REPOSIO VOLMICA

Dr. Adriano Carvalho

Mdico do CTI HC UFMG
Especialista em Medicina de Cuidados
Intensivos
Objetivo:
Manter Dbito Cardaco
adequado, mantendo presses
de enchimento dos ventrculos
acima de nveis crticos.

Depleo do volume intravascular
reduz o dbito com prejuzo da
perfuso de rgos alvo.
Situaes de depleo
intravascular :
Choque hipovolmico
Snd. Resposta Inflamatria Sistmica
(Aumento da permeabilidade capilar)

Portanto: Na grande maioria das
situaes de choque so necessrias
infuses de grandes volumes
para o suporte hemodinmico.
FISIOLOGIA
Homem 70 Kg
gua corporal 42 litros
Fluido intracelular 28 litros
Fluido extracelular
Interstcio 11 litros
Plasma 3 litros
Membrana Celular: Permevel
gua mas no eletrlitos
(bomba Na+/K+).

Membrana Capilar: Permevel a
solutos, exceto protenas: plasma
teor protico maior que interstcio.
Osmolalidade: 280 mOsm/L em cada
compartimento.

Fluido intersticial & plasma: 80%
da osmololalidade por Na+ e Cl-

Presso Onctica: 28 mmHg.Exercida
por protenas no plasma (Albumina)
HIPOVOLEMIA GRAVE

Conseqncias:
Queda dbito cardaco
Hipoperfuso celular
Queda liberao O
Acidose ltica
Falncia bomba-membrana
Perda funo celular
Falncia orgnica / morte
Objetivos
Minimizar n clulas danificadas
Restaurar perfuso tecidual
e liberao O com presteza
Momento da Reposio no Trauma

Ressuscitao antes do controle da
hemorragia: elevao da PA e
deslocamento trombo formado.
Hipotenso permissiva: reposio
volmica mnima at controle do
foco sangrante.
Considerar:
Rapidez do transporte.
No aceitvel em TCE,
trauma fechado, idosos,
patologias crnicas.
Avaliao da Hipovolemia:
FC, PA, perfuso capilar, FR,
diurese, nvel de conscincia no
so confiveis (perda 20-30%
volume circulante sem taquicardia
significativa).
Deve-se contar com monitorizao
invasiva.
SOLUES DE REPOSIO VOLMICA
CRISTALIDES
Solues de pequenas partculas -
inicas/aninicas.
Hipotnicas (SGI-5%); isotnicas
(Ringer, SF-0,9%); hipertnicas
(NaCl 7,5%).
Distribuem-se livremente no meio
extracelular (atravessam membrana
vascular): 3/4 interstcio, 1/4 espao
vascular (1 fase).
Ex.: 1,5 - 2,0 L fluido repe 0,45 L
perda sangnea. Requerida
reinfuso 4 - 6 X dficit vascular
(perda para interstcio).
Reposio interstcio: ressuscitao
eficaz.
Ringer Lactato superior a SF-0,9%:
composio eletroltica similar ao
plasma; lactato fonte de NaHCO-
(controle acidose).
SF-0,9% - excesso de Cl-: acidose
hiperclormica.
SGI distribui-se por toda gua
corporal:
ineficaz na reposio volmica.

Soluo Hipertnica NaCl:
Soluo 7,5% = 2.400 mOsm/L.
Aumento volume vascular muito
superior ao volume infundido: gua
intracelular para extracelular.
Estimula contratilidade miocrdica;
reduz resistncia vascular perifrica.
Eficcia estabelecida: TCE; queimados.
Caso hemorragia ainda no-
controlada: aumento do sangramento.
Monitorizar hipernatremia:
habitualmente transitria, grave na
desidratao intensa.
COLIDES
Solues de partculas de tamanho
suficiente para exercer presso
onctica pela membrana capilar.

