DECLARAO DE DEPENDNCIA ECONMICA

Diretoria de Recursos Humanos,

Eu, _______________________________________________, servidor pblico federal,
do quadro de pessoal permanente desta Instituio, matrcula/Siape n ____________,
ocupante

do

cargo

de

_____________________________,

admitido(a)

em

______/______/______, lotado(a) no(a) ______________________________, declaro que

________________________________________ meu (minha) __________________ (pai,
me, av, av, bisav e bisav) e vive sob minha dependncia econmica, visto no
perceber rendimento do trabalho ou de qualquer outra fonte, inclusive penso ou provento de
aposentadoria, em valor superior ao limite de iseno mensal (limite estabelecido pela Lei n
11.482/2007, art. 1).
Responsabilizo-me pela exatido e veracidade das informaes declaradas, cientes de
que, se falsa a declarao, ficarei sujeito s penas da Lei na forma do art. 299 do Cdigo
Penal (Omitir, em documento pblico ou particular, declarao que dele devia constar, ou nele
inserir ou fazer inserir declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita, com fim de
prejudicar direito, criar obrigao ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante.
Pena Recluso de 1 a 5 anos e multa.

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Local e data
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Assinatura do declarante