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Recursos Da Oms Sobre Saúde Mental
Recursos Da Oms Sobre Saúde Mental
ii
Crditos
O Livro de Recursos sobre Sade Mental, Direitos Humanos e Legislao foi produzido sob a
direo de Michelle Funk, Natalie Drew e Benedetto Saraceno, do Departamento de Sade
Mental e Abuso de Substncias, Organizao Mundial de Sade.
Equipe de redao:
Principais redatores: Melvyn Freeman (ex-Departamento de Sade, Pretria, frica do Sul) e
Soumitra Pathare (Clnica Ruby Hall, Puna, ndia).
Outros redatores: Natalie Drew (OMS/EC), Michelle Funk (OMS/EC), Benedetto Saraceno
(OMS/EC).
Documentos de apoio e exemplos de casos
Julio Arboleda Florez (Departamento de Psiquiatria, Queen's University, Ontrio, Canad),
Josephine Cooper (Balmoral, Nova Gales do Sul, Austrlia), Lance Gable (Centro de Direito
da Universidade de Georgetown, Centro para o Direito e a Sade Pblica [Center for the Law
and the Public's Health], Washington, EUA), Lawrence Gostin (Johns Hopkins University,
Washington, EUA), John Gray (Associao Internacional de Gerontologia, Canad),
HWANG Tae-Yeon (Departamento de Reabilitao Psiquitrica e Sade Mental Comunitria,
Yongin Hospital Mental, Repblica da Coria), Alberto Minoletti (Ministrio da Sade,
Chile), Svetlana Polubinskaya (Instituto de Estado e Direito, Academia Russa de Cincias,
Moscou, Federao Russa), Eric Rosenthal (Mental Disability Rights International,
Washington, EUA), Clarence Sundram (Corte Distrital Americana para o Distrito de
Colmbia, Washington, EUA), XIE Bin (Ministrio da Sade, Beijing, China).
Comit Editorial
Jos Bertolote, (OMS/EC), Jos Miguel Caldas de Almeida (Escritrio Regional da OMS para
as Amricas (AMRO)), Vijay Chandra (Escritrio Regional da OMS para o Sudeste Asitico
(SEARO)), Philippe Chastonay (Faculdade de Medicina da Universidade de Genebra, Sua),
Natalie Drew (OMS/EC), Melvyn Freeman (ex-integrante do Ministrio da Sade, Pretria,
frica do Sul), Michelle Funk (OMS/EC), Lawrence Gostin (Johns Hopkins University,
Washington, EUA), Helen Herrman (ex-integrante do Escritrio Regional da OMS para o
Pacfico Ocidental (WPRO)), Michael Kirby (Cmaras de Juzes de Canberra, Tribunal
Superior da Austrlia), Itzhak Levav (Relaes Polticas e Exteriores, Servios de Sade
Mental, Ministrio da Sade, Jerusalm, Israel), Custodia Mandlhate (Escritrio Regional da
OMS para a frica (AFRO)), Ahmed Mohit (Escritrio Regional da OMS para o
Mediterrneo Oriental (EMRO)), Helena Nygren-Krug (OMS/EC), Genevieve Pinet
(OMS/EC), Usha Ramanathan (Dli, ndia), Wolfgang Rutz (ex-integrante do Escritrio
Regional para a Europa (EURO)), Benedetto Saraceno (OMS/EC), Javier Vasquez (AMRO).
Apoio Administrativo e Secretarial
Adeline Loo (OMS/EC), Anne Yamada (OMS/EC) e Razia Yaseen (OMS/EC)
iii
Thrse A. Agossou
Bassam Al Ashhab
Ignacio Alvarez
Ella Amir
Paul S. Appelbaum
Julio Arboleda-Florez
Begone Ario
Larry Ash
Genebra, Suca
Jeannine Auger
Florence Baingana
Korine Balian
Neville Barber
iv
James Beck
Sylvia Bell
Jerome Bickenbach
Louise Blanchette
Susan Blyth
Richard J. Bonnie
Nancy Breitenbach
Celia Brown
Martin Brown
Angela Caba
Alexander M. Capron
Sylvia Caras
Amnon Carmi
Claudina Cayetano
CHUEH Chang
Dixon Chibanda
Chantharavdy Choulamany
Hugo Cohen
Josephine Cooper
Ellen Corin
Christian Courtis
Jim Crowe
Paolo Delvecchio
Nimesh Desai
M. Parameshvara Deva
Amita Dhanda
ndia
Aaron Dhir
vi
Kate Diesfeld
Robert Dinerstein
Saida Douki
Moera Douthett
Claire Dubois-Hamdi
Peter Edwards
Sev S. Fluss
Maurizio Focchi
Abra Fransch
Gregory Fricchione
Michael Friedman
Diane Froggatt
Gary Furlong
Elaine Gadd
Vijay Ganju
vii
Reine Gobeil
Howard Goldman
Nacanieli Goneyali
Stephanie Grant
John Gray
Margaret Grigg
Jose Guimon
Oye Gureje
Karin Gutierrez-Lobos
Timothy Harding
Gaston Harnois
Gary Haugland
Robert Hayes
HE Yanling
viii
Karen Hetherington
Frederick Hickling
Kim Hopper
Paul Hunt
HWANG Tae-Yeon
Lars Jacobsson
Aleksandar Janca
Heidi Jimenez
Dale L. Johnson
Kristine Jones
Nancy Jones
ix
Nadia Kadri
Lilian Kanaiya
Eddie Kane
Zurab I. Kekelidze
Susan Kirkwood
Todd Krieble
John P. Kummer
Lourdes Ladrido-Ignacio
Pirkko Lahti
Eero Lahtinen
Eugene M. Laska
Eric Latimer
Richard Light
Bengt Lindqvist
Linda Logan
Marcelino Lpez
Crick Lund
Annabel Lyman
MA Hong
George Mahy
Rohit Malpani
Mohamed Mandour
Joseph Mbatia
Nalaka Mendis
Cline Mercier
Thierry Mertens
Judith Mesquita
xi
Jeffrey Metzner
Leen Meulenbergs
Harry I. Minas
Alberto Minoletti
Paula Mogne
Fernando Mora
Paul Morgan
Driss Moussaoui
Rebecca Muhlethaler
Matt Muijen
Carmine Munizza
Shisram Narayan
Sheila Ndyanabangi
Jay Neugeboren
Frank Njenga
Grayson Norquist
xii
Tanya Norton
David Oaks
Olabisi Odejide
Angela Ofori-Atta
Richard O'Reilly
Rampersad Parasram
Vikram Patel
Dixianne Penney
Avanti Perera
Michael L. Perlin
Yogan Pillay
Svetlana Polubinskaya
Laura L. Post
Prema Ramachandran
xiii
Darrel A. Regier
Brian Robertson
Eric Rosenthal
Leonard Rubenstein
Khalid Saeed
Ayesh M. Sammour
Aive Sarjas
John Saunders
Ingeborg Schwarz
Stefano Sensi
Radha Shankar
SHEN Yucun
Naotaka Shinfuku
Carole Siegel
Helena Silfverhielm
Joel Slack
xiv
Alan Stone
Zebulon Taintor
Michele Tansella
Daniel Tarantola
Jacob Taylor
Maryland, EUA
Myriam Tebourbi
Mrinali Thalgodapitiya
Graham Thornicroft
Giuseppe Tibaldi
E. Fuller Torrey
Gombodorjiin Tsetsegdary
Bogdana Tudorache
Judith Turner-Crowson
Samuel Tyano
Liliana Urbina
Marianna Vrfalvi-Bognarne
xv
Luc Vigneault
WANG Liwei
WANG Xiangdong
Helen Watchirs
Harvey Whiteford
Ray G. Xerri
XIE Bin
Derek Yach
YU Xin
Tuviah Zabow
Howard Zonana
xvi
xvii
xviii
Sumrio
Prefcio
xxiii
1.
2.
3.
Introduo
1
A interface entre legislao de sade mental e poltica de sade mental
2
Proteo, promoo e melhoria dos direitos mediante legislao de sade mental
4
3.1
Discriminao e sade mental
4
3.2
Violaes de direitos humanos
5
3.3
Autonomia e liberdade
6
3.4
Direitos para infratores mentalmente enfermos
7
3.5
Promoo do acesso ateno saude mental e da integrao comunitria 7
4.
Legislao independente ou integrada de sade mental
9
5.
Regulamentaes, ordens de servio, decretos ministeriais
9
6.
Instrumentos internacionais e regionais fundamentais de direitos humanos
relacionados aos direitos de pessoas com transtornos mentais
11
6.1
Instrumentos internacionais e regionais de direitos humanos
11
6.1.1 Declarao Internacional de Direitos
12
6.1.2 Outras convenes internacionais relacionadas sade mental
14
7.
Principais normas de direitos humanos aplicveis sade mental
18
7.1
Princpios das Naes Unidas para a Proteo de Pessoas com Enfermidade
Mental e a Melhoria da Ateno Sade Mental (Princpios ASM, 1991) 18
7.2
Regras Padro para Igualdade de Oportunidades para Pessoas
com Deficincias (Regras Padro, 1993)
19
8.
Normas Tcnicas
19
8.1
Declarao de Caracas (1990)
19
8.2
Declarao de Madri (1996)
20
8.3
Normas tcnicas da OMS
20
8.4
A Declarao de Salamanca e o Referencial para Ao em Educao de
Necessidades Especiais (1994)
21
9.
Limitao de direitos
21
Captulo 2
1.
2.
3.
4.
5.
Introduo
Prembulo e objetivos
Definies
3.1
Doena mental e transtorno mental
3.2
Deficincia mental
3.3
Incapacidade mental
3.4
Insanidade mental
3.5
Definies de outros termos
Acesso ateno sade mental
4.1
Recursos financeiros para a ateno sade mental
4.2
Sade mental na ateno bsica
4.3
Alocao de recursos para populaes sub-atendidas
4.4
Acesso a medicamentos e intervenes psicossociais
4.5
Acesso a seguro sade e outros seguros
4.6
Promoo da ateno comunitria e da desinstitucionalizao
Direitos dos usurios de servios de sade mental
25
25
25
27
27
30
31
31
33
35
35
36
37
37
38
38
41
xix
5.1
5.2
5.3
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
xx
Confidencialidade
41
Acesso informao
42
Direitos e condies nos estabelecimentos de sade mental
43
5.3.1 Ambiente
44
5.3.2 Privacidade
45
5.3.3 Comunicao
46
5.3.4 Tarefa
46
5.4
Notificao de direitos
47
Direitos de familiares e atendentes de pessoas com transtornos mentais
49
Competncia, capacidade e tutela
51
7.1
Definies
52
7.2
Avaliao de incapacidade
52
7.2.1 Capacidade para tomar uma deciso de tratamento
53
7.2.2 Capacidade para escolher um substituto na tomada de decises
53
7.2.3 Capacidade para tomar uma deciso financeira
53
7.3
Determinao de incapacidade e incompetncia
53
7.4
Tutela
54
Ateno voluntria e involuntria sade mental
57
8.1
Admisso e tratamento voluntrios
57
8.2
Pacientes no protestadores
59
8.3
Admisso e tratamento involuntrios
61
8.3.1 Abordagem da combinao e abordagem da separao para a
admisso involuntria e tratamento involuntrio
63
8.3.2 Critrios para admisso involuntria
65
8.3.3 Procedimento para admisso involuntria
66
8.3.4 Critrios para tratamento involuntrio (onde os procedimentos
para admisso e tratamento so independentes)
70
8.3.5 Procedimento para tratamento involuntrio de pacientes admitidos 70
8.3.6 Consentimento por procurao para tratamento
74
8.3.7 Tratamento involuntrio em estabelecimentos comunitrios
76
8.4
Situaes de emergncia
80
8.4.1 Procedimento para admisso e tratamento involuntrios
em situaes de emergncia
80
Requisitos de pessoal para a determinao de transtorno mental
82
9.1
Nvel de qualificaes
82
9.2
Grupos profissionais
82
Tratamentos especiais
83
10.1
Principais procedimentos mdicos e cirrgicos
84
10.2
Psicocirurgia e outros tratamentos irreversveis
85
10.3
Eletroconvulsoterapia (ECT)
85
Isolamento e restries
86
Pesquisa clnica e experimental
88
Mecanismos de fiscalizao e reviso
90
13.1
Fiscalizao judicial ou semijudicial de admisso/tratamento
involuntrio e outras restries de direitos
91
13.1.1 Composio
92
13.2
Entidade de regulamentao e fiscalizao
93
13.2.1 Composio
94
13.2.2 Poderes adicionais
94
13.3
Reclamaes e reparaes
95
13.4
Salvaguardas processuais
95
Responsabilidades policiais com respeito a pessoas com transtornos mentais
97
14.1
Poderes da polcia
97
14.2
Respostas a pedidos de ajuda
98
14.3
Protees para pessoas com transtornos mentais
98
14.3.1
14.3.2
14.3.3
14.3.4
14.3.5
Lugar de segurana
Opes de tratamento
Perodo de deteno
Pronta notificao
Reviso de registros
98
99
99
100
100
15.
119
1.
2.
119
121
3.
Introduo
Atividades preliminares
2.1
Identificao dos transtornos mentais e de barreiras ateno
sade mental
2.2
Mapeamento da legislao relacionada sade mental
2.3
Estudo das convenes e normas internacionais
2.4
Reviso da legislao de sade mental de outros pases
2.5
Formao de consenso e negociao para a mudana
2.6
Educao do pblico sobre questes relativas sade mental
e aos direitos humanos
Elaborao da legislao de sade mental
3.1
O processo de elaborao
3.2
A necessidade de consultas
3.3
Convocao consulta
3.4
Processo e procedimento de consulta
3.5
Linguagem da legislao
122
123
124
124
126
126
128
128
129
130
132
136
xxi
4.
5.
Adoo da legislao
4.1
Processo legislativo
4.1.1 Responsabilidade pela adoo da legislao
4.1.2 Debate da minuta de legislao e sua adoo
4.1.3 Sano, promulgao e publicao da nova legislao
4.2
Aes fundamentais durante a adoo da legislao
4.2.1 Mobilizao da opinio pblica
4.2.2 Presso sobre membros do poder executivo do governo
e do corpo legislativo
Implementao da legislao de sade mental
5.1 Importncia e papel das entidades responsveis pela implementao
5.2
Disseminao e treinamento
5.2.1 Educao e sensibilizao do pblico
5.2.2 Usurios, familiares e organizaes de defesa de direitos
5.2.3 Profissionais de sade mental, sade em geral e
outros profissionais
5.2.4 Desenvolvimento de materiais de informao e orientao
5.3
Recursos financeiros e humanos
137
137
137
138
138
139
139
140
141
141
143
143
144
144
145
146
Referncias
149
Bibliografia
155
Anexo 1
Anexo 2
Anexo 3
Anexo 4
Anexo 5
Anexo 6
Anexo 7
Anexo 8
Anexo 9
xxii
Prefcio
Existem muitas maneiras de melhorar a vida das pessoas com transtornos mentais.
Uma maneira importante aquela que oferecem as boas polticas, bons planos e bons
programas que resultem em melhores servios. Outro mecanismo fundamental para
obter melhor apoio sade mental atravs de uma boa legislao. Este Livro de
Recursos objetiva ajudar os pases na concepo, adoo e implementao de
legislao em conformidade com os padres aceitos internacionalmente e com a boa
prtica em direitos humanos. Ele no prescreve um modelo legislativo especfico para
os pases, mas, antes, destaca as questes e princpios-chave a serem incorporados
legislao.
Como acontece com todos os aspectos da sade, diferenas sensveis nos recursos
financeiros e humanos disponveis aos pases influem no modo como as questes de
sade mental so tratadas. Com efeito, as necessidades manifestadas pelos usurios,
familiares e atendentes dos servios de sade mental e pelos trabalhadores da sade
dependem muito da prestao atual e passada do servio, e as expectativas das
pessoas variam consideravelmente de pas para pas. Por isso, certos servios e
direitos pressupostos como dados em alguns pases sero os objetivos nos quais outros
pases se empenharo. Contudo, em todos os pases podem-se envidar esforos para
melhorar os servios de sade mental, promovendo e protegendo os direitos humanos
a fim de melhor atender as necessidades de pessoas com transtornos mentais.
A maioria dos pases poderia melhorar significativamente a sade mental se possusse
recursos especificamente voltados sade mental. No entanto, mesmo quando os
recursos so limitados, podem-se encontrar meios como deixa claro este Livro de
Recursos para que os padres internacionais de direitos humanos possam ser
respeitados, protegidos e realizados, mesmo em situaes de limitao de recursos.
Em certos casos, pode-se empreender uma reforma com pouco ou nenhum recurso
adicional. Apesar disso, mesmo para se alcanar metas bsicas necessrio, em todas
as situaes, um nvel mnimo de recursos e, evidentemente, recursos adicionais tero
de ser reservados principalmente em pases com recursos mnimos ou inexistentes
em sade mental para que padres internacionais bsicos de direitos humanos sejam
aplicados.
A legislao pode ser utilizada para garantir mais recursos para a sade mental,
melhorar os direitos e os padres e condies de sade mental em um pas. Contudo,
para que uma lei possa fazer uma diferena positiva na vida das pessoas com
transtornos mentais, ela deve ter objetivos realistas e factveis. Uma lei irrealista
qual o pas no possa recorrer no se presta a objetivo nenhum e pode resultar em
despesas desnecessrias relacionadas a litgio, desviando assim, recursos que
poderiam estar sendo dirigidos para o desenvolvimento dos servios. Os corpos
legislativos, portanto, somente devem promulgar uma lei aps investigar as
implicaes em termos de recursos. A questo de como os objetivos definidos neste
Livro de Recursos podem ser alcanados de maneira realista deve ser uma
considerao principal para todos os seus leitores.
xxiii
xxiv
xxv
ateno, tratamento e apoio sade mental. Protees legais podem ser ampliadas
mediante leis de aplicabilidade geral ou graas a legislao especializada
especificamente voltada a pessoas com transtornos mentais.
