BEbS COM RISCO DE AUTISMO: O NO-OLHAR DO MDICO*

Mariana Rodrigues Flores e Luciane Najar Smeha

Mariana Rodrigues Flores Psicloga, mestre em Distrbios da Comunicao Humana pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) e especialista em Clnica Psicanaltica (Ulbra/SM), Santa Maria/RS. Luciane Najar Smeha Psicloga, doutora em Psicologia (PUCRS), professora orientadora do Centro Universitrio Franciscano (Unifra), Santa Maria/RS.

RESUMO: Abordamos aqui a possibilidade de deteco do risco e da interveno precoce do autismo na viso dos mdicos. A anlise dos resultados de uma pesquisa feita em 2009 com sete pediatras e trs neuropediatras de uma cidade da regio central do Rio Grande do Sul, utilizando a anlise de contedo de Bardin (1977) relacionada Psicanlise, aponta que os diagnsticos de autismo so feitos tardiamente. Os prossionais no esto preparados para a deteco dos sinais de risco, o que no possibilita a interveno precoce. necessrio, portanto, trabalhar com esses prossionais para indicar-lhes os sinais de risco de autismo. Palavras-chave: Mdicos, autismo, risco, interveno precoce. AbSTRACT: Babies in risk of autism: the non-looking of a doctor.

In this study, it is approached the possibility of risk detection and early autism intervention by medical view. Thus, its showed the results of a research made with seven pediatrician and three neuropediatricians from a central city in Rio Grande do Sul, in 2009, using the content analysis based on Bardin (1997) and related to psychoanalyses. The results pointed that the diagnosis of autism are made late, also the professionals involved are not able to detected the risk signs and this doesnt make early intervention possible. Therefore, its necessary to work with these professionals to alert them about the risk signs of autism. Keywords: Doctors, autism, risk, early intervention.

Trabalho nal de graduao do curso de Psicologia do Centro Universitrio Franciscano (Unifra).

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INTRODUO

Apresentamos aqui os resultados de uma pesquisa, feita em 2009, com pediatras e neuropediatras de uma cidade da regio central do Rio Grande do Sul sobre o autismo, enfocando as possibilidades de deteco do risco e interveno precoce. Para tanto, realizamos uma discusso com abordagem psicanaltica. Nessa perspectiva muitos estudos vm sendo realizados de modo a que sejam validados os indicadores clnicos para o risco psquico que inclui o autismo. Ademais, estes estudos apontam que, quanto mais precoce a interveno, melhores sero os resultados obtidos. Correia (1997), em sua prtica, observou que seu trabalho sofre alteraes de acordo com a idade da criana quanto mais cedo se zer o diagnstico, maiores as chances de uma evoluo favorvel. Ressaltou tambm que desde muito cedo algumas mes j relatam um estranhamento em relao ao beb, o que possibilitaria a deteco de riscos de possveis distrbios psquicos por meio de uma anamnese com os pais. A psicanlise tem trabalhado com o risco de autismo, j que pressupe que a criana no nasce sujeito, mas a subjetividade nela se instala pelo discurso familiar, o qual se refere ao desejo materno e lei paterna (INFANTE, 2000). A constituio psquica do beb estruturada por trs tempos pulsionais: o primeiro tempo ativo (o beb vai em direo a um objeto externo); o segundo reexivo (o beb toma seu corpo como objeto); e o terceiro, por m, eminentemente ativo (o beb se faz objeto de outro). Acredita-se que, no autismo, h uma falha nesse terceiro tempo do circuito pulsional (LAZNIK, 2004). A me sustenta para seu beb o lugar de Outro primordial, pois, movida pelo desejo, antecipar em seu beb uma existncia subjetiva, que ainda no se constituiu, mas que se ir instalar justamente por esta suposio materna. A me desenhar, com pequenos e imperceptveis reconhecimentos recprocos, o mapa libidinal de seu beb por meio de seu olhar, seu gesto e sua voz. O beb responde aos investimentos da me, seja na busca do rosto materno, seja no seu sorriso. Quando esses atos de reconhecimento recproco comeam a falhar, possvel perceber, j por volta dos seis meses de vida, os primeiros traos autistas: a evitao do olhar humano, as hipotonias, a boca no erotizada, que baba constantemente, etc. (KUPFER, 2000). Apesar disso, as razes para o fracasso do Outro no podem ser entendidas como aes volitivas e conscientes. Isso s tornaria os pais culpados e iria dicultar o seu papel nos cuidados do beb, alm de no contribuir para o tratamento. A justicativa dessa ideia que o desempenho parental est relacionado histria pessoal de cada um, histria gestacional da criana e s condies do nascimento (WAJNTAL, 2000). No Congresso Mundial de Autismo de 2005, em So Paulo, Laznik mencionou que possvel diagnosticar efetivamente o autismo apenas a partir dos 3 anos
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de idade antes disso, pode-se perceber se h riscos de autismo. Entretanto, uma vez apontado esse risco, deve-se propor uma interveno para que se possa atingir bons resultados, pois, mesmo que a criana no seja autista, apresenta um lao frgil com a gura maternante (CAMPANRIO, 2008). Por isso, importante que o psiclogo trabalhe com o pediatra, j que este se dedica aos cuidados do beb e pode auxiliar na deteco de risco precoce, possibilitando uma nova oportunidade para a criana e seus pais. Dessa forma, na pesquisa, procuramos compreender como os pediatras e neuropediatras de uma cidade da regio central do Rio Grande do Sul notam o autismo e seus sinais precoces. Alm disso, h propostas de elucidar o conhecimento dos mdicos sobre os sinais precoces de autismo; de compreender as possveis intervenes realizadas por eles, quando identicam sinais prematuros ou diagnosticam o autismo em crianas; descrever a proposta da teoria psicanaltica quanto s possibilidades de interveno antecipada diante do risco de autismo, bem como discutir os benefcios e malefcios da interveno precoce em bebs.

