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em
Psiquiatria
Sumrio
Editorial ..................................................................................................1
Auto-relatos
F e vida sem vida at ...............................................................................3
Nasci e morri louco...................................................................................6
Artigos Originais
Sintomas psiquitricos na doena de Parkinson avanada .....................9
Antonio L. Teixeira-Jr, Joo V. Salgado
Casos Literrios
Natal, mais uma vez ..................................................................................89
Centenrio de Pedro Nava e a Psiquiatria...............................................89
Doncovim, Proncov, Oncot .................................................................91
Caso Histrico
Periodicidade: semestral
Tiragem: 5.000 exemplares
Correspondncia e artigos
Coopmed
Casos Clnicos em Psiquiatria
Av. Prof. Alfredo Balena, 190
30130-100 - Belo Horizonte - MG - Brasil
Fone: (31) 3273 1955 Fax: (31) 3226 7955
E-mail: ccp@medicina.ufmg.br
Home page: http://www.medicina.ufmg.br/ccp
Capa:
Arte Bipolar, adaptao de obra de Inim de Paula.
Homenagem
Obiturio do Dr. Hlio .............................................................................94
Editorial
La circunstancia de que haya una revista de psiquiatra al
menos con un espacio reservado para la exposicin de casos clnicos es un dato que me llena de jbilo y orgullo. Siento jbilo porque en estos tiempos se ha impuesto en las revistas un modo de
publicacin que con demasiada frecuencia incurre en el cientifismo. Se trata de un cientifismo enmascarado con una elaboracin
estadstica, que contiene en ms del 50% de las veces algn error
de cierto relieve. Se viene postergando la dedicacin directa e
inmediata al examen y la asistencia del enfermo hic et nunc (aqu
y ahora) constituyen la pauta habitual de las sesiones clnicas tradicionales, de las sesiones clnicas de siempre. No olvidemos por
otra parte el dicho que se ha hecho popular de que "hay tres tipos
de verdades: las verdades absolutas, las verdades relativas, y las
verdades estadsticas".
La ejemplificacin de la prctica psiquitrica a travs del estudio del caso individual continua siendo una pauta formativa y
experiencial imprescindible, aunque demasiado postergada. Hay
psiquiatras con "ojo clnico" y psiquiatras con dificultades para
orientarse hacia el enfermo. Esta perspicacia que llamamos "ojo
clnico" se basa ms en la evocacin de otros enfermos anlogos
vistos con anterioridad que en la actualizacin de conocimientos
tericos. Desde luego, el respeto formativo mximo se concentra
en la prctica psiquitrica con fundamento terico. La escisin
entre prctica y teora nos lleva a dos polos indeseables: la especulacin gratuita y la practiconera. La publicacin de casos clnicos
nos va a ayudar a salvar ambos extremos.
Como profesor de psiquiatra he celebrado siempre por sistema al menos una sesin clnica a la semana, en la que se expona
un enfermo y a continuacin se estableca un debate, y al final una
conclusin en forma del diagnstico y el tratamiento. El diagnstico clnico no es una mera etiqueta, pero tampoco es encasillar con
"pista de detective" al enfermo en los libros-catlogo tipo los DSM
y los ICD (libros de consulta, pero no clnicos).
El diagnstico clnico en las sesiones por m dirigidas se divida en los siguientes juicios: diagnstico psicopatolgico, sindrmico, etiolgico, de personalidad, somtico/biolgico, social, y
como colofn, el diagnstico nosolgico. Siempre es recomendable
partir de la psicopatologa, dato soslayado en los libros antes mencionados, cuando la psicopatologa sigue siendo el fundamento de
la psiquiatra. Pero para llegar a la verdadera psicopatologa se
precisa manejar el mtodo fenmenolgico, en algunas de sus
variantes, sobre todo estas dos: la fenomenologa comprensiva y la
fenomenologa estructural (vase mi libro Fundamentos de la
Psiquiatra actual).
Como deca al principio tambin siento orgullo, y ello se debe
a que una de las revistas adelantadas en este aspecto sea del Brasil,
pueblo al que estimo muchsimo, y adems estar dirigida por psiquiatras con los que me une un slido vnculo de afecto y amistad.
Una advertencia final: por favor, no se dejen llevar por la confusin de tomar como sinnimos clasificar y diagnosticar. La clasificacin es una tarea terica magnificamente realizada por
Linneo y sus discipulos. En cambio, el diagnstico, debidamente
estructurado, y acompaado de una impresin pronstica y una
orientacin teraputica, constituye la tarea fundamental del clnico que sabe entender, comprender y ayudar a sus enfermos.
Francisco Alonso-Fernndez
Francisco Alonso-Fernndez
Auto-relato
F E VIDA SEM VIDA AT*
FAITH AND LIFE EVEN LIFE
Prezado Editor, bom dia e PAZ PLENA.
Estou enviando-lhe cpia de uma das minhas cartas, que a
segunda para o telogo Leonardo Boff, onde comento trechos de
um dos livros dele e conto uma fantstica experincia que vivi no
dia 2/2/1991, quando tive uma parada de corao por 15, 30
horas. Durante essa experincia, tomei banho, dirigi carro, alimentei com alimentos lquidos e no consegui comer as refeies
normais.
Estou disposio para fazer outros esclarecimentos que o
senhor julgar necessrios.
Paz Plena para todos no Planeta Terra.
O amigo,
Paulo B. Linhares
Leonardo Boff, que o amor e a luz de Jesus possam envolver
a todos ns, que a humildade, sabedoria e intuio de So
Francisco de Assis venham em nosso auxlio e assim possamos
encontrar, compreender e divulgar a Verdade, que liberta e pacifica o nosso esprito.
Essa a segunda carta que lhe envio, pois a primeira foi escrita em 12/2/1990 e nem sei se chegou ao seu conhecimento, pois
at hoje no recebi resposta. Quando comentei com outras pessoas sobre a primeira carta, que ainda estava sem resposta, recebi
o seguinte comentrio:
-"O Frei Leonardo Boff muito ocupado e muito importante para ler tudo o que lhe enviado. Quase tudo passa ao crivo
de uma secretria e ela decide se ele deve ou no tomar conhecimento do assunto".
Atualmente sou um pesquisador teolgico independente e
estudo a "Bblia Sagrada" sem nenhum compromisso com esta ou
aquela doutrina, ou mesmo preconceito desta ou daquela doutrina. O meu compromisso com DEUS-PAI-ME e com a VERDADE. Por isso cheguei a concluses muito interessantes, que
deveriam ser analisadas por especialistas em exegese, que tenham
suas mentes abertas e "coragem para pensar no j pensado".
Com esse objetivo, j escrevi para muitos telogos, membros
da Hierarquia da Igreja Catlica Apostlica Romana, mas esses
homens esto muito ocupados com seus trabalhos, "quase profissionais" e no tm tempo de "buscar a ovelha perdida"; ou possuem um severo compromisso com o "direito cannico", por isso
respondem-me com o silncio, ou ainda considerando-me um
herege do sculo XX. Esquecem que "DEUS" onipotente e
livremente escolhe os seus enviados ou mensageiros. Entre os
meus escolhidos est o Padre Z.A.X., para o qual j escrevi quatro cartas, expondo minhas teses bblicas ou teolgicas, como:
1) "Deus no Perdoa Nunca".
2) "O Tentador de Jesus o mesmo Esprito, que Moiss considerou como Deus: Iahweh".
3) "A carta Joanina", que foi baseada no Evangelho Segundo So
Joo Evangelista".
4) "O Deus imperfeito da Bblia ou o incompleto (ou errado)
ensino sobre a Bblia".
5) "As comunicaes bblicas entre os planos visvel e invisvel".
Recebi respostas das duas primeiras cartas em dois cartes,
mas da terceira e quarta, escritas em 21/7/1993 e 2/1/1994, at
hoje s o silncio veio como reposta. Apesar de todo o silncio e
de todas as portas fechadas, continuo escrevendo, pois tenho
plena certeza que escrevo para muitos no presente e no futuro,
por isso tiro cpias de tudo e depois vou divulgando para outras
pessoas. Essa a minha responsabilidade, no posso ser omisso e
infiel a Deus-Pai-Me, que confiou e confia muito em mim. Dele
que recebi essa misso.
A razo dessa carta porque fui interrogado sobre o seu
livro: "Brasa sob Cinzas", que foi lanado em Belo Horizonte no
dia 16/4/1997. Depois, a mesma pessoa mostrou-me o livro e leu
um pouco para mim dos captulos I e II, que me espantou e at
chocou. Enquanto ouvia a leitura, decidi comprar e ler o livro,
como tambm escrever-lhe. Mesmo que no venha a me responder, mas tinha que pr em prtica a intuio recebida: "Deus
escreve certo em linhas tortas, mas no foi Deus que fez as
linhas tortas".
Com referncia a Vernica, digo que voc viu apenas o efeito, mas para tudo temos que buscar a causa. No podemos ver na
observao da jovem algo sem causa. A doena dela no foi fruto
do acaso ou uma falha na perfeita criao de Deus-Pai-Me, o
pleno de AMOR E PERFEIO. O acaso no existe, para tudo
temos que buscar uma explicao, compreenso e entendimento
do porqu e no lamentar o efeito. A justia invisvel perfeita e
justia sempre cega, como tambm cobra at ao ltimo centavo.
J a comparao do caso de Vernica, a jovem que morreu de
leucemia e "virgem sem se sentir virgem", com a triste histria
bblica de Jeft e sua filha, julguei-a muito infeliz. Decepcioneime muito mesmo com a sua atitude, pois voc no condenou o
nefando e vil voto e sua realizao, mas justificou o choro das
amigas da inocente jovem "porque ela no experimentou o xtase e o amor fecundo de um homem" (Vide Juzes, 11).
Para mim, voc perdeu uma tima ocasio para condenar o
brbaro erro e crime do guerreiro Jeft, que cumpriu o vil voto
N.C.T.*
De repente surge uma sensao gostosa e incontrolvel. E eu,
a partir deste momento, no comando mais o meu senso crtico,
as regras da sociedade ou as leis no existem, e comea o surto ou
a fase da crise manaca da doena identificada como
Transtorno Bipolar. Na maioria das situaes, existiu um motivo
para que eu tivesse agido daquela forma, em outras, no.
como se algo me dominasse e fizesse com que eu agisse
daquela forma, sem raciocinar ou avaliar em conseqncias presentes ou futuras. como um arrepio enorme, e uma fora interior que me domina e me impulsiona a agir atravs do meu corpo,
apesar de eu, muitas vezes, no concordar com o que estou fazendo. Mas a partir do momento que eu comeo, no consigo, de
forma natural, parar. E vai num crescendo, agindo de acordo com
o momento e com as oportunidades. Estes so os meus momentos de euforia ou de mania denominados pelos mdicos.
O outro lado da doena, que se chama Transtorno Afetivo
Bipolar, a depresso. impressionante como estou mais vulnervel a depresses do que a maioria das pessoas. E tambm, quando ela me pega, parece que mais profunda e mais duradoura.
Depois de trs a sete dias que ocorre um motivo para a depresso, vou sentindo lentamente que ela est chegando e vou perdendo as energias e me entregando a ela. Interessante que o meu
mdico psiquiatra atual j identificou por duas vezes que eu estava em depresso, mas que foi considerada normal e no patolgica. Tinha realmente motivos fortes para estar em depresso.
Nos ltimos anos tive a oportunidade de conhecer algumas
pessoas portadoras do Transtorno Afetivo Bipolar. E a concluso
a que cheguei que, apesar do diagnstico ser o mesmo, cada
caso um caso. Alguns tm tendncia a ter crises de mania,
outros de depresso, outros podem intercalar ou misturar essas
crises. O perodo das crises tambm pode variar muito. Existem
casos de pacientes que j ficaram at 15 anos sem a manifestao
de alguma crise, apesar de a doena no ter cura.
Outro aspecto importante que essa doena , na maioria
dos casos, hereditria. Na minha famlia s conhecia a existncia
de um tio materno, que era esquizofrnico. Posteriormente, vim
a saber e descobrir que, na famlia do meu pai, tambm existiram
alguns tios e primos com problemas mentais, apesar de nunca
terem sido declarados como tal para o restante da famlia.
Na minha adolescncia e incio da vida adulta, tive uma carreira brilhante como atleta, chegando Seleo Brasileira que disputou torneios no exterior. Tive uma vida com muito sucesso na
rea de administrao, tendo inclusive freqentado curso de
Mestrado em Administrao Pblica na Fundao Getlio
Vargas, interrompido por um acidente automobilstico. Minha
vida profissional, desde adolescente, foi rica em experincias
como estagirio e executivo de grandes empresas multinacionais,
o que me possibilitou morar em vrios pases e regies do pas.
Fui empresrio de micro e pequenas empresas, professor universitrio e, durante mais de 20 anos, consultor empresarial, novamente em grandes, mdias, pequenas e microempresas.
Sou pobre, mas sou feliz. No devo nada a ningum, reagi a
toda tentativa de falcatrua que pudesse me envolver, nunca fui
corrupto nem corruptvel, e faria tudo novamente se fosse preciso. O maior privilgio de minha vida poder deitar tranqilo,
com a conscincia limpa e sabendo que meus princpios, na
minha viso, sempre foram preservados, e me considero uma pessoa de carter. Gostaria de ver um falar algo da minha pessoa
ou da minha conduta sincera, honesta e verdadeira. No acredito
em polcia, advogado ou justia no Brasil e, quando foi necessrio, resolvi os assuntos minha maneira. Se considerarem isso
doena, sou louco e louco assumido.
O cio como o cigarro. Mata devagarinho. A solido o
caminho do crescimento espiritual, se vista como solicitude. O
que no posso admitir a preguia e a falta de criatividade para
podermos, de alguma forma, contribuir para uma ou vrias pessoas, que muitas vezes, ou na sua maioria, esto em situaes piores do que a nossa, por mais incrvel que isso possa parecer. Mas
. s procurar que achamos, s vezes bem ao seu lado, um
parente ou um vizinho ou sua empregada.
Foi em 2000, no dia 20 de maro, meu aniversrio, que por
volta das 22h30 eu tomei uma das decises mais importantes da
minha vida. No tendo recebido nenhum telefonema, nenhuma
visita e j discriminado e vivendo cheio de preconceitos pela
sociedade, somado ao fato de ter sido tratado por um mdico psiquiatra que me assegurou que se tomasse o medicamento clozapina (cujo nico inconveniente seria a dosagem semanal de sangue) eu nunca mais teria crise.
Coloquei um anncio fnebre no jornal de maior circulao
no estado, comunicando o meu prprio falecimento. Telefonei
para o jornal, perguntei sobre o preo, tamanho e demais condies e passei um fax, confirmando o anncio, com todos os detalhes, excluindo, propositadamente, os nomes dos meus filhos. A
seguir, telefonei para um primo meu em outra cidade e lhe comuniquei o que havia feito, solicitando para que ele no dia seguinte,
no sbado, ligasse para minha me, por volta das 6h30, para
avis-la que no era verdade, pois a mesma j sofre do corao e
tem o hbito de logo olhar os anncios de bito, ao receber diariamente o jornal. E fui dormir. No dia seguinte, no dia do enterro, peguei meu carro e fui at a fazenda do meu ex-sogro, para
avisar aos meus filhos Letcia e Lus Jos que tudo no passava de
uma armao e que eu estava bem e vivo.
Comentrio I: Feridas-Cicatrizes
Comentrio II
Ricardo A. Moreno**
O senhor N.C.T. faz um relato didtico evidenciando aspectos caractersticos da clnica, evoluo e nus causados pela doena bipolar. Nos primeiros pargrafos, relata a evoluo da mania,
descreve seu curso autnomo e a perda progressiva da crtica e da
capacidade de julgar a realidade. Relata a progresso rpida do
episdio depressivo e aponta para possveis sintomas residuais
que muitas vezes passam desapercebidos para o mdico. Vale a
pena ressaltar este fato j que sintomas depressivos residuais so
um dos principais desafios do tratamento e se correlacionam com
risco aumentado de recorrncia e com a manuteno do prejuzo
funcional. O carter cclico e recorrente da doena, o padro
individual variado dos episdios depressivos, manacos e do
intervalo livre de sintomas tambm descrito.
A identificao de novos casos na famlia de N.C.T. outro
aspecto relevante e acontece com freqncia em portadores e
quando ele diz: Muita tristeza, dor e sofrimento poderiam ter
sido evitados, se a postura e o comportamento das pessoas, inclusive o meu e principalmente o dos mdicos psiquiatras e psiclogos, tivessem sido diferentes aponta para a necessidade de interveno educacional para o paciente, sua famlia, seus amigos e
demais interessados, sobre o Transtorno Bipolar. Infelizmente a
vida do senhor N.C.T. no muito diferente da de alguns clientes bipolares, que tiveram prejuzos importantes na esfera pessoal, marital, profissional, declnio no status socioeconmico e at
problemas judiciais. Isso evidencia o nus que o Transtorno
Bipolar pode ocasionar em funo de baixa adeso ao tratamento, recorrncias sucessivas ou efeito colateral de medicamentos,
entre outros. Por outro lado, o senhor N.C.T. no perde a esperana e pensa no seu futuro, relatando ainda ter muitas coisas
para fazer. Mudanas no estilo de vida e aprender a conviver com
a doena so fatores que melhoram o prognstico e do esperana para os portadores. Novos tratamentos, como os relatados
pelo paciente, tambm aumentam a chance de uma vida normal
ou no mnimo com qualidade.
*Mestre em Histria e Filosofia da Educao - USP - Doutor em Filosofia da Educao - USP - Administrador de Empresas - FGV - E-mail:: lfbarros@hydra.com.br
**Professor do Departamento de Psiquiatria da FMUSP
Coordenador do Grupo de Estudos de Doenas Afetivas (GRUDA) Instituto de Psiquiatria HC FMUSP
Artigos Originais
SINTOMAS PSIQUITRICOS NA DOENA DE PARKINSON AVANADA
PSYCHIATRIC SYMPTOMS IN ADVANCED PARKINSONS DISEASE
Antnio L. Teixeira-Jr,*
Joo V. Salgado**
Caso clnico
Resumo
Introduo
A doena de Parkinson (DP) tradicionalmente classificada
no grupo dos transtornos do movimento, em que sintomas motores, como rigidez, bradicinesia, instabilidade postural e tremor
so caractersticos. Recentemente, sintomas psiquitricos e comportamentais vm sendo valorizados no contexto da DP, tendo
em perspectiva a significativa incapacidade a eles associada.
Incluem alteraes da personalidade, depresso, ansiedade, psicose, demncia e distrbios do sono. Esses quadros podem correlacionar-se com o processo neurodegenerativo da DP, ao efeito
dos medicamentos antiparkinsonianos, ou mesmo limitao
funcional secundria DP1,2.
Relatamos a seguir o caso de uma paciente portadora de DP
avanada, em que sintomas ansiosos, depressivos e factcios
foram identificados como possveis contribuintes para a falncia
do tratamento clnico antiparkinsoniano e para a significativa
incapacidade funcional.
Identificao
Alm da incapacidade motora, a paciente queixava-se de sintomas depressivos presentes h um ano, acentuados nos dois
meses que antecederam a internao. Descrevia sentimentos de
tristeza e fadiga intensos, alm de idias recorrentes de desvalia e
morte, enfatizando: "Estou no meu limite." Referia tambm a
ocorrncia de episdios espordicos de ansiedade intensa, acompanhada de taquicardia, sudorese, dispnia e idia de morte,
sobretudo quando encontrava-se sozinha. Queixava-se de solido
e da precariedade do suporte familiar.
Histria social
Aposentada desde os 37 anos de idade, morava com o filho de 16
anos. Uma empregada domstica a auxiliava nos cuidados com a
casa e, eventualmente, nos cuidados pessoais.
Evoluo clnica
A paciente foi submetida a extensa avaliao laboratorial que
no mostrou qualquer alterao. Modificaes no esquema antiparkinsoniano foram sendo progressivamente implementadas e o
antidepressivo nortriptilina foi iniciado.
Nos primeiros dias de internao, apresentava episdios de
choro de longa durao associados a sentimentos de angstia e
idias de morte. Dizia que "no iria resistir internao". O discurso limitava-se a questionar a gravidade da doena e as perspectivas teraputicas. Queixava-se de mltiplas dores pelo corpo.
Com o acompanhamento, os sintomas ansiosos e depressivos
atenuaram-se. Entretanto, a despeito da otimizao da teraputica antiparkinsoniana, a paciente mantinha inalteradas as queixas
de fadiga e de imobilidade. Mostrava ainda crescente incmodo
com as mudanas nos medicamentos, questionando a eficcia dos
mesmos e reclamando, reiteradamente, "que no era compreendida". Passamos, ento, a examinar a paciente, pelo menos, quatro vezes ao dia, procurando observ-la em perodos on (sob possvel efeito da levodopa, portanto, aps a administrao da droga)
e em perodos off (na ausncia de efeito da levodopa). Nos exames clnicos, independentemente do horrio, a paciente sempre
se mostrava muito lentificada, incapaz de levantar-se do leito ou
deambular. Discinesias difusas e de moderada amplitude eram
observadas nos exames aps a administrao da levodopa.
Entretanto, outros pacientes da enfermaria e os tcnicos de enfermagem relataram-nos que a paciente freqentemente saa do leito
para ir ao banheiro ou para dirigir-se a outros setores do hospital.
Fomos surpreendidos, em uma oportunidade, com mudana
10
Discusso
A paciente apresenta DP de incio precoce (antes dos 40 anos
de idade), j avanada clinicamente, com significativas complicaes motoras. As discinesias observadas, capazes de dificultar a
execuo de inmeras tarefas motoras, exibiam tpico padro de
pico de dose de levodopa e no podiam ser suprimidas nos exames clnicos, dado o carter involuntrio das mesmas. A "acinesia" da paciente, por outro lado, no apresentava relao com os
nveis sricos de levodopa, mas com a presena do mdico-assistente nas avaliaes. A paciente tendia ainda a superdimensionar,
em seu relato, a durao e a gravidade dos perodos off. Essas
observaes associadas ao fato da paciente manipular deliberadamente a prescrio mdica, rejeitando drogas ou automedicandose, motivou o diagnstico de transtorno factcio.
A primeira distino necessria seria com simulao (ou
malingering, do ingls). A paciente no apresentaria qualquer
benefcio objetivo, seja de ordem financeira ou legal, assumindo
intencionalmente atitudes que poderiam prejudicar a si prpria,
o que torna improvvel a hiptese de simulao. O carter inten-
Summary
Psychiatric problems associated with Parkinson's disease (PD)
are frequent and include several syndromes, such as depression,
anxiety, psychosis and cognitive dysfunction. We present a case of
a 43 year-old woman with PD complicated with motor fluctuations, dyskinesias and depressive symptoms. During hospital stay
for therapeutic optimization, the patient showed motor signs of
parkinsonism, notably bradykinesia. Then factitious disorder was
diagnosed. On the follow-up there was no improvement in the
clinical status of the patient. To our knowledge this is the first
case report of factitious disorder in the course of
advanced PD.
Keywords: Parkinson's Disease; Depressive Disorder; Factitious
Disorder.
Referncias Bibliogrficas
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disease. In: Watts RL, Koller WC. eds. Movement disorders:
neurologic principles and practice. New York: McGraw-Hill,
1997:257-262.
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and Related Disorders 2001; 7:41-50.
3. Leamon MH, Plewes J. Factitious disorders and malingering.
In: Hales RE, Yudofsky SC, Talbott JA. eds. The American
Psychiatric Press Textbook of Psychiatry. Washington:
American Psychiatric Press, 1999:695-710.
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Munchausen's syndrome. Gen Hosp Psychitatry 1997;
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syndrome and organic brain disorder. Br J Psychiatry 1993;
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disease and movement disorders. Philadelphia: Lippincott
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Am J Psychiatry 1992; 149:443-454.
9. Leentjens AFG, Verhey FRI. Depression and Parkinson's
disease: a conceptual challenge. Acta Neuropsychiatrica 2002;
14:147-153.
11
Resumo
So apresentados trs casos por abuso de substncia psicoativa, atendidos no programa teraputico para dependentes de
lcool e drogas do Instituto Bairral de Psiquiatria Itapira, SP.
So evidenciadas e discutidas as dificuldades tanto para a
compreenso terica do fenmeno quanto as dificuldades na
teraputica.
Palavras-chave: Abuso de Substncia; Alcoolismo; Dipsomania;
Cocana.
Introduo
O objetivo deste estudo apresentar trs casos, atendidos no
programa teraputico para dependentes de lcool e drogas do
Instituto Bairral de Psiquiatria1 por abuso de substncia psicoativa, evidenciando as dificuldades envolvidas tanto na compreenso do fenmeno quanto na prtica teraputica.
No trabalho clnico dirio, com pessoas em tratamento na
comunidade teraputica para superar a dependncia de substncia, so raros os casos de abuso que procuram o ambiente protegido como forma de ajuda.
Para Ferreira et al2, no existe fronteira ntida entre o que
uso, abuso e dependncia, mas um continuum. A droga vai assumindo gradativamente papel central na vida do indivduo, surgindo depois problemas decorrentes, que podem ser familiares,
sociais, jurdicos, financeiros, etc. A rigor, o ponto de passagem
para diagnosticar abuso ou dependncia arbitrrio e convencionado nacional ou internacionalmente.
Segundo a CID-103, o uso nocivo da substncia diagnosticado na ocorrncia de dano real para a sade fsica ou mental do
usurio. Quanto ao uso episdico ou dipsomania, classificado
como dependncia de substncia.
De acordo com o DSM-IV4, a caracterstica essencial do
abuso de substncia um padro mal-adaptativo de seu uso, que
ocorre em certas ocasies especiais, de algumas horas a dias,
seguido por perodos mais longos (semanas ou meses) de abstinncia ou de uso ocasional e no-problemtico. O comportamento mal-adaptativo os riscos decorrentes dos efeitos do uso
adverso da substncia, por exemplo, complicaes mdicas, aci-
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dentes, negligncia de responsabilidades, problemas de relacionamento familiar e social, dificuldades ocupacionais, dificuldades
financeiras, problemas legais. Em suma, o abuso difere de dependncia por no apresentar padres de uso compulsivo, nem de
tolerncia, nem sintomas de abstinncia.
Relato de casos
Caso 1
47 anos, brasileiro, sexo masculino, professor universitrio,
catlico.
Bebe abusivamente por vrios dias interrompendo um perodo de abstinncia. A primeira situao de abuso de alcolicos
ocorreu em janeiro de 1998, a segunda, em fevereiro de 1999, e a
terceira, em maio de 1999. Nesta ltima necessitou de internao
em hospital clnico para tratar os efeitos da intoxicao alcolica.
Aps, decidiu buscar ajuda em ambiente protegido.
Antes da internao j havia tentado tratamento ambulatorial
com naltrexone e citalopram e, mais recentemente, com diazepan
e cloridrato de clomipramina.
Nega depresso ou idias de suicdio. Associa sua relao
com o lcool quando est em dificuldade financeira. Afirma que
quando vem o desejo de beber no tem como se controlar. O que
mais teme que esses abusos com lcool venham prejudicar sua
carreira universitria, j que dedicado e considerado entre seus
pares na sua profisso.
Est em seu segundo casamento. O primeiro terminou aps
16 anos por problemas de relacionamento. Tem um filho com 20
e outro com 17 anos.
O paciente filho nico. Sem antecedentes psiquitricos na
famlia.
H dez anos fez estgio profissional no exterior, quando teve
seus primeiros contatos com bebida alcolica.
tabagista. Ficou 17 dias internado, saindo a pedido, melhorado. Foi orientado a buscar ajuda psicoterpica e indicado o uso,
se necessrio, de diazepam 10 mg quando da vontade de usar o
alcolicos.
Caso 2
Paciente de 28 anos, brasileiro, sexo masculino, solteiro,
escolaridade mdia, comerciante, catlico.
Caso 3
24 anos, brasileiro, sexo masculino, separado, escolaridade
mdia, trabalha no laticnio da famlia, evanglico.
O primeiro contato com cocana foi aos 16 anos. Acha que
comeou a usar a droga por influncia de colegas. Aos 19 anos
experimentou cannabis. O uso de cocana aspirada ocorre a cada
30 ou 60 dias. Nas ocasies de uso da droga, fica fora de casa por
um ou dois dias. Anda de carro dia e noite usando a droga e,
quando melhora, volta para a casa. No consegue caracterizar o
que o leva a procurar cocana. Refere que quando vem a vontade
de usar a droga no consegue o controle e, nessas ocasies, tornase manipulador. Quando isso ocorre, h um descontrole total na
sua vida. No final de semana anterior a esta internao, ficou trs
dias fora de casa usando a droga. Ele mesmo pediu para ser internado, sendo esta a sua segunda internao. Quer ficar bem, pois
pretende fazer um curso para piloto de avio.
Nos perodos de sobriedade trabalhador e cumpridor de
suas obrigaes, embora sem muita iniciativa, ou seja, preciso
programar e determinar a ele o que tem de ser feito. No tem distrbios de conduta nos perodos de sobriedade. No faz uso de
bebida alcolica. J fez tratamento ambulatorial com alprazolam
e carbamazepina. Nessa ocasio, ficou seis meses abstmio.
O casamento durou seis meses, aps trs anos e meio de
namoro. Para o paciente, a separao foi decorrente de freqentes intervenes da famlia da esposa no relacionamento conjugal.
Entretanto, para os pais do paciente, a questo do abuso de droga
Discusso
Na prtica clnica diria, temos observado que o abuso de
substncia apenas um perodo intermedirio no continuum para
a dependncia. E, geralmente, os abusos so em freqncia mais
ou menos semanal. Ou seja, essa constatao est conforme o
DSM-IV4 para o qual o diagnstico de abuso mais provvel em
indivduos que recentemente comearam a usar a substncia.
