Consenso Rinite

06/29- 01/29
Rev. bras. alerg. imunopatol.

Copyright 2006 by ASBAI
CONSENSO
II Consenso Brasileiro sobre Rinites 2006
COORDENADORES
Dirceu Sol
Joo Ferreira de Mello Jnior
Luc Louis Maurice Weckx
Nelson A. Rosrio Filho
PARTICIPANTES
lvaro A. Cruz
Carlos Alberto Herrerias de Campos
Cristina Miuki Abi Jacob
Emanuel S. Cavalcanti Sarinho
Eullia Sakano
Fbio F. Morato Castro
Leonardo da Silva
Loreni C. Kovalhuk
Luiz Antonio Guerra Bernd
Maria Cndida V. Rizzo
Moacyr Saffer
Priscila Bogart Rapoport
Reginaldo Raimundo Fujita
Renato Roithman
Richard Louis Voegels
Wilma Terezinha Anselmo-Lima
Wilson T. Aun
REALIZAO
Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia

Associao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Crvico-facial
Sociedade Brasileira de Pediatria
Academia Brasileira de Rinologia
29
30
Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 1, 2006
Consenso
NDICE
1. Anatomia e fisiologia nasal.... ...................................................................................... 32
1.1. Pirmide nasal ............................................................................................................. 32

1.2. Vestbulo nasal ............................................................................................................ 32
1.3. Septo nasal ................................................................................................................. 32
1.4. Parede nasal lateral......................................................................................................32
1.5. Mucosa nasal............................................................................................................... 32
1.6. Transporte mucociliar ................................................................................................... 32
1.7. Olfao ....................................................................................................................... 33
1.8. Vias areas e desenvolvimento orofacial ......................................................................... 33
2. Rinite ........................................................................................................................... 33
2.1. Definio..................................................................................................................... 33
2.2. Classificao................................................................................................................ 33
3. Rinite alrgica.............................................................................................................. 34
3.1. Epidemiologia da rinite alrgica no Brasil......................................................................... 34

3.2. Quadro clnico.............................................................................................................. 35
3.3. Fatores desencadeantes................................................................................................ 36
3.3.1. Aeroalrgenos...................................................................................................... 36
3.3.2. Irritantes da mucosa respiratria............................................................................ 37
3.3.3. Outros fatores associados...................................................................................... 37
3.4. Imunopatogenia........................................................................................................... 37
3.5. Recursos diagnsticos................................................................................................... 39
3.5.1. Diagnstico etiolgico ........................................................................................... 39
3.5.1.1. Testes cutneos de leitura imediata...................................................................... 39
3.5.1.2. Determinao de IgE srica especfica................................................................... 39
3.5.1.3. Teste de provocao nasal................................................................................... 39
3.5.2. Avaliao da cavidade nasal .................................................................................. 40
3.5.2.1. Citologia nasal ................................................................................................... 40
3.5.2.2. Exame bacteriolgico e bacterioscpico................................................................. 40
3.5.2.3. Testes para avaliao do olfato ............................................................................ 40
3.5.2.4. Testes objetivos da permeabilidade nasal .............................................................. 40
3.5.3. Avaliao por imagem........................................................................................... 40
3.5.3.1. Radiografia simples ............................................................................................ 40
3.5.3.2. Tomografia computadorizada e ressonncia magntica ........................................... 40
3.5.4. Avaliao complementar ....................................................................................... 40
3.5.4.1. Bipsia nasal ..................................................................................................... 40
3.6. Co-morbidades ............................................................................................................ 41
3.6.1. Respirador bucal .................................................................................................. 41
3.6.2. Otites ................................................................................................................. 41
3.6.3. Rinossinusite ....................................................................................................... 41
3.6.4. Asma.................................................................................................................. 41
3.7. Tratamento ................................................................................................................. 42
3.7.1. Medidas no-farmacolgicas .................................................................................. 42
3.7.1.1. Controle do ambiente ......................................................................................... 42
3.7.2. Medidas farmacolgicas ........................................................................................ 42
3.7.2.1. Anti-histamnicos................................................................................................ 42
3.7.2.2. Descongestionantes............................................................................................ 46
3.7.2.3. Corticosterides ................................................................................................. 46
3.7.2.4. Corticosteride tpico nasal ................................................................................. 46
3.7.2.4.1. Efeitos colaterais dos corticosterides ............................................................. 47
3.7.2.4.2. Corticosterides sistmicos............................................................................ 47
3.7.2.5. Outros medicamentos ......................................................................................... 47
3.7.2.5.1. Cromoglicato dissdico.................................................................................. 47
3.7.2.5.2. Brometo de Ipratrpio................................................................................... 47
Consenso
31
3.7.2.5.3. Antileucotrienos ........................................................................................... 47

3.8. Imunoterapia............................................................................................................... 47
3.9. Soluo salina.............................................................................................................. 48
4. Desenvolvimento de diretrizes para o tratamento da rinite alrgica ............................ 48

5. Diagnstico diferencial................................................................................................. 49
5.1. Rinite infecciosa ........................................................................................................... 49

5.1.1. Viral ...................................................................................................................49
5.1.2. Bacteriana........................................................................................................... 49
5.1.3. Rinite infecciosa crnica ........................................................................................ 49
5.1.3.1. Especfica .......................................................................................................... 49
5.1.3.2. Inespecfica ....................................................................................................... 49
5.2. Outras formas de rinite ................................................................................................. 49
5.2.1. Rinite idioptica ................................................................................................... 49
5.2.2. Rinite eosinoflica no-alrgica (RENA) .................................................................... 50
5.2.3. Rinite hormonal ................................................................................................... 50
5.2.4. Rinite induzida por drogas ..................................................................................... 51
5.2.5. Rinite por irritantes .............................................................................................. 51
5.2.6. Rinite na alimentao ........................................................................................... 51
5.2.7. Rinite emocional................................................................................................... 52
5.2.8. Rinite atrfica ...................................................................................................... 52
5.2.8.1. Ozenosa............................................................................................................ 52
5.2.8.2. Secundria ........................................................................................................ 52
5.2.9. Rinite secundria a variaes anatmicas estruturais ................................................ 52
5.2.10. Plipos nasais ...................................................................................................... 52
6. Consideraes especficas............................................................................................ 52
6.1. Crianas...................................................................................................................... 52
6.2. Idosos ........................................................................................................................ 53
6.3. Gravidez ..................................................................................................................... 53
6.4. Atleta ......................................................................................................................... 53
7. Tratamento cirrgico.................................................................................................... 53
8. Aderncia ao tratamento.............................................................................................. 54
9. Referncias .................................................................................................................. 54
32
ANATOMIA E FISIOLOGIA NASAL
O nariz composto anatomicamente por duas partes: o

nariz externo e as cavidades nasais. Estas estruturas sofrem influncias ambientais com repercusses diretas no
quadro das rinites alrgicas e no-alrgicas. O conhecimento detalhado das estruturas nasais e como elas funcionam fundamental para o diagnstico, prognstico e teraputica das rinopatias.
1.1. Pirmide nasal
O nariz externo uma estrutura de forma piramidal,
com base interior formada por tecidos sseos, cartilaginosos e conjuntivos recobertos por pele e seus anexos. A
poro ssea formada superiormente pelos ossos prprios do nariz, lateralmente pelos processos frontais da
maxila e inferiormente pela abertura piriforme da maxila e
pr-maxila. As estruturas cartilaginosa e conjuntiva completam a forma piramidal dos teros mdios e inferiores
com os pares de cartilagens laterais superiores, cartilagens
laterais inferiores e cartilagens sesamides. As cartilagens
laterais superiores mantm ntima relao com os ossos
prprios do nariz e processos frontais da maxila. Na parte
inferior, as cartilagens laterais superiores esto ligeiramente abaixo das bordas ceflicas das cartilagens laterais inferiores. Medialmente, elas se fundem com o septo nasal
cartilaginoso, tambm conhecido como cartilagem quadrangular do septo nasal. Cada cartilagem nasal inferior
possui extenso medial chamada de crura medial, que forma a columela nasal e est separada da borda caudal do
septo cartilaginoso por uma faixa de tecido conjuntivo conhecido como septo membranoso. As cruras laterais ou
pores alares dirigem-se lateralmente, dando forma aos
orifcios narinrios, e se continuam com uma ou mais cartilagens sesamides e tecido fibro-adiposo.
1.2. Vestbulo nasal
Cada vestbulo nasal corresponde ao espao entre a
abertura nasal externa e a rea formada no nvel da borda
caudal da cartilagem lateral superior. Ele recoberto por
pele e apresenta plos ou vibrissas que servem como primeira barreira para a filtrao do ar inspirado. A regio delimitada entre o septo cartilaginoso e a cartilagem lateral
superior chamada de vlvula nasal, cuja rea responsvel por, aproximadamente, 50% da resistncia respiratria, gerando diferentes gradientes de presso entre as vias
areas e o ambiente, que, na realidade, garantem fluxo
ventilatrio adequado com baixssimo gasto de energia. O
ngulo e a rea valvular nasal podem ser modificados pela
ao dos msculos extrnsecos do nariz.
A acurada avaliao das vlvulas nasais, tanto nos seus
aspectos anatmicos como nos fluxos ventilatrios das vias
areas superiores e inferiores, da maior importncia no
estadiamento dos quadros obstrutivos nasais.
1.3. Septo nasal
uma estrutura steo-cartilaginosa que divide o nariz em
duas cavidades nasais. Ele formado pela cartilagem
quadrangular, espinha anterior da maxila, vmer, lmina
perpendicular do etmide e ossos palatinos. Alteraes do
crescimento das estruturas septais podem acarretar desvios com comprometimento da fisiologia nasal, causando
ou agravando o quadro clnico da rinossinusites.
1.4. Parede nasal lateral
A parede nasal lateral apresenta inmeras salincias e
depresses, alm da presena de trs importantes estruturas conhecidas como conchas, turbinas ou cornetos nasais.
Anatomicamente, a concha inferior tem origem no osso
maxilar, a concha mdia no osso etmide e a concha superior nos ossos etmides e esfenides. As conchas inferiores
e mdias so as mais importantes na fisiologia nasal e anatomicamente esto divididas no sentido ntero-posterior
Consenso
em: cabea, corpo e cauda. Na viso coronal apresentam

duas faces: medial ou septal, que se relaciona com o septo
nasal, e lateral ou meatal, que se relaciona com os respectivos meatos. As conchas nasais tm a capacidade de aumentar o volume da mucosa nasal e regular o fluxo respiratrio, facilitando o condicionamento, filtrao, umidificao e aquecimento do ar inspirado, que ser levado aos
alvolos pulmonares.
O ducto naso-lacrimal tem sua abertura no meato inferior, enquanto que no mdio encontramos as aberturas dos
seios frontal, maxilar e clulas etmoidais anteriores, alm
do processo unciforme, do hiato semilunar e da bolha etmoidal. Estas estruturas formam o complexo stio-meatal.
As clulas etmoidais posteriores e o seio esfenoidal drenam
diretamente no recesso esfeno-etmoidal, que se localiza
abaixo da concha superior.
1.5. Mucosa nasal
A mucosa nasal revestida por epitlio colunar pseudoestratificado, ciliado com pequenas reas de transio, e
pelo epitlio olfatrio localizado no teto das fossas nasais.
Na mucosa e submucosa, encontramos clulas basais, colunares, clulas globosas, alm de diferentes tipos de clulas inflamatrias, como linfcitos T e B, mastcitos, moncitos, neutrfilos, basfilos e eosinfilos. H tambm grande quantidade de glndulas serosas, mucosas e seromucosas.
A mucosa nasal rica em estruturas vasculares e nervosas. O suprimento sangneo provm das artrias cartidas
externas e internas pelas artrias maxilares internas e oftlmicas, respectivamente. A artria maxilar interna se
continua com a artria esfenopalatina, que se divide nas
artrias nasal lateral posterior e nasosseptal. Estas, por
sua vez, entram na cavidade nasal no nvel do forame esfenopalatino prximo cauda da concha mdia, emitindo
inmeros ramos por toda a extenso da mucosa nasal. Por
outro lado, a artria oftlmica emite dois ramos, que so
as artrias etmoidais anterior e posterior, que atingem o
nariz pelo teto dos ossos etmoidais e terminam em vrias
anastomoses e capilares que se juntam para formarem vnulas e veias. Na intimidade das conchas mdias e inferiores formam-se lagos venosos chamados plexos carvenosos, que so capazes de modificar a forma e o volume das
conchas periodicamente. Este fenmeno conhecido como
ciclo nasal. Tais modificaes no volume sangneo da mucosa nasal podem ser determinadas por estmulos extrnsecos ou intrnsecos, como: neurognicos, alergnicos, fsicos, qumicos, inflamatrios e psicognicos. A irrigao da
pirmide nasal feita a partir das artrias faciais, infra-orbitrias e supra-orbitrrias.
A drenagem linftica feita principalmente para as regies retrofarngea e subdigstrica. O nariz inervado pelos ramos oftlmicos e maxilares do nervo trigmeo. Fibras
simpticas, parassimpticas e sensoriais so responsveis
pelas respostas aos estmulos da mucosa nasal com receptores adrenrgicos, colinrgicos e peptidrgicos. As fibras
simpticas tm origem na cadeia ganglionar simptica espinhal e as parassimpticas no ncleo salivar superior.
Estudos recentes comprovam que mediadores neuropeptdicos podem estimular tanto as respostas simpticas
como as parassimpticas. Atualmente, vrios deles tm
suas aes comprovadas na mucosa nasal, entre eles as
taquicininas: CGRP - peptdeo relacionado ao gene da calcitonina; NKA - neurocinina A; peptdeo liberador de gastrina; VIP - peptdeo vasoativo intestinal; HMP - peptdeo histidina - metionina; NY - neuropeptdeo Y; SP - substncia
P.
1.6. Transporte mucociliar
O revestimento mucoso nasal rico em clulas ciliadas
cobertas por uma fina camada de muco, constitudo por
Consenso
95% de gua, glicoprotenas (sialomucina, fucomucina e