MTODO

Utilizamos, nesta pequisa, a abordagem qualitativa, caracterizada por Richardson (1999) como a compreenso mais detalhada dos signicados e caractersticas situacionais apresentados pelos participantes. Alm disso, para Fraser e Gondim (2004), a abordagem qualitativa ou idiogrca pressupe que a ao humana tem sempre um signicado (subjetivo ou intersubjetivo) que no pode ser apreendido somente do ponto de vista quantitativo e objetivo. O instrumento utilizado para a coleta de dados foi uma entrevista semiestruturada, aplicada individualmente nos consultrios dos prossionais e gravada em udio, com autorizao dos participantes e o compromisso de se manter sigilo sobre as identidades. As entrevistas duraram entre 10 minutos e uma hora. A escolha do tipo de entrevista baseou-se no nvel de diretividade que os pesquisadores pretenderam seguir, alm de ser uma abordagem que almeja compreender uma realidade particular e assumir forte compromisso com a transformao social por meio da autorreexo e da ao emancipatria que pretende desencadear nos participantes da pesquisa (FRASER & GONDIM, 2004). Assim, foram convidados a participar da pesquisa 20 mdicos, sendo quatro neuropediatras e 16 pediatras. No entanto, dez prossionais no aceitaram participar da pesquisa, alegando, em sua maioria, o no conhecimento da temtica. A maior parte dos mdicos, inclusive, pediu o roteiro das questes previamente. A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica do Centro Universitrio Franciscano, segundo o registro 065.2009.3. Antes de cada entrevista, os participantes
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receberam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido que os deixava livres para participar ou no da pesquisa, como tambm para dela desistir a qualquer momento. No total, foram entrevistados trs neuropediatras (NP) embora um ainda esteja concluindo a formao e sete pediatras (P). Para ambos os grupos, seguimos a ordem em que foram entrevistados. O material foi transcrito e analisado conforme as diretrizes de Bardin. O mtodo de Anlise de Contedo entendido como um conjunto de tcnicas para anlise das comunicaes por meio de procedimentos sistemticos e objetivos de descrio do contedo das mensagens, buscando obter indicadores quantitativos ou qualitativos. uma tcnica de tratamento e anlise de informaes, obtidas por meio da coleta de dados, consubstanciadas em um documento, objetivando-se compreender, criticamente, o sentido das comunicaes em seu contedo manifesto ou latente (BARDIN, 1977). Como resultado de anlise, obtivemos cinco categorias: a formao prossional do mdico no contexto do autismo; percepo dos mdicos acerca do autismo, enquanto etiologia e caractersticas; diagnstico; prognstico e tratamento; e percepo dos sinais de risco.