Contudo, nos casos apresentados, as ocorrncias de abuso de
substncia ocorrem em perodos de tempo maiores: dois meses,
no caso 1; a cada seis meses, no caso 2; e de 30 a 60 dias, no caso
3. Diferente, portanto, dos histricos de dependncia, em que os
perodos entre os abusos vo diminuindo progressivamente, ao
ponto de a droga ser transformada em centro da vida do dependente, abandonando, por isso, quase por completo as atividades
dirias como escola, trabalho, lazer, vida familiar, etc.
O abuso de substncia dos casos apresentados segue certa
regularidade de tempo e no evolui para a dependncia. importante destacar que o contato com a substncia no recente na
histria de vida de cada um: o caso 1 conhece alcolicos h dez
anos; o caso 2 teve seu primeiro contato com cocana h dez anos;
e o caso 3, h seis anos.
Outro aspecto a ser sublinhado que, nos perodos de abstinncia, esses indivduos tm uma vida praticamente normal, isto
, inseridos na famlia, na sociedade, no trabalho e sem distrbios
de comportamento.
Essas consideraes sugerem discutir algumas dificuldades
relativas compreenso dos casos. A primeira quanto ao
diagnstico.
J que o uso episdico de substncia ou a dipsomania est
classificada como sndrome de dependncia pela CID-103, cada
caso no preenche, a rigor, trs ou mais critrios para, de fato,
caracterizar a sndrome de dependncia. Os casos preenchem critrios de abuso de substncia, comportamento mal-adaptativo,
conforme o DSM-IV.4 Desse modo, abuso de substncia psicoativa seria um diagnstico mais preciso, haja vista, principalmente,
a ausncia da tolerncia e da abstinncia. Quanto ao desejo
incontrolvel de usar a substncia nas ocasies de abuso, pode ser
considerado um padro compulsivo ou impulsivo.
O comportamento compulsivo tem como objetivo prevenir o
sofrimento ou reduzir a ansiedade, enquanto o comportamento
impulsivo buscar prazer. Ambos acontecem independentemente
da vontade ou do controle do indivduo, podem coexistir num
mesmo indivduo e so padres repetitivos de comportamento
(Del Porto, 1996).5
No caso 1, o abuso de alcolicos, como forma de aliviar a
angstia conseqente de problemas financeiros, poderia ser
entendido como comportamento compulsivo; e, nos casos 2 e 3,
impulsividade. No entanto, a compulso implica continuidade,
fato que no ocorre no caso 1, pois, como apontado, h perodos
13
14
Concluso
No trabalho teraputico em ambiente protegido, os casos
apresentados de abuso de substncia psicoativa, sem evoluo
para a dependncia, so raros em nossa casustica.
Dada a escassa informao da literatura especializada sobre o
tema, torna-se difcil encontrar explicaes convincentes para o
fenmeno. A sugesto buscar essas explicaes no apenas com
relao substncia, mas num universo de referncia mais
abrangente, englobando transtornos da alimentao e transtornos
dos impulsos.
O fato de esses pacientes terem vida normal nos perodos de
abstinncia e o fato de considerarem que o abuso no to grave
quanto a dependncia de substncia, a partir de uma percepo
defensiva no ambiente protegido da comunidade teraputica,
prejudicam a aderncia e ao tratamento.
Alm dos riscos de acidentes e dos riscos de perdas (pessoais,
familiares, profissionais) durante o abuso de substncia, o risco
de overdose e suas complicaes mdicas , provavelmente,
maior que na sndrome de dependncia, pois, no abuso, est
ausente o fenmeno da tolerncia.
Summary
Three cases of psychoactive substance abuse are presented that
were assisted in the therapeutic program for dependents of alcohol and drugs of the Bairral Psychiatric Institute from Itapira, So
Paulo State, Brazil.
The difficulties regarding the theoretical understanding and the
therapeutic approaches are shown and discussed.
Keywords: Substance Abuse; Alcoholism; Dipsomania; Cocaine
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ESETec Editores Associados; 2001:326-339.
15
Resumo
A histria clnica do vigilante noturno portador de um quadro de dependncia alcolica parte de uma pesquisa de cunho
exploratrio, cujo objetivo foi avaliar os fatores presentes na
situao de trabalho que poderiam estar associados aos quadros
de dependncia de lcool dos servidores tcnicos e administrativos da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Foram
realizadas entrevistas em profundidade e observaes das situaes de trabalho a partir dos pressupostos da Psicopatologia do
Trabalho formulados pelo psiquiatra Louis Le Guillant, da
Ergonomia e da Psiquiatria. Tendo em vista as condies de trabalho encontradas na UFMG, aliadas s caractersticas da atividade desenvolvidas pelo sujeito da pesquisa e sua histria de vida,
foi possvel levantar algumas hipteses sobre como a organizao
e as condies de trabalho na UFMG contribuem para a incidncia e a prevalncia dos quadros de dependncia qumica entre os
servidores.
Palavras-chave: Histria; Psicopatologia; Sade Ocupacional;
Introduo
O caso clnico aqui apresentado parte de uma pesquisa
qualitativa, de carter exploratrio (no havendo, portanto, elaborao de hipteses a serem testadas, na medida em que, nesse
tipo de pesquisa, a inteno buscar maiores informaes sobre
determinado tema), desenvolvida para fins do trabalho de mestrado. Foram estudados cinco casos de servidores tcnicos e
administrativos da Universidade Federal de Minas Gerais
(UFMG), portadores do diagnstico de Dependncia Alcolica
(conforme CID-101 e DSM-IV2), identificados por meio dos
arquivos mdico-periciais do SAST / UFMG (Servio de Ateno
Sade do Servidor).a Concomitantemente s entrevistas clnicas
com os sujeitos da amostra, formam realizadas observaes in
loco das situaes concretas de trabalho. E, para se compreender
a relao com o trabalho, foi feita a escolha pela histria de vida
como estratgia de captao de informaes, enfoque dado pelo
psiquiatra Le Guillant.3
Coerentemente, decidimos apresentar os dados obtidos por
meio de casos clnicos. Para fins de ilustrao do presente artigo,
a Os sujeitos foram informados sobre os objetivos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido exigido pelo Comit de tica em Pesquisa.
16
b Este questionrio recomendado para avaliar a severidade da Sndrome de Dependncia Alcolica e s deve ser utilizado em casos de alcoolismo j identificados. Foi
desenvolvido na Inglaterra, em 1983, por Raistrick e Davidson e consiste em 15 questes com quatro alternativas de resposta: nunca, poucas vezes, muitas vezes e sempre. Conforme a somatria de pontos alcanada, o sujeito classificado da seguinte forma: 1 a 9 pontos, baixa dependncia; 10 a 19 pontos, mdia dependncia; 20 a 45
pontos, alta dependncia.
c Trabalhar em trecho o mesmo que trabalhar em obras nas estradas.
d Plano nico de Classificao e Redistribuio de Cargos e Empregos, Ministrio do Trabalho, 1990.5
e Tem sido bastante estudada a influncia do turno noturno fixo nos distrbios psquicos, na medida em que a maioria das pessoas tem suas funes orientadas para atividades diurnas, sendo a noite o horrio de descanso. Tambm existem estudos que relacionam perodos prolongados de privao do sono com uma desorganizao psquica. A relao entre alcoolismo e o trabalho em turno noturno tambm j foi estabelecida, especialmente porque os trabalhadores recorrem ao lcool para se manter acordados no trabalho ou para conseguir relaxar e dormir durante o dia.
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):16-21
17
Um caso de dependncia alcolica e suas possveis relaes com o trabalho: um estudo de psicopatologia do trabalho
f Condies de trabalho so ... as presses fsicas, mecnicas, qumicas e biolgicas do posto de trabalho (Dejours, Abdoucheli, Jayet).6 Outro importante conceito o de
organizao do trabalho: ... a diviso do trabalho: diviso de tarefas entre os operadores, repartio; cadncia e, enfim o modo operatrio prescrito; e por outro lado a diviso de homens: repartio das responsabilidades, hierarquia, comando, controle, etc.6 Ela caracteriza-se por ser o meio pelo qual se exerce o controle sobre a atividade de
trabalho, a partir de uma configurao determinada do seu processo, considerando-se os instrumentos de trabalho, o objeto trabalhado e a atividade humana. Contudo, os
dois termos so complementares, estando o primeiro relacionado mais diretamente com o funcionamento psquico e o segundo, com o corpo.
g Modos operatrios so os comportamentos observveis do trabalhador em seu posto de trabalho, sua postura, gestos, comunicaes gestuais ou verbais, alm de ser o
resultado de um compromisso entre os objetivos produtivos, os meios de trabalho, os resultados produzidos ou as informaes disponveis sobre estes resultados e o estado
interno dos operadores (Telles7).
18
Discusso
Considerando a complexidade do tema alcoolismo, o qual
apresenta poucos pontos realmente definidos desde o que se refere ao diagnstico at o tratamento, apesar dos vrios estudos de
diferentes reas do conhecimento, sero apresentadas aqui algumas hipteses a partir dos casos estudados na pesquisa, tomando
o exemplo do vigilante Carlos.
Carlos afirma ter iniciado o uso do lcool na adolescncia,
como recurso para combater a timidez, a vergonha e facilitar os
contatos sociais. O fato de esse hbito ter sido desencadeado na
adolescncia parece ser agravante uma vez que, nessa fase, o indivduo ainda bastante vulnervel s influncias do meio. Alm
disso, anteriormente a esse perodo do seu desenvolvimento,
Carlos convivia com o pai alcoolista, o que sugere um processo de
identificao com o mesmo. Por meio das entrevistas clnicas,
pde-se perceber que caractersticas de personalidade de Carlos
assemelham-se ao que Alonso-Fernndez8 descreveu sobre a personalidade do alcoolista (alcoholmano) que se caracteriza por
uma dependncia psquica que toma a forma vivencial de um
impulso da personalidade embriaguez.8 Para ele, o agente fundamental desse quadro a constelao bsica de personalidade
pr-mrbida descrita como:
(...) uma construo prpria dos sujeitos que tm uma capacidade para o contato interpessoal insuficientemente desenvolvido e uma intolerncia grande frente s frustraes, reagindo a
elas, sobretudo ficando presos ao obstculo ou produzindo um
sentimento de culpa.h,8
Assim, o incio do alcoolismo (alcoholomania) pode se dar
antes mesmo de o indivduo se afastar da famlia de origem, a partir de frustraes profissionais ou conflitos interpessoais. Para o
autor, esses so acontecimentos que, com freqncia, geram descompensaes psicolgicas nas pessoas que apresentam personalidades imaturas, pouco preparadas para a comunicao interpessoal e para a luta contra as dificuldades da vida que exigem tenacidade ou renncia.8
O autor explica, ainda, que a capacidade para as relaes
interpessoais e o modo de reagir s frustraes so caractersticas
humanas estabelecidas, principalmente, no mbito familiar. As
influncias afetivas de carter nocivo, exercidas pelos pais ou os
h Traduo do texto original: La constelacin definidora de la personalidad preslcoholmana es una construccin propia de los sujetos que tienen una capacidad para el
contacto interhumano insuficientemente desarollada y una intolerancia grande hacia las frustraciones, reaccionando ante ellas, sobre todo en las formas de quedar adheridos al obstculo o producir un sentimiento de culpa.8
19
Um caso de dependncia alcolica e suas possveis relaes com o trabalho: um estudo de psicopatologia do trabalho
substitutos deles, participam ativamente na construo da personalidade bsica dos alcoolistas. As famlias nas quais um dos pais
dependente de lcool podem influenciar o desenvolvimento do
alcoolismo nos filhos de duas formas: a) impedindo o desenvolvimento de hbitos comunicativos e a tolerncia s frustraes; b)
pela vinculao dos filhos com o adulto alcoolista por laos de
identificao estruturante. Isso parece corroborar os dados
encontrados.
Apesar de Carlos ter iniciado o consumo de lcool na adolescncia, esse hbito foi intensificado mais tarde na sua vida, ou
seja, aps sua mudana de Ipatinga para Belo Horizonte. Viu-se
que, nessa poca, ele comeou a exercer a atividade de vigilante,
abdicando do seu ideal de ser caminhoneiro. Mais tarde, foi constatada a frustrao gerada por essa escolha, quando a gravidez
precoce da parceira o fez acreditar que seu retorno a essa atividade ficaria ainda mais difcil porque afastava-o da famlia que
comeava a se formar. Ele mesmo afirmou o quanto essas eram
situaes que o induziam a procurar a bebida.
Alm das suas caractersticas de personalidade e das frustraes sofridas ao longo da vida, tambm as atividades realizadas
antes do ingresso na UFMG apresentaram fatores que serviram
de ressonncia e anteparo aos hbitos que j trazia consigo.
Citam-se aqui as influncias dos colegas de trabalho, a maior ou
menor permissividade ao uso de lcool (controle externo) e algumas caractersticas da organizao do trabalho. Isso nos remete
ao estudo realizado com coletores de lixo, no qual Santos9 considerou a influncia da presso social para beber existente entre
os trabalhadores, afirmando que a bebida pode facilitar os contatos interpessoais ou mesmo atuar como forma de reconhecimento e de introduo desses indivduos no crculo social. Tambm
Sonenreich,10 citando Sielicka, apontou para a importante
influncia dos camaradas de trabalho no uso excessivo de
lcool na Polnia. E Edwards11 demonstra que o aumento da disponibilidade de substncias alcolicas parece encorajar o seu
consumo.
Quanto s especificidades do trabalho na UFMG, pode-se
identificar a procura pelo lcool em decorrncia dos riscos oferecidos pelas atividades; da inadequada diviso de tarefas entre os
trabalhadores; do relacionamento com superiores hierrquicos;
do carter punitivo de algumas normas a que esto submetidos os
trabalhadores; das condies de trabalho muitas vezes precrias
ou inadequadas s exigncias do cargo, no que tange a equipamentos e caractersticas fsicas do posto de trabalho; da ausncia
de regras que definam critrios objetivos para a embriaguez; etc.
As polticas de Recursos Humanos da instituio, na medida em
que no oferecem um plano de carreira, salrio atraente, programas de desenvolvimento, incentivos produtividade, etc., tambm parecem reforar a continuidade do hbito de ingesto de
bebidas alcolicas, ao manterem a falta de perspectiva de melhoria da qualidade de vida, a auto-estima baixa e as frustraes j
adquiridas ao longo da vida. Ou seja, em vez de propiciarem condies mais positivas, as estratgias de Recursos Humanos representaram uma continuidade s experincias de vida de Carlos.
Um ponto bastante importante, neste caso, a influncia do
horrio noturno de trabalho no consumo de bebidas alcolicas.
Viu-se como a alterao do ciclo sono/viglia, provocado por
vrios anos de trabalho noturno, acarretava-lhe dificuldades para
20
Frente ao exposto, sugere-se que o conjunto das caractersticas da UFMG pode ter, no caso de Carlos, reforado o uso do
lcool e, conseqentemente, mantido o quadro de dependncia
de substncia, na medida em que significou uma continuidade da
sua histria de vida e de trabalho, refletindo suas frustraes
advindas de toda uma trajetria de vida. Ou seja, vemos aqui o
estabelecimento de uma relao de complementaridade, e no de
causalidade. Assim, levantamos a hiptese de que se ele pudesse
ter tido oportunidades diferentes de trabalho, que lhe trouxessem
experincias mais positivas, maior satisfao na realizao de uma
atividade, maior reconhecimento, sob condies de trabalho adequadas e numa organizao que oferecesse o necessrio para a
execuo das tarefas, talvez tivesse desenvolvimento diferente em
relao ao quadro de dependncia alcolica.
Contudo, a autora deste trabalho alerta para a necessidade de
se realizarem outras pesquisas sobre o tema, com nmero maior
de sujeitos, comparando instituies que possuam caractersticas
organizacionais diversas e grupos de controle com trabalhadores
que no apresentem os quadros de Dependncia ou Abuso
do lcool.
Summary
The clinical history of a night shift vigilant who presents alcohol
dependence is part of an exploratory study whose objective was
to research for existing factors in the working situations that
could be related to the alcoholic dependence in administrative
technicians at the Universidade Federal de Minas Gerais
(UFMG). Extensive interviews and observations of the working
situations were carried out based on the Le Guillants
Psychopathology of Work, Ergonomic and Psychiatry.
Considering the original working conditions found at UFMG
associated with the characteristics of activities performed by the
subjects of this research and with their life history it was possible
to raise some hypotheses about the contribution of the conditions
and work organization at UFMG to the alcohol dependence
and/or abuse of the workers. There is no intention to present
conclusive data that allow generalizations.
Key-words: History; Psychopathology; Occupational Health;
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21
Resumo
Trata-se de um caso de esquizofrenia paranide, no qual se
suspeitou de possveis relaes com o trabalho, pois, durante a
investigao e tratamento do caso, a paciente expressava de maneira no negligencivel os componentes do trabalho. A paciente foi
encaminhada para esclarecimento diagnstico ao Ambulatrio de
Doenas Profissionais, onde se levantou a histria da paciente e se
procurou identificar elementos que pudessem esclarecer o peso de
suas atividades laborais na evoluo dos sintomas. Os trabalhos do
psiquiatra francs Le Guillant permitiram a elaborao de uma
metodologia para estabelecer possveis associaes e esclarecer
sobre o peso das organizaes patognicas do trabalho no desencadeamento de quadros psiquitricos. Os autores atentam para a
necessidade de mais estudos aprofundados sobre a problemtica
do adoecimento mental relacionado ao trabalho.
Palavras-Chave: Esquizofrenia Paranide; Sade Ocupacional;
Trabalho.
Introduo
A Esquizofrenia definida, de acordo com o DSM-IV1,
como um quadro que dura por pelo menos seis meses e que
inclui, ao menos durante um ms, dois ou mais dos seguintes sintomas: (1) delrios, (2) alucinaes, (3) discurso desorganizado,
(4) comportamento grosseiramente desorganizado ou catatnico,
(5) sintomas negativos, que incluem embotamento afetivo, alogia
ou avolio. O subtipo paranide aquele no qual os seguintes
critrios so encontrados: (a) preocupao com um ou mais de
um delrio ou alucinaes auditivas freqentes, e (b) nenhum dos
seguintes sintomas so proeminentes: discurso desorganizado,
comportamento desorganizado ou catatnico, ou afeto embotado
ou inapropriado.
O objetivo deste trabalho consiste em definir e caracterizar
fatores estressores ocupacionais e discutir o papel deles como
possveis desencadeadores ou precipitadores de um quadro psiquitrico tpico diagnosticado como esquizofrenia paranide,
acompanhado pelo Servio de Psiquiatria do Hospital das
22
Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Desde o incio do contato com o caso, chamou ateno a presena no discurso da paciente de vivncias no trabalho, como pode ser observado nos relatos colhidos.
Adotou-se a abordagem do psiquiatra francs Le Guillant,2,3
que contribuiu para o entendimento do surgimento e do desaparecimento dos distrbios mentais em vrias categorias profissionais. Os mtodos de investigao do autor foram acatados e
desenvolvidos no Brasil por Lima.3,4 As proposies de ambos os
autores buscam estabelecer possveis associaes e esclarecer
sobre o peso das organizaes patognicas do trabalho no desencadeamento de quadros psiquitricos. Eles atentam para a necessidade de mais estudos aprofundados sobre a problemtica do
adoecimento mental relacionado ao trabalho.
O quadro clnico e os relatos durante as consultas levaram os
autores a investigar o desenrolar da doena e sua relao com o
trabalho, bem como a levantar dados que pudessem fornecer
informaes sobre uma possvel personalidade pr-mrbida e de
como esta, associada s circunstncias patognicas da organizao do trabalho, puderam desencadear a psicose.
Pelas entrevistas, foi levantada a histria de vida da paciente.
Foram obtidos dados do pronturio para estudo do quadro clnico e de sua evoluo. Discusses e esclarecimentos adicionais
sobre o tema e a respeito da paciente foram colhidos com os profissionais responsveis pelo caso, no mbito da Psiquiatria e da
Medicina do Trabalho. Elementos da organizao do trabalho em
que se inseria a paciente foram extrados de seus relatos.
Descrio do caso
Paciente atendida no Servio de Psiquiatria do Hospital das
Clnicas da UFMG em meados de 1999. Apresentava sinais psiquitricos compatveis com quadro psictico paranide e foi iniciado tratamento medicamentoso para Esquizofrenia Paranide
(CID10, F20.0).
Identificao
Lcia (nome fictcio), 29 anos, natural de Contagem (Regio
Metropolitana de Belo Horizonte), residente em Belo Horizonte
com os pais desde os cinco anos de idade. Solteira, sem filhos.
Segundo grau completo, caixa de supermercado at recentemente, atualmente desempregada.
Queixas principais
Lcia relatava irritabilidade, diminuio dos relacionamentos sociais, medo de sair de casa sem acompanhante, medo de
lugares fechados, como nibus e elevadores, insatisfao com atividades que lhe eram, anteriormente, prazerosas, ataques de pnico em ambientes aglomerados, insnia, estranhamento de algumas situaes cotidianas (sentia que os momentos eram apenas
armaes), insnia e sonhos vvidos de desastre, alucinaes
auditivas freqentes e sentimentos ambguos em relao s pessoas objeto de suas alucinaes.
23
24
25
Discusso
Summary
Mdicos e demais profissionais da rea de sade freqentemente se deparam com queixas relacionadas ao estado psquico
de seus pacientes. Tambm no raro deparar com situaes nas
quais o trabalho apontado como responsvel por sintomas
somticos ou psicognicos. A prtica da assistncia, nos seus mais
amplos aspectos, no pode se basear no princpio de que o
paciente um compartimento hermtico, livre da influncia de
seus familiares, de suas experincias infantis e, principalmente,
do seu trabalho, que se tornou o cerne da vida social moderna. A
questo se torna muito mais complexa quando o doente inclui
seu trabalho na temtica ou no contedo de seus sintomas psquicos ou os atribui a seu trabalho.
Apesar das dificuldades em se estabelecer objetivamente
uma relao de causalidade entre doena mental e trabalho,
alguns aspectos relevantes referentes a este caso precisam ser
ressaltados.
1. Lcia refere a ocorrncia de sintomas dentro e fora da
esfera profissional, mas o que realmente chama a ateno que
seus surtos agudos ocorrem, pelo menos por duas vezes, durante
a jornada e so precipitados pelos eventos do trabalho. Alm
disso, mesmo quando seus sintomas apareciam fora do ambiente
de trabalho, o contedo estava a ele relacionado.
2. O levantamento da histria de vida de Lcia no indicou
fatores da vida familiar ou afetiva suficientes que, por si, pudessem ter papel preponderante no desencadeamento da doena.
Em outras palavras, o trabalho era o desencadeante de sua aflio
e de seu descontrole.
26
Work.
Agradecimento
Os autores agradecem a orientao de Antnio Mrcio
Teixeira, Professor do Departamento de Psiquiatria e Neurologia
da FMUFMG.
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Resumo
Os autores relatam o caso de uma paciente de 56 anos com
quadro psictico crnico caracterizado por delrios fantsticos singulares, sem deteriorao do funcionamento geral. Houve remisso
parcial dos sintomas com olanzapina 5 mg/dia. O caso assemelha-se
sobremaneira s descries clssicas do Delrio de Imaginao de
Dupr e Logre, assim como da Parafrenia de Kraepelin. No DSMIV e no CID-10, a paciente receberia o diagnstico de esquizofrenia
paranide. Entretanto, esta entidade nosolgica inclui quadros clnicos bastante heterogneos. Acreditamos que o abandono dos termos clssicos mencionados resulta em significativo empobrecimento dos sistemas de classificao psiquitrica.
Palavras-chave: Parafrenia; Delrio de Imaginao; Esquizofrenia;
va. Segundo Iracy Doyle2, o problema do portador de delrio alucinatrio de ordem perceptiva, o do delrio interpretativo de
ordem lgica (sobre o significado de fatos reais), enquanto o delirante imaginativo transporta para o mundo exterior suas criaes
subjetivas, conferindo-lhes caracteres de objetividade e realidade.
Kraepelin tambm props a existncia de um grupo de psicoses caracterizadas por um trabalho delirante em que se imbricam
atividades alucinatrias e fabulatrias para formar fices bastante
ricas e caticas, sem debilitao terminal. Props chamar esse grupo
de psicoses delirantes crnicas de parafrenias, que se dividiriam nas
formas sistemtica, expansiva, confabulatria e fantstica2. A parafrenia seria, portanto, uma entidade intermediria entre a parania
e a esquizofrenia paranide. Diferiria da primeira pela extravagncia dos delrios e presena de alucinaes, da segunda, pela evoluo no-deficitria. As parafrenias fantsticas e confabulatrias corresponderiam ao delrio de imaginao proposto por Dupr
e Logre1.
A seguir relatamos o caso de uma paciente com quadro psictico crnico com as caractersticas clnicas correspondentes aos delrios de imaginao e parafrenia. Discutimos o lugar dessas descries clssicas nos sistemas atuais de classificao psiquitrica.
Introduo
Alguns delrios crnicos so marcados pela riqueza imaginativa
dos temas delirantes, ocorrendo justaposio de um mundo fantstico ao mundo real, ao qual o doente permanece bem-adaptado,
sem apresentar evoluo deficitria. Dupr e Logre, entre 1910 e
1914, propuseram agrupar esses quadros sob o nome de delrios de
imaginao1. Tais delrios, que se assentam em um fundo constitucional mitomanaco e de fabulao, seriam distintos de outros delrios crnicos como os de base alucinatria ou de base interpretati-
Caso Clnico
Uma senhora de 56 anos, solteira e sem filhos, compareceu
desacompanhada ao ambulatrio de psiquiatria do Hospital das
Clnicas (HC-UFMG) em agosto de 2001. A paciente no apresentava qualquer queixa. Dizia apenas ter sido encaminhada por "outros mdicos". De fato, fora encaminhada para avaliao psiquitrica por psiclogo do servio de mastologia, com relato de "hipomania e idias delirantes"
27
28
Discusso do Caso
Salienta-se a complexidade do quadro psictico da paciente,
sobretudo dos delrios, associada preservao do funcionamento
geral e o curso clnico sem deteriorao. A paciente exibe tambm
vrias caractersticas clnicas que definem o delrio de imaginao
em sua formulao original1,2: 1) Pensamento paralgico: o delrio
imaginativo ou fantstico formado a partir do pensamento mgico desenfreado, sem preocupao com verossimilhana lgica. 2)
Megalomania: Temas de influncia (domnio malfico, espiritismo)
e de perseguio (inclusive por foras espirituais ou sobrenaturais)
fazem desses doentes vtimas atormentadas por perseguidores como
o demnio e foras do mal. A megalomania manifesta-se pela participao do delirante na trama, em geral joguete ou prmio de combates gigantescos, com identificao especial com profetas ou com
Deus. 3) Primazia da fabulao sobre as alucinaes: raro que este
tipo de delrio no esteja acompanhado de alucinaes. Em geral,
por meio de vozes ou vises que o delirante entra em contato com
seu mundo fantstico. Porm, a alucinao cede fabulao, e sob
a forma de uma produo imaginativa exuberante que este delrio
expresso nos relatos prolixos dos doentes. 4) Integridade paradoxal
da unidade da sntese psquica: Os delrios fabulosos no impedem
o doente de estar bem-inserido na realidade da existncia cotidiana.
A capacidade intelectual, a atividade laborativa e o comportamento
social permanecem notavelmente intactos.
Parece-nos razovel, portanto, classificar o quadro da paciente
como delrio crnico de imaginao de Dupr e Logre ou na parafrenia fantstica de Kraepelin, com algumas ressalvas. As parafrenias iriam manifestar-se, geralmente, aps a terceira dcada de vida,
mas a paciente relata vivncias anormais desde a infncia. impossvel definir, devido ausncia de relato de acompanhante, se isso
Summary
The authors describe a case of a 56 year-old woman who presented
a chronic psychotic disorder marked by fantastic and odd delusions
without functioning deterioration. The symptoms were partially
relieved with olanzapine 5mg/day. This case resembles classical descriptions by Dupr and Logre as well as Kraepelins Paraphrenia. In
the DSM-IV and in the ICD-10, this patient would be diagnosed
with paranoid schizophrenia. However schizophrenia includes
heterogeneous clinical pictures. We believe that by neglecting certain classical terms results in the impoverishment of psychiatric classification systems.
Key-words: Paraphrenia; Schizophrenia; Psychiatric Classification
Systems.
29
Referncias bibliogrficas:
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Resumo
O autor descreve o caso de paciente indgena que desenvolveu episdios psicticos recorrentes, com sintomas positivos que
surgiam quando a paciente saa de sua comunidade, remitindo
com seu retorno. O autor discute a dificuldade de utilizao dos
critrios do DSM-IV e prope como alternativa o diagnstico de
reao esquizofrnica.
Palavras-chave: Psiquiatria Transcultural; ndios Sul-americanos;
Introduo
Estima-se a existncia de cerca de 206 sociedades indgenas
no Brasil, distribudas em 562 terras indgenas, correspondendo
a uma populao de cerca de 315 mil ndios. Estes esto concentrados, em sua maioria 70% do total , numa parcela da
Amaznia Legal que engloba seis estados brasileiros: Amazonas,
Acre, Roraima, Rondnia, Mato Grosso e Par.
Uma primeira dificuldade ao se lidar com a temtica de
transtornos mentais em Populao Indgena (PI) ao fato de a
literatura nacional sobre o tema ser escassa. As pesquisas nessa
30
Descrio do Caso
Identificao
Paciente do sexo feminino, 45 anos, casada, indgena, etnia
Palmari, me de oito filhos, analfabeta, fala e entende o portugus
e sua lngua nativa, agricultora, procedente de rea indgena nas
proximidades de Lbrea AM.
Histria Familiar
Desconhece casos psiquitricos na famlia.
Exame mental
Paciente adequadamente vestida, boa higiene, algo envelhecida, tala gessada em membro inferior direito, orientada halo e
autopsiquicamente, memria globalmente preservada, delrios
persecutrios, alucinaes auditivas, referia estar se sentindo
bem, embora sua apresentao fosse perplexa e assustada, colaborativa com a entrevista, juzo crtico prejudicado.
