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Saúde Do Idoso - Flávio Chaimowicz - 2 Ed 2013 PDF
Saúde Do Idoso - Flávio Chaimowicz - 2 Ed 2013 PDF
Mdulo:
idoso:
Ttulo
Flvio Chaimowicz
Autores
Colaboradores:
Sade do
idoso:
Flvio Chaimowicz
Colaboradores:
Belo Horizonte
Nescon UFMG
2013
Faculdade de Educao
Diretora: Samira Zaidan
Escola de Educao Fsica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional
Diretor: Emerson Silami Garcia
Faculdade de Medicina
Diretor: Francisco Jos Penna
Escola de Enfermagem
Diretora: Maria Imaculada de Ftima Freitas
Faculdade de Odontologia
Diretor: Evandro Neves Abdo
Projeto Grfico
Marco Severo, Rachel Barreto e Romero Ronconi
Diagramao
Ariana da Cunha Ferreira Paz
C434s
Chaimowicz, Flvio
Sade do idoso / Flvio Chaimowicz com colaborao de:
Eulita Maria Barcelos, Maria Dolores S. Madureira e Marco Tlio de Freitas Ribeiro. 2. ed. -- Belo Horizonte : NESCON UFMG : 2013.
167 p. : il. ; 22 x 27cm.
Pblico a que se destina: Profissionais da sade ligados estratgia de
sade da famlia.
ISBN: 978-85-60914-25-8
1. Sade do idoso. 2. Sade Pblica. 3. Sade da Famlia. 4. Educao mdica. I. Barcelos, Eulita Maria. II. Madureira, Maria Dolores S. III.
Ribeiro, Marco Tlio de Freitas. IV. Universidade Federal de Minas Gerais.
Faculdade de Medicina. Ncleo de Educao em Sade Coletiva
V. Ttulo.
NLM: WA 300
CDU: 614-058.8
Sumrio
Flvio Chaimowicz
Professor Associado do Departamento de Clnica
Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Minas Gerais (UFMG). Coordenador do
Programa de Extenso Envelhecimento Saudvel
da UFMG. Doutor em Medicina. Especialista em
Geriatria e Gerontologia pela Sociedade Brasileira
de Geriatria e Gerontologia. Especialista em Clnica
Mdica pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica.
Colaboradores
Eulita Maria Barcelos
Enfermeira, Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Docente
da Escola de Enfermagem da UFMG. Docente do
Curso de Graduao em Enfermagem da FUMEC.
Apresentao da
Unidade Didtica II
Disciplinas optativas
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Introduo ao Mdulo
Sade do idoso
Fonte: <http://www.sxc.hu/browse.phtmlf=download&id=616250>
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Alguns idosos da sua rea parecem ter alguma demncia? Eles ficam
confusos e agitados? A filha est sobrecarregada com os cuidados, ficou
deprimida e vocs desconfiam que ela maltrata o idoso? Como confirmar,
se ele no fala coisa com coisa?
H idosos acamados na sua rea de abrangncia? Eles esto
desenvolvendo lceras de presso? H idosos que se tornaro acamados
nos prximos dois ou trs anos?
Est difcil, hein? E tantos programas e protocolos para cumprir... Sade
da Criana, Sade da Mulher, Hipertenso e Diabetes...
Pois bem, prepare-se. O impacto do envelhecimento populacional
sobre o sistema de sade ainda nem comeou no Brasil. No exagero. A
proporo de idosos vai triplicar nos prximos 40 anos.
E os idosos de hoje so jovens; a maioria tem menos de 70 anos. Os
idosos com mais de 85 anos - aqueles com as maiores demandas sobre
sua equipe - so o grupo populacional que mais cresce no Brasil, e esta
tendncia vai se acentuar nos prximos anos. Mas se as famlias tm tido
menos filhos, quem ir cuidar destes idosos? Ah, o pessoal do PSF!
O mdulo Sade do Idoso pretende instrumentalizar sua equipe para
atuar em duas frentes diante desta nova realidade: no mbito populacional
e no mbito individual.
Embora todas estas dificuldades que descrevemos paream ser
questes individuais, trata-se de um fenmeno populacional: por
um lado, adultos que envelhecem sem atentar para os fatores de risco
para doenas crnico-degenerativas e desenvolvem suas sequelas; por
outro, idosos com doenas muito comuns nessa idade, mas ainda pouco
conhecidas pelos profissionais de sade. Diante de tantas demandas,
para onde devemos direcionar nossos esforos, nosso tempo escasso?
Preveno de osteoporose? De neoplasias? Do acidente vascular cerebral?
Na primeira seo do mdulo Sade do Idoso discutiremos essas
questes. Por que e como o Brasil est envelhecendo? Haver muitos
octogenrios? Ou sero mulheres octogenrias? Quais sero as principais
causa de morte e de internao hospitalar? Que problemas de sade no
levam ao bito ou internao, mas afetaro profundamente a qualidade
de vida dos idosos que vivem em casa? As modificaes da estrutura das
famlias devero melhorar ou piorar a assistncia aos idosos dependentes?
Ou sero os idosos que assistiro s suas famlias dependentes?
A seo 1 permitir a voc identificar as demandas de sade que
emergem com o novo perfil etrio da populao. Este o primeiro passo
para planejar as aes da sua equipe.
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Seo 1
Envelhecimento populacional e sade dos idosos
14
15
16
Transio demogrfica
17
Glossrio
Expectativa de vida ou expectativa de vida ao nascer: o nmero
de anos que se espera que algum
que acabou de nascer conseguir
alcanar.
Taxa de fecundidade: o nmero
de filhos que as mulheres tm,
em mdia, ao longo de sua vida
reprodutiva.
18
19
20
21
22
23
24
Atividade 1
Catanduva um municpio tpico do interior de So Paulo, e se assemelha
maioria dos municpios brasileiros. Utilizando uma tabela bem simples, como a
seguinte, voc tambm poder calcular o nmero provvel de casos de demncia
na sua rea. Escreva a populao de cada faixa etria na linha 2 e multiplique pelo
fator da linha 3 a proporo de casos de demncia naquela faixa etria. Sua
equipe acompanha estes casos?
