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O quadriltero da formao para a rea da

sade: ensino, gesto, ateno e controle


social

A four-way approach to training in the health


field: teaching, management, care, and social
control

Ricardo Burg CeccimI; Laura C. M. FeuerwerkerII

I
Mestre e doutor em Educao e Sade, professor de Educao
em Sade, Programa de Mestrado e Doutorado em Educao da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul; diretor do
Departamento de Gesto da Educao na Sade do Ministrio da
Sade
II
Mestre e doutora em Sade Pblica; pesquisadora da Rede
Unida; coordenadora de Aes Estratgicas de Educao na
Sade, Departamento de Gesto da Educao na Sade do
Ministrio da Sade

RESUMO

O artigo apresenta o conceito de quadriltero da formao para


a rea da sade: ensino, gesto, ateno e controle social. Os
autores buscam, a partir de uma prtica em experimentao
como poltica de educao para o Sistema nico de Sade,
formular uma teoria-caixa de ferramentas que permita a anlise
crtica da educao que temos feito no setor da sade e a
construo de caminhos desafiadores. A imagem do quadriltero
da formao serve construo e organizao de uma gesto
da educao na sade integrante da gesto do sistema de
sade, redimensionando a imagem dos servios como gesto e
ateno em sade e valorizando o controle social.

Palavras-chave: Educao permanente em sade; educao


dos profissionais de sade; formao e prticas de sade;
formulao de polticas de formao em sade; ensino em
sade.

ABSTRACT

This article presents the concept of a four-way approach to


training in the health field, based on teaching, management,
care, and social control. Based on an experiment under way as a
training policy for the Unified National Health System (SUS), the
authors seek to formulate a toolbox theory allowing a critical
analysis of the education that has been implemented in the
Brazilian health sector and the establishment of challenging
paths for training. The image of a four-way training approach
fosters the development and organization of health education as
an integral part of health system management, reshaping the
image of health management and health care services and
enhancing social control.

Key words: Continuing health education; health workers'


education; health training and practices; health training policy-
making; teaching in health.

1. Introduo

Este ensaio pretende situar a formao dos profissionais de


sade como um projeto educativo que extrapola a educao
para o domnio tcnico-cientfico da profisso e se estende pelos
aspectos estruturantes de relaes e de prticas em todos os
componentes de interesse ou relevncia social que contribuam
elevao da qualidade de sade da populao, tanto no
enfrentamento dos aspectos epidemiolgicos do processo
sade-doena, quanto nos aspectos de organizao da gesto
setorial e estruturao do cuidado sade. Assentado sobre o
desafio da gesto pblica do setor da sade, de ordenar
polticas de formao, como prev a Constituio Nacional no
Brasil, o texto registra um movimento analtico sobre uma
prtica em experimentao.

A prtica em experimentao aqui referida a formulao de


uma poltica pblica apresentada pelo Ministrio da Sade para
a educao dos profissionais, sustentada nos princpios e
diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS) e proposta para
implementar processos com capacidade de impacto no ensino,
na gesto setorial, nas prticas de ateno e no controle social
em sade.

A formao dos profissionais de sade tem permanecido alheia


organizao da gesto setorial e ao debate crtico sobre os
sistemas de estruturao do cuidado, mostrando-se
absolutamente impermevel ao controle social sobre o setor,
fundante do modelo oficial de sade brasileiro. As instituies
formadoras tm perpetuado modelos essencialmente
conservadores, centrados em aparelhos e sistemas orgnicos e
tecnologias altamente especializadas, dependentes de
procedimentos e equipamentos de apoio diagnstico e
teraputico (Feuerwerker, 2002; Feuerwerker, Llanos e Almeida,
1999).

Merhy (1997, p. 71-72) coloca que justamente o modo como se


estruturam e so gerenciados os processos de trabalho
configuram "um dos grandes ns crticos" das propostas que
apostam na mudana do modelo tecnoassistencial em sade no
Brasil, "que se tem mostrado comprometido com muitos tipos
de interesse, exceto com a sade dos cidados". Uma das
caractersticas que d ao SUS singularidade histrica e
internacional que, no Brasil, a participao popular no para
a avaliao do grau de satisfao com a ateno, para a
cooperao ou extenso comunitria, para a organizao de
programas de educao para a sade ou consultiva. No Brasil, a
populao tem assento nas instncias mximas da tomada de
decises em sade, por isso a denominao controle social dada
participao da sociedade no SUS (Crtes, 1996a; 1996b).
Controle social, no sistema de sade brasileiro, quer dizer direito
e dever da sociedade de participar do debate e da deciso sobre
a formulao, execuo e avaliao da poltica nacional de
sade.

Campos (2003, p. 9) coloca que o trabalho das equipes e das


organizaes de sade "deve apoiar os usurios para que
ampliem sua capacidade de se pensar em um contexto social e
cultural". Para o autor, "isto poderia ser realizado tanto durante
as prticas clnicas quanto as de sade coletiva". O que Campos
defende que "caberia repensar modelos de ateno que
reforassem a educao em sade, objetivando com isso
ampliar a autonomia e a capacidade de interveno das pessoas
sobre suas prprias vidas".

A prtica em experimentao, submetida aqui ao ensaio textual,


acolhe como exigncia poltica um sistema de gesto que, ao
mesmo tempo, oferea propostas de transformao das prticas
profissionais, baseando-se na reflexo crtica sobre o trabalho
em sade e a experimentao da alteridade com os usurios.
Permite, assim, que o quotidiano de relaes da organizao da
gesto setorial e estruturao do cuidado sade se incorpore
ao aprender e ao ensinar, formando profissionais para a rea da
sade, mas formando para o SUS.

A formao no pode tomar como referncia apenas a busca


eficiente de evidncias ao diagnstico, cuidado, tratamento,
prognstico, etiologia e profilaxia das doenas e agravos. Deve
buscar desenvolver condies de atendimento s necessidades
de sade das pessoas e das populaes, da gesto setorial e do
controle social em sade, redimensionando o desenvolvimento
da autonomia das pessoas at a condio de influncia na
formulao de polticas do cuidado.

