre o impacto dos desastres naturais (furaces, sismos, vulces), exposio a diversas situaes de guerra, situaes de rapto, violao, agresso fsica, acidentes de avio e de comboio, ataques terroristas e outros. O impacto da exposio repetida a situaes e acontecimentos potencialmente traumticos pelas equipas de socorro (bombeiros, polcias, emergncia mdica) tem tambm ganho bastante relevo na comunidade cientfica.
De acordo com Resick (2000), a exposio a acontecimentos traumticos afecta o funcionamento interpessoal, o desempenho sexual, o funcionamento familiar, a capacidade de formar ou manter relaes de amizade, a relao que as
11
pessoas estabelecem consigo prprias a nvel da auto-estima, autoconfiana, confiana no seu prprio julgamento ou nas crenas dos outros sobre o prprio. Podem ainda alterar o sentimento de segurana e de auto-suficincia bem como a susceptibilidade de ligao com outros, colocando as pessoas no caminho da fatalidade (afectando a sade, o emprego, os relacionamentos interpessoais, e o confronto com a morte) (Valentine, 2003). A investigao tem mostrado que a exposio a experincias de vida adversas durante a infncia se correlacionam significativamente com o estado de sade 50 anos depois da exposio. Por exemplo, o estudo de Felitti (2002) mostrou que a probabilidade de durante a idade adulta se adquirirem comportamentos e hbitos tabgicos, consumo de drogas intravenosas e doena pulmonar obstrutiva crnica, depresso e a tentar suicdio est aumentada naqueles que foram vtimas. Para alm destes, encontram-se ainda correlaes estatisticamente significativas com a hepatite, doenas cardacas, fracturas, diabetes, obesidade, alcoolismo, problemas na sade ocupacional e na adaptao laboral.
1.2 Os acidentes rodovirios enquanto acontecimento traumtico De acordo com o exposto anteriormente sobre o conceito de trauma e acontecimento traumtico, verificamos que os referidos pressupostos so cumpridos pelos acidentes rodovirios. Para alm da imprevisibilidade, no controlo, percepo de perigo para a vida do prprio ou outrem, decorrem da exposio ao acidente consequncias psicolgicas de mbito diverso que interferem com o funcionamento individual e na relao com o exterior.
12
A acrescer ao que qualquer outro acontecimento traumtico abrange, os acidentes rodovirios revestem-se de algumas particulares, nomeadamente a perda de vidas e a responsabilidade humana, tal como acontece, por exemplo, no terrorismo. As vtimas de acidentes podero estar directamente envolvidas em acidentes que ocorram com o prprio e podem ser testemunhas de acidentes de outros. Pode ainda contactar-se de forma mais continuada com os acidentes atravs dos media ou outros meios de comunicao (Rajalin & Summala, 1997). Serra (2003) organiza os acontecimentos stressantes em quatro nveis: (1) dificuldades dirias na resoluo de determinadas situaes, (2) situaes pontuais que induzem stress e que provocam algum desgaste psicolgico at o problema ser resolvido e ultrapassado, (3) situaes que induzem stress crnico, cujo desgaste psicolgico se prolonga ao longo do tempo, at o problema estar resolvido, e finalmente, (4) acontecimentos traumticos, cuja gravidade dos efeitos se prolongam no tempo, mesmo aps o desaparecimento da causa que lhe deu origem. Os acidentes rodovirios podem ter repercusses em qualquer um destes nveis, de acordo com as consequncias pessoais, sociais, legais ou outras e com a durao dos sintomas de perturbao. A exposio a acidentes rodovirios, tal como j referimos, no constitui uma experincia rara. Segundo Norris (1992) os acidentes rodovirios so o acontecimento que, isolado, mais significativo em termos de severidade e frequncia de trauma, o que torna pertinente o estudo mais aprofundado do impacto deste tipo de acontecimento na vida das pessoas.
13
A investigao mostra que colises srias de carro ou com outros veculos motorizados constituem o segundo tipo de acontecimentos traumticos com mais prevalncia durante a vida (28%)3 (Mayou & Farmer, 2002). Numa investigao portuguesa de Albuquerque, Soares, Jesus e Alves (2003), que visava estimar a ocorrncia de PTSD em Portugal, dos 2606 participantes a nvel nacional, cerca de 22,2% referiram que ser testemunha de acidente grave ou morte constitua uma situao traumtica significativa. Mais prevalentes que esta experincia, os participantes enumeraram a morte violenta de familiares ou amigos (29,3%) e o ser roubado ou assaltado (22,7%).
1.3 Exposio ao trauma e perturbao aguda de stress A perturbao aguda de stress uma entidade clnica reconhecida no DSMIV, que supe que a pessoa tenha sido exposta a um acontecimento traumtico, ou seja, tenha vivenciado um acontecimento que desencadeou uma resposta de medo intenso na pessoa que o experimentou, presenciou ou que foi confrontada com situaes que envolveram ameaa de morte ou ferimentos. Esta perturbao tem uma durao compreendida entre os dois dias e as quatro semanas, isto , ocorre nas primeiras quatro semanas que sucedem o acontecimento (cf. APA, 2002). Esta perturbao caracteriza-se pela presena de sintomas dissociativos,
reexperimentao, evitamento, ansiedade e/ou activao, bem como mal-estar que perturbe significativamente o funcionamento adaptado. A dissociao tem sido um alvo de grande interesse na investigao recente, tendo dado origem a dois tipos de modelos. Num considera-se que o evitamento
No referido estudo os assaltos encontram-se em primeiro lugar com 38% de prevalncia durante a vida. PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS
3
14
cognitivo impede o processamento emocional e a recuperao do trauma (van der Kolk & van der Hart, 1989; cit. McNally, Bryant & Ehlers, 2003), enquanto num segundo se considera que desempenha uma funo protectora manifestada pela atenuao do impacto emocional do trauma quando ocorre durante a experincia traumtica (Horowitz, 1986; Noyes & Kletti, 1977 cit. McNally, Bryant & Ehlers, 2003). A investigao recente mostra que a dissociao um dos factores preditores para o desenvolvimento de PTSD. Por exemplo, Classen, Koopman, Hales e Spiegel (1998) realizaram um estudo com 36 pessoas que presenciaram um ataque num edifcio do qual resultaram alguns feridos e mortos. Da primeira avaliao, imediatamente aps o acontecimento, 33% da amostra apresentava perturbao aguda de stress. No folow-up, 7 a 10 meses depois, verificou-se que a dissociao (sintoma fundamental para a perturbao aguda de stress), a reexperimentao, o evitamento, e a prpria perturbao aguda de stress esto relacionados com a presena de sintomas de PTSD.
1.4 Exposio ao trauma e PTSD Inicialmente a perturbao de stress ps-traumtico foi designada por shell shock (Valentine, 2003), estando exclusivamente associada aos conceitos de fadiga de combate ou neurose de guerra, dado os primeiros estudos terem sido realizados com militares aps a 1 Guerra Mundial. Depois da a 2 Guerra Mundial foi criada uma categoria de diagnstico formal referente a esta sndrome, designada por Gross Stress Reaction. Aps a guerra ter terminado, a Administrao de Veteranos
15
desenvolveu um manual de diagnstico, o que incentivou a Associao Americana de Psiquiatria (APA) a desenvolver o seu primeiro manual (DSM-I, 1952). Este manual era muito conciso e inclua um diagnstico que contemplava as vtimas de stress durante e aps a guerra. Este facto levou os psiquiatras a desenvolverem investigaes sistematizadas sobre as consequncias da exposio a campos de batalha e a outros stressores no-militares, como por exemplo catstrofes de massas: incndios, acidentes de avio e desastres naturais. No DSM-II, editado em 1968, o diagnstico gross stress reaction deixou de constar, mas as investigaes cientficas prosseguiram. O DSM-III (APA, 1980), marcado pela era ps - Vietnam, continua a destacar aqueles que estiveram expostos a traumas e acontecimentos traumticos de guerra (Andreasen, 2004). Desde ento, no conceito e diagnstico procuraram incluir-se outro tipo de situaes traumticas para alm da guerra, que desencadeassem respostas semelhantes s que os veteranos de guerra apresentavam. Os critrios de diagnstico da PTSD foram publicados em 1980 no DSM-III, e s em 1992 que a Organizao Mundial de Sade os incluiu na Classificao Internacional das Doenas (CID-10) (Serra, 2003). A incluso da perturbao aguda de stress e da PTSD na categoria das perturbaes de ansiedade ou nas perturbaes dissociativas foi tambm alvo de anlise por parte dos investigadores. A perturbao aguda de stress e a PTSD assemelham-se s perturbaes de ansiedade na medida em que os estmulos ambientais podem causar distress e desencadear respostas de pnico e medo intenso e em ambas as perturbaes podem estar presentes pensamentos intrusivos acerca do acontecimento, o evitamento de estmulos perturbadores, a hipervigilncia e hiperactivao (Barlow, 1988; cit. Brett, 1996). A vulnerabilidade gentica, a
16
predisposio psicolgica, a sintomatologia e a resposta ao tratamento so, de acordo com Jones e Barlow (1990), pontos comuns entre a ansiedade e PTSD. H no entanto alguns investigadores que se revelam contra a incluso da PTSD nas perturbaes de ansiedade, alegando que na PTSD a activao no se deve simples ansiedade e no segue os mesmos padres patofisiolgicos (Pittman, 1993; cit. Brett, 1996). A necessidade de se estabelecer uma categoria de respostas de stress nos manuais de perturbaes e a necessidade de conhecer e diferenciar melhor os mecanismos relacionados com a memria apoiam, segundo alguns, a criao de uma categoria prpria (Horowitz, Weiss & Marmar, 1987; cit. Brett, 1996). De uma outra perspectiva, o facto de as reaces ps-traumticas no raras vezes serem acompanhadas de amnsia dissociativa e fuga dissociativa constituiria motivo de incluso da PTSD nas perturbaes dissociativas. Contudo, os opositores a esta corrente apoiam-se na dificuldade de definir concretamente a dissociao, e na proximidade da PTSD com a perturbao aguda de stress (Brett, 1996). Actualmente a Perturbao de Stress Ps-traumtico uma das poucas perturbaes do Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais (DSM) em que se estabelece uma relao linear entre a exposio a experincias traumticas e o desenvolvimento de psicopatologia. A sintomatologia da PTSD inclui alteraes a vrios nveis: reexperienciao do acontecimento, evitamento de estmulos relacionados com o acontecimento e sintomas de activao (APA, 2002). A reexperimentao dos acontecimentos pode ocorrer sob a forma de pensamentos intrusivos, sonhos perturbadores recorrentes, iluses, flashbacks, alucinaes, mal-estar psicolgico e reactividade fisiolgica durante a exposio a estmulos semelhantes ao acontecimento traumtico.
17
Os sintomas de evitamento observam-se na tentativa da pessoa evitar os pensamentos intrusivos, lugares, actividades ou pessoas que lhe recordem o acontecimento, bem como incapacidade em recordar aspectos do trauma, a diminuio da participao e interesse por outras actividades. Vivem-se ainda sensaes de estranheza em relao aos outros e a percepo de futuro encurtado. Entre os sintomas de activao contam-se as dificuldades em dormir ou adormecer, a irritabilidade, as dificuldades de concentrao, a hipervigilncia e a resposta de alarme exagerada. A sintomatologia de PTSD dever manter-se por um perodo de tempo superior a um ms, para que o diagnstico seja efectuado. Se os sintomas se mantiverem por perodos de tempo inferiores a 3 meses considera-se que a PTSD aguda, mas se os sintomas e o diagnstico persistirem por 3 ou mais meses a PTSD diz-se crnica. O DSM-IV-TR (APA, 2002) refere ainda que o incio pode ser dilatado quando os sintomas surgem, pelo menos, 6 semanas aps o acontecimento traumtico. Herman (1992; cit. Serra, 2003) considera que os actuais critrios de diagnstico da PTSD derivam de sobreviventes de acontecimentos traumticos circunscritos (situaes de combate, violaes, desastres), referindo que perante situaes traumticas repetidas e prolongadas o diagnstico e situao clnica tende a complexificar-se, modificando significativamente a relao que o indivduo estabelece com o mundo e consigo prprio. Este investigador designa estes casos por Perturbao de Stress Ps-Traumtico Complexo, pois as vtimas apresentam alteraes clnicas significativas na regulao do afecto, na conscincia, na autopercepo, na percepo do ofensor, no relacionamento com os outros e nos sistemas de significao.
18
Alguns investigadores tm vindo a fazer aluso importncia da PTSD parcial, de tal forma que consideram nos seus estudos o desenvolvimento de PTSD sub-sindromal (p. ex. Blanchard & Hickling, 1997). Nesta categoria inserem aqueles indivduos que no apresentam os sintomas necessrios para o preenchimento completo dos critrios de diagnstico de PTSD, mas cujo funcionamento quotidiano est significativamente afectado.
1.5 Estudos de PTSD Os estudos sobre PTSD podem ser efectuados de vrias formas: atravs da estimativa desta perturbao na comunidade, ou ter em ateno populaes de risco (p.e. veteranos de guerra, bombeiros, vtimas de acidentes rodovirios ou outros). Para alm de diferentes populaes, os estudos sobre o assunto tm sido efectuados numa multiplicidade de situaes adversas de vida. A exposio a combate de guerra, tal como j referimos, foi a primeira a receber a ateno dos investigadores, sendo por isso uma das mais estudadas. A exposio a desastres naturais (terramotos, furaces, etc.), desastres provocados por erro humano ou ataques terroristas e experincias individuais (p.e. doenas, abuso fsico, sexual e violao) tambm deram origem a estudos sobre o impacto destas experincias ameaadoras na sade fsica e psicolgica dos indivduos que dela foram vtimas. Relativamente aos estudos com veteranos de guerra, poderemos citar um dos mais conhecidos, o do National Vietname Veterans Readjustment Study (NVVRS; cit. Resick, 2000). Neste estudo, realizado com veteranos de guerra, 31% dos homens e 27% das mulheres preenchiam o diagnstico para PTSD em algum momento das
19
suas vidas; 15% dos homens e 9% das mulheres tinham PTSD no momento da avaliao, enquanto 11% dos homens e 8% das mulheres apresentavam PTSD parcial, ou seja, apresentavam sintomas significativos de distress, mas no a totalidade dos sintomas necessrios para o diagnstico completo. Num estudo efectuado em Portugal (Albuquerque, Soares, Jesus & Alves, 2003), a prevalncia de PTSD durante a vida de 7,87%, equivalendo a 650 000 casos para a populao com mais de 18 anos de idade. No que se refere populao exposta a combate, verifica-se que a PTSD prevalente em 0,8% da amostra total e em 10,9% nos ex-combatentes, correspondendo a aproximadamente 67 000 casos. Numa outra investigao portuguesa realizada com 100 soldados que combateram nas ex-colnias durante o servio militar, constatou-se que 66% apresentavam PTSD, e outros indivduos apresentavam problemas familiares ao nvel da coeso (39%) e da adaptabilidade (62%) (Pereira & Monteiro-Ferreira, 2003; cit. Pereira & Monteiro Ferreira, 2003).
1.6 Modelos para explicar PTSD A PTSD bastante complexa, na medida em que envolve diferentes processos e mecanismos que se manifestam em diversos sintomas, podendo interferir significativamente com a vida dos indivduos. Esta complexidade est assente em alguns processos patognicos: as alteraes nos processos neurobiolgicos, a aquisio de respostas condicionadas de medo relacionadas com os estmulos traumticos, a alterao de esquemas cognitivos e a apreenso social so alguns dos modelos usados para explicar esta perturbao. Shalev (1996) considera que a
20
combinao de todos estes factores constitui uma armadilha biopsicossocial biopsychosocial trap. Os avanos metodolgicos tem contribudo para a evoluo dos estudos biolgicos no sentido de compreender e diferenciar este quadro clnico. Entre os diversos resultados contam-se a reduo do volume do hipocampo, tal como mostram estudos realizados com pessoas expostas a situaes traumticas continuadas (veteranos de guerra, vtimas de negligncia, abuso fsico e sexual na infncia) (Heim & Nemeroff, 2001) e alterao nos nveis de cortisol. Yehuda (2000; cit. Serra, 2003) refere que a diminuio dos nveis de cortisol propicia respostas exageradas das catecoleminas (particularmente da noradrenalina) que por sua vez facilitam a formao de memrias traumticas. Estas respostas podem prolongar-se no tempo devido activao do sistema nervoso simptico, podendo desencadear-se comportamentos de fuga/luta e evitamento. Tambm a aco do glutamato, que contribui para o curso dos processos de aprendizagem e memria, pode produzir amnsia, pelo que desempenha um papel preponderante nas experincias e acontecimentos de vida potencialmente traumticos (Serra, 2003). Para alm de modelos biolgicos, vrios modelos psicolgicos procuram explicar a PTSD. Por exemplo os modelos psicodinmicos, consideram que o trauma reactiva conflitos psicolgicos anteriores que no esto resolvidos. Esta revivncia de traumas de infncia resultaria em regresso e na utilizao de mecanismos de defesa mais primrios. Neste mbito, os acontecimentos traumticos causam emoes que impedem a pessoa de integrar o acontecimento nos esquemas mentais existentes, mantendo-a presa ao trauma e dificultando a assimilao de novas experincias.
21
Segundo
os
comportamentalistas,
PTSD
mantida
devido
ao
condicionamento simples ou complexo. Assim, um estmulo incondicionado (acontecimento traumtico) desencadeia respostas incondicionadas. Quando o estmulo incondicionado associado a diferentes estmulos neutros (diferentes situaes) estes passam a dar origem a respostas condicionadas de medo. Este modelo tem sido criticado por no considerar as variveis individuais e no oferecer respostas para a compreenso dos processos de adaptao espontaneamente adoptados pelas vtimas (Koss & Burkhart, 1989; cit. Valentine, 2003). As abordagens mais complexas deste modelo consideram que as respostas condicionadas podem ser generalizadas a diferentes contextos devido dificuldade na discriminao dos estmulos. A perspectiva cognitiva considera que o comportamento e as emoes so explicados pelos processos cognitivos. As experincias traumticas no so assimiladas a esquemas cognitivos anteriores e face s exposies so desenvolvidas crenas inadaptadas e distores cognitivas. Outros investigadores consideram que a perturbao ocorre pela dificuldade em processar emocionalmente o acontecimento traumtico (Foa, Rothbaum & Steketer, 1993; cit. Valentine, 2003). Este modelo salienta as intruses e memrias persistentes relacionadas com o acontecimento traumtico, a exposio cumulativa a situaes reminiscentes, a activao de padres emocionais relacionados com o trauma e a generalizao da experincia em termos de responsividade, a perda de capacidade em modelar as respostas fisiolgicas (dificuldade em utilizar os sinais fisiolgicos como guias para a aco), os problemas de ateno, distractibilidade fcil e dificuldade na discriminao de estmulos, e finalmente, as alteraes nos
22
mecanismos de defesa psicolgicos e de identidade pessoal (van der Kolk, McFarlane & Weisaeth, 1996). No sentido de responder a algumas das lacunas que os modelos at aqui expostos no permitem compreender, Brewin, Dalgleish e Joseph (1996) fazem referncia teoria da representao dual, uma teoria cognitiva que resulta do processamento da informao e das teorias scio-cognitivas. Para estes investigadores toda a informao sensorial est sujeita a processos conscientes e inconscientes. A memria consciente, constituda pela memria verbal acessvel, pode permitir que o indivduo deliberadamente aceda e recupere as informaes de carcter sensorial, emotivo, reaces fsicas e com significado pessoal. A memria inconsciente, que acedida situacionalmente, integra informaes de carcter mais extenso que a mera autobiografia de determinado acontecimento. O indivduo ter acesso a este tipo de memria atravs da exposio a determinadas situaes e/ou estmulos que se assemelhem ao acontecimento traumtico. Estes investigadores consideram que as reaces emocionais podem ser condicionadas durante o acontecimento traumtico, sendo gravadas na memria acedida situacionalmente, dando origem a emoes activadas atravs de experincias sensoriais e informaes fisiolgicas como as que esto associadas ao medo e raiva. Por outro lado, as emoes secundrias resultam das consequncias e implicaes (significado) do trauma, integrando emoes como o medo, a raiva, a culpa, a vergonha. Este modelo compatvel com a perspectiva apresentada por van der Kolk e McFarlane (1996) que referem que inicialmente as memrias traumticas contm poucos elementos narrativos e o acontecimento revivido atravs de elementos de carcter sensorial, emocional e motor.
23
1.7 Comorbilidade entre PTSD e outras perturbaes mentais A comorbilidade entre outras perturbaes e a PTSD tem sido alvo de bastantes investigaes, havendo no entanto alguns aspectos controversos. Se, por um lado, as outras perturbaes se podem desenvolver independentemente da PTSD, estas tambm podem surgir enquanto coping mal adaptativo subsequente PTSD, constituindo mais um aspecto que interfere com a vida dos indivduos. Relativamente comorbilidade, podemos encontrar vrios tipos de estudos: os epidemiolgicos com amostras comunitrias, aqueles que usam populaes de risco expostas a um determinado stressor, e os estudos com populaes clnicas, constitudas por pessoas que procuram tratamento por algum motivo. Estudos epidemiolgicos mostram que a PTSD se desenvolve na sequncia de um trauma, podendo a depresso (53-78%) e o abuso de substncias (53-84%) surgir a par da PTSD (Resick, 2000). Alm destas podero desenvolver-se ansiedade, perturbaes de comportamento, fobias, mania, entre outras. Quanto aos estudos com populaes de risco, constatou-se que as perturbaes mais frequentemente comrbidas com a PTSD eram o abuso de substncias (73%), a depresso major (26%) e a distimia (21%) (Kulka et al., 1990; cit. Resick, 2000). Numa outra investigao de McFarlane e Papay (1992; cit. Resick, 2000) com bombeiros, verificou-se que 51% dos que apresentavam PTSD tambm tinham perturbao depressiva major, perturbao de ansiedade generalizada (39%), pnico (37%) e fobias (33%). Shalev, Freedman et al. (1998; cit. McNally, Bryant & Ehlers, 2003), verificaram que a coexistncia de depresso e de PTSD um ms aps o
24
acontecimento traumtico, se repercutia em faltas laborais e na diminuio do contacto com amigos e familiares. Decorridos 4 meses da primeira avaliao encontraram uma maior probabilidade da PTSD surgir nos indivduos que inicialmente apresentavam PTSD e depresso, comparativamente com aqueles que na fase inicial apresentavam apenas PTSD (sem depresso). Os mesmos investigadores referem que 29% dos sobreviventes de trauma com depresso major no apresentam comorbilidade com PTSD, o que permite referir que a depresso e a PTSD podero constituir sequelas independentes dos acontecimentos traumticos. No estudo desenvolvido por Horta-Moreira (2004), com 189 bombeiros de vrias corporaes portuguesas, verificou-se que o consumo de substncias frequente. A investigadora concluiu que dos bombeiros que participaram 43.1% eram fumadores, 55.6% ingeriam bebidas alcolicas e 87.2% referiram ser consumidores habituais de caf. Outras investigaes com veteranos de guerra, referem que naqueles que apresentam PTSD as experincias dissociativas so bastante elevadas (Bremmer et al., 1992; cit. Tillman, Nash & Lerner, 1994). Relativamente aos refugiados, (Carlson & Rosser-Hogan, 1991; cit. Tillman, Nash & Lerner, 1994) os dados recolhidos numa amostra de 50 indivduos, apontam tambm para o desenvolvimento de PTSD em 86% dos casos, havendo 96% com elevados nveis de dissociao e 80% com depresso. As vtimas de abusos sexuais, tal como analisaram Briere e Runtz (1988; cit. Tillman, Nash & Lerner, 1994) num estudo efectuado com 278 vtimas, apresentam elevados nveis de dissociao, somatizao, ansiedade e depresso
comparativamente com o grupo controlo constitudo por mulheres no abusadas.
25
Para alm dos aspectos supracitados, a dissociao, que integra a memria, a identidade e a percepo do ambiente, intefere com a integrao da informao (Putman, 1997; cit. De Bellis, Keshavan, Clark, Casey, Giedd, Boring, Frustaci & Ryan, 1999) relacionada com o acontecimento traumtico a que se esteve exposto. A comorbilidade com perturbaes de personalidade tem sido estudada, e parece no ser rara. Neste mbito, Herman (1992; cit. Resick, 2000) sugere que em vez de se considerar que os sobreviventes de acontecimentos traumticos tm este tipo de perturbao, comrbida com a PTSD, se considere que apresentam uma forma mais complexa de PTSD. Esta perturbao mais complexa afecta significativamente a regulao do afecto, comportamentos autodestrutivos e impulsivos, sintomas dissociativos, queixas somticas, sentimentos de ineficcia, vergonha, desesperana, sentimentos de vitimizao constante, perda de crenas que antes tinha, hostilidade, isolamento social, sensaes de ameaa constante, dificuldades no relacionamento com os outros e, mudana das caractersticas de personalidade anteriores (APA, 1994).
1.8 Evoluo da sintomatologia de PTSD Ainda que em algum momento da vida os indivduos possam apresentar e desenvolver sintomas de perturbao e eventualmente preencher os critrios necessrios para que o diagnstico de PTSD seja efectuado, vrios so os aspectos que podem influenciar e mediar a evoluo dos sintomas e da perturbao. A investigao mostra que os sintomas podem remitir na totalidade ou parcialmente, com ou sem apoio teraputico, ao fim de algum tempo. Por exemplo, na investigao conduzida por Kulka e tal., (1990; cit. Blanchard & Hickling, 1997)
26
verificou-se que 20 anos aps a exposio a situaes de guerra a PTSD havia remitido em 50%. No entanto outros indivduos que apenas apresentam alguns sintomas de perturbao PTSD parcial - podem mais tarde, aps ter decorrido algum tempo desde a exposio, apresentar perturbaes que interfiram significativamente com o seu dia-a-dia. Por exemplo, estudos revistos por Blanchard e Hickling (1997)
mostram que a evoluo pode ser no sentido da remisso ou cronicidade. Em outros estudos citados por Blanchard e Hickling (1997), realizados com vtimas de abuso sexual, 94% dos participantes apresentam PTSD na avaliao inicial. Destes, decorridas 4 semanas, cerca de 64% mantinham o diagnstico, situao que se verifica aps 6 meses com 42% das vtimas (Rothbaum, Foa, Riggs, Murdok & Walsh, 1992). Investigaes conduzidas com vtimas de assaltos (Rothbaum & Foa, 1993), mostram que inicialmente 65% destas apresentam PTSD, e que aos 3 e 6 meses apenas 14.6% e 11.5% respectivamente, apresentavam o referido diagnstico. Apesar de se poder assistir a um agravamento da sintomatologia de PTSD, a remisso total ou parcial dos sintomas mais provvel independentemente do tipo de acontecimento traumtico a que se esteve exposto.
1.9 Factores de risco e de proteco para o desenvolvimento de PTSD O reconhecimento de que nem todas as pessoas expostas a trauma desenvolvem PTSD ou outras perturbaes, levam a considerar os factores de risco e de proteco para o desenvolvimento de psicopatologia aps um acontecimento traumtico.
27
Consideram-se factores de risco algumas situaes e acontecimentos cuja presena desencadeia respostas menos adaptativas e mais sintomticas, mantendo-os por perodos mais longos no tempo. De entre os factores de risco poderemos considerar algumas caractersticas dos indivduos, a intensidade e frequncia com que so expostos e os recursos aps a exposio. O primeiro factor de risco para desenvolver perturbao a prpria exposio ao trauma, que em alguns casos pode ser repetida e cumulativa (ex: soldados, pessoas de emergncia, etc.), bem como o tipo e a gravidade da experincia traumtica (cf. Jaycox & Foa, 1996). Por exemplo, nos veteranos de guerra a probabilidade de desenvolvimento de PTSD est relacionada com a gravidade da exposio a combate (Foy et al, 1987; cit. Maia & Fernandes, in press). Por outro lado, sabe-se que a experincia de vida com mais probabilidade de dar origem a PTSD a violao (Rothbaum, Foa, Riggs, Murdock & Walsh, 1992; cit. Maia e Fernandes, in press). Neste mbito Albuquerque e seus colegas (2003) referem que as consequncias imediatas da violao so as de que 95% das vtimas desenvolvem PTSD, e mesmo aps trs meses cerca de 50% das vtimas mantm o diagnstico da perturbao. Tambm a exposio cumulativa a stressores de combate e a participao em actos de atrocidade (tortura, mutilao, maus tratos severos a militares e/ou civis) constituem factores de risco independentes para a PTSD (Breslau e Davis, 1987; cit. Resick, 2000). Assim, a PTSD pode resultar no apenas da vitimizao, mas tambm do facto de cometer actos de vitimizao uma vez que, como refere Malmquist (1986; cit. Valentine 2003), os traumas causados de forma intencional por outros indivduos tm efeitos mais perturbadores e desorganizadores, sendo a durao da perturbao mais prolongada no tempo.
28
Uma forma de ilustrar a relao entre exposio e perturbao constatar os resultados do estudo que apresentamos de seguida. Chung, Werrett, Easthope e Farmer (2004) conduziram uma investigao com pessoas que residiam na rea limtrofe de locais onde ocorreram desastres em transportes (acidentes de avio e de comboio), sendo a exposio e gravidade do acontecimento varivel. Participaram na investigao as vtimas dos acidentes e pessoas residentes da comunidade onde o acidente ocorreu, estabelecendo-se sub-grupos de acordo com o grau de exposio (exposio baixa, mdia e elevada). Os resultados deste estudo mostram que o grau de perturbao varia com o tipo de desastre e o grau de exposio. Os residentes na rea geogrfica da ocorrncia do acidente de avio apresentavam mais sintomas de intruso, evitamento e impacto total do desastre do que aqueles que se encontravam a residir na rea geogrfica do acidente de comboio. Os participantes da comunidade que estiveram mais expostos ao acontecimento tambm apresentam mais sintomas de evitamento, pensamentos intrusivos, e impacto total do desastre, o que mostra uma relao entre exposio e perturbao. Para alm disso, verificou-se que a comunidade residente na rea de ocorrncia do acidente de avio apresentava mais problemas de sade do que os participantes da comunidade que residiam na rea limtrofe ocorrncia do acidente de comboio. Da mesma forma, os residentes em reas de elevada exposio a ambos os acontecimentos tinham mais problemas somticos e de sade geral do que os que viviam mais afastados. Este estudo ilustra de uma forma clara que o grau de exposio est relacionado com a perturbao numa proporo dose-resposta.
29
Como referimos antes, face ao mesmo acontecimento, diferentes sujeitos tm respostas variadas. Nos pargrafos seguintes abordamos outros factores que, para alm da exposio, afectam a resposta ao acontecimento traumtico.
1.9.1 Factores de risco pr-traumticos Para alm das caractersticas da experincia em si, algumas caractersticas dos sujeitos podem torn-los mais vulnerveis exposio ou ao desenvolvimento de PTSD, nomeadamente variveis scio-demogrficas (idade, gnero, estado civil, raa ou etnia, nveis de educao e instruo), ambiente familiar, traumas de infncia, acontecimentos de vida, psicopatologia anterior, personalidade, funcionamento social e psicolgico, suporte social e estilo de coping. No que concerne s caractersticas scio-demogrficas relacionadas com a exposio, McNally, Bryant e Ehlers (2003) referem a relevncia de aspectos relacionados com a idade (os jovens esto mais expostos), o gnero (os homens esto mais expostos), as habilitaes literrias (quanto mais baixas forem, maior a exposio), a etnia (os indivduos negros esto mais expostos que os brancos) e o nvel scio-econmico (Resick, 2000). Em relao perturbao ps exposio, ainda que Clum (1995; cit. Resick, 2000) refira que a idade no est relacionada com o impacto do trauma, alguns estudos com veteranos de guerra mostram que os homens actualmente com PTSD eram mais jovens quando estiveram na guerra (Keane et al., 1998; cit. Resick, 2000). Os mais velhos apresentavam menos sintomatologia que os mais jovens (Rosenheck, 1994; cit. Resick, 2000); e os de meia-idade (36-50 anos) tm maior risco de sintomas de PTSD (Phifer, 1990; Price, 1978, Shore, Tatum & Vollmer, 1986;
30
Thompson, Norris & Hanacek, 1993; cit. Resick, 2000). Ainda assim, importante salientar que as pessoas com mais idade e com maior sintomatologia podem j ter falecido, sendo os indivduos estudados os mais resilientes. Quanto ao gnero, sabe-se que as mulheres tem mais prevalncia de PTSD durante a vida que os homens (Breslau et al., 1991; Kessler et al., 1995; Weaver & Clum, 1995; cit. Resick, 2000). Para alm disso apresentam um risco aumentado de vitimizao quando vivem abaixo do limiar da pobreza, quando no so casadas ou se so recentemente divorciadas, e quando apresentam um risco elevado de desemprego. So tambm mais vtimas as que tm histria de abuso (Byrne, Resnick, Kilpatrick, Best & Saunders, 1999; cit. Resick, 2000). No estudo realizado em Portugal (Albuquerque, Soares, Jesus & Alves, 2003), a PTSD mais frequente nas mulheres, nos indivduos vivos e divorciados, nos desempregados e nos que desempenham tarefas profissionais domsticas ou trabalhos no especializados. A raa ou etnia outra das variveis scio-demogrficas bastante estudada relativamente a situaes traumticas, havendo investigaes que no a associam com o impacto psicolgico dos acontecimentos traumticos (Breslau, Davis, Andreski, Peterson & Schulkz, 1997; cit. Resick, 2000). Norris (1992) refere contudo que existe mais stress nos brancos e segundo o estudo NVVRS (Kulka et al., 1990; cit. Resick, 2000) a taxa de PTSD maior nos hispnicos (28%) e nos africoamericanos (21%) do que nos brancos e outras raas (14%) porque os primeiros esto mais expostos. Outros estudos tm sido dirigidos no sentido de relacionar o nvel scioeconmico (NSE) com as respostas e reaces a diferentes acontecimentos traumticos, havendo alguma ambiguidade nos resultados obtidos. Os estudos
31
efectuados com vtimas de rapto citados por Resick (2000), mostram que o NSE baixo est relacionado com piores resultados nas avaliaes efectuadas (Cohen & Roth, 1987), sendo um preditor de depresso 12 meses aps o crime (Atkeson et al., 1982). As vtimas de crime mais pobres relatam mais sintomas (Burgess & Holmstrom, 1978) e estes indivduos esto mais predispostos exposio violncia e consequentemente aos seus efeitos (Breslau et al., 1991). Os homens com baixos nveis de educao tm uma maior predisposio para elevados nveis de stress de guerra (Kulka et al., 1990), sendo que os veteranos de guerra actualmente com PTSD tiveram menores nveis de educao antes do servio militar comparativamente com grupo que nunca teve PTSD4. A histria prvia de trauma uma das variveis mais conhecida e frequentemente associada ao desenvolvimento de perturbao aguda de stress e PTSD (Blanchard, Hickling, Taylor, Loos & Geradi, 1994; Blanchard, Hickling, Taylor, Loos, Forneris & Jaccard, 1996; Barton, Blanchard & Hickling, 1996). A tendncia para os indivduos responderem com a dissociao perante o trauma, segundo Spiegel e Cardea (1991; cit. Barton, Blanchard & Hickling, 1996), est associada com a experincia de traumas repetidos em fases precoces da vida. McNally, Bryant e Ehlers (2003), ao fazerem uma reviso da literatura, referem que os traumas anteriores mais frequentemente referenciados so os abusos fsicos e sexuais na infncia, bem como a instabilidade familiar durante a infncia (King, King, Foy & Gudanowski, 1996), que predispem os adultos ao desenvolvimento posterior de PTSD (Nishith, Mechanic & Resick, 2000; Breslau, Chilcoat, Kessler & Davis, 1999).
Estudos que procuram relacionar o Quoficiente de Inteligncia (QI) com a exposio ao trauma e desenvolvimento de PTSD, com veteranos de guerra, verificaram que a inteligncia inferior aumenta a severidade dos sintomas de PTSD (Mcnally & Shin, 1995; cit. McNally, Bryant & Ehlers, 2003). Nas crianas, a inteligncia apresenta-se como o melhor preditor de resilincia na PTSD (Silva et al., 2000; cit. McNally, Bryant & Ehlers, 2003). PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS
4
32
Dados referentes ao abuso fsico na infncia apontam para uma prevalncia de PTSD de cerca de 26% (Bremmer, Southwick, Jonhson, Yehuda & Charney, 1993), sabendo-se tambm que este tipo de desenvolvimento aumenta a vulnerabilidade de vitimizaes enquanto adultos (Heim & Nemeroff, 2001). Uma das explicaes o facto de traumas precoces poderem tornar o crebro das vtimas mais sensvel ao stress (Heim & Nemeroff, 2001). O ambiente familiar em si constitui tambm uma varivel pr-trauma fundamental para a compreenso do impacto dos acontecimentos traumticos (Sales, Baum & Shore, 1984; cit. Bryant & Harvey, 1996). Sabe-se que a patologia familiar um factor moderador da relao entre trauma e sintomatologia, embora por si s no explique esses sintomas (Elliot & Briere, 1992; cit. Tillman, Nash & Lerner, 1994). A este respeito, num estudo de Davidson et al. (1991; cit. Resick, 2000), verificou-se que as que pessoas que tinham PTSD referiam pobreza na famlia de origem, doenas psiquitricas familiares, separao parental precoce e / ou abusos durante a infncia. Por sua vez, Resick (2000) acrescenta que os pais com problemas psicolgicos se tornavam incapazes de proteger as crianas da vitimizao e de lhes oferecer o suporte adequado, considerando que na origem de experincias traumticas precoces (ou na infncia) esto geralmente modelos parentais pobres. Tal, pode afectar as capacidades de coping dos indivduos perante os stressores e conduzir ao desenvolvimento de perturbaes de personalidade ou outros problemas, uma vez que experimentam stress contnuo no contexto familiar com funcionamento desajustado, o que pode fragilizar os sujeitos face a adversidades posteriores. A histria de perturbaes psiquitricas e a personalidade pr-trauma (Blanchard & Hickling, 1997; Ehlers, Mayou, Bryant, 1998), desempenham um
33
papel fundamental no desenvolvimento de PTSD crnica. McNally, Bryant e Ehlers (2003) referem que as pessoas que relatam histrias de doenas mentais nos membros da famlia, esto mais expostos a situaes traumticas ou a desenvolver psicopatologias aps a exposio. Nas caractersticas da personalidade, alguns autores verificaram que a extroverso e o neuroticismo se relacionam com o aumento da exposio ao trauma (Breslau, Dvis & Andreski, 1995; cit. McNally, Bryant & Ehlers, 2003), embora alguns autores no tenham encontrado relao entre neuroticismo e perturbao ps-traumtica e, outros autores refiram que estas caractersticas de personalidade poderem dever-se a adversidades na infncia (McNally, Bryant & Ehlers, 2003). O funcionamento social e psicolgico, sobretudo quando deficiente, tambm se relaciona com a vulnerabilidade para desenvolver perturbaes subsequentes ao acontecimento traumtico (Ruch & Leon, 1983; cit. Jaycox & Foa, 1998). Relativamente ao estilo de coping, h autores, que o consideram como uma varivel pr-trauma, ainda que no o seja exclusivamente (Resick, 2000). Tal deve-se ao facto da forma como a pessoa normalmente lida com o stress tender a manifestarse tambm perante estmulos e stressores traumticos, ainda que no seja certo que as estratgias de coping utilizadas no quotidiano sejam eficazes perante situaes stressantes e por vezes catastrficas.
1.9.2 Factores de risco peritraumticos As respostas que ocorrem durante e nos momentos imediatamente aps o acontecimento ter lugar designam-se por factores de risco peritraumticos (McNally, Bryant & Ehlers, 2003). No sentido de compreender e conhecer melhor estes factores
34
e o papel que desempenham no posterior desenvolvimento de psicopatologia, tem-se realizado vrias investigaes. Os estudos identificaram j alguns factores que podem ocorrer durante acontecimentos traumticos de diferente natureza e que desempenham funes significativas na evoluo dos sintomas. Destes, destacam-se a dissociao peritraumtica, as interpretaes cognitivas dos acontecimentos, distress durante o acontecimento e a avaliao da ameaa. So estes factores e a sua influncia no desenvolvimento de perturbao aguda de stress e de PTSD que nos propomos analisar nesta seco. A dissociao peritraumtica, experincia de desrealizao vivenciada durante o acontecimento traumtico, tem sido estudada nas mais diversas populaes, nomeadamente nos veteranos de guerra, sobreviventes de desastres e trabalhadores de emergncia (Ursano, Fullerton, Epstein & Crowley, 1999). Esta pode ser experimentada de diversas formas, entre as quais a perda da noo do tempo, o ficar em branco, entrar em piloto automtico, desrealizao como se vivesse um sonho ou estivesse a ver um filme ou jogo, ter a sensao de que se est a flutuar, sentir-se desligado do prprio corpo ou ter a sensao de distoro corporal, embotamento emocional e amnsia em algumas partes do acontecimento. Assim, a resposta peritraumtica inclui comportamentos observveis ou sintomas (converso, agitao, estupor), experincias emocionais e cognitivas (ansiedade, sensao de pnico, embotamento afectivo, confuso) e outros processos e funes mentais que podem funcionar como defesas (Marmar et la., 1994; cit Shalev, 1996). Os estudos realizados neste mbito mostram que os sujeitos que apresentam dissociao peritraumtica tm mais probabilidade de desenvolver PTSD e sintomas ps-traumticos, sendo este factor o que por si s melhor prediz o risco de PTSD em
35
indivduos expostos a situaes traumticas (Ozer, Best, Lipsey & Weiss, 2003; cit. McNally, Bryant & Ehlers 2003). Este tipo de sintomas tm sido descritos por 34,3% a 57% das vtimas de trauma (Wilkinson, 1983; Madakasira & OBrien, 1897; Cardea & Spiegel, 1993; cit. Barton et al., 1996) e considerado melhor preditor de PTSD que a perturbao de ansiedade e a perda de autonomia pessoal (Koopman, Classen & Spiegel, 1994; cit. Barton et al., 1996), aumentando o risco de problemas posteriores, nomeadamente suicdio e depresso (Putman, 1989; Lindermann, 1944; cit. Barton et al., 1996). Num estudo realizado com veteranos de guerra, Marmar, Weiss, Schlenger, Fairbank, Jordan, Kulka e Hough (1994; cit. Ursano et al., 1999), apontam a dissociao peritraumtica como preditor do risco de PTSD independentemente do grau de exposio e das tendncias dissociativas gerais. Em estudos realizados pela equipa de Marmar com pessoal do servio de emergncia (bombeiros, polcia, paramdicos) foi encontrada uma associao entre a dissociao e a PTSD. Aps terem controlado algumas variveis (nvel de exposio, ajustamento anterior, suporte social e tempo de servio) verificou-se que a dissociao geral e a dissociao peritraumtica predizem os nveis de PTSD. Os nveis de dissociao peritraumtica elevados surgiam nos participantes mais jovens, nos que estiveram mais expostos, nos que tinham uma elevada percepo da ameaa e naqueles que usavam estratgias de coping do tipo fuga e evitamento (Marmar, Weiss, Metzler & Dlucchi, 1996; Marmar, Weiss, Metzler, Ronfeldt & Foreman, 1996; Weiss, Marmar, Metzler & Ronfeldt, 1995). O distress da vtima durante o trauma e o quo ameaada a pessoa se sentiu (Ehlers, Mayou & Bryant, 1998), o que outros designam por percepo de perigo
36
iminente e de risco de vida (Girelli, Resick, Marhoefer-Drovak & Hutter, 1986; Kilpatrick et al., 1989; Resick, 1986; cit. Jaycox & Foa, 1998) so outros factores que predizem o desenvolvimento de PTSD, comparativamente com a prpria magnitude do stressor e a extenso dos danos corporais. Tambm Serra (2003) refere que a percepo que o indivduo tem do acontecimento fundamental para a compreenso das manifestaes clnicas correspondentes ao desenvolvimento de psicopatologia, referindo que o importante (...) no o que acontece, mas o que o indivduo percepciona ou sente (p.97). O distress elevado ou o exagero da percepo da ameaa, tendem a aumentar a severidade dos sintomas de PTSD (McNally, Bryant & Ehlers, 2003). As avaliaes do trauma e as suas consequncias excessivamente negativas motivam os sobreviventes para a adopo de comportamentos que mantm o problema. De algumas das estratgias utilizadas neste mbito destacam-se a tomada de precaues excessivas (Dunmore et al., 2001; cit. McNally, Bryant & Ehlers, 2003), o evitamento excessivo de estmulos que recordem o trauma (Harvey & Bryant, 1998; cit. McNally, Bryant & Ehlers, 2003), a ruminao sobre o trauma e os seus efeitos na vida de cada um (Murray et al., 2002; cit. McNally, Bryant & Ehlers, 2003). Todos estes factores desempenham um importante papel nas estratgias que as pessoas utilizam para lidar com os acontecimentos traumticos, ou seja o coping. Folkman (1991; cit. Resick, 2000) define coping como o conjunto de estratgias que os indivduos utilizam para enfrentar situaes que so avaliadas como stressantes. Este modelo sugere que as avaliaes cognitivas influenciam as respostas exibidas perante as situaes. O coping poder ser considerado, e -o por alguns investigadores, como varivel pr-trauma, mas tambm como um factor de risco pstrauma, pelo que o analisaremos na seco seguinte.
37
1.9.3 Factores de risco ps-traumticos Aps o acontecimento ter lugar, existem factores que tendem a manter algumas respostas e contribuir para o desenvolvimento de sintomatologia subsequente. Bryant e Harvey (1995) e McFarlane (1986; cit. Bryant et al, 1998) referem que a severidade da PTSD agravada pelos stressores que ocorrem aps o trauma, contribuindo para um pior ajustamento aps o trauma, o que consequentemente aumenta a incidncia da perturbao. Para compreendermos e analisarmos as consequncias que o acontecimento tem ao longo do tempo, devemos ter presentes aspectos como o suporte social, o coping e a atribuio de significado. O suporte social manifesta-se antes do acontecimento traumtico e, semelhana do coping e das cognies, reflecte os recursos pr-existentes. Este assunto tem sido alvo de bastantes estudos, distinguindo-se diferentes correntes. Para uns o suporte social desenvolve-se e mantm-se ao longo do tempo, anterior aos momentos de stress e aos acontecimentos traumticos, e visa proteger as pessoas de resultados e consequncias negativas. Faz ento sentido que medida que o suporte social aumenta (quanto maior o suporte social de que se dispe), melhor seja a preveno de efeitos negativos e indesejveis na sade. Numa outra perspectiva, o suporte social relevante apenas em situaes de stress elevado (cf. Resick, 2000), particularmente nos acontecimentos traumticos que envolvem perda. Nestes casos constata-se que o suporte social pode sofrer modificaes relevantes marcadas pela perda de figuras importantes que integravam as redes de apoio existentes.
38
No h dvidas em relao ao papel e funes que o suporte social pode assumir nas diferentes fases do trauma, ainda que a investigao procure identificar e caracterizar os diferentes tipos de suporte social de que o indivduo poder beneficiar e usufruir. Flannery (1990; cit. Resnick, 2000) identificou quatro tipos de suporte social: (1) o suporte emocional que permite confidenciar e expressar sentimentos a outras pessoas que se mostram capazes de escutar empaticamente; (2) a informao que integra aspectos mais prticos, nomeadamente os recursos e servios onde se pode encontrar apoio e ajuda, ou informaes sobre a forma de contactar ou localizar espaos destinados prestao do apoio pretendido e necessrio; (3) a presena de outros, que por si s pode contribuir para minimizar sentimentos de isolamento e aumentar a valorizao dos acontecimentos do quotidiano, agindo-se em conformidade com o companheirismo social; finalmente, (4) o suporte instrumental, que integra medidas activas que ajudam as pessoas nas necessidades e na realizao de tarefas que no possam desempenhar autonomamente, tais como os apoios financeiros, apoio na realizao das tarefas domsticas, entre outras. Tambm Serra (2003) operacionaliza os tipos de suporte social e analisa-os sob a perspectiva do indivduo que carece de apoio e das consequncias de cada tipo de apoio neste mesmo sujeito. Assim considera (1) apoio afectivo aquele que faz com que uma pessoa se sinta aceite e estimada pelos outros independentemente das suas limitaes, erros ou defeitos; (2) o apoio emocional refere-se aos sentimentos de apoio e segurana que o indivduo pode receber; (3) o apoio perceptivo proporciona ao indivduo a recontextualizao e avaliao adequada da situao, atribuindo-lhe outro significado e estabelecendo objectivos mais realistas; (4) o apoio informativo considera as informaes e conselhos importantes no processo de tomada de deciso; (5) o apoio instrumental consiste no apoio concreto que o indivduo recebe, em
39
termos materiais e/ou de servios; por fim, (6) o apoio de convvio social, contempla as actividades de lazer ou culturais que o indivduo possa ter, o contacto com outras pessoas, que visa a reduo da tenso, a diminuio de sentimentos e sensaes de isolamento e o aumento da sensao de pertena a determinada rede social. Para Thoits (1986; cit. Aldwin & Yabcura, 2003) o suporte social um mecanismo de coping, na medida em que o indivduo procura conselhos e ajuda concreta, apoio emocional e justificao das perspectivas ou comportamentos exibidos perante outros. A utilizao e adequado usufruto deste recurso est associado com melhores resultados na sade fsica e mental dos indivduos. Para alm da importante funo na gesto das reaces ps-trauma, o suporte social desempenha um papel relevante na recuperao. A resposta dos outros (familiares, amigos, colegas, equipa teraputica, mdicos) ao acontecimento traumtico influencia a forma como as vtimas interpretam os acontecimentos, e o modo como partilham as suas experincias e reaces (Resick, 2000). O apoio social tambm integra a quantidade e coeso das relaes sociais, a fora dos laos afectivos estabelecidos, a frequncia dos contactos estabelecidos, a forma como o indivduo percebe o seu sistema de apoio quanto utilidade e prestao de cuidados bsicos, se necessrio (Bergman et al., 1990; cit. Serra, 2003). pois de extrema importncia saber que se tem o apoio de uma famlia e dos amigos, contribuindo para a significao que se vai fazer do acontecimento. Se estas estruturas no existirem, ou forem disfuncionais, as vtimas dos acontecimentos traumticos vo tentar ultrapassar tudo sozinhas (Resick, 2000), assumindo riscos no que se refere ao isolamento social, nas interpretaes e atribuio de significado. A relao entre o suporte social e a sade fsica e mental tem sido alvo de muitas investigaes, nomeadamente no que concerne os acontecimentos
40
traumticos. Barret e Mizes (1988; cit. Resnick, 2000) realizaram um estudo com 52 veteranos de guerra, onde se verificou que os indivduos com maior suporte social relatavam menos sintomas de PTSD e depresso. Por outro lado, os que tinham um baixo suporte social apresentavam mais frequentemente o diagnstico de PTSD, ansiedade geral, consumo de lcool e depresso (Boscarino, 1995; cit. Resnick, 2000). No estudo de Boscarino (1995; cit. Resnick, 2000), realizado com 2490 veteranos do Vietname, verificou-se que o suporte social actual um importante preditor do estado de sade actual. O coping, como j tivemos oportunidade de referir, desempenha um papel fundamental nos factores ps-traumticos, dado ser constitudo por formas de resoluo e gesto de problemas. Quando o bem-estar do indivduo est em perigo e este no pode recorrer s aptides e opes de rotina existentes, o coping activado (Lazarus, 1981; cit. Monteiro-Ferreira, 2003). As estratgias utilizadas podem ser eficazes e ajustadas perante as situaes, mas tambm podem ser ineficazes, contribuindo para o desenvolvimento de sintomas psicolgicos que indiciam a presena de perturbao. J a psicanlise fez referncia a mecanismos de defesa, considerando-os um recurso inconsciente, no intencional de gerir a ansiedade. Estes mecanismos encontram-se hierarquizados e surgem associados a patologia (Aldwin & Yancura, 2003). Outros autores consideram que os mecanismos de coping so conscientes, intencionais, situacionalmente determinados e associados normalidade. Com base na perspectiva cognitivo-comportamental surge o conceito de processos de coping. Estes analisam a forma como os indivduos gerem um stressor especfico. Na continuao do modelo de estilos de coping, tambm o modelo de
41
processos de coping sugere que estes so flexveis e respondem a solicitaes do meio ambiente (Aldwin & Yancura, 2003). O coping classificado sob vrias dimenses, que passamos a referir: (1) comportamental, aco que algum executa como resposta ao trauma (p.e. evitar locais), e (2) emocional, que consiste na regulao dos afectos (p.e. comportamentos suicidas, auto-mutilao, abuso de substncias). Este pode ainda centrar-se no problema (algum reconhece a existncia de pelo menos um problema, tentando modificar ou eliminar o impacto do stressor), centrar-se nas emoes (visa regular o afecto resultante das exposies traumticas), ser de confronto, ou de evitamento. De acordo com Resick (2000) estas componentes entrecruzam-se entre si. Relativamente ao coping centrado no problema, tambm designado por coping activo, inclui cognies e comportamentos direccionados a um problema especfico. A fragmentao do problema em diversas partes, a procura de informao, a considerao de alternativas e outras aces directas so algumas das estratgias prticas que integram este tipo de coping. Aldwin e Yancura (2003) consideram ainda como coping o suporte social, que j tivemos oportunidade de referir, e o coping religioso. Neste ltimo salientamse comportamentos como rezar e orar, podendo envolver a procura de conselhos e pedidos de ajuda concreta. Este pode ser til quando os indivduos se encontram perante stressores incontrolveis, como stressores crnicos, ou em grupos com mais dificuldades scio-econmicas. O coping religioso por alguns considerada uma estratgia centrada nas emoes (Cupertino, Aldwin & Schulz, 2000; cit. Aldwin & Yancura, 2003). Ainda que normalmente se considere como mais adequado o coping activo, centrado no problema, perante situaes de stress elevado, os indivduos alternam
42
entre respostas de confronto e evitamento ao problema (Folkman & Lazarus, 1980; cit. Aldwin & Yancura, 2003). Sabe-se ainda que as estratgias centradas na emoo so mais consistentes ao longo do tempo, possibilitando que os indivduos faam a gesto das situaes e da expresso emocional (Aldwin, 1999; cit. Aldwin & Yancura, 2003). Assim, os processos de coping em situaes traumticas complexificam-se e podem mudar, especialmente se os indivduos desenvolverem PTSD, pelo que o processo de reconstruo da vida e do sentido da identidade pode prolongar-se durante anos (Lomranz, 1990; cit. Aldwin & Yancura, 2003). Isto verificou-se num estudo com vtimas de rapto. Burgess e Holstrom (1976) sugerem que nestas experincias traumticas h trs fases diferentes que elicitam diferentes estilos de coping. Essas trs fases so a ameaa, o ataque propriamente dito e o momento imediatamente aps o ataque. Na fase da ameaa consideram haver uma avaliao cognitiva direccionada para a natureza e severidade da ameaa, estratgias verbais e aco fsica. Na fase do ataque identificaram uma ampla variedade de estratgias de coping, entre as quais se encontram o coping centrado no problema, que inclui aco fsica (luta) bem como estratgias cognitivas e verbais. As estratgias centradas na emoo nesta fase incluem as respostas afectivas (chorar ou gritar), as defesas psicolgicas (embotamento e dissociao) e reaces fisiolgicas (urinar, vmitos). Na terceira fase, imediatamente aps o ataque, as estratgias utilizadas incluem o solicitar a liberdade, tentar libertar-se o prprio e tentar alertar outras pessoas (procura de assistncia social e apresentao de queixa nas autoridades). Alguns investigadores (Avitzur & Mikulincer, 1990; Solomon, Mikulincer & Arad, 1991; cit. Shalev, 1996), encontraram uma relao positiva entre o coping centrado nas emoes, as estratgias de coping embotadas (blunting) e a
43
sintomatologia psiquitrica a longo prazo. O coping centrado nos problemas e a monitorizao de estratgias de coping moderam os efeitos negativos que o coping centrado nas emoes tem na sade fsica.
Dada a necessidade de compreender e justificar a ocorrncia dos acontecimentos, as pessoas utilizam ainda estratgias de atribuio e cognies (Resick, 2000; Aldwin & Yancura, 2003). Tal, permitir predizer e controlar eventos futuros, sobretudo se as atribuies de significado aos acontecimentos forem entendidas em contextos amplos facilitando que as pessoas se compreendam a elas prprias e ao mundo (Resick, 2000). Algumas das medidas concretas que se inserem neste tipo de mecanismo a procura de aspectos positivos no problema com que o indivduo se depara, sendo bastante utilizado perante stressores extremos (Mikulinur & Florian, 1996; cit. Aldwin & Yancura, 2003). Para Weiner (1985; cit. Resick, 2000) estes processos atribucionais surgem quando os acontecimentos so inesperados, e dos quais decorre a necessidade de encontrar explicao. As atribuies da origem do acontecimento podem ser internas ou externas, controlveis / incontrolveis (crenas sobre o controlo que se poderia ter sob o acontecimento), e estveis / instveis (persistncia dos factores). Abramson, Seligman e Teasdade (1978; cit. Resick, 2000) j haviam antes referido uma dimenso baseada na learned helpessness theory (teoria do desamparo aprendido), a dimenso global / especfica, distinguindo-se os aspectos com que normalmente nos confrontamos daqueles que so especficos de determinadas situaes. A atribuio de significado ao acontecimento passa pela elaborao de interpretaes. A este respeito, Janoff-Bulman (1992; cit. Resick, 2000) consideram que existem alguns critrios bsicos que guiam essas interpretaes dos
44
acontecimentos: a benevolncia com o mundo (considerar-se que h mais aspectos positivos que negativos), o significado do mundo (considerar-se que se tem controlo directo sobre o que acontece nas aces em que se est envolvido) e o self como valioso. Estes critrios visam a reduo da vulnerabilidade percebida, e neste processo o suporte social um factor determinante na atribuio de significado para a pessoa que viveu o acontecimento traumtico. Esta atribuio de significado, bastante til em situaes traumticas, pode envolver a reorganizao da estrutura cognitivo-motivacional existente, e a reavaliao ou reinterpretao do acontecimento na vida da pessoa, uma vez que os acontecimentos traumticos tm a capacidade de alterar os referenciais de valores e crenas das pessoas, sobretudo as que se relacionam com a segurana, confiana, poder/controlo, estima e intimidade (McCann, Sakheim & Abrahamson, 1988; cit. Resick, 2000). Estas alteraes podem ser em relao ao prprio, a outros ou a ambos, pois as experincias traumticas so percebidas e analisadas contra um fundo de noes sobre o self e o mundo exterior (Monteiro-Ferreira, 2003). A culpa surge quando a vtima aceita a responsabilidade pelos acontecimentos, procurando assim manter o controlo, o equilbrio e a crena de que o mundo justo (Bulman & Wortman, 1977; Lerner, 1980; Wotman, 1976; cit. Resick, 2000). Esta pode ser conceptualizada como uma combinao de pensamentos e sentimentos que emerge quando as pessoas sentem que violaram os seus limites pessoais, e quando acreditam na injustificabilidade das suas aces (Kubany & Manke, 1995; cit. Resick, 2000). Nos sobreviventes de traumas a culpa pode ser analisada com base em pensamentos errados, tais como a percepo tardia (algum ter sabido o que ia acontecer antes de ser possvel saber), distoro da responsabilidade (percepo
45
exagerada da responsabilidade pessoal para causar o acontecimento ou o resultado negativo relacionado como acontecimento), justificao distorcida (crena de que as aces tiveram poucas justificaes suficientes) e distoro de ter feito mal (percepo exagerada de que a pessoa errou) (Kubany & Manke, 1995; cit. Resick, 2000). Alguns estudos efectuados com veteranos de guerra (Kubany et al., 1995; cit. Resick, 2000) mostram que a culpa est relacionada com o no ter feito mais, com a incapacidade de prevenir a morte, com o sofrimento de civis, com mortes acidentais ou magoar os outros e, com o uso brutal ou excessivo da fora.
Em suma, a natureza do acontecimento, o ajustamento psicolgico anterior e a histria de trauma, bem como as reaces aquando do acontecimento e os recursos disponveis, so de extrema importncia para a compreenso do impacto do trauma no sujeito, podendo, no raramente, modificar o significado do trauma, as crenas, a representao do self e do mundo De uma forma sistemtica, tal como nos mostram McFarlane e Yehuda (1996), podemos observar os diferentes factores que intervm no desenvolvimento de perturbao psicolgica. Estes factores referidos nos factores de risco, consideram aspectos que se verifica que ocorrem independentemente do tipo de acontecimento traumtico.
Referimos at agora factores de riso mas h outros factores que protegem os indivduos quer da exposio ao trauma, quer do impacto negativo da exposio a acontecimentos traumticos.
46
1.9.4 Factores de proteco Os factores de proteco so constitudos por caractersticas individuais, situacionais, contextuais e do prprio acontecimento que facilitam e contribuem para que os indivduos consigam gerir de forma adequada os acontecimentos de vida potencialmente traumticos e os fenmenos envolventes. Estes factores de proteco visam promover e facilitar a adaptao ajustada e eficaz aps situaes adversas, protegendo das consequncias da exposio e situaes de stress e evitando o desenvolvimento de perturbaes, ou esbatendo os sintomas. De facto, ainda que alguns destes factores de proteco possam estar estudados e identificados, no significa que os indivduos que os apresentem no venham a desenvolver perturbaes na sequncia dos acontecimentos traumticos. O suporte social / familiar, a preparao para lidar com determinadas situaes, a avaliao do acontecimento e os exerccios / treino atravs de simulaes so frequentemente referenciados como factores relevantes na proteco do desenvolvimento de psicopatologia. Estes factores de proteco podem manter-se antes, durante e aps o trauma. O suporte social e familiar um factor multisectorial dado o papel desempenhado nos diferentes momentos. Este desempenha um importante papel na monitorizao e reaces ps-trauma, de tal forma que as pessoas expostas a situaes traumticas apresentam um elevado risco de desenvolverem PTSD quando o suporte social baixo (McNally, Bryant & Ehlers, 2003). Se se sabe que as interaces sociais negativas ou inexistentes geram efeitos negativos no ajustamento da vtima, o impacto do suporte social positivo tem sido questionado por alguns autores uma vez
47
que alguns estudos referem que as interaces sociais positivas tm pouco impacto no ajustamento (cf. Jaycox & Foa, 1998). Um factor de proteco relacionado com a exposio ao trauma, a preparao para lidar com determinadas situaes, constituindo para o efeito uma varivel de resilincia (North et al., 1991; cit. McNally, Bryant & Ehlers, 2003). Assim, o treino que as pessoas efectuam antes, durante e aps os acontecimentos so fundamentais para o processamento das informaes e para o desenvolvimento de estratgias de coping mais eficzes, pois reduz a incerteza, aumenta o controlo percebido e permite desencadear e preparar respostas automticas adequadas para gerir a situao (Shalev, 1996). Um estudo realizado com vtimas de assalto refere que as mulheres que avaliaram as situaes em que foram ameaadas como seguras antes do acontecimento, apresentam mais medo, mais PTSD e mais reaces depressivas quando comparadas com mulheres que avaliavam a mesma situao como ameaadora (Cascardi, Riggs, Hearst-Ikeda & Foa, 1996; Frank & Stewart, 1984; Scheppele & Bart, 1983; cit. Resick, 2000). Assim, quando algum atacado em situaes e contextos que previamente avaliou como seguras, maior o choque no momento da exposio e aps o acontecimento traumtico, considerando-se o sucedido como inconcebvel, ao contrrio do que se verifica quando as situaes de violncia so esperadas. Para que as pessoas possam aprender e lidar melhor com potenciais situaes de stress, os investigadores sugerem o planeamento e execuo de simulaes, que permitam o treino, aquisio ou aperfeioamento de competncias dos tcnicos e de outras pessoas potencialmente envolvidas (Shalev, 1996).
48
Em Portugal tm sido efectuadas algumas destas sesses em escolas (perante eventuais situaes de sismos), com equipas de bombeiros, INEM, proteco civil e outros onde ocorram acidentes rodovirios, incndios ou outras. Ainda assim este tipo de treino provavelmente no constitui por si s um factor significativo de proteco, mas combinado com outros poder ser uma importante varivel de resilincia.
Neste
captulo
reportamo-nos
caracterizao
dos
acontecimentos
traumticos, sua evoluo e comorbilidade, factores de risco e proteco para o desenvolvimento de perturbao, no sentido do melhor e mais profundo conhecimento do impacto das situaes traumticas no indivduo e na sociedade. As investigaes apontam a dissociao e as respostas dissociativas como um importante preditor para o desenvolvimento de perturbao, no menosprezando a exposio a outras experincias de vida adversas, histria de perturbao anterior, a personalidade, o consumo de substncia, o suporte social e as estratgias de coping. Apesar de por vezes os resultados no serem conclusivos, devido diversidade de metodologia e populaes estudadas, a predisposio de alguns indivduos ao desenvolvimento de psicopatologia no questionado pela comunidade cientfica. No desenvolvimento deste tipo de perturbao, designadamente PTSD, vrios so os factores que podem estar presentes, desempenhando um papel protector ou potenciador do desenvolvimento ou agravamento da sintomatologia. Os aspectos referenciados neste captulo relativamente a acontecimentos traumticos de natureza diversa tambm se podem encontrar em situaes de exposio e envolvimento em acidentes rodovirios.
49
Dada a relevncia social deste tipo de acontecimento, os elevados e preocupantes nmeros que configuram a sinistralidade rodoviria e o impacto que a exposio a acidentes poder ter, propomo-nos caracterizar essa realidade. Para o efeito no captulo seguinte debruamo-nos sobre alguns dados disponibilizados pelo Observatrio para a Segurana Rodoviria que melhor nos permitem compreender a relevncia deste estudo no contexto portugus.
50
CAPTULO II DADOS E FACTORES ASSOCIADOS SINISTRALIDADE RODOVIRIA
Introduo Este trabalho sobre o impacto dos acidentes rodovirios nas suas vtimas mais directas. De modo a compreender-se a relevncia deste estudo integramos neste captulo dados que podem ajudar a compreender a prevalncia deste problema social. A sinistralidade em Portugal apresenta uma taxa bastante elevada, preocupao partilhada por outros pases da Comunidade Europeia, pela OMS e Naes Unidas. Tal como sublinhado no Plano Nacional de Preveno Rodoviria (PNPR, 2003), este tipo de acontecimentos, a que qualquer ser humano est sujeito, carece de interveno cuidada e adequada, na medida em que se pretende defender o direito vida, a dignidade humana e os direitos humanos. Relativamente sinistralidade europeia, existem vrias associaes agrupadas na Federao Europeia das Vtimas da Estrada, uma Organizao NoGovernamental ao nvel das Naes Unidas, com competncias diversificadas (Haegi, 1996). No mbito social, estas associaes procuram melhorar as condies da estrada e exercer presso moral com as instituies e autoridades polticas para que reforcem e controlem as normas de segurana rodoviria. Disponibilizam ainda apoio e ajuda moral, jurdica e social s vtimas directas e aos seus familiares, bem como aos familiares das vtimas falecidas na sequncia do envolvimento neste tipo de acontecimentos. Numa anlise dos dados do relatrio de sinistralidade rodoviria da Direco Geral de Viao e do Plano Nacional de Preveno Rodoviria (PNPR), verificamos que estes se debruam sobre o nmero de vtimas e de feridos, os locais de maior incidncia de acidentes, o tipo de veculos e alguns dados demogrficos relativamente aos condutores, passageiros e pees envolvidos nos acidentes
52
rodovirios, o tipo de sinistros e outros factores associados sinistralidade rodoviria. O PNPR enquadra-se no mbito de algumas aces de interveno a implementar com vista reduo dos indicadores de sinistralidade supracitados. Assim, dada a importncia que este tema constitui para a sociedade e para o enquadramento deste trabalho, propomo-nos analisar estes dados visando contextualizar a realidade dos acidentes rodovirios na sociedade e cultura portuguesa.
2.1 Estatsticas De acordo com o Plano Nacional de Preveno Rodoviria (2003) em Portugal morrem por dia cerca de quatro pessoas e ficam feridas cerca de 155, das quais 8,5 % ficam em estado grave. J em 1989 Portugal apresentava a pior taxa de mortalidade por acidente rodovirio da Europa, que se situava nos 26,3% por 100 mil habitantes (DEPS, 1990; cit. Nunes, Pecante & Loureno, 1996). Actualmente, comparativamente com a situao internacional, em Portugal morrem cerca de 150 pessoas por milho de habitantes. Apenas a Letnia e a Litunia excedem este valor, contabilizando respectivamente 210 e 204 vtimas por milho de habitantes (DGV, 2005). No ano transacto (2004) em Portugal registaram-se 38930 acidentes com vtimas, 1135 com vtimas mortais, 4190 com feridos graves e 47819 com feridos ligeiros (DGV, 2005). No entanto, comparativamente com as ocorrncias do ano de 2003 o ndice de gravidade5 passou de 3,3 para 2,9 no ano de 2004. A maior parte dos acidentes ocorre dentro das localidades, apesar do ndice de gravidade dos acidentes ser superior para os acidentes que ocorrem fora das
5
Nmero de mortos por 100 acidentes com vtimas (DGV, 2005). PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS
53
localidades. Este ndice de 1.8 nos acidentes dentro das localidades e 5.5 para os acidentes fora destas.
Segundo a DGV (2003), em 2002 nos acidentes que ocorreram dentro das localidades, frequentemente estiveram envolvidos velocpedes (52,6%) e motociclos (59,2%) enquanto fora das localidades estiveram mais envolvidos os ciclomotores (53,0%), veculos ligeiros (61,8%) e pesados (62,9%). Tal cenrio, no ano 2003, sofreu poucas alteraes, verificando-se que dentro das localidades os envolvidos eram constitudos por motociclos (57,7%), ciclomotores (57,2%) e velocpedes (76,8%). Fora das localidades, envolvidos nos acidentes havia veculos ligeiros (61,8%) e pesados (62,4%) (DGV, 2004). No que se refere aos dias da semana de maior risco, constatou-se que entre sexta-feira e domingo a sinistralidade rodoviria mais elevada (31%) (DGV, 2003, 2004, 2005), sendo no perodo nocturno e de madrugada que se registou o maior nmero de sinistros (36% dos acidentes ocorrem entre a meia-noite e as 7h59m). Um estudo realizado em Hong Kong encontrou o mesmo padro (Yau, 2004). Em 2004 (DGV, 2005) o total das vtimas superou as 8500 ao domingo, dia da semana em que tambm se registou o maior ndice de gravidade, cerca de 4 mortos por cada 100 acidentes. Nos sbados, superam-se 8050 vtimas, constatandose que durante o fim-de-semana a frequncia de acidentes se mantm elevada. Nas camadas mais jovens (18 a 24 anos) a taxa de sinistralidade portuguesa 29% superior mdia comunitria, apesar de na referida faixa etria todos os pases apresentarem nveis elevados de sinistralidade. A maior taxa de mortalidade registase nos seniores com mais de 65 anos (59% pior que nos outros pases) e no grupo dos 25 aos 64 anos (51% pior). Apesar de no grupo das crianas a taxa de sinistralidade
54
ser menor, no nosso pas esta ainda 34% superior mdia da Unio Europeia (PNPR, 2003). Comparativamente com os outros pases da Comunidade Europeia (PNPR, 2003) a taxa de mortalidade por habitante em Portugal superior em quase 50%, sendo a segunda pior de todos os pases. Relativamente ao tipo de veculos com que ocorrem os acidentes, em Portugal os veculos de duas rodas (motociclos e ciclomotores) tm mais do dobro de acidentes que os outros pases, e nos automveis 25% superior mdia. Os acidentes com pees apresentam um valor superior ao dobro da mdia dos outros pases.
Condutores Em 2004 (DGV, 2005) morreram 677 condutores, 2381 ficaram com ferimentos graves e 27145 com ferimentos ligeiros aps estarem envolvidos em acidentes rodovirios. As leses fsicas subsequentes ao acidente em que se esteve envolvido no so raras. Os dados mostram que 47.4% dos condutores vtimas de acidente ficaram com algum tipo de leso. Os condutores de veculos de duas rodas (com ou sem motor) so os que apresentam mais leses (92.6%), seguindo-se os condutores de veculos ligeiros (38,6%) e por fim, os condutores dos veculos pesados (19,4%). Segundo os dados da DGV (2004), no ano de 1998 existiam em Portugal 3.550.700 condutores (66.65% homens e 33.49% mulheres), em 2004 contabilizamse 5072896 encartados, dos quais 63.5% so homens e 36.5 mulheres6 (DGV, 2005) com maior incidncia nos 25 a 64 anos de idade. Apenas no ano de 2004 registaram6
Relativamente ao nmero de condutores ser importante referir que os condutores j falecidos continuam a ser contabilizados dado, de acordo com o referido relatrio, no existir procedimento para retirar condutores j falecidos. PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS
55
se 200478 novos encartados, valor que comparativamente com os anos anteriores tem vindo a decrescer. Constata-se ainda que a proporo de condutores do gnero masculino tem diminudo em relao aos condutores do gnero feminino, o que poder trazer uma nova caracterizao no tipo de sinistralidade rodoviria e, inclusivamente, no impacto que os acidentes tm em termos de gnero. A maioria dos condutores vtimas de acidentes conduzia veculos ligeiros (76,7%), seguidos dos condutores de ciclomotores (8,8%), motociclos (6,8%), veculos pesados (6,6%) e velocpedes (2,3%) (DGV, 2005). Ao longo dos anos de 1998 a 2004, o maior nmero de vtimas mortais, feridos graves e feridos ligeiros em condutores regista-se nas pessoas que tm entre 20 e 29 anos de idade (DGV, 2003, 2004, 2005), estimando-se que por mil habitantes cerca de 11,8 pessoas deste grupo etrio pode estar envolvido em acidentes. Em 2004 a probabilidade de morte nos condutores de veculos de duas rodas foi estimada em 2,5%. Tal repercute-se na relao entre o nmero de condutores mortos e o nmero de veculos envolvidos em acidentes, sabendo-se que por cada 1000 veculos envolvidos em acidentes, 34 condutores de motociclos, 28 condutores de velocpedes, 17 condutores de ciclomotores, 8 condutores de veculos pesados e 7 condutores de veculos ligeiros resultam em mortes (DGV, 2005).
Passageiros No ano 2004, segundo o relatrio da DGV de 2005, contabilizaram-se 254 mortes nos passageiros. Para alm destes, 1043 ficaram com ferimentos graves e 14825 com ferimentos ligeiros. Estas vtimas (passageiros) encontravam-se a circular na via sobretudo em veculos ligeiros, tendo a mortalidade atingido as seguintes propores: 2,1% nos
56
motociclos, 1,6% nos veculos ligeiros, 1,1% nos ciclomotores e 1.0% nos veculos pesados. Estes resultados tm contudo que ser tambm analisados em funo das condies de cada veculo para o transporte de outras pessoas para alm do condutor. Apesar de resultarem mais vtimas passageiros do gnero feminino (57,2%), os homens foram os que mais morreram (58,7%) ou ficaram com ferimentos considerados graves (54,7%). Relativamente s idades, sabe-se que os passageiros vtimas de acidentes apresentam idades compreendidas entre os 20 e 24 anos e com idade igual ou superior a 65 anos, respectivamente 19,3% e 15,4%. semelhana do padro encontrado para os condutores envolvidos em acidentes, tambm os passageiros sofreram mais acidentes aos fins-de-semana, sobretudo nos sbados e domingos.
Pees Os pees tambm podem ser envolvidos em acidentes rodovirios, verificando-se que da resultam em vtimas mortais, feridos leves e feridos graves. Os dados do Observatrio de Segurana Rodoviria (DGV, 2005) referem que apenas no ano de 2004 morreram 204 pees devido a acidente. Para alm destes, 766 ficaram feridos com gravidade e 5849 com ferimentos ligeiros. As vtimas pees tm geralmente idade igual ou superior aos 65 anos de idade, constituindo 38,7% do total dos mortos, 33,6% dos feridos graves e 25,7% do total do nmero de vtimas registado em 2004. Nos acidentes que envolvem pees assiste-se a uma predominncia de morte e ferimentos graves nos homens (61,8%) do que nas mulheres (57,2%).
57
Relativamente ao dia da semana em que se contabilizam mais vtimas pees, verifica-se que ao domingo morreram mais pees, dos quais 18,7% se encontravam dentro das localidades e 27,1% fora destas. Dos que se deslocam dentro das localidades, 29,2% das vtimas pees encontravam-se a atravessar a via em passagens sinalizadas. Nos grandes centros urbanos o maior nmero de feridos graves regista-se segunda-feira (21,6%) enquanto os feridos leves ao domingo (21,4%).
2.2 Tipo de sinistros Segundo o relatrio de Sinistralidade (DGV, 2005), o acidente pode ser classificado de acordo com a natureza do mesmo, considerando-se os atropelamentos, as colises e os despistes. Em cada uma destas categorias h alguns parmetros que nos permitem compreender o aspecto global analisado. Assim, nos atropelamentos incluem-se os atropelamentos com fuga, os atropelamentos de animais e os atropelamentos de pees. Relativamente s colises, consideram-se os choques em cadeia, colises com fuga, colises com veculos ou obstculos na faixa de rodagem, coliso lateral, coliso frontal, coliso traseira ou outras. Os despistes caracterizam-se e incluem os que envolvem capotamento, coliso com veculo imobilizado ou obstculo, coliso com transposio do separador central, coliso com fuga, coliso com transposio de dispositivo de reteno lateral e coliso simples. No que respeita ao tipo de sinistros, a coliso supera os despistes e os atropelamentos. Das colises que ocorrem dentro das localidades resultam mais
58
frequentemente feridos graves (58% em 2004) e leves (61,8% em 2004), enquanto as vtimas mortais se registam frequentemente em colises fora das localidades (59,5% em 2004) (DGV, 2003, 2004). Numa anlise pelos dados do ano de 2004 (DGV, 2005) verifica-se que os atropelamentos de pees superam as 6200 vtimas totais e os 5700 acidentes com vtimas. As colises laterais registam mais de 9000 vtimas e excedem os 12700 acidentes com vtimas. Os despistes simples (varivel introduzida pela primeira vez no relatrio de 2005) contabilizam mais de 5000 acidentes com vtimas e mais de 6500 vtimas no total. Para alm desses dados e de acordo com as categorias estabelecidas nos anos anteriores, os despistes com capotamentos perfazem os 2766 acidentes com vtimas e os 4030 acidentes com vtimas. Considerando o ndice de gravidade nas diferentes categorias supracitadas, constatamos que o atropelamento de pees, as colises laterais e os despistes com transposio de dispositivo de reteno lateral apresentam maior gravidade que os restantes, respectivamente 3.3, 4.7 e 5.3. Numa investigao realizada em Portugal por Magalhes (1998) sobre o dano corporal em contexto mdico-legal, podemos ver que na maior parte dos acidentes estiveram envolvidos veculos de duas rodas. O gnero feminino estava mais frequentemente envolvido em atropelamentos por veculos de duas rodas. Os tipos de acidentes mais frequentes eram a coliso com veculos de duas ou de quatro rodas, o atropelamento e outros no especificados. Estes veculos eram mais utilizados por jovens do gnero masculino. Algumas das caractersticas que mais se destacaram na amostra foi a prevalncia de participantes com idades compreendidas entre os 16 e 25 anos de idade de ambos os gneros, serem sobretudo casados, com frequncia
59
escolar entre o 1 e 4 ano, a desempenhar funes sobretudo nas indstrias extractiva e transformadora, e conduzindo mquinas fixas ou de transporte.
2.3 Factores associados ocorrncia dos acidentes rodovirios Os acidentes rodovirios podem ter na sua origem um conjunto diversificado de factores que podem ocorrer simultaneamente, designadamente aspectos situacionais e pessoais. Estes factores tm sido alvo de algumas anlises de mbito meramente quantitativo ou para estudos mais abrangentes sobre o seu impacto e papel nos acidentes.
Factores Situacionais Nestes factores inserem-se as condies da rede viria, as condies atmosfricas, condies e estado da viatura. A estas, o Plano Nacional de Preveno Rodoviria (PNPR, 2003) acrescenta a deficiente coordenao das diferentes entidades com actividade e responsabilidade nesta rea, as deficincias existentes nas infra-estruturas rodovirias (inconsistncia nos projectos, qualidade da construo, inadequado tratamento da rea adjacente da via, conservao deficiente, obras rodovirias, parca sinalizao dessas obras de conservao e manuteno, ou sinalizao incorrecta das mesmas), o sistema de formao e avaliao dos condutores, o sancionamento benevolente e a falta de campanhas de preveno e educao dirigidas s diferentes faixas etrias.
60
Relativamente s condies da rede viria, Haldu (1996) refere que a construo das vias, nomeadamente no estudo topogrfico do espao, constituem uma importante lacuna com consequncias na sinistralidade. Como ilustram os relatrios da DGV (2005) em Portugal ocorrem mais acidentes no perodo diurno (cerca de 36500 acidente com vtimas em 2004) e com boas condies atmosfricas (mais de 4200 acidentes com vtimas em 2004), sendo o ndice de gravidade superior no perodo nocturno. Os sinistros que ocorrem em condies atmosfricas precrias (ventos fortes, nevoeiro, neve ou granizo) apresentam elevados nveis de gravidade (DGV, 2003, 2004, 2005). Um estudo realizado em Hong Kong (Yau, 2004), verificou que os acidentes ocorriam sobretudo quando a iluminao da estrada era boa (32%), com condies atmosfricas com bastante incidncia de chuva (36%) e quando no havia congestionamento do trfego rodovirio (29%). Os veculos usados ou com vrios anos de existncia constituem um outro factor que no nosso pas tem vindo a crescer e ganhar relevncia no estudo e anlise da sinistralidade. Em 2004 foram registados 352364 novos veculos ligeiros, pesados, motociclos, tractores e reboques (DGV, 2005), tendo-se importando um total de 42436 veculos usados. O maior nmero de importaes ocorre nos veculos ligeiros de passageiros (36605 veculos em 2004) cuja cilindrada se situa entre os 150 a 3750 c.c.7 (35664 veculos). Noutros pases, como por exemplo os africanos, o aproveitamento mximo dos veculos sem que estes sejam devidamente vistoriados, ou a aquisio dos mesmos em segunda ou terceira mo, so factores identificados como bastante relevncia para a sinistralidade encontrada (Haldu, 1996).
7
Centmetros cbicos. PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS
61
Deste modo, as inspeces e vistorias peridicas so um importante passo para a regulamentao e aferio das condies de circulao dos veculos na via pblica. De acordo com o artigo 116 do Cdigo da Estrada Portugus (Decreto-Lei n 44/2005 de 23 de Fevereiro) os veculos e reboques podem ser submetidos a inspeces peridicas com vista verificao peridica das suas caractersticas e condies de segurana (alnea d), verificao das caractersticas construtivas ou funcionais do veculo, aps reparao em consequncia de acidentes (alnea e) e controlo aleatrio de natureza tcnica, na via pblica, para verificao das respectivas condies de manuteno () (alnea f). No ano de 2004, tal como refere o Relatrio de Sinistralidade do Observatrio de Segurana Rodoviria (DGV, 2005) foram realizadas em Portugal 4980959 inspeces. Na origem destas inspeces, devido a anomalias nos traves (9,7%), na direco (9,5%), no sistema de luzes (22,5%), na suspenso (12,2%), no rudo (12,0%), nos quadros e acessrios (16,55) e outras (17,6%) vrios veculos reprovaram.
Factores Pessoais Nos factores pessoais, descritos como relevantes para os acidentes e sinistralidade rodoviria, podem incluir-se a idade, o estado fsico e emocional dos condutores (por exemplo, a existncia de algum tipo de perturbao: ansiedade, depresso ou outras), o excesso de velocidade, consumo de substncias (lcool e/ou drogas), ou outros que dependam exclusivamente de comportamentos e atitudes exibidas, como no usar cinto de segurana, conduzir enquanto fala ao telefone,
62
fumar ou fazer manobras perigosas. Para alguns autores, estes aspectos so bastante responsveis pela ocorrncia de acidentes rodovirios (Oliveira, 1993). Em Portugal, tal como j tivemos oportunidade de referir, so as pessoas com mais de 65 anos de idade que mais frequentemente so vtimas de acidentes enquanto pees. As vtimas passageiros tm mais frequentemente idades compreendidas entre os 20 e 24 e mais de 65 anos. Os condutores vtimas tambm so jovens com idades compreendidas entre os 20 e 29 anos. H alguns aspectos previstos no Cdigo da Estrada que apelam obrigatoriedade de realizao de exames mdicos para a renovao ou aquisio de licenas de conduo, que dever ser efectuada de acordo com os princpios apresentados no quadro 1. Esta necessidade prende-se com o facto da conduo ser uma actividade complexa que requer uma srie de competncias a nvel motor e sensitivo, cuja deteriorao, ainda que dependa da estimulao, tambm varia com a idade. Os dfices em algumas dessas reas, nomeadamente na mobilidade, nos tempos de reaco, dificuldades auditivas, dificuldades visuais (nomeadamente glaucoma, pouca sensibilidade ao contraste e cataratas) (Klein, 2002), deteriorao das capacidades cognitivas e das funes neuromusculares (Margolis, Kerani, McGovern, Songer, Cauley & Ensrud, 2002) podem colocar em risco os condutores com mais idade e consequentemente todos os frequentadores da via pblica. Vrias so as pessoas de idade que apresentam dificuldades visuais, nomeadamente cataratas, e h investigaes que mostram que a cirurgia no s aumenta a acuidade visual como tambm reduz o risco de acidentes das pessoas idosas enquanto condutores e pees. As pessoas que solicitam esta cirurgia no o fazem exclusivamente por questes associadas conduo, mas para a realizao de
63
actividades de diferente mbito e sobretudo pela melhoria da qualidade de vida (Klein, 2002).
Quadro 1 Requisitos necessrios para a revalidao de licenas de conduo.