A FORMAO pROFISSIONAL DO MDICO NO CONTEXTO DO AUTISMO

No sculo XIX surgiu a poltica higienista, produzida pela ordem mdica, que ensinava os pais a cuidarem de seus lhos, revelando-lhes as decincias e incompetncias de seus cuidados. O pai passou a no exercer poder de vida e morte sobre os lhos, e esse foi o momento em que as mes se tornaram cuidadoras. Alm disso, diferentemente dos tempos coloniais, concretizou-se o amor entre pais e lhos (COSTA, 1999). Nesse vis, o saber mdico tem papel importante no surgimento da infncia, pois, alm de buscar a preveno de graves problemas que levavam as crianas morte, possibilitou aos pais investirem nos lhos, que j no morriam to precocemente. Apesar da preocupao dos mdicos com os cuidados da infncia, o que fez com que surgisse a pediatria, percebeu-se um grande dcit na formao acadmica atual sobre os cuidados psquicos da criana, em especial com relao ao autismo: , no fao ideia porque no tenho muita formao (P 4); Olha meu treinamento, eu no fui treinado para isso (P 10). Zanolli e Merhy (2001) constatam que o currculo das escolas mdicas e suas reformulaes acabam sendo superciais porque, muitas vezes, voltam-se apenas para o atendimento das demandas do mercado prossional. Desse modo, para Degenszajn (2008), a construo de uma prtica peditrica que se preocupe com a singularidade do sujeito e considere os mbitos sociais, culturais e psicolgicos um grande desao para o ensino dessa categoria.
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Assim, na pesquisa, apontamos que esse dcit na formao dos pediatras faz com que estes no se responsabilizem pela clnica do autismo: Acho que tem que lidar com uma pessoa especializada, n [sic], porque... com quem no entende no adianta... o pediatra, por exemplo, no sabe manejar (P 4); No, estudei... cada um se detinha mais na parte que tinha mais interesse (P 1). por isso que Bernardino (2008) arma ser de extrema importncia, no momento da avaliao, no consultrio peditrico ou at em creches que atendam a bebs, um olhar mais atento aos processos psquicos, uma vez que so eles que permitem diferenciar o elemento realmente humano de uma aparelhagem biolgica. Todavia, neste estudo, revelou-se uma signicativa diferena entre pediatras e neuropediatras no que se refere ao conhecimento acerca do autismo: os ltimos mostram-se mais comprometidos com essa clnica e com maior conhecimento sobre o tema, independente da sua formao acadmica, o que pode ser percebido a seguir: Na minha formao especicamente no... De l para c... venho esses 35 anos estudando o tempo inteiro, eu vou acompanhando todas as mudanas (NP 8). Essa diferena entre pediatras e neuropediatras pode ser explicada pelos seus prprios pers prossionais: a pediatria busca a preveno ou a cura, enquanto a neuropediatria trabalha com os dcits mais complexos do desenvolvimento portanto, lidar com o que no passvel de cura algo que faz parte de sua rotina prossional. Assim, mesmo que a maioria dos pediatras atribua seu despreparo ao dcit na formao, faz-se necessrio reetir sobre a prpria origem da Medicina, pois esta se prope a curar mas em casos de autismo, pode-se falar de cura? Em vrios relatos, pode-se perceber a inquietao dos mdicos que atendem a autistas por compreenderem o autismo como uma doena crnica (P 2), em que no h muito o que se fazer (P 9) ou o tratamento do autista frustrante (NP 7). Sem dvida, esses prossionais sentem-se impotentes diante de uma patologia supostamente incurvel, mas isso vai de encontro aos princpios curativos da Medicina. Desse modo, a maioria se omite diante do desconhecimento e do que no possvel curar, pois ignora outras formas de ajudar o paciente autista e sua famlia. Pereira (2006) relata que, devido ao fato de a pediatria ter surgido para combater a mortalidade infantil, os pediatras tomam para si o papel de protetores da vida, portadores de um saber capaz de promover a viabilidade de uma infncia sadia e bela, em que a ideia de robustez seria apresentada como padro e referncia de perfectibilidade.

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PERCEpO DOS MDICOS ACERCA DO AUTISMO ENQUANTO ETIOLOGIA E CARACTERSTICAS

Apesar de muitas controvrsias a respeito da etiologia do autismo, que vo da organognese psicognese, na Psicanlise veem-se os aspectos psicomotor, cognitivo e de aquisio da lngua, alm de um efeito puramente maturacional. A partir desses, acredita-se na articulao deste real orgnico tela simblica parental, o que d lugar s antecipaes imaginrias e funcionais que os pais colocam em cena para um beb (CAMPANRIO, 2008). Assim, alm de sintomas fsicos, como diculdades na alimentao, irritabilidade, atrasos no engatinhar, andar, sentar, dentre outros (idem), atenta-se troca de olhares entre o beb e a me, se ele busca ativamente o olhar da me, se responde a sua fala (manhs), ou seja, avalia-se a instaurao do circuito pulsional, uma vez que se acredita que este no foi completado no autista (LAZNIK, 2004). Ao serem questionados em relao etiologia, os mdicos entrevistados demonstraram dvidas. Contudo, a maioria v o autismo como um distrbio orgnico: ...Origem gentica... gmeos monozigticos, dicilmente os dois no vo ter traos de autismo... realmente a gentica bem forte... (P 9); Deve ser gentico... Inclusive j ouvi qualquer coisa bem discutvel, querendo atribuir um pouco na parte de espiritismo (P 1). Ainda no se sabe ao certo a etiologia do autismo. A Psicanlise aplicada a bebs no nega o fator orgnico ligado a este transtorno, mas acredita que seja algo alm do componente gentico, j que vrias intervenes precoces mostram uma boa evoluo em quadros com este risco. Alm disso, independentemente da origem etiolgica, fato que o autismo traz consequncias psquicas. Assim, tal patologia deveria ser objeto de grande preocupao e interesse para os prossionais da primeira infncia. A pediatria a medicina do desenvolvimento global, fsico, intelectual e afetivo, cuja prtica deve centrar-se no s no tratamento de crianas e adolescentes, mas, sobretudo, ajud-los a se tornarem adultos sos. Da mesma forma, espera-se que o pediatra assuma que cada consulta uma ocasio para enxergar, tratar e orientar o sujeito em sua integralidade, porque, nesse momento, ele tambm um educador em sade pblica (ANDRADE, 2005). Frequentemente, os mdicos dedicam seu olhar s patologias orgnicas, ou seja, ao que se pode curar, pois isso orienta sua prtica desde o surgimento da Medicina. Desse modo, para eles, muito difcil admitir que algo escapou aos seus conhecimentos, ou seja, o registro psquico. Assim, preferem no olhar para o beb e o seu sofrimento, para o qual acreditam no haver soluo. Contudo, se eles pudessem compreender o quo essencial este olhar para a constituio do beb, dedicariam um pouco mais de seu tempo para supor, naquele pequegora (Rio de Janeiro) v. XVI nmero especial abr 2013 141-157