sulfomucina), enzimas (lisozima, lactoferrina), imunoglobulinas (IgA, IgG, IgM, IgE), restos celulares e apresenta
pH ligeiramente cido. Em realidade, esta fina camada de
muco apresenta duas fases: uma de baixa viscosidade
fase sol -, que fica em contato direto com a superfcie celular, e outra mais viscosa - fase gel -, que um sobrenadante da fase sol. Isto permite que os clios possam se movimentar facilmente na fase de baixa viscosidade e penetrar na fase gel com movimentos rtmicos, sincronizados e
unidirecionais, fazendo com que partculas insolveis, provenientes do meio externo, sejam eliminadas pela rinofaringe. Entretanto, na regio da cabea da concha inferior a
direo do transporte mucociliar no sentido anterior.
A depurao do transporte mucociliar de fundamental
importncia na fisiopatologia das rinites. Alteraes da mobilidade ciliar podem ser causadas por vrios fatores, entre
eles a discinesia ciliar, destruio ciliar transitria ou permanente, infeces agudas e crnicas, processos inflamatrios, desidratao grave, medicao tpica ou sistmica e
fibrose cstica.
1.7. Olfao
Uma das mais importantes funes sensoriais do nariz
o olfato. A mucosa olfatria est situada na regio mais superior das fossas nasais e contm receptores provenientes
dos nervos olfatrios pelas terminaes nervosas que atravessam a lmina cribiforme. Os impulsos nervosos so enviados ao crtex cerebral provenientes do bulbo olfatrio e
com conexes no tlamo inter-relacionadas com os estmulos gustativos. Alteraes do olfato e do paladar podem estar relacionadas com deformidades nasosseptais, polipose
nasal e congesto nasal crnica decorrente de rinites alrgicas e no-alrgicas.
1.8. Vias areas e desenvolvimento orofacial
O crescimento nasolarngeo direcionado inferiormente,
s custas do rebaixamento do palato e aumento da altura
da nasofaringe. A respirao oral por si s no responsvel pelo alongamento da face, influi tambm o espao areo da nasofaringe e da orofaringe. Alm disto, estudos sobre o crescimento facial em ratos comprovam que a obstruo nasal tem papel importante em muitos casos. A sndrome da face alongada se caracteriza pela maior altura
vertical do tero facial inferior, com alturas faciais nterosuperior e total maiores. Tambm so freqentes o estreitamento alar basal, a incompetncia labial e o arco maxilar
comprido e estreito, com distncia intermolar estreita e ngulo mandibular aumentado com mandbula retrognata e,
por vezes, rodada. A posio da mandbula em relao ao
complexo craniofacial determinada pelos msculos elevadores. A obstruo da via area seguida por rebaixamento da mandbula, com a finalidade de estabelecer respirao oral. Maior altura palatal, assoalho nasal curto, erupo excessiva dos molares, mordida aberta e cruzada tambm so observadas. A postura baixa da lngua retardaria
a expanso lateral e o desenvolvimento anterior da maxila.
H grande controvrsia sobre a sndrome da face alongada ser causa ou efeito do aumento da resistncia area
intranasal, porm outros fatores parecem influenciar, como
caractersticas morfolgicas faciais, constituio ssea e
muscular prprias, anlogas sndrome da face alongada.
A semelhana entre vrios membros de uma mesma famlia ressalta a hereditariedade como outro provvel fator na
gnese das alteraes orofaciais.
1. RINITE
1.1. Definio
Rinite a inflamao da mucosa de revestimento nasal,
caracterizada pela presena de um ou mais dos seguintes
33
sintomas: congesto nasal, rinorria, espirros, prurido e

hiposmia.
Pontos importantes
Anatomia e fisiologia:
epitlio colunar pseudo-estratificado ciliado
resistncia nasal ao fluxo areo + ciclo nasal

o 50% na vlvula nasal
o conchas nasais
muco nasal
o 95% de gua
o glicoprotenas, enzimas, imunoglobulinas, etc.
1.2. Classificao
As rinites podem ser classificadas com base em critrios
clnicos, freqncia e intensidade de sintomas, citologia nasal e fatores etiolgicos. Segundo a sua durao podem ser
classificadas em: aguda, subaguda e crnica. A classificao etiolgica parece ser a mais adequada, pois est diretamente relacionada teraputica (tabela 1).
Pontos importantes
Definio de rinite:
inflamao da mucosa nasal

o
congesto
o
rinorria
o
espirros
o
prurido nasal
Tabela 1 Classificao das rinites segundo fator etiolgico

Infecciosa
viral
bacteriana
outros agentes
Alrgica
Ocupacional (alrgica e no alrgica)
Induzida por drogas
vasoconstritores tpicos (rinite medicamentosa)
cido acetil-saliclico
anti-hipertensivos
antipsicticos
outras
Hormonal
Outras causas
rinite eosinoflica no alrgica (RENA)
irritantes
alimentos
emocional
Idioptica
atrfica
refluxo gastroesofgico
outras
34
Consenso
2. RINITE ALRGICA
Tabela 2 Diagnstico diferencial das rinites
definida como inflamao da mucosa de revestimento

nasal, mediada por IgE, aps exposio a alrgenos, cujos
sintomas (obstruo nasal, rinorria aquosa, espirros e
prurido nasal) so reversveis espontaneamente ou com
tratamento. Classicamente as rinites alrgicas podem ser
classificadas em: sazonal, perene, circunstancial e ocupacional.
Segundo recomendao da iniciativa Allergic Rhinitis and
Its Impact on Asthma (ARIA) e da Organizao Mundial da
Sade (OMS) a classificao da rinite alrgica deve levar
em considerao a durao e a gravidade dos sintomas, incluindo aspectos de qualidade de vida (figura 1). O diagnstico diferencial das rinites est apresentado na tabela 2.
Plipos
Fatores mecnicos
desvio de septo
hiperplasia adenoideana
corpo estranho nasal
atresia coanal
Tumores
Granulomatoses
Alteraes ciliares
Rinorria crebro-espinhal
Intermitente
Persistente
sintomas
< 4 dias por semana
ou < 4 semanas
Leve
sintomas
> 4 dias por semana
e > 4 semanas
Moderada - Grave
sono normal
atividades normais
o esporte, lazer
o trabalho, escola
sintomas no incomodam
um ou mais itens
sono comprometido
atividades comprometidas
o esporte, lazer
o trabalho, escola
sintomas incomodam
Figura 1 - Classificao da rinite alrgica, segundo ARIA - Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma
Pontos importantes
Definio de rinite alrgica:
inflamao da mucosa nasal mediada por IgE

o
congesto
rinorria
espirros
prurido nasal
2.1. Epidemiologia da rinite alrgica no Brasil

Embora a rinite seja uma doena comum, pouco conhecido sobre sua epidemiologia. A ausncia de mtodo
padronizado para identific-la em estudos epidemiolgicos
obstculo importante na obteno desses dados. A maioria dos estudos sobre a ocorrncia de rinite alrgica refere-
se a dados de prevalncia, obtidos uma nica vez, e geralmente em pequenos grupos populacionais. Por examinarem a relao entre doena e outras variveis, em um momento particular, tornam a sua comparao questionvel.
A partir do International Study of Asthma and Allergies in
Childhood (ISAAC) e com o emprego de instrumento nico
Consenso
e padronizado obteve-se pela primeira vez dados de prevalncia de rinite entre crianas e adolescentes brasileiros.
Na primeira fase (Fase 1), finda em 1996, participaram do
estudo ISAAC centros das cidades de Recife, Salvador,
Uberlndia, Itabira, So Paulo, Curitiba e Porto Alegre. Os
resultados foram variveis e as maiores taxas de prevalncia de rinite foram documentadas nos grandes centros urbanos (tabela 3).
Nas cidades das regies Sul e Sudeste, as maiores prevalncias de sintomas nasais ocorreram nos meses mais
frios do ano (maio a agosto). Nas cidades do Nordeste, no
35
houve diferena na prevalncia dos sintomas nasais segundo os meses do ano.

Passados sete anos da primeira fase do ISAAC, realizouse novo levantamento epidemiolgico (Fase 3), houve aumento do nmero de centros participantes, em um total de
20 centros, abrangendo todas as regies do Brasil. A anlise comparativa dos dados obtidos pelos centros que participaram dos dois estudos epidemiolgicos no documentou
o que vem sendo apontado pela literatura internacional
sobre o aumento da prevalncia da rinite (tabela 3).
Tabela 3 Prevalncia (%) de rinite e sintomas relacionados entre escolares brasileiros, segundo faixa etria, participantes do International
Study of Asthma and Allergies in Childhood.
6 a 7 anos
Questes
Fase 1
13 a 14 anos
Fase 3
Fase 1
Fase 3
sintomas nasais no ltimo ano sem estar resfriado (rinite)
26,6
(20,2 a 33,8)
25,7
(19,3 a 39,8)
34,2
(24,1 a 46,0)
29,6
(17,4 a 47,4)
sintomas nasais associados a olhos vermelhos e lacrimejamento

(rinoconjuntivite alrgica)
12,8
(9,8 a 28,9)
12,6
(10,3 a 17,4)
18,0
(11,1 a 25,5)
15,6
(8,9 a 24,4)
diagnstico mdico de rinite
19,9
(9,3 a 28,8)
problema nasal interfere nas atividades dirias (rinite grave)
17,3
(13,2 a 20,2)
Em Curitiba, a prevalncia de rinite alrgica perene em

crianas foi de 12,2% e em adultos de 25,4% considerando
sintomas nasoculares e sensibilizao atpica ao Dermatophagoides pteronyssinus. A prevalncia de polinose por
19,3
(12,3 a 32,3)
17,1
(13,2 a 26,0)
25,7
(7,9 a 31,7)
21,4
(2,8 a 42,1)
19,3
(15,1 a 24,2)
18,5
(10,1 a 31,1)
gramneas em crianas foi de 1,8% e em adultos de

10,4%, baseada em questionrio e teste cutneo positivo
para Lolium multiflorum (tabela 4).
Tabela 4 Prevalncia (%) de
rinite alrgica por sintomas nasais e oculares nos ltimos doze meses e teste cutneo
alrgico positivo para caro Dermatophagoides pteronyssinus ou plen Lolium multiflorum.
sintomas de rinoconjuntivite nos ltimos doze meses
Crianas
Adultos
13-14 anos (n=3271)
>20 anos (n=3041)
912 (27,8%)
1431 (47%)
400 (12,2%)
774 (25,4%)
61 (1,8%)
318 (10,4%)
teste cutneo positivo para:

Dermatophagoides pteronyssinus
Lolium multiflorum
2.2. Quadro clnico

O diagnstico de rinite alrgica inclui a histria clnica
pessoal e familiar de atopia, exame fsico e exames complementares. O diagnstico basicamente clnico, com associao de vrios dos seguintes sintomas: espirros em
salva, coriza clara abundante, obstruo nasal e intenso
prurido nasal e/ou no palato e nos olhos.
O prurido nasal pode induzir ao hbito de frico freqente do nariz com a palma da mo, gesto conhecido
como saudao alrgica. Em crianas podem ocorrer
episdios recorrentes de epistaxe relacionados friabi-
lidade da mucosa, episdios de espirros ou ao ato de assoar o nariz vigorosamente.

A rinite alrgica em geral acompanha-se de prurido e de
lacrimejamento ocular, podendo ocorrer tambm prurido
no conduto auditivo externo, palato e faringe. Vale ressaltar que muitas vezes os sintomas que predominam so os
oculares, como prurido ocular, hiperemia conjuntival, lacrimejamento, fotofobia e dor local.
A congesto nasal queixa freqente, podendo ser intermitente ou persistente, bilateral ou unilateral, alternando com o ciclo nasal e tende a ser mais acentuada noite.
36
A congesto nasal grave pode interferir com a aerao e

com a drenagem dos seios paranasais e trompa de Eustquio, resultando em cefalia ou otalgia, respectivamente.
Alguns pacientes tambm referem diminuio da acuidade
auditiva ou sensao de ouvido tampado ou de estalidos
durante a deglutio. A congesto nasal crnica acarreta
respirao oral, roncos, voz anasalada e alteraes no olfato. A respirao oral de suplncia provoca irritao e secura na garganta.
Alguns pacientes apresentam sintomas sistmicos, tais
como: astenia, irritabilidade, diminuio da concentrao,
anorexia, nuseas e desconforto abdominal, sendo os trs
ltimos sintomas secundrios deglutio de secreo nasal abundante. O sintoma de tosse pode estar presente.
Os sintomas de rinite alrgica podem ocorrer em qualquer idade, iniciando-se geralmente na infncia. Na anamnese importante investigar: a poca do incio do quadro,
a durao, a intensidade e a freqncia dos sintomas, a
evoluo dos sintomas e os fatores desencadeantes e ou
agravantes da rinite. Devem ser pesquisados ainda os medicamentos previamente prescritos, a freqncia de uso, a
resposta clnica obtida e os efeitos adversos. Estes dados
fornecem elementos importantes para o diagnstico e plano teraputico.
Entre os antecedentes pessoais devem ser pesquisadas
outras doenas alrgicas relacionadas atopia (asma, conjuntivite alrgica e eczema atpico), traumatismos e intervenes cirrgicas nasais, bem como investigar complicaes que freqentemente acompanham a rinite alrgica,
tais como: sinusites e otites de repetio.
O histrico familiar deve incluir a pesquisa de doenas
atpicas. Na histria social e nos hbitos de vida do paciente necessrio inquirir sobre tabagismo ativo e passivo,
uso de drogas ilcitas, tipo e local de atividades de lazer e
hobbies. O tabagismo e vrios fatores relacionados a atividades recreativas (ex.: natao em piscinas cloradas)
atuam como potenciais agravantes da rinite alrgica.
Na histria ambiental importante a investigao detalhada das condies ambientais em que o paciente vive,
incluindo o domiclio e a vizinhana, o ambiente profissional, ida a creche e escola, quanto aos seguintes aspectos:
idade do prdio ou da casa, ventilao, tipo de piso, presena de carpete ou tapete, cortinas, estantes, material e
revestimentos de colcho, travesseiros e cobertores, convvio com animais de plo, presena de baratas, tabagismo
passivo, exposio a irritantes inespecficos, (produtos de
limpeza), aparelhos de ar condicionado e sua manuteno,
plantas intra-domiciliares, vegetao na rea externa e
poluentes extra-domiciliares.
necessria ainda a investigao sobre os demais aparelhos e sistemas, obtendo-se informaes sobre condies
clnicas co-existentes (ex.: alteraes hormonais) e de medicaes em uso (ex.: cido acetil-saliclico e beta-bloqueadores). Estes dados so teis no diagnstico diferencial e
no manejo teraputico.
Finalmente, essencial avaliar o quanto a rinite alrgica
interfere na qualidade de vida do paciente, em aspectos
como alteraes do sono, prejuzo no rendimento escolar
ou profissional e limitao nas atividades de lazer ou esportivas.
Caractersticas faciais tpicas esto presentes em grande
nmero de pacientes com rinite alrgica, tais como: olheiras, dupla linha de Dennie-Morgan, prega nasal horizontal
(causada pelo freqente hbito de coar a narina com movimento para cima "saudao alrgica"), alteraes msculo-esquelticas da face, entre outras.
O exame das cavidades nasais essencial, sendo particularmente importante a rinoscopia anterior, que consiste
na inspeo interna da cavidade nasal. exame rpido e
indolor realizado em consultrio mdico e que fornece
informaes importantes. A rinoscopia anterior deve ser
Consenso
realizada em todos os pacientes com queixas nasais. Para

