Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
CARIOLOGIA
Bases histopatolgicas para decises clnicas
Ed. Autor
Joo Pessoa, 2000
UFPB/BC
CDU: 616.314-084
Prefcio
SUMRIO
1. PATOGNESE DAS LESES CARIOSAS
02
22
25
36
AP
Parte
irrompida
PE
ZLP
EJ
A
B
Fig. 1. Face proximal de dente em erupo. A, placa espessa (PE) na poro irrompida,
ausncia de placa (AP) na rea com maior atrio mecnica, clculo dental (CD), zona livre
de placa (ZLP) e zona do epitlio juncional (EJ). B, leso cariosa ativa abaixo da placa
espessa (cabeade-seta) e leses cariosas inativas (setas) em rea de forte atrio.
espessa e iniciao de uma nova leso cariosa ativa na entrada das fissuras (Fig. 2D). Este
o mesmo local de iniciao das leses de fissura quando no h selamento biolgico.
Fig. 2. face oclusal de molar permanente com fissura preenchida por clculo dental
(selamento biolgico). A, clculo sendo removido. B, corte da fissura mostrando a
presena do clculo (seta). C, ocorrncia de placa espessa (seta) sobre rea com fissuras
com clculo (seladas). D, aps remoo da placa espessa, a leso ativa (seta) se inicia na
entrada da fissura, mesmo local de incio quando no h clculo.
tenha ultrapassado mais da metade da espessura do esmalte, o resultado ser uma superfcie
polida e com brilho, porm opaca (ver captulo 2). Assim, a inativao das leses cariosas
no envolve remineralizao, mas sim polimento da superfcie do tecido dental duro (Fig.
3).
A nica maneira de manter a atividade das leses cariosas naturais atravs
do impedimento da atrio mecnica. Todas as tentativas de usar fluoretos para inativar
leses cariosas em reas onde a atrio mecnica era nula ou fraca foram fracassadas
(Holmen et al., 1986; Thylstrup et al., 1990; Pettersen et al., 1995). Na verdade, o flor age
diminuindo a velocidade de progresso das leses cariosa e no pela sua inativao ou
preveno (Thylstrup, 1990).
A
Leses ativas
B
Leses inativas
Peterssen et al., 1995; Marsh et al., 1989; Macpherson et al., 1990) e que uma variedade
bastante grande de bactrias pode estar presente, em nmeros significativos, na placa
cariognica (Sansone et al., 1993; Nyvad & Killian, 1990; Van Houte et al., 1991; Van
Houte et al., 1994). A placa espessa cariognica formada por bactrias da prpria flora
indgena da cavidade bucal, no havendo uma invaso de bactrias externas, de modo que a
doena crie no pode ser classificada como uma infeco (Thylstrup et al., 1992). A
transmisso da doena entre humanos nunca foi provada e os estudos que relatam ter feito
tal prova mostraram, na verdade, uma interpretao errnea da associao entre leso
cariosa no geral (sem especificar a atividade) e quantidade de Streptococcus mutans
(bactrias que muitas vezes no esto presentes na placa cariogncia).
impossvel
transmitir doena crie entre indivduos, pois nenhum microorganismo consegue proliferar
numa superfcie (qualquer que seja) que tenha forte atrio mecnica.
Nas leses cariosas inativas dentinrias, as pores mais superficiais dos
tbulos dentinrios so preenchidas por bactrias. Embora a maioria destas estejam mortas
e calcificadas (Schpbach et al., 1992) algumas permanecem viveis, porm no formando
parte de uma placa espessa e, assim, no tendo nenhuma influncia numa possvel
reativao do processo carioso (Fig. 4). As bactrias que podem reativar a leso tm que
instalar na superfcie desta, formando uma placa espessa. O termo tecido infectado da
dentina d a falsa idia de que as bactrias dentro dos tbulos so as responsveis pela
progresso da leso. Durante o preparo cavitrio, o profissional deve realizar a remoo de
tecido cariado de acordo com a cor da dentina (ver captulo 2) e no utilizar corantes
bacterianos que, alm de no identificar nenhuma organizao bacteriana de importncia
cariolgica, levam a uma remoo desnecessria de dentina hgida.
D
D
Fig. 4. A, viso clnica de leso cariosa dentinria ativa (setas indicam locais dos cortes). B,
aps o corte se v a dentina hgida (D). C, a aplicao de corante para dentina cariada
(evidenciador de crie) cora tambm a dentina hgida, que pode ser removida
indevidamente.
Fig. 5 Face oclusal de molar decduo totalmente erupcionado com reas com deformao
anatmica (forte atrio linha contnua) e reas apenas com alterao histolgica (fraca
atrio seta), onde a escovao deve atuar.
