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Ceccim RB, O Quadrilátero Da Formacao para A Area Da Saude
Ceccim RB, O Quadrilátero Da Formacao para A Area Da Saude
RESUMO
O artigo apresenta o conceito de quadriltero da formao para a rea da
sade: ensino, gesto, ateno e controle social. Os autores buscam, a partir
de uma prtica em experimentao como poltica de educao para o Sistema
nico de Sade, formular uma teoria-caixa de ferramentas que permita a
anlise crtica da educao que temos feito no setor da sade e a construo
de caminhos desafiadores. A imagem do quadriltero da formao serve
construo e organizao de uma gesto da educao na sade integrante da
gesto do sistema de sade, redimensionando a imagem dos servios como
gesto e ateno em sade e valorizando o controle social.
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1. Introduo
Este ensaio pretende situar a formao dos profissionais de sade como
um projeto educativo que extrapola a educao para o domnio tcnico-cientfico
da profisso e se estende pelos aspectos estruturantes de relaes e de prticas
em todos os componentes de interesse ou relevncia social que contribuam
elevao da qualidade de sade da populao, tanto no enfrentamento dos
aspectos epidemiolgicos do processo sade-doena, quanto nos aspectos de
organizao da gesto setorial e estruturao do cuidado sade. Assentado
sobre o desafio da gesto pblica do setor da sade, de ordenar polticas de
formao, como prev a Constituio Nacional no Brasil, o texto registra um
movimento analtico sobre uma prtica em experimentao.
A prtica em experimentao aqui referida a formulao de uma
poltica pblica apresentada pelo Ministrio da Sade para a educao dos
profissionais, sustentada nos princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade
(SUS) e proposta para implementar processos com capacidade de impacto no
ensino, na gesto setorial, nas prticas de ateno e no controle social em
sade.
A formao dos profissionais de sade tem permanecido alheia
organizao da gesto setorial e ao debate crtico sobre os sistemas de
estruturao do cuidado, mostrando-se absolutamente impermevel ao controle
social sobre o setor, fundante do modelo oficial de sade brasileiro. As
instituies formadoras tm perpetuado modelos essencialmente conservadores,
centrados em aparelhos e sistemas orgnicos e tecnologias altamente
especializadas, dependentes de procedimentos e equipamentos de apoio
diagnstico e teraputico (Feuerwerker, 2002; Feuerwerker, Llanos e Almeida,
1999).
Merhy (1997, p. 71-72) coloca que justamente o modo como se
estruturam e so gerenciados os processos de trabalho configuram um dos
grandes ns crticos das propostas que apostam na mudana do modelo
tecnoassistencial em sade no Brasil, que se tem mostrado comprometido
com muitos tipos de interesse, exceto com a sade dos cidados. Uma das
caractersticas que d ao SUS singularidade histrica e internacional que, no
Brasil, a participao popular no para a avaliao do grau de satisfao
com a ateno, para a cooperao ou extenso comunitria, para a organizao
de programas de educao para a sade ou consultiva. No Brasil, a populao
tem assento nas instncias mximas da tomada de decises em sade, por isso
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formadoras, uma vez que essa autonomia no pode implicar independncia das
polticas pblicas e da regulao de Estado, ou a desobrigao de prestar contas
sobre a forma com que respondem aos interesses pblicos e tarefa social de
formar as novas geraes de profissionais. A propalada autonomia no uma
soberania institucional4. Sendo a formao uma tarefa socialmente necessria,
ela deve guardar para com a sociedade compromissos tico-polticos. Portadora
de futuro, a formao no pode estar atrelada aos valores tradicionais, mas ao
movimento de transformaes na sociedade, e ser capaz de sofisticada escuta
aos valores em mutao. Nesse sentido, a autonomia deve buscar, sempre,
atender a interesses coletivos e construo de novidade em saberes e em
prticas.
Para a rea da sade, entretanto, a formao no apenas gera
profissionais que possam ser absorvidos pelos postos de trabalho do setor. O
trabalho em sade um trabalho de escuta, em que a interao entre profissional
de sade e usurio determinante da qualidade da resposta assistencial. A
incorporao de novidade tecnolgica premente e constante, e novos processos
decisrios repercutem na concretizao da responsabilidade tecnocientfica,
social e tica do cuidado, do tratamento ou do acompanhamento em sade. A
rea da sade requer educao permanente.
A educao permanente parte do pressuposto da aprendizagem
significativa (que promove e produz sentidos) e prope que a transformao
das prticas profissionais deva estar baseada na reflexo crtica sobre as prticas
reais de profissionais reais em ao na rede de servios (Haddad, Roschke e
Davini, 1994). Portanto, os processos de qualificao do pessoal da sade
deveriam ser estruturados a partir da problematizao do seu processo de
trabalho. Seu objetivo deve ser a transformao das prticas profissionais e da
prpria organizao do trabalho, tomando como referncia as necessidades de
sade das pessoas e das populaes, da gesto setorial e do controle social em
sade.
