TEM - Princípios de Prescrição Médica Hospitalar para Estudantes de Medicina

Medicina (Ribeiro Preto) 2013;46(2):183-94
TEMAS DE ENSINO MDICO

Correspondncia:
Prof. Dr. Antonio Pazin-Filho
HCRP - Unidade de Emergncia
R. Bernardino de Campos, 1000
14015-130 - Ribeiro Preto - SP - Brasil
Artigo recebido em 09/02/2013
Aprovado para publicao em 20/05/2013
Princpios de pr Princpios de pr Princpios de pr Princpios de pr Princpios de prescrio mdica hos- escrio mdica hos- escrio mdica hos- escrio mdica hos- escrio mdica hos-
pitalar par pitalar par pitalar par pitalar par pitalar para estudantes de medicina a estudantes de medicina a estudantes de medicina a estudantes de medicina a estudantes de medicina
In-Hospital prescription guidelines for undergraduate medical students
Antonio Pazin-Filho
1
, Gustavo Frezza
2
, Alessandra Kimie Matsuno
3
, Srlei Teresinha de Alcntara
4
,
Sonia Cassiolato
4
, Jlia Pereira Soares Bitar
5
, Marta Martins Pereira
6
, Fernando Fvero
7
RESUMO
A Prescrio mdica intra-hospitalar uma etapa dentro de um complexo processo de fornecimento de
medicamentos, sendo apontada como uma das principais fontes de erros inesperados na evoluo do
tratamento de pacientes internados. Esse artigo tem como objetivos caracterizar a Prescrio mdica
como uma etapa do processo de fornecimento de medicao intra-hospitalar, fornecer base conceitual
sobre a natureza desse processo, de modo a auxiliar a deteco de erros potenciais, e prover uma
estrutura bsica sobre a Prescrio, tendo como pblico-alvo principal o estudante de medicina no ciclo
do internato. No obstante, esse artigo tambm pode ser interessante para mdicos em outras etapas
da carreira e para outros profissionais que estejam envolvidos no processo.
Palavras-chave: Prescries. Posologia. Educao Mdica. Segurana do Paciente.
A Prescrio mdica hospitalar pode ser defi-
nida como uma etapa no processo de fornecimento de
medicamentos para um paciente internado. Esse pro-
cesso multidisciplinar, envolvendo mdicos, farma-
cuticos, nutricionistas e equipe de enfermagem e pode
adquirir enorme complexidade (Figura 1). A Prescri-
o a primeira etapa do processo, sendo o mdico o
responsvel pela sua execuo. Por sua vez, a Pres-
crio tambm a finalizao de outro processo es-
sencialmente mdico, que parte da coleta de dados,
elaborao de uma hiptese diagnstica e determina-
o de um planejamento teraputico.
1
A Prescrio
1. Professor Associado Nvel II - Diviso de Emergncias Clnicas
- Departamento de Clnica Mdica - FMRP-USP
2. Mdico Assistente do Hospital das Clnicas da FMRP-USP -
Diviso de Emergncias Clnicas - Departamento de Clnica
Mdica - FMRP-USP
3. Professora Doutora - Departamento de Puericultura e Pedia-
tria - Fundao de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistncia
(FAEPA) do Hospital das Clnicas da FMRP-USP
4. Farmacutica da Unidade de Emergncia do Hospital das
Clnicas da FMRP-USP
5. Enfermeira da Unidade de Emergncia do Hospital das Clni-
cas da FMRP-USP
6. Ps-graduanda do Programa de Mestrado Profissionalizante
de Gesto em Sade da FMRP-USP
7. Analista de sistemas do Hospital das Clnicas da FMRP-USP
a transcrio do planejamento teraputico, no forma-
to de comandos, a serem executados pela equipe de
apoio no tratamento do paciente.
Erros de Prescrio so comuns. Uma anlise
sistemtica recente estimou a incidncia desses erros
numa mediana de 7% das solicitaes de medicaes,
52 erros por 100 admisses e 24 erros para cada 1000
pacientes-dia.
2
muito complexo o estudo de erros
de Prescrio, por problemas metodolgicos que vo
desde a definio do que erro at tipos especficos
de pacientes ou condies clnicas em que os erros
so mais comuns.
3,4
Apesar dessa dificuldade, em
184
Pazin-Filho A, Frezza G, Matsuno AK, Alcntara ST, Cassiolato S,
Bitar JPS, Pereira MM, Fvero F. Prescrio e Estudantes de Medicina
http://revista.fmrp.usp.br/
1999, um relatrio denominado To err is human: building
a safer health care system produzido pelo Institute of
Medicine norte-americano, chamou a ateno para a
magnitude do problema e desencadeou o processo de
melhoria de qualidade vigente.