a sua realizao so necessrios: foco de luz, rinoscpio ou
espculo nasal, que se introduz na fossa nasal de baixo para cima e de forma perpendicular ao plano da face.
Deve-se observar o aspecto da mucosa da fossa nasal,
analisando sua colorao, trofismo, vascularizao e hidratao. Observar tambm a presena de rinorria e suas
caractersticas (mucosa, aquosa, purulenta, sanguinolenta)
assim como a forma e o tamanho das conchas nasais, o
grau de obstruo, a colorao e a presena de edema de
mucosa. Nos casos de rinite alrgica em geral a mucosa
nasal plida, edemaciada e com abundante secreo clara. A mucosa est geralmente avermelhada na presena de
infeces ou do uso abusivo de vasoconstritor tpico (rinite
medicamentosa) ou irritantes (cocana). A formao de
crostas pode sugerir rinite atrfica ou doena sistmica.
2.3. Fatores desencadeantes
A ocorrncia dos sintomas de rinite alrgica pode ser sazonal ou perene. Os sintomas sazonais esto relacionados
principalmente sensibilizao e exposio a polens.
Quando a sensibilizao e exposio aos alrgenos for
diria ou perene (ex: caros da poeira domiciliar), os sintomas ocorrero ao longo de todo o ano. Eles podero ser
persistentes ou intermitentes, de acordo com a maior ou
menor exposio aos alrgenos em questo e a gravidade
do caso. Em nosso pas, a rinite alrgica por sensibilizao
a caros e/ou fungos tem o seu curso clnico agravado nos
perodos de outono/inverno, pelas condies climticas favorveis proliferao dos mesmos. Nos casos de exposio ocupacional, os sintomas esto presentes nos dias de
trabalho, ocorrendo melhora clnica nos feriados e finais de
semana.
Os aeroalrgenos, em geral, so protenas solveis de
baixo peso molecular, que podem facilmente se desprender
da sua fonte o que facilita sua disperso area e a penetrao no epitlio respiratrio. Os alrgenos de maior relevncia clnica so os oriundos de caros da poeira, baratas,
fungos e de outras fontes alergnicas (ex. plos, saliva e
urina de animais domsticos; restos de insetos; alimentos)
(quadro 1).
A rinite alrgica pode ser desencadeada ou agravada,
principalmente pela exposio a aeroalrgenos, mas tambm pela exposio a mudanas bruscas de clima, inalao
de irritantes inespecficos (ex: odores fortes, gs de cozinha, fumaa de cigarro), inalao de ar frio e seco e ingesto de antiinflamatrios no hormonais, em indivduos predispostos (quadro 1). A alergia alimentar raramente induz
sintomas de rinite de modo exclusivo, apesar dos sintomas
nasais ocorrerem com freqncia no contexto da reao
anafiltica desencadeada por alimentos.
3.3.1. Aeroalrgenos
Os caros da poeira domiciliar tm mais de 20 componentes alergnicos identificados, contudo a fonte mais importante de aeroalrgenos destes insetos so as partculas
fecais cobertas por proteases resultantes de resduos de
degradao da lisina. Os trs caros mais comuns e identificados como sensibilizantes em estudos brasileiros so o
Dermatophagoides pteronyssinus, o Dermatophagoides
farinae e a Blomia tropicalis. Postula-se que a exposio a
apenas 100 caros por grama de poeira domiciliar pode
sensibilizar um lactente ou criana de baixa idade geneticamente predisposta a doenas alrgicas. Os caros sobrevivem principalmente em ambientes escuros com temperatura entre 21-28C e com umidade relativa do ar em torno
de 70%. A proliferao excessiva destes ocorre principalmente no colcho e travesseiros onde se alimentam de
descamaes da pele humana, sendo seu crescimento
especialmente favorecido em ambientes com umidificadores, carpetes, almofadas e cobertores.
Consenso
Os fungos so alrgenos importantes que proliferam

principalmente quando h vazamento ou umidade excessiva no ambiente. Sintomas persistentes que se agravam
com o tempo frio e mido sugerem hipersensibilidade ao
mofo. Plantas no interior do domiclio podem funcionar
como reservatrio de fungos. Os principais fungos incriminados em alergia so Cladosporium sp, Aspergillus sp, Alternaria sp e Penicillium notatum.
As baratas continuamente desprendem protenas oriundas da renovao e decomposio corporal, provenientes da saliva, secrees e material fecal, que podem compor a poeira domiciliar, mesmo em edifcios que parecem
estar livres de infestao. Apesar disto, a sensibilizao a
estes insetos parece ser mais freqente em famlias de
classes sociais desfavorecidas e tem sido associada a maQuadro 1 - Fatores desencadeantes da rinite.
37
nifestao clnica de rinite alrgica acompanhada de asma

de maior gravidade. As espcies mais comuns no Brasil so
a Blatella germanica e a Periplaneta americana.
A sensibilizao a alrgenos liberados de animais, pode
ocorrer por exposio direta (presena do animal no ambiente) ou mesmo indireta (transporte passivo do aeroalrgeno). O alrgeno principal do gato produzido pelas glndulas sebceas e secretado na pele. Excreo semelhante
ocorre nos ces, apesar deste ser uma fonte menos potente de alrgeno. Protenas de animais roedores, como os
hamsters, so altamente alergnicos. H evidncias de que
a exposio a animais domsticos como gato e co em
uma fase precoce da vida, antes da ocorrncia de sensibilizao, pode ter efeito protetor quanto sensibilizao atpica e manifestaes alrgicas.
Aeroalrgenos
caros da poeira:
Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Blomia tropicalis
fungos:
Cladosporium sp, Aspergillus sp, Alternaria sp , Penicillium notatum
baratas:
Blatella germanica , Periplaneta americana
animais:
gato, co, hamster
polens:
Lolium multiflorum
ocupacionais:
trigo, poeira de madeira, detergentes, ltex
Irritantes e poluentes
intradomiciliares:
extra-domiciliares:
fumaa de cigarro, poluentes ambientais

oznio, xidos do nitrognio , dixido de enxofre
Os alrgenos ocupacionais esto potencialmente presentes na poeira do trigo, do trabalho em madeira e de

produtos detergentes. A alergia ao ltex em trabalhadores
da rea de sade tambm pode se manifestar por sintomas
de rinite.
No Brasil, a alergia ao plen foi documentada nos estados da regio Sul, onde as modificaes climticas, estaes do ano melhor definidas e o cultivo de plantas alergnicas (ex: Lolium multiflorum) podem ser os responsveis
pelo estabelecimento de alergia com carter estacional
(polinose). Alm da ocorrncia de rinite, uma caracterstica
da polinose a conjuntivite alrgica. Em geral, os sintomas
esto presentes entre os meses de outubro e dezembro.
tria. A exausto do diesel pode potencializar a formao

de molculas de IgE, bem como facilitar a adeso do alrgeno ao epitlio respiratrio, desta forma contribui para a
perpetuao da inflamao alrgica. A concentrao de 0,4
ppm induz um processo inflamatrio neutroflico em indivduos saudveis, bem como aumento de triptase, o que sugere que o efeito nocivo deste irritante pode ser bem maior
nos alrgicos. Poluentes intradomiciliares tambm so nocivos, pois os pacientes so usualmente hipersensveis a
irritantes no especficos como perfumes, desodorantes,
produtos qumicos usados na limpeza, odores fortes e gs
de cozinha.
3.3.2. Irritantes da mucosa respiratria
Os antiinflamatrios no-hormonais, dentre os quais

destaca-se o cido acetil-saliclico, podem desencadear ou
agravar rinite alrgica e asma, principalmente em adultos.
Alimentos, corantes e conservantes alimentares raramente
podem induzir rinite alrgica.
Os mais importantes so a exposio ao fumo e a poluio ambiental.

A exposio ao fumo o maior agressor e principal
poluente inalvel intradomiciliar que agride diretamente o
epitlio nasal e pode desencadear e agravar a rinite alrgica. Alm disso, o hbito de fumar potencializa a sensibilizao a haptenos no ambiente de trabalho.
A poluio ambiental cada vez mais apresenta evidncia epidemiolgica de fator precipitante e agravante de rinite alrgica. Oznio, xidos do nitrognio e dixido de enxofre so os principais poluentes oriundos da combusto
dos derivados do petrleo eliminados pela fumaa do escapamento de automveis, existentes nas reas de trfego
intenso, que podem agredir diretamente a mucosa respira-
3.3.3. Outros fatores associados
3.4. Imunopatogenia
A rinite alrgica conseqncia de reao de hipersensibilidade mediada por anticorpos IgE a alrgenos especficos, que ocorre em indivduos geneticamente predispostos e sensibilizados.
A fase de sensibilizao do processo alrgico inicia-se
com o processamento e apresentao de fragmentos do
alrgeno por Clulas Apresentadoras de Antgenos (APC)
ao linfcito T auxiliar. Este processo envolve a ativao de
38
linfcitos, com produo de Interleucina (IL)-4, ativao e

diferenciao de linfcitos B em plasmcitos produtores de
IgE alrgeno-especfica. Os anticorpos IgE ligam-se a receptores de IgE de alta afinidade localizados, principalmente, em mastcitos e basfilos e a receptores de IgE de
baixa afinidade em eosinfilos, moncitos e plaquetas.
Em subseqente exposio ao alrgeno, molculas deste
ligam-se a anticorpos IgE fixados aos mastcitos da mucosa nasal, ocasionando degranulao com liberao de mediadores qumicos pr-formados (histamina) e recm-sintetizados (leucotrienos, prostaglandinas). A histamina causa vasodilatao, aumento da permeabilidade vascular e da
secreo glandular e estimulao de receptores H1 nas terminaes nervosas sensitivas e de fibras nervosas C, sendo
responsvel pelos sintomas cardinais da rinite alrgica (espirros, prurido nasal e rinorria). A ativao de mastcitos,
basfilos, eosinfilos e macrfagos induz a ao da fosfolipase sobre fosfolpides de membrana, que liberam o cido
araquidnico. Este sob efeito da ciclo-oxigenase determina
a formao de prostaglandinas, e sob a ao da lipo-oxigenase a dos leucotrienos (figura 2). As prostaglandinas promovem aumento da permeabilidade vascular, prurido,
agregao e ativao de plaquetas. Os Ieucotrienos cistenicos tm ao similar da histamina, mas por sua ao
mais potente e prolongada contribuem tambm para a
congesto nasal. Outros efeitos dos leucotrienos esto
descritos na tabela 5.
Tabela 5 Efeitos dos principais mediadores nos processos alrgicos de vias areas.
Histamina
vasodilatao
aumento da permeabilidade vascular
secreo glandular
estimulao de terminaes nervosas
Prostaglandinas

prurido
Leucotrienos
recrutamento e ativao de eosinfilos
reduo da apoptose do eosinfilo
aumento da produo de citocinas (IL-4, ILl-5 e GMCSF)
vasodilatao e edema
aumento de secreo de muco pelas clulas caliciformes
reduo de batimento ciliar
Os mastcitos secretam tambm citocinas (IL-3, IL-4,

IL-5, IL-6, IL-13 e TNF-alfa), que regulam a durao e intensidade da resposta imunolgica, pela promoo da expresso de molculas de adeso e do recruta-mento de clulas inflamatrias (eosinfilos, neutrfilos, macrfagos e
linfcitos T). Por outro lado, estudos recentes sugerem que
linfcitos T ativados podem participar do processo de degranulao de mastcitos, pelo contato direto clula-clula.
A reao alrgica envolve, portanto, uma resposta imediata decorrente da degranulao de mastcitos e outra
tardia, que ocorre dentro de quatro a doze horas aps a
exposio ao alrgeno, caracterizada pela migrao de
clulas inflamatrias, particularmente eosinfilos, para o
local da reao alrgica. A resposta imediata ocorre em
90% dos pacientes e a tardia em 50%. A infiltrao de
Consenso
eosinfilos caracterstica marcante da rinite alrgica e

estas clulas tm participao importante no dano tissular
que ocorre na resposta tardia. A degranulao de eosinfilos ocasiona a liberao de Protena Bsica Principal (MBP),
Protena Catinica Eosinoflica (ECP), Neurotoxina Derivada
de Eosinfilos (EDN) e Peroxidase Eosinoflica (EPO), causando leso tecidual. Alm disso, os eosinfilos sintetizam
e liberam mediadores como Fator Ativador de Plaquetas
(PAF), Ieucotrienos, citocinas (IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5,
IL-6, TNF-alfa e Fator Estimulador de Colnias de Granulcitos e Macrfagos (GM-CSF) e quimocinas (IL-8, Protena
Inflamatria de.Macrfagos [MIP]-1-alfa), RANTES (secretado e expressado por clulas T normais reguladas em ativao). Na figura 2 est a descrio dos mediadores envolvidos na fisiopatologia da rinite alrgica. A hiperreatividade
nasal decorrente da inflamao crnica mediada, principalmente, por fatores inflamatrios liberados por eosinfilos e pela ao de citocinas.
As citocinas desempenham papel importante nos eventos inflamatrios da resposta tardia. As suas principais fontes so: linfcitos T, macrfagos, mastcitos, eosinfilos e
clulas epiteliais. A IL-1 estimula o crescimento de linfcitos T, o crescimento e proliferao de linfcitos B; a IL-2
causa proliferao de linfcitos T; a IL-3 estimula a maturao de mastcitos; a IL-4 promove a diferenciao de
linfcitos B em plasmcitos produtores de IgE e, ao lado do
TNF-alfa, aumenta a expresso de receptores de IgE de
baixa afinidade em clulas APC; a IL-5 ativa linfcitos B e
promove a diferenciao e maturao de eosinfilos, assim
como sua ativao e aumento de sobrevida; a IL-6 aumenta a sntese e secreo de imunoglobulinas; a IL-13 induz a
produo de IgE e o GM-CSF participa com a IL-5 na maturao de eosinfilos. As quimiocinas - como IL-8, MIP-1-alfa, MCP-1,2 e 3 e RANTES - tm como funo principal a
quimiotaxia de macrfagos e leuccitos circulantes, mas
tambm induzem outros efeitos inflamatrios, incluindo a
liberao de histamina e a ativao de eosinfilos.
A migrao de clulas inflamatrias envolve seqncia
de eventos, incluindo a marginao de Ieuccitos na parede da microvasculatura nasal, adeso ao endotlio vascular, transmigrao atravs da parede dos vasos e migrao
em funo do gradiente quimiottico para o compartimento
extravascular. Todos estes eventos so mediados por molculas de adeso, tais como: integrinas, selectinas e
membros da superfamlia de imunoglobulinas. As principais
molculas de adeso envolvidas na inflamao alrgica
so: selectinas, MolcuIa de Adeso Intercelular-1 (ICAM1), Antgeno Associado Funo de Leuccitos-1 (LFA-1),
Molcula de Adeso Clula-Vascular-1 (VCAM-1) e Antgeno Muito Tardio-4 (VLA-4).
As vias neuronais potencialmente envolvidas na rinite
alrgica incluem o sistema nervoso simptico, parassimptico e nervos sensitivos perifricos. Evidncias recentes
sugerem a participao adicional de neuropeptdeos. O tnus simptico mantem a contrao dos sinusides e as fibras parassimpticas controlam a vasodilatao e a secreo glandular. Os reflexos axnicos resultam em vasodilatao e transudato, podendo ser desencadeados por irritantes inespecficos e mediadores inflamatrios nas terminaes nervosas sensitivas. A SP e o CGRP so capazes de
induzir vasodilatao e contribuir para a congesto nasal. A
SP e o VIP induzem aumento da secreo glandular e transudato. Alm disso, a SP pode promover a quimiotaxia de
eosinfilos e neutrfilos.
Em sntese, a inflamao alrgica envolve a interao
complexa entre diferentes clulas que liberam amplo espectro de mediadores e citocinas, com mltiplos efeitos e
stios de ao e mecanismos neuronais. As modificaes
inflamatrias que ocorrem aps repetidas exposies ao(s)
alrgeno(s) produzem priming do tecido nasal. A hiper-reatividade nasal resultante acarreta a intensificao da res-
Consenso
posta inflamatria e os sintomas na reexposio a estmulos alergnicos ou irritantes inespecficos. Ou seja, a origem dos sintomas nasais dos pacientes com rinite alrgica
conseqncia da interao dos mediadores liberados pelos mastcitos e eosinfilos e do sistema nervoso autnomo.
3.5.1. Diagnstico etiolgico
Os exames subsidirios mais importantes no diagnstico da

rinite alrgica, tanto pela especificidade como pela sensibilidade, so os testes cutneos de hipersensibilidade
imediata (TCHI) pela tcnica de puntura e a avaliao dos
nveis sricos de IgE alrgeno-especfica. O diagnstico de
alergia e a identificao dos alrgenos mais relevantes em
cada caso, so importantes pela perspectiva de intervenes preventivas dirigidas, como o controle ambiental, pelas opes de tratamento farmacolgico e, finalmente, pela
alternativa da imunoterapia especfica com alrgenos.
3.5. Recursos diagnsticos

De acordo com a finalidade de avaliao eles podem ser
divididos em: a) diagnstico etiolgico, b) avaliao da cavidade nasal, c) avaliao por imagem e d) complementares.
Sintomas
Inflamao
Histamina, Leucotrienos
Prostaglandinas
MBP, ECP, EDN, EPO, PAF