Fig. 6. A, face oclusal com esmalte brilhoso clnicamente normal (setas indicam local do
corte), mas que, aps anlise histolgica em corte espesso (B), apresenta desmineralizao
no esmalte (seta) e esclerose dentinria (faixa escura, cabea-de-seta), caracterizando leso
cariosa inativa.
10
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BOYAR, R.M. et al. The microflora associated with the development of initial enamel
decalcification below orthodontic bands in vivo in children living in a fluoridated-water
area. J. Dent. Res., 68: 1734-1738, 1989.
COSTERTON, J.W. Bacterial biofilms in nature an disease. Ann. Rev. Microbiol., 41: 435464, 1987.
GBBONS, R.J., VAN HOUTE, J. Bacterial adherence in oral microbial ecology. Ann. Rev.
Microbiol., v.29, p.19-44, 1975.
GIBBONS, R.J. Adherence of bacteria to host tissue. Ann. Rev. Microbiol., v.31, p.395406, 1977.
11
HOLMEN, L., GAARD, B., RLLA, G. et al. A polarized light and scanning electron
microscope study of the effect of Duraphat treatment on in vivo caries. Scand. Dent. J.
Res., Copenhagen, v.94, n.6, p.521-529, Dec. 1986.
HOLMEN, L., THYLSTRUP, A., GAARD, B. et al. A scanning electron microscopic
study of progressive stages of enamel caries in vivo. Caries Res., Basel, v.19, n.4,
p.355-367, 1985b.
MACPHERSON, L.M.D., MACFARLANE, T.W., STEPHEN, K.W. An intra-oral
appliance study of the plaque microflora associated with early enamel demineralisation.
J. Dent. Res., 69: 1712-1716, 1990.
MARSH, P.D., FEATHERSTONE, A.S. et al. A microbiological study of early caries of
approximal surfaces in schoolchildren. J. Den. Res., 68: 1151-1154, 1989.
NYVAD, B., KILLIAN, M. Microflora associated with experimental root surface caries in
humans. Infect. Immun., 58: 1628-1633, 1990.
PETERSSEN, L.G. et al. The effect of a low fluoride containing toothpaste on the
development of dental caries and microbial composition using a caries generating
model device in vivo. Swed. Dent. J., 19: 83-94, 1995.
SANSONE, C. et al. The association of mutans streptococci and non-mutans streptococci
capable of acidogenesis at a low pH with dental caries on enamel and root surfaces. J.
Dent. Res., 72: 508-516, 1993.
SCHPBACH, P., GUGGENHEIM, B., LUTZ, F. Human root caries: histopathology of
arrested lesions. Caries Res., Basel, v.26, n.3, p.153-164, 1992.
SOUCHAY, A., POUZAT, J.A., MENANTEAU, J. Mineralization of Streptococcus
mutans in vitro: an ultrastructural study. Oral Surg. Oral Med Oral Pathol, Chicago,
v.79, p.311-320, 1995.
SOUSA, F.B. Efeito da profilaxia semanal no desenvolvimento in situ de leso cariosa
em dentina. Dissertao de Mestrado, Universidade Federal de Santa Catarina, 1996.
142p.
THYLSTRUP, A. BOYAR, R.M., HOLMEN, L. et al. A light and scanning electron
microscopic study of enamel decalcification in children living in a water-fluoridated
area. J. Dent. Res., 69: 1626-1633, 1990.
12
THYLSTRUP, A., BRUUN, C., HOLMEN, L. In vivo caries models - mechanisms for
caries initiation and arrestment. Adv. Dent. Res., v.8, p.144-157, 1994.
THYLSTRUP, A. Clinical evidence of the role of pre-eruptive fluoride in caries
prevention. J. Dent. Res., 69(Spec. no): 742-50, 1990.
THYLSTRUP, A., BRUUN, C. The use of dentifrices in the treatment of dental caries. In:
EMBERY, G., RLLA, G. Clinical and biological aspects of dentifrices. New York:
Oxford University Press, 1992. p.131-144.
VAN HOUTE, J. et al. Mutans streptococci and non-mutans streptococci acidogenic at low
pH, and in vitro acidogenic potential of dental plaque in two different areas of the
human dentition. J. Dent. Res., 70: 1503-1507, 1991.
VAN HOUTE, J., LOPMAN, J., KENT, R. The predominant cultivable flora of sound and
carious human root surfaces. J. Dent. Res., 73: 1727-1734, 1994.
13
LUZ
reflexo
absoro
transmisso
14
15
tbulos dentinrios mineralizado, mas dentro deles h gua e matria orgnica, ambos
com ndices de refrao diferentes. O resultado final que a luz no consegue atravessar.