5
Esse relatrio atribuiu
aos erros do processo de fornecimento de medicao
a principal causa de mortalidade intra-hospitalar no-
esperada. Independentemente da contestao desse
dado na literatura, indubitvel que a habilidade de
prescrever adequadamente necessria para a vida
profissional do mdico e apontada na literatura so-
bre educao mdica como uma atividade negligenci-
ada em diversos currculos, havendo uma campanha
para promover seu ensino de modo sistemtico.
6-9
Em
nossa Instituio, essas habilidades esto sendo inclu-
das na reforma curricular no formato de eixos longi-
tudinais, a exemplo do eixo de emergncias.
10
Esse artigo tem como objetivos caracterizar a
Prescrio mdica como uma etapa do processo de
fornecimento de medicao intra-hospitalar, fornecer
base conceitual sobre a natureza desse processo, de
modo a auxiliar a deteco de erros potenciais, e pro-
ver uma estrutura bsica sobre a Prescrio, tendo
como pblico-alvo principal o estudante de medicina
no ciclo do internato. No obstante, esse artigo tam-
bm pode ser interessante para mdicos em outras
etapas da carreira e para outros profissionais que es-
tejam envolvidos no processo.
Pr Pr Pr Pr Processo de f ocesso de f ocesso de f ocesso de f ocesso de for or or or ornecimento de medi- necimento de medi- necimento de medi- necimento de medi- necimento de medi-
camentos intra-hospitalar camentos intra-hospitalar camentos intra-hospitalar camentos intra-hospitalar camentos intra-hospitalar
A Figura 1 ilustra o processo de fornecimento
intra-hospitalar de medicamentos que inclui a Prescri-
o, a transcrio, a dispensao e a administrao
dos mesmos. A Prescrio ser abordada em espec-
fico posteriormente.
A Transcrio a fase em que os medicamen-
tos so transcritos da Prescrio mdica para formu-
lrios prprios da Instituio para que possam ser re-
quisitados na Farmcia. Geralmente isso feito por
escriturrios ou pelos prprios enfermeiros. Essa fase
uma fonte eventual de erro, sendo um dos pontos
mais comuns o fato da escrita do mdico no ser bem
compreendida, levando troca do medicamento pres-
crito. Outros erros, como modificao da dosagem ou
via de apresentao tambm so possveis.
A Dispensao uma atividade tcnico-cient-
fica desenvolvida na Farmcia. Essa etapa do processo
de medicao se inicia com o recebimento da requisi-
o de medicamentos enviada pela unidade assisten-
cial. A Farmcia hospitalar integra as aes desenvol-
vidas por vrios profissionais e setores e sua atuao
de fundamental importncia na preveno e redu-
o de erros. Em uma situao ideal, todas as requisi-
es recebidas pela Farmcia deveriam passar pelo
crivo do farmacutico com o objetivo de identificar
Figura 1: Etapas do processo de fornecimento de medicamentos intra-hospitalar.
185
possveis erros de dosagens, interaes e incompatibi-
lidades medicamentosas, dentre outros, visando oti-
mizao da terapia medicamentosa e o uso racional de
medicamentos. Algumas instituies adotam o sistema
de Prescrio eletrnica, no qual os medicamentos
prescritos so remetidos, eletronicamente, Farm-
cia. Dessa forma, elimina-se a fase de Transcrio.
A Dispensao de grande importncia na iden-
tificao de falhas e erros da cadeia medicamentosa
e constitui-se em uma das camadas defensivas do pro-
cesso. Embora nosso interesse seja voltado para a
destinao do medicamento para as unidades de aten-
dimento e internao, importante destacar que sub-
sdios importantes so gerados nessa fase para uma
adequada gesto de estoques e custos, haja vista que
sinaliza a necessidade de reposio dos medicamen-
tos com estoque crtico, propicia a anlise da curva
ABC e a deteco de demanda de medicamentos de
elevado valor financeiro.
Em razo da complexidade do trabalho desen-
volvido pela Farmcia, algumas instituies tm ado-
tado como estratgia, o sistema de distribuio de
medicamentos por dose unitria, no qual, os medica-
mentos so dispensados prontos para administrao
sem a necessidade de manipulaes, transferncias
ou clculos por parte da equipe de enfermagem. Ou-
tro princpio bsico da dose unitria que haja uma
anlise da Prescrio mdica e que o paciente tenha o
seu perfil farmacoteraputico. Embora esse sistema
seja mais seguro para o paciente, a sua implantao
constitui grande desafio para a realidade brasileira, haja
vista que requer alto investimento inicial para a aquisi-
o de materiais e equipamentos especficos, alm de
profissionais altamente qualificados, o que nem sem-
pre vivel para hospitais de pequeno e mdio porte.