Leucotrienos, Citocinas
Y Y
Y Y Y IgE
APC
A
Ig Y
Linfcito T
Linfcito B
IL-4, IL-13
39
Y
Mastcitos
IL-3
IL-5
Eosinfilos
IL-4, IL-6, IL-13
IL-3, IL-5, -GM-CSF

Sensibilizao
Resposta imediata
Resposta tardia
Figura 2 Esquema resumido da resposta alrgica e principais citocinas envolvidas.
A Antgeno; APC Clula Apresentadora de Antgeno; ECP - Protena Catinica Eosinoflica; EDN - Neurotoxina Derivada de
Eosinfilos: EPO - Peroxidase Eosinoflica; GM-CSF - Fator Estimulador de Colnias de Granulcitos e Macrfagos; IgE anticorpo
da classe IgE; IL - Interleucina; MBP - Protena Bsica Principal; PAF - Fator Ativador de Plaquetas.
3.5.1.1. Testes cutneos de hipersensibilidade imediata
Os TCHI por puntura com aeroalrgenos so os recursos

mais utilizados no diagnstico da alergia respiratria e evidenciam reaes alrgicas mediadas por IgE. Tm alta sensibilidade e especificidade, comparveis aos testes in vitro para determinao de IgE especfica (RAST- ImmunoCap). A reatividade cutnea a alrgenos menos intensa
nos extremos da vida havendo maior chance de resultados
falso-negativos em crianas menores e em idosos. Os testes devem ser executados preferencialmente com antgenos padronizados em unidades bioequivalentes, escolhidos
de acordo com a relevncia clnica inerente regio do
pas e sob a superviso direta de mdico devidamente capacitado.
3.5.1.2. Determinao de IgE srica especfica
A determinao de IgE especfica in vitro pode ser reali-
zada por diversos mtodos imunoenzimticos e mais recentemente por imunofluoromtrico. A pesquisa de IgE especfica, in vitro, para aeroalrgenos individualizados,
quando realizada com antgenos padronizados e tcnica
adequada, apresenta caractersticas operacionais (sensibilidade e especificidade) semelhantes s dos TCHI: sensibilidade de 89% e especificidade de 91%. Todavia, so mais
dispendiosos, requerem puno venosa, laboratrio especializado e maior tempo para obteno do resultado.
A dosagem de IgE total tem valor diagnstico limitado.
Os ttulos de IgE total e a eosinofilia no sangue perifrico
sofrem interferncias de parasitoses e de outras doenas.
Alm disso, no existe faixa de normalidade para IgE total,
descrita para a populao brasileira. Por estes motivos a
dosagem de IgE total deve ser complementada pela determinao dos nveis de IgE especficos em ambientes sujeitos infestao parasitria.
H indicadores indiretos de atopia, tais como: dosagem
de IgE total elevada, eosinofilia no sangue perifrico e na
secreo nasal, mas importante recordar que estes exames podem estar alterados em conseqncia de processos
no-alrgicos.
3.5.1.3. Teste de provocao nasal
O teste de provocao nasal (TPN) tem se mostrado

uma ferramenta segura e muito til no diagnstico de rinite alrgica e no alrgica. Entretanto, seu emprego principalmente na rea de pesquisa e no na prtica clnica
diria. Pode ser til no diagnstico da rinite ocupacional. O
TPN tem como objetivo identificar e quantificar a relevncia
clnica de alrgenos inalveis ou irritantes ocupacionais.
40
Deve ser realizado por mdico especializado e em local

apropriado.
3.5.2. Avaliao da cavidade nasal
O exame minucioso da cavidade nasal, em especial a

rinoscopia com espculo nasal e luz frontal ou endoscpio,
essencial para determinar a anatomia local do rgo de
choque, diagnosticar leses, substanciar a histria clnica e
acompanhar a resposta ao tratamento empregado. Pacientes com sintomas nasais persistentes ou recorrentes e resistentes a tratamento clnico ou com sintomas unilaterais
devem ser obrigatoriamente submetidos a exame completo
da cavidade nasal, incluindo endoscopia nasal.
O exame minucioso da cavidade nasal auxilia no diagnstico de plipos, tumores, corpos estranhos, desvios de
septo, hipertrofia de conchas nasais, rinossinusites, hipertrofia de tonsilas farngeas (adenide) e anormalidades da
rinofaringe.
3.5.2.1. Citologia nasal
A citologia nasal apresenta baixa sensibilidade e alta especificidade para o diagnstico da rinite alrgica. A presena de eosinfilos sugere rinite alrgica ou no alrgica eosinoflica e, a presena de neutrfilos, rinite infecciosa.
3.5.2.2. Exame bacteriolgico e bacterioscpico
Usualmente no necessrio para o diagnstico da rinite alrgica.

3.5.2.3. Testes para avaliao do olfato
Vrios testes podem ser utilizados, porm ainda com

pouca popularidade e disponibilidade (teste da habilidade
em reconhecer odores especficos, teste do limiar de deteco de odores, potencial evocado olfatrio).
3.5.2.4. Testes objetivos da permeabilidade nasal
A rinomanometria (anterior, posterior) computadorizada

e a rinometria acstica so os principais mtodos disponveis para avaliao da permeabilidade nasal. A rinomanometria um teste dinmico que calcula a resistncia nasal
(mede a relao entre fluxo areo e a presso intranasal) e
Consenso
a rinometria acstica um teste esttico que calcula a rea

de seco transversal e o volume de toda ou partes da cavidade nasal. Apesar de no serem tcnicas diagnsticas,
permitem quantificar a obstruo nasal, avaliar a resposta
ao teste de provocao nasal e monitorizar a resposta ao
tratamento clnico e/ou cirrgico.
3.5.3. Avaliao por imagem
3.5.3.1. Radiografia simples
A radiografia simples da rinofaringe til para o diagnstico de obstruo nasal por hipertrofia de adenides ou
por outros processos expansivos da rinofaringe. A radiografia simples dos seios paranasais no indicada para o
diagnstico de rinite alrgica ou de rinossinusite. Tem baixa sensibilidade e especificidade, o que limita sua utilidade
devido ao grande nmero de resultados falso positivo e falso negativo. O exame radiolgico simples de cavum ou a
telerradiografia lateral podem ser utilizados para diagnstico de hipertrofia de conchas nasais ou hipertrofia de tonsilas farngeas.
3.5.3.2. Tomografia computadorizada e ressonncia
magntica
O papel da tomografia computadorizada e da ressonncia nuclear magntica no diagnstico da rinite alrgica limitado aos casos com complicaes associadas.
A ressonncia magntica complementa o estudo tomogrfico definindo melhor o comprometimento de partes
moles e utilizada para avaliar doenas neoplsicas, fngicas ou esfenoidais.
3.5.4. Avaliao complementar
3.5.4.1. Bipsia nasal
Usualmente no utilizada para diagnstico de rinite. Pode ser necessria para o diagnstico diferencial de leses
neoplsicas, granulomatosas ou nas sndromes de discinesia ciliar.
A figura 3 sumariza um roteiro diagnstico de auxlio na
investigao etiolgica das rinites
Figura 3 - Roteiro para o diagnstico das rinites

Histria, exame fsico e da
cavidade nasal compatveis
com rinite alrgica
Histria e exame fsico

sugestivos de outras rinites
Testes cutneos
(quando disponvel) ou
Dosagem de IgE especfica
srica
Exames
individualizados
Provocao nasal
(quando disponvel)
RINITE
ALRGICA
Endoscopia
Mtodos de Imagem
Citologia
Bacterioscopia
Pesquisa de Fungos
Culturas
Funo mucociliar
Bipsia
OUTRAS
RINITES
Consenso
Pontos importantes
Diagnstico da rinite alrgica clnico:
sintomas
histria pessoal e familiar de atopia
exame fsico
Recursos diagnsticos auxiliares na rinite alrgica:
etiolgico
o teste cutneo por punctura
o IgE srica especfica
o provocao nasal
citologia nasal
exames inespecficos
o IgE total, bacterioscopia, bacteriologia, rinomanometria, rinometria acstica, exames radiolgicos e
bipsia
3.6. Co-morbidades
3.6.1. Respirador bucal
Queixas como ronco e/ou respirao bucal afetam entre

3% e 26% da populao peditrica. O crescimento inadequado do complexo dento-facial resultado de fatores genticos, funcionais e ambientais. Dentre as causas mais
freqentes de respirao bucal encontram-se a rinite alrgica e/ou a hipertrofia adenoamigdaliana. Quando as crianas apresentam respirao bucal por tempo prolongado
e durante a fase de crescimento facial podem desenvolver
a sndrome da face alongada. O diagnstico correto e a
pronta atuao sobre a causa so essenciais para se evitar
esta deformidade, assim como a preveno das complicaes a ela associadas.
3.6.2. Otites
Qualquer alterao da tuba auditiva, funcional ou anatmica, compromete seu funcionamento. Em pacientes atpicos a inflamao alrgica pode comprometer os extremos
da tuba auditiva, tanto na rinofaringe como na orelha mdia. Pacientes com rinite alrgica tm, potencialmente,
maiores riscos de apresentarem disfuno tubria, principalmente durante a infncia. A confirmao da relao entre rinite alrgica e otites ainda merece novos estudos assim como para a relao entre otite mdia, rinite alrgica e
alergia protena do leite de vaca.
3.6.3. Rinossinusite
A utilizao do termo "rinossinusite alrgica" se deve

principalmente a trs fatores: a) estudos epidemiolgicos
sugerindo incidncia aumentada de rinite alrgica em pacientes com rinossinusite; b) adoo do termo rinossinusite
pelo "continuum" da mucosa nasal com a sinusal, e c) facilidade em explicar o mecanismo fisiopatolgico pelo qual a
rinite alrgica pode causar rinossinusite, via edema e hipersecreo da mucosa nasossinusal e obstruo do stio
dos seios paranasais, com conseqente estase de muco, o
que favorece a infeco bacteriana secundria.
Outros estudos epidemiolgicos questionam esta relao
entre rinite alrgica e a rinossinusite e uma hiptese que
talvez possa explicar estas diferenas a interpretao da
radiografia e da tomografia computadorizada de seios da
face, onde se confundem alteraes inflamatrias assimtomticas da mucosa sinusal com alteraes infecciosas.
41
Em atpicos, assintomticos para sinusite infecciosa, o

comprometimento da mucosa paranasal pode apresentar
maior extenso, principalmente entre os asmticos.
Embora seja uma hiptese atrativa, ainda faltam publicaes de estudos prospectivos sobre a incidncia de rinossinusite aguda ou crnica em indivduos alrgicos, que
comprovem a rinite alrgica como fator de risco para instalao da rinossinusite infecciosa. Recomenda-se que pacientes com rinossinusite crnica ou recorrente, principalmente com indicao cirrgica, devam ser avaliados do
ponto de vista alrgico (interrogatrio, testes cutneos e
outros) e tratados, caso se confirme a presena de rinite
alrgica, antes de submet-los interveno cirrgica e/ou
no ps-operatrio, at que novos estudos avaliem esta
possvel co-morbidade.
3.6.4. Asma
A proporo de indivduos com sintomas de rinite, em

grupos de asmticos, pode chegar a 100%, conforme demonstra estudo longitudinal de Linnemberg et al., na Dinamarca. Por outro lado, freqente encontrar hiperreatividade brnquica entre pacientes com rinite. A rinite, seja
ela alrgica ou no-alrgica, est associada a forte risco
para o desenvolvimento de asma, conforme tem sido demonstrado por diversos estudos de coorte nos Estados Unidos e na Europa.
Alm desta associao epidemiolgica, a existncia de
fatores desencadeantes comuns, a semelhana do processo
inflamatrio da mucosa nasal e brnquica, a demonstrao
da existncia de inflamao nasal em asmticos sem sintomas de rinite, e de inflamao brnquica em pacientes com
rinite sem sintomas de asma, bem como a induo de inflamao brnquica por provocao nasal com alrgenos, e
de inflamao nasal por provocao brnquica, so evidncias que favorecem a teoria da doena nica da via area,
em que a rinite e a asma so consideradas manifestaes
de uma mesma doena.
A compreenso da inter-relao entre rinite e asma neste paradigma de identidade fisiopatolgica e clnica, tem
implicaes prticas importantes. Em primeiro lugar, preciso atentar para manifestaes de asma entre pacientes
com rinite, bem como manifestaes de rinite entre os que
sofrem com asma. Negligenciar a rinite do asmtico dificulta o controle da doena e limita o benefcio do tratamento
sobre a qualidade de vida do paciente. Falha na identificao de asma entre pacientes com rinite pode resultar em
retardo no tratamento e, conseqentemente, no controle
do problema. Em segundo lugar, reconhecer que na asma
e na rinite h possibilidade de achados de alteraes sinusais indistinguveis de sinusopatias infecciosas por mtodos
de imagem, por conseguinte, em casos corriqueiros. Vale
mais o quadro clnico do que o resultado de uma radiografia de seios paranasais ou de uma tomografia computadorizada.
Vrios estudos tm demonstrado que o tratamento da
rinite reduz a morbidade da asma. Todavia, em ensaio controlado recente, Dahl et al, no conseguem demonstrar
efeito protetor do tratamento da rinite, com corticosteride
tpico, sobre o desencadeamento de sintomas da asma sazonal. Metaanlise de ensaios controlados abordando este
tpico no conseguiu comprovar benefcio do tratamento
da rinite sobre os sintomas da asma. Estas observaes
permitem supor que asma e rinite, em muitos casos, podem requerer tratamento simultneo para alcanar o controle da doena nica da via area. Alternativas de tratamento sistmico, tais como a imunoterapia especfica com
alrgenos, os antagonistas de receptores de leucotrienos,
os anti-histamnicos e a anti-IgE, isoladamente ou em
combinao, representam possibilidades teraputicas de
efeito global sobre a rinite e a asma que merecem considerao como alternativa ao padro de tratamento com
42
corticosteride tpico inalatrio, associado ao corticosteride de uso tpico nasal. Uma maneira criativa de empregar
a corticoterapia tpica inalatria em pacientes com asma e
rinite foi investigada por Camargos et al, que demonstraram que a inalao de aerossol de corticosterides por
meio de uma mscara nasal pode permitir o controle simultneo dos sintomas das vias areas superiores e
inferiores.
Na prtica, a recomendao para no especialistas
proceder anamnese e exame fsico cuidadosos para identificar manifestaes de rinite em asmticos e de asma entre
pacientes com rinite, o que permite tratamento integral
adequado de cada paciente. Esta avaliao eminentemente
clnica pode ser complementada com prova de funo pulmonar e com nasofibroscopia ou consulta otorrinolaringolgica, em casos de dvida.
Pontos importantes
Co-morbidades da rinite alrgica:
respirador bucal
otites
rinossinusite
asma
Consenso
3.7. Tratamento
3.7.1. Medidas no-farmacolgicas
3.7.1.1. Controle do ambiente
Embora no haja evidncias que comprovem a eficcia

das medidas de controle do ambiente sobre a rinite alrgica, talvez pela dificuldade metodolgica de se realizar estudo cientfico adequado para analisar o potencial benefcio
das medidas de controle ambiental, o paciente deve ser informado sobre as vrias medidas que podem reduzir a exposio aos fatores desencadeantes ou agravantes. Por outro lado, o mdico deve estar ciente das limitaes de suas
recomendaes, decorrentes muitas vezes da pouca adeso do paciente, at por motivos financeiros. importante
tambm lembrar que certos fatores podem agravar a rinite
em alguns pacientes e em outros no. O quadro 2 resume
as principais medidas para o controle do ambiente
A avaliao do impacto das medidas de controle de exposio a alrgenos, sobre a reduo de sintomas, depende do nmero de alrgenos aos quais o indivduo est sensibilizado e exposto, o que interfere na interpretao dos
resultados de estudos das medidas de controle ambiental
pela dificuldade em se atingir uma suficiente diminuio da
carga de alrgenos com relevncia clnica. Todos os consensos de asma e rinite alrgica recomendam as medidas
de afastamento de alrgenos como uma etapa da estratgia teraputica.
Quadro 2 - Medidas de controle do ambiente
O quarto de dormir deve ser preferentemente bem ventilado e ensolarado.