A atualizao tcnico-cientfica apenas um dos aspectos da


qualificao das prticas e no seu foco central. A formao
engloba aspectos de produo de subjetividade, produo de
habilidades tcnicas e de pensamento e o adequado
conhecimento do SUS. A formao para a rea da sade deveria
ter como objetivos a transformao das prticas profissionais e
da prpria organizao do trabalho, e estruturar-se a partir da
problematizao do processo de trabalho e sua capacidade de
dar acolhimento e cuidado s vrias dimenses e necessidades
de sade das pessoas, dos coletivos e das populaes.

2. Crtica Formao para a Sade que Temos


Feito no Brasil

Em nosso pas, o setor da sade vem sendo submetido a um


significativo processo de reforma de Estado, protagonizado por
importantes segmentos sociais e polticos, cuja ao
fundamental continuidade e ao avano do movimento pela
Reforma Sanitria, bem como para a concretizao do SUS. Por
essa razo, as vrias instncias do SUS devem cumprir um
papel indutor no sentido da mudana, tanto no campo das
prticas de sade como no campo da formao profissional.

No setor do ensino, entretanto, revela-se necessrio e urgente


semelhante movimento social por uma Reforma da Educao1
que expresse o atendimento dos interesses pblicos no
cumprimento das responsabilidades de formao acadmico-
cientfica, tica e humanstica para o desempenho
tecnoprofissional. Deve expressar ainda a produo de
conhecimento e promoo de avanos nos campos cientfico,
tecnolgico e cultural e prestao de servios, principalmente de
cooperao e assessoramento tcnicos, de retaguarda e
avaliao tecnolgica e de documentao e disseminao dos
saberes produzidos nos servios, nos movimentos sociais e nas
prticas populares.

O SUS tem assumido papel ativo na reorientao das estratgias


e modos de cuidar, tratar e acompanhar a sade individual e
coletiva. Tem sido capaz de provocar importantes repercusses
nas estratgias e modos de ensinar e aprender sem que,
entretanto, se tenha formulado uma forte potncia aos modos
de fazer formao. No mximo se interpuseram fatores crticos,
ao se revelar a necessidade de re-formar os profissionais para
atuar no SUS. Formados estavam para atuar onde?

De fato, muitas iniciativas do setor propiciaram o


desenvolvimento de um certo pensamento crtico e estimularam
o fortalecimento do movimento por mudanas no processo de
formao. Programas como os de Interiorizao do Trabalho em
Sade (Pits), de Incentivo s Mudanas Curriculares nos Cursos
de Medicina (Promed), de Capacitao e Formao em Sade da
Famlia, de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea da
Enfermagem (Profae), de Aperfeioamento ou Especializao de
Equipes Gestoras, de Formao de Conselheiros de Sade, entre
outros, caminharam nessa direo e possibilitaram a
mobilizao de pessoas e instituies, no sentido de uma
aproximao entre instituies formadoras e aes e servios do
SUS.

Aps uma seqncia de rodadas de avaliao, efetuadas de


fevereiro a julho de 2003, com coordenadores, gestores
municipais e estaduais e docentes universitrios, pode-se
formular que todas essas iniciativas foram muito tmidas na sua
capacidade de promover mudanas nas prticas dominantes no
sistema de sade. Limitadas a introduzir mudanas pontuais nos
modelos hegemnicos de formao e cuidado em sade,
mantiveram a lgica programtica das aes e no conseguiram
desafiar os distintos atores para uma postura de mudana e
problematizao de suas prprias prticas. Por se apresentarem
de forma desarticulada ou fragmentada e corresponderem a
orientaes conceituais heterogneas, as capacidades de
impacto das aes do SUS em educao tm sido muito
limitadas, no sentido de alimentar os processos de mudana
sobre as instituies formadoras, e nulas em apresentar a
formao como uma poltica do SUS: potncia de interpor
lgicas, diretrizes e processos organizados, coerentes e
desafiadores dos modos de fazer.

Roubando uma idia de Deleuze (1992, p. 7), poderamos


afirmar que a formao como poltica do SUS poderia se
inscrever como uma "micropotncia" inovadora do pensar a
formao, agenciamento de possibilidades de mudana no
trabalho e na educao dos profissionais de sade e inveno de
modos no cotidiano vivo da produo dos atos de sade.

Uma proposta de ao estratgica para transformar a


organizao dos servios e dos processos formativos, as prticas
de sade e as prticas pedaggicas implicaria trabalho
articulado entre o sistema de sade (em suas vrias esferas de
gesto) e as instituies formadoras. Colocaria em evidncia a
formao para a rea da sade como construo da educao
em servio/educao permanente em sade: agregao entre
desenvolvimento individual e institucional, entre servios e
gesto setorial e entre ateno sade e controle social.

A necessria aproximao entre construo da gesto


descentralizada do SUS, o desenvolvimento da ateno integral
como acolhida e responsabilidade do conjunto integrado do
sistema de sade e o fortalecimento da participao popular
com caractersticas de formulao poltica deliberativa sobre o
setor caractersticas fundantes de uma educao em servio
tm ficado relegadas condio de produto secundrio
quando interrogamos as relaes entre educao dos
profissionais e trabalho no SUS.

De produto secundrio, a implementao das diretrizes


constitucionais do SUS deveria passar a objetivo central e a
educao em servio ganhar estatuto de poltica pblica
governamental. De outra parte, as instituies formadoras,
mediadas pelo Estado, deveriam demonstrar a relevncia
pblica de seu projeto poltico-pedaggico e os significados que
emprestam produo de conhecimento e prestao de servios
e, assim, permitir o julgamento, pela sociedade, do
cumprimento de suas funes pblicas, igualando-se ao SUS ao
reconhecer o direito de controle da sociedade sobre a gesto
pblica do ensino.