Glossrio
Feminizao do envelhecimento:
a preponderncia progressiva de
mulheres entre as populaes de
idosos.
Sobremortalidade:
masculina
e a predominncia de bitos de
homens em relao aos das mulheres.
Expectativa de vida livre de
incapacidades: o nmero de
anos que se espera que algum
conseguir alcanar antes de
surgirem incapacidades (como
hemiparesia
aps
acidente
vascular cerebral)
25
1950
Ano 2000
2020
65 a 69 anos
100
81
78
75 a 79 anos
No disponvel
72
66
80 anos ou mais
No disponvel
60
51
26
2000
2025
2050
Receitas/despesas
0,99
0,84
0,57
27
Transio epidemiolgica
Glossrio
Causas externas: incluem as
mortes por homicdios, suicdios,
acidentes de trnsito e de trabalho, entre outras.
Carga de morbimortalidade: reflete o peso do conjunto de doenas e bitos sobre o sistema de
sade.
28
29
30
31
32
Mortalidade de idosos
Glossrio
Idade mediana dos bitos: a
idade acima da qual morreram
50% das pessoas.
Mortalidade proporcional por
causas: o nmero de bitos
ocorridos por determinada causa
dentre todos ocorridos em um
perodo.
Taxa de mortalidade especfica
por causa: o nmero de bitos
ocorridos por determinada causa
para cada 100.000 habitantes
daquele grupo etrio.
33
Doenas cerebrovasculares
Doenas isqumicas do corao
Outras doenas cardacas***
Doenas crnicas das vias areas inferiores
Pneumonia
Doenas hipertensivas
Restante de sintomas, sinais e achados **
Morte sem assistncia mdica
Neoplasia maligna da prstata
Diabetes mellitus
Restante de doenas do ap. respiratrio
Restante de doenas do ap. digestivo
Restante de neoplasias malignas
Neoplasia da traqueia, brnquios e pulmes
Insuficincia renal
Doena de Alzheimer
Restante de doenas do ap. circulatrio
13.184
10.194
8.990
7.690
7.593
5.479
4.894
4.735
4.606
4.171
3.921
2.609
2.398
1.718
1.497
1.445
1.402
34
Doenas cerebrovasculares
Outras doenas cardacas**
Doenas isqumicas do corao*
Pneumonia
Doenas hipertensivas
Diabetes mellitus
Restante de sintomas, sinais e achados
Doenas crnicas das vias areas inferiores
Morte sem assistncia mdica
Restante de doenas do ap. respiratrio
Restante de doenas do ap. digestivo
Doena de Alzheimer
Restante de neoplasias malignas***
Outras doenas bacterianas
Senilidade
Restante de doenas do ap. circulatrio
Desnutrio
18.477
13.221
12.726
11.383
8.773
8.244
6.969
6.160
5.463
4.215
3.873
3.250
3.172
2.286
1.958
1.879
1800
35
36
37
38
39
40
Internaes de idosos
41
de cada sexo e faixa etria em 2010; as duas de baixo indicam o valor per capita,
em reais, das internaes hospitalares de cada sexo e faixa etria. Antes de
analisarmos o grfico, procure observar duas tendncias muito evidentes: a
diferena entre homens e mulheres, e entre jovens e idosos.
Figura 8 - Taxa e valor per capita das internaes pelo SUS por sexo e faixa etria 2010
42
Mulheres
Total
Grupos de doenas
(de acordo com o Quadro 3)
Tx
Tx
Tx
Cardiopatia no isqumica
Pneumonia
Cirurgias eletivas
Cardiopatia isqumica
Neoplasias
Doenas cerebrovasculares
Doena pulmonar obstrutiva crnica
Nefropatias
Diabetes melito
Colelitase e colecistite
Doenas hipertensivas
Septicemia e doenas bacterianas
Fratura de fmur e ossos dos membros
Diarreia infecciosa
Doenas arteriais e venosas
41.858
40.730
42.151
37.578
24.503
27.040
22.054
22.918
14.158
8.804
12.639
15.272
11.612
10.278
10.601
8,0
7,8
8,1
7,2
4,7
5,2
4,2
4,4
2,7
1,7
2,4
2,9
2,2
2,0
2,0
8,5
8,3
8,6
7,7
5,0
5,5
4,5
4,7
2,9
1,8
2,6
3,1
2,4
2,1
2,2
35.826
35.972
30.138
24.529
23.811
20.580
19.917
18.466
19.713
22.088
16.569
12.684
14.266
15.286
8.578
7,6
7,6
6,4
5,2
5,1
4,4
4,2
3,9
4,2
4,7
3,5
2,7
3,0
3,2
1,8
6,3
6,3
5,3
4,3
4,2
3,6
3,5
3,2
3,5
3,9
2,9
2,2
2,5
2,7
1,5
77.684
76.702
72.289
62.107
48.314
47.620
41.971
41.384
33.871
30.892
29.208
27.956
25.878
25.564
19.179
7,8
7,7
7,3
6,3
4,9
4,8
4,2
4,2
3,4
3,1
2,9
2,8
2,6
2,6
1,9
7,3
7,2
6,8
5,8
4,5
4,5
4,0
3,9
3,2
2,9
2,7
2,6
2,4
2,4
1,8
43
e pulmo (trs mil cada); dentre as mulheres, foram mama (oito mil) e
rgos genitais (6,5 mil); em ambos os sexos, a colorretal (9,5 mil).
Vamos analisar agora as internaes dos idosos mais velhos e ento
discutir os dados em conjunto.
Homens
Mulheres
Total
Tx
Tx
Tx
39.697
29.710
16.463
15.971
14.731
9.750
5.328
8.051
7.444
7.561
5.728
5.080
7.781
6.834
3.725
16,3
12,2
6,8
6,5
6,0
4,0
2,2
3,3
3,1
3,1
2,3
2,1
3,2
2,8
1,5
35,1
26,3
14,6
14,1
13,0
8,6
4,7
7,1
6,6
6,7
5,1
4,5
6,9
6,0
3,3
47.778
37.230
21.686
14.515
13.055
13.169
15.175
11.544
9.112
8.456
9.621
9.639
5.332
5.845
5.204
15,8
12,3
7,2
4,8
4,3
4,3
5,0
3,8
3,0
2,8
3,2
3,2
1,8
1,9
1,7
28,7
22,4
13,0
8,7
7,8
7,9
9,1
6,9
5,5
5,1
5,8
5,8
3,2
3,5
3,1
87.475
66.940
38.149
30.486
27.786
22.919
20.503
19.595
16.556
16.017
15.349
14.719
13.113
12.679
8.929
16,0
12,2
7,0
5,6
5,1
4,2
3,8
3,6
3,0
2,9
2,8
2,7
2,4
2,3
1,6
31,3
24,0
13,7
10,9
9,9
8,2
7,3
7,0
5,9
5,7
5,5
5,3
4,7
4,5
3,2
Fonte:BRASIL, 2010a.