Os formuladores de polticas nos governos (aos nveis nacional, regional e distrital), o
setor privado e a sociedade civil, que podem ter relutado em buscar mudanas no
status quo, podem ser obrigados a faz-lo com base em uma injuno legislativa;
outros que podem ter sido restringidos de desenvolver polticas progressivas podem
encontrar essa possibilidade mediante mudanas legislativas. Disposies legais que
probem a discriminao contra pessoas com transtornos mentais, por exemplo,
podem induzir os formuladores de polticas a desenvolver novas polticas para
proteo contra discriminao, ao passo que uma lei que promova o tratamento
comunitrio como alternativa a admisses involuntrias em hospitais pode conceder
aos formuladores de polticas flexibilidade muito maior para criar e implementar
novos programas de base comunitria.
Por outro lado, a legislao de sade mental tambm pode ter o efeito contrrio,
evitando a implementao de novas polticas de sade mental em virtude de um marco
legislativo existente. As leis podem inibir objetivos da poltica por impor exigncias
que no permitem as modificaes polticas desejadas ou efetivamente impedir tais
modificaes. O desenvolvimento de polticas de tratamento comunitrio para pessoas
com transtornos mentais, por exemplo, tem sido impedido em muitos pases por leis
que no incluem disposies relativas ao tratamento comunitrio. Alm disso, at sob
estruturas legais permissivas a poltica pode ser obstada devido falta de poderes de
aplicao.
Poltica e legislao so dois mtodos complementares para melhorar a ateno e os
servios de sade mental, mas, a menos que tambm haja vontade poltica, recursos
adequados, instituies funcionando corretamente, servios de apoio comunitrio e
pessoal de boa formao, a melhor poltica e a melhor legislao tero pouca
importncia. A legislao de integrao comunidade acima sugerida, por exemplo,
no vingar se os recursos fornecidos forem insuficientes para o desenvolvimento de
instalaes, servios e programas de reabilitao de base comunitria. Embora a
legislao possa fornecer um mpeto para a criao de tais instalaes, servios e
programas, os legisladores e formuladores de polticas precisam acompanhar todo o
processo a fim de perceber os benefcios plenos dos esforos de integrao
comunidade. Todas as polticas de sade mental exigem apoio poltico para garantir
que a legislao seja corretamente implementada. O apoio poltico tambm
necessrio para emendar a legislao, aps ela ter sido aprovada, para corrigir
quaisquer situaes indesejadas que possam minar os objetivos da poltica.
Em suma, legislao de sade mental e poltica de sade mental esto estreitamente
ligadas. A legislao de sade mental pode influenciar o desenvolvimento e
implementao da poltica, ao passo que o inverso tambm verdadeiro. A poltica de
sade mental depende do marco legal para alcanar seus objetivos e proteger os
direitos e melhorar as vidas de pessoas afetadas por transtornos mentais.
Outra ONG noticiou que certos pases continuam a prender pacientes em camas
gaiolas durante horas, dias, semanas ou mesmo durante meses ou anos. Um informe
indicou que um casal de pacientes viveu nesses dispositivos praticamente 24 horas por
dia durante pelo menos os ltimos 15 anos. Pessoas em camas cercadas tambm so
freqentemente privadas de toda forma de tratamento, incluindo remdios e
programas de reabilitao.
Tambm se encontra bem documentado que, em muitos pases, pessoas com
transtornos mentais vivem com suas famlias ou por contra prpria e no recebem
nenhum apoio do governo. O estigma e discriminao associados aos transtornos
mentais significam que essas pessoas permanecem encerradas em casa e no podem
participar na vida pblica. A ausncia de servios e apoio de base comunitria
tambm os deixa abandonados e segregados da sociedade.
10
11
12
13
para as necessidades bsicas e para proteger o usurio contra sofrimento que possa ser
causado por uma falta de alimento, por roupas inadequadas, pessoal insuficiente na
instituio, ausncia de instalaes para higiene bsica, ou fornecimento inadequado
de um ambiente que respeite a dignidade individual.
No h nenhuma conveno especfica das Naes Unidas que trate dos interesses
especiais de indivduos com deficincias. Entretanto, no dia 28 de novembro de 2001,
a Assemblia Geral das Naes Unidas adotou uma resoluo preconizando a criao
de uma comisso ad hoc para considerar propostas para uma conveno internacional
abrangente e integral para proteger e promover os direitos e a dignidade de pessoas
com deficincias. Encontra-se em curso atualmente o trabalho de redao dessa
conveno. As pessoas com transtornos mentais estariam entre os beneficirios da
mesma.
Alm dos vrios sistemas internacionais de monitorao dos direitos humanos, h
tambm uma srie de convenes regionais para a proteo dos direitos humanos.
Elas so sucintamente discutidas a seguir.
Regio Africana
Carta Africana (Banjul) dos Direitos Humanos e dos Povos (1981) Trata-se de um
documento de obrigatoriedade legal supervisionado pela Comisso Africana dos
Direitos Humanos e dos Povos. O instrumento contm uma srie de importantes
artigos sobre direitos civis, polticos, econmicos, sociais e culturais. Entre as
clusulas relativas a pessoas com transtornos mentais se encontram os Artigos 4, 5 e
16, que cobrem o direito vida e integridade da pessoa, o direito ao respeito da
dignidade inerente ao ser humano, proibio de todas as formas de explorao e
degradao (particularmente escravido, trfico de escravos, tortura e punio cruel,
desumana e degradante), e o tratamento e o direito dos idosos e deficientes a medidas
especiais de proteo. O instrumento declara que os idosos e deficientes tambm
devem ter o direito a medidas especiais de proteo em conformidade com suas
necessidades fsicas ou morais. O documento garante o direito de todos ao desfrute
do melhor estado alcanvel de sade fsica e mental.
Tribunal Africano dos Direitos Humanos e dos Povos A Assemblia dos Chefes de
Estado e Governo da Organizao da Unidade Africana (OUA) agora Unio
Africana instituiu um Tribunal Africano dos Direitos Humanos e dos Povos para
considerar alegaes de violaes de direitos humanos, incluindo direitos civis e
polticos e direitos econmicos, sociais e culturais garantidos nos termos da Carta
Africana e outros instrumentos relevantes de direitos humanos. Em conformidade com
o Artigo 34(3), o Tribunal entrou em vigor no dia 25 de janeiro de 2004 aps
ratificao por um 15o estado. O Tribunal Africano tem autoridade para emitir
decises obrigatrias e aplicveis em casos a ele trazidos.
15
Regio Europia
Conveno Europia para a Proteo dos Direitos Humanos e Liberdades
Fundamentais (1950) A Conveno Europia para a Proteo dos Direitos Humanos
e Liberdades Fundamentais, respaldada pelo Tribunal Europeu de Direitos Humanos,
fornece proteo obrigatria para os direitos humanos de pessoas com transtornos
mentais residentes nos estados que ratificaram a Conveno.
A legislao de sade mental nos estados europeus obrigada a fornecer salvaguardas
contra hospitalizao involuntria, com base em trs princpios estabelecidos pelo
Tribunal Europeu de Direitos Humanos:
O transtorno mental definido por conhecimento mdico objetivo;
O transtorno mental de carter e grau que justifique o confinamento
compulsrio; e
Para a continuidade do confinamento, necessrio provar persistncia do
transtorno mental (Wachenfeld, 1992).
O Tribunal Europeu de Direitos Humanos apresenta a interpretao das disposies da
Conveno Europia e tambm cria a legislao europia de direitos humanos. A
jurisprudncia em formao do Tribunal tem levado a interpretaes bem detalhadas
da Conveno com relao a questes relativas sade mental.
Conveno Europia para a Proteo dos Direitos Humanos e da Dignidade do Ser
Humano, com relao Aplicao da Biologia e Medicina: Conveno sobre
Direitos Humanos e Biomedicina (1996) Essa Conveno, adotada pelos Estados
Membros do Conselho da Europa e outros Estados da Comunidade Europia, foi o
primeiro instrumento internacional legalmente obrigatrio a materializar o princpio
do consentimento informado e dispe sobre a igualdade de acesso ateno mdica e
o direito de ser informado, alm de estabelecer altos padres de proteo com respeito
ateno e pesquisa mdicas.
Recomendao 1235 sobre Psiquiatria e Direitos Humanos (1994) A legislao de
sade mental nos estados europeus tambm influenciada pela Recomendao 1235
(1994) sobre Psiquiatria e Direitos Humanos, que foi adotada pela Assemblia
Parlamentar do Conselho da Europa. Ela estabelece critrios para admisso
involuntria, o procedimento para admisso involuntria, padres para ateno e
tratamento de pessoas com transtornos mentais, e proibies para prevenir abusos na
ateno e prtica psiquitricas.
Recomendao No. Rec (2004)10 Relativa Proteo dos Direitos Humanos e da
Dignidade de Pessoas com Transtorno Mental (2004) Em setembro de 2004, o
Comit de Ministros do Conselho da Europa aprovou uma recomendao que prope
que os estados membros ampliem a dignidade, os direitos humanos e as liberdades
fundamentais de pessoas com transtornos mentais, em particular, daquelas submetidas
a internao involuntria ou tratamento involuntrio.
Outras Convenes Europias A Conveno Europia para a Preveno da
Tortura e Tratamento ou Punio Desumanos ou Degradantes (1987) fornece outra
camada de proteo dos direitos humanos. O 8o Relatrio Anual do Comit sobre
Tortura, do Conselho da Europa, estipulou padres para prevenir maus-tratos a
pessoas com transtornos mentais.
16
A Carta Social Europia revista (1996) fornece proteo obrigatria para os direitos
fundamentais de pessoas com deficincias mentais dos estados signatrios da
Conveno. Em particular, o Artigo 15 da Carta garante os direitos dessas pessoas
independncia, integrao social e participao na vida da comunidade. A
Recomendao No R (83) 2, adotada pelo Conselho de Ministros em 1983, outra
importante proteo legal de pessoas com transtorno mental que so colocadas em
instituies como pacientes involuntrios.
Regio das Amricas
Declarao Americana dos Direitos e Deveres do Homem (1948) Esta dispe sobre
a proteo de direitos civis, polticos, econmicos, sociais e culturais.
Conveno Americana sobre Direitos Humanos (1978) Esta Conveno tambm
abrange uma srie de direitos civis, polticos, econmicos, sociais e culturais e
estabelece um meio obrigatrio de proteo e monitorao pela Comisso
Interamericana sobre Direitos Humanos e o Tribunal Interamericano de Direitos
Humanos. O exame recente pela Comisso de um caso intitulado Congo x Equador
propiciou uma oportunidade para interpretao adicional da Conveno em relao a
questes de sade mental.
Protocolo Adicional Conveno Americana sobre Direitos Humanos na rea de
Direitos Econmicos, Sociais e Culturais (1988) Esta Conveno se refere
especificamente aos direitos de pessoas com deficincias. Os signatrios concordam
em empreender programas voltados a fornecer s pessoas com deficincias os
recursos e o ambiente necessrio para alcanar o mais alto desenvolvimento possvel
de suas personalidades, bem como treinamento especial aos familiares (incluindo
requisitos especficos oriundos das necessidades especiais desse grupo). Os
signatrios tambm concordam que essas medidas sejam convertidas em um
componente prioritrio de seus planos de desenvolvimento urbano e que incentivem a
criao de grupos sociais para ajudar pessoas com deficincias a desfrutarem de uma
vida mais plena.
Conveno Interamericana sobre a Eliminao de todas as Formas de Discriminao
contra Pessoas com Deficincias (1999) Os objetivos dessa Conveno so prevenir
e eliminar todas as formas de discriminao contra pessoas com deficincias mentais
ou fsicas e promover sua plena integrao sociedade. a primeira conveno
internacional que trata especificamente dos direitos de pessoas com transtornos
mentais. Em 2001, a Comisso Interamericana de Direitos Humanos emitiu uma
Recomendao sobre a Promoo e Proteo dos Direitos Humanos de Pessoas com
Deficincias Mentais (2001), recomendando que os pases ratifiquem essa Conveno.
A Recomendao tambm insiste para que os estados promovam e implementem,
mediante legislao e planos nacionais de sade mental, a organizao de servios
comunitrios de sade mental, a fim de obter a plena integrao de pessoas com
transtornos mentais sociedade.
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8. Normas Tcnicas
Alm das resolues da Assemblia Geral das Naes Unidas, as agncias da ONU,
conferncias mundiais e grupos profissionais reunidos sob os auspcios da ONU tm
adotado uma ampla gama de diretrizes tcnicas e formulaes polticas. Essas podem
ser uma fonte valiosa de interpretao das convenes internacionais de direitos
humanos.
19
que os recursos, a ateno e o tratamento para pessoas com transtornos mentais devem
salvaguardar sua dignidade e direitos humanos, fornecer tratamento racional e
apropriado e empenhar-se para manter as pessoas com transtornos mentais em suas
comunidades. Afirma ainda que a legislao de sade mental deve salvaguardar os
direitos humanos de pessoas com transtornos mentais e que os servios devem ser
organizados de modo a garantir a aplicao desses direitos.
20
9. Limitao de direitos
H uma srie de direitos humanos em que no permissvel nenhuma restrio sob
nenhuma circunstncia, tal como a liberdade da tortura e da escravido e a liberdade
de pensamento, conscincia e religio. Entretanto, clusulas de limitao e anulao
na maioria dos instrumentos de direitos humanos reconhecem a necessidade de limitar
os direitos humanos em certos casos, e no mbito da sade mental existem condies
em que necessrio aplicar limitaes (para exemplos, ver o Captulo 2).
Os Princpios de Siracusa sobre a Limitao e Anulao de Disposies Contidas no
Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Polticos (Princpios de Siracusa) fixam
critrios que devem ser atendidos quando os direitos so restringidos. Todos os cinco
critrios abaixo devem ser atendidos sem exceo. As restries devem ser de durao
limitada e sujeitas a reviso.
Para uma discusso mais detalhada sobre o papel dos documentos internacionais de
direitos humanos na proteo dos direitos de pessoas com transtornos mentais, ver
The Role of International Human Rights in National Mental Health Legislation
(WHO,
2001c),
tambm
disponvel
em:
http://www.who.int/mental_health/resources/policy_services/en/
Alm disso, para
um resumo das principais disposies e instrumentos internacionais relacionados aos
direitos de pessoas com transtornos mentais, ver o Anexo 2.
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24
2. Prembulo e objetivos
Costuma-se dividir a legislao de sade mental em sees, geralmente comeando
com um prembulo (ou introduo) que esboa as razes pelas quais a legislao
necessria.
Exemplo de um prembulo
Prembulo da Lei de Proteo Sade Mental da Polnia
Considerando que a sade mental um valor humano fundamental e considerando
que a proteo dos direitos das pessoas com transtornos mentais uma obrigao do
Estado, esta Lei proclama o seguinte:
(Lei de Proteo Sade Mental , M284 1994, Polnia)
25
A seo (ou captulo) seguinte de uma lei geralmente define o propsito e os objetivos
que o estatuto visa alcanar. Uma declarao de objetivos importante na medida em
que propicia uma orientao para interpretar as disposies legislativas. O prembulo,
juntamente com o propsito e objetivos, ajuda os tribunais e outros na interpretao
das disposies legislativas sempre que haja alguma ambigidade nas disposies
substantivas do estatuto.
Exemplo de objetivos
Objetivos da lei sul-africana
Os objetivos desta Lei so os de
a)
Controlar o ambiente da ateno sade mental de um modo que
(i)
Possibilite a prestao da melhor ateno possvel sade mental, tratamento e
reabilitao que os recursos disponveis possam proporcionar;
(ii)
torne os servios efetivos de ateno, tratamento e reabilitao da sade mental
disponveis populao de maneira eqitativa, eficaz e nos melhores interesses
do usurio da ateno sade mental;
(iii) coordene o acesso a e prestao de servios de ateno, tratamento e
reabilitao da sade mental; e
(iv) integre o acesso a e prestao de servios de sade mental aos ambientes de
servios de sade em geral.
b)
c)
(i)
usurios voluntrios, assistidos e involuntrios da ateno sade mental;
(ii)
pacientes do estado (incapazes de participar de julgamento ou de compreender
suas aes criminais); e
(iii) prisioneiros mentalmente enfermos.
d)
e)
(Extrado de Lei de Ateno Sade Mental, Lei 17 de2002, Repblica da frica do Sul)
A seo (ou captulo) seguinte de uma legislao de sade mental geralmente contm
definies de termos usados na legislao (i.., as disposies essenciais e os aspectos
processuais da legislao) que so adiante discutidos em detalhe.
26
3. Definies
A seo de definies na legislao apresenta a interpretao e o significado dos
termos empregados. Definies claras e inequvocas so extremamente importantes
para aqueles que precisam compreender e implementar a legislao, e para membros
do pblico que possam ser afetados por ela, como os pacientes e suas famlias. Os
tribunais tambm acham isto til, j que precisam tomar decises com base nas
definies formuladas.
A definio do grupo-alvo ou do beneficirios da legislao normalmente um
importante papel da seo de definies.
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Exemplo de definies
Encontram-se abaixo exemplos de definies de transtorno mental utilizadas na
legislao de dois pases diferentes, e elas refletem parte das dificuldades de definio
do termo.
Ilhas Maurcio: Transtorno mental significa uma ocorrncia importante de
transtorno mental ou comportamento demonstrada por sintomas que indicam uma
perturbao do funcionamento mental, incluindo sintomas de uma perturbao do
raciocnio, temperamento, volio, percepo, orientao ou memria que esto
presentes a ponto de serem considerados patolgicos.
