09-09-2013 - Manual de Cuidados Paliativos - ANCP

Manual de Cuidados Paliativos ANCP
Ampliado e atualizado
2 edio
ANCP (Academia Nacional de Cuidados Paliativos) 2012
Capa: Letcia Lampert
Trapiche abandonado
Antigamente diante do trapiche se estendia o mistrio do mar-oceano, as noites diante dele
eram um verde-escuro, quase negras, daquela cor misteriosa que a cor do mar noite.
Capites de Areia, Jorge Amado
Projeto grfco e editorao: Niura Fernanda Souza
Reviso: Gabriel Koza
Agosto/2012
Ficha catalogrfca
Manual de Cuidados Paliativos ANCP
Ampliado e atualizado
2 edio
Organizadores:
Ricardo Tavares de Carvalho
Henrique Afonseca Parsons
Academia Nacional de Cuidados Paliativos
Site: www.paliativo.org.br
Twitter: www.twitter.com/ancpaliativos
Facebook: facebook.com/pages/Academia-Nacional-de-Cuidados-Paliativos
Blog: www.cuidadospaliativos.wordpress.com
TV ANCP: www.youtube.com/tvancp
e-mail: contato@paliativo.org.br
Organizadores
Dr. Ricardo Tavares de Carvalho SP
Dr. Henrique Afonseca Parsons SP
Coordenadora de Comunicao
Carla Drea Bartz

Diretoria da ANCP Gesto 2010
2013
Presidente
Dr. Robeto Bettega PR
Vice-Presidente
Dr. Luiz Fernando Rodrigues SP
Diretor Cientfco
Dr. Ricardo Tavares de Carvalho SP
Tesoureira
Dra. Dalva Yukie Matsumoto SP
Secretria Geral
Dra. Veruska Menegatti SP
Conselho Consultivo
Dra. Cludia Burl RJ
Dra. Maria Goretti Sales Maciel SP
Dra. Maria Tereza Evangelista
Schoeller SC
Dra. Slvia Maria de
Macedo Barbosa SP
Regional Sul ANCP
Presidente
Dra. Julieta Fripp RS
Regional Norte/Nordeste ANCP
Presidente
Dra. Ins Tavares Vale e Melo CE
Vice-presidente
Dra. Mirella Reblo PE
Diretora cientfca
Dra. Jurema Telles de
Oliveira Lima PE
Tesoureira
Dra. Rita de Cssia
Deway Guimares BA
Secretria Geral
Dra. Mirlane Guimares de
Melo Cardoso AM
Expediente

O Manual de Cuidados Paliativos ANCP uma publicao da
Academia Nacional de Cuidados Paliativos.
A publicao deste livro contou com o apoio do

Instituto Paliar Grupo MAIS Premier Hospital
Agradecimentos
A diretoria da Academia Nacional de Cuidados Paliativos agradece a colabo-
rao de todos os autores, cuja dedicao foi fundamental para a realizao desta
obra, e tambm a cada um de seus associados, cujo apoio tem sido essencial para
a concretizao dessas e outras atividades.
Apresentao .......................................................................................... 11
Prefcio .................................................................................................. 13
Autores .................................................................................................... 15

Parte 1 Introduo
1.1 Cuidados Paliativos: conceitos, fundamentos e princpios ..................... 23
Dalva Yukie Matsumoto
1.2 Avaliao do paciente em Cuidados Paliativos ...................................... 31
Maria Goretti Sales Maciel
1.3 Diagnstico e abordagem do sofrimento humano ................................... 42
Luis Alberto Saporetti, Letcia Andrade,
Maria de Ftima Abrantes Sachs, Tnia Vanucci Vaz Guimares
1.4 Indicaes de Cuidados Paliativos .......................................................... 56
Ana Cludia de Lima Quintana Arantes
1.5 Comunicao em Cuidados Paliativos .................................................... 75
Maria Jlia Paes da Silva e Mnica Martins Trovo de Arajo
1.6 Modalidades de atuao e modelos de assistncia
em Cuidados Paliativos ........................................................................... 86
Lus Fernando Rodrigues
1.7 Organizao de servios de Cuidados Paliativos .................................... 94
Parte 2 Controle de Sintomas
2.1 Classifcao, fsiopatologia e avaliao da dor .................................... 113
Mirlane Guimares de Melo Cardoso
2.2 Opioides Farmacologia bsica .......................................................... 123
Fabiola Peixoto Minson, Joo Batista Santos Garcia,
Jos Oswaldo de Oliveira Jnior, Jos Tadeu Tesseroli de Siqueira,
Levi Higino Jales Jnior e colaboradores
2.3 Analgsicos no opioides ...................................................................... 143
Ariel de Freitas Quinto Amrico e Ins Tavares Vale e Melo
2.4 Dispneia, tosse e hipersecreo de vias areas ...................................... 151
Sumrio
2.5 Nusea e vmito .................................................................................... 168
Maria Goretti Sales Maciel e Roberto Bettega
2.6 Obstipao e diarreia ............................................................................. 176
Veruska Menegatti Anastcio Hatanaka
2.7 Delirium ................................................................................................ 184
Daniel Lima Azevedo
2.8 Ansiedade e depresso em Cuidados Paliativos: como tratar ............... 191
Rita de Cssia Deway Guimares
2.9 Fadiga, sudorese e prurido .................................................................... 202
Toshio Chiba e Luciana Regina Bertini Cabral
Parte 3 Sndromes Clnicas
3.1 Caquexia e anorexia .............................................................................. 213
3.2 Obstruo intestinal maligna ................................................................. 224
Cludia Naylor
3.3 Sndrome da Veia Cava Superior .......................................................... 239
Mnica Ceclia Bochetti Manna
3.4 Sndrome da Compresso Medular ....................................................... 243
Dalva Yukie Matsumoto e Mnica Ceclia Bochetti Manna
3.5 Obstruo urinria em Cuidados Paliativos .......................................... 246
Sara Krasilcic
3.7 Hemorragias .......................................................................................... 251
Sara Krasilcic
Parte 4 Procedimentos em Cuidados Paliativos
4.1 Via subcutnea: a via parenteral de escolha para
administrao de medicamentos e solues de
reidratao em Cuidados Paliativos ...................................................... 259
Eliete Farias Azevedo e Maria Fernanda Barbosa
4.2 Procedimentos invasivos em Cuidados Paliativos ................................ 270
Teresa Cristina da Silva dos Reis
4.3 Cuidados com ostomias......................................................................... 286
Rita de Cssia Toledo Pinto
4.4 Cuidados com a cavidade oral em Cuidados Paliativos ........................ 293
Ednalda Maria Franck
4.5 Cuidados com feridas e curativos ......................................................... 306
Renato Rodrigues Camaro
4.6 Medidas de higiene e conforto .............................................................. 319
Ivanyse Pereira
Parte 5 A Equipe Multiprofssional em Cuidados Paliativos
5.1 O papel do mdico na equipe ................................................................ 333
Leonardo de Oliveira Consolim
5.2 O papel do enfermeiro na equipe .......................................................... 335
Flvia Firmino
5.3 O papel do psiclogo na equipe ............................................................ 337
Luana Viscardi Nunes
5.4

O papel do assistente social na equipe .................................................. 341
Letcia Andrade
5.5 O papel do nutricionista na equipe ........................................................ 345
Elci Almeida Fernandes
5.6 O papel do fsioterapeuta na equipe ...................................................... 353
Bianca Azoubel de Andrade, Celisa Tiemi Nakagawa Sera,
Samira Alencar Yasukawa
5.7 O papel do fonoaudilogo na equipe .................................................... 358
Adriana Colombani Pinto
5.8 O papel do terapeuta ocupacional na equipe ......................................... 361
Marilia Bense Othero
5.9 O papel do assistente espiritual na equipe............................................. 364
Eleny Vasso de Paula Aitken
5.10 O papel do dentista na equipe ............................................................... 366
Sumatra Melo da Costa Pereira Jales e
Jos Tadeu Tesseroli de Siqueira
Parte 6 Cuidando do paciente e de sua famlia
6.1 Ao prtica do paliativista na continuidade dos
cuidados em domiclio .......................................................................... 375
Julieta Carriconde Fripp
6.2 Plano de Cuidados: cuidados com o paciente e a famlia ..................... 392
Fabiana Tomie Becker de Carvalho Chino
6.3 Providncias prticas para toda a Famlia ............................................. 400
Letcia Andrade
Parte 7 Tpicos especiais em Cuidados Paliativos
7.1 Aspectos ticos sobre a terminalidade da vida no Brasil ...................... 411
Jos Eduardo de Siqueira e Leocir Pessini
7.2 Ortotansia no homiccio, nem eutansia.
Quando deixar morrer no matar ........................................................ 415
Jos Henrique Rodrigues Torres
7.3 Procedimentos sustentadores de vida em UTI ...................................... 439
Daniel Neves Forte
7.4 Cuidados Paliativos em pacientes com HIV/AIDS ............................... 450
Elisa Miranda Aires
7.5 Cuidado Paliativo em pediatria ............................................................. 461
Slvia Maria de Macedo Barbosa
7.6 Cuidados Paliativos nas demncias ....................................................... 474
Cludia Burl e Daniel Lima Azevedo
7.7 Nutrio em Cuidados Paliativos .......................................................... 483
Ricardo Tavares de Carvalho e Lais Yassue Taquemori
7.8 Reabilitao em Cuidados Paliativos: atuao
do profssional e particularidades .......................................................... 500
Liliana Loureno Jorge e Marlia Bense Othero
7.9 Sedao paliativa ................................................................................... 517
Clia Maria Kira
Parte 8 Assistncia ao fm da vida
8.1 As ltimas quarenta e oito horas de vida .............................................. 533
Ariel de Freitas Quinto Amrico
8.2 Suporte ao paciente e famlia na fase fnal da doena ........................ 544
Ivone Bianchini de Oliveira
8.3 Aspectos particulares e ritos de passagem nas diferentes religies ...... 556
Lus Alberto Saporetti e Alini Maria Orathes Ponte Silva
8.4 Assistncia ao luto................................................................................. 569
Dbora Genezini
Parte 9 Anexos
9.1 Tabela de controle de outros sintomas no dor ..................................... 585
Clia Maria Kira
11
Apresentao
Este livro a segunda edio revista e melhorada do Manual de Cuidados
Paliativos da Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP). um conjunto
de 56 captulos, que sintetizam os principais temas da rea, e destina-se ao pro-
fssional de sade que precisa de conhecimentos prticos e de fcil aplicao no
seu dia a dia.
Com esta edio, a ANCP realiza, com muita satisfao, um de seus princi-
pais objetivos: produzir uma publicao cientfca totalmente brasileira, que es-
pelha a nossa realidade. o esforo de mobilizao e de pesquisa de mais de 40
autores, todos profssionais atuantes e dedicados aos Cuidados Paliativos em
nosso pas.
Este livro refora tambm a continuidade de um trabalho que comeou em
2009, com o lanamento da primeira edio, e o cumprimento da misso maior da
ANCP que promover o desenvolvimento dos Cuidados Paliativos no Brasil.
mais um passo em direo a uma assistncia em sade que alia rigor cientfco a
uma resposta mais digna diante do sofrimento.
A obra dividida em oito partes. A Introduo dedica-se aos conceitos fun-
damentais sobre Cuidados Paliativos, organizao de servios, avaliao do
paciente e importncia da comunicao na assistncia. Na segunda parte, o foco
o Controle de Sintomas, especialmente a dor. Na terceira, as principais Sndro-
mes Clnicas, como a caquexia, a anorexia e as hemorragias, so abordadas.
O captulo seguinte traz informaes sobre os Procedimentos em Cuidados
Paliativos, entre eles a hipodermclise, a cirurgia paliativa e ostomias. Na sequn-
cia, o livro apresenta dez artigos sobre o papel de cada participante em uma equi-
pe multiprofssional de Cuidados Paliativos para garantir uma assistncia de
qualidade a pacientes, cuidadores e familiares.
A sexta parte foca no planejamento do cuidado e na assistncia em domiclio.
A stima apresenta Tpicos Especiais como Cuidados Paliativos em pediatria,
sedao paliativa e abordagem de pacientes portadores de AIDS. Por fm, a l-
tima parte voltada para a Assistncia ao Fim da Vida, com artigos sobre luto e
aspectos da espiritualidade.
O impecvel controle dos sintomas somado a uma resposta sensvel ao sofri-
mento so os objetivos de todos que querem se dedicar com seriedade aos Cui-
12
dados Paliativos. O desejo da diretoria da ANCP que este livro ajude todos os
seus leitores nesta tarefa.
Boa leitura!
Abraos PaliAtivistas,
Roberto Bettega
Presidente (2010 2013)
Academia Nacional de Cuidados Paliativos
13
Prefcio
Vivemos em um cenrio onde h um progressivo envelhecimento populacio-
nal, associado a um predomnio de doenas crnico-degenerativas de evoluo
lenta, a um crescente e constante aumento de novos casos de cncer, a nmeros
tambm impressionantes de infeco pelo vrus HIV, que geram de forma direta,
comprometimento funcional e dependncia.
Alm destes fatores, h uma nova reorganizao familiar, com mais pessoas
morando solitariamente, que acompanham algumas mudanas sociais dos nossos
tempos, onde permeiam o individualismo, racionalismo e falta de espiritualidade.
Desta forma, ter uma doena que ameaa a vida pode resultar em um morrer lento,
com muito sofrimento fsico, mental, social e emocional.
Dentro deste contexto, os Cuidados Paliativos se inserem como uma medida
extremamente necessria, com a certeira abordagem de promover a qualidade de
vida, de prevenir e aliviar o sofrimento de indivduos e de seus familiares diante
de doenas que ameaam a continuidade da existncia. Entretanto, ainda pouco
se educa em nosso pas sobre estes cuidados. Muitos profssionais de sade des-
conhecem tcnicas de paliao e so escassas as publicaes dirigidas para esta
rea de atuao.
Com a misso de garantir nossa comunidade o acesso compreenso a
protocolos e orientaes escritas por profssionais de muita experincia em pa-
liativismo, a Academia Nacional de Cuidados Paliativos preparou este livro, que
contribuir como resultante fnal em um melhor cuidado de muitos indivduos.
A Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor sente-se honrada de ser parcei-
ra desta iniciativa, onde se preza a multidisciplinaridade e a integrao de todos
envolvidos na arte de cuidar.
Joo Batista Santos Garcia
Presidente (2011 2012)
Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
15
Fonoaudiloga; membro da equipe multidisciplinar de Cuidados Paliativos da Santa He-
lena Assistncia Mdica do ABC; professora do Instituto de Estudos Avanados da Audio
(IEAA).
Alini Maria Orathes Ponte Silva
Mdica geriatra e de famlia e comunidade; especializao em geriatria pelo Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP).
Ana Cludia de Lima Quintana Arantes
Mdica geriatra; presidente da Associao Casa do Cuidar; formao em Cuidados Palia-
tivos pelo Instituto Pallium e pela Universidade de Oxford (Inglaterra).
Mdica anestesiologista; especializao em Acupuntura e Dor; formao em Cuidados
Paliativos; membro da equipe dos Hospitais Mater Dei, Vera Cruz e Oncomed (MG).
Bianca Azoubel de Andrade
Fisioterapeuta; membro da equipe do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas
(FMUSP).
Clia Maria Kira
Mdica; membro da equipe do Hospital Universitrio (HU-USP); doutora pela FMUSP;
formao em Cuidados Paliativos pelo Instituto Pallium Latinoamerica.
Celisa Tiemi Nakagawa Sera
Fisioterapeuta; doutora em Neurocincias e Comportamento pelo Instituto de Psicologia
da USP; docente do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da
FMUSP.
Cludia Burl
Mdica geriatra; membro do Conselho Consultivo da Academia Nacional de Cuidados
Paliativos (ANCP); membro da Cmara Tcnica sobre a Terminalidade da Vida e Cuidados
Paliativos do Conselho Federal de Medicina (CFM); membro da Academia de Medicina do
Rio de Janeiro.
Cludia Naylor
Mdica e cirurgi oncolgica; diretora da Unidade de Cuidados Paliativos do Instituto
Nacional do Cncer (INCA/HC IV); formao em Cuidados Paliativos no St. Christophers
Hospice (Inglaterra); fellow em Oncologia pela Eisenhower Fellowships Program (EUA).
Autores
16
Mdica oncologista; diretora da Academia Nacional de Cuidados Paliativos (2010-2013);
coordenadora da Hospedaria de Cuidados Paliativos do Hospital do Servidor Pblico Munici-
pal de So Paulo (HSPM-SP); diretora do Instituto Paliar.
Daniel Lima Azevedo
Mdico geriatra; presidente da Comisso Permanente de Cuidados Paliativos da Socie-
dade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (2012-2014); geriatra do Comando da Aeronutica.
Daniel Neves Forte
Mdico intensivista e clnico geral; doutor em Cuidados Paliativos em UTI pela FMUSP;
mdico assistente da UTI de Clnica Mdica do Hospital das Clnicas (FMUSP); coordenador
mdico da equipe de Cuidados Paliativos do Hospital Srio-Libans.
Dbora Genezini
Psicloga; especialista em Psicologia Hospitalar; mestre em Gerontologia pela PUC-SP;
membro do servio de Cuidados Paliativos do Hospital Samaritano e docente do Instituto Paliar
(SP).
Enfermeira; especializao em Gesto de Servios, Enfermagem em Urgncia e Emer-
gncia e Estomaterapia; membro do Grupo de Cuidados Paliativos do Hospital das Clnicas
(FMUSP).
Nutricionista e gerontloga; mestre em Nutrio Humana Aplicada; membro da Diviso
de Nutrio do Hospital das Clnicas (FMUSP); membro da equipe de Cuidados Paliativos do
Servio de Geriatria e Gerontologia da FMUSP.
Capel hospitalar; titular do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE/
SP) e do Instituto de Infectologia Emlio Ribas; presidente da Associao das Capelanias Evan-
glicas Hospitalares (ACEH).
Eliete Farias Azevedo
Enfermeira da Unidade de Cuidados Paliativos do INCA/HC IV; especialista em Enfer-
magem em Oncologia pelo INCA; mestre em Cincias da Sade pela EERP/USP.
Elisa Miranda Aires
Mdica infectologista; ex-coordenadora da Equipe de Cuidados Paliativos do Instituto de
Infectologia Emilio Ribas; formao em Dor e Cuidados Paliativos pela Santa Casa de Miseri-
crdia de So Paulo.
Enfermeira; coordenadora de Enfermagem do Servio de Cuidados Paliativos e Dor do
Instituto do Cncer do Estado de So Paulo (ICESP); formao em Cuidados Paliativos pelo
Instituto Pallium e pela Universidade de Oxford (Inglaterra).
Fabiola Peixoto Minson
Mdica anestesiologista; diretora da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED);
coordenadora da Equipe de Tratamento da Dor do Hospital Albert Einstein (SP).
Flvia Firmino
Enfermeira oncologista; membro da Unidade de Cuidados Paliativos do INCA/HC IV;
professora assistente da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Estado do Rio de
Janeiro (UNIRIO).
Mdico generalista e sanitarista; membro do Servio de Cuidados Paliativos do Hospital
Alvorada (SP); diretor do SABER MAIS Centro de Ensino e Pesquisa em Cuidados Paliativos
do Grupo MAIS (SP).
Ins Tavares Vale e Melo
Mdica anestesiologista; presidente da Regional Norte-Nordeste da Academia Nacional
de Cuidados Paliativos; especializao na rea de atuao em Dor; coordenadora do Servio de
Cuidados Paliativos do Hospital Regional UNIMED Fortaleza.
Ivanyse Pereira
Enfermeira; especialista em Assistncia Domiciliar; coordenadora do Programa de Sade
da Famlia da Irmandade do Hospital da Santa Casa de Poos de Caldas (MG).
Assistente social; membro do Ncleo de Assistncia Domiciliar Interdisciplinar (NADI)
do Hospital das Clnicas (FMUSP).
Joo Batista Santos Garcia
Mdico anestesiologista; presidente da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED
2011-2012); professor doutor da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Cuidados Paliativos
da Universidade Federal do Maranho (UFMA); responsvel pelo Servio de Dor do Hospital
Universitrio da UFMA e pelo Servio de Dor do Instituto Maranhense de Oncologia.
Jos Eduardo de Siqueira
Mdico; doutor em Medicina; presidente da Sociedade Brasileira de Biotica (2005-
2007); membro do board de Diretores da International Association of Bioethics (IAB).
Juiz de Direito; titular da Vara do Jri de Campinas; diretor da Escola Paulista de Magis-
tratura (EPM); presidente do Conselho Executivo da Associao de Juzes para a Democracia
(AJD); professor titular da Faculdade de Direito da PUC-Campinas.
Jos Oswaldo de Oliveira Jnior
Mdico anestesiologista; diretor da SBED; professor adjunto da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal do Maranho (UFMA); responsvel pelo Ambulatrio de Dor do Hos-
pital Universitrio (UFMA).
Cirurgio-dentista; coordenador da Residncia em Odontologia Hospitalar, rea de Dor
Orofacial, do HC-FMUSP; vice-presidente da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED).
Mdica intensivista; presidente da Regional Sul da Academia Nacional de Cuidados Pa-
liativos; mestre em Sade Pblica; coordenadora do Programa de Internao Domiciliar Inter-
disciplinar para Pacientes Oncolgicos da Universidade Federal de Pelotas (PIDI/UFPel).
18
Lais Yassue Taquemori
Fonoaudiloga; membro da equipe do Programa de Atendimento Domiciliar do Hospital
Universitrio (HU-USP); aprimoramento em Neurolingustica em Fonoaudiologia pelo HC-
FMUSP.
Leocir Pessini
Padre; presidente e provincial das Entidades Camilianas Brasileiras; professor de Ps-
Graduao de Biotica do Centro Universitrio So Camilo; membro da Cmara Tcnica sobre
a Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos do Conselho Federal de Medicina (CFM).
Mdico geriatra; mdico assistente do Ncleo Avanado de Cuidados Especiais do Insti-
tuto do Cncer do Estado de So Paulo (ICESP); diretor de ensino da Casa do Cuidar.
Letcia Andrade
Assistente social; membro da equipe do Ambulatrio de Cuidados Paliativos e do Ncleo
de Assistncia Domiciliar Interdisciplinar (NADI), ambos do HC-FMUSP; especialista em Ser-
vio Social Mdico pelo HC-FMUSP; mestre e doutora em Servio Social pela PUC-SP.
Levi Higino Jales Jnior
Mdico clnico geral e acupunturista; presidente da Sociedade Norte Riograndense para o
Estudo da Dor (Sonredrn/SBED).
Liliana Loureno Jorge
Mdica fsiatra; especializao em Acupuntura; membro da Equipe Multiprofssional do
Hospital Premier; mdica no Hospital Israelita Albert Einstein e do Instituto de Reabilitao
Lucy Montoro.
Psicloga; psicanalista pelo Departamento de Formao em Psicanlise do Instituto Sedes
Sapientiae; membro da equipe de Cuidados Paliativos do Hospital Samaritano (SP).
Luciana Regina Bertini Cabral
Mdica geriatra; membro da equipe do Servio de Cuidados Paliativos do Instituto do
Cncer do Estado de So Paulo (ICESP).
Luis Alberto Saporetti
Mdico geriatra; mdico assistente do Servio de Geriatria e Gerontologia e membro do
Grupo de Cuidados Paliativos do HC-FMUSP; membro da Comisso Cientfca do Curso de
Aperfeioamento em Cuidados Paliativos do Hospital Srio-Libans.
Mdico; vice-presidente da Academia Nacional de Cuidados Paliativos (2010-2013); co-
ordenador mdico do Hospital So Judas Tadeu (Unidade de Cuidados Paliativos do Hospital
do Cncer de Barretos/SP); membro da Comisso Diretiva da Associao Latino-Americana de
Cuidados Paliativos (ALCP); doutorando do Programa de Cuidados Paliativos da Universidade
de Lancaster (Inglaterra).
Maria de Ftima Abrantes Sachs
Psicloga; membro do Centro de Desenvolvimento para Promoo do Envelhecimento
Saudvel (CEDPES/FMUSP).
19
Maria Fernanda Barbosa
Farmacutica da Unidade de Cuidados Paliativos do INCA/HC IV; especialista em Far-
mcia Hospitalar em Oncologia pelo INCA; mestre em Sade Pblica pela ENSP/FIOCRUZ.
Mdica de famlia e comunidade; membro do Conselho Consultivo da ANCP; diretora
do Servio de Cuidados Paliativos do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo
(HSPE-SP); membro da Cmara Tcnica sobre a Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos
do Conselho Federal de Medicina (CFM); diretora do Instituto Paliar.
Maria Jlia Paes da Silva
Enfermeira psiquitrica; professora titular da Escola de Enfermagem da Universidade de
So Paulo (USP); membro do Grupo de Apoio ao Profssional e Paciente em Cuidados Palia-
tivos (GRAPPACP/USP); coordenadora do Grupo de Prticas Alternativas e Complementares
de Sade (USP).
Terapeuta ocupacional; membro do Conselho Executivo e coordenadora da Equipe de
Sade Mental do Grupo MAIS; coordenadora do Comit de Terapia Ocupacional da Associa-
o Brasileira de Linfoma e Leucemia (ABRALE); professora do Instituto Paliar.
Mdica anestesiologista; diretora da Regional Norte-Nordeste da Academia Nacional de
Cuidados Paliativos (ANCP); chefe do Servio de Terapia da Dor e Cuidados Paliativos da
Fundao Centro de Controle de Oncologia do Amazonas; professora adjunta de Farmacologia
da Universidade Federal do Amazonas.
Mdica cirurgi de Cabea e Pescoo; mestre em Tcnica Operatria e Cirurgia Experi-
mental pela UNIFESP-EPM; mdica da Hospedaria de Cuidados Paliativos do Hospital do Ser-
vidor Pblico Municipal de So Paulo (HSPM-SP); mdica do Ncleo Avanado de Cuidados
Especiais do ICESP.
Mnica Martins Trovo de Arajo
Enfermeira; doutora em Cincias pela Escola de Enfermagem da USP; docente do Centro
Universitrio So Camilo; pesquisadora na rea de Cuidados Paliativos e comunicao.
Enfermeiro; membro da Unidade de Cuidados Paliativos do Hospital de Base de Braslia;
membro do Programa Cuidar Sempre do Distrito Federal.
Mdico cardiologista e intensivista; diretor cientfco da Academia Nacional de Cuidados
Paliativos (2010-2013); doutor em Cincias pela FMUSP; coordenador do Grupo de Cuidados
Paliativos do HC/FMUSP; diretor do Instituto Paliar.
Mdica clnica geral; diretora da Regional Norte/Nordeste da ANCP; diretora do Ncleo
Assistencial para Pessoas com Cncer (NASPEC/Salvador); mdica da Assistncia Multidisci-
plinar em Oncologia (AMO/Salvador).
20
Enfermeira chefe do HC-FMUSP; mestre em Cincias pela FMUSP; especializao em
Estomaterapia e em Cuidados Paliativos.
Roberto Bettega
Mdico oncologista; presidente da Academia Nacional de Cuidados Paliativos (2010-
2013); membro da Comisso Diretiva da Associao Latino-Americana de Cuidados Paliativos
(ALCP); coordenador do Servio de Oncologia Clnica e Medicina Paliativa do Hospital das
Naes (PR).
Fisioterapeuta; membro da equipe do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas
(FMUSP); formao em Cuidados Paliativos pelo Instituto Pallium Latinoamerica.
Sara Krasilcic
Mdica clnica geral; assistente do Servio de Cuidados Paliativos do Hospital do Servidor
Pblico Estadual (HSPE/SP); doutorado em Nefrologia pelo Hospital das Clnicas (FMUSP).
Mdica pediatra; membro do Conselho Consultivo da Academia Nacional de Cuidados
Paliativos (ANCP); chefe da Unidade de Dor e Cuidados Paliativos do Instituto da Criana
do HC-FMUSP; membro do Departamento de Medicina Paliativa da Sociedade Brasileira de
Pediatria (SBP).
Sumatra Melo da Costa Pereira Jales
Cirurgi-dentista; ps-graduao em Odontologia Hospitalar, rea de Dor Orofacial, pelo
HC-FMUSP; doutora em Cincias pela FMUSP; membro da Equipe de Dor Orofacial e da
Diviso de Odontologia das Unidades Mdicas e de Apoio do Instituto Central do HC-FMUSP.
Tnia Vannucci Vaz Guimares
Mdica geriatra e clnica geral; colaboradora do Servio de Geriatria e Gerontologia do
HC-FMUSP; membro da equipe de Cuidados Paliativos do Instituto do Cncer do Estado de
So Paulo (ICESP).
Mdica e cirurgi oncolgica; chefe da Diviso Tcnico-Assistencial da Unidade de Cui-
dados Paliativos do INCA-HC IV.
Toshio Chiba
Mdico geriatra; coordenador do Servio de Cuidados Paliativos do ICESP; doutor em
Patologia; formao em Cuidados Paliativos pela Oxford International Center for Palliative
Care; diretor da Casa do Cuidar.
Mdica clnica geral; secretria-geral da Academia Nacional de Cuidados Paliativos
(2010-2013); coordenadora, em So Paulo, dos cursos do Pallium Latinoamerica; mdica assis-
tente do Centro de Atendimento de Intercorrncias Oncolgicas do ICESP; mdica assistente
do Master Nursing Homecare (SP).
Parte 1
Introduo
23
Cuidados Paliativos: conceito, fundamentos e princpios
Introduo
Temos assistido nas ltimas dcadas a um envelhecimento progressivo da
populao, assim como o aumento da prevalncia do cncer e de outras doenas
crnicas
(1)
. Em contrapartida, o avano tecnolgico alcanado principalmente a
partir da segunda metade do sculo XX, associado ao desenvolvimento da tera-
putica, fez com que muitas doenas mortais se transformassem em doenas cr-
nicas, levando a longevidade dos portadores dessas doenas. No entanto, apesar
dos esforos dos pesquisadores e do conhecimento acumulado, a morte continua
sendo uma certeza, ameaando o ideal de cura e preservao da vida, para o qual
ns, profssionais da sade, somos treinados.
Os pacientes fora de possibilidade de cura acumulam-se nos hospitais, re-
cebendo invariavelmente assistncia inadequada, quase sempre focada na tentati-
va de cura, utilizando mtodos invasivos e de alta tecnologia. Essas abordagens,
ora insufcientes, ora exageradas e desnecessrias, quase sempre ignoram o sofri-
mento e so incapazes, por falta de conhecimento adequado, de tratar os sintomas
mais prevalentes, sendo o principal sintoma e o mais dramtico, a dor. No se
trata de cultivar uma postura contrria medicina tecnolgica, mas questionar a
tecnolatria
(2)
e refetirmos sobre a nossa conduta, diante da mortalidade huma-
na, tentando o equilbrio necessrio entre o conhecimento cientfco e o humanis-
mo, para resgatar a dignidade da vida e a possibilidade de se morrer em paz.
Cada vez mais encontramos em nossos servios pacientes idosos, portado-
res de sndromes demenciais das mais variadas etiologias ou com graves seque-
las neurolgicas. Devemos enfrentar o desafo de nos conscientizar do estado de
abandono a que estes pacientes esto expostos, inverter o atual panorama dos
cuidados oferecidos e tentarmos implantar medidas concretas, como: criao de
recursos especfcos, melhoria dos cuidados oferecidos nos recursos j existentes,
formao de grupos de profssionais e educao da sociedade em geral
(3)
.

Os Cui-
dados Paliativos despontam como uma alternativa, para preencher esta lacuna nos
cuidados ativos aos pacientes.
24
Breve histria dos Cuidados Paliativos
O Cuidado Paliativo se confunde historicamente com o termo Hospice. Esta
palavra data dos primrdios da era crist quando estas instituies fzeram parte da
disseminao do cristianismo pela Europa
(4)
. Hospices eram abrigos (hospedarias)
destinados a receber e cuidar de peregrinos e viajantes, cujo relato mais antigo
remonta ao sculo V, onde Fabola, discpula de So Jernimo, cuidava de viajan-
tes vindos da sia, frica e dos pases do leste, no Hospcio do Porto de Roma
(5)
.
Vrias instituies de caridade surgiram na Europa no sculo XVII abrigan-
do pobres, rfos e doentes. Esta prtica se propagou com organizaes religiosas
catlicas e protestantes, e no sculo XIX passaram a ter caractersticas de hospi-
tais. As Irms de Caridade Irlandesas fundaram o Our Ladys Hospice of Dying
em Dublin em 1879

e a Ordem de Irm Mary Aikenheads abriu o St Josephs
Hospice em Londres em 1905
(4)
.
O Movimento Hospice Moderno foi introduzido por uma inglesa com forma-
o humanista e que se tornou mdica, Dame Cicely Saunders. Em 1947 Cicely
Saunders, formada recentemente como Assistente Social e em formao como
enfermeira, conheceu um paciente judeu de 40 anos chamado David Tasma, pro-
veniente do Gueto de Varsvia. David recebera uma colostomia paliativa devido
a um carcinoma retal inopervel. Cicely o visitou at sua morte, tendo com ele
longas conversas. David Tasma deixou-lhe uma pequena quantia como herana,
dizendo: Eu serei uma janela na sua Casa. Este foi, segundo Cicely Saunders,
o ponto de partida para o compromisso com uma nova forma de cuidar
(4)
.

Dessa
forma, em 1967 funda o St. Christophers Hospice, cuja estrutura no s per-
mitiu a assistncia aos doentes, mas o desenvolvimento de ensino e pesquisa,
recebendo bolsistas de vrios pases
(6)
. Logo sua entrada podemos ver a janela
de David Tasma.
Cicely Saunders relata que a origem do Cuidado Paliativo moderno inclui
o primeiro estudo sistemtico de 1.100 pacientes com cncer avanado cuidados
no St. Josephs Hospice entre 1958 e 1965. Um estudo descritivo, qualitativo foi
baseado em anotaes clnicas e gravaes de relatos de pacientes. Este estudo
mostrou o efetivo alvio da dor quando os pacientes foram submetidos a esquema
de administrao regular de drogas analgsicas em contrapartida de quando rece-
biam analgsicos se necessrio.

Este trabalho publicado por Robert Twycross
nos anos 1970 pe por terra mitos sobre os opiceos. Foram mostradas evidncias
que os opiceos no causavam adio nos pacientes com cncer avanado e que a
oferta regular destes medicamentos no causavam maiores problemas de tolern-
cia. O que se ouvia nos relatos dos pacientes era alvio real da dor
(4)
.
Profssionais de outros pases, principalmente dos Estados Unidos e Canad
aps perodo de experincia no St. Christophers Hospice, levaram a prtica dos
25
Cuidados Paliativos para seus pases de origem. Na dcada de 1970, o encontro
de Cicely Saunders com Elisabeth Klber-Ross nos Estados Unidos fez com que
o movimento Hospice tambm crescesse naquele pas.
Em 1982 o Comit de Cncer da Organizao Mundial de Sade-OMS criou
um grupo de trabalho para defnir polticas para o alvio da dor e cuidados do tipo
Hospice para pacientes com cncer, e que fossem recomendados em todos os pases.
O termo Cuidados Paliativos, j utilizado no Canad, passou a ser adotado pela OMS
devido difculdade de traduo adequada do termo Hospice em alguns idiomas
(7)
.
A OMS publicou sua primeira defnio de Cuidados Paliativos em 1990:
Cuidado ativo e total para pacientes cuja doena no responsiva a tratamento
de cura. O controle da dor, de outros sintomas e de problemas psicossociais e
espirituais primordial. O objetivo do Cuidado Paliativo proporcionar a melhor
qualidade de vida possvel para pacientes e familiares. Esta defnio foi revisa-
da em 2002 e substituda pela atual.
Filosofia e fundamentos ticos dos Cuidados Paliativos
Halina Bortnowska, flsofa e escritora polonesa, voluntria num Hospice,
discorreu sobre a tica da cura e a tica da ateno. Descreveu tica como uma
constelao de valores sustentados pela pessoa. Dizia que, na tica da cura, as
virtudes militares eram predominantes: no se dar por vencido, perseverar, ser
duro. J na tica da ateno, o valor central a dignidade humana, enfatizando
a solidariedade entre o paciente e o profssional da sade, em atitude que resulta
numa compaixo afetiva. Na tica da cura, o mdico o general; na da aten-
o, o paciente o soberano.
Dr. Robert Twycross fala sobre a difculdade do mdico em dizer a verdade
ao paciente, quando esta verdade desnuda a terminalidade da vida e a ausncia
de perspectiva de cura. Coloca-se em jogo o seu prprio medo da morte e as pres-
ses culturais associadas. Fica a ideia de que, com a verdade dolorosa, podemos
destruir a esperana e levar o paciente irreversivelmente ao desespero e de-
presso. Conclui que a mentira e a evaso so o que realmente isolam o paciente
atrs de um muro de palavras ou no silncio que impede a adeso teraputica
e de compartilhar seus medos, angstias e preocupaes. Enfatiza que devemos
ter o compromisso da abertura e da honestidade e que o primeiro desafio tico
do mdico seria equipar a si mesmo de boas habilidades de comunicao e sen-
sibilidade
(8)
.
Segundo Siqueira,
(9)
a tica mdica tradicional concebida no modelo hipo-
crtico tem um forte acento paternalista... Somente na dcada de 1960, os cdigos
de tica profssional passaram a reconhecer o enfermo como agente autnomo.
26
Baseados no princpio biotico da autonomia do paciente atravs do consenti-
mento informado, possibilitando que ele tome suas prprias decises, no princpio
da beneficncia e da no maleficncia, os Cuidados Paliativos desenvolvem o
cuidado ao paciente visando qualidade de vida e manuteno da dignidade
humana no decorrer da doena, na terminalidade da vida, na morte e no perodo
de luto.
Conceito de Cuidado Paliativo
Segundo a defnio da Organizao Mundial de Sade OMS, revista em
2002, Cuidado Paliativo uma abordagem que promove a qualidade de vida de
pacientes e seus familiares, que enfrentam doenas que ameacem a continuidade
da vida, atravs da preveno e alvio do sofrimento. Requer a identifcao pre-
coce, avaliao e tratamento da dor e outros problemas de natureza fsica, psicos-
social e espiritual.
O Cuidado Paliativo no se baseia em protocolos, mas sim em princpios.
No se fala mais em terminalidade, mas em doena que ameaa a vida. Indica-se
o cuidado desde o diagnstico, expandindo nosso campo de atuao. No fala-
remos tambm em impossibilidade de cura, mas na possibilidade ou no de tra-
tamento modificador da doena, desta forma afastando a ideia de no ter mais
nada a fazer. Pela primeira vez, uma abordagem inclui a espiritualidade dentre
as dimenses do ser humano. A famlia lembrada, portanto assistida tambm
aps a morte do paciente, no perodo de luto.
Princpios dos Cuidados Paliativos
Os Cuidados Paliativos baseiam-se em conhecimentos inerentes s diversas
especialidades, possibilidades de interveno clnica e teraputica nas diversas
reas de conhecimento da cincia mdica
(6)
e de conhecimentos especfcos. A OMS
em 1986 publicou princpios que regem a atuao da equipe multiprofssional de
Cuidados Paliativos. Estes princpios foram reafrmados na sua reviso em 2002:
1. Promover o alvio da dor e outros sintomas desagradveis
Desta forma necessrio conhecimento especfco para a prescrio de me-
dicamentos, adoo de medidas no farmacolgicas e abordagem dos aspectos
psicossociais e espirituais que caracterizam o sintoma total, plagiando o concei-
to de DOR TOTAL, criado por Dame Cicely Saunders, onde todos estes fatores
podem contribuir para a exacerbao ou atenuao dos sintomas, devendo ser
levados em considerao na abordagem.
27
2. Afrmar a vida e considerar a morte como um processo normal da vida
Bernard Lown em seu livro A arte perdida de curar afrma: As escolas
de medicina e o estgio nos hospitais os preparam (os futuros mdicos) para
tornarem-se ofciais-maiores da Cincia e gerentes de biotecnologias comple-
xas. Muito pouco se ensina sobre a arte de ser mdico. Os mdicos aprendem
pouqussimo a lidar com moribundos... A realidade mais fundamental que hou-
ve uma revoluo biotecnolgica que possibilita o prolongamento interminvel
do morrer
(9)
.
O Cuidado Paliativo resgata a possibilidade da morte como um evento na-
tural e esperado na presena de doena ameaadora da vida, colocando nfase na
vida que ainda pode ser vivida.
3. No acelerar nem adiar a morte
Enfatiza-se desta forma que Cuidado Paliativo nada tem a ver com eutansia,
como muitos ainda querem entender. Esta relao ainda causa decises equivoca-
das quanto realizao de intervenes desnecessrias e a enorme difculdade em
prognosticar paciente portador de doena progressiva e incurvel e defnir a linha
tnue e delicada do fazer e do no fazer. Um diagnstico objetivo e bem emba-
sado, o conhecimento da histria natural da doena, um acompanhamento ativo,
acolhedor e respeitoso e uma relao emptica com o paciente e seus familiares
nos ajudaro nas decises. Desta forma erraremos menos e nos sentiremos mais
seguros.
4. Integrar os aspectos psicolgicos e espirituais no cuidado ao paciente
A doena, principalmente aquela que ameaa a continuidade da vida, costu-
ma trazer uma srie de perdas, com as quais o paciente e famlia so obrigados a
conviver, quase sempre sem estarem preparados para isto. As perdas da autono-
mia, da autoimagem, da segurana, da capacidade fsica, do respeito, sem falar
das perdas concretas, materiais, como de emprego, de poder aquisitivo e conse-
quentemente de status social, podem trazer angstia, depresso e desesperana,
interferindo objetivamente na evoluo da doena, na intensidade e frequncia
dos sintomas que podem apresentar maior difculdade de controle. A abordagem
desses aspectos sob a tica da psicologia se faz fundamental. A novidade a pos-
sibilidade de abord-los tambm sob o ponto de vista da espiritualidade, que se
confundem e se sobrepem invariavelmente questo religiosa. Noventa e cinco
por cento dos americanos creem numa fora superior e 93% gostariam que seus
mdicos abordassem essas questes, se fcassem gravemente enfermos
(10)
. Segun-
do Saporetti
(10)
, esprito, do latim spiritus signifca sopro e se refere a algo que
28
d ao corpo sua dimenso imaterial, oculta, divina ou sobrenatural que anima a
matria. O esprito conecta o ser humano sua dimenso divina ou transcenden-
te.

mais este aspecto, o da transcendncia, do signifcado da vida, aliado ou
no religio, que devemos estar preparados para abordar. Sempre lembrando
que o sujeito o paciente, sua crena, seus princpios.
5. Oferecer um sistema de suporte que possibilite o paciente viver to ativa-
mente quanto possvel, at o momento da sua morte
No devemos nos esquecer que qualidade de vida e bem-estar implicam a
observncia de vrios aspectos da vida. Problemas sociais, difculdades de aces-
so a servios, medicamentos e outros recursos podem ser tambm motivos de
sofrimento e devem ser includos entre os aspectos a serem abordados pela equi-
pe multiprofssional. Viver ativamente, e no simplesmente viver, nos remete
questo da sobrevida a qualquer custo, que esperamos combater. Sermos faci-
litadores para a resoluo dos problemas do nosso paciente nosso dever e nossa
responsabilidade.
6. Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doena
do paciente e a enfrentar o luto
Nunca estamos completamente ss. O ser humano por natureza um ser
gregrio. Todo o ncleo familiar e social do paciente tambm adoece. Segundo
Dra. Maria Helena Pereira Franco
(11)
, a unidade de cuidados paciente-famlia
se coloca como una e especfca ao mesmo tempo. A clula de identidade do ser
humano a famlia, respeitadas todas as condies que fazem dela um universo
cultural prprio, muitas vezes distante ou at mesmo alheio ao universo cultural
dos profssionais da sade. A famlia, tanto a biolgica como a adquirida (ami-
gos, parceiros, etc.), pode e deve ser nossa parceira e colaboradora. Essas pessoas
conhecem melhor do que ns o paciente, suas necessidades, suas peculiaridades,
seus desejos e angstias, muitas vezes no verbalizados pelo prprio paciente. Da
mesma forma, essas pessoas tambm sofrem e seu sofrimento deve ser acolhido
e paliado.
7. Abordagem multiprofssional para focar as necessidades dos pacientes e
seus familiares, incluindo acompanhamento no luto
Na prtica do cuidado ao paciente, frequentemente iremos nos deparar com
inmeros fatores que atuaro concomitantemente na modifcao da resposta te-
raputica medicamentosa, na evoluo da prpria doena e na relao com o pa-
ciente e a famlia. A integrao sugerida pelo Cuidado Paliativo uma forma de
29
observarmos o paciente sob todas as suas dimenses e a importncia de todos
estes aspectos na composio do seu perfl para elaborarmos uma proposta de
abordagem. Ignorar qualquer dessas dimenses signifcar uma avaliao incom-
pleta e consequentemente uma abordagem menos efetiva e efcaz dos sintomas. O
sujeito da ao sempre o paciente, respeitado na sua autonomia. Incluir a famlia
no processo do cuidar compreende estender o cuidado no luto, que pode e deve
ser realizado por toda a equipe e no somente pelo psiclogo. A equipe multipro-
fssional com seus mltiplos olhares e percepo individual pode realizar este
trabalho de forma abragente.
8. Melhorar a qualidade de vida e infuenciar positivamente o curso da doena
Com uma abordagem holstica, observando este paciente como um ser bio-
grfico mais que um ser simplesmente biolgico, poderemos, respeitando seus
desejos e necessidades, melhorar sim o curso da doena e, segundo a experincia
de vrios servios de Cuidados Paliativos, tambm prolongar sua sobrevida. Vi-
vendo com qualidade, ou seja, sendo respeitado, tendo seus sintomas impecavel-
mente controlados, seus desejos e suas necessidades atendidas, podendo conviver
com seus familiares, resgatando pendncias, com certeza nossos pacientes tam-
bm vivero mais.
9. Deve ser iniciado o mais precocemente possvel, juntamente com outras
medidas de prolongamento da vida, como a quimioterapia e a radioterapia e
incluir todas as investigaes necessrias para melhor compreender e controlar
situaes clnicas estressantes
Pela prpria defnio de Cuidados Paliativos da OMS, esses devem ser ini-
ciados desde o diagnstico da doena potencialmente mortal. Desta forma iremos
cuidar do paciente em diferentes momentos da evoluo da sua doena, portanto
no devemos priv-lo dos recursos diagnsticos e teraputicos que o conhecimen-
to mdico pode oferecer. Devemos utiliz-los de forma hierarquizada, levando-se
em considerao os benefcios que podem trazer e os malefcios que devem ser
evitados
(7)
.
Uma abordagem precoce tambm permite a preveno dos sintomas e de
complicaes inerentes doena de base, alm de propiciar o diagnstico e tra-
tamento adequados de doenas que possam cursar paralelamente doena prin-
cipal. Uma boa avaliao embasada nos exames necessrios, alm da defnio
da capacidade funcional do paciente so indispensveis para a elaborao de um
plano integral de cuidados, adequado a cada caso e adaptado a cada momento da
evoluo da doena.
30
O Cuidado Paliativo no Brasil
O Cuidado Paliativo no Brasil teve seu incio na dcada de 1980 e conheceu
um crescimento signifcativo a partir do ano 2000, com a consolidao dos servi-
os j existentes, pioneiros e a criao de outros no menos importantes. A cada
dia vemos surgir novas iniciativas em todo o Brasil. Ainda temos muito que cres-
cer, levando-se em considerao a extenso geogrfca e as enormes necessidades
do nosso pas. Desta forma, ser maior a nossa responsabilidade em frmarmos um
compromisso para, unidos num nico propsito, ajudarmos a construir um futuro
promissor para os Cuidados Paliativos, para que um dia, no muito distante todo
cidado brasileiro possa se benefciar dessa boa prtica.
Referncias
1. MONTEIRO, M. G. F. Transio demogrfica e seus efeitos sobre a sade da popula-
o. In. BARATA, R. B., BARRETO, M. L., ALMEIDA FILHO, N.,VERAS, R. P. Equidade
e Sade: Contribuies da Epidemiologia. Rio de Janeiro: FIOCRUZ/ABRASCO, 1997.
2. PESSINI, L. Distansia: at quando investir sem agredir? Biotica 4, p. 31-43, 1996.
3. GALRIA NETO I. Pequeno Manual Bsico de Cuidados Paliativos Regio de
Sade de Lisboa.
4. SAUNDERS, D. C. Introduction Sykes N., Edmonds P.,Wiles J. Management of Ad-
vanced Disease 2004, p. 3-8.
5. CORTES, C. C. Historia y desarrollo de los cuidados paliativos. In: Marcos G. S., ed.
Cuidados paliativos e intervencin psicossocial em enfermos com cncer. Las palmas: ICEPS;
1988.
6. PESSINI, L. Cuidados paliativos: alguns aspectos conceituais, biogrficos e ticos.
Prtica Hospitalar, 2005; (41), p. 107-112.
7. MACIEL, M. G. S. Definies e princpios. Cuidado paliativo, CREMESP, 2008; (1-I),
p. 18-21.
8. TWYCROSS, R. Medicina Paliativa: Filosofia e consideraes ticas. Acta biotica,
ano VI, n 1.2000.
9. SIQUEIRA, J. E. Doente terminal. Cadernos de biotica do CREMESP. Ano 1 vol. 1.
2005.
10. SAPORETTI, L. A. Espiritualidade em Cuidados Paliativos. Cuidado paliativo,
CREMESP, 2008; (4-I), p. 522-523.
11. FRANCO, M. H. P. Multidisciplinaridade e interdisciplinaridade-psicologia. Cuidado
paliativo, CREMESP, 2008(1-III) 74-76.

31
Avaliao do paciente em Cuidados Paliativos
Introduo
Um dos paradigmas da medicina paliativa no contexto atual afrmar que
a morte parte da vida e fenmeno fsiolgico, que, quando inicia seu processo,
cursa de forma irreversvel. O desafo a boa avaliao do doente e identifcao
de parmetros que apoiem de forma cientfca e clnica o diagnstico deste pro-
cesso.
Cuidados Paliativos e medicina paliativa requerem conhecimento tcnico
refnado, aliado percepo do ser humano como agente de sua histria de vida
e determinante do seu prprio curso de adoecer e morrer. Valoriza-se a histria
natural da doena, a histria pessoal de vida e as reaes fsiolgicas, emocionais
e culturais diante do adoecer. Promove-se, em contrapartida, uma ateno dirigida
para o controle de sintomas e promoo do bem-estar ao doente e seu entorno.
Familiares precisam compreender a evoluo da doena e da cadeia de aconteci-
mentos que levar ao evento fnal.
por esta questo que h necessidade de uma prtica altamente individuali-
zada. Medicina Paliativa no Medicina de Protocolos Clnicos, mas uma Medi-
cina de Princpios.
E como tal deve partir do princpio que a melhor ferramenta para a boa palia-
o de sintomas a avaliao do paciente.
Independentemente da modalidade de atendimento em regime de interna-
o ou ambulatorial , a avaliao do doente deve conter elementos fundamentais
que possibilitem a compreenso de quem a pessoa doente, o que facilita identif-
car preferncias e difculdades, qual a cronologia da evoluo de sua doena e os
tratamentos j realizados, as necessidades atuais e sintomas do doente, o exame
fsico, os medicamentos propostos, as demais decises clnicas e a impresso a
respeito da evoluo e prognstico e das expectativas com relao ao tratamento
proposto.
As evolues subsequentes devem registrar o impacto do tratamento propos-
to, a avaliao dos sintomas, o exame fsico, resultados de eventuais exames e no-
vas propostas, assim como as informaes trocadas com o paciente e familiares.
A concluso do caso clnico deve resumir os principais fatos da internao
quando for o caso, estabelecer um plano de cuidados que contemple as necessida-
32
des do doente nas prximas semanas, at a prxima visita ou consulta. No caso do
bito, deve constar o relato sucinto das ltimas horas de vida.
Os principais elementos da avaliao clnica do doente so relacionados a seguir.
Dados biogrficos
Deve conter:
Nome e forma como gosta de ser chamado.
Sexo e idade.
Estado marital, flhos e netos, se os tiver.
Trabalho que realizou por mais tempo ou com o qual mais se identifcou.
Local de nascimento e regio de moradia.
Com quem mora e quem cuida a maior parte do tempo.
Religio e crenas.
O que gosta de fazer.
O que sabe sobre sua doena e o quanto quer saber.
Estes dados podem ser colhidos com o doente em conversa aparentemente
informal para que possa estimul-lo a descrever-se e para que permita a percepo
de quem . Se algo na conversa chamar ateno do profssional, deve ser descrito.
Exemplo:
Maria de Ftima (Ftima), 56 anos, casada por 25 anos e divorciada h 5.
Trs flhas (29, 25 e 20 anos) e duas netas (5 e 3 anos). Professora do ensino fun-
damental, aposentada h 2 anos. Gosta de cozinhar e cuidar das netas. Nasceu em
Minas, mora na Aclimao com as duas flhas mais novas, catlica praticante e
muito religiosa. Sabe de sua doena e da gravidade, mas tem f na possibilidade
de cura.
Cronologia da doena atual e tratamentos realizados
Trata-se do registro da doena de base, com a poca (ms e ano) do diagns-
tico e tratamento realizado na mesma poca.
Em seguida, a sequncia de diagnsticos secundrios doena de base, com
poca e tratamentos.
Registrar tambm outras complicaes relacionadas ao quadro principal da
mesma forma e os diagnsticos no relacionados doena em questo ou pree-
xistentes.
Exemplo:
Cncer de Mama outubro/1998 Mastectomia + Radioterapia + Quimiote-
rapia.
33
Metstase ssea maio/2007 Radioterapia.
Metstase pulmonar e pleural setembro/2008 Quimioterapia, pleurodese.
Metstase SNC atual Neurocirurgia + Radioterapia fnalizada h 1 semana.
Trombose Venosa Profunda de MID janeiro 2009 anticoagulantes.
Outros: Hipertenso leve, controlada.
De forma sucinta, a cadeia de eventos est clara e indica a evoluo da do-
ena, os recursos teraputicos usados e os outros diagnsticos que precisam ser
observados.
Avaliao funcional
Avaliao funcional em Cuidados Paliativos fundamental para a vigilncia
da curva evolutiva da doena e se constitui em elemento valioso na tomada de
decises, previso de prognstico e diagnstico da terminalidade.
Existem algumas escalas de avaliao funcional que podem ser usadas em Cui-
dados Paliativos. Os servios de oncologia costumam usar a escala de Karnofsky,
elaborada nos anos de 1940. A escala de Karnofsky ainda muito usada em Onco-
logia para a tomada de decises
(1, 2)
.
Em 1996 o Victoria Hospice, no Canad, desenvolveu um instrumento de
avaliao de performance, baseado no Karnofsky e adaptado aos Cuidados Palia-
tivos. Trata-se da Palliative Performance Scale PPS. Em 2002, aperfeioou a
escala, agregando um texto de instrues e defnies
(3,4)
.
A escala possui 11 nveis de performance, da 0 a 100, divididos em inter-
valos de 10. Ou seja, no existem valores intermedirios.
O PPS deve ser utilizado todos os dias para pacientes internados, em todas as
consultas ambulatoriais e visitas domiciliares.
A traduo ofcial para o portugus est sendo desenvolvida por profssionais
da ANCP, em So Paulo. A fgura 1 mostra a traduo preliminar Brasileira.
O PPS tem sido usado na tomada de decises em Cuidados Paliativos e pare-
ce ter algum valor prognstico, quando associado a outros sintomas como edema,
delirium, dispneia e baixa ingesta alimentar
(5, 6, 7, 8)
.
Figura 1 - Palliative Performance Scale - PPS:
%
Deambu-
lao
Atividade e evidncia
da doena
Autocui-
dado
Ingesta
Nvel da
Conscin-
cia
100 Completa
Atividade normal e
trabalho; sem evidncia
de doena
Completo Normal Completa
34
90 Completa
Atividade normal e tra-
balho; alguma evidncia
de doena
Completo Normal Completa
80 Completa
Atividade normal com
esforo; alguma evidn-
cia de doena
Completo
Normal
ou re-
duzida
Completa
70 Reduzida
Incapaz para o trabalho;
Doena signifcativa
Completo
Normal
ou re-
duzida
Completa
60 Reduzida
Incapaz para os hobbies/
trabalho domstico.
Doena signifcativa
Assistn-
cia ocasio-
nal.
Normal
ou re-
duzida
Completa
ou perodos
de confuso
50
Maior
parte do
tempo
sentado ou
deitado
Incapacitado para qual-
quer trabalho. Doena
extensa
Assistn-
cia consi-
dervel
Normal
ou re-
duzida
Completa
ou perodos
de confuso
40
Maior
parte do
tempo
acamado
Incapaz para a maioria
das atividades. Doena
extensa
Assistn-
cia quase
completa
Normal
ou re-
duzida
Completa
ou sono-
lncia. +/-
confuso
30
Totalmente
acamado
Incapaz para qualquer
atividade. Doena
extensa
Depen-
dncia
completa
Normal
ou Re-
duzida
Completa
ou sono-
lncia. +/-
confuso
20
Totalmente
acamado
atividade. Doena
extensa
Depen-
dncia
completa
Mnima
a pe-
quenos
goles
Completa
ou sono-
lncia. +/-
confuso
10
Totalmente
acamado
atividade. Doena
extensa
Depen-
dncia
completa
Cui-
dados
com a
boca
Sonolncia
ou coma.
+/- confuso
0 Morte - - - -
Fonte: Victoria Hospice Society. J Pall Care 9 (4): 26-32. Traduo ofcial, com referncia no
link: http:www.victoriahospice.org/sites/default/fles/pps_portuguese.pd.pdf.
A construo de um grfco dirio a partir dos registros do PPS tem ajudado
na compreenso da evoluo da doena em pacientes internados na Enfermaria de
Cuidados Paliativos do HSPE desde o incio de janeiro de 2009.
35
Exemplo:
O Sr. AS, 89 anos, com diagnstico de Carcinoma Espinocelular de esfago,
era acompanhado no domiclio e o ltimo registro de PPS era de 60% em 4 de
janeiro, uma semana antes da internao hospitalar, que durou 19 dias. No pronto-
socorro, em 12/01, a queixa inicial era de confuso e sonolncia e PPS de 40%,
atribudo inicialmente infeco do trato urinrio. No primeiro dia na enfermaria,
fez quadro de delirium agitado, seguido de torpor, caindo o PPS para 10%. O
diagnstico defnitivo foi de hipercalcemia. Iniciado o tratamento, houve resposta
razovel, elevando o PPS a 30%. Aps 7 dias de tratamento e ajustes teraputicos,
comea a recuperar desempenho funcional e retorna a 50%, patamar ideal para
alta hospitalar, em 29 de janeiro. Ver grfco 1.
Grfco 1 - PPS dirio, paciente AS, 89 anos, CEC esfago.
Fonte: Registros dirios, enfermaria de Cuidados Paliativos, HSPE, 2009.
Avaliaes de sintomas
Objetivo e tarefa dos Cuidados Paliativos, a avaliao de sintomas deve ser
realizada de forma sistemtica na admisso, evolues dirias, consultas ambula-
toriais e visitas domiciliares.
A escala de avaliao de sintomas desenvolvida em Edmonton no Canad
ESAS um instrumento valioso nesta tarefa. Consiste num pequeno questionrio
com nove sintomas determinados e um dcimo, de livre escolha do paciente, que
passar a ser registrado diariamente. A cada sintoma solicita-se ao paciente que
atribua uma nota de zero a dez, sendo zero a ausncia do sintoma e dez a sua
maior intensidade. O profssional deve se manter imparcial e permitir que o pa-
ciente expresse a sua prpria avaliao. O ESAS inclui sintomas objetivos e sub-
jetivos. Na impossibilidade de o paciente estabelecer uma comunicao coerente
36
(dementados, por exemplo), a ESAS pode ser preenchida por seu cuidador com
base na observao cuidadosa do seu comportamento e, neste caso, os sintomas
subjetivos (cansao, depresso, ansiedade e bem-estar) devem ser deixados em
branco
(9,10,11,12)
.
A traduo para o portugus que apresentamos foi realizada pela Dra. Isabel
Galria Neto, de Portugal e sua validao no Brasil est em andamento.
O ESAS deve ser avaliado criteriosamente todos os dias e ser usado como
plataforma para as aes necessrias para o alvio de sintomas, usando-se todos
os recursos necessrios para este fm. Figura 2.
Por princpio, nenhum questionamento deve ser feito ao paciente se no for
utilizado em seu benefcio. Por isso que os interrogatrios devem ser breves, ob-
jetivos e prticos tambm para a equipe. Em Cuidados Paliativos, escalas longas
e cansativas devem ser evitadas.
Figura 2 - Escala de Avaliao de Sintomas de Edmonton ESAS
Avaliao de sintomas
Paciente: Registro:
Preenchido por: Data:
Por favor circule o n. que melhor descreve a intensidade dos seguintes sintomas neste
momento. (Tambm se pode perguntar a mdia durante as ltimas 24 horas)
Sem DOR = 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 = Pior dor possvel
Sem Cansao = 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 = Pior cansao possvel
Sem Nusea = 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 = Pior nusea possvel
Sem Depresso = 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 = Pior depresso possvel
Sem Ansiedade = 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 = Pior ansiedade possvel
Sem Sonolncia = 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 = Pior sonolncia possvel
Muito Bom Apetite = 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 = Pior apetite possvel
Sem Falta de Ar = 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 = Pior falta de ar possvel
Melhor sensao de = 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 = Pior sensao de bem
estar possvel
Outro problema = 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 =
Fonte: Regional Palliative Care Program, Capital Health, Edmonton, Alberta, 2003.
Traduzido e adaptado ao portugus por Neto, IG. 2006.
37
Alm do ESAS, deve ser realizado o registro livre do motivo principal da
consulta ou internao, das necessidades do doente e das suas preocupaes sub-
jetivas. Novas observaes e elaboraes acerca de sua evoluo, percepo da
doena devem ser sempre registradas.
Exame fsico, exames complementares e avaliaes de especialistas
Os procedimentos clnicos em Medicina Paliativa so os mesmos da prtica
clnica. Porm, por princpio, o Cuidado Paliativo tem por objetivo o bem-estar e
o conforto do doente.
Signifca que nenhum exame clnico, coleta de exames ou outra forma de
investigao deve ser realizada se no tiver por objetivo a compreenso neces-
sria ao alvio de um sintoma ou ao controle de situao potencialmente rever-
svel.
Especialmente na fase fnal da vida, nada justifca, por exemplo, aplicar ao
doente um estmulo doloroso para investigar seu nvel de conscincia, colher exa-
mes ou realizar exames de imagem apenas para documentao do caso, utilizar
placebos ou suspender analgsicos e outros medicamentos agora essenciais para
testar nvel de conscincia no doente. Solicitar avaliaes e procedimentos espe-
cializados que no tragam benefcio para o doente.
Decises teraputicas
Um pronturio em Cuidados Paliativos deve conter todas as decises tera-
puticas tomadas a partir de uma avaliao clnica:
Medicamentos e doses.
Incio ou suspenso de medidas.
Solicitaes de exames e avaliaes.
Necessidades de intervenes psquicas.
Necessidades sociais.
Intervenes realizadas ou solicitadas com a famlia.
Necessidades espirituais.
Efeito esperado das aes.
Impresso e prognstico
Componente fundamental da avaliao em Cuidados Paliativos, a impresso
acerca do estado em que se encontra o doente, a expectativa acerca do tratamento
proposto e a impresso prognstica devem constar na admisso e todas as vezes
em que forem modifcadas ao longo do tempo.
38
Uma forma simplifcada de fazer o registro e comunicar o prognstico es-
tabelecer prazos como:
Horas a dias (pacientes com perfl de ltimas 48 horas)
Dias a semanas (perfl de ltimas semanas de vida)
Semanas a meses (habitualmente at 6 meses de expectativa)
Meses a anos (para expectativas superiores a seis meses).
Plano de cuidados
Considerando a possibilidade de trabalho em rede assistencial, fundamental
que cada consulta, visita ou internao resulte em um plano de cuidados ao pa-
ciente e famlia. Qualquer que seja a fase da doena, fundamental ter clareza do
problema, das necessidades, da evoluo em que se encontra e a possibilidade de
antever e prevenir novas crises.
O plano de cuidados deve ser claro o bastante para que o tratamento proposto
possa ser continuado por toda a rede assistencial, inclusive em unidades de emer-
gncia e hospitais gerais onde o paciente poder ser atendido por outras equipes.
A fgura 3 prope um modelo de plano de cuidados de preenchimento sim-
ples e objetivo. Nele, prioriza-se o registro da identifcao do doente, do cui-
dador e do mdico responsvel, dos principais diagnsticos, do PPS (em caso
de internao inicial e fnal), do ltimo ESAS, medicaes em uso e por fm as
recomendaes para as prximas semanas.
Exemplo:
Manter curativos das feridas com metronidazol tpico;
Vigiar capacidade de degluitio;
Vigiar sintomas de hipercalcemia;
Ateno flha mais nova e netas;
Providenciar iseno de transporte para a flha cuid adora.
39
Figura 3 - Plano de Cuidados
SERVIO DE CUIDADOS PALIATIVOS PLANO DE CUIDADOS
NOME:
Idade: Sexo:
Pronturio:

Cuidador:
Mdico:
CRM:
N CP:
Data:
Diagnsticos:
PPS inicial:
PPS atual:
1
2
3
4
5
6
ESAS: Escala de Avaliao de Sintomas de Ed-
monton
Medicamentos:
DOR = 0.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10 1.
FADIGA = 0.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10 2.
NUSEA = 0.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10 3.
DEPRESSO = 0.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10 4.
ANSIEDADE = 0.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10 5.
SONOLNCIA = 0.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10 6.
FALTA de APETITE = 0.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10 7.
FALTA de AR = 0.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10 8.
MAL-ESTAR = 0.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10 9.
Outro sintoma = 0.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10 10.
40
Recomendaes:

Retorno: Profssional:
Sugesto de impressos
Os impressos usados em unidades de Cuidados Palaitivos devem ser simples,
de fcil visualizao e preenchimento, sem omitir informaes fundamentais.
No anexo 1 h uma fcha de encaminhamento para ser usada por outros ser-
vios ou especialidades para referir pacientes Unidade de Cuidados Palaitivos.
No verso, a equipe preenche dados sobre o cuidador e endereos, determina o PPS
circulando os itens compatveis e, baseado na performance, determina a forma de
atendimento. Pacientes com PPS igual ou superior a 50% podem ser atendidos em
Unidade ambulatorial. Pacientes com PPS entre 30 e 40% devem ser atendidos
no domiclio e PPS de 20 ou 10% devem ser referidos para atendimento imediato
em Unidade de internao, quando forem portadores de doena rapidamente pro-
gressiva.
O anexo 2 composto por uma fcha mdica ambulatorial, para ser usada na
primeira consulta, em frente e verso.
O anexo 3 uma sugesto de fcha de pronturio domiciliar, baseada no pla-
no de cuidados que deve ser renovado a cada visita. O verso da fcha usado para
texto livre, caso o profssional julgue necessrio.
As fchas esto acessveis para download no site da ANCP: www.paliativo.
org.br.
Referncias
1. OTOOLE, D.M., GOLDEN, A.M. Evaluating cancer patients for rehabilitation poten-
tial. West J Med.1991;155:384-387.Oxford Textbook of Palliative Medicine, Oxford University
Press.1993, p. 109.
2. SCHAG, C.C., HEINRICH, R.L., GANZ, P.A. Karnofsky performance status revisited:
Reliability, validity, and guidelines. J Clin Oncology. 1984; 2:187-193.
41
3. ANDERSON, F., DOWNING, M.G., HILL, J., CASORSO, L. Lerch N. Palliative
performance scale (PPS): a new tool. J Palliat Care, 1996;12(1):5e11.
4. VICTORIA HOSPICE SOCIETY. Palliative Performance Scale (PPSv2). Vol. 2004:
Victoria Hospice Society; 2001.
5. HEAD, B., RITCHIE, C. S., SMOOT, T. N. Prognostication in Hospice Care: Can
the Palliative Performance Scale Help? Journal of palliative Medicine, Volume 8, Number 3,
2005; p. 492-502.
6. LAU, F. et all. Using the Palliative performance Scale to Provide Meaningful Survival
Estimates. Journal of Pain and Symptom Manegement, in press, 2009.
7. MORITA, T., TSUNODA, J., INOUE, S., CHIHARA, S. Validity of the palliative per-
formance scale from a performance scale from a survival perspective. J Pain Symptom Manage
1999; 18 (1):23 [letter].
8. VIRIK, K., GLARE, P. Validation of the palliative performance scale for inpatients
admitted to a palliative care unit in Sydney, Australia. J Pain Symptom Manage 2002; 23
(6):455457.
9. BRUERA, E., KUEHN, N., MILLER, M.J., SELMSER, P., MACMILLAN, K. The
Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): a simple method of the assessment of pallia-
tive care patients. Journal of Palliative Care 1991; 7:6-9.
10. BRUERA, E., MACDONALD, S. Audit methods: the Edmonton symptom assessment.
In: Higginson I, editor. Clinical Audit in Palliative Care. Oxford: Radcliffe Medical Press, 1993,
p. 61-77.
11. Capital Health.Guidelines for using Edmonton Symptom Assessment System ESAS.
Capital Health, PDF, 2001.
12. CHANG, V. T., HWANG, S. S., FEUERRMAN, M. Validation of the Edmonton
Symptom Assessment Scale. Cancer 2000 May 1; 88 (9): 2164-71.
42
Diagnstico e abordagem do sofrimento humano
Luis Alberto Saporetti
Letcia Andrade
Maria de Ftima Abrantes Sachs
Tnia Vanucci Vaz Guimares
Introduo
O objetivo principal do Cuidado Paliativo a melhora da qualidade de vida
de pacientes e familiares e realizado atravs da preveno e alvio de sofri-
mento fsico, psquico, social e espiritual
(1)
. Desse modo, um diagnstico ade-
quado do sofrimento e suas causas imprescindvel para o adequado manejo no
Cuidado Paliativo. Mesmo profssionais treinados na rea percebem a difcul-
dade de analisar, abordar e integrar as diferentes facetas do ser humano, em especial
diante da fnitude. Considerando a complexidade das demandas apresentadas por
pacientes e familiares em situaes de fm de vida, torna-se necessria a defnio
de uma estratgia completa e focada no alvio e preveno do sofrimento em suas
diversas dimenses. O presente captulo discutir a abordagem desse tema atra-
vs de um modelo didtico de discusso multidisciplinar de casos, desenvolvido
em nosso servio, abordando as esferas fsica, social, psquica e espiritual.
O diagrama de abordagem multidimensional (DAM)
(2)
Diante do desafo de abordar os vrios aspectos do sofrimento humano e
manter o foco em objetivos claros que possam aliviar e preparar o paciente e sua
famlia durante o processo de morte, nasceu a proposta de um diagrama capaz de
sistematizar o raciocnio da equipe. Assim, no fnal de 2008 nossa equipe reu-
niu-se por diversas vezes na busca de um esquema que facilitasse o raciocnio,
aprendizado e o ensino em Cuidados Paliativos. Na poca, o Ambulatrio de Cui-
dados Paliativos corria risco de desaparecer e muitas inseguranas surgiam a res-
peito da evoluo do nosso trabalho. Desse modo a necessidade de um fruto que
tornasse aqueles anos de trabalho signifcativo era imperiosa. Foi nessa terra frtil
da insegurana diante do fm que surgiu o DAM. (fgura 1)
43
Figura 1 - Diagrama de Avaliao Multidimensional
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44
Percebemos o Ser Humano como uma unidade indivisvel, mas que para
nosso melhor entendimento pode ser analisado em vrias dimenses, a saber: a
dimenso fsica, familiar/social, psquica e espiritual. O Diagrama est dividido
em quatro quadrantes, onde no centro esto as caractersticas do paciente nas
respectivas dimenses. O centro de nossa anlise o paciente e a esfera a ser per-
cebida a seguir a do seu sofrimento. Nesse momento importante notar que o
sofrimento pode ser atual, devendo ser aliviado; ou futuro, devendo ser prevenido.
Outro aspecto a ser ressaltado que nem sempre o sofrimento do paciente, mas
sim projeo do sofrimento da famlia e at mesmo da equipe. A esfera a seguir
compreende as atitudes a serem tomadas diante dos sofrimentos identifcados.
Usamos o termo atitudes, pois no so, necessariamente, condutas ativas a se-
rem realizadas, mas atitudes ativas e passivas que facilitam o alvio. Por exemplo,
a simples presena tranquila do profssional junto ao leito de morte uma atitude
que pode aliviar o sofrimento de todos. Na parte externa do diagrama encontram-
se objetivos a serem perseguidos, os quais nem sempre podero ser atingidos de-
vido a uma srie de circunstncias. Nossa equipe considerou esses objetivos como
mais importantes, no entanto uma anlise crtica do signifcado de cada item deve
ser realizada. Por exemplo, um dos objetivos da dimenso fsica atingir uma
Morte Digna e Pacfca, o que no necessariamente signifca morrer em casa. A
morte digna ser aquela que traz ao paciente e sua famlia uma noo de sentido
e ela ser pacfca toda vez que for aceita. Desse modo, os objetivos projetam-se
para alm das esferas por se tratarem de sonhos daquilo que consideramos uma
boa morte. O DAM no um protocolo a ser preenchido, mas sim uma forma de
raciocnio sujeito a constantes aprimoramentos e ajustes.
Durante uma discusso multiprofssional de caso, defnimos inicialmente
nosso paciente preenchendo a esfera central com seus dados, a segunda esfera
com seus respectivos sofrimentos e por fm as atitudes da equipe. Dessa forma
podemos notar facilmente o quanto determinados sofrimentos se refetem em ou-
tras dimenses e diferenciar aspectos que fcam misturados levando a equipe a
atitudes no produtivas. Tratar a dor da alma com antidepressivos e/ou neuro-
lpticos pode no ser uma estratgia adequada e inclusive causar dano ao pacien-
te, do mesmo modo que introduzir alimentao artifcial baseado nas angstias da
famlia e/ou do profssional sem dvida alguma poder causar sofrimento.
O DAM uma ferramenta que amplia a dimenso das discusses em Cuida-
dos Paliativos por ser uma forma visual e interativa. Em nossas discusses utili-
zamos uma folha grande de papel com os crculos e quadrantes em branco sobre
uma mesa. A equipe interdisciplinar permanece ao redor e os espaos so preen-
chidos ao longo da discusso, (Fig. 2).

45
Figura 2 - Preenchimento dos campos durante discusso de caso.
DAM (dimenso fsica)
No quadrante fsico, traamos um projeto teraputico para o acompanhamen-
to clnico do paciente e sua famlia durante o processo de adoecimento e morte.
Os objetivos deste quadrante so: controle de sintomas, manuteno de funcio-
nalidade, alocao adequada de recursos, defnio de diretrizes avanadas, no
prolongamento artifcial de vida, alm de uma morte digna e pacfca. Antes de
discutir o processo para se alcanar tais objetivos, deve-se salientar que estes de-
vem ser buscados luz das necessidades e desejos do paciente e seus familiares.
Ou seja, o que se considera alocao adequada de recursos, bem como a defnio
de morte digna e pacfca pode ser completamente diferente de um paciente para o
outro, sendo imprescindvel a individualizao de cada caso. Aps comunicao
adequada entre paciente, famlia e equipe, deve-se, em conjunto, traar quais os
objetivos do tratamento proposto.
A comunicao um aspecto extremamente relevante na abordagem em Cui-
dados Paliativos, j que pode auxiliar em um desfecho tranquilo para paciente e
famlia. Sugere-se que os passos dados em cada consulta sejam bem documen-
tados em pronturio mdico, para facilitar o acesso de toda a equipe e garantir a
segurana das informaes.
Esfera central: identifcao do paciente
De acordo com a proposta do Diagrama de Avaliao Multidimensional, ini-
cia-se sempre na esfera central, com a anamnese, identifcao do paciente, diag-
nsticos e comorbidades, funcionalidade (Escala de Karnofsky KPS; ECOG)
autonomia, ndices prognsticos (Palliative Prognostic Index PPI), cincia do
diagnstico e do prognstico pelo paciente e sua famlia, uso de medicaes e
antecedente de alergias e reaes adversas a drogas.
46
Esfera de reconhecimento dos sofrimentos
Na esfera seguinte, buscam-se os sofrimentos presentes e futuros do pacien-
te/famlia/equipe e suas possveis causas. Este um passo fundamental da aborda-
gem de Cuidados Paliativos: toda atitude a ser tomada tem o objetivo de controlar
ou prevenir algum sofrimento. Cabe ressaltar a pergunta: QUEM EST SO-
FRENDO?, pois a no separao dos sofrimentos do paciente, dos sofrimentos
da famlia e da equipe geram atitudes que podem prejudicar, prolongar e aumentar
o sofrimento do paciente e at mesmo de todos. Os profssionais projetam sobre
o caso suas inseguranas e angstias, assim como a famlia.
A conduta da equipe nesta esfera de busca ativa de sinais e sintomas, j
que muitos pacientes e familiares acreditam que alguns sofrimentos so inerentes
doena ou idade e no podem ser aliviados ou resolvidos. Sinais e sintomas
como dor, nusea/vmito, obstipao, anorexia, dispneia, ansiedade, depresso,
agitao, insnia, confuso, fadiga, disfagia, leses orais, lceras de presso, e
imobilidade devem ser avaliados quanto a possveis causas, se so primrios a do-
ena em questo ou secundrios a outros fatores, se so reversveis ou no. Mui-
tas vezes, necessitaremos de investigao laboratorial ou radiolgica para melhor
elucidao. Ao contrrio do que habitualmente se pensa, em Cuidados Paliativos
o diagnstico adequado , na maioria das vezes, a melhor forma de conduzir um
sintoma.
Esfera das atitudes da equipe
A ltima esfera foca nas condutas frente aos problemas levantados anterior-
mente. Uma vez que existam causas identifcadas para o sofrimento, elas devem
ser tratadas e revertidas sempre que tal conduta seja vivel e no traga mais sofri-
mento e risco ao paciente. Se no houver causas identifcveis ou o seu tratamento
seja inadequado frente a uma condio de priorizao de conforto, buscam-se
todas as medidas para o controle deste sintoma. A proporcionalidade dos trata-
mentos deve ser avaliada em conjunto com paciente e/ou famlia, levando-se em
conta a fase da doena, status funcional do paciente e busca de qualidade de vida.
A abordagem multiprofssional, atravs de tcnicas no farmacolgicas, so atitu-
des efcazes e de baixo risco a serem utilizadas.
Em momento oportuno, fundamental a discusso com paciente e/ou famlia
sobre diretrizes avanadas, que so medidas de suporte avanado de manuteno
de vida, como intubao orotraqueal, reanimao, dilise, UTI. Devem-se abordar
estas medidas na inteno de esclarecer ao paciente e/ou famlia as indicaes dos
procedimentos, possveis sofrimentos causados pelos mesmos, alm da possibili-
dade de prolongamento da vida sem qualidade. Aps discusso das medidas avan-
47
adas com paciente e/ou famlia e equipe, sugere-se a realizao de um relatrio
mdico contendo diagnstico e prognstico, cincia destes pelo paciente/famlia
e a opo por tratamento que priorize alvio de sintomas e conforto. Essa carta
denominada, no Ambulatrio de Cuidados Paliativos Geritrico do HC-FMUSP,
Carta de Planejamento de Cuidados Avanados (CPCA) (anexo 1) e auxilia a
famlia e o paciente diante de complicaes agudas que necessitem interveno
mdica e at mesmo no preenchimento da declarao de bito. Tomar como ob-
jetivo a redao dessa carta tambm auxilia a equipe a no perder o foco dessa
conversa to difcil e torna-se um instrumento para melhorar a comunicao entre
o paciente e a equipe de sade
(3)
.
Somado a isso, na nossa experincia, a confeco da carta aps uma adequa-
da abordagem do tema traz para a famlia tranquilidade quanto ao diagnstico, o
que fazer e o que no fazer.
DAM (dimenso social e familiar)
Esfera central: identifcao do paciente e sua famlia
Na dimenso social e familiar, a anlise enfoca sempre o binmio paciente e
famlia, sendo estes considerados como foco de ateno e cuidados durante todo
o atendimento. importante ressaltar que nesta perspectiva no consideramos
obrigatria a presena da famlia ou do cuidador em todas as intervenes; em
algumas situaes o paciente, apesar do diagnstico de doena incurvel e j em
ateno paliativa, ainda se mantm autnomo e comparece s primeiras consul-
tas, desacompanhado. Esse exerccio de autonomia do sujeito pode ser mantido e
deve ser incentivado, desde que isto no coloque em risco sua integridade fsica
e emocional.
Em uma primeira abordagem, a avaliao social assemelha-se a tantas outras
anamneses sociais, tendo como objetivo a obteno de dados socioeconmicos so-
bre paciente e famlia no que se refere a composio familiar, escolaridade, profs-
so e situao previdenciria (se aposentado, pensionista ou em auxlio-doena) e
local de moradia. Estes dados nos do base para a anlise que se segue em relao
ao modelo de famlia
(4)
(se extensa, nuclear ou monoparental), sufcincia ou in-
sufcincia da rede de suporte social, incluindo servios de ateno domiciliar e
transporte e existncia ou no de cuidador, isto : dentre os familiares ou amigos/
vizinhos, quem se disponibilizar a cuidar do paciente nos casos de dependncia
parcial ou total. Em alguns casos imprescindvel que abordagens mais delicadas
sejam feitas em um primeiro atendimento; em outros mais produtivo esperar
o momento propcio, o que depende exclusivamente da experincia e feeling do
profssional. No orientar to improdutivo e inefcaz quanto orientar no momen-
48
to inadequado quando paciente e/ou familiares no esto preparados para ouvir e
muito menos para assimilar determinadas informaes.
Esfera de reconhecimento dos sofrimentos e atitudes da equipe
Com esses dados caminhamos para o entendimento do que se refete em
sofrimento atual ou futuro para paciente e famlia. Pendncias legais e previden-
cirias, inexistncia de rede de suporte social e confitos familiares so invaria-
velmente o que mais trazem sofrimento durante o cuidado podendo repercutir,
se no resolvidos ou amenizados, em uma morte tambm com sofrimento. Nessa
perspectiva de extrema importncia buscar solues para o que se apresenta:
agilizar formulao de relatrios e organizao de documentos com vistas ob-
teno de benefcios condizentes aos direitos adquiridos
(5,6)
pelo paciente (auxlio-
doena, aposentadoria, Benefcio de Prestao Continuada, iseno tarifria, isen-
o de Imposto de Renda, saque de Fundo de Garantia e PIS, etc.) e abordar ques-
tes ainda no resolvidas e que, aparentemente, causam angstia para paciente e/ou
familiares (testamentos, guarda de flhos, formalizao de unies, etc.). impor-
tante dizer o quo delicada ainda esta abordagem, visto que essas resolues,
invariavelmente, dependero do entendimento e aceitao sobre a gravidade da
doena e sobre a proximidade da morte; entendimento este do paciente quando
lcido ou do seu representante legal
(5,6)
quando este no mais responder pelos atos
da vida civil.
Confitos familiares
(4)
e ausncia de cuidador so pontos crticos na aborda-
gem demandando aes especfcas por parte da equipe, seja no intuito de auxiliar
na resoluo ou amenizao das crises familiares que interferem no tratamento
ao paciente e no seu bem-estar, seja na sugesto e providncias quanto insti-
tucionalizao nos casos extremos. As abordagens individuais e as reunies de
famlia com o intuito de uniformizar informaes, criar espao para o dilogo e
propiciar consenso so efcazes nos confitos familiares quando o grupo envolvido
se dispe a tal interveno. importante lembrar que, s vezes, o sofrimento pelo
confito no do ncleo familiar envolvido, mas sim da equipe que idealiza um
modelo de famlia e de cuidados.
Se o foco sempre a manuteno da qualidade de vida at os momentos f-
nais e uma morte digna, a morte em domiclio se constitui como grande ponto de
discusso. Nem todo paciente tem condies de falecer em casa, nem todos optam
por isso e nem todas as famlias podem aceitar tal desenlace. Morrer em domic-
lio, se por um lado pode trazer conforto para o paciente por estar em um ambiente
que lhe familiar, respeito aos seus desejos e proximidade da famlia, por outro
pode causar extrema angstia para os familiares que mais prximo estaro, pode
49
trazer a sensao de impotncia ou de no ter feito o sufciente, o que poder acar-
retar em complicaes no processo de luto dos envolvidos
(7)
.
Alm disso, a famlia deve ter informaes precisas a respeito do que fazer
assim que ocorre o bito, a quem recorrer para a obteno da declarao de bito
(a prpria equipe, mdico da famlia ou na impossibilidade destes a comunicao
delegacia mais prxima do bairro e os procedimentos de praxe), servios fune-
rrios disponveis na regio, documentos exigidos e todas as demais questes bu-
rocrticas que nem sempre so explicadas e que trazem tantos transtornos quando
no encaminhadas da forma adequada.
Em nossa prtica cotidiana reafrmamos sempre: a necessidade, quando pos-
svel, da diviso de tarefas e responsabilidades entre os familiares mais prximos,
evitando-se assim a sobrecarga de alguns; o fornecimento de informaes, por
parte do profssional, sempre que necessrio, a disponibilidade para auxiliar na
resoluo de pendncias e providncias legais que demandam o consentimento do
paciente em questo e a capacidade e disponibilidade imprescindveis de oferecer
apoio e escuta sempre. Em algumas ocasies s necessrio estarmos junto da
famlia, ouvir, entender e esperar; no h mais o que ser dito, quando tudo j foi
explicado, no h mais o que cobrar quando tudo j est sendo feito, e esta a
abordagem mais difcil: a necessidade que temos de nos mostrar ativos, em abor-
dagem e atividade constantes nos faz esquecer de que s vezes s necessrio
estarmos presentes, e o no fazer j , por si s, uma ao.
DAM (dimenso psquica)
Descobrir-se portador de uma doena grave e incurvel disparador de an-
gstias e incertezas que muitas vezes excedem os recursos internos do ser hu-
mano. Quanto maior a percepo de ameaa que esta situao acarreta e menor
a percepo individual destes recursos, maior ser o sofrimento do indivduo
(8)
.
Os sentimentos envolvidos neste sofrimento tm origem no somente em sinto-
mas fsicos, mas sim no signifcado que paciente e familiares atribuem a todas as
vivncias decorrentes deste momento de vida e vinculadas s experincias emo-
cionais anteriores.
Cabe ao psiclogo da equipe o papel de aproximar-se da dimenso afetiva
do paciente, oferecendo-lhe um lugar de escuta em que possa ressignifcar sua
vida, transformada pela presena da doena, proximidade da morte e consequente
sofrimento, na busca pela adaptao possvel, tendo como principais objetivos:
resgatar e reforar mecanismos de enfrentamento (coping), ressignifcar mgoas,
medos e culpas, possibilitar a aceitao e atribuio do signifcado pessoal ao ado-
ecimento e morte, bem como identifcar e atuar sobre fatores de risco patolgico.
50
A avaliao e interveno psicolgica se fundamentam no conhecimento da
estrutura egoica do paciente que apreendida por meio do contedo de suas falas
(complementadas pela linguagem no verbal) em que se considera o que dito e
sentido no somente em relao ao adoecimento e fnitude, mas tambm a rotina
de vida, razo de viver, valores pessoais, experincias anteriores de perdas sofri-
das e formas de superao, buscando-se acima de tudo, a compreenso do sentido
existencial atribudo s experincias de sofrimento e prpria vida, a despeito de
valores e julgamentos.
Esfera de reconhecimento dos sofrimentos
Percebe-se que as fontes mais comuns de sofrimento so: a conspirao do
silncio (a verdade sobre a doena omitida num acordo silencioso entre paciente
e familiares como forma de proteo mtua e defesa contra a desestruturao
emocional), no aceitao do diagnstico ou do prognstico da doena, culpas
e preocupaes, medo de morrer, ausncia de signifcado de vida, abandono dos
planos e sonhos, ansiedade e depresso. Kvacs
(9)
refere tambm o medo da soli-
do, da dor, da separao das pessoas prximas, da degenerao, do isolamento,
dependncia e de ser abandonado.
A tristeza e a ansiedade so esperadas neste tipo de trabalho, sendo indica-
tivas do impacto emocional do adoecimento da estrutura psicolgica e familiar.
Kbler-Ross
(10)
afrma que a depresso diante da aproximao da morte no ne-
cessariamente tem contedo patolgico. Estes sofrimentos surgem diante da im-
possibilidade de cura que traz a difculdade de realizao de sonhos e planos, ou
seja, frustraes que podem determinar um quadro depressivo. Por outro lado, a
ansiedade pode estar ligada ao futuro incerto, ameaa de mais sofrimento e
no aceitao da fnitude.
Esfera das atitudes da equipe
primordial que o psiclogo trabalhe prximo equipe sinalizando a din-
mica afetivo-emocional do paciente e familiar em cada momento do processo de
adoecimento. Neste sentido, um recurso funcional e muito utilizado em Cuidados
Paliativos consiste em localiz-lo em relao aos estgios descritos por Klbler-
Ross: negao, raiva, depresso, barganha e aceitao
(10)
.
As intervenes psicolgicas so feitas em diferentes formatos, de maneira
dinmica, a partir das necessidades de quem precisa ser cuidado do ponto de vista
emocional: paciente, cuidador e equipe. Como modalidades de interveno se
utilizam em geral: reunies familiares, grupo de apoio a cuidadores, psicoterapia
51
breve, acompanhamento familiar, apoio equipe e em alguns casos o encaminha-
mento externo equipe.
Vale dizer que nem todos os pacientes e familiares necessariamente desejam
e benefciam-se do atendimento psicolgico todo o tempo. No conversar sobre
o adoecimento e fnitude pode ser uma forma legtima de enfrentamento e deve
ser respeitada e compreendida. Em alguns casos, o trabalho indireto de suporte
equipe para que esta seja capaz de gerenciar contedos afetivos junto ao paciente
colabora para que a interveno psicolgica seja possvel em outro momento.
Por seu lado, os profssionais da equipe podem ter, em alguns momentos, a
sua capacidade de acolhimento comprometida pela constante frustrao e desgas-
te emocional decorrentes do lidar com a fnitude, cabendo ao psiclogo o apoio e
compartilhamento destas angstias, o que favorece um maior fortalecimento da
equipe e melhor atendimento aos pacientes e familiares.
Dimenso espiritual e religiosa
A natureza religiosa e espiritual do ser humano uma rea ainda pouco abor-
dada pelos profssionais da sade e torna-se vital nos cuidados com aqueles que
esto partindo. A espiritualidade considerada no Cuidado Paliativo uma dimen-
so vital e o sofrimento espiritual uma questo mdica que deve ser abordada
como qualquer outra
(11)
.
Um dos primeiros desafos diante dessa abordagem o conceito de espiritu-
alidade, o qual deve transcender a religiosidade e abordar as questes existenciais
e transcendentes de modo equivalente. A espiritualidade pode ser defnida como:
Um aspecto da humanidade que se refere ao modo como as pessoas buscam e
expressam signifcado e sentido, assim como o modo pelo qual elas experimentam
sua conexo com o momento, o si mesmo, os outros, a natureza, o que signif-
cativo ou sagrado
(11)
.
Outro desafo importante a falta de treinamento para abordar o tema e a fal-
ta de compreenso da prpria espiritualidade
(12)
. Nossas prprias questes sobre
fnitude, religio e espiritualidade so o ponto de partida para auxiliarmos melhor
nossos pacientes. A equipe deve ser treinada para aceitar os diferentes valores
religiosos e espirituais, no impondo conceitos prprios, mas respeitando e incen-
tivando a participao do paciente em sua prtica.
A abordagem das questes espirituais e religiosas dos pacientes deve ocorrer
no incio do acompanhamento para que as medidas necessrias sejam tomadas em
direo resoluo de possveis demandas do paciente, famlia e equipe.
52
So objetivos dessa dimenso: estar em paz com o Criador, receber o per-
do de Deus, receber os ritos de sua tradio, encontrar uma sntese espiritual de
vida e o sentimento de transcendncia. Durante a anamnese religiosa/espiritual,
importante diferenciar a religio de batismo, geralmente catlica em nosso pas,
das vrias prticas e religies que realmente so importantes para o paciente. A
importncia da f em sua vida pode ser explorada de modo simples atravs da per-
gunta: Voc se considera uma pessoa espiritualizada? Ou religiosa? Quo impor-
tante isso em sua vida?. A participao em comunidades espirituais e templos
so importantes aspectos espirituais e sociais que podem auxiliar no processo de
morte
(12)
. Durante a entrevista, importante saber a religio dos familiares envol-
vidos nos cuidados e qual o grau de compatibilidade entre elas. A biografa, embora
pertencente dimenso psquica, pode nos auxiliar a identifcar as caractersticas
espirituais relevantes, em especial naqueles pacientes sem uma religio defnida.
Esfera de reconhecimento dos sofrimentos e atitudes da equipe
Muitos pacientes sofrem violncias religiosas devido ao seu estado de fra-
gilidade e dependncia. Proselitismo, restrio ao culto, destruio de valores
sagrados so formas de violncia que podem ser adequadamente conduzidas se
identifcadas precocemente. A incluso dos valores espirituais do paciente pode
ser realizada identifcando necessidades especfcas, ritos e promessas pendentes.
A culpa religiosa e a expectativa de milagres muito frequente e pode ser aliviada
pela adequada ao da equipe de psicologia, assistente espiritual e/ou sacerdote
habilitado
(12)
.
Precisamos diferenciar o Sofrimento Espiritual, Existencial e Religioso para
uma adequada abordagem dos mesmos. O sofrimento existencial se caracteriza
pela ausncia de signifcado para a vida terrena, enquanto o sofrimento espiritual
caracteriza-se pela ausncia de percepo de uma realidade transcendente vida
material. J o sofrimento religioso ocorre pelo descumprimento de obrigaes
para com a religio ou ao Deus professado por essa religio. Diferenciar tais
sofrimentos pode nos ajudar a entender melhor qual a verdadeira necessidade
do paciente e auxili-lo.
Talvez as caractersticas mais importantes da anamnese espiritual sejam a ca-
pacidade de fazer perguntas claras e coerentes com o momento atual da doena e
a capacidade de escutar ativamente sem julgamentos. A anamnese espiritual per-
mite na maioria das vezes identifcar questes de outras dimenses que esto en-
cobertas pelo discurso religioso e refora o vnculo equipe/paciente-cuidador.
Pacientes e familiares mostram-se muito receptivos a essa abordagem, sempre
que realizada em momento oportuno.
53
Concluso
A abordagem em Cuidados Paliativos deve ser realizada preferencialmente
em equipe multiprofssional, adequadamente treinada e com foco no sofrimento
do paciente, sua famlia e equipe responsvel pelo caso. Longe de esgotar o tema,
esse captulo demonstra atravs do Diagrama de Abordagem Multidmensional
(DAM) uma forma racional de lidar com as diferentes esferas do sofrimento hu-
mano mantendo o foco em objetivos bem defnidos.
Agradecimentos
Nosso agradecimento aos demais profssionais do Ambulatrio de Cuidados
Paliativos do HCFMUSP que contriburam para o desenvolvimento do DAM:
Alini Maria Orathes Ponte Silva, Keite Priscila Pai, Mary Helen Lessi dos San-
tos, Marcelo Altona, Silvia Massue Irya, Solange Bricola, Sumatra da Costa Pe-
reira Jales, Tiago Pugliese Branco e Thiago Resende.
54
Anexo 1 Carta de Planejamento de Cuidados Avanados (CPCA)
55
Referncias
1. WHO Defnition of Palliative Care http://www.who.int/cancer/palliative/defnition/en/,
acessado em 1 de setembro de 2010.
2. Livro Geriatria.
3. VOLTZ, R.; AKABAYASHI, A.; REESE, C.; OHI, G.; SASS, H. M. Endo-of-life deci-
sions and advance directives in palliative care: A cross-cultural survey of patients and health-care
professionals. J Pain Sympt Manag, 1998: 16(3) 153-162).
4. ACOSTA, A. R.; VITALE, M. A. F. (org.) Famlia: redes, laos e Polticas Pblicas.
So Paulo: Cortez, Instituto de Estudos Especiais PUC/SP, 2005.
5. Cdigo Civil Brasileiro. Rio de Janeiro: Escala, 2007.
6. SIMES, C. Curso de Direito do Servio Social. So Paulo: Cortez, 2007.
7. COLIN, M. P. Luto: Estudos sobre a Perda na vida Adulta. So Paulo: Summus Edito-
rial, 1998.
8. BAYES, R. Afrontando la vida, esperando la muerte. Espanha: Alianza Editorial, 2006.
63-88.
9. KOVCS, M. J. Espiritualidade e psicologia: cuidados compartilhados. O Mundo da
Sade. So Paulo, 2007; abr/jun 31 (2): 246-255:
10. KLUBER-ROSS, E. Sobre a morte e o morrer. So Paulo: Martins Fontes, 1992. 51-150.
11. Improving the Quality of Spiritual Care as a Dimensionof Palliative Care: The Report
of the Consensus Conference JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE Volume 12, Number
10, 2009).
12. SAPORETTI, L. A. Espiritualidade em Cuidados Paliativos. In: Cuidado Paliativo.
CREMESP. So Paulo 2008.
56
Indicaes de Cuidados Paliativos
Ana Claudia de Lima Quintana Arantes
Introduo
Pela defnio da Organizao Mundial de sade para Cuidados Paliativos,
todos os pacientes portadores de doenas graves, progressivas e incurveis, que
ameacem a continuidade da vida deveriam receber a abordagem dos Cuidados
Paliativos desde o seu diagnstico. Entretanto, sabemos que, se esta referncia
tivesse de ser cumprida, a maioria dos pacientes permaneceria sem nenhuma as-
sistncia paliativa, pois no temos ainda disponibilidade de profssionais e ser-
vios que pudessem dar conta do atendimento desta populao.
No Brasil, segundo dados do DATASUS (1), em 2006, faleceram
1.031.691 brasileiros. Se avaliarmos apenas os bitos decorrentes de doenas
de evoluo crnica ou degenerativa e neoplasias, teremos um montante de mais
de 725 mil pessoas que morreram no Brasil com grande possibilidade de so-
frimento intenso (tabela 1). Mais de 690 mil pessoas faleceram em hospitais e
224 mil brasileiros morreram em casa (tabela 2).
Tabela 1
Mortalidade - Brasil
bitos p/ Residncia por
Captulo CID-10 e Regio
Perodo:2006
Captulo CID-10 Norte
Nor-
deste
Sudes-
te
Sul C.Oeste Total
I. Algumas doenas infecciosas e
parasitrias
3271 12735 21171 6158 3173 46508
II. Neoplasias (tumores) 6439 31803 77260 31238 9056 155796
III. Doenas sangue rgos hemat
e transt imunitrios
390 1665 2517 624 300 5496
IV. Doenas endcrinas nutricio-
nais e metablicas
2659 17923 26790 8374 3158 58904
V. Transtornos mentais e compor-
tamentais
270 3040 4802 1444 700 10256
VI. Doenas do sistema nervoso 686 3620 10262 3448 1150 19166
VII. Doenas do olho e anexos 4 12 7 3 2 28
VIII. Doenas do ouvido e da
apfse mastoide
9 43 67 18 8 145
57
IX. Doenas do aparelho
circulatrio
11795 75711 147933 49073 18305 302817
X. Doenas do aparelho
respiratrio
4627 20166 53983 18215 5875 102866
XI. Doenas do aparelho digestivo 2389 12473 25830 8073 3159 51924
XII. Doenas da pele e do
tecido subcutneo
104 629 1401 217 115 2466
XIII. Doenas sist osteomuscular
e tecido conjuntivo
199 716 1851 579 252 3597
XIV. Doenas do aparelho
geniturinrio
774 3715 9468 2497 967 17421
XV. Gravidez parto e puerprio 178 567 521 237 134 1637
XVI. Algumas afec originadas no
perodo perinatal
3414 10212 9838 2932 1940 28336
XVII. Malf cong deformid e
anomalias cromossmicas
966 2950 4069 1543 869 10397
XVIII. Sint sinais e achad
anorm ex cln e laborat
8391 24275 40372 9424 3081 85543
XX. Causas externas de
morbidade e mortalidade
9307 33884 55708 19291 10198 128388
Total 55872 256139 493850 163388 62442 1031691
Por conta desta difculdade de avaliar e cuidar do sofrimento, estabelecemos
alguns critrios de recomendao para Cuidados Paliativos, considerando a pos-
sibilidade de indicao para aqueles pacientes que esgotaram todas as possibili-
dades de tratamento de manuteno ou prolongamento da vida, que apresentam
sofrimento moderado a intenso e que optam por manuteno de conforto e digni-
dade da vida.
Um dos critrios mais discutidos o que se refere ao prognstico de tempo
de vida do paciente. O limite designado em seis meses de expectativa de vida
poderia ser utilizado para indicao de Cuidados Paliativos exclusivos, uma vez
Perodo: 2006
Regio Norte 33658 14222
Regio Nordeste 144946 82682
Regio Sudeste 358906 78740
Regio Sul 110765 35648
Regio Centro-Oeste 42581 12147
Total 690856 223439
Mortalidade - Brasil
Tabela 2
Local Hospital Domiclio
ocorrncia:
58
que este critrio foi importado do MEDICARE americano (2), que estabelece o
tempo de sobrevida esperado como um dos critrios de indicao para assistncia
de HOSPICE. So os critrios do MEDICARE:
1. A expectativa de vida avaliada menor ou igual a seis meses;
2. O paciente deve fazer a opo por Cuidados Paliativos exclusivos e abrir mo
dos tratamentos de prolongamento da vida
3. O paciente deve ser benefcirio do MEDICARE.
Avaliao de prognstico
Nas razes da prtica da medicina encontramos uma certa harmonia entre a
cincia e o sacerdcio mstico que envolvia os poderes do mdico em avaliar e
curar doenas. Apesar disso, a arte de prever o futuro ainda no se tornou sufcien-
temente cientfca a ponto de especializar o mdico no exerccio de prognosticar.
Esta avaliao busca reforos constantes em escalas, sinais e sintomas que podem
identifcar o processo de morte em fases precoces, mas ainda envolve julgamentos
fsiolgicos e sociais bastante complexos. Mesmo que a morte seja um fenmeno
biolgico claramente identifcado, as percepes do signifcado, tempo e circuns-
tncias em que o processo de morrer e a morte se sucedem ainda permanecem
num conhecimento pouco estabelecido e ensinado.
O maior perigo deste exerccio de avaliar tempo de sobrevida de uma pes-
soa determinar a morte social antes da morte fsica propriamente dita. Uma
vez que se estabelece que um paciente tenha uma expectativa de vida pequena,
em dias ou semanas, corremos o risco de subestimar suas necessidades e negli-
genciar a possibilidade de conforto real dentro da avaliao do paciente e de sua
famlia.
Em geral, a avaliao prognstica de pacientes em fases avanadas de do-
enas graves ainda apresenta erro otimista considervel, principalmente quan-
do avaliamos pacientes com doenas no neoplsicas. Um estudo em 2000, por
Christakis e colegas
(3)
demonstrou que a acurcia de prognstico geralmente apre-
senta erro para o lado do otimismo. Apenas 20% dos mdicos tm acurcia de
prognstico de 33% dos pacientes dentro do perodo atual de sobrevida, sendo
que 63% so muito otimistas e 17% subestimam o tempo de sobrevida. Uma
concluso interessante foi que medida que aumenta o tempo de relao mdico-
paciente, a acurcia de prognstico diminui, demonstrando que o vnculo que se
estabelece entre o mdico e seu paciente determina um desejo do mdico de
prever uma condio que implica menor capacidade de avaliar a realidade. Este
resultado nos permitiria iniciar uma discusso pertinente de o quanto os desejos e
expectativas do prprio mdico no poderiam interferir na avaliao do progns-
tico de seu paciente.
59
Uma das ferramentas que temos disponveis na avaliao de prognstico diz
respeito capacidade funcional do paciente. Entretanto, sabemos que a capacida-
de funcional pode estar diretamente relacionada com uma condio de sofrimento
intensa, no avaliada ou no tratada adequadamente e que deforma a avaliao de
prognstico. Por exemplo, um paciente com cncer de prstata pode estar com-
prometido em sua funcionalidade por causa de uma dor ssea intensa no tratada
e no por deteriorao sistmica causada por sua doena de base. Neste caso, a
deteriorao sistmica se deve ao sofrimento e no ao avano da doena para
rgos vitais. Quanto avaliao de capacidade para as atividades da vida diria,
temos as recomendaes de Cuidados Paliativos para pacientes dependentes em
determinadas atividades como incapacidade para se locomover, alimentar-se e
incontinncias (tabela 3).
Tabela 3
Principais dependncias funcionais: Atividades Bsicas de Vida Diria (ABVD)
Incontinncia urinria e fecal.
Alimentao por tubos enterais ou incapaz de alimentar-se / hidratar-se sem auxlio.
Imobilizao permanente no leito ou poltrona.
Como medir o declnio funcional e clnico
A escala de performance status de Karnofsky (tabela 4) foi desenvolvida para
pacientes com cncer como um meio objetivo de documentar o declnio clnico
do paciente, avaliando a capacidade de realizar determinadas atividades bsicas.
A maioria dos pacientes com uma escala Karnofsky inferior a 70% tem indicao
precoce de assistncia de Cuidados Paliativos. Performance de 50% nesta escala
um indicador de terminalidade, reafrmando que estes so pacientes elegveis
para Cuidados Paliativos, a menos que exista um ganho previsivelmente benfco
em sustentar terapia para a doena de base, que seja simultaneamente disponvel e
possam ser tolerados. Outro instrumento til para medir a condio clnica do pa-
ciente a Escala de Performance Paliativa (PPS) que foi desenvolvida em 1996,
em Victoria, British Columbia, e revisto em 2001.
Tabela 4
Escala de Performance de Karnofsky
100 % Sem sinais ou queixas, sem evidncia de doena.
90 % Mnimos sinais e sintomas, capaz de realizar suas atividades com esforo.
80 % Sinais e sintomas maiores, realiza suas atividades com esforo.
60
70 % Cuida de si mesmo, no capaz de trabalhar.
60 % Necessita de assistncia ocasional, capaz de trabalhar.
50 % Necessita de assistncia considervel e cuidados mdicos frequentes.
40 % Necessita de cuidados mdicos especiais.
30 % Extremamente incapacitado, necessita de hospitalizao, mas sem iminncia de morte.
20 % Muito doente, necessita de suporte.
10 % Moribundo, morte iminente.
Para contornar a difculdade de avaliao prognstica, foram estabelecidos
alguns critrios clnicos para cada doena ou para cada condio clnica, que auxi-
liam nesta deciso de encaminhar aos Cuidados Paliativos. Alguns destes critrios
dizem respeito a condies mrbidas especfcas, como Insufcincia Cardaca
Congestiva, Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica, Cncer, Esclerose Lateral
Amiotrfca, Demncia e outras doenas degenerativas progressivas. Indicadores
no especfcos, como perda ponderal progressiva, declnio de protenas plasm-
ticas, perda funcional tambm so utilizados.
Doena Cardaca
Nos Estados Unidos, 58% das mortes foram causadas primria ou secunda-
riamente pelas doenas cardiovasculares
(4)
. No Brasil, em 2005, mais de 302 mil
brasileiros faleceram por causa de uma doena cardiovascular (29%). A doena
cardiovascular a principal causa de morte em todos os anos do sculo 20, exceto
1918. Embora as doenas cardiovasculares sejam mais comuns com a idade avan-
ada, principalmente a insufcincia cardaca, elas no se restringem aos idosos.
Mais de 152.000 americanos com idade inferior a 65 anos morrem de doenas
cardiovasculares por ano
(5)
. A morte de causa cardiovascular mais caracterstica
a morte sbita.
Pacientes com Insufcincia Cardaca (IC) representam um desafo adicional
na arte do prognstico, pois cerca de 60% deles (Classe Funcional II NYHA)
morrem subitamente. Se incluirmos os pacientes com classe funcional IV, este
nmero representa 25% dos pacientes, levando a mdia de 35%. Os critrios para
previso de morte sbita nestes pacientes ainda permanecem controversos
(6,7)
. Os
estudos mais recentes sobre estes fatores prognsticos incluem o peptdeo natriu-
rtico do tipo B (BNP), a frao de ejeo, dimetro diastlico fnal, presena de
taquicardia ventricular no sustentada, Diabetes Mellitus
(8,9)
. A presena de fe-
nmenos tromboemblicos, PCR prvia, diagnstico de AIDS e outras arritmias
ventriculares complexas tambm contribuem para a avaliao de prognstico re-
servado. A avaliao precisa da incidncia de morte sbita tem sido mais com-
61
plexa por causa do aumento da prevalncia de uso do cardioversor-desfbrilador
interno automtico
(10,11)
.
Vale ressaltar que todos os pacientes com indicao de transplante de rgos
slidos, inclusive transplante cardaco, so candidatos formais para Cuidados Pa-
liativos, pois tm doena avanada e podem ter alcanado sintomas de grande in-
tensidade e de desconforto. A persistncia da incerteza sobre o prognstico, torna
a discusso com o paciente sobre as suas preferncias de cuidados um momento
muito difcil, na melhor das hipteses. Um trabalho realizado com pacientes que
tm cncer sugere que, mesmo com 10% de probabilidade de no sobreviver aos
prximos seis meses, os pacientes ponderam sobre diferentes opes de trata-
mento
(12)
. Em parte, por causa destes prognsticos de incerteza, os pacientes que
morrem de IC tm sido considerados como os que tm a menor compreenso de
sua condio e o menor envolvimento no processo de tomada de decises relati-
vas aos seus cuidados
(14)
.
Um estudo de 274 bitos, 26% por doenas cardiovasculares, concluiu que
alguns tratamentos foram suspensos ou retirados em 84% dos pacientes. No en-
tanto, apenas 35% desses pacientes foram capazes de participar no processo de
tomada de deciso
(15)
. Os doentes que morrem de IC, no repentinamente, apre-
sentam um processo gradual de deteriorao. Este processo pode ser interrompido
por episdios agudos que frequentemente aumentam o risco de morte sbita, o
que torna a previso de riscos ainda mais difcil.
No entanto, as condies crnicas cardiovasculares determinam grande sofri-
mento aos pacientes. A morte em geral ocorre no hospital e, embora esta tendn-
cia possa corresponder s preferncias do paciente e de sua famlia, os pacientes
com doena cardiovascular esto entre os que menos recebem assistncia domici-
liar e Cuidados Paliativos.
Em 2000, os pacientes com doena cardiovascular foram responsveis por
cerca de 20% de todos os encaminhamentos para Cuidados Paliativos exclusivos,
enquanto que os pacientes com cncer constituem mais de 70% dos usurios de
Hospices americanos
(13)
. Em uma estimativa, apenas 4% dos pacientes com IC
recebem Cuidados Paliativos
(10)
.
A incerteza quanto ao prognstico e a trajetria da fase fnal da vida de pa-
cientes com IC pode induzir ao que foi denominado de paralisia prognstica.
Isso atrasa o incio da discusso sobre os Cuidados Paliativos e sobre a real efeti-
vidade dos tratamentos propostos at ento
(16)
.
Um dos autores deste artigo sugeriu que os pacientes que tm IC devam ser
considerados candidatos para os Cuidados Paliativos, caso algum mdico respon-
da no pergunta Voc se surpreenderia se esse paciente morresse nos prxi-
mos 12 meses?
(17)
.
62
Na verdade, para qualquer condio clnica de gravidade, esta pergunta se
aplica e poderia ser considerada como o melhor critrio de indicao para Cuida-
dos Paliativos. O perodo de 12 meses bastante restrito se pensarmos em tempo
de vida, mas insuportavelmente longo se corresponder a tempo de sofrimento.
Outro algoritmo sugerido daria incio aos Cuidados Paliativos durante ou logo
aps a recuperao de uma exacerbao aguda da IC
(18)
. O que parece claro a partir
da experincia de muitos servios a de que os Cuidados Paliativos precisam ser
considerados muito mais cedo no decurso do processo da doena cardiovascular.
Doena Pulmonar
Assim como a maior parte das doenas crnicas, determinar o prognstico ou
ainda a esperana de vida em pacientes que tenham Doena Pulmonar Obstrutiva
Crnica (DPOC) um campo cheio de incertezas. Em todos os grupos, a idade,
tabagismo, perda da funo pulmonar e baixo IMC so importantes preditores de
mortalidade
(19, 20, 21, 22, 23)
.
Em pacientes idosos, os preditores de mortalidade em DPOC incluem VEF1,
a gravidade da debilidade fsica, idade avanada, e o uso de oxignio a longo pra-
zo. Tabagismo, depresso, qualidade de vida e presena de comorbidades, bem
como a frequncia das internaes por qualquer outra causa parecem no predi-
zer mortalidade
(24)
. Se analisarmos as internaes decorrentes de um aumento da
frequncia de exacerbaes da DPOC, observamos que correlaciona-se com o
aumento da mortalidade, sendo ento um preditor independente de mau progns-
tico
(25)
. Em pacientes com 65 anos ou mais, a mortalidade aps uma internao
em unidade de terapia intensiva, por exacerbao de DPOC, pode ser elevada,
chegando a 30% em cerca de 30 dias aps a alta hospitalar. Cinquenta e nove por
cento falecem em um ano
(26)
.
O mesmo estudo mostrou que a mortalidade hospitalar e a de longo prazo
estiveram fortemente correlacionadas com o comprometimento de outros rgos
e aumento da gravidade da doena pulmonar, mas no com a necessidade de ven-
tilao mecnica
(26)
.
Na evoluo de uma internao por exacerbao da DPOC em idosos, a pre-
sena de comorbidades, depresso maior, estado civil e ndice de qualidade de
vida demonstraram ser fortes preditores de mortalidade
(27)
. Mesmo assim, pode
ser difcil identifcar quando um paciente que tem DPOC esteja entrando na fase
fnal da evoluo da sua doena. Alm disso, grande parte do tratamento habitual
DPOC relacionado aos sintomas e de baixo risco. Estes fatores limitam a utilida-
de de uma distino ntida entre tratamento ativo da doena e o tratamento paliati-
vo, principalmente em pacientes que apresentam perodos de relativa estabilidade.
63
Cerca de 20% a 25% dos pacientes que apresentam DPOC grave experi-
mentam dor, depresso, ansiedade e dispneia intensa no fm da sua vida
(28, 29, 30)
.
A interveno de Cuidados Paliativos pode oferecer a oportunidade de discusso
de escolhas no fm de vida, como renunciar a intubao e ventilao mecnica,
limitar a durao destas intervenes ou, at mesmo, recusar internao hospita-
lar. Porm, como so pouco referidos para Cuidados Paliativos, essas discusses
so infrequentes.
Doena Renal
Sabe-se que quase 20% dos pacientes com Insufcincia Renal sob tratamento
dialtico param a dilise antes da morte. Provavelmente, quase todos os nefrolo-
gistas esto envolvidos nos cuidados de fm de vida destes pacientes com doena
renal terminal (DRT)
(31)
. No entanto, os mdicos so mal treinados em Cuidados
Paliativos e, muitas vezes, se sentem desconfortveis com o cuidado de pacien-
tes que morrem
(32, 33)
. Em um estudo com mdicos americanos e canadenses, por
exemplo, apenas cerca de 40% dos 360 nefrologistas entrevistados afrmaram que
sentiam-se muito bem preparados para discutir decises de fm de vida com seus
pacientes
(33)
.
No Brasil esta tendncia ainda pior, pois estamos longe das condies ide-
ais de formao adequada na rea de Cuidados Paliativos.
Com a progresso da doena renal, os Cuidados Paliativos assumem uma gran-
de importncia, levando a um gerenciamento mais adequado do controle de sin-
tomas e discusso sobre as diretrizes avanadas, considerando a possibilidade de
interrupo do tratamento dialtico por escolha do paciente e de sua famlia. Os
principais critrios de terminalidade para Insufcincia Renal so descritos na ta-
bela 7.
Doena Heptica
Nos Estados Unidos, a Doena Heptica crnica determina mais de um mi-
lho de visitas mdicas e mais de 300 000 internaes por ano
(35)
. A progresso da
doena heptica leva os pacientes a experimentarem complicaes clnicas, tais
como encefalopatia, desnutrio, perda muscular, ascite, hemorragia de varizes
esofagogstricas, peritonite bacteriana espontnea, fadiga e depresso.
O transplante de fgado, uma opo vlida de tratamento, aumenta o tempo
de vida e reduz muitos sintomas, mas, com a atual escassez de rgos, 10% a 15%
desses pacientes morrem sem receber um rgo. Muitos pacientes tambm no
so candidatos a transplante devido presena de comorbidades. Alm disso, al-
guns pacientes transplantados sucumbem diante das complicaes do transplante
64
em si. Tais pacientes e suas famlias enfrentam o dilema de uma doena potencial-
mente tratvel, mas ainda frequentemente fatal
(35)
.
A atuao dos Cuidados Paliativos se prope a oferecer ao paciente o con-
trole dos sintomas, tanto na espera do transplante como nos cuidados aps o pro-
cedimento. Os critrios de indicao para Cuidados Paliativos so os mesmos
da indicao do transplante, mas direcionada para os pacientes que no podem
realizar o transplante (tabela 7). A interface mais intensa se apresenta na condio
de falha do transplante ou deteco de condies mrbidas que agravem o quadro
do paciente, como, por exemplo, o cncer heptico. Deve-se observar o compro-
misso de maximizar a qualidade e, se possvel, o tempo de vida.
Indicaes de Cuidados Paliativos em Unidade de Terapia Intensiva
As Unidades de Terapia Intensiva (UTI) fornecem tratamentos sofsticados
a doentes graves. Os pacientes portadores de doenas crnicas que apresentam
exacerbaes ao longo da evoluo da sua doena esto vivendo mais tempo por
causa dos avanos oferecidos em seus tratamentos, e, em geral, vivem mais e com
piores condies de qualidade de vida.
Infelizmente, ainda existem muitas barreiras para prestar Cuidados Paliativos
efcazes nesta rea da sade. Porm, graas boa prtica mdica, medicina base-
ada em evidncias e bom-senso, a cincia est ao lado dos Cuidados Paliativos
(36)
.
Em 2006, a revista Critical Care Medicine publicou um suplemento inteiro
dedicado ao tema de Cuidados Paliativos na UTI, contemplando diversos dilemas
vividos neste setor. Alm da formao insufciente do mdico e sua difculdade
em perceber que no pode mais atuar em direo cura, temos ainda a difculdade
de encarar a prpria fnitude e impotncia diante da inevitabilidade da morte. Os
problemas tico-legais que permeiam estas decises tambm infuenciam a vivn-
cia destes dilemas.
Entre os dilemas de comunicao temos
(37, 38)
:
1. Comunicao insufciente sobre as decises de fm de vida;
2. Incapacidade de pacientes de participar nas discusses sobre seu tratamento;
3. Expectativas no realistas por parte dos pacientes e de seus familiares sobre
o prognstico ou efccia do tratamento na UTI;
4. Falta de oportunidades para discusso sobre a forma como eles desejam re-
ceber os cuidados no fnal da vida.
65
Podemos considerar algumas situaes encontradas em Terapia Intensiva
que nos auxiliam a identifcar pacientes que teriam benefcio em receber ateno
de Cuidados Paliativos (tabela 5).

Tabela 5 - Critrios de indicao para Cuidados Paliativos em Unidade de Terapia Intensiva
(37)

HIV/SIDA
Apesar dos avanos no tratamento do HIV/SIDA, ainda no existe cura co-
nhecida.
Ao contrrio de outras doenas terminais como o cncer, no fcil de prever
quando a morte iminente. Um paciente com SIDA pode morrer em consequn-
cia de sua primeira manifestao do HIV ou em constante risco de adquirir novas
doenas que podem abreviar sua vida. A maioria dos pacientes, no entanto, vai
viver com frequentes problemas de sade at a fase de imunossupresso grave,
ao longo de vrios anos. medida que a doena progride, a necessidade de alvio
sintomtico tornar-se- mais importante do que o tratamento curativo.
Os pacientes com SIDA estaro na fase terminal da sua doena se: (2)
1. CD4 + <25 clulas / mcl
2. Carga viral persistente > 100.000 cpias / ml
Associado com qualquer uma das situaes abaixo
Linfoma de SNC;
Perda de 33% de massa corporal magra;
Bacteremia por Mycobacterium avium (no tratada, que no responde ao tra-
tamento, ou tratamento recusado);
Leucoencefalopatia progressiva multifocal;
Linfoma sistmico, com doena avanada pelo HIV e resposta parcial a qui-
mioterapia;
Sarcoma de Kaposi visceral no responsivo terapia;
Insufcincia renal que no elegvel ou no deseja dilise;
Admisso proveniente de Instituio de Longa permanncia de paciente portador de uma ou
mais condies crnicas limitantes (por exemplo, demncia)
Duas ou mais admisses na UTI na mesma internao
Tempo prolongado de ventilao mecnica ou falha na tentativa de desmame
Falncia de mltiplos rgos
Paciente candidato retirada de suporte ventilatrio com possibilidade de bito
Cncer metasttico
Encefalopatia anxica
Sofrimento familiar que comprometa a tomada de decises
66
Infecco por Cryptosporidium;
Toxoplasmose que no responde teraputica;
Baixa performance status Karnofsky menor que 50%.
Paciente com SIDA, sem critrios de terminalidade como os descritos acima,
devem receber recomendao para Cuidados Paliativos quando
(2)
:
1. Diarreia persistente por um ano;
2. Albumina srica menor do 2,5;
3. Uso persistente de drogas ilcitas;
4. Idade > 50 anos;
5. Ausncia de terapia retroviral, quimioterapia e outras medicaes relaciona-
das proflaxia da doena por HIV;
6. Demncia avanada por SIDA;
7. Toxoplasmose e Insufcincia Cardaca Congestiva sintomtica ao repouso.
Doena Neurolgica de Longa Durao
Cuidar de pacientes graves, com doenas irreversveis e progressivas j se
confgura um desafo dirio na prtica dos Cuidados Paliativos. Por outro lado,
cuidar de pacientes com doenas graves, incurveis, com condies de dependn-
cia irreversveis, mas que apresentam progresso lenta e imprevisvel ainda o
maior desafo de qualquer profssional da rea da sade.
Os pacientes portadores de doenas neurolgicas, de instalao precoce ou
adquirida na fase mais tardia da vida apresentam sofrimentos de menor ou maior
intensidade, fsicos, emocionais, familiares, sociais e espirituais, e que frequente-
mente no so detectados pelos seus mdicos, cuidadores ou familiares.
O lugar dos Cuidados Paliativos no oncolgicos est sendo progressivamen-
te reconhecido
(39,40,41,42)
, especialmente em condies neurolgicas rapidamente
fatais, como a Doena do Neurnio Motor (DNM)
(43,44)
. Muitos guidelines ago-
ra recomendam a indicao precoce de Cuidados Paliativos nesses casos
(45,46)
.
Pacientes com essas doenas possuem necessidades diferentes dos pacien-
tes portadores de cncer
(40,46,47)
e podem ser caracterizados como portadores de
sintomas de desconforto relacionados sua condio neurolgica, com durao
e intensidade muito variveis. Devido ao comprometimento cognitivo, muitas ve-
zes os sintomas so avaliados indiretamente, atravs da percepo de familiares
e cuidadores.
Isso traz, para a equipe de Cuidados Paliativos, algumas difculdades no ma-
nejo adequado de sintomas:
1. Em geral, as condies neurolgicas apresentam um curso de evoluo longo
67
e raramente conseguimos identifcar claramente quando se inicia a fase fnal
da doena.
2. Os sintomas so variados, e muitos destes pacientes apresentam disfuno
cognitiva, comportamental ou de comunicao alm de seus dfcits fsicos.
Nesta realidade, fca muito difcil avaliar a diferena entre disfasia e dfcit
cognitivo, levando a equipe de Cuidados Paliativos a procurar por constante atu-
alizao e treinamento no manejo destes pacientes.
comum a crena de que a reabilitao uma interveno de curta durao
e relacionada a um evento pontual. Entretanto, o manejo da condio crnica de
disfuncionalidade um fator central no sucesso dos cuidados dispensados a estes
pacientes, determinando a qualidade de assistncia oferecida no fnal de vida
(48,49)
.
Na doena neurolgica de longa durao, a interface entre o neurologista, o f-
siatra e o Cuidado Paliativo encontra uma rara clareza de papis e que pode ser
transportada para outras condies clnicas, facilitando at a discusso entre os
servios provedores dos cuidados (convnios, seguros e servio pblico).
Uma renomada instituio inglesa, o Royal College of Physicians publicou
um excelente guideline de cuidados aos pacientes com doenas neurolgicas
da longa durao
(50)
. Um dos propsitos do trabalho foi explorar a interao entre
estas especialidades mdicas e defnir o papel de cada uma delas nos cuidados dos
pacientes nestas condies. A pesquisa mostrou um alinhamento sobre as con-
tribuies oferecidas por cada especialidade, embora no tenha foco na atuao
multiprofssional que se desencadeia a partir da atuao mdica. O neurologista
se envolve na avaliao, diagnstico e manejo da doena neurolgica. O fsiatra
coordena a terapia, o equipamento e as aes de suporte social e psicolgico du-
rante a fase entre diagnstico e a morte, sem o intuito de realizar o trabalho dos
profssionais especfcos. Os mdicos de Cuidados Paliativos so os responsveis
pelas recomendaes dos cuidados terminais, manejo do processo de morte e luto,
que realizado por ele e por todos os profssionais da equipe.
Deficincia Mental
As pessoas com doenas mentais morrem prematuramente em comparao
com a populao em geral. Apesar disso, existem poucos relatrios ou estudos de
investigao sobre planejamento dos cuidados no fm de vida destes pacientes.
At mesmo informaes bsicas sobre as circunstncias da morte, preferncias
dos cuidados de sade, ou a disponibilidade de Hospice e servios de Cuidados
Paliativos nunca foram avaliadas para esta populao, mesmo em pases desen-
volvidos. Essa informao importante para o planejamento sensato de prticas,
procedimentos e orientaes a fm de proporcionar qualidade de vida para pessoas
com doena mental.
68
Acidente Vascular Enceflico
Os principais critrios para indicao de Cuidados Paliativos para pacientes
que sofreram um Acidente Vascular Enceflico contemplam a avaliao nutricio-
nal e capacidade funcional:
1. Escala de Performance Paliativa PPS (vide captulo de avaliao do pacien-
te) menor ou igual a 40% como descrito abaixo, nos itens 2 a 6;
2. Grau de deambulao: permanece principalmente na cama;
3. Atividade / extenso da doena: incapaz de trabalhar;
4. Incapacidade para autocuidado;
5. Ingesta alimentar e hdrica diminuda;
6. Estado de conscincia: sonolento / confuso;
7. Perda de peso > 10% durante 6 meses anteriores;
8. Perda de peso > 7,5% nos ltimos 3 meses;
9. Albumina srica < 2,5 g / dl;
10. Histria atual de aspirao pulmonar, sem resposta efetiva das intervenes
fonoaudiolgicas.
Demncia
Para a doena de Alzheimer e outras doenas relacionadas, a identifcao
de determinadas alteraes estruturais e comprometimentos funcionais, alm das
frequentes comorbidades, devem servir como base para intervenes e planeja-
mento dos Cuidados Paliativos. Em ltima instncia, na fase terminal de doena,
os efeitos combinados da doena de Alzheimer (FAST estdio 7)
(51)
e qualquer
outro estado de comorbidade ou condio secundria (delirium, lceras de pres-
so, pneumonia aspirativa) devem ser tais que caracterizem um prognstico de 6
meses ou menos
(2)
.
Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA)
A Esclerose Lateral Amiotrfca (ELA) um distrbio neurodegenerativo de
origem desconhecida, progressivo e associado morte do paciente em um tempo
mdio entre 3 e 4 anos. Sua incidncia estimada de 1 a 2,5 indivduos portadores
para cada 100.000 habitantes/ano, com uma prevalncia de 2,5 a 8,5 por 100.000
habitantes.
A Esclerose Lateral Amiotrfca (ELA) tende a progredir de forma linear ao
longo do tempo, de modo que a taxa global de reduo funcional em cada paciente
bastante constante e previsvel. Embora geralmente se apresente em uma rea
anatomicamente localizada, a identifcao do local de apresentao inicial no
69
tem relao com o tempo de sobrevida. Em sua fase fnal de ELA, dois fatores
so cruciais para determinar o prognstico: a capacidade de respirar e, em menor
medida, a capacidade de deglutio
(2)
.
Na tabela 6 encontramos as indicaes de Cuidados Paliativos para ELA. O
paciente considerado como estando em fase terminal de ELA se apresentar uma
das seguintes situaes ocorridas dentro dos ltimos 12 meses.
Tabela 6 - Indicaes de Cuidados Paliativos para pacientes com Esclerose Lateral Amiotrfca
Consideraes especiais
Alguns pacientes idosos apresentam condies de fragilidade intensa, sem
diagnstico especfco, mas que parecem estar em declnio progressivo de vitali-
dade e aparentemente desenvolvendo uma trajetria previsvel em direo morte
dentro dos prximos meses.
Para esses pacientes, a indicao de Cuidados Paliativos importante com o
objetivo de atingir a condio de bem-estar global. Indicaes no convencionais
para Cuidados Paliativos como a Sndrome da Fragilidade incluem indivduos
idosos com comprometimento funcional progressivo, perda de peso progressi-
va e que podem ter vrias doenas crnicas simultneas (por exemplo, hiper-
tenso arterial, doena coronariana, diabetes), mas sem nenhuma condio fatal
iminente.
A. Capacidade respiratria diminuda conforme critrios:
1. Capacidade vital inferior a 30% do normal;
2. Signifcativa dispneia em repouso;
3. Necessidade de oxignio suplementar em repouso; e
4. Paciente recusa ventilao artifcial.
B. Outros critrios para indicao de Cuidados Paliativos:
1. Progresso para deambulao dependente de cadeira de rodas;
2. Difculdade para falar: discurso pouco inteligvel ou ininteligvel;
3. Progresso da dieta normal para pastosa;
4. Progresso de dependncia na maioria ou em todas as principais Atividades
da Vida Diria (AVD) ou necessidade de assistncia para todas as AVDs.
C. Comprometimento nutricional crtico:
1. Ingesto de nutrientes e fuidos insufcientes para sustentar a vida;
2. Perda de peso continuada;
3. Desidratao ou hipovolemia; e
4. Ausncia de mtodos de alimentao artifcial.
D. Complicaes com risco de vida:
1. Pneumonia aspirativa recorrente;
2. Infeco do trato urinrio superior;
3. Sepse;
4. Febre recorrente aps a terapia antibitica.
70
Eles podem ter tido uma acelerao recente do declnio cognitivo e funcional
ou ter tomado uma deciso de no prosseguir tratamento agressivo devido idade
avanada, m sade geral, estado cognitivo, ou custos excessivos.
Em pacientes idosos, um dos mais sensveis nestas condies da Sndrome da
Fragilidade, a perda de peso inexplicvel de 10% ao longo de um perodo de 6 me-
ses, ou um ndice de massa corporal (IMC) <22 kg/m
2
indica Cuidados Paliativos.
A combinao de perda de peso progressiva e difculdades com as atividades
da vida diria (AVDs) so um importante preditor de mortalidade em 6 meses,
geralmente mais importantes do que o diagnstico, estado mental, ou admisso
em unidade de Cuidados Intensivos
(2)
. Se estas condies estiverem presentes, a
comunicao adequada com estes pacientes e suas famlias pode facilitar o pla-
nejamento das diretrizes avanadas. Isso reduz muito o estresse causado pelas
condies de agudizao e intercorrncias clnicas nesses pacientes.
As tabelas 7 e 8 resumem as indicaes de Cuidados Paliativos
Tabela 7 - Indicaes de Cuidados Paliativos segundo as condies do paciente:
Tabela 7 Considerar a consulta sobre Cuidados Paliativos para pacientes com critrios de
terminalidade de suas doenas de base:
(52)
Cncer Qualquer paciente com cncer metasttico ou inopervel
Doenas
Cardacas
Sintomas de insufcincia cardaca congnita durante o repouso
FE <20%
Uma nova disritmia
Ataque cardaco, sncope ou AVC
Idas frequentes ao PS devido aos sintomas
Paciente no candidato terapia curativa
Paciente tem uma doena grave e prefere no ser submetido a tratamento de prolongamento
da vida
Nvel inaceitvel de dor por mais de 24 horas
Sintomas no controlados (nusea, dispneia, vmitos, etc.)
Sofrimento psicossocial e/ou espiritual no controlado
Visitas frequentes ao atendimento de emergncia (mais de 1 vez no ms pelo mesmo diag-
nstico)
Mais do que uma admisso hospitalar pelo mesmo diagnstico nos ltimos 30 dias
Internao prolongada sem evidncia de melhora
Internao prolongada em UTI
Prognstico reservado documentado pela equipe mdica
71
Doenas
Pulmonares
Dispneia durante o repouso
Sinais ou sintomas de insufcincia cardaca direita
Saturao de O
2
< 88%
P CO
2
> 50
Perda de peso no intencional
Demncia
Incapacidade para andar
Incontinncia
Menos de seis palavras inteligveis
Albumina < 2,5 ou menor ingesto por via oral
Idas frequentes ao PS
Doenas
Hepticas
TP > 5 segundos
Albumina < 2,5
Ascite refratria
Peritonite bacteriana espontnea
Ictercia
Desnutrio ou perda de massa muscular
Doenas Renais
No candidato dilise
Depurao da creatinina < 15 ml/minuto
Creatinina srica > 6,0
Sndrome da
Fragilidade
Idas frequentes ao PS
Albumina < 2,5
Perda de peso no intencional
lceras de decbito
Confnamento ao leito/ ao domiclio
Referncias:
1. Dados de mortalidade Brasil: http://w3.datasus.gov.br/datasus/datasus.
2. FINE, P. Hospice Referral and Care: Practical Guidance for Clinicians http://cme.
medscape.com/viewarticle/487401.
3. CHRISTAKIS, N. A.; LAMONT, E.B. Extent and determinants of error in doctors
prognoses in terminally ill patients: prospective cohort study. BMJ. 2000;320:469-472.
4. EMANUEL, L. L.; BONOW, R. O. Libby: Braunwalds Heart Disease: A Textbook of
Cardiovascular Medicine, 8th ed. CHAPTER 30 Care of Patients with End-Stage Heart Disease.
5. American Heart Association: Heart and Stroke Statistics2006 Update, Dallas, Ameri-
can Heart Association, 2005. (http://www.americanheart.org).
6. COHN, J.N.; JOHNSON, G.; ZIESCHE, S., et al. A comparison of enalapril with
hydralazine-isosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. NEngl
JMed 1991;325:303-10.
7. MAISEL, A. B-type natriuretic peptide levels: diagnostic and prognostic in congestive
heart failure. Circulation 2002;105:2328-31.
8. BERGER, R.; HUELSMAN, M.; STRECKER, K. et al. B-type natriuretic peptide predicts
sudden death in patients with chronic heart failure. Circulation 2002;105:2392-7.
9. WATANABE, J.; SHINOZAKI, T.; SHIBA, N. et al. Accumulation of risk markers
predicts the incidence of sudden death in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail
2006;8:237-42.
72
10. BARDY, G. H.; LEE, K. L.; MARK, D. B. et al. Amiodarone or an implantable
cardioverter-defbrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352:225-37.
11. DAUBERT, J. P.; ZAREBA, W.; HALL, W. J. et al. Predictive value of ventricular
arrhythmia inducibility for subsequent ventricular tachycardia or ventricular fbrillation in
multicenter automatic defbrillator implantation trial (MADIT) II patients. J Am Coll Cardiol
2006;47:98-107.
12. WEEKS, J. C.; COOK, E. F.; ODAY, S. J. et al. Relationship between cancer patients
predictions of prognosis and their treatment preferences. JAMA 998;279:1709-14.
13. BOUVY, M. L.; HEERDINK, E. R.; LEUFKENS, H. G. M. et al. Predicting mortality
in patients with heart failure: a pragmatic approach. Heart 2003;89:605-9.
14. MURRAY, S. A.; BOYD, K.; KENDALL, M. et al. Dying of lung cancer or cardiac
failure: prospective qualitative interview study of patients and their carers in the community.
BMJ 2002;325: 929-33.
15. FABER-LANGENDOEN, K. A multi-institutional study of care given to patients dying
in hospitals: ethical and practice implications. Arc Intern Med 996;156:2130-6.
16. STEWART, S.; MCMURRAY, J. J. V. Palliative care for heart failure: time to move
beyond treating and curing to improving the end of life. BMJ 2002;325:915-6.
17. MURRAY, S. A.; BOYD, K.; SHEIKH, A. Palliative care in chronic illness: we need
to move from prognostic paralysis to active total care. BMJ 2005;330:611-2.
18. HAUPTMAN, P. J.; HAVRANEK, E. P. Integrating palliative care into heart failure
care. Arch Intern Med 2005;165:374-8.
19. LANDBO, C.; PRESCOTT, E.; LANGE, P.; et al. Prognostic value of nutritional status
in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999;160(6):1856-61.
20. ANTHONISEN, N. R.; WRIGHT, E. C.; HODGKIN, J. E. Prognosisin chronic obstruc-
tive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1986;133(1):14-20.
21. KANNER, R. E.; RENZETTI, A. D. JR.; STANISH, W. M. et al.Predictors of survival
in subjects with chronic airfow limitation. Am J Med 1983;74(2):249-55.
22. POSTMA, D. S.; GIMENO, F.; VAN DER WEELE, L. T. et al. Assessment of ventila-
tory variables in survival prediction of patients with chronic airfow obstruction: the importance
of reversibility. Eur J Respir Dis 1985;67(5):360-8.
23. BURROWS, B.; EARLE, R. H. Prediction of survival in patients with chronic airway
obstruction. Am Rev Respir Dis 1969;99(6):865-71.
24. YOHANNES, A. M.; BALDWIN, R. C.; CONNOLLY, M. Mortality predictors in
disabling chronic obstructive pulmonary disease in old age. Age Ageing 2002; 31(2):137-40.
25. SOLER-CATALUNA, J. J.; MARTINEZ-GARCIA, M. A.; ROMAN SANCHEZ, P.
et al. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease. Thorax 2005;60(11):925-31.
26. SENEFF, M. G.; WAGNER, D. P.; WAGNER, R. P. et al. Hospital and 1-year sur-
vival of patients admitted to intensive care units with acute exacerbation of chronic obstructive
pulmonary disease. JAMA 1995;274(23):1852-7.
27. ALMAGRO, P.; CALBO, E.; OCHOA DE ECHAGUEN, A. et al. Mortality after
hospitalization for COPD. Chest 2002;121(5):1441-8.
73
28. CLAESSENS, M. T.; LYNN, J.; ZHONG, Z. et al. Dying with lung cancer or chronic
obstructive pulmonary disease: insights from SUPPORT. Study to Understand Prognoses
and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments. J Am Geriatr Soc 2000; 48(5 Suppl):
S146-53.
29. LYNN, J.; ELY, E. W.; ZHONG, Z. et al. Living and dying with chronic obstructive
pulmonary disease. J Am Geriatr Soc 2000;48(5 Suppl):S91-S100.
30. ELKINGTON, H.; WHITE, P.; ADDINGTON-HALL, J. et al. Thelast year of life of
COPD: a qualitative study of symptoms and services. Respir Med 2004;98(5): 439-45.
31. HOLLEY, J. L. - Up to date Palliative care in end-stage renal disease http://www.
uptodate.com/patients/content/topic.do
32. HOLLEY, J. L.; CARMODY, S. S.; MOSS, A. H.; SULLIVAN, A. M. The need for
end-of-life care training in nephrology: National survey results of nephrology fellows. Am J
Kidney Dis 2003; 42:813.
33. DAVISON, S. N.; JHANGRI, G. S.; HOLLEY, J. L.; MOSS, A. H. Nephrologistsreported
preparedness for end-of-life decision-making. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1:1256.
34. GUNDA, S.; THOMAS, M.; SMITH, S. National survey of palliative care in end-stage
renal disease in the UK. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:392.
35. LARSON, A. M.; CURTIS, J. R. Integrating Palliative Care for Liver Transplant
Candidates Too Well for Transplant, Too Sick for Life JAMA 2006;295(18):2168-2176
(doi:10.1001/jama.295.18.2168)
36. Critical Care Medicine November 2006, Volume 34, Issue 11 Suppl
37. NELSON, J. E.; MEIER, D. E. Palliative care in the intensive care unit: Part I. Journal
of Intensive Care Medicine 1999; 14(3):130-139.
38. NELSON, J. E.; DANIS, M. End-of-life care in the intensive care unit: where are we
now? Crit Care Med. 2001 Feb;29(2 Suppl):N2-9. Review.
39. ADDINGTON-HALL, J.; FAKHOURY, W.; MCCARTHY, M. Specialist palliative
care in nonmalignant disease. Palliat Med 1998;12:41727.
40. OBRIEN, T. Neurodegenerative disease. In: Addington-HallJM, Higgonson IJ (eds),
Palliative care for non-cancerpatients. Oxford: Oxford University Press, 2001:44-53.
41. MURTAGH, F. E. M.; PRESTON, M.; HIGGINSON, I. Patterns of dying:palliative
care for non-malignant disease. Clin Md 2004;4:39-44.
42. Royal College of Physicians. Palliative care services: meeting the needs of patients.
Report of a working party. London: RCP, 2007 7 OBrien T, Kelly M, Saunders C. Motor neurone
disease: a hospice perspective. BMJ 1992;304:4713.
43. LEIGH, P. N.; ABRAHAMS, S.; AL CHALABI, A. et al. The management of motor
neurone disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:Suppl4:32-47.
44. OBRIEN, T.; KELLY, M.; SAUNDERS, C. Motor neurone disease: a hospice per-
spective. BMJ 1992;304:471-3.
45. National Institute for Clinical Excellence. Multiple sclerosis: national clinical guide-
lines for diagnosis and management in primary and secondary care. London: Royal College
of Physicians, 2003.
74
46. National Institute for Clinical Excellence. Guidance on cancer services: improving
supportive and palliative care for adults with cancer. The manual. London: NICE, 2004.
47. VOLTZ, R.; BORASIO, G. D. Palliative therapy in the terminal stage of neurological
disease. J Neurol 1997;244:Suppl 4:S2-10.
48. MILLER, R. G.; ROSENBERG, J. A.; GELINAS, D. F. et al. Practice parameter:
the care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis (an evidence-based review): report of
the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology: ALS Practice
Parameters Task Force. Neurology 1999;52:1311-23.
49. JOHNSON, J.; SMITH, P.; GOLDSTONE, L. Executive summary. Evaluation of MS
specialist nurses: a review and development of the role. London and Letchworth: South Bank
University and MS Research Trust, 2001.
50. TURNER-STOKES, L.; SYKES, N.; SILBER, E.; SUTTON, L. - Long-term neurologi-
cal conditions: management at the interface between neurology, rehabilitation and palliative care
NATIONAL GUIDELINES March 2008 - http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/contents/55a60dba-
3ba6-429c-8d2d-b1f178513b2b.pdf
51. REISBERG, B. Functional assessment staging (FAST). Psychopharmacol Bull.
1998;24:653-659.
52. KINZBRUNNER, B. M. Predicting Prognosis: How to Decide when End-of-Life Care
is Needed. Chapter 1 in: Kinzbrunner BM, Weinreb NJ, Policzer J: 20 Common Problems in
End-of-Life Care. New York, McGraw Hill, 2001.
75
Comunicao em Cuidados Paliativos
Maria Jlia Paes da Silva
Mnica Martins Trovo de Arajo
O sentido da comunicao em Cuidados Paliativos
Uma vez que se relacionar estar com o outro, fazendo uso de habilidades
de comunicao verbal e no verbal para emitir e receber mensagens
(1)
, a comu-
nicao um elemento fundamental na relao humana e um componente essen-
cial do cuidado. O emprego adequado de tcnicas e estratgias de comunicao
interpessoal pelos profssionais de sade medida teraputica comprovadamente
efcaz, permitindo ao paciente compartilhar seus medos, dvidas e sofrimento,
contribuindo para a diminuio do estresse psicolgico e garantindo a manifesta-
o da autonomia do paciente
(2,3)
.
Para os pacientes sob Cuidados Paliativos, a comunicao interpessoal e o
relacionamento humano so ressignifcados, representando a essncia do cuidado
que sustenta a f e a esperana nos momentos mais difceis de enfrentamento
(4)
.
O paciente sob Cuidados Paliativos deseja ser compreendido como um ser
humano que sofre porque, alm da dor fsica, possui confitos existenciais e neces-
sidades que os frmacos ou os aparelhos de alta tecnologia no podem suprir. As-
sim, alm de compartilhar seus medos e anseios relacionando-se com seus pares,
estes pacientes necessitam sentir-se cuidados, amparados, confortados, compre-
endidos pelos profssionais de sade que deles cuidam. Expresses de compaixo
e afeto na relao com o paciente trazem a certeza de que ele parte importante
de um conjunto, o que ocasiona sensao de proteo e consolo, alm de paz
interior
(5)
.
Para que estas necessidades sejam atendidas e o cuidado ao fm da vida seja
bem-sucedido, necessrio que os profssionais de sade resgatem a relao in-
terpessoal emptica e compassiva como base para suas aes e condutas. Mais do
que habilidades tcnicas para diagnosticar e tratar e alm de informaes sobre a
doena e tratamento, os pacientes que vivenciam a terminalidade esperam que a
relao com os profssionais de sade seja alicerada na compaixo, humildade,
respeito e empatia. E a implementao e sustentao, na prtica, desses conceitos
subjetivos, possvel com o uso adequado de habilidades de comunicao.
O quadro 1 evidencia o sentido da comunicao interpessoal no cuidado ao
fnal da vida:
76
Quadro 1 - Metas para a comunicao ao fnal da vida.
Ao fnal da vida, espera-se que uma comunicao adequada permita:
Conhecer os problemas, anseios, temores e expectativas do paciente.
Facilitar o alvio de sintomas de modo efcaz e melhorar sua autoestima.
Oferecer informaes verdadeiras, de modo delicado e progressivo, de acordo com as
necessidades do paciente.
Identifcar o que pode aumentar seu bem-estar.
Conhecer seus valores culturais, espirituais e oferecer medidas de apoio.
Respeitar/Reforar a autonomia.
Tornar mais direta e interativa a relao profssional de sade-paciente.
Melhorar as relaes com os entes queridos.
Detectar necessidades da famlia.
Dar tempo e oferecer oportunidades para a resoluo de assuntos pendentes (despedi-
das, agradecimentos, reconciliaes).
Fazer com que o paciente se sinta cuidado e acompanhado at o fnal.
Diminuir incertezas.
Auxiliar o paciente no bom enfrentamento e vivncia do processo de morrer.
O que precisamos entender sobre comunicao?
Independentemente da rea de formao bsica ou da categoria profssional,
os profssionais de sade tm como base de seu trabalho as relaes humanas e,
por isso, precisam aprimorar suas habilidades de comunicao. Mdicos, enfer-
meiros, fsioterapeutas, psiclogos e outros especialistas que trabalham com se-
res humanos em situao de doena e sofrimento e, principalmente, com aqueles
que vivenciam a terminalidade necessitam saber no apenas o qu, mas quando e
como falar. Precisam saber at mesmo quando calar, substituindo a frase por um
toque afetivo ou como potencializar o efeito de um ansioltico com um bom par de
ouvidos, estando mais prximos e acessveis s reais necessidades dos pacientes.
Comunicao interpessoal no se resume troca de mensagens entre duas
ou mais pessoas, tampouco mera transmisso de informaes. Trata-se de um
processo complexo que envolve a percepo, a compreenso e a transmisso de
mensagens por parte de cada sujeito envolvido na interao, considerando-se o
contexto, a cultura, os valores individuais, as experincias, interesses e expectati-
vas prprios de cada um
(6)
.
77
Todo processo de comunicao constitudo por duas dimenses, a verbal
e a no verbal. A comunicao verbal aquela que ocorre por meio de palavras,
com o objetivo de expressar um pensamento, clarifcar um fato ou validar a com-
preenso de algo
(1)
. Porm, ela insufciente para caracterizar a complexa intera-
o que ocorre no relacionamento humano. necessrio qualifc-la, oferecer-lhe
emoes, sentimentos e adjetivos, para que seja possvel perceber e compreender
no s o que signifcam as palavras, mas tambm os sentimentos implcitos na
mensagem.
a dimenso no verbal do processo de comunicao que permite a demons-
trao e compreenso dos sentimentos nos relacionamentos interpessoais. A lin-
guagem verbal qualifcada pelo jeito e tom de voz com que as palavras so ditas,
por gestos que acompanham o discurso, por olhares e expresses faciais, pela
postura corporal, pela distncia fsica que as pessoas mantm umas das outras, e
at mesmo por suas roupas, acessrios e caractersticas fsicas.
Prope-se uma classifcao para a comunicao no verbal
(1)
que facilita
seu estudo: paralinguagem, cinsica, proxmica, caractersticas fsicas, fatores do
meio ambiente e tacsica. A paralinguagem refere-se a qualquer som produzido
pelo aparelho fonador e utilizado no processo de comunicao, ou seja, o modo
como falamos. Representam-na os rudos, a entonao da voz, o ritmo do discur-
so, a velocidade com que as palavras so ditas, o suspiro, o pigarrear, o riso e o
choro. tambm chamado paraverbal e confere emoo s informaes transmi-
tidas verbalmente.
Criado por Ray Birdwhistell, precursor no estudo da fala e dos sinais emiti-
dos pelo corpo durante as interaes, o termo cinsica diz respeito linguagem
corporal. caracterizada pelos gestos, expresses faciais, olhar, caractersticas
fsicas e postura corporal. Conhecer a linguagem do corpo importante no ape-
nas por trazer informaes sobre o outro, mas tambm para o autoconhecimento.
A proxmica aborda as teorias que dizem respeito ao uso que o homem faz
do espao fsico dentro do processo de comunicao. O neologismo proxmica
foi criado por Edward Hall, ao identifcar os fatores envolvidos na distncia que o
indivduo mantm do outro na interao.
O toque e todas as caractersticas que o envolvem so estudados pela cinsi-
ca. O contato fsico capaz de provocar, por meio de seus elementos sensoriais,
alteraes neuromusculares, glandulares e mentais. No apenas em seu carter
tcnico e instrumental, mas tambm como forma de oferecer apoio e demonstrar
afeto, o toque um instrumento teraputico valioso na rea da sade
(1)
.
A comunicao no verbal fundamental para o estabelecimento do vnculo
que embasa o relacionamento interpessoal, imprescindvel na relao entre pro-
fssionais de sade e pacientes
(4,7,8)
. Com frequncia, mesmo antes que a interao
78
direta com o paciente acontea, este j faz um julgamento prvio a respeito do
profssional, com base na anlise de seu comportamento e caractersticas no ver-
bais, expressos nos corredores do hospital ou na interao com os outros colegas!
E pode at ser neste momento que o paciente decida se o profssional ou no
digno de sua confana e se quer ou no ser cuidado por ele, sem que nenhuma
palavra seja trocada entre ambos.
principalmente por meio da emisso dos sinais no verbais pelo profssio-
nal de sade que o paciente desenvolve confana e permite que se estabelea uma
relao teraputica efetiva. Assim, tanto o comportamento verbal quanto o no
verbal do profssional deve demonstrar empatia e transmitir segurana, conforme
evidencia o quadro 2:
Quadro 2 - Elementos essenciais do comportamento emptico:
Comportamento emptico envolve:
Manter contato com os olhos durante, aproximadamente, 50% do tempo da interao.
Ouvir atentamente.
Permanecer em silncio enquanto o outro fala, utilizando meneios positivos.
Utilizar sorrisos.
Manter tom de voz suave.
Voltar o corpo na direo de quem fala e manter membros descruzados.
Utilizar, eventualmente, toques afetivos nos braos, mos ou ombros.
Ao cuidar do paciente em processo de morrer, uma das principais habilidades
de comunicao necessria ao profssional a escuta. A escuta atenta e refexiva
um dos principais instrumentos do profssional de sade que atua em Cuida-
dos Paliativos, medida que permite identifcar as reais demandas dos pacientes.
Sentar-se ao lado do paciente, mostrando-se interessado por sua histria e dispo-
nvel para ouvi-lo e compreend-lo uma maneira comprovadamente efcaz de
assisti-lo emocional e espiritualmente. Ser ouvido uma importante demanda de
quem vivencia a terminalidade
(8)
.
Quando se utiliza adequadamente a comunicao interpessoal no contexto
dos Cuidados Paliativos, frequentemente possvel decifrar informaes essen-
ciais e assim diminuir a ansiedade e afio de quem est prximo da morte, pro-
porcionando maior qualidade ao nosso cuidar e conquistando maior satisfao
pessoal. O quadro 3 identifca estratgias de comunicao verbal e no verbal que
devem ser utilizadas na ateno a pacientes sob Cuidados Paliativos.
79
Quadro 3 - Estratgias para a adequada comunicao ao fnal da vida.
Verbais No verbais
Repetir a informao pausadamente,
sempre que for necessrio.
Ouvir refexivamente.
Validar a compreenso do que foi falado,
estimulando comparaes.
Utilizar toque afetivo (locais: mos,
braos ou ombros)
Utilizar clareza e sinceridade no que for
dito.
Utilizar sorrisos.
Disponibilizar tempo e verbalizar a dis-
ponibilidade para a interao.
Utilizar o silncio.
Estabelecer opes e apontar diferentes
pontos de vista.
Estar junto com mais freqncia (pre-
sena).
Oferecer feedback (retorno) ao que o
outro manifesta.
Manter proximidade fsica, preferencial-
mente sentando-se prximo ao outro.
Utilizar linguagem coloquial, com
vocabulrio adequado compreenso do
outro.
Atentar para as prprias expresses
faciais.
Verbalizar disponibilidade para o cui-
dado e no abandono, compreenso e
aceitao.
Identifcar emoes e sentimentos nas
expresses faciais do outro.
Evitar a conspirao de silncio (no
evitar falar sobre o assunto doena/
terminalidade).
Manter contato visual.
Repetir as ltimas palavras ditas pela
pessoa para estimul-la a aprofundar o
assunto.
Atentar para a postura corporal (mem-
bros descruzados e relaxados, orientao
do trax na direo do outro, cuidado
com gestos excessivos ou que denotam
ansiedade).
Estimular verbalizao de medos e
angstias.
Utilizar tom de voz adequado.
Oferecer reforos positivos: elogie as
conquistas do outro.
Atentar para as reaes que voc provoca
no outro.
Utilizar perguntas abertas para estimular
a expresso de sentimentos e valorizar os
sentimentos identifcados.
Promover ambiente reservado e tranquilo
para uma conversa.
Estabelecer, junto com o paciente, metas
e planos de ao para atingi-las.
Atentar para sua prpria aparncia fsica
(vesturio adequado, asseio).
Valorizar todas as informaes dadas
pelo paciente ou seu familiar.
Evitar rudos que dispersem a ateno
(campainha de telefone celular, por
exemplo).
80
As notcias difceis: como falar a respeito de perdas, terminalidade e morte
Em um contexto de desenvolvimento tcnico e cientfco mpar na histria
das cincias da sade, onde a percepo de que quase todos os problemas podem
ser resolvidos com o uso de aparatos tecnolgicos, a terminalidade e a morte per-
manecem como um limite ao ser humano. Deste modo, pacientes, familiares e at
mesmo os profssionais de sade evitam falar sobre o tema. Cria-se, assim, uma
situao conhecida como cerca ou conspirao de silncio
(9)
.
Esta condio se manifesta com a transmisso de mensagens ambivalentes,
nas quais o discurso verbal otimista e focado em assuntos diversos e superfciais
contradito pela linguagem no verbal, que expressa claramente o agravamento
da situao.
Os profssionais e familiares evitam falar sobre terminalidade e morte para
poupar o paciente, por achar que podero aumentar seu sofrimento e deprimi-lo.
Por sua vez, o paciente, visando proteger suas pessoas queridas, tambm evita
abordar o assunto. Cria-se, assim, uma espcie de isolamento emocional, de um
lado o paciente e de outro a famlia, todos com sentimentos, dvidas e anseios
semelhantes, mas no compartilhados.
Receber boas informaes (honestas, claras e compassivas) um desejo uni-
versal dos pacientes em estado avanado da doena, conforme evidencia a lite-
ratura
(10-14)
. Em estudo realizado no Brasil, com 363 pacientes, identifcou-se que
mais de 90% dos entrevistados desejam ser informados sobre suas condies de
sade, incluindo eventuais diagnsticos de doenas graves
(13)
.
Outro estudo europeu
(14)
, realizado com 128 pacientes que tiveram o diagns-
tico de cncer incurvel, revelou que grande parte destes doentes gostaria de ser
informado sobre opes de tratamento, efeitos colaterais, sintomas fsicos, sobre
como e onde encontrar ajuda e aconselhamento, a respeito de dietoterapia, cuida-
dos psicossociais e complementares.
Embora a maioria dos pacientes queira saber a respeito de sua condio de
sade, os mesmos tambm tm o direito de no querer receber informaes a este
respeito. Neste caso, seu desejo precisa ser respeitado e torna-se necessrio iden-
tifcar um familiar ou algum prximo a ele que possa receber as informaes e
ser seu interlocutor.
A comunicao de notcias difceis ou ms notcias uma das mais penosas
tarefas do profssional de sade. Isto porque os mesmos aprendem nos bancos da
academia a salvar vidas e buscar a sade, e no a lidar com situaes de perdas
de sade, vitalidade, esperana e morte. Assim, uma das dimenses na qual o
profssional de sade mais almeja desenvolver habilidades a comunicao de
notcias difceis, tais como informar o diagnstico de uma doena sem possibili-
81
dades de cura, a piora irreversvel do quadro ou mesmo comunicar a morte para
os familiares.
Uma questo muito frequente : Devo ou no contar ao paciente?. E,
medida que respostas no so encontradas para este questionamento, utiliza-se a
mentira piedosa ou o silncio cheio de signifcados dbios. Contudo, h alterna-
tivas para este tipo de situao: o uso de habilidades de comunicao pode auxi-
liar o profssional a modifcar o foco da questo de contar ou no para como
informar.
Ao invs da mentira piedosa, pode-se utilizar a sinceridade prudente e pro-
gressiva, transmitindo ao paciente as informaes de acordo com suas condies
emocionais, de modo gradual e suportvel. E, neste contexto, essencial a ade-
quada percepo e interpretao dos sinais no verbais do paciente, pois so eles
que vo permitir a identifcao do estado emocional do paciente e permitir ao
profssional perceber at onde ir naquele momento.
Ao comunicar notcias difceis, importante que o profssional mostre aten-
o, empatia e carinho com seu comportamento e sinais no verbais. A expresso
facial, o contato visual, a distncia adequada e o toque nas mos, braos ou om-
bros ajudam, conforme j referido, a demonstrar empatia, oferecer apoio e con-
forto. O paciente precisa sentir que, por pior que seja sua situao, ali se encontra
algum que no ir abandon-lo a sua prpria sorte, algum em quem ele pode
confar, que poder cuidar dele. O quadro 4 traz estratgias para a comunicao
progressiva de notcias difceis:
Quadro 4 - Estratgias para a comunicao progressiva de notcias difceis.
Etapas Estratgias
Prepare-se
para comu-
nicar
Escolha o local, de preferncia onde haja acomodaes para sentar.
Cuide da privacidade.
Reserve tempo para a conversa.
Descubra o
quanto o pa-
ciente sabe, o
quanto quer ou
aguenta saber
Utilize perguntas abertas: O que voc sabe sobre sua doena? O que
voc teme sobre sua condio?
Atente aos sinais no verbais do paciente durante suas respostas.
Identifque sinais de ansiedade extrema ou sofrimento exacerbado,
avaliando as condies emocionais do paciente.
Compartilhe a
informao
Informe com tom de voz suave, porm frme, utilizando vocabulrio
adequado compreenso do outro.
Seja claro e faa pausas para que o paciente tenha oportunidade de
falar.
Valide a compreenso, fazendo perguntas curtas.
Utilize o toque afetivo e a proximidade fsica.
Verbalize compaixo e solidariedade ao sofrimento do outro.
82
Acolha os
sentimentos
Permanea junto do paciente.
Permita e estimule a expresso de sentimentos (de modo verbal e/ou
no verbal).
Verbalize disponibilidade para ouvi-lo.
Planeje o
seguimento
Fale concisamente sobre os sintomas, possibilidades de tratamento e
prognsticos.
Estabelea, junto com o paciente, metas a curto e mdio prazo e aes
para atingi-las.
Verbalize a disponibilidade para o cuidado e o no abandono.
Deixe claro como e onde encontr-lo, se necessrio.
A comunicao como instrumento teraputico na identificao das necessidades emocionais
e espirituais
Independentemente de idade, etnia ou sexo, alguns pensamentos e sentimen-
tos so frequentes a quem vivencia a terminalidade: a preocupao com os fami-
liares que fcam, o medo do desconhecido perante a morte, do sofrimento intenso
no momento da morte e de estar sozinho quando tudo isso acontecer so comuns
e geram intenso sofrimento psquico para o doente. Refexes sobre o processo de
reviso de sua vida tambm so frequentemente realizados e podem trazer angs-
tias para o paciente que tem assuntos inacabados ou confitos a serem resolvidos.
Se o paciente ainda capaz de verbalizar, pode haver o desejo de compar-
tilhar com algum da equipe de sade ou com familiares seus sentimentos e an-
seios. E mesmo quando j no mais possvel falar sobre seus anseios, o paciente
que vivencia a terminalidade demonstra de maneira noerbal e fsiolgica seu
sofrimento. Neste contexto, as palavras mostram-se secundrias e a comunicao
no-verbal a 5 e 6 evidenciam necessidades espirituais e emocionais ao fnal da
vida e apontam estratgias teis de comunicao para abordar estas necessidades:
Quadro 5 - Necessidades espirituais expressas de modo verbal e/ou no verbal e estratgias
de comunicao teis para o cuidado ao fm da vida.
Aspectos espirituais
identifcados
Necessidades
relacionadas
Estratgias de comunicao
Refexes ou ques-
tionamentos sobre o
signifcado da vida.
Construir um sentido
para vida e a prpria
existncia.
Ouvir atentamente.
Estimular refexo e expresso de sentimen-
tos (perguntas abertas).
Preocupaes com o
legado.
Resgate dos relaciona-
mentos.
Agradecer e demons-
trar amor a quem lhe
importante.
Perdoar e ser perdo-
ado.
Despedir-se.
Estimular, permitir e promover reencontros.
Conversar com familiares, fexibilizando
horrios de visita.
Promover ambiente agradvel para estas in-
teraes familiares (disponibilizar cadeiras,
ambiente privativo).
83
Questionamentos acer-
ca da morte ou o que
vem depois dela.
Ressignifcao da dor
e sofrimento
Estreitar relao com
o Ser Supremo.
Reafrmar crenas.
Ouvir atentamente.
Utilizar toque afetivo para demonstrao de
compreenso e apoio.
Respeitar momentos de silncio do outro.
Quadro 6 - Necessidades emocionais expressas de modo verbal e/ou no verbal e estratgias
possveis de comunicao teis para o cuidado ao fm da vida.
Aspectos emocionais
identifcados
Necessidades
relacionadas
Estratgias possveis de
comunicao
Sentimentos de tristeza.
Autoimagem e autoestima
alteradas.
Medo de incapacidade e
deteriorao fsica.
Medo de ter dor.
Medo de estar sozinho no
momento da morte.
Luto pelas perdas antecipadas
(vida, relacionamentos, etc.).
Ser ouvido
Ser aceito.
Ser confortado.
Ser valorizado.
Sentir-se seguro.
Exercer sua autonomia.
Estar sempre
acompanhado.
Ter valores e crenas
respeitados.
Ouvir.
Utilizar toque afetivo.
Estar mais presente junto
ao paciente.
Verbalizar no abandono.
Verbalizar disponibilida-
de e interesse.
Estimular visitas e
permanncia de cuidador/
acompanhante.
Aes comunicativas eficazes para a famlia na terminalidade
praticamente impossvel cuidar do indivduo de forma completa sem con-
siderar seu contexto, dinmica e relacionamento familiar. A informao contnua
e acessvel aos familiares o elemento essencial que permitir uma vivncia mais
serena e tranquila do processo de morrer do doente, sem gerar expectativas que
no podem ser atendidas.