A revalidao da carta de conduo ocorre periodicamente, ao longo da vida do condutor, mediante a categoria dos veculos: Categoria A: Motociclos de cilindrada superior a 50cm3, com ou sem reboque lateral; Categoria A1: Motociclos cilindrada no superior a 125 cm3 ou potncia mxima at 11 Kw; Categoria B: Automveis ligeiros ou conjuntos de veculos compostos por automvel ligeiro e reboque de peso bruto at 750kg ou, sendo este superior, com peso bruto do conjunto no superior a 3500kg, no podendo, neste caso, o peso bruto do reboque exceder a tara do veculo tractor; Categoria B + E: Conjuntos de veculos compostos por um automvel ligeiro e reboque cujos valores excedam os previstos para a categoria B; Categoria C: Automveis pesados de mercadorias, a que pode ser atrelado reboque de peso bruto at 750 kg; Categoria C + E: Conjuntos de veculos compostos por veculo tractor da categoria C e reboque com peso bruto superior a 750kg. No caso do P.B. ser superior a 20 000Kg, o limite de idade so 65 anos; Categoria D: Automveis pesados de passageiros, a que pode ser atrelado reboque de peso bruto at 750kg; Categoria D + E: Conjuntos de veculos compostos por veculo tractor da categoria D e reboque com peso bruto superior a 750kg.
Para efeitos de revalidao da carta tido em conta o estado de sade do condutor, aferida por atestado mdico emitido para o efeito. A partir dos 65 anos os ttulares de carta de conduo das categorias C+D, o atestado mdico tm de ser passado por um delegado de sade. A revalidao da carta de conduo ocorre, para as vrias categorias de veculos, nos seguintes momentos: Categorias A, A1, B e B + E: Categorias C e C + E: Categorias D e D + E: o 65 anos; o 70 anos; posteriormente, de 2 em 2 anos o o o o o o o o 40 anos; 45 anos; 50 anos; 55 anos; 60 anos; 65 anos; 68 anos; posteriormente, de 2 em 2 anos o o o o o 40 anos; 45 anos; 50 anos; 55 anos; 60 anos;
passada uma guia que substitui a carta de conduo com um perodo de validade de dois meses.
In, Direco Geral de Viao (www.dgv.pt)