Evitar travesseiro e colcho de paina ou pena. Usar os de espuma, fibra ou ltex, sempre que possvel, envoltos em material plstico
(vinil) ou em capas impermeveis aos caros. Recomenda-se limpar o estrado da cama duas vezes por ms.
Evitar tapetes, carpetes, cortinas e almofades. Dar preferncia a pisos lavveis (cermica, vinil e madeira) e cortinas do tipo persianas
ou de material que possa ser limpo com pano mido.
Camas e beros no devem ser justapostos parede.
Evitar bichos de pelcia, estantes de livros, revistas e caixas de papelo no quarto de dormir.
Combater o mofo e a umidade, principalmente no quarto de dormir. Verificar periodicamente as reas midas da casa, como banheiro
(cortinas plsticas do chuveiro, embaixo das pias, etc.). A soluo de cido fnico entre 3% e 5% pode ser aplicada nos locais mofados,
at a resoluo definitiva desta umidade.
Evitar o uso de vassouras, espanadores e aspiradores de p comuns. Passar pano mido diariamente na casa ou usar aspiradores de p
com filtros especiais.
Evitar animais de pelo e pena. De preferncia, animais de estimao para crianas alrgicas so peixes e tartarugas. Evitar inseticidas e
produtos de limpeza com forte odor.
Dar preferncia s pastas e sabes em p para limpeza de banheiro e cozinha. Evitar talcos, perfumes, desodorantes, principalmente na
forma de sprays.
No fumar e nem deixar que fumem dentro da casa e do automvel.
Roupas e cobertores devem ser lavados e secados ao sol antes do uso. Evitar banhos extremamente quentes. A temperatura ideal da
gua a temperatura corporal.
Dar preferncia vida ao ar livre. Esportes podem e devem ser praticados.
3.7.2. Medidas farmacolgicas

3.7.2.1. Anti-histamnicos
A primeira fase da reao alrgica ocorre 15 a 30 minutos aps um antgeno bivalente combinar-se a duas molculas de IgE prximas que esto ligadas membrana de
mastcito ou basfilo. A seguir temos a degranulao

destas clulas com liberao de mediadores iniciando a
cascata da reao alrgica. A histamina o principal
mediador liberado nessa degranulao e tem como aes
promover vasodilatao, edema, aumento de secreo e
prurido.
Consenso
Os anti-histamnicos so as principais substncias usadas para o tratamento dos sintomas que, ento, podem
ocorrer. No caso da rinite alrgica tais sintomas so: prurido nasal, espirros em salva, coriza e bloqueio nasal. Os
anti-histamnicos so efetivos para neutralizar esses sintoTabela 6 Anti-histamnicos H
Nome
43
mas exceto o bloqueio nasal. Alguns anti-histamnicos podem tambm melhorar o bloqueio nasal.
Os anti-histamnicos so classificados em dois grupos:
clssicos ou de primeira gerao que podem apresentar
tambm sedao (tabela 6), e os no-clssicos, de 2 ou
3 gerao, que promovem menor sedao (tabela 7).
clssicos
Apresentao
Crianas
Posologia
Adultos e crianas > 12 anos
Cetotifeno
Xarope: 0,2mg/ml
Soluo oral: 1mg/ml Comprimidos:
1mg
6 meses a 3 anos:
0,05mg/kg 2x ao dia > 3 anos: 5ml
2x ao dia
1 cpsula a cada 12 horas
Clemastina
Xarope: 0,05mg/ml
Comprimidos: 1mg
Menores de 1 ano:
2,5 a 5ml a cada 12 horas
3 a 6 anos: 5ml a cada 12 horas
6 a 12 anos: 7,5ml a cada 12 horas
20ml a cada 12 horas ou

1 comprimido a cada 12 horas
Xarope: 2mg/5ml
Comprimidos: 2mg Drgeas: 6mg
2 a 6 anos:
1,25ml a cada 8 horas
6 a 12 anos:
2,5ml a cada 8 horas
At 6 anos:
at 50mg/dia
Maiores de 6 anos:
at 100mg/dia
1mg/kg por dia em 2
ou 3 vezes ao dia
5ml ou 1 comprimido a
cada 8 horas (mximo de 12mg/dia)
Dexclorfeniramina
Hidroxizine
Xarope (2mg/ml) ou
comprimidos (10 e 25mg)
Prometazina
Xarope: 5mg/5ml
Comprimidos: 25mg
Tabela 7 Anti-histamnicos H
no-clssicos
Nome
Apresentao
Cetirizina
Desloratadina
Ebastina
Crianas
At 150mg/dia
20 a 60mg/dia
Posologia
Adultos e crianas > 12 anos
Gotas: 10mg/ml
Comprimidos: 10mg
Soluo oral: 1mg/ml
2 a 6 anos: 2,5mg/dose a cada 12 horas

6 a 12 anos: 5mg/dose
a cada 12 horas
10mg/dia
Soluo oral: 0,5mg/ml

Comprimidos: 5mg
6 meses a 2 anos:
2ml, 1 vez ao dia
2 a 6 anos:
2,5ml, 1 vez ao dia
6 a 11 anos:
5ml, 1 vez ao dia
5mg/dia
Xarope: 1mg/ml
Comprimidos: 10mg
2 a 6 anos:
2,5ml, 1 vez ao dia
6 a 12 anos:
5ml, 1 vez ao dia
10mg/dia
Epinastina
Comprimidos: 10mg ou
20mg
10 a 20mg/dia
Fexofenadina
Comprimidos: 30, 60,

120 e 180mg
6 a 11 anos:
30 a 60mg/dia
60mg a cada 12 horas ou

120mg, 1 vez ao dia
Levocetirizina
Comprimidos: 5mg
Acima de 6 anos:
5mg/dia
5mg/dia
Loratadina
Soluo oral: 5mg/ml

Comprimidos: 10mg
Maiores de 2 anos
menores de 30kg:
5mg/dia
Maiores de 30kg:
10mg/dia
10mg/dia
Rupatadina
Comprimidos: 10mg
10mg/dia
44
Consenso
Durante anos os anti-histamnicos foram vistos como

antagonistas competitivos da histamina, bloqueando o stio
de ligao H e H . Recentemente, foi demonstrado que os
receptores de histamina pertencem ao grupo de receptores
acoplados protena G, estando as formas ativas e inativas
em equilbrio dinmico. A histamina estabiliza a forma ati1
va e os anti-histamnicos a forma inativa. Assim, os anti-histamnicos no so antagonistas competitivos, mas sim

agonistas inversos. Admite-se, atualmente, a existncia de
quatro receptores de histamina, denominados de H a H ,
sabendo-se a quais protenas G esto acoplados e quais
suas atividades principais (quadro 3).
Quadro 3 - Receptores de Histamina

Receptores
Localizao cromossmica
Protena G
Atividade Principal
3p
Gq
atopia Tipo I
5q
Gs
trato digestivo
20 p
Gi
sistema nervoso central
18 q
Gi
quimiotaxia de eosinfilos e mastcitos
O primeiro anti-histamnico foi sintetizado em 1933,

sendo ele um derivado da dietil amina com atividade antiH potente, mas provocando sonolncia. Vrias outras
substncias foram industrializadas at 1970, sendo esses
os includos no grupo clssico ou de primeira gerao. A
partir de 1970 vrias pesquisas levaram a outros anti-histamnicos que, mantinham ao anti-H potente, porm
promoviam menor sonolncia. o grupo apresentado como
no-clssico ou de segunda gerao.
1
Tabela 8 Anti-histamnicos H
Nome
Recomenda-se para lactentes os anti-histamnicos clssicos como a dexclorfeniramina, a clemastina e a hidroxizina e, os no-clssicos cetirizina e desloratadina.
Para gestantes so recomendados os anti-histamnicos
clssicos (dexclorfeniramina e clemastina) e, mais recentemente, foi liberado o no-clssico loratadina.
Hoje so disponveis anti-histamnicos para uso tpico
nasal ou ocular como mostra a tabela 8.
de uso tpico
Apresentao
Posologia
Crianas
Adulto e crianas > 12 anos
Azelastina
(tpico nasal)
Spray nasal:
1 mg/ml
Maiores de 6 anos: 1 jato em

cada narina a cada 12 horas
1 jato em cada narina

a cada 12 horas
Cetotifeno
(tpico ocular)
Colrio:
0,25 e 0,5 mg/ml
Maiores de 3 anos:
1 gota em cada olho 2 vezes ao dia
(mximo 6 semanas)
1 gota em cada olho

2 a 4 vezes ao dia
(mximo 6 semanas)
Emedastina
(tpico ocular)
Colrio: 0,5 mg/ml
Maiores de 3 anos:
1 gota em cada olho

2 vezes ao dia
Olopatadina
(tpico ocular)
Colrio: 1mg/ml
Maiores de 3 anos:
1 gota em cada olho

2 vezes ao dia
Como a ao sobre o bloqueio nasal no efetiva, os

anti-histamnicos podem ser administrados associados a
descongestionantes orais como mostram as tabelas 9 e 10.
Os anti-histamnicos no clssicos bloqueiam a ativao de

ICAM-1, dificultando, a chegada de eosinfilos ao processo
inflamatrio podendo diminuir, assim, a congesto nasal.
Consenso
Tabela 9 Associao anti-histamnico H
clssico e descongestionante para uso oral
Posologia
Associao
Apresentao
Azatadina +
Pseudoefedrina
Drgeas 1mg azatadina +

120mg pseudoefedrina
Xarope 0,5mg azatadina +
30mg pseudoefedrina/ml
Bromofeniramina +
Fenilefrina
Xarope 5ml c/ 2mg

bromofeniramina + 5mg
fenileferina
Gotas 1ml c/ 2mg
bromoferiramina + 2,5mg
fenilefrina
Comprimido: 12mg
fenilefrina
Xarope 1ml c/ 0,2mg
bromofeniramina + 3 mg
pseudoefedrina
Cpsulas com 4mg
pseudoefedrina
Cpsula com 400mg
paracetamol + 4mg
fenilefrina + 4mg
clorfeniramina
Xarope com 40mg
paracetamol + 0,6mg
fenilefrina + 0,6mg
clorfeniramina
Gotas: cada ml (30 gotas)
com 100mg paracetamol +
2mg fenilefrina + 2mg
clorfeniramina
Xarope: cada 5ml
1,25mg triprolidina + 30mg
pseudoefedrina
Bromofeniramina +
Pseudoefedrina
Clorfeniramina +
Pseudoefedrina +
Paracetamol
Clorfeniramina +
Pseudoefedrina +
Paracetamol
Triprolidina +
Pseudoefedrina
Comprimido: 2,5mg
triprolidina + 60mg
pseudoefedrina
Tabela 10 Associao anti-histamnico H
Associao
Fexofenadina + Pseudoefedrina
Loratadina + Pseudoefedrina
Crianas
Adultos e crianas >

12anos
> 6 anos: 5ml de

12 em 12 horas
1 a 6 anos: 2,5ml de
12 em 12 horas
> 2 anos: 2,5 a 5ml
de 6 em 6 horas
15 a 30ml
de 6 em 6 horas
1 comprimido
de 12 em 12 horas
10 a 20ml
de 12 em 12 horas
> 2 anos:
2 gotas/kg de 8 em 8 horas
1 comprimido
de 12 em 12 horas
> 6 meses:
0,25 a 0,30ml/kg/dose
de 6 em 6 horas
20ml
de 6 em 6 horas
1 cpsula
de 6 em 6 horas
1 a 2 cpsulas
de 4 em 4 horas
10ml
de 4 em 4 horas
> 6 anos:
5ml de 4 em 4 horas
2 a 4 anos:
17 a 25 gotas de 6 em 6 horas
4 a 6 anos:
25 a 35 gotas de 6 em 6 horas
2 a 5 anos:
2,5ml de 6 em 6 horas
6 a 12 anos:
5ml de 6 em 6 horas
10ml
de 6 em 6 horas
1 comprimido
de 6 em 6 horas
no clssico e descongestionante para uso oral
Apresentao
Comprimido com
60mg fexofenadina+
Comprimido com
5mg loratadina +
Comprimido 24 horas
10mg loratadina +
Xarope com
1mg loratadina +
12mg pseudoefedrina / ml
Ebastina + Pseudoefedrina
Cpsulas com
10mg ebastina +
Cetirizina + Pseudoefedrina
Cpsulas com
5mg cetirizina +
Crianas
Posologia
Adultos e crianas >
12anos
1 comprimido de 12 em 12 horas
1 com primido de 12 em 12 horas

1 comprimido ao dia
Peso > 30kg: 5ml
de 12 em 12 horas
Peso < 30kg: 2,5ml
de 12 em 12 horas
1 comprimido ao dia
45
46
Trabalhos recentes sugerem que estes anti-histamnicos

apresentam ao anti-H desta forma bloqueiam a quimiotaxia e ativao de eosinfilos e reduzem a congesto nasal.
4,
3.7.2.2 Descongestionantes
Os descongestionantes nasais so drogas pertencentes

ao grupo dos estimulantes adrenrgicos ou adrenomimticos, cuja ao principal vasoconstrio. Como efeitos
indesejveis podem provocar hipertenso, cefalia, ansiedade, tremores e palpitaes. Doses altas podem provocar
nuseas, vmitos e at mesmo convulses e arritmias cardacas.
De acordo com a via de aplicao, so divididos em dois
grupos: oral e tpico intra-nasal. O mais importante exemplo de descongestionante oral a pseudoefedrina, muito
utilizada em associao a anti-histamnicos H , como apresentados nas tabelas 9 e 10.
Outro produto de ao descongestionante associado a
anti-histamnicos H , porm utilizado com menor freqncia, a fenilefrina.
Os descongestionantes tpicos nasais devem ser usados
no mximo por cinco dias. Tais medicamentos devem ser
evitados em lactentes pelo risco de intoxicao grave que
pode ocorrer. Devem ser evitados, tambm, em idosos para que sejam oelo risco de hipertenso e reteno urinria.
Os descongestionantes tpicos nasais podem ser classificados em trs grandes grupos como mostra a tabela 11.
Tabela 11 Descongestionantes tpicos nasais
1
Aminas aromticas
Efedrina
Fenilefrina
Aminas alifticas
tuaminoeptano
Derivados imidazlicos
nafazolina
oximetazolina
xilometazolina
fenoxazolina
Consenso
envolvidos em efeitos colaterais incluindo a hipertenso, o

edema, a hipocalemia, o glaucoma e o diabetes. Por outro
lado, pelo mecanismo de transrepresso os GCs inibem a
ao dos fatores de transcrio AP-1 e NF-, diminuindo a
produo de mediadores inflamatrios, possivelmente pela
inibio da acetilao das histonas. Aceita-se que este seja
o mecanismo de atuao mais importante dos GCs nas
doenas inflamatrias.
Quadro 4 - Efeitos antiinflamatrios dos corticosterides
Eosinfilos:
reduo de eosinfilos circulantes
inibio do recrutamento e ativao na mucosa