Exames laboratoriais
Hemograma, bioqumica, sorologia para Toxoplasmose, sfilis e HIV e Tomografia de Crnio, sem anormalidades.
Evoluo
Como a paciente teria que permanecer em Manaus por um
perodo de, no mnimo, um ms para tratamento ortopdico,
optou-se pela seguinte conduta: Haloperidol dez gotas de 12/12h
e Clonazepam 0,25 mg de 12/12h e reavaliaes semanais. No
primeiro retorno, o quadro estava inalterado, apenas com discreta melhora no padro de sono, dessa forma mantive as medicaes, dobrando a dose. No segundo, terceiro e quarto retornos
apresentava melhora importante e progressiva das alucinaes,
com melhora discreta da sintomatologia persecutria. Com um
ms em Manaus, recebeu alta da ortopedia, com liberao para
retornar para a aldeia A conduta psiquitrica foi de manter as
Discusso
Neste momento, tentaremos evidenciar as dificuldades em
construir uma hiptese diagnstica utilizando como referncia os
critrios do DSM-IV5.
Considerando que a paciente passou a apresentar o quadro
aps a sada de seu ambiente social, ou seja, na presena de um
estressor identificvel, poderamos, inicialmente, pensar na hiptese de um Transtorno de Adaptao. Entretanto, tal proposta no
se aplica, uma vez que, nessa categoria diagnstica, no se incluem
sintomas psicticos, apenas emocionais e comportamentais.
Como o primeiro episdio descrito ocorreu aps a vivncia
de um evento envolvendo a morte de uma pessoa, e que as alteraes psicopatolgicas so semelhantes quelas que apresentou
aps a exposio ao evento traumtico, isso nos remeteria hiptese de um Transtorno de Estresse Ps-Traumtico. Entretanto,
no se trata de recordaes aflitivas ou intrusivas, sonhos aflitivos
e recorrentes ou agir como se estivesse vivenciando o evento traumtico, o que tambm afasta essa hiptese.
Direcionando o olhar para a presena de sintomas psicticos,
os seguintes diagnsticos poderiam ser aventados: Transtorno
Psictico Devido a uma Condio Mdica Geral, Transtorno
Psictico Induzido por Substncia, Transtorno do Humor com
sintomas
psicticos,
Esquizofrenia,
Transtorno
Esquizofreniforme e Transtorno Psictico Breve. No existem
evidncias, quer na histria ou nos exames, que corroborem as
duas primeiras hipteses. Em relao terceira possibilidade,
teramos a seu favor apenas o desenvolvimento de sintomas psicticos em padro episdico; por outro lado, a ausncia de alteraes do humor afasta essa proposio. Em relao s demais
hipteses, o fator tempo crucial. Entretanto, aqui encontramos
um obstculo diagnstico. Segundo o esposo, a durao da alterao comportamental semelhante ao tempo que permanece
fora da aldeia. Supondo que a paciente ficasse seis meses, um ms
ou uma semana longe da aldeia, procederamos, respectivamente,
aos diagnsticos de Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme
ou Transtorno Psictico Breve? Essa opo no nos parece razovel, uma vez que, no caso, no traria nenhum esclarecimento adicional. Por outro lado, manter a paciente longe de seu ambiente
apenas por uma vaidade diagnstica seria no mnimo antitico.
Considerando a situao real, em que os sintomas duraram entre
um e seis meses, a hiptese de Transtorno Esquizofreniforme
poderia ser considerada para o ltimo episdio, entretanto no
explicaria a recorrncia dos sintomas.
A particularidade deste caso demonstra certa fragilidade dos
critrios diagnsticos do DSM IV. Assim, tivemos que buscar
subsdios em autores clssicos da psicopatologia,6,7,8 principalmente no que se refere ao conceito de Reao Esquizofrnica,
31
que nos parece ser uma opo diagnstica razovel. Maris9 trabalha esse conceito, a partir da obra de Nobre Melo, que caracterizaria a Reao Esquizofrnica como: a) quadro de incio sbito,
de evoluo aguda, com caractersticas paranide ou catatnica;
b) inexistncia de diferena na apresentao clnica quando comparado a esquizofrenia; c) difere desta por estar ligada a fatores
psicogenticos e por remitir to longo seja removida a situao
que a desencadeou.
Os cdigos de classificao de doenas trouxeram importantes contribuies para a prtica da psiquiatria, entretanto, no se
pode deixar de admitir que trouxeram consigo um engessamento
do pensamento clnico e uma tendncia simplificao da psicopatologia. Ou seja, como nos diz Nunes10: O uso indiscriminado de DSMs e CIDs vem transformando a psiquiatria numa especialidade extremamente fcil. Os sintomas so descritos de modo
simplista e as pessoas acreditam conhecer a especialidade pelo
manejo facilitrio dessas bulas. Muitos jovens sabem apenas da
existncia de um certo Karl Jasper que costumava complicar cousas simples tal como os DSMs e CIDs vieram a comprovar.
Por outro lado, a singularidade deste caso aponta para concluses semelhantes de pesquisadores nacionais, que evidenciam
a necessidade de que os estudos em psiquiatria levem em considerao a diversidade cultural e tnica de nosso povo,11 visto que
o contato com realidades culturais diferentes atua como agente
estressor para o surgimento de transtornos mentais,12 bem como
a apresentao clnica destes podem apresentar variaes culturais relevantes,13 trazendo desafios para utilizao dos modelos
classificatrios atuais14.
Summary
The author describes a case of a female Brazilian Indian who
developed recurrent psychotic episodes with positive symptoms
when she lefts her community, remitting in the return. The author
discusses the difficulty to use the DSM-IV criteria and proposes
as alternative the diagnostic of schizophrenic reaction.
Keywords: Cross-cultural Psychiatry; South American Indians;
Schizophrenic Reaction; Psicosis.
32
Referncias Bibliogrficas
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Resumo
Os autores apresentam caso clnico de anorexia e bulimia
com depresso maior. Segue discusso por equipe multidisciplinar. A apresentao e a discusso ocorreram durante curso sobre
transtornos alimentares, sendo focados aspectos culturais, diagnsticos, psicolgicos (psicologia profunda e cognitivo-comportamental) e nutricionais.
Palavras-chaves: Transtornos Alimentares; Anorexia Nervosa;
Bulimia; Obesidade; Equipe Multidisciplinar.
Introduo
Desde o mais antigo registro que se tem da moda, espera-se
e exige-se que as mulheres se adaptem aos esteretipos fsicos
prevalecentes. Isso no novidade. Da prtica chinesa de amarrar os ps das meninas para conserv-los pequenos, s cinturas de
vespas de nossas ancestrais elizabetanas, a moda raramente significou algo to simples como apenas vestir a roupa certa. Ela costuma tambm impor mudanas no corpo das mulheres para que
as roupas caiam bem. A moda no pra: numa estao, o estilo
1 - Psiquiatra; Mestre em Psicologia; Doutor em Sade Mental (UNICAMP); Professor da Universidade Catlica Dom Bosco (UCDB),
Campo Grande, MS.
2 - Psiquiatra e Psicanalista.
3 - Nutricionista.
4 - Psiclogo.
5 - Psiquiatra, Mestra e Professora da Universidade Federal de Mato
Grosso do Sul (UFMS).
6 - Acadmica do ltimo ano de Psicologia da UCDB.
7 - Psiquiatra e Psicanalista.
8 - Psicloga, Doutora e Professora da UCDB.
9 - Psicloga candidata do I.E.P. Instituto de Ensino Psicanaltico -
pode exigir busto grande e cintura fina, e, no ano seguinte, a figura de uma tbua a ordem do dia. Ningum jamais duvida que,
de alguma forma, como num passe de mgica, ser difcil as
mulheres conseguirem sempre encaixar-se aos padres exigidos.
De acordo com Laurrence,1,2 a anorexia nervosa afeta uma
rea fundamental de toda experincia e preocupaes humanas:
o relacionamento entre ns e nosso corpo, entre ns e o que
comemos. As reaes de outras pessoas anorexia parecem confirmar a idia de que ela toca em pontos comuns a todos, principalmente s mulheres. Geralmente, elas esto conscientes e no
inteiramente felizes quanto parte de suas vidas referente alimentao e ao fsico. Dizer que a anorexia desafia a compreenso
lgica quase certamente uma verdade; porm, muitos sentimentos normais de outras pessoas em relao comida e ao ato de
comer, ao nosso corpo e nosso peso, tambm no so aspectos
particularmente lgicos de nossa prpria experincia. Sendo
assim, a anorexia pode passar a ser vista por alguns, subjetivamente, no como problema, mas como soluo.
Segundo o DSM-IV,3 as caractersticas essenciais da anorexia nervosa so a recusa do indivduo a manter um peso corporal
na faixa normal mnima, um temor intenso de ganhar peso e uma
perturbao significativa na percepo da forma ou tamanho do
corpo. Alguns indivduos acham que tm um excesso de peso
global, outros percebem que esto magros, mas ainda assim se
preocupam com o fato de certas partes do corpo, particularmente abdmen, ndegas e coxas, estarem muito gordas. Crisp4 sugere que a anorexia nervosa estaria associada s tenses sexuais e
sociais vividas pelas mudanas fsicas da puberdade, constituindo
assim uma resposta de evitao fbica comida. De acordo com
o DSM-IV,2 os indivduos com anorexia nervosa, quando muito
abaixo de seus pesos, apresentam sintomas depressivos como:
humor deprimido, retraimento social, irritabilidade, insnia e
desinteresse por sexo, podendo tambm apresentar sintomas que
satisfazem os critrios para transtorno depressivo maior.
Em se tratando da bulimia nervosa, o DSM-IV3 aponta que
suas caractersticas essenciais consistem de compulses peridi-
a Discusso de caso clnico por equipe multidisciplinar no curso Transtornos Alimentares, realizado em Campo Grande, MS, ao longo do dia 15 de setembro de 2001.
Programa de Mestrado em Psicologia da Universidade Catlica Dom Bosco (UCDB), Campo Grande, MS.
33
cas (em um perodo limitado de tempo, de uma quantidade de alimento maior do que o normal) e mtodos compensatrios inadequados para evitar ganho de peso (laxantes, purgativos, induo de
vmitos). Com o ganho de peso pode haver a obesidade como conseqncia. Segundo Kaplan,4 no existem evidncias substanciais
que apoiem qualquer hiptese causal para essa perturbao. A
compulso peridica freqentemente comea durante ou aps um
episdio de dieta. Conforme o DSM-IV, os indivduos com bulimia
nervosa apresentam sintomas depressivos ou transtornos do humor,
podendo haver tambm a presena de sintomas de ansiedade.
Os presentes autores, profissionais de diversas reas da sade,
preocupados com o aumento da prevalncia da anorexia, da bulimia e da obesidade, ministraram curso tcnico e informativo para
profissionais e estudantes da rea de sade com os seguintes temas:
Causas e Diagnstico dos Transtornos Alimentares; Aspectos
Culturais; O corpo e a sua imagem; Obesidade; Tratamento
Cirrgico da Obesidade; Aspectos nutricionais; Aspectos endocrinolgicos na Anorexia e Bulimia Nervosa; Enfoque psicanaltico
para o tratamento de Transtornos Alimentares; A Psicoterapia
Cognitivo-Comportamental e os Transtornos Alimentares e a atuao da Terapia Ocupacional. Ao fim das aulas, foi discutido um caso
clnico verdico, que fora distribudo previamente aos ministrantes
e alunos do curso, o qual ser relatado a seguir.
Relato do casob
Histria familiar
Identificao
M., sexo feminino, 18 anos, solteira, estudante universitria,
1,62 m de altura, 42 kg, cabelos loiros e curtos.
Relatrio da escola
Antecedentes pessoais
Nasceu pesando 3.200 g. Apresentou enurese noturna at os
sete anos, idade em que comeou a controlar o esfncter vesical.
Filha caula, trs anos mais nova que sua irm. M. sempre foi
muito calma, ao passo que sua irm era irritada e chorava muito.
b Os dados aqui apresentados so de caso verdico, porm mudaram-se as informaes que poderiam permitir a identificao da paciente. Houve autorizao prvia dela de
sua famlia.
34
Exame psquico
Comunica-se de maneira lenta (bradipsiquismo e bradilalia),
tom de voz baixo, demonstrando um humor depressivo. Relata j
ter apresentado pensamentos suicidas. Ansiosa quanto a sua aparncia fsica. Relata angstia ante a solido. Relata hipoprosexia
durante os estudos, o que tambm a deixa ansiosa. Apresenta insnia inicial. Presena de hiporexia acentuada, por vezes episdios
bulmicos e induo de vmitos. Crtica preservada quanto molstia atual (j leu muito sobre anorexia e bulimia).
Psicodiagnstico
A paciente apresenta passividade, atitude de expectativa diante da vida, inibio, reserva, nostalgia, desejo de permanecer absorta em fantasia. Inferioridade, inibio, constrio e depresso, comportamento emocionalmente dependente e ansioso. Insegurana,
timidez, sentimento de incapacidade, falta de energia e confiana
em si, personalidade hipersensvel.
Feitio de personalidade
Seu modo de revelar o afeto por meio da habilidade, da sensibilidade e da sugestionabilidade. O contato com o meio e a adaptao a ele so pelas reaes imaturas mais ligadas fantasia, menos
ligadas realidade. O estabelecimento da situao de si prpria
frente ao ambiente e aos outros acontece a partir da ansiedade; a
dinmica entre os aspectos intelectuais e afetivos provoca reaes
emocionais muito imaturas e primrias (relao simbitica com
a me).
Exames laboratoriais
Ferro srico = 38 mg/dL (baixo). Hemcias, hemoglobina e
leuccitos normais, assim como colesterol, triglicrides e glicemia.
Discusso
Psicologia profunda
M. mostra problemas de sexualidade e afetividade, com os
componentes pulsionais e narcsicos atuando paralelamente; a
comorbidade inclui um transtorno de imagem corporal que
acompanha sua depresso, fobia social e dificuldades de relacio-
35
Abordagem cognitivo-comportamental
Raciocinando de outro modo, em terapia comportamental
cognitiva, aps receber a avaliao mdica da paciente, procede-se
avaliao psicolgica, que se compe dos dois passos seguintes.
a) O Diagnstico
A primeira e a segunda sesses incluem a histria de vida da
cliente, bem como uma discusso sobre suas dietas e orgias alimentares e, tambm, o quanto ela provoca vmitos. solicitado
cliente manter um dirio no qual inclua o tipo e a quantidade
de alimentos ingeridos, bem como os eventos cognitivos, emocionais e situacionais antecedentes. Dever, alm disso, classificar o
tipo de ansiedade experienciada e distinguir fome de compulso
por comer. Relatar situaes de vmitos provocados aps a
ingesto de alimentos. Os registros devem ser mantidos, inicialmente, por trs semanas para que se forme a linha de base. Tal
instrumento linha de base serve para que terapeuta e
paciente tomem conhecimento de como est o caso em termos
gerais e especficos.
At o presente momento, a paciente preencheu um questionrio sobre crenas irracionais gerais e especficas,8 sendo que,
nas gerais, apresentou baixa tolerncia frustrao manifestada
pela frase tudo que eu fao muito planejado e no suporto
quando algo d errado. Tambm, em relao ao desejo de ser
uma pessoa perfeita, relata: Eu no admito errar, sempre quero
ser perfeita em tudo que fao. Nas crenas especficas, mais liga-
36
Nutrio
Os transtornos alimentares tm como causa alteraes bioqumicas e hematolgicas que, a mdio prazo, iro requerer intervenes para a efetiva teraputica nutricional. Os objetivos e
estratgicas tero como pressuposto fundamental no apenas os
conhecimentos cientficos da cincia da nutrio e dos alimentos,
mas, sim, a habilidade do profissional nutricionista em estabelecer uma relao de cooperao e afinidade com seu cliente, no
sentido de criar um padro de comportamento que propiciar
melhor adeso ao tratamento. Inicia-se, portanto, com os parmetros tradicionais para avaliao nutricional e, concomitantemente, as orientaes sobre as conseqncias da patologia em si.
Na bulimia nervosa e no comer compulsivo, importante
incluir as medidas de dobras cutneas e o percentual de gordura
como forma de maximizar os resultados nas avaliaes mensais.
Sabe-se que tanto na anorexia, bulimia nervosa quanto no
transtorno do comer compulsivo o metabolismo energtico se
encontra alterado e, para tanto, imprescindvel restabelec-lo
gradativamente para que ocorra a eficincia da termognese. A
vada e o esquema alimentar dever conter cardpios com preparaes diet e light.
A modalidade de atuao do nutricionista como personal
diet, tanto na anorexia e bulimia nervosa, como no comer compulsivo, possibilitar averiguar, orientar e manter o aconselhamento diettico mais prtico e eficaz, comprovando as bases do
guia alimentar demonstrado na pirmide dos alimentos. Fica,
portanto, caracterizado que os conhecimentos tcnicos do profissional nutricionista, calcados na psicologia da sade, na nutrio
clnica com a dietoterapia de base, nas atividades funcionais dos
alimentos, nas interaes entre drogas/nutrientes, na biodisponibilidade dos alimentos e na nutrio esportiva formam o trip
para a eficcia do tratamento nos transtornos alimentares.
O caso clnico caracterizado por uma anortica restrita perfeccionista, consciente de sua patologia, apresentando episdios
bulmicos e compulso ao exerccio fsico, com um ndice de
Massa Corporal (IMC= Peso (Kg)/Altura (m_)) de 16, mantendo
um peso de aproximadamente 8 kg abaixo do seu terico
mnimo.
De acordo com os inquritos alimentares empregados para
avaliao do consumo alimentar, o recordatrio de 24 horas de
rotina e de final de semana, observou-se que: os valores calricos
totais de 649,90 Kcal / 781,90 Kcal / 858,63 Kcal, com distribuio calrica de 16,61% / 72,44% / 10,95%; 16,88% / 69,44% /
13,68% e 23,20% / 51,39% / 25,41%, respectivamente, no
refletem a mdia calrica para manuteno do peso corporal em
42 kg, mesmo diante do retardo metablico energtico, caracterstico da anorexia nervosa.
Pelo fato de no estar, no momento, sob terapia medicamentosa, por opo prpria, no h interao droga/nutriente que
pudesse depletar seu estado nutricional. O grau de anemia ferropriva apresentada pode ser tambm interpretada pela inadequada utilizao de ferro heme e no-heme devido presena de fitatos na principal refeio do dia. Portanto, pode-se concluir que
h incorreta informao do consumo alimentar, distoro esta
caracterstica da paciente com anorexia nervosa em fase noteraputica.
H de se estabelecer adequada teraputica multidisciplinar
para a paciente em questo, contando-se com a adeso dela e de
sua famlia. Caso contrrio, prev-se mau prognstico, haja vista
o exposto.
Summary
The authors present a case report of anorexia and bulimia with
major depression followed by its discussion by a multidisciplinary
team. The presentation and discussion took place during one-day
course on eating disorders.
Key-words: Eating Disorders; Anorexia; Bulimia; Obesity;
Multidisciplinary Team.
Agradecimentos
Zenilde Bambil do Amaral, pela digitao.
37
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Personalidade
Metilfenidato.
Resumo
38
Emocionalmente
Instvel;
Ludoterapia;
Identificao
R., 10 anos, masculino, branco, estudante da 4 srie do 1
grau, natural e procedente de Pelotas, RS.
Motivo do atendimento
R. trazido para atendimento devido ao seu comportamento
agressivo e impulsivo, assim como pela hiperatividade deste,
segundo a me desde os dois anos e meio de idade. Relata que
Situao atual
A famlia de R. encontra-se envolvida em problemas financeiros, o que s agrava os problemas conjugais dos pais. O pai fora
transferido para trabalhar em outra cidade e essa situao fez com
que R. piorasse ainda mais. Isso evidenciado em nosso primeiro contato, quando o menino diz que o que o incomoda o pai
s vir aos finais de semana, que se sente sozinho. Passa a impresso que deve ser um adulto em casa, usa termos do tipo: Com o
perdo da palavra..., Bem, como poderia dizer..., ou Ora,
simples..., assim como muitas vezes arrogante, como quando
d nfase casa enorme em que moram.
A me parece muito perdida no manejo das situaes conjugais e nos momentos em que R. se torna agitado, agressivo,
impaciente. Permite que o menino durma com ela durante a
semana, no aceita suas dificuldades escolares, o que a deixa
ansiosa e parece aumentar ainda mais a ansiedade dele. R. tem
dificuldade em copiar as matrias, sua letra no bem-feita,
chega a confundir algumas, o que o deixa frustrado em relao
aos colegas e o leva a deixar de fazer temas de casa, atrasar-se nas
matrias, brigar com os professores, responder com arrogncia.
Situao passada
R. reside com os pais, a irm (8 srie) e o av (87 anos, aposentado). Sua gestao fora desejada apenas pela me e, segundo
ela, planejada por ambos. A gravidez foi regida pela insegurana,
medo de que ele morresse assim como os filhos homens da av
materna. Aos cinco meses, houve ameaa de aborto. Nasceu de
parto normal e j com seis dias sofreu cirurgia de correo do
freio da lngua. Amamentou-se por cinco meses, sendo introduzidos sucos a partir dos trs meses. Seguiu com uso de mamadeira
at os trs anos e bico at os cinco anos. No primeiro ano de vida,
era uma criana calma, seu sono era tranqilo. Porm, devido a
um problema financeiro, o pai comeou a beber muito, o que
provocou brigas feias. A me relaciona a isso o aparecimento
39
ga, interrompido tambm por razes financeiras. Enfatizo, igualmente, o peso que recai sobre R. ao tomar o lugar de homem da
casa, pois tem dormido com a me no lugar do pai (h dois
meses). A me parece assimilar bem essas informaes, mesmo
que em alguns momentos franza a testa em sinal de pouco
entendimento.
O pai de R. comparece a duas sesses, quando j havia voltado a morar em Pelotas, cerca de dois meses aps o incio do tratamento, transferido para uma funo menos remunerada.
Aparenta ser um adolescente, com aparelho fixo nos dentes.
Afirma executar todas as abordagens que sugiro, mostrando-se
perfeito demais, o que no condiz com o relato da esposa. Na
segunda entrevista, conseguimos colocar situaes reais e examin-las, como uma em que o pai bateu o recorde em um jogo de
videogame e R. ficou muito frustrado. O pai se comporta como
uma criana, de igual para igual. Sugiro maneiras em que possa
se colocar na postura de pai, como propondo que o paciente
jogue em seu colo, dando-lhe dicas de como vencer, elogiando-o
na vitria e dividindo a derrota. Procuro igualmente reforar que
dissesse a R. de seu interesse em entend-lo, em relao ao medo
de dormir sozinho noite, o que o leva a solicitar que a me fique
em seu quarto, porque o pai no me entende.
Na entrevista subseqente da me (3/7), esta aponta o alcoolismo do pai como fator rechaante por parte do paciente, e de
como se acalma quando a me o coloca para dormir.
Combinamos procurar atividades que o estimulem pelo gosto e
pelo contato interpessoal, como leitura e escoteiros, sendo a primeira aceita por ele e a segunda, no.
Em maio/2002 houve uma entrevista com a psicloga e a
coordenadora disciplinar da escola onde o paciente estuda.
Foram abordadas as situaes em que ele perturba as atividades
em aula ou no recreio. Procurei mostrar suas dificuldades e
entender as dos professores, chegando ao acordo de que deveria
ser mostrada ao paciente sua conduta desadaptada (ex.: no esperar sua vez), sendo que, ao no aceitar a colocao, seria explicado o porqu de ser chamado o coordenador pedaggico. Este
daria importncia ao motivo pelo qual fora desencadeada a raiva
do paciente e posterior atitude hostil. Em relao ao recreio e
sada, foi constatado alto grau de ansiedade desencadeado por
brincadeiras de grande desempenho fsico, como corridas,
pegar, assim como no ser buscado pelos pais no horrio. Em
relao primeira, discutimos a possibilidade de visitas biblioteca acompanhado por coordenador, desde que explicado o convite, ou brincadeiras menos vigorosas. Em relao sada da escola, fiz reforo pessoal nesse sentido com os pais, o que seria assessorado pelos profissionais da escola.
A psicloga relata situao ocorrida h um ms, em que a
me de R. fizera um escndalo por este ter cado sobre sua
cadela poodle, dizendo que ele era um diabo e que conseguira matar o animal de estimao, coincidindo com um perodo de
piora no relacionamento escolar.
40
Evoluo
Sesso de 26-4-02
Brincadeira com bonecos de borracha da Turma do
Pernalonga. Estes portam instrumentos musicais, sendo que o
paciente distribui os personagens entre ns dois. Deveramos
faz-los brigar utilizando seus poderes, seja pelo som, seja pelo
uso do instrumento como arma. Ele ento fica com um personagem diferente, era o Mickey aprendiz de feiticeiro, teria poderes especiais, jogava feitios sobre seus oponentes. R. transforma-se neste personagem, pega meu guarda-chuva como varinha e coloca um chapu de saco de plstico sobre a cabea.
Joga feitios sobre mim, um deles de dor de barriga, e controlava com outro feitio, de aliviar, que eu pudesse evacuar.
Obs.: Desejo de extravasar sua raiva, ao mesmo tempo
podendo control-la. Isso reflete tambm o medo de ser agredido, precisando controlar o objeto.
Sesso de 3-5-02
Brincadeira de que eu sou o monstro de olhos verdes e ele
o feiticeiro. Ele estava caindo da mesa em minha sala e pedia
que eu o salvasse, eu o levantava do cho. R. dizia que eu era forte
por conseguir ergu-lo. Prope que brinquemos ento de estar
caindo em um abismo e quem cair por baixo morrer esmagado. Ficamos no cho e R. pede que eu no o deixe ficar por cima
de mim, segurando-o no cho pra valer, o que fao. Por mais
que ele tente, contenho-o. Em um dado momento pede que eu
permita que ele saia, ele ento fica sobre mim e pede que eu tente
faz-lo novamente ficar por baixo. Depois brincamos de cavalinho e ele consegue colocar que seu pai est voltando para morar
com a famlia em Pelotas, uma notcia boa, mas que ir perder
seu cargo de gerente e passaro dificuldades financeiras, uma
notcia pssima.... Pergunta se dever se preocupar com isso.
Procuro mostrar como seria bom o pai por perto e que no deveria se preocupar com o dinheiro, seus pais, adultos, dariam um
jeito. Voltamos brincadeira da queda no abismo, ele diz que o
monstro idiota, bicha, nojento e feio iria perder para o mocinho
bonito, forte e inteligente, que seria ele, e me vence quebrando
meu pescoo. Porm me devolve a vida com um feitio e ns
acabamos amigos.
Obs.: Pede a algum que o segure. Em outro momento, consegue compartilhar problemas de famlia. Ao final, consegue
digo que no terei foras se for assim. Ele acaba aceitando, apesar de tentar forar que eu apresse, o que fao do oito ao dez.
Repetimos o giro e camos ao cho. Digo que agora ter de ser
at 20, o que fao de forma semelhante. Outro giro e ele volta a
solicitar que repita. Digo que deverei descansar mais, e dever
ser at 30. R. se prope contar, o que faz muito rpido. Digo que
assim no ficarei descansado. Ele expressa que no teremos
tempo. Prometo que teremos e ele aceita contar em voz alta
junto comigo, enquanto caminhamos pela sala de mos dadas.
Cada vez que eu baixasse as mos, deveramos dizer o prximo
nmero. Ao final, descansamos montando um quebra-cabeas
que ele dizia ser idiota, mas do qual acaba gostando quando o
ajudo a montar e digo que fica mais fcil quando fazemos juntos.
Chega a dizer que apenas eu montara, mas mostro o quanto fizemos em equipe. Ele parece aceitar. Pela segunda sesso consecutiva R. consegue aceitar o horrio de acabar a consulta e sua
me comparece no horrio de traz-lo e de busc-lo.
Obs. 1: Sentindo-se menos perseguido, no precisa de tantas regras para defender-se, proteger-se.
Obs. 2: Colocando limites, ensinando a aceitar frustraes,
para poder esperar conter-se.
Obs. 3: Descobrindo o prazer de relacionar-se.
Sesso de 24-5-02
R. chega, neste dia, muito tranqilo, vamos at a sala de
brinquedos e, apesar de todos os brinquedos de que gosta no
estarem disponveis, nem mesmo a caixa com canetinhas e lpis
de cor, ele expressa que poderamos fazer um desenho apenas
com caneta, que como eu gosto.... Inicio em uma folha desenhando um mascote de um time, idia proposta por ele, fao
um cachorro com um uniforme de futebol. R. inicia desenhando
um monstro, logo troca e desenha um jacar e pela primeira vez
aceita colorir assim como eu fazia. Elogio seu desenho e ele coloca detalhes, pinta de diversas cores e elogia o meu, assim como
tambm o dele. Pergunta pelo tempo de consulta, se daria tempo
de jogarmos, digo que sim, ele parece se conformar. Ao final, diz
que faremos uma copa e nosso jogo no tem regras, apenas
temos de ficar com a bola (de couro) para ganhar. Usa poderes para me vencer, como um rabo de crocodilo, meu poder
latir forte. Quando anuncio o final da entrevista, fica irritado,
leva-me at outra sala e me fecha l dentro, indo embora ao
encontro de sua me na recepo. Vou at l e ele est com ar
de indiferena, mas na verdade penso estar com raiva de ter acabado a consulta.
Obs.: Por meio da capacidade de simbolizar, consegue
vivenciar situaes de competio sem medo dos seus aspectos
agressivos (internamente) e sente-se menos perseguido.