Maior persistncia vascular.
Mais usados: Albumina; amido
hidroxietlico; dextran; gelatina.
Partculas < 5 kDa: difuso livre; >
25-30 kDa no atravessam
membrana.
Princpio de Starling: solues
coloidais deslocam gua
extravascular para espao vascular.
Expanso volmica maior que o
volume infundido (3 X superior a
igual volume de cristalide).
Menor edema tecidual.
Riscos/inconveninentes: anafilaxia,
coagulopatias, imunossupresso,
agravamento deficit intersticial,
maior custo.
Albumina: - Extrao pool plasma
humano esterilizado.
PM uniforme: 65-69 kDa.
Custo muito elevado.
Soluo 5% isoonctica; 20-25%
hiperoncticas: expanso espao
vascular.
Hiperpermeabilidade capilar
(sepse): interstcio.
Indicaes limitadas:
1) ps-Tx heptico com
hipoalbuminemia - controle ascite e
edema.
2) Indicada soluo coloidal e
intolerncia a outros colides.
Colides Sintticos

Polmeros ampla faixa PM:
molculas maiores - pequeno poder
onctico; molculas menores -
perdem-se por filtrao renal /
difuso intersticial.
Menor custo que albumina.
Indicao bsica: resposta
hemodinmica insatisfatria > 2 L
cristalides.
Dextran: - Longos polmeros de
glicose; PM variado.
Dextran 70 / 6%; Dextran 40 /
10% (soluo salina ou SGI).
Dextran 40: hiperonctico - maior
expanso vascular / excreo renal
mais rpida que Dextran 70.
Estvel a temperatura ambiente.
60% Dextran 40 excretado 6 horas;
70% 24 horas. Aumenta viscosidade
urinria: risco de leso tubular na
desidratao grave ou IRA.
Efeitos antitrombticos: papel
profiltico de TEP e teraputico em
processos isqumicos.
Mais de 1,5 g/Kg: distrbio
hemorrgico; limitar a 1-1,5 L/24 H
em quadros hemorrgicos ou
perioperatrio.

Reaes anafilactides: leves
(raras reaes graves).

Amido Hidroxietlico



Polmeros de amilopectina (derivado de
D-glicose: maior resistncia amilase). PM
varivel. Apresentao tpica no Brasil:
soluo AHE 6% PM mdio - 200 kDa - em
SF0,9%; 309 mOsm.
Depurao plasmtica plena em 2 dias
(1/2 vida = 17 H). Excreo renal: 50%
(restante: interstcio).
AHE alto PM (450 kDa): coagulopatia.
AHE mdio PM: menor efeito sobre
coagulao - administra-se at
33ml/Kg/dia.
No antignico: raras reaes, leves.
Sem efeito adverso sobre funo renal.
Aumento volume plasmtico: 70-
230% volume infundido. Presso
coloidosmtica elevada: 2-5 dias.
Ao hemodinmica equivalente ou
superior albumina (elevao
PVC, DC, VS).
Gelatinas:
Polipeptdeos derivados de colgeno
bovino, com modificaes qumicas.
PM suficiente para reteno
intravascular. 80% molculas < 20
kDa: rpida excreo renal;
persistncia vascular apenas 2-3
horas.
Maior freqncia reaes anafilticas
que demais colides.
Pequeno efeito sobre a coagulao

CRISTALIDES VERSUS
COLIDES
Polmica h mais de meio sculo.
Consenso: Cristalides requerem
maior volume para ressuscitao e
no tm reaes anafilactides.
Pr-cristalides:
1) Repe volume intersticial, junto
com volemia
2) Na hiperpermeabilidade capilar -
comum no doente crtico - colides
podem passar para o interstcio.
3) Custo muito inferior ao das
solues coloidais.
Pr-colides:
1) Hemodiluio com cristalides
(protenas plasmticas, fatores da
coagulao, eritrcitos): risco de
maior sangramento.
2) Maior persistncia vascular dos
colides seria o maior benefcio.
Falta estudo prospectivo controlado,
aleatrio, demonstrando diferenas
relevantes entre 2 grupos de solues -
em sobrevida. Bom estudo de
metaanlise (reviso de literatura)
considerou sobrevida e edema
pulmonar: no demonstrou diferenas
significativas entre cristalides e
colides. Pacientes de trauma, porm,
tiveram menor mortalidade
ressuscitados com cristalides.