ANLISE DA RVORE DE FALHAS

INTRODUO
O MTODO DEDUCTIVO
Ao igual que os mtodos inductivos, os mtodos deductivos so muito utilizados nas
anlises de sistemas, !o"m, eles #o"necem um en#oque mais e#etivo e ve"stil !a"a o
anlise !"editivo de identi#ica$o dos "iscos% Os conceitos &sicos envolvidos !odem se"
usados !a"a #aze" avalia$'es sim!les e !odem tam&m se" usados !a"a #aze" avalia$'es
quantitativas% Os custos de #aze" este ti!o de estudo aumentam !"o!o"cionalmente com a
com!le(idade e o esco!o do t"a&al)o, !o"tanto necess"io um !onto de vista seletivo
quando se !lane*a uma anlise deste ti!o !a"a ga"anti" que seu custo se *usti#ique !elos
"iscos que esto sendo identi#icados e avaliados%
O en#oque deductivo come$a com a de#ini$o do evento no dese*ado, um acidente
imaginado ou "eal no caso de uma investiga$o, e o"ganiza g"a#icamente, em #o"ma
sistemtica todos os eventos con)ecidos, #al)as e acontecimentos +dent"o do conte(to do
m,dulo do sistema esta&elecido- que !ossam cont"i&ui" ou causas" o acontecimento do
evento no dese*ado%
A in#o"ma$o o"ganizada dent"o dos #o"mul"ios do Anlise ."elimina" de /iscos ou
Anlise de Modos e E#eitos de 0al)as #o"nece"o in#o"ma$'es muito im!o"tantes !a"a este
ti!o de anlise% O modelo l,gico mais comunmente utilizado dent"o das anlises de
1egu"an$a de 1istemas o anlise da 2"vo"e de 0al)as, +AA0-%
DE1C/I34O 5E/A6 DO MTODO
A anlise da 7"vo"e de 0al)as #oi desenvolvida !elos engen)ei"os do 6a&o"at,"io da 8ell
Tele#)one Com!an9 no in:cio dos anos ;<, e tem continuado a "ece&e" cont:nuas mel)o"as,
es!ecialmente na "ea de avalia$o matemtica% .a"a os e#eitos desta discusso, todos os
e(em!los se"o &aseados nas tcnicas atuais da AA0, !o"m, out"os mtodos e tcnicas
esto sendo desenvolvidos e utilizados em a!lica$'es es!ec:#icas%
Em "esumo, as cinco eta!as &sicas utilizadas na anlise da "vo"e de #al)as so=
>? Escol)a do evento no dese*ado a se" analisado, e de#ini" a con#igu"a$o do sistema,
m,dulo, ciclo de vida e am&iente do o&*etivo do estudo%
@? O&te" in#o"ma$'es, desen)os e qualque" out"o ti!o de in#o"ma$o dis!on:vel !a"a Te"
um &om entendimento do sistema a se" analisado%
A? Const"u$o do diag"ama l,gico da "vo"e de #al)as% +ve*a a desc"i$o da continua$o a
continua$o-
B? Avalia" o diag"ama l,gico +utilizando os en#oques o&*etivos de#inidos-
C? ."e!a"a" um "esumo das conclus'es da anlise da "vo"e de #al)as !a"a se"m
a!"esentadas e analisadas !ela ge"Dncia%
CA/ACTE/E1TICA1
O&*etivos= A anlise da "vo"e de #al)as identi#ica" as com&ina$'es das #al)as nos
equi!amentos ou com!onentes de um sistema ou e""os )umanos que !odem "esulta" em um
acidente
Fuando usa"=
a- ."o*eto% A AA0 !ode se" usado na #ase de !"o*eto de um sistema ou !lanta !a"a
desco&"i" modalidades de #al)as ocultas, que "esultam das com&ina$'es das #al)as dos
equi!amentos ou com!onentes ou !o" e""os de o!e"a$o% +)umanos-
&- O!e"a$o% A AA0 incluindo ca"acte":sticas de !"ocedimentos de o!e"a$o e do