64
Alguns estudos realizados com mulheres com idade igual ou superior a 65 anos revelam que alguns dados biogrficos e quotidianos de conduo esto associados com os acidentes rodovirios. Entre estes destacam-se a idade avanada, os Quilmetros que conduzem por semana, histria de erros naqueles que no praticam exerccio fsico, histria de consumos de lcool, baixa na presso sangunea e tempo de reaco dos membros inferiores (Margolis, Kerani, McGovern, Songer, Cauley & Ensrud, 2002). Nesta investigao a acuidade visual, a sensibilidade ao contraste, as doenas a nvel ocular, a diabetes e a ortoartrite no se relacionam com os acidentes rodovirios. As doenas sbitas tambm podem culminar em acidentes rodovirios, tendose contabilizado em 2002 cerca de 125 acidentes com esta causa que estiveram na origem de 9 vtimas mortais, 12 feridos graves e 134 feridos leves (DGV, 2003). Em 2003 todos estes valores se elevaram, registando-se 158 acidentes com mortes, 15 vtimas mortais, 14 feridos graves e 169 feridos leves na sequncia de doena sbita (DGV, 2003). Se a idade avanada pode aumentar o risco de acidente, Stevens (2001) apresenta alguns parmetros que considera estarem associados com os acidentes onde esto envolvidos sobretudo jovens. Este autor refere que a pouca experincia dos jovens na conduo pode dificultar o reconhecimento e adequao das respostas s necessidades que surgem na estrada. A adopo de comportamentos de risco e imaturidade que culminam em velocidades excessivas, desateno, uso de lcool e drogas, no utilizao dos cintos de segurana e conduo demasiado rpida para as condies da estrada tambm so enfatizados pelo investigador. No menos relevante
65
a exposio aumentada a riscos, particularmente quando os jovens conduzem no perodo nocturno com outros jovens / adolescentes no veculo.
Ao analisarmos as causas dos acidentes referentes ao ano de 2004 (DGV, 2005) de acordo com o tipo de infraco, verificamos que nas infraces muito graves a conduo com excesso de lcool no sangue predomina, registando-se 12750 situaes. Nas infraces graves, o excesso de velocidade contabilizado em 11879, integrando tambm as infraces muito graves com ocorrncias na ordem dos 10808 casos. O desrespeito pela obrigao de parar (infraco grave) contabilizado em 29151 casos. No mbito das infraces leves, destaca-se a paragem ou estacionamento proibido (495225 casos) e a no utilizao do cinto de segurana pelo condutor ou passageiro (93298 situaes). Em 2004 (DGV, 2005), 6,6% dos condutores fiscalizados apresentam uma taxa de lcool no sangue igual ou superior a 0,5 g/l enquanto em 3,0% essa taxa era igual ou superior a 1,2 g/l. A maior taxa de alcoolmia encontrada foi nos condutores com idades compreendidas entre os 30 e os 49 anos, nos condutores de veculos de duas rodas (21.2%), cuja gravidade aumentava durante o perodo nocturno (entre a meia noite e as oito horas da manh). A no utilizao de cinto um factor de ocorrncia de acidentes sobretudo em veculos em bom estado, sendo responsvel por 45% dos acidentes. Em Portugal em 2004 (DGV, 2005), cerca de 9,3% dos condutores que morreram no utilizavam cinto de segurana ou capacete e 29.1% dos passageiros mortos no utilizava cinto de segurana, capacete ou sistema de reteno de crianas. Haldu (1996), na anlise da sinistralidade nigeriana associa a inexperincia, insatisfao e perturbaes mentais subsequentes ao consumo de drogas ao baixo
66
sentido de julgamento e percepo da distncia de segurana/perigo, existindo uma falsa sensao de segurana e confiana. Outras crenas, relacionadas com o locus de controlo sobre os acontecimentos propiciam a exibio de comportamentos de perigo e risco. Destas crenas, Haldu (1996) destaca o acreditar-se que os acidentes so acontecimentos infelizes que podem acontecer a qualquer pessoa em qualquer momento, atribuir estes acontecimentos ao destino, e pensar que so situaes que apenas acontecem aos outros. Retting, Ferguson e McCartt (2003) referem que os condutores que circulam a pouca velocidade tem mais tempo de reaco, pelo que na sequncia dos acidentes se podem registar menos leses. Estas velocidades so desejveis sobretudo em zonas onde circulem os pees, especialmente crianas. De entre algumas das medidas implementadas, as que se revelaram mais eficazes na reduo dos acidentes foram a utilizao de passeios de pees, passadeiras, espaos de refgio de pees, melhoria das condies de luminosidade das estradas. Outras medidas que, de acordo com os investigadores, se poderiam revelar eficazes seriam a colocao de detectores automticos de pees, luzes fluorescentes e linhas de stop avanadas.
2.4 Rede viria e dados estatsticos no norte do pas Relativamente rede viria e ocorrncia de acidentes rodovirios por regio, em 2004 ocorreram mais de 10500 acidentes com vtimas apenas na regio norte do pas (Braga, Bragana Porto, Viana do Castelo e Vila Real), dos quais resultaram 310 vtimas mortais, 959 feridos graves e 13440 feridos leves (DGV, 2005).
67
No ano 2004 (DGV, 2005) foi no distrito do Porto que se registou o maior nmero de acidentes com vtimas (5680), seguindo-se Braga (2902). No distrito de Bragana registaram-se 411 acidentes com vtimas. Dado a presente investigao ter decorrido nos distritos de Bragana e do Porto, analisaremos os indicadores de sinistralidade disponibilizados no Relatrio de Sinistralidade Rodoviria (DGV, 2005) nestes dois distritos. Deste modo relativamente ao ano de 2004, e em comparao com o ano de 2003, em Bragana assistiu-se a uma reduo de 4,7% nos acidentes com vtimas, 12,5% nos mortos, 4.6% nos feridos graves e 9.5% nos feridos leves. Ainda assim, o nmero de mortos por 100 mil habitantes em Bragana situa-se acima da mdia do pas (14,3). O maior nmero de acidentes foi no ms de Agosto, meses em que tambm se encontra maior nmero de acidentes com vtimas. Os maiores indicadores de sinistralidade encontraram-se fora das localidades, contabilizando-se 81,0% de vtimas mortais, 68,6% de feridos leves, 62,0% de acidentes com vtimas e 54,2% de feridos graves. Quanto ao tipo de acidente, neste distrito os despistes tm propores relevantes comparativamente com a mdia nacional, situando-se nos 47,2%. Relativamente ao tipo de utentes das vias que se envolveram em acidentes, neste distrito 75,6% utilizavam veculos ligeiros.
No Porto o nmero de mortes e feridos graves aumentaram respectivamente em 3,5% e 2,6%. A maior frequncia de acidentes e vtimas registou-se no ms de Outubro. O maior nmero de vtimas e acidentes neste distrito encontrou-se dentro das localidades. As colises tiveram m peso significativo, salientando-se tambm o nmero de atropelamentos responsveis por 19,7% do total de acidentes com vtimas a registado. Quanto aos utentes vtimas de acidentes, no distrito do Porto, cerca de
68
16,1% do total de vtimas do distrito eram pees, perfazendo 21,2% das vtimas mortas no distrito. Os pontos negros tem ganho alguma dimenso e notoriedade a nvel nacional. Em funo dos indicadores de gravidade que constam no Relatrio de Sinistralidade Rodoviria (DGV, 2005) no distrito do Porto, apenas em relao ao ano de 2004, destacam-se os troos do Itinerrio Principal N 4 (IP4), entre o Quilmetro 63200 e 66400, e entre o Quilmetro 72600 e 72800 do mesmo itinerrio. Tambm a Estrada nacional N 15 (EN15) ao Quilmetro 11950 e 12000 apresentam bastante gravidade. Ser importante referir que o IP4 a estrada que faz a ligao entre o Porto e Bragana.
2.5 Campanhas de preveno rodoviria A implementao de campanhas de preveno rodoviria, medidas sancionatrias e outras alteraes ao cdigo da estrada, tm tido algum impacto na evoluo das vtimas mortais dos acidentes, que de 1975 a 2004 tm vindo a diminuir, ainda que com algumas oscilaes. Das medidas implementadas mais recentemente, destacam-se a campanha Segurana Mxima Tolerncia Zero em 1997; e alteraes ao cdigo da estrada em particular no agravamento das sanes pecunirias em 2000 cujos impactos foram mais relevantes (DGV, 2002). No ano de 2003 foi divulgado o Plano Nacional de Preveno Rodoviria, a implementar entre 2003 e 2005 com vista diminuio da sinistralidade, sensibilizao dos cidados e educao e consciencializao social.
69
As aces de educao / formao incluam crianas e jovens, profissionais de sade, a qualidade da formao e avaliao dos condutores e dos candidatos a condutores, bem como a formao contnua dos condutores. A estas aces juntam-se outras de carcter informativo e de sensibilizao sobretudo atravs de campanhas. Destas contam-se campanhas e aces como praticar velocidades mais seguras, maior segurana para os pees, se conduzir no beba, usar sempre o cinto de segurana e o sistema de reteno de crianas, ver e ser visto, segurana em duas rodas, fadiga e sonolncia os inimigos silenciosos ao volante, telemveis e menos acidentes com pesados. Todas estas aces se destinam particularmente aos utilizadores de veculos, visando a modificao de alguns dos comportamentos de risco que se encontram frequentemente associados ocorrncia de acidentes. Como referimos anteriormente, as aces tambm visavam intervir nas infraestruturas e a nvel da fiscalizao. Neste mbito so relevantes a inspeco e conservao das estradas, aplicao de limites de velocidade locais em funo do ambiente rodovirio, a utilizao de recursos telemticos para a gesto e controlo da velocidade, as normas de concepo do traado das vias, intervenes em travessias urbanas com prioridade nas zonas de maior risco, a identificao de zonas de acumulao de acidentes, reas de repouso entre outras. Relativamente s aces de fiscalizao, no PNPR (2003) verificamos que estas visavam intervenes no controlo das velocidades praticadas e na melhoria da eficcia desse mesmo controlo, no uso de meios de proteco (cinto de segurana, capacete de proteco, sistemas de reteno de crianas) e outros, verificando a respectiva homologao (por exemplo os coletes reflectores e capacetes) nos veculos motorizados, no consumo de substncias (lcool, estupefacientes,
70
psicotrpicos), na manuteno da distncia de segurana, nas habilitaes para conduzir e na fiscalizao dos condutores nas zonas destinadas travessia de pees. Para alm destas aces, desde Maro do presente ano que vigoram as alteraes ao cdigo da estrada (decreto-lei n 4472005 de 23 de Fevereiro). De entre essas destacam-se modificaes relativamente s coimas aplicadas, classificao de algumas contra-ordenaes, aos limites de velocidade permitidos (respectivas coimas pelo seu no cumprimento), ao transporte de crianas, conduo sob influncia de lcool, ao uso de telemvel e de coletes reflectores, ao abandono do condutor do local do acidentes, cassao da carta, apreenso de veculos entre outras. Muitas destas medidas visam aumentar a responsabilidade dos condutores e reduzir a taxa de sinistralidade, atravs de estratgias sansionatrias. Num estudo realizado em Portugal por Meneses (1990), destaca-se o papel da escola na preveno e educao rodoviria, designadamente no que concerne formao para a autonomia, responsabilidade e capacidade de adaptao s condies de vida que o ambiente exige. Tal visa a actuao crtica sobre esse ambiente, transformando-o em funo das exigncias individuais e colectivas. Destaca-se ainda o papel das equipas de sade escolar na promoo de aces, com o objectivo de tornar os alunos menos vulnerveis aos acidentes. Da investigao realizada, resultam concluses relevantes para o investimento na sensibilizao e educao para a sade rodoviria, nomeadamente o maior conhecimento sobre os comportamentos seguros a adoptar na via pblica, o papel dos professores e educadores como potenciais educadores das crianas e jovens. O autor sublinha a necessidade de criao de programas de sensibilizao rodoviria destinados populao escolar.
71
Para alm deste tipo de educao, Oliveira (1993) destaca a necessidade de se reflectir cuidadosamente sobre a educao sanitria e educao para a circulao com vista identificao correcta dos alvos a educar, a forma como devem ser orientadas e promovidas as aces educativas e de sensibilizao, bem como quem deve educar para que os resultados sejam os desejveis. Actualmente a educao para a circulao j existe, havendo entidades que promovem cursos e formao especfica sobre conduo segura. Estas aces so orientadas quer para o controlo dos veculos com condies irregulares e instveis (chuva, pisos molhados, presena de leos na via, entre outros) e para o controlo dos veculos em quaisquer condies.
Neste captulo tivemos oportunidade de nos centrar nos indicadores de sinistralidade rodoviria portugueses, caracterizando as vtimas condutores, passageiros e pees, bem como alguns dos factores situacionais e pessoais que podem facilitar o envolvimento neste tipo de acontecimentos. Para alm destes, referimos algumas caractersticas da sinistralidade nos distritos de Bragana e do Porto, distritos onde decorreu a nossa investigao. pois de acordo com o elevado nmero de vtimas de acidentes rodovirios que esta problemtica ganha dimenso e importncia social para as diferentes reas do conhecimento, de tal forma que a mobilizao colectiva para o combate a estes acontecimentos tm mobilizado e desencadeado aces de divulgao, sensibilizao, educao e restries no exerccio da conduo que visam a consciencializao e modificao colectiva de
72
alguns comportamentos, procurando que todos desempenhem um papel activo na preveno rodoviria. Deste modo, e de acordo com o exposto no captulo I sobre os acontecimentos traumticos, propomo-nos expor no prximo captulo alguns estudos e algumas concluses relevantes em relao s consequncias psicolgicas e no psicolgicas dos acidentes rodovirios, considerando estes acontecimentos como situaes potencialmente traumticas a que qualquer cidado pode estar exposto.
73
CAPTULO III CONSEQUNCIAS DOS ACIDENTES RODOVIRIOS
Introduo Os acidentes rodovirios constituem um acontecimento de vida do qual decorrem consequncias de mbito diversificado. As vtimas envolvidas neste tipo de acontecimentos podem ficar com sequelas psicolgicas, que podem ou no manifestar-se e traduzir-se em perturbao psicolgica. Decorrentes da exposio a estes acontecimentos podem ainda existir consequncias de mbito diverso: econmicas, sociais e legais. As leses e consequncias fsicas tambm no so raras aps a exposio e envolvimento directo nos acidentes. Os resultados dos estudos sobre as consequncias inerentes aos acidentes reflectem a organizao social, econmica, poltica e de sade dos diferentes pases em que os estudos so realizados, bem como a metodologia e os participantes. Ainda assim, constituem importantes variveis para anlise e predio posterior do desenvolvimento de perturbao nos indivduos expostos a estas situaes. Neste captulo comearemos por fazer uma breve abordagem das consequncias no psicolgicas, que podem constituir importantes factores na manuteno e predio da perturbao nas vtimas directas dos acidentes rodovirios. No menosprezaremos posteriormente as consequncias individuais e familiares, nos prestadores de cuidados de sade e na prpria sociedade (Vingillis, Larkin, Stoduto, Parkinson-Heyes & McLellan, 1996), que tambm so afectados por este tipo de acontecimentos. Enfatizaremos particularmente as consequncias psicolgicas das vtimas directas dos acidentes, designadamente no que concerne ao desenvolvimento de PTSD.
75
3.1 Consequncias no psicolgicas dos acidentes rodovirios
3.1.1 O Custo dos acidentes rodovirios Os custos dos acidentes rodovirios podem ser calculados sob diferentes perspectivas, variando com o contexto e forma de anlise dos mesmos. Numa anlise realizada por Haldu (1996) destaca-se o ciclo de perdas e custos que a sociedade enfrenta na sequncia destes acontecimentos: se h perdas humanas, o contexto social, e tudo o que este envolve, vai sofrer disrupes que se repercutem a nvel econmico para as vtimas e para as entidades empregadoras (Magalhes, 1998). De acordo com este ciclo, no fcil delimitar as fronteiras entre os custos econmicos, sociais, legais, de sade e outros. O funcionamento menos ajustado dos indivduos, neste caso das vtimas primrias dos acidentes rodovirios, repercute-se nos diferentes contextos em que estes se inserem, que por sua vez estabelecem relaes com outros. Estes acontecimentos desencadeiam respostas em rede, com reflexos nas mais variadas reas sociais e aos seus diferentes nveis. Para analisar a problemtica dos acidentes, a literatura tem em conta uma trade ecolgica fundamental (Ribeiro, 1990). Esta abordagem considera os veculos como o factor agente; os condutores, conduzidos e pees enquanto factor hospedeiro e, por ltimo, as vias de comunicao como factor ambiental. Ainda assim, procuramos analisar os custos dos acontecimentos alvo do estudo isoladamente, nomeadamente os custos econmicos, sociais e legais, que frequentemente so referidos na literatura.
76
Custos Econmicos Os custos inerentes a estes acontecimentos so elevados para as pessoas, para as seguradoras, para o Estado, e em ltima anlise, para todas as estruturas da sociedade. Apesar dos estudos analisarem sobretudo os gastos com tratamentos, internamentos e outros relacionados com a necessidade de cuidados e ateno mdica de curta, mdia ou longa durao, h despesas subjacentes que nem sempre so calculadas apesar de tambm se relacionarem com a sade. Walkie, Newman e Koss (2003) referem que os custos surgem de forma directa ou indirecta no sistema de sade, no paciente e na sociedade. Nos servios de sade essas despesas relacionam-se com os exames de diagnstico realizados, medicao, despesas inerentes a cirurgias, bem como noutras reas mais indirectas, designadamente nas despesas com telefone e outras utilidades. No que concerne aos pacientes, destaca-se o pagamento pela utilizao dos servios, bem como os custos com a medicao e/ou de exames complementares; de forma indirecta, mas no menos importante, contam-se o tempo de trabalho perdido, despesas com transportes para deslocaes, cuidados adicionais s crianas, diminuio da produtividade, perda de emprego por parte do paciente, perda de emprego na famlia e outras dificuldades familiares. A relao existente entre a sade fsica e mental, com a maior utilizao dos servios mdicos entre as vtimas, s agora comea a ser valorizada pela comunidade cientfica, pelo que no h muitos estudos neste mbito. No sentido de se calcularem os gastos inerentes a estes acontecimentos, tm sido conduzidos estudos em diferentes pases. As metodologias utilizadas so
77
diversificadas e os resultados obtidos tambm, apesar de todos eles apontarem para custos e gastos avultados. Estas investigaes variam ainda com as condies legais, de apoio social e prestaes e/ou apoio disponibilizado por cada pas no mbito da sade. Num estudo conduzido por Stevenson e Palamara (2001) estima-se que na Austrlia as leses dos condutores com idades entre os 17 e 24 anos excedam os 171 milhes de dlares por ano, gastando-se cerca de 39600 dlares por acidente. Em 1986, no Canad, o custo referente aos danos fsicos subsequentes ao envolvimento em acidentes rodovirios superou os 11 bilies de dlares. Deste valor, cerca de 6,4 bilies consistiram em pagamentos com penses e benefcios sociais, cuidados hospitalares, cuidados mdicos e medicamentos. Os custos indirectos da mortalidade, incapacidade crnica e incapacidades temporrias foram calculados em cerca de 6,4 bilies de dlares (Wigle et al., 1991; cit. Vingilis, Larkin, Stoduto, Parkinson-Heyes & McLellan, 1996). Uma investigao mais recente, tambm realizada no Canad (Jacobs, Lier & Schopflocher, 2004), analisou os custos mdicos a longo prazo com base nos dados disponibilizados pelas companhias de seguros relativamente ao ano de 1999. Os resultados apontam para custos superiores a 117 milhes de dlares apenas para o ano estudado. Analisando-se o custo por severidade, verificou-se que cerca de 23 milhes de dlares correspondem aos casos hospitalizados, mais de 3 milhes de dlares aos custos com quartos de emergncia. Da despesa total, constatou-se que os custos hospitalares representam 65% dos custos a longo prazo. Nos Estados Unidos da Amrica, os acidentes rodovirios so a causa de morte mais comum nas pessoas com menos de 40 anos de idade, calculando-se que em 1994 os custos excederam os 150 bilies de dlares (Gill, Jakub, Pease &
78
Woollen, 2002). Em 1998 e 1999 as vtimas que ingressaram nos servios de sade com leses fsicas elevaram os gastos para cerca de 38 milhes de dlares. A este valor acrescem os gastos das vtimas que no apresentaram leses e tambm beneficiaram dos cuidados de sade (aproximadamente 47 milhes de dlares). Num estudo realizado no Mxico, os investigadores (Hjar, Arredondo, Carrillo & Solrzano, 2004) constataram que as diferenas sociais se reflectem nos resultados obtidos, uma vez que as pessoas pertencentes a classes sociais baixas tm mais dificuldade em aceder aos cuidados de sade. No estudo participaram 433 pessoas envolvidas em acidentes rodovirios, que necessitaram de cuidados mdicos. Verificou-se que 26% dos participantes tinham que pagar os cuidados de que beneficiavam (dos quais 53% pagavam menos de 100 dlares americanos) enquanto 70% no faziam qualquer pagamento directo. Aqueles que tm comparticipao dos servios sociais pagam mais de 100 dlares americanos, o que corresponde a 2% dos participantes, enquanto os que no beneficiavam de ajudas sociais (cerca de 40%) pagavam menos de 20 dlares. Estima-se que apenas na Unio Europeia estes gastos ultrapassem os 400 milhes de dlares por ano (Haegi, 1996), apesar do custo econmico mais elevado ser a perda de vidas e consequentemente de recursos humanos (Haldu, 1996). Em Portugal podemos encontrar uma srie de seguradoras que prestam servios aos cidados, disponibilizando-lhes seguros de vida, seguros de acidentes de trabalhos, seguros de acidentes pessoais, seguros de veculos (contra todos os riscos, contra terceiros, ou outros), entre outro servios. Os gastos que anualmente as empresas de seguros tm na sequncia de acidentes rodovirios no so divulgados pelo que s apresentaremos os dados disponveis no mbito dos custos legais.
79
De acordo com uma estimativa apresentada por Ribeiro (1990) em 1985 gastaram-se mais de 45 milhes de escudos nos custos unitrios directos do atendimento a feridos ligeiros nos hospitais centrais e distritais (Ribeiro, 1990). O investigador analisou ainda os custos directos dos doentes tratados verificando que excederam o bilio de escudos (1 285 183 334$00), tendo-se perdido mais de seis mil meses de trabalho (6 837,87 meses) e mais de 205 milhes de escudos (205 737 352$00) de ordenado considerando-se o salrio mdio per capita de cerca de 30 mil escudos (30079$00). Os resultados globais do estudo apontam para um total de perdas e custos superior a onze milhes e oitocentos mil escudos (Ribeiro, 1990).
Quadro 2 Custos econmicos dos acidentes rodovirios (1985) a partir de Ribeiro (1990)
Feridos Ligeiros Custos directos totais Feridos graves Custos directos totais Perdas de remunerao Mortos Perdas de remunerao Perdas e custos totais Mais de 45 milhes de escudos Mais de 1 bilio de escudos Mais de 205 milhes de escudos Mais de 10 bilies de escudos 11 829 002 879$00 Mais de 225 mil euros Mais de 5 milhes de euros Mais de 1 milho de euros Mais de 50 milhes de euros Mais de 57 milhes de euros
Os custos calculados pelo investigador no incluem os aspectos materiais da sinistralidade, o valor do transporte dos feridos, as profisses dos sinistrados, o tempo mdio de convalescena, e outros que integram o ecossistema da sinistralidade.
80
Custos Sociais A vivncia de um acidente pode dar origem a um conjunto de sintomas psicolgicos que podem ser transitrios, ou ter um impacto mais prolongado nas suas vtimas mais directas, nos familiares das vtimas e noutros que tambm so expostos a este tipo de acontecimentos, tal como temos vindo a referir. Da mesma forma que nos acidentes de trabalho, todo e qualquer cidado pode ser presumvel sofredor (Magalhes, 1998), nos acidentes rodovirios todos os cidados podem vir a experimentar pelo menos um destes acontecimentos, enquanto utilizadores da via pblica. As consideraes relativas ao impacto a nvel social, ultrapassam as sequelas e problemas fsicos. Magalhes (1998) refere que as vtimas se confrontam com alguns aspectos que enfatizam a excluso social, nomeadamente o isolamento. Dada a multiplicidade de reas sociais em que as consequncias dos acidentes se podem repercutir, o prprio conceito de normalidade questionado sob as vrias dimenses que o constituem: individual, de sade, urbanismo / transportes. No menos importante e com carcter mais social, a improdutividade econmica tm consequncias para o indivduo e para a entidade empregadora (Magalhes, 1998). Do ponto de vista individual, o facto de se ter sido vtima e ficar com deficincia constitui um factor de excluso relevante, pois este no produz o suficiente, tem que se adaptar ao meio de acordo com as limitaes que lhe so inerentes e deve procurar corresponder s expectativas de eficincia e produtividade. Do ponto de vista da entidade empregadora, que deseja pessoas capazes de produzir, consideram-se ainda as faltas laborais (com probabilidade aumentada), o comprometimento da sade do prprio e dos outros empregados. A investigadora considera e refere que tais
81
contingncias para o indivduo e para a entidade patronal so resolvidas atravs de estratgias sociais simplificadas que favorecem o aumento da excluso social e laboral de pessoas com algum tipo de sequelas e dificuldades. Ainda assim encontram-se legislados os benefcios de que as entidades empregadores podem usufruir pela integrao de pessoas portadoras de deficincias, situaes que no raramente se adquirem aps o envolvimento em acidentes rodovirios. Em Portugal, em 1993 por cada 100 mil habitantes, existiam 684 deficientes devido a acidentes de viao. Estes dados no so esclarecedores da realidade, pois as situaes extra-judiciais no foram contabilizadas (Magalhes, 1989), o que seguramente faria aumentar os valores referidos. A avaliao dos danos frequentemente analisada atravs da taxa de incapacidade, apesar da definio e operacionalizao dos conceitos no ser consensual nos diferentes pases, nem mesmo entre os envolvidos nos processos. Num estudo que contou com a colaborao de vrios pases (Blgica, Suia, Frana, Luxemburgo, Itlia, Reino Unido e Alemanha), conduzido pela Comisso da Unio Europeia em 1995, procuraram identificar-se as causas e situaes envolvidas na diminuio da qualidade vida das vtimas de acidentes de viao invlidas, das famlias dos sobreviventes e dos familiares das vtimas falecidas. Dos aspectos sociais descritos nessa investigao relativamente aos diferentes grupos estudados, constam as dificuldades de comunicao e os problemas ntimos / sexuais. No grupo dos familiares de vtimas fatais alguns referem que a relao com a famlia (23%), com o cnjuge (21%) e com os colegas (16%) se modificou significativamente no sentido negativo, isto , piorou. A mudana de ocupao e a perda de emprego por motivos fsicos ou psicolgicos est bastante patente nos familiares de vtimas invlidas, nas prprias vtimas e nos familiares de vtimas fatais.
82
Registaram-se ainda outras mudanas na vida das vtimas e das suas famlias, nomeadamente a ocorrncia de separao, divrcio, sada dos descendentes de casa, mudana de casa, novos casamentos e dificuldade em usufruir da vida aps o acontecimento. A separao e o divrcio particularmente incidente nos familiares de vtimas invlidas, cujo grau de parentesco no definido no estudo. A dificuldade em elaborar planos para o futuro, aspecto que integra o diagnstico de PTSD de acordo com o DSM-IV-TR (2002), mais significativa nos familiares de vtimas fatais, seguidos dos familiares de vtimas invlidas e por fim os prprios invlidos. Este tipo de custos e danos para as vtimas e para os seus familiares so de quantificao mais difcil, no se conseguindo conhecer os custos, inclusivamente a nvel econmico. Ribeiro (1990) refere que os dados e custos estimados so impossveis de obter relativamente aos feridos ligeiros que no procuram cuidados de sade. De acordo com o exposto, mais impossvel se torna estimar os danos e consequncias subsequentes ao acidente em que se esteve envolvido para as vtimas que no sofreram quaisquer danos e leses fsicas, pois estas no procuraram tratamentos e cuidados mdicos imediatos.
Custos Legais Os custos legais subsequentes ao envolvimento num acidente rodovirio adquirem contornos complexos, uma vez que os casos podero chegar aos tribunais ou envolver o pagamento directo ou indirecto de medidas compensatrias. No caso de se chegar aos tribunais, a vtima (ou seus familiares) tm que ter alguma
83
representao jurdica, atravs da pessoa do advogado seleccionado pelos prprios, ou pelo advogado oficioso. Dado que em termos civis a responsabilidade pode ser substituda pelas companhias de seguros, Magalhes (1998) considera que a responsabilidade no est devidamente clarificada. Esta autora acrescenta ainda que o facto da responsabilidade ser assumida pelas seguradoras faz com que os indivduos lidem com as situaes, e algumas das consequncias que lhe so inerentes, de forma superficial e impessoal. Apesar de existirem franquias que tero sempre que ser pagas pelo indivduo, pode ainda ser necessrio proceder-se a indemnizaes. Estas ltimas so da responsabilidade das seguradoras, em funo de um plafond previamente definido. Apesar das vantagens e benefcios que as seguradoras trazem, h sempre riscos que obrigatoriamente se encontram a descoberto, isto , risco sobre os quais as seguradoras no assumem qualquer responsabilidade. Estas so algumas das estratgias utilizadas para que a responsabilidade possa ser partilhada pelo lesado e pela seguradora. No caso da aquisio de uma viatura, a legislao prev que esta tenha obrigatoriamente um seguro, verificando-se o mesmo para actividades consideradas perigosas, pelo que obrigatria a partilha de responsabilidade entre o seguro e o segurado em caso de acidente ou outros que estejam cobertos pelos seguros. Nos acidentes de viao os responsveis pela indeminizao dos danos corporais so as companhias de seguros ou o fundo de garantias. As seguradoras dispem de peritos prprios que avaliam a situao, pelo que os peritos do Instituto de Medicina Legal s so convocados se na sequncia dos acontecimentos ocorrerem processos judiciais. As vtimas sem direito a qualquer indeminizao podem dispor de apoios financeiros disponibilizados pela segurana social (Magalhes, 1989).
84
Assim, o custo total inerente aos gastos legais nos acidentes de viao no se encontra calculado, em particular os que so pagos directamente pelas vtimas ou por outros envolvidos no acidente. Dados disponibilizados por uma seguradora8 referem que esta gastou no ano de 2003, em Portugal, cerca de 115,731,696 euros que cobriram danos materiais, danos corporais (responsabilidade civil) e outras coberturas. Outros dados disponibilizados pela Associao Portuguesa de Seguradores (2005) referem que os acidentes rodovirios custam, por ano, 2 a 3% do Produto Interno Bruto (PIB) e a reparao dos danos representa uma despesa que atinge os 1,45 mil milhes de euros por ano, pagos pelas seguradoras e por todos os que pagam prmios de seguros. Apenas na reparao de danos cobertos pelas aplices de seguros automvel, so gastos cerca de 2700 euros por minuto. Em alguns pases, as leses decorrentes dos acidentes rodovirios podem ser utilizadas junto das seguradoras ou outras entidades com o intuito de se obterem compensaes secundrias (Cassidy et al., 2000; cit. Quinlan, Annest, Myers, Ryan & Hill, 2004), sendo um dos motivos que leva procura imediata de apoio jurdico. Neste mbito, e dado o elevado nmero de situaes que procuravam benefcios por terem estado envolvidos em acidentes, no Canad houve um controle e uma limitao nas compensaes que se repercutiu na diminuio da incidncia das queixas e leses (Cassidy et al., 2000; cit. Quinlan, Annest, Myers, Ryan & Hill, 2004).
Dados fornecidos pela Tranquilidade (2004) PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS
85
3.1.2 Problemas fsicos decorrentes de acidentes rodovirios Na sequncia dos acidentes, as pessoas podem necessitar de cuidados mdicos por diversas razes. Pode recorrer-se aos mdicos por segurana, no sentido das pessoas se certificarem de que no sofreram qualquer leso, quer para conhecer e tratar as leses com que se ficou e procurar informaes sobre os cuidados a ter, sejam eles temporrios ou permanentes. Na tentativa de propor uma operacionalizao dos conceitos, Magalhes (1998) estabelece algumas diferenas entre leses, sequelas lesionais, sequelas funcionais, sequelas situacionais e danos morais. As leses resultam de um traumatismo, manifestam-se em alteraes objectivas num ou mais rgos da estrutura e funcionamento, que podem culminar em perda total dos mesmos. A sua manifestao pode ser imediata ou tardia, e pode constituir um estado temporrio que evolui at ao estabelecimento das leses. As sequelas lesionais so alteraes orgnicas permanentes na estrutura anatmica ou funcional do rgo em que as leses se mantm relativamente estveis. Quanto s sequelas funcionais, a investigadora supracitada refere que so alteraes na capacidade fsica ou mental em funo da idade, sexo e raa dos indivduos. Estas surgem na sequncia das sequelas lesionais e so influenciadas por factores pessoais e ambientais. Consideram-se sequelas situacionais (handicaps) quando h dificuldades, ou quando impossvel realizar gestos essenciais participao na vida da sociedade, na sequncia de todas as sequelas referenciadas anteriormente.
86
Por ltimo, os danos morais, so os sentimentos experienciados pelos indivduos perante o conjunto de sequelas, reflectindo-se sobre as mesmas num mecanismo de feedback. A relao que se estabelece entre os acontecimentos traumticos e a sade, podem ser conceptualizadas sob diferentes ngulos, como referem Walkie, Newman e Koss (2003): efeitos directos na sade, comportamentos de risco para a sade e somatizao. Constata-se pois que os acontecimentos traumticos tm efeitos directos na sade a curto prazo (leses cerebrais, subnutrio, episdios de hipoxia ou anoxia que carecem de ateno mdica imediata) e/ou repercusses a longo prazo, cujos riscos dependem do tipo de acontecimento vivenciado. As investigaes realizadas com vtimas de acidentes rodovirios tem-se confrontado e debruado com algumas questes a nvel da sade fsica, nomeadamente sobre o tipo e variedade das leses fsicas. Sabe-se que as fracturas, paralisias, amputaes e leses neurolgicas, so algumas das leses que podem ocorrer na sequncia dos acidentes rodovirios (Mayou, Bryant & Ehlers, 2001). A investigao tem mostrado que os acidentes rodovirios constituem uma das causas de leses mais frequentes na comunidade em geral (Breslau et al., 1998; cit. Mellman, David, Bustamante, Fins & Esposito, 2001). Sabe-se que quase metade (47.6%) das pessoas envolvidas em acidentes sofreu algum tipo de leso. Desses, aproximadamente 92% conduziam veculos de duas rodas, veculos ligeiros (39%) e pesados (19,5%) (DGV, 2003). Num estudo de Yau (2004) verifica-se que as pessoas estavam envolvidas em acidentes mais srios e com leses graves nos veculos privados, designadamente os condutores do gnero masculino (30%) e condutores com mais de 55 anos de idade (38%).
87
Para alm destas leses, Henriksson, Ostrom e Eriksson (2001), no estudo que realizaram com 474 vtimas fatais de acidentes, verificaram que cerca de metade morreram devido a leses cerebrais (46%), outras apresentavam leses torcicas (26%), raquidianas (9%) e abdominais (2%). Na Austrlia entre 1988 e 1996 os acidentes rodovirios eram uma das principais causas de morte das pessoas com idades compreendidas entre os 17 e 24 anos (Stevenson & Palamara, 2001). Neste intervalo de idades encontrava-se 1/3 dos condutores australianos, dos quais 32,1% sofria leses fatais, 36,8% necessitavam de ser hospitalizados e 33% procuravam tratamentos e cuidados mdicos na sequncia dos acidentes. Uma investigao conduzida por Quinlan, Annest, Myers, Ryan e Hill (2004), baseada na consulta de ficheiros de entrada e diagnstico hospitalar nos Estados Unidos, debruou-se particularmente as leses de pescoo (distenses, entorses) nos ocupantes de veculos envolvidos em acidentes. Concluiu-se que em 2002 cerca de 29,5 milhes de pessoas feridas entraram nas urgncias hospitalares, das quais 3,2 milhes (11%) eram ocupantes dos veculos. Constatou-se ainda que 30,1% dos participantes apresentavam da leses no pescoo, assim, as sobretudo leses no as mulheres, so
independentemente
idade.
Ainda
pescoo
significativamente representativas em ambos os gneros na faixa etria dos 20-24 anos. Nas crianas (pessoas com menos de 15 anos) e nos adultos com mais de 65 anos de idade esta leso menos frequente. O cinto de segurana, mais frequentemente utilizado por mulheres, tem sido associado ao elevado risco de entorces no pescoo em situaes de coliso (Boudbeau et al., 1993; cit. Quinlan, Annest, Myers, Ryan & Hill, 2004), o que segundo os investigadores explica as diferenas encontradas entre os gneros.
88
Num outro estudo realizado com 57 crianas e jovens com idades compreendidas entre os 5 e 18 anos, quando avaliadas entre as 67 e 96 semana aps o acidente, constatou-se que 19% continuava a apresentar problemas com as leses fsicas e 17 participantes apresentavam perda de cabelo desde o acidente (Gillies, Barton & Di Gallo, 2003). Na investigao portuguesa realizada por Magalhes (1998), as leses que mais frequentemente ocorriam afectavam os membros superiores e inferiores, o crnio e o pescoo, a rquis e a medula, o torx e o abdmen, e por fim a face. Para alm das leses j referenciadas e do aumento dos gastos com medicao inerentes exposio, a investigao refere que algumas pessoas podero ficar com leses a nvel cerebral, cujas consequncias podem ser notrias, mesmo um ano aps o acontecimento. Deste tipo de alteraes destacam-se as alteraes na personalidade e no desempenho cognitivo, com consequncias e repercursses no desempenho das funes de execuo, julgamento social e tomada de deciso (Mayou & Farmer, 2002). Na sequncia das leses cerebrais h muitas vezes danos na memria ou perda dela, o que bastante relevante na medida em que a manuteno do sentido de identidade ao longo do tempo, o sentido de continuidade e estabilidade temporal dependem dela (Hilgard, 1977; cit. Tillman, Nash & Lerner, 1994). Por outro lado a identidade pessoal um importante componente da memria. Magalhes (1998) considera existirem alguns factores que influenciam o tipo de gravidade de leses subsequentes a acidentes rodovirios ou outros. A intensidade do traumatismo, o mecanismo de ocorrncia, factores pessoais, factores fisiolgicos e factores patolgicos, so os aspectos que ela enumera como relevantes. Os factores ambientais (do meio) conjuntamente com os pessoais podem determinar e influenciar
89
as sequelas funcionais num sentido positivo ou negativo. Nos factores ambientais consideram-se as ajudas tcnicas e humanas enquanto nos factores pessoais se integra o estado de sade anterior, a motivao, o esforo pessoal de adaptao e outros. Verifica-se que ambos so de extrema importncia para o incio e manuteno dos tratamentos necessrios. Ainda assim, havendo uns aspectos positivos e outros negativos, sabe-se que a sinistralidade rodoviria tem contribudo para aumentar a frequncia e gravidade do dano corporal (Magalhes, 1998), sendo este o motivo mais frequente de procura de ajuda. Contudo, e apesar dos elevados custos dos acidentes rodovirios para a sade e para os servios de sade, estes so uma rea do conhecimento privilegiada para a deteco de situaes de trauma e traumatismo. Tal ocorre na medida em que os mdicos e equipas de enfermagem cuidam das vtimas dos acidentes rodovirios nos diferentes servios hospitalares (urgncia, neurocirurgia, cirurgia geral, plstica e reconstrutiva, ortopedia, servios de recuperao e reabilitao) (Oliveira, 1993), sendo na maioria dos casos o primeiro auxlio de que as pessoas usufruem e do qual carecem mais imediatamente. Segundo o estudo comunitrio de 1995, aps a exposio pessoal ou de algum familiar a acidentes que envolveram mortes ou invalidez de algumas vtimas, o consumo de psicotrpicos (tranquilizantes, soporferos, tabaco, lcool e drogas) aumentou em todos os grupos estudados (vtimas sobreviventes, familiares de vtimas sobreviventes com alguma invalidez e familiares de vtimas que morreram).
Uma outra consequncia para a sade da exposio a situaes traumticas como os acidentes refere-se ao aumento de comportamentos de risco. De facto, as
90
opes que as pessoas preconizam relativamente aos comportamentos de risco para a sade constituem um factor importante com repercusses a nvel da morbilidade e dos custos mdicos. No que concerne aos acidentes rodovirios, o uso ou no de cinto de segurana, o cumprimento ou no dos limites de velocidade, o uso de substncias lcitas e ilcitas podero ser indicadores do estilo de vida das pessoas no que se refere segurana ou riscos rodovirios para o prprio ou para outrem. A percepo de stress afectada, segundo alguns investigadores (Eisenstein & Hilburger, 1992; Klein, Friedman & Specter, 1998; cit. Dougall & Baum, 2003), pelo uso de drogas ilcitas, pela dieta e pelo exerccio fsico, podendo tambm ser utilizadas pelos indivduos enquanto estratgias de coping. Sabe-se tambm que o uso crnico de drogas (lcool, marijuana, opiceos, nicotina, cafena, cocana) nas populaes expostas a acontecimentos traumticos se relaciona com a
imunosupresso e aumenta o risco de doena. A dieta e o exerccio fsico, conduzem a alteraes metablicas e podem modificar o funcionamento do sistema imunitrio aps exposio a situaes indutoras de stress e traumticas, aumentando a susceptibilidade doena e morbilidade nos casos de perda de peso e obesidade (Shronts, 1993; Wolf & Colditz, 1996; cit. Dougall & Baum, 2003). A somatizao significativa e relevante quando se constata que aps a exposio ao trauma est associada com o desenvolvimento e manuteno de sintomas fsicos inexplicveis em termos mdicos. Segundo Kroenke e Mangelsdorff (1989; cit. Walkie, Newman & Koss, 2003) a somatizao leva a uma utilizao dos cuidados mdicos primrios de cerca de 80%, o que traduz o uso inadequado dos recursos clnicos.
91
Em suma, para alm do impacto directo que as leses provocadas por um acidente podem ter, o aumento de comportamentos de risco e as perturbaes somatoformes podem implicar um aumento dos custos de sade. Dado o impacto e custos avultados relativamente sade, fundamental que os profissionais e tcnicos que lidam com as pessoas estejam sensibilizados para o impacto psicolgico dos acidentes rodovirios, especialmente aqueles que sofrem danos fsicos. No podero descurar tambm o facto dos cuidadores e prestadores de cuidados de sade a pessoas envolvidas em acontecimentos traumticos desempenharem actividades de risco, que as vulnerabiliza e predispe ao posterior desenvolvimento de perturbao.
3.2 O impacto psicolgico dos acidentes rodovirios Dado os contornos que os acidentes rodovirios tm tomado, tanto a nvel do impacto microssocial (indivduo) como macrossocial (sociedade), este tem-se tornado um tema sobre o qual a investigao se tem debruado, procurando no s quantificar e caracterizar a ocorrncia dos acidentes, como compreender as consequncias psicolgicas resultantes da exposio. Na sequncia da exposio a acontecimentos traumticos, particularmente no caso dos acidentes, as pessoas podem sentir que no dispem de meios e recursos que lhes permita gerir a situao, desenvolvendo reaces de stress intenso, o que aumenta a vulnerabilidade e diminui a capacidade de controlo e previsibilidade sobre os acontecimentos de vida e do prprio ambiente envolvente (Serra, 2003). De forma geral, como referem Harvey e Bryant (1998) verificam-se alteraes significativas na
92
qualidade de vida das vtimas e por vezes das suas famlias (Pereira, 2003), tal como j havamos verificado atravs da anlise do estudo da Comisso Europeia (1995). Ainda que esta parte do trabalho se centre sobre o impacto psicolgico dos acidentes sobre as vtimas directas, um estudo da Comisso Europeia (1995) mostra que nos trs anos subsequentes ao acontecimento 72% de todos os grupos estudados (vtimas, familiares de sobreviventes e familiares de vtimas mortais) apresentam falta de interesse nas actividades do quotidiano (trabalho profissional, domstico, culinrio, escolar), apatia (70%), falta de autoconfiana (49%), crises de ansiedade (59%), ideias suicidas (37%), depresso (65%), fobias (27%), problemas digestivos (35%), raiva (78%) e manifestao de ressentimentos (71%). ainda referido pela Comisso da Unio Europeia (1995) que o sofrimento psicolgico semelhante nos familiares de vtimas invlidas e dos familiares de vtimas fatais. Os amigos (86%), a famlia (87%), o mdico (40%), conselheiros profissionais (23%), grupos teraputicos (5%), patres (9%) e o grupo religioso (22%), constituem as redes de apoio que mais frequentemente os participantes utilizam. Resultados semelhantes sobre repercusses dos acidentes para o indivduo e para as redes sociais em que se integra so encontrados noutras investigaes. Numa investigao conduzida por Vingilis, Larkin, Stoduto, Parkinson-Heyes e McLellan, (1996) constata-se que aps a exposio a acidentes rodovirios, os participantes descrevem stress familiar, perturbaes de sono, problemas de memria e concentrao, nervosismo, ansiedade, depresso, dificuldades de temperamento, dores de cabea, problemas de coordenao e cognitivos, problemas financeiros, medo de conduzir e medo de carros.
93
Sabemos que este tipo de consequncias se podem traduzir na manifestao de diferentes quadros psicopatolgicos que podem ou no interagir entre si, existindo ou no comorbilidade. Dado o leque de perturbaes decorrentes, procuraremos descrev-las enfatizando particularmente o que concerne perturbao aguda de stress e PTSD. Frequentemente aps os acidentes as pessoas referem ter dificuldades em dormir, receio de voltar a conduzir e andar na estrada, entre outras queixas. Desta forma, como j referimos, semelhana de outros acontecimentos (e.g. experincias de guerra ou desastres naturais), os acidentes rodovirios podem ser percebidos como momentos de ameaa vida, constituindo acontecimentos traumticos, que podem culminar em perturbaes psicolgicas, nomeadamente perturbao aguda de stress e a perturbao de stress ps-traumtico (PTSD), ansiedade, fobias entre outras (Blanchard, Hickling, Taylor, Loos, Forneris & Jaccard, 1996; Mayou, Bryant & Ehlers, 2001). Apesar das limitaes as pessoas continuam e prosseguem com as suas actividades laborais, continuam a utilizar os veculos de transporte pblicos e/ou privados, a utilizar a via pblica e em ltima anlise (re) expostas a estes acontecimentos como qualquer outro cidado. No raramente as pessoas esto envolvidas em acidentes rodovirios mais do que uma vez. Num estudo conduzido por Vingilis, Larkin, Stoduto, Parkinson-Heyes e McLellan (1996) com 854 vtimas de acidentes rodovirios (das quais apenas 149 integraram o estudo at ao fim), que ocupavam o lugar de condutores e passageiros, com mais de 18 anos de idade, verificou-se que 12,2% estiveram envolvidos noutros acidentes que ocorrem aps a primeira avaliao efectuada.
94
Sabemos que o desenvolvimento de perturbao aguda de stress e PTSD aps o envolvimento em acidentes no raro. pois nestas perturbaes que nos centraremos, analisando particularmente a PTSD.
3.2.1 Acidentes rodovirios e perturbao aguda de stress Tal como apresentamos no primeiro captulo, a ocorrncia dos sintomas de perturbao aguda de stress pode constituir um factor de risco para o desenvolvimento de PTSD e outras perturbaes, sendo tambm o quadro psicopatolgico que agrupa uma srie de sintomas de reaces e respostas imediatas ao acontecimento traumtico. Estas respostas podem suceder, tal como j referimos, nos acidentes rodovirios. A primeira constatao quando se faz uma reviso da literatura, que quase no existem estudos com o objectivo de avaliar a prevalncia de perturbao aguda de stress em vtimas de acidentes rodovirios. De facto s encontramos um estudo com este objectivo. No estudo realizado por Harvey e Bryant (1999), com 92 sujeitos envolvidos em acidentes de viao que deram entrada em servios hospitalares, a perturbao aguda de stress foi avaliada atravs de uma entrevista especfica para esta perturbao, a Acute Stress Disorder Interview de Bryant, Harvey, Dang e Sackville (1997). Os resultados mostram que 13% dos participantes preenchiam os critrios de diagnstico para a perturbao aguda de stress, enquanto 21% apresentam perturbao aguda de stress sub-sindromal9. Relativamente aos sintomas
dissociativos mais frequentemente relatados neste estudo, verificou-se que a reduo