3. Introduo da Formao em Sade como


Poltica Pblica sob Controle Social

O papel de constatar a realidade e de produzir sentidos, no caso


da sade, pertence tanto ao SUS como s instituies
formadoras de suas profisses. Cabe ao SUS e s instituies
formadoras coletar, sistematizar, analisar e interpretar
permanentemente informaes da realidade, problematizar o
trabalho e as organizaes de sade e de ensino, e construir
significados e prticas com orientao social, mediante
participao ativa dos gestores setoriais, formadores, usurios e
estudantes.
Em publicao anterior, Ceccim (Ceccim e Bilibio, 2002)
afirmava que, na formao que temos feito no Brasil a ttulo de
aprendizagem significativa, encontramos registro sobre a
relevncia da integrao ensino servio. Mas praticamente
inexiste o registro sobre a relevncia e necessidade da
integrao ensino servio gesto controle social e a
articulao com o movimento estudantil de graduao nas
profisses da sade. Afirmava tambm que ainda podem ser
caracterizadas como inovadoras as experincias integradas
entre gestores, formadores, usurios e estudantes, com o
objetivo de qualificar a formao dos trabalhadores para as reais
necessidades de sade. A experincia acumulada de mudana
na formao, dentro e fora do pas, se centra na trade
instituies de ensino instituies de servio associaes
cientfico-profissionais, ou pela trade ensino servio
comunidade (Feuerwerker, 2002, p. 280-285; Ceccim e Bilibio,
2002, p. 347).

Naquela publicao, como agora, se destaca que o componente


servio no pode se restringir noo de prticas de ateno.
Deve revelar uma estrutura de conduo das polticas, a
gerncia do sistema e organizao de conhecimentos do setor.
Da mesma forma, a ateno no pode informar apenas o
domnio de habilidades em fisiopatologia ou busca de
evidncias, recaindo sobre a alteridade com os usurios das
aes e servios de sade e a produo de sentidos nos atos de
cuidar, tratar e acompanhar, sejam problemas de sade, seja a
promoo de melhor qualidade de vida.

Propunha-se, na mesma publicao, o componente comunidade


como algo diferente da interao com a populao, pela
introduo da noo de relevncia e responsabilidade social do
ensino: formao como um direito social e dever do Estado. A
formao tecnoprofissional, a produo de conhecimento e a
prestao de servios pelas instituies formadoras somente
fazem sentido quando tm relevncia social. O ensino em sade
guarda o mandato pblico de formar segundo as necessidades
sociais por sade da populao e do sistema de sade, devendo
estar aberto interferncia de sistemas de avaliao, regulao
pblica e estratgias de mudana.

Por ltimo, no componente ensino, alm do reconhecimento dos


dirigentes e docentes como atores das instituies formadoras,
destaca-se a articulao com o movimento estudantil, como ator
poltico diferente das instituies formadoras. Seu protagonismo
deve ser incentivado como movimento poltico de construo de
inovaes ao ensino e de sentido aos servios de sade. Dessa
reflexo nasceu, em 2003, o conceito de quadriltero da
formao: ensino gesto ateno controle social. A
qualidade da formao passa a resultar da apreciao de
critrios de relevncia para o desenvolvimento tecnoprofissional,
o ordenamento da rede de ateno e a alteridade com os
usurios.

Por que to importante essa noo quadriltera para a poltica


de formao? Cada face libera e controla fluxos especficos,
dispe de interlocutores especficos e configura espaos-tempos
com diferentes motivaes. Ento, ao disputar uma apreciao
crtica da formao que fazemos e uma formao com vigor
poltico para um processo de mudanas na realidade, nos
deparamos com a necessidade de ativar certos processos e
controlar outros. Formar sempre foi muito diferente de informar,
mas parece que facilmente camos nessa armadilha. Como
formar sem colocar em anlise o ordenamento das realidades?
Como formar sem colocar em anlise os vetores que foram o
desenho das realidades? Como formar sem ativar vetores de
potncia contrria queles que conservam uma realidade dada
que queremos modificar?

Cada face comporta uma convocao pedaggica, uma imagem


de futuro, uma luta poltica e uma trama de conexes. Cada
interseo resulta em trajetos formativos postos em ato. Merhy
(1994) percebe isso quando afirma que a busca da qualidade
dos servios de sade est em aproveitar os rudos do cotidiano
dos servios e colegiadamente reorganizar o processo de
trabalho. Para Merhy (1997), no se pode admitir ou propor a
captura do trabalho em sade pela lgica dos saberes e prticas
expressos nos equipamentos e tcnicas estruturados. Podemos
dizer que o objeto da sade no objetificvel, que no pode
ser reificado. Para Merhy, as tecnologias de ao mais
estratgicas em sade configuram processos de interveno em
ato, operando tecnologias de relaes. O trabalho em sade
promove processos de subjetivao, est alm de prticas e
saberes tecnolgicos estruturados.

4. Aspectos da Interinstitucionalidade e da
Intra-institucionalidade na Ordenao da
Formao para a rea da Sade

Escolher uma perspectiva de anlise que coloca em lugar central


as responsabilidades institucionais com a qualidade dos servios
sob controle social permite propor que as instituies
formadoras no possam existir independentemente de regulao
pblica e da direo poltica do SUS. Esse sistema est
constitucionalmente comprometido com o ordenamento da
formao e submetido ao controle social. No pode, portanto, o
ordenamento informar aes regulatrias de carter formalista,
administrativista ou de distribuio de vagas ou ritos
burocrticos de autorizao para a abertura de cursos.

As instituies formadoras devem prover os meios adequados


formao de profissionais necessrios ao desenvolvimento do
SUS e a sua melhor consecuo, permeveis o suficiente ao
controle da sociedade no setor, para que expressem qualidade e
relevncia social coerentes com os valores de implementao da
reforma sanitria brasileira.

O controle social em sade possui dois dispositivos importantes


para orientar os sentidos da formao. Previstos em lei
especfica sobre a participao ativa da sociedade na
direcionalidade do setor, esses dispositivos so os conselhos de
sade instncias de carter permanente e as conferncias
de sade convocadas em intervalos de quatro anos (Crtes,
2002). Os conselhos tm-se configurado desde a esfera nacional
(Conselho Nacional de Sade) at as esferas de servio
(Conselhos Gestores de Unidades/Programas), passando por
esferas regionais, micro e macrorregionais, locais, distritais,
municipais, estaduais etc.

O controle social no se contrape autonomia das instituies


formadoras, uma vez que essa autonomia no pode implicar
independncia das polticas pblicas e da regulao de Estado,
ou a desobrigao de prestar contas sobre a forma com que
respondem aos interesses pblicos e tarefa social de formar as
novas geraes de profissionais. A propalada autonomia no
uma soberania institucional2. Sendo a formao uma tarefa
socialmente necessria, ela deve guardar para com a sociedade
compromissos tico-polticos. Portadora de futuro, a formao
no pode estar atrelada aos valores tradicionais, mas ao
movimento de transformaes na sociedade, e ser capaz de
sofisticada escuta aos valores em mutao. Nesse sentido, a
autonomia deve buscar, sempre, atender a interesses coletivos e
construo de novidade em saberes e em prticas.