o!e"ado", !ode se" usado !a"a estudo um sistema em o!e"a$o, a #im de identi#ica"
com&ina$'es !otenciasi de #al)as que !ossam causa" acidentes%
Ti!os de "esultados= Uma listagem dos con*untos de #al)as do equi!amento eGou o!e"a$o
que !ossam "esulta" num acidente es!ec:#ico% Estes con*untos !odem se" classi#icados
qualitativamente de aco"do com sua im!o"tHncia%
Iatu"eza dos "esultados= Fualitativos, com !otencial de se" quantitativos% A "vo"e de
#al)as !ode se" avaliada quantitativamente quando as !"o&a&ilidades de #al)as dos
com!onentes con)ecida%
In#o"ma$'es necess"ia=
a- Com!leto con)ecimento da o!e"a$o e #uncionamento dos com!onentes dos sistemas%
&- Con)ecimento das modalidades de #al)as dos com!onentes do sistema e seus e#eitos
so&"e ele% Esta in#o"ma$o !ode se" o&tida de uma anlise de 0MEA%
.essoal necess"io= A anlise da "vo"e de #al)as deve se" "ealizada !o" uma analista
"es!onsvel com consultas a engen)ei"os e a !essoal com e(!e"iDncia no sistema inclu:do
na anlise% Uma anlise mediante uma equi!e mais e#iciente, cada mem&"o da equi!e se
concent"ando em uma "vo"e individual ou uma "ama da "vo"e !"inci!al%
Tem!o e custo= O tem!o e custo necess"io !a"a "ealiza" a anlise de!ende" em g"ande
!a"te da com!le(idade do sistema a se" analisado, a g"avidade das conseqJDncias e di n:vel
da "esolu$o dete"minado% A "ealiza$o de uma !equena unidade de !"ocesso !ode leva"
uma dia ou mais com uma equi!e e(!e"iente e com &astantes con)ecimentos do sistema%
5"andes acidentes !otenciais e sistemas com!le(os !odem !"ecisa" de uma semana ou
mais%
A.6ICA34O DO MTODO
AAA0 uma #e""amenta am!lamente usada !a"a anlise de segu"an$a de sistemas% Uma
das vantagens do mtodo a de se" muito sistemtico e analisa" todas as #al)as que
!ode"iam "esulta" num acidente%
A AA0 !ossi&ilita a no oco""Dncia de um acidente quando #o"nece dados so&"e #al)as do
equi!amento ou de o!e"a$o +e""o )umano-% Cada uma das causas imediatas e(aminada,
at que o analista ten)a identi#icado todas as causas &sicas do evento% A "vo"e de #al)as
um diag"ama que most"a a inte"?"ela$o l,gica ent"e estas causas &sicas e o am&iente%
O "esultado da AA0 uma lista de com&ina$'es da #al)as do equi!amento ou de o!e"a$o
que so su#icientes !a"a identi#ica" aquelas que so signi#icativas !a"a o desenvolvimento
do evento% Estas com&ina$'es de #al)as so con)ecidas como COIKUITO DE /EDU34O
MEIIMA% Cada con*unto de "edu$o m:nima a meno" "edu$o de #al)as que so
su#icientes !a"a causa" o acidente ou evento quando aquelas causas se a!"esentam
simultaneamente%
1EM8O6O1 6L5ICO1 U1ADO1 IA AA0
A "ealiza$o da AA0 uma "e!"esenta$o g"#ica da inte"?"ela$o ent"e as #al)as de
equi!amentos ou de o!e"a$o que !odem "esulta" em um acidente es!ec:#ico% Os s:m&olos
most"ados a segui" so usados na const"u$o da "vo"e !a"a "e!"esenta" est inte"?"ela$o%
.o"to MOUN= indica que a sa:da do evento oco""e
quando ) uma ent"ada de qualque" ti!o%
.o"to MEN = indica que a sa:da do evento oco""e
somente quando ) uma ent"ada simultHnea de todos
os eventos%