9
Apenas 15 participantes apresentarem dissociao, 1 participante apresenta reexperimentao e 3 participantes apresentam evitamento. PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS
95
da conscincia referida por 85% dos sujeitos, sendo a despersonalizao (80%) e a desrealizao (79%) tambm bastante prevalentes. De acordo com estes investigadores, os indivduos que apresentam sintomas de perturbao aguda de stress necessitaro de assistncia e acompanhamento na fase aguda,
independentemente de virem a preencher os requisitos mnimos necessrios para a perturbao. Outros estudos referem o papel da perturbao aguda de stress enquanto preditor no desenvolvimento de PTSD nas vtimas de acidentes rodovirios, no entanto no utilizam instrumentos especficos para avaliar a referida perturbao. Por exemplo, estudos realizados com vtimas de acidentes rodovirios, revelam que uma semana aps o acidente, a severidade dos sintomas de PTSD prediz maior risco de diagnstico de PTSD um ano aps o acontecimento (Koren, Arnon & Klein, 1999; cit. McNally, Bryant & Ehlers, 2003).
3.2.2 Acidentes rodovirios e PTSD De acordo com o DSM-IV-TR (2002), o diagnstico de PTSD indica a presena de sintomas que interferem significativamente com o dia-a-dia dos indivduos expostos a situaes traumticas. Esses sintomas podem prolongar-se no tempo e continuar a alterar o quotidiano das vtimas. As sequelas psicolgicas dos acidentes rodovirios indicam que os sintomas de stress ps-traumtico so frequentes, incapacitantes e persistentes (Ehlers, Mayou & Bryant, 1998; Bryant & Harvey, 1996; cit. Mathews, 1999). Como j referimos, os acidentes rodovirios tambm podem configurar experincias traumticas uma vez que as vtimas os podem perceber como momentos
96
de ameaa vida que ocorrem de forma e em momentos inesperados. Segundo Blanchard e Hickling (1997), 8 a 40% dos 3 milhes de pessoas envolvidas em acidentes rodovirios tero PTSD no primeiro ano aps o acidente. Na Repblica da Irlanda os dados apontam para uma prevalncia de PTSD de cerca de 9% para as vtimas de acidentes rodovirios (Conlon et al., 1999; cit. Albuquerque, Soares, Jesus & Alves, 2003). Nos Estados Unidos da Amrica, tal como em Portugal, os acidentes rodovirios constituem um dos acontecimentos traumticos que ocorre mais frequentemente (Kuhn, Blanchard, Hickling, 2003). Alguns estudos americanos revelam que a percentagem de sujeitos que experimenta acidentes rodovirios e desenvolve PTSD de 11,5% correspondendo a aproximadamente 28 pessoas seriamente stressadas por cada 1000 adultos, como resultado de apenas um tipo de acontecimento (Norris, 1992). Partindo desta probabilidade (considerando apenas dos feridos) e atendendo a que em Portugal o nmero total de feridos nos ltimos 20 anos atingiu os 1.240.036 feridos, podemos estimar que aproximadamente 124.003 das vtimas tenham desenvolvido PTSD. O nico estudo que ns conhecemos, realizado em Portugal, um estudo comunitrio sobre prevalncia de PTSD (Albuquerque et al., 2003) no qual se constatou que 5,6% dos indivduos que desenvolveram PTSD podem apresentar a perturbao aps terem estado expostos a acidentes graves de viao, e 3,8% aps terem testemunhado acidentes graves ou mortes causados por acidentes. As crianas e jovens (5-18 anos de idade) tambm apresentam PTSD aps o envolvimento em acidentes de viao, tal como nos mostra o estudo realizado com crianas conduzido por Gilles, Barton e Di Gallo (2003). Segundo estes investigadores 14% do total da amostra apresentava PTSD moderada ou severa e 17% tinham medo intenso. Decorridas algumas semanas do acidente (67 a 96
97
semanas) as crianas apresentavam alteraes no comportamento escolar e alteraes no humor. De entre os problemas de comportamento, destacam-se as discusses frequentes (90%), falar demasiado (71%), sonhar acordado (58%), cansao (55%), acessos temperamentais (55%) e dificuldades de concentrao (52%). Uma questo que tem gerado alguma discusso e interesse por parte dos investigadores diz respeito ocorrncia de PTSD em sujeitos com danos cerebrais subsequentes aos acidentes rodovirios. Como referem Bryant e Harvey (1998), h investigadores que consideram que a PTSD no pode ocorrer aps danos cerebrais, contrariamente a outros que referem ser possvel ocorrer PTSD e perturbao aguda de stress aps danos cerebrais (Epstein & Ursano, 1994; Layton & Wardi-Zonna, 1995; Bryant & Harvey, 1998). Por exemplo, alguns estudos referem que as pessoas com perdas de conscincia apresentam menos PTSD (Mayou et al., 1993; cit. Ehlers, Mayou & Bryant, 1998), enquanto outros estudos encontram uma relao positiva entre estas variveis (Blanchard, Hickling, Taylor et al., 1996; cit. Ehlers, Mayou & Bryant, 1998). Na investigao desenvolvida por Ehlers, Mayou e Bryant (1998) a PTSD est presente em 28,6% dos pacientes que relatam perda de conscincia, em 35,8% dos pacientes que no tem a certeza quanto ao seu estado de conscincia e em 20,5% dos que no estiveram inconscientes. A incerteza quanto ao estado de conscincia parece ter um importante papel na manuteno e no posterior desenvolvimento de PTSD uma vez que alguns estudos referem que as pessoas com perdas de conscincia durante o trauma gerem as memrias relacionadas com o acontecimento de forma distinta daquelas que recordam o sucedido na ntegra (Bryant & Harvey, 1999; cit. Harvey & Bryant, 2001).
98
Existem ainda alguns estudos sobre a associao entre as doenas fsicas e a Perturbao de Stress Ps-Traumtico, nomeadamente nas doenas que a sucedem, como por exemplo problemas de hipertenso, asma brnquica e lcera pptica (Connor & Davidson, 1998; cit. Serra, 2003). Tambm as queixas fsicas, nomeadamente as que se relacionam com bronquite crnica, problemas gastrointestinais, tonturas, astenia, estado sbitos de confuso mental, enxaquecas, cefaleias, problemas msculo-esquelticos e endcrinos so relevantes tal como constatou Vedantham et al. (2001; cit. Serra, 2003) num estudo que realizou com 342 condutores de autocarro. Os sujeitos estudados que tinham PTSD apresentavam mais queixas relacionadas com a sade fsica e recorriam regularmente a tratamentos, comparativamente com aqueles que no haviam desenvolvido PTSD. Uma das formas para compreender as queixas fsicas e a morbilidade em quem desenvolve PTSD atravs das alteraes da actividade do eixo hipotalmicohipfisirio, o aumento da actividade que mediada pelo eixo simptico-medular, o aumento da frequncia cardaca e da tenso arterial quando o indivduo est perante estmulos relacionados com o acontecimento traumtico, o aumento da hormona estimulante da tiride (TSH) e a tendncia dos indivduos com PTSD desenvolverem estados emocionais negativos, tais como hostilidade e clera (identificados como factores de risco para as doenas cardiovasculares) (Serra, 2003). Alguns estudos foram efectuados para que se pudesse compreender a influncia da PTSD subsequente ao envolvimento em acidentes no desempenho laboral. Os investigadores citados por Mathews (1999), constataram que os indivduos com a perturbao apresentam algumas dificuldades na aquisio e manuteno do emprego (Markler, Sigal, Gelkopf et al., 1990), dfices no funcionamento cognitivo (Gil, Calev, Greenberg & Kugelmass, 1990), dfices na
99
memria a curto prazo (Bremmer, Scot, Delaney et al., 1993) e dificuldades na monitorizao e regulao da memria informativa (Yehuda, Keefe, Hervey et al., 1995). A interferncia destes aspectos no funcionamento ocupacional frequente, gerando no indivduo mecanismos de frustrao, que por sua vez aumentam os dfices no desempenho das funes ocupacionais (Alford, Mahone & Fielstein, 1988; cit. Mathews, 1999). Alm destes so ainda descritas dificuldades na socializao, nos padres comunicacionais, na distino de assertividade e agressividade. As pessoas com PTSD apresentam maior probabilidade de fracassar nos estudos, de terem casamentos instveis e de se manterem desempregados (Kessler, 2000; cit. Serra, 2003). Tambm os problemas mdicos, nomeadamente os problemas fsicos continuados se relacionam com a persistncia da PTSD (Mayou et al., 1993; cit. Ehlers, Mayou & Bryant, 1998; Blanchard & Hickling, 1997). Sabe-se que 3 meses aps os acidentes 55,2% dos pacientes com PTSD relatam alguns problemas resultantes dos danos sofridos, e naqueles pacientes que aps um ano continuam a apresentar problemas mdicos a prevalncia da PTSD eleva-se para 74% (Ehlers, Mayou & Bryant, 1998).
3.2.3 Comorbilidade entre PTSD e outras perturbaes mentais em vtimas de acidentes rodovirios A variedade de perturbaes que apresentam alguma relao com os acidentes bastante abrangente, sendo a comorbilidade entre a PTSD e outras perturbaes bastante frequente. Blanchard, Hickling, Taylor, Loos e Gerardi (1994)
100
verificaram que nos indivduos envolvidos em acidentes rodovirios, a depresso major a perturbao mais frequentemente comrbida com PTSD, mais do que qualquer outra perturbao de humor, semelhana do que acontece com os veteranos de guerra. Os dados obtidos numa investigao realizada por Mayou, Bryant e Ehlers (2001) com vtimas de acidente apontam para uma prevalncia de 52% de ansiedade fbica a viagens, 58% de ansiedade generalizada, 50% de PTSD e 39% de depresso no ano aps o acidente. Num estudo mais recente Blanchard e Hickling (1997) encontraram resultados de comorbilidade significativos entre a PTSD e vrias perturbaes de humor, ansiedade, abuso de substncias (lcool e drogas), perturbaes alimentares, perturbaes de personalidade, designadamente perturbao obsessivo-compulsiva, e as fobias que se traduzem na relutncia em conduzir. Para os autores, esta relutncia para a conduo define-se atravs da intensificao dos sintomas associados exposio a situaes de conduo, ao medo relacionado com a diminuio das distncias normalmente percorridas, adopo de algumas restries relativamente a estradas utilizadas ou a deslocaes perante determinadas condies atmosfricas, bem como a tomada de precaues excessivas por parte do condutor sobretudo quando transporta outras pessoas / passageiros. Noutra reviso da literatura de estudos realizados com vtimas de acidente rodovirios (Blaszczynski, Gordon, Silove, Sloane, Hillman & Panasetis, 1998), verificou-se que 21 a 67% dos sujeitos vtimas de acidente apresentam depresso, 4 a 87% ansiedade, 6 a 35% fobia, 2 a 6% fobia a conduzir, 45 a 90% dores de cabea, 34 a 75% irritabilidade e 20 a 29% PTSD sub-sindromal. Para alm destes sintomas, so ainda referidos a histeria (21%), insnia (15%), fadiga (56%), perturbao de
101
ajustamento (5%), perturbaes afectivas (4%) e medo de situaes traumticas semelhantes (29%). Blanchard, Hickling, Freidenberg, Malta, Kuhn e Sykes (2004) num estudo publicado o ano passado, desenvolvido com vtimas de acidentes rodovirios que procuraram tratamentos mdicos, constataram que as perturbaes de personalidade mais encontradas foram a obsesso-compulso e perturbao borderline. As perturbaes de humor, em particular a depresso major e a ansiedade generalizada, eram muito significativas na avaliao efectuada 1 a 2 anos aps o acidente. Num outro estudo em que foram avaliados 33 condutores (6 meses a 11 anos aps o acidente) envolvidos em acidentes com vtimas fatais (Foeckler, Garrard, Williams, Thomas & Jones, 1978; cit. Blaszczynski, Gordon, Silove, Sloane, Hillman & Panasetis, 1998), verificou-se que 33% dos participantes apresentam perturbaes do pensamento, depresso e pesadelos nocturnos enquanto 36% admitiam ter dificuldade em falar sobre o sucedido. Apenas 12% referiam recear estarem novamente envolvidos noutros acidentes, enquanto 48% receavam que algum que lhe fosse prximo pudesse ser ferido ou morto em acidentes rodovirios. Koren, Arnon, Lavie e Klein (2002) analisaram as queixas relacionadas com o sono em pessoas que tinham tido acidentes de viao, dada a sua frequncia aps os acontecimentos traumticos, e a sua importncia para a anlise e elaborao do diagnstico de PTSD (Ross, Ball, Sullivan & Caroff, 1989; cit. Koren, Arnon, Lavie & Klein, 2002). Neste estudo, os padres qualitativos de sono entre os sobreviventes de acidentes com PTSD e sem PTSD so divergentes. A maior parte dos sujeitos relatam dificuldades de sono imediatamente aps o acidente, ainda que com maior severidade nas pessoas que apresentam diagnstico de PTSD. A diferena existente entre os dois grupos (pessoas com PTSD e sem PTSD) surge nos primeiros trs
102
meses, verificando-se uma estabilizao nos meses seguintes. Assim, a avaliao das queixas nos primeiros meses pode ser importante para a compreenso da situao, ainda que deva ser complementada com avaliaes mais minuciosas. Num estudo realizado por ODonnell, Creamer e Pattison (2004) com indivduos expostos a situaes traumticas (74% da amostra era constituda por vtimas de acidentes rodovirios) que necessitaram de cuidados mdicos, a presena de PTSD e depresso foi avaliada aos 3 meses e aos 12 meses aps o acidente. Os resultados permitem constatar que 63% dos que apresentavam PTSD aos 3 meses, ao fim do ano apresentavam um de trs diagnsticos: PTSD, depresso ou depresso/PTSD em comorbilidade; 60% dos que aos 3 meses apresentavam comorbilidade entre depresso e PTSD, ao fim do ano mantm o diagnstico e 62% dos que aos 3 meses apresentam depresso, ao fim do ano no apresentam qualquer diagnstico. Estes dados permitem considerar que a varincia da psicopatologia que se verifica dos 3 para os 12 meses influenciada por constructos gerais de stress, em que a PTSD e a depresso no se diferenciam. Por outro lado, nos primeiros meses aps o trauma a depresso pode existir de forma diferenciada e independente, com prognstico evolutivo favorvel, mas medida que a psicopatologia se torna mais crnica e indiferenciada, tambm a depresso de difcil diferenciao, levando a uma mistura de sintomas de PTSD e depresso, consequentemente comorbilidade. Outros aspectos podem contribuir para a compreenso da comorbilidade que se verifica existir entre a PTSD e a depresso. Por um lado, a depresso pr-existente poder tornar os indivduos mais vulnerveis ao desenvolvimento de PTSD; por outro lado, a presena de PTSD pode aumentar o risco dos indivduos desenvolverem depresso (ODonnell, Creamer, Pattison, 2004).
103
3.2.4 Evoluo da sintomatologia de perturbao aguda de stress e PTSD associada aos acidentes Sendo certo de que a evoluo do impacto destes acontecimentos varia de indivduo para indivduo, sabe-se que pessoas expostas a traumas agudos circunscritos, como acidentes, esto em risco de desenvolver PTSD (McFarlane & Girolamo, 1996) e que em alguns esta perturbao pode tornar-se crnica. Os estudos de follow-up que tm sido efectuados tem permitido analisar a manuteno e remisso de sintomatologia. As investigaes realizadas sobre este assunto tm verificado que nas avaliaes efectuadas aps o acidente, tal como acontece em relao a outros acontecimentos traumticos, a sintomatologia fsica e psicolgica tende a diminuir medida que o tempo passa (Blanchard & Hickling, 1997; Blanchard, Hickling, Barton, Taylor, Loos & Jones Alexander, 1996) e s uma pequena percentagem de pessoas permanece sintomtica. Num estudo que envolveu a avaliao repetida (1-4 meses e um ano aps o acidente) revelou que os participantes que estiveram envolvidos em acidentes rodovirios e que preenchiam os critrios de diagnstico de perturbao aguda de stress eram mais sintomticos na avaliao inicial. Alguns destes sujeitos vieram a apresentar os critrios necessrios ao diagnstico de PTSD nas avaliaes subsequentes (Buckley, Blanchard, Hickling, 1996). Num estudo que envolveu a avaliao repetida (6 meses e 2 anos) de 87 sujeitos envolvidos em acidentes rodovirios (Bryant, Harvey, Guthrie & Moulds, 2003), verificou-se que 6 meses aps o acontecimento desenvolveram PTSD: 7
104
participantes com perturbao aguda de stress, 8 com perturbao aguda de stress sub-sindromal e 4 sem perturbao aguda de stress. Aos 2 anos ps-trauma, os 7 que apresentaram perturbao aguda de stress mantiveram o diagnstico de PTSD, bem como 7 dos que apresentaram perturbao aguda de stress sub-sindromal e 6 que dos que no apresentavam perturbao aguda de stress. Neste estudo no so tecidas quaisquer referncias aos sujeitos que na avaliao inicial no preenchiam os critrios de perturbao aguda de stress ou PTSD e que vieram a apresentar os sintomas necessrios ao diagnstico da perturbao noutros momentos das avaliaes. Estes estudos mostram que entre as avaliaes efectuadas se pode assistir ao agravamento da sintomatologia, uma vez que os sujeitos que inicialmente apresentavam perturbao aguda de stress, perturbao aguda de stress subsindromal, ou mesmo os que no apresentavam qualquer perturbao, podem preencher os critrios necessrios para o diagnstico de PTSD. Numa outra investigao conduzida por Blanchard, Hickling, Barton, Taylor, Loos e Jones-Alexander (1996), verificou-se que em alguns sujeitos havia remisso da sintomatologia enquanto noutros se registou um agravamento da mesma. Este agravamento da sintomatologia era explicado pelo facto da avaliao coincidir com o aniversrio do acidente. Naqueles que na avaliao inicial no apresentavam PTSD, no se verificou qualquer alterao. Relativamente recuperao, isto , a evoluo positiva dos sintomas, alguns autores defendem que para que a recuperao seja completa, no devero existir efeitos psicolgicos, biolgicos e comportamentais (Resick, 2000). Kessler et al. (1995; cit. McNally, Bryant & Ehlers, 2003) concluem que a maior parte das pessoas
105
recuperam da sintomatologia aguda em geral 3 meses aps o trauma, mesmo sem qualquer tipo de tratamento. Blanchard, Hickling, Barton, Taylor, Loos e Jones-Alexander (1996) avaliaram 132 pessoas em trs momentos diferentes (1 - 4 meses, 6 meses e 12 meses aps o acidente). Pela anlise dos resultados verifica-se que na avaliao efectuada 4 meses aps os acidentes 16,7% dos sujeitos que inicialmente apresentam PTSD deixaram de preencher os critrios necessrios para tal. Aos 6 meses, 50% dos casos tinham remitido total ou parcialmente. Ao fim do ano, 2/3 haviam remitido total ou parcialmente. Quanto aos que no incio apresentavam PTSD sub-sindromal (no preenchiam a totalidade dos critrios para PTSD), verificou-se que a remisso era mais rpida e significativa ao fim do primeiro ms e, ao stimo ms 71,4% remitiram completamente. Estes resultados apontam para uma remisso da sintomatologia na ordem dos 40 a 70%. Num outro estudo tambm realizado com vtimas de acidente rodovirios, Blanchard e Hickling (1997) referem que a remisso de sintomatologia de PTSD se situa entre os 38,5% e os 63.6%. Estes autores concluem que os indivduos mais sintomticos tendem a manter-se nessas condies (mais sintomticos) ao longo do tempo. Aqueles cujos sintomas no tenham remitido 6 a 8 meses aps a exposio ao acontecimento traumtico apresentam menos probabilidade de que essa remisso dos sintomas ocorra espontaneamente ao longo do tempo. Estes resultados so comprovados pela investigao que conduziram, da qual se pode constatar que apenas 25% dos participantes que aos 6, 8 meses apresentaram perturbao tm probabilidade de que os sintomas remitam nos 6 meses subsequentes. Aps decorridos 12 meses, destes 25% apenas 10% apresentam remisso dos sintomas. Tal ilustra, uma vez mais, a necessidade que este tipo de vtimas dever beneficiar de apoios especficos, sobretudo, os indivduos que
106
apresentam sintomas de reexperimentao e hipervigilncia, devido possibilidade de deteriorao, agravamento sintomatolgico e inclusivamente evoluo para completa.
3.2.5 Factores de risco e de proteco para desenvolver psicopatologia face a acidentes rodovirios Conhecer os factores que podem desencadear o desenvolvimento de perturbaes psicolgicas aps acidentes rodovirios pode trazer grandes vantagens para a compreenso dos fenmenos, para o conhecimento da vulnerabilidade de cada um, para a elaborao de programas, na ajuda e nos tratamentos efectuados e prestados s vtimas. A exposio ao trauma e a gravidade/severidade da experincia traumtica a que se esteve exposto so factores bastante estudados. Green (1993; cit. Bryant & Harvey, 1996) aponta o acontecimento traumtico em si, a predisposio individual e o ambiente de recuperao como factores mediadores do desenvolvimento de PTSD em pessoas envolvidas em acidentes rodovirios. Para alm destas, outras variveis tm sido estudadas, como sejam: o lugar ocupado nas viaturas, o controlo percebido sobre as situaes, o prazer de conduzir e outros. Tal como nos demais acontecimentos traumticos, tambm nos acidentes rodovirios a exposio constitui um factor de risco para o desenvolvimento de perturbao. A severidade do trauma pode influenciar o desenvolvimento de PTSD durante o acontecimento (Blanchard & Hickling, 1997; Ehlers, Mayou & Bryant, 1998), contemplando a existncia de vtimas, a severidade dos danos, o estado de
107
conscincia perturbado, a persistncia de problemas mdicos e os problemas financeiros decorrentes. No caso dos acidentes, a sua severidade / violncia, o envolvimento / exposio morte ou a seriedade dos danos fsicos, a durao da exposio e a violncia do acontecimento constituem pilares fundamentais para a gravidade da exposio (Blanchard & Hickling, 1997; Green, 1993; March, 1993; Pitman, Altman & Macklin, 1989; cit. Bryant & Harvey, 1996) contribuindo para a melhor compreenso do seu impacto na vida das vtimas. O envolvimento de mortes poder ter repercusses nas redes sociais, constituindo um aspecto relevante para a evoluo da sintomatologia psicolgica de acordo com os laos e relaes de afecto e proximidade existentes. A intensidade do acontecimento vai reflectir-se ainda na resilincia e vulnerabilidade do indivduo (McFarlane & Girolamo, 1996). Apesar desta evidncia, a relao estabelecida entre a severidade dos danos, e o desenvolvimento de PTSD ainda controversa, uma vez que h estudos onde se encontraram resultados significativos e noutros no (Zatzick, Kang, Muller, Russo et al., 2002). No caso particular dos acidentes rodovirios, considera-se importante o lugar ocupado na viatura. A investigao mostra que os passageiros apresentam mais problemas psicolgicos que os condutores (Mayou, Bryant & Ehlers, 2001), facto constatado em estudos realizados por Blanchard, Hickling, Taylor, Loos, Forneris e Jaccard (1996) que confirmaram que a vulnerabilidade determinada pela posio que o sujeito ocupa aquando do acidente (condutor, passageiro, peo). Tal vulnerabilidade pode ser explicada pelos nveis de controlo sobre os acontecimentos na estrada, onde os passageiros percebem menor controlo que os
108
condutores sobre o que acontece na estrada e/ou sobre o veculo em que se deslocam, sentindo-se mais ameaados. Mayou, Bryant e Ehlers (2001) constataram que um ano aps o acontecimento traumtico (acidente) os passageiros apresentam mais sintomatologia de PTSD que os condutores. Assim, podemos considerar que os pees vtimas de atropelamento tambm podem apresentar mais sintomatologia psicolgica dada a nulidade do controlo percebido sobre o veculo que os atropela. Os pees apenas podero ter controlo sobre os locais que utilizam para fazer as travessias na rua. A estes aspectos acresce o envolvimento, ou no, de outras viaturas e de outras pessoas (Blanchard, Hickling, Taylor, Loos, Forneris & Jaccard, 1996) que tambm se repercutem na vulnerabilidade individual. Alm dos factores de risco relacionados com o acidente, h outros que podem desencadear perturbao psicolgica podendo ocorrer em vrios momentos relativamente ao acontecimento: antes, durante e aps o acontecimento traumtico.
3.2.5.1 Factores de risco pr-traumticos Os factores de risco pr-traumticos incluem todas as caractersticas e situaes de vida a que os indivduos estiveram expostos em qualquer momento antes do acontecimento traumtico propriamente dito. Estes incluem, tal como j referimos no primeiro captulo, as caractersticas scio-demogrficas (idade, gnero, raa, nvel scio-econmico, etc), os
acontecimentos de vida a que se esteve exposto no passado, perturbaes anteriores no prprio ou familiares, o suporte social, as estratgias de coping e outros. Estes
109
factores esto presentes em qualquer tipo de acontecimentos traumticos. No entanto, como neste captulo nos centramos apenas nos acidentes rodovirios, analisaremos estes factores apenas em relao ao referido acontecimento. O risco de desenvolver PTSD aguda aps um acidente de viao superior (4,64 vezes) para as mulheres que para os homens (Ursano, Fullerton, Epstein, Crowley, Kao, Vance, Craig, Dugall & Baum, 1999; cit. Fullerton, Ursano, Epstein & Crowley, 2001). So tambm as mulheres as que apresentam resultados mais elevados em escalas de avaliao do estado geral de sade, como seja o General Health Questionnaire (Goldberg, 1972; cit. Blaszczynski, Gordon, Silove, Sloane, Hillman, Panasetis, 1998). Curiosamente as mulheres apresentam danos menos severos e uma menor taxa de admisso nos hospitais e servios de sade do que os homens apesar de estarem envolvidas em acidentes mais ameaadores (Ehlers, Mayou & Bryant, 1998). Em suma, assiste-se a uma correlao significativa entre o pertencer-se ao gnero feminino e desenvolver-se PTSD aps um acidente (Blanchard & Hickling, 1997). A este respeito num estudo de caso realizado por Lanius, Hopper e Menon (2003) onde compararam as respostas psicofisiolgicas e neurobiolgicas num casal que desenvolveu PTSD aps um acidente em que estiveram envolvidas mais viaturas, com vrias mortes e leses graves pode ser ilustrativo. Este estudo, que avaliou as respostas psicolgicas e fisiolgicas como os batimentos cardacos e outras respostas atravs de ressonncia magntica (fMRI), verificou que o homem apresentou ansiedade mais intensa, mais activao, cognies do tipo fuga, alteraes dos batimentos cardacos, aumento dos nveis de oxigenao sangunea nas regies frontal anterior, no cingulado anterior, temporal superior e mdio, tlamo, parietal e occipital. Por sua vez, a mulher apresentou maior entorpecimento, paralisao e os
110
nveis de oxigenao sangunea aumentaram apenas na rea occipital. Da avaliao efectuada 4 semanas aps o acontecimento, pode concluir-se que a mulher experimentou muito mais intensamente dissociao peritraumtica, apesar dos traos dissociativos estarem presentes em ambos. Segundo Fullerton, Ursano, Epstein e Crowley (2001) as mulheres tm uma probabilidade aumentada de apresentar entorpecimento e sintomas de activao comparativamente com os homens, respectivamente 4,7 e 3,8 vezes mais. Para alm do gnero, os acontecimentos de vida anteriores constituem um factor de vulnerabilidade para a exposio posterior, constituindo um importante preditor de subsequente PTSD (Mes, Mylle, Delmeire & Janca, 2001). Quando existe associao entre severidade dos acontecimentos cumulativos com a perda de controlo e o facto de se ser do gnero feminino aumenta a incidncia de PTSD. A existncia de perturbao anterior um outro factor preditor do desenvolvimento de perturbao aps os acidentes (Barton et al., cit. McNally, Bryant & Ehlers, 2003). Os adultos que enquanto crianas apresentaram problemas de comportamento, esto mais vulnerveis ao desenvolvimento de psicopatologia aps a exposio a situaes traumticas, sendo que a perturbao aguda de stress se desencadeia mais frequentemente em pessoas que referem mais disfunes psicolgicas anteriores ao trauma (Barton, Blanchard & Hickling, 1996). De acordo com Blanchard e Hickling (1997), a existncia de PTSD prvia um factor de risco para o desenvolvimento da mesma perturbao aps o acidente rodovirio. Fullerton, Ursano, Epstein & Crowley (2001), ao reverem vrios estudos, referem que a depresso major, traumas anteriores, PTSD anterior, perturbao de ansiedade e leses enquanto passageiro noutros acidentes so relevantes para o desenvolvimento de perturbaes aps o acidente. A este respeito, Breslau e seus
111
colegas (1991; cit. McNally, Bryant & Ehlers, 2003) sublinham a importncia das perturbaes de humor e ansiedade anteriores ao acidente, bem como a histria familiar deste tipo de perturbao. Sabe-se assim que existe uma relao entre a depresso e a PTSD, cujo sentido no est definido, contudo ter perturbao depressiva major em qualquer momento antes do acidente constitui factor de risco para se desenvolver a mesma perturbao aps a ocorrncia de acidentes (Blanchrd, Hickling, Freidenberg, Malta, Kuhn & Sykes, 2004) Mes, Mylle, Delmeire e Janca (2001) na investigao realizada com vtimas de incndio e vtimas de acidentes rodovirios, constataram que a taxa de PTSD aumenta com a severidade do acontecimento, a existncia de histria anterior de fobia, traumas anteriores e a perda de controlo sobre o acontecimento. O consumo de lcool e abuso de substncias, bem como traos de personalidade anti-sociais, traos de neuroticismo, dificuldades no controlo da hostilidade, da agressividade e baixo auto-controlo constituem importantes factores de risco para o envolvimento em acidentes (Blaszczynski, Gordon, Silove, Sloane, Hillman & Panasetis, 1998). Estes aspectos tambm se encontram frequentemente associados com perturbao posterior (Blanchard, Hickling, Barton, Taylor, Loos & Jones-Alexander, 1996). Numa reviso da literatura referida por Blanchard e Hickling (1997) ainda sublinhado o papel da ansiedade trao, do medo de novos acidentes e de leses cerebrais na predio de posterior PTSD.
112
3.2.5.2 Factores de risco peritraumticos Consideram-se factores de risco peritraumticos as reaces, comportamentos e atitudes exibidas ou experimentadas pelas vtimas aquando do acidente ou imediatamente aps este ter ocorrido. As reaces peritraumticas nos indivduos que experimentam acidentes rodovirios so frequentes, tal como nos mostram alguns estudos realizados com esta populao. As investigaes realizadas consideram que a dissociao e alguns sintomas dissociativos especficos (desrealizao e
despersonalizao), a interpretao dos acontecimentos, a percepo e avaliao da ameaa so importantes para o desenvolvimento de perturbao psicolgica aps acidente. A dissociao quando avaliada entre 24 horas e uma semana aps o acidente, prediz o desenvolvimento de PTSD 6 meses mais tarde (Murray et al., 2003; cit. McNally, Bryant & Ehlers, 2003). Ainda que outras investigaes no confirmem este resultado, h investigaes que identificam alguns sintomas especficos da dissociao peritraumtica com poder preditivo no posterior desenvolvimento de PTSD (Marmar et al., 1994; cit, Barton, Blanchard & Hickling, 1996). Entre estes contam-se a desrealizao e o sentido de distoro do tempo que quando avaliados uma semana aps o trauma predizem PTSD passados 6 meses (Shalev, Peri, Canetti & Schreiber, 1996; cit. McNally, Bryant & Ehlers, 2003). Por seu lado, a despersonalizao, o embotamento emocional, cansao motor e sensao de reexperimentao quando avaliados um ms aps o trauma, prevem posterior PTSD em vtimas de acidentes rodovirios (Harvey & Bryant, 1998). Num estudo de Bryant e Harvey (1998) onde avaliaram vtimas de acidentes rodovirios com leses cerebrais, os factores preditores do desenvolvimento de
113
PTSD identificados foram a agitao psicomotora, os sintomas dissociativos agudos, as imagens recorrentes e a sensao de reexperimentao do trauma. Para alm da dissociao peritraumtica alguns autores referem que a PTSD mantida por interpretaes catastrficas do acontecimento traumtico (Ehlers & Clarck, 2000; cit. McNally, Bryant & Ehlers, 2003). As pessoas com tendncia a desenvolver psicopatologia ps-traumtica, exageram a probabilidade de ocorrncia de futuros acontecimentos negativos aps serem vtimas de acidente (Smith & Bryant, 2000; Worda & Bryant, 1998; cit. McNally, Bryant & Ehlers, 2003). Estas avaliaes negativas no perodo inicial aps o trauma e durante a exposio, predizem a atribuio catastrfica da responsabilidade do trauma e o posterior desenvolvimento de PTSD (Andrews, Brewin, Rose & Kirk, 200; Delahanty et al., 1997; cit. McNally, Bryant & Ehlers, 2003). Segundo McNally, Bryant e Ehlers (2003), as avaliaes negativas da dissociao peritraumtica so um bom preditor de PTSD subsequente, melhor que as reaces dissociativas. A percepo que as pessoas tm do facto do acontecimento ter constitudo um momento de ameaa s suas vidas e o receio de morrer ou de poder ter morrido so indicadores importantes de perturbao psicolgica aos 3 e 6 meses aps o acidente (acontecimento traumtico) ter ocorrido (Jeavons, Greenwood & Horne, 2000). Mayou, Ehlers e Bryant (2002) consideram tambm importantes os factores de manuteno, nomeadamente: as interpretaes negativas das memrias intrusivas, a ruminao, a supresso de pensamento e o aborrecimento. A presena de sintomas cognitivos de ruminao e reexperienciao aumenta 4 a 7 vezes a probabilidade de desenvolvimento de PTSD, como constaram Mayou, Bryant e Ehlers (2001) e Blanchard e Hickling (1997).
114
Estes investigadores (Mayou, Ehlers & Bryant, 2002), procuraram analisar de que forma os sintomas de PTSD se mantm, tendo concludo que as interpretaes negativas das intruses e o aborrecimento levam percepo de medo, que acompanhada de emoes negativas e sintomas de reexperimentao, motivando a pessoa a exibir comportamentos disfuncionais (intruso, estratgias cognitivas disfuncionais), o que consequentemente mantm a perturbao. A ruminao, por sua vez, previne a mudana de avaliaes negativas e suas sequelas, e as mudanas na natureza da memria do trauma, aumentando a frequncia dos sintomas de reexperimentao. Para alm destes, a ansiedade e a percepo da ameaa a nvel dos danos fsicos ou prpria vida no momento do acidente, podem constituir importantes preditores no desenvolvimento de PTSD (Blanchard & Hickling, 1997). O medo subjectivo das vtimas morrerem, e a existncia de feridos ou mortos, no estudo desenvolvido por estes investigadores constituem importantes preditores para o desenvolvimento de PTSD. Face aos acontecimentos traumticos as vtimas podem pensar que perderam toda a autonomia, modificando a sua identidade enquanto ser humano. Estes processos mentais diferem dos sentimentos de no controlo, pois h situaes em que as vtimas perdem o controlo mas mantm um sentido claro da sua identidade, encarando e lidando com o acontecimento como algo isolado do resto da sua vida. Estas respostas durante o trauma influenciam significativamente o desenvolvimento de PTSD (Dunmore et al., 1997; cit. Resick, 2000) e o resultado do tratamento (Ehlers, Clark, Dunmore et al., 1998; cit. Resick, 2000).
115
3.2.5.3 Factores de risco ps-traumticos Depois do envolvimento em acontecimentos potencialmente traumticos como os acidentes rodovirios, as vtimas podem apresentar e manifestar durante perodos de tempo variveis alguns sinais e sintomas de mal-estar e alguma dificuldade na gesto de situaes. Associados a estes, tal como o DSM-IV-TR (2002) prev, os sintomas que mantm a perturbao psicolgica podem continuar presentes. Para se compreender e identificar alguns dos factores que contribuem para a manuteno ou desenvolvimento dos sintomas psicopatolgicos aps a experincia do acidente, tm sido conduzidas algumas investigaes, que apontam a relevncia dos problemas de sade e leses fsicas, os problemas financeiros, os processos litigiosos, o coping e o suporte social. Os dados obtidos em alguns estudos referem que problemas de sade e financeiros que resultam do acidente, esto relacionados com a PTSD at um ano aps o dano inicial (Mayou, Ehlers & Bryant, 2002), o que apoia a teoria dos factores de manuteno. Para alm das leses provocadas pelo acidente, os problemas de sade podem aumentar uma vez que as reaces ao acontecimento traumtico podem comprometer o sistema imunitrio, aumentando a probabilidade de ocorrerem mais doenas fsicas (Resick, 2000) e vulnerabilizando os indivduos para o desenvolvimento de outros problemas de sade Para alm disso, o aumento de comportamentos de risco associados aos hbitos e cuidados de sade que as pessoas adoptam podem contribuir para a doena (Dougall & Baum, 2003). Segundo Blanchard e Hickling (1997), os sobreviventes de acidentes com leses fsicas de longa durao, sobretudo quando h marcas visveis e perda de
116
membros, tem uma probabilidade aumentada de apresentarem PTSD crnica e, consequentemente, necessitarem de mais apoios e ajudas. A gravidade e a extenso dos danos subsequentes ao acidente, no estudo desenvolvido pelos investigadores supracitados constituem importantes preditores para o desenvolvimento de PTSD (Blanchard & Hickling, 1997). Ainda que os estudos no se debrucem muito sobre a extenso dos danos fsicos e no apresentem qualquer definio para o que consideram danos fsicos, Blanchard, Hickling, Mitnick, Taylor, Loos e Buckley (1995) num estudo realizado com 98 vtimas de acidentes rodovirios utilizaram uma escala de danos, com vista a avaliarem a percepo que as pessoas tinham dos seus danos fsicos em sete partes do corpo (cabea, rosto, pescoo, trax, abdmen e zona plvica, coluna, extremidades). Os resultados, uma vez mais, destacam o papel preditor da extenso dos danos fsicos no desenvolvimento de PTSD. Curiosamente num estudo realizado por Bryant e Harvey (1996) as leses fsicas no constituem preditores de sintomas intrusivos e de evitamento, nem de posterior desenvolvimento de PTSD. Por outro lado neste estudo a perda de um ente querido, de uma pessoa prxima e o stress financeiro contribuem para a presena desses sintomas de evitamento. A relevncia dos problemas financeiros resultantes dos acidentes para a PTSD j foi encontrada por outros autores (Mayou et al., 1993; cit. Ehlers, Mayou & Bryant, 1998). No estudo de Ehlers, Mayou e Bryant (1998), cerca de 46,5% das pessoas que relatavam problemas financeiros na avaliao efectuada 3 meses aps a situao traumtica apresentam PTSD, elevando-se para 56% ao fim de um ano. Os aspectos litigiosos tm tambm sido alvo de alguns estudos, designadamente na relao com os sintomas de PTSD (Blanchard, Hickling, Taylor, Loos, Forneris & Jaccard, 1996). Blanchard e Hickling (1997) no estudo que
117
desenvolveram com vtimas de acidentes rodovirios verificaram que o incio de processos litigiosos devido ao acidente constitui um bom preditor do
desenvolvimento de PTSD. Para alm do desenvolvimento de perturbao, as pessoas envolvidas em processos litigiosos apresentam elevados nveis de distress subjectivo e dificuldades em diversas reas de funcionamento pessoal e social. Os processos litigiosos podero ser por si s retraumatizantes, perpetuando e exacerbando os sintomas de perturbao e mal-estar. Neste mbito, as prprias vtimas podem perceber-se a si prprias com tal (vtimas) aumentando o sentido de vulnerabilidade e vitimizao (Blanchard & Hickling, 1997). Sabe-se ainda que as pessoas procuram saciar as suas queixas procurando compensaes na sequncia aos acidentes, nomeadamente ganhos econmicos (Mayou et al., 1997; cit. Ehlers, Mayou & Bryant, 1998), pelo que no raras vezes as questes litigiosas so parte integrante de estratgias para conseguir ganhos secundrios. Assim, o apoio e aconselhamento jurdico so procurados pelas vtimas e/ou seus familiares num curto espao de tempo (Mayou & Farmer, 2002), sendo esta uma preocupao primria comparativamente com o apoio psicolgico de que se possa necessitar. As preocupaes com eventuais sintomas psicolgicos ficam para segundo plano, at que haja interferncias significativas no desempenho e nos resultados esperados na realizao de tarefas do quotidiano. Algumas investigaes salientam ainda o papel do coping na evoluo da PTSD embora os estudos realizados relativamente s estratgias de coping que as pessoas utilizam para gerir as situaes no sejam muito conclusivos. Numa investigao realizada com 56 pessoas que estiveram envolvidas em acidentes rodovirios, Bryant e Harvey (1995) e que analisaram o estilo de coping, os
118
resultados mostram que o evitamento e a compensao so bons preditores de sintomas intrusivos, semelhana do que outros investigadores haviam j descrito (Schwartz & Kowalski, 1992; Solomen et al., 1988; cit Bryant & Harvey, 1995). Tal poder indicar um ajustamento negativo aps o trauma, dada a associao com comportamentos pobres na procura de ajuda (Schwartz & Kowalski, 1992; cit. Bryant & Harvey, 1995), e ao papel da habituao a aspectos relacionados com o trauma (Horowitz, 1986; cit. Bryant & Harvey, 1995). Neste sentido, os autores equacionam a possibilidade da minimizao de comportamentos de evitamento aps os acidentes rodovirios facilitar o ajustamento aos estmulos de medo, reduzindo-se a sintomatologia intrusiva. Na investigao de Beck, Gudmundsdottir e Shipherd (2003) realizada com 85 vtimas de acidentes rodovirios com PTSD, verificou-se que existem diferenas significativas entre os participantes com estilos de coping diferentes. As pessoas com coping adaptativo descrevem menos sintomas de PTSD, menos ansiedade e menos depresso comparativamente com os indivduos cujo coping disfuncional. Para alguns autores a represso considerado um mecanismo de coping (Palyo & Beck, 2005). Este conceito, com origens em Freud, definido como o acto de esquecer pensamentos e emoes que causam conflitos e ansiedade. Na investigao realizada com 150 vtimas de acidentes rodovirios (Palyo & Beck, 2005) constatou-se que os repressores, com baixa ansiedade, apresentam menos frequentemente o diagnstico de PTSD, menos perturbao de ansiedade e humor, menos dificuldades psicossociais, menos limitaes fsicas e menos pnico. Estes mesmos sujeitos com estilos de coping repressivos apresentam mais reactividade fisiolgica, mais problemas de sade, mais queixas de pnico crnico, elevada
119
inteligncia emocional, elevada auto-estima e melhores nveis de satisfao com a vida. Tambm o suporte social desempenha um papel fundamental no desenvolvimento de PTSD e na manuteno dos sintomas. Mellman, David, Bustamante, Fins e Esposito (2001), no estudo que realizaram com vtimas de acidentes rodovirios, verificaram que o baixo suporte social e a culpa se correlaciona significativamente com a PTSD no follow-up que teve lugar 6 meses aps a hospitalizao e na posterior re-avaliao daqueles que preenchiam os critrios de PTSD. Neste mbito Buckley, Blanchard e Hickling (1996) no estudo que conduziram concluram que as vtimas de acidente que apresentavam um suporte social pobre apresentam eram mais sintomticas que o grupo controlo (indivduos que no apresentavam PTSD). Tal permite constatar que quanto mais for o suporte social menos perturbao as vtimas vo apresentar. Para alm desse aspecto, a ocorrncia de mortes na sequncia do acidente parece constituir um importante factor preditor do funcionamento familiar, que frequentemente se deteriora significativamente (Blanchard & Hicklig, 1997).
Se por um lado h factores que podem predispor ao desenvolvimento de PTSD, tambm a presena de PTSD pode desencadear consequncias desagradveis na vida das pessoas. Os acontecimentos de vida adversos tambm parecem ser subsequentes ao trauma pois as pessoas com PTSD tm mais acontecimentos de vida adversos, designadamente perda de emprego, relaes falhadas, mais leses ou
120
doenas e descrevem mais severidade do acontecimento no ms seguinte exposio (Mes, Mylle, Delmeire & Janca, 2001). Para alm destes factores que contribuem para o desenvolvimento de perturbao psicolgica, os estudos tem tambm procurado identificar factores que protejam os indivduos envolvidos em acidentes rodovirios do desenvolvimento de psicopatologia.
3.2.5.4 Factores de proteco semelhana do que acontece na exposio a outros acontecimentos potencialmente traumticos, tambm nos acidentes rodovirios importante considerar e analisar os factores que protegem os indivduos do desenvolvimento de perturbao. Estes, podero ser considerados por oposio aos factores de risco. Sabe-se que o facto de se ter controlo sobre o acontecimento, a avaliao e interpretao positiva atribuda aos acontecimentos tentando enquadr-los como acontecimentos isolados e pontuais relativamente vida, podero proteger as vtimas do desenvolvimento de perturbao psicolgica. Para alm deste, o facto de no haver leses fsicas visveis e /ou que interfiram com o desempenho das vtimas, bem como e no envolvimento em processos litigiosos que se prolonguem no tempo tambm inibem a instalao e perpetuao de sintomas de PTSD. O facto dos acidentes no envolverem mortes que impliquem alteraes na rede social, o usufruto adequado do suporte e apoio de que se dispe, so de relevncia reconhecida para a proteco do desenvolvimento ou agravamento da sintomatologia psicopatolgica.
121
A interpretao e significado atribudo ao acontecimento so fundamentais na medida em que os acontecimentos traumticos podem ter repercusses positivas na vida dos indivduos. Estes modificam a sua relao com o prprio, com o outro e com o mundo, de tal forma que atitudes de altrusmo e a exibio de comportamentos preventivos, podem demonstrar uma necessidade pessoal aps a adversidade. A modificao comportamental um factor relevante, designadamente no que concerne s atitudes face conduo ou circulao na via, pois pode inibir a (re) exposio do prprio e/ou de outros.
Neste captulo descrevemos um pouco melhor as variveis inerentes aos acidentes rodovirios, bem algumas das consequncias que da podem advir tanto a nvel individual como social. Os custos econmicos que rodeiam este tipo de acontecimentos no so menosprezveis, sobretudo quando os acontecimentos podem ser evitados. Associados aos valores exorbitantes, contam-se os custos com a sade e legais, que no so divulgados. Para alm destes custos, o impacto psicolgico da vivncia destes acontecimentos deve ser considerado. Os factores de risco pr, peri e ps-traumticos, isolados ou em associao, tem sido sublinhados pela investigao como fundamentais para compreender o desenvolvimento de PTSD.
122
PARTE II ESTUDO EMPRICO
CAPTULO IV OBJECTIVOS, HIPTESES E METODOLOGIA
4.1 Identificao dos Objectivos e Formulao das Hipteses A investigao direccionada para as vtimas dos acidentes rodovirios ainda escassa, sobretudo no nosso pas. O estudo do impacto psicolgico deste tipo de acontecimentos de vida tem j algum tempo em diversos pases, contudo em Portugal no h nenhum estudo, do nosso conhecimento, que avalie o seu impacto nas vtimas directas. A presente investigao procura debruar-se sobre o impacto psicolgico dos acidentes rodovirios nas suas vtimas mais directas. Assim, este estudo assenta em alguns objectivos que passamos a referir. Em primeiro plano, procuramos determinar o impacto psicolgico da exposio a acidentes rodovirios, enquanto potenciais acontecimentos traumticos, numa amostra de vtimas de acidentes. Em segundo lugar, pretendemos identificar e compreender os factores de risco e de proteco associados ao desenvolvimento ou no de perturbao psicolgica. Para isso realizamos um estudo com vtimas de acidentes rodovirios que tinham sido hospitalizados devido aos ferimentos, tendo estes sujeitos sido avaliados em dois momentos, cerca de 4 dias e cerca de 4 meses aps o acidente. As hipteses que pretendemos analisar e estudar assentam nos objectivos supracitados e so baseados na reviso da literatura. De acordo com os dados disponibilizados pela Direco Geral de Viao (DGV, 2002, 2003), de forma coerente com outros pases (e.g. Stevens, 2001) o maior nmero de acidentes ocorre nos jovens entre os 20 e 29 anos de idade. As pessoas de mais idade (mais de 65 anos) que so mais frequentemente vtimas de acidentes enquanto pees. Segundo Mayou, Bryant e Ehlers (2001) o controlo percebido sobre os acontecimentos muito importante para o desenvolvimento da sintomatologia de perturbao, designadamente PTSD. Deste modo, poderemos
125
prever que as vtimas de atropelamento (pees) e passageiros de veculos apresentam mais sintomas de PTSD, mais dissociao e pior estado geral de sade que os condutores dos veculos (H1). A investigao realizada com a populao estudada sugere ainda que a percepo de perigo iminente e de risco de vida (Ehlers, Mayou & Bryant, 1998) so preditores importantes do desenvolvimento de PTSD, de tal forma que podem incrementar a severidade dos sintomas (McNally, Bryant & Ehlers, 2003). Assim, podermos prever que os sujeitos que relatam uma maior percepo de perigo aquando do acidente so os que mais desenvolvem perturbao psicolgica (PTSD) (H2). Alguns dos estudos realizados com vtimas de vrias adversidades, nomeadamente acidentes rodovirios, referem que experincias traumticas anteriores e / ou histria prvia de trauma se relaciona com as respostas dissociativas (Spiegel & Cardea, 1991; cit. Barton, Blanchard & Hickling, 1996). Tal leva-nos a considerar que existir uma relao entre a exposio prvia e os nveis de dissociao aquando do acidente (H3). A dissociao, tal como evidencia a investigao, tem um papel preditivo no desenvolvimento de posterior perturbao, sendo um dos mais importantes factores de risco para o desenvolvimento de perturbao aguda de stress e PTSD ps-trauma (e.g. Ursano, Fullerton, Epstein & Crowley, 1999). Neste sentido podemos equacionar que as vtimas de acidentes rodovirios que experimentam mais dissociao peritraumtica apresentam posteriormente pior ajustamento quer a nvel fsico quer psicolgico (H4), e que as vtimas com nveis mais elevados de dissociao peritraumtica apresentam mais sintomatologia de perturbao de stress ps-traumtico em ambos os momentos de avaliao (H5).
126
De acordo com um estudo realizado com vtimas de acidentes rodovirios, a severidade dos sintomas de PTSD uma semana aps o acidente, prediz maior risco de diagnstico de PTSD um ano aps o acontecimento (Koren, Arnon & Klein, 1999; cit. McNally, Bryant & Ehlers, 2003). Neste estudo prevemos que os sujeitos com mais sintomas de PTSD no primeiro momento da avaliao sejam os que tem mais sintomas no segundo momento (H6). A importncia dos sintomas fsicos na manuteno ou desenvolvimento de perturbao psicolgica, no tem sido muito estudada, contudo Mayou, Bryant e Ehlers (2002) consideram que este um factor de manuteno de perturbao importante que se relaciona com a PTSD at um ano aps o dano inicial. Neste sentido, formulamos a seguinte hiptese: as vtimas que relatam maior impacto na sade aps o acidente apresentam mais sintomas de stress ps-traumtico em ambos os momentos de avaliao (H7).
Quadro 3 Hipteses de Trabalho

Hiptese 1 Hiptese 2 Hiptese 3 Hiptese 4 Hiptese 5 Hiptese 6 Hiptese 7 Existem diferenas significativas entre o lugar ocupado aquando do acidente (condutor, passageiro ou peo) e a perturbao de stress ps-traumtico, dissociao e estado geral de sade em ambos os momentos da avaliao. As vtimas de acidentes rodovirios que relatam uma maior percepo de perigo so os que desenvolvem perturbao psicolgica (PTSD) em ambos os momentos da avaliao. Existe uma relao entre a exposio prvia a situaes potencialmente traumticas e os nveis de dissociao aquando do acidente. As vtimas de acidentes rodovirios que experimentam mais dissociao peritraumtica apresentam pior ajustamento, quer a nvel fsico quer psicolgico em ambos os momentos da avaliao. As vtimas de acidentes rodovirios com nveis mais elevados de dissociao peritraumtica apresentam mais sintomatologia de perturbao de stress ps-traumtico em ambos os momentos da avaliao. Existe uma relao significativa entre os sintomas de PTSD apresentados no primeiro e no segundo momento da avaliao. Existe uma relao entre o estado de sade e os sintomas de stress ps traumticos em ambos os momentos de avaliao.
127
4.2 Mtodo 4.2.1 Participantes Este estudo foi realizado com 42 pessoas que estiveram envolvidas em acidentes rodovirios, de ambos os gneros mas com mais de 18 anos de idade, que na sequncia do acontecimento tenham necessitado de cuidados mdicos. No quadro seguinte (Quadro 4) encontra-se informao scio-demogrfica acerca dos 42 participantes deste estudo. Estes sujeitos sofreram acidentes rodovirios ou atropelamentos, tendo sido representados ambos os gneros (gnero masculino: n=30, 71.4%; gnero feminino: n=12, 28,6%) com idades compreendidas entre os 18 e os 84 anos. A mdia de idades de 40,43 anos (DP=18.66). Na sequncia do acontecimento os participantes necessitaram de ateno mdica, tendo sido nos hospitais que a primeira avaliao teve lugar. Assim, de acordo com o local de prestao de cuidados, 47.6% dos participantes foram contactados no Hospital Geral de Santo Antnio e 52,4% no Hospital Distrital de Bragana, S. A. Relativamente ao estado civil, constatamos que a maior parte dos participantes so solteiros (42.9%), seguindo-se os casados (45.2%), os divorciados (2.4%) e os vivos (9.5%). Dos 42 participantes, 57.1% dos participantes tem filhos. Os sujeitos apresentam habilitaes literrias (anos de escolaridade) baixas. Verificamos que 28.6% dos participantes tem entre 1 a 4 anos de escolaridade, 35.7% tm 5 a 9 anos de escolaridade, 14.3% frequentaram o ensino durante 10 a 12 anos e apenas 11.9% durante 13 a 14 anos de escolaridade o que corresponde a cursos profissionais, ou habitaes de nvel superior. Constatamos ainda que alguns participantes nunca frequentaram a escola (9.5%), apesar de alguns deles saberem ler e escrever pelo menos o seu nome.
128
Quadro 4 Caractersticas Scio-Demogrficas das 42 vtimas de acidente rodovirio

Caractersticas Mdia Idade (anos) Hospital prestador de cuidados Bragana Porto Gnero Feminino Masculino Estado Civil Solteiro Casado / Unio de Facto Divorciado / Separado Vivo Filhos Sem filhos 1 a 7 filhos Escolaridade (anos) Sem escolaridade De 1 a 4 anos De 5 a 9 anos De 10 a 12 anos Ensino mdio / superior 40.43 Medidas Desvio Padro (DP) 18,66 N 22 20 12 30 18 19 1 4 18 24 4 12 15 6 5 Intervalo Mnimo Mximo 18 84 % 52.4 47.6 28.6 71.4 42.9 45.2 2.4 9.5 42.9 57,1 9.5 28.6 35.7 14.3 11.9
Em relao ocupao profissional, verifica-se que uma parte significativa dos participantes desempenha tarefas que exigem formao bsica associada a alguma especializao ou conhecimentos numa determinada rea, representando por si s 35.7% (quadro 5). Estes, quando associados aos que desempenham funes que no exigem formao especfica (23.8%), perfazem 59.5%.
129
Quadro 5 Nvel profissional das 42 vtimas de acidente rodovirio

Nvel profissional 1. Directores de banco, directores tcnicos de empresas, licenciados, engenheiros, profissionais com ttulos universitrios ou de escolas especiais e militares de alta patente 2. Chefes de seces administrativas ou de negcios de grandes empresas, sub-directores de bancos, peritos, tcnicos e comerciantes 3. Ajudantes tcnicos, desenhadores, caixeiros, contra-mestres, oficiais de primeira, encarregados, capatazes e mestres de obra. 4. Ensino primrio completo, motoristas, polcias, cozinheiros, etc. (operrios especializados) 5. Jornaleiros, mandaretes, ajudantes de cozinha, mulheres de limpeza, etc. (trabalhadores manuais ou operrios no especializados) 6. Reformados / Aposentados 7. Estudantes N 3 4 7 15 10 2 1 % 7.1 9.5 16.7 35.7 23.8 4.8 2.4
4.2.2 Instrumentos de avaliao Propomo-nos de seguida fazer uma descrio das caractersticas
psicomtricas dos instrumentos utilizados, referindo-nos tambm pertinncia dos mesmos para o presente estudo. Ser importante referir que alguns dos instrumentos utilizados no esto adaptados populao utilizada, pelo que descreveremos as suas caractersticas de acordo com a populao a que foram aferidos. Assim sendo, os resultados obtidos sero apenas comparados com dados obtidos noutras populaes. A adaptao dos mesmos no foi possvel, dado a investigao estar dependente da ocorrncia recente de um acontecimento traumtico (acidentes rodovirios), no se tendo conseguido reunir amostra suficientemente significativa para o efeito.
130
Quadro 6 Instrumentos utilizados e objectivos

Instrumentos Estudo sobre o Impacto dos Acidentes Rodovirios (Questionrio ScioDemogrfico)
(Tnia Pires e ngela da Costa Maia, 2003)
Objectivos Recolher dados biogrficos, caractersticas sciodemogrficas, informaes acerca do acidente rodovirio, causas do acidente, percepo de perigo, acontecimentos de vida anteriores e informaes clnicas e de sade. Identificar diferentes acontecimentos de vida potencialmente traumticos Avaliar a presena de respostas dissociativas durante a exposio ao acontecimento traumtico. Avaliar a presena de sintomas congruentes com o diagnstico de PTSD (em ambas as avaliaes). Analisar a presena de sintomas fsicos e psicolgicos relativamente s ltimas semanas (na primeira avaliao) e em relao aos ltimos 4 meses (segunda avaliao). Avaliar o funcionamento fsico e psicossocial subsequente e inerente ao acontecimento traumtico.
Lista de Acontecimentos de Vida (CAPS)

(Trad de ngela da Costa Maia e Eugnia Fernandes)
Questionrio de Experincias Peri-traumticas (PDEQ)

(Marmar, C.R.; Weiss, D. S.; Metzler, T.J., 1997; Trad. Maia, Fernandes & McIntyre, 2001)
Escala de Avaliao da Resposta ao Acontecimento Traumtico Verso Adultos

(Teresa McIntyre, 1993)
General Health Questionnaire (G.H.Q. 12)

(Goldberg, 1978; Adap McIntyre, McIntyre & Redondo, 1999)
Sickness Impact Profile