Porm, quando os tbulos esto preenchidos por mineral, como ocorre na esclerose
dentinria (primeira reao da dentina
luz
a
luz
b
Fig. 11. Tipos de reflexo da luz. Regular (a superfcie polida) e difusa (b superfcie
rugosa).
16
17
rea opaca e sem brilho mesmo quando no ultrapassam mais da metade da espessura do
esmalte.
Fig. 14. Corte transversal de
esmalte,
mostrando
leses
inativas que no podem ser
visualizadas clinicamente (seta)
e leses inativas que podem ser
visualizadas
clinicamente
(cabea de seta).
Se a dentina que est abaixo do esmalte (sem leso cariosa ou com leso
cariosa em menos da metade de sua espessura) est desmineralizada, o esmalte deixa
transparecer a cor escura dessa dentina (Fig. 15). Este o esmalte socavado, que tende a se
fraturar com o uso.
18
quando mastiga, deglute e escova, realizando polimento da superfcie que devolve o brilho
e a translucidez. Na verdade, trata-se de um evento de fsica tica confundido com
remineralizao pelo flor.
Esta experincia tambm mostra que o esmalte precisa estar limpo e seco
para se poder fazer o diagnstico clnico das leses ativas/inativas. Para as leses ativas,
nos estgios mais iniciais, as opacidades s podem ser vistas aps secagem com ar. Com o
tempo, essas leses produzem uma rea opaca que pode ser vista sem secagem, devido ao
aumento das porosidades no interior do esmalte, sendo preenchidas por uma quantidade
maior de gua. J a ausncia de brilho requer a secagem.
Ainda ressaltando a aplicao da fsica tica, podemos usa-la para classificar
os aspectos visualizadas clinicamente em esmalte e dentina (tabela 1). Para o esmalte, alm
dos aspectos j ilustrados, temos as reas escurecidas, muito comum em leses cariosas
inativas, que no estruturas do esmalte, mas sim clculo dental (Fig. 17). Para a dentina,
temos a esclerose dentinria e as desmineralizaes branca, amarela e negra/amarronzada
(Fig. 18). A esclerose permite a passagem da luz. A desmineralizao branca ocorre
quando ainda no h contato da dentina com o ambiente oral e as desmineralizaes
amarela e escura ocorrem aps exposio da dentina ao ambiente oral por cavitao.
Fig. 17. Leso inativa de esmalte com clculo dental (A seta), que pode ser removido
mecanicamente, B.
DB
DE
DA
D
DB
D
20
Fig. 18. Dentina com aspecto opaco normal (D), desmineralizaes branca (DB), amarela
(DA) e escura (DE) e esclerose (E).
aspecto
causa
1. fluorose dental
hipomineralizao
desmineralizao e lisura
desmineralizao e
Esmalte
rugosidade
4. clculo dental
mancha escura
5. esclerose
rea translcida
hipermineralizao
6. desmineralizao branca
desmineralizao
7. desmineralizao amarela
desmineralizao e matria
Dentina
orgnica externa
8. desmineralizao escura
rea escura/marrom
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
HECHT, J. Optics: light for a new age. New York: Charles Scriberss Sons, 1987. 170p.
FEJERSKOV, O., THYLSTRUP, A. Patologia da crie. IN: THYLSTRUP, A.,
FEJERSKOV, O. Tratado de cariologia. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1988. 388p.
P.194-223.
21
que
so
clinicamente
diagnosticados
como
hgidos
apresentam,
22
23
Fig. 19. Estgios clnicos de leses cariosas de acordo com a tabela 2. A, escore 1. B,
escore 5. C, escore 3. D, escore 4. E, escore 5. F, escore 7. G, escore 5. H, escore 8.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
24
25
Fig. 20. Faces oclusais de premolares com sulcos e fissuras rasos (A), com fissuras em V
(B seta) e com sulcos e fissuras profundos (C), com fissura do tipo I (D seta). As
setas em A e C indicam os locais do corte.
Estudos clnicos com faces oclusais de molares permanentes, em diversos
estgios de erupo, demonstraram que a placa cariognica s se forma nos locais onde
podemos ver a olho nu, isto , nos sulcos, nas fissuras do tipo V e na entrada das fissuras
do tipo I (Carvalho et al., 1989), o que foi posteriormente confirmado histologicamente
(Ekstrand et al., 1995). Alm disso, foi comprovado que, logo aps a irrupo, o interior
das fissuras estreitas e profundas preenchido por restos do epitlio reduzido do esmalte
(Ekstrand et al., 1991). Os achados de Ekstrand et al. (1991) so reforados pelos estudos
de Knig (1963), que mostrou que a leso cariosa nas fissuras se inicia pelas paredes
laterais de suas entradas, e de Frank (1973), que relatou, num estudo com microscopia
eletrnica de transmisso sobre a formao de placa oclusal, que a pelcula adquirida s foi
vista nas entradas da fissura.