Os familiares necessitam ser mantidos informados sobre
o que acontece e sobre o que esperar do processo de morrer de seus entes. Deste
modo, uma das necessidades mais proeminentes da famlia o estabelecimento
de uma comunicao clara, honesta e mais frequente com os membros da equipe
que cuidam do paciente
(15)
.
A metanlise de vrios estudos sobre as necessidades dos familiares de pa-
cientes gravemente enfermos, em iminncia de morte, aponta que os familiares
desejam sentir-se teis no cuidado de seu ente, entender o que est sendo feito por
ele e o porqu, ser informados acerca de mudanas nas condies clnicas e pro-
ximidade de morte, ser assegurados do conforto do paciente, poder expressar suas
emoes, ter seus sentimentos compreendidos e ser confortados, encontrar algum
signifcado na perda da pessoa amada
(16)
.
Assim, informaes e orientaes simples e claras neste momento so extre-
mamente benfcas aos membros da famlia, assim como o estmulo para a verba-
lizao de sentimentos e a escuta, como pode ser conferido no quadro 7:
84
Quadro 7 - Aes comunicativas no apoio ao familiar na terminalidade.
Aes comunicativas efcazes
Presena mais frequente.
Verbalizao de disponibilidade, compaixo e pesar pela perda.
Perguntar o que ela precisa ou o que voc pode fazer para ajud-la naquele momento.
Respeitar crenas, rituais e expresso de sentimentos; se puder, participar junto.
Utilizar o toque afetivo.
Consideraes finais
Relacionar-se com o outro essencial para a vida, porque confrma a exis-
tncia do homem e fundamenta sua experincia humana. Por meio dos relaciona-
mentos, os seres humanos compartilham experincias comuns, fortalecendo seus
elos e revelando suas similaridades, anseios e necessidades. Na terminalidade,
permite que no antecipemos a morte de algum, medida que continuamos
ouvindo e respeitando suas necessidades e desejos. Para o profssional atento, a
comunicao em CP o questiona sobre a prpria vida e lhe permite redirecion-la,
quando necessrio.

Referncias
1. SILVA, M. J. P. Comunicao tem remdio: a comunicao nas relaes interpessoais
em sade. So Paulo: Gente, 1996.
2. HIGGINSON, I.; CONSTANTINI, M. Communication in end-of-life cancer care: a
comparison of team assessment in three European countries. Journal of Clinical Oncology, v.
17, n. 20, p. 3674-3682, 2002.
3. ARAJO, M. M. T; SILVA, M. J. P. Comunicando-se com o paciente terminal. Rev
Soc Bras Cancer, v. 6, n. 23, p. 16-20, 2003.
4. ARAJO, M. M. T. Quando uma palavra de carinho conforta mais que um medica-
mento: necessidades e expectativas de pacientes sob cuidados paliativos. Dissertao - Escola
de Enfermagem da Universidade de So Paulo, So Paulo, 2006.
5. HAWTHORNE, D. L.; YURKOVICH, N. J. Human relationship: the forgotten dynamic
in palliative care. Palliative & Support Care, v. 1, n. 3, p. 261-2650, 2003.
6. LITTLEJOHN, S. W. Fundamentos tericos da comunicao humana. Rio de Janeiro:
Guanabara, 1988.
7. SILVA, M. J. P. Comunicao com pacientes fora de possibilidades teraputicas: re-
fexes. Mundo Sade, v. 27, n. 1, p. 64-70, 2003.
8. CARVALHO, M. V. B. O cuidar no processo de morrer na percepo das mulheres
com cncer: uma atitude fenomenolgica. Tese Escola de Enfermagem da Universidade de
So Paulo, So Paulo, 2003.
9. KVACS, M. J. Comunicao nos programas de Cuidados Paliativos. In: PESSINI, L;
BERTACHINI, L. Humanizao e cuidados paliativos. So Paulo: Loyola, 2004.
85
10. STEINHAUSER, K. E.; CHUSTAKIS, N. A.; CLIPP, E. C.; MCNEILLY, M.; MC-
INTYRE, L.; TULSKY, J. . Factors considered important at the end of life by patients, family,
physicians and other care providers. JAMA, v. 284, n. 19, p. 2476-2482, 2000A.
11. STEINHAUSER, K. E.; CLIPP, E. C.; MCNEILLY, M.; CHRISTAKIS, N. A.; MC-
INTYRE, L. M.; TULSKY, J. A. In search of a good death: observations of patients, families
and providers. Annals of Internal Medicine, v. 132, n. 10, p. 825-832, 2000B.
12. ASPINAL, F.; HUGHES, R.; DUNCKLEY, M.; ADDINGTON-HALL, J. What is
important to measure in the last months and weeks of life?: a modifed nominal group study.
International Journal of Nursing Studies, v. 43, n. 4, p. 393-403, 2006.
13. GULINELLI, A.; AISAWARA, R. K.; KONNO, S. N.; MORINAGA, C. V.; COS-
TARDI, W. L.; ANTONIO, R. O.; et al. Desejo de informao e participao nas decises
teraputicas em caso de doenas graves em pacientes atendidos em um hospital universitrio.
Rev Assoc Med Bras, v. 50, n. 1, p. 41-47, 2004.
14. VOOGT, E.; LEEUWEN, A. F.; VISSER, A. P.; HEIDE, A.; MAAS, P. J. Information
needs of patients with incurable cancer. Support Care Cancer, v. 13, n. 11, p. 943-948, 2005.
15. KIRCHHOFF, K. T.; SONG, M. K.; KEHL, K. Caring for the family of the critically
ill patient. Critical Care Clinics, v. 20, 453-466, 2004.
16. TROUG, R. D. et al. Recommendations for end-of-life care in the Intensive Care Unit:
The Ethics Committee of the Society of Critical Care Medicine. Critical Care Medicine, v. 29,
n. 12, p. 2332-2348, 2001.
86
Modalidades de atuao e modelos de assistncia em Cuidados
Paliativos
Introduo
A primeira publicao sobre implantao de um servio de Cuidados Palia-
tivos no Brasil data de 1993, na Revista Brasileira de Cancerologia
(1)
, onde Dra.
Magda Cortes Rodrigues Rezende, oncologista do Instituto Nacional de Cncer,
ao lado de outros colegas, descreve a implantao do CSTO Centro de Suporte
Teraputico Oncolgico naquela instituio. Embora tenhamos informaes no
publicadas sobre outros hospitais e grupos com iniciativas semelhantes, entende-
mos ter sido esse o primeiro servio implantado em uma Instituio. Desde ento
temos assistido a um forte crescimento no movimento dos profssionais de sade
em torno dos Cuidados Paliativos no nosso pas, principalmente de meados da
primeira dcada de 2000 at os dias de hoje, seguindo uma tendncia mundial.
O contraste que observamos, no entanto, diz respeito justamente aos modelos de
assistncia empregados nos diversos pases para atender necessidade dos cuida-
dos em fm de vida. Na Europa, a referncia aos hospices como locais de cuidado
intensivo na terminalidade (entendendo intensivo como presena intensa junto
ao paciente visando execuo de reavaliaes e ajustes constantes de medidas
para alvio de sofrimento e no emprego de maquinrio de tecnologia avanada)
evidencia o quo diferente a organizao dos servios pode ser.
Desde o Cuidado de Nvel 1, executado por equipes de Sade da Famlia
para necessidades mais bsicas, at os de Nvel 3, com equipes capacitadas para
resoluo de problemas complexos, os cenrios de atuao so diversifcados
(2)
.
O objetivo deste texto explorar cada um desses cenrios, suas vantagens e dif-
culdades para execuo de cuidados.
Modelos de assistncia
A) Hospital
Historicamente, quando falamos em cuidado de sade, e principalmente
quando falamos em cuidados em etapa terminal de enfermidade, imediatamente
nossa mente nos remete ao cuidado hospitalar, j que quem est muito doente, em
87
nossa cultura, deve procurar por um hospital. E nesse ambiente que temos visto
se desenvolver alguns dos principais servios de Cuidados Paliativos no Brasil
Hospital Emlio Ribas de So Paulo SP, Instituto Nacional do Cncer no Rio de
Janeiro RJ, Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo SP, Hospe-
daria do Hospital do Servidor Pblico Municipal de So Paulo SP, Hospice do
Instituto de Cncer de So Paulo em Cotia SP, NASPEC (Ncleo Assistencial
para Pessoas com Cncer) de Salvador BA, GISTO (Grupo Interdisciplinar de
Suporte Teraputico Oncolgico) do Hospital Erasto Gaertner em Curitiba PR,
Centro de Estudos e Pesquisas Oncolgicas (CEPON) de Florianpolis SC,
Hospital So Judas Tadeu Fundao PIO XII do Hospital de Cncer de Bar-
retos SP, Hospital Costa Cavalcanti de Foz do Iguau PR, EICPO (Equipe
Interdisciplinar de Cuidados Paliativos Oncolgicos) do Hospital de Cncer de
Londrina PR, IMIP (Instituto de Medicina Materno Infantil) de Recife PE,
Programa de Internao Domiciliar Interdisciplinar de Pelotas RS, que apesar
de ser um programa de ateno domiciliar est ligado ao Hospital Universitrio da
Universidade Federal de Pelotas, GAPPO (Grupo de Apoio Paliativo ao Paciente
Oncolgico) do Hospital Arajo Jorge da Associao de Combate ao Cncer de
Gois na cidade de Goinia GO, Hospital Regional da UNIMED de Fortaleza
CE, Servio de Terapia da Dor e Cuidados Paliativos da Fundao Centro de
Controle de Oncologia do Amazonas STDCP/FCECON de Manaus AM, entre
tantos outros servios que se multiplicam pelo nosso pas. Na Amrica do Norte
(EUA e Canad), os Cuidados Paliativos so realizados preferencialmente em
dois cenrios: Hospitais e Domiclio
(3)
. A estrutura tipo hospice, por sua vez,
est profundamente arraigada na cultura europeia de forma natural. Os registros
mostram presena dessas instalaes dirigidas a ...ajudar e confortar os pobres,
doentes, cegos, idosos e pessoas incapazes de se autocuidar e sem ter um lugar
onde possam ser alojados, protegidos ou recuperados nas palavras de Sir Tho-
mas Vicary, cirurgio ingls do sculo XVI descrevendo a funo paliativa do
Hospital So Bartolomeu de Londres para o rei Henrique VIII
(4)
. Em uma recente
reviso no sistematizada sobre fatores que infuenciam o bito no domiclio,
todos os estudos revisados mostraram que, embora a preferncia do lugar para
morrer da maioria das pessoas seja o domiclio, o ambiente Hospitalar, com suas
peculiaridades, aparece como o lugar onde a maioria das mortes ocorrem
(5, 6, 7, 8,
9, 10, 11)
. Por conta dessa realidade, a tendncia de criao de equipes de Cuidados
Paliativos ainda se concentra nos Hospitais, como resposta presso crescente
por demandas de cuidados e como consequncia de uma poltica de cuidados
domiciliares ainda incipiente no nosso pas.
Uma das maiores desvantagens do ambiente hospitalar o fato de o paciente
estabelecer associao com procedimentos invasivos e por vezes dolorosos, como
88
punes venosas ou arteriais, sondagens (urinrias, nasogstricas, etc.), drenagens
e entubao. Os pacientes portadores de doenas graves tm necessidade de con-
trole de sintomas especializados, suporte para comunicao e tomada de deciso
e cuidado coordenado
(12)
.
O Cuidado Paliativo em ambiente hospitalar pode ser feito de trs manei-
ras
(13)
:
a) Uma Unidade de Cuidados Paliativos Implica um conjunto de leitos em
uma determinada rea do Hospital onde se trabalha dentro da flosofa dos
Cuidados Paliativos. Existe uma equipe treinada e capacitada para trabalhar
nessa unidade com foco em alvio de sintomas fsicos e resoluo de proble-
mas psico-scio-espirituais, bem como entender a morte como um processo
natural da vida. Essa unidade pode estar inserida no corpo do Hospital, como
por exemplo no Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo ou na
Unidade IV do INCA, Rio de Janeiro, ou pode ser uma Unidade Separada e
a uma certa distncia da Unidade Central como o Hospital So Judas Tadeu
que a Unidade de Cuidados Palitivos do Hospital de Cncer de Barretos que
fca afastado da Unidade Principal. Entre as vantagens de se ter uma unidade
especfca para Cuidados Paliativos, observa-se a oportunidade de a equipe
trabalhar de forma mais coesa, com expertise e com probabilidade maior de
atingir as metas do cuidado. Entre as desvantagens esto a estigmatizao
da unidade como o lugar que mandam para morrer, a percepo equivo-
cada dos referenciadores que uma Unidade para cuidado de fnal de vida
exclusivamente ou o oposto disso, pacientes que so elegveis para Cuidados
Paliativos mas que tm prognstico de vida prolongado (acima de 6 meses),
tornando-se pacientes de longa permanncia.
b) Equipe Consultora ou Volante No existem leitos especfcos para Cui-
dados Paliativos. Existe uma Equipe Interdisciplinar Mnima que aciona-
da conforme a percepo do mdico assistente, e que se dirige at onde o
paciente est. Geralmente, a equipe consultora no assume a coordenao
dos cuidados, servindo como um grupo de suporte que orienta condutas. A
vantagem dessa equipe que se torna uma rpida disseminadora da flosofa
de cuidado de fnal de vida, pois est em contato frequente com vrias alas e
equipes do hospital, contribuindo para o papel educador dos profssionais da
assistncia. A desvantagem ter que trabalhar com equipes no preparadas e
que podem ter difculdades em aceitar alguns aspectos do Cuidados Paliati-
vos de forma pronta, necessitando de um certo tempo para essa adaptao.
c) Equipe Itinerante Tambm acionada conforme a percepo do mdico
assistente, mas, nesse caso, assume os cuidados, sendo uma prerrogativa do
mdico assistente continuar acompanhando o caso em conjunto ou no. No
89
h leitos especfcos. Os pacientes elegveis para Cuidados Paliativos esto
inseridos em enfermarias Gerais, junto a outros pacientes. o modelo da
EICPO do Hospital de Cncer de Londrina. Como vantagem, tem a mes-
ma possibilidade de disseminao de conhecimento como na equipe volante,
sendo as desvantagens as mesmas.
Uma desvantagem adicional, em qualquer dos trs aspectos que envolvem o
cuidado hospitalar que a presena de uma equipe especializada nas unidades de
Cuidados Paliativos cria uma zona de conforto para as outras equipes das outras
unidades, e acabam no tendo a oportunidade de se envolver de maneira mais
intensa com o cuidado de fnal de vida, esquivando-se, dessa forma, dessa tarefa.
B) Domiclio
Como afrmado no item anterior, a maioria das mortes ocorrem nos hospitais
a despeito da preferncia das pessoas por morrer em casa. Um vis dessa afrma-
o que, na metodologia utilizada para averiguar essa preferncia, os autores
partiram de entrevistas feitas com os parentes que cuidaram desses pacientes no
fnal da vida, sendo uma opinio, portanto, deduzida e no declarada pelos pa-
cientes.
A maior causa de bito de pacientes em hospitais nos pases desenvolvidos
est relacionada com controle de sintomas inadequados
14
. Em nosso pas, tanto no
mbito do SUS como no da Sade Suplementar, e mesmo na rede privada, existe
carncia de informaes sobre o nmero, a localizao, a conformao e a quali-
fcao das equipes interdisicplinares de ateno domiciliar, o que no permite a
difuso das tcnicas de Cuidados Paliativos pelas Equipes de Sade da Famlia e
outras de Ateno Domiciliar.
No entanto, quando os profssionais conseguem conduzir seu mister (de tra-
tar dos pacientes fora de possibilidade teraputica de cura dentro da tica dos
Cuidados Paliativos) de maneira tima, abordando de forma franca, honesta e
verdadeira as questes relativas ao diagnstico, prognstico e planejamento de
cuidados, por vezes o paciente faz um movimento de solicitar os cuidados em sua
prpria residncia.
Isso lhe confere mais conforto e serenidade, alm de poder garantir sua auto-
nomia. Embora possa parecer tendencioso defender o domiclio como local pre-
ferencial de cuidados por enfatizarmos os aspectos mais subjetivos do tratamento
nesse ambiente, devemos avali-lo de maneira crtica e observar seus prs e con-
tras (Tabela 1).
90
Tabela 1 - Vantagens e Desvantagens do Cuidado Domiciliar
A. Vantagens
Atender as necessidades na medida da preferncia do paciente
Maior sensao de conforto e proteo
Disponibilidade dos cuidadores direcionada totalmente ao paciente
B. Desvantagens
Dependendo da forma como est estruturado o servio, a disponibilizao de drogas
pode no ser imediata.
Para pacientes que residem a grande distncia de recursos complementares de sade,
como a zona rural.
Para pacientes que optam por morrer em casa, a declarao de bito pode ser difcil de
conseguir
Uma das grandes vantagens observadas o fato de permitir ao indivduo ter
as suas necessidades atendidas na medida de suas preferncias, sem a necessidade
de seguir a rigidez das regras e horrios do hospital. Simbolicamente, o domiclio
representa o retorno ao ventre materno, local de aconchego, calor e proteo, si-
tuaes que so buscadas pelas pessoas portadoras de doena ameaadora da vida
e que se encontram em situao de vulnerabilidade. Como diz Rubem Alves, ...a
morte o parto ao contrrio..., e, para se fazer o caminho inverso, necessrio
retornar ao tero. Como isso fsicamente impossvel, a busca do refgio do lar
cria a sensao de proteo almejada pelo paciente.
No entanto, para atingirmos o sucesso no atendimento domiciliar com o en-
foque paliativo, necessrio reunir uma srie de condies que iro propiciar um
cuidado efcaz, como podemos verifcar na Tabela 2. importante destacar que,
para esta modalidade de ateno, a anuncia do paciente e/ou famlia extrema-
mente importante e que, apesar de ser possvel que o bito acontea em casa,
necessrio checar se paciente e famlia conseguiro desenvolver a capacidade de
lidar com essa situao durante a evoluo do perodo de cuidado.
Tabela 2 - Critrios para Incluso no Atendimento Domiciliar
1. Ter diagnstico defnido
2. Ter um plano teraputico defnido e registrado
3. Residir em domiclio que oferea as condies mnimas para higiene (luz e gua
encanada)
4. Ter cuidador responsvel e capaz de compreender as orientaes dadas pela equipe
91
5. Desejo e/ou permisso expressa para permanecer no domiclio dado pelo paciente
ou familiar no impedimento deste.
Obs.: De acordo com RDC 11 da Anvisa de 28/01/2006 e portaria MS2529 de 19/10/2006
(15)
.
Ambulatrio
H pouca matria escrita sobre os Cuidados Paliativos em nvel ambulatorial,
muito menos sobre Cuidado Paliativo na Ateno Primria
(16,17)
. Seria desejvel
que, a exemplo do que ocorre no Reino Unido ou na Espanha (pases onde a rede
de Cuidados Paliativos est bem estabelecida), a ateno bsica do nosso Sistema
nico de Sade estivesse apta a ofertar Cuidados Paliativos de qualidade, de acor-
do com o que esse nvel de ateno permite realizar. Em uma consulta de Cuida-
dos Paliativos em nvel ambulatorial, no apenas os aspectos fsicos so passveis
de ser abordados, mas inerente a esse tipo de consulta que tenham que ser dadas
ms notcias, discutir a morte, explorar emoes profundas e explicar as opes
complexas de manejo
(17)
. Isso pode ser particularmente difcil e complicado em
uma estrutura como as de nossas unidades de sade que convivem com a reali-
dade de agendas saturadas, m remunerao dos profssionais da sade pblica
e oferta precria de recursos humanos e materiais. No entanto, o gestor pblico
ou o administrador privado que intencione ofertar Cuidados Paliativos no nvel
primrio no pode, em hiptese alguma, sacrifcar o aspecto de comunicao e os
aspectos subjetivos da consulta em detrimento de melhorar a produtividade.
Uma nica consulta ambulatorial pode mesmo no ser sufciente para abor-
dar todos os aspectos envolvidos no planejamento dos cuidados. Assim, uma se-
quncia de consultas por perodos de semanas ou meses deve ser planejada a
fm de se permitir que as dimenses psquicas, emocionais, sociais e espirituais
possam ser avaliadas adequadamente. As perguntas abertas Como voc est?
ou Como voc tem enfrentado esta situao? seguidas de escuta atenta, no
devem ser economizadas
(17)
.
O papel da Unidades Bsicas de Sade, ou mais contemporaneamente
falando, da Unidades de Sade da Famlia, no mbito dos Cuidados Paliativos,
tem que ser entendido dentro de um modelo de ateno sade que pode ser
descrito como um modelo de ateno compartilhada
(16)
, ou, na linguagem brasi-
leira, o modelo de ateno em rede e linhas de cuidado. Desta forma, as uni-
dades de Cuidados Paliativos devem compartilhar a responsabilizao pelo cui-
dado dos pacientes em etapa fnal de enfermidade, oferecendo suporte do nvel II
ou III, com equipes especializadas em resoluo de problemas difceis. No mo-
delo de ateno compartilhada, a estrutura de comunicao bem como a presena
92
de protocolos teraputicos e diretrizes clnicas, alm dos procedimentos padres
para a dimenso administrativa do servio so vitais para o bom funcionamento e
oferta de assistncia adequada para o paciente e sua famlia
(16)
.
Outro problema que no pode deixar de ser abordado na organizao de
servio no nvel ambulatorial a dispensao de analgsicos, principalmente os
opioides. um desafo a ser enfrentado no nosso pas, dada a legislao fortemen-
te controladora do armazenamento, prescrio e dispensao desses medicamen-
tos no territrio brasileiro conforme determina a Portaria 344 da ANVISA que
normatiza e regula o tema. Na ateno bsica, a tarefa de prescrever e dispensar os
opioides ainda permanece uma situao de difcil desfecho. Programas estaduais,
como o Programa Paran sem Dor, tentam minimizar a difculdade de acesso aos
opioides mediante cadastramento de precritores, usurios e unidades dispensado-
ras, descentralizando a disponibilidade dessas drogas
(18)
.
Referncias
1. TEIXEIRA, M. A.; REZENDE, M. R. C.; LAVOR, M. F.; BELM, R. N.; CARRULLO,
M. A. G. Implantando um servio de suporte teraputico oncolgico STO/Implantation of a
service of support oncologic therapy STO Rev. bras. cancerol; 39(2):65-87, abr.-jun. 1993.
2. MACIEL, M. G. S.; RODRIGUES, L. F.; NAYLOR, C.; BETTEGA, R.; BARBOSA,
S. M. M.; BURL, C.; MELO, I. T. V. Critrios de Qualidade para os Cuidados Paliativos no
Brasil Academia Nacional de Cuidados Paliativos 2007.
3. CINTRON, A.; MEIER, D. E. Palliative Care Services and Programs, in Palliative Care
Core Skills and Clinical Competences, Librach L, Saunders Elsevier, 2007. Cap 7, p. 567.
4. DUNLOP, R. J.; HOCKLEY, J. M. The Need for Palliative Care Teams, in Hospital
Based Palliative Care Teams, Oxford University Press, 2nd Edition, 1998 p. 3.
5. McW, I. R.; BASS, M. J. Orr V Factors associated with location of death (home or
hospital) of patients referred to a palliative care team. Can Med Assoc J Feb. 1, 1995, 152 (3).
6. GRANDE, G. E.; TODD, C. J.; BARCLAY, S. I. G.; FARQUHAR, M. C. Does hos-
pital at home for palliative care facilitate death at home? Randomised controlled trial BMJ Dec
1999, 319: 472-5.
7. BURGE, F.; LAWSON, B.; JOHNSTON, G. Trends in the place of death of cancer
patients. Can Med Assoc J Feb. 4, 2003;168 (3).
8. HIGGINSON, I. J.; GOMES, B. Factors infuencing death at home in terminally ill
patients with cancer: systematic review. BMJ Feb. 2006, 332(7540): 515-521.
9. BECCCARO, M.; CONSTANTINI, M.; ROSSI, P. G. et AL Actual and preferred place
of death of cancer patients. Results from the Italian survey of the dying of cancer. J Epidemiol
Community Health 2006; 60: 412-416.
10. PINZON, L. C. E.; WEBER, M.; MATTHIAS, Claus; FISCHBECK, S.; UNRATH,
M.; MARTINI, T. Eva Munster Factors Inuencing Place of Death in Germany. Journal of
Pain and Symptom Management Vol 41 N 5 May 2011.
93
11. HOWELL et al., Destined to die in hospital? Systematic review and meta-analysis of
place of death in haematological malignancy BMC Palliative Care 2010, 9:9.
12. CINTRON, A.; MEIER, D. E. Palliative Care Services and Programs, in Palliative
Care Core Skills and Clinical Competences, Emanuel L, Librach L, Saunders Elsevier, 2007.
Cap 7, p. 569.
13. DUNLOP, R.; HOCKLEY, G. M. Hospital Based Palliative Care Teams Oxford
University Press, 1998 2
nd
Edition p. 21-28.
14. DOYLE, D. Palliative Medicine in the Home: an overview in The Oxford Textbook of
Palliative Medicine Oxford University Press 3
rd
Edition 2004. p. 1098.
15. RDC 11 de 26 de Janeiro de 2006 ANVISA Publicada no D.O.U. de 30/01/2006.
16. ROSARIA, M. A. B. del, MARTIN, A. S. organizadores - Cuidados paliativos y
atencin primaria Aspectos de Organizacin Springer Verlag Ibrica 2000 ISBN 84-
07-00228-3.
17. PALMER, E.; HOWART, J. organizadores Palliative Care for de Primary Care
Team Quay Books 2005 ISBN 1 85642 229 1.
18. Secretaria de Sade do Estado do Paran www.sesa.pr.gov.br/programaparanasemdor
94
Organizao de servios de Cuidados Paliativos
Introduo
Cuidado Paliativo signifca valer-se de conhecimento apropriado, com obje-
tivos bem determinados e com foco na Vida, at seu ltimo momento. Reconhece
a morte como algo inexorvel e parte de um processo a ser monitorado e aliviado,
mas no como um objetivo fnal.
O termo Hospice, que por muito tempo designou a prtica dos Cuidados Pa-
liativos no mundo, tem origem nas hospedarias medievais que abrigavam peregri-
nos doentes, rfos e pobres com necessidades de cuidados, realizados de forma
emprica e caridosa. Nos sculos XVIII e XIX, instituies religiosas assumiram
o papel do cuidado aos enfermos pobres e portadores de doenas incurveis como
o cncer e a tuberculose
(1)
.
Em meados do sculo XX, a ento enfermeira Cicely Saunders, trabalhan-
do numa instituio destas em Londres, percebeu que os doentes precisavam de
ateno especfca e de conhecimentos mdicos para o alvio da dor e de ateno
s necessidades espirituais. Decidiu formar-se em medicina para desenvolver este
conhecimento
(1)
.
Em 1968, a Dra. Cicely Saunders fundou em Londres a primeira instituio
voltada para o conceito moderno do cuidado ao doente no fnal da vida e com
isso deu incio ao Movimento Moderno de Hospice. Em 1975, o Canad adotou
o termo Cuidado Paliativo para designar a prtica clnica associada ao Hospice,
e, desde ento, o Cuidado Paliativo tem passado por vrias discusses e aperfei-
oamentos
(1)
.
Atualmente, o termo Hospice tem sido mais frequentemente utilizado para
designar uma instituio de mdia complexidade, como um hospital especiali-
zado na prtica dos Cuidados Palaitivos e que tem por caracterstica principal a
excelncia da prtica clnica associada ao trabalho muito bem articulado de uma
equipe multiprofssional, com espaos apropriados para tal fm. O objetivo com-
preender e assistir as necessidades de doentes portadores de doenas terminais.
No Brasil, a prtica dos Cuidados Paliativos relativamente recente. A maio-
ria dos grupos atuais iniciou suas atividades por volta de 2000, com acentuado
progresso nos ltimos 4 anos
(2)
.
95
No entanto, a prtica ainda carece de regulamentao, defnies e insero
nas polticas assistenciais, tanto no setor pblico como no privado. A medicina
paliativa ainda no reconhecida como especialidade no Brasil, o que impede a
formao adequada de profssionais. Da mesma forma, a prtica de enfermagem e
de todas as demais profsses tambm no reconhecida. A maioria das equipes
trabalha sem educao formal e o conhecimento se baseia nas iniciativas autodi-
dticas de profssionais dedicados e cursos de curta durao, muitas vezes sem
adequao nossa realidade.
Da mesma forma, as referncias internacionais sobre modelos de ateno
em Cuidados Paliativos ainda so escassas e cada pas tem buscado se adaptar
prtica dos Cuidados Paliativos com resursos preexistentes.
Esta de fato a grande recomendao para os Cuidados Paliativos da Orga-
nizao Mundial de Sade: uma assistncia pautada em conceitos e princpios e
adaptada realidade de cada pas ou regio.
Neste captulo analisaremos as diferentes modalidades de assistncia em
Cuidados Paliativos existentes no Brasil e o que deve ser comum a todas, co-
mentando vantagens, desvantagens e necessidades bsicas de cada modelo, numa
tentativa de homogeneizar as aes desenvolvidas no Brasil.
O documento de recomendaes denominado Getting Started: Guidelines
and suggestions for those Starting a Hospice/Palliative Care Services, elaborado
pelo Dr. Derek Doyle, que atua em Cuidados Paliativos na Esccia h mais de
trinta anos, serve como ponto de partida para a anlise e consideraes a seguir.
Este documento foi publicado e divulgado pela Associao Internacional de
Hospice e Cuidado Paliativo IAHPC
(3)
.
Princpios da atuao
Qualquer que seja o modelo de prestao de servios, o que h de comum no
trabalho das equipes de Cuidados Paliativos
(3)
:
Reconhecimento e alvio da dor e de outros sintomas, qualquer que seja sua
causa e natureza.
Reconhecimento e alvio do sofrimento psicossocial, incluindo o cuidado
apropriado para familiares ou crculo de pessoas prximas ao doente.
Reconhecimento e alvio do sofrimento espiritual/existencial.
Comunicao sensvel e emptica entre profssionais, pacientes, parentes e
colegas.
Respeito verdade e honestidade em todas as questes que envolvem pacien-
tes, familiares e profssionais.
Atuao sempre em equipe multiprofssional, em carter interdisciplinar.
96
Equipes de Cuidados Paliativos habituam-se a considerar que sempre h
muito sofrimento envolvido no processo de adoecimento e morte, e que o ensino
da medicina no capacita o profssional de forma adequada para a compreenso e
alvio deste sofrimento nos ltimos anos e meses de vida.
O sofrimento fsico inclui dor severa, dispneia, fadiga, perda do apetite, nu-
sea e vmito, obstipao, insnia, feridas, delirium, convulses e outros sintomas
de variadas naturezas que devem ser investigados e prontamente aliviados, prefe-
rencialmente atravs do controle de causas reversveis
(3)
.
O sofrimento psquico inclui ansiedade, medo, depresso, perda da dignida-
de, solido, medo de se tornar um estorvo e de causar sofrimento aos entes queri-
dos, medo de que seus sentimentos no sejam valorizados e de ser abandonado
(3)
.
O sofrimento existencial inclui questes como o signifcado da vida, da mor-
te e do sofrimento, questes de cunho religioso, culpas, necessidade de perdo,
entre outras questes muito particulares
(3)
.
Toda esta problemtica, junto com as de natureza social, so determinantes
de um processo de morrer difcil, doloroso e com muitas implicaes para a rede
de sade em geral, pelo alto custo da assistncia voltada apenas para o modelo
mdico-intervencionista, pelo estresse ocasionado s equipes de sade e as conse-
quncias de um luto complicado para os familiares.
Que servio pretende construir?
Na estruturao de um servio de Cuidados Paliativos, as questes funda-
mentais a serem respondidas neste perodo inicial de planejamento so as seguin-
tes
(3)
:
Quais os objetivos do servio?
Um servio de Cuidados Paliativos pode ter por objetivo
(3)
:
a) A resoluo gil de uma intercorrncia no curso de uma doena avanada.
b) O cuidado pertinente fase fnal da vida.
c) O cuidado prolongado a doentes incapacitados.
d) A reabilitao de pacientes gravemente incapacitados aps acidente vascular
ou traumtico recente, em fase ps-crtica, mas, de grande vulnerabilidade.
e) O cuidado a doentes com falncia funcional avanada, com perodos de ins-
tabilidade clnica e necessidades de intervenes proporcionais.
97
Qual a demanda de necessidades de Cuidados Paliativos?
fundamental conhecer:
a) Diagnsticos mais frequentes.
b) Principais necessidades de doentes e familiares.
c) Possibilidade de insero do servio de Cuidados Paliativos na cadeia da
assistncia existente.
Esta pergunta responde primeira: baseado na necessidade local, defne-se o
objetivo do servio.
Que recursos j existem materiais e humanos?
Qual o modelo que mais se enquadra ao objetivo proposto?
Qual o investimento proposto para este projeto?
Quais os obstculos e resistncias que envolvem as equipes profssionais?
Qual a necessidade de treinamento das equipes locais?
Aps anlise das necessidades, demanda e inteno de investimento na ope-
racionalizao do modelo de Cuidados Paliativos a ser implantado, o passo se-
guinte estudar cada estrutura e escolher a que melhor se adapta
(3)
.
O Cuidado Paliativo nunca pode estar isolado da cadeia de servios de sa-
de que caracterizam a ateno global ao paciente. O fuxo de pacientes para in-
ternao numa Unidade de Cuidados Paliativos, as necessidades de investigao
diagnstica e o seguimento do doente durante sua estadia no domiclio devem ser
parte de uma rede integrada e muito bem articulada de modo a oferecer segurana
ao doente e sua famlia em todas as etapas do adoecimento, no respeito s deci-
ses previamente acordadas para o fnal da vida. A fgura 1 mostra exemplo de
rede de ateno em Cuidados Paliativos:
Figura 1 - Modelo de rede integrada em Cuidados Paliativos:
98
Unidades de internao em Cuidados Paliativos
Enfermaria de Cuidados Paliativos
Consiste numa ala de um hospital geral secundrio ou tercirio que opera em
leitos prprios e equipe especializada em Cuidados Paliativos. A equipe deve ser
composta por mdicos, enfermeiras e equipe de enfermagem, psiclogo, assis-
tente social e capelo de carter ecumnico. Pode contar tambm com fsiotera-
peutas, farmacuticos clnicos e voluntrios, alm da ao intermitente de outros
profssionais e clnicas do hospital
(3)
.
Funciona como uma clnica de especialidade no hospital, com equipe cons-
tante e bem treinada, maior fexibilidade com relao s visitas de familiares,
alimentao e regras do hospital.
A famlia deve fcar bem acomodada e receber ateno da equipe. Preferen-
cialmente, a acomodao deve ser em quarto individual para a preservao da
intimidade e particularidades do doente com sua famlia.
No Brasil, um exemplo de enfermaria de Cuidados Paliativos o Hospital do
Servidor Pblico Estadual de So Paulo, com uma ala de 10 quartos individuais
para o paciente e famlia. O hospital tem complexidade terciria e possui 700 lei-
tos ativos. A enfermaria trabalha em consonncia com o ambulatrio de Cuidados
Paliativos e atendimento domiciliar
(4)
.
Vantagens
Integrao dos Cuidados Paliativos com todas as especialidades do hospital.
Acesso de pacientes internao pode ser facilitado nas 24 horas.
Facilidade de acesso aos profssionais das equipes que at ento o acompa-
nhavam.
Menor sensao de abandono.
Respostas rpidas ao doente e maior segurana famlia.
Facilidade para o ensino de Cuidados Paliativos.
Disseminao de uma cultura de Cuidados Paliativos de forma cientfca e
controlada dentro de um grande hospital, o que contribui para a desmistifca-
o de conceitos inadequados sobre a questo.
Desvantagens
O ambiente hospitalar um fator limitante. As internaes devem sempre ser
curtas pelas difculdades relativas a:
Acesso do paciente a reas verdes e jardins e facilidades de reabilitao.
99
Ambiente hospitalar como fator de agravo ao humor, em especial para pa-
cientes idosos.
Em hospitais pequenos o custo de uma unidade menor que dez leitos pode
ser demasiadamente elevado pela necessidade da equipe treinada em perodo
integral.
Necessidades
Alm da rea fsica, leitos e acomodaes para pelo menos um familiar
acompanhante, h necessidade de estabelecer:
Fluxo de internaes para pacientes externos, pronto-socorro e transferncias
de outras clnicas do hospital.
Impressos apropriados ou templates especfcos de internao e evoluo di-
ria, quando houver pronturio eletrnico.
Fluxo de encaminhamento para pacientes no perodo ps alta, pois todos
devem continuar inseridos no atendimento em Cuidados Paliativos, seja am-
bulatorial ou domiciliar, de acordo com o desempenho do doente.
Poltica de padronizao dos medicamentos necessrios boa paliao, bem
como facilidades de dispensao na alta hospitalar.
Espao fsico e horas semanais destinadas discusso de casos por equipe
multiprofssional, bem como espao e aes que ajudem a equipe a elaborar
o prprio luto decorrente dos bitos e situaes de estresse pela convivncia
estreita com situaes de sofrimento humano.
Grupo consultor em Cuidados Paliativos
Consiste na criao de uma equipe profssional muito bem treinada que se
coloca disposio de todas as equipes de diferentes especialidades no hospital,
para a elaborao de um plano de cuidados dirigido ao paciente e sua famlia.
Neste caso, a equipe no assume o doente de forma integral
(3)
.
As equipes de interconsulta podem estar vinculadas e serem originadas nas
enfermarias de Cuidados Paliativos quando existentes ou trabalharem como for-
ma exclusiva em pequenos hospitais, onde no comportem leitos prprios.
A maioria das equipes de Cuidados Paliativos para pacientes internados no
Brasil funciona nesta modalidade.
Necessidades
Neste modelo assistencial, a maior necessidade de formao de uma equipe
mnima de Cuidados Paliativos muito bem treinada e disponvel no hospital. A
equipe deve contar com:
100
Um mdico em perodo parcial de trabalho.
Uma enfermeira treinada e que atua em consonncia com a enfermeira da
clnica de origem.
Uma psicloga muito bem treinada na prtica de Cuidados Paliativos.
Uma assistente social, de acordo com a demanda local.
Outros profssionais no vinculados diretamente equipe, mas que atuem em
consonncia com os princpios dos Cuidados Paliativos e que possam prestar
assistncia ocasional em situaes selecionadas pelo grupo (Nutricionista,
Fisioterapeuta, Terapeuta Ocupacional, Farmacutica, ou outro)
Uma sala para guardar material da equipe e para a realizao de reunies
regulares do grupo para a discusso dos casos visitados.
Treinamento da equipe e educao continuada, pois todos precisam ter muita
segurana nos conhecimentos inerentes prtica proposta.
Vantagens
Baixo custo e rapidez de implantao do servio pela necessidade de poucos
profssionais.
Possibilidade de interao de profssionais com alto conhecimento em Cui-
dados Paliativos com diversas equipes do hospital.
Desvantagens
Difculdade de aceitao pelas equipes especializadas dos novos paradigmas
clnicos dos Cuidados Paliativos.
Receio do profssional mdico de ser invadido em suas decises e condutas
pessoais
(3)
.
Baixa adeso ao tratamento proposto, especialmente no tocante ao uso de
opioides, proposio de novas vias de administrao de medicamentos e sus-
penso de procedimentos e de teraputica considerados fteis. Para minimi-
zar estes problemas, o grupo precisa retornar diariamente ao leito, checar
prescries e interagir constantemente com a equipe local.
Necessidade de equipe muito bem treinada e com perfl de educadores para o
enfrentamento destas difculdades.
Unidade hospitalar especializada em Cuidados Paliativos
Este o equivalente ao termo ingls Hospice. Consiste numa unidade de
sade com complexidade mediana, apta a dar respostas rpidas a necessidades
mais complexas dos doentes. Diferencia-se do hospital geral pelo espao desti-
101
nado a atividades diversas e convivncia, inclusive para familiares, fexibilidade
e atuao contnua de equipes multiprofssionais, alm de programao distinta e
de carter holstico
(3)
.
A Unidade Hospitalar especializada em Cuidados Paliativos pode atender
tambm a diferentes necessidades, desde pacientes em fase fnal da vida e em
crises de necessidades, com perfl de internao curto (mdia de 14 dias) ou pode
abrigar doentes com necessidades de internao prolongada (mdia de 2 a 3 me-
ses) em perfl de recuperao neurolgica, doena crnica avanada como doena
pulmonar, cardaca ou renal com descompensaes de repetio em curto perodo
e fase avanada das demncias com alto grau de incapacidade.
Precisam ser equipadas para atender ocorrncias clnicas e para isso neces-
sitam da presena mdica 24 horas, exames laboratoriais e radiologia, contando com
referncia para exames mais complexos como ressonncia magntica e procedi-
mentos paliativos como insero de catteres urinrios, stents, radioterapia palia-
tiva e outros.
Podem localizar-se na rea de um hospital de referncia, em prdio isolado
ou, quando distantes, contarem com rpido sistema de referncia e transporte
quando houver necessidade de interveno mais complexa do que a oferecida na
unidade
(3)
.
No Brasil existem poucas unidades nesta modalidade, sendo exemplo o Hos-
pital do Cncer IV do Instituto Nacional do Cncer, a Unidade de Cuidados Pa-
liativos do Hospital do Cncer de Barretos e, em So Paulo, o Hospital Local
de Sapopemba, que atende clientela do SUS, e o Hospital Premier, que atende
convnios de sade.
Vantagens
A unidade hospitalar de Cuidados Paliativos permite a prtica especializada
em Cuidados Paliativos em toda sua plenitude, com abordagem impecvel aos
sintomas fsicos, psicossociais e espirutuais.
Abordagem inclui uma srie de atividades que permitem ao doente viver,
mesmo na fase fnal da doena, com mais liberdade e funcionalidade.
Facilidade para o trabalho com voluntrios.
Apesar da assistncia permitir a mesma complexidade do hospital, a sensa-
o de estar internado atenuada na Unidade de Cuidados Paliativos.
Permite maior convivncia ente pacientes e familiares.
102
Desvantagens
A maior desvantagem da unidade de Cuidados Paliativos a necessidade de
transferncia do doente para uma unidade distinta.
Distncia do hospital de referncia pode elevar custos com transporte e ser-
vios de apoio, quando necessrios.
As visitas dos profssionais que previamente participavam ativamente do seu
tratamento so raras.
Risco de o paciente sentir-se abandonado ou relegado a segundo plano na
rede assitencial.
Tendncia equivocada de outros especialistas de verem como Unidade de do-
entes crnicos ou apenas destinada ao fnal da vida, o que distorce o conceito
dos Cuidados Paliativos.
Necessidades
A organizao de uma Unidade Hospitalar em Cuidados Paliativos exige a
construo ou a adaptao de um prdio apropriado e agradvel, que conte com
jardins, reas de lazer e salas especiais para as atividades coletivas.
As acomodaes devem ser preferencialmente individuais, com espao para
acomodao de um familiar ou acompanhante, com mobilirio leve e agradvel.
Idealmente deve ter espao para atividades de terapia ocupacional e de rea-
bilitao, exames laboratoriais, ultrassonografa, endoscopia e radiologia, assim
como sala para pequenos procedimentos paliativos como gastrostomia por via
endoscpica.
Deve contar com equipe multiprofssional completa com formao em Cui-
dados Paliativos, que inclui mdicos, enfermeiros, psiclogos, assistentes sociais,
fsioterapeutas, terapeutas ocupacionais, musicoterapeutas, fonoaudilogos, nu-
tricionistas, farmacuticos, odontlogos, assitentes espirituais e voluntrios.
O corpo clnico deve ser organizado segundo as exigncias regionais com
regimento adequado, comisses de tica mdica e de bitos, comisso de controle
de infeco hospitalar, ncleo de reabilitao, alm de consultores nas reas de
geriatria, oncologia, cirurgia geral e outras de acordo com a necessidade e obje-
tivo do trabalho.
O parmetro mdico sugerido pela IAHPC de 10 a 15 leitos por mdico em
perodo integral, inclusive nos feriados e fns de semana. Os plantes noturnos
devem ser dirios e h necessidade de profssional igualmente treinado em Cui-
dados Paliativos
(3)
.
As Unidades Hospitalares de Cuidados Paliativos no Brasil tm em mdia 50
a 60 leitos disponveis. Podem abrigar uma unidade dia, atividade ambulatorial
integrada e ncleo de atendimento domiciliar.
103
A atividade de ensino deve contar com centro de estudos dotado de bibliote-
ca, sala de estudos, aulas e reunio clnica. Os profssionais devem ser estimula-
dos a manter ao menos trs horas semanais de estudos e atualizao em Cuidados
Paliativos, segundo sugesto do Dr. Doyle, IAHPC
(3)
.
Por fm, o fuxo de pacientes em sistema de referncia e contrarrefern-
cia deve ser claro e objetivo: quem encaminha, quais os critrios de admisso,
qual o propsito da internao, para onde ser encaminado o paciente aps alta
hospitalar: atendimento domiciliar, ambulatrio ou hospedaria de Cuidados Pa-
liativos.
Unidades de atendimento a pacientes externos
Ambulatrio de Cuidados Paliativos
Defnido como unidade ambulatorial baseada no modelo de consultas com
um especialista, destinada ao atendimento de pacientes portadores de doena
avanada, progressiva, ameaadora da vida e com poucas chances de cura.
O objetivo da assistncia ambulatorial em Cuidados Paliativos proporcio-
nar ao doente o excelente controle de sintomas de sua doena, a comunicao ade-
quada de informaes sobre a evoluo da doena e perspectivas de tratamento e
a oportunidade de elaborar as difculdades pessoais de ser um portador de doena
ameaadora da vida, onde a possibilidade de sua morte to ameaadora quanto
o curso de sua doena.
O principal benefcio do ambulatrio de Cuidados Paliativos poder acom-
panhar os doentes mais precocemente, numa fase em que a doena, apesar de
signifcativa, tem pouco impacto sobre o perfl funcional do doente. Nesta fase,
o controle ideal de sintomas e a abordagem emocional podem contribuir para a
melhoria da qualidade de vida, com possibilidade de ter impacto tambm sobre a
sobrevida do doente. O acompanhamento ambulatorial deve sempre vislumbrar a
possibilidade de agir na preveno de crises de necessidades.
Atendendo ao princpio da ateno multiprofssional ao doente, o ambula-
trio de Cuidados Paliativos deve ser organizado para garantir o tratamento por
equipe multiprofssional de Cuidados Paliativos a ser defnido como equipe m-
nima (mdico, enfermeira, psiclogo, com ou sem assistente social) ou equipe
nuclear completa (mdico, enfermeira, psiclogo, fsioterapeuta, terapeuta ocu-
pacional, nutricionista e assistente social), com possibilidade de acessar outros
profssionais, quando necessrio.
H a possibilidade de conciliar no mesmo espao fsico o atendimento am-
bulatorial com uma unidade de atendimento dia em Cuidados Paliativos, descrita
104
a seguir, o que facilita a integrao de uma equipe multiprofssional completa ao
ambulatrio.
Necessidades
Para o funcionamento de uma unidade ambulatorial bsica, necessrio:
Equipe composta por um mdico em perodo parcial, uma enfermeira assis-
tencial e uma psicloga, todos com formao especfca na rea.
Uma assistente social pode participar em um ou mais perodos/semana como
referncia.
Recepo e sala de espera, com recepcionista/secretria.
Um tcnico de enfermagem para a organizao de material e auxlio em pro-
cedimentos, curativos e coleta de exames.
Consultrios.
Uma sala adequada para a realizao de reunio de famlia, aproveitada tam-
bm para reunies de equipe.
Uma sala para realizao de procedimentos simples como paracenteses,
curativos complexos, enteroclismas, etc.
Salas de limpeza e preparo de material para esterilizao em local conveniente.
Todas as instalaes devem contar com espaos amplos, portas largas e to-
das as facilidades ao aceso de pacientes em cadeira de rodas e eventualmente em
macas.
O mesmo espao pode ser compartilhado por equipes de geriatria, clnica
mdica e oncologia, possibilitando ao doente o vnculo com o espao e a integra-
o com o trabalho dos Cuidados Paliativos em todas as fases da doena.
O parmetro estabelecido pela Cmara Tcnica de Cuidados Paliativos do
Ministrio da Sade do Brasil de seis consultas/profssional em perodo de 4
horas. Este nmero permite uma consulta com durao mdia de 40 minutos, o
mnimo para uma ateno detalhada em pacientes com necessidades de Cuidados
Paliativos.
Unidade de Cuidados Paliativos
Trata-se de uma modalidade de assistncia destinada a pacientes que perma-
necem no domiclio, onde o foco da ateno prover a ateno em determinadas
necessidades no curso de uma doena grave
(3)
.
Inclui: fsioterapia, terapia ocupacional, musicoterapia, arteterapia, cuidados
com a aparncia, nutrio e o encontro com outros doentes e familiares, numa
possibilidade de troca de experincias, de forma dirigida por profssionais muito
bem qualifcados para a tarefa.
105
Se houver inteno de conciliar o espao da Unidade Dia de Cuidados Palia-
tivos com o atendimento ambulatorial, o que tende a ser uma otimizao de espa-
o fsico e uma oferta de conforto para os doentes e familiares, haver necessidade
de agregar no espao fsico do ambulatrio espaos para:
Atividade de terapia ocupacional.
Pequeno ncleo de reabilitao.
Refeio supervisionada.
Descanso de pacientes em poltronas confortveis.
Amenidades (leitura, msica, cuidados com a aparncia).
rea verde e de jardinagem, com possibilidade de utilizar-se da presena
de animais treinados (pet terapia).
Os benefcios da Unidade Dia no se estendem apenas aos doentes, que pas-
sam a ter oportunidades e acesso a diversas teraputicas complementares. A per-
manncia do doente no local tambm benefcia o cuidador domiciliar, que pode
usar o tempo desobrigado do doente em qualquer outra atividade segundo sua
necessidade.
A folga do Cuidador domiciliar por um ou mais dias da semana propicia me-
lhor adeso ao tratamento, sentindo-se estimulado ao acompanhamento do doente
em sua residncia por maior tempo.
De modo geral, as Unidades Dia de Cuidados Paliativos funcionam de cinco
a seis horas durante o dia. Permanncias mais longas s se justifcam por ne-
cessidade clnica. A equipe precisa de tempo antes e depois para se organizar, e
permanncias longas podem ser cansativas para o doente
(3)
.
Atendimento domiciliar em Cuidados Paliativos
A modalidade de atendimento a pacientes em Cuidados Paliativos no domic-
lio caracteriza-se por atividade destinada a pacientes portadores de doena avan-
ada, em progresso, e com necessidade contnua de monitoramento de sintomas
e aplicao de um plano de cuidados previamente estabelecido
(3)
.
As visitas podem ser realizadas por mdico ou enfermeira treinados para este
fm e atentos s especifcidades dos Cuidados Paliativos. Porm, o paciente deve ser
referenciado para ambulatrio ou unidade especializada que elabora o seu Plano de
Cuidados, que consiste em uma srie de aes determinadas para aquele paciente de
forma individualizada.
Idealmente deve ser realizada pela equipe de ateno primria mais prxima
de sua residncia, em consonncia e em contnua troca de informaes com a
equipe especializada.
No Brasil, a equipe do Programa de Internao Domiciliar Interdisciplinar de
Pelotas, RS, exemplo de gesto desta modalidade de servio no mbito do SUS.
106
Vantagens
A permanncia do doente em sua residncia e ao lado de sua famlia sem
dvida a condio ideal que assegura a melhor qualidade de vida para o mesmo.
Seja como for, a casa do doente seu local de maior identidade e onde as suas
relaes de vida se mostram mais presentes.
O acompanhamento do doente pela equipe primria de sade ajuda a des-
mistifcar a complexidade de sua doena, os medos com relao aos medicamen-
tos, sobretudo os opioides, e o faz sentir-se inserido em sua histria de vida e
adoecimento.
O controle de medicamentos e insumos tende a ser mais efciente, assim
como a adeso aos tratamentos propostos. O maior envolvimento da comunidade
ajuda no apoio ao doente e famlia.
No caso do paciente optar pela morte no domiclio, aumenta a segurana
quanto aos trmites legais a serem seguidos, quando se tem uma equipe presente
e atuante, prxima da residncia.
Desvantagens
H necessidade de cuidador familiar atento e bem preparado para acionar a
rede de apoio em caso de surgimento de novas necessidades, sintomas mal con-
trolados e mudanas no quadro clnico.
As visitas a pacientes em Cuidados Paliativos tendem a ser demoradas, com
durao mnima de 45 a 50 minutos, exigem ateno a detalhes e tempo despen-
dido com repetidas orientaes.
O treinamento das equipes de ateno primria precisa ter qualidade tima
e, ainda assim, vrias ocorrncias podem passar despercebidas e serem negligen-
ciadas. Normalmente as equipes da ateno comunitria atendem a demandas di-
versas de sade e no se sentem preparadas para a complexidade dos Cuidados
Paliativos. A estrutura ideal inclui uma equipe especfca s para as visitas a pa-
cientes em Cuidados Paliativos.
Necessidades
Para um bom programa de atendimento domiciliar, a primeira necessidade
treinamento da equipe visitadora, vinculada ateno primria.
Enfermeiras muito bem treinadas podem monitorar as necessidades do doen-
te e sua famlia e alertar para possveis mudanas nas prescries, novas orienta-
es, outras necessidades de assistncia.
necessrio a compreenso de gestores de sade no sentido de prover
uma equipe exclusiva para os Cuidados Paliativos no domiclio, o que em
107
muito facilita o trabalho e possibilita de fato a boa paliao no nvel da ateno
primria.
H que garantir uma poltica de medicamentos, que devem ser dispensados
de forma regular, com controle pela equipe local.
As equipes necessitam de um ncleo ou base e de um sistema de comuni-
cao 24 horas/dia, 7 dias da semana para o atendimento imediato de situaes
de emergncia. Nestas situaes, deve ser garantido o transporte do doente para
o hospital de referncia em Cuidados Paliativos.
Uma equipe exclusiva de Cuidados Paliativos tem capacidade de atender at
30 doentes/vez, na modalidade de assistncia com visitas intermitentes e 10 do-
entes na modalidade internao domiciliar, com visitas dirias. o que acontece
em alguns servios do Brasil como os PID de Pelotas e Londrina e servios de
assistncia como o do HSPE.
A referncia do Programa de Internao Domiciliar criado pela Portaria Mi-
nisterial n 2.529 de 19 de outubro de 2006 de 30 pacientes/ms por equipe e per-
manncia mxima de 30 dias de internao. Deve haver uma equipe para 100.000
habitantes. No entanto, mesmo prevendo a internao em Cuidados Palitivos, a
portaria necessita de reviso no tocante aos Cuidados Paliativos, pois, em mdia,
os doentes tm sobrevida de dois a trs meses, podendo prolongar-se. E o perfl de
necessidades diferenciado. A questo dos Cuidados Paliativos est contemplada
na Portaria que cria as diretrizes nacionais de Cuidados Paliativos elaborada pela
Cmara Tcnica de Dor e Cuidados Paliativos do Ministrio de Sade (criada pela
Portaria GM/MS 3150 de 12 /12/2006) e que aguarda aprovao.
Hospedarias de Cuidados Paliativos:
Concebidas com base no que os americanos chamam de Nursing Homes,
so unidades destinadas a pacientes relativamente estveis, com grau variado de de-
pendncia funcional e sintomas bem controlados ou de intensidade leve a mo-
derada
(3)
.
As hospedarias abrigam pacientes que poderiam permanecer em seus domi-
clios, mas no conseguem por fatores distintos como falta de cuidador habilitado,
distncia do centro de tratamento em situao de necessidade de intervenes
paliativas, difculdades relativas alta dependncia.
Um exemplo de Hospedaria pioneiro no Brasil a Hospedaria de Cuidados
Paliativos do Hospital do Servidor Pblico Municipal de So Paulo. Trata-se de
uma casa adaptada para receber at dez pacientes com um acompanhante, que
funciona de forma independente, mas muito prxima ao hospital de referncia.
108
Na hospedaria, uma equipe multiprofssional composta por mdicos, enfermeiras,
tcnicos de enfermagem, assistente social, psicloga e assistente espiritual, todos
com treinamento em Cuidados Paliaitivos, assistem os doentes por um perodo
varivel com permanncia mdia na casa em torno de seis meses
(5)
.
Recebem visitas mdicas peridicas, duas a trs vezes/semana e atendimento
nas intercorrncias. Dois mdicos permanecem disponveis a distncia 24 horas/7
dias. O Hospital fornece todos os medicamentos e insumos para o provimento das
necessidades do servio
(5)
.
Consideraes gerais
Seja qual for a necessidade e objetivo em se montar um servio de Cuidados
Paliativos, alguns parmetros devem ser respeitados na hora de se conceber o
modelo de escolha.
O quadro 1 abaixo sugere parmetros a serem considerados e os diferentes
modelos sugeridos acima. Ele foi originalmente construdo pelo Dr. Derek Doyle.
Foi necessrio adaptar algumas situaes realidade nacional, alm de transfor-
mar as indicaes de leve, moderada e severa em: +, ++ ou +++, respectivamente.
Quadro 1 - Parmetros de insero de pacientes em diferentes modelos.
Parmetro
do Cuidado
Enfer-
maria em
Hospital
Geral
Equipe
Consul-
tora
Hospitalar
Unidade
Hospitalar
Especiali-
zada
Ambu-
latrio e
Unidade
Dia
Ser-
vio
Domi-
ciliar
Hos-
peda-
ria
Sintomas +++ ++/+++ ++/+++ + +/++ +/++
Instabilidade
Psicossocial
++/+++ +/++ ++/+++ +/++ +/++ +/++
Instabilidade
Clnica
+++ +++ +++ + +/++ +/++
Dependncia
Funcional
+ /+++ + /+++ +/+++ + +/+++ +/+++
Necessidade
de Mdico
Contnuo
+++ +++ ++/+++ + + +
Necessidade
de Estrutura
Social
+ a +++ + a +++ + a +++ + + +++
Necessidade
de Cuidados
de Enferma-
gem
+++ +++ +++ + +/++ +++
Fonte: Doyle D., Getting Started. 2008. Adaptado por Maciel M.G., 2009.
109
No existe no Brasil parmetros ofciais para o clculo das necessidades de
Cuidados Paliativos.
Segundo a Organizao Mundial de Sade, a necessidade de Cuidados Pa-
liativos pode ser tomada com base no perfl de mortalidade de uma populao.
Considera-se que, entre as mortes ocorridas por causa natural, 50% a 80% so
passveis de necessidades de Cuidados Paliativos, considerando-se todos os diag-
nsticos. No caso do Cncer e HIV/SIDA, a porcentagem de pessoas com neces-
sidade de Cuidados Paliativos por ano de 80% das mortes por Cncer ou HIV/
SIDA naquele ano, acrescido de seus cuidadores
(6)
.
A Associao Europeia de Cuidados Paliativos atravs de documento ela-
borado para a Unio Europeia classifca como ideal a proporo de leitos hoje
existente no Reino Unido, onde existe cerca de 50 leitos de Cuidados Paliativos
para cada 1.000.000 de habitantes
(7)
.
A necessidade de leito hospitalar depende, no entanto, de caractersticas epi-
demiolgicas da regio, caractersticas da assistncia no Hospital e oferta de ser-
vios de apoio como ambulatrio e atendimento domiciliar.
Nas diretrizes elaboradas pela Cmara Tcnica de Cuidados Paliativos do
Ministrio da Sade, fcam estabelecidos quatro nveis de ateno em Cuidados
Paliativos, baseados em documento elaborado pela Academia Nacional de Cuida-
dos Paliativos ANCP
(8)
:
Ao Paliativa: Cuidado dispensado em nvel comunitrio por equipe vin-
culada ao Programa de Sade da Famlia, treinada para tal fnalidade.
Cuidados Paliativos de Grau I: Cuidado dispensado por equipe especializada
em Cuidados Paliativos em nvel hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, porm
sem leito prprio. Exemplo da equipe consultora em Cuidados Paliativos.
Cuidado Paliativo de Grau II: Cuidado dispensado por equipe especializada
em Cuidados Paliativos em nvel hospitalar, ambulatorial ou domiciliar que atua
com leitos prprios de internao. Equivale tanto s enfermarias em hospitais
gerais quanto s Unidades Hospitalares independentes.
Cuidado Paliativo de Grau III: Mesma caracterstica do cuidado de grau II
acrescida de capacidade para a formao de profssionais em Cuidados Paliativos.
As portarias que regulamentam as diretrizes para os Cuidados Paliativos no
SUS aguardam a sua assinatura desde 13 de junho de 2008.
Referncias
1. CORTES, C. C. Histria e desarrollo de los cuidados paliativos. In Marcos GS, ed.
Cuidados Paliativos e intervencion psicosocial en enfermos de cncer. Las Palmas: ICEPS; 1988.
110
2. MACIEL, M. G. S. A terminalidade da Vida e os Cuidados Paliativos no Brasil:
consideraes e perspectivas. Prtica Hospitalar 2006; (47):46-9.
3. DOYLE, D. Getting Started: Guidelines and suggestions for those Starting a Hospice/
Palliative Care Services. Second edition. IAHPC Press; Houston 2009.
4. MACIEL, M. G. S. Modelos de assistncia em Cuidados Paliativos: Enfermaria. Em
Cuidado Paliativo. Cadernos CREMESP: So Paulo, 2008.
5. MATSUMOTO, D. Y. Modelos de Assistncia em Cuidados Paliativos: Hospedaria.
Em Cuidado Paliativo. Cadernos CREMESP. So Paulo, 2008.
6. World health organization, Who Guides for efective programs: Palliative Care. Geneve,
2007.
7. MORENO, J. M. M., et al. Palliative Care in the European Union. Document requested
by European Parliaments Committee on the Environment, Public Health and Food Safety. (Ref..
IP/A/ENVI/IC/2007-123). 2008. Consultado em 13 de junho de 2009 e disponvel em http://
www.europarl.europa.eu/activities/committees/studies/download.do?fle=21421
8. Critrios de Qualidade para os Cuidados Paliativos no Brasil. Documento elaborado pela
Academia Nacional de Cuidados Paliativos, Brasil, 2007.
Bibliografia recomendada
1. DOYLE, D. The provision of palliative care, in Oxford textbook of Palliative Medicine,
second edition. Oxford University Press, 1998.
2. DOYLE, D. Jeffrey D. Palliative Care in the Home. Oxford University Press, 2000.
3. World Health Organization. Better Palliative Care for Older People. Geneve, WHO, 2004.
4. White KR. Nonclinical Outcomes of Hospital-Based Palliative Care in Journal of
HealthCare Management 51:4 jul/aug 2006.

Parte 2
Controle de Sintomas
113
Classificao, fisiopatologia e avaliao da dor
1. Classificao da dor
Tradicionalmente existem muitas maneiras de se classifcar a dor, e distin-
es claras nem sempre so possveis. Classifcaes simples invariavelmente re-
sultam em algumas omisses e sobreposies. Frequentemente essas discusses
nos direcionam a trs tipos de dor: (a) Aguda com uma durao previsvel, sendo
autolimitada e facilmente diagnosticada (ex.: dor ps-operatria e trauma), (b)
Crnica Oncolgica e (c) Crnica No Oncolgica caracterizada por uma durao
indeterminada e no autolimitada associada infamao tecidual persistente (ex.:
dor por osteoartrite), perda tecidual (ex.: dor por amputao e remoo cirrgica)
e/ou leso neuroptica (ex.: neuralgia ps-herptica, leso actnica ps-radiote-
rapia e neuropatia diabtica) que induzem a alteraes persistentes no sistema
nervoso perifrico (SNP) e central (SNC).
A dor pode ser ainda classifcada quanto aos mecanismos fsiopatolgicos
em dor nociceptiva, neuroptica e mista. Na nociceptiva, as vias nociceptivas se
encontram preservadas, sendo ativadas pelos nociceptores de tecidos cutneos
(Dor somtica) ou profundos (Dor visceral). J na neuroptica, as vias nocicepti-
vas apresentam alteraes na estrutura e ou funo, resultante de leso seletiva do
trato neoespinotalmico (Dor central) ou resultante de leses no sistema nervoso
perifrico (Dor perifrica)
(1)
. Em alguns casos, a leso original ocorre nos nervos
perifricos (ex.: amputao), mas o mecanismo de dor (dor de membro fantasma)
parece ser primariamente no SNC (Tabela 1)
(2)
.
Alguns pacientes apresentam ambos tipos de dor, por exemplo, dor noci-
ceptiva resultante do crescimento do tumor e das metstases e dor neuroptica
resultante da compresso do tumor em estruturas neurais. Sendo assim, a dor on-
colgica frequentemente considerada uma dor mista. Nos pacientes com cncer,
a dor neuroptica apresenta uma prevalncia mais baixa (33%) em relao dor
nociceptiva (72%). Nesta ltima, a dor msculo-esqueltica a mais frequente,
sendo um importante preditor de mortalidade, especialmente quando localizado
nos membros inferiores e nas costas
(3,4)
.
Adicionalmente dor oncolgica, diferentemente de outras sndromes lgi-
cas, pode estar associada em 64% a 93% dos pacientes em cuidados paliativos a
uma dor intensa, de incio sbito com pico em cinco minutos, conhecida como
114
dor incidental ou tipo breakthrough (DTB). Essa prevalncia parece aumentar
com o avano da doena e com a intensidade da dor basal. Ocorre em situaes
voluntrias (movimentao ou mudana de decbito) e em situaes involuntrias
(defecar e urinar), portanto, pouco tolerada pelos pacientes. Apesar disso, po-
bremente avaliada e dimensionada
(5)
.
2. Base neural da dor e fisiopatologia
Uma das importantes funes do sistema nervoso fornecer informaes
sobre leses corporais em potencial que so expressas atravs da dor. A percepo
corporal da dor denominada nocicepo.
Considerando a dor como um sistema complexo, didaticamente pode ser
dividido em quatro componentes: nociceptores, tratos nociceptivos ascendentes,
centros mais elevados no SNC e sistemas inibitrios descendentes da dor.
Tabela 1 - Tipos, subtipos e caractersticas da dor, adaptado de: Pasero & McCaffery
(2011)
(2)
.
TIPO SUBTIPOS CARACTERSTICAS EXEMPLOS
N o c i -
ceptiva
Somtica
Constante, muito bem localizada,
que se exacerba com movimentos
e alivia com o repouso
Osteoartrose, artral-
gias, metstase ssea,
infltrao de tecidos
moles
Visceral
(1) Em aperto ou com sensao
de presso. Frequentemente mal
localizada e referida
Cncer ou metstases
abdominais. Infltrao
visceral ps-quimiote-
rapia (cistite hemorr-
gica, mucosite)
2) Intermitente, clica associada
a reaes autonmicas (nuseas,
sudorese) pobremente locali-
zada
Tumores que cursam
com obstruo de vs-
ceras ocas do TGI
Neuro-
ptica
Central (1) Deaferentao
Dor do membro-
fantasma
(2) Disfuno Autonmica Sndrome Complexa
Regional tipo I e II
Perifrica (1) Polineuropatias
Neuropatia diabtica,
neuropatia ps-quimio-
terapia e radioterapia
(2) Mononeuropatias.
Invaso de plexo
braquial, neuralgia
trigeminal.
115
O termo nociceptor empregado para descrever terminaes livres de f-
bras aferentes primrias que respondem a estmulos de uma ampla variedade de
tecidos, como as vsceras, polpa dentria, msculos, articulaes, alm da pele.
As fbras aferentes nociceptivas primrias, normalmente fbras A-delta (A-d) e
C, transmitem sinais qumicos (cidos, prostaglandinas, bradicinina), mecnicos
(presso e vibrao) e trmicos (calor, frio e aquecimento) atravs do trato de
Lissauer, fazendo sinapse com neurnios do corno posterior da medula espinhal
(CPME).
Em condies normais, a informao sensitiva captada transmitida para
unidades do SNC, onde decodifcada e interpretada. Dependendo da interao
entre as unidades excitatrias e inibitrias, das condies ambientais, dos traos
constitucionais, da experincia de vida pregressa e a presena de anormalidades
orgnicas ou funcionais do indivduo, essa informao ou no transferida para
o SNC que participa da percepo ou das reaes refexas frente ocorrncia da
dor.
Na sequncia, numerosos neurotransmissores e mediadores bioqumicos ex-
citatrios (glutamato, substncia P, fatores de crescimento) e inibitrios (opioi-
des, c. gama-aminobutrico/GABA e glicina) so liberados no CPME provenien-
tes de trs fontes principais: fbra aferenre primria, interneurnios e sistema de
fbras descendente. As clulas do CPME posuem receptores especfcos para essas
substncias. Portanto, essa sinapse no CPME seria o ponto no qual as informaes
dolorosas so conduzidas atravs do trato espinotalmico e espino-hipotalmico
aos centros superiores ou so inibidas por ativao do sistema analgsico descen-
dente, proveniente de trs componentes principais inter-relacionados funcional-
mente: o sistema opioide, noradrenrgico e serotoninrgico.
Os centros mais elevados do SNC esto envolvidos na discriminao da dor,
incluindo componente afetivo da dor, componentes relacionados memria e con-
trole motor relacionado resposta imediata aversiva aos estmulos dolorosos
5,7
.
2.1. Dor nociceptiva
A sensibilidade do nociceptor no fxa, e sua ativao, seja por estimulao
repetida ou pela presena de mediadores infamatrios (prostagrandina, bradicini-
na), gera modifcaes na cintica dos canais inicos com aumento da excitabili-
dade da membrana do nociceptor e diminuio do limiar de iniciao de um po-
tencial de ao no neurnio sensorial primrio. Este fenmeno de sensibilizao
dos neurnios perifricos denominado hiperalgesia primria e acompanhado
de alodnea termomecnica, ou seja, dor no local da leso evocada por estmulos
trmicos ou mecnicos que no so sufcientes para desencadear a sensao dolo-
rosa nos locais sadios. Portanto, o nociceptor passa a um estado de sensibilizao/
116
facilitao para os estmulos ativadores subsequentes na rea afetada
(7,8)
. Quando
a estimulao intensa e prolongada, ocorre sensibilizao dos neurnios cen-
trais, que a partir deste momento passam a reagir intensamente tanto estimula-
o nociceptiva como no nociceptiva. Como resultado, os estmulos mecnicos
no dolorosos, como o toque, por exemplo, passam a ser dolorosos (alodnia me-
cnica secundria) e os estmulos nociceptivos interpretados como mais intensos
(hiperalgesia secundria)
(7,8)
.
As anormalidades neuroplsticas adaptativas segmentares e suprassegmen-
tares, as anormalidades comportamentais psquicas primrias ou secundrias e a
adoo de comportamentos anormais pelo reforo da condio de mal-estar con-
tribuem para sua cronifcao
2.2 Dor neuroptica
Na ocorrncia de leso das estruturas do SNP, os nociceptores modifcam-se
lentamente, e potenciais ectpicos surgem ao longo das fbras dos troncos ner-
vosos, nas razes nervosas e nos gnglios sensitivos aferentes do SNP. Na fase
aguda, citocinas pr-infamatrias (TNF; IL-1 e IL-6) e fatores de crescimento
liberados pelos macrfagos, clulas de Schwann e glias geram hipersensibilidade
e atividade neural aberrante espontnea a uma variedade de estmulos (mecni-
cos, isquemia tecidual, adrenalina, noradrenalina, prostanoides e citocinas). Os
cotos proximais dos axnios seccionados so selados e degeneram, assim como
a bainha de mielina. A seguir, grupos de axnios emergem e, sob condies ade-
quadas, alcanam as terminaes nervosas dos tecidos. A membrana celular dos
troncos nervosos em regenerao contm canais latentes de clcio que passam a
ser atuantes no processo de gerao da dor. Quando esse crescimento bloque-
ado, formam-se os neuromas que juntamente com as modifcaes nos ncleos
dos neurnios dos gnglios sensitivos aumentam a atividade neuronal espontnea.
As unidades neuronais do CPME passam a reagir tambm a estmulos de
baixa intensidade, fenmeno esse relacionado ao mecanismo de brotamento de-
vido ao aumento da distribuio espacial das terminaes dos aferentes, com
consequente aumento dos campos receptivos nos neurnios do CPME e hiper-
reatividade neuronal
(9,10)
. Os mecanismos distintos da dor neuroptica perifrica e
central esto descritos na fgura 2.
3. Avaliao estratgica para o controle da dor
A dor uma experincia nica e individual, modifcada pelo conhecimento
prvio de um dano que pode ser existente ou presumido, portanto, em qualquer
situao, a dor o que o paciente refere e descreve.
117
Na prtica clnica, a falta de sistematizao na avaliao da dor frequente-
mente leva a um subtratamento apesar dos avanos teraputicos. A elucidao
das possveis causas e dos efeitos da dor na vida do paciente, investigando fato-
res desencadeantes e atenuantes alm dos fatores psicossociais que possam es-
tar infuenciando o seu impacto so frequentemente negligenciados. Portanto, na
avaliao da dor, a possibilidade de o paciente discorrer sobre ela mediante a um
autorrelato, o ponto de partida para o diagnstico, implementao teraputica
e posterior avaliao de sua efccia. Nesse sentido, as equipes multiprofssio-
nais dedicadas aos Cuidados Paliativos devem estabelecer precocemente vias de
comunicao clara para esta avaliao, dado o carter progressivo, individual e
multidimensional (sensitivo-descriminativo; afetivo-emocional e comportamen-
tal) da dor crnica.

Figura 2 - Mecanismos perifricos e centrais da Dor Neuroptica adaptados
(2)
.
MECANISMOS PERIFRICOS MECANISMOS CENTRAIS
Sensibilizao perifrica por substncias
algognicas liberadas pelas clulas do
tecido lesado (ex.: prostaglandina, nore-
pinefrina, substncia P)
Sensibilizao central por liberao
prolongada de neurotransmissores (ex.:
glutamato e substncia P)
Alterao na expresso de canais inicos
Ativao do receptor MNDA e infuxo
intracelular de clcio
Brotamento colateral Baixo limiar de conduo nervosa
Recrutamento de nociceptores silencio-
sos
Aumento da resposta ao estmulo
Correntes efticas nos neuromas e fbras
nervosas em degenerao que podem
despolarizar fbras nervosas vizinhas
Aumento do campo receptivo por brota-
mento colateral
Sensibilizao central
Sinais clnicos: hiperalgesia primria, dor
em queimao, disestesias, parestesias e
alodnea termomecnica
Sinais clnicos: hiperalgesia secundria,
alodnea e dor mantida pelo simptico
A estratgia de base cientfca em Cuidados Paliativos, segundo Twycross
(11)
,
para a avaliao e controle adequado da dor se resume na sigla EEMMA: Evo-
luo, Explicao da causa, Manejo teraputico, Monitorizao do tratamento e
Ateno aos detalhes. Alguns aspectos relacionados evoluo e avaliao da
dor sero detalhados neste captulo.
118
3.1. Evoluo da dor
Estrategicamente, devem-se identifcar quatro aspectos bsicos na evoluo:
(1) a causa da dor, (2) o mecanismo da dor, (3) os fatores no fsicos envolvidos
com a expresso de dor, e (4) a discriminao detalhada da dor.
Partindo-se do princpio de que a doena terminal progressiva, com gran-
de variabilidade individual associada a mltiplos sintomas intensos e oscilantes,
cada indivduo tem suas prprias vivncias que induzem a uma subjetividade de
resposta diante da expresso de dor, envolvendo respostas afetivas e cognitivas.
Portanto, necessrio se reconhecer o termo Dor total introduzido por Cicely
Saunders e explicado atravs de um esquema por Twycross
(11)
(Figura 03). Este
conceito mostra a importncia de todas as dimenses indissociveis do sofrimento
humano (fsico, mental, social e espiritual), que devem ser igualmente investiga-
das e avaliadas.
A explicao atravs de uma linguagem simples para o paciente e sua famlia
das causas de dor, dos mecanismos envolvidos e dos fatores que podem modifcar
a sua intensidade, habitualmente contribui para aumentar confana e a qualidade
de avaliao da dor. O envolvimento direto pelo tumor a causa mais frequente
de dor nos pacientes oncolgicos (70%), porm em 17% dos pacientes a dor est
relacionada ao prprio tratamento antitumoral. O uso do antineoplsico paclita-
xel (Taxol
) no tratamento de tumores refratrios a quimioterapia convencional

est relacionado ao aparecimento de artralgias, mialgias e neuropatias perifricas
incapacitantes e limitantes do tratamento
(12)
.
Figura 02. Esquema de TWYCROSS
(4,5)

,

Figura 03. Esquema de TWYCROSS
(11)
Medo do hospital. Medo da dor. Medo da morte
Preocupao com a famlia. Angstia e culpa
1 - Sintomas de debilidade 2 - Efeitos colaterais da terapia
3 - Patologia no oncolgica 4 - Cncer
FONTE SOMTICA
Falta de amigos
Demora no diagnstico
Mdicos inacessveis
Fracasso teraputico
Perda da posio social
Perda do trabalho
Perda da famlia
Fadiga crnica e insnia
IRA
D
O
R
T
O
T
A
L
ANSIEDADE
DEPRESSO
119
3.1. Avaliao clnica da dor
Objetivamente durante a anamnese e o exame fsico, deve-se buscar a dis-
criminao detalhada da dor, como: localizao, durao, irradiao, intensida-
de, fatores temporais, fatores de agravamento e alvio, grau de interferncia nas
atividades dirias (sono e relao interpessoal) e na capacidade funcional, alm
da resposta prvia a frmacos. Isto facilitar a caracterizao das principais sn-
dromes dolorosas atravs do reconhecimento de seus descritores: alfnetada, quei-
mor, formigamento, choque, ardncia (dor neuroptica); clica (dor nociceptiva
visceral); dor difusa ou irradiada de difcil discriminao pelo paciente (disfuno
miofascial)
(13)
.
Com base no que o prprio paciente refere para avaliao da intensidade da
dor, se sugere como instrumento de avaliao as escalas unidimensionais e as
multidimensionais. Destaca-se a escala visual analgica (EVA) por ser conside-
rada sensvel, simples, reproduzvel e universal, podendo ser compreendida em
distintas situaes onde h diferenas culturais, intelectuais ou mesmo de lingua-
gem do avaliador. um mtodo de autoavaliao representado por uma linha reta
de 10cm, onde em um dos extremos descrimina a ausncia de dor e o outro a dor
insuportvel, como representado abaixo
(14)
:
Sobre esta linha o paciente deve marcar a posio mais aproximada inten-
sidade da sua dor. Podemos utilizar a escala numrica para qualifcar a dor. A dor
considerada leve quando a intensidade de 1-3 na EVA, a intensidade de 4-7
considerada dor moderada e 8-10 dor severa. O registro da intensidade deve
incluir no somente o momento da dor, mas tambm quando a mesma aliviada
ou exacerbada. Por esta razo o mdico deve ensinar os pacientes e familiares a
utilizar as escalas de avaliao da intensidade da dor
(15)
.
As escalas multidimensionais servem para medir e avaliar o efeito da dor no
humor, nas atividades dirias e na qualidade de vida. Algumas j so validadas e
traduzidas para o portugus, como: Questionrio McGill de Dor (multissensitivo)
o mais conhecido de todos e tambm mede a localizao da dor. Inventrio
Breve de Dor, que mede a interferncia da dor na qualidade e vida do doente.
Escala de Ansiedade e Depresso, que avalia alterao de humor relacionada com
a intensidade da dor
(16,17)
.
SEM DOR PIOR DOR POSSVEL
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ESCALA NUMRICA
120
Ateno especial deve ser dada ao paciente idoso e aos portadores de demn-
cia em qualquer grau. Nestes, as alteraes de humor e de comportamento podem
ser interpretados como dor e modifcam se adequadamente tratados. De maneira
geral, os idosos so mais lentos para descrever seu sintoma e alguns tm difcul-
dades para entender e lidar com escalas.
3.2. Exame fsico e exames complementares
O exame fsico tradicional deve ser direcionado, salientando a avaliao os-
teomuscular e funcional, onde os principais grupamentos musculares e articula-
es sero avaliados sistematicamente quanto amplitude de movimentos, fora
e presena de sinais patolgicos.
Os exames provocativos de dor devem der feitos no fnal da avaliao bus-
cando a correlao entre as queixas, fatores de melhora e de piora da dor e os
achados clnicos. A investigao da sensibilidade fundamental pois, a presena
de fenmenos positivos (alodnea mecnica e trmica ao frio, hiperpatia, hipe-
ralgesia mecnica e sinais de irritao radicular) ou negativos (hipoparestesia,
hipoalgesia e hipoestesia ttil e trmica ao frio) sobre a rea de dor, em territrio
topografcamente relacionado a uma leso do sistema somatossensitivo base
do diagnstico da dor neuroptica e deve der pesquisado em todos os pacientes
com dor
(19)
.
A avaliao funcional visa avaliar a capacidade de os pacientes realizarem
tarefas no seu dia a dia, como higiene, alimentao, transferncia e vesturio, e
tambm nas atividades instrumentais (preparar refeies, fazer compras e execu-
tar tarefas domsticas), que auxilia na deteco do impacto funcional da doena,
como tambm da sua evoluo. Existem alguns questionrios para avaliao da
capacidade mecnica funcional validada para diferentes populaes, como pa-
cientes com dor miofascial e pacientes oncolgicos
(19,20)
. Em Cuidados Paliativos
essa avaliao um elemento importante na tomada de decises, na previso de
prognstico e no diagnstico de terminalidade.
Os exames de imagem e neurofsiolgicos no paciente com dor servem para
evidenciar o comprometimento do sistema somatos-sensitivo, fundamental para
diagnstico de dor neuroptica, assim como a cintilografa ssea essencial para
o diagnstico de dor ssea nociceptiva. Tanto a dor neuroptica como a ssea
frequentemente tornam-se refratrias teraputica farmacolgica, em parte pela
inadequada avaliao e diagnstico precoce.
De uma forma geral, a avaliao do paciente com dor deve ser ampla no
sentido de abordar todas as causas potenciais de dor e detalhada para identifcar
peculiaridades das diferentes populaes que sofrem com dor. Ressaltando que a
121
sequncia da solicitao de exames laboratoriais, de imagem e neurofsiolgicos
um critrio mdico que dever se adequar s prioridades desses doentes, visando
sobrevida e qualidade de vida remanescente.
4. Referncias
1. TURK, D. C.; RUDY, T. E. Classifcation logic and strategies in chronic pain. In TURk,
D C., MELZAK, R. eds: Handbook of Pain Assessment. New York, The Guilford press, 1992.
2. PASERO, C & McCARFFERY. M. Neurophysiology of pain and analgesia and the
pathophysiology of neuropathic pain. In: Pain Assessment and Pharmacologic Management.St.
Louis. 1 Ed. Elsevier, p. 1-12,2011.
3. CERACENI, A.; PORTENO,Y. R. An International survey of cancer pain characteristics
and syndromes. IASP Task force on Cancer Pain. IASP. Pain. Sep;82(3): 263-274, 1999.
4. JORDAN, K. P.; CROFT, P. Mortality and cancer in patients with new musculoskeletal
episodes: a cohort study. Br J Gen Pract., Mar; 60(572): 105-111, 2010.
5. PORTENOY, R. K.; BRUNS, D.; SHOEMAKER, B.; SHOEMAKER, S. A. Breakthough
pain in community-dwlling patients with cancer pain and noncancer pain, part 1: prevalence and
characteristics. J Opioid Manag. Mar-Apr;6(2): 97-108, 2010.
6. BALLANTYNE, J.; FISHMAN, S. M.; ABDI, S. The Massachusetts General Hospital
Handbook of Pain Management. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Cap. 01, p. 3-29, 2004.
7. TEIXEIRA. M. J. Fisiopatologia da Dor. In: Alves N.O;Costa C.M.C; Siqueira J.T.T;
Teixeira, M.J.. Dor Princpios e Prticas; Artmed. 12:145-175, 2009.
8. CAMPHELL, J. N.; RAJA, S. N.; COHEN, R. H. et al. Peripheral neural mechanismos
of nocicept. In: Wall PD, Melzack R. Textbook of Pain, Edimburgh: Churchill Linvingstone.
22-45, 1989.
9. BARON, R.; BLINDER, A.; WASNER, G. Neuropathic Pain: diagnosis,
pathophysiological mechanisms, and treatment. Lancer Neurology. 9:807-819, 2010.
10. TREED, R. D.; JENSEN, T. S.; CAMPBELL, J. N. et al., Neuropathic Pain: redefnition
and a grading system for clinical and research purpose. Neurology. 70:1630-1635, 2008.
11. TWYCROSS, R. Introducing Palliative Care. 4 Ed Radcliff Med Press,p.4-8, 2003.
12. CARDOSO, M. G. M. Efeito potencializador do antineoplsico paclitaxel (taxol
)
na hiperalgesia infamatria experimental induzida pelo zymosan. Dissertao de Mestrado
apresentada ao Depto. de Fisiologia e Farmacologia UFC, 2003.
13. CARDOSO, M. G. M. Cuidados Paliativos em Dor. In: Alves Neto, O.; Castro Costa,
C. M.; Siqueira, J. T. T.; Teixeira, M. J., Dor. Princpios e Prtica. Porto Alegre: Artmed Ed.
2009, p. 335-343.
14. SOUZA, F. F.; SILVA, J. A. A mtrica da dor: problemas tericos e metodolgicos.
Revista Dor, 6:1, 469-513, 2005.
15. McCARFFERY, M. Using the 0-to- pain rating scale. AM J Nurs., 10, p.81-82, 2001.16.
16. MELZACK, R. The short-form McGill Pain Questionaire.Pain,v.30,n2,p.191-7, 1987.
17. MORENO, R. A.; MORENO, D. H. Escalas de Avaliao para Depresso de Hamilton
122
(HAM-D) e Montgomery-asberg (MADRS). In: Gorenstein C, Andrade LHSG, Zuardi AW.
Escalas de Avaliao Clnica em Psiquiatria e Psicofarmacologia. SP: Lemos Editorial, p.71-
87, 2000.
18. SANTOS, J. G.; BRITO, J. O.; DE ANDRADE, D. C.; KAZIYAMA, V. M.;
FERREIRA, K. A.; SOUZA, I.; TEIXEIRA, M. J.; BOUHASSIRA, D.; BAPTISTA, A. F.
Translation to Portuguese and validation of the douleur neuropathique 4 questionnaire. J
Pain.11(5):484-490,2010.
19. FERNANDES, M. M.; YENG, L. T. Avaliao biomecnica funcional na dor crnica
musculoesqueltica. Rev Centro de Estudos da Dor/HC-FMUSP, 6(1):5-9, 2006.
20. ARAJO, V. M. C.; FERREIRA, V. C. B.; SANTOS, E. A.; COSTA, J. G. F.;
MENEZES, V. L.; CARDOSO, M. G. M. Avaliao biomecnica funcional em pacientes do
Ambulatrio de Dor da Fundao Centro de Controle de Oncologia. Rev Dor; 11(2):105-120,
2010.
123
Opioides - Farmacologia bsica
Fabiola Peixoto Minson, Joo Batista Santos Garcia,
Jos Oswaldo de Oliveira Jnior, Jos Tadeu Tesseroli de Siqueira,
Levi Higino Jales Jnior e colaboradores
1. Introduo
Este captulo uma adaptao feita a partir do II Consenso Nacional de Dor
Oncolgica, iniciativa da Sociedade Brasileira para Estudo da Dor (2011), com
autoria do prprio corpo editorial
(1)
.
Os opioides permanecem como os frmacos mais efetivos e mais comumente
utilizados no tratamento da dor moderada a intensa, especialmente no cncer. O
uso dos opioides mais benfco para o paciente com cncer quando usado como
um dos componentes da terapia multimodal. As diferenas de respostas ao uso
dos opioides so aceitas, atualmente, como devidas a polimorfsmos genticos
relacionados aos receptores opioides
(1)
.
Analgsicos so referidos como o grupo de frmacos que alivia a dor. Opi-
ceo qualquer agente derivado do pio. Opioide qualquer componente, endge-
no ou exgeno, que se liga ao receptor opioide
(2)
.
So designados receptores opioides: mu (), delta () e kappa (). Frmacos
que se ligam ao receptor mu so a maioria dos atualmente disponveis; poucos
frmacos se ligam ao receptor kappa, com farmacologia clnica desconhecida, e
no existe nenhum frmaco em uso clnico que se liga ao receptor delta
(2)
.
Os receptores opioides so parte do sistema endgeno que inclui um grande
nmero de peptdeos ligantes opioides endgenos, das quais trs famlias distintas
de peptdeos endgenos so descritos: as encefalinas (originrias da pr-encefali-
na); as endorfnas (da pr-opiomelano-cortina); e as dinorfnas (da pr-dinorfna).
A fsiologia completa destes pepteos opioides endgenos no completamente
esclarecida, parecendo funcionar como neurotransmissores, neuromoduladores e,
em alguns casos, como neuro-hormnios
(2)
.
Os receptores esto dispostos em todo o Sistema Nervoso Central (SNC)
(encfalo e medula espinhal) e no Sistema Nervoso perifrico (SNP). Na medula,
os receptores so mais concentrados na lmina II de Rexed da substncia gelati-
nosa; esto presentes no sistema simptico, moncitos, linfcitos e macrfagos.
Os genes de receptores opioides do tipo MOR existem em tecidos perifricos aps
ativao por leso ou infamao, assim como na medula espinhal, no tlamo,
sistema lmbico e no crtex somatossensitivo
(3)
.
124
A atividade agonista ou antagonista uma propriedade farmacodinmica
muito utilizada para classifcar os opioides. Frmacos agonistas, como a morf-
na, se ligam ao receptor opioide, produzindo analgesia. Os chamados agonistas
parciais (buprenorfna) produzem menos efeitos que a resposta mxima, tendo
atividade intrnseca baixa. A ligao de antagonistas aos receptores no seguida
de atividade farmacolgica (naloxona)
(3)
.
2. Principais efeitos dos opioides
(2,3)
O alvio da dor pela morfna relativamente seletivo. Diferentemente dos
anti-infamatrios, no existe dose mxima (dose-teto) para os efeitos analgsicos
dos opioides. O aumento da dose associado com efeitos adversos que incluem
sedao, confuso mental, nuseas e vmitos e depresso respiratria. A dose ne-
cessria para analgesia varia muito, dependendo do tipo de dor e de vrios fatores
relacionados ao paciente.
O principio bsico de sua utilizao clnica a titulao da dose para cada
paciente, at se atingir um nvel aceitvel de analgesia limitado pelos efeitos ad-
versos concomitantes. Opioides produzem alteraes do humor, incluindo alvio
da ansiedade, euforia (sentimentos agradveis) e disforia (sentimentos desagra-
dveis). Pacientes com dor crnica utilizando opioides referem alvio inicial da
depresso, que pode ser exacerbada com o seu uso por dias ou semanas. Tontura
e sedao (que pode ser til em algumas situaes, como na medicao pr-anes-
tsica) so usuais.
Os efeitos depressores do SNC podem ser acentuados em usurios de lcool,
arbitricos ou benzodiazepnicos. Reduzir a dose e usar intervalos maiores para
sua administrao reduz a concentrao plasmtica dos opioides e pode evitar a
sedao excessiva.
Nuseas e vmitos so efeitos dos opioides pela estimulao da trigger
zone na medula. Sua incidncia maior em pacientes ambulatoriais, sugerindo
alterao vestibular pelos opioides.
Depresso respiratria o efeito adverso mais srio. Opioides podem le-
var a depresso dos centros respiratrios, dose-dependente. Doses teraputicas
de morfna deprimem todas as fases da atividade respiratria (frequncia, volume
minuto e volume total). Cuidados devem ser redobrados em pacientes asmticos,
portadores de apneia obstrutiva do sono e em idosos e crianas.
Opioides estimulam o ncleo de Edinger Wesphal (parassimptico) do ner-
vo oculomotor, produzindo miose. Pupilas puntiformes, depresso respiratria e
perda da conscincia so sinais patognomnicos de sobredose de opioides. Estes
efeitos so rapidamente antagonizados pela naloxona. Se ocorrer anxia, pode
resultar em midrase.
125
Agem nos centros da tosse, deprimindo, por sua vez, os seus refexos. Pro-
duzem queda da temperatura, por efeito hipotalmico. Ocorre uma defcincia
andrognica induzida pelo uso de opioides. Convulses, dose-dependentes, so
comuns em pequenos animais, mas raras em seres humanos. No entanto, nor-
meperidina, o principal metablito da meperidina, produz ansiedade, tremores,
mioclonia e convulses generalizadas, quando acumulada por doses repetidas. A
naloxona no reverte, mas pode at exacerbar esta excitabilidade pela normepe-
ridina.
3. Frmacos opioides
(3-11)
3.1. Morfna
o frmaco de escolha para dor intensa. A dose analgsica varia de 5mg
at mais de 200mg, a cada 4 horas. Na maioria dos casos, a dor controlada com
doses de 10 a 30mg, de 4/4 horas. A dose adequada a dose que alivia a dor com
mnimos efeitos adversos.
O uso da morfna deve ser decidido com base na avaliao da dor do pacien-
te. errado aguardar os ltimos dias de vida do paciente para administr-la ape-
nas pelo risco de dependncia psquica, ocorrncia rara em doentes com dor. Deve
ser usada de 4/4 horas. O paciente deve ser orientado para usar doses de resgate,
caso haja dor nos intervalos da medicao. Atualmente disponvel a morfna de
eliminao prolongada, que pode ser utilizada, aps sua titulao com a morfna
simples, num intervalo de 12/12 horas. Aps administrao oral, o pico de con-
centrao plasmtica atingido em aproximadamente 60 minutos. A alimentao
no altera a biodisponibilidade da morfna.
Os comprimidos de liberao prolongada no devem ser fracionados (que-
brados, macerados ou cortados) ou mastigados, pelo risco de liberao imediata
de dose excessiva.
A morfna metabolizada formando: morfna-3-glicurondeo e morfna-6-
glicurondeo, tendo o ltimo ao analgsica signifcativa. O primeiro inativo,
mas liga-se aos receptores, impedindo a ligao da morfna. Os metablitos se acu-
mulam em pacientes com insufcincia renal. bem tolerada em pacientes com
hepatopatias, sendo que, nestes pacientes, a sua meia-vida pode aumentar e a do-
se deve ser espaada para trs a quatro vezes ao dia. Na maioria dos casos, a dor
controlada com doses de 10mg a 30mg, de 4/4 horas, devendo ser aumentada
gradativamente, sendo que a dose noturna pode ser dobrada a fm de evitar dor ao
despertar.
126
Cuidados especiais devem ser adotados em pacientes com comprome-
timento pulmonar, asma, aumento da presso intracraniana, insufcincia renal e
heptica.
3.2. Codena
o opioide de escolha em dor leve a moderada, no controlada com anti-
infamatrios. Possui baixa afnidade com os receptores opioides. utilizada sob
a forma pura em doses de 30 a 60mg, de 4/4 horas ou em associaes em interva-
los mais prolongados, com dose mxima diria de at 360mg. Acima desta dose,
deve-se avaliar a indicao da morfna, para evitar efeitos adversos com doses
mais altas de codena.
Sua biodisponibilidade de 40% a 60%. metabolizada no fgado e pela
desmetilao forma norcodena e morfna. Aproximadamente, 10% da codena
transformada em morfna, que responsvel pela sua ao analgsica. Sua potn-
cia analgsica 1/10 em relao morfna. Porque cerca de 10% da populao
no possui a isoforma da enzima heptica citocromo P-450 necessria para o seu
metabolismo, muitos pacientes no tm ou tm uma analgesia fraca com a code-
na. O efeito analgsico ocorre em 20 minutos aps administrao oral, com efeito
mximo em 1-2 horas. Tem bom efeito antitussgeno, semelhante morfna. No
recomendada por via venosa, pelo efeito de apneia e hipotenso arterial intensa
pela liberao de histamina. Constipao, nuseas e vmitos, tontura e sonolncia
so seus principais efeitos colaterais. A constipao mais prevalente com code-
na do que com outros opioides.
3.3. Tramadol
estruturalmente relacionado codena e morfna, possuindo dois enan-
timeros que contribuem para o seu efeito analgsico. Aumenta a liberao de
serotonina e inibe a recaptao de noradrenalina. No classifcado como opioide
por alguns por causa de suas caractersticas e mecanismos de ao. Causa menos
constipao intestinal, depresso respiratria e dependncia do que outros opioi-
des em doses analgsicas equipotentes.
A absoro do tramadol rpida e completa aps administrao oral, com
biodisponibilidade de 90%. Possui meia-vida plasmtica de 6-7 horas. Excreo
quase totalmente feita pelos rins (90%). No provoca imunossupresso e o ris-
co de dependncia baixo. Sua potncia analgsica 1/6 a 1/10 da morfna. O
tramadol indicado para dor ps-operatria, traumtica, clica biliar ou renal,
trabalho de parto e dor crnica oncolgica ou no oncolgica, particularmente a
dor do tipo neuroptica.
127
A dose usual de 50 a 100mg, de 4/4 ou 6/6 horas ou de 100 a 200mg a
cada 12 horas para o tramadol de liberao prolongada. A dose diria mxima
recomendada at 400mg.
3.4. Metadona
opioide agonista sinttico, potente, agonista opioide mu, antagonista dos
receptores N-metil-D-aspartato (NMDA). uma alternativa morfna, sendo
cada vez mais utilizado na rotao dos opioides, no tratamento de retirada da
dependncia dos opioides e em pacientes que necessitam de tratamento prolon-
gado. Causa menos dependncia, menos euforia e sedao do que a maioria dos
outros opioides. bem absorvido por via oral, com biodisponibilidade de 80% a
90%. Apresenta redistribuio extensa para msculo e gordura.
Sua prescrio deve ser cautelosa, devido sua longa e imprevisvel meia-
vida de eliminao e seus efeitos cumulativos, necessitando-se de avaliaes
frequentes para se conhecer a dose efcaz. A durao prolongada decorrente
da ligao proteica com liberao lenta e da pequena capacidade do fgado em
metaboliz-la. No produz metablitos ativos, podendo ocorrer acmulo, j que o
tempo para se atingir a concentrao plasmtica efcaz longo (dias para a meta-
dona e horas para a morfna).
Com o incio do tratamento ou o aumento da dose, os sintomas de superdosa-
gem podem demorar vrios dias para surgir, exigindo observao e monitorizao
pelo prescritor. Como no apresenta metablito ativo conhecido, o mais indi-
cado em pacientes com insufcincia renal que apresentam sonolncia ou delrio
com a morfna, devido ao da morfna-6-glucurondea. Sua excreo essen-
cialmente fecal, sendo eliminada em pequena quantidade pela urina.
opioide de baixo custo, mas deve ser adequadamente titulado. Existe varia-
o na dose necessria para o alvio da dor. Para dor oncolgica, deve-se usar de
5 a 10mg, a cada 12 horas por 3 a 5 dias, at se atingir o efeito desejado, devendo-
se adequar a dose e os intervalos para sua administrao. Dose de resgate com
morfna de liberao rpida deve ser utilizada com intervalos no menores de 3
horas. Seu baixo custo e a menor frequncia de tomadas dirias fazem com que
a metadona seja indicada quando altas doses de morfna esto sendo utilizadas,
especialmente nos pacientes que apresentam um componente de dor neuroptica,
devido sua ao anti-NMDA.
Existem complicaes relacionadas a sobredoses no intencionais de meta-
dona, interaes medicamentosas e toxicidade cardaca (como o prolongamento
de QT ao ECG e Torsade de Pointes).
128
3.5. Hidromorfona
Disponvel desde 1920, s recentemente foi liberada para utilizao no Bra-
sil. um congnere semissinttico da morfna, com meia-vida de 4 horas. apro-
ximadamente 5 vezes mais potente do que a morfna e sua dose usual de 2 a
4mg, a cada 4 ou 6 horas.
A formulao disponvel no Brasil utiliza uma tecnologia chamada OROS
(osmotic-controlled release oral delivery) para liberao monofsica prolongada
e manuteno de uma analgesia prolongada.
disponvel em comprimidos de 8, 16 e 32mg, para uso de um comprimido
a cada 24 horas.
3.6. Oxicodona
um agonista mu, com atividade como agonista kappa. Por sua ao nos
receptores kappa, tem vantagens na dor de origem visceral como na clica biliar
ou doenas do pncreas. um derivado da tebana.
Biodisponibilidade oral de 60% a 87%, duas vezes maior do que a morfna
(20% a 25%). A ingesto de alimento no altera a farmacocintica da oxicodona.
metabolizada no fgado.
mais potente que a morfna por via oral e a relao da sua dose com a mor-
fna varia entre 1:2 e 3:4. No Brasil, a oxicodona s disponvel em formulao
prolongada. Dos seus metablitos, apenas a oximorfona tem demonstrado ativida-
de opioide agonista signifcativa em humanos, com potncia estimada em quatro
vezes a da oxicodona. Devido sua baixa concentrao plasmtica, a oximorfona
promove pequeno ou nenhum efeito analgsico. A noroxicodona o principal me-
tablito circulante, com atividade analgsica mais fraca que a oxicodona (1/100)
e no contribui para o seu efeito.
A oxicodona de liberao cronogramada caracterizada por mecanismo de
absoro bifsico, isto , inicialmente o princpio ativo rapidamente liberado e
absorvido, seguido de uma fase de liberao prolongada apresentando meia-vida
de absoro de aproximadamente 0,6 hora na primeira fase (38% da dose dispo-
nvel) e 6,9 horas na segunda fase (62% da dose disponvel). Atua, ento, com
rpido incio de ao e durao prolongada, permitindo a administrao a cada
12 horas.
O perfl farmacodinmico previsvel e o alvio da dor ocorre aps uma hora,
persistindo por cerca de 12 horas na formulao de liberao cronogramada. Os
efeitos adversos so os mesmos dos outros opioides. disponvel no Brasil em
comprimidos de 10, 20 e 40mg.
129
3.7. Meperidina
aproximadamente 10 vezes menos potente que a morfna por via parente-
ral. Apresenta biodisponibilidade de 30% a 50%, devido grande extrao hep-
tica na primeira passagem e baixa absoro aps uso oral.
Aps injeo IM, a absoro bastante varivel. Aps injeo EV, a mepe-
ridina rpida e extensivamente distribuda para os tecidos, se completando aps
30, 45 minutos. Possui tempo de ao muito curto, tornando-a inadequada para o
alvio da dor que, somado ao fato da sua neurotoxicidade, torna-a no recomen-
dvel para tratamento da dor.
Seu principal metablito, a normeperidina, extremamente neurotxico, po-
dendo levar a convulses generalizadas. Pela maior meia-vida do seu metablito,
pode acumular-se rapidamente. A maioria dos hospitais e centros de sade des-
continuou o seu uso por esta razo.
Na insufcincia renal e heptica, h acmulo de metablitos da meperidina.
Seu uso com IMAO catastrfco, causando aumento da temperatura, delrio e
convulso. Causa taquicardia, reduo da contratilidade do miocrdio e diminui
o dbito cardaco em 20%. Deprime mais o volume-corrente do que a frequncia
respiratria. Causa midrase, enquanto os outros opioides causam miose. A me-
peridina sistmica causa anestesia da crnea, mas, apesar de seu efeito anestsico
local, causa irritao tissular.
Recomendao: a meperidina no deve ser usada para tratamento de dor
aguda e muito menos para a dor crnica, pois causa vcio. O desenvolvimento de
tolerncia muito rpido, podendo ocorrer mesmo com o uso de dose nica.
3.8. Fentanil transdrmico
um potente agonista com meia-vida longa, que no deve ser usado
para titulao rpida. O fentanil transdrmico deve ser considerado quando o
paciente j est em terapia com opioide, com dor constante, mas com pouca dor
episdica.
indicado em pacientes impossibilitados de usar a via oral (odinofagia e/ou
disfagia), em casos de nuseas e vmitos persistentes, em situaes que podem
levar broncoaspirao (delrio), em casos de intolerncia morfna e aos outros
opioides e por sua facilidade de uso.
Pode ser usado em pacientes com insufcincia renal e nos pacientes em di-
lise, com cuidado quanto titulao de sua dose. o opioide que menos provoca
constipao intestinal.
Como ocorre com todos os outros opioides de ao longa, a dose-resgate
deve ser feita com opioide de ao curta (preferencialmente morfna oral de ao
130
rpida), pois ainda no existe disponvel no mercado brasileiro fentanil oral de
ao rpida. Pode levar at 24 horas, aps a colocao do adesivo para propor-
cionar uma analgesia efcaz; logo, deve-se fazer analgesia com morfna de ao
rpida at que seu efeito comece. Cada adesivo tem ao por 72 horas, ao que se
mantm at 18 horas aps sua retirada. Os adesivos esto disponveis no mercado
nas doses de 12, 25, 50 e 100g.
As orientaes para aplicao do fentanil transdrmico so as seguintes:
1. A pele deve estar limpa, seca, sem leses e sem pelos (no rasp-los, apenas
cort-los);
2. O local deve ser limpo preferencialmente apenas com gua, evitando-se o
uso de sabes, degermantes, loes ou leos;
3. O local a ser escolhido deve ser o mais plano e onde no haja muito atrito
(parte superior do tronco anterior ou posterior);
4. Os locais de aplicao devem ser alternados;
5. A exposio ao calor aumenta a absoro do adesivo (exemplos: febre, sol
etc.).
3.9. Restries
De todos os opioides, o que no deve ser utilizado, especialmente em dor
crnica, a meperidina, pelos riscos acima mencionados.
Opioides agonista-antagonistas, como a nalbufna, e os parcialmente agonis-
tas, como a buprenorfna, devem ser evitados em especial nas situaes de dor
de grande intensidade. Eles no apresentam qualquer vantagem sobre os opioides
agonistas puros e apresentam efeito-teto, o que torna o seu uso limitado para dores
intensas. Apresentam, ainda, a desvantagem de, quando associados a um opioide
agonista puro, poder resultar em dor aguda ou, ainda mais grave, em sndrome de
abstinncia quando o paciente usurio crnico.
4. Complicaes e efeitos adversos dos opioides
(12-16)
Os efeitos adversos comuns dos opioides incluem sedao, nuseas, vmitos,
constipao, tontura, depresso respiratria, dependncia fsica e tolerncia. A
constipao e a nusea, os dois efeitos mais comuns do uso dos opioides, podem
ser difceis de tratar e podem ser importantes o sufciente para levar desconti-
nuidade do tratamento com determinado opioide e contribuir com analgesia ina-
dequada por reduo da dose da medicao.
Os efeitos menos comuns so hiperalgesia, lentifcao do esvaziamento gs-
trico, disfuno imunolgica e hormonal, rigidez muscular e mioclonia.
131
A troca do opioide e/ou de sua via de administrao pode benefciar doen-
tes que apresentem efeitos adversos. Para maximizar a efetividade do tratamento
analgsico e reduzir esses efeitos, importante selecionar os doentes, orient-los
e tratar antecipadamente os possveis efeitos adversos.
4.1. Tolerncia, dependncia fsica e vcio com uso de opioides
A reduo de efccia analgsica chamada de tolerncia e um fenmeno
previsvel, que leva ao aumento das doses necessrias para analgesia efetiva. Essa
tolerncia resulta de mudanas celulares, moleculares e ao da medicao aps
administraes repetidas. A tolerncia ocorre primariamente para os efeitos se-
cundrios e posteriormente para os efeitos analgsicos.
Dependncia fsica um fenmeno neurofarmacolgico em que a suspenso
do opioide ou o uso de antagonistas provoca efeitos de sndrome de abstinncia
com a retirada sbita da medicao, com hiperatividade somtica e autonmica
(taquicardia, diaforese, nusea, vmito, dores pelo corpo, etc.). A dependncia
fsica no sinnimo de vcio.
O vcio uma doena neurobiolgica crnica, e os fatores genticos, psicos-
sociais e ambientais infuenciam seu desenvolvimento e manifestao.
composto de quatro elementos principais: uso compulsivo, inabilidade
para controlar a quantidade do uso, busca pelo efeito psicolgico da substncia
e manuteno do uso mesmo quando apresenta efeitos adversos. O doente pode
apresentar um ou mais desses comportamentos. Doentes com esse comportamen-
to usam a medicao pela sensao que ela proporciona, e no para alvio da dor,
que bastante raro em paciente com dor crnica.
4.2. Sedao
Os efeitos sedativos dos opioides em doentes virgens de tratamento com es-
sas medicaes so bem conhecidos. A sedao e tontura induzidas por opioides
relacionada com seu efeito anticolinrgico. Esse efeito costuma desaparecer,
e o doente desenvolve tolerncia. Porm, uma dose maior de incio ou aumento
rpido na dosagem do opioide pode resultar em sedao e levar no adeso do
tratamento ou reduo da qualidade de vida do doente.
Recomendao: reduo da dose ou troca do opioide, e o uso de psicoesti-
mulantes (p.ex.: metilfenidato, modafnil) podem ser tentados para tratar a sono-
lncia e a tontura.
132
4.3. Constipao
Os opioides ativam os receptores mu perifricos, do sistema nervoso entri-
co, responsveis pelo peristaltismo. E agem tambm no sistema nervoso central,
alterando o sistema autonmico intestinal.
Constipao um efeito adverso comum e ocorre em 40% a 95% dos doentes
que recebem analgesia com opioide. Esse problema pode, a longo prazo, resultar
em aumento da morbidade e mortalidade, com efeito signifcativo na qualidade de
vida desses doentes. Constipao grave pode causar o surgimento de hemorroida,
dor retal, obstruo intestinal e possvel abdome agudo e morte.
Diferentemente dos outros efeitos adversos dos opioides (sedao, vmitos,
etc.), a constipao no melhora com o tempo, e, dessa forma precisa ser preveni-
da, tratada e investigada durante o tratamento com medicaes opioides.
Alm das medicaes laxativas j bem conhecidas, surgiu uma nova pro-
posta para tratar a constipao induzida pelos opioides, que envolve o bloqueio
dos receptores opioides perifricos no trato intestinal, o recente antagonista de
receptores um, a metilnaltrexona, que aps um breve perodo de comercializao,
agora est indisponvel no Brasil.
Outras medidas que podem ser tomadas para melhor controle do hbito in-
testinal so:
1. Ingesto lquida de 1,5L a 2L de gua por dia;
2. Ingesto de fbras de 25 a 35g/dia doentes maiores de 20 anos e 10 a 13g por
1.000Kcal para idosos;
3. Ingesto de alimentos funcionais: prebiticos e probiticos;
4. Exerccio fsico aerbico, caminhada, ou movimentao passiva em pacien-
tes muito debilitados fsicamente;
5. Massagem abdominal por 10 minutos;
6. Acupuntura.
4.4. Nuseas e vmitos
Nuseas e vmitos relacionados aos opioides resultam da interao da medi-
cao com os receptores localizados na zona de gatilho para vmito (rea postre-
ma). A sensibilizao do sistema vestibular e reduo do esvaziamento gstrico
tambm podem contribuir para o desenvolvimento das nuseas e vmitos.
Recomendao: sintomas gerados principalmente pela sensibilizao ves-
tibular costumam melhorar com o uso de prometazina ou escopolamina. Os sin-
tomas causados por reduo do esvaziamento gstrico e constipao podem ser
aliviados com metoclorpramida, medicaes laxativas. As nuseas e os vmitos
relacionados ativao da zona de gatilho para vmito respondem ao droperidol,
133
hidroxizine. Alguns doentes podem necessitar de mais de um tipo de medicao
antiemtica para controle da sintomatologia.
4.5. Prurido
O prurido um efeito adverso muito comum associado administrao de
opioide espinal. Geralmente est localizado na face, pescoo e trax superior, mas
tambm pode ser generalizado. Na maioria das vezes, o prurido fraco.
A interao do opioide com a substncia gelatinosa pode iniciar o refexo
da coceira na administrao do opioide espinal. Alm disso, os opioides podem
aumentar a liberao de histamina pelos mastcitos, pela ativao dos receptores
H1, em fbras C.
Recomendao: anti-histamnicos podem ser teis no tratamento do prurido
induzido por opioides. Pode ser tratado, tambm com titulao de antagonista mu,
naloxona.
4.6. Disfuno urinria
O mecanismo ainda no foi totalmente desvendado, porm sabe-se que os
opioides reduzem o tnus do msculo detrusor e sua fora de contrao, reduz
tambm a sensao de plenitude vesical, urgncia e refexo miccional. No au-
menta o tnus do esfncter da bexiga.
No ps-operatrio, a disfuno urinria induzida por opioides (difculdade
ou reteno urinria franca) pode ser um grande problema. mais comum aps
injeo espinal de opioide em idosos, pelo seu efeito central, em relao s outras
vias.
Recomendao: esses efeitos so controlados com sondagem vesical e re-
versveis com uso da naloxona.
4.7. Depresso respiratria
Apesar de serem geralmente seguros, os opioides podem causar depresso
respiratria, com consequncias potencialmente fatais. Isso se d pela inibio
dos centros de controle respiratrio medulares. Acredita-se hoje, ainda, que existe
um mecanismo consciente da respirao que tambm infuencia no seu controle.
O controle respiratrio gerado no tronco cerebral e modulado por impulsos
vindos do crtex, do tronco e dos quimiorreceptores dos corpos carotdeos e ar-
ticos. A ao dos opioides nos centros respiratrios faz com que a respirao
fque lenta e irregular, levando hipercapnia e hipxia. Nos casos de depresso
respiratria, no existe sensao de desconforto. Lembrar que lcool e benzodia-
zepnicos potencializam os efeitos de depresso respiratria.
134
Recomendao: dose titulada de naloxona pode reverter os feitos de depres-
so dos opioides agonistas puros, porm, geralmente seu efeito mais curto que
o efeito da medicao opioide que est causando a alterao respiratria, e, dessa
forma, o doente pode apresentar insufcincia respiratria quando passar o efeito
do antagonista opioide. Manter avaliao constante de extrema importncia.
4.8. Efeitos cardiovasculares
Os efeitos cardiovasculares dos opioides no so muito comuns. A morfna
pode causar a liberao de histamina, que, por sua vez, pode causar vasodilatao
e hipotenso. Recentemente, com o uso crescente da metadona para tratamento
de dor crnica, uma sndrome de alargamento do intervalo QT e torsade des
pointes tem chamado a ateno. Essa alterao pode levar a uma mortalidade
de at 17%, e, portanto, recomenda-se monitorar o ECG e o aparecimento de
prolongamento do intervalo QT nos doentes em tratamento com metadona. Doses
dirias de 30mg ou mais de metadona j esto sendo relacionadas com aumento
do QT. Aumentos de mais de 30mg do intervalo QT de base so considerados cli-
nicamente signifcativos, e aumentos de 60ms do intervalo de base j so fatores
de risco para desenvolvimento de torsade des pointes.
Esse efeito pode ser potencializado em doentes que recebem outras medica-
es como os inibidores da CYP3A4 (fuoxetina, claritromicina, fuconazol, val-
proato), em vigncia de hipocalemia, ou reduo da funo heptica. Antidepres-
sivos tricclicos, haloperidol, droperidol, cocana, tambm j foram implicados no
aumento do intervalo QT no ECG em doentes tratados com metadona.
Recomendao: os efeitos dopaminrgicos podem ser revertidos com a
naloxona. Monitorar o ECG de doentes em uso de metadona, que so tratados
com inibidores da CYP3A4, hipocalmicos ou hepatopatas. Para pacientes idosos
e em uso crnico, diminuir a dose e aumentar os intervalos da administrao de
metadona.
4.9. Efeitos imunolgicos
sabido que o uso agudo e crnico de opioides pode causar efeitos inibi-
trios nos anticorpos e na imunidade celular, na atividade celular dos natural
killers, expresso da citocina, e atividade fagocitria. Esses efeitos imunolgicos
dos opioides so mediados por mecanismos centrais e perifricos. O possvel me-
canismo pelo qual os receptores opioides centrais promovem imunossupresso
perifrica pode envolver o eixo hipotlamo-hipofsrio-adrenal e o sistema nervo-
so autonmico. Apesar de os opioides exgenos poderem causar imunossupres-
so, seus semelhantes endgenos (p.ex.: endorfnas) produzem imunoativao.
135
O papel dos diferentes receptores opioides na modulao da imunidade va-
rivel. A ativao dos receptores kappa e delta podem estimular a resposta celular
imune, enquanto os efeitos dos receptores mu podem estar mais relacionados
atividade do natural killer, secreo de citocina e fagocitose dos macrfagos.
Na prtica clnica, nem todos os opioides tm efeitos semelhantes no sistema
imune, e tambm importante ressaltar que a dor forte por si prpria tem um efei-
to imunossupressor signifcante. A relao entre dor, analgesia e imunossupresso
causada por opioides ainda no foi bem esclarecida.
4.10. Alteraes hormonais
O efeito dos compostos opioides sobre a funo hormonal denominada
endocrinopatia por opioide. Os efeitos do uso dos opioides afetam homens e mu-
lheres. Estudos j demonstraram os efeitos dos opioides sobre vrios hormnios,
como a testosterona, estrognio, cortisol, hormnio da liberao de gonadotrof-
na, dehidroepiandrosterona e sulfato de dehidroepiandrosterona. A maioria dos
trabalhos foca as alteraes dos hormnios andrognicos, devido a sua relao
com efeitos adversos bastante sintomticos.
Muitos homens que fazem uso de opioides, lcitos ou ilcitos apresentam
vrios efeitos, como disfuno sexual (disfuno ertil e diminuio da libido),
depresso e reduo do nvel de energia. Os nveis de testosterona caem aps
administrao de opioides e voltam ao normal aps suspenso da medicao. Im-
portante ressaltar que ainda no est completamente claro que nveis reduzidos
de testosterona contribuem diretamente com disfuno sexual. Mulheres tambm
apresentam efeitos hormonais relacionados ao uso de opioides, como depresso,
dismenorreia, disfuno sexual, potencial reduo na densidade mineral ssea. A
reduo do estrognio pode ter implicaes em osteoporose e fraturas sseas nas
populaes idosas. Porm, ainda no existe relao causal dos efeitos hormonais
do uso de opioides reduo da densidade mineral ssea.
4.11. Hiperalgesia
Hiperalgesia geralmente descrita como um aumento da sensibilidade dor.
Essa sensibilizao se apresenta como um aumento da dor, apesar do aumento da
dose do opioide. O uso de opioides pode estar relacionado ao desenvolvimento
de hiperalgesia, e pode estar ligado aos metablitos dos opioides, como a morfna
3-glucorondeo. A apoptose celular induzida por opioide tambm pode estar en-
volvida com a hiperalgesia.
Os receptores NMDA (N-metil-D-aspartato) e neurotransmissores excitat-
rios tambm tm um importante papel no desenvolvimento da hiperalgesia. Exis-
136
tem estudos sugerindo que a glia possa estar envolvida tambm no desenvolvi-
mento da hiperalgesia.
Recomendao: o tratamento da hiperalgesia ainda limitado, existem evi-
dncias de que a cetamina possa prevenir a hiperalgesia induzida por opioides.
4.12. Distrbios do sono
Distrbio do sono comum em doentes oncolgicos. Pode ser atribudo
dor. Geralmente acredita-se que opioides melhoram o sono, mas isso no est
determinado. O sono e o despertar so regulados por diversos neurotransmissores
(noradrenalina, serotonina, acetilcolina, dopamina, histamina, GABA, hormnios
hipofsrios, melatonina), e qualquer droga que altere o equilbrio desses neuro-
transmissores pode afetar o sono. A maneira como os opioides prejudicam o sono
REM ainda no foi completamente estabelecida.
4.13. Performance psicomotora
No incio do uso com opioides para o tratamento de dor, a habilidade do
doente de operar equipamento pesado ou dirigir pode estar diminuda e, portanto,
no deveria poder exercer essas atividades.
5. Rotao dos opioides
(17-24)
5.1. Defnies
A mudana ou troca de um opioide por outro, mesmo sem a previso de
retornar ao seu uso, chamada de rotao de opioide (termo que passou a ser uti-
lizado como substituio), de um opioide por outro de mesma potncia, utilizando
uma tabela de equivalncia analgsica para obter melhor resposta analgsica, e
menos efeitos adversos.
A rotao baseada na observao clnica que a resposta individual
varia de opioide para opioide, e a mudana de opioide pode levar a um melhor
balano entre a analgesia obtida e seus efeitos adversos. importante observar
que este grupo de medicamentos leva ao aparecimento de efeitos adversos co-
muns, podendo desaparecer com a continuao do seu uso, e ser controlado no
incio de sua utilizao com drogas adjuvantes, como os antiemticos, laxantes,
ansiolticos, entre outras. A experincia do profssional que prescreve esta medi-
cao fundamental para a indicao da rotao do opioide, procurando analisar
se os efeitos adversos apresentados podero ser diminudos ou mesmo eliminados
com a rotao do opioide.
137
Existem vrias tabelas de equivalncia analgsica de doses para a rotao de
opioides, e so utilizadas para reduzir o risco de uma overdose ou de dosagem
insufciente. Estas tabelas se apresentam como um guia de orientao, devido s
variabilidades individuais, situaes clnicas, diferenas de respostas analgsicas
e dos efeitos adversos, que difculta o surgimento de uma tabela nica de uso
universal. A titulao da dose deve ser individual, com aumento progressivo e re-
avaliaes frequentes. Nos doentes que no tm o quadro de dor aliviado, ou apre-
sentam efeitos adversos incontrolveis ou inaceitveis, necessrio as tomadas de
medidas como a reduo da dose do opioide, o tratamento especfco dos efeitos
adversos, e uso de uma medicao adjuvante. Se estas medidas no surtirem efei-
tos, a mudana ou troca do opioide que est sendo utilizado por outro de mesma
potncia equianalgsica ou uma troca da via de administrao est indicada.
5.2. Indicaes
5.2.1. Analgesia insufciente
Os opioides apresentam diferentes atividades nos receptores, levando a di-
ferentes respostas na analgesia ou nos efeitos adversos em seu uso clnico. O seu
uso pode levar ao desenvolvimento da tolerncia, defnida farmacologicamente
como a reduo do efeito analgsico depois de repetidas administraes, com a
necessidade de utilizar doses maiores para manter a analgesia, com aumento dos
efeitos adversos, algumas vezes devido aos metablitos ativos txicos.
A resposta varivel dos diferentes opioides na apresentao da analgesia e
dos efeitos adversos relativamente comum, provavelmente devido a uma tole-
rncia cruzada parcial entre os opioides.
O mecanismo da dor pode infuenciar o padro de respostas produzido por
diferentes opioides. Fatores comuns em dor neuroptica e tolerncia tm sido en-
contrados. A metadona tem demonstrado uma atividade anti-NMDA (responsvel
pelo desenvolvimento da hiperalgesia do opioide), e pode ser efetiva em casos de
tolerncia ou na presena de dor neuroptica. Os opioides podem apresentar uma
resposta analgsica dependente do seu metablito. A morfna-6-glucorondeo
um metablito ativo da morfna que apresenta ao analgsica. A morfna-3-glu-
corondeo que o metablito principal da morfna e estaria envolvida no apareci-
mento da neuroexcitabilidade e de um efeito antianalgsico. O uso do opioide de
forma contnua, comum nos pacientes oncolgicos, pode levar acumulao de
metablitos txicos e ao aparecimento de efeitos adversos incontrolveis, e nesta
situao a rotao do opioide, ou a mudana de sua via de administrao, pode
proporcionar um melhor resultado.
138
5.2.2. Efeitos adversos dos opioides
A preveno e o tratamento dos efeitos adversos deve ser realizado desde o
incio da prescrio do opioide, principalmente em relao constipao intesti-
nal, nuseas e vmitos. A avaliao da situao clnica do doente, seu estado de
hidratao e da caracterstica da dor so importantes critrios para o tratamento
dos efeitos adversos. A diminuio da dose do opioide, com o aumento progressi-
vo mais lento, pode permitir esta adaptao. A mudana da via de administrao
pode levar a uma diminuio dos metablitos txicos.
5.2.3. Progresso da doena
Muitos fatores vo interferir na resposta analgsica no curso de uma doena,
que podem levar a uma diminuio da efetividade do opioide. A progresso da
doena, comum nos pacientes oncolgicos com o agravamento de seus sintomas
e o aparecimento de novos, e muitas vezes de mais graves sintomas, faz com que
o opioide apresente menor resposta analgsica frente a esta nova situao clnica.
Pode ocorrer o aparecimento de uma dor que no apresente resposta ao opioide
utilizado. Nesta situao, a utilizao de um adjuvante, a realizao de bloqueios
analgsicos ou outras tcnicas podem aliviar esta situao; se impossvel, a rota-
o do opioide deve ser avaliada.
5.2.4. Recomendaes
A rotao de opioides est indicada quando o paciente apresenta:
Analgesia insufciente, apesar do aumento de doses;
Efeitos adversos intolerveis (mesmo com dor controlada).
A rotao de opioides deve ser realizada por profssional que tenha experi-
ncia no manejo dos opioides e tenha condies de fazer reavaliaes frequentes
para um adequado seguimento do paciente.
5.2.5. Troca da via de administrao
A troca da via de administrao dos opioides poderia ser considerada tam-
bm uma forma de rotao. Alguns doentes vo se benefciar com esta mudana e
isso deve ser considerado, principalmente nos doentes oncolgicos em fase mais
avanada, quando cerca de 30% tm necessidade de utilizar outra via de admi-
nistrao. Quando o doente apresenta na evoluo da doena difculdade para
deglutio, na absoro gastrointestinal, declnio da conscincia, a mudana para
uma via transdrmica ou subcutnea necessria. No esquecer das tcnicas de
analgesia espinhal com quantidades menores do opioide.
139
5.3. Como fazer a rotao de opioides
Aps avaliao da condio clnica do doente, da analgesia obtida com o uso
do opioide, e se as medidas tomadas no forem efetivas, a rotao de opioide
indicada e deve ser realizada seguindo alguns parmetros.
As tabelas de doses equianalgsicas fornecem uma orientao para calcular
a dose inicial; no constituindo uma escala que deva ser seguida rigorosamente;
devemos avaliar esta dose inicial pela condio clnica que o paciente apresenta.
Cuidado para evitar dose analgsica insufciente ou uma superdosagem, com suas
complicaes. As doses devero ser tituladas cuidadosamente na evoluo do tra-
tamento. As doses apresentadas na tabela so equivalentes em efeito analgsico a
10mg da morfna parenteral
(23)
.
Tabela 3 - Tabelas de dose equianalgsicas
Tabela 4 - Dose de fentanil transdrmico recomendada, com base na dose diria de morfna
oral
Opioide Via oral Via parenteral
Morfna 30mg 10mg
Codena 200mg -
Metadona 20mg 10mg
Oxicodona 20-30mg 10-15mg
Hidromorfona 7,5mg 1,5mg
Dose de morfna/
24h (mg/dia)
Dose de fentanil
transdrmico (mg/hora)
< 135 (adulto) 25
45 - 134 (crianas)* 12 - 25
135 - 224 50
225 - 314 75
315 - 404 100
405 - 494 125
495 - 584 150
585 - 674 175
675 - 764 200
765 - 854 225
855 - 944 250
* A converso para dose de fentanil transdrmico
maior que 25mcg/h a mesma para pacientes adultos
e peditricos.
140
Faz-se em mdia uma reduo da dose equianalgsica em 25% a 50%. Quan-
do pela metadona deve-se reduzir a dose em 75% a 90%. Para fentanil TD, no h
necessidade de reduzir a dose equianalgsica.
Considerar que a dose equianalgsica deve ser baseada na condio clnica
do doente, na idade, nas funes hepticas, renais, cardiopulmonares. Quando o
doente apresenta uma dor de forte intensidade, devemos considerar uma menor
reduo da dose inicial. Calcular uma dose de resgate de 5% a 15% da dose total
diria e orientar para administrao nos intervalos quando necessrio. A titulao
ideal deve ser baseada no alvio da dor, nos efeitos adversos e no nmero de res-
gates.
5.3.1. Rotao para metadona
Protocolos de rotao de outros opioides para metadona tm sido publicados
por grupos de mdicos no EUA, Itlia, Inglaterra, Alemanha, China e Canad,
mostrando a difculdade em ter um tabela nica e totalmente segura para a rota-
o. Todos os protocolos concordam que a dose da metadona deve ser baseada na
do opioide que est sendo utilizada, e considerar a situao clnica e caracterstica
do doente, como a idade, funo renal, heptica e pulmonar e o estado mental.
Tem sua indicao em pacientes com dor neuroptica, pela sua ao anti-NMDA,
e quando altas doses de morfna so necessrias.
A dose de metadona deve ser calculada na razo da dose total diria da mor-
fna e utilizando esta escala de converso:
Se o paciente est fazendo uso de morfna 180mg/dia, a razo de equivaln-
cia de 8:1, o que daria 25mg de metadona/dia, dividida em intervalo de 8 horas.
So necessrias doses de resgate nos intervalos de 5% a 15% da dose total diria,
conforme a evoluo do doente. Na rotao, algumas vezes deve ser utilizada a
morfna como dose de resgate, pela sua ao mais rpida que a metadona.
Este cuidado especial deve-se tolerncia cruzada parcial que observada
entre todos os opioides, e de particular importncia em relao metadona.
5.3.2. Resultados da rotao do opioide
Diversos trabalhos cientfcos mostram que a rotao de opioide pode melho-
rar a neurotoxicidade em 60% a 70%, e a dor em 50%. Numerosos fatores infuen-
Dose de morfna/dia Morfna: metadona
< 100mg 4:1
101 a 299mg 8:1
> 300mg 12:1
141
ciam a segurana e a tolerabilidade da rotao com a metadona: idade, sexo, tipo
da dor, doenas associadas, medicao em uso, gentica.
A rotao (troca) de opioides, quando necessria, contribui para melhorar a
qualidade de vida nos pacientes oncolgicos. Os medicamentos atualmente dispo-
nveis e suas vrias vias de administrao possibilitam aos profssionais de sade
a realizao da rotao de opioide para melhor controle da dor.
5.3.3. Recomendaes para a rotao
1. Avaliao clnica do paciente;
2. Efeitos adversos podem no ser devido ao uso do opioide;
3. Evitar rotao frequente de opioides;
4. Frmacos adjuvantes devem ser utilizados;
5. Aumentar a dose gradativamente;
6. Avaliar adeso ao tratamento com opioides de ao curta;
7. Analisar custo econmico na rotao do opiode;
8. No predeterminar tempo para rotao do opioide.
6. Concluso
Os opioides so analgsicos considerados como ncoras no tratamento da
dor tanto aguda como crnica. O conhecimento de seus princpios farmacocinti-
cos e farmacodinmicos aplicado prtica clnica de fundamental importncia
para que mais e mais pacientes possam ser benefciados com o alvio da dor que
proporcionam.
Referncias
1. II Consenso Nacional de Dor Oncolgica. Grupo Editorial Moreira Jnior, So Paulo,
2011, 68-83.
2. SAKATA, R. K.; ISSY, A.M. Opioides. Em: Sakata RK e Issy AM Frmacos para
tratamento da dor. Manole, So Paulo, 2008, 45-80.
3. GUTSTEIN, H. B.; AKIL, H. Opioid analgesics. In: Bruton LL, Lazo JS, Parker KL eds.
Goodman & Gilmans The Pharmacological Basis of Therapheutics. New York, McGrawHill,
2006, 547-590.
4. Inturrisi CE Clinical pharmacology of opioids for pain. Clin J Pain 2000; 18:S3-S13.
5. BARROS, G. A. M.; FERRIS, F. K. Analgsicos opioides sistmicos.In: Alves-Neto
O, Costa CMC, Siqueira TT e Teixeira MJ. Dor Princpios e prtica. Artmed, Porto Alegre,
2009, 1074-1083.
6. KRAUSE, L. H.; SPIEGEL, P. Utilizao racional dos opioides em dor. In: Alves-Neto
O, Costa CMC, Siqueira TT e Teixeira MJ. Dor - Princpios e Prtica. Artmed, Porto Alegre,
2009, 1084-1100.
142
7. INTURRISI, C. E.; LIPMAN, A. G. opioid analgesics. In: Fishman SM, Ballantyne JC
e Rathmell JP. Bonicas Management of Pain. 4 ed. Lippincott, Philadelphia, 2010, 1172-1186.
8. VASCELLO, L.; MCQUILLAN, R. J. Opioid analgesics and routes of administration. In:
Leon-Casasola OA Cancer pain Pharmacological, interventional and palliative approaches.
Saunders, Philadelphia, 2006, 171-193.
9. KING, T.; PORRECA, F. Opioids in cancer pain: new considerations. Pain Clinical
Updates, IASP, February, 2010, 1-5.
10. LTSCH, J.; GEISSLINGER, G. Current evidence for a genetic modulation of the
response to analgesics. Pain Physician, 2006; 121:1-5.
11. World Health Organization/International Association for the Study of Pain Cancer
pain relief and palliative care in children. WHO, Geneva, 1998.
12. BENYAMIN, R.; TRESCOT, A. M.; DATTA, S.; BUENAVENTURA, R.; ADLAKA,
R.; SEHGAL, N.; GLASER, S. E.; VALLEJO, R. Opioid complications and side effects. Pain
Physician, 2008: Opioid Special Issues: 11:S105-S120 ISSN 1533-3159.
13. PATTINSON, K. T. S. Opioids and the control of respiration. British Journal of
anaesthesia 100 (6): 747-58 (2008).
14. MOSS, J.; ROSOW, C. E. Development of peripheral opioid antagonist: new insights
into opioid effects. Mayo Clin Proc, 2008; 83 (10):1116-1130.
15. RUAN, X. Drug-related side effects of long-term intrathecal morphine therapy. Pain
Physician, 2007; 10:357-365.
16. Consenso Brasileiro de Constipao Intestinal Induzida por Opioides. Revista Brasileira
de Cuidados Paliativos, 2009; 2 (3 - suplemento 1).
17. MERCADANTE, S. Opioid rotation for cancer pain: Rationale and Clinical Aspects.
Cancer, 1999; 86: 1856-66.
18. BRUERA, E.; PERERA, J.; WATANABE, S.; BELZILE, M.; KUEHN, N.; HANSON,
J. Opiod Rotation in patients with cancer pain. Cancer, 1996; 78: 852-7.
19. INDELICATO, R. A. Portenoy RK: Opiod rotation in the management of refractory
cancer pain. J Clinic Oncol, 2002; 20: 348-352.
20. GIUBLIN, M. L. Tratamento farmacolgico. 1 Consenso nacional de dor oncolgica.
Sociedade Brasileira do Estudo da Dor. Editora de Projetos Mdicos. So Paulo, 2002; 51-66.
21. RIPAMONTI, C.; GROFF, L.; BRUNELLI, C. et al. Switching from morphine to oral
methadone in treating cancer pain: what is the equianalgesic dose ratio? J Clin Oncol, 1998;16:
3216-21.
22. WESCHULES, D. J.; BAIN, K. T. A systematic review of opioid conversion ratios
used with 5 metahadone for the treatment of pain. Pain Medicine, 2006; 9 (5) 595-612.
23. MULLER-BUSCH, H. C.; LINDENA, G.; TIETZE, K.; WOSKANJANM, S. Opioid
switch in palliative care, opioid choise by clinical need and opioid availability. European Journal
of Pain, 2005; 9: 571-9.
24. BENITEZ-ROSARIO, M. A.; FERIA, M.; MARTIN, A. S.; CASTILHO, L. P. M.;
ORTEGA, J. J. M. Opioid switching from transdermal fentanyl to oral methadone in patients
with cancer pain. Cancer. 2004; 101(12):2866-73.
143
Analgsicos no opioides
Ins Tavares Vale e Melo
Os analgsicos no opioides tm importante papel no tratamento da dor, seja
aguda ou crnica, e seguindo os preceitos da escada analgsica da Organizao
Mundial de Sade (OMS) esto indicados em qualquer degrau.
1. Coadjuvantes
Os analgsicos coadjuvantes pertencem s seguintes classes: antidepressi-
vos, anticonvulsivantes, anestsicos locais, neurolpticos, bloqueadores de recep-
tores NMDA (N-Metil-D- Aspartato), Alfa 2 adrenrgicos agonistas, corticoides,
relaxantes musculares, ansiolticos (benzodiazepnicos), bisfosfonatos e radiofr-
macos.
O uso de analgsicos coadjuvantes pode ser indicado com o objetivo de au-
mentar o controle da dor, tratar dor refratria a outros medicamentos, reduzir a
dose de analgsicos e de efeitos adversos dos frmacos associados
(1)
.
A escolha do coadjuvante requer conhecimento prvio sobre o paciente e sua
dor, como caractersticas, funes heptica e renal, susceptibilidades individuais, pa-
tologias concomitantes, predominncia da dor e seu impacto na qualidade de vida.
Ao utilizarmos estes frmacos, necessrio maior contato com o paciente a fm de
observar e manejar o aparecimento de possveis efeitos adversos. Estes pacientes co-
mumente utilizam mais de um medicamento e por isso tem maior possibilidade de
experimentar efeitos indesejveis devido a possveis interaes medicamentosas.
A dose inicial deve ser sempre baixa com possveis aumentos escalonados de
acordo com a evoluo do paciente. Podem ser iniciados a qualquer momento, ou
seja em qualquer degrau da escada analgsica sugerida pela Organizao Mundial
de Sade
(2,3)
.
A descrio minuciosa de cada classe de coadjuvantes foge do objetivo deste
manual. Entretanto apresentamos as doses recomendadas e algumas considera-
es dos principais frmacos coadjuvantes: antidepressivos Quadro 1, anticon-
vulsivantes Quadro 2, e outros coadjuvantes Quadro 3.
Os antidepressivos so importantes e indicados no controle de vrias sndro-
mes de dor crnica e dor neuroptica. Os tricclicos e os inibidores seletivos de
recaptao de serotonina e noradrenalina so citados como frmacos de primeira
144
linha para vrios tipos diferentes de dor neuropatica
(4)
. A escolha do antidepres-
sivo deve privilegiar as caractersticas de cada paciente, a presena de comor-
bidades e de fatores importantes associados, como a ansiedade e a insnia. A
descontinuidade destes medicamentos deve ser realizada lenta e gradualmente.
Quadro 1 - Antidepressivos
Antidepressivos
tricclicos
Amitriptilina: 25mg a 75mg/dia VO
(1,2,4)
(iniciar com 10mg
no idoso, como cautela). No recomendado para o paciente
com glaucoma de ngulo estreito e arritmias cardacas
Particularmente efcaz na neuropatia diabtica e neuralgia ps-
herptica
Nortriptilina: iniciar 25mg a 150mg/dia VO
(4)
Imipramina: 10, 25 e 75mg/dia VO
Obs.: muita cautela com os pacientes idosos e efeitos adversos
(boca seca, hipotenso ortosttica, sonolncia, constipao, reten-
o urinria e outros)
(4)
Antidepressivos
inibidores da
recaptao de
serotonina
Sertralina: 50 a 200mg/dia VO
Paroxetina: 10mg (idoso) a 20mg/dia VO
Citalopram: 10mg (idoso) a 20mg/dia VO
Escitalopram 10 a 20mg/dia VO
Fluoxetina: 10-80mg/dia VO
Obs.: bom efeito ansioltico.
Antidepressivos
inibidores da
recaptao de
serotonina e nora-
drenalina
Venlafaxina: 150mg a 225mg/dia VO
(4)
(Idoso: 37,5mg a 75mg/dia como dose inicial
(1)
)
Efcaz na neuropatia perifrica diabtica e polineuropatias.
Desvenlafaxina: 50 e 100mg/dia VO
Duloxetina: 30mg a 120mg/dia VO (agonista alfa 2 adre-
nrgico)
Efcaz na neuropatia perifrica diabtica.
Obs.: menores efeitos anticolinrgicos e risco cardiovascular que
os tricclicos
(4)
.
Antidepressivos
que atuam na
recaptao de
norepinefrina e
dopamina
Bupropiona: 100mg a 1 50mg/dia
Obs.: menor risco de sonolncia e pouco interfere na libido. Bons
resultados com fadiga.
Os anticonvulsivantes so amplamente utilizados no manejo da dor neuro-
ptica caracterizada como lancinante, paroxstica, em queimao, agulhada, cho-
que ou formigamento. Geralmente, inicia-se com dose baixa, principalmente em
idosos, com aumentos progressivos de acordo com a evoluo do paciente. Pode
estar ou no associado a outros coadjuvantes como antidepressivos
(1)
.
145
Quadro 2 - Anticonvulsivantes
Gabapentina
300mg a 900mg/dia VO inicialmente, at no mximo 3600mg/dia.
Primeira linha para tratamento de dor neuroptica
(4)
.
Carbamaze-
pina
100-200mg/dia VO inicialmente at 1600mg/dia, divididos em 2 a
4 tomadas ao dia.
Primeira linha para tratamento de neuralgia do trigmeo
(4)
.
Pregabalina
150mg a 300mg/dia inicialmente, at no mximo 600mg/dia.
Primeira linha para tratamento de dor neuroptica
(4)
.
Lamotrigina 25- 50mg/dia at 200-500mg/dia
Fenitona 300mg/dia at 500mg/dia
Topiramato 25mg/dia at 600mg/dia em 2 tomadas
Outros medicamentos utilizados podem ser efcazes no alvio da dor. Ne-
nhum destes frmacos, citados no quadro 3, recomendvel isoladamente ou sem
acompanhamento especializado. Incluem-se, ainda: capsaicina, canabinoides,
anti-histamnicos e psicoestimulantes.
Quadro 3 - Outros coadjuvantes
Corticoides
Dexametasona:
4 mg/dia a 20mg/dia VO indicada para dor e outros sintomas
100mg/dia para dor intensa associada a plexopatia, dor por
compresso.
Metilpredinisolona: 30mg a 50mg/dia
(1)
Obs.: indicados em vrios tipos de cncer com infltrao de
estruturas nervosas (compresso epidural e intracraniana),
metstases sseas, obstruo intestinal, alm de favorecer o
controle de nuseas, melhora do apetite e qualidade de vida por
curto prazo.
Alfa 2 adrenrgi-
cos agonistas
Clonidina espinhal ou sistmica
Dexmedetomidina (Obs: disponveis no Brasil apenas
para uso parenteral.)
Neurolpticos
Haloperidol: 2-5mg via oral 2 a 3 vezes ao dia
Clorpromazina 4% gotas ou comp 25mg VO
Ansiolticos
Clonazepam: 2,5%, 0,5mg, 2mg VO Max = 6 mg/dia
Alprazolam: 0,25mg, 0,5mg, 1mg, VO Max= 4,5mg
Anestsicos locais
Lidocana local para dor bem localizada
(1,4)
Lidocana infuso: 2-5 mg/kg endovenosa
Devem ser administrados com cautela e cuidados especfcos
devido aos efeitos adversos
Agonista GABA Baclofeno: 30-90mg/dia
(1)
146
Bloqueador de
NMDA
Cetamina: 0,1-0,15mg/kg via subcutneo em ou
0,1 0,15mg/kg/h por infuso contnua
Bisfosfonatos
Alendronato
Pamidronato
cido Zoledrmico
Concluso
A utilizao de novos frmacos coadjuvantes vem aumentar o leque de op-
es farmacolgicas para o tratamento adequado da dor aguda e crnica, nocicep-
tiva ou neuroptica, propiciando uma melhora signifcativa na qualidade de vida
dos pacientes.
2. Analgsicos anti-inflamatrios no hormonais
Os analgsicos anti-infamatrios no hormonais (AINHs) esto entre os
agentes farmacolgicos mais utilizados na prtica mdica, pertencem a um grupo
farmacolgico que possui uma estrutura qumica variada, exercendo aes anal-
gsica, anti-infamatria, antipirtica, uricosrica, antitrombtica arterial e veno-
sa, profltica do cncer colorretal e da doena de Alzheimer
(6)
.
Possuem excelente efccia teraputica e portanto indicao clnica nas dores
de leve a moderada intensidade, de origem visceral (dismenorreia, clica intesti-
nal e renal), tegumentar, ssea (metstases), muscular e/ou articular resultante de
afeces infamatrias, traumticas, discinticas e cncer.
Os AINHs apresentam diferenas entre si quanto a sua farmacocintica, po-
tncia anti-infamatria e efeitos adversos. Este grupo teraputico possui meca-
nismos de ao comum, caracterizados pela inibio da ciclo-oxigenase (COX),
seguido da inibio de sntese de endoperxidos cclicos, de prostaglandinas (PG)
e de reao infamatria PG-dependente, tanto nos tecidos perifricos quanto no
sistema nervoso central
(5)
.
Segundo a sua seletividade pela COX, os AINHS classifcam-se em dois gru-
pos: inibidores no seletivos (COX-1 e COX-2) e inibidores seletivos de COX-2
(Coxibes) (Quadro 4).
Durante a utilizao dos AINHs, devemos levar em considerao os fatores
de riscos que aumentam a incidncia para ocorrncia de lcera pptica e suas
complicaes, tais como: pacientes com idade superior a 65 anos, em uso de cor-
ticoterapia, em uso concomitante de anticoagulantes, associao com mais de um
AINHs, presena de infeco por Helicobacter Pylori e pacientes com anteceden-
tes de lcera. Pesquisar a presena Helicobacter Pylori, e, caso positivo, tratar
147
antes de iniciar terapia com AINHs, pois diminui o risco de lceras e hemorragias
digestivas
(8)
Leses agudas gastrointestinais esto entre os efeitos colaterais mais fre-
quentes e graves associados com AINHs convencionais. O risco de perfurao in-
testinal e ulcerao gstrica 3 a 4 vezes maior em usurios de AINHs
(7)
. Na ten-
tativa de reduzir o dano gastrointestinal induzido por AINHs, devemos prescrever
doses mais baixas de AINHs, lanar mo sempre que possvel de outra classe de
analgsicos, administrar tratamento concomitante com inibidores de bomba de
prtons e utilizar AINHs menos txicos, como os inibidores seletivos de COX-2
por perodos curtos. Isto , inferior a duas semanas
(7)
.
O fato do avanar da idade ser associado com o declnio progressivo da fun-
o renal gera srias implicaes para a segurana do uso de AINHs em pacientes
idosos. J nos adultos jovens, sem histria prvia de alteraes renais, os AINHs
no parecem interferir na funo renal.
Nos pacientes com insufcincia cardaca, hipertenso arterial, hepatopatas,
nefropatas, gestantes, ou histrico de reao alrgica aos AINHs, devem-se adotar
cuidados especiais. Ateno especial aos pacientes que apresentam alteraes da
coagulao. Avaliar riscos e benefcios nestes pacientes ao administrar os AINHs.
Nos pacientes que necessitam fazer uso prolongado de AINHs, recomenda-
se realizar pesquisa de sangue oculto nas fezes e monitorizao hematolgica,
heptica e renal (dosagem de creatinina e de eletrlitos sricos, exame de urina) a
cada quatro ou oito semanas
(9)
.
Os efeitos colaterais mais comuns so citados no quadro 5. As doses reco-
mendadas podem ser vistas no quadro 6.
Quadro 4 - Principais derivados analgsicos anti-infamatrios no hormonais
INIBIDORES NO SELETIVOS (COX-1 e COX-2)
Salicilatos: cido acetilsaliclico (Aspirina) e Difunisal
Pirazolnicos: Dipirona (metamizol)
Indis: Indometacina
cido propinico: Ibuprofeno, Naproxeno, Cetoprofeno, Cetorolaco
cido fenilactico: Diclofenaco
cido antranlico: cido mefenmico
Oxicans: Piroxicam, Tenoxicam
INIBIDORES SELETIVOS de COX-2 (Coxibes)
Rofecoxibe, Celecoxibe, Etoricoxibe, Parecoxibe, Valdecoxibe, Lumiracoxibe
Fonte: Dor Princpios e Prtica, 2009.
148
Quadro 5 - Efeitos Colaterais dos AINHs
DIGESTIVOS
Epigastralgia, nuseas e vmitos (agudos)
Ulcerao e sangramento digestivo (tardios)
RENAIS
Reteno de gua e sal: edema
Nefrite intersticial
CARDIOVASCULARES
Agravam HAS e ICC
HEMATOLGICOS
Leucopenia, anemia aplstica e agranulocitose
NEUROLGICOS
Sndrome de Reye (AAS)
REAES ANAFILATCOIDES
Dermatolgicas: eritema cutneo, prurido, vasculite, epidermlise, Sndrome de
Stevens-Jonhson
Cardiorespiratrias: broncoespasmo, edema de Quincke (lbio e glote), choque anaf-
ltico
Fonte: Dor Princpios e Prtica, 2009.
149
Quadro 6 - AINHs Doses e vias de administrao recomendados
(10,11)
Paracetamol
Adulto:500-1000mg VO a cada 4-6h Dose Mx:4g/dia
Criana:10-15 mg/kg a cada 4-6h Dose Mx: 100mg/kg/dia
Dipirona
Adulto: 500-2000mg VO a cada 6h ou 1 a 2g IV a cada 6h
Criana: 20-30mg/kg VO a cada 6h
Cetorolac Adulto: 10mg VO a cada 6h; 15 a 30mg IV ou IM a cada 6h
Cetoprofeno
Adulto: 50-75mg VO a cada 6-8h, 100mg IV ou IM a cada 12h
Dose mxima diria: 300mg
No recomendado para crianas < 15 anos
Diclofenaco
Adulto: 50-75mg. VO 8/8h ou 75mg IM a cada 12h
Dose mxima diria: 200mg
Ibuprofeno
Adulto: 400-800mg VO a cada 6-8h. Dose Mx diria 2400mg
Peditrica: a partir de 6 meses 4-10 mg/kg a cada 6-8 h
Dose mxima diria: 40 mg/kg dia
Meloxican Adulto: 7,5-15mg/dia VO
Naproxeno
Adulto: 250-500mg VO a cada 12h. Dose mx diria 1250mg
Peditrica: 5mg/kg a cada 12h
Nimesulida Adulto: 50-100mg VO a cada 12h
Piroxican Adulto: 10-30mg/dia VO
Celecoxibe Adulto: 200-400mg/dia VO 12/12h
Etoricoxibe Adulto: 60-120mg/dia VO a cada 24h
Parecoxibe
(composto ativo
valdecoxibe)
Adulto: 40mg, Dose mx. diria: 80mg/dia VO nico Coxibe com
formulao parenteral que pode ser administrado IV ou IM
Concluso
Os AINHS so analgsicos que possuem ao predominantemente perifrica,
porm j tendo sido demonstrado sua ao no Sistema Nervoso Central por ini-
bio da reao infamatria espinhal que mediada pela micrglia. So bastan-
te utilizados apresentando excelente efccia analgsica, podendo ser prescritos
como monoterapia para dores leves a moderada. Ao serem prescritos, deve-se ter
conhecimento dos seus efeitos colaterais e de como preveni-los, pois ocasional-
mente podero ser catastrfcos.
150
Referncias
1. DOYLE, D. HANKS, G. Oxford textbook of Palliative Medicine. 3
rd
ed. Oxford: Oxford
University Press, 2005.
2. EPEC Project, The Robert Wood Johnson Foundation, 1999. Module 4. Pain Manenge-
ment.
3. SIMONE, Gustavo G. et al. Farmacos co analgsicos. Curso Avanzado
de Medicina y Cuidados Paliativos, Buenos Ayres 2006.
4. KRAYCHETE, D. C., SAKATA, R. K. Neuropatias Perifricas Dolorosas. Ver Anes-
tesiol Bras, 2011;61:5:641-658.
5. Dor, Princpios e Prtica, Onofre Alves Neto, Carlos Maurcio de Castro Costa, Jos
Tadeu de Siqueira, Manoel Jacobsen Teixeira e Colaboradores, Ed. Artmed, 2009.
6. Dor, Sndrome Dolorosa Miofascial e Dor Msculo-Esqueltica, Manoel Jacobsen
Teixeira, Lin Tchia Yeng, Helena Hideko Seguchi Kaziyama, SP. Ed. Roca 2006.
7. ROSTOM, A. Clin Gastroenterol Hepatol. 5:818-25, 2007.
8. Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal anti-infammatory drugs in peptic-
ulcer disease: a meta-analysis.Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH-Lancet 2002:359:14.
9. OMOIGUI, S. The Pain Drugs Handbook. St. Louis: Mosby, 1995, p. 603.
10. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4 ED 2010, p.700.
11. II Consenso Nacional de Dor Oncolgica, 1 Edio, Grupo Editorial Moreira Jr., So
Paulo, 2011.
12. Massachusetts General Hospital, Manual de Controle da Dor, Jane Ballantyne, 2 Ed.,
2004, Ed. Guanabara, p. 140.
151
Dispneia, tosse e hipersecreo de vias areas
A abordagem dos Sintomas Respiratrios em Cuidados Paliativos comple-
xa e envolve no apenas o controle ou alvio dos sintomas envolvidos (principal-
mente dispneia, mas tambm a tosse e a hipersecreo brnquica broncorreia),
mas tambm o conhecimento de nuances na apresentao clnica e o fato de que
o signifcado do sintoma para o paciente pode ser diferente a depender do diag-
nstico
(1)
(DPOC, ICC, Cncer, Doena do Neurnio Motor, etc.). Alm disso,
h aspectos emocionais que envolvem no apenas o paciente e sua famlia, mas
tambm toda a equipe de sade.
A abordagem do assunto exige conhecimento clnico para compreenso da f-
siopatologia, boa compreenso das bases farmacolgicas para o uso de medicao
opioide, benzodiazepnicos, alm do racional para o uso apropriado do oxignio
e teraputicas no farmacolgicas que podem auxiliar o controle dos sintomas.
Dispneia
Dentre os sintomas presentes nesse contexto, sem dvida o mais comum a
dispneia.
Trata-se de uma sensao eminentemente subjetiva caracterizada pela per-
cepo desconfortvel da respirao, ou receio de no conseguir respirar, ou, ain-
da, sensao de avidez por ar.
um sintoma muito frequente, acometendo cerca de 21 a 90% dos pacientes
com cncer com ou sem envolvimento pulmonar
(2)
. importante ter em mente
que 24% dos pacientes que apresentam dispneia no apresentam nenhuma pato-
logia cardiopulmonar. Isso se explica pela complexidade do sintoma e as diversas
possibilidades de etiologias, alm do componente emocional, que deve ser cuida-
dosamente avaliado.
Como princpio, na abordagem de qualquer sintoma em Cuidados Paliativos,
a primeira preocupao do profssional de sade deve ser a minuciosa avaliao
da situao.
Nesse contexto, a avaliao da dispneia apresenta uma particularidade: no
existe uma forma ainda padronizada de se abordar este sintoma em todos os seus
aspectos: fsico, emocional, comportamental e circunstancial. Dessa forma, a
avaliao apropriada e, portanto, a conduta a ser tomada, depende de uma
152
percepo muito acurada da equipe toda e principalmente do mdico que acom-
panha o paciente.
Existem 33 escalas diferentes para avaliao de dispneia, mas nenhuma delas
adequada para uso isolado porque avaliam caractersticas unidimensionais do
sintoma
(3)
: ou somente a intensidade fsica, ou somente o componente emocional,
etc. Aspectos diferentes e importantes a serem avaliados so o impacto na funcio-
nalidade de vida, e a resposta teraputica.
Quando se faz uma avaliao dos sintomas respiratrios, fundamental que
se avalie no s a intensidade (pequena, mdia ou grande), mas tambm as suas
caractersticas, desencadeantes, ritmo de evoluo, fatores de melhora e piora
alm da doena que leva ao sintoma (Figura 1).
Figura 1 - Avaliao da Dispneia
Quando se quer explicar, e esta a prxima etapa da abordagem desses pa-
cientes em Cuidados Paliativos, necessrio que o paciente entenda o que ocorre
de forma que ele seja parceiro do mdico e da equipe no controle dos sintomas.
o paciente quem nos sinaliza se o sintoma est sendo adequadamente abordado
ou no.
fundamental ter em mente que a abordagem do paciente dever ser sempre
individualizada. Assim, nos parece difcil a defnio de protocolos especfcos
para controle de dispneia em diferentes situaes clnicas.
Pela natureza angustiante do sintoma para o paciente e a equipe levando em
conta um contexto de doena avanada, s vezes terminal, comum a ideia de que
a sedao acabe sempre por ser a via fnal comum e alternativa intubao oro-
traqueal, frequentemente contraindicada. A comunicao para o paciente, famlia
e equipe assistente de que o sintoma pode ser controlado desde que abordado
precocemente, de forma tcnica e minuciosa, fundamental para a tranquilidade
de todos.
Cuidados Paliativos Dispneia
Avaliao
Intensidade
Caracterstica
Disparadores
Evoluo temporal
Fatores de melhora
Resposta a intervenes
Componente emocional
Reversvel?
H tratamento especfco?
Causas
ICC
Cncer
Snd. Neurnio
Motor
DPOC Outras
153
A fsiopatologia da dispneia se caracteriza por uma interao bastante com-
plexa entre receptores sensveis a estmulos qumicos presses parciais de gs
carbnico e oxignio no sangue e mecanorreceptores sensveis ao grau de expan-
so da caixa torcica. Os impulsos aferentes a partir desses receptores integram-se
no Sistema Nervoso Central, sofrem infuncia de estruturas pontinas e geram
uma resposta eferente que se traduz em expansibilidade torcica e aumento da
frequncia respiratria.
Realizada a insufao pulmonar, existe um refexo, Hering Breuer, que faz
um feedbacknegativo para com o centro respiratrio, enviando sinais para que
se interrompam os estmulos para a musculatura respiratria. Isso tem tambm
infuncia direta do crtex cerebral, e por isso que as questes emocionais so
importantes componentes dessa sintomatologia
4
(Figura 2).
Figura 2 - Fisiopatologia da Dispneia
Outra forma de entender a ocorrncia da dispneia dividir, didaticamente,
suas causas de acordo com o estmulo que leva ativao do centro respiratrio e
que gera o drive ventilatrio aumentado e a sensao desconfortvel ao respirar.
(Figura 3).
Cuidados Paliativos Dispneia
Fisiopatologia
Centro respiratrio
Crtex cerebral
Receptores centrais
(pCO
2
e pH)
e perifricos (pO
2
)
+
Ponte
Musculatura
respiratria
+
Insufao
Pulmonar
+
-
mecanoceptores
- Vago (Hering Breuer)
Recept J + (congesto)
154
Figura 3 - Mecanismos de gnese da dispneia
A prxima etapa, depois de tentar avaliar e explicar de forma apropriada e
de conhecer a fsiopatologia, tentar corrigir o que passvel de ser corrigido.
Em havendo causas corrigveis, possvel controlar de forma mais fcil e r-
pida a dispneia. Quando h, por exemplo, derrame pleural, uma puno, drenagem
e eventualmente uma pleurodese (em caso de derrame pleural de repetio) podem
ser condutas extremamente teis. Alm disso, pode-se lanar mo de anticoagula-
o no caso de tromboembolismo pulmonar, radioterapia, laser, stents de vias
areas no caso de obstruo mecnica no removvel, corticosteroides no caso de
linfangite carcinomatosa, diurticos em caso de congesto pulmonar, etc (Figura 4).
Figura 4 - Algumas causas corrigveis de dispneia e possveis condutas
Dispneia Mecanismos
esforo respiratrio de causa mecnica
Derrame pleural
Obstruo na via area
D. pulmonar restritiva
na proporo do uso da musculatura
fraqueza neuromuscular
caquexia
demanda ventilatria
Hipoxia
Hipercapnia
Anemia
Acidose metablica
Manejo da Dispneia
Causas
Congesto
Derrame Pleural
TEP
Obstruo na via area
Linfangite carcinomatosa
Infeco respiratria
Anemia
Manejo
- Diurticos, VNI
- Puno, drenagem pleurodese
- Anticoagulao
- Radioterapia
- Laser
- Stents
- Corticoides (dexa 8-12mg/d)
- Antibiticos
- Sangue
155
O ltimo princpio na ateno aos sintomas em Cuidados Paliativos a aten-
o aos detalhes.
Os detalhes so sempre o diferencial que evidencia, na prtica, quem a
equipe e quem principalmente o mdico que est cuidando do paciente. Nesse
sentido, importante, tambm, como princpio em Cuidados Paliativos, a lem-
brana de que cada paciente individual.
Alm disso, tambm importante atentar para qual etapa da doena o seu
paciente est, tentar entender o que podemos e devemos fazer para que nossa
atitude seja pertinente com o diagnstico e prognstico e observar necessidades
individuais sempre. Nesse sentido, sempre importante entender que a histria
natural de diferentes doenas tambm varivel: o cncer, por exemplo, tem uma
evoluo bastante mais previsvel, com a fase fnal mais bem marcada.
Um perfl de evoluo diferente o dos pacientes com falncias orgnicas
que evoluem com descompensaes repetidas, como cardiopatas e pneumopatas.
Nesses casos, difcil saber se a agudizao atual culminar com a morte ou se
vai ocorrer recuperao. Alm disso, existe a possibilidade de ocorrncia de mor-
te sbita, o que um evento relativamente frequente nessa populao.
De qualquer forma, importante que se tenha em mente, por exemplo, que
se a dispneia ou insufcincia respiratria ocorre aps esforo fsico, isso prova-
velmente denota uma fase mais inicial na qual possvel corrigir uma srie de
distrbios lanando mo de tratamentos farmacolgicos, com diurticos, bronco-
dilatadores e medicaes que tendam a reverter a causa de base da insufcincia
respiratria. Assim, nessa fase em que isso factvel, no devemos nos prender
apenas aos aspectos meramente paliativos relacionados ao controle de sintomas,
mas tambm em intervenes para tentar conter a evoluo da doena. medida
que os sintomas passem a surgir em repouso, o tratamento sintomtico toma uma
importncia maior, o que fca muito mais evidente na fase fnal
(5)
(Figura 5).
156
Figura 5 - Abordagem diferenciada da dispneia de acordo com a evoluo temporal da
doena, do incio dos sintomas at a fase fnal (adaptado de Wilcock,A; Nottingham Uni-
versity
(5)
).
EXERCCIO REPOUSO FASE FINAL
Desta forma, de maneira didtica possvel sistematizar de forma objetiva
quais devem ser as prioridades e o foco no atendimento para controle de dispneia
em etapas distintas da doena.
A - Sintomas predominantemente aos esforos. Essa situao denota menor
tempo de evoluo ou menor gravidade do quadro. Em geral, o mais importante
so medidas especfcas para o tratamento da doena de base e a remoo de
causas reverssveis. O uso de medidas paliativas exclusivas nesse caso assume
importncia relativa menor.
B - Sintomas predominantes ao repouso. Nessa situao, o contexto em geral
de doena j em processo de evoluo na qual a funcionalidade do paciente em
geral j comprometida. Nessa situao, tanto as condutas voltadas para o tra-
tamento da doena de base como a existncia de causas reversveis passam a ter
importncia menor, dando lugar a um signifcativo aumento da importncia das
medidas paliativas na composio das aes destinadas ao controle dos sintomas.
C - Doena em fase de terminalidade. Nessa situao, a funcionalidade do
paciente bem diminuda, em geral j restrito ao leito. Existe pequena chance de
resposta a medidas especfcas para a doena de base e a ocorrncia de fatores
reversveis. Nesse caso, toma importncia vital as medidas de carter puramente
paliativo que passaro a ser discutidas a seguir.
Tratamento
farmacolgico
Tratamento
sintomtico
Corrigir o
corrigvel
157
Na fgura 6 possvel identifcar visualmente o impacto relativo de cada tipo
de medida (modifcadora da doena tratamento, abordagem de causas reversveis
e medidas paliativas sintomticas exclusivas) no conjunto de aes para controle
sintomtico da dispneia.
Figura 6 - Perfs didticos para avaliao das possibilidades de tratamento da dispneia em
CP e importncia relativa das diferentes medidas possveis
Em 2007
(6)
, a American College of Chest Physicians redefniu diretrizes para
o tratamento da dispneia sob o ponto de vista estritamente paliativo envolvendo o
uso de opioides, ansiolticos, oxignio e tambm tratamento no farmacolgico.
As questes relativas ventilao no invasiva so controversas e relacio-
nam-se ao balano entre benefcio real e desconforto ocasionado pelo dispositivo.
Isso, sem dvida nenhuma, um detalhe importante que precisa ser lembrado.
Opioides
O mecanismo de ao dos opioides no controle da dispneia relativamente
desconhecido. Sabe-se que existem receptores opioides no Sistema Nervoso Cen-
tral, em toda rvore respiratria e principalmente nos alvolos.
Existe um potencial efeito de depresso respiratria advinda dos opioides e
que faz com que seu uso seja temido. Entretanto, esse efeito infrequente, apre-
senta desenvolvimento rpido de tolerncia quando a droga usada de uma forma
apropriada, e tende a ocorrer somente em pacientes que no so usurios crnicos
de opioides.
Tratamento
farmacolgico
Tratamento
sintomtico
Corrigir o
corrigvel
Tratamento
farmacolgico
Tratamento
sintomtico
Corrigir o
corrigvel
Tratamento
farmacolgico
Tratamento
sintomtico
Corrigir o
corrigvel
Dispneia Perfs para Tratamento
A
C
B
158
De qualquer maneira, acredita-se que isso ocorra por uma alterao da sen-
sibilidade dos receptores centrais hipercapnia e hipxia, alm de alterao da
sensibilidade do mecanoceptores da caixa torcica. Um contraponto importante
nesse contexto que, frequentemente, pacientes que apresentam dispneia, princi-
palmente em fase avanada de doena, apresentam conjuntamente o sintoma de
dor, que se benefcia tambm do uso do opioide. A dor um estmulo excitatrio
e isso contribui para minimizar a eventual depresso respiratria.
Assim, o que se recomenda para tratamento da dispneia em casos leves e
em pacientes virgens de tratamento o uso de codena na dose de 30mg via oral
a cada 4 horas. Frequentemente a dose pode ser menor do que isso, mas deve-se
sempre respeitar a posologia a cada 4 horas para que o paciente no fque perodos
sem a ao do medicamento. A prescrio em intervalo posolgico diferente
inadequada.
Para pacientes com dispneia grave e virgens de tratamento, as doses efcazes
so extremamente individuais. Sugere-se: sulfato de morfna 5mg VO 4-4 horas
(3)
,
doses baixas (10 a 30mg) de morfna de liberao lenta 1x/d
(11)
ou at outros opio-
ides (Fentanyl).
Apesar de recomendada na literatura internacional para uso a cada 4h, a oxi-
codona em nosso meio existe sob a forma de liberao lenta e pode ser usada a
cada 12 horas. A ressalva que ela uma medicao cara e acaba por no ser
vantajosa, principalmente em servios pblicos.
Vale lembrar que podem ser dadas doses de resgate nos intervalos entre as
tomadas programadas e deve-se titular as doses totais dirias cuidadosamente,
com aumentos de 50% a cada 24 horas.
Pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica e cardiopatas so mais
sensveis e devem ter incio do seu tratamento com metade da dose usual
(3)
. Em
pacientes tolerantes ao opioide, o manuseio das doses pode ser mais liberal, sem-
pre lembrando dos resgates. Esses ajustes de dose para cada tipo de paciente um
detalhe importante (Figura 7).
Figura 7 - Uso de opioides na dispneia.
Uso de Opioides
Dispneia leve
Pacientes virgens de tratamento
Codena 30mg vo 4-4 horas
Dispneia grave
Pacientes virgens de tratamento
Sulfato morfna 5mg 4-4 horas
Oxicodona 5mg vo 4-4 horas
Resgastes S/N
Titular doses (50 - 100% a cada 24 horas)
Para DPOC e cardiopatas - 1/2 dose
Pacientes tolerantes a opioide
Dose inicial 25 - 50% maior
Resgastes S/N
159
Do acordo com as evidncias na literatura, os opioides por via oral ou paren-
teral so medicaes de uso reconhecidamente aprovado em controle de sintomas
respiratrios, inclusive se refratrios a medidas clnicas voltadas para a causa de
base
(12)
.
O uso de opioides por via inalatria controverso na literatura.
Com relao aos efeitos adversos, esses tendem a ser iguais queles
observados no tratamento de dor e no existe uma evidncia forte, muito pelo
contrario, de que o uso de opioides possa trazer algum tipo de alterao na sa-
turao de oxignio por conta do potencial efeito de depresso respiratria. Isso
demonstra que os opioides so, portanto, uma medicao segura para o controle
de dispneia mesmo em pacientes em fase avanada de doena
(13)
.
A crtica que se coloca sempre para os estudos relativos aos opioides que
so extremamente heterogneos quanto s populaes estudadas, diferentes tipos
de doenas em fases de evoluo diferentes, alm do uso de doses e vias de admi-
nistrao variadas. Tudo isso torna a comparao entre os estudos extremamente
problemtica.
Benzodiazepnicos
Em reviso sistemtica recente, no foi possvel demonstrar o benefcio do
uso de benzodiazepnicos para alvio da dispneia em pacientes portadores de
cncer avanado e DPOC
(9)
. O uso desse tipo de medicao se justifca pela
presena de componente emocional importante nos sintomas de natureza respira-
tria. Quando este componente marcante, o uso de benzodiazepnicos tem papel
mais claro.
A droga mais estudada para esse fm, nesse contexto, o midazolan. As doses
utilizadas so baixas, em torno de 5 a 10mg em 24 horas. frequente o uso em
associao com o opioide, tanto por via oral, intravenosa ou subcutnea. Apesar
de alguns estudos mostrarem que o efeito da associao no controle da dispneia
semelhante ao uso do opioide isolado, a experincia mostra que, quando o compo-
nente emocional, afetivo, marcante, existe melhora adicional expressiva. Alm
do uso do midazolan, descreve-se tambm o uso de lorazepan em doses de at 0,5
a 1mg VO por hora e tambm diazepan. A manuteno se faz com doses tituladas,
ministradas a cada 6 ou 8h
(11)
.
Oxignio
O uso de oxignio como medida paliativa vem sendo estudado de forma
sistemtica apenas mais recentemente. Entretanto, na prtica, recurso bastante
comum.
160
Dessa forma, existe uma preocupao em se identifcar um ponto de equil-
brio para a indicao de um artefato nem sempre benfco por um lado e de custo
bastante elevado, por outro.
Em reviso bibliogrfca sobre o uso de oxignio em Cuidados Paliativos
(12)