(Trad McIntyre, McIntyre & Arajo Soares, 2000 Verso Experimental)
Questionrio Scio-Demogrfico Estudo sobre o impacto dos Acidentes Rodovirios10 Este instrumento foi construdo para o presente estudo, tendo sido baseado na entrevista de acidentes de veculos motorizados de Blanchard e Hickling (1997), tambm utilizada em estudos com vtimas de acidentes rodovirios.
10
Anexo 1. PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS
131
Este questionrio integra questes com vista recolha de alguns dados biogrficos dos participantes: idade, sexo, habilitaes literrias, profisso, estado civil e existncia de filhos, e informao relativa histria do sujeito e do acidente. As informaes recolhidas relativamente ao acidente incluem o meio de transporte utilizado, questes relacionadas com o lugar ocupado na viatura, ao envolvimento de outras viaturas, presena de outras pessoas nos veculos e existncia de outros feridos e/ou mortos. Relativamente a acontecimentos de vida anteriores, tambm abordados no questionrio scio-demogrfico, procuramos analisar o envolvimento em acidentes rodovirios anteriores, avaliando a frequncia dessas situaes, o envolvimento de outras pessoas e / ou viaturas e os ferimentos dos participantes. Aqueles que seguiam em veculos motorizados, respondiam ainda a questes relacionadas com a viatura, nomeadamente no que concerne propriedade do veculo, ao tempo que tinha o veculo e regularizao do seguro. Os dados sobre a gravidade do acidente incluem o nmero de veculos que estiveram envolvidos, o nmero de pessoas que seguiam no outro veculo, se houve mais feridos alm do participante e o nmero de vtimas mortais. Um outro grupo de questes procurava avaliar a percepo sobre a causa do acidente, reportando-se quer ao veculo em que seguiam, quer a outros envolvidos. Estas questes eram fechadas, tendo sido abordados aspectos relacionados com o lcool, excesso de velocidade, distraco, no cumprimento das regras, descanso, condies atmosfricas, sinalizao, condies da estrada e causas desconhecidas. No ltimo item, consideramos outras causas, de forma a possibilitar que os participantes assinalassem outras situaes que no se inclussem nas anteriormente descritas.
132
A reaco durante o acidente, nomeadamente a percepo de perigo, foi tambm abordada. Neste mbito as questes avaliavam a ocorrncia de encarceramento na viatura, impossibilidade de prestar auxlio e percepo de ouvir outras pessoas gritar. O receio pela prpria vida ou pela vida de outros, de ficar com leses e danos fsicos, a quantificao geral da ameaa percebida durante o acidente foram avaliados atravs de questes fechadas de resposta tipo Likert, numa escala de cinco pontos (nunca/nada, muito pouco, mais ou menos, bastante, muito / sempre). A culpa e responsabilidade foram tambm estudadas numa escala de trs pontos (sim, em parte e no). A disponibilidade de auxlio e prestao de primeiros-socorros, abordadas no quinto agrupamento de questes, debrua-se sobre o tempo decorrido desde a ocorrncia do acidente e a prestao do auxlio, identificando-se tambm quem prestou a ajuda. Nesta questo eram dadas como alternativas os Bombeiros, o INEM ou outras que os participantes teriam que especificar. No stimo agrupamento de questes, centramo-nos no consumo de frmacos antes e depois do acidente. Dos frmacos identificados, procuramos depois analisar e ter em conta os psicfrmacos (sedativo-hipnticos, ansoliticos, antidepressivos e neurolpticos). Por fim, no ltimo grupo de questes, analisamos o motivo de internamento e as leses fsicas existentes na sequncia do envolvimento no acidente rodovirio. Avaliamos tambm a limitao actual dos movimentos (aquando da avaliao inicial) sob a perspectiva da vtima do acidente. Neste mbito categorizamos as descries em total, bastante, alguma, pouca e nenhuma de acordo com o que os prprios participantes julgavam ser capazes de executar mais ou menos autonomamente em funo das limitaes inerentes s leses fsicas.
133
Questionrio de Experincias Peritraumticas 11 A realizao de alguns estudos permitiu constatar a existncia de uma relao significativa entre acontecimentos de vida traumticos e respostas dissociativas. A este tipo de respostas que os indivduos apresentavam durante o acontecimento traumtico (despersonalizao, desrealizao, confuso, desorientao, entre outros), Marmar e seus colegas (1994; cit. Marmar, Weiss & Metzler, 1997) designaram de dissociao peritraumtica, como vimos. A investigao tem mostrado que a dissociao peritraumtica um importante indicador de posterior desenvolvimento de PTSD crnica, na medida em que vulnerabiliza os indivduos. Para que este tipo de respostas pudesse ser mais claramente avaliada e medida, Marmar e a sua equipa elaboraram um questionrio composto por 10 itens que designaram de Peritraumatic Dissociative Experiences Questionnaire (PDEQ). O primeiro estudo realizado com este instrumento avaliou as respostas dissociativas em veteranos da guerra do Vietnam (Marmar et al., 1994; Marmar, Weiss & Metzler, 1997), tendo os investigadores constatado que os sintomas de stress ps-traumtico, o nvel de exposio e as tendncias dissociativas gerais estavam associadas. Nas diferentes investigaes realizadas, o PDEQ apresenta-se como um instrumento com boa consistncia interna (Alpha de Cronbach =0.81),
significativamente associado com medidas de respostas de stress traumtico, com o grau de exposio ao stress e com outras medidas gerais de tendncias dissociativas. No est associado com outras medidas gerais de psicopatologia (Marmar, Weiss & Metzler, 1997). Este instrumento, de acordo com os seus autores (Marmar, Weiss & Metzler, 1997) pode ser utilizado com diferentes objectivos: avaliar as respostas dissociativas
11
134
agudas no momento da exposio ao acontecimento traumtico, determinar a eficcia de tratamentos farmacolgicos ou psicoteraputicos na reduo das respostas dissociativas, e, pode integrar uma avaliao mais complexa (tambm com outros instrumentos) dos sintomas agudos ou crnicos de PTSD. Na nossa investigao, o PDEQ foi utilizado para avaliar as respostas de dissociao peritraumtica presentes durante a exposio ao acontecimento em estudo. Em Portugal, o instrumento foi traduzido por Maia, Fernandes e McIntyre (2001) e adaptado por Horta-Moreira (2002). Na adaptao, realizada com uma amostra de 57 profissionais do Instituto Nacional de Emergncia Mdica (INEM) maioritariamente expostos em contextos de socorro a vtimas de acidentes de viao, houve dois itens (2 e 7) que foram eliminados, dado no se correlacionarem significativamente com outros itens (Horta-Moreira, 2004). De acordo com o DSMIV, e dada a clara evidncia de existirem diferentes factores, a autora estabeleceu diferentes sub-escalas: despersonalizao (composta pelos itens 5, 3, 6 e 4) e desrealizao (que integra os itens 1, 9, 10 e 8). Nesta adaptao, o PDEQ, apresenta uma boa consistncia interna na pontuao total escala, a que designaram de Subescala Global de Dissociao Peritraumtica (Alpha de Cronbach = 0,761). Tambm as sub-escalas apresentam valores igualmente favorveis (Alpha de Cronbach despersonalizao = 0,748; Alpha de Cronbach desrealizao = 0,630). Tais resultados, segundo Horta-Moreira (2004) permitem sustentar a fidelidade e validade da escala. Actualmente est em decurso uma nova adaptao com uma amostra de 189 bombeiros (Horta Moreira, Maia & Fernandes). No nosso estudo, utilizamos a verso traduzida da escala, constituda por 10 itens que avaliam as experincias dissociativas relacionadas com o acontecimento, cujas possibilidades de resposta se apresentam num escala do tipo Likert de 5 pontos
135
(1 = nada verdadeiro, 2 = um pouco verdadeiro, 3 = bastante verdadeiro, 4 = muito verdadeiro e 5 = muitssimo verdadeiro). Ainda assim, calculamos os valores totais da sub-escala de despersonalizao, os totais da sub-escala desrealizao e o total da escala global. Sobre a administrao da escala, a literatura no faz qualquer referncia, bem como no que concerne cotao. Assim sendo, e para este estudo, consideramos que o total das respostas obtidas (sub-escala Global de Dissociao Peritraumtica, de acordo com Horta-Moreira, 2004) varia entre 0 e 40 pontos. As respostas assinaladas pelos participantes so cotadas da seguinte forma: 0 pontos = nada verdadeiro, 1 ponto = um pouco verdadeiro, 2 pontos = bastante verdadeiro, 3 pontos = muito verdadeiro e 4 pontos = muitssimo verdadeiro. Na interpretao dos resultados consideramos que quanto maior o Total obtido na Escala Global de Dissociao Peritraumtica, mais sintomas de dissociao o sujeito experimentou aquando da exposio ao acontecimento.
Escala de Avaliao da Resposta ao Acontecimento Traumtico (verso de adultos) 12 Para efectuar o diagnstico de PTSD necessrio considerar os sintomas estabelecidos pelos critrios de diagnstico do DSM-IV (2004). A utilizao desta escala, com 18 itens, facilita a avaliao, uma vez que considera os critrios de diagnstico de forma sistematizada, explcita e discriminada. Os estudos de validao inicial desenvolvidos numa amostra de 150 adolescentes angolanos num cenrio de guerra, mostra que o instrumento apresenta
12
136
uma boa validade e fidelidade ao contedo. As sub-escalas que correspondem aos critrios 2 e 4 do diagnstico do DSM-IV, apresentam uma boa consistncia interna (McIntyre & Ventura, 1996). Num outro estudo realizado com 90 adolescentes vtimas de maltrato, encontrou-se um coeficiente de Alpha de Cronbach de 0.71, situando-se no limiar necessrio para uma boa consistncia interna. A anlise factorial explica 60.30% da varincia (Alberto, 1999). Uma vez que a validao da verso portuguesa deste instrumento ainda est a decorrer, utilizamos a verso original do instrumento (McIntyre, 1993; McIntyre & Ventura, 1995) que pode ser administrada sob a forma de auto ou hetero-relato (Alberto, 1999). A escala de PTSD constituda por duas partes. De uma forma geral, a primeira parte descritiva e qualitativa. Procura caracterizar o acontecimento traumtico e fazer uma avaliao do intervalo de tempo entre a ocorrncia do acontecimento traumtico e da avaliao. Neste agrupamento efectuamos algumas alteraes no sentido de remeter os participantes para o acidente de que foram vtimas. As restantes questes no foram alteradas, mantendo-se o instrumento original, pelo que na segunda parte esta escala remete para cada um dos critrios de diagnstico de PTSD e est dividida em trs partes. A primeira, revivncia do acontecimento traumtico, corresponde fase da intruso (grupo B dos critrios de diagnstico, segundo o DSM-IV) e inclui cinco itens. Segue-se a resposta ao acontecimento, que avalia respostas de evitamento/entorpecimento, remetendo para a negao, e engloba sete itens (grupo C dos critrios de diagnstico do DSM-IV). Por ltimo, o agrupamento que avalia respostas prolongadas, corresponde activao /
137
hipervigilncia, remetendo para os sintomas neurovegetativos e contempla cinco itens (grupo D dos critrios de diagnstico do DSM-IV). Todos estes grupos tm questes de Sim ou No. As respostas segunda parte que permitem fazer o diagnstico de PTSD, s quais, segundo o DSM-IV (1994), o sujeito deve responder afirmativamente: a pelo menos uma questo do agrupamento vivncia do
acontecimento; a pelo menos trs questes do agrupamento resposta ao
acontecimento; e a pelo menos duas questes do agrupamento respostas prolongadas. Pode ainda obter-se um total dos sintomas de PTSD, somando-se a pontuao obtida em cada uma das sub-escalas (no total 17 itens), avaliando-se o total de sintomatologia de PTSD.
Lista de acontecimentos de vida (CAPS) 13 O CAPS uma entrevista clnica originalmente concebido por Blake que visa e permite estabelecer o diagnstico de PTSD. No instrumento original consta uma lista de acontecimentos de vida, que foi traduzida por Maia e Fernandes. Foi esta a lista de acontecimentos de vida que utilizamos no nosso estudo. Esta lista constituda por 17 itens onde so apresentados alguns acontecimentos (p.e. incndios, acidentes, violncia, morte, entre outros). Cada um
13
138
dos itens avaliado numa escala de 5 pontos (aconteceu-me, vi acontecer, soube que aconteceu, no tenho a certeza e no se aplica). A cotao deste instrumento pode ser efectuada de duas formas. Os itens podem ter a seguinte pontuao: 0 = no se aplica, 0 = no tenho a certeza, 1 = soube que aconteceu, 2 = vi acontecer, e 2 = aconteceu-me. Nesta forma de cotar a escala pode variar entre 0 e 34 pontos, sendo a pontuao mais alta atribuda a um elevado nvel de exposio aos acontecimentos. Uma outra forma de cotar esta escala atribuir 0 pontos se no se aplicar, 1 ponto se no tem a certeza, 2 pontos se soube que aconteceu, 3 pontos se viu acontecer, e 4 pontos se lhe aconteceu. Assim, a escala passa a variar entre 0 e 68 pontos. Neste estudo utilizamos a segunda forma de fazer a cotao no utilizando qualquer ponto de corte. Consideramos apenas que quanto maior a pontuao que indivduo obtinha, mais acontecimentos de vida adversos havia experimentado anteriormente.
General Health Questionnaire (G.H.Q. - 12)14 Com o objectivo de analisarmos o estado geral de sade das vtimas de acidentes rodovirios utilizamos a Verso Portuguesa do General Health Questionnaire (G.H.Q. 12) que foi adaptada por McIntyre, McIntyre e Redondo (1999) a partir da verso de 1992 de Goldberg. Este instrumento, originalmente elaborado por Goldberg (1978), um questionrio de auto-relato que visa detectar perturbaes psiquitricas no psicticas
14
139
em contextos comunitrios ou mdicos. Visa ainda identificar desordens e avaliar o grau de perturbao (McDowell & Newell, 1996). A verso completa deste instrumento tem 60 itens, contudo a verso utilizada (com 12 itens) tambm vlida e fidedigna, constituindo um bom instrumento de deteco de perturbaes psiquitricas. Os itens seleccionados nesta verso representam bem a anlise factorial da verso completa e permitem avaliar sintomatologia fsica. Cada um dos 12 itens procura avaliar, numa escala de quatro pontos (muito menos do que habitualmente, menos do que habitualmente, como habitualmente e melhor que
habitualmente), se o indivduo experimentou os sintomas ou comportamentos descritos. A administrao desta escala demora aproximadamente cinco minutos (Goldberg, 1992). A cotao deste instrumento pode ser efectuado de duas formas. Pode ser cotado respectivamente com pontuao do tipo 0, 0, 1, 1; neste caso a pontuao varia entre os 0 e 12, sendo vantajosa a sua utilizao com populaes clnicas, designadamente para a identificao de casos. Na segunda forma de cotao, tipo Likert, as respostas so cotadas respectivamente com 0, 1, 2, 3 pontos. Neste caso a pontuao varia entre 0 e 36 pontos, sendo til para a comparao do grau de perturbao, pois a distribuio menos enviesada (Goldberg, 1992). Para a interpretao dos resultados, o investigador refere que resultados elevados indiciam probabilidades elevadas de perturbao clnica. Neste sentido foram realizados cinco estudos de validao que recomendam que o limiar de cut-off para perturbao psiquitrica seja 2/3, utilizando o primeiro mtodo de cotao. Relativamente segunda forma de cotao, tipo Likert, os pontos de corte (cut-off) no foram validados. Contudo, podem ser necessrios pontos de corte mais elevados
140
para indivduos que apresentem sintomas somticos, na medida em que podem inflacionar os resultados. A verso portuguesa do G.H.Q. 12, foi testada quanto validade e confiana do constructo por McIntyre, McIntyre e Redondo (1999). Estes autores obtiveram um coeficiente do Alpha de Cronbach de 0.83, que indica que o instrumento tem uma boa consistncia interna. A anlise factorial confirmatria aponta dois factores que explicam 46.5% da varincia total (McIntyre, McIntyre, Arajo-Soares, Figueiredo & Johnston, 2000), valores semelhantes aos encontrados na verso original. Neste estudo utilizamos a cotao do tipo Likert, uma vez que o autor (Goldberg, 1992) a considera mais adequada para o estabelecimento de comparaes.
Sickness Impact Profile (SIP)15 O Sickness Impact Profile (SIP) de Bergner e seus colaboradores (1976) foi desenvolvido com o intuito de medir o estado de sade das pessoas com doenas crnicas ou agudas. Assim, a doena avaliada em relao ao seu impacto nas actividades e comportamento dirios do indivduo. Neste trabalho utilizamos a traduo portuguesa de McIntyre, McIntyre e Soares (2000). Este questionrio pode ser auto-administrado ou administrado pelo entrevistador, demorando aproximadamente 20 a 30 minutos a aplicar-se. A verso final do SIP constituda por 136 itens, agrupados num total de 12 categorias: locomoo, cuidados pessoais e movimento, mobilidade, tarefas
15
141
domsticas, actividades recreativas e passatempos, interaco social, emoes, alerta, sono e repouso, alimentao, comunicao, trabalho (Gouveia, 2004). Estas categorias permitem avaliar duas dimenses: o funcionamento fsico e o funcionamento psicossocial. As categorias que avaliam o funcionamento fsico so a locomoo, mobilidade e cuidados pessoais e movimento. A dimenso psicossocial integra as categorias de interaco social, comunicao, emoes e alerta. As categorias de sono e repouso, alimentao, trabalho, tarefas domsticas e actividades recreativas e passatempos so comuns a ambas as categorias. Para cada item existe um determinado valor que reflecte a severidade da limitao do indivduo. Aquando da resposta ao instrumento deve ter-se em conta se o item se aplica pessoa e, em caso afirmativo, se devido ao estado de sade. Se assim for o item deve ser cotado. De acordo com Bergner e seus colaboradores (1976; cit. Gouveia, 2004), o instrumento pode ser cotado considerando-se o valor de cada sub-escala, atravs das dimenses fsica e psicossocial, ou ainda atravs do clculo de um resultado total nico. Os resultados totais so obtidos pela soma dos valores dos itens assinalados em cada categoria e divididos pela pontuao mxima de cada categoria. Este resultado pode ainda ser multiplicado por 100%, para que a escala varie num score nico de 0 a 100. O total de limitao calculado pela soma dos valores dos itens assinalados em todas as categorias, divididos pela soma dos valores dos 136 itens, multiplicados por 100%. Em 2001, Pollard e Johnston apontaram alguns problemas neste instrumento: cotao incorrecta, natureza e significado dos resultados globais, ambiguidade dos itens, ordenao dos itens, extenso do questionrio e a categoria de trabalho.
142
No sentido de minimizar alguns dos problema identificados as investigadoras sugeriram um noutra forma de cotao. Para se obter o total de cada categoria deve considerar-se o item assinalado pelo indivduo como o mais elevado nessa categoria (somando-os) e posteriormente dividindo-se pelo nmero de categorias vlidas (aquelas a que o indivduo respondeu). Poderemos assim obter um resultado bruto em funo do nmero de escalas a que o indivduo respondeu, variando a escala entre 0 e 117.36(36) pontos. Para alm desta cotao podemos calcular as percentagens relativamente ao estado de sade, variando a escala entre 0 e 100. Para esta cotao, dividimos o valor assinalando em cada sub-escala pelo mximo da respectiva subescala, multiplicando cada resultado por 100. Atravs da soma destes resultados obtemos o valor em percentagem que deveremos dividir pelo nmero de escalas a que o indivduo respondeu. No nosso estudo utilizaremos os resultados obtidos com o clculo das percentagens. No estudo realizado por Gouveia (2004), onde utilizou a verso experimental do SIP traduzida para portugus por McIntyre, McIntyre e Soares (2000), procurouse avaliar a validade e fidelidade do instrumento na populao portuguesa. Esta verso constituda por 127 itens que se distribuem por 11 categorias: locomoo, cuidados pessoais e movimento, mobilidade, tarefas domsticas, actividades recreativas e passatempos, actividades sociais, emoes, alerta, sono e repouso, alimentao e, comunicao. Para a avaliao da validade e fidelidade desta verso foram retiradas as categorias dos cuidados pessoais e movimento, e comunicao, pois os investigadores apenas incluram itens cuja frequncia de resposta foi igual ou superior a 5. Assim, o estudo de validade e fidelidade apenas integra as restantes nove categorias. Obteve-se um alfa global de .70 o que indica que o instrumento tem uma consistncia interna adequada. As correlaes de cada categoria com o total do
143
SIP variam entre .11 e .69, excepo da sub-escala da alimentao que apresenta uma correlao na ordem dos .20 com o total da escala. de referir que o estudo que Gouveia (2004) desenvolveu foi com uma amostra de doentes com enfarte de miocrdio, que apresentam caractersticas muito peculiares inerentes doena. No nosso estudo, utilizamos a verso experimental do instrumento (traduzida por McIntyre, McIntyre & Soares, 2000) e utilizamos o modelo de cotao de Pollard e Johnston (2001), calculando tambm as limitaes no funcionamento fsico e psicossocial.
4.3 Procedimento Para levar a cabo a presente investigao foram necessrios alguns passos que passaremos de seguida a apresentar. Inicialmente foram contactados os Hospitais (Hospital Distrital de Bragana, S.A. e Hospital Geral de Santo Antnio, S.A.) a fim de serem apresentados os objectivos do estudo e de se analisarem as possibilidades deste se realizar em contexto hospitalar. Assim, o primeiro contacto com as vtimas teve lugar nos referidos Hospitais, com a autorizao pelas respectivas Comisses de tica e dos responsveis pelos servios de Ortopedia e Cirurgia. De seguida, aps as autorizaes terem sido concedidas, foram acordados com os adequados procedimentos para contactarmos com as vtimas de acidentes rodovirios sem prejuzo do normal funcionamento dos servios, contactando-se tambm as equipas de enfermagem dos servios hospitalares onde o estudo decorreu.
144
No que se refere recolha de dados, esta contemplou dois momentos. No primeiro momento, os doentes / vtimas de acidentes rodovirios ou atropelamento, eram contactados no Hospital. Neste primeiro encontro, a investigadora expunha aos potenciais participantes os objectivos e pertinncia do estudo ento em curso. Junto das vtimas que acediam a participar procuramos obter o consentimento informado, passando-se de seguida avaliao. A primeira avaliao realizada junto dos sujeitos ocorreu em mdia 3,71 dias aps o acidente. Em 73.8% destas avaliaes haviam decorrido entre 0 a 4 dias desde que o acontecimento teve lugar, tendo em 28.6% dos casos ocorrido h apenas 1 dia. A segunda avaliao efectuada ocorreu 4 meses aps a primeira avaliao ter sido realizada. Na primeira fase os participantes respondiam a um Questionrio ScioDemogrfico - Estudo sobre o impacto psicolgico dos Acidentes Rodovirios, ao Questionrio de Experincias Peritraumticas (PDEQ), Escala de Avaliao da Resposta ao Acontecimento Traumtico (EARAT), Lista de Acontecimentos de Vida (CAPS), ao General Health Questionaire (G.H.Q.) e ao Sikness Impact Profile (SIP). Dadas as limitaes e dificuldades que os participantes apresentavam na escrita e nos membros superiores, a aplicao dos questionrios foi realizada com a ajuda do entrevistador, este lia as questes e assinalava as respostas dos indivduos. Todos foram inquiridos sobre a possibilidade de haver um segundo contacto, o que veio a acontecer. No segundo momento de avaliao (4 meses aps a primeira avaliao) foram utilizados os seguintes instrumentos: Escala de Avaliao de Resposta ao Acontecimento Traumtico (EARAT), Lista de Acontecimentos de Vida (CAPS), General Health Questionnaire (G.H.Q.) e o Sickness Impact Profile (SIP). Nesta
145
fase, os participantes foram contactados atravs do telefone e mais uma vez as questes foram colocadas pelo entrevistador. As avaliaes realizadas neste momento, reportavam-se aos 4 meses decorridos desde o estabelecimento do primeiro contacto. No integraram o estudo pessoas que tenham tido amnsia ps acidente superior a 10 minutos ou que estiveram em coma. A recolha dos dados teve lugar no Hospital Distrital de Bragana e no Hospital Geral de Santo Antnio, S.A entre os meses de Maro de 2004 e Maro de 2005. Durante o estudo houve ainda alguns indivduos que no desejaram participar, por motivaes diversas: receio de represlias da parte da entidade patronal (situaes em que o acidente rodovirio ocorreu durante o servio a empresas) (n=2), dificuldade na compreenso das questes, devido a perturbaes mnsicas ou dificuldades na lngua portuguesa (n=3), no autorizao para colaborar por parte dos familiares (n=1), contacto no aconselhado pela equipa mdica e de enfermagem (n=1) ou porque o contacto foi efectuado em perodo de visitas (n=2). Deste modo, e no sentido de eliminar quaisquer variveis relacionadas com o examinador na relao com o sujeito e na administrao dos testes, este foi sempre mesmo (a autora). Assim sendo, o nosso estudo caracteriza-se como uma investigao de design ex post facto, uma vez que no houve manipulao de variveis. Este tipo de investigao, de acordo com Kiess e Bloomquist (1985) classificado como algo que avaliado e estudado aps um determinado acontecimento ter ocorrido e ter sido experimentado pelos indivduos. Neste tipo de investigao, a incluso dos participantes depende da ocorrncia de um determinado tipo de acontecimento. Na nossa investigao a incluso depende do envolvimento em acidentes rodovirios.
146
CAPTULO V APRESENTAO DOS RESULTADOS
Introduo Neste captulo comearemos por fazer a anlise descritiva dos dados referentes aos acidentes em que estiveram envolvidos os sujeitos por ns estudados. Posteriormente procedemos apresentao e caracterizao dos resultados obtidos relativamente s experincias de vida adversas vividas para alm do acidente, s respostas peritraumticas, ao ajustamento fsico e psicolgico, aos sintomas fsicos inerentes ao envolvimento no acidente de acordo com o (os) momento(s) em que foram avaliados. Por fim, centrarmo-nos-emos nos sintomas de PTSD apresentados em ambos os momentos da avaliao uma vez que pretendemos com o nosso estudo avaliar o impacto psicolgico da exposio ao acidente rodovirio em que os participantes estiveram envolvidos. Aps esta anlise descritiva, propomo-nos realizar a anlise inferencial com vista testagem das hipteses enumeradas no captulo anterior.
5.1 Caracterizao dos Acidentes A caracterizao dos acidentes foi realizada atravs da anlise dos dados recolhidos no Questionrio Scio-Demogrfico estudo sobre o Impacto Psicolgico dos Acidentes Rodovirios. As caractersticas do acidente esto apresentadas no quadro seguinte (Quadro 7). Podemos conclur que 78.6% (n=33) dos participantes circulavam em veculos motorizados de diferentes categorias: mota (n=15), automvel (n=13) ou outros, como por exemplo tractores e veculos de transporte colectivos (n=5). Os outros
148
sujeitos (n=9) circulavam a p na via pblica e foram atropeladas na passadeira (n=5) e atropelados na rua (n=4). Dos sujeitos que circulavam em veculo motorizado (78.6%, n=33); 81.8% (n=27) ocupavam a posio de condutores do veculo e 18.2% (n=6) eram passageiros.
Quadro 7 Caractersticas do acidente (n=42)

Caractersticas N Meio de Transporte A p Atropelado na rua Atropelado na passadeira Veculo Motorizado Mota Automvel Outro Lugar ocupado na viatura Condutor Passageiro Proprietrio do veculo Seguro do veculo regularizado Outros feridos Mortos 9 4 5 33 15 13 5 27 6 25 29 8 2 Medidas % 21.4 9.5 11.9 78.6 35.7 31.0 11.9 81.8 18.2 75.8 87.9 19.0 4.8
Relativamente aos participantes que seguiam em veculos motorizados verificamos que 78.6% iam sozinhos no veculo, 7.1% referem que iam acompanhados de uma outra pessoa, 9.5% iam acompanhados de duas pessoas, 2.4% iam acompanhados de 9 pessoas e 2.4% iam com mais 30 pessoas.
149
Entre aqueles que circulavam em veculos motorizados, 75.8% so os proprietrios dos veculos. Quanto ao seguro 87.9% (n=29) dos participantes que seguiam em veculos motorizados relatam que o seguro da viatura onde seguiam estava regularizado. Dos 42 participantes no estudo, 19% (n=8) referem que houve mais feridos para alm deles, dos quais 62.5% (n=5) ficaram em melhor que os participantes e 37.5% (n=3) referem que as outras vtimas ficaram pior. Apenas 4.8% (n=2) dos participantes referiram que houve mortos na sequncia do acidente.
Percepo da gravidade do acidente Para a anlise da gravidade percebida no acidente somamos o nmero de pessoas que seguiam no veculo alm da vtima (questo 1.4), o nmero de veculos que estiveram envolvidos no acidente (questo 1.5.1), o nmero de pessoas que seguiam no outro veculo (questo 1.5.2), se houve mais feridos alm do participante (questo 1.6) e o nmero de vtimas mortais (questo 1.6.2) descritos no Questionrio Scio-Demogrfico estudo sobre o impacto dos acidentes rodovirios. Definimos como valor mximo do nmero de pessoas que seguiam no veculo o 4, considerando que seguiam 4 ou mais pessoas na viatura, quer na que seguia a vtimas, quer das que seguiam noutro veculo. Nesta varivel, quanto maior o valor total maior a gravidade do acidente. A anlise dos resultados (Quadro 8) permite verificar que esta varia entre 0 e 10. Os resultados mostram-nos que 88.1% dos participantes descrevem acidentes com gravidade igual ou inferior a 3, sendo o valor mdio 1.88 (DP = 2.00).
150
Quadro 8 Percepo da gravidade do acidente (n=42)

Gravidade 0 1 2 3 4 5 7 10 N 13 3 17 4 2 1 1 1 % 31.0 7.1 40.5 9.5 4.8 2.4 2.4 2.4
Percepo da causa do acidente No que concerne s causas do acidente, procuramos calcular a responsabilidade humana do veculo onde seguia e a responsabilidade humana do outro veculo. Para tal, somamos as respostas dadas ao Questionrio sciodemogrfico, no que concerne a ambas as situaes (veculo onde seguia e outro veculo) de forma independentemente. Nesta operao inclumos questes que se referiam ao consumo de lcool (alnea a), excesso de velocidade (alnea b), distraco (alnea c), no cumprimento das regras (alnea d), distraco do condutor por algum dos passageiros (alnea e) e sono ou pouco descanso (alnea f). As respostas podem variar entre 0 e 6 pontos, somando-se 1 ponto em cada vez que nas alneas referidas a causa era assinalada pelo participante. As causas ambientais, foram estudadas atravs do somatrio das respostas ao grupo 3 do questionrio, que se referiam a ms condies atmosfricas (alnea g), m sinalizao da estrada (alnea h) e ms condies da estrada (alnea i). As respostas neste nvel podem variar entre 0 e 3 pontos, atribuindo-se um ponto por cada causa que o participante assinalasse.
151
Os resultados permitem verificar que no que concerne s causas dos acidentes, o excesso de velocidade (n=5, 11.9%) a causa mais frequentemente atribuda ao prprio veculo, seguindo-se a distraco do condutor (n=4, 9.5%), bem como o excesso de lcool (n=2, 4.8%) e o no cumprimento das regras (n=2, 4.8%). O sono ou pouco descanso apenas atribuda ao veculo onde o participante seguia (n=1, 2.4%). Quanto s causas atribudas ao outro veculo, a distraco foi referida por 26.2% (n=11), seguida do no cumprimento das regras (n=8, 19%). Menos referidas encontram-se o excesso de velocidade (n=2, 4.8%) e o excesso de lcool (n=1, 2.4%). Foram ainda referidas outras causas para os acidentes, nomeadamente as ms condies atmosfricas (n=4, 9.5%), m sinalizao da estrada (n=1, 2.4%) e ms condies da estrada (n=1, 2.4%). O desconhecimento das causas que levaram ao acidente verificou-se em 18% (n=8) dos casos, sendo que 26.2% (n=11) dos participantes referem ainda outras causas na origem do acontecimento (por exemplo, ficar preso num gancho da mota). Com base nas causas (Quadro 9), procuramos conhecer se estas se devem prpria pessoa (responsabilidade do prprio), a outras pessoas (responsabilidade de outras pessoas) ou a factores ambientais. Os dados indicam que em 14 casos (33.4%) os participantes atribuem a responsabilidade ao condutor do veculo onde seguiam e 22 (52.4%) ao condutor do outro veculo envolvido no acidente. Estas categorias podem coexistir uma vez que os sujeitos podem atribuir parte da responsabilidade ao veculo onde seguia e outra parte ao outro veculo. ainda possvel colocar na lista da responsabilidade factores ambientais ou outros. Assim sendo constatamos que a responsabilidade humana est presente em 85.8% dos acidentes, enquanto as causas ambientais se verificam em 14.3% dos
152
casos e as causas desconhecidas ou outras foram referidas por 45.2% dos participantes. Relativamente responsabilidade humana conclui-se que 52.4% da responsabilidade humana atribuida ao outro veculo, e apenas 33.4% ao prprio.
Quadro 9 Causas do acidente (n=42)

Causas do Acidente Excesso de lcool Excesso de velocidade Distraco do condutor No cumprimento das regras do... Sono, pouco descanso... TOTAL Causas do acidente Ms condies atmosfricas M sinalizao da estrada Ms condies da estrada TOTAL Causas do acidente Causas desconhecidas Outras causas TOTAL Prprio veculo N 2 5 4 2 1 14 N 4 1 1 8 N 8 11 19 % 4.8 11.9 9.5 4.8 2.4 33.4 % 9.5 2.4 2.4 14.3 % 19 26.2 45.2 Outro veculo N % 1 2.4 2 4.8 11 26.2 8 19 0 0 22 52.4 Total N 3 7 15 10 1 36 % 7.2 16.7 35.7 23.8 2.4 85.8
Responsabilidade Humana
Causas ambientais
Outras causas
Perigo vivido e percepo de perigo Atravs do somatrio dos 10 itens que compem o agrupamento quatro do questionrio scio-demogrfico, calculamos a varivel percepo de perigo, que variava entre 0 e 27 pontos. Quanto maior o resultado obtido, maior a percepo de perigo. Atribumos 1 ponto sempre que nas perguntas 4.1, 4.2 e 4.3 se assinalava o sim. Da questo 4.4 4.8 somamos 0 se assinalassem nunca, 1 se assinalassem
153
muito pouco, 2 se assinalassem mais ou menos, 3 se assinalassem bastante e 4 se assinalassem muito/sempre. Nas questes 4.9 e 4.10, atribumos 0 pontos se referissem no, 1 ponto se referissem em parte e 2 pontos se referissem sim.Quanto ao tipo de experincia durante o acidente, 9.5% dos participantes (n=4) relatam ter ficado presos / encarcerados nas viaturas, 35.7% (n=15) ouviram gritar e 66.7% (n=28) ficaram incapazes de ajudar outras pessoas. Relativamente avaliao da experincia do acidente no que concerne a leses fsicas do prprio ou de outros e do confronto com a morte (Quadro 10), apenas 4.8% dos participantes referiram temerem muito pela sua vida, mas 11.9% temeram sempre pela vida de outras pessoas. Uma percentagem de 23.8% tiveram medo de ficar seriamente feridos e apenas 4.8% consideram ter tido muito medo de morrer. De forma global, 38.0% avaliam o acidente como muito ameaador.
Quadro 10 Avaliao da experincia do acidente (n=42)

Caractersticas Temeu pela sua vida? Temeu pela vida de outras pessoas? Temeu ficar seriamente ferido? Teve medo de morrer? Quo ameaador foi o acidente? Nunca/ Nada 47.6 61.9 16.7 50.0 4.8 Muito pouco 21.4 2.4 16.7 9.5 2.4 Frequncia (%) Mais ou Bastante menos 16.7 9.5 9.5 14.3 4.8 38.0 14.3 21.4 11.9 42.9 Muito / sempre 4.8 11.9 23.8 4.8 38.0
De modo a obter um valor que correspondesse ao grau de ameaa percebido durante o acidente criou-se uma nova varivel designada percepo de perigo e que decorre da soma da pontuao obtida nas questes relativas ao perigo e cujo valor mnimo possvel 0 e o mximo so 27 pontos.
154
A anlise de dados revelou uma percepo de perigo mdia de 11.24 (DP=4.93), situando-se os valores mnimo e mximo obtido pelos participantes entre 2 e 24 pontos.
Percepo de culpa e responsabilidade A percepo quanto culpa e responsabilidade pelo sucedido no divergem em cada sujeito (Quadro 11). De forma geral aqueles que se consideram ser culpados (n=12, 28.6%) tambm se consideram responsveis (n=13, 31.0%). A maioria dos participantes no considera ser culpado (n=22, 52.4%) nem responsvel (n=23, 54.8%), no entanto, 19% consideram ser parcialmente culpados e 14.3% ter parte da responsabilidade.
Quadro 11 Culpa e responsabilidade percebida relativamente ao acidente (n=42)

Sim Culpa Responsabilidade N 12 13 % 28.6 31.0 Em parte N % 8 19.0 6 14.2 No N 22 23 % 52.4 54.8
Percepo de Auxlio Ao analisarmos o auxlio recebido na sequncia do acidente (Quadro 12), constata-se que 69% (n=29) dos participantes consideram ter sido socorridos rapidamente (no mximo decorreram 10 minutos), 23.8% (n=10) referem ter decorrido at 20 minutos. Uma pequena parte (n=8, 4.8%) relata que teve de aguardar mais de 21 minutos para que fossem socorridos.
155
O auxlio foi maioritariamente prestado pelos bombeiros (n=27, 64.3%), seguindo-se o INEM (n=6, 14.3%). Os restantes 21.4% (n=9) referem ter sido socorridos por outros meios, nomeadamente pessoas que se encontravam na rua ou no local do acidente, ou que passavam por perto e se aperceberam do sucedido.
Quadro 12 Avaliao do auxlio prestado

Caractersticas N Tempo decorrido at ser socorrido (minutos) At 10 De 11 a 20 De 21 a 30 Mais de 31 Desconhece Quem prestou auxlio Bombeiros INEM Outros 29 10 1 1 1 27 6 9 Medidas % 69.0 23.8 2.4 2.4 2.4 64.3 14.3 21.4
Envolvimento e exposio a acidentes Com base nestes items sobre exposio a acidentes anteriores do questionrio scio-demogrfico, calculamos a exposio a acidentes anteriores. Somamos o nmero de acidentes anteriores (questo 6.1.1), se ficou ferido (6.1.2), o nmero de outras pessoas que ficaram feridas (6.1.3) e o envolvimento de outras viaturas (6.1.4). Verificamos que na amostra estudada 42.9% dos participantes (n = 18) j estiveram envolvidos em acidentes anteriores (Quadro 13). Para alm disso, e de acordo com o exposto sobre a exposio a acidentes anteriores, verificamos que na
156
amostra estudada os valores se situam entre os 0 e 7 pontos. No entanto a mdia do ndice de exposio a acidentes anteriores situa-se nos 1.12 (DP = 1.64).
Quadro 13 Exposio a acidentes anteriores (n=42)

Acidentes srios 0 1 2 3 4 5 7 N 24 4 6 5 1 1 1 % 57.1 9.5 14.3 11.9 2.4 2.4 2.4
Aps uma caracterizao dos acidentes e das experincias volta do acidente, procederemos a uma anlise dos sintomas fsicos e psicolgicos que os participantes apresentam aps a experincia do acidente. Comearemos por descrever as consequncias fsicas, e s posteriormente nos centraremos nos sintomas de carcter mais psicolgico. Como referimos antes, o nosso estudo foi realizado junto de pessoas que tinham sido internadas na sequncia de acidentes redovirios e atropelamento, apresentando vrias leses fsicas que podem coexistir entre si. No ponto seguinte apresentaremos os dados relativamente a esta rea e limitaes inerentes.
157
5.2 Leses fsicas e medicao Leses fsicas O quadro 14 permite-nos verifcar que as fracturas (n=33, 78.6%) e as escoriaes (n=10, 23.8%) so as consequncias a nvel de leses fsicas mais frequentemente descritas, podendo situar-se em mais do que um local do corpo. Dada a coexistncia de leses consideramos que estes indivduos apresentam politraumatismos, o que se verifica em 95.2% (n=40 sujeitos) dos participantes.
Quadro 14 Leses Fsicas (n=42)

Leso Fracturas Escoriaes Esmagamento Traumatismo Luxao Ferida Abrasiva Equimose Politraumatismo N 33 10 1 3 2 1 1 40 % 78.6 23.8 2.4 7.1 4.7 2.4 2.4 95.2
Limitao dos movimentos Na sequncia das condies e leses fsicas, os movimentos dos sujeitos ficam com algumas limitaes. Assim, no nosso estudo verificou-se que 54.8% (n=23) dos participantes consideram estar totalmente limitados, 7.1% (n=3) bastante limitados, 14.3% (n=6) relatam ter algumas limitaes, 11.9% (n=5) pouca limitao nos movimentos e 11.9% (n=5) consideram no ter qualquer limitao, tal como mostra o quadro 15.
158
Quadro 15 Motivo do internamento e limitao dos movimentos percebida pelos participantes (N=42)
Total (n=42) N Limitao dos movimentos Nenhuma Pouca Alguma Bastante Totalmente limitado 5 5 6 3 23 % 11.9 11.9 14.3 7.1 54.8
Estes resultados, como teremos oportunidade de constatar, coincidem com os dados avaliados atravs da Sickness Impact Profile (SIP), que tambm avalia, mas de forma mais detalhada, consequncias fsicas inerentes ao envolvimento no acidente.
Consumo de Frmacos O consumo de frmacos anteriores ao acidente foi referido por 18% dos participantes, dos quais 8% referiram consumir antidepressivos ou sedativohipnticos. Depois do acidente cerca de 98% dos participantes estavam medicados, sendo que aproximadamente 24% estava medicado com psicofrmacos
(antidepressivos e sedativo-hipnticos) tal como ilustra o quadro 16.
Quadro 16 Consumo de Frmacos

Total (n=42) N % 8 19.0 4 9.5 41 97.6 10 23.8
Antes do acidente Psicofrmacos Aps o acidente Psicofrmacos
159
Procedemos agora apresentao dos resultados referentes aos dois momentos em que a avaliao decorreu. Para o efeito, entre outras anlises descritivas, propomo-nos analisar a existncia de diferenas entre a sintomatologia fsica e psicolgica relatada em ambos os momentos de avaliao. Para isso foram realizados testes t para amostras emparelhadas, pois estes permitem verificar a existncia de diferenas quando o mesmo grupo de sujeitos analisado duas vezes em momentos diferentes (Pestana & Cageiro, 2003) 16. Este tipo de anlise tambm frequentemente designado por testes t para medidas repetidas (Pallant, 2001).
5.3 Exposio a outras experincias adversas para alm do acidente Atendendo a que a literatura refere que a exposio a acontecimentos de vida negativos, potencialmente traumticos, se relaciona com o desenvolvimento de psicopatologia diversa, recolhemos junto dos participantes neste estudo informaes sobre as experincias de vida com que estes haviam sido confrontados para alm do acidente rodovirio em que estiveram envolvidos. Para o efeito, e tal como j referimos no captulo anterior, utilizamos a Lista de Acontecimentos de Vida (CAPS) em ambos os momentos da avaliao. No primeiro momento os participantes relatavam situaes com as quais j tinham sido expostos durante a sua vida, enquanto no segundo momento da avaliao descreviam apenas os acontecimentos de vida com que se tinham confrontado nos quatro meses que decorreram entre as avaliaes.
16
Segundo estas autoras os testes t pressupem a normalidade em amostras de dimenso inferior ou igual a 30. PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS
160
Os acontecimentos a que os indivduos estiveram expostos e que experimentaram pessoalmente diferem da primeira para a segunda avaliao, como podemos verificar pela anlise das frequncias dos itens que compem a escala (Quadro 17).
Quadro 17 Situaes de vida adversas (%) a que os participantes estiveram expostos (Lista de Acontecimentos de Vida CAPS) (n=42)
Avaliao 1 % Acontecimento 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Desastre natural (por exemplo, inundao, furaco, tornado, tremor de terra) Fogo ou exploso Acidente num transporte (acidente de motociclo, de carro, de barco, de comboio, de avio) Acidente grave de trabalho, em casa ou em actividade recreativa Exposio a substncias txicas (produtos qumicos, radiaes) Agresso fsica (por exemplo, ser atacado, batido, esbofeteado, pontapeado, etc.) Ameaa com arma (ser baleado, apunhalado, ameaado com faca, pistola, bomba) Agresso sexual (violao, tentativa de violao, ser obrigado a ter uma actividade sexual pelo uso da fora) Outra experincia ou contacto sexual no desejado ou desagradvel Combate ou exposio a zona de guerra (como militar ou civil) Captura (ser raptado, ser refm, prisioneiro de guerra) Doena ou ferimento que ameaou a vida Sofrimento humano intenso Morte repentina, violenta (por homicdio, suicdio) Morte inesperada e repentina de algum prximo (e.g. homicdio ou suicdio) Causar ferimento, dor ou morte a algum Outro acontecimento ou experincia extremamente stressante 417 3
Avaliao 2 %
4 3
7.1 0 100 40.5 9.5 14.3 4.8 24 2.4 4.8 0 14.3 11. 4.8 7.1 0 11.9
16.7 59.5 0 16.7 7.1 26.2 11.9 2.4 7.1 4.8 2.4 19.0 35.7 7.1 9.5 7.1 4.8
0 2.4 2.4 0 2.4 0 0 0 0 0 0 7.1 4.8 0 0 0 0
4.8 19.0 16.7 2.4 0 4.8 0 0 0 2.4 2.4 2.4 4.8 2.4 2.4 2.4 0 6.69 6.39
Escala Total
Mdia Devio Padro
22.69 8.73
17
4 = Aconteceu-me, 3 = Vi acontecer. PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS
161
Na primeira avaliao os acidentes de transporte (item 3) foram referidos como aconteceu-me por todos os participantes, seguindo-se acidente grave no trabalho, em casa ou em actividade recreativa (item 4) referido por 40.5%. As agresses fsicas (item 6) e doenas ou ferimentos que ameaaram a vida (item 12) foram relatados por 14.3% dos participantes. Para alm destes acontecimentos que experimentaram, na primeira avaliao os participantes referem j ter visto acontecer fogos ou exploses (item 2) (59.5%), sofrimento humano intenso (item 13) (35.7%) e agresses fsicas (item 6) (26.2%). Na segunda avaliao, 7.1% dos participantes referem terem experimentado pessoalmente doena ou sofrimento que ameaou a vida (item 12) e 4.8% sofrimento humano intenso (item 13). Para alm destes, 19.0% referem ter visto fogos ou exploses (item 2) e 16.7% acidentes de transporte.
Pela anlise da distribuio de frequncias constata-se que os indivduos referem ter estado, em mdia, mais expostos a acontecimentos de vida potencialmente traumticos durante o perodo de tempo que antecedeu o envolvimento no acidente. Durante os quatro meses que decorreram desde o acidente at segunda avaliao, a exposio a acontecimentos traumticos , como seria de esperar, menos frequente.
A anlise dos resultados dos testes t para amostras emparelhadas permitemnos constatar que houve uma significativa diminuio na vivncia de experincias e acontecimentos de vida traumticos antes da primeira avaliao (M=22.69, DP=8.73) e durante o perodo que decorreu entre as duas avaliaes (M=6.69, DP=6.39), t(41)=12.60, p<.001.
162
Se considerarmos apenas as experincias adversas vividas pessoalmente pelos participantes antes do acidente, verificamos que 83.3% referem terem estado expostos (Quadro 18). Antes do primeiro momento da avaliao os indivduos experimentaram, em mdia 1.50 acontecimentos (DP=1.49).
Quadro 18 Exposio a experincias de vida adversas para alm do acidente (n=42)

N experincias 0 1 2 3 4 5 6 N 7 14 11 6 1 1 2 % 16.7 33.3 26.2 14.3 2.4 2.4 4.8
5.4 Respostas peritraumticas A investigao tambm tem mostrado e referido que as respostas peritraumticas, sobretudo a dissociao, constituem um importante preditor para o desenvolvimento de psicopatologia, sobretudo perturbao aguda de stress e PTSD. Neste sentido, procuramos no nosso estudo avaliar as experincias dissociativas dos participantes durante o acidente. Por esse facto, e como j havamos referido aquando da descrio dos instrumentos utilizados, o Questionrio de Experincias Peritraumticas apenas foi aplicado na primeira avaliao. A anlise das frequncias dos sintomas e sensaes muitssimo
experimentadas pelos participantes mostram-nos que a sensao de o acidente ser um sonho ou um filme (item 4) e o terem ficado surpresos (...) ao saber que tinham acontecido muitas coisas de que no estava consciente, especialmente coisas e que
163
eu normalmente teria reparado (item 8) foram descritos por 23.8% (Quadro 19). A sensao de espectador a ver que me estava a acontecer, como se estivesse a flutuar em cima da cena ou a observ-la de fora (item 5) foi referida por 21.4% dos participantes. Para alm disso, 33.3% dos participantes referem como muito verdadeiro o ter ficado surpreendido ao saber que tinham acontecido muitas coisas naquele momento de que eu no estava consciente, especialmente coisas em que eu normalmente teria reparado (item 8).
Quadro 19 Respostas peritraumticas experimentadas aquando do acidente (n=42)