induo direta de apoptose (morte celular)
Linfcitos T:
Mastcitos
Os corticosterides agem atravs do controle da sntese

protica. Quando administrados, seja por via tpica ou sistmica, as molculas livres do esteride atravessam a
membrana celular por difuso passiva e penetram no citoplasma, onde se ligam aos receptores para os glicocorticides (GCs). Aps esta associao, o complexo glicocorticide-receptor (CG-R) ativado transloca-se para o ncleo celular, onde se liga ao DNA nuclear em stios denominados
elementos promotores de resposta ao glicocorticide. O
resultado desta interao o aumento da transcrio de
genes para a sntese de protenas que inibem o processo
inflamatrio, como a lipocortina-1 ou a inibio da sntese
de protenas inflamatrias, como as citocinas (quadro 4).
Os GCs so altamente lipoflicos, apresentam captao
rpida e aumentada pela mucosa, maior reteno nos tecidos e maior habilidade para alcanar o receptor de corticosteride. Aps sua ligao aos receptores, os GCs podem
aumentar ou inibir a expresso gnica por processos denominados transativao e transrepresso, respectivamente.
Os GCs transativam por exemplo o gene do receptor beta2 adrenrgico e podem, conseqentemente, facilitar a ao
broncodilatadora dos beta-2 agonistas. Entretanto, a maioria dos genes transativados pelos GCs esto possivelmente
reduo do nmero de mastcitos no epitlio e

lmina prpria
reduo do influxo celular na resposta de fase tardia
Macrfagos
inibio da sntese de citocinas
Clula Apresentadora de Antgeno:
desaparecimento da clula de Langerhans do

epitlio
diminuio do nmero de clulas dendrticas
Clulas Epiteliais:

diminuio da liberao de mediadores
Clulas Endoteliais:
inibio do aumento de permeabilidade capilar
Glndulas Mucosas:
3.7.2.3 Corticosterides

reduo de linfcitos CD4/TH2 no epitlio lmina
prpria
reduo de linfcitos T ativados aps provocao
nasal
diminuio da secreo de muco
3.7.2.4 Corticosteride tpico nasal
Os esterides intranasais constituem opo teraputica

efetiva e segura para a rinite alrgica. A vantagem da aplicao tpica a menor probabilidade de ocorrncia de
efeitos sistmicos. Apesar disso, todos os corticosterides
de uso tpico so absorvidos e exibem efeitos sistmicos,
na dependncia da dose e da formulao empregadas.
As opes de formulaes para uso tpico nasal incluem
o dipropionato de beclometasona (BDP), a flunisolida (no
disponvel em nosso meio), a acetonida de triamcinolona
(TA), a budesonida (BUD), o propionato de fluticasona (FP)
e o furoato de mometasona (MF). Com exceo do FP, da
BUD (quatro anos de idade) e do MF (dois anos de idade),
os corticosterides intranasais so aprovados para uso acima dos seis anos de idade.
A dose recomendada varia de uma a duas instilaes em
cada narina uma a duas vezes ao dia, conforme o produto
e a intensidade dos sintomas, no sendo recomendvel exceder a dose de 400mcg (ou 440mcg) por dia. Aps utilizar
a dose inicial por cerca de duas semanas, recomenda-se a
reavaliao do paciente, procurando se estabelecer a menor dose de manuteno capaz de controlar e fetivamente
os sintomas nasais. O quadro 5 lista as opes de corticos-
Consenso
terides tpicos nasais, doses recomendadas e a biodisponibilidade sistmica.

A potncia dos corticosterides pode ser avaliada in vitro, de vrias maneiras. Recentemente, medidas diretas da
inibio de produo de citocinas (ex IL-4, IL-5, IFN-) em
voluntrios sadios demonstraram que MF e FP inalados a-
47
presentaram potncias semelhantes e superiores dos demais corticosterides. A avaliao da afinidade de ligao
ao receptor de glicocorticide, considerada a melhor forma
de comparao de potncias, evidencia em ordem decrescente de potncia a seguinte sequncia: FP=MF>BDP=BUD
>TA.
Quadro 5 - Corticosterides de uso tpico nasal

Corticosteride
Beclometasona
Budesonida
Fluticasona
Mometasona
Triancinolona
Dosagem e Administrao
Dose
Idade
50 e 100mcg/jato
1-2 jatos/narina 1-2 x/dia
32, 64, 50 e 100mcg/jato
1-2 jatos/narina 1x/dia
50mcg/jato
50mcg/jato
55mcg/jato
1-2 jatos/narina 1-2x/dia
100-400mcg/dia
> 6 anos
100-400mcg/dia
> 4 anos
100-200mcg/dia
> 4 anos
100-200mcd/dia
> 2 anos
100-440mcg/dia
> 6 anos
3.7.2.4.1. Efeitos colaterais dos corticosterides
Os principais efeitos colaterais relacionados com o uso

de corticosterides tpicos nasais esto apresentados no
quadro 6.
Quadro 6 - Efeitos colaterais dos corticosterides para uso tpico
nasal
Efeitos locais
irritao local
sangramento
perfurao septal
Efeitos sistmicos
interferncia no eixo HPA*

efeitos oculares
efeitos sobre o crescimento
reabsoro ssea
efeitos cutneos
* hipotlamo-hpfise-adrenal
3.7.2.4.2. Corticosterides sistmicos
Os esterides sistmicos podem ser administrados por

via oral ou em preparaes injetveis de depsito. Estas
ltimas, embora eficazes, devem ser evitadas, pois podem
acarretar efeitos colaterais graves que podem no ser reversveis e causar supresso da funo adrenocortical, se
utilizada por perodo prolongado de tempo.
3.7.2.5 Outros medicamentos
3.7.2.5.1. Cromoglicato dissdico
Possui ao estabilizadora da membrana do mastcito e,

conseqentemente, impede a ao dos mediadores qumicos liberados durante a reao alrgica. Um segundo mecanismo seria o aumento da concentrao do AMP (adenosina monofosfato) cclico intracelular, o que evitaria a degranulao mastocitria. Este medicamento no tem ao
no fenmeno de unio do alrgeno IgE fixada na membrana mastocitria, durante uma exposio alergnica.
condio essencial para que ele seja eficaz, que seja utilizado de forma profiltica por um perodo antes da exposio ao alrgeno. A utilizao durante a crise alrgica no
alivia os sintomas. muito seguro em crianas.
3.7.2.5.2. Brometo de Ipratrpio
Possui ao anticolnrgica nas fibras trigeminais secretomotoras, que so estimuladas pelos mediadores qumicos
liberados pela degranulao dos mastcitos. Sua ao principal no controle da secreo, na fase tardia da reao
alrgica, tendo pouco efeito sobre o restante dos sintomas
alrgicos e sobre o olfato. No disponvel em nosso meio a
apresentao para uso tpico nasal.
3.7.2.5.3. Antileucotrienos
Os leucotrienos (LTs) so derivados do cido araquidnico. Os LTs que contm aminocido cistenico, so denominados LT-cistenicos (cys-LT1) e so importantes mediadores da resposta inflamatria na rinite alrgica, causando
vasodilatao e conseqente congesto nasal. Os antagonistas de receptores de LTs (ARL) competem na ligao
dos LTs ao receptor cys-LT1. No Brasil, o antileucotrieno
disponvel para o tratamento da rinite alrgica o montelucaste. Estudos clnicos demonstraram a eficcia de montelucaste no tratamento da rinite alrgica, principalmente
no alvio dos sintomas congesto e secreo nasal, quando
comparado ao placebo.
A rinite induzida por cido acetil-saliclico e outros antiinflamatrios no hormonais associada a plipos nasais e
rinossinusite, constitui uma sndrome clnica que pode preceder o desenvolvimento de asma grave em pacientes predispostos. O mecanismo desta hipersensibilidade permanece controverso, embora tenha sido considerada expresso
exacerbada da enzima LTC4 sintetase, com conseqente
produo excessiva de LTs e exacerbao da rinite e/ou
rinossinusite.
O montelucaste pode ser considerado uma alternativa
teraputica para os pacientes com asma e rinite alrgica
concomitantes, na rinite induzida pelo cido acetil-saliclico
e em pacientes com dificuldade de adeso aos regimes de
tratamento com medicao tpica nasal, considerando-se
seu benefcio quando comparado ao placebo e, principalmente, pelo seu perfil de segurana.
3.8. Imunoterapia
A imunoterapia especfica com alrgenos tem por objetivo reduzir o grau de sensibilizao e conseqentemente a
inflamao tecidual caracterstica da rinite alrgica. A indicao da imunoterapia deve estar fundamentada em alguns aspectos principais: comprovao da sensibilizao
alrgica mediada por IgE, relevncia da alergia no desencadeamento de sintomas do paciente e disponibilidade do
extrato alergnico padronizado para o tratamento (quadro
7).
48
Quadro 7 genos
Fundamentos para imunoterapia especfica com alr-
sensibilizao comprovada a alrgenos ambientais (testes

cutneos e/ou determinao de IgE srica especfica)
relao entre exposio ao alrgeno e manifestao clnica
disponibilidade de extrato alergnico padronizado comprovadamente potente e eficaz
A Organizao Mundial da Sade publicou relatrio sobre imunoterapia especfica com alrgenos no qual define
que a mesma deve ser considerada quando os anti-histamnicos e a medicao tpica nasal no controlam os sintomas, em pacientes que no desejam permanecer exclusivamente sob farmacoterapia ou, quando o uso dos medicamentos resulta em efeitos indesejveis (quadro 8). Neste
documento destaca ainda que a aplicao subcutnea de
imunoterapia especfica altera o curso natural das doenas
alrgicas.
Quadro 8 - Indicaes da imunoterapia especfica no tratamento
da rinite alrgica
falha na resposta teraputica convencional (anti-histamnico H por via oral e corticosterides tpicos)
paciente recusa tratamento prolongado e exclusivo com frmacos
1
efeitos colaterais da farmacoterapia
A imunoterapia especfica com alrgenos deve ser considerada como parte de um plano de tratamento que inclui
medidas de controle ambiental e farmacoterapia. Estudos
controlados demonstram seu benefcio com alrgenos provenientes de caros da poeira domstica, polens de gramneas e de protenas de gato. J foi demonstrado que pode
prevenir o surgimento de novas sensibilizaes, assim como, impedir o surgimento de asma em pacientes com rinite alrgica.
A eficcia da imunoterapia depende da dose utilizada do
antgeno alergnico. O esquema de aplicao da imunoterapia deve ser individualizado e permanentemente acompanhado pelo mdico. A aplicao da imunoterapia deve
obedecer a um planejamento baseado na intensidade da
sensibilizao do paciente.
A principal via de administrao da imunoterapia especfica com alrgeno a injeo subcutnea. No entanto, estudos recentes tambm demonstram sua eficcia pela via
sublingual, desde que sejam empregadas doses elevadas
de alrgenos, em torno de 50 a 100 vezes maiores que as
utilizadas pela via subcutnea. A maior parte destes estudos foi realizada em pases europeus empregando alrgenos de polens e de caros da poeira domstica. Recentes
estudos controlados, avaliados por metaanlise, indicam
que a imunoterapia sublingual resulta em diminuio dos
sintomas e da necessidade de medicamentos.
Cabe ressaltar que as preparaes para imunoterapia
especfica com alrgenos, para uso subcutneo ou sublingual, devem ser individualizadas quanto composio e
concentrao e somente podem ser disponibilizadas por
prescrio mdica. Portanto, no so passveis de comercializao em farmcias e drogarias.
O benefcio da imunoterapia especfica deve ser avaliado
periodicamente quanto qualidade da resposta teraputica, pela melhora clnica (intensidade e freqncia dos sintomas), diminuio do consumo e/ou da necessidade de
medicamentos. Para orientar a aplicao de imunoterapia o
mdico deve ter capacitao especfica. A aplicao de
imunoterapia com alrgenos por qualquer via acompanhada de riscos. Ao inici-la, o paciente dever ser infor-
Consenso
mado desta possibilidade e o mdico deve estar preparado

para tratar reaes adversas, que podem ser graves.
A imunoterapia est contra-indicada em pacientes com
doena coronariana ou em uso de beta-bloqueadores e nos
casos de alteraes do sistema imunolgico, tais como
imunodeficincias e doenas auto-imunes. A imunoterapia
raramente indicada em crianas pr-escolares e nos idosos, no devendo ser iniciada durante a gravidez, todavia
mulheres em uso de imunoterapia, que venham a engravidar, podem continuar o tratamento.
Existe intensa pesquisa para desenvolver alrgenos
mais potentes e com menor risco de induzir reaes, assim
como para preparar veculos ou adjuvantes que favoream
a mudana da resposta imunolgica.
3.9. Soluo salina
Durante dcadas as solues salinas tm sido empregadas na lavagem nasal, bem como coadjuvante no tratamento de afeces nasais agudas e crnicas. Por ser mtodo barato, prtico e bem tolerado tornou-se muito difundido, porm pouco estudado. Afeces como rinite alrgica
e rinossinusite crnica determinam prejuzo acentuado da
depurao mucociliar, quer seja por alterao na composio do muco e/ou por diminuio na freqncia do batimento ciliar. A soluo de cloreto de sdio (NaCl) tem a
propriedade de diminuir a viscosidade do muco nasal in
vitro. Entretanto, o mecanismo exato pelo qual a soluo
salina hipertnica atua na via area no conhecido. A literatura escassa no que se refere especificamente utilizao de soluo hipertnica como coadjuvante no tratamento da rinite alrgica. Diferentes concentraes de NaCl
podem ser utilizadas na lavagem nasal e no h consenso
sobre o tema.
Quanto forma de administrao da soluo salina, h
trs mtodos bastante difundidos:
presso positiva paciente faz aplicao da soluo

por dispositivo tipo seringa.
presso negativa o paciente aspira a soluo colocada, por exemplo, na palma da mo.
uso de aplicadores nebulizadores ou spray.