.o"to de Ini&i$o = indica que a sa:da do evento
oco""e quando acontece a ent"ada e a condi$o
ini&ido"a satis#eita%
.o"to de /est"i$o= indica que a sa:da do evento
oco""e quando a ent"ada acontece e o tem!o es!ec:#ico
de at"aso ou "est"i$o e(!i"ou%
Evento 8sico= "e!"esenta a 0A6OA 871ICA do
equi!amento ou #al)a do sistema que no "eque" out"as
#al)as ou de#eitos adicionais%
EVEITO IITE/MEDI7/IO= "e!"esenta uma #al)a
num evento "esultado da inte"a$o com out"as #al)as
que so desenvolvidas at"avs de ent"adas l,gicas
como as acima desc"itas%
EVEITO I4O DE1EIVO6VIDO= "e!"esenta uma
#al)a que no e(aminado mais, !o"que a in#o"ma$o
no est dis!on:vel ou !o"que suas consequDncias so
insigni#icantes%
EVEITO EPTE/IO= "e!"esenta uma condi$o ou
um evento que su!osto e(isti" como uma condi$o
limite do sistema !a"a anlise%
T/AI10E/QICIA1= indica que a "vo"e da #al)as
desenvolvida de #o"ma adicional em out"as #ol)as% Os
s:m&olos de t"ans#e"Dncia so identi#icados at"avs de
nRme"os ou let"as%
DE0III3SE1 DE TE/MO1 UTI6ITADO1 IA AI76I1E DE 7/VO/E DE 0A6OA1
As #al)as e de#eitos dos equi!amentos ou sistemas que so desc"itos na anlise de a"vo"e
de #al)as !odem se" ag"u!ados em t"Ds classes=
>? 0al)as e de#eitos !"im"ios
@? 0al)as e de#eitos secund"ios
A? 0al)as e de#eitos de comandos
> U 0al)as e De#eitos ."im"ios
1o no sistema devido ao mal #uncionamento de equi!amentos que !odem oco""e" no
am&iente e condi$'es !a"a o qual o equi!amento #oi !"o*etado, !o" e(em!lo= um selo de
&om&a cent":#uga que se "om!e nas condi$'es no"mais de o!e"a$o da &om&a% As #al)as
!"im"ias so de "es!onsa&ilidade es!ec:#ica do equi!amento e no !odem se" at"i&u:das a
out"as causas ou condi$'es e(te"nas%
@? 0al)as e De#eitos 1ecund"ios
1o #al)as no sistema devido ao mal #uncionamento que !odem oco""e" em am&ientes !a"a
o qual o mesmo I4O #oi !"o*etado, !o" e(em!lo= o selo da &om&a cent":#uga que se "om!e
!o" e(ecesso de !"esso devido a que a &om&a #icou #uncionando com a desca"ga
&loqueada% Essas #al)as so at"i&u:das a causas ou condi$'es e(te"nas%
B? 0al)as e de#eitos de comandos
1o #al)as no sistema devido a mal #uncionamento do equi!amento no qual o comando
o!e"a, mas em um tem!o ou local e""ado, !o" e(em!lo= um ala"me de alta tem!e"atu"a que
no #unciona devido a uma #al)a no senso" de tem!e"atu"a no !"ocesso,% A #al)a do ala"me
uma #al)a de comando e #al)a do senso" uma #al)a !"im"ia%
5UIA1 .A/A U1O DO MTODO AIA6ETICO
E(istem quat"o eta!as na const"u$o de uma "vo"e de #al)as=
>% De#ini$o do !"o&lema
@% Const"u$o da "vo"e de #al)as
A% 1olu$o da "vo"e de #al)as
B% Dete"mina$o do con*unto m:nimo
>% De#ini$o do ."o&lema
A de#ini$o do !"o&lema consiste em=
De#ini" o EVEITO ./IICI.A6, que se" o o&*eto da anlise da "vo"e de #al)as%
De#ini" as condi$'es limites do anlise incluindo=
a- eventos no conside"ados%
&- Eventos conside"ados
c- 6imites #:sicos do sistema
d- I:vel de "esolu$o
e- Out"as su!osi$'es
a- De#ini" o EVEITO ./IICI.A6
O EVEITO ./IICI.A6 o mais im!o"tante as!ecto da de#ini$o do sistema% .ode