(1996 a 2006), classifcando somente artigos envolvendo populao adulta, de
lngua inglesa e estudos randomizados e placebo controlados, identifcamos 29
artigos.
Nos cinco artigos relacionados a cncer, o nmero de pacientes estudados foi
pequeno (14 a 51 pacientes), e o que se observa que em quatro estudos houve
melhora na dispneia tanto com oxignio como com ar comprimido.
Isso pode ser explicado porque existem receptores de estmulos mecnicos
na regio da face que so estimulados com fuxo areo. Assim, no necessrio
muitas vezes que se coloque oxignio nasal. Abrir uma janela, deixar o doente em
lugar arejado e fresco ou mesmo o uso de um ventilador frequentemente tem um
efeito positivo que pode ser explicado por serem, esses receptores, responsivos ao
contato mecnico do ar com o rosto, diminuindo a sensao subjetiva de dispneia.
De qualquer maneira, alguns estudos tambm mostram que ocorre melhora s
com oxignio e que isso ocorreu de forma mais consistente somente nos pacientes
com saturao de oxignio menor que 90%.
Em pacientes com doena pulmonar crnica, que representa a maior popu-
lao analisada (21 artigos), existem estudos em situaes diferentes (repouso e
durante atividade fsica) e os resultados so controversos. Excetuando-se aqueles
que j apresentem indicao clara para oxigenioterapia contnua, o uso de oxig-
nio acaba sendo preconizado para as agudizaes no responsivas a outros trata-
mentos e nas quais a saturao de oxignio fca abaixo de 90%.
Na Insufcincia Cardaca existem apenas trs estudos, em pacientes em clas-
se funcional I II (NYHA), um deles com uso em repouso e dois com uso em
exerccio. A grande dvida se esses resultados so extrapolveis para os pacien-
tes com ICC CF IV. Os resultados so inconclusivos.
Portanto, no h estudos que demonstrem que o uso de oxignio para palia-
o da dispneia seja inequivocamente indicado para pacientes com ICC.
Assim, do ponto de vista geral, existe ainda pouca evidncia do benefcio
concreto do uso indiscriminado de oxignio em Cuidados Paliativos. Recomenda-
se a realizao de estudos randomizados para estabelecer se h uma indicao
mais geral para a oxigenioterapia em Cuidados Palaitivos
(13)
. A indicao preci-
sa em subgrupos e situaes especiais
(14)
(Figura 8).
161
Figura 8 - Uso de oxignio para paliao da dispneia.
Ventilao no invasiva e medidas no farmacolgicas
A grande polmica da utilizao da ventilao no invasiva no contexto pa-
liativo est no fato de que este foi que um aparato teraputico criado para trata-
mento de insufcincia respiratria aguda, e com benefcio comprovado em al-
guns subgrupos de pacientes, com impacto positivo na evoluo do quadro agudo.
Porm, no estabelecida sua efccia no controle da dispneia como sintoma em
si
(15)
.
O uso em Cuidados Paliativos sempre foi muito questionado pela necessida-
de de se estabelecer um equilbrio entre alvio de sintomas e, eventualmente, um
prolongamento desconfortvel do sofrimento e do processo de morte. importan-
te que se tenha em mente exatamente o que que se deseja com este procedimento
j que podemos estar levando pacientes em agonia fnal a uma condio de priva-
o de um contato mais prximo com a famlia e, de alguma forma, se expressar,
por conta de uma mscara de presso positiva que colocada no rosto, e que pode
piorar ainda mais os sintomas.
Dois estudos interessantes, em pacientes de UTI que possuam documen-
tao de ordens de no intubar, podem trazer uma viso um pouco diferente do
assunto
(16,17)
.
Nesse tipo de paciente surgiu a dvida sobre se incluir a ventilao no inva-
siva como opo para um controle de uma eventual agudizao; seria efetivo e at
tico. Existia uma tendncia a se achar que isso poderia ser til para subgrupos de
pacientes com DPOC e ICC, a exemplo do que j acontece em situaes que no
caracterizam terminalidade. A concluso geral que pacientes com DPOC e ICC,
que apresentem condies clnicas gerais melhores (mais conscientes, menos des-
nutridos, com escores de prognstico melhores, que entendam e aceitem o pro-
cedimento, etc.) tm uma mortalidade relacionada ao evento agudo, tratado com
Uso de Oxignio Com Sat O2
Pouca evidncia
de
BENEFCIO!!
162
ventilao no invasiva, modalidade BIPAP, bem menor que outros pacientes
com insufcincia respiratria hipoxmica, como no caso do cncer, por exemplo.
A taxa de complicaes descrita foi relativamente pequena (5%).
A escolha do paciente a ser submetido ao procedimento deve ser muito cri-
teriosa e defnitivamente no fcil. Esta deciso deve ser compartilhada sempre
com o paciente com a famlia.
Alm disso, uma srie de medidas no farmacolgicas podem ser institudas
para proporcionar conforto e bem-estar ao paciente e famlia. Nesse sentido o tra-
balho do fsioterapeuta pode ser de grande valor, atravs de tcnicas e posiciona-
mento que ajudem a manuteno da via area prvia, relaxamento da musculatura
acessria, diminuindo o trabalho respiratrio, alm de exerccios para combater o
imobilismo e o uso de tcnicas de conteno de energia e controle da ansiedade.
A aspirao de vias areas procedimento doloroso, deve ser empregado
com critrio e sempre com uso de analgesia de resgate anteriormente.
O uso de acupuntura e presso-acupuntura foi descrito como positivo na me-
lhora da dispneia em pacientes com DPOC avanado, com impacto na melhora da
qualidade de vida
(18)
(Figura 9).
Um outro aspecto importante a ser lembrado que, quando tomamos todas as
medidas possveis e pertinentes em cada situao, temos os elementos necessrios
para nos tranquilizarmos e para que possamos dar apoio, mais de perto, famlia.
Uma das coisas mais confitantes para a famlia notar que a equipe no est
coesa ou se encontra to ou mais ansiosa que a prpria famlia no controle da situ-
ao. A equipe e fundamentalmente o mdico devem estar seguros para transmitir
isso para a famlia e acolh-los.
Figura 9 - Tratamento no farmacolgico da dispneia
Tosse
A tosse afeta cerca de 37% dos pacientes com cncer avanado (principal-
mente pulmo), 38% destes, com sintomas moderados ou intensos. Ocorre mais
de 10 vezes por dia em cerca de 2/3 dos pacientes, interferindo na respirao, sono
Tratamento no farmacolgico
Avaliar o doente............... e fcar
calmo
Apoio psquico, social e espiritual
Exerccios respiratrios
Planejamento de atividades
Planejamento de conteno de ener-
gia
Tcnicas de relaxamento
Posicionamento no leito
Decbito elevado
Acupuntura
Ateno e escuta ativa
Aspirao???
VNI - situaes especfcas!
163
e s vezes difcultando a fala
(19)
. Chega a ser prevalente em 29 a 83% dos pacientes
em Cuidados Paliativos.
Alm do cncer em si, suas complicaes e at mesmo o seu tratamento,
o uso concomitante de outras drogas podem participar na gnese do sintoma
(19)

(Figuras 10 e 11).
Figura 10 - Causas de tosse
Figura 11 - Drogas que podem causar tosse
Causas de Tosse
Relacionadas ao cncer
Envolvimento da via area
Quimioterapia
Derrame pleural
Infltrao pleural
Envolvimento pulmonar
Radioterapia
Fstula traqueoesofgica
Linfangite carcinomatosa
Envolvimento mediastinal
Derrame pericrdio
Sndrome da Veia Cava Su-
perior
Outras causas
Asma
DPOC/bronquiectasia
Infeces
D. pulmonar intersticial
Sinusopatia
TEP
Sarcoidose
ICC
Refuxo gastroesofgico
Irritao timpnica
Sistema
Respiratrio
Outros
Sistemas
Tosse induzida por drogas
Classe
Inibidor de enzima conversora
Benzodiazepnicos
Meios de contraste
Agentes citotxicos
Agentes inalatrios
Anti-Infamatrios no hormonais
Droga especfca
Todos
Midazolan
Bleomicina
Metotrexate
Ipatrpio
Salbutamol
Cromoglicato de sdio
Corticosteroides
164
O tratamento se baseia em drogas que atuem nos receptores de tosse espalha-
dos por toda via area superior, rvore brnquica, diafragma, membrana timpni-
ca, seios paranasais, vasos pulmonares, pleuras, etc., que iniciam a conduo do
estmulo at o centro da tosse, no tronco cerebral.
Em havendo uma doena cardaca ou pulmonar, o uso de medicaes es-
pecfcas para esse fm deve ser tentado inicialmente. Em caso contrrio, no se
espera que o uso destas medicaes tenha grande impacto na tosse presente, por
exemplo, nas doenas neoplsicas.
Os opioides so as drogas que apresentam melhor efeito antitussgeno no
cncer. Porm, devido aos potenciais efeitos colaterais, outras medicaes tm
sido aventadas como de primeira linha para o tratamento
(20)
(Figura 12,13 e 14).
Entretanto, por no estarem disponveis, em sua maioria, no Brasil, os opioides
acabam ocupando papel de destaque no controle desse sintoma. Podem tambm
ser usados anestsicos locais, de forma inalatria.
Figura 12 - Fluxograma do tratamento da tosse
Tratamento da Tosse Fluxograma
Doena cardaca
ou pulmonar
(ICC, Asma, DPOC)?
O paciente tem
dor e tosse?
Tosse persiste?
Diurticos
Broncodilatador ou
Corticosteroide
Sim No
Dextromethorphan
Doses progressivas
de codena,
oxicodona ou morfna
Sim
No
Xarope com codena
Tosse persiste
Tosse persiste
Doses progressivas de
codena, oxicodona ou
morfna
165
Figura 13 - Opioides e no opioides no tratamento da tosse
Figura 14 - Anestsicos locais no tratamento da tosse
Hipersecreo de vias areas
importante lembrar que sempre h uma forma de trazer algum conforto.
Do ponto de vista no farmacolgico, possvel um trabalho integrado com o f-
sioterapeuta com o uso de tcnicas para adequar o posicionamento da cabea e da
via area para facilitar drenagem de secrees, evitando acmulo e consequente
piora do desconforto alm de respirao ruidosa (sororoca), muito angustiante
para os familiares. O controle apropriado de secrees pesando sempre se o uso
de aspirao de vias areas apropriado j que se trata de procedimento doloroso
e que traz, em geral, um desconforto muito grande. Pode-se conseguir reduo da
quantidade de secrees com o uso de corticosteroides, cuja ao melhor nos
pacientes com asma do que com cncer, antibiticos macroldeos como eritro-
micina (dimunuio de secreo mediada por macrfagos), anticolinticos como
Tratamento da Tosse
Codena o mais comum 02-20mg 4-4h
Inibio do receptor u no pulmo e via area
Suspresso do centro da tosse
Produo de muco e clearance ciliar
Morfna 5mg 4-4h ou Oxicodona 10mg 12/12h
Sinergismo com opioides
Potncia = Codena
Comum nos xaropes - EUA
Ao NMDA!!
10-20 mg 4-4 ou 6-6h
Risco - alucinaes
Opioides
Dextrometorfan
No Opioides
Tratamento da Tosse
Nebulizao
Bipuvacana
- 5ml (soluo 0,25%) 8-8h
Xilocana
- 5ml (soluo 2%) 6-6h
Risco - Broncoespasmo
- Aspirao alimentar at 1h aps
No Opioides
Anestsicos
locais
166
Hioscina na dose de 10mg a cada 4 horas ou a cada 6 horas (VO, IV ou SC), ou
mesmo colrio de atropina na prpria cavidade oral, na dose de 2 gotas a cada 6
ou at 12 horas (conforme resposta).
Em ltima instncia, pode se lanar mo de sedao paliativa. Esse recurso
reservado como a ltima opo, quando todas as outras alternativas se mostraram
inefcazes.
Como perspectiva no controle de sintomas respiratrios em Cuidados Palia-
tivos, necessrio que se faam mais estudos em pacientes que no sejam porta-
dores de cncer, para os quais os estudos so mais escassos.
A identifcao do paciente que possa se benefciar de cada um desses pro-
cedimentos e do momento correto para utiliz-los constitui-se um dos grandes
desafos do mdico na paliao de sintomas respiratrios.
Referncias
1. GYSELS, M. H.; HIGGINSON, I. J. The lived experience of breathlessness and its
implications for care: a qualitative comparison in cancer, COPD, heart failure and MND. BMC
Palliat Care Out 17 (10) :15, 2011.
2. THOMAS, J. R.; VON, GUNTEN C. F. Clinical management of dyspnoea. Lancet
Oncol. Apr;3(4):223-8,2002.
3. DORMAN, S.; BYRNE, A.; EDWARDS, A. Which measurement scales should we use
to measure breathlessness in palliative care? A systematic review. Palliat Med. Apr;21(3):177-
91, 2007.
4. LE GRAND, S. B.; KHAWAM, E. A.; WALSH, D.; RIVERA, N. I. opioids, respiratory
function, and dyspnea. Am J Hospice & Pallliat Care; 20 (1):57-61,2003.
5. WILCOCK, A. Respiratory Symptoms. In: Twycross, R, Wilcock A, Stark-Toller C
Symptom Management in Advanced Cancer. 4th Edition. 2009. EditorsPalliativedrugs.com
Ltd. Nottingham, UK.
6. KVALE, P. A.; SELECK, P. A.; PRAKASH, U. B. S. Palliative care in lung cancer.
ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2
nd
edition). Chest;132: 368S- 403S,2007.
7. CURROW, D. C.; MCDONALD, C.; OATEN, S. et al . Once-daily opioids for chronic
dyspnea: a dose increment and pharmacovigilance study. J Pain Symptom Manage. Sep;42(3):388-
99, 2011.
8. VARKEY, B. Opioids for palliation of refractory dyspnea in chronic obstructive pul-
monary disease patients. Curr Opin Pulm Med. Mar;16(2):150-4, 2010.
9. CLEMENS, K. E.; KLASCHIK, E. Symptomatic therapy of dyspnea with strong opioids
and its effect on ventilation in palliative care patients. J Pain Symptom Manage. Apr;33(4):473-
81,2007.
10. SIMON, S. T.; HIGGINSON, I. J.; BOOTH, S. et al. Benzodiazepines for the relief of
breathlessness in advanced malignant and non-malignant diseases adults. Cochrane Databases
Syst. Rev, Jan;20(1): CD007354, 2010.
167
11. NAVIGANTE, A. H.; CERCHIETTI, L. C.; CASTRO, M. A.; LUTTERAL, M. A.;
CABALAR, M. E. Midazolam as adjunct therapy to morphine in the alleviation of severe dyspnea
perception in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage. Jan;31(1):38-47,2006.
12. BOOTH, S.; WADE, R.; JOHNSON, M.; KITE, S.; SWANNICK, M.; ANDERSON,
H. Expert Working Group of the Scientifc Committee of the Association of Palliative Medicine.
The use of oxygen in the palliation of breathlessness. A report of the expert working group of
the Scientifc Committee of the Association of Palliative Medicine. Respir Med. Jan;98(1):66-
77,2004. Review. Erratum in: Respir Med. May;98(5):476,2004.
13. URONIS, H. E.; ABERNETHY, A. P. Oxygen for relief of dyspnea: what is the evi-
dence? Curr Opin Support Palliat Care. Jun;2(2):89-94, 2008.
14. DAVIDSON, P. M.; JOHNSON, M. J. Update on the role of palliative oxygen. Curr
Opin Support Palliat Care. Jun;5(2): 87-91, 2011.
15. SMITH, T. A.; DAVIDSON, P. M.; LAM, L. T. at al. The use oh non-invasive ven-
tilation fpr the relief of duspnea in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease; a
systematic review. Respirology. Feb;17(2):300-307, 2012.
16. LEVY, M.; TANIOS, M. A., Nelson D. et al Outcomes of patients with do-not-intubate
orders treated with noninvasive ventilation. Crit Care Med; 32: 2002-2007,2004.
17. SCHETTINO, G.; ALTOBELLI, N.; KACMAREK, R. M. Noninvasive positive pres-
sure ventilation reverses acute respiratory failure in select do-not-intubatepatients. Crit Care
Med; 33: 1976-1982, 2005.
18. PAN, C. X.; MORRISON, R. S.; NESS, J. et al. Complementary and alternative medicine
in the management of pain, dyspnea and nausea and vomiting near the end of life: a systematic
review. J Pain Symp Manag; 20 (5): 374-387, 2000.
19. HOMSI, J.; WALSH D, NELSON, K. A. Important drugs for cough in advanced cancer.
Support Care Cancer; 9: 565- 574, 2001.
20. HAAS, A. R. Recent advances in the palliative management of respiratory symptoms
in advanced-stage oncology patients. Am J Hosp Palliat Care Apr-May;24(2):144-51, 2007.
168
Nusea e vmito
Roberto Bettega
Introduo
Nuseas e vmitos so sintomas de alta prevalncia em Cuidados Paliativos
e bastante estressantes para o paciente e familiares. Contribuem para o desen-
volvimento da sndrome da anorexia-caquexia, provocam desequilbrios eletrol-
ticos e novos sintomas associados e comprometem a qualidade de vida. Episdios
de vmitos so degradantes.
So particularmente frequentes em pacientes com cncer, em especial nos tumo-
res gstricos, ginecolgicos e intestinais. Um tero dos pacientes com cncer avana-
do tm vmitos e at 60% dos mesmos tm nuseas
(1)
.
Nem sempre esto associados. O paciente com nusea crnica habitualmente
queixa-se pouco. Quando apresenta vmitos notado e mais efcientemente tra-
tado.
Descreve-se a nusea como a sensao subjetiva e desagradvel em epigs-
trio e orofaringe associada urgente necessidade de vomitar. O vmito consiste
no esvaziamento forado do contedo gstrico pela boca, ocasionado pela contra-
o espasmdica do diafragma, parede gstrica, musculatura respiratria e parede
torcica
(1)
.
Fisiopatologia
Para que o vmito ocorra, um complexo mecanismo pecisa ser acionado e
nem todas as etapas deste mecanismo esto esclarecidas. As aes incluem desde
a salivao que precede a expulso do contedo gstrico at o fechamento da epi-
glote para proteger as vias respiratrias e abertura da glote, sem a qual o aumento
da presso em esfago pode levar a sangramento da mucosa gastroesofgica (sn-
drome de Mallory-Weiss) ou a rotura da parede esofgica
(1,2,3)
.
O centro controlador deste mecanismo localiza-se em rea primitiva do en-
cfalo, prximo dos centros de controle da respirao e outras funes vitais. O
que faz crer na nusea e vmito como proteo da vida em situaes como enve-
nenamentos, por exemplo
(1)
.
Importncia deve ser dada tambm a nusea e vmito desencadeados por
fatores ligados emoo. Vomitar no deixa de ser uma forma de tentar eliminar
emoes e sentimentos desagradveis, muitas vezes relacionadas presena da
169
doena em si, o contato com a possibilidade da prpria morte e outros sentimentos
angustiantes.
O comportamento tambm pode ser aprendido e a nusea desencadeada pela
recordao de uma sensao desagradvel relacionada a uma terapia, uso de de-
terminado medicamento ou tratamento. A quimioterapia um tratamento comu-
mente associado presena de vmitos, e o medo ou outro signifcado que possa
ter o submeter-se ao tratamento pode ser um fator determinante de difcil controle
deste sintoma.
Para compreender o mecanismo da nusea/vmito e melhor aplicar os recur-
sos teraputicos existentes, faz-se necessrio entender quais as principais reas
envolvidas, quais os mediadores identifcados em cada mecanismo, como agem
os principais recursos teraputicos. A fgura 1, ilustra o contedo.
Figura 1 - Nusea Vmito: Fisiopatologia
Fonte: adaptado por Maciel, MGS de Fallon, M; Welsh, J.
(2)
5TH: serotonina; ACTH(m): acetilcolina muscarnica; D: dopamina; H: histamina; NMDA:
receptor n-metil-D-aspartato.
Infuncia
Psicolgica
Bdiazepni-
cos
Drogas
Quimioterapia
Radioterapia
Corticosteri-
des
Ondansetrona
Granisetrona
Dimenidrinato
Prometazina
Haloperidol
Metoclopramida
Fenotiaznicos
Ondansetrona
Granisetrona
Drogas
Toxinas
Dimenidrinato
HioscinaHidb/Atropina
Serotonina Dopamina
Metoclopramida
Domperidona
Cisaprida
Eritromicina
Motilidade Trato
Gastrointestinal
Vmito
Gaba
Crtexcerebral
Zonas Quimiorreceptoras: reapostrema
Ncleodotratosolitrio
5ht = Serotonina D = Dopamina
Sistemavestibular
Ach(m) = Acetilcolinamusc H = Histamina
Tratogastrointestinal
Via Vago Ncltrato
Solitrio
5ht/Ach(m)/D/H/NMDA
H = Histamina
Ach(m)
Centrodovmito
Troncoenceflico
+
+
+

+
+
170
Centro do vmito
Localizado no mesencfalo, na formao reticular lateral, tambm conhecida
como rea medular, o centro de vmito recebe estmulos de distintas reas atravs
de diferentes neurotransmissores e controla as aes complexas envolvidas com o
vmito.
Os pricipais mediadores envolvidos no centro do vmito so: acetilcolina
muscarnica (acth-m) e histamina (H1). Drogas que bloqueiam estes mediadores,
como hioscina hidrobromide, atropina e anti-histamnicos podem prevenir nu-
seas e vmitos mediadas pelo centro do vmito
(1, 2)
.
Zonas quimiorreceptoras
A mais importante zona quimiorreceptora est localizada na rea postrema,
no assoalho do quarto ventrculo, fora da barreira hematoenceflica. Estruturas
especializadas em detectar substncias qumicas potencialmente perigosas na cir-
culao sangunea e lquido crebro-espinhal so acionadas na presena das mes-
mas e se comunicam com o centro de vmito acionando-o.
Os principais mediadores qumicos na rea postrema so: Dopamina (D2) e
Serotonina (5HT3).
Os estmulos qumicos podem ser desencadeados por:
1. Medicamentos:
a. Opioides
b. Antidepressivos tricclicos e inibidores seletivos da serotonina
c. Anti-infamatrios
d. Quimioterpicos
2. Toxinas:
a. Infeces
b. Insufcincia heptica e renal
c. Fatores tumorais
3. Metablicas:
a. Hipercalcemia
b. Hiponatremia
Os medicamentos com ao antidopaminrgica como a metoclopramida e o
haloperidol e os fenotiaznicos de modo geral (levemopromazina, clorpromazina)
so portanto excelentes antiemticos de ao na zona quimiorreceptora. Na faln-
cia destes, pode-se lanar mo de antisserotoninrgicos, que so medicamentos
mais recentes e de custo muito mais elevado. Sua melhor indicao ainda reside
no vmito induzido por quimioterapia e ps-radioterapia, pela presena de media-
171
dores 5HT3 no trato gastrointestinal. Antagonistas da serotonina podem agir em
sinergia com o haloperidol em alguns casos
(1,2,3)
.
Sistema vestibular
Relacionado ao vmito por discinesia e outras alteraes vestibulares pro-
priamente ditas como compresso tumoral e hipertenso craniana.
Os principais mediadores no sistema vestibular so a histamina e a acetilco-
lina muscarnica. Nesse caso, o dimenidrinato a medicao com melhor indica-
o, em especial na preveno do vmito relacionado discinesia
(1)
.
Crtex cerebral e sistema lmbico
Fortemente infuenciado por ansiedade, medo e outros sentimentos, o sin-
toma de nusea/vmito induzido pelo crtex cerebral e modulado pelo sistema
lmbico parece ser infuenciado pelo sistema GABA agonista (cido Gama Ami-
nobutrico). o vmito aprendido aps associao negativa, desencadeado pelo
odor e presena de alimentos. Responde a psicoterapia, tcnicas de relaxamento
e benzodiazepnicos
(1)
.
Trato gastrointestinal
Vrios mecanismos envolvem o trato gastrointestinal TGI, no desencadea-
mento da nusea/vmito.
1. Quimiorreceptores em parede do TGI: serotonina e neurocininas sensveis
particularmente aos quimioterpicos.
2. Estmulo vagal mediado por neurotransmissores ao Ncleo do Trato Soli-
trio: envolve serotonina, dopamina, histamina, acetilcolina muscarnica,
histamina e possivelmente o sistema NMDA (N-Metil Dietil Aspartato). O
estmulo pode ser desencadeado na orofaringe, obstruo intestinal, estmulo
mecnico na obstruo intestinal e na carcinomatose peritoneal.
3. Motilidade do TGI: esvaziamento gstrico lentifcado e motilidade intestinal
prejudicada por tumores (compresso extrnseca), distrbio metablico, dro-
gas como opioides e anticolinrgicos, distrbio autonmico, gastrites e lce-
ras ppticas, ascite. Envolve como mediadores principalmente a dopamina e
a serotonina
(1,2,3,4)
.
Manejo dos sintomas
Os princpios do controle de sintomas devem sempre ser aplicados
(5)
:
172
1. Investigao criteriosa;
2. Explicao do sintoma;
3. Tratamento de causas reversveis;
4. Terapia medicamentosa criteriosa e individualizada;
5. Reavaliao contnua dos resultados.
Investigao
Inclui conhecer o doente e a trajetria de sua doena, tratamentos realizados
e medicamentos atualmente em uso, bem como a concomitncia de outros sinto-
mas. Performance anterior ao quadro e atual so fundamentais para as decises
teraputicas.
Avaliar incio, intensidade do sintoma em escala de zero a dez (preferen-
cialmente usando o ESAS), fatores desencadeantes, caractersticas do vmito (fe-
caloide, biliar, alimentar, caracterstica de lquido de estase), presena ou no de
sintomas prodrmicos. O vmito desencadeado por hipertenso intracraniama e
meningismo, por exemplo, aparece sem prdromos e tem caracterstica de jato.
Exame fsico em busca de sinais como desidratao, distenso abdominal,
presena de massas de topografa abdominal ou ascite, exame da boca e orofarin-
ge, sinais de localizao neurolgica e meningismo.
Avaliao complementar inicial deve constar de hemograma, urinlise e raio
X de trax para afastar foco infeccioso, avaliao bioqumica de funo heptica
e renal e eletrlitos como clcio, sdio e potssio.
Na suspeita de obstruo de TGI, o raio X simples de abdome em p e de-
cbito horizontal so exames importantes e acessveis. Sinais de falncia renal
devem ser investigados com USG de vias urinrias especialmente nos portadores
de tumores plvicos.
Explicao
O profssional de Cuidados Paliativos tem por obrigao explicar muito bem
ao paciente e familiar, aps primeiras investigaes clnicas, usando linguagem
accessvel, o que acontece, qual ou quais as causas mais provveis e quais as
condutas possveis neste momento. Compartilhar decises sempre que possvel
fundamental.
A equipe tambm deve entender o que se passa, quais as medidas tomadas e a
expectativa com relao ao tratamento para que todos possam reavaliar o impacto
das medidas e propor novas intervenes, cada qual em sua rea de conhecimento.
173
Tratamento de causas reversveis
Inclui qualquer medida que busque o controle da causa do vmito. Desde
o ajuste ou suspenso de medicamentos, uso de antimicrobianos para tratar uma
causa infecciosa, hidratao para correo de distrbio eletroltico, uso de bifos-
fonatos na hipercalcemia e cirurgias, quando viveis, nos quadros obstrutivos.
Intervenes por procedimentos requerem sempre compartilhamento de de-
cises ente o cirurgio e o profssional de Cuidados Paliativos e entre este e o
paciente/famlia.
Manejo medicamentoso
A instituio de terapia com antiemticos no controle da nusea/vmito,
deve ser bastante criteriosa e sempre pautada no mecanismo fsiopatolgico mais
provavelmente envolvido.
Nusea/vmito quimicamente induzido
a. Metoclopramida por ao antidopaminrgica e gastrocintica, quando no
houver quadro obstrutivo, 30 a 80mg/dia em at 4 tomadas via subcutnea
SC ou infuso contnua.
b. Haloperidol na impossibilidade do uso de gastrocintica: 1 a 2mg SC em 2 a
3 doses dirias.
c. Ondansetrona na falncia de ambos. Tem ao mais especfca no vmito de-
sencadeado por quimioterapia e radioterapia. Usar 4 a 8mg SC a cada 8 horas.
Outras opes como a levemopromazina e a clorpromazina tm indicao se-
cundria pela potencial sonolncia e frequente hipotenso postural, especialmente
na primeira.
Estase gstrica
d. Considerar sondagem nasogstrica de alvio se disteno abdominal e sinto-
ma muito intenso. Retirar a sonda aps melhora identifcvel.
e. Usar inibidores de bomba de prton ou antagonista H2.
f. Preferir gastrocinticos: metoclopramida, bromoprida, domperidona e eritro-
micina nos casos no responsivos.
Hipertenso intracraniana e meningismo
g. Corticosteroides em dose elevada (16 a 20mg/dia). Pode ser usado por via
EV ou subcutnea.
174
h. Considerar dimenidrinato se alterao vestibular/discinesia como sintoma
associado.
Irritao peritoneal
i. Metoclopramida ou haloperidol como antidopaminrgicos;
j. Antisserotoninrgicos como a ondansetrona em segunda escolha.
k. Anti-histamnicos como o dimenidrinato: via SC a cada 6 a 8 horas e consi-
derar a prometazina na dose de 12,5mg SC a cada 6 a 8 horas ou em infuso
contnua. Evita-se a prometazina pela alta sonolncia que provoca.
Obstruo intestinal
l. Usar haloperidol como primeira escolha, em dose de at 15mg/24 horas.
m. Ondansetrona e dimenidrinato podem ser ambos teis como segunda esco-
lha.
n. Restringir volume de hidratao.
o. Usar antissecretores como hioscina butilbromida ou octeotride.
p. Usar SNG at melhora da distenso e reduo do volume de drenagem. Reti-
rar se o paciente concordar com o jejun.
q. Corticosteroides podem diminuir edema de ala e de massa tumoral, reduzindo
o fator de compresso alm de fatores infamatrios locais.
Nusea associada a ansiedade/emoes
r. Abordagem psicoterpica correta.
s. Tratar com benzodiazepnicos os casos refratrios.
Reavaliao do sintoma e planejamento do cuidado
A abordagem ideal da nusea/vmito inclui reavaliao peridica do sintoma
atravs da atribuio do valor de zero a dez deste sintoma e de outros associados
como pirose, boca seca, dor, perda do apetite, fadiga, etc.
A princpio, alm das medidas de controle da causa dos sintomas, apenas um
antiemtico deve ser usado. Dose de resgate com outro medicamento pode ser
mantida na prescrio no caso de falncia da primeira. Neste caso, na avaliao
subsequente, o ideal substituir o primeiro medicamento pelo segundo antiem-
tico e assim sucessivamente desde que se tenha utilizado dose otimizada e outras
medidas de controle.
A associao de medicamentos possvel desde que o mecanismo fsiopato-
lgico sugira mais de um fator causal ou nos casos de difcil controle.
175
Deve-se evitar associar medicamentos com mecanismo de ao semelhante
como a metoclopramida e o haloperidol.
Em qualquer caso, obtido o controle do sintoma e corrigido o fator desenca-
deante, o objetivo retornar progressivamente dieta usual, voltar prescrio
prvia por via oral e avaliar necessidade de manuteno do antiemtico ou sua
gradual suspenso.
Lembrar sempre que nenhum medicamento isento de efeito adverso e que
prescries racionais devem conter apenas o que de fato necessidade do doente.
Reavaliar prescries tarefa de todas as consultas.
Referncias
1. PACE, V. Nausea and Vomiting, in SYKES, N., EDMOND, P.: Management of Ad-
vanced Disease. Arnold 4
th
ed, London, 2004.
2. WATSON, M., LUCAS, C., HOY, A., WELLS, J. Oxford Handbook of Palliative Care.
Oxford University Press, 2 ed, Oxford, 2009.
3. FALLON, M., WELSH, J. Management of Gastrointestinal Symptoms in Faull C, Carter
Y, Woof R. Handbook of Palliative Care. Blakweel Science, London, 1998.
4. ELSAYEM, A., DRIVER, L., BRUERA, E. The MD Anderson Symptom Control and
Palliative Care Handbook. MD Anderson Cancer Center, 2 ed, Houston, 2003.
5. TWYCROSS, R. Cuidados Paliativos. Climepsi editores, 2 ed, Lisboa, 2003.
176
Obstipao e diarreia
Alteraes do hbito intestinal so queixas comuns dentre pacientes em Cui-
dados Paliativos, sejam determinadas pela patologia de base e/ou pelo tratamento
a ela direcionado, paliativo ou no. Cerca de 50% dos pacientes admitidos em
hospices so obstipados. O problema, porm, ainda maior ao se considerar que
muitos j se encontram em terapia laxativa. Menos comum, a diarreia queixa
premente em 7 a 10% dos pacientes com cncer admisso em hospices e em
27% dos pacientes HIV positivos. A ateno a estes sintomas orienta-se em con-
formidade com os preceitos abaixo delineados.
Obstipao
Caracterizada por episdios de evacuaes difceis ou dolorosas, associados
diminuio da frequncia das evacuaes e/ou presena de fezes endurecidas,
a obstipao assume natureza multifatorial em pacientes em Cuidados Paliati-
vos (quadro 1)
(1, 2)
, podendo determinar complicaes como as listadas no quadro
2
(3)
. Opioides interferem diretamente com a motilidade do trato gastrointestinal,
atravs da reduo da atividade neural e diminuio da atividade propulsora, de-
terminando retardo do trnsito do contedo intestinal e aumento da capacidade
absortiva de fuidos.
Quadro 1 - Causas de obstipao em Cuidados Paliativos
Neoplasia
Diretamente devido ao tumor
Devido aos efeitos secundrios da doena
Obstruo intestinal
Dano medula espinal, cauda equina
Hipercalcemia
Diminuio do apetite
Dieta pobre em fbras
Desidratao
Fraqueza
Inatividade
Confuso mental
Depresso
Alteraes dos hbitos de toillete
177
Drogas
Opioides
Drogas com efeitos anticolinrgicos
Anticidos contendo clcio e alumnio
Diurticos
Anticonvulsivantes
Ferro
Agentes anti-hipertensivos
Vincristina
Doenas concomitantes
Diabetes
Hipotireoidismo
Hipocalemia
Hrnia
Doena diverticular
Retocele
Fissura ou estenose anal
Prolapso mucoso anterior
Hemorroidas
Colite
Modifcado de Sykes et al
(2)
.
Quadro 2 - Possveis complicaes da obstipao
Dor em clica ou contnua
Obstruo intestinal
Reteno urinria
Diarreia por transbordamento
Incontinncia fecal
Confuso mental
O manuseio efetivo da obstipao em Cuidados Paliativos exige que se pro-
ceda atentando para o que se segue:
Antecipar-se a este problema comum.
Questionar o paciente sobre sua funo intestinal habitual.
Iniciar laxantes proflticos em concomitncia ao incio do uso de opioides.
Dar preferncia a laxantes orais aos retais.
Combinar laxantes se necessrio.
Titular o tratamento visando atingir evacuaes confortveis.
Considerar, sempre que possvel, medidas no farmacolgicas como aumen-
to da ingesto de lquidos e fbras na dieta, aumento da atividade fsica e
178
respeito privacidade do paciente no uso do toilette, evitando, por exemplo,
o uso de fraldas.
A teraputica farmacolgica baseia-se em drogas com efeitos laxantes, ou
seja, capazes de determinar aumento do nmero de deposies de matria fecal
com diminuio de sua consistncia. O efeito purgante ou catrtico se apresenta
quando as fezes se tornam lquidas. A diferena entre ambos os efeitos quase
sempre apenas uma questo de dose. Os laxantes podem ser classifcados em
grupos (quadro 3).
Quadro 3 - Tipos de laxantes
1. Laxantes que aumentam o volume das fezes
No osmticos (formadores de bolo). Ex.: carboximetilcelulose, metilcelulose e psyllium.
Osmticos. Ex.: sorbitol, glicerina, lactulona e laxantes salinos (hidrxido de magnsio,
sulfato de sdio).
2. Laxantes que facilitam o deslizamento das fezes
Lubrifcantes. Ex.: parafna lquida.
Surfactantes. Ex.: docusato de sdio.
3. Laxantes estimulantes da mucosa colnica
Sena, dantron e bisacodil.
A escolha do laxante dever ser pautada em alguns princpios:
1. Diversas combinaes podero ser igualmente efetivas;
2. A preferncia do paciente poder ditar a escolha;
3. Combinaes fxas de laxantes reduzem o nmero de comprimidos necess-
rios ao dia;
4. Laxantes administrados separadamente permitem melhor titulao de seus
componentes;
5. Comparativamente ao dantron, sena traduz-se em maior tendncia a causar
clica.
Laxantes que aumentam o volume das fezes
Os laxantes formadores de bolo fecal atuam tal qual as fbras, aumentando a
motilidade colnica em decorrncia do aumento do volume fecal. Sua efetividade
somente se verifca quando a ingesto de lquido se mantm normal. Caso con-
trrio, pode resultar em obstruo intestinal pela impactao de matria fecal no
clon, motivo pelo qual raramente esto indicados para pacientes em Cuidados
Paliativos.
179
Laxantes osmticos atuam gerando um meio hiperosmtico que atrai gua,
aumentando o volume das fezes e diminuindo sua consistncia. Assim, lactulose,
por exemplo, na dose de 15ml capaz de drenar para o lmen intestinal de 500 a
600ml de gua. Isso, por si s, pode desencadear desidratao e distrbios hidro-
eletrolticos em pacientes debilitados. Seu uso em Cuidados Paliativos mostra-se
inapropriado visto a necessidade de adequada ingesto hdrica, a evoluo com
presena de distenso abdominal, fatulncia e clicas, alm da aderncia prejudi-
cada pelo gosto adocicado de alguns agentes. Na constipao de difcil controle e
impactao fecal, no entanto, polietilenoglicol pode exercer papel efetivo
(4)
.

Dilu-
do em gua (o volume pode ser um problema para alguns pacientes), pode ser ad-
ministrado inclusive em dose nica noturna sem que se observe efeitos colaterais
como distrbios hidroeletrolticos, incontinncia, clica ou diarreia
(5)
.

Laxantes que facilitam o deslizamento das fezes
De natureza lipdica e no digervel, os laxantes lubrifcantes favorecem o
deslizamento da matria fecal ao lubrifc-la. Dfcit dos refexos de deglutio
torna seu uso proibitivo visto risco de aspirao com subsequente pneumonia li-
pdica.
Laxantes surfactantes, como docusato, diminuem a consistncia das fezes ao
permitir a penetrao de gua pela diminuio da tenso superfcial das fezes. A
efetividade destas drogas maior quando em associao com laxantes estimulan-
tes.
Laxantes estimulantes da mucosa colnica
Agem estimulando diretamente o plexo mioentrico, induzindo peristalse e
reduo da absoro de gua e eletrlitos no clon, da sua efetividade para obs-
tipao decorrente de opioides, constituindo-se em droga de escolha nestes casos.
Laxantes retais
Esto indicados em situaes especfcas:
(1)
para o tratamento da impactao
fecal;
(2)
como tratamento adicional em pacientes cuja constipao no responde
adequadamente aos laxantes orais;
(3)
como tratamento alternativo para pacientes
que no toleram laxantes orais e
(4)
para o esvaziamento retal em pacientes com
compresso da medula espinal.
O quadro 4 sugere tratamento para pacientes com impactao fecal
(6)
.
180
Quadro 4 - Tratamento da impactao fecal
O quadro 5 sugere sequncia teraputica para pacientes com constipao in-
duzida por opioides. Embora o bloqueio do receptor opioide com antagonistas es-
pecfcos constitua-se em uma interveno racional, as experincias iniciais com
antagonistas opioides tradicionais no corresponderam s expectativas. Novas
terapias abordam o uso de antagonistas opioides com absoro sistmica limitada
(naloxone) e antagonistas do receptor de ao restrita periferia (metilnaltre-
xone e alvimopan). Naloxone pode reverter a constipao induzida por opioides,
porm predispe reverso da analgesia e presena de sintomas de abstinncia,
mesmo em doses insufcientes para promover evacuao
(7)
.
Metilnaltrexone, por sua vez, no atravessa a barreira hematoenceflica e,
portanto, no antagoniza os efeitos centrais da morfna ou precipita sndrome de
abstinncia. Sua administrao por via subcutnea rapidamente induz evacuao
em pacientes com doena avanada e constipao induzida por opioides, na dose
de 0,15 mg/kg
(8)
.
Alvimopan um antagonista seletivo do receptor opioide que no sofre
absoro gastrointestinal ou cruza a barreira hematoenceflica. Seu uso est apro-
vado especifcamente para acelerar a recuperao gastrointestinal aps resseco
intestinal. Sua disponibilidade restrita visto aumento da incidncia de infartos
do miocrdio em estudo de longo-prazo envolvendo pacientes em terapia crnica
com opioides
(9)
.

Impactao fecal
Fezes amolecidas Fezes endurecidas
Supositrio de bisacodil
(10 a 20mg) seguido aps 2 horas
por enema salino
Enema oleoso de reteno noturno,
seguido por supositrio de bisaco-
dil (10 a 20mg) e enema salino na
manh seguinte
181
Quadro 5 - Tratamento da constipao induzida por opioides
O quadro 6 especifca o tempo para incio da ao de alguns laxantes.
Quadro 6 - Incio de ao de alguns laxantes
O tratamento da obstipao em Cuidados Paliativos baseia-se ainda em ina-
dequada evidncia, com poucos estudos controlados e randomizados disponveis,
incluindo estudos que permitam comparaes diretas entre classes distintas de
laxantes. Persiste, portanto, dvidas acerca do melhor manuseio teraputico da
constipao neste grupo de pacientes
(10)
.
Diarreia
Defne-se pela passagem de trs ou mais fezes no formadas em um perodo
de 24 horas. O quadro 7 delineia causas de diarreia em pacientes em Cuidados
Paliativos
(3)
.
Manter laxante uso regular
Adicionar supositrio de bisacodil (10 a
20mg) seguido aps 2 horas por enema
salino. Repetir at 3 dias se necessrio.
Constipao induzida por opioides
Laxante estimulante
(ex.: sena, 15mg a cada 12-24 horas)
Sem resposta
Sem resposta
Manter laxante uso regular Aumentar a dose (ex: sena at
22,5mg a cada 4-12 horas)
Boa resposta
Boa
Boa
Sem resposta
Adicionar laxante osmtico
(ex.: lactulose 3,3g/5ml, 15
a30 ml a cada 12-24 horas)
Manter laxante uso regular
Bisacodil comprimido 10-12h
Bisacodil supositrio 20-60min
Dantron 6-12h
Docusato 24-48h
Glicerina sup 1-6h
Lactulose 48h
Sena 8-12h
182
Quadro 7 - Causas mais frequentes de diarreia em Cuidados Paliativos
Desbalano da terapia laxativa
Drogas (antibiticos, anticidos, AINHs ou preparados contendo ferro)
Impactao fecal com diarreia por transbordamento
Radioterapia abdominal ou plvica
Mal absoro (carcinoma da cabea do pncreas, gastrectomia, resseco ileal, colectomia)
Tumores colnicos ou retais
Tumores endcrinos raros (ex.: tumor carcinoide)
Doenas concorrentes (ex.: infeco do trato gastrointestinal)
Hbitos alimentares prvios
O tratamento da diarreia dever focar-se inicialmente na busca de causa espe-
cfca que justifque o quadro, permitindo-se, assim, direcion-lo de maneira mais
apropriada. No caso de diarreia persistente, agentes no especfcos, incluindo agentes
absorventes, adsorventes, inibidores da prostaglandina e opioides, podero ser inicia-
dos.
Agentes absorventes
Incluindo substncias formadoras de bolo (metilcelulose e pectina), atuam
absorvendo gua, constituindo uma massa coloidal ou gelatinosa que fornece s
fezes maior consistncia.
Agentes adsorventes
Caracterizam-se pela capacidade em acumular molculas em sua superfcie,
sendo tal capacidade tanto maior quanto a superfcie disponvel para adsoro.
Encontram-se disponveis para uso em combinao com outros agentes antidiar-
reicos, recomendando-se as seguintes doses: caolin, 2 a 6g a cada 4 horas e ata-
pulgita, 1,2g inicial, seguida por 1,2g a cada nova evacuao, at dose mxima
de 8,4g/dia.
Inibidores de prostaglandinas
Sua ao reside na reduo da secreo de gua e eletrlitos pela mucosa.
O subsalicilato de bismuto apresenta ao adicional antibacteriana e est indi-
cado para tratamento de diarreia no especfca (525mg a cada 30min at 5mg/
dia), enquanto a mesalazina (1,2 a 2,4g/dia) e a aspirina (300mg a cada 4 horas)
respectivamente esto indicadas para tratamento da diarreia decorrente de colite
ulcerativa e radiao. H que se pesar sempre a relao risco/benefcio do uso de
doses altas de aspirina com relao aos efeitos colaterais potenciais.
183
Agentes opioides
Drogas de escolha para o tratamento da diarreia em Cuidados Paliativos, os
agentes opioides aumentam as contraes tnicas e diminuem as peristlticas, com
reduo subsequente de gua e eletrlitos nas fezes.
Destes, a loperamida a droga antidiarreica de eleio, sendo seu uso re-
comendado em doses de 4 a 8mg/dia (iniciar com 4mg, seguido por 2mg a cada
evacuao, no ultrapassando a dose de 16mg/dia).
Consideraes finais
Alteraes do hbito intestinal imprimem mudanas signifcativas no coti-
diano de pacientes em Cuidados Paliativos, motivando intervenes frequentes
em unidades de pronto-atendimento, com prejuzo e desvio da ateno concer-
nente a questionamentos psquicos e emocionais que permeiam esta fase da vida.
A continncia destas queixas exige abordagem correta e premente, permitindo ao
paciente seguir seu trajeto sem obstculos adicionais.
Referncias
1. REDDY, S. K.; RAJAGOPAL, A.; GOVIDRAJ, N. Pain Practice. 2002; 2(1): 56-64.
2. SKYPES, N. P. Constipation and diarrhea. In: Doyle D. Hanks GW. Mac Donald N, edi-
tors. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 2
a
edio. Oxford: University Press, 2001; 513-526.
3. WATSON, M.; LUCAS, C.; HOY, A.; BACK, I. In: Oxford Handbook of Palliative
Care. Oxford: University Press, 2005; 254-257.
4. CULBERT, P.; GILLETT, H.; FERGUSON, A. Highly effective new oral therapy for
faecal impaction. British J of General Practice. 1998; 48: 1599-1600.
5. SIEGEL, J. D.; DI PALMA, J. A. Medical treatment of constipation. Clinics in Colon
and Rectal Surgery. 2005; 18(2):76-80.
6. WHO. Symptom Relief in Terminal Illness. Genova; 1998.
7. CULPEPPER-MORGAN, J. A.; INTURRISSSI, C. E.; PORTENOY, R. K. et al. Treat-
ment of opioid-induced constipation with oral naloxone: a pilot study. Clin Pharmacol Ther
1992; 52:90-5.
8. KEVIN, C.; SLATKIN, N.E.; STAMBLER, N. M. S. et al. Methylnaltrexone for opioid-
induced constipation in advanced illness. NEJM. 2008; 358(22):2332-2343.
9. CADA, D.; LEVIEN, T. L.; BAKER, D. E. Alvimopan. Hospital Pharmacy. 2008;
43(10):819-829.
10. MILES, C. L.; FELLOWES, D.; GOODMAN, M. L.; WILKINSON, S. Laxatives for
the management of constipation in palliative care patients. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD003448. DOI: 10.1002/14651858.CD003448.pub2.
184
Delirium
Daniel Azevedo
Definio
Delirium um diagnstico comum na prtica dos Cuidados Paliativos, so-
bretudo em pacientes idosos portadores de doena terminal associada a mltiplas
doenas crnicas. Toda a equipe de sade precisa estar capacitada para reconhe-
c-lo.
De acordo com os critrios da quarta reviso do Manual Diagnstico e
Estatstico de Transtornos Mentais (DSM IV-TR), delirium consiste em uma
alterao do nvel de conscincia de instalao aguda (horas ou dias) e curso fu-
tuante, acompanhada de dfcit de ateno e alterao da cognio, como dfcit
de memria ou desorientao. Deve existir evidncia na histria, no exame fsico
ou nos exames laboratoriais de que a alterao seja causada por uma condio
orgnica subjacente ou consequncia direta de uma condio mdica geral ou de
seu tratamento.
A apresentao do delirium pode assumir duas formas: hiperativa ou hipoati-
va. Na forma hiperativa, que a mais diagnosticada, ocorrem agitao, hipervigi-
lncia e alucinaes. O paciente encontra-se inquieto, com discurso incoerente e at
agressividade fsica, o que leva os familiares ou a enfermagem a solicitar de ime-
diato uma avaliao mdica. Por outro lado, na forma hipoativa, o paciente parece
confuso e sedado, com retardo no funcionamento motor, olhar fxo e apatia
(1)
. O deli-
rium hipoativo ocorre em at 85% dos pacientes idosos internados em unidades de
terapia intensiva
(2)
e geralmente passa despercebido, possuindo prognstico pior.
A abordagem do paciente no diferente daquela usada para o delirium hipera-
tivo. Os pacientes podem alternar as duas formas, caracterizando um delirium
misto.
Em pacientes portadores de doena em fase terminal, o delirium costuma ser
um preditor confvel de morte em dias a semanas
(3)
. Pode ser irreversvel quan-
do a correo das causas subjacentes no possvel ou quando o paciente morre
antes que ela acontea
(4)
.
Para o diagnstico, emprega-se o Confusion Assessment Method (CAM),
que uma ferramenta simples e validada em lngua portuguesa
(5,6)
, cuja verso
curta pode ser aplicada em poucos minutos (Quadro 1). O delirium traz descon-
forto para o paciente e interfere na avaliao de seus sintomas, provocando ansie-
185
dade em familiares e cuidadores. Assim, naqueles pacientes com risco aumentado
de desenvolver delirium, so fundamentais as medidas preventivas para reduzir
sua ocorrncia. Alm disso, a aplicao peridica do CAM durante uma interna-
o contribui para identifcar precocemente a instalao do quadro, permitindo a
pronta adoo de medidas de tratamento.
Fatores de risco
Um dos objetivos dos cuidados deve ser a preveno do delirium. Para isso,
o profssional precisa fcar atento aos principais fatores de risco (Quadro 2) e
procurar limit-los. Uma reviso sistemtica da prescrio vital para reduzir a
incidncia de iatrogenias medicamentosas, evitando-se o uso regular de benzo-
diazepnicos de meia-vida longa ou de anticolinrgicos sempre que possvel. A
identifcao dos fatores de risco e medidas preventivas voltadas para os mesmos
resultam na reduo de 40% do delirium em idosos hospitalizados
(7)
.
Causas
O delirium uma alterao classicamente multifatorial em que um paciente
j vulnervel, portador de fatores de risco, desenvolve o quadro aps exposio a
uma srie de fatores precipitantes. As principais causas de delirium encontram-se
no Quadro 3. A lista de drogas que podem induzir delirium longa, com desta-
que para antidepressivos anticolinrgicos, benzodiazepnicos, bloqueadores H2 e
anti-histamnicos. Processos infecciosos de qualquer stio podem ser responsveis
pelo delirium e a equipe precisa estar apta a reconhecer manifestaes atpicas em
idosos, que nem sempre apresentam leucocitose ou resposta febril. Uma idosa que
habitualmente consegue comer sem ajuda e caminhar com apoio em bengala e que
desenvolve em poucos dias difculdade para se alimentar e leve confuso mental,
seguidas de uma queda da prpria altura, pode ter uma infeco oculta. Nesse
caso, obrigatrio investigar em carter de emergncia as hipteses de infeco
urinria ou pneumonia, mesmo que a anamnese no evidencie disria, dor lombar,
tosse ou dispneia.
Constipao intestinal secundria a imobilidade ou uso de opioides outra
causa comum, assim como dor e distrbios hidroeletrolticos. A simples mudana
de um ambiente com o qual o paciente encontra-se familiarizado, como o de sua
casa, para um ambiente novo, onde ele assistido por pessoas desconhecidas,
como um quarto de hospital, pode ser sufciente para desencadear delirium.
186
Tratamento
A abordagem de um paciente em delirium comea necessariamente pela
identifcao das causas provveis, que costumam ser mltiplas. O tratamento
envolve a correo dessas causas, quando possvel, e o controle dos sintomas
(8)
.
Toda avaliao de delirium comea com a reviso criteriosa da prescrio
atual, buscando identifcar se existe algum frmaco que possa ser responsvel
pelo quadro agudo de desorientao. Quando possvel, os frmacos potencial-
mente indutores de delirium devem ser suspensos ou trocados por outros que no
apresentem esse risco. Ao mesmo tempo, o ambiente em que o paciente se encon-
tra precisa ser analisado de forma crtica: existe algum fator que possa estar con-
tribuindo para causar desconforto ou agitao no momento da avaliao? Muitas
vezes, a mudana de pequenos detalhes do ambiente ser sufciente para o sucesso
no controle do delirium.
As medidas de tratamento mais importantes so as no farmacolgicas (Qua-
dro 4), que buscam otimizar a orientao do paciente. A presena constante de
um familiar ou cuidador contribui para melhorar a comunicao, que deve ser
feita com instrues pausadas e claras. importante estimular o uso de relgios,
calendrios e crachs dos profssionais com nomes bem visveis. Um quarto com
janela contribui para a organizao do ciclo sono-viglia. Com frequncia, pacien-
tes idosos em delirium so contidos no leito, principalmente em terapia intensiva,
o que costuma representar um atestado de insufcincia de pessoal de enfermagem
ou m prtica, tendendo a agravar a agitao. A imobilizao deve ser evitada
sempre que possvel, retirando contenes e sondas vesicais e encorajando o pa-
ciente a manter a independncia e caminhar precocemente. A privao de sono
pode ser tratada com estratgias para reduo de rudos ambientais e atravs da
adoo de horrios de medicao que no interrompam o descanso noturno do
paciente. A correo de dfcits sensoriais crucial para o tratamento do delirium.
Portanto, portadores de dfcit visual ou auditivo devem permanecer em uso de
culos ou de prtese auditiva para manter a orientao em relao ao ambiente,
cuja iluminao precisa ser adequada. Recomenda-se luz natural durante o dia e
suave durante o perodo noturno. Por ltimo, a desidratao deve ser reconhecida
para imediata reposio de volume, que pode ser feita com segurana e conforto
por hipodermclise
(9)
, mesmo em indivduos muito idosos.
O tratamento farmacolgico do delirium (Quadro 5) serve para o controle
dos sintomas enquanto as causas bsicas ainda no foram revertidas e deve ser
institudo sempre que as medidas no farmacolgicas no forem sufcientes
(10)
. A
droga mais estudada para o tratamento do delirium o haloperidol, feito por via
oral ou subcutnea em dose inicial de 0,5 a 1mg, que pode ser repetida a cada 30
187
minutos at que seja alcanada a sedao do paciente
(11,12)
. Em geral, a dose ne-
cessria fca entre 3 a 5mg. Nos dias subsequentes, a prescrio deve incluir 50%
dessa dose de maneira regular, com reduo progressiva aps resoluo dos sin-
tomas. A prtica de prescrever 5mg de haloperidol intravenoso ou intramuscular
como dose inicial para tratamento deve ser evitada: no somente no est descrita
em referncias clssicas sobre o tema como tambm costuma induzir sedao
excessiva com risco de broncoaspirao e, em curto prazo, tende inclusive a ter
efeito contrrio ao desejado, criando novas situaes que aumentam o risco de
cronifcao do delirium. Alm disso, uso de haloperidol intravenoso tem risco
de causar alteraes eletrocardiogrfcas como prolongamento do intervalo QTc
e torsades de pointes.
O tratamento com outros medicamentos, como benzodiazepnicos e anti-
psicticos atpicos, encontra respaldo cada vez maior na literatura
13
. Em casos de
delirium refratrio, com agitao incontrolvel que causa grande desconforto para
pacientes e familiares, pode ser indicada a sedao paliativa.
Concluso
Um nmero expressivo de pacientes em Cuidados Paliativos (cerca de 25-
75%) desenvolvem algum tipo de delirium ao longo da evoluo da doena
(14)
. O
quadro geralmente multifatorial e prejudica a comunicao do paciente, poden-
do ser impactante para a famlia. Os profssionais de sade precisam identifcar os
fatores de risco, procurando adotar medidas preventivas sempre que possvel. Em
caso de delirium j instalado, importante reavaliar a prescrio e enfatizar a ado-
o de medidas no farmacolgicas para revert-lo. Quando isso no sufciente,
podem ser usadas algumas medicaes para controle dos sintomas, principalmen-
te o haloperidol, respeitando-se o aumento progressivo das doses para minimizar
o risco de efeitos colaterais.
188
Quadro 1
Verso em portugus do Confusion Assessment Method (CAM)
(Presena dos 3 itens do primeiro bloco + 1 ou 2 itens do segundo sugere delirium)
1) Incio agudo e curso futuante
H evidncia de mudana aguda do estado mental de base do paciente?
Esse comportamento (anormal) variou durante o dia, isto , tendeu a surgir e
desaparecer ou aumentar e diminuir de gravidade?
( )
( )
2) Distrbio de ateno
O paciente teve difculdade em focalizar sua ateno, isto , distraiu-se facil-
mente ou teve difculdade em acompanhar o que estava sendo dito?
( )
3) Pensamento desorganizado
O pensamento do paciente era desorganizado ou incoerente, com conversao
dispersiva ou irrelevante, fuxo de ideias pouco claro ou ilgico, ou mudana
imprevisvel de assunto?
( )
4) Alterao do nvel de conscincia
O paciente encontra-se hiperalerta (hipersensvel a estmulos ambientais,
assustando-se facilmente), letrgico, em estupor ou coma?
( )
Quadro 2
Fatores de risco para delirium
Dfcit cognitivo
Uso de psicofrmacos
Imobilidade
Desidratao
Desnutrio
Idade avanada
Dfcit auditivo ou visual
Quadro 3
Principais causas de delirium
Medicaes Desidratao
Dor Hipxia
Infeco Infarto agudo do miocrdio
Distrbios metablicos Impactao fecal
Mudana de ambiente Reteno urinria
Imobilidade Privao sensorial
Uso de cateteres venosos ou urinrios Procedimentos cirrgicos
Conteno fsica Privao de sono
189
Quadro 4
Tratamento no farmacolgico do delirium
Suspenso de medicamentos potencialmente causadores de delirium
Reorientao para o ambiente
Permanncia de pessoas conhecidas com o paciente
Remoo de causas de incmodo (sondas, acessos venosos)
Preservao do sono noturno
Retirada de contenes fsicas
Estmulo a caminhadas
Hidratao adequada
Quadro 5
Tratamento farmacolgico do delirium
Medicamento Dose Comentrios
Antipsicticos tpicos
Haloperidol 0,5-2mg a cada 2-12h
Tratamento de escolha
Efeitos extrapiramidais com
doses > 4,5mg/dia
Risco de arritmia se uso
intravenoso
Clorpromazina 12,5-50mg a cada 4-6h
Maior sedao que halope-
ridol
Risco de hipotenso
Antipsicticos atpicos
Olanzapina 2,5-5mg a cada 12-24h Risco de sedao
Quetiapina 12,5-100mg a cada 12-24h
Tratamento de escolha em
pacientes com doena de
Parkinson pela menor inci-
dncia de efeitos extrapira-
midais
Risperidona 0,25-1mg a cada 12-24h
Melhor resultado no deli-
rium hipoativo
Benzodiazepnicos
Lorazepam 0,5-1mg a cada 4h
Risco de sedao
Uso em abstinncia de ben-
zodiazepnicos ou lcool
190
Referncias
1. CUNHA, U. G. V.; GIACOMIN, K. C. Delirium no idoso. In FORLENZA, O. V.;
CARAMELLI, P. eds. Neuropsiquiatria Geritrica. So Paulo, Atheneu, 2001; 641-58.
2. OUIMET, S.; KAVANAGH, B. P.; GOTTFRIED, S. B.; SKROBIK, Y. Incidence, risk
factos and consequences of ICU delirium. Intensive Care Med. 2007;33:66-73.
3. CASARETT, D. J.; INOUYE, S. K. American College of Physicians-American Society
of Internal Medicine End-of-Life Care Consensus Panel. Diagnosis and management of delirium
near the end of life. Ann Intern Med. 135(1):32-40,2001.
4. BREITBART, W.; FRIEDLANDER, M. Confusion/delirium. In: BRUERA, E.; HIG-
GINSON, I.; RIPAMONTI, C.; VON GUNTEN, C. eds. Palliative Medicine. London, UK,
Hodder Press, 2006:688-700.
5. INOUYE, S. K. et al. Clarifying confusion: The confusion assessment method. A new
method for detection of delirium. Ann Intern Med 113:941, 1990.
6. FABBRI, R. M. A.; MOREIRA, M. A.; GARRIDO, R. et al. Validao e confabilidade
da verso em lngua portuguesa do confusion assessment method (CAM) para deteco de de-
lirium no idoso. Arq Neuro-Psiquiatr 59(2A):175-179, 2001.
7. INOUYE, S. K. et al. A clinical trial of a multicomponent intervention to prevent delirium
in hospitalized older patients. N Engl J Med 340:669, 1999.
8. FABBRI, R. M. A. Delirium. In FREITAS, E. V.; PY, L.; CANADO, F. A. X.; DOLL,
J.; GOZONI, M. L. eds. Tratado de Geriatria e Gerontologia. 3 ed. Rio de Janeiro, Guanabara
Koogan, 2011; 256-263.
9. REMINGTON, R.; HULTMAN, T. Hypodermoclysis to treat dehydration: a review of
the evidence. JAGS 55:2051-2055, 2007.
10. BREITBART, W.; ALICI, Y. Agitation and delirium at the end of life. In JCPHEE, S.
J.; WINKER, M. A.; RABO, M. V.; PANTILAT, S. Z.; MARKOWITZ, A. J. eds. Care at the
Close of Life. New York, McGraw-Hill, 2011; 129-144.
11. AGOSTINI, J. V.; INOUYE, S. K. Delirium. In HAZZARD, W. R.; BLASS, J. P.;
HALTER, J. B.; OUSLANDER, J. G.; TINETTI, M. E. eds. Principles of Geriatric Medicine
and Gerontology. 5th ed. New York, McGraw-Hill, 2003; 1503-15.
12. BREITBART, W.; CHOCHINOV, H. M.; PASSIK, S. D. Psychiatric symptoms in
palliative medicine. In HANKS, G.; CHERNY, N. I.; CHRISTAKIS, N. A.; FALLON, M.;
KAASA, S.; PORTENOY, R. K. eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 4th ed. Oxford,
Oxford University Press, 2010; 1453-1482.
13. JACKSON, K. C.; LIPMAN, A. G. Drug therapy for delirium in terminally ill pa-
tients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art. No.: CD004770. DOI:
10.1002/14651858.CD004770.
14. BYOCK, I. R.; HEFFNER, J. E. Palliative and end-of-life pearls. 1st ed. Philadelphia,
Hanley & Belfus, 2002.
191
Ansiedade e depresso em Cuidados Paliativos: como tratar
1. Introduo
Ansiedade e depresso podem ser caracterizadas como enfermidades m-
dicas com sinais e sintomas especfcos, frequentes na prtica clnica, mas nem
sempre reconhecidas e tratadas de forma correta.
Atualmente a depresso considerada problema de sade pblica. Os custos
da assistncia mdica, o tempo de trabalho perdido e a diminuio da qualidade
de vida geram prejuzos sociais e funcionais importantes.
Os transtornos de ansiedade precisam ser diferenciados da ansiedade fsiolgi-
ca, necessria para a realizao das atividades do dia a dia. A ansiedade patolgica
se manifesta como uma reao exagerada a diversos estmulos, levando a sintomas
fsicos incapacitantes e tal qual a depresso gera encargos para toda a sociedade.
Dentro deste contexto h um grupo de indivduos que merece ateno e tra-
tamento especial: pacientes em Cuidados Paliativos. A medicina paliativa nasceu
da necessidade de melhorar a qualidade de vida dos pacientes para os quais a
cura no mais possvel e a qualidade de vida est ou estar em breve deterio-
rada. Nesses indivduos, o fator desencadeante do seu transtorno, ansiedade ou
depresso justamente o de ser colocado no limite da sua existncia, na incerteza
de quanto tempo permanecer vivo, o quanto ter que lutar para aumentar a so-
brevida, passando por perdas reais, sejam elas emocionais, sociais, fnanceiras e
afetivas.
Neste captulo, tentaremos defnir a melhor estratgia teraputica para os
pacientes em Cuidados Paliativos que desenvolvem depresso e transtornos de
ansiedade, visando minimizar o sofrimento e desenvolver condies pessoais de
enfrentamento.
2. Depresso
As doenas crnicas so sabidamente associadas ao maior risco de ocorrn-
cia de quadros depressivos. Os pacientes portadores de doenas crnico-degene-
rativas costumam criar estratgias de enfrentamento de situaes que os levaro
terminalidade, sem necessariamente cursar com depresso. No entanto, a queda
na qualidade de vida com comprometimento social e afetivo dita o grau de impac-
to na vida de cada um.
192
Apesar de no ser o objetivo desse captulo, sabemos que os principais sinais
e sintomas que levam a um correto diagnstico de depresso so a persistncia
por um perodo maior ou igual a duas semanas de: distrbios alimentares como
inapetncia ou compulso levando a perda ou ganho de peso excessivo, distrbios
do sono, disfuno sexual com perda acentuada da libido, perda da criatividade,
perda do prazer, recorrncia de ideias negativas e catastrfcas, tendncia ocio-
sidade e isolamento e at, quando mais grave, a ideao suicida. Uma vez diag-
nosticada e corretamente classifcada a depresso, deve-se iniciar o tratamento e
acompanhamento desse indivduo.
2.1. Tratamento
A primeira etapa estabelecer junto a uma equipe multidisciplinar a fase
evolutiva da doena, respeitando o princpio da benefcncia e da proporcio-
nalidade teraputica.
Manter o princpio da veracidade e do no abandono. A equipe deve manter
seu acompanhamento regular, sabendo passar as informaes de maneira que
respeite seus limites e condies de receptividade.
Cuidar do ambiente domstico, manter boa iluminao, tentar estimular o
apetite, estmulo crena espiritual.
Controle de sintomas, principalmente a dor, que um fator de piora do qua-
dro depressivo ou amplifcao do mesmo.
A psicoterapia fundamental para que o paciente consiga expor suas dvi-
das, medos, vivncias complicadas. O psiclogo julgar cada caso e defnir
a tcnica a ser adotada, objetivando a compreenso do processo.
A acupuntura uma especialidade reconhecida pelos reais benefcios, em-
pregando tcnicas bem estabelecidas para reduo dos sintomas de ansiedade
com bloqueio de pontos especfcos, alm de coadjuvante nos sintomas fsi-
cos, especialmente do trato digestivo e lgicos.
Massoterapia, musicoterapia e tcnicas de relaxamento.
A terapia ocupacional representa um apoio importante ao paciente, resgatan-
do habilidades e melhorando a autoestima.
A terapia farmacolgica fundamenta-se no uso de antidepressivos podendo
ou no estar associado a ansiolticos.
A ao teraputica das drogas antidepressivas tem lugar no sistema lmbico,
o principal centro das emoes. Esse efeito teraputico consequncia de um
aumento funcional dos neurotransmissores na fenda sinptica, principalmente da
noradrenalina, serotonina e dopamina; bem como alterao no nmero e sensibi-
lidade dos neurorreceptores.
193
2.2. Antidepressivos Tricclicos (ADT) e Tetracclicos
Os ADT aumentam a noradrenalina e a serotonina na fenda sinptica atravs
da inibio na recaptao destas aminas pelos receptores pr-sinpticos. Parece
haver tambm, com o uso prolongado dos ADT, uma diminuio do nmero de
receptores pr-sinpticos do tipo alfa-2, que inibem a liberao da NE.
Droga Dose inicial Dose mxima
Amitriptilina (Tryptanol, Amytril) 25 a 50mg 100 a 300mg
Clomipramina (Anafranil) 25mg 100 a 250mg
Mianserina (Tolvon) 30mg 30 a 90mg
Doxepin (Sinequan) 25 a 50mg 100 a 300mg
Imipramina (Tofranil) 25 a 50mg 100 a 300mg
Maprotilina (Ludiomil) 50mg 100 a 225mg
Nortriptilina (Pamelor) 25mg 50 a 200mg
Mirtazapina (Remeron) 15mg 15 a 45mg
2.3. Inibidores Seletivos da Recaptao de Serotonina
Os ISRS atuam no neurnio pr-sinptico inibindo especifcamente a recap-
tao desse neurotransmissor, sendo vantagem ausncia de efeitos anticolinrgi-
cos
Neste grupo, a Fluoxetina, Paroxetina e a Fluvoxamina so potentes inibi-
dores do sistema enzimtico do citocromo P-450(CYP), mais especifcamente da
CYP2D6 e CYP3A/34. importante que ao escolher esquema de tratamento do
paciente em Cuidados Paliativos tenha especial ateno para checar drogas que
sejam metabolizadas por este sistema enzimtico (bupropriona, teoflina, amio-
darona, verapamil, diltiazen, fuconazol, cetoconazol, ritonavir, itraconazol, eri-
tromicina, claritromicina, opioides, anticonvulsivantes, cimetidina, alprazolam
e midazolam e outros) pelo risco de elevao do nvel srico da droga eleita e
interaes farmacolgicas indesejveis. As demais drogas deste grupo tm ao
inibitria deste sistema enzimtico, porm signifcativamente menos expressiva,
portanto com menor ocorrncia de interaes farmacolgicas, sendo recomenda-
do como primeira linha de escolha deste grupo o Citalopram ou Escitalopram e
em sequncia Sertralina.
194
Citalopram (Cipramil, Procimax) 10 a 20mg 20 a 60mg
Escitalopram (Lexapro) 10mg 10 a 20mg
Fluoxetina (Daforin, Fluxene, Prozac, Eufor) 10 a mg20 20 a 60mg
Fluvoxamine (Luvox) 50mg 50 a 300mg
Paroxetina (Paxil, Aropax, Pondera, Cebrilim) 10 a 20mg 20 a 60mg
Paroxetina CR 12,5a 25mg 25 a 75mg
Sertralina (Tolrest, Zoloft, Novativ, Sertrax) 50mg 50 a 200mg
2.4. Inibidor de recaptao de serotonina-noradrenalina (IRSN)
Inibidores potentes da recaptao neuronal de serotonina e noradrenalina.
Tem fraca ao inibitria do CYP2D6 com baixa incidncia de interaes medi-
camentosas, exceto quando paciente em uso de IMAO. Em caso de modifcao
de antidepressivos como fuoxetina e paroxetina por IRSN, ateno para ajuste
das doses e controle rigoroso na deteco de efeitos indesejveis, justifcado pela
intensa ao inibitria da fuoxetina e paroxetina no CYP2D6 e CYP3A/34.
Venlafaxina (Efexor, Alenthus, Venlift) 37,5mg 75 a 300mg
Venlafaxina XR (Efexor XR) 37,5mg 75 a 300mg
Desvenlafaxina (Pristiq) 50mg 50mg
Duloxetina (Cymbalta) 30mg 60 a 120mg
2.5. Inibidor de Recaptao de Dopamina-Noradrenalina (IRDN)
A bupropiona um IRDN, relativamente seletivo, com mnimo efeito na
recaptao de indolaminas (serotonina) e no inibindo a monoaminoxidase.
Bupropriona (Wellbutrin, Bup) 75 a 150mg 300 a 450mg
Bupropriona (WellbutrinSR, Zyban) 100/150mg 300 a 400mg
2.6. Inibidores da monoaminoxidase (IMAO):
A monoaminoxidase uma enzima envolvida no metabolismo da serotonina
e das catecolaminas. Os IMAO promovem um aumento da concentrao destes
195
neurotransmissores nos locais de armazenamento, no sistema nervoso central e
no sistema nervoso simptico. Tem ao inibitria no sistema enzimtico do ci-
tocromo P450. Incompatvel com betabloqueadores e outras drogas que sejam
metabolizadas principalmente pelo CYP2D6 e CYP3A/34 j citadas acima.
Tanilcipromina (Parnate, Stelapar) 10mg 10 a 60mg
Selegilina (Elepril, Jumexil) 10mg 5 a 10mg
Moclobemida (Aurorix) 150mg 150 a 600mg
2.7. Antagonista serotoninrgico/Inibidor de recaptao de serotonina
Nefazodona (Serzone) 50mg 300 a 600mg
Trazodona (Donaren) 50mg 150 a 400mg
2.8. Fases do tratamento
Fase aguda: a resposta inicial do tratamento antidepressivo ocorre entre
duas e quatro semanas aps o incio da medicao e a fase aguda contempla
os primeiros trs meses. O objetivo dessa fase a diminuio ou remisso
completa dos sintomas com obteno da dose ideal de tratamento.
Fase de continuidade: at seis meses. O objetivo dessa fase a completa
remisso dos sintomas.
Fase de manuteno: at o 1
O
ano, exceto se j tenha relato de trs ou mais
episdios prvios de depresso, o que leva o tratamento para cinco anos.
O objetivo dessa fase a descontinuao progressiva da droga ao longo de
quatro semanas. Se houver sinais de recorrncia, dever retornar o uso na dose
anteriormente utilizada.
2.9. Escolha do medicamento antidepressivo
O American College of Physicians (ACP), aps extensa reviso de estudos
comparando os grupos antidepressivos, suas variveis clnicas e efeitos colaterais,
custos, aderncia, tratamento correto e ocorrncia de recidivas, recomenda o uso
de um entre doze frmacos da segunda gerao ISRS, IRNS, IRND (citalopram,
bupropriona, duloxetina, escitalopran, fuoxetina, fuvoxamina, mirtazapina, ne-
fazodona, paroxetina, sertralina, trazodona ou venlafaxina) e ADT
(5, 13-15)
, porm
o grupo mais bem tolerado, com melhor perfl para menor ndice de efeitos cola-
196
terais e menor complicao em casos de doses muito elevadas foi o grupo ISRS,
fcando como recomendao de primeira escolha para iniciar o tratamento, com
destaque para citalopram, escitalopram e sertralina. O ACP enfatiza, entretanto,
que os demais grupos tm efccia comprovada, a maioria com respostas equi-
valentes, e que a escolha dever ser individualizada, de acordo com o grau de
comprometimento de funes sistmicas, dos efeitos colaterais e das limitaes
que cada antidepressivo apresentem para a patologia de base e comorbidades as-
sociadas
(10, 11)
.
O paciente em Cuidados Paliativos geralmente faz uso de vrias medicaes,
portanto se faz necessrio:
Checar medicaes de uso regular e avaliar os riscos de interaes medica-
mentosas que contraindiquem determinado antidepressivo.
Deve ser iniciado tratamento com doses baixas mnimas preconizadas.
Cuidado especial com doses de antidepressivo no idoso. A desvenlafaxina
mostra um perfl ideal nesta faixa etria, no necessitando ajuste de dose, no
necessria titulao. Demais grupos, exceto os que tenham contraindicao
ou restries por comorbidades, devem ter sua dose ajustada para metade da
dose mnima preconizada.
Pacientes com dor de difcil controle e depresso se benefciam com o uso
da duloxetina e venlafaxina. Caso a caracterstica da dor seja neuroptica,
antidepressivo tricclico tem resposta excelente para ambas as condies.
2.10. Resposta ao tratamento
Se no houver melhora dos sintomas depressivos nas seis primeiras semanas
do tratamento, preconiza-se aumento da dose gradativamente at obter sinais de
resposta, podendo-se tambm associar ansiolticos
(8)
. A mudana do frmaco est
indicada se ocorrerem efeitos colaterais indesejveis graves ou intolerveis ou
ausncia de resposta teraputica aps as modifcaes.
2.11. Contraindicaes para grupos especiais
IMAO: portadores de asma, hipertensos, usurios de anticonvulsivantes.
ADT: portadores de cardiopatias com distrbios de conduo, epilepsia, hi-
pertenso, glaucoma de ngulo fechado e prostatismo. Contraindicao rela-
tiva para uso em idosos.
Evitar dose elevada de ISRS em pacientes com alteraes plaquetrias, exce-
o para o citalopram.
Duloxetina e nefazodona: evitar em portadores de doena heptica.
197
3. Transtornos de Ansiedade
A ansiedade defnida como um estado de humor desconfortvel vivenciado
como sentimento difuso de medo e apreenso. Nos pacientes em Cuidados Palia-
tivos, o estmulo desencadeador costuma ser o diagnstico de uma doena grave
sem proposta curativa ou mesmo a percepo de que sua doena evolui de forma
refratria. Diante de um estmulo to intenso, o paciente tem uma tendncia a
evoluir com ansiedade que comumente evolui para um estado patolgico. Essa
ansiedade patolgica deve ser reconhecida precocemente para que se possa iniciar
a terapia adequada.
Aps um correto diagnstico, os transtornos de ansiedade devem ser ainda
classifcados em: transtorno de ansiedade generalizada, transtornos de pnico e
fobia social, que merecem abordagens diferenciadas.
3.1. Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG)
Os sintomas caractersticos do TAG podem ser agrupados em trs categorias:
tenso motora, hipervigilncia e hiperatividade autonmica.
3.1.1. Tratamento:
A Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) tem efccia comprovada no
tratamento do TAG, particularmente em pacientes na fase intermediria de
Cuidados Paliativos.
A atividade fsica deve ser indicada para pacientes com condies fsicas
adequadas. Quando o paciente est restrito ao leito, recomenda-se fsiotera-
pia de conforto.
A acupuntura possui tcnicas bem estabelecidas para reduo dos sintomas
de ansiedade com bloqueio de pontos especfcos.
Massoterapia, cromoterapia e outras tcnicas de relaxamento.
Terapia Farmacolgica:
3.1.1.1. Benzodiazepnicos (BZD)
o grupo de escolha para o tratamento do TAG. Os BZD possuem boa ab-
soro oral, atingem concentrao plasmtica mxima em uma hora com forte li-
gao proteica e alta solubilidade lipdica. Os seus efeitos principais so exercidos
no sistema nervoso central com reduo da ansiedade, sedao e induo de sono.
Os seus principais efeitos colaterais so sonolncia, confuso, amnsia e dfcit de
coordenao motora, acentuados nos idosos.
198
Preconiza-se que o seu uso deva ser iniciado com a menor dose que promova
alvio da ansiedade, e o uso de doses fracionadas diminuem a ocorrncia de efei-
tos colaterais. O diazepan, por possuir a meia-vida mais longa, considerado uma
droga mais fcil de ser retirada.
BZD Equivalncia com
5mg de diazepan
Dose mdia-
ansiedade
Dose geritrica
Alprazolam 0,5 1-2 0,25-0,5
Clordiazepxido 10 15-75 5-30
Clonazepan 0,25 0,5-1,5 0,25-1,0
Clorazepato 7,5 15-67,5 15-60
Cloxazolam 01 2-8 2-8
Lorazepan 01 2-6 0,5-1,5
Oxazepam 15 30-60 10-30
3.1.1.2. Buspirona
um composto ansioltico do grupo das azapironas, diferindo dos BZD por
no apresentar efeitos miorrelaxantes, anticonvulsivantes ou hipnticos. ago-
nista parcial de receptores serotoninrgicos. Possui uma boa absoro oral, sendo
metabolizado pelo fgado. Uma caracterstica interessante dessa classe que no
provoca sintomas de abstinncia na retirada e no possui efeitos colaterais graves,
podendo ser usado em longo prazo. Os efeitos adversos mais comuns so cefaleia,
fadiga, nuseas, insnia e tontura. A dose inicial de 15mg divididas em trs
doses, com dose mxima de 30-40mg/dia. A buspirona indicada quando no se
consegue o efeito desejado com os BZD, especialmente quando h necessidade
de uso em longo prazo.
3.1.1.3. Antidepressivos
Os frmacos antidepressivos podem ser usados para controle do TAG, prin-
cipalmente quando os BZD so necessrios em longo prazo e/ou no apresentam
resposta satisfatria
(8)
. O grupo de escolha dos ISRS, podem ser usados em
segunda escolha a venlafaxina ou imipramina (ver doses em 2.3, 2.4 e 2.6).
importante ressaltar que o efeito teraputico somente se inicia a partir do dcimo
dia, com ao plena aps quatro semanas.
199
3.2. Transtorno de Pnico (TP)
O TP caracteriza-se pela ocorrncia de repetidos ataques de ansiedade, co-
nhecidos como crises de pnico. Se o paciente encontra-se em Cuidados Paliati-
vos, a morte representa o alvo fxo, e nestas crises experimentam a sensao de
morte iminente, sendo em geral uma vivncia bastante traumtica.
3.2.1. Tratamento:
A psicoterapia est inserida na esfera da TCC.
Tratamento farmacolgico.
3.2.1.1. Antidepressivos:
Os ISRS so os frmacos de primeira escolha no tratamento da TP. preco-
nizado iniciar com dose mnima e fazer aumento gradual aps a primeira semana
de tratamento (ver doses em 2.3). Os ADT so drogas de segunda linha e tem seu
uso limitado em idosos (contraindicao relativa) e contraindicao para pacien-
tes portadores de doena cardiovascular.
3.2.1.2. Benzodiazepnicos
Os BZD mais recomendados no tratamento do TP so: alprazolam, dose
inicial de 0,25 a 0,5mg, 3 vezes ao dia, com dose mxima de 6mg/dia e
clonazepam, dose inicial de 0,25 a 0,5mg, 2 vezes ao dia, com dose mxima de
6mg/dia.
3.3. Fobia Social
A fobia social se caracteriza pelo desenvolvimento de ansiedade exagerada
em situaes com exposio pessoal. Geralmente o paciente em Cuidados Palia-
tivos tem uma alterao importante da imagem corporal decorrente de acentuada
perda ponderal, alopecia, limitao de movimentos e alteraes de pele. Essas
mudanas fsicas causam uma reduo da autoestima, deixando o paciente vulne-
rvel e extremamente ansioso pela exposio e anlise alheia.
3.3.1. Tratamento:
A psicoterapia importante instrumento para o tratamento. Em geral reco-
mendado TCC, porm a defnio fca a critrio da psicloga responsvel.
200
Tratamento farmacolgico.
3.3.1.1. Betabloqueadores: Propranolol: dose de 20 a 80mg/dia, ou Atenolol:
50 a 100mg/dia;
3.3.1.2. Antidepressivos: A indicao de primeira linha so os ISRS, com
destaque para citalopram 20 a 80mg/dia, fuoxetina 5 a 80mg/dia, paro
xetina 20 a 80mg/dia, sertralina 50 a 150mg/dia.
O tratamento de manuteno deve ser mantido entre seis e doze meses aps
melhora dos sintomas, porm em casos de evoluo para terminalidade e piora
da imagem corporal e das atividades gerais a descontinuao pode no se fazer
necessrio. Em fase intermediria, havendo resposta, a descontinuao deve ser
gradativa em quatro semanas para evitar efeitos colaterais e recidivas. Psicotera-
pia dever ser mantida.
Referncias
1. World Health Organization. The World Health Report 22: Reducing Risks, Promoting
Healthy Life. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2002.
2. BABYAK, M.; J. A. BLUMENTHAL, et al. Exercise treatment for major depression:
maintenance of therapeutic beneft at 10 months. Psychosom Med, v.62, n.5, Sep-Oct, p. 633-8.
2000.
3. BERTON, O. E E. J. NESTLER. New approaches to antidepressant drug discovery:
beyond monoamines. Nat Rev Neurosci, v.7, n.2, Feb, p. 137-51. 2006.
4. BULL, S. A., X. H. Hu, et al. Discontinuation of use and switching of antidepressants:
infuence of patient-physician communication. Jama, v.288, n.11, Sep 18, p. 1403-9. 2002.
5. CIPRIANI, A.; T. A. FURUKAWA, et al. Comparative effcacy and acceptability of
12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet, v.373, n.9665,
Feb 28, p. 746-58. 2009.
6. DOBSCHA, S. K.; K. CORSON, et al. Depression decision support in primary care: a
cluster randomized trial. Ann Intern Med, v.145, n.7, Oct 3, p. 477-87. 2006.
7. EBMEIER, K. P.; C. DONAGHEY, et al. Recent developments and current controversies
in depression. Lancet, v.367, n.9505, Jan 14, p. 153-67. 2006.
8. FURUKAWA, T.; D. L. STREINER, et al. Antidepressant plus benzodiazepine for major
depression. Cochrane Database Syst Rev, n.4, p.CD001026. 2000.
9. FURUKAWA, T. A.; H. MCGUIRE, et al. Meta-analysis of effects and side effects of
low dosage tricyclic antidepressants in depression: systematic review. Bmj, v.325, n.7371, Nov
2, p. 991. 2002.
10. GARTLEHNER, G.; B. N. GAYNES, et al. Comparative benefts and harms of second-
generation antidepressants: background paper for the American College of Physicians. Ann Intern
Med, v.149, n.10, Nov 18, p. 734-50. 2008.
201
11. GILBODY, S., P. BOWER, et al. Collaborative care for depression: a cumulative
meta-analysis and review of longer-term outcomes. Arch Intern Med, v.166, n.21, Nov 27, p.
2314-21. 2006.
12. KROENKE, K.; R. L. SPITZER, et al. Anxiety disorders in primary care: prevalence,
impairment, comorbidity, and detection. Ann Intern Med, v.146, n.5, Mar 6, p. 317-25. 2007.
13. MANN, J. J. The medical management of depression. N Engl J Med, v.353, n.17, Oct
27, p. 1819-34. 2005.
14. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder (revi-
sion). American Psychiatric Association. Am J Psychiatry, v.157, n.4 Suppl, Apr, p. 1-45. 2000.
15. QASEEM, A.; V. SNOW, et al. Using second-generation antidepressants to treat de-
pressive disorders: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann
Intern Med, v. 149, n. 10, Nov 18, p. 725-33. 2008.
16. RAY, W. A.; S. MEREDITH, et al. Cyclic antidepressants and the risk of sudden cardiac
death. Clin Pharmacol Ther, v.75, n.3, Mar, p. 234-41. 2004.
17. ROWBOTHAM, M. C.; V. GOLI, et al. Venlafaxine extended release in the treatment
of painful diabetic neuropathy: a double-blind, placebo-controlled study. Pain, v.110, n.3, Aug,
p. 697-706. 2004.
18. RUSH, A. J.; M. H. TRIVEDI, et al. Acute and longer-term outcomes in depressed
outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry, v.163,
n.11, Nov, p. 1905-17. 2006.
19. SEMENCHUK, M. R.; S. SHERMAN, et al. Double-blind, randomized trial of bupro-
pion SR for the treatment of neuropathic pain. Neurology, v.57, n.9, Nov 13, p. 1583-8. 2001.
20. TAYLOR, M. J.; N. FREEMANTLE, et al. Early onset of selective serotonin reuptake
inhibitor antidepressant action: systematic review and meta-analysis. Arch Gen Psychiatry, v.63,
n.11, Nov, p. 1217-23. 2006.
21. TURNER, E. H.; A. M. MATTHEWS, et al. Selective publication of antidepressant
trials and its infuence on apparent effcacy. N Engl J Med, v.358, n.3, Jan 17, p. 252-60. 2008.
22. TYRER, P. E D. BALDWIN. Generalised anxiety disorder. Lancet, v.368, n.9553,
Dec 16, p. 2156-66. 2006.
23. VOS, T.; M. M. HABY, et al. The burden of major depression avoidable by longer-term
treatment strategies. Arch Gen Psychiatry, v.61, n.11, Nov, p. 1097-103. 2004.
24. WELLS, K. B., C. Sherbourne, et al. Impact of disseminating quality improvement
programs for depression in managed primary care: a randomized controlled trial. Jama, v.283,
n.2, Jan 12, p. 212-20. 2000.
25. WILLIAMS, J. W.; JR., C. D. MULROW, et al. A systematic review of newer phar-
macotherapies for depression in adults: evidence report summary. Ann Intern Med, v.132, n.9,
May 2, p. 743-56. 2000.
202
Fadiga, sudorese e prurido
Toshio Chiba
Luciana Regina Bertini Cabral
Os sintomas fadiga, sudorese e prurido tm em comum o fato de serem pou-
co reconhecidos, valorizados ou tratados pelos mdicos. De fato, sintomas como
dor, nuseas e vmitos ou dispneia, quando no controlados, em geral, so mais
dramticos e necessitam ser paliados prioritariamente. Mas aps o controle inicial
desses sintomas, as queixas de fadiga, sudorese ou prurido muitas vezes assumem
uma grande proporo do sofrimento sentido pelos pacientes em Cuidados Palia-
tivos, e por isso devem receber a mesma ateno por parte dos mdicos e de toda
a equipe multidisciplinar, ainda que as opes teraputicas sejam mais escassas
ou menos efetivas. A maioria das publicaes no assunto so relativas a pacientes
oncolgicos. So necessrios mais estudos para defnir se existem de condutas
especfcas e diferentes destas, para pacientes com outras doenas.
Fadiga
Fadiga relacionada ao cncer defnida como uma perturbadora sensao
subjetiva e persistente de cansao e exausto fsica, emocional e/ou cognitiva,
desproporcional ao nvel de atividade fsica e que interfere no status funcional do
paciente
(1)
. Diferencia-se da fadiga do dia a dia que temporria e aliviada com o
repouso. um dos sintomas mais prevalentes e mais desgastantes para o pacien-
te com cncer, com impacto negativo na qualidade de vida
(2,3)
. Sua prevalncia
pode chegar a 95%, sendo que h grande variabilidade nos estudos a depender do
critrio diagnstico utilizado. Apesar da alta prevalncia e do alto impacto para o
paciente, dados de literatura mostram que a fadiga pouco diagnosticada e tratada
pelos mdicos
(4)
.
A fsiopatologia da fadiga relacionada ao cncer pouco compreendida, mas
vrias causas podem sobrepor-se e contribuir para o agravamento deste sintoma.
As principais causas de fadiga esto relacionadas na tabela 1.

Tabela 1. Causas relacionadas a fadiga
203
Tabela 1 - Causas relacionadas fadiga
Anemia
Neuromusculares Perda de massa muscular relacionada caquexia ou
imobilidade prolongada
Polineuropatia
Metablicas Distrbios hidroeletrolticos
Hipxia
Insufcincia renal/heptica
Infeco
Endocrinas Insufcincia adrenal
Hipotireoidismo
Diabetes descompensado
Hipogonadismo
Nutricionais Defcincias/sndromes carenciais
Anorexia/nuseas e vmitos
M absoro
Comorbidades Insufcincia cardaca/coronariana
DPOC/pneumopatias intersticiais
Insufcincia renal/heptica
Psiquitricas Depresso/ansiedade
Distrbios do sono
Medicamentos Opioides
Ansiolticos/hipnticos/antidepressivos
Anti-histamnicos, diurticos, anti-hipertensivos,
hipoglicemiantes, etc.
A avaliao da queixa de fadiga deve ser feita de forma ativa por parte do
mdico, que dever questionar especifcamente sobre a presena/ausncia deste
sintoma, e buscar quantifc-lo de forma objetiva. O mais recomendado utilizar
a escala numrica de 0 a 10 por ser de fcil aplicao e boa para seguimento. Na
presena de fadiga moderada a intensa (4 a 10), deve-se proceder a anamnese e
exame fsico detalhados na busca de causas contribuintes potencialmente trat-
veis. O tratamento das causas contribuintes para a fadiga constitui-se na principal
opo teraputica, visto que as medidas de tratamento puramente sintomtico so
escassas.
O uso de corticoides (dexametasona 1 a 4mg/dia ou prednisona 5 a 20mg/
dia) pode ser recomendado com base na experincia clnica de melhora sintom-
tica em alguns pacientes, entretanto no h evidncias cientfcas para tal uso.
Alm disso, deve-se considerar que a corticoterapia prolongada acelera a perda
de massa muscular. Os psicoestimulantes podem ser indicados para o tratamento
da fadiga com base em alguns estudos clnicos. Numa recente metanlise com
204
264 pacientes, o metilfenidato (5 a 20mg/dia VO) mostrou-se superior ao placebo
no tratamento da fadiga relacionada ao cncer
(5)
, entretanto ainda so necessrios
dados de maior valor cientfco. O modafnil tambm tem sido estudado, com bons
resultados em pequenos estudos, entretanto esses dados tambm so escassos e
carecem de maior comprovao cientfca
(6)
. Progestgenos (acetato de megestrol)
e antidepressivos (paroxetina) no se mostraram efetivos no tratamento sintom-
tico da fadiga
(5)
.
As medidas no farmacolgicas, com intervenes de toda a equipe interdis-
ciplinar, tambm so muito importantes na abordagem dos pacientes com fadiga,
principalmente levando-se em considerao as poucas opes de tratamento me-
dicamentoso. Programas de exerccios fsicos podem trazer benefcios na fun-
cionalidade e nos ndices de qualidade de vida mesmo em pacientes com doena
oncolgica avanada
(7)
. Alm disso, terapias psicossociais, atividades de lazer,
orientaes quanto adaptao do ambiente e das atividades cotidianas, medidas
para higiene do sono, suporte psicolgico e familiar, e o suporte nutricional so
teis no atendimento global destes pacientes.
Sudorese
Sudorese excessiva pode ser um sintoma muito desgastante e de difcil con-
trole para o paciente em Cuidados Paliativos. A prevalncia foi de 16% num estu-
do entre os pacientes de um hospice
(8)
, mas dados de literatura revelam prevaln-
cia de at 28%
(9)
. Muitas vezes a sudorese pior ou limitada ao perodo noturno,
levando a distrbios do sono. A sudorese pode ser um sintoma tpico de alguns
tipos de neoplasia, como linfoma, feocromocitoma e tumores carcinoides, mas
qualquer neoplasia avanada pode ser a causa primria deste sintoma. As princi-
pais causas de sudorese em pacientes com cncer esto listadas na tabela 2.
Tabela 2 - Causas de sudorese em pacientes com cncer
Infeco (associada ou no a febre)
Paraneoplasica (associada ou no a febre):
linfoma
tumores carcinoides
feocromocitoma
mesotelioma
metstases sseas
cncer avanado no especifcado
Alteraes hormonais em decorrncia do prprio cncer ou de seu tratamento
Medicamentos (quimioterpicos, opioides, antidepressivos tricclicos, inibidores hormonais)
205
O tratamento mais adequado dever ser escolhido conforme a causa da sudo-
rese, levando-se em conta que muitas vezes a etiologia mltipla, e a causa nem
sempre reversvel. Para os casos de sudorese relacionada a quadro infeccioso, o
tratamento adequado com antibiticos dever resolver o sintoma. A sudorese as-
sociada a tumores neuroendcrinos pode ser controlada com o anlogo da soma-
tostatina, octreotide por via subcutnea na dose de 50 a 500mcg 3x/dia. Os casos
de sudorese associada a fogachos em pacientes menopausadas ou naqueles com
cncer de prstata submetidos a castrao (cirrgica ou farmacolgica) podem ser
tratados com terapia de reposio hormonal (acetato de megestrol 20mg VO 2x/
dia ou acetato de medroxiprogesterona 500mg IM quinzenal
(10,11)
), mas as con-
traindicaes relativas e absolutas frequentemente limitam o seu uso em pacien-
tes em Cuidados Paliativos. Homens com cncer de prstata castrados tambm
podem usar estrgenos ou o antiandrognico acetato de ciproterona (50mg VO
2x/dia)
(11)
. Quando a sudorese associada ao uso de opioide pode-se tentar fazer
rotao para outro opiceo, embora os dados de literatura sugiram que a rotao
pouco efcaz nesses casos
(12)
. Os principais frmacos utilizados para o controle
sintomtico da sudorese so:
Anti-infamatrios no hormonais: particularmente indicados para os casos
de febre paraneoplsica, mas tambm podem ser utilizado para controle da
sudorese sem febre naproxeno 250-375mg VO 2x/dia.
Neurolpticos: olanzapina 5mg VO 1-2x/dia descrita como alternativa para
tratamento da sudorese
(12)
. A tioridazina em doses baixas (10-25mg/dia) tam-
bm descrita
(13)
, mas o risco de alargamento do intervalo QT e arritmias
fatais praticamente contraindica o seu uso.
Antidepressivos: venlafaxina (75mg/dia, liberao prolongada) tem se mos-
trado efetiva no controle da sudorese associada a fogachos em pacientes
menopausadas e nos pacientes com cncer de prstata submetidos castra-
o
(11,14,15)
. Outros antidepressivos inibidores de recaptao de serotonina (pa-
roxetina, fuoxetina) tambm podem ser empregados
(16,17)
.
Gabapentina: na dose de 900mg/dia mostrou-se efetiva na reduo de sudo-
rese e fogachos em pacientes sob os efeitos da menopausa ou castrao, e
pode ser efetiva tambm nos casos de sudorese sem causa estabelecida
(9,11,18)
.
Outras medicaes so citadas na literatura como alternativa para controle
sintomtico da sudorese, mas seu uso limitado pelo alto risco de efeitos colate-
rais ou pela efccia questionvel. Exemplos so cimetidina (400-800mg 2x/dia),
talidomida (100mg noite), clonidina e hioscina.
Algumas medidas gerais que devem ser recomendadas aos pacientes com
queixa de sudorese so listadas na tabela 3.
206
Prurido
Prurido representa sensao distinta provinda de camada superfcial de pele,
mucosa incluindo trato respiratrio alto, ou de conjuntiva
(19)
.
O manejo mais adequado possvel de um caso clnico resulta de uso racional
de uma medicao atravs de entendimento de fsiopatogenia e a compreenso
dos mediadores que provocam o prurido em cada situao (tabela 4).
Doena sistmica
Prurido na ausncia de erupes cutneas pode ser devido a: ictercia, insuf-
cincia renal, uso de opioide, anemia (defcincia de ferro), tireoidopatia, mielo-
ma, linfoma, policitemia vera e diabetes (tabela 5).
Prurido por Problema Local: frequentemente pele seca ou escoriada causa
coceira por ciclo vicioso de prurido-coadura. Eventualmente, o simples uso de
hidratante ou emoliente pode resolver.
Prurido por causa no cutnea Vide roteiro e tabela 6
Roteiro e opes de manejo de prurido de causa no cutnea, conforme a
etiologia
(19)
: (acompanhar tabela 6)
1. Medidas gerais corte de unhas, hidratante aps banho.
2. Excluso de dermatoses (especialmente escabiose)
3. Tratamento de causa removvel (p.ex.: drenagem biliar, rotao de opioide)
4. Clorfeniramina: 4mg VO 8/8h inefetivo em IRC e colestase
5. Loo de Calamine ou Mentol, localmente
6. Pururido associado colestase
a. Colestiramina: 4 a 8g VO ao dia,
b. Rifampicina 150mg VO 12/12h
7. Ondansetron: para prurido induzido por opioide e uremia
a. 4 - 8mg ev, inicialmente, depois 4mg VO de 12/12h
(20)
Tabela 3 - Recomendaes gerais no manejo da sudorese em Cuidados Paliativos
Medidas dietticas: evitar lcool, cafena e alimentos picantes.
Abaixar a temperatura do ambiente.
Manter o ambiente mais ventilado.
Preferir as roupas de algodo que absorvem melhor o suor.
Dormir sobre uma tolha para manter os lenis secos, se sudorese noturna.
207
8. Paroxetina: 20mg 1cp VO, 1x/d. nos casos de prurido relacionado neoplasia.
Efeito esperado aps 4 a 7 dias
(20)
.
9. Cimetidina: 200mg 6/6h em doena lifoproliferativa, policitemia vera e ure-
mia
(20)
.
10. Capsaicina: creme de 0,025% a 0,075%, 8/8h. Prurido urmico localizado
(20)
.
11. Hidroxizine: 25 a 100mg VO at de 8/8h, caso insnia caracterizar uma con-
sequncia importante no prurido
(20)
.
Tabela 6 - Manejo de prurido em doenas no cutneas
(20)
Condio Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3
Medidas Gerais b
Corrigir o corri-
gvel
Creme emoliente
Sedativo, ex.:
benzodiazepnico e
clorfenamima 4mg
8/8h
Uremia
Fototerapia UVB
A ou se localizado
Creme de capsaici-
na 0,025 a 0,075%
1~2x/d A
Naltrexona 50mg
1x/d A
Talidomida 100mg
A
Colestase
Naltrexone12,5 a
250mg 1x/d A
Rifampicina 75 a
300mg 1x/d A ou
paroxetina 5 a 20
mg 1x/d A
Metiltestosterona
25mg SL 1x/d ou
alternativa, ex.:
Danazol 200mg 1 a
3 x/d U
Linfoma de
Hodgkin
Predinisolona 10 a
20mg 3x/d
Cimetidian 800mg
/ 24h B
Mirtazapina 15 a 30
mg VO
Induzido por opioi-
de (espinal)
Bupivacana intra-
tecal A
AINH diclofe-
naco 100mg A ou
tenoxican 20mg
EV A
Ondansetron 8mg
EV A
Induzido por opioi-
de (sistmico)
Sedativos, ex.:
benzodiazepnico
Ondansetron 8mg
VO 2x /d
Rotao de opioide
Prurido paraneop-
lsico
Paroxetina 5 a 20
mg VO 1x/d A
Mirtazapina 15 a
30mg vo U
Talidomida 100mg
U
Outras causas e/ou
desconhecidas
Paroxetina 5 a 20
mg VO 1x/d A
Mirtazapina 15 a
30mg vo U
Talidomida 100mg
U
A= Pelo menos um estudo controlado randomizado, B= Estudo no randomizado, C= baseado em
opinio de especialista ou consenso, U= no classifcado, relato de um caso ou srie pequena de caso.
Traduzido e adaptado de Twycross, 2003
(20)
.
208
Tabela 4. Mediadores qumicos potenciais que atuam no prurido
Aminas: histamina, serotonina, dopamina, adrenalina, noradrenalina, melatonina
Proteases: triptases, quimases, carboxipeptidases, papaina, kallikreina
Neuropeptdeos: substncia P, CGRP, bradicinina, endotelina, neurocinina A e B, so-
matostatina, CRF, VIP, CCK, alfa e beta-MSH, neurotensina, bombesina
Opioides: met-encefalina, leu-encefalina, beta-endorfna, morfna.
Eicosanoides: PGE2, PGH2, outros PGs, LTB4, outros LTs
Fatores de crescimento
Citocinas: IL-1 to IL-11, TNFa & TNFb, produto eosinoflico
Traduzido e adaptado de Krajnik, 2001
(19)
Tabela 5. As causas mais comuns de prurido em Cuidados Paliativos
Prurido senil
Colestase
Dermatoses (infeces fngicas)
Doenas linfoproliferativas
Medicaes (opioide sistmica ou espinal)
Outras medicaes (p/ex. furosemida, )
Uremia
Cncer (S. paraneoplsico)
Psicognico
Traduzido e adaptado de Krajnik, 2001
(19)
Referncias:
1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) clinical practice guidelines in on-
cology: Cance-related fatigue. version 1. 2009. Search under Guidelines for supportive care.
Available at:www.nccn.org.
2. VOGELZANG, N. J.; BREITBART, W.; CELLA, D. et al. Patient, caregiver, and on-
cologist perceptions of cancer-related fatigue: results of a tripart assessment survey. The Fatigue
Coalition. Semin Hematol 1997; 34:4.
3. CURT, G. A.; BREITBART, W.; CELLA, D. et al. Impact of cancer-related fatigue on
the lives of patients: new fndings from the Fatigue Coalition. Oncologist 2000; 5:353.
4. STONE, P.; RICHARDSON, A.; REAM, E. et al. Cancer-related fatigue: inevitable,
unimportant and untreatable? Results of a multi-centre patient survey. Cancer Fatigue Forum.
Ann Oncol 2000; 11:971.
5. MINTON et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of the Pharmacological Treat-
ment of Cancer-Related. J. Natl. Cancer Inst..2008; 100: 1155-1166.
209
6. CARACENI et al. Psychostimulants: new concepts for palliative care from the modafnil
experience? Journal of pain and symptom management. 09/2004; 28(2):97-9.
7. POROK, D.; KRISTJANSON, L. et al.: The effect of exercise on fatigue in patients with
advanced cancer: a pilot study. Journal of Palliative Care 2000; 16: 30-36.
8. QUIGLEY, S. C.; BAINES, M. Descriptive eipdemiology of sweating in a hospice
population. J Palliative Care 1997; 13:22-26.
9. PORZIO, G.et al. Gabapentin in the treatment of severe sweating experienced by ad-
vanced cancer patients. Support Care Cancer 2006;14:389-391.
10. BERTELLI, G.; VENTURINI M, DEL MASTRO, L. et al.: Intramuscular depot me-
droxyprogesterone versus oral megestrol for the control of postmenopausal hot fashes in breast
cancer patients: a randomized study. Ann Oncol 13 (6): 883-8, 2002.
11. SPETZ, A. C.; ZETTERLUND, E. L.; VARENHORST, E. et al.: Incidence and man-
agement of hot fashes in prostate cancer. J Support Oncol 1 (4): 263-6, 269-70, 272-3.
12. ZYCLICZ, Z.; KRAJNIK, M. Flushing and sweating in an advanced breast cancer
patient relieved by olanzapine. J Pain Symptom Manage 2003;25:494-495.
13. COWAP, J.; HARDY, J. Thioridazine in the management of cancer-related sweating.
J Pain Symptom Manage 15 (5): 266, 1998.
14. LOPRINZI, C. L.; KUGLER, J. W.; SLOAN, J. A. et al.: Venlafaxine in management
of hot fashes in survivors of breast cancer: a randomised controlled trial. Lancet 356 (9247):
2059-63, 2000.
15. QUELLA, S. K.; LOPRINZI, C. L.; SLOAN, J. et al.: Pilot evaluation of venlafaxine
for the treatment of hot fashes in men undergoing androgen ablation therapy for prostate cancer.
J Urol 162 (1): 98-102, 1999.
16. STEARNS, V.; BEEBE, K. L.; IYENGAR, M. et al.: Paroxetine controlled release in
the treatment of menopausal hot fashes: a randomized controlled trial. JAMA 289 (21): 2827-
34, 2003.
17. LOPRINZI, C. L.; SLOAN, J. A.; PEREZ, E. A. et al.: Phase III evaluation of fuoxetine
for treatment of hot fashes. J Clin Oncol 20 (6): 1578-83, 2002.
18. PANDYA, K. J.; MORROW, G. R.; ROSCOE, J. A. et al.: Gabapentin for hot fashes
in 420 women with breast cancer: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Lancet
366 (9488): 818-24, 2005 Sep 3-9.
19. KRAJNIK, M.; ZYLICZ, Z. Understanding Pruritus in Systemic Disease. J Pain
Symptom Manage 2001;21:151-168.
20. TWYCROSS, R. Itches, Indian Journal of Palliative Care 2003; 9(2): 47-61.
Parte 3
Sndromes Clnicas
213
Caquexia e anorexia
Introduo e definio
Etimologicamente, caquexia signifca mau estado, do grego kaks (mau) e
hexis (estado). Tradicionalmente, a caquexia relacionada ao emagrecimento ex-
cessivo e claramente aparente associado a determinadas enfermidades
(1)
. Nos dias
de hoje, entretanto, no frequente encontrar pacientes tipicamente caquticos,
extremamente emagrecidos e com proeminncias sseas aparentes. Isso parece
decorrer em parte da epidemia de obesidade e tambm da evoluo da cincia
mdica, que permite melhor tratamento das doenas de base nestes pacientes.
Nos ltimos anos, tambm a defnio de caquexia vem evoluindo, e atualmente
ela pode ser considerada uma sndrome que cursa com perda de peso, associada a
outros fatores, inclusive a anorexia (reduo do apetite com consequente reduo
do aporte calrico)
(2)
(Tabela 1)
(3,4)
.
Epidemiologia
Estima-se que a caquexia esteja presente em cerca de 2% da populao geral
(5)
.
Em pacientes com cncer, sua prevalncia de aproximadamente 80%, aparecendo
mais frequentemente nos estgios avanados da doena
(6)
. Cerca de 30% dos paci-
entes com AIDS apresentam caquexia
(7)
(embora esta frequncia seja bem maior em
pacientes sem acesso terapia antirretroviral, chegando a nveis semelhantes aos
dos pacientes com cncer avanado)
(2)
. Cerca de 30% dos pacientes com doena
pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) apresentam caquexia, sendo ainda maior em
pacientes com apresentaes mais severas
(8,9)
. Pacientes portadores de insufcincia
renal crnica tambm esto sujeitos ocorrncia de caquexia (aproximadamente
50%)
(10)
. Insufcincia cardaca crnica tambm causa de caquexia, embora sua
prevalncia ainda seja incerta (estima-se algo em torno de 15-30%)
(11,12)
. A sndrome
da caquexia considerada fator de mau prognstico em todas as patologias descritas
(9,11-15)
, e claramente associada pior qualidade de vida
(16-20)
.
Mecanismo e classificao
A caquexia pode ser classifcada quanto sua etiologia em caquexia primria
ou secundria. A caquexia primria aquela que ocorre como resultado da des-
214
compensao metablica causada por uma doena de base. Seus mecanismos vm
sendo continuadamente pesquisados, e o estudo das suas mincias no faz parte
do escopo desta obra. Em linhas gerais, esto envolvidos na gnese da caquexia
primria: aumento da atividade infamatria e da resistncia insulnica, anorexia,
hipogonadismo e anemia
(3,21)
.
A caquexia secundria engloba os fatores agravantes da caquexia primria,
como a m nutrio (seja por reduo da ingesta oral, da capacidade de absoro
intestinal, ou por perda/sequestro proteico), a perda de massa muscular por ou-
tras causas, ou outros estados hipercatablicos (tabela 2). As causas de caquexia
secundria podem tambm estar relacionadas com os tratamentos das doenas de
base, como antineoplsicos, antirretrovirais e antibiticos
(22)
.
Diagnstico
Clnico. Valores de peso, tanto o pr-mrbido quanto outros valores ante-
riores consulta devem ser obtidos, pois sero fundamentais na determinao da
proporo de peso perdido. Deve-se dar preferncia aos dados de pronturio, mas
aceitvel utilizar dados reportados pelo paciente e/ou cuidador bem informado
quando da inexistncia de dados registrados.
Atravs de detalhada histria clnica, aspectos nutricionais como prefern-
cias e hbitos alimentares devem ser explorados. Mudanas de hbitos alimenta-
res devem ser identifcadas desde o incio da doena e, quando possvel, dirios
alimentares devem ser obtidos (alguns dias ou mesmo apenas o dia anterior ao
da consulta). O objetivo destes mtodos estimar a ingesta calrica e com isto
determinar se existe dfcit energtico.
A anorexia parte frequentemente integrante mas no obrigatria na sndro-
me da caquexia. De fato, na maioria das vezes a caquexia pr-data o surgimento
de alteraes do apetite
(23)
. Este fato no reduz a importncia do correto diagns-
tico das alteraes de apetite, que deve ser realizado de forma sistemtica atravs
do uso de escalas numricas ou visuais como o Edmonton Symptom Assessment
System, atravs do qual se solicita ao paciente que gradue o seu apetite em uma
escala de 0 a 10 onde 0 est ancorado a o melhor apetite e 10 a o pior apetite
possvel
(24,25)
. A impresso do paciente sobre a evoluo do seu apetite (se pior
desde o incio da doena, ou desde o ltimo contato com a equipe, ou desde o
incio de uma terapia, por exemplo) tambm fornece dados aceitveis sobre pro-
blemas nesta rea
(26,27)
. Sintomas do trato digestrio como nuseas e vmitos e
as complicaes orais devem ser explorados durante a anamnese. necessrio
questionar ativamente sobre a saciedade precoce, que causa comum de anorexia
e fator associado gnese da caquexia. As alteraes do paladar so frequentes e
215
devem ser tambm investigadas. O exame fsico da cavidade oral deve ser com-
pleto, em busca de mucosites, estomatites, infeces, leses, ou quaisquer outras
alteraes que possam difcultar a alimentao.
A astenia, que pode ser defnida como uma reduo na capacidade de rea-
lizar atividades fsicas ou psicolgicas
(28)
, pode fazer parte da sndrome da ca-
quexia e seu diagnstico clnico por excelncia. A anamnese orientada para o
diagnstico da astenia deve, obrigatoriamente, explorar a presena de uma sen-
sao generalizada de fraqueza (que resulte na inabilidade de iniciar atividades),
cansao precoce (associado difculdade de manter efcazmente certas atividades)
e fadiga mental (que pode incluir difculdade de concentrao, perda de memria
e labilidade emocional)
(39,30)
.
Como a astenia, cada vez mais as alteraes de fora muscular vm sendo
descritas como parte integrante da sndrome da caquexia
(31)
. Sua avaliao portan-
to se faz necessria e pode ser realizada atravs de medidas padronizadas como
a dinamometria, ou atravs da avaliao subjetiva da fora muscular ao exame
fsico.
Alimentao, apetite, aparncia fsica so extremamente relacionados a emo-
es. A avaliao psicossocial do paciente sob risco de caquexia fundamental.
Diversos problemas familiares costumam aparecer em conjunto com a caquexia,
geralmente baseados na associao quase automtica do aspecto fsico caqutico
com a proximidade da morte, ou em questes relacionadas com a alimentao.
Portanto, uma avaliao abrangente do estado psicolgico do paciente, bem como
dos familiares e cuidadores quando possvel podem ser teis para o manejo do
caso.
Antropometria. Evidentemente, peso e altura devem ser determinados em
todos os encontros com o paciente. Recomenda-se tambm registrar dados sobre
a presena de edema (membros inferiores ou ascite, por exemplo) no mesmo for-
mulrio onde ser registrado o peso. Para o diagnstico e acompanhamento da
evoluo da caquexia, deve-se utilizar a proporo de peso perdido, e no medi-
das individuais de peso que so pouco informativas.
A determinao da massa magra signifcativamente importante no diag-
nstico da caquexia. Este dado pode ser facilmente obtido subtraindo-se do peso
total a massa adiposa determinada com o uso de medidas de pregas cutneas
(32)
.
Entretanto, como a maioria das tabelas de converso disponveis so baseadas em
indivduos saudveis, o uso das pregas cutneas pode no ser o ideal em pacientes
severamente doentes. Idealmente, a massa magra deve ser determinada, quando
possvel, atravs de bioimpedncia ou mtodos de imagem
(33,34)
.
Exames laboratoriais. Ao menos hemoglobina, albumina srica e protena
C reativa devem ser avaliados em pacientes sob risco de caquexia, pois podem
216
auxiliar na determinao do plano teraputico. Outras avaliaes laboratoriais po-
dem ser necessrias em casos especfcos, especialmente relacionados s causas
secundrias de caquexia, como a dosagem do Zinco srico em pacientes com
alteraes de paladar, da testosterona em pacientes com suspeita de hipogona-
dismo e do hormnio tireoestimulante em pacientes com suspeita de alteraes
tireoidianas, entre outras.
Conduta
No existe at o momento tratamento comprovadamente capaz de reverter a
caquexia primria. Diferentes combinaes teraputicas tendo como alvo os di-
versos mecanismos concomitantes causadores da sndrome vm sendo estudadas,
visto que j foi identifcada a necessidade de tratamentos abrangentes
(35-37)
.
O primeiro passo para o adequado manejo da sndrome da caquexia a
boa comunicao com o paciente e seus familiares. comum a interpretao da
caquexia como um sinal de morte iminente por falta de alimentao, causa de
grande sofrimento psicolgico em todos os envolvidos
(38)
. A comunicao franca,
combinada com o suporte psicossocial, deve permitir que paciente e famlia rea-
lizem a transio do conceito comum de morte por fome para o entendimento
do real quadro de desbalano metablico (geralmente irreversvel) envolvido na
caquexia. O ato de alimentar-se uma atividade social per se, portanto, nos casos
em que o paciente consegue alimentar-se mesmo tendo pouco apetite ou sacieda-
de precoce, o aconselhamento importante para manter esta atividade durante o
maior tempo possvel. Orientaes gerais como evitar odores durante a elabora-
o das refeies, uso de condimentos de acordo com a preferncia do paciente,
reduo do tamanho das pores e realizao de refeies mais frequentes podem
melhorar o aporte nutricional, mas infelizmente no parecem infuenciar os sinto-
mas ou a sobrevida
(39)
.
O tratamento deve ser orientado para as causas secundrias de caquexia, que
so em sua grande maioria reversveis ou controlveis. Sintomas gastrointestinais
e da cavidade oral devem ser tratados de maneira sistemtica e intensiva. Alte-
raes do paladar, se relacionadas a defcincia comprovada de Zinco, podem
ser tratadas com reposio deste mineral
(40)
(25mg via oral, 3x ao dia durante as
refeies, durante cerca de 3-4 semanas). Xerostomia na ausncia de desidratao
pode ser prevenida evitando-se ctricos, lcool e cafena, e tratatada com o uso
de preparaes de saliva artifcial como carboximetilcelulose ou carmelose. A
saciedade precoce pode ser tratada com o uso de procinticos cerca de 30 minutos
antes das refeies (Metoclopramida 10mg via oral, 3-4x ao dia). Outros sintomas
associados, como a depresso ou o delirium, devem ser tratados adequadamente.
217
Agentes estimulantes do apetite tm seu uso sustentado por slidas evidn-
cias cientfcas. O uso de progestgenos (Acetato de Megestrol via oral iniciando
com 160mg/dia e progredindo de acordo com a resposta clnica at doses ao redor
de 480-800mg/dia, ou Medroxiprogesterona iniciando com 1g/dia at cerca de 5g/
dia tambm de acordo com a progresso da resposta clnica) recomendado, pois
permite rpida melhora do apetite, da fadiga e na sensao de bem-estar geral
(26, 41,
42)
. Os efeitos colaterais do uso de progestgenos so: hipertenso, hiperglicemia,
reteno hdrica, hipogonadismo e trombose. Seu uso est formalmente contrain-
dicado em pacientes com histrico de trombose venosa profunda ou tromboem-
bolismo pulmonar, e deve-se realizar o monitoramento dos nveis de testosterona.
Corticosteroides tambm podem ser utilizados pelo seu efeito estimulador do
apetite
(43-46)
, mas o seu uso restrito a poucas semanas devido aos riscos associa-
dos com o seu uso prolongado (Dexametasona 4mg via oral 1x ao dia pela manh,
por exemplo).
O suporte nutricional est indicado em pacientes com caquexia causada por
obstrues do trato digestivo ou por impedimentos alimentao como graves
sequelas neurolgicas, grandes tumores de cabea e pescoo ou mucosites graves,
por exemplo. O uso de nutrio enteral ou parenteral em pacientes com caquexia
por outras causas controverso e geralmente contraindicado. Em pacientes com
cncer e caquexia, seu uso no associado resposta clnica relevante
(47, 48)
.
A administrao de talidomida em baixas doses (100mg via oral ao dia)
gerou melhoras signifcativas no apetite, nas nuseas e na sensao de bem-estar
geral aps 10 dias de uso em pacientes com cncer avanado e caquexia (49). Um
estudo posterior utilizando 200mg/dia por seis meses comprovou a tolerabilidade
da droga e a sua efccia como estabilizador do peso e da massa magra, entretanto
as melhoras sintomticas no foram reproduzidas
(50)
. Pacientes com AIDS e ca-
quexia tambm foram estudados para o tratamento com talidomida, com resulta-
dos semelhantes
(51)
.
O uso de testosterona ou derivados (oxandrolona, nandrolona) para o trata-
mento de caquexia parece ser efcaz para o aumento de massa magra em pacientes
com AIDS e DPOC que apresentam caquexia, e seu uso pode ser recomendado
nessas populaes
(52-55)
.
O uso do hormnio de crescimento recombinante para o tratamento de
caquexia j se mostrou efcaz em pacientes com AIDS e caquexia
(56, 57)
. Entretanto,
seu custo geralmente proibitivo.
O cido eicosapentaenoico (leo de peixe) apresentou resultados prelimina-
res promissores que no foram completamente comprovados em estudos poste-
riores em pacientes com cncer avanado
(58-61)
. Entretanto, efeitos positivos sobre
qualidade de vida e apetite esto comprovados nestes pacientes
(62)
.
218
Alguns psicotrpicos podem ter efeito indireto sobre a caquexia, seja no
tratamento de quadros depressivos que podem levar anorexia, seja pelo efeito
orexgeno direto (antidepressivos tricclicos) ou ainda pelo efeito sobre outros
sintomas como as nuseas (mirtazapina e olanzapina)
(63)
.
Potenciais futuros tratamentos
A melatonina vem sendo estudada como um agente anticaquexia, porm nos
estudos realizados at hoje apenas um efeito estabilizador do peso foi notado
(64, 65)
.
Novos estudos com desenho aprimorado esto em andamento.
O peptdeo liberador do hormnio de crescimento, grelina, vem sendo testa-
do em pacientes com caquexia associada a diversas patologias
(66-68)
. Em pacientes
com cncer, um estudo relativamente recente comprovou a segurana e tolerabili-
dade da droga, gerando expectativas quanto ao potencial surgimento de uma nova
modalidade teraputica para a caquexia
(69)
. Em pacientes com DPOC, o potencial
da grelina tambm foi recentemente provado
(70)
.
Anticorpos monoclonais contra interleucina-6 vm sendo estudados para
o tratamento de cncer e apresentaram efeito anticaquexia. Teoricamente, a inibi-
o deste importante fator da cascata infamatria tem potencial para ser o primei-
ro tratamento efcaz para a caquexia primria
(71, 72)
.
L-Carnitina, importante molcula no processo de metabolizao energtica
dos cidos graxos nas mitocndrias, vem sendo estudada com relativo sucesso no
tratamento da caquexia
(73)
. Entretanto, estudos defnitivos sobre esta substncia
disponvel na forma de suplemento nutricional ainda se fazem necessrios.
Tabela 1 Critrios atuais para o diagnstico de caquexia (de origem neoplsica, po-
dendo ser extrapolados para outras patologias)
Critrio maior
Perda de 5% ou mais do peso corpreo habitual nos ltimos 12 meses (ou em
perodo mais curto) (ou 2% em pacientes com IMC<20kg/m
2
) (excluindo-se edema)
Critrios menores (ao menos 3 devem estar presentes)
Anorexia
Astenia
Baixa fora muscular
Baixa massa magra
Alteraes bioqumicas (ao menos uma)
Elevao de marcadores inflamatrios (Protena C reativa, IL-6)
Anemia
Hipoalbuminemia

219
Tabela 2 Fatores agravantes da caquexia Caquexia secundria
I. M nutrio
a. Reduo da ingesta oral: estomatites, alteraes do paladar, xerostomia
(que pode ser resultado de desidratao), obstipao intestinal importante,
obstruo intestinal, disfuno autonmica, vmitos frequentes, sintomas
de elevada intensidade como dor, dispneia, depresso, delirium e restries
fnanceiras.
b. Reduo da capacidade de absoro intestinal: sndrome disabsortiva,
insufcincia pancretica ou diarreia severa.
c. Perda ou sequestro proteico: ascite/derrame pleural com repetidas drenagens,
sndrome nefrtico.
II. Perda de massa muscular por outras causas
Inatividade prolongada, deficincia de hormnio de crescimento,
hipogonadismo ou mesmo pela sarcopenia tpica do envelhecimento.
III. Outros estados hipercatablicos
Infeces, hipertireoidismo, insufcincia heptica/cirrose, diabetes mellitus
com mau controle, insufcincia cardaca congestiva ou insufcincia renal.
Referncias
1. BILLINGSLEY, K.; ALEXANDER, H. The pathophysiology of cachexia in advanced
cancer and AIDS. In BRUERA, E.; HIGGINSON, I. (eds): Cachexia-Anorexia in Cancer Patients,
Edition New York: Oxford University Press 1996; 1-22.
2. BRUERA, E. ABC of palliative care. Anorexia, cachexia, and nutrition. BMJ 1997;
315: 1219-1222.
3. EVANS, W. J.; MORLEY, J. E.; ARGILES, J. et al. Cachexia: a new defnition. Clin
Nutr 2008; 27: 793-799.
4. FEARON, K.; STRASSER, F.; ANKER SD. et al. Defnition and classifcation of cancer
cachexia: an international consensus. Lancet Oncol 2011; 12: 489-495.
5. TAN, B. H.; FEARON, K. Cachexia: prevalence and impact in medicine. Curr Opin
Clin Nutr Metab Care 2008; 11: 400-407.
6. MA, G.; ALEXANDER, H. Prevalence and pathophysiology of cancer cachexia. In
BRUERA, E.; PORTENOY, R. K. (eds): Topics in Palliative Care, Edition New York: Oxford
University Press 1998; 91-129.
7. NAHLEN, B. L.; CHU, S. Y.; NWANYANWU, O. C. et al. HIV wasting syndrome in
the United States. AIDS 1993; 7: 183-188.
8. KOEHLER, F.; DOEHNER, W.; HOERNIG, S. et al. Anorexia in chronic obstructive
pulmonary disease-association to cachexia and hormonal derangement. Int J Cardiol 2007; 119:
83-89.
9. SCHOLS, A. M.; BROEKHUIZEN, R.; WELING-SCHEEPERS, C. A.; WOUTERS,
E. F. Body composition and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Clin
Nutr 2005; 82: 53-59.
220
10. MAK, R. H.; CHEUNG, W. Cachexia in chronic kidney disease: role of infammation
and neuropeptide signaling. Curr Opin Nephrol Hypertens 2007; 16: 27-31.
11. ANKER, S. D.; NEGASSA, A.; COATS, A. J. et al. Prognostic importance of weight
loss in chronic heart failure and the effect of treatment with angiotensin-converting-enzyme
inhibitors: an observational study. Lancet 2003; 361: 1077-1083.
12. ANKER, S. D.; PONIKOWSKI, P.; VARNEY, S. et al. Wasting as independent risk
factor for mortality in chronic heart failure. Lancet 1997; 349: 1050-1053.
13. DEANS, D. A.; WIGMORE, S. J.; DE BEAUX, A. C. et al. Clinical prognostic scoring
system to aid decision-making in gastro-oesophageal cancer. Br J Surg 2007; 94: 1501-1508.
14. KALANTAR-ZADEH, K.; KOPPLE, J. D.; HUMPHREYS, M. H.; BLOCK, G.
Comparing outcome predictability of markers of malnutrition-infammation complex syndrome
in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 1507-1519.
15. FEARON, K. C.; VOSS, A. C.; HUSTEAD, D. S. Defnition of cancer cachexia: ef-
fect of weight loss, reduced food intake, and systemic infammation on functional status and
prognosis. Am J Clin Nutr 2006; 83: 1345-1350.
16. HINSLEY, R.; HUGHES, R. The refections you get: an exploration of body image
and cachexia. Int J Palliat Nurs 2007; 13: 84-89.
17. KALANTAR-ZADEH, K.; FOUQUE, D.; KOPPLE, J. D. Outcome research, nutri-
tion, and reverse epidemiology in maintenance dialysis patients. J Ren Nutr 2004; 14: 64-71.
18. KALANTAR-ZADEH, K.; KUWAE, N.; WU, D. Y. et al. Associations of body fat
and its changes over time with quality of life and prospective mortality in hemodialysis patients.
Am J Clin Nutr 2006; 83: 202-210.
19. FOULADIUN, M.; KORNER, U.; GUNNEBO, L. et al. Daily physical-rest activities
in relation to nutritional state, metabolism, and quality of life in cancer patients with progressive
cachexia. Clin Cancer Res 2007; 13: 6379-6385.
20. KATSURA, H.; YAMADA, K.; KIDA, K. Both generic and disease specifc health-
related quality of life are deteriorated in patients with underweight COPD. Respir Med 2005;
99: 624-630.
21. BARACOS, V.; PARSONS, H. A. The mechanisms of primary cachexia. In DEL FAB-
BRO, E.; BRUERA, E.; DEMARK-WAHNEFRIED, W. et al. (eds): Nutrition and the Cancer
Patient, Edition 1. New York: Oxford University Press 2010.
22. STRASSER, F. Pathophysiology of the anorexia/cachexia syndrome. In DOYLE, D.;
HANKS, G.; CHERNY, N.; CALMAN, K. C. (eds): Oxford Textbook of Palliative Medicine,
Edition New York: Oxford University Press 2004; 520-533.
23. DAVIS, M. P.; DICKERSON, D. Cachexia and anorexia: cancers covert killer. Sup-
port Care Cancer 2000; 8: 180-187.
24. BRUERA, E.; KUEHN, N.; MILLER, M. J. et al. The Edmonton Symptom Assess-
ment System (ESAS): a simple method for the assessment of palliative care patients. J Palliat
Care 1991; 7: 6-9.
25. CHANG, V. T.; HWANG, S. S.; FEUERMAN, M. Validation of the Edmonton Symp-
tom Assessment Scale. Cancer 2000; 88: 2164-2171.
26. LOPRINZI, C. L.; BERNATH, A. M.; SCHAID, D. J. et al. Phase III evaluation of 4
221
doses of megestrol acetate as therapy for patients with cancer anorexia and/or cachexia. Oncol-
ogy 1994; 51 Suppl 1: 2-7.
27. LOPRINZI, C. L.; MICHALAK, J. C.; SCHAID, D. J. et al. Phase III evaluation of
four doses of megestrol acetate as therapy for patients with cancer anorexia and/or cachexia. J
Clin Oncol 1993; 11: 762-767.
28. SHARPE, M. C.; ARCHARD, L. C.; BANATVALA, J. E. et al. A report-chronic
fatigue syndrome: guidelines for research. J R Soc Med 1991; 84: 118-121.
29. CELLA, D.; PETERMAN, A.; PASSIK, S. et al. Progress toward guidelines for the
management of fatigue. Oncology (Williston Park) 1998; 12: 369-377.
30. PORTENOY, R. K.; ITRI, L. M. Cancer-related fatigue: guidelines for evaluation and
management. Oncologist 1999; 4: 1-10.
31. STRASSER, F. Diagnostic criteria of cachexia and their assessment: decreased muscle
strength and fatigue. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11: 417-421.
32. LOHMAN, T. G. Skinfolds and body density and their relation to body fatness: a
review. Hum Biol 1981; 53: 181-225.
33. CONLISK, E. A.; HAAS, J. D.; MARTINEZ, E. J. et al. Predicting body composition
from anthropometry and bioimpedance in marginally undernourished adolescents and young
adults. Am J Clin Nutr 1992; 55: 1051-1060.
34. SEIDELL, J. C.; BAKKER, C. J.; VAN DER KOOY, K. Imaging techniques for
measuring adipose-tissue distribution-a comparison between computed tomography and 1.5-T
magnetic resonance. Am J Clin Nutr 1990; 51: 953-957.
35. STRASSER, F. Appraisal of current and experimental approaches to the treatment of
cachexia. Curr Opin Support Palliat Care 2007; 1: 312-316.
36. FEARON, K. Comunicao pessoal. In Edition 2009.
37. DEL FABBRO, E. Comunicao pessoal. 2009.
38. MCCLEMENT, S. Cancer anorexia-cachexia syndrome: psychological effect on the
patient and family. J Wound Ostomy Continence Nurs 2005; 32: 264-268.
39. OVESEN, L.; ALLINGSTRUP, L.; HANNIBAL, J. et al. Effect of dietary counsel-
ing on food intake, body weight, response rate, survival, and quality of life in cancer patients
undergoing chemotherapy: a prospective, randomized study. J Clin Oncol 1993; 11: 2043-2049.
40. UEDA, C.; TAKAOKA, T.; SARUKURA, N. et al. Zinc nutrition in healthy subjects
and patients with taste impairment from the view point of zinc ingestion, serum zinc concentration
and angiotensin converting enzyme activity. Auris Nasus Larynx 2006; 33: 283-288.
41. BRUERA, E.; ERNST, S.; HAGEN, N. et al. Effectiveness of megestrol acetate in pa-
tients with advanced cancer: a randomized, double-blind, crossover study. Cancer Prev Control
1998; 2: 74-78.
42. SIMONS, J. P.; SCHOLS, A. M.; HOEFNAGELS, J. M. et al. Effects of medroxypro-
gesterone acetate on food intake, body composition, and resting energy expenditure in patients
with advanced, nonhormone-sensitive cancer: a randomized, placebo-controlled trial. Cancer
1998; 82: 553-560.
43. BRUERA, E.; ROCA, E.; CEDARO, L. et al. Action of oral methylprednisolone in
terminal cancer patients: a prospective randomized double-blind study. Cancer Treat Rep 1985;
69: 751-754.
222
44. MOERTEL, C. G.; SCHUTT, A. J.; REITEMEIER, R. J.; HAHN, R. G. Corticosteroid
therapy of preterminal gastrointestinal cancer. Cancer 1974; 33: 1607-1609.
45. DELLA CUNA, G. R.; PELLEGRINI, A.; PIAZZI, M. Effect of methylprednisolone
sodium succinate on quality of life in preterminal cancer patients: a placebo-controlled, mul-
ticenter study. The Methylprednisolone Preterminal Cancer Study Group. Eur J Cancer Clin
Oncol 1989; 25: 1817-1821.
46. WILLOX, J. C.; CORR, J.; SHAW, J. et al. Prednisolone as an appetite stimulant in
patients with cancer. Br Med J (Clin Res Ed) 1984; 288: 27.
47. MCGEER, A. J.; DETSKY, A. S.; OROURKE, K. Parenteral nutrition in cancer
patients undergoing chemotherapy: a meta-analysis. Nutrition 1990; 6: 233-240.
48. KLEIN, S.; KORETZ, R. L. Nutrition support in patients with cancer: what do the data
really show? Nutr Clin Pract 1994; 9: 91-100.
49. BRUERA, E.; NEUMANN, C. M.; PITUSKIN, E. et al. Thalidomide in patients with
cachexia due to terminal cancer: preliminary report. Ann Oncol 1999; 10: 857-859.
50. GORDON, J. N.; TREBBLE, T. M.; ELLIS, R. D. et al. Thalidomide in the treatment
of cancer cachexia: a randomised placebo controlled trial. Gut 2005; 54: 540-545.
51. KAPLAN, G.; THOMAS, S.; FIERER, D. S. et al. Thalidomide for the treatment of
AIDS-associated wasting. AIDS Res Hum Retroviruses 2000; 16: 1345-1355.
52. MULLIGAN, K.; SCHAMBELAN, M. Anabolic treatment with GH, IGF-I, or anabolic
steroids in patients with HIV-associated wasting. Int J Cardiol 2002; 85: 151-159.
53. ORR, R.; FIATARONE SINGH, M. The anabolic androgenic steroid oxandrolone in
the treatment of wasting and catabolic disorders: review of effcacy and safety. Drugs 2004;
64: 725-750.
54. SCHOLS, A. M.; SOETERS, P. B.; MOSTERT, R. et al. Physiologic effects of nutri-
tional support and anabolic steroids in patients with chronic obstructive pulmonary disease. A
placebo-controlled randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1268-1274.
55. YEH, S. S.; DEGUZMAN, B.; KRAMER, T. Reversal of COPD-associated weight
loss using the anabolic agent oxandrolone. Chest 2002; 122: 421-428.
56. GELATO, M.; MCNURLAN, M.; FREEDLAND, E. Role of recombinant human
growth hormone in HIV-associated wasting and cachexia: pathophysiology and rationale for
treatment. Clin Ther 2007; 29: 2269-2288.
57. TAI, V. W.; SCHAMBELAN, M.; ALGREN, H. et al. Effects of recombinant human
growth hormone on fat distribution in patients with human immunodefciency virus-associated
wasting. Clin Infect Dis 2002; 35: 1258-1262.
58. BRUERA, E.; STRASSER, F.; PALMER, J. L. et al. Effect of fsh oil on appetite
and other symptoms in patients with advanced cancer and anorexia/cachexia: a double-blind,
placebo-controlled study. J Clin Oncol 2003; 21: 129-134.
59. DEWEY, A.; BAUGHAN, C.; DEAN, T. et al. Eicosapentaenoic acid (EPA, an
omega-3 fatty acid from fsh oils) for the treatment of cancer cachexia. Cochrane Database Syst
Rev 2007; CD004597.
60. JATOI, A.; ROWLAND, K.; LOPRINZI, C. L. et al. An eicosapentaenoic acid supple-
ment versus megestrol acetate versus both for patients with cancer-associated wasting: a North
223
Central Cancer Treatment Group and National Cancer Institute of Canada collaborative effort.
J Clin Oncol 2004; 22: 2469-2476.
61. WIGMORE, S. J.; BARBER, M. D.; ROSS, J. A. et al. Effect of oral eicosapentaenoic
acid on weight loss in patients with pancreatic cancer. Nutr Cancer 2000; 36: 177-184.
62. COLOMER, R.; MORENO-NOGUEIRA, J. M.; GARCIA-LUNA, P. P. et al. N-3 fatty
acids, cancer and cachexia: a systematic review of the literature. Br J Nutr 2007; 97: 823-831.
63. DAVIS, M. P.; KHAWAM, E.; POZUELO, L.; LAGMAN, R. Management of symp-
toms associated with advanced cancer: olanzapine and mirtazapine. A World Health Organization
project. Expert Rev Anticancer Ther 2002; 2: 365-376.
64. PERSSON, C.; GLIMELIUS, B.; RONNELID, J.; NYGREN, P. Impact of fsh oil
and melatonin on cachexia in patients with advanced gastrointestinal cancer: a randomized pilot
study. Nutrition 2005; 21: 170-178.
65. LISSONI, P. Is there a role for melatonin in supportive care? Support Care Cancer
2002; 10: 110-116.
66. NAGAYA, N.; ITOH, T.; MURAKAMI, S. et al. Treatment of cachexia with ghrelin
in patients with COPD. Chest 2005; 128: 1187-1193.
67. NAGAYA, N.; KOJIMA, M.; KANGAWA, K. Ghrelin, a novel growth hormone-
releasing peptide, in the treatment of cardiopulmonary-associated cachexia. Intern Med 2006;
45: 127-134.
68. STRASSER, F. Clinical Application of Ghrelin. Curr Pharm Des 2011.
69. STRASSER, F.; LUTZ, T. A.; MAEDER, M. T. et al. Safety, tolerability and pharma-
cokinetics of intravenous ghrelin for cancer-related anorexia/cachexia: a randomised, placebo-
controlled, double-blind, double-crossover study. Br J Cancer 2008; 98: 300-308.
70. MIKI, K.; MAEKURA, R.; NAGAYA, N. et al. Ghrelin treatment of cachectic patients
with chronic obstructive pulmonary disease: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-
controlled trial. PLoS One 2009; 7: e35708.
71. TRIKHA, M.; CORRINGHAM, R.; KLEIN, B.; ROSSI, J. F. Targeted anti-interleukin-6
monoclonal antibody therapy for cancer: a review of the rationale and clinical evidence. Clin
Cancer Res 2003; 9: 4653-4665.
72. ZAKI, M. H.; NEMETH, J. A.; TRIKHA, M. CNTO 328, a monoclonal antibody to
IL-6, inhibits human tumor-induced cachexia in nude mice. Int J Cancer 2004; 111: 592-595.
73. BUSQUETS, S.; SERPE, R.; TOLEDO, M. et al. l-Carnitine: An adequate supplement
for a multi-targeted anti-wasting therapy in cancer. Clin Nutr 2012.
224
Obstruo intestinal maligna
Cludia Naylor
Introduo
Obstruo Intestinal Maligna (OIM) uma complicao bem conhecida e um
problema complexo em pacientes com cncer avanado, especialmente de origem
gastrointestinal e plvica. Embora possa ocorrer em qualquer perodo da doena,
ocorre com maior frequncia no estgio avanado
(1)
.
A prevalncia global de OIM oscila entre 3-15% nos pacientes com cn-
cer, alcanando de 5-51% nos casos de cncer de ovrio e 10-28% em pacientes
com cncer de clon. As neoplasias de origem primria abdominal que com mais
frequncia provocam OIM so clon (40-25%), ovrio (29-16%), estmago (19-
6%), pncreas (13-6%), bexiga (10-3%) e endomtrio (11-3%). Em termos de
neoplasias de origem primria extra-abdominal que com mais frequncia provo-
cam OIM devido infltrao peritoneal so mama (3-2%), pulmo e melanoma
(3%), podendo ocorrer muitos anos aps a apresentao da doena primria
(1-6)
.
A expectativa de vida de 6 meses de 50% nos pacientes cirrgicos e de 8%
naqueles com OIM inopervel. Deve-se ressaltar que a consistncia destes dados
limitada devido maioria dos estudos serem embasados em subpopulaes se-
lecionadas ou srie de casos retrospectivos, com estados evolutivos diferentes e
critrios diagnsticos heterogneos
(1,2)
.
OIM, uma interrupo do trnsito gastrointestinal por ocluso da luz e/ou
alteraes da motilidade intestinal, foi defnida por um grupo internacional de
consenso a partir do uso de alguns critrios: a) evidncia clnica de obstruo
intestinal (histria, exames fsico e radiolgico); b) obstruo distal ao ngulo
de Treitz; c) presena de cncer de origem primria intra-abdominal ou cncer
extra-abdominal, com claro comprometimento peritoneal; d) doena incurvel
(2,7)
.
Fisiopatologia
O trnsito intestinal pode ser impedido por diferentes mecanismos; a obstru-
o pode ser mecnica ou funcional, parcial ou completa e pode ocorrer em um
ou muitos locais. Pode se originar no intestino delgado (61%), no intestino grosso
(33%) ou em ambos, simultaneamente (20%) [1,2,8]. Nos pacientes com cncer
avanado e inoperveis, os nveis de ocluso so mltiplos em 80% dos casos e
225
em mais de 65% h diagnstico de carcinomatose peritoneal
(1,8)
. O cncer pode
prejudicar o funcionamento intestinal de diversas maneiras
(3)
:
Tumores intraluminais podem ocluir a luz ou agir como ponto de intussus-
cepo;
Tumores intramurais podem se estender mucosa e obstruir a luz por com-
prometer o peristaltismo;
Massas mesentricas e de omento ou aderncias tumorais podem torcer ou
angular o intestino, criando uma obstruo extramural;
Tumores infltrantes em mesentrio, musculatura intestinal, plexo celaco po-
dem causar alterao na motilidade intestinal.
Numa minoria de pacientes, a obstruo no est relacionada ao tumor e sim
a aderncias por cirurgia prvia, radioterapia (causando enterite), reaes desmo-
plsicas quimioterapia intra-abdominal, toro ou hrnias internas
(1,7,9,10)
. Em
raros casos um paciente pode apresentar uma pseudo-obstruo por destruio
paraneoplsica de plexo nervoso mioentrico ou leo grave pelo uso de drogas
simpaticomimticas ou anticolinrgicas
(7,11)
.
OIM estimula as secrees gstrica, biliar, pancretica e intestinal, diminui
a reabsoro intraluminal de gua e sdio e aumenta sua secreo pela mucosa
intestinal. O acmulo de secrees no absorvidas determina o grau de distenso
abdominal e a atividade intestinal clica para sobrepor o obstculo. Pacientes
com OIM usualmente descrevem um padro de piora gradual dos sintomas que se
tornam mais frequentes e duram mais com a aproximao da obstruo intestinal
completa. A atividade peristltica aumentada e descoordenada inefcaz e um
crculo vicioso representado por distenso-secreo-atividade motora contribui
para a piora do cenrio clnico. O estado hipertensivo no lmen danifca o epitlio
intestinal e ocorre uma resposta infamatria com liberao de prostaglandinas
e estmulo da ciclo-oxigenase, tanto por um efeito direto nos entercitos quanto
por refexo neuroentrico. O aumento da presso intraluminal tambm obstrui a
drenagem venosa do segmento intestinal bloqueado e interfere na oxigenao,
levando isquemia da parede com possibilidade de perfurao.
O principal estmulo para a liberao de polipeptdeo intestinal vasoativo
(PIV) parece ser a hipxia causada pela distenso da luz ou mesmo pelo cres-
cimento bacteriano excessivo. PIV liberado na circulao portal e perifrica e
media alteraes fsiopatolgicas locais e sistmicas como hiperemia e edema da
parede intestinal e acmulo de fuidos na luz. Nveis portais elevados de PIV cau-
sam hipersecreo e vasodilatao esplncnica. Fluidos e eletrlitos so seques-
trados para o terceiro espao, contribuindo para a hipotenso e levando falncia
sistmica de mltiplos rgos, causa do bito na OIM. Sepse ocorre por translo-
226
cao bacteriana, fenmeno facilitado pela presso luminal aumentada, estase e
isquemia intestinal, caractersticas da obstruo intestinal (fg.1)
(1,2,4,7,9,12,13,14,15,16)
.
Figura 1 - Fisiopatologia da Obstruo Intestinal
* Obstruo mecnica, ** Prostaglandinas, # Polipeptdeo vasoativo intestinal
Manifestaes clnicas
Os diferentes nveis de obstruo podem determinar os vrios padres de sin-
tomas, infuenciando em sua apresentao, intensidade, gravidade e consequente
resultado. Quanto mais alta a obstruo, mais graves os sintomas e mais sutis os
sinais (quadro 1). Dor contnua atribuda ao crescimento de massa visceral que
comprime o intestino, distenso intestinal ou hepatomegalia, enquanto que a
dor tipo clica, pela atividade para sobrepor a obstruo no intestino delgado ou
grosso, pode piorar os sintomas. Diarreia paradoxal pode ocorrer como escape
de fuido pela impactao fecal, resultante de atividade bacteriana (liquefao do
contedo digestivo) e hipersecreo intestinal, geralmente no intestino grosso.
Obstruo intestinal
parcial ou completa
Reduo ou parada no movimento
dos contedos intestinais
Nusea e/ou
vmito
Dor contnua
distenso,
massa tumoral,
hepatomegalia
Aumento das contraes intesti-
nais para sobrepujar o obstculo*
Aumento da dor em clica
Distenso intestinal:
Aumento do contedo do lmen
Aumento da superfcie epitelial
Secreo intestinal H
2
O, Na, Cl
Danos ao epitlio intestinal
Resposta infamatria intestinal com edema, hipere-
mia e produo de
PG**, PIV
#
, mediadores nociceptivos
227
Quadro 1 - Diferenciao de sintomas de acordo com localizao da obstruo intestinal
Sintoma Gstrica ou
intestino delgado proximal
Intestino delgado distal ou
intestino grosso
Vmitos Biliosos, aquosos, grande quantidade,
pouco ou nenhuma odor
Com sedimentos, pequena
quantidade, presena de
odor, pode no ocorrer
Dor Sintoma precoce, periumbilical, inter-
mitente, curtos intervalos, clica
Sintoma tardio, localizado,
dor visceral, intervalos
longos entre as clicas
Distenso
abdominal
Pode estar ausente Presente
Anorexia Sempre Pode no estar presente
O incio da OIM pode ser subagudo, com presena de dor em clica, disten-
so abdominal, nuseas e vmitos que cedem espontaneamente (subocluso). A
prevalncia dos sintomas quando a OIM est consolidada : nusea 100%, v-
mitos 87-100%, dor em clica 72-80%, dor por distenso 56-90% e parada de
eliminao de gases e fezes nas ltimas 72h 84-93%
(1,2,4,5)
.
No exame fsico destaca-se a distenso abdominal, marcante nas obstrues
baixas e alteraes no peristaltismo. Inicialmente, podem-se auscultar borborig-
mos e peristaltismo de luta. Conforme a OIM se estabelece, o peristaltismo pode
reduzir at sua completa abolio, auscultando-se rudos metlicos devido ten-
so hidroarea. Nos pacientes com cncer avanado, associam-se tambm anemia
(70%), hipoalbuminemia (68%), alterao heptica enzimtica (62%), desidrata-
o e disfuno renal pr-renal (44%), caquexia (22%), massas tumorais abdomi-
nais palpveis (21%) e deteriorao cognitiva (23%)
(8)
.
Avaliao
A abordagem inicial inclui uma avaliao clnica para descartar causas agu-
das de obstruo e assegurar que o paciente no se apresenta em uma emergncia
cirrgica. Embora a localizao da obstruo possa ser determinada pela natureza
e apresentao dos sintomas (quadro1), recomendado que exames de imagem
adicionais sejam realizados com o intuito de determinar o plano de cuidados a ser
implementado.
A radiografa simples de abdmen tem uma especifcidade e sensibilidade
modestas na deteco da obstruo intestinal. A ausncia de nveis hidroareos,
dilatao de alas intestinais ou edema de alas no exclui OIM. Apesar dessas
limitaes, a radiografa simples de abdmen til para avaliar constipao e
228
sua gravidade como causa potencial de sintomas, alm de permanecer como um
estudo de imagem inicial importante em quase todos os pacientes com suspeita de
OIM. Tambm usada para avaliar resposta ao tratamento
(1,2,7,17,18)
.
Tomografa Computatorizada (TC) de abdmen oferece altas possibilidades
no diagnstico da extenso da neoplasia e em muitas ocasies do nvel de obstru-
o. A sensibilidade diagnstica da TC na determinao do nvel obstrutivo de
93%, mostrando uma especifcidade de 100%. O diagnstico de carcinomatose
peritoneal por TC pode ser pouco preciso quando as leses peritoneais so meno-
res do que 0,5cm ou se esto localizadas na pelve; no entanto, este o primeiro
estudo de imagem para pacientes com sintomas obstrutivos histria de maligni-
dade ou massa abdominal palpvel. Este exame tem o papel principal na deciso
do plano de cuidados e tratamento a serem institudos concernentes cirurgia,
endoscopia e interveno paliativa
(1,2,7,19,20,21,22)
.
Tratamento
O processo de tomada de deciso em todo paciente oncolgico avanado
requer uma avaliao individualizada baseada na extenso da doena, progns-
tico global, possibilidade de tratamentos oncolgicos especfcos, comorbidades
associadas, estado geral e as opes particulares do paciente devidamente infor-
mado. No caso da OIM, essas premissas se mantm e os tratamentos possveis
so cirurgia, paliao endoscpica, descompresso por ostomia e a teraputica
paliativa sintomtica clnica.
Medidas gerais
Pelo fato da abordagem da OIM raramente ser uma emergncia, tempo pode
e deve ser usado para a defnio do plano de tratamento apropriado
(2,7)
. Reposio
hidroeletroltica pelas perdas sofridas e prescrio de medicaes antiemticas e
analgsicas podem ser necessrias, assim como a colocao temporria de sonda
nasogstrica (SNG) para drenagem da secreo gastrointestinal, reduo de dis-
tenso abdominal e melhora da nusea e vmito, enquanto a melhor abordagem
decidida e esses sintomas no so controlados com medicao. Importante frisar
que a instituio da SNG incmoda e sua manuteno pode causar danos secun-
drios graves, como esofagite, refuxo gastroesofgico, eroso de asa de nariz,
broncoaspirao
(1,2,5,7,8,11,16)
.
Cirurgia
A cirurgia tem por objetivo restabelecer a permeabilidade digestiva. O tra-
tamento da obstruo intestinal primariamente cirrgico e, assim, a abordagem
229
cirrgica deve ser considerada em todos os pacientes com obstruo intestinal e
doena maligna presente ou histrico de neoplasia; aderncias benignas ocorrem
em 20% dos pacientes, especialmente naqueles submetidos radioterapia prvia.
Cirurgia deve sempre ser considerada em pacientes com estado geral preservado e
com nvel nico de obstruo. Os resultados aps o procedimento dependem tanto
dos critrios de seleo de pacientes que iro ser verdadeiramente benefciados
com a interveno quanto da experincia e habilidade do cirurgio. Fatores prog-
nsticos de baixo benefcio para cirurgia na OIM esto demonstrados no quadro
abaixo:
Quadro 2 - Fatores prognsticos de baixo benefcio para cirurgia em OIM
(2,8)
Fatores prognsticos de baixo benefcio para a cirurgia de obstruo intestinal
maligna
Obstruo secundria a cncer
Tumor disseminado
Pacientes acima de 65 anos com caquexia
Ascite (paracenteses frequentes, com ascite > 3 l)
Nvel de albumina srica baixo
RXT prvia em abdmen ou pelve
Defcincia nutricional
Massas intra-abdominais palpveis e comprometimento de fgado
Metstases distncia, derrame pleural ou metstases pulmonares
Obstruo intestinal mltiplos stios
Baixa performance status
Laparotomia recente, demonstrando doena metasttica difusa
Metstases extra-abdominais, produzindo sintomas de difcil controle (ex. dispneia)
O risco de cirurgia para OIM presumivelmente mais alto do que cirurgia
abdominal para outras indicaes, uma vez que muitos desses pacientes esto
debilitados pelo cncer e quimioterapia e so mal nutridos
(7,21)
. Os estudos sobre
sries de casos cirrgicos em OIM mostram uma mortalidade em 30 dias de 25%
(9-40), uma morbidade de 50% (9-90) e uma taxa de reobstruo de 48% (39-57),
com uma mediana de sobrevida de 7 meses (2-12)
(3,6,7,8,9, 10, 16,23)
.
Os resultados de uma interveno cirrgica so melhores em pacientes com
uma causa benigna de obstruo; no se observam benefcios nos casos de carci-
nomatose peritoneal
(3-12)
. No entanto, para pacientes com boa performance status,
cncer de progresso lenta e uma expectativa de vida acima de 6 meses, cirurgia
para descompresso por ostomia, lise de aderncias, resseco de segmento obs-
trudo e bypasses est indicada
(2,7,10,24)
. O desafo est em identifcar esses poss-
230
veis candidatos cirrgicos levando-se em conta a presena de fatores prognsticos
como as variveis desfavorveis j demonstradas no quadro 2. Crucial para a
tomada de deciso so os objetivos dos cuidados. Uma vez que a cirurgia palia-
tiva carrega um baixo nvel de evidncia para benefcio em termos de qualidade
de vida e sobrevida, tempo deve ser dispendido para uma reviso criteriosa das
condies clnicas do paciente, para explorar opes e clarifcar expectativas e ob-
jetivos do cuidado. A famlia bem informada deve ser convidada a estar presente
e a se envolver no processo de tomada de deciso.
Paliao endoscpica e colocao de prteses (stents)
A colocao de stents tem se intensifcado nos ltimos anos como uma alter-
nativa endoscpica ao tratamento das obstrues de trato gastrointestinal (TGI).
Seu uso tambm serve como um adjuvante terapia cirrgica defnitiva para pa-
cientes com leses colnicas obstrutivas, uma vez que a descompresso endosc-
pica facilita a limpeza intestinal formal para uma subsequente cirurgia eletiva em
tempo nico.
Obstruo gstrica e de intestino delgado
So complicaes comuns em pacientes com cncer de pncreas, estmago
distal, vescula biliar e colangiocarcinoma, mas tambm podem resultar de mets-
tases de cncer de ovrio e neoplasias no abdominais como cncer de pulmo e
mama
(2,7)
. Cirurgia de gastroentero-anastomose no passado era o tratamento de es-
colha para obstruo de passagem gstrica. Certamente, pacientes com tumores de
crescimento lento, local de obstruo nico (de preferncia em piloro ou duodeno
proximal), boa performance status e uma expectativa de vida maior do que 30 dias,
podem ser considerados para esse procedimento de bypass. No entanto, para pa-
cientes com cncer avanado e performance status comprometida a gastroenteroa-
nastomose traz um risco signifcante de morbimortalidade e sua abordagem atravs
da colocao de stent para a desobstruo do TGI particularmente til
(2,7,26)
.
A taxa de sucesso da tcnica de colocao do stent de 90% e de sucesso cl-
nico na resoluo da nusea e vmito e melhora da capacidade de ingerir alimen-
tos via oral de 75%
(26,27,28)
. As complicaes mais frequentes com a colocao
de stents so hemorragia ou perfurao (1,2%), migrao do dispositivo (5%) e a
obstruo do stent, suscetvel em algumas ocasies a repermeabilizao por laser
ou colocao de um segundo dispositivo
(1,2,7,29)
.
Obstruo colorretal
A insero com xito de um stent em cncer de clon oscila entre 80-100%
e os casos em que se consegue uma melhoria dos sintomas ocorrem em mais de
231
75% dos pacientes. A durao mdia da permeabilidade do stent colnico de 106
dias e as complicaes mais frequentes desta tcnica so a perfurao imediata ou
tardia (4,5%), migrao (11%) e obstruo (12%). Muitos pacientes tratados com
stents tm um alvio durvel dos sintomas at sua morte por progresso de doen-
a, mas reestenose relativamente comum, usualmente causada pelo crescimento
tumoral atravs dos interstcios do dispositivo ou endoluminal em seus extremos,
problema abordado pela insero de outro stent ou ablao por laser
(27,30,31,32)
.
As limitaes ao sucesso do procedimento so uma localizao muito proxi-
mal da obstruo e a incapacidade de atravessar uma obstruo muito frme com
o endoscpio ou fo guia. Um grande potencial para o uso do dispositivo se d
nos casos de tumor primrio de clon com menor sucesso nas obstrues causa-
das por compresso extrnseca devido a tumor plvico localmente avanado ou
metasttico
(2)
.
Contraindicaes absolutas para a colocao de stents so perfurao colni-
ca ou tumoral com peritonite. Uma contraindicao relativa um tumor retal a 2
cm da margem anal, quando sua colocao leva a tenesmo e incontinncia
(7,16,33)
.