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no corpo, um sujeito. Alis, o olhar do mdico sobre o beb essencial, pois justamente esse que escapa ao autista. Em relao aos sinais que caracterizam o autismo, Campanrio (2008) aponta que, na primeira infncia, eles so sutis, podendo apresentar, at mesmo, caractersticas opostas, como bebs-modelo que nunca choram ou no incomodam, ou aqueles que demonstram no gostar de companhia, apresentam acidez, rigidez ou irritao, reagindo a pequenos estmulos. Foster (1999) alerta para desconexes presentes desde oito ou nove meses de idade, quando o beb apresenta pobreza ou ausncia do reexo de antecipao e aproximao oral ao peito materno, rechao ao contato com o peito, pobreza ou ausncia do reexo de suco, de xao, de seguimento ocular e, posteriormente, do sorriso social. Em geral, os mdicos entrevistados reconhecem caractersticas autsticas somente em crianas depois dos dois anos de idade. Assim, no relacionam os problemas do beb como falta de controle esncteriano, distrbios do sono e alimentares, distonias musculares, etc. ao risco de autismo. Possivelmente, devido a esses fatores que os mdicos entrevistados relacionam o autismo a caractersticas que surgem em crianas maiores, como a no afetividade ou a negao do olhar do outro: No tem muito aquela coisa de afetividade com as pessoas... no ter a troca... fazer coisas muito repetitivas... ter o prazer de brincar sozinha... personalidade um pouco antissocial digamos assim, n [sic] (P 9). Foster (1999) relata que as condutas de desconexo de tipo autista so frequentes na prtica neuropeditrica e, por trazerem consequncias graves para o desenvolvimento, necessrio que o prossional que atento a elas. Contudo, muitas vezes, para Campanrio e Pinto (2006), durante os primeiros anos de vida, os sinais indicativos de que algo no vai bem com a criana so pouco valorizados pelos clnicos. Corroborando essa ideia, pode-se inferir que o risco de autismo no percebido pela grande maioria dos entrevistados, que atentam mais para as falhas na comunicao e na interao. Estes prossionais no levam em considerao sinais mais sutis de risco nos bebs, (como evitao do olhar, hipotonias, entre outros), no os relacionam ao autismo ou no sabem o que fazer diante deles.

DIAGNSTICO

Bastante evidente nas entrevistas foi o encaminhamento dos pacientes, assim que se diagnosticou o autismo ou houve a sua conrmao. Essa questo fez surgir duas possibilidades em relao aos mdicos entrevistados: alguns encaminham para neuropediatras, psiquiatras ou neurologistas, na tentativa de buscarem a conrmao daquilo que os desconforta; para outros, este encaminhamento uma forma de no precisarem se comprometer com esses pacientes que os
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angustiam. Infelizmente, essa ltima hiptese parece ser a mais percebida nas entrelinhas do discurso dos prossionais. Quando suspeito, eu encaminho para a neuropediatra (P 10); Encaminho sempre (P 4). Um aspecto bastante relevante foi o pequeno nmero de pacientes autistas atendidos pelos pediatras em comparao aos neuropediatras, o que leva a pensar que, uma vez diagnosticados, os autistas passam a ser acompanhados mesmo devido a uma febre ou dor de garganta pelos neuropediatras. provvel que as prprias famlias elejam para o acompanhamento de seus lhos os prossionais mais sensveis, que se mostraram mais conhecedores do tema e com maior habilidade para lidar com os pacientes e suas famlias. Stellin (2007) aponta que o pediatra o prossional de referncia da primeira infncia; por isso, seu papel fundamental na deteco dos sinais precoces de problemas no beb. Inclusive, a possibilidade de leitura desses sinais primordial no manejo de certas situaes clnicas que permitem ao casal parental identicarse com o olhar do mdico sobre seu beb, reposicionar-se diante dele ou buscar encaminhamento para o tratamento psicanaltico. Alm disso, para Bernardino (2008), quanto mais precoce for a deteco, mais cedo a criana ter a possibilidade de receber tratamento com seus pais, melhores sero os resultados e as chances de remisso do quadro. No entanto, o que se v na prtica que h grande diculdade de se perceber o risco de autismo. Fala-se em percepo do risco porque, para a Psicanlise, o diagnstico no a prioridade, mas uma interveno precoce a partir dos sinais clnicos. Mesmo assim, o diagnstico faz parte da cultura da Medicina, e se percebeu que os mdicos centram a sua preocupao embora haja grande diculdade para faz-lo, como possvel perceber no seguinte relato: Muitas vezes, a criana tem e no se sabe que tem, ento, talvez seja bem por isso que se v tambm menos, porque tem menos diagnstico do que realmente existe (...) Esses dois j chegaram com diagnstico. bem mais fcil, n [sic], especica, trata s o sintoma, ento muitas medicaes so usadas s para acalmar (P 9). Pode-se inferir que uma das maiores diculdades em relao ao diagnstico do mdico seja o fato de que ele guiado pelos aspectos clnicos, sobretudo se feitos a partir dos Indicadores Clnicos de Risco para o Desenvolvimento Infantil Irdis (PESQUISA MULTICNTRICA..., 2005), os quais implicam aspectos comportamentais relacionados ao circuito pulsional. Assim, o fato de no haver exames que avaliem e mostrem as falhas que levam ao autismo parece ser angustiante para os mdicos, pois estes percebem que o beb no est bem, mas no veem marcas no corpo, cando sem respostas que justiquem o sofrimento da criana: O diagnstico em si difcil de fazer porque basicamente clnico, tu examina e no acha nada (P 3).