Tx: taxa de internaes por 1.000 habitantes.
44
45
46
Atividade 2
Aumento da proporo de idosos; reduo do nmero de filhos; controle
(insuficiente) de doenas crnico degenerativas; rastreamento (insuficiente) de
neoplasias; aumento da demanda por internao hospitalar. Estes problemas vm
ocorrendo na sua rea de abrangncia? So cada vez mais importantes? Sua equipe
tem uma estratgia para minimizar o impacto epidemiolgico do envelhecimento
populacional?
Vamos discutir no Frum!
47
5
Sade e doena de idosos
residentes na comunidade
48
49
16,3
20,1
10,2
7,9
8,4
4,7
26,0
18,1
14,1
12,7
11,2
7,3
21,4
29,6
27,0
12,3
19,7
50
51
Concluindo a seo 1
Voc viu nessa seo que a proporo de idosos no Brasil ainda
pequena, e constituda, em sua maioria, por idosos jovens, com muitos
filhos. A maioria destes idosos recebe aposentadoria e grande parcela
possui casa prpria. Suas condies financeiras, em mdia so melhores
que a de seus filhos permitindo o auxlio entre as geraes.
No entanto, j se observa aumento expressivo da prevalncia de doenas
crnicas e necessidade de auxlio para realizao de atividades cotidianas,
especialmente dentre os idosos mais velhos e de renda mais baixa.
Voc viu tambm que os custos de internao so crescentes e a oferta
de servios pblicos substitutivos aos asilos praticamente inexiste.
O futuro parece sombrio, pois as extensas coortes (os grupos
populacionais) de adultos de hoje so caracterizadas por elevada prevalncia
de fatores de risco para neoplasias e doenas circulatrias, alto ndice de
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Atividade 3
Em sua opinio, quais so os cinco principais problemas de sade dos
idosos da sua rea de abrangncia? Preencha o quadro indicando: 1)
Como poderiam ter sido evitados; 2) Qual o seu impacto sobre o sistema
de sade; 3) Qual o seu impacto sobre a famlia; 4) Como poderia ser
resolvidos, ou minimizados.
Problemas
Como evitar
Impacto:
sade
Impacto:
famlia
Soluo?
Seo 2
Abordagem dos problemas
clnicos de idosos
56
Fonte: : http://www.sxc.hu/photo/755992
Fratura decorrente
de atividades da fisioterapia
Epigastralgia causada
por cido acetilsaliclico
Fibrilao ventricular
por intoxicao digitlica
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58
Glossrio
Concentrao de equilbrio:
Aquela alcanada pela droga
aps ser usada durante alguns
dias seguidos.
59
Reflita...
Quais seriam as consequncias
clnicas de no ajustar para baixo
as doses de levotiroxina, warfarin
e digoxina em um paciente que
perdeu peso?
Metabolismo
Com o envelhecimento, a reduo do fluxo sanguneo heptico (de at
50% aos 85 anos) e reduo da capacidade de metabolizao aumentam a
meia-vida o tempo necessrio para a reduo em 50% da concentrao
srica da droga de algumas drogas. A durao do efeito, portanto, vai
aumentar. Por este motivo, doses mais baixas que as habituais sero
suficientes para a utilizao crnica de benzodiazepnicos (proibidos para
idosos!), antidepressivos tricclicos (como amitriptilina e nortriptilina),
propranolol, teofilina, warfarin, paracetamol, salicilatos e fenitona.
Voc tem visto idosos utilizando concomitantemente dois desses
medicamentos?
Excreo
A reduo do ritmo de filtrao glomerular (RFG) aumenta o tempo
necessrio para a eliminao renal de algumas drogas frequentemente
utilizadas por idosos. o caso dos aminoglicosdeos (que so nefrotxicos
e devem ser evitados em idosos), inibidores da enzima de converso da
angiotensina (IECA), metformina (contraindicada para diabticos com
reduo moderada do RFG) e novamente da digoxina.
Por todos estes motivos, e pelo fato de possuir um ndice teraputico
estreito, idosos praticamente nunca (!!) devero utilizar digoxina na
mesma dosagem de adultos. Frequentemente metade ou um quarto do
comprimido de 0,25 mg suficiente para sua ao.
Para se ter uma ideia do RFG de idosos, no podemos nos basear no
resultado da dosagem de creatinina; ela est falsamente baixa em pessoas
com perda de massa muscular (sarcopenia). J o clearance de creatinina,
Glossrio
ndice teraputico estreito: concentraes teraputicas muito prximas das concentraes txicas.
60
61
Glossrio
Parkinsonismo: tremor, rigidez,
lentificao dos movimentos e instabilidade postural.
62
Medicamentos inadequados
Reflita...
Quais seriam as consequncias
clnicas de no ajustar para baixo
as doses de levotiroxina, warfarin
e digoxina em um paciente que
perdeu peso?
63
64
65
66
67
68
69
70
71
Atividade 4
Nesta atividade, vamos avaliar se Dona Josefina sofria com problemas relacionados iatrogenia medicamentosa.
Releia a histria dela, comeando pela segunda parte, quando que ela tinha 60 anos.
Faa uma lista com os medicamentos que ela utilizava.
Identifique essas drogas no texto e indique se so adequadas para idosos.
Cite sinais e sintomas da Dona Josefina, aos 60 anos, que provavelmente so
efeitos adversos dessas drogas.
Que medicamentos ela est utilizando para tratar esses efeitos adversos?
Que efeitos adversos esto sendo provocados por esses outros medicamentos?