Para Haddad, Roschke e Davini (1994), considerando-se os textos
organizados na coletnea sobre educao permanente em sade, que
empreenderam ao propor tal concepo e desafio de gesto estratgica setorial
para a Organizao Pan-Americana da Sade, a formao profissional exige
continuidade. Entretanto, enquanto a educao continuada aceita o acmulo
sistemtico de informaes e o cenrio de prticas como territrio de aplicao
da teoria, a educao permanente entende que o cenrio de prticas informa e
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prticas.
A avaliao e o monitoramento devero considerar como condio
relevante a territorializao poltica e social das necessidades em sade, de
modo a permitir a compatibilizao da formao com as intervenes
epidemiolgicas, demogrficas e culturais necessrias em cada populao
territorializada. Ao eleger as necessidades em sade e a cadeia do cuidado
progressivo sade como fatores de exposio s aprendizagens e para o
processo de educao permanente, os diversos atores em formao devero
desenvolver novas propostas pedaggicas, que sejam capazes de mediar a
construo do conhecimento e dos perfis subjetivos, nessa perspectiva.
Sero necessrios novos mecanismos de planejamento e gesto para
que os servios possam ser espaos de aprendizagem. Especial ateno deve
ser dada formulao de novos pactos de trabalho, capazes de absorver as
demandas de cuidado s pessoas e populaes, o ensino e a produo do
conhecimento nos espaos locais e no conjunto da rede de ateno sade.
Na perspectiva da educao permanente e da significao dos processos de
formao pelas necessidades sociais em sade, integralidade do atendimento e
rede de cuidados, necessrio que as instituies formadoras tambm realizem
importantes iniciativas inovadoras na rea do planejamento e da gesto
educacionais.
Articulaes interinstitucionais precisam ser providenciadas e apoiadas
pelo SUS, para que a educao permanente em sade constitua espaos de
planejamento, gesto e mediao. E ainda para que as diretrizes polticas de
ordenao da formao na rea da sade se materializem de forma agregadora
e com direcionalidade pelo interesse pblico, em sintonia com as peculiaridades
locorregionais.
O conjunto de atores envolvidos se constituir como interlocutor
permanente nos dilogos necessrios construo das propostas e das correes
de trajetria se dispositivos de gesto e controle social forem organizados. Na
experincia brasileira, apresentada pelo Ministrio da Sade, isso passou a ser
designado, em 2003, como Plos de Educao Permanente em Sade (Portaria
Ministerial no 198/2004).
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6. Concluso
A educao permanente em sade, incorporada ao cotidiano da gesto
setorial e da conduo gerencial dos servios de sade, colocaria o SUS como
um interlocutor nato das instituies formadoras, na formulao e
implementao dos projetos poltico-pedaggicos de formao profissional, e
no mero campo de estgio ou aprendizagem prtica.
A noo de gesto colegiada, mecanismo de gesto proposto pelo
Departamento de Gesto da Educao na Sade, do Ministrio da Sade, para
a educao em servio, faz com que todos sejam convidados a participar de
uma operao conjunta em que usufruem do protagonismo e da produo
coletiva. Sai a arquitetura do organograma para entrar a dinmica da roda.
Sem a pirmide composta por uma base larga de municpios, depois os estados
nos nveis intermedirios e, no topo, a Unio - um desenho clssico de comando
-, abre-se o desafio que permite a entrada das instituies formadoras, do
movimento estudantil e do movimento popular. Todos os que entram na roda
tm poderes iguais sobre o territrio de que falam. A Unio e os estados teriam
que problematizar para si a funo de coordenao descentralizadora e os
municpios e as instituies formadoras teriam a funo execuo significativa
para o sistema e no para a produtividade intelectual e assistencial. Enquanto
os ltimos so os lugares de produo da ateno aos grupos sociais
territorializados, os anteriores so os apoiadores de ativao para que essa
ateno seja integral e resolutiva.
A imagem do quadriltero da formao para a rea da sade - ensino
/ gesto setorial / prticas de ateno / controle social - prope construir e
organizar uma educao responsvel por processos interativos e de ao na
realidade para operar mudanas (desejo de futuro), mobilizar caminhos (negociar
e pactuar processos), convocar protagonismos (pedagogia in acto) e detectar
a paisagem interativa e mvel de indivduos, coletivos e instituies, como cenrio
de conhecimentos e invenes (cartografia permanente). No quadriltero esto
aspectos ticos, estticos, tecnolgicos e organizacionais, operando em
correspondncia, agenciando atos permanentemente reavaliados e
contextualizados.