Estudos que comparam a eficincia dos trs mtodos
indicam que as fossas nasais podem ser bem higienizadas
por qualquer uma das tcnicas.
Pontos importantes
Tratamento:
medidas no farmacolgicas
o
controle ambiental
medidas farmacolgicas
o
anti-histamnicos
o
descongestionantes
o
corticosterides
o
outros
cromoglicato dissdico
brometo de ipratrpio
antileucotrienos
imunoterapia
soluo salina
4. DESENVOLVIMENTO DE DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DA RINITE ALRGICA

As recomendaes teraputicas devem ser baseadas em
evidncias, portanto em ensaios clnicos randomizados e
controlados por placebo (ERCP). A maioria dos estudos
Consenso
49
realizados empregou a classificao prvia da rinite, ou seO nvel das recomendaes (quadro 9) est classificado
ja rinite alrgica sazonal ou polnica e rinite alrgica pereem A quando baseia-se em ERCP ou metaanlise e em
ne.
D quando na experincia clnica de especialistas:
Quadro 9 - Categoria das evidncias para recomendao das opes de tratamento para a rinite alrgica
Sazonal
Perene
adultos
crianas
adultos
crianas
Anti-histamnico oral
Anti-histamnico nasal
Corticosteride nasal
Cromoglicato dissdico nasal
Antileucotrienos
Imunoterapia especfica com alrgenos
via subcutnea
via sublingual*
via tpica nasal*
Controle ambiental
D
Recomendaes restritas a doses altas de alrgenos
crescente o emprego de tratamentos alternativos (homeopatia, ervas naturais e acupuntura) para o tratamento
da rinite alrgica, porm sem evidncias clnicas ou cientficas que dem suporte para tais terapias. H necessidade
de ensaios controlados e randomizados para avaliar a eficcia destas terapias nas doenas alrgicas.
O efeito dos diferentes medicamentos usados para o
tratamento da rinite alrgica esto sumarizados no quadro
10.
5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
5.1. Rinite infecciosa
5.1.1. Viral
Geralmente causado pelos vrus: rinovrus, coronavrus,

parainfuenza, vrus respiratrio sincicial ou adenovrus. A
transmisso se faz por contato pessoal (perdigotos), freqentemente seguido por contaminao bacteriana secundria inespecfica. Comumente no acompanhada de febre ou complicaes, tem resoluo espontnea e o tratamento deve ser sintomtico, composto por higiene nasal
(lavagens ou gotas com soro), descongestionantes locais
(por poucos dias) ou sistmicos, analgsicos e antitrmicos, quando necessrio.
A causada pelo vrus da influenza epidmica e pode
ocasionar pandemias. Induz sintomas de maior gravidade
que os resfriados comuns, sendo usualmente acompanhada de febre, mal estar, cefalia e predispe complicaes
como infeco bacteriana secundria (sinusite, otite, pneumonia, etc.). Como o vrus da influenza (tipo A) sofre freqentes mutaes, as campanhas de vacinao anuais minimizam o problema, mas no conseguem control-lo completamente. Devido as possveis complicaes em pacientes idosos, cardiopatas, pneumopatas e com sndrome da
imunodeficincia adquirida, recomenda-se a imunizao
anual antes do perodo de outono-inverno.
5.1.2. Bacteriana
As contaminaes bacterianas nasais so devidas aos

seguintes agentes: Staphylococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Neisseria meningi-
tidis e bacilos gram-negativos. No devemos esquecer que

o Haemophilus influenzae tambm se faz presente e pode
ser responsvel por vrias complicaes.

5.1.3. Rinite infecciosa crnica
5.1.3.1. Especfica
So as decorrentes das chamadas doenas ulcerosas e

granulomatosas, com repercusso no nariz. A leishmaniose
e a hansenase so muito comuns e, mais raramente, a rinosclerose (esclerose) e a rinosporidiose. Devemos lembrar que a blastomicose sul-americana (paracoccidiodomicose) pode comprometer a pele do vestbulo nasal, mas
raramente afeta sua mucosa. Muito raro tambm o comprometimento do nariz pela tuberculose e sfilis. Atualmente, devemos estar atentos para os comprometimentos crnicos e no usuais do nariz, pois podem estar associados a
imunodeficincias.
5.1.3.2. Inespecfica
Rara, se entendida como rinite pura, pois normalmente

associada a quadro sinusal, definindo uma rinossinusite.
Quando ocorre, devemos ter em conta doenas como a
sndrome da discinesia ciliar (infertilidade, sinusite, bronquite, situs inverso em 50% dos casos), sndrome de
Young ou do muco viscoso, com quadro clnico semelhante
sndrome da discinesia ciliar, porm com estrutura ciliar
normal e fertilidade preservada, ou a fibrose cstica, onde
1/3 das crianas apresentam sintomas nasais, alm da
polipose nasal. Malformaes ou corpos estranhos tambm
podem mimetizar uma rinite infecciosa crnica.
5.2. Outras formas de rinite
As rinites no alrgicas constituem um tipo de rinite que
pode apresentar os mesmos sintomas da rinite alrgica, ou
seja, espirros, coriza, prurido e obstruo nasal, porm no
mediadas por reao de hipersensibilidade tipo 1 (IgE).
5.2.1. Rinite idioptica
Esta denominao parece ser mais adequada do que "rinite vasomotora" devido os seus fatores desencadeantes
serem inespecficos e seu mecanismo no elucidado. A rini-
50
Consenso
te idioptica caracterizada por obstruo nasal, gotejamento nasal posterior e rinorria profusa. Normalmente
espirros e prurido nasal no esto presentes.
Tanto a histria familiar para alergia como os testes
alrgicos so negativos. A dosagem de IgE normal e o
citograma nasal mostra pouco ou nenhum eosinfilo. Odores fortes (perfumes, cloro, solventes), irritantes (fumaa
de cigarro), poeira, alteraes da temperatura ambiente e
da umidade, podem funcionar como gatilho para desestabi-
lizar o sistema nervoso autnomo, levando a uma "hiperreatividade da mucosa nasal".

O tratamento feito com corticosteride tpico nasal.
Em casos mais graves de obstruo nasal, um perodo curto de corticosteride oral pode ser necessrio para alvio da
congesto nasal e depois o tratamento pode ser mantido
com corticosteride tpico nasal e anticolnrgico.
O principal objetivo do corticosteride tpico nasal
melhorar a obstruo nasal e, secundariamente, a rinorria
e o gotejamento nasal posterior.
Quadro 10 - Efeito dos medicamentos sobre os sintomas de rinite alrgica

Espirros
Rinorria
Obstruo nasal
Prurido nasal
Sintomas oculares
oral
++
++
+++
++
nasal
++
++
++
ocular
+++
+++
+++
+++
++
++
nasal
ocular
++
nasal
++++
oral
+++
Antileucotrienos
++
++
Anti-histamnicos
Corticosterides
nasal
Cromonas
Descongestionantes
Modificado de van Cauwenberge et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy 2000; 55(2):116-34.
5.2.2. Rinite eosinoflica no-alrgica (RENA)
Acomete normalmente indivduos acima dos 20 a 30

anos de idade, que apresentam sintomas perenes de espirros paroxsticos, rinorria aquosa e prurido nasal, que se
agravam pela manh e melhoram no final do dia.
A causa da rinite eosinoflica no-alrgica no est definida. Caracteriza-se pela presena de eosinofilia nasal, pelo desencadeamento de sintomas por irritantes inespecficos, associados a testes alrgicos cutneos e nveis de IgE
srica normais.
Aproximadamente 30% dos pacientes com RENA tm
plipos nasais e, em alguns casos, podem representar um
estgio inicial de reao idiossincrsica aspirina.
O tratamento baseia-se na remoo dos agentes irritantes da mucosa nasal, remoo cirrgica dos plipos nasais
(se necessrio) e corticosterides tpicos nasais. Recomenda-se evitar o uso de acido acetil-saliclico e de antiinflamatrios no-hormonais correlatos.
O quadro 11 sumariza aspectos clnicos e alteraes laboratoriais nos diferentes tipos de rinite.
5.2.3. Rinite hormonal
Este tipo de rinite pode ocorrer na gravidez, durante a

menstruao, com o uso de contraceptivos orais, hipoti-
reoidismo e acromegalias. Durante a gestao, ocorrem

vrias alteraes hormonais e sangneas que podem influenciar a permeabilidade nasal (?). A progesterona relaxa
a musculatura lisa dos vasos nasais elevando o volume
sangneo e o estrgeno eleva o componente do cido hialurnico e inibe a acetilcolinesterase, provocando predomnio do SNA parassimptico na submucosa nasal, causando
edema da mucosa nasal.
A rinite da gravidez caracterizada por congesto nasal
sem espirros, prurido ou rinorria e ocorre mais comumente durante o segundo e terceiro trimestre de gestao. Embora deva existir um dilogo com o mdico obstetra da paciente, o uso adequado do corticosteride, particularmente
o tpico intranasal, de pouca absoro, parece ser um mtodo seguro de tratamento. Podem ser tambm utilizados
an-ti-histamnicos, cromoglicato dissdico e descongestionantes sistmicos, como a pseudoefedrina por perodos
curtos, em virtude de possveis efeitos sobre a vascularizao placentria.
O hipotireoidismo induz a liberao do hormnio tireotrfico, que estimula a produo do cido mucopolissacardeo, com aumento da turgicidade e edema das conchas
nasais, congesto do tecido subcutneo, hipertrofia de
glndulas mucosas e conseqente obstruo nasal.
Consenso
51
Quadro 11 - Aspectos clnicos e alteraes laboratoriais nos diferentes tipos de rinite

Tipos de Rinite
Histria familiar
de alergia
IgE srica
especfica
alrgico Obstruo nasal Espirros

Citograma nasal Teste
cutneo
Pruridos
Alrgica
Idioptica
RENA*
+/-
Coriza
rinite eosinoflica no alrgica
5.2.4. Rinite induzida por drogas
Representa 5% das rinites crnicas e caracterizada

por congesto nasal rebote com edema, vermelhido,
engurgitamento e friabilidade da mucosa nasal. Este o
efeito final do uso prolongado de vasoconstritores nasais
tpicos ou por drogas sistmicas, especialmente os antihipertensivos, como: reserpina, guanitidina, fentolamina,
metildopa, inibidores da ECA, prazosina e beta-bloqueadores, e ainda por outras drogas, como: aspirina, antiinflamatrios no-hormonais, beta-bloqueadores oftlmicos de
uso tpico e clorpromazina, alm dos contraceptivos orais
e drogas por aspirao, como a cocana.
Classicamente, a rinite medicamentosa deve-se ao uso
abusivo e prolongado de vasoconstritores tpicos nasais, e
conseqente efeito rebote de vasodilatao que pode se
tornar permanente devido atonia vascular.
No tratamento da rinite medicamentosa por uso de vasoconstrictores tpicos nasais, deve-se investigar e tratar a
causa que levou o paciente a fazer uso prolongado do frmaco, como as alteraes anatmicas nasais. Na primeira
instncia, deve-se suspender o descongestionante tpico,
fazer lavagens salinas nasais e usar corticosterides sistmicos e/ou tpicos e descongestionantes sistmicos. Se as
alteraes forem de carter permanente, a cirurgia de conchas nasais inferiores deve ser indicada.
5.2.5. Rinite por irritantes
Os sintomas deste tipo de rinite podem ser desencadeados pela inalao de diversos produtos qumicos e gases,
partculas de leo diesel, drogas, fatores fsicos, como ar
muito frio ou seco e exposio excessiva luz. Quando tal
reao ocorre em ambientes de trabalho, constitui a rinite
ocupacional.
Os agentes irritantes atuam diretamente sobre as terminaes nervosas da mucosa, provocando mecanismos reflexos, ou tambm vasodilatao intensa com transudao
de lquido, atravs do sistema nervoso autnomo parassimptico. Isto leva obstruo nasal, rinorria aquosa e
espirros, que variam conforme o tipo e a concentrao dos
produtos inalados. Dependendo da substncia, poder haver degranulao de mastcitos por mecanismo imunolgico ou no imunolgico.
A rinite provocada ou piorada por poluio incide cada
vez mais nos centros urbanos com grande nmero de indstrias e veculos automotores. Os principais determinantes destes quadros so denominados poluentes extra-domiciliares: monxido e dixido de carbono, compostos de
enxofre e de nitrognio, compostos orgnicos, compostos
halogenados, material particulado e oznio. Partculas de
leo diesel levam a reao inflamatria crnica. Por serem
irritantes de toda a mucosa respiratria, agravam doenas
respiratrias das vias areas, contribuem para o aparecimento de novos problemas (se houver predisposio), por
seu efeito cancergeno ou mesmo potencializador alergnico. Tais poluentes podem causar danos mucosa respiratria, mesmo quando seus nveis em suspenso no ar esti-
verem dentro do que se considera aceitvel. Estas rinites

pioram nos perodos de inverso trmica.
A poluio intra domiciliar tambm fator associado a
rinites. A "Sndrome do Edifcio Enfermo" abrange grande
variedade de sintomas respiratrios relacionados inadequao dos sistemas internos de condicionamento e circulao do ar nos edifcios. Dentre outros poluentes intra domiciliares, a fumaa do cigarro destaca-se como um problema mundial de sade pblica, com efeitos carcinognicos e irritantes para fumantes ativos e passivos. A irritao
da mucosa resulta em produo excessiva de muco, espessamento do revestimento epitelial, diminuio da freqncia do batimento ciliar, reteno de secreo com os poluentes nela contidos, alm da reconhecida predisposio s
infeces recorrentes (rinossinusites, otites).
O diagnstico se faz pela histria e, no raro, h dificuldade em se identificar o agente causal. Na rinoscopia anterior, o achado a importante congesto da mucosa, principalmente das conchas inferiores, com rinorria intensa.
O tratamento visa afastar o indivduo preventivamente
das reas poludas e do contato com as substncias irritantes. Podem ser usados medicamentos sintomticos por via
tpica ou sistmica. Medidas que visam controlar fontes
poluentes devem ser tornadas pelos rgos governamentais competentes, com a colaborao da sociedade envolvida.
5.2.6. Rinite na alimentao
Rinite isolada provocada por alergia alimentar rara. Os

sintomas nasais podem ser provocados pelo alimento ou
aditivos nele contidos. Alimentos muito quentes ou muito
temperados podem desencadear a "rinorria gustatria",
associada tambm a prurido, obstruo e espirros. A capsaicina, presente na pimenta, parece ter importncia neste
processo. Rinite e asma podem ocorrer em pacientes que
inalam, por contato profissional, farinhas de trigo, milho,
aveia, centeio e cevada, assim como sementes oleaginosas, e podem determinar uma doena ocupacional.
As bebidas alcolicas produzem vasodilatao e obstruo nasal, podendo tambm provocar alergia ou hipersensibilidade a algum dos seus componentes. Os sulfitos so
conservantes fortemente associados deflagrao de quadros respiratrios e urticria; flavorizantes mentolados recentemente tm sido descritos como desencadeantes de
rinite e asma. A alergia ao leite de vaca, em crianas muito
pequenas, uma hiptese freqentemente aventada nos
distrbios alrgicos e infecciosos de vias areas superiores.
O diagnstico nas rinites alimentares de difcil deduo
e confirmao. Podem ser necessrios testes in vitro
(RAST) e in vivo (cutneos), dietas de excluso e
reintroduo at se comprovar a relao causal.
O tratamento da rinite por alimentos baseia-se na restrio dos alimentos desencadeantes. No caso da rinite gustatria, pode-se indicar o brometo de ipratrpio por via
tpica.
52
5.2.7. Rinite emocional
o quadro de rinite desencadeado em indivduos susceptveis, quando em situaes de estresse: sobrecargas

psquica, fsica, intelectual e emocional. Este distrbio tambm aparece em outras situaes, como no ato sexual, e
ocorre provavelmente por estimulao autonmica parassimptica. Alteraes psiquitricas podem mimetizar doenas, como a asma e a laringite estridulosa, incluindo-se a
sndrome do pnico. Em forma de rinites, destacam-se os
quadros de somatizao, que nos casos mais graves,
podem alterar a vida produtiva do paciente e se observam:
desproporo entre a queixa e o achado fsico;
influncia psicossocial importante no desencadeamento

dos sintomas, por exemplo, por perda do emprego,
morte de parente com cncer de vias areas superiores, etc.;
utilizao inapropriada, excessiva de recursos mdicos,

paralela resistncia em procurar ajuda psiquitrica.
O sintoma predominante a obstruo nasal em decorrncia de congesto da mucosa. Pode haver sintomas associados, como: rinorria aquosa, alteraes olfativas, ansiedade, depresso, etc.
O tratamento visa orientar maior equilbrio entre trabalho e lazer, exerccios fsicos e atividades visando relaxamento e melhora da auto-estima. Medicamentos apropriados e orientao psiquitrica podem ser necessrios.
5.2.8. Rinite atrfica
5.2.8.1. Ozenosa
Caracteriza-se pela atrofia osteomucosa do nariz, principalmente das conchas, que leva formao de crostas e
secreo mucopurulenta, exalando mau cheiro. Sintomas e
sinais como cefalia, hiposmia, obstruo nasal e epistaxis
podem estar presentes. A etiologia desconhecida, atribuise o processo infeccioso como secundrio Klebsiella ozenae.
5.2.8.2. Secundria
A rinite atrfica "secundria" parece ser um quadro distinto e de ocorrncia rara, muitas vezes reversvel. Pode
ser resultado de tratamentos cirrgicos radicais, por exemplo, exrese de tumores nasais ou turbinectomias muito
amplas. Granulomatose crnica, sinusite crnica, traumatismo e radiao so causas que contribuem para o estabelecimento de rinite atrfica. O tratamento de ambas se faz
com lavagem salina, associada a antibiticos locais e sistmicos, e tambm estrgenos. Tratamentos cirrgicos (rinoplastias) visam estreitar a cavidade do nariz.
5.2.9. Rinite secundria a variaes anatmicas estruturais
Em algumas situaes encontramos alteraes estruturais que dificultam o sucesso do tratamento do paciente
com rinite. As principais so as seguintes:
alteraes da vlvula nasal
desvio de septo
perfurao septal
rinlito
hipertrofia ssea de conchas uni ou bilaterais
degenerao polipide de concha mdia
atresia coanal (uni e bilateral)
hipertrofia acentuada de adenides

O exame do nariz com espculo nasal indispensvel
em todos os casos de rinite unilateral ou persistente. O
ideal complementar o exame pela endoscopia nasal, a
qual tornar possvel a identificao de alteraes estru-
Consenso
turais, sendo o tratamento dirigido para a correo da causa.