Releia agora a primeira parte da histria da Dona Josefina.
Voc acha que o pssimo estado de sade no qual ela se encontra aos 80 anos
tem correlao com a iatrogenia medicamentosa que voc identificou aos 60
anos? Justifique.
Cite cinco sugestes para modificar o tratamento da Dona Josefina aos 60 anos.
Que efeito eles poderiam ter sobre a sade dela aos 80 anos?
Guarde seu trabalho no portflio.
Consulte, no cronograma da disciplina, os outros encaminhamentos solicitados.
72
Incontinncia urinria
Fonte: http://www.sxc.hu/photo/811883
73
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75
76
77
78
79
80
81
82
Oxibutinina AP
Tolterodina
Tolterodina AP
Darifenacina
da bexiga. A oxibutinina muito utilizada, pode demorar duas semanas para o efeito mximo, mas barata e pode ser manipulada.
Lembre-se: to begin slow and go slow.
Nortriptilina*
Estradiol tpico*
mg ao dia, 2 semanas.
1g intravaginal e se
Promestriene tpico
Duloxetina
20-40 mg 2xdia
Tamsulosina
Finasterida*
83
Obstruo
Por volta dos 67 anos, Dona Josefina comeou a perder pequena quantidade de urina ao tossir, espirrar ou ao se
levantar de manh com a bexiga cheia. No usava furosemida quando tinha que sair de casa de manh e andava
recusando convites para encontros sociais.
Consultando-se com o Dr. Orestes, ele mencionou Um mdico novato que substitua o Dr. Orestes nas
que era um problema da idade e gastou seu latim: frias trocou a furosemida por captopril, resolvendo a
Defectum incurabiles est haec affectio
poliria da manh. E marcou uma avaliao ginecolgica.
O exame fsico revelou cistocele discreta e perda de Uma amiga sugeriu que tomasse menos quantidade
pequeno volume logo ao tossir. Ele ensinou exerccios de lquido. A IU melhorou, mas houve agravamento da
de Kegel e receitou estradiol tpico trs meses.
constipao intestinal, causada pelo verapamil.
Voltou ao Dr. Orestes. Sem examin-la, no detectou
a hipotenso ortosttica e desidratao, causadas pela
associao de restrio hdrica e furosemida. Receitou
sene para a constipao.
Aos 73 anos Dona Josefina passou a apresentar lenta e progressivamente um desejo imperioso de urinar. Ocorria
principalmente quando estava chegando casa ou quando abria uma torneira. Ao entrar no banheiro, antes de
conseguir chegar ao vaso, perdia grande volume de urina.
A recm-chegada ACS Mariana identificou a IU de
urgncia em uma visita domiciliar. Discutiu com a
equipe, reforou os exerccios de Kegel e orientou
sobre o treinamento vesical.
84
Quedas e fraturas
Chora!
A nossa Ptria
Me gentil
Choram Marias
E Clarisses
No solo do Brasil...
Mas sei, que uma dor
Assim pungente
No h de ser inutilmente
A esperana...
Dana na corda bamba
De sombrinha
E em cada passo
Dessa linha
Pode se machucar...
Azar!
A esperana equilibrista
Sabe que o show
De todo artista
Tem que continuar...
Fonte: JOO BOSCO; ADIR BLANC, 1979, disponvel em<http://letras.mus.br/joaobosco/46527/>. Acesso em 20 nov. 2012.)
85
Fonte: http://redes.moderna.com.br/tag/jose-saramago/
86
[...] Este velho no est morto. Desmaiou apenas [...]. O corao bate, o
pulso est firme, parece o velho que dorme [...]
O corpo ainda aqui est, e estaria por todo o tempo que quisssemos. Aqui,
na cabea, neste stio onde o cabelo aparece despenteado, que foi a pancada.
vista no tem importncia. Uma ligeirssima equimose [...], que a raiz do cabelo
quase esconde, no parece que a morte por aqui possa entrar. Em verdade j
est l dentro. (SARAMAGO, 1998, passim).
87
88
do fmur (FPF) seja a mais temida, por sua elevada letalidade, as quedas
podem provocar efeitos devastadores na qualidade de vida dos idosos,
mesmo que no tenham ocorrido fraturas.
Voc tomou conhecimento de alguma consequncia das quedas ocorridas com sua populao adscrita?
O corpo ainda aqui est, e estaria por todo o tempo que quisssemos.
Aqui, na cabea, neste stio onde o cabelo aparece despenteado, que foi a
pancada. (SARAMAGO, 1998, p.29)
89
Antes
Aps
Antes
Aps
Antes
Aps
Antes
Aps
Antes
Aps
Antes
Aps
Sim
23
14
27
16
26
16
29
17
21
10
30
23
70
45
82
52
82
52
88
55
64
32
91
74
90
91
Fonte: www.sxc.hup
92
atividades;
Sedao: por medicamentos e lcool;
Marcha instvel: fraqueza, parkinsonismo, doena vascular
cerebral, fratura, medo de queda;
Baixa acuidade visual: por distrbios de refrao, catarata e retinopatia;
Osteoartrose: principalmente dos joelhos e quadril, alm de
deformidades dos ps;
Vertigem: a mais comum a vertigem posicional paroxstica.
Labirintite rara!
Doena aguda: arritmias, infeces, descompensao de diabetes
e cardiopatias.
Hipotenso ortosttica (HO) ocorre em pacientes utilizando antihipertensivos, antidepressivos tricclicos (como nortriptilina e amitriptilina),
trazodona, neurolpticos, levodopa, doxazosina e nitratos. A doena de
Parkinson pode provocar HO significativa. A desidratao comum, pois
idosos no sentem sede pode provocar HO ou agrav-la em pacientes
usando as drogas citadas.
Demncias nas fases leve ou moderada no comprometem a
deambulao, mas prejudicam a avaliao dos riscos (por exemplo, andar
em um piso escorregadio). Algumas demncias tm elevada incidncia de
quedas inexplicveis e sncopes.
Sedao provocada por benzodiazepnicos, anti-histamnicos, neurolpticos,
alguns antidepressivos, hipnticos e mesmo por pequenas doses de lcool
reduzem os reflexos necessrios para retomar o equilbrio aps escorregar ou
93
tropear.