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fato que, para todo pediatra surgem casos em que sua competncia falha. Alm disso, so, a todo momento, convocados embaraos e desiluses, pois muitas vezes casos mrbidos e desagradveis so alarmantes, mesmo quando os exames no apontam as causas. Assim, faz-se necessrio que os mdicos busquem, nos aportes tericos psicanalticos, em especial nos textos dedicados infncia, auxlio para suas diculdades, possibilitando o dilogo entre a Medicina e a Psicanlise (NETTO, 2008). Um dos neuropediatras trata do diagnstico como uma interveno: A primeira interveno fazer o diagnstico... existe uma diculdade de fazer o diagnstico, no muito fcil (NP 6). Contudo, um diagnstico precipitado pode causar efeitos iatrognicos, j que classica, quando h apenas um risco. Assim, Laznik (2004) indica o cuidado que se deve ter com a iatrogenia, a partir do diagnstico de um falso positivo, ou seja, a fabricao de uma doena que no existe. Deste modo, deve-se cuidar para no favorecer a angstia familiar sem necessidade. Meira (1998) argumenta que classicar uma criana como autista gera uma diferena signicativa no discurso dos pais e produz, na criana, uma marca que a instala em uma rede em que o real toma conta do corpo, fraturando a possibilidade de uma inscrio simblica. Dessa maneira, muitas crianas tm suas vidas marcadas por classicaes mdicas que obstaculizam seu desenvolvimento, bem como o exerccio que os pais possam vir a fazer de suas funes. Diante do diagnstico que a criana recebe, os pais passam a buscar, no discurso cientco, um saber que lhes diga como devem educar seus lhos, uma vez que eles os colocam no lugar que atribudo ao autista, consolidando uma posio que poderia ser apenas transitria (MEIRA, 1998). Portanto, interveno precoce no signica diagnstico de autismo precoce, e isso parece estar confuso para a maioria dos mdicos entrevistados. O que se espera dos prossionais que tenham condies de perceber sinais de risco de transtornos do desenvolvimento infantil, como o autismo, e que trabalhem isso com os pais e o beb na busca de reposicion-los. Esta interveno poder possibilitar-lhes o (re)estabelecimento do circuito pulsional, em especial o terceiro tempo que se encontra ausente, para que o beb possa oferecer-se ao Outro e sgar seu gozo. Ento, mostrar que h diculdades no beb, e at mesmo nos pais, no o mesmo que dizer seu beb autista. Essa questo apontada por um dos neuropediatras; todavia, sabe-se que dicilmente um beb chegar ao seu consultrio, a menos que haja outra patologia associada: A criana pequena d para a gente ver, s que assim oh [sic], tu no vai ser maluco de tocar nesse nome... tu levanta [sic] suspeita... a o tempo vai passando e tu v que a criana no est vindo, no est fazendo contato, no est desenvolvendo... certamente levantar os sinais d, e o fardo vai cando para ti (NP 8).
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Logo, trabalhar com clnica de bebs algo delicado e exige grande cuidado por parte dos prossionais, pois sua implicao fundamental. O prossional envolvido, seja o mdico, seja o psiclogo, no deve se precipitar em fechar um diagnstico e fornec-lo aos pais, porque lida com riscos, hipteses. Certamente, no quer dizer que se deva omitir dos familiares que seu beb no est bem, mas sim, trabalhar com eles a m de que se deem conta dos sinais que a criana apresenta, bem como dar-lhes um espao de escuta e de ressignicaes para que haja um novo posicionamento do Outro diante do beb que sofre.