Gastrostomia descompressiva
Gastrostomia endoscpica percutnea ou mesmo gastrostomia cirrgica (nos
casos de pacientes com cncer de cabea e pescoo, com trismo ou grandes fe-
ridas tumorais que impeam a passagem do endoscpio) so uma opo para a
paliao da nusea e vmito nos casos de OIM em pacientes no passveis de
cirurgia em que os sintomas no so controlados clinicamente. A alternativa seria
a manuteno de SNG de demora com incmodo, efeitos secundrios graves j
listados, difculdade para toalete da rvore brnquica e confnamento em casa pela
imagem corporal alterada
(1,2,7,34)
.
A gastrostomia descompressiva alivia os sintomas em 80-90% dos casos e
permite a restaurao de algum grau de ingesta oral por um tempo mdio de 74
dias. No h contraindicao absoluta para a gastrostomia, factvel mesmo em
pacientes com infltrao gstrica tumoral, carcinomatose peritoneal ou ascite. No
entanto, ascite volumosa e massa tumoral infltrando parede abdominal podem
difcultar o procedimento
(34)
. Complicaes so frequentemente locais desloca-
mento, sangramento, migrao do cateter, peritonite e fascete necrotizante so
complicaes precoces. Outras complicaes so leso da pele por descarga de
contedo gstrico pelo stio de colocao do cateter, vazamento de ascite e obs-
truo do tubo
(34,35)
.
Tratamento paliativo farmacolgico abordagem clnica
O tratamento farmacolgico especifcamente paliativo da OIM inopervel
232
pode oferecer adequado controle de sintomas com medidas dirigidas a manter o
mximo conforto possvel com os objetivos de aliviar a dor abdominal contnua
e em clica, reduzir os vmitos a um nvel aceitvel de 1 a 2 vezes por dia sem
o uso de SNG, aliviar nusea, permitir mnimas ingestas de alimentos, favorecer
a alta hospitalar para um acompanhamento por assistncia domiciliar
(1,2,4)
. Reco-
mendaes clnicas prticas para a abordagem da OIM em pacientes com cncer
avanado sem possibilidade de cura foram publicadas pelo Working Group of the
European Association for Palliative Care (WGEAPC)
(2,7,8)
. A fgura 2 mostra a
abordagem farmacolgica para o adequado controle de sintomas.
Figura 2 - Abordagem farmacolgica para controle de sintomas
Mais de 80% dos pacientes com OIM apresentam dor contnua ou em c-
lica de alta intensidade
(1,2,3,4,5)
. A administrao de analgsicos, em sua maioria
opioides fortes de acordo com a Escada Analgsica da Organizao Mundial de
Sade (OMS)
(36)
, permite o adequado controle deste sintoma em mais de 80% dos
casos
(36,37)
. A dose do opioide deve ser titulada e, de modo geral, as vias subcut-
nea, intravenosa, sublingual e transdrmica so de preferncia pela presena de
nusea e vmitos. A morfna o primeiro opioide de eleio segundo a EAPC e a
OMS, na ausncia de ensaios clnicos controlados comparando os diferentes opio-
ides nesta indicao, mas hidromorfona, fentanil, oxicodona e mesmo metadona
podem ser utilizados
(38,39,40,41)
. Se a clica persistir, hioscina deve ser administrada
em associao
(42,43)
.
Antiemticos
De acordo com o protocolo
da Organizao Mundial de
Sade (OMS)
Drogas procinticas
Metoclopramida 60-240mg/dia SC
em
Pacientes com ocluso parcial e
sem clica
Drogas neurolpticas
Haloperidol 5-15mg/dia SC ou
Clopromazine 50-100mg a cada
8h IM/VR
Drogas anti-hisstamnicas
Ciclizina 100-150mg/dia SC ou
50mg a cada 8h VR
SC = Subcutneo IM
= Intramuscular
IV = Intravenoso
VR = Via Retal
Anlogo de somatostatina
Octreotide 0,2-09mg/dia SC/
IV
Drogas anticolinrgicas
Hioscina 40-120mg/dia
SC,IV
Drogas analgsicas
Drogas antissecretoras
e/ou
ou
233
Nusea e vmitos so conduzidos usando-se dois diferentes tipos de aborda-
gem farmacolgica:
1. Administrao de drogas que reduzem a secreo gastrointestinal
2. Administrao de antiemticos de atuao no sistema nervoso central (SNC),
como droga nica ou em associao com drogas antissecretoras
(43,44,45,46,47)
O tratamento desses sintomas se baseia no uso de drogas de 3 grupos farma-
colgicos: antagonistas da dopamina, anticolinrgicos e antagonistas da seroto-
nina (5HT3).
Os antagonistas da dopamina se dividem em benzaminas (metoclopramida),
butirofenonas (haloperidol) e fenotiazinas (clorpromazina, prometazina). A me-
toclopramida bloqueia os receptores da dopamina (D2) em nvel central e perif-
rico e em altas doses antagoniza os receptores de 5HT3. A ao mista, central e
perifrica confere metoclopramida um efeito antiemtico e tambm procintico
digestivo. Sendo assim, no deve ser utilizada com anticolinrgicos ou em pa-
cientes com clica e obstruo intestinal completa. Haloperidol e fenotiazinas so
frmacos neurolpticos que bloqueiam os receptores de dopamina em nvel uni-
camente central. Possuem potente ao antiemtica, sem ao procintica. Dentre
esses frmacos, haloperidol produz menos sonolncia e efeitos anticolinrgicos,
sendo o agente ideal para pacientes com nusea e delirium
(48)
.
Os anticolinrgicos (hioscina) exercem sua ao antiemtica mediante o blo-
queio da acetilcolina em nvel central e perifrico ou unicamente perifrico, asso-
ciada a um claro efeito antissecretor
(1,7,49)
.
As drogas antissecretoras tm o objetivo de reduzir a hipersecreo intestinal
e, secundariamente, melhorar nusea, vmitos e dor. Tradicionalmente, se usam
as drogas anticolinrgicas por seu efeito antissecretor. Octreotide, um anlogo da
somatostatina com grande especifcidade e um tempo de durao da ao longo
(12h), oferece um efeito antissecretor mais especfco e prolongado; sua atividade
farmacolgica mediada pelo bloqueio da liberao do PIV compreende: reduo
da secreo de cido gstrico, reduo do fuxo biliar, reduo da motilidade in-
testinal, aumento da produo de muco intestinal, inibio de secreo de enzi-
mas pancreticas, reduo da hipervascularizao esplncnica, reduo do edema
da parede intestinal, aumento da absoro de gua e eletrlitos e diminuio da
secreo de sdio, gua e cloreto no lmen intestinal. Diferentes estudos sobre a
efetividade do octreotide na OIM demonstram o alto grau de resposta antiemtica
e analgsica, sem efeitos adversos relevantes
(1,2,5,7,24,46,47,50)
.
Embora o mecanismo pelo qual os corticosteroides aliviem a OIM seja des-
conhecido, presume-se que ajam centralmente, alm de reduzirem edema peritu-
moral, reduzirem gua e sal na luz intestinal e terem propriedades antiemticas e
analgsicas. Evidncias a partir de metanlises demonstraram que uma dosagem
234
parenteral de 6-16mg de dexametasona por dia reduz sintomas e melhora a funo
intestinal em 60% dos pacientes, mas no altera o prognstico
(7,51,52,53)
. A resposta
a seu uso deve ser avaliada em 4 a 5 dias e o medicamento deve ser suspenso, se
no for adequada.
O tratamento paliativo da OIM polimodal e se baseia no uso combina-
do de diferentes frmacos ativos no controle sintomtico. De acordo com vrios
autores e com a prtica clnica publicada pela National Comprehensive Cancer
Network
(54)
, o tratamento inicial da OIM inopervel compreende o uso conjunto
de analgesia com opioides, antiemticos, antissecretores, corticosteroides e hidra-
tao com soluo contendo eletrlitos
(1,2,45,50)
. Alguns autores consideram que o
fentanil transdrmico ou em infuso contnua poderia ser o opioide forte de pri-
meira linha nesta complicao, por sua menor infuncia na motilidade intestinal.
Na OIM completa, o entiemtico de primeira escolha o haloperidol, uma vez
que o efeito procintico da metoclopramida pode aumentar a dor e nusea
(2)
. O
uso de corticosteroides recomendvel por seu efeito antiemtico e de reduo do
edema intestinal que pode facilitar uma possvel resoluo espontnea do quadro
oclusivo
(55,56)
. Atualmente, a maioria dos autores recomenda utilizar octreotide
precocemente ou como droga antissecretora de primeira escolha, devido a sua
clara superioridade sobre as outras drogas anticolinrgicas
(2,45,46,50,56)
. Hipoderm-
clise uma alternativa vlida infuso venosa, especialmente quando se pensa
em acompanhamento domiciliar para esses pacientes que requerem um volume
de hidratao restrito, uma vez a perda ponderal, diminuio do clearence renal
de gua livre e diminuio da perda insensvel de gua pela atividade fsica redu-
zida
(7,57)
.
A taxa de resposta sintomtica ao tratamento paliativo polimodal na OIM
inopervel supera 80% e sua resoluo espontnea superior a 30%
(1,2,4,5,8,46)
. A
mediana de sobrevida nesses casos de um ms e a expectativa de vida em 6
meses inferior a 8%
(1,5)
.
Concluso
A qualidade de vida do paciente com OIM severamente prejudicada e a
conduta frente a estes casos requer uma avaliao muito cuidadosa por um time
interdisciplinar experiente. Tempo deve ser dedicado ao processo de tomada de
deciso que requer uma abordagem altamente individualizada, talhada na condi-
o clnica, prognstico e objetivos do cuidado.
235
Referncias
1. TUCA, A.; MARTINZ, E.; GUELL, E.; BATISTE, X. G. Obstruccin intestinal ma-
ligna. Med Clin. 2010;135(8):375-381.
2. RIPAMONTI, C.; EASSON, A. M.; GERDES, H. Management of malignant bowel
obstruction. Eur J Cancer. 2008;44:1105-15.
3. MILLER, G.; BORMAN, J.; SHRIER, I.; GORDON, P. H. Small bowel obstruction
secondary to malignant disease: an 11-year audit. Canadian journal of Surgery. 2000;43:353-58.
4. TUCA, A.; ROCA, R.; SALA, C.; PORTA, J.; SERRANO, G. et al. Effcacy of granis-
etron in the antiemetic control of nonsurgical intestinal obstruction in advanced cancer: a phase
II clinical trial. J Pain Symptom Manage.2009;37:259-70.
5. ARVIEUX, C.; LAVAL, G.; STEFANI, L.; VILLARD, M. L.; MESTRALLET, J.
P.; CARDIN, N. Protocol for the treatment of malignant inoperable bowel obstruction: a
prospective study of 80 cases at Grenoble University Hospital Center. J Pain Symptom Man-
age.2006;31:502-12.
6. BLAIR, S. L.; CHU, DZJM SCWARRZ E. Outcome of palliative operations for malig-
nant bowel obstruction in patients with peritoneal carcinomatosis from nongynecological cancer.
Ann Surg Oncol. 2001;8:632-37.
7. SORIANO, A.; MELLAR, P. D. Malignant bowel obstruction: individualized treatment
near the end of life. Cleveland Clin J Med. 2011;78(3):197-205.
8. RIPAMONTI, C.; TWYCROSS, R.; BAINES, M.; BOZZETTI, F.; DE CONNO, F.
et al. Clinical practice recommendations for management of bowel obstruction in patients with
end-stage cancer. Support Care Cancer. 2001;9:223-33.
9. FEUER, D. J.; BROADLEY, K. E.; SHEPHERD, J. H.; BARTON, D. P. Surgery for
the resolution of symptoms in malignant bowel obstruction in advanced gynecological and
gastrointestinal cancer. Cochrane Database Syst Rev.2000; CD002764.
10. WOOLFSONRG, JENNINGS, K.; WHALEM, G. F. Management of bowel obstruction
in patients with abdominal cancer. Arch Surg. 1997; 132:1093-97.
11. SAUNDERS, M. D.; KIMMEY, M. B. Systematic review: acute colonic pseudo-
obstruction. Alimen Pharmacol Ther. 2005;22:917-25.
12. HUTCHINSON, S. M. W.; BEATTIE, G.; SHEARING, C. H. Increased serotonin
excretion in patients with ovarian carcinoma and intestinal obstruction. Palliative Medicine.
1995;9:67-8.
13. GOYAL, R. K.; HIRANO, I. Enteric nervous system. N Eng J Med. 1996;334:1106-15.
14. ROELAND, E.; VON GUNTEN, C. F. Current concepts in malignant bowel obstruc-
tion management. Curr Oncol Rep. 2009;11:298-303.
15. RIPAMONTI, C.; BRUERA, E. palliative management of malignant bowel obstruction.
Int J Gynecol Cancer. 2002;12:135-43.
16. JATOI, A.; PODRATZ, K. C.; GILL, P.; HARTMANN, L. C. Pathophysiology and
palliation of inoperable bowel obstruction in patients with ovarian cancer. J Support Oncol.
2004;2:323-34.
17. ANTHONY, T.; BARON, T.; MERCADANTE, S. et al. Report of the clinical protocol
committee: development of randomized trials for malignant bowel obstruction. J Pain Symptom
Manage. 2007;34:549-59.
236
18. MAGLINTE, D. D.; HOWARD, T. J.; LILLEMOE, K. D.; SANDRASEGARAN, K.;
REX, D. K. Small-bowel obstruction: state-of-art imaging and it is role in clinical management.
Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:130-39.
19. THOMPSON, W. M.; KILANI, R. K.; SMITH, B. B.; THOMAS, J.; JAFFE, T. A. et
al. Accuracy of abdominal radiography in acute small bowel obstruction: does reviewer experi-
ence matter. AJR Am J Roentgenol. 2007;188:W233-38.
20. DE BREE, E.; KOOPS, W.; KREGER, R.; VAN RUTH, S.; WITKAMP, A. J. et
al. Peritoneal carcinomatosis from colorectal or appendiceal origin: correlation of preoperative
CT with intraoperative fndings and evaluation of interobserver agreement. J Surg Oncol. 2004;
86:64-73.
21. DEBERNARDO, R. Surgical management of malignant bowel obstruction: strategy
toward palliation of patients with advanced cancer. Curr Oncol Rep. 2009; 11:287-92.
22. SILVA, A. C.; PIMENTA, M.; GUIMARES, L. S. Small bowel obstruction: what
to look for. Radiographics. 2009;29:423-39.
23. CHAN, A.; WOODRUF, R. K. Intestinal obstruction in patients with wide-spread
intra-abdominal malignancy. J Pain Symptom Manage. 1992; 7:339-42.
24. MANGILI, G.; ALETTI, G.; FRIGERIO, L. et al. Palliative care for intestinal obstruc-
tion in recurrent ovarian cancer: a multivariate analysis. Int J Gynecol Cancer. 2005;15:830-35.
25. MERCADANTE, S. Intestinal dysfunction and obstruction. In: Walsh D, editor. Pal-
liative Medicine. Philadelphia, PA: Saunders-Elsevier, 2009:1267-75.
26. TURNER, J.; CUMMIN, T.; BENNETT, A.; SWIFT, G.; GREEN, J. Stents and stent-
ability: treatment for malignant bowel obstruction. Br J Hosp Med (Lond). 2008; 69:676-80.
27. KHOT, U. P.; LANG, A. W.; MURALI, K.; PARKER, M. C. Systematic review of
the effcacy and safety of colorectal stents. Br. J Surg. 2002; 89:1096-1102.
28. HOSONO, S.; OHTANI, H.; ARIMOTO, Y.; KANAMIYA, Y. Endoscopic stenting
versus surgical gastroenterostomy for palliation of malignant gastroduodenal obstruction: a
meta-analysis. J Gastroenterl. 2007;42:283-90.
29. HOLT, A. P.; PATEL, M.; AHMED, M. M. Palliation of patients with malignant gas-
troduodenal obstruction with self-expanding metallic stents: the treatment of choice. Gastrointest
Endosc. 2004;60:1010-17.
30. WATT, A. M.; FARAGHER, I. G.; GRIFFIN, T. T.; RIEGER, N. A.; MADDERN,
G. J. Self-expanding metallic stents for relieving malignant colorectal obstruction: a systematic
review. Ann Surg. 2007;246:24.
31. CAMUNEZ, F.; ECHENAGUSIA, A.; SIMO, G. et al. Malignant colorectal obstruction
treated by means of self-expanding metallic stents: effectiveness before surgery and in palliation.
Radiology. 2000; 216:492-97.
32. POTHURI, B.; GUIGUIS, A.; GERDES, H. et al. The use of colorectal stents for
palliation of large bowel obstruction due to recurrent gynecologic cancer. Gynecol Oncol.
2004;95:513-17.
33. BARON, T. H. Interventional palliative strategies for malignant bowel obstruction.
Curr Oncol Rep. 2009; 11:293-97.
237
34. POTHURI, B.; MONTEMARANO, M.; GERARDI, M.; SHIKE, M.; BEM-PORAT,
L. et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in patients with malignant bowel
obstruction due to ovarian carcinoma. Gynecol Oncol. 2005;96:330-34.
35. CAMPAGNUTTA, E.; CANNIZZARO, R.; GALLO, A.; ZARRELLI, A.; VALEN-
TINI, M. et al. Palliative treatment of upper intestinal obstruction by gynecological malignancy:
the usefulness of percutaneous endoscopic gastrostomy. Gynecologic Oncology. 1996;62:103-05.
36. World Health Organization. Cancer Pain Relief. Second ed. Geneve: WHO; 1996:1-69.
37. MERCADANTE, S. Pain treatment and outcomes for patients with advanced cancer
who receive follow-up care at home. Cancer. 1999; 85:1849-58.
38. HANKS, G. W.; CONNO, F.; CHERNY, N.; HANNA, M.; KALSO, E. et al. Expert
Working Group of the Research Network of the European Association for Palliative care.
Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer.
2001;84:587-93.
39. ANDERSON, S. L.; SHREVE, S. T. Continuous subcutaneous infusion of opiates at
the end-life. Ann Pharmacother. 2004; 38:1015-23.
40. RIPAMONTI, C.; BRUERA, E. Current status of patient-controlled analgesia in cancer
patients. Oncology. 1997;11:373-84.
41. GROND, S.; RADBRUCH, L.; LEHMANN, K. A. Clinical pharmacokinetics of trans-
dermal opioids: focus on transdermal fentanyl. Clin Pharmacokin. 2000; 38:58-89.
42. FAINSINGER, R. L.; SPACHYNSKI, K.; HANSON, J. et al. Symptom control in
terminal ill patients with malignant bowel obstruction. J Pain Symptom Manage. 1994; 9:12-8.
43. DE CONNO, F.; CARACENI, A.; ZECCA, E.; SPOLDI, E.; VENTAFRIDDA, V.
Continuous subcutaneous infusion of hyoscine butylbromide reduces secretions in patients with
gastrointestinal obstruction. J Pain Symptom Manage. 1991;6:484-86.
44. VENTAFRIDDA, V.; RIPAMONTI, C.; CARACENI, A. et al. The management of
inoperable gastrointestinal obstruction in terminal cncer patients. Tumouri. 1990; 76:389-93.
45. MERCADANTE, S.; RIPAMONTI, C.; CASUCCIO, A.; ZECCA, E.; DE CONNO, F.
et al. Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symp-
tons due to malignant inoperable bowel obstruction. Supportive Care in Cancer. 2000; 8:188-91.
46. MERCADANTE, S.; CASUCCIO, A.; MANGIONE, S. medical treatment for inoper-
able malignant bowel obstruction: a qualitative systematic review. J Pain Symptom Manage.
2007;3:217-23.
47. MERCADANTE, S.; PORZIO, G. Octreotide for malignant bowel obstruction: twenty
years after. Oncolgy Hematology. 2012; article in press.
48. DAVIS, M. P.; WALSH, D. Treatment of nausea and vomiting in advanced cancer.
Suppot Care Cancer. 2000;8:444-52.
49. YAZDI, G. P.; MIEDEMA, B. W.; HUMPHREY, L. J. High mortality after abdominal
operation in patients with large volume malignant ascites. J Surg Oncol.1996;62:93-96.
50. RIPAMONTI, C.; MERCADANTE, S.; GROFF, L.; ZECCA, E.; DE CONNO, F.;
CASUCCIO, A. Role of octreotide, scopolamine butylbromide and hydration in symptom controlo
f patients with inoperable bowel obstruction having nasogastric tube. A prospective, randomized
clinical trial. J Pain Symptom Manage. 2000;19:23-34.
238
51. GLARE, P.; PEREIRA, G.; KRISTJANSON, L. J.; STOCKLER, M.; TATTERSALL,
M. Systematic review of the effcacy of antiemetics in the treatment of nausea in patients with
far-advanced cancer. Support Care cancer. 2004;12:432-40.
52. MERCADANTE, S.; FERREIRA, P.; VILLARI, P.; MARRAZZO, A. Aggressive
pharmacological treatment for reversing malignant bowel obstruction. J Pain Symptom Man-
age. 2004;28:412-16.
53. FEUER, D. J.; BROADLEY, K. E. Corticosteroids for the resolution of malignant
bowel obstruction in advanced gynecological and gastrointestinal cancer. Cochrane Database
Syst Rev. 2000; CD001219.
54. Palliative Care. Practice Guidelines in Oncology of National Comprehensive Cancer
Network. Disponvel em: www.nccn.org
55. FEUER, D. J.; BROADLEY, K. E.; SHEPHERD, J. H.; BARTON, D. P. Thes System-
atic review Steering Committee. Systematic review of surgery in malignant bowel obstruction in
advanced gynecological and gastrointestinal cancer. Gynecol Oncol. 1999; 75:313-22.
56. HARDY, J. R.; LING, P. J.; MANSI, J.; ISAACS, R.; BLISS, J. et al. Ptfalls on pla-
cebo controlled trials in palliative care: dexamethasone for the palliation of malignant bowel
obstruction. Palliat Med. 1998;12:437-43.
57. STEINER, N.; BRUERA, E. Methods of hydration in palliative care patients. J Palliat
Care. 1998; 14:6-1358.
239
Sndrome da Veia Cava Superior
Introduo
A Sndrome da Veia Cava Superior caracterizada por um conjunto de sinais
e sintomas, decorrentes da obstruo do fuxo sanguneo atravs da veia cava su-
perior em direo ao trio direito.
Esta obstruo pode ser causada por compresso extrnseca do vaso, invaso
tumoral, trombose, ou por difculdade do retorno venoso ao corao secundria
a doenas intra-atriais ou intraluminais. Aproximadamente, 73% a 97% dos ca-
sos de SVCS ocorrem durante a evoluo de neoplasias malignas intratorcicas,
que comprimem ou invadem a veia cava superior. Este processo pode ser causado
pelo prprio tumor ou por linfonodos mediastinais acometidos
(1,2,3)
.
A neoplasia maligna que mais frequentemente causa a SVCS o carcinoma
broncognico (75% dos casos), sendo que 3% a 5% dos pacientes portadores
de neoplasias malignas de pulmo desenvolvem a SVCS durante a evoluo da
doena
(3,4)
. Os linfomas constituem a segunda maior causa neoplsica da sndro-
me (15% dos casos), sendo que 17% dos linfomas com envolvimento mediastinal
causam a SVCS
(5)
. As neoplasias metastticas correspondem a 7% dos casos (5%).
Os sintomas mais frequentes so dispneia, tosse, dor torcica e/ou disfagia.
Ocasionalmente, teremos cefaleia, tontura, viso turva ou sncope, todas exacer-
badas quando o paciente inclina a cabea para a frente. A rouquido um sintoma
incomum.
Os sinais mais frequentes so edema de face e membro superior, dilatao
das veias do pescoo, pletora facial e cianose. Edema de conjuntiva tambm pode
ocorrer, assim como a Sndrome de Horner (ptose, miose e anidrose unilateral da
face), mais raramente. Veias dilatadas nas mos que no se colapsam quando o
membro elevado um outro sinal que pode ocorrer
(6,7)
.
Fisiopatologia
A veia cava superior suscetvel obstruo devido a algumas caracters-
ticas, tais como: sua localizao estratgica no compartimento visceral do me-
diastino, cercada por estruturas rgidas como o esterno, a traqueia, o brnquio
fonte direito, a aorta e a artria pulmonar direita; sua parede fna, facilmente com-
240
pressvel; o transporte de sangue em baixas presses; e a presena de linfonodos
mediastinais que a circundam completamente
(6)
.
Quando a veia cava e as suas principais tributrias venosas sofrem obstruo,
um grande nmero de vasos colaterais solicitado atravs de redes venosas extra-
cavitrias, principalmente na pele e na musculatura da parede torcica. A alta
presso venosa acima da obstruo provoca o aparecimento de shunts nas veias e
plexos adjacentes de baixa presso. No decorrer do tempo, este aumento mantido
de presso determina a distenso e dilatao progressiva das vias colaterais, que
podem tornar-se calibrosas e com alto fuxo sanguneo
(6,7)
.
Tratamento
O tratamento depende da gravidade dos sintomas, da causa da obstruo, do
tipo histolgico e do tamanho do tumor que a produz.
Medidas gerais podem ser utilizadas at que o diagnstico seja feito e o tra-
tamento defnitivo seja indicado. Consistem em: elevao da cabea, repouso,
controle da dispneia com uso de opioides, esteroides no caso de linfomas. O uso
de diurticos pode trazer algum alvio sintomtico, mas deve ser evitado quando
possvel, pois eles diminuem a pr-carga e podem comprometer o dbito card-
aco. Em alguns pacientes, estas medidas podem bastar, porm em outros podem
ser necessria medidas especfcas, tais como radioterapia, quimioterapia, stents
endovasculares, trombolticos ou anticoagulantes.
O uso de stents endovasculares tratamento defnitivo, se disponvel, promo-
vendo importante alvio da obstruo, superior a 90%.
Na SVCS associada s neoplasias, a escolha do tratamento depende do tipo
de tumor. Por exemplo, linfomas e carcinomas pulmonares de clulas pequenas
podem responder rapidamente quimioterapia isolada, enquanto outras neopla-
sias provavelmente exigiro a radioterapia. A utilizao da radioterapia nos pa-
cientes com SVCS antes da obteno do diagnstico histolgico considerada
inapropriada por muitos autores
(6,7,8)
.
Geralmente, com a SVCS associada a neoplasias, 75% dos pacientes apre-
sentaro melhora em 3 a 4 dias e 90% ter grande melhora uma semana depois
de institudo o tratamento. Os pacientes que no melhorarem na primeira semana
podem ter desenvolvido uma trombose venosa central, necessitando de uma tera-
pia fbrinoltica ou antitrombtica.
Devido friabilidade de alguns tumores e presso venosa central elevada,
necessria cautela ao instituir o uso de anticoagulantes. Portanto, no deve ser
usual a anticoagulao profltica.
241
O uso de esteroides pode aliviar os sintomas no caso da SVCS causada por
linfoma. Pode reduzir o edema enquanto o paciente recebe radioterapia para o tra-
tamento da sndrome. Os benefcios so geralmente pequenos, mas seu uso pode
ser de utilidade quando houver comprometimento respiratrio grave. Os diurti-
cos podem oferecer alvio sintomtico inicial, mas necessria cautela quanto
hidratao do paciente
(8)
.
A SVCS refratria ou recorrente, principalmente nos pacientes j submeti-
dos irradiao, pode exigir a colocao de stents endovasculares para que se
restabelea o fuxo sanguneo
(9)
. O uso de stents endovasculares tratamento de-
fnitivo, se disponvel, promovendo importante alvio da obstruo, superior a
90%
(11,12,13,14)
.
O tratamento cirrgico raramente necessrio nas SVCS, diante dos bons
resultados obtidos com radioterapia e quimioterapia. As desvantagens da cirurgia
incluem a morbidade e a mortalidade associadas ao procedimento, principalmente
nos casos de neoplasias malignas
(9,10)
. As possveis indicaes para o tratamento
cirrgico seriam: neoplasias refratrias radioterapia e quimioterapia, presena
de trombos na veia cava superior ou em suas maiores tributrias, ocluso aguda
da veia cava superior com sintomas graves. Basicamente so utilizados dois pro-
cedimentos: resseco e bypass
(11,12,13,14)
.
Consideraes finais
A presena das emergncias oncolgicas costuma ser um sinal de doena pro-
gressiva. Neste momento, fundamental se estabelecer o estadiamento correto da
neoplasia maligna e o momento da evoluo da doena em que o paciente se encon-
tra, para que se possa escolher a conduta mais adequada, de forma individualizada.
Para isso, a atitude do mdico deve ser cuidadosa e solidria, levando-se em conta a
autonomia do paciente em escolher, seu conforto e bem-estar.
Referncias
1. PARISH, J. M.; MARSCHKE, R. F.; DINES, D. E.; LEE, R. E. Etiologic considerations
in superior vena cava syndrome. Mayo Clin Proc 1981; 56(7):407-13.
2. LOCHRIDGE, S. K.; KNIBBE, W. P.; DOTY, D. B. Obstruction of the superior vena
cava. Surgery 1979; 85(1):14-24.
3. TAGUCHI, J.; KINOSHITA, I.; AKITA, H. Superior Vena Cava Syndrome. Gan To
Kagaku Ryoho 2011; 38(4):518-23.
4. PEREZ-SOLER, R.; MCLAUGHLIN, P.; VELASQUEZ, W. S.; HAGEMEISTER, F. B.;
ZORNOZA, J.; MANNING, J. T. et al. Clinical features and results of management of superior
vena cava syndrome secondary to lymphoma. J Clin Oncol 1984; 2(4):260-6.
242
5. NOGEIRE, C.; MINCER, F.; BOTSTEIN, C. Long survival in patients with bronchogenic
carcinoma complicated by superior vena cava obstruction. Chest 1979; 75(3):325-9.
6. ROSWIT, B.; KAPLAN, G.; JACOBSEN, H. G. The superior vena cava obstruction
syndrome in bronchogenic carcinoma pathologic, physiologic and therapeutic management.
Radiology 1953; 61(5):722-37.
7. YAHALOM, J. Superior vena cava syndrome. In: De Vitta VT, Hellman S, Rosenberg
AS, editors. Cancer: principles and practice of oncology. 4th ed. Philadelphia, PA: JB Lippincott;
1993. p. 2111-8.
8. POLLOCK, R. E.; DOROSHOW, J. H.; KHAYAT, D.; NAKAO, A.; O SULLIVAN B,
editors. Manual de Oncologia Clinica da UICC. 8th ed. Sao Paulo, SP: A John Wiley&Sons,
Publicacion e Fundaao Oncocentro de Sao Paulo; 2006. p. 757-60.
9. PUTNAM, J. S.; UCHIDA, B. T.; ANTONOVIC, R.; ROSCH, J. Superior vena cava
syndrome associated with massive thrombos is: treatment with expandable wire stents. Radiol-
ogy 1988; 167(3):727-8.
10. EFFENEY, D. J.; WINDSOR, H. M.; SHANAHAN, M. X. Superior vena cava obstruc-
tion: resection and bypass for malignant lesions. Aust N Z J Surg 1973; 42(3):231-7.
11. ANDERSON, R. P.; LI, W. I. Segmental replacement of superior vena cava with spiral
vein graft. Ann Thorac Surg 1983; 36(1):85-8.
12. DOTY, J. R.; FLORES, J. H.; DOTY, D. B. Superior vena cava obstruction: bypass
using spiral vein graft. Ann Thorac Surg 1999; 67(4):1111-6.
13. DUVNJAK, S.; ANDERSEN, P. Endovascular treatment of superior vena cava syn-
drome. Int Angiol 2011; 30(5):458-61.
14. HAGUE, J.; TIPPETT, R. Endovascular techniques in palliative care. Clin Oncol
2010; 22(9):771-80.
243
Sndrome de Compresso Medular
Introduo
A compresso medular ocorre em 3% a 5% dos doentes com neoplasia ma-
ligna avanada, sendo uma causa de morbidade muito importante nestes pacien-
tes. O diagnstico precoce a arma mais importante para garantir a efetividade
teraputica. Os cnceres de mama, dos brnquios e da prstata so responsveis
por mais de 60% dos casos
(1)
. O stio de maior incidncia o trax, existindo
compresso em mais de um nvel em mais de 20% dos casos. Abaixo do nvel da
segunda vrtebra lombar (L2), a compresso se d na cauda equina, ou seja, nos
nervos perifricos, e no no cordo medular.
A compresso medular maligna ocorre por invaso direta do tumor primrio
ou por suas metstases.
A velocidade de instalao da clnica indica a gravidade dos danos. A proba-
bilidade de reverter um quadro clnico de paresia est inversamente relacionado
ao tempo de manuteno do mesmo: assim sendo, uma paresia instalada h 8h
tem grande chance de ser revertida, de 24-48h pode ainda ser revertida, mas aps
7 dias j se torna irreversvel
(2)
.
A paralisia e a disfuno dos esfncteres so os estdios clnicos fnais desta
urgncia oncolgica e que esto diretamente relacionados ao menor tempo de
sobrevida
(2)
.
Fisiopatologia
A invaso pelo tumor altera a relao entre o plexo venoso epidural corpo
vertebral , canal medular, provocando uma estase venosa e edema medular que
leva a uma diminuio do fuxo capilar e a liberao de PG-E, citocinas, neuro-
transmissores e mediadores da infamao e que so responsveis pelas alteraes
associadas hipxia, isquemia e dano tissular neurolgico.
Caractersticas clnicas
A dor o sintoma mais frequente e est presente em mais de 90% dos casos,
e antecede a disfuno neurolgica. progressiva, localizada no nvel da leso
244
medular e de caracterstica mecnica, piorando com a manobra de Valsalva e
com o movimento.
A fraqueza o segundo sintoma frequente, em aproximadamente 75% dos
casos. Pode aparecer gradualmente ou de forma aguda, quando ocorre falncia
vascular grave, o chamado choque medular. Inicialmente, a musculatura proximal
mais afetada, e com a evoluo a musculatura distal tambm comprometida.
A deambulao fca muito prejudicada e a facidez e a arrefexia inicial so subs-
titudas pela plegia em fexo.
As alteraes sensoriais podem ocorrer em seguida, em torno de 50% dos
casos, manifestando-se como parestesias ou hipoestesias, que se inciam nos ps e
podem subir at chegar no nvel afetado.
As disfunes autonmicas e as paralisias so os sinais da ltima etapa da
sndrome.
Diagnstico
O diagnstico se baseia na histria e nos achados clnicos e neurolgicos
presentes e que indicam o nvel medular afetado.
A ressonncia magntica de toda a coluna e estruturas adjacentes a forma
de investigao de escolha e imprescindvel para planejar o tratamento. neces-
sria a utilizao de contraste intravenoso para complementar o estudo nos casos
de presena de massas tumorais paravertebrais e metstases intramedulares.
A radiografa simples de coluna pode mostrar alteraes sseas, tais como
colapsos vertebrais, leses blsticas ou lticas, destruio do pedculo vertebral
em torno de 70% dos casos.
Tratamento
Embora a compresso medular seja frequentemente de instalao insidiosa,
deve ser tratada como uma emergncia.
A droga de escolha a Dexametasona, na dose inicial de 10-20mg IV em bo-
lus. Durante as prximas 48h, manter a dose de 4-8mg a cada 6h e posteriormente
a mesma dose usada via oral. Manter esta dose durante o tratamento radioter-
pico, reduzindo progressivamente aps o seu trmino. recomendado associar-se
medicamento inibidor da bomba de prtons, assim como o controle dos nveis de
glicemia, da presso arterial e dos eletrlitos no sangue
(2)
.
A radioterapia tem um papel central no tratamento da compresso medu-
lar maligna. Realizada junto com a administrao da dexametasona, apresenta
os seguintes resultados: descomprime o tecido nervoso por citorreduo tumoral,
245
diminui o dfcit neurolgico em 45-60% dos casos, reverte a paresia em 11-20%
dos casos, controla a dor em 70% dos casos e estabiliza a progresso local da
neoplasia.
O tratamento cirrgico descompressivo estar indicado quando: o diagns-
tico for duvidoso, sem confrmao histolgica, progresso da leso com o trata-
mento radioterpico, em pacientes previamente irradiados e quando existir insta-
bilidade mecnica.
Consideraes finais
O diagnstico precoce antes da instalao do dano neurolgico grave e a
instaurao imediata do tratamento so fatores essenciais para evitar a paralisia.
O prognstico e a expectativa de vida devem ser levados em conta para a
tomada de deciso.
Devemos sempre nos lembrar de incluir o paciente e seus familiares no pro-
cesso de escolha do tratamento a ser implementado, baseado no preceito tico da
autonomia.
Referncias
1. LOBLAW, D.; LAPERRIERE, N. Emergency treatment of malignant extradural spinal
cord compression: na evidence-based guideline. Journal of Clinical Oncology.1998;16:1613-24.
2. ROMERO, P.; MANTEROLA, A.; MARTINEZ, E.; VILLAFRANCA, E.; DOMIN-
GUEZ, M. A.; ARIAS, F. Comprssion Medular. An Sist Sanit Navar. 2004; 24:156-62.
246
Obstruo urinria em Cuidados Paliativos
Sara Krasilcic
Introduo
Obstrues do trato urinrio so complicaes que podem causar comprome-
timento do tempo e da qualidade de vida de pacientes sob Cuidados Paliativos.
Ocorrem por causas benignas ou malignas e se localizam em qualquer ponto do
trato urinrio: na pelve renal, ureteres, bexiga ou uretra.
Os sintomas mais comuns so dor e comprometimento de funo renal. Pela
proximidade com outros rgos abdominais, observa-se frequentemente fstulas,
infeces e hematria. Esse ltimo sintoma pode necessitar de investigao para
localizao (trato urinrio alto ou baixo) e tratamento especfco.
Assim como em todas as decises teraputicas em pacientes em Cuidados
Paliativos, deve-se considerar o status/performance do paciente, efetividade cl-
nica da conduta, progresso da doena e risco x benefcio do procedimento. A
difculdade atuar de maneira proporcional ao prognstico e sempre aps caute-
losa e transparente discusso com o paciente, que deve participar ativamente das
escolhas teraputicas.
Incidncia
Calcula-se que 75% das obstrues urinrias sejam causadas por neoplasias
plvicas, principalmente tumores de colo uterino em mulheres e carcinoma de
prstata em homens. Neoplasias avanadas de trato digestivo, outros tumores gi-
necolgicos (incluindo mama), cncer de bexiga, pulmo e melanoma tambm
so causas de obstruo de vias urinrias. Observa-se raramente tumores de tes-
tculos e linfomas com a obstruo e a insufcincia renal at abrindo o quadro,
situaes que so potencialmente reversveis e curveis.
Como outras etiologias, encontramos linfonodos plvicos de doena metas-
ttica, compresso ureteral por massas em retroperitneo e hematria macia com
cogulos em bexiga. Por vezes encontramos causas benignas, como fbrose retro-
peritoneal, infeces graves com piria e litase renal. O diagnstico diferencial
entre essas causas deve ser realizado para tratamento adequado.
247
Quadro clnico
Os sintomas de obstruo do trato urinrio geralmente so insidiosos, o que
permite identifcao precoce e adequado planejamento do tratamento especfco.
Variam de intensidade e apresentao conforme comprometimento alto ou baixo,
unilateral ou bilateral.
Interrupo sbita do jato urinrio sugere leso de trato urinrio baixo (do
trgono vesical, prstata, uretra), obstruo de ambos ureteres ou de rim nico. A
ausncia de repleo vesical sugere obstruo alta bilateral.
Observa-se desconforto abdominal em fancos, clicas, diminuio do jato
urinrio, noctria, incontinncia e incapacidade de esvaziar totalmente a bexiga.
Em fase mais avanada, pode haver dor de variada intensidade e sintomas
tpicos da insufcincia renal aguda: edemas e/ou anasarca, edema agudo de pul-
mo, mioclonias, nuseas e vmitos, anemia e sintomas secundrios de alteraes
metablicas da uremia.
O exame fsico pode apresentar massa plvica de limite impreciso-bexigoma
ou massa tumoral, visvel e palpvel, distenso e descompresso brusca dolorosa.
Deve-se sempre incluir no exame fsico o toque retal e a avaliao ginecolgica
cuidadosa.

Investigao diagnstica
Os exames iniciais devem incluir funo renal (ureia, creatinina) e todos os
metablicos (sdio, potssio, clcio total e inico, gasometria venosa, fsforo),
assim como hemograma completo e coagulograma.
O ultrassom de abdome (US) extremamente til para avaliar localizao da
obstruo, detectar grau de hidronefrose e presena ou no de atrofa cortical re-
nal. Tambm possibilita avaliar litase e caractersticas da bexiga. De custo baixo
e sem contraindicaes, deve fazer parte da investigao em todos os pacientes.
A tomografa de abdome e pelve colabora com detalhes sobre as informaes
obtidas no US, principalmente na presena de grandes tumores ou distenses/ga-
ses. Assim como a ressonncia nuclear magntica, deve ser realizada em pacien-
tes com performance para procedimento e sem contraste na insufcincia renal.
Na presena de obstruo ureteral bilateral, deve-se proceder a cistoscopia e,
se necessrio, pielografa ascendente bilateral.
Est contraindicada a realizao de urografa excretora na presena de insu-
fcincia renal.
248
Possibilidades teraputicas
A conduta clnica depender do prognstico do paciente e deve-se conside-
rar: tempo de diagnstico, tipo de doena, extenso de doena, idade, tratamentos
j realizados, comprometimento de outros rgos e, principalmente, performan-
ce geral. Por exemplo, enquanto um jovem com carcinomatose por neoplasia de
testculo deve ser submetido a dilise, stents e tratamento oncolgico especfco,
um idoso com demncia avanada e neoplasia de prstata obstrutiva pode receber
uma sonda vesical de demora e reposio hidroeletroltica proporcional a diurese.
Essas escolhas devem ser adequadamente discutidas e proporcionadas.
Em obstruo de via urinria alta unilateral com rim contralateral nor-
mal, observa-se elevao da presso no sistema pielocalicial, diminuio do fuxo
plasmtico renal, progressiva perda da funo e atrofa do rim obstrudo. A recu-
perao da funo renal depende da durao da obstruo, morfologia da pelve
renal e da presena ou no de infeco. A colocao de cateter ureteral retrgrado
(stent duplo J ou cateter ureteral) o tratamento de escolha. Quando a obstruo
est complicada por septicemia ou insufcincia renal, o quadro considerado
uma urgncia.
So condies clnicas que indicam nefrostomia percutnea:
Impossibilidade tcnica de alvio da obstruo por via retrgrada;
Septicemia por foco urinrio em pacientes sem condies de anestesia geral;
Comprometimento tumoral em orifcios ureterais que impede passagem do
cateter.
As causas das obstrues baixas so variadas: anatmicas (tumores de prs-
tata sendo a mais frequente, neoplasias da bexiga, estenose uretral secundria a
radioterapia), funcionais (hipocontratilidade da bexiga neuroptica por diabetes,
leso sacral, choque espinhal, disfuno do detrusor) ou farmacolgica. A colo-
cao de sonda de Folley reverte a situao e deve ser acompanhada de cuidadosa
reposio de volume e manejo de distrbios hidroeletrolticos. Se o quadro for
acompanhado de insufcincia renal ps-renal, a reposio deve ser mais intensa,
pois cursa com poliria na maioria das vezes.
A impossibilidade de colocao de cateter em uretra por traumatismo prvio
ou leso intransponvel indica cistostomia, que pode tornar-se defnitiva.
O tratamento clnico da insufcincia renal aguda (equilbrio de volume
sempre considerar participao de componente pr-renal, correo de potssio,
acidose e clcio) deve ser institudo at discusso detalhada do prognstico.
As terapias de reposio renal (hemodilise e dilise peritoneal) so reser-
vadas aos pacientes com diagnstico recente, virgens de tratamento oncolgico
249
especfco, com boa ou tima performance clnica e perspectiva de vida de meses.
Doena metasttica sistmica, caquexia avanada e baixa performance contrain-
dicam essas terapias e seu uso caracteriza obstinao teraputica.
A radioterapia para obstrues do trato urinrio indicada para pacientes em
que est tecnicamente afastada a possibilidade cirrgica e preferencialmente aps
tratamento de desobstruo (nefrostomia, stent ou resseco transuretral de prs-
tata). Essa situao ocorre mais comumente em cncer do colo uterino, bexiga,
prstata ou recorrncia de tumores intestinais.
Prognstico
H poucos trabalhos de seguimento clnico de pacientes em Cuidados Pa-
liativos e obstruo renal na literatura mdica. Questiona-se a qualidade de vida
desses indivduos e h relatos de morbidades dos procedimentos (fstulas e infec-
es). Uma srie de 33 pacientes nessa situao mostrou reverso do quadro em
75% dos casos com uso de cateter ureteral, somente dois (10%) pacientes foram
submetidos nefrostomia percutnea e 15% a cirurgia aberta. A maioria teve boa
ou tima paliao e a sobrevida mdia do grupo foi de 13 meses (variando de 6 a
29 meses).
Um artigo retrospectivo de 148 casos com obstruo ureteral maligna que
foram submetidos a nefrostomia percutnea ou cateter ureteral mostrou igual in-
cidncia de febre ou pielonefrite em ambos grupos, porm a resolutividade do
procedimento foi estatisticamente maior na nefrostomia em comparao ao cate-
ter (11 vs. 1,3%).
Outra srie de 25 pacientes com cncer cervical avanado mostrou que em
ambos procedimentos a indicao e a durao prvia da doena no tiveram infu-
ncia no prognstico, porm a radioterapia posterior aumentou a sobrevida. E que
a funo renal normalizou em 7/9 pacientes, 41% obtiveram alta hospitalar e 62%
permaneceram em casa at falecerem.
A enorme diversidade de idade, extenso de doena e performance inicial
devem interferir nesses resultados e s colaboram para optarmos por condutas
individualizadas baseadas nesses critrios.
Recomendaes de cuidados com sondas, stents e ostomias
Reavaliar possibilidade de retirada da prtese se houver regresso da leso
obstrutiva com radioterapia ou aps quimioterapia/hormonioterapia (exem-
plo: reverso de obstruo por cncer de prstata aps terapia andrognica).
H preferncia para sondas maiores (18-22) em quadros prostticos e meno-
res (12-14) em leses de uretra.
250
Troca regular de stent ou nefrostomia externa a cada 4-6 meses.
Troca de sonda vesical de demora a cada ms.
Monitorizao atenta de infeces de repetio, considerar colonizao se
urocultura positiva na ausncia de sinais sistmicos de infeco e tratamento
conforme cultura se possvel.
No h consenso na literatura mdica sobre quimioproflaxia de infeces em
cateteres em trato urinrio.
Dicas fnais: frequentemente usamos drogas com efeitos anticolinrgicos
(fenotiazinas, haloperidol, anti-histamnicos e antidepressivos tricclicos) em pa-
cientes sob Cuidados Paliativos. Essas medicaes podem causar reteno urin-
ria por relaxamento do msculo detrusor e contrao do esfncter vesical.
Os opioides tem menor efeito deletrio no trato urinrio em comparao ao
trato intestinal, mas a associao com impactao fecal pode ser causa de reteno
urinria, agitao e confuso mental em idosos e em fase fnal de vida.
Referncias
1. HANKS et al. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Fourth edition. Oxford Uni-
versity Press, 2010.
2. EYERLY, GAYNOR. The Handbook of Surgical Intensive Care. Third Edition. Mosby
Year Book, 1991.
3. EYRE, R. C.; BENOTTI, P. N.; BOTHE, A. et al.. Management of the urinary tract
involved by recurrent cancer. Arch Surg. 1987, Apr; 122(4): 493-8.
4. KU, J. H.; LEE, S. W.; JEON, H. G.; KIM, H. H. et al.. Percutaneous nephrostomy
versus indwelling ureteral stents in the management of extrinsic ureteal obstrution in advanced
malignangies: are there diferences? Urology. 2004, Nov; 64(5):895-9.
5. FUKUOKA, M.; SUZUKI, A.; FUJI, S. et al.. Palliative urinary diversion in patients
with advanced cervical cancer. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1983, Dec; 16 (4): 293-8.

251
Hemorragias
Sara Krasilcic
Introduo
Hemorragias volumosas so quadros dramticos e uma das situaes mais
estressantes para o paciente e seus familiares. Tambm para a equipe de Cuidados
Paliativos pode ser uma situao que exige grande equilbrio emocional, decises
rpidas e posturas assertivas, porque com frequncia torna-se o evento fnal da
vida de alguns pacientes.
As causas mais frequentes de hemorragias exteriorizadas so bem conheci-
das e por isso podem ser previstas. Devemos nos antecipar a essas situaes com
orientaes para a equipe de Cuidados Paliativos, assim como para os familiares.
Essa preparao e a conduta adequada ao prognstico do paciente iro caracteri-
zar a maturidade da equipe e sua capacidade de cuidar de seus pacientes.
Causas
Os sangramentos ocorrem por invaso tumoral de vasos, destruio tecidual
e infamao causada pelo cncer, principalmente em leses de cabea e pescoo,
bexiga, vagina e pulmo. Causas sistmicas tambm levam a episdios de san-
gramento: insufcincia heptica, infltrao medular levando trombocitopenia e
coagulao intravascular disseminada. Aproximadamente 6 a 10% dos pacientes
com cncer tero algum sangramento ao longo de sua doena, enquanto que at
50% dos tumores de pulmo apresentaro hemoptise.
Alguns tratamentos oncolgicos so conhecidos por causarem cistite he-
morrgica, como ciclofosfamida e ifosfamida. Tambm a radioterapia em baixo
ventre leva tardiamente cistite actnica por formao de telangiectasias. Uso
de anticoagulantes, antiagregantes plaquetrios e antitrombticos devem ser sus-
pensos aps a reavaliao do quadro prioritrio no conforto do paciente, dentro
do contexto de Cuidados Paliativos. Da mesma maneira devem ser reavaliadas
medicaes de uso paliativo como anti-infamatrios hormonais e no hormonais,
que so causas de sangramento digestivo no obrigatoriamente relacionados
fase fnal de vida imediata.
252
Quadro clnico
A apresentao clnica de um sangramento pode ser variada, desde uma
ferida tumoral ulcerada com pequena e contnua perda sangunea a volumosas
hematmeses, hemoptises, hematrias, epistaxe e melenas que podem levar ao
bito em minutos. Pequenos sangramentos contnuos podem tornar-se subitamen-
te volumosos, e equimoses ou petquias podem representar alteraes sistmicas
signifcativas. A contnua avaliao do paciente e situar os sinais de sangramento
dentro de sua performance clnica determinam o tratamento mais adequado em
cada fase de sua doena.
Tratamento
Medidas gerais
O tratamento, assim como todas as condutas em Cuidados Paliativos, deve
ser individualizado. Sempre que possvel o objetivo ser identifcar e tratar a cau-
sa do sangramento. Reforando o que j foi descrito: uma das primeiras condutas
dever ser a suspenso de tratamentos que causam sangramento como: antiagre-
gantes plaquetrios, anticoagulantes, trombolticos em uso profiltico e corticoi-
des. A reverso farmacolgica pode ser indicada.
Aps adequada avaliao do signifcado do sangramento no quadro do pa-
ciente, devemos orientar os pacientes sobre as medidas a serem tomadas, assim
como acalmar seus acompanhantes.
Providenciar lenis e toalhas escuros (vermelhos, vinhos, verdes ou azuis)
colabora para menor impacto da viso do sangue nas pessoas que assistem a si-
tuao.
Tratamento local
Tamponamento com presso local ou com soluo de adrenalina (epinefrina
com soro fsiolgico) em superfcies cruentas ou em nariz, vagina ou reto podem
ser sufcientes para estancar a hemorragia, mas tornam-se desconfortveis com o
tempo. Outras medidas de conforto podem ser necessrias, como sondagem vesi-
cal de demora com irrigao contnua para evitar-se obstruo urinria e limpeza
de cogulos em cavidade oral e nasal.
Curativos hemostticos com nitrato de prata, alumnio (soluo a 1% via
irrigao vesical para hematrias), sucralfato (em enemas para proctite actnica),
alginatos (principalmente com zinco), hidrogel e novas substncias que incluem
colgeno bovino e gelatina porcina so descritos como efcazes, mas dependem
de disponibilidade no servio e habilidade da equipe de enfermagem para seu
253
adequado manejo. Encontramos na literatura o uso tpico de agentes como cido
tranexmico em casos de leses cutneas, hemotrax e sangramento retal (dissol-
ver um comprimido em 5ml de soluo salina) como efcaz e seguro, mais ainda
do que epinefrina.
Tratamento sistmico farmacolgico
A reposio de volume pode causar conforto e equilbrio hemodinmico.
A administrao de vitamina K est indicada para pacientes em uso de an-
ticoagulantes, insufcincia heptica, obstruo de vias biliares e em defcincias
nutricionais. A dose recomendada de 1 a 2,5mg para INR entre 5 a 9; 5mg ou
mais para INR >9. No h risco de superdosagem e por isso usamos habitualmen-
te 1 ampola ao dia (10mg/ml). igualmente efcaz se administrada endovenosa,
subcutnea ou via oral (20mg/dia), por 3 dias. Ateno para a formulao dispo-
nvel em cada servio.
O uso de agentes antifbrinolticos est indicado: sua ao por inibio da
converso do plasminognio em plasmina e consequente diminuio da lise dos
cogulos. Os mais usados so o cido tranexmico e o cido aminocaproico, en-
dovenoso ou via oral. O incio da ao em dois dias e deve ser continuado por
7 dias aps o trmino do sangramento. As doses habituais e apresentaes so
mostradas na Tabela 1.
Tabela 1 Doses e apresentaes dos anti-fbrinolticos
Medicao
Nome
comercial
Apresentao Dose habitual Orientao
cido trane-
xmico
Transamin
250mg /compri-
mido
250mg/ ampola
de 5ml
2 a 3 cps. 3x/dia
500 a 1000mg EV
lento a cada 8h
No associar outra
droga na mesma in-
fuso
cido ami-
nocaproico
Ipsilone
500mg/compri-
mido
1g ou 4g/20ml
2 a 4 cps. 8/8h
1g 8/8h at 4g 8/8h
Diluir em SF, SG ou
Ringer
infuso contnua
Transfuses de concentrado de hemcias ou de plaquetas devem ser prescri-
tas conforme prognstico geral do paciente. So situaes que sugerem transfu-
so: menos que 10.000/mm
3
plaquetas e sangramento oral, digestivo, ginecolgi-
co contnuos, hematoma extenso doloroso, quadro neurolgico agudo (cefaleia
intensa ou alterao visual). Nesse mesmo contexto, discute-se a reposio de
plasma fresco ou crioprecipitado: geralmente contraindicados na insufcincia he-
ptica de pacientes com doena oncolgica avanada.
254
Radiologia intervencionista
A embolizao arterial de tumores sangrantes em casos selecionados pode
ser benfca para indivduos com muito boa performance. Trata-se de medida
avanada em hemoptise, hematria, hematmese, sangramento vaginal e retal, de
custo elevado e dependente de disponibilidade no servio.
Radioterapia
Radioterapia hemosttica est indicada em hemoptise, hematria, sangra-
mento vaginal e retal.
Est particularmente indicada em hemoptise causada por tumores primrios
do pulmo, no raro como parte do tratamento oncolgico, com sucesso em at
80% dos casos. Seu uso em metstases pulmonares menos efcaz e preconiza-se
realizao de broncoscopia para localizao do stio de sangramento. Tumores
maiores de 10cm, primrios ou metastticos, merecem radioterapia hemosttica
profltica por apresentarem risco elevado de sangramento.
Em hematrias (por tumores do trato urinrio ou metastticos) sem possi-
bilidade cirrgica e refratrias a medidas locais e sistmicas, a radioterapia tem
sucesso em mais da metade dos casos. Os mais frequentes efeitos colaterais so
diarreia e vmitos, que devem ser controlados com sintomticos apropriados.
Outros locais que se benefciam de radioterapia hemosttica so vagina, trato
digestivo alto ou baixo, leses em trax por cncer de mama ou primrio de pele.
Sangramentos em regio cervical causadas por recidiva de tumores de cabe-
a e pescoo tem limitao no uso da radioterapia paliativa frequentemente por
fstulas e infeces associadas, quando no por ter esgotado a dose de tratamento
local.
Cirurgia
Procedimentos de ligadura de vasos sangrantes, particularmente em tumores
de cabea e pescoo so situaes de excluso para casos muito selecionados.
Sangramento macio e sedao paliativa
Sangramentos que no respondem a medidas locais e sistmicas so situa-
es de emergncia e indicam sedao paliativa.
Os fatores que sugerem a possibilidade de tal evento so:
Leses prximas a grandes vasos cervicais
Hemoptise ou hematmese recorrente
Distrbios de coagulao por insufcincia heptica
255
Plaquetopenia
reas cruentas com sangramento contnuo
Quando alertados a equipe e os familiares sobre a possibilidade de sangra-
mento volumoso j devem ser providenciados os lenis escuros, luvas e curati-
vos para compresso local.
A sedao com midazolam (dose inicial 2,5 a 5mg) subcutneo ou endove-
noso deve ser repetida aps 10 a 15 minutos se a situao persistir, at conforto
do paciente. Preconizamos que a dose necessria para conforto seja prescrita em
soluo e infuso contnua a cada 8 horas.
Outras medidas para conforto em fase fnal de vida devem ser associadas.
Referncias
1. HANKS et al. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Fourth editionParte 4. Oxford
University Press, 2010.

Parte 4
Procedimentos em Cuidados Paliativos
259
Via subcutnea: a via parenteral de escolha para administrao de
medicamentos e solues de reidratao em Cuidados Paliativos
Eliete Farias Azevedo
Maria Fernanda Barbosa
Num contexto global em que se observa o envelhecimento da populao e o
aumento das doenas crnico-degenerativas, a exemplo do cncer, razovel que
se discuta cada vez mais sobre os mtodos alternativos, como a via subcutnea
(SC), para a administrao de medicamentos e solues de reidratao quando as
vias parenterais e oral se apresentam de forma restrita ou associadas contrain-
dicao de procedimentos invasivos, tais como a disseco venosa e a introduo
de cateteres
(1)
.
Por ser um procedimento simples, seguro e sem complicaes graves, o uso
da via SC pode ser amplamente implementada no ambiente hospitalar e ganha
espao tambm nos cenrios de assistncia domiciliar como uma modalidade im-
portante a compor o atendimento mdico-assistencial em benefcios do paciente,
da famlia e da equipe de sade
(2)
.
Os termos hipodermclise (HDC) ou hidratao subcutnea (SC) refe-
rem-se administrao de solues de reidratao parenteral. Quando essa via
utilizada para administrao de medicamentos, considera-se o termo terapia
SC
(1-2)
.
Estes termos referem-se, portanto, administrao de medicamentos e so-
lues de reidratao na camada SC da pele atravs de uma agulha, preferen-
cialmente de baixo calibre, introduzida numa prega cutnea, em distintas regies
topogrfcas do corpo.
A capacidade de absoro do tecido SC e a viabilidade para receber fuidos e
medicamentos se deve aos componentes estruturais, como densas conexes e te-
cido adiposo, sistema linftico, glndulas e nervos, alm de capilares sanguneos.
Assim, possvel a absoro dos frmacos do espao SC para a circulao pelos
mecanismos de difuso e perfuso ultrapassando apenas as clulas endoteliais
(3, 4)
.
Quando comparadas as vias parenterais intravenosa (IV), intramuscular (IM)
e SC, a concentrao srica mxima alcanada na circulao em menor tempo
para as vias IV e IM, conforme a fgura 1. Para a via SC, essa concentrao mxi-
ma obtida em tempo maior do que para as vias parenterais citadas, mas mantm
nveis plasmticos mais elevados por maior tempo
(4)
.
260
Figura 1 - Variao da concentrao do medicamento na corrente sangunea conforme o
tempo e a via de administrao
(4)
.
Esse perfl de absoro pela via SC mais lento possibilita uma concentrao
srica estvel do medicamento e impede picos plasmticos os quais podem de-
terminar o possvel aparecimento de efeitos colaterais indesejveis. Se for usada
uma infuso contnua por via SC, a concentrao plasmtica se mantm em n-
veis sufcientes para impedir o ressurgimento de sintomas antes controlados
(3)
. Por
outro lado, essa caracterstica faz com que a via SC no seja a ideal, quando se
necessita de ajuste rpido de dose ou infuso de solues de grande volume em
curto perodo de tempo.
A velocidade de absoro dos fuidos por via SC tambm reduzida na pre-
sena de edemas e hematomas no stio de infuso, j que esta ocorre por difuso
capilar
(5)
.
Implicaes quanto ao uso da HDC
Indicaes
Preveno ou tratamento da desidratao moderada: Pacientes com intole-
rncia ou difculdade para ingesto de lquidos por via oral: nuseas e vmitos in-
coercveis, diarreia, obstruo do trato gastrintestinal por neoplasia, embotamento
cognitivo, sonolncia e confuso mental
(5-7)
.
Impossibilidade de acesso venoso: Pacientes com difcil acesso venoso
(veias fnas e frgeis) e que tenham o seu sofrimento aumentado pelas constantes
tentativas de puno; situaes em que o acesso venoso representa impossibilida-
de ou limitao para a administrao de medicamentos e fuidos decorrentes de
febites, trombose venosa e sinais fogsticos
(5-7)
.
Intravenosa
Intramuscular
Subcutnea
Oral
Tempo
C
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261
Contraindicaes
As principais contraindicaes esto relacionadas aos distrbios de coagula-
o, situaes de emergncia (como falncia circulatria), desequilbrio hidroe-
letroltico severo, sobrecarga de fuidos (como insufcincia cardaca congestiva,
edema acentuado) e desidratao severa. Nestes casos, esta prtica desaconse-
lhvel, pois os resultados obtidos so insatisfatrios. Quando houver risco severo
de congesto pulmonar (ex.: Insufcincia Cardaca Congestiva e Sndrome de
Veia Cava Superior), deve-se avaliar criteriosamente cada caso
(5, 7-8)
.
Vantagens
uma via segura, com pouco risco de complicao, de fcil manipulao e
manuteno.
Mnimo desconforto ou risco de complicao local: Com possibilidade de
maior mobilidade, j que apresenta opes variadas para a instalao dos stios
de puno (comumente distante de articulaes) e dispensa a imobilizao de
qualquer membro. Alm disso, a infuso de reidratao pode ser interrompida a
qualquer momento sem o risco de complicaes (como formao de cogulos ou
trombose de vaso). Tal prtica apresenta, ainda, baixa incidncia de infeco
(9-11)
.
Risco mnimo de complicaes sistmicas: o RISCO DE COMPLICAES
SISTMICAS como a hiper-hidratao e a sobrecarga cardaca MNIMO e pode
ser monitorado ao longo da infuso da soluo
(7)
.
Baixo custo: Quando utilizada em situaes apropriadas, pois os materiais
necessrios para a instalao da HDC so relativamente pouco onerosos quan-
do comparados aos utilizados em outros tipos de punes. Alm disso, pode ser
mantida por semanas (embora haja recomendao de troca a cada 96 horas, ou
antes, se forem evidenciados sinais fogsticos) e exige menos horas de superviso
tcnica da equipe de sade
(5, 12)
.
Possibilidade de alta hospitalar precoce e permanncia do paciente em do-
miclio: Por ser um mtodo seguro, sem graves complicaes e de manuseio sim-
ples, possibilita a alta precoce do paciente, j que o dispositivo pode ser manejado
em domiclio pelo cuidador/familiar e/ou pelo prprio paciente aps treinamento
pela equipe de enfermagem. Pode ainda ser aplicado em domiclio, sem a neces-
sidade de internao do paciente desidratado
(5, 13)
.
Desvantagens
A HDC apresenta limitaes nas situaes em que se deseja uma velocidade
de infuso de reidratao rpida e grande volume de lquidos. Recomenda-se at
3000ml em 24 horas (dividindo-se em dois stios separados e simultneos, 1500ml
por stio de infuso). Por isso, em casos emergenciais como reverso de choque
262
hipovolmico e desidratao severa situaes em que se faz necessria a infuso
de grande volume de soluo , a via SC insufciente
(5, 7)
. Alguns pacientes com
tecido SC diminudo podem ter o volume limitado a 2000ml em 24 horas
(5)
.
Solues de hidratao recomendadas
Solues: Soro fsiolgico 0,9% e soro glicosado 5% utilizados para admi-
nistrao por via intravenosa podem ser infundidos tambm pela via SC
(5, 7, 14-15)
.
Algumas solues podem ser administradas por via SC em infuso contnua, con-
forme o quadro 1.
Eletrlitos: Cloreto de potssio (KCl) e cloreto de sdio (NaCl) devem ser
administrados apenas aps a diluio nos soros fsiolgico 0,9% e glicosado 5%,
em volumes no inferiores a 100ml
(7, 12, 16)
.
Gotejamento: Recomenda-se regular o gotejamento da infuso atravs de
equipo com dosador ml/h, microgotas ou bomba de infuso, conforme a necessi-
dade. Deve-se manter o fuxo em torno de 60 a 125ml/h, considerando as condi-
es clnicas e a necessidade do paciente
(5, 12)
.
Quadro 1 - Solues recomendadas para infuso contnua
(17-18)
.
INDICAO
MEDICA-
MENTO
DOSE DILUENTE
ESTA-
BILIDA-
DE
Dor
Cetamina 0,3 1,2mg/kg/h
SF 0,9% com concen-
trao fnal mxima
de 2mg/ml
TA: 24h
+ +
Dexameta-
sona
0,5 1mg SR: 48h
Morfna 0,8 10mg/h SF 0,9% ou SG 5% TA: 24h
Sedao
Midazolam 0,05 0,15mg/kg/h
SF 0,9% com concen-
trao fnal mxima
de 0,5mg/ml
TA: 24h
+ +
Ondansetrona 8 24mg
+ +
SR: 24h
Bromoprida 20 60mg
Nuseas/v-
mitos
Dexameta-
sona
10 20mg SG 5% TA: 24h
Obstruo
intestinal
maligna
Octreotida 0,1 0,6mg
SF 0,9% 250ml
TA: 24h
+ +
Hioscina 4 40mg SR: 48h
TA: temperatura ambiente / SR = sob refrigerao
263
Medicamentos previstos para uso via SC
Solues isotnicas e com pH prximo neutralidade so melhor tolera-
das pela via SC, bem como os opioides, tanto para o uso regular quanto para
os medicamentos de resgate. Incui-se tambm: CLONAZEPAM, CLONIDONA,
CLORPROMAZINA, DEXAMETASONA, FENOBARBITAL, FENTANIL,
FUROSEMIDA, GRANINSETRONA, HALOPERIDOL, HIOSCINA, HIDRO-
CORTISONA, KETAMINA, LEVOMEPROMAZINA METADONA, METIL-
PREDNISONA, METOCLOPRAMIDA, MIDAZOLAM, MORFINA, NAXO-
LONA, NAPROXENO, OCTREOTIDE, ONDANSETRONA, OXICODONA,
PROMETAZINA, RANITIDINA, TRAMADOL, dentre outros
(5, 11; 14, 17, 19-20)
.
Com os avanos cientfcos nessa rea de conhecimento, outros medicamen-
tos tm sido estudados a fm de ter seu uso padronizado atravs da via SC, como
os antibiticos, sendo o Ceftriaxona o mais estudado at o momento e os amino-
glicosdeos, como a Gentamicina, os de maior risco de complicaes locais
(21)
.
Medicamentos no recomendados
Os medicamentos que tm baixa solubilidade em gua e por isso so veicula-
dos em solues de caractersticas oleosas, como propilenoglicol, no apresentam
bom perfl de segurana para utilizao por via SC, em funo do dano que tais
solues podem causar a este tecido. Medicamentos como diazepam, diclofenaco
e fenitona apresentam tal particularidade. Solues com extremos de pH (< 2
ou > 11) apresentam risco aumentado de precipitao ou irritao local, sendo
incompatveis com a via SC. Assim, contraindica-se a utilizao de: DIAZEPAM,
DICLOFENACO (CONTROVERSO), FENITONA e ELETRLITOS NO
DILUDOS
(5, 16, 22)
.
Existem outras solues que no podem ser administradas pela via SC, como
aquelas que apresentam teor de glicose superior a 5%; solues com teor de po-
tssio superior a 20mmol/l; solues coloidais; sangue e seus derivados e nutrio
parenteral total (NPT)
(6)
.
Compatibilidade entre os medicamentos
A efccia teraputica, a tolerncia e os aspectos voltados segurana no uso
da via SC tm sido estudos a fm de ampliar o arsenal medicamentoso, por isso
recomendaes principalmente quanto compatibilidade entre os medicamentos
devem ser consideradas. No quadro 2 so apresentadas as possibilidades de admi-
nistrao de dois medicamentos no mesmo stio de infuso SC
(5, 6)
.
264
Quadro 2 - Compatibilidade entre dois medicamentos para administrao no mesmo
stio por via SC.
Compatvel J
Incompatvel
No testado
Clorpromazina J J J J J J
Dexametasona J J J J J J J J J J
Fenobarbital J
Furosemida J J
Haloperidol J J J J J J J
Hioscina J J J J J J J J J J
Insulina J J J J
Ketamina J J J J J J J
Metadona J J J J J
Metoclopramida J J J J J J J J J J J
Midazolam J J J J J J J J J J
Morfna J J J J J J J J J J J J
Octreotide J J J
Ondansetrona J J J J
Ranitidina J J J J J
Tramadol J J J J J
Como utilizar os medicamentos
Diluio: Todos os medicamentos administrados pela via SC devem estar
na forma lquida e devem ser diludos, preferencialmente, em gua para injeo,
sendo que o soro fsiolgico 0,9% tambm uma opo frequentemente utilizada
na prtica clnica. A diluio recomendada de 1ml de medicamento em 1ml de
diluente. Ex.: octreotida 0,1mcg/ml, ampola de 1ml, diluir em 1ml de soro fsio-
lgico
(5)
.
Formas de administrao: Os medicamentos podem ser administrados em
bolus ou em infuso contnua, conforme a necessidade clnica do paciente, de
acordo com as compatibilidades apresentadas no quadro 2.
Escolha do stio de puno
Deve levar em considerao a direo da drenagem linftica, preferencial-
mente o canal linftico formado pela veia jugular interna, veia subclvia e gn-
glios axilares, seguido da cadeia linftica para-artica e gnglios inguinais
(23)
.
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265
Dessa forma, so descritas como preferenciais as seguintes regies topogr-
fcas: a regio deltidea, a regio anterior do trax, a regio escapular, a regio
abdominal e a face anterior e lateral da coxa, conforme a fgura 2
(6, 24)
. A tolerncia
de cada regio para a infuso de solues de reidratao varia conforme as condi-
es gerais de cada paciente e o volume a ser infundido.
Figura 2 - Localizao topogrfca das regies do corpo que podem ser escolhidas como
stio de puno SC.
Devem ser evitadas as reas de pele com linfedema, com irradiao recen-
te, com presena de erupo de qualquer tipo, sobre proeminncias sseas, nas
proximidades de articulaes, em tumoraes, em pele lesionada, infectada ou
infamada e sobre ascite
(6)
.
Dispositivos recomendados
O dispositivo mais utilizado para o procedimento o scalp, tipo butterfly nos
calibres 25 e 27, que pode permanecer por at 5 dias. Outros dispositivos como os
cateteres de tefon podem ser utilizados por tempo maior de durao
(5)
.
Execuo da tcnica
Materiais necessrios
(5)
:

Soluo preparada para ser instalada (soro, medicamento);
Equipo com dosador (ml/hora) ou bomba de infuso;
Soluo antissptica;
Gaze, luva de procedimento;
Dispositivo (scalp ou cateter de tefon);
Filme transparente para fxar;
Esparadrapo para datar.
ANTERIOR POSTERIOR
266
Instalao da puno (5-6):
Lavar as mos;
Certifcar-se de que o medicamento ou a soluo de reidratao por via SC;
Explicar ao paciente/famlia sobre o procedimento;
Escolher o local para a puno, tendo em vista maior conforto para o pacien-
te;
Preencher o circuito intermedirio do scalp com SF 0,9% (cerca de 0,5ml);
Fazer antissepsia e a prega cutnea;
Introduzir o scalp num ngulo de 45 abaixo da pele, na prega, conforme a
fgura 3 (a agulha deve fcar solta no espao SC);
Fixar o scalp com flme transparente;
Aspirar cuidadosamente, de forma a garantir que nenhum vaso seja atingido;
Aplicar o medicamento ou conectar o scalp ao equipo da soluo de reidrata-
o e calcular o gotejamento;
Proceder identifcao da puno com data, horrio, calibre do dispositivo,
nome do medicamento administrado e nome do profssional que realizou o
procedimento.
Obs.: O scalp pode e deve permanecer salinizado no paciente para a administrao
posterior de medicamentos regulares e de resgate.
Figura 3 - Angulao da agulha para insero no tecido subcutneo.
Complicaes que devem ser monitoradas
(5, 9, 12)
Locais: Sinais de irritao local podem aparecer nas primeiras 4 horas. Se
persistirem por tempo superior ao esperado, trocar o stio de puno. Recomenda-
se reavaliao e troca do stio de puno quando houver sinais fogsticos: edema,
SUBCUTNEA
Angulao
45
INTRADRMICA
Angulao
10 - 15
INTRAMUSCULAR
Angulao
90
EPIDERME
DERME
MSCULO
TECIDO SUBCUTNEO
267
calor, eritema persistente e dor no local da infuso; endurecimento, hematoma,
necrose do tecido (complicao tardia); sinais de infeco: presena de febre,
calafrio e dor (suspender a infuso).
Sistmicas: Os sinais de sobrecarga cardaca (taquicardia, turgncia jugular,
hipertenso arterial, tosse, dispneia) so indicativos para a suspenso do uso
(5)
.
Recomendaes
Fazer rodzio do stio de puno respeitando a distncia mnima de 5cm do
local da puno anterior. Considerar condies clnicas do paciente, caracte-
rsticas ambientais e do dispositivo
(5)
.
Aps a administrao de medicamentos, injetar 1ml de SF 0,9% para garantir
que todo o contedo do dispositivo seja introduzido no stio de puno
(5)
.
Se for observado edema local persistente, recomenda-se diminuir o goteja-
mento ou suspender a infuso de reidratao
(5)
.
Passo a passo
268
Referncias
1. SCALES, K. Use of hypodermoclysis to manage dehydration. Nursing Older People,
v. 23, n. 5, p. 16-22, 2011.
2. SPANDORFER, P. R. Subcutaneous rehydration: updating a traditional technique.
Pediatric Emergency Care, v. 27, n. 3, p. 230-236, 2011.
3. GOLAN, D. E. et al. Princpios de farmacologia: a base fsiopatolgica da farmacote-
rapia. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. cap. 3-4, p. 28-57.
4. LLLMANN, H.; MOHR, K. Farmacologia Texto e Atlas. 4 ed. Editora Artmed. Porto
Alegre, 2004. p. 46-47.
5. BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Srie Cuidados Paliativos.
Terapia subcutnea no cncer avanado. Rio de Janeiro, 2009, 32 p.
6. LANARKSHIRE, N. H. S. Guidelines for the use of subcutaneous medications in pal-
liative care, 2010.
7. LYBARGER, E. H. Hypodermoclysis in the home and long-term care settings. Journal
of Infusion Nursing, v. 32, n. 1, p. 40-44, 2009.
8. HUMPHREY, P. Hypodermoclysis: an alternative to I.V. infusion therapy. Nursing, v.
41, n. 11, p. 16-17, 2011.
9. CANDON, H. L. A multifaceted intervention to address a case cluster of cellulitis associ-
ated with hypodermoclysis in a geriatric complex continuing care unit. The Canadian Journal
of Infection Control, v. 25, n. 2, p. 101-106, 2010.
10. HARB, G. et al. Safety and pharmacokinetics of subcutaneous ceftriaxone administered
with or without recombinant human hyaluronidase (rHuPH20) versus intravenous ceftriaxone
administration in adult volunteers. Current Medical Research & Opinion, v. 26, n. 2, p. 279-
288, 2010.
11. PALACIOS, R. H. Utilidad de la va subcutnea em la estratgia de atencin al paciente
com demncia em fase avanzada. Revista Espaola de Geriatra y Gerontologa, v. 44, n. S2,
p. 37-42, 2009.
12. WALSH, G. Hypodermoclysis an alternative method for rehydration in long-term
care. Journal of Infusion Nursing, v. 28, n. 2, p. 123-129, 2005.
13. IBOR, P.; ADRI, J. M.; MARIN, M. Via subcutnea: una via de administracin al-
ternativa de medicamentos en asistencia domiciliaria a pacientes terminales. Colmbia Mdica,
v. 37, n. 3, p. 219-222, 2006.
14. FONZO-CHRISTE, C.; VUKASOVIC, C.; WASILEWSKI-RASCA, A. N; BON-
NABRY, P. Subcutaneous administration of drugs in the elderly: survey of practice and systematic
literature review. Palliative Medicine, v. 19, p. 209-219, 2005.
15. TURNER, T.; CASSANO, A. M. Subcutaneous dextrose for rehydratation of elderly
patients evidence-based review. BMC Geriatrics, v. 4, n. 2, p. 1-6, 2004.
16. DARDAINE-GIRAUD, V.; LAMAND, M.; CONSTANS, T. Lhypodermoclyse:
intrts et indications en griatrie. La Revue de Mdicine Interne, v. 26. p. 643-650, 2005.
17. SANTOS, K. A. S. L.; FERREIRA, A. C. Hipodermclise e administrao de medi-
camentos por via subcutnea: uma tcnica do passado com futuro. Revista Prtica Hospitalar,
ano XI, p. 109-114, 2009.
269
18. TRISSEL, L. A. Guia de bolso para frmacos injetveis. 14 ed., Artmed, 2008.
19. NEGRO, S.; REYES, R.; AZUARA, M. L.; SNCHES, Y.; BARCIA, E.; Morphine,
haloperidol and n-butyl bromide combined in s.c. infusion solutions: compatibility and stabil-
ity evaluation in terminal oncology patients. International Journal of Pharmaceutics, v. 307 p.
278-284, 2006.
20. LOPEZ, L. P.; PORTACELI, A. A.; ROS, A. S. Utilizacin de la va subcutnea para
el control de sntomas en un centro de salud. Atencin Primaria, v. 28, n. 3, p. 185-187, 2001.
21. AZEVEDO, E. F. Administrao de antibiticos por via subcutnea: uma reviso inte-
grativa da literatura. 2011. 159 f. Dissertao (Mestrado) Escola de Enfermagem de Ribeiro
Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, 2011.
22. SWEETMAN, S. Martindale: The Complete Drug Reference. 35 ed., Pharmaceutical
Press. USA, 2007.
23. DUGAS, R. La voie sous-cutane. Une alternative utile en soins palliatifs. Canadian
family physician, v. 47, p. 266-267, 2001.
24. KHAN, M.; YOUNGER, G. Promoting safe administration of subcutaneous infusions.
Nursing Standard, v. 21, n. 31, p. 50-56, 2007.
270
Procedimentos invasivos em Cuidados Paliativos
Introduo
De acordo com o Instituto Nacional do Cncer (INCA)
(1)
, no Brasil, as esti-
mativas para o ano de 2013 apontam a ocorrncia de aproximadamente 518.510
casos novos de cncer, reforando a magnitude do problema do cncer no pas.
Em nosso pas, a mortalidade proporcional por neoplasias cresceu consideravel-
mente ao longo das ltimas dcadas, acompanhando o crescimento da mortalida-
de relacionada s doenas do aparelho circulatrio e por causas externas, ao mes-
mo tempo em que diminuram as mortes por doenas infectoparasitrias esse
perfl da mortalidade retrata a transio epidemiolgica e demogrfca verifcada
no pas.
Nos EUA, um em cada trs norte-americanos ser diagnosticado com um
tipo de cncer em sua vida e mais de um tero destes pacientes morrero da do-
ena. Trs das quatro famlias ter um membro da famlia com cncer
(2)
. O trata-
mento oncolgico envolve muitas formas de terapia destinadas a curar ou paliar
a doena, que incluem a quimioterapia, radioterapia, cirurgia e outras. A cirurgia
paliativa no cncer avanado uma opo teraputica para doenas cujas compli-
caes comprometem funes vitais e geram sintomas como dor, dispneia, nu-
seas, vmitos, sangramento e outros que comprometem a qualidade de vida (QV).
A cirurgia sempre desempenhou um papel fundamental no cuidado do pa-
ciente com cncer, independentemente da inteno de tratamento. Os avanos
recentes tm expandido esse papel, no s em termos de modalidades disponveis,
mas de forma mais ampla em termos das expectativas do cirurgio como o mdico
envolvido no atendimento interdisciplinar do paciente com doena sintomtica
incurvel.
importante destacar que a cirurgia paliativa goza de uma tradio antiga,
que se iniciou muito antes da era antibitica e muitos antes da defnio de pa-
dres de tratamento do cncer, como no tratamento de complicaes ortopdicas
e pulmonares crnicas, de condies resultantes de tuberculose e estaflococcias.
Tratamentos cirrgicos para doena obstrutiva coronariana sintomtica e comis-
surotomia mitral por insufcincia cardaca congestiva sintomtica foram esma-
gadoramente aceitos antes que qualquer melhora na sobrevida fosse demonstrada
com estas intervenes. Como a cura cirrgica para todos os tipos de doenas se
271
tornou mais frequente, com o tempo, o apelo da cirurgia paliativa foi diminudo
porque se tornou erroneamente sinnimo de procedimento no curativo
(17)
.
Isso criou um sentimento de dissonncia cognitiva para os cirurgies que ten-
tam conciliar a necessidade de interveno para sintomas afitivos, com a percep-
o cada vez mais comum de que a cirurgia paliativa representa fracasso. Dessa
forma, cria-se a necessidade de fornecer um contexto signifcativo e apropriado
para a cirurgia paliativa. Este tipo de abordagem no paciente com doena onco-
lgica melhor apreciada no contexto maior de cuidado paliativo cirrgico, que
o tratamento da dor e sintomas e promoo da qualidade de vida para pacientes
terminais sob o cuidado cirrgico.
Atravs da perspectiva dos Cuidados Paliativos, uma prtica atual, atraente
e baseada em evidncias, baseada na abordagem interdisciplinar de atendimento
ao paciente com doena grave ou avanada, existe agora uma tima oportunida-
de para uma redefnio mais consistente e afrmativa da cirurgia paliativa. Esta
transio tem sido orientada por maior nfase na determinao da relevncia pes-
soal para alvio dos sintomas (centrada no paciente), minimizando a morbidade,
melhorando aspectos no fsicos de cuidado e expandindo a durabilidade do alvio
dos sintomas.
Histrico
No dia a dia, para os cirurgies, os cuidados com grandes queimados re-
presentam o modelo mais bvio e que se aproxima de Cuidados Paliativos para
doentes crticos. um excelente modelo, porque os cuidados ao paciente no se
baseiam no prognstico, mas em sua necessidade de conforto durante a tentati-
va de preservar ou melhorar a funo. Um paciente com grande rea queimada
registra nveis extremamente altos de sofrimento em todas as dimenses de per-
cepo (fsica, psicolgica, socioeconmicas e espirituais). As queimaduras so
verdadeiramente uma experincia transformadora para todos os envolvidos, e at
recentemente, era a nica condio cirrgica, onde entorpecentes eram rotineira,
liberal e adequadamente empregados com o intuito de aliviar a dor, o que nos
aproxima de um princpio bsico dos Cuidados Paliativos.
O prprio termo Cuidados Paliativos foi colocado em uso na cirurgia por
Balfour Mount, um urologista oncolgico, em 1974, no Royal Victoria Hospital
em Montreal, para descrever um tipo de cuidado abrangente, interdisciplinar e
centrado no paciente, que propiciasse alvio dos sintomas de pacientes terminais.
Cuidados Paliativos hoje um modelo seguro de cuidados, apoiado em evidncias
cientfcas, aplicado por servios de sade independentes, mas com alguns concei-
tos j conhecidos e de alguma forma praticados por mdicos e cirurgies na maior
272
parte das suas intervenes durante milnios. Os procedimentos de Billroth, as
mastectomias radicais de Halsted, o procedimento de Whipple, todos foram ini-
cialmente concebidos para proporcionar um mundo mais tranquilo e morte menos
sintomtica em doentes com cncer terminal. Esta tradio de Cuidados Paliativos
continua na explorao cirrgica de novas formas de melhorar o atendimento de
pacientes com doenas incurveis, desta vez focando no controle de sintomas
(19)
.
Assim, procedimentos invasivos para tratamento paliativo podem incluir me-
nores ou maiores resseces, ostomias, bypass, reparos funcionais e drenagens.
H uma escassez de dados sobre o alcance e os nmeros de procedimentos palia-
tivos cirrgicos realizados nos Estados Unidos
(7)
, e no Brasil eles so inexistentes.
Estudos tm sido limitados a um procedimento especfco em vez de uma viso
geral no mbito das operaes paliativas. Miner et al
(16)
, em uma srie de 348
procedimentos de 1990 a 1996, descobriu que esses estudos eram focados princi-
palmente na morbidade e mortalidade, que apenas 12% dos estudos consideravam
alvio da dor, 2% consideravam custo e 17% avaliaram a QV
(7)
.
A cirurgia paliativa uma parte importante da abrangente assistncia oncol-
gica multidisciplinar em centros oncolgicos, no entanto, seu alcance, nmero de
procedimentos e custos no tm sido bem documentados. A literatura oncolgica
cirrgica raramente se concentra em questes de QV e baseia-se principalmente
em mensuraes de morbidade e mortalidade e na reviso retrospectiva
(8)
. En-
tre as abordagens multidisciplinares do gerenciamento de cncer, a cirurgia
menos investigada. Consequentemente, tm-se demonstrado que a formao do
cirurgio defciente nos aspectos relacionados ao cuidado paliativo e cuidados
ao fm de vida. Esta falta de treinamento pode explicar por que os cirurgies tra-
dicionalmente tm desempenho precrio na comunicao com os pacientes em
questes sobre o fnal de vida
.
Definio
Surpreende que, embora muitos tratamentos de cncer sejam paliativos na
inteno, no h defnio consensual de alvio ou uma abordagem padro para
a sua mensurao
(3)
. No h uma defnio nica de paliao cirrgica e a ter-
minologia vigente aumenta a discordncia entre os cirurgies e investigadores,
existindo diversos motivos para a existncia de divergncia conceitual: os pro-
cedimentos paliativos podem ser vistos como procedimentos nicos cuja inten-
o aliviar os problemas diretamente relacionados com o tumor ou pode incluir
defnies mais amplas, que incluem a preveno de complicaes da evoluo
tumoral, problemas/sequelas relacionadas terapia oncolgica ou emergncias
cirrgicas em pacientes com doena incurvel.
273
Atualmente na literatura, os cirurgies empregam o termo cirurgia paliati-
va para diferentes situaes. Estas defnies so baseadas diretamente no mo-
delo de tratamento centrado na doena oncolgica, sem qualquer referncia ao
controle dos sintomas ou qualidade de vida e tem sido utilizada para descrever:
Cirurgia que tem como objetivo aliviar sintomas ou complicaes da evolu-
o da doena de base;
Cirurgia de resseco tumoral padro que apresenta como resultado fnal
massa residual microscpica ou no;
Resseco ou abordagem cirrgica da doena recorrente ou persistente aps
falha de tratamento primrio.
Em ltima anlise, estes termos devem ser defnidos de modo que um vo-
cabulrio comum possa ser utilizado e os resultados possam ser analisados de
maneira mais uniforme.
O papel da cirurgia em cuidados paliativos considerado multifacetado e
ainda no bem caracterizado. De acordo com Ball et al
(6)
, seriam cinco as funes
essenciais da cirurgia paliativa oncolgica convencional, quais sejam: (a) avalia-
o inicial da doena, (b) controle local da doena, (c) controle de sangramento,
(d) controle da dor e (e) reconstruo e reabilitao. Embora essas defnies
amplas proporcionem uma compreenso global dos alcances dos cuidados cirr-
gicos, interpretaes alternativas sobre o que constitui um procedimento cirrgico
paliativo invasivo por mdicos e investigadores diferentes geram comparaes e
estudos problemticos. Uma vez que os Cuidados Paliativos idealmente exigem
uma abordagem de necessidades individuais do paciente e valores, procedimen-
tos idnticos podem desempenhar papis dramaticamente diferentes para cada
paciente. Assim, defnir a paliao cirrgica pelo tipo de procedimento realizado
ou extenso de doena, em vez dos objetivos e intenes do processo, tem valor
limitado e geralmente intil
(17)
. Deve-se considerar de que forma o modelo cura-
tivo atual vem afetando os objetivos da interveno cirrgica e como essas metas
devem ser alteradas com uma mudana para um modelo paliativo.
Paliao cirrgica ento melhor defnida como o uso deliberado de um
procedimento em um paciente com doena incurvel, com a inteno de aliviar os
sintomas, minimizando a afio do paciente e melhorando a qualidade de vida,
sem causar morte prematura
(9)
.

Paliao no , portanto, o oposto da cura. Ao def-
nir paliao com base em fatores como controle de sintomas e inteno cirrgica,
o foco principal em uma abordagem individualizada para cirurgia mantida.
Defnies anteriores so confitantes porque so baseadas em seu impacto
(ou a falta dele) sobre a doena, em vez de impactos sobre o controle de sintomas.
Neste artigo, para evitar dvidas, utilizaremos o termo Procedimentos Invasivos
em Cuidados Paliativos, como sendo aquele em que o cirurgio ou radiologista
274
intervencionista ou endoscopista executa o ato cirrgico, com a inteno de pro-
porcionar alvio de sintomas que afetam o paciente acometido por doena crnica
e ameaadora de vida, o que inclui o cncer e outras condies de doena benigna,
no existindo perspectiva de cura. Neste artigo no abordaremos procedimentos
para controle de dor, executados por profssional habilitado em Clnica de Dor.
Objetivos
Os objetivos primrios e bsicos da realizao de qualquer procedimento
invasivo paliativo em tratamento paliativo cirrgico incluem
(24)
:
o alvio possvel e durvel de sintomas
restaurao da funo de rgos
melhoria de qualidade de vida
melhora da imagem corporal
otimizao de cuidados com o paciente
Esses benefcios devem ser equilibrados com a carga total de doena, o de-
sempenho funcional do paciente, durao da hospitalizao, a morbidade e a mor-
talidade cirrgica e a necessidade de medidas paliativas adicionais. O oncologista
cirrgico tem despendido a sua experincia em um papel dual, em que se equili-
bram a realizao de complexas e desafadoras cirurgias para tratamento curativo
do cncer e no maior nvel de julgamento cirrgico para selecionar com cuidado
os pacientes que podem se benefciar ao mximo de procedimentos paliativos in-
vasivos
(19)
, mudando o papel de sua atuao na equipe de cuidado ao paciente com
doena no curativa e limitadora da vida, como mostra a tabela 1.
Uma associao entre inteno e resultado cirrgico paliativo tem sido bem
demonstrada em pacientes com cncer na literatura. A efccia de uma interven-
o paliativa deve ser julgada pela presena e durabilidade da resoluo dos sin-
tomas. Durante a fase de Cuidados Paliativos, esforos para melhorar a sobrevida
global no podem ser sobrepostos aos esforos para minimizar a morbidade ou
mortalidade. Embora a paliao do sintoma possa resultar em sobrevivncia au-
mentada para o paciente, no apropriado selecionar um procedimento paliativo
com base exclusivamente no desejo de aumento do tempo de sobrevida
(17)
.
275
Tabela 1 - Mudana de paradigma no papel do Cirurgio Oncolgico
Prtica Convencional Novos conceitos em Cirurgia Paliativa
Por qu? Por que no realizar?
Condio terminal Doena crnica
Critrios de ressecabilidade Critrios de irressecabilidade
Limitao imposta pela carga tumoral
Foco na preservao funcional do
rgo
Morbidade/mortalidade e sobrevida a longo
prazo
Sobrevida ajustada a qualidade e livre
de progresso
Curativa/paliativa Citorredutora/higinica
Adaptado de Hanna, NH, Bellevance, E, Keay,T Palliative Surgical Oncology. Surgical Clinics
of North America, Abril 2011.
Seleo de pacientes
A realizao de procedimentos cirrgicos invasivos em doentes com CA
avanado tem sido associada com hospitalizao prolongada, maior custo e ex-
cesso de morbidade e mortalidade. Induzidos pela cirurgia, estresse e supresso
imune foram creditados como resultando em disseminao fsica e piora de prog-
nstico. Estudos bem delineados e com defnio precisa do tratamento paliativo
clarearam as indicaes para a cirurgia paliativa, entretanto ainda nos faltam me-
didas mais adequadas para avaliar a efccia da cirurgia paliativa
(19)
.
Embora a considerao de risco em termos de toxicidade relacionada ao tra-
tamento, morbidade e mortalidade seja uma parte importante do processo de to-
mada de deciso cirrgica, a ateno para esse elemento no deve ser o nico fator
na tomada de decises sobre a terapia paliativa
(12)
.
Decises devem ser tomadas em pontos fundamentais, como a probabilidade
de resoluo dos sintomas, o efeito sobre a qualidade geral de vida e durabilidade
das aes. A paliao cirrgica deve ser realizada na medida das necessidades e
sintomas do paciente (in primo non nocere). Entretanto, o benefcio do paciente
depender da escolha do momento, do tipo e da amplitude do procedimento
(23)
.
Alguns fatores devem ser previamente analisados para o sucesso da indicao:
condio clnica e performance/status do paciente
histria natural dos sintomas primrios e secundrios
extenso da doena e prognstico do paciente
sucesso potencial e a durabilidade do procedimento
disponibilidade e sucesso de terapia no cirrgica
impacto sobre qualidade de vida e expectativa do paciente relacionada ao
procedimento
276
Devido signifcativa morbidade e mortalidade associadas com pacientes
sobre Cuidados Paliativos, o fator mais importante demonstrado na literatura no
sucesso do tratamento paliativo claramente a seleo adequada dos pacientes
adequados. Como no existem pesquisa e experincia uniforme documentada,
algoritmos de tratamento so rarssimos. Entretanto, no maior estudo prospectivo
at a data, publicado por Miner et al
(12)
, sabe-se que um performance/status com-
prometido, m nutrio e ausncia de terapia prvia foram considerados fatores
de pobre desempenho. Terapia para os sintomas deve permanecer fexvel e indi-
vidualizada para atender continuamente o paciente que nico e mutvel em suas
necessidades.
As percepes dos membros da equipe de Cuidados Paliativos podem iden-
tifcar problemas que surgem a partir de diferentes domnios (psicolgicos, so-
cioeconmicos, espirituais). Os princpios e preparao para um procedimento
paliativo so essencialmente os mesmos para qualquer outra rea cirrgica.
Avaliao prognstica
A realizao de procedimentos paliativos corresponde a cerca de 12,5 a 21%
de todos os procedimentos cirrgicos para o tratamento do cncer. Entretanto, por
falhas na defnio e abordagem comum, ainda carecemos de prognosticao ade-
quada e defnio clara e consensual de fatores de preditivos que indiquem pobre
resultado e sobrevida curta ps-procedimento. Miner et al
(12)
, com taxa de mortali-
dade de 11%, defniram como fatores prognsticos adversos os achados de:
ECOG > 2 (KPS < 50%)
Albumina < 3,5
Astenia
Perda ponderal recente
Hemoglobina < 10mg/dl
Badgwell et al
(27)
, em estudo com mortalidade de 7%, defniu como fatores de
curta sobrevida a presena de:
Tumores hematolgicos
Neutropenia
Ascite
Carcinomatose/sarcomatose
Mais de 2 stios de leso metasttica
Como desafos para futuros estudos que clarifquem os resultados da Cirur-
gia Paliativa com realizao de procedimentos para alvio de sintomas no cncer
277
avanado, sabemos que a grande maioria dos pesquisadores no imputa dados de
qualidade de vida, e a heterogeneidade de grupos implica impactos diferentes. Por
outro lado, a progresso para cuidados ao fm da vida pode alterar a percepo de
benefcio do procedimento, uma vez que difcil medir graus de sucesso diante
do processo de morte ativa.
De acordo com Bradley et al, os melhores resultados clnicos e a maior satis-
fao do paciente com a realizao de procedimentos paliativos podem ser conse-
guidos se as seguintes condies so consideradas
(15)
:
Um plano de Cuidados Paliativos abrangente desenvolvido atravs de dis-
cusso multidisciplinar da condio do paciente e profundo conhecimento da
histria natural da doena.
Paliao cirrgica julgada como sendo a interveno mais efcaz e deve
fornecer alvio duradouro dos sintomas especfcos para justifcar a elevada
morbidade cirrgica associada.
Os objetivos da cirurgia para atender as expectativas do paciente so previa-
mente discutidos.
Comunicao e abordagem
A tomada de deciso em Cuidados Paliativos sempre facilitada por intera-
es efetivas e comunicao direta entre o paciente, seus familiares e cirurgio,
atravs de uma relao indomvel descrita como tringulo paliativo. Diante de
qualquer deciso, um fator importante antecipar, compreender e abordar expec-
tativas de paciente/famlia sobre a inteno do procedimento proposto. A inteno
paliativa precisa ser entendida e explicitamente comunicada
(21)
.
inapropriado prometer aumento ou prolongamento de sobrevida com re-
sultado da realizao de um procedimento invasivo paliativo. Ao invs de focar
no que no pode ser fornecido (a cura, por exemplo), a nfase deve ser colocada
sobre as coisas que podem ser entregues de forma realista. Uma abordagem de
sucesso coloca a defnio de esperana no centro dos cuidados global de um
paciente. racional para o paciente com doena avanada ter esperana em qua-
lidade de vida, na resoluo dos sintomas, em operaes paliativas tecnicamente
superiores, em dignidade e compaixo
(20)
.
Embora os pacientes, familiares e cirurgies tenham s vezes expectativas
incongruentes, a dinmica da comunicao em tringulo ajuda a moderar crenas
e orientar o processo de tomada de deciso para a melhor escolha possvel para o
paciente. Esta forte relao pode tambm explicar a observao de grande satis-
fao do paciente para cirurgies aps operaes paliativas, mesmo em pacientes
que no tm nenhum benefcio comprovado de uma cirurgia ou em pessoas que
278
esto sofrendo complicaes graves. Pacientes esto satisfeitos porque o cirurgio
estava l para eles neste momento difcil de grande necessidade, discutiram os ris-
cos, benefcios e alternativas de todos e o profssional manteve seu compromisso
com eles durante todo o restante de suas vidas
(8,16)
.
Ferramentas de comunicao de ms-notcias ou notcias difceis tm sido
aprimoradas e seu uso fortemente recomendado na tentativa de sanar esta falha
de formao mdica e muito acentuada em cirurgies. Trabalhos sugerem que
o campo da cirurgia paliativa est se moldando s transformaes, partindo do
desamparo evidente diante da falta de cura para a esperana que acompanha o
papel do cirurgio no controle do sofrimento e na redefnio do signifcado da
vida para os pacientes.
Indicaes
Trabalhos recentes da literatura cirrgica esto agora fornecendo dados cr-
ticos sobre a tomada de decises clnicas no tocante paliao cirrgica. Um
estudo prospectivo, com anlise de 1022 procedimentos paliativos do Kettering
Cancer Memorial Sloan-Center (MSKCC)
(12)
, demonstrou resoluo de sintoma
em 80% dos pacientes, embora outras intervenes tenham sido necessrias para
o controle de um sintoma novo (25%) ou recorrente (25%). Os procedimentos
foram cirrgicos (70%) ou por via endoscpica (30%) e foram realizados eleti-
vamente em 82%, com urgncia em 16% e em carter de emergncia em 2%. A
melhora sintomtica foi observada dentro de 30 dias nesses pacientes que apre-
sentaram progresso em sua condio clnica. Procedimentos paliativos foram
associados com morbidade signifcativa (40%), mortalidade (10%) e sobrevida
mdia de 6 meses
(12)
.
Por causa da morbidade e mortalidade associadas com os procedimentos pa-
liativos em doentes em fase terminal, tem sido sugerido que a cirurgia antecipa-
tria deve ser realizada para problemas iminentes quando os pacientes esto mais
aptos e em melhores condies clnicas para a operao. Tal preferncia contradiz
o aforismo cirrgico que impossvel para paliar o paciente assintomtico, e
sugere que os melhores resultados clnicos podem ser esperados de procedimentos
realizados para pacientes sintomticos. Isto foi examinado no estudo do Memorial
e observou-se que procedimentos paliativos antecipatrios foram realizados em
107 (13%) dos 823 pacientes submetidos paliao, com a preveno do sintoma
antecipado observado em 84% desses pacientes. Entretanto, taxas de morbidade
operatria (29%), a mortalidade (11%) e tratamento para sintomas debilitantes
adicionais (24%) foram semelhantes aos observados em pacientes operados com
sintomas ativos.
279
Paliao de complicaes de cncer avanado exige um maior nvel de julga-
mento e expertise cirrgica. As indicaes para realizao de procedimento cirr-
gico paliativo geralmente envolvem trs reas principais de preocupao: sangra-
mento, obstruo e perfurao. Ao considerar a utilizao adequada e efcaz dos
procedimentos paliativos, um cirurgio frequentemente confrontado com uma
gama completa de opes de tratamento multidisciplinares e consideraes tcni-
cas que poderiam potencialmente aliviar alguns dos sintomas da doena maligna
avanada. Sistemas de classifcao descritiva para a seleo de tratamento palia-
tivo podem ser utilizados. Exemplos incluem derrames, complicaes relaciona-
das ao rpido e descontrolado crescimento do tumor, a obstruo de uma vscera
oca, infltrao extensiva de um rgo de secreo, sangramento agudo ou crnico
e dor no controlada. As principais indicaes, no considerando tipos tumorais
ou aparelhos envolvidos, esto resumidas na tabela 2
(24)
, abaixo.
Manejo peroperatrio
Muitos pacientes que necessitam de procedimentos paliativos cirrgicos
tambm tm signifcativos riscos anestsicos. Consulta pr-operatria com um
anestesiologista evita cancelamentos de ltima hora, permite um planejamento
abrangente da induo anestsica e melhora o cuidado peroperatrio desses pa-
cientes. Por outro lado, ordens de no reanimar e no entubar para pacientes
que tm essas diretivas antecipadas um contnuo problema em muitas institui-
es americanas e europeias,
(28)
no sendo culturalmente encontradas no Brasil.
O consentimento livre e esclarecido em nosso pas, por fora de processos de
Acreditao hospitalar, tem se tornado mais frequente, mas no deve substituir a
boa comunicao entre mdico e paciente.
Quanto s tcnicas empregadas, os princpios seguem aqueles da boa prtica
de medicina cirrgica: usar tcnicas simples, ter cuidado no uso de fos e escolha
das suturas, cuidado rigoroso com uso de antibioticoproflaxia e atentar para o
risco de tromboembolismo em pacientes investidos com bom performance/status
e sem contraindicao para tromboproflaxia.
A maioria dos pacientes que so considerados por um procedimento cirrgi-
co paliativo provavelmente tem dor crnica que requer o uso crnico de opioide.
Os pacientes que esto em terapia opioide crnica esto em maior risco de dor mal
administrada e disfuno cognitiva no peroperatrio perodo
(30)
. Alm disso, esses
pacientes esto sob risco signifcativo para delrio peroperatrio. Avaliao repe-
tida e cuidadosa de cada paciente para evoluo de delrio evoluo pode detectar
os sinais prodrmicos de perda de orientao e diminuio de atividade cognitiva.
Rpido reconhecimento e tratamento de delrio pode impedir a apresentao com-
280
pleta desta sndrome desconcertante que pode prolongar a permanncia hospitalar
signifcativamente, aumentar a angstia da famlia, e levar a um aumento substan-
cial do risco de complicaes
(29)
.
Tabela 2. Indicaes para realizao de Procedimentos Invasivos em Cuidados Paliativos
Restabelecimento de funo Controle de sintomas
Obstruo esofagogastrointestinal
Obstruo biliar
Sangramento tumoral
Obstruo da via area
Falncia renal
Controle da dor
Controle de odor
Controle de dispneia restritiva
Complicaes de lceras por presso
Infeco cutnea
Procedimentos realizados
Aparelho respiratrio
Desobstruo de vias areas
o Traqueostomia
o Colocao de endoprteses
o Resseces a laser
Toracocentese
Pericardiocentese
Pleurodese
Aparelho digestivo
Obstruo esofagogastricaduodenal
o Endoprtese esofageanas com ou sem dilatao
o Endoprteses antropilricas
o Gastroenteroanastomoses
o Gastrostomia
Tratamento endoscpico de fstula esofagotraqueal
Controle de sangramento gstrico por gastrectomia paliativa
Controle de obstruo intestinal alta ou fstulas entricas.
o Bypass
o Resseco de pequeno porte
Controle de obstruo intestinal baixa e fstulas retovaginais
o Colostomia
o Prtese de reto
o Derivao/bypass
281
Controle de ictercia obstrutiva
o Derivao heptica interna com prteses biliares
o Drenagem biliar externa
o Derivaes biliodigestivas
Controle de ascite
o Paracentese
o Colocao de cateter para drenagem intermitente
Controle e drenagem de colees intrabdominais
Aparelho urinrio
Controle de obstruo ureteral/uretral
o Nefrostomia
o Cistostomia
Sangramento tumoral
o Ligadura de artrias cartidas
o Embolizao heptica
o Embolizao renal
o Embolizao de artrias hipogstricas
o Esclerose vascular com agentes
Outros
o Cuidados com lcera por presso
o Leses tumorais fungoides (debulking)
o Correo de fraturas patolgicas
o Abordagem minimamente invasiva para compresso de medula
Alm dos fatores j listados anteriormente avaliados na seleo adequada de
pacientes para realizao de procedimentos invasivos, existem algumas contra-
indicaes ao procedimento cirrgico e que se aplicam fortemente ao aparelho
digestrio, quando da possibilidade de realizao de laparotomia. Estas incluem
obstruo em presena de carcinomatose peritoneal difusa, massas abdominais
palpveis, laparotomia recente mostrando impossibilidade cirrgica, ascite volu-
mosa, metstases extra-abdominais produzindo sintomas de difcil controle, ra-
diao abdominal prvia e albumina < 2,0. As duas ltimas confgurando contra-
indicaes relativas.
Nos ltimos anos, em face s altas taxas de morbidade e mortalidade asso-
ciadas aos procedimentos, ganha terreno a opo por mtodos realizados por vias
menos invasivas, tais como endoscopia, radiologia intervencionista e abordagens
por laparoscopia. Trabalhos mostram melhores resultados para os procedimen-
282
tos endoscpicos quando comparados com cirurgia, resultando em menor taxa
de permanncia hospitalar, menor tempo de durao do procedimento e retorno
rpido de esvaziamento gstrico e ingesto oral
(25,26)
.
Antecipao de um processo de doena pode conduzir a procedimentos prof-
lticos, tais como a estabilizao de osso de sustentao em um paciente que tenha
iminente risco de fratura patolgica ou ligadura de cartidas, em paciente com
sangramento recidivante de tumor na cabea e pescoo. Procedimentos proflti-
cos que se antecipam a potenciais eventos catastrfcos so importantes por causa
da maior taxa de complicao e mortalidade que est associada com a cirurgia de
emergncia.
Cabe lembrar ainda que a histria da cirurgia rica em realizaes no tra-
tamento de feridas, um legado que, recentemente, foi abandonado por muitos
cirurgies e assumido por provedores no cirrgicos. Ao lidar com feridas avan-
adas no fnal da vida, tais como lceras de presso ou lceras de estase venosa, os
objetivos do tratamento so o alvio da dor, eliminao de odores e controle de
exsudatos de feridas e infeces.
Como em todas as demais situaes, benefcios e riscos da interveno cirr-
gica devem ser discutidos com o paciente e a famlia em termos de prognstico
percebido do paciente, a extenso da necrose tecidual, a taxa de deteriorao e pa-
tognese da ferida subjacente. Assim, o papel da cirurgia se impe no tratamento
de feridas crnicas, avanadas, especialmente quando tcnicas minimamente in-
vasivas so utilizadas
(14)
.
Ateno deve ser dada a:
Severidade do sintoma
Grau de resoluo dos sintomas
Momento e escolha do procedimento
Durao de interveno
Complicaes associadas
Preferncias do paciente
Concluso
A realizao de procedimentos invasivos paliativos em oncologia um con-
ceito relativamente novo, mas baseia-se numa longa tradio em cirurgia. Como
o campo da medicina paliativa cresce e se torna uma especialidade em muitos
pases, os cirurgies tm recebido alguma formao especializada nos Cuidados
Paliativos, na elaborao de procedimentos especfcos e na reavaliao da tica
de suas interaes com os pacientes, especialmente para a seleo dos procedi-
283
mentos cirrgicos paliativos. Isso est levando a uma nova forma de prtica cirr-
gica na qual a nfase est no alvio dos sintomas presentes ou antecipados, mesmo
que as intervenes no prolonguem a sobrevida de um paciente
(12)
. A inteno
por trs do procedimento o que faz da cirurgia paliativa uma disciplina e trans-
forma a realizao de um procedimento invasivo paliativo em uma ferramenta
para alcanar uma meta. , portanto desejvel a criao de protocolos especfcos
para cada instituio que auxiliem a deciso do cirurgio e dos profssionais que
esto atendendo o paciente com doena avanada
(22)
.
Parece particularmente apropriado na era atual das redes sociais e da globa-
lizao perguntar se o cirurgio do sculo XXI se destacar pela sua capacidade
de reconhecer o impacto da sua interveno, para alm dos aspectos meramen-
te fsicos, mas focado nas necessidades e experincias vivenciadas dos pacientes.
Afnal, a riqueza dos Cuidados Paliativos reside no reconhecimento do possvel
onde h incerteza. Por esta razo, a realizao de procedimentos invasivos para
correo e controle de sintomas deve ser vista como uma das ferramentas princi-
pais de Cuidados Paliativos cirrgicos.
LEMBRE!
So recomedaes formais para o sucesso do procedimento invasivo que visa
ao controle de sintomas na doena avanada a ateno aos seguintes pontos:
Conhecimento da evoluo natural da doena
Avaliao criteriosa de performance/status
Avaliao prognstica formal
Mapeamento estruturado de sintomas
Esclarecimento de paciente e famlia
Referncias
1. Instituto Nacional de Cncer. Ministrio da Sade/INCA. http://www.inca.gov.br. Aces-
sado em 26 de maro de 2012.
2. World Health Organization. Cancer Pain Relief and Palliative Care: Report of a WHO
Expert Committee. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1990:11.
3. FORBES, J. F. Palliative surgery in cancer patients: principles and potential of pallia-
tive surgery in patients with advanced cancer. Recent Results Cancer Res. 1988; 108:134-142.
4. MARKHAM, M. Surgery for support and palliation in patients with malignant disease.
Semin Oncol. 1995;22(suppl 3):91-94.
5. MILCH, R. A.; DUNN, G. P. The surgeons role in palliative care. Bull Am Coll Surg.
1997; 82:14-17.
284
6. BALL, A. B.; BAUM, M.; BREACH, N. M. et al. Surgical palliation. In: Derek D,
Hanks GWC, MacDonald N, eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford, England:
Oxford Press; 1998:282-297.
7. KRAUSE, R. S.; NELSON, R. A.; FARREL, B. R.; GRUBE, B.; JUAREZ, G. et al.
Surgical Palliation at a Cancer Center.Incidence and Outcomes. Arch Surg. 2001; 136:773-778.
8. MINER, T. J.; JAQUES, D. P.; SHRIVER, C. D. A prospective evaluation of patients un-
dergoing surgery for the palliation of an advanced malignancy. Ann Surg Oncol.2002; 9:696-703.
9. MINER, T. J.; JAQUES, D. P.; PATY, P. et al. Symptom control of locally recurrent
rectal cancer. Ann Surg Oncol 2002;10:72-9.
10. MINER, T. J.; JAQUES, D. P.; KARPEH, M. S. et al. Defning non-curative gastric
resectionsby palliative intent. J Am Coll Surg 2004;198:1013-21.
11. MINER, T. J.; KARPEH, M. S. Gastrectomy for gastric cancer: defning critical ele-
ments of patient selection and outcome assessment. Surg Oncol Clin N Am 2004; 13: 455-66.
12. MINER, T. J.; BRENNAN, M. F.; JAQUES, D. P. A prospective, symptom related, out-
comes analysis of 1,022 palliative procedures for advanced cancer. Ann Surg 2004; 240:719-27.
13. HOFMANN, B.; HAHEIM, L. L.; SREIDE, J. A. Ethics of palliative surgery in
patients with cancer. British Journal of Surgery 2005;92:802-9.
14. LEE, K. F.; ENNIS, W. J.; DUNN, G. P. Surgical Palliative Care of Advanced Wounds.
American Journal of Hospice and Palliative Medicine, 24 (2), p.154-160, Apr 2007.
15. BRADLEY, C. T.; BRASEL, K. J. Core competencies in palliative care for surgeons:
interpersonal and communication skills. Am J Hosp Palliat Care 2008; 24(6):499-507.
16. THOMAY, A. A.; JAQUES, D. P.; MINER, T. J. Surgical palliation: getting back to
our roots. Surg Clin North Am 2009;89:27-41.
17. DUNN, G. P.; HINSHAW, D. G.; PAWLIK, T. M. Palliative care and surgery. Sup-
portive Oncol 2011,390-97.
18. DUNN, G. P. Surgical Palliative Care: Recent Trends and Developments. Anesthesiol-
ogy Clinics, 30 (1), p. 13-28, Mar 2012.
19. HANNA, N. H.; BELLEVANCE, E.; KEAY, T. Palliative Surgical Oncology. Surgical
Clinics of North America, 91 (2), p. 343-353, Apr 2011.
20. MINER, T. J. Communication as a Core Skill of Palliative Surgical Care. Anesthesiol-
ogy Clinics, 30 (1), p. 47-58, Mar 2012.
21. MINER, T. J. Palliative surgery for advanced cancer: lessons learned in patient selec-
tion and outcome assessment. Am J Clin Oncol, 28 (2005), p. 411-414.
22. WUNSCH, H.; HARRISN, D. A.; HARVEY, S.; ROWAN, K. End-of-life decisions:
a cohort study of the withdrawal of all active treatment in intensive care units in the United
Kingdom. Intensive Care Med 2005; 31:823-31.
23. MCCAHILL, L. E.; KROUSE, R.; CHU, D.; JUAREZ, G.; UMAN, G. C.; FERRELL,
B.; WAGMAN, L. D. Indications and use of palliative surgery-results of Society of Surgical
Oncology Survey. Ann Surg Oncol 2002; 9 (1):104-12.
24. MCKENNA, JR. R. J.; MCKENNA, R. J. Overview of surgical oncology..In : McKenna
R J, Murphy G P, eds. Fundamentals of surgical oncology. New York: Macmillan Publishing
Company; 1986. Chapter 1: p. 1-13.
285
25. FIORI et al Palliative management of malignant antro-pyloric strictures. Gastroenteros-
tomy vs. endoscopic stenting. A randomized prospective trial. Anticancer Res 2004, 24, 2692.
26. HARBORD, M. Palliation of patients with dysphagia due to advanced esophageal
cancer by endoscopic. Gastrointest Endosc 2002, 56, 644-651.
27. BADGWEL, B. D.; SMITH, K.; LIU, P.; BRUERA, E.; CURLEY, S. A.; CORMIER,
J. N. Indicators of surgery and survival in oncology inpatients requiring surgical evaluation for
palliation. Supportive Care in Cancer, 17 (6), 727-734, Jun 2009.
28. ROSS, E, L.; ABRAHM, J. Preparation of the Patient for Palliative Procedures. Surg
Clin North Amer, 85(2):191-207, Abr 2005.
29. CASARETT, D. J.; INOUYE, S. K. Diagnosis and management of delirium near the
end of life. Ann Intern Med, 135 (1) (2001), p. 32-40.
30. WARLTIER, D.; MITRA, S.; SINATRA, R. Perioperative management of acute pain
in the opioid-dependant patient. Anesthesiology, 101 (1) (2004), p. 1-28.
286
Cuidados com ostomias
1. Introduo
O portador de ostomia e o paciente em Cuidados Paliativos so pacientes
que permitem que a enfermagem exera em toda a sua plenitude sua principal
atuao: o cuidado. Cuidar desses pacientes abrange desde o pr-operatrio, na
escolha do melhor local para um estoma, o ps-operatrio imediato onde ele e/
ou cuidador precisam aprender a cuidar desse estoma, at o ps-operatrio tardio,
que demanda acompanhamento para prevenir ou tratar as possveis complicaes.
2. Definio e gerenciamento da assistncia
A ostomia ou estoma pode ser defnida como toda e qualquer abertura atravs
de cirurgia de uma vscera ao meio externo. A palavra deriva do grego stma que
signifca boca ou estmato, e so diferenciadas de acordo com o local em que so
exteriorizados
(1)
.
A realizao de uma ostomia, independentemente da sua indicao ou loca-
lizao, sempre um evento traumtico por acarretar mudanas importantes em
vrios aspectos da vida da pessoa e/ou cuidador, tais como a necessidade de auto-
cuidado com a ostomia, aquisio de material especfco para a coleta do efuente
(fezes ou urina), mudanas na alimentao, alterao da imagem corporal e nas
atividades sociais, sexuais e do dia a dia
(2,3)
.
A orientao da equipe multidisciplinar tem um papel relevante no auxlio do
enfrentamento dessa situao ao portador e ou cuidador. Destaca-se nessa equipe
o papel da enfermagem a quem compete desenvolver um plano de cuidados para o
ostomizado e seu cuidador, objetivando a melhor aceitao, conforto e qualidade
de vida. A interveno deve anteceder a cirurgia e se estender ao trans e ps-ope-
ratrio imediato, mediato e tardio
(3,4)
. Tendo em vista a complexidade do assunto,
a estomaterapia atualmente uma especialidade lato sensu voltada para a assis-
tncia de pessoas com ostomias, fstulas, feridas agudas e crnicas, incontinncia
anal e urinria, drenos e cateteres, objetivando a busca da melhoria da qualidade
de vida atravs de aspectos preventivos, teraputicos e de reabilitao
(5)
.
O enfermeiro cuida e educa os membros da sua equipe, pacientes, seus fami-
liares e cuidadores, utilizando-se da consulta de enfermagem, mtodo indispen-
287
svel e fundamental para o processo de cuidado, onde o profssional avalia, evita,
detecta e trata complicaes
(6)
.
3. Assistncia ao ostomizado
Descreveremos os tipos de ostomias e sugestes para o plano de cuidados
que os profssionais devem saber e orientar o paciente e seu cuidador, lembrando
que a principal meta o autocuidado, porm dentro da flosofa dos Cuidados
Paliativos podemos encontrar pacientes dependentes.
Gastrostomia:
Criao de um orifcio externo no estmago para alimentao e suporte nu-
tricional, devido impossibilidade de usar a via oral.
Plano de cuidados:
Limpar o estoma com gua ou soro fsiolgico 0,9%.
Secar ao redor. Colocar esponja absorvente comercializada por empresas de
curativo.
Se houver leso peristomal, poder ser aplicado cido graxo essencial (AGE).
Colocar placa hidrocoloide extrafna para proteger ou tratar a pele periesto-
ma.
Traqueostomia:
uma pequena abertura feita na traqueia, localizada na parte anterior do pes-
coo, onde introduzida uma cnula para permitir a entrada a de ar.
Plano de cuidados:
Secar ao redor.
Trocar a cnula metlica quando necessrio, e quando no estiver na posio
transtumoral com risco de sangramento.
Orientar limpeza da subcnula:
- Passar a cnula em gua corrente e depois limpar o interior com gaze
enrolada num cotonete para retirar placa de secreo.
Proteger a rea ao redor do estoma com gaze, ou esponja absorvente para
traqueostomia comercializada por empresas de curativo.
Se houver leso peristomal, poder ser aplicado cido graxo essencial (AGE).
288
Nefrostomia:
uma ostomia urinria resultante de uma interveno cirrgica para efetuar
uma abertura no rim para drenar a urina. indicada na obstruo uretral e recupe-
rao da funo renal em pacientes com uropatia obstrutiva e obstruo das vias
urinrias por neoplasias abdominais.
Plano de cuidados:
Secar ao redor.
Se houver leso periestomal, poder ser aplicado cido graxo essencial
(AGE).
Adaptar adequadamente o dispositivo coletor
(7)
.
Jejunostomia:
Na maioria das vezes, realizada como via acessria ou isolada para nutrio
quando h impedimento da utilizao das pores mais altas do tubo digestrio.
Algumas vezes tem fnalidade descompressiva apenas.
Plano de cuidados:
Fixar adequadamente a sonda pele utilizando adesivo microporoso.
Lavar a sonda com gua logo aps o trmino da medicao e/ou dieta.
Fazer curativo diariamente na pele, especialmente quando h extravasamento
pelo pertuito.
Esponjas no aderentes para traqueostomia podem ser adaptadas para o jeju-
nostomia para absoro do exsudato e consequente proteo da pele
(8)
.
Colostomia:
Construda aps o trmino de uma amputao do reto ou aps cirurgia de
Hartmam
(9)
.
Plano de cuidados:
1. Assistncia no pr-operatrio:
neste momento que se deve fazer um preparo e uma orientao objetivando
prevenir problemas no ps-operatrio
(10)
.
A orientao deve ser psquica e fsica.
- Elucidar as dvidas sobre a doena e tratamento, ou seja, confrmando o que
o mdico disse, numa linguagem adequada quele paciente, e sobre os aspec-
tos fsicos que incluem a demarcao do estoma, os cuidados higinicos e
detalhes sobre os dispositivos.
289
- O enfermeiro deve realizar a demarcao do local do estoma, utilizando uma
caneta prova dgua, assinalando com um crculo no abdomen o melhor lo-
cal para o cirurgio criar o estoma, levando em conta o tamanho do abdomen,
se h presena de cicatriz, o estilo de vida do paciente, ou seja, objetivando
promover a melhor aderncia e permanncia do dispositivo coletor por um
perodo maior (3-6 dias). Obviamente, o cirurgio dever se aproximar ao
mximo do local demarcado, de acordo com as condies tcnicas durante o
ato cirrgico.
- Fazer o teste do dispositivo, colocando-o sobre o local demarcado para ob-
servar alergias, adaptaes e o melhor conforto para o paciente
(11,12,13)
.
2. Assistncia no ps-operatrio imediato:
Nesta fase, deve-se abordar tcnicas de autocuidado, ou orientao para o
cuidador, caso o paciente seja incapaz, tcnicas sobre proteo da pele ao redor
do ostoma, como trocar a bolsa de ostomia, fazer a higiene do ostoma, como se
alimentar e evitar a formao de gases.
Tais tcnicas devem continuar em todo o perodo em que o paciente perma-
necer estomizado, o que pode ser permanentemente
(06,10)
.
2.1. Higiene do estoma e da pele periestoma:
- Higiene deve ser feita com gua morna e sabonete, se possvel embaixo do
chuveiro. Caso seja impossvel, usar pedaos de tecidos macios de algodo
limpos.
- Remover todos os pedaos de fezes sem esfregar o estoma e todos os resdu-
os de sabonete, pois isso pode causar dermatite.
- Cortar os pelos com tesoura, no usar lmina para no machucar a pele em
contato com a placa da bolsa.
- Secar posteriormente a pele ao redor do estoma, para evitar a macerao
devido ao contato do adesivo da bolsa e a pele mida.
- Observar o estoma para verifcar as seguintes caractersticas: deve ser ver-
melho-vivo ou rosa-escuro, vai diminuindo o tamanho nas primeiras 6 a 8
semanas, deve ter aparncia mida e a mucosa no deve ter ulceraes, tu-
moraes ou granulomas. O paciente deve ser orientado a procurar servio
de sade caso essas caractersticas no sejam demonstradas.
- Observar a pele periestoma que deve estar ntegra. No caso de vermelhido,
coceira, ou ferida, servio de sade dever ser procurado.
- Cuidados com o sistema coletor:
- Remover o sistema com movimentos delicados, segurar com a mo o abdo-
290
men e retirar o adesivo comeando pela lingueta lateral; se possvel retirar no
chuveiro ou usar gua, e nunca utilizar lcool, ter ou benzina.
- O tempo vai ser determinante. Quando a placa comear a se descolar, im-
portante que permanea no mnimo 24hs.
- Medir com medidor de bolsa o tamanho do estoma at estabilizar o tamanho,
e recortar apenas 3mm maior que o tamanho. No deve restar pele ao redor
da bolsa para que o efuente no cause leses locais.
- Em caso de estomas irregulares preencher os espaos com pasta de resina (a
mesma composio da placa)
(11,14)
.
3. Assistncia nas complicaes:
Dermatite periestoma:
So alteraes dermatolgicas na pele ao redor do estoma, em forma de erite-
ma ou irritao, eroso, ou pstulas
(15)
. Podem ser de origem irritativa ou de conta-
to, alrgica, por trauma mecnico ou por infeco por foliculite ou candidase
(16)
.
Plano de cuidados:
Podem ser prevenidas pela construo cirrgica adequada do estoma, levan-
do-se em conta a demarcao prvia, facilitando assim a aderncia do dispositivo.
O tratamento baseia-se na causa, com o uso de barreiras protetoras sintticas em
forma de p, pasta ou placa. Pode ser necessria pomada de corticoide ou anti-
fngico tpico
(17)
.
Leses pseudoverrugosas:
Leses papulosas e ndulos que surgem na pele periestoma, devido exposi-
o crnica ao efuente, por inadequaquao do dimetro da placa da bolsa.
Plano de cuidados:
Deve-se adequar o dimetro da placa da bolsa.
Neoplasia maligna periostoma:
Presena de leses malignas no estoma.
18
Plano de Cuidados:
Usar equipamento com resina macia e fexvel que se molde superfcie
irregular.
Utilizar produtos desodorantes caso aja odor.
No utilizar sabes ou solventes na rea de radioterapia.
291
4. Consideraes finais
Dentro da flosofa dos Cuidados Paliativos, o cuidado ao ostomizado pelo
profssional uma maneira efciente de permitir uma melhor qualidade de vida,
prevenindo, tratando ou fazendo por ele (ou ainda orientando a famlia a fazer) o
que ele no consegue mais fazer.
5. Referncias
1. HABRGAMA, A.; ARAJO, S. E. A. Estomas intestinais: aspectos conceituais e
tcnicos. In: Santos VLCG, Cesaretti IUR (eds). Assistncia em estomoterapia: cuidando do
ostomizado. So Paulo: Atheneu; 2000:39-54.
2. MARUYAMA, S. A. T. A experincia da colostomia por cncer como ruptura biogrfca
na viso dos portadores, familiares e profssionais de sade: um estudo etnogrfco [tese]. Ri-
beiro Preto (SP): USP/EERP/Programa de Ps-Graduao em Enfermagem Fundamental; 2004.
3. MATHEUS, M. Q.; LEITE, S. M. C.; DZIO, E. M. R. Compartilhando o cuidado da
pessoa ostomizada. In: Anais do 2 Congresso Brasileiro de Extenso Universitria [CD-ROM].
Belo Horizonte (MG): CEUFE, 2004 Set 12-15, 2004 [acesso 2011 Dez 20] Disponvel em:
http://www.ufmg.br/congrext/Saude/Saude57.pdf).
4. MEDONA, R. S.; VALADO, M.; CASTRO, L.; CAMARGO, T. C. A importncia
da consulta de enfermagem em pr-operatrio de ostomias intestinais. Rev. Bras. Cancerologia.
2007 Jan-Mar; 53(4):163-7.
5. Sociedade Brasileira de Estomaterapia. Competncias do Enfermeiro Estomaterapeuta
Ti SOBEST ou do Enfermeiro Estomaterapeuta. Rev. Estima v.6 n.1,2008.
6. REVELES, A. G.; TAKAHASHI, R. T. Educao em sade ao estomizado::um estudo
bibliomtrico. Rev. Esc. Enferm. USP. 2007 Jun; 41(2):245-50.
7. Manual de Cuidados Paliativos em Pacientes com Cncer UnaTi. Rio de Janeiro.UNATI/
UERJ-UNIV.ABERTA 3.IDADE2009, 86p.
8. CREMA, E.; SILVA, R. Tipos de stomas intestinais. In:Estomas uma abordagem Inter-
disciplinar. Cap.4, 1 Ed, Editora Pinti. p. 43-46.
9. ABCARIAN, PEARL, R. K. Stomas. Surg Clin North AM 68:1295-305,1988.
10. BRUNNER, L. S.; SUDDARTH, D. S. Tratamento de pacientes com distrbios intes-
tinais e retais. In: Brunner LS, Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 10 ed. Rio de Janeiro
(RJ): Guanabara Koogan, 2006. p. 1087-133.
11. SMITH, D. B. Phychosocial adaption.In Hampton,BG&Bryant,RA. Ostomies and
continent diversions-nursing manegement. St Louis, Mosby Year Book. 1992. Cap-1, p. 1-21.
12. MEIRELLES, C. A.; FERRAZ, C. A. Avaliao da qualidade do processo de demar-
cao do estoma intestinal e das intercorrncias tardias em paciente ostomizado. Rev. Lat. Am.
Enf. 2001; 28:32-38.
13. CESARETTIIUR, SANTOS, V. L. C. G.; FILLIPIN, M. J.; LIMASRS, RIBEIRO A.
M. A enfermagem e o processo de cuidar de estomizados. In: Crema E, Silva R. Estomas: uma
abordagem interdisciplinar. Uberaba: Pinti, 125-144, 1997.
14. BROADWELL, D. Peristomal skin integrity. Nurs. Cl. of North AMER., 22:321-332,
1987.
292
15. WYSOCKI, A. B.; BRYANT, R. A.; AKIN. In: BRYANT, R. A. Acute and chronic
wounds. St Louis, Mosby Year Book, 1992. Cap.1, p. 1-30.
16. CESARETTI, I. U. R. Dermatite periestoma: etiologia ao tratamento e assistncia de
enfermagem. Acta Paul Enf. v. 10, n2, p. 80-87, 1997.
17. SANTOS, V. L. C. G. Como eu trato as dermatites periestomais. Rev. Esc. Enf USP,
v28, n1, p. 67-71, 1994.
18. HAMPTON, B. G. peristomal and stomal complications. In:Hampton BG. Peristomal
and stomal complications. In: HAMPTON, B. G.; BRYANT, R. A. Ostomies and continent
diversions-nursing management. St. Louis: Mosby, 105-28, 1992.
293
Cuidados com a cavidade oral em Cuidados Paliativos
Uma das principais atividades da equipe de enfermagem a de prover a hi-
giene, seja auxiliando a sua execuo ou realizando-a, e entre as atividades para a
promoo da higiene esto os cuidados com a cavidade oral.
O foco do atendimento de enfermagem o bem-estar e o autocuidado
(1)
. Sen-
do assim, devemos avaliar o grau de dependncia do paciente (funcionalidade)
para adequar a atuao frente a higiene oral, seja na orientao a pacientes in-
dependentes, no auxlio ou superviso a pacientes parcialmente dependentes ou
na sua realizao quando o paciente dependente, pois apesar de a higiene oral
ser uma tarefa simples, pode ser considerada altamente desgastante para algum
debilitado.
Sade bucal inadequada pode levar a problemas de sade secundrios, in-
cluindo dor, desconforto, difculdade na ingesto alimentar, reduo da qualidade
de vida
(2)
, difculdade em transmitir os sentimentos e emoes atravs de expres-
ses faciais
(3)
, alterao da auto-imagem e a predisposio a distrbios (como a
placa e a crie dentria) e a doenas (como infeces). dever da enfermeira
assegurar que as necessidades dos pacientes sejam supridas, e com isso, os riscos
de doena oral e sistmica sejam reduzidos
(4-6)
.
A placa dentria uma substncia semelhante a gelatina, pegajosa composta
pelo acmulo de bactrias da microbiota oral (bioflme) sendo um fator determi-
nante para a ocorrncia de crie e outras doenas orais. Se no for retirada, ir
se tornar mineralizada, com o tempo pela ao de bactrias aps a alimentao,
sendo assim designado trtaro
(4,6-8)
.
A crie dentria ocorre devido a ao de cidos produzidos pelas bactrias
do bioflme, sobre o esmalte dos dentes ao nos alimentarmos com amidos e car-
boidratos, ocasionando pequenos orifcios em alguma fssura do dente ou em rea
difcil de limpar
(6,9)
.
A higiene oral previne o acmulo de placa dentria e estimula a imunidade
oral local durante o incio da hospitalizao e pode reduzir a ocorrncia de pneu-
monia associada ventilao mecnica
(7)
.
A fora da cavidade oral de pessoas doentes comea a ser alterar a partir de 48
horas da hospitalizao, com a presena de patgenos virulentos (gram-negativos
e fungos) capazes de ocasionar infeces, j a de uma pessoa saudvel permane-
294
ce estvel durante o tempo. Com a reduo do nmero de micro-organismos na
boca, diminui-se a quantidade disponvel destes para translocao e colonizao
do pulmo
(7)
.
A escovao o mtodo mais efciente para a preveno da placa dentria,
e deve ser aliada ao uso do fo dental, pelo menos uma vez ao dia. E, alm disso,
a mastigao normal e a produo normal de saliva ajudam na manuteno da
limpeza dos dentes
(6)
.
Uma boca saudvel limpa, mida, com uma mucosa ntegra e livre de dor.
O objetivo do cuidado oral a preveno dos problemas e o controle de sintomas
indesejveis j instalados
(10)
.
Exame fsico
A sade bucal mais do que apenas limpar os dentes, a placa ou crie dent-
ria; envolve um avaliao clnica sistemtica da cavidade oral utilizando mtodos
padronizados, o que importante para o planejamento e avaliao dos cuidados
orais ao paciente. A avaliao deve incluir a condio dos dentes, gengivas, ln-
gua, muco, membranas e dos lbios para elaborar um plano individualizado de
cuidado, prevenindo e tratando problemas
(4,11)
.
Em uma boca saudvel, a aparncia normal das gengivas de colorao rosa
e de textura frme. A lngua deve ser rosa e, embora haja certa textura, no deve
ter lceras. J a mucosa deve ser rosa, lisa, mida e livre de lceras
(12)
.
A saliva favorece a remoo mecnica da placa dentria e de micro-orga-
nismos medida que circula na cavidade oral, pois contm uma variedade de
componentes imunolgicos inata (lactoferrina efeito bactericida) e especfca
(imunoglobulina A IgA evita a absoro e a penetrao de micro-organismos
no trato respiratrio superior)
(7)
. Deve ser de consistncia fuida e de colorao
clara
(13)
.
Sem os efeitos de limpeza da saliva e a funo de neutralizar os cidos pro-
duzidos pela placa bacteriana, a crie dentria e outros problemas de sade bucal
se tornam mais comuns
(9)
.
Quando h presena de sangramento nas gengivas, reas brancas ou verme-
lhas, manchas ou lceras na cavidade oral com durao maior que duas semanas,
isso indicativo de problemas, e o dentista deve ser procurado
(12)
.
Instrumentos para realizar a higiene oral
A escovao o melhor mtodo para realizar a remoo da placa e de sujida-
des das superfcies dos dentes
(11)
. Cabe enfermagem, avaliar e orientar o instru-
mento adequado a ser utilizado para promover a higiene oral de cada paciente
(7,14)
.
295
1. Escova
A utilizao de escova pequena de cerdas macias pode remover detritos e a
placa e, por conseguinte, ajudar a diminuir a colonizao microbiana
(14)
. Este tipo
de escova pode ser utilizado em pacientes sem dentes, desde que a escovao seja
suave
(4,11,15)
, e em pacientes inconscientes
(16)
.
2. Swab oral
No h consenso, na literatura, quanto ao seu uso. Em alguns estudos, foi ob-
servado que o swab oral no remove a placa dentria e os detritos efcientemente
quanto o uso da escova (em pacientes com dentes)
(4,16)
.
Alguns autores o recomendam para uso em pacientes sem dentes, pois no
agride a mucosa oral, ou quando h contraindicao para realizar a escovao,
por exemplo, quando h risco de sangramentos associados a trombocitopenia
(10)

ou ocorrncia de dor
(17)
.
Na minha prtica, observo que efetivo se utilizado em pacientes com higie-
ne oral prvia regular a boa. Nos casos de higiene oral ruim, em que h presena
de lngua saburrosa, o mais efetivo a escovao. Nestes casos, pode-se utilizar o
swab oral aps a retirada da saburra com a escovao.
3. Creme dental
Com relao ao creme dental, deve ser utilizado um que contenha for em
sua formulao, de acordo com a American Dental Association (ADA)
(9)
e o Cen-
ters for Disease Control and Prevention (CDC)
(3)
;

e a quantidade adequada para
realizar a escovao equivalente ao tamanho de uma ervilha
(9,18)
.
4. Enxaguatrio bucal
O cuidado oral mecnico envolve a remoo da placa dentria por escovao
e/ou enxaguando a cavidade oral. Estas intervenes no cuidado oral tm um
grande potencial para melhorar a sade oral, reduzir a ocorrncia de pneumonia
associada ventilao e de outras complicaes sistmicas, tais como bactere-
mia
(7)
.
296
Tabela 1 Enxaguatrios bucais
Soluo Vantagem Desvantagem
gua
Efcaz na remoo de
detritos; no agride
a mucosa; pode ser
utilizada em diferentes
temperaturas
No h
Bicarbonato de sdio
Efcaz na remoo de
detritos
Tem gosto ruim se no for diludo
cuidadosamente pode causar
queimadura superfcial
Clorexedina 0,12%
Bactericida com efeito
residual de 5 horas
(Beraldo)
Causa descolorao dos dentes
(colorao como de quem conso-
me caf, ch, vinho) e alterao
do paladar por vrias horas. Se
alcolica, pode causar xerostomia
e queimadura superfcial. No
pode ser utilizada com Nistatina,
pois reduz seu efeito
Perxido de hidrognio
Efcaz na remoo de
detritos
Se no for diludo cuidadosamen-
te, pode causar queimadura super-
fcial; gosto ruim; se uso regular,
pode promover o crescimento
fngico
Soluo de cloreto de
sdio a 0,9%
(pode ser preparado
com 250ml de gua e
meia colher de ch de
cloreto de sdio sal
de cozinha)
Efcaz na remoo de
detritos; no agride a
mucosa
No h
Swabs de limo e
glicerina
Estimula a produo
de saliva
Devido acidez, causa irritao e
descalcifcao dos dentes e
xerostomia rebote
Abacaxi
Vitamina C
(todos desta linha
esto proscritos)
Fonte: Adaptado de (Munro CL, Grap MJ. Oral health and care in the intensive care unit: state
of the science. Am J Crit Care 2004;13:25-34/Beraldo CC, Andrade D. Higiene bucal com
clorexidina na preveno de pneumonia associada ventilao mecnica. J Bras Pneumol.
2008;34(9):707-714. / Mirando s. Oral care. Nhs herefordshire. 2010. [http://www.herefordshire.
nhs.uk/docs/Policies/Oral_ Care.pdf]
297
O enxaguatrio bucal deve ser utilizado aps cada refeio. Caso o paciente
no esteja se alimentando por boca, deve ser aplicado de 3-4 vezes ao dia, com o
uso de swab oral ou gaze (na direo da base da lngua para fora)
(17,19)
.
Frequncia da higiene oral
Determinar a frequncia da higiene oral s possvel com a avaliao oral e
deve ser decidida entre o paciente e o profssional de sade e/ou cuidador
(12)
.
No momento, no h evidncias de qual a frequncia ideal para realizar a
higiene oral. No entanto, a ADA
(9)
e o CDC
(3)
recomendam que a escovao seja
realizada pelo menos duas vezes ao dia, alm de orientar a escovar a lngua e as
bochechas, e a usar fo dental ou limpador interdental pelo menos uma vez por dia.
Para os pacientes que fazerm uso de dentaduras, a higiene desta deve ser re-
alizada com produtos prprios para este fm, j que o creme dental comum possui
partculas em sua frmula que podem riscar o material da dentadura. Deve-se
proceder sua higiene aps cada refeio e, noite, retir-la para evitar danos a
gengiva e surgimento de aftas. Recomenda-se primeiro a retirada da prtese in-
ferior e depois da superior, pois minimiza o risco de mordida ao profssional de
sade e/ou cuidador; e, na recolocao, iniciar pela superior
(16)
.
Manejo dos problemas orais comumente encontrados
1. Infeco oral
Fngica: normalmente causada por Candida albicans, a candidase, a mais
comum das afeces em pacientes em Cuidados Paliativos. Pacientes que usam
inaladores bucais para asma frequentemente desenvolvem candidase oral, por
isso devem ser orientados a enxaguar a boca com gua aps seu uso
(10,20)
.
Bacteriana: ocorre em pacientes com lceras malignas ou tumor local. Pode
estar associada halitose devido presena de bactrias anaerbicas
(20)
.
298
Quadro 1 Manejo da infeco oral
Manejo no farmacolgico
Manejo farmacolgico
(conforme prescrio mdica)
Tratar a causa de base.
Higiene oral adequada
(3 vezes ao dia, ou mais,
se necessrio).
Higienizar a dentadura e a
cavidade oral (3 vezes ao
dia, ou mais, se
necessrio), e pode-se
realizar imerso em
soluo com Nistatina
noite.
Administrar medicaes conforme
prescrio mdica.
o Tpica: Nistatina soluo oral de 2 a 5
ml, 4 vezes ao dia, por 5 dias (no usar
concomitantemente com Clorexedine
0,12%, pois a efccia reduzida).
o Sistmica: Fluconazol 50mg, uma
vez ao dia, por 7-14 dias.
Infeces por vrus da Herpes simples:
o Da mucosa: Aciclovir 200mg, 3 vezes ao
dia, por 7 dias.
o Labial: Aciclovir creme, 5 vezes ao dia,
por 5-10 dias.
Infeces por bactrias anaerbicas:
Metronidazol 400mg, 3 vezes ao dia, por 5
dias.
FONTE: Adaptado Watson M, Lucas C, Hoy A, Wells J. Chapter 6b Gastrointestinal symptons:
oral problems. In: Oxford handbook of palliative care. 2nd edition. Oxford University Press Inc.,
New York: 2009. / NHS Lothian. Palliative care guidelines: mouth care. 2011. [http://www.
palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/symptom_control/mouthcare.asp]
2. Disgeusia (alterao do paladar)
Pode ser atribuda a vrios fatores, como higiene oral precria, presena de
estomatite, ao efeito de medicamentos ou de quimioterapia ou radioterapia
(21)
.
Quadro 2 Manejo da disgeusia
Manejo farmacolgico
Investigar e tratar a causa de base.
Higiene oral adequada (3 vezes ao
dia, ou mais, se necessrio).
Hidratar a cavidade oral antes das
refeies.
Utilizar pastilhas ou goma de mascar sem
acar ou spray bucal aromatizante (tem
efeito momentneo).
Administrar enxaguatrios bucais
analgsicos e/ou anestsicos
orais.
Revisar as medicaes em uso e
tentar ajustar doses, se possvel.
FONTE: Adaptado de Millership R. Nuseas e vmitos. In: Guia prtico de Cuidados Paliativos
em Enfermagem. Editado por Margareth OConnor e Sanchia Aranda. Traduo: Jos Ricardo
Amaral de Souza Cruz. Andrei Editora Ltda.193-197.
299
3. Dor oral
Pode ser causado por infeco, ulcerao, mucosite ps-quimioterapia ou
radioterapia, anemia, defcincia de vitamina C, xerostomia, infltrao tumoral e
problemas dentais
(10)
.
FONTE: Adaptado de Watson M, Lucas C, Hoy A, Wells J. Chapter 6b Gastrointestinal
symptons: oral problems. In: Oxford handbook of palliative care. 2nd edition. Oxford University
Press Inc., New York: 2009.
4. Estomatite/Mucosite
uma infamao e sangramento dos tecidos moles da boca dos lbios, bo-
chechas, gengivas e lngua, devido radiao ou quimioterapia. Podem ocorrem
ulceraes nas estruturas da cavidade oral
(22)
.
Quadro 3 Manejo da dor oral
Manejo farmacolgico
Tratar a causa de base, se possvel (por
exemplo, infeco, xerostomia).
Higiene oral adequada (3 vezes ao dia,
ou mais, se necessrio).
Evitar alimentos que estimulem a dor,
como alimentos cidos e picantes.
Solicitar avaliao do dentista.
prescrio mdica.
Avaliar e reavaliar o grau de dor aps a
medicao, e continuar reavaliando.
Administrar enxaguatrios bucais anal-
gsicos e/ou anestsicos orais.
Quadro 4 Manejo da estomatite/mucosite
Manejo farmacolgico
exemplo, infeco, lceras).
dia, ou menos, se necessrio adap-
tar instrumento de higiene se existir
desconforto, dor ou sangramento na
escovao).
Evitar alimentos que estimulem a dor,
como alimentos cidos, picantes, muito
quentes. Se necessrio, adaptar a con-
sistncia da dieta e a temperatura.
Solicitar avaliao do dentista.

prescrio mdica (analgsicos, antifn-
gicos).
o Evitar analgsicos antipirticos,
pois podem mascarar a febre (se
neutropenia)
o Neste caso, no aconselhvel
utilizar clorexedina 0,12% ou
substncias com base alcolica.
300
FONTE: Adaptado de NHS Lothian. Palliative care guidelines: mouth care. 2011. [http://www.
palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/symptom_control/mouthcare.asp].
5. Gengivite
Infamao da gengiva secundria ao acmulo de placa dentria. As gengivas
se tornam vermelhas (eritema), edemaciadas e com risco de sangramento (costu-
mam ocorrer escovao). Pode ocorrer halitose e gosto ruim na boca. Gengivite
um sinal de alerta a doena periodontal
(9,23)
.
FONTE: Chalmers J, Wiseman M, Ettinger R, Spector EL. Info-connect: oral hygiene care
for palliative care residents in nursing homes. Iowa Geriatric Education Center - University of
Iowa. 2009. [http://www.healthcare.uiowa.edu/igec/publications/info-connect/assets/ oral_hy-
giene_palliative.pdf]
6. Halitose (mau hlito)
Pode ser causada por alguns tipos de alimento, pelo fumo, por hbito de hi-
giene oral precria, xerostomia, por doenas (infeco do trato respiratrio, sinu-
site crnica, gotejamento ps-nasal, bronquite crnica, diabetes, doena heptica,
doena gastrointestinal ou renal), entre outros
(9)
.
Quadro 5 Manejo da gengivite
Manejo farmacolgico
exemplo, infeco, lceras).
dia, ou menos, se necessrio adaptar
instrumento de higiene se desconforto,
dor ou sangramento na escovao).
Avaliao do dentista.
prescrio mdica.
o Utilizar soluo de bicarbonato de
sdio (5g diludo em 1000ml de
gua morna), 4-6 vezes ao dia,
at a melhora.
301
7. Sialorreia
a produo excessiva de saliva ou inabilidade em deglutir o volume normal
de saliva produzida (cerca de 1500ml por dia). Causada por doenas neuromuscu-
lares (acidentes vasculares enceflicos, doena do neurnio motor, paralisia cere-
bral, carcinoma de faringe, doena de Parkinson, tumores cerebrais), problemas
orais (dentaduras mal adaptadas, deformidade ps-cirrgica, disfagia) e efeito de
medicamentos (anticolinestersicos, agentes colinrgicos, ltio)
(10,17)
.
FONTE: Adaptado de Watson M, Lucas C, Hoy A, Wells J. Chapter 6b Gastrointestinal
Quadro 6 Manejo da halitose
Manejo farmacolgico
Investigar e tratar a causa de base.
Solicitar avaliao do dentista para
identifcar e tratar afeces bucais.
Evitar alimentos que produzam odor
como cebola, alho, bebida alcolica,
entre outros, e fumo.
Utilizar pastilhas ou goma de mascar
sem acar ou spray bucal aromatizante
(tem efeito momentneo).
Administrar enxaguatrios bucais.
Quadro 7 Manejo da sialorreia
Manejo farmacolgico
Posicionar adequadamente o paciente
em decbito lateral, colocando um
leno sob a boca.
Aspirar a cavidade oral, sempre que
necessrio.