Marcha instvel pode ser causada por fatores como mau
condicionamento fsico provocando fraqueza muscular e doenas
neurolgicas como parkinsonismo e mltiplas isquemias cerebrais que
desencadeiam uma marcha com passos muito curtos. Tambm pode ser
provocada por mltiplos fatores associados, como no caso de um idoso
com baixa acuidade visual e osteoartrose, que no usa culos nem bengala.
Doenas agudas causam 10% das quedas. Muitas vezes a queda
o primeiro sinal de uma infeco ou descompensao de diabetes ou
insuficincia cardaca.
Vertigem posicional comum em idosos e provoca a sensao de
que o ambiente est girando. desencadeada por movimentos como
levantar da cama ou cadeira, mas, ao contrrio da HO, tambm ocorre
quando o paciente se deita ou se vira na cama deitado. Pode durar horas
ou dias e ser recorrente, mas sempre melhora em poucos segundos se o
paciente permanecer quieto. Quase sempre chamada erroneamente de
labirintite; esta mais rara, no associada aos movimentos, no melhora
se o idoso ficar quieto e provoca nuseas e vmitos.
A cadeira ainda no caiu. [...] V-a de longe o velho que se aproxima e cada vez
mais de perto a v, se que a v que de tantos milhares de vezes que ali se sentou
e no v j [...] (SARAMAGO, 1998, p. 20)
94
tapete solto.
Piso irregular: tacos soltos, tapetes altos ou com dobras.
Obstculos no cho: animais, brinquedos, fio de telefone e TV,
roupas, calados.
Mveis baixos soltos: mesinha de centro, mesa de cabeceira.
Mveis inadequados: cadeiras e poltronas muito baixas e sem
braos, cama muito baixa.
Vaso sanitrio: muito baixo.
Rampas: ngremes e sem corrimo dos dois lados.
Escadas: com degraus altos ou estreitos, sem corrimo dos dois lados.
Corredores e banheiro: ausncia de corrimo, pontos de apoio
seguros e barras de apoio.
95
96
Foi numa dessas noites que, ao se levantar para urinar, Dona Josefina
caiu e fraturou o fmur. Como diria o Dr. Orestes: Alea jacta est (a sorte
est lanada).
Levanta, sacode a poeira e d a volta por cima...
A boa prtica em geriatria reza que se deve evitar a primeira queda.
Para isto, a equipe deve aproveitar todas as oportunidades de contato com
o idoso para detectar fatores intrnsecos e ambientais que estejam colocando-o em risco. Os profissionais que visitam o domiclio devem ser treinados para utilizar um check-list conferindo os itens que representam risco.
A ocorrncia de uma queda recente uma oportunidade mpar para investigar suas causas e corrigi-las para evitar a prxima queda. Alguns estudos na Inglaterra j demonstraram que o idoso que sofreu uma fratura do
fmur em uma queda j havia cado, em mdia, trs ou quatro vezes antes.
Analise os fatos envolvidos
Seja em Londres, seja na Vila Formosa, todo contato da equipe com
o idoso a oportunidade de investigar se ele sofreu uma queda. Pergunte
sempre! Voc ficar surpreso ao ver como elas so frequentes e quase
nunca relatadas espontaneamente pelo paciente ou pela famlia.
Diante do relato de quedas, a equipe deve investigar causas. Avalie
cada queda: em que dia e hora ocorreu? Em que local? Quais os fatores
ambientais possivelmente envolvidos? Qual era a atividade no momento?
Ocorreram sintomas antes (vertigem, sncope, sensao de cabea vazia, palpitaes, urgncia ou esforo para urinar)? Usava bengala, andador,
culos? Algum presenciou a queda e confirma as informaes?
Lembre-se de que mesmo uma queda obviamente causada por tropear
em uma pedra na rua pode ter envolvido um fator potencialmente tratvel,
como baixa acuidade visual ou equilbrio insuficiente.
Voc observar tambm que muitas vezes o idoso sofreu quedas por
causas diferentes. Uma por tropear em um brinquedo no cho e outra
por sncope (uma perda sbita de conscincia, com retorno da conscincia
aps um perodo breve).
E o primeiro passo mesmo verificar se a queda foi provocada por uma
sncope, o que modificar a investigao e conduta: convulso, arritmias
e hipotenso ortosttica sero causas mais provveis. No entanto, nem
sempre o idoso ser capaz de relatar ou se lembrar de que foi precedida por
97
98
Intervenes na comunidade
Ao comear a investigar rotineiramente a ocorrncia de quedas, voc
perceber que elas so muito comuns entre os idosos da sua populao
adscrita. No entanto, conforme j comentamos, nem os idosos, nem
suas famlias, nem mesmo outros profissionais de sade reconhecem as
quedas como um problema de sade pblica.
Uma publicao recente da Organizao Mundial de Sade (OMS)
apresenta as concluses de um simpsio sobre o tema realizado no Canad
em 2007 (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007). Nesse relatrio, a OMS
apresenta informaes bastante prticas e relevantes sobre a frequncia
99
100
101
Adaptaes ambientais
102
Atividade 5
Analise novamente o texto Mltiplos fatores, difcil soluo. Elabore uma
lista bem completa com as causas de quedas da Dona Josefina. Se fosse
sua equipe, como vocs fariam para evitar novas quedas? Escreva alguns
pargrafos e guarde em seu portflio.
Em seguida, entre no segundo Frum, onde discutiremos esta questo.
103
Fonte: www.sxc.hu
Azar!
A esperana equilibrista
sabe que o show
de todo artista
tem que continuar...
104
Depresso, insnia,
demncias e confuso mental
4.1| Depresso
Definio, prevalncia e importncia
A depresso um transtorno mental comum. Acomete 1 a 2% dos
idosos em geral, mas 10 a 12% daqueles que frequentam ambulatrios
ou centros de sade. A prevalncia em instituies de longa permanncia
pode ser bem maior. A depresso subsindrmica ou seja, a presena de
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106
107
108
c. Pode ser depresso provocada por doenas cujo tratamento nem sempre
resolve o quadro de depresso; o tratamento deve ser dirigido a essa
doena e tambm depresso.