PROGNSTICO E TRATAMENTO

Laznik (2004) ressalta que, mesmo em crianas autistas de trs ou quatro anos, possvel (re)estabelecer o circuito pulsional completo. Contudo, o perodo mais sensvel, quando a criana entra com naturalidade no campo dos signicantes do Outro e pode deles se apropriar, j passou. Logo, preciso trabalhar muito mais. Todavia, no h ainda uma comprovao dedigna de que a propenso ao autismo, uma vez percebido seu risco, possa ser completamente revertida. O que se tem visto que inmeros casos evoluem de maneira favorvel. De qualquer modo, mesmo que no se possa, at o momento, falar em remisso total dos sintomas, a signicativa minimizao dos danos j faz com que os estudos e trabalhos com bebs sejam vlidos. Dessa forma, um dos maiores problemas enfrentados no tratamento do autismo o incio muito tardio, ou seja, houve muitos anos de cristalizao dos sintomas, mesmo que tenham sido constatados precocemente. O tratamento de autistas com mais de seis anos bastante difcil, pois alm de o contato com a criana ser mais limitado, especialmente o prprio alcance do tratamento que car restrito ao seu objetivo teraputico e no ao tempo maior que esse demanda (CAMPANRIO & PINTO, 2006). Os entrevistados salientam a falta de estrutura da cidade em que a pesquisa foi realizada, pois no h um lugar especializado, com atendimentos interdisciplinares, para receber pacientes autistas. Alm disso, constatou-se tambm nas falas dos entrevistados que eles no percebem o tratamento do autismo como tendo prognstico favorvel, ou seja, no notam, em sua maioria, a evoluo dos pacientes: A gente sabe que difcil... os pais falam que melhorou bastante, tu olha assim... e acha pssimo, e eles vm bem feliz [sic] achando que melhorou horrores e ento eles dizem que percebem algo, pequenos detalhes (...) uma evoluo que existe s que bem pequena dentro do que tu consideraria [sic] uma melhora a ponto de melhorar a qualidade de vida. Ento, mas eu acho que sempre valido s que quanto antes melhor (P 9).

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Uma das neuropediatras entrevistadas, no incio da entrevista, surpreende-se ao ver no consentimento livre e esclarecido que a pesquisa segue a abordagem psicanaltica, e depois relata: Eu acho que tem que tentar que ele siga a rotina, n [sic], o favorvel ele se adaptar sociedade... almoo, jantar, banho... ter atitudes normais na rua, no correr, no ser agressivo, no entrar em pnico, eu acho que isso so os ganhos, n [sic], por isso que eu acho que o tratamento comportamental, eu vejo mais resultados, embora seja assim, mais radical, eu vejo mais resultados, porque a criana ela tem que ser ensinada (NP 7). No se pode armar que apenas a psicanlise se prope ao trabalho de interveno precoce, nem se nega que o autista deva ter qualidade de vida, buscando, na medida do possvel, a convivncia em sociedade. Entretanto, o discurso mdico e de algumas linhas tericas parece priorizar a reeducao dos autistas. nesse sentido que Bernardino (2008) arma que as crianas com transtornos globais do desenvolvimento no conseguem encontrar uma signicao para si, no entendem seu papel e seu lugar no mundo, no conseguindo estabelecer uma histria de vida pessoal. Para esta autora, o trabalho na abordagem psicanaltica o de construir, junto s crianas e seus pais, as possibilidades de signicao, pois no h sentido para um ser humano em saber se trocar, escovar os dentes ou caminhar na rua, caso no entenda para que isso serve ou se no h uma razo para se levantar, arrumar-se ou comer corretamente os rituais s tm valor na cultura quando se entende o seu porqu. Nos relatos, nota-se tambm certo descrdito em relao ao tratamento que dado aos pacientes autistas, descrito como frustrante e sem muitas possibilidades de evoluo favorvel: O autismo uma coisa em que a gente no tem muito o que fazer, n [sic], principalmente em matria de medicaes que o que eu venho fazendo (P 9). Costuma-se pensar em mltiplos atendimentos especializados para o autismo. Foster (1999), porm, faz uma ressalva quanto a isso. O autor arma que no possvel desmembrar o tratamento, sendo de extrema relevncia o trabalho em equipe de um grupo interdisciplinar para que se possa encarar, com alguma possibilidade de melhora, uma patologia to severa e frequente como o autismo. Por isso, a importncia da interdisciplinaridade foi apontada pelos neuropediatras: O ideal no meu entender seria que houvesse um grupo que vai atender a esse paciente, inclusive que se reunisse periodicamente para trocar ideias de como est evoluindo esse tratamento, o que cada um t [sic] fazendo, o que cada um t [sic] sentindo como avano nesse tratamento, importante (NP 6). Outros dois pediatras j se referem a uma interveno mais precoce, atribuindo a isso a evoluo mais favorvel. O primeiro tambm aponta para a interdisciplinaridade: Ter um trabalho com a famlia... o mais precoce possvel, envolvendo os prossionais que forem, que se julguem necessrios, mas sobre a
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coordenao de algum, no pode ser cada um puxando para o seu lado (P 2); No sei se porque s vezes talvez o diagnstico seja mais tardio... ou talvez no se tenha mesmo ainda um atendimento adequado e por isso, talvez no haja assim uma evoluo boa (P 5). Campanrio (2008) arma que a clnica do autismo tem mostrado que a idade, no incio do tratamento, determinante de sua melhor evoluo. Todavia, no apenas a idade nessa fase deve ser considerada para um bom prognstico, mas tambm o tipo de tratamento, a frequncia dos atendimentos, o modo como foi feito o diagnstico dado aos pais e se havia suposio de sujeito por parte dos que estavam atendendo ao caso. Apesar de haver muitos prossionais trabalhando com clnicas de bebs no Brasil, so raras as publicaes que se referem ao nmero de crianas atendidas ou que sugerem a comprovao dos xitos dos atendimentos. Provavelmente, isso ocorre pelo fato de a estimulao precoce ter surgido como especialidade clnica h trinta anos apenas (JERUSALINSKY, 2002) inclusive, nessa poca que se inicia na Frana o trabalho com bebs desenvolvido por Laznik (2004), uma das precursoras desse campo.