Sesses de junho-02
Na primeira consulta deste ms, inicialmente coloco que ele
me pareceu no gostar quando a consulta acaba, no me d ateno. Logo pede para ver os brinquedos, encontrando uma lagartixa, a qual pede que eu mate. Explico que inofensiva, mas que
entendo que no goste dela, proponho que a joguemos pela janela, o que fao pegando-a em uma tampa, que deixo cair pela
janela tambm. R. comenta: Vo te matar..., digo que era
41
42
Sesso de 22-11-02 (em 8-11 falto por compromisso do servio militar e em 15-11 ocorre feriado)
R. chega consulta bastante tranqilo, j busca a bola de
futebol para me driblar, estando bastante afetivo. Debocha que
est com facilidade para me tirar a bola, mas no o faz com arrogncia, e quando o driblo me elogia, assim como tambm fao.
uma brincadeira gratificante, prazerosa. Comento das olimpadas
na sua escola, de cuja participao do paciente fiquei sabendo por
meio de seu pai. Ele conta sobre alguns jogos, parece contente.
Passamos, aps alguns minutos, a jogar boliche, que adaptamos
com algumas peas de montar como pinos. Depois ainda brincamos de Lestat e Z Vampir, eu sendo o primeiro. Sem regras e
sem poderes, escolha de R., apenas uma luta-livre. Sinto-o mais
solto, permite que eu d palpites, no interfere em minhas
escolhas, aceita-as, como igualmente no impe as dele. Ao final,
ainda inventa um novo jogo, R.-bol, que ficamos de testar na
prxima semana.
Sesso de 29-11-02
Nesta sesso, pudemos abordar melhor minha sada (final do
segundo ano da residncia mdica). R. diz que gostaria que eu
continuasse a atend-lo, porm anima-se com a idia de que outro
mdico, assim como ocorre com a troca de professor na escola,
possa lhe ensinar novos jogos e brincadeiras. A consulta transcorre muito bem, brincamos de Playmobil.
Sesses de dezembro
Neste ms, tivemos duas sesses, sendo que em ambas a tranqilidade foi o marcante. R. esteve participativo, disposto a brincar de diversos jogos, por um ou outro momento apenas demonstrava certa arrogncia, e pde, em ambas as vezes, me abraar e
dizer que sentiria saudade, desejando-me boas frias.
HD (CID-10)
F 90.1 Transtorno de Conduta Hipercintica (ambos os critrios globais para Transtorno Hipercintico, F90, e para
Transtorno de Conduta, F91, so satisfeitos)
Hiptese diagnstica devida ao paciente apresentar incio
precoce da sintomatologia (antes dos seis anos), sendo a ateno
comprometida por situaes em que interrompe tarefas ou as
deixa inacabadas, muda de atividade freqentemente, parecendo
perder o interesse por distrao. A hiperatividade ocorre em
situaes que requerem quietude ou seguimento de regras, como
em sala de aula, o paciente ento se agita, fala em demasia, perturba as atividades. A resposta psicofarmacologia empregada
(metilfenidato, 15 mg/dia) refora o diagnstico para Transtorno
Hipercintico (Perturbao da Atividade e Ateno F90.0).
Alm disso, h associada sintomatologia compatvel com
Transtorno de Conduta, especificamente T. Desafiador de
Oposio (F91.3), por ter comportamento desafiador e provocativo diante do cumprimento de regras e normas, respondendo de
forma negativista, hostil, com falta de cooperao. Tendncia a
ser colrico e ressentido, culpando outras pessoas por seus prprios erros e dificuldades.
Diagnstico diferencial
F 60.3 Transtorno de Personalidade Emocionalmente
Instvel.
Diagnstico pensado devido ao paciente apresentar tendncia a agir impulsivamente, juntamente com instabilidade afetiva.
Pouca capacidade para planejar e acessos de raiva que levam
violncia, particularmente em resposta crtica de outros (tipo
impulsivo). Incio precoce e histria familiar (me com diagnstico de Borderline) o reforam, porm a dificuldade para definir
um diagnstico nessa faixa etria e a evoluo do quadro no
falam a seu favor.
Discusso
R. um menino que cresce em ambiente hostil e ameaador.
Seu pai no consegue passar-lhe firmeza, ao contrrio, estimula
uma competio infantil com o filho. Por ser caracterizado pela
me como alcoolista, incapaz em sua funo de pai e marido,
R. tambm no o valoriza. Sua me procura ser a mulher e o
homem da casa e, nessas funes, ora atende s exigncias do
filho de forma inadequada, ora no consegue cont-lo, tornandose castradora e hostil. Dessa forma, o menino no recebe os limites de que necessita para conter seus impulsos, aumentando sua
raiva e seu ressentimento. Seu sentimento de no ser amado vem
da falta do amor materno, assim ele se sente sem valor, sozinho,
assustado. Isso reforado pelas dificuldades motoras na entrada
na escola, aumentando sua desconfiana e sua desvalorizao. R.
passa a atacar os colegas, tornando-se hostil, arrogante e onipotente, nica forma de superar suas limitaes fsicas e afetivas.
Defesas manacas: controle-desprezo-triunfo.
Com o tratamento, medida que se sente aceito e consegue
se sentir contido, aceita tambm seus limites internos e externos.
As distores que tem de si e do mundo vo podendo ser, aos
poucos, desfeitas, passando a poder se relacionar com os colegas
e vizinhos e a aceitar a autoridade dos adultos. Na medida em que
os pais conseguem entender com mais clareza as dificuldades do
filho, vo encontrando formas mais adequadas de manejar seus
problemas e, dessa forma, comeam a se estabelecer vnculos afetivos mais sadios.
Os objetivos do tratamento tm sido:
Psicoterapia individual focos:
diminuio da impulsividade
continncia dos aspectos agressivos
diminuio da ansiedade persecutria na relao terapeuta/paciente
43
Key-words:
Referncias bibliogrficas
Summary
We report a case of a 10-year-old boy with Hyperkinetic Conduct
Disorder (ICD-10): who meets the criteria for Disturbance of
Activity and Attention (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
ADHD) and for Oppositional Defiant Conduct Disorder.
There is an association with Specific Developmental Disorder of
Motor Function. A differential diagnosis is proposed with
44
APRESENTADORES
SUPERVISORES
TEMAS
DEBATEDORES
Pg. 46
Olavo Pinto
Helena Maria Calil
Espectro Bipolar
Depresso atpica associada a
temperamento hipertmico
T. Bipolar na Infncia
Pg. 54
Esquizofrenia
T. Esquizoafetivo
T. do Humor
Pg. 61
Osmar Gouveia
T. Esquizotpico
T. Borderline
TOC
T. Delirante
Depresso
Giordano Estevo
Salomo Rodrigues Filho
Catatonia
ECT
Pg. 68
Pg. 75
Pg. 82
45
Tatiane Gil *
Mario Francisco Juruena**
Resumo
Descreve-se o caso de uma paciente de 44 anos, que vinha em
tratamento para depresso h quatro anos, sem obter melhora
de seus sintomas. O objetivo deste estudo foi demonstrar como
uma investigao completa sobre o temperamento, histria familiar e curso da doena so importantes no entendimento diagnstico e melhor abordagem teraputica. Desta forma, enfatizaramse os conceitos atuais de bipolaridade e estados mistos e a comorbidade com os transtornos de ansiedade, reconhecendo o quadro
de depresso atpica apresentado pela paciente como um estado
depressivo misto, o que, segundo alguns autores, pode ser decorrncia de um quadro de depresso sobreposto a um temperamento hipertmico.
Palavras-chave: Temperamento Hipertmico; Depresso Atpica;
Estado Misto.
Introduo
Este relato ilustra como casos de doena afetiva podem ser
tratados equivocadamente quando no se leva em considerao o
curso da doena, quando no se investiga de forma profunda o
temperamento dos pacientes e quando uma histria familiar cuidadosa no realizada1,2.
O grupo dos transtornos afetivos bipolares extremamente
heterogneo e sua extenso ainda no est definida.3 Tem-se
expandido a bipolaridade a um amplo espectro (Quadro 1): em
um extremo, estados manacos psicticos e, em outro, depresses
cclicas com desregulao de temperamentos1,4. Devido ausncia de agitao psicomotora e de uma sndrome manaca clara,
muitos pacientes que pertencem a esse espectro, que vai alm da
mania clssica, so entendidos e tratados como se apresentassem
um quadro de depresso maior.5 De acordo com Akiskal e
Mallya,6 uma abordagem desse tipo poder induzir mudanas na
natureza cclica da doena, levando ciclagem rpida e
cronicidade.
Dados atuais sustentam fortemente a posio de Kraepelin,
que enfatiza os estados mistos,7 e indicam que o DSM-IV e a
CID-10 deixam de reconhecer muitos desses casos.8 Dependendo
da definio utilizada, 20% a 70% dos pacientes com transtornos
46
Relato do caso
Identificao
T.P.D., 44 anos, feminina, preta, solteira, procedente de
Porto Alegre, filho de 11 anos, tcnica em enfermagem, afastada
do trabalho h um ano.
HMA
Paciente encaminhada ao hospital-dia do Grupo Hospitalar
Conceio por apresentar tristeza, choro freqente, irritabilidade, desnimo, ansiedade, crises de pnico, sensao de peso nos
braos e pernas, alucinaes auditivas e visuais e ideao suicida
refratrios a tratamento medicamentoso.
Vinha fazendo tratamento com fluoxetina e amitriptilina h
quatro anos, desde que adoeceu. O incio da doena foi gradual
(poucos meses aps a paciente ter comeado a trabalhar noite),
com irritabilidade, medo de sentir-se rejeitada e perdendo o prazer pelo trabalho. A ansiedade sempre foi um componente
presente.
A paciente refere que, quando iniciou o tratamento medicamentoso, obteve melhora leve dos sintomas somente nos dois primeiros meses. Aps, apresentou piora clnica, com sensao de
angstia e agitao interna, inquietao e sintomas tipo pnico. A
paciente precisou ser afastada do trabalho pela insegurana e
medo de agredir pacientes e colegas, alm da ideao suicida que
comeara a invadir seus pensamentos.
Durante os quatro anos em que a paciente fez tratamento
com as drogas citadas (doses elevadas e em combinao: 60 mg
de fluoxetina associadas a at 150 mg de amitriptilina), apresentou evoluo flutuante, com perodos de leve melhora dos sintomas disfricos e perodos de recada. No momento da internao
no hospital-dia, referia alucinaes auditivas espordicas. Seu discurso rpido e emotivo, demonstrando intenso sofrimento.
Histria familiar
a quarta de uma prole de seis irmos. Um irmo alcoolista e mora com a me. Sua me tem 76 anos, faz tratamento para
depresso h trs anos e parece ter tido personalidade depressiva
durante a maior parte de sua vida. Tem um tio alcoolista e um
primo que se suicidou aos oito anos de idade (jogou-se de uma
ponte), ambos por parte de me.
HD
Eixo I: CID 10: TAB, episdio misto (F 31.6).
DSM-IV-TR: Transtorno Depressivo Maior, episdio atual moderado, com caractersticas atpicas e perodos de sintomatologia
psictica. Obs.: no fecha critrios para Bipolar II ou Ciclotimia.
47
Evoluo
No incio da internao no hospital-dia, relutava em participar das atividades propostas, preferia ficar sozinha. Em determinados momentos, demonstrava mais nimo, contava piadas e sorria; em outros, baixava sua cabea e chorava, demonstrando
intenso sofrimento. Optou-se por suspender os antidepressivos e
iniciar com carbonato de ltio.
Depois de um ms sem os antidepressivos e com litemia 0,8
mEq/l, a paciente mostrou-se mais amigvel com os colegas e conseguiu ordenar melhor sua casa, mas permanecia com momentos
de desnimo e desesperana. Tambm permanecia com a sensao
de ouvir algum chamar seu nome, esporadicamente.
Em nova litemia solicitada, obteve-se resultado 0,2 mEq/l, o
que comprovou a dificuldade na adeso ao tratamento. Com nova
litemia de 0.7 mEq/l e com a paciente ainda sentindo ansiedade
intensa em alguns momentos, alm de pensamentos intrusivos de
morte, optou-se por acrescentar cido valprico. Uma semana
aps dosagem de 1.500 mg/dia (dosagem srica 95 mg/l), a
paciente comeou a conseguir participar de forma espontnea e
amigvel das tarefas, e seus momentos de isolamento e labilidade
afetiva diminuram. Cessaram as alucinaes auditivas.
Aps alta do hospital-dia, a paciente continuou acompanhamento ambulatorial, com sesses de psicoterapia semanais e bom
vnculo com o terapeuta. Mantiveram-se 900 mg/dia de ltio e
1500 mg/dia de cido valprico. Os sintomas disfricos e psicticos do incio da internao j no existiam mais, porm permaneceram as queixas de tristeza e desnimo, as quais vm impedindo a paciente de realizar com entusiasmo e dedicao suas obrigaes de me e de dona-de-casa.
Aps cerca de seis meses de tratamento com o esquema descrito e razovel estabilizao do humor, iniciou-se olanzapina 10
mg/dia, pois a paciente, alm dos sintomas depressivos leves
resistentes, de tempos em tempos se queixava de medo de descontrolar-se e fazer alguma maldade contra si e contra seu filho,
com extrema angstia e desesperana.
Duas semanas aps o incio da olanzapina, a paciente no
mais referiu ideao suicida e os episdios de ansiedade intensa a
que esporadicamente referia cessaram. Seu humor e nimo tambm obtiveram melhora. Passaram-se seis meses desde ento.
48
O conceito de bipolaridade ainda se encontra em desenvolvimento, o que pode ser visto no renascimento dos estados mistos, j descritos por Kraepelin7. Sabe-se que pacientes com mania
aguda ou hipomania podem experienciar sintomas depressivos
proeminentes, condio esta ainda cercada de considervel ambigidade e mais comumente conhecida por mania disfrica ou
mista7,13. Dados recentes sugerem que irritabilidade, distraibilidade e acelerao de pensamentos so as caractersticas hipomanacas mais comuns presentes durante a depresso bipolar II15.
Klein e Davis17 propuseram o termo disforia histeride
para descrever um subgrupo de pacientes, geralmente mulheres,
que apresentavam depresso com caractersticas atpicas e tinham
comportamento histrinico e extrema intolerncia a rejeio. O
estilo de vida agitado dessas pacientes sugere uma conexo ao
Transtorno Bipolar II e a outros transtornos do espectro bipolar.18 A paciente descrita neste relato apresentou quadro de
depresso atpica se classificada pelo DSM IV, com todas as
caractersticas da disforia histeride proposta por Klein e Davis.
J pela CID 10 ela se enquadrou no grupo dos Transtornos
Bipolares, episdio misto.
A depresso agitada no considerada um estado misto nas
classificaes formais, de modo que a maioria dos psiquiatras
hoje a considera uma forma de depresso com ansiedade.2 O uso
extensivo de antidepressivos no tratamento de todos os tipos de
depresso, sem questionar a natureza real da depresso agitada,
faz com que esses pacientes tenham um desfecho adverso,
incluindo aumento da agitao, da insnia, risco aumentado de
suicdio e incio de sintomas psicticos19,20,21.
De acordo com Mc Elroy,13 a depresso agitada representaria uma depresso grave com mania leve, e a mania disfrica, uma
depresso grave com mania severa. A depresso agitada, tambm
chamada de estado depressivo misto por alguns autores,6,22 apresenta perfil sintomatolgico de depresso com aspectos psicticos e agitao, humor irritvel, presso da fala e acelerao de
pensamentos21. De acordo com Akiskal,21 a depresso mista pode
ser sugerida pela coexistncia de sintomas polares (Quadro 3) e a
agitao poder, primeiramente, aparecer aps o uso dos antidepressivos tricclicos.
A paciente descrita neste relato vivenciou um quadro bipolar
misto (estado depressivo misto ou depresso agitada), pois apresentava sintomas depressivos concomitantes aos manacos, alm
de ter apresentado maior gravidade dos sintomas com o uso de
antidepressivos. Autores referem que a presena de diferentes
temperamentos afetivos podem influenciar a fenomenologia da
mania19,23,25. De acordo com Akiskal,27 os episdios afetivos mistos derivam de temperamentos de polaridade oposta; no so
meramente a superposio de dois estados afetivos opostos, como
descrito no DSM IV e na CID-10. A paciente em questo apresentou, durante sua vida, temperamento hipertmico (Quadro 4),
o que a ajudou a subir na vida e a conseguir sucesso profissional.
Quando um hipertmico se torna deprimido, elementos desse
temperamento aparecem na depresso, mascarando o quadro e
tornando-o disfrico8. Dessa forma, a investigao do temperamento ter papel importante na investigao diagnstica e no
estabelecimento das fronteiras entre os transtornos depressivos e
bipolares27.
Concluso
O caso apresentado um exemplo de como o diagnstico
pode ser difcil, se tivermos uma idia pr-formada a respeito da
queixa de tristeza feita pelo paciente. A atipicidade de uma
depresso pode ser favorecida pela desregulao de temperamentos afetivos e pela comorbidade com transtornos de ansiedade,
assim se manifestando clinicamente como um subtipo de transtorno do humor preponderantemente do espectro bipolar29.
A experincia clnica indica que a bipolaridade ocorre em
grande parte dos atendimentos primrios e psiquitricos. Esta
uma considerao extremamente importante, pois estes sero os
pacientes que, aps uma resposta transitria aparente com o uso
de antidepressivos, continuaro a apresentar um padro depressivo intermitente, crnico, comportamento agitado e excitado e
at uma ciclagem freqente. O reconhecimento desse fenmeno
importante em sade pblica e em sade mental, devendo o psiquiatra estar treinado para diagnosticar esses estados e encaminhar melhor teraputica. Para tanto, os investigadores e clnicos
devem estar atentos alta freqncia da mania disfrica, e que
esta pode ser confundida com uma variedade de outros transtornos psiquitricos.
Debate
Helena Maria Calil*
Penso que ficaria mais fcil para todos acompanharem a discusso, se o colega Olavo comentasse o caso primeiramente.
Olavo Pinto**
* Professora Titular de Psicofarmacologia e Livre-Docente em Psiquiatria Clnica, Universidade Federal de So Paulo/ Escola Paulista de Medicina.
** Diretor da Clnica de Neuropsiquiatria, Rio de Janeiro, Brasil. Membro do International Mood Center. Universidade da Califrnia, San Diego, Estados Unidos da
Amrica.
49
50
referiam-se a centenas de patologias). Nessa sntese, separou a psicose ou insanidade manaco-depressiva da demncia precoce, hoje
esquizofrenia. Incluram-se os critrios de evoluo peridica ou
episdica da doena manaco-depressiva, seu prognstico mais
benigno e a histria familiar, que foi bem-abordada, embora com
algumas falhas, na apresentao deste caso. Kraepelin molda, na
sua nosologia/nosografia, portanto, as classificaes atuais CID-10
e o texto revisado da Associao Psiquitrica Americana, o DSMIV. E essas classificaes, na realidade, diferem muito pouco. Tanto
a depresso unipolar e o transtorno bipolar esto no captulo dos
Transtornos de Humor. Foi apenas em 1957 que Karl Leonhard,
um alemo, fez essa distino entre bipolar e unipolar, que, infelizmente, de um lado, mudou muito ou influenciou o conceito atual,
principalmente americano, dessa dicotomia to grande entre unipolar e a doena bipolar, como vocs viram apresentadas aqui nas
idias ou hipteses do Prof. Akiskal. David Dunner props a subdiviso em bipolar I e bipolar II, o tipo II apresentando apenas
hipomania. Depois foi caracterizada a depresso sazonal por
Rosenthal, do grupo do Goodwin, incorporada no DSM-III-R.
H diferena entre CID-10 e DSM-IV no que diz respeito
ausncia de distino clara entre transtornos bipolares I e II na
CID-10. O DSM-IV traz critrios especficos para hipomania e
para episdios mistos, o que muito importante, e para mania. Na
CID-10, tanto distimia quanto ciclotimia esto como transtornos
persistentes do humor, enquanto que no DSM-IV se encontram,
respectivamente, entre os transtornos depressivos e os bipolares. O
DSM-IV traz uma srie de especificadores para os episdios
depressivos, que incluem as caractersticas atpica (inclusive para a
distimia), melanclica, catatnica e com incio ps-parto, alm de
especificadores para a condio clnica (gravidade, sintomas psicticos, remisso) e para o curso dos episdios recorrentes, como a
sazonalidade e a ciclagem rpida.
Julguei importante trazer essa contribuio. Apesar de ouvirmos muito falar do Prof. Akiskal e seus colaboradores, e todo esse
caso est centrado na proposta do Prof. Akiskal inclusive utilizando sua terminologia, acho que uma outra viso importante e
necessria para a discusso. Principalmente quando consideramos
que o Prof. Akiskal muito polmico, tanto que no ano 2000
ganhou o prmio IgNoble da Universidade de Harvard. Muito
obrigada.
Mario Juruena
O Dr. Olavo Pinto, nesse clima eleitoral, solicitou direito a
uma trplica!
Olavo Pinto
Apenas para lembrar e ser honesto com quem o Dr. Hagop
Akiskal, h um ms ele ganhou o que chamado o Nobel da psiquiatria, prmio nico dado pela WPA no congresso mundial de
2002, realizado em Yokohama (Jean Delay Prize). detentor de
prmio da Sociedade de Psiquiatria Biolgica (Medalha de Ouro).
Premiado pela APA, como nico mdico que conseguiu transformar a prtica clnica em cincia. Quer dizer, hoje o psiquiatra
mais premiado, talvez, no mundo. No conheo muitos outros com
semelhante reconhecimento mundial.
51
Gostaria de dizer que essas classificaes possuem bastidores. Para que faam uma idia, vocs sabem que no DSM-IV
consta um perodo de pelo menos quatro dias de durao para a
hipomania, ou seja, o cut off da hipomania de quatro dias.
Conheo a pessoa que participou do grupo-tarefa de transtorno
de humor e perguntei-lhe como chegaram a quatro dias.
Respondeu-me que votando! Os membros votaram quatro dias.
No foi baseado em nenhuma pesquisa. As pessoas entenderam
que quatro dias seria melhor e assim ficou definido.
A ltima coisa que eu gostaria de dizer o seguinte: quando
vocs esto cuidando de um paciente, se algo der errado no
possvel ficar ligando para o pessoal do task force do DSM-IV, ou
dar esse telefone para o familiar do paciente que se suicidou. Ser
voc, o paciente e a famlia. Chamo mais uma vez a ateno para
que, ao tratarem pacientes como o aqui apresentado, extremamente resistentes ao tratamento, em que se troca o antidepressivo, associa-se antidepressivo e se tenta todas a tcnicas para tratamento de depresso resistente, tentem saber sobre a histria
familiar desse paciente, tentem saber como ele , qual o temperamento dessa pessoa, e se encontrarem o que a Tatiane encontrou
e seguirem o caminho que seguiu, acho que vocs um dia reconhecero a importncia de tentar isso. A partir de um paciente
paciente vocs no vo precisar ouvir mais ningum, porque
sabero qual o caminho.
Maurcio Viotti Daker
Casos clnicos so assim: vrios aspectos, vises e nuanas
que surgem e o tempo para a discusso acaba exguo. Com a palavra a platia para duas ou trs participaes, que so sempre
muito enriquecedoras.
Eudes Jos Garcia Lima (MG)
Quando eu vejo uma depresso que no melhora de modo
algum com antidepressivo, que de repente melhora com anticonvulsivante, uma depresso que bem atpica, um quadro chamado de bipolar que comea aos 40 anos, quando a idade usual de
vinte e poucos anos, uma depresso que foi melhorar com antiepilptico, antipsictico e o ltio (s faltou prescrever antidepressivo novamente), ser, enfim, que o diagnstico seria mesmo de
algo bipolar? No deveramos pensar numa depresso orgnica,
num transtorno orgnico depressivo? E os exames complementares, o eletroencefalograma?
Tatiane Gil
Sempre, desde a infncia.
Mario Juruena
Certo, desde a infncia, isso importante. Desde criana
apresenta essa histria de agitao, de comportamento agitado e
extrovertido, que culminou com evento de vida traumtico aos
quinze anos, quando desenvolve quadro depressivo. A partir da,
manifesta um episdio hipomanaco aos 19 anos de idade.
Portanto, no foi um incio aos 40 anos.
Eudes Jos Garcia Lima
Ela era uma pessoa saudvel, produtiva e alegre at os
40 anos.
Helena Calil
Sim, normal para o jovem, com comportamento caracterstico de jovem. Respondendo pergunta...
Mario Juruena
Por favor, apenas para concluir. Uma pessoa que no dorme,
como ela, que saa de um trabalho de auxiliar de enfermagem,
que dava plantes, que ia direto para o ensaio de carnaval, permanecendo dias seguidos sem dormir e sabemos que a privao
do sono um dos indutores dos quadros bipolares , isso associado a uma vulnerabilidade, que ela tinha, pois apresentara aquela
situao depressiva anterior, desencadeou seu transtorno.
Portanto, existe toda uma tendncia, j da prpria paciente, a
desenvolver esse quadro hipomanaco numa situao de estresse.
Foi assim que ns compreendemos o quadro.
Tatiane Gil
Aps a perda do pai, ela apresentou sintomas de depresso,
que ela refere no vdeo e que no tnhamos salientado muito.
Foram realizados muitos exames complementares, como eletroencefalografia e tomografia, todos normais.
Helena Calil
52
Summary
We describe a case of a 44 year-old patient who had been treated
for depression for 4 years without improvement of symptoms.
The purpose of this study is to show the importance of a complete investigation about the temperament, the family history and
the course of the illness on the understanding and better treatment of a case. In this way, we have emphasized the current concepts of bipolarity and mixed states and the comorbity of anxiety
disorders, recognizing the episode of agitated depression presented by the patient, as a mixed state, what, in agreement with
some authors, could be the result of an episode of depression
superimposed by a lifetime hyperthymic temperament.
Key words: Hyperthymic Temperament; Agitated Depression;
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15
Mixed State.
Agradecimentos
CCP agradece Jovana S. Veiga Lima e Robson Kasunori
Tokuda, residentes de psiquiatria do Hospital das Clnicas da
UFMG, pela contribuio na transcrio do debate.
Referncias bibliogrficas
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Psychiatr Clin North Am 1999; 22:517-534.
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study. J Affect Disord 1998; 50:175-186.
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Focus on Hypomania, Cyclothymia, and Hyperthymia. 154th
Annual Meeting of the American Psychiatric Association. Day
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manic subtypes. Psychiatr Res 2001; 101:249-258.
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Affect Disord 2001; 62:39-44.
10 Jonathan, M. Himmelhoch, MD. Joseph F. Goldberg, MD,
ed; The Paradox of anxiety Syndromes Comorbid with the
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Sandra Petresco*
Carolina Rothfuchs Ribeiro**
Thiago Gatti Pianca***
David Bergman****
Silz Tramontina****
Maria Lucrcia Zavaschi*****
Luis Augusto Rohde*****
Resumo
Por meio da apresentao de caso de criana de nove anos
portadora de Transtorno do Humor Bipolar, atendida no Servio
de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia do Hospital de Clnicas
de Porto Alegre, os autores revisam os principais dilemas diagnsticos encontrados nesses casos, com especial nfase para as
dificuldades de diferenciao com outros quadros psiquitricos
maiores freqentes nessa faixa etria, como o Transtorno de
Dficit de Ateno/ Hiperatividade. As abordagens teraputicas
possveis so discutidas.
Palavras-chave: Transtorno Bipolar do Humor; Infncia;
Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade.
Introduo
O Transtorno do Humor Bipolar Peditrico (TBP) prejudica
de maneira importante o crescimento emocional e o desenvolvi-
54
Relato do caso
Identificao
G.T.A. uma menina de nove anos, branca, solteira, natural
e procedente de Porto Alegre, cursando a 3 srie do ensino
fundamental.
Queixa principal
Extrema agitao e agressividade.
HMA
A me relata que, desde cedo, a paciente era constantemente
agitada, no parava quieta. Quando G.T.A. estava com um ano
e meio, seus pais foram residir em So Paulo devido ao trabalho
do pai. A me da paciente no se adaptou nova cidade, tornando-se muito insegura e descontente. No dia em que a paciente
completou quatro anos, seus pais discutiram e a me de G.T.A.
resolveu voltar para Porto Alegre com a mesma. O pai de G.T.A.
ainda permaneceu em So Paulo por algum tempo e o casamento teve fim.
Segundo a me da paciente, G.T.A. sempre respeitou e obedeceu ao pai, mas no a ela. Era muito apegada ao pai e sofreu muito
com a separao e o extremo distanciamento fsico da figura paterna. Aps a separao, G.T.A. se tornou ainda mais agitada.
Aos sete anos, a paciente comeou a ficar mais triste e calada, mais desobediente, irritada e agressiva. Berrava e xingava os
familiares, principalmente quando era contrariada. Nessa poca,
a me refere que observou alguns comportamentos estranhos, flagrou a paciente brincando de sentar no colo com um primo de 12
anos e encontrou-a com um menino deitado sobre ela na praia.
Aos oito anos, G.T.A. trancou-se no banheiro da escola, no quis
abrir a porta e disse que iria se matar. Na mesma poca, por duas
vezes, ameaou jogar-se da janela da casa da av.
Nesse perodo, iniciou terapia com uma psicloga e pouco
depois passou a ser medicada pelo marido da mesma. Segundo a
me, esse psiquiatra nunca conversou com a paciente, ele a medicava pelos relatos da sua esposa (psicloga) e dela prpria (me
da paciente).
A medicao inicial usada foi imipramina (25 mg/d), com a
qual a paciente acalmou-se. Aps certo tempo, elevaram a dose
para 75 mg/d e a paciente agitou-se novamente. Associaram carbamazepina, mas a paciente apresentou rash e a medicao teve
que ser suspensa. Interrompeu-se ento a imipramina e iniciou-se
tioridazina. G. no apresentou nenhuma melhora e optaram por
interromper o tratamento medicamentoso. Segundo a me, as
hipteses diagnsticas eram depresso e transtorno de conduta.
No ano passado, aps mudar de escola, a paciente comeou
a manifestar agressividade, muita ansiedade e passou a comer
muito. Nessa poca, voltou a fazer psicoterapia com a mesma psicloga. A partir de ento, a me de G.T.A. passou a ser chamada
freqentemente escola, devido ao mau comportamento da
paciente, que gritava muito e batia nos colegas e na professora.