prescrio mdica.
o Tpica: Colrio de Atropina 1%
2 gotas na cavidade oral, de 2 a
4 vezes ao dia.
1

o Sistmica: Butilbrometo de
Escolpolamina 20mg (tambm
conhecida como Hioscina), de 4-6
vezes ao dia.
1
As medicaes devem ter a frequncia de admi-
nistrao reduzida e posteriormente suspensa,
conforme a sialorreia diminuir. O uso crnico e
inadivertido ocasionar xerostomia.
302
8. Xerostomia (boca seca)
Pode ser causada pela produo inadequada de saliva, pelo padro respira-
trio oral, pelo uso de dispositivo para oxigenoterapia, desidratao, candidase,
quimioterapia, radioterapia, por efeito de alguns medicamentos (anti-histamni-
cos, descongestionantes, analgsicos, anti-hipertensivos, relaxantes musculares,
anticolinrgicos, antidepressivos, opioides). Os sintomas causados pela xerosto-
mia so lceras, sensao de queimao, problemas de fala, difculdade em engo-
lir, rouquido, irritao dos tecidos moles da boca que pode levar infamao e
infeco
(9-10)
.
FONTE: Adaptado de Watson M, Lucas C, Hoy A, Wells J. Chapter 6b Gastrointestinal symp-
tons: oral problems. In: Oxford handbook of palliative care. 2nd edition. Oxford University Press
Inc., New York: 2009. / Mirando s. Oral care. Nhs herefordshire. 2010. [http://www. hereford-
shire.nhs.uk/docs/Policies/Oral_Care.pdf] E / Clinical Knowledge Summaries. Palliative cancer
care oral problems management. 2007. [http://www.cks.nhs.uk/palliative_cancer_care_oral/
management/detailed_ answers/preventing_oral_problems#] / Feio M, Sapeta P. Xerostomia
em Cuidados Paliativos. Acta med port 2005; 18: 459-466. [http://www.actamedicaportuguesa.
com/pdf/2005-18/6/459-466.pdf]
Quadro 8 Manejo da xerostomia
Manejo farmacolgico
exemplo, infeco, desidratao).
Umedecer a cavidade oral com gua
fltrada a cada 1-2 horas, seja ofertando
pequena quantidade ao paciente ou com
uso de swab ou gaze.
Ofertar um pouco de gelo triturado a
cada 1-2 horas.
Mastigar pequenos pedaos de abacaxi
1

ou goma de mascar sem acar (se
paciente solicitar).
Aplicar protetor labial
2
ou gel lubrif-
cante base de gua, 3 vezes ao dia e se
necessrio.
1
H

risco de ulcerao da cavidade oral devido
acidez do abacaxi se utilizado frequentemente.
2
H referncia de no utilizar vaselina pelo risco de
aspirao (pneumonia aspirativa), por ter a base de
leo.
Administrar saliva artifcial, a cada
1-2 horas (ou conforme orientao do
fabricante) ou gel oral lubrifcante
3
.
Administrar medicamentos estimula-
dores de saliva, como a Pilocarpina
colrio 4%, administrar 2-3gotas, duas
vezes ao dia.
3
Poder ser utilizado gel lubrifcante base de gua
( possvel encontr-los como gel lubrifcante
ntimo, como o KY, porm atentar para comprar
a verso tradicional) para hidratar a cavidade oral,
a cada 4 horas, em quantidade sufciente para
formar uma fna camada.
303
Higiene oral e terminalidade
Quando o paciente est em fase de terminalidade da doena, deve-se manter
um boa qualidade na higiene oral, respeitando a vontade do paciente, uma vez que
um dos objetivos em Cuidados Paliativos a preveno do sofrimento.
Sendo assim, deve-se realizar higiene oral, mesmo que de forma adaptada
nova realidade, seja diminuindo a frequncia, alterando o instrumento, alterando
os horrios, com o objetivo de evitar que outros sintomas desconfortveis como a
xerostomia, candidase, lceras ou outros possam ocorrer.
Devemos lembrar de hidratar a cavidade oral, seja estimulando a ingesta de
pequenas e frequentes pores de gua fltrada ou umedecendo-a com auxlio de
swab ou gaze. Esta tarefa pode e deve, sempre que possvel, ser realizada pelo
familiar e/ou cuidador aps orientao da equipe, desde que seja de sua vontade.
Normalmente, nesta fase, o paciente apresenta respirao de padro oral, ou
seja, respira com a cavidade oral aberta, o que predispe a ocorrncia da xerosto-
mia, e, se esta no for manejada, outros problemas podero ocorrer.
A hidratao da cavidade oral deve ser realizada com gaze umedecida ou
swab (atentar para que alguns fabricantes impregnam o creme dental na esponja)
embebida em gua fltrada, e este no deve estar encharcado, pois haver risco de
aspirao se o paciente estiver apresentando rebaixamento do nvel de conscin-
cia.
muito importante orientar a todos os envolvidos na assistncia, bem como
ao familiar e/ou cuidador, para no forar a ingesta hdrica ou alimentar quando
o paciente estiver com rebaixamento do nvel de conscincia, devido ao risco de
aspirao. Se o paciente tiver resduo alimentar na cavidade oral, esta deve ser
retirada com auxlio de gaze, e em seguida promovida higiene oral.
Referncias
1. LUNNEY, M. Levantamento de dados, julgamento clnico e diagnsticos de enfermagem:
como determinar diagnsticos precisos. In. Diagnsticos de enfermagem da NANDA: defnies
e classifcao 2009-2011/NANDA International; traduo Regina Machado Garcez. Porto
Alegre: Artmed, 2010.
2. STOUT, M.; GOULDING, O.; POWELL, A. Developing and implementing an oral care
policy and assessment tool. Nursing Standard 2009; 23;49, 42-48.
3. Center for Disease Control and Prevention. Oral health: preventing cavities, gum disease,
tooth loss and oral cancers - at a glance 2011. National Center for Chronic Disease Prevention
for Health Promotion Division of Oral Health. 2011.
4. HUSKINSON, W.; LLOYD, H. Oral health in hospitalised patients: assessment and
hygiene. Nursing Standard 2009; 23:36; 43-47.
5. LOTHIAN, N. H. S.; ANDREWS, S. T. Hospice. Lanarkshire Palliative Care guidelines.
2009. [http://www.palliativecareguidelines. scot.nhs.uk/].
304
6. SMELTEZER, S. C. Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem mdico-cirrgica /
Smeltzer SC, Bare BG, e mais 50 colaboradores; [reviso tcnica CRUZ, I. C. F.; CABRAL, I.
E.; LISBOA, M. T. L.; traduo Jos Eduardo Ferreira fgueiredo]. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2005.
7. MUNRO, C. L.; GRAP, M. J. Oral health and care in the intensive care unit: state of the
science. Am J Crit Care 2004;13:25-34.
8. BERALDO, C. C.; ANDRADE, D. Higiene bucal com clorexidina na preveno de
pneumonia associada ventilao mecnica. J Bras Pneumol. 2008;34(9):707-714.
9. American Dental Assossiation (ADA) [http://www.ada.org/index.aspx].
10. WATSON, M.; LUCAS, C.; HOY, A.; WELLS, J. Chapter 6b Gastrointestinal
11. BERRY, A. M.; DAVIDSON, P. M.; NICHOLSON, L.; PASQUALOTTO, C.; ROLLS,
K. Consensus based clinical guideline for oral hygiene in the critically ill. Intensive and Critical
Care Nursing (2011) 27, 180-185.
12. KINLEY, J.; BRENNAN, S. Changing practice: use of audit to change oral care practice.
International Journal of Palliative Nursing, 2004:10;12.
13. Oral Health Manager Community Liverpool Care Pathway Lead. .Mouth Care Policy
- version 2. 2010. [http://www.plymouthpct.nhs.uk/CorporateInformation/policiesprocedures/
Documents/Clinical%20Guidance/Mouth%20care%20v2.pdf].
14. AMES, N. J. Evidence to Support Tooth Brushing in Critically Ill Patients. Am J Crit
Care 2011;20:242-250 doi: 10.4037/ajcc2011120.
15. BERRY, A. M.; DAVIDSON, P. M.; MASTERS, J.; ROLLS, K. Systematic Literature
Review of Oral Hygiene Practices for Intensive Care Patients Receiving Mechanical Ventilation.
Am J Crit Care 2007;16:552-562.
16. JABLONSKI, J. A. Oral Health and Hygiene Content in Nursing Fundamen-
tals Textbooks. Nursing Research and Practice Volume 2012, Article ID 372617, 7 pages
doi:10.1155/2012/372617).
17. MIRANDO, S. Oral care. Nhs herefordshire. 2010. [http://www. Herefordshire.nhs.
uk/docs/Policies/Oral_Care.pdf]).
18. National Institutes of Health (NIH). Periodontal (gum) disease: causes, symptoms,
and treatments. NIH Publication No. 11-1142: July 2011. [http://www.nidcr.nih.gov/NR/
rdonlyres/7B7D24C2-02E5-47C8-B076 27CB580FAF82/0/PeriodontalGum_Eng.pdf].
19. Clinical Knowledge Summaries. Palliative cancer care oral problems management.
2007. [http://www.cks.nhs.uk/palliative_cancer_care_oral/management/detailed_ answers/
preventing_oral_problems#].
20. NHS LOTHIAN. Palliative care guidelines: mouth care. 2011. [http://www.pallia-
tivecareguidelines.scot.nhs.uk/symptom_control/mouthcare.asp].
21. MILLERSHIP, R. Nuseas e vmitos. In: Guia prtico de Cuidados Paliativos em En-
fermagem. Editado por Margareth OConnor e Sanchia Aranda. Traduo: Jos Ricardo Amaral
de Souza Cruz. Andrei Editora Ltda.193-197.
22. CHALMERS, J.; WISEMAN, M.; ETTINGER, R.; SPECTOR, E. L. Info-connect:
oral hygiene care for palliative care residents in nursing homes. Iowa Geriatric Education Center
305
- University of Iowa. 2009. [http://www.healthcare.uiowa.edu/igec/publications/info-connect/
assets/ oral_hygiene_palliative.pdf].
23. HEATH, H.; STURDY, D.; EDWARDS, T.; GRIFFITHS, J.; HYLTON, B.; JONES,
V.; LEWIS, D. A. Promoting older peoples oral health: essential guide. RCN Publishing Com-
pany Ltd: 2011.
24. FEIO, M.; SAPETA, P. Xerostomia em cuidados paliativos. Acta med port 2005; 18:
459-466. [http://www.actamedicaportuguesa. com/pdf/2005-18/6/459-466.pdf].
306
Cuidados com feridas e curativos
Introduo
A abordagem da ferida oncolgica pelo profssional de sade pode seguir
duas linhas de ao. A primeira a abordagem da leso oncolgica como um ente
clnico isolado, que exige, pelas suas caractersticas e prognstico mpares, uma
srie de condutas e protocolos bem defnidos. Estas condutas frequentemente di-
ferem das aes preconizadas para todos os outros tipos de ferida. E elas devem
estar bastante claras a todos os profssionais diretamente envolvidos no tratamen-
to das leses, de modo que os mesmos ofeream cuidados que deem respostas
prontas e efetivas, que atendam s necessidades do doente.
A segunda linha de ao aquela que satisfaz mais plenamente os Princ-
pios Gerais dos Cuidados Paliativos. No se trata da abordagem focada na ferida
oncolgica, mas na pessoa portadora da leso. E essa abordagem compreende as
dimenses fsica, psicolgica, social e espiritual.
Dentre outros estados associados presena da ferida oncolgica, a pessoa
portadora geralmente apresenta: sensao de mutilao, rejeio de si mesma;
perda da autonomia; perda da autoestima; medo; tendncia automutilao;
dficit de autocuidado; perda da esperana; diminuio da libido por fatores
sistmicos e por dficit de informao
(1, 2, 3)
.
A ferida determina discriminao e rejeio social desde o mbito familiar
at as atividades produtivas (humilhao, pena, medo, nojo, desagrado). Os pa-
cientes sentem-se podres por dentro
(1)
, o que os afasta das outras pessoas, para
no se expor a comentrios desagradveis, ou temendo rejeio.
O aparecimento da ferida oncolgica tambm tem repercusses no mbito
familiar. importante ao profssional de sade considerar que, no cncer em seu
curso avanado, normalmente ocorre a transferncia dos cuidados para a fam-
lia. Esse aumento da sobrecarga tem consequncias fsicas, psquicas, sociais e
econmicas para cada familiar. Geralmente, a atividade profissional do cuidador
fica em segundo plano, levando ao desemprego e desestruturao financeira da
famlia
(4, 5)
.
Realizar os curativos em domiclio mencionada como uma das principais
dificuldades encontradas pelos cuidadores
(4)
.
307
Aps considerar estes diferentes aspectos, inserindo paciente, famlia e so-
ciedade, profssionais, instituies e servios num funcionamento dinmico, ef-
caz e justo, possvel vislumbrar uma resolutividade maior ao problema da ferida
oncolgica.
Conceito
As feridas oncolgicas so formadas pela infltrao das clulas malignas
do tumor nas estruturas da pele. Ocorre quebra da integridade do tegumento em
decorrncia da proliferao celular descontrolada que o processo de oncognese
induz, levando a formao de uma ferida evolutivamente exoftica
(6, 7, 8)
.
Podem ocorrer por extenso do tumor primrio, ou ainda de uma metstase;
a implantao acidental de clulas na pele durante um procedimento cirrgico ou
diagnstico; ou da invaso de linfonodos prximos ao tumor primrio
(9)
.
O termo ferida oncolgica no consensual na literatura. Encontram-se
ainda outros nomes, como leses tumorais, lceras neoplsicas, feridas ma-
lignas, e leses neoplsicas
(9)
.
Classificao
- Quanto localizao e topografa.
- Quanto origem:
* Primria: origina-se no local do tumor primrio;
* Metasttica: tem como origem um local de metstase.
- Quanto aparncia:
* Ferida fungosa: aparncia fungosa, semelhante couve-for;
* Ferida ulcerativa: forma crateras;
* Ferida fungosa maligna ulcerativa: apresenta ambos os aspectos.
- Quanto ao estadiamento: Vide Quadro 1
Quadro 1 - Estadiamento de feridas oncolgicas, segundo Haisfeld-Wolfe e Baxen-
dale-Cox (1999):
Estgio 1 Pele ntegra. Tecido de colorao avermelhada e/ou violcea. Ndulo
visvel e delimitado. Encontra-se em estado assintomtico.
Estgio 1N Ferida fechada ou com abertura superfcial por orifcios de drenagem de
secreo lmpida, amarelada ou de aspecto purulento. Tecido aver-
melhado ou violceo, leso seca ou mida. Pode haver dor e prurido.
No apresenta odor e confgura-se sem tunelizaes e/ou formao de
crateras.
308
Fonte: Protocolo de Enfermagem para o Atendimento de Feridas Tumorais Malignas Cutneas
(2009)
(8)
.
Quadro 1 - Estadiamento de feridas oncolgicas, segundo Haisfeld-Wolfe e Baxen-
dale-Cox (1999): (continuao)
Estgio 3 Feridas que envolvem derme, epiderme e subcutneo. Tm profundi-
dade regular, mas com salincias e formao irregular. So friveis,
com reas de ulceraes e tecido necrtico liquefeito ou slido e
aderido. Ftidas, secretivas, j com aspecto vegetativo, mas que no
ultrapassam o subcutneo. Podem apresentar leses satlites em risco de
ruptura iminente. Tecido de colorao avermelhada, violcea. O leito da
leso predominantemente de colorao amarelada.
Estgio 4 Feridas invadindo profundas estruturas anatmicas. Tm profundidade
expressiva, por vezes no se visualiza seus limites. Tm secreo abun-
dante, odor ftido e dor. Tecido ao redor exibe colorao avermelhada,
violcea. O leito da leso predominantemente de colorao amarelada.
Estgio 2 Ferida aberta, envolvendo derme e epiderme. Ulceraes superfciais
podendo apresentar-se friveis, sensveis manipulao, com secreo
ausente (leses secas) ou em pouca quantidade (leses midas). In-
tenso processo infamatrio ao redor, em que o tecido exibe colorao
vermelha e/ou violcea e o leito da ferida confgura-se com reas secas
e midas. Pode haver dor e odor. No formam tunelizaes, pois no
ultrapassam o tecido subcutneo.
Caractersticas
As principais caractersticas e sintomas locais da ferida so
(7, 8, 10)
:
- Progresso rpida e inviabilidade de cicatrizao.
- Hemorragias
- Odor ftido
- Exsudato abundante
- Alto risco para infeco
- Alto risco para miase
- Presena de necrose tecidual
- Dor
- Prurido
- Agresso do tecido saudvel perilesional.
Condutas
Alguns tratamentos no especfcos so sugeridos para o controle das feridas
oncolgicas. Dentre eles, esto:
309
- Radioterapia destri clulas tumorais. Diminui o tamanho da leso, o exsu-
dato e o sangramento
(10, 11)
.
- Quimioterapia reduz o tumor e melhora a dor.
- Hormonioterapia reduz a maior parte dos sintomas, quando indicada.
- Laser reduz a dor e a necrose tissular.
No entanto, a terapia tpica especfca a que traz melhores resultados no
manejo da lcera neoplsica.
A ferida oncolgica uma entidade clnica dinmica. Por esse motivo, exige
avaliao diria e preparo adequado da equipe para identifcar os sinais presentes
ou potenciais de complicao. O paciente, famlia e cuidadores devem ser treina-
dos a identifcar estas situaes, e report-las aos profssionais de sade.
A conduta teraputica deve ser ajustada s caractersticas da leso, obede-
cendo os princpios de cuidados com feridas. A meta principal destas condutas
deixa de ser a cicatrizao que improvvel e passa a focar (a) o conforto do
paciente em relao ferida; e (b) a preveno e controle dos sintomas locais.
As condutas sero adequadas aos principais sintomas, conforme descrito a
seguir.
Hemorragias
Esto relacionadas ao crescimento da rede neovascular na regio do tumor,
associada muitas vezes presena de tecido frivel, o que favorece o rompimento
de vasos.
Os sangramentos podem ser espontneos, ou causados por atividades e pro-
cedimentos, como as aes de vida diria (banho, cuidados pessoais, movimenta-
o no leito, deambulao), movimentos bruscos, radioterapia local, compresso
mecnica, traumatismos, utilizao ou retirada dos curativos de forma inadequa-
da, abraso durante a tcnica de curativo, ou a realizao de desbridamento.
Os principais stios de sangramento so:
- Feridas cutneas (notadamente leses de cabea e pescoo)
- Cavidade oral
- tero/vagina
- Sangramentos gstricos
Preveno
(8, 10, 11, 12)
:
- Manter o meio mido, evitando a aderncia de gazes no stio ou na super-
fcie e bordas da leso. Para isso, pode-se utilizar gaze embebida com soro
fsiolgico ou gaze com petrolato. Contraindica-se o uso de leos essenciais,
310
como, por exemplo, os triglicerdios de cadeia mdia (T.C.M.), devido sua
propriedade de estimular a neoangiognese.
- Retirar coberturas de curativo cuidadosamente. Na ausncia de sangramento
ativo, inspecion-las buscando sinais de sangramentos anteriores.
- Evitar a abraso do leito da ferida, quando potencialmente sangrante, durante
o procedimento de curativo.
- Na medida do possvel, manter o local da ferida livre de compresses mec-
nicas.
- Restringir os desbridamentos queles casos onde o benefcio ao paciente for
maior que o risco de hemorragia, e apenas quando houver recursos dispon-
veis para control-la.
Tratamento
(8, 10)
:
- Avaliar intensidade, origem e causa do sangramento.
- Aplicar presso diretamente sobre os vasos sangrantes com o amparo de
gazes ou compressas.
- A aplicao tpica de soro fsiolgico gelado realiza hemostasia principal-
mente em pequenos sangramentos.
- Considerar a aplicao tpica de adrenalina, pela sua ao vasoconstritora.
- Aplicar gel de alginato de clcio com carboximetilcelulose na leso, com
gazes estreis, ou placa de alginato de clcio. Aps sua aplicao, o cura-
tivo com alginato de clcio deve ser mantido no local por no mnimo 24h, a
no ser que haja necessidade de outra interveno no local. Deve-se evitar a
permanncia do alginato de clcio em contato com as bordas da leso, devido
ao risco de macerao da pele ntegra.
- Avaliar a possibilidade de iniciar antifbrinoltico sistmico, interveno ci-
rrgica, sutura, cauterizao ou radioterapia hemosttica, em casos de san-
gramento intenso.
- Em hemorragias grandes ou frequentes, considerar a coleta de exames labo-
ratoriais com vistas a hemotransfuses.
- No caso de sangramento de leses intravaginais (10):
* Realizar irrigao intravaginal com soro fsiolgico gelado. Utilizar sonda
de nelaton n12, lubrifcada com lidocana gel, e introduzida com cuidado
para no aumentar o sangramento;
* Em caso de refratariedade irrigao vaginal com soro gelado, utilizar 2
ampolas de adrenalina diludas em 1 frasco de 250ml de soro fsiolgico
gelado, e realizar irrigao vaginal com esta soluo;
* Considerar a possibilidade de tratamento antifbrinoltico sistmico.
311
Odor ftido
considerado o sintoma mais castigante das feridas oncolgicas, em decor-
rncia da sensao de enojamento imputada ao paciente
(8)
. Ocorre devido coloni-
zao bacteriana, principalmente de anaerbicas, no stio da ferida. As principais
causas so a presena de necrose; o exsudato abundante, associado a curativos de
baixa absoro; e a prpria ocluso dos vasos sanguneos locais, e a consequente
reduo de oxignio.
Preveno:
- Controlar o exsudato.
- Considerar o risco/benefcio de desbridamento.
Tratamento
(8, 10, 13)
:
Conduta eleita, mantida ou alterada aps a quantifcao do odor (vide
Tabela 1).
A avaliao deve ser realizada diariamente. Deve-se sempre levar em conta
os relatos e queixas do paciente, famlia e cuidadores. No caso de internao em
enfermarias conjuntas (mais de um paciente por enfermaria), o relato dos outros
pacientes e acompanhantes tambm importante.
O Quadro 2 traz a conduta para controle do odor conforme o grau.
Tabela 1 Classifcao de Odor
Grau I O odor ftido sentido apenas ao se abrir o curativo.
Grau II O odor ftido sentido ao se aproximar do paciente, sem abrir o
curativo.
Grau III O odor ftido sentido no ambiente, sem abrir o curativo, e
caracteristicamente forte e/ou nauseante.
Fonte: Protocolo Multidisciplinar de Tratamento de Feridas e Estomias do Hospital de Apoio
de Braslia (2007)
(10)
Quadro 2 Controle do odor conforme o grau
Odor Grau II
Odor Grau I * Proceder a limpeza com soluo fsiolgica 0,9%.* Deixar gazes
embebidas em hidrxido de alumnio ou metronidazol gel no leito da
ferida.
* Proceder a limpeza com soluo fsiolgica 0,9%.
* Irrigar a ferida com soluo de metronidazol. Pode-se usar: (a) metro-
nidazol soluo injetvel diluda em soluo fsiolgica, na proporo
1:1; (b) metronidazol comprimido de 250mg macerado, diludo em
50ml de soluo fsiolgica.
312
Quadro 2 Controle do odor conforme o grau (continuao)
Odor Grau III * Considerar emergncia dermatolgica.
* Seguir os passos conforme Odor Grau II.
* Associar o uso de metronidazol sistmico ao tratamento local.
de Braslia (2007)
(10)
* Verifcar presena de tecido necrtico endurecido. Se houver, realizar
escarotomia.
* Ocluir a ferida com curativo industrializado de carvo ativado.
* Na ausncia ou impossibilidade do uso de carvo ativado, aplicar
metronidazol comprimido de 250mg macerado, ou metronidazol gel a
0,8%, sobre a ferida.
* Na ausncia de qualquer um destes anteriores, instalar gazes embebi-
das em soluo injetvel de metronidazol diluda em soro fsiolgico
na proporo 1:1.
importante cobrir o curativo primrio com gaze embebida em petrolato, e
instalar curativo secundrio com coxins ou gazes, a depender da quantidade de
exsudato. Ocluir completamente com fta adesiva microporosa ou equivalente.
Recomenda-se observar o padro alimentar do paciente, e elaborar um plano
de cuidados que evite a troca de curativos prxima aos horrios das refeies.
Em feridas oncolgicas de cavidade oral e necrose de base de lngua:
- Preveno, ou Odor Grau I:
* Orientar o paciente a fazer bochecho com soluo de bicarbonato de
sdio no mnimo 3x/dia.
* Na ausncia da soluo de bicarbonato, usar (a) metronidazol soluo
injetvel diluda em soluo fisiolgica, na proporo 1:1; (b)
metronidazol comprimido de 250mg macerado, diludo em 50ml de
soluo fsiolgica, orientando o bochecho desta soluo no mnimo 3x/
dia.
- Odor Grau II e III, ou pacientes que no conseguem fazer bochecho:
* Utilizar metronidazol comprimido 250mg;
* Preparar uma soluo com 1 comprimido macerado a cada 50ml de
soluo fsiolgica;
* Adicionar a cada 50ml de soluo 1 a 2 colheres de sopa de sulfadiazina
de prata + 1/2 colher de leo mineral;
* Misturar at formar uma papa. Aplicar com uma esptula sobre a ferida.
313
Para assegurar e melhorar o conforto, deve-se tomar medidas que incluam o
controle de odor ambiental, principalmente se houver odor Grau III. Entre esses
cuidados, inclui-se o aporte e circulao de ar, seja o uso de janelas ou sistema de
condicionamento de ar.
Exsudato
O controle do exsudato diminui o odor, aumenta o conforto e melhora a au-
toestima do paciente.
O controle da infeco local e da quantidade de tecido necrtico podem di-
minuir a quantidade de exsudato da ferida, em alguns casos.
Tratamento
(8, 10)
:
- Aplicar curativos absortivos, conforme a quantidade de exsudato. Indica-se
gel de alginato de clcio com carboximetilcelulose, ou a placa seca de al-
ginato de clcio, no leito da leso. Deve-se evitar o contato do alginato de
clcio com as bordas ntegras da ferida.
- Cobrir com gazes ou coxins (curativo secundrio).
- Manter a placa de alginato na leso por no mximo 24h.
- Trocar curativo secundrio sempre que necessrio.
- Na ausncia de qualquer apresentao de alginato de clcio, utilizar cober-
tura primria e secundria com gazes ou coxins, trocando-os sempre que se
mostrarem saturados de secreo.
- importante avaliar aumento na frequncia de trocas. Cuidado com sangra-
mento nesses casos.
- Em caso de secreo purulenta em grande quantidade, principalmente quan-
do relacionada a odor ftido, considerar a utilizao de antibitico sistmico,
de acordo com os protocolos institucionais e conforme as indicaes de Odor
Grau III.
Miase
uma dermatozoonose, causada pela presena de larvas de insetos, mais co-
mumente moscas, em rgos e tecidos humanos
(8, 10, 12)
. Pode ser classifcada, pela
localizao, em cutnea, subcutnea e cavitria
(9)
.
Preveno:
- Controle ambiental: utilizao de sistemas de condicionamento de ar; ins-
talao de telas protetoras em portas e janelas nos locais de exposio ao ar
314
ambiente; protocolos e aes adequados de limpeza e higiene da unidade.
- Controle do odor e do exsutado da ferida.
- Na presena de ostomias, orientar a proteo do orifcio com gaze ou outro
tecido fno, ou com bolsas apropriadas para esse fm, no caso de risco de
exposio aos insetos.
Tratamento
(8, 10, 12)
:
- Utilizar antiparasitrio via oral. Recomenda-se ivermectina 6mg, 1 com-
primido VO/30kg de peso, em dose nica.
- Limpeza rigorosa da ferida.
- Retirada mecnica das larvas quando possvel. Ateno ao risco de sangra-
mento.
- Troca de curativos com maior frequncia, at que haja controle de odor e
exsudato, e a certeza de que todas as larvas foram eliminadas.
- Detectar possvel infeco secundria e necessidade de antibioticoterapia
sistmica.
Dor
A dor pode estar localizada na prpria ferida oncolgica, ou aparecer em
decorrncia da presena da ferida. Est relacionada aos seguintes fatores
(14)
:
- Infltrao do tumor em reas inervadas.
- Compresso de tecidos e nervos, devido ao crescimento do tumor.
- Necrose tecidual localizada como resultado da invaso tumoral.
- Exposio de terminaes nervosas no local da leso.
- Procedimentos invasivos de diagnstico e tratamento; realizao de tcnicas
de curativo inadequadas.
- Instalao de curativos compressivos ou inadequados no local.
- Complicaes ocasionadas do prprio tratamento, como infeces e infama-
o tecidual.
- Incapacidade de movimento ou alinhamento corporal inadequado, determi-
nados pela presena da ferida oncolgica.
H alguns desafos no controle da dor. Um deles a prpria natureza com-
plexa e pluricausal da dor e de suas expresses
(11, 15, 16, 17)
. O outro o convvio
cotidiano e passivo dos profssionais de sade com a dor do outro
(17, 18)
.
A dor ter tratamento adequado apenas quando for prioridade
(17)
.
315
Preveno e tratamento
(8, 10)
- Monitorar a dor. Recomenda-se a Escala Visual Analgica (EVA).
- Realizar analgesia prvia ao procedimento de curativos: 30 minutos, em
analgesia VO ou SC; 5 minutos para a via EV; incio imediato para a via
tpica.
- Irrigar o curativo com SF 0,9% antes da retirada do mesmo. Remov-lo
delicadamente, com ateno s expresses de dor do paciente.
- Empregar tcnica cautelosa, sem abraso mecnica do leito ulcerado.
- Considerar a necessidade de aplicao de gel anestsico sobre o leito da
ferida. Recomenda-se lidocana gel a 4%.
- Utilizar coberturas que mantenham a umidade no leito da ferida.
- Comunicar e discutir com a equipe os casos de sofrimento lgico que fogem
ao controle da conduta preconizada.
Prurido
Algumas classifcaes e escalas de dor consideram o relato de prurido como
um grau de dor.
A dor e o prurido na ferida oncolgica tm vrias causas em comum. Em
alguns casos, a falta de proteo pele ntegra perilesional pode levar irritao
e consequente prurido
(8, 10, 12)
.
Preveno e tratamento
(8, 10)
:
- Investigar alergias prvias do paciente.
- Investigar se a causa do prurido decorrente de alergia aos produtos utili-
zados no curativo, ou fta adesiva. Neste ltimo caso, utilizar fta hipoaler-
gnica microporosa
(19, 20, 21, 22)
- Controlar o exsudato (que potencialmente agressivo pele ntegra).
- Considerar o uso de dexametasona pomada a 0,1% no local referido, ou a
necessidade de terapia sistmica nos casos mais persistentes.
Necrose tecidual
O desbridamento da ferida oncolgica deve ser considerado com muito bom-
senso, e esta possibilidade deve passar por uma anlise rigorosa de cada caso
pela equipe interdisciplinar. Leva-se em considerao a extenso da rea a ser
desbridada, a presena de infeces locais, a vascularizao e neovascularizao
do local, os riscos para o paciente (cujo principal o sangramento durante ou
aps o procedimento) e os benefcios (diminuio de volume de feridas fungosas,
controle de odor refratrio s terapias padronizadas)
(9,10)
.
316
A presena da necrose tecidual um fenmeno comum na ferida oncolgica,
e discutvel se h alguma forma de preveni-lo.
Tratamento
(8,10)
:
- Proceder ao desbridamento enzimtico primeiramente, e, se necessrio, o
cirrgico posteriormente. Para se proceder ao desbridamento enzimtico,
necessrio determinar a rea de necrose a ser desbridada em relao rea
total da ferida.
- Limpar a ferida com soro fsiolgico a 0,9%, em jato de alta presso.
- Se houver rea de necrose seca, proceder escarifcao da mesma pela tcni-
ca de quadriculao.
- Aplicar Hidrogel sobre a rea de necrose, com o auxlio de gazes. O Hidrogel
facilitar o desbridamento autoltico no local.
- Na ausncia de Hidrogel,utilizar papana gel ou papana creme diretamente
sobre o leito da ferida. A concentrao da papana ser proporcional rea de
necrose a ser retirada (vide Tabela 2)
- Cobrir usando gazes ou coxins.
O processo de desbridamento enzimtico exige acompanhamento atencio-
so e inspeo frequente por parte da equipe. Deve ser interrompido sempre que
houver qualquer sinal de hemorragia na leso.
Cuidados com a pele perilesional
(8, 10)
A pele perilesional deve ser inspecionada diariamente, a cada troca de cura-
tivos
(8, 19, 20, 21, 22)
. Deve ser limpa com soro fsiolgico e seca cuidadosamente, sem
abrases. Em seguida, usa-se um dos produtos abaixo, dependendo da extenso de
pele a ser protegida, das condies da ferida e da disponibilidade destes produtos:
Hidrocoloide em placa ou gel
Tabela 1 Concentrao de papana em relao rea de necrose.
Papana 10 a 12% Necrose na maior parte da leso
Papana a 6% Necrose em 50% da leso
Papana a 2% Necrose na menor parte da leso
de Braslia (2007) (10)
317
- Pode-se usar curativo transparente para fxar a placa.
- Aplicar o gel com auxlio de gazes. Trocar diariamente, pois seca mais rpi-
do.
Triglicerdeos de Cadeia Mdia (TCM)
- Aplicar gazes embebidas em TCM, com cuidado para que o mnimo do pro-
duto escorra para o leito da ferida.
Vitamina A
- Aplicar a vitamina A de forma semelhante ao TCM.
- A vitamina A estimula a repitelizao rpida. Deve, portanto, ser usada com
parcimnia.
Creme de Sulfato de Zinco
- Aplicar em toda a borda perileso. No oferece riscos se cair no leito da feri-
da.
Alm dos cuidados propostos acima, deve-se fazer o controle da infeco e
do exsudato, pois estes dois fatores interferem diretamente sobre a pele ntegra.
Nas feridas ou fstulas cutneas altamente exsudativas, considerar o uso de
bolsas coletoras
(8, 9)
.
Referncias
1. BRAGANA, A. T. N. M. O Acolhimento como Promoo da Sade Entre Pacientes
com Cncer. Dissertao de Mestrado. Universidade Federal do Rio Grande do Norte, 2006.
2. FEIJ, A. M.; ROSA, C. V.; SCHWARTZ, E.; BUENO, M. E. N. Mudanas Rela-
cionadas Sexualidade nos Pacientes Oncolgicos Submetidos ao Tratamento Radioterpico.
Projeto de Pesquisa, Universidade Federal de Pelotas, 2007.
3. GUTIRRES, M. G. R.; ADAMI, N. P.; CASTRO, R. A. P.; FONSECA, S. M. Natureza
e Classifcao das Intervenes de Enfermagem em Ambulatrio de Quimioterapia de Adul-
tos. Revista Latino-Americana de Enfermagem. Ribeiro Preto. V.8, no. 3, 33-39. Julho, 2000.
4. KALINKE, L. P. et al. As Difculdades Apresentadas por Cuidadores Familiares de
Pacientes Oncolgicos em Cuidados Domiciliares: Uma Viso da Enfermagem. Universidade
de Tuiuti, 2006
5. STERN, T. A.; SEKERES, M. A. Facing Cancer A Complete Guide for People With
Cancer, Their Families and Careguivers. McGraw-Hill Companies. USA, 2004.
6. OTTO, S.E. Oncologia. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso, 2002.
7. POLETTI, N. A. A.; e cols. Feridas Malignas: Uma Reviso de Literatura. In: Revista
Brasileira de Cancerologia. 2002, n 48(3), pp. 411-417.
8. Protocolo de Enfermagem para o Atendimento de Feridas Tumorais Malignas Cutneas.
Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal, Gerncia de Ateno Domiciliar, Ncleo
Regional de Ateno Domiciliar de Sobradinho - NRAD, Equipe de Cuidados Paliativos. Bra-
318
slia DF, 2009.
9. CREMESP. Cuidado Paliativo. Coordenao Institucional de Reinaldo Ayer de
Oliveira. So Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, 2008.
10. Protocolo Multidisciplinar de Tratamento de Feridas e Estomias do Hospital de Apoio
de Braslia. Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal, Hospital de Apoio de Braslia,
Ncleo de Enfermagem, Comisso de Educao Permanente do Ncleo de Enfermagem. Bra-
slia DF, 2007
11. BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Cuidados Paliativos
Oncolgicos: Controle da Dor. Rio de Janeiro: INCA, 2001.
12. CANDIDO, Lus Cludio. Nova Abordagem no Tratamento de Feridas. So Paulo:
Editora SENAC-SP, 2001.
13. FIRMINO, F.; e cols. O Controle do Odor em Feridas Tumorais Atravs do Uso de
Metronidazol. In: Revista Prtica Hospitalar. Ano IV, n 24, Nov-Dez/2002, pp. 30-33.
14. TULLI, A. C. P.; PINHEIRO, C. S. C.; TEIXEIRA, S. Z. Dor Oncolgica: Os Cui-
dados de Enfermagem. Revista da Sociedade Brasileira de Cancerologia, No 1, Ano 7, 1999.
15. ARANTES, A. C. L. Q., A Teraputica da Dor Intratvel no Cncer Terminal. Revista
Einstein. So Paulo: Hospital Israelita Albert Einstein - HIAE, 2005.
16. BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Cuidados Paliativos
Oncolgicos: Controle de Sintomas. Rio de Janeiro: INCA 2001.
17. LEO, E. R.; CHAVES, L. D. Dor 5 Sinal Vital. 2 Edio. Rio de Janeiro: Mar-
tinari, 2007.
18. SILVA, L. M. H.; ZAGO, M. M. F. O Cuidado do Paciente Oncolgico com Dor
Crnica na tica do Enfermeiro. Revista Latino-Americana de Enfermagem. Vol.9, n.4,
Ribeiro Preto, 2001.
19. BORGES, E.L. et al. Feridas: Como Tratar. Belo Horizonte: Coopmed Editora
Mdica, 2001.
20. HESS, C.T. Tratamento de Feridas e lceras. Rio de Janeiro (RJ): Reichmann &
Affonso Ed, 2002.
21. JORGE, S. A. et col. Abordagem Multiprofssional no Tratamento de Feridas. So
Paulo: Atheneu, 2003.
22. UNICAMP Universidade Estadual de Campinas. Hospital das Clnicas. Grupo de
Estudos de Feridas. Manual de Tratamento de Feridas. 1999.
319
Medidas de higiene e conforto
Ivanyse Pereira
...Viver afinar o instrumento
De dentro pr fora
De fora pr dentro
A toda hora, todo momento...
(Walter Franco)
Introduo
Falar sobre higiene em Cuidado Paliativo pode parecer redundante quando
pensamos num contexto hospitalar; no entanto, se partirmos do princpio de que
Cuidado Paliativo uma flosofa de atendimento, muito mais do que o espao
fsico que nos cerca, da higiene parece ter pertinncia ser tratada num captulo
que se prope abordar o conforto do paciente.
A palavra higiene origina-se do grego hugieins, que ajuda a manter a sade.
Na prtica, entende-se por higiene um conjunto de prticas de limpeza tanto com
o corpo quanto com o ambiente em que se vive. Durante sculos, as normas de
asseio inexistiram; foi necessria uma srie de epidemias e consequentes perdas
humanas para que boas prticas higinicas fossem incorporadas ao cotidiano da
humanidade (Silva, 2004). Ainda hoje, h sociedades que vivem em condies
precrias de salubridade e com grandes problemas de sade pblica.
Em Cuidados Paliativos, a tnica no diferente quando se fala em higiene;
o que muda nesta modalidade de atendimento que os padres higinicos preco-
nizados em sade pblica devem ser adaptados ao conjunto de valores sociocul-
turais do paciente. Com a adequao dos conceitos de higiene do cientfco e
contemporneo com o individual e cultural , surge o conforto do paciente.
A equipe que assiste o paciente e sua famlia dever realizar uma anlise sis-
temtica e contnua do plano de cuidados, objetivando, sempre, um planejamento
assistencial vivel, inclusive economicamente.
Com o declnio clnico e/ou psicolgico dos pacientes, os cuidados voltados
para a higiene e o conforto fsico vo obtendo dimenses cada vez maiores em
consequncia da perda de autonomia e difculdade do autocuidar-se. Esta realidade
faz com que os pacientes em Cuidados Paliativos tenham uma grande demanda por
ajuda seja parcial ou integral, para a manuteno da sua higiene corprea, inte-
320
gridade da pele, asseio pessoal e esttica necessria para assegurar a sua dignidade
e manuteno de seus papis sociais frente a si mesmo e famlia. Lembrar que
esta dignidade deve ser estendida tambm no preparo do seu corpo aps o bito.
As prticas que usualmente tm maior impacto na higiene e no conforto f-
sico dos pacientes so: higiene do ambiente, banho de asperso (banho de chu-
veiro), banho no leito, higiene do couro cabeludo, oral e ntima, adequao da
cama e sua arrumao, troca de fraldas, tricotomia facial, massagem de conforto,
mobilizao no leito e readequao do vesturio ver Quadro 1.
Quadro 1
Prticas mais comuns para higiene & conforto
Higiene do ambiente
Banho de asperso (de chuveiro)
Banho no leito
Higiene do couro cabeludo
Higiene oral e ntima
Adequao da cama e sua arrumao
Troca de fraldas
Tricotomia facial
Massagem de conforto
Mudana de decbito
Readequao do vesturio
Higiene do ambiente
Como higiene do ambiente, entende-se um conjunto de prticas que faa
a manuteno da ventilao do ambiente, a iluminao adequada do ambiente
e a limpeza do espao fsico sem desvincul-lo da identidade do paciente. Os
apontamentos descritos aqui podem ser adaptados desde instituies hospitalares
com enfermaria de Cuidados Paliativos at hospedarias e domiclios; no entanto,
importante lembrar que higiene do ambiente abrange todos os espaos onde
o paciente circula. O conjunto de prticas objetivando a reduo do nmero de
infeces hospitalares ou comunitrias no fator secundrio na execuo da
assistncia ao paciente em Cuidado Paliativo. O espao fsico onde o paciente
est acomodado deve ser um ambiente que favorea o conforto, acolhimento e
proteo de riscos externos sua condio clnica atual.
Em uma instituio hospitalar, a fexibilidade nos horrios de visitas, compa-
nhia permanente no quarto com entrada de crianas e um espao onde as famlias
321
possam relacionar-se umas com as outras so medidas importantes para que o
Cuidado Paliativo, de fato, acontea. O maior desafo das instituies hospitalares
talvez seja criar normas que possibilitem a entrada de pertences pessoais e adap-
taes no quarto de acordo com os desejos do paciente, pois h barreiras legais
para serem transpostas. Mas, a permisso para colocao de plantas, fotografas,
objetos pessoais de decorao so medidas possveis e com implicaes pequenas
no controle das infeces hospitalares.
A liberao de animais para visitao hospitalar outra medida de confor-
to que tambm poderia ser oferecida aos pacientes em Cuidados Paliativos; no
entanto, ainda carece de regulamentao e refexo dos profssionais de sade
sobre o assunto no Brasil. Nos EUA, a entrada de animais de estimao nos
hospitais e hospices seguem um protocolo especfco, produzido pela Ameri-
can Veterinary Medical Association (Rhinehart & McGoldrick, 2006). Animais
saudveis, vacinados e bem cuidados no necessariamente transmitem doenas.
Com bom-senso e algumas precaues, os benefcios das atividades e terapias
com animais de estimao geralmente superam os riscos, especialmente entre as
crianas e idosos.
No domiclio, a higiene do ambiente deve partir do valor cultural familiar e
da agregao de novas prticas orientadas pelo enfermeiro que assiste o paciente
em Cuidado Paliativo. Reconhecer e entender as limitaes da famlia no nos
exime de promover uma mudana comportamental no ncleo familiar e suas pr-
ticas de limpeza. Cabero aos profssionais as orientaes sobre a remoo da po-
eira com pano mido, limpeza da cama e dos utenslios utilizados com o paciente.
Fazer junto com o cuidador familiar mostra que a mudana possvel.
Desde 2004, a Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organiza-
tions (JCAHO) tem em seus protocolos de controle de qualidade um programa
de vigilncia em infeco para o atendimento domicilirio e hospice (Rhinehart
& McGoldrick, 2006). No estado de So Paulo, a Associao Paulista de Estu-
dos e Controle de Infeco Hospitalar APECIH publicou, em 2004, um livro
com orientaes de preveno e controle de infeces em assistncia domiciliria,
em instituies de longa permanncia e em outras modalidades de atendimento
sade. Embora a modalidade Hospice no tenha sido citada, as orientaes para
instituies de longa permanncia so possveis de adequao e utilizao neste
modelo (APECIH, 2004).
322
Segue abaixo quadro com diretrizes bsicas (Quadro 2) para uma superviso
adequada dessa prtica.
Quadro 2
Instituio Animais: Possui?
Domiclio Tem contato com o paciente?
So vacinados?
Ventilao: Possui janelas?
Elas se abrem facilmente? Visita hospitalar: Foi liberado?
A visita traz alvio e alegria?
Iluminao: O paciente aperta os Repensar liberao de visitas.
olhos para enxergar?
A luz incide diretamente sobre o paciente?
Piso: Possui tacos soltos? encerado?
Passvel de limpeza com gua e sabo?
Limpeza: Quem executa?___________________
Realizada diariamente?
Remove o p dos mveis e utenslios?
Banho de asperso
A execuo do banho de asperso demanda que o paciente tenha grau de
sustentao corprea condizente com as estruturas fsicas do ambiente. Por exem-
plo: barras de sustentao, tapetes antiderrapantes, suporte para frascos de soros,
dentre outros acessrios que possam facilitar a permanncia do paciente sob o
chuveiro em posio ortosttica. O banho de asperso tambm possibilita que a
higienizao do couro cabeludo seja realizada com mais praticidade e conforto
para o paciente.
Enquanto que o banho no leito pode representar a ofcializao do declnio
das funes cognitivas ou funcionais do paciente, o banho de asperso pode ser
considerado por muitos pacientes como uma prova de autonomia e enfrentamento
da progresso das doenas degenerativas. Ele tambm pode ser um marcador do
nvel de independncia do paciente. Dependendo do estgio de reconhecimento e
enfrentamento da doena, ele poder ser relutante ao banho no leito e optar pelo
banho de asperso em posio ortosttica ainda que seja desprovido de condies
fsicas que assegurem a execuo desta tcnica.
323
Embora seja difcil para uma unidade de internao separar os pacientes se-
gundo critrios de demanda de cuidados, no boa prtica deixar pacientes em
Cuidados Paliativos dependentes com pacientes mais independentes para as ativi-
dades de vida diria: invariavelmente, um padro de comparao se estabelece e
o sentimento de impotncia e tristeza aumenta gradativamente.
Para a realizao do banho de asperso h que se ter a garantia de segurana
da integridade fsica do paciente. Ento, faz-se necessrio checar a existncia de
barras de apoio, se no piso do banheiro existem falhas, descolamentos e superf-
cies cortantes. O banho de asperso em posio ortosttica com auxlio de uma ou
duas pessoas, banho com o uso de chuveirinho e o banho de asperso em cadeira
higinica so opes muito utilizadas para os pacientes sob os Cuidados Paliativos.
As cadeiras higinicas apresentam vrios modelos e preos. Um modelo
acessvel o modelo com adaptador universal para os diversos assentos de vaso
sanitrio. Sempre que possvel, opte por um assento almofadado para preveno
de dor no momento do banho. Pacientes emagrecidos tm maior difculdade em
adaptar-se aos assentos de polipropileno com consequente dor e pontos de presso
na regio trocantrica, portanto vale a pena improvisar com cadeiras de marfnite,
fazendo furos na base para o escoamento da gua, inclusive.
Os idosos, por terem uma pele mais fna, mais permevel e com menos pelos,
portanto menos protegida contra infeces, o cuidado com a temperatura da gua
e o uso de hidratantes aps o banho fundamental. A secagem dos ps aps o
banho difculta a proliferao de fungos e bactrias, causadores de odores desa-
gradveis e infeces.
O banho antes de ser uma prtica higinica, deve ser uma prtica prazerosa, rela-
xante e revigorante; banho de asperso onde o paciente se desgasta, sofre com dores e
solavancos, vale refetir sobre o banho no leito. Afnal, cuidado paliativo conforto.
Banho no leito
Habitualmente indicado para o paciente acamado, muitas vezes torna-se uma
prtica tambm utilizada para aqueles com sensao de extrema fadiga e/ou qua-
dro de depresso. O medo de deambular, o esforo desencadeador de dor ou iso-
lamento social tambm so situaes onde o banho no leito tem indicao.
Em casa, o banho no leito muitas vezes a nica prtica higinica possvel.
Banheiros compartilhados e distantes do leito, bem como o seu difcil acesso ain-
da so realidades da prtica assistencial. E se considerarmos que, nas construes
atuais, o espao cada vez mais otimizado, o cuidador tem difculdades para tran-
sitar com a cadeira higinica pelos cmodos da casa. Ns, profssionais da sade,
deveramos ter menos restrio e/ou resistncia execuo do banho no leito nos
pacientes em Cuidados Paliativos.
324
Conversar sobre o assunto com o paciente e o cuidador costuma eliminar
problemas e possveis medos. O paciente tem o direito de escolher a melhor pr-
tica para si. O profssional paliativista tem a obrigao de prestar as informaes
necessrias para uma escolha com melhores benefcios. A oferta de uma cadeira
higinica, a garantia de um suporte de oxignio ou mesmo a presena de um fa-
miliar junto no banho, alm do incentivo ao banho de asperso (chuveiro), podem
auxiliar o paciente na sua tomada de deciso.
O banho no leito at pela sua adaptao ao mobilirio, consome mais tempo
em sua execuo. No entanto pequenos detalhes fazem diferena na extenso do
procedimento como a avaliao da necessidade de mais de uma pessoa para reali-
z-lo e organizao do material (gua quente, sabonete, toalhas, etc.) previamente
ao procedimento. Os pacientes queixam-se do procedimento quando existe uma
manipulao prolongada de seu corpo, quando a gua esfria e no modo como so
tocados durante o procedimento, desencadeando dor no momento e perdurando
por horas.
Bordim e Fonseca (2005) verifcaram que o banho no leito no paciente in-
consciente, ou seja, com dependncia total dos profssionais de enfermagem, gas-
tou o tempo mdio de 50 minutos quando foi realizado somente por um profs-
sional. Quando, porm, conta-se com dois profssionais, este tempo mdio foi
reduzido para 14 minutos.
Embora o foco do trabalho citado seja economia do tempo, em Cuidado Pa-
liativos ter duas pessoas realizando o banho importante porque minimizamos o
desconforto do paciente. E em nossa experincia, quanto mais os minutos fnais
aproximam-se, mais suavidade se faz necessria durante todo e qualquer procedi-
mento. Na dependncia do quadro clnico que se apresenta, procedimentos sim-
ples, como movimentar as articulaes para a higienizao do corpo, podem tor-
nar-se demorados em funo do tempo do paciente, e no da execuo da tcnica.
De modo geral, no se indica o uso de sabonetes perfumados, talcos e leos
perfumados, pois eles podem causar alergia em alguns pacientes, especialmente
os que evoluem com quadro de caquexia; no entanto, se para o paciente utiliz-los
for importante, melhor negociar o uso e observar. Uma maneira de preservar a
hidratao natural da pele durante o banho acrescentar leo de girassol ou leo
de canola (ricos em cidos graxos essenciais insaturados) na gua de enxgue.
No mercado h uma grande oferta de leos graxos essenciais insaturados (AGE)
com complementao de vitaminas; este seguimento, em franca expanso, ainda
tem um custo considervel e que onera o oramento das famlias com pacientes
acamados no domiclio. Uma opo acessvel fnanceiramente utilizar leo de
girassol ou leo de canola ricos em cido graxo essencial insaturado , que so
facilmente encontrados nos supermercados, tm baixo custo e no tm cheiro.
325
Higiene do couro cabeludo
A higiene do couro cabeludo promove maior conforto no paciente e previne
o acmulo de escamas seborreicas, muito comum quando se est acamado por
tempo prolongado.
Para o paciente acamado, sem possibilidade de ser levado para o banho de
asperso, a higiene deve ser realizada duas vezes por semana e sempre com dois
cuidadores para agilizar o procedimento. A lavagem frequente do couro cabeludo
ajuda a evitar a ocorrncia de piolhos, principalmente nos pacientes que moram
em casas adaptadas, sem saneamento bsico e espao reduzido. O exame do couro
cabeludo (pacientes acamados podem desenvolver lceras por presso no couro
cabeludo) e a indicao de produtos especiais para tratamento de alteraes do
tecido epitelial so questes que no devem passar despercebidas pela equipe
multiprofssional.
Existem dispositivos prprios para o procedimento no leito, com um mnimo
de manipulao. No entanto, so dispositivos que ainda tm custo elevado para
uma parcela signifcativa da populao brasileira. Os membros da equipe que o
assiste devero orientar a adaptao do leito para o apoio de uma bacia plstica
para o escoamento da gua morna utilizada no procedimento.
A higiene do couro cabeludo exige um treinamento do cuidador para que
seja realizado no leito. O quarto deve estar fechado, a temperatura do quarto deve
ser compatvel com a temperatura corporal e a circulao de ar deve ser contida.
Higiene oral
Comida uma maneira de se conectar vida. Ento cuidar da higiene oral
fundamental; atravs do paladar que se inicia essa conexo. Pacientes com den-
tes devem utilizar escova com cerdas macias e, preferencialmente, escova peque-
na ou infantil. A indicao do tamanho da escova justifca-se pelo fato de que nem
sempre o paciente consegue expandir a musculatura facial permitindo a higiene
completa dos dentes molares; escovas menores permitem maior alcance dentrio
sem muito esforo do paciente. Na presena de dentes amolecidos ou sangramen-
to gengival, oriente o cuidador a realizar a higiene delicadamente e sem pressa. A
conteno de sangramentos pode ser feita com o uso de gua gelada e compressa
de gaze embebida em SF 0,9% gelado.
Pacientes que no se alimentam por via oral tambm devem ter a higiene oral
realizada quatro vezes ao dia. Na ausncia de dentes, uma gaze embebida em gua
bicarbonatada 10%, enrolada ao dedo indicador, deve ser utilizada para a higiene
da gengiva e da lngua, de maneira suave.
326
Higiene ntima
A limpeza adequada da regio genital e anal contribui para a preveno de
corrimentos e vulvovaginites. Nos pacientes acamados, especialmente do sexo
feminino, devido proximidade do nus com a vagina e a uretra, a troca de fraldas
deve ser frequente e a higienizao da genitlia deve seguir os seguintes passos:
afaste com os dedos polegar e indicador os grandes lbios e proceda a limpeza da
vulva e do perneo, obedecendo o sentido vagina nus. Isso previne problemas
decorrentes do contato com fezes, urina e outros irritantes que podem provocar
infeco. Para os pacientes acamados do sexo masculino, a higiene ntima deve
contemplar a trao do prepcio, higiene local com gua e sabonete e a reduo
da membrana a fm de evitar a balanopostite. No uso de fraldas descartveis,
deve-se realizar a troca a cada 6 horas no mximo para prevenir as dermatites por
fralda, tambm conhecidas por dermatite de contato (Hashimoto, 1997). Fraldas
de algodo, embora mais trabalhosas para processar a limpeza, absorvem melhor
a transpirao com consequente reduo das dermatites.
Arrumao da cama
Pacientes mais dependentes devem ter, sobre o colcho normal, um colcho
que favorea uma maior circulao sangunea e consequente preveno de lceras
por presso. No mercado h uma variedade de colches que oferecem uma boa
relao de conforto e preveno de lceras por presso; no entanto, h que se ter
claro que o paciente o usurio e ele quem determinar se lhe confortvel
ou no. Um colcho de ltima gerao e com mltiplos benefcios tecnicamente
descritos, nem sempre a melhor escolha. Com o paciente em cuidado paliativo,
a prioridade deve ser o conforto, o que necessariamente no est relacionado
melhor tecnologia reparadora.
De modo geral, os colches teraputicos de espuma lacunar ou perflada,
mais conhecidos como colcho caixa de ovos, so mais acessveis por conta do
327
custo relativamente baixo e pela facilidade em encontr-los em casas de colches
e hipermercados. Outro benefcio a lavagem da espuma, caso algum acidente
ocorra com o paciente. importante que os profssionais de sade saibam orientar
a limpeza do colcho. Estes colches tm prazo de validade de 6 meses de uso.
Os lenis devem estar perfeitamente esticados sobre a cama, livres de pre-
gas e rugas que machucam a pele. Os lenis devem ser trocados sempre que
estiverem molhados. Sempre que possvel, manter lenis de algodo para melhor
absoro da umidade. Se o paciente recebe sua alimentao no leito, eleve a cabe-
ceira, e, ao fnal, inspecione a cama para remover quaisquer resduos de alimentos
que, eventualmente, tenham cado durante a refeio.
Qualquer sinal de hiperemia na pele deve merecer maior ateno; proteja a
regio avermelhada com hidratantes, faa massagens que iro ativar a circulao
e, se possvel, exponha a regio ao calor. A higiene rigorosa da pele a maior
arma que se tem para se prevenir ou deter a evoluo de uma escara. Por isso, em
caso de pequena leso aberta, esta deve ser lavada com gua e sabo, e no sofrer
presso de nenhuma espcie.
Readequao do vesturio
As roupas devem ser confortveis, simples de se vestir e adequadas ao clima
e aos desejos do paciente; sempre que possvel, d preferncia aos tecidos de al-
godo por serem macios e permitir em uma melhor movimentao. Resduos de
produtos qumicos usados na lavagem das roupas podem ser causa de irritaes na
pele. O uso de tecidos sintticos e infamveis e de colchetes, correntes e alfnetes
deve ser abolido, evitando com isso possveis acidentes e traumatismos.
importante tambm que, para o paciente impossibilitado de manifestar sua
sensibilidade temperatura externa, o profssional esteja atento para a colocao
ou retirada de agasalhos. Oriente o cuidador familiar para que esteja atento a estas
necessidades no domiclio tambm.
importante que os cuidadores mantenham a calma no auxlio do vesturio.
Pacientes em Cuidado Paliativo se cansam com facilidade e, por isso mesmo,
importante manter vestimentas simples com aberturas laterais ou frontais e uso
de velcro para fechamento. Pacientes limitados a cadeiras de rodas ou poltronas,
optar por roupas confortveis, largas, especialmente nos quadris. Para pacientes
com leses extensas de pele independentemente da causa , oriente adaptaes
de roupas e camisolas: as mangas podem sem desmembradas do corpo da roupa e
adaptadas ao corpo do paciente atravs dos dispositivos acima citados.
328
Mudanas de decbito
De maneira ideal, a mudana de decbito deve ser realizada pelo menos a
cada duas horas. No entanto, a mobilizao no leito na fase fnal de vida deve ser
criteriosa:
Observe as condies do colcho onde o paciente repousa. Como elemento
norteador para maior conforto do paciente, oua o que o prprio paciente
pensa sobre a sua acomodao.
Avalie a dor para a execuo de movimentos simples. Se com movimentos
simples houver dor, escolha outras maneiras de preveno de maiores agra-
vos.
Observe se os lenis esto esticados, se no h excesso de cobertores na
cama.
Observe a pele do paciente, sua hidratao e quais os pontos de presso; use
coxins, apoios macios e hidrocolodes (ver captulo de feridas) para proteger
as reas com risco aumentado para abertura de leses. Pacientes com leses
sseas, por exemplo, no sero mobilizados com esta frequncia.
Para o cuidado paliativo no domiclio, orienta-se o cuidador a fazer uma
tabela com horrios para as mudanas de decbito em associao com uma
escala de avaliao de dor (ver anexo). O objetivo sempre conciliar formas
de preveno de maiores agravos com o mximo conforto do paciente, in-
cluindo a, a ausncia de dor.
Consideraes finais
A refexo para os cuidados de higiene & conforto no Cuidado Paliativo,
deve partir sempre de que planejamento do cuidar passa sempre pela questo do
tempo do indivduo e suas possibilidades de futuro. O tempo do nosso paciente
certamente diferente do tempo de quem dele cuida. O desconforto e dor no cui-
dado geralmente so entendidos como uma ponte para a melhora e a recuperao
breve. E quando se fala em melhora, geralmente a ideia remetida a perspectiva
de cura. No entanto, para o paciente em Cuidado Paliativo, fora de possibilidade
de cura, mas com a realidade de viver intensamente o que o tempo lhe concede,
geralmente a barganha no vale a pena. Cabe equipe estabelecer um canal de
comunicao com o paciente, mantendo bom vnculo de confana para o estabe-
lecimento de prticas de conforto; medidas reais e concretas. O mais importante
no conformar-se com o cuidado bsico; necessria a reavaliao diria e cons-
tante para que o conforto impere. Fundamental tambm lembrar que no cuidado
no cabe culpa; e, se esta surgir, h que se ter uma refexo da prtica assistencial
e uma escuta mais atenta para os valores e desejos do paciente. Planejar para o
329
outro o que o profssional deseja para si no pode ser a regra; e, se houver regra,
esta deve ser sempre a de respeitar o que o paciente deseja, a de respeitar o que ele
julga melhor para si. Um paciente nunca igual ao outro, ainda que a manifesta-
o da doena seja igual para a maioria. Enxergar a singularidade de cada um o
que nos guia para o conforto do paciente.
Referncias
BORDIM, L. C.; FONSECA, A. Mensurao do Tempo Gasto para a Realizao dos
Cuidados de Enfermagem no Departamento de Clnica Cirrgica de um Hospital Privado, 2005.
HASHIMOTO, Marta Rumiko Kayo. Estudo Retrospectivo das Condutas de Enfermagem
para Assaduras na Regio Abrangida pelas Fraldas de Recm-nascidos. (Dissertao de mestrado).
Escola de Enfermagem da USP, 1997.
Infection Control in Home Care and Hospice. Emily Rhinehart e Mary McGoldrick. 2ed.
London: Jones and Bartlett Publishers International, 2006.
Preveno e controle de infeces associadas assistncia mdica extra-hospitalar:
ambulatrios, servios, diagnsticos, assistncia domiciliar e servios de longa permanncia.
Coordenadores Ana Paula Coutinho, Crsio Romeu Pereira, Rgia Damous Fontenele Feij.
So Paulo: APECIH Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar, 2004.
SPORTELLO, Elisabete Finzch. Caracterizao das Formas de Vida e Trabalho das
Cuidadoras Familiares do Programa de Assistncia Domiciliria do Hospital Universitrio da
Universidade de So Paulo. (Dissertao de mestrado). Escola de Enfermagem da USP, 2003.
Parte 5
A Equipe Multiprofissional em
Cuidados Paliativos
333
O papel do mdico na equipe
O mdico tem sua formao acadmica toda voltada para o diagnstico e
tratamento de doenas. Quando defronte de um paciente necessitado de Cuidados
Paliativos, onde o foco deixa de ser a doena e passa a ser a pessoa doente nas
suas dimenses biolgica, psicolgica, familiar, social e espiritual, ele obrigato-
riamente tem que rever seus conceitos de saber e aprender a trabalhar em equipe
(1)
.
Por melhor que sejam os conhecimentos tcnicos do mdico, ele sozinho no
conseguir suprir todas as necessidades que o cuidado integral de um paciente exi-
ge.
Para que o trabalho em equipe d os frutos que dele se esperam, muito
importante que cada um de seus integrantes saiba muito bem aquilo que de sua
rea de conhecimento e, alm disso, saiba trabalhar com os outros profssionais
das diferentes especialidades. A chave para o sucesso desse trabalho a comuni-
cao
(2)
, sendo muito frequente que as difculdades interpessoais ou de reas afns
sejam empecilhos e obstculos para que ocorra um trabalho conjunto
(2,3,4)
.
Historicamente, as equipes de sade se organizam de forma hierarquizada,
onde os diferentes profssionais tm seus trabalhos reconhecidos socialmente e,
mesmo dentro da prpria equipe, de forma diferente. Nesse contexto, o mdico
colocado como o detentor do papel predominante, sem que sejam discutidas
suas opinies e condutas
(5)
. Porm, se ele aceitar passivamente essa situao, todo
trabalho necessrio para que o paciente e sua famlia tenham seu sofrimento ar-
refecido, sua dor controlada e uma vida digna at o seu fnal, pode no ter o xito
necessrio.
Dentro da sua especifcidade, o mdico paliativista deve realizar os diag-
nsticos clnicos. Deve conhecer a doena, sua histria natural, os tratamentos
j realizados, qual a evoluo da doena que seria esperada para aquele paciente
especifcamente naquele momento. Se necessrio for, deve entrar em contato com
as outras especialidades mdicas, que j trataram ou ainda estejam tratando o
paciente, para discutir uma conduta especfca. tambm do mdico a responsa-
bilidade de propor tratamentos, medicamentosos ou no, que sejam compatveis
com o momento de vida do paciente. De forma a garantir no s alvio de sinto-
mas desconfortveis, mas tambm a dignidade de vida at o fm. Evitando, dessa
forma, procedimentos que poderiam aumentar o sofrimento do paciente.
334
Talvez a principal tarefa do mdico em uma Equipe de Cuidados Paliativos
seja a de coordenar a comunicao entre a equipe, o paciente e sua famlia. O pa-
ciente e a famlia esperam ouvir do mdico sobre o diagnstico, sobre a proposta
teraputica e sobre o prognstico da doena. No devendo o profssional da medi-
cina passar para outros integrantes da equipe a responsabilidade de conversar com
o paciente e sua famlia sobre esses aspectos diretamente ligados com a doena.
ainda muito importante que o mdico se comunique de forma efcaz com
a equipe sobre esses mesmos aspectos, para que, ao serem questionados pelo pa-
ciente e por seus familiares, todos tenham a mesma postura e falem a mesma ln-
gua. Dessa forma, o planejamento teraputico do paciente ser uma construo
conjunta de toda a equipe, com participao ativa do paciente e sua famlia.
Agindo assim, o mdico vai funcionar como elemento facilitador para que
toda a equipe trabalhe e ajude o paciente a exercer sua autonomia. Com isso, as
escolhas e as decises passam a ser partilhadas entre o paciente, sua famlia e a
Equipe de Cuidados Paliativos. Tornando-se todos corresponsveis pela produo
de sade e de vida, cumprindo assim os propsitos de cuidar do paciente de forma
integral, individualizada, com foco no seu bem estar e qualidade de vida, indepen-
dentemente de quo avanado seja o estado de sua doena.
Referncias
1. PEDUZZI M. Equipe Multiprofssional de Sade: Conceito e Tipologia. Rev. Sade
Pblica 2001; 35(1):103-9.
2. JNGER, S.; PESTINGER, M.; RADBRUCK, L. Criteria for successful cooperation
in palliative care teams. Palliative Medicine, 2007; 21: 347-354.
3. CROWFORD, G. B.; PRICE, S. D. Team Working: palliative care as a model of inter-
disciplinare practice. Med Journal of Australia, 2003; 179: S32-S34.
4. PEDUZZI, M. Equipe Multiprofssional de Sade: a interface entre trabalho e interao.
Campinas, 1998; 254p. Tese (Doutorado), Faculdade de Cincias Mdicas, UNICAMP.
5. SAAR, S. R. C.; TREVISAM, M. A. Papis Profssionais de uma Equipe de Sade:
Viso de seus Integrantes. Rev Latino-am Enfermagem 2007; 15(1).
335
O papel do enfermeiro na equipe
Flvia Firmino
O enfermeiro o profssional de nvel superior da rea da sade que atua
realizando o cuidado direto e indireto de pessoas em todas as reas assistenciais
que demandam aes de enfermagem
(1)
.
Dentre as diversas defnies de enfermagem, destaca-se aquela que a de-
signa como o estudo da resposta do ser humano s doenas
(2)
. De acordo com o
Cdigo de tica dos Profssionais de Enfermagem (CEPE) a enfermagem uma
profsso comprometida com a sade e qualidade de vida da pessoa, famlia e
coletividade
(3)
. No sculo XIX foi defnida por sua precursora, Florence Nightin-
gale, como arte e cincia de cuidar do ser humano. Altrusmo e valorizao do
ambiente onde o cuidado de enfermagem exercido so dois critrios inculcados
na formao dos enfermeiros como legado histrico.
Nesta prtica aes objetivas de cunho pragmtico como o controle da dor,
domnio da tcnica de hipodermclise, curativos nas leses malignas cutneas
frequentemente ditas feridas tumorais , tcnicas de comunicao teraputi-
ca, cuidados espirituais, zelo pela manuteno do asseio, da higiene, medidas de
conforto, gerenciamento da equipe de enfermagem, e o trabalho junto s famlias
e comunicao com a equipe multidisciplinar, so requisitos fundamentais para a
melhor atuao do enfermeiro em Cuidados Paliativos
(4)
.
As habilidades do enfermeiro devero estar voltadas para a avaliao siste-
mtica dos sinais e sintomas; para o auxlio da equipe multiprofssional no estabe-
lecimento de prioridades para cada cliente, para a interao da dinmica familiar
e especialmente para o reforo das orientaes clnicas, a fm de que os objetivos
teraputicos traados pela equipe multidisciplinar sejam alcanados. Trata-se de
cuidados sensveis e de educao, que demandam aes de proximidade fsica e
afetiva para que muitas orientaes se efetivem na prtica.
Por isso que a competncia relacional do enfermeiro recebe destaque nos
Cuidados Paliativos. Tanto para a equipe, quanto para o paciente e para a insti-
tuio, necessrio que este profssional tenha habilidades de comunicao, pois
estas asseguram o melhor desenvolvimento de suas prticas clnicas.
Especifcamente nos Cuidados Paliativos, o Conselho Internacional de En-
fermagem afrma que ... uma pronta avaliao, identifcao e gesto da dor e das
necessidades fsicas, sociais, psicolgicas, espirituais e culturais podem diminuir
336
o sofrimento e melhorar, de fato, a qualidade de vida dos pacientes de Cuidados
Paliativos e de seus familiares
(5)
.
Inserido na equipe multidisciplinar, papel do enfermeiro atuar em prol da
comunicao efcaz, aberta e adaptada ao contexto teraputico, visando nego-
ciao de metas assistenciais acordadas com o paciente e sua famlia de modo a
coordenar o cuidado planejado.
Referncias
1. CASTANHA, M. L. A (in)visibilidade da prtica de cuidar do ser enfermeiro sob o
olhar da equipe de sade. [Dissertao]. Curitiba: Universidade Federal do Paran; 2004. 161p.
Mestrado em Enfermagem.
2. DOENGES, M. E.; MOORHOUSE, M. F.; MURR, A. C. DE. Diagnsticos de En-
fermagem. Intervenes/prioridades/fundamentos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
3. Brasil. Conselho Federal de Enfermagem. CoFEn. Cdigo de tica dos Profssionais de
Enfermagem. Braslia, DF: CoFEn, 2007.
4. OCONNOR, M; ARANDA, S. Guia prtico de Cuidados Paliativos em enfermagem.
So Paulo:Andrei, 2008.
5. Interacional Council of Nurses (Genebra). La enfermera importa. Cuidados Paliativos.
Pgina informativa. [ca.2007]. Disponvel em: <http://www.icn.ch/matters_palliativesp.pdf>.
Consultado em 21.04.2009.

337
O papel do psiclogo na equipe
Introduo
O que faz o psiclogo na equipe de Cuidados Paliativos? O que caracteriza
a sua prtica? Acredito que as respostas a tais perguntas devem ser construdas
dentro de um referencial terico consistente Psicanlise, Fenomenologia, Psi-
cologia Analtica, Psicologia Social, Anlise do Comportamento, etc. , pois no
avano articulado entre teoria e prtica que vai se defnindo a prtica e a identida-
de do psiclogo da equipe.
Para se colocar em condio de participar de trocas efetivas com profssio-
nais de outros saberes, necessrio que o psiclogo procure ter clareza sobre as
possibilidades e limites do seu campo de trabalho, evitando tomar para si modelos
estranhos sua prtica (o modelo mdico, por exemplo). desejvel que identi-
fque um objeto de estudo e interveno, reconhecendo o campo epistemolgico
em que se situa sua prtica.
Uma formao bsica em Cuidados Paliativos, que permita ao psiclogo co-
nhecer os princpios e temas relevantes para a rea, amplia o seu campo de com-
preenso acerca do contexto em que seu trabalho se insere e contribui para uma
atuao sintnica com os objetivos da equipe.
Trabalho em equipe
O trabalho em equipe, um dos pressupostos dos Cuidados Paliativos, de-
manda do psiclogo (bem como de todos os seus colegas de equipe) a habilidade
de comunicar-se com profssionais de outras reas do conhecimento. Para tanto,
ele precisa ter clareza sobre o seu prprio trabalho, procurando ao mesmo tempo
conhecer o fazer de seus colegas de equipe.
A valorizao da atuao multiprofssional se fundamenta na compreenso
de que o doente sofre globalmente. Cada membro da equipe aborda o sofrimento
desde a perspectiva que seu saber lhe autoriza. O objetivo comum o de garantir
que necessidades distintas do doente, da famlia e da equipe possam ser reconhe-
cidas e atendidas pela articulao de aes de diferentes naturezas.
338
Integrao dos aspectos psicolgicos ao tratamento do doente
A noo de dor total desenvolvida na dcada de 1960 pela mdica ingle-
sa Cecily Saunders implica diretamente a ao do psiclogo, na medida em que
reconhece, ao lado das razes orgnicas, o fator emocional alm do social e
espiritual, acrescentaria Saunders como aspecto envolvido na dor. A ideia de
dor total reconhece que no h um organismo biolgico independente dos estados
psquicos.
Em Cuidados Paliativos, costuma-se ampliar a noo de dor total para o de
sintomas totais, j que no s na dor, mas tambm em outros sintomas (tais
como ansiedade, depresso, distrbios do sono, vmito, dispneia, etc.) que os
fatores psicolgicos se fazem presentes.
Do ponto de vista da teoria psicanaltica, a doena e todo o contexto que a
envolve interpretada pelo doente luz de seu discurso, isto , de seu sistema de
afetos e crenas (conscientes e inconscientes). Considerando isso, o psicanalista
oferece a sua escuta clnica aos que desejam falar, buscando por esse meio favo-
recer a elaborao das vivncias associadas ao adoecimento. Do ponto de vista do
paciente, isso pode contribuir para a reorganizao de uma autoimagem vilipen-
diada pela doena e pelo tratamento.
Para tanto, o ideal que o acompanhamento psicolgico se inicie o mais
precocemente possvel. Vale lembrar que os Cuidados Paliativos no se resumem
assistncia prestada a pessoas em fase fnal de vida. O tratamento paliativo pode
acontecer em diferentes mbitos (enfermaria, ambulatrio, hospedaria, visita do-
miciliar), o que torna plenamente possvel a ocorrncia de casos em que o doente
e a famlia sejam acompanhados pela equipe ao longo de anos.
Ateno famlia
A experincia indica que a qualidade da relao entre o doente e seu(s)
cuidador(es) pode ser benfca ou interferir negativamente nos processos de
adoecimento, morte e luto. por esse motivo que em Cuidados Paliativos a
ateno famlia do doente outro aspecto norteador das aes da equipe.
Note-se que a ateno famlia requer do psiclogo a capacidade de manejar
situaes grupais.
Algumas vezes, em nome de poupar o doente, a famlia pode restringir e fal-
sear a comunicao acerca do diagnstico e de suas perspectivas de tratamento.
Algo que em Cuidados Paliativos conhecido como conspirao de silncio
expresso no muito adequada por carregar forte carga culpabilizadora. Oferecer
informaes ao paciente importante, assim como levar em conta os temores da
famlia de que tal comunicao seja feita.
339
Nesses casos, comum que a famlia fque ameaada pela irrupo dessa
temtica e obstrua o canal de comunicao entre a equipe e o doente. Este ltimo,
por sua vez, entrev burburinhos, alm, claro, de perceber as modifcaes de
seu corpo e desempenho fsico. Mas fca s e restringido em suas possibilidades
de tornar assimilveis as experincias pelas quais est passando.
por isso que o psiclogo estimula doente e famlia a pensarem e falarem
livremente sobre sua situao. Desse modo procura legitimar seu sofrimento e
contribuir para a elaborao das experincias de adoecimento, processo de morte
e luto.
Ateno equipe
Trabalhar na assistncia a pacientes em Cuidados Paliativos envolve estar em
contato muito prximo com o sofrimento, o que implica certo custo emocional
para o profssional que atua na rea. De maneira geral, as equipes de sade se res-
sentem de um espao de cuidado e ateno s suas prprias difculdades.
A prtica permite identifcar a recorrncia de algumas circunstncias em que
a interveno do psiclogo solicitada: o doente e/ou a famlia so agressivos,
no seguem as recomendaes que lhe so feitas, burlam as regras do servio,
acusam, culpabilizam, negam a gravidade do estado de sade do doente, so mui-
to solicitantes, etc. Trata-se de situaes que representam importante fonte de es-
tresse para a equipe e que podem estar ligadas quilo que em Cuidados Paliativos
costuma ser chamado de sndrome de burnout.
Os grupos de refexo sobre a tarefa assistencial, derivados do modelo do
Grupo Balint
1
, oferecem um espao em que o grupo de trabalho possa funcionar
como ponto de apoio diante das experincias de sofrimento vividas na assistncia
ao doente e familiares, constituindo-se como um dispositivo catalisador do traba-
lho em Cuidados Paliativos.
Vale destacar que o grupo de refexo sobre a tarefa assistencial deve ser co-
ordenado por profssional da rea psi que no seja um membro da equipe, uma
vez que s dessa maneira estar em posio favorvel para escutar e manejar as
questes emocionalmente confitivas ligadas assistncia.
1
Idealizados pelo psicanalista hngaro Michael Balint (1896-1970), os grupos Balint foram desenvolvidos na
dcada de 1950 em Londres. Visavam capacitar mdicos generalistas a estabelecer uma boa relao mdico-
paciente e fundamentavam-se na ideia de que o mdico, a forma como se relaciona com o seu paciente,
um aspecto importante da teraputica.
340
Concluso
A experincia com situaes de adoecimento e morte pode, dependendo do
contexto em que se d, ser favorecedora da aceitao de nossos limites ou ser im-
portante fonte geradora de angstia isso vale no s para o doente ou a famlia,
mas tambm para os profssionais, incluindo o psiclogo.
Trabalhando em Cuidados Paliativos, o psiclogo poder sentir-se impelido
a retroceder, entendendo que no h o que ele possa oferecer. Em outros casos,
poder desejar ocupar a posio de um protetor que restaura as seguranas perdi-
das. Mas a situao ideal aquela em que ele cria sentidos para a prtica dentro
das possibilidades/limites de seu campo de conhecimento.
Nesse sentido, a participao em espaos de interlocuo sobre questes li-
gadas atuao (superviso, grupos de estudo, psicoterapia, publicaes, con-
gressos, etc.) pode ser ferramenta valiosa para que faa de seu trabalho em Cuida-
dos Paliativos uma experincia de crescimento pessoal e profssional.
Referncias
BALINT, M. O Mdico, seu Paciente e a Doena. Rio de Janeiro: Atheneu, 1984.
GOLDGRUB, F. W. O neurnio tagarela. So Paulo: Samizdat, 2008.
KVACS, M. J. Educao para a morte: temas e reflexes. So Paulo: Casa do Psiclogo:
Fapesp, 2003.
LABAKI, M. E. P. Morte. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2001.
MACIEL, M. G. tica e Cuidados Paliativos na abordagem de Doenas Terminais. In:
A Terceira Idade, n 38.
Martins, L. A. N. Sade mental dos profissionais de sade. In: Rev. Bras. Med. Trab., Belo
Horizonte. Vol 1, n1, p.56-68. Jul-Set, 2003.
Moreto, M.L. T. O que pode um analista no hospital? So Paulo: Casa do Psiclogo, 2001.
World Health Organization. Better palliative care for older people. Geneva: WHO: 2004.
Publicao disponvel na internet: http://www.euro.who.int/document/e82933.pdf
341
O papel do assistente social na equipe
Letcia Andrade
Introduo
Em nosso entender, cuidar paliativamente de algum, seja em hospitais (am-
bulatrio e enfermaria), ou em domiclio, requer prioritariamente um trabalho
interdisciplinar, que prima pela complementao dos saberes, partilha de respon-
sabilidades, tarefas e cuidados e negao da simples sobreposio entre as reas
envolvidas. O reconhecimento de que o cuidado adequado requer o entendimento
do homem como ser integral, cujas demandas so diferenciadas, especfcas, e
que podem e devem ser abordadas conjuntamente, oferece s diferentes reas
do conhecimento a oportunidade e a necessidade de se perceberem incompletas.
A percepo das necessidades mltiplas do indivduo em Cuidados Paliativos e
a certeza de que somente uma rea no oferecer respostas necessrias fazem
crescer e se consolidar a busca inegvel por um trabalho efetivamente em equipe
interdisciplinar
(1,2)
.
Por isso, o papel do assistente social nas equipes de ateno em Cuidados
Paliativos orienta-se pela atuao junto ao paciente, familiares, rede de suporte
social, instituio na qual o servio encontra-se organizado e junto s diferentes
reas atuantes na equipe.
Em todas as instncias, o conhecimento prvio em consonncia com uma
proposta de ao adequada alcanar resultado satisfatrio para todos os envolvi-
dos na questo.
Paciente, famlia e rede de suporte social
No que se refere perspectiva social, busca-se primeiramente conhecer fa-
mlia, paciente e cuidadores. necessrio traar um perfl socioeconmico com
informaes que sero fundamentais na conduo do caso. Assim, importante
reconhecer a famlia com quem manteremos contato como exatamente (famlia
real) e no como gostaramos que fosse (famlia ideal)
(3)
. Nem sempre os vnculos
foram formados de maneira satisfatria, nem sempre aquele que est morrendo
amado por todos, nem sempre a famlia tem condies adequadas de cuidar
(fnanceiras, emocionais, e/ou organizacionais) e nem sempre o paciente quer ser
cuidado da forma como avaliamos como necessria e ideal. Conhecer e compre-
342
1
Informaes detalhadas e atualizadas (direitos e formas de acesso) constantes da parte 6 deste manual.
ender essa famlia em seus limites e possibilidades o primeiro passo para um
atendimento adequado; para tanto a escuta e o acolhimento so aes imprescin-
dveis, assim como o reconhecimento do momento adequado para a abordagem.
No ouviremos tudo em uma primeira entrevista, no perceberemos muito em
uma primeira abordagem. Por isso, fundamental que o profssional do servio
social saiba a maneira e o tempo certos de colher informaes ou o momento
adequado de s ouvir e acolher.
No que se relaciona avaliao socioeconmica, algumas informaes so
fundamentais e devem ser obtidas na primeira abordagem: composio familiar,
local de moradia, renda, religio, formao, profsso e situao empregatcia do
paciente.
Estes dados embasaro o atendimento social, pois trazem parmetros ade-
quados sobre as necessidades vividas pelas famlias e/ou mostram seus mecanis-
mos de enfretamento dos limites. Esquematicamente, podemos apontar:
Composio familiar: com quem o paciente reside e com quem poder, ou
no, contar no que se refere aos cuidados; se a famlia extensa ou nuclear, se
monoparental
(4)
e se tem outros indivduos no mesmo ncleo familiar que de-
mandam cuidados especfcos (crianas, idosos dependentes ou outros indivduos
doentes). Estes dados nos oferecero subsdios para auxiliar a famlia na busca de
alternativas quando o cuidado no for sufciente para as necessidades do paciente.
Local de moradia: item tambm relacionado possibilidade de entendimento
sobre a rede de suporte social. Dependendo do local onde o indivduo reside, h
que se perceber a precariedade ou sufcincia das redes de suporte social, assim
como a facilidade ou difculdade de comparecer s consultas ou demais procedi-
mentos. A cincia destas difculdades ou facilidades possibilita ao assistente so-
cial viabilizar e encaminhar adequadamente para recursos da regio, providenciar
a solicitao de transporte de outras instituies ou buscar assistncia domiciliar,
da prpria instituio ou do bairro/municpio onde o paciente reside, conforme o
grau de difculdades apresentadas pela famlia em comparecer aos retornos agen-
dados ou em oferecer a ateno solicitada.
Formao, profsso e situao empregatcia do paciente: estas informaes
so fundamentais principalmente quando o paciente o mantenedor daquela fa-
mlia. A orientao e o encaminhamento adequado da questo
1
oferecero a ga-
rantia de sustento para o ncleo familiar.
Renda familiar: estreitamente relacionada ao item anterior, e nem sempre
obtendo a importncia devida na anlise, deve sempre ser conhecida para que a
343
equipe tenha parmetros reais para as solicitaes futuras. Exigncias alm do que
a famlia pode arcar, aqui relacionadas especifcamente com custos, costumam
inviabilizar a ateno ao paciente e gerar situaes de estresse desnecessrio para
os envolvidos.
Religio: aspecto cultural importantssimo na avaliao social do paciente
em Cuidados Paliativos. A religio da famlia e do paciente traz subsdios para
abordagens adequadas sobre morte, cuidados ao fnal da vida, rituais e diferentes
necessidades relacionadas s crenas e signifcados pessoais. Isso deve ser conhe-
cido e compartilhado com a equipe para que, na medida do possvel, os cuidados
ao fnal da vida sejam ajustados ao que signifcativo e simblico para famlia e
paciente.
Rede de suporte social: relaciona-se com entidades (instituies, grupos for-
mais, servios) ou pessoas (parentes, amigos, vizinhos) com que o paciente e seus
familiares podem contar em casos de necessidade. As redes de suporte so to
mais sufcientes e efcazes quanto maior disponibilidade e segurana oferecem
aos indivduos que a elas recorrem; tal efetividade no se relaciona renda dos
envolvidos, mas, sim, a vnculos estabelecidos e fortalecidos no decorrer do tem-
po
(5)
.

Instituio: Aqui nos referimos especifcamente a cada instituio onde est
vinculado o servio de ateno em Cuidado Paliativo. Faz parte da proposta de
trabalho do assistente social conhecer a fundo a instituio na qual realiza sua
ao. Esse conhecimento oferecer condies para o profssional se inteirar dos
servios disponveis e dos canais de encaminhamento da clientela. necessrio
que o assistente social saiba criar a sua rede intrainstitucional no intuito de bem
atender aos pacientes e na certeza de que um nico servio tambm no capaz
de solucionar todas as demandas dos que necessitam de cuidado, mesmo estan-
do esse inserido em uma grande instituio. Conhecer as interfaces, estabelecer
parcerias, saber os fuxos adequados de encaminhamento e agilizar a insero do
paciente nos servios tambm parte da atuao do assistente social nos grupos
de Cuidados Paliativos.
Atuao junto equipe: especfco do assistente social o conhecimento
e a abordagem sobre a realidade socioeconmica da famlia, bem como sobre
os aspectos culturais que compem este universo. Assim, a decodifcao dessa
realidade para a equipe de trabalho constitui-se em uma de suas principais atribui-
es. Este profssional torna-se o interlocutor entre paciente/famlia e equipe nas
questes apontadas, que so fundamentais para se alcanar os objetivos almejados
em Cuidados Paliativos: morte digna e cuidado aos que fcam.
344
Concluso
A atuao do assistente social em equipes de ateno paliativa pode ser resu-
mida em: conhecer paciente, famlia e cuidadores nos aspectos socioeconmicos,
visando ao oferecimento de informaes e orientaes legais, burocrticas e de
direitos, imprescindveis para o bom andamento do cuidado ao paciente, e para a
garantia de morte digna. Cabe a esse profssional tambm avaliar a rede de supor-
te social dos envolvidos, para junto a estes acion-la em situaes apropriadas;
conhecer e estabelecer uma rede intrainstitucional, no intuito de garantir atendi-
mento preciso ao paciente, alm de constituir-se como interlocutor entre paciente/
famlia e equipe nas questes relacionadas aos aspectos culturais e sociais que
envolvem o cuidado de forma geral. Soma-se a isso a importncia da escuta e
da acolhida em momento to especial, que o do enfrentamento de uma doena
incurvel e em fase fnal de vida.
Referncias
1. JAPIASSU, Hilton. Interdisciplinaridade e Patologia do Saber. Rio de Janeiro: Imago,
1976.
2. MARTINELLI, Maria Lcia. et alii (Orgs.). O uno e o mltiplo nas relaes entre as
reas do saber. So Paulo: Cortez/ EDUC, 1995.
3. CARVALHO, Maria do Carmo B. (Org.). A famlia contempornea em debate. So
Paulo: Cortez/EDUC, 1995.
4. VITALE, Maria Amlia F. Famlias monoparentais: indagaes. In Rev. Servio Social
& Sociedade, ano XXIII, n
o
71. So Paulo: Cortez, setembro. 2002, p. 45-62.
5. BIFFI, Raquel G., MAMEDE, Marli V. Suporte social na reabilitao da mulher
mastectomizada: o papel do parceiro sexual. In Rev. Escola de Enfermagem USP, n
o
38. So
Paulo: EDUSP, 2004, p. 262-269.
345
O papel do nutricionista na equipe
Introduo
Considera-se que os Cuidados Paliativos so um ramo da medicina que
enfatiza o cuidar global do paciente, quando este no apresenta mais resposta
aos tratamentos considerados curativos, atravs de uma srie de aes e medi-
das realizadas pelos profssionais envolvidos, visando, principalmente, fornecer
melhor qualidade de vida ao indivduo e sua famlia. Tanto nos aspectos ticos
e psicolgicos,bem como o nvel de esclarecimento, a forma de abordagem e o
entrosamento dos profssionais so essenciais para esses pacientes e seus familia-
res
(1)
.
O trabalho em equipe considerado um componente central de Cuidados
Paliativos. Os membros da interdisciplinaridade que compem o atendimento
paliativo devem tomar condutas coerentes, com senso de responsabilidade, dentro
de uma organizao interna e com comunicao considerando as perpectivas a
serem traadas a cada momento de cada paciente
(2)
.
Diante deste enfoque, para muitos profssionais que atuam em Cuidados Pa-
liativos, h um verdadeiro dilema em relao ao emprego da dieta via oral (VO),
terapia nutricional enteral (TNE) e/ou nutrio parenteral (NP) como alternativas
de tratamento. Entretanto, nestes pacientes a nutrio possui diferentes signif-
cados, pois depende do indivduo, dos hbitos alimentares, da procedncia e da
religio. Dentre outros fatores, a alimentao pode envolver afeto, carinho e vida,
acima do atendimento das necessidades energticas
(3)
.
Analisando que o alimento exerce papel essencial na vida de todos ns, pois
est relacionado s recordaes agradveis e prazerosas que determinadas prepa-
raes alimentares despertam em nossa vida, a importncia dada ao alimento no
se altera com o passar do tempo ou com a instalao de uma doena grave. Porm,
numa condio de impossiblidades, o alimento acaba sendo mais notado pela sua
ausncia ou pelas difculdades na sua ingesto do que pela sua presena e o prazer
proporcionados
(4)
.
Em Cuidado Paliativo, comum o paciente apresentar inapetncia, desinte-
resse pelos alimentos e recusa queles de maior preferncia. Consequentemente,
podem ocorrer: baixa ingesto alimentar; perda ponderal de medidas antropom-
tricas. Em contrapartida, os efeitos colaterais dos tratamentos medicamentosos
346
podem causar nuseas, vmitos, diarreia, saciedade precoce, m absoro, obsti-
pao intestinal, xerostomia, disgeusia, disfagia, entre outros
(5)
.
Orrevall et al.
(6)
evidenciaram que o risco nutricional est associado com gru-
pos de diagnsticos especfcos, presentes em cncer de prstata, cabea e pesco-
o, cncer ginecolgico e gastrintestinal. No entanto, a anlise de mais de 50%
dos pacientes estudados indicou que o risco nutricional comum em pacientes em
Cuidados Paliativos, independentemente do diagnstico.
Portanto, a prtica assistencial deve compreender o cuidado nutricional ne-
cessrio em todos os estgios da doena e na estratgia teraputica. Em Cuidados
Paliativos, a nutrio tem especial papel preventivo, possibilitando meios e vias
de alimentao, reduzindo os efeitos adversos provocados pelos tratamentos, re-
tardando a sndrome anorexia-caquexia e ressignifcando o alimento. Em adio,
auxilia no controle de sintomas, procura manter hidratao satisfatria, preserva o
peso e a composio corporal
(7)
.
O profssional nutricionista um dos profssionais que pode auxiliar na evo-
luo favorvel do paciente. Mesmo frequentemente deparando-se com verda-
deiros impasses em relao conduta dietoterpica, necessria discusso que
envolve comunicao com os familiares e o paciente, valores morais e tica pro-
fssional, afnal existe a dvida se instituir uma modalidade de terapia nutricional
consiste em um cuidado bsico ou um tratamento mdico
(8)
.
Indicao do suporte nutricional
Desde 1992, a American Dietetic Association
9
refere que a nutrio em pa-
cientes com doena avanada deve oferecer: conforto emocional, prazer, auxlio
na diminuio da ansiedade e aumento da autoestima e independncia, alm de
maior integridade e comunicao com seus familiares.
Em Cuidados Paliativos, a terapia nutricional deve ter como primeiro objeti-
vo aumentar a qualidade de vida do paciente, minimizando os sintomas relaciona-
dos nutrio e adiando ou suspendendo a perda da autonomia, devendo interagir
com as consequncias psicolgicas e sociais dos pacientes e familiares, resultan-
tes dos problemas relacionados alimentao
(6)
. Na medida do possvel, a dieta
VO ser sempre preferencial, desde que o TGI esteja ntegro e o paciente apre-
sente condies clnicas para realiz-la e assim o deseje
(8)
. O uso da VO pode ser
em conjunto com a TNE e NP. A relao custo/ benefcio prioritria, e a TNE
sempre preferencial em relao NP, desde que haja funcionalidade do TGI
(10)
.
A indicao de TNE em doenas avanadas ainda permanece controversa.
Dados coletados de mais de 70 estudos prospectivos, randomizados e controlados
desde 1980, no demonstram benefcios da alimentao artifcial em pacientes
347
com cncer terminal ou que estejam recebendo tratamento cirrgico, quimioter-
pico ou radioterpico. Nenhuma melhora foi notada na sobrevida, toxicidade do
tratamento, estado funcional, fora ou qualidade de vida. Pesquisas em animais
demonstram que o suporte nutricional agressivo acelera o crescimento tumoral,
o que ainda no foi comprovado em humanos, pois em todos os estudos havia o
uso conjunto de quimioterapia. No entanto, os trabalhos avaliados apresentam
populaes heterogneas com diferentes causas de anorexia/caquexia (AC)
(111,12)
.
Pacientes portadores de demncias avanadas frequentemente evoluem com
disfagia, pneumonia de aspirao, perda ponderal e recusa alimentar. Nessas si-
tuaes, frequentemente a opo tradicional de tratamento seria a alternativa nu-
tricional de alimentao por sondas nasoenterais de modo a garantir a oferta de
alimentos e assim prolongar a vida. Porm, em Cuidados Paliativos existe o ques-
tionamento se haveria algum benefcio para o paciente, pois sabido que terapias
nutricionais agressivas no so efetivas e podem tornar o tratamento mais oneroso
e estressante
(13)
.
A NP possui poucas aplicaes em pacientes com doena avanada, como
em obstrues intestinais irreversveis, presena de fstulas intestinais, vmitos
intratveis, TGI no funcional e impossibilidade de ingerir VO
(14)
. Desde que con-
tribua com uma melhor qualidade de vida e expectativa de sobrevida consider-
vel, alm da participao de familiares e outros cuidadores, a NP pode ser aplica-
da, tanto em nvel hospitalar como domiciliar. Porm, as alteraes metablicas
advindas da NP, como hiperglicemia, risco de infeco de cateteres e elevado
custo fnanceiro, tambm precisam ser ponderadas pelos profssionais, para que
no se tornem medidas fteis
(15)
.
Segundo guidelines institudos de TNE, NP e hidratao para pacientes palia-
tivos terminais, devem ser considerados oito passos para a tomada de uma deciso
sobre a TN do paciente: condio clnica, sintomas, expectativa de vida, estado
nutricional, condies e aceitao de alimentao VO, estado psicolgico, integri-
dade do trato gastrintestinal (TGI) e necessidade de servios especiais para ofere-
cimento da dieta. Posteriormente, aconselhvel iniciar o tratamento e reavaliar
seus resultados periodicamente, levando em considerao os sintomas que afetem
a nutrio do paciente; aceitao da dieta VO; expectativa de vida; desidratao e
grau de desnutrio energtico-proteica; alm da funcionalidade do TGI
(16)
.
Em pacientes impossibilitados de se comunicarem, comatosos, com rebaixa-
mento do nvel de conscincia ou confuso mental, a opinio dos familiares deve
ser considerada e a equipe deve discutir e defnir junto famlia toda conduta,
tanto clnica como nutricional
(17)
.
Segundo Palecek et. al.
(18)
, esses desafos podem ser superados com a criao
de uma linguagem clara que enfatize os objetivos do paciente cuidado. Uma nova
348
ordem visando apenas a alimentao de conforto afrma que medidas devem ser
tomadas para assegurar o conforto do paciente atravs de um plano de cuidados
individualizado de alimentao, eliminando a aparente dicotomia de cuidados im-
postos pela preocupao de renunciar a hidratao e nutrio artifcial.
A perda do apetite o segundo sintoma mais comum em pacientes com do-
ena avanada. De acordo com Waitzberg et al.
(19)
, em 100 pacientes com cncer
avanado e em Cuidados Paliativos, a anorexia esteve presente em 66%. Estudos
demonstram que o apetite e a habilidade de comer so mais importantes do que
a fora fsica e habilidade de trabalhar. Considera-se que o apetite e a ingesto
alimentar so fatores importantes na qualidade de vida para o paciente. Strasser
(20)

refere que a anorexia e a caquexia tm um impacto tambm psicossocial nos pa-
cientes e membros da famlia, afetando profundamente seus hbitos dirios, a
rotina de alimentao do casal e o relacionamento conjugal. Pacientes e familiares
disseram que a perda de peso e apetite no so experincias abstratas, mas inva-
dem e rompem a estrutura da vida diria, provocando confrontamentos, desafos
sociais e questes existenciais. Esses confrontamentos podem causar angstias
nos pacientes e membros da famlia, j que no comer est relacionado ao morrer.
Nesse sentido, a alimentao deve ser orientada aps avaliao do estado
nutricional e das condies clnicas do paciente. Adapta-se como conduta dieto-
terpica a indicao da ingesto em pequenas quantidades e a intervalos regulares
de alimentos de seu agrado, incentivando as refeies junto famlia
(10)
.
Em decorrncia da desnutrio e da desidratao, surgem tambm inmeras
alteraes corporais e metablicas que, alm de piorarem o processo da degluti-
o, afetam os sistemas imunolgico e respiratrio e contribuem para o desen-
volvimento da insufcincia cardaca, formao de lceras de decbito e defcin-
cia funcional do trato gastrointestinal, que interferem na resposta ao tratamento.
Nesse contexto, os pacientes disfgicos podem se encontrar em risco nutricional
e, por isso, necessitam de assistncia nutricional especfca e acompanhamento
constante
(21)
.
Referente xerostomia e a disgeusia, estas podem ser advindas do prprio
tumor, hidratao inadequada do paciente, tratamento mdico com determina-
dos medicamentos e radioterapia aplicada em cabea e pescoo. O paciente deve
sempre manter boa higiene oral, e pode utilizar saliva artifcial, protetores labiais,
evitar respirar pela boca e lamber os lbios
(10)
. As principais recomendaes ali-
mentares so se bem tolerado, chupar frutas ctricas, para estimular a salivao;
ingerir lquidos em pequenos volumes e vrias vezes ao dia, inclusive durante as
refeies, para facilitar a deglutio e a mastigao; consumir alimentos e prepa-
raes mais midas, com caldos, molhos, cremes e/ou maionese, por exemplo;
evitar alimentos muito condimentados, que exijam excessiva mastigao e secos;
349
utilizar mais temperos nas preparaes e oferecer alimentos de maior preferncia
pelo paciente. Os doces podem ser mais bem tolerados, dessa forma, se oferecidos
criteriosamente, consistindo em mais uma opo
(22)
.
Alimentao e hidratao, dos pacientes em Cuidados Paliativos na fase final, sem qualquer
expectativa de reverso ou de alterao do prognstico
Quando o fnal da vida se aproxima, normal a recusa da alimentao, o
que causa muita angstia aos familiares. No entanto, diversas so as causas da
anorexia em doenas avanadas e muitas delas so reversveis. Os profssionais
envolvidos no tratamento paliativo precisam estar aptos a identifcar as causas
reversveis de anorexia e combat-las. necessrio tambm uma avaliao crite-
riosa dos benefcios da alimentao oral, enteral e no que se refere qualidade de
vida do paciente
(7)
.
Por no haver evidncias cientfcas para a deciso de alimentar ou no o
paciente e por existir infuncia cultural importante no que tange alimentao, a
deciso de nutrir at a morte o paciente deve ser multiprofssional e ter o consen-
timento da famlia se o paciente no tiver condies de decidir. Caso o paciente
opte por no receber nutrio, sua deciso deve ser respeitada e acatada pelos
profssionais da sade e por seus familiares, pois acima de qualquer evidncia
cientfca est a autonomia do paciente, assim como os princpios de no malef-
cncia e benefcncia
(23)
.
Diante de um paciente no fnal de sua vida, devemos priorizar seu conforto
e garantir a troca de afeto, seja ela atravs de pequenas pores de alimento, do
toque, de uma palavra amiga ou de um silncio acolhedor. Uma vez que o ali-
mento vida, pessoas morrendo precisam cada vez menos de alimento. Nos dias
fnais, eles podem aceitar apenas lquidos e por fm recusar tudo. Essa fase muito
angustiante para os familiares. necessrio saber que a desidratao dessa fase
no causa sofrimento. Estudos demonstram que a maioria dos pacientes terminais
recebendo o mnimo de nutrio no apresentam sensaes de fome ou sede. O
desconforto ocorre, no entanto, quando os pacientes comem para agradar seus fa-
miliares. Sensaes de sede ou fome podem ser aliviadas com pequenas quantias
de sucos, alimentos ou at mesmo higiene oral. Caso hajam sintomas relacionados
desidratao (xerostomia, confuso mental), o uso da hidratao subcutnea
pode oferecer alvio do sintoma com o mnimo de desconforto
(24)
.
A ingesta de alimentos e de lquidos normalmente diminui no estgio termi-
nal de uma doena, sendo que o paciente no deve ser forado a receber alimen-
tao e hidratao. A terapia de hidratao intravenosa em pacientes terminais
aumenta os fuidos gastrintestinais, levando a vmitos e necessidade de sonda
350
nasogstrica de alvio, distrbios respiratrios com sufocamento e sensao de
afogamento, resultado da reteno de fuidos nos pulmes, edema perifrico e
aumento da produo urinria, com necessidade de cateterizao. Todos esses
fatores causam desconforto agudo em pacientes prximos da morte e um estres-
se emocional nos familiares que esto acompanhando esse processo. Sintomas
como sede e fome geralmente no so experimentados por pacientes terminais
e, se existirem, podem se resolver em curto perodo de tempo ou podem ser ma-
nejados de maneira efetiva, molhando os lbios com gua ou lascas de gelo, no
havendo necessidade de administrar dieta. A desidratao pode causar problemas
que exacerbam o sofrimento dos pacientes, como confuso e insufcincia re-
nal, resultando em acmulo de metablitos ativos das drogas em uso. Entretanto,
particularmente, em pacientes prximos da morte, a desidratao resulta em um
alvio da sensao de afogamento e de sufocamento diminuindo a tosse; tambm
h diminuio da necessidade de cateterizao por menor produo urinria e da
quantidade de secrees gastrintestinais
(23)
.
Concluso
Em Cuidados Paliativos, a atuao multiprofssional essencial para que o
paciente tenha qualidade de vida e uma sobrevida digna. Respeito, tica, sensibi-
lidade e sinceridade devem sempre nortear a equipe durante o tratamento.
A preocupao em poder alimentar o paciente com estgio avanado da do-
ena, bem como a forma e as estratgias de procedimento ainda so causas de
discusso entre os profssionais de sade. Alm do controle dos sinais e sintomas,
existe a necessidade de se conhecerem os hbitos alimentares dessa populao.
O nutricionista um dos profssionais responsveis por oferecer recursos e
esclarecimento aos pacientes e seus familiares. Portanto, habilidade para se comu-
nicar fundamental, e to importante quanto possuir conhecimento tcnico dentro
de sua especialidade.
essencial, independentemente de qualquer conduta dietoterpica a ser rea-
lizada, respeitar a vontade do indivduo. A prescrio diettica, alm de fornecer
as necessidades nutricionais do paciente, deve, acima de tudo, oferecer prazer e
conforto. Dessa forma, juntamente com outras medidas, contribuir com a manu-
teno da qualidade de vida do paciente em Cuidados Paliativos.
A partir dessas consideraes, conclui-se que a terapia nutricional em Cui-
dados Paliativos pode ser indicada e utilizada, porm a deciso relacionada sua
prescrio deve considerar o quadro clnico, o prognstico, os riscos e benefcios
da terapia proposta, a vontade do paciente e familiares frente situao.
351
Referncias
1. GOLDMAN. Cecil Textbook of Medicine, W. B. Saunders Company, 2004, p. 1308.
2. JNGER, S.; PESTINGER, M.; ELSNER, F.; KRUMM, N.; RADBRUCH, L. Criteria
for successful multiprofessional cooperation in palliative care.Departamento de Medicina Pali-
ativa, RWTH Universidade de Aachen, Aachen. Palliative Medicine 2007; 21: 347-354.
3. FERNNDEZ-ROLDN, A. C. Nutricin en el paciente terminal. Punto de vista tico.
Nutr Hosp. 2005;20(2):88-92.
4. SILVA, D. A.; OLIVEIRA, J.R.; SANTOS, E. A.; MENDES, F. S. Atuao do nutri-
cionista na melhora da qualidade de vida de idosos com cncer em Cuidados Paliativos. O Mundo
da Sade, So Paulo: 2009;33(3):358-364.
5. SUTTON, L. M.; CLIPP, E. C. Management of terminal cancer in the elderly patients.
Lancet Oncology, 2003,4:149-57.
6. ORREVALL, Y. et al. Nutritional support and risk status among cancer patients in pal-
liative home care services. Support Care Cncer, Stockholm, v. 17, 2008.153-161.
7. BENARROZ, M. O.; FAILLACE, G. B. D.; BARBOSA, L. A. Biotica e nutrio em
Cuidados Paliativos oncolgicos em adultos. Cad Sade Pblica. 2009; 25 (9): 1875-82.
8. CORRA, PH. E.; SHIBUYA, E. Administrao da Terapia Nutricional em Cuidados
Paliativos. Revista Brasileira de Cancerologia 2007; 53(3): 317-323.
9. American Dietetic Association (ADA). Position of the American Dietetic Association:
issues in feeding the terminally ill adult. J Am Diet Assoc. 1992;92(8):996-1002.
10. EBERHARDIE, C. Nutrition support in palliative care. Nurs Stand. 2002;17(2):47-52.
18. BOZZETTI, F. Home total parenteral nutrition in incurable cancer patients: a therapy,
a basic humane care or something in between? Clin Nutr. 2003;22(2):109-11.
11. KUNIN, J. Withholding artifcial feeding from the severely demented: merciful or
immoral? Contrasts between secular and jewish perspectives. J Med Ethics, 2003, 29: 208-212.
12. FRANK, A.; CERVO, M. D.; BRYAN, C. M. D.; SHARON, M. P. H. To PEG or not
to PEG A review of evidence for placing feeding tubes in advanced dementia and the decision-
making process. Geriatrics June 2006 Vol.61, ( 6): 30-35.
13. STRASSER, F. Eating-related disorders in patients with advanced cancer. Support
Care Cancer. 2003;11:11-20.
14. HUHMANN, M. B.; CUNNINGHAM, R. S. Importance of nutritional screening in
treatment of cancer-related weight loss. Lancet Oncol. 2005;6:334-43.
15. BOZZETTI F. Guidelines on artifcial nutrition versus hydration in terminal cancer
patients. Nutrition. 1996;12(3):163-67.
16. ORREVALL, Y.; TISHELMAN, C.; PERMERT, J.; CEDERHOLM, T. The use of
artifcial nutrition among cancer patients enrolled in palliative home care services. SAGE Publica-
tions, Los Angeles, London, New Delhi and Singapore. Palliative Medicine 2009; 23: 556-564.
17. McKINLAY, A. W. Nutritional support in patients with advanced cancer: permission
to fall out? Proc Nutr Soc. 2004;63:431-35.
18. PALECEK, E. J.; TENO, J. M.; CASARETT, D. J.; HANSON, L.C.; RHODES, R.
L.; MITCHELL, S. L. Comfort feeding only: a proposal to bring clarity to decision-making
352
regarding diffculty with eating for persons with advanced dementia. J Am Geriatr Soc. 2010
Mar;58(3):580-4.
19. WAITZBERG, D. L.; ALVES, C. C.; TONINHA, R. S. M. M. Incidncia da desnutrio
em cncer. In: WAITZBERG, D. L. Dieta, nutrio e cncer. So Paulo: Atheneu, 2004. 334-352.
20. STRASSER, F.; BINSWANGER, J.; CERNY, T. Fighting a losing battle: eating- re-
lated distress of men with advanced cancer and their female partners. A mixedmethods study.
Palliative Medicine, v.21, n.2, 2007,129-137.
21. SONSIN, P. B.; SILVA, A. L. N. D.; BONFIM, C.; CARUSO, L. Anlise da assistncia
nutricional a pacientes disfgicos hospitalizados na perspectiva de qualidade. Mundo da Sade,
So Paulo: 2009;33(3):310-319.
22. WHO - World Health Organization. Palliative care: symptom management and end-
of-life care. Integrated management of adolescent and adult illness. Interim guidelines for frst
level facility health workers. 2004. [cited 2005 Dec 27] Available from: http://www.who.int
23. REIRIZ, A. B.; MOTTER, C.; BUFFON, V. R.; SCATOLA, R. P.; FAY, A. S.; MAN-
ZINI, M. Nutrio em paciente terminal. Rev Soc Bra Clin Med 2008; 6(4): 150-155.
24. BRUERA, E. D. Update on anorexia and caquexia. Hematology/Oncology Clinics of
North America, 16: 589-617, 2002.
353
O papel do fisioterapeuta na equipe
Bianca Azoubel de Andrade
Celisa Tiemi Nakagawa Sera
A FISIOTERAPIA uma cincia aplicada cujo objeto principal de estudo o
movimento humano (WCPT World Confederation for Physical Therapy). Como
processo teraputico, a fsioterapia lana mo de seus conhecimentos e recursos
prprios, com os quais considerando as condies sociais, psquicas e fsicas
iniciais do cliente busca promover, aperfeioar ou adaptar principalmente as
condies fsicas do indivduo, numa relao teraputica que envolve o paciente,
o terapeuta e recursos fsicos e naturais. Quando falamos em Cuidado Paliativo,
imprescindvel a incluso nessa relao teraputica da famlia, do seu meio am-
biente, social e espiritual.
O fsioterapeuta, a partir de uma avaliao especfca, vai estabelecer um pro-
grama de tratamento adequado com utilizao de recursos, tcnicas e exerccios,
objetivando, por meio de abordagem multiprofssional e interdisciplinar, alvio do
sofrimento, alvio da dor e outros sintomas estressantes. Oferece suporte para que
os pacientes vivam o mais ativamente possvel, com impacto sobre a qualidade de
vida, com dignidade e conforto, alm de auxiliar os familiares na assistncia ao
paciente, no enfrentamento da doena e no luto.
Vale salientar a importncia do trabalho interdisciplinar realizada pela equi-
pe multiprofssional junto famlia, diante das necessidades do paciente sob Cui-
dado Paliativo, considerando que sintomas como dor e dispneia podem apresentar
caractersticas complexas e incapacitantes, e o sucesso teraputico requer mlti-
plos esforos para a obteno de bons resultados.
O programa de tratamento deve ser elaborado de acordo com o grau de de-
pendncia e progresso do paciente. Perracini
(1)
divide o foco de atuao do fsio-
terapeuta de acordo com a funcionalidade do paciente, ou seja:
a) pacientes totalmente dependentes.
Objetivos: manter a amplitude de movimento, aquisio de posturas confort-
veis, favorecendo a respirao e outras funes fsiolgicas, propiciar a higieniza-
o e evitar complicaes como lceras por presso, edema em membros, dor.
Posicionamento e orientao quanto s mudanas de decbito, transferncias
(cama-cadeira de rodas/poltrona/cadeira de banho)
354
Mobilizao global do paciente e orientao ao cuidador sobre a mesma e
orientao postural. Prevenir o imobilismo e suas consequncias. Prevenir a
instalao de deformidades.
Identifcao dos meios de locomoo do paciente, promover mudanas am-
bientais necessrias e possveis.
Priorizao das condies ventilatrias do indivduo, atravs de treino e
orientao de exerccios respiratrios, manobras que favoream a retirada
de secrees, quando necessrio, assim como orientaes quanto aspirao
traqueal e estmulo de tosse.
b) pacientes dependentes, porm com capacidade de deambulao.
Objetivos: manuteno de sua capacidade de locomoo, autocuidado e fun-
cionalidade.
Mudanas de decbito, com orientaes quanto s transferncias e posturas
adotadas.
Adaptao a perdas funcionais com novas estratgias de movimentos.
Facilitao e indicao de dispositivos de auxlio marcha (rteses e cal-
ados adequados) Treino de marcha em casa e em ambientes externos.
Adequao ambiental, favorecendo a fxao e aquisio de novos padres
motores.
Mobilizao global, adequada de acordo com as condies clnicas.
Exerccios de coordenao motora e equilbrio.
Exerccios respiratrios e treino de tosse.
c) pacientes independentes, porm vulnerveis.
Objetivos: manuteno ou melhora de sua capacidade funcional
Potencializao de mecanismos protetores, como proteo mioarticular e de
facilitao de ganhos motores. Monitoramento de dfcits potenciais para
perdas funcionais, como dfcits sensoriais, musculares e articulares
Treino de marcha, coordenao, equilbrio. Orientao postural.
Cinesioterapia para ganho de amplitude articular, fora e elasticidade nos mo-
vimentos, de acordo com as condies clnicas. Cinesioterapia respiratria.
Treino em ambientes com demandas de requisitos motores compatveis com
a complexidade de tarefas que desempenham no seu dia a dia.
Melhora/manuteno de seu condicionamento fsico (tolerncia aos esforos
fsicos).
Adaptao de dispositivos de auxlio marcha. Identifcao e eliminao de
fatores de risco para quedas.
Encaminhamento para centros de reabilitao, ambulatrios de fsioterapia.
No controle da dor, o fsioterapeuta pode utilizar tcnicas como: terapias ma-
nuais, eletroterapia como o TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)
355
associado ou no a frmacos, Biofeedback, termoterapia (frio e calor), exerccios e
mobilizaes, posicionamentos adequados, tcnicas de relaxamento
(2, 3)
.
A massoterapia pode ser utilizada com o objetivo de induzir o relaxamento
muscular e o alvio da dor, reduo do estresse e dos nveis de ansiedade, redu-
o de parte dos efeitos colaterais provocados pela medicao, como nuseas e
vmitos
(3)
. Os benefcios fnais so a melhora da qualidade do sono e da qualidade
de vida. A massagem, alm de sua indicao na melhora da dor, um recurso
teraputico utilizado na intensifcao do relacionamento, favorece uma maior
resistncia contra as doenas, estimula a digesto, eliminao de gases e diminui
clicas devido ao relaxamento do trato gastrintestinal; estimula a respirao e a
circulao
(4)
.
Em presena de dispneia ou desconforto respiratrio, utilizar tcnicas que
favoream a manuteno de vias areas prvias e ventilao adequada, alm de
relaxamento dos msculos acessrios da respirao, diminuindo o trabalho respi-
ratrio, quando possvel. Associar a cinesioterapia respiratria com mobilizao
e alongamento dos msculos da caixa torcica, com melhora de sua complacn-
cia, em posturas adequadas que facilitem a ao dos msculos respiratrios (por
ex.: decbito elevado, favorecendo a ao do diafragma) e at mesmo o uso de
incentivadores respiratrios (estimulando tanto a inspirao quanto a expirao) e
ventilao no invasiva como auxiliares para melhora ventilatria
(5)
.
O paciente peditrico
Ao prestar assistncia ao paciente peditrico, devemos lembrar que, alm de
possuir caractersticas diferentes dos adultos, a criana ainda se encontra em pro-
cesso de aprendizagem, de amadurecimento fsico, emocional, cognitivo, social
e espiritual, infuenciando assim o surgimento de sintomas multidimensionais.
Muitas crianas so restringidas desnecessariamente, ainda que sejam capa-
zes de maiores graus de atividade e independncia
(6)
. So afastadas da convivn-
cia com outras crianas da mesma idade seja no ambiente escolar, domiciliar ou
na sociedade. As mudanas de rotina e inatividade refetem em suas condies
musculoesquelticas. importante manter um mnimo de movimentao que evi-
te o agravamento de sintomas desagradveis como dor, fraqueza, falta de ar e
indisposio
(7)
, gerando imobilismo, acmulo de secreo, tosse inefcaz.
A avaliao de sintomas o primeiro passo para que se desenvolva um plane-
jamento teraputico. H escalas bem descritas na literatura para avaliao de dor
em pediatria que so adequadas para diferentes idades e nveis de compreenso.
Porm, para os outros sintomas a avaliao mais complexa, difcultando ainda
mais no caso de crianas pr-verbais e com atraso do desenvolvimento
(8)
.
356
Antes da escolha de qualquer recurso, obrigatria a avaliao criteriosa
das necessidades especfcas de cada criana, considerando a faixa etria, desen-
volvimento neuropsicomotor e a condio clnica. Permitir, quando possvel, que
a criana ou adolescente participe da escolha da teraputica adequada e que lhe
parea mais prazerosa, isso fortalecer sua autonomia.
O brincar um instrumento que fornece a experincia necessria para que
a criana se desenvolva em todos os aspectos. A utilizao do ldico como
recurso teraputico permite que a criana com defcincia tenha liberdade para
criar diversas situaes e realizar movimentos inesperados
(9)
, minimizando fa-
tores estressantes.
A participao de familiares nos atendimentos deve fcar preferencialmente a
critrio da criana ou do adolescente. Contudo, deve-se incentivar a participao
de membros da famlia nas atividades propostas, nos cuidados e nas orientaes,
favorecendo a convivncia entre si e aproximando-os dos profssionais da equipe.
A assistncia ao adolescente implica em grande desafo para a equipe de Cui-
dados Paliativos. O grande foco neste grupo deve ser a aquisio de sua mxima
autonomia, um processo que deve se iniciar o mais precocemente possvel. Se
este objetivo for alcanado at a terminalidade, a equipe ter contribudo de forma
importante na vida deste jovem
(10)
.
papel do fsioterapeuta instituir um plano de assistncia que ajude o pa-
ciente a se desenvolver o mais ativamente possvel, facilitando a adaptao ao
progressivo desgaste fsico e suas implicaes emocionais, sociais e espirituais,
at a chegada de sua morte.
Referncias
1. PERRACINI, M. R. A interprofssionalidade e o Contexto Familiar: O papel do fsiotera-
peuta. In: Atendimento Domiciliar: um enfoque gerontolgico. Duarte, YAO; Diogo, MJD. Cap.
10. Ed. Atheneu. , 2000. p. 117-143.
2. DOYLE, L.; MCCLURE, J.; FISHER, S. The contribution of physiotherapy to pallia-
tive medicine. In: Oxford Textbook of Palliative Medicine. Doyle, D.; Hanks, G.; Cherny, N.;
Calman, K. Chap. 15, 3
rd
. ed., Oxford University Press, 2005. p. 1050-1056.
3. SAMPAIO, L. R.; MOURA, C. V.; RESENDE, M. A. Recursos fsioteraputicos no
controle da dor oncolgica. Rev. Bras. Cancerologia, 2005; 51(4):339-346.
4. NIELSEN, A. L. A Massagem do Beb. So Paulo: Manole, 1989.
5. SERA, C. T. N.; MEIRELES, M. H. C. Sintomas Respiratrios. In: Cuidado Paliativo.
CREMESP. So Paulo, 2008. p. 409-421.
6. MARCUCCI, F. C. I. O papel da fsioterapia nos Cuidados Paliativos a pacientes com
cncer. Revista Brasileira de Cancerologia; 2005. 51 (1): 67-77.
357
7. DALLANESE, A. P. M.; SCHULTZ, K. Equipe interdisciplinar Fisioterapia In:
Camargo, B, Kurashima, AY. Cuidados Paliativos em Oncologia Peditrica: o cuidar alm do
curar. So Paulo: Lemar; 2007. p. 61-69.
8. GOLDMAN, A. ABC of palliative care: Special problems of children BMJ; 1998. vol
316: 49-52.
9. LORENZINI, M. V. Brincando a brincadeira com a criana defciente: novos rumos
teraputicos. So Paulo: Manole; 2002.
10. FREYER, D. R. Care of the Dying Adolescent: Special Considerations. Pediatrics;
2004. Vol 113 (2): 381-388.
358
O papel do fonoaudilogo na equipe
Dentro da medicina paliativa, os cuidados oferecidos so, em geral, para pacientes
com cncer avanado e Aids. Entretanto, esta atuao tem se expandido para pacientes
com doenas crnicas progressivas e neurodegenerativas, tais como Esclerose Lateral
Amiotrfca, Mal de Parkinson, Doena de Alzheimer e outras demncias.
A partir disto, podemos perguntar: qual deve ser a conduta mais adequada
para aquele paciente com tantas necessidades? At onde se deve ir? Quando parar?
Algumas questes surgem diante deste quadro: qual a via de alimentao
mais segura? Ser que o paciente est broncoaspirando? Ser que a consistncia da
alimentao segura para permitir a nutrio e hidratao sufcientes sem oferecer
complicaes pulmonares? Quanto o paciente compreende e como se encontra seu
nvel de conscincia?
Diante dessas perguntas, a fonoaudiologia pode contribuir para melhorar a
qualidade de vida do paciente e tambm de seus familiares. Isto feito auxiliando
o paciente a atingir e manter o seu mximo potencial fsico, psicolgico, social e
espiritual, sabendo-se das limitaes impostas pela progresso da doena.
Observa-se que, na fase avanada, 60% dos pacientes com cncer apresentam
alteraes orais como: Xerostomia (boca seca) sendo possvel sugerir uso de
salivas artifciais, dieta baixa em acares, uso dirio de for para preveno de
cries, chicletes sem acar
(3)
; Reduo da higiene oral; Estomatites; Candidase;
Mucosites; Ulceraes; Halitoses; Alterao de paladar; Hipersalivao
utilizando em muitos casos Butil escopolamina gel para diminuir o acmulo de
sialorreia, principalmente em laringe.
Estes sintomas so decorrentes de medicaes, quimioterapia, radioterapia e
quadros de imunodepresso. Com o tempo, podem ocorrer alteraes de deglutio
(disfagia), nuseas e vmitos, odinofagia, anorexia, desidratao, alterao do nvel
de conscincia e alteraes de comunicao
(1)
. Estes aspectos esto intimamente
vinculados fonoaudiologia, seja no incio ou no fm da evoluo da doena.
Desta forma, deve-se atuar garantindo o alvio do sintoma e dando suporte
para o paciente e familiares, lembrando-se das diretrizes dos Cuidados Paliativos.
Diante destes sintomas, o profssional tem o papel de manter a deglutio se-
gura e possvel por via oral, atravs de adequaes de postura, manobras, garantir
consistncia adequada do alimento (uso de espessante para lquidos
(2)
), oferecendo
359
pequenas quantidades vrias vezes mas com qualidade, garantindo a apresentao
e o tamanho do prato para minimizar a sensao de fracasso em torno da alimen-
tao (Tabela 1).
Quando a disfagia se intensifca, evidenciando alguns sintomas (Tabela 2),
que torna a via oral insegura, faz-se necessrio, em muitos casos, estabelecer uma
via alternativa (sonda nasoenteral, gastrostomia ou jejunostomia). importante
lembrar que todas as possibilidades tm o intuito de garantir o alvio dos sintomas,
aumentando o conforto, a qualidade de vida e diminuindo o sofrimento, buscando
assim satisfao, prazer e segurana para o paciente e seus familiares.
A comunicao dos pacientes pode apresentar-se alterada (rebaixamento do
nvel de conscincia, efeitos colaterais das medicaes, alteraes de mobilidade e
tnus da musculatura facial, dfcit de memria, nvel de ateno reduzido e uso de
palavras incoerentes
(4)
), difcultando a relao paciente-equipe em muitas tomadas
de atitude que so necessariamente decididas pelo paciente
(5)
.
Sendo assim, cabe ao profssional buscar alternativas de comunicao, seja
atravs de pranchas de comunicao, gestos ou observao de manifestaes cor-
porais do paciente, na tentativa de garantir, na relao equipe-paciente-famlia, uma
maior aproximao com o paciente e seu familiar. Deve-se respeitar, acima de tudo,
os desejos e autonomia do paciente dentro do processo da terminalidade
(6)
, tentando
suprir afies, sentimentos de impotncia e angstia por parte dos familiares
Em suma, o processo de atuao deve ser individualizado e vinculado a um
planejamento de cuidados visando maximizar o conforto durante o processo da
morte, respeitando os desejos do paciente e dos familiares, de forma tranquila,
segura e consensual, juntamente com a equipe interdisciplinar
(7)
.
Quadro 1
(8)
Etapas para alimentao assistida segura
Etapa 1 POSTURA Certifque-se de que voc est sentado confortavelmente e
com a cabea reta.
Etapa2 RELAXE Certifque-se de que voc est calmo antes de comer e beber.
Etapa3 NO FALE Permanea quieto antes e enquanto come e bebe.
Etapa4 BOCEJE Antes da refeio, se sentir a garganta rgida, boceje para
relaxar.
Etapa5 TEXTURA Procure evitar a mistura de slido e lquido.
Etapa6 PROGRA- No tenha pressa, sempre pare a alimentao quando
ME-SE cansado. Faa pequenas e regulares refeies e no
apenas uma grande.
Etapa7 SENTE-SE Permanea pelo menos meia hora aps comer e beber.
Etapa8 AO FINAL Aps a refeio, beba pequenas doses de gua para limpar
a boca. Tussa para garantir que a garganta est limpa.
360
ROTINA Pequenas pores
Feche os lbios
Mastigue
Aguarde
Engula
Aguarde
Quadro 2: Avaliao da Disfagia
8
Informao fornecida Interpretao Possvel
Paciente inclina a cabea para
baixo durante a deglutio.
Refexo de deglutio lento ou fechamento da laringe
insufciente.
Paciente atira a cabea para trs
durante a deglutio.
Problema com fase oral da deglutio, geralmente devido
a problemas de movimentao da lngua.
Difculdade em iniciar deglutio
com slidos.
Controle defciente da lngua.
Difculdade com lquidos.
Controle defciente da lngua, refexo de deglutio reduzi-
do ou ausente, obstruo severa, descoordenao muscular,
paralisao ou fxao do palato mole.
Sensao de comida parada:
globus farngeos.
Obstruo: o paciente pode localizar precisamente o local
obstrudo.
Regurgitao nasal frequente. Disfuno palatal.
Falta de conscincia de onde o
alimento est durante a deglu-
tio.
Perda de sensibilidade.
Referncias
1. WATSON, M. S.; LUCAS, C. F.; HOY, A. M.; BACK, I. N. Oxford Handbook of pal-
liative care; 2005. Chapter 6b, gastrointestinal symptoms, p. 237-282.
2. LOGEMAN, J. A. Swallowing problems associated with degenerative disiase. In: Evolu-
tion and treatment of swallowing disorders.[s.1]:[s.e.]; 1998, p. 329-43.
3. FORMIGA, F.; MASCAROJ.; VIDALLER, A.; PIYAL, R. Xerostomia em El paciente
anciano. Revista muitidisciplinar de gerontologia 2003;13(1):24-28.
4. MAC DONALD, A.; ARMSTRONG, L. The contribution of speech and language
therapy to palliative medicine. In Doyle D. Henks G, Cherny N, Calman K. Oxford Textbook
palliative Medicine 3rd.ed. Oxford (UK). Oxford University press; 2004. Chapter:15-5, section
15, p. 1057-63.
5. SALT, N.; DAVIES, WILKINSON, S. The contribution of speech and language therapy
to palliative care. European Journal of Palliative Care 1999; 6: 126-9.
6. KOSEKI, N. M.; BRUERA, E. Deciso mdica tica em casos de pacientes terminais.
Revista Brasileira de Cancerologia, 1996;42(1); p. 15-29.
7. CARVALHO, R. T.; TAQUEMORI, L.Y. Nutrio e Hidratao; Cuidado Paliativo,
Cremesp, 2008; p. 221-57.
8. Oxford Textbook of Palliative Medicine third edition. Oxford University Press, 2005.
361
O papel do terapeuta ocupacional na equipe
Terapia Ocupacional um campo de conhecimento e de interveno em
sade, em educao e na esfera social, que rene tecnologias orientadas para a
emancipao e autonomia de pessoas que, por diversas razes ligadas a problemti-
cas especficas (fsicas, mentais, sensoriais, sociais), apresentam temporria ou
definitivamente limitaes funcionais e/ou dificuldades na insero e participao
na vida social (Universidade de So Paulo).
De acordo com Ferrari
(1)
, atravs da ao que o indivduo explora, domina
e transforma a si e o mundo que o cerca; cria, descobre, aprende, se relaciona,
se realiza, ou seja, constri sua prpria histria. A vida um grande conjunto de
aes e fazeres, dependentes da histria dos sujeitos, de seu meio social e cultura.
Entretanto, a doena e a internao trazem muitas rupturas: dor e outros sintomas
podem aparecer, as atividades do cotidiano so interrompidas, limitaes tambm
esto presentes, consequentemente o tratamento passa a ocupar uma grande parte
da rotina e das preocupaes (tanto para os pacientes como para seus familiares).
Porm, mesmo neste contexto de limitaes inerentes ao processo de adoe-
cimento, e segundo os princpios dos Cuidados Paliativos
(2)
, deve-se prover um
sistema de apoio e ajuda para que o paciente viva to ativamente quanto possvel
at sua morte.
Assim, a interveno em terapia ocupacional de fundamental importncia,
pois ainda que o cotidiano esteja muito limitado, sem a possibilidade de escolhas
e/ou fazeres, a vida no pode perder seu sentido. Em toda a sua atuao, o terapeu-
ta ocupacional busca criar possibilidades de ampliao da autonomia e das pos-
sibilidades do fazer, compreendendo as atividades como possibilitadoras de ex-
perincias de potncia, permitindo o resgate de capacidades remanescentes, bem
como a criao de projetos a serem realizados. Toda a interveno est voltada
permanncia de atividades signifcativas no cotidiano do paciente e de sua famlia.
O cuidado s famlias e cuidadores parte integrante e fundamental na assis-
tncia teraputica ocupacional. O principal objetivo orientar o cuidador acerca
dos estmulos positivos ao paciente e trein-lo para que seja um facilitador da
independncia nas atividades de vida diria. A escuta e o acolhimento a demandas
prprias do familiar tambm tm espao na interveno teraputica ocupacional.
362
De maneira resumida, os principais objetivos da terapia ocupacional esto
descritos no quadro abaixo.
Terapia Ocupacional - Objetivos em Cuidados Paliativos
Manuteno das atividades signifcativas para o doente e sua famlia
Promoo de estmulos sensoriais e cognitivos para enriquecimento do cotidiano
Orientao e realizao de medidas de conforto e controle de outros sintomas
Adaptao e treino de AVDs para autonomia e independncia
Criao de possibilidades de comunicao, expresso e exerccio da criatividade
Criao de espaos de convivncia e interao, pautados nas potencialidades dos sujeitos
Apoio, escuta e orientao ao familiar e/ou cuidador
Em sua prtica, o terapeuta ocupacional tem como recurso teraputico as ati-
vidades, sejam elas artsticas, expressivas, manuais, de lazer, autocuidado, entre
outras. Segundo Castro et al.
(3)
, elas so recursos que proporcionam a conexo
entre o sujeito e seu meio, permitindo ampliar o viver, torn-lo mais intenso; so
enriquecedoras, permitem reestruturar e integrar diferentes experincias, intensi-
fcando o sentimento de vida e potncia.
importante ressaltar que, na fase fnal de vida, o terapeuta ocupacional
acompanha o paciente; h uma mudana no foco, tendo na organizao da rotina
e na diminuio dos estmulos uma maneira de propiciar conforto. Em alguns
casos, possvel manter suas atividades signifcativas, a partir de recursos como
msica e leitura, trazendo maior acolhimento e conforto ao paciente. No acompa-
nhamento ao familiar, pode-se ajudar nas despedidas, a expresso de sentimentos
e emoes e na abertura de novos canais de comunicao, atravs de atividades.
O acompanhamento ps-bito parte integrante da assistncia teraputica ocupa-
cional, especialmente atravs de ligaes telefnicas ou visitas de luto, em con-
junto com outras reas.
Portanto, a atuao em terapia ocupacional nos Cuidados Paliativos funda-
mental, possibilitando a construo de brechas de vida, potncia, criao e singu-
laridade, em um cotidiano por vezes empobrecido e limitado pela doena. A vida
no pode perder seus sentidos e signifcados at seu ltimo momento, promoven-
do-se de fato a dignidade ao paciente fora de possibilidade de cura. E somente
com um trabalho em equipe que possvel oferecer uma assistncia de qualidade,
de maneira que pacientes e familiares sejam acolhidos e cuidados.
363
Referncias
1. FERRARI, M. A. C. Lazer e ocupao do tempo livre na terceira idade. In: NETTO,
M.P. (org.) Gerontologia. A velhice e o envelhecimento em viso globalizada. So Paulo: Athe-
neu, 2005, p. 98-105.
2. MCCOUCHLAN, M. A necessidade de Cuidados Paliativos. In: PESSINI, L.; BERTA-
CHINI, L. Humanizao e Cuidados Paliativos. So Paulo: Edies Loyola, 2004. p. 167-180.
3. CASTRO, E. D.; LIMA, E. M. F. A.; BRUNELLO, M. I. B. Atividades humanas e
terapia ocupacional. In: DE CARLO, M.M.R.P.; BARTALOTTI, C.C. Terapia Ocupacional
no Brasil. Fundamentos e perspectivas. So Paulo: Plexus, 2001. p. 41-59.
364
O papel do assistente espiritual na equipe
A morte alcana a todo o ser vivente, mas nunca estamos preparados para
aceit-la. Criados para a vida, alimentamos a esperana de perpetu-la. Por essa
razo, to difcil lidar com pacientes em processo de morte. Ns vemos o nosso
retrato neles. Mesmo sendo quase uma rotina no hospital, nunca nos acostumare-
mos com ela.
O sofrimento e a proximidade da morte fazem-nos reavaliar a vida, enfocan-
do nossas mentes em seus valores essenciais: valeu a pena? Qual foi o meu saldo?
Estou deixando saudades? O que realizei deu sentido minha vida e de outros?
Para onde irei depois da morte? Qual legado estou deixando?
Quando existe um relacionamento pessoal com Deus, atravs do qual pode-
mos conhecer o Seu amor, a Sua misericrdia e graa, e quando Ele participa de
cada detalhe de nossos dias, a vida no acaba com a morte. A esperana vai alm,
dando foras para viver at o fnal, sendo somadas: dignidade, qualidade de vida,
utilidade, paz e alegria. Estas permanecem, at mesmo, sombra da morte.
Com a introduo do conceito de Cuidados Paliativos, princpios claros pu-
blicados pela OMS em 1990 e reafrmados em 2002 vieram reger as suas ativida-
des. O cuidado espiritual atende a cada um deles, ajudando a promover o alvio da
dor e de outros sintomas estressantes; reafrmando a vida e vendo a morte como
processo natural; integrando aspectos psicossociais e espirituais ao cuidado; ofe-
recendo um sistema de suporte para auxiliar o paciente a viver to ativamente
quanto possvel at a morte; e amparando a famlia durante todo o processo da
doena.
Para que haja condies de oferecer este cuidado integral ao enfermo e sua
famlia, torna-se muito importante a interveno do capelo e de sua equipe de
capelania, tambm chamados de assistentes espirituais.
A Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO,
2005), notando que os valores espirituais dos pacientes afetavam a maneira como
respondiam ao tratamento, incluram uma norma de acreditao requerendo das
instituies de sade que tratassem das necessidades espirituais dos pacientes.
Quando se fala sobre Religio e Espiritualidade, pode-se pensar na religio
como associada a comunidades religiosas organizadas, artefatos e escrituras, com
regras e mandamentos, ofciais treinados, cerimnias e dogmas. A espiritualidade
365
tende a ser experimentada como algo mais caloroso e espontneo, e est associada
com amor, inspirao, integralidade, profundidade e mistrio, sendo de carter
mais pessoal.
Crenas religiosas esto relacionadas com melhor sade e maior qualidade
de vida. Estudos cientfcos
(1,2)
tm identifcado uma relao contrria entre de-
presso e religiosidade. Estes estudos afrmam tambm que ter uma religio e/
ou pertencer a um grupo religioso melhora o suporte social e a sade fsica, dimi-
nuindo os gastos com a sade.
Para o cuidado integral do paciente e sua famlia, tanto um como o outro so
necessrios: o atendimento espiritual individual e dirio trar ao enfermo e seus
cuidadores: ouvidos atentos, condies para refexes profundas sobre questes
existenciais; confrontos e desafos quanto a propsito de vida, perdo, acerto de
contas, vida eterna, qualidade e utilidade de vida.
Apoiado na f em Deus e no suporte da comunidade religiosa, experimentar
maior senso de bem-estar, de pertencer, de ser amado, de dignidade e paz em ter
a certeza de que ser acompanhado at o fm de seus dias. O fato de saber que sua
famlia continuar a receber suporte, conforto no luto e amparo social, emocional
e espiritual ajudar o enfermo a ter paz.
Oferecer o atendimento espiritual como parte do servio de sade permitir
ao benefciado expressar seus sentimentos e emoes conversando abertamente
sobre a morte e o morrer e ajudando-o a participar de todas as decises referentes
a seu tratamento e aos desejos fnais.
O Cuidado Paliativo reconhece que a cura espiritual e emocional pode
ocorrer mesmo quando a cura fsica ou a recuperao se tornam impossveis.
Muitas pessoas gravemente enfermas ou em fase terminal falam sobre terem des-
coberto uma riqueza e o preenchimento do vazio de suas vidas que elas nunca
haviam encontrado antes.
A equipe de sade tambm ser muito benefciada ao receber o suporte do ca-
pelo em situaes de estresse pessoal ou na perda de seus pacientes. Mesmo em
seu trabalho dirio, encontrar mais segurana na tomada de decises em questes
de biotica, envolvendo dilemas de fm de vida de seus pacientes.
Referncias
1. KOENIG, Harold, G., M. D. The Healing Power of Faith. N. York, Touchstone, 2001.
2. KOENIG, Harold e LEWIS, Gregg. The Healing Connection. Nashville, Word Publish-
ing, 2000.
366
O papel do dentista na equipe
Sumatra Melo da Costa Pereira Jales
Introduo
O Cuidado Paliativo em odontologia pode ser defnido como o manejo de
pacientes com doenas progressivas ou avanadas devido ao comprometimento
da cavidade bucal pela doena ou seu tratamento, direta ou indiretamente, e o foco
do cuidado melhorar a qualidade de vida

(Wiseman, 2000). A condio mais fre-
quente que afeta profundamente as funes bucais o cncer de cabea e pescoo,
principalmente em estgios avanados.
A despeito dos avanos, esta uma rea que necessita de ateno, de modo a
conjugar a necessidade desses doentes por problemas decorrentes da doena, com
a possibilidade de doenas odontolgicas corriqueiras, muitas delas infecciosas,
que comprometem mais ainda sua precria condio de sade. Neste cenrio, a
participao do cirurgio dentista contribui para o diagnstico e tratamentos em
sua rea, mas tambm para a realizao de Cuidados Paliativos bucais que possam
benefciar esses doentes. Orientar doentes e cuidadores, e discutir estes aspectos
com a equipe multiprofssional, ajuda na sua integrao neste importante segmen-
to da rea da sade

(Siqueira et al., 2009a).
Talvez um dos mais relevantes cuidados odontolgicos aos pacientes em
Cuidados Paliativos o controle das infeces buco-dentais atravs de preven-
o ou tratamento curativo, pois so fontes pontenciais de complicaes locais e
sitmicas devido bacteremia. Por exemplo, risco de endocardite bacteriana em
pacientes susceptveis, septicemia em pacientes imunocomprometidos, infeces
pulmonares em pacientes com endoprteses (sondas).
Este captulo apresenta de forma sucinta as afeces bucais mais comumente
encontradas em pacientes em Cuidados Paliativos geritricos e oncolgicos, com
nfase ao cncer de cabea e pescoo.
Cuidados Paliativos bucais
Oncolgicos
Pacientes em Cuidados Paliativos apresentam srias restries funcionais e
grande comprometimento das funes bucais, particularmente quando a doena
367
atinge a boca, como no cncer de cabea e pescoo. Nesta condio, os sintomas
habituais agravam-se e nem sempre so curveis, necessitando de ateno e cui-
dados especiais.
O cncer de cabea e pescoo, alm de despertar a percepo de morte, tam-
bm traz o risco de sequelas funcionais e estticas. Alm da dor, a autoimagem, a
socializao e a habilidade de realizar funes rotineiras, como mastigar, engolir
e respirar podem piorar devido ao tumor ou ao seu tratamento

(Villaret e Wey-
muller, 2001).
As complicaes mais comuns, relacionadas cavidade bucal, incluem dor,
infeces virais, bacterianas e fngicas, instabilidade de prteses dentrias, disfa-
gia, problemas nutricionais, xerostomia, pneumonia por aspirao, esttica facial
e incapacidade ou prejuzo na comunicao oral. Acrescem a esses sintomas: l-
ceras, feridas tumorais, halitose, trismo, mucosite, cries, doenas periodontais,
osteorradionecrose, disgeusia, sialorreia, disfagia, desfgurao e excluso social.
As secrees em doentes traqueostomizados tambm comprometem a comunica-
o verbal, causando disfuno oral e sofrimento

(Paunovich et al., 2000). A falta
de tratamento ou o tratamento inadequado resulta em mais desconforto e preju-
zos nutricionais, comprometendo mais ainda a qualidade de vida desses doentes.
Dor, ulcerao, sangramento e trismo so os mais importantes sintomas em
casos de cncer de cabea e pescoo avanado

(Narayanan et al., 1988). A etiolo-
gia da dor no cncer de cabea e pescoo multifatorial (Jales e Siqueira, 2011;
Siqueira e Teixeira, 2012), como j discutido em outra reviso da literatura espe-
cializada (Siqueira et al., 2009b). A falta de tratamento ou o tratamento inadequa-
do resultam em desconforto e prejuzos nutricionais, comprometendo mais ainda
a qualidade de vida desses doentes (Sweeney e Bagg, 1995).
Geritricos
Diferentemente dos oncolgicos, nos pacientes geritricos, as complicaes
bucais so mais suaves e as mais observadas so a xerostomia, infeces oportu-
nistas, disfagia e a estomatite (Borbasi et al,. 2002). A disfagia nestes doentes gera
uma grave consequncia sade, pois causa debilidade e perda ponderal, alm de
ser um dos principais fatores de risco na ocorrncia da pneumonia por aspirao
que juntamente com a imunossupresso, diminuio da produo de saliva e a m
higiene bucal fazem com que a orofaringe seja colonizada por micro-organismos
patognicos (Kikawada et al., 2005). Nestes pacientes fundamental o controle
de infeces crnicas, como as gengivais e periodontais, para evitar complicaes
locais (infeces agudas) como as sistmicas atravs de bacteremia ou via dispo-
sitivos instalados no aparelho digestivo ou respiratrio (sondas).
368
Em idosos, os achados bucais incluem cries nas superfcies dentrias ra-
diculares, desgastes dentrios (abraso e atrio) (Werner et al., 1998), doena
periodontal, halitose, alteraes de paladar (Figueiredo et al., 1993), cncer de
boca, prteses dentrias fraturadas, mal-adaptadas/ajustadas ou perdidas e trau-
matismos mucosos por prteses (Martin e Martin, 1992).
Portanto, esses pacientes devem ser questionados e avaliados regularmen-
te tambm nesses aspectos de sade

(Sweeney e Bagg, 2000), pois nem sempre
se queixam espontaneamente de seus problemas e desconfortos com a boca por
acreditarem serem prprios de sua doena ou por estarem mental ou fsicamente
inaptos a faz-lo, o que tornam estas condies subnotifcadas, subestimadas e
muitas vezes negligenciadas (Dahlin, 2004).
O cirurgio dentista contribui fornecendo intervenes prprias de sua rea
de atuao profssional, alm de cuidados de suporte que assegurem uma boca
mais saudvel, livre de infeco e dor. As complicaes das doenas e dos seus
tratamentos j so bem conhecidas, entretanto em pacientes em Cuidados Paliati-
vos elas podem tomar dimenses exageradas.
Doenas bucais associadas
As doenas bucais tm impacto sobre a alimentao e a deglutio. A pre-
sena de dentes com mobilidade, cries, fraturas e dor interferem com todas as
funes bucais, particularmente com a mastigao.
A crie uma doena multifatorial, infecciosa e transmissvel que produz a
desmineralizao das estruturas dentrias; se no removida, progride produzindo
destruio dentria, dor e abscessos. A doena periodontal uma infeco bac-
teriana caracterizada pela infamao da gengiva e perda ssea progressiva. Se
no tratada, leva mobilidade dentria, que se excessiva pode esfoliar ou exigir
a extrao dentria a fm de se evitar a aspirao ou ingesto acidental (Peters et
al., 1984).
A existncia de doenas bucais, como a crie, razes dentrias infectadas, do-
ena periodontal ou complicaes, como doenas infecciosas tambm contribuem
para agravar o estado de sade e a dor total destes doentes (Jales e Siqueira, 2009),
por isso elas devem ser detectadas e tratadas. Para minimizar as complicaes
bucais, a prioridade nestes pacientes a higiene bucal meticulosa, minimamente,
de modo a manter a sade bucal, reduzir a irritao e o dano tecidual e promo-
ver melhor conforto

(Epstein et al., 1999). A associao ao uso de medicaes
analgsicas tpicas possibilita a reduo da dose de medicaes sistmicas e dos
seus efeitos adversos, conduzindo melhora da qualidade de vida dos pacientes
(Epstein et al., 2007).
369
Para isso, deve ser avaliada a capacidade que o paciente tem de se cuidar, a
fm de se desenvolver alternativas para melhorar a escovao dos dentes, incluin-
do indicaes especfcas de escova dental (escovas eltricas), pastas, colutrios
que deveriam ser fornecidos ao paciente e seu cuidador

(Paunovich et al., 2000).
Escovas de dente extramacias so mais suaves aos tecidos bucais que as conven-
cionais, e devem ser usadas em associao aos cremes dentais sem lauril sulfato
de sdio, para no estimular ou exacerbar a descamao da mucosa oral (Meur-
man e Gronroos, 2010).
A soluo de clorexidina a 0,12% pode ser usada em doentes com compro-
metimento mdico, predispostos infeces bucais; pacientes com longa estadia
em hospitais, idosos, a fm de prevenir infeces bucais e sistmicas (Houston et
al., 2002).
Os pacientes devem ser orientados a remover suas prteses noite e deix-las
em soluo antissptica com clorexidina a 0,12% por trinta minutos ou soluo
com cloro a 2% (5ml ou uma colher de ch de alvejante em 250ml ou um copo de
gua)

(Paunovich et al., 2000).
Protocolo de tratamento odontolgico
Aps uma minuciosa avaliao do doente, podemos aplicar uma sequncia
de cuidados que melhore paliativa, preventiva ou curativamente sua condio de
sade. Eis uma sugesto de protocolo de tratamento odontolgico (Figura 1 e
Quadro 1).
Concluso
Quanto boca, vrios avanos permitiram a melhora da qualidade de vida.
fundamental o controle de infeces na preveno de complicaes locais ou
sistmicas. O tratamento sintomtico da dor e cuidados locais, como higiene bu-
cal e limpeza de feridas, contribuem para reduo de dor, desconforto e infeces
oportunistas. Esta uma rea especializada, que envolve geriatria, oncologia e
Quadro 1 Limpeza bucal e extrabucal
- Mecnica atravs de tcnicas de escovao dentria (dentados); com a utilizao de
escova dentria macia; creme dental sem lauril sulfato de sdio ou limpeza com gaze e an-
tissptico (desdentados); remoo das prteses noite, deix-las imersas em soluo com
cloro a 2% (5ml ou uma colher de ch de alvejante em 250ml ou um copo de gua) uma
vez por semana por 20 minutos e lav-la abundantemente; limpeza de feridas extrabucais
expostas com gaze e soro fsiolgico 0,9%
- Medicamentosa: gua fenicada a 2% (uma colher de sopa da soluo diluda em meio
copo de gua morna, realizar quatro bochechos, com durao de meio minuto cada, trs
vezes ao dia), clorexidina a 0,12%, realizar bochechos, por um minuto, duas vezes ao dia
(Jales e Siqueira, 2011)
370
dor, que ainda carente de cirurgies dentistas com formao em dor orofacial e
com experincia no atendimento a estes pacientes, mas que est gradativamente
despertando a conscincia de necessidade de sua integrao nas equipes multi-
disciplinares especializadas, incluindo os Cuidados Paliativos. Espera-se que no
futuro essa integrao benefcie os doentes com novas teraputicas e cuidados que
aliviem seu sofrimento e que sejam estendidos de modo padronizado a todos os
que deles necessitarem.
Figura 1. Esquema do protocolo sugerido de tratamento odontolgico baseado em medidas
preventivas, curativas ou paliativas.
Orientao de higiene oral
Pacientes e cuidadores
Mecnica e medicamentosa
Prteses dentrias
Limpeza e proteo de
feridas bucais e extrabucais
Medicaes tpicas antisspticas
Gaze e ataduras
Orientao diettica
Evitar alimentos ctricos, condimentados e quentes
para proteo da mucosa oral xerostmica /ulcerada
Infeces oportunistas
(Candidase oral)
Antifngicos sob a forma de bochechos
Higiene das prteses dentrias
Xerostomia
Hidratante oral/saliva artifcial
Orientao diettica
Dor
Eliminao de focos infecciosos dentrios e periodontais
Solues e pomadas anestsicas
Focos infecciosos
(Doena periodontal e crie)
Restaurao/extrao dentria
Alisamento corono-radicular
Traumatismo mucoso
Alisamento de duperfcies dentrias pontiagudas
Ajuste de prteses traumticas
Hidratao da mucosa bucal
Prtese desadaptada
Reembasamento com adesivos e condicionadores teciduais
Ajuste de prteses
371
Referncias
1. WISEMAN, M. A. Palliative care dentistry. Gerodontology. 2000. 17; (01):49-51.
2. VILLARET, D. B.; WEYMULLER, E. A. Pain Caused by Cancer of the Head and Neck.
In.: Bonicas Management of Pain. Loeser JD, Butler SH, Chapman CR, Turk DC (Eds). 3a. Ed.
New York: Lippincott Williams & Wilkins. 2001. P. 948-965.
3. SWEENEY, M. P.; BAGG, J. The mouth and palliative care. Am J Hosp Palliat Care.
2000; 17(2):118-24.
4. PAUNOVICH, E. D.; AUBERTIN, M. A.; SAUNDERS, M. J.; PRANGE, M. The role of
dentistry in palliative care of the head and neck cancer patient. Tex Dent J. 2000; 117 (6):36-45.
5. NARAYANAN, R. S.; NAIR, M. K.; PADMANABHAN, T. K. Palliation of pain in
advanced oral cancer. Headache.1988;28: 258-59.
6. SWEENEY, M. P.; BAGG, J. Oral care for hospice patients with advanced cancer. Dent
Update.1995; 22:424-27.
7. EPSTEIN, J. B.; EMERTON, S.; KOLBINSON, D. A.; LE, N. D.; PHILLIPS, N.;
STEVENSON-MOORE, P. et al. Quality of life and oral function following radiotherapy for
head and neck cancer. Head Neck. 1999;21:1-11.
8. MARTIN, K. U.; MARTIN, J. O. Meeting the oral needs of institutionalized elderly.
Dysphagia. 1992; 7(2): 73-80.
9. SIQUEIRA, J. T. T.; JALES, S. M. C. P.; VILARIM, R. C. B.; SIQUEIRA, S. R. D. T.;
TEIXEIRA, M. J. Dor orofacial e Cuidados Paliativos orais em doentes com cncer. Prtica
Hospitalar. 2009a ;62:127-33.
10. SIQUEIRA, J. T. T.; JALES, S. M. C. P.; VILARIM, R. C. B.; SIQUEIRA, S. R. D.
T.; TEIXEIRA, M. J. Dor em doentes com cncer de boca: do diagnstico aos Cuidados Pali-
ativos. Rev Dor. 2009b;10(2):150-7.
11. JALES, S. M. C. P.; SIQUEIRA, J. T. T. Papel do dentista em Cuidado Paliativo. In:
Pinto AC et al. Manual de Cuidados Paliativos. 1a ed. Rio de Janeiro: Diagraphic; 2009. p. 241-44.
12. DAHLIN, C. Oral complications at the end of life. Am J Nurs. 2004;104(7):40-7; quiz 48.
13. BORBASI, S.; CAMERON, K.; QUESTED, B.; OLVER, I.; TO, B.; EVANS, D. More
than a sore mouth: patients experience of oral mucositis. Oncol Nurs Forum. 2002;29(7):1051-7.
14. KIKAWADA, M.; IWAMOTO, T.; TAKASAKI, M. Aspiration and infection in the
elderly: epidemiology, diagnosis and management. Drugs Aging. 2005;22(2):115-30.
15. PETERS, T. E.; RACEY, G. L.; NAHMAN, B. L. Dental prosthesis as an unsuspected
foreign body. Ann Emerg Med 13:60-62, 1984.
16. FIGUEIREDO, M. A. Z.; CHERUBINI, K.; YURGEL, L.S.; LORANDINI, C. S.
Alteraes fsiolgicas frequentemente presentes na cavidade bucal do paciente idoso. Odontol
Mod 1993; 20(4):33-4.
17. WERNER, C. W.; SAUNDERS, M. J.; PAUNOVICH, E.; YEH, C. Odontologia
Geritrica. Rev Fac Odontol Lins 1998; 11(1):62-9.
18. HOUSTON, S.; HOUGLAND, P.; ANDERSON, J. J.; LAROCCO, M. et al. Effective-
ness of 0,12% chlorhexidine gluconate oral rinse in reducing prevalence of nosocomial pneumonia
in patients undergoing heart surgery. Am J Crit Care. 2002;11(6):567-70.
19. MEURMAN, J. H.; GRNROOS, L. Oral and dental health care of oral cancer patients:
hyposalivation, caries and infections. Oral Oncol. 2010;46(6):464-7.
20. EPSTEIN, J. B.; ELAD, S.; ELIA,V. E.; JUREVIC, R.; BENOLIEL, R. Orofacial
pain in cancer: Part II - Clinical Perspectives and Management. J Dent Res. 2007;86(6):506-18.
21. SIQUEIRA, J. T. T.; TEIXEIRA, M. J. Dores orofaciais: Diagnstico e Tratamento.
Artes Mdicas: So Paulo, 2012. p. 816.
JALES, S. M. C. P.; SIQUEIRA, J. T. T. Cuidados Paliativos e controle da dor orofacial
em Odontologia Hospitalar. Prtica Hospitalar. 2011; 77:8992.
Parte 6
Cuidando do paciente e de sua famlia
375
Ao prtica do paliativista na continuidade dos cuidados em domiclio
Internao domiciliar: diagnstico situacional
A internao domiciliar compreende o conjunto de atividades prestadas no
domiclio a indivduos clinicamente estveis que exijam intensidade de cuidados
de menor complexidade que no ambiente hospitalar
(1)
. Est inserida no contexto
da ateno domiciliar que inclui tambm a assistncia domiciliria. Em outubro
de 2011, a portaria 2527 GM institui a Ateno Domiciliar no mbito do SUS.
Esta lei inclui os procedimentos mdicos, de enfermagem, fsioteraputicos, psi-
colgicos e de assistncia social, necessrios ao cuidado integral dos usurios em
seu domiclio, por equipe exclusiva para este fm
(2)
.
O crescimento do atendimento domiciliar no Brasil recente, esta modalida-
de de prestao de servios ocorre tanto no setor privado quanto no setor pblico,
fazendo parte da pauta de discusso das polticas de sade que, pressionadas pelos
altos custos das internaes hospitalares, buscam sadas para uma melhor utiliza-
o dos recursos fnanceiros
(3)
.
A internao domiciliar proporciona assistncia humanizada e integral, con-
tribuindo para a otimizao dos leitos hospitalares. Reintegra o paciente em seu
ncleo familiar e de apoio, por meio de uma maior aproximao da equipe de
sade com a famlia, promovendo educao em sade. Com relao ao idoso, a
internao domiciliar, preserva ao mximo sua autonomia, buscando a recupera-
o de sua independncia funcional
(4)
.
Os indivduos em situao de fragilidade, nos momentos de adoecimen-
to, buscam a ateno hospitalar para reduzirem o seu sofrimento, e o hospital
responde a certo grupo de problemas, oferecendo tecnologias que permitem
garantir o acolhimento necessrio demanda. Por outro lado, existem riscos
desnecessrios, inerentes ao ambiente hospitalar, que precisam ser evitados. Nes-
se sentido, inmeras instituies de sade buscam a construo e a operao de
prticas voltadas a uma assistncia com intensidades variveis de cuidados, tendo
como caracterstica comum realizar a interveno teraputica no interior do do-
miclio do usurio
(5)
.
A internao domiciliar pode servir de elo entre o nvel hospitalar e a aten-
o bsica, fortalecendo o sistema e, particularmente, as Estratgias de Sade da
Famlia, reconhecendo as competncias de cada instncia. O estabelecimento de
376
responsabilidade compartilhada entre nveis distintos da rede de servios de sade
torna-se imprescindvel a fm de garantir a continuidade indispensvel ao aten-
dimento das necessidades de grupos vulnerveis, como os usurios portadores
de incapacidade funcional em processos de adoecimento
(6)
. A ateno referente
aos Cuidados Paliativos requer coordenao entre os sistemas de sade, princi-
palmente do sistema de internao hospitalar, onde se encontra a maioria dos
pacientes com neoplasias em estgio avanado, com o sistema de ateno domi-
ciliar, permitindo, assim, a continuidade dos cuidados, mantendo o acolhimento
dos pacientes e familiares em ambiente domiciliar
(7)
.
A ateno domiciliar vem apontando um potencial de se concretizar como
uma modalidade substitutiva de cuidado, envolvendo todo o contexto domiciliar
do usurio, possibilitando a produo de um cuidado mais prximo, individuali-
zado e menos tecnicista do que no hospital. No se trata de uma desospitalizao
irresponsvel e prematura, mas da possibilidade de reestruturar o modo de operar
o cuidado no espao fsico e nas estratgias de cuidado
(8)
.
A busca de autonomia para andar a prpria vida deve servir de guia central
para qualquer projeto de internao domiciliar, evitando restries da autonomia,
assegurando processos de ganho contnuo dos usurios em ambiente favorvel e
com equipe de profssionais comprometida com a busca de alvio de sintomas,
resultando na maior independncia dos pacientes em seu prprio territrio
(9)
.
Cuidados Paliativos no domiclio: uma estratgia de cuidado integral
O envelhecimento da populao resulta no aumento da incidncia e preva-
lncia de enfermidades debilitantes progressivas. Dentro destas enfermidades,
as causas neurodegenerativas e as neoplasias ocupam lugar de destaque, sendo
responsveis pelo elevado grau de sofrimento dos pacientes e de seus familiares.
Esta situao se verifca especialmente na fase terminal destas enfermidades. A
maioria dos pacientes com enfermidades em fase terminal deseja morrer em seus
prprios domiclios e no dispensam uma ateno adequada para controle de sin-
tomas
(10)
.
Na primeira defnio da OMS para Cuidados Paliativos, estes eram cate-
gorizados como o ltimo estgio de cuidado, sendo os cuidados oferecidos por
uma equipe interdisciplinar, voltados para pacientes com doena em fase avan-
ada, ativa, em progresso, cujo prognstico reservado e o foco da ateno a
qualidade de vida
(11)
. A seguir a OMS, considerando que os Cuidados Paliativos
podem e devem ser oferecidos o mais cedo possvel no curso de qualquer doena
crnica potencialmente fatal, defne Cuidados Paliativos como uma abordagem
que melhora a qualidade de vida de pacientes e suas famlias, na presena de pro-
377
blemas associados a doenas que ameaam a vida, mediante preveno e alvio de
sofrimento pela deteco precoce e tratamento de dor ou outros problemas fsicos,
psicolgicos, sociais e espirituais, estendendo inclusive fase de luto
(12)
.
Atualmente, Cuidados Paliativos so considerados a quarta diretriz estabele-
cida pela OMS para o tratamento do cncer, associada preveno, diagnstico
e tratamento
(13)
.
A conjugao de Cuidados Paliativos com internao domiciliar uma tarefa
que requer vocao de servio, organizao de sistema de sade e conhecimentos
cientfcos. Os pacientes escolhem o domiclio como lugar preferencial para re-
ceber os cuidados quando no existe mais possibilidade de cura da sua doena
(5)
.
A internao domiciliar oferece vantagens no somente aos pacientes, mas tam-
bm famlia e ao sistema de sade atravs da reduo de custos. Em geral os
pacientes, quando questionados, referem que receberam assistncia satisfatria no
hospital, mas que preferiam receber tratamento no domiclio, pelo conforto e pela
rede familiar mais abrangente.
Equipe interdisciplinar de fundamental importncia para garantir o sucesso
de cuidados integral e acolhimento dos usurios e seus familiares, cada profssio-
nal tem o seu papel. Mdicos, enfermeiros, assistentes sociais, psiclogos, fsiote-
rapeutas, nutricionistas, assistentes espirituais e outros compartilham diariamente
das necessidades manifestadas pelos usurios em ambiente domiciliar, atuando
com o objetivo de aliviar o sofrimento fsico, emocional, social e espiritual das
pessoas que se encontram em situao de terminalidade.
Os Cuidados Paliativos e as relaes desenvolvidas em domiclio podem se
confgurar como o melhor exemplo de tecnologia leve (tecnologias de relaes
com produo de vnculo, autonomia, acolhimento, cumplicidade), associada a
tcnicas que visam ao alvio de sofrimento dos pacientes e familiares, longe da
tecnologia dura (equipamentos tecnolgicos do tipo mquinas, normas, estruturas
organizacionais) comum no ambiente hospitalar
(9)
.
A assistncia paliativa, em casa, requer que o paciente permita e participe
dos cuidados, com apoio da famlia. A comunicao contnua entre o paciente, a
famlia e a equipe facilita a realizao dos cuidados sem objetivo de cura, e sim
de conforto e alvio de sofrimento
(14)
.
Estudo romeno descreve as atividades e as intervenes para pacientes com
cncer avanado tratados em domiclio por equipe de Cuidados Paliativos e anali-
sa as mudanas que ocorreram nos sintomas fsicos, principalmente dor. O nme-
ro de sintomas fsicos reduziu consideravelmente, aps a incluso dos pacientes
no programa de Cuidados Paliativos, particularmente daqueles com condio so-
cioeconmica menos favorvel
(15)
.
378
Em ensaio clnico randomizado realizado na Noruega, foram includos pa-
cientes com doena maligna incurvel e com sobrevida de 3 a 9 meses, o total de
pacientes foi de 434, os grupos foram divididos de forma aleatria. O grupo de
interveno foi aquele que recebeu Cuidados Paliativos por equipe especializada.
Os resultados encontrados com relao ao local da morte demonstraram que 25%
dos pacientes do grupo de interveno morreram em casa, enquanto que somente
15% dos pacientes do grupo controle morreram em domiclio (p<0,05). O estudo
conclui que os Cuidados Paliativos favorecem o bito dos pacientes em casa, re-
duzindo as internaes hospitalares desnecessrias
(16)
.
Outro estudo randomizado, realizado na Califrnia/EUA, buscou avaliar a
satisfao com relao aos cuidados, a utilizao de servios mdicos, o local da
morte, e os custos dos cuidados em sade, sendo o grupo de interveno os pa-
cientes que receberam Cuidados Paliativos em domiclio, enquanto que o grupo
controle recebeu tratamento tradicional. Os participantes do estudo foram pacien-
tes com doenas terminais (n=298) com sobrevida de cerca de 1 ano ou menos. O
grupo de interveno relatou maior satisfao em relao aos cuidados (p<0,05),
os pacientes obtiveram maior probabilidade de morrer em casa (p<0,001) e eram
menos propensos a buscar atendimento em servios de emergncia (p<0,01) ou
internao hospitalar (p<0,001). Os custos foram relativamente mais baixos na
prestao de cuidados em relao ao grupo controle (p <0.03). O estudo demons-
tra fortes indcios da necessidade de ampliar o olhar e assistncia sade dos
pacientes em situao de terminalidade
(17)
.
Os cuidados contnuos em domiclio veem ao encontro de e favorecem os
princpios dos Cuidados Paliativos que afrmam a vida e reconhecem a morte
como um processo natural, sem antecipar ou retard-la, providenciam alvio da
dor e outros sintomas fsicos, integram os aspectos psicolgicos, espirituais e so-
ciais do cuidado ao paciente, oferecem um sistema de suporte para ajudar os pa-
cientes a viver mais ativamente possvel, oferecem suporte para auxiliar a famlia
a cooperar durante a doena e trabalhar o luto e a perda
(18)
.
Cuidador de indivduos em situao de terminalidade
As doenas sem possibilidade de cura em estgio avanado tm grande im-
pacto na vida do paciente e de seu entorno, modifcando a estrutura e a dinmica
da famlia envolvida, com a aproximao ou o afastamento de seus membros, em
especial quando h sobrecarga nesta famlia, como costuma ocorrer com a inten-
sifcao dos sintomas e o avano da doena
(4)
.
O cuidador, pelo tempo longo de exposio no curso de uma doena sem pos-
sibilidade de cura, apresenta desgaste fsico e sobrecarga emocional. O cuidador
379
informal, em geral familiar, apresenta, alm da sobrecarga objetiva e subjetiva,
alteraes na qualidade de vida. Em estudo transversal realizado com pacientes
internadas com cncer de mama ou ginecolgico sem possibilidade de cura, foram
avaliadas as situaes de depresso e ansiedade em seus cuidadores. O estudo
aplicou a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depresso (HAD), instrumento vali-
dado e que apresenta boa sensibilidade, apesar da sua baixa especifcidade, para
pacientes com dor crnica.
Os resultados demonstraram a presena de depresso em 74% e ansiedade
em 53% dos cuidadores
(19)
. Conclui que o processo de cuidar de um indivduo
em fase terminal gera confitos emocionais intensos e sugere que outras variveis
associadas ao impacto mental do cuidar necessitam ser investigadas
(20)
.
Durante a trajetria da doena, o comportamento fsico e emocional do
cuidador vai sendo afetado, principalmente quando o nmero de sintomas do pa-
ciente aumentam, exigindo maior dedicao, determinando com isso a falta de
tempo para o descanso ou para outras atividades sociais, aspectos associados com
isolamento social e depresso dos cuidadores. Em estudo randomizado realizado
em Michigan (EUA), foi avaliada depresso em cuidadores de pacientes com
cncer, sendo o grupo de interveno (n=118) aquele em que os cuidadores re-
ceberam acompanhamento e apoio sistematico de enfermagem para facilitar os
cuidados aos pacientes; o grupo controle (n=119) no recebeu tal suporte durante
o processo de cuidados. O estudo conclui, aps 20 semanas, que a interveno
de enfermagem clnica isolada no tem efeito benfco sobre os cuidadores com
depresso e que, devido complexidade apresentada, sugere que sejam realizados
mais estudos para avaliar outras formas de apoio ao contexto do cuidador e do
paciente com cncer
(21)
.
Equipe de ateno domiciliar e Cuidados Paliativos bem preparada oferece
condies para o alvio de sobrecarga dos cuidadores, estabelecendo cumplicida-
de e vnculos muitas vezes ausentes em ambiente hospitalar. Esta relao pode ser
decisiva para que estas situaes sejam enfrentadas da melhor maneira possvel,
tanto pelo paciente quanto pelo cuidador
(11)
.
Experincia de um servio
Em abril de 2005, foi implantado, no Hospital Escola e Fundao de Apoio
Universitrio da Universidade Federal de Pelotas, o Programa de Internao Do-
miciliar Interdisciplinar para pacientes oncolgicos em fase de Cuidados Paliati-
vos (PIDI), complementando a ateno integral aos pacientes que necessitavam
de cuidado continuado em ambiente domiciliar. O reconhecimento local das
aes desenvolvidas pelo PIDI evidente, com grande satisfao dos pacientes
380
e dos familiares assistidos pelo programa. Durante o perodo de 6 anos, cerca de
600 pacientes foram assistidos pelo programa. A equipe de profssionais do pro-
grama observa uma relao de cumplicidade com os pacientes e seus familiares,
mantendo os cuidados durante todo o processo de adoecimento terminal
(22)
.
A comunicao tem sido de fundamental importncia para garantir xito no
tratamento dos pacientes, muitas vezes fragilizados, juntamente com seus familia-
res, pela doena e por experincias frustradas com profssionais e servios a que
foram expostos em seus tratamentos anteriores
(23, 24)
.
Objetivos do PIDI oncolgico
Complementar o Servio de Oncologia da UFPel, oferecendo tratamento de
Cuidados Paliativos aos pacientes com cncer com e sem indicao de quimio-
terapia ou radioterapia, e que possam receber cuidados em ambiente domiciliar.
1. Humanizar os cuidados dos pacientes com cncer, incluindo a famlia no
processo de cuidador do paciente, participando desta forma, ativamente do
tratamento em casa.
2. Possibilitar a ampliao de leitos em ambiente domiciliar, evitando, assim,
que os pacientes precisem procurar o pronto-socorro quando apresentarem
intercorrncias clnicas inerentes ao tratamento do cncer.
3. Servir como referncia para o encaminhamento de pacientes com cncer, em
fase de Cuidados Paliativos que esto internados na rede hospitalar do muni-
cpio.
4. Incluir ensino, pesquisa e extenso no processo de cuidados domiciliares aos
pacientes oncolgicos.
5. Trabalhar na perspectiva da interdisciplinaridade, incluindo profssionais
mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, nutricionistas, assistentes
sociais, cirurgies dentistas, psiclogos, assistentes espirituais.
6. Proporcionar alvio de sintomas fsicos, emocionais, sociais e espirituais dos
pacientes em fase de Cuidados Paliativos
7. Capacitar os familiares e tambm oferecer no grupo de cuidadores suporte
para situaes de sobrecarga nos cuidados, com apoio inclusive na fase de
luto
(23, 25)
.
Algumas aes prticas no domiclio
I. Aplicao de Instrumentos e Escalas de Avaliao
1. PaP Score Palliative Prognostic Score: estima a sobrevida no perodo
de 30 dias a partir da avaliao clnica e laboratorial
(26, 27)
.
381
Pacientes com probabilidade reduzida de sobreviver mais de 30 dias se bene-
fciam com os cuidados em ambiente domiciliar, por equipe interdisciplinar.
Escala aplicada por profssional mdico
2. Escala de Avaliao Funcional de Karnofsky
(27, 28)
Permite conhecer a capacidade do paciente para poder realizar atividades
cotidianas.
Elemento preditor independente de mortalidade, em patologias oncolgicas e
no oncolgicas.
Varivel Pontos
Dispneia
Presente 1
Ausente 0
Anorexia
Presente 1,5
Ausente 0
Estimativa clnica (semanas)
> 12 0
11-12 2
9-10 2,5
7-8 2,5
5-6 4,5
3-4 5
1-2 8,5
ndice de Karnofsky
30 0
10-20 2,5
Leuccitos totais por mm
3