A presena de restos epiteliais no interior das fissuras das faces oclusais no
dura, entretanto, por muito tempo aps a irrupo dental, de forma que outro evento
necessrio para explicar a no formao de acmulo microbiano no interior das fissuras
estreitas e profundas. Thylstrup et al. (1989), num estudo com molares permanentes hgidos
com marcante atrio oclusal, mostraram que as pores mais internas das fissuras estreitas
e profundas so preenchidas por depsitos bacterianos calcificados e bactrias mortas,
demonstrando, assim, que o interior das fissuras no favorvel permanncia de bactrias
vivas. Estes achados foram recentemente reforados por Ekstrand & Bjrndal (1997), que
26
27
28
C1
C2
C3
C4
Fig. 22. face oclusal de molar permanente suas cspides divididas por sulcos e fissuras
(estreitos e profundos) principais (setas). As cspides apresentam seus planos inclinados
divididos por sulcos e fissuras (estreitos e profundos) secundrios (cabeas-de-seta), onde a
sonda pode ser retida.
Analisando as reaes internas (Fig. 23), se pode notar que uma mesma rea
de dentina abaixo de uma fissura oclusal pode ser desmineralizada por cidos provenientes
das diversas superfcies de esmalte da fissura. Como os cidos produzidos pela placa
cariognica seguem o caminho dos prismas de esmalte (Bjrndal & Thylstrup, 1995) e
estes partem do centro para a periferia da fissura, uma desmineralizao numa pequena
rea na entrada da fissura atinge uma maior na juno do esmalte com a dentina (Ekstrand
et al. 1998). Assim, quanto maior o nmero de fissuras estreitas e profundas sobre uma rea
de dentina, maior o espalhamento da desmineralizao quando esta atinge a juno amelodentinria dentina. A partir da, o cido toma a direo dos tbulos dentinrios (Bjrndal &
Thylstrup, 1995).
a b
c d
29
Escore
Significado clnico
30
Tipo II
A fig. 24 mostra uma face oclusal com cinco cspides, sendo duas do tipo II.
H leses cariosas inativas de esmalte e uma leso dentinria cavitria inativa. Este tipo de
leso cavitria fica preenchido por restos alimentares e, geralmente, o diagnstico
definitivo da cavidade feito pelo uso da sonda. Os restos de alimentos que preenchem a
leso fazem com que a placa espessa s possa se formar acima da cavidade, onde a escova
tem acesso. O esmalte ao redor das leses, nas cspides, se apresenta translcido, com
brilho e colorao normal, mostrando que no est socavado. Assim, este um caso que
no precisa ser restaurado. Os pontos principais para esta deciso foram o fato da leso
cavitria estar inativa e a colorao do esmalte ao redor das leses.
31
Fig. 24. Face oclusal com leso de escore 4 e anatomias cuspdeas dos tipos I e II. D,
reaes internas, mostrando que no h extenso socavamento do esmalte.
A fig. 25 mostra uma face oclusal com as seguintes caractersticas: (1) leso cariosa
dentinria cavitria retentiva cujo diagnstico definitivo feito pelo uso da sonda e (2)
plano inclinado de uma das cspides todo com esmalte escurecido (socavado) e anatomia
do tipo I. O esmalte socavado uma situao clinicamente visvel. Esta leso indicada
para restaurao. O ponto bsico para a deciso foi a extensa rea (mais da metade da
extenso horizontal do plano inclinado da cspide) de esmalte socavado.
DE
Fig. 25. Face oclusal com leso de escore 4 e com escurecimento de todo o esmalte de uma
das cspides (seta). B, extensa rea de desmineralizao dentinria (DE) abaixo do esmalte.
32
Na fig. 26, temos uma leso oclusal inativa onde a sonda pode reter, mas
mesmo assim, no se pode ter certeza de que h cavitao em dentina. As cspides so do
tipo I. H uma pequena rea de esmalte escurecido ao redor da leso, mas a dentina
desmineralizada envolve menos da metade dos planos inclinados das cspides, no
havendo necessidade de restaurar a leso. Os pontos bsicos para esta deciso foram o tipo
de reteno oclusal e a anatomia das cspides. Para este tipo de anatomia, s ocorre
socavamento acentuado do esmalte das cspides se houver macrocavitao em dentina.
Fig. 26. Face oclusal com leso de escore 3 e rea de esmalte socavado adjacente (seta). B,
rea de desmineralizao dentinria (setas) no justifica a restaurao da leso.
Na fig. 27, temos uma situao semelhante anterior, porm no h
descolorao do esmalte ao redor das leses inativas. Aps o corte, as reaes internas
obedecem aos determinantes da superfcie oclusal, isto , no h socavamento acentuado
das cspides e a leso no requer restaurao.