Dica valiosa:
Muitos pacientes se sentiro aliviados ao saber que ao contrrio dos
benzodiazepnicos os antidepressivos no provocam dependncia. Um
modo simples de explicar pode ser
comparar a necessidade de insulina
exgena do diabtico e a necessidade de restaurar os nveis cerebrais de serotonina do idoso com
depresso.
109
Tratamento
Educar o paciente e a famlia um aspecto fundamental do tratamento
da depresso. Depresso um diagnstico dos tempos modernos, ao
quais muitos idosos no esto acostumados. importante esclarecer
que a doena no uma fraqueza de esprito, mas se origina da
combinao de fatores hereditrios, ambientais (como a viuvez) e pessoais
(modificaes na quantidade de neurotransmissores e seus receptores). E
que o medicamento atuar somente neste ltimo fator. Portanto, encorajar
a realizar atividades fsicas e sociais e engajar a famlia tambm poder
contribuir para o tratamento.
A maioria dos casos de distimia e vrios casos de depresso leve
respondem bem psicoterapia isoladamente ou associada ao tratamento
farmacolgico. A psicoterapia breve, com ou sem a famlia, dirigida para
algumas questes objetivas, pode contribuir para encaminhar melhor
alguns conflitos entre as geraes que residem no mesmo domiclio. O uso
de medicamentos imprescindvel nos casos moderados. J os pacientes
com clara ideao suicida (como os que j tentaram o autoextermnio ou
compraram uma arma ou veneno) e aqueles com sintomas muito graves
(que se recusam a alimentar ou ingerir lquido ou com sintomas psicticos)
devero ser encaminhados ao geriatra ou psiquiatra.
Escolha da droga
Apesar da intensiva campanha da indstria farmacutica tentando
promover seus produtos, a eficcia dos antidepressivos
aproximadamente semelhante, desde que sejam utilizadas doses
corretas durante o tempo adequado. Na maioria das vezes, a escolha da
droga depender da possibilidade de adquiri-la, da familiaridade do mdico
com a droga e dos efeitos colaterais que se deseja obter ou evitar.
No entendi! Efeitos colaterais que se deseja obter???
Isto mesmo. Muitas vezes o antidepressivo ideal aquele cujos efeitos
colaterais podero trazer benefcios para o paciente. Veja o Quadro 20.
110
Efeitos colaterais
Mirtazapina
Fluoxetina
Paroxetina
Nortriptilina
Inibio do detrusor.
Trazodona
Sedao acentuada.
... insnia.
Bupropiona
Antidepressivos tricclicos
Os antidepressivos tricclicos (amitriptilina, imipramina, clomipramina)
tm sido cada vez menos utilizados em idosos em funo da gravidade,
intensidade e frequncia de seus efeitos colaterais. Estes incluem efeitos
anticolinrgicos (vide o quadro na parte 1: Iatrogenia), anti-histamnicos
(sedao e ganho de peso) e cardiovasculares, especialmente a hipotenso
ortosttica e alteraes do ritmo e conduo cardaca. O nico tricclico
ainda recomendado para idosos a nortriptilina, cujos efeitos adversos
111
Referncia
ISRS
Citalopram
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Tricclicos
Nortriptilina
Efeitos colaterais
Inicial
Meta
Cipramil
Prozac
Aropax
Zoloft
10 (M)
20 (M)
10 (*)
25 (M)
20-40
20-40
20-40
50-200
Pamelor
10 (N)
20-100
Anticolinrgicos, anti-histamnicos,
hipotenso ortosttica, piora BAV.
Mirtazapina
Remeron
15 (N)
Bupropiona
Zyban
75 bid
Trazodona
Wellbutrin
Donarem
25 (N)
Venlafaxina
Effexor
Outros
12,5 bid
112
4.2| Insnia
Fonte: <http://www.stockvault.net/
photo/ 100012/the-king-of-the-night>
113
relatada pelo idoso e pela famlia: Ele est dormindo pouco.... Idosos
tm, realmente, mais motivos que os adultos para dormir menos tempo
(opa!!, isto no entra na definio de insnia!!). Muitas vezes as causas
so hbitos inadequados como, por exemplo, dormir durante o dia. Elevado
nmero de casos, no entanto, est associado iatrogenia medicamentosa:
pacientes que se tornaram dependentes de benzodiazepnicos. Volte ao
texto inicial da Dona Josefina. Parece que ela sofria com alguns desses
problemas, concorda?
Nos trs quadros seguintes, pretendemos sugerir uma maneira prtica
de avaliar a queixa de insnia, corrigir hbitos inadequados e, se preciso,
instituir o tratamento farmacolgico adequado da insnia para idosos.
Vamos l?
Se no houver resposta nem mesmo ao tratamento com uma segunda
droga, o paciente dever ser encaminhado ao geriatra ou psiquiatra. Antes,
importante verificar se ele realmente estava recebendo regulamente a dose
correta (de uma droga de origem confivel) e se o diagnstico realmente
depresso: pode ser uma demncia, como veremos a seguir.
O primeiro episdio de depresso em idosos dever ser tratado por
seis a 12 meses. Um segundo episdio deve ser tratado por pelo menos
dois anos ou mesmo indefinidamente, caso no haja expectativa de
modificaes significativas nos fatores ambientais associados depresso
(como isolamento social e doenas crnicas incapacitantes).
O acompanhamento do paciente poder ser trimestral ou semestral.
Se ele e a equipe estiverem de acordo com uma tentativa de suspenso
do tratamento, esta dever ser feita gradativamente. Ao longo de dois a
trs meses a dose ser reduzida e, com o acompanhamento mensal, ser
possvel detectar recada.
Ele est dormindo muito pouco...
O primeiro passo na abordagem do idoso com queixa de insnia
caracterizar o que ele ou a famlia esto chamando de insnia. Isto comea
com a anamnese do sono.
Primeiro, defina qual a durao e qualidade do sono (no baseie seu
diagnstico em um informante pouco confivel: um cuidador que no passa a
noite com o idoso ou que deseja prescrio de sedativos para ele ou um idoso
com problemas de memria). A que horas ele se deita para dormir e quanto
tempo ele leva para dormir aps deitar? Acorda durante a noite? Quantas
vezes? Quanto tempo ele leva para voltar a dormir? A que hora desperta
definitivamente? Durante o dia, fica sonolento? Lembre-se de que, entre os
idosos, seis horas de sono de boa qualidade podem ser restauradores e que
sonolncia aps o almoo no patolgica.