Itens 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tive momentos de perda de conscincia do que se passava Fiquei em branco ou atordoado ou de alguma forma senti que no fazia parte do que se estava a passar Parecia que estava em piloto automtico acabei por fazer coisas que mais tarde percebi que no tinha decidido O meu sentido de tempo mudou parecia que as coisas estavam a acontecer em cmara lenta O que estava a acontecer parecia-me irreal como se fosse um sonho ou se estivesse a ver um filme Eu senti-me como se fosse um espectador a ver que me estava a acontecer, como se estivesse a flutuar por cima da cena ou a observ-la de fora Houve momentos em que a percepo do meu prprio corpo parecia distorcida ou alterada sentia-me desligado(a) do meu prprio corpo ou como se fosse maior ou mais pequeno do que o costume Senti como se as coisas estavam a acontecer aos outros estivessem a acontecer a mim por exemplo como eu estivesse preso(a) quando de facto no estava Fiquei surpreendido(a) ao saber depois que tinham acontecido muitas coisas naquele momento de que eu no estava consciente, especialmente coisas em que eu normalmente teria reparado Senti-me confuso(a), isto , houve momentos em que tive dificuldades em fazer sentido do que estava a acontecer Senti-me desorientado(a), isto , houve momentos em que no tinha a certeza de onde estava ou de que horas eram
Respostas (N) 218 3 4
4 7 5 3 5 2 3 8 14 3
6 7 4 9 7 2 4 14 7 1 6.05 3.48 5.36 4.45 13.67 8.12
8 2 3 10 9 5 5 10 6 0
Total Sub-escala desrealizao Total Sub-escala despersonalizao Escala Total
Mdia Desvio Padro Mdia Desvio Padro Mdia Desvio Padro
18
2 = bastante verdadeiro, 3 = muito verdadeiro, 4 = muitssimo verdadeiro. PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS
164
Para alm destes resultados, possvel calcular os resultados da sub-escala de despersonalizao e desrealizao. Verificamos que o valor mdio para a sub-escala de despersonalizao de 6.05 (DP=3.48) e o da sub-escala de desrealizao de 5.36 (DP=4.45); o valor mdio da escala total de 13.67 (DP=8.12).
5.5 Avaliao do Ajustamento Fsico e Psicolgico (G.H.Q. - 12) Relativamente ao estado geral de sade, avaliado pelo GHQ-12, procuramos sintetizar os dados que sugerem mais perturbao em ambas as avaliaes no quadro 20. Ao analisarmos esse quadro, encontramos alguns itens que so referenciados com frequncias superiores a 30%. Destes, na primeira avaliao verificamos que 40.5% dos participantes referem sentir-se um pouco mais tristes ou deprimidos do que habitualmente (item 9), 35.7% referem que se tem sentido um pouco mais sob presso (item 5), 33.3% sentem-se menos felizes que habitualmente (item 12) e 31.0% que se concentram menos que habitualmente no que fazem (item 1). Consideram sentir-se muito mais tristes e deprimidos do que habitualmente (item 9) 33% e 31% dos participantes referem ter perdido muitas mais horas de sono do que habitualmente devido a preocupaes (item 2). Na avaliao que realizamos quatro meses aps o acidente, 38.1% dos participantes referem sentir-se um pouco mais tristes e deprimidos do que habitualmente (item 9) e 31.0% referem sentir um pouco mais dificuldade do que habitualmente em ultrapassar as dificuldades (item 6).
165
Quadro 20 Estado geral de sade dos participantes em ambos os momentos da avaliao (G.H.Q. 12) (n=42)
Itens
Av 1 319 4 3 Respostas (%) Av 2 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tem conseguido concentrar-se no que faz? Tem perdido muitas horas de sono devido a preocupaes? Tem sentido que tem um papel importante nas coisas em que se envolve? Tem-se sentido capaz de tomar decises? Tem-se sentido constantemente sob presso? Tem sentido que no consegue ultrapassar as suas dificuldades? Tem sentido prazer nas suas actividades dirias? Tem sido capaz de enfrentar os seus problemas? Tem-se sentido triste ou deprimido? Tem perdido a confiana em si prprio? Tem-se considerado uma pessoa sem valor? Apesar de tudo, tem-se sentido razoavelmente feliz?
31.0 28.6 14.3 23.8 35.7 28.6 26.2 26.2 40.5 16.7 14.3 33.3
7.1 31.0 2.4 2.4 2.4 2.4 7.1 2.4 33.3 2.4 0 4.8
28.6 16.7 14.3 19.0 21.4 31.0 16.7 26.2 38.1 23.8 11.9 23.8
4.8 11.9 2.4 2.4 7.1 0 2.4 4.8 14.3 2.4 4.8 0
A anlise dos resultados dos testes t para amostras emparelhadas permitemnos constatar que no houve alteraes significativas no estado geral de sade entre a primeira avaliao (M=13.62, DP=.76) e a segunda (M=12.07, DP=.97), avaliao (t(41)=1.484, n.s.).
19
3 = Menos do que habitualmente ou um pouco mais do que habitualmente; 4 = muito menos do que habitualmente ou muito mais do que habitualmente. PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS
166
5.6 Avaliao da sintomatologia fsica aps o acidente (SIP) Quanto s limitaes impostas pelo estado de sade inerente ao envolvimento no acidente avaliadas atravs do Sickness Impact Profile nos dois momentos da avaliao, procuramos conhecer quais as reas de funcionamento fsico mais frequentemente relatadas como estando perturbadas. Relativamente ao primeiro momento da avaliao, a anlise das frequncias permite-nos verificar que a rea das tarefas domsticas aquela onde 85.7% referem como mais afectada. Relativamente mobilidade, verificamos que 57.1% dos participantes relata ficar na cama a maior parte do tempo. Tambm as reas da locomoo, cuidados pessoais e movimento, actividades recreativas e passatempos e actividades sociais, so as que maior nmero de participantes descreve uma alterao relevante. Se analisarmos cada uma dessas reas por itens, verificamos que 54.8% dos participantes referem no conseguir andar nada (locomoo), estar sempre numa posio limitada (cuidados pessoais e movimento), no realizar nenhum dos passatempos que requerem pouca acividade fsica (actividades fsicas e recreativas), ficar sozinho a maior parte do tempo e no sair para visitar pessoas (actividades sociais). Relativamente s alteraes de sono, verificamos que 42.9% dos participantes dizem dormir ou dormitar a maior parte do tempo, dia e noite. Tambm a alimentao sofreu algumas alteraes, uma vez que 33.3% referem comer muito menos do que o que era habitual. Quanto s emoes, estado de alerta e comunicao, os participantes referem queixar-se muitas vezes com dores e desconforto (31.0%), no manter a ateno numa actividade durante muito tempo (11.9%) e terem problemas em escrever mo ou mquina (31.0%).
167
No que se refere aos sintomas apresentados na segunda avaliao, verificamos que h uma reduo das limitaes em todas as reas. Ainda assim, a rea que continua mais afectadas a locomoo, uma vez que uma parte dos participantes refere caminhar mais devagar (19%). Nesta segunda avaliao destacam-se ainda alteraes nas tarefas domsticas, pois 19% refere no fazer tarefas domsticas nem trabalhos pesados em casa, e tambm nas actividades recreativas e passatempos, pois 19% tambm referem passar menos tempo nos passatempos e divertimentos. Verifica-se ainda que 16,7% consideram ter havido uma diminuio na mobilidade, nas actividades sociais e no estado de alerta, uma vez que relatam permanecer em casa a maior parte do tempo, ficar a maior parte do tempo sozinhos ou no sair para visitar pessoas, e sentirem-se confusos comeando a fazer mais do que uma tarefa ao mesmo tempo.
Quando comparamos o impacto do acidente em termos de funcionamento fsico, verificamos que a mdia de sintomas avaliados pelo SIP no primeiro momento da avaliao de 80.66 (DP=31.71) e de 23.45 (DP=28.59) no segundo. Os testes t para amostras emparelhadas permitem-nos constatar que houve uma melhoria estatisticamente significativa no funcionamento fsico do primeiro para o segundo momento da avaliao (t(41)=11.35, p<.001).
Tambm relativamente ao funcionamento psicossocial assistimos a uma melhoria estatisticamente significativa do primeiro momento de avaliao (M=36.07; DP=19.29) para o segundo (M=23.38, DP=21.68) ( t(41)=3.94, p<.001).
168
O valor mdio da escala global tambm reflecte uma melhoria estatisticamente significativa da primeira avaliao (M=73.88, DP=17.67) para a segunda (M=42.98, DP=26.87), que se traduz numa diminuio significativa da sintomatologia (t(41)=6.53, p<.001).
5.7 Avaliao dos sintomas de Stress Ps-Traumtico (EARAT) Uma vez que no utilizamos qualquer questionrio especfico para avaliar a perturbao aguda de stress, e dado que a Escala de Resposta ao Acontecimento Traumtico avalia sintomas de PTSD que por definio s pode ser diagnosticado quatro semanas aps o acontecimento, o que est em causa neste estudo o nmero de sintomas de PTSD no primeiro e segundo momentos de avaliao. O estudo global da distribuio da totalidade das respostas pelos diferentes itens que compem a Escala de Avaliao de Resposta ao Acontecimento Traumtico (EARAT) permite-nos perceber os diferentes sintomas de stress pstraumticos experimentados pelos participantes em ambos os momentos da avaliao, aps terem estado expostos a um acidente rodovirio. A observao do grfico 1 sugere-nos uma distribuio bastante heterognea das respostas no seu conjunto em ambos os momentos da avaliao. Encontramos itens com uma taxa de frequncia bastante baixa, sobretudo nos dados referentes segunda avaliao efectuada. Para que a anlise seja facilitada, podemos estabalecer trs grupos de anlise, considerando os que tm uma frequncia de resposta acima dos 60% (grupo 1), os
169
que apresentam uma resposta com frequncia intermdia, entre 30 e 59% (grupo 2), e aqueles cuja frequncia de resposta menor, entre de 0 a 29% de respostas (grupo 3). No primeiro grupo e por ordem decrescente de frequncia, encontramos os seguintes itens: Por vezes, sinto-me triste que no consigo falar nem chorar (item 11), tenho tido pensamentos desagradveis acerca dessa experincia mesmo quando no os quero ter (item 2), tenho tido dificuldade em adormecer ou manter-me a dormir (item 13), estou sempre alerta com medo que acontea alguma coisa (item 16), tenho tentado no ter pensamentos ou sentir coisas dessa experincia (item 6) e sinto-me nervoso ou fico assustado com barulhos fortes e inesperados (item 17). Na segunda avaliao apenas o item 16 tem uma frequncia de resposta superior a 60% (estou sempre alerta com medo que acontea alguma coisa).
Grfico 1 Distribuio das respostas pela totalidade dos itens da EARAT em ambos os momentos da avaliao (EARAT) (n=42)
100 90 80 70 % de Sujeitos 60 50 40 30 20 10 0
en bl sa So m nh .D o es ag Ac ra on d te ve ce l ro u tr a Ne s rv ve os z o /E st Tr ra an nh sp o ir a r/ Tr N em o er te rp en N sa o m . fa ze rc oi N sa o s m e M l em ud br an ar a R Re el a la e es s di fe re nt es Tr is te en za sa m .F ut ur o Di f i c. Ra So iv a no /I rri ta bi lid ad e P bl At en o Sm p A le M r ta ed o Ba ru lh os
avaliao 1
avaliao 2
170
Da primeira avaliao, e quanto aos tens que inclumos no segundo grupo (cuja percentagem de respostas se situa entre os 30 e 59%) podemos encontrar respostas como: s vezes sinto que essa experincia vai acontecer outras vez (item 3), o meu corpo comea a transpirar e a tremer, e o meu corao bate mais depressa quando tenho uma experincia parecida com o acidente (item 5) fico muito nervoso ou estranho quando vejo ou ouo alguma coisa parecida com essa experincia ou me faz lembrar dela (item 4) e sinto irritabilidade ou sentimentos de raiva que no consigo controlar (item 14). Neste grupo tambm se encontram respostas da segunda avaliao, que passamos a enumerar por ordem decrescente de frequncia: sinto-me muito nervoso ou fico assustado com barulhos fortes e inesperados (item 17), o meu corpo comea a transpirar e a tremer, e o meu corao bate mais depressa quando tenho uma experincia parecida com o acidente (item 5), fico nervoso ou estranho quando vejo ou ouo alguma coisa parecida com essa experincia ou que me faz lembrar dela (item 4), tenho tido pensamentos desagradveis acerca dessa experincia mesmo quando no os quero ter (item 2), tenho tentado no ter pensamentos ou sentir coisas dessa experincia (item 6), tenho tentado no fazer coisas que me fazem lembrar essa experincia (item 7), s vezes sinto que essa experincia vai acontecer outra vez (item 3) e tenho dificuldade em adormecer ou mater-me a dormir (item 13). Por fim, relativamente taxa de frequncia dos sintomas avaliados pela EARAT, no grupo de sintomas referidos por menos de 29% encontramos os seguintes: tenho tido muitos sonhos maus ou pesadelos repetidos acerca dessa experincia (item 1), no consigo lembrar-me de coisas importantes dessa experincia (item 8), tenho-me sentido incapaz de pensar no futuro (item 12),
171
desde essa experincia tenho-me sentido estranho e diferente com os meus amigos, como se no me importasse com eles (item 10), no consigo prestar ateno, distraio-me com facilidade (item 15) e desde que tive essa experincia tenho sentido menos vontade de estar com os amigos, jogar ou fazer coisas que gostava de fazer anteriormente (item 9). Neste grupo 3, mas na segunda avaliao tambm encontramos como respostas com menor taxa de frequncia os itens 8, 12, 1, 14, 10 e 9.
Se fizermos a anlise tendo em conta as diferentes sub-escalas do EARAT, podemos observar a distribuio dos sintomas com maior e menor frequncia em cada uma delas em ambas as avaliaes efectuadas. Na sub-escala Revivncia do Acontecimento (Grfico 2) no primeiro momento de avaliao destacam-se particularmente a seguinte resposta
instrusiva:tenho tido pensamentos desagradveis acerca dessa experincia mesmo quando no os quero ter (contra a minha vontade) (item 2). Nesta primeira avaliao o item 1 foi o que denotou menos frequncia nas respostas (tenho tido sonhos maus ou pesadelos repetidos acerca dessa experincia). No segundo momento de avaliao destaca-se a frequncia de respostas ao item 4 (fico nervoso ou estranho quando vejo ou oio alguma coisa parecida com essa experincia ou que me faz lembrar dela), e o primeiro item que alude revivncia durante o sono (sonhos e pesadelos) o menos referido.
172
Grfico 2 Distribuio das respostas na sub-escala Revivncia doAcontecimento(n=42)
Transpirar / Tremer Nervoso / Estranho Acontecer outras vez Pensam. Desagradvel Pbl Sonho 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
% de sujeitos avaliao 1 avaliao 2
Na sub-escala de entorpecimento (Grfico 3), na primeira avaliao destacam-se pela elevada frequncias os seguintes itens: por vezes, sinto-me to triste que no consigo falar nem chorar (item 11) e tenho tentado no ter pensamentos ou sentir coisas dessa experincia (item 6). No segundo momento de avaliao, as respostas de entorpecimento mais frequentemente referidas so: tenho tentado no ter pensamentos ou sentir coisas dessa experincia (item 6), tenho tentado no fazer coisas que me fazem lembrar essa experincia (item 7) e por vezes, sinto-me to triste que no consigo falar nem chorar (item 11). Em ambas as avaliaes, as respostas de entorpecimento com menor taxa de frequncia so sobretudo as que apelam ao relacionamento interpessoal, nomeadamente desde que tive essa experincia tenho tido menos vontade de estar
173
com os amigos, jogar ou fazer coisas que gostava de fazer anteriormente (item 9) e desde essa experincia tenho-me sentido estranho e diferente dosmeus amigos, como se no me importasse com eles (item 10).
Grfico 3 Distribuio das respostas na sub-escala Entorpecimento(n=42)

Pensam. Futuro Tristeza Relaes diferentes Mudana Relaes No me lembrar No fazer coisas No ter pensam. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
% de Sujeitos avaliao 1 avaliao 2
Relativamente sub-escala que avalia a hipervigilncia, verificamos que em ambos os momentos da avaliao se destacam os itens estou sempre alerta com medo que acontea alguma coisa (item16) e sinto-me muito nervoso ou fico assustado com barulhos fortes ou inesperados (item 17), como mostra o grfico 4. Para alm deste, na primeira avaliao destaca-se ainda o item tenho dificuldade em adormecer ou manter-me a dormir (item 13).
174
Grfico 4 Distribuio das respostas na sub-escala Hipervigilncia(n=42)

Medo Barulhos Smp Alerta Pbl Ateno Raiva / Irritabilidade Dific. Sono 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
% de Sujeitos avaliao 1 avaliao 2
O item com menor frequncia de resposta pelos 42 participantes neste estudo na primeira avaliao o que apela aos problemas e dificuldades de ateno (no consigo prestar ateno, distraio-me com facilidade, item 15) enquanto no segundo momento de avaliao so os sinais relacionados com a raiva e irritabilidade (sinto irritabilidade ou sentimentos de raiva que no consigo controlar, item 14).
Para alm desta anlise de frequncia, verificamos atravs dos testes t para amostras emparelhadas se existem diferenas significativas nas diferentes subescalas da EARAT e no total da escala. Os resultados, permitem-nos verificar que h uma diminuio significativa nos sintomas de entorpecimento do primeiro momento da avaliao (M=2.81, DP= 1.49) para o segundo (M=1.93, DP=1.85), t (41) =3.09, p <. 005.
175
Tambm os sintomas de hipervigilncia apresentam uma diminuio significativa do primeiro (M=2.60, DP= 1.21) para o segundo momento da avaliao (M=1.95, DP=1.23), t (41) =3.39, p <. 005. No encontramos diferenas significativas nos sintomas de revivncia do acontecimento do momento 1 (M=2.74, DP= 1.61) e o momento 2 da avaliao (M=2.07, DP=1.73), t (41) =2.89, n.s. Relativamente ao valor total obtido na Escala de Avaliao de Resposta ao Acontecimento Traumtico (EARAT), podemos assistir a uma diminuio significativa na sintomatologia de PTSD do primeiro momento da avaliao (M=8.14, DP=3.44) para o segundo (M=5.95, DP=4.26), t (41) =4.06, p <. 001.
Quanto aos sintomas que compe e integram o diagnstico de PTSD, constatamos que na primeira avaliao 92 % dos participantes (n=39) apresentam um ou mais sintomas de revivncia do acontecimento, 59.5% (n=25) apresentam trs ou mais sintomas de entorpecimento e 83.4% (n=39) dois ou mais sintomas de hipervigilncia, tal como ilustra o quadro 21. Numa anlise semelhante relativamente ao segundo momento da avaliao, verificamos que 73.7% (n= 31) relatam um ou mais sintomas de revivncia do acontecimento, 33.3% (n=14) apresentam trs ou mais sintomas de entorpecimento e 64.3% (n=27) dois ou mais sintomas de hipervigilncia.
176
Quadro 21 Sintomas de PTSD em ambos os momentos de avaliao