Esses fatores tm retardado a sua implantao.
A Administrao a fase final da cadeia, de
responsabilidade do corpo de enfermagem. Nessa eta-
pa, a enfermagem recebe os medicamentos, realiza a
conferncia conforme a Prescrio, separa-os de
acordo com o paciente e horrios de administrao e
prepara as diluies necessrias e prescritas. A fase
s estar completa quando o medicamento for efeti-
vamente administrado ao paciente. Isso inclui tambm
o perodo posterior administrao, onde se faz ne-
cessrio o acompanhamento do paciente para moni-
toramento da reao ao medicamento e identificao
de possveis eventos adversos. A equipe de enferma-
gem responsvel ainda pelo descarte adequado dos
resduos gerados pela administrao dos medicamen-
tos, onde aqueles considerados perigosos pelo geren-
ciamento de risco ambiental, a exemplo dos quimiote-
rpicos, necessitam de descarte especfico. Na fase
de aplicao, uma das funes principais da equipe de
enfermagem conferir se o medicamento que vai ser
administrado para aquele paciente, para isso torna-
se indispensvel a identificao correta da Prescri-
o, constando nome completo, registro do paciente
na Instituio e nmero do leito. Faz-se necessrio
ainda a identificao do paciente atravs de pulseira e
a identificao do leito.
Estr Estr Estr Estr Estrutur utur utur utur utura da pr a da pr a da pr a da pr a da prescrio mdica escrio mdica escrio mdica escrio mdica escrio mdica
Para se compreender a estrutura da Prescri-
o mdica, utilizaremos como base a Figura 2 e a
Tabela 1. Deve-se ter sempre presente que o que se
prope a seguir tem objetivo didtico e pode variar
entre Instituies. O objetivo final que o mdico te-
nha uma estrutura mental de quais so os compo-
nentes principais da Prescrio para evitar o erro. Dis-
cutiremos os tipos de erros e como evit-los posteri-
ormente, mas o simples fato de se ter uma estrutura a
ser seguida j uma maneira de evit-los.
Como demonstrado na Figura 2, a Prescrio
pode ser dividida em trs componentes principais. O
Componente A definido como SEGURANA DO
PACIENTE. A chave desse componente a identifi-
cao de para quem a Prescrio se destina, em que
data e em que hora. Parece ser algo bvio, mas
comum, por exemplo, na mesma enfermaria termos
dois pacientes com nome Joo ou duas pacientes com
nome Maria. A identificao com nome completo e
com o registro facilita a checagem que a enfermagem
deve fazer na fase de Dispensao.
O Componente B da Prescrio constitudo
pelas ordens de quais medicamentos devem ser admi-
nistrados ao paciente. Para simplificar a compreen-
so, vamos nos basear nas setas vertical e horizontal
da Figura 2.
A seta vertical ilustra a hierarquia ou sequn-
cia a ser seguida, que tem como base a via de admi-
nistrao dos medicamentos. O primeiro item a ser
prescrito sempre a dieta, seguido pelas medicaes
endovenosas, das quais os soros so geralmente os
primeiros, posteriormente pelas medicaes por via
oral, demais vias e finalmente os cuidados a serem
oferecidos. Para facilitar a memorizao, pode-se uti-
lizar o recurso de como eu DEVO prescrever - Dieta,
Endovenoso, Via Oral, Outras vias e cuidados.
Essa sequncia que organiza os medicamentos
de acordo com as vias de administrao facilita as
186
Figura 2: ESTRUTURA GERAL DA PRESCRIO MDICA. A SEGURANA DO PACIENTE identificao incluindo nome e registro na
Instituio ou documento, data e hora em que a prescrio foi feita. B MATRIZ DO ESQUEMA TERAPUTICO observe a sequncia
(seta vertical) mnemnico DEVO (Dieta/ Endovenoso (iniciar com soro) / Via Oral / Outras vias e cuidados) - e cada um dos itens
prescritos tem caractersticas especficas que devem ser detalhadas (seta horizontal) mnemnico Droga / Dose / Via / Intervalo (DDVI)
- compondo um esquema matricial. C SEGURANA PROFISSIONAL identificao do mdico com assinatura, nome legvel e registro
no Conselho Regional de Medicina. Isso pode ser facilitado pelo uso de carimbo. Em prescries eletrnicas existe a assinatura digital.
demais fases do processo de fornecimento de medi-
camentos. No importante se os medicamentos que
sero aplicados por via endovenosa venham antes ou
depois dos de via oral, mas importante agrupar os
medicamentos segundo via de administrao.