Uma poltica de educao assim ter, sabemos, muita dificuldade de
aceitao e compreenso pelo Estado institudo nas nossas polticas pblicas
administrativas vigentes. Na tecnoburocracia dura ou leve com que convivemos
nas conscincias atuais de dirigentes, docentes e/ou conselheiros de sade, o
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Referncias
ARRUDA, I. K. G.; SIQUEIRA CAMPOS, F. A. C. Novas diretrizes
curriculares para o ensino de nutrio. In: ARRUDA, B. K. G. (Org.). A
educao profissional em sade e a realidade social. Recife: Instituto
Materno-Infantil de Pernambuco, 2001, p. 291-304.
BRASIL. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Princpios e
diretrizes para NOB/RH-SUS. Braslia: Ministrio da Sade, 2003.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS no 198/2004, de 13 de
fevereiro de 2004. Institui a poltica nacional de educao permanente em
sade como estratgia do Sistema nico de Sade para a formao e o
desenvolvimento de trabalhadores para o setor e d outras providncias.
Disponvel em: < www.saude.gov.br/sgtes >
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NOTAS
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Mestre e doutora em Sade Pblica; pesquisadora da Rede Unida; coordenadora de Aes Estratgicas
de Educao na Sade, Departamento de Gesto da Educao na Sade do Ministrio da Sade.
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Sobre o tema da autonomia universitria, convm lembrar que, durante os anos da ditadura, o
movimento estudantil disputava fortemente a autonomia, entendendo-a como preservao da
liberdade de pensamento na produo de conhecimento e formao das novas geraes profissionais.
Estava em questo a preservao da escuta da sociedade, suas necessidades e mutaes da cultura;
nunca a independncia e descolamento da sociedade e de seus fruns democrticos de formulao e
participao direta; em hiptese alguma a dissociao com as lutas e causas sociais.
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Propomos a Ateno Integral Sade como noo aceitao ativa das histrias de vida,
familiares e culturais na conformao das necessidades de sade e na configurao dos estados
singulares de adoecimento de cada pessoa para o conjunto da rede de servios e no apenas na
ateno bsica. Implica que todo o sistema de sade seja capaz de acolher (respeitar, valorizar e
compreender) e responsabilizar-se (responder com qualidade em alguma medida e dar garantia de
proteo sade) pelas necessidades dos usurios e no apenas por diagnosticar e tratar segundo os
padres tcnicos definidos pelos profissionais e pelos servios, como numa hierarquia dos problemas
antomo-clnicos e/ou fisiopatolgicos. A noo ou imagem de uma cadeia do cuidado progressivo
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sade prope, ento, a garantia do acesso a todas as tecnologias disponveis para enfrentar as
doenas e prolongar a vida, pensando o sistema de sade desde a ateno bsica at o hospital
universitrio e a articulao entre todas as aes e servios. A populao jamais flui de forma
organizada entre os servios, e a formalizao da referncia e contra-referncia jamais se coaduna
com a realidade das pessoas e dos servios. No h por que idealizar essas condies e sistematicamente
negar a realidade, as crenas e os valores, impondo fluxos obrigatrios e responsabilizando sempre
os outros mbitos pela insuficincia da ateno de sade em cada esfera da assistncia. O que se
observa em geral nas propostas de hierarquia de complexidade crescente uma postura prescritivista
e um racionalismo funcionalista, como se para todas as pessoas a compreenso do sistema de sade
fosse a mesma e os padres de adoecimento fossem os mesmos. Em todos os mbitos das aes e
servios de sade, deve-se ter a preocupao com a necessidade de oferecer informao e
conhecimento suficiente para que as pessoas possam alcanar a mxima autonomia no seu prprio
cuidado e na relao com os profissionais e com os servios de sade. Devem ter acesso ainda a
todas as tecnologias de sade - os cuidados progressivos de uma tecnologia a outra, mas em uma
cadeia de cuidados, no em uma rede de encaminhamentos em que cada profissional ou servio que
encaminha se desresponsabiliza, acusa outros mbitos ou se considera dispensado da escuta
pessoa. A participao dos usurios, e no o racionalismo burocrtico, deve ter poder disciplinador
sobre os vrios desenhos organizativos da ateno e sobre as condies de estruturao do sistema.
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ABSTRACT
A Four-Way Approach to Training in the Health Field: Teaching,
Management, Care, and Social Control
This article presents the concept of a four-way approach to training in the
health field, based on teaching, management, care, and social control. Based
on an experiment under way as a training policy for the Unified National
Health System (SUS), the authors seek to formulate a toolbox theory allowing
a critical analysis of the education that has been implemented in the Brazilian
health sector and the establishment of challenging paths for training. The
image of a four-way training approach fosters the development and
organization of health education as an integral part of health system
management, reshaping the image of health management and health care
services and enhancing social control.
Key words: Continuing health education; health workers education; health
training and practices; health training policy-making; teaching in health.
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