A fig. 28 mostra uma leso cariosa oclusal de escore 4 (ver tabela 3) numa face com
cspides do tipo I. Aps dissecao, constata-se que a desmineralizao dentinria
converge da juno amelo-dentinria polpa, no socavando de maneira prejudicial as
cspides.
Fig. 28. A, face oclusal com leso de escore 4, cspides do tipo I e sem esmalte socavado.
B, aps dissecao, a desmineralizao na dentina converge, a partir do limite amelodentinrio (setas), para o centro e para a polpa, no afetando o suporte do esmalte das
cspides.
Com base no que foi exposto at aqui, se pode constatar que a inspeo visual
(associada ou no sondagem) capaz de elaborar um conjunto mais completo e complexo
de informaes do que qualquer outro mtodo de diagnstico (laser, radiografia,
transiluminao, teste eltrico, etc). O profissional deve analisar se est usando todas as
potencialidades da inspeo visual antes de partir para aplicar outros mtodos, que,
geralmente, so destinados a diferenciar casos que tm o mesmo significado biolgico (ver
tabela 3) e, assim, estimulam a idia de que h necessidade de restaurar quando no
preciso, levando ao sobre-tratamento.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
34
CARVALHO, J.C., EKSTRAND, K.R., THYLSTRUP, A. Dental plaque and dental caries
on occlusal surfaces of first permanent molars inrelation to stage of eruption. J. Dent
Res., v.68, p.773-779, 1989.
EKSTRAND, K.R., BJRNDAL, L. Structural analyses of plaque and caries in relation to
the morphology of the groove-fossa system on erupting mandibular third molars.
Caries Res., v.31, p.336-48, 1997.
EKSTRAND, K.R., KUZMINA, I., BJRNDAL, L. et al. Relationship between external
and histological features of progressive stages of caries in the oclusal fossa. Caries
Res., v.29, p.243-250, 1995.
EKSTRAND, K.R., WESTERGAARD, J., THYLSTRUP, A. Organic content in occlusal
groove-fossa-system in unerupted 3rd mandibular molars: a light and electron
microscopic study. Scand. J. Dent. Res., v.99, p.270-280, 1991.
EKSTRAND, K.R., RICKETTS, D.N., KIDD, E.A.M. Do oclusal carious lesions spread
laterally at the enamel-dentin junction? Clin. Oral Invest., v.2, n.1, p.15-20, 1998.
FRANK, R.M. Microscopie letronique de la carie des sillons chez phomm. Archs. Oral
Biol., v.18, p.9-25, 1973.
KNIG, K.G. Dental morfology inrelation to caries resistence with special reference to
fissure as susceptible areas. J. Dent. Res., v.42, p.461-476, 1963.
THYLSTRUP, A., CHIRONGA, L., CARVALHO, J. et al. The occurence of dental
calculus in occlusal fissures as an indication of caries activity. IN: TEN CATE, R.M.
Recent advances in the study of dental calculus . IRL Press: Oxford, 1989. p.211-222.
35
36
37
Ameia
Ameia
Fig. 29. Face proximal de dente posterior, mostrando as reas I, II e III e a presena de
placa espessa nas regies voltadas para as ameias vestibular e lingual.
rea I
rea II
rea III
Fig. 30. face mesial de 2 molar decduo inferior, mostrando placa espessa (seta) na rea I,
restos de tecido gengival (em roxo - cabea de seta) margeando a rea II.
38
rea I
Leso ativa
rea II
rea III
Fig. 31. Mesma face proximal da Fig. 29, aps remoo dos acmulos microbianos,
mostrando leso cariosa ativa (seta), na regio voltada para as ameias, e o incio de uma
cavidade na rea II (cabea de seta). Neste caso, haveria sangramento gengival sondagem.
Iniciada a leso cariosa (leso ativa), seu trajeto dentro dos tecidos dentais
duros seguir o trajeto dos prismas (no esmalte) e dos tbulos dentinrios (na dentina). Se
estas estruturas apresentarem trajeto oblquo, por exemplo, a leso seguir tal trajeto. isto
que ocorre com os prismas do esmalte presente nas ameias. Seu trajeto oblquo leva a
desmineralizao da superfcie do esmalte localizada na ameia para uma regio dentinria
abaixo da rea II. Da, o trajeto diagonal dos tbulos dentinrios, tambm oblquo
(convergindo para o centro do dente), se encarrega de levar a desmineralizao mais ainda
para abaixo da rea II. Continuada a ao da placa espessa, o esmalte da rea II, aps a
leso ter penetrado uma certa extenso dentro da dentina, perde suporte de dentina hgida e,
devido s foras de atrio interdentais, se fratura, formando uma cavitao. A ao
conjunta continuada da placa espessa nas ameias e das foras interdentais na rea II se
encarrega de aumentar a cavidade at exp-la nas ameias (Fig. 33). Neste momento e s a
partir da, a nica maneira de parar a progresso da leso realizando uma restaurao.