A Prescrio inicia-se pela dieta pela comple-
xidade que essa pode assumir. A dieta pode variar na
via de administrao enteral (associada ou no ao uso
de prteses como a sonda enteral nasogstrica ou na-
soentrica) e parenteral (endovenosa).
11
Pode variar
tambm na apresentao (lquida, branda, pastosa ou
geral), na composio (como nas situaes para diabti-
cos, hipertensos, ou intolerncia lactose) e no fra-
cionamento (nmero de refeies apresentadas, como
por exemplo, a nfase no lanche noturno em diabti-
cos). Todas essas caractersticas tornam a dieta com-
plexa e deve-se, sempre que possvel, consultar o nu-
tricionista responsvel para casos mais elaborados.
A seta horizontal do Componente B da Figura
2 ilustra as caractersticas importantes a serem lem-
bradas para cada item a ser prescrito. Eles so mais
bem detalhados na Tabela 1 e, a exemplo do recurso
mnemnico utilizado anteriormente, pode ser guarda-
do como DDVI - Droga, Dose, Via de administrao
e Intervalo. Em suma, nesse ponto importante deta-
lhar a posologia da medicao a ser administrada.
No componente B da Prescrio, ainda h um
espao na frente de cada item para que sejam feitas
anotaes de enfermagem. Essas anotaes indicam
se o medicamento foi feito ou no, em qual horrio ele
foi efetivamente aplicado e se houve alguma intercor-
rncia. Essas anotaes, bem como a anotao de
enfermagem no pronturio, podem auxiliar a modifi-
cao da estratgia teraputica na evoluo diria do
paciente.
Finalmente, o Componente C da Prescrio
denominado SEGURANA DO PROFISSIONAL,
sendo constitudo pela assinatura e identificao clara
de quem foi o profissional responsvel pela Prescri-
o. No h recomendao formal para o uso de ca-
rimbo, mas ele uma das melhores formas de repro-
duzir todas as informaes necessrias de modo con-
sistente.
12
Como a Prescrio um ato mdico, cabe
lembrar que apenas profissionais registrados no Con-
selho Regional de Medicina esto autorizados a
execut-la.
187
Tabela 1
Caractersticas a serem observadas para cada item da prescrio
Caracterstica Consideraes
DROGA
DOSE
VIA DE
ADMINISTRAO
INTERVALO
Nome do medicamento
Apresentao
Quantidade
Via de administrao
Cuidados especiais
na administrao
Intervalo entre as doses
Quando iniciar a primeira
dose
Doses com intervalos
maiores do que um dia
prefervel prescrever o nome genrico da medicao.
Cuidado com nomes parecidos ao prescrever no computador.
Descrever qual a unidade da medicao prescrita e quanto h do
medicamento nessa unidade. Por ex: uma ampola de cloreto de
sdio 20% - 10 ml por ampola ou enalapril 10mg/comprimido.
Determinar a quantidade a ser administrada do medicamento.
Por ex: 1 comprimido (10 mg) de enalapril de 12 em 12 horas.
Especificar a via de administrao endovenosa, por via oral, sub-
cutnea, aerossol, etc.
Especificar cuidados que possam interferir com o efeito da medica-
o, como por ex. a velocidade na aplicao de adenosina endove-
nosa em taquicardias supraventriculares.
Evitar misturas de substncias em soros que precipitem quando
interagem entre si.
Determinar o intervalo entre as doses dos medicamentos. impor-
tante conhecer se h horrios padronizados de aplicao de medi-
cao pela equipe de enfermagem para facilitar o trabalho.
Tome cuidado ao prescrever vrias medicaes para que elas sejam
aplicadas conjuntamente se possvel. Por exemplo, se prescrever
duas medicaes, uma com intervalo de 8/8horas e outra com in-
tervalos de 12/12 horas, veja se possvel conciliar pelo menos um
dos horrios (dar os dois medicamentos no primeiro horrio da
manh) para facilitar o trabalho. Isso no ter impacto apenas no
trabalho da enfermagem, mas tambm na aderncia do paciente
aps a alta hospitalar.
As instituies tm diferentes horrios para quando a Prescrio
comea a valer. Por exemplo, para medicaes feitas no perodo da
manh, as instituies estabelecem que a Prescrio comear a
valer a partir das 16h00, por exemplo. Se houver necessidade de se
aplicar algum medicamento de imediato, isso deve ser explicitado,
para que a medicao seja providenciada antes do horrio de vali-
dade da Prescrio.
O exemplo clssico a correo de antibiticos para a funo renal.