(Lei de Ateno Sade Mental, Lei 24 de 1998, Ilhas Maurcio)
Jamaica: Transtorno mental significa (a) um transtorno substancial do raciocnio,
percepo, orientao ou memria que no geral prejudica o comportamento, juzo,
capacidade de reconhecer a realidade ou a aptido para atender as demandas da vida e
que deixam a pessoa mentalmente insana ou (b) retardamento mental em que tal
condio est associada a comportamento anormalmente agressivo ou gravemente
irresponsvel.
(Lei de Sade Mental de 1997, Jamaica)
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Exemplo de definies
A Lei de Consentimento na Ateno Sade de Ontario (Canad) afirma: uma
pessoa capaz com relao a tratamento, admisso a um estabelecimento de ateno
ou a um servio de assistncia pessoal se a pessoa capaz de compreender as
informaes que so relevantes a uma tomada de deciso sobre o tratamento,
admisso ou servio de assistncia pessoal, conforme possa ser o caso, e capaz de
considerar as conseqncias razoavelmente previsveis de uma deciso ou falta de
deciso.
(Lei de Consentimento Ateno Sade de1996 Ontario, Canad)
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Enfermidade Mental
Muito estreito
2.
Vantagens
3.
Desvantag
ens
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Transtorno Mental
Estreito
Deficincia Mental
Amplo
Bem definido
Em uso comum e
por isso
compreendido por
todos os
interessados
(embora
ocasionalmente
com significados
diferentes)
No bem definido
Escopo amplo do termo
implica que muitas
pessoas possam ser
includas dentro do
escopo da admisso e
tratamento involuntrios
Refora o modelo
mdico
Incapacidade Mental
Extremamente estreito
Insanidade Mental
Varivel, mas com
tendncia a ser amplo
Fluidez da
definio pode ser
alguma vantagem
quando interpretado
nos melhores
interesses da pessoa
Definido e entendido de
modo similar pelas
disciplinas mdicas e
legais
No identifica
transtorno/enfermidade
mental com
incompetncia
Foco estreito, garante
maior proteo a
pacientes quando os
direitos esto sendo
retirados pela excluso
de todos que no
aqueles com o
transtorno/enfermidade
mental mais grave
Escopo estreito do termo Um conceito legal,
limita sua utilidade para
no equivalente a
promoo positiva de
categorias mdicas
direitos de pessoas com
especficas
transtornos mentais
Risco de abuso
Tende a prejudicar
o dilogo entre as
disciplinas mdicas
e legais
Em resumo, os pases precisam decidir entre uma definio mais ampla ou mais estreita
dos beneficirios ou grupo-alvo da legislao. complicado escolher entre uma definio
mais ampla e uma definio estreita. Se a legislao de sade mental abranger meramente
a ateno e tratamento, a maioria dos usurios da sade mental, defensores e ativistas
dos direitos humanos preferir uma definio mais estreita. Por outro lado, se essa
legislao estiver voltada a proteger uma gama ampla de direitos de pessoas com
problemas de sade mental e incluir, por exemplo, clusulas antidiscriminao e proteo
contra o abuso, uma definio mais abrangente dos problemas de sade mental parecer
prefervel.
Outra abordagem pode ser a de usar uma definio mais ampla em disposies da lei que
criam habilitao para servios e direitos. Uma definio mais estreita poderia ento ser
usada em sees que controlam o processo de admisso e tratamento involuntrios.
Entretanto, isso pode ser complicado demais para muitos pases em que uma legislao
simples e direta tenda a conquistar preferncia no legislativo e nos tribunais. Em tais
casos, as escolhas tero de ser feitas em um sentido ou no outro, levando em conta as
consideraes acima.
Uma vez que um determinado termo tenha sido escolhido e definido, importante que ele
seja usado de modo consistente ao longo da lei e no de modo intercambivel com outros
termos de significado similar, j que isto pode gerar confuso na interpretao da lei.
Exemplos de definies
Paquisto
Paciente significa uma pessoa que est sob tratamento e ateno.
Estabelecimento psiquitrico significa um hospital, pavilho, clnica, casa de sade,
instituio de ateno-dia, centro de reabilitao, seja no setor pblico ou no setor
privado, envolvido na ateno a pessoas com transtornos mentais.
Lugar de segurana significa um estabelecimento de sade, estabelecimento psiquitrico
operado pelo governo ou residncia ou qualquer parente conveniente que esteja disposto
a acolher temporariamente o paciente.
(Ordinance No VIII of 2001, Pakistan)
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Zimbbue
Paciente significa uma pessoa (a) que tem transtorno mental ou intelectualmente
deficiente; ou (b) em relao qual procedimentos contidos nesta Lei so considerados
necessrios para determinar se ele tem transtorno mental ou intelectualmente deficiente.
Instituio significa qualquer hospital mental que o Ministro, mediante notificao no
Dirio Oficial, tenha declarado como instituio para os objetivos desta Lei.
Ordem de recepo significa uma ordem emitida por um magistrado nos termos da seo
oito ou vinte e seis para a remoo de um paciente para, e sua recepo e deteno em,
uma instituio ou em ateno individual.
(Lei de Sade Mental de 1996, Zimbbue)
Os exemplos acima revelam a disparidade existente no nvel de especificidade das
definies para um termo. s vezes as definies tambm fazem referncia a outros
documentos legislativos do pas. Em ltima anlise, as definies precisas desses termos
dependem dos contextos sociais, culturais, mdicos e legais locais. Mais uma vez,
importante que o termo que tenha sido adotado e definido seja usado de modo consistente
ao longo da lei de forma a evitar confuso na interpretao dessa lei.
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Igualdade com a sade fsica Em muitos pases, a sade mental fica atrs da sade
fsica em termos de padres de ateno. possvel legislao declarar que as
pessoas com transtornos mentais devam ser tratadas na base de igualdade com as
pessoas com problemas de sade fsica. Uma lei pode determinar, por exemplo, que
as pessoas com transtornos de sade mental tenham o direito de receber tratamento da
mesma qualidade e padres recebidos por indivduos em outros tipos de tratamentos
mdicos. Sem mencionar diretamente as finanas, essa determinao aparentemente
simples e incua pode servir para forar as autoridades a alocarem recursos adicionais
para a sade mental a fim de atender a exigncia legislativa de igualdade nos nveis de
ateno com a sade fsica. Do mesmo modo, na ateno do setor privado, seguindo a
formulao legislativa acima, as companhias de seguro-sade podem ser requisitadas
a aplicar princpios de financiamento equitativo para pessoas com problemas de sade
mental e de sade fsica. Isso no ocorre atualmente em muitos pases.
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Dessa forma, fcil entender por que os legisladores so cautelosos com cada clusula da
legislao e suas potenciais implicaes financeiras antes de converter um projeto em lei.
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sade fsica (descrita acima) e/ou determinar especificamente que seja feita proviso
adequada para medicao psiquitrica na lista de drogas essenciais de um pas, como foi
feito no Brasil (Ordem de Servio No 1.077, 2001).
A medicao por si s no suficiente no tratamento da maioria dos transtornos mentais.
Outras intervenes psicossociais como aconselhamento, psicoterapias especficas e
reabilitao vocacional so igualmente importantes para melhorar a sade mental. A
melhoria do acesso a tais intervenes requer iniciativas polticas bem como ao
legislativa. Na Tunsia, por exemplo, a lei afirma: Toda pessoa afetada por um
transtorno mental ter o direito ateno mdica e tratamento fsico apropriados bem
como, na medida do possvel, a instruo, treinamento e reabilitao que a ajudem a
desenvolver suas capacidades e habilidades. (Lei de Sade Mental, 1992, Tunsia).
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Outro meio de promover a ateno e reabilitao de base comunitria dispor de leis que
probam admisses involuntrias por perodos maiores do que o absolutamente necessrio
nas circunstncias (ver subseo 8.3 abaixo). Em algumas circunstncias muito
excepcionais pode ser necessrio continuar as admisses involuntrias por perodos mais
longos do que o normalmente requerido, mas nesse caso preciso estar conclusivamente
demonstrado que as condies originais que levaram admisso involuntria ainda so
evidentes. A ausncia de instalaes de convalescena no podem, em geral, constituir
justificativa adequada para a continuidade da admisso involuntria. Os servios de
convalescena e reabilitao so uma parte integrante da ateno e tratamento da sade
mental e, conseqentemente, importante que a legislao inclua clusulas para o
desenvolvimento desses servios como parte da promoo do acesso ateno.
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Melhorar o acesso ateno sade mental uma funo importante da legislao. Isso
implica aumentar a disponibilidade de servios, melhorar a acessibilidade financeira e
geogrfica e fornecer servios aceitveis e de qualidade adequada.
Em certos pases pode ser possvel incluir clusulas especficas para a dotao de recursos e
financiamento de servios de sade mental. Onde for possvel, aconselhvel indicar onde
devem ser gastos os recursos, com isso possibilitando o adequado suprimento em reas como
ateno sade mental comunitria e programas de preveno e promoo.
A maioria das legislaes de sade mental no lida diretamente com o financiamento. Mesmo
assim, as leis podem influenciar a alocao de recursos; um exemplo a incluso de uma
clusula relativa necessidade de equiparao com a sade fsica; especificar novos
requisitos de servio que podem necessitar de financiamento adicional ou do
redirecionamento dos recursos existentes; e/ou estatuir a necessidade de criao de conselhos
ou tribunais de reviso de sade mental.
A legislao pode promover a introduo de intervenes de sade mental em contextos de
ateno bsica sade, com isso melhorando o acesso ateno para populaes subatendidas e reduzindo o estigma associado aos transtornos mentais.
Ao definir critrios para alocao de servios com base em necessidades, a lei de sade
mental pode ajudar a reduzir as disparidades geogrficas e segmentais na prestao do
servio.
A legislao tambm pode melhorar o acesso a drogas psicotrpicas mediante, por exemplo:
incluso de uma disposio relativa equiparao com a sade fsica; afirmao especfica de
que devem ser estabelecidas provises adequadas para medicamentos psiquitricos na lista de
drogas essenciais para o pas; e permisso para que clnicos gerais e outros mdicos
especialistas devidamente capacitados prescrevam esses medicamentos.
A lei de sade mental tambm deve promover o acesso a intervenes psicossociais como
aconselhamento, diferentes psicoterapias e reabilitao vocacional.
Servios de convalescena e reabilitao constituem parte integrante da ateno e tratamento
de sade mental e, por isso, importante que a legislao inclua clusulas para o
desenvolvimento de tais servios como parte da promoo do acesso ateno.
Em pases que possuem esquemas de seguro-sade pblicos ou privados, a legislao deve
garantir que as pessoas com transtornos mentais sejam capazes de obter cobertura adequada
para o tratamento tanto de condies mentais como de condies fsicas.
Ao colocar em prtica o princpio da alternativa menos restritiva, a legislao pode
promover a ateno de base comunitria para transtornos mentais e reduzir as admisses
involuntrias a estabelecimentos de sade mental, particularmente admisses de longa
permanncia em instituies mentais.
5.1 Confidencialidade
Princpios ASM: Confidencialidade
O direito de confidencialidade das informaes relativas a todas as pessoas a quem se
aplicam os presentes Princpios ser respeitado.
(Princpio 6, Princpios ASM)
Pessoas com transtornos mentais tm o direito de confidencialidade das informaes
sobre si mesmas e suas enfermidades e tratamento; tais informaes no devem ser
reveladas a terceiros sem seu consentimento.
Os profissionais de sade mental so pautados por cdigos profissionais de conduta que
geralmente incluem regras para a confidencialidade. Todos os profissionais envolvidos na
ateno a pessoas com transtornos mentais tm o dever de prevenir qualquer violao de
confidencialidade. importante que todos os membros da equipe de sade mental
estejam cientes das regras que os obrigam a manter a confidencialidade. Autoridades
encarregadas de estabelecimentos de sade mental tambm devem certificar-se de que
existam processos adequados para salvaguardar a confidencialidade das pessoas com
transtornos mentais. Isto significa ter um sistema efetivo em operao para que somente
indivduos autorizados tenham acesso a anotaes clnicas de pacientes ou outros
mecanismos de registro de dados, como os bancos de dados eletrnicos.
A legislao de sade mental tambm pode proteger a confidencialidade mediante
disposies quanto a sanes e penalidades para violaes de confidencialidade seja por
parte de profissionais ou dos estabelecimentos de sade mental. Sempre que possvel,
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5.3.1 Ambiente
Pacientes admitidos em estabelecimentos de sade mental tm o direito de serem
protegidos de tratamento cruel, desumano e degradante conforme estabelecido no Artigo
7 do Pacto Internacional de Direitos Civis e Polticos (PIDCP).
A prescrio de um ambiente seguro e higinico uma preocupao de sade e decisiva
para o bem-estar geral de uma pessoa. Nenhum indivduo deve ser submetido a condies
inseguras ou anti-higinicas ao receber tratamento de sade mental.
Algumas instituies carecem de alimentao e vesturio adequados para os residentes,
no conseguem providenciar aquecimento adequado ou agasalhos no inverno, possuem
quartos ou pavilhes no preparados para prevenir ferimentos, carecem de adequada
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h)
Notificao de direitos
A legislao deve incluir uma clusula para informar os pacientes de seus direitos o mais
cedo possvel ao interagir com servios de sade mental. A notificao a eles sobre seus
direitos deve ocorrer no menor prazo possvel.
Essas informaes devem ser transmitidas de forma que os pacientes possam entend-las.
A legislao tambm pode estabelecer condies para a comunicao desses direitos a
representantes pessoais e/ou membros da famlia no caso de pacientes que caream da
capacidade de entender tais informaes.
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Whanau (grupos da famlia ampliada), hapu (subtribos, formadas por vrios whanau) e
iwi (tribos, constitudas por um vrias hapu)
50
dos servios de sade mental. Nos Estados Unidos, a Lei Pblica 99-660, a Lei de
Melhoria da Qualidade da Ateno Sade (1986) ordena que cada estado deve
estabelecer um conselho de planejamento que deve ser constitudo por pelo menos 51%
de usurios e parentes. Esse conselho de planejamento deve responsabilizar-se pela
criao e monitorao permanente de um plano anual do sistema de servios de mbito
estadual que deve ser aprovado pelo conselho.
impossvel cobrir exaustivamente todas as situaes em que o envolvimento das
famlias se torna necessrio. Em lugar disso, a legislao pode incorporar o princpio de
que os familiares e organizaes de famlias so participantes importantes do sistema de
sade mental, e podem ento ser representados em todos os foros e agncias onde so
tomadas decises estratgicas relativas aos servios de sade mental.
51
direitos civis por pessoas com transtornos mentais. Dessa forma, pode ser necessrio que
a legislao defina capacidade e competncia, estipule os critrios para determin-las,
estabelea o procedimento para avaliar capacidade e competncia e identifique as
medidas que precisam ser tomadas quando se constatar uma falta de competncia e/ou
capacidade.
7.1 Definies
H uma tendncia a empregar os termos capacidade e competncia de modo
alternado em relao sade mental; entretanto, eles no significam a mesma coisa. Em
geral, capacidade se refere especificamente presena de aptides mentais para tomar
decises ou se ocupar de um curso de ao (ver subseo 3.3 relativa ao conceito de
incapacidade mental), enquanto competncia refere-se s conseqncias legais de no
se ter a capacidade mental.
Nessas definies, capacidade um conceito de sade, ao passo que competncia
um conceito jurdico. Capacidade refere-se a nveis individuais de funcionamento, e
competncia ao seu impacto sobre posturas legais e sociais. Uma pessoa pode carecer de
capacidade mental devido, por exemplo, a um transtorno mental grave, e isto pode
resultar em que ela seja considerada incompetente para tomar decises financeiras.
Esta distino entre capacidade e competncia no universalmente aceita. Em alguns
sistemas legais, incapacidade usada para significar incapacidade legal, como quando
no se permite que menores abaixo de uma certa idade exeram certos direitos ou
privilgios. Por outro lado, competncia um termo legal aplicado a indivduos que no
conseguem entender a natureza e propsito da deciso a ser tomada. Nesses casos, ambos
os termos podem ser vistos como conceitos legais.
Este Livro de Recursos usa a distino entre capacidade como um conceito de sade e
competncia como um conceito jurdico ao discutir questes relativas capacidade e
competncia.
52
nada, ela precisa ser considerada no contexto da deciso ou funo especfica a ser
realizada
Alguns exemplos de capacidades especficas (que diferem de pas para pas) so os
seguintes:
7.2.1 Capacidade para tomar uma deciso de tratamento
A pessoa deve ter capacidade para (a) entender a natureza da condio para a qual o
tratamento proposto; (b) entender a natureza do tratamento proposto; e (c) aceitar as
conseqncias de dar ou reter consentimento ao tratamento.
7.2.2 Capacidade para escolher um substituto na tomada de decises
A pessoa deve ter capacidade para (a) entender a natureza do compromisso e dos deveres
do substituto na tomada de decises; (b) entender a relao com o substituto proposto; e
(c) aceitar as conseqncias de designar o substituto na tomada de decises.
7.2.3 Capacidade para tomar uma deciso financeira
A pessoa deve ter capacidade para: (a) entender a natureza da deciso financeira e as
escolhas disponveis; (b) entender a relao com as partes e/ou beneficirios potenciais da
transao; e (c) aceitar as conseqncias de tomar a deciso financeira.
Uma constatao de falta de capacidade deve ser limitada no tempo (i.., ter de ser
revista de tempos em tempos), porque uma pessoa pode recuperar parte ou a totalidade da
funcionalidade no curso do tempo, seja com ou sem tratamento do transtorno mental.