Para a rea da sade, entretanto, a formao no apenas gera


profissionais que possam ser absorvidos pelos postos de
trabalho do setor. O trabalho em sade um trabalho de escuta,
em que a interao entre profissional de sade e usurio
determinante da qualidade da resposta assistencial. A
incorporao de novidade tecnolgica premente e constante, e
novos processos decisrios repercutem na concretizao da
responsabilidade tecnocientfica, social e tica do cuidado, do
tratamento ou do acompanhamento em sade. A rea da sade
requer educao permanente.

A educao permanente parte do pressuposto da aprendizagem


significativa (que promove e produz sentidos) e prope que a
transformao das prticas profissionais deva estar baseada na
reflexo crtica sobre as prticas reais de profissionais reais em
ao na rede de servios (Haddad, Roschke e Davini, 1994).
Portanto, os processos de qualificao do pessoal da sade
deveriam ser estruturados a partir da problematizao do seu
processo de trabalho. Seu objetivo deve ser a transformao
das prticas profissionais e da prpria organizao do trabalho,
tomando como referncia as necessidades de sade das pessoas
e das populaes, da gesto setorial e do controle social em
sade.

Para Haddad, Roschke e Davini (1994), considerando-se os


textos organizados na coletnea sobre educao permanente
em sade, que empreenderam ao propor tal concepo e
desafio de gesto estratgica setorial para a Organizao Pan-
Americana da Sade, a formao profissional exige
continuidade. Entretanto, enquanto a educao continuada
aceita o acmulo sistemtico de informaes e o cenrio de
prticas como territrio de aplicao da teoria, a educao
permanente entende que o cenrio de prticas informa e recria
a teoria necessria, recriando a prpria prtica.
Uma formao, assim colocada, envolve a mudana das
estratgias de organizao e do exerccio da ateno, que
passam a ser problematizadas na prtica concreta dos
profissionais em terreno e dos quadros dirigentes. As demandas
para educao em servio no se definem somente a partir de
uma lista de necessidades individuais de atualizao, nem das
orientaes dos nveis centrais, mas prioritariamente a partir
dos problemas da organizao do trabalho, considerando a
necessidade de prestar ateno relevante e de qualidade, com
integralidade e humanizao, e considerando ainda a
necessidade de conduzir aes, servios e sistemas com
produo em rede e solidariedade intersetorial. a partir da
problematizao do processo e da qualidade do trabalho em
cada servio de sade que so identificadas as necessidades
de qualificao, garantindo a aplicabilidade e a relevncia dos
contedos e tecnologias estabelecidas.

A lgica da educao permanente descentralizadora,


ascendente e transdisciplinar. Essa abordagem pode propiciar: a
democratizao institucional; o desenvolvimento da capacidade
de aprendizagem, da capacidade de docncia e de
enfrentamento criativo das situaes de sade; de trabalhar em
equipes matriciais e de melhorar permanentemente a qualidade
do cuidado sade, bem como constituir prticas tcnicas
crticas, ticas e humansticas.

Desse modo, transformar a formao e a gesto do trabalho em


sade no podem ser consideradas questes simplesmente
tcnicas, j que envolvem mudana nas relaes, nos
processos, nos atos de sade e, principalmente, nas pessoas.
So questes tecnopolticas e implicam a articulao de aes
para dentro e para fora das instituies de sade, na
perspectiva de ampliao da qualidade da gesto, do
aperfeioamento da ateno integral, do domnio do conceito
ampliado de sade e do fortalecimento do controle social no
sistema.

A ordenao da formao para a rea da sade como poltica


pblica afirma a perspectiva da construo de espaos locais,
microrregionais e regionais com capacidade de desenvolver a
educao das equipes de sade, dos agentes sociais e de
parceiros intersetoriais para uma sade de melhor qualidade.

Em todos esses mbitos, devero ser trabalhados os elementos


que conferem "integralidade do atendimento de sade"
(diretriz constitucional) forte capacidade de impacto sobre a
ateno sade. Estes so essenciais para a superao dos
limites da formao e das prticas tradicionais de sade:
acolhimento, vnculo, responsabilizao dos profissionais para
com os problemas de sade sob seu cuidado, desenvolvimento
da autonomia dos usurios e resolutividade da ateno (Merhy e
Onocko, 1997; Ceclio, 1994). A integralidade da ateno
envolve a compreenso da noo de ampliao da clnica, o
conhecimento sobre a realidade, o trabalho em equipe
multiprofissional e transdisciplinar e a ao intersetorial.
Completa a integralidade do atendimento, a noo de
humanizao (Kunkel, 2002), recuperando para a produo do
conhecimento e configurao da formao, a reconciliao entre
o conhecimento cientfico e as humanidades, entre cincia da
sade e arte da alteridade.

Serres (1993, p. IX)3 pergunta: "como aconteceu de as cincias


humanas ou sociais no falarem jamais sobre o mundo, como se
os grupos permanecessem no vazio (...). Como as cincias ditas
duras deixam os homens de lado?". O autor quer que nos
interroguemos: "como nossos principais saberes se perpetuam
hemiplgicos?". Afirma que ser preciso fazer com que os
saberes aprendam "a caminhar com os dois ps, a utilizar as
duas mos". Para Serres, essa mestiagem designa corpos
completados, ainda que cause horror "aos filsofos da pureza".
Como duas populaes, de um lado as cincias sociais ou
naturais, donde a sade, e, de outro, as humanidades, donde a
arte, a alteridade, as sensibilidades e os afetos. A ateno
sade requer ambas, reconciliao, uma pedagogia mestia
(Ferla, 2002).