se" um evento ou acidente indese*vel que a#eta" de #o"ma signi#icativa o desem!en)o
do sistema% A de#ini$o desse evento deve se" o mais e(ata !oss:vel% Deve indica"
FUA6 a #al)a, OIDE acontece a #al)a e FUAIDO acontece a #al)a%
&- De#ini" os EVEITO1 COI1IDE/ADO1
im!o"tante lista" todos os eventos "elacionados com o evento !"inci!al que se"o
conside"ados du"ante a anlise do sistema, e as inte"#ases com out"os sistemas de
se"vi$o ou su!o"te% Uma #o"ma de de#ini" esses eventos analisa" qual sua
cont"i&ui$o !a"a o desenvolvimento ou conseqJDncia do evento !"inci!al%
c- De#ini" os 6IMITE1 #:sicos do sistema
Devem se" de#inidos os limites #:sicos do sistema que se" analisado, os quais englo&am
todos os equi!amentos que deve"o se" conside"ados na anlise da "vo"e de #al)as%
Uma #o"ma !"tica de de#ini" os limites e ma"ca" no #lu(og"ama de !"ocesso os
equi!amentos se"o conside"ados%
d- De#ini" o IEVE6 DE /E1O6U34O
Kunto com os limites #:sicos do sistema, o analista deve es!eci#ica" o n:vel de "esolu$o
da anlise, o qual dete"mina" a quantidade de detal)es a se" inclu:da na anlise%
.o" e(em!lo, um moto" que o!e"a uma vlvula !neumtica de cont"ole "emoto !ode se"
inclu:do como um sim!les equi!amento, ou !ode se" desc"ito como dive"sos itens
mecHnicos +co"!o, cilind"o, etc%- Tam&m !odem se" inclu:dos os sistemas de o!e"a$o
como o suminist"o de a", etc% Um #ato" a se" conside"ado na deciso do n:vel de
"esolu$o a quantidade de detal)es dis!on:veis nas #al)as do sistema, !a"a isto, em
casos de sistemas c":ticos, uma anlise de Modos e e#eitos de #al)as +0MEA- deve" se"
"ealizado !"eviamente%
e- Out"as 1u!osi$'es
O analista deve es!eci#ica" out"as su!osi$'es quando se*am necess"ias !a"a de#ini" o
sistema da #o"ma mais com!leta !oss:vel, como !o" e(em!lo, o modo de o!e"a$o do
sistema, ca!acidade, etc%
@% Const"u$o de 7"vo"e de 0al)as
A const"u$o da "vo"e de #al)as inicia?se com o EVEITO ./IICI.A6 e continua, n:vel
!o" n:vel, at que todos os eventos "elacionados com o evento !"inci!al ten)am sido
desenvolvido at suas causas &sicas +EVEITO1 871ICO1-
O analista come$a com o evento !"inci!al e no n:vel seguinte, dete"mina as causas
imediatas que causam o evento !"inci!al% 5e"almente, estas no so causas &sicas e sim
causas inte"medi"ias que demandam um desenvolvimento adicional% Caso o analista !ossa
dete"mina" imediatamente as causas &sicas do evento !"inci!al, !"o&lema no adequado
+ sim!les demais- !a"a se !"omove" uma anlises to com!licada como uma "vo"e de
#al)as, deve" se" usado um mtodo mais sim!les e menos custoso%
1e #o"em e(igidas todas as causas imediatas !a"a a oco""Dncia do evento !"inci!al, ento as
causas se"o ligadas ao evento at"avs de um !o"to l,gico MEN, ento, cada uma das causas
imediatas t"atada da mesma manei"a que o evento !"inci!al e susas causas imediatas,
necess"ias e su#icientes se"o identi#icadas e indicadas na "vo"e de #al)as com a ent"ada