53
7.4 Tutela
Em certas circunstncias em que, devido a um transtorno mental, as pessoas so
incapazes de tomar decises importantes e de administrar suas vidas, importante
designar outra pessoa que seja capaz de agir em seu nome e no seu melhor interesse. Na
Lei de Tutela de Nova Gales do Sul (No. 257 de 1987) uma pessoa com necessidade de
tutela significa uma pessoa que tem uma inaptido e que, em virtude desse fato, total ou
parcialmente incapaz de administrar sua pessoa. Embora a pessoa envolvida possa
solicitar tutela, quase sempre um membro da famlia, ou outros que cuidam da pessoa
com um transtorno mental, que identificam a necessidade de tutela e fazem a solicitao
necessria para que uma avaliao determine se deve ser designado um tutor.
Designar ou no um tutor uma deciso complexa e a considerao deve ser feita no
contexto dos direitos das pessoas de ter o mximo de controle possvel de suas prprias
vidas. Designar um tutor no implica que a pessoa perca todos os poderes para tomar
decises, sua aptido para agir por si mesma em todas as circunstncias e sua dignidade.
Na Lei de Tutela de Nova Gales do Sul (No. 257 de 1987), por exemplo, todos os que
exercem funes nos termos da Lei esto obrigados, entre outras coisas, a tomar
conhecimento do bem-estar e interesses das pessoas sob tutela; [e assegurar] que a
liberdade de deciso e liberdade de ao devem ser restringidas o mnimo possvel; que
as pessoas devem ser encorajadas, na medida do possvel, a levarem uma vida normal na
comunidade; que as opinies das pessoas devem ser levadas em conta; que as relaes
familiares e ambientes culturais e lingsticos da pessoa devem ser reconhecidos; que tais
pessoas devem, na medida do possvel, ser autoconfiantes em questes relativas aos seus
negcios pessoais, domsticos e financeiros e devem ser protegidas de negligncia, abuso
e explorao.
Outras alternativas para a tutela que podem ser consideradas em certas situaes incluem
a procurao e diretrizes antecipadas (ver tambm a discusso sobre consentimento por
procurao para tratamento, mais adiante na subseo 8.3.6).
54
55
A legislao precisa definir capacidade e competncia, estipular os critrios para determinlas, definir o procedimento para avali-las e identificar as medidas que precisam ser tomadas
quando houver uma constatao de falta de competncia e/ou capacidade.
Em geral, capacidade refere-se especificamente presena de aptides mentais para tomar
decises ou se engajar em um curso de ao, enquanto competncia refere-se s
conseqncias legais de no ter a capacidade mental.
A presena de um transtorno mental maior no implica em si e por si mesma incapacidade
nas funes de tomada de decises e, portanto, no o fator determinante global da
capacidade ou competncia.
Apesar da presena de um transtorno que pode afetar a capacidade, uma pessoa ainda pode
ter a capacidade para desempenhar algumas funes de tomada de decises.
Uma vez que, de tempos em tempos, a capacidade pode oscilar e melhorar parcial ou
totalmente ao longo do tempo, ela precisa ser relacionada deciso ou funo especfica a ser
realizada.
A determinao de incapacidade pode ser feita por um profissional de sade, mas um corpo
judicial que determina a incompetncia.
A capacidade o teste para a competncia e as pessoas no devem ser julgadas como carentes
de competncia somente porque so incapazes de tomar certos tipos especficos de decises
em um momento especfico.
Tutela
A legislao pode:
a)
Determinar a autoridade apropriada para a designao de um tutor. Essa autoridade pode
ser o corpo judicial que toma a deciso relativa competncia (ver acima) ou um corpo
judicial distinto, como um tribunal superior.
b)
Definir o procedimento para designao do tutor.
c)
Especificar a durao da atribuio.
d)
Descrever os deveres e responsabilidades do tutor.
e)
Especificar as penalidades civis, criminais ou administrativas para o fracasso do tutor
em cumprir os deveres estatutrios.
f)
Determinar a extenso e amplitude dos poderes de deciso do tutor. Qualquer determinao
deve ser ajustada para assegurar o atendimento dos melhores interesses da pessoa a ela
submetida. Por isso, os indivduos com transtornos mentais podem reter a aptido para
tomar a maioria das decises sobre si mesmos, ainda quando no possam tomar todas essas
decises.
g)
Incluir clusula para pacientes apelarem contra a designao de um tutor.
h)
Incluir clusula para a reviso da tutela e uma disposio para dispensa de tutela se o
paciente recuperar a competncia com ou sem tratamento.
56
58
deve ser interpretada como consentimento, j que o consentimento deve ser voluntrio e
informado.
O conceito de voluntrio exclui o uso de coero; ele implica que existem escolhas
disponveis e que o indivduo tem a aptido e direito de exercer essa escolha. Uma ou
todas essas condies seriam violadas nos exemplos apresentados acima. No Brasil, a lei
estipula que Uma pessoa que solicita internao voluntria ou que consente na
internao ser solicitada a assinar, no momento de sua admisso, uma declarao no
sentido de que ela escolheu esse regime de tratamento (Lei de Sade Mental No. 10.216
de 2001, Brasil).
Onde uma pessoa precisa de tratamento por internao, a legislao deve apoiar a admisso
voluntria e todo esforo ser feito para evitar a admisso involuntria.
Se a lei permitir que as autoridades retenham os pacientes voluntrios quando eles tentarem
sair, isto s ser possvel se forem atendidos os critrios para admisso involuntria.
Na admisso ao estabelecimento de sade mental, os pacientes voluntrios podem ser
informados do fato de que os profissionais de sade mental do estabelecimento podem
exercer a autoridade para impedir sua alta caso eles se enquadrem nos critrios de admisso
involuntria.
Os pacientes voluntrios somente devem ser tratados depois de obtido seu consentimento
informado.
No caso do paciente ter a capacidade para dar consentimento informado, tal consentimento
uma condio prvia para o tratamento.
Dado o fato de que em muitos pases nem todas as pessoas admitidas como pacientes
voluntrios so estritamente voluntrios, a legislao pode incluir disposio para que um
corpo independente (ver seo 13) examine periodicamente pacientes voluntrios de
longa permanncia, avaliem sua condio e situao e faam as recomendaes
apropriadas.
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64
Probabilidade sria de perigo imediato ou iminente Este critrio pode ser aplicado
nos melhores interesses dos prprios pacientes para prevenir dano a eles, ou para a
segurana de outros. Prevenir dano ao prprio paciente, a atendentes, familiares e
sociedade em geral uma obrigao importante do Estado e, por isso, costuma ser um
elemento chave da legislao (para informaes sobre previso de periculosidade, ver
Livesley, 2001; Sperry, 2003).
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hospitais gerais podem ser desenvolvidas para acomodar a maioria dos pacientes
involuntrios. Entretanto, dado o fato de que uma minoria de pacientes involuntrios
pode ser agressiva ou difcil de controlar, certas instalaes podem precisar ter o nvel
necessrio de segurana para poder acomodar esses pacientes. Seja como for, o estabelecimento de sade mental deve ser credenciado como dispondo da ateno e tratamento
adequados e apropriados antes de lhe ser permitido admitir pacientes involuntrios.
Quem deve examinar a proposta e a continuidade da admisso?
A maioria dos pases utiliza uma autoridade independente como uma junta de reviso,
corte ou tribunal para confirmar a admisso involuntria com base em percia
mdica/psiquitrica/profissional conforme descrito anteriormente (ver tambm a seo 13
adiante). A deciso da autoridade independente no deve ser influenciada por instrues
de quaisquer origens. Como nas questes mencionadas acima, os recursos e condies
locais devem determinar o tipo de junta de reviso que necessrio e os procedimentos a
serem seguidos. Mais uma vez, os pases precisaro equilibrar prioridades e direitos.
Apesar do fato, por exemplo, de que a maioria das admisses involuntrias no
classificada como emergncia (ver subseo 8.4), dados os critrios para admisses
involuntrias (acima), devem ser evitados todos os atrasos na admisso e tratamento do
paciente. necessrio um equilbrio adequado entre o direito de prevenir dano a si ou aos
demais, de um lado, e ser tratado (se tal tratamento necessrio) ou ter o direito de
recusar tratamento, do outro.
Em alguns pases pode no ser possvel conseguir que a autoridade independente examine
cada caso antes da admisso de uma pessoa. Em lugar de atraso na admisso, a lei pode
estipular um prazo determinado (que deve ser curto) no qual o caso deve ser examinado.
Assim que a junta de reviso tomar sua deciso, a ao pertinente dever ser
implementada. Os exames de situao, portanto, devem ser permanentes, automticos,
obrigatrios e regulares.
Na prtica, a maioria das admisses involuntrias so breves, levando dias ou duas
semanas, com a maioria dos pacientes evidenciando boa recuperao e/ou no mais se
enquadrando nos requisitos para admisso involuntria. Existem poucos motivos, na
maioria dos casos, para continuar a admisso involuntria alm desse perodo. Os
pacientes podem recuperar-se o bastante para receberem alta ou estar bem o bastante para
poderem tomar suas prprias decises de continuar voluntariamente no local. Em alguns
pases, a legislao no requer um exame pela junta de reviso para admisses
involuntrias que duram menos que um perodo de tempo estipulado. Na legislao sulafricana, por exemplo, este perodo de tempo inicial restringido a 72 horas (Lei de
Ateno Sade Mental, Lei 17, 2002). Pases de baixa renda com escassos recursos
humanos e financeiros podem encontrar vantagens nesse procedimento, j que os mecanismos de reviso no consomem um volume desproporcional de recursos em detrimento
da prestao do servio. Esse procedimento especfico tambm est em conformidade
com o Princpio ASM 16(2), que recomenda que a admisso ou reteno involuntrias
sero inicialmente para um perodo curto conforme especificado por lei nacional para
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a)
b)
c)
d)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
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a)
b)
c)
Cada uma destas condies pode propiciar protees adicionais ao usurio mas, como no
caso da admisso, no se deve permitir que esses processos atrasem indevidamente o
tratamento, j que isto tambm pode constituir uma violao de direitos humanos.
Em situaes onde h menos recursos, possvel ainda separar os critrios para admisso
involuntria e tratamento involuntrio, mas a(s) mesma(a) pessoa(s) deve(m) administrar
a avaliao para tratamento ao mesmo tempo que a avaliao para admisso.
Quer seja parte de um processo combinado ou de um processo independente, o
tratamento involuntrio sempre deve ser proposto por um mdico de sade mental
devidamente qualificado e credenciado. A que categoria profissional ele pertence
depender de recursos e situaes do pas. Como no caso da admisso, um segundo
clnico de sade mental independente e credenciado, que tenha examinado o paciente de
forma independente e analisado todos os registros mdicos e de tratamento do paciente,
pode ser utilizado para confirmar o plano de tratamento. Clnicos que tomam decises de
tratamento somente podem fazer isso dentro de sua esfera profissional. importante
enfatizar mais uma vez que os profissionais designados precisam ter o necessrio
treinamento, competncia e experincia para desempenhar esse papel e a legislao
deve estipular esses critrios.
Com base nas recomendaes anteriores, o plano de tratamento como no caso das
recomendaes de admisso pode ser sancionado por uma autoridade independente
(que pode ser a junta de reviso). A autoridade independente pode ser solicitada a
verificar se o paciente carece realmente da capacidade para dar consentimento ao
tratamento e (nos termos de algumas legislaes) se o tratamento proposto dos
melhores interesses do paciente. Como acontece com as admisses, essa autoridade
independente pode ser semijudicial ou judicial. O ponto fundamental que a autoridade
independente diferente do(s) indivduo(s) que prope(m) o tratamento, e composta de
pessoas com as habilidades e conhecimento necessrios para julgar a competncia do
paciente.
Embora em algumas situaes esse grupo seja diferente do grupo que autoriza a
admisso, pode ser que isso no seja possvel em todas as situaes. Onde apenas se
dispe de um nico grupo, seus membros precisam ter em mente a diferenciao entre os
critrios de admisso e os de tratamento. A entidade poderia ento decidir entre vrias
opes, como, por exemplo, que uma pessoa deve ser admitida involuntariamente mas
no pode ser medicamente tratada sem o seu consentimento, que o paciente seja tanto
71
admitido como tratado ou que nem a admisso nem o tratamento involuntrios sejam
permitidos.
Onde a mesma autoridade avalia tanto para admisso como para tratamento, cria-se uma
oportunidade para recomendar o tratamento na comunidade (i.., tratamento compulsrio
sem admisso) se isto for uma opo para o pas (ver subseo 8.3.7 adiante). Outra
variao de sancionamento independente do tratamento involuntrio especificar certas
modalidades de tratamento que demandam um processo de reviso separado. Por
exemplo, o tratamento que usa medicamentos psicotrpicos em estoque pode exigir um
procedimento separado para sancionar seu uso, mas no para administrar medicamento
oral.
Quando o tratamento involuntrio recomendado, seja como parte de um mtodo
combinado ou independente, essencial que o paciente seja protegido de quaisquer
danos indevidos e que o tratamento proposto vise beneficiar o paciente. Em geral, o
tratamento sempre deve ser aplicado em resposta a um sintoma clnico identificado, ter
um alvo teraputico e a probabilidade de desencadear um benefcio clnico real e no
apenas ter um efeito sobre a situao administrativa, criminal, familiar ou outra situao
do paciente. O tratamento involuntrio deve atender diretrizes nacionais e/ou
internacionais de tratamento para a condio especfica de sade mental aquela que
oferecer a maior proteo e salvaguardas contra o abuso.
O tratamento involuntrio no deve ser administrado por mais tempo que o necessrio e
deve ser sistematicamente revisto pelo clnico de sade responsvel e periodicamente por
uma junta de reviso independente. Em alguns estatutos, estipulado um prazo mximo
para o tratamento. Um dos objetivos fundamentais do tratamento proposto deve ser
restabelecer a capacidade do paciente, e quando isto acontece o tratamento involuntrio
deve ser interrompido. Em muitos casos, comear ento o tratamento voluntrio. Onde
se estipula um prazo, o tratamento involuntrio no deve estender-se alm do limite
sancionado ou alm da restaurao da capacidade do paciente o que quer que acontea
primeiro.
A legislao pode incentivar os profissionais a envolverem os pacientes e/ou suas
famlias (ou outros interessados) no desenvolvimento do plano de tratamento proposto,
mesmo que o tratamento esteja sendo imposto involuntariamente. Os pacientes e aqueles
que deles cuidam devem ser imediatamente informados de seus direitos quando os
pacientes estiverem sendo tratados involuntariamente.
Os pacientes e suas famlias e/ou representantes pessoais devem ter o direito de apelar
para uma junta de reviso, corte judicial e/ou tribunal contra a imposio de tratamento
involuntrio. Mais uma vez, til dispor de formulrios padronizados para o processo de
apelao a uma junta de reviso (ver Anexo 8 para um exemplo de tal formulrio).
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a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Os critrios para tratamento involuntrio devem ser atendidos antes do tratamento ser
administrado.
Procedimento a ser seguido para o tratamento involuntrio:
O plano de tratamento deve ser proposto por um clnico de sade mental autorizado
que possua experincia e conhecimento suficientes para empreender o tratamento
proposto.
Deve-se requerer que um segundo clnico de sade mental independente e
autorizado concorde com o plano de tratamento.
Uma autoridade independente (junta de reviso) deve reunir-se o mais cedo
possvel depois que o tratamento involuntrio foi recomendado para rever o plano
de tratamento. A junta deve reunir-se novamente a intervalos fixos para avaliar a
necessidade de continuar o tratamento involuntrio.
Caso a sano para tratamento involuntrio seja para um perodo limitado, a
continuidade do tratamento s pode ser administrada se o processo sancionando for
repetido.
O tratamento involuntrio deve ser descontinuado quando se julgar que os pacientes
recuperaram sua capacidade para tomar decises de tratamento, quando no houver
mais necessidade do tratamento ou quando o tempo sancionado se esgotou o que
quer que acontea primeiro.
Os pacientes e suas famlias e/ou representantes pessoais devem ser imediatamente
informados das decises de tratamento involuntrio que esto sendo tomadas e, at
onde vivel, envolvidos no desenvolvimento do plano de tratamento.
Uma vez sancionado o tratamento involuntrio, os pacientes, familiares e
representantes pessoais devem ser informados de seus direitos de apelar para uma
junta de reviso, corte judicial e/ou tribunal contra a deciso de tratamento
involuntrio.
74
empenhar-se para aprender sobre a situao particular da pessoa de forma que possam
tomar a deciso que seja a mais prxima de sua percepo dos desejos e necessidades
conhecidas da pessoa incapacitada.
Existem vantagens nas decises por procurao por membros da famlia; so eles os que
mais tendem a conhecer a fundo os melhores interesses dos pacientes e a estar
familiarizados com os prprios valores do paciente. Simultaneamente, deve-se
reconhecer que as decises por procurao particularmente quando tomadas por
membros da famlia podem no ser verdadeiramente independentes. Conflitos de
interesse podem ocorrer nas famlias e os membros da famlia podem considerar seus
melhores interesses como iguais aos melhores interesses do paciente. Assim, as
salvaguardas incorporadas em regras que presidem o tratamento involuntrio devem ser
aplicadas tambm ao consentimento por procurao; os pacientes devem ter, por
exemplo, o direito de apelar mesmo em casos de consentimento por procurao.
Na legislao de alguns pases, existe a disposio para uma diretriz antecipada, por
meio da qual as pessoas com um transtorno mental podem, durante os perodos em que
esto bem, determinar o que acham aceitvel ou inaceitvel para os perodos em que
no puderem tomar decises informadas. Tambm podem determinar quem deve tomar
decises em seu nome quando no puderem tomar decises informadas (ver Anexo 9
para um exemplo de diretrizes antecipadas da Nova Zelndia para pacientes de sade
mental).
Um estudo recente mostrou que a negociao de um plano conjunto de crise entre
pacientes e equipes de sade mental, incluindo a preparao de diretrizes antecipadas
especificando preferncias de tratamento, pode resultar na reduo de admisses
involuntrias em pacientes com transtornos mentais graves (Henderson, 2004).