114
115
116
1. Paroxetina, 10 a 40 mg noite.
2. Mirtazapina, 15 mg noite. Esta dose mais sedativa que 30 mg ou 45 mg?
3. Trazodona, 25 a 100 mg noite, mas cuidado com a hipotenso ortosttica.
Depois de institudo o tratamento, tente reduzir aos poucos os
medicamentos inadequados que o paciente utiliza. A reduo de BZDs
no deve ultrapassar 10-25% da dose por semana! Se voc introduzir
um dos trs medicamentos do quadro, ao mesmo tempo em que reduz
abruptamente o BZD, o idoso entrar em sndrome de abstinncia de BZD
e atribuir ao medicamento novo o mal-estar provocado pela abstinncia.
Fonte: <http://commons.wikimedia.org/wiki>
117
118
119
120
4.4| Depresso
Embora muitos idosos tenham depresso associada demncia, a
depresso pode, isoladamente, provocar dficits cognitivos. Geralmente
a queixa de memria do paciente mais intensa do que o observado pela
famlia ou verificado por voc na avaliao objetiva. Ao contrrio, pacientes
com demncia no reconhecem ou minimizam seus dficits. Na depresso
habitualmente no h outras alteraes cognitivas comuns na demncia,
com alteraes da linguagem e orientao. Veja no quadro mais frente as
principais diferenas entre depresso e demncia.
4.5| Delirium
O delirium uma causa comum de confuso mental aguda em idosos.
mais frequente entre idosos no ps-operatrio, entre os hospitalizados
ou aqueles com doenas agudas como pneumonia ou sndrome de
abstinncia de benzodiazepnicos.
Ele se caracteriza pela alterao do pensamento (fica desorganizado),
da ateno (no fica focalizada), do nvel de conscincia (hiperalerta ou
letrgico) e pela frequncia de alucinaes visuais.
Muitos geriatras consideram o delirium um quadro de urgncia, pois
sempre h uma causa que dever ser descoberta e tratada o mais rpido
possvel. Os boxes a seguir enumeram causas comuns de delirium, fatores
que agravam ou aumentam o risco e medidas que podem ser tomadas.
Veja que algumas causas so realmente graves; muitas vezes o delirium
pode ser sua primeira manifestao! Por outro lado, o tratamento da causa
121
122
Demncia
Incio
Insidioso
Durao
Meses/anos
Quem se queixa?
Famlia/cuidadores
Nvel de conscincia
Normal
Orientao
Preservada por anos
Ateno
Preservada
Interesse na consulta Muito
Memria recente
Muito ruim
Memria remota
Moderada
Desajuste social
Tardio
Pensamento
Empobrecido
Psicomotricidade
Normal por anos
Fonte: Elaborado pelos autores.
Depresso
Intermedirio
Semanas/meses
O paciente
Normal
Normal
Ruim
Pouco
Moderada
Moderada
Precoce
Lento
Hipoativo
Delirium
Abrupto
Dias/semanas
Famlia/cuidadores
Flutuante
Muito ruim
Muito ruim
Flutuante
Ruim
Ruim
Flutuante
Desorganizado
Hiper/hipoativo
123
124
Droga de referncia
Apresentaes
Dose
(em mg ou ml)
Inicial/
Mnima/Meta
Tipo de demncia
Alzheimer Vascular
C. de
Lewy
Parkinson
Anticolinestersicos
Donepezil
Eranz
Comp.: 5 e 10mg
2,5 /dia
5 /dia
10 /dia
Galantamina
Reminyl ER
Comp.: 8, 16, 24mg
8 /dia
16 /dia
24 /dia
Rivastigmina
Exelon
Cps: 1,5; 3; 4,5; 6 mg
Sol. Oral: 2 mg/ml
Patch: 4,6 mg (5cm);
9,5 mg (10 cm)
1,5 bid
3,0 bid
6,0 bid
5/10 ml /dia
Antiglutamatrgicos
Memantina
Ebix
Cpsulas: 10mg
5 /dia
5 bid
10 bid
125
Recapitulando
As demncias, especialmente a doena de Alzheimer, so muito comuns em
idosos octogenrios, segmento populacional que mais cresce no Brasil. A reduo
progressiva do nmero de filhos nas famlias e a crescente necessidade de auxlio
para realizar atividades cotidianas dos portadores de demncia ressaltam um grave
desequilbrio entre a demanda e a oferta de cuidados no futuro. O diagnstico
correto e precoce de uma demncia permite ao idoso e sua famlia se prepararem
para a evoluo da doena.
Diante da queixa de memria trazida pelo idoso ou familiar, importante
verificar se a perda de memria significativa, progressiva, acompanhada de outros
dficits cognitivos (como linguagem e orientao espacial) e se vem provocando
reduo da capacidade funcional do idoso. Esses critrios sugerem uma
demncia, mas devero ser afastadas as possibilidades de depresso e delirium.
O paciente dever ser encaminhado ao Centro de Referncia para os Portadores
da Doena de Alzheimer, onde o diagnstico ser confirmado e o tratamento
farmacolgico iniciado. Vrias estratgias de cuidados e o uso de antidepressivos
e esporadicamente neurolpticos podero ser empregados para o tratamento
de depresso, ansiedade e sintomas de comportamento que colocam em risco a
sade do paciente ou de seu cuidador.
Ao mesmo tempo, o familiar ou cuidador dever comear a participar de reunies
no Centro de Sade. Nas reunies, sero sanadas as dvidas sobre a doena,
divulgadas orientaes e dicas para abordar os problemas de comportamento,
comuns entre esses pacientes. Este ser tambm o espao para apoio ao cuidador,
cuja sade fsica e psicolgica frequentemente encontra-se comprometida.
Fonte:<http://en.wikipedia.org/wiki/
File: Sir_William_Osler.jpg.>
126
5
Sade bucal do idoso
Marco Tlio de Freitas Ribeiro
127
128
129
130
131
132
6
Violncia contra o idoso
Eulita Maria Barcelos
Maria Dolres Soares Madureira
133
Glossrio
Negligncia: a recusa, omisso
ou fracasso por parte do responsvel pelo idoso em lhes aportar
os cuidados de que necessita.