< 8.500 0
8.501-11.000 0,5
> 11.000 1,5
Porcentagem de linfcitos
< 12 2,5
12-19,9 1
20 0
Grupos de risco Total de pontos
A - probabilidade de sobreviver 30 dias > 70% 0 - 5,5
B - probabilidade de sobreviver 30 dias 30 - 70% 5,6 11
C - probabilidade de sobreviver 30 dias < 30 % 11,1 17,5
382
til para tomada de decises clnicas e valorizar o impacto de um tratamento
e a progresso da doena.
Karnofsky de 50 ou inferior indica elevado risco de morte durante os 6 meses
seguintes.
Escala aplicada por profssional mdico ou enfermeiro.
3. Sistema de Avaliao de Sintomas de Edmonton ESAS
Lista 10 escalas numricas que avaliam a intensidade dos sintomas.
Pontuao de 0 a 10: pede-se que o paciente selecione o nmero que melhor
indique a intensidade de cada sintoma, sendo zero o mnimo sintoma e dez, o
mximo sintoma.
Aplicabilidade em perodo de tempo determinado de acordo com a rotina do
servio ou segundo a condio do paciente (diria, dias intercalados, sema-
nal).
Escala aplicada por profssional mdico ou enfermeiro
(28, 29, 11, 30, 31)
.
Graduao (%) Signifcado
100 Normal, ausncia de queixas, sem evidncias de doena
90 Capaz de realizar atividades normais, sinais e sintomas
mnimos da doena
80 Atividade normal com esforo, alguns sinais ou sintomas da
doena
Incapacidade para grande esforo fsico, consegue deambular
70 No requer assistncia para cuidados pessoais, mas incapaz
de realizar atividades normais, como tarefas caseiras e
trabalhos ativos
60 Requer assistncia ocasional, mas consegue realizar a maioria
dos seus cuidados pessoais
50 Requer considervel assistncia e frequentes cuidados mdicos
40 Incapacitado, requer cuidados pessoais e assistncia, autocuidado
limitado
Permanece mais de 50% do horrio vigil sentado ou deitado
30 Severamente incapacitado, necessidade de tratamento de
suporte permanente, embora a morte no seja iminente
20 Paciente muito doente, completamente incapaz, necessidade
de tratamento de suporte permanente, confnado ao leito
10 Moribundo, processo de morte progredindo rapidamente
383
4. Avaliao socioeconmica
Instrumento que permite traar o perfl socioeconmico de pacientes e de seu
ncleo familiar.
Para realizar os cuidados em ambiente domiciliar existe a necessidade de
condies mnimas no domiclio como gua potvel, energia eltrica e um
leito para o paciente. A presena de um cuidador responsvel tambm im-
prescindvel.
Inclui as seguintes informaes: cor, escolaridade, renda familiar, cmodos
da casa, quantidade de pessoas que residem no domiclio, condio profssio-
nal do paciente, atual e passada, qual o servio de sade que procura quando
necessita de atendimento mdico, cuidador principal.
Aplicada por profssional assistente social.
5. Genograma
O Genograma uma representao grfca da famlia e tem sido utilizado em
diversos contextos.
Pode ser aplicado em Cuidados Paliativos, possibilita identifcar a rede fami-
liar, cultural e social mais ampliada dos pacientes, podendo desta forma des-
fazer ou amenizar confitos que possam estar causando sofrimento social,
emocional ou espiritual, principalmente em situaes de terminalidade
(32)
.
Os cuidados em ambiente domiciliar facilitam a coleta das informaes para
construo do genograma. Na medida que a confana e a cumplicidade com
Mnimo sintoma Intensidade Mximo sintoma
Sem dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima dor
Sem cansao 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mximo cansao
Sem nuseas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima nusea
Sem depresso 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima depresso
Sem ansiedade 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima ansiedade
Sem sonolncia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima sonolncia
Bom apetite 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sem apetite
Maximo bem-estar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mximo mal-estar
Sem dispneia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima dispneia
Sem insnia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima difculdade
para dormir
384
a equipe interdisciplinar se fortalecem, a comunicao acontece, resultando
num grfco bastante rico e facilitador para a abordagem dinmica do ncleo
familiar.
O genograma pode ser construdo em softwares especfcos, onde as infor-
maes do paciente so inseridas no sistema, gerando o grfco fnal com
ilustraes de cada situao referida. Exemplos: relaes de proximidade,
confitos, distanciamentos, uso de drogas, nascimentos, doenas e bitos, etc.
Escala aplicada por profssional mdico, enfermeiro, assistente social ou psi-
clogo.
As simbologias do genograma so inmeras, sempre relacionando o paciente
com a famlia e suas redes
(33)
.
Exemplos de Simbologias do Genograma
6. Escala de Zarit Reduzida
Avaliao da claudicao familiar em Cuidados Paliativos, sendo por eles
defnida como a situao de incapacidade dos elementos de uma famlia em
385
oferecer uma resposta adequada s mltiplas necessidades e solicitaes do
doente. Escala de Zarit reduzida em Cuidados Paliativos, til, fcil, rpida
e confvel, apresentando sensibilidade e especifcidade elevadas para medir
a claudicao familiar
(34)
.
Instrumento utilizado para avaliar a sobrecarga do cuidador principal.
Apresenta sete perguntas relacionando aspectos fsicos e emocionais do cui-
dador, associados a sua rotina diria com o paciente.
Classifca a sobrecarga do cuidador em leve, moderada e grave.
Escala aplicada por profssional assistente social e psiclogo.
Sobrecarga leve: at 14 pontos
Sobrecarga moderada: 15 21 pontos
Sobrecarga grave: acima de 22 pontos
1. Sente que, por causa do tempo que utiliza com o seu familiar/doente, j no tem tempo
sufciente para voc mesmo?
Nunca Quase nunca s vezes Frequentemente Quase sempre
1 2 3 4 5
2. Sente-se estressado/angustiado por ter que cuidar do seu familiar/doente e ao mesmo
tempo ser responsvel por outras tarefas? (ex.: cuidar de outros familiares, ter que trabalhar)
1 2 3 4 5
3. Acha que a situao atual afeta a sua relao com amigos ou outros elementos da famlia
de uma forma negativa?
1 2 3 4 5
4. Sente-se exausto quando tem de estar junto do seu familiar/doente?
1 2 3 4 5
5. Sente que sua sade tem-se visto afetada por ter que cuidar do seu familiar/doente?
1 2 3 4 5
6. Sente que tem perdido o controle da sua vida desde que a doena do seu familiar/doente
se manifestou?
1 2 3 4 5
7. No geral, sente-se muito sobrecarregado por ter que cuidar do seu familiar/doente?
1 2 3 4 5
386
7. Escala de Ansiedade e Depresso (HAD)
Questionrio que pode ser autoaplicado com 14 itens, integrado por subesca-
las de 7 itens para depresso e 7 itens para ansiedade.
O paciente dever selecionar para cada item a alternativa que melhor refete
a sua situao na ltima semana.
A HAD uma escala simples e de fcil aplicao.
Pode ser utilizada para detectar mudanas emocionais durante o curso da
enfermidade.
Sua validade para detectar enfermidade psiquitrica defnida limitada.
A 1) Eu me sinto tenso ou contrado:
3 ( ) A maior parte do tempo
2 ( ) Boa parte do tempo
1 ( ) De vez em quando
0 ( ) Nunca
D 2) Eu ainda sinto gosto pelas mesmas coisas de antes:
0 ( ) Sim, do mesmo jeito que antes
1 ( ) No tanto quanto antes
2 ( ) S um pouco
3 ( ) J no sinto mais prazer em nada
A 3) Eu sinto uma espcie de medo, como se alguma coisa ruim fosse acontecer:
3 ( ) Sim, e de um jeito muito forte
2 ( ) Sim, mas no to forte
1 ( ) Um pouco, mas isso no me preocupa
0 ( ) No sinto nada disso
D 4) Dou risada e me divirto quando vejo coisas engraadas:
0 ( ) Do mesmo jeito que antes
1 ( ) Atualmente um pouco menos
2 ( ) Atualmente bem menos
3 ( ) No consigo mais
A 5) Estou com a cabea cheia de preocupaes:
2 ( ) Boa parte do tempo
387
0 ( ) Raramente
D 6) Eu me sinto alegre:
3 ( ) Nunca
2 ( ) Poucas vezes
1 ( ) Muitas vezes
A 7) Consigo fcar sentado vontade e me sentir relaxado:
0 ( ) Sim, quase sempre
1 ( ) Muitas vezes
2 ( ) Poucas vezes
3 ( ) Nunca
D 8) Eu estou lento para pensar e fazer as coisas:
3 ( ) Quase sempre
2 ( ) Muitas vezes
0 ( ) Nunca
A 9) Eu tenho uma sensao ruim de medo, como um frio na barriga ou um
aperto no estmago:
0 ( ) Nunca
2 ( ) Muitas vezes
3 ( ) Quase sempre
D 10) Eu perdi o interesse em cuidar da minha aparncia:
3 ( ) Completamente
2 ( ) No estou mais me cuidando como deveria
1 ( ) Talvez no tanto quanto antes
0 ( ) Me cuido do mesmo jeito que antes
A 11) Eu me sinto inquieto, como se eu no pudesse fcar parado em lugar nenhum:
3 ( ) Sim, demais
2 ( ) Bastante
1 ( ) Um pouco
0 ( ) No me sinto assim
388
D 12) Fico esperando animado as coisas boas que esto por vir:
0 ( ) Do mesmo jeito que antes
1 ( ) Um pouco menos do que antes
2 ( ) Bem menos do que antes
3 ( ) Quase nunca
A 13) De repente, tenho a sensao de entrar em pnico:
3 ( ) A quase todo momento
2 ( ) Vrias vezes
0 ( ) No sinto isso
D 14) Consigo sentir prazer quando assisto a um bom programa de televiso,
de rdio ou quando leio alguma coisa:
0 ( ) Quase sempre
1 ( ) Vrias vezes
2 ( ) Poucas vezes
3 ( ) Quase nunca
Presena de ansiedade ou depresso, pontuao maior ou igual a 8.
II. Hipodermclise
Consiste na de administrao fuidos atravs da via subcutnea
(35)
.
Tem grande aplicabilidade em pacientes internados em domiclio, pois per-
mite o envolvimento mais seguro do cuidador capacitado em situaes em
que existe a necessidade de administrar medicamentos injetveis em curtos
intervalos de tempo.
Via alternativa para pacientes com difculdade de manter acesso venoso per-
manente e que necessitam receber drogas injetveis
(36)
.
Garante a manuteno da hidratao em pacientes impedidos de receber hi-
dratao oral, quando ainda no foi estabelecida uma via enteral mais segura
Possibilita uma via segura para pacientes com necessidade de analgesia inter-
mitente, principalmente com drogas opioides.
Garante a continuidade de tratamento em domiclio quando existe a necessi-
dade de administrar antibiticos injetveis.
Tcnica: utilizar cateter agulhado (escalpe 21G ou 25G) ou no agulhado
(18G e 24G), aps os cuidados de assepsia, introduzir a agulha na pele em
ngulo de 30 a 45 graus em direo centrpeta, com o bisel voltado para cima.
389
Velocidade de Infuso: a hidratao pode ser em bolus de 500ml em 20 mi-
nutos, repetindo at 3 vezes em 24h. Em infuso contnua, o volume dirio
no poder ultrapassar 3000ml. Administrao de volume em perodo notur-
no mais confortvel, garantindo mais autonomia dos pacientes durante o
dia.
Zonas de puno: regies deltidea, infraclavicular, abdominal, face lateral
da coxa.
Drogas administrveis por via SC [28].
Concluses
Internao Domiciliar e Cuidados Paliativos, com enfoque interdisciplinar,
obedecendo os conceitos validados de melhor qualidade de vida aos pacientes e
seus familiares, caracterizam-se como uma excelente estrutura para prestar aco-
lhimento integral em situaes de terminalidade, oferecendo suporte humanizado,
com alvio facilitado dos sintomas fsicos, emocionais, sociais e espirituais em
ambiente domiciliar. Escalas de avaliao de sintomas em Cuidados Paliativos
so perfeitamente aplicveis em domicilio, facilitando a pronta resoluo dos sin-
tomas pela equipe interdisciplinar, sempre com apoio do cuidador principal.
Frmaco Indicaes
Morfna Dor, dispneia
Tramadol Dor
Escopolamina Estertores premortem, sialorreia, secrees respiratrias,
obstruo intestinal
Midazolam Convulses, sedao paliativa
Metoclopamida Nuseas e vmitos
Haloperidol Nuseas e vmitos por opioides, vmitos em obstruo
intestinal, delirium
Levomepromazina Ansiedade, agitao
Dexametazona Mltiplas indicaes em CP
Octreotide Obstruo intestinal
Ceftriaxone, Infeco
cefepime,
ampicilina
Furosemida ICC, anasarca, IRA
390
Referncias
1. ANVISA (Agncia nacional de Vigilancia Sanitria), Resoluo de Diretoria Colegiada
11, ed. M.d. Sade. 2006, Braslia.
2. Ministrio da Sade, Lei 10424:do subsistema de atendimento e internao domiciliar,
complemento da 8080.
2002, Braslia: Ministrio da Sade.
3. FLORIANI, C. A. Cuidados do idoso com cncer avanado: uma abordagem biotica,
in Escola Nacional de Sade Pblica. 2004, FIOCRUZ: Rio de Janeiro. p. 136.
4. FLORIANI, C. A. and F.R. Schramm, Atendimento domiciliar ao idoso: problema ou
soluo. Cad Saude Publica, 2004. 20(4): p. 986-94.
5. FLORIANI, C. A. and F.R. Schramm. Desafios morais e operacionais da incluso dos
Cuidados Paliativos na rede de ateno bsica. Cad Saude Publica, 2007. 23(9): p. 2072-80.
6. Ministrio da Sade (portaria 2529), Portaria 2529: institui a internao domiciliar no
mbito do SUS 2006, Ministrio da Sade.
7. FORNELLS, H. A. Cuidados Paliativos en el domicilio. Acta bioethica, 2000. 6(1): p.
63-75.
8. FREIRE, H. M. F. Residncia Teraputica: Inventando Novos Lugares para se Viver.
2006, Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro Micropoltica do Trabalho e o
Cuidado em Sade.
9. MERHY, E. E. Sade: A Cartografia do Trabalho Vivo. Hucitec ed. Vol. 1. 2002, Rio
de Janeiro.
10. BENTEZ, DEL ROSARIO, M.A. AND A. SALINAS MARTN, Cuidados Paliativos
y atencin primaria: aspectos de organizacin. 2000, Berlim: Springer.
11. DOYLE, D. et al., eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 2004, Oxford: New
York.
12. WHO (World health Organization), National Cancer Control Programmes: Policies
and managerial guidelines world. 2002.
13. WHO (World health Organization), Cancer control: knowledge into action. WHO
Guide for Effective Programmes. 2007, Geneva: WHO.
14. ECHEVERRI, T. A. El cuidado paliativo en casa al paciente terminal. MEDUNAB,
2001. 4(10): p. 1-11.
15. DUMITRESCU, L., M. van den Heuvel-Olaroiu, and W.J. van den Heuvel, Changes
in symptoms and pain intensity of cancer patients after enrollment in palliative care at home. J
Pain Symptom Manage, 2007. 34(5): p. 488-96.
16. JORDHOY, M. S. et al., A palliative-care intervention and death at home: a cluster
randomised trial. Lancet, 2000. 356(9233): p. 888-93.
17. BRUMLEY, R. et al., Increased satisfaction with care and lower costs: results of a
randomized trial of in-home palliative care. J Am Geriatr Soc, 2007. 55(7): p. 993-1000.
18. DUNLOP, R. Hospital Based Palliative Care Teams Oxford University Press, in
Cancer: Palliative Care. 1998, Springer-Verlag: London. p. 2.
391
19. CASTRO, M. M. C. et al., Validade da Escala Hospitalar de Ansiedade e Depresso em
Pacientes com Dor Crnica. Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 56, No 5, Julho-Agosto,
2006, 2006. 56: p. 470-477.
20. REZENDE, V. L. et al. Depresso e ansiedade nos cuidadores de mulheres em fase
terminal de cncer de mama e ginecolgico. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005, 2005. 27: p. 737-43.
21. KURTZ, M. E. et al., A Randomized, Controlled Trial of a Patient/Caregiver Symptom
Control Intervention: Effects on Depressive Symptomatology of Caregivers of Cancer Patients
J Pain Symptom Manage, 2007. 30: p. 112-122.
22. PIDI (Programa de Internao Domiciliar Interdisciplinar para pacientes oncolgicos).
Internao Domiciliar e Cuidados Paliativos. 2009 [cited maio 2009]; Available from: www.
fau.com.br/pidi.
23. PARKER, S. et al., A Systematic Review of Prognostic/End-of-Life Communication
with Adults in the Advanced Stages of a Life-Limiting Illness: Patient/Caregiver Preferences
for the Content, Style, and Timing of Information. Journal of Pain and Symptom Management,
2007. 34(1): p. 81-93.
24. FINLAY, I. et al., Palliative care in hospital, hospice, at home: results from a systematic
review. European Society for Medical Oncology, 2002. 13(4): p. 257-64.
25. KIRK, P.; I. KIRK, and L. Kristjanson, What do patients receiving palliative care for
cancer and their families want to be told? A Canadian and Australian qualitative study. BMJ,
2004 328(7452): p. 1343.
26. MALTONI, M. et al., Successful Validation of the Palliative Prognostic Score in Ter-
minally Ill Cancer Patients. Journal of Pain and Symptom Management. Journal of Pain and
Symptom Management, 1999. 17(4): p. 240-7.
27. GLARE, P.; CHRISTAKIS. and A. Nicholas, Prognosis in Advanced Cancer ilustrated
ed. 2008, Oxford: Oxford University Press. 439.
28. Ministerio de sanidad y Consumo , E., Gua de Prctica Clnica sobre Cuidados Pali-
ativos, anexos. 2008, Vitoria-Gasteiz: Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco.
29. GLARE, P.; K. VIRIK, and M. Jones, A systematic review of physicians survival
predictions in terminally ill cancer patients BMJ, 2003 327(26).
30. BRUERA, E. et al., The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): a simple
method for the assessment of palliative care patients. J Palliat Care, 1991. 7(2): p. 6-9.
31. VIGNAROLI, E. et al., The Edmonton Symptom Assessment System as a Screening
Tool for Depression and Anxiety. Journal of Palliative Medicine, 2006. 9 (2): p. 296-303.
32. KRUGER, L. and B. Werlang, O genograma como recurso no espao conversacional
teraputico. Aval. psicol, 2008. 7(3): p. 415-26.
33. WENDT, N. and M. Crepaldi, A Utilizao do Genograma como Instrumento de Coleta
de Dados na Pesquisa Qualitativa. Psicologia: Refexo e Crtica,. 21(2): p. 302-310.
34. GORT, A., et al., Escala de Zarit reducida en Cuidados Paliativos. Medicina Clinica,
2005. 124(17): p. 651-3.
35. BRUERA, E., et al., Hypodermoclysis for the administration of fluids and narcotics
analgesics in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage, 1990. 5(218): p. 218-20.
36. COYLE, N.; N. Cherny, and R. Portenoy, Subcutaneous opioid infusion at home.
Oncology, 1994. 8: p. 21-27.
392
Plano de Cuidados: cuidados com o paciente e a famlia

Em Cuidados Paliativos, a principal diferena que o foco da ateno no
a doena a ser curada/controlada, mas sim o indivduo, entendido como um ser
biogrfco, ativo, com direito a informao e a autonomia plena para as decises
a respeito de seu tratamento.
Considerando a intensidade do sofrimento da pessoa nessa fase da doena,
pela multiplicidade de sintomas que apresenta, estes cuidados especiais deman-
dam, alm da capacidade tcnica dos profssionais que a acompanham, ateno,
carinho, compaixo, empatia, respeito, equilbrio, escuta ativa e comunicao ef-
caz.
Em virtude das mudanas frequentes do quadro clnico, o paciente necessita,
permanentemente, de cuidados e terapias diversas, que podem ser oferecidos em
ambiente hospitalar, em unidades de hospice ou em domiclio, recomendando-se
que permanea no local onde possa ter condies de ser cuidado, recebendo alvio
e conforto.
Em geral, nos ltimos meses de vida, o paciente atendido no ambulatrio,
mas a consulta visa ao alvio dos sintomas, como a dor, o desconforto abdominal,
insnia, depresso, o medo de morrer, dentre outros. J nos ltimos dias de vida,
comum que ele se encontre internado em ala hospitalar, onde dever receber os
cuidados necessrios nessa fase fnal de vida.
A fase fnal da vida entendida como aquela em que o processo de morte se
desencadeia de forma irreversvel e o prognstico de vida pode ser defnido em
dias ou semanas. Nesse momento, os Cuidados Paliativos se tornam imprescind-
veis e complexos o sufciente para demandar uma ateno especfca e contnua ao
doente e sua famlia, prevenindo uma morte catica e com grande sofrimento,
ou seja, a preveno continua sendo uma demanda importante tambm neste pe-
rodo. Aes coordenadas e bem desenvolvidas de Cuidados Paliativos ao longo
de todo o processo, do adoecer ao morrer, so capazes de reduzir drasticamente a
necessidade de intervenes, como uma sedao paliativa.
Como profssionais de enfermagem, precisamos estar cientes que na fase
avanada de uma doena h poucas chances de cura, e que devemos nos aten-
tar aos sintomas fsicos que so os fatores de desconforto. Para estes, podemos
utilizar de procedimentos, medicamentos e abordagens capazes de propor-
393
cionar um bem-estar fsico at o fnal da vida. Esta teraputica no pode ser
negada ao doente.
Dentre os princpios dos Cuidados Paliativos, destacamos itens prioritrios
nesse tipo de assistncia, tais como:
O quadro clnico de um doente em fase fnal da vida pode se modifcar vrias
vezes durante o dia. A ateno a esta fase deve ser contnua e toda a equipe deve
ser treinada para observar e alertar quanto a estas mudanas. Estar disponvel para
apoiar o doente, tomar decises e conversar com familiares so caractersticas
imprescindveis a todo o grupo.
Devemos avaliar muito bem os sintomas, para que o paciente sofra o menos
possvel*. Pacientes em fase fnal tm muita dor e sintomas fsicos, como a boca
seca, constipao, nuseas e vmitos, insnia, falta de ar, entre outros. Entretanto,
no podemos esquecer que, principalmente nessa fase fnal, eles sentem medo.
Medo de sentir dor, medo de morrer, medo por estarem num ambiente estranho,
j que frequentemente eles esto internados na fase fnal.
* clssica a afrmao do Dr. Twycross: A primeira atitude aps iniciar o
tratamento de um sintoma reavaliar. A segunda reavaliar e a terceira
reavaliar (Twycross, 2003).
Atendimento ambulatorial
Para se benefciar deste tipo de atendimento, necessrio que o paciente
tenha uma funcionalidade que permita que ele consiga se deslocar do seu domi-
clio para a unidade ambulatorial. importante num ambulatrio de Cuidados
Paliativos a disponibilidade de uma equipe interdisciplinar, para que o paciente
seja atendido no mesmo dia, preferencialmente, j que muitas vezes ele apresenta
difculdade de se deslocar.
A equipe deve ser constituda por mdicos treinados em medicina paliativa,
enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem, psiclogo, assistente social,
avaliar antes de tratar;
explicar as causas dos sintomas ao paciente/cuidador;
no esperar que um doente se queixe;
adotar uma estratgia teraputica mista;
monitorizar os sintomas periodicamente;
reavaliar regularmente as medidas teraputicas;
cuidar dos detalhes; estar disponvel, e.
aplicar tambm recursos no medicamentosos, como psicoterapia, acupuntura, mas-
sagens, tcnicas de relaxamento, musicoterapia e terapia ocupacional.
394
assistentes espirituais e religiosos previamente treinados e instrumentados para
este trabalho. A assistncia religiosa deve ser oferecida sempre, entretanto deve
ser realizada apenas com a anuncia da famlia e do paciente.
Alm destes, desejvel que fsioterapeutas, odontlogos, nutricionistas e
especialistas de outras reas do hospital possam ser chamados para intervenes
especfcas.
A vantagem dessa modalidade de atendimento garantir o mximo de auto-
nomia e promover o autocuidado do paciente, j que um suporte ambulatorial ade-
quado interessante para que ele permanea em sua casa o maior tempo possvel,
com a melhor qualidade de vida que pode ser oferecida.
No atendimento ambulatorial a oportunidade de criar vnculo com o pa-
ciente e a famlia, alm de realizar um diagnstico precoce e um plano de cuida-
dos adaptado sua realidade, e, muitas vezes, abordando as diretrizes avanadas.
Como j descrevemos acima, o paciente tem vrios sintomas associados; em
consequncia disso, o tratamento complexo, com uma polifarmcia, alm dos
cuidados no farmacolgicos. O profssional tem papel importante na adeso ao
tratamento, pois muitas vezes inviabilizamos o tratamento ao prescrevermos dro-
gas que no esto disponveis ou em regimes de horrios incompatveis com a
realidade do paciente.
A fm de facilitar a tomada de medicamentos, sugerimos um impresso simples,
com os horrios das medicaes que possa ser transcrito para consulta:
Medicamento
Jejum Caf-da-
Manh
Lanche Almo-
o
Lanche Lanche Jantar Ceia Ao
dormir
Madru-
gada
Para bochecho:
Para uso externo:
TOMAR QUANDO SENTIR
Sintoma Medicao Quantidade Horrios Observao
Nusea, vmito ou enjo
Dor
Diarreia
Constipao
!
395
O paciente deve ser orientado, assim como seu cuidador/familiar, incentivan-
do sempre a presena de um acompanhante para reforar o que foi dito, facilitan-
do a adeso ao tratamento.
Assistncia hospitalar
Para a assistncia adequada a esses pacientes, h a necessidade de uma adap-
tao desse ambiente, desde a sua rea fsica, que deve possibilitar a permanncia
de familiares junto ao paciente 24 horas, transmitindo ideias como o no isola-
mento. Outro aspecto importante a possibilidade do familiar tambm se sentir
acolhido, inclusive garantindo o acesso s informaes mdicas sobre mudanas
no quadro clnico e etapas do processo de morrer e receber atendimento adequado
por parte dos membros da equipe, especialmente da psicologia, servio social e
assistncia espiritual.
Devido condio desses pacientes, as visitas devem ser facilitadas. O limite
dado pelo prprio paciente e sua famlia. H concesso para a visita de crianas,
sempre orientadas antes pela equipe.
No momento da internao muito importante que sejam realizadas conver-
sas esclarecedoras com os pacientes e familiares quanto a decises, impacto das
medidas adotadas e outras informaes relevantes. Todas essas informaes de-
vem ser registradas e, sobretudo, se est clara para o paciente/cuidador a evoluo
do processo de morrer, assim como as suas opes e desejos expressados.
As ltimas 48 horas de vida: necessidades e cuidados
Aprender a reconhecer a proximidade da morte importante no s para
quem recebe o cuidado, no caso do paciente e cuidador, como tambm para a equi-
pe multidisciplinar que assiste o doente. A abordagem interdisciplinar tambm
essencial para o cuidado, visando uma assistncia mais humanizada no fnal da
vida. A equipe deve estar sintonizada, compartilhando informaes e trabalhando
cooperativamente, entendendo quais so os objetivos a serem atingidos nesta fase
do cuidar. tambm necessrio rever quais so as medicaes essenciais, deixan-
do preferencialmente a medicao para controlar os sintomas, que geralmente so
para a dor, difculdade respiratria, delrio, hipersecreo e convulses. Reforar
tambm com prioridade as medidas de higiene e conforto.
Os sintomas mais comuns que surgem nas ltimas semanas de vida so: anorexia,
astenia, confuso mental, constipao, boca seca, dispneia, nuseas e vmitos, dor,
delrio, sudorese e disfuno urinria, alm de alterao do sono/viglia e depresso.
396
Na medida em que a morte se aproxima, temos que observar sinais e sinto-
mas sinalizadores, para os quais a equipe de sade deve estar atenta para informar
os familiares, especialmente se o paciente estiver em casa.
possvel que tais sintomas no ocorram sequencialmente e que a morte
ocorra rapidamente. Contudo, eles costumam acontecer principalmente se a do-
ena progressiva.
Fraqueza e fadiga intensas: o paciente fca sonolento a maior parte do tempo,
mesmo que antes estivesse mais ativo;
Inapetncia e desidratao: o paciente para de comer e diminui a aceitao de
lquidos;
Alteraes neurolgicas manifestadas principalmente por delrio, mas tam-
bm pode ocorrer diminuio do nvel de conscincia;
Decrscimo do nvel de conscincia: o paciente quase no fala e no quer
mais receber visitas;
Alteraes respiratrias, que vo desde difculdade respiratria evoluindo
para a respirao agnica e at o desenvolvimento de ronco da morte, a so-
roroca;
Perda da habilidade de engolir, facilitando broncoaspirao e a sensao de
asfxia;
Perda de controle esfncteriano, levando geralmente incontinncia fecal e
urinria aumentando ou iniciando a necessidade do uso de fraldas; mas po-
dem ocorrer constipao e reteno urinria tambm;
Perda da habilidade de fechar os olhos, principalmente, em pacientes muito
emagrecidos;
Avaliar os sintomas do paciente e manej-los conforme recomendado;
Avaliar integridade da pele e instituir medidas preventivas para preveno de
leses conforme procedimento (manuteno da integridade da pele);
Discutir com equipe mdica situao de terminalidade e instituir de medidas
paliativas, sempre com consentimento dos familiares;
Retirar monitorizao contnua, verifcao de sinais vitais rigorosos, medi-
das no invasivas, minimizando os procedimentos dolorosos;
Realizar hidratao corporal, com emulso base de produtos de origem
vegetal;
Realizar posicionamento no leito priorizando o conforto (a mudana de de-
cbito deve ser aprazada individualmente);
Avaliar o grau de hidratao da pele diariamente e alterar conduta sempre
que necessrio;
Avaliar a indicao de placas de hidrocoloide nas proeminncias sseas e
regio sacra;
397
Utilizar lenis para movimentao do mesmo;
Manter o leito livre de umidade, realizar trocas de fralda a cada 3 horas e/ou
sempre que necessrio;
Verifcar prescrio de enfermagem e adequar ao estado atual do paciente;
Preferencialmente, alocar o paciente em quartos individuais, de acordo com
a disponibilidade de leitos;
Permitir que os familiares permaneam junto ao paciente, orientando os mes-
mos a se revezar entre eles;
Flexibilizar horrios de visita e permitir a entrada de crianas, sempre de
acordo com equipe mdica e do servio social;
Priorizar o conforto;
Apoiar o paciente e familiares.
Neste momento muito importante identifcar e sinalizar para o enfermeiro
os sintomas para que eles possam ser tratados de maneira efetiva, tornando esse
processo menos doloroso para o paciente e sua famlia.
Como descrevemos acima, o paciente passa a maior parte do tempo acama-
do, totalmente dependente de cuidados, e com diversos sintomas. Um dos cuida-
dos primordiais a priorizao da higiene e conforto.
A higiene oral, do couro cabeludo, o banho propriamente dito so essenciais.
Muitas vezes temos medo de mexer com o paciente, tamanha sua fragilidade.
A equipe pensa que quanto menos incomodar, melhor, que a pessoa no pre-
cisa de um banho, apenas uma higiene ntima. Isso no verdade. Dentre os
princpios dos Cuidados Paliativos, sempre destacamos o conforto, o alvio, e
deixar de oferecer o banho trazer ao paciente, nesta fase de agonia, mais um
sofrimento.
Outra prtica contemplada nos Cuidados Paliativos a sedao paliativa, que
a administrao deliberada de frmacos que reduzem o nvel de conscincia,
com o consentimento do paciente ou de seu responsvel, que tem como objetivo
aliviar adequadamente um ou mais sintomas refratrios em pacientes com doena
avanada terminal (Morita, 2002).
A sedao paliativa indicada para tratar de algum sintoma refratrio, ou
seja, aps vrias tentativas de aliviar um sintoma, sem sucesso, considerada a
utilizao da sedao paliativa. Cada paciente deve receber sedativo e dose ade-
quados para paliar o seu sintoma refratrio especfco.
Deve fcar muito claro que instalar a sedao paliativa no signifca apres-
sar a morte da pessoa. O objetivo da sedao o conforto e alvio dos sintomas
refratrios, podem ser eles fsicos como a dor, dispneia, hemorragias e sangra-
mentos macios, sejam eles emocionais como angstia e sofrimento existencial
intenso e intratvel.
398
Dentre os cuidados de enfermagem com a sedao paliativa, destacamos:
Devemos sempre comunicar a instalao da sedao, estando disponvel para expli-
car para os familiares e para o paciente, caso esteja consciente, que com a medicao
ele ir dormir e se sentir mais confortvel;
Ao indicar a sedao paliativa, signifca que o paciente est apresentando um sin-
toma importante e de difcil controle, portanto, ela deve ser priorizada. A soluo
medicamentosa deve ser preparada imediatamente para que no haja prolongamento
desse sofrimento;
A sedao paliativa, quando houver indicao para que permanea contnua, nunca
deve ser interrompida. Ou seja, as trocas devem ser programadas para que a soluo
no termine e a prxima ainda no esteja preparada, pois esse tempo de espera pode
fazer com que o paciente acorde e aumente seu desconforto e sofrimento;
muito comum a famlia e o paciente postergarem a administrao, pois querem es-
perar algum ente, se despedir de algum. Respeite esse desejo, sempre que possvel,
mas reforce a orientao de que a sedao leva em mdia de 30 minutos a 1 hora
para fazer efeito e que, se o sintoma estiver muito descontrolado, importante que a
administrao seja a mais precoce possvel;
necessrio o controle rigoroso da velocidade de infuso, de preferncia com bom-
bas de infuso, para que o paciente permanea confortvel e no ocorram oscilaes
nos nveis das drogas, de forma que o deixe desconfortvel ou mais sonolento do que
o necessrio;
E lembre-se: nem todo paciente em Cuidados Paliativos necessita de sedao palia-
tiva. Pelo contrrio, a sedao o ltimo recurso a ser utilizado, e uma alternativa
adequada quando bem indicada.
Quando o paciente encontra-se sedado, muito comum a sensao da equipe de que
ele no demanda muita ateno, j que permanece a maior parte do tempo dormindo.
Mas preciso lembrar que ele est dormindo, provavelmente no seu ltimo sono, e
a presena da famlia perto tem que ser estimulada.
comum, ao instalar a sedao paliativa, sermos questionados pelos cuida-
dores dos pacientes: estou matando o meu ente querido? Para minimizar a angs-
tia dos mesmos, preciso passar segurana para a famlia e reforar as orientaes
da equipe que a sedao no vai antecipar nem causar a morte, mas sim fazer com
que o paciente durma, pois ele est sofrendo muito por estar acordado com esses
sintomas.
Cuidados na morte e com o corpo
A morte um evento esperado nos pacientes em Cuidados Paliativos. Quan-
do o paciente para de respirar, ele no apresenta uma parada cardiorrespiratria
com indicao de reanimao, ele morre. Isso quer dizer que, ao ser constatada
a ausncia de pulso e movimentos respiratrios, importante avisar o enfermei-
ro, que vai acionar o mdico para constatar o bito. Apesar de todo o preparo,
sempre um momento difcil para a famlia. importante apoiar a famlia, permitir
399
que ela tenha alguns momentos fnais de despedida, muitas vezes no preciso
falar nada.
Na sequncia, enquanto o mdico providencia o registro do bito no pron-
turio, sua fnalizao (epicrise) e a declarao do bito, a famlia se retira do
quarto para que a enfermagem proceda aos cuidados com o corpo, que so feitos
com muito respeito e reserva. Se houver alguma solicitao especial de cunho
religioso ou de crena pessoal no cuidado do corpo, feito um esforo para que
seja atendido.
A morte tem signifcados diferentes de acordo com cada crena religiosa.
importante saber se o paciente e/ou a famlia tm alguma solicitao especial no
preparo do corpo.

Referncias
1. OLIVEIRA, R. A. (coord.Inst.). Cuidado paliativo. So Paulo: Conselho Regional de
Medicina do Estado de So Paulo, 2008. 689 p. ISBN 978-85-89656-15-3 WB310 C966c.
2. Cuidados Paliativos Oncolgicos Controle dos sintomas. Manual do Instituto Nacional
de Cncer e do Ministrio da Sade; 2001.
3. Morita T, Tsuneto S, Shima Y. Defnition of sedation for symptom relief: a systematic
literature review and a proposal of operational criteria. J PainSymptomManage 2002; 24:447-53.
4. SANTOS, R. R.; PICCOLIM, CARVALHO A. R. S. DIAGNSTICOS DE ENFERMA-
GEM EMOCIONAIS IDENTIFICADOS NA VISITA PR-OPERATRIA EM PACIENTES
DE CIRURGIA ONCOLGICA. Cogitare Enferm 2007 jan/mar; 12(1):52-61.
5. SOUSA, D. M.; SOARES, E. O.; COSTAK, M. S.; PACFICO, A. L. C.; PARENTE, A.
C. M. A VIVNCIA DA ENFERMEIRA NO PROCESSO DE MORTE E MORRER DOS PA-
CIENTES ONCOLGICOS.Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2009 Jan-Mar; 18(1): 41-7.
6. MONTEIRO, F. F.; OLIVEIRA, M.; VALL, J. The importance of palliative care in
nursing. Rev Dor. So Paulo, 2010 jul-set;11(3):242-248.
7. KRUSEMHL, VIEIRA R. W.; AMBROSINIL, NIEMEYER, F.; SILVA, F. P. CUIDA-
DOS PALIATIVOS: UMA EXPERINCIA. Rev 50 HCPA 2007;27(2).
8. World Health Organization.Who defnition of palliative care. Disponvel em: URL:http://
www.who.int/cancer/palliative/defnition/en/.
9. Brasil, Ministrio da Sade, Instituto Nacional de Cncer. Cuidados Paliativos oncolgi-
cos: controle de sintomas. Rio de Janeiro: INCA; 2001. Disponvel em: URL: http://www.inca.
gov.br/publicacoes/manual_cuidados.pdf.
10. SARNO, G.; CHIATTONEHBC, MATSUMOTODY, REZENDEMSM, CARNEIRO.
Cuidados Paliativos e dignidade: a experincia da Casa de Apoio Hospedaria de Cuidados
Especiais do HSPM-So Paulo. RA.Revista de Admnistrao em Sade. So Paulo, 2004, Out-
Dez; 6; n25.
11. World Health Organization. National cancer control programmes: policies and manage-
rial guidelines. 2 ed. Geneva: World Health Organization; 2002.
400
Providncias prticas para toda a famlia
Letcia Andrade
Introduo
Em Cuidados Paliativos, pressupe-se que no fnal da vida equipe e famlia
j tenham estabelecido um vnculo adequado e que os dois lados j tenham cin-
cia das possibilidades e dos prprios limites. Porm, esse vnculo nem sempre
possvel e apenas se efetiva quando h tempo hbil, espao e interesse de ambas
as partes. Muito se fala de vnculos entre paciente e famlia ou entre paciente e
cuidador, mas pouco da necessidade de confana mtua entre paciente/famlia e
equipe de cuidados.
O reconhecimento dos limites e possibilidades de cuidado e ateno de todos
os envolvidos na questo (paciente, famlia e equipe) ponto crucial para que
a assistncia proposta surta o efeito desejado. Afnal, esse reconhecimento traz
a tranquilidade necessria para a equipe atuar adequadamente, nem exigindo e
solicitando em excesso ou insufcientemente da famlia e paciente; no indo nem
alm e nem aqum do que cada um pode oferecer. A justa medida deve ser bus-
cada e pode ser obtida, visto que cuidar em nenhum momento pode se confgurar
como uma imposio, e ser cuidado deve ser sempre uma possibilidade e no uma
tortura.
No que se refere equipe, imprescindvel a clareza em relao ao que o ser-
vio se compromete a oferecer. Dessa forma, de extrema importncia a aborda-
gem junto famlia sobre o tipo de ateno dispensada, horrio de funcionamento,
o que se espera do cuidador familiar, critrios de dispensao de medicamentos,
frequncia das consultas ou visitas domiciliares, etc.
O reconhecimento destes limites e possibilidades, o controle adequado da
dor e do desconforto, a cincia do diagnstico, a possibilidade de optar pelo local
de sua prpria morte se assim desejar e orientao realista para realizao dos
ltimos desejos e resoluo de pendncias legais podem garantir a to almejada
qualidade de vida nos momentos fnais e morte digna.
Os estgios, ou fases, pelos quais passariam os pacientes em processo de
fnalizao de vida, propostos por Klber-Ross
(1)
, ainda nos oferecem, nos dias
atuais, parmetros para o melhor cuidado e ateno aos pacientes. A surpresa, a
negao, a barganha, a revolta e a aceitao so ainda passveis de serem reconhe-
cidas nos pacientes e, no nosso entender, nas famlias destes. necessrio dizer
401
que no h passagem obrigatria pelas fases citadas nem tampouco na ordem cita-
da, mas o conhecimento das mesmas auxilia a melhor atender paciente e famlia,
j que nem sempre o desconhecimento a respeito da doena uma realidade.
Em algumas situaes estamos lidando com a negao, e nem sempre a busca
de uma segunda opinio ou o no crdito em relao ao que explicado pela
equipe revelam uma famlia difcil ou no aderente, mas traduzem a surpresa
pelo diagnstico e pelas afrmaes de que o tratamento curativo no se faz mais
possvel. A no aceitao do tratamento proposto e a recusa de medicao e de
medidas de conforto, que tanto angustiam familiares e equipe, pode ser apenas
revolta pela fnalizao da vida, pela impossibilidade de cura e pela inexistncia
de tanto tempo de vida como cada um gostaria de determinar. Aqui importan-
te pontuar que a no aceitao tambm pode ser refexo da desigualdade social
ainda vigente no pas, que condena muitos pacientes ao no acesso adequado aos
servios de sade em diferentes estados brasileiros, aos diagnsticos tardios e, s
vezes, impossibilidade de tratamento curativo somente pelo estgio avanado
da doena quando descoberta. Nesses casos, que no so raros
(2)
, o paciente em
questo no passou pelas fases de diagnstico em tempo hbil e tratamentos com
inteno curativa; simplesmente j se v em fase fnal de doena e cuidados, sem
nenhuma outra proposta, o que pode gerar revolta e negao por parte deste e da
famlia envolvida.
E fnalmente a tristeza, como apontado por Klber-Ross
(1)
, o recolhimento
em si mesmo, a necessidade que alguns pacientes apresentam de fcarem sozi-
nhos, em silncio, de no participarem das atividades em famlia e de estarem
mais consigo mesmos, no necessariamente se caracterizam como sinais de de-
presso, mas sim de aceitao da situao que vivenciam e de desligamento pro-
gressivo da vida.
A grande preocupao e foco do assistente social em Cuidados Paliativos,
nessa fase fnal de vida, podem ser resumidos em: garantia da qualidade de vida
nos momentos fnais e morte digna para o paciente e auxlio na manuteno do
equilbrio possvel para a famlia.
Tal equilbrio familiar refere-se ao respeito a tudo o que j foi mencionado e
tambm ao trabalho efetivo junto s famlias de no s entend-las, mas, e prin-
cipalmente, de junto a estas propor alternativas que amenizem o sofrimento e a
preocupao enfrentados.
Pendncias e providncias legais
As orientaes e providncias tomadas junto ao paciente esto, obviamente,
relacionadas com o grau de conscincia e poder de deciso mantidos por ele.
402
Se consciente e lcido, o paciente deve ser ouvido a respeito de seus ltimos
desejos, pendncias e providncias, cujas resolues dependem de sua vontade
e anuncia. Testamentos, registros de flhos, regularizao de unies, obteno
de tutelas e curatelas demandam tempo e profssionais tecnicamente preparados
para orientaes seguras e adequadas. Tais providncias devem ser tomadas junto
ao paciente e seu familiar mais prximo e legalmente autorizado, evitando-se
que essas situaes, que porventura no sejam adequadamente resolvidas, pos-
sam trazer preocupaes e difculdades nos momentos fnais. Cabe ao assistente
social propiciar essa abordagem a fm de que o paciente seja orientado na busca
do profssional indicado.
So necessrios cuidados especiais no que se refere a situaes de famlias
monoparentais (famlias compostas por um nico indivduo adulto acompanhado
de seus flhos menores)
(3)
, quando o adulto quem est em Cuidados Paliativos:
a guarda dos flhos deve ser adequadamente trabalhada e decidida ouvindo-se o
paciente em questo. O Conselho Tutelar da regio e a Vara da Infncia devem
ser acionados em casos de confito pela guarda ou inexistncia de responsvel.
Estresse do cuidador familiar ou informal
Denominamos cuidador
(4,5)
aquele familiar ou responsvel pelo cuidado ao
paciente, sendo o principal responsvel por receber as orientaes e esclareci-
mentos da equipe, assim como se constituindo em elo entre paciente e equipe para
algumas demandas. Em nossa prtica cotidiana, percebemos que o cuidador prin-
cipal
(5)
, o mais envolvido no cuidado, por isso mesmo o mais sujeito a estresse
e sobrecarga. Por esse motivo reafrmamos sempre a necessidade, quando poss-
vel, da diviso de tarefas e responsabilidades entre os familiares mais prximos,
evitando-se assim a sobrecarga de apenas um indivduo.
Se para o paciente, os cuidados com o controle da dor, do desconforto e
demais sintomas so sempre presentes, nem sempre nos atentamos para algumas
situaes, que parecem simples, mas causam grande estresse para a famlia. Essas
situaes que podem ser, seno evitadas, contornadas pela atuao dos profssio-
nais, referem-se falta de sono do paciente noite, aos delrios, desinformao
sobre o diagnstico, preconceito em relao ao uso de determinados medicamen-
tos e confitos familiares anteriores doena e que s tendem a ser exacerbados
em situaes estressantes.
No trabalho cotidiano com pacientes em Cuidados Paliativos e suas respec-
tivas famlias, quase rotina o relato de que os pacientes no dormem durante
a noite, solicitam a presena do cuidador todo o tempo e parecem ter medo de
permanecerem sozinhos, considerando que alguns at relatam tal difculdade.
403
Como parece ser uma ocorrncia que no diz respeito equipe, mas sim somen-
te rotina da residncia, nem sempre atentamos para o fato de que o descanso
do cuidador imprescindvel para a manuteno de sua sade fsica e mental e
para a garantia do cuidado adequado ao paciente. Se no h possibilidade ou in-
teresse de diviso de tarefas, o fato de o paciente no dormir noite (seja pelos
efeitos colaterais da medicao, pela forma como esta est distribuda nos ho-
rrios noturnos, ou realmente por medo) representa tambm a impossibilidade
de descanso para este familiar, que no decorrer do dia ter a seu cargo todas as
tarefas que lhe competem e noite ser impedido de descansar. Essa rotina, em
pouqussimo tempo, leva exausto do cuidador e impossibilidade de manu-
teno dos cuidados adequados.
Reunio de famlia
sempre indicada a realizao de uma reunio de famlia com o objetivo de
clarifcar os demais membros sobre a proximidade da morte e de uniformizar as
informaes, geralmente centralizadas no cuidador principal. Essa prtica quase
sempre traz tranquilidade para este indivduo, que passa a no se ver como nico
detentor de informaes e angustiado pela cobrana dos demais familiares pela
cura que no vem. A realizao desta reunio deve ser uma prtica adotada pe-
las equipes de ateno em Cuidados Paliativos, principalmente nos mbitos hos-
pitalar, ambulatorial e de enfermaria, onde geralmente possvel a presena de
somente um ou dois familiares mais prximos ao paciente, o que invariavelmente
impossibilita a participao de outros interessados.
No domiclio mais comum, principalmente nos dias fnais, a presena de
mais pessoas que se envolvem no cuidado e, assim, esto mais esclarecidas sobre
o processo de doena ou de morte pelo qual passa aquele paciente.
As situaes em que h mais de uma famlia envolvida, nos casos de unies
anteriores, o cuidado na abordagem imprescindvel. Nem sempre as separaes
ocorreram de forma consensual e h casos em que a mgoa ainda permanece
em ambos os lados. Quando desejo do paciente rever antigos companheiros ou
flhos distantes pela separao anterior, tal providncia deve ser tomada em con-
sonncia com a famlia atual, do contrrio essa atitude poder exacerbar confitos
antigos ou fazer surgir novas mgoas. Como j afrmamos, cabe equipe o auxlio
na manuteno do equilbrio familiar, na perspectiva de que este se mantenha
aps o falecimento do paciente.
404
Ocorrncia da morte no domiclio
Se o foco sempre a manuteno da qualidade de vida nos momentos fnais,
morte digna e garantia do equilbrio familiar possvel, a morte em domiclio dos
pacientes em Cuidados Paliativos hoje representa grande ponto de discusso.
Nem todo paciente tem condies de falecer em casa, nem todos optam por
isso e nem todas as famlias podem aceitar tal desenlace. Se por um lado morrer
no domiclio pode trazer conforto para o paciente por estar em um ambiente que
lhe familiar, respeitando seus desejos e estando prximo da famlia, por outro
pode causar extrema angstia para os familiares que mais prximo estaro, pode
trazer a sensao de impotncia ou de no ter feito o sufciente, o que poder acar-
retar em complicaes no processo de luto dos envolvidos
(6)
.
Alm disso, o signifcado da morte para os familiares, o quadro clnico do
paciente, a organizao da famlia e as questes burocrticas devem ser bem ava-
liados pela equipe em conjunto com a famlia. A agonia respiratria, a dispneia,
a possibilidade de sangramento e a dor incontrolvel so sempre fatores que in-
viabilizam a morte em casa por causarem demasiado sofrimento para paciente e
familiares. Quanto ao paciente, estar em casa pode proporcionar sofrimento maior
do que o esperado e passvel de ser controlado no ambiente hospitalar, e, com re-
lao famlia, a sensao de no ter evitado a dor ou de ter sido responsvel por
tamanha agonia a causa do sofrimento.
Mesmo que tudo tenha sido minuciosamente explicado, a razo nesse momen-
to no se sobrepe emoo de se presenciar tamanha dor. Por esse motivo, essa
situao nunca deve ser imposta com a justifcativa de que era um desejo do pa-
ciente; se esse desejo no for extensivo famlia e se as situaes citadas no forem
adequadamente abordadas, a ocorrncia da morte em casa constituir-se- em uma
violncia para paciente e famlia e, a nosso ver, irresponsabilidade da equipe.
Alm disso, as questes burocrticas que se apresentam devem ser antecipa-
damente solucionadas: a famlia deve ter informaes precisas sobre o que fazer
logo aps o bito, a quem recorrer para a obteno da declarao de bito (prpria
equipe, mdico da famlia ou, na impossibilidade desses, comunicar delegacia
mais prxima do bairro e aguardar os procedimentos de praxe), servios funer-
rios disponveis na regio, documentos exigidos e todas as demais questes buro-
crticas que nem sempre so explicadas e que trazem tantos transtornos quando
no encaminhadas da forma adequada. Sugere-se que o assistente social atuante
na equipe elabore uma cartilha de orientaes quando da ocorrncia do bito com
as informaes necessrias a ser distribuda na reunio de famlia ou em interven-
es prximas ao falecimento do paciente. Nessa cartilha, importante constar as
informaes apresentadas no Quadro:
405
Sugesto de informaes que devem constar na cartilha de orientaes sobre o bito:
Observaes:
Documentos do paciente
a serem apresentados na
ocorrncia do bito para a
obteno do Atestado de
bito
Cdula de Identidade
(R.G.), C.P.F., Certido de
Nascimento ou Casamento,
comprovante de residncia
(para que o endereo seja
obtido de forma precisa).
O Atestado de bito deve
ser fornecido pelo mdico
que vinha prestando as-
sistncia ao paciente, desde
que no haja suspeita de
morte violenta ou ines-
perada
(7)
.
No caso de impossibili-
dade, alternativas devem
ser criadas conjuntamente
entre equipe e famlia.
Documentos a serem
apresentados no Servio
Funerrio
Os documentos acima
acrescidos do Atestado
de bito, carto do INSS
(aposentadoria ou penso)
e os documentos compro-
batrios de posse de tmulo
(se houver).
Lembrar que o familiar
que ir providenciar a
documentao e compra
do servio para sepulta-
mento tambm deve estar
de posse de sua documen-
tao pessoal com foto
(Cdula de Identidade).
Servio Funerrio Endereos e telefones das
Agncias Funerrias da
Regio ou Municpio com
horrio de funcionamento.
Atentar-se para o fato
de que nem todas as
agncias atendem 24
horas.
Acrescentar informa-
es de como realizar o
sepultamento gratuito
para os casos em que
haja essa necessidade;
lembrando-se sempre de
que esta prerrogativa
um direito garantido
por lei.
Representaes e significado da morte
Diante do exposto, cabe aos profssionais entender e respeitar o signifcado
da morte para paciente e famlia: questes religiosas e crenas devem ser sempre
abordadas, que em uma anlise superfcial parecem sem sentido, consideradas
pela equipe na avaliao sobre o local onde ocorrer o bito. Por exemplo: res-
guardados os devidos cuidados e preparos, o domiclio pode ser ponderado como
406
local mais indicado para o bito nas situaes em que a religio professada pelo
paciente regulamenta que somente um membro designado pelo grupo religioso
poder tocar no corpo aps o falecimento. J nos casos em que se espera que no
haja a ocorrncia da autpsia para preservao do corpo e, tanto a equipe quanto
a famlia no conseguiro garantir o fornecimento do Atestado de bito, o mais
indicado que o paciente falea durante uma internao, em que a equipe tenha
cincia do caso e possa auxiliar adequadamente nos momentos fnais.
Nas situaes em que, apesar de todo o trabalho realizado pela equipe, o n-
cleo familiar no consegue perceber a morte daquele indivduo como uma ocor-
rncia natural, mas a vivencia como uma situao extremamente traumtica, no
h porque incentivar a ocorrncia do bito no domiclio, mesmo que seja esse
o desejo do paciente. Deve-se abordar tal assunto demonstrando o quanto essa
ocorrncia pode ser traumtica para esses familiares e o quanto isso pode repre-
sentar um processo de luto complicado para os que fcam. H que se respeitar a
autonomia do paciente, mas essa autonomia sempre relativa e partilhada quando
se vive em famlia e principalmente quando se vive uma situao de dependncia
de outrem, como nos casos de doenas em fase fnal de cuidados.
Um cuidado especial deve existir por parte da equipe nas situaes em que h
o envolvimento de crianas, e caso seja um dos pais que est em Cuidados Palia-
tivos. um direito deste indivduo deixar ou recusar a participao de seus flhos
em seu processo de morte. Muitos adultos ainda optam por seus flhos pequenos
no estarem prximos quando ocorrer o bito, no com o intuito de negar a morte,
mas de no for-los a presenciar esse desenlace. Essa participao nunca deve
ser motivo de insistncia da equipe com a justifcativa de que necessria a natu-
ralizao da morte; paciente e famlia so autnomos para decidir o que querem
para si e para seus flhos; devem ter o direito de, at o fnal, defnir qual a imagem
que querem que seus flhos mantenham de si prprios.
Concluso
Somado s informaes e orientaes apresentadas, necessrio que o as-
sistente social tenha disponibilidade de oferecer sempre apoio e escuta. Tempo
disponvel e espao adequado, fsico e emocional devem fazer parte da rotina
desse profssional que atende em Cuidados Paliativos. Em algumas ocasies s
necessrio estarmos junto da famlia, ouvir, entender e esperar; no h mais o que
ser dito quando tudo j foi explicado, no h mais o que cobrar quando tudo j
est sendo feito. E essa a abordagem mais difcil: a necessidade que temos de
nos mostrar ativos. Em intervenes e atividades constantes nos esquecemos de
que s vezes s necessrio estarmos presentes, e o no fazer j , por si s, uma
ao.
407
Referncias
1. KLUBER-ROSS, E. Sobre a Morte e o Morrer. So Paulo: Martins Fontes, 1969.
2. CARVALHO, Clia Silva U. A necessria ateno famlia do paciente oncolgico.
In Rev. Brasileira de Cancerologia, n
o
54, vol. 1. Rio de Janeiro: Inca. 2008, p. 97-102.
2. VITALE, Maria Amlia F. Famlias monoparentais: indagaes. In Rev. Servio Social
& Sociedade, ano XXIII, n
o
71. So Paulo: Cortez, setembro. 2002, p.45-62.
3. SANTOS, Slvia M. A. Idosos, famlia e cultura: um estudo sobre a construo do
papel do cuidador. Campinas: Alnea, 2003.
4. LAHAN, Cludia F., ANDRADE, Letcia. O Cuidador. In JACOB FILHO, Wilson.
Avaliao Global do Idoso. So Paulo: Atheneu, 2005, p. 171-180.
5. DUARTE, Yeda Ap. de Oliveira & DIOGO, Maria Jos D. Atendimento domiciliar:
um enfoque gerontolgico. So Paulo: Ed. Atheneu, 2000.
6. COLIN, M. P. Luto: Estudos sobre a perda na vida adulta. So Paulo: Summus Edito-
rial, 1998.
7. LAURENTI, Ruy, MELLO JORGE, M. Helena P. O atestado de bito. So Paulo:
Centro Brasileiro de Classifcao de Doenas: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia
em Sade, 1996.

Parte 7
Tpicos especiais em Cuidados Paliativos
411
Aspectos ticos sobre a terminalidade da vida no Brasil
Jos Eduardo de Siquiera
Leocir Pessini
O termo paliativo deriva do latim pallium que signifca manto, capote.
Etimologicamente, signifca prover um manto para aquecer aqueles que passam
frio, uma vez que no podem mais ser ajudados pela medicina curativa. Isso
porque a essncia dos Cuidados Paliativos o alvio dos sintomas, da dor e do
sofrimento dos portadores de doenas crnico-degenerativas em fase avanada,
por meio de uma abordagem holstica na busca de uma melhor qualidade de vida.
Alguns aspectos histricos
No sculo XVII, o modelo cartesiano de conhecimento estabeleceu uma rup-
tura epistemolgica importante, que foi marcada pelo advento de uma flosofa
mecanicista para explicar a todos os fenmenos cientfcos. Nesse momento, a
natureza deixou de ser o domnio de interpretaes religiosas, dando lugar a ex-
plicaes racionalistas. Instituiu-se, ento, o dualismo matria-esprito, o que para
alguns autores caracterizou a situao denominada de tenso estruturante, na
qual as variveis biolgicas pertenceriam ao campo do saber mensurvel, e o ter-
ritrio espiritual fcaria adstrito ao intangvel ou ao ambiente do social e/ou psico-
lgico. O exerccio da medicina foi muito sensvel a esta mudana de percepo,
o que produziu a descontinuidade entre a arte de cuidar e o reconhecimento
das enfermidades como processos mrbidos dependentes de agentes etiolgicos
especfcos e que se manifestariam atravs de alteraes antomo-patolgicas bem
determinadas. O dilogo mdico passa a ser feito com o corpo doente, e no mais
com o indivduo, aquele ser reconhecido como um ser biopsicossocial e espiritual.
Assim, Clavreul considera que ao eliminar qualquer outro discurso, incluin-
do o do prprio doente, o discurso mdico deixa de lado uma (enorme) quantidade
de elementos no isentos, eles mesmos, de interesse (...). Esses elementos estra-
nhos ao discurso mdico so verdadeiros no fatos do ponto de vista da medi-
cina. Somente na segunda metade do sculo XX, retoma-se a fgura do enfermo
como pessoa dotada de outras dimenses e valores que no o exclusivamente
biolgico. Diferentes autores passaram a propor novo modelo de discurso que
incluam as preocupaes do paciente. a partir desta mudana de paradigma que
surge uma nova flosofa de cuidados, os Cuidados Paliativos.
412
Alguns dados da realidade
Hoje so muitas as iniciativas em nvel mundial de desenvolvimento dos
Cuidados Paliativos. No Brasil, tambm j temos algumas iniciativas pioneiras,
programas institucionais, publicaes e eventos sobre esta rea de assistncia m-
dica. Uma das ltimas novidades em nvel internacional a comemorao do
Dia Mundial dos Cuidados Paliativos a partir de 2005. Dados da Organizao
Mundial de Sade de 2002 estimam que 57 milhes de pessoas morrem por ano
no mundo. Deste contingente, em torno de 33 milhes necessitam de Cuidados
Paliativos por serem acometidos de doenas crnico-degenerativas incapacitantes
e incurveis. Em 2004, 4,9 milhes de pessoas foram infectadas com o vrus HIV;
3,1 milhes de pessoas morreram de AIDS e 39,4 milhes de pessoas so porta-
dores do vrus HIV/AIDS. Anualmente, o cncer causa seis milhes de mortes
e tem-se mais de dez milhes de novos casos. Estima-se que para 2030 teremos
quinze milhes de novos casos/ano. frente a esta realidade desafante que os
Cuidados Paliativos se apresentam como uma forma inovadora de assistncia na
rea da sade. A Organizao Mundial da Sade tambm salienta o aumento da
expectativa de vida em diversas regies do mundo como uma das conquistas da
humanidade. Reconhece que o mundo est experimentando uma transformao
demogrfca sem precedentes, e que a populao com mais de 60 anos passar dos
600 milhes atuais (2000) para 1,2 bilhes de pessoas em 2025, e em 2050 cerca
de 50-70% dessas pessoas necessitaro de Cuidados Paliativos.
Resoluo CFM 1805/2006 e o novo Cdigo de tica Mdica
Com relao Resoluo CFM 1805/2006, que trata da ortotansia e da im-
plantao dos Cuidados Paliativos no cotidiano da medicina, importante conside-
rar que o Conselho Federal de Medicina em nenhum momento teve a pretenso de
criar instrumento para ser incorporado ao Cdigo Penal do pas. Todos sabemos
que o cdigo em vigor de 1940 e, quela poca, a medicina no dispunha dos
avanos tecnolgicos que passamos a dispor a partir dos anos 1960. Hoje, conta-
mos com enorme arsenal de equipamentos para manuteno de um sem nmero
de variveis vitais, que oferecem aos profssionais a possibilidade de adiar por
longo perodo o momento da morte. Cresceu enormemente o poder de interven-
o do mdico sem que ocorresse simultaneamente uma refexo sobre o impacto
dessa nova realidade na qualidade de vida dos enfermos. Seria ocioso comentar os
benefcios auferidos com as novas metodologias diagnsticas e teraputicas. In-
contveis so as vidas salvas em situaes crticas como, por exemplo, os pacien-
tes recuperados aps infarto agudo do miocrdio e/ou enfermidades com graves
distrbios hemodinmicos que foram resgatados plenamente saudveis atravs
413
de engenhosos procedimentos teraputicos. Ocorre que nossas UTIs passaram a
receber, tambm, pacientes portadores de doenas crnicas incurveis com in-
tercorrncias clnicas as mais diversas e que so contemplados com os mesmos
cuidados oferecidos aos agudamente enfermos. Se para os ltimos, com frequn-
cia, alcana-se plena recuperao, para os crnicos pouco se oferece alm de um
sobreviver precrio e, s vezes, no mais que vegetativo.
Despreparados para a questo, passamos a praticar uma medicina que subes-
tima o conforto do enfermo terminal impondo-lhe uma longa e sofrida agonia.
Adiamos a morte as custas de insensato e prolongado sofrimento para o paciente
e sua famlia. As evidncias parecem demonstrar que esquecemos o ensinamento
contido no adgio francs do sculo XVI que reconhecia como funo do mdico
curar s vezes, aliviar muito frequentemente e confortar sempre. A obsesso
de manter a vida biolgica a qualquer custo nos conduz chamada obstinao
teraputica. Alguns alegando ser a vida um bem sagrado por nada se afastam da
determinao de tudo fazer enquanto restar um dbil sopro de vida. Um documen-
to da Igreja Catlica de maio de 1980 sobre Eutansia assim considera a questo:
lcito renunciar a certas intervenes mdicas inadequadas situaes reais
do doente, porque no proporcionadas aos resultados que se poderiam esperar
ou ainda porque demasiado gravosas para ele e sua famlia. Nestas situaes,
quando a morte se anuncia iminente e inevitvel, pode-se em conscincia re-
nunciar a tratamentos que dariam somente um prolongamento precrio e peno-
so da vida... Inevitavelmente cada vida humana chega ao seu fnal. Assegurar
que esta passagem ocorra de forma digna, com cuidados e buscando-se o menor
sofrimento possvel misso daqueles que assistem os pacientes terminais. Um
grave dilema tico se apresenta hoje para os profssionais de sade se refere a
quando no utilizar toda tecnologia disponvel. Jean Robert Debray em seu livro
Lacharchement thrapeutique assim conceitua obstinao teraputica: Com-
portamento mdico que consiste em utilizar procedimentos teraputicos cujos
efeitos so mais nocivos do que o prprio mal a ser curado. Inteis, pois a cura
impossvel e os benefcios esperados so menores que os inconvenientes provoca-
dos. A limitao do tratamento considerado ftil e a introduo de procedimen-
tos mdicos que visam promover alvio e conforto ao paciente terminal so prti-
cas recomendadas pela Associao Mdica Mundial, Conselho da Europa, Corte
Europeia de Direitos Humanos e de supremas cortes de diferentes pases, como
Canad, Estados Unidos e Reino Unido. Opinando sobre a Resoluo 1805/2006
sob a luz da Constituio brasileira, o constitucionalista Lus Roberto Barroso, em
matria publicada pelo caderno cotidiano da Folha de S. Paulo de 4 de dezembro
2010, assim se pronunciou: No h nenhuma dvida, nem tica nem jurdica,
luz dos valores sociais e dos princpios constitucionais que a ortotansia legti-
414
ma. A Resoluo [do CFM] uma interpretao adequada da Constituio. Por
ter sido motivo de Ao Civil Pblica movida pelo Ministrio Pblico Federal, a
Resoluo teve suspensa sua vigncia em outubro de 2007 e, somente em 2011, o
juiz federal Roberto Luis Demo revogou a liminar por ele mesmo concedida qua-
tro anos antes, o que permitiu o reconhecimento da legalidade da mesma e con-
cluir que o tema no mais ser motivo de futuros impedimentos judiciais. Dessa
forma, o novo Cdigo de tica Mdica do CFM j incorporou como norma deon-
tolgica (Princpio Fundamental XXII e pargrafo nico do artigo 41) a obrigao
de todo mdico oferecer todos os Cuidados Paliativos aos pacientes portadores de
enfermidades terminais, ao mesmo tempo em que veda ao profssional a prtica
da obstinao teraputica. Cuidados Paliativos so considerados pelo Conselho
Federal de Medicina e Associao Mdica Brasileira como rea de conhecimento
obrigatria em diferentes especialidades mdicas e j conta com programas de
residncia mdica em andamento em dois estados brasileiros.
Referncias
CLAVREUL, J. El Orden Mdico, Barcelona, Argot, 1983.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. National cancer control programmes:policies and
managerial guidelines. 2
nd
. edition, Geneve: OMS, 2002.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA: RESOLUO CFM n 1805/06 Biotica, 2005;
13(2), 127-132.
SIQUEIRA, J. E. Reflexes ticas sobre o cuidar na terminalidade da vida Biotica, 2005;
13(2): 37-50.
PESSINI, L. Eutansia: por qu abreviar a vida? So Paulo, Loyola, 2004.
DECLARAO S OBRE EUTANSIA: SAGRADA CONGRESSO PARA DOUTRI-
NA DA F L Osservatore Romano, 05 de Maio de 1980.
DEBRAY, J. R. Avis concernant lacharnement thrapeutique-Avis 1996.1 Commission
Consultative Nationale dEthique pour les Sciences de la Vie et de la Sant, Paris, 1996.
BARROSO, L. R. A morte como ela :dignidade e autonomia individual no final da vida
Rev. Panptica: ano 3, n 19, Julho-Outubro, 2010.
DINIZ, M. H. Estado atual do Biodireito. So Paulo, Saraiva, 6.ed., 2009.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA: CDIGO DE TICA MDICA:RESOLUO
CFM n 1931/09, 2009.
415
Ortotansia no homicdio, nem eutansia.
Quando deixar morrer no matar

Morte, voc valente
O seu poder profundo
Quando eu cheguei neste mundo
Voc j matava gente
Eu guardei na minha mente
Esse seu grande rigor
Porm, lhe peo um favor
Para ir ao campo santo
No me faa sofrer tanto
Morte, me mate sem dor
Patativa do Assar
1 - Introduo. A terminalidade da vida e a obstinao teraputica
A imagem de Caronte, transportando os mortos em seu barco do mundo dos
vivos para o Hades, o mundo dos mortos, uma imagem que no pode ser esque-
cida quando se enfrenta, no mbito da tica mdica ou no campo jurdico-penal,
esse desafante e instigante tema: a terminalidade da vida. A luta contra a morte,
obstinada e sem limites, em quaisquer circunstncias, no pode mais ser consi-
derada como um dever absoluto dos mdicos, que, antes, devem compreender a
dimenso da existncia e da dignidade humana diante dos limites da medicina e
da cincia. Embora os avanos das tcnicas da medicina estejam trazendo indiscu-
tveis vantagens para a sociedade, no menos verdade que, muitas vezes, como
observa Gisele de Carvalho, acarretam consequncias negativas, paradoxais e
indesejveis, tais como o suposto prolongamento da vida nas unidades de terapia
intensiva a todo custo, nas quais o desejo humano de combater a morte culmina
com a expropriao da prpria existncia, com baixa qualidade de vida e altos
custos, emotivos e econmicos. assim que, excedendo seus limites tcnicos
(proporcionados) e deontolgicos (superar as enfermidades e eventos crticos,
buscando a vida plena para o paciente), a manuteno artifcial da vida nas UTIs,
na grande maioria dos casos, em que os doentes j no apresentam mais qualquer
416
1
Aspectos jurdico-penais da eutansia, p. 64.
2
op. cit. p. 33.
possibilidade de cura, transformou-se na extenso exagerada e sem sentido do
processo da morte (distansia), vale dizer, no cruel e desacertado prolongamento
da agonia dos pacientes terminais, internados e submetidos a procedimentos dolo-
rosos e fteis, para que apenas sobrevivam a custa de seu isolamento e sofrimento
desnecessrios
1
.
A cultura da medicalizao da vida, justifcada pela concepo falaciosa de
que a morte o resultado do fracasso do conhecimento e da tcnica mdica, tem
gerado e legitimado, indevidamente, os abusos da onipotncia de muitos profs-
sionais da sade que acreditam agir sob a gide de um falso dever de prolongar a
vida a qualquer custo e de vencer a morte.
Ssifo enganou e aprisionou a morte, por duas vezes, inutilmente. Em O re-
trato de Dorian Gray, esse fascinante romance que chocou a sociedade vitoriana,
o irlands Oscar Wilde mostra quanto intil a teimosa obsessiva da luta contra
morte. Debalde, o doutor Fausto fez um pacto com Mefstfeles para escapar da
morte. Em A crnica de uma morte anunciada, o colombiano Gabriel Garca
Mrquez anuncia a inexorabilidade da morte, que realmente ocorre, sem nenhuma
surpresa cinematogrfca ou mgica. A morte de Ivan Ilitch, que, alis, inspirou
Gabo, ocorre inexoravelmente, posto que anunciada j no ttulo desse inexcedvel
romance de Liev Tolstoi. E Faetonte, tambm inutilmente, tentou dominar o carro
de fogo da carruagem do deus Hlio, seu pai, e encontrou a morte.
Como afrma Pessini, a aceitao e a compreenso da morte seriam partes
integrantes do objetivo principal da medicina: a busca da sade
2
. Mas, a obstina-
o teraputica, um fenmeno sociocultural com causas mltiplas, como a medi-
calizao da vida, a carncia da educao tanatolgica, as irreais expectativas de
cura que a prpria medicina incute na sociedade, as perspectivas derrotistas quan-
to supervenincia da morte, motivos econmicos e at mesmo a inteno de rea-
lizao de experimentos cientfcos com pacientes terminais, conduz os mdicos a
adotarem ou a manterem procedimentos inteis, que no garantem benefcios aos
pacientes e que, por gerarem ainda mais sofrimentos, violam a dignidade humana.
Segundo Horta, quando a vida fsica considerada o bem supremo e abso-
luto, acima da liberdade e da dignidade, o amor natural pela vida se transforma
em idolatria; a medicina promove implicitamente esse culto idlatra da vida,
organizando a fase terminal como uma luta a todo custo contra a morte; e, por
isso, h centenas ou talvez milhares de doentes hoje jogados a um sofrimento
417
sem perspectiva em hospitais, sobretudo em UTIs e emergncias, os quais, no
raramente, acham-se submetidos a uma parafernlia tecnolgica, que no s no
consegue minorar-lhes a dor e o sofrer, como ainda os prolonga e os acrescenta
inutilmente
3
.
Alm disso, essa obstinao teraputica estimulada pela prtica de uma
medicina defensiva, consistente na adoo de todos os recursos e procedimen-
tos disponveis, ainda que sabidamente inteis e desnecessrios, com o nico
objetivo de fazer prova de uma boa atuao profssional. E, especialmente com
relao aos pacientes terminais, o temor em face da possibilidade da responsa-
bilizao tica, civil e criminal pela morte, com a consequente perda da licena
profssional ou imposio de reparao de danos e criminalizao, tem conduzido
os profssionais da medicina adoo de tratamentos desnecessrios e at mesmo
gravosos para o paciente, mas hbeis para justifcar a sua exculpao.
Assim, para enfrentar essa questo, os profssionais da medicina devem co-
nhecer a inteireza de suas dimenses e os seus refexos, no apenas no mbito
da tica mdica, mas, tambm, no campo do direito, e, especialmente, do direito
penal.
2 - A Resoluo/CFM n. 1.805/2006: o primeiro enfrentamento tico da conduta mdica
diante da terminalidade da vida. A reao no mbito do Poder Judicirio. A edio do
novo Cdigo de tica Mdica
Dando o primeiro passo no caminhar em busca de uma soluo tica para o
enfrentamento da postura mdica diante da terminalidade da vida, o Conselho
Federal de Medicina, em 2006, editou a Resoluo CFM n 1.805, asseverando,
em seu artigo 1, que permitido ao mdico limitar ou suspender procedimentos
e tratamentos que prolonguem a vida do doente, em fase terminal, de enfermidade
grave e incurvel, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal.
Todavia, diante dessa inovadora postura do Conselho Federal de Medicina,
surgiu uma imediata reao sistmica, tanto no seio da medicina como no bojo do
mundo jurdico: enganadamente, afrmou-se que fcaria caracterizado o crime de
homicdio se o mdico limitasse ou suspendesse os tratamento e procedimentos
que estavam prolongando a vida de um paciente em estado terminal de uma doen-
a incurvel, causando, assim, a morte desse paciente.
Assim, em reao Resoluo CFM n. 1.805/2006, o Ministrio Pblico
Federal, em 09 de maio de 2007, promoveu uma Ao Civil Pblica contra o Con-
3
Horta, Marcio Palis, Paciente crnico, paciente terminal, eutansia: problemas ticos da morte e do morrer, in
ASSAD, Jos Eberienos, coord., Desafos ticos, p. 288.
418
selho Federal de Medicina e pediu Justia Federal a revogao da mencionada
resoluo, alegando que a ortotansia, assim como a eutansia, caracteriza o cri-
me de homicdio e que, ao regulament-la, o CFM extrapassou os limites de sua
atribuio normativa e violou preceitos constitucionais, especialmente aqueles
que cuidam da proteo do indisponvel direito vida e da exclusiva competncia
do Congresso Nacional para legislar em matria penal.
E a Justia Federal, acolhendo o pedido de antecipao de tutela deduzido
na referida ao civil pblica, suspendeu liminarmente a vigncia da Resoluo
CFM n 1.805/2006.
Contudo, depois, ouvido o Conselho Federal de Medicina e encerrado o tr-
mite processual, o Ministrio Pblico Federal, autor da ao, reconheceu o equ-
voco de sua propositura e requereu que fosse julgada improcedente a sua preten-
so inicial, admitindo que a ortotansia no constitui crime de homicdio e que
o CFM tem competncia para editar a Resoluo n 1.805/2006, que no versa
sobre direito penal e, sim, sobre tica mdica e consequncias disciplinares.
Finalmente, a Justia Federal, acolhendo integralmente a alegao fnal do
Ministrio Pblico, julgou improcedente a ao proposta e, em consequncia, a
Resoluo CFM n 1.805/2006 voltou a viger com toda a sua fora e vigor.
Assim, hoje, possvel afrmar, inclusive com base em uma deciso judicial
defnitiva, que a Resoluo CFM n.1.805/2006, que est atualmente em plena
vigncia, diz respeito prtica da ortotansia, nada tem a ver com a eutansia,
constitui um alerta contra a distansia, constitucional, no acarreta violao a
nenhum dispositivo legal, no representa apologia ao homicdio nem incentiva a
prtica de qualquer conduta criminosa ou ilcita e est absolutamente de acordo
com a nossa sistemtica jurdico-penal.
Alm disso, preciso lembrar de que, depois da edio da Resoluo n
1.805/2006, e mesmo durante o trmite da mencionada ao civil pblica, o Con-
selho Federal de Medicina, em 2009, no uso de suas atribuies legais, editou o
novo Cdigo de tica Mdica, proibindo a prtica da distansia e legitimando,
expressamente, a ortotansia.
Com efeito, no item XXII de seu Captulo I, que trata dos Princpios Funda-
mentais da Medicina, o Cdigo de tica Mdica de 2009 dispe, expressamente,
que nas situaes clnicas irreversveis e terminais, o mdico evitar a realiza-
o de procedimentos diagnsticos e teraputicos desnecessrios e propiciar
aos pacientes sob sua ateno todos os Cuidados Paliativos apropriados. E,
depois de proscrever a eutansia em seu artigo 41, o novo Cdigo de tica Mdica
afrma, tambm de forma expressa, no pargrafo nico desse mesmo dispositivo
normativo, que nos casos de doena incurvel e terminal, deve o mdico oferecer
todos os Cuidados Paliativos disponveis, sem empreender aes diagnsticas ou
419
4
Conveno Americana de Direitos Humanos Pacto de San Jos da Costa Rica, artigo 9; Pacto Internacional
dos Direitos Civis e Polticos, artigo 15, n 1.
teraputicas inteis ou obstinadas, levando sempre em considerao a vontade
expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal.
Como se v, atualmente, no mbito tico da prtica da medicina, est conso-
lidado, s completas, o entendimento de repdio distansia e de total aprova-
o da ortotansia, cuja prtica h de ser estimulada.
Todavia, preciso aprofundar ainda mais a anlise dessas questes, enfren-
tando-as luz do sistema jurdico-penal brasileiro, para que os profssionais da
medicina, bem como os demais atores do sistema sanitrio, espancadas todas as
eventuais dvidas, tenham a plena convico de que as condutas mdicas disci-
plinadas pelos dispositivos normativos editados pelo CFM, especifcamente no
que diz respeito ortotansia, no caracterizam a prtica de nenhuma conduta
criminosa ou ilcita.
3 - A ortotansia e os aspectos jurdico-penais da Resoluo/CFM n 1.805/2006 e do
Cdigo de tica Mdica/2009.
3.1. O conceito analtico de crime
Se o objetivo primacial deste estudo enfrentar e esclarecer os aspec-
tos jurdico-penais da Resoluo n 1.805/2006, bem como dos dispositivos do
CEM/2009 que tratam da ortotansia, bem como da distansia, preciso lem-
brar da defnio analtica de crime: fato tpico, antijurdico e culpvel. Assim,
para ser considerada criminosa, a conduta humana deve ser tpica, antijurdica e
culpvel.
3.1.1. A tipicidade
Antes de qualquer coisa, para ser considerada criminosa, a conduta humana
deve estar descrita em lei como crime. E a norma penal que descreve a conduta
criminosa chamada de tipo. por isso que uma conduta humana que se enqua-
dra em uma norma penal proibitiva considerada tpica. Alis, a exigncia da
previso das condutas criminosas em lei decorre do princpio da reserva legal,
insculpido no artigo 5, inciso XXXIX da Constituio Federal, que proclama
que no h crime sem lei anterior que o defna. Alis, essa garantia tambm
est prevista nos Tratados Internacionais de Direitos Humanos, que tm validade
constitucional e fora vinculante no nosso sistema jurdico interno como garantias
individuais
4
. Portanto, somente podem ser consideradas como criminosas as con-
420
dutas tpicas. Em consequncia, as condutas humanas que no se enquadram
em nenhum tipo penal, no podem ser consideradas criminosas, ainda que se-
jam ilcitas sob a tica do sistema de normas civis, comerciais, administrativas ou
mesmo ticas. que o Direito Penal essencialmente subsidirio e fragmentrio,
ou seja, somente atua como ultima ratio, como ltima alternativa no controle
social das condutas humanas. E essa regra decorre da necessidade da observncia
do princpio democrtico garantista da interveno mnima. Enfm, o sistema
penal atinge to somente aquelas condutas que violam os bens jurdicos mais
relevantes e que no puderam ser coibidas de forma efcaz pelos demais sistemas
jurdicos, como o civil, o comercial e o administrativo, nem pelos sistemas sociais
de conteno, sejam eles formais ou informais. Como se v, h inmeras condutas
que podem caracterizar ilcitos administrativos, ticos, comerciais e civis, mas que
nem por isso constituem condutas criminosas, exatamente por falta de tipicidade,
ou seja, por falta de previso na legislao penal. Por exemplo, receitar de forma
ilegvel uma conduta profssional que viola um dever tico e pode gerar consequ-
ncias no mbito disciplinar para os mdicos, mas no um crime, pois no existe
um tipo penal que traga a previso dessa conduta
5
. Por outro lado, revelar sigilo
profssional, alm de ser um comportamento que viola um dever tico
6
, tambm
uma conduta defnida como crime no artigo 154 do Cdigo Penal. Coletar mo-
luscos, sonegar impostos, efetuar operao de cmbio no autorizada, mal-
tratar plantas ornamentais, estuprar, no comunicar aos rgos competentes
a realizao de uma vasectomia, realizar uma laqueadura em desacordo com os
requisitos legais, omitir socorro a uma pessoa ferida so exemplos de condutas
defnidas como crime na legislao penal. Em suma, para ser criminosa, qual-
quer conduta deve ser, antes de qualquer outra coisa, tpica. Sem tipicidade, no
h crime. E essa afrmao essencial para a compreenso da ortotansia, em
face dos princpios do sistema penal, como ser analisado neste estudo.
3.1.2. A antijuridicidade ou ilicitude
Para que haja crime, no basta que o fato seja tpico. necessrio que a
conduta seja antijurdica ou ilcita tambm. Furtar uma conduta tpica, mas
no criminoso o furto famlico, ou seja, aquele praticado para saciar a fome,
como no caso de Jean Valjean
7
, que agiu em estado de necessidade, embora esse
no fosse o entendimento nos tempos de Dostoievski. O homicdio est defnido
como crime no Cdigo Penal, mas, se algum matar uma pessoa em legtima de-
5
CEM, art. 39.
6
CEM, art. 11.
7
Victor Hugo, Os miserveis.
421
fesa, no praticar um crime
8
. Realizar um procedimento mdico sem o consen-
timento do paciente constitui constrangimento ilegal, tipifcado no artigo 146
do Cdigo Penal, mas, se o mdico proceder de tal forma para evitar a morte do
doente, diante do iminente perigo de vida, no praticar uma conduta antijurdica,
ou seja, no haver crime, nos termos do inciso I, do pargrafo 3 do mencionado
dispositivo penal. Portanto, para ser criminosa, a conduta deve ser tpica e anti-
jurdica.
3.1.3. A culpabilidade
Para ser considerada criminosa, alm de tpica e antijurdica, a conduta
tambm deve ainda ser culpvel, ou seja, censurvel ou reprovvel. Se o agente
praticar qualquer fato tpico e antijurdico sob coao moral irresistvel, por
exemplo, no haver possibilidade de reprovao penal de sua conduta no mbito
penal, ou seja, no haver culpabilidade, como dispe o artigo 22 do Cdigo
Penal. E, para que haja culpabilidade, imprescindvel a presena de trs requi-
sitos fundamentais: imputabilidade, exigibilidade de conduta diversa e potencial
conscincia da ilicitude da conduta. por isso que, por falta de exigibilidade de
conduta diversa, no h culpabilidade, no h censura e no h possibilidade de
reprovao penal, e no h crime, portanto, quando uma gestante resolve inter-
romper a sua gestao em face de um diagnstico de anencefalia, ou seja, de
uma malformao fetal incompatvel com a vida extrauterina. Defnitivamente,
portanto, o crime, no seu conceito analtico, uma conduta tpica, antijurdica
e culpvel. E, em consequncia, para que uma conduta mdica seja considerada
criminosa, obviamente, devem estar caracterizadas a tipicidade, a antijuridici-
dade e a culpabilidade.
3.2. A ortotansia, conduta prevista na Resoluo/CFM n 1.805/2006
9
e no
artigo 41, pargrafo nico do Cdigo de tica Mdica/2009
10
. A ausncia de
tipicidade no mbito penal
Como acima fcou esclarecido, para que uma conduta humana seja consi-
derada criminosa, necessrio que ela seja tpica, antijurdica e culpvel. Mas,
8
CP, artigo 23. No h crime quando o agente pratica o fato (tpico): I.- em estado de necessidade; e II em legtima
defesa.
9
Resoluo/CFM n. 1.85/2006. ARTIGO 1. permitido ao mdico limitar ou suspender procedimentos e trata-
mentos que prolonguem a vida do doente, em fase terminal, de enfermidade grave e incurvel, respeitada a vontade
da pessoa ou de seu representante legal.
10
CEM/2009. DEFESO AO MDICO:
Art. 41. Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal.
Pargrafo nico. Nos casos de doena incurvel e terminal, deve o mdico oferecer todos os cuidados paliativos
disponveis sem empreender aes diagnsticas ou teraputicas inteis ou obstinadas, levando sempre em consi-
derao a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal.
422
para este estudo, que tem por objetivo examinar os aspectos jurdico-penais da
ortotansia, interessa apenas examinar a tipicidade. Eis, ento, o problema a
ser enfrentado: como o Cdigo Penal defne o homicdio como crime
11
, se o m-
dico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que estavam prolongando
a vida de um doente em estado terminal de uma doena incurvel, responder
por homicdio diante da superveniente morte do paciente? Ou seja, se o mdico
praticar a conduta prevista no artigo 1 da Resoluo/CFM n 1.805/2006, bem
como no pargrafo nico do artigo 41 do Cdigo de tica Mdica/2009, praticar
uma conduta tpica de homicdio? Enfm, a ortotansia, que exatamente a
conduta descrita nos referidos dispositivos normativos, enquadra-se no tipo do
homicdio, descrito no artigo 121 do Cdigo Penal? Trata-se de uma conduta t-
pica sob o aspecto penal? Trata-se de um crime de homicdio?
Para responder a essas perguntas, preciso, ento, analisar o tipo penal do
homicdio, que assim est defnido, de forma abstrata, no artigo 121, caput do
Cdigo Penal: matar algum. E, para a realizao dessa anlise, imprescin-
dvel lembrar, antes de mais nada, dos conceitos de crime comissivo e crime
omissivo.
a) crimes comissivos e crimes omissivos
Os crimes so classifcados, com relao conduta descrita no tipo, em co-
missivos e omissivos. Os omissivos so aqueles crimes cujo tipo penal
respectivo descreve uma omisso, ou seja, um no fazer algo que deveria ser
feito. O artigo 135 do Cdigo Penal, que tipifca a omisso de socorro, por
exemplo, um crime omissivo, porque descreve um no fazer algo que deveria
ser feito, ou seja, descreve uma omisso: Deixar de prestar assistncia, quando
possvel faz-lo, sem risco pessoal, a criana abandonada ou extraviada, ou a
pessoa invlida ou ferida, ao desamparo ou em grave e iminente perigo; (...).
Trata-se, pois, de um crime omissivo. O artigo 269 do Cdigo Penal tambm
omissivo, pois tambm descreve, no plano abstrato, uma omisso: Deixar o
mdico de denunciar autoridade pblica doena cuja notifcao compuls-
ria. Em consequncia, esses crimes, como todos os demais omissivos, somente
podem ser praticados, materialmente, por uma conduta de omisso.
J os crimes comissivos, diferentemente, so aqueles cujos tipos respec-
tivos descrevem uma ao, ou seja, um fazer. O tipo do furto, previsto no
artigo 155 do Cdigo Penal, por exemplo, comissivo, pois descreve uma ao:
11
Cdigo Penal, artigo 121. Matar algum.
423
subtrair, para si ou para outrem, coisa alheia mvel. Os tipos do estupro
12
e
do roubo
13
tambm so comissivos, pois descrevem condutas de ao. Logo,
para que haja tipicidade comissiva, para que a conduta humana possa enquadrar-
se em um tipo comissivo, de acordo com o princpio da reserva legal, o agente
deve fazer algo que acarrete o resultado previsto. Em consequncia, como o
homicdio descreve uma ao (matar algum), sendo, portanto, comissivo,
somente possvel pratic-lo mediante a realizao de uma ao. Isso impres-
cindvel. Assim, em princpio, no se pode realizar um homicdio praticando-se
uma omisso. A conduta humana de omisso no se enquadra no tipo comissivo
do homicdio. Em princpio, pois, deixar morrer (conduta omissiva) no o
mesmo que matar (conduta de ao) e no tipifca o homicdio (matar algum).
b) a eutansia
Nos casos de eutansia, a conduta do agente subsume-se com exao ao
tipo comissivo do homicdio. que, no procedimento eutansico, o agente pra-
tica uma conduta de ao, pois a morte causada mediante uma ao, como,
por exemplo, no caso da aplicao de uma injeo letal. Lembre-se, alis, de que
a palavra eutansia deriva do grego e signifca boa morte, morte tranquila,
sem dor nem sofrimento (eu corresponde a bem e thanasa, a morte). Pratica-
se, pois, a eutansia quando se pratica uma conduta de ao, por compaixo,
para dar uma boa morte a uma pessoa que sofre em razo de uma enfermidade
incurvel. Pratica-se a eutansia quando, por misericrdia ou piedade, o agente
realiza uma ao causadora da morte. o que acontece, por exemplo, no flme
A Menina de Ouro (Million Dollar Baby): o treinador de Box, Franke Dunn,
interpretado por Clint Eastwood, causa a morte da menina, Maggie Fitzgerald,
interpretada por Hilary Swank, injetando nela uma droga letal. E tambm o que
acontece na pelcula canadense Invases Brbaras (Invasions Barbares), pois
a morte de Rmy, interpretado por Rmy Girard, tambm provocada por ao.
Induvidosamente, portanto, quem pratica a eutansia mata algum, ou seja,
realiza uma conduta de ao, que se tipifca no artigo 121 do Cdigo Penal. O fato
tpico. Trata-se de homicdio. E, de acordo com o caput do artigo 41 do Cdigo
de tica Mdica, a eutansia, exatamente por ser um homicdio sob o aspecto
jurdico-penal, tambm condenvel no mbito tico da medicina.
Na Holanda, a eutansia foi legalizada em abril de 2001. Assim, os holan-
deses consideram lcita a eutansia. Nesse pas europeu, o procedimento eutansi-
12
Cdigo Penal, artigo 213. Constranger algum, mediante violncia ou grave ameaa, a ter conjuno carnal ou a
praticar ou permitir que com ele se pratique outro ato libidinoso.
13
Cdigo Penal, artigo 157. Subtrair coisa mvel alheia, para si ou para outrem, mediante grave ameaa ou violncia
pessoa, ou depois de hav-la, por qualquer meio, reduzido impossibilidade de resistncia.
424
co constitui um fato tpico, mas no ilcito. L, no h crime quando se pratica
a eutansia, porque a conduta de provocar a morte por misericrdia ou piedade,
posto que tpica, no ilcita: se estiver caracterizada a irreversibilidade da doena
terminal, se houver sofrimento insuportvel para o doente, se este puder manifestar
a sua vontade de forma refetida e voluntria, o mdico est autorizado a provocar
a sua morte. E, na Blgica, ocorre, atualmente, a mesma situao jurdica: a euta-
nsia continua sendo um fato tpico, mas no antijurdico ou ilcito, ou seja, no
criminosa.
No Brasil, contudo, a eutansia no est legalizada e continua sendo uma
conduta que se enquadra no tipo do homicdio. uma conduta tpica e antiju-
rdica, embora possa o autor dessa conduta criminosa, quando condenado, ser
benefciado por uma reduo de pena. Trata-se de um homicdio privilegia-
do. Como dispe o pargrafo nico do artigo 121 do Cdigo Penal, a pena do
homicdio pode ser diminuda de um sexto a um tero, se o agente comete o crime
impelido por relevante valor social ou moral. Assim, nos casos de eutansia,
no Brasil, pode ocorrer uma diminuio de censura ou de reprovao, mas haver
crime. Portanto, no Brasil, se o mdico injetar no doente uma substncia letal,
por piedade ou misericrdia, para diminuir o sofrimento do doente, praticar um
homicdio, pois realizar uma ao causadora da morte do paciente, nos termos do
artigo 121 do Cdigo Penal. E, nesse caso, o autor da eutansia apenas poder
ser benefciado pela diminuio da pena a ele infigida em razo da condenao.
verdade que, excepcionalmente, em situaes extremas, pode at fcar caracteri-
zada a possibilidade de excluso total da censura, ou seja, da culpabilidade. Mas,
esse um problema que no cabe ser analisado neste estudo.
Na realidade, o que importa dizer que a eutansia, que uma conduta ho-
micida, no se subsume hiptese prevista na Resoluo/CFM n 1.85/2006, nem
na situao prevista no pargrafo nico do artigo 41 do Cdigo de tica Mdica
de 2009, as quais se referem, nitidamente, a uma conduta mdica de omisso,
no de ao: ao suspender ou limitar o tratamento ou os procedimentos adota-
dos, o mdico pratica uma omisso, ou seja, deixa de agir, deixa de prestar a
assistncia que at ento estava sendo prestada ou que poderia ser iniciada.
Decididamente, a Resoluo CFM n 1.805/2006 e o pargrafo nico do arti-
go 41 do Cdigo de tica Mdica de 2009 no se referem eutansia.
c) o auxlio ao suicdio
Estariam, ento, esses dispositivos normativos fazendo meno conduta
prevista no artigo 122 do Cdigo Penal, que prev a hiptese tpica de auxlio
ao suicdio? Tambm no. que esse tipo penal, que tambm comissivo,
425
tambm praticado por ao: Induzir ou instigar algum a suicidar-se ou prestar-
lhe auxlio para que o faa. No flme Mar adentro, de Alejandro Amenbar,
ocorre exatamente um auxlio ao suicdio: os amigos de Ramn, interpretado
por Javier Bardem, colocam ao seu alcance um frasco com uma substncia letal;
e ele sorve essa substncia, praticando assim o suicdio com o auxlio indireto de
seus amigos.
Como se v, no auxlio ao suicdio, quem causa a ociso a prpria pessoa,
que se mata com o auxlio indireto de terceiros. Assim, se o mdico fornece uma
substncia letal ao doente, que a ingere ou a injeta no prprio corpo, morrendo em
decorrncia dessa prtica (suicdio), a conduta do mdico, comissiva, ser enqua-
drada no tipo do artigo 122 do Cdigo Penal (auxlio ao suicdio).
Entretanto, evidncia, essa hiptese tambm no se amolda situao nor-
mativa prevista na Resoluo/CFM n 1.85/2006 e no pargrafo nico do artigo
41 do Cdigo de tica Mdica de 2009, que no cuidam da eutansia nem do
auxlio ao suicdio.
Alis, vale lembrar que o direito alemo, como o brasileiro, pune a eutansia
com pena reduzida em relao ao homicdio simples, mas, ao contrrio do direito
brasileiro, no pune o auxlio ao suicdio. Assim, se o mdico alemo entrega a
injeo letal ao paciente, possibilitando que ele a aplique em si prprio, cometen-
do o suicdio, a conduta do mdico ser considerada atpica, ou seja, no haver
crime.
No flme You Dont Know Jack, de Barri Levinson, o mdico Jack Ke-
vorkian, que fcou conhecido por Dr. Morte, vrias vezes presta auxlio a doentes
terminais para a prtica do suicdio, mas no condenado porque o auxlio ao
suicdio no era criminalizado no Estado de Michigan. Contudo, quando, fnal-
mente, pratica uma eutansia, Kevorkian processado e condenado por homi-
cdio.
No Brasil, o Dr. Morte poderia ter sido condenado vria vez por auxlio ao
suicdio, nos termos do artigo 122 do Cdigo Penal, e, tambm, por homicdio,
com pena mitigada, por ter praticado a eutansia, nos termos do artigo 121,
pargrafo 1 do Cdigo Penal.
Contudo, o que interessa para este estudo que a Resoluo CFM n
1.805/2006 e o pargrafo nico do artigo 41 do CEM no cuidam do auxlio ao
suicdio nem da eutansia, mas, apenas e to somente, da ortotansia.
d) a ortotansia
Na ortotansia, o seu autor no pratica nenhuma conduta de ao, no mata o
doente, mas apenas o deixa morrer, praticando, portanto, uma conduta de omisso,
426
no de ao, ao contrrio do que ocorre nas duas hipteses acima mencionadas
(eutansia e auxlio ao suicdio). Na eutansia, pratica-se uma ao: mata-se
algum; mas, na ortotansia, pratica-se uma omisso: deixa-se algum morrer.
3.3. Crimes comissivos praticados por omisso. Quando deixar morrer matar
Chegamos, portanto, ao ponto fulcral deste estudo.
O problema a ser enfrentado, agora, este: se o homicdio um crime co-
missivo, e se esse crime somente pode ser praticado por ao, seria possvel
pratic-lo por omisso? Em princpio, no. Mas, excepcionalmente, sim. pos-
svel, sim, cometer um homicdio, ou seja, matar algum, praticando-se uma
omisso, mas, apenas e to somente, quando presente a hiptese do pargrafo 2
do artigo 13 do Cdigo Penal, que dispe o seguinte: A omisso penalmente
relevante quando o omitente devia e podia agir para evitar o resultado. Assim, se
o mdico, querendo que o doente morra, deixa de ministrar-lhe um medicamento
que seria hbil para salvar a sua vida, o mdico responder pela morte desse pa-
ciente, como homicida. Trata-se da hiptese jurdica que os penalistas chamam
de crime omissivo imprprio ou impuro ou de crime comissivo por omisso,
ou seja, de um crime que comissivo por defnio legal, mas que, no mundo
real, praticado por omisso, no por ao. Assim, excepcionalmente, possvel
praticar um homicdio por omisso. Mas, para que uma omisso possa ser con-
siderada penalmente relevante, para que um crime comissivo possa ser praticado
por omisso, e, assim, para que um homicdio (comissivo) possa ser praticado
por omisso, imprescindvel que os requisitos do mencionado dispositivo penal
estejam caracterizados: a) possibilidade de agir para evitar o resultado; e b) dever
de impedir o resultado
14
. Portanto, para praticar um homicdio por omisso, o m-
dico precisa ter a possibilidade de evitar a morte do paciente e, tambm, o dever
jurdico de agir para evitar essa morte. Exige-se, pois, possibilidade e dever de
evitar o resultado morte.
Se um doente est com uma enfermidade possivelmente reversvel e transit-
ria, ou seja, se h possibilidade de cura, o mdico tem o dever de agir para evitar
a sua morte. Logo, nesse caso, diante de uma situao de esperada reversibilidade
e possvel transitoriedade, o mdico praticar um homicdio por omisso se no
agir para evitar a morte do doente. Nesse caso, o deixar morrer tipifcar um
homicdio. O mdico, nessa situao, praticar um crime de homicdio por omis-
so, pois podia e devia agir para evitar o resultado e no agiu para evit-lo. E, nes-
sa situao de esperada reversibilidade e possvel transitoriedade, caso o mdico
14
Cezar Roberto Bitencout, Manual de direito penal, parte geral, 5 edio, RT, p. 209.
427
deixe o doente morrer por piedade, em face de seu sofrimento, poder at mesmo
fcar caracterizada uma eutansia passiva, o que no evitar a condenao do
mdico, mas possibilitar uma diminuio de pena, de acordo com o disposto
no artigo 121, pargrafo 1 do Cdigo Penal. assim que se pode diferenciar
a eutansia ativa da eutansia passiva: na eutansia ativa, o agente mata
outrem por piedade (pratica uma conduta de ao); e, na eutansia passiva, o
agente, omitente, deixa algum morrer por piedade (trata-se de omisso relevante;
o agente tem possibilidade e dever de evitar a morte, mas nada faz para evit-la).
Todavia, apesar da apontada diferena, a eutansia ativa e a eutansia passiva
assemelham-se em razo dos seguintes aspectos: nos dois casos haver crime de
homicdio (homicdio por ao e homicdio por omisso); nos dois casos poder
fcar caracterizado o homicdio privilegiado, nos termos do artigo 121, pargra-
fo 1 do Cdigo Penal; e nos dois casos o criminoso, sendo condenado, poder ser
benefciado por uma diminuio de pena.
Enfm, se h esperada reversibilidade e possvel transitoriedade na situao
do doente, a conduta de deix-lo morrer tipifcar um homicdio por omisso
se o mdico no agir para evitar o resultado e, na melhor das hipteses, poder ter
a pena mitigada.
Entanto, essa tambm no a situao referida na Resoluo CFM n
1.805/2006 nem a hiptese prevista no pargrafo nico do artigo 41 do Cdigo
de tica Mdica de 2009. que esses dispositivos normativos no se referem
eutansia ativa nem eutansia passiva, mas, sim, ortotansia, que no
tipifca o homicdio, nem por ao nem por omisso. Decididamente, a ortota-
nsia um deixar morrer atpico, ou seja, no criminoso, que no se confunde
com a eutansia ativa nem com a eutansia passiva.

3.4. A ortotansia. Quando deixar morrer no homicdio e no crime, diante
da impossibilidade de evitar o resultado morte de doente terminal e incurvel
Como j fcou consignado acima, de acordo com os conceitos do sistema pe-
nal, para que o omitente tenha a sua conduta enquadrada em um crime comissivo,
como o caso do homicdio, imprescindvel que ele tenha, antes de qualquer
outra coisa, a possibilidade material de evitar o resultado. Logo, se o mdico
limitou ou suspendeu determinado procedimento ou tratamento que estava sendo
ministrado a um doente, ele somente ser considerado o causador da morte desse
doente se aqueles tratamentos ou medicamentos tivessem potencial para evitar a
morte, ou seja, se houvesse a possibilidade material de se evitar a morte do do-
ente. Assim, se o mdico no tem a possibilidade material de evitar a morte do
doente, a sua conduta de suspender ou limitar determinados procedimentos des-
428
tinados apenas para prolongar a vida no pode ser enquadrada no tipo do homic-
dio. Se no h esperada reversibilidade nem possvel transitoriedade com relao
doena, no h falar em possibilidade de se evitar o resultado morte. Portanto,
obviamente, no haver tipicidade possvel. No possvel, juridicamente, admi-
tir a caracterizao do crime comissivo por omisso nessa hiptese.
E exatamente essa a hiptese prevista na Resoluo CFM n 1.805/200 e no
pargrafo nico do artigo 41 do Cdigo de tica Mdica de 2009: o doente ter-
minal e a enfermidade incurvel; a morte materialmente inevitvel; no h es-
perada reversibilidade e no existe possvel transitoriedade; logo, nessa situao
restrita e especfca, se o mdico limita ou suspende procedimentos e tratamentos
destinados exclusivamente a prolongar a vida desse doente, no est praticando
uma ao dirigida a causar a sua morte e no est praticando a eutansia, nem a
eutansia ativa nem a eutansia passiva, mas, apenas e to somente, est pra-
ticando uma omisso de assistncia intil. E essa omisso no relevante para o
direito penal, diante da irreversibilidade da doena e da inevitabilidade da morte.
Essa a situao que caracteriza nitidamente a ortotansia, que no tipifca o
crime de homicdio e que no , portanto, criminosa.
Induvidosamente, se a doena era incurvel e o doente estava em estado ter-
minal, o mdico omitente, sob o aspecto jurdico-penal, no causou a morte do
paciente ao interromper, total ou parcialmente, os procedimentos destinados a
prolongar a vida artifcialmente. Nessa hiptese, pois, no possvel dizer, juridi-
camente, que o mdico matou o doente, mas, sim, apenas e to somente, que ele
deixou o paciente morrer. E o deixar morrer, que uma conduta de omisso,
no passvel de tipifcao no artigo 121 do Cdigo Penal nesse caso, pois no
possvel curar uma doena incurvel e impossvel evitar uma morte inevitvel.
Alis, abordando exatamente essa hiptese, Gisele de Carvalho afrma que
no haveria omisso punvel, por atipicidade da mesma, pois, ausente essa
possibilidade (a possibilidade material de evitar o resultado morte), a desconexo
dos aparelhos que mantm vivo o paciente no se amoldaria ao tipo do delito de
homicdio, uma vez que, para que se perfaa a tipicidade nos delitos omissivos
imprprios (comissivos por omisso), como ensina Luiz Regis Prado, no basta
que o autor esteja na posio de garante: faz-se mister que tenha capacidade de
ao (possibilidade de evitar o resultado).
15

Como se v, a impossibilidade material de evitar o resultado afasta totalmen-
te a tipifcao da conduta do omitente nos crimes comissivos.
Alis, Bitencourt, sobre a inevitabilidade do resultado, assevera que, se a
realizao da conduta no tivesse impedido a ocorrncia do resultado, que, a des-
15
op. cit. p. 169.
429
16
op. cit. p. 210.
17
op. cit. p. 210.
peito da ao do agente, ainda assim se verifcasse, deve-se concluir que a omis-
so no deu causa a tal resultado. E a ausncia dessa relao de causalidade, ou
melhor, no caso, relao de no impedimento, impede que se atribua o resultado
ao omitente, sob pena de consagrar-se uma odiosa responsabilidade objetiva
16
.
Decididamente, portanto, na ortotansia, que exatamente a situao regula-
da pela Resoluo CFM n 1.805/2006 e autorizada pelo pargrafo nico do artigo
41 do Cdigo de tica Mdica de 2009, h uma situao de irreversibilidade e
de no transitoriedade e h, obviamente, a impossibilidade de cura, o que afasta
totalmente a tipifcao do homicdio por omisso.
por isso que se pode afrmar, com absoluta certeza jurdica, que o deixar
morrer, no caso da ortotansia, no crime, mas, sim, uma conduta tica, lcita
e jurdica.
3.5. A ortotansia. Quando deixar morrer no homicdio e no crime, di-
ante da inexistncia de dever de evitar o resultado morte de doente terminal
e incurvel
Sob o ponto de vista material e naturalstico, somente uma ao pode dar
causa a um resultado. Quem no faz nada no pode dar causa a coisa nenhuma. A
omisso, no mundo real, no pode dar causa a nenhum resultado. por isso que
o artigo 13, pargrafo 2 do Cdigo Penal, para resolver esse dilema naturalsti-
co, criou, juridicamente, uma hiptese de causalidade normativa: o omitente ser
considerado causador do resultado, se era o garantidor de sua no ocorrncia, ou
seja, se tinha a possibilidade e o dever de agir para evitar tal resultado. Como
se v, alm da possibilidade material de evitar o resultado, para que a conduta do
omitente possa ser considerada relevante, e, consequentemente, para que possa
ser subsumida a um tipo comissivo, imprescindvel, tambm, que o omitente
tivesse o dever de evitar esse resultado. Como ensina Bitencourt: preciso que
o sujeito tivesse o dever de evitar o resultado, isto , o especial dever de evit-lo
ou, em outros termos, que ele fosse o garantidor de sua no ocorrncia
17
. E, ob-
viamente, no se pode dizer que o mdico tem o dever de curar uma doena incu-
rvel, nem de evitar uma morte inevitvel. Lembre-se de que a Resoluo CFM n
1.805/2006 e o pargrafo nico do artigo 41 do CEM/2009 tratam da suspenso
ou limitao de procedimentos e tratamentos mantidos para prolongar a vida de
um doente em fase terminal de uma enfermidade grave e incurvel. por isso que
Silva Snchez assevera que, se j no havia expectativa alguma de se conseguir
salvar uma vida plena e independente para o enfermo, resulta que a desconexo
430
no interrompe curso causal salvador nenhum, pois o curso causal salvador
aquele que capaz de salvar; por isso mesmo, a interrupo no gera o dever de
atuar, pois essa ao indicada no seria capaz de salvar
18
. E Paulo Jos da Costa
Jnior, manifestando-se sobre a impossibilidade de se responsabilizar penalmente
o omitente por um resultado inevitvel, afrma que s se pode for-lo a cumprir
aquilo que esteja dentro de suas possibilidades (ultra posse nemo tenetur = alm
daquilo que pode, ningum obrigado). A norma estabelece, por sinal: a omisso
penalmente relevante quando o omitente devia e podia agir
19
. E Sheila de Al-
buquerque Bierrenbach tambm afrma que o dever do omitente est vinculado
possibilidade de salvar o bem
20
. Decididamente, como tambm ensina Ney Moura
Teles, s responde pelo delito comissivo por omisso quem tem o dever, legal ou
jurdico, de agir para impedir o resultado e, podendo faz-lo, omite-se
21
.
Assim, se uma pessoa chega gravemente ferida a um hospital e o mdico,
que tinha sua disposio todos os equipamentos, medicamentos e instrumentos
necessrios para salvar o ferido, deixa de assisti-lo e ele morre, possvel dizer,
juridicamente, que o mdico, com a sua omisso, praticou um homicdio, ou seja,
que ele deu causa morte do ferido, que ele matou o ferido, pois ele podia e devia
agir para evitar a morte. Nesse exemplo, a omisso do mdico seria penalmente
relevante, ou seja, o mdico podia e devia agir para evitar a morte do ferido, mas
no lhe deu assistncia, ou seja, deixou de fazer aquilo que podia e devia ter feito,
omitindo-se de forma relevante.
J no caso do doente terminal, em face de uma doena incurvel, a situao
totalmente diferente. Os aparelhos de suporte so ligados ou mantidos, no para evi-
tar a morte, que inevitvel, irreversvel e inexorvel, mas, sim, para manter a vida
artifcialmente. A vida, nessa situao, mantida por aparelhos (ventilao assistida,
reanimadores, tratamento em UTI), no um dado da realidade, mas, sim, um mero
artifcio. O mdico no pode evitar a morte. A situao irreversvel e no transi-
tria. Os procedimentos e tratamentos no tm nenhum sentido curativo. Portanto,
no h dever de mantena desses procedimentos e no se pode dizer que o mdico
deu causa morte do paciente quando os suspendeu ou limitou. Juridicamente, no
se pode dizer que o mdico matou o paciente. No h falar em homicdio. Alis, no
h nenhuma razo tcnica ou deontolgica que exija a perpetuao dessas providn-
cias mdicas carentes de sentido curativo. Portanto, a conduta omissiva do mdi-
co (omisso teraputica ou interrupo do procedimento artifcial) perfeitamente
18
SILVA SANCHEZ, Jess Maria.La responsabilidad penal del medico por omissin, in Avances de la medicina
y derecho penal, p. 139-140.
19
Direito Penal, Curso completo, p. 69.
20
Crimes omissivos imprprios, p. 92-93.
21
Direito Penal, Parte Geral, p. 180.
431
22
Cdigo Penal, artigo 129. Ofender a integridade corporal ou a sade de outrem.
23
Cdigo Penal, artigo 146. Constranger algum, mediante violncia ou grave ameaa, ou depois de lhe haver
reduzido a capacidade de resistncia, a no fazer o que a lei permite, ou a fazer o que ela no manda. verdade que
lcita e no constitui constrangimento ilegal a interveno mdica ou cirrgica, sem o consentimento do paciente
ou de seu representante legal, se justifcada por iminente perigo de vida (CP, artigo 148, pargrafo 3). Mas, no
caso especfco do doente terminal com doena incurvel, que deseja a interrupo do tratamento, no h falar em
mantena do tratamento, contra a sua vontade, para arrostar iminente perigo de vida. Contudo, seja como for, a
mantena do tratamento seria to somente uma faculdade deferida ao mdico, jamais uma obrigao.
adequada ao ordenamento jurdico e no viola o preceito proibitivo do artigo 121
do Cdigo Penal (no matars). E s isso bastaria para justifcar juridicamente o
desligamento dos aparelhos ou mesmo a deciso de no lig-los.
4. A distansia
Recentemente, o Tribunal Federal Alemo decidiu que, se o paciente pede,
expressa ou presumidamente, a suspenso de medidas inteis de prolongamento
da vida, o mdico pode e deve satisfazer esse seu pedido, e pode interromper o
tratamento, sem que esteja cometendo homicdio. Alis, segundo essa deciso, se
o mdico insistir na mantena desses tratamentos fteis, acarretando ao doente
terminal um sofrimento intil, estar praticando a distansia e poder responder
pelo crime de omisso de socorro ou por leses corporais, em razo da tortura
ou do tratamento cruel que impuser ao doente.
E, no Brasil, pode ocorrer, juridicamente, a mesma coisa: o mdico que in-
sistir em manter um tratamento ou qualquer procedimento incuo, artifcioso,
postio e gravoso para o doente terminal, acometido de uma doena incurvel,
expondo-o, assim, dor e ao sofrimento, contrariando a vontade do paciente ou de
seu representante legal, estar praticando a censurvel distansia, e tambm estar
sujeito a responder, no mbito da responsabilidade civil e criminal, pelas leses
corporais
22
, pelo constrangimento ilegal
23
, pela tortura e pelo tratamento cruel que
impuser ao paciente e, tambm, sua famlia.
por isso que agiu de forma absolutamente correta o Conselho Federal de
Medicina ao editar a Resoluo n 1.805/20006 e o pargrafo nico do artigo 41
do CEM/2009, regulamentando a prtica da ortotansia e reprovando a distansia.
a) tortura e tratamento desumano ou cruel
Lembre-se, ademais, que o inciso III do artigo 5 da Constituio Federal
dispe, expressamente, que ningum ser submetido a tortura nem a tratamento
desumano ou degradante. E no se olvide que o Brasil tambm ratifcou a Con-
veno contra a Tortura e outros Tratamentos ou Penas Cruis, Desumanos ou
Degradantes e, ainda, a Conveno Interamericana para Prevenir e Punir a Tortu-
432
ra, incorporando esses instrumentos internacionais de defesa dos Direitos Huma-
nos ao nosso sistema jurdico, conferindo-lhes, inclusive, natureza constitucional.
Como se v, juridicamente inadmissvel afrmar que o mdico tem o dever
de manter tais tratamentos inteis, que tm a exclusiva fnalidade de prolongar a
vida artifcialmente, causando ao doente terminal acometido de enfermidade incu-
rvel sofrimentos fsicos e mentais, alm de inegvel constrangimento.
Induvidosamente, a mantena do suporte vital, com ventilao assistida, re-
animadores e outros procedimentos, somente justifcvel e aceitvel se tiver
sentido curativo, diante da esperada reversibilidade e da possvel transitoriedade
da situao, o que no acontece quando a doena incurvel e o doente est em
fase terminal.
Assim, inexoravelmente, se a mantena dos mencionados procedimentos e
tratamentos intil, e at mesmo ftil e gravosa para o doente, essa prtica, carac-
terizadora de censurvel obstinao teraputica, constitui uma fagrante violao
aos direitos humanos do paciente e pode at mesmo constituir conduta criminosa.
b) a dignidade humana
E no se olvide, tambm, que a nossa Constituio Federal elegeu a dignidade
humana, expressamente, no inciso III de seu artigo 1, como um dos fundamentos
da Repblica Federativa do Brasil e do Estado Democrtico de Direito. Como diz
Alexandre de Moraes, a dignidade, inerente condio humana, concede unidade
aos direitos e garantias fundamentais, afasta a ideia de predomnio das concep-
es transpessoalistas de Estado e Nao em detrimento da liberdade individu-
al, manifesta-se singularmente na autodeterminao consciente e responsvel da
prpria vida e traz consigo a pretenso ao respeito por parte das demais pessoas,
constituindo-se um mnimo invulnervel que todo estatuto jurdico deve assegu-
rar, para garantir a estima que merecem todas as pessoas
24
. Assim, a dignidade
humana h de ser respeitada como critrio constitucional orientador e corretor de
todas as normas jurdicas e todas as condutas. Em consequncia, como lembra
Gisele de Carvalho, a manuteno de terapias que no oferecem quaisquer ex-
pectativas reais de recuperao para o paciente (mormente nos casos de pacientes
em estado vegetativo crnico, cuja sobrevivncia poderia ser artifcialmente pro-
trada durante meses ou at anos) implica grave atentado dignidade da pessoa
humana, em tudo contrrio proibio constitucional de submisso a tratamentos
desumanos ou degradantes
25
.
24
Direito Constitucional, p. 48.
25
Op. cit. p. 121.
433
26
Derecho a la Autodeterminacin:
A) El paciente tiene derecho a la autodeterminacin y a tomar decisiones libremente en relacin a su persona. El
mdico informar al paciente las consecuencias de su decisin.
B) El paciente adulto mentalmente competente tiene derecho a dar o negar su consentimiento para cualquier examen,
diagnstico o terapia. El paciente tiene derecho a la informacin necesaria para tomar sus decisiones. El paciente
debe entender claramente cul es el propsito de todo examen o tratamiento y cules son las consecuencias de no
dar su consentimiento.
Declaracin de la Associacin Mdica Mundial sobre los Derechos Del Paciente, adotada na 34 Assembleia
Mdica Mundial em 1981 - Lisboa (Portugal) e emendada na 47 Assembleia Geral no ano de 1995, na cidade
de Bali (Indonsia).
27
DIREITO AUTONOMIA (LOS). Lei Orgnica da Sade (Lei 8080/90).
artigo 7: As aes e servios pblicos de sade e os servios contratados ou conveniados que integram o SUS,
so desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no artigo 198 da Constituio Federal, obedecendo ainda
aos seguintes princpios:
III Preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade fsica e moral.
28
DIREITO DE ACEITAR OU NEGAR TRATAMENTO. CARTA DOS DIREITOS DOS USURIOS DA SADE.
ARTIGO 4, inciso V: DIREITO do usurio o consentimento ou a recusa de forma livre, voluntria e esclarecida,
depois de adequada informao, a quaisquer procedimentos diagnsticos, preventivos ou teraputicos, salvo se isto
acarretar risco sade pblica. Ministrio da Sade - Portaria n 675/GM, de 30 de maro de 2006.
29
ESTATUTO DO IDOSO. Art. 17. Ao idoso que esteja no domnio de suas faculdades mentais assegurado o
direito de optar pelo tratamento de sade que lhe for reputado mais favorvel.
Pargrafo nico. No estando o idoso em condies de proceder opo, esta ser feita:
I pelo curador, quando o idoso for interditado;
II pelos familiares, quando o idoso no tiver curador ou este no puder ser contatado em tempo hbil;
III pelo mdico, quando ocorrer iminente risco de vida e no houver tempo hbil para consulta a curador ou familiar;
IV pelo prprio mdico, quando no houver curador ou familiar conhecido, caso em que dever comunicar o
fato ao Ministrio Pblico.
30
DIREITO RECUSA- Lei Estadual SP n 10.241/99.
art. 2. So direitos dos usurios dos servios de sade no Estado de So Paulo:
XXIII recusar tratamentos dolorosos ou extraordinrios para tentar prolongar a vida;
XXIV optar pelo local de morte
Como se v, a distansia, que implica exatamente a postergao injustifcvel
da morte para alm de qualquer benefcio (obstinao teraputica), a priorizao
indevida da quantidade de vida, a negligncia ao cuidado humano de quem est
morrendo, o investimento inaceitvel em recursos inteis e a adoo de paradig-
mas inadequados, no apenas cientfcos, mas comerciais prioritariamente, viola
os direitos humanos e a dignidade do doente, ilcita, inaceitvel e pode mesmo
caracterizar uma conduta criminosa.
Ademais, no se pode deixar de lembrar que, segundo a Declarao de Vene-
za, de 1983, instrumento internacional que, no mbito dos Direitos Humanos, tra-
ta da enfermidade terminal, dispe que o mdico deve evitar empregar qualquer
meio extraordinrio que no traga benefcio algum para o paciente.
c) direito autonomia e autodeterminao
Lembre-se, ainda, de que o paciente tem direito autonomia, como afrmam a De-
clarao da Associao Mdica Mundial sobre os Direitos do Paciente
26
e a Lei Org-
nica da Sade
27
, o que implica reconhecer, tambm, como corolrio do princpio da
autonomia, o direito de aceitar ou recusar tratamentos, como, alis, est expressa-
mente garantido no artigo 4, inciso V da Carta dos Direitos dos Usurios Sade
28
,
no artigo 17 do Estatuto do Idoso
29
e at mesmo na Lei Estadual/ SP n 10.241/99
30
.
434
Assim, se o paciente tem o direito autonomia, o direito de autodetermina-
o, o direito de tomar decises, o direito a informao, o direito de negar consen-
timento a qualquer tratamento, o direito de respeito sua privacidade, o direito
de no interferncia, de no ingerncia e de no intromisso, o direito de no ser
submetido a tratamento desumano e cruel e o direito de opo pelo tratamento de
sade que lhe for reputado mais favorvel, alm do constitucional direito de res-
peito sua dignidade, evidente que o mdico no tem o dever de manter, contra
a vontade do paciente, quaisquer tratamentos que, alm de no serem curativos,
so inteis, fteis, degradantes, humilhantes, gravosos ou prejudiciais ao interesse
pessoal do paciente.
por tudo isso que a prtica da distansia , jurdica e eticamente, condenvel.
Portanto, est correto o Cdigo de tica Mdica, quando, no seu Captulo I,
ao eleger os Princpios Fundamentais da conduta mdica, dispe que nas situa-
es clnicas irreversveis e terminais, o mdico evitar a realizao de procedi-
mentos diagnsticos e teraputicos desnecessrios e propiciar aos pacientes sob
sua ateno todos os Cuidados Paliativos apropriados.
Como se v, o CEM/2009, alm de acolher e estimular a prtica da ortotan-
sia, reprova e censura, eticamente, a distansia
31
.
5 - O dever de cuidar. Os Cuidados Paliativos
verdade que o artigo 57 do Cdigo de tica Mdica, de 2009, dispe que
o mdico no pode deixar de utilizar todos os meios disponveis de diagnstico
e tratamento a seu alcance em favor dos pacientes. Mas, obviamente, tal dever
mdico no justifca a mantena de procedimentos inteis, fteis e causadores de
sofrimento e dor, antes indica a sua ilicitude e a falta de compromisso tico quan-
do afrma que os procedimentos devem ser empregados em favor do paciente.
Na realidade, no que diz respeito ao doente terminal acometido de doena incur-
vel, diante da impossibilidade teraputica da cura, no h dever de curar, nem de
salvar, mas, sim, apenas e to somente, dever de cuidar, ou seja, de garantir ao
paciente todos os tratamentos e Cuidados Paliativos cabveis e disponveis para
aliviar a sua dor, proporcionando-lhe condies para que prossiga, naturalmente,
nos lindes do possvel, sem sofrimento e sem dor, o caminho da vida at o mundo
dos mortos, pelas veredas da paz e da dignidade. Alis, a resoluo em estudo,
que est em pleno vigor, no se olvidou desse dever e dela consta, expressamente,
31
CEM/2009 - Captulo I - PRINCPIOS FUNDAMENTAIS
TERMINALIDADE DA VIDA. DISTANSIA
XXII - Nas situaes clnicas irreversveis e terminais, o mdico evitar a realizao de procedimentos diagnsticos
e teraputicos desnecessrios e propiciar aos pacientes sob sua ateno todos os cuidados paliativos apropriados.
435
32
O direito de morrer em paz e com dignidade, in Boletim IBCCRIM n. 172, ano 14, maro/2007.
33
Op. cit. p. 71.
que, posto que lcita a interrupo dos tratamentos inteis, o doente continuar
a receber todos os cuidados necessrios para aliviar os sintomas que levam ao
sofrimento, assegurada a assistncia integral, o conforto fsico, psquico, social,
espiritual, inclusive assegurando a ele o direito da alta hospitalar. Induvido-
samente, dever do mdico, proclamado na resoluo em referncia, zelar pelo
bem-estar dos pacientes, no exp-los a constrangimentos, sofrimentos inteis
e desnecessrios, mxime quando se viola a vontade e a dignidade do ser huma-
no. Como afrmam Mario Roberto Hirschleimer e Clvis Francisco Constantino,
cuidar mais que curar e deve ser o objetivo principal da atuao mdica, mes-
mo quando no possvel curar. Cuidar inclui controlar os sintomas (medidas de
alvio), defnir o local onde os cuidados sero ministrados (domiclio, hospital ou
servios de Cuidados Paliativos) e quem ir efetu-los (familiares ou equipe da
instituio). Isso no signifca abdicar de tecnologias que, em algumas situaes,
podem ser utilizadas com fnalidade paliativa de alvio
32
. Assim, a mantena do
tratamento paliativo, que tem o sentido de cuidar, no pode ser ignorada. Segun-
do Gisele de Carvalho, deve-se ter presente ainda que os cuidados e ateno
dispensadas aos pacientes terminais no so aes que se inscrevem no campo
do curar (cure), mas no mbito do cuidar (care), no tendo fnalidade de preser-
var uma existncia em franca deteriorao, mas to somente assistir, aliviar e
satisfazer, dentro do possvel, suas necessidades vitais bsicas, ministrando-lhe
Cuidados Paliativos (alimentao, hidratao, asseio, controle de sintomas), de
modo que seja possvel suspender ou mesmo no iniciar tratamentos mdicos
que no tragam nenhum benefcio ao moribundo, ainda que isso acarrete o seu
falecimento
33
.
6 - A omisso de socorro
E no se diga, porque totalmente injurdico, que o mdico estaria praticando
um crime de omisso de socorro ao interromper ou limitar os tratamentos na situ-
ao referida na Resoluo n 1.805/20006 e no pargrafo nico do artigo 41 do
CEM/2009. que o artigo 135 do Cdigo Penal, em sua dimenso tpica, cuida
exclusivamente de coibir apenas a omisso de socorro s pessoas invlidas ou
feridas, ao desamparo ou em grave e iminente perigo, o que, obviamente, no se
aplica situao do doente terminal acometido de uma doena incurvel, que no
pode ser sujeito passivo desse delito. Ademais, como acima fcou esclarecido, no
se pode falar em omisso de socorro quando o mdico deixa de praticar condutas
inteis e at mesmo fteis e prejudiciais ao paciente terminal, contrariando a sua
436
vontade. Assim, a omisso de socorro somente fcar caracterizada se no forem
adotados os necessrios tratamentos paliativos (terapia de alvio).
7 - Deveres ticos
Finalmente, tambm no possvel falar em dever de manter os mencio-
nados tratamentos inteis e gravosos para o paciente terminal de doena incu-
rvel, porque cabe ao mdico, por dever tico, observar os seguintes princpios:
a) princpio da autonomia ( imprescindvel o consentimento do paciente para
qualquer tratamento e no admissvel a deciso mdica isolada; CEM/2009,
artigos 46, 48 e 56; a deciso sempre h de ser compartilhada: Res/CFM, art. 1,
pargrafo 1); b) princpio da justia (se a cincia no pode evitar a morte,
justo interromper um procedimento artifcial, postio, que implica sofrimento); c)
princpio da benefcncia (cabe ao mdico fazer o bem para o paciente e para
a sua famlia, o que afasta a possibilidade de uso indiscriminado e abusivo da
tecnologia mdico-cientfca para preservar a vida a qualquer custo; CEM, artigos
6 e 57); e d) princpio da no maledicncia (cabe ao mdico no fazer o mal e,
assim, evitar o sofrimento do paciente e o prolongamento intil de procedimentos
gravosos; CEM, artigos 5 e 21).
Decididamente, portanto, diante de uma doena incurvel em fase terminal, a
interrupo ou a limitao de tratamentos ou de quaisquer procedimentos utiliza-
dos apenas para prolongar o momento da morte, nos exatos termos da Resoluo
CFM n. 1.805/2006 e do pargrafo nico do artigo 41 do CEM/2009, constitui
conduta lcita e tica, no viola o preceito proibitivo do artigo 121 do Cdigo
Penal e no tipifca o homicdio, nem por omisso, pois o mdico, ao praticar essa
conduta omissiva, nessa situao especfca, no tem possibilidade material nem
o dever jurdico de evitar a morte.
8 - Encerramento
Deixar morrer diante da impossibilidade teraputica de cura, na hiptese
prevista na Resoluo CFM n 1.805/2006 e no pargrafo nico do artigo 41 do
CEM/2009, no matar. No se trata de praticar a eutansia, nem ativa nem
passiva. E tambm no se trata de auxlio ao suicdio. Trata-se, sim, de orto-
tansia, procedimento absolutamente lcito e tico. A ortotansia a boa morte,
natural, justa, sem sofrimentos. Alis, alm da lembrana da origem etimolgica
dessa palavra, que signifca morte correta, possvel tambm lembrar do signi-
fcado lxico de orto: o princpio, a origem de algo, o processo de surgimento de
um astro no horizonte, de acordo com o Dicionrio Houaiss da lngua portuguesa.
Assim como os poetas, que dizem que o nascimento do sol o orto resplandecente
437
34
in O direito de morrer em paz e com dignidade, in Boletim IBCCRIM n. 172, ano 14, maro/2007.
35
Jos Saramago. As intermitncias da morte.
36
Liz Greene e Juliet Sbarman-Burke, Uma viagem atravs dos mitos, p. 179.
do astro rei, a ortotansia pode ser observada como o incio do processo natural da
morte, que, se inevitvel, deve ser respeitado. Alis, at mesmo o Papa Joo Paulo II
afrmou, com sensibilidade e amor pelos desgnios sagrados da existncia humana,
que, distinta da eutansia a deciso de renunciar ao chamado excesso teraputi-
co, ou seja, a certas intervenes mdicas j inadequadas situao real do doente,
porque no proporcionadas ao resultado que se poderia esperar ou ainda porque
demasiado gravosas para ele e para a sua famlia. (...) A renncia a meios extraor-
dinrios ou desproporcionados no equivale ao suicdio ou eutansia; exprime,
antes, a aceitao da condio humana defronte morte
34
.
Como lembra Saramago em sua obra As intermitncias da morte, ningum
consegue por talas a uma r e ningum pode ser obrigado, na dimenso de sua
condio humana, a suportar um estado de morte suspensa
35
.
Fausto, da grande tragdia de Marlowe, do poema pico de Goethe, da ori-
ginal lenda medieval, no suportou a suspenso eternal da vida e descobriu, pelo
remorso e pela compaixo, pelo amor e pelo sofrimento, a necessidade de com-
preender a luz e a sombra para encontrar a paz interior, o que permitiu que a
sua alma escapasse do poder de Metistfeles e fosse transportada para as esferas
celestiais
36
.
Alis, somente Catulo da Paixo Cearense descobriu uma frmula infalvel
para escapar da morte: Da morte ningum escapa/Morre o bispo e morre o Papa/
S eu escapo/Meto-me numa panela/E, quando a morte bater, digo: no h nin-
gum nela!. No cabe aos mdicos, entretanto, violar a dignidade humana para
meter seus pacientes em uma panela, na v esperana de vencer a morte. E
no se olvide que Creonte, ao condenar Polinices a fcar insepulto e ao condenar
Antgona a fcar encarcerada eternamente em uma caverna, cometeu dois gravs-
simos erros: no permitiu que Antgona vivenciasse o mundo dos vivos e, o que
ainda mais grave e terrvel, impediu que Polinices navegasse em direo ao Hades
conduzido por Caronte. Eis um grande desafo para os mdicos: compreender a
dimenso da vida, aceitar o processo natural da morte, admitir a impotncia da
medicina diante da inexorabilidade da morte e, assim, saber conduzir os doentes
terminais, como Caronte, at o mundo dos mortos, com amor, com Cuidados Pa-
liativos, com resignao e com respeito dignidade humana, certos de que no es-
taro praticando nenhuma conduta ilcita, e muito menos criminosa, ao suspender
tratamentos e procedimentos inteis e gravosos, nos exatos termos da Resoluo
n 1.805/2006 do Conselho Federal de Medicina e do pargrafo nico do artigo 41
do Cdigo de tica Mdica, de 2009.
438
Referncias
BIERRENBACH, Sheila de Albuquerque. Crimes omissivos imprprios. Belo Horizonte,
Del Rey, 1996.
BITENCOURT, Cezar Roberto, Manual de direito penal, parte geral. So Paulo, RT, 2000.
BURKE, Juliet Sbarman: GREENE, Liz. Uma viagem atravs dos mitos. Rio de Janeiro,
Jorge Zahar Editor, 2001.
CARVALHO, Gisele Mendes de. Aspectos jurdico-penais da eutansia. So Paulo, RT,
IBCCRIM, 2001
COSTA JNIOR, Paulo Jos da. Direito Penal. Curso completo. So Paulo, Saraiva, 1999.
CONSTANTINO, Clvis Francisco: HIRSCHLEIMER, Mario Roberto. O direito de
morrer em paz e com dignidade, in Boletim IBCCRIM n. 172, ano 14, maro/2007.
HORTA, Marcio Palis, Eutansia problemas ticos da morte e do morrer. Biotica,
Braslia, Conselho Federal de Medicina, v. 7, n. 1, p. 101-106, 1999.
_______. Paciente crnico paciente terminal eutansia: problemas ticos da morte
e de morrer. In Desafios ticos. Braslia. Conselho Federal de Medicina, p. 219-228, 1993.
MORAES, ALEXANDRE DE. Direito Constitucional. So Paulo, Editora Atlas, 2007.
PESSINI, Leocir; BARCHIFONTAINE, Christian de Paul de. Problemas atuais de biotica.
So Paulo, Loyola, 1994.
SANTOS, Maria Celeste Cordeiro Leite. Transplante de rgos e eutansia. So Paulo,
Saraiva, 1992.
SILVA SANCHEZ, Jess Maria.La responsabilidad penal del medico por omissin, in
Avances de la medicina y derecho penal. Barcelona, p.139-140, 1998.
TELES, Ney Moura. Direito Penal, Parte Geral. So Paulo, Ed. Atlas, 2004.
ZAFFARONI, Eugenio Ral; PIERANGELI, Jos Henrique. Manual de Direito Penal.
Parte Geral. So Paulo, RT, 2006
439
Procedimentos sustentadores de vida em UTI
Daniel Neves Forte
1. Introduo
No ltimo sculo, com o aumento do acesso da populao a leitos hospitalares,
a epidemiologia do local de morte mudou progressivamente do domiclio para os
hospitais, e, nas ltimas dcadas do sculo XX, para dentro de Unidades de Terapia
Intensivas (UTIs)
(1)
. O bito que acontece na UTI pode ser o resultado de tenta-
tivas infrutferas de reverter uma situao crtica. No entanto, algumas situaes
clnicas so sabidamente irreversveis. Em ambas as situaes, o fm de vida na
UTI frequentemente acompanhado por procedimentos dolorosos
(2,3)
, com o pa-
ciente longe de seus entes queridos e muitas vezes sem qualquer autonomia para
decidir a respeito de sua morte ou mesmo de aspectos importantes relacionados
a sua vida
(3)
.
Neste incio de sculo XXI, as questes relacionadas a Cuidados Paliativos
dentro da UTI passaram a ser cada vez mais discutidas em medicina intensi-
va
(4,5,6,7,8,9)
, refetindo no s uma mudana no que se entende por qualidade de
cuidado, mas tambm uma crescente necessidade social e econmica
(10)
de agir de
forma diferente nestas situaes.
Este captulo abordar uma questo bastante delicada sobre Cuidados Pa-
liativos na UTI: a utilizao de Suporte Artifcial de Vida (SAV) no fm da vida.
2. Utilizao de Suporte Artificial de Vida em fim de vida na UTI
Abordaremos os quatro tipos de SAV em que h maior consenso da litera-
tura sobre como manej-los no fm de vida, a saber, ventilao mecnica, aminas
vasoativas (noradrenalina, dobutamina, dopamina, adrenalina, etc), hemodilise e
ressuscitao crdio-pulmonar-cerebral (RCP). Todos so defnidos como medi-
das artifciais que no constituem primariamente um tratamento especfco a uma
doena, mas sim um suporte a rgos e sistemas que no conseguem executar
adequadamente as suas funes
(11)
. Estas intervenes podem oferecer suporte
vital em situaes onde h expectativa de reverter uma doena aguda ou crnica
descompensada. No entanto, em situaes onde estas expectativas no so mais
viveis, prolongam, de forma muitas vezes dolorosa, o processo de morrer
(4,5,8,9)
.
Quando o objetivo do tratamento o conforto, podem ser entendidas como me-
440
didas fteis
(12)
. Retir-las ou limitar seu uso nestas circunstncias seria ento uma
opo a ser considerada, mantendo-se ou intensifcando-se todos os cuidados que
possam aliviar os sintomas de desconforto. Entende-se que limitar o SAV pode
ser, por exemplo, no aumentar a dose de noradrenalina ou dos parmetros da
ventilao mecnica. Retirar SAV seria desligar a infuso contnua de vasopres-
sores, suspender a hemodilise ou extubar o paciente
(5)
.
Nos Estados Unidos, a discusso na sociedade sobre os aspectos ticos e
legais da retirada ou limitao de SAV no fm de vida em UTI acontece desde
1976, sendo atualmente aceita tanto do ponto de vista tico quanto jurdico
(8,9)
. Na
dcada de 90 pases, como Inglaterra
(13)
, Alemanha
(14)
, Holanda, Blgica e Israel
15
,
tambm debateram esta questo em suas sociedades e chegaram mesma conclu-
so sobre a licitude da retirada ou limitao de SAV em fm de vida, considerando
as peculiaridades inerentes a cada pas, como o caso de Israel
(15)
. Em pases como
Frana
(16)
, Itlia
(17)
, Espanha
(18)
, ndia
(19)
e Brasil
(20,21)
tal discusso mais recente,
e o debate tambm est levando a importantes modifcaes.
Assim, sociedades mdicas internacionais
(6,8,9)
, nacionais
(48,51)
e bioeticis-
tas
(12)
entendem hoje que quando as medidas de SAV no puderem mais oferecer
benefcio para o paciente, mas apenas prolongar de forma sofrida o seu processo
de morrer, limit-las ou retir-las distingue-se de eutansia. Sua retirada ou limi-
tao nestas circunstncias busca oferecer ao paciente que j est morrendo uma
condio mais natural e com menor sofrimento para enfrentar a sua prpria morte.
Deixa-se assim de prolongar o processo de morte de forma artifcial, permitindo
a morte natural e diferenciando-se assim da eutansia, que ativamente causa a
morte.
A American Thoracic Society
(8)
, por exemplo, recomenda em seu consen-
so sobre fm de vida em UTI que os mdicos devam iniciar as discusses so-
bre retirada da ventilao mecnica quando o paciente ou seu representante legal
abordarem a questo, quando os profssionais de sade que cuidam do paciente
acreditam que a ventilao mecnica j no satisfaz os objetivos do tratamento do
paciente, ou tornou-se mais malfco do que benfco para o paciente.
As sociedades europeias de medicina intensiva reconhecem a necessidade
da limitao de tratamentos que prolonguem a vida, quando a situao clnica
irreversvel e um tratamento parece ftil ou desaconselhvel
(6)
.
O Conselho Federal de Medicina do Brasil (CFM) em sua resoluo 1805/06,
em vigor desde 2010
(51)
, estabelece que permitido ao mdico limitar ou sus-
pender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente, em fase
terminal, de enfermidade grave e incurvel, respeitada a vontade da pessoa ou de
seu representante legal.
441
Para a Igreja Catlica
(22)
,
distinta da eutansia a deciso de renunciar ao chamado
excesso teraputico, ou seja, a certas intervenes mdicas
j inadequadas situao real do doente, porque no propor-
cionadas aos resultados que se poderiam esperar ou ainda
porque demasiado gravosas para ele e para a sua famlia. Nestas
situaes, quando a morte se anuncia iminente e inevitvel,
pode-se em conscincia renunciar a tratamentos que dariam
somente um prolongamento precrio e penoso da vida, sem,
contudo, interromper os cuidados normais devidos ao doente
em casos semelhantes () A renncia a meios extraordinrios
ou desproporcionados no equivale ao suicdio ou eutansia;
exprime, antes, a aceitao da condio humana diante da
morte.
A comparao biotica entre as diferenas e equivelncias entre retirada e
limitao de SAV realizada h pelo menos 20 anos
(23)
, sendo mais intensa a
partir da dcada de 90
(24)
. Mais recentemente, foi realizada uma reviso sistem-
tica sobre documentos da literatura mdica mundial que discorressem a respeito
de decises sobre limitao de SAV em fm de vida
(24)
. Dos estudos que aborda-
vam as possveis diferenas entre a retirada e a limitao de SAV, apenas 1 dos
29 documentos discordava da equivalncia tica entre retirada e a limitao de
SAV. J a maioria dos documentos publicados (28 de 29)
(24)
, assim como diversas
sociedades (American Medical Association, American Thoracic Society, Society
of Critical Care Medicine, United Kingdon General Medical Council, European
Respiratory Society, European Society of Intensive Care Medicine, Socit de
Ranimation de Langue Franaise
(6,8,9)
) reconhecem que retirar ou limitar SAV
em uma situao de fm de vida so medidas eticamente equivalentes.
Alm disso, dezesseis destes documentos
(24)
tambm incluam uma diferen-
ciao no que concerne a aspectos emocionais, psicolgicos ou culturais. Como
colocam os autores da reviso, esta diferena entre princpios e sentimentos traz
discordncias desconfortveis na prtica clnica, e so diferenas que devem ser
consideradas e respeitadas nas decises de fm de vida. Mais ainda, diversos es-
tudos ressaltam o quanto estas interpretaes e diferenas de percepo variam
entre mdicos, enfermeiros e populao leiga
(26)
, ressaltando a importncia da co-
municao, da empatia e do consenso multiprofssional, seja qual for a deciso.
Antes de seguir adiante, cabe ressaltar um aspecto essencial nesta discus-
so: o respeito s vontades e preferncias do pacientes. Em nosso pas, o CFM
442
explcito ao colocar que tais condutas s so ticas quando RESPEITADA A
VONTADE DA PESSOA OU DE SEU REPRESENTANTE LEGAL. Para tanto,
desenvolver habilidades de comunicao, especialmente a habilidade de OUVIR
COM EMPATIA torna-se essencial, conforme mostra um recente estudo multi-
cntrico, prospectivo e randomizado
(27)
. Neste estudo, no grupo interveno, onde
os familiares participaram de forma ativa de conferncias familiares com a equipe
da UTI, observou-se que o SAV foi mais frequentemente retirado no grupo inter-
veno e que 90 dias aps o bito estas famlias estavam vivendo um luto mais
saudvel.
3. Como acontece o fim de vida em UTI no mundo e no Brasil
Diversos estudos mostram que a morte na UTI frequentemente precedida
pela limitao ou retirada de SAV, inclusive orientada por guidelines em alguns
pases do mundo
(9)
.
Diversos so os fatores relacionados maior chance de se retirar ou limitar
o SAV em UTI. Assim, caractersticas do paciente, como maior idade, maior gra-
vidade, mais comorbidades, ou qualidade de vida prvia ou esperadamente mais
comprometida, alm de seus desejos e preferncias, so encontrados na literatu-
ra
(23)
. Mas, alm das esperadas caractersticas de pacientes, outros fatores tambm
se associam maior chance de se retirar ou limitar SAV em UTI. Estes podem
estar relacionados s caractersticas da estrutura da UTI
(28)
, ou s caractersticas
do prprio mdico. Esta ltima, embora evidente, s recentemente foi estudada.
Algumas caractersticas do mdico como sexo masculino, trabalho mais frequente
em UTI
(29)
, anos desde a graduao
(30)
, religio
(31)
, sua percepo sobre as vonta-
des do paciente
(32)
, seu interesse ou leitura prvia sobre fm de vida ou Cuidados
Paliativos em UTI
(33)
podem tambm ser associados variabilidade de condutas
em fm de vida.
Junto a todas estas variveis, h ainda as diferenas geogrfcas e culturais.
Estas ltimas foram bastante estudadas, observando que pases de forte infuncia
cultural anglo-sax realizam mais frequentemente a retirada de SAV do que os
pases de infuncia cultural latina, onde por sua vez, a limitao de SAV mais
frequente. A tabela 1 apresenta os resultados de alguns estudos conduzidos a este
respeito em diferentes pases do mundo.
443
Tabela 1 Anlise dos bitos
Pas Autor N de N de pa- Reti- Limi- Sem
UTIs cientes/ rada de tao limi-
N de SAV de tao
bitos SAV de
SAV#
EUA Prendergast,
1
131 74.502/5.9 38% 32% 23%
1998
34
10
Canad Cook, 2003
32
15 851/304 54% No disponvel:
estudado apenas
a retirada de venti-
lao mecnica
Europa Sprung, 2003
35
37, 17 31417/4248 33% 38% 20%
pases
Reino Wunschm

127 118.199/ 31,8% No disponvel-
Unido 2005
36
11.694 estudado somente
a retirada de todos
os SAV
Frana Ferrand, 2001
36
113 7309/1175 37% 17% 46%
Espanha Esteban, 2001
37
6 3498/644 12% 23% 56%
Itlia Bertolini, 2010
39
84 21.428/3.793 17% 44% 37%
Austrlia Brieva, 2009
40
1 1950/283 47% 34% 19%
Lbano Yazigi, 2005
41
1 446/51 7% 39% 54%
ndia Mani, 2009
19
1 830/88 3% 45% 51%
- Inclui ordem de no reanimao.
# - Pacientes com diagnstico de morte enceflica no foram contemplados em nenhuma destas
3 categorias.
No Brasil, motivos legais e culturais obscureceram por muito tempo a dis-
cusso e o estudo deste tema
(20,21)
. Assim, ainda h poucos estudos brasileiros que
abordaram de forma prospectiva a frequncia da retirada ou limitao de SAV em
UTI, embora a literatura existente sugira que estas medidas tambm so adotadas
por aqui. A maior parte das pesquisas sobre o assunto no pas foram conduzidas
em UTIs peditricas do Sul do pas
(42)
ou so dados derivados de estudos reali-
zados com outros propsitos, como avaliao de escores prognsticos
(43)
ou de
444
evoluo de pacientes com insufcincia renal
(44)
. Estes estudos mostram que al-
gum tipo de limitao de SAV precede 11 a 36% dos bitos de adultos nas UTIs
estudadas
(42-44)
.
Mas, nos ltimos anos, o cenrio parece mudar, e mais estudos sobre este
assunto tm sido publicados em nosso pas. Assim, uma recente pesquisa reali-
zada com mdicos intensivistas de Brasil, Argentina e Uruguai
(21)
observou que
mais de 90% dos participantes j decidiram alguma vez por limitar ou retirar
algum tipo de suporte artifcial de vida, sendo a reanimao cardiorrespiratria, a
administrao de drogas vasoativas, os mtodos dialticos e a nutrio parenteral
as terapias mais frequentemente suspensas ou limitadas nos trs pases, havendo
diferenas pontuais entre os mesmos.
Um estudo realizado em 12 UTIs na cidade de So Paulo constatou que 81%
das famlias de pacientes internados em UTI gostariam de que os mdicos dis-
cutissem a possibilidade de retirada da ventilao mecnica em um cenrio hi-
pottico de um paciente inconsciente em fase fnal de vida
(45)
. Este nmero foi
signifcativamente maior do que os 60% dos mdicos que responderam que deve-
riam discutir com as famlias este assunto, sugerindo que pressupostos sobre as
preferncias sobre fm de vida podem subestimar esta discusso.
Outro estudo recente nacional, avaliando condutas de mdicos intensivistas
frente a um caso hipottico, observou expressiva disparidade entre condutas e
crenas relacionadas ao manejo do SAV em fm de vida na UTI
(33)
. Assim, 44%
destes mdicos apresentavam respostas discordantes para as questes sobre 1) o
que provavelmente fariam e 2) o qu considerariam melhor para o paciente. Des-
tes, 98% acreditavam que a melhor conduta envolveria o uso de menos SAV do
que mais provavelmente fariam. O nmero de respostas que envolveriam retirada
de SAV aumentou de 19% para 40% (P<0,01), enquanto o nmero de mdicos
que aplicariam todos os SAV disponveis diminuiu de 21% para 10% (P=0,037).
Este resultado bastante sugestivo de que um nmero expressivo de mdicos par-
ticipantes desta pesquisa prolonga mais a vida de forma artifcial de um paciente
em fase fnal de vida do que acreditam ser o melhor.
No Brasil, tanto os aspectos de tica Mdica quanto os aspectos jurdicos
permaneceram por muito tempo dbios em relao ao manejo dos SAV em fm
de vida
(20)
.
A legislao brasileira apresenta diversas peculiaridades que podem inter-
ferir no cuidado ao paciente que est morrendo. No cabe aqui uma discusso
detalhada do assunto jurdico, a qual pode ser encontrada em outras fontes
(46)
.
Ressaltaremos apenas alguns tpicos.
Como na maioria dos pases, eutansia ou qualquer forma de suicdio assis-
tido crime (artigo 121, Cdigo Penal) e proibido pelo Cdigo de tica Mdica
445
(artigo 41). J retirada ou limitao de SAV com o objetivo de permitir uma morte
mais natural em um paciente que est morrendo um assunto que gera intenso
debate em nosso meio. De uma forma bastante simplifcada, as maiores limitaes
jurdicas para as condutas mdicas de permitir uma morte natural em um pacien-
te que se encontra em uma situao de fm de vida tinham como argumentos
uma interpretao absoluta do artigo 57 do Cdigo de tica Medica de 1988, que
determinava a obrigao do mdico de utilizar todos os meios disponveis de
diagnstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente, uma interpretao
do artigo 121 do Cdigo Penal de 1940, ainda em vigor em nosso pas, que con-
sideraria que o ato mdico de permitir uma morte natural ao paciente poderia ser
entendido como homicdio culposo por omisso; tendo a inviolabilidade do direi-
to vida, princpio fundamental da Constituio Brasileira, como base
(29)
. Cabe
lembrar que a lei penal foi criada numa poca em que medidas de SAV como ven-
tilao mecnica, hemodilise, drogas vasoativas, reanimao cardiopulmonar ou
mesmo UTI no existiam.
Por outro lado, so mais recentemente reconhecidos outros inmeros emba-
samentos legais para a conduta de Cuidados Paliativos no fnal da vida. Assim,
temos tambm como princpio fundamental da Constituio Brasileira a proteo
dignidade da pessoa humana, que conduz ao direito da morte digna
(29)
. H tam-
bm na Constituio a garantia a inviolabilidade da integridade fsica, moral e
psicolgica, incluindo o respeito s crenas e valores do cidado, assim como o
repdio tortura.
Enquanto a distansia pode ser entendida como uma forma de tortura e uma
violao dos valores morais e da integridade fsica quando imposta ao paciente,
o Cuidado Paliativo aos que esto morrendo prope o respeito vida e o enten-
dimento da morte como parte da vida. uma forma de tratamento, que ativa,
exige cincia, estudo e reconhecido como parte essencial da medicina moderna,
tanto pela Organizao Mundial de Sade quanto pelo Conselho Federal de Me-
dicina, Conselho Regional de Medicina de So Paulo e Associao de Medicina
Intensiva do Brasil. O prprio Cdigo de tica Mdica de 1988, em seu artigo 57
colocava que vedado ao mdico deixar de utilizar todos os meios disponveis
de diagnstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente.
Em uma viso no paternalista da relao mdico-paciente, o melhor para o
paciente no um saber exclusivo do mdico, e, sim, fruto da relao entre o m-
dico, com o seu conhecimento, e o paciente, com sua biografa, suas preferncias,
seus valores e suas crenas.
Autores jurdicos tambm sustentam o argumento que deixar morrer diante
da impossibilidade teraputica de cura e da inexistncia de dever de manter pro-
cedimentos incuos no matar, e, portanto, no pode ser tipifcado nos artigos
446
do Cdigo Penal
(47)
. O juiz sustenta que a manuteno do suporte vital somente
justifcvel se tiver sentido curativo, diante da esperada reversibilidade e da poss-
vel transitoriedade da situao, o que no acontece quando a doena incurvel e
o doente est em fase terminal. Na hiptese de o mdico interromper procedimen-
tos destinados somente a prolongar a vida do doente, haver apenas uma omisso
de assistncia intil, o que irrelevante para o direito penal.
Mais recentemente, iniciativas de Sociedades Mdicas tambm suportam
estes conceitos. Assim, o Cdigo de tica Mdica atualizado em 2010 incluiu o
Cuidado Paliativo em seu artigo 41, e o Conselho Federal de Medicina, atravs
da resoluo 1805/2006, referendada pelo Poder Judicirio em 2010, permite
ao mdico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a
vida do doente, em fase terminal, de enfermidade grave e incurvel, respeitada
a vontade da pessoa ou de seu representante legal. O Frum da Associao de
Medicina Intensiva do Brasil sobre Cuidados Paliativos em UTI
(48)
estabelece que
os SAV considerados fteis podem ser removidos em paciente em fase fnal de
vida, respeitadas as preferncias do paciente e de sua famlia.
4. Concluso
O desafo no manejo de Suporte Artifcial de Vida no fm de vida de UTI
evitar a obstinao teraputica, que prolonga o sofrimento e adia a mudana de
objetivos de tratamentos que visam cura para cuidados que visem ao conforto,
ao mesmo tempo em que se procura evitar decises prematuras de retirada de
SAV que poderiam levar a mortes potencialmente evitveis. Nestas situaes,
no h uma nica frmula que determine o melhor ou o pior tratamento no fm
da vida. H o bom tratamento. E este o tratamento oferecido com compaixo e
cuidado, resultado do encontro entre o profssional da sade, com seus conheci-
mentos, e o paciente e sua famlia, com sua biografa, valores e preferncias.
Referncias
1. PALDA, V. A.; BOWMAN, K. W.; MCLEAN, R. F.; CHAPMAN, M. G. Futile care:
do we provide it? Why? A semistructured, Canada-wide survey of intensive care unit doctors
and nurses. J Crit Care. 2005; 20(3):207-213.
2. A controlled trial to improve care for seriously ill hospitalized patients. The study to
understand prognoses and preferences for outcomes and risks of treatments (SUPPORT). The
SUPPORT Principal Investigators. JAMA. 1995; 274(20):1591-1598.
3. NELSON, J. E.; MEIER, D. E.; LITKE, A.; NATALE, D. A.; SIEGEL, R. E.; MOR-
RISON, R. S. The symptom burden of chronic critical illness. Crit Care Med. 2004; 32(7):1527-
1534.
4. LEVY, M. M.; MCBRIDE, D. L. End-of-life care in the intensive care unit: state of the
art in 2006. Crit Care Med. 2006; 34(11 Suppl):S306-S308.
447
5. PRENDERGAST, T. J.; PUNTILLO, K. A. Withdrawal of life support: intensive caring
at the end of life. JAMA. 2002; 288(21):2732-2740.
6. CARLET, J.; THIJS, L. G.; ANTONELLI, M.; CASSELL, J.; COX, P.; HILL, N.;
HINDS, C.; PIMENTEL, J. M.; REINHART, K.; THOMPSON, B. T. Challenges in end-of-
life care in the ICU. Statement of the 5
th
International Consensus Conference in Critical Care:
Brussels, Belgium, April 2003. Intensive Care Med. 2004; 30(5):770-784.
7. MORITZ, R. D.; LAGO, P. M.; SOUZA, R. P.; SILVA, N. B.; MENEZES, F. A.;
OTHERO, J. C. B. et al. End of life and palliative care in intensive care unit. Rev Bras Ter
Intensiva. 2008; 20(4):422-428.
8. LANKEN, P. N.; TERRY, P. B.; DELISSER, H. M.; FAHY, B. F.; HANSEN-
FLASCHEN, J.; HEFFNER, J. E.; LEVY, M.; MULARSKI, R. A.; OSBORNE, M. L.; PREN-
DERGAST, T. J.; ROCKER, G.; SIBBALD, W. J.; WILFOND, B.; YANKASKAS, J. R. ATS
End-of-Life Care Task Force. An offcial American Thoracic Society clinical policy statement:
palliative care for patients with respiratory diseases and critical illnesses. Am J Respir Crit Care
Med. 2008; 177(8):912-927.
9. TRUOG, R. D.; CAMPBELL, M. L.; CURTIS, J. R.; HAAS, C. E.; LUCE, J. M.;
RUBENFELD, G. D.; RUSHTON, C. H.; KAUFMAN, D. C. American Academy of Critical
Care Medicine. Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: a consensus
statement by the American College [corrected] of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 2008;
36(3):953-963.
10. NIEDERMAN, M. S.; BERGER, J. T. The delivery of futile care is harmful to other
patients. Crit Care Med. 2010; 38(10 Suppl):S518-S522.
11. FINK, M. P.; VINCENT, J. L.; ABRAHAM, E. Textbook of critical care. 5
th
ed. Phila-
delphia, Pennsylvania: Elsevier Saunders; 2005.
12. PESSINI, L. Distansia: at quando prolongar a vida? 2 ed. So Paulo: Centro Uni-
versitrio So Camilo: Loyola; 2007.
13. BELL, D. The legal framework for end of life care: a United Kingdom perspective.
Intensive Care Med. 2007; 33(1):158-162.
14. MICHALSEN, A. Care for dying patients German legislation. Intensive Care Med.
2007; 33(10):1823-1826.
15. STEINBERG, A.; SPRUNG, C. L. The dying patient: new Israeli legislation. Intensive
Care Med. 2006; 32(8):1234-1237.
16. BAUMANN, A.; AUDIBERT, G.; CLAUDOT, F.; PUYBASSET, L. Ethics review:
end of life legislation the French model. Crit Care. 2009; 13(1):204.
17. ZAMPERETTI, N.; PROIETTI, R. End of life in the ICU: laws, rules and practices:
the situation in Italy. Intensive Care Med. 2006; 32(10):1620-1622.
18. CABRE, L.; CASADO, M.; MANCEBO, J. End-of-life care in Spain: legal framework.
Intensive Care Med. 2008; 34(12):2300-2303.
19. MANI, R. K.; MANDAL, A. K.; BAL, S.; JAVERI, Y.; KUMAR, R.; NAMA, D. K.;
PANDEY, P.; RAWAT, T.; SINGH, N.; TEWARI, H.; UTTAM, R. End-of-life decisions in an
Indian intensive care unit. Intensive Care Med. 2009; 35(10):1713-1719.
20. SOARES, M.; TERZI, R. G.; PIVA, J. P. End-of-life care in Brazil. Intensive Care
Med. 2007; 33(6):1014-1017.
448
21. MORITZ, R. D.; DEICAS, A.; ROSSINI, J. P.; LAGO, P.; MACHADO, F. O. Percep-
tion about end of life treatments in Argentina, Brazil and Uruguay intensive care units. Rev Bras
Ter Intensiva. 2010; 22(2):125-132.
22. Papa Joo Paulo II. Encclica Evangelium Vitae. pargrafo 76. 1995.
23. COOK, D. J.; ROCKER, G.; GIACOMINI, M.; SINUFF, T.; HEYLAND, D. Un-
derstanding and changing attitudes toward withdrawal and withholding of life support in the
intensive care unit. Crit Care Med. 2006; 34(supplement):s317-s323.
24. GIACOMINI, M.; COOK, D.; DEJEAN, D.; SHAW, R.; GEDGE, E. Decision tools
for life support: a review and policy analysis. Crit Care Med. 2006; 34(3):864-870.
25. LEVIN, P. D.; SPRUNG, C. L. Withdrawing and withholding life-sustaining therapies
are not the same. Crit Care. 2005; 9(3):230-232.
26. VINCENT, J. L. Cultural differences in end-of-life care. Crit Care Med. 2001; 29(2
Suppl):N52-N55.
27. LAUTRETTE, A.; DARMON, M.; MEGARBANE, B. et al. A communication strat-
egy and brochure for relatives of patients dying in the ICU. N Engl J Med 2007; 356:469-478.
28. AZOULAY, E.; METNITZ, B.; SPRUNG, C. L.; TIMSIT, J. F.; LEMAIRE, F.;
BAUER, P.; SCHLEMMER, B.; MORENO, R.; METNITZ, P. SAPS 3 investigators. End-of-
life practices in 282 intensive care units: data from the SAPS 3 database. Intensive Care Med.
2009; 35(4):623-630.
29. GIANNINI, A.; PESSINA, A.; TACCHI, E. M. End-of-life decisions in intensive care
units: attitudes of physicians in an Italian urban setting. Intensive Care Med 2003; 29(11):1902-
1910.
30. BARNATO, A. E.; HSU, H. E.; BRYCE, C. L.; LAVE, J. R.; EMLET, L. L.; ANGUS,
D. C.et al. Using simulation to isolate physician variation in intensive care unit admission deci-
sion making for critically ill elders with end-stage cancer: a pilot feasibility study. Crit Care
Med 2008; 36(12):3156-3163.
31. SPRUNG, C.L.; MAIA, P.; BULOW, H. H.; RICOU, B.; ARMAGANIDIS, A.;
BARAS, M.; WENNBERG, E.; REINHART, K.; COHEN, S. L.; FRIES, D. R.; NAKOS, G.;
THIJS, L. G. Ethicus Study Group. The importance of religious affliation and culture on end-
of-life decisions in European intensive care units. Intensive Care Med. 2007; 33(10):1732-1739.
32. COOK, D.; ROCKER, G.; MARSHALL, J.; SJOKVIST, P.; DODEK, P.; GRIFFITH,
L.; FREITAG, A.; VARON, J.; BRADLEY, C.; LEVY, M.; FINFER, S.; HAMIELEC, C.; MC-
MULLIN, J.; WEAVER, B.; WALTER, S.; GUYATT, G. Level of Care Study Investigators and
the Canadian Critical Care Trials Group. Withdrawal of mechanical ventilation in anticipation
of death in the intensive care unit. N Engl J Med. 2003; 349(12):1123-1132.
33. FORTE, D. N.; VINCENT, J. L.; VELASCO, T. D.; PARK, M. Association between
education in EOL care and variability in EOL practice: a survey of ICU physicians. Intensive
Care Med. 2011, in press. DOI: 10.1007/s00134-011-2400-4.
34. PRENDERGAST, T. J.; CLAESSENS, M. T.; LUCE, J. M. A national survey of
end-of-life care for critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med. 1998; 158(4):1163-1167.
35. SPRUNG, C. L.; COHEN, S. L.; SJOKVIST, P.; BARAS, M.; BULOW, H. H.; HO-
VILEHTO, S.; LEDOUX, D.; LIPPERT, A.; MAIA, P.; PHELAN, D.; SCHOBERSBERGER,
W.; WENNBERG, E.; WOODCOCK, T. Ethicus Study Group. End-of-life practices in European
intensive care units: the Ethicus Study. JAMA. 2003; 290(6):790-797.
449
36. WUNSCH, H.; HARRISON, D. A.; HARVEY, S.; ROWAN, K. End-of-life decisions:
a cohort study of the withdrawal of all active treatment in intensive care units in the United
Kingdom. Intensive Care Med. 2005; 31(6):823-831.
37. FERRAND, E.; ROBERT, R.; INGRAND, P.; LEMAIRE, F. Withholding and with-
drawal of life support in intensive-care units in France: a prospective survey. French LATAREA
Group. Lancet. 2001; 357(9249):9-14.
38. ESTEBAN, A.; GORDO, F.; SOLSONA, J. F.; ALIA, I.; CABALLERO, J.; BOUZA,
C.; ALCAL-ZAMORA, J.; COOK, D. J.; SANCHEZ, J. M.; ABIZANDA, R.; MIR, G.;
FERNNDEZ, DEL CABO M. J.; DE MIGUEL, E.; SANTOS, J. A.; BALERDI, B. Withdraw-
ing and withholding of life support in intensive care units: a Spanish prospective multi-centre
observational study. Intensive Care Med. 2001; 27(11):1744-1749.
39. BERTOLINI, G.; BOFFELLI, S.; MALACARNE, P.; PETA, M.; MARCHESI, M.;
BARBISAN, C.; TOMELLERI, S.; SPADA, S.; SATOLLI, R.; GRIDELLI, B.; LIZZOLA, I.;
MAZZON, D. End-of-life decision-making and quality of ICU performance: an observational
study in 84 Italian units. Intensive Care Med. 2010; 36(9):1495-1504.
40. BRIEVA, J. L.; COORAY, P. R. M. Withholding and withdrawal of life-sustaining
therapies in intensive care: an Australian experience. Crit Care Resusc. 2009; 11(4):266-268.
41.YAZIGI, A.; RIACHI, M.; DABBAR, G. Withholding and withdrawal of life-sustaining
treatment in a Lebanese intensive care unit: a prospective observational study. Intensive Care
Med. 2005; 31(4):562-567.
42. KIPPER, D. J.; PIVA, J. P.; GARCIA, P. C.; EINLOFT, P. R.; BRUNO, F.; LAGO,
P. et al. Evolution of the medical practices and modes of death on pediatric intensive care units
in southern Brazil. Pediatr Crit Care Med 2005; 6(3):258-263.
43. SOARES, M.; SILVA, U. V.; TELES, J. M.; SILVA, E.; CARUSO, P.; LOBO, S. M.;
DAL PIZZOL, F.; AZEVEDO, L. P.; DE CARVALHO, F. B.; SALLUH, J. I. Validation of four
prognostic scores in patients with cancer admitted to Brazilian intensive care units: results from
a prospective multicenter study. Intensive Care Med. 2010; 36(7):1188-1195.
44. VIEIRA, J. M. JR.; CASTRO, I.; CURVELLO-NETO, A.; DEMARZO, S.; CARUSO,
P.; PASTORE, L. JR.; IMANISHE, M. H.; ABDULKADER, R. C.; DEHEINZELIN, D. Effect
of acute kidney injury on weaning from mechanical ventilation in critically ill patients. Crit Care
Med. 2007; 35(1):184-191.
45. FUMIS, R. R.; DEHEINZELIN, D. Respiratory support withdrawal in intensive care
units: families, physicians and nurses views on two hypothetical clinical scenarios. Crit Care.
2010; 14(6):R235.
46. SANTORO, L. Morte digna: o direito do paciente terminal. Curitiba: Juru Editora,
2010.
47. TORRES, J. H. A omisso teraputica a pacientes terminais sob o ponto de vista jurdico.
Revista do CREMESP. 2008;(43):15-17.
48. MORITZ, R. D.; DEICAS, A.; CAPALBO, M.; FORTE, D. N.; KRETZER, L.; LAGO,
P. et al. II Forum of the End of life study group pf the southern cone of America: palliative care
defnitions, recommendations and integrated actions for intensive care and pediatric intensive
care units. Rev Bras Ter Intensiva. 2011; 23(1):24-29.
450
Cuidados Paliativos em pacientes com HIV/AIDS
Elisa Miranda Aires
Introduo
A AIDS uma doena infecciosa conhecida desde 1981, causada por um
retrovrus (HIV), cuja principal caracterstica uma imunossupresso progressiva
causada pela destruio de linfcitos CD4+, tornando o paciente suscetvel a in-
feces e tumores oportunistas.
Calcula-se que o nmero de casos de doentes no mundo seja de 34 milhes,
68% dos quais vivem na frica subsaariana
(33)
. No Brasil h 592.914 doentes
notifcados at 2010 e desses, 30% vivem no estado de So Paulo
(4)
O impacto
da doena varia de acordo com a raa, gnero, estado socioeconmico e prticas
sexuais. Logo no incio da epidemia a AIDS era considerada uma doena ter-
minal. Com o advento da terapia antirretroviral (TARV) de alta potncia, tam-
bm conhecida por HAART, houve um dramtico declnio nas taxas de doenas
oportunsticas, grande melhora na sobrevida e na qualidade de vida dos pacientes
que fazem uso correto da medicao
(6)
. Vrios estudos, em pases desenvolvidos,
demonstram que as taxas de mortalidade ps-advento da TARV so muito mais
prximas daquelas da populao geral nos primeiros 5 anos aps a infeco. O
excesso de mortalidade comea a se mostrar, entretanto, medida que a durao
da infeco aumenta
(14,3)
.
Atualmente, a AIDS considerada uma doena crnica e mais da metade dos
eventos clnicos e mortes no relacionada a eventos oportunsticos.
AIDS e cuidados paliativos
Mesmo com este panorama favorvel, alguns pontos necessitam ser consi-
derados. Sabe-se que, para uma efccia plena da HAART, necessria a adeso
de 95% em termos de doses e horrio. A maioria dos estudos demonstra que 40
a 60% dos pacientes que utilizam a medicao aderem menos de 90%
(2)
. Ainda
assim, os que a utilizam corretamente podem desenvolver resistncia ao longo
do tempo ou padecer de vrios efeitos colaterais como: dor abdominal, nuseas,
vmitos, alem de aumento na incidncia de diabetes e dislipidemias, com suas
danosas consequncias. A presena de tais efeitos os torna candidatos, mais pre-
cocemente, a Cuidados Paliativos.
451
Os Cuidados Paliativos em pacientes com HIV/AIDS seguem a mesma flo-
sofa de qualquer doente, ou seja, abordam os pacientes em todos os seus sofri-
mentos (fsicos, psquicos, sociais e espirituais), os sofrimentos dos cuidadores e
dos familiares no momento da doena e do luto.
H algumas particularidades a serem consideradas em pacientes com AIDS
em Cuidados Paliativos e que podem ser responsveis pelo aumento do seu sofri-
mento
(28)
:
os pacientes em geral so mais jovens que os portadores de cncer;
a doena multissistmica, com muitos diagnsticos simultneos;
h necessidade de uso de vrios medicamentos (o paciente com AIDS em
cuidados domiciliares faz uso, em mdia, de 33 comprimidos ao dia);
ocorrem repentinas e dramticas mudanas na condio clinica, gerando di-
fculdade em identifcar a fase terminal;
h grandes e dinmicas mudanas nos padres de tratamento, exigindo atua-
lizao constante da equipe de sade;
h maior ndice de sofrimento psquico quando em comparao com pacien-
tes com cncer;
h grande isolamento, estigma e falta de compaixo da sociedade pelo pa-
ciente e sua famlia;
comum a falta de estrutura e de suporte familiar e social; pode haver mlti-
plas mortes na famlia e alto ndice de luto complicado;
falta de experincia dos mdicos na abordagem paliativa destes pacientes.
Prognosticar pacientes com HIV/AIDS
Prognosticar crtico no cuidado de pacientes com HIV/AIDS.
Porm, ainda uma tarefa bastante rdua. A difculdade se d principalmente
por
(16)
:
a AIDS uma doena infecciosa potencialmente tratvel;
tem perodos de melhora e piora muito rpidos, com mudanas rpidas no
padres de tratamento;
existem poucos trabalhos cientfcos que subsidiem as decises;
a populao em geral jovem, o que pode favorecer a distansia.
Uma grave consequncia disso que os mdicos que cuidam de pacientes
com HIV/AIDS so mais relutantes em encaminh-los aos Cuidados Paliativos
(21)
.
Os parmetros prognsticos principais da era pr-TARV (dosagem de linf-
citos CD4 e carga viral) tornaram-se mais complexos, incorporando outros ml-
tiplos fatores como: idade, exposio a TARV, infeces oportunsticas, doenas
no defnidoras de AIDS, status funcional
(15,25,31)
. Nenhum paciente com AIDS
452
deveria ser considerado terminal sem que um mdico com expertise no tratamento
de pacientes com HIV faa uma avaliao completa das condies do paciente
(31)
.
O Centers for Diseases Control (CDC) elaborou um guideline para orientar
mdicos para indicar Cuidados Paliativos em pacientes com HIV-AIDS avanado
(disponvel no site: www.cms.gov).
Os principais parmetros de mau prognstico relacionados a AIDS so di-
vididos em parmetros gerais (parte I), parmetros especfcos da AIDS (parte
II) e parmetros auxiliares (parte III). Para ser considerado um paciente terminal
(expectativa de vida abaixo de 6 meses), necessrio que as partes I e II estejam
presentes simultaneamente.
Parte I- Parmetros gerais de mau prognstico em pacientes com HIV/AIDS
1. comprometimento fsiolgico do status funcional medido pelo ndice de Karnofsky
ou Palliative Performance Score<70% e
2. dependncia em 2 ou mais atividades de vida diria
a. alimentao
b. deambulao
c. continncia
d. transferncia
e. banho
f. vestimenta
Parte II- Parmetros especfcos de mau prognstico em pacientes com HIV/
AIDS (necessrio item 1 e 2)
Item 1
dosagem de linfcitos CD4<25 clulas-mm
3
ou carga viral persistentemente acima
de 100.000 cpias-ml, mais um dos seguintes:
sd. consumptiva no tratada ou persistente a despeito do tratamento (perda de mais
de 10% de massa muscular)
linfoma cerebral primrio
bacteremia pelo Complexo Mycobacterium avium-intracellulare, no tratada ou
no responsiva ao tratamento
Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva
Linfoma sistmico com doena avanada pelo HIV e resposta parcial quimiotera-
pia
Sarcoma de Kaposi visceral no responsivo terapia
insufcincia renal na ausncia de dilise
infeco por Cryptosporidium
Toxoplasmose no responsiva ao tratamento
Item 2
Performance fsica ruim (ndice de Karnofsky <50%)
453
Parte III- Parmetros auxiliares
Diarreia crnica persistente acima de 1 ano
Albumina srica persistente abaixo de 2,5
Uso de droga ilcita
Idade acima de 50 anos
No uso ou resistncia a TARV, quimioterapia e drogas proflticas relacionadas
especifcamente doena pelo HIV
Complexo de demncia avanado relacionado a AIDS
Insufcincia cardaca congestiva sintomtica em repouso
Doena heptica avanada
Fonte: The Centers for Medicare & Medicaid Services disease-specifc LCD guidelines for HIV/
AIDS. Disponvel no site: www.cms.gov
Um ndice prognstico elaborado pelo Antiretroviral Therapy Cohort Colla-
boration (ATCC) tambm encontra-se disponvel no site http://www.art-cohort-
collaboration.org.
Principais doenas oportunsticas em pacientes com AIDS
Infeces
Apesar do grande declnio das infeces oportunsticas, ainda so bastante
prevalentes nos pacientes com AIDS. As principais so
(30)
: esofagite por Cndida,
pneumonia por Pneumocystis jirovecii, infeco pelo Complexo Mycobacterium
avium, doena por Cytomegalovirus, encefalopatia pelo HIV, doena por Myco-
bacterium tuberculosis, infeco por Cryptococcus e Leucoencefalopatia Multi-
focal Progressiva (LEMP). O risco de letalidade ainda muito alto na LEMP,
meningite pelo Cryptococcus e infeco pelo complexo Mycobacterium avium
(10)