G.T.A. foi expulsa dessa escola e da seguinte, ambas particulares,
HF
A me da paciente tem comportamento irritadio e triste,
impaciente e pouco afetiva com G.T.A. Quando criana, teve
enurese noturna at os dez anos e, freqentemente, falava em
morte. Aps a separao, teve trs namorados, sendo que o
namorado atual possui uma relao conflituosa com a paciente,
sendo provocativo, pouco tolerante e agressivo com ela. As discusses verbais entre G.T.A. e a me so freqentes e, ocasionalmente, ocorre agresso fsica. O pai muito afetivo com a paciente e parecem ter um bom vnculo, apesar de ele estar morando em
Florianpolis. A me de G.T.A. se refere a ele como irresponsvel e egosta, inclusive na presena da paciente.
A av materna possui estreito contato com a paciente, cuidando dela quando necessrio. Ela costuma fazer todas as vontades da menina, inclusive com ordens conflitantes com as da me
da paciente. O av materno, j falecido, era emocionalmente
instvel, mulherengo, teve diversos episdios depressivos,
uma internao psiquitrica e freqentes ameaas de suicdio.
Os pais da paciente fizeram uso de cannabis e cocana na
adolescncia e incio da vida adulta.
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Exames Complementares
Eletroencefalograma (em sono e viglia) e eletrlitos sem alteraes. Avaliao neurolgica, realizada em abril deste ano, dentro dos padres da normalidade. Ausncia de histria familiar de
epilepsia.
Evoluo
Em abril de 2002, a paciente iniciou tratamento no Centro de
Assistncia Psicossocial (CAPS) do Hospital de Clnicas de Porto
Alegre. O CAPS funciona no modelo de hospital-dia, sendo que
a paciente comparecia todos os dias da semana no turno da
manh. Recebe, alm do tratamento medicamentoso, interveno
psicoterpica individual, participa de grupos operativos e praxiterpicos, permitindo avaliao e interveno no modelo de interaes disfuncionais da paciente. Ela se apresentava extremamente irritada, agressiva, prepotente, intolerante e autoritria.
Quando contrariada, agredia fisicamente os colegas e a equipe
tcnica, xingando, chutando, mordendo e cuspindo.
Freqentemente, no meio das atividades, queria ir embora ou
ligar para o pai e a av. Possua atitude desafiante e intensa labilidade afetiva, com acessos de fria.
Ela questionava tudo, inclusive a autoridade da equipe tcnica. Mesmo contida fisicamente e/ou com medicao, no apresentava o menor medo e se mantinha em atitude de superioridade, xingando os membros da equipe e exaltando os defeitos de
cada um. Nas atividades de grupo, sempre queria liderar, irritavase com a lentido e as limitaes intelectuais dos colegas, exaltando-as e humilhando as outras crianas, ao mesmo tempo em que
exibia a sua perspiccia e sua inteligncia. Oscilava entre momentos de extrema carncia e baixa auto-estima, afirmando ser infeliz e conter em si uma raiva enorme que no podia controlar e que
a levava a odiar a si prpria e aos outros, com momentos de euforia em que falava muito, em alta voz, dava risadas, abraava todo
mundo e contava histrias de grandes feitos seus e aquisies.
Aps anlise dos questionrios (SNAP-IV, CBCL e K-SADS)
e certo tempo de observao clnica, levantou-se a hiptese diagnstica de Transtorno do Humor Bipolar e iniciou-se tratamento
medicamentoso com divalproato de sdio e posterior associao
com risperidona, com o intuito de acelerar a melhora da agressividade e da impulsividade. A paciente faz uso de 500 mg/d de
divalproato de sdio, com dosagem srica de 49 mcg/dl, e de 0.5
mg/dia de risperidona (essa dosagem era de julho, hoje j em uso
de 1.125 mg/dia de divalproato, com dosagem srica de 79
mcg/dl, e 1 mg/dia de risperidona).
Cerca de duas semanas aps o incio da medicao, a paciente
passou a portar-se de maneira mais controlada, no provocava mais
os colegas, no era agressiva. Com o tempo, mostrou-se cada vez
mais cooperativa e afetiva com a equipe, no aceitava as provoca-
HD
Segundo a CID-10:
Transtorno afetivo bipolar, episdio atual misto- F31.6
Transtorno de ansiedade de separao na infncia- F93.0
Transtorno desafiador e de oposio- F91.3
Segundo o DSM-IV:
EixoI: Transtorno bipolar I, episdio mais recente misto,
com ciclagem rpida
Transtorno de ansiedade de separao
Transtorno desafiador opositivo
Eixo II: Nenhum diagnstico
Eixo III: Nenhum diagnstico
Eixo IV: Problemas com o grupo de apoio primrio
Dificuldade de relacionamento com as outras crianas
Expulso da escola por duas vezes
Eixo V: AGF = 40 (na admisso)
AGF = 70 (atual)
Sntese
O Transtorno Bipolar na infncia de difcil identificao e
manejo, principalmente devido s grandes diferenas de apresentao clnica com o Transtorno Bipolar em adultos e s possveis
comorbidades e os necessrios diagnsticos diferenciais1,7 Alm
disso, os psiquiatras (inclusive os da infncia e adolescncia) freqentemente no esto treinados para identificar tais quadros na
infncia2.
O TBP caracteriza-se por irritabilidade, ciclagem rpida,
baixa recuperao interepisdica, longa durao dos sintomas e
grande prevalncia de episdios mistos; grande parte desses sintomas considerada atpica quando manifestos em adulto.
Diferentemente, um quadro bipolar tpico em adultos apresenta
curso episdico, perodos de mania e de depresso bem diferenciados, euforia, logorria com presso de discurso e fuga de
idias, erotizao e, freqentemente, gastos excessivos1.
As altas taxas de comorbidade e a similaridade de sintomas
com TDAH e TOD dificultam o diagnstico e, conseqentemente, o manejo da doena na criana. A literatura diverge quanto aos
sintomas que seriam considerados essenciais ao diagnstico de
TBP. Alguns autores consideram a elao e a grandiosidade como
fundamentais e outros aceitam a extrema irritabilidade como alterao primria de humor8,9.
A escolha do melhor estabilizador de humor tambm polmica, entretanto estudo controlado recente comparando ltio, valproato e carbamazepina em crianas e adolescestes com o transtorno sugere um tamanho de efeito maior com o valproato.10
Entretanto, no caso descrito, como tem sido sugerido em revises
recentes sobre o assunto (vide Pavuluri et al.1), a monoterapia foi
claramente insuficiente para a adequada recuperao da paciente. A associao de estabilizador de humor e um dos novos antipsicticos em baixas doses resultou em maior eficcia.
Debate
Ana Cristina Mageste Pimentel*
Gostaria de agradecer aos coordenadores pelo convite a mim
e, principalmente, pela participao do Departamento de
Psiquiatria da Infncia da ABP. mais um espao que estamos
conquistando. Parabenizo a Sandra pelo trabalho que apresentou.
Assisti apresentao do caso anterior, s polmicas que surgiram, e gostaria de contar com mais um psiquiatra da infncia ao
meu lado para o debate. Ningum da platia se habilitaria a vir
brigar um pouquinho? (O Prof. Francisco Assumpo no
pde comparecer ao debate, tendo participado o Dr. Marcos
Tomanik Mercadante. Nota do editor).
Pretendo falar, inicialmente, do diagnstico diferencial com
hiperatividade, transtorno de oposio e transtorno de conduta.
um diagnstico diferencial que a Sandra fez bem. Mas, na prtica, principalmente com os sintomas de hiperatividade, questionamos se estamos deixando de fazer o diagnstico de TDAH ou
deixando de fazer o diagnstico de Transtorno Bipolar. Isso tem
ocorrido muito na clnica. Agora j fazemos o diagnstico de
adulto hiperativo, o que antes se fazia s em criana - o Rohde diz
que fica muito feliz, porque uma doena s da criana, quer
dizer, que comea na criana. Como dito, esse diagnstico diferencial foi bem-abordado. Concordo com o diagnstico de transtorno bipolar.
Outro ponto interessante, que gostaria de questionar, a respeito dos antecedentes familiares. Penso que a histria explorou
pouco isso, principalmente porque sabemos da questo gentica
do Transtorno Bipolar. Na clnica, a histria familiar, principalmente na psiquiatria infantil, ajuda-nos a formular muitas hipteses diagnsticas. Isso em termos do que a famlia j apresentou e
a que tratamento j respondeu. Senti falta de um melhor detalhamento disso no trabalho.
Ainda sobre a famlia, acredito que vocs estejam trabalhando com ela, o que muito importante, explicando o quadro da
paciente e a medicao para facilitar a adeso ao tratamento. Em
crianas, isso complicado, principalmente criana portadora de
Transtorno Bipolar. muito difcil a adeso ao tratamento e,
como em adultos, quando comea a melhorar, a criana no quer
tomar mais o remdio e a famlia tambm no quer dar. Na clnica da criana e do adolescente vemos muito isso.
No vi no relato a questo da personalidade pr-mrbida.
Sabemos que o tipo de personalidade poder ajudar muito na
adeso ou no ao tratamento. E vamos supor que seja uma personalidade de uma criana que j mais agitada, mais irritada, e que
apresente um episdio depressivo. Provavelmente, isso um indicativo do Transtorno Bipolar, como levantado na primeira apresentao. Portanto, essa questo da personalidade e do temperamento deve ser vista e no ficou muito explcita no caso.
Quando eu estava lendo o caso, chamou minha ateno a
dosagem da medicao, mas voc mesma falou que a dosagem j
foi aumentada. A dosagem estava subclnica.
* Psiquiatra da Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais FHEMIG, Coordenadora do Departamento de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia da
Associao Brasileira de Psiquiatria ABP.
57
* Professor Adjunto, Programa de Ps-graduao Distrbios do Desenvolvimento Universidade Presbiteriana Mackenzie, Affiliate Researcher Yale Child Study
Center.
58
59
tanto, os sintomas residuais. Hoje de manh eu estava observando isso no consultrio, exatamente numa situao como voc descreveu, com sintomas residuais que podem ser, s vezes, atencionais ou de hiperatividade, mas como parte do quadro de transtorno global ou transtorno invasivo. E, muitas vezes, vemos muitas
crianas serem diagnosticadas com hiperatividade, mesmo que
tenham uma histria prvia claramente de Transtorno Global do
Desenvolvimento. E a, de novo, temos toda essa discusso se vale
a pena utilizar a medicao no mesmo sentido ou no.
Lucas (GO)
Tenho visto sempre na literatura que pacientes alcolatras
tm antecedentes de TDAH e, por outro lado, sabemos, pelo
menos na minha experincia, que pacientes com Transtorno
Bipolar freqentemente desenvolvem dependncia ao lcool.
Gostaria que a mesa falasse um pouco sobre isso, se concordam
com essa viso e quais os mecanismos que atuariam para levar
ao alcoolismo.
Luis Augusto Rohde
Podemos fazer um comentrio rpido. Temos uma pessoa
trabalhando especificamente nessa questo, que a do fator de
risco no s para o uso de lcool, mas tambm de outras drogas,
em final de adolescncia e idade adulta. Existe toda uma controvrsia se o transtorno de dficit de ateno e hiperatividade por
si s o real fator de risco para uso abusivo e dependncia a drogas, ou se em comorbidade com transtorno de conduta.
necessrio termos isso com um pouco mais de clareza. Como tu
colocaste, sabe-se que o quadro de Transtorno do Humor Bipolar
um dos fatores, na adolescncia, de risco para uso abusivo e
dependncia a lcool. Isso refora, portanto, o que a Ana colocou
no incio, ou seja, a grande vantagem de podermos trabalhar em
termos de preveno secundria, porque, na medida em que se
atende o caso na infncia e na adolescncia, quem sabe tu possas
estar fazendo algum tipo de preveno para outros diagnsticos
que poderiam se sobrepor em termos de comorbidade?
Sandra Petresco
Fiz uma reviso na Medline (ltimos dez anos) pouco antes
de vir para este congresso. No me lembro de detalhes, mas fizeram um estudo grande nos Estados Unidos que no mostrou que
o TDAH aumenta o risco para desenvolver dependncia de drogas ou lcool, porm o Transtorno Bipolar na infncia e adolescncia, sim, sendo a correlao, neste caso, muito grande. Esses
estudos, no entanto, foram retrospectivos, agora tm sido feitos
estudos prospectivos para se obter maior confiabilidade.
Hlio Elkis
Agradecemos a presena dos apresentadores e participantes
da mesa e da platia. Convidamos a todos para a sesso
de amanh.
60
Summary
Agradecimentos
CCP agradece Jussara Camargo Alvarenga, residente de psiquiatria do Hospital das Clnicas da UFMG, pela colaborao na
transcrio do debate.
Referncias Bibliogrficas
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Psychiatry 2000; 39:713-720.
QP
Medo, abafamento. Angstia intensa, sensao de
opresso torcica e choro fcil.
Resumo
apresentado caso clnico de paciente do sexo feminino com
manifestao sintomatolgica ora predominantemente afetiva,
ora predominantemente psictica. Ao longo do tratamento,
houve resposta parcial tanto a antidepressivo quanto a antipsicticos. Em que pese o uso de antipsictico atpico, a olanzapina,
no foi possvel retirar o haloperidol. Houve melhora mais visvel
do quadro com o aumento da dose deste e com sua administrao tambm na forma de depsito, mantidos os demais medicamentos (imipramina, olanzapina e diazepam). Em dado momento, foi tambm utilizada a carbamazepina, com resultado inconclusivo. Quanto ao diagnstico, este variou de um episdio
depressivo grave com sintomas psicticos ao de uma esquizofrenia paranide, restando como mais provvel, segundo os autores,
o de transtorno esquizoafetivo tipo depressivo.
Segue apresentao do caso a participao de debatedores
e da platia. Discute-se sobre a psicose histrica e sobre abordagens teraputicas alm da farmacolgica. especulada a possibilidade de epilepsia.
Palavras-chave: Transtorno Esquizoafetivo; Episdio Depressivo
Anamnese
Paciente atendida no ambulatrio psiquitrico da UFMG
pela primeira vez em 14 de maro de 2002, encaminhada do servio de psico-oncologia.
Identificao
Paciente de 37 anos, sexo feminino, casada, escolaridade:
sexto ano do primeiro grau, faxineira.
HMA
H cerca de cinco anos iniciaram, sem motivo, sintomas de
angstia, depresso e choro. Temia que algo de ruim lhe pudesse
ocorrer. Relata, a princpio de forma no muito consistente, que via
vultos e ouvia vozes que a chamavam, especialmente quando
sozinha e noite. Aps cerca de um ano nesse estado, procurou alvio para seus sintomas no consumo de cerveja, com sucesso. Relata
que a bebida a deixava alegre e tranqila. Chegou a fazer uso dirio de cerca de um engradado de cerveja, por mais de ano.
Familiares confirmam que esteve mais ativa e dava mais ateno aos
filhos nessa poca. Paciente relata que seu caf da manh era a bebida e que com ela tambm dormia bem noite, sem perceber as sensaes estranhas e sem medo.
Em 1999, procurou tratamento psiquitrico devido ao consumo de bebida e a seu estado emocional. Como passou a fazer uso de
medicamentos psiquitricos, praticamente interrompeu o uso de
etlicos (uso espordico de um a dois copos de cerveja num dia).
Aps quase um ano de tratamento pouco eficaz, e em seguida ao
uso de levomepromazina, que a deixou muito prostrada, resolveu
interromper o tratamento psiquitrico e recorrer religio. Passou
a ser crente (era catlica). Desde ento nunca mais bebeu. Seus
sintomas depressivos e ansiosos mantiveram-se com pouco alvio.
At ento ainda trabalhava como faxineira. Em setembro de
2001, porm, apresentou sintomas alucinatrios mais acentuados,
repentinamente, no seu local de trabalho. Relata ter visto cobras na
sala, entrando em pnico. Por pouco no teria saltado da janela do
prdio, sendo segura pelo porteiro. poca, teria pensado vrias
vezes em suicdio. Foi encaminhada novamente a tratamento psiquitrico. Desde ento no mais trabalhou.
Foi medicada com haloperidol, tioridazina e diazepam, atualmente nas doses, respectivamente, de 5, 75 mg/dia e 10 mg/dia.
Segundo o relato da irm, sem nenhuma melhora. Nunca teria feito
uso de antidepressivos.
61
Histria familiar
Uma irm portadora de quadro depressivo e faz uso de
amitriptilina. Possui tambm irmo alcolatra que apresenta
zoopsias claramente relacionadas ao alcoolismo (no as possua
antes de beber), caracterizando o provvel quadro de alucinose
alcolica e/ou sndrome de abstinncia.
62
[Vdeo]
Conduta e evoluo
Baseados na hiptese diagnstica inicial e em dados epidemiolgicos, ou seja, em que os transtornos de humor so mais freqentes que a esquizofrenia, alm de responderem melhor ao tratamento, sendo que a paciente nunca se submetera a um tratamento para transtorno de humor, adotamos a estratgia de introduzir antidepressivo e, na medida do possvel, reduzir os antipsicticos. Especialmente porque estes eram tpicos, induziam hipocinesia, talvez contribussem para o quadro depressivo e poderiam causar discinesia tardia. Contamos, portanto, com a possibilidade de defrontar-nos com quadro deliride, ou seja, com sintomas psicticos secundrios depresso.
Iniciamos imipramina 50 mg e reduzimos a tioridazina.
Medicao restante inicialmente mantida (haloperidol 5 mg/dia e
diazepam 10 mg/dia). Note-se que a paciente tem acesso apenas
s medicaes disponibilizadas pelo sistema pblico de sade.
Indicado acompanhamento semanal.
Foram solicitados os seguintes exames, que se revelaram normais: hemograma, uria, creatinina, glicemia de jejum, VDRL,
FTA-ABS, T4 livre, TSH e tomografia computadorizada do encfalo. A dosagem de TGO e TGP, que foi realizada mais tarde,
indicou nveis acima no normal.
Com a introduo da imipramina, houve pronta melhora da
angstia, da opresso torcica e das crises de choro. Essa melhora, porm, no se manteve, o que nos levou a aumentar gradualmente a imipramina at a dose mxima de 300 mg/dia, mantido
o haloperidol e o bensodiazepnico. No intuito de potencializar a
imipramina, devido melhora parcial com esta medicao, introduzimos a carbamazepina, baseados tambm na presena na literatura de indicao dessa linha medicamentosa como o estabilizador de escolha em quadros esquizoafetivos (por exemplo,
Dietrich, Kropp e Emrich1). Chegamos dose de 1000 mg/dia.
Solicitadas dosagens sricas de imipramina e carbamazepina. Esta
com resultado na faixa desejvel. A de imipramina no pde ser
realizada no laboratrio pblico (posteriormente mostrou-se na
faixa teraputica). Tudo indica que a paciente faz uso correto das
medicaes.
Nessa ocasio, dadas a persistncia e a caracterstica algo atpica e no muito consistente das queixas psicticas, chegamos a
considerar a possibilidade de um quadro dissociativo com ganhos
secundrios. Estes seriam o afeto dos familiares e a pouca exigncia quanto a suas obrigaes dirias.
De qualquer forma, como persistia a angstia, acompanhada
das alucinaes visuais (cobras, vultos, sombras) e auditivas
(curiosamente voz igual de sua filha, voz que a irritava), alm de
pensamentos agressivos, especialmente suicida (pensou em tomar
veneno, tendo a filha intercedido), acrescentamos a olanzapina,
aumentada at a dose de 20 mg/dia. Ao introduzirmos a olanzapina, houve tentativa de reduo do haloperidol para 2,5 mg, mas
seus sintomas nos levaram a retornar com a dose anterior de 5 mg.
Posteriormente, j com a dose estabelecida de 20 mg de olanzapina e melhora parcial adicional do quadro clnico, reduzimos novamente o haloperidol para 2,5 mg (costumava queixar-se de que o
HD atuais
a) Transtorno esquizoafetivo tipo depressivo F 25.1
b) Esquizofrenia paranide F 20.0
c) Episdio depressivo grave com sintomas psicticos F 32. 3
Concluso
O diagnstico diferencial em quadros psicticos atpicos
pode ser de difcil definio, devendo ser sempre prospectivo,
estando o clnico sempre repensando o diagnstico inicial, especialmente quando este for de transtorno esquizoafetivo.
Debate
Lus Guilherme Streb*
Gostaria de cumprimentar a todos e especialmente ao Leandro,
que traz um caso extremamente complicado. Gostaria de cumprimentar o Maurcio Daker e o Hlio Elkis tambm por essa ativida-
*Coordenador do Departamento de Diagnstico e Classificao da ABP. Doutor em Medicina, Universidade Livre de Berlim. Membro do Comit de Psicopatologia
Clnica da Associao Mundial de Psiquiatria
63
de e me agrada muito ver a sala lotada, porque esse tipo de atividade realmente muito proveitosa. A discusso de casos clnicos,
ainda mais com entrevista filmada, pode ser muito enriquecedora
para todos.
Alis, confesso agora, aps ver a entrevista filmada, que tenho
vontade de pegar tudo o que escrevi e preparei e jogar fora. Porque
diferente quando se v o paciente. Lemos a histria, vemos os
dados de anamnese, pensamos uma srie de coisas, mas vendo a
pessoa e vendo a entrevista, mudou completamente! E tenho que
confessar para vocs que, realmente, no sei o que dizer agora, no
tenho o que fazer com estas minhas anotaes!
De qualquer forma, gostaria de fazer algumas observaes tericas que penso relacionarem-se s dificuldades que o apresentador
e o supervisor tiveram no atendimento paciente.
Se atentarmos histria, observamos um curso interessante, na
medida em que realmente atpico, difcil. No conseguimos v-lo
em nenhuma das grandes categorias. Comea aos 15 anos (primeiro detalhe). Vrios estudos epidemiolgicos j demonstraram que a
idade de incio da psicose esquizoafetiva 30 anos (mais ou menos
dois ou trs anos). Portanto, esse dado j pode nos ajudar. O que
sobraria? Resta algum transtorno do grupo das esquizofrenias. 15
anos, antes dos 20: ser que algum transtorno hebefrnico? Bem, ela
possui alguns dados na histria, como timidez, como retrao social
na infncia, que poderiam nos sustentar nessa hiptese, mas apenas
isso tambm. O quadro em si tem muito pouco da sndrome hebefrnica clssica. Isso quanto ao primeiro surto.
Sobre a histria civil, conforme informao do marido, depois
desse surto e at os 32 anos, parece que a histria de vida dela foi
relativamente normal. pouco provvel que isso tenha acontecido, muito pouco provvel. Se investigssemos, talvez, um pouco
mais na anamnese, poderamos obter alguns elementos psicopatolgicos importantes.
Chama-me a ateno que ela foi atendida em maro agora, mas
que, na verdade, ela est desde 1998, desde os 32 anos de idade, em
surto, porque se observarem na descrio do caso, ela est com
sintomatologia ativa h cinco anos, das mais variadas formas. Ento
no se trata de um episdio o que temos. Isso uma evoluo, e
uma evoluo que, digamos, mistura, muito claramente, elementos
psicticos importantes. Curiosamente, num primeiro momento s
alucinatrios, e apenas agora, bem no fim, j durante o tratamento,
que aparece sintomatologia delirante persecutria. Este , portanto, um elemento que apareceu recentemente, apesar de tratamento.
curioso isso.
Na verdade, a psiquiatria do sculo passado descreveu mais de
100 cursos possveis para a esquizofrenia. Atualmente se aceitam 15
cursos, ou algo aproximado, quer dizer, existem vrias formas de
evoluo do transtorno esquizofrnico.
Pesquisei algo sobre a evoluo do transtorno esquizoafetivo.
Tambm altamente varivel. Geralmente comea com sintomatologia mais para o plo esquizofrnico e, com o tempo, vai terminando com sintomatologia afetiva. Quer dizer, usando os dados de evoluo que se conhece, isso no nos ajudar muito para chegar a um
diagnstico desta paciente.
O que eu queria dizer em relao ao filme, e que talvez seja o
mais importante em relao a tudo isso... No sei, espero que vocs
* Professor Titular de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina
64
65
essas confuses de diagnstico, algo que sempre deve ser pensado quando temos dvida quanto ao diagnstico.
Achei brilhante a concluso da mesa e a exposio do caso
tambm foi muito boa.
Leandro Augusto Paula da Silva
Eu gostaria de tentar responder a ambos os questionamentos, que so muito parecidos. Uma coisa que a gente fez, se no
semanalmente, mas com muita freqncia, foi exatamente questionar o diagnstico e at por isso estamos trazendo o caso aqui.
Inicialmente, pensamos no quadro depressivo, talvez pela apresentao da paciente na primeira consulta, que no foi a apresentada no vdeo. A primeira consulta chamou muito nossa ateno
nesse sentido da depresso e, inicialmente, pretendamos seguir
a estratgia de iniciar um antidepressivo e diminuir os
antipsicticos.
Optamos tambm por um acompanhamento semanal dessa
paciente, achamos que haveria uma possibilidade adicional de
melhora da paciente com esse acompanhamento mais prximo.
E, gradativamente, fomos aumentando a imipramina e tentando
reduzir os antipsicticos.
O que chamou muito nossa ateno acho interessante a
observao do Prof. Itiro sobre isso foi o fato de ela ter piorado tanto com a retirada do haloperidol. Em vrios momentos,
tnhamos pensado em ganho secundrio, em vrios momentos
pensamos em quadro histeriforme. Mas com a manifestao aps
a retirada, ento, entrou uma outra questo. Como foi colocado
pelo Dr. Eudes, como que est a histeria hoje em dia? Porque
seno, de uma certa maneira, podemos at falar que os nossos
sistemas classificatrios, como colocou o Dr. Lus Guilherme,
so completamente falhos em alguns casos, como neste. No h
como classific-lo pela CID e pela DSM. Essa paciente inclassificvel se considerarmos todos os critrios. Ento ficamos perdidos nesse caso. E mais, no tem como classificar e, se formos
recorrer psiquiatria atual, o tratamento tambm muito difcil.
Tratar como? Por onde? interessante que temos um psicanalista didata da IPA no nosso servio e ele at sugere umas idias
interessantes, mas em termos de ambulatrio psiquitrico da
UFMG tambm fica difcil conduzir da forma como sugere, uma
anlise cinco vezes por semana durante anos seguidos... Quer
dizer, difcil tambm, como vamos fazer isso?
Fica aqui, portanto, a questo da classificao, de como
alguns casos seriam pouco privilegiados hoje e como tambm
alguns casos so extremamente difceis de conduzir.
Tambm concordamos que h uma polifarmcia, procuramos manejar isso. Mas, ao mesmo tempo, ficamos receosos, pois
foi muito difcil e demorado chegar ao equilbrio a que chegamos
hoje. Houve respostas aos medicamentos, nem que parciais.
Felizmente, pelo menos razoavelmente controlada ela se encontra no momento.
Lus Fernando Paulin (Bragana Paulista, SP)
Eu concordo j com algumas colocaes. Principalmente, eu
at perguntaria para o Prof. Lus Guilherme: na CID-8, os transtornos esquizoafetivos estavam na linhagem dos transtornos afe-
66
Summary
It is described a clinical case of a female patient presenting dual
symptomatology at times, predominantly affective at times predominantly psychotic. During the course of the treatment there was
partial response to both antidepressant and anti-psychotic treatments. Regarding the use of a non-conventional anti-psychotic,
olanzapine, it was not possible to withdraw haloperidol. The condition improved when higher dose of haloperidol was administered and also using it as deposit, as long as the other drugs were
maintained (imipramine, olanzapine and diazepam). For one
occasion, carbamazepine was utilized with no conclusive result.
As far as the diagnosis was concerned, it varied from severe
depressive episode with psychotic symptoms to paranoid schizophrenia, more likely however, according to the authors, is the
diagnosis of schizoaffective disorder depressive type.
The presentation of the case is followed by the participation
of the audience and of the debaters. Hysterical psychosis and therapeutic approaches in addition to pharmacological approach are
discussed. It is also speculated the possibility of epilepsy.
Key-words: Schizoaffective Disorder; Major Depressive Episode,
67
Keila Albuquerque *
Osmar Gouveia **
Maria de Ftima Diniz ***
Resumo
Os autores relatam o caso de um paciente com transtornos de
personalidade borderline e esquizotpico e a sua evoluo aps a
introduo da clozapina. So discutidos os aspectos psicopatolgicos e histricos dos termos borderline e esquizotpico. Segue
discusso com debatedores e platia.
Palavras-chave: Transtorno de Personalidade Borderline;
Transtorno de Personalidade Esquizotpico.
nia, apesar de no haver manifestao presente ou passada de anomalias esquizofrnicas definidas e caractersticas.
Spitzer et al.4 levantaram a hiptese de que a sndrome borderline inclua dois diagnsticos distintos. O primeiro, contemplado com a denominao borderline, caracterizava-se, principalmente, pela instabilidade dos relacionamentos interpessoais e
acentuada impulsividade, tendo certo parentesco com os transtornos do humor; o segundo diagnstico foi denominado de
transtorno esquizotpico, cuja caracterstica essencial era um dficit social e interpessoal, marcado por reduzida capacidade para
relacionamentos ntimos, alm de distores cognitivas ou da percepo, sendo ento sugerida uma relao entre esse quadro e
a esquizofrenia.
Relato do Caso
Introduo
Apoiados em Berrios,1 passamos a uma breve reviso do conceito de borderline.
Inicialmente, a sndrome borderline surge como categoria
vaga e imprecisa, que compreende sintomas que se estendem
desde o neurtico, passando pelos distrbios de personalidade,
at o psictico. Podemos considerar como precursores do conceito de borderline entidades como a manie sans dlire, de Pinel
(1809), a moral insanity, de Prichard (1835), assim como a folie
raisonnante, de Esquirol (1838), que eram consideradas transtornos mentais graves, mas sem sintomas claros de loucura. Em 1890,
Kahlbaum descreve uma sndrome denominada heboidofrenia,
presente em indivduos pr-esquizofrnicos, negativistas, malhumorados, impulsivos e entregues a uma espcie de autismo
moroso. Posteriormente, temos outros autores, como Eugen
Bleuler (1911), que denominou de esquizofrenia latente aquela
que, apesar de um comportamento social mais adequado, trariam
consigo elementos de esquizofrenia, conceito esse semelhante ao
que Zilborg, em 1941, designou esquizofrenia ambulatorial. Stern
foi o primeiro autor a utilizar o termo borderline, em 1938.