l,gica adequada% Caso s, uma das causas su#iciente !a"a que o evento !"inci!al aconte$a,
se"o ligadas ao evento at"avs de um .o"to l,gico MOUN%
/E5/A1 .A/A COI1T/U34O DA 7/VO/E DE 0A6OA1
O dive"sas "eg"as &sicas que devem se" seguidas na const"u$o de uma "vo"e de #al)as,
elas so=
a- /egist"as o evento de #al)a%
Esc"eva o evento dent"o do s:m&olo co""es!ondente com !"eciso e esc"eva um "elato
se!a"ado indicando como aconteceu, onde aconteceu e quando%
A condi$o MquandoN indica o estado do sistema no tocante ao equi!amento in#o"mando
desta #o"ma o !o"que do estado do equi!amento que se encont"a em situa$o de M#al)aN%
Estes "elatos devem se" o mais com!letos !oss:veis e o analista deve "esisti" a tenta$o de
a&"evi?lo ou utiliza" !alav"as usadas s, !elo !essoal da !lanta ou !"ocesso%
&- Avalia$o do evento de #al)a
Ao se avalia" um evento de #al)a, deve?se #aze" a !e"gunta=
?MEsta #al)a !ode se" causada !elo mal #uncionamento do equi!amentoVN
1e a "es!osta #o" sim, classi#ica" o evento como M#al)a no estado do equi!amentoN% 1e a
"es!osta #o" no, classi#ica" o evento como M#al)a do sistemaN, esta classi#ica$o a*uda" no
desenvolvimento !oste"io" da anlise% 1e o evento #o" classi#icado como #al)a do
equi!amento, ac"escente uma ent"ada MOUN ao evento #al)o e !"ocu"e as "az'es !a"a esta
#al)a de equi!amento, se*am !"im"ias ou secund"ias% Caso o evento #al)o estive" nas
M#al)as do sistemaN !"ocu"e ento as causas imediatas e necess"ias !a"a que aconte$a o
evento%
c- A "eg"a Msem milag"esN
1e o #uncionamento no"mal do equi!amento !"ovoca uma seqJDncia de #al)as, conside"e
ento que o equi!amento #unciona no"malmente% Kamais conside"e uma #al)a como
Mmilag"eN, ou totalmente no es!e"ada%
d- A "eg"a Mcom!lete toda ent"ada cada vezN
Todas as ent"adas necess"ias !a"a que aconte$a um evento devem se" analisadas e
"egist"adas antes de se !assa" !a"a um out"o evento% A "vo"e de #al)as deve se" com!letada
em n:veis e deve?se com!leta" cada n:vel antes de inicia" a anlise do !",(imo%
e- A "eg"a do Mno ) ent"ada de evento !a"a eventoN
As ent"adas devem se" adequadamente de#inidas como eventos de #al)as, e esta"em ligadas
sem!"e at"avs de um !o"to l,gico%
As "eg"as +C- e +E- tem !o" #inalidade en#atiza" quo im!o"tante se" esquemtico e
met,dico ao const"ui" uma "vo"e de #al)as% Estas "eg"as !"o:&em atal)os que levam a
"vo"es incom!letas ou mal analisadas%
A% 1olu$o da 7"vo"e de 0al)as
A "vo"e de #al)as aca&ada #o"nece muita in#o"ma$o Rtil at"avs de uma demonst"a$o
g"#ica e l,gica da seqJDncia de #al)as que !ode"iam "esulta" num acidente, ent"etanto,
e(ceto no caso de "vo"es de #al)as muito sim!les, nem mesmo um analista e(!e"imentado
!ode" identi#ica" di"etamente da "vo"e de #al)as, todas as com&ina$'es de #al)as que
levam ao acidente%
A1 "vo"es de #al)as !odem se" "esolvidas at"avs de mtodos matemticos, como a lge&"a
de 8oole, o mediante um mtodo de "esolu$o at"avs de mat"izes% Am&os os mtodos do
como "esultado as s"ies de co"tes m:nimos que indicam as com&ina$'es de#al)as de