Isso ocasiona que medicamentos como a vancomicina sejam ad-
ministrados a cada 3 dias, por exemplo. Para no se esquecer de
prescrever esses medicamentos, o mdico inclui esse item todos
os dias na Prescrio. Isso induz ao erro, mesmo que faa a obser-
vao de que a medicao s deve ser aplicada a cada 3 dias, h o
188
Vale lembrar que estamos vivendo uma revolu-
o em termos de informao digital e que, num per-
odo muito curto, a certificao digital de documentos
eletrnicos como a Prescrio mdica estar em uso.
13
J h recursos disponveis para que o mdico se fami-
liarize com essa nova situao. Independentemente
de ser o documento escrito ou digital, ele deve ser
devidamente certificado pelo profissional.
F FF FFontes potenciais de er ontes potenciais de er ontes potenciais de er ontes potenciais de er ontes potenciais de err rr rro no pr o no pr o no pr o no pr o no pro- o- o- o- o-
cesso de f cesso de f cesso de f cesso de f cesso de for or or or ornecimento de medica- necimento de medica- necimento de medica- necimento de medica- necimento de medica-
mentos mentos mentos mentos mentos
Independentemente da perfeio de um proces-
so, impossvel eliminar erros completamente, pois os
erros so parte inerente do aprendizado humano.
14
Quanto maior a complexidade do processo, maior ser
a ocorrncia de erros e, portanto, devem-se traar
estratgias para evit-los na dependncia de sua gra-
vidade e possibilidade de se transformar em dano para
o paciente.
Reason et al. propuseram um modelo estrutu-
ral para se compreender os erros na forma de bar-
reiras, mas antecipando que essas barreiras jamais
seriam perfeitas, estipularam que elas seriam como
fatias de queijo suo.
15
Esse modelo ilustrado na Fi-
gura 3, j adaptado ao processo de fornecimento de
medicamentos que estamos discutindo, tem como base
tambm as evidncias de que erros atribudos isolada-
mente a uma nica fase do processo, geralmente tm
menor expresso clnica do que aqueles que envol-
vem erros sequenciais. Ou seja, em ltima anlise, a
grande maioria dos erros acontece por falha de co-
municao entre as equipes multidisciplinares respon-
sveis pelo cuidado do paciente. Considerando que
pelas suas responsabilidades e deveres legais, o mdi-
co sempre exercer um papel de liderana nessas
equipes, importante capacit-lo nessas estratgias
de comunicao, liderana e gerenciamento de con-
flitos.
A Tabela 2 resume os principais tipos de erros
que podem ocorrer na etapa de Prescrio do Proces-
so de Fornecimento de Medicamentos Intra-Hospitalar.
Ela demonstra que, mesmo em uma nica etapa, defi-
nir o que erro e quem o responsvel complexo.
Alm dos pontos considerados na Tabela 2,
importante observar algumas caractersticas epidemi-
olgicas dos erros da etapa de Prescrio. Por maior
que seja a diversidade de erros, os mais comuns so
decorrentes de incapacidade do mdico em prescre-
ver de forma correta, o que os torna mais frequentes
entre acadmicos e residentes. Nesse contexto, os
erros mais comuns so concernentes dosagem cor-
reta a ser prescrita, sendo que os medicamentos que
mais ocasionam erro no ato de prescrever so anal-
gsicos (9,7%), antibiticos (6,2%), broncodilatadores
(5,7%), corticoides (5,9%) e drogas antianginosas
(5,3%).
16
Alm disso, a maioria dos erros nessa etapa
acontece na primeira Prescrio realizada para o pa-
ciente assim que admitido no hospital, sendo que em
29,8% das prescries h omisso de se prescrever
drogas que o paciente j faz uso, denotando falha ao
se colher antecedentes farmacolgicos.
16,17
Cabe res-
saltar que a alergia a medicamentos um dos itens
mais negligenciados na coleta de antecedentes far-
macolgicos. Quando h Prescrio dos medicamen-
tos j em uso, em 11% das vezes h reduo da dose
prescrita e, em 8,9% h aumento dessa dosagem. A
necessidade de manipulao e clculo de dosagens
que podem ser baseados em inmeros fatores (idade,
idade gestacional, superfcie corporal e peso) tornam
a incidncia de erros muito maior nos pacientes pedi-
tricos.
18
Um dos pontos da Tabela 2 diz respeito s con-
dies latentes das organizaes para que os erros se
perpetuem.
19
H evidncias de que essas condies
sejam grandes responsveis para que as estratgias
descritas posteriormente no sejam totalmente efica-
zes ou apresentem o efeito desejado.