Avaliao 1 (N=42) N (Sim) Revivncia acontecimento 0 sintomas 1 sintoma 2 sintomas 3 sintomas 4 sintomas 5 sintomas N/% de sujeitos com mais de 1 sintoma M (DP) Entorpecimento 0 sintomas 1 sintoma 2 sintomas 3 sintomas 4 sintomas 5 sintomas 6 sintomas N/% de sujeitos com mais de 3 sintoma M (DP) Hipervigilncia 0 sintomas 1 sintoma 2 sintomas 3 sintomas 4 sintomas 5 sintomas N/% de sujeitos com mais de 2 sintoma M (DP) 3 9 7 8 7 8 39 % (Sim) 7.1 21.5 16.7 19.0 16.7 19.0 92.9 2.74 (1.61) 2 8 7 10 10 4 1 25 4.8 19.0 16.7 23.8 23.8 9.5 2.4 59.5 Revivncia acontecimento 0 sintomas 1 sintoma 2 sintomas 3 sintomas 4 sintomas 5 sintomas N/% de sujeitos com mais de 1 sintoma M (DP) Entorpecimento 0 sintomas 1 sintoma 2 sintomas 3 sintomas 4 sintomas 5 sintomas 6 sintomas N/% de sujeitos com mais de 3 sintoma M (DP) Hipervigilncia 0 sintomas 1 sintoma 2 sintomas 3 sintomas 4 sintomas 5 sintomas N/% de sujeitos com mais de 2 sintoma M (DP) Avaliao 2 (N=42) N (Sim) 11 8 4 10 4 5 31 % (Sim) 26.3 19.0 9.5 23.8 9.5 11.9 73.7
2.07 (1.73) 13 8 7 4 4 5 1 14 31.0 19.0 16.7 9.5 9.5 11.9 2.4 33.3 1.93 (1.85) 6 9 13 9 5 0 27 14.3 21.4 31.0 21.4 11.9 0 64.3 1.95 (1.23)
2.81 (1.49) 3 4 11 14 9 1 35 7.1 9.5 26.3 33.3 21.4 2.4 83.4
2.60 (1.21)
Dos 42 sujeitos avaliados no primeiro momento constatamos que 54.8% (n = 23) preencheriam os critrios de PTSD no primeiro momento da avaliao. Na segunda avaliao, verificamos que 30.9% (n = 13) apresentam os sintomas necessrios ao diagnstico de PTSD (Quadro 22).
177
Quadro 22 Nmero e percentagem de sujeitos com PTSD na primeira e segunda avaliao (n=42)
Avaliao 1 Sujeitos com PTSD N 23 % 54.8 N 13 Avaliao 2 Sujeitos com PTSD % 30.9
Ao analisarmos a evoluo da sintomatologia da primeira avaliao para a segunda avaliao (quadro 23), verifica-se que houve remisso da sintomatologia da primeira para a segunda avaliao em 30.9% dos sujeitos (n=13). Para alm desses, mantiveram os sintomas de PTSD 23.8% (n=10) dos participantes e passaram a apresentam a sintomatologia de PTSD 7.1% (n=3) das vtimas de acidente.
Quadro 23 Evoluo dos sintomas de PTSD da primeira para a segunda avaliao (n=42)
Avaliao 1 N=42 N % N 13 Sujeitos com PTSD 23 54.8 10 23.8 % 31.0 Deixaram de ter PTSD (Remisso) Continuaram com PTSD (Manuteno) Passaram a ter PTSD (Evoluo para PTSD) Mantiveram-se sem PTSD Avaliao 2 N=42
3 Sujeitos Sem PTSD 19 45.2 16
7.1 38.1
178
5.8 Apresentao e anlise inferencial das variveis em estudo Aps termos feito uma descrio dos acidentes e dos sintomas fsicos e psicolgicos daqueles que foram vtimas de acidentes rodovirios, vamos agora passar ao estudo inferencial dessas mesmas variveis. Este tipo de anlise visa testar as hipteses previamente definidas e apresentadas.
Hiptese 1: Comparao das diferenas de sintomas de (PTSD, dissociao e estado geral de sade) entre os condutores, passageiros e pees
O estudo das diferenas de sintomas em funo da posio ocupada pelos participantes aquando do acidente reflecte a nossa primeira hiptese de trabalho. Para o efeito utilizamos o teste no paramtrico Kruskal-Wallis, que se utiliza em alternativa ao teste da anlise de varincia entre grupos quando os pressupostos deste no esto assegurados (normalidade ou igualdade de varincia, ou quando as variveis so de nvel ordinal com duas ou trs categorias). Este teste visa comparar os resultados obtidos em variveis contnuas de trs ou mais grupos diferentes. (Pallant, 2001). Os resultados do teste Kruskal-Wallis relativamente sintomatologia de PTSD em ambos os momentos da avaliao em funo da posio ocupada aquando do acidente (condutor, passageiro, peo) no nos revelam diferenas significativas entre os trs grupos, tal como ilustra o quadro 24.
179
Quadro 24 Resultados do teste de Kruskal-Wallis (KS) relativamente sintomatologia de PTSD em funo da varivel da posio ocupada aquando do acidente, em ambos os momentos da avaliao (n=42). Teste de Kruskal-Wallis
Vivncia do acontecimento (mom1) Entorpecimento (mom1) Hipervigilancia (mom1) Sintomas de PTSD no momento 1 Vivncia do acontecimento (mom2) Entorpecimento (mom2) Hipervigilancia (mom2) Sintomas de PTSD no momento 2 Posio Condutor Passageiro Peo Condutor Passageiro Peo Condutor Passageiro Peo Condutor Passageiro Peo Condutor Passageiro Peo Condutor Passageiro Peo Condutor Passageiro Peo Condutor Passageiro Peo
20
Mdia 20.07 27.17 22.00 19.70 27.67 22.78 20.91 21.83 23.06 19.89 27.58 22.28 18.76 23.50 28.39 18.67 23.25 28.83 18.28 25.67 28.39 18.41 24.27 20.00
KS
2 (2) =1.72, n.s.
2 (2) =2.28, n.s.
2 (2) =. 23, n.s.
2 (2) =2.00, n.s.
2 (2) =4.53, n.s.
2 (2) =4.99, n.s.
2 (2) =5.69, n.s.
2 (2) =5.39, n.s.
Efectuamos anlises semelhantes em relao aos sintomas de dissociao (Questionrio de Experincias Peritraumticas) e ao estado geral de sade avaliado pelo GHQ, cujos resultados apresentamos no quadro 25.
20
Participantes: n (condutores) =27; n (passageiros) =6; n (pees) =9. PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS
180
A anlise desses resultados permitem-nos verificar que na sub-escala de desrealizao do Questionrio de Experincias Peritraumticas existem diferenas estatisticamente significativas entre os sintomas apresentados pelos condutores, passageiros e pees, respectivamente X2 (2) =7.74, p=.029.
Quadro 25 Resultados do teste de Kruskal-Wallis (KS) relativamente s respostas de dissociao (PDEQ) e ao estado geral de sade (G.H.Q.) em funo da varivel da posio ocupada aquando do acidente, em ambos os momentos da avaliao (n=42). Teste de Kruskal-Wallis
Sub-escala de Despersonalizao (PDEQ) Sub-escala de desrealizao (PDEQ) Posio21 Condutor Passageiro Peo Condutor Passageiro Peo Condutor Passageiro Peo Condutor Passageiro Peo Condutor Passageiro Peo Mdia 21.98 26.33 16.83 18.17 21.92 31.22 19.94 24.50 24.17 20.48 18.92 26.28 18.74 21.25 29.94 KS
X2 (2)=2.29, n.s.
X2 (2)=7.74, p=.029
Total PDEQ
X2 (2)=1.22, n.s.
G.H.Q (mom 1)
X2 (2)=1.83, n.s.
G.H.Q (mom 2)
X2 (2)=5.69, n.s.
Uma vez que atravs dos resultados do teste de Kruskal-Wallis alguns resultados so estatisticamente significativos, procuramos verificar a origem dessas diferenas. Para o efeito e como teste post-hoc utilizamos o teste de Mann-Whitney. Tal como sugere Pallant (2001) procedemos correco de Bonferroni para ajustar o nvel de signficncia, pelo que uma vez que tentamos fazer trs comparaes o valor
21
Participantes: n (condutores) =27; n (passageiros) =6; n (pees) =9. PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS
181
do alpha deveria ser .05 dividido por 3, considerando ento o nvel de significncia em funo de .017. Os resultados dos testes de Mann-Whitney entre as diferentes posies ocupadas aquando do acidente, apenas revelam diferenas estasticamente significativas entre os condutores e os pees (p = .017) na sub-escala de despersonalizao do PDEQ.
Assim sendo, a nossa hiptese, que equacionava a existncia de diferenas nos sintomas de PTSD dos sujeitos em funo da posio ocupada aquando do acidente (condutor, peo ou passageiro), no se confirma na totalidade. A nossa hiptese apenas confirmada em relao sub-escala de despersonalizao do PDEQ, diferenas que se assinalam entre pees e condutores, tendo os pees valores mais levados nesta sub-escala.
Hiptese 2: Avaliao da relao entre a percepo de perigo e a PTSD em ambos os momentos da avaliao
Para estudarmos a relao entre percepo de perigo e PTSD em ambos os momentos da avaliao, uma vez que as sub-escalas da Escala de Avaliao de Resposta ao Acontecimento Traumtico no apresentam uma distribuio normal, utilizamos a anlise correlacional Rho de Spearman. Esta anlise correlacional o correspondente no-paramtrico da Correlao de Pearson, pelo que dispensa que a
182
distribuio seja normal, aplicando-se tambm em variveis intervalares (Pallant, 2001; Cageiro & Pestana, 2001) e permitindo calcular a fora da relao existente entre duas variveis, variando por isso entre -1 e 1. A anlise das correlaes (quadro 26) permite-nos verificar que existe uma relao positiva e significativa entre a percepo de perigo e o total de PTSD em ambos os momentos da avaliao.Verificamos pois que quanto maior o perigo percebido, mais sintomas de PTSD os indivduos experimentam.
Quadro 26 Matriz de correlao Rho de Spearman entre o total da percepo de perigo, os sintomas de PTSD e a PTSD total (EARAT) em ambos os momentos de avaliao.
Percepo de Perigo Revivncia Acontecimento Entorpecimento Hipervigilncia EARAT Revivncia Acontecimento Entorpecimento Hipervigilncia EARAT .250 .189 .395** .333* .243 .417** .476** .426**
Avaliao 1
Avaliao 2
Verificamos ainda que, na primeira avaliao, a percepo de perigo se correlaciona positiva e significativamente com a sub-escala de hipervigilncia (rho=.395, p <.01) e com o total da EARAT (rho=.333, p<.05). Assim, quanto maior o perigo percebido pelos participantes, mais sintomas de hipervigilncia e de PTSD apresentam.
183
Relativamente segunda avaliao, verificamos que a percepo de perigo se correlaciona significativamente com as sub-escalas de entorpecimento (rho=.417, p<.01), hipervigilncia (rho=.476, p<.01) e o total da EARAT (rho=.426, p<.01). Deste modo, quanto maior a percepo de perigo dos indivduos aquando do acidentes, mais sintomas de entorpecimento, hipervigilncia e PTSD apresentam aps decorridos 4 meses do acontecimento.
Hiptese 3: Relao entre exposio a outras experincias de vida adversas para alm do acidente e as respostas dissociativas.
A anlise do pressuposto de que existe uma relao entre a exposio a outras experincias de vida potencialmente traumticas para alm do acidente, implicou a utilizao da correlao de Pearson. Para o efeito procuramos assegurar que os pressupostos para a aplicao deste tipo de correlao se cumpriam: distribuio normal de ambas as variveis em estudo com natureza intervalar ou de rcio (Pestana & Cageiro, 2003). Em termos tericos este teste de associao mede a fora da relao entre as variveis, e a direco da mesma. O coeficiente de correlao de Pearson (r de Pearson) varia entre -1 e 1, sabendo-se que quanto maior a proximidade dos valores extremos, maior a associao. As associaes podem ser negativas, indicando-nos que as variveis variam em sentido contrrio, ou positivas, caso a variao das variveis seja no mesmo sentido (Pestana & Cageiro, 2003).
184
A anlise dos resultados obtidos na correlao de Pearson efectuada revelou uma correlao no significativa (r=.071, n.s.), verificando-se que no existe relao entre as experincias de vida adversas anteriores ao acidente e os nveis dissociao experimentadas aquando do acidente. Se analisarmos a relao existente entre as duas sub-escalas do Questionrio de Experincias Peritraumticas (PDEQ), e o total obtido na Lista de Acontecimentos de Vida (CAPS), teremos que utilizar as correlaes Rho de Spearman, uma vez que no cumprem o critrio da normalidade da distribuio, pelo que utilizamos estatstica no-paramtrica, tal como apresentamos no quadro 27.
Quadro 27 Correlao de Spearman entre as sub-escalas do PDEQ e o CAPS no primeiro momento de avaliao (n=42).
Despersonalizao CAPS (mom1) .242 (n.s.) Desrealizao -.169 (n.s.) Dissociao Total .029 (n.s.)
Os resultados obtidos permitem concluir que no existem correlaes significativas entre a exposio a acontecimentos de vida anteriores potencialmente traumticos e as trs sub-escalas do PDEQ.
Os resultados mostram ainda que existe uma correlao significativa entre as experincias de vida pessoalmente experimentadas antes do acidente e a despersonalizao (sub-escala do PDEQ) (Quadro 28).
185
Quadro 28 Correlao de Spearman entre as sub-escalas do PDEQ e as experincias adversas experimentadas pessoalmente e descritas aquando do primeiro momento de avaliao, antes do acidente (n=42).
Despersonalizao Experincias adversas anteriores (mom1) .454** Desrealizao .057 (n.s.) Dissociao Total .280 (n.s.)
Pelos resultados obtidos, verifica-se que apenas significativa a experincia de vida anterior ao acidente e a sub-escala de despersonalizao.
Hiptese 4: Avaliao da relao entre a dissociao peritraumtica e o ajustamento fsico e psicolgico em ambos os momentos.
Para analisar a nossa terceira hiptese que equaciona que as vtimas de acidentes rodovirios que experimentam mais dissociao peritraumtica
apresentam pior ajustamento, quer a nvel fsico quer psicolgico, utilizamos mais uma vez medidas de associao, nomeadamente o coeficiente de correlao R de Spearman, uma vez que algumas das variveis utilizadas no cumprem o requisito da normalidade (SIP em ambos os momentos de avaliao e G.H.Q no momento 2). Atravs da anlise do quadro 29 verificamos que existem algumas correlaes positivas significativas entre as sub-escalas do Questionrio de Experincias Peritraumticas (PDEQ) e o funcionamento fsico e psicossocial do SIP. No entanto
186
as respostas de dissociao (sub-escalas do PDEQ) e o estado de sade consequente ao acidente (SIP total) no apresentam qualquer correlao significativa nem no primeiro nem no segundo momento da avaliao. Por outro lado, verifica-se que no existe qualquer correlao significativa entre o estado geral de sade (G.H.Q) e a dissociao no primeiro momento da avaliao. Esta relao significativa em relao aos dados do segundo momento para a sub-escala de desrealizao do PDEQ e para o total de respostas peritraumticas (total PDEQ).
Quadro 29 Matriz de correlao R de Spearman entre as sub-escalas do PDEQ, o total do G.H.Q., as sub-escalas do SIP e o total da EARAT em ambos os momentos de avaliao
Despersonalizao .091 .148 .272 .346* .235 .069 .329* .241 PDEQ Desrealizao .240 .137 .365* .347* .517** .375 .391* .488** Total Dissociao .180 .177 .376* .403** .388* .212 .336* .381*
Avaliao 1 Avaliao 2
G.H.Q. SIP (total) Funcionamento Fsico Funcionamento Psicossocial G.H.Q. SIP (total) Funcionamento Fsico Funcionamento Psicossocial
Desta forma, a nossa hiptese parcialmente verificada na medida em que no primeiro momento da avaliao verificamos que: quanto mais os participantes experimentam sintomas de despersonalizao, pior o funcionamento psicossocial (sub-escala do SIP); quanto mais sintomas de desrealizao os participantes apresentam, pior o ajustamento fsico e psicossocial (sub-escalas do SIP); e quanto
187
mais respostas dissociativas (total PDEQ), pior o ajustamento fsico e psicossocial (sub-escalas do SIP). Relativamente ao segundo momento de avaliao a nossa hiptese tambm parcialmente verificada pois quanto mais experincias de despersonalizao (subescala do PDEQ) os participantes apresentam, pior o funcionamento fsico (subescala do SIP); quanto mais as experincias de desrealizao (sub-escala do PDEQ), pior o estado geral de sade (G.H.Q.) e pior o funcionamento fsico e psicossocial (sub-escalas do SIP). Relativamente s experincias dissociativas no global, verificamos que quanto mais respostas dissociativas (total do PDEQ) os participantes descreverem, pior o estado geral de sade (G.H.Q.), pior o funcionamento fsico (SIP) e pior o funcionamento psicossocial (SIP).
Hiptese 5: Avaliao da relao entre a dissociao e a sintomatologia de PTSD em ambos os momentos da avaliao
Para avaliar a veracidade da quarta hiptese em estudo, que considera que, as vtimas de acidentes rodovirios com nveis mais elevados de dissociao peritraumtica apresentam mais sintomatologia de Perturbao de Stress PsTraumtico em ambos os momentos, dada a natureza no normativa da distribuio dos dados, utilizamos o teste no paramtrico das correlaes Rho de Spearman. O teste de hipteses implica analisar a relao existente entre as diferentes sub-escalas
188
da Escala de Avaliao de Resposta ao Acontecimento Traumtico (EARAT) e as sub-escalas de dissociao (PDEQ).
Os resultados apresentados no quadro 30 mostram-nos que existem algumas relao positivas significativas (p <.05) ou altamente significativas (p<.01) em ambos os momentos de avaliao.
No primeiro momento de avaliao a sub-escala despersonalizao (PDEQ) correlaciona-se positivamente com a sub-escala de hipervigilncia (EARAT) (rho=.331), e com a sub-escala de revivncia do acontecimento (EARAT) (rho=.428). A despersonalizao estabelece uma relao altamente significativa com o total da EARAT (rho=.541) e com a sub-escala de entorpecimento (EARAT) (rho=.523). Estes dados permitem concluir que quanto mais a despersonalizao vivida pelos participantes, mais estes vo reviver o acontecimento, apresentam mais sintomas de hipergilncia, mais sintomas de entorpecimento e consequentente mais sintomas de PTSD no global. A sub-escala de desrealizao (PDEQ) no primeiro momento apenas se correlaciona significativamente (p<.05) com a o total da EARAT (rho=.353), estabelecendo uma correlao altamente significativa com sub-escala de
entorpecimento (EARAT) (rho=.414). Assim, quanto mais a desrealizao vivida mais sintomas de entorpecimento e de PTSD total os participantes apresentam. De forma global, a dissociao (total PDEQ) correlaciona-se
significativamente com a sub-escala de revivncia do acontecimento (rho=.339) e com a sub-escala de hipervigilncia (rho=.331). A dissociao global est altamente correlacionada com a sub-escala de entorpecimento (EARAT) (rho=.504) e com o
189
total da EARAT (rho=.485). Assim, quanto mais dissociao os participantes experimentam, mais revivem o acontecimento, apresentam mais sintomas de entorpecimento, mais sintomas de hipervigilncia e de PTSD total.
Analisando agora a relao existente entre a sub-escala de despersonalizao da PDEQ e os sintomas de PTSD no segundo momento da avaliao, no encontramos correlaes estatisticamente significativas com qualquer dos sintomas da PTSD, excepto com o total da EARAT (rho=.345). Pelo que, quanto mais respostas dissociativas os participantes apresentam, mais sintomas de PTSD no total apresentam. A sub-escala de desrealizao (PDEQ) est altamente correlacionada com os sintomas de entorpecimento (rho=.484), hipervigilncia (rho=.475) e com o total da EARAT (rho=.465). Conluimos assim, que quanto mais desrealizao os indivduos experimentam aquando do acidente, mais sintomas de entorpecimento, hipergilncia e PTSD total (total EARAT) apresentam 4 meses aps o acidente. A dissociao global (PDEQ) correlaciona-se significativamente com a subescala de entorpecimento (EARAT) (rho=.345), estando altamente correlacionada com o total da EARAT (rho=.406) e com a sub-escala de hipervigilncia (EARAT) (rho=.426). Assim, os participantes que experimentam mais dissociao global, apresentam mais sintomas de entorpecimento, hipervigilncia e PTSD total (total EARAT).
190
Quadro 30 Matriz de correlao R de Spearman entre os sintomas de revivncia do acontecimento, entorpecimento e hipervigilncia e a dissociao (PDEQ) em ambos os momentos de avaliao.
Despersonalizao .428* .523** .331* .541** .248 .275 .344 .345* PDEQ Desrealizao .209 .414** .255 .353* .304 .484** .475** .465**
Total Dissociao
.339* .504** .331*
Avaliao 1
Revivncia Acontecimento Entorpecimento Hipervigilncia
Total EARAT
Revivncia Acontecimento Entorpecimento Hipervigilncia
.485**
.302 .345* .426**
Avaliao 2
Total EARAT
.406**
De acordo com os resultados que obtivemos, verifica-se que a nossa hiptese confirmada, estabelecendo-se uma relao positiva e significativa entre a dissociao peritraumtica e os sintomas de perturbao (PTSD) em ambos os momentos de avaliao. Tal permite-nos constatar que quantas mais respostas dissociativas os participantes experimentam, mais sintomas de PTSD apresentam quer a curto, quer a mdio prazo.
Hiptese 6: Avaliao da relao entre os sintomas de PTSD no momento 1 e 2 da avaliao
Para testar a hiptese que considera a existncia de relaes estatisticamente significativas entre os sintomas de PTSD apresentados pelas vtimas de acidentes
191
rodovirios em ambos os momentos da avaliao, utilizamos uma vez mais as correlaes de Rho de Spearman dado as sub-escalas da Escala de Resposta ao Acontecimento Traumtico (EARAT) no apresentarem uma distribuio normal. Pela anlise dos resultados (quadro 31) verificamos que existem correlaes estatisticamente significativas e altamente significativas entre as diferentes subescalas da EARAT em ambos os momentos de avaliao. Na primeira avaliao constatamos que os sintomas de revivncia do acontecimento se correlacionam positiva e significativamente com as sub-escalas de hipervigilncia (rho=.377) e de entorpecimento (rho=.587) desse mesmo momento de avaliao. Existe ainda uma correlao muito significativa entre a sub-escala de revivncia do acontecimento e o total da EARAT (rho=.900). Nesse primeiro momento de avaliao, a sub-escala de hipervigilncia tambm se relaciona postiva e muito significativamente com o total da EARAT (rho=.594).
Atravs da anlise das correlaes da Escala de Avaliao de Resposta ao Acontecimento Traumtico entre a primeira e a segunda avaliao (Quadro 27), constatamos que: (a) a revivncia do acontecimento experimentada no primeiro momento de avaliao se correlaciona positiva e significativamente com os sintomas de revivncia do acontecimento (rho=.572), entorpecimento (rho=.385),
hipervigilncia (rho=.501) e PTSD global (rho=.548) da segunda avaliao. Os sintomas de entorpecimento da primeira avaliao estabelecem uma relao positiva e significativa com todas as sub-escalas da EARAT avaliadas no segundo momento, bem como da PTSD global.
192
A hipervigilncia apresentada na primeira avaliao correlaciona-se postivamente com os sintomas de entorpecimento (rho=.379), hipervigilncia (rho=.449) e com os sintomas globais da EARAT (rho=.382) registados aquando da segunda avaliao. O resultado total da EARAT no primeiro momento de avaliao correlacionase significativamente com todas as sub-escalas da EARAT e com o resultado total da mesma no segundo momento de avaliao.
Quadro 31 Correlaes Rho de Spearman entre o total do EARAT, os sintomas de revivncia do acontecimento, entorpecimento e hipervigilncia em ambos os momentos da avaliao.
Avaliao 1 Reviv. Acont Reviv. Acont Entorp Hipervig Total EARAT Reviv. Acont Entorp Hipervig Total EARAT Avaliao 1 .587** .377* .900** Entorp Hipervig Total EARAT Reviv. Acont Avaliao 2 Entorp Hipervig
.273 .792
.594**
Avaliao 2
.572** .385* .501** .548**
.354* .412** .415** .450**
.206 .379* .449** .382*
.500** .477** .547** .576**
.631** .643** .869**
.754** .900**
.874**
Relativamente relao entre os sintomas da Escala de Avaliao de Resposta ao Acontecimento Traumtico na segunda avaliao verificamos que estes estabelecem correlaes muito significativas entre si, e entre o total da escala. Tais resultados permitem concluir que quanto mais os participantes revivem o acontecimento, mais sintomas de entorpecimento, hipervigilncia e PTSD apresentam; quanto mais sintomas de entorpecimento apresentam, maior a
193
hipervigilncia e os sintomas de PTSD. Assim, tal como era esperado quanto mais sintomas de hipervigilncia, mais sintomas de PTSD. Deste modo, os sintomas de PTSD relatados em ambos os momentos de avaliao esto estatstica e significativamente correlacionados entre si.
Hiptese 7: Avaliao da relao entre o estado de sade e a PTSD em ambos os momentos da avaliao
Para testar a hiptese que refere que existe uma relao entre o estado de sade e os sintomas de stress ps-traumtico em ambos os momentos de avaliao, tendo em conta a natureza intervalar dos dados e a no normalidade da distribuio, utilizamos o teste de correlao de Rho de Spearman. A anlise correlacional (quadro 32) permite-nos verificar que no primeiro momento de avaliao existem algumas relaes significativas e muito significativas que passamos a enumerar por ordem crescente: (a) o estado de sade (total SIP) e a sub-escala de entorpecimento da EARAT (rho=.305), (b) a sub-escala de funcionamento psicossocial do SIP e a sub-escala de revivncia do acontecimento da EARAT (rho=.335), (c) a sub-escala do SIP de funcionamento fsico e a sub-escala de entorpecimento da EARAT (rho=.360), (d) a sub-escala de funcionamento psicossocial do SIP e o total da EARAT (rho=.436), e, (e) a sub-escala de funcionamento psicossocial do SIP e a sub-escala de entorpecimento da EARAT (rho=.490).
194
Se analizarmos as correlaes existentes entre os resultados das sub-escalas da EARAT na primeira avaliao e os resultados das sub-escalas do SIP na segunda avaliao, encontramos, por ordem crescente, as seguintes correlaes positivas e significativas: (a)sub-escala de funcionamento fsico do SIP e total da EARAT (rho=.314), (b) sub-escala de funcionamento psicossocial do SIP e total da EARAT (rho=.363), e (c) sub-escala de funcionamento fsico do SIP e sub-escala de entorpecimento da EARAT (rho=.376). Passamos agora a analisar os resultados relativos ao cruzamento dos resultados da Escala de Avaliao de Resposta ao Acontecimento Traumtico obtidos no segundo momento de avaliao e os resultados das sub-escalas do Sickness Impact Profile (SIP). Os resultados permitem constatar que apenas a subescala de funcionamento psicossocial do SIP (avaliao 1) se correlaciona de forma muito significativa e positiva com as seguintes sub-escalas da EARAT (avaliao 2): entorpecimento (rho=.315), total da EARAT (rho=.330), e hipervigilncia (rho=.487).
Quadro 32 Correlao Rho Spearman entre o total do SIP e PTSD (total EARAT) em ambos os momentos de avaliao
Func. Fsico Av1 Reviv. Acont Av 1 Entorp Hipervig Total EARAT Reviv. Acont Av 2 Entorp Hipervig Total EARAT .080 .360* .184 .246 -.054 .170 .253 .124 Av2 .153 .376* .252 .314* .297 .520** .506** .520** Func. Psicossocial Av1 .335* .490** .303 .436** .093 .315* .478** .330* Av2 .300 .302 .304 .363* .441** .677** .719** .90** SIPTotal Av1 .037 .305* .040 .175 -.036 .042 .195 .065 Av2 .033 .033 .197 .068 .277 .529** .527** .473**
195
Os resultados do cruzamento das sub-escalas do SIP e da EARAT no segundo momento tambm se correlacionam de forma significativa e muito significativa e positiva. Pela anlise do quadro 32, verificamos que existem correlaes significativas entre: (a) a sub-escala de funcionamento psicossocial do SIP e o total da EARAT (rho=.90), (b) a sub-escala de funcionamento psicossocial do SIP e a subescala de revivncia do acontecimento da EARAT (rho=.441), (c) o total do SIP e o total da EARAT (rho=.473), (d) a sub-escala de funcionamento fsico da SIP e a subescala de hipervigilncia da EARAT (rho=.506), (e) a sub-escala de funcionamento fsico do SIP e a sub-escala de entorpecimento da EARAT (rho=.520), (f) a subescala de funcionamento fsico do SIP e o total da EARAT (rho=.520), (g) o total do SIP e a sub-escala de hipervigilncia da EARAT (rho=.527), (h) o total do SIP e a sub-escala de entorpecimento da EARAT (rho=.529), (i) a sub-escala de funcionamento psicossocial do SIP e a sub-escala de entorpecimento da EARAT (rho=.677) e, (j) a sub-escala de funcionamento psicossocial do SIP e a sub-escala de hipervigilncia da EARAT (rho=.719).
De forma geral, e de acordo com a anlise dos resultados totais do SIP e da EARAT, verificamos que apenas existe uma correlao positiva significativa entre os resultados otidos no segundo momento da avaliao. Tal, permite-nos concluir que 4 meses aps o acidente em que os participantes estiveram envolvidos, quanto maior o impacto na sade na sequncia do mesmo, mais sintomas de PTSD os sujeitos apresentam.
196
Fizemos uma anlise semelhante relativamente ao estado geral de sade, avaliado pelo G.H.Q. (General Health Questionnaire), no sentido de perceber de que forma que o estado geral de sade (em ambos os momentos) se relaciona com os sintomas e o total de PTSD (em ambos os momentos). Devido ao facto da distribuio no ser normal, utilizamos as correlaes Rho de Spearman. Os resultados (Quadro 33) permitem-nos verificar que existem relaes positivas significativas e muito significativas entre os resultados do General Health Questionnaire e todas as sub-escalas da Escala de Resposta ao Acontecimento Traumtico, apenas no primeiro momento da avaliao. Para alm disso, os resultados obtidos no G.H.Q. na primeira avaliao tambm se correlacionam significativamente com os resultados de todas as subescalas da EARAT da segunda avalio.
Quadro 33 Correlao de Rho Spearman entre o total do G.H.Q. e PTSD (sub-escalas da EARAT) em ambos os momentos de avaliao
G.H.Q Revivncia Acontecimento Entorpecimento Hipervigilncia EARAT total Revivncia Acontecimento Entorpecimento Hipervigilncia EARAT total Avaliao1 .390* .417** .476** .510** .356* .324* .328* .375* Avaliao2 .301 .191 .245 .300 .539** .584** .712** .690**
Avaliao 1
Avaliao 2
197
Se considerarmos os resultados da segunda avaliao, verificamos que o G.H.Q. se correlaciona positiva e muito significativamente com os sintomas avaliados pela EARAT. Podemos assim verificar que quanto pior o estado geral de sade dos participantes mais sintomas e PTSD apresentam.
5.9 Anlise de Preditores de PTSD A literatura aponta alguns factores como importantes preditores para o desenvolvimento de PTSD, designadamente a percepo de perigo, a dissociao, os sintomas de PTSD em momentos anteriores, o estado de sade, entre outros. Propomo-nos nesta fase fazer uma anlise aos preditores desta perturbao na nossa amostra. Para o efeito utilizamos a anlise de regresso linear, utilizada para prever o comportamento de uma varivel quantitativa (dependente) a partir de outras variveis relevantes com natureza intervalar ou rcio (Pestana & Cageiro, 2003). Verificamos o cumprimento dos pressupostos necessrios para que a referida anlise seja considerada vlida (independncia das observaes, multicolinearidade e
singularidade, outliers, normalidade, linearidade, homogeneidade e independncia dos residuals) (Pallant, 2001) a fim de podermos validar os resultados obtidos no presente estudo. De acordo com a dimenso da amostra deste estudo (42 participantes em ambos os momentos), e considerando que h autores que apontam serem necessrios no mnimo 15 participantes por cada varivel preditora, apenas poderemos analisar o poder preditivo de duas variveis em simultneo.
198
O poder preditivo da percepo de perigo e das respostas dissociativas no desenvolvimento de PTSD em ambos os momentos da avaliao
Alguns dos estudos que se tm debruado sobre a importncia da percepo de perigo e das respostas dissociativas tem salientado o papel que estes factores desempenham na predio e presena de sintomas de PTSD. No nosso estudo, atravs da anlise de regresso linear (Quadro 34), constatamos que a percepo de perigo explica 12.4% dos sintomas de PTSD no primeiro momento da avaliao (F (1,40) = 5.64,p <. 05). Num outro modelo em que associamos a percepo de perigo e a dissociao, atravs da anlise de regressso linear explicamos 33.2% da varincia de PTSD no primeiro momento da avaliao (F (2,39) = 9.68,p <. 001).
Quadro 34 Anlise de regresso entre a percepo de perigo e as respostas dissociativas e os sintomas de PTSD no primeiro momento da avaliao Varivel independente: percepo de perigo e dissociao (total PDEQ) Varivel dependente: Total EARAT momento 1
Percepo de perigo Percepo de perigo e Dissociao R2 (R2 Ajustado) .124 (.102) . 332 (.298) R2 Change .124 .208 Beta .352 .239 .479 t 2.37 1.77 3.49 F(_,_) 5.64 (1,40) * 9.68 (2,39) **
Relativamente PTSD no segundo momento de avaliao, tal como podemos analisar atravs da leitura do quadro 35, a percepo de perigo explica 15.8% da varincia (F (1,40) = 7.51,p <. 01). Quando acrescentamos a dissociao, verificamos
199
que a percepo de perigo e a dissociao explicam 27.8% da varincia de PTSD no segundo momento de avaliao (F (2,39) = 7.49, p <. 001).
Quadro 35 Anlise de regresso entre a percepo de perigo e as respostas dissociativas e os sintomas de PTSD na segunda avaliao Varivel independente: percepo de perigo e dissociao (total PDEQ) Varivel dependente: Total EARAT momento 2
Percepo de perigo Percepo de perigo e Dissociao R2 (R2 Ajustado) .158 (.137) .278 (.241) R2 Change .158 .120 Beta .398 .312 .356 t 2.74 2.23 2.54 F(_,_) 7.51 (1,40) ** 7.49 (2,39) **
Tal permite-nos constatar que a percepo de perigo e a dissociao so preditores significativos para o desenvolvimento de PTSD e de sintomatologia de PTSD em ambos os momentos da avaliao.
Poder preditivo dos sintomas de PTSD no momento 1 da avaliao no desenvolvimento de PTSD no momento 2 (4 meses aps o acidente)
Alguns estudos apontam a perturbao aguda de stress como factor de relevncia significativa na predio do desenvolvimento de PTSD. Uma vez que, como referimos aquando da apresentao dos instrumentos, no utilizamos qualquer instrumento que nos permita avaliar a perturbao aguda de stress, apenas avaliamos os sintomas de PTSD, consideramos para esta anlise os resultados obtidos na Escala
200
de Resposta ao Acontecimento Traumtico (EARAT) aplicada alguns dias aps a experincia do acidente rodovirio. Assim, analisamos o papel do total da EARAT da primeira avaliao, na predio do desenvolvimento de PTSD 4 meses aps a primeira avaliao (total obtido na EARAT no momento 2). Os resultados obtidos (Quadro 36) permitem-nos verificar que 36.8% dos sintomas de PTSD na segunda avaliao so explicados pela presena desses mesmos sintomas de PTSD na primeira avaliao (F (1,40) = 23.26,p <. 001). Assim a presena dos sintomas para o diagnstico de PTSD na primeira avaliao so preditores significativos de PTSD na segunda avaliao.
Quadro 36 Anlise de regresso entre os sintomas de PTSD no momento 1 e os sintomas de PTSD no segundo momento da avaliao Varivel independente: PTSD (total EARAT) momento 1 Varivel dependente: PTSD (total EARAT) momento 2
Varivel dependente PTSD 2 (EARAT mom2) R2 (R2 Ajustado) .368 (.352) standerdized .606 t 4.823 F(1,40) 23.26**
Poder preditivo do estado de sade no desenvolvimento de PTSD As investigaes tecem alumas consideraes sobre o poder preditivo do estado de sade na PTSD. Dadas as correlaes que obtivemos no presente estudo, entre o resultado total do SIP, o resultado total do G.H.Q. e o total da EARAT em ambos os momentos da avaliao, procuramos analisar em que medida o estado de sade prediz o desenvolvimento de PTSD.
201
Atravs da anlise dos resultados do quadro 37 constatamos que o total do SIP e o total do G.H.Q. conseguem explicar 34.9% da varincia de PTSD no primeiro momento da avaliao (F(2,39)=10.47, p<.001), o que mostra que o estado de sade constitui um bom preditor de PTSD imediatamente aps o acidente. Tais resultados devem-se sobretudo ao contributo dos resultados do G.H.Q. do momento 1 da avaliao.
Quadro 37 Anlise de regresso entre o estado de sade e a PTSD no momento 1 da avaliao Varivel independente: SIP e G.H.Q. (momento 1) Varivel dependente: Total EARAT (momento 1)
SIP 1 SIP 1 e G.H.Q 1 R2 (R2 Ajustado) .131 (.110) .349 (316) R2 Change .131 .218 Beta .363 .276 .475 t 2.46 2.09 3.61 F(_,_) 6.05 (1,40) * 10.47 (2,39) **
Efectuamos uma anlise semelhante relativamente ao segundo momento de avaliao. Os resultados, tal como ilustra o quadro 38, permitem-nos verificar que o estado geral de sade (G.H.Q.) do segundo momento da avaliao explicam 50% da varincia de PTSD desse mesmo momento (F(1,40)=40.0, p<.001). Verifica-se ainda que cerca de 52% da varincia de PTSD no segundo momento de avaliao explicada pelo estado geral de sade (G.H.Q.) e pelo estado de sade inerente ao acidente (SIP), F(2,39)=20.71, p<.001. Os resultados permitemnos concluir que o estado de sade (SIP) tem um pequeno contributo na explicao desta varincia. No entanto, o estado geral de sade no segundo momento de avaliao constitui um bom preditor de desenvolvimento de PTSD.
202
Quadro 38 Anlise de regresso entre o estado de sade e a PTSD no momento 2 da avaliao Varivel independente: SIP e G.H.Q. (momento 2) Varivel dependente: Total EARAT momento 2
G.H.Q 2 G.H.Q 2 e SIP 2 R2 (R2 Ajustado) .500 (.588) .515 (.490) R2 Change .500 .015 Beta .707 .638 .141 t 6.32 4.98 1.10 F(_,_) 40.0 (1,40) ** 20.71 (2,39) **
De acordo com os resultados obtidos, verificamos que o estado geral de sade (avaliado pelo G.H.Q.) desempenha um importante papel na predio de sintomas de PTSD em ambos os momentos em que a avaliao decorreu.
O poder preditivo do estado geral de sade e dos sintomas de PTSD no momento 1 da avaliao no desenvolvimento de PTSD no momento 2
De acordo com os modelos explicativos da varincia de PTSD referidos na literatura e com as variveis analisadas no presente estudo, procuramos explicar a maior varincia que nos foi possvel. Atravs das anlises efectadas, conforme mostra o quadro 39 constatamos que 65.9% da varincia (F(2,39)=37.62, p<.001) de PTSD aps 4 meses explicada pelo estado geral de sade (G.H.Q. no segundo momento de avaliao) e pelo total de sintomas de PTSD no momento 1 da avaliao (total EARAT no momento 1).
203
Quadro 39 Anlise de regresso para prediz o desenvolvimento de PTSD no momento 2 da avaliao. Varivel dependente: total EARAT (avaliao 2) Varivel independente: Total G.H.Q. (avaliao 2) e total EARAT (avaliao 1)
Varivel dependente PTSD 2 (EARAT mom2) Varivel Independente G.H.Q.2 PTSD 1 (total EARAT 1) R2 (R2 Ajustado) .659 (.641) standerdized .570 .421 t .577 .4.26 Sig. .000 .000 37.62 F(2,39)
5.10 Outros resultados relevantes no presente estudo Para alm dos resultados j referidos, as anlises correlacionais (Rho de Spearman) apresentam-nos mais alguns dados significativos, que passamos a apresentar. A percepo de perigo correlaciona-se significativa e positivamente com o estado geral de sade aquando da primeira avaliao (Rho=.407, p 0.01) e na segunda (Rho=.309, p 0.05), com a sub-escala de funcionamento fsico do SIP no segundo momento da avaliao (Rho=.332, p 0.05) e com as sub-escalas de funcionamento psicossocial do SIP em ambos os momentos (Rho momento 1=.355, p 0.05 e Rho momento 2 =. 457, p 0.01).
Uma vez que o SIP e o G.H.Q. avaliam o estado de sade, e que ambos se correlacionam com as sub-escalas da EARAT, procuramos verificar qual a relao
204
entre ambos. Assim, utilizamos uma vez mais a anlise correlacional Rho de Spearman, dada a natureza e distribuio no normal dos dados. Pela anlise do quadro 40 verificamos que o G.H.Q. na avaliao 2 se correlaciona significativa e positivamente com a sub-escala de funcionamento psicossocial do SIP no momento 1 (Rho=.306). Assim, quanto pior o estado geral de sade dos indivduos, pior o funcionamento psicossocial.
Quadro 40 Matriz de correlao de Pearson e Rho Spearman entre o total do G.H.Q. e do SIP em ambos os momentos de avaliao
G.H.Q Avaliao 1 Funcionamento Fsico Funcionamento Psicossocial Total SIP FuncionamentoFsico Funcionamento psicossocial Total SIP Avaliao 1 .130 .268 .064 .173 .208 .066 Avaliao 2 .024 .306* -.029 .482** .634** .525**
Avaliao 2
Ao reportarmo-nos aos resultados obtidos na segunda avaliao (em ambos os instrumentos), encontramos correlaes muito significativas entre o total do G.H.Q e as sub-escalas do SIP. De tal forma que, quanto pior o estado geral de sade dos indivduos, pior o funcionamento fsico, pior o funcionamento psicossocial e pior a sade inerente ao acontecimento traumtico experimentado.
205
5.11 Sntese dos resultados
(I).
Trata-se de uma amostra constituda por adultos jovens (M=40.43; DP= 18.66), constituda maioritariamente por participantes casados (45.2%) com filhos (57.1%), cujas habilitaes se situam maioritariamente entre os 5 e 9 anos de escolaridade (35.7%), tendo portanto pouco mais que o ensino primrio completo e desempenhando profisses de motoristas, polcias, cozinheiros, operrios especializados (35.7%). A maioria dos participantes pertence ao gnero masculino (71.4%).
(II).
Mais de 78% dos participantes que compe a amostra utilizam veculos motorizados aquando do acidente, e dentro destes, 81,8% eram os condutores do veculo. Apenas 75.8% dos condutores eram os proprietrios do veculo onde seguiam e o seguro no se encontrava regularizado em 12% dos casos.
(III).
Nas causas do acidente, da reponsabilidade humana do veculo onde os participantes seguiam, destaca-se o excesso de velocidade (11.9%). A distraco do condutor do outro veculo a causa de responsabilidade humana referida por 26.2% dos participantes. As ms condies atmosfricas so referidas como as causas ambientais que provocaram o acidente (9.5%).
(IV).
Dos participantes, 23.8% referem ter tido receio de ficar seriamente feridos, e 38.0% consideram que o acidente foi muito ameaador. A culpa e a responsabiliade do acidente so assumidas pelas vtimas em 28.6% e 31.0% dos casos, respectivamente.
206
(V).
O auxlio prestado aos participantes foi maioritariamente disponibilizado pelos bombeiros (64.3%).
(VI).
Na sequncia do envolvimento no acidente mais de 95% dos participantes apresentaram politraumatismos e 73.6% fracturas. Estas leses
frequentemente limitavam os movimentos dos particpantes, de tal forma que 54.8% considerava estar totalmente limitados. Aps o acidente mais de 97% dos participantes consumia frmacos, e destes 23% consumiam psicofmacos (antidepressivos, neurolpticos, sedativo-hipnticos). (VII). A exposio a outras experincias de vida adversas anteriores ao acidente bastante referida pelos participantes pois 83.3% destes referiram j ter vivenciado outras situaes adversas. Nos 4 meses a seguir ao acidente no muito relevante a vivncia de experincias e acontecimentos de vida adversos. Assiste-se a um decrscimo significativo da exposio a outras situaes de vida adversas do primeiro para o segundo momento da avaliao. (VIII). As sensaes de estar num sonho ou () a ver um filme e a surpresa pelo que aconteceu aquando do acidente foram as respostas peritraumticas mais frequentemente descritas (23.8%). (IX). No se assiste a alteraes significativas no estado geral de sade (G.H.Q) do primeiro para o segundo momento de avaliao. (X). O estado de sade inerente ao acidente (SIP) melhora significativamente da primeira para a segunda avaliao, no funcionamento fsico, no funcionamento psicossocial e no total do SIP.
207
(XI).
Relativamente aos sintomas de PTSD, do primeiro para o segundo momento de avaliao assiste-se a uma diminuio significativa nos sintomas de entorpecimento e de hipervigilncia, bem como no total de sintomas da perturbao.
(XII).
No primeiro momento da avaliao 54.8% dos participantes apresentam sintomas compatveis com o diagnstico de PTSD, enquanto no segundo (decorridos 4 meses) esse valor desce para 30.9%.Cerca de 31.0% apresentam uma remisso na sintomatologia enquanto em 7.1% dos casos se verifica um agravamento dos sintomas, passando a apresentar sintomas compatveis com PTSD apenas na segunda avaliao. Cerca de 23.8% dos participantes mantm os sintomas necessros para o diagnstico de PTSD do primeiro para o segundo momento de avaliao.
(XIII).
Os resultados que comparam a posio ocupada aquando do acidente (condutor, passageiro e peo), revelam que apenas existem diferenas estatisticamente significativas na sub-escala de desrealizao do PDEQ entre os pees e os condutores. Os pees so os que apresentam em mdia mais sintomas.
(XIV).
As vtimas de acidentes rodovirios que percebem maior perigo aquando do acidente, apresentam mais sintomas hipervigilncia e PTSD no primeiro momento de avaliao; no segundo momento estes sujeitos apresentam mais sintomas de entorpecimento, hipervigilncia e PTSD.
(XV).
Apenas encontramos sustentao emprica para a existncia de correlaes entre a exposio a outras experincias de vida adversas para alm do
208
acidente e as respostas de despersonalizao aquando do acontecimento de vida estudado. (XVI). As vtimas de acidente rodovirio que mais experimentam sintomas de despersonalizao no primeiro momento da avaliao, tm mais dificuldades no funcionamento psicossocial, enquanto no segundo momento apresentam mais dificuldades no funcionamento fsico. Os participantes que apresentam mais respostas de desrealizao e de dissociao total (total PDEQ) apresentam dificuldades no funcionamento fsico e psicossocial em ambos os momentos da avaliao. O estado geral de sade (G.H.Q.), no segundo momento da avaliao, pior nos participantes que apresentam mais respostas de desrealizao e dissociao total. (XVII). Os resultados apontam ainda para relaes positivas significativas entre as respostas dissociativas e o total de sintomas de PTSD em ambos os momentos, pelo que quanto mais as vtimas de acidentes rodovirios apresentarem respostas dissociativas, mais sintomas de PTSD tendem a referir. (XVIII). As vtimas de acidentes que no primeiro momento de avaliao apresentam sintomas compatveis com o diagnstico de PTSD tendem a apresentar mais sintomas dessa mesma perturbao na segunda avaliao. (XIX). Os participantes que no segundo momento da avaliao apresentam dificuldades no funcionamento fsico e psicossocial tendem a apresentar mais sintomas compatveis com o diagnstico de PTSD (em ambos os momentos). Aqueles que apresentam dificuldades no funcionamento
209
psicossocial no primeiro momento de avaliao, apresentam mais sintomas congruentes com o diagnstico de PTSD em ambos os momentos. (XX). Os participantes que apresentam pior estado geral de sade (G.H.Q.) descrevem mais sintomas de compatveis com o diagnstico de PTSD em ambos os momentos. (XXI). Na segunda avaliao, as vtimas cujo estado geral de sade (G.H.Q.) est mais deteriorado, tendem a apresentar pior estado de sade inerente ao acidente (SIP), quer no funcionamento fsico e psicossocial, quer no global. (XXII). O perigo percebido pelos participantes aquando do acidente explica 12.4% dos sintomas compatveis com o diagnstico de PTSD no momento 1 da avaliao e 15.8% dos sintomas da mesma perturbao no momento 2 da avaliao. (XXIII). A percepo de perigo e as respostas dissociativas experimentadas durante o acidente, explicam respectivamente 33.2% e 27.8% dos sintomas congruentes com o diagnstico de PTSD no momento 1 e 2 da avaliao. (XXIV). Os sintomas correspondentes ao diagnstico de PTSD relatados no momento 1 da avaliao explicam 36.8% dos sintomas da mesma perturbao descritos na segunda avaliao. (XXV). O estado geral de sade (G.H.Q.) e estado de sade inerente ao acidente (SIP) do momento 1 da avaliao explicam 34.9% dos sintomas compatveis com o diagnstico de PTSD no momento 1. (XXVI). O estado geral de sade (G.H.Q.) no segundo momento da avaliao explica 50.0% dos sintomas necessrios para o diagnstico de PTSD nesse
210
mesmo momento de avaliao. Quando ao estado geral de sade associado o estado de sade inerente ao acidente (SIP) explica-se 51.5% da varincia de PTSD no momento 2 da avaliao. (XXVII). As variveis que mais varincia explicam dos sintomas compatveis com o diagnstico de PTSD no segundo momento da avaliao so o estado geral de sade (G.H.Q.) nesse mesmo momento e o sintomas da mesma perturbao referidos no primeiro momento (total EARAT momento 1). A varincia explicada de 65.9%.
211
CAPTULO VI DISCUSSO DOS RESULTADOS
6.1 Acidentes e vtimas A amostra deste estudo integrou 42 vtimas de acidentes rodovirios, avaliadas em dois momentos diferentes (poucos dias aps o acidente e quatro meses aps a primeira avaliao) e constituda por sujeitos numa faixa etria de jovens adultos, em que 47.7% dos participantes tem entre 20 a 29 anos e mais de 65 anos de idade (respectivamente 33.3% e 14.4%), maioritariamente do gnero masculino (71.4%). Note-se que segundo o relatrio de sinistralidade rodoviria, relativo ao ano de 2004 (DGV, 2005), as vtimas (passageiros, condutores e pees) de acidentes em Portugal tm predominantemente idades compreendidas entre as faixas etrio supracitadas. Portugal um pas em que 9% da populao analfabeta, e cerca de 37.8% concluiu o 1 ciclo do ensino bsico (Censos 2001). Por outro lado a escolaridade mnima obrigatria tem vindo a aumentar, situando-se actualmente no 9 ano de escolaridade. Na populao por ns estudada, 64.3% frequentou a escola durante 1 a 9 anos, tendo por isso concludo o ensino bsico, desempenhando profisses pouco especializadas, de motoristas, polcias, cozinheiros, ajudantes de cozinha, domsticas, ou j so reformados. O uso de veculos motorizados verificou-se em 78.6% dos casos, dos quais 45.5% eram motas e 39.4% eram automveis. Segundo os dados da DGV (2005) so os veculos de duas rodas que esto mais frequentemente envolvidos nos acidentes. Os restantes 21.4% da amostra total deslocavam-se a p na via tendo sido atropelados na passadeira (55.6%) dos pees e na rua (44.4%). Os dados disponibilizados no Relatrio de Sinistralidade Rodoviria referente a 2004 (DGV,
213
2005) mostram que se contabilizaram 6819 vtimas pees, 16122 vtimas passageiros de veculos e 30203 vtimas condutores. Relativamente posio ocupada no veculo, verifica-se que 81.8% dos participantes que seguiam em veculos motorizados ocupavam a posio de condutor e apenas 15.5% seguia no veculo como passageiro. Apesar da legislao vigente prever que os veculos devem estar segurados, devendo o condutor do veculo ser portador do certificado de seguro (Decreto-Lei N 44/2005 de 23 de Fevereiro, seco XIII Artigo 85, alnea c), na nossa amostra o seguro no se encontrava regularizado em 12,1% dos participantes. No que concerne s causas do acidente, o excesso de velocidade do veculo onde seguia e a distraco do condutor do outro veculo so referidas, respectivamente, por 11.9% e 26.2% da amostra total. O excesso de lcool no sangue do condutor do veculo onde seguia e do condutor do outro veculo, so indicados respectivamente por 4.8% e 2.4% dos participantes. Para alm destas, as condies atmosfricas e outras causas tambm se destacaram com uma frequncia de 9.5 e 26.2%. Segundo os dados da DGV (2005) as principais causas da ocorrncia de acidentes e responsveis pela sinistralidade devem-se ao excesso de lcool no sangue e ao excesso de velocidade. Para alm destes aspectos, o maior nmero de acidentes com vtimas (31692) registou-se com condies atmosfricas favorveis (Bom Tempo), enquanto 5944 ocorreram com chuva e 515 com outras condies (granizo, nuvem de fumo, vento forte). Ainda assim, o ndice de gravidade aumenta para os acidentes que ocorreram noutras condies atingindo os 6.4 de gravidade. Os resultados da presente investigao corroboram as informaes disponibilizadas pela Direco Geral de Viao (2005) no que concerne s caractersticas das vtimas, ao tipo de veculos utilizados e s causas do acidente.
214
6.2 Controlo percebido e percepo de perigo Alguns investigadores referem que o controlo percebido sobre os acontecimentos constitui um importante factor no desenvolvimento de perturbao (Mayou, Bryant & Ehlers, 2001). No nosso estudo no obtivemos resultados significativos na relao dos sintomas de PTSD (em ambos os momentos da avaliao) e a posio ocupada aquando do acidente (peo, passageiro ou condutor). No entanto, em mdia os pees apresentam significativamente mais sintomas de desrealizao que os condutores. Os estudos realizados com amostras envolvidas no mesmo tipo de acontecimentos acidentes rodovirios referem que a severidade do trauma, a percepo de perigo e o risco de vida podem influenciar o desenvolvimento de perturbao psicolgica, designadamente PTSD (Blanchard & Hickling, 1997; Ehlers, Mayou & Bryant, 1998). No nosso estudo 23.8% dos participantes tiveram muito receio de ficar seriamente feridos, 11.9% recearam muito pela vida de outras pessoas e 38.0% classificaram o acidente como muito ameaador. Os resultados da nossa investigao corroboram este pressuposto, uma vez que quanto maior o perigo percebido pelas vtimas dos acidentes, mais sintomas de hipervigilncia e PTSD total no primeiro momento da avaliao. Relativamente ao segundo momento de avaliao, verificamos que quanto mais o perigo percebido aquando do acidente, mais sintomas de entorpecimento, hipervigilncia e PTSD total as vtimas tendem a apresentar. A percepo de perigo, enquanto factor independente, parece ter um poder preditor do desenvolvimento de PTSD relevante em ambos os momentos da avaliao, explicando respectivamente 12.4% e 15.8% da varincia.
215
6.3 Experincias de vida adversas Considerando os factores de risco pr-traumticos que a literatura tem referenciado como significativos para o desenvolvimento de PTSD, verificamos que as experincias de vida adversas que os indivduos experimentaram para alm do acidente no so raras, quer por experincia prpria, quer por terem assistido e testemunhado (exposio vicariante). Na presente investigao, verificamos que para alm do acidente rodovirio, experincias pessoais de acidentes laborais, em casa ou em actividades recreativas so relatadas por 40.5% dos participantes, seguidas das agresses fsicas e doenas que constituram ameaas vida (14.3%). Da primeira para a segunda avaliao realizada (4 meses aps a primeira avaliao) assistimos a um decrscimo estatisticamente significativo das experincias vividas. Estas diferenas, podem dever-se ao facto de na primeira avaliao realizada as vtimas se reportarem a outras experincias de vida adversas a que tenham estado expostas em qualquer momento das suas vida at data da avaliao, e no segundo momento se reportarem apenas s experimentadas durante o perodo entre avaliaes (4 meses). Ainda assim, na segunda avaliao as doenas ou ferimentos que constituram ameaas vida e o sofrimento humano foram experimentadas por 7.1% e 4.8% dos participantes. Os participantes referem ainda ter assistido a fogos ou exploses e a acidentes de transporte (19.0% e 23.4% respectivamente). Alguns estudos tm concludo que a exposio a situaes adversas ao longo da vida se relacionam com as respostas dissociativas vividas no momento do acidente (Spiegel & Cardea, 1991; cit. Barton, Blanchard & Hickling, 1996). Tal relao no presente estudo, apenas se regista entre as experincias adversas para alm do acidente e as respostas de despersonalizao. Tal poder ocorrer devido ao facto
216
de 83.3% dos participantes terem sido expostos a situaes potencialmente traumticas, no se diferenciando as situaes graves das menos graves.
6.4 Leses e limitaes As leses e limitaes fsicas subsequentes ao acidente em que se foi vtima podem manter-se mesmo aps o acidente, deixando marcas que se prolongam por perodos de tempo significativos que vulnerabilizam os indivduos para o desenvolvimento de outros problemas de carcter fsico e psicolgico (Resick, 2000). Tal como a literatura tem referido (Mayou, Bryant & Ehlers, 2002; Blanchard & Hickling, 1997) na presente investigao encontramos relaes estatisticamente significativas entre o estado de sade aps o acidente e os sintomas de PTSD, bem como no ajustamento fsico e psicolgico. Tal permitiu-nos constatar que, tal como havamos previsto, quanto pior o ajustamento fsico e psicolgico descrito alguns dias depois do envolvimento no acidente, mais sintomas de PTSD nesse mesmo momento e 4 meses depois. Para alm disso, verificamos que o estado de sade 4 meses aps a exposio ao acontecimento traumtico se correlaciona com os sintomas de PTSD nesse mesmo momento. O impacto das leses e do estado de sade fsica dos indivduos encontra-se pouco estudado, e alguns autores referem que seria necessrio o aprofundamento do impacto desta varivel no desenvolvimento de perturbao psicolgica,
designadamente na PTSD, pelo que procuramos analisar o seu poder preditivo. Os resultados permitem-nos concluir que o estado geral de sade e a sade fsica aps ao acidente no primeiro momento da avaliao predizem cerca de 35%
217
dos sintomas de PTSD descritos nesse mesmo momento. Relativamente ao segundo momento de avaliao, o estado geral de sade e as limitaes a nvel do funcionamento imposto pelo acidente (relatados na segunda avaliao) explicam cerca de 52% a varincia de PTSD.
6.5 Respostas dissociativas A dissociao e as respostas dissociativas tm sido um dos factores mais frequentemente referidos pela literatura como um dos principais, seno o principal, interveniente e factor de risco peritraumtico para o desenvolvimento de PTSD (Ursano, Fullerton, Epstein & Crowley, 1999; Murray e tal., 2003; cit. McNally, Bryant & Ehlers, 2003; Koopman, Classen & Spiegel, 1994; cit. Barton et al., 1996). Tal tem-se constatado em estudo com vtimas de acidentes rodovirios, veteranos de guerra, vtimas de abuso sexual, entre outras populaes. Horta-Moreira (2004) na investigao desenvolvida com bombeiros tambm concluiu que a presena de dissociao estava relacionada com pior ajustamento fsico e psicolgico, e mais sintomatologia de PTSD. Na nossa amostra verificamos que as respostas dissociativas se correlacionam significativamente com o estado geral de sade em ambos os momentos da avaliao, pelo que quanto mais dissociao as vtimas apresentam, pior o ajustamento fsico e psicolgico. Para alm disso, constatamos que quanto mais despersonalizao as vtimas descrevem, pior o funcionamento psicossocial (no momento 1 da avaliao) e fsico (no momento 2 da avaliao). Por seu turno, quanto mais respostas de
218
desrealizao, pior o funcionamento fsico e psicossocial em ambos os momentos da avaliao. As respostas dissociativas quando associadas percepo de perigo explicam o desenvolvimento de sintomas de PTSD em ambos os momentos, uma vez que explicam respectivamente 33.2% da varincia de PTSD no primeiro momento e 28.7% no segundo.
6.6 PTSD Os sintomas de perturbao aguda de stress tambm contribuem para a manuteno e agravamento da perturbao de stress ps-traumtica (Brant, Harvey Guthrie & Moulds, 2003; Blanchard, Hickling, Barton, Taylor, Loos & AlexanderJones, 1996). Neste estudo, verificamos que quantos mais sintomas de PTSD as vtimas de acidentes rodovirios apresentam poucos dias aps o acidente, mais sintomas tendem a apresentar aquando do follow-up 4 meses depois. Os resultados comprovam o poder preditivo dos sintomas de PTSD da primeira avaliao relativamente ao desenvolvimento de PTSD, de forma que os primeiros explicam 36.8% dos sintomas da perturbao na avaliao efectuada aos 4 meses. A anlise de regresso efectuada para compreender quais as variveis que mais poderiam prever o desenvolvimento de PTSD no segundo momento da avaliao mostra que cerca de 66% da varincia explicada pelo estado geral de sade (G.H.Q.) no segundo momento da avaliao e pelos sintomas de PTSD apresentados aquando da primeira avaliao.
219
Estes resultados sublinham a importncia que o estado de sade e os sintomas iniciais de perturbao desempenham no desenvolvimento da PTSD. Como Resick (2000) havia referido, os problemas de sade podero manter-se aps o acidente, vulnerabilizando os indivduos ao desenvolvimento de posteriores problemas na sade fsica e psicolgica Situao que no rara nas investigaes que tm sido desenvolvidas com esta e outras populaes vtimas de trauma a remisso da sintomatologia de perturbao de stress ps-traumtica (Blanchard & Hickling, 1997). Na presente investigao das 42 vtimas de acidente rodovirio avaliadas, 54.8% descrevem sintomas congruentes com o diagnstico de PTSD na primeira avaliao, passando este valor para 30.9% quatro meses aps o acidente. Uma vez que se constata que pelo contrrio, cerca de 7.1% dos participantes que antes no tinha sintomas suficientes passam a descrever sintomas compatveis com o diagnstico de PTSD, conclui-se que da primeira para a segunda avaliao 31% daqueles que apresentavam PTSD deixaram de apresentar os sintomas necessrios ao diagnstico. Ou seja, h sujeitos cuja sintomatologia se agrava, enquanto outros vem reduzida a sua pertubao. Assim, da primeira para a segunda avaliao 31% daqueles que apresentavam PTSD deixaram de apresentar os sintomas necessrios para o diagnstico, enquanto Cerca de passam a descrever sintomas compatveis com o diagnstico de PTSD.
220
CAPTULO VII CONCLUSO
Os acidentes rodovirios e atropelamentos constituem um acontecimento de vida frequente, ao qual todos estamos potencialmente expostos. Apesar do nmero de vtimas, constatamos que esta uma rea que no nosso pas carece de investigao, em particular no que se refere ao impacto psicolgico. As repercusses podem modificar o funcionamento habitual das vtimas dos acidentes, dadas as incontestveis consequncias nas reas mais diversificadas. O impacto social, laboral, econmico e litigioso que estes acontecimentos trazem para a vida do indivduo, suas famlias e para a prpria sociedade considervel. Os sintomas de Perturbao de Stress Ps-Traumtico podem emergir na sequncia dos acontecimentos de vida adversos podendo existir isoladamente ou associados com outras perturbaes, designadamente depresso, ansiedade, fobias, consumo de lcool, perturbaes de personalidade (Mayou, Bryant & Ehlers, 2001; Blaszczynski, Gordon, Siove, Sloane, Hillman & Panasetis, 1998; Blanchard, Hikling, Friedenberg, Malta, Kuhn & Sykes, 2004). O conhecimento dos factores que podem predispor ao desenvolvimento de perturbao psicolgica so de extrema importncia para o apoio e tratamento que possam ser implementados. H caractersticas socio-demogrficas cujo impacto se pode relacionar com o desenvolvimento de perturbaes consequentes aos acidentes rodovirios. O grau e gravidade de exposio ao acontecimento traumtico, a dissociao peritraumtica (Harvey & Bryant, 1998; McNally, Bryant & Ehlers, 2003), as cognies e interpretaes sobre o acontecimento, a histria de perturbaes anteriores (Blanchard & Hickling, 1997; Ehlers, Mayou & Bryant, 1998) so alguns dos factores identificados que, semelhana do que acontece com
222
outros acontecimentos traumticos, tambm so relevantes para compreender o impacto nas pessoas envolvidas em acidentes. Outras variveis relacionadas com o prprio acidente, como sejam a responsabilidade, a culpa, o lugar ocupado na viatura e o controlo percebido sobre as situaes, o envolvimento de morte e o nmero de vtimas podem predispor os indivduos ao desenvolvimento de perturbaes. A nvel da sade, os custos tambm so elevados e com consequncias significativas no indivduo e na sociedade. As leses fsicas inerentes ao acontecimento, dependendo da sua gravidade e recuperao, implicam uma maior utilizao dos servios de sade e consequentemente mais gastos. A estas acrescem ainda eventuais limitaes nas actividades da vida diria do indivduo que se podem manter por perodos de tempo variveis. Por mais que se deseje prevenir e controlar estes acontecimentos, estando-se preparado e conscientes para a ocorrncia de acidentes, nunca ser a preparao necessria. Elucidativo desta realidade so o nmero de vtimas (feridos ligeiros, graves e mortes) que continuam a existir, as leses temporrias ou definitivas (paralesias, amputaes, leses neurolgicas, fracturas, etc...) que interferem com a vida dos indivduos e das suas famlias. Para alm destas, h ainda que destacar as consequncias mais silenciosas mas nem por isso menos perturbadoras, como sejam as consequncias psicolgicas. No entanto, para alm das consequncias negativas que a exposio a este tipo de acontecimentos podem apresentar, os acidentes rodovirios tambm podem constituir momentos de crescimento pessoal, tal como acontece com outras experincias traumticas (Smith, 1983; cit. Aldwin, 1993).
223
A anlise de descries de pessoas que estiveram envolvidas em acidentes permitem constatar que aps a exposio mudaram alguns dos hbitos de conduo, adoptando comportamentos e hbitos mais seguros. O facto do acidente marcar profundamente as pessoas e destas recordarem com alguma regularidade o sucedido, melhora os cuidados que exibem na conduo, aumenta o respeito pela vida, desenvolve-se uma espcie de gratido por se ter sobrevivido, aumenta o sentido de responsabilidade para com os outros e, no raras vezes, aumentam as prticas religiosas (Foeckler et al., 1978; cit. Rajalin & Summala, 1997).
Dada a abrangncia do tema, o conhecimento dos mecanismos e das variveis de manuteno de perturbao psicolgica, nomeadamente PTSD, so fundamentais para o planeamento da interveno e para a identificao do risco de desenvolvimento de PTSD crnica. O desenvolvimento de actividades e programas de preveno, devidamente avaliados e ajustados realidade, poderiam ser um dos passos a dar, paralelamente com intervenes multidisciplinares realizadas quer com as vtimas, quer com as suas famlias. Apesar o impacto na sade em termos de leses fsicas ser do conhecimento pblico, o papel destas e do estado de sade no desenvolvimento de perturbao psicolgica, PTSD ou outras, constitui uma rea de investigao bastante embrionria. Justifica-se assim o papel Da psicologia da sade que, conjuntamente com outras reas do saber, pode contribuir para a melhoria da qualidade de vida daqueles que j experimentaram acidentes e / ou atropelamentos. Esses benefcios seriam extensveis a toda a sociedade, pois em qualquer momento qualquer pessoa pode vivenciar uma destas situaes.
224
Procuramos contribuir um pouco mais para o conhecimento das consequncias psicolgicas dos acidentes rodovirias nas suas vtimas mais directas, designadamente em termos de PTSD, semelhana do que tem sido realizado noutros pases. Apesar da relevncia dos aspectos estudados para a compreenso de to abrangente fenmeno, temos noo das limitaes desta investigao. O facto de haver limitaes temporais para a realizao do estudo, e da recolha de dados depender de um acontecimento recente, limitou a amostra estudada, pelo que a sua dimenso reduzida. Para alm disso, na reviso da literatura enfatizamos bastante o suporte social e o coping, aspectos que no foram avaliados. Dada a pertinncia e contornos que este tema tem assumido, a identificao de perturbaes com comorbilidade com a PTSD seriam um passo importante na investigao. Para alm desta, os estudos sobre a personalidade ainda carecem de anlise, particularmente quando do envolvimento em acidentes decorrem processos litigiosos. Considerando que aproximadamente 10% das pessoas envolvidas em acidente desenvolvem PTSD (Norris, 1992), de acordo com o nmero total de vtimas dos ltimos 20 anos, em Portugal cerca de 124 mil pessoas podem ter desenvolvido PTSD. Se considerarmos que no nosso estudo, em pessoas que sofreram leses, 30.9% dos sujeitos tm sintomas compatveis com PTSD ao fim de 4 meses, este nmero pode ser muito mais elevado. Desta forma seria importante avaliar as vtimas que no necessitaram de ateno mdica nem foram hospitalizadas. A estas, acrescentamos ainda as vtimas que sofreram leses cerebrais, uma vez que ainda no existe consenso na comunidade cientfica sobre a possibilidade destes desenvolverem ou no PTSD. Em suma, com vista ao melhor conhecimento das consequncias dos acidentes so necessrias mais investigaes, com vista a determinar a real extenso
225
deste problema e proporcionar o apoio de que as vtimas (e suas famlias) necessitam em prol do controlo precoce das consequncias (sobretudo psicolgicas), da melhor gesto dos riscos e de situaes adjacentes aos acidentes. J Classen, Koopman, Hales e Spiegel (1998) destacaram o quo importante o apoio precoce para as vtimas que apresentam perturbao aguda de stress. No entanto, e dada a variedade de factores de risco, no nosso entender este tipo de apoio dever ser disponibilizado no apenas a estas pessoas, mas tambm s que inicialmente so assintomticas, pois podem vir a apresentar os sintomas em qualquer momento das suas vidas. Para alm da experincia e exposio pessoal a acidentes, as pessoas podem ter tambm conhecimento deles atravs dos meios de comunicao social. Assim sendo, o impacto dos acidentes nos familiares e / ou cuidadores das vtimas so um campo ainda bastante obscuro a nvel de perturbao, ainda que o impacto seja real. Uma vez que as vtimas inicialmente tendem a procurar ajuda e apoio mdico e/ou jurdico (Classen, Koopman, Hales & Spiegel, 1998; Blanchard & Hickling, 1997), a preparao adequada destes profissionais e a sensibilizao para os riscos decorrentes do envolvimento em acidentes so um aspecto a melhor na nossa sociedade. Por seu turno, a identificao precoce de sintomas de perturbao por parte dos profissionais poderia resultar em intervenes mais rpidas e na diminuio do risco e impacto inerentes ao desenvolvimento de perturbao psicolgica. No sentido de se compreender a evoluo / remisso da sintomatologia, os estudos tem procurado ter um carcter longitudinal, efectuando re-avaliaes regulares com as vtimas. Assim, a continuidade desta ou de outras investigaes para o melhor conhecimento da realidade a mdio e longo prazo e para a planificao de intervenes abrangentes s seriam possveis atravs da realizao do follow-up.
226
Apesar das limitaes de que este estudo se reveste e da vasta rea que h ainda para investigar, foi possvel compreender que o impacto de um nico e breve acontecimento de vida, que ocorre diariamente, a todas as horas, pode ter a nvel social e sobretudo individual. Num abrir e fechar de olhos, pode modificar-se vida. Essa vida pode arrastar consigo outras, as daqueles que cuidam e dos que h para cuidar. Para alm do apego aos bens materiais, como sejam os veculos, a vida humana reveste-se de um valor incalculvel, que pode ter que ser repensada em breves instantes. As vrias consequncias psicolgicas que se podem manifestar nas vtimas dos acidentes, e dados os elevados nmeros da sinistralidade, permitem-nos calcular que um nmero significativo de pessoas se encontra significativamente perturbada, apresentando sintomas de psicopatologia diferentes, tais como PTSD, fobias, depresso, ansiedade, alteraes na personalidade, ou outras. A variedade de consequncias dos acidentes faz com que este seja um tema de interesse e alvo de investigao para as diversas reas do saber, do qual as estruturas sociais e polticas tambm no se podem demitir.
227
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Alberto, I. (1999). Avaliao da Perturbao Ps-Stress Traumtico (PTSD) e suas consequncias psicolgicas em crianas e adolescentes vtimas de maltrato. Dissertao de Doutoramento apresentada Faculdade de Psicologia e Cincias da Educao da Universidade de Coimbra. Albuquerque, A.; Soares, C.; Jesus, p. & Alves, C. (2003). Perturbao PsTraumtica do Stress (PTSD). Avaliao da taxa de ocorrncia na populao adulta portuguesa Acta Mdica Portuguesa, 16, 309 320. Aldwin, C. & Yancura, L. (2003). Coping and health: a comparition of the stress and trauma literatures. In, P. Schnurr & B. Green (Eds.), Trauma and health consequences of exposure to extreme stress (pp.99-125). Washington DC: American Psychological Association. Aldwin, C. (1994). Coping with traumatic stress. In, C. Aldwin. Stress, coping and development: an integrative perspective (pp.170-190). New York: The Guilford Press. American Psychological Association (1952). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (1st ed.). Wahington, DC: APA. American Psychological Association (1968). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (2nd ed.). Wahington, DC: APA. American Psychological Association (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed.). Wahington, DC: APA. American Psychological Association (1987). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed - rev.). Wahington, DC: APA.
229
American Psychological Association (1994). Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais (4 ed). Lisboa: Climepsi. American Psychological Association (2002). Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais texto revisto. (4 ed). Lisboa: Climepsi. Andreasen, N. (2004). Acute and delayed posttraumatic stress disorders and some issues. The American Journal of Psyquiatry, 161, 1321-1323. Associao Portuguesa de Seguradores (2005). Presidncia temtica sobre a Sinistralidade Rodoviria. Boletim Trimestral da Associao Portuguesa de Seguradores. Janeiro, Fevereiro e Maro de 2005. Ano 3, n 8, p.07. Barton, K.; Blanchard, E. & Hickling, E. (1996). Antecedents and consequences of acute stress disorder among motor vehicle accident victims. Behaviour Research and Therapy. 34, 805-813. Beck, J.; Gudmundsdottir, B. & Shipherd, J. (2003). PTSD and Emotional Distress Symptoms measured after a motor vehicle accident: relationships with pain coping profiles. Journal of Psychopathology and Behavioural Assessment. 25, 219-227. Blanchard, E. B. & Hickling, E. J. (1997). After the crash: assessment and treatment of motor vehicle accident survivors. Washington: American Psychological Association. Blanchard, E. B.; Hickling, E. J.; Taylor, A. E.; Loss, W. R., Forneris, C.A. & Jaccard, J. (1996). Who develops PTSD from motor vehicle accidents? Behaviour Research and Therapy, 34, 1-10. Blanchard, E.; Hickling, E. & Kuhn, E. (2003). Of craches and accidents, a comment on Stewart and Lord. Journal of Traumatic Stress, 16, 527-528.
230
Blanchard, E.; Hickling, E.; Buckley, T.; Taylor, A.; Vollmer, A. & Loos, W. (1996). Psychophisiology of posttraumatic stress disorder related to motor vehicle accidents: replication and extention. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 742-751. Blanchard, E.; Hickling, E.; Freidenberg, E.; Malta, L.; Kuhn, E. & Sykes, M. (2004). Two studies of psiquiatric morbidity among motor vehicle accident survivors 1 year after the crash. Behaviour Research and Therapy, 42, 569583. Blanchard, E.; Hickling, E.; Mitnick, N.; Taylor, A.; Loos, W. & Buckley, T. (1995). The impact of severity os physical injury and perception of life threat in the development of post-traumatic stress disorder in motor vehicle accident victims. Behaviour Research and Therapy,. 33, 529-534. Blanchard, E.; Hickling, E.; Taylor, A.; Forneris, C.; Loos, W. & Jaccard, J. (1995). Effects of varying scoring rules of the clinician-administered PTSD scale (CAPS) for the diagnosis of PTSD in motor vehicle accident victims. Behaviour Research and Therapy, 33, 471475. Blanchard, E.; Hickling, E.; Taylor, A.; Loos, W. & Gerardi, R. (1994) psychological morbidity associated with motor vehicle accidents. Behaviour Research and Therapy, 32, 283-290. Blanchard, E.; Hickling, E.; Vollmer, A.; Loos, W.; Buckley, T. & Jaccard, J. (1995). Short-term follow-up of post-traumatic stress symptoms in motor vehicle accident victims. Behaviour Research and Therapy, 33, 369-377.
231
Blanchard, Hickling, Barton, Taylor, Loos & Jones-Alexander (1996). One-year prospective follow-up of motor vehicle accident victims. Behaviour Research and Therapy, 34, 775-786. Blaszczynski, A.; Gordon, K.; Silove, D.; Sloane, D.; Hillman, K. & Panasetis, P. (1998). Psychiatric morbidity following motor vehicle accidents: a review of methodological issues. Comprehensive Psyquiatry. 39. 111-121. Bremmer, J.; Southwick, S.; Jonhson, D.; Yehuda, R. & Charney, D. (1993). Childhood sexual and physical abuse and adult vulnerability to PTSD: the mediating effects of attachment and dissociation. Journal of child sexual abuse, 13, 17-38. Brett, E. (1996). The classification of posttraumatic stress disorder. In, B. van der Kolk, A. McFarlane & L. Weisaeth. Traumatic stress: the effects of overwhelming experience on mind, body and society (pp. 117-128). New York: The Guilford Press. Brewin, C.; Dalgleish, T. & Joseph, S. (1996). A dual representation of posttraumatic stress disorder. Psychological Review, 103, 670-687. Bryant, R. & Harvey, A. (1995). Avoidant coping style and post-traumatic stress following motor vehicle accidents. Behaviour Research and Therapy, 33, 631-635. Bryant, R. & Harvey, A. (1996). Inicial posttraumatic stress responses following motor vehicle accidents. Journal of Traumatic Stress. 9, 223-234. Bryant, R. & Harvey, A. (1998). Relashionship between acute stress disorder and posttraumatic stress disorder following mild traumatic brain injury. American Journal of Psyquiatry. 155, 625-628.
232
Bryant, R.; Harvey, A.; Guthrie, R. & Moulds, M. (2003). Acute psychophysiology arousal and posttraumatic stress disorder: a two-year prospective study. Journal of Traumatic Stress. 16, 439-443. Buckley, B.; Nugent, N.; Sledjeski, E.; Raimonde, A.; Spoonster, E.; Bogart, L. & Delahantym D. (2004). Evaluation of initial posttrauma cardiovascular levels in association with acute PTSD symptoms following a serious motor vehicle accident. Journal of Traumatic Stress. 17, 317-324. Buckley, T.; Blanchard, E. & Hickling, E. (1996). A prospective examination of delayed onset PTSD secondary to motor vehicle accidents. Journal of Abnormal Psychology. 105, 617-625. Chung, M.; Werrett, J.; Easthope, Y. & Farmer, S. (2004). Coping with posttraumatic stress: young, middle-aged and eldery comparisons. International Journal of Geriatric Psychiatry, 19, 333-343. Classen, C; Koopman, C.; Hales, R. & Spiegel, D. (1998). Acute stress disorder as a predictor of posttraumatic stress symptoms. American Journal of Psyquiatry, 155, 620-624. De Bellis, M., Keshavan, M.; Clark, D.; Casey, B.; Giedd, J.; Boring, A.; Frustaci, K. & Ryan, N. (1999). Developmental Traumatology Part II: Brain Developmnt. Society of Biological Psychiatry. 45, 1271-1284. Dirio da Repblica Portuguesa. I Srie A, n 38, Decreto-Lei n 44/2005 de 23 de Fevereiro, 1554 1625. Direco Geral de Viao (2002). Sinistralidade rodoviria 2002 elementos estatsticos. Ministrio da Administrao Interna. Observatrio de Segurana Rodoviria.
233
Direco Geral de Viao (2003). Sinistralidade rodoviria 2003 elementos estatsticos. Ministrio da Administrao Interna. Observatrio de Segurana Rodoviria. Dougall, A. & Baum, A. (2003). Psychoneuroimmunology and trauma. In, P. Schurr & B. Green (Eds.), Trauma and health: physical health consequences of exposure to extreme stress (pp.129-155). American Psychological
Association: Washington DC. Ehlers, A.; Mayou, R. & Bryant (1998). Psychological predictores of chronic posttraumatic stress disorder after motor vehicle accidents. Journal of Abnornal Psychology, 107, 508-519. Escudeiro, L. (2003). Epidemiologia dos acidentes rodovirios. Mundo mdico. Lisboa, n29. Federao Europeia das Vtimas de Circulao (1995). Os mortos e os feridos da circulao: causas principais da qualidade e do nvel de vida das vtimas e seus familiares propostas de melhoramento. Resumo de uma pesquisa conduzida em colaborao com a Comisso da Unio Europeia. Suia. Felitti, V. (2002). The relation between adverse childhood experiences and adult health: turning gold into lead. The Permanent Journal. Winter 2002, 6. Friedman, M. & McEwen, B. (2003) Posttraumatic stress disorder, allostatic load, and medical illness. In, P. Schurr & B. Green (Eds.), Trauma and health: physical health consequences of exposure to extreme stress (pp.157-188). American Psychological Association: Washington DC.
234
Fullerton, C.; Ursano, R.; Epstein, R. & Crowley, B. (2001). Gender differences in posttraumatic stress disorder after motor vehicle accidents. The American Journal of Psyquiatry. 158 (9), 1486-1491. Gill, S.; Jakub, J.; Pease,M. & Woollen, C. (2002). The economic impact os motor vehicle crashes: the cost os restrained versus unrestrained ocupants in South Carolina. The American Surgeon.68, 569-574. Gilles, M., Barton, J. & Di Gallo, A. (2003). Follow-up of young road accident victims. Journal of Traumatic Stress.16, 523-526. Goldberg, D. (1992). General Health Questionnaire (G.H.Q. 12). Windsor: NFERNelson. Gouveia, J. (2004). Diferenas ao nvel do gnero na adaptao psicossocial a curto prazo no ps-enfarte agudo de miocrdio. Dissertao de Mestrado na rea de especializao em Psicologia da Sade apresentada na Universidade do Minho. Haegi, M (1996). Le role des associations de victims de la routes dans le rseau de partenaires sociaux. VIIthWorld Congress of the International Road Safety Organisation, 15-16 June, Budapest, Hungary, 80-84. Haldu, A (1996). Psychological Analysis of Road Traffic Accident in Africa: A Case study of Nigeria. VIIthWorld Congress of the International Road Safety Organisation, 15-16 June, Budapest, Hungary, 97-101. Harvey, A. & Bryant, R. (1998). The relationship between acute stress disorder and posttraumatic stress disorder: a prospective evaluation of motor vehicle accident survivors. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 507512.
235
Harvey, A. & Bryant, R. (1999). Dissociative symptoms in acute stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 12, 673-680. Harvey, A. & Bryant, R. (1999). Predictor of acute stress following motor vehicle accidents. Journal of Traumatic Stress. 12, 519-525. Harvey, A. & Bryant, R. (1999). The relationship between acute stress disorder and posttraumatic stress disorder: a 2-year prospective evaluation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 985-988. Harvey, A. & Bryant, R. (2001). Reconstructing trauma memories: a prospective study of amnesic trauma survivors. Journal of Traumatic Stress. 14, 277282. Harvey, A.; Bryant, R. & Dang, S. (1998). Autobiographical memory in acute stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 66, 500-506. Heim,C. & Nemeroff (2001). The role of childhood trauma in the neurobiology of mood and anxiety disorders: preclinical and clinical issues. Society of Biological Psiquiatry. 49, 1023-1039. Henriksson, E.; Ostrom, M. & Eriksson, A. (2001). Prevetability os vehicle-related fatalities. Accident Analysis and Prevention. 33, 467-475. Hickling, E.; Banchard, E.; Buckley, T. & Taylor, A. (1999). Effects of attribution of responsibility for motor vehicle accidents on severity of PTSD symptoms, ways of coping, and recovery over six months. Journal of Traumatic Stress. 12, 345-353. Hjar, M.; Arredondo, A.; Carrillo, C. & Solrzano, L. (2004). Road traffic injuries in an urban area in Mexico: an epidemiological and cost analysis. Accident Analysis and Prevention, 36, 37-42.
236
Holeva, V. & Tarrier, N. (2001). Personality and peritraumatic dissociation in the prediction of PTSD in victims of road traffic accidents. Journal of Psychosomatic Research. 51, 687-692. Horta-Moreira, S. (2004). Bombeiros e Episdios de Emergncia Pr-Hospitalar: O Impacto da Exposio a Acontecimentos Traumticos. Dissertao de Mestrado apresentada ao Instituto de Educao e Psicologia da Universidade do Minho. http://www.apseguradores.pt/boletim/ONLINE94_OUTUBRO/o%20custo%20dos% 20acidentes.htm , consultada a 9 de Agosto de 2005. Jacobs, P.; Lier, D. & Schopflocher, D. (2004). Long term medical costs of motor vehicle casualities in Alberta (1999): a population based, incident approach. Accident Analysis & Prevention. 36, 1099-1103. Jaycox, L. H. & Foa, E. B. (1998). Post-traumatic stress disorder. In, A. S. Bellack & M. Hersen (Eds). Comprehensive Clinical Psychology. New York: Elsevier Science Jeavons, S.; Greenwood, K. & Horne, D. (2000). Accident cognitions and subsequent psychological trauma. Journal of Traumatic Stress. 13, 359-365. Kiess, H. & Boolquiest, D. (1985). Psychological research methods. A conceptual approach. Boston: Allyn and Bacon, Inc. Klein, B. (2002). Cataract surgery and motor vehicle crashes proceed with caution. Journal of the American Medical Association. 288, 885-886. Koren, D.; Arnon, I.; Lavie, P. & Klein, E. (2002). Sleep complaints as early predictors of posttraumatic stress disorder: a 1 year prospective study of
237
injured survivors of motor vehicle accidents. The American Journal of Psyquiatry. 159, 855-857. Kuhn, E.; Blanchard, E. & Hickling, E. (2003). Posttraumatic stress disorder and psychosocial functioning within two samples of MVA survivors. Behaviour Research and Therapy, 41, 1105-1112. Lanius, R.; Hopper, J. & Menon, R. (2003). Individual differences in a husband and wife who developed PTSD after a moto vehicle accident: a functional MRI case study. The American Journal of Psyquiatry. 160, 667-669. Maes, M.; Mylle, J.; Delmeire, L. & Janca, A. (2001). Pr and post-disaster negative life events in relation to the incidence and severity of post-traumatic stress disorder. Psyquiatric Research, 105, 1-12. Magalhes, T. (1998). Estudo tridimensional do dano corporal: leso, funo e situao (sua aplicao mdico-legal). Almedina: Coimbra. Maia, A. & Fernandes, E. (2003). Questes de avaliao da resposta ao trauma e PTSD. In, M.G. Pereira e M. Ferreira (Eds). Stress Traumtico. Lisboa: Climepsi Editores. Maia, A. & Fernandes, E. (in press). Avaliao do dano em processo civel. In, C. Machado e R. Abrunhosa Gonalves. Manual de psicologia forense. Margolis, K.; Kerani, R.; McGovern, P.; Songer, T.; Cauley, J. & Ensrud, K. (2002). Risk factors for motor vehicle crashes in older women. The Journals of Gerontology. 57A, M186-M191. Marmar, C.; Weiss, D. & Metzler, T. (1997). The Peritraumatic Dissociative Experiences Questionnaire. In, J. Wilson & T. Keane (Eds.), Assessing
238
Psychological Trauma and PTSD (pp.412-428). New York: The Guilford Press. Mathews, L. (1999). Road trauma, PTSD and occupational functioning: implications for policy development, intervention and rehabilitation. Australian and New Zeland Journal of Public Health, 23, 325-327. Mayou, R. & Farmer, A. (2002). ABC of psychological medicine. British Medical Journal. August, 325, 426-429. Mayou, R.; Bryant, B. & Ehlers, A. (2001). Prediction of psychological outcomes one year after a motor vehicle accident. American Journal of Psychiatry. 158, 1231-1238. Mayou, R.; Ehlers, A. & Bryant, B. (2002). Posttraumatic stress disorder after motor vehicle accidents: 3-years follow-up of a prospective longitudinal study. Behaviour Research and Therapy. 40, 665-675. McDowell, I. & Newell, C. (1996). Measuring Heatlh: a guide to rating scales and questionnaires. Oxford: Oxford University Press. McFarlane, A. & Girolamo, G. (1996). The nature of traumatic stressors and posttraumatic reactions. In, B. van der Kolk, A. McFarlane & L. Weisaeth (Eds) Traumatic stress: the effects of overwhelming experience on mind, body and society (pp.129-154). New York: The Guilford Press. McFarlane, A. & Yehuda, R. (1996). Resilience, vulnerability, and the course ou posttraumatic reactions. In, B. van der Kolk, A. McFarlane & L. Weisaeth (Eds.), Traumatic stress: the effects of overwhelming experience on mind, body and society (pp. 155-181). New York: The Guilford Press.
239
McIntyre, T. & Ventura, M. (1996). Escala de Avaliao de Resposta ao Acontecimento Traumtico: verso Adolescentes. Avaliao Psicolgica: Formas e Contextos, IV, 567-576. McIntyre, T.; McIntyre, S. & Redondo, R. (1999). Questionrio Geral de Sade. (In Portuguese: General Health Questionnaire). Braga: McIntyre, McIntyre & Redondo. McIntyre, T.; McIntyre, S.; Arajo-Soares, V.; Figueiredo, M. & Jonhston, D. (2000). Psychophysiological and psychosocial indicators of the efficacy of a stress management program for health professionals: fase I. Occupational Health Psychology: Europe 2000. European Academy of occupational health psychology conference proceedings series: WHO Publications. 112-116. McNally, R.; Bryant, R. & Ehlers, A. (2003). Does early psychological intervention promote recovery from posttraumatic stress?. Psychological Science in The Public Interest. 4, 45-79. Mellman, T.; David, D.; Bustamante, V.; Fins, A. & Esposito, K. (2001). Predictors of post-traumatic stress disorder following severe injury. Depression and Anxiety. 14, 226-231. Meneses, P. (1990). Preveno de acidentes por atropelamento a alunos da escola primria avaliao de uma aco de educao para a sade. Revista Portuguesa de Sade Pblica. 8, 55-60. Ministrio da Administrao Interna (Maro, 2003). Plano Nacional de Preveno Rodoviria.
240
Monteiro-Ferreira, J. (2003). A guerra aspectos psicolgicos. In, M. G. Pereira & J. Monteiro-Ferreira (coords), Stress Traumtico: Aspectos Tericos e Interveno (pp. 27-146). Lisboa: Climepsi. Monteiro-Ferreira, J. (2003). Trauma e coping: natureza e curso de um processo. In, M.G. Pereira & J. Monteiro-Ferreira (coords), Stress Traumtico: Aspectos Tericos e Interveno (pp. 55-90). Lisboa: Climepsi. Naes Unidas. (2002). Global road safety crisis. 20 October. A/58/228. Norris, F. (1992). Epidemiology of trauma - Frequency and impact of different traumatic events on different demographic groups. Journal of Counsulting and Clinical Psychology, 60, 409418. Nunes, J.; Pecante, A. & Loureno, I. (1996). Morbi-mortalidade por acidentes de viao no concelho das Caldas da Rainha. Revista Portuguesa de Sade Pblica. 14, 25-40. ODonnell, M.; Creamer, M. & Pattison, P. (2004). Posttraumatic stress disorder and depression following trauma: understanding comorbidity. The American Journal of Psyquiatry. 161, 1390-1396. Oliveira, J. (1993). O problema dos acidentes de viao em Portugal. Revista Portuguesa de Sade Pblica. 11, 25-27. Pallant, J. (2001). SPSS Survival Manual: a step by step guide to data analysis using SPSS. Philadelphia: Library of Congress. Palyo, S. & Beck, G. (2005). Is the concept of repression useful for the understanding chronic PTSD?. Behaviour Research and Therapy. 43, 55-68.
241
Pereira, M. G. & Monteiro-Ferreira, J. (2003). Nota Introdutria. In, M. G. Pereira, & J. Monteiro-Ferreira (coords). Stress traumtico: aspectos tericos e interveno (pp.15.18). Lisboa: Climepsi. Pereira, M. G. (2003). Impacto e avaliao do stress traumtico na famlia: perturbao secundria de stress traumtico. In, M. G. Pereira. & J. MonteiroFerreira (coords), Stress traumtico: aspectos tericos e interveno (pp.91197). Lisboa: Climepsi. Pestana, M.& Gageiro, J. (2003). Anlise de dados para cincias sociais: a complementaridade do SPSS. Lisboa: Edies Slabo. Pickett, W.; Arden, C. & Brison, R. (2001). A population based study of potential brain injuries requiring emergency care. Canadian Medical Association Journal, Aug 7, 165, 288-292. Pollard, B. & Johnston, M. (2001). Problems with sickness impact profile: a theoretically-based analysis and a proposal for a new method of implementation and scoring. University of St. Andrews. Quinlan, K.; Annest, J.; Myers, B.; Ryan, G. & Hill, H. (2004). Neck strains and sprains among motor vehicle occupants United Sates, 2000. Accident Analysis and Prevention. 36, 21-27. Rajalin, S. & Summala, H. (1997). What surviving drivers learn from a fatal road accident. Accident Analysis and Prevention. 29, 277-283. Resick, P. (2000). Post-trauma risk factors and resources: coping, cognitions and social support. In, P. Resick, Stress and Trauma (pp.95-115). USA: Psychology Press.
242
Resick, P. (2000). Prevalence of traumatic stress and related disorders. In, P. Resick, Stress and Trauma (pp. 29-55). USA: Psychology Press. Resick, P. (2000). Psychological risk factors: pre-trauma and peri-trauma influences. In, P. Resick, Stress and Trauma (pp. 95-115). USA: Psychology Press. Retting, R.; Ferguson, S. & McCartt, A. (2003). A review of evidence-based traffic engeneering measures designed to reduce pedestrian motor vehicle crashes. American Journal of Public Health. 93,1456-1463. Ribeiro, J. (1993). Acidentes de viao em 1985: uma viso econmica. Revista Portuguesa de Sade Pblica. 8, 25-31. Serra, A. V. (2003). O distrbio de stress ps-traumtico. Coimbra: Vale & Vale Editores. Shalev, A. (1996). Stress versus traumatic stress from acute homeostatic reactions to chronic psychopathology. In, B. van der Kolk, A. McFarlane & L. Weisaeth, Traumatic stress: the effects of overwhelming experience on mind, body and society (pp. 77-101). New York: The Guilford Press. Springer, J. & Chollet, A. (2001). A traumatic car crash. The Lancet, Jun 9, 357, 1848. Stevens, L. (2001). Teenaged drivers. Journal of the American Medical Association. 286, 1668. Stevenson, M. & Palamara, P. (2001). Behavioural factors as predictors of motor vehicle crashes: differentials between young urban and rural drivers. Australian and New Zeland Journal of Public Health. 25, 245-249.
243
Stewart, A. & Lord, J. (2002). Motor vehicle crash versus accident: a change in terminology is necessary. Journal of Traumatic Stress. 15, 333-335. Tillman, J.; Nash, M. & Lerner, P. (1994). Does trauma cause dissociative pathology?. In, S. Lyn &, J. Rhue, Dissociation: clinical and theoretical perspectives (pp.395-414). New York: The Guilford Press. Ursano, R.; Fullerton, C.; Epstein, R. & Crowley, B. (1999). Peritraumatic dissociation and posttraumatic stress disorder following motor vehicle accidents. The American Journal of Psyquiatry. 156, 1808-1810. Valentine, P. (2003). Trauma: definio, diagnstico, efeitos e prevalncia. In, M.G. Pereira & J. Monteiro-Ferreira (coords), Stress traumtico: aspectos tericos e interveno (pp. 91-197). Lisboa: Climepsi. van der Kolk, B. & McFarlane, A. (1996). The black hole of trauma. In, B. van der Kolk, A. McFarlane & L. Weisaeth (Eds.) Traumatic stress: the effects of overwhelming experience on mind, body and society (pp. 3-23). New York: The Guilford Press. Vingillis, E.; Larkin, E.; Stoduto, G.; Parkinson-Heyes, A. & McLellan, B. (1996). Psychosocial sequelae of motor vehicle collisions: a follow-up study. Accident Analysis and Prevention. 28, 637-645. Walker, E.; Newman, E. & Koss, A. (2003). Costs and health care utilization associated with traumatic experiences. In, P. Schnurr. & B. Green (Eds.), Trauma and health consequences of exposure to extreme stress (pp.43-69). Washington DC: American Psychological Association. Yau, K (2004). Risk factors affecting the severity of single vehicle traffic accidents in Hong Kong. Accident Analysis and Prevention. 36, 333-340.
244
Zatzick, D.; Kang, S.; Muller, S.; Russo, J. et al. (2002). Predicting posttraumatic distress in hospitalized trauma survivors with acute injuries. The American Journal of Psyquiatry, 159, 941-946.
245
ANEXOS
Anexo 1 Questionrio Scio-Demogrfico Estudo sobre o impacto dos Acidentes Rodovirios
ESTUDO SOBRE O IMPACTO DOS ACIDENTES RODOVIRIOS