5.2.10. Plipos nasais
A polipose nasal (PN) uma doena inflamatria crnica

da mucosa nasal que acomete em torno de 0,5% da populao. O acometimento de crianas e adolescentes incomum, sendo que sua incidncia aumenta com a faixa etria, atingindo o pico em pacientes com mais de 50 anos.
Muitas doenas esto relacionadas com o aparecimento de
plipos nasais, entre as quais: intolerncia ao cido acetilsaliclico, fibrose cstica, RENA, asma, sndrome de Churg-Strauss, sinusite fngica alrgica, discinesia ciliar (sndrome de Kartagener) e sndrome de Young.
A polipose nasal pode ser classificada em:

plipo antrocoanal: plipo nico, normalmente proveniente do seio maxilar.
plipos de contato: decorrentes de reas de contato de
mucosa, normalmente da regio do meato mdio.
plipos associados com rinossinusite crnica sem eosinofilia: polipose difusa com exame histopatolgico demonstrando discreto infiltrado eosinoflico.
plipos associados com rinossinusite crnica com eosinofilia: polipose difusa com exame histopatolgico demonstrando intenso infiltrado eosinoflico.
plipos associados com doenas especficas (fibrose
cstica, discinesia ciliar, etc.).
O tratamento inicial da PN clnico (exceo: plipo antrocoanal). Entre os tratamentos propostos esto:
lavagem nasal com soro fisiolgico
uso tpico de corticosterides
uso sistmico de corticosterides (eventual)
uso sistmico de antimicrobianos
uso sistmico de anti-histamnicos (plipos eosinoflicos)

A exrese cirrgica da PN deve ser indicada quando a
resposta ao tratamento clnico no for satisfatria, o que
acaba ocorrendo em grande parte dos pacientes.
6. CONSIDERAES ESPECFICAS
6.1. Crianas
Crianas com rinite alrgica tm freqncia elevada de
infeces de vias areas superiores, que tendem a agravar
a rinite e podem acarretar complicaes. Rinites virais podem ocorrer j nas primeiras semanas de vida, tornando-se mais freqentes com o contato com outras crianas. Na
faixa etria de dois a seis anos a freqncia mdia de
seis resfriados ao ano. No entanto, infeces bacterianas
secundrias podem prolongar esse tipo de rinite por vrias
semanas. Por outro lado, considerando-se que os seios paranasais esto anatomicamente integrados s cavidades
nasais, este processo inflamatrio poderia constituir uma
rinossinusite. Rinite de natureza viral com durao maior
do que uma semana sugere fortemente essa complicao.
Rinite desencadeada por aeroalrgenos pouco observada at os quatro ou cinco anos de vida. Com o avanar
da idade h um progressivo aumento de sua incidncia,
atingindo seu pico entre o perodo de adolescncia e adulto
jovem. Segundo o estudo ISAAC, conduzido no Brasil, a
prevalncia mdia do diagnstico de rinite foi de 19,9%
para crianas de seis a sete anos. Em crianas que apresentem rinossinusites infecciosas, otites mdias e tonsilites
recorrentes importante a avaliao de uma causa alrgica ou de uma deficincia imunolgica.
Rinite idioptica e rinite eosinoflica no-alrgica (RENA)
so pouco freqentes na infncia, e a polipose nasal tam-
Consenso
bm. Entretanto, a sua presena torna obrigatria a excluso diagnstica de fibrose cstica. A intolerncia ao cido
acetil-saliclico (idiosincrasia) ocorre mais comumente em
adolescentes e adultos jovens. A rinite alrgica, raramente,
pode ser desencadeada por alimentos.
6.2. Idosos
A rinite persistente nos idosos raramente tem causa
alrgica, sendo geralmente provocada por mecanismos
no-alrgicos, como o desequilbrio autonmico ou seqela
de distrbios nasais prvios e do uso de medicamentos.
Um dos melhores exemplos de hiperreatividade nasal nesta
faixa etria o "gotejamento nasal do idoso", caracterizada por rinorria aquosa clara e profusa, formando um gotejamento retro-nasal. Nesses casos, instilao de brometo
de ipratrpio pode ser benfica.
Rinite de causa alrgica tambm pode estar presente,
sendo recomendvel cautela na escolha teraputica, devido
idade. Os anti-histamnicos no clssicos so mais
seguros nos idosos, j os clssicos podem causar reteno
urinria e problemas de acomodao visual. Vasoconstritores, especialmente os sistmicos, mais freqentemente promovem efeitos colaterais cardiovasculares, de
sistema nervoso central e reteno urinria.
6.3. Gravidez
Obstruo nasal e rinorria podem ocorrer na grvida e
costumam desaparecer rapidamente aps o parto. A rinite
alrgica pode potencialmente melhorar, piorar ou at mesmo ficar inalterada durante a gravidez. O tratamento deve
ser cauteloso nesta fase. A dexclorfeniramina, pelo vasto
conhecimento de suas aes na grvida e na criana, deve
ser considerada como o anti-histamnico de escolha durante a gravidez. Os anti-histamnicos de segunda gerao
devem ser reservados para pacientes que tenham efeitos
colaterais intolerveis com a dexclorfeniramina; devendo
ser, preferentemente, utilizados apenas aps o primeiro
trimestre de gravidez.
Estudos tm demonstrado que os descongestionantes
sistmicos podem causar distrbios vasculares na placenta
e no feto. A pseudoefedrina oral tem sido considerada o
descongestionante sistmico de escolha para uso durante a
gravidez. Entretanto, dados recentes tm associado seu
uso, assim como o de outros descongestionantes, no primeiro trimestre da gravidez, com o aumento do risco do
desenvolvimento de malformao congnita como a gastrosquise.
Soluo salina e cromoglicato dissdico podem ser utilizados como teraputica adjuvante. Nos casos mais graves
os corticosterides de uso intranasal, que j demonstraram poucos efeitos adversos, devem ser considerados,
dando-se preferncia budesonida. Na presena de rinite
infecciosa bacteriana durante a gravidez, a amoxicilina
deve ser o antibitico de primeira escolha.
6.4. Atleta
Exerccio fator desencadeante de doenas de natureza
alrgica como asma, urticria e anafilaxia. Rinite desencadeada por exerccio tem como principal manifestao a rinorria, sendo esta mais intensa e com maior potencial de
interferir sobre o desempenho aos exerccios, entre os indivduos com doena alrgica de base.
O exerccio fsico , por si s, um potente vasoconstritor. A resistncia nasal decresce gradualmente com o aumento da pulsao, devido principalmente liberao de
noradrenalina. Em circunstncias normais, no ocorre efeito rebote e a vasoconstrio tem durao de cerca de uma
hora aps o exerccio. Em alguns atletas, como corredores
de longas distncias ou ciclistas, um efeito rebote ocorre
aps um curto perodo de aumento da patncia nasal. O
53
nariz, ento, bloqueia por um considervel perodo de tempo, o que pode afetar o desempenho do atleta no esporte.
Ao se prescrever medicao para o controle da rinite em
atletas, dois princpios devem ser considerados:
o medicamento preconizado no pode ser proibido nas

competies (lista de doping).
a medicao no deve ter efeito adverso que afete o

desempenho no esporte.
Os medicamentos citados na tabela 12 podem induzir
resultados positivos pelo teste de doping.
Tabela 12 Medicamentos que induzem o exame de doping
positivo
Vasoconstrictores
Derivados da betafeniletilamina
Efedrina (oral e nasal)
Pseudo-efedrina (oral e nasal)
Corticosterides
Sistmicos
Tpicos *
* Estes so permitidos se o atleta puder entregar uma declarao
da prescrio mdica sobre as indicaes teraputicas.
Os seguintes medicamentos tm influncia sobre o desempenho fsico:
anti-histamnicos de primeira gerao tm efeito sedante e anticolnrgico
imunoterapia pode causar desconforto no local da injeo subcutnea por vrios dias.
Levando-se em conta essas consideraes, se o atleta
com rinite alrgica necessitar de tratamento medicamentoso, deve-se preferir um anti-histamnico-H de segunda
gerao e/ou um corticosteride tpico. Em casos de rinite
sazonal, a imunoterapia pode reduzir a necessidade ou a
quantidade de medicao adicional. Ela deve ser iniciada
trs meses antes da temporada esportiva, e os pacientes
deveriam ser aconselhados a evitar exerccios fsicos mais
intensos no dia da injeo. importante que todas as drogas preconizadas para atletas com rinite sejam notificadas
aos rgos responsveis pela organizao das competies.
1
7. TRATAMENTO CIRRGICO
O tratamento cirrgico da rinite alrgica refratria ao

tratamento clnico direcionado s conchas inferiores e
visa o aumento da cavidade nasal sem alterar a fisiologia
nasal.
Os procedimentos cirrgicos, listados abaixo, tm por
objetivo a reduo da hipertrofia da mucosa e da hipertrofia ssea, ou ambos:
infiltrao de corticosterides
luxao lateral da concha nasal
turbinectomia parcial
turbinoplastia inferior
criocirurgia
vaporizao a laser
resseco submucosa
eletrocauterizao de superfcie
eletrocauterizao da submucosa
ablao por radiofreqncia

At o momento, nenhuma tcnica foi estabelecida como
padro-ouro. A remoo completa da concha inferior, tambm denominado de turbinectomia total, deve ser evitada
54
por alterar a fisiologia nasal, provocar dor retro-ocular em

ambientes com temperatura baixa, formar crostas persistentes e rinite seca. Ela deve ser restrita a casos de cirurgia para resseco de tumores.
A infiltrao de corticosteride nas conchas nasais vem
sendo desencorajada, pois seu efeito fugaz e tambm h
relatos de trombose da artria central da retina.
8. ADERNCIA AO TRATAMENTO
Com muita freqncia os pacientes que sofrem de rinite

alrgica abandonam seus tratamentos aps curto perodo
de tempo. Trata-se de doena, que apesar de crnica, caracteriza-se por sintomas de leve intensidade perfeitamente suportveis pelos pacientes, sendo bastante subestimada por todos: mdicos, pacientes e familiares. Entretanto,
suas conseqncias a mdio e longo prazo, em relao s
complicaes e queda na qualidade vida, podem ser desastrosas ao paciente.
A boa aderncia ao tratamento corresponde a uma participao ativa do paciente prescrio mdica, e no podemos deixar de destacar que, segundo alguns estudiosos
da rea, a prescrio mdica no apenas a receita mdica, mas sim todo o esclarecimento, orientaes e a escolha
do medicamento mais adequado.
A aderncia ao tratamento est intimamente relacionada
a diversos fatores como: idade; sexo; estado nutricional;
patrimnio gentico; nvel socioeconmico; apresentao
do medicamento; posologia, caractersticas fisico-qumicas;
efeitos colaterais; gravidade da doena; enfim, uma ampla
e complexa interao entre diversos aspectos da doena,
da droga e do paciente. Porm, no podemos deixar de
lembrar que o sucesso da aderncia ao tratamento de uma
doena crnica como a rinite alrgica relaciona-se, fundamentalmente, com boa relao mdico-paciente.
Consenso
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
9. REFERNCIAS
23.
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Consenso Rinite

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06/29- 01/29

Rev. bras. alerg. imunopatol.

II Consenso Brasileiro sobre Rinites 2006

Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia

Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 1, 2006

1. Anatomia e fisiologia nasal.... ...................................................................................... 32

1.1. Pirmide nasal ............................................................................................................. 32

3.1. Epidemiologia da rinite alrgica no Brasil......................................................................... 34

Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 1, 2006

3.7.2.5.3. Antileucotrienos ........................................................................................... 47

4. Desenvolvimento de diretrizes para o tratamento da rinite alrgica ............................ 48

5.1. Rinite infecciosa ........................................................................................................... 49

Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 1, 2006

ANATOMIA E FISIOLOGIA NASAL

O nariz composto anatomicamente por duas partes: o

em: cabea, corpo e cauda. Na viso coronal apresentam

95% de gua, glicoprotenas (sialomucina, fucomucina e

Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 1, 2006

sintomas: congesto nasal, rinorria, espirros, prurido e

epitlio colunar pseudo-estratificado ciliado

resistncia nasal ao fluxo areo + ciclo nasal

inflamao da mucosa nasal

Tabela 1 Classificao das rinites segundo fator etiolgico

vasoconstritores tpicos (rinite medicamentosa)

rinite eosinoflica no alrgica (RENA)

Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 1, 2006

Tabela 2 Diagnstico diferencial das rinites

definida como inflamao da mucosa de revestimento

corpo estranho nasal

inflamao da mucosa nasal mediada por IgE

2.1. Epidemiologia da rinite alrgica no Brasil

Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 1, 2006

houve diferena na prevalncia dos sintomas nasais segundo os meses do ano.

sintomas nasais no ltimo ano sem estar resfriado (rinite)

sintomas nasais associados a olhos vermelhos e lacrimejamento

diagnstico mdico de rinite

problema nasal interfere nas atividades dirias (rinite grave)

Em Curitiba, a prevalncia de rinite alrgica perene em

gramneas em crianas foi de 1,8% e em adultos de

Tabela 4 Prevalncia (%) de

sintomas de rinoconjuntivite nos ltimos doze meses

13-14 anos (n=3271)

>20 anos (n=3041)

teste cutneo positivo para:

2.2. Quadro clnico

lidade da mucosa, episdios de espirros ou ao ato de assoar o nariz vigorosamente.

Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 1, 2006

A congesto nasal grave pode interferir com a aerao e

realizada em todos os pacientes com queixas nasais. Para

Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 1, 2006

Os fungos so alrgenos importantes que proliferam

nifestao clnica de rinite alrgica acompanhada de asma

Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Blomia tropicalis

Cladosporium sp, Aspergillus sp, Alternaria sp , Penicillium notatum

Blatella germanica , Periplaneta americana

gato, co, hamster

trigo, poeira de madeira, detergentes, ltex

fumaa de cigarro, poluentes ambientais

Os alrgenos ocupacionais esto potencialmente presentes na poeira do trigo, do trabalho em madeira e de

tria. A exausto do diesel pode potencializar a formao

3.3.2. Irritantes da mucosa respiratria

Os antiinflamatrios no-hormonais, dentre os quais

Os mais importantes so a exposio ao fumo e a poluio ambiental.