Mais problemtico quando uma pessoa com um transtorno mental especifica recusa
antecipada de tratamento. Alguns profissionais de sade mental relutam em aceitar que
tal recusa antecipada seja aplicada em uma situao posterior quando o paciente preenche
os critrios para tratamento involuntrio e na qual respeitar a recusa antecipada de
tratamento privaria um paciente gravemente enfermo do tratamento necessrio ou em que
os pacientes poderiam prejudicar a si ou aos outros.
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o
o
o
o
Para ser uma emergncia, primeiro preciso demonstrar que o tempo exigido para
seguir os procedimentos substantivos provocaria atraso suficiente e resultaria em
prejuzo pessoa envolvida ou a outras pessoas.
Em uma emergncia, a admisso e tratamento involuntrios devem ser permitidos
mediante avaliao e conselho de um clnico geral qualificado ou outro apropriado.
O tratamento de emergncia deve ter um prazo limitado (normalmente no mais que
72 horas) e os procedimentos substantivos para admisso e tratamento involuntrios,
se necessrios, devem ser iniciados o mais cedo possvel e concludos dentro desse
perodo.
O tratamento de emergncia no deve incluir:
neurolpticos de depsito
ECT (eletroconvulsoterapia)
esterilizao
psicocirurgia e outros tratamentos irreversveis.
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Isolamento e restries podem ser permitidas por legislao quando forem os nicos meios
disponveis para prevenir dano e perigo imediato ou iminente ao paciente e aos outros.
Isolamento e restries devem ser usados durante o perodo mais curto de tempo (durao de
minutos ou algumas horas).
Um perodo de isolamento e restrio no deve ser imediatamente seguido de outro.
preciso que haja permanente contato ativo e pessoal com a pessoa submetida a isolamento e
restrio, o que vai alm da monitorao passiva.
A legislao deve proibir o uso de isolamento e restries como punio ou para a
convenincia do quadro de pessoal.
A legislao tambm deve promover a infra-estrutura e desenvolvimento de recursos para que
o isolamento e restries no sejam usados devido a tais deficincias.
Procedimento para o uso excepcional do isolamento e restries:
a)
Eles devem ser autorizados por um clnico de sade mental credenciado;
b)
O estabelecimento de sade mental deve ser credenciado como possuidor de instalaes
adequadas para empreender tais procedimentos com segurana;
c)
As razes e durao do isolamento e restries e o tratamento dado para garantir o rpido
encerramento desses procedimentos devem ser registrados nos pronturios clnicos dos
pacientes pelo profissional de sade mental que autorizar esses procedimentos.
Todo isolamento e restries devem ser registrados em um pronturio que seja acessvel a
uma junta de reviso.
Membros da famlia e/ou os representantes pessoais dos pacientes podem precisar ser
imediatamente informados quando os pacientes forem submetidos a isolamento ou restrio.
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de
admisso/tratamento
A maioria dos pases emprega uma autoridade independente como uma junta de reviso,
corte judicial ou tribunal para sancionar a admisso e tratamento involuntrios com base
em especializaes mdicas/psiquitricas/profissionais. Esta uma funo importante
uma vez que, no obstante o profissional de sade encarregado decidir se uma pessoa
satisfaz ou no os critrios para admisso/tratamento involuntrio, geralmente
prerrogativa de uma autoridade judicial ou semijudicial determinar se as pessoas podem
ser admitidas/tratadas contra a sua vontade. Em muitas jurisdies, os tribunais so a
opo preferida para desempenhar essa funo devido a sua fcil acessibilidade e
inequvoco status legal. Entretanto, a posio dos tribunais em vrios pases tem sido
questionada, j que alguns se tornaram um mero carimbo de borracha para a deciso
mdica. Os juzes ou magistrados muitas vezes tomam suas decises na ausncia do
paciente, de seus representantes ou testemunhas, e confirmam a recomendao mdica
sem aplicar ao processo juzo e anlise independentes.
Uma alternativa a um procedimento de tribunal o estabelecimento de um organismo
independente e imparcial de tipo tribunal com uma funo judicial. Essa entidade
estabelecida por lei para determinar matrias em sua esfera de competncia e tomar
decises obrigatrias em tais matrias. Em certos pases, acredita-se que o fato de ser
especificamente estabelecido para essa finalidade, e ser constitudo por membros
especializados especialmente selecionados, torna essa entidade mais competente para a
finalidade do que um tribunal.
As funes exatas desse corpo judicial ou semijudicial com respeito admisso e
tratamento involuntrios tendem a variar de pas para pas e podem, em algumas
jurisdies, antes complementar do que substituir o papel do tribunal. Entretanto, os
seguintes papis so importantes para tal entidade:
Avaliar cada admisso/tratamento involuntrio Muitos marcos legislativos so
categricos no sentido de que todo caso recomendando uma pessoa para
admisso/tratamento involuntrio deve ser apresentado a uma junta de reviso. As
pessoas envolvidas devem ser representadas por um advogado e ter a oportunidade de
declarar sua posio. Estas pessoas, bem como as autoridades que buscam a
admisso/tratamento involuntrio, devem convocar testemunhas conforme exigido. A
junta de reviso tem poder para endossar ou rejeitar, depois de cuidadosa considerao,
qualquer deteno/tratamento involuntrio.
Tem-se argumentado que em pases com menos recursos pode no ser possvel a uma
junta de reviso considerar cada caso na presena fsica da pessoa, e que uma reviso no
papel pode ser administrada para alguns casos mais diretos. Entretanto, a junta de
reviso administraria audincias para os casos mais litigiosos ou onde houvesse uma
razo particular para realizar uma audincia completa.
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reclamao. Os pacientes tambm devem ter acesso aos servios de um intrprete, caso
necessrio. O Estado deve pagar pelos servios de tal advogado e/ou intrprete para
pacientes que no dispem dos meios financeiros para pagar pelos mesmos.
Os pacientes (e seus advogados) devem ter o direito de acesso a cpias de seus registros
mdicos e a quaisquer outros relatrios e documentos pertinentes durante o procedimento
de reclamaes ou apelaes. Tambm devem ter o direito de solicitar e apresentar um
relatrio de sade mental independente e quaisquer outros relatrios pertinentes, bem
como evidncia oral, escrita ou outras evidncias durante o procedimento de reclamaes
ou apelaes. Os pacientes e seus advogados tambm devem ter o direito de solicitar que
uma determinada pessoa esteja presente a um procedimento de reclamaes ou apelaes,
se sua presena for julgada pertinente e necessria.
Os pacientes e seus advogados devem ter o direito de assistir e participar de todas as
audincias de reclamaes e apelaes. As decises decorrentes das audincias devem ser
expressas por escrito e cpias das mesmas devem ser entregues aos pacientes e seus
advogados. Ao dar publicidade a decises das audincias de reclamaes ou apelaes,
deve ser dada a devida considerao ao respeito privacidade do paciente e demais
pessoas, e necessidade de prevenir dano srio sade do paciente ou riscos a segurana
de outros. Os pacientes e seus advogados devem ter o direito reviso judicial de tais
decises.
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A entidade de reviso de sade mental deve ter poderes estatutrios para aplicar o
cumprimento das disposies da legislao de sade mental.
Deve-se permitir que as apelaes contra as decises de uma junta de reviso sejam
feitas diretamente aos tribunais.
97
representa um perigo para si ou para os outros. Nesse caso, a polcia deve obter um
mandado antes de entrar nos imveis. Em uma emergncia onde a sade e segurana
do indivduo e/ou daqueles ao seu redor estaro em risco a menos que uma ao
imediata seja empreendida, a legislao pode estipular que a polcia atue sem um
mandado.
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b)
c)
Pessoas detidas por atos criminosos e sob custdia policial Se a polcia tiver
justificativas razoveis para suspeitar que uma pessoa detida por atos criminosos
tem um transtorno mental, a legislao pode exigir que a polcia leve tal pessoa
para um lugar de segurana para avaliao por um profissional de sade mental.
Nesse caso, a polcia continuaria a ter o poder para deter tal pessoa depois de sua
remoo para um lugar de segurana.
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d)
e)
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Prises so o lugar errado para pessoas com necessidade de tratamento de sade mental,
j que o sistema de justia criminal enfatiza mais a represso e a punio do que o
tratamento e a ateno. Onde os estabelecimentos correcionais enfatizam a reabilitao,
os programas costumam ser inadequadamente equipados para ajudar as pessoas com
transtornos mentais. Infelizmente, em vrios pases as prises se tornaram hospitais
mentais de facto. Os prisioneiros com graves transtornos mentais so freqentemente
vitimados, de modo intencional ou involuntrio.
A legislao de sade mental pode ajudar a prevenir e reverter essa tendncia desviando
as pessoas com transtornos mentais do sistema de justia criminal para o sistema de
ateno sade mental. A legislao deve permitir esse redirecionamento em todas as
fases dos procedimentos criminais do momento em que a pessoa presa e detida pela
polcia, passando pelas investigaes e procedimentos criminais, e at depois que a
pessoa comeou a cumprir pena por uma infrao criminal.
A legislao pode desempenhar um papel importante em vrias etapas dos procedimentos
criminais. Conforme anteriormente mencionado (seo 14), onde crimes secundrios
como perturbao da ordem pblica so cometidos por pessoas suspeitas de ter um
transtorno mental, prefervel que a polcia encaminhe imediatamente essas pessoas para
centros de tratamento em lugar de submet-los a procedimentos criminais.
As leis que regem os infratores mentalmente doentes que em geral mais fazem parte da
legislao do procedimento criminal do que da legislao de sade mental variam
consideravelmente entre os pases. A seo seguinte, portanto, deve ser lida em estreita
conjuno com processos legais existentes no pas, e ser adaptada e adotada em
conformidade com esses processos. O que nunca varia, porm, o princpio de que as
pessoas com transtornos mentais devem estar em instalaes apropriadas onde se
disponha do tratamento adequado.
Os itens seguintes so os diferentes estgios nas quais uma pessoa detida pode ser
desviada para admisso e tratamento de sade mental conforme encontradas em
diferentes estatutos legislativos.
Estgio pr-julgamento
Estgio do julgamento
Estgio ps-julgamento (sentenciamento)
Estgio ps-sentenciamento (cumprimento de sentena em priso)
Conforme mencionado, nem todas esses estgios existem em todos os pases e h
variaes entre eles. Os pases devem adotar o que for mais adequado a suas
circunstncias.
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2. tal transtorno era grave o bastante para tornar a pessoa parcial ou totalmente incapaz
de satisfazer os elementos exigidos para estabelecer responsabilidade criminal.
A legislao deve estipular que as pessoas que no tinham capacidade suficiente no
momento do delito sejam admitidas a um estabelecimento apropriado. Essa abordagem
apia a meta de preferir opes de tratamento em lugar de castigo para infratores com
necessidade de ateno sade mental.
Dadas essas circunstncias, os tribunais podem considerar o acusado no responsvel
devido a inaptido mental.1 Esse conceito conhecido em muitos pases sob vrios
nomes. A legislao pode definir os critrios necessrios para obter um veredicto desse
tipo.2 Tal veredicto deve aplicar-se a qualquer pessoa com transtorno mental grave o
bastante para prejudicar seu raciocnio, compreenso ou autocontrole na ocasio em que
o delito foi cometido. No caso de tal veredicto, o tribunal pode decidir liberar a pessoa de
volta para a comunidade ou ordenar admisso/tratamento. Existem considerveis
variaes entre os pases com respeito a tais admisses e absolvies. Em alguns pases, a
pessoa deve ser absolvida a menos que o tribunal ou outros organismos judiciais
considerem que a pessoa se enquadra em todos os critrios para admisso involuntria e
sigam as devidas exigncias processuais para mandar recolher a pessoa como paciente
involuntrio. Em outros pases, pode haver uma categoria legal especfica (diferente da de
pacientes involuntrios) para pessoas admitidas com a alegao de inaptido mental. Na
Austrlia, por exemplo, so chamadas de pacientes forenses; nas ilhas Maurcio,
pacientes de segurana; e na frica do Sul, pacientes do Estado.
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devolvido priso deve ter o tempo passado em hospital contado como parte de sua
sentena.
Alm disso, tais prisioneiros s podem ficar detidos pelo tempo que durar suas sentenas.
Ao expirar o tempo da sentena, se for justificada admisso involuntria devido seu
estado mental, s podem ser detidos nos termos das disposies civis da legislao de
sade mental. Os prisioneiros em tais instalaes de tratamento tambm devem ter o
mesmo direito de ser considerados para liberdade condicional que teriam se no
estivessem sob tratamento para transtornos mentais. Informaes apropriadas sobre seu
caso e tratamento podem, em conformidade com a lei, serem disponibilizadas s
autoridades de liberdade condicional numa base de -preciso-saber ou com o
consentimento do prisioneiro.
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16.3 Habitao
A legislao pode incorporar disposies para dar s pessoas com transtornos mentais
prioridade nos planos federais de habitao e planos de concesso de habitao
subsidiada. A Lei de Sade Mental da Finlndia, por exemplo, estipula que alm de
tratamento e servios adequados, uma pessoa que sofre de uma doena mental ou algum
outro transtorno mental deve receber um servio de apart-hotel e acomodao subsidiada
apropriada para a necessria reabilitao mdica ou social conforme distintamente
decretada (Lei de Sade Mental, No. 1116, 1990, Finlndia).
Tais disposies podem no ser possveis em alguns pases, mas, como condio mnima,
as pessoas com transtornos mentais no devem ser discriminadas na distribuio de
moradias. A legislao tambm pode determinar que os governos estabeleam uma classe
de instalaes de moradia como centros de reabilitao e casas para longa permanncia
assistida. A legislao deve incluir disposies para prevenir a segregao geogrfica de
pessoas com transtornos mentais. Isso pode requerer disposies especficas em
legislao apropriada para prevenir a discriminao na locao e distribuio de moradia
para pessoas com transtornos mentais.
16.4 Emprego
A legislao pode incluir disposies para a proteo de pessoas com transtornos mentais
contra discriminao e explorao no emprego e igualdade de oportunidades de emprego.
Ela tambm pode promover a reintegrao no local de trabalho para pessoas que
experimentaram um transtorno mental e assegurar proteo contra demisso do trabalho
exclusivamente por motivo de transtorno mental. A legislao tambm pode promover
acomodao razovel no local de trabalho, por meio da qual os empregados com
transtornos mentais sejam dotados de um grau de flexibilidade em seu expediente de
trabalho para poderem procurar tratamento de sade mental. Um empregado pode, por
exemplo, ausentar-se do trabalho para receber aconselhamento e compensar esse tempo
mais tarde naquele dia.
A Lei para a Promoo da Ateno Sade e Servios Sociais para Pessoas com Doena
Mental de Rio Negro (Argentina, Lei 2440, 1989) estipula que a provncia dever
garantir que sejam tomadas medidas apropriadas para assegurar acesso ao trabalho, que
um fator decisivo na recuperao de pessoas com doena mental. Ela decreta tambm
que seja estabelecida uma comisso para examinar a questo da promoo no trabalho,
que propor medidas permanentes apropriadas para garantir o acesso ao trabalho para
pessoas abrangidas pela Lei.
As leis tambm podem conter disposies para o financiamento adequado de programas
de reabilitao vocacional, disposies para financiamento preferencial para atividades
geradoras de renda para pessoas com transtornos mentais residentes na comunidade e
programas gerais de ao afirmativa para melhorar o acesso a trabalho e emprego
remunerado. A legislao de emprego tambm pode fornecer proteo para pessoas com
transtornos mentais trabalhando em esquemas de trabalho abrigado para assegurar que
111
sejam remuneradas por um salrio comparvel a outros e que no haja nenhum trabalho
forado ou coercitivo em tais esquemas de abrigo.
A legislao de emprego que incorpora disposies relativas a licena-maternidade,
especialmente a licena-maternidade remunerada, mostrou-se eficaz em muitos pases
como ferramenta de promoo da sade. Ela possibilita que as novas mes passem mais
tempo com seus filhos e facilita o estabelecimento de laos afetivos, promovendo assim a
boa sade mental tanto para a criana como para a me.
Direito de votar
Direito de se casar
Direito de ter filhos e manter direitos paternos
Direito de possuir propriedade
Direito ao trabalho e ao emprego
Direito educao
Direito liberdade de movimento e escolha de residncia
Direito sade
Direito a um julgamento justo e devido processo legal
Direito de assinar cheques e se dedicar a outras transaes financeiras
Direito liberdade e prticas religiosas
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113
tambm diferem. No entanto, nenhum pas est imune a discriminao contra grupos
vulnerveis e, por isso, alguns aspectos das sees seguintes sero relevantes para todos
os pases.
17.1 Menores
A legislao que protege os direitos humanos de crianas e adolescentes deve levar em
conta suas vulnerabilidades particulares. Seu objetivo deve ser especificamente o de
respeitar, proteger e fazer cumprir seus direitos, conforme disposto na Conveno da
ONU sobre os Direitos da Criana (1990) e outros instrumentos internacionais
pertinentes.
Em muitos pases no h nenhum servio de sade mental especializado para menores e
conseqentemente a legislao pode desempenhar um papel importante na promoo do
estabelecimento de tais servios e do acesso aos mesmos. A legislao deve
especificamente desencorajar a admisso involuntria de menores em estabelecimentos
de sade mental. A hospitalizao s pode ser apropriada quando no existirem
alternativas disponveis de base comunitria, ou as mesmas no tenderem a ser eficazes
ou terem sido experimentadas e fracassado. Se os menores forem colocados em
instituies, sua rea de estar deve ser independente da dos adultos. O ambiente em
estabelecimentos de sade mental deve ser apropriado idade e levar em conta as
necessidades de desenvolvimento dos menores (por exemplo, fornecimento de uma rea
de lazer, brinquedos e atividades recreativas prprios para a idade, acesso a escolarizao
e educao). Embora os diferentes pases sejam capazes de realizar esses objetivos em
graus variados, todos os pases devem dar passos positivos para a realizao dos mesmos
e devem considerar a alocao de recursos adicionais para esse fim.