Tnia Pires e ngela da Costa Maia Universidade do Minho 2003
Um grupo de investigadores da Universidade do Minho est a realizar um estudo sobre as consequncias dos acidentes de viao na vida das pessoas. Para tal, agradecamos que respondesse a algumas questes que fazem parte da referida investigao. Obrigada. Idade: _______ Sexo: Masculino Feminino Habilitaes Literrias ______________________Profisso _____________________________ Estado civil _____________ Tem filhos? No Sim Idades: __________________________________________ 1. Acidente actual 1.1. H quanto tempo ocorreu o acidente? ________________ 1.2. Na altura do acidente seguia: 1.2.1. A p Se a p, Atropelado(a) na passadeira Atropelado(a) na rua 1.2.2. Veculo no motorizado (bicicleta) 1.2.3. Veculo motorizado Se motorizado, Mota Automvel Outro 1.3. Que lugar ocupava na viatura? Condutor Passageiro 1.4. Quantas pessoas seguiam no seu veculo alm de si? ____________________________ 1.5. Esteve envolvido mais algum veculo? No Sim 1.5.1. Se sim, quantos? _______ 1.5.2. Quantas pessoas seguiam no(s) outro(s) veculo(s)? ______________________ 1.6. Houve mais feridos alm de si? No Sim 1.6.1. Se sim, como ficaram em relao a si? Melhor Pior 1.6.2. Houve vtimas mortais? No Sim Se sim, quantas? __________ 2. Se seguia num veculo: 2.1 Era o proprietrio do veculo? Sim No de quem era?_______________ 2.2 Se era o proprietrio, h quanto tempo tinha o veculo? __________________ 2.3 O Seguro da viatura estava regularizado? Sim No 3. Causa do acidente: 3.1. Na sua opinio o acidente deveu-se a: (assinale todas as causas que lhe parecem ter contribudo) (a) excesso de lcool do condutor do (b) excesso de velocidade do condutor do (c) distraco do condutor do (d) no cumprimento das regras, do condutor do (e) condutor distrado por algum dos passageiros do (f) sono, pouco descanso do condutor do (g) ms condies atmosfricas (h) m sinalizao da estrada (i) ms condies da estrada (j) desconhece as causas (K) outras causas __________________________ veculo onde seguia veculo onde seguia veculo onde seguia veculo onde seguia veculo onde seguia veculo onde seguia do outro veculo do outro veculo do outro veculo do outro veculo do outro veculo do outro veculo
4. Durante o acidente 4.1. Ficou preso / encarcerado na viatura? Sim No 4.2. Ouviu pessoas a gritar? Sim No 4.3. Ficou incapaz de ajudar outras pessoas? Sim No 4.4. Em algum momento temeu pela sua vida? (1) Nunca (2) muito pouco (3) mais ou menos (4) bastante 4.5. Em algum momento temeu pela vida das outras pessoas? (1) Nunca (2) muito pouco (3) mais ou menos (4) bastante 4.6. Temeu, em algum momento, ficar seriamente ferido? (1) nada (2) muito pouco (3) mais ou menos (4) bastante 4.7. Teve medo de morrer? (1) nada (2) muito pouco (3) mais ou menos (4) bastante 4.8. Quo ameaador foi o acidente? (1) nada (2) muito pouco (3) mais ou menos (4) bastante 4.9. Sente-se, ou alguma vez se sentiu culpado pelo acidente? (1) sim (2) em parte (3) no 4.10. Sente-se, ou alguma vez se sentiu responsvel pelo acidente? (1) sim (2) em parte (3) no
(5) muito / sempre (5) muito / sempre (5) muito / sempre (5) muito / sempre (5) muito
5. Primeiros - socorros (auxlio): 5.1. Aproximadamente quanto tempo demorou a ser socorrido? _____________ 5.2. Foi socorrido por: Bombeiros INEM Outro qual? ______ 6. Acontecimentos de vida anteriores: 6.1. J teve mais acidentes antes deste? Sim No Se sim, 6.1.1. N de acidentes anteriores ________ 6.1.2. Ficou ferido? Sim No 6.1.3. Outras pessoas ficaram feridas? No Sim Se sim, quantas? _____ 6.1.4. Estiveram envolvidas outras viaturas? No Sim 7. Consumo de frmacos: 7.1. Antes do acidente tomava algum psicofrmaco? No Sim Qual? ______________________________________________ 7.2. Aps o acidente, comeou a tomar algum psicofrmaco? No Sim Qual? _______________________________________________ 8. Admisso no hospital: 8.1. Motivo do internamento: ______________________________________________ 8.2. Tipo de leses fsicas: ________________________________________________ 8.3. Limitaes actuais de movimentos: ______________________________________
Anexo 2 Questionrio de Experincias Peritraumticas
Questionrio de Experincias Peri-traumticas

Marmar, C.R., Weiss, D.S., Metzler, T.J., 1997 Traduzido por Maia, Fernandes & McIntyre, 2001 Instrues: Por favor complete os itens abaixo pondo um crculo volta da escolha que melhor descreve as suas experincias e reaces durante o acidente de viao e imediatamente aps essa situao. Se algum dos itens no se aplicar sua experincia, por favor marque a opo nada verdadeiro.
Tive momentos de perda de conscincia do que se passava Fiquei em branco ou atordoado ou de alguma forma senti que no fazia parte do que se estava a passar 1 2 3 4 5 Muitssimo Um pouco Bastante Muito verdadeiro Nada verdadeiro verdadeiro verdadeiro verdadeiro Parecia que estava em piloto automtico acabei por fazer coisas que mais tarde percebi que no tinha decidido 1 2 3 4 5 Um pouco Bastante Muitssimo Nada verdadeiro Muito verdadeiro verdadeiro verdadeiro verdadeiro O meu sentido de tempo mudou parecia que as coisas estavam a acontecer em cmara lenta 1 2 3 4 Um pouco Bastante Nada verdadeiro Muito verdadeiro verdadeiro verdadeiro O que estava a acontecer parecia-me irreal como se fosse um sonho ou se estivesse a ver um filme 1 2 3 4 Um pouco Bastante Muito verdadeiro Nada verdadeiro verdadeiro verdadeiro 5 Muitssimo verdadeiro 5 Muitssimo verdadeiro
Eu senti-me como se fosse um espectador a ver que me estava a acontecer, como se estivesse a flutuar por cima da cena ou a observ-la de fora 1 2 3 4 5 Um pouco Bastante Muitssimo Nada verdadeiro Muito verdadeiro verdadeiro verdadeiro verdadeiro Houve momentos em que a percepo do meu prprio corpo parecia distorcida ou alterada sentia-me desligado(a) do meu prprio corpo ou como se fosse maior ou mais pequeno do que o costume 1 2 3 4 5 Um pouco Bastante Muitssimo Nada verdadeiro Muito verdadeiro verdadeiro verdadeiro verdadeiro Senti como se as coisas estavam a acontecer aos outros estivessem a acontecer a mim por exemplo como eu estivesse preso(a) quando de facto no estava 1 2 3 4 5 Um pouco Bastante Muitssimo Nada verdadeiro Muito verdadeiro verdadeiro verdadeiro verdadeiro Fiquei surpreendido(a) ao saber depois que tinham acontecido muitas coisas naquele momento de que eu no estava consciente, especialmente coisas em que eu normalmente teria reparado 1 2 3 4 5 Um pouco Bastante Muitssimo Nada verdadeiro Muito verdadeiro verdadeiro verdadeiro verdadeiro Senti-me confuso(a), isto , houve momentos em que tive dificuldades em fazer sentido do que estava a acontecer 1 2 3 4 5 Um pouco Bastante Muitssimo Nada verdadeiro Muito verdadeiro verdadeiro verdadeiro verdadeiro Senti-me desorientado(a), isto , houve momentos em que no tinha a certeza de onde estava ou de que horas eram 1 2 3 4 5 Muitssimo Um pouco Bastante Muito verdadeiro Nada verdadeiro verdadeiro verdadeiro verdadeiro
10
Anexo 3 Escala de Avaliao de Resposta ao Acontecimento Traumtico - EARAT
ESCALA DE AVALIAO DA RESPOSTA AO ACONTECIMENTO TRAUMTICO (Verso para Adultos) Teresa McIntyre, Ph.D. Universidade do Minho, 1993* INSTRUES As pessoas respondem aos acontecimentos de forma variada. Neste questionrio encontram-se perguntas e afirmaes que tm por objectivo descrever as respostas perante os acidentes rodovirios. No h respostas certas ou erradas, s maneiras diferentes de reagir aos acontecimentos. Responda com exactido e veracidade a todas as perguntas.
I ACONTECIMENTO No contexto do acidente de viao -se confrontado com experincias muito particulares. As questes que se seguem referem-se ao impacto que essa experincia poder ter em si. A. No ltimo ms esteve exposto a acontecimentos relacionados com acidentes de viao? Sim No B. H quanto tempo experienciou esse acontecimento? _________ dias. Assinale com uma cruz (X) se as afirmaes abaixo so verdadeiras ou no para si presentemente.
II VIVNCIA DO ACONTECIMENTO 1. Tenho tido muitos sonhos maus ou pesadelos repetidos acerca dessa experincia. Sim No 2. Tenho tido pensamentos desagradveis acerca dessa experincia mesmo quando no os quero ter (contra a minha vontade). Sim No 3. s vezes sinto que essa experincia vai acontecer outra vez. Sim No 4. Fico muito nervoso(a) ou estranho(a) quando vejo ou ouo alguma coisa parecida com essa experincia ou que me faz lembrar dela. Sim No
Baseado no DSM-IV 1997
*
5. O meu corpo comea a transpirar e a tremer, e o meu corao bate mais depressa quando tenho uma experincia parecida com o acidente. Sim No III RESPOSTA AO ACONTECIMENTO 6. Tenho tentado no ter pensamentos ou sentir coisas dessa experincia Sim No 7. Tenho tentado no fazer coisas que me fazem lembrar essa experincia. Sim No 8. No consigo lembrar-me de coisas importantes dessa experincia. Sim No 9. Desde que tive essa experincia tenho sentido menos vontade de estar com os amigos, jogar ou fazer coisas que gostava de fazer anteriormente. Sim No 10. Desde essa experincia tenho-me sentido estranho e diferente dos meus amigos, como se no me importasse com eles. Sim No 11. Por vezes, sinto-me to triste que no consigo falar nem chorar. Sim No 12. Tenho-me sentido incapaz de pensar no futuro. Sim No IV RESPOSTAS PROLONGADAS Assinale com uma cruz (X) se tem notado ou no as seguintes dificuldades 13. Tenho dificuldade em adormecer ou manter-me a dormir. Sim No 14. Sinto irritabilidade ou sentimentos de raiva que no consigo controlar. Sim No 15. No consigo prestar ateno, distraio-me com facilidade. Sim No 16. Estou sempre alerta com medo de que acontea alguma coisa. Sim No 17. Sinto-me muito nervoso(a) ou fico assustado(a) com barulhos fortes ou inesperados. Sim No
Anexo 4 Lista de Acontecimentos de Vida - CAPS
LISTA DE ACONTECIMENTOS DE VIDA (CAPS)

Traduo de ngela da Costa Maia e Eugnia Fernandes Abaixo encontra uma lista de acontecimentos que s vezes acontecem. Para cada acontecimento indique com uma cruz (X) em cada uma ou mais do que uma caixa at que ponto: (a) lhe aconteceu pessoalmente, (b) viu acontecer a outra pessoa, (c) soube que tinha acontecido a algum familiar ou amigo, (d) no tem a certeza ou, (e) no se aplica a si prprio. Nas suas respostas tenha em considerao toda a sua vida (desde a sua infncia at este momento).
Acontecimento 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Desastre natural (por exemplo, inundao, furaco, tornado, tremor de terra) Fogo ou exploso Acidente num transporte (acidente de motociclo, de carro, de barco, de comboio, de avio) Acidente grave de trabalho, em casa ou em actividade recreativa Exposio a substncias txicas (produtos qumicos, radiaes) Agresso fsica (por exemplo, ser atacado, batido, esbofeteado, pontapeado, etc.) Ameaa com arma (ser baleado, apunhalado, ameaado com faca, pistola, bomba) Agresso sexual (violao, tentativa de violao, ser obrigado a ter uma actividade sexual pelo uso da fora) Outra experincia ou contacto sexual no desejado ou desagradvel Combate ou exposio a zona de guerra (como militar ou civil) Captura (ser raptado, ser refm, prisioneiro de guerra) Doena ou ferimento que ameaou a vida Sofrimento humano intenso Morte repentina, violenta (por homicdio, suicdio) Morte inesperada e repentina de algum prximo (e.g. homicdio ou suicdio) Causar ferimento, dor ou morte a algum Outro acontecimento extremamente stressante ou experincia
Aconteceu -me Vi acontecer Soube que aconteceu No tenho a certeza No se aplica
Anexo 5 General Health Questionnaire (G.H.Q. 12)
G.H.Q.
(Goldberg, 1978) Adaptado por McIntyre, McIntyre e Redondo, 1999 Ultimamente, Gostvamos de saber como se tem sentido e como tem sido a sua sade, de uma maneira geral, nas ltimas semanas. Por favor, responda a todas as questes sublinhando a resposta que mais se aplica a si. Lembre-se que queremos informaes sobre como se sente no presente ou como se tem sentido recentemente, no sobre como se sentiu no passado. importante que tente responder a todas as questes. Obrigado pela sua colaborao. 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Tem conseguido concentrar-se no que faz? Tem perdido muitas horas de sono devido a preocupaes? Tem sentido que tem um papel importante nas coisas em que se envolve? Tem-se sentido capaz de tomar decises? Tem-se sentido constantemente sob presso? Tem sentido que no consegue ultrapassar as suas dificuldades? Tem sentido prazer nas suas actividades dirias? Tem sido capaz de enfrentar os seus problemas? Tem-se sentido triste ou deprimido? Tem perdido a confiana em si prprio? Tem-se considerado uma pessoa sem valor? Apesar de tudo, tem-se sentido razoavelmente feliz?
Melhor que habitualmente No, de maneira nenhuma Mais do que habitualmente Mais do que habitualmente No, de maneira nenhuma No, de maneira nenhuma Mais do que habitualmente Mais do que habitualmente No, de maneira nenhuma No, de maneira nenhuma No, de maneira nenhuma Mais do que habitualmente
2
Como habitualmente Mais do que habitualmente Como habitualmente Como habitualmente No mais do que habitualmente No mais do que habitualmente Como habitualmente Como habitualmente No mais do que habitualmente No mais do que habitualmente No mais do que habitualmente Como habitualmente
3
Menos do que habitualmente Um pouco mais que habitualmente Menos do que habitualmente Menos do que habitualmente Um pouco mais do que habitualmente Um pouco mais do que habitualmente Menos do que habitualmente Menos do que habitualmente Um pouco mais do que habitualmente Um pouco mais do que habitualmente Um pouco mais do que habitualmente Menos do que habitualmente
4
Muito menos do que habitualmente Muito mais do que habitualmente Muito menos do que habitualmente Muito menos do que habitualmente Muito mais do que habitualmente Muito mais do que habitualmente Muito menos do que habitualmente Muito menos do que habitualmente Muito mais do que habitualmente Muito mais do que habitualmente Muito mais do que habitualmente Muito menos do que habitualmente
Anexo 6 Sickness Impact Profile (SIP)
SICKNESS IMPACT PROFILE Traduzido por: Teresa McIntyre, Scott McIntyre & Vera Arajo-Soares Verso Experimental 2000 Instrues para o entrevistador: Leia em voz alta o que se segue: As seguintes afirmaes dizem respeito sua sade actual e forma como ela pode influenciar a sua vida diria. Preste ateno a cada afirmao, pense em como est e como se v hoje, e diga-me se a afirmao se aplica ou no a si. Diga-me se concorda ou discorda. Depois vou perguntar-lhe: Isto devido sua sade? Por favor responda sim ou no. (Leia a lista dos itens dentro de cada categoria. Logo que o paciente concorde com a afirmao tem de perguntar se isso devido sua sade, se a resposta a esta questo for sim, tome nota da afirmao e siga para a nova categoria de itens). Locomoo (Pontuao mxima = 126): As afirmaes que se seguem descrevem a facilidade em caminhar e usar escadas. Por favor, pense em como est e como se v hoje e diga-me se a afirmao se aplica ou no a si, e se se deve ou no ao seu estado de sade. 1. No consigo andar nada. 126 2. Desloco-me usando uma cadeira de rodas. 121 3. Estou impossibilitado de usar escadas. 106 4. S caminho com a ajuda de algum. 98 5. Ando usando um andarilho, muletas, bengala, paredes ou apoiado na moblia. 96 6. S subo e deso escadas com a ajuda de algum. 87 7. S utilizo as escadas com ajuda fsica, por exemplo um corrimo especial, bengala ou 82 muletas. 8. Caminho sozinho mas com alguma dificuldade, por exemplo, coxeio, cambaleio, 71 tropeo ou arrasto uma perna. 9. No consigo subir ou descer superfcies inclinadas. 64 10. Subo e deso escadas mais devagar, por exemplo, um degrau de cada vez, ou tenho 62 de parar frequentemente. 11. Ando pequenas distncias ou paro com frequncia para descansar. 54 12. Caminho mais devagar. 39 Cuidados Pessoais e Movimento (Pontuao mxima = 124): As afirmaes que se seguem descrevem o modo como se mexe, toma banho, vai casa de banho e se veste actualmente. Por favor, pense em como est e como se v hoje e diga-me se a afirmao se aplica ou no a si, e se se deve ou no ao seu estado de sade. 13. Estou sempre numa posio limitada. 124 14. No tenho controlo sobre a evacuao. 124 15. No tenho controlo sobre a minha bexiga. 122 16. Estou deitado (a) a maior parte do tempo. 120 17. Utilizo o bacio ou arrastadeira com ajuda. 107 18. No tomo banho sozinho mas do-me banho. 100 19. No me sento ou levanto da cama, ou cadeira, sem a ajuda de uma pessoa ou um 100 aparelho. 20. S me ponho de p com a ajuda de algum. 93 21. No mantenho o equilbrio. 93 22. No consigo tomar banho completo sozinho. 85 23. Fao movimentos difceis se tiver ajuda, por exemplo entrar ou sair da banheira ou 82 do carro. 24. Apoio-me em qualquer coisa para me mexer volta da cama. 82 25. S me visto com a ajuda de algum. 82 26. Levanto-me da cama ou cadeira agarrando-me a algum apoio ou usando uma bengala 79 ou um andarilho. 27. Passo a maior parte do tempo meio vestido ou em pijama. 75 28. No aperto a minha roupa, por exemplo preciso de ajuda para apertar botes, fechos 68 ou atacadores.
1
29. S estou de p durante pequenos perodos de tempo. 30. Movimento as minhas mos ou dedos com alguma dificuldade ou limitao. 31. Ajoelho-me, curvo-me ou debruo-me somente se me segurar a alguma coisa. 32. Tenho dificuldade em calar sapatos, meias ou meias calas. 33. Mudo frequentemente de posio. 34. Sou muito desajeitado. 35. Visto-me mas fao-o muito devagar.
67 66 61 54 51 47 43
Mobilidade (Pontuao mxima = 114): As afirmaes que se seguem descrevem o modo como se movimenta na casa e fora. Por favor, pense em como est e como se v hoje e diga-me se a afirmao se aplica ou no a si, e se se deve ou no ao seu estado de sade. 36. Fico na cama a maior parte do tempo. 114 37. Estou sempre no mesmo compartimento da casa. 101 38. Fico mais tempo na cama. 91 39. Permaneo em casa a maior parte do tempo. 79 40. S me consigo deslocar dentro do meu prdio. 76 41. S saio se houver uma casa de banho perto. 64 42. No me movimento no escuro ou em lugares pouco iluminados a no ser que tenha 57 algum a ajudar-me. 43. Agora no utilizo transportes pblicos. 52 44. No vou cidade. 47 45. S me afasto de casa por perodos pequenos. 46 Tarefas Domsticas (Pontuao mxima = 90): As afirmaes que se seguem descrevem o seu trabalho dirio em casa. Por favor, pense em como est e como se v hoje e diga-me se a afirmao se aplica ou no a si, e se se deve ou no ao seu estado de sade. 46. No fao nenhuma das tarefas domsticas que costumava fazer. 90 47. No fao nenhumas compras como costumava fazer. 84 48. No fao nenhuma limpeza como era costume fazer. 78 49. Tenho dificuldade em usar as minhas mos, por exemplo abrir e fechar torneiras, 78 usar os aparelhos de cozinha, coser ou fazer arranjos. 50. No fao nada no jardim como costumava fazer. 75 51. No lavo nenhuma roupa como costumava fazer. 75 52. Desisti de tratar de assuntos pessoais ou relacionados com a casa: pagar contas ou ir 69 ao banco. 53. No fao trabalhos pesados em casa. 59 54. S fao tarefas domsticas por curtos perodos de tempo. 50 55. Fao menos tarefas domsticas dirias do que era costume fazer. 37 Actividade Recreativas e Passatempos (Pontuao mxima = 91): As afirmaes que se seguem descrevem as actividades que normalmente faz no seu tempo livre, para relaxamento, entretenimento ou somente para passar o tempo. Por favor, pense em como est e como se v hoje e diga-me se a afirmao se aplica ou no a si, e se se deve ou no ao seu estado de sade. 56. No fao nenhum dos meus passatempos usuais que requerem pouca actividade 91 fsica, por exemplo, no vejo televiso, no jogo cartas, nem leio. 57. Deixei de fazer as minhas actividades fsicas recreativas habituais. 81 58. Estou a diminuir alguns dos meus passatempos usuais que requerem pouca 50 actividade fsica, por exemplo, vejo menos televiso, jogo menos cartas, ou leio menos. 59. Estou a fazer mais passatempos que requerem pouca actividade fsica em vez das 43 minhas outras actividades habituais. 60. Estou a diminuir algumas das minhas actividades fsicas ou passatempos mais 34 activos. 61. Passo menos tempo nos meus passatempos e divertimentos. 32 62. Saio menos frequentemente para me divertir. 27 63. Participo em menos actividades relacionadas com a comunidade. 25
2
Actividades Sociais (Pontuao mxima = 90): As afirmaes que se seguem descrevem o actual com famlia e amigos. Por favor, pense em como est e como se v hoje e diga-me se a aplica ou no a si, e se deve ao seu estado de sade. 64. Recuso o contacto com a minha famlia: afasto-me deles. 65. Zango-me frequentemente com a minha famlia: bato-lhes, grito ou atiro-lhes coisas. 66. Isolo-me o mximo possvel da minha famlia. 67. Fico sozinho a maior parte do tempo. 68. No saio para visitar pessoas. 69. Sou desagradvel com a minha famlia: ajo vingativamente ou com teimosia. 70. Exijo muito das outras pessoas: insisto para que elas me faam coisas ou digo-lhes como as devem fazer. 71. Evito ter visitas. 72. No cuido dos meus filhos nem da famlia to bem como normalmente faria. 73. A minha actividade sexual est diminuda. 74. Irrito-me frequentemente com as pessoas que me rodeiam: respondo bruta ou critico facilmente. 75. Presto menos ateno aos filhos. 76. Mostro menos interesse pelos problemas dos outros: no os ouo quando me falam dos seus problemas, no ofereo ajuda. 77. Mostro menos afecto. 78. Frequentemente falo das preocupaes que tenho com a minha sade. 79. Falo menos com as outras pessoas. 80. Sou menos brincalho com a minha famlia. 81. Cada vez passo menos tempo nas visitas aos meus amigos. 82. Saio menos para visitar amigos. 83. Tomo parte em menos actividades sociais do que costumava: vou a menos festas ou acontecimentos sociais.
seu contacto afirmao se 109 103 100 91 91 86 76 73 66 64 64 59 50 44 44 44 38 31 31 25
Emoes (Pontuao mxima = 141): As afirmaes que se seguem descrevem os seus sentimentos e comportamentos actuais. Por favor, pense em como est e como se v hoje e diga-me se a afirmao se aplica ou no a si, e se se deve ou no ao seu estado de sade. 84. Tentei suicidar-me. 141 85. Falo sem esperana acerca do futuro. 96 86. Digo que sou mau ou no presto para nada: sou um peso para os outros. 89 87. Sou irritvel e impaciente comigo prprio: deito-me abaixo insulto-me ou culpo-me 79 por coisas que acontecem. 88. Muitas vezes queixo-me de dores ou desconforto. 67 89. Muitas vezes massajo ou aperto zonas do meu corpo que doem ou esto 59 desconfortveis. 90. Rio ou choro de repente. 58 91. Tenho medos sbitos. 56 92. Comporto-me nervosamente ou de uma forma agitada. 48 Alerta (Pontuao mxima = 115): As afirmaes que se seguem descrevem o seu estado de alerta actual . Por favor, pense em como est e como se v hoje e diga-me se a afirmao se aplica ou no a si, e se se deve ou no ao seu estado de sade. 93. Por vezes fico confuso: no sei onde estou, quem est minha volta ou que dia hoje. 115 94. Tenho com mais frequncia pequenos acidentes: deixo cair coisas, dou passos em 90 falso e caio, ou vou contra as coisas. 95. Esqueo-me muito: coisas que aconteceram recentemente, onde ponho as coisas, ou 85 de encontros marcados. 96. Tenho dificuldade em raciocinar e solucionar problemas: fazer planos, tomar decises 78 ou aprender coisas novas. 97. Estou confuso e comeo a fazer mais do que uma coisa ao mesmo tempo. 74
3
98. Tenho dificuldade em fazer coisas que envolvam pensar e concentrar-me. 99. No mantenho a ateno em nenhuma actividade durante muito tempo. 100. Reajo vagarosamente a coisas que so ditas ou feitas. 101. Fao mais erros do que usual. 102. No termino coisas que inicio.
71 52 52 49 45
Sono e Repouso (Pontuao mxima = 111): As afirmaes que se seguem descrevem o seu sono e repouso actualmente. Por favor, pense em como est e como se v hoje e diga-me se a afirmao se aplica ou no a si, e se se deve ou no ao seu estado de sade. 103. Durmo ou dormito a maior parte do tempo, dia e noite. 111 104. Passo a maior parte do dia deitado a descansar. 96 105. Durmo menos noite: acordo facilmente, custa-me muito a adormecer, ou estou 86 sempre a acordar. 106. Fico para a sentado e meio adormecido. 84 107. Durmo ou dormito mais frequentemente durante o dia. 80 108. Deito-me para descansar mais frequentemente durante o dia. 72 109. Estou sentado a maior parte do dia. 62 Alimentao (Pontuao mxima = 143): As afirmaes que se seguem descrevem os seus hbitos alimentares actuais. Por favor, pense em como est e como se v hoje e diga-me se a afirmao se aplica ou no a si, e se se deve ou no ao seu estado de sade. 110- No como nada seno atravs de sondas ou infuso intravenosa. 143 111- No me alimento por mim, mas algum me d a comida. 121 112- No como mas bebo lquidos. 113 113- Alimento-me com a ajuda de algum. 95 114- Alimento-me mas s com comida preparada especialmente ou utenslios especiais. 76 115- Como comida diferente ou especial: dieta mole, branda, com pouco sal, pouca 52 gordura ou pouco acar. 116- S depenico ou mordisco a minha comida. 39 117- Como muito menos do que era habitual. 34 118- Bebo menos lquidos. 33 Comunicao (Pontuao mxima = 127): As afirmaes que se seguem descrevem como fala e escreve actualmente s outras pessoas. Por favor, pense em como est e como se v hoje e diga-me se a afirmao se aplica ou no a si, e se se deve ou no ao seu estado de sade. 119- Comunico a maior parte das vezes acenando com a cabea, apontando, ou usando 127 sinais ou outros gestos. 120- O que eu digo s entendido pelas pessoas que me conhecem bem. 94 121- Sou compreendido com dificuldade. 89 122- No escrevo excepto para assinar o meu nome. 84 123- Falo com dificuldade, fico com as palavras presas, gaguejo, balbucio ou articulo 76 mal as palavras. 124- Mantenho uma conversa, somente quando estou muito perto das outras pessoas ou 59 a olhar directamente para elas. 125- Com frequncia perco o controlo da minha voz quando falo: ela torna-se mais alta 59 ou baixa, ou muda inesperadamente. 126- Tenho problemas em escrever mo ou mquina. 50 127- No falo claramente quando estou sob stress. 47

TESE MESTRADO Tânia Pires

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

TESE MESTRADO Tânia Pires

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Dissertao apresentada ao Instituto de Educao e Psicologia da Universidade do Minho para a candidatura ao Grau de Mestre em Psicologia, na rea de especializao de Psicologia

PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS

PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS

PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS

PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS

PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS

PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS

PARTE I ENQUADRAMENTO TERICO

CAPTULO I EXPOSIO A TRAUMA E PERTURBAO PSICOLGICA

CAPTULO I EXPOSIO A TRAUMA E PERTURBAO PSICOLGICA

PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS

CAPTULO I EXPOSIO A TRAUMA E PERTURBAO PSICOLGICA

PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS

CAPTULO I EXPOSIO A TRAUMA E PERTURBAO PSICOLGICA

PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS

CAPTULO I EXPOSIO A TRAUMA E PERTURBAO PSICOLGICA

PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS

CAPTULO I EXPOSIO A TRAUMA E PERTURBAO PSICOLGICA

CAPTULO I EXPOSIO A TRAUMA E PERTURBAO PSICOLGICA

PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS

CAPTULO I EXPOSIO A TRAUMA E PERTURBAO PSICOLGICA

PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS

CAPTULO I EXPOSIO A TRAUMA E PERTURBAO PSICOLGICA

PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS

CAPTULO I EXPOSIO A TRAUMA E PERTURBAO PSICOLGICA

PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS

CAPTULO I EXPOSIO A TRAUMA E PERTURBAO PSICOLGICA

PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS

CAPTULO I EXPOSIO A TRAUMA E PERTURBAO PSICOLGICA

PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS

CAPTULO I EXPOSIO A TRAUMA E PERTURBAO PSICOLGICA

PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS

CAPTULO I EXPOSIO A TRAUMA E PERTURBAO PSICOLGICA

PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS

CAPTULO I EXPOSIO A TRAUMA E PERTURBAO PSICOLGICA

PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS

CAPTULO I EXPOSIO A TRAUMA E PERTURBAO PSICOLGICA

PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS

CAPTULO I EXPOSIO A TRAUMA E PERTURBAO PSICOLGICA

comparativamente com o grupo controlo constitudo por mulheres no abusadas.

PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS

CAPTULO I EXPOSIO A TRAUMA E PERTURBAO PSICOLGICA

PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS

CAPTULO I EXPOSIO A TRAUMA E PERTURBAO PSICOLGICA

PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS

CAPTULO I EXPOSIO A TRAUMA E PERTURBAO PSICOLGICA

PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS

CAPTULO I EXPOSIO A TRAUMA E PERTURBAO PSICOLGICA

PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS

CAPTULO I EXPOSIO A TRAUMA E PERTURBAO PSICOLGICA

PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS

CAPTULO I EXPOSIO A TRAUMA E PERTURBAO PSICOLGICA

PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS

CAPTULO I EXPOSIO A TRAUMA E PERTURBAO PSICOLGICA

CAPTULO I EXPOSIO A TRAUMA E PERTURBAO PSICOLGICA

PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS

CAPTULO I EXPOSIO A TRAUMA E PERTURBAO PSICOLGICA

PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS

CAPTULO I EXPOSIO A TRAUMA E PERTURBAO PSICOLGICA

PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS

CAPTULO I EXPOSIO A TRAUMA E PERTURBAO PSICOLGICA

PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS

CAPTULO I EXPOSIO A TRAUMA E PERTURBAO PSICOLGICA

PERTURBAO DE STRESS PS-TRAUMTICO EM VTIMAS DE ACIDENTES RODOVIRIOS