39
Sem a restaurao, a placa espessa formada dentro da poro da cavitao que se encontra
na ameia no pode ser removida pelos mtodos convencionais de atrio mecnica
(mastigao e escovao). O dentista pode diagnosticar a cavidade sem separar os dentes
ou, nos casos em que h crescimento gengival para dentro da mesma, realizar uma
sondagem no sulco gengival para separar o tecido gengival da cavidade.
rea II
Ameia
Fig. 32. Corte transversal da face proximal, mostrando o trajeto diagonal dos prismas de
esmalte, que determina o caminho a ser seguido pelos cidos da placa dental espessa.
rea II
Fig. 33. Face proximal de molar decduo com cavitao (seta) na rea I e nas regies das
ameias, que, neste dente, se localizam lateralmente rea III.
40
41
esmalte
dentina
polpa
Fig. 34. Dente com leses cariosas proximais inativas cavitrias que no precisam ser restauradas. A viso
oclusal mostra que as cristas marginais esto com colorao normal (A). Por mesial (B) e por distal (C)
observa-se as cavidades com as aberturas localizadas dentro das reas de contato interdental (contornos). A
leso da Fig. 34C foi dissecada (setas indicam direo dos cortes) e a fig. 34D mostra a direo da
desmineralizao na dentina, tomando direo dos tbulos dentinrios (para baixo e para o centro), no
atingindo a dentina que suporta o esmalte da crista marginal oclusal.
ameia
vestibular, e com fratura da crista
marginal ( seta).
42
Fig. 36. Relao entre tamanho e posio da rea de contato interdental (AC) e a gengiva. No incio, a AC
como um ponto (A) e a gengiva fica logo abaixo. Com o tempo, a AC aumenta nos sentidos msio-distal e
vestbulo-lingual e a gengiva acompanha preenchendo a rea III (B e C). O mau restabelecimento da AC, aps
colocao de restaurao, pode causar a situao em que a rea III fica desprotegida da gengiva (D),
necessitando de uma higienizao interdental. (Adaptado de Black, 1936).
Tabela 5. Critrios para escolha de tratamento restaurador nas leses cariosas proximais
Leses ativas/tratamento no invasivo
sangramento gengival sondagem com ou sem placa espessa nas ameias, ausncia
de cavitao nas ameias, contorno normal do sulco gengival e ausncia de esmalte
socavado na crista marginal oclusal, com ou sem imagem radiogrfica de leso e/ou de
cavitao aps separao dental;
Leses ativas/ tratamento restaurador
cavidade nas ameias, cobertas ou no por crescimento gengival, com ou sem
esmalte socavado na crista marginal;
Leses inativas/ preveno da progresso
ausncia de sangramento gengival sondagem na papila e de placa espessa nas
ameias, contorno normal do sulco gengival e ausncia de esmalte socavado na crista
marginal;
Leses inativas/ tratamento restaurador
esmalte socavado em toda a extenso da crista marginal na face oclusal. Geralmente
associado com cavidade nas ameias que est coberta por crescimento gengival.
44
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
45
DANIELSEN, B., WENZEL, A., HINTZE, H., NYVAD, B. Temporary tooth separatin as
na aid in the diagnosis of cavitation in approximal surfaces. Caries Res., v. 30, p. 271,
1996. (Abstract 13)
MACDONALD, S.P., SHEIHAM, A. The distribution of caries on different tooth surfaces
at varying levels of caries a comparison of data from 18 previous studies.
Community Dental Health, v.9, n.1, p.39-48, 1992.
RICH, S.K., FRIEDMAN, J.A., SCHULTZ, L.A. Effects of flossing on plaque and
gingivitis in third grade schoolchildren. J. Public Health Dent., v.49, n.2, p.73-77,
1989.
SOUSA, F.B. Treatment of pappilary gingivitis with a horizontal toothbrushing technique.
J. Dent. Res., v.78, n.5, p.1028, 1999. (Abstract H-005).
THYLSTRUP, A., BRUUN, C., HOLMEN, L. In vivo caries models mechanisms for
caries initiation and arrestment. Adv. Dent. Res.,v.8, n.2, p.144-157, 1994.
VOGEL, R.I., SULLIVAN, A.J., PASCUZZI, J.N. et al. Evaluation of cleansing devices in
the maintenance of interproxiamal gingival health. J. Periodontol., v.46, n.12, p.745-7,
1975.