Para alcanar a ateno integral sade, com base nas


necessidades sociais por sade, a ateno bsica cumpre um
papel estratgico na dinmica de funcionamento do SUS, por
seu estabelecimento de relaes contnuas com a populao. Em
todas as suas modalidades de operao, a ateno bsica deve
buscar a ateno integral e de qualidade, a resolutividade e o
fortalecimento da autonomia das pessoas no cuidado sade,
estabelecendo articulao orgnica com o conjunto da rede de
servios. Esta, entretanto, precisa incorporar a noo de
Ateno Integral Sade4, entendendo a rede de aes e
servios como "cadeia de cuidado progressivo sade" (Ceclio,
1997), onde no haja dicotomia entre os diversos mbitos da
rede nica do SUS. A educao em servio uma proposta
apropriada para trabalhar a construo desse modo de operar o
sistema, pois permite articular gesto, ateno, ensino e
controle social no enfrentamento dos problemas concretos de
cada equipe de sade em seu territrio geopoltico de atuao.

A educao permanente em sade interpe, nesta vertente, a


reflexo crtica sobre as prticas assistenciais e de gesto. Pode-
se/deve-se realizar a educao aplicada ao trabalho
(capacitaes tradicionais), mas tambm a educao que pensa
o trabalho e a educao que pensa a produo do mundo. Em
ambos os casos, podem-se/devem-se inserir fluxos reflexo
crtica.

Se a responsabilidade dos servios de sade no processo de


transformao das prticas profissionais e das estratgias de
organizao da ateno sade levar ao desenvolvimento da
proposta da educao em servio, como um recurso estratgico
para a gesto do trabalho e da educao na sade, no se
tratar de organizar um menu de cursos ou pacotes
programticos pontuais, mas sempre o ordenamento do
processo formativo e a educao permanente em sade. Muitas
vezes, cursos necessrios ao pessoal de servios so ainda mais
necessrios ao pessoal docente para instalar sustentabilidade
pedaggica locorregional, buscando fortalecer e levar para
dentro da educao superior e profissional os valores ticos,
tcnicos, humansticos e organizacionais aqui mencionados.

A interinstitucionalidade e a locorregionalizao expressam a


diversidade de atores sociais envolvidos no processo da
educao permanente, quer seja como dirigentes, profissionais
em formao, trabalhadores, usurios das aes e servios de
sade ou estudantes. A partir deles que se podem definir as
exigncias de aprendizagem em cada equipe, servio e esfera
de gesto.

A multiplicidade de interesses e pontos de vista existentes nos


territrios locorregionais deixa clara tambm a necessidade de
negociao e pactuao poltica nesse processo de
estabelecimento de orientaes concretas para a educao
permanente em sade. O ncleo central da poltica de formao
para a rea da sade constitudo pela prpria populao. Suas
necessidades sanitrias e mesmo de educao para a gesto
social das polticas pblicas de sade devem ser contempladas,
promovendo-se o desenvolvimento da autonomia diante das
aes, dos servios e dos profissionais de sade. Para que
sejam identificados os efeitos das aes desenvolvidas, deve-se
prever mecanismos de avaliao dos processos de educao
permanente em sade, bem como mecanismos de
monitoramento que possibilitem ordenar e/ou reordenar cada
articulao interinstitucional na poltica de formao para a rea
da sade. A avaliao, segundo Silva e Brando (2003), tem a
capacidade de forjar novas organizaes e novas realidades a
partir da realidade avaliada, colocando os programas sob
avaliao em processo de gerao de conhecimento e de
prticas.

A avaliao e o monitoramento devero considerar como


condio relevante a territorializao poltica e social das
necessidades em sade, de modo a permitir a compatibilizao
da formao com as intervenes epidemiolgicas, demogrficas
e culturais necessrias em cada populao territorializada. Ao
eleger as necessidades em sade e a cadeia do cuidado
progressivo sade como fatores de exposio s
aprendizagens e para o processo de educao permanente, os
diversos atores em formao devero desenvolver novas
propostas pedaggicas, que sejam capazes de mediar a
construo do conhecimento e dos perfis subjetivos, nessa
perspectiva.

Sero necessrios novos mecanismos de planejamento e gesto


para que os servios possam ser espaos de aprendizagem.
Especial ateno deve ser dada formulao de novos pactos
de trabalho, capazes de absorver as demandas de cuidado s
pessoas e populaes, o ensino e a produo do conhecimento
nos espaos locais e no conjunto da rede de ateno sade.
Na perspectiva da educao permanente e da significao dos
processos de formao pelas necessidades sociais em sade,
integralidade do atendimento e rede de cuidados, necessrio
que as instituies formadoras tambm realizem importantes
iniciativas inovadoras na rea do planejamento e da gesto
educacionais.
Articulaes interinstitucionais precisam ser providenciadas e
apoiadas pelo SUS, para que a educao permanente em sade
constitua espaos de planejamento, gesto e mediao. E ainda
para que as diretrizes polticas de ordenao da formao na
rea da sade se materializem de forma agregadora e com
direcionalidade pelo interesse pblico, em sintonia com as
peculiaridades locorregionais.

O conjunto de atores envolvidos se constituir como interlocutor


permanente nos dilogos necessrios construo das
propostas e das correes de trajetria se dispositivos de gesto
e controle social forem organizados. Na experincia brasileira,
apresentada pelo Ministrio da Sade, isso passou a ser
designado, em 2003, como Plos de Educao Permanente em
Sade (Portaria Ministerial n 198/2004).

5. Implementao Operacional do Quadriltero


da Formao: Educao Permanente em Sade
como Poltica Pblica Nacional

De acordo com a Norma Operacional Bsica sobre Recursos


Humanos do Sistema nico de Sade (NOB/RH-SUS), a
qualidade da ateno sade est relacionada com a formao
de pessoal especfico, que disponha do domnio tanto de
tecnologias para a ateno individual de sade, quanto para a
sade coletiva. Segundo esse documento, resultado da ao
direta do Conselho Nacional de Sade5 na formulao de uma
proposta poltica para a rea, novos enfoques tericos e de
produo tecnolgica no campo da sade passaram a exigir
novos perfis profissionais. Por isso, tornou-se imprescindvel e
obrigatrio o comprometimento das instituies de ensino em
todos os nveis, desde o ensino fundamental, com o SUS e com
o projeto tecnoassistencial definido nas Leis n. 8.080/90 e
8.142/90.

Para a NOB/RH-SUS, uma formulao de diretrizes curriculares


deve contemplar: as prioridades expressas pelo perfil
epidemiolgico e demogrfico das vrias regies do pas; a
implementao de uma poltica de formao de docentes
orientada para o SUS; a formao de gestores capazes de
romper com os atuais paradigmas de gesto e a garantia de
recursos necessrios ao desenvolvimento do ensino, da pesquisa
e da extenso.