Deutsch, em 1942, referindo-se a esses estados borderline entre a
psicose e a neurose, cunha o termo personalidade como se. Kurt
Schneider, em 1965, no livro Psicopatologia Clnica,2 denomina de
psicopatas instveis de nimo aquelas pessoas de humor depressivo que, inopinadamente, se excitam, quadro freqentemente associado a impulsividade e ao abuso de lcool. A CID-9,3 de 1976,
denomina de esquizofrenia latente ou borderline um quadro
mental que se manifesta atravs de comportamento excntrico ou
inconseqente e de anomalias que do a impresso de esquizofre-
68
Identificao
BGAT, 39 anos, solteira, domstica, segundo grau completo,
natural e procedente do interior de Pernambuco.
Queixa principal
Encaminhada enfermaria de psiquiatria da Unidade de
Sade Mental do Hospital das Clnicas da Universidade Federal
de Pernambuco devido tentativa de suicdio por meio de ingesto excessiva de psicofrmacos.
HMA
Paciente com transtorno mental evoluindo de longa data,
tendo o quadro mrbido iniciado na adolescncia. Aos 17 anos,
teve a sua primeira tentativa de suicdio, por meio de ingesto de
frmacos de sua genitora. Aps esse episdio, mudou-se para So
Paulo onde morou durante 20 anos e passou a ser acompanhada,
nesse perodo, por psiquiatra e psiclogo naquela cidade. Teve
vrios internamentos, todos pontuados por tentativas de suicdio,
uma tendo ocorrido numa enfermaria psiquitrica, onde quebrou
uma lmpada e cortou os pulsos. Chegou a utilizar vrios psicofrmacos: antidepressivos (tricclicos e inibidores seletivos da
recaptura de serotonina), estabilizadores do humor (carbonato de
ltio e carbamazepina), haloperidol, este ltimo por curto perodo de tempo, alm de realizar vrias sesses de ECT, sem obter
resposta satisfatria. H aproximadamente dois anos e oito
Exame Neurolgico
Normal.
Antecedentes pessoais
Exames Complementares
Hemograma, bioqumica, hormnios tireoideanos, parasitolgicos de fezes, sumrio de urina, VDRL, todos normais (junho
de 2000).
Psicodiagnstico de Rorschach (junho de 2002): O protocolo do teste concluiu pela presena de traos esquizomorfos e disfrico-ansiosos, sem sinais de psicose propriamente dita.
Antecedentes familiares
Exame fsico
Sem anormalidades.
Diagnstico provisrio
Transtorno de personalidade borderline.
Tratamento e evoluo
Mantivemos, no incio do internamento, os psicofrmacos
que vinham em uso: sertralina 75 mg/dia, carbamazepina 800
mg/dia (chegamos a aumentar para 1000 mg/dia) e diazepam 10
mg/dia.
Durante as entrevistas posteriores na enfermaria, sempre se
apresentava reticente, com aparncia estranha, evitando o contato visual. Chegou a referir que havia sofrido abuso sexual do seu
genitor em sua infncia e sentia-se muito culpada, pois achava
que no merecia ser perdoada por ter trado a sua genitora, e atribua esse fato como causa das suas repetidas tentativas de suicdio. Relatou ainda que tinha muita raiva de seu pai e de uma de
suas irms, alm de todos os outros pacientes da enfermaria, dos
quais referia no suportar sequer a presena prxima a ela,
mesmo no tendo motivo aparente para apresentar esse sentimento. Algumas vezes relatou, sem demonstrar qualquer expresso
de raiva ou remorso, que ficava imaginando a sua irm esquartejada dentro de uma grande caixa. No conseguimos evidenciar
nenhum sintoma claramente psictico. O comportamento na
enfermaria tendia ao isolamento, evitando qualquer contato com
os outros pacientes. Ficou vrios dias dizendo que estava sentindo um desejo muito grande de quebrar uma vidraa da enferma-
69
Comentrios finais
O que nos chama a ateno no presente caso so os aspectos
que passaremos a resumir. Trata-se de uma paciente de 39 anos
cuja primeira de uma srie de tentativas de suicdio foi aos 17
anos. Durante os 20 anos que separam esta primeira tentativa do
instante atual, conta com vrios internamentos psiquitricos.
Usou vrios tipos de medicaes sem resultado, exceo do
antipsictico atpico referido no relato do caso. O acompanhamento realizado no HC da UFPE desde o internamento mostra
uma paciente afastada do convvio com as outras pessoas na
enfermaria, bastante reticente durante as entrevistas clnicas,
marcando sua relao com o examinador por um contato distante, com contedo de pensamento montono, concentrado em
temas autodepreciativos e, embora reticente, auto-acusatrios. O
afeto que acompanhava esses temas era sem modulao e no
revelava um sentimento que promovesse entendimento emptico
por parte do entrevistador. Com base nesses achados, parece-nos
lcito firmar o diagnstico de transtornos de personalidade borderline e esquizotpica. O que nos levou a este duplo diagnstico
foi a presena concomitante de comportamento impulsivo, verbalizaes de raivas, sentimentos hostis, repetidas tentativas de suicdio e, paralelamente, a ausncia de modulao afetiva, remontando ao conceito clssico de atimormia de Dide e Guiraud.8
Para maior clareza, fornecemos adiante o diagnstico multiaxial no DSM-IV-TR9 e a respectiva codificao da CID-10.10
HD
CID-10: - F60.31 Transtorno de personalidade emocionalmente instvel: tipo borderline
- F21 Transtorno esquizotpico
DSM-IV
Eixo I: Nenhum diagnstico.
Eixo II: 301.83 Transtorno de personalidade borderline
301.22 Transtorno de personalidade esquizotpica
Uso freqente de atuao (acting out)
Eixo III: Hipertenso
Eixo IV: Vtima de abuso sexual na infncia
Eixo V: AGF (admisso): 10
AGF (alta): 65
[Vdeo]
Debate
Mrio Rodrigues Louz Neto*
Gostaria de agradecer o convite para participar dessa discusso e queria parabenizar a equipe que coordenou a seleo dos
casos, por ter escolhido dois quadros histricos para
discutirmos hoje!
Estou dizendo dois quadros histricos porque, historicamente, uma parte da antiga histeria migrou para borderline. Portanto,
no de todo absurdo usar essa expresso, quer dizer, borderline
brotou ou adveio do conceito antigo de histeria, que provavelmente era amplo demais e acabou esquartejado nas
classificaes atuais.
Certamente todo mundo conhece o Nelson Rodrigues como
escritor de teatro, mas que tambm era cronista de futebol.
Escrevia para os jornais crnicas dos jogos que haviam acontecido. E muito freqentemente se queixavam dele, dizendo que a
crnica no tinha nada a ver com o jogo. Ele respondia simplesmente: pior para os fatos. Ele no se preocupava muito com o
jogo, queria era fazer um comentrio qualquer.
Estou citando essa idia, pior para os fatos, porque nosso
caso o contrrio. Se o paciente no encaixa nos livros, pior para
os livros. No pior para o paciente. Isso fundamental porque, se no, perdemos a noo do que estamos vendo diante de
ns. Ficamos muito preocupados em encaixar o doente em uma
frma e, bem, ningum corta o p para encaixar o sapato, voc
ajusta o sapato para o p. Temos que tomar esse cuidado, os
pacientes no vo preencher toda a lista de critrios sempre, no
vo se encaixar. Eles no leram o DSM nem a CID! E importante no nos precipitarmos, pois muitas vezes acabamos tentando medicar um sintoma aqui, outro ali e comea a tal polifarmcia e as confuses inerentes a ela.
No vou entrar nos detalhes da histria do quadro dessa
paciente. H toda uma histria de vida, provavelmente muito
* Doutor em Medicina pela Universidade de Wrzburg, Mdico Assistente e Coordenador do Projeto Esquizofrenia/ PROJESQ Ipq USP.
70
mais sofrida do que inicialmente me dava a impresso. A expresso dela nessa entrevista, mesmo mais recente e com ela em
melhor estado, ainda me passa muito a noo do que essa pessoa
sofreu, de como ela se sente mal, sem espao para ela no mundo,
sentindo-se uma pessoa m, chata, perversa, que durante muito
tempo tinha como nica sada para encontrar algum tipo de ateno as tentativas de suicdio.
medida que algum comea a escut-la, de alguma forma
ser continente para ela, certamente ela vai comeando a mudar
um pouco essa idia que tem, tanto dela como a de uma pessoa
ruim como do mundo, que tambm culpava por ela ser o que .
Particularmente, no vi muito bem a questo do quadro
esquizotpico. Se eu fosse de fato tentar classific-lo, ficaria com
o conceito atual de borderline, por causa do comportamento dela,
da impulsividade, dessas oscilaes de humor, etc.
Pra mim no ficou claro, exatamente, o transtorno esquizotpico. E bom lembrar que desde o tempo que o Schneider falava das personalidades psicopticas, que hoje so os transtornos
de personalidade, ele se referia a tipos. No eram categorias diagnsticas, mas tipos, em que havia predominncia de uma determinada constelao de sintomas que estavam mais acentuados e
que permitiam dar quela pessoa um diagnstico, porque para
ele diagnstico era s orgnico, as personalidades psicopticas
no receberiam exatamente um diagnstico no sentido mdico da
palavra, mas encaixariam numa tipologia de um certo predomnio, uma certa constelao de sintomas. No podemos nos apegar
muito ferozmente ao diagnstico porque dificilmente esses sintomas todos vo se encaixar nele, haver algum sintoma que no
caber. Vemo-nos, ento, na contingncia de ter que associar trs
ou quatro diagnsticos para tentar cobrir a sintomatologia que o
paciente apresenta, principalmente quando se trata de transtornos de personalidade.
Trs ou quatro diagnsticos que, provavelmente, nem se
encaixam muito bem. Porque, no caso, se utilizamos a classificao do DSM, com os trs clusters ou grupos que os nove ou dez
subtipos de personalidade compem, veremos que o cluster do
borderline no encaixa com o cluster do esquizotpico, so clusters
diferentes. O do esquizotpico o cluster dos transtornos que
parecem excntricos ou esquisitos, o do borderline o dos dramticos, emotivos ou imprevisveis.
Alm de tudo, com tantos diagnsticos associados, vamos
criando uma colcha de retalhos que nem fica muito bem
esteticamente.
A clozapina , certamente, uma das drogas que tm eficcia
nesses casos, possui essa caracterstica antiagressiva, anti-impulsiva, no apenas no caso de quadros esquizofrnicos. No geral, ela
possui essa ao e, portanto, est muito bem-indicada.
Para terminar, apenas um comentrio a mais. Em se falando
do outro caso, em que o analista da UFMG mencionou a idia de
se fazer anlise cinco vezes por semana, o que obviamente
impraticvel, mas no impraticvel que as pessoas tenham um
mnimo de formao psicodinmica, para ter um olhar psicodinmico do paciente, que algo que se aprende tambm. No um
olhar leigo, h tcnicas, h formas de se estudar e desenvolver
isso. E um olhar psicodinmico que permita ver a paciente uma
* Professor de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro e da Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Psicanalista.
71
72
coisa com essa ideao suicida. Eu diria que essa paciente tem
uma palavra que se perdeu na psicopatologia apresenta autoquria. Significa a mo contra si prpria, uma paciente que se
agride muito. Evidentemente, em algum momento, at pode
acontecer o suicdio, mas ela no quer suicdio, ela quer ficar se
agredindo e, certamente, agredindo tambm aquelas pessoas com
quem possui relao afetiva.
Est bem, a clozapina ajudou, melhorou, mas essa paciente,
pra mim, elegvel para psicoterapia. Se no for possvel a psicoterapia bem-estabelecida, no importa, paciente de psicoterapia, de alguma forma ela tem que ser ajudada a no ficar de mal
com a vida, e ajudada a encarar sua obesidade nessa idade, ajudada a encarar sua hipertenso. uma hipertenso familiar e ela
candidata a um AVC futuro. Ajudada pela psicoterapia. A medicao, pra mim, neste caso, sintomtica. Pode at ser a clozapina, mas basicamente sintomtica, tentando corrigir a impulsividade ou corrigir alguma outra anomalia que torne difcil a convivncia com ela em casa ou no hospital.
A senhora me desculpe, mas esses meus cabelos brancos e
minha idade me perdoam por falar essas coisas. Muito obrigado.
Keila Albuquerque
Gostaria de falar um pouco sobre a entrevista que fizemos
com a paciente agora, em que falou sobre vozes, sendo que isso
no foi comentado. Na verdade, durante o internamento e at
agora ela nunca tinha relatado isso, foi a primeira vez que ela chegou a trazer isso, e foi na entrevista para a Sesso de Casos
Clnicos. Infelizmente, tivemos que gravar essa fita por duas
vezes, porque houve problema de udio. Na primeira fita ela discorria mais sobre essas vozes, que no eram alucinaes. Referia
que eram pensamentos que vinham at contra a vontade.
Pareciam ser obsessivos e com essas idias de tentar se matar.
Mas, em nenhum momento, ela trouxe que vinham de fora.
Questionamos especificamente isso e ela no trouxe nenhum
dado nesse sentido. Realmente, no parecia ser alucinao auditiva. No mximo, poderia ser pseudo-alucinao.
A respeito do exame fsico e do exame neurolgico, nas normas da comisso consta que se houver exames normais, eles no
precisam ser todos descritos. Agora, se no confiam no nosso
exame, um pouco complicado, porque temos formao suficiente para fazer o exame neurolgico.
Quanto ao transtorno esquizotpico, que no teria ficado
muito claro, eu gostaria at de lembrar os critrios do DSM-IVTR, pois ela preenche os cinco necessrios. O pensamento, que
consideramos bizarro, apesar de o Dr. Chalub no ter considerado assim. A desconfiana, que ela mesma trouxe na fita.
Indagamos sobre isso porque ela no interagia. Temia as pessoas,
desconfiava delas. A terceira caracterstica seria a aparncia
esquisita e excntrica. Vocs a esto vendo agora, aps dois anos
de tratamento, mas na enfermaria era unanimidade, todos a achavam esquisita. Ela sempre ficava evitando contato visual com
todos. No tem amigos ntimos e confidentes, o que seria outro
critrio. Apresenta tambm ansiedade social excessiva, de longa
data. Portanto, acreditamos que esses cinco critrios seriam
preenchidos no DSM-IV-TR.
73
nos pautar por eles de alguma forma, como os palestrantes brilhantemente tm procurado fazer.
Temos que encerrar e agradecemos muito a participao de
todos. Esto convidados para amanh.
Miguel Chalub
Summary
Utilizando os dois casos de hoje, como diz o Dr. Louz, a histeria raises again. Eu s queria comentar o seguinte, sobre o primeiro caso, de que no pude falar. Acho que o Dr. Streb foi o que
mais se aproximou do diagnstico, no meu entender. uma psicose circular dissociativa histrica. Esse diagnstico explicaria
muito bem o quadro da paciente, sem termos que ficar nisso, de
se esquizoafetivo ou se no esquizoafetivo. Esqueam-se dessas psicoses. E bom lembrar tambm que o mecanismo formador de sintomas histricos pode ser exteriorizado tanto de forma
neurtica como psictica. Histeria no exclui psicose. Ento a
exteriorizao foi psictica, mas o mecanismo formador foi histrico. Essas coisas no so excludentes. Ento eu ficarei com esse
diagnstico, apenas para complementar, usando os dois
casos agora.
Maurcio Viotti Daker
Mais um ltimo comentrio? Bem, lidei, no meu doutorado,
com essa questo da psicose nica ou unitria. Vislumbro que
essa possibilidade de componentes esquizofrnicos mesclados
com componentes de transtorno de humor possa ser comum na
prtica e que d margem a muitas dessas variaes de quadros clnicos, que um dia tambm foram, em parte, chamados de histeria. Mas a histeria tambm no pode ser to ampla, porque nos
perdemos nesse monstro. Portanto, h uma tentativa atual,
realmente, de especificar melhor os quadros, mais aqui ou mais
ali nesse pool.
O que eu vejo aqui de interessante que, no primeiro caso
apresentado hoje est certo, mesmo com esse componente dissociativo ou histrico , havia maior manifestao de sintomas
psicticos em relao ao segundo, em que predominaram traos
de personalidade. Ambos com um qu desse misto esquizoafetivo, o primeiro, parece-me, tendendo mais psicose esquizoafetiva, e o segundo, a um transtorno de personalidade cujo diagnstico no existe e que, a princpio, parecia auto-excludente: algo
entre o esquizotpico e o borderline. Seria o superestrato da psicose esquizoafetiva, correlato esquizotipia-esquizofrenia e ao
borderline-bipolar.
Lembrar que a classificao psiquitrica uma tentativa, e
que impossvel enquadrar tudo em diagnsticos bem-definidos.
Apesar de tudo, nossos mtodos diagnsticos no so ruins, so
as melhores tentativas de que dispomos atualmente, e devemos
74
The authors present a case of a patient who developed borderline and schizotypal personality disorder. They also describe the
follow-up after clozapine treatment. Psychopathological and historical aspects of the terms borderline and schizotypal are
discussed.
Key-words: Borderline Personality Disorder; Schizotypal
Personality Disorder.
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6 Colombo CMC, Beneditti SL, Smeraldi E. Clozapine treatment of borderline personality disorder. Biological Psychiatry
1977; 42:3.
7 Chengappa RKN, Backer RW, Sirri C. The successful use of
clozapine in ameliorating severe self mutilation in a pacient
with borderline personality disorder. Journal of Psychiatry
Disorders 1995; 9:76-82.
8 Ey H. Tratado de Psiquiatria, 6 ed. Barcelona: Toray Masson
S.A, 1974; 565.
9 Associao Psiquitrica Americana Manual diagnstico e
estatstico de transtornos mentais. 4 ed. rev. Porto Alegre:
Artes mdicas, 2002.
10 Organizao Mundial de Sade - Classificao de transtornos
mentais e de comportamento da CID-10. Porto Alegre: Artes
Mdicas, 1993.
Resumo
Paciente do sexo feminino, 33 anos, que ateou fogo no prprio
corpo durante o ps-parto imediato, sendo tratada no Servio de
Queimados do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo
(HSPE). Durante os atendimentos de interconsulta, detectou-se
que a paciente apresentava sintomas psiquitricos havia dez anos,
mas sem tratamento especializado. Referia, desde aquela poca, sentir-se suja e com odores ftidos. Isolava-se por isso. Prejuzos laborais e familiares importantes. Sentiu-se incapaz de cuidar da filha.
Apresentava-se chorosa, depressiva, com idias de culpa e
desesperana. Durante evoluo descreveu vivncias anteriores
sugestivas de idias prevalentes relacionadas a higiene e odor corporal, de alucinaes olfativas e atos compulsivos de banhar-se para
alvio dos sintomas.
As hipteses diagnsticas foram de episdio depressivo, transtorno delirante ou transtorno obsessivo-compulsivo. Nos debates,
foi realada a hiptese de transtorno delirante do subtipo somtico.
Foram apontados consideraes psicopatolgicas e aspectos dos
diagnsticos diferenciais. A platia considerou ainda o diagnstico
diferencial com depresso psictica e questes ligadas a
organicidade.
Palavras-chave: Transtorno Delirante Somtico; Transtorno
Descrio do Caso
Identificao
Paciente do sexo feminino, 33 anos, casada, do lar, natural e procedente do interior de So Paulo, esprita.
QP
Tentativa de suicdio, internada h um dia no Servio de
Queimados do nosso hospital.
HMA
Atendida, inicialmente, pelo Servio de Interconsultas de
Psiquiatria no Setor de Queimados do Hospital do Servidor Pblico
Estadual. Veio encaminhada do Hospital Santa Marcelina aps ter
sofrido extensa queimadura, em 38% do corpo. A paciente era purpera e, no quarto dia aps o parto de sua primeira gravidez, jogou
lcool pelo seu corpo e ateou fogo. Foi socorrida pela famlia e levada ao Hospital Santa Marcelina, onde dera luz, sendo realizados ali
os primeiros atendimentos. Encaminhada nossa instituio, que
centro de referncia de queimados.
No incio, o contato com a paciente era dificultado por suas condies clnicas. Estava edemaciada, falava com dificuldade, utilizava
mscara de oxignio e estava em vigncia de infeco. Mesmo assim,
conseguia dizer que estava arrependida, sentia-se culpada e perguntava pela filha. Permanecia chorosa durante todo o tempo
da entrevista.
Durante a internao houve piora das condies clnicas e a
paciente foi internada na UTI. Aps alta da UTI, permaneceu no
Servio de Queimados, submetendo-se a vrios enxertos de pele.
Paulatinamente, obteve melhora. H cerca de um ms recebeu alta,
aps aproximadamente dois meses de internao. Faz acompanhamento regular no Servio de Queimados, onde so realizados curativos, e no Ambulatrio de Psiquiatria.
Paciente relata que seus sintomas iniciaram h cerca de dez anos.
Nessa poca, comeou a se preocupar excessivamente com sudorese
e mau cheiro que sentia exalar do seu corpo. Tinha a impresso de
cheirar mal, e isso piorava quando em locais fechados e com mais pessoas. Acreditava que estavam olhando para ela e comentando sobre
seu odor. Seus sintomas foram se estabelecendo de modo gradual.
Recorda-se que h dez anos, quando uma irm se casou, ela j apresentava esse quadro. Nesse dia, um colega elogiou seu perfume e ela
ficou preocupada se estava mal-cheirosa. Relaciona seu mal-estar com
o de sua me, que tivera um problema circulatrio no p, chegando a
apresentar gangrena. Antes de sua me falecer, a paciente precisou
lev-la ao hospital. No vago do trem, a me estava preocupada com
o odor da perna, sendo que a paciente a acalmou, dizendo que no
estava cheirando mal. Sentiu-se muito incomodada j que, de fato, o
cheiro da perna de sua me era muito desagradvel. Esse odor permaneceu muito tempo em sua lembrana.
75
Depresso, transtorno delirante e/ou toc em paciente com tentativa de suicdio no ps-parto
76
Histria familiar
Me falecida em decorrncia de infeco no p. Apresentava
hiperceratose excessiva e no fazia acompanhamento mdico
adequado. Seu pai vivo e tem histria de etilismo.
Durante anos ficou sem falar com o pai. Culpava-o pela
morte da me, que no recebeu tratamento adequado.
Atualmente tem pouco contato com o pai.
Possui trs irmos e uma irm. Todos so saudveis.
A filha nasceu sem intercorrncias, primogenitura.
No momento, reside com a sogra.
Exames subsidirios
Tomografia de crnio - normal
Hormnios tireoideanos - normais
Sorologias (HIV, sfilis) - normais
Eletroencefalograma - normal
Hemograma e bioqumica - exames realizados na internao
eram normais.
ento de pensamentos de carter intrusivo, repetidos. Isso causaria a angstia e ela, procurando alivi-la, apresentaria os atos
compulsivos em forma de banhos. Portanto, trouxemos aqui este
caso para discutir os limites entre quadro depressivo, quadro
delirante e quadro de TOC.
[Vdeo]
HD
CID 10
Evoluo
Durante a internao na enfermaria, de 2 a 17 de fevereiro,
usamos a nortriptilina 100 mg/dia, chegando a apresentar uma
melhora do quadro depressivo. De 17 de fevereiro a 6 de maro,
quando foi para a UTI, houve descontinuao dessa medicao.
Reavaliamos a paciente ao sair da UTI e reintroduzimos a nortriptilina 75 mg/dia, de que fez uso at a alta hospitalar, em abril.
Mantivemos essa medicao no ambulatrio, houve melhora do
quadro. Em junho, a paciente descontinuou a medicao. Como
se apresentava melhor, optamos por deix-la sem a medicao,
permanecendo assim e estvel at setembro. Mas em incio de
outubro a paciente retornou com piora em relao s idias do
mau cheiro e o desconforto da gerado, e da questo da auto-referncia. Introduzimos a paroxetina 20 mg/dia.
Durante o seguimento, pudemos observar e melhor avaliar a
paciente. Nossos diagnsticos foram mudando. No incio, acatamos o diagnstico do quadro depressivo puerperal.
Posteriormente, pensamos, talvez, num quadro delirante, at em
alucinose. Elaborando mais, evidenciamos que o mal-estar era
caracterizado por pensamentos intrusivos de mau cheiro e sujeira, que geravam angstia e isolamento. Para alvio, a paciente
recorria a atos compulsivos de limpeza. Isso modificou, de algum
modo, nosso raciocnio.
DSM-IV
- Eixo I:
Debate
Carlos Eduardo da Rocha Silva*
Em primeiro lugar, gostaria de agradecer o convite ao Prof.
Hlio Elkis e ao Prof. Maurcio Viotti, pela oportunidade de participar aqui, discutindo este caso, que achei muito interessante.
A primeira coisa que j gostaria de colocar que no teria
nada de TOC a. Acho que pensar nisso como TOC queimar
200 anos de psicopatologia. Esto descrevendo uma paciente
com contedo hipocondraco. Penso que, nesse caso, no sentido
do Simms um livro muito bem-traduzido e inclusive supervisionado pelo Prof. Hlio , temos a hipocondria muito mais
como uma descrio, um termo descritivo, do que propriamente
uma forma clnica. Nesse sentido, o contedo do que vocs esto
trazendo por meio dessa paciente um contedo hipocondraco.
A questo que cabe discutir se a forma com que isso aparece
uma forma delirante, no mbito de um transtorno delirante, ou se
um quadro de depresso, uma depresso psictica no caso.
Existe um outro fator complicador, que isso se passa logo em
seguida ao parto. um dado importante e que de certa forma
desorganizou a evoluo dela, porque at ento ela vinha como
uma paciente delirante.
Situando-me na nosologia atual, esses delrios a que estou
me referindo se enquadram como transtornos delirantes e subtipo somtico. No subtipo somtico, foi englobada uma categoria chamada psicose hipocondraca monossintomtica, resgatando a idia da parania, que compe esses quadros de trans-
77
Depresso, transtorno delirante e/ou toc em paciente com tentativa de suicdio no ps-parto
um caso interessantssimo do ponto de vista clnico, teraputico, psicopatolgico e psicodinmico. Essa tentativa dramtica de suicdio, algo de autoflagelao, pautada por uma crena
patolgica crnica de dez anos de histria, mas que, no momento, indicam um sofrimento extremo e um desespero. algo
impulsivo, uma atitude em momento de desespero. Indica um
prejuzo da crtica. Ningum faz isso se est em dvida, quer
dizer, era um momento de mal-estar absoluto e uma tentativa
desesperada de se sentir melhor.
uma crena patolgica compreensvel dinamicamente pela
histria de vida. Isso deve ser salientado, a histria da gangrena
da me muito marcante. Ela esteve numa situao em que a me
era uma preocupao real da me estava com o p apodrecendo, ftido. Esteve ao lado da me naquele dia, sentindo aquilo e
tendo que neg-lo me. Portanto, isso uma marca na vida dela.
Ento, quando ela se torna me, no quer que a filha passe por
aquilo que ela sentiu enquanto filha. A vergonha, fala do cheiro,
dessa lembrana. Eu fico me perguntando, pensando, sobre o
nojo, a incapacidade, a raiva, possivelmente sobre a culpa que ela
sentia em relao quela me doente. E essa coisa de se sentir
suja, a relao simblica entre o sentir-se suja, sentir-se cheirando
mal e a sujeira moral e a culpa. Isso bsico no quadro dela, acho
que a questo da culpa a acompanha.
Sem dvida alguma, um quadro relacionado com auto-estima baixa, com auto-referncia, o ruim est nela e se espalha para
o mundo. Isso algo que lembra depresso e lembra TOC. Isso,
antigamente, era chamado de sndrome de referncia olfatria, ou
bromidrosifobia, autodisosmofobia. A terminao fobia aproxima esses quadros, historicamente, mais das neuroses do que das
psicoses. Assim como a dismorfofobia aproxima um pouco mais
das neuroses. Ao lado, como o Carlos falou, dos delrios de parasitose e de dismorfose. Sempre esses delrios hipocondracos, a
hipocondria monossitomtica delirante, foram relacionados
expresso simblica da culpa, principalmente em relao
sexualidade.
O conceito de Kraepelin de parania englobava a parania
hipocondraca, que era o corpo como traidor, o corpo como noconfivel, com esses contedos de feiura imaginria, defeito fsico, infestao parasitria e mau cheiro corporal. Fico pensando
nessa moa como uma pessoa com caractersticas meio obsessivas
de personalidade, boa aluna, preocupada com o desempenho
escolar e tmida. Ela parece ter caractersticas meio fbicas sociais
desde mais cedo. Tem um incio de vida sexual-afetiva mais tardiamente. E o mau cheiro est muito relacionado com esse peso
social. Fico pensando nesse pai alcoolista, a raiva que ela tinha
dele pela morte da me. E vendo esse caso, ocorreu-me, como
hiptese: ser que esse pai no era um abusador? Que culpa
essa que a acompanha ao longo da vida e que a faz sentir-se to
podre, to suja? apenas uma hiptese.
A meningite dela aos oito anos. importante dizer que so
freqentes os relatos de transtorno delirante somtico antecedido
por fatores orgnicos cerebrais. Em homens, principalmente o
uso abusivo de lcool e droga e, mais tarde, o desenvolvimento de
transtornos delirantes.