46
6 EXAME CLNICO E
TRATAMENTO NO INVASIVO
Neste captulo vamos tratar de alguns procedimentos que devem ser
realizados em conjunto com um exame mais completo. Os procedimentos aqui abordados
tambm servem para dar uma prtica alternativa aos profissionais que trabalham em
servio pblico com grande demanda e poucos recursos.
Uma vez que as leses cariosas s se iniciam onde h fraca atrio
mecnica, a busca por tais locais deve ser um ponto bsico em qualquer exame
odontolgico. Tendo feito sua localizao, saberemos onde aplicar o tratamento e tambm
o ponto onde o estmulo da dor atua. Para fins didticos, podemos dividir as faces dentais
em dois grupos: (1) faces lisas (vestibular, lingual e proximais) e (2) faces com sulcos e
fissuras (oclusais, teros oclusais das faces vestibulares e linguais de molares e os
cngulos). As reas de fraca atrio mecnica se localizam, no grupo 1, junto da margem
gengival, e , no grupo 2, na regio dos sulcos e fissuras. A presena de processo carioso
ativo nas faces do grupo 1 causa, ao mesmo tempo, gengivite e isso nos d um eficaz
parmetro clnico para que o sangramento gengival sondagem para as leses ativas..
Uma vez que a placa espessa se forma aps 24 h sem higienizao (Le, 1970), a leso
cariosa se forma (a nvel ultraestrutural) aps dois dias de ao da placa espessa (Thylstrup
et al., 1989) e o sangramento estimulado da gengiva ocorre aps uma semana de ao da
placa dental (Le et al., 1965), tem-se que o sangramento gengival sondagem um forte
indicador de que h leso cariosa ativa, mesmo que no se consiga ver clinicamente.
Assim, no necessrio tentar remover a placa e diagnosticar as reaes do esmalte, o que
demanda boas condies de iluminao e acesso. J para as faces oclusais, a presena de
placa espessa sondagem e as reaes do esmalte sero os parmetros clnicos.
Para realizar o exame, ser necessrio estar de posse do seguinte
instrumental:
esptula de madeira, ou espelho bucal nos locais onde h disponibilidade;
47
Para agilizar o exame, pode-se usar uma notao dental simplificada (ver
quadro1). Sempre se deve registrar onde h placa espessa e sangramento gengiva. A ficha
48
clnica deve ter espao para inserir estas informaes. Alguns smbolos podem ser usados
para identificar de maneira rpida as faces dentais (vestibular = V; lingual = L; palatal = P;
oclusal = O; mesial = M; distal = D; papila gengival = PAP) .
SIGNIFICADO
S+
S+ PAP
P
Leso de esmalte
MA
MI
49
TRATAMENTO NO-INVASIVO
Nesta seo, abordaremos de o tratamento da atividade cariosa de maneira
bastante objetiva e um tanto seca. O ponto bsico que o profissional reconhea a
necessidade imperiosa de aprimorar a atrio mecnica, mesmo que se opte por filosofias
de tratamento que no dispensam uma abordagem diettica, microbiolgica, psicolgica ou
o que seja. Este tratamento baseado em 3 princpios:
educao de pais, crianas e adolescentes para que entendam a doena crie como
50
o verdadeiro tratamento ou a preveno das leses cariosas deve ser feito atravs da
remoo da placa espessa com algo que friccione os dentes; as pastas dentais so
dispensveis;
as leses cariosas entre os dentes se formam pelo formao de placa espessa junto da
gengiva papilar e podem ser paralisadas apenas com escovao (uma vez ao dia), sem uso
de fio dental;
com as escovas dentais velhas pode-se ter os mesmo resultados que com as escovas
novas;
todas as pessoas precisam ser informadas sobre onde colocar a escova dental durante a
escovao, devendo-se salientar que a pasta de dente d uma falsa idia de limpeza nos
locais onde a escova no atingiu.
Aps realizados o exame clnico e o plano de tratamento, a primeira seo
de tratamento de incluir o ensino da correta tcnica de higienizao dental.
TCNICA DE ESCOVAO
51
52
mesmo procedimento para todas as faces lisas de todos os dentes seguido da aplicao da
escova (tambm com movimento de vai-e-vm) nas faces oclusais.
O uso da pasta dental , muitas vezes, extremamente prejudicial para o
resultado do tratamento, principalmente em crianas e pessoas de pouca instruo. Uma
boa ttica indicar uma escovao seca uma vez ao dia e outras escovaes estticas (com
pasta dental) quando o paciente achar conveniente. Este um detalhe bastante simples, mas
que pode trazer resultados bastante satisfatrios em curto espao de tempo. A idia de que
o declnio da prevalncia de leses cariosas no mundo foi devido ao uso de produtos
fluoretados leva os dentistas a pensar que a pasta dental indispensvel, quando no ; e,
alm disso, muitas vezes, seu uso dificulta a visualizao do paciente e leva pessoas de
baixo nvel scio-econmico a no realizar a escovao quando no podem comprar o
produto.