18,20-23
Estratgias potenciais para evitar o Estratgias potenciais para evitar o Estratgias potenciais para evitar o Estratgias potenciais para evitar o Estratgias potenciais para evitar o
er er er er err rr rro no pr o no pr o no pr o no pr o no processo de f ocesso de f ocesso de f ocesso de f ocesso de for or or or ornecimento necimento necimento necimento necimento
de medicao de medicao de medicao de medicao de medicao
Algumas estratgias j foram apontadas e so
decorrentes do prprio processo de Prescrio apre-
sentado. Todo o processo estruturado, no somente
para garantir o fornecimento de medicao, mas tam-
bm para evitar e reduzir o erro. Nesse contexto, o
primeiro ponto a ser trabalhado ampliar a comunica-
o entre as equipes responsveis pelo processo. Para
isso seguem-se algumas Recomendaes:
1. Nunca encare o questionamento de uma Prescri-
o como uma crtica, mas como um auxlio para
que o paciente no seja prejudicado.
a. Este questionamento prtica comum na Pedi-
atria onde para cada peso h dosagens diferen-
tes de medicamentos. Na dvida, sempre refa-
a os seus clculos.
189
Figura 3: APLICAO DO MODELO DE QUEIJO SUIO DE REASON PARA ACIDENTES ORGANIZACIONAIS AO PROCESSO DE
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS INTRA-HOSPITALAR. A Um erro de Prescrio passa a barreira de superviso de um preceptor,
transcrito pelo escriturrio, mas identificado na Farmcia e no h dano para o paciente. B O mesmo erro descrito em A, deixa de
ser identificado na Farmcia, mas identificado pela Enfermagem na fase de Administrao e o Dano no ocorre. C O erro no
identificado por nenhuma das barreiras e pode implicar em dano para o paciente.
190
Tabela 2
Condies associadas ao ato de prescrio que podem implicar em erro de acordo com o modelo de
reason para causalidade de acidentes. Adaptado de Tully, MP et al.
15
Tipo e Descrio
1. Deslize: erros cometidos ao se executar uma ao bem planejada. Exem-
plo - quando se troca uma medicao a ser prescrita por engano.
2. Lapso: erros resultantes de falha de memria das condies do pacien-
te. Exemplo: prescreve-se uma medicao para a qual se sabe que o
paciente alrgico
3. Erro: resultantes de falha do conhecimento necessrio para se execu-
tar a tarefa. Exemplo: desconhecer que h necessidade de se corrigir a
dose de um antibitico de excreo renal em insuficincia renal.
4. Violao: decises conscientes de se ignorar regras institucionais
bem estabelecidas. Exemplo: prescrever um medicamento contra a ori-
entao de uma comisso hospitalar.
1. Do prescritor: falta de experincia e conhecimento; sobrecarga de
trabalho e fadiga.
2. Do ambiente: diminuio do nmero de pessoas na equipe resultando
em sobrecarga de trabalho; falta de condies adequadas para Pres-
crio: mesa de trabalho e acesso a computador.
3. Da equipe: qualidade da superviso de residentes e alunos; falta de
comunicao entre as equipes.
4. Da complexidade da tarefa: nmero de medicaes a serem prescritas;
caractersticas de algumas medicaes pouco conhecidas.
5. Do paciente: problemas de comunicao; crianas e idosos pelas pe-
culiaridades de Prescrio.
1. Hierarquia rgida: dificuldade de questionar o superior
2. Desvalorizao do ato de prescrever: a Prescrio tida como uma
tarefa mecnica que no merece ateno.
3. Falta de treinamento especfico para as habilidades de Prescrio.
4. Falta de feed-back quando um erro identificado.
5. Falta de integrao entre as equipes multidisciplinares (mdico far-
macutico).
Classe
FALHAS ATIVAS:
Resultantes de atos em que as recomenda-
es de segurana no foram adequadamen-
te seguidas pelo prescritor no processo de
elaborao do documento
CONDIES DESENCADEANTES:
esto relacionadas tarefa e ao ambiente e,
embora no ocasionem o erro diretamente,
tornam-o mais frequente.
CONDIES LATENTES:
processos organizacionais que tornem as
condies desencadeantes e as falhas ativas
mais prevalentes
191
2. Ao elaborar a Prescrio, no caso de estar atuali-
zando aquela feita no dia anterior, esteja atento para
qualquer informao que a equipe de enfermagem
documentou.
a. Converse com o enfermeiro responsvel pela
rea e veja se h informaes adicionais.
b. Se tiver dvidas durante a elaborao da Pres-
crio sobre reaes adversas ou interaes
medicamentosas, voc pode consultar direta-
mente a Farmcia do Hospital. Esses estabele-
cimentos mantm bases de informao que
podem auxiliar prontamente e j esto adapta-
das para os protocolos vigentes na Instituio.
c. O Conselho Federal de Medicina recomenda que
os mdicos se atenham s medicaes dispon-
veis na Instituio quando realizarem uma Pres-
crio. Se for necessria a Prescrio de um
item que no consta na lista de medicamentos
padronizados na Instituio, o mdico deve di-
rigir-se Diretoria Clnica e fazer uma solicita-
o formal, com justificativa por escrito.