Os menores devem ter acesso a um representante pessoal para cuidar adequadamente de
seus interesses, principalmente quando admitidos em estabelecimentos de sade mental e
ao longo do curso de tal admisso. Na maioria dos casos, seu representante pessoal seria
um membro da famlia. Entretanto, onde h conflito potencial ou real de interesses, deve
haver disposies legais para a indicao de outro representante pessoal independente.
Nesses casos, a legislao pode responsabilizar o Estado pela remunerao de tal
representante pessoal.
O consentimento no tratamento com relao aos menores tambm precisa de ateno na
legislao. Muitas jurisdies utilizam a idade (normalmente 18 anos) como critrio
exclusivo para a determinao do direito do menor de consentir ou recusar
consentimento. Entretanto, um nmero significativo de menores, especialmente
adolescentes, tem maturidade e entendimento suficiente para consentir ou retirar
consentimento. A legislao pode conter disposies para incentivar que se leve em
considerao as opinies dos menores em questes de consentimento, dependendo de sua
idade e maturidade.
A legislao pode proibir o uso de procedimentos de tratamento irreversveis em
crianas, especialmente a psicocirurgia e a esterilizao.
114
17.2 Mulheres
Fortes desigualdades de gnero e discriminao so uma questo de fato em muitas
sociedades no mundo inteiro. Injustias e prticas discriminatrias podem provocar e
exacerbar transtornos mentais em mulheres. As mulheres so freqentemente
discriminadas em termos de acesso a servios de sade mental por razes como falta de
dinheiro e uma percepo de sua falta de importncia na sociedade. A legislao pode
opor-se ativamente a tais desigualdades e discriminao. A Conveno sobre Eliminao
de Todas as Formas de Discriminao contra Mulheres, que define o que constitui
discriminao contra mulheres e estabelece uma agenda para ao nacional para eliminar
tal discriminao representa um instrumento til para orientar o desenvolvimento de
legislao nessa rea.
Mulheres que so admitidas a estabelecimentos de sade mental devem ter privacidade
adequada. A legislao pode assegurar que todos os estabelecimentos de sade mental
tenham dormitrios separados (pavilhes para o mesmo sexo) para mulheres e que tais
instalaes sejam de qualidade adequada e comparvel s instalaes fornecidas para os
homens. A legislao tambm pode explicitamente proteger as mulheres contra abuso
sexual e explorao fsica por pacientes e empregados do sexo masculino dos hospitais
mentais.
O perodo ps-parto um perodo de alto risco de transtornos mentais para as mulheres.
Os estabelecimentos de tratamento para transtornos mentais ps-parto devem levar em
conta as necessidades nicas das mulheres no ps-parto e garantir instalaes adequadas
para mes que amamentam. Em particular, se mes lactantes so admitidas em um
estabelecimento de sade mental, elas no devem ser separadas de seus filhos. O
estabelecimento de sade mental pode ter instalaes de berrio e pessoal qualificado
para fornecer ateno me e ao beb. A legislao pode ajudar na consecuo desses
objetivos.
A proteo da confidencialidade de particular importncia em sociedades onde
informaes relativas a uma mulher podem ser de algum modo usadas contra ela. A
legislao pode determinar especificamente que as informaes relativas a questes de
sade mental em tais situaes nunca sejam liberadas sem o consentimento explcito da
mulher interessada. A legislao tambm deve incentivar que os profissionais de sade
mental levem em conta as presses enfrentadas pelas mulheres em muitas sociedades
para que consintam em liberar informaes para os membros da famlia.
Em pases onde as mulheres so detidas em hospitais por justificativas sociais e culturais
necessrio que a legislao estipule explicitamente a ilegalidade de tal prtica. A
legislao deve promover o acesso igual aos servios de sade mental, incluindo
estabelecimentos de tratamento e reabilitao de base comunitria para mulheres. As
mulheres tambm devem ter direitos iguais aos dos homens em relao a questes de
admisso e tratamento involuntrios. A legislao pode insistir que uma junta de reviso
115
17.3 Minorias
A discriminao no fornecimento de servios de sade mental a minorias assume muitas
formas. Por exemplo:
o acesso a estabelecimentos de tratamento de base comunitria pode lhes ter sido
negado e, em vez disso, lhes ter sido oferecido tratamento em estabelecimentos de
internao;
tem-se verificado uma maior incidncia de admisso involuntria entre as minorias;
as normas sociais e culturais de comportamento que podem ser diferentes para as
minorias so s vezes interpretadas como sinais de transtornos mentais e resultam em
admisso involuntria;
as minorias so mais propensas a receber tratamento involuntrio quando se
encontram em estabelecimentos de sade mental;
o ambiente nos estabelecimentos de sade mental no leva em conta as necessidades
culturais e sociais singulares das minorias;
minorias com transtornos mentais tm mais probabilidade de serem detidas por
problemas comportamentais secundrios resultando em ndices mais altos de contato
com o sistema da justia criminal.
A legislao pode especificamente fornecer proteo contra tais prticas discriminatrias.
Pode, por exemplo, estipular que uma junta de reviso monitore admisses involuntrias
e tratamento involuntrio de minorias, assegure que os critrios de credenciamento para
estabelecimentos de sade mental incluam o fornecimento de ambientes culturalmente
apropriados e monitore o fornecimento de servios comunitrios de tratamento e
reabilitao para as minorias.
17.4 Refugiados
Em alguns pases, os refugiados e os que buscam asilo freqentemente recebem
tratamento imprprio que provoca ou exacerba transtornos mentais. Entretanto, no lhes
fornecido o mesmo tratamento de sade mental que os cidados do pas em pauta. Isso
viola o Artigo 12 da PIDESC que reconhece o direito de todos ao desfrute do mais alto
padro alcanvel de sade fsica e mental.
116
117
sade mental pode no ser plenamente realizado. Dessa forma, a lei precisa especificar a
punio apropriada para os diferentes delitos e pode indicar a gravidade das penalidades a
serem empregadas para determinadas transgresses, levando em conta o fato de que nem
todas as transgresses so igualmente graves.
Uma pessoa qual se aplicarem quaisquer dos itens seguintes ser punida com trabalhos
forados por no mais que trs (3) anos ou uma multa no superior a um milho de ienes:
(i)
uma pessoa que violar uma ordem de alta nos termos do pargrafo 5 do Artigo 38.5;
(ii)
uma pessoa que violar uma ordem nos termos do pargrafo 2 do Artigo 38.7;
(iii)
uma pessoa que violar uma ordem nos termos do pargrafo 3 do Artigo 38.7.
Qunia
A Lei de Sade Mental (Lei No. 7, 1989) no Qunia lista uma srie de aes consideradas como
delitos nos termos da Lei. E ento declara:
Qualquer pessoa que seja culpada de um delito nos termos desta Lei, ou que infrinja quaisquer
das disposies desta Lei ou de qualquer regulamento elaborado nos termos desta Lei, deve, onde
nenhuma outra penalidade for expressamente estipulada, ser passvel de condenao a uma multa
que no exceder dez mil xelins ou a priso por um perodo que no exceder a doze meses ou a
ambas.
Austrlia
Em Nova Gales do Sul, utilizado um sistema de unidades de penalidade. Isso impede a
necessidade de alterar regularmente cada pea da legislao onde uma penalidade especfica
prescrita a fim de, por exemplo, acompanhar o ritmo da inflao ou outras flutuaes econmicas.
Um mximo de 50 unidades de penalidade poderia ser imputado, por exemplo, para revelao de
informaes ou para a recusa em obedecer ou cumprir uma ordem, instruo ou deciso do
tribunal de reviso, um magistrado ou Conselho de Reviso de Psicocirurgia, ao passo que uma
penalidade mxima de 10 unidades calculada para uma pessoa que operar sem licena um
estabelecimento residencial.
118
119
Identificar os
principais
transtornos mentais
do pas e as
barreiras ateno
sade mental de
qualidade
Mapear a
legislao
relacionada
sade mental
Estudar as
convenes e normas
internacionais
Examinar a
legislao de
sade mental de
outros pases
Construir um
consenso e
negociar para a
mudana
Educar o
pblico nas
questes de
sade mental e
direitos
humanos
ELABORAO
DA LEGISLAO
ADOO DA
LEGISLAO
Submeter ao legislativo
Debater no legislativo
Sano, promulgao e
publicao da legislao
IMPLEMENTAO
DA LEGISLAO
120
Desenvolver
regras e
procedimentos
para
implementao
Preparar e
produzir
documentao
padronizada
Garantir
treinamento
adequado
Tratar de
Preparar e produzir
questes de
documentos de
recursos
orientao
humanos e
financeiros
Dedicar-se a campanhas de sensibilizao do pblico
Monitorar
implementao
2. Atividades preliminares
Antes de embarcar na elaborao da legislao de sade mental, existem vrios passos
preliminares que podem ser teis ao decidir sobre o contedo de tal legislao. Esses
passos incluem:
1. Identificar as principais necessidades e problemas do pas, bem como as barreiras
existentes e provveis para a implementao de polticas, planos e programas de sade
mental.
2. Examinar a lei de sade mental existente e/ou identificar leis gerais que tratam de
questes de sade mental, considerando aspectos especficos que esto faltando ou
que necessitam de reforma e examinar barreiras e problemas para a sua
implementao.
3. Estudar as convenes e normas internacionais de direitos humanos que incluem
disposies relacionadas sade mental e identificar as obrigaes dos governos para
o cumprimento das exigncias desses instrumentos.
4. Estudar componentes da legislao de sade mental em outros pases,
especialmente naqueles com estruturas econmicas e polticas semelhantes, e
antecedentes sociais e culturais semelhantes.
5. Construir um consenso e negociar para a mudana.
6. Educar o pblico em questes de sade mental e direitos humanos.
Em muitos pases so os profissionais a cargo da sade mental no ministrio da sade
que tero de iniciar essas atividades preliminares. Entretanto, em alguns pases h
comisses legais ou entidades semelhantes cuja misso identificar reas legais
que precisam de reforma que realizam a pesquisa necessria e fazem recomendaes
para mudana. Em outras situaes, a unidade legal dentro de um ministrio que
responsvel pelo desenvolvimento de toda a legislao.
Em pases onde grupos e organizaes de usurios, familiares, defesa de direitos e
profissionais identificam a necessidade de legislao de sade mental (ou uma
mudana na lei existente), cabe a eles preconizar o incio da nova legislao e explicar
por que necessrio uma lei (ou emenda).
121
122
123
Fatores facilitadores
125
2.6 Educao do pblico sobre questes relativas sade mental e aos direitos
humanos
Devido a uma falta de conhecimento sobre questes de sade mental entre o pblico em
geral, em muitos pases existe resistncia, e s vezes oposio, legislao de sade mental
orientada para os direitos humanos. H um considervel estigma e discriminao contra
pessoas com transtornos mentais. Isso pode resultar em oposio pblica legislao quando
ela estiver sendo processada pelo corpo legislativo, ou mesmo em uma sabotagem da
legislao depois de sua aprovao.
importante que o pblico seja informado e educado sobre o que um transtorno mental e
que direitos tm as pessoas com transtornos mentais. Isso facilitaria muito o processo de
elaborao, adoo e implementao da legislao.
126
O processo para uma nova legislao de sade mental pode ser iniciado por profissionais
responsveis pela sade mental em um ministrio, uma comisso legal (ou corpo
semelhante), a unidade jurdica no interior de um ministrio, uma ONG, ou por grupos de
usurios, familiares, defesa de direitos, profissionais ou outro grupo que identificar a
necessidade.
Devem ser identificadas as barreiras que podem ser tratadas pela legislao.
O exame cuidadoso de leis progressistas de outros pases, bem como a considerao dos
elementos que tornaram eficaz a implementao dessas leis, podem fornecer orientao
til para o desenvolvimento de uma lei nacional. Entretanto, a viabilidade e aplicabilidade
devem ser cuidadosamente avaliadas para cada pas especfico.
127
Na frica do Sul, a necessidade de nova legislao foi identificada pelo Ministrio da Sade,
em parte porque vrias clusulas da legislao existente foram vistas como inconstitucionais
aps a mudana poltica do apartheid para a democracia. O Diretrio responsvel pela Sade
Mental foi designado para coordenar um processo de consulta e elaborao. O processo, da
concepo at a promulgao pelo Parlamento, levou aproximadamente cinco anos.
(Comunicao pessoal, Prof. M. Freeman, Ministrio da Sade, frica do Sul, 2003)
128
O ponto crucial no qual grupo elabora a legislao, mas sim que haja conhecimento e
experincia significativos e suficientes contribuindo no processo para garantir que o projeto
produzido seja completo, abrangente, reflita um equilbrio entre ideologias em competio
(embora razoveis), tenha considerado adequadamente todas as informaes relevantes
disponveis, e possa produzir uma minuta substantiva adequada s circunstncias locais.
Alguns pases podem optar por designar um comit composto de vrios pessoas que sejam
em si mesmas capazes de atender todos os critrios e produzir a minuta. Outros pases podem
designar apenas uma ou duas pessoas para elaborar a legislao, com autorizao para
aproveitar as habilidades de outros dotados da percia relevante e representando diferentes
interesses para assegurar que os critrios acima sejam atendidos. Tambm possvel uma
combinao entre esses modelos.
Tais decises dependero de fatores como a disponibilidade de conhecimento especializado,
custos de diferentes abordagens em relao aos recursos disponveis e uma avaliao sobre
qual abordagem tende a ser mais eficaz naquele pas. O escopo da legislao proposta
tambm determinar a composio e amplitude da consulta. Um pas que opta, por exemplo,
por uma legislao abrangente contemplando todas as questes relevantes para pessoas com
transtornos mentais necessitar de peritos que possam aconselhar sobre aspectos como
habitao, emprego, benefcios sociais, bem-estar e justia.
Na maioria dos pases, o grupo de elaborao precisar se valer do conhecimento
especializado de:
um representante do ministrio da sade, normalmente o profissional encarregado da
sade mental, que pode presidir o comit, coordenar o processo ou atuar como secretrio
executivo;
representantes dos demais ministrios envolvidos (por exemplo, fazenda, educao,
emprego, habitao, previdncia social e justia);
profissionais de sade mental;
advogados com experincia em sade mental e outros setores;
pessoas (da rea jurdica ou outras) com experincia em direitos humanos;
representantes de usurios, familiares e atendentes;
organizaes no governamentais que representam os interesses de pessoas com
transtornos mentais;
peritos com experincia de trabalho com minorias e outros grupos vulnerveis (por
exemplo, mulheres, crianas e idosos);
legisladores com interesse em questes de sade mental.
Apesar da abrangncia proposta para essa fase de desenvolvimento da legislao, a minuta
produzida deve ser submetida ainda a vrios outros processos atravs dos quais outros (ou os
mesmos) interessados tero a oportunidade de apresentar contribuio e influenciar a
legislao final (ver subseo 3.3 abaixo).
129
130
131
A legislao de sade mental que objetiva promover a ateno comunitria de pessoas com
transtornos mentais no ter sucesso sem o envolvimento ativo da comunidade mais ampla e
dos afetados. Alguns dos maiores desafios pode vir dessa parte da consulta. A clientela
comunitria difusa e dispersa e provavelmente o modo mais eficaz de obter suas opinies
mediante uma abordagem ampla. Isso pode envolver a abordagem de questes de sade
mental em vrios tipos de grupos de direitos civis, associaes como as de sindicatos de
trabalhadores, associaes de pessoal da previdncia, grupos patronais, associaes de
moradores, grupos religiosos e congregaes de comunidades especficas. Esse mtodo de
obter a opinio da comunidade pode gerar uma avaliao mais especfica do que o mtodo
mais global de uma consulta pblica de mbito nacional. A caracterizao ampla de consulta
pblica quase sempre oculta o fato de que a consulta est sendo confinada classe mdia
educada e articulada de um pas, embora as dificuldades encontradas devido a transtornos
mentais sejam predominantes em comunidades mais pobres.
132
133
Mtodos escritos e orais de consulta tm suas vantagens e desvantagens e, por isso, o ideal
uma mistura de ambos. O processo de consulta poderia comear pela busca de opinies por
escrito de indivduos e grupos interessados. Essas opinies podem ser processadas e os
indivduos e grupos cujas respostas necessitam de discusso e deliberao adicional podem
ser convidados para consultas orais. Ao mesmo tempo, para manter todos os interessados
envolvidos no processo de consulta, um resumo da apresentao escrita sobre Questes
Centrais, bem como o teor geral das deliberaes orais, poderiam ser compartilhados na
mdia e fornecidos mediante solicitao. As partes interessadas poderiam ter uma nova
oportunidade para fazer apresentaes nessa fase.
Na maioria dos pases, a legislao de sade mental parte de um processo de reverter alguns
preconceitos mais profundamente arraigados da sociedade. Isso pode ser feito no s atravs
do produto (ou seja, a legislao produzida), mas tambm atravs do processo. O
processo de consulta para elaborao da legislao de sade mental oferece uma
oportunidade para que preconceitos sejam reconhecidos e enfrentados.
O processo de consulta variar de pas a pas. Entretanto, existem princpios que podem
orientar os pases nesse esforo. Deve-se lembrar tambm que muitos pases possuem uma
fase estatutria para o comentrio pblico, quando comentrios adicionais podem ser feitos
antes que a minuta seja considerada pelo corpo legislativo (ver adiante, subseo 4.1). Alm
disso, o prprio corpo legislativo pode convocar apresentaes escritas ou orais.
134
135
1.
2.
3.
A maioria dos pases ter estruturas e processos bem estabelecidos que devem ser
seguidos para o desenvolvimento da legislao. No entanto, a seo de sade mental no
ministrio da sade pode desempenhar um importante papel facilitador no processo de
elaborao.