78
O transtorno delirante somtico uma preocupao corporal nica, uma crena patolgica de contedo possvel, ele no
bizarro. Os contedos de deformidade, de doena, de parasitoses, de mau cheiro so contedos possveis. uma preocupao,
por exemplo, com mau cheiro em regies do corpo, ou que
podem cheirar mau: axilas, genital, nus e hlito. Portanto, no
h nada de muito bizarro nisso. Pode haver alucinaes olfativas
ou tteis relacionadas ao tema da crena. Existe um prejuzo da
crtica e uma tentativa insistente de convencer os outros, com
preservao do restante das funes psquicas. A pessoa est to
preservada globalmente e tem essa alterao de pensamento que,
freqentemente, os parentes, as pessoas mais prximas, desenvolvem um quadro de folie deux em funo da fora de convencimento. Freqentemente a pessoa tenta, ento, resolver o problema. Esse subtipo de mau cheiro corporal acomete mais adultos
jovens, do sexo masculino, diferentemente da infestao parasitria, que ocorre mais em mulheres de idade avanada.
Creio que falar que no tem nada a ver com TOC, bem, eu
acho que no TOC, mas que tem muito a ver com TOC. H uma
preocupao exagerada. Para mim, essa sensao de cheiro que
no passa muito parecida com um paciente de TOC que tem
uma sujeira na mo que no passa. Por mais que eu lave a minha
mo, sinto que continua suja, uma bactria que no sai. Eu lavo,
lavo e no me descontamino. Eu acho que h semelhana, sim:
rituais de limpeza, de verificao do prprio cheiro, a vergonha, a
evitao social, a preservao da personalidade, a relao com sintomas depressivos, por fim a questo de subdiagnstico. Pareceme que so doenas no to raras e subdiagnosticadas.
A diferena em relao ao TOC , primeiro, que a crtica no
TOC, tipicamente, melhor. Os sintomas do TOC tipicamente
mudam com o passar do tempo, o que no acontece neste caso,
que uma preocupao fixa, estanque. A crtica, sem dvida,
mais prejudicada. Bleuler dizia que, enquanto os obsessivos
lutam contra a idia, os delirantes lutam pelas idias. Na prtica,
a situao bem mais complicada que isso. Essa paciente no
busca, no aceita ajuda, no adere ao tratamento, mas em determinado momento ela diz que omite a queixa por medo de ser
considerada louca. Ento ela tem uma preservao parcial da crtica em alguns momentos. Essa dicotomia com ou sem crtica
seria muito mais complexa do que parece primeira vista, at
porque, no TOC, as obsesses somticas so aquelas que cursam
com pior crtica. O paciente pode ter vrios pensamentos obsessivos, aqueles pensamentos relacionados ao corpo so sempre
menos claros, na questo da crtica, o que aproxima um pouco o
TOC da hipocondria.
Algo interessante que eu estava relendo: um texto do von
Gebsattel, O Mundo dos Compulsivos, em que relata um caso
tpico de TOC com uma srie de preocupaes obsessivas,
rituais, cujo principal sintoma a idia de mau cheiro. Trata-se de
um menino de 17 anos que comea a achar que cheira mal a partir dos 12 anos, quando tem a primeira poluo noturna. Comea
ento a se lavar, se lavar e a achar que ele est permanentemente
cheirando mal. um quadro tpico de TOC, que apresenta esse
sintoma, entre o pool de sintomas outros.
um quadro que tem tambm alguma relao com a depresso, em funo da questo da culpa, da auto-estima baixa, dessa
sensao de incapacidade de cuidar da filha, algo ruim que sai de
si, desesperana. Existiria uma relao com o transtorno dismrfico corporal, a questo da deformidade fsica. A Katherin
Phillips fala do sofrimento da feiura imaginria. Acho muito
parecido com o sofrimento do mau cheiro imaginrio, que ns
vimos aqui.
Ou seja, os transtornos delirantes das classificaes modernas podem caracterizar-se no por delrios verdadeiros, no sentido jasperiano, mas por idias prevalentes, por idias supervalorizadas compreensveis pela personalidade do indivduo, por sua
histria de vida, em que o indivduo tenta convencer outros a
tomar providncias em relao crena patolgica. Seria o intermedirio entre um delrio verdadeiro, com a certeza inabalvel, a
no-necessidade de comunicao, de convencimento do outro, e
uma dvida obsessiva mais tpica.
Portanto, acho que um quadro de transtorno delirante
somtico, subtipo mau cheiro corporal, mas que faz fronteira
diagnstica, sem dvida, com o TOC, com a depresso, com a
hipocondria, com o transtorno dismrfico corporal. At 1980,
esses quadros eram considerados transtorno somatoforme atpico, acho que o termo mais amplo seria, talvez, transtorno da percepo corporal, e a incluindo mesmo a anorexia nervosa.
Do meu ponto de vista, quanto ao tratamento, penso que
essa paciente necessita menos de uma categoria diagnstica precisa do que de uma proposta de tratamento abrangente. Seria
muito interessante tentar tratar essa paciente com inibidor de
recaptao de serotonina, em doses altas, esperando um tempo
grande para o efeito, no mnimo trs meses. Vale a pena tentar
clomipramina, seria uma medicao interessante, em doses altas.
Ns temos dois casos no servio, de transtorno delirante somtico, que s melhoraram com a clomipramina em doses elevadas.
Um deles era uma senhora que julgava estar infestada por vermes
e que achava que a clomipramina matou todos os vermes, que foi
um remdio fantstico. E outro paciente achava que os msculos
do brao eram como uma gelia verde que escorria por dentro da
pele e, antes que sasse pelos dedos, tinha que levantar os braos
para a gelia verde voltar (esse caso foi apresentado nesta sesso
h dois anos). Esse paciente est trabalhando. Acha que os msculos dele agora esto normais por causa da clomipramina. A clomipramina muito boa para os msculos, eu recomendo!
Alm disso, fundamental parra essa paciente a questo da
psicoterapia. Pela compreensibilidade dos sintomas, acredito que
essa moa precisa elaborar as vivncias que j teve, elaborar essa
culpa, tentar reconstruir sua auto-estima, possivelmente piorada
aps a queimadura. E me preocupa, inclusive, que ela venha
apresentar uma preocupao no apenas com o cheiro, mas tambm com a forma corporal, a partir dessa queimadura.
lamentvel que um caso como esse no tenha sido atendido antes dessa tentativa dramtica. Acho que uma interveno
anterior, possivelmente, teria evitado conseqncias to tristes
dessa doena.
Lusa de Marillac Terroni
Gostaria de agradecer pela oportunidade e parabenizar os
professores pelo sucesso das sesses clnicas. Agradecer tambm
a presena do Dr. Carlos e da Dra. Albina na discusso do caso.
Realmente, durante o seguimento, em vrios momentos, pensa-
79
Depresso, transtorno delirante e/ou toc em paciente com tentativa de suicdio no ps-parto
80
Gostaria de complementar que hoje de manh foi apresentado um trabalho desenvolvido no IPq-USP pelo Andr Abro e
Summary
We present a case of a 33-year-old female patient who set fire in
her own body soon after giving birth. She was treated in the Burn
Sector of the Public Hospital in So Paulo (Servio de
Queimados do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So
Paulo - HSPE). During programmed consultations it was detected that the patient had been presenting psychiatric symptoms for
the last ten years and had received no specialized treatment. Since
that time she complained that she felt dirt and fetid. Because of
that she stood alone which resulted in professional and familiar
losses. She felt unable to look after her own child. She presented
herself weepy, depressed with guilty and hopeless ideas. During
the evolution of her condition she described previous experiences suggestive of prevalent ideas related to hygiene and body
odor, olfactory delusion and compulsive behavior of bathing in
order to relieve the symptoms.
The diagnostic hypothesis was of a depressive episode or delusional disorder or obsessive-compulsive disorder. During the discussion, the hypothesis of delusional disorder of somatic subtype
was raised. Psychopathological considerations and differential
diagnosis aspects were pointed out. The audience also considered
the diagnosis of psychotic depression and questions associated
with organicity.
Key-words: Delusional Disorder, Somatic Type; Obsessive-
Agradecimentos
Hlio Elkis
Muito obrigado pela contribuio, realmente foi muito interessante. Mais uma vez, eles devem ser aplaudidos.
81
CATATONIA E ELETROCONVULSOTERAPIA
CATATONIA AND ELECTROCONVULSIVE THERAPY
Resumo
A catatonia uma sndrome de desintegrao psicomotora,
caracterizada pela inrcia e pela perda de iniciativa motora com
fenmenos semi-automticos e semi-intencionais como catalepsia,
flexibilidade crea, paracinesias, oposio negativista e sugestionabilidade. Destacam-se tambm impulsos sbitos e agitao catatnica. Os distrbios psicomotores manifestam uma experincia fantasiosa ou imaginria catica. Descreve-se o caso de uma menina de
16 anos, estudante, com quadro catatnico que provocou debilidades fsicas. Foi submetida a tratamento medicamentoso associado a
Eletroconvulsoterapia (ECT), obtendo remisso completa.
Palavras-chave: Catatonia; Esquizofrenia Catatnica; Bush-Francis
Catatonia Screening Instrument; Eletroconvulsoterapia;
Antipsicticos; Hipotireoidismo.
Introduo
A catatonia uma sndrome de desintegrao psicomotora
caracterizada pela inrcia e pela perda da iniciativa motora com
fenmenos semi-automticos e semi-intencionais como catalepsia,
flexibilidade crea, paracinesias, oposio negativista e sugestionabilidade. Dentro do quadro de estupor catatnico se destacam tambm impulsos sbitos e grandes crises hipercinticas de agitao
catatnica. A catatonia se acompanha quase sempre de um contedo onrico ou delirante e os distrbios psicomotores manifestam
experincia fantasiosa ou imaginria, geralmente catica1.Pode ser
encontrada como um subtipo de esquizofrenia ou uma forma de
reao do sistema nervoso a agresses variadas (infeces, intoxicaes, leses vasculares, tumores), tambm nos transtornos do
humor, especialmente na depresso2.
O presente caso foi escolhido por ser a catatonia um quadro
relativamente raro nos dias atuais, pela gravidade dos sintomas
apresentados pela paciente e por haver indicao de ECT em jovem.
Relato do caso
Identificao
Paciente do sexo feminino com 17 anos, solteira, branca,
catlica, estudante do 1 grau (cursou at a 7a srie).
82
HMA
Ao completar 14 anos, em agosto de 1999, seu comportamento comeou a modificar-se. Lia a Bblia em voz alta, apresentava risos imotivados (dizia que seus pensamentos a faziam rir),
estava insone, irritada, explosiva; por vezes aparentava ansiedade,
com sudorese intensa. Tornou-se agressiva com os familiares, reagia de maneira explosiva e coprollica sempre que julgava que o
olhar ou o comportamento deles era diferente. Seu rendimento
escolar decaiu significativamente, escrevia nomes estranhos e
fazia desenhos bizarros no cho. Sua escrita se modificou, tornando-se quase incompreensvel. Em alguns momentos, permanecia
olhando para a parede, sempre com fcies muito apreensiva,
muito inquieta e dizendo: no, no quero, no quero! Muito
aflita, xingava e atirava objetos contra a parede, e quando os familiares lhe perguntavam o porqu disso, dizia que via na parede
pessoas conhecidas lhe fazendo propostas sexuais. Eram essas
propostas que ela escrevia e desenhava no cho.
Aps trs meses do incio desses sintomas, no final de 1999,
a famlia procurou tratamento ambulatorial psiquitrico. Fez uso
de clorpromazina 25 mg/dia, posteriormente substituda por
haloperidol 5 mg/dia. Apresentou episdios de distonia aguda e
foi acrescido biperideno 2 mg/dia e reduzido haloperidol para 2
mg/dia. Apresentou remisso parcial dos sintomas psicticos em
aproximadamente dois meses, mantendo tratamento de forma
irregular por oito meses e interrompeu o seguimento. Aps um
ms, reiniciaram os sintomas, com piora progressiva e gradual.
Permanecia grandes perodos olhando para as paredes. Por vezes
apresentava inquietao motora, trancava-se horas no banheiro,
apresentava risos imotivados, conversava sozinha como se estivesse brigando com algum, batia nas paredes, dizia que tudo era
uma iluso desagradvel e pedia que Deus a levasse.
Em maio de 2001, j no se alimentava adequadamente e,
quando o fazia, era com a boca direto no prato. Permanecia grande parte do tempo deitada, incomunicvel. No tinha cuidados
prprios com a higiene. Comeou a apresentar rigidez muscular,
sendo ento levada a um servio psiquitrico e logo internada por
quatro meses. Durante a internao, apresentou melhora parcial
nos dois primeiros meses, quando em uso de 600 mg/dia de tio-
Antecedentes pessoais
Gestao sem intercorrncias, parto normal, baixo peso,
nunca foi amamentada (tomava leite bovino) e apresentava regurgitaes freqentes. Bom DNPM.
Aos dois anos e trs meses, os pais se separaram e a paciente
passou a residir com tia paterna, com muita dificuldade para se
adaptar: permanecia isolada, retrada. Percebendo isso, aps trs
meses a famlia a levou para residir com a av materna no
Nordeste, com quem a paciente tinha melhor relacionamento.
Recebia apenas visitas anuais da me e quando esta a visitava a
paciente permanecia inicialmente muito hesitante ao contato, fugia
da me. Contudo, isso tendia a melhorar. Aos cinco anos, recebeu
a primeira visita do pai e com este agia como inicialmente com a
me, mas sem que isso tendesse a melhorar com o tempo.
Com cinco anos aprendeu a escrever seu nome, mas iniciou
os estudos propriamente apenas aos oito anos. Era muito dedicada, dizia que gostava muito de estudar.
Aos seis anos passou a apresentar crises freqentes de broncoespasmo.
Aos nove anos os pais reataram o casamento e retornaram a
So Paulo. Relata a paciente que, na poca, ficou muito feliz com
a unio da famlia. Logo em seguida, nasceu seu segundo irmo,
que teve boa aceitao da paciente. Estava estudando nessa
poca, com bom rendimento escolar. Mas a famlia a descreve
como uma pessoa muito seletiva com suas amizades e excessivamente organizada com os pertences pessoais e com a organizao
da casa.
Menarca aos 12 anos. Nessa idade, comeou a namorar, relatando, porm, que o namorado tomava a iniciativa de ir sua casa
e que ela no tinha afeto ou carinho algum por ele.
Aos 14 anos, quando comearam as alteraes de comportamento j descritas, estava muito inquieta e subiu no telhado para
ver se o irmo estava chegando, de onde caiu. Submeteu-se a exames mdicos em hospital e nenhum problema foi detectado.
Antecedentes familiares
Av paterno: etilista, epilptico com estados crepusculares,
apresentou AVC recentemente.
Tia e tio maternos esquizofrnicos paranides, ambos em tratamento. Tio paterno com tumor cerebral e manifestaes psicticas. Tio paterno etilista, que foi assassinado. Uma tia teve
meningite e apresenta cefalias freqentes. O av materno tambm etilista e a av diabtica e hipertensa. Tio materno com
retardo mental e temperamento irritado. O pai j foi etilista e possui deficincia mental leve. A me era tabagista, tambm deficiente mental leve, apresentou episdios depressivos e crises conversivas; hepatopata grave (decorrente de hepatite) e aguarda
transplante heptico. Possui dois irmos: o de 15 anos, com baixo
limiar para frustrao, temperamento muito irritado, e o caula,
de nove anos, com inteligncia limtrofe.
Exames complementares
Foram solicitados os seguintes exames: hemograma, sdio,
potssio, clcio, magnsio, glicemia, uria, creatinina, TGO,
TGP, GGT, HIV, VDRL, sorologias para toxoplasma e citomegalovrus, lquor com cultura, VHS, mucoprotenas, protena C reativa, urina I, ECG, radiografia de trax, TC de crnio e fundoscopia: no mostrando alteraes significativas. TSH 10,60 U/ml.
Evoluo
Esteve um ms no Complexo Hospitalar do Juqueri (maio de
2002). Iniciados haloperidol 15 mg e prometazina 75 mg/dia, iniciada alimentao por sonda nasogstrica.
Aplicamos, na admisso, o Bush-Francis Catatonia Screening
Instrument (BFCSI), que contm 14 critrios para o diagnstico
de catatonia. Destes, 10 presentes, sendo nove em grau grave.
Devido gravidade do quadro (desidratao, oligria havia
uma semana, caquexia e estupor), foram associadas ao tratamento medicamentoso sesses de ECT trs vezes por semana.
ECT realizado em jejum de oito horas, com bexiga vazia, sob
anestesia com etomidato 0,1% 10 mg e cloreto de succinilcolina
1% 20 mg e O2 100% (at recuperar a respirao espontnea).
Estimulao eltrica bilateral, dada a gravidade do caso. Os eletrodos eram posicionados simetricamente na regio fronto-temporal, logo acima do ponto mdio de uma linha do canto externo
do olho ao meato auditivo externo. A estimulao eltrica com os
seguintes parmetros: largura da onda 2 ms, freqncia 80 Hz,
durao 2 segundos, corrente 800 A, energia 90.1 J, carga 512 mc
e impedncia 220 .
83
Catatonia e eletroconvulsoterapia
Evoluiu com melhora do quadro de mutismo e rigidez muscular a partir da segunda sesso de ECT, sendo que, na primeira,
foram feitas duas tentativas frustras(?). Tambm voltou a se alimentar aps essa sesso. Atingiu remisso completa do quadro
aps a quinta sesso de ECT. O haloperidol foi reduzido para 10
mg/dia e a prometazina, para 25 mg/dia. Manuteno do ECT
aps a 12a sesso com esquema semanal. Nessa poca, comeou
a apresentar sintomas de distonia, donde acrescentado biperideno 4 mg/dia. Porm, continuava a se queixar de sintomas extrapiramidais. Apresentava-se um pouco mais lentificada, desanimada, mais distante. Investigamos sintomas depressivos. Nessa
poca, receamos que estivessem recidivando os sintomas psicticos. Suspendemos o haloperidol por ela ser muito sensvel a essa
medicao e introduzimos a risperidona 4 mg/dia. Apresentou
melhora dos sintomas extrapiramidais, mas ainda continuava um
pouco distante. Dez dias depois, aumentamos a risperidona para
6 mg/dia.
Atualmente, submete-se a ECT quinzenalmente (est na 20a
sesso) e passar a sesses a cada trs semanas. Em uso de risperidona 6 mg/dia, biperideno 4 mg/dia, levotiroxina sdica 100
mg/dia (dado o TSH elevado). Em acompanhamento ambulatorial. Submete-se a fisioterapia diariamente devido permanncia
de encurtamento do tendo da mo esquerda. Atualmente no
preenche nenhum critrio no BFCSI.
HD
CID-10: Esquizofrenia catatnica (F20.2)
DSM-IV:
Eixo I: Esquizofrenia, tipo catatnico (295.20)
Eixo II: ndn.
Eixo III: Asma brnquica e hipotireoidismo funcional.
Eixo IV: Problemas com grupo de apoio primrio, problemas educacionais, problemas econmicos (pais desempregados
atualmente).
Eixo V: AGF na admisso 10; AGF atual 80.
Debate*
Salomo Rodrigues Filho**
Em primeiro lugar, gostaria de cumprimentar a Dra. Ana
Paula pela conduo do caso e dizer que, ao indicar o ECT e conseguir transferir essa moa do Junqueri para o HC, a fim de submet-la ao o ECT com essa periodicidade, voc deve ter se empenhado muito e com isso salvou a vida dessa garota.
Voc comea a ressaltar alguns pontos descrevendo um quadro hebefrnico e no usou a palavra hebefrenia. Penso que a evitou por alguma razo, e sabemos que muito comum a esquizofrenia hebefrnica evoluir para a catatnica. So dois diagnsticos
hoje menos freqentes, no to raros assim, mas menos freqentes. Nesse ltimo ano, eu recebi do serto da Bahia quatro casos
de catatonia em estado semelhante a este, com pacientes caquticas, desnutridas, desidratadas, em estado muito grave. Portanto,
quanto ao diagnstico, eu apenas sugeriria isso. retrospectivo,
voc no viu, mas o relato que voc fez da histria colhida suficiente para dizer que esse quadro catatnico iniciou-se com sintomas hebefrnicos, com caractersticas hebefrnicas.
Quanto ao diagnstico atual, no h nenhuma dvida, no h
o que discutir, apenas referendar aquilo que voc apresentou.
Eu gostaria de perguntar Ana Paula por que ela optou pela
associao com haloperidol? Imagino que deva ser por uma limitao do servio do hospital, porque o haloperidol no o antipsictico mais indicado na catatonia, pela hipertonia muscular que
provoca, exercendo um reforo nos sintomas catatnicos.
Realmente, a indicao correta de ECT associado a um antipsictico, e o melhor indicado aqui seria a olanzapina, um antipsictico de ltima gerao, que no iria levar a nenhum aumento do
tnus muscular. Essa a primeira pergunta que eu deixaria
com voc.
O protocolo de exames que voc utilizou me pareceu muito
voltado para a reumatologia e eu tinha comentado aqui com o
Carlos Henrique faltou, na minha opinio, o pedido das protenas totais e fraes para indicar o grau de desnutrio dessa
paciente, que nos orientaria, ou a um nutricionista, para fazer a
nutrio dela. A nutrio foi feita, creio eu, de forma adequada,
porque voc passou sonda nasogrstrica, que essencial nesses
casos para uma reidratao rpida. Esta no deve ser por via
parenteral, porque isso implica mais riscos. necessria a sonda
tanto para a hidratao quanto para a nutrio dessa paciente.
Uns pequenos pontos que no so significativos, mas, como
uma sesso clnica, bom colocar. Deve ter sido erro de digitao.
Nos ajustes no aparelho de ECT voc colocou 800 ampres, mas
so 800 miliampres, 0,8 A, e isso para quem trabalha com ECT
importante. Voc mencionou esses parmetros de uma sesso
inicial, porque os parmetros finais de resistncia e de voltagem
devem ter variado em cada sesso, pela resistncia que se foi
modificando. Tipicamente, a primeira sesso no teve resposta,
porque possivelmente a paciente estava muito desidratada. E
at surpreendente que na quinta sesso, j na quinta sesso, ela
tivesse uma remisso completa, e, aps a remisso completa, o
espaamento de tempo entre as sesses, procedido de uma forma
* Os autores enviaram breve reviso bibliogrfica sobre catatonia, que no foi apresentada no congresso e se encontra anexada adiante.
** Mdico psiquiatra, Diretor Tcnico da Pax Clnica Psiquitrica de Goinia
84
muito cuidadosa. Voc vai passar agora para de trs em trs semanas, e isso vai sendo espaado. Penso que a manuteno com
ECT essencial para essa pessoa pelo menos por dois anos. Essa
uma sugesto que deixo nessa avaliao do caso.
E te pergunto tambm, Ana Paula, por que quando da troca
do haloperidol voc optou pela risperidona, que tambm um
antipsictico que vai atuar muito em receptores D2 na via
nigroestriatal e tambm causador de hipertonia muscular. O
ideal no seria a risperidona e, sim, olanzapina, por essas
caractersticas.
Resumidamente, seriam os comentrios que gostaria de fazer,
reforando que voc salvou a vida dessa menina com a indicao
do ECT e deixando a pergunta no ar: por que o Juqueri no tem
um equipamento, no tem um centro de ECT, j que um hospital psiquitrico de referncia em So Paulo?
Giordano Estevo*
Gostaria, primeiramente, de manifestar meu apreo pelo fato
de o tema do ECT, da eletroconvulsoterapia, estar sendo tratado
tambm nessa reunio, alm de em outras neste congresso.
Sempre digo que a eletroconvulsoterapia um dos tratamentos pior compreendidos. Quando se fala em eletroconvulsoterapia, muitas vezes, a idia que se contrape de um tratamento
a de uma m compreenso na forma de punio, na forma de tortura, e no se trata de nada disso. Sempre digo que um tratamento to efetivo quanto a eletroconvulsoterapia, isento quase de
riscos e de custo to baixo, merece ateno muito maior da parte
dos psiquiatras. Isso tem uma histria e eu estava lembrando com
o Rigonatti que, anos atrs, ns tivemos uma entrevista na Rdio
USP. Naquela ocasio, manifestamos nossas posies contrrias a
um projeto de lei que existe na Assemblia Legislativa de So
Paulo, visando a proibir a eletroconvulsoterapia, entre outras coisas. Esse projeto de autoria do deputado Paulo Gouveia, que
depois mandou algum na rdio para saber quem eram aqueles
que tinham dito que a eletroconvulsoterapia era um tratamento,
que existiam normas para sua realizao, que no era uma tortura, nem havia necessidade de legislar sobre algo do arsenal mdico, cujo entendimento cabe na doutrina mdica. Dei-lhe meu
endereo e disse que estvamos prontos para um debate, mas no
obtive resposta.
Em relao ao caso em si, eu lembraria que a catatonia uma
sndrome e que, como tal, ela se compe de sinais e sintomas, originalmente incluindo uma flexibilidade crea, por aumento da
tenso muscular, os episdios de raptus catatnico, a obedincia
automtica e o negativismo. No caso, foi diagnosticada essa sndrome includa em uma evoluo esquizofrnica.
Gostaria de fazer um exerccio diferente com relao aos
procedimentos. Penso que deveramos nos esforar para deixar
de lado esse entendimento das doenas a partir das descries.
Isso foi uma etapa muito importante da psiquiatria, foi por isso
que os DSMs aconteceram, mas tambm no podemos fechar os
olhos para o fato de que eles no resolveram os nossos problemas,
nem com relao ao consenso diagnstico e tampouco melhoraram a efetividade do nosso tratamento. Entendo a catatonia como
85
Catatonia e eletroconvulsoterapia
86
Summary
Catatonia is a psychomotor desintegrative syndrome characterized by inertia and loss of motor initiative with semi-automatic
and semi-intentional phenomena such as catalepsy, cereous flexibility, parakinesis, negativist opposition and suggestionability.
Abrupt impulses and catatonic agitation stand out. Psychomotor
disorders demonstrate fantastic or imaginary chaotic experience.
We describe a case of a 16-year-old female, student that presented catatonic disorder resulting physical debility. She was submitted to pharmacological treatment associated with electroconvulsive therapy that resulted in complete remission.
Key-words: Catatonia; Schizophrenia, Catatonic Type; Bush-
Agradecimentos
CCP agradece Rosana Fortes Zschaber Marinho, residente
de psiquiatria do Hospital das Clnicas da UFMG, pela contribuio na transcrio do debate.
87
Catatonia e eletroconvulsoterapia
como uma sndrome nosologicamente inespecfica.2,3 Na esquizofrenia, ela ocorre como catatonia inibida ou estuporosa e como
catatonia excitada. Na catatonia estuporosa, o paciente pode
estar num estado de completo estupor ou mostrar uma diminuio nos movimentos e atividades expontneos, ele pode estar
quase ou totalmente mudo e pode demonstrar negativismo, estereotipias, ecopraxia ou obedincia automtica. Fica de p ou sentado imvel por longos perodos de tempo e pode, subitamente e
sem provocao, ter um surto de violncia e agitao.
Geralmente, exibe catalepsia ou flexibilidade crea.
J os pacientes com catatonia excitada encontram-se em estado de extrema agitao psicomotora, falam e gritam continuamente. As produes verbais so incoerentes e o comportamento
parece influenciado por estmulos internos. Freqentemente
esto destrutivos e violentos para com outros e a excitao pode
fazer com que se firam ou entrem em colapso por exausto.
Necessitam por isso de controle fsico e mdico urgente.
Anteriormente os indivduos com estados catatnicos excitados
que no podiam ser controlados com sedao eram chamados de
catatonia perniciosa ou fatal.
H tambm um subtipo chamado de catatonia peridica que
uma forma rara e intrigante. Neste caso, os indivduos tm episdios peridicos de catatonia estuporosa ou excitada separados
por remisses e h correlao com mudanas nos nveis de hormnio tireoideano e balano nitrogenado. Estes respondem a
administrao de tiroxina combinada com antipsicticos.4 Num
estudo na Universidade de Wrzburg, Alemanha, a transmisso
familiar da doena era evidente em 44% dos casos de catatonia
peridica, e de apenas 3% em casos de catatonia sistemtica. Por
outro lado, ficou evidente que os indivduos com catatonia sistemtica tinham maior prevalncia de exposio a infeces prnatais (34% dos casos contra 8% de catatnicos peridicos).5
Anteriormente eram usados critrios mais restritivos para
definir a catatonia, como o sistema de Leonhard, em que era vista
como uma psicose ciclide.6 Num estudo feito em Viena, os casos
foram revisados e redefinidos segundo os critrios atuais do
DSM-IV. Notou-se decrscimo na freqncia dos casos de 35%
para 25%. Isso pode ser explicado pelo desenvolvimento sociocultural e pelo amplo uso de medicao neurolptica, que faz
com que haja diminuio nos casos de hipercinesias, agitaes ou
impulsividades, enquanto produz anormalidades motoras de rigidez que podem ser pouco valorizadas e atribudas somente
medicao7.
A catatonia uma situao de emergncia que requer tratamento hospitalar imediato. A desidratao e o estupor so complicaes importantes que podem ser fatais. indicada uma avaliao mdica minuciosa8.
88
Os pacientes esquizofrnicos catatnicos podem ser candidatos a ECT na fase aguda9. O ECT um tratamento efetivo para
psicose em pacientes no primeiro surto, especialmente com agitao, hiperatividade, alucinaes ou delrios, em pacientes jovens
com efeitos debilitantes de doena crnica e em indivduos com
sndromes caractersticas de catatonia, sintomas positivos de psicose ou esquizoafetivos10. As evidncias disponveis sugerem que
o uso de ECT associado a antipsicticos mostra-se superior ao
uso dos mesmos isolados no tratamento destes quadros. O ECT
de manuteno deve ser considerado para pacientes que respondem ao ECT, para os quais apenas a profilaxia farmacolgica tem
sido ineficaz ou no pode ser tolerada9.
Um estudo em Nova York demonstrou que, nos casos de
catatonia, h uma perfuso diminuda no crtex motor e parietal
e foi sugerido o uso de SPECT como mtodo de monitorizao
da resposta ao tratamento da catatonia11.
Referncias bibliogrficas
1. EY H, Bernard P, Brisset C. Manual de psiquiatria. 2a ed.
Barcelona: Toray Masson S.A, 1974:112-113, 588-589.