Em setembro de 2003, o Ministrio da Sade, por meio de seu


Departamento de Gesto da Educao na Sade, apresentou e
aprovou, junto ao Conselho Nacional de Sade, a "Poltica de
educao e desenvolvimento para o SUS: caminhos para a
educao permanente em sade". Esta tem como objetivo
atender aos requisitos citados na NOB/RH-SUS, propondo-se a
conquistar relaes orgnicas entre as estruturas de gesto da
sade (prticas gerenciais e organizao da rede), as
instituies de ensino (prticas de formao, produo de
conhecimento e prestao de servio), os rgos de controle
social (conselhos de sade, movimentos sociais e de educao
popular) e os servios de ateno (profissionais e suas prticas).
Elegeu como dispositivo de gesto o citado Plo de Educao
Permanente em Sade: instncias locorregionais de articulao
interinstitucional para a gesto da educao em servio.

A proposta apresentada pelo Departamento de Gesto da


Educao na Sade, do Ministrio da Sade, supe a integrao
entre ensino e servio, formao e gesto setorial e
desenvolvimento institucional e controle social (Ceccim, 2003;
Feuerwerker, 2003). Deste ponto de vista, o gestor federal,
proponente da educao permanente em sade para o SUS,
desencadeou um processo de constituio de uma gesto
colegiada da educao permanente em sade. Para o gestor
federal do SUS, uma articulao interinstitucional para a
educao permanente, com uma gesto colegiada, quebra a
regra da verticalidade nica e hierarquizada nos fluxos
organizativos. Tambm supera a racionalidade gerencial
hegemnica e a tradicional concepo educativa dos
treinamentos para pessoal de servio.

Acreditamos que, com a gesto colegiada (Campos, 2000),


como uma roda de co-gesto da educao permanente em
sade, se instituir novidade aos atores em parceria. Sero
viabilizados novos arranjos e estruturas organizativas, que
possam estar fortemente comprometidas com o projeto tico-
poltico da Reforma Sanitria Brasileira, segundo uma tica de
planejamento e de gesto descentralizados.

No demais sugerir que, quando a Constituio Federal


incorporou essa tica na lei, emprestou expresso
"regionalizao e hierarquizao" o sentido da luta poltica de
universalizao do direito sade: acessibilidade e
resolutividade (aproximar ao mximo as aes e servios de
cada populao regionalizar e elevar ao mximo a
capacidade de resposta de cada mbito da ateno
hierarquizar). A regionalizao e a hierarquizao devem
acontecer sob o desgnio da rede nica e sob trs diretrizes:
comando nico por esfera de governo, atendimento integral
capaz de enfatizar as aes coletivas da ateno bsica e
participao organizada da populao (Ceccim e Armani, 2002).

importante destacar que o desafio da roda, em lugar da


verticalidade, como nos organogramas de hierarquia, impe no
apenas a mudana na estrutura, mas na imagem/concepo do
sistema e de sua conduo (Campos, 2000). A concepo
padro a da pirmide, tanto na imagem conhecida da relao
entre hospitais e servios de ateno bsica, quanto na
visibilidade dos chamados nveis centrais. A idia e a imagem do
nvel revelam subordinao, atentam contra o princpio do
Estado configurado em entes federados que se comunicam sem
hierarquia (negociam e pactuam) da a importncia de propor
outra relao, que produza outra imagem. Com essa nova
imagem, esperamos nova aprendizagem sobre o Estado
brasileiro, sobre a capacidade da interinstitucionalidade e sobre
a potncia da intersetorialidade.
No h motivos para repetir a hierarquia organizacional da
racionalidade gerencial hegemnica, para mud-la por dentro
em seus atos. A gesto colegiada deve explicitar o compromisso
com a mudana, suprimindo a imagem da pirmide e a noo de
nveis de gerenciamento, trazendo para a cena a capacidade de
valorizar o potencial de mobilizao e de desestabilizao das
estruturas tradicionais. Quando um municpio se compromete
com a educao, temos novidade de Estado; quando uma
instituio formadora se compromete com a gesto da sade,
temos uma novidade de Estado; quando estados se colocam em
mediao pedaggica com municpios e instituies formadoras,
temos uma novidade de Estado; quando a formao rene
educao superior, educao tcnica, educao bsica e
educao popular, temos enorme novidade de Estado.

As instituies formadoras e os municpios, no caso da formao


para a rea da sade, possuem a condio de reconstiturem a
si mesmos, pois tradicionalmente um o campo de exerccio do
ensino, e o outro o campo de exerccio dos servios. Quanto
maior o comprometimento dessas instncias, maior a imposio
tica de mudarem a si mesmas. A educao em servio
reconhece os municpios como fonte de vivncias, autorias e
desafios, lugar de inscrio das populaes, das instituies
formadoras, dos projetos poltico-pedaggicos, dos estgios
para estudantes e de mobilizao das culturas. A educao
permanente em sade/educao em servio contribui para
interfaces, interaes e intercomplementaridades entre estados
e municpios na construo de um sistema nico para a sade,
incentivando todos os processos de gesto descentralizada e
colegiada do SUS, no tocante construo e produo de
conhecimento no interesse do SUS. A idia da
locorregionalizao vem para contribuir para a localizao dos
papis responsveis da Unio, dos estados e dos municpios, na
montagem de sistemas de sade com capacidade de ateno
integral e humanizada as populaes.

A mudana somente repercutir na formao e na ateno


quando todas as instncias estiverem centralmente
comprometidas. Entretanto, dentro de um colegiado, todas as
instituies tm poder igual e, assim, as instncias de gesto
exercem sua prpria transformao, desenvolvendo
compromissos com a inovao da gesto democrtica e
horizontal e contextualizada na realidade concreta onde esto
inseridas. A roda a ser caracterizada para a gesto colegiada
tem natureza poltica e crtico-refexiva. Quando os executores
das aes passarem a ser cada instituio ou arranjos entre
instituies integrantes da roda, ou conforme debate nela
ocorrido, comear a ruir a concepo de que a boa produo de
conhecimento, a boa formao profissional e a boa cooperao
tcnica possam ser alheias realidade locorregional e firmadas
numa cincia superior a essa realidade.