Deve haver conhecimento e experincia importantes e suficientes introduzidos no
processo de elaborao para assegurar que a legislao produzida seja til e significativa.
A abrangncia que se pretende dar legislao influenciar os participantes, mas em geral
se deve incluir a percia profissional e no profissional.
Uma vez concluda a minuta, ela deve passar por uma reviso generalizada mediante
consulta com todos os interessados chaves.
As formas de consulta podem variar e os pases podem empregar diferentes meios para
alcanar a mxima contribuio e discusso. No entanto, til adotar um processo
escalonado no tempo que inclua as trs fases seguintes:
Publicao do documento preliminar na imprensa e mdia eletrnica do pas e solicitao
de respostas do pblico em geral
Convite a respostas escritas de todos os interessados chaves
Reunies pblicas regionais e nacionais para analisar, discutir e negociar as objees ou
sugestes mais freqentes e importantes relativas legislao projetada.
Sero necessrios recursos humanos e financeiros adequados para que o processo de
consulta seja abrangente, imparcial e aberto.
Ao trmino do processo de consulta til que o grupo de elaborao publique um
relatrio sobre as sugestes, objees e questes recebidas durante o processo de
consulta, bem como a resposta que o grupo de elaborao deu s mesmas.
As leis de sade mental devem ser escritas, na medida do possvel, de uma maneira que
seja acessvel ao pblico em geral.
136
4. Adoo da legislao
Aps a reviso da nova lei com base nos comentrios recebidos durante o processo de
consulta, a legislao submetida entidade com poder para aprovar leis. Este um passo
potencialmente embora no necessariamente muito demorado e uma fase em que a
legislao proposta pode atolar em detalhes tcnicos. Isso exige a persuaso de polticos e
membros chaves do poder executivo do governo e do corpo legislativo sobre a necessidade
urgente de uma nova legislao de sade mental e, por isso, sobre a necessidade de dedicar
tempo legislativo adequado a esse processo. Embora o apoio do governo para uma nova lei
(normalmente) deva ter sido dado antes da formao da junta de elaborao, assim que um
documento final esteja pronto para ser enviado ao corpo legislativo, outras prioridades
polticas podem receber precedncia e, com isso, pode ocorrer demoras no processo, j que,
em muitos pases, a sade mental tem baixa prioridade poltica.
137
138
139
Os grupos de defesa de direitos sade mental podem desempenhar um papel ativo nessas
atividades. O desenvolvimento de uma nova lei uma oportunidade valiosa para capacitar as
organizaes em sua luta contra a marginalizao e estigmatizao das pessoas com
transtornos mentais. Assim, uma lei de sade mental, voltada a garantir s pessoas com
transtornos mentais uma vida normal na comunidade, bem pode se tornar um veculo para
educar, influenciar atitudes sociais e facilitar a mudana social.
4.2.2 Presso sobre membros do poder executivo do governo e do corpo legislativo
Outra atividade importante para estimular o processo de adoo da legislao de sade
mental pressionar os membros do ramo executivo do governo e o corpo legislativo. Os
membros do corpo legislativo precisam ser informados das deficincias na legislao
existente de sade mental ou as implicaes e conseqncias negativas de no se ter
legislao para sade mental. Eles precisam entender as necessidades sociais que suscitaram
o desenvolvimento da lei proposta, as principais idias nas quais se baseou a redao, a
probabilidade de que a futura lei resolva problemas existentes no campo da sade mental e
outras questes pertinentes legislao.
Os encarregados da sade mental no ministrio da sade devem realizar reunies freqentes
com membros chaves dessas instituies, bem como com polticos de todo o espectro de
partidos polticos. til enviar-lhes periodicamente documentos escritos contendo
informaes sobre fatos e melhores prticas de sade mental, e pedir sua opinio sobre
iniciativas polticas e legislativas. Fazer lobby essencial durante todo o processo da
legislao e particularmente na fase de adoo para garantir que a lei proposta seja
enviada ao legislativo e que ela esteja avanando ao longo das diferentes fases de anlise,
discusso e promulgao.
140
141
desempenhar um papel til nesse processo. Ela pode enfatizar a importncia do respeito aos
direitos humanos das pessoas com transtornos mentais e ajudar a educar o pblico sobre os
avanos no tratamento de transtornos mentais, especialmente sobre a eficcia de programas
comunitrios de reabilitao.
5.2.2 Usurios, familiares e organizaes de defesa de direitos
necessrio educar, informar e instruir os usurios de servios de sade mental, os membros
de suas famlias e as organizaes de defesa de direitos. Para esses indivduos e/ou grupos
crucial saber o que diz a legislao e, especificamente, conhecer seus direitos conforme
previstos na legislao. A importncia de envolver ONGs de usurios e suas famlias em
atividades ao longo de todo o processo de elaborao, consulta e adoo da legislao de
sade mental j foi enfatizada neste captulo. No entanto, nem todos os usurios ou seus
familiares tero participado desses processos e, mesmo depois de promulgada a lei, todos
precisaro ser informados. As organizaes que representam os usurios e familiares, bem
como as organizaes de defesa de direitos, tambm podem ser envolvidas nos programas de
sensibilizao. Em pases onde as organizaes de usurios e familiares no se encontram
bem estabelecidas, ou dispem de escassos recursos financeiros para disseminar informaes,
precisaro ser encontrados mecanismos para disseminar as informaes o mais amplamente
possvel (para detalhes adicionais, ver Mdulo sobre Defesa de Direitos Sade Mental,
(WHO 2003b): http://www.who.int/mental_health/resources/policy_services/en /).
144
sade e sade mental so as questes relativas aos direitos a tratamento e ateno, entre as
quais a dos procedimentos corretos para admisso e tratamento involuntrios.
Por mais cuidado que se tome na elaborao da legislao, sempre existiro clusulas que
podem ficar ambguas ou cuja inteno e implicaes plenas no sero compreendidas. O
treinamento pode viabilizar uma explorao completa de cada clusula da legislao e uma
discusso meticulosa de seu significado e implicaes.
145
146
Fatores facilitadores
Designar uma agncia de coordenao ou
assegurar que uma agncia seja designada
(por exemplo, uma junta de reviso de
sade mental), mediante incluso de uma
clusula no texto da lei, para
supervisionar
o
processo
de
implementao
Programas
de
treinamento
para
profissionais de sade mental, sade em
geral e outros profissionais podem incluir
explicaes sobre o que dispe a
legislao de sade mental
Documentos de orientao podem
informar as pessoas sobre detalhes da
legislao
Escassez de recursos humanos de sade O treinamento em sade mental deve ser
mental para implementar o que a lei fornecido aos profissionais e pessoal de
determina
sade em geral (para detalhes adicionais,
ver Mdulo sobre Organizao de
Servios de Sade Mental (WHO,
2003c), e Mdulo sobre Recursos
Humanos e Treinamento em Sade
Mental (WHO, em preparao):
(http://www.who.int/mental_health/resou
rces/policy_services/en /)
Recursos insuficientes para desenvolver
os
mecanismos
necessrios
para
implementar a lei (por exemplo, defesa de
direitos, campanhas de sensibilizao,
treinamento, conselhos de visitantes,
procedimentos de reclamaes)
147
Como vimos, a legislao progressista em sade mental pode representar um meio importante
de proteger os direitos das pessoas com transtornos mentais. Neste Livro de Recursos
destacamos normas chaves internacionais e regionais de direitos humanos que os governos
tm a obrigao de respeitar, proteger e cumprir. O livro tambm identifica as questes e
disposies que precisam ser includas em uma lei de sade mental progressista. Finalmente,
ele examina ainda estratgias de melhores prticas para a elaborao, adoo e
implementao efetivas da lei de sade mental, destacando as dificuldades e barreiras e as
maneiras pelas quais estas podem ser superadas.
de responsabilidade de cada pas atuar com base nestas informaes e gerar o compromisso
poltico necessrio para o sucesso no incio/desenvolvimento ou reforma da lei de sade
mental e sua implementao.
148
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155
156
Anexo 1.
Esta lista de checagem foi desenvolvida pela equipe da OMS, Dra. Michelle Funk, Srta.
Natalie Drew, Dra. Margaret Grigg e Dr. Benedetto Saraceno, em colaborao com o
professor Melvyn Freeman, da rea de legislao da OMS, com contribuies das Dras.
Soumitra Pathare e Helen Watchirs, tambm da rea de legislao da OMS. A lista derivou
do Livro de Recursos da OMS sobre Legislao de Sade Mental, que foi preparado pela
Equipe de Desenvolvimento de Polticas e Servios de Sade Mental, do Departamento de
Sade Mental e Abuso de Substncias da Organizao Mundial de Sade.
157
158
159
Questo legislativa
At que ponto
contemplada na
legislao
(assinale uma opo)
a) Adequadamente
contemplada
b) Contemplada at
certo ponto
c) No contemplada
A. Prembulo e objetivos
1) A legislao tem um prembulo que enfatiza:
a) os direitos humanos de pessoas com a)
transtornos mentais?
b)
c)
160
Se (b), explique:
Por que ela no adequadamente
contemplada
O que est faltando ou problemtico
na clusula existente
Se (c), explique por que no
contemplada na legislao vigente
(se necessrio, podem-se acrescentar
informaes adicionais a novas pginas)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c
161
B. Definies
1) H uma definio clara de transtorno mental
/doena mental / deficincia mental /
incapacidade mental?
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
162
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
8) A legislao promove a ateno comunitria e b)
a desinstitucionalizao?
c)
163
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
164
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
165
Atividades educacionais,
Treinamento vocacional,
Lazer e atividades recreativas, e
Necessidades religiosas ou culturais
de pessoas com transtornos mentais?
166
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c
)
a)
167
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
168
c)
8) A lei dispe que um paciente possa apelar
contra a designao de um tutor?
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
169
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
170
a)
de gravidade especificada?
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
171
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
172
quais que:
O paciente sofre de um transtorno
mental?
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
173
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
L. Tratamento involuntrio em
estabelecimentos comunitrios
1) A lei dispe sobre tratamento involuntrio na
comunidade como uma alternativa menos
174
a)
b)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
175
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
176
O. Tratamentos especiais
1) A lei probe a esterilizao como tratamento
para transtorno mental?
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
177
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
P. Isolamento e restries
1) A lei estipula que o isolamento e restries
apenas sejam utilizados em casos excepcionais
para prevenir dano imediato ou iminente ao
178
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
179
que os familiares/atendentes e
representantes pessoais sejam
imediatamente informados quando o
paciente for submetido a isolamento e/ou
restrio?
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
180
a)
b)
c)
a) A entidade acima:
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
181
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
182
(iv)
Mantm
estabelecimentos
credenciados?
registros
de a)
profissionais b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
3)
183
a)
b)
c)
b) A lei estipula:
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
o direito dos pacientes de escolher e
b)
designar um representante pessoal e/ou
c)
advogado para represent-los em
quaisquer apelaes ou procedimentos de
reclamaes?
a)
o direito do paciente e seu advogado de
b)
acessar cpias de seus pronturios
mdicos e outros relatrios e documentos c)
importantes durante os procedimentos de
reclamaes ou apelaes?
184
a)
b)
c)
a)
b)
c)
)
)
)
S. Responsabilidade da polcia
1) A lei impe restries s atividades da polcia
para garantir que pessoas com transtornos
mentais sejam protegidas contra deteno e
priso ilegais e sejam encaminhadas para
servios apropriados de ateno sade?
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
185
186
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
187
a)
b)
c)
U. Discriminao
1) A lei inclui disposies destinadas a
interromper a discriminao contra pessoas com
transtornos mentais?
a)
b)
c)
V. Habitao
1) A lei garante que no haja discriminao de
pessoas com transtornos mentais na alocao de
moradias?
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
W. Emprego
188
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
189
X. Previdncia social
1) A legislao prev concesses e penses de
invalidez para pessoas com deficincias
mentais?
a)
b)
c)
Y. Questes civis
a)
b)
c)
190
a)
b)
c)
2) Se menores so colocados em
estabelecimentos de sade mental, a legislao
estipula que
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
191
b) disponham de instalaes de
dormitrios independentes das dos
homens?
3) A legislao estipula que mulheres com
transtornos mentais devem receber igual
tratamento e ateno sade mental que os
homens, incluindo acesso a servios e ateno
saude mental na comunidade e em relao a
admisso e tratamento voluntrios e
involuntrios?
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
Proteo de minorias
1) A legislao estipula especificamente que as
pessoas com transtornos mentais no devem
sofrer discriminao por motivos de raa, cor,
lngua, religio, opinio poltica ou outras
opinies, origem tnica ou social, situao legal
192
a)
b)
c)
ou social?
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
193
194
195
196
3. Todas as pessoas com uma enfermidade mental, ou que estejam sendo tratadas como
tal, tm o direito a proteo contra explorao econmica, sexual e outras formas de
explorao, ou abuso fsico ou outra forma de abuso e tratamento degradante.
4. No deve haver discriminao por motivo de enfermidade mental. Discriminao
significa qualquer distino, excluso ou preferncia que tenha o efeito de anular ou
prejudicar o igual desfrute de direitos. Medidas especiais exclusivamente para proteger os
direitos ou garantir o progresso de pessoas com enfermidade mental no sero
consideradas discriminatrias. A discriminao no inclui nenhuma distino, excluso
ou preferncia empreendidas em conformidade com as disposies destes Princpios e
necessrias para proteger os direitos humanos de uma pessoa com uma doena mental ou
de outros indivduos.
5. Toda pessoa com uma doena mental deve ter o direito de exercer todos os direitos
civis, polticos, econmicos, sociais e culturais conforme reconhecidos na Declarao
Universal dos Direitos Humanos, no Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos,
Sociais e Culturais, no Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Polticos e em outros
instrumentos relevantes, tais como a Declarao sobre os Direitos de Pessoas Deficientes
e o Corpo de Princpios para a Proteo de Todas as Pessoas sob Toda Forma de
Deteno ou Priso.
6. Toda deciso para a qual, em virtude de sua doena mental, uma pessoa carea de
capacidade legal, e toda deciso para a qual, em conseqncia de tal incapacidade, um
representante pessoal tenha de ser designado, dever ser tomada apenas depois de uma
audincia imparcial por um tribunal independente e imparcial estabelecido por lei
nacional. A pessoa cuja capacidade estiver em questo ter o direito de ser representada
por um advogado. Se a pessoa cuja capacidade estiver em questo no se munir de tal
representao, esta lhe ser disponibilizada sem pagamento por essa pessoa na medida
em que ela no tiver meios suficientes para tal. O advogado no dever, no mesmo
processo, representar um estabelecimento de sade mental ou seus funcionrios e tambm
no dever representar um membro da famlia da pessoa cuja capacidade estiver em
questo a menos que o tribunal esteja convencido de que no h nenhum conflito de
interesse. Decises relativas capacidade e necessidade de um representante pessoal
devero ser revistas a intervalos razoveis prescritos por lei nacional. A pessoa cuja
capacidade estiver em questo, seu representante pessoal, se houver, e qualquer outra
pessoa interessada tero o direito de apelar para um tribunal superior contra qualquer de
tais decises.
7. Onde uma corte de justia ou outro tribunal competente julgar que uma pessoa com
doena mental incapaz de administrar seus prprios negcios, sero tomadas medidas,
desde que necessrias e apropriadas condio dessa pessoa, para garantir a proteo de
seu interesse.
Princpio 2
Proteo de menores
Especial ateno dever ser dada dentro dos propsitos destes Princpios, e no contexto
da lei nacional relativa proteo de menores, para proteger os direitos dos menores,
incluindo, se necessria, a designao de um representante pessoal que no um membro
da famlia.
198
Princpio 3
Vida na comunidade
Toda pessoa com uma doena mental ter o direito de viver e trabalhar, at onde possvel,
na comunidade.
Princpio 4
Determinao de doena mental
1. A determinao de que uma pessoa tem uma doena mental ser feita em
conformidade com normas mdicas internacionalmente aceitas.
2. A determinao de doena mental nunca ser feita na base de condio poltica,
econmica ou social, ou filiao a um grupo cultural, racial ou religioso, ou de nenhum
outro motivo no diretamente relevante ao estado de sade mental.
3. Conflito familiar ou profissional, ou no conformidade com valores morais, sociais,
culturais ou polticos ou crenas religiosas em vigor na comunidade da pessoa, no
devero ser nunca um fator determinante no diagnstico de doena mental.
4. Um histrico de tratamento ou hospitalizao no passado de um paciente no
justificar por si s nenhuma determinao presente ou futura de doena mental.
5. Nenhuma pessoa ou autoridade classificar uma pessoa como tendo, ou de outro modo
sugerir que uma pessoa tem, uma doena mental exceto para fins diretamente
relacionados a doena mental ou a conseqncias de doena mental.
Princpio 5
Exame mdico
Nenhuma pessoa ser compelida a passar por exame mdico com vistas a determinar se
ela tem ou no uma doena mental, exceto em conformidade com um procedimento
autorizado pela lei nacional.
Princpio 6
Confidencialidade
Ser respeitado o direito confidencialidade das informaes concernentes a todas as
pessoas a quem estes Princpios se aplicam.
Princpio 7
Papel da comunidade e da cultura
1. Todo paciente ter o direito de ser tratado e atendido, na medida do possvel, na
comunidade na qual ele vive.
2. Nos casos em que o tratamento ocorrer em um estabelecimento de sade mental, o
paciente ter o direito, sempre que possvel, de ser tratado perto de sua casa ou da casa de
seus parentes ou amigos e ter o direito de regressar comunidade o mais cedo possvel.
3. Todo paciente ter o direito a tratamento conveniente a suas origens culturais.
Princpio 8
Padres de ateno
1. Todo paciente ter o direito de receber a ateno sade e a assistncia social que for
apropriada a suas necessidades de sade e tem o direito a ateno e tratamento em
conformidade com os mesmos padres que os demais doentes.