PERCEpO DOS SINAIS DE RISCO

Para que se detectem sinais de risco psquico no beb, necessrio que o mdico esteja atento e sensibilizado para tal. Entretanto, a pesquisa evidenciou que estes sinais de risco so percebidos tardiamente, ou porque se desconhecem quais sejam, ou porque h certa suspeita, mas se espera que, com o decorrer do tempo, a criana no os apresente mais. Um dos entrevistados, ao falar do DSM-IV, ressalta o compromisso dos mdicos no acompanhamento do beb: ...Essas alteraes devero estar presentes pelo menos em alguma dessas reas antes dos trs anos de idade... com relao ao beb... se a gente zer como tem que ser feito em cada consulta de puericultura de um beb... consulta no s para pesar e medir (NP 6). Na Frana, j se diagnosticam os perigos evolutivos entre trs e quatro meses, pois nessa idade todas as crianas passam por um exame clnico obrigatrio. Por isso, ensina-se aos pediatras a observarem atentamente a relao do beb com seu Outro fundador, em geral, a me, j que os mdicos tm uma formao que prioriza o desenvolvimento biolgico e psicofsico e atentam mais s possibilidades motoras do beb (LAZNIK, 2004). Contudo, a realidade brasileira, sobretudo no que se refere cidade pesquisada, outra. As entrevistas apontam que os mdicos no percebem sinais de risco de autismo, uma vez que no h o intuito de atentarem para os sinais psquicos inadequados do beb, nem os relacionam ao autismo: A v [sic] pediatra e
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notou. Em casa ela dizia: ele diferente, ele diferente, ele diferente e eu no consultrio eu no achei nada, a com o passar do tempo foi se caracterizando autismo... Eu no fui treinado para isso... certamente eu acho que se eu tivesse mais treinamento, mais tempo para isso, talvez eu percebesse (P 10); Pode passar por surdez, por alguma leso cerebral, alguma paralisia cerebral, alguma coisa assim... No uma coisa que esteja sempre presente na cabea da gente, ento muitas pode [sic] passar (P 5). Pode-se perceber que no dada ateno aos riscos do desenvolvimento h, inclusive, falta de conhecimento e de sensibilidade dos mdicos em relao a esses sinais. Por isto, necessria a capacitao dos mdicos da primeira infncia para que possam conhecer os Indicadores Clnicos para Risco Psquico (Irdis) desenvolvidos pela Psicanlise (PESQUISA MULTICNTRICA..., 2005). Parece no haver a preocupao de se investigar mais profundamente o desenvolvimento da criana, pois somente os aspectos mais visveis so considerados. Entretanto, isso no quer dizer que tudo v bem com o beb: A gente observa, mas muito pouco, porque a consulta muito rpida, ela no voltada para isso, n [sic], a consulta sempre voltada para uma patologia clnica (P 4). Na verdade, durante os primeiros anos de vida, os sinais que indicam que algo no vai bem com o beb so pouco percebidos ou valorizados pelos mdicos. Assim, os pacientes passam por pediatras e especialistas, so submetidos a vrios exames, mas s quando persiste o atraso na fala que so encaminhados para tratamento em sade mental (CAMPANRIO, 2006). Por isso, at que chegue ao consultrio do psiclogo, a criana na posio autstica passou por vrios outros prossionais (fonoaudilogo, sioterapeuta, neurologista, entre outros), pois as primeiras hipteses levantadas sobre o seu problema parecem sempre apontar para distrbios fsicos. A ausncia de percepo de riscos ou o diagnstico tardio so relatados pelos neuropediatras, que recebem esses pacientes em seus consultrios somente depois dos dois anos de idade: Que trazem aqui, em torno dessa idade, trs anos, sempre aguardam que a linguagem venha. s vezes os pais acham a criana... algum acha e s vezes mais raramente o pediatra. Acho que a famlia e os vizinhos se do conta primeiro, da ento eles vm (NP 7). O mais intrigante nesse relato que os pais ou outras pessoas percebem que algo no est bem com a criana, mas o mdico no. Inclusive, nada feito at que apaream maiores dcits, como atraso na fala ou falta de interao social. Decerto isso acontece devido credibilidade dos pais quanto ao saber mdico, que diculta suas percepes. Entretanto, isso algo que foi construdo historicamente, o que faz com os pais se calem. No Brasil, vem aumentando o nmero de publicaes e congressos sobre interveno precoce em sade mental. H, ainda, uma pesquisa nanciada pelo
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Ministrio da Sade, para se validarem os Indicadores Clnicos de Risco para o Desenvolvimento Infantil, desenvolvida a partir da interao do beb com os pais e para uso dos pediatras. Assim, s se espera, a partir da, a possibilidade de o mdico perceber, cada vez mais cedo, as diculdades na relao pais-bebs e suas consequncias para a constituio psquica da criana (BERNARDINO, 2008).