equi!amentos ou sistemas que !odem "esulta" no evento !"inci!al% As s"ies m:nimas de
co"te so Rteis !a"a )ie"a"quiza" os modos !elos quais o acidente !ode oco""e", e !e"mitem
quanti#ica" a !"o&a&ilidade de #al)a da "vo"e, caso se ten)am as in#o"ma$'es su#icientes%
Io sendo o esco!o de nosso estudo a solu$o das "vo"es de #al)as, indica"emos um
mtodo ge"al que se a!lica !a"a todas as solu$'es%
O mtodo !a"a a solu$o das "vo"es de #al)as tem quat"o eta!as=
a- Identi#ica" e(clusivamente todas as ent"adas e os eventos 8sicos
&- 1im!li#ica" todas as ent"adas nos eventos 8sicos
c- /eti"a" os eventos du!licados da "vo"e
d- 1u!"imi" todas as su!e"s"ies +s"ies que contDm out"a s"ie como su&?s"ie-
O EVEITO 871ICO + ou inicial- sem!"e a !"imei"a ent"ada da mat"iz e deve se"
cla"amente de#inido no in:cio da "esolu$o%
HIERARQUIZAO DA SRIE DE CORTES MNIMOS
A )ie"a"quiza$o das s"ies de co"tes m:nimos o !asso #inal dos !"ocedimentos anal:ticos
da "vo"e de #al)as% .a"a se #aze" uma )ie"a"quiza$o qualitativa, !odem se" conside"ados
dois #ato"es=
O !"imei"o a im!o"tHncia est"utu"al, que &aseada no nRme"o de com!onentes de eventos
871ICO1 que se encont"am em cada s"ie de co"tes m:nimos% .o" e(em!lo, uma s"ie de
co"te m:nimo de um evento mais im!o"tante que uma s"ie de co"tes m:nimos de dois
eventos, uma de dois eventos mais im!o"tante que uma de t"Ds, e assim !o" diante% Esta
)ie"a"quiza$o signi#ica que mais !"ovvel que oco""a um evento que dois, dois que t"Ds,
etc%
O segundo #ato" conside"a a )ie"a"quiza$o dent"o de cada taman)a de s"ie de co"te
m:nimo, !o" e(em!lo, )ie"a"quiza$o das s"ies de co"tes m:nimos de dois eventos,
&aseado no ti!o de evento que constitui a s"ie% A "eg"a ge"al que o"ienta esta
)ie"a"quiza$o =
>% E""o )umano
@% 0al)as dos equi!amentos ativos
A% 0al)as nos equi!amentos !assivos
Esta )ie"a"quiza$o signi#ica que os e""os )umanos tDm mais !"o&a&ilidade de acontece"
que as #al)as de equi!amentos ativos +em #uncionamento- e que ) mais !"o&a&ilidades que
aconte$a uma #al)a em um equi!amento ativo que em !assivo +!a"ado-%
Utilizando esta "eg"a em uma lista de s"ies de co"tes m:nimos de dois eventos te":amos a
)ie"a"quia most"ada na lista a segui"
6I1TA DE OIE/A/FUIA DE EVEITO1
OIE/A/FUIA EVEITO 871ICO TI.O > EVEITO 871ICO TI.O @
>
@
A
B
C
;
E""o )umano
E""o )umano
E""o )umano
0al)a de equi!amento ativo
0al)a de equi!amento ativo
0al)a equi!amento !assivo
E""o )umano
0al)a equi!amento ativo
0al)a equi!amento !assivo
0al)a equi!amento ativo
0al)a equi!amento !assivo
0al)a equi!amento !assivo
Em&o"a suge"ida !ela e(!e"iDncia, estas )ie"a"quias !odem di#e"i" signi#icamente de
sistema !a"a sistema, com &ase em #ato"es tais como qualidade do equi!amento, "evis'es,
manuten$o !"eventiva, t"einamento dos o!e"ado"es, etc%
O mel)o" mtodo de )ie"a"quiza$o qualitativa consiste no #ato de o analista e(emine
detal)adamente cada co"te m:nimo em !a"ticula" e esta&ele$a a s"ie mais im!o"tante com
&ase na e(!e"iDncia "eal e o!e"acional%