199
200
201
202
203
204
205
7. Toda deciso quanto a se a audincia ou uma parte dela deva ser em pblico ou
reservada e se poder ser publicamente noticiada dever levar em toda considerao os
desejos do paciente, a necessidade de respeitar a privacidade do paciente e de outras
pessoas e a necessidade de prevenir dano srio sade do paciente ou de evitar colocar
em risco a segurana de outros.
8. A deciso resultante da audincia e as razes para tal devero ser expressas por escrito.
Cpias devero ser entregues ao paciente e seu representante pessoal e advogado. Ao
deliberar se a deciso deve ser publicada no todo ou em parte, toda considerao dever
ser dada ao que o prprio paciente deseja, necessidade de respeitar sua privacidade e a
de outras pessoas, ao interesse do pblico na administrao aberta da justia e
necessidade de prevenir dano srio sade do paciente ou de evitar colocar em risco a
segurana de outras pessoas.
Princpio 19
Acesso informao
1. O paciente (termo que neste Princpio inclui um ex-paciente) ter o direito ao acesso
informao relativa ao paciente em seus registros de sade e pessoais mantidos por um
estabelecimento de sade mental. Esse direito poder estar sujeito a restries a fim de
prevenir dano srio sade do paciente e evitar colocar em risco a segurana de outras
pessoas. Conforme a lei nacional possa determinar, quaisquer dessas informaes no
entregues ao paciente, quando isto for feito em confiana, devero ser entregues ao
representante pessoal e advogado do paciente. Quando qualquer informao for recusada
a um paciente, o mesmo ou seu advogado, se houver, dever receber notificao da
reteno da informao e das razes para tal e isso ser submetido a reviso judicial.
2. Quaisquer comentrios escritos do paciente ou do representante pessoal ou advogado
do paciente devero, mediante solicitao, ser inseridos no dossi do paciente.
Princpio 20
Infratores criminosos
1. Este Princpio se aplica a pessoas que cumprem sentenas de priso por infraes
criminosas, ou que sejam de outro modo detidos no curso de procedimentos ou
investigaes criminais contra eles e sobre os quais se determinou possurem uma doena
mental ou se suponha terem uma doena mental ou se acredite que possam ter tal doena.
2. Todas essas pessoas devero receber a melhor ateno sade mental disponvel
conforme disposto no Princpio 1. Estes Princpios devero ser aplicados a elas na maior
extenso possvel, apenas com as limitadas modificaes e excees que se fizerem
necessrias nas circunstncias. Nenhuma de tais modificaes e excees dever
prejudicar os direitos das pessoas nos termos dos instrumentos citados no pargrafo 5 do
Princpio 1.
3. A lei nacional poder autorizar um tribunal ou outra autoridade competente, atuando
na base de parecer mdico competente e independente, a ordenar que tais pessoas sejam
admitidas a um estabelecimento de sade mental.
4. O tratamento de pessoas nas quais se constatou uma doena mental dever, em todas as
circunstncias, ser condizente com o Princpio 11.
206
Princpio 21
Reclamaes
Todo paciente e ex-paciente ter o direito de fazer uma queixa mediante os
procedimentos especificados pela lei nacional.
Princpio 22
Monitorao e reparaes
Os governos devero garantir que mecanismos apropriados estejam em vigor para
promover a conformidade com estes Princpios, na inspeo de estabelecimentos de
sade mental, na apresentao, investigao e resoluo de reclamaes e na instituio
de procedimentos disciplinares ou judiciais apropriados para a m conduta profissional
ou violao dos direitos do paciente.
Princpio 23
Implementao
1. Os governos devero implementar estes Princpios por meio de medidas legislativas,
judiciais, administrativas e educacionais apropriadas, entre outras, e periodicamente
revis-las.
2. Os governos devero divulgar amplamente estes Princpios atravs de meios
apropriados e efetivos.
Princpio 24
Escopo dos princpios relacionados aos estabelecimentos de sade mental
Estes Princpios se aplicam a todas as pessoas admitidas a um estabelecimento de sade
mental.
Princpio 25
Salvaguarda de direitos existentes
No dever haver restrio e nem revogao de nenhum direito existente de pacientes,
inclusive de direitos reconhecidos em lei internacional ou nacional aplicvel sob o
pretexto de que estes Princpios no reconhecem tais direitos ou de que os reconhecem
numa medida menor.
Para mais informaes e orientao sobre os Princpios ASM, ver tambm Guidelines for the
Promotion of Human Rights of Persons with Mental Disorder. Genebra, Organizao Mundial de
Sade, 1996; disponvel em: http://whqlibdoc.who.int/hq/1995/WHO_MNH_MND_95.4.pdf
207
4.
A legislao nacional deve receber uma nova redao se necessrio para que:
a)
sejam salvaguardados os direitos humanos e civis dos pacientes mentais; e
b)
a organizao dos servios de sade mental comunitrios garanta a proteo
desses direitos.
5.
Que a formao em sade mental e psiquiatria dever adotar um modelo de servios
baseado no centro comunitrio de sade e incentivar a admisso psiquitrica em hospitais gerais,
em conformidade com os princpios que embasam o movimento de reestruturao.
6.
Que as organizaes, associaes e outros participantes desta Conferncia pela presente
se comprometem a defender e desenvolver programas ao nvel de pas que promovero a desejada
reestruturao, e ao mesmo se dedicam a monitorar e defender os direitos humanos de pacientes
mentais em conformidade com a legislao nacional e acordos internacionais.
Para tal fim, convocam os Ministrios de Sade e Justia, os Parlamentos, a Previdncia
Social e outras instituies fornecedoras de ateno, organizaes profissionais, associaes de
consumidores, universidades e outros estabelecimentos de formao e a mdia para apoiarem a
reestruturao da ateno psiquitrica, assim garantindo este prspero desenvolvimento para o
benefcio da populao da Regio.
Extrado do texto da Declarao de Caracas adotado em 14 de novembro de 1990 pela
Conferncia Regional sobre a Reestruturao da Ateno Psiquitrica na Amrica Latina,
convocada em Caracas, Venezuela, pela Organizao Panamericana de Sade/Escritrio
Regional da OMS para as Amricas. International Digest of Health Legislation, 1991, 42(2):336
338.
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213
Restrio e Isolamento: Se as condies forem tais que voc seja restringido ou colocado em isolamento, voc deve ser
tratado de uma maneira humana e digna. O uso de isolamento involuntrio ou restries mecnicas permitido somente
quando h um perigo iminente para si mesmo ou os demais. A documentao dos motivos para essas intervenes deve ser
colocada em seus registros clnicos no prazo de 24 horas. Medicaes no podem ser usadas como substituto para um
tratamento mais apropriado. (Ver CGS 17a-544)
Reparaes a Pessoas Agravadas: Se voc foi agravado por uma violao das sees 17a-540 a 17a-549 voc pode fazer
uma petio ao Tribunal Superior em cuja jurisdio voc reside para obter a devida reparao. (Ver CGS 17a-550)
Divulgao de Seus Direitos: Uma cpia de seus direitos deve ser visivelmente exposta em cada pavilho onde forem
fornecidos servios de sade mental. (Ver CGS 17a-548)
Medicao, Tratamento, Consentimento Informado e Procedimentos Cirrgicos:
Voc, seu defensor ou advogado, podem descobrir mais sobre quais procedimentos se aplicam examinando os estatutos
apropriados (ver CGS 17a-543a-j). Se voc foi hospitalizado nos termos de qualquer uma das sees de 17a-540 a 550, dever
passar por um exame fsico no prazo de 5 dias de sua admisso e pelo menos uma vez por ano da em diante. Os relatrios de
tais exames devem ser incorporados ao seu registro clnico. (Ver CGS 17a-545). Nenhum procedimento mdico ou cirrgico,
psicocirurgia ou terapia de choque ser administrada a nenhum paciente sem o consentimento informado por escrito do
paciente, exceto conforme disposto por estatuto.* Um estabelecimento pode definir um procedimento para governar os
tratamentos involuntrios com medicao, mas qualquer dessas decises deve ser tomada por algum no empregado pelo
estabelecimento de tratamento e no at que o defensor do paciente tenha tido oportunidade razovel para discutir isso com o
estabelecimento.* Se o estabelecimento tiver determinado a administrao de medicao involuntria em conformidade com o
estatuto, o paciente pode fazer uma petio ao Tribunal de Sucesses para realizar uma audincia para decidir se deve permitir
ou no essa interveno. No obstante as disposies dessa seo (17a-540 to 550), se a obteno de consentimento gerar um
atraso danoso em termos mdicos, o tratamento de emergncia poder ser administrado sem consentimento. (Ver CGS 17a543a-f)
Recusa de Emprego, Habitao, Etc: No lhe pode ser negado emprego, habitao, cargo no servio pblico, nenhuma
licena ou permisso nem nenhum outro direito civil ou legal, com base exclusivamente em uma histria presente ou passada
de transtorno mental, a menos que de outro modo estipulado.* (Ver CGS 17a-549)
Moo de agravos: Pacientes de estabelecimentos ou programas do DMHAS tm o direito de mover uma ao de agravo se
algum funcionrio ou estabelecimento: 1) tiver violado um direito garantido por estatuto, regulamento ou poltica; 2) o tiver
tratado de uma maneira arbitrria ou despropositada; 3) negar-lhe servios autorizados por um plano de tratamento devido a
negligncia, discriminao ... ou outros motivos imprprios; 4) tiver se envolvido em coero para limitar indevidamente suas
opes de tratamento; 5) tiver despropositadamente falhado em intervir quando seus direitos foram ameaados em um
contexto controlado pelo estabelecimento ou pelo DMHAS; ou 6) tiver fracassado em trat-lo de uma maneira humana ou
digna. (Ver CGS 17a-451-t[1-6])
Outros Direitos podem ser garantidos por estatuto estadual ou federal, regulamentao ou polticas no identificados nesta
lista. aconselhvel que voc procure advogado para se informar ou entender melhor essas leis e polticas.
Muitos dos direitos dos usurios de servios em estabelecimentos em Connecticut so especificados nas sees
17a-540 a 17a-550 dos Estatutos Gerais de Connecticut. Pode haver tambm outros direitos garantidos por
outros estatutos estaduais e federais, bem como por jurisprudncia, mas os nicos identificados em 17a-540 a
17a-550 so especificamente protegidos e devem ser obedecidos por estabelecimentos de tratamento por
internao ou ambulatorial em Connecticut. Esses estatutos se aplicam tanto a usurios voluntrios como
involuntrios dos servios, a menos que de outro modo disposto.
Em geral, tanto os estabelecimentos pblicos como os particulares so proibidos de privar voc de qualquer de
seus direitos pessoais, direitos propriedade ou direitos civis. Inclui-se a o direito de votar, de possuir ou
transferir propriedade e contrato, exceto em conformidade com o devido processo legal e a menos que voc
tenha sido declarado incapaz nos termos das sees 45a-644 a 45a-662. Toda constatao de incapacidade deve
estipular especificamente quais direitos civis ou pessoais voc incapaz de exercer.
Para mais informaes sobre seus direitos como usurio de servios de abuso de
substncias ou de sade mental em Connecticut, ligue para 1-800-446-7348.
*Pode haver excees e limitaes a alguns direitos. Seus direitos so detalhados nos Estatutos Gerais de Connecticut, sees 17a-450 et seq.; 17a-540 et
seq.; 17a-680 et seq.; 52-146d-j; 54-56d; no regulamento federal 42 CFR parte 2, Lei de Reabilitao, Lei dos Americanos com Deficincias; Lei de
Autodeterminao dos Pacientes, na Seo 1983 e em outras partes da lei estadual e federal.
(http://www.dmhas.state.ct.us/documents/ptrights.pdf)
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______________________________________________________________________________
Data
Assinatura do Cliente
Data
Assinatura da Testemunha
(Para visualizar toda a notificao de direitos dos usurios de servios de sade mental do Estado do
Maine, por favor visite o website http://www.state.me.us/bds/Licensing/RightsRecipients/Index.html)
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PARTE C
LEVANDO A PESSOA PARA O SERVIO AUTORIZADO DE SADE MENTAL
(A SER PREENCHIDO EM CASO DE NECESSIDADE) *
Por este meio, autorizo
......................................................................................................................
NOME/SOBRENOME (LETRAS DE IMPRENSA) de um **membro da fora policial,
funcionrio de ambulncia ou pessoa autorizada pelo responsvel pelo pedido
empregado por.................................................cargo................................
para levar a pessoa acima nomeada para um servio autorizado de sade mental.
...................................................................................................
NOME/SOBRENOME (LETRAS DE IMPRENSA) do responsvel pelo pedido
assinatura.......................................................................data............
* Esta autorizao para levar uma pessoa para um servio autorizado de sade mental
apenas deve ser utilizada quando foi preenchido um Pedido e Recomendao. No caso de
uma Autorizao para Transporte sem Recomendao, deve ser utilizado o programa 4.
**Circule conforme necessrio
_______________
218
PROGRAMA 2
Regulamento 5(2)
FORMULRIO DE RECOMENDAO DE ADMISSO INVOLUNTRIA
Lei de Sade Mental 1986
(Seo 9)
Regulamentos de Sade Mental 1998
RECOMENDAO PARA ADMISSO DE UMA PESSOA COMO PACIENTE
INVOLUNTRIO A UM SERVIO AUTORIZADO DE SADE MENTAL
AO CLNICO GERAL CREDENCIADO DA ADMISSO
Admita, por favor,
......................................................................................................................
NOME/SOBRENOME (LETRAS DE IMPRENSA) da pessoa a ser admitida
de...................................................................................................................
endereo da pessoa a ser admitida
Sou um clnico geral credenciado e declaro o que segue -Examinei pessoalmente a pessoa acima mencionada no dia (data)........................
s............. horas.
minha opinio que:
(a) a pessoa parece estar mentalmente enferma (uma pessoa est mentalmente enferma se
tiver uma doena mental, sendo esta uma condio de sade que se caracteriza por uma
sensvel perturbao do raciocnio, humor, percepo ou memria); e
(b) a doena mental da pessoa requer tratamento imediato e esse tratamento pode ser
obtido por admisso a e deteno em um servio autorizado de sade mental; e
(c) devido doena mental da pessoa, ela deve ser admitida e detida para tratamento
como paciente involuntrio para sua sade ou segurana (seja para evitar uma
deteriorao no estado fsico ou mental da pessoa ou para outra finalidade) ou para a
proteo de membros do pblico; e
(d) a pessoa se recusou ou incapaz de consentir com o necessrio tratamento para a
doena mental; e
(e) a pessoa no pode receber tratamento adequado para a doena mental de maneira
menos restritiva da liberdade de deciso e ao dessa pessoa.
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220
Nmero do telefone.............................................data..........................................
*
circule conforme necessrio
(Ver:
http://www.dms.dpc.vic.gov.au/Domino/Web_Notes/LDMS/PubLawToday.nsf?OpenDat
abase)
Os trechos da legislao do Parlamento do Estado de Victoria, Austrlia, so
reproduzidos com permisso da Coroa em nome do Estado de Victoria, Austrlia. O
Estado de Victoria no assume nenhuma responsabilidade pela exatido e integridade
de nenhuma legislao nesta publicao.
221
Sees 29
Hospital Local
Nmero do Paciente:
Sobrenome:__________________________________________
______
Sade Mental Estadual
Nmero do Paciente
Prenomes:
_________________________________________________
Data de
Nascimento:________________________Sexo:_____________
Pseudnimo:_______________________________________
________
APELAO AO CONSELHO DE REVISO DE SADE MENTAL
Observaes para preencher este
formulrio
Apelaes
O paciente pode apelar para o
Conselho a qualquer momento.
Um visitante da comunidade ou outra
pessoa que satisfaa a condio do
Conselho de uma preocupao
genuna pelo paciente pode fazer uma
apelao em nome de um paciente
involuntrio ou de segurana.
_________________________________________________________________________________
PRENOME/S
SOBRENOME (LETRAS DE IMPRENSA) do paciente
_________________________________________________________________________________
endereo do paciente, se morador na comunidade
Sou paciente de:____________________________________________________________________
servio de sade mental credenciado
Desejo apelar contra:
(assinale com x )
Informaes adicionais
Declarao de privacidade
a recusa do Psiquiatra Chefe em me conceder licena especial (apenas pacientes de segurana).
As informaes coletadas neste
formulrio sero utilizadas pelo
Conselho de Reviso de Sade Mental
para programar sua apelao. O
conselho notificar voc e o servio
de sade mental credenciado que foi
marcada uma audincia. Ele solicitar
ao servio informaes sobre voc e
seu tratamento. O Conselho utilizar
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Relao com o
Assinatura: __________________ paciente: _________________ Data: ______/______/________
(ex. visitante da comunidade, cnjuge, amigo, etc.
Envie fax, carta ou e-mail de sua apelao para:
Diretor Executivo do Conselho de Reviso
de Sade Mental
Level 30, 570 Bourke Street
mhrb@mhrb.vic.gov.au
Melbourne 3000
E-mail:
Voc pode solicitar que um membro da equipe envie sua apelao ao Conselho.
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Exemplo:
Uma diretriz de antemo solicitando um medicamento especfico
Sally sabe que quando comea a sentir-se de uma determinada maneira, muito importante
comear um tratamento com uma dose baixa do medicamento X. Durante seus primeiros
episdios de enfermidade mental, ela sentiu muito malestar e foi hospitalizada. Recentemente, ela
se mudou para uma nova cidade e no tem certeza se seu novo mdico realmente respeita o
conhecimento que ela prpria tem de sua condio.
Ela decidiu preparar uma diretriz de antemo, declarando que caso ela tenha outro episdio
deseja que lhe seja receitado o medicamento X por seu clnico geral, em lugar de esperar pelo
encaminhamento psiquitrico. Embora o pedido de Sally ser respitado por seus clnicos, o
medicamento somente ser fornecido se for clinicamente adequado no momento.
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