CONCLUSO

Nesta pesquisa caracterizou-se que, normalmente, os sinais de risco de autismo no so percebidos, o que leva a atrasos nos diagnsticos e, por consequncia, a intervenes tardias, mas j haveria uma complexidade de sintomas que no apontam para um prognstico favorvel de desenvolvimento devido cristalizao dos sintomas deste transtorno. Diante disso, a Psicanlise prope outra possibilidade: a interveno precoce a partir da deteco de risco de autismo. Portanto, o que se pode perceber que a interveno precoce no faz parte da realidade da cidade estudada, pois, em sua maioria, h grande desconhecimento dos mdicos em relao percepo dos sinais indicativos de risco para o autismo (distonias musculares, recusa do olhar, perturbaes no sono, intolerncias alimentares, entre outros), j que se detm apenas nos menos sutis que aparecem mais tarde no desenvolvimento, como a ausncia de linguagem. Contudo, a maioria dos participantes expe a necessidade de uma formao adequada, dedicada percepo mais precoce do risco de autismo. Isto bastante animador, porque abre as portas para que a Psicanlise adentre os consultrios e trabalhe em conjunto com os mdicos da primeira infncia em prol dos bebs, especialmente na promoo da sade mental. Por certo, nada se pode garantir sobre o xito no tratamento precoce de bebs. Contudo, muitos psicanalistas vm trabalhando com clnica de bebs e percebem resultados favorveis, porque os tratam tendo em mente a suposio de um sujeito ainda em vias de constituio, no qual h possibilidade de (re) estruturar o circuito pulsional que, no caso do autismo, no foi completado. H interveno na relao do beb com as guras parentais, sobretudo com o Outro primordial, para operar justamente na fratura dessa relao, ou seja, recolocar o lao funcional com o Outro. Assim, prope-se uma interveno quando falha a implementao do simblico e o beb no advm como sujeito, cando preso ao puro real de seu corpo, devido a diculdades suas anteriores ou dos pais. Todavia, preciso estar ciente que, se a interveno precoce no for feita de maneira cuidadosa, pode causar iatrogenia, isto , desenvolver uma patologia em que h risco, de acordo com a maneira que se comunica aos pais. Faz-se necessrio, ento, oferecer a essas crianas o espelho da cultura, atravess-las com palavras e inscrever nelas um nome para alm do diagnstico a m de no
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cair na alienao de uma rede de signicaes que se repete em torno de signos que no deslizam, no deixando outra escolha para elas que no seja seguir o automatismo do comportamento que se lhes atribui (MEIRA, 1998). Deste modo, preciso implicar-se nesse processo, instrumentalizar-se teoricamente, discutir com psiclogos e psicanalistas, alm de buscar a articulao com os demais prossionais dedicados infncia, os pediatras em particular, pois por seus consultrios que os bebs passam. Por isso, o trabalho deve comear com os mdicos, e no com os bebs. Embora no se possa falar em preveno para os problemas de ordem psquica, pode-se, sim, falar em prevenir danos maiores no mbito psquico ou fsico. Assim, primordial que os prossionais da sade mental na infncia, em especial os orientados pela psicanlise, possam dedicar-se ao trabalho com bebs. preciso escutar os outros parentais, auxiliando-os a emprestarem suas signicaes ao beb para seu surgimento, enquanto sujeito desejante, e divulgar esse trabalho, buscando parcerias com os demais prossionais. A partir disso, quem sabe ser possvel mudar a realidade e fazer com que os mdicos da primeira infncia possam ir alm do encaminhamento e do diagnstico, propondo-se a emprestar suas signicaes aos bebs em sofrimento e aos seus pais, mas principalmente, a olhar para os bebs, porque o olhar, para a Psicanlise, vai alm da mera visualizao de sintomas.
Recebido em 30/6/2010. Aprovado em 6/10/2010.

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Mariana Rodrigues Flores mari.rores@hotmail.com Luciane Najar Smeha lucianes@unifra.br

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