(prognstico de 10 meses).
Cnceres
Apesar da diminuio de incidncia e melhora na sobrevida de cnceres
oportunsticos na era HAART, estes tumores ainda so prevalentes: Sarcoma de
Kaposi (sobrevida media de 2 anos
4
), Linfoma no Hodgkin difuso de clulas B
(sobrevida mdia de 43 meses
13
), Linfoma de Burkitt (5-7 meses
17
), linfoma pri-
mrio de SNC (170 dias
26
) e cncer cervical invasivo.
454
Principais doenas avanadas no oportunisticas em pacientes com AIDS
Cnceres
Pacientes com AIDS tm sobrevivido cada vez mais, fcando, potencialmen-
te, expostos por mais tempo a substncias cancergenas e oncovrus. Isto tem le-
vado a um aumento da incidncia, com menor sobrevida, de cnceres no def-
nidores de AIDS, como: pulmo, laringe, colorretal, anal, linfoma de Hodgkin,
mama, prstata e testculo, com sobrevida global mdia de 24 meses, menor que
na populao geral
(4)
.
Doena heptica
A alta frequncia de coinfeco com vrus da hepatite B e C tem aumentado
progressivamente o ndice de cirrose heptica e hepatocarcinoma, com pior prog-
nstico em relao populao geral
(20)
.
Principais sofrimentos e abordagens dos pacientes com HIV/AIDS em Cuidados Paliativos
Os sofrimentos devem ser avaliados e abordados com todo o rigor, em equipe
multiprofssional. Por questes didticas dividiremos os sofrimentos em:
1. Sofrimentos fsicos
Pacientes com AIDS em fase avanada de doena tm, em mdia, 10,9 a
12,7 sintomas concomitantes, grande parte negligenciada por eles prprios e seus
mdicos
(11, 24)
.
Os sofrimentos fsicos em doentes em fase avanada variam em diferentes
trabalhos, sendo, principalmente: dor (84%), astenia/caquexia (61%), anorexia
(41%), confuso mental/demncia (29%), nusea/vomito (21%)
(18,28)
.
A dor altamente prevalente e h em mdia 2,9 dores concomitantes
(7)
. Um
trabalho realizado no Brasil aponta prevalncia de dor em 54% dos pacientes
hospitalizados (em diferentes fases de doena), sendo maior quanto mais grave
for o estgio clnico
(1)
.
Os principais tipos de dores apresentadas pelos pacientes com HIV/AIDS
so
(1,29)
:
cefaleia (por neurocriptococose, neurotoxoplasmose, neurotuberculose, lin-
foma cerebral);
neuropatias (por HIV, citomegalovrus, terapia antirretroviral, entre outras)
ulceraes genitais, orais e esofgicas (por cndida, citomegalovirus, herpes
vrus, HIV);
455
dor abdominal (por infeces intestinais, pancreticas, hepticas, linfadeno-
patias, acidose ltica, neoplasias);
Dores osteomusculares (mialgia, artralgia, etc. pelo prprio HIV, medica-
es, infeces).
O manejo da dor tem sido bastante negligenciado nesses doentes quando em
comparao com portadores de cncer, com subtratamento mdio de 83%
(1,5,12)
.
A abordagem da dor e outros sintomas na AIDS segue tradicionalmente os
mesmos preceitos de outros doentes em Cuidados Paliativos, ou seja, avaliao
rigorosa, medida com escalas, abordagem multiprofssional (farmacolgica e no
farmacolgica) com reavaliaes rigorosas. Algumas particularidades devem ser
consideradas: maior ateno funo heptica e renal (em grande parte compro-
metidas em fase fnal de vida), ateno s interaes medicamentosas, principal-
mente com inibidores de protease, alergias (bastante frequentes nesta populao),
alto ndice de uso de drogas ilcitas (maior ateno dependncia psquica com
opioides), alto ndice de ulceraes gastrintestinais, entre outras.
TARV em pacientes falecendo de AIDS em estgio final
Pelo fato da TARV ser vista como uma potente terapia para supresso do
HIV, muito importante a participao, sempre que possvel, do paciente e fa-
mlia na suspenso da mesma. No existem critrios clnicos bem defnidos e,
portanto, o momento exato da suspenso uma tarefa difcil; o mesmo ocorre
com a proflaxia e tratamento das infeces oportunsticas. Antes da deciso,
importante considerar os seus principais benefcios: supresso do vrus e possvel
melhora sintomtica pela diminuio da carga viral, proteo contra a encefalo-
patia pelo HIV e possvel conforto psicolgico pelo fato de combater o vrus. Os
principais pontos negativos so: toxicidade, interaes farmacolgicas negativas
e custo. A deciso deve ser compartilhada entre o mdico, paciente e famlia para
evitar constrangimentos e mal-entendidos.
2. Sofrimentos psquicos e sociais
Os pacientes com HIV/AIDS tm grandes sofrimentos psquicos e sociais ao
longo de todo o curso de sua doena, culminando no diagnstico de terminalidade.
As principais causas de sofrimentos psquicos e sociais em doena avanada
so
(34)
:
incerteza da expectativa de vida (pela difculdade de prognosticar);
desfgurao;
perda da capacidade fsica;
doena de longa durao com exausto psicolgica;
456
interferncia direta na sexualidade, com risco de contaminao de outras pes-
soas;
idade jovem;
alto ndice de uso de drogas ilcitas;
estigma social;
problemas fnanceiros;
mltiplas mortes na famlia;
alto ndice de desestruturao familiar.
Os principais problemas psiquitricos apresentados por pacientes HIV-po-
sitivos so distrbios de humor (depresso e doena bipolar)
(22,23)
. A depresso
bastante frequente em pacientes com HIV em estgio avanado de doena (2
vezes mais frequente que em pessoas HIV-negativas); necessrio estar atento ao
risco de suicdio. Outros problemas tambm frequentes so distrbios de ansieda-
de e de comportamento.
O problema do uso de drogas ilcitas muito frequente em pacientes com
HIV e, muitas vezes, responsvel pela no adeso ao tratamento e maior frequn-
cia de doena terminal.
Alguns aspectos importantes e peculiares no manejo psiquitrico so: fre-
quentes interaes medicamentosas entre TARV e drogas psiquitricas, sendo ne-
cessrio consulta a manuais e tabelas especfcas; dependncia de drogas ilcitas;
alto ndice de doenas hepticas.
H tambm alto ndice de sofrimentos espirituais, algumas vezes decorrentes
de culpas por comportamentos sociais pouco convencionais, falta de religiosidade
e sentido de vida, entre outros.
O cuidador de pacientes com HIV/AIDS
Grande nmero de pacientes no tem cuidador e, frequentemente, quando se
tornam dependentes de cuidados, so encaminhados a casas de apoio. Quando os
pacientes possuem cuidador, h inmeros problemas vivenciados por eles, prin-
cipalmente
(19)
: cuidadores com idade jovem e inexperientes; com medo de con-
taminao; revolta por estarem contaminados; negligncia com seu autocuidado
(principalmente as mes de crianas com HIV); problemas fnanceiros; falta de
suporte social; alto ndice de discriminao por parte da sociedade; organizaes
familiares caticas (dependncia qumica, pobreza extrema, etc.). Isso contribui
para difcultar os cuidados aos doentes, fazendo-os merecer mais ateno da equi-
pe de Cuidados Paliativos.
457
O luto na AIDS
Os familiares ou cuidadores de pacientes com AIDS tm vrios fatores de
risco para luto complicado que devem ser abordados proflaticamente durante
o curso da doena. Os principais so
(8)
: mltiplas mortes na famlia, alto ndice
de desagregao familiar, cuidadores idosos (principalmente avs cuidando de
crianas com AIDS), doentes ou cuidadores contaminados, preconceito e falta
de apoio da sociedade com relao aos sobreviventes, alto ndice de enlutados
tambm usurios de drogas ilcitas e com comorbidades psiquitricas e falta de
recursos fnanceiros. Isso pode gerar sintomas depressivos, ansiedade e estresse
pos-traumtico
(27)
. Estudo verifcou, em mulheres, um maior ndice de ansiedade,
pensamentos e atos suicidas
(32)
.
Crianas e AIDS
As crianas com AIDS em geral tm sobrevivido cada vez mais, graas aos
progressos teraputicos e conhecimentos mdicos. Com isso, a morte tem ocor-
rido mais frequentemente na adolescncia ou incio da idade adulta, rodeada de
grande sofrimento.
As principais particularidades dos Cuidados Paliativos em crianas com re-
lao aos adultos so
(9)
: doena de curso imprevisvel, em geral mais lenta que no
adulto, mudanas constantes no desenvolvimento fsico e psquico, aspectos cog-
nitivos muito variveis, de acordo com faixa etria e com o grau de acometimento
do crebro pelo HIV (demncia), grande ndice de orfandade, falta de cuidador e
limitaes quanto sexualidade.
A equipe de Cuidados Paliativos tem enfrentado grande difculdade na abor-
dagem efcaz dessa populao.
Concluso
Apesar do grande impacto positivo na sobrevida dos pacientes com HIV/
AIDS aps a era da TARV de alta potncia, os Cuidados Paliativos continuam
a ter um papel fundamental para a melhora de qualidade de vida destes doentes.
Quase metade dos doentes no utilizam corretamente a medicao, principalmen-
te pela difculdade de acesso e adeso (efeitos colaterais, problemas socioeco-
nmicos, psiquitricos, etc.). Estes, mais precocemente, chegam fase terminal
de doena. Os pacientes que aderem medicao tm maior sobrevida, porm,
com grande frequncia, apresentam efeitos colaterais, principalmente: toxicidade
precoce ou efeitos a longo prazo, como lipodistrofas, dislipidemias e diabetes ou
doenas crnicas associadas maior sobrevida, como cnceres e cirrose hepti-
458
ca. Assim sendo a maioria, em algum momento da vida, necessitar de Cuida-
dos Paliativos. Os Cuidados Paliativos seguem os mesmos preceitos dos outros
pacientes, porm com algumas peculiaridades como: idade mais jovem, doena
multissistmica, difculdade de prognosticar, interaes medicamentosas, proble-
mas psicossociais graves, entre outros. Isso leva necessidade de treinamento
multiprofssional especfco.
Referncias
1. AIRES, E. M.; BAMMANN, R. H. Pain in hospitalized HIV-positive patients: clinical
and therapeutical issues. Braz J Infect Dis 2005; 9: 201-8.
2. BARRTLETT, J. A. Adressing the challenges of adherence. Acquir Immune Defc
Syndr 2002. Suppl 1:52.
3. BHASKARAN, K.; HAMOUDA, O.; SANNES, M. Changes in the risk of death after
HIV seroconversion compared with mortality in the general population. JAMA 2008. 300: 51-9.
4. BIGGAR, R. J.; ENGLES, E. A.; LY, S. Survival after cancer diagnosis in persons with
AIDS. J Acquir Immune Defc Syndr 2005; 39: 293-9.
4. a.BRASIL. Ministrio da Sade. Programa Nacional de Controle de DST/AIDS. Boletim
epidemiolgico AIDS. Braslia. Ministrio da Sade 2010. Disponvel no site: www.aids.gov.br
5. BREITBART, W. The undertreatment of pain in ambulatory AIDS patients. Pain 1996;
65: 243-9.
6. EGGER, M. Prognosis of HIV-1 infected patients starting Highly Active Antiretroviral
Therapy: a collaborative analysis of prospective studies. Lancet 2002; 360:119.
7. FRICH, L. M. Pain and pain treatment in AIDS patients: a longitudinal study. J Pain
Symptom Manage 2000; 19: 39-47.
8. HANSEN, N. Health-related quality of life in bereaved HIV-positive adults: relation-
ships between HIV symptoms, grief, social support and axis II indications. Health Psychol
2009; 28: 249-57.
9. HUTTON, N; OLESKE, J. M. The Care of Children and Adolescents. In: A Clinical
Guide to Supportive Palliative Care for HIV/AIDS, 2003 cap 20. US Department of Health and
Human Services. Health Resources and Services Administration. HIV/AIDS Bureau. Diponvel
em: http://hab.hrsa.gov/tools/palliative/contents.html.
10. KARAKOUSIS, P. C.; MOORE, R. D.; CHAISSON, R. E. Mycobacterium avium
complex in patients with HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy. Lancet
Infect Dis 2004; 4: 557-65.
11. KARUS, D. Patient reports of symptom and their treatment of three palliative care
projects services to individual with HIV-AIDS. J Pain Symptom Manage, 2005; 30: 408-17.
12. LARUE, E.; FONTAINE, A.; MCLLEAU, S. M. Underestimation and undertreatment
of pain in HIV disease: multicentre study. BMJ 1997; 314: 23-8.
13. LIM, S. T.; KARIM, TULPULE, A. Prognostic factors in HIV- related diffuse large-
cell lymphoma: before versus after highly active antiretroviral therapy. J Clin Oncol 2005. 23:
8477-82.
459
14. LOHSE, N.; HANSEN, A. B.; PEDERSEN, G. et al. Survival of persons with and
without HIV infection in Denmark, 1995-2005. Ann Intern Med 2007; 146:87-95.
15. MAY, M.; STERNE, J. A.; SABIN, C. ET AL. The Antiretroviral Therapy (ART) Cohort
Collaboration. Prognosis of HIV-1-infected patients up to 5 years after initiation of HAART:
collaborative analysis of prospective studies. AIDS 2007. 21:1185-97.
16. MEYERS, F. J.; LINDER, J. F. Medical Care In Advanced AIDS. In: Clinical Guide
to Supportive Palliative Care for HIV/AIDS, 2003, cap 23. US Department of Health and Hu-
man Services. Health Resources and Services Administration. HIV/AIDS Bureau. Disponivel
em http://hab.hrsa.gov/tools/palliative/contents.htmal.
17. MOUNIER, N.; SPINA, M.; GISSELBREGHT, C. Modern management of non-
Hodgkin lymphoma in HIV-infected patients. BR J Haematol 2007; 136: 685-98.
18. NORVAL, D. A. Symptoms and sites of pain experienced by AIDS patients. S Afr
Med 2004; 9: 450-4.
19. O NEILL, J. F.; BARINI-GARCIA, M. HIV and palliative care. In: A Clinical Guide
to Supportive Palliative Care for HIV/AIDS 2003 cap 1. US Department of Health and Human
Services Health Resources and Services Administration. HIV/AIDS Bureau. Disponvel em:
http://hab.hrsa.gov/tools/palliative/contents.html.
20. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the
use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health
and Human Services; 2009: 1-161. Available at: http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/
AdulandAdolescentGL.df. Acessed March 2,2011.
21. PERETTI-WATEL, P. Opinions toward pain management and palliative care:comparison
between HIV-specialists and oncologists. AIDS Care 2004. 16: 619-27.
22. RABKIN, J. G. Prevalence of psychiatric disorders in HIV illness. International Review
of Psychiatry 1996; 8: 157-66.
23. SACAJU, G.; RAVEIS, V. H.; SELWYN, P. Patients and family care givers experi-
ences around highly active antiretroviral therapy (HAART). AIDS Care 2009; 21: 1528-36.
24. SELWYN, P. Palliative care for patient with human immunodefciency virus/acquired
immune defciency syndrome. J Palliat Med 2005; 8: 1248-68.
25. SHEN, J. M.; BLANK, A.; SELWYN, A. Predictors of mortality for patients with Ad-
vanced Disease in an HIV palliative care program. J Acquir Immune Defc Syndr 2005. 40: 445-7.
26. SKIEST, D. J.; CROSBY, C. Survival is prolonged by highly active antiretroviral therapy
in AIDS patients with primary central nervous system lymphoma. AIDS 2003; 17: 1787-93.
27. SIKKEMA, K. AIDS- related grief and coping with loss among HIV- positive men
and women. J Behav Med 2003; 26: 165-81.
28. SIMS, R.; MOSS, V. A. Where to care. In: SIMS R;MOSS VA (Eds). Palliative care
for people with AIDS. London: Edward Arnold 1995; xviii.
29. SINGER, E. F. Painful symptoms reported by ambulatory infected men in a longitudinal
study. Pain 1993; 54: 15-9.
30. SMIT, C.; GESKUS, R.; WALKER, S. et al. The CASCADE Collaboration. Effective
therapy has altered the spectrum of cause specifc mortality following HIV- seroconversion.
AIDS 2006; 20: 71-9.
460
31. TARWATER, P. M.; GALLANT, J. E.; MELLORS, J. W. Prognostic value of plasma
HIV RNA among highly active antiretroviral therapy users. AIDS 2004. 18: 2419-23.
32. SUMMERS, J. Gender, AIDS and bereavement: a comparison of women and man
living with HIV. Death Study 2004; 28: 225-41.
33. UNAIDS. Boletim epidemiolgico. Disponvel no site: www.unaids.org.
34. WATSON m (eds). AIDS in adults. In: Oxford Handbook of Palliative Care. Oxford
University Press. 1 ed. 2005, cap 8: 555.
461
Cuidado Paliativo em pediatria
Epidemiologia da morte em pediatria
A morte em pediatria um evento no natural e normalmente no esperado,
embora seja uma realidade inquestionvel. A incidncia de pacientes peditricos
portadores de condies clnicas complexas tem aumentado no mundo moderno.
Nos Estados Unidos, aproximadamente 55.000 crianas e adolescentes entre 0-19
anos morrem anualmente decorrente destas condies
(1)
. Um tero das mortes
ocorre no perodo neonatal, metade no primeiro ano de vida e um quarto ocorre
entre 15 a 19 anos.
Na cidade de So Paulo, segundo dados levantados no PRO AIM referentes
ao ano de 2009, as mortes peditricas de pacientes (0 a 19 anos) representaram
5,7% de todas as mortes. Deste total de mortes peditricas, 58% ocorreram no
primeiro ano de vida e 38% ocorreram no perodo neonatal. As causas de morte
por condies clnicas complexas de 0 a 19 anos tm a seguinte apresentao por
ordem de incidncia: m formaes e anormalidades cromossmicas, neoplasias,
doenas neurodegenerativas e doenas cardiovasculares
(2)
.
O paciente em Cuidados Paliativos peditricos deve receber um atendimento
altamente especializado, realizado por profssionais capacitados na rea pedi-
trica. As crianas e adolescentes que so portadoras de patologias que limitam a
vida e que so potencialmente fatais merecem uma reavaliao do ponto de vista
cultural e organizacional sobre qual o objetivo do cuidado. A partir do momento
que a recuperao no mais possvel, deve-se oferecer dentro das possibilidades
a melhor sade possvel aliada melhor qualidade de vida, apesar da doena
(3)
.
Este cuidado e apoio devem ocorrer a longo prazo.
O Cuidado Paliativo em pediatria deve ser considerado para uma gama de
doenas que evoluem com condies clnicas complexas crnicas. Condies cl-
nicas complexas crnicas so defnidas como sendo uma condio mdica que
apresenta ao menos 12 meses de sobrevida e envolve o acometimento de um ou
mais sistema de rgos que necessitam do atendimento peditrico especializado
(4)
.
importante a distino entre os Cuidados Paliativos e o cuidado dos pa-
cientes na sua terminalidade. Os cuidados terminais se referem ao cuidado das
crianas e seus pais durante o tempo que est intimamente relacionado com a sua
morte (semanas, dias ou horas). O Cuidado Paliativo inclui o cuidado terminal
(3)
,
462
porm o cuidado ao paciente somente na terminalidade no completa todos os
requisitos para os Cuidados Paliativos. Este conhecimento importante, pois in-
fuencia a eligibilidade dos pacientes, norteia critrios e solues adequados para
um apropriado cuidado, principalmente no ambiente peditrico.
Vrias so as condies em pediatria que podem se benefciar do Cuidado
Paliativo, como as doenas congnitas incompatveis com a vida, desordens cro-
mossmicas, desordens metablicas, condies cardacas complexas e doenas
neuromusculares, doenas respiratrias crnicas, pacientes portadores de neces-
sidades especiais, como traqueostomia, oxigenoterapia, suporte nutricional por
via enteral ou parenteral, doenas oncolgicas e a AIDS podem se benefciar de
intervenes paliativas precoces. O que se pretende a melhor qualidade de vida
para o paciente e sua famlia, atendendo as necessidades fsicas, psquicas, espi-
rituais e sociais.
Quatro so as condies de progresso de doena para o qual os Cuidados
Paliativos esto indicados
(1,5)
:
1- Condies nas quais o tratamento potencialmente curativo falhou: doenas
oncolgicas e doenas cardacas congnitas graves ou doenas cardacas ad-
quiridas graves.
2- Condies nas quais o tratamento intensivo a longo prazo pode se prolongar
mas a morte prematura pode ocorrer: fbrose cstica, infeco por HIV, de-
sordens gstricas graves ou ms-formaes como gastrsquise, epidermlise
bolhosa grave, insufcincia renal, onde a dilise ou o transplante no so
possveis ou no so indicados, imunodefcincias graves e distrofa muscular.
Obs.: a sobrevida neste grupo tem aumentado de maneira paulatina, decorrente
dos progressos na cincia mdica e maior expertise nos cuidados, ocorrendo
um deslocamento da morte que antes ocorria na primeira infncia para a ado-
lescncia e fase adulta jovem.
3- Condies progressivas nas quais o tratamento quase exclusivamente pa-
liativo, mas pode se estender por muitos anos: doenas neurodegenerativas,
doenas metablicas progressivas, anormalidades cromossmicas como a
trissomia do 13 ou do 18 e formas graves de osteognese imperfeita.
4- Condies neurolgicas no progressivas que resultam em alta susceptibili-
dade s complicaes e morte prematura: prematuridade extrema, sequelas
neurolgicas importantes ou de doenas infecciosas, leses cerebrais hipxi-
cas.
Obs.: Este grupo merece ateno especial por se tratar de pacientes que apresen-
tam uma grande sobrevida com grande envolvimento familiar.
463
A defnio da Organizao Mundial da Sade enfatiza o conceito do cuida-
do total ativo dos pacientes e tem como meta a melhor qualidade de vida possvel
para os pacientes e suas famlias, consistente com os seus valores, independente-
mente da localizao do paciente
(6,7)
. De uma forma ideal, o Cuidado Paliativo
uma interveno precoce que deve ser instituda no tempo do diagnstico atravs
do curso da terapia curativa. Quando o processo de doena no responde mais s
intervenes curativas, o foco do cuidado passa a ser a maximizao da qualidade
de tempo passados juntos pela criana e por seus familiares enquanto se minimi-
zam o sofrimento e a dor. A interveno paliativa precoce deve ser considerada
para todos os pacientes que apresentam condies que colocam a vida em risco.
Deve-se sublinhar que a relao entre os Cuidados Paliativos e os cuidados cura-
tivos no so de excluso mtua. Os Cuidados Paliativos no so a flosofa do
cuidado que substitui os esforos curativos ou que estendam o tempo de vida. Ao
contrrio, a terapia curativa e a terapia que maximiza o conforto e a qualidade de
vida devem se sobrepor como componentes do cuidado
(8)
.
Os Cuidados Paliativos peditricos apresentam peculiaridades que o diferen-
iam dos cuidados de pacientes adultos e geritricos. Decorrente das caractersti-
cas do seu desenvolvimento, as crianas so um grupo de pacientes especial que
merecem algumas refexes no que tange ao seu cuidado
(3)
.
Fato que, afortunadamente, o nmero de casos peditricos com doenas
crnicas e/ou terminal que necessitam de Cuidados Paliativos limitado. As va-
riveis das doenas, sua durao e prognstico merecem ateno dentre as diver-
sas condies que podem necessitar de Cuidados Paliativos peditricos (doenas
neurolgicas, cardiovasculares, oncolgicas, metablicas, cromossmicas, respi-
ratrias, infecciosas, efeitos da prematuridade, traumas, etc). Tais fatos implicam
a complexidade do atendimento e seguimento
(3)
.
Os pacientes peditricos necessitam de uma abordagem teraputica tempo-
ralmente longa sendo que na grande maioria dos casos as aes multidisciplinares
necessrias so de natureza altamente complexa. O desenvolvimento da criana
implica uma evoluo fsica, emocional e cognitiva, sendo que este fato pode
afetar todos os aspectos de seu cuidado, incluindo-se a a dosagem dos medica-
mentos, a escolha dos mtodos de comunicao e rede de apoio.
importante lembrar o papel da famlia. Na prtica peditrica, os pais re-
presentam legalmente os seus flhos em todos os aspectos das decises clnicas e
teraputicas, nas decises ticas e sociais. As questes ticas e legais devem ser
respeitadas. Quando o paciente uma criana, nem sempre fcil falar de liberda-
de de escolha, de respeito aos desejos dos pacientes e de seu direito a uma comu-
nicao honesta e de qualidade. A referncia legal so os pais da criana e/ou seu
464
responsvel legal. Essas questes infuenciam o cuidado peditrico, tornando-o
muito particular no modelo ideal de cuidado do paciente.
Os mesmos princpios que norteiam os Cuidados Paliativos da populao
adulta norteiam os Cuidados Paliativos peditricos, ocorrendo algumas adapta-
es inerentes faixa etria. O modelo de cuidado integral para oferecer o Cui-
dado Paliativo em crianas que estejam com a vida em risco ou em condies
terminais o proposto pela Academia Americana de Pediatria
(9)
e baseada em
cinco princpios:
1. Respeito a dignidade dos pacientes e suas famlias;
2. Acesso a servios competentes e sensveis;
3. Suporte para os cuidadores;
4. Melhorar o suporte profssional e social para os Cuidados Paliativos peditricos;
5. Progresso contnuo dos Cuidados Paliativos peditricos atravs da pesquisa e
da educao.
Muitos estudos tm mostrado quais so as necessidades das crianas e suas
famlias em Cuidados Paliativos
(3)
:
1- As famlias querem que seus flhos sejam tratados no domiclio e que sejam
capazes de l permanecer at a sua morte;
2- A criana quer fcar em casa;
3- H uma insufcincia de recursos dedicados aos Cuidados Paliativos peditri-
cos;
4- A disponibilidade de rede de servios de apoio essencial e atualmente
inadequada;
5- O acesso aos servios de Cuidados Paliativos peditricos muitas vezes de-
pende do local onde a criana vive e do tipo de doena (os servios so mais
facilmente disponveis para pacientes com cncer);
6- A comunicao entre os diversos profssionais envolvidos no cuidado limi-
tada e atualmente inadequada;
7- H a necessidade urgente de formao de profssionais e voluntrios em pa-
liativos peditricos.
As intervenes oferecidas pelos Cuidados Paliativos peditricos englobam
trs nveis:
1. Preocupaes com o fsico como os sintomas: dor, fadiga, agitao, nusea,
vmitos e prurido;
2. Preocupaes psicossociais: identifcao dos medos e preocupaes da fa-
mlia e da criana com suporte necessrio, preservao de uma comunicao
de qualidade, identifcao das expectativas e das vivncias anteriores e ne-
cessidade de suporte comportamental e espiritual;
3. Preocupaes espirituais.
465
Tabela 1: Elementos essenciais na abordagem do Cuidado Paliativo peditrico
1
:
Esfera Fsica reas de Avaliao Plano
Preocupao Identifcao da dor e dos Criar e disseminar o tratamento
Fsica outros sintomas farmacolgico e no farmacolgico;
Medicao de emergncia em
casa
Consulta com a equipe de
Cuidados Paliativos se necessrio
Preocupao Identifcao dos medos e Converse de forma honesta
psicossocial preocupaes da criana e
da famlia
Assegure famlia e criana de
que no sero abandonados
Converse sobre as preocupaes
com os irmos e o resto da famlia
Identifcao da forma de reao Ajuste o cuidado s
da criana e dos estilos de possibilidades de resposta da
comunicao famlia e da criana e aos estilos
de comunicao
Comunicao com a criana
segundo o grau de
desenvolvimento
Discusso de experincias prvias Modifque os planos de cuidados
sobre a morte e sobre o morrer e e as escolhas baseado nas
outros eventos traumticos experincias anteriores da criana
Encaminhar, se necessrio, a
criana e seus familiares para
profssionais de sade mental
Avaliao de recursos para o Planeje o seguimento da famlia
suporte do luto aps a morte da criana
Garanta a famlia que no sero
abandonados
Preocupa- Fazer uma avaliao das questes Encaminhar paciente e sua
es espirituais (rever os sonhos da famlia para o atendimento
espirituais criana, esperana, valores da espiritual adequado
vida, credos e f)
Oferecer, se famlia quiser, para
explicar a doena, o atendimento
do religioso responsvel
466
Tabela 1: (Continuao)
Permitir que haja tempo para que
a criana e sua famlia refitam
sobre os signifcados da vida e
os seus propsitos
Cuidado Identifcao dos responsveis Quem toma as decises
avanado
Comunicar a toda equipe de
sade responsvel pelos
cuidados o nome do responsvel
pelas decises
Discusso da trajetria Fornecer informaes necessrias
da doena para o entendimento
Estabelecer consenso sobre o que
se espera da trajetria da doena
Identifcar os efeitos da doena
na capacidade funcional da
criana e na sua qualidade de
vida
Identifcar tempo provvel at a
morte
Identifcar as metas do cuidado Estabelecer se as medidas so
curativas, incertas ou de conforto
primrio
Comunicar as metas para a
equipe de sade
Itens dos cuidados e Criar ou disseminar os planos do
preocupaes prximas ao cuidado, refetindo as escolhas
fm da vida para intervenes especfcas
relacionadas a mudanas no
status de sade
Fornea informaes antecipadas
sobre as mudanas fsicas que
ocorrem prximo morte, a
quem chamar e quem manejar
os sintomas da criana
Preocupa- Estabelecer comunicao e Identifque o coordenador do
es prticas coordenao com a equipe cuidado e mostre que o contato
mdica sempre possvel
Inserir novos profssionais se
necessrio para alcanar as metas
do cuidado (equipe de Cuidados
Paliativos)
467
Tabela 1: (Continuao)
Plano de cuidado disponvel
para toda a equipe
Preferncias de local de cuidado Garanta criana e aos familiares
para a criana e sua famlia que as metas do cuidado sero
alcanadas independentemente do
local do cuidado
Converse sobre os planos sobre o
local da morte, contatos na hora
da morte.
Conhecer domiclio e ambiente Plano de cuidados que leva o
escolar da criana ambiente em considerao
Tentar visitar locais como a
escola para promover educao e
suporte, se possvel em parceria
com comunidades locais
Avaliao do status corrente Solicite equipamento hospitalar
presente e futuro como cama hospitalar, cadeira de
rodas e aspirador antecipando as
necessidades da criana
A adequada gesto dos diversos sintomas do fnal da vida em pediatria
ainda inapropriada. Aliam-se aos problemas clnicos os problemas psquicos, so-
ciais e espirituais que tambm recebem pouca ateno, sendo que o subtratamento
ocorre de uma forma global, havendo pouca disponibilidade de um atendimento
correto ao paciente que necessita.
O manuseio da dor e dos outros sintomas devem ser a pedra fundamental no
cuidado da criana em Cuidados Paliativos. O suporte e educao para a famlia
tambm devem estar presentes na trajetria da doena. Os profssionais de sade,
responsveis pelo cuidado devem ser capazes de discutir a possibilidade da morte
ocorrer, o potencial de desgaste fsico e emocional e as estratgias para esta pre-
veno.
A importncia do adequado manuseio da dor e dos outros sintomas implica
a familiaridade no uso de estratgias teraputicas farmacolgicas e no farmaco-
lgicas para o tratamento da dor, dispneia, nusea e vmitos, sialorreia e convul-
ses. A consulta equipe de Cuidados Paliativos peditricos ou especialistas em
dor no deve ser descartada.
A comunidade peditrica sofre uma carncia de experincia em lidar com
a morte. H na formao peditrica geral e na especfca uma falta de educao
formal em Cuidados Paliativos.
468
Institucionalmente, as barreiras para se oferecer um timo cuidado paliativo
podem ser superadas pelo desenvolvimento e implementao de protocolos clni-
cos, protocolos institucionais e procedimentos para os Cuidados Paliativos, fnal
da vida e cuidados no luto. Idealmente, este cuidado deve ser oferecido por uma
equipe interdisciplinar onde se incluem mdicos, enfermeiros, assistentes sociais,
psiclogos e a capelania. Esta equipe deve promover a coordenao e a continui-
dade do cuidado.
A importncia do tratamento da dor e dos outros sintomas no fm da vida
deriva da alta prevalncia dos sintomas e sofrimento. No ltimo ms de vida,
89% das crianas com cncer relatam experincias de uma grande poro de so-
frimento de pelo menos um sintoma, e 51% das crianas sofrem de trs ou mais
sintomas
10
. O manejo intensivo dos sintomas prioridade do cuidado e requer
uma avaliao dos sintomas, intervenes agressivas, reavaliaes frequentes e
fexibilidade para combinar as diversas modalidades teraputicas.
Uma abordagem dos sintomas e sofrimento no Cuidado Paliativo peditrico
torna-se com sentido e efetivo se associado ao processo de reintegrao onde as
metas de cuidado so constantemente reavaliadas. A associao das diversas mo-
dalidades teraputicas e intervenes tem como objetivo tornar a criana o centro
das atenes e no um ser isolado com sintomas. A construo de uma abordagem
holstica onde as diversas dimenses do ser humano, como a fsica, psicolgica,
psicossocial e espiritual so integradas com o objetivo de aliviar o sofrimento, e
com isso preservando a dignidade. Este o signifcado maior de valorizar a vida
at o ltimo momento.
Tabela 2: Medicaes utilizadas para controle da dor:
Droga Dose Intervalo Observaes
DOR
Paracetamol - VO 10-15mg/kg 6/6 horas Necrose heptica
(Dose mxima: dose dependente
2,6g) Deficincia de
G6PD
Dipirona 6/6 horas Agranulocitose
(VO ou EV) fatal, prpura,
trombocitopenia,
anemia aplsica,
anemia hemoltica,
Lactentes 10mg/kg (1g) rash, edemas,
tremores, nuseas,
vmitos,
hemorragia
469
Tabela 2: Medicaes utilizadas para controle da dor: (continuao)
Pr-escolares 15mg/kg (1g) gastrointestinal,
anria, reaes
alrgicas

Escolares 25mg/kg (2g) Hipersensibilidade
e discrasia
sangunea
Adolescentes/ 25-30mg/kg (3g)
adultos
Ibuprofeno 5-10mg/kg 6/6h -8/8h Irritao gstrica,
( > 6 meses) (40mg/kg) alt funo
plaquetria,
nuseas, vmitos,
diarreia, azia,
Adultos 200-600mg 6/6h - 8/8h constipao

Distese hemor
rgica, ps-ope-
ratrio com risco de
sangramento
Naproxeno 5 a 7mg/kg 8/8h a 12/12h Irritao gas-
(>2 anos) trointestinal,
plaquetopenia,
cefaleia, tontura,
vertigem, zumbido

Distese hemorr-
gica, ps-opera-
trio com risco de
sangramento
Cetoprofeno Irritao gastroin-
(>1 ano) testinal, broncoes-
VO pasmo, plaqueto-
1 a 7 anos 1mg/kg penia, cefaleia,
7 a 11 anos 25mg 6/6h a 8/8h tontura
>11 anos 50mg
Distese hemor-
rgica, ps-ope-
ratrio com risco
de sangramento,
doentes renais,
lceras de estma-
go ou duodeno
470
Tabela 2: Medicaes utilizadas para controle da dor: (continuao)
Cetorolaco (>2 anos) Irritao gastro-
intestinal
IV 0,5 a 0,8mg/kg 6/6h a 8/8h
Distese hemorr-
IM 1mg/kg 6/6h a 8/8h gica, ps-operat-
rio com risco de
sangramento, lac-
tentes, doentes
renais, lceras de
estmago ou
duodeno
Opioide Dose inicial Intervalo entre doses
Codena Oral 0,5 a 1mg/kg 4/4h a 6/6h
120mg/dose
dose mxima
Tramadol Oral/Parenteral 0,7 a 1mg/kg 4/4h a 6/6h
Dose mxima: 100mg/
dose (400mg/dia)
Morfna Oral (ao rpida) 0,2 a 0,5mg/kg 4/4h
Morfna Parenteral 0,1mg/kg 4/4h
Oxicodona ** 12/12h
(Oral liberao lenta)
Metadona Oral 0,1 a 0,2mg/kg 6/6h a 12/12h***
Metadona Parenteral 0,1mg/kg 6/6h a 12/12h***
Fentanil Parenteral 1mcg/kg (1mcg/kg/h) 1/1h ou ev contnuo
Fentanil Transdrmico A converso para uso 48/48h a 72/72h
deve ocorrer apos a
titulao com a morfna
471
Amitriptilina
Dor neuroptica
contnua, com
insnia
Tabela 3: Medicamentos adjuvantes
10
:
COANALGSICOS
Medicamento Dose Comentrios
ANTIDEPRESSIVOS
0,2 a 0,5mg/kg
1x/d
Aumentar 0,25mg/kg
a cada 5 a 7 dias se
necessrio
Analgesia pelo bloqueio da recaptao de
serotonina e norepinefrina (retarda trans-
misso do impulso doloroso)
Auxilia na dor associada depresso
(utilize nortriptilina se o paciente estiver
sedado)
Efeitos analgsicos percebidos antes que
antidepressivos Efeitos colaterais: boca
seca, constipao, reteno urinria
ANTICONVULSIVANTES
Gabapentina
Dor neuroptica
5mg/kg noite
Aumentar para 2x/d
no D2 e 3x/d no D3
Dose mx 3.600mg/d
Mecanismo de ao desconhecido
Efeitos colaterais sedao, ataxia, nistagmo,
tontura
Carbamazepina
Dor neuroptica
lancinante
Neuropatias peri-
fricas
Dor do membro
fantasma
<6anos
2,5 a 5mg/kg 2x/d
Aumentar 20mg/kg/d
divididos 2x/d a cada
semana; mx. 100
mg/d 2x/d
6 a 12 anos
5mg/kg 2x/d
Aumentar 10mg/
kg/d divididos 2x/d
a cada semana; mx.
100mg/dose 2x/d
>12 anos
200mg 2x/d
Aumentar 200mg/d
divididos 2x/d a cada
semana; mx. 1,6 a
2,4 g/d
Efeito analgsico semelhante ao da amitrip-
tilina
Monitorizar nveis sricos para toxicidade
Efeitos colaterais: pancitopenia, ataxia, ir-
ritao gastrointestinal
ANSIOLTICOS
Lorazepam
Espasticidade
0,03 a 0,1mg/kg
4/4h a 6/6h
Pode aumentar a sedao se associado a
opioides
472
Tabela 3: Medicamentos adjuvantes
10
: (continuao)
Sem efeito analgsico, no causa depresso
respiratria. Efeito cumulativo
Efeitos colaterais: irritao gstrica po-
tencia anticoagulantes. Evitar em neona-
tos, disfuno renal e heptica e sedao
prolongada
muscular ou ansie-
dade
Dose mx 2mg/dose Pode causar depresso com uso prolongado
Diazepam 0,1 a 0,3mg/kg 4/4h
a 6/6h
Dose mx. 10mg/
dose
Hidrato de Cloral
Agitao
25 a 100mg/kg
6/6h
Dose mx. 1g/dose
ou 2g/dia
Tabela 4: Controle de vmitos e constipao
10
:
Sintoma Medicamento Tcnicas no
farmacolgicas

Aumentar ingesta
hdrica
Suco de ameixa,
farelo de trigo,
aveia, vegetais
leo Mineral: 1 a 2 colheres de ch por dia
Leite de Magnsia:
<2 anos - 0,5ml/kg/dose 1x/dia
2 a 5 anos - 5 a 15ml por dia
6 a 12 anos - 15 a 30ml 1x/dia
>12 anos 30 a 60ml 1x/dia
Lactulose: 7,5ml/dia aps caf da manh
Adulto 15 a 30ml por dia
Polietilenoglicol (PEG)
1 envelope (54,8g) diludo em 1 litro de
gua (conservar em geladeira at 3 dias)
Iniciar com 50 a 100ml 1 ou 2 vezes
ao dia e titular dose at efeito dese-
jado (pode ser administrado na sopa ou
papa)
Constipao
(relatos episdicos de uso para vmitos por
outras causas)
0,1 a 0,15mg/kg/dose 8/8h ou 12/12h (at
4/4h)
Dose mxima 8mg/dose
Vmitos Relaxamento
Respirao profunda
e lenta
473
Dimenidrato (oral, IM, IV):
1,25mg/kg/dose 6/6h
2 a 6 anos mx. 75mg/dia
6 a 12 anos mx. 150mg/dia
>12 anos mx. 300mg/dia
Ondansetrona (oral, IV): indicado para
vmitos por quimioterapia ou radioterapia
(relatos episdicos de uso para vmitos por
outras causas)
0,1 a 0,15mg/kg/dose 8/8h ou 12/12h (at
4/4h)
Dose mxima 8mg/dose
Tabela 4: Controle de vmitos e constipao
10
: (continuao)
Referncias
1. 1- HIMELSTEIN, B. P.; HILDEN, J. M.; BOLDT, A. M. et al. Pediatric palliative care.
N Engl J Med 2004; 350(17):1752-62.
2. 2- PROAIM prefeitura de So Paulo, acessado em 29/12/2011.
3. BENINI, F.; SPIZZICHINO, M.; TRAPANOTTO, M.; FERRANTE, A. Pediatric Pal-
liative Care. Italian Journal of Pediatrics. 2008; 34;4.
4. 3 - FEUDTNER, C.; HAYS, R. M.; HAYNES, G. et al. Deaths attributed to pediatric
complex chronic conditions: national trends and implications for supportive care services. Pe-
diatrics 2001; 107(6):E99-103.
5. 4 - GOLDMAN, A. ABC of palliative care: special problems of children. BMJ
1998;316(7124):49-52.
6. 5 - LEVETOWN, M. Compendium of pediatric palliative care: Childrens International
Project on Palliative/Hospice Services (ChIPPS). Alexandria (VA)7 National Hospice and Pal-
liative Care Organization; 2000.
7. 6 - American Academy of Pediatrics Committee on Bioethics and Committee on Hospital
Care. Palliative care for children. Pediatrics 2000;106(Pt 1):351-7.
8. ANGHELESCU, D. L.; OAKES, L.; HINDS, P. S. Palliative care and Pediatrics. An-
esthesiology Clin N Am 24 (2006) 145-161.
9. American Academy of Pediatrics Committee on Bioethics and Committee on Hospital
Care. Palliative care for children. Pediatrics 2000;106(Pt 1):351-7.
10. WOLFE, J.; GRIER, H. E.; KLAR, N. et al. Symptoms and suffering at the end of life
in children with cancer. N Engl J Med 2000;342(5):326-33.
11. OLIVEIRA, R. A. Grupo de Trabalhos em Cuidados Paliativos CREMESP. C Cadernos
Cremesp. Cuidado Paliativo. 2008.
474
Cuidados Paliativos nas demncias
Cludia Burl
Daniel Lima Azevedo
Conceito
Demncia um prejuzo adquirido e permanente da capacidade intelectual
que afeta pelo menos trs das cinco reas da cognio: memria, linguagem, ca-
pacidade visoespacial, emoo e personalidade. As principais causas de demn-
cia so a Doena de Alzheimer (60-70% dos casos) e as demncias vasculares,
por corpos de Lewy e frontotemporal. O risco de uma pessoa ser portadora de
demncia dobra a cada cinco anos a partir dos 60 anos de idade, de modo que se
estima, aproximadamente 50% das pessoas com 85 anos apresentam algum tipo
de demncia. Esse percentual alarmante, aliado ao atual envelhecimento popula-
cional, torna premente a discusso dos Cuidados Paliativos nas demncias, uma
vez que o nmero de pessoas dementadas crescer exponencialmente nas prxi-
mas dcadas
1
. Este captulo toma como base a Doena de Alzheimer para discutir
a abordagem paliativa nas demncias.
Diagnstico
Conforme o texto revisado da quarta edio do Manual Diagnstico e Estats-
tico de Transtornos Mentais (DSM IV-TR), a Doena de Alzheimer defnida por
mltiplos dfcits cognitivos. Para o diagnstico da Doena de Alzheimer, alm
da memria, que obrigatoriamente tem que estar comprometida, deve estar pre-
sente pelo menos uma das seguintes alteraes: afasia (distrbio da linguagem),
apraxia (distrbio da execuo), agnosia (incapacidade para identifcar objetos) e
disfuno executiva (incapacidade de planejamento e pensamento abstrato). As
alteraes so graves e causam prejuzo do funcionamento ocupacional e social
de uma pessoa que antes era capaz de desempenhar adequadamente suas funes.
O diagnstico depende da anamnese e as informaes prestadas por cuidadores
ou familiares do paciente so vitais, uma vez que este costuma j apresentar dif-
culdade para reconhecer suas prprias limitaes. Aps anamnese, exame fsico
e avaliao cognitiva, exames laboratoriais ajudam a descartar causas potencial-
mente reversveis de demncia (como hipotireoidismo e hipovitaminose B12) e
mtodos de imagem cerebral contribuem para a excluso de outras causas (como
hematoma subdural, tumor ou hidrocefalia).
475
Em 2011, a Alzheimers Association e o National Institute on Aging publica-
ram uma atualizao de diretrizes sobre o diagnstico da Doena de Alzheimer
(2)
.
Os novos critrios reconhecem uma fase pr-clnica da doena na qual biomar-
cadores podem ser detectados mesmo enquanto a pessoa ainda no desenvolveu
qualquer prejuzo cognitivo e uma fase pr-demncia em que existe alterao
cognitiva leve, evidenciada por comprometimento objetivo em uma das reas da
cognio (tipicamente a memria) sem declnio funcional. Acredita-se que, com
a incorporao desses critrios, o nmero de casos diagnosticados de Doena de
Alzheimer seja ainda maior do que o previamente estimado. Dados do World Al-
zheimer Report 2011 alertam para o fato de que existem atualmente 36 milhes de
pessoas dementadas em todo o planeta, das quais 28 milhes no receberam um
diagnstico e, portanto, no tm acesso a tratamento, cuidado e rede de suporte
(3)
.
Estabelecer um diagnstico formal de demncia fundamental para possibilitar
que isso mude.
A Doena de Alzheimer progressiva e, no momento atual, incurvel desde
o momento do diagnstico. Seu curso previsvel, assim como o de outras doenas
crnicas, faz com que ela seja um modelo ideal para a aplicao de Cuidados
Paliativos. Afnal, ao longo de sua evoluo, o profssional tem a oportunidade
de conhecer bem a pessoa portadora da doena, estreitar os laos com a famlia e
discutir antecipadamente os cuidados que sero adotados.
As fases evolutivas da demncia pela Doena de Alzheimer
Didaticamente, a evoluo da demncia pela Doena de Alzheimer pode ser
dividida em 4 fases, ao longo das quais aumenta o grau de dependncia da pessoa
doente para as atividades da vida diria
(4)
(Figura 1).
Figura 1
476
A fase inicial, que dura em mdia dois a quatro anos, caracteriza-se por
difculdade de adaptao a novas situaes e confuso espacial. Durante a fase
intermediria, que pode durar de dois a dez anos, costumam surgir agitao, in-
snia, afasia e apraxia, com confuso mental cada vez mais acentuada. Na fase
avanada, de durao imprecisa, ocorrem prejuzos mais graves de linguagem,
incontinncia e difculdades de alimentao. A capacidade funcional do paciente
encontra-se francamente prejudicada e ele passa a depender cada vez mais do au-
xlio dos cuidadores para executar at mesmo as tarefas mais simples, como tomar
banho e comer. J a fase fnal (Quadro 1), que dura de um a trs anos, caracteriza-
se por mutismo, disfagia, desnutrio e imobilidade. Podem surgir ulceraes na
pele em decorrncia da presso prolongada do corpo sobre uma superfcie. co-
mum o paciente aspirar comida ou saliva para as vias respiratrias e desenvolver
pneumonia. O processo de morrer tende a ser lento e a morte acontece, na maioria
dos casos, por infeco respiratria. Nessa fase, a interveno medicamentosa
pouco efciente e cuidados intensivos e proteo passam a ser mais importantes.
Quadro 1 - Reconhecendo a fase fnal da demncia
- comunicao verbal precria evoluindo para o mutismo
- mxima dependncia funcional para atividades de vida diria
- alimentao pela via oral comprometida
- perda de peso
- risco de broncoaspirao
- infeces recorrentes
- incontinncia urinria e fecal
Por ser uma doena cronicodegenerativa, existe um desgaste considervel
das relaes familiares, com alto risco de sobrecarga e estresse dos cuidadores.
O custo fsico e emocional sobre os membros da famlia est bem documentado,
bem como sua tristeza medida que, lentamente, perdem em vida a pessoa que
conheciam. A interveno paliativa, que por defnio contempla os familiares da
pessoa doente, exige que a famlia seja acolhida no duro processo de participar da
dissoluo cognitiva e funcional de uma pessoa.
Uma difculdade na prtica clnica diria defnir o prognstico de uma de-
mncia, o que tem relao com a clssica pergunta dos familiares: quanto tempo
de vida ainda resta? possvel estimar que a expectativa de vida seja menor do
que seis meses quando um paciente preenche todos os critrios de demncia avan-
ada pela Escala de Avaliao Funcional (FAST) e apresenta pelo menos uma
complicao clnica (conforme o Quadro 2, baseado nas diretrizes da National
Hospice and Palliative Care Organization [NHPCO]
(5,6)
).
477
Quadro 2 - Critrios de elegibilidade para Cuidados Paliativos na demncia
FAST:
- incapaz de caminhar, vestir-se e tomar banho sem ajuda
- incontinncia urinria ou fecal, intermitente ou constante
- ausncia de comunicao verbal signifcativa, capacidade de fala limitada
Complicaes clnicas:
- pneumonia por aspirao
- pielonefrite ou outras infeces do trato urinrio superior
- sepse
- mltiplas lceras por presso
- febre recorrente aps antibioticoterapia
- incapacidade de manter ingesto lquida e calrica sufciente
- perda de 10% do peso nos seis meses anteriores
- nvel de albumina srica inferior a 2,5g/dl
Modalidades de Interveno
Uma equipe interdisciplinar essencial nos cuidados a uma pessoa portadora
de Doena de Alzheimer. Mdico, enfermeiro, psiclogo, fsioterapeuta, fonoau-
dilogo, terapeuta ocupacional, musicoterapeuta, nutricionista, assistente social e
odontlogo precisam trabalhar em conjunto e falar a mesma linguagem para atin-
gir os objetivos do cuidado (Quadro 3). Ao longo da progresso da demncia, as
intervenes so dinmicas, porm o foco reside sempre no conforto do paciente
e de seus familiares, com base no alvio e na preveno das complicaes.
Quadro 3 - Objetivos do cuidado na demncia
Identifcar e tratar intercorrncias clnicas
Estimular o uso da via oral para alimentao
Reconhecer a caquexia da demncia avanada
Manter a integridade da pele
Assegurar o funcionamento intestinal adequado
Otimizar a utilizao de frmacos
Trabalhar em equipe multi-interdisciplinar
Reconhecer os distrbios do comportamento
Maximizar e manter a capacidade funcional
Oferecer suporte psicolgico ao paciente e seus familiares
478
O controle dos sintomas
As intercorrncias clnicas devem ser avaliadas de maneira minuciosa, uma
vez que assumem manifestaes atpicas em pacientes idosos com demncia. O
que costuma ocorrer, no caso de uma pneumonia aguda, taquipneia com piora
da confuso mental e da capacidade funcional, ao invs do quadro clssico de
febre com tosse produtiva e dispneia. Da mesma forma, o delirium tem que ser
avaliado com rapidez, pois um quadro de urgncia multifatorial, podendo ter
como causas infeco, dor, constipao, distrbio eletroltico e efeito colateral
de medicao, entre outras. Quedas tambm so um sinal de alerta cujas causas
precisam ser pesquisadas exausto: calados inadequados, ambiente no adap-
tado, privao sensorial, infeces, hipotenso ortosttica induzida por frmacos,
entre outras. O trabalho do profssional que lida com demncia lembra o de um
detetive, pois ele muitas vezes j no conta com informaes claras prestadas pelo
paciente e precisa se basear em pistas da histria e do exame fsico rigoroso para
elucidar o diagnstico. Talvez o maior desafo, nessa situao, seja o diagnstico
da causa de dor em paciente com demncia com grave prejuzo da linguagem,
quando fundamental observar o que provoca a facies de dor para tentar solucio-
nar o problema
7
.
Transtorno do humor e distrbio do comportamento so frequentes ao longo
da evoluo de uma demncia e costumam causar sobrecarga para o cuidador
quando no adequadamente tratados. Os transtornos mais frequentes so apatia,
depresso, agitao, agressividade e delrios. Apresentam curso futuante, com
perodos de franca exacerbao. O tratamento deve sempre comear pelas medi-
das no farmacolgicas
(8)
. A adoo de rotinas e de um programa de exerccios
contribui para reduzir a inquietude e a perambulao. A pessoa com demncia
deve ser integrada s atividades da casa, evitando-se o isolamento e a privao
de estmulos. Alm disso, deve-se procurar reorient-la para a realidade por meio
de relgios, calendrios e fotos. Quando se identifca uma causa de agitao, a
mesma precisa ser evitada.
Nos casos em que essas medidas no so sufcientes para tratar o distrbio,
necessrio empregar frmacos de maneira criteriosa, comeando com a menor
dose possvel e aumentando-a gradativamente. Os anticolinestersicos represen-
tam uma categoria interessante de medicamentos cujo maior benefcio parece ser
justamente sobre os transtornos de comportamento. Alm disso, podem induzir
tambm modestos ganhos cognitivos ou funcionais quando utilizados na fase ini-
cial ou moderada da Doena de Alzheimer. Para uso enteral esto disponveis
donepezil, galantamina e rivastigmina, os quais podem induzir efeitos gastroin-
testinais indesejveis (nusea, vmitos, diarreia) que geralmente so transitrios,
479
mas que, em alguns casos, ocorrem de forma persistente ou intensa, obrigando a
suspenso do tratamento. A rivastigmina tambm pode ser usada por via transdr-
mica, uma alternativa interessante que reduz a incidncia dos efeitos colaterais.
Quanto aos antipsicticos, deve-se dar preferncia aos atpicos, como risperido-
na, quetiapina e olanzapina, que induzem menos efeitos colaterais. So frmacos
com risco de aumento da mortalidade por eventos cerebrovasculares
(9)
e, portanto,
devem ser empregados por perodos curtos, com reavaliao frequente de sua
indicao. A dose inicial recomendada sempre a menor possvel (por exemplo,
0,125 mg/dia de risperidona), com aumento progressivo da dose a cada cinco ou
sete dias. J os antidepressivos, como citalopram ou trazodona, costumam ser
teis no tratamento de transtornos de humor, agitao ou insnia
10
. Em suma,
o que se observa que existe uma ampla gama de alternativas farmacolgicas
para abordagem desses transtornos. O mdico deve tomar o cuidado de conhecer
a fundo a farmacologia, os efeitos colaterais e as interaes medicamentosas de
cada um desses medicamentos antes de incorpor-los ao seu arsenal teraputico.
fundamental manter a funo intestinal, uma vez que constipao pode ser
causa de grande desconforto e agitao. Para tanto, podem ser usados laxativos
por via oral ou retal.
Um ponto que no deve ser negligenciado o cuidado com a integridade da
pele. lceras por presso e leses por umidade so causas evitveis de intenso
desconforto. Deve ser usado colcho de viscoelstico ou de presso alternante
associado loo de cidos graxos essenciais. Fraldas descartveis precisam ser
trocadas sempre que estiverem midas, e o lenol do colcho deve estar esticado
ao mximo para evitar cisalhamento.
Durante toda a evoluo da demncia, a famlia e os cuidadores podem rece-
ber instrues valiosas sobre como lidar com o paciente (Quadro 4). Existe uma
tendncia natural a auxiliar o paciente na execuo de tarefas, seja por receio de
que ele no consiga conclu-las ou para acelerar a prestao de cuidados. Por
exemplo, um paciente pode ter difculdade em vestir uma roupa ou se levantar, e o
cuidador, instintivamente, toma a iniciativa e passa a vesti-lo ou a estender os bra-
os para apoi-lo no momento de sair de uma cadeira para caminhar. Essa postura
de desamparo induzido deve ser evitada, pois leva dependncia precoce
(11)
.
Um dos papis do cuidador estimular a independncia da pessoa dementada.
Para isso, ele deve gentilmente insistir que a pessoa execute as tarefas sozinha,
oferecendo auxlio somente quando solicitado ou em situao de necessidade. A
iluminao dos ambientes deve ser adequada, com uma luz, preferencialmente
incandescente, suave ou de rodap durante a noite a fm de reduzir a incidncia
de quedas. Barras de segurana em corredores e no banheiro ajudam a manter a
independncia.
480
Quadro 4 - Como orientar a famlia e os cuidadores
Agenda diria e rotina do paciente
Avaliao e interveno ambiental
Evitar isolamento e falta de estimulao
Terapia de orientao para a realidade
Exerccios para diminuir a inquietude
Estmulo formao de grupos
Servios de apoio famlia
A morte, na maioria das vezes, acontece em decorrncia de infeces (pneu-
monia, infeco urinria ou originada em lcera por presso) ou por incapacidade
de manter ingesta hdrica ou calrica compatvel com a vida. Os profssionais
precisam concentrar esforos para tornar o ambiente mais acolhedor, o que pode
ser feito com msica e interveno religiosa, se conveniente.
Alimentao na fase final
A manuteno do estado nutricional constitui um grande desafo, uma vez
que vrios fatores interferem na aceitao da dieta, e a pessoa dementada, em sua
fase fnal, torna-se intensamente catablica. Deve-se ter cuidado ao prescrever
frmacos anorexgenos (como fuoxetina contraindicada para pessoas idosas
e digoxina) ou anticolinrgicos (amitriptilina, por exemplo), que no devem
ser usados em idosos dementados. Prteses dentrias bem adaptadas favorecem
a alimentao adequada. A consistncia e o teor dos alimentos variam conforme
a aceitao do paciente e a presena de difculdade de mastigao ou deglutio.
indicada a introduo precoce do acompanhamento fonoaudiolgico para con-
trole de disfagia e reduo do risco de broncoaspirao. J o acompanhamento
fsioterpico contribui para retardar a instalao de imobilidade e preservar a in-
dependncia. Assume especial relevncia na fase avanada de doena, quando
evita anquiloses e otimiza a dinmica respiratria, prevenindo atelectasias.
O que fazer diante da recusa alimentar da fase fnal de demncia? A deciso
de iniciar ou no alimentao artifcial uma das mais difceis para familiares e
profssionais. Disfagia, anorexia progressiva e a consequente sarcopenia fazem
parte da evoluo habitual da doena e no devem ser encaradas como intercor-
rncias que precisam ser revertidas. Parar de comer uma das mais tranquilas e
confortveis formas de morrer
(12)
. Pessoas com cognio intacta que esto mor-
rendo por outras causas com frequncia no sentem fome ou sede. As funes
corporais vo deixando de funcionar e alimentos e lquidos deixam de ser ne-
cessrios
(13)
. A famlia precisa estar devidamente orientada sobre isso. Embora a
481
confeco de gastrostomia por via endoscpica tenha se tornado comum em fun-
o da relativa facilidade tcnica do procedimento, existem evidncias de que a
gastrostomia no aumenta a sobrevida, no melhora as condies de nutrio, no
melhora a imunidade e no previne broncoaspirao de secreo bucal
(14)
. Alm
disso, a gastrostomia pode ser fonte de desconforto e de infeces cutneas. Por
essa razo, razovel respeitar a recusa alimentar da pessoa com demncia avan-
ada, que deve ditar a quantidade e o horrio do alimento que deseja receber. No
existe restrio diettica: permite-se que ela consuma seus alimentos preferidos e
vontade. A mucosa oral tende a se ressecar pela recusa de lquidos ou por efeito
colateral de medicaes, e deve-se atentar para que ela fque constantemente hi-
dratada usando-se gaze embebida em gua ou gelo picado.
Comentrios finais
Todo caso de demncia representa uma histria de perdas, com profundas
repercusses sobre a famlia que acompanha o declnio cognitivo, social e motor
de um ente querido. Na fase fnal da doena, a famlia lida com uma pessoa ema-
grecida, restrita ao leito, com imobilismo, incapaz de se comunicar e com mxima
dependncia. A demncia uma doena que submete a famlia ao processo de luto
antecipatrio de uma pessoa que ainda vive.
Sugere-se a introduo, ao longo do cuidado, de suporte psicolgico para
permitir que a famlia trabalhe sua relao emocional e afetiva com o paciente,
que mantm sua identidade at o momento da morte. Grupos de apoio voluntrios
ou vinculados a instituies costumam oferecer uma boa oportunidade para reunir
e instruir familiares e cuidadores.
A fase fnal da doena caracterizada por fragilidade, declnio funcional e
falncia orgnica. Nessa situao, o paciente encontra-se em situao irreversvel
ante qualquer teraputica aplicada. Diante do comprometimento de sua autono-
mia, ou seja, sua incapacidade de tomar decises, a famlia e a equipe enfrentam
confitos ticos e precisam fxar bem o objetivo do tratamento. O foco deve ser o
cuidado da pessoa, e no de um determinado rgo ou sistema que j se encontra
em condio de falncia evidente. Nas palavras de Cicely Saunders, lembre-se
que uma pessoa um ser integral, fsica e espiritualmente, e a atitude para com
essa pessoa deve ser de respeito. Cuidar de quem est morrendo , acima de tudo,
agir com respeito a essa pessoa. Nesse momento, exigem-se do profssional o
mximo de competncia tcnica no controle dos sintomas e a sensibilidade para
uma comunicao efetiva com os familiares, acolhendo suas dvidas e os tranqui-
lizando. Acima de tudo, diante da fragilidade em que os pacientes se encontram,
o profssional tem o dever de proteg-los de iatrogenias.
482
Bons Cuidados Paliativos representam uma questo de sade pblica. A de-
mncia pode ser uma doena previsvel, mas seu ritmo evolutivo, no. Com a ex-
pectativa de aumento da prevalncia das demncias ao longo das prximas dca-
das, os profssionais de sade devem estar preparados para lidar com os aspectos
particulares da evoluo dessas doenas, reconhecendo a fnitude e proporcionan-
do aos pacientes um fechamento digno para suas histrias de vida.
Referncias
1. OLSON, E. Dementia and Neurodegenerative diseases. In MORRISON, R. S.; MEIER,
D. E. eds. Geriatric Palliative Care. Oxford, Oxford University Press, 2003; 160-72.
2. JACK, C. R. JR.; ALBERT, M. S.; KNOPMAN, D. S.; MCKHANN, G. M.; SPERLING,
R. A.; CARRILLO, M. C.; THIES, B.; PHELPS, C. H. Introduction to the recommendations from
the National Institute on Aging and the Alzheimers Association workgroups on diagnostic guide-
lines for Alzheimers disease. Alzheimers Dement. 2011 May;7(3):257-62. Epub 2011 Apr 21.
3. PRINCE, M.; BRYCE, R.; FERRI, C. World Alzheimer Report 2011: The benefts of
early diagnosis and intervention. Alzheimers Disease International. September 2011.
4. LYNN, J.; ADAMSON, D. M. Living well at the end of life: adapting health care to
serious chronic illness in old age. Arlington: Rand Health, 2003.
5. National Hospice Organization. STUART, B.; HERBST, L.; KINZBRUNNER, B.
et al. Hospice Care: A Physicians Guide. Published by National Hospice and Palliative Care
Organization, Arlington, VA, 1998.
6. SCHONWETTER and cols. Predictors of six-month survival among patients with de-
mentia: an evaluation of hospice guidelines. Am J Hosp Palliat Care 2003;20:105-13.
7. BURL, C.; AZEVEDO, D. L. Paliao: cuidados ao fm da vida. In Freitas EV, Py
L, Canado FAX, Doll J, Gozoni ML eds. Tratado de Geriatria e Gerontologia. 3 ed. Rio de
Janeiro, Guanabara Koogan, 2011; 1226-1241.
8. FULTON, A. T.; RHODES-KROPF, J.; CORCORAN, A. M.; CHAU, D.; CASTILLO,
E. H. Palliative care for patients with dementia in long-term care. Clin Geriatr Med 27(2011)
153-170.
9. KALAPATAPU, R. K.; SCHIMMING, C. Update on neuropsychiatric symptoms of
dementia: Antipsychotic use. Geriatrics. 2009;64(5):10-18.
10. KALAPATAPU, R. K.; NEUGROSCHL, J. A. Update on neuropsychiatric symptoms
of dementia: Evaluation and management. Geriatrics. 2009;64(4):20-26.
11. SHERMAN, F. T. Learned helplessness in the elderly. Geriatrics. 2009;64(2):6-7.
12. BYOCK, I. Dying well: peace and possibilities at the end of life. Riverhead Books, 1997.
13. HURLEY, A. C.; VOLICER, L. Alzheimer Disease. In JcPhee SJ, Winker MA, Rabo
MV, Pantilat SZ, Markowitz AJ eds. Care at the Close of Life. New York, McGraw-Hill, 2011;
147-159.
14. CERVO, F. A.; BRYAN, L.; FARBER, S. Feeding tubes in patients with advanced
dementia: The decision-making process. Geriatrics 2006;61(May):30-35.
483
Nutrio em Cuidados Paliativos
Lais Yassue Taquemori
Introduo
O consumo de alimentos e bebidas parte fundamental da cultura de todos os
povos. considerado, alm de um meio de subsistncia, uma experincia prazero-
sa que ajuda a promover conforto, comunicao e interao social. Alimentar-se,
pode tambm ajudar o indivduo a manter seu senso de autonomia e esse pode ser
o fato que d sentido a uma vida.
Alm de o alimento ser fonte de energia e fora, para muitos, comida
amor. Por essa razo, o alimento parte integrante de eventos e comemoraes
nas diferentes culturas.
O alimento desempenha um papel central na vida de todos ns. Este fato
no alterado com o passar do tempo ou com a instalao de uma doena grave.
Entretanto, numa condio de doena grave, o alimento acaba sendo mais notado
pela sua ausncia ou pelas difculdades na sua ingesto do que pela sua presena
e prazer proporcionados.
Anorexia e perda de peso so achados frequentes em diversas doenas em
evoluo fnal e podem ocorrer por uma srie de razes. Podem estar relacionadas
ao processo da doena em si, devido ao tratamento, como resultado de distrbios
metablicos ou at de um quadro depressivo secundrio. Nestes casos, o diagns-
tico muitas vezes no realizado.
Entretanto, para o adequado manuseio das questes referentes nutrio e
hidratao no fm da vida, crucial que seja entendido o contexto do surgimento
desses sintomas e o seu signifcado para os pacientes e seus familiares. Como
resultado disso, comum considerar-se a nutrio artifcial como um cuidado
bsico e no um tratamento mdico.
Cabe equipe de sade compreender essas questes e informar, orientar pa-
cientes, familiares e cuidadores da distino que existe entre o alimento que con-
sumimos e compartilhamos e a nutrio artifcial.
Os objetivos do suporte nutricional em Cuidados Paliativos vo variar me-
dida que a doena evolua. Nos estgios iniciais, quando o paciente encontra-se
em tratamento, o objetivo garantir que ele receba nutrientes em quantidades
sufcientes para restaurar ou manter seu estado nutricional, visando:
484
- Adequar-se s demandas metablicas geradas pela doena e pelo tratamento.
- Reparar tecidos e prevenir infeco.
- Promover uma sensao de bem-estar e qualidade de vida.
medida que o fm da vida se aproxima, os objetivos mudam. O alimento
continua sendo ofertado, mas a nfase agora est na qualidade de vida e no alvio
do sofrimento, no como uma teraputica ativa para promover adequao nutri-
cional. Se a melhora da qualidade de vida e o alvio do sofrimento no podem ser
evitados por meio da alimentao, ela passa a ser ftil nesse contexto. Entretanto,
aspectos contextuais da famlia podem tornar, mesmo nessa situao, o forneci-
mento de suporte nutricional enteral uma conduta desejvel.
A progressiva piora do estado nutricional frequente fonte de tenso entre
os pacientes, cuidadores e profssionais de sade. As refeies do o ritmo do dia
e, para muitos, uma importante referncia tmporo-espacial. Um paciente des-
nutrido pode passar a no tolerar a teraputica e isso pode levar a uma sensao
de culpa. A incapacidade de participar das refeies pode trazer sentimentos de
isolamento da sua famlia.
Minimizar o estresse e maximizar o conforto devem ser os objetivos fnais.
Nesse sentido importante reforar aos cuidadores que seu papel fundamental
mesmo que haja recusa do paciente em relao ao alimento que ele prepara.
importante deixar claro que no h rejeio pessoal ou falta de afeto.
Finalmente, como sempre em Cuidados Paliativos, deve-se acessar as necessi-
dades e desejos do paciente e familiares com objetivos claros para modifcar ou at
interromper a alimentao quando esses objetivos no possam mais ser atingidos.
Alteraes metablicas ligadas ao jejum
A privao prolongada de alimentos est associada a uma srie de modifca-
es metablicas e psicolgicas, tendo sido encarada, por algumas crenas, como
um estado de inspirao espiritual e transcendncia
(1,2)
. Os efeitos do jejum pro-
longado parecem ser mediados por alteraes hormonais e efeitos anorexgenos
de cetonas circulantes.
A adaptao fsiolgica mais importante em situao de jejum prolongado
a mudana de substrato energtico de carboidrato para gordura. Ocorre inicial-
mente uma diminuio dos nveis sricos de insulina e glicose e um aumento dos
nveis de glucagon circulantes
(3)
. Isso estimula a gliconeognese e a liberao de
cidos graxos livres e aminocidos para funes metablicas. Porm, a gliconeo-
gnese uma adaptao apenas temporria.
medida que o jejum excede uma semana, as necessidades de energia so
supridas pelo metabolismo de gorduras na maioria dos rgos e por um aumento
485
do consumo de cetonas pelo crebro. A elevao do nvel srico de cetonas
um sinal para a diminuio do metabolismo de aminocidos e da gliconeognese
heptica. A utilizao reduzida de aminocidos diminui a sobrecarga de ureia
aos rins reduzindo o volume urinrio a um nvel compatvel apenas com a gua
produzida pelo metabolismo de gorduras. Essas alteraes levam diminuio da
taxa metablica necessria para suprir as demandas metablicas basais. Alm dis-
so, esses pacientes apresentam diminuio substancial de secrees respiratrias,
tosse, nuseas, vmito e diarreia
(2,4)
.
O aumento de cetonas circulantes tem como efeito tambm a diminuio da
sensao de fome
(8)
e bem-estar, fato corroborado por uma srie de estudos sobre
anorexia em humanos
(1,6,7,8)
.
Pacientes em terminalidade necessitam, para adequada hidratao, quantida-
des muito menores de gua que indivduos saudveis. Em geral, no apresentam
sensao de fome ou sede e se sentem satisfeitos com pequenas quantidades de
alimento e fuidos ou at mesmo com os cuidados de higienizao e umidifcao
da cavidade oral. Um estudo em pacientes internados em hospices que voluntaria-
mente se negaram a ingerir alimentos e lquidos mostrou que os mesmos faleciam
de forma tranquila e pacfca num perodo de at 2 semanas da interrupo da
ingesto
(9)
. Em outro estudo, no qual os pacientes foram deixados vontade para
ingerirem apenas o que desejassem, sem suplementao adicional, observou-se
que os mesmos ingeriam pequenas quantidades. Sessenta e trs por cento dos
pacientes no tiveram qualquer sintoma de fome durante o estudo e 34% tiveram
a sensao de fome em pequena quantidade apenas no incio do estudo
(4)
. Dessa
forma, a privao alimentar pode ser bem tolerada e at mesmo associada sensa-
o de bem-estar, especialmente quando comparada aos efeitos de uma ingesto
inadequada de calorias ou dos sintomas de dor, nuseas e vmitos que podem
advir de uma alimentao forada.
Em indivduos jovens sadios que ingerissem somente gua, a morte ocorreria
em cerca de 60 dias. A experincia clnica sugere que em pessoas doentes a sobre-
vida seria de cerca de 2 semanas se totalmente desprovidos de gua e comida
(10)
.
Aspectos ticos
O progressivo aumento no uso de recursos tecnolgicos contribui para o en-
velhecimento da populao e aumento do nmero de pacientes com doenas cr-
nicas, demenciados e com sequelas que no teriam condio de sobrevida sem es-
ses recursos. Isso acaba por aumentar o nmero de pacientes assistidos sob regime
domiciliar e com isso a demanda por mtodos para aliment-los com o mximo de
segurana e comodidade, principalmente aqueles incapazes de deglutir de forma
adequada para evitar complicaes como a broncoaspirao.
486
Entretanto, existe uma srie de preconceitos e percepes inadequadas a esse
respeito por parte dos mdicos, pacientes e familiares. Esses indivduos acabam
por no conseguir ter um consenso sobre o que aceitvel em termos de op-
es dessa modalidade de suporte em pacientes terminais, os riscos e benefcios
concretos dessa teraputica, alm dos questionamentos ticos relacionados a ela.
Nesse contexto, alguns pontos merecem destaque:
A) Tomada de deciso
As decises sobre o uso de suporte nutricional e hidratao devem ser ba-
seadas nos mesmos princpios que norteiam outros tratamentos mdicos. Muitos
acreditam que a nutrio deve ser oferecida sempre, assim como so os cuidados
pessoais bsicos de higiene e controle da dor. Esta viso est profundamente ar-
raigada a crenas religiosas, conceitos culturalmente adquiridos e experincias
pessoais (Holocausto, I Guerra Mundial, regimes polticos opressores). Entretan-
to, para que se possa ajudar pacientes e familiares na sua tomada de deciso sobre
a oferta de suporte nutricional e hidratao, o mdico deve enfatizar os seguintes
aspectos:
a nutrio e hidratao artifciais no so intervenes bsicas que podem ser
aplicadas a todos os pacientes, assim como a alimentao natural. O suporte
nutricional e de hidratao artifcial uma teraputica mdica, administrada
perante uma indicao clnica, com o uso de dispositivos que so implantados
por profssionais treinados e com tcnicas especfcas. Dessa forma, o suporte
nutricional e hidratao artifcial esto mais prximos de um procedimento
clnico ou cirrgico qualquer do que uma medida para simplesmente alimentar
o paciente.
diferentemente do que a alimentao natural e outras formas de oferecer
conforto, os procedimentos tcnicos necessrios para a utilizao e inclusive
a prpria administrao de suporte nutricional e hidratao artifciais, apre-
sentam benefcios que so incertos alm de considervel risco e desconforto
para os pacientes.
o objetivo do suporte nutricional e hidratao artifciais no trazer ou au-
mentar o conforto do paciente, exceto quando houver a demanda especfca e
a sensao subjetiva de fome manifestada pelo paciente.
Na verdade, durante uma abordagem paliativa, os sintomas desagradveis
so resolvidos rapidamente ou manejados de forma adequada sem que seja neces-
sria a implementao de suporte nutricional e hidratao artifciais como forma
de conforto.
487
Finalmente, informados e adequadamente esclarecidos dos benefcios e ris-
cos do ponto de vista mdico, o paciente dever esclarecer suas dvidas e dar sua
opinio exercendo seu direito autonomia.
sabido que os mdicos muitas vezes so mais rigorosos no julgamento da
capacidade de escolha quando o paciente no concorda com a sua opinio. Apesar
de eticamente inadequado, este aspecto abre a perspectiva de se considerar, uma
opinio adicional, por exemplo, de outros clnicos, ou at mesmo de uma comis-
so de tica.
De uma forma geral, se o paciente nunca expressou seus desejos e impres-
ses relativos ao fnal de sua vida, a(s) pessoa(s) responsvel (eis) pela deciso
deve(m) base-los no que seria supostamente a vontade do paciente ou ento na-
quilo que seria de seu melhor interesse. Nesse ltimo caso existe ainda a difcil
deciso sobre a possibilidade de considerar que a morte possa eventualmente ser
o melhor interesse do paciente.
Estima-se que somente 10% dos indivduos nos EUA tenham feito uma op-
o documentada antes de perder a capacidade decisria
(11)
. No caso de no ha-
ver um substituto nomeado pelo paciente, a equipe deve tentar identifcar quem
melhor se adqua a essa necessidade. Idealmente, esse indivduo deve conhecer
quais so os valores e objetivos daquele paciente com relao a sua vida e cuidado
com sua sade. Nos Estados Unidos, alguns estados estabelecem uma hierarquia
para escolha do substituto. No Brasil, isso tambm ocorre sendo a sequncia por
ordem de importncia ou prioridade na deciso: cnjuge, pai e me e depois os
flhos.
McMahon e cols.
(10)
propem dois fuxogramas a serem adotados no processo
de tomada de deciso com pacientes e/ou familiares.
Indicao da dieta enteral
O paciente tem capacidade de tomar decises?
Sim No
Seguir o desejo do paciente Diretriz avanada do paciente
Sim No
Seguir a vontade do paciente O paciente tem um representante legal?
Sim No
Discutir com o representante Identifcar um representante
Revisar com o paciente e/ou representante se os objetivos do tratamento mdico so curativo, de reabilitao
ou paliativos e, antecipar consequncias da introduo ou retirada da alimentao enteral
Paciente e/ou representante fazem uma declarao formal quanto alimentao enteral
488
B) Retirada X No introduo do suporte nutricional e hidratao artifciais
No existe nenhuma diferena tica ou legal entre no introduzir um trata-
mento ou o ato de introduzi-lo e depois retir-lo caso seja considerado sem indi-
cao clnica
(12-17)
. Apesar da concordncia praticamente universal nesse aspecto,
os mdicos frequentemente se sentem em confito ao tomar uma ou outra atitu-
de
(18)
. sabido que a retirada do suporte nutricional e hidratao de um paciente
em estado vegetativo persistente vai permitir que o processo de morte transcorra
naturalmente. Alguns podem se sentir de alguma forma culpados por promover
a morte do paciente, esquecendo-se que, na verdade, a doena de base que est
levando o paciente ao bito. Por outro lado, no introduzir suporte nutricional e
hidratao signifca permitir a morte natural, que na verdade ocorre nas duas
situaes.
Entretanto, a argumentao contrria a esta crena a de que a retirada de
uma medida sustentadora de vida como suporte nutricional e hidratao artifciais
pode ser embasada na prpria experincia prtica com aquele paciente em parti-
cular. Se aps um perodo inicial essa conduta tenha se provado inefetiva ou se a
experincia em t-la adotado trouxe, na prtica, mais riscos e desconforto para o
paciente, a mesma deve ser abandonada.
Alm disso, no se deve tambm evitar a introduo de uma medida susten-
tadora de vida pelo simples fato de que ela no poderia ser retirada posteriormen-
te
(18)
.
Dessa forma, bastante comum deparar-se com importantes obstculos prti-
cos que permitam a introduo de medidas somente baseada em princpios ticos.
Est indicada SNE de longa permanncia?
Avaliao da deglutio
Normal
Dieta oral
Baixa Alto
Sim
Sim
Sim
No
No
Sim
No
Considere o uso de
Gastro ou Jejunostomia
O paciente/responsvel
concorda com a SNE?
Reavaliaes peridicas da deglutio para avaliar
a necessidade da dieta enteral
Siga as orientaes do
fonoaudilogo sobre a
oferta de dieta oral
Alterada (risco de
aspirao)
A permanncia prevista para a SNE > 4-6 semanas?
Respeite os desejos do
paciente e as orientaes do
fonoaudilogo relativas
oferta de dieta oral
A SNE de longa permanncia compatvel com os
desejos do paciente/responsvel?
Incerto
489
Aspectos Clnicos
Disfagia
A incidncia da disfagia varia de acordo com a causa e o estgio da doen-
a. Em um estudo amplo realizado no St. Christophers Hospice em Londres, de
7.000 pacientes avaliados, 23% apresentavam disfagia
(19)
.
Eventos agudos como AVC, traumatismo craniano, leses da medula cervi-
cal e procedimentos cirrgicos que afetam o encfalo ou os nervos cranianos, po-
limielite, Sndrome de Guillain-Barr e doenas neurolgicas congnitas podem
levar a desordens de deglutio, para as quais uma certa recuperao esperada
(20)
.
Por outro lado, muitas doenas neurolgicas degenerativas so caracteriza-
das por problemas de deglutio que podem surgir no incio ou fnal da doena e
que vo se agravar conforme a evoluo do quadro
21
.
A demncia uma doena progressiva que leva a uma srie de difculdades
na alimentao e na deglutio. Tais difculdades podem variar quanto ao grau,
tendendo a uma piora conforme a evoluo do quadro, culminando, muitas vezes,
com alto risco de broncoaspirao.
Pelo fato desses pacientes apresentarem alterao de linguagem e das habili-
dades comunicativas, torna-se difcil identifcar seus desejos.
O tratamento da disfagia nos pacientes que apresentam doenas degenerati-
vas envolve mudanas progressivas das estratgias, modifcaes ou restries de
determinados alimentos (geralmente devido consistncia) e, em alguns casos, a
recomendao de uma dieta mista (via oral e enteral). Geralmente uma pequena
oferta via oral mantida para satisfazer o desejo do paciente. Para que isso seja
possvel, importante que a capacidade de deglutio do paciente seja avaliada
com regularidade para que as pioras funcionais sejam compensadas o mximo
possvel, evitando riscos como broncoaspirao.
Indicaes gerais e vias de administrao
O suporte nutricional e hidratao artifciais podem ser oferecidos de vrias
formas.
As indicaes de suporte nutricional e hidratao artifciais so relacionadas
a vrios problemas clnicos especfcos e tm impactos diferentes em cada um
deles: o procedimento aumenta o tempo de sobrevida de pacientes com estado ve-
getativo persistente
(22)
. Pode haver melhora de sobrevida e qualidade de vida em
pacientes com esclerose lateral amiotrfca
(23, 24)
. Alm disso, o suporte nutricional
e hidratao artifciais podem melhorar a sobrevida em pacientes na fase aguda
de um acidente vascular cerebral, traumatismo craniano
(26, 26)
e em pacientes inter-
490
nados por perodos curtos em unidades de tratamento intensivo. Existem relatos
de melhora do estado nutricional em pacientes com cncer avanado submetidos
radioterapia
(27, 28)
ou que tenham doena obstrutiva intestinal proximal. Existe
menor evidncia de benefcio do suporte de nutrio e hidratao artifciais em
outras populaes.
importante lembrar que a nutrio e hidratao artifciais esto associadas
a riscos considerveis como maior necessidade de restrio ao leito de pacientes
com demncia, pneumonia aspirativa, diarreia e problemas associados com a re-
moo do tubo pelo paciente. Alm disso, nas fases fnais, com decrscimo da
funo renal, a sobrecarga de volume pode causar aumento das secrees respira-
trias, dispneia e predispe edema pulmonar e anasarca.
Com relao forma de administrao de nutrio e hidratao artifciais, a
sonda nasoentrica de calibre fno recomendada para pacientes que requerem
esta modalidade de nutrio por perodos mais curtos, at quatro a seis semanas.
Para pacientes com necessidade por tempo maior, recomenda-se a colocao de
gastrostomia ou jejunostomia, sendo a primeira a alternativa de escolha, quando
possvel.
Em se tratando especifcamente de gastrostomia endoscpica, existem poten-
ciais benefcios: o procedimento pode prolongar a vida quando o contexto de
recuperao de um agravo agudo (infeco grave, quimioterapia) e pode tambm
servir, em situaes selecionadas, como forma de controlar os sintomas aumen-
tando o conforto, aumentando a qualidade de vida e diminuindo o sofrimento.
Mesmo quando j tem uma opinio formada a respeito das indicaes ou no do
procedimento, a equipe de Cuidados Paliativos deve dar suporte ao paciente para
que ele possa fazer a melhor escolha para si.
491
Existem algumas justifcativas clnicas para o uso de nutrio enteral pro-
longada por meio de gastrostomia. Entretanto, a literatura mdica no mnimo
controversa quanto ao real benefcio desse procedimento em pacientes no fnal de
vida. Na maioria dos casos, em se tratando de pacientes demenciados ou termi-
nais, no existiria um real benefcio clnico no emprego desse tipo de teraputica,
de tal forma que, nesses casos, ela poderia ser considerada ftil.
Alm disso, Sanders et al. (2004)
(29)
identifcaram que pacientes com demn-
cia e incapazes de se alimentar sozinhos no teriam indicao para a nutrio e
hidratao artifcial uma vez que tal fato seria um marco do estgio pr-terminal.
Trato Intestinal Patente Trato Intestinal Patente
Previso de vida > 6-8 sem. Previso de vida < 6-8 sem.
No oferea gastrostomia
Pode-se usar gastrostomia
para descompresso
Cncer avanado no respon-
sivo teraputica/deteriorao
funcional com desnutrio grave
e expectativa de vida < 2 meses
Cncer avanado com desnu-
trio grave e expectativa de
vida < 2 meses
No indicar gastrostomia
No indicar gastrostomia
Pac. em tratamento anti-
neoplsico com desnutrio
moderada/grave
Indique gastrostomia se o
tratamento for durar mais de 4
sem e o TGI estiver intacto
Demncia em estgio avanado
(sem dfcit neurolgico agudo)
Oferea, mas no recomende
gastrostomia introduo baseada
na deciso da famlia
Disfagia com
rebaixamento de
sensrio ou aspirao
documentada
Disfagia sem
evidncia de
aspirao/e
desnutrido
Discutir alternativas
gastrostomia (SNE) ex-
ceto se recomendado em
contrrio pelo neuro
Sugira e recomende
gastrostomia
Benefcios para o
paciente
Discutir a colocao
de gastrostomia com
os familiares
Gastrostomia no
recomendada
Pacientes com Cncer
Pacientes com Dfcits neurolgicos
Populao geritrica
Estado Vegetativo
Persistente
Disfagia com complica-
es (comorbidade grave
com o DPOC terminal ou
Alzheimer)
492
Meier et al. (2001)
(30)
examinaram 99 pacientes hospitalizados com demncia
avanada e conclui que a sonda de alimentao no aumentou a sobrevida. Mi-
tchell et al. (1997)
(31)
examinaram dados de 1.386 residentes em casas de repouso
e concluram que a morte ocorreu aps intervalo similar tanto no grupo de pacien-
tes com gastrostomia como no grupo sem.
Gastrostomia como melhora de qualidade de vida
Essa questo muito controversa em pacientes portadores de demncia gra-
ve. A colocao da nutrio enteral por sonda ou gastrostomia priva o paciente da
sensao de paladar, consistncia, visualizao do alimento e do contato da fam-
lia que antes o alimentava por boca. Alm disso, estima-se que cerca de 70% dos
pacientes recebendo nutrio por sonda tenham que ser restringidos. Isso leva em
geral agitao, desconforto e necessidade de sedao. Em um estudo prospec-
tivo
32
de 150 pacientes seguidos aps a colocao de gastrostomia por 14 meses
(1/3 dos casos com demncia), 70% no obteve nenhuma melhora no desempenho
funcional ou avaliao subjetiva de melhora.
Dessa forma, parece pouco razovel esperar que ocorra um aumento da qua-
lidade de vida luz da gravidade da debilidade funcional desses pacientes. Isso
enfatiza que a melhora da qualidade de vida no deve ser uma razo inicial na
tomada de deciso de inserir uma gastrostomia em pacientes demenciados. Por
outro lado, aps a colocao da gastrostomia, o cuidado com o paciente facili-
tado dando a sensao de maior bem estar para a famlia que julga estar conse-
guindo desempenhar seu papel de forma mais efciente. No mesmo estudo citado
anteriormente
(33)
, 76% dos familiares consideram o procedimento benfco para
o paciente e 68% referiram que houve melhora da qualidade de vida do paciente.
Mitchell et al. (2003)
(34)
documentaram que o tempo gasto para a alimen-
tao em pacientes com nutrio enteral era de, aproximadamente, 25 minutos/
dia, enquanto que pacientes similarmente comprometidos, com alimentao VO,
consumiam, em mdia, 73 minutos/dia. Alm desses dados, constatou-se que os
custos para a alimentao enteral foi maior devido necessidade mais frequente
de visitas mdicas, visitas s unidades de emergncia e de hospital dia pelas com-
plicaes das sondas.
Dessa forma, faz parte da deciso da melhor conduta em pacientes crnicos
ou no fnal da vida, em que fase da doena o indivduo se encontra, se est na vi-
gncia de alguma complicao aguda potencialmente reversvel, se existe alguma
difculdade ou particularidade familiar no contexto. Deve-se ter em mente que
essas diversas variveis so mutveis com o evoluir do quadro. Assim, a melhor
conduta hoje pode no ser a melhor em outro momento. importante que se tenha
493
essa clareza sempre que se atua em Cuidados Paliativos. O objetivo fnal o pa-
ciente, ou a unidade paciente/famlia. Desse modo, as condutas e o planejamento
dos cuidados devem ser focados neles e pode mudar com o passar do tempo. Cabe
equipe mostrar de forma clara e emptica qual a viso tcnica do problema e
permitir que a famlia participe da deciso. No adequado, por exemplo, deixar
de indicar nutrio enteral para um paciente demenciado s porque tecnicamente
os benefcios so incertos. H que se considerar toda uma constelao de circuns-
tncias em cada momento da evoluo sem se esquecer que diferentes patologias
tm uma forma prpria de evoluo esperada.
Frequentemente, a m informao mdica um obstculo clara comunica-
o e tomada de deciso. Criam-se falsas expectativas e objetivos que podem ser
irreais. Shega et al. (2003)
(34)
avaliaram 195 mdicos do American Medical Asso-
ciation Masterfle e identifcaram que 75% haviam discutido sobre a colocao da
gastrostomia em pacientes com demncia nos ltimos dois anos, subestimando o
ndice de mortalidade em 30 dias nesta populao. Setenta e cinco por cento acre-
ditavam que a gastrostomia reduzia a aspirao e melhorava as lceras de presso,
aproximadamente 25% referiram que tal interveno melhorava a qualidade de
vida e o status funcional e 60% defendiam que a gastrostomia aumentava a sobre-
vida. Esses dados demonstram que tais profssionais superestimam os benefcios
e subestimam os riscos da colocao da PEG.
Existe uma boa alternativa colocao de gastrostomia endoscpica em pa-
cientes demenciados graves?
Algumas alternativas possveis nessa populao so:
evitar distraes na hora da refeio, manter contato verbal e visual com o
paciente.
dar o tempo adequado para que o paciente se alimente, respeitando seu ritmo
de ingesto.
seleo adequada de alimentos.
atentar para temperatura, consistncia e paladar do alimento.
ofertar alimentos que sejam preferidos e com sabor marcante.
seguimento com o fonoaudilogo para melhoria do padro de deglutio e in-
troduo de manobras compensatrias conforme evoluo do quadro de disfagia.
Essa medidas apesar de simples podem ser de difcil aplicao na prtica.
Nenhum estudo randomizado confrmou que essas tcnicas sejam plausveis, cus-
to efetivas ou capazes de mudar o prognstico.
Controle de sintomas
Pacientes que no se alimentam e tambm no recebem suporte nutricional
e hidratao artifciais podem apresentar fome e sede. Entretanto, em pacientes
494
portadores de cncer avanado, 63% dos pacientes nunca chegam a ter sensa-
o de fome. Desses pacientes, aqueles que tiveram algum sintoma o relataram
como transitrio, ocorrendo apenas na fase inicial e satisfatoriamente aliviados
com medidas como colocar algum alimento preferido na boca para sensao oral
do paladar e limpeza e umidifcao da cavidade oral
(4)
.

Embora a fome se resolva
em alguns dias, a sensao de sede pode persistir principalmente pela presena de
boca seca. Outros sintomas que podem surgir nesse contexto so confuso, deli-
rium e rebaixamento do nvel de conscincia. Alguns desses sintomas so parte do
processo de morte e podem ocorrer na evoluo de qualquer processo de doena.
Quando se decide por suspenso ou no introduo de suporte nutricional
e hidratao artifciais, a equipe de Cuidados Paliativos deve atuar junto aos pa-
cientes e familiares esclarecendo que a maior parte dos sintomas desconfortveis
pode ser manejada de forma satisfatria e que essas intervenes esto associadas
a uma morte confortvel
(9)
. Alm disso, conhecido o fato de que a insistncia
em alimentar um paciente inapetente pode causar outros sintomas desagradveis
como nuseas e dor abdominal.
De qualquer maneira, os sintomas devem ser avaliados regularmente. Isso
inclui no apenas a avaliao tcnica do profssional, mas tambm a possibilidade
de ouvir o que o paciente tem a dizer sobre suas percepes sobre a gravidade do
sintoma, do tratamento e participar dessas decises.
Dicas prticas
Existem algumas medidas simples e de cunho prtico que podem ser utili-
zadas no sentido de promover maior conforto ao paciente quando ele se alimenta
por via oral.
comum achar que o conceito de suporte nutricional se limite defnio de
mtodos de nutrio artifcial e clculo de calorias e nutrientes. Isso no leva em
conta outras habilidades e intervenes possveis da equipe multiprofssional no
cuidado individualizado do paciente.
necessrio que haja um planejamento do cuidado nutricional para suas ne-
cessidades imediatas e de longo prazo e um preparo antecipado para as diferentes
fases da doena.
Por exemplo, neste momento o paciente pode ser capaz de deglutir e de falar,
mas essa pode no ser a realidade no futuro.
So opes prticas interessantes:
Avaliar a possibilidade de mudanas na dieta ou do esquema medicamentoso
para minimizar sintomas.
Mudar a rotina alimentar de forma a oferecer refeies no horrio em que o
paciente esteja menos fatigado, nauseado ou com menos dor.
495
Usar uma combinao de diferentes mtodos: dieta oral, enteral e tentar, com
o tempo, criar condies para que seja priorizada a via oral.
Utilizar equipamento ou dispositivos simples para propiciar condies para
que o paciente se alimente de forma independente. Ex.: adaptar colheres com
angulao adequada a eventuais limitaes de movimentos, utilizar canudos
com vlvula unidirecional para evitar que uma debilidade de suco possa
impossibilitar a ingesto (com esse dispositivo, o lquido fca retido no ltimo
nvel aspirado).
Oferecer alimento com consistncia adequada a cada situao e se possvel
enriquecido, permitindo ingesto de quantidades menores.
Evitar oferecer os pratos preferidos durante o perodo de quimio ou radioterapia
para que, se houver desenvolvimento de averso alimentar, esta no ocorra
justamente com um alimento do qual o paciente possa sentir falta futuramente.
Promover um ambiente claro, arejado e um prato com cores variadas. O pro-
cesso alimentar comea na visualizao do prato e do ambiente.
Mudar o processo de preparao. Usar cozimento e forno de micro-ondas pode
minimizar a eliminao de odores que possam ser aversivos.
Oferecer, quando apropriado, suplementos nutricionais sob diferentes formas:
pirulitos, mousses, sopas, cremes.
Atentar para o fato de que a depresso, sensao de isolamento, medo e ansie-
dade podem contribuir para uma ingesto alimentar diminuda. Assegurar que o
paciente receba sua alimentao em um contexto agradvel e psicologicamente
confortvel um dos maiores desafos para a equipe.
O paciente nas fases fnais no deve fcar com um sentimento de culpa por
no comer se ele se recusar a isso. Oferecer pequenas quantidades de forma
regular e dentro do que ele expresse como vontade em geral mais apropriado
do que iniciar uma terapia nutricional de forma invasiva e agressiva.
Impresses do paciente e famlia
Num contexto de doena crnica, o tempo se encarrega de dar ao paciente
e famlia a conscincia de que existe um processo progressivo de deteriora-
o funcional com implicaes no estado geral e sobrevida. A estratgia de
aceitar e resignar-se s limitaes parece permitir-lhes evitar muito do trauma
psicolgico da perda progressiva de apetite e perda de peso consequente. Nesse
contexto, Hopkinson e Corner
(35)
propem que a aceitao das mudanas de h-
bito alimentar faz com que os pacientes consigam viver essa fase livres de culpa
e sentimentos de autopunio. Nessa fase, muito do estresse que esses pacientes
experimentam parece ser proveniente da presso exercida pela famlia devido
496
incapacidade de aceitar as limitaes e restries alimentares sucessivas. Holden
e col.
(36)
foram os primeiros autores a propor que pacientes e familiares/cuidadores
possuem nveis diferentes de tenso e estresse com relao aceitao da anore-
xia. Os familiares e cuidadores consomem tremendas quantidades de energia
emocional na tentativa de lidar com um problema para o qual o paciente se en-
contra relativamente resignado.
Em vrios estudos europeus, relata-se que os pacientes sofrem bem menos
com essa questo do que seus familiares
37
. Esse comportamento parece tambm
ser comum em culturas orientais
38
. Em qualquer desses contextos, os pacientes
so conscientes e apreciam o esforo de seus familiares para que ele se alimen-
te
(36,39)
,

mas fca claro que os pacientes querem manter o controle de sua ingesto
alimentar. Os demais devem compreender e aceitar suas limitaes no que se re-
fere alimentao. A no observncia desse preceito leva a sentimentos de culpa,
inadequao e autocrtica pelo paciente.
Uma justifcativa para esse comportamento da famlia que a perda de apeti-
te encarada como uma causa e no uma consequncia do processo de morrer
(40)
,
isso leva crena de que o suporte nutricional sempre levar interrupo ou
reverso do processo de doena. Apesar de existirem relatos de que a presena e
estmulo da famlia na hora da refeio sejam benfcos
(91)
,

isso pode ter tambm
um efeito oposto
(35,39)
. O estmulo pode ser encarado como coercivo. Isso pode
gerar confitos posteriores morte do paciente
(41)
.
irreal considerar que o aporte nutricional e hidratao artifciais favoream
o prognstico mdico de pacientes em fase avanada de doena sem perspectivas
curativas. Entretanto, importante reconhecer que, em certas circunstncias, ha-
ver uma deciso em favor da manuteno de suporte nutricional artifcial. Isso
vai ao encontro de crenas pessoais e conforto psicolgico para os familiares. E
isso pode valer mais nessa fase de que qualquer melhora de parmetros clnicos.
Consideraes finais
importante que haja uma correta explanao sobre as reais consequncias,
riscos e benefcios de promover suporte nutricional e hidratao artifciais.
Existe muita difculdade em se fazer esse juzo de forma apropriada, pois em
geral no se foca especifcamente o determinado procedimento e o que especif-
camente se espera dele. Costuma-se contaminar a anlise com outros parmetros,
em geral secundrios e subjetivos. Alm disso, o critrio mdico para se consi-
derar futilidade pode no ser o mesmo do paciente e da famlia. Dessa forma, o
que ftil para a equipe mdica pode no ser para o paciente. E isso precisa estar
muito claro entre as partes.
497
No contexto de doena terminal, dois objetivos devem ser avaliados ao se
considerar a introduo de suporte nutricional artifcial: ocorre prolongamento da
vida com essa conduta? E se no, essa conduta melhora a qualidade de vida at a
morte? Ou simplesmente prolonga o processo de morrer?
O que signifca, de fato, a oferta de nutrio e hidratao artifciais? Com
frequncia ocorre uma falta de entendimento da dimenso do processo e da aceita-
o do real prognstico e natureza evolutiva da doena pelo paciente e seus entes
queridos. O pedido para manter esse tipo de suporte pode refetir a necessidade de
fazer alguma coisa para o paciente simplesmente porque isso pode ser feito, e
no pela expectativa de um resultado defnitivo ou mensurvel. Lembrar que esse
pedido da famlia pode servir como sinalizador para que se explore os anseios
do paciente e expectativas, dvidas e revoltas da famlia. uma oportunidade de
reafrmar que o paciente no ser abandonado quando os objetivos do tratamento
passem de cura para paliao. Paliar cuidar, antes de tudo. Essa a essncia. O
conhecimento do que esperar do processo e a percepo de que a perda gradual
do interesse pela comida uma parte natural do processo de morrer. Esse conhe-
cimento pode aliviar a ansiedade e restaurar o senso de controle.
Em suma, a introduo de nutrio e hidratao artifciais deve ser um pro-
cesso individualizado e deve ser visto como parte de todo um planejamento de
cuidados, visando maximizar o conforto durante o processo de morte, respeitando
os desejos do paciente e familiar, da forma mais tranquila, segura e consensual.
Em geral, possvel chegar a uma atitude de consenso satisfatria envolvendo
objetivos reais e vislumbrando a importncia do cuidado. Esse processo costuma
ser longo e estressante para toda a equipe e para a famlia, mas extremamente
recompensador para todos (texto adaptado de Cuidado Paliativo / Coordenao
Institucional de Reinaldo Ayer de Oliveira. So Paulo: Conselho Regional de
Medicina do Estado de So Paulo, 2008).
Referncias
1. KERNDT, P. R.; NAUGHTON, J. L.; DRISCOLL, C. E.; LOXTERKAMP, D. A. Fast-
ing: the history, pathophysiology and complications. West J Med. 1982;137:379-399.
2. SULLIVAN, R. J. Accepting death without artifcial nutrition or hydration. J Gen Intern
Med. 1993;8:220-224.
3. CAHILL, G. F.; JR, HERRERA, M. G.; MORGAN, A. P., et al. Hormone-fuel interrre-
lationships during fasting. J Clin Invest. 1966;45:1751-1769.
4. MCCANN, R. M.; HALL, W. J.; GROTH-JUNCKER, A. Comfort care for terminally
ill patients. The appropriate use of nutrition and hudration. JAMA. 1994;272:1263-1266.
5. OWEN, O. E.; CAPRIO, S.; REICHARD, G. A., et al. Ketosis of starvation: a revisit
and new perspectives. Clin Endocrinol Metabol. 1983,; 12:357-79.
498
6. STEWART, W. K.; FLEMING, L. W. Features of a successful therapeutic fast of 382
days duration. Postgrad Med J. 1973;49:203-209.
7. SAUDEK, C. D.; FELIG, P. The metabolic events of starvation. Am J Med. 1976;60:117-
126.
8. Dr. Tanners fast. BMJ. 1880;2:171.
9. GANZINI, L.; GOY, E. R.; MILLER, L. L.; HARVATH, T. A.; JACKSON, A.; DE-
LORIT, M. A. Nursess experiences with hospice patients who refuse food and fuids to hasten
death. N Engl J Med. 2003;349:359-365.
10. MCMAHON, M. M. Medical and ethical aspects of long-term enteral tube feeding.
2005;6:1461-1476.
11. LEITER, L. A.; MARLISS, E. B. Survival during fasting may depend on fat as well
as protein store. JAMA. 1982;248:2306-2307.
12. LO, B.; (1995). Resolving Ethical Dilemmas: A guide for clinicians. Baltimore: Wil-
liams & Wilkins.
13. JOSEN, A. R.; SIEGLER, M. & WINSLADE, W. J. (1998). Clinical Ethics: A Practical
Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine, 4th ed. New York: McGraw-Hill Health
Professions Division.
14. BEAUCHAMP, T. L.; CHILDRESS, J. F. Principles of biomedical ethics. Oxford,
England: Oxford Univesity Press, 2001.
15. Presidents Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedi-
cal and Behavioral Research. Making health care decisions: a report on the ethical and legal
implications of informed consent in the patient-practitioner relationship. Washington, D.C.:
Government Printing Offce, 1982.
16. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus
Panel. Ethical and moral guidelines for the initiation, continuation, and withdrawal of intensive
care. Chest 1990; 97:949-58.
17. MEISEL, A.; CERMINARA, K. L. The right to die: the la of end-of-life decisionmak-
ing. 3rd ed. New York: Aspen, 2004.
18. GANZINI, L. Artifcial nutrition and hydration at the end of life: ethics and evidence.
Palliative and Supportive Care (2006), 4, 135-143.
19. TWYCROSS, R. G. & LACK, S. A. Control of Alimentary Symptoms in Far Advanced
Cancer. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1986.
20. LOGEMANN, J. A. Evaluation and Treatment Of Swallowing Disorders. Swallowing
Disorders Caused By Neurologic Lesions From Which Some Recovery Can Be Anticipated. C
ap. 9. p. 307-27, 1998.
21. LOGEMANN, J. A. Evaluation and Treatment Of Swallowing Disorders. Swallowing
Problems Associated With Degenerative Disease. Cap. 10. p. 329-343, 1998.
22. The Multi-society Task Force on PVS. Medical aspects of the persistent vegetative
state frst of two parts) N Engl J Med 1994; 330:1499-508.
23. MAZZINI, L.; CORRA, T.; ZACCALA, M.; MORA, G.; DEL PIANO, M.; GALANTE,
M. Percutaneous endoscopic gastrostomy and enteral nutrition in amyotrophic lateral sclerosis.
J Neurol 1995;242:695-8.
24. MILLER, R. G. Examining the evidence about treatment in ALS/MND. Amyotroph
lateral sclera other motor neuron disord 2001;2:3-7.
499
25. RAPP, R. P.; YOUNG, B.; TWYMAN, D., et al. The favorable effect of early parenteral
feeding on survival in head-injured patients. J Neurosurg 1983;58:906-12.
26. WANKLYN, P.; COX, N.; BELFIELD, P. Outcome in patients who require a gastros-
tomy after stroke. Age Ageing 1995;24:510-4.
27. LEE, J. H.; MACHTAY, M.; UNGER, L. D., et al. Prophylactic gastrostomy tubes
in patients undergoing intensive irradiation for cancer of the head and neck. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 1998;124:871-5.
28. DALY, J. M.; HEARNE, B.; DUNAJ, J., et al. Nutritional rehabilitation in patients
with advanced head and neck cancer receiving radiation therapy. Am J Surg 1984;148:514-20.
29. SANDERS, D. S.; ANDERSON, A. J. & BARDHAN, K. D. (2004). Percutaneous
endoscopic gastrostomy: An effective strategy for gastrostomy feeding in patients with dementia.
Clinical Medicine, 4, 235-241.
30. MEIER, D. E.; AHRONHEIM, J. C.; MORRIS, J., et al. (2001). High short term mor-
tality in hospitalizes patients with advanced dementia: lack of beneft of tube feeding. Archives
of Internal Medicine, 161, 594-99.
31. MITCHELL, S. L.; KIELY, D. K. & LIPSITZ, L. A. (1997). The risk factors and
impact on survival of feeding tube placement in nursing home residents with severe cognitive
impairment. Archives of Internal Medicine, 157,327-32.
32. CALLAHAN, C. M.; HAAG, K. M. Outcomes of percutaneous endoscopic gastrostomy
among older adults in a community setting. J Amer Geriatr Soc 2000;48:1048-54.
33. MITCHELL, S. L.; BUCHANAN, J. L.; LITTLEHALE, S., et al (2003b). Tube-feeding
versus hand-feeding nursisng home residents with advanced dementia: A cost comparison. Journal
of the American Medical Directors Association, 4, 27-33.
34. SHEGA, J. W.; HOUGHAM, G. W.; STOCKING, C. B., et al. (2003). Barriers to
limiting the practice of feeding tube placement in advanved dementia. Journal of Palliative
Medicine, 6, 885-93.
35. HOPKINSON, J. B.; CORNER, J. L. Helping patients with advanced cancer live with
concerns about eating: a challenge for palliative care professionals. J Pain Symptom Manage
2006;31:293-305.
36. HOLDEN, C. M. Nutrition and hydration in the terminally ill cancer patient: the nurses
role in helping patients and families cope. Hospice J. 1993;9:15-35.
37. HAWKINS, C. Anorexia and anxiety in advanced malignancy: the relative problem.
J Hum Nutr Diet 2003;13:113-17.
38. OI-LING, K.; MAN-WAH, D. T. S. E.; KAM-HUNG, D. N. G. Symptom distress
as rated by advanced cancer patients, caregivers and physicians in the last week of life. Palliat
Med 2005;19:228-33.
39. ORREVALL, Y.; TISHELMAN, C.; HERRINGTON, M. K.; PERMERT, J. The path
from oral nutrition to home parenteral nutrition: a qualitative interview study of the experiences
of advanced cancer patients and their families. Clin Nutr 2004;23:1280-87.
40. SOUTER, J. Loss of appetite: a poetic exploration of cancer patients and their carers
experiences. Int J Palliat Nurs 2005;11:524-32.
41. KING, N.; WATKINS, N. Artifcial feeding for a child with a degenerative disorder:
a familys view. Arch Dis Child 2005;90:979.
500
Reabilitao em Cuidados Paliativos: atuao do profissional e
particularidades
Liliana Loureno Jorge
Marlia Bense Othero
Introduo
Tradicionalmente, a reabilitao est associada a doenas estveis, com pa-
cientes que possam participar ativamente do processo de reabilitao, aplicando
na vida prtica o contedo aprendido durante as terapias. So pacientes com bom
prognstico funcional, que tm o potencial de atingir os objetivos de ganho fun-
cional signifcativo em curto e mdio prazo: tal populao facilmente encontra-
da em centros de reabilitao.
No entanto, uma nova populao vem sendo incorporada neste mbito de
tratamento: os pacientes com incapacidades graves crnicas e estveis de mau
prognstico funcional e aqueles com doenas graves e progressivas. Pertencem
a este grupo os pacientes com dupla hemiplegia com dependncia total, Paralisia
Supranuclear Progressiva e outros parkinsonismos, insufcincia cardaca/renal
avanadas e neoplasias incurveis. Tais pacientes no possuem expectativa de ga-
nho de funo, e sim de declnio generalizado lento (como num acidente vascular
cerebral) ou rpido (como numa neoplasia). Para estes pacientes, os objetivos de
curto ou longo prazo e as estratgias da reabilitao se imbricam com os concei-
tos de Cuidados Paliativos e focam nos ganhos na qualidade de vida, controle de
sintomas, alvio do sofrimento e melhor aproveitamento do tempo remanescente
que estes pacientes possuem para sua vida.
importante ressaltar ainda que muitos pacientes com doena avanada so
restringidos em suas atividades cotidianas desnecessariamente, quando so capa-
zes de realizar atividades e ter independncia
(1)
.
A busca pela independncia funcional e pela autonomia ocorre respeitando-
se o declnio fsico/cognitivo do paciente, que ocorre em funo de uma doena
em evoluo; deve-se encorajar a resoluo criativa de problemas de forma inter-
disciplinar, criando parceria com a famlia e o paciente. A reabilitao em Cuida-
dos Paliativos deve ser defnida como: transformar o paciente em uma pessoa de
novo
(2)
. Complementa-se sobre o papel da reabilitao em Cuidados Paliativos,
enfatizando a restaurao da dignidade e da autoestima ao reinseri-los em suas
atividades de vida diria de maneira ativa e independente
(2,3)
.
501
Apesar de haver escassas evidncias de que a reabilitao multidisciplinar
seja impactante na funcionalidade e manejo de sintomas no cncer terminal ou
doenas neurolgicas progressivas, a experincia clnica e relatos de sries de
casos apontam que esses pacientes se benefciam de reabilitao, com ganhos
variveis (aferidos na escala Barthel) e 15-82% se tornam aptos para retorno para
casa
(4)
. Porm, h consenso de que o programa deva ser precoce, curto e focado
em controle de sintomas
(5)
.
Desde 1980, a Organizao Mundial da Sade preconiza que a doena e os
dfcits dela decorrentes deixem de ser o foco da abordagem biomdica, em prol
de um novo modelo em que uma doena expressa dfcits, incapacidades e des-
vantagens sociais de forma individual e nica para cada paciente. Neste contexto,
o dfcit uma disfuno fsiolgica ou perda de integridade anatmica; a incapa-
cidade se refere s consequncias funcionais relacionadas ao autocuidado e mobi-
lidade; a desvantagem representa a condio fsica que interfere com a habilidade
do indivduo de se envolver com objetivos sociais/educacionais/recreacionais
(6)
.
Um conceito-chave neste campo o de capacidade funcional, ou seja, a capa-
cidade do indivduo em manter as habilidades fsicas e mentais necessrias a uma
vida independente e autnoma, sendo a mesma multidimensional e multifatorial.
Pesquisas populacionais desde 1978 tm evidenciado a coexistncia de de-
mandas fsicas e psicolgicas entre pacientes em Cuidados Paliativos. Mais de
80% relatam difculdades marcha, desempenho de atividades de autocuidado,
alm de problemas subdiagnosticados, como o descondicionamento e disfunes
sexuais e problemas psicolgicos
(7)
. As razes para a subutilizao da reabilitao
entre estes pacientes incluem a falha na deteco precoce de incapacidades na
fase aguda do tratamento; falhas no encaminhamento equipe de reabilitao;
falta de conhecimento acerca da disponibilidade de servios de reabilitao; falta
de conhecimento por parte da famlia. Estas barreiras tendem a ser superadas me-
diante orientao aos membros da equipe de sade que tratam o paciente, cujos
conhecimentos sobre a reabilitao so subenfatizados.
Em uma pesquisa realizada com 50 pacientes com cncer em tratamento de
reabilitao, se identifcou
(2)
:
- 26% tinham um problema afetando sua capacidade funcional;
- 54% tinham dois problemas afetando sua capacidade funcional;
- 20% tinham trs ou mais problemas afetando sua capacidade funcional;
- O problema mais comum encontrado foi o descondicionamento fsico;
- A falta de conscincia do comprometimento funcional era comum.
A reabilitao requer uma equipe multidisciplinar devido variedade dos
potenciais problemas a serem enfrentados pelo paciente antes, durante e aps o
502
diagnstico. A equipe deve desenvolver objetivos realistas e viveis, dentro das
limitaes impostas pela doena, ambiente e apoio social. Tais objetivos so din-
micos e so reprogramados em funo da evoluo, favorvel ou no, do quadro.
A equipe atua de forma interdisciplinar, isto , em esforo colaborativo entre os
membros, onde eles integram servios e trabalham com o paciente. Sendo assim,
a reabilitao composta por elos de igual poder de deciso e participao: equi-
pe, paciente e famlia/cuidador.
A equipe de reabilitao em Cuidados Paliativos deve ser composta por m-
dicos de vrias especialidades, enfermeiro, assistente social, psiclogo, fsiote-
rapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo, nutricionista e outros servios,
como capeles, dentistas, ortticos, protesistas e servios da comunidade, como
hospices e servios de assistncia domiciliar.
Programa de reabilitao em Cuidados Paliativos
Conforme j mencionado, a reabilitao especfca para Cuidados Paliati-
vos evoluiu de maneira gradativa em direo busca de funcionalidade tima e
conforto. Porm, fundamental ressaltar que seus objetivos no so universais e
devem ser determinados de acordo com o prognstico de cada paciente.
H quatro categorias deste modelo reabilitacional, que podem facilitar a
compreenso do processo de reabilitao em Cuidados Paliativos
(2,8,9)
, e a nfase
do tratamento mover-sede acordo com as fases de progresso da doena:
Intervenes preventivas: atenuam os efeitos das incapacidades esperadas
e enfatizam a educao do paciente. Incluem abordagens para melhorar o
funcionamento fsico e nvel geral de sade e orientaes para preservao de
fora e fexibilidade. Aconselhamento psicolgico antes do tratamento pode
identifcar precocemente questes de ajustamento, para permitir tratamento
imediato.
Intervenes restaurativas: procedimentos que buscam o retorno do paciente
a um nvel funcional fsico, psicolgico, social e vocacional prvio doena.
Exerccios para amplitudes articulares ps-operatrios para mastectomizadas
e reconstrues de cabea e pescoo so exemplos desta categoria.
Intervenes de suporte: destinadas a ensinar os pacientes a acomodar suas
incapacidades, maximizar sua autonomia e minimizar alteraes debilitantes
na sua doena em progresso. Incluem acompanhar a fase ps-prottica de
uma amputao e ensinar o paciente a usar a prtese, assim como instruir o
paciente a usar outros equipamentos e adaptaes que auxiliam no autocuidado
e na independncia funcional. Tambm pertence a este escopo a proviso de
apoio emocional associada a questes de ajustamento enquanto o paciente
est aprendendo a lidar com alteraes no estilo de vida.
503
Intervenes paliativas propriamente ditas: quando a incapacidade au-
menta e a doena est avanada, as aes e objetivos focam na minimizao
ou eliminao de complicaes e proviso de suporte e conforto. Objetivos
paliativos incluem controle de dor, prevenes de contraturas e lceras de
presso, preveno de imobilismo, adaptaes estruturais no leito e apoio
psicolgico para os membros da famlia.
Para um adequado programa de reabilitao, tambm necessria uma abor-
dagem integral, considerando-se os aspectos fsicos, mas tambm psicossociais e
espirituais.
O paciente avaliado do ponto de vista funcional e clnico no incio da rea-
bilitao, para a defnio das demandas, etapas do programa e plano teraputico.
A avaliao do paciente deve ser sistemtica e rigorosa, incluindo
(2)
:
- Histria da doena e seu tratamento (item que pode ser obtido atravs de reg-
istros prvios em pronturio, evitando-se repetir sempre as mesmas questes
ao paciente e famlia);
- Sintomas atuais;
- Percepo do paciente sobre seus problemas;
- Avaliao fsica, emocional e cognitiva.
Uma avaliao integral compreende ainda: escuta, observao, testes apro-
priados para cada sintoma/problema apresentado. importante ressaltar que esta
avaliao pode ser dividida em mais de uma sesso, de acordo com a tolerncia
do paciente.
Para o plano de tratamento, fundamental instituir metas realsticas, discu-
tidas com o paciente e/ou com a famlia. Frequentemente, os pacientes viven-
ciaram muitas perdas, sobre as quais tiveram pouco ou nenhum controle; o foco
da reabilitao oferecer uma oportunidade de readquirir controle sobre alguns
aspectos de sua prpria vida, de maneira ativa, participativa e com mais esperana
inclusive.
Um programa deve buscar intervenes focando os elementos que compem
a qualidade de vida, que incluem: preocupaes fsicas, habilidades funcionais,
bem-estar familiar/espiritual/individual, sexualidade, habilidade social e ocupa-
cional.
Os componentes bsicos de um programa genrico de reabilitao em Cui-
dados Paliativos so:
Atividades fsicas/ocupacionais/esportivas, exerccios de relaxamento;
Prescrio de equipamentos e adaptaes para autocuidado e mobilidade;
Terapias manuais, uso de meios fsicos, medicamentos e procedimentos m-
dicos especfcos;
Instruo e aconselhamento do paciente e familiares sobre estratgias de
504
enfrentamento, preparo para situaes de crise, independncia funcional e
assuntos relacionados doena;
Aconselhamento diettico e psicoterpico.
Os estmulos devem ser oferecidos pouco e muitas vezes, em contrapartida
a sesses prolongadas, nas quais o paciente poder cansar-se rapidamente. Con-
forme a doena progride, preciso evitar deterioraes abruptas, diminuindo-se
gradativamente os estmulos oferecidos, de acordo com as capacidades de cada
indivduo. Assim, as avaliaes devem ser peridicas e a equipe deve realizar
reunies interdisciplinares para discusso e redirecionamento das estratgias em
funo da evoluo e de novas questes a serem tratadas
(2)
.
Estudos prospectivos e transversais comprovam melhoras pequenas porm
signifcativas em fadiga, fora muscular, sintomas e qualidade de vida aps pro-
gramas de reabilitao intensiva baseada em informao, esporte, psicoeducao
e exerccios individuais. Independentemente do tipo tumoral entre oncolgicos ou
stio de leso no sistema nervoso central em doenas neurodegenerativas, tanto
famlia quanto paciente reportam satisfao durante o seguimento
(7)
.
Principais sintomas a serem abordados em reabilitao
Dependncia. A dependncia um dos maiores problemas vivenciados pe-
los pacientes em Cuidados Paliativos, especialmente aqueles com a doena em
estgio avanado. No ltimo ano de vida, os pacientes sentem mais medo da de-
pendncia do que da prpria dor, sintoma mais comumente discutido. Pesquisa
realizada no St. Christophers Hospice, mostrou que os sintomas mais frequentes
encontrados foram: fadiga (91%) e imobilidade (77%), ambos com grande conse-
quncia na independncia no cotidiano dos pacientes
(2)
.
Espasticidade. Este um sintoma comum em pacientes com doena neuro-
lgica avanada; em casos de esclerose mltipla, por exemplo, afeta de 40% a
60% dos pacientes. A espasticidade causa dor, rigidez e espasmos musculares,
resultando em signifcativa imobilidade e restrio em atividades de vida diria.
Se maltratada, a espasticidade pode levar a contraturas e deformidades, que exa-
cerbam a dor, aumentam os problemas com higiene e realizao de atividades,
alm de aumentar a predisposio a lceras de presso
(10)
.
Descondicionamento e sndrome do imobilismo. Leses orgnicas ou por
intervenes teraputicas txicas podem induzir inatividade fsica, que se soma
a outras condies associadas ao cncer, como fadiga, astenia, caquexia e anore-
xia. Em conjunto, os efeitos da inatividade e do descondicionamento fsico geram
a chamada sndrome do imobilismo e afetam diversos rgos e sistemas
(11)
:
505
Msculos: com o repouso no leito, a perda de massa magra de 10% por
semana, com reduo do torque muscular de 24% aps 5 semanas. Com a
inatividade, ocorre encurtamento miotendneo e alteraes periarticulares e
intrarticulares, estimulando a proliferao colgena em caso de presena de
hemorragias e edemas. Os nveis reduzidos de atividade, somados fraqueza
muscular, geram desbalano muscular dinmico, piorando o risco de con-
traturas. Ocorre tambm aumento da excreo urinria de clcio a partir de
3 dias de repouso, osteoporose por desuso, ambos piorados na vigncia de
metstases sseas e sndromes paraneoplsicas com secreo de PTH.
Trato respiratrio: fraqueza e reduo da atividade intercostal e diafragm-
tica e postura supina favorecem alterao do padro respiratrio, resultando
em diminuio de capacidade funcional, atelectasias, piora da efccia da
tosse, hipoxemia. Respirar profundamente se torna doloroso na vigncia de
metstases sseas ou em ps-operatrios; derrames pleurais, complicaes
de radioterapia e maior risco de pneumonia so comuns em pacientes onco-
lgicos.
Aparelho genitourinrio: estase urinria, hipercalciria, litase, reteno
urinria e infeces. Prevenes incluem limitar o uso de sondas de demora
e preferir coletores ou cateterismo intermitente limpo.
Trato gastrointestinal: inatividade leva reduo do peristaltismo e hi-
pertonia esfncteriana. Estudos radiopacos demostram aumento do trnsito
colnico e declnio das ondas propulsivas. A constipao e impactao fe-
cal pioram no uso de opioides. Nuseas, vmitos e anorexia so frequentes
durante a quimioterapia e, combinados com balano nitrogenado negativo,
contribuem para a caquexia e hipoproteinemia. A reeducao intestinal, uso
de laxativos e dieta apropriada fazem parte da reabilitao.
Sistema cardiovascular: os efeitos hemodinmicos ocorrem a partir de pou-
cos dias de repouso, com perdas plasmticas de at 500ml em 1 semana. Com
isso, ocorre aumento da viscosidade sangunea, hipotenso ortosttica, ten-
dncia a hipotenso arterial, reduo do dbito cardaco, risco aumentado de
sncopes e baixa perfuso cerebral. As respostas hemodinmicas ao exerccio
fsico tambm so afetadas aps 10 dias de repouso, com menor volume sis-
tlico, dbito cardaco e consumo mximo de O
2
. Estima-se que so necess-
rias de 3 a 4 semanas para o reestabelecimento das respostas hemodinmicas
fsiolgicas.
Estados de hipercoagulabilidade, maior viscosidade sangunea e estase veno-
sa levam a risco aumentado de tromboses.
Sistema nervoso: dfcits de equilbrio, coordenao, percepo, levando a
maior risco de quedas. O confnamento e imobilizao no leito levam depri-
506
vao sensorial, dfcits de ateno/concentrao, delirium e outros dfcits
cognitivos.
Pele: a baixa mobilidade, associada a desnutrio, incontinncia e dfcits
sensoriais aumentam o risco para lceras de presso
Dor. A dor altamente prevalente entre pacientes recebendo Cuidados Palia-
tivos, perfazendo uma taxa de 40 a 90%. O conhecimento da histria natural do
tipo neoplsico e manejo teraputico auxiliam no controle sintomtico nos casos
oncolgicos. Nos casos de Esclerose Mltipla, por exemplo, dor aguda ou crnica
ocorre em 30% a 80% dos pacientes, e a dor tem sido relatada em 73% dos pacien-
tes com doena do neurnio motor
(10)
.
Este sintoma, em conjunto com o descondicionamento e a sndrome do imo-
bilismo, cria-se um ciclo vicioso, conforme explicitado no quadro abaixo
2
:
Fraturas patolgicas. As metstases sseas acometem 70 a 85% dos pa-
cientes com tumores avanados, principalmente de mama, prstata, pulmo, rins
e tireoide. Em 9,5% dos casos, as metstases levam a fraturas patolgicas, com-
plicaes graves que levam a hospitalizaes, necessidade eventual de tratamento
cirrgico e controle agressivo da dor.
Em decorrncia de leses enceflicas adquiridas, tem-se observado osteopo-
rose neurognica, exigindo os mesmos cuidados teraputicos e reabilitacionais de
um quadro de osteoporose ps-menopausa. O risco aumentado de fraturas patol-
gicas observado incrementado com a presena de sndrome do imobilismo (vide
acima), que promove piora da arquitetura e massa sseas
(11)
.
Xerostomia. A xerostomia uma queixa comum e compromete deglutio
e comunicao, causa halitose, cries e infeces, e reduz gustao. muito fre-
quente aps radioterapia de cabea e pescoo, em que ocorre agresso em gln-
dulas salivares. Medicamentos com efeito colinrgico como tricclicos e opioides
tambm so causas comuns. Os pacientes devem ser avaliados na busca de candi-
dase oral, mucosites e fssuras
(11)
.
Dor
Rigidez articular
Fraqueza muscular
Encurtamento miotendneo
Medo de se movimentar
507
Fadiga. A fadiga um dos sintomas mais comuns e incmodos experimenta-
dos entre os pacientes com cncer, sendo incapacitante em 17 a 40%. Afeta de 70
a 100% dos pacientes sob quimioterapia, radioterapia e TMO e com metstases.
Na maioria dos casos, a fadiga tem origem multifatorial e pode ser concei-
tuada como uma sndrome. Pode ser causada pelo tumor em si, pelo tratamento,
ou pela anemia relacionada anemia. Fatores sabidamente associados fadiga
so: caquexia, descondicionamento, altos nveis de citocinas, alm de ansiedade,
depresso, m qualidade de sono e dor. Alguns tipos especfcos de cncer, como
de pulmo, de testculo, de clon e hematolgicos esto mais relacionados com
a fadiga, em relao a tumor de mama e de prstata, por exemplo. Entre os pa-
cientes sob quimioterapia, a fadiga tipicamente tem um pico em 48-72 horas e cai
aps 3 semanas. Na radioterapia, a fadiga se agrava linearmente at um pico de 4
semanas de tratamento, com queda ao longo de 3 meses
(11)
.
A fadiga infuencia todos os aspectos da qualidade de vida e agrava a ex-
perincia frente a outros sintomas, como nusea, dispneia ou dor. Sendo assim,
diretrizes vm sendo desenvolvidas com o objetivo de se detectar e acompanhar
a presena de fadiga, gradu-la e tratar as condies clnicas subjacentes (como
anemia, distrbio de sono, comorbidades, imobilismo, desnutrio)
(11)
.
Linfedema. O linfedema do brao, levando a aumento da circunferncia
em mais de 2 cm, uma condio incapacitante e crnica que afeta um nmero
signifcante de mulheres que so submetidas ao tratamento de cncer de mama.
Qualquer disseco dos vasos linfticos axilares e linfonodos, cirurgia axilar e
radioterapia levam ao risco de linfedema do brao. Fibrose da axila secundria
cirurgia e radioterapia causa obstruo venosa/linftica ao comprimir troncos
vasculares e bloquear a regenerao de colaterais venosos e linfticos. Trauma e
infeco so outros fatores causais, que tambm predispem a reduo da ampli-
tude articular no ombro. O aumento da circunferncia do brao no ps-operatrio
comum e resolve-se em semanas. A gravidade se relaciona idade avanada da
paciente, extenso da disseco axilar. O linfedema fator predisponente para
celulites, trombofebites e linfangites; pode ser agravado por comorbidades como
hipertenso arterial, nefropatias e diabetes
(11)
.
O linfedema traz incmodos fsicos, como diminuio da amplitude de mo-
vimento, sobrepeso do membro acometido, assimetria na composio, corporal e
incmodos psicossociais, tais como perda da autoestima, prejuzo esttico, dif-
culdades para o relacionamento interpessoal e sexual
(1)
.
Alteraes psquicas. Em 50% dos pacientes portadores de cncer com df-
cits fsicos, h demandas psicolgicas associadas e em 29% dos que no possuem
508
queixas motoras. Em todas as fases do cncer, h indicao de acompanhamento
psicolgico para a famlia e o paciente; em alguns casos, o tratamento inclui ava-
liao psiquitrica e controle especfco de transtornos ansiosos e depressivos.
Na populao oncolgica, alguns achados podem ocorrer e levar a diagnsticos e
tratamentos inadequados, como delirium decorrente do quadro clnico subjacen-
tes e complicaes metablicas, transtornos hipoativos e distrbios cognitivos
(11)
.
Distrbios cognitivos. Comuns em doenas como AVEs e TCEs, metstases
ou tumores cerebrais tambm podem gerar ampla gama de dfcits cognitivos
(58% dos casos), desde sutis alteraes neuropsicolgicas a casos generalizados
de afasias, alexias, apraxias e dfcits de memria e ateno acentuados na vi-
gncia de distrbios metablicos. Independentemente de sua etiologia, as disfun-
es cognitivas podem tornar complexa a reabilitao, aumentar a carga do cuida-
dor, gerar insatisfaes ao paciente, degradar relaes interpessoais e familiares,
alm de comprometer a independncia. A avaliao neuropsicolgica essencial
para a deteco dos dfcits cognitivos, alm de facilitar o desenho de tcnicas de
reabilitao, como estratgias restaurativas e compensatrias
(11)
.
Outros. Alteraes frequentemente observadas incluem disartrofonias, afa-
sias (motora, mista, sensorial), dfcits de ateno/memria/visuoespaciais, dis-
trbios de funes executivas, hemiparesias, ombros dolorosos prprios do he-
miplgico, dor mista no hemicorpo acometido, bexiga neuroptica, distonias e
tremores, hipertonia espstica, ataxia e incoordenao
(11)
. A disfagia tambm
uma sequela comum, perigosa e incapacitante
(10)
.
Estratgias de interveno
Como objetivos especfcos da interveno da equipe de reabilitao em Cui-
dados Paliativos, possvel elencar:
- Prevenir dor ou outros sintomas;
- Maximizar a independncia e/ou a autonomia;
- Manter a capacidade funcional;
- Minimizar esforos para realizao das atividades cotidianas;
- Aumentar a segurana na realizao das atividades;
- Enriquecer o cotidiano;
- Resgatar a vida ocupacional, familiar e social.
Para que tais objetivos possam ser alcanados, toda a equipe multiprofssio-
nal dever estar envolvida na assistncia ao paciente, atravs de atendimentos
individuais, grupais e orientaes aos familiares e cuidadores.
509
Para maximizao da independncia e manuteno da capacidade funcional,
um programa de exerccios de fundamental importncia, agindo sobre o descon-
dicionamento fsico e o imobilismo. Cinesioterapia ativa e passiva so mandat-
rias para ganho de amplitudes articulares, controle de equilbrio e propriocepo,
trocas posturais, ortostatismo e marcha.
Os exerccios so parte de um programa de ganho de resistncia, melhoria do
desempenho cardiovascular, alm de relaxamento e lazer. Os exerccios podem
ser passivos (realizados pelo profssional, sem controle voluntrio), assistidos
(movimentos voluntrios auxiliados pelo terapeuta, pelo prprio paciente ou por
equipamentos) ou resistidos (movimentos voluntrios com resistncia do profs-
sional, ou equipamentos). O programa de exerccios deve ser adaptado individu-
almente, sempre monitorado pelo profssional, com metas realsticas, conforme
mencionado anteriormente. Deve-se preconizar a orientao a familiares e cuida-
dores sobre o programa, a fm de estimularem e encorajarem o paciente, alm de
realizar alguns exerccios com o mesmo, quando possvel
(2)
.
Os programas de exerccios e de atividade fsica podem tambm ajudar a
prevenir a manifestao e reduzir a intensidade da fadiga, assim como terapia de
sono, terapia cognitiva e farmacolgica
(12)
. Metanlise indica que outras interven-
es no farmacolgicas so efcazes no controle de fadiga, embora de evidncia
estatstica limitada
(13,14)
.
A seguir, esto relacionadas algumas estratgias de conservao de energia
que podem ser orientadas para controle deste sintoma:
Orientao ao paciente em relao ao curso da fadiga;
Autoprograma de exerccios para amplitudes articulares e aerbicos, com
pausas entre as sries, e preferindo alta frequncia de repeties e baixa car-
ga;
Fracionamento das atividades de rotina diria;
Encorajamento para atividades de lazer e em grupo de 20-30 minutos, 3 ve-
zes por semana;
Orientao e acompanhamento em relao ao uso de medicamentos sintom-
ticos como analgsicos e ansiolticos.
O uso de grupos de exerccios para pacientes oncolgicos em Cuidados Pa-
liativos foi relatado como tendo os seguintes benefcios descritos pelos partici-
pantes: participao em uma atividade signifcativa, estruturao do cotidiano
atravs do compromisso de participao, manuteno da funo fsica e aumento
da energia. Os autores reforam, entretanto, a importncia do programa de exer-
ccios ser oferecido por profssionais qualifcados
(15)
.
O treino de atividades de vida diria ser parte integrante de quaisquer pro-
gramas de reabilitao em Cuidados Paliativos, relacionando-se ao treino de ati-
510
vidades ligadas mobilidade (transferncias, deambulao, mudanas posturais),
aos cuidados pessoais (alimentao, higiene, vesturio), comunicao (escrever,
telefonar, digitar, usar computador) e s ferramentas de controle do meio am-
biente (manuseio de chaves, portas, janelas, torneiras, etc)
(16)
. Pode ser realizado
atravs de exerccios funcionais, mas tambm atravs de adaptaes de utenslios,
como engrossadores de talheres, pegadores, pranchas e guinchos de transferncia,
entre outros. Para facilitar a independncia nas AVDs, ainda possvel realizar
adaptaes ambientais e arquitetnicas, como acessibilidade do domiclio, insta-
lao de barras de apoio, rampas, corrimes, elevadores, etc.
Para a preveno de deformidades e controle de dor (relacionada hiperto-
nia, espasticidade ou fratura patolgica), o posicionamento adequado importan-
tssimo, especialmente atravs de rteses. As rteses so dispositivos aplicados a
qualquer parte do corpo, com objetivo de estabilizar ou imobilizar o segmento,
prevenindo ou corrigindo deformidades, protegendo contra leses, auxiliando na
recuperao e na maximizao da funo
(17)
. So importantes no controle da dor,
pois promovem o repouso de articulaes, tendes, ligamentos e msculos; man-
tm alinhamento; previnem contraturas em posio viciosa; previnem movimen-
tos indesejados
(18)
. rteses (cruropodlicas, suropodlicas, de posicionamento
para membros superiores, extensoras de cotovelo e joelho) auxiliam na estabi-
lidade do segmento, previnem deformidades e auxiliam na marcha. As rteses
dinmicas auxiliam em preenses e atividades motoras fnas.
Podem ser confeccionadas em gesso, PVC, termoplstico, ou espuma de alta
densidade, de acordo com as necessidades do paciente e os recursos (institucio-
nais, familiares, fnanceiros) disponveis. A depender do prognstico funcional
de cada paciente, podem ser confeccionadas rteses em materiais alternativos,
como espuma de alta densidade, isopor, tecido, e at mesmo o colcho utilizado
para preveno de escaras (conhecido como caixa de ovo), contribuindo para o
conforto e preveno de leses de pele.
Outro aspecto, importante e recorrente, o conforto fsico proporcionado
atravs de adaptaes/adequaes no leito, acomodando segmentos corporais
comprometidos cirurgicamente, por crescimento tumoral ou pelos aparelhos ne-
cessrios ao tratamento. Junto equipe de cuidados, possvel adaptar coxins,
apoios, fxadores de sondas e cnulas, e toda sorte de necessidades que indiquem
que o paciente possa estar mais confortvel fsicamente, alm de prevenir o apa-
recimento de lceras por presso.
Alm das rteses j descritas, outros equipamentos podero ser prescritos e/
ou confeccionados pela equipe de reabilitao, como cadeiras de rodas, cadeiras
de banho, prteses, muletas, bengalas, etc. visando melhor conforto do paciente
511
e aquisio de maior independncia nas atividades cotidianas, incrementando a
mobilidade s atividades rotineiras domiciliares e ocupacionais.
No caso do manejo de linfedema, o posicionamento adequado fundamen-
tal. Entre outras orientaes para controle deste sintoma esto includos: nutrio
balanceada, cessao de tabagismo, controle de peso; elevao do membro ede-
maciado, evitar carregar peso deste lado; exerccios para amplitudes articulares;
evitar venopunturas, aferies de presso arterial e retirada de cutculas no lado
edemaciado; usar luvas durante as atividades domsticas; cuidados com feridas,
picadas de insetos, coaduras e rachaduras da pele; visitas mdicas regulares, re-
latar aumentos sbitos da circunferncia do membro; exerccios domiciliares. A
drenagem linftica manual tem se mostrado efcaz para melhoria deste sintoma,
sempre com a necessidade de outros cuidados concomitantes
(19)
. Uma reviso sis-
temtica observou que os tratamentos mais intensivos e dependentes de terapeu-
ta especializado, como compresso pneumtica, laserterapia, drenagem linftica
manual e fsioterapia, resultaram em efeito signifcante na reduo volumtrica do
edema em relao a outros mais genricos, como malhas compressivas e elevao
do membro. Todas as terapias geraram melhora subjetiva a conforto mensurvel
em escalas de qualidade de vida
(20)
.
Para a xerostomia, o tratamento convencional (higiene oral, uso de estimu-
lantes da saliva ou saliva artifcial, alimentos condimentados e pilocarpina) tem
sido complementado com acupuntura, cuja efccia signifcante em metanli-
ses
(21)
.
Nos casos de fadiga (e tambm sintomas como caquexia e anorexia), o acom-
panhamento nutricional personalizado fundamental nos ajustes de dieta frente
introduo de atividades fsicas e variaes de gasto energtico, alm da prescri-
o de suplementos e dieta modifcada.
Especifcamente nos casos de fratura patolgica, devido s suas consequ-
ncias funcionais catastrfcas, indica-se um programa de reabilitao intensivo
e curto, objetivando minimizar descondicionamento e osteopenia resultante de
imobilidade; preservar amplitudes articulares no limite da dor; otimizar indepen-
dncia nas atividades rotineiras; realizar fortalecimento isotnico e isomtrico.
J para o paciente acamado, o posicionamento adequado especialmente
importante. Uma posio adequada pode melhorar a deglutio, sendo auxiliado
por tcnicas fonoaudiolgicas como para fexo do pescoo, exerccios de aduo
gltica, tosse assistida, ajustes posturais, restabelecimento de consistncias ali-
mentares e manobras especfcas. Vale ressaltar que a terapia fonoaudiolgica au-
xilia no tratamento de afasias, disatrofonias e distrbios lingustico-cognitivos
(10)
.
Porm, no s para as reas funcionais e cognitivas que o posicionamento
ser fundamental, mas tambm para a melhora da funo pulmonar, uma vez que a
512
posio sentada aumenta os volumes pulmonares e diminui o trabalho respiratrio
dos pacientes. A posio em prono aumenta a capacidade residual funcional e a
relao ventilao/perfuso, enquanto as posies laterais aumentam a ventilao
e a mobilizao de secreo. Ainda sobre a funo pulmonar, a oxigenoterapia e o
uso de ventilao no invasiva pode ser um recurso utilizado quando ocorre queda
de saturao em ar ambiente sempre com indicao da equipe especializada
(1)
.
Para pacientes com sequelas cognitivas e/ou com sequelas de linguagem (ex-
presso, compreenso, etc), o uso de recursos de comunicao alternativa tambm
dever ser indicado pela equipe de reabilitao. Alm disso, atravs de uma ava-
liao neurocognitiva adequada, podero ser tambm prescritas tcnicas e exerc-
cios de memria e reabilitao cognitiva.
Os meios fsicos, isto , intervenes que produzem respostas nos tecidos
moles por meio de luz, gua, temperatura, som ou eletricidade so adjuvantes
para analgesia, reduo de edemas elsticos e controle de processos infamatrios.
Podem englobar, por exemplo, banhos de parafna, compressas quentes ou frias,
ultrassom, turbilho, TENS (estimulao eltrica transcutnea), entre outros. Res-
salta-se que estas indicaes devem ser feitas aps avaliao minuciosa da con-
dio fsica do paciente, e s podem realiz-las com segurana por profssionais
com treinamento especfco no tema
(18)
. A utilizao do TENS em dor oncolgica
ainda controversa, com uma srie de estudos e experimentos clnicos sustentan-
do este uso, e outro nmero considervel de estudos no demonstrando benef-
cios na sua aplicao
(22)
. A crioterapia (utilizao do frio) tem utilizao benfca
comprovada em tores, contuses e dores musculoesquelticas, especialmente
relacionadas a processos infamatrios. O uso de calor local em pacientes com
cncer, em especial no local do tumor tem sido contraindicado
(1)
. Entretanto, a
relao custo-benefcio desta interveno deve ser levada em considerao tendo
em vista a condio do paciente e a possibilidade de benefcio pela interveno.
A estimulao eltrica neuromuscular pode auxiliar no trabalho de fortaleci-
mento e ganho de endurance em leses nervosas centrais. Ainda no contexto dos
meios fsicos, as terapias manuais (como massagem e deslizamento miofascial)
so indicadas para relaxamento muscular e controle de ansiedade. Os mtodos
de terapia manual podem ser utilizados como complementares no alvio da dor,
diminuindo a tenso muscular, melhorando a circulao tecidual e diminuindo a
ansiedade do paciente
(1)
. Pode-se complementar o tratamento indicando-se o uso
de tcnicas de relaxamento e visualizao sempre em trabalho conjunto com a
equipe, especialmente profssionais da Sade Mental.
Para o controle da dor e tambm para o enriquecimento do cotidiano, au-
mento da autoestima e dignidade , as atividades prazerosas, ldicas e expressivas
podem facilitar a percepo de capacidades e potencialidades dos pacientes, pois
513
devido ao sofrimento trazido pela dor, estes no mais as reconhecem
(23)
. O uso da
arte como atividade teraputica no cuidado aos idosos com dor crnica, uma vez
que, ao possibilitar uma nova ocupao signifcativa ao idoso, pode-se contribuir
para prevenir e aliviar a dor
(24)
. As atividades colaboram na reduo da dor na
medida em que, ao se envolver com a atividade, muitas vezes o paciente passa a
dar menos ateno a sua dor
(25)
. E, assim, h uma quebra no ciclo dor ociosi-
dade dor
(26)
.
A estimulao sensorial pode ser indicada como estratgia para enriqueci-
mento do cotidiano de pessoas com sequela neurolgica muito grave. O estmulo
positivo e agradvel bem como possibilidade de interao com o meio a partir
de experincias de vida e potncia so os principais objetivos desta proposta.
Toques, texturas, cheiros, sabores, msica, luzes so algumas das estratgias usa-
das no grupo, desenvolvendo-se um ambiente de conforto e de cuidado
(27,28)
. As
estimulaes multissensoriais podem ainda ser indicadas para dfcits sensitivos,
alodnea e dfcits proprioceptivos.
Os procedimentos fsitricos como inativao de pontos gatilho miofasciais
com agulhamento seco, aplicao de toxina botulnica, infltraes intrarticulares
e mesoterapia so ainda outras possibilidades de interveno no campo da reabi-
litao em Cuidados Paliativos. Para o controle especfco da espasticidade, blo-
queios neuromusculares com toxina botulnica e neurlises com fenol reduzem o
tnus espstico focal e facilitam a preveno de deformidades. O mdico fsiatra
pode ainda prescrever medicamentos especfcos adjuvantes da reabilitao, como
antiespsticos, analgsicos, psicoestimulantes, anticonvulsivantes, opioides, entre
outros.
Enfm, so diversas as possibilidades e as estratgias de interveno da
equipe de reabilitao em Cuidados Paliativos. Estas foram aqui apresentadas de
maneira geral, e indica-se estudo aprofundado para a aplicao das mesmas.
importante destacar que, no curso de todo o programa de reabilitao, folhetos
e manuais destinados ao cuidador ou paciente podem ser um poderoso recurso
facilitador para as orientaes acerca dos assuntos cabveis para cada paciente
(29)
,
assim como h a necessidade de oferecer apoio e acolhimento aos familiares, que
tambm sofrem com o adoecimento do paciente
(30)
.
Consideraes finais
Os pacientes em Cuidados Paliativos necessitam de cuidado amplo para o
alvio de sintomas de dor, fadiga, fraqueza, alm de educao para auxili-los na
habilidade de ganho de independncia funcional e qualidade de vida. Tais deman-
das so mais bem supridas por meio da atuao dos profssionais de reabilitao,
514
fundamentais para os cuidados interdisciplinares necessrios ao longo de todas
as fases de condies rapidamente progressivas ou estveis: planejamento tera-
putico, remisso, recorrncia, declnio funcional e fase fnal de vida. O seguinte
esquema pode explicitar bem este processo
(31)
:
A equipe da reabilitao treinada para auxiliar no alvio de sintomas, ganho
de funcionalidade e problemas associados ao tratamento. No entanto, ainda pouca
nfase colocada na reabilitao dos pacientes paliativos, devido a ignorncia,
barreiras sociais, custos, estigma associado procura por ajuda psicoterpica e
falhas de comunicao
(32)
. Os mdicos e pacientes devem estar alertas e abertos
quanto importncia das intervenes de reabilitao para o funcionamento glo-
bal destes pacientes
(33)
.
O propsito principal da reabilitao em Cuidados Paliativos de permitir ao
paciente retornar a um estgio de utilidade e menos dependncia, resultando na
habilidade de tornar-se sujeito de sua vida novamente. Isso pode estar relacionado
desde simples atividades, como usar o lavatrio, barbear-se, at o envolvimento
em atividades criativas, pintura, msica e at especialmente ser tratado com
respeito. Em quaisquer destes casos, o autor refora: Reabilitao em Cuidados
Paliativos nunca fcil, muitas vezes desafador e sempre recompensador
(9)
.
Reabilitao em Cuidados Paliativos Pontos Principais
(34)

Ajuda o paciente a ganhar oportunidade, controle, independncia e dignidade
Responde rapidamente para ajudar os pacientes a se adaptarem constantemente a seu
adoecimento
Tem uma abordagem realstica junto aos objetivos possveis
Delimita o ritmo a partir de cada indivduo
Visa restaurao da qualidade de vida
Traz mais vida aos dias do que dias a vida
uma atitude, assim como um processo
Adota uma abordagem compensatria, com foco na resoluo de problemas e pro-
moo de estratgias de enfrentamento
Atividade Passividade
Bem estar O mais ativo possvel
515
Referncias
1. MARCUCCI, F. C. I. O papel da fsioterapia nos Cuidados Paliativos a pacientes com
cncer. Revista Brasileira de Cancerologia 2005; 51(1): 67-77.
2. ELFRED, A. Rehabilitation. In: SYKES, N.; EDMONDS, P.; WILES, J. Management
of advanced disease. Great Britain: Arnold, 2004. p. 549-559.
3. TWYCROSS, R. Medicina Paliativa: Filosofa y Consideraciones ticas. Acta Bioethica,
ano VI, n.1. 2000.
4. YOSHIOKA, H. Rehabilitation for the terminal cancer patient. Am J Phys Med Rehab
1994; 73: 199-206.
5. KIM, A.; FALL, P.; WANG, D. Palliative care: optimizing quality of life. JAOA 2005,
105: S9-S14.
6. AMIRALIAN, M. L. T.; PINTO, E. B.; GUIRARDI, M. I. G.; LICHTIG, I.; MASINI,
E. F. S.; PASQUALIN, L. Conceituando defcincia. Revista de Sade Pblica, So Paulo,
v.34, n.1, fev. 2000.
7. DELISA, J. A. A history of cancer rehabilitation. Cancer 2001; 92(4S): 970-4.
8. DIETZ, J. H. Rehabilitation Oncology. New York, NY:. John Wiley & Sons; 1981.
9. JOLLIFE, J.; BURY, T. The effectiveness of physiotherapy in the palliative care of older
people. The Chartered Society of Physiotherapy. London, 2002. 43p.
10. EDWARDS, A. Symptom relief in palliative neurological care. In: BYRNE, J.; Mc-
NAMARA, P.; SEYMOUR, J.; McCLINTON, P. United Kingdon: Radcliffe Publishing, 2009.
p. 47-69.
11. KAPLAN, R.; VAN ZANDT, J. E. Cancer and rehabilitation: http://emedicine.med-
scape.com/article/320261-overview.
12. WINNINGHAM, M. L. Strategies for managing cancer-related fatigue syndrome: a
rehabilitation approach. Cancer 2001; 92(4S): 988-97.
13. JACOBSEN, P. B.; DONOVAN, K. A.; VADAPARAMPIL, S. T.; SMALL, B. J.
Systematic review and meta-analysis of psychological and activity-based interventions for
cancer-related fatigue. Health Psychol 2007; 26(6): 660-7.
14. MOTA, D. D. C. F.; PIMENTA, C. A. M. Fadiga em pacientes com cncer avanado:
conceito, avaliao e interveno. Revista Brasileira de Cancerologia 2002; 48(4): 577-583.
15. NYB, G.; MARINI, C.; BYE,A.; OLDERVOLL, L. Palliative cancer patients experi-
ences of attending group exercise training. European Journal of Palliative Care. 11
th
Congress
of EAPC. 2009. p. 202.
16. TEIXEIRA, E. Atividades da vida diria. In: TEIXEIRA, E.; SAURON, F. N.; SANTOS,
L. S. B.; OLIVEIRA, M. C. Terapia Ocupacional na Reabilitao Fsica. So Paulo: ROCA,
2003. p. 193-219.
17. SAURON, F. N. rteses para membros superiores. In: TEIXEIRA, E.; SAURON, F.
N.; SANTOS, L. S. B.; OLIVEIRA, M. C. Terapia Ocupacional na Reabilitao Fsica. So
Paulo: Roca, 2003. p. 265-296.
18. DE CARLO, M. M. R. P.; ELUI, V. M. C.; PACKER, M. P. Terapia Ocupacional e
ateno a pacientes com dor no-oncolgica. In: DE CARLO, M. M. R. P.; QUEIROZ, M. E.
G. Dor e Cuidados Paliativos - Terapia Ocupacional e Interdisciplinaridade. So Paulo: Roca,
2008. p. 167-190.
516
19. NIELAND, P.; KLASCHIK, E.; CLEMENS, K. E. Evaluation of the clinical effective-
ness of physiotherapeutic management of lymphatic oedema in palliative care patients. European
Journal of Palliative Care. 11
th
Congress of EAPC. 2009. p. 207.
20. MOSELEY, A. L.; CARATI, C. J.; PILLER, N. B. A systematic review of common
conservative therapis for arm lymphoedema secondary to breast cancer treatment. Ann Oncol
2007; 18(4): 639-46.
21. CHERNY, N. I. Taking care of the terminally ill cancer patient: management of gas-
trointestinal symptoms in patients with advanced cancer. Ann Oncol. 2004;15: 205-13.
22. PENA, R.; BARBOSA, L. A.; ISHIKAWA, N. M. Estimulao eltrica transcutnea do
nervo (TENS) na dor oncolgica uma reviso da literatura. Revista Brasileira de Cancerologia
2008; 54(2): 193-199.
23. NUNES, C. M. P. Dor neuromusculoesqueltica. In: Terapia Ocupacional Geron-
tolgica.In: Cavalcanti, A; Galvo, C. Terapia Ocupacional: fundamentao e prtica Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2007, 258-268.
24. SANTOS, A. G. C.; ARAUJO, R. C. T. A interveno teraputica ocupacional em
idosos institucionalizados e seus efeitos sobre a queixa de dor. MIMEO.
25. FERRER, A. L.; SANTOS, W. A. Terapia Ocupacional na Ateno a Pacientes com
Dor Oncolgica e em Cuidados Paliativos. In: DE CARLO, M. M. R. P.; QUEIROZ, M. E. G.
(Orgs.). Dor e Cuidados Paliativos: Terapia Ocupacional e Interdisciplinaridade. So Paulo:
Roca, 2008. Cap. 7, 146- 166.
26. PENGO, M. M. B.; SANTOS, W. A. O papel do terapeuta ocupacional em oncologia.
In: DE CARLO, M. R. P.; LUZO, M. C. M. (Orgs.). Terapia Ocupacional - Reabilitao Fsica
e contextos hospitalares, SP, Ed. Roca, 2004. Cap. 10, 233-255.
27. OTHERO, M. B. Terapia Ocupacional na Assistncia Oncolgica em Geriatria e
Gerontologia Experincias em Cuidados Paliativos no Setor Privado, Hospital Premier (So
Paulo-SP). In: ______. (org.) Terapia Ocupacional. Prticas em Oncologia. So Paulo: Roca,
2010. p. 388-407.
28. OTHERO, M. B.; ARINI, T. S.; FURTADO, M. T. S. Terapia Ocupacional e Cuidados
Paliativos na Assistncia ao Paciente com Sequela Neurolgica Grave. In: Anais do IV Congresso
Internacional de Cuidados Paliativos. ANCP. So Paulo, 2010.
29. PENGO, M. M. S. B. Assistncia mulher com cncer A experincia do Hospital
Amaral Carvalho em Ja SP. In: OTHERO, M. B. (org) Terapia Ocupacional Prticas em
Oncologia. So Paulo: ROCA, 2010. p. 218-253.
30. OTHERO, M. B. Assistncia ao familiar da pessoa com cncer. In: : ______. (org.)
Terapia Ocupacional. Prticas em Oncologia. So Paulo: Roca, 2010. p. 111-122.
31. HOLLANDER, L.; DIELIS, W. Palliative care for psychogeriatric patients from a
physiotherapeutic view. European Journal of Palliative Care. 11
th
Congress of EAPC. 2009.
32. PANDEY, M.; THOMAS, B. C. Rehabilitation of cancer patients. J Postgrad Med
2001; 47:62.
33. GERBER, L. H. Cancer rehabilitation into the future. Cancer 2001; 92:975-9.
34. WATSON, M.; LUCAS, C.; HOY, A.; WELLS, J. Oxford Handbook of Palliative
Care. 2
nd
ed. Oxford University Press, 2009.
517
Sedao paliativa
Clia Maria Kira
Introduo
bem documentado pela literatura que, pacientes numa fase avanada de
doena (oncolgica ou no) apresentam vrios sintomas causadores de sofrimen-
to intenso. Esses sintomas podem ser fsicos (como dor, dispneia, constipao),
psicoemocionais (como agonia, delirium) ou espiritual (desesperana). Tais sinto-
mas se no tratados adequadamente geram angstia e mais sofrimento ao paciente
e aos seus familiares. E quando existe refratariedade no controle desses sintomas,
a sedao paliativa uma opo de tratamento.
A prevalncia de sedao paliativa varia, na literatura mundial, entre 16 a
52%. Em pacientes domiciliares, no estudo de Ventafridda et al.
(1)
, a sedao para
controle de sintomas ocorreu em 52%, e Fainsinger et al.
(2)
no Canad, em uma
unidade de Cuidados Paliativos, encontraram uma prevalncia de 16% de sedao.
Em hospices, Morita et al.
(3)
, no Japo, descreveram 48% de sedao, enquanto
que Fainsinger
(4)
, na frica do Sul, encontrou uma taxa de 30% e Chiu et al.
(5)
em
Taiwan, relataram 20% de pacientes sedados. No Brasil, em So Paulo, Ferreira
(6)
,
na enfermaria de Cuidados Paliativos do Hospital do Servidor Pblico do Estado
de So Paulo, encontrou uma prevalncia de sedao paliativa de 36,7%. A varia-
o entre os percentuais de prevalncia de sedao paliativa nos diversos estudos
deve-se diferena entre as populaes estudadas, sintomas refratrios, tipo de
doena, aspectos socioculturais e religiosos, treinamento da equipe de sade e
tipo de ambiente (hospitalar ou no).
A sedao paliativa ainda hoje confundida com eutansia mascarada e com
suicdio assistido por alguns profssionais da rea da sade, bem como por pa-
cientes e familiares, por acreditarem que tal procedimento apresse a morte do
paciente. As diferenas entre Sedao Paliativa, Eutansia e Suicdio Assistido
sero apresentadas e discutidas no item Consideraes ticas.
Muitos estudos no incio dos anos 2000 mostraram que a sobrevida aps
o incio da sedao paliativa era muito pequena, variando de horas a poucos
dias
(7,8,9,10,11)
. Contudo Stone
(12)
j questionava que a necessidade de sedao palia-
tiva sugeria mais um indicador de uma morte iminente que a causa de uma morte
prematura.
518
A crena de antecipao da morte com a sedao paliativa errnea. Em
2003, Skyes & Thorn
(10)
verifcaram em 237 pacientes que a mdia de sobrevida
foi similar nos 2 grupos (pacientes sedados e no sedados) na sedao das ltimas
48 horas de vida; entretanto, nos pacientes sedados por 7 dias, a sobrevida mdia
foi de 36 dias (P < 0,01). Maltoni et al.
(13)
, em 2009, num estudo prospectivo e
multicntrico comparou o impacto de sobrevida de 518 pacientes, divididos em
2 cohorts: a mdia de sobrevida no grupo sedado foi de 12 dias contra 9 dias do
grupo no sedado. E num outro estudo prospectivo com 77 pacientes, conduzido
por Mercadante et al.
(14)
, tambm foi encontrada uma sobrevida maior no grupo
sedado paliativamente (P= 0,003).
Outro ponto importante a falta de uma padronizao deste procedimento.
Os motivos pelos quais se indica a sedao paliativa e o momento mais adequado
para sua introduo, as medicaes escolhidas, dose das drogas, via de adminis-
trao e durao da sedao so muito variveis de servio de sade a servio.
Pretende-se com este captulo orientar, de uma forma prtica, o profssional
de sade na melhor indicao e uso da sedao paliativa, se esse procedimento for
uma opo de tratamento para o seu paciente.
Conceitos
Sedao Paliativa a administrao deliberada de frmacos em doses e
combinaes necessrias para reduzir o nvel de conscincia, com o consentimen-
to do paciente ou de seu responsvel, e que tem como objetivo o alvio de um ou
mais sintomas refratrios em pacientes com doena avanada terminal
(15,16,17)
.
Sedao paliativa se faz com drogas sedativas e no com drogas analg-
sicas ou coquetel de drogas aleatrias. No se deve usar meperidina (Dolanti-
na), pelo seus vrios efeitos colaterais e poder analgsico baixo; no se usa soro
M1, M2, etc.
Sedao Terminal foi o primeiro termo utilizado para nomear a sedao pa-
liativa, porm tem sido abandonado nos ltimos anos devido falta de clareza da
palavra terminal
15)
.
Considera-se Sintoma Refratrio todo sintoma que no pode ser controlado
adequadamente, apesar de repetidas e intensas tentativas de tratamento tolervel,
sem que se comprometa o nvel de conscincia. Os critrios para designar sintoma
refratrio incluem que, a despeito de outras possveis intervenes (invasivas e
no invasivas) no controle desse sintoma, existam: (i) incapacidade de promover
um alvio adequado, (ii) associao com excessiva e intolervel morbidade agu-
da e crnica e (iii) improvvel obteno de alvio dentro de um prazo curto
(16,17)
.
Sugere-se que a determinao da refratariedade do sintoma deva ser, sempre que
519
possvel, um consenso entre os membros da equipe que cuida (o maior nmero
possvel de membros) e/ou com a consultoria a outros especialistas.
Um exemplo prtico de sintoma refratrio: intensa dispneia provocando so-
frimento e ansiedade para si prprio e em seus familiares. Se a despeito de todas
as tentativas de tratamento, no h controle e alvio adequados, deve-se ento
consider-lo como sintoma refratrio e prescrever uma sedao. O objetivo neste
momento diminuir o estresse mental do paciente causado pela sensao de sufo-
camento e pela ansiedade gerada pela perda de controle da situao.
No se deve confundir sintoma refratrio com sintoma difcil
(18,19)
. Sintoma
difcil conceituado como o sintoma que para ser adequadamente controlado
precisa de uma interveno teraputica intensiva (farmacolgica e no farmaco-
lgica), alm das medidas habituais e de suporte psicolgico
(20)
. Muitos sintomas
difceis podem considerados refratrios por mdicos generalistas, por exemplo,
delirium induzido por medicamentos ou quadro delirante por outras causas (de-
sidratao, distrbios eletrolticos, infeco no aparente) podem ser controlados
adequadamente por mdicos com treinamento e habilidades adequados ou espe-
cialista na rea.