Muitas pessoas associam a baixa freqncia de escovao ao mau hlito.
Este causado pela produo de compostos sulfricos volteis (CSV), decorrente da
degradao de aminocidos com enxofre pelas bactrias anaerbicas bucais. Entretanto, foi
mostrado que a quantidade mais significativa dessas bactrias est localizada na lngua.
Kleingerg & Codipilly (2000), num estudo clnico, mostraram que a reduo de CSV, em
pacientes com mau hlito, foi da ordem de 5% aps escovao com gua, 25% aps
escovao com dentifrcio e 70% aps escovao da lngua. No dorso da lngua,
principalmente no tero posterior, h a formao de placa espessa (saburra lingual) principal causa do mau hlito que, uma vez removida, o hlito bucal no fica prejudicado
por uma baixa freqncia de escovao diria (uma vez). Uma esptula de madeira
quebrada em uma de suas extremidades, para produzir um trmino em bisel, pode ser usada
para remover a saburra lingual.
Outro ponto que deve ser enfatizado com relao conservao da forma
das cerdas das escovas. No geral, se tem aconselhado que as escovas devem ser trocadas
quando as cedas deformam, o que ocorre, em mdia, aps cerca de trs meses de uso. Para
quem dispe de recursos, isto realmente uma prtica aconselhvel. Entretanto, muitas
vezes o profissional atribui o mau resultado da higienizao dental ao estado das cerdas da
escova, o que no deve ser feito, pois mesmo escovas com cerdas deformadas podem ter a
mesma eficcia na remoo de placa dental que escovas novas (Daly et al., 1996). Alm
53
comuns em casos de crianas que passam por dificuldades emocionais/psicolgicas e/ou sociais
no ambiente familiar e de pacientes especiais. Persistncia da atividade de leses oclusais aps
vrios retornos indicariam a aplicao de selante oclusal, pela tcnica no invasiva.
INTERVENO PROFISSIONAL
reforo da educao em escovao;
realizao de escovao;
aplicao de flor tpico.
Os casos em que o tratamento restaurador indicado so listados na tabela 6. Nos
primeiros questionamentos sobre tratamento restaurador se dizia que restaurao no cura crie
e que no adianta realizar uma restaurao num ambiente oral doente. Uma vez que tenha se
formado uma cavidade retentiva, a nica maneira de inativar o processo pela realizao de uma
restaurao. Sendo a doena crie uma patologia localizada, a restaurao realmente promove o
tratamento nesses casos. Assim como uma escovao na face oclusal no pode inativar um
processo carioso na face vestibular do mesmo dente, uma restaurao tambm no pode faz-lo.
O que mais importante reconhecer a necessidade de um exame clnico que diagnostica todas
as reas com atividade cariosa e saber escolher os casos que podem ou no ser tratados apenas
por procedimentos no invasivos. As leses de esmalte com o esmalte adjacente socavado so
indicadas para restaurao porque uma cavidade retentiva esperada se formar com as prprias
foras da mastigao, reativando o processo carioso, que, nesses casos, aps a fratura do esmalte,
vem acompanhado de dor provocada. Tem-se na eminncia, ento, uma situao clnica com a
mesma quantidade de destruio dental, porm complicada pela sintomatologia dolorosa e
inflamao pulpar.
A seqncia de fotos da figura 41 ilustra casos tratados no invasivamente.
Neste captulo procuramos discutir os pontos indispensveis do exame
clnico e do tratamento da atividade das leses cariosas. O profissional deve sempre
procurar diagnosticar a atividade da doena nos seus pacientes e estimular uma melhor
atrio nessas reas, a despeito de se achar importante ou no a aplicao de fluoretos e/ou
antimicrobianos, aconselhamento diettico, etc. Pela praticidade e pelo baixo custo dos
55
Fig. 41. Casos tratados no invasivamente. A, paciente com abundante sangramento gengival
sondagem no momento da primeira consulta. B, mesmo paciente de A aps uma semana da
instruo de escovao (seta indica leso inativada). C, leses de esmalte e de dentina inativadas
(setas). E, leses dentinrias inativadas, sendo uma ainda com colorao amarelada (seta).
56
Faces proximais
-
Faces oclusais
-
leses de esmalte, cavitrias ou no, com o esmalte adjacente socavado em, pelo
menos, metade da distncia entre o centro da face oclusal e a ponta de cspide
(cspide tipo II);
leses dentinrias com cavidade detectada pela sonda e com o esmalte adjacente
socavado em, pelo menos, metade da distncia entre o centro da face oclusal e a
ponta de cspide;
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
57
58