3. Quando terminar sua Prescrio, cheque para ver
se tudo o que foi escrito (ou impresso, no caso de
Prescrio eletrnica) pode ser compreendido.
a. um hbito saudvel repassar a Prescrio do
paciente com a enfermagem responsvel para
identificar falhas de compreenso.
b. Tambm um momento adequado para avaliar
se h alguma obrigao burocrtica ou legal a
ser cumprida, como por exemplo, o preenchi-
mento de solicitaes especficas para medica-
mentos controlados exigidas por legislao.
4. Sabendo que os erros mais comuns ocorrem na
admisso do paciente no hospital e so decorren-
tes de dosagem da medicao, importante obter
o maior nmero de informaes sobre anteceden-
tes medicamentosos.
a. No caso especfico da pediatria, recalcule sem-
pre as dosagens dos medicamentos baseando -
se no peso mais atual.
b. Lembre-se de incluir nesses antecedentes a aler-
gia a algum medicamento especfico.
c. Se os dados forem incompletos, solicite ao Ser-
vio Social que localize os familiares e pea que
tragam todas as medicaes que o paciente est
utilizando.
5. Inclua o paciente na explicao sobre os medica-
mentos e horrios que ele dever recebe-los.
a. muito comum que os pacientes saiam do hos-
pital sem saber ao certo quais medicamentos to-
maram durante a hospitalizao e isso tem im-
plicaes diretas sobre a aderncia medicamen-
tosa aps a alta.
b. A internao deve ser um momento para educar
o paciente a ser responsvel pelos seus prprios
cuidados.
24
c. Algumas instituies j esto inserindo treinamen-
to do paciente durante a internao colocando
os comprimidos a serem ingeridos em dispositi-
vos, comercialmente disponveis, que facilitem
lembrar o horrio em que o medicamento deve
ser ingerido e permitam conferir se no houve
esquecimento de algum desses horrios.
6. Mantenha um "dirio" ou registro de todos os me-
dicamentos com os quais voc j teve contato.
a. Voc pode manter isso em dispositivos eletrni-
cos, como smartphones, ou em cadernos em que
j se dispe de um ndice alfabtico para se in-
cluir informaes no local correto.
b. Lembre-se que conhecimentos sobre posologia
de medicamentos so relegados para o aprendi-
zado na prtica diria, por tentativa e erro, pela
maioria das Instituies de ensino.
c. Assim, suponha que voc est prescrevendo amio-
darona endovenosa pela primeira vez e teve que
procurar a dose, como diluir, como aplicar e quais
os problemas potenciais. Arquive essas informa-
es na letra A do seu fichrio, de forma que na
prxima vez, voc poder economizar trabalho
e tempo. importante anotar a fonte da infor-
mao no seu caderno tambm, de forma que
possa justificar sua Prescrio se questionado.
7. Tenha sempre um PLANO B.
a. Com a evoluo da carreira, o mdico vai natu-
ralmente aprendendo esses conceitos de poso-
logia para as situaes mais comuns da sua rea
de atuao. Assim, mais fcil para um clnico
lidar com um anticoagulante oral do que para
um psiquiatra, por exemplo.
b. No h problemas quanto a isso, mas uma estra-
tgia para minimizar erros nessa situao ter
sempre o PLANO B.
192
c. Por exemplo, voc j sabe prescrever amoxaci-
lina e cido clavulnico para a maioria das pneu-
monias no adulto, mas voc sabe modificar o
esquema para um outro antibitico se o pacien-
te referir alergia a essa medicao?
8. Desenvolva uma listagem de medicamentos com
os quais voc tenha maior contato. Esses medica-
mentos podem ser mais facilmente catalogados no
seu sistema de consulta e evitar erros.
9. Procure deixar prescries-modelo de cada medi-
camento, principalmente se envolverem soros ou
situaes em que as medicaes sero manipula-
das, pois erros nesses casos podem levar preci-
pitao do medicamento e sua inativao.
a. Lembre-se sempre que conhecer o solvente
to importante quanto a medicao propriamente
dita, pois eles podem ser biologicamente ativos.
b. Algumas Farmcias Hospitalares j enviam os
medicamentos com os diluentes apropriados em-
balados conjuntamente, com instrues espec-
ficas para os erros mais comuns nessa situa-
o.
c. So modelos de estratgias que cada Instituio
pode adotar e devem ser observadas e respeita-
das pela equipe mdica.