Consideraes ticas em sedao paliativa
A grande controvrsia tica da sedao paliativa ocorre porque as pesso-
as leigas, assim como muitos profssionais da rea da sade, desconhecem os
princpios dos Cuidados Paliativos e associam erroneamente este procedimento
eutansia
(21,22)
.
Alguns conceitos bsicos:
Sedao paliativa: uso de medicamentos sedativos especfcos para aliviar
sofrimento intolervel causado por sintomas refratrios e que reduzem o n-
vel de conscincia. Pacientes com doena avanada terminal e com o consen-
timento do paciente (ou responsvel).
Eutansia: a ao deliberada de provocar uma morte rpida atravs da ad-
ministrao de drogas letais, a pedido do paciente.
Suicdio assistido: o mdico prove os meios (medicao, prescrio, infor-
mao) ou outras formas de intervir no nvel de conscincia para o paciente
cometer o suicdio.
As principais distines entre a sedao paliativa e a eutansia
(17,23,24)
esto
resumidas na Tabela 1.
520
Tabela 1 - Distino entre sedao paliativa e eutansia
Sedao paliativa Eutansia
Inteno aliviar sintoma refratrio/ provocar a morte para
sofrimento cessar o sofrimento
Meios diminuio do nvel terminar com a vida
de conscincia
Processo: drogas e doses drogas sedativas ajustadas drogas letais com
resposta do paciente incremento rpido
Objetivo fnal alvio do sofrimento morte rpida
Reversibilidade sim, a princpio NO
Morte por causa natural sim NO
Somente no fnal da vida sim NO
Uma outra grande questo a crena de que a sedao paliativa antecipasse a
morte do paciente. O princpio do Duplo Efeito
(20,24)
foi por muitos anos utilizado
como justifcativa tica em tornar a sedao paliativa moralmente aceita, uma vez
que a inteno (alvio do sofrimento) tinha maior importncia que a consequncia
(diminuio do tempo de vida, privao da conscincia). Com os estudos recentes
de Skyes & Thorn
(10)
, Maltoni et al.
(13)
e Mercadante et al.
(14)
, h evidncias que,
essa administrao proporcionada de sedativos no encurta a vida e o uso do prin-
cpio de duplo efeito no mais necessrio.
O terceiro dilema tico e moralmente problemtico para a grande maioria
dos mdicos a indicao da sedao paliativa no caso de sofrimento psicoexis-
tencial, pois pacientes em sofrimento existencial podem estar acordados, alertas,
lcidos e sem sintoma fsico associado. Morita
(11)
em seu estudo com 90 pacientes
descreve os efeitos benfcos da sedao paliativa para o alvio do sofrimento psi-
coexistencial, e foi indicada somente em 1% dos pacientes. Maltoni
(13)
, em 2009,
encontrou somente 6,2% de sedao paliativa por estresse psicolgico.
E Brando
(25)
levanta a questo da necessidade de refexo por parte da equi-
pe mdica: sugere que, antes de sedar um paciente, deveria-se olhar e trabalhar
os prprios sintomas e sentimentos diante de uma situao de incurabilidade e de
morte prxima.
Classificao
Porta Sales
(20)
sugere uma classifcao didtica quanto sedao paliativa,
baseada em objetivo, temporalidade e intensidade, como pode ser visto na Tabela
2:
521
Tabela 2- Classifcao da sedao paliativa
Objetivo Sedao Primria: a fnalidade da interveno teraputica a diminu-
io do nvel de conscincia;
Sedao Secundria: o rebaixamento do nvel de conscincia con-
sequncia do efeito farmacolgico da medicao usada para contro-
lar um sintoma especfco. Por exemplo, como ocorre no tratamento
da dor (uso de opioides) e no tratamento do delrio (uso de neurolp-
ticos).
Tempo- Sedao Intermitente: aquela que permite perodos de alerta
ralidade do paciente;
Sedao Contnua: a diminuio do nvel de conscincia ocorre de
forma permanente.
Intensidade Sedao Superfcial: mantm um nvel de conscincia no qual o
paciente ainda pode comunicar-se (verbal ou no verbal);
Sedao profunda: a que mantm o paciente em estado de incon-
scincia.
A sedao paliativa no sempre administrada de forma primria, contnua,
e profunda. A administrao de uma droga sedativa no necessariamente sig-
nifca supresso permanente do nvel de conscincia. E necessrio lembrar
que o objetivo fnal da sedao paliativa aliviar o estresse e promover con-
forto. O nvel de sedao deve ser titulado em funo de cada paciente e do alvio
do seu sintoma ou estresse (sedao proporcionada).
Indicaes de sedao paliativa
A maior indicao da sedao paliativa so os sintomas refratrios. Os sinto-
mas refratrios mais comuns relatados na literatura so: delrio agitado, dispneia
e dor. Qualquer outro sintoma, se diagnosticado como refratrio, pode e deve ser
sedado paliativamente: nusea e vmitos, hemorragia macia, convulso, mioclo-
nia, insnia, prurido, angstia, medo, pnico, ansiedade, terror
(4,7,8,9,12,26)
.
O tipo da sedao (intermitente ou contnua, leve ou profunda), droga es-
colhida, dose, via e taxa de administrao dos sedativos vo variar conforme a
necessidade clnica de cada paciente. Alguns pacientes necessitaro de sedao
em momentos particulares, em momentos especfcos do dia ou da noite, enquanto
outros necessitaro de uma sedao mais contnua.
As circunstncias que envolvem a prescrio de uma sedao paliativa so
geralmente cercadas de emoes (dor total, sofrimento, angstia), o que pode dif-
cultar uma abordagem correta e clareza de decises. No processo decisrio da se-
dao paliativa, a famlia deve estar envolvida, seja essa superfcial ou profunda.
522
Em Cuidados Paliativos, podemos ter trs situaes clnicas distintas (s vezes,
superponveis): 1- doena avanada terminal com sintomas refratrios, 2- quadro agu-
do ameaador da vida em tempo curto e 3- morte iminente com sofrimento intenso.
Porta Sales
(23)
discute os aspectos clnicos da sedao paliativa, de como pro-
ceder nessas situaes e da importncia de esclarecer e obter o consentimento
do procedimento. Na situao clnica 1, (sintomas refratrios), a equipe de sa-
de deve ser capaz de explicar ao paciente e aos seus familiares, de uma manei-
ra compreensvel, razovel e sensvel, o que est acontecendo; da necessidade
de uma mudana de estratgia de tratamento e obter um consentimento para o
procedimento. Quando o paciente est consciente e lcido, deve-se respeitar sua
autonomia; quando o paciente no mais autnomo, altamente recomendado
tentar saber sobre seus desejos e valores prvios e obter consentimento da famlia.
E quando o paciente no tem famlia ou estes se sentem incapazes de tomar tal
deciso, a equipe de sade deve agir no melhor interesse do paciente e assegurar-
lhe seu bem-estar. Todas as decises devem ser sempre registradas no pronturio
mdico, bem como suas justifcativas.
Pacientes com quadros agudos ou inesperados evoluindo para uma situao
ameaadora de vida (situao clnica 2), tais como uma hemorragia macia ou um
tromboembolismo pulmonar macio, necessitaro ser sedados mais rapidamente.
Nessa situao o tempo urge, e mais difcil conseguir um consentimento, porm
deve-se tentar obt-lo. Em geral, os familiares aceitam a deciso mdica recomen-
dada. Felizmente, esses quadros agudos no ocorrem frequentemente e muitas
vezes o paciente falece antes de receber a sedao.
A terceira situao clnica, a da morte iminente com sofrimento intenso,
angustiante para os membros da equipe de sade, para o prprio paciente e fami-
liares. A inteno neste caso, quando h sofrimento intenso associado, propiciar
uma morte mais tranquila e digna. Lembramos que, na maioria das vezes, a
morte ocorre sem a necessidade de sedar o paciente.
No Quadro 1, est uma lista de situaes em que a sedao paliativa uma
opo teraputica.
Quadro 1- Indicaes de sedao paliativa.
sintomas refratrios
delrio agitado, agitao terminal ou inquietude refratria a neurolpticos
dor refratria a opioides e analgsicos adjuvantes
vmitos refratrios agressiva teraputica antiemtica
dispneia refratria a oxignio, broncodilatadores e opioides
sofrimento psicolgico ou existencial refratrio interveno apropriada
(antidepressivos, suporte religioso e espiritual)
quadro agudo ameaador da vida em tempo curto
morte iminente (horas a dias) com sofrimento intenso leia o texto com cuidado

523
Antes de iniciar uma sedao paliativa, vrias questes devem ser respondi-
das para garantir que ela seja a opo mais adequada
(27)
. No Quadro 2 so listadas
essas questes.
Um algoritmo para tomada de deciso na indicao de sedao paliativa
(28)

sugerido na Figura 1.
Figura 1 Algoritmo para indicao de Sedao Paliativa. Traduzido e adaptado de Sedacin
Paliativa. Captulo 8 do Guia de Prctica Clnica sobre Cuidados Paliativos
(28)
.
Quadro 2 - Questes para ser respondidas antes da indicao da sedao paliativa. Tradu-
zido de Capital Health/Caritas Health Group Regional Palliative Care Program 2005; Pallia-
tive Sedation Guideline
(27)
Todos os esforos foram feitos para identifcar e tratar as causas reversveis geradoras do
sofrimento?
Interconsultas foram feitas com equipe em Cuidados Paliativos e/ou com outros especia-
listas?
Todas as abordagens no farmacolgicas j foram aplicadas? Por exemplo: tcnicas de
relaxamento e distrao para ansiedade e dispneia.
Todos os outros tratamentos farmacolgicos foram aplicados? Por exemplo: titulao
adequada de opioides no caso de dispneia ou dosagem adequada de neurolpticos para o
delrio agitado, rodzio de opioides.
Sedao intermitente foi considerada nos casos de delirium potencialmente reversvel ou
nos casos de sofrimento psicoexistencial extremo?
Os objetivos da sedao foram explicados e discutidos com o paciente e seus familiares?
A sedao foi consensual (paciente, famlia e equipe)?
Sintomas refratrios
Sofrimento insuportvel
Prognstico limitado
Sem opes outras de tratamento sem
comprometer o nvel de conscincia
Competncia do paciente
Consulta com especialista
Consulta com especialista
Valorizar o
desejo da famlia
Desejo explcito do paciente
Consentimento informado
(verbal ou escrito)
INDICAR SEDAO
PALIATIVA
1 vontades antecipadas,
diretrizes prvias
2 valores e desejos
prvios (histria
clnica)
3 famlia, agregados
- compartilhar deciso
com a equipe
- registrar no pronturio
Dvidas?
Dvidas?
SIM
SIM
SIM
SIM
NO
524
Medicaes utilizadas em sedao paliativa
Na literatura, os principais sedativos utilizados so:
Benzodiazepnicos: midazolam, diazepam, lorazepam.
Neurolpticos: levomepromazina, clorpromazina, haloperidol.
Barbitricos: fenobarbital.
Anestsicos: propofol, ketamina.
O midazolam o sedativo mais frequentemente referido na literatura para
induo de sedao paliativa e, dentre os benzodiazepnicos, o mais utilizado.
facilmente titulvel, com rpido incio de ao (2 minutos aps administrao in-
travenosa) e de curta durao (1,5 a 2,5 horas). Pode ser usado por via subcutnea
(SC) em bolus, em infuso contnua intravenosa (IV) e tambm infuso contnua
SC, no se precipitando se usado no mesmo soro com a morfna. A dose mxima
recomendada de 120-160mg/dia, pois acima deste nvel no ocorre mais inibi-
o dos receptores GABArgicos, havendo ento necessidade de associar outra
droga. O uso concomitante com algumas medicaes (carbamazepina, fenitona,
rifampicina) pode resultar em rpida diminuio da ao do midazolam em um
perodo curto de tempo. Entretanto, a associao com outras drogas inibidoras do
P-450 3A4 (cetoconazol, itraconazol, fuconazol, eritromicina, azitromicina, dil-
tiazem, verapamil, saquinavir, cimetidina, ranitidina) podem levar a uma sedao
profunda mesmo com uma dose relativamente baixa do midazolam.
Uma sugesto prtica de preparao do midazolam no soro apresentada no
Quadro 3 a seguir:
Quadro 3 - Sugesto de soro com midazolam
Midazolam _____________________________ 10ml (50mg)
SG ou SF ______________________________ 240ml
Para uma concentrao de midazolam: 0,2mg/ml
A levomepromazina a droga neurolptica mais citada na literatura, porm
a clorpromazina mais utilizada no Brasil, em funo de ser disponvel aqui sua
aplicao IV e SC.
Na sedao paliativa da dispneia refratria Ferreira
(6)
recomenda iniciar
com a associao do midazolan e morfna. A morfna um opioide forte com
ao primariamente analgsica e no sedativa. Apesar de no existir um stio de
ao especfco na dispneia, acredita-se em ao em receptores de opioides dis-
tribudos na rvore traqueobrnquica e no tronco cerebral (centro respiratrio),
modulando a percepo e a ansiedade
(29)
. Nos pacientes que apresentarem efeito
paradoxal ao midazolam ou sedao difcil, sugere-se a associao de um neu-
525
rolptico (clorpromazina) ao opioide e um benzodiazepnico. Para a paliao do
delrio agitado refratrio: iniciar com um neurolptico (clorpromazina) e, nos
casos de efeito paradoxal a esta droga ou sedao difcil, associar o midazolam.
Para a dor refratria: manter o opioide j prescrito, associar o midazolam e, nos
casos de efeito paradoxal ao benzodiazepnico ou de sedao difcil, adicionar um
neurolptico (clorpromazina).
Por ausncia de evidncia sufciente na literatura no h recomendaes es-
pecfcas ao uso de drogas sedativas, podendo estabelecer-se recomendaes
gerais. No h descrio de doses mximas dos sedativos (exceto para o mi-
dazolam), uma vez que cada paciente necessitar de uma dose distinta e drogas
especfcas. Recomenda-se
(18,31)
iniciar com a dose mnima do sedativo, sufciente
para paliar o sintoma, ajustando-a conforme as reavaliaes peridicas. A via sub-
cutnea (SC) sempre mais cmoda e prtica, caso o paciente no tenha acesso
venoso.
Uma sugesto prtica na utilizao dessas drogas foi construda a partir de
dados da literatura
(6,19,27,28,30)
e mostrada na Tabela 3.
Tabela 3 - Sugesto de drogas em sedao paliativa
DROGAS SINTOMAS DOSE OBSERVAES
Midazolam
ampola de 3ml
5mg/ml
*dobrar a dose se
houve uso prvio de
benzodiazepnico
dor, dispneia, delrio
agitado, sofrimento
psquico
Induo: bolus de
2,5-5mg*
Iniciar infuso
contnua SC: 0,4-0,8
mg/h
Resgate: bolus de
2,5-5mg*
Mxima diria: 160-
200mg
Dose mxima de
120-160mg/dia
Interao com outras
drogas (ver texto)
Levomepromazina
ampola de 5ml
5mg/ml
(no Brasil, disponvel
em gt ou cp)
delrio como sintoma
predominante
Induo: bolus de
12,5-25mg
Iniciar infuso con-
tnua SC: 100mg/dia
Resgate: bolus de
12,5mg
Uso VO, SC
Dose mxima diria:
300 mg
Clorpromazina
(uso mais comum
no Brasil)
ampola de 5ml
5mg/ml
delrio como sintoma
predominante
12,5-50mg a cada
4-12h VO, IV.
Dose mxima: 25 a
37,5mg/dia
526
Tabela 3 - Sugesto de drogas em sedao paliativa
Haloperidol
ampola de 1ml
5mg/ml
delrio 2,5 a 5mg SC de
12/12h
Dose mxima de 5 a
10mg/dia
Fenobarbital
ampola de 2ml
100mg/ml
dor, dispneia, delrio
agitado, sofrimento
psquico
Induo: bolus de 2
mg/kg lento.
Iniciar infuso
contnua SC: 600
mg/24h.
Infuso contnua IV:
1mg/kg/h.
Induo: bolus de
100-200mg seguido
de 40mg/h SC/IV s/n
Antes de iniciar a
perfuso, suspender
benzodiazepnicos
e neurolpticos. Re-
duzir opioides pela
metade
Propofol
ampola de 20ml
10mg/ml
+Necessidade de
superviso de mdico
anestesista ou trei-
nado
refratariedade a
outros sedativos
Induo: bolus de
1-1,5mg/kg
Inicial infuso con-
tnua IV: 2mg/kg/h
Resgate: bolus com
metade da dose da
induo
Antes de iniciar a
perfuso, suspender
benzodiazepnicos
e neurolpticos. E
reduzir opioides pela
metade. Somente uso
IV, no misturar com
outras drogas.
Ketamina
ampolas de 2ml
50mg/ml
dor e refratariedade a
outros sedativos
5-15mg SC Bloqueio de recep-
tores NMDA
Uma outra sugesto de esquema de sedao paliativa o utilizado no Hospi-
tal do Servidor Pblico Estadual de So Paulo
(6)
ver Tabela 4.
Nos casos em que o paciente tenha indicao inicial de sedao profunda,
recomenda-se o esquema do Edmonton General Hospital
(8,31)
.
Tabela 4 - Drogas em sedao paliativa
MIDAZOLAM CLORPROMAZINA HALOPERIDOL
Iniciar 0,6 1,0mg/hora 25 a 37,5mg/dia 5 a 10mg/dia
com (15-24mg/dia)
Soro SG% ou SF0,9% no mesmo soro do no mesmo soro do
250 ou 500ml midazolam midazolam
Midazolam
5mg ou 7,5mg
IV ou SC 8/8h
527
SG 5% ou SF 0,9% 100ml IV ou SC infuso contnua
Midazolam 100mg
Iniciando com 1-4mg/h e aumentando progressivamente at atingir o nvel
de sedao desejada.
A sedao paliativa intermitente pode ser realizada no domiclio (benzo-
diazepnico, neurolptico) por via oral (VO) ou SC. Nos casos de sedao con-
tnua e profunda, recomendado que esta seja realizada em ambiente hospitalar
pela necessidade da titulao das drogas e de reavaliaes clnicas frequentes.
Alguns sintomas de natureza dramtica, tais como hemorragia macia, dispneia,
vmitos incoercveis so mais facilmente controlados em ambiente hospitalar.
Um algoritmo para a escolha do tratamento farmacolgico em sedao palia-
tiva
(28)
, tanto para o uso hospitalar quanto domiciliar, baseado no sintoma predo-
minante, est demonstrado na Figura 2 a seguir.
Figura 2 Algoritmo para a escolha do tratamento farmacolgico em Sedao Paliativa. Tra-
duzido e adaptado de Sedacin Paliativa. Capitulo 8 do Guia de Prctica Clnica sobre Cuidados
Paliativos
(28)
.
Indicado sedao
Delrio
1 opo
levomepromazina
clorpromazina
que sintoma
predomina?
Dor
Dispneia
Hemorragia
Ansiedade
Pnico
Outros
2 opo
HOSPITAL
IV: midazolan
levomepromazina
clorpromazina
propofol
fenobarbital
SC: midazolan
clorpromazina
fenobarbital
DOMICLIO
1 opo:
midazolan,
clorpromazina
2 opo:
fenobarbital
HOSPITAL
IV: midazolan,
propofol,
fenobarbital
SC: midazolan,
fenobarbital
DOMICLIO
(SC)
midazolan,
fenobarbital
528
Uma vez prescrita a sedao paliativa, algumas aes devem ser efetivadas
(6,27)

e esto compiladas no Quadro 4.
E fnalizando, alguns lembretes importantes sobre sedao paliativa
(6,31)
:
no Quadro 5 a seguir.
Tabela 5 - Escala de Ramsay:
Nvel I: agitado, angustiado
Nvel II: tranquilo, orientado e colaborativo
Nvel III: resposta a estmulos verbais
Nvel IV: resposta rpida a estmulos dolorosos
Nvel V: resposta lenta a estmulos dolorosos
Nvel VI: sem resposta
Quadro 4 - Aes aps incio da sedao paliativa
reavaliao sintomtica quanto ao tipo e dose da medicao escolhida (individualizada)
com monitorizao contnua e regular do processo para ajuste da sedao
titulao da dose sedativa utilizando uma escala de avaliao escala de Ramsay (ver
Tabela 5)
manter as medidas de higiene e conforto
manter as medicaes para controle de dor (opioides)
suspender medicaes no essenciais (vitaminas, hormnios tireoidianos, etc.) ou
tratamentos mdicos inefcazes (= fteis) para o bem-estar do doente
atentar para a reteno urinria e impactao fecal (fecaloma), que geram grande
desconforto nos pacientes sedados
orientar os familiares que a sedao paliativa no eutansia e que no apressa a morte
orientar os familiares sobre os sinais do processo da morte: ronco da morte (sororoca),
cianose de extremidades, mudana da cor da pele, hipotenso e diminuio da diurese.
fornecer suporte psicolgico e espiritual famlia.
proporcionar presena ativa da equipe que cuida, compreenso, privacidade e disponibi-
lidade
Quadro 5 - Lembretes importantes sobre sedao paliativa.
cada paciente deve receber o sedativo e a dose adequados para paliar o seu sintoma
refratrio especfco
visa primariamente sedar o sintoma refratrio e no o paciente
no usar dolantina
sempre que possvel, iniciar com a menor dose possvel do sedativo (sedao leve)
os opioides so drogas primariamente analgsicas e no sedativas. A nica exceo a
esta regra a associao da morfna com o midazolam para sedao paliativa da dispneia
refratria
para agitao, por efeito paradoxal ou no do midazolam, deve-se associar um neu-
rolptico (haloperidol ou clorpromazina) sedao
em delrio agitado refratrio, o sedativo inicial deve ser um neurolptico em doses
progressivas; somente associar o midazolam nos casos de sedao difcil
529
Referncias
1. VENTAFRIDDA, V.; RIPAMONTI, C.; De CONNO, F. et al. Symptom prevalence and
control during cancer patients last days of life. J Palliat Care;6(3):7-11, 1990.
2. FAINSINGER, R.; BRUERA, E.; MILLER, M. J. et al. Symptom control during the
last week of life on a palliative care unit. J Palliat Care;7(1):5-11, 1991.
3. MORITA, T.; INOUE, S.; CHIHARA, S. Sedation for symptom control in Japan: the
importance of intermittent use and communication with family members. J Pain Symptom Man-
age;12:32-38, 1996.
4. FAINSINGER, R. L.; LANDMAN, W.; HOSKINGS, M.; BRUERA, E. Sedation for
uncontrolled symptoms in a South African hospice. J Pain Symptom Manage;16:145-152, 1998.
5. CHIU, T. Y.; HU WY, LUE B. H. et al. Sedation for refractory symptoms of terminal
cancer patients in Taiwan. J Pain Symptom Manage;21:467-472, 2001.
6. FERREIRA, S. P. Sedao paliativa: experincia do programa de Cuidados Paliativos do
Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo. Revista Prtica Hospitalar;47:55-58, 2006.
7. FAINSINGER, R. L.. de MOISSAC, D.; MANCINI, I. et al. Sedation for delirium and
other symptoms in terminally ill patients in Edmonton. J Palliat Care;16(2):5-10, 2000.
8. FAINSINGER, R. L.; WALLER, A.; BERCOVICI, M. et al. A multi-centre international
study of sedation for uncontrolled symptoms in terminally ill patients. Palliat Med;14:257-265,
2000.
9. MULLER-BUSCH, H. C.; ANDRES, I.; JEHSER, T. Sedation in palliative care a
critical analysis of 7 years experience. BMC Palliat Care;2:2, may 2003.
10. SYKES, N.; THORNS, A. Sedative use in the last week of life and the implications
for end-of-life decision making. Arch Intern Med;163:341-344, 2003.
11. MORITA, T. Palliative sedation to relieve psycho-existential suffering of terminally
ill cancer patients. J Pain Symptom Manage;28:445-450, 2004.
12. STONE, P.; PHILLIPS, C.; SPRUYT, O. et al. A comparison of the use of sedatives
in a hospital support team and in a hospice. Palliat Med;11: 140-144, 1997.
13. MALTONI, M.; PITTURERI, C.; SCARPI, E. et al. Palliative sedation therapy does
not hasten death: results from a perspective multicenter study. in the management of refractory
symptoms: guidelines for evaluation and treatment. Annals of Oncology; 20:1163-1169, 2009.
14. MERCADANTE S, INTRAVAIA, G.; VILLARI et al. Controlled sedation for refractory
symptoms in dying patients in Taiwan. J Pain Symptom Manage;37:771-779, 2009.
15. MORITA, T.; TSUNETO, S.; SHIMA, Y. Defnition of sedation for symptom relief:
a systematic literature review and a proposal of operational criteria. J Pain Symptom Manage;
24:447-453, 2002.
16. BRAUN, T. C.; HAGEN, N. A.; CLARK, T. Development of a clinical practice guide-
line for palliative sedation. J Palliat Med,6:345-50, 2003.
17. SEPCAL. Sedacin En Cuidados Paliativos. Sociedade Espanhola de Cuidados Pa-
liativos. Disponvel em http://www.secpal.com/guiasm/index.php?acc=see_guia&id_guia=8.
Acesso em 24 de Abril de 2009.
18. CHERNY, N.; PORTENOY, R. Sedation in the management of refractory symptoms:
guidelines for evaluation and treatment. J Palliat Care;10:31-38, 1994.
530
19. FRST, C. J.; DOYLE, D. The terminal phase. In: DOYLE D, HANKS G, CHERNY
N, CALMAN K. (Orgs) Oxford textbook of Palliative Medicine. 3th Ed. Oxford University
Press, 2005. Chapter 18, p. 1128.
20. PORTA SALES, J. Aspectos ticos de la sedacin em Cuidados Paliativos. Med Pal
(Madrid);9:41-45, 2002.
21. DICKENS, B. M. Commentary on Slow Euthanasia. J Palliat Care;12(4):42-43, 1996.
22. MOUNT, B. Morphine drips, terminal sedation, and slow euthanasia: defnitions and
facts, not anecdotes. J Palliat Care;12(4):31-37, 1996.
23. PORTA SALES, J. Clinical Aspects of sedation in Palliative Care in Ethics and sedation
at the close of life. No. 9. Fundacin Victor Grifols i Lucas, Barcelona, Spain, 2003. Disponvel
em http://www.fundaciogrifols.org/docs/pub9%20eng.pdf. Acesso em 24 de Maio de 2009.
24. PALLIATIVE SEDATION. Nation-wide guideline, version: 2.0, Netherlands, 2010.
Oncoline. Disponivel em http://www.oncoline.nl/sedation e em http://www.oncoline.nl/index.
php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=31697&richtlijn_id=730. Acesso em 29/03/2012.
25. BRANDO, C. Sedao terminal refete necessidade de ensino e pesquisa em medicina
paliativa e Cuidados Paliativos. Revista Prtica Hospitalar;34:49-52, 2004.
26. COWAN, J. D.; WALSH, D. Terminal sedation in palliative medicine defnition and
review of the literature. Support Care Cancer;9:403-407, 2001.
27. Capital Health/Caritas Health Group Regional Palliative Care Program 2005; Pallia-
tive Sedation Guideline.
28. SEDACIN PALIATIVA. In Guia de Prctica Clnica sobre Cuidados Paliativos,
pg 109-113, Capitulo 8, 2008. Disponvel em http://www.guiasalud.es/egpc/cuidadospaliativos/
resumida/documentos/Cuidados%20Paliativos_Resumida.pdf. Acesso em 24 de Abril de 2009.
29. CHAN, K. S.; SHAN, M. M. K.; TSE DMW, et al. Palliative medicine in malignant
respiratory diseases. In: DOYLE, D.; HANKS, G.; CHERNY, N.; CALMAN, K. (Orgs) Oxford
textbook of Palliative Medicine. 3th Ed. Oxford University Press, 2005. Chapter 8.8, p. 587-618.
30. SEDACIN EN CUIDADOS PALIATIVOS, disponivel em http://www.secpal.com/
guiasm/index.php?acc=see_guia&id_guia=8. Acesso em 24 de Abril de 2009.
31. FERREIRA, S. P.; KIRA, C. M. SEDAO PALIATIVA. Manuscrito para o Curso
de Educao Continuada, Mdulo de Cuidados Paliativos. Conselho Regional de Medicina do
Estado de So Paulo (CREMESP), Junho de 2006.
Parte 8
Assistncia ao fim da vida
533
As ltimas quarenta e oito horas de vida
Como morrer? A gente entra em coma? Di?...
... como so as ltimas horas?
Introduo
Muitas questes envolvem os ltimos momentos de vida. As ltimas horas de
vida no podem ser consideradas apenas como uma continuidade do processo de
morte, muitas vezes j iniciado na evoluo de uma doena incurvel. Apesar de
alguns sintomas serem mais comuns neste momento, novas causas de sofrimento
podem surgir tanto para o paciente quanto para sua famlia
(1)
. Sintomas devem ser
detalhados e cuidadosamente abordados.
A conceituao precisa do incio das ltimas horas no exata na literatu-
ra. Entretanto, esta defnio transcende a necessidade real, que a identifcao
deste momento cercado de sintomas exacerbados e que exige alterao do plane-
jamento de tratamento e cuidados contnuos.
O uso de recursos teraputicos de forma ftil ou obstinada (repetio de exa-
mes, uso de respiradores, infuso de medicamentos vasoativos e outros procedimen-
tos essenciais manuteno de funes vitais e que no se prestem exclusivamente
melhor compreenso e manejo dos sintomas) deve ser evitado, pois seus efeitos
so nocivos e os benefcios so menores. Submete as pessoas a mais dor e sofrimen-
to do que sua prpria doena lhe provocaria. Isto acontece nos ambientes em que
no se aceita a morte como evento natural e esperado, ou onde os profssionais tm
medo de infundada responsabilizao civil ou criminal
(2)
. O uso desmedido destes
recursos pode resultar num nmero crescente de pessoas completamente depen-
dentes do suporte hospitalar de ltima gerao, sem possibilidade de contato com
sua famlia e sem individualidade, como em situaes de internao em centros
de terapia intensiva. Estas questes devem ser preferencialmente abordadas com
antecipao, respeito e clareza ao paciente e seus familiares.
As ltimas horas costumam ser inundadas de tristeza, melancolia e saudade.
Desejos de paz, de boa partida, de boa hora. So momentos cercados de
medo, incertezas, onde a espiritualidade do doente e de sua famlia pode emergir
de forma colaboradora e pacfca. Questes pessoais antigas so redimensionadas
e podem se dissolver pela proximidade do fm esperado.
534
Assim como o nascimento, o momento da morte nico e sozinho. Cuidado-
res e familiares o descrevem de forma sucinta como sendo de muito sofrimento,
mesmo quando os sintomas esto bem controlados.
Cuidados Paliativos das ltimas horas
Compreende o conjunto de condutas e cuidados com o paciente que se encontra
em rpido declnio funcional, por causa irreversvel, nos seus momentos fnais. O
objetivo que devemos ter nesta fase promover o controle dos sintomas de forma
completa, prevenir os agravos das ltimas horas de vida, suavizar a agonia fnal,
alm de evitar tratamentos que possam ser considerados fteis nesta fase.
Reconhecer o processo de morte uma das tarefas mais difceis no campo
da Medicina. perceber que a partir de um determinado momento da evoluo
de um doente, as disfunes so irreversveis e todo o tratamento que tenta o
prolongamento da vida implica prolongamento do sofrimento. As atitudes reco-
mendadas so preservar a vida, sem tornar o tratamento mais sofrido que a prpria
doena, e atender prioritariamente as necessidades do doente em termos de alvio
de sintomas
(12)
.
O quadro clnico do doente (Quadro 1) deve ser reavaliado, se possvel duas ou
mais vezes ao dia. Novas decises devem ser consideradas sempre que necessrio.
Nas ltimas horas, o paciente se torna progressivamente mais ausente da
vida. No consegue mais comunicar-se, alimentar-se ou movimentar- se. At mesmo
a expresso facial, abrir e fechar os olhos torna-se difcil de serem interpretados.
Os familiares percebem a gravidade e irreversibilidade do quadro. Quando este
momento calmo, tanto pelos cuidados ao paciente, quanto pela resposta do
mesmo aos tratamentos, a espiritualidade da famlia pode transformar o momento
de partida. Ento, a morte acontece com serenidade.
Quadro 1 - Quadro clnico mais comum das ltimas horas
Fase final (ltimas 48 horas)
Anorexia e nenhuma ingesto de lquidos
Imobilidade
Alterao cognitiva e sonolncia e/ou delirium
Mioclonus
Dor
Colapso perifrico, falncias funcionais
Ronco final
Domiclio ou
Hospital

BITO
535
Principais sinais, sintomas e tratamento das ltimas horas da vida
Quando todos os sintomas a seguir se exacerbam, comea a emergir um qua-
dro de morte prxima e irreversvel, a sobrevida mdia do doente de horas a
dias. Este quadro chamado de ltimas quarenta e oito horas ou processo ativo
de morte ou ainda: agonia terminal ou agonia
(4)
.
Os sintomas mais indicativos desta fase e sua conduta so descritos a seguir:
1. Anorexia
Nas ltimas 48 horas, as atividades metablicas esto diminudas, ocasio-
nando uma anorexia fsiolgica. O doente pode no ter nenhuma ingesta de
alimentos e a aceitao de lquidos se torna progressivamente mais difcil. For-
ar a alimentao por meio do uso de sondas enterais pode ser considerado uma
medida ftil ou at danosa, na medida em que provoca desconforto fsico tanto
pela presena da sonda em si como por novos sintomas que podem surgir, como
nuseas, vmitos, risco elevado de aspirao brnquica e sensao de plenitude e
desconforto abdominal. A falta completa de aceitao de lquidos nas ltimas ho-
ras bem tolerada pelo paciente e atinge o maior grau com a perda da habilidade
de engolir. Sinal que muito indicativo de proximidade da morte.
Conduta
A hidratao artifcial nesta fase controversa e deve ser cuidadosa para evi-
tar acmulos e edemas desnecessrios, assim como quadros de congesto pulmo-
nar e desconforto respiratrio. A via subcutnea pode ser a melhor escolha, prin-
cipalmente em ambiente domiciliar. Suporta um volume de at 1500ml dirios de
solues isotnicas num mesmo ponto de infuso
(6)
. Nesta fase, frequente a boca
seca, entretanto no indicao para hidratao artifcial. Hidratar os lbios com
gaze molhada ou cubos de gelo pode trazer mais conforto
(3)
.

A administrao de nutrio artifcial tanto enteral quanto parenteral est as-
sociada a comorbidades e no contribui para o alvio de nenhum sintoma
(1)
ou
reverso do quadro. Familiares, cuidadores e, at mesmo, equipe mdica que o
acompanha devem ser orientados em relao

interrupo da nutrio, afm de
evitar desacordos polmicos e desconfortantes.

2. Imobilidade
Caracterstica muito comum aos doentes em fnal de vida. O doente no con-
segue mais se movimentar. Deve-se moviment-lo cuidadosamente a fm de evi-
tar desconfortos.
536
Conduta
A equipe e cuidadores domiciliares deve ser muito bem treinada para a rea-
lizao da movimentao passiva do doente e auxiliar ativamente nas transfern-
cias, as quais devem ser evitadas por serem muito desconfortveis e dolorosas
nesta fase. Familiares devem ser orientados quanto limitao deste momento.
Insistncias e tentativas desnecessrias devem ser evitadas.
Ordens explcitas sobre preveno de lceras de presso, mobilizao, cui-
dados com pele e mucosas, mobilizao passiva no devem faltar s prescries.
Familiares devem ser estimulados a tocar no paciente como forma de expressar
carinho, conversar ainda que o mesmo no esboe respostas, e evitar conversas
desagradveis no ambiente. Deve-se manter o quarto o mais calmo possvel, o que
deve se estender tambm s atitudes de todos os membros da equipe de sade.
Todas as alteraes de condutas, intercorrncias e impresses do caso devem ser
anotadas no pronturio.
3. Sonolncia
No fnal, o doente dorme praticamente todo o tempo, embora continue sendo
despertvel em alguns raros momentos. Pode se comunicar precariamente, abre
os olhos com muita difculdade e momentaneamente, retornando ao sono a seguir.
Conduta
Este sintoma esperado nas ltimas horas e no justifca reduo ou sus-
penso das doses de sedativos. Entretanto, a avaliao dos medicamentos deve
ser considerada se a sonolncia surgir concomitante ao incio do uso dos medica-
mentos.
4. Alteraes da cognio
Sintoma frequente na maioria dos pacientes, variando em intensidade. Nesta
fase, a memria e o raciocnio se deterioram. As respostas so demoradas e por
vezes inadequadas ou inexistentes. s vezes, podem surgir vises, alucinaes
e experincias sensoriais diferentes. O doente fala com pessoas que no vemos,
comunica-se com parentes mortos h muito tempo, sinais que podem ser avalia-
dos do ponto de vista mstico ou religioso por familiares. Seu olhar se torna fxo
e muito profundo.
Nas ltimas horas, podem surgir quadro de delirium e agitao motora, ou,
simplesmente um rebaixamento progressivo do nvel da conscincia, caracteri-
zando um semicoma e coma que antecedem a morte. O delirium terminal, fre-
quente em 80% dos pacientes com cncer avanado na ltima semana, sinal de
537
deteriorao funcional signifcativa e indica a proximidade da morte. O delirium
da fase fnal pode estar relacionado a vrios fatores como: hipxia; variaes t-
xico-metablicas como uremia, encefalopatia heptica; infeces; desidratao;
acmulo de medicamentos como os opioides, anticolinrgicos e diazepnicos
(5)
.
Conduta
As alteraes da cognio e as pequenas alucinaes devem ser toleradas.
As intervenes medicamentosas so recomendadas quando o delirium se torna
agitado e representa uma ameaa ao conforto e segurana do doente. So elas:
Instituir uma hidratao de at 1.000ml/dia pode prevenir a instalao do
quadro. Pode-se optar em faz-la no perodo noturno.
Reavaliar e ajustar dose dos opioides, em torno de 20 a 30% abaixo da dose
anterior, nos casos de oligria/anria, dando preferncia s infuses contnu-
as ou opioides de curta ao.
Utilizar medicamentos que devem ser ajustados de acordo com a necessida-
de. Neurolpticos em baixas doses so sufcientes para controlar o delirium
(6)
,
na maioria dos casos, podendo a dose ser ajustada de acordo com a demanda
individual. Os medicamentos podem ser usados por via parenteral contnua,
controlada por bomba de infuso, isoladamente ou associados a outros fr-
macos. As constantes reavaliaes possibilitaro a titulao das doses ade-
quadas. Os neurolpticos mais usados so
(3,5)
:
Associar medicamentos. A conjugao de delirium mais agitao pode re-
querer a associao de um ansioltico de curta ao em pequenas doses ou
infuso contnua. O medicamento mais usado o midazolam, por infuso
contnua de 0,5 at 6mg/hora ou por via subcutnea em bolus de 2,5 a 5,0mg,
inicialmente
(1,5)
.

5. Mioclonus
Os abalos musculares involuntrios so frequentes e indicativos de neuroto-
xicidade. Podem ser secundrios a medicamentos, distrbios metablicos (ure-
mia), hipxia, desidratao ou por edema do Sistema Nervoso Central, no caso
de tumores e metstases centrais. So precursores de convulses e devem ser
controlados o mais rpido possvel. No domiclio, o cuidador deve ser minucio-
Medicao Forma de administrao
Haloperidol 1mg via oral/subcutnea a cada 6 ou 8 horas
(delirium agitado) 2,5 a 5mg subcutnea em bolus
Clorpromazina 12,5mg a cada 12 horas
538
samente orientado para reconhecer o sintoma e comunicar-se rapidamente com a
equipe assistente
(1,3)
.
Conduta
Nestas condies, prevenir e rever medicaes predisponentes fundamen-
tal. So utilizados anticonvulsivantes:
6. Dor
Sintomas que estavam sendo razoavelmente controlados podem se exacer-
bar nos ltimos dias de vida e tornarem-se refratrios teraputica habitual. O
tratamento de sintomas como dor e dispneia deve ser mantido at o fnal da vida,
mesmo quando se instala um coma e no se conhece mais a dimenso do sintoma.
A dor um sintoma preponderante entre pacientes em Cuidados Paliativos,
mas difcilmente surge nesta ltima fase se j no existisse previamente. A sus-
penso abrupta de sedativos e opioides pode levar abstinncia fsica e provocar
desconforto desnecessrio ao doente. Entretanto, a suspenso de frmacos coadju-
vantes como antidepressivos pode ser necessria, a fm de evitar efeitos adversos
exacerbados e difculdade de controle dos efeitos colaterais
(1)
.
Conduta
Para controle do quadro lgico, os analgsicos usados anteriormente podem
ser mantidos em doses equipotentes, na maior parte dos pacientes
1
, procedendo-se
os ajustes necessrios para a via de administrao escolhida, seguindo as tabelas
de converso (vide captulo que aborda uso de opioide). A via endovenosa s
deve ser utilizada para as infuses contnuas. A via subcutnea, porm, pode ser
usada para infuso contnua ou intermitente de opioides. O controle do quadro l-
gico pode ser mantido atravs de opioides. O mais usado a morfna que permite
ampla utilizao devido ao fato de colaborar para o controle de outros sintomas
(dispneia, fadiga, tosse), alm da facilidade de administrao por vrias vias e
Medicao Forma de administrao Consideraes
Midazolam A partir de 1mg/hora Infuso contnua
5,0 a 10mg bolus SC ou EV No momento da crise
Clonazepam 1 a 3mg VO (gotas) 2 ou 3 x/dia Dose teto/dia: 20mg
Diazepam 5 a 10mg EV bolus
Fenitona 300mg/dia EV Se j em uso anteriormente
539
ausncia de dose teto
(5)
. O uso do fentanil transdrmico tambm deve ser conside-
rado em relao a facilidade de administrao e sua potncia.
7. Dispneia
Para o controle da dispneia, afastadas as possveis causas reversveis como
os derrames pleurais, infeces respiratrias ou desconforto causado por ascite,
por exemplo, o medicamento de escolha a morfna em baixas doses, associada
ou no a benzodiazepnicos, como o midazolam, ambos em infuso contnua e pa-
renteral. A dose inicial da morfna para alvio da dispneia em doentes em fnal de
vida de 10mg/24 horas. No caso do midazolam pode-se iniciar com infuso de
0,5mg/hora a 1mg/hora. Naqueles pacientes que j recebem opioides para analge-
sia, a dose pode ser aumentada em aproximadamente 50%
(1)
. Em casos resistentes,
Diazepam (2,5 a 5mg/dia) ou Clorpromazina podem ajudar
(1)
. Quanto aos bron-
codilatadores, s devem ser indicados nos casos de comprovado broncoespasmo.
Os corticoides, como hidrocortisona 300 a 500mg IV, podem ser usados no bron-
coespasmo e tambm nas condies em que seu uso como anti-infamatrio pode
ajudar a reduzir um edema peritumoral, que provoca dispneia, como nas linfangi-
tes pulmonares, compresses de veia cava superior, compresses de traqueia por
tumores extrnsecos
(9,6)
. A efccia dos corticoides varivel, e seu emprego deve
ser seguido por avaliao contnua e descontinuado se inefcaz
(1)
. O excesso de
secreo brnquica pode ser aliviado pelo uso de anticolinrgicos, como indicado
a seguir na conduta para ronco.
8. Colapso perifrico
As perdas de funo orgnica que se desencadeiam neste processo levam
ao colapso perifrico, caracterizado por palidez cutnea, extremidades frias, pele
marmrea e cianose perifrica. So comuns as alteraes de padro respiratrio,
com irregularidades no ritmo e perodos cada vez mais prolongados de apneia.

Conduta
As vias de administrao de medicamentos necessitam ser reavaliadas e
adaptadas a cada caso. Os acessos venosos perifricos tornam-se difceis e as re-
petidas tentativas de puno podem ser bastante dolorosas. Acessos venosos cen-
trais no devem ser instalados nesta fase pelo alto risco que representam e por no
encontrar justifcativa diante do quadro clnico instalado. de grande valor nesta
fase o manejo adequado da hipodermclise
(8)
, ou acesso subcutneo. Atravs da
instalao de um pequeno scalp do tipo butterfly, de calibre 25 ou 27 no tecido
celular subcutneo, preferencialmente abdominal, pode-se proceder hidratao
540
do doente e administrar frmacos diversos. A maioria dos medicamentos essen-
ciais ao controle de sintomas nesta fase pode ser administrada por via subcutnea
com boa efetividade e sem efeitos colaterais indesejveis. Ver no Quadro 2 os
medicamentos que podem ser usados por via subcutnea.
9. Ronco (sororoca)
um evento comum maioria dos doentes e caracteriza-se por uma respira-
o ruidosa, plena de secrees. Tem como causa a incapacidade de deglutir sali-
va e outras secrees. um dos sintomas que mais incomodam os acompanhantes
e a famlia, provocando sensao de sofrimento.
Conduta
O ronco deve ser prevenido ou minimizado. No h diferena signifcativa de
efccia entre os anticolinrgicos atropina, escopolamina, hioscina
(14)
. A hioscina
em doses generosas: 10 a 20mg a cada 4 ou 6 horas sufciente para atenuar o sin-
toma. Devem ser evitadas as repetidas aspiraes de vias areas, pelo desconforto
que causam ao doente. Na escolha de outros medicamentos nesta fase, considerar
aqueles de maior efeito anticolinrgico, como a clorpromazina mais efciente
para diminuir secrees e melhor indicada que o haloperidol nas ltimas horas de
vida.
10. Momento da morte
As ltimas incurses respiratrias podem ser longas e suspirosas ou muito
superfciais e pausadas. A cessao da respirao normalmente precede a parada
dos batimentos cardacos. Aps a morte, ocorre o relaxamento da expresso fa-
cial.
Conduta
O apoio e algum preparo espiritual torna-se essencial neste momento. No
deve ser confundido com os rituais religiosos. A religio do doente deve ser sem-
pre respeitada e jamais o doente pode ser pressionado no fnal da vida a aceitar
qualquer tipo de preceito religioso novo. Devem-se evitar atribuies de possveis
culpas, temores divinos ou qualquer outra situao que possa induzir medo no pa-
ciente
(10)
. A assistncia espiritual deve ser essencialmente amorosa, livre, simples
como um toque ou olhar. Escutar mais importante que se fazer ouvir. Essen-
cialmente: transmitir ao outro a presena de um acolhimento constante e sincero.
541
Consideraes
Nas ltimas horas, todos os sintomas devem ser minuciosamente tratados e
sempre que possvel antevistos. A preveno a melhor medida. Alm da tera-
putica especfca, medidas de conforto, bem como de apoio espiritual e familiar,
so fundamentais nesta fase.
A teraputica dirigida a pacientes em fnal de vida tem que seguir a lgica da
racionalidade teraputica de forma muito cuidadosa. A maioria dos medicamen-
tos usados para o tratamento de doenas crnicas como a hipertenso e diabetes
pode ser suspensa quando o paciente entra em perfl de ltimas 48 horas, para
evitar interaes medicamentosas indesejveis. Os sintomas desconfortveis so
prioridades absolutas e muitas vezes a teraputica se dirige exclusivamente a es-
tes
(11)
. O uso de proflticos contra tromboses, antidepressivos, diurticos, proteto-
res gstricos (a menos que se esteja em corticoterapia) tambm no se justifcam
nesta fase.
Quadro 2: Drogas que podem ser usadas por via subcutnea
Grupo farmacolgico Medicamentos
Hidratantes Soluo glicosada a 5% (com e sem eletrlitos)
Soluo fsiolgica a 0,9%
Soluo de Ringer
Analgsicos opioides Tramadol
Sulfato de morfna
Metadona
Antiemticos Metoclopramida
Ondansetron
Dimenidrinato
Anticolinrgicos Hioscina
Esteroides Dexametasona (uso isolado devido ao risco de
precipitao)
Diurtico Furosemida
Antitrmico Dipirona (uso isolado)
Protetores gstricos Ranitidina
Omeprazol (administrao lenta e diluda)
Anti-infamatrios Diclofenaco (uso diludo)
Ketorolaco
542
importante que o paciente se sinta acolhido em seu ambiente, com presena
contnua de algum querido ao seu lado, capaz o sufciente para cuidar de detalhes
do conforto e ao mesmo tempo permitir uma partida serena e digna.
O ambiente do quarto deve ser individualizado, arejado e agradvel, respei-
tando alguns hbitos do doente e sua famlia. Luzes fortes, conversas indesejveis
e desrespeitosas devem ser evitadas. Em ambiente domiciliar, pode ser importante
que a famlia esteja orientada e tenha disposio pelo menos uma dose de medi-
camentos como: haloperidol, morfna ou midazolam.

Concluso
Os cuidados dirigidos aos ltimos momentos de vida requerem trabalho em
equipe, de forma sincronizada e detalhada, respeitando a racionalidade teraputica
e as singularidades de cada paciente e sua famlia. O medo, a tristeza, a saudade,
a angstia de familiares e de membros da equipe no devem ser desconsiderados
ou tratados apenas com medicamentos .
A deciso sobre o local da morte, seja em hospital ou em domiclio, deve ser
feita em conjunto com a famlia, previamente discutida com a equipe, e conside-
radas as condies e recursos de apoio, como estrutura domiciliar, familiar e do
cuidador.
O auxlio de um assistente espiritual pode ser importante para o conforto
da famlia, respeitando os preceitos religiosos, as crenas e a histria de vida do
doente.
Ainda que vrias questes sobre o processo de morte sejam desconhecidas,
muitos sintomas desconfortveis podem ser controlados com carinho, interesse
e tcnicas mdico-cientfcas. Cabe a ns perceber o doente como uma pessoa
diante da sua maior limitao: o fm da vida. Este confronto pelo qual todos ns
passaremos requer humanidade, carinho e amor. Tambm exige de ns, profssio-
nais em Cuidados Paliativos, o mximo possvel de conhecimento acerca deste
momento e a legtima habilidade de torn-lo o mais sereno possvel.
Quadro 2: (Continuao)
Neurolpticos Haloperidol
Clorpromazina (uso diludo)
Sedativos Midazolam
Clonazepam
Fenobarbital (uso isolado)
Fonte: Maciel, (2006).
543
fundamental que o paciente se sinta seguro e acolhido em seu ambiente,
com a presena contnua de algum querido a seu lado. Algum amoroso o suf-
ciente para cuidar dos detalhes do seu conforto e ao mesmo tempo ter o desapego
de permitir uma partida serena e digna.
Maria Goretti S. Maciel
Referncias
1. DOYLE, D.; HANKS, GEOFFREY. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3
nd
ed.
Oxford University Press. Oxford, 2005.
2. TORRES, J. H. RODRIGUES. Deixar morrer matar? Revista do Conselho Regional
de Medicina do Estado de So Paulo. Edio 43, 2008.
3. ADAM, J. ABC of Palliative Care:the Last 48 hours. BMJ 1997; 315:1600-1603. British
Medical Association, London, 1997.
4. BARBOSA, A.; NETO, I. G. Manual de Cuidados Paliativos. Lisboa, Faculdade de
Medicina de Lisboa, 2006.
5. BONICA, JOHN J. The Management of Pain, second edition volume II London, 1990.
6. BREITBART, W.; COLEN, K. Delirium in the terminally ill. In: Chochinov HM,
Breitbart W. Handbook of psychiatry in palliative medicine. Oxford: Oxford University Press;
2000, p. 75-90.
7. DOYLE, D.; WOODRUFF, R. The IAHPC Manual of Palliative Care. London, IAHPC
Press, 2end ed, 2004 Pessini L.
8. FAINSINGER et al. The use of hypodermoclysis for rehydration in terminally ill cancer
patients. Journal of Pain and Symptom Management; 9:298-302; 1994.
9. HOLLAND. FREI. Cncer. Medicine 6. American Cncer Society. BC Becker Inc.
Hamilton.London,2003.1101-21.
10. PIMENTA, CIBELE A. M. Dor e Cuidados Paliativos. Enfermagem, Medicina e
Psicologia. So Paulo, Manole, 2003.
11. TWYCROSS, R.; LITCHER, I. (1998) The terminal Phase in Doyle D, Hanks GWC,
Macdonald N Oxford Textbook of Palliative Medicine, 3
nd
Edn. Oxford: Oxford University
Press, 2005: 459-587.
12. World Health Organization (WHO). Cncer pain relief and palliative care report.
Genebra; 1990.
13. World Health Organization (WHO). National Cancer Control Programmes: Policies
and Managerial Guidelines, 2
nd
Ed. Geneva: WHO, 2002.
14. WILDIERS, H., et al. Atropine, Hyoscine Butylbromide, or Scopolamine are equally
effective for treatment of death rattle in terminal care. Journal of Pain and Symptom Manage-
ment Vol. 38 No. 1 July 2009.
15. ELLERSHAW et al. Dehydration and dying patient. Journal of Pain and Symptom
Management Vol 10 N 3 1995.
16. Management Vol. 10 No. 3
544
Suporte ao paciente e famlia na fase final da doena
Paralelamente a toda angstia gerada pela incerteza e outros sentimentos que
existem quando se tem um familiar gravemente enfermo, com uma doena irre-
versvel e na fase fnal, h outras questes que trazem igualmente preocupaes.
So demandas de ordem prtica que exigem providncias, orientaes e enca-
minhamentos a fm de contribuir para a organizao da famlia frente difcil
situao que se avizinha.
Atualmente, h uma maior facilidade em se obter informaes e a impor-
tncia da internet indiscutvel e de grande auxlio. Porm, as informaes so
fechadas e as situaes dos pacientes so abertas. Fatores como medo, angstias
e apreenses em relao ao futuro permeiam as relaes familiares, s vezes, no
to bem resolvidas. O grande desafo identifcar na situao do paciente o que
prioritrio e como deve ser conduzido.
Na prtica diria, o profssional necessita de sensibilidade e discernimento
para decidir o melhor momento para a abordagem de algumas providncias. Deve-
se apurar a sensibilidade para perceber que algumas propostas evidenciam, s vezes
contundentemente, a fase em que o paciente se encontra, surpreendendo pacientes
e familiares, trazendo inquietaes. Aquilo que, a nosso ver, pode parecer eviden-
te, aos olhos dos familiares no visto com tanta clareza. Portanto, se no houver
sensibilidade, discernimento e habilidade, para tratar de cada assunto a seu tempo,
aquilo que seria de grande auxlio e benefcio, poder trazer ainda mais transtornos,
prejudicando a relao do profssional com o paciente e demais familiares. Eviden-
temente, a percepo deste tempo, que nortear as aes, s pode ocorrer quando
h a participao efetiva dos profssionais envolvidos agindo conjuntamente, sina-
lizando o momento adequado para cada abordagem. A identifcao do momento
depende das fases da doena, ou seja, do estgio e da evoluo. Depende, tambm,
do preparo do paciente e dos familiares para o seu enfrentamento.
Faz parte do trabalho do assistente social, a preocupao com a proviso de re-
cursos fnanceiros que deem conta de suprir as necessidades do paciente a cada fase
e garantir futuramente a manuteno de seus familiares. Como esta garantia, em boa
parte, depende de providncias que tm implicaes legais, importante ressaltar
que as orientaes sobre Legislao, principalmente previdenciria, fazem parte do
escopo de trabalho do Servio Social, como uma alerta, um encaminhamento para
as questes que dizem respeito proteo do paciente e famlia.
545
Lembramos que, de forma alguma, tem a pretenso de substituir o advo-
gado ou habilitador de benefcios previdencirios ou outros. Assim, sempre que
houver dvidas, mesmo porque so constantes as mudanas nas Leis, portarias e
regulamentos, deve-se recorrer ou encaminhar para as Instituies e profssionais
habilitados para estas questes. O importante que diante de uma situao seja
reconhecida a necessidade de um encaminhamento responsvel para evitar preju-
zos futuros.
Assim, para melhor organizar as aes e intervenes que daro apoio ao
paciente e famlia, optou-se por dividir o foco da ateno em dois momentos:

Primeiro momento: regularizao de documentos, afastamento do trabalho e benefcios
O primeiro momento quando o paciente, principalmente quando o pro-
vedor da famlia, tem o seu quadro agravado e necessita de maior assistncia e
cuidados. Para a reorganizao da famlia, alm da mobilizao para os cuidados
efetivos, necessita de um aporte fnanceiro para dar conta de despesas inevitveis
como: a aquisio de medicamentos; material para curativos ou fraldas; dieta ou
suplemento alimentar; aluguel ou aquisio de cama hospitalar, cadeira de rodas
e de banho; aparelho para inalao, aspirador e outros equipamentos a fm de pro-
piciar mais conforto ao paciente. H ainda, muitas vezes, a necessidade de reserva
fnanceira para as possveis despesas com traslado, funeral e sepultamento.
Dependendo da gravidade e evoluo da doena, este perodo pode ser re-
duzido, mas nem por isso menos dispendioso, trazendo preocupao famlia
quanto manuteno do paciente, da a necessidade de orientaes que permitam
lanar mo de todas as alternativas possveis para amenizar esta preocupao.
Documentao e regularizao de estado civil
Para evitar futuros problemas com a concesso de benefcios, inventrio e
outras providncias importante orientar o paciente e famlia quanto necessida-
de de que a documentao pessoal de ambos esteja correta e regularizada. Caso
haja alguma pendncia quanto exatido de dados ou divergncia entre documen-
tos, necessrio providenciar a retifcao. Atentar-se para mudana do estado
civil na documentao, pois comum casar-se e no providenciar esta alterao,
como se separar e no averbar os termos do divrcio na certido de casamento,
inclusive com a determinao de penso alimentcia. importante, tambm, a
regularizao do estado civil, a celebrao de casamento religioso ou declarao
de unio estvel em cartrio, inclusive homoafetiva, o que facilitar a concesso
de penso por morte e outras providncias.
546
Para a comprovao da condio de companheira ou companheiro, a Previdn-
cia Social exige trs provas plenas. necessrio antecipar-se nesta orientao, pois
algumas informaes como a localizao da documentao, s vezes, depende do
prprio paciente. Assim, preciso verifcar previamente a existncia destas provas
e reunir documentos comprobatrios sobre a convivncia sob o mesmo teto: conta
bancria conjunta, benefcirio em seguro de vida ou seguro sade, bens adquiridos
conjuntamente, comprovante de residncia no mesmo endereo, flhos em comum
e declarao frmada em cartrio, pelo prprio paciente, a respeito da vida em co-
mum.
Ainda quando o paciente, internado ou em seu domiclio, impedido por do-
ena grave ou com risco de falecimento iminente, desde que em seu juzo, ma-
nifestar a vontade de casar-se, poder faz-lo, cumprindo as formalidades legais,
conforme dispe os art. 1539 a 1541 do Cdigo Civil.
H pendncias que so mais difceis de serem abordadas, como o reconhe-
cimento de flhos fora do casamento, e preciso muita habilidade para tratar de
assunto to delicado, propiciando que o paciente possa manifestar sua vontade,
evitando-se o desconforto comum a estas situaes. O reconhecimento voluntrio
de flhos poder ser feito conforme dispe o Art. 1.609 do Cdigo Civil. A impor-
tncia destas orientaes se deve ao tempo abreviado do paciente e a urgncia de
medidas para a proteo da famlia e, principalmente de flhos menores, evitando
demora com pendncias judiciais, que difcultam acesso aos benefcios previden-
cirios e outros.
Portanto, casar-se, quando possvel, registrar em cartrio a Declarao de
Unio Estvel, inclusive a unio homoafetivas recomendvel para se evitar
transtornos futuros, assim como o reconhecimento dos flhos, para no deix-los
em desamparo. Em alguns casos, demora-se tanto para estas providncias serem
tomadas que, com o agravamento do estado do paciente, isto j no possvel, seja
pelo tempo exguo, seja pela impossibilidade do paciente manifestar sua vontade.

Documentao de representao civil
Prevendo-se difculdades futuras, o paciente capaz e em condies de mani-
festar sua vontade poder nomear, dentre os familiares, um que o represente. Para
isso deve ser feita uma procurao para fns defnidos ou no. recomendvel
que seja lavrado em Cartrio, sendo que, para o paciente com difculdade de loco-
moo ou internado, o tabelio poder ir at a sua residncia ou Instituio em
que se encontra. um procedimento simples e rpido.
Caso o paciente j no tenha mais a condio de manifestar sua vontade, em
funo de comprometimentos cognitivos, poder ser interditado mediante relat-
547
rio mdico que afrme sua incapacidade para os atos da vida civil, nomeando-se
um curador.
Para lavrar a curatela, exige-se um tempo maior, pois se trata de um proces-
so judicial, com a assistncia de um advogado. A curatela visa proteger o paciente
e seu patrimnio. Visa, tambm, evitar transtornos com o no recebimento de be-
nefcios e outros numerrios e permite movimentar a conta bancria, evitando-se
difculdades com a prpria manuteno do paciente e famlia.
Para flhos menores de pacientes vivos ou solteiros, j com a ausncia de
um dos pais, recomendvel se pensar quem ser o responsvel por ele quando
ocorrer o falecimento. Se for possvel e houver a oportunidade, o paciente poder
manifestar esta vontade, para que facilite o processo de tutela, necessria para re-
presentar o menor junto ao INSS e outras instituies, para solicitao da penso
por morte e para outras providncias.
Todas as aes devem ser preventivas, so orientaes que visam garantir a
manuteno da famlia e do paciente e propiciar melhores condies de cuidados.
Documentao e regularizao de bens
As famlias fcam to envolvidas e angustiadas com a situao de doena do
paciente que no se atentam s outras questes, que muitas vezes necessitam que
as providncias sejam tomadas antecipadamente. A regularizao de imveis com
pendncias quanto documentao e registro em Cartrio, assim como a de presta-
es vencidas de fnanciamentos e condomnios atrasados tambm se faz necess-
ria. No caso do fnanciamento da casa prpria, a quitao do imvel ocorre quando
da aposentadoria por Invalidez ou o falecimento do muturio. Lembrar que se o f-
nanciamento estiver em nome de mais de uma pessoa, quita-se somente a parte que
corresponde pessoa falecida. importante orientar que os familiares se informem
quanto situao de bens e imveis no agente fnanciador e, caso haja pendncias,
tome as providncias que forem necessrias. Familiares no se sentem confortveis
em abordar estas situaes, contudo necessrio, e h de se procurar uma forma de-
licada para a tratativa destas questes. Quando h inteno de deixar testamento ou
doaes, exige-se agilidade nestas providncias, minimizando difculdades futuras.
Documentao de seguro
Normalmente, familiares no tocam em assuntos que possam parecer ao pa-
ciente que estes preveem seu falecimento. Assim, por se tratar de um assunto
complicado para a famlia, deixa-se de verifcar quais so os benefcirios cons-
tantes em aplices de seguro. Quando o paciente solteiro, comum ter os pais
548
como benefcirios. Quando se casa ou tem flhos, deixa de alterar os benefcirios
na aplice de seguro. Para esta abordagem, recomendvel perceber o momento
oportuno e eleger a pessoa na famlia com maior habilidade para conduzir tal
situao.
PIS/PASEP e FGTS
Uma vez regularizada a documentao, importante identifcar quais as alter-
nativas que iro viabilizar os recursos que o paciente e famlia tm direito. Dentre
os recursos que podem ser viabilizados mais rapidamente, esto o PIS e FGTS.
O saque do FGTS e PIS por doena grave pode minimizar as difculdades fnan-
ceiras, quando paciente e familiares so surpreendidos por uma doena grave,
principalmente quando este o mantenedor da famlia. O paciente inscrito no PIS
at 04/10/1988, mesmo que no momento esteja desempregado, pode sacar a cota
do PIS\PASEP e FGTS, conforme dispe a Res. n 2 de 17/12/1992 (HIV) e Res.
N 1 de 15/10/96 (neoplasia maligna).
Quanto ao FGTS, em se tratando de HIV o saque tem como base a Lei n
7.670/88 e a neoplasia maligna a Lei n 8.922/94, que permite levantar o total que
ele tem na conta vinculada, inclusive os saldos dos planos econmicos.
importante lembrar que h a possibilidade de saque do PIS e do FGTS
pelo titular das contas se um de seus familiares, dependente, adoecer e estiver nas
condies acima.
Para efetuar o saque do PIS/PASEP por doena grave necessrio estar mu-
nido do relatrio mdico, que ateste o diagnstico e as condies clnicas do pa-
ciente e da documentao abaixo:
Documentao pessoal do titular
Comprovante de inscrio PIS/PASEP
Carteira de Trabalho
RG - Cdula de Identidade
CPF - Cadastro de Pessoa Fsica
Documentao pessoal do dependente
Certido de casamento ou nascimento
Documentao mdica comprobatria
Atestado mdico em papel timbrado contendo:
Diagnstico expresso da doena
Classifcao Internacional de Doenas (CID) *
549
Estgio clnico atual da doena
Resultado do exame especfco que comprove a doena (ex.: anatomopatolgico)
Meno Resoluo 01/96 do Conselho Diretor do Fundo de Participao do PIS-PASEP
Carimbo que identifque o nome/CRM do mdico
*Mencionar no relatrio mdico Paciente encontra-se sintomtico para patologia classifcada
no CID.
Para efetuar o saque do FGTS por doena grave necessrio estar munido de
relatrio mdico que ateste o diagnstico e condio do paciente e da documen-
tao abaixo:
Documentao pessoal do titular
Comprovante de inscrio PIS/PASEP
Documentao pessoal do dependente
Certido de casamento ou nascimento
Documentao mdica comprobatria
Atestado mdico em papel timbrado contendo:
Diagnstico expresso da doena
Classifcao Internacional de Doenas (CID) *
Estgio clnico atual da doena
Resultado do exame especfco que comprove a doena (ex.: anatomopatgico)
Meno Lei 8922 de 25/07/94
Carimbo que identifque o nome/CRM do mdico
* Mencionar no relatrio mdico Paciente encontra-se sintomtico para patologia classifcada
no CID. (modelo disponvel no site www.caixa.gov.br)
Afastamento do trabalho
A orientao quanto necessidade de justifcar a ausncia no trabalho, atra-
vs de relatrios mdicos e a realizao de percia para embasar o afastamento,
tem pontos comuns independentemente das instituies ou empresas. Paciente
em Cuidados Paliativos, nesta fase da doena, normalmente, j recebeu orien-
taes quanto ao afastamento do trabalho. imprescindvel se atentar para esta
550
orientao. Para os empregados de empresa, inclusive os domsticos, ou segurado
obrigatrio como os autnomos, a concesso de benefcios segue o que dispe o
Regime Geral da Previdncia Social RGPS. Para os que trabalham por outro
regime, como os funcionrios pblicos, preciso observar as exigncias que im-
pem os estatutos especfcos de cada Instituio.
Neste texto, nos deteremos nas orientaes especfcas para o afastamento
do trabalho pela Previdncia Social
(4)
que assegura o maior nmero de pessoas.
Auxlio-doena
O paciente que contribui para a Previdncia Social, fliado ao RGPS, estando
incapaz para o trabalho por mais de 15 dias, tem direito aps 12 contribuies a
solicitar Auxlio-doena. Para a concesso deste benefcio, necessrio cumprir
algumas exigncias como a carncia, e ser considerado incapaz para o trabalho
pela percia mdica da Previdncia Social. Esta carncia
(4)
pode ser dispensada se
o paciente for portador de algumas doenas. Dispensa-se a carncia, mas perma-
nece a obrigatoriedade de vinculao Previdncia.
Doenas que isentam de carncia:
Tuberculose ativa;
Hansenase;
Alienao mental;
Neoplasia maligna;
Cegueira;
Paralisia irreversvel e incapacitante;
Cardiopatia grave;
Doena de Parkinson;
Espondiloartrose anquilosante;
Nefropatia grave;
Doena de Paget em estgio avanado (ostete deformante);
Sndrome da Imunodefcincia Adquirida (AIDS);
Contaminao por radiao (comprovada em laudo mdico);
Hepatopatia grave.
Poder ainda pedir benefcio o paciente que estiver em perodo de graa.
Perodo de graa o tempo em que no h contribuio, mas se mantm a quali-
dade de segurado. Para os segurados que contriburam por mais de 10 anos, este
perodo corresponde a 24 meses e para os que contriburam por menos de 10 anos
o tempo de 12 meses. Acrescentam-se mais 12 meses ao perodo de graa, se
551
houve registro do desemprego no Ministrio do Trabalho. Este registro normal-
mente se d pela solicitao do seguro desemprego.
O paciente desempregado, sem contribuir e esgotado seu perodo de graa,
poder solicitar retroao do Auxlio-doena, desde que a doena tenha se ini-
ciado em uma poca em que ele ainda se encontrava na condio de segurado.
Evidentemente, exige-se documentao comprobatria, como relatrios mdicos,
declarao de internao hospitalar, exames e outros. Quando isto ocorre, a re-
troao somente da data do incio da doena, o que possibilita a concesso do
benefcio, porm sem retroao do pagamento.
sempre bom reforar que o pedido do Auxlio-doena deve ser feito dentro
de 30 dias da data do afastamento do trabalho. Se isso no ocorreu, o incio do
auxlio-doena considerado a partir da data do protocolo. Da a importncia de
enfatizar ao paciente e seus familiares a necessidade de protocolar o requerimento
dentro do prazo estipulado. Atentar-se tambm sobre a necessidade de solicitar ao
mdico ou Instituio, que presta assistncia, relatrios para o empregador, visan-
do ao abono dos primeiros 15 dias e outro para fundamentao junto Percia da
Previdncia Social. Se h dvidas a respeito da concesso do benefcio, deve-se
procurar uma agncia do INSS.
Para solicitar Auxlio-doena no necessrio intermedirio. O paciente ou
familiar pode marcar a Percia atravs de contato direto com a Previdncia pelo
telefone 135 ou site www.previdencia.gov.br. importante ter em mos toda a
documentao pessoal: Cdula de Identidade, CPF, PIS, Carteira Profssional,
carns, comprovante de endereo e anotar corretamente o dia, local, e horrio
da percia. Quando do comparecimento Percia, acrescentar aos documentos os
relatrios mdicos e os resultados de exames.
Ainda, se o paciente estiver internado ou sem condies de comparecer na
agncia do INSS, solicitar a Percia no hospital ou no domiclio.
O Auxlio-doena um benefcio temporrio, devendo o segurado submeter-
se periodicamente percia e, em todas elas, comprovar a doena e o trata-
mento, atravs de relatrios mdicos e exames.
Aposentadoria por Invalidez
O Auxlio-doena se converte em Aposentadoria por Invalidez quando a Pe-
rcia Mdica da Previdncia conclui que a doena irreversvel e a incapacidade
defnitiva. Isso pode ser de imediato, dependendo do estado do paciente ou depois
de um perodo em Auxlio-doena. Pode ainda ser constatado que o paciente est
tambm dependente para as atividades da vida diria, concedendo a aposentado-
ria j acrescida de 25% (vinte e cinco por cento) correspondente ao benefcio de
552
Assistncia Permanente. Este benefcio s cabe aos aposentados por invalidez e
poder ser solicitado quando o paciente que, j se encontrava aposentado, tem
seu estado de sade agravado, tornando-se dependente dos cuidados de terceiros.
Solicita-se na agncia em que foi concedida a Aposentadoria.
A aposentadoria por invalidez permite o saque do PIS e do FGTS, caso no
tenha ocorrido anteriormente, e a quitao do fnanciamento da casa prpria pelo
SFH. Quanto a seguros pessoais, preciso verifcar se a invalidez faz parte dos
sinistros contemplados nas clusulas do contrato, inclusive o seguro em grupo de
empresa.
Amparo Assistencial LOAS
Ao paciente que no tem nenhuma fonte de renda e que se encontra total-
mente dependente, possvel solicitar o Amparo Assistencial
(5)
, previsto na Lei
Orgnica da Assistncia Social (LOAS) (Lei 8.742/93), no valor de 01 salrio
mnimo. Para a obteno deste benefcio, a renda familiar per capita deve ser
menor que 1/4 do salrio mnimo. O paciente dever passar por Percia Mdica
e apresentar relatrio mdico atestando o estgio da doena e a condio de de-
pendncia.
Embora seja um benefcio assistencial, sua concesso feita pelo INSS, pois
este Instituto conta com infraestrutura e rede bancria para viabiliz-lo. Assim,
para solicitar informaes ou agendar percia usa-se o mesmo nmero de telefone:
135.
Documentao exigida, quando invlido:
RG - Cdula de identidade
Comprovante de Residncia
Relatrio Mdico
Resultados de Exames
Requerimento de solicitao do benefcio*
Declarao do requerente ou de seu representante*
* Impressos se encontram disponveis na Internet (www.previdencia.org.br).
Este benefcio tambm cabe aos idosos maiores de 65 anos
(6)
, em igual con-
dio econmica, ou seja, renda per capita menor que 1/4 do salrio mnimo. Este
benefcio no se transforma em penso, sendo extinto com o falecimento do pa-
ciente.
553
Segundo momento: reorganizao familiar aps o bito
Em um segundo momento, aps o falecimento do paciente, a famlia pro-
cura se reorganizar, em um novo formato, revendo todos os aspectos, inclusive
o fnanceiro, pois a preocupao agora com a sua manuteno. O conforto e a
ateno dados aos familiares passam por esta compreenso e h de se encontrar
uma forma de ajud-los efetivamente. Uma abordagem cuidadosa, respeitando
o perodo de luto, mas no se excedendo neste tempo, procura orientar sobre
as providncias a serem tomadas, principalmente aquelas nas quais os prazos se
expiram: a penso, o inventrio, a documentao do fnanciamento da casa pr-
pria e o seguro de vida.
preciso inventariar as fontes dos recursos possveis, identifcando as alter-
nativas que redundaro em renda de forma a normalizar o mais breve a rotina e o
cotidiano da famlia.
Seguro de vida em grupo ou individual
Cabe s pessoas que o paciente designou como benefcirias. Se entre elas
houver menores, o valor do prmio que lhes cabe dever ser depositado em cader-
neta de poupana e s poder ser retirado com Alvar Judicial, com assistncia de
um advogado. O menor pode ser representado por um dos pais, seu tutor natural,
ou, na falta deste, por tutor nomeado.
Penso por morte
o benefcio pago aos dependentes habilitados aps a morte do paciente, que
mantinha sua qualidade de segurado como contribuinte da Previdncia Social, ou
se encontrava em gozo de benefcio. Para sua solicitao no necessrio carn-
cia, mas se exige vinculao Previdncia. Normalmente, uma converso de
um benefcio que o paciente j estava recebendo. Os dependentes habilitados so
aqueles considerados pela Previdncia Social: cnjuge, companheira(o) e flhos
menores de 21 anos, no emancipados ou invlidos. Estes so chamados de pre-
ferenciais e tm sua dependncia econmica presumida. H, porm, exigncia de
comprovao da condio de companheira(o), o que j foi mencionado em item
anterior. Aqui cabe lembrar que a ex-esposa tem direito Penso por Morte, des-
de que conste o direito a penso alimentcia na averbao da separao em Certi-
do de Casamento. Nessa situao, a Penso rateada entre a ex-esposa e a com-
panheira, assim como flhos de outras unies, desde que menores ou invlidos.
O prazo para ser requerida a Penso de 30 dias. Aps este prazo, o incio
do benefcio a partir da data do protocolo, por isso importante agendar pelo
554
telefone 135 da Previdncia Social o mais rpido possvel. Essa a forma mais
simples de contato com o INSS, inclusive para tirar dvidas. Deve comparecer
no dia, hora e local agendados, munidos da documentao necessria para a con-
cesso da Penso. Os flhos menores sero representados pela me ou pai, seus
tutores naturais e, na falta deles, por quem detiver a tutela
(7)
.
Documentao necessria (cpias e originais):
Documento de identifcao do segurado
Certido de bito
Certides de nascimento, casamento ou comprovao de unio estvel
Carteira de Trabalho ou outro documento que comprove a atividade
Inscrio no PIS\PASEP
Carns de Recolhimento quando for Contribuinte Individual
Ttulo de Eleitor
Comprovante de residncia
Para o paciente que j se encontrava em benefcio, aposentado ou em Aux-
lio-doena, os familiares devero apresentar tambm o comprovante do benefcio.
No caso de companheira(o), acrescentar as provas plenas exigidas pelo INSS
(ver item sobre regularizao civil). Filhos invlidos devero submeter-se per-
cia mdica e comprovar esta condio antes dos 21 anos.
Na ausncia dos dependentes considerados preferenciais, outros que depen-
dem economicamente do paciente, como pais, irmos menores ou invlidos tero
que provar esta dependncia quando da solicitao da Penso. O direito Penso
no prescreve, porm o pagamento no retroage, por isso importante reforar a
necessidade de se protocolar o benefcio o mais rpido possvel.
A Penso tem o mesmo valor da aposentadoria do segurado falecido.
Se o segurado ainda no estiver aposentado, calcula-se uma Aposentadoria
por Invalidez com incio na data do bito.
Caso o vivo ou viva volte a se casar, no perde o direito a penso.
Caso o dependente j seja pensionista, poder optar pela penso de maior
valor
(8)
.
Havendo mais de um pensionista, a penso por morte ser rateada entre to-
dos, em partes iguais. A parte daquele cujo direito a penso cessar ser rever-
tida em favor dos demais dependentes.
A Penso permite o saque do PIS e FGTS pelos dependentes atravs da Certi-
do de Dependentes, que acompanha a Carta de Concesso da Penso emitida pelo
555
INSS. Permite tambm o recebimento de saldo de resciso do contrato de trabalho
do falecido. Se houver dependentes menores, todas as importncias que a eles cou-
berem sero depositadas em conta poupana da Caixa Econmica Federal. Estes
valores s podero ser liberados atravs de Alvar Judicial com assistncia de ad-
vogado.
Caso no haja dependentes com direito a Penso, o INSS pode emitir Cer-
tido de Inexistncia de Dependentes, para fundamentar Alvar Judicial que ir
liberar as importncias acima para os familiares, por ordem de sucesso.
Concluso
A Legislao ampla e no seria possvel coloc-la na ntegra, mesmo por-
que no a inteno substituir os profssionais que dela tm a competncia, como
os advogados, aos quais se deve recorrer sempre que a situao exigir. A inten-
o, na verdade, contribuir para que o assunto seja conhecido, possibilitar que o
profssional que esteja atendendo o paciente e famlia, nesta condio, reconhea
quando e como encaminhar estas questes de forma adequada, evitando, assim,
perda de um tempo precioso para as resolues que dizem respeito manuteno
da famlia.
Referncias
1. BRASIL. Cdigo Civil. Lei n 10.406, de 10 de janeiro de 2002 (art. 1591) ndice al-
fabtico remissivo. Bauru, SP: EDIPRO, 2002. (2) BARBOSA, A. Cncer: Direito e Cidadania
Como a Lei pode beneficiar os pacientes e seus familiares. So Paulo: As, 2003.
3. HOSPITAL DO CNCER A. C. CAMARGO. Cncer Direitos do Paciente: Manual
de orientao sobre legislao e benefcios.
4. Tudo o que voc quer saber sobre a Previdncia Social.- Braslia: Ministrio da Pre-
vidncia e Assistncia Social, 2002.
5. BRASIL. Lei n. 8.742, de 7 de dezembro de 1993- Lei Orgnica da Assistncia Social
- (LOAS) Dispe sobre a organizao da Assistncia Social e d outras providncias. Dis-
ponvel em http://www.cresssp.org.br/index.asp?fuseaction=leg_reg&id_subsecao=9. Acesso
em 16/06/2009.
6. Estatuto do Idoso Lei n. 10.741. So Paulo: editora Saraiva, 2006.
7. BRASIL. Lei n. 8.069, de 13 de julho de 1990 Estatuto da Criana e do Adolescente.
Disponvel em <http://www.cress-sp.org.br/index.asp?fuseaction=leg_reg&id_subsecao=9#>.
Acesso em 16/06/2009.
8. DIVISO DE SERVIO SOCIAL DO ICHC-FMUSP. Cartilha de Atualizao de
Previdncia Social. So Paulo, 2008.
556
Aspectos particulares e ritos de passagem nas diferentes religies
Lus Alberto Saporetti
Alini Maria Orathes Ponte Silva
Importncia da abordagem religiosa e espiritual em Cuidados Paliativos
Muitas pessoas encontram em suas crenas religiosas a ajuda para entender
o sofrimento, a signifcao e a incerteza de suas vidas. As religies procuram
de algum modo mitigar a agonia de nossa fnitude e sofrimento. Deus, segundo a
formulao de vrias culturas, no apenas suaviza a dor da mortalidade atravs da
vida eterna, como tambm alivia um isolamento temvel, oferecendo sua presena
eterna e providenciando um projeto claro para que a vida seja signifcativa.
No h mais dvida da importncia dos aspectos religiosos e espirituais no
cuidado dos pacientes, embora ainda haja muitos questionamentos a respeito de
como acessar a dimenso espiritual do ser humano e no que consiste o bom cui-
dado espiritual
(1, 2)
. Noventa e cinco por cento dos americanos creem em alguma
fora superior
(3,4)
e 93% gostariam que seus mdicos abordassem essas questes
se fcassem gravemente enfermos
(5,6)
. No Brasil, a enorme maioria da populao
apresenta crenas religioso-espirituais e considera isso uma questo muito impor-
tante
(7)
. Entre os idosos, a quase totalidade acredita em Deus e 95% consideram
a religio importante
(8)
.

Estudos com pacientes internados demonstram que 77%
gostariam que seus valores espirituais fossem considerados pelos seus mdicos
e 48% gostariam, inclusive, que seus mdicos rezassem com eles
(9)
.

Contradito-
riamente, a maioria dos pacientes disse que jamais seus mdicos abordaram o
tema
(9)
. Parece que o envolvimento religioso positivo e espiritual est associado a
uma vida mais longa e saudvel
(10)
e um sistema imunolgico mais efcaz
(11)
. Ou-
tros estudos tambm demonstram que o estresse religioso negativo pode piorar o
estado de sade
(12)
. A ateno aos aspectos espirituais em Cuidados Paliativos tem
tanta relevncia que alguns autores ousam coloc-la como maior indicador de boa
assistncia ao paciente no fnal da vida
(1)
.
Diante do desafo de cuidar do paciente no fnal da vida de maneira to com-
pleta, devemos expandir nossa compreenso do ser humano para alm de sua
dimenso biolgica. Na fgura 1 podemos visualizar a representao esquemtica
das dimenses do ser humano
(13)
. Trata-se apenas de uma representao didtica
das diferentes facetas do homem, uma vez que totalmente impossvel analisar
uma sem a interferncia da outra. A dimenso fsica representa nossa biologia,
557
nosso corpo e os sofrimentos a ele relacionados, como a dor, a dispneia, nuseas,
vmitos, astenia, caquexia, confuso mental, depresso, ansiedade, etc. Coloco
aqui os distrbios mentais como diagnsticos mdicos que fazem uma grande
interface com a prxima esfera, a psquica . Nessa esfera, encontram-se nos-
sos medos, raivas, mgoas, alegrias e tristezas as quais tem suas particularidades
no paciente terminal. Na esfera social e cultural est nossa etnia, nacionalida-
de, religio, escolaridade, classe social e os sofrimentos peculiares de cada uma.
Existem religies e etnias que lidam melhor com a morte, outras no. A famlia
, como menor ncleo de subsistncia do paciente, relaciona-se com a questo
fnanceira e suas atribulaes. A esfera existencial engloba todas as outras,
dando signifcado e questionamentos a cada uma delas. Para cada um de ns,
famlia, dinheiro, cultura, corpo, emoes e sentimentos so expresses de ns
mesmos com maior ou menor importncia e diferentes signifcados. Por fm, a
dimenso espiritual engloba a relao do indivduo com o transcendente

, sendo necessrio diferenci-la das questes existenciais e religiosas. Alguns
autores consideram a dimenso existencial como sinnimo da espiritual, o que
uma verdade apenas em parte. Todas as coisas que do signifcado vida de uma
pessoa (famlia, trabalho, religio, etc.) podem apresentar uma relao clara com
o transcendente (Deus, o metafsico, o sobrenatural ou o sagrado). A profsso
pode ser, como exemplo, a manifestao desse sagrado na terra. Essa dimenso
entre o existencial e o transcendente chamamos espiritual. A religio instituda,
por exemplo, pertence dimenso cultural e social e pode ser considerada espiri-
tual se realmente relaciona o indivduo com o seu sagrado ou transcendente. Cada
religio expressa o espiritual de um povo conforme suas caractersticas sociais e
culturais.
Figura 1: Dimenses do ser Humano: fsica, psquica, familiar-fnanceira, social-cultural, existen-
cial, espiritual e transcendente. A dimenso espiritual relaciona o existencial com o transcendente,
seja ele Deus, a natureza, o sobrenatural ou o sagrado (Saporetti 2008).
558
O sofrimento humano pode nascer em qualquer dessas dimenses e integra-
do pelo signifcado e sentido associado a ele. O sofrimento espiritual se alicera
na violao da essncia do eu, o que se caracteriza, frequentemente, pela perda de
sentido e identidade, assim como do prazer de viver seguido ento pelo desejo de
abreviar a vida
(2,14,15)
. O sofrimento religioso se caracteriza pela dor moral condu-
zida pela quebra de dogmas e preceitos daquela religio
(15)
.

Muito embora alguns
autores vejam a distino entre religiosidade e espiritualidade como desnecess-
ria, a espiritualidade move-se para alm da cincia e da religio instituda. Ela
considerada mais primordial, mais pura e mais diretamente relacionada com a
alma em sua relao com o divino. J a religio uma forma secundria, dogmti-
ca e frequentemente distorcida por foras socioeconmicas, culturais e polticas
(6)
.
Como abordar as questes relativas religiosidade e espiritualidade
Entre as difculdades para abordar a questo espiritual no fnal da vida est o
prprio desconhecimento da equipe a respeito da sua espiritualidade/religiosidade
e a ignorncia do paciente em relao sua fnitude
(16)
. Apesar da maioria dos pa-
cientes desejarem saber a respeito da gravidade de seu prognstico ,

a maioria dos
mdicos no so favorveis a contar isso aos seus pacientes
(17)
. Dados brasileiros
demonstram que a maioria expressiva dos pacientes idosos (83%) gostaria de sa-
ber, caso tivessem uma doena terminal, e 77% gostariam de participar das deci-
ses mdicas quando perto da morte
(8)
. No possvel abordar as questes espiri-
tuais sem uma real percepo da morte. A morte a ltima crise a ser enfrentada e
a ltima oportunidade para o crescimento espiritual, sendo seu grande desafo o de
manter ntegra a identidade da pessoa diante da possibilidade da desintegrao
(15)
.
Ao avaliar a histria religiosa/espiritual, deve-se identifcar a importncia
disso na vida do paciente e de sua famlia, assim como isso pode ser includo nos
cuidados do paciente. Puchalski e Maugans sugerem uma abordagem inicial atra-
vs das siglas FICA
(18)
e SPIRIT
(19)
:
FICA - Puchalski
Faith (F) Voc se considera uma pessoa religiosa ou espiritualizada?
Tem alguma f? Se no, o que d sentido a sua vida?
Importance A f importante em sua vida? Quanto?
(Importncia)
Community Voc participa de alguma Igreja ou comunidade espiritual?
(Comunidade)
Address Como ns (equipe) podemos abordar e incluir essa questo no
(Abordagem) seu atendimento?
559
Na busca apelo alvio do sofrimento e pela morte digna e pacfca, a equipe
deve ter como objetivo no domnio religioso que o paciente esteja em paz com o
Criador, receba o Perdo Dele e os ritos adequados da sua tradio durante e aps
a morte. Do ponto de vista espiritual, deve-se buscar o sentimento de continui-
dade/transcendncia, a Sntese de Sabedoria e a percepo do Legado Espiritual.
Entre os aspectos a serem levantados durante a anamnese religiosa/espiritual,
esto possveis confitos com o Criador, confitos religiosos familiares, pendn-
cias com relao a ritos, sacramentos, obrigaes e promessas, perda do Signif-
cado Maior da Existncia
Os ritos de passagem
Ritos de passagem so celebraes que marcam mudanas na condio do
indivduo. As principais transies marcadas por esses ritos so o nascimento, a
entrada na idade adulta, o casamento e a morte.
Sempre que a fora de um ato maior em seu signifcado simblico do que
no seu resultado prtico estamos falando de um gesto ritual. Os ritos constituem-
se de uma sequncia de gestos rituais que visam estabelecer uma conexo entre
a realidade relativa do mundo consciente e a realidade absoluta ou imaterial do
inconsciente coletivo
(20)
.
O mundo moderno carente de rituais claros de passagem, o que frequente-
mente causa uma difculdade na identifcao de um momento para outro da vida.
Muitos rituais cumprem apenas uma funo social, o que no auxilia as pessoas
SPIRIT - Maugans
Spiritual belief system Qual sua religio?
(Crena religiosa)
Personal spirituality Descreva as crenas e prticas de sua religio ou
(Espiritualidade pessoal) sistema espiritual que voc aceita ou no.
Integration within spiritual Voc pertence a alguma igreja, templo, ou outra
community forma de comunidade espiritual? Qual a
(Afliao a comunidades importncia que voc d a isso?
espirituais ou religiosas)
Ritualized practices and Quais so as prticas especfcas de sua religio ou
restrictions comunidade espiritual (ex.: meditao ou reza)?
(Rituais e restries) Quais os signifcados e restries dessas prticas?
Implications for medical Para qual desses aspectos espirituais/religiosos voc
care gostaria que eu estivesse atento?
(Implicaes mdicas)
560
a realmente transcender seu sofrimento. A tendncia hoje fazer tudo depressa,
o mais indolor possvel, reduzindo-se a simbologia ao mnimo necessrio
(21)
, ou
melhor, ao mnimo suportvel.
Caractersticas gerais dos ritos morturios nas diferentes religies
Os ritos morturios se confundem com a prpria histria da humanidade.
Cinco mil anos antes de nossa era, os homens neolticos j realizavam ritos f-
nebres e incineravam seus mortos. Todos os povos, cada um ao seu modo, e de
acordo com sua cultura ritualiza a morte e cr num tipo de existncia ps-morte.
Muito embora nossas culturas sejam to diversas, podemos notar como tais ritos
e vises do alm se assemelham de forma impressionante. Todo rito pretende co-
municar ao inconsciente uma mensagem. Assim, rito morturio pretende mostrar
um caminho, uma realidade simblica, a qual o inconsciente reconhece e valida.
Um ato que torna real o imaginrio e conduz ao transcendente. O rito tranquiliza,
pois situa-se fora do tempo. Preparar o corpo, banh-lo, ungi-lo, vesti-lo, reafr-
mam ao falecido sua condio de pessoa e prolongam a permanncia com os que
fcam, retardam a separao. A viglia, as oraes, o morto deve estar sempre
acompanhado, garantindo sua presena nesse mundo. Assegurar sua identidade,
at a hora de sua partida para o alm
(20)
.
Chega a hora da partida, a natureza reclama o corpo. Ele deve ser entregue
quele que o criou. Cada povo segundo suas tradies encontra um modo de en-
tregar a matria natureza e o esprito ao Criador.
Alguns buscam o suave curso das guas, o corpo colocado em uma balsa
ou liberto livre no mar para encontrar-se com o bero da vida, as guas do lquido
amnitico. uma splica para que o esprito encontre seu novo caminho e renasa
em outro local, outro ventre aqui ou no imaterial. A balsa se afasta e com ela afas-
ta-se a morte. Podemos retornar a vida, o falecido j tem seu caminho no alm...
A Terra, a grande estrutura que sustenta a vida. Sob ela repousamos, enfm,
nosso ltimo sono. Buscamos a profundidade da me terra qual uma criana se
enroscando em seu travesseiro. A terra nos acolhe, acolhe a todos. O corpo co-
berto, cada nova poro de terra afasta-nos na morte. Esconde nossa fragilidade,
apaga nossa mortalidade. A terra encobre o falecido como se nada tivesse ocorri-
do. Do p ao p, nada, apenas um pedao de p. Em breve, novas vidas l surgiro
na eterna transformao que a terra prope.
O Fogo, princpio transformador e destruidor por excelncia, liberta e puri-
fca, sejam dos micrbios, sejam dos fantasmas que assombram a vida. A fumaa
ascende aos cus, o que imaterial retorna ao mundo dos espritos. O que denso
permanece na terra, o p. A Deus o que de Deus, a Csar o que de Csar.
561
Alm de garantir ao falecido seu caminho no plano imaterial, os ritos pre-
tendem dar aos entes que o fcam conforto e a possibilidade de vivenciar a morte
numa dimenso transcendente.
Os ritos morturios nas diferentes religies
Cristianismo
(22,23)
Na viso do Cristianismo, a morte o despertar para a vida eterna; a res-
surreio que leva abertura da conscincia para se alcanar uma realidade mais
ampla e infnita. A morte considerada um momento de passagem, isto , a pes-
soa passa de uma vida fnita para a vida eterna. Nessa viso preciso considerar
o conceito da alma, que imortal. A morte apenas a separao do corpo fsico
da alma. H uma aceitao do mistrio da morte para encontrar uma nova vida
totalmente com Cristo.
Os rituais de morte e luto no Cristianismo tm similaridades, incluindo: un-
o, velrio, enterro e oraes (cultos e missas). As f crist tem certas oraes,
canes e rituais que so realizadas em volta da cama da pessoa que est morren-
do. Para os cristos catlicos, os sacramentos so um sinal da presena de Deus.
Normalmente a Uno dos Enfermos acontece aps a absolvio dos pecados. A
uno se destina a dar aos doentes fora espiritual e consolo durante a enfermida-
de. Aps a morte, o corpo do cristo velado no cemitrio, em casa ou na igre-
ja. Durante o velrio, pode-se cantar cantos religiosos, fazer oraes e celebrar
missa. Ao Padre cabe efetuar a encomendao do corpo, com leituras de textos
sagrados do Novo Testamento. Aps o enterro, depois de 7 dias, celebrada uma
missa pela alma do falecido onde se renem parentes e amigos. Os catlicos ado-
tam o dia 2 de novembro como Dia de Finados, para se reverenciar os mortos, mas
nada impede que nesta data ou em qualquer outra os parentes e amigos visitem os
tmulos, podendo acender velas, levar fores e rezar pela alma do falecido.
importante ressaltar que, segundo o Papa Joo Paulo II, a renncia a meios
extraordinrios ou desproporcionais no equivale ao suicdio ou eutansia;
exprime, antes, a aceitao da condio humana diante da morte. Assim como
o uso de narcticos para supresso da dor e da conscincia lcita, desde que o
paciente no tenha deveres morais e religiosos a serem cumpridos (Pio XII
1957)
(24)
.
O prprio Papa Joo Paulo II optou, no fnal de sua vida por permanecer
em seus aposentos e no ter sua vida estendida por outros recursos. Infelizmen-
te, como em todas as religies, as angstias pessoais com relao morte so
passionalmente misturadas aos desgnios do Criador e com o desconhecimento
a respeito das premissas de cada religio, levando pessoas a opinies e atitudes
562
extremadas e fora dos princpios daquela religio
(24)
. A crena em milagres e na
imoralidade do deixar morrer levam frequentemente pacientes com cncer
avanado a serem submetidos a terapias de suporte em UTIs e reanimaes car-
diopulmonares desnecessrias
(25)
.
Budismo
(26,27)
No budismo, a morte parte natural da vida, que todos tero que enfrentar
um dia. Atravs da meditao, os budistas se preparam para a morte, que possibi-
lita a compreenso de que tudo transitrio e interligado. Segundo Dalai Lama, se
quisermos morrer bem, devemos aprender a viver bem: se esperamos morrer em
paz, devemos cultivar a paz em nossa mente e modo de vida. O budismo cr na
reencarnao, ideia de que aps a morte a pessoa renasce. A maioria dos budistas
adota a cremao. No budismo tibetano, quando algum morre, a famlia chora a
perda e comea a preparar o funeral. Os lamas locais ou monges se posicionam
ao lado do corpo a fm de lerem o Livro Tibetano dos Mortos. O Livro uma des-
crio precisa do que cada um enfrentar na outra vida, uma experincia que os
tibetanos chamam de bardo. As palavras so destinadas a guiar o morto ao mundo
do alm. Depois de dias de oraes ao lado do morto, o corpo est preparado para
o funeral. No Tibete, o corpo dever voltar posio fetal, envolvido em panos e
levado a um local distante, fcando como oferenda aos abutres. Pode parecer triste
e mrbido do ponto de vista ocidental, mas os tibetanos acreditam que o corpo
sem vida totalmente intil, a menos que ele oferea um ltimo presente terra
servir de alimento para outros seres viventes. Este o fm do corpo, mas no da
alma. Durante 49 dias o esprito vagaria no alm, at a reencarnao. Do ponto de
vista do budismo tibetano, a verdadeira experincia da morte muito importante.
Embora como e onde renascer sejam condies que, em geral, dependam de for-
as crmicas, o estado de esprito no momento da morte pode infuir na qualidade
do prximo renascimento. Assim, o como se morre de importncia vital para
um renascimento auspicioso. Desse modo vemos que, frequentemente, os adeptos
aceitam a possibilidade da morte de modo mais tranquilo e desejam respeito e
tranquilidade nessa hora.
Espiritismo
(28)
No espiritismo, assim que ocorre a morte, a alma regressa ao mundo dos
espritos, de onde tinha sado momentaneamente para mais uma encarnao. A
reencarnao necessria para a purifcao da alma que busca a perfeio. A
morte um instante em meio a um caminho infnito. uma transio e no um
ponto fnal. Segundo a Doutrina Esprita de Allan Kardec, s existe a morte do
563
corpo fsico, enquanto o esprito imortal retorna a sua verdadeira vida, que a
vida espiritual. A doutrina esprita acaba com o conceito da morte como algo
mrbido e fnito a partir do momento que a encara como processo de renovao e
reconstruo para outra etapa.
O velrio dirigido ao esprito do falecido, so realizadas preces em inteno
a alma criando-se um clima de vibrao positiva em favor do esprito desencarna-
do, inclusive utilizando msica. Os espritas no adotam o uso de velas. Na comu-
nidade esprita no h a prtica do luto. Aps o enterro, os espritas no preveem
nenhuma cerimnia. Sempre que desejam e de acordo com o foro ntimo de cada
um, fazem preces para pedir boas vibraes para os desencarnados. Segundo O
Livro dos Espritos, a visita ao tmulo uma maneira de mostrar que se pensa no
Esprito ausente: a imagem. A prece que santifca o ato da lembrana, pouco
importa o lugar, quando se ora com o corao.
Judasmo
(29,30)
O judasmo cr que a morte o fm do corpo material. A verdadeira pessoa,
que a alma, eterna. A prpria morte considerada uma parte da Criao. No
pensamento judaico, vida e morte formam um todo, sendo aspectos diferentes da
mesma realidade, complementares uma da outra. A morte no signifca a extino
do ser, mas o comeo de uma nova fase.
No h para o judasmo motivos para o prolongamento artifcal da vida ou
deixar a pessoa em sofrimento, exceto por desejo prprio do mesmo
(31)
. Assim, o
uso de analgsicos para alvio da dor e at mesmo a sedao para conforto so es-
tratgias possveis desde que com a concordncia do paciente/famlia. Prolongar
a agonia atravs de recursos artifciais tambm no justifcado, no entanto a sus-
penso de medidas j estabelecidas que causem a morte no considerada
adequada
(31)
.
O enterro ocorre logo aps a morte; adiar o sepultamento visto como um
desrespeito para com o morto e uma interferncia nos planos do Criador (exceto
nas datas: Shabat e no Yom Kipur). A cremao no permitida. O corpo do fale-
cido lavado, vestido com uma roupa branca e colocado num caixo de madeira
simples, os homens so enterrados com seu xale de orao. No se usam fores
nem msica na cerimnia. O rabino faz um discurso em memria do morto, e os
flhos homens, ou o parente mais prximo do sexo masculino, recitam cantos de
louvor a Deus (o Kadish). Aps o funeral, a famlia fca de luto por uma semana
(Shiv). Durante uma semana, os enlutados fcam em casa, abstendo-se de quais-
quer atividades profssionais ou de lazer. Parentes e amigos fazem visitas de con-
dolncias a casa dos enlutados, e trs vezes por dia (de manh, tarde e noite)
realizam servios religiosos.
564
A noo de vida aps a morte uma declarao da crena na vinda do Mes-
sias, que ressuscitar fsicamente os mortos. Por este motivo o judasmo probe a
mutilao do cadver.
A instituio da Shiv tem como fnalidade dar famlia folgas psicolgi-
cas e espirituais para continuar depois da perda de um ente querido. O enlutado
no est s; muito pelo contrrio, ele faz parte da comunidade dos enlutados de
Sion. esta conscincia de grupo que lhe d conforto, j que recebe o apoio e
o consolo dos familiares e amigos durante estes dias, e que lhe permite emergir
fortalecido, preparado para enfrentar as vicissitudes da vida, e pronto para reas-
sumir suas responsabilidades perante o seu povo. No aniversrio de falecimento
(Yahrzeit), costuma-se visitar o tmulo do falecido e mantm-se uma vela acesa
durante 24 horas. Os flhos recitam o Kadish na vspera, noite e no prprio dia
do Yahrzeit, de manh e tarde. Algumas pessoas jejuam no dia do Yahrzeit de
um parente chegado, em sinal de pesar. Os chassidim, entretanto, consideram o
Yahrzeit uma ocasio de jbilo com base no conceito mstico de que a cada ano
que passa a alma do falecido ascende a um nvel espiritual mais alto.
A comunidade judaica conta em vrios estados brasileiros com a Chevra
Kadisha, uma entidade que providencia os cuidados com o corpo e organiza o
funeral de acordo com a tradio.
Islamismo
(22, 23)
O islamismo deixa claro aos muulmanos que a morte e a vida so presentes
de Deus. Desde a infncia passada a noo de que tudo o que comea tem um
fm, e estimulam a usar este mundo sabiamente e a fazer o bem, para preparar-se
para a vida que est por vir. Os muulmanos acreditam no dia do juzo fnal e na
vida aps a morte, o praticante da religio recebe sua recompensa ou sua puni-
o pelo que fez na terra. A morte humana o ingresso para a vida eterna num
outro mundo. Morrer no signifca trmino da existncia, mas o comeo da eter-
nidade.
Sendo a morte e vida presentes de Deus, devem ser respeitados como tal.
O sofrimento humano deve ser aliviado, a eutansia no permitida e o uso de
suporte artifcial de vida deve ser desencorajado pela equipe mdica. Cuidados
especiais devem ser tomados com o corpo, em especial das mulheres. O uso de
sedativos e opioides para fns mdicos permitido sendo necessria uma expli-
cao clara a respeito dos objetivos. A sedao para conforto pode prejudicar as
prticas religiosas e assim s ser aceita se realmente necessria para alvio do
paciente
(32,33)
.
Constatado o bito, deve-se tirar-lhe os adornos (anis, brincos, aliana, rel-
gio, correntes, etc.), coloca-se o corpo olhando em direo Meca.
565
No cemitrio o corpo retirado do caixo e despido, para realizar trs ba-
nhos, preces em inteno de purifcao sero recitadas, e ento uma mortalha
feita de tecido branco 100% natural cobre o corpo. Por considerar a morte uma
coisa natural, no h ritual de luto. A primeira noite vista como a mais difcil
para o falecido, ento deve-se orar em inteno alma. No 2 e no 7 dia, missas
so celebradas na Mesquita, costume tambm celebrar no 30, 40 e 60 dia, bem
como uma vez por ano. Visitas ao cemitrio so importantes para no se esquecer
do falecido(a). O islamismo prega que os falecidos s conseguem um vnculo com
este mundo pelas obras de caridade que fzeram em benefcio aos outros e por
intermdio de seus flhos orando por eles.
Tradies Afro-brasileiras
(34)
Nas tradies afro-brasileiras, a percepo da natureza e do mundo espiritual
esto integradas, e seus ritos so de acordo com essa perspectiva. Ao contrrio de
tradies judaico-crists, no h uma separao ntida entre a vida e a morte, o
cu e a terra, o material e o imaterial, o homem e a natureza, o bem e o mal. Tudo
encontra-se unido pela enorme teia da vida.
No candombl, morrer passar para outra dimenso e permanecer junto com
os espritos, orixs e guias. A morte bem-vista para os idosos, pois completaram
seu destino e podem seguir seu caminho no run (plano espiritual ou imaterial),
livres das amarras terrenas e adquirindo poderes que podem auxiliar seus descen-
dentes na terra. J a morte de um jovem vista como tragdia. A morte prematura
entendida como uma consequncia de uma infrao grave contra os orixs, ou
uma inobservncia de suas obrigaes com a comunidade, as quais os ancestrais
resolvem disciplinar.
Os ritos fnebres na tradio Yorub visam preparar a passagem do morto do
iy (mundo material) para o run (mundo do alm), assim como restabelecer as
relaes sociais e espirituais causadas pela ausncia do falecido. Quanto maior a
posio social e religiosa do indivduo, maiores sero os vnculos a serem corta-
dos e os esforos para o reequilbrio. Nada deve reter o morto no iy! O falecido,
aps receber seus rituais, passa a ser um ancestral e poder ser invocado como
gn. Esse ritual, o ss, ocorrer por 7 dias aps a morte.
A umbanda, cujo nome deriva do termo quimbundo (angolense), quer dizer
feiticeiro, xam ou curandeiro. O termo umbanda u + mbanda signifca arte
mgica da cura, ou simplesmente magia. uma religio essencialmente brasilei-
ra, fruto da unio do candombl, prticas amerndias, catolicismo popular e de
conceitos espritas kardecistas.
566
Segundo a umbanda, aps a morte, o ser desencarnado ser encaminhado para
uma esfera espiritual condizente com seus atos e vibrao emocional acumulada
durante a passagem no corpo fsico, existindo a possibilidade da continuidade da
vida no mundo espiritual ou na reencarnao. A umbanda reconhece tambm as
foras naturais na forma dos orixs do culto africano, frequentemente sincretizado
a santos catlicos. O funeral umbandista dividido em duas partes, purifcao do
corpo e do esprito que acontece somente com a presena do Sacerdote, ajudante
e um parente e depois a cerimnia social para encomenda do esprito realizada
no velrio e no tmulo. Esse ritual no deve ser envolvido de tristeza, e sim de
alegria, pois o desencarnado est retornando para o plano eterno fora das iluses
e poder retomar sua evoluo de forma consciente se assim estiver preparado.
Finalizando
Longe de querer esgotar o tema, este captulo apenas abre as portas do tema
queles que cuidam do ser humano no fnal de sua vida. Muitas so as religies
no descritas aqui, maiores ainda as subdivises e fragmentaes de todas elas.
No entanto, podemos perceber em todas uma relao de aceitao da morte e con-
tinuidade da existncia junto ao Criador.
A natureza religiosa e espiritual do ser humano uma rea ainda pouco abor-
dada pelos profssionais de sade e torna-se vital nos cuidados com aqueles que
esto partindo. Conhecer nossas prprias questes sobre a fnitude, religio e espi-
ritualidade o ponto de partida para auxiliarmos melhor nossos pacientes.
A equipe deve ser treinada para aceitar os diferentes valores religiosos e es-
pirituais, no impondo conceitos prprios, mas sim respeitando e incentivando a
participao do paciente em sua prtica.
A abordagem das questes espirituais e religiosas dos pacientes deve ocorrer
no incio do acompanhamento para que as medidas necessrias sejam tomadas em
direo resoluo de possveis demandas do paciente, famlia e equipe.

Sites de interesse
Associao Cemitrio Israelita de So Paulo - Chevra Kadisha (ACISP)
http://www.chevrakadisha.org.br/ ou http://www.chevrakadisha.com.br/
Centro de Dharma da Paz Shi De Choe Tsog http://www.centrodedharma.com.
br/ index.php
Federao Esprita Brasileira http://www.febnet.org.br/
Sociedade Benefcente Muulmana do Rio de Janeiro www.sbmrj.org.br
Templo Guaracy do Brasil www.temploguaracy.org.br
Vaticano http://www.vatican.va/phome_po.htm
567
Referncias
1. WILLIAMS, A. L. Perspectives on spirituality at the end of life: A meta-summary. Pal-
liative and Supportive Care (2006), 4: 407-417.
2. MCCLAIN, C. S.; ROSENFELD, B.; BREITBART, W. Effect of spiritual well-being
on end-of-life despair in terminally-ill cancer patients. Lancet 2003; 361: 1603-07.
3. HINSHAW, D. B. Spiritual Issues in Surgical Palliative Care. Surg Clin N Am 85
(2005) 257-272.
4. National Cancer Institute http://cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/spirituality/
HealthProfessional.
5. EHMAN, J.; OTT, B.; SHORT, T.; CIAMPA, R.; HANSEN-FLASCHEN, J. Do patients
want physicians to inquire about their spiritual or religious beliefs if they become gravely ill?
Arch Intern Med. 1999;159:1803-1806.
6. STEINHAUSER, K. E.; VOILS, C. I.; CLIPP, E. C.; BOSWORT, H. B.; CHRISTAKIS,
N. A.; TULSKY, J. A. Are You at Peace? One Item to Probe Spiritual Concerns at the End
of Life. Arch Intern Med. 2006;166:101-105.
7. Datafolha - http://datafolha.folha.uol.com.br/po/dossies_index.shtml, 05/05/2007.
8. GIL, L. A. J.; CURIATI, J. A. E.; SAPORETTI, L. A. Infuncia da qualidade de vida
nas expectativas e nas decises de fm de vida em Idosos. Monografa de concluso do curso de
especializao em Geriatria, 2007.
9. KING, D.; BUSHWICK, B. Beliefs and attitudes of hospital inpatients about faith heal-
ing and prayer. J Fam Pract. 1994;39:349-352.
10. MUELLER, P. S.; PLEVAK, D. J.; RUMMANS, T. A.: Religious involvement, spiri-
tuality, and medicine: implications for clinical practice. Mayo Clin Proc 76 (12): 1225-35, 2001.
11. KOENIG, H. G.; COHEN, H. J.; GEORGE, L. K.; et al.: Attendance at religious ser-
vices, interleukin-6, and other biological parameters of immune function in older adults. Int J
Psychiatry Med 27 (3): 233-50, 1997.
12. KOENIG, H. G.; PARGAMENT, K. I.; NIELSEN, J.: Religious coping and health
status in medically ill hospitalized older adults. J Nerv Ment Dis 186 (9): 513-21, 1998.
13. SAPORETTI, L. A.; SILVA AMOP. Finitude Apectos ticos, Religiosos e Espirituais.
Captulo do Livro Geriatria e Gerontologia Bsicas (no prelo).
14. WASNER, M.; LONGAKER, C.; FEGG, M. J.; BORASIO, G. D. Effects of spiritual
care training for palliative care professionals. Palliative Medicine 2005; 19: 99-104.
15. HINSHAW, D. B. Spiritual issues at the end of life. Clinics in Family practice. Volume
6 Number 2 June 2004.
16. SAPORETTI, L. A. Espiritualidade em Cuidados Paliativos. Cuidado Paliativo. Con-
selho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, 2008.
17. PARKER-OLIVER, D. Redefning hope for the terminally ill. Am J Hospice Palliat
Care. 2002;19:115-20.
18. PUCHALSKI, C.; ROMER, A. L. Taking a spiritual history allows clinicians to un-
derstand patients more fully. J Palliat Med 2000;3:129-37.
19. MAUGANS, T. A. The SPIRITual history. Arch Fam Med 5: 11-16, 1996.
568
20. BAYARD, J. P. Sentido Oculto dos Ritos Morturios, Ed. Paulus, So Paulo, 1996.
21. Elaborao do luto exige ritos de passagem. Jornal de psicologia, ano 19, nmero 130,
agosto / dezembro 2001. Disponvel em http://www.crpsp.org.br. Acesso em 25 maio 2009.
22. PUCHALSKI, C. M. Spirituality, religion, and healing in palliative care. Clinics in
Geriatric Medicine, 2004; 20: 689-714.
23. HELLERN, V.; NOTAKER, H.; GAARDER, J. O livro das religies. Editora: Com-
panhia Das Letras, 2001.
24. PESSINI, L. Distansia, At quando prolongar a vida? Ed. Loyola, 2001, p. 237-260.
25. PHELPS, A. C.; NILSSON, M. Religious Coping and Use of Intensive Life-Prolonging
Care Near Death in Patients With Advanced Cancer. JAMA. 2009;301(11):1140-1147.
26. EWANS-WENTZ, W. Y. O Livro Tibetano dos Mortos. Editora Pensamento, 2000.
27. RINPOCHE, S. O Livro Tibetano do Viver e do Morrer. Editora Palas Athena, So
Paulo, 1999.
28. KARDEC, A. O livro dos Espritos. Editora Petit. So Paulo, 2001.
29. GLASMAN, J. B. A morte no judasmo. http://www.visaojudaica.com.br. Acesso em
12 abril 2009.
30. Associao Cemitrio Israelita de So Paulo - Chevra Kadisha (ACISP) http://www.
chevrakadisha.org.br/ ou http://www.chevrakadisha.com.br/. Acesso em 20 maio 2009.
31. DEL GIGLIO, A. Cuidados com o paciente terminal com cncer, segundo a tradio
judaica. Rev. Bras. de Cancerologia. 2001; Ano 4 (15) p. 6-9.
32. SHAHID ATHAR. Information for (Health Care Providers When Dealing with) a
Muslim Patient. Medical Ethics Committee. Acessvel em http://www.islam-usa.com/e40.html
20/06/2009.
33. AL-SHAHRI, M. Z.; AL-KHENAIZAN. A Palliative Care for Muslim Patients. J
Support Oncol 2005;3:432-436.
34. SAPORETTI, L. A.; SCARTEZINI, S. N. Ritos de passagem e viso ps-morte nas
Tradies Afro-Brasileiras: Candombl e Umbanda. Captulo do Livro Arte de Morrer Vises
Plurais de Franklin S. Santos (org.) (no prelo).
569
Assistncia ao luto

Dbora Genezini
Se perdem gestos,
cartas de amor, malas, parentes.
Se perdem vozes,
cidades, pases, amigos.
Romances perdidos,
objetos perdidos, histrias se perdem.
Se perde o que fomos e o que queramos ser.
Se perde o momento.
Mas no existe perda,
existe movimento.
Bruna Lombardi (2006)

Perdas
Ao longo do ciclo vital nos deparamos com inmeras perdas. A defnio
de perda nos dicionrios populares refere-se privao de algo que possuamos.
Podemos passar por perdas, saindo ilesos da vivncia, no entanto algumas
delas nos so caras e signifcativas, mobilizando sentimentos confitantes e dolo-
rosos.
Quando falo em perdas no me refro somente morte, mas perdas psquicas,
fsicas, materiais, entre outras. Autores como Fonseca e Parkes
(4, 11)
citam outros
tipos de experincias que envolvem perdas, como a separao entre as pessoas
vivas, a doena como parte da pessoa que morre, o prprio desenvolvimento hu-
mano como formas de evoluo e morte, a morte psquica, as amputaes, a perda
de uma casa, entre outras tantas possibilidades.
Desde o nascimento somos treinados por meio da vivncia de perdas e mor-
tes simblicas a nos aproximarmos da noo de fnitude. No entanto, o condicio-
namento pelo no perder imperativo: no podemos perder a hora, o controle da
nossa rotina e no admitimos sequer deixar de ganhar uma competio.
Sabemos da vulnerabilidade humana e que existe adoecimento e fragilidade,
mas no ntimo vivemos com a iluso de que isso s ocorre a nossa distncia. Con-
tudo, somos forados a olhar para o que temamos quando ns, algum familiar ou
um amigo querido adoece.
570
No caso do acometimento por uma doena que ameace a continuidade da
vida, no perdemos s a sade e a iluso de imortalidade/onipotncia, mas tambm
papis anteriormente exercidos nos contextos profssional, social, afetivo e eco-
nmico.
De acordo com Kovacs(8), as perdas e suas elaboraes fazem parte do co-
tidiano, j que ocorrem em todos os momentos do desenvolvimento humano e,
embora sejam experincias universais, so vividas de forma particular por cada
indivduo. Portanto, o impacto da perda da sade e da previsibilidade da vida
vivido por cada pessoa/famlia, de modo singular.
Neste texto, especifcamente, ser abordada a ateno s situaes de perdas
por doena e morte e seus desdobramentos no cotidiano de pacientes, familiares
e profssionais da sade.

Adoecimento e morte anunciada
A partir do diagnstico de uma doena potencialmente mortal seguido pela
evoluo da enfermidade, paciente e famlia deparam-se com rupturas, limitaes
e privaes. A rotina anteriormente vivida alterada, e situaes pouco fami-
liares, como exames, medicaes e procedimentos ganham espao. Ao longo
das hospitalizaes e dos tratamentos, os membros que assumem os cuidados
principais do doente necessitam conciliar papis antigos ao novo papel de cuida-
dor, vivenciando, portanto, no s sentimentos geradores de sofrimento frente s
perdas relacionadas com o ente querido, como tambm s suas prprias.
Os arranjos familiares dos sculos XX e XXI sugerem escassez na rede de
suporte familiar/social, uma vez que as famlias tornaram-se menos numerosas, as
residncias fcaram menores e as mulheres e os jovens passaram a trabalhar fora
de casa. Como consequncia, a situao comum que apenas um componente
da famlia assuma o cuidado principal, acarretando intensas sobrecargas fsica e
emocional.
Sentimentos ambguos podem permear a vivncia, ou seja, alm de com-
paixo, solidariedade e pesar, os familiares podem tambm sentir raiva e desejo
de breve retorno sua rotina de atividades. Com a piora clnica do doente, a
ambiguidade de sentimentos pode tornar-se ainda mais evidente. O aumento das
reais possibilidades de sofrimento e dor do paciente pode suscitar, em muitos fa-
miliares, o desejo de que tal sofrimento se fnde ou, em oposio a isso, o apego
a uma iluso fervorosa de cura e melhora, mesmo que isso fuja totalmente das
possibilidades viveis.
Diante da ambiguidade, posturas de superproteo ou afastamento podem
surgir. Carter e McGoldrick
(3)
destacam que uma reao que ocorre na famlia
571
quando da perda de um de seus elementos com relao ao seu movimento, que
pode ser de aproximao (centrpeto) ou de afastamento (centrfugo) entre seus
membros.
Com a evoluo da doena, caso o doente apresente-se debilitado fsica e
emocionalmente, pode haver a necessidade de os familiares assumirem a respon-
sabilidade pela tomada de decises e fazer valer a autonomia do paciente pelo que
compartilharam de sua biografa at o momento atual. Essa uma das mais rduas
tarefas para o sistema familiar que compreende um de seus membros gravemente
enfermo.
Decidir por algum, mesmo que tal deciso esteja pautada no desejo do pa-
ciente, refora ao familiar uma representao de falta do ente querido. H uma
representao de morte em vida. Nesses casos, o luto antecipatrio, que ser
defnido em breve neste texto, vivenciado.
Pacientes afsicos, comatosos, demenciados, grandes sequelados neurolgi-
cos, extremamente debilitados pela doena e incapacitados de exprimir decises,
segundo Boss
(1)
, entram na caracterizao da perda ambgua, uma vez que esto
vivos, mas psicolgica e socialmente ausentes. Tais ausncias podem desencadear
a antecipao do processo de luto.
O familiar vivencia um estranhamento de si e do ente amado. O ato de cuidar
visando ao conforto e qualidade de vida, de acordo com o que permitir a situ-
ao, estreita e intimiza o contato com o doente. Isso possibilita ressignifcaes
desse vnculo e faz, muitas vezes, com que as experincias sejam as mais intensas
em comparao s de toda vida.
Porm, as alteraes fsicas, a evoluo da doena e a possibilidade de
morte representam um choque de realidade ao familiar que, ora est ntima e
intensamente prximo ao doente, ora tem que iniciar a aceitao de que essa
pessoa em algum momento no estar mais com ele. Inicia-se o que muitos auto-
res chamam de luto antecipatrio, a exemplo de Fonseca
(4)
, que consiste na vivn-
cia de conjunto de sentimentos relacionados com a dor, da notcia da existncia
de uma doena em estgio avanado ou da perda iminente de algum membro do
sistema familiar. Pode-se ter tal experincia nas esferas cognitiva, emocional e
comportamental.
Segundo Rando in Franco
(12)
, o processo de luto iniciado a partir do
momento em que recebido o diagnstico de uma doena potencialmente mortal,
pelas perdas concretas ou simblicas que essa doena possa trazer para a pessoa
e sua famlia.
Para Lindermann
(10)
, a ameaa de morte ou separao pode, por si prpria,
iniciar uma reao de luto. Pesquisadores sugerem que as intervenes realizadas
572
durante o luto antecipatrio podem prevenir o desenvolvimento de problemas no
luto ps-morte
(4)
.
Aos profssionais de sade que acompanharem o paciente na fase fnal de
vida, portanto, durante a vivncia do luto antecipatrio, importante levar em
considerao a intensidade do valor afetivo do mesmo para cada familiar. Esse
dado auxilia na compreenso das reaes psquicas e comportamentais e no en-
tendimento de que h um tempo interno para aceitao e elaborao da perda,
peculiar a cada membro da famlia.
Na mesma proporo, necessrio que tambm seja dada ateno aos pro-
fssionais de sade envolvidos nos cuidados ao paciente, uma vez que juntamente
vivenciam o luto antecipatrio.

Processo do luto
Para o profssional que trabalha em contextos de perdas e morte, imprescin-
dvel o conhecimento a respeito da defnio de luto e das reaes comuns suscita-
das por ele, uma vez que esse evento causar muitas mudanas de comportamento
nos familiares e no prprio doente.
Bromberg
(2)
aponta o luto como um conjunto de reaes a uma perda signi-
fcativa e pontua que nenhum igual ao outro, pois no existem relaes signif-
cativas idnticas.
Engel apud Worden
(17)
pontua que a perda de uma pessoa amada psicolo-
gicamente traumtica na mesma medida em que sofrer uma queimadura grave
fsiologicamente traumtico. Ele refere que o luto representa uma sada do estado
de sade e bem-estar e, assim como a cura necessria no campo fsiolgico, um
perodo de tempo necessrio para que o enlutado retorne ao estado similar de
equilbrio.
Worden
(17)
lista categorias no processo de luto normal, dividindo-as em:
sentimentos tristeza, raiva, culpa, ansiedade, solido, fadiga, desamparo,
choque, anseio, emancipao, alvio e estarrecimento;
sensaes fsicas vazio no estmago, aperto no peito, n na garganta, hiper-
sensibilidade ao barulho, sensao de despersonalizao, falta de ar (respira-
o curta), fraqueza muscular, falta de energia e boca seca;
cognies descrena, confuso, preocupao, sensao de presena e aluci-
naes;
comportamentos distrbios de sono, distrbios do apetite, comportamento
areo, isolamento social, sonhos com a pessoa que morreu, evitar lembranas
do falecido, procurar e chamar pela pessoa, suspiros, hiperatividade, choro,
visitar lugares e carregar objetos que lembrem o falecido.
573
Seguindo a linha de sintomas fsicos e psquicos, vale destacar a necessidade
de cautela quanto ao diagnstico de depresso da pessoa enlutada. Tristeza no
depresso.
Depresso reativa esperada, mas a intensidade e a durao, se exacerbadas,
podem indicar patologia. A medicao pode inibir ou adiar reaes necessrias
para a resoluo do processo de luto.
Atualmente no se fala mais em fases do luto; pelo contrrio, a construo
terica atual de que o luto um processo individual e dinmico relacionado ao
signifcado da relao e vnculo, e por isso no deve ser enquadrado a fases e
etapas. No entanto, apenas para fns didticos, apresentamos as fases do luto
descritas no passado por Bromberg
(2)
, uma vez que o conhecimento dessas fases
fornece bases para lidar produtivamente com os recursos disponveis, respeitando
as defesas necessrias a cada uma das fases. fundamental ressaltar que as fases
no ocorrem de maneira rgida e no constituem regra necessria no processo de
luto, uma vez que existem a individualidade e a subjetividade do enlutado. Brom-
berg e demais autores sobre o tema no utilizam mais fases do luto.
entorpecimento reao inicial perda por morte, em que ocorre choque, en-
torpecimento e descrena. A durao pode ser de poucas horas ou de muitos
dias. A pessoa recentemente enlutada se sente aturdida, atordoada, desampa-
rada, imobilizada e perdida.
H tambm possveis evidncias de sintomas somticos, como respirao
curta e suspirante, rigidez no pescoo e sensao de vazio no estmago. A nega-
o inicial da perda pode ser uma forma de defesa contra um evento de to difcil
aceitao, estando tambm presente nessa fase a tentativa de automaticamente
continuar vivendo como antes;
anseio e protesto fase de emoes fortes, com muito sofrimento psicolgi-
co e agitao fsica. medida que se desenvolve a conscincia da perda, h
muito anseio de reencontrar a pessoa morta, com crises de profunda dor e es-
pasmos incontrolveis de choro. Apesar da conscincia da perda irreversvel,
o desejo de recuperar a pessoa s vezes insupervel. H momentos em que
o indivduo tem a viva sensao da presena do falecido. Aquilo que no tem
relao com o morto tem pouco signifcado. A pessoa se mostra afastada e
introvertida. Tambm comum que o enlutado sinta muita raiva, s vezes di-
rigida contra si mesmo, na forma de acusaes com sentimentos de culpa por
pequenas omisses e cuidados que possam ter acontecido. s vezes a culpa
dirigida contra outras pessoas, principalmente aquelas que oferecerem ajuda
e consolo ao enlutado;
que tambm pode dirigir a raiva ao prprio morto por t-lo abandonado. A
pessoa enlutada vivencia inquietude, como em busca do morto (principal ca-
574
racterstica dessa fase), e mostra-se obsessivamente preocupada com lem-
branas, pensamentos e objetos do falecido. Ocorrem tambm sentimentos
contrrios ou incompatveis, como esperana e desapontamento;
desespero nessa fase o enlutado deixa de procurar pela pessoa perdida e
reconhece a imutabilidade da perda. O enlutado duvida de que qualquer coisa
que valha a pena na vida possa ser preservada, assim podem surgir apatia e
depresso. O processo de superao lento e doloroso. comum que ocorra
afastamento das pessoas e das atividades, falta de interesse e inabilidade para
se concentrar em funes rotineiras ou para iniciar atividades. Os sintomas
somticos persistem, incluindo falta de sono, perdas de apetite, peso e distr-
bios gastrointestinais;
recuperao e restituio a depresso e a desesperana comeam a se en-
trelaar, com frequncia cada vez maior, a sentimentos mais positivos e me-
nos devastadores. A pessoa enlutada pode aceitar as mudanas em si e na
situao. Vem da uma nova identidade, que lhe permite desistir da ideia de
recuperar a pessoa morta. D-se o retorno da independncia e da iniciativa.
Mesmo com o processo de recuperao ainda em andamento, comum a
volta de sintomas que haviam cedido, particularmente em datas que ativam
lembranas, como dias de nascimento, morte e casamento.
A descrio das fases permite, inclusive, a identifcao de alteraes no
adaptativas frente ao processo de luto, ao que chamado luto complicado, sendo
muito til o encaminhamento ao profssional especializado para acompanhamen-
tos mdico e psicolgico.
Vale ressaltar novamente que o luto um processo individual e subjetivo e
que no existe uma regra rgida quando pensamos nas fases e no enfrentamento
do mesmo.
Elizabeth Kbler Ross
(14)
descreve as fases de enfrentamento do luto como
negao, revolta, barganha, depresso e aceitao, mas nem todo processo de en-
lutamento e resoluo do luto compe todas as etapas, que so vlidas apenas
como um norte para os profssionais que assistem pacientes e familiares em
situaes de doena e morte. A prpria autora em uma de suas ltimas obras pon-
tuou que, se soubesse que a ideia de fases seria compreendida de forma to literal
e estanque, no a teria escrito.
Percebe-se uma banalizao da ideia das fases pensadas por Kbler Ross,
como se todos os enlutados em algum momento tivessem que obrigatoriamente
vivenciar e se enquadrar nelas. Isso tira a percepo do individual e subjetivo, to
importantes na elaborao do processo de luto.
Rando
(13)
tambm outro autor que dividide as fases do luto em:
reconhecer a perda;
575
reagir separao (expressividade emocional);
recordar e reexperienciar a pessoa perdida/relacionamento (objetos, fotos);
abandonar velhos apegos/elaborao;
reajustar para se mover adaptativamente ao novo sem esquecer o velho;
reinvestir.
Sua ideia de fases mais objetiva e, na minha opinio, construda atravs de
estudo e da vivncia prtica na assistncia como psicloga. um esquema bem
perto do que costumam vivenciar os enlutados, sem perder a ideia de luto como
processo.
Worden
(17)
refere que, considerando o luto um processo, adequado observ-
lo em termos de estgio, embora nem todos os enlutados passem por estgios em
srie. O autor refora que h risco de ignorar o individual e pensar de maneira
literal, especialmente na interpretao de profssionais novatos.
Segundo Walsh
(16)
, o campo da sade mental ainda prioriza a ateno indivi-
dual nos processos de luto, no valorizando o impacto da perda na famlia como
um sistema interacional.
No entanto, entende-se que, para haver um prognstico favorvel ao enfren-
tamento individual, necessrio que se levem em considerao os processos fa-
miliares que acompanham os efeitos imediatos e a longo prazo da morte e as
cadeias transgeracionais.
Walsh
(16)
estudou os efeitos da morte de um membro da famlia e aponta
como resultados o aumento da vulnerabilidade doena e morte prematura de
membros sobreviventes.

Ateno a detalhes e comunicao
Em Cuidados Paliativos, a comunicao um dos principais aspectos deter-
minantes de sucesso ou insucesso na construo de vnculo e conduo do caso.
A comunicao vital no curso do processo da perda. Embora existam par-
ticularidades de cada ncleo familiar quanto a cultura, crena, valores, modo de
expresso de sentimentos e dvidas, fato que a comunicao clara facilita a
adaptao.
A comunicao deve seguir o pressuposto da verdade lenta e progressiva-
mente suportvel.
O tempo necessrio para que essa comunicao seja suportvel s pode ser
determinado a partir da vinculao emptica e do conhecimento de alguns dados
familiares e individuais.
A boa comunicao deve ter incio desde o diagnstico e ser clara em cada
etapa do processo de doena e evoluo para a morte.
576
Existem algumas variveis que podem agir como facilitadores ou afetar ad-
versamente nos processos de luto das famlias. Franco
(5)
descreve fatores que po-
dem interferir signifcativamente no processo de morte e luto:
natureza e signifcados relacionados com a perda;
qualidade da relao que se fnda;
papel que a pessoa morte ocupa no sistema familiar/social;
recursos de enfrentamento do enlutado;
experincias prvias com morte e perda;
fundamentos culturais e religiosos do enlutado;
idade do enlutado e da pessoa morte;
questes no resolvidas entre a pessoa morte e o enlutado;
percepo individual sobre o quanto foi realizado em vida;
perdas secundrias, circunstncias da terminalidade.
Todos esses fatores oferecem ao profssional possibilidades de compreenso
da dinmica e relao do ncleo de cuidados, e facilitam o estabelecimento do
ritmo e tempo da comunicao.
Situaes de crise tendem a exacerbar padres de relacionamento tanto posi-
tivos quanto negativos. Esse dado deve ser considerado pelo profssional.
O padro de comunicao da famlia deve receber uma ateno especial por
parte da avaliao da equipe de cuidados. Comunicao bloqueada, permeada
de segredos, mitos e tabus infuencia na forma com que as informaes circulam
dentro do sistema familiar, levando a mal-entendidos e interferindo, muitas vezes,
no processo de elaborao da perda.
Quando o profssional no est atento a esses padres de comunicao, pode
acabar fazendo alianas com familiares, acobertando mentiras ou sustentando si-
lncios prejudiciais.
Segundo Carter e McGoldrick
(3)
, os terapeutas, como tambm as equipes de
sade, devem ser modelos para as famlias, informando de forma factual e clara
consideraes sobre a morte, para que assim no haja m interpretao dos con-
sulentes e se evite a transmisso de informaes distorcidas a outros membros da
famlia.
A proximidade com a morte, mesmo que no seja anunciada pelo mdico e
pela equipe, muitas vezes clara para o doente, que chega mesmo a verbaliz-la,
gerando sentimentos de desconforto tanto para a famlia como para a equipe. Em-
bora a efcincia da comunicao durante todo o processo de tratamento da doena
at o desfecho da morte dependa da clareza com que informaes e sentimentos
so expressos, no exime de sofrimento para quem ouve e sente que o fm est
prximo.
577
A equipe de cuidados que acompanha a famlia tambm pode ajud-la a se-
guir em frente, esclarecendo possveis reaes normais de luto. No so raros os
relatos de familiares que dizem abertamente: Mas eu no tenho direito de estar
sorrindo, sendo que eu perdi a pessoa mais importante da minha vida. Autorizar
a famlia a seguir em frente, por meio de uma conversa acolhedora e franca, pode
desmistifcar possveis inadequaes em termos de comportamentos esperados
diante do luto, como culpa e autorreprovao.
Com relao s famlias com crianas pequenas, importante, segundo
Walsh
(16)
, auxili-las a abordarem a questo da morte do familiar, ao invs de
manterem-se os vus do segredo. As informaes devero ser abordadas levando
em considerao as aptides cognitivas para compreenso do fenmeno da morte
conforme a idade, no as sobrecarregando nem as superprotegendo. Grupos de
irmos geralmente so negligenciados afetivamente quando os pais esto enlu-
tados, uma vez que no esto disponveis em recursos internos para acolher as
crianas. Dessa forma, importante que o profssional de sade auxilie a iden-
tifcar quem a rede de apoio com que a famlia poder contar e aponte para os
membros do sistema familiar a possibilidade de acionar a rede para dar conta dos
cuidados bsicos, como quem fcar com as crianas durante as providncias de
funeral, por exemplo.
A difculdade dos pais em acolher crianas e adolescentes sobreviventes
pode desencadear nestes culpa e persecutoriedade, o que s amplifca sofrimento
e confitos de toda a famlia. As intervenes teraputica e educativa so neces-
srias no luto.
Idosos tambm costumam ser excludos de alguns passos do processo da
perda, pois so subestimados pela representao de fragilidade do velho, o que
bastante negativo e provoca a sensao de falta de lugar, ser um peso e de que
ele quem devia ter morrido.
Intervenes junto ao enlutado
Existem alguns princpios apontados por Worden
(17)
referentes s tarefas
que os membros da famlia vivenciam durante o processo de luto. A primeira diz
respeito necessidade de tornar-se mais ciente de que a perda realmente ocorreu,
pois geralmente h a sensao de irrealidade e de que tudo permanece igual.
O segundo princpio consiste em auxiliar as pessoas que sobrevivem morte
a identifcar e expressar seus sentimentos mais comuns nesse tipo de situao,
como raiva, culpa, ansiedade, desamparo e tristeza. A maior parte dos enlutados
procura ajuda para eliminar esses sentimentos e, de forma recorrente, por meio
de medicao, o que no absolutamente benfco, j que no soluciona a fonte
578
do problema. Para isso, importante estimular os sobreviventes a falarem sobre
os sentimentos evocados pela morte, bem como descrev-la: como aconteceu,
quem lhe contou, o que sentiu, onde estava quando fcou sabendo etc. O papel do
terapeuta consiste em ajudar as pessoas a entenderem seus sentimentos, aceit-los
e, na maior parte das vezes, desmistifcar muitos deles, uma vez que por meio da
terapia podemos revisitar com o paciente vrias cenas vividas e entender que no
h culpados.
O terceiro princpio baseia-se em ajudar o paciente a viver sem a pessoa
falecida, facilitando a sua habilidade em tomar decises de forma independente.
Worden
(17)
descreve como ajustar-se a um ambiente onde est faltando a pessoa
que faleceu.
J o quarto princpio est relacionado com o fornecimento de tempo para o
luto, pois a famlia geralmente tem difculdades em entender e aceitar essa neces-
sidade, e elucid-la facilita o processo de elaborao; como autorizar as famlias
a se permitirem esperar o tempo necessrio para que as coisas se encaixem no
seu lugar. Outro ponto importante identifcar para as famlias o comportamento
dito normal do luto (salvo que o curso do luto seja complicado), uma vez que,
frente a uma perda importante, principalmente de um flho, muitas pessoas tm a
sensao de que esto enlouquecendo ou vo enlouquecer.
Clarifcar reaes normais desse processo traz maior segurana e noo de
realidade s famlias e pode ser tarefa de um aconselhamento de luto.
Ainda com relao ao quarto princpio, Worden
(17)
diz que a tarefa do pro-
fssional no a de ajudar o enlutado a desistir de sua relao com a pessoa que
faleceu, mas a de ajud-lo a encontrar um local adequado para o falecido em sua
vida emocional. Ao longo de tarefas, estratgias e recursos (como linguagem
evocativa, utilizao de simbolismos e analogias, escrita, desenho, encenao,
reestruturao cognitiva, evocao de memrias e imaginao dirigida) podem
ser utilizados seguidos por resultados bastante positivos.

Outras intervenes relevantes no ps-morte
Com relao aos procedimentos ps-morte, interessante que a equipe de
cuidados possa encorajar a famlia a planejar e participar de rituais memoriais,
funerais, visitas ao tmulo, etc. O ritual funerrio, de acordo com Walsh e McGol-
drick
(15)
, tem o objetivo de colocar o ente querido em contato ntimo com os fa-
miliares e amigos sobreviventes, oferecendo possibilidades de despedida e de en-
cerramento da relao para que possam, ento, seguir em frente com suas vidas.
O objetivo do funeral atingido quando ele possibilita que as pessoas envolvidas
na perda estejam no melhor contato funcional possvel umas com as outras e com
o fato da morte.
579
A interveno da equipe de sade responsvel pelos cuidados ps-morte com
a famlia sobrevivente poder ser um telefonema de condolncias, aproveitando
para oferecer um momento de acolhida, podendo ser dentro ou fora do ambiente
hospitalar.
Para as famlias, esse um momento que favorece o fechamento de um ciclo,
composto muitas vezes por desgaste de energia psquica e de longo tempo de suas
vidas, carecendo de um ritual de passagem para o retorno vida social. Um tele-
fonema na primeira semana, ou o envio de uma carta de condolncias em torno de
15 dias aps a morte tambm costuma ser bem recebido pelos familiares.
As equipes de sade que trabalham amparadas na flosofa dos Cuidados Pa-
liativos tm a possibilidade de encerrar suas intervenes no acompanhamento do
processo de luto de familiares, tanto em atendimento individual como em grupo,
sempre que possvel e necessrio. O tempo de durao da prestao desses ser-
vios varivel e est intimamente relacionado com a disponibilidade da equipe
em conjuno com a demanda do enlutado. Podero ser feitos encaminhamentos
para servios especializados quando no for possvel o acompanhamento a longo
prazo.
Os objetivos especfcos do trabalho do profssional no processo de luto fa-
miliar so correspondentes s quatro tarefas descritas por Worden
(17)
: aumentar
a realidade da perda; ajudar a pessoa a lidar com afetos manifestos e latentes;
ajudar a pessoa a superar obstculos para se reajustar depois da morte e encorajar
a pessoa a dizer adeus adequado e sentir conforto ao reinvestir novamente na
vida sem se esquecer da pessoa.
Um fator que auxilia os profssionais de sade a manejar com a dor das fa-
mlias reconhecer a importncia da espiritualidade para a manuteno da sa-
de mental em momentos de intensa dor. Conforme Walsh
(16)
, a capacidade de
fundamentar-se dentro do sistema de crenas espirituais da famlia proporciona
signifcado, consolo e conforto, podendo promover a aceitao to necessria nes-
sa fase do ciclo vital. Segundo Franco (2005), a f um instrumento importante
para o restabelecimento daquele que enfrenta o processo do luto, pois traz a possi-
bilidade de aproximao com o sagrado, confortando e atenuando os sentimentos
de desamparo.
Diante desse aspecto, relevante que o profssional esteja atento existn-
cia de alguma religiosidade na famlia, incentivando a busca de amparo nessas
crenas que, antes da perda, eram fonte de acalento, caso a pessoa verbalize tal
importncia.
Tambm poder caber aos profssionais de sade incentivar o engajamento
da pessoa enlutada e do sistema familiar em redes potencialmente sustentadoras
que, segundo Walsh
(16)
, podem ser grupos religiosos, sociais e comunitrios. A
580
falta de conexes comunitrias torna a dor mais difcil de suportar e, dentro da
prpria comunidade, pode haver pessoas passando pelo mesmo pesar do processo
de luto.
Frente a tudo isso, o papel mais importante do profssional de sade a es-
timulao das competncias familiares, para que o prprio sistema familiar seja
capaz de promover a reestruturao tanto individual quanto familiar. Assim, a
famlia poder lanar mo de recursos prprios para enfrentar do processo do luto,
no sendo necessria a interveno sistemtica.
Quando os desafos so identifcados e trabalhados de forma adequada, ten-
dem a promover adaptao imediata, e tambm a longo prazo, dos membros da
famlia, tendo como resultado o fortalecimento desse grupo como uma unidade
funcional. necessrio um investimento no compartilhamento da experincia da
morte e, posteriormente, em uma reorganizao da sistemtica familiar sem a
pessoa que morreu, para que se possa pensar em reinvestimentos em outros rela-
cionamentos e em outras realizaes na vida.
Kovacs (2003) acrescenta que o luto mal elaborado est se tornando um pro-
blema de sade pblica. grande o nmero de pessoas doentes em funo da ex-
cessiva carga de sofrimento sem possibilidade de elaborao, fenmeno que tam-
bm acomete os profssionais de sade que so cuidadores do sofrimento alheio,
no tendo, muitas vezes, espao para cuidar de sua prpria dor. Tambm est em
risco o profssional de sade que no reconhece seu limite ao lidar com as perdas
no ambiente de trabalho e na vida pessoal, tampouco busca uma rede de apoio
para lidar com suas perdas, tanto reais como simblicas, e tem grandes chances
de adoecer, tanto psquica como fsicamente.

Finalizando
O que se observa que o ser humano no preparado para a fnitude. Fomos
introduzidos ao universo da celebrao dos nascimentos, mas no da morte. Os ri-
tuais de perda e morte da cultura ocidental elucidam o quanto sofrida a vivncia
da morte. A morte do outro nos impe o confronto com nossa vida e nossa prpria
morte, e isso gera desconforto, ansiedade e sofrimento. Somos forados a olhar
atentamente para a qualidade da nossa vida e de nossas relaes, uma vez que a
morte a fase fnal do ciclo vital.
Os Cuidados Paliativos representam, nesse sentido, o resgate do valioso cui-
dar, abrindo espao para o viver e o morrer com paciente e familiares, considera-
dos agentes ativos no processo junto equipe de sade. Nesse cenrio, possvel
legitimar os desafos inerentes fase fnal de vida, morte e ao luto.
581
Sendo o luto a ltima etapa da interveno da equipe, surge a dvida a res-
peito de quando ele termina. No h resposta pronta. Parkes
(11)
diz que o processo
de luto est terminado quando uma pessoa completa a fase fnal do luto de res-
tituio, em que uma pessoa pode reinvestir suas emoes na vida e no viver.
Worden
(17)
explica que o luto est terminado quando suas respectivas tarefas so
completadas. Completa ainda com o fato de que uma pessoa, ao ser capaz de pen-
sar em quem faleceu sem dor, est dando um sinal de reao de luto terminado.
Existe sempre uma sensao de tristeza quando se pensa em algum que se amou
e se perdeu, mas um tipo diferente de tristeza, sem a presena de manifestaes
fsicas, como o choro intenso. De modo bem simplista, o luto pode estar sendo
elaborado quando a dor se transforma em saudades, e o enlutado consegue utilizar
a saudade e as lembranas da relao signifcativa como combustvel para con-
tinuar tocando a vida em diante. Quando consegue sentir a relao vivida, mesmo
que fndada de certa forma, como um privilgio.
O recolhimento um movimento essencial para a reorganizao dos sen-
timentos que se confundem diante de uma perda signifcativa. necessrio um
tempo para organizar um espao para a dor, como tambm outros espaos para
signifcar e ressignifcar essa perda. Refexes sobre que parte do enlutado foi
ferida e perdida junto com a pessoa que morreu e sobre os caminhos possveis
de trilhar sem a pessoa amada revelam que a morte gera uma crise nos sistemas
individual e familiar, sendo necessria uma reorganizao.
No existe amor sem perda. E no existe a superao da perda sem alguma
experincia de luto. No ser capaz de vivenci-la ser incapaz de entrar no gran-
de ciclo da vida humana de morte e renascimento ser incapaz, isto , de viver
novamente (Lifton, 1975, apud Walsh & Mcgoldrick, 1998).

Referncias
1. BOSS, P. A perda ambgua. In: WALSH; MCGOLDRICK. Morte na famlia: sobre-
vivendo s perdas. Porto Alegre: Artmed, 1998.
2. BROMBERG, M. H. P. F. A psicoterapia em situaes de perdas e luto. Campinas:
Editorial Psy II, 2000.
3. CARTER, B.; MCGOLDRICK, M. As mudanas no ciclo de vida familiar: uma estrutura
para a terapia familiar. Traduo de M. A. V. Veronese. 2. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1995.
4. FONSECA, J. P. Luto antecipatrio. Campinas: Editora Livro Pleno, 2004.
5. FRANCO, M. H. P. Luto em Cuidados Paliativos. In: Cuidado paliativo. So Paulo:
CREMESP, 2008.
6. FRANCO, M. H. P. Nada sobre mim sem mim: estudos sobre a vida e morte. Campinas:
Editora Livro Pleno, 2005.
582
7. KOVACS, M. J. Educao para a morte: temas e refexes. So Paulo: FAPESP e Casa
do Psiclogo, 2003.
8. KOVACS, M. J. Morte e desenvolvimento humano. So Paulo: Casa do Psiclogo, 1992.
9. LINDER. Morte na famlia: sobrevivendo s perdas. Traduo de C. O. Dornelles. In:
WALSH, F.; MCGOLDRICK, M. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1998.
10. LINDERMANN, E. Symptomatology and management of acute grief. American
JournalofPsychiatry, 1944.
11. PARKES, C. M. Luto: estudos sobre a perda na vida adulta. So Paulo: Summus, 1998.
12. RANDO. Luto em Cuidados Paliativos. In: FRANCO, M. H. P. Cuidado paliativo. So
Paulo: CREMESP, 2008.
13. RANDO, T. A. Treatment of complicated mourning. Illinois. Research Press, 1993.
14. ROSS, E. K. Sobre a morte e o morrer. 8. ed. So Paulo: Martins Fontes, 2005.
15. WALSH, F.; MCGOLDRICK, M. Morte na famlia: sobrevivendo s perdas. (C. O.
Dornelles, Trans.). Porto Alegre: Artes Mdicas, 1998.
16 . WALSH, F. Fortalecendo a resilincia familiar. So Paulo: Roca, 2005.
17. WORDEN, W. W. Terapia do luto: um manual para o profssional de sade mental. 2.
ed. Porto Alegre; Artes Mdicas, 1998.
Parte 9
Anexos
585
Tabela de controle de outros sintomas no dor
Clia Maria Kira
Quadro-sntese dos principais sintomas que no a dor, presentes na fase fnal de vida, e as con-
dutas sugeridas a serem implementadas.
SINTOMAS TRATAMENTO
FARMACOLGICO
CAUSAS
PRINCIPAIS
TRATAMENTO
NO FARMA-
COLGICO
Alterao do
sono/viglia
(insnia ocorre
em 29-59%
nos casos de
cncer avan-
ado)
- a causa principal
dor noturna
- depresso/
ansiedade
- maior inatividade
de dia
- cochiladas diurnas
- efeito colateral de
medicaes
- lcool e cafena
- tcnicas de relaxa -
mento
- ouvir os medos
do paciente
- diminuir as
cochila das
- incentivar exer-
ccios e ativida-
des moderadas
durante o dia
- evitar lcool e
cafena
- tratar efcazmente a dor
- benzodiazepnicos: lorazepam
1 a 2mg - 1-2x/dia ou
midazolam 15-30mg
- clorpromazina em doses baixas
- levomepromazina 4-6 gt/noite
- rever horrio de administrao
de esteroides
- se delrio associado: haloperi-
dol 2,5-5mg noite
Anorexia-
caquexia
(tratamento
polmico)
- a causa principal
a progresso da
doena
- alterao do
paladar
- vmitos
- dor intensa, disp-
neia ou depresso
- boca seca
- dieta fracionada
em pequenas
quantidades,
vrias vezes ao
dia
- dieta colorida com
levantamento do
cardpio alimentar
prvio (anamnese
alimentar)
- se indicado, dieta
por SNE em posi-
o gstrica ou
gastrostomia,
- esteroides: prednisona 5-15
mg/dia ou dexametasona 2-4
mg 8/8h
- megestrol: 160-1600mg/dia
- suplementao vitamnica-
antidepressivos (tricclicos,
inibidores de recaptao seroto-
nina, etc), s/n dose usual
- uso experimental: omega 3,
cannabinoides, pentoxiflina,
GH, talidomida (100mg/dia),
Ac anti TNF a
Astenia
(= Fadiga)
- progresso da
doena
- anemia
- dor
- depresso
- insnia
- infeces crnicas
e agudas
- m absoro
- apoio emocional
- conservar energia
- perodos de
descanso mais
frequentes
- se indicado, uso
de equipamentos
como andador e
cadeira de rodas,
- tratar as causas especfcas
reversveis
- transfuso sangunea para
conforto, conforme o caso
- considerar com critrio o
uso de psicoestimulantes:
metilfenidato (Ritalina) 5 a
20mg/manh, modafnil 100-
200mg/manh
586
Boca seca - efeito colateral de
medicao
- desidratao
- respirar de boca
aberta
- candidase oral
- vmitos, anorexia
- depresso/
ansiedade
- oferecer frequentes
goles de gua ou
outro lquido
- umedecer os lbios
- oferecer lquidos
ctricos e gelados
(sucos, gelatina,
iogurte)
- oferecer pedaci-
nhos de gelo
- rever medicao anticolinrgi-
ca: hioscina, atropina, amitrip-
tilina), morfna, diurticos
- saliva artifcial, se disponvel
- tratar candidase (nistatina oral,
fuconazole), se for o caso
Broncorreia
(hiperssecre-
o)
- hipersecreo pela
doena de base
(DPOC, ICC,
anasarca)
- incapacidade de
tossir ou deglutir
secreo
- reposicionamen
to na cama/cadeira
- manter estado de
hipo-hidratao
- se indicado:
aspirao de vias
areas com sonda
- tratar infeco, se presente e se
indicado
- diurticos pra diminuir edemas
- drogas anticolinrgicas (ver em
sororoca)
Confuso
Mental
(demncia ou
delrio)
- encefalopatia, me-
tstases cerebrais
- causas metabli-
cas: desidratao e
distrbios
eletrolticos
drogas anticolinr-
gicas e da morfna
- manter o paciente
num ambiente
seguro e familiar
- remover objetos
perigosos
- usar frases simples
- diminuir sons (TV,
rdio)
- medicao deve ser
supervisionada
- corrigir os distrbios hidroele-
trolticos
- rever medicaes
- tranquilizantes: diazepam 2,5 a
5mg 1 a 2x/dia ou midazolam
15mg/noite
- haloperidol (5-10mg /2,5mg no
idoso), se paranoia ou difcul-
dade em dormir noite
Convulses
(10% dos
pacientes na
fase termi-
nal podem
apresentar
convulses)
- hipertenso intra-
craniana
- tumor ou metstase
SNC
- ps-neurocirurgia
- disturb. hidro-
eletrolticos (Na,
Ca, Mg, glicemia)
- abstinncia de
anticonvulsivantes
- explicar o que
convulso e as
causas
- exame neurolgico e FO
- se tumor: dexametasona 4mg
6/6h
- corrigir distrbios hidroeletro-
lticos
- drogas: benzodiazepnicos,
anticonvulsivantes (doses
habituais)
- manter anticonvulsivantes VR
ou midazolam 5-10mg SC ou
fenobarbital SC (diluio 1:10)
Constipao - inatividade,
fraqueza
- menor ingesto
alimentar e de
lquidos
- obstruo intestinal
pelo tumor
- hipercalcemia
- confuso mental,
depresso
medicaes
- encorajar atividade
fsica, se possvel
- oferecer mais gua
- dieta rica em fbras
- ch de sene
- movimentar os
membros
inferiores
- realizar massagem
abdominal no
sentido horrio
- rever medicao: codena
(dose) morfna, antidepressivos
tricclicos
- leo mineral 1 med 2x/dia
- bisacodil (dulcolax - 5-10mg
at 2x/dia)
- lactulose 10ml 2x/dia (mximo
30ml 3x/dia)
- outros laxativos orais
- enteroclismas s/n
587
Delrio (mais
de 40% dos
pacientes vo
apresentar
confuso
mental ou
delrio na fase
fnal de vida)
- fase terminal da
doena
- alteraes do nvel
de conscincia
- encefalopatia
metablica
- distrbios hidroele-
trolticos (Na, Ca,
glicose)
- infeco
- efeito colateral da
morfna
- suporte emocio-
nal e psicolgico
- presena de
familiares
- presena de calen-
drio e relgio
- ambiente tranquilo
- msica suave
- corrigir os distrbios hidroele-
trolticos, se cabvel
- neurolpticos; olanzapina
5-10mg SC, risperidona 1-2mg
VO e quetiapina 12,5 a 25mg
- haloperidol a droga de esco-
lha: 5-10mg / 2,5mg no idoso,
at de 8/8h
- benzodiazepnicos: midazolam
(15mg/noite), lorazepam (1 a 2
mg/dia), diazepam (2,5 a 5mg
1 a 2x/dia)
Depresso - percepo da fase
terminal da doena
- sensao de
inutilidade
- sofrimento
contnuo
- dor no adequada-
mente controlada
- suporte emocional
e psicolgico
- presena de
familiares
- seguimento com
psicologia/
psiquiatria
- antidepressivos (vrias classes
dose usuais e crescentes)
Diarreia - medicao laxativa
em excesso
- abstinncia de
opioides
- antibiticos,
anticidos
- infuso rpida da
dieta por SNE
- gastroparesia (DM,
hipertiroidismo,
doena infamat.
intest. etc.)
- rever medicao: opioide
- drogas constipantes se no
for diarreia infecciosa, como
codena (10-30mg 6/6h), ou
loperamida (Diarresec - 4mg
dose nica at 16 mg/dia)
- caolin 2-6g de 4/4h
- antiespasmdicos s/n
- aumentar a inges-
to de lquidos:
gua, reidratantes
orais, energticos
esportivos
- oferecer lquidos
em pequenas
pores, vrias
vezes ao dia
- manter dieta, mas
SEM fbras
- infundir dieta por
SNE mais lenta-
mente
Disfuno
urinria

(a prioridade
melhorar o
desconforto do
bexigoma)
- progresso da
doena
- alteraes do nvel
de conscincia
medicaes
- se incontinncia: introduzir s/n
anticolinrgicos, antidepressi-
vos tricclicos
- se reteno, rever medicao
constipante: codena, morfna,
antidepressivos tricclicos
- antibitico, se infeco de trato
urinrio
- dispositivo urin-
rio no invasivo
(Uripen) + bolsa
coletora ou
garrafa plstica
(homens)
- uso de comadre
(mulheres)
- uso de fraldas
descartveis
- preveno de
dermatite
Dispneia cau-
sas multifato-
riais
- linfangite carcino-
matosa/metstases
pulmonares
- corticoides nas linfangites e
compresses tumorais
- broncodilatores s/n
- se hipersecreo: hioscina
- reposicionar
paciente na cama
ou cadeira
- elevar o decbito
588
Mioclonias - ef. colateral de
medica es: meto-
clopramida, opio-
ides (dose alta),
neurolpticos
- abstinncia de: l-
cool, benzodiazep-
nicos, barbitricos,
anticonvulsivantes
- por hipxia SNC
- rever medicaes
- rever dose de opioides
- considerar rodzio de opioides
- sedar com midazolam 5-10mg
SC de h/h at cessar e depois
manter 20-30mg/dia
- alternativas: diazepam 10-
20mg VR h/h
- explicar o que
mioclonia e as
causas
Nuseas e
Vmitos
Obs.: no
administrar
gastrocinticos,
se vmitos por
obstruo do
trato GI
- obstruo intestinal
- dismotilidade
gstrica
- ef. colateral
medicaes
- efeitos da QT
- distrbios
metablicos (hiper-
calcemia, uremia,
hiponatremia)
- infeco
- antiemticos: metoclopramida
10-30 mg 8/8-4/4h ou
dramamine
- outras drogas: haloperidol
1-2mg/dia, clorpromazina 25-
50mg a cada 6-12h, diazepam
5mg
- ondansetron (4-8mg 8/8h, se
ps-QT)
- haloperidol 1 a 3mg SC de 1 a
3x/dia
- clorpromazina 25-50mg SC
- via de administrao preferen-
cial SC ou supositrios
- dieta fracionada
e em pequenas
pores
- alimentos e lqui-
dos frios e azedos:
gelatina, sorvetes,
sorbets, pedaos
de gelo, mousses
- tcnicas de
relaxamento
- higiene oral pr e
ps-prandial
Prurido - pele seca
- alergias
- dermatites
- infeco fngica
ou escabiose
- checar medicao/alimentos
- tratar dermatites
- anti-histamnicos: hidroxizine
25-100mg VO de 8/8h
- corticoides s/n
- tratar infecco (fungo/
parasita)
- hidratao da pele
(leo com cido
graxo essencial:
girassol ou canola)
- banho: gua no
muito quente
(avaliar sempre
a causa base)
- ansiedade ou
pnico
- infeco pulmonar
- derrame pericrdi-
co com tampona-
mento
- acidose metablica
com falncia de
mltiplos rgos
- baixa umidade
relativa do ar
- derrame pleural
- anemia
- abrir janelas
- ventilar o paciente
- oferecer gua
- fazer exerccios
respiratrios
- oxignio suple-
mentar: CPAP,
O
2
contnuo
10mg 8/8hs VO
- se tosse seca: codena 10-20mg
6/6h
- se indicado: toracocentese de
alvio nos derrames pleurais
- morfna (iniciar com 2,5-5mg
4/4hs VO ou 2mg 4/4h SC)
- sedao paliativa, se dispneia
incontrolvel.
1
a
opo midazolan associada
morfna
589
Ronco da
morte (so-
roroca), em
ingls: death
rattle
(ocorre em 25
a 92% na fase
fnal de vida)
- secreo acumu-
lada na garganta
por no conseguir
deglutir geral-
mente paciente j
inconsciente ou
quase
- hioscina, homatropina ou esco-
polamina 30gt na boca at de
6/6h ou 1amp. de Buscopan
SC de 6/6 ou at de 4/4h
- atropina colrio a 1% por VO,
na dose de 1-2gt (= 0,5-2mg) a
cada 6-8h
- cuidado com taquicardia
- se disponvel: adesivo de
escopolamina
- explicar o signi-
fcado do rudo
famlia/cuidador
- eventualmente
aspirao de VAS,
mas esse proce-
dimento pode
impressionar ainda
mais
Soluos
(checar a
causa)
Difcil
tratamento
- dispepsia
- tumor ou metstase
SNC
- irritao nervo
vago/frnico
- ef. colateral medi-
caes: corticoi-
des, bloqueadores
de canal de clcio,
anticonvulsivantes
- checar medicao
- se distenso abdominal dimeti-
cona (30-60gt na boca)
- tratar dispepsia
- metoclopramida 10-20mg VO
ou SC 3 a 4x/dia OU
- haloperidol 1-2,5mg 1-x/dia
- clorpromazina 10-25mg at
3-4x/dia
- baclofeno 5-10mg cada 8-12hs
- gabapentina 300mg at 3x/dia
- dieta fracionada
e lquidos frios
- esfregar com gaze
o cu da boca
- xylocana gel + 1
colher de sopa
acar diludo em
um pouco de suco
de limo ou laranja
Sudorese
(checar a
causa)
- febre, infeco
- pelo prprio tumor,
geralmente asso-
ciado a Linfoma
de Hodgkin, Tu.
malignos e/ou me-
tstase heptica
- suspenso abrupta
de opoides
- tratar a causa da febre, infec-
o
- descontinuar antipirticos
- diminuir sudorese paraneopl-
sica: naproxeno 250-375mg
2x/dia VO, cimetidine 400-
800mg 2x/dia VO, propanolol
10-20mg 2x/dia VO, olanzapi-
na 5mg 1-2x/dia VO; estudos
com talidomida (100mg/dia)
- trocar antidepressivos por
venlafaxina 37,5mg a 75mg/
dia VO
- considerar rodzio de opoides
- secar sudorese
com tecido
- abaixar a tempera-
tura do ambiente
- propiciar fuxo de
ar no ambiente
- evitar alimentos
quente e/ou pican-
tes
Tosse causas
multifatoriais
(checar a
causa)
- ef. colateral de
medicaes: IECA,
midazolam,
ipatrpio
- pela QT, RXT
- derrame ou
infltrao pleural
- linfangite
carcinomatosa
- derrame
pericrdico
- compressao veia
cava superior
- broncoespasmo
- DPOC, TEP, ICC,
refuxo GE
- rever medicaes que possam
causar tosse
- se broncoespasmo: boncodila-
tador, corticoide, teoflina
- se tosse seca: codena 10-20mg
at 4/4h
- anestsicos locais: bipuvacaina
0,25% 5ml 6/6h; xilocaina 2%
5ml de 6/6h, benzocana spray
1 puff at 4x/dia
- hidratao
- umidifcao do
ar
- nebulizao
- posicionamento
mais ereto
- fsioterapia respira-
tria
590
Referncias
WHO Palliative Care: symptom management and end-of-life care, 2004. http://www.who.
int/3by5/publications/documents/en/genericpalliativecare082004.pdf
DOYLE, D.; HANKS, G.; CHERNY, N.; CALMAN, K. in Oxford Textbook of Palliative
Medicine, 3rd ed, 2005.
Guia farmacogeriatrica-Madrid. Disponvel em http://www.semer.es/docs/Farmacoge-
riatrica.pdf
Symptoms and Symptoms Management Forum in Enciclopedia of Death and Dying: Sy-
Vi. Site: http://www.deathreference.com/Sy-Vi/Symptoms-and-Symptom-management.html
INCA.Cuidados Paliativos Oncolgicos-controle de sintomas. Disponvel em http://www.
inca.gov.br/rbc/n_48/v02/pdf/condutas3.pdf
BRUERA, E.; HIGGINSON, I. J.; RIPAMONTI, C.; VON GUNTEN, C. in Textbook of
Palliative Medicine, 1st ed, 2006.
Este livro foi confeccionado
em Times, 10,5/14,5 e
impresso na Grfca .....
Fone: 51 3779.6492

09-09-2013 - Manual de Cuidados Paliativos - ANCP

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) no tratamento de tumores refratrios a quimioterapia convencional

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