A roda (reafirmando: articulao interinstitucional e


locorregional), agora, podemos melhor colocar, no representa
apenas um mecanismo mais democrtico e participativo de
gesto, um dispositivo de criao local de possibilidades
(neste tempo e lugar). Por no ser meramente um arranjo
gerencial, lhe cabe cartografar a realidade a que se refere e
operar processos pedaggicos de ordenamento da rede de
ateno, de permeabilidade s prticas populares, de
qualificao das prticas pela integralidade da ateno e de
produo de aprendizagens significativas, pela alteridade com as
pessoas, histrias de vida e histrias culturais que buscam as
aes, os servios e os sistemas de sade. A roda serve para
alimentar circuitos de troca, mediar aprendizagens recprocas
e/ou associar competncias. por estarem em roda que os
parceiros criam possibilidades realidade, recriam a realidade
e/ou inventam realidades segundo a tica da vida que se
anuncia nas bases em que so geradas.

A cooperao financeira recupera o objetivo de ampliar os


recursos de poder dos grupos condutores da mudana,
conferindo-lhes governabilidade para executar aes
estratgicas na construo da mudana em seu territrio
especfico.

Especificamente em relao ao ensino, o objeto desejvel da


mudana menos relativo aos currculos, papel de
responsabilidade do setor da educao, e mais dirigido
orientao dos cursos. O apoio mudana no ensino pode e
deveria ter como objetivo o engendramento de novas relaes
de compromisso e responsabilidade entre as instituies
formadoras e o SUS. Novas relaes de compromisso e
responsabilidade incluem, necessariamente, a implementao
das diretrizes curriculares nacionais para os cursos de
graduao do grupo de cincias da sade, por seu modo mpar
de produo. Novamente aqui, h um papel importante do
controle social na rea da sade, uma vez que o Conselho
Nacional de Sade interps decisivamente sua opinio junto ao
Conselho Nacional de Educao, abrindo, de maneira indita,
uma audincia pblica com as entidades de ensino das
profisses de sade para a verso final das Diretrizes
Curriculares Nacionais (Maranho e Silva, 2001; Rosenblatt et
al., 2001; Costa et al., 2001; Arruda e Siqueira Campos, 2001).

De outra parte, podem e deveriam ser includas iniciativas


relativas: participao ativa das instituies formadoras, em
projetos locorregionais de educao permanente em sade; ao
estabelecimento de projetos de cooperao tcnica para o
desenvolvimento de capacidades e competncias locais junto
aos sistemas, aes e servios de sade; produo de
conhecimento relevante para a consolidao e o avano do SUS
desde as bases locais, passando por construes locorregionais,
at as bases estaduais e nacional; construo de um ensino
em sade de maneira articulada e negociada com o SUS. Ainda,
deveria ser estabelecida uma agenda de cooperao institucional
que contribusse tanto para o provimento e fixao de
profissionais de sade pelos vrios locais de vida em nosso pas,
como para a qualificao da gesto local e locorregional do SUS
em descentralizao, por todos os territrios do pas.

Com a cooperao tcnica, financeira e/ou operacional para as


instituies formadoras que se dispuserem a entrar em
processos de mudana que levem a um trabalho articulado com
o sistema de sade e com a populao, adoo de
metodologias ativas de ensino-aprendizagem e formao geral
crtica e humanstica , poder-se-ia providenciar, como
prevem a NOB/RH-SUS e as Diretrizes Curriculares Nacionais,
o desenvolvimento da orientao ao Sistema nico de Sade e a
perspectiva da multiprofissionalidade e transdisciplinaridade, sob
a referncia de ampliao da clnica em sade (o trabalho em
equipe, a integralidade da ateno sade e a
responsabilizao da gesto).

A cooperao cumpriria os objetivos de apoiar os processos de


mudana, ajudando as instituies formadoras ou atores dessas
instituies a terem uma compreenso mais ampla do processo
de mudana e de sua conduo estratgica. Serviria, tambm,
para alimentar o debate e abrir possibilidades de qualificao
em torno de temas importantes para a mudana, tais como:
ampliao da clnica, trabalho em equipes multiprofissionais e
transdisciplinares, metodologias ativas de ensino-aprendizagem
e metodologias de avaliao da educao permanente.

Se, por um processo de adeso, forem mobilizadas as


instituies formadoras, ento poder-se-ia captar a incluso de
cursos de todas as carreiras de sade interessadas e em
condies de aderir proposta de mudana. A pactuao de
compromisso com as carreiras das reas de humanidades e de
gesto pblica poderia, ainda, ampliar o desenvolvimento da
abordagem sobre sade e sociedade, planificao e
administrao, epidemiologia social e sade das populaes,
estabelecendo a realidade do trabalho interinstitucional e
intersetorial.

6. Concluso

A educao permanente em sade, incorporada ao cotidiano da


gesto setorial e da conduo gerencial dos servios de sade,
colocaria o SUS como um interlocutor nato das instituies
formadoras, na formulao e implementao dos projetos
poltico-pedaggicos de formao profissional, e no mero
campo de estgio ou aprendizagem prtica.

A noo de gesto colegiada, mecanismo de gesto proposto


pelo Departamento de Gesto da Educao na Sade, do
Ministrio da Sade, para a educao em servio, faz com que
todos sejam convidados a participar de uma operao conjunta
em que usufruem do protagonismo e da produo coletiva. Sai a
arquitetura do organograma para entrar a dinmica da roda.
Sem a pirmide composta por uma base larga de municpios,
depois os estados nos nveis intermedirios e, no topo, a Unio
um desenho clssico de comando , abre-se o desafio que
permite a entrada das instituies formadoras, do movimento
estudantil e do movimento popular. Todos os que entram na
roda tm poderes iguais sobre o territrio de que falam. A Unio
e os estados teriam que problematizar para si a funo de
coordenao descentralizadora e os municpios e as instituies
formadoras teriam a funo execuo significativa para o
sistema e no para a produtividade intelectual e assistencial.
Enquanto os ltimos so os lugares de produo da ateno aos
grupos sociais territorializados, os anteriores so os apoiadores
de ativao para que essa ateno seja integral e resolutiva.

A imagem do quadriltero da formao para a rea da sade


ensino / gesto setorial / prticas de ateno / controle social
prope construir e organizar uma educao responsvel por
processos interativos e de ao na realidade para operar
mudanas (desejo de futuro), mobilizar caminhos (negociar e
pactuar processos), convocar protagonismos (pedagogia in acto)
e detectar a paisagem interativa e mvel de indivduos, coletivos
e instituies, como cenrio de conhecimentos e invenes
(cartografia permanente). No quadriltero esto aspectos ticos,
estticos, tecnolgicos e organizacionais, operando em
correspondncia, agenciando atos permanentemente
reavaliados e contextualizados.

Uma poltica de educao assim ter, sabemos, muita


dificuldade de aceitao e compreenso pelo Estado institudo
nas nossas polticas pblicas administrativas vigentes. Na
tecnoburocracia dura ou leve com que convivemos nas
conscincias atuais de dirigentes, docentes e/ou conselheiros de
sade, o esforo ainda maior: no falamos de um artifcio
arquitetnico, falamos de uma dinmica. Uma dinmica instaura
a deciso e a avaliao em moto contnuo: est em questo a
responsabilidade e no a formalidade. A roda, o dispositivo de
gesto dessa anunciada formao, no preexiste ao seu arranjo
em movimento. Assim, na instabilidade (ou metaestabilidade)
que sero tentados os acordos provisrios. Um processo de
valorizao, ativao e mutao das potncias locais no pode
originar atos desde as capacidades instaladas, mas desde as
capacidades em processo de reinveno, de descoberta e at
em auto-anlise. O movimento da roda ter de ser o de seguir e
respeitar multiplicidades, em busca de resultados responsveis.

Como viabilizar, desde o Estado institudo, a cooperao tcnica,


financeira e operacional com instncias estratgicas em estado
de potncia, em vias de se fazer ou de se tornar, isto , em
estado instituinte, a tarefa da hora e, provavelmente, de um
novo ensaio.

da imagem de futuro que temos, que percebemos a


necessidade de o controle social assumir ativamente o papel de
agente responsvel por pleite-lo. da democracia em ato
exerccio do controle social que a novidade de Estado
anunciada pelo sistema de sade brasileiro tem sua
potencialidade mobilizada em realidade, em especfico no caso
da formao para a rea da sade.

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Recebido em: 12/04/2004.


Aprovado em: 03/05/2004.

1 o caso da reforma universitria.


2 Sobre o tema da autonomia universitria, convm lembrar
que, durante os anos da ditadura, o movimento estudantil
disputava fortemente a autonomia, entendendo-a como
preservao da liberdade de pensamento na produo de
conhecimento e formao das novas geraes profissionais.
Estava em questo a preservao da escuta da sociedade, suas
necessidades e mutaes da cultura; nunca a independncia e
descolamento da sociedade e de seus fruns democrticos de
formulao e participao direta; em hiptese alguma a
dissociao com as lutas e causas sociais.
3 Serres se refere a sua obra anterior, Eclaircissements (1992).
4 Propomos a Ateno Integral Sade como noo aceitao
ativa das histrias de vida, familiares e culturais na conformao
das necessidades de sade e na configurao dos estados
singulares de adoecimento de cada pessoa para o conjunto da
rede de servios e no apenas na ateno bsica. Implica que
todo o sistema de sade seja capaz de acolher (respeitar,
valorizar e compreender) e responsabilizar-se (responder com
qualidade em alguma medida e dar garantia de proteo
sade) pelas necessidades dos usurios e no apenas por
diagnosticar e tratar segundo os padres tcnicos definidos
pelos profissionais e pelos servios, como numa hierarquia dos
problemas antomo-clnicos e/ou fisiopatolgicos. A noo ou
imagem de uma cadeia do cuidado progressivo sade prope,
ento, a garantia do acesso a todas as tecnologias disponveis
para enfrentar as doenas e prolongar a vida, pensando o
sistema de sade desde a ateno bsica at o hospital
universitrio e a articulao entre todas as aes e servios. A
populao jamais flui de forma organizada entre os servios, e a
formalizao da referncia e contra-referncia jamais se
coaduna com a realidade das pessoas e dos servios. No h
por que idealizar essas condies e sistematicamente negar a
realidade, as crenas e os valores, impondo fluxos obrigatrios e
responsabilizando sempre os outros mbitos pela insuficincia
da ateno de sade em cada esfera da assistncia. O que se
observa em geral nas propostas de hierarquia de complexidade
crescente uma postura prescritivista e um racionalismo
funcionalista, como se para todas as pessoas a compreenso do
sistema de sade fosse a mesma e os padres de adoecimento
fossem os mesmos. Em todos os mbitos das aes e servios
de sade, deve-se ter a preocupao com a necessidade de
oferecer informao e conhecimento suficiente para que as
pessoas possam alcanar a mxima autonomia no seu prprio
cuidado e na relao com os profissionais e com os servios de
sade. Devem ter acesso ainda a todas as tecnologias de sade
os cuidados progressivos de uma tecnologia a outra, mas em
uma cadeia de cuidados, no em uma rede de
encaminhamentos em que cada profissional ou servio que
encaminha se desresponsabiliza, acusa outros mbitos ou se
considera dispensado da escuta pessoa. A participao dos
usurios, e no o racionalismo burocrtico, deve ter poder
disciplinador sobre os vrios desenhos organizativos da ateno
e sobre as condies de estruturao do sistema.
5 A NOB/RH-SUS um documento referencial para informar a
ao normativa do SUS. Pertence deliberao do Conselho
Nacional de Sade e recomenda Comisso Intergestores
Tripartite a elaborao de uma Norma Operacional Bsica de
carter nacional para a gesto do trabalho e da educao no
SUS, bem como o encaminhamento dessa carta de princpios e
diretrizes s Comisses Intergestores Bipartites, para as
adequaes s realidades estaduais e regionais. A elaborao
desse instrumento foi deciso do Conselho Nacional de Sade,
decorrente dos debates e resolues da 10 Conferncia
Nacional de Sade, tambm para a rea de recursos humanos,
e props instrumentos normativos com capacidade de orientar a
gesto do sistema de sade. Na 11 Conferncia Nacional de
Sade, deliberou-se a necessidade de agregar gestores,
trabalhadores e formadores em debate para o aperfeioamento
de tal instrumento referencial.

Instituto de Medicina Social da UERJ