10. Leve em considerao a possibilidade de intera-
o das drogas prescritas.
a. As interaes medicamentosas so outro pon-
to difcil de se aprender, pois so infindveis.
b. Quando terminar a Prescrio, observe as dro-
gas que voc prescreveu e avalie sempre se
qualquer dos medicamentos prescritos pode
interagir com os demais. Se tiver dvida, per-
gunte ao farmacutico.
11. Conhea o perodo de incio e trmino da validade
da prescrio em sua Instituio.
a. Para que todo o processo funcione, as prescri-
es feitas at determinado horrio do dia so
includas na rotina de administrao do mesmo
dia, mas a primeira dose ser dada apenas aps
o incio da vigncia da Prescrio.
b. Assim, suponha que voc avaliou um paciente
s 09h00 da manh e quer alterar o esquema
de dose do diurtico, acrescentando uma dose
endovenosa agora. Se voc apenas prescre-
ver a alterao da dosagem, ela ser iniciada
s 16h00, por exemplo, que quando a Pres-
crio entre em vigor na sua Instituio, por
exemplo. Se voc quiser essa dose adicional
seja feita agora, ela deve ser prescrita como
PARA USO IMEDIATO e a enfermagem
deve ser comunicada diretamente do fato.
Dois comentrios finais devem ser feitos -
Rede Sentinela e Prescrio Eletrnica
Projeto de Hospitais da Rede Sentinela da
Vigilncia Sanitria: Muitos dos medicamentos que
utilizamos na prtica foram testados apenas at a fase
3 do processo de investigao. S recordando, estu-
dos de fase 1 buscam determinar a segurana e dosa-
gem, estudos de fase 2 buscam estabelecer eficcia e
estabelecer efeitos colaterais e estudos de fase 3 bus-
cam confirmar a eficcia e monitorar efeitos adver-
sos em um maior nmero de pacientes para justificar
sua introduo na prtica clnica.
25
J os estudos de
fase 4 tm como objetivo avaliar os efeitos colaterais
que podem ocorrer depois que a droga j foi inserida
na prtica clnica. Infelizmente eles so raros, pois exi-
gem um nmero grande de pacientes e so de difcil
financiamento.
A Rede Sentinela busca documentar e correla-
cionar qualquer efeito adverso potencial de uma dro-
ga. Assim, por exemplo, imagine que voc percebeu
que um paciente desenvolveu um efeito indesejvel
durante a internao, mas voc no tem certeza se
decorrente de um medicamento especfico, embora
haja uma provvel correlao. Se sua Instituio faz
parte da Rede Sentinela, voc faz um relato para o
responsvel na Instituio que ir inseri-lo na rede,
garantindo o seu anonimato. Esse relato ser cotejado
com outras instituies no pas e se o mesmo efeito
estiver sendo observado em outras instituies, a Vi-
gilncia Sanitria suspende o uso do medicamento at
avaliar se h relao com o lote, se o efeito adverso
mesmo relacionado ao medicamento e no era co-
nhecido previamente, etc.
Um ltimo comentrio importante diz respeito
Prescrio eletrnica. Sem dvida, essa uma
evoluo decorrente da Era Digital, que veio para fi-
car. Ela tem inmeras funes, mas o que se pretende
a unificao das fases do Processo de Fornecimen-
to de Medicao Intra-Hospitalar, reduzindo os erros
de cada fase. H inmeros pontos que podem ser co-
mentados desse processo, mas para os fins desse ar-
193
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tigo, o que importante a questo se esse recurso
reduz os erros de Prescrio. Infelizmente no h res-
posta para essa questo de modo definitivo, pois os
programas de Prescrio so variados e adaptados
ao Processo de Fornecimento de Medicao Intra-
Hospitalar de cada Instituio. H evidncias apon-
tando que a reduo existe, mas alguns alegam que
esse recurso pode interferir com o aprendizado sobre
Prescrio de alunos e residentes. No entanto, com-
plicado fazer essa alegao se os currculos mdicos
negligenciam esse ensinamento ou o relegam a est-
gios prticos que j so reconhecidamente insuficien-
tes para atingir esse objetivo. O que deve ser buscado
o treinamento contnuo dessa habilidade mdica, in-
dependentemente de qual recurso utilizado (escrito
ou digital), pois as mudanas ocorrem e no se deve
lutar contra elas, mas nos prepararmos ao mximo
para nos adaptarmos.
ABSTRACT
The in-hospital prescription is one step in a complex process of drug supply, being identified as a major
source of unexpected errors in the evolution of in-patient treatment. This paper aims to characterize the
prescription as a step in the process of providing in-hospital medication providing conceptual basis of
the nature of this process in order to help detect potential errors and provide a basic structure on
prescription as having public main target medical student in the boarding cycle. Nevertheless, this article
may be of interest to physicians in other stages of career professionals and others who are involved in
the process.
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