134
Definies
135
136
137
138
6.4| Consequncias
A violncia contra o idoso traz reflexos que interferem no seu convvio
social, familiar e institucional, comprometendo a sua qualidade de vida.
As principais consequncias podem ser manifestadas desde um pequeno
sinal situao mais complexa, como detalhado no Quadro 26.
Atividade 6
O que voc faz quando h suspeitas de violncia contra um idoso de sua
rea de abrangncia? Vamos discutir esta questo no Frum.
139
Cicatrizes, queimaduras.
Marcas de conteno nos pulsos ou tornozelos.
Negligncia com o uso de culos, prtese dentria, rteses como
bengala e andador.
Higiene corporal descuidada, dermatofitose, dermatite amoniacal.
Vestimentas incompatveis com o clima ou com as posses da famlia.
lceras de presso.
Desidratao, desnutrio.
agendadas;
Negligncia para administrar os medicamentos ou cuidados;
Perda frequente das receitas e pedidos de exames;
Desconhecimento e indiferena sobre os problemas de sade do idoso;
Cuidador despreparado ou com indcios de sobrecarga psquica;
Cuidador excessivamente ansioso durante as visitas domiciliares
ou internaes;
Cuidador que se queixa do alto custo do tratamento e depende da
renda do idoso.
140
141
142
Lembre-se disso:
A estratgia adotada por uma famlia
muitas vezes ajudar a solucionar
problemas enfrentados por outra
famlia.
143
Tente se lembrar de idosos acompanhados por sua equipe que provavelmente so vtimas ou sobre os
quais h suspeita de que sejam vtimas de violncia. Quais so os fatores de risco? E as consequncias?
O que sua equipe poderia fazer?
144
7
Sndrome de Imobilidade
Eulita Maria Barcelos
Maria Dolres Soares Madureira
7.1| Introduo
145
146
7.3| Conceito
Entende-se por imobilidade a incapacidade de um indivduo de se
deslocar sem o auxlio de outras pessoas, com a finalidade de atender as
necessidades da vida diria.
A Sndrome de Imobilidade o conjunto de sinais e sintomas
decorrentes da imobilidade, por restrio a uma poltrona ou ao leito, por
um tempo prolongado, associada a mltiplas causas e com implicaes
fsicas e psicolgicas, e que pode levar ao bito.
Caracteriza-se por um complexo de sinais e sintomas resultantes da
limitao de movimentos e da capacidade funcional que geram empecilho
mudana postural e translocao corporal. Alguns idosos apresentam
tendncia para permanecer deitados por muito tempo quando suas
dificuldades de locomoo esto aumentadas.
A imobilidade pode ser temporria, no caso de fraturas, cirurgias,
internaes, doenas agudas e infeces. E pode ser crnica como nos casos
de demncias, depresso grave, astenia, doenas cardiorrespiratrias, dor
crnica, neoplasias, fraturas e suas complicaes, distrbios de marcha,
fobia de queda e sequela de AVC.
147
Restrio fsica
Isolamento social, condies sociais desfavorveis.
Psquicas
Medo de queda.
Depresso.
Osteoartrose.
Sistema musculoesqueltico
Sistema cardiorrespiratrio
Sistema circulatrio
Erisipela.
Trombose venosa.
Acidente vascular cerebral.
Sistema neurolgico
Demncias.
Doena de Parkinson.
Neuropatia perifrica
7.5| Complicaes
Na Sndrome de Imobilidade comum a presena de vrias
complicaes. So frequentes a dependncia para realizar AVDs levando
institucionalizao, a desintegrao familiar e social. As complicaes no
ocorrem isoladamente; preciso abordar o idoso em sua integralidade e
especificidade. As complicaes fsicas da Sndrome de Imobilidade so
relacionadas no quadro 29:
148
Sistema musculoesqueltico
Perda de massa
Perda de fora muscular.
Reduo da amplitude dos movimentos.
Sistema articular
Rigidez articular.
Tendncia de contratura em flexo.
Trombose
Sistema cardiovascular
venosa
profunda
(edema
unilateral,
eritema
dor
Sistema urinrio
Sistema digestivo
Sistema neuropsquico
Delirium.
Depresso.
Diminuio da capacidade respiratria, aumento das secrees e
Sistema respiratrio
149
150
Atividade 7
Considerando sua reflexo sobre o tema e a situao relatada pela Equipe
Verde, elabore um plano de interveno interdisciplinar para Dona Josefina.
Encaminhe-o para o portflio on-line.
151
Eplogo
Fonte: <http://www.sxc.hu/photo/793275>
Referncias
154
Referncias
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159
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161
Glossrio
Texto
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Texto
Texto
Texto
Texto
Atividade #
mapa contextual
Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto
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Apndice
Atividade 8: Recapitulao sobre iatrogenia
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Atividade 8
Atividade de recapitulao sobre Iatrogenia
Os dois quadros a seguir sumarizam as principais informaes prticas
sobre a iatrogenia medicamentosa associada s modificaes farmacocinticas e farmacodinmicas do envelhecimento (Parte 1) e iatrogenia associada prescrio (Parte 2). Rena sua equipe. Releia em grupo o texto
correspondente. Na medida em que progredir no texto, v preenchendo
os espaos vazios.
Problemas
Uso prolongado provoca deficincia de
vitamina B12
Solues
No usar desnecessariamente.
Dosar e se preciso repor vit. B12.
Os mesmos acima +
anticonvulsivantes
Acumulam-se lentamente no tecido adiposo
Proibido em idosos. H
de idosos e atingem concentraes muito
alternativas para ansiedade e
elevadas com o uso dirio. Provocam
depresso.
sedao, quedas e fraturas.
Ltio, cimetidina, digoxina,
paracetamol, lcool.
165
Problemas
Solues
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Digoxina
Espironolactona+IECA ou BRA.
Taquicardia/angina em paciente c/
doena coronariana.
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Mdulo:
Ttulo
Autores
Belo Horizonte
Nescon UFMG
2012