2. Pfuhlmann B, Stober G. The different conceptions of catatonia: historical overview and critical discussion Eur Arch
Psychiatry Clin Neurosci 2001; 251 Suppl 1:I 4-7.
3. Pataki J, Zervas IM, Jandorf L. Catatonia in a University
Inpatient Service (1985-1990) Convuls Ther 1992; 8(3):
163-173.
4. Kaplan HI, Sadock BJ. Tratado de Psiquiatria. 6a Vol 1: 1053.
5. Stober G, Franzek E, Beckmann H, Schmidtke A. Exposure
to prenatal infections, genetics and risk of systematic and
periodic catatonia J. Neural Transm 2002 May; 109(5-6):
921-9.
6. Peralta V, Cuesta MJ, Serrano JF, Martinz-Larrea J
Classification issues in catatonia Eur Arch Psychiatry Clin
Neurosci 2001; 251 Suppl 1:I 14-6.
7. Stompe T, Ortwein-Swoboda G, Ritter K, Schanda H,
Friedmann Are we witnessing the disappearance of catatonic
schizophrenia? Compr Psychiatry 2002 May-Jun; 43(3):16774.
8. Ebert MH, Loosen PT, Nurcombe BC. Psiquiatria diagnstico e tratamento. 1a Ed.: 165.
9. American Psychiatric Association Diretrizes no tratamento da
Esquizofrenia - 2000:77, 80.
10. Fink M, Sackeim H. Convulsive therapy in schizophrenia?
Schizophr Bull 1996; 22(1):27-39.
11. Galynker II, Weiss J, Ongseng F,Finestone H. ECT treatment
and cerebral perfusion in Catatonia. J Nucl Med 1997 Feb;
38(2):251-4.
Casos Literrios
NATAL, MAIS UMA VEZ
CHRISTMAS ONCE AGAIN
N. C. T.
Era uma vez um homem que era considerado louco. s vezes
era considerado normal e s vezes era considerado uma pessoa
depressiva. Foi um vencedor na vida, e no um perdedor.
Quando acontecia alguma perda ou dor muito forte, sentia
aquela tristeza, conhecida como doena da alma, e este homem ficava deprimido, por algum tempo.
Este homem no sabia mentir, roubar ou corromper. Quando
ocorriam fatos como uma doena grave da filha, tentativa de envolv-lo com trfico (sem saber) de veculo roubado e outras aes
sacanas do cotidiano de quase todos ditos como normais, este
homem reagia com aes e atitudes agressivas, perdia o senso e as
regras, leis e normas aceitas e impostas pela sociedade e se tornava
louco, naqueles momentos.
Entre as crises de depresso ou loucura, este homem, por incrvel que parea, era normal. Comia, bebia, urinava, defecava, falava,
sorria, chorava, trabalhava, estudava, tinha sentimentos, pensava e
podia levar dias, meses e anos sem as oscilaes bruscas de humor,
desde que medicado (pois j tinha o diagnstico de ser portador de
Transtorno Bipolar) e teria que estar em harmonia com seu lado
emocional, espiritual e material (como qualquer outra pessoa).
Acertou em muitas coisas, assim como errou e magoou pessoas tambm, pois fez, caiu e se levantou incansavelmente na sua jornada de
meio sculo.
A Faculdade de Medicina
Nossos professores no sexto ano foram Leontino Cunha,
Medicina Legal; Washington Ferreira Pires, Neurologia; Galba
Moss Veloso, Livre Docente regendo Psiquiatria; Eduardo Borges
Ribeiro da Costa, Primeira Clnica Cirrgica; Otto Pires Cirne,
Obstetrcia; Hugo Furquim Werneck, Ginecologia; Alfredo Balena,
Primeira Clnica Mdica; Ablio Jos de Castro, Substituto Interino,
Higiene. O Docente Galba Moss Veloso era apenas um pouco mais
velho que seus alunos e vrios dentre ns tnhamos a prerrogativa
de sermos seus amigos de fora da Faculdade. Isto aconteceu na
turma de 1926 com Francisco de S Pires e Joaquim Nunes
Coutinho Cavalcanti. Ele freqentava muito o nosso Grupo do
89
90
experincia humana nascida de cinqenta e sete anos de convivncia com tudo que o nosso semelhante pode dar de mais alto e de
mais srdido. Guardei dessa lio s o seu lado positivo e apesar das
decepes, das amarguras, das ingratides que sofri insisto, me
obstino, persevero, me afinco no entusiasmo intacto e no amor
nossa profisso. E tenho a mais profunda f no bem, na purificao
e no pentecostes que ela representa para quem a exerce com sinceridade e na compreenso inteira do que significa o alto papel de ser
Mdico. E como! Amigos, pus toda alma na configurao desse personagem. Nele fui sincero. O que fiz no fingi que fiz. Porque os
que fingem que esto sendo e que se fazem pagar por isto, na realidade no so vivem na permanncia duma espcie de carona.
Cumpri dentro das minhas foras o juramento que pronunciei
naquela manh na Secretaria da Faculdade, lendo suas letras e sentindo que elas se gravavam em mim como marca de fogo e no
como palavras soltas ao vento, pronunciadas por pronunciar, no
decurso duma cerimnia.3
ponte, divisei outro solitrio sorvendo o veneno da noite e hesitando ele tambm entre sofrer or to take arms against a sea of troubles./ And by opposing end them (...). Eu teria apenas passado os
olhos e depois refixado o fundo movedio das guas no fosse a
impresso de olhando o vulto, sentir como que estar fitando um
espelho. Aquilo era eu e parece que a coisa tambm teve a idia de
que EU era seu lter, porque veio se aproximando enquanto eu fazia
o mesmo que sua sombra cada uma refletindo os movimentos da
outra. Rentes, nos reconhecemos e gritamos nossos nomes. Zego!
Nava! Precisava dizer mais alguma coisa? Ai! no, porque um explicava o outro. Em silncio estendeu-me a coisa infame em que vinha
mordendo. Mordi como ele. Era fedido, punitivo, ardido, picava a
boca, a mucosa do nariz e aumentava as lgrimas. Enorme cebola
empoeirada de pimenta-do-reino. Cebola de mujique. Os dentes
entravam rangendo como em vidro mole ou gelatina congelada.
Toma, filho da puta. Toma. Me d mais. As bocas pediam agora o
complemento e do bolso inesgotvel do capote do possesso surgiu
a garrafa de fogo. Cada tomava sua talagada e passava. Rcipe. Um
golo de quinze em quinze minutos como diziam as receitas do tio
Aurlio. A chuva de estrelas no parava; elas faziam enxurrada luminosa acompanhada por ns no dorso serpentino do Arrudas que
madrugada alta foi engrossado por dois esguichos parablicos. Os
dois russos (dois? um?) aprumaram-se como bales desalestados e
tomaram p na vasta perspectiva do ribeiro caminho dos lados do
Quartel. O dia subia com eles. O caf quente no Pedro Sousa espantou os fantasmas noturnos exorcizou os dois de Sat, desturvou suas
almas, purificou seus hlitos e ambos entraram na Santa Casa para
suas obrigaes. Bom dia! Irm Madalena. Bom Dia! Louvado seja
nosso Senhor Jesus Cristo. Para sempre seja louvado to bom
Senhor.5
Em 13/5/1984, o escritor, ento com 80 anos, suicidou-se com
um tiro na cabea, junto a um otizeiro (Moquilea tormentosa), na
Rua da Glria, no Rio de Janeiro, causando grande perplexidade
nos meios culturais do pas. Escreveu Afonso Romano de
SantAnna: Um tiro na memria/ A mo que escreveu outras/
Apagou sua prpria histria. Luiz Otvio Savassi Rocha, Professor
de Clnica Mdica da UFMG e historiador, lembra que, em abril de
1983, referira-se o escritor, em entrevista concedida a Tessy Callado
na TV Manchete, questo do suicdio do idoso, citando o bilogo
russo Ilia Ilitch Metchnikov (1845-1916), Prmio Nobel de
Fisiologia e Medicina em 1908, que cuidou do assunto em seu livro
Referncias bibliogrficas
1. Nava P. Beira-Mar Memrias/4. 2 ed. Rio de Janeiro: J.
Olympio, 1978.
2. Corra EJ, Gusmo SNS. 85 Anos da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte:
Coopmed, 1997.
3. Nava P. Galo-das-Trevas (As Doze Velas Imperfeitas). 3 ed. Rio
de Janeiro: J. Olympio, 1981:81-82.
4. Ib. 3: 432-433.
5. Nava P. Beira-Mar Memrias 4. 4 ed. Rio de Janeiro: Nova
Fronteira, 1985: 259-260.
6. Rocha LOS. Vida e Obra de Luigi Bogliolo. Belo Horizonte:
Fundao Cultural de Belo Horizonte, 1992:215.
91
Caso Histrico
UM CASO DE HEBEFRENIA DESCRITO POR HECKER*
A CASE OF HEBEPHRENIA DESCRIBED BY HECKER
I. Observao.
Anamnese (segundo as anotaes mdicas do Sr. Clnico
Municipal de Knigsberg Dr. Janert).
Theodor K., atualmente (maro de 1862) com 20 anos de
idade, filho do produtor de acar K., que descrito como uma
pessoa s vezes excntrica e que h 18 anos separado de sua
segunda mulher, a me de nosso paciente. Doenas mentais realmente manifestas no se encontram na famlia. O paciente, nascido e criado em Knigsberg, cursou a escola municipal at o
secundrio e, aps sua primeira comunho, comeou como
aprendiz numa grande casa vincola. Sua educao pode bem ter
sido um pouco relaxada devido a falta de autoridade paterna. Ele
descrito como um rapaz teimoso e emotivo, suas capacidades
intelectuais eram medianas. Seu desenvolvimento corporal, freqentemente interrompido por doenas (varola, escarlatina, tifo,
inflamaes abdominais), permaneceu um tanto atrasado, ele
frgil e nervoso irritvel. Durante seu tempo de aprendizado no
negcio de vinho ele teria bebido pesadamente. No vero anterior, aps ser demitido como ajudante, ele viajou at Paris a fim
de procurar trabalho e retornou em novembro, sem encontr-lo.
Permaneceu ento em Knigsberg e teria se preocupado muito
sombriamente sobre seu desemprego. No incio de janeiro surgiram os primeiros indcios de um transtorno mental, que trazia em
si o carter da melancolia. Ele estava calmo, ensimesmado, fitava
fixamente diante de si, falava consigo mesmo e ria sem motivo.
Em fevereiro surgiram mpetos de nimo colrico. Ele se armou
contra inimigos imaginrios, de modo que afiou faca e machado
e os escondeu sob o sof. Permanecia desperto noite, arrombou
a janela do vizinho e se comportava s vezes de forma to indomvel que s podia ser detido com violncia. Se no chegou tambm a verdadeiros acessos de fria, isso se deu, talvez, apenas
porque no lhe era contraposta nenhuma resistncia por sua
enfraquecida me. (No hospital municipal, em que se encontra
desde fins de janeiro, ele teve que ser colocado vrias vezes na
camisa de fora). Mesmo antes de sua internao no hospital,
todo seu comportamento j trazia a marca da tolice. Ele se apaixonou por uma moa que ainda estava em seus anos de infncia,
permanecia muitas vezes noite na soleira da porta de sua casa
vestido apenas com a camisa e ficava horas ali sentado. Tambm
no hospital ocupava-se com atitudes tolas, que ele, uma vez que
lhe faltava o sono, exercitava principalmente noite. Assim, ele
enfiava freqentemente a cabea sob a armao do p das camas
e com as costas as levantava com os pacientes nelas. Ele , no mais
alto grau, desobediente, rebelde, teimoso, ao mesmo tempo facilmente irritvel e sempre propenso a protestar. Fala, comportamento, gestos traziam no mais das vezes a marca da exaltao,
* Primeiro caso de hebefrenia entre os sete apresentados por Ewald Hecker, discpulo de Kahlbaum, em Die Hebephrenie. Archiv fr pathologische Anatomie und
Physiologie und fr klinische Medicin. Editado por Rudolf Virchow. Berlin: Georg Reimer, 1871. Volume 52:394-429. Traduo de Maurcio Viotti Daker.
92
93
Homenagem
OBITURIO DO DR. HLIO*
DR. HLIO`S OBITUARY
Nota do editor:
No American Journal of Psychiatry de abril de 1964, foi
publicado o artigo Psychiatry in Portuguese America (Brazil),
pginas 959-961, autor Eugene B. Brody. Quatro psiquiatras brasileiros foram citados: Prof. Jos Leme Lopes (Rio), Prof. Luis
Viana Paulo Guedes (Porto Alegre), Prof. A. C. Pacheco e Silva
(So Paulo) e Dr. Hlio D. Alkmim. Aps meno dos servios
dos trs primeiros, segue o pargrafo: The schools in Ribero
Preto, in the state of Sao Paulo, in Recife, and in Belo Horizonte
are others with actual departments of psychiatry but they are not
yet organizationally mature. Belo Horizonte which has become
one of the leading schools with several American-trained,
Rockefeller-supported professors, has recently appointed Dr.
Helio D. Alkmim, one of its own graduates trained in psychiatry
at Northwestern, to act as head of its developing unit.
*Hlio Alkmin era scio honorrio da Associao Acadmica Psiquitrica de Minas Gerais - AAP-MG e editor de Casos Clnicos em Psiquiatria
** Psiquiatra e Psicanalista, Professor Snior do Departamento de Psiquiatria e Neurologia (atual Sade Mental) da FMUFMG. Membro da Associao
Acadmica Psiquitrica de Minas Gerais AAP-MG
94
Index CCP
Ttulos
Auto-relatos
Dunas de girassis e outros delrios....2(2):58-61
Quinze delrios....................................2(1):2-9
Minha amiga a morte....................................3(1,2):3-6
Revelaes...........................................1(1):3-11; 2(1):53
Sndrome de Stevens-Johnson com carbamazepina....3(1,2):7-9
Originais
Acompanhamento de 12 anos de transtorno psictico e interpretao
do ponto de vista de uma teoria dos sistemas....3(1,2):31-82
Ataxia prolongada associada intoxicao por ltio............2(1):18-20
Arthur Bispo do Rosrio - biografia clnica............3(1,2):16-25
Automutilao: diagnstico diferencial e conduta....3(1,2):31-82
Considering the sleep apnea hipopinea RERA syndrome in the
differential diagnose of psychiatric disorders.....................1(1):43-45
Cortical atrophy during treatment with lithium in therapeutic levels,
perphenazine and paroxetine: case report and
literature review................2(1):21-28
Dependncia de lcool por automedicao de substncia
fitoterpica.......................3(1,2):10-12
Esquizofrenia catatnica............2(2):66-70
Esquizofrenia paranide y transtorno delirante con trastornos sensoriales: dos entidades con lmites imprecisos.................3(1,2):13-15
Munchausens syndrome: a case beginning in early childhood and that
changed from acute abdominal to neurological type.............1(1):40-42
Musicoterapia e psiquiatria: um estudo de caso.............1(1):16-20
Noglima: TOC resistente com resposta a adio de
risperidona...............1(1):36-39
Os impasses da sexuao na psicose: estudo comparativo de um caso
de psicose com o caso Schreber, luz das teorias de Freud
e Lacan..........2(2):71-75
Psicanlise, neurocincias e posio autuista-contgua: contribuio
para um desenvolvimento na teoria e na tcnica
psicanaltica..........3(1,2):26-30
Psicocirurgia como tratamento de paciente com depresso refratria:
avaliao neuropsicolgica e psiquitrica pr e pscirrgica...........2(2):76-80
Psicopatologia nos quadros demenciais................1(1):12-15
Resumo dos casos clnicos apresentados no XVIII Congresso
Brasileiro de Psiquiatria.....2(2):86-89
Sndrome de capgras....3(1,2):31-82
Sndrome de Capgras: relato de caso e reviso da
literatura...........2(2):62-65
Sndrome de dependncia do lcool................3(1,2):31-82
Sndrome de Ekbom em idosa...................1(1):24-26
Sndrome de Kleine-Levin: consideraciones diagnsticas y
teraputicas............2(1):10-12
Sndrome de tourette....3(1,2):31-82
Sintomatologia de um caso de catatonia e conduta psicofarmacolgica baseada em evidncias....3(1,2):31-82
Terapia cognitiva do transtorno conversivo............3(1,2):31-82
Transtorno afetivo bipolar resistente e reviso de seu tratamento com
clozapina..........1(1):27-32; 2(1):53
Tratamento com alopurinol em paciente hiperuricmico com
mania refratria: relato de caso e hiptese purinrgica..........1(1):33-35
Transtorno esquizotpico: transtorno de personalidade ou subtipo
de esquizofrenia?....3(1,2):31-82
Um caso de psicose de incio tardio: consideraes
diagnsticas..........1(1):21-23
Um caso de Tricotilomania: consideraes diagnsticas e
teraputicas..........2(2):81-85
Casos literrios
Dezessete sinhos e uma graa...........2(2):90-93
Entrevista com o Dr. Simo Bacamarte........2(2):94-95
Literatura e loucura um conto de Guimares Rosa..........1(1):46
O ltimo monlogo de Nietzsche...............3(1,2):86-90
Sales (Machado de Assis)...........2(1):29-31
Trovas psquicas...............3(1,2):83-85
Patografias
Ernest Hemingway: una patografia retrospectiva..........1(1):47-53
Felipe II, un hombre irresoluto, mgico, coleccionista y
depresivo...............3(1,2):91-95
Patografia de Vincent van Gogh.................2(1):32-41
Vincent van Gogh: sua histria.............2(2):96-97
Casos histricos
A iluso de ssiasem um delrio sistematizado crnico...3(1,2):96-96
Freud e o uso de cocana: histria e verdade..............2(1):42-47
Irm Germana...............1(1):54-58
Um caso clnico de catatonia descrito por Kahlbaum.........2(2):98-100
Descrio clssica/ Homenagem
Demncia precoce na sexta edio de Kraepelin em 1899....1(1):59-67
Heinroth e a melancolia: descrio, ordenao e conceito............2(1):48-52
Palavras-chave
Acordares relacionados a esforos respiratrios................1(1):45
Afasia..........2(2):89
Agentes antipsicticos...............2(1):13
Alopurinol.............1(1):33
Ansiedade............1(1):45
Ansiolticos.......2(2):66
Antidepressivos................1(1):12,45
Antipsicticos...........1(1):12,33; 2(2):66
Apnia............1(1):45
Ataxia............2(1):18
Atrofia cerebelar...........2(1):27
Atrofia cortical..........2910:27
Benzodiazepnicos.......1(1):45
Caso Schreber...........2(2):71
Catatonia.............1(1):12; 2(2):89,98
Catatonia rating scale........2(2):66
Clozapina...............1(1):27
Cocana..............2(1):42
Comorbidade..........2(2):86
Compulsividade........2(20:86
Conduta hipernmica................1(1):27
Crtex cerebelar.........2(1):27
Crtex cerebral............2(1):27
Delrio......2(2):87
Delrio de infestao..........1(1):24; 2(2):88
Delrio mstico.........2(2):87
Delrio parasitrio.........2(2):88
Delirium.............2(1):27
Demncia.................1(1):12,45; 2(1):27; 2(2):88
Dementia praecox..........1(1):59
Depresso............1(1):12; 2(2):88
Depresso dupla.......2(2):86
Depresso psictica.............1(1):47
Depresso refratria..........2(2):76
Desordem afetiva...........2(1):32
Discinesia tardia...........2(1):13
Distonia tardia............2(1):13
Distrbio bipolar.........2(1):18
Distrbio esquizoafetivo.....2(2):87
Doena auto-induzida..........1(1):2
Eletroconvulsoterapia.........2(2):66
Encefalite viral.........2(2):89
Epilepsia.............2(1):32
Esquizofrenia...........1(1):16; 2(2):81,87
Esquizofrenia catatnica..........2(2):66
Esquizofrenia de incio tardio........1(1):21
Esquizofrenia paranide.............1(1):3; 2(2):62,71,87
Estabilizadores de humor.............1(1):33
Estereotipia motora..........2(2):66
Filicdio.......2(2):87
Foco temporal.........2(2):86
Hiperfagia.........2(1):10
Hipersomnolencia.........2(1):10
Hipertireoidismo...........1(1):24
Hiperuricemia............1(1):33
Historia...............2(1):32
Histria de medicina............1(1):54; 2(1):42,48
Histria da psiquiatria............1(1):59
Impulsividade...........2(2):86
Insnia..............1(1):45
Interaes de drogas.............2(1):27
Intermetamorfose..........2(2):62
Intoxicao por ltio...........2(1):18
Ltio........2(1):27
Maneirismo.............2(2):66
Mania..........1(1):33
Melancolia.............2(1):48
Musicoterapia.........1(1):16
Mussitao...........2(2):66
Negativismo.........2(2):66
Neurolpticos.........2(2):81
Neuropsicologia.......2(2):76
Neurosfilis...........2(1):32
Oligofrenia..........2(2):81
Parafrenia............1(1):3
Parafrenia tardia...........1(1):21
Personalidade........2(2):86
Pseudodemncia........2(2):88
Psicanlise............2(1):42
Psicocirirgia........2(2):76
Psicose...........1(1):16
Psicsis...........2(1):32
Psicose tardia............1(1):21
Psicopatologia.........1(1):12
Psicopatologa..............2(1):32
Psiquiatria geritrica...............1(1):24
Sensibilizao comportamental (kindling)...2(2):86
Sexualidad..............2(2):10
Sndrome de apnia hipopnia obstrutiva do sono....1(1):45
Sndrome de Capgras.........2(2):62
Sndrome de duplo subjetivo............2(2):62
Sndrome de Ekbom.............1(1):24; 2(2):88
Sndrome de Frgoli...........2(2):62
Sndrome de Kleine-Levin.......2(1):10
Sndrome de Munchausen...........1(1):42
Sndrome maligna do neurolptico......2(2):89
Toxicidade de drogas........2(1):27
Transtorno afetivo recorrente....2(2):86
Transtorno alimentar.......2(2):86
Transtorno bipolar...........1(1):33,47
Transtorno delirante...........1(1):3; 2(2):89
Transtorno delirante somtico........2(2):89
Transtorno delirante somtico atpico........2(2):89
Transtorno depressivo...........2(1):48
Transtorno factcio...........1(1):42
Transtorno de humor bipolar..........1(1):27; 2(1):18
Transtorno de personalidade dependente.....2(2):81
Transtorno de personalidade evitativa.......2(2):81
Transtorno obsessivo-compulsivo.........1(1):36; 2(2):81
Transtorno obsessivo-compulsivo psictico......1(1):36
Transtorno obsessivo-compulsivo resistente........1(1):36
Transtornos de humor..........2(2):87
Transtornos mentais orgnicos.........2(2):88
Transtorno psictico......1(1):3
Tricotilomania.........2(2):81
Verbigerao.........2(2):66,98
Key-words
(On line)
95
NORMAS DE PUBLICAO
1 - A revista Casos Clnicos em Psiquiatria destina-se
publicao de casos clnicos psiquitricos em diversas
modalidades, bem como discusses e comentrios sobre
os mesmos.
2 - A revista tem periodicidade semestral (junho e dezembro) com a seguinte estrutura: Editorial, Auto-relatos,
Artigos Originais, Casos Literrios, Patografia, Caso
Histrico,
Descries
Clsssicas/Homenagem,
Seguimento, Cartas e Index CCP.
2.1 - Para efeito de categorizao dos artigos, considera-se:
a) Auto-relato: descrio pelo prprio portador de
transtorno mental de sua condio, envolvendo sua
vivncia pessoal, a sintomatologia, as repercusses
psicossociais, o tratamento ou outras questes que
julgue pertinente, acompanhada eventualmente de
complementos por membro do Corpo Editorial e
de comentrio ou discusso por especialista em seu
caso.
b) Artigos Originais: casos clnicos que apresentam a
experincia psiquitrica, ou de profissional que lide
com portadores de transtorno mental, em funo da
discusso do raciocnio, lgica, tica, abordagem,
ttica, estratgia, modo, alerta de problemas usuais
ou no, que ressaltam sua importncia na atuao
clnica ou psicossocial e mostrem caminho, conduta e comportamento para sua soluo.
c) Caso Literrio: trabalhos que se relacionem a
descries literrias envolvendo transtornos mentais
ou traos de personalidade.
d) Patografia: casos clnicos focados na biografia de
determinada personalidade de renome portadora de
transtorno mental, com o objetivo de apresentar elementos psicopatolgicos interessantes e o significado destes para sua obra.
e) Caso Histrico: casos clnicos de valor histrico sob
aspecto descritivo, diagnstico, teraputico ou outros, eventualmente acompanhados de nota introdutria, comentrios ou discusso.
f) Descrio Clssica/Homenagem: Divulgao de trabalho descritivo clssico de transtorno mental ou trabalho descritivo de autor a ser homenageado.
Homenagens, por razes especiais a membros de
CCP.
g) Seguimento: notas sobre a evoluo de caso apresentado em edies anteriores.
h) Cartas: comentrios por parte do leitor sobre o contedo dos artigos ou sobre a revista, com possibilidade de rplica pelo autor ou pelos editores.
i) Index CCP: compilao por ttulos, palavras-chave,
key-words, autores clssicos e epnimos dos casos
de edies anteriores (index completo encontra-se
on-line).
3 - Os trabalhos recebidos sero analisados pelo Corpo
Editorial de Casos Clnicos em Psiquiatria, que se reserva o direito de recusar trabalhos ou fazer sugestes
quanto estruturao e redao para tornar mais prtica a publicao e manter certa uniformidade. No caso de
artigos muito extensos, a revista Casos Clnicos em
Psiquiatria se reserva o direito de public-los em quantas edies julgar necessrias.
4 - Os trabalhos devem vir por e-mail ou em duas vias, digitados em espao duplo, impresso em papel padro ISO
A4 (210 x 297mm), com margens de 25mm, trazendo
na ltima pgina o endereo e telefone do autor e a indicao da categoria do artigo, conforme item 2.1, acompanhado do disquete com o arquivo nos padres Word
6.0 ou superior, fonte Arial ou Times New Roman
tamanho 12.
5 - Para efeito de normatizao, sero adotados os
Requerimentos do Comit Internacional de Editores de
Revistas Mdicas (Estilo Vancouver), que so seguidos
pelas mais conceituadas revistas cientficas internacionais. Estas normas podero ser encontradas na ntegra
nas seguintes publicaes: Revista ABP-APAL (atual
Revista Brasileira de Psiquiatria) 1998; 20(1):31-38,
International Committ of Medical Journal, Editors,
Uniforms requeriments for manuscripts submitted to
biomedical journals, Can Med Assoc J 1995;
152(9):1459-65, em espanhol no Bol Of Sanit Panam
1989; 107 (5):422-31.
6 - Todo trabalho dever ter a seguinte estrutura e ordem:
96
Seamenn WB. The case of the pancreatic pseudocyst. Hosp Pract 1981; 16 (sep):24-25.
8.2 - LIVROS E OUTRAS MONOGRAFIAS
a) Autor(es) - pessoa fsica:
Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and cellular principles of the immune response. 5th. New York: Harper and How, 1974:406.
b) Editor, compilador, coordenador como autor:
Dausset J, Colombanij D. eds. Histocompatibility
testing. Copenhague: Munksgaard; 1973:12-18.
8.2.1 - Captulo de livro:
Weinstein L, Swartz MN. Pathogenic properties of
invading microorganisms. In: Sodeman WA Jr,
Sodeman WA. eds. Pathologic physiology: mechanisms, of disease. Philadelphia: WB Saunders;
1974:457-472.
8.2.2 - Trabalhos apresentados em congressos, seminrios, reunies, etc:
DuPont B. Bone marrow transplantation in severe
combined immunodeficiency with and unrelated
MLC complatible donor. In: Whithe HJ, Smith R.
eds. Proceedings of the third annual meeting of the
International
Society
for
Experimental
Hematology, 1974:44-46.
8.2.3 - Monografia que forma parte de uma srie:
Hunninghake GW, Gadeck JE, Szapiel SV et al.
The human alveolar macrophage. In: Harris CC.
ed. Cultured human cells and tissues in biomedical
research. New York: Academic Press, 1980:54-56
(Stoner GD. ed. Methods and perspectives in cell
biology; vol. 1).
8.2.4 - Publicao de um organismo:
Ranofsky AL. Surgical operations in short-estay
hospitals: United States - 1975. Hyattsville,
Maryland: National Center for Helth Statistics.
1978; Dhew publication num. (PHS) 78-1785
(Vital and Health statistics; serie 13, nm. 34).
8.3 - TESES
Caims RB. Infrared spectroscopic studies of solid oxigens (Tesis doctoral). Berkeley, California: University of
California; 1965; 156pp.
8.4 - ARTIGO DE JORNAL (no cientfico)
Shaffer RA. Advances in chemistry are starting to
unlock musteiries of the brain: discoveries could help
cure alcoholism and insomnia, explain mental illness.
How the messengers work. Wall Street Journal, 1977;
ago. 12:1 (col. 1). 10 (cl. 1).
8.5 - ARTIGO DE REVISTA (no cientfica)
Roueche B. Annals of Medicine: the Santa Claus
culture. The New Yorker, 1971; sep. 4:66-81.
9 - Agradecimentos devem constar de pargrafo parte,
colocado antes das referncias bibliogrficas, aps as
key-words.
10 - As medidas de comprimento, altura, peso e volume
devem ser expressas em unidades do sistema mtrico
decimal (metro, quilo, litro) ou seus mltiplos e
submltiplos; as temperaturas, em graus Celsius; os
valores de presso arterial, em milmetros de mercrio.
Abreviaturas e smbolos devem obedecer padres
internacionais. Ao empregar pela primeira vez uma
abreviatura, esta deve ser precedida do termo ou
expresso completos, salvo se se tratar de uma unidade
de medida comum.
11 - Os casos omissos sero resolvidos pela Comisso
Editorial.
12 - A publicao no se responsabiliza pelas opinies emitidas nos artigos.
13 - Os artigos devem ser enviados para: