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Braslia
2009
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Di598
O Direito achado na rua : Introduo crtica ao direito sade. / Alexandre Bernardino Costa ... [et al.](organizadores) Braslia: CEAD/
UnB, 2009.
460 p.
ISBN: 978-85-7804-025-3
I. Costa, Alexandre Bernardino. II. Sousa Junior, Jos Geraldo de. III.
Delduque, Maria Clia. IV. Oliveira, Mariana Siqueira de Carvalho. V.
Dallari, Sueli Gandolfi. VI. Universidade de Braslia.
CDD 340
Crditos
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Ministro
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Fundao Oswaldo Cruz
Presidente
Paulo Marchiori Buss
Fiocruz Braslia
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Direito Sanitrio
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Editorao
Teresa Ferro
UNIDADE DE APOIO ACADMICO
Gerente
Lourdinia M. S. Cardoso
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Sumrio
APRESENTAO DA SRIE 13
O Direito Achado na Rua: uma ideia em movimento 15
Alexandre Bernardino Costa e Jos Geraldo de Sousa Junior
UNIDADE I CONSTRUINDO AS BASES DA DISCUSSO 29
Mdulo 1 Cidadania e direito sade 31
Andr-Jean Arnaud e Wanda Capeller
Mdulo 2 Pluralismo Jurdico e Regulao
(oito tendncias do direito contemporneo) 49
Jos Eduardo Faria
1
Mdulo 3 Consolidao do Direito Sanitrio no Brasil 65
Fernando Mussa Abujamra Aith
Mdulo 4 Uma viso internacional do direito sade 77
Daisy de Freitas Lima Ventura
UNIDADE II EVOLUO DO DIREITO SADE 89
Mdulo 1 O contedo do direito saude 91
Sueli Gandolfi Dallari
Mdulo 2 Tijolo por tijolo: a construo permanente do direito sade 103
Maria Clia Delduque e Mariana Siqueira de Carvalho Oliveira
Mdulo 3 O Sistema nico de Sade, uma retrospectiva e principais desafios 113
Ximena Pamela Diaz Bermdez; Edgar Merchan-Hamann; Mrcio Florentino
Pereira; Roberto Passos Nogueira; Srgio Piola e Da Carvalho
Mdulo 4 tica Sanitria 127
Dalmo de Abreu Dallari
UNIDADE III A SADE COMO INSTRUMENTO DE INCLUSO SOCIAL 151
Mdulo 1 Drogas e criminalidade 153
Roberto Lyra Filho
Mdulo 2 Fragmentos de discursos construdos a vrias vozes: notas sobre
democracia, participao social e Conselhos de Sade 167
Mariana Siqueira de Carvalho Oliveira
10
447
449
451
453
455
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Apresentao da Srie
A coordenao do projeto agradece a Jos Paranagu de Santana da OPAS e Sandra
Mara Campos Alves da Fiocruz pela empenhada dedicao realizao desta obra.
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Contedo
Introduo
1. O direito como liberdade e conscincia
2. A crise na universidade
3. O conhecimento cientfico
4. A universidade
5. A concepo terico-prtica de O Direito Achado na Rua
Referncias
16
Introduo
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So razes muito fortes para que o projeto O Direito Achado na Rua passe a tematizar
este direito cuja criao, mais uma vez, deriva do protagonismo de movimentos sociais a partir
da rua. A rua a , evidentemente, uma metfora do espao pblico, do lugar do acontecimento, do protesto, da formao de novas sociabilidades e do estabelecimento de reconhecimentos recprocos na ao autnoma da cidadania (autnomos: que se do a si mesmos o direito).
, como diz Marshall Berman, no livro Tudo que slido desmancha no ar (1987), o espao
de vivncia que, ao ser reivindicado para a vida humana, transforma a multido de solitrios
urbanos em povo.
Desse lugar simblico, a partir da literatura, como em Castro Alves no poema O Povo ao
Poder (1866): A praa! A praa do povo/ Como o cu do condor/ o antro onde a liberdade/
Cria guias em seu calor./ Senhor! pois quereis a praa?/ Desgraada a populaa/ S tem a rua
de seu [...] /; ou em Cassiano Ricardo (1944), no poema Sala de Espera: [...] Mas eu prefiro
a rua./ A rua em seu sentido usual de l fora./ Em seu oceano que ter bocas e ps para exigir
e para caminhar/ A rua onde todos se renem num s ningum coletivo./ Rua do homem como
deve ser/ transeunte, republicano, universal/ onde cada um de ns um pouco mais dos outros/
do que de si mesmo./ Rua da reivindicao social, onde mora/ o Acontecimento [...]; abre-se a
conscincia para uma cultura de cidadania e de participao democrtica, de onde emerge, transformador, o direito achado na rua.
Essa considerao necessria para refutar objees comuns apoiadas em leitura equivocada que o v transformar-se em fundamento terico de um direito futuro, conquistado pelos
movimentos sociais em benefcio dos deserdados da fortuna ou vitimados pelo sistema econmico em razo de uma concepo de homem que reduz as possibilidades de uma transformao
jurdica a favor do homem na sua integralidade, desconsiderando-o como valor transcendente e
espiritual, gerando o risco dialtico da continuao do conflito e no da sua soluo pelo direito
(POLETTI, 2005, 2006).
Com efeito, tanto na afirmao de O Direito Achado na Rua, quanto na crtica que se
lhe ope, est em causa a questo do humanismo. Mas no h um humanismo, seno muitos
humanismos, tanto que essa expresso pode aplicar-se, perdendo em preciso, a quase todas as
concepes modernas e contemporneas, desde o Renascimento. Assim, o que ressalta da crtica
antes uma objeo ideolgica, centrada num transcendentalismo fundamentalista, que, invocando um homem universal metafsico (o homem como valor em si mesmo e criao original), faz
objeo experincia de humanizao que se realiza na histria, como emancipao consciente
inscrita na prxis libertria.
Trata-se de um fundamentalismo fechado ao dilogo (As proposies do Direito Achado
na Rua so marxistas. O homem representa o nico sentido e realidade da histria. Produz a si
prprio em uma dialtica com a natureza), recalcitrante s formas de alteridade que forjam a
conscincia e a liberdade, como lembra Marilena Chau (2003).
O humanismo de O Direito Achado na Rua, conforme salienta o Professor Roberto Lyra
Filho, formulador de seus princpios, longe de se constituir numa idolatria do homem por si mesmo, procura restituir a confiana de seu poder em quebrar as algemas que o aprisionam nas
opresses e espoliaes que o alienam na Histria, para se fazer sujeito ativo, capaz de transfor-
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mar o seu destino e conduzir a sua prpria experincia na direo de novos espaos libertadores
(1982, 1983, 1986).
Mas a liberdade, ele acrescenta, no um dom; tarefa, que se realiza na Histria, porque no nos libertamos isoladamente, mas em conjunto. E se ela no existe em si, o Direito
comumente a sua expresso, porque ele a sua afirmao histrico-social,
[...] que acompanha a conscientizao de liberdades antes no pensadas (como em nosso tempo, a das mulheres e das minorias erticas) e de contradies entre as liberdades
estabelecidas (como a liberdade contratual, que as desigualdades sociais tornam ilusria
e que, para buscar o caminho de sua realizao, tem de estabelecer a desigualdade, com
vista a nivelar os socialmente desfavorecidos, enquanto ainda existam.
Por essa razo, segundo Roberto Lyra Filho, sem nenhuma contradio com a possibilidade
de autotranscendncia do mundo, ou de ultrapassagem imanente, o Direito no ; ele se faz,
nesse processo histrico de libertao enquanto desvenda progressivamente os impedimentos
da liberdade no lesiva aos demais. Nasce na rua, no clamor dos espoliados e oprimidos, at se
consumar, pela mediao dos Direitos Humanos, na enunciao dos princpios de uma legtima
organizao social da liberdade.
Na tentativa de abordar os pontos considerados mais relevantes para a compreenso da
proposta deste curso, sero expostas ideias sobre o conceito e o papel da universidade, aspectos sobre formas de produo e reproduo do conhecimento cientfico, o conceito de direito
como tradicionalmente desenvolvido, alm de sua forma de reproduo e a proposta do Direito Achado na Rua. Este texto objetiva abordar algumas questes centrais relativas ao modo de
(re)produo do conhecimento produzido no mbito do projeto 0 Direito Achado na Rua.
2. A crise na universidade
Necessita-se situar a proposta do trabalho em perspectiva crtica, a partir de seu local
de origem: a universidade, para ser possvel compreender as formas de manifestao do que na
Constituio Federal (artigo 207) foi estabelecido como suas funes bsicas: ensino, pesquisa e
extenso. A ideia de universidade, surgida na Idade Mdia, sofreu profundas alteraes ao longo
dos sculos, que fazem com que ela seja uma das poucas instituies que sobreviveram s mudanas ocorridas na sociedade, do sculo XII at hoje. Mas buscar, ainda que de forma breve, a
conceituao do que se entende por universidade no tarefa fcil, sobretudo numa poca de
crises, definida por alguns autores como ps-moderna.
Boaventura de Sousa Santos (1994, cap. 8) identifica a crise, pela qual passa a universidade hoje, sintetizando-a em hegemonia, legitimidade e crise institucional.
A primeira delas crise hegemnica decorre da perda do status privilegiado, adquirido e
sedimentado nos sculos XIX e XX. Naquele perodo, consolidou-se como local de enorme prestgio
e nico na produo de conhecimento cientfico e de formao das elites, mas medida que as
necessidades sociais foram sendo modificadas, mormente aps a Segunda Grande Guerra, a universidade passou a ser questionada quanto a sua relevncia, nos mltiplos papeis a desempenhar.
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Para desenvolver a anlise, Santos (1994) trabalha com dicotomias aparentes que revelam
a crise: cultura popular - alta cultura; educao - trabalho e teoria - prtica. Alm disso, considera
duas relaes bsicas que colocam em xeque permanente sua hegemonia: universidade - produtividade e universidade - comunidade.
J a crise de legitimidade da universidade est relacionada com suas funes bsicas e
com o conceito de democracia, na medida em que, na busca de redefinio constante, tem sido
ineficaz a tentativa de compatibilizao da ideia de produo do saber com a alterao das desigualdades sociais. A universidade no tem conseguido dar respostas firmes nem mesmo s demandas de igualdade e democracia internas, e menos ainda quando questionada diante do processo democrtico. A crise de legitimidade aumenta, agravando tambm a crise de hegemonia.
Na crise institucional, entram fatores decorrentes das crises de hegemonia e de legitimidade, ocorre a desacelerao da produtividade, do fim do Estado-Providncia e das fontes bsicas de recursos para manuteno e desenvolvimento da universidade. Instauram-se as cobranas
interna e externa pela produtividade da universidade. Mas para saber da produtividade preciso
saber o produto, como ser mensurado, quem ser o titular da cobrana por produtividade e
mediante quais critrios de avaliao.
Para a superao da crise da universidade, Santos (1994) prope teses para uma universidade pautada pela cincia ps-moderna, nas quais postula a discusso do paradigma da
modernidade e do que hoje se chama conhecimento cientfico.
3. O conhecimento cientfico
Uma discusso sobre o que se denomina cincia tambm fundamentalmente importante proporo que O Direito Achado na Rua prope-se a estabelecer dilogo com a sociedade.
O ponto de partida a palavra dilogo contraposta ao discurso cientfico. O padro de conhecimento cientfico na modernidade, respeitadas as diferenas de perspectivas e reas, segue um
modelo de racionalidade que supe, a partir da compartimentalizao do real, distanciamento
dos tipos de conhecimento, sobretudo do senso comum, enunciar discurso verdadeiro e generalizante sobre a realidade, fundamentado em metodologias que buscam isolar o objeto de estudo e
verificar o seu comportamento sem interferir diretamente. E das hipteses formuladas para responder s questes propostas, enunciar uma verdade no comprometida com grupos e relaes
de poder (poltica), nem com valores morais vigentes na sociedade (tica).
Uma das bases do conhecimento cientfico consiste na possibilidade de dividir o mundo
real em caixas ou gavetas, para poder olh-las isoladamente, sem que o observador interfira
no objeto de sua elaborao discursiva. A essas caixas damos o nome de disciplinas. No passado, criar disciplinas ou reas do conhecimento cientfico era absolutamente fundamental, uma
vez que a multiplicidade de formas de compreenso de um determinado objeto impossibilita a
elaborao de um discurso rigoroso. Da criao de um ramo da cincia poder-se-ia aprofundar e
precisar conceitos, para que as verdades ali inseridas pudessem ser mais confiveis.
Uma segunda base da construo do conhecimento cientfico separao e distanciamento do senso comum, o conjunto de conhecimentos elaborados a partir da prtica cotidiana,
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cujo discurso no tem a preocupao de enunciar uma verdade e se contenta com a anlise da
aparncia das coisas sem aprofundar relaes de causa e efeito, probabilidade, frequncia humana, etc. Tudo porque o objetivo do senso comum somente a resoluo dos problemas do
cotidiano humano, sem elaborao de leis universais, permeado, portanto, de prenoes, preconceitos, crenas e ideologias.
Terceira fundamentao do conhecimento cientfico, bastante questionada, a busca do
discurso verdadeiro e objetivo, isento de valores. Consequentemente, ocorre o que Santos (1994)
chama priorizao da racionalidade cognitivo-instrumental sobre a racionalidade moral-prtica
e a racionalidade esttico-expressiva. A bomba atmica na Segunda Grande Guerra o maior
exemplo da ausncia de valorao no conhecimento cientfico, que se colocar disposio em
nome de uma aparente neutralidade, de qualquer uso, sem ser possvel inserir a discusso ticopoltica em seus fundamentos.
Ainda necessrio ressaltar um dos papeis bsicos do conhecimento, partindo do Iluminismo e do desenvolvimento econmico, poltico e social do Ocidente: a nica forma de realmente
conhecer a realidade e enunciar verdades sobre ela, a serem aceitas por todos, o discurso cientfico. No por acaso os publicitrios, quando elaboram uma campanha, recorrem ao argumento
da verdade cientfica ou do cientificamente comprovado como forma de convencimento pela
elaborao de um discurso verdadeiro sobre o produto que se deseja vender.
Os saberes isolados, sem dilogo com o senso comum e sem valorao, passam a ser os
discursos verdadeiros sobre a realidade, consequentemente, objeto de disputa poltica, pois a
fala autorizada da verdade detentora de poder poltico.
4. A universidade
Pode-se afirmar que o conhecimento jurdico leva s ltimas consequncias os posicionamentos e as bases do conhecimento cientfico em geral. Isso se deve ao fato de que a elaborao
e a reproduo do conhecimento jurdico ainda esto no sculo XIX, embora se inicie o sculo XXI,
tendo o sculo XX se encerrado sem maiores questionamentos acerca de sua fundamentao e
produo. O conhecimento jurdico ainda hoje permeado por duas noes bsicas: o positivismo normativista e o direito natural.
A doutrina do direito natural tem trs grandes bases vividas na histria: direito natural
cosmolgico, direito natural teolgico e direito natural antropolgico.
O direito natural cosmolgico nos remete Grcia antiga, quando explicao e justificao
do mundo se davam pela natureza, associada a uma ideia de ordem natural, contrapondo-se
ideia de caos, desordem no universo. Dessa forma, o Direito integrava a ordem da natureza.
A segunda vertente do direito natural de ordem teolgica e fundamenta-se na existncia
de um Deus, que a origem do Direito. O jusnaturalismo teolgico desenvolveu-se na Idade Mdia, partindo da necessidade da f para a sua justificao. As relaes sociais eram normalizadas
e organizadas politicamente segundo um ordenamento divino, que deveria ser aceito e permane-
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ceria inquestionvel, justificando a ordem social e poltica vigente. Essa corrente teve em Santo
Toms de Aquino e Santo Agostinho seus maiores expoentes.
O direito natural antropolgico estabelece bases na razo humana, associado ao Iluminismo e Revoluo Francesa, que, na sua declarao de direitos, adota essa perspectiva para
explicar e justificar a nova ordem, segundo a qual todo homem sujeito de direitos por sua capacidade de apreenso do direito natural, fundamento do contrato social, que d surgimento ao
Estado. Inicia-se a elaborao de uma doutrina jusnaturalista que se assemelha ideia de cincia
e permanece em discusso por alguns autores at os dias de hoje.
O positivismo normativista fruto, principalmente, da obra terica de Hans Kelsen, que
pretendeu alar o conhecimento jurdico ao status de cincia, seguindo o modelo desenvolvido
no sculo XIX. Era necessrio elaborar uma caixa ou gaveta exclusiva para o Direito, como dito
anteriormente, para purificar a teoria e isent-la de elementos estranhos ao seu objeto: sociedade, relaes de poder, economia, poltica, etc. Da advm a Teoria Pura do Direito (KELSEN, 1985),
que tem como norma fundamental sua no existncia no mundo real e criada para determinar
a obedincia legislao que vem do Estado. O autor identifica Direito com Estado e no admite
existir direito fora dele. Uma vez que s interessa o aspecto formal, o fundamento de validade
pela norma hierarquicamente superior que fundamenta o Direito, inexistindo discusses sobre
o contedo da norma.
At hoje o sistema de reproduo do conhecimento jurdico discute sobre qual teoria
deve prevalecer na fundamentao do Direito (jusnaturalismo ou positivismo), mas Jos Eduardo Faria (1993) bem afirma ser um falso dilema, na medida em que as formas de explicao do
Direito no remetem a essa contraposio. Ao contrrio, as duas correntes de alguma forma se
complementam, ao fornecerem elementos para os discursos pretensamente verdadeiros sobre
a prtica jurdica.
Outro ponto importante a ser analisado a forma de reproduo social, pelos operadores
jurdicos, do discurso legitimador de suas prticas. Na ausncia de um rigor na reproduo do
conhecimento jurdico, a base de sustentao da prtica cotidiana do Direito ocorre pelo que Luis
Alberto Warat intitula senso comum terico dos juristas, que consiste em um conjunto de
[...] representaes, imagens, preconceitos, crenas, fices, hbitos de censura enunciativa, metforas, esteretipos e normas ticas que governam e disciplinam anonimamente seus atos de deciso e enunciao [...]. Vises, fetiches, lembranas, ideias dispersas, mentalizaes que beiram as fronteiras das palavras antes que elas se tornem
audveis e visveis, mas que regulam o discurso [...] (WARAT, 1993).
Roberto Aguiar contribui para a reflexo ao descortinar o que denomina imaginrio dos
juristas, de perfil com as seguintes caractersticas:
Eticamente so habilidosos, at porque so treinados na arte de se justificar. Mas medrosos, porque aaimados por limites rgidos impostos pela hierarquia do ordenamento
estatal, pela hierarquia da organizao judicial e pela onipotncia difusa da presena
do Estado. Quando so eruditos, somam milhares de informaes, mas no conseguem
snteses inovadoras com elas. Quando so incompetentes, conseguem esconder suas carncias, reintroduzindo as dominaes, por via de um discurso esperto (AGUIAR, 1993).
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Trabalhando tpicos que norteiam a atividade dos operadores jurdicos (mundo harmnico, Estado perene e benfazejo, indissolubilidade entre Direito e Estado, neutralidade, pureza e
ignorncia, entre outros), Aguiar expe de forma crtica a fundamentao da ideologia jurdica.
importante perceber que a fundamentao terica da (re)produo do conhecimento
jurdico ainda se sustenta na neutralidade, que possibilita cincia do Direito uma justificativa
para a tomada de posio pelo conservadorismo. Ademais, por paradoxal que parea, a produo
de pesquisa jurdica no Brasil muito pequena, apesar da enorme quantidade de publicaes de
comentrios pessoais acerca da legislao estatal e opinies no fundamentadas sobre o Direito.
Dessa forma, o conhecimento jurdico no chega a seguir nem mesmo as regras metodolgicas do concerto de cincia do incio do sculo. Salvo honrosas excees, a cincia do Direito
tem-se institudo e desenvolvido, gerando efeitos perversos na prtica jurdica cotidiana, que se
esconde atrs de alegada neutralidade para implementar uma viso de mundo conservadora
sobre a normatividade e as relaes sociais.
O Direito Achado na Rua constitui-se obra de referncia da educao a distncia e da interao universidade e sociedade, nacional e internacional, ao abordar o fenmeno jurdico a partir
de sua construo pelos movimentos sociais como legtima organizao social da liberdade.
A extenso universitria configura-se como oportunidade do saber cientfico desenvolverse com sua abertura para a sabedoria posta em prtica na dinmica social. Na medida em que se
realiza a extenso universitria, sobretudo voltada para a cidadania e para os direitos humanos,
a sociedade ganha por desenvolver processos de autonomia na sua luta emancipatria, e a universidade ganha ao aprender com a comunidade formas de realizao da justia social. Nessa
perspectiva, o jurista francs Andr-Jean Arnaud estabelece a reflexo:
O Direito Achado na Rua como curso da Faculdade de Direito no mau. Temos na Frana, decididamente, muito caminho a percorrer [...] na rua, de preferncia. Aps tantos
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A perspectiva terico-prtica do humanismo dialtico obtm reconhecimento de autores que associam suas pesquisas a uma perspectiva terica que lhes possibilite uma construo
social do conhecimento jurdico e da prtica do Direito. O constitucionalista portugus J. J. Gomes Canotilho, em obra recente, cita explicitamente O Direito Achado na Rua como movimento
terico-prtico relevante:
Se incluirmos no Direito Constitucional outros modos de pensar, poderemos fazer face
ao desencanto provocado pelo formalismo jurdico conducente, em certa medida, procura de outros modos de conhecer as regras jurdicas. Estamos a referir sobretudo s
propostas de entendimento do Direito como prtica social e o compromisso com formas
alternativas do direito oficial como O Direito Achado na Rua (CANOTILHO, 1998, p. 23).
24
Por essas razes, a construo do Direito pela sociedade s pode ser reconhecida como tal
se configurar legtima organizao social da liberdade. A opo terico-poltica, como no exemplo
do linchamento, apesar de manifestao da sociedade, no constitui forma legtima de reao social. Diferentemente, o movimento social que busca a concretizao do direito a uma vida digna
na produo rural est construindo o Direito e fazendo da promessa vazia da lei uma realidade.
Para trilhar o caminho proposto, deve-se abandonar a ideia de que somente o Estado
produz e concretiza o Direito, para perceb-lo na sua real origem, a sociedade. Abandonar a ideia
de monismo jurdico para a ideia de pluralismo porque a crise da modernidade afeta tambm o
Estado nacional, surgindo novas formas de soluo de conflitos, internas e externas, para novas
demandas, surgidas de novos sujeitos.
Um ponto-chave dessa articulao a superao da ideia de sujeito de direito abstrato
(todos so, logo, ningum concretamente), para o sujeito de direito que se forma na sociedade e adquire esse status pela concretude histrica de suas lutas. A promessa vazia da Reforma
Agrria se concretiza pela ao poltica do Movimento dos Sem-Terra, da mesma forma que os
direitos sociais se concretizaram pelo Movimento Sindical, que imps ao trabalhador como sujeito de direitos.
Para que seja possvel a proposta de O Direito Achado na Rua, deve tambm ser possvel
a permanente interpretao da legalidade, calada no humanismo dialtico, para que o Direito se
realize no processo histrico. necessrio ler o texto jurdico-legal com outros olhos, a partir dos
movimentos sociais, ao mesmo tempo em que se faz necessrio o uso da imaginao, da criatividade (conceitos aparentemente alheios ao conhecimento cientfico), para criar novas categorias
jurdicas e pensar o novo, a chamada ps-modernidade, com olhar renovado.
25
Referncias
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CANOTILHO, J. J. G. Direito Constitucional. Coimbra: Albertina, 1998. p. 23.
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1985.
LYRA FILHO, R. O que direito. So Paulo: Brasiliense, 1982.
______. Humanismo dialtico, Direito e Avesso, Braslia, n. 3, 1983.
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POLETTI, R. R. de B. O Direito Achado na Rua. Revista Jurdica Consulex, Braslia, n. 215, dez. 2005.
______. Humanismo Menor no Direito Achado na Rua. Revista Jurdica Consulex, Braslia, n. 216,
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SANTOS, B. de S. Pela Mo de Alice: o social e o poltico na ps-modernidade. Porto: Afrontamento, 1994.
26
SOUSA JR., J. G. de. 0 Direito Achado na Rua: concepo e prtica. In: ______. Introduo Crtica
ao Direito. 4. ed. Braslia: CEAD-Edunb, 1993.
WARAT, L. A. 0 senso comum terico dos juristas. In: SOUSA, JR. J. de G. (Org.). Introduo Crtica
ao Direito. 4. ed. Braslia: CEAD-Edunb, 1993. p. 90.
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Unidade I
CONSTRUINDO AS BASES DA DISCUSSO
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Mdulo 1
Cidadania e direito sade
Andr-Jean Arnaud
Diretor Emrito de Pesquisa, em Paris, no CNRS (Centre National de Recherche Scientifique) e Pesquisador
do Centre de Thorie et Analyse du Droit da Universidade de Paris X (Nanterre)
Wanda Capeller
Professora Catedrtica de Sociologia do Direito no Instituto de Cincias Polticas de Toulouse e na Universidade de
Cincias Sociais de Toulouse
Pesquisadora do Centre de Thorie et Analyse du Droit da Universidade de Paris X (Nanterre)
31
Contedo
Apresentao
1. O futuro do direito sade face Globalizao
2. O direito sade: da proteo estatal proteo regional
3. A difcil transposio do direito sade a uma cidadania global
4. As polticas de sade na UE: os Planos de Ao contra o cncer
5. As redes de sade: novo conceito de cidadania e direito sade
6. O paciente-cidado no centro do sistema de sade
7. O Cancrople e a integrao das Cincias Sociais na luta contra o cncer
Referncias
32
Apresentao
Se propusermos aos brasileiros e aos franceses a troca de seus sistemas nacionais de preveno e de segurana social, teramos, aqui, um prenncio do que pode ser o paraso, e, l, uma
revolta popular. Com efeito, quando se fala de sade, faz-se referncia a uma cultura poltica. Trazer para a Frana, como modelo de implementao do direito sade, as condies de recepo
da populao pobre nos hospitais pblicos brasileiros seria considerado no apenas uma enorme
regresso, mas, sobretudo, um acinte ao sistema social francs, o que significaria um sinal verde
para uma nova revoluo.
A cultura da sade num pas de bem-estar social tornou-se uma cultura de reivindicao,
no somente de melhores tratamentos mdicos, mas tambm de nenhuma despesa para ningum. A sade na Frana um direito absoluto do qual dispe cada cidado em razo da solidariedade estatal. assim que funciona neste pas o seguro pblico social.
No Brasil, onde os servios de sade definitivamente no atendem as necessidades da
populao (NBREGA SANTANA, 2007, p.8) apesar dos reconhecidos programas de luta pela
implementao dos direitos constitucionais de sade1 para alm de uma utopia factvel (DUARTE MEDEIROS, 2007, p.218), ou das repetidas advertncias sobre os medicamentos traficados,
2
ou ainda da conscientizao contra o mito do emagrecimento e outros temas atuais , e mesmo
da proposta de criao de uma ANS Associao Nacional de Sade (MELO DA CUNHA, 2002,
p.275), a implementao de um sistema de sade a la franaise seria visto como a prova da existncia de Deus.
Ora, o direito sade um direito intimamente vinculado solidariedade estatal, e,
para alm deste vnculo, um direito profundamente ligado cidadania. Cada indivduo, vivendo
no territrio de um Estado, cidado deste Estado e tem direito sade. Esta concepo do direito sade consequncia da evoluo do prprio conceito de direito, pois como o direito
de votar ou ser eleito, o direito sade foi progressivamente estendido para toda a sociedade
civil, produzindo todos os efeitos vinculados cidadania. No incio, os direitos subjetivos (direitos
inerentes ao ser humano, considerado como indivduo) nada mais eram que direitos unicamente
abstratos (direito vida, livre expresso, ao exerccio dos direitos de cidado, etc.). No decorrer
de dois sculos, apareceram os direitos que chamamos da segunda gerao; depois, aqueles
da terceira gerao, principalmente os Direitos Sociais. As transformaes contemporneas da
cidadania so devidas s mudanas de sentido de alguns conceitos chaves das Cincias Jurdicas e Polticas.
De fato, o sentido da cidadania mudou. No contexto do Estado-nao, ser cidado ser
reconhecido politicamente pelo Estado, que assegura alm dos direitos polticos propriamente
ditos como votar, ser eleito, participar da vida poltica, etc., os direitos civis, entre os quais o direito sade (Cartilha dos Direitos do Cidado, 1999). At a irrupo da globalizao econmica,
o Estado-nao soberano constituiu a nica estrutura democrtica com poder de coero. Hoje,
1 BRASIL. Constituio Federal de 1988. Princpio basilar dos direitos do cidado, art. 5. Cf. Anadec - Associao Nacional de Defesa da Cidadania
e do Consumidor.
2 Cf., por exemplo, os sites da internet: Rede Feminista de Sade, Faculdade de Farmcia da UFRJ, Instituto de Defesa do Consumidor - IDC- Procon/DF. Existem centenas de sites brasileiros neste tema.
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deficitria do seguro pblico de sade. Em alguns pases europeus, como a Frana, a simples ideia
de privatizao do seguro sade provoca desordem social, mesmo se tal eventualidade j est
sendo seriamente estudada (GLVAREC, 2006, p.133). Por outro lado, em pases onde a cobertura mdica privatizada, como o caso do Brasil, mesmo se essas questes j foram amplamente
debatidas, as teorias sociais continuam a ser chamadas para dar uma melhor compreenso das
questes ligadas sade (SCHWARTZ, 2004).
O outro grave problema contemporneo vinculado ao fato de que, com o desenvolvimento de blocos econmicos e polticos regionais, a cidadania atravessa as fronteiras dos Estados
nacionais soberanos. O Direito estatal no mais, atualmente, o nico modo de regulao jurdica da sociedade. Esta ltima era tradicionalmente ligada soberania do Estado monocentrista
esse termo visando, de forma geral, qualquer sistema estatal fundado na existncia de um centro
nico de produo soberana de regras jurdicas vlidas. O Direito, hoje, no emana mais somente
dos rgos representativos da nao, mas de numerosos centros de deciso que se encontram
acima e abaixo, e at mesmo alm ou margem do Estado.
Dessa forma, os blocos regionais constituem atualmente um lugar privilegiado de produo normativa. Coloca-se, ento, a seguinte questo: trata-se da transferncia da cidadania
nacional tradicional para os blocos regionais?
Essa transferncia atinge e modifica os direitos sociais nacionais, e, no que concerne nossa reflexo, os direitos sade?
Parece ter sido este temor difuso que levou a maioria da populao francesa a votar contra o projeto de Constituio Europeia, submetido a referendo, em 2005. Traremos aqui o exemplo da Unio Europeia, que parece ter constitudo, at os acontecimentos da primavera do ano
2005, o mais avanado processo de formao de blocos polticos regionais.
No projeto da Constituio da Unio Europeia, no incio da Primeira Parte, em seu art. I.
10, afirmava-se que: Toda pessoa tendo a nacionalidade de um Estado Membro possui a cidadania da Unio. A cidadania da Unio acrescenta-se cidadania nacional, mas no a substitui.
O que ocorre, ento, em relao aos territrios?
O que ocorre com os direitos adquiridos na rea da sade?
Normalmente, a cidadania regional continua sendo uma cidadania territorial. No caso dos
blocos regionais, so os limites, as fronteiras dos territrios que mudam, no o conceito mesmo de
cidadania. O Direito substancialmente territorial. Ao mesmo tempo existe um Direito nacional que
se aplica ao territrio, e um Direito da Unio Europeia que se aplica dentro das fronteiras da Unio. O
Direito nacional pode ou no ser obrigado a incorporar as normas regionais, isso no relevante para
o nosso ponto de vista. Para ns, o importante que os cidados de um Estado integrado a um bloco
regional devem obedecer tanto ao Direito nacional como ao Direito especfico do Bloco Regional.
O Direito continua sendo substancialmente protetor dos cidados. Em matria de sade,
cidadania e interesses individuais esto estreitamente ligados. O que justifica a existncia do
Direito positivo justamente a proteo do grupo que se encontra submetido ao seu corpo nor-
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mativo, um corpo normativo que no vinculado nem natureza, nem s naes as quais no
pertencem esses cidados. A defesa dos interesses de uma nao nada mais que a defesa de
um interesse geral originrio dos interesses particulares dos cidados. Em nvel regional, podem
evidentemente surgir conflitos de interesses entre naes integradas. Mas tambm existem interesses estratgicos regionais maiores, sejam econmicos ou polticos, que deram lugar integrao das naes reunidas no bloco regional. Ser cidado regional reconhecer, para alm das
diferenas culturais, lingusticas, comportamentais etc., a convergncia dos interesses comuns
dos pases integrados.
Assim, o desenvolvimento de um direito europeu prprio permite sem atingir as vantagens adquiridas pelos cidados de cada nao que integra o Bloco Regional europeu a determinao dos objetivos que devem ser alcanados em comum. Ora, interessante observar que
no projeto de Constituio Europeia figurava o direito vida (Parte II Ttulo I Artigo II-62), o
direito integridade pessoal (Artigo II-63), os direitos da criana e o tratamento necessrio
para o seu bem-estar humano e social (Ttulo III Artigo II-84), as normas prprias assistncia
social (acesso s prestaes sociais, aos servios sociais que asseguram a proteo em casos de
maternidade, doena, acidente de trabalho, dependncia fsica, envelhecimento), ajuda social
e ajuda habitao para assegurar uma existncia digna queles que no dispem de recursos
suficientes (Ttulo IV Artigo II-94), direito sade (acesso preveno, direito de beneficiar
dos tratamentos mdicos previstos pelas legislaes nacionais, e alto nvel de proteo da sade
humana integrada nas polticas e aes da UE (Artigo II-95). Ora, desde a promulgao da Carta
Social Europeia, tudo isso j existia! Quer dizer: sem modificar em nada o sentido da cidadania, a
cidadania regional s acrescenta cidadania nacional. Mas as coisas no se apresentam da mesma forma quando se trata de uma problemtica de cidadania global.
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37
3 http://ue-acp.org/fr
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Essas premissas foram aplicadas igualmente luta contra o cncer. Tratando-se de mortes
por doenas, o cncer a primeira causa mortis na Unio Europeia. Em razo disso, o Parlamento
Europeu e o Conselho adotam, em 1996, um Plano de Ao de Luta contra o Cncer dentro dos
quadros de ao relativos sade pblica4. De fato, desde meados dos anos 19805, vrios programas comunitrios haviam sido propostos para promover aes comuns na luta contra o cncer
com base em dois objetivos essenciais: o desenvolvimento da pesquisa e do conhecimento sobre
as causas do cncer e os meios necessrios sua preveno.
Mltiplos e importantes objetivos fundamentaram especificamente os Planos de Ao
contra o cncer na UE: a formulao de recomendaes comuns a todos os Estados-membros; o
desenvolvimento de uma Rede Europeia de registros dos dados sobre o cncer; o estabelecimento de programas e projetos-pilotos comuns; a normalizao e a coleta de dados comparveis e
compatveis em matria de sade; o intercmbio de experincias e de profissionais da sade e os
programas de difuso das prticas mais eficazes; a criao de redes de informao; a realizao
de estudos em escala europeia e a difuso de seus resultados; a troca de experincias relativas
ao controle de qualidade em matria de deteco precoce da doena e de preveno do seu
desenvolvimento; o estabelecimento das prioridades em matria de pesquisa sobre o cncer e a
aplicao dos resultados nas prticas clnicas; a educao generalizada sade e a formao dos
agentes de sade6.
As polticas de sade da UE orientaram-se no sentido de ajudar os Estados-membros a
atingir esses objetivos, sendo que a Comisso deve assegurar a coerncia e a complementaridade entre as diversas aes e os diferentes Estados, notadamente atravs da cooperao com
as instituies e organizaes que atuam neste campo. Por outro lado, um comit composto de
representantes dos Estados-membros trabalha diretamente com a Comisso para a realizao
dos Planos de Ao. Em matria de financiamento, a UE liberou, para os primeiros cinco anos, 64
milhes de euros. Alm disso, a Unio incentiva a cooperao com os pases no-europeus e com
organizaes internacionais competentes em matria de sade pblica (eod. loc.).
Ora, mesmo se a troca de informaes e a coordenao entre os Estados tenham permitido uma real sinergia entre as iniciativas nacionais e transnacionais, observa-se que a implementao desses programas e sua boa gesto no deram, no entanto, lugar a uma difuso pblica
dos resultados, notadamente em relao ao grande pblico, ou seja, a massa de cidados. Por
isso, preciso determinar com mais preciso qual o impacto e a contribuio dessas polticas
europeias de sade nas escalas nacionais e locais (eod. loc.). De todas as formas, o local desenvolve seus prprios planos de ao, mais vinculados s bases sociais, como o caso na Frana do
advento das redes de sade, redes de conexo e de proximidade, em que os atores das prticas
cotidianas se coadunam para realizao de objetivos de participao e responsabilidade cidad
em relao sade pblica.
4 UNIO EUROPEIA. Deciso 96/646/CE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 29 de maro 1996. O plano de ao comunitrio para a luta
contra o cncer foi, ento, adotado para o perodo janeiro 1996 a dezembro 2000. Este plano dava seguimento aos planos de ao de 1987-1989
e 1990-1994.
5 UNIO EUROPEIA. Deciso 521/2001/CE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 26 de fevereiro de 2001, prorrogando o plano de ao.
6 Site http://europa.eu
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Esse texto legal completou a lei de financiamento do Seguro Social de 2002 que havia criado
uma dotao para o desenvolvimento de redes, oramento especfico destinado s redes de sade (POUTOUT, 2005, p. 41). Mas essa no a nica fonte de financiamento das redes de sade
que podem beneficiar tanto outras subvenes como as das coletividades territoriais (Ibid., p. 43).
Na Frana, em 2004, j existiam mais de 70 redes do cncer. Essas redes foram criadas
com base no conceito de reunio e concertao pluridisciplinar permitindo ao corpo mdico
responder s necessidades de coerncia no tratamento e no percurso clnico dos pacientes, mas
tambm responder s demandas de reinsero social (Ibid., p. 45). A implementao dessas redes foi essencial para o desenvolvimento de uma nova concepo da relao cidadania-direito
sade neste pas, o que foi seguido pelo lanamento do Plano Cncer para os anos 2003-2007.
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centrais dos Cancroples levar a Frana a um alto nvel de competitividade em escala internacional. Essa nova poltica forma-se a partir dos Cancroples, centros de deciso, atuao, formao e informao, que funcionam de maneira pluridisciplinar, integrando igualmente as Cincias
Sociais em seus programas de ao.
Os Cancroples priorizam os programas preventivos, notadamente em relao s pesquisas sobre os agentes cancergenos, os estudos toxicolgicos e as pesquisas epidemiolgicas.
Um espao de formao/informao aberto ao pblico. Ele pode ser virtual e abordar aspectos
da preveno, fornecendo conselhos de higiene relativos vida cotidiana das pessoas. A poltica
interna dos Cancroples orientada para fornecer melhores cuidados psicolgicos, financeiros
e sociais ao paciente. Os polos do cncer procuram realizar esses objetivos com o aumento dos
efetivos de psico-oncologista, com a elaborao de balanos nacionais de luta contra a dor, com
o desenvolvimento da assistncia social aos doentes hospitalizados, com constante informao e
acompanhamento das famlias, com um impacto sobre a legislao para favorecer os direitos dos
pacientes em relao falta ao trabalho, por exemplo.
Mas em que medida as Cincias Sociais a Filosofia, a Cincia Poltica, a Educao, a Sociologia, a Psicologia, a Economia, a Antropologia e a Histria podem realmente acrescentar em
termos de informao e formao s polticas de sade?
Como a imagem social do paciente, sua representao mdica e social mudou na Frana, ele no mais visto como um simples caso clnico, mas como um ser social, inscrito numa
histria de vida, numa cultura, numa rede familiar e afetiva, e inserido num meio profissional
(BUGAT, 2007), as Cincias Sociais encontram efetivamente seu lugar no seio das polticas de
sade.
Chamadas, na Frana, a participar dos projetos de sade, notadamente no seio dos Cancroples, as Cincias Sociais trabalham no sentido de formar e de informar os cidados e os
profissionais (exemplo das inmeras pesquisas realizadas na rea da Sociologia da Sade, da
Sociologia do Corpo, da Psicologia Cognitiva, da Educao). Elas ajudam igualmente as polticas
de preveno explicando aos grupos sociais os riscos ambientais e alimentares; elas contribuem
com a traabilidade demogrfica relacionada com a doena do cncer. Por outro lado, a anlise e
a avaliao feitas pelos especialistas das cincias humanas e sociais so muito importantes para
a elaborao das estratgias polticas no campo da sade. Esses especialistas podem igualmente
esclarecer e acompanhar as famlias dos pacientes, e inovar os mtodos e instrumentos de anlise necessrios para o tratamento dos doentes de cncer, reforando as terapias propostas pelas
cincias biomdicas e cirrgicas (eod. loc.).
Os psiclogos da sade, em particular, tm contribudo de maneira notvel com os programas de luta contra o cncer. Assim como os pesquisadores em cincia da educao, eles tm
analisado a observncia dos tratamentos pelos pacientes. Seus estudos sobre o conforto de vida
dos pacientes durante o tratamento; suas experincias de avaliao, pelo paciente, da sua prpria dor; suas anlises, juntamente com mdicos e agentes hospitalares, das escalas de dor,
permitem o ajustamento e a dosagem dos tratamentos e evitam os seus efeitos negativos (PECH,
2007). Os socilogos da sade estudam, por outro lado, a percepo dos doentes do sistema de
sade em funo do que lhes proposto como tratamento.
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Outros socilogos, antroplogos e psicossocilogos se encontram em temticas transversais como a do comportamento alimentar e sade. E os filsofos tambm so interpelados,
notadamente, sobre os problemas ticos ligados s cincias da vida. Enfim, uma srie de colaboraes entre as cincias humanas e sociais e o campo da sade nunca antes imaginadas!
Que a sade seja cada vez mais ligada cidadania e que ela seja considerada atualmente
como um direito imprescritvel do cidado, isso no mais contestvel ao nvel nacional. A, o
Estado atua ou chamado a atuar no seu papel de protetor do cidado. Diferenas existem,
certamente, entre os pases que conhecem o bem-estar social e aqueles que a ele no tiveram
acesso. Podemos lamentar essa situao, mas, em nvel da anlise terica da cidadania, o que
preciso considerar a existncia do direito.
Em nvel global, tal enunciao releva quase da utopia. Sem mesmo contabilizar o que representaria uma proteo da sade enquitante em nvel mundial, essa questo da solidariedade
mundial, cuja soluo releva infelizmente da fantasia, continua sendo da responsabilidade, no
topo, dos chefes de governos estatais ou regionais, e, na base, da sociedade civil global. Os governos agem geralmente para evitar os problemas graves de sade, que, se no forem tomados
em conta, poderiam recair sobre seus prprios nacionais. Quanto sociedade civil, a ao dos
movimentos sociais releva ao mesmo tempo da generosidade e da solidariedade. graa a essas
aes que a cidadania global tem sentido.
Quanto ao nvel regional, e retomando o exemplo da UE, apesar da excelncia dos programas europeus de sade, e, em particular, dos planos de ao contra o cncer, podemos observar
certos limites a uma proteo da sade realmente democrtica. O primeiro limite diz respeito
visibilidade do conjunto desses programas; uma falta de coordenao em nvel europeu perceptvel, resultando que programas similares so realizados simultaneamente em vrios pases.
Alm disso, a balkanizao das comisses europeias (as diversas Direes Gerais da Pesquisa,
da Sade, dos Consumidores, etc.) impede uma viso global inicialmente proposta pelos Planos
de Ao. Alis, nenhuma comisso dedicou-se aos projetos no campo direto do tratamento dos
pacientes. Na verdade, Maastricht havia colocado a sade e no o tratamento no seio das
preocupaes da UE. Em seguida, o PlanoEuropa contra o Cncer elaborou estratgias de preveno, e Eurocare reuniu os registros de dados sobre a doena.
Mas, onde foi parar o paciente-cidado?
No que concerne mais especificamente o direito sade, a plena cidadania pode ser encontrada no seu stio de sempre, no terreno do nacional, na base da sociedade. Houve, sim, um
deslocamento da cidadania como indicado na anlise terica de nossa reflexo. Mas, na medida
em que o nacional incorporou fortemente as dinmicas democrticas dos programas regionais
de sade, desenvolvendo-as, podemos observar o reforamento da cidadania local. Em escala
regional, os programas de sade ficaram alijados das iniciativas de base associadas s populaes
(BRIAND, 2003).
A questo hoje saber se os planos de sade propostos pela UE, em escala regional, so
capazes de conservar suas dinmicas iniciais, se os Estados de bem-estar social sero por algum
tempo capazes de responder s demandas cada vez mais fortes de proteo da sade reivindica-
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das pelos cidados nacionais, se os Estados que no promovem o bem-estar social sero capazes
de desenvolver uma proteo da sade em prol de seus cidados e se a solidariedade poder ser
to importante que permita a uma cidadania global assegurar a proteo da sade para todos os
seres humanos que vivem na terra.
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47
hjkjjjlk
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Mdulo 2
Pluralismo Jurdico e Regulao (oito tendncias do direito contemporneo)
49
Contedo
Apresentao
Referncias
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Apresentao
H uma lgica globalmente avassaladora neste incio de sculo. Impondo-se de modo
hegemnico, ela abriu caminho para novas formas de organizao econmica e novos padres
de acumulao, para a mobilidade quase ilimitada na circulao dos capitais financeiros e para o
crescente poder dos administradores de ativos mobilirios. Graas ao avano da informtica, das
tcnicas de informao, telecomunicaes e dos transportes, essa lgica trouxe com ela novas
regras e funes, novos conflitos e tenses, novos dilemas e paradoxos.
Nos mercados transnacionalizados, nada estvel e tudo se modifica com a passagem do
tempo. Com isso, rompem a congruncia entre economia nacional, Estado nacional, cidadania
nacional e sociedade nacional. Alteram o jogo nacional/internacional. E pem em xeque a ideia
de soberania, por um lado convertendo opinio pblica e governos democraticamente eleitos em
meros espectadores de decises sobre as quais tm pouco ou nenhum poder de influncia; e, por
outro, multiplicando as possibilidades de ao de empresas, instituies financeiras e conglomerados comerciais. Na medida em que podem operar nos interstcios de um sistema no-regulado,
dado o progressivo esvaziamento de uma ordem internacional westfaliana concebida com base
na premissa de que os Estados tinham total liberdade de definir suas prioridades, esses atores
econmicos agora flutuam quase livremente pelos espaos mundiais.
De todos os desdobramentos dessa lgica global, pelo menos duas, em particular, esto
afetando profundamente o universo do direito positivo. Por causa delas, as tradicionais normas
abstratas, impessoais e padronizadoras do ordenamento jurdico vm gradativamente perdendo
sua capacidade de ordenar, moldar e conformar sociedades complexas. Igualmente, os tradicionais mecanismos processuais penais e civis desse ordenamento, com suas intrincadas combinaes de prazos e recursos judiciais, tambm j no conseguem exercer de maneira eficaz seu
papel de absorver tenses, dirimir conflitos, administrar disputas, neutralizar a violncia e disseminar uma expectativa de justia entre os cidados.
A primeira dessas consequncias o aumento na velocidade do processo de diferenciao
socioeconmica. Cada vez mais os sistemas tcnico-cientficos, produtivos, financeiros e comerciais se especializam e se subdividem continuamente com base em novas especializaes. E, ao
atuar em reas crescentemente especficas, eles tendem a produzir suas prprias regras, seus
prprios procedimentos, suas prprias racionalidades e suas prprias concepes de justia. Essa
tendncia dos diferentes sistemas autonomia, por sua vez, amplia extraordinariamente a complexidade do sistema jurdico: dificulta o trabalho de produo normativa por parte do legislador.
E ainda leva a legislao por ele editada a ter sua efetividade condicionada aceitao de suas
prescries justamente pelos distintos sistemas que ela deveria disciplinar, enquadrar, regular e
controlar, pondo assim em xeque a centralidade dos poderes pblicos.
Posta a questo de outro modo, se a autonomia , por definio, autoregulao, como
possvel a efetividade do direito positivo, enquanto regulao externa dos sistemas?
A segunda consequncia, surgida na dinmica da reestruturao industrial, da reordenao dos espaos econmicos e das novas formas organizacionais do capitalismo globalizado a
fragmentao da produo. Ela particularmente importante porque, no mbito da nova diviso
51
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53
modo, face sua pretenso de abarcar uma intrincada e contraditria pluralidade de interesses,
disciplinar comportamentos altamente particularsticos e balizar a ao de uma enorme multiplicidade de operadores e atores jurdicos, ela acaba perdendo sua organicidade programtica, sua
racionalidade sistmica, sua fora diretiva numa palavra, toda sua potencial efetividade.
Diante da integrao dos sistemas produtivo e financeiro em escala mundial, do enfraquecimento da capacidade de controle e interveno sobre os fluxos internacionais de capitais
pelos bancos centrais, da porosidade entre poderes locais, regionais e supranacionais e interesses empresariais, da crescente autonomia de setores econmicos funcionalmente diferenciados
e especializados e da interpenetrao da poltica internacional com a poltica domstica, o Estado
hoje se encontra diante de um impasse (WILLKE, 1986 ; TEUBNER, 1997; JESSOP, 2003).
Por um lado, j no consegue mais regular a sociedade e a economia exclusivamente por
meio de seus instrumentos jurdicos tradicionais e de suas solues homogneas ou padronizadoras. Com as intrincadas tramas e entrelaamentos promovidos pelos diferentes setores socioeconmicos no mbito dos mercados transnacionalizados e com o advento de situaes novas e
no padronizveis pelos paradigmas jurdicos vigentes, o direito positivo e suas instituies judiciais tm um alcance cada vez mais reduzido e uma operacionalidade cada vez mais limitada.
Por outro lado, sem condies de assegurar uma eficaz regulao direta e centralizadora
das situaes sociais e econmicas, pressionado pela multiplicao das fontes materiais de direito, perdendo progressivamente o controle da coerncia sistmica de suas leis ao substituir normas abstratas, genricas e impessoais por normas particularizantes, especficas e finalsticas, e
ainda tendo seu ordenamento submetido a uma competio com outros ordenamentos, o Estado
atinge os limites de sua soberania poltico-jurdica.
A conscincia desse impasse, tanto pelos legisladores quanto pelos prprios governantes,
os tem levado a rever sua poltica e tcnicas legislativas, por um lado, almejando desvincular o
Estado de suas funes controladoras, reguladoras e planejadoras da economia, e, por outro,
rendendo-se oposio do pluralismo ao monocentrismo jurdico, da diversidade e da flexibilidade normativa rigidez hierrquica dos cdigos e das leis. Para reformular a estrutura do direito
positivo e redimensionar o campo de ao de suas instituies judiciais, eles esto recorrendo
a amplas e ambiciosas estratgias de desformalizao, deslegalizao e desconstitucionalizao,
implementadas paralelamente promoo da ruptura dos monoplios estatais, alienao de
empresas pblicas, privatizao de servios essenciais, abdicao do poder de interferncia na
fixao de preos, salrios e de limites nas contrataes trabalhistas e nas condies de trabalho
e cortes nos gastos sociais.
Essa estratgia tem sido justificada, entre outros fatores, por uma espcie de clculo de
custo/benefcio. Sem ter como ampliar, quer a complexidade estrutural de seu ordenamento
jurdico, quer a complexidade organizacional de seu aparato judicial ao nvel equivalente de complexidade e diferenciao funcional dos diferentes sistemas socioeconmicos, legisladores e dirigentes passam ento a agir numa linha basicamente pragmtica. Afinal, se quanto mais tentam
controlar, disciplinar, regular e intervir, menos conseguem ser eficazes, menos conseguem obter
resultados satisfatrios, menos conseguem manter a coerncia lgica e menos conseguem assegurar a organicidade de seu direito positivo e a efetividade de suas instituies judiciais, no
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lhes resta outro caminho para preservar sua autoridade funcional: quanto menos procurarem
controlar, disciplinar, regular e intervir, menor ser o risco de acabarem desmoralizados pela inefetividade de seu instrumental regulatrio e de seus mecanismos de controle.
As consequncias desse processo de descentralizao, desformalizao, deslegalizao e
desconstitucionalizao tm sido contraditrias. Por um lado, a desregulamentao em alguns
setores como no plano socioeconmico, por exemplo vem sendo promovida paralelamente
ao aumento da regulamentao em outros, como na esfera penal. Muitas vezes, alm disso, os
projetos de desregulamentao tambm exigem, como condio bsica de sua implementao,
uma produo legislativa especfica e altamente minudente (SANTOS, 1994).
Por outro lado, longe de conduzir a um vazio jurdico ou a um vcuo normativo, a desformalizao, a deslegalizao e a desconstitucionalizao tm aberto caminho para uma intrincada
articulao de sistemas e subsistemas socioeconmicos internos e externos.
Uma parte significativa do direito positivo do Estado, nesse sentido, hoje vem sendo
internacionalizada pela expanso da normatividade autoproduzida pelos conglomerados
empresariais e pelo sistema financeiro e por suas relaes intersticiais com as inmeras regras
e procedimentos emanados dos diferentes organismos multilaterais. Outra parte, por sua vez,
vem sendo minada pela fora constitutiva de determinadas situaes criadas pelos detentores
do poder econmico e pelas novas fontes de autoridade a ele vinculadas. E, como consequncia, est sendo substituda pelo veloz crescimento do nmero de normas paralelas, no plano
infranacional, na medida em que cada corporao empresarial e as cadeias produtivas em que
esto inseridas tendem a criar as regras de que precisa e a jurisdicizar suas respectivas reas
e espaos de atuao segundo suas convenincias. Dessa maneira, a desregulamentao e a
deslegalizao, em nvel do Estado, nada mais so do que uma outra forma de regulamentao
e legalizao.
Trata-se, falando curto e grosso, de uma re-regulamentao e a re-legalizao em nvel
dos prprios sistemas socioeconmicos (CHEVALIER, 1987; SANTOS, 1995); mais precisamente,
em nvel das organizaes privadas capazes de efetuar investimentos produtivos, de criar empregos, de gerar receita tributria, etc.
Nesse cenrio de Estados soberanos com menor autonomia de fato e poderes legais em
crise funcional, o que resta do direito positivo forjado com base nos princpios da coerncia, da
previsibilidade, da certeza e da segurana?
Depois dos conhecidos processos de publicizao do direito privado e subsequente administrativizao do direito pblico ocorridos no mbito do Welfare State entre o final dos anos
1940 e incio dos anos 1970, o que se tem a partir da dcada de 1980 um ordenamento jurdico
fragmentado, sem unidade conceitual, lgica e programtica, incapaz de conter e prover a soluo de todos os problemas jurdicos.
Na medida em que muitos desses problemas so equacionados por normatividades
paralelas, o ordenamento jurdico estatal perde sua centralidade e, acima de tudo, sua exclusividade. Ele deixa de ser o vrtice do sistema normativo para se converter em parte de um
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polissistema. Deixa de ser o ponto mgico de legitimao e legitimidade de uma ordem jurdica
autocentrada nos limites de um territrio (SCHOLTE, 2004) e passa a abrir-se progressivamente
a normas oriundas de organismos multilaterais de centros transnacionais, de centros regionais
e de centros locais.
A exemplo do prprio Estado, que nesse cenrio vai deixando de ser um ator unitrio
para se converter num marco a mais, entre tantos outros nas negociaes econmicas, e quase
sempre constrangido no manejo das polticas monetrias e de crdito, esse ordenamento constitudo como mais um sistema normativo, entre vrios outros igualmente vlidos.
Do ponto de vista de sua arquitetura interior, esse ordenamento se destaca por sua legislao basicamente descodificada, formada pela multiplicao de leis especiais sobre matrias
especficas nos planos cvel, comercial, econmico, tributrio, fiscal, administrativo, previdencirio, trabalhista, etc.
Expressando-se sob a forma de normas de organizao, normas de conduta, normas programticas, clusulas gerais e conceitos indeterminados, essas leis especiais, intercruzando-se
continuamente, terminam produzindo inmeros microssistemas e distintas cadeias normativas
no mbito do direito positivo.
Assumindo assim a forma de redes, esses inmeros microssistemas legais e essas distintas cadeias normativas se caracterizam pela extrema multiplicidade e heterogeneidade de suas
regras e mecanismos processuais; pela evidente provisoriedade e mutabilidade de suas engrenagens normativas; pelo acolhimento de uma pluralidade de pretenses contraditrias e, na maioria das vezes, excludentes; pela gerao de conflitos e discusses extremamente complexas, em
matria de hermenutica, exigindo dos intrpretes conhecimentos tcnicos no s no mbito do
direito, mas, igualmente, no plano da economia, da contabilidade, das cincias atuariais, da tecnologia, etc. Num ordenamento jurdico com tais caractersticas, por isso mesmo, os tradicionais
conceitos de bem comum, de interesses gerais e universais e de fim social das leis j no
conseguem mais exercer o papel de princpios totalizadores destinados a compor, integrar e
harmonizar interesses especficos.
Por causa de seu forte potencial comunicativo e persuasivo, esses conceitos podem at
continuar preservados simblica e retoricamente nos textos legais, sobrevivendo aos avassaladores processos de desregulamentao, deslegalizao e desconstitucionalizao. Contudo, no
tm mais o mesmo peso ideolgico e funcional detido poca do advento do Estado constitucional, da democracia representativa e das modernas declaraes de direitos.
Que futuro poder ter esse tipo de ordenamento jurdico?
Se levarmos em conta que estes ltimos anos registraram mudanas profundas na concepo arquitetnica dos sistemas legais, na quantidade e na complexidade das regulaes normativas, na natureza e no alcance dos conflitos socioeconmicos, nas estruturas, no contedo e
nos objetivos dos cdigos e das leis, no volume de informaes sobre o direito e na velocidade de
sua circulao e, por fim, nas prprias categorias epistemolgicas das diferentes teorias jurdicas,
seria irresponsvel tentar oferecer uma resposta objetiva, clara e precisa para essa indagao. O
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mximo que se pode fazer, e assim mesmo com a devida prudncia e, evidentemente, sob o risco
de avaliaes precipitadas, identificar oito importantes tendncias e levantar um problema.
Primeira tendncia
A primeira tendncia de ampliao da incompatibilidade entre a concepo de tempo
adotada pela legislao processual civil e pela legislao processual penal, e a concepo de tempo prevalecente no processo decisrio no mbito dos mercados transnacionalizados.
Com o desenvolvimento da informtica, a revoluo da microeletrnica e o avano das
telecomunicaes, esse processo decisrio cada vez mais instantneo. Ou seja, o tempo na
economia globalizada no respeita fusos horrios. o tempo real, o tempo da simultaneidade. A
legislao processual civil e a legislao processual penal, no entanto, continuam sendo basicamente regidas pelo tempo diferido, isto , por etapas que se articulam de maneira sucessiva, por
fases que se sucedem cronologicamente. Da a propenso dos agentes econmicos conglomerados, bancos comerciais, bancos de investimentos, companhias seguradoras, fundos de penso,
etc. a evitar os tribunais na resoluo de seus conflitos, optando por mecanismos mais geis e
dinmicos, como a mediao e a arbitragem.
Segunda tendncia
Decorrente da anterior, a segunda tendncia diz respeito expanso hegemnica dos padres legais anglo-saxnicos. Sua rapidez, seu pragmatismo e sua flexibilidade cada vez mais tm
sido contrapostos s normas e aos procedimentos altamente ritualizados dos modelos franco-romnicos, considerados pouco objetivos, lentos e incompatveis com os imperativos da globalizao.
Fundados nos valores da eficincia, produtividade, competitividade e acumulao, como
j se viu, esses imperativos simplesmente desqualificam o formalismo justificado por estes ltimos modelos em nome da garantia do processo, da certeza jurdica e da segurana do direito. Iniciativa desta tendncia a abertura de linhas de financiamento, tanto pelo Banco Mundial
quanto pelo Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID), para a reforma dos sistemas jurdico e judicial de pases perifricos e semiperifricos, cujo direito no est vinculado aos padres
anglo-saxnicos.
Terceira tendncia
A terceira tendncia a da progressiva reduo do grau de coercibilidade do direito positivo. Com os processos de desregulamentao, deslegalizao e desconstitucionalizao e com a
superposio de novas esferas de poder, muitas das normas que restam j no mais se destacam
por seu enforcement, ou seja, por sua capacidade de atuar como um comando incontrastado.
Elas se caracterizam, justamente, por sua baixa imperatividade; pela abdicao das solues
heterogneas; pela renncia a qualquer funo promocional.
Na medida em que abandonam a pretenso de promover uma regulao direta, limitando-se a estabelecer premissas para decises, a estimular negociaes e entendimentos e a viabilizar solues adaptveis para cada situao especfica, essas normas introduzem no ordenamento
jurdico uma flexibilidade desconhecida pelos padres legais prevalecentes desde o advento do
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Estado moderno. Elas no estabelecem a priori as regras do jogo nem asseguram determinadas
garantias fundamentais (papel bsico da Constituio no mbito do Estado liberal). E tambm
no impem a obteno compulsria de determinados resultados (papel bsico do direito social
e econmico no Estado intervencionista).
So normas que substituem as tradicionais racionalidades formal e material por uma racionalidade nova, de carter meramente procedimental, aspirando, apenas, e to somente, uma
regulao indireta; so normas que, reconhecendo a autonomia decisria de sistemas sociais
econmicos diferenciados e autoregulados, procuram apenas promover uma articulao entre
eles. Sua baixa imperatividade, contudo, no deve ser entendida como ausncia de coercibilidade na organizao para as relaes sociais. Na maioria das vezes, essas normas procedimentais
implicam uma sutil, inteligente e eficaz estratgia de reforo dos controles sociais pelo recurso,
por exemplo, a mecanismos policiais privados, sob a forma de esquemas de vigilncia, reteno
de documentos pessoais, fechamento de espaos pblicos, etc.
Quarta tendncia
A quarta tendncia da reprivatizao do direito. Aps a extraordinria expanso do direito pblico e de suas normas controladoras, reguladoras e diretivas, culminando nas constituies-dirigentes to em voga nas dcadas de 1960 e 1970, o que agora se v com os processos de
descentralizao, desformalizao, desregulamentao, deslegalizao e desconstitucionalizao
um movimento de retomo ao direito civil. Mas, como j foi entreaberto na primeira tendncia,
com uma diferena significativa.
Dada a substituio da tutela governamental pela livre negociao e a subsequente expanso das relaes contratuais entre redes de empresas e cadeias produtivas, esse ressurgimento
tem ocorrido, basicamente, margem do Estado. Enquanto o direito civil posterior Revoluo
Francesa surgiu no bojo de um processo de eliminao dos particularismos locais, de fora crescente do poder nacional nas sociedades em modernizao, de expanso da economia monetria,
de afirmao de obrigaes gerais com validade universal e de institucionalizao da propriedade, da autonomia da vontade e da igualdade formal (BENDIX, 1977), o direito civil deste final
de sculo est surgindo na dinmica de um processo de transnacionalizao dos mercados, de
transferncia de riqueza, de concentrao dos capitais financeiros e esvaziamento da capacidade
de autodeterminao poltica dos Estados.
Nesse refluxo do direito pblico, a prpria ideia de Constituio ganha novas feies. Ela
deixa de ser um estatuto organizatrio definidor de competncias e regulador de processos no
mbito do Estado, passvel de ser visto como norma fundamental e reconhecido como centro emanador do ordenamento jurdico. E assume a forma de uma carta de identidade poltica
e cultural, atuando como um centro de convergncia de valores, cujo mbito teriam carter
absoluto apenas duas exigncias fundamentais. Do ponto de vista substantivo, os direitos de
cidadania e a manuteno do pluralismo axiolgico, mediante a adoo de mecanismos neutralizadores de solues uniformizantes e medidas capazes de bloquear a liberdade e instaurar
uma unidade social amorfa e indiferenciada. Do ponto de vista procedimental, as garantias
para que o jogo poltico ocorra dentro da lei, isto , de regras jurdicas estveis, claras e acatadas por todos os atores.
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Ainda na mesma tendncia de refluxo do direito pblico, o direito administrativo, a exemplo do direito constitucional, tambm sofre alteraes paradigmticas. A principal delas a relativizao da premissa em torno do qual foi originariamente organizado: a ideia de limitao do
poder e racionalizao formal de seu exerccio.
Com a revogao dos monoplios pblicos e a progressiva privatizao dos servios essenciais, essa premissa tende a ser considerada como obstculo aos processos de racionalizao
gerencial. Com a reduo tanto do tamanho quanto do alcance do Estado, o controle formal de
suas decises passa a ser combinado com premissas voltadas lgica do mercado, como a eficincia de gesto e a valorizao dos resultados. Desse modo, em vez de condicionar os modos de
agir do Executivo, estabelecendo suas prerrogativas e suas obrigaes com base nos princpios da
legalidade e da discricionariedade, o direito administrativo se converte em instrumento de gesto
de uma mquina governamental que, aps a converso dos servios pblicos em negcios regido
pelo critrio da rentabilidade, cada vez mais encara os cidados no como portadores de direitos
subjetivos, mas como simples clientes ou consumidores.
Quinta tendncia
De algum modo vinculada com o refluxo do direito pblico, a quinta tendncia de enfraquecimento progressivo do Direito do Trabalho, enquanto conjunto de normas e procedimentos
forjado a partir de conquistas histricas na dinmica de expanso do capital industrial com a
finalidade de circunscrever, controlar e dirimir os conflitos laborais. Seu alcance e sua estrutura
tm sido profundamente afetados pela volatilidade e mobilidade dos capitais e pelas mudanas
ocupacionais e organizacionais subjacentes ao fenmeno da globalizao econmica.
Com a crescente informatizao das linhas de produo, o avano da terceirizao e o advento de novos modos de insero no mundo do trabalho, a mo-de-obra progressivamente se
desloca para o setor de servios e a ideia de emprego industrial subjacente legislao trabalhista entra em crise. Como o setor de servios se caracteriza pela flexibilidade operativa e pelos diferentes critrios de aferio de produtividade, ele tende a exigir formas mais maleveis de contratao e formalizao das relaes trabalhistas do que as vigentes no mbito do setor industrial.
Essa combinao entre flexibilidade operativa, heterogeneidade das estruturas de emprego no setor tercirio e despadronizao nas formas jurdicas de contratao trabalhista atinge a
essncia da legislao laboral. Na medida em que se multiplicam os contratos a termo, a subcontratao, o trabalho em domiclio e formas novas de remunerao com base na produtividade,
levando o antigo trabalhador com carteira assinada a assumir a figura jurdica de microempresrio, a proteo assegurada aos hipossuficientes esvaziada pela livre negociao entre partes
formalmente iguais. Desse modo, quanto mais os contratos de locao de servios moldados na
melhor tradio do direito privado tomam o espao anteriormente ocupado pelas normas padronizadoras da legislao laboral, mais o Direito do Trabalho tende a se desfigurar e a se civilizar,
ou seja, mais se confunde e se funde com o Direito Privado.
Sexta tendncia
A sexta tendncia a de uma transformao paradigmtica no contedo programtico do
Direito Internacional, seja em funo do advento de redes de Estados associados em blocos comer-
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ciais e econmicos, seja como decorrncia de presses de grandes corporaes por uma regulao
transnacional, seja por causa da crescente concesso de espaos a governos locais e regionais, e a
organizaes no-governamentais, por parte dos organismos multilaterais, na expectativa de obter
maior legitimidade. Embora formalmente continue sendo produzido pelos Estados-nao, sob a
forma de acordos, convenes e tratados, com o fenmeno da transnacionalizao dos mercados,
suas normas cada vez mais vo sendo interpenetradas pela Lex Mercatoria e pelo Direito da Produo. Como consequncia, o carter pblico do Direito Internacional acaba sendo progressivamente relativizado ou mesmo desfigurado, na medida em que muitos de seus dispositivos atendem e
tutelam interesses especficos, de natureza privada, revestidos da forma pblica. Paralelamente, as
experincias de integrao regional vo abrindo caminho para o surgimento de um sistema normativo novo, autnomo, distinto e superior s ordens jurdicas dos Estados o Direito Comunitrio.
Ao contrrio do Direito Internacional Pblico, formalmente resultante de negociaes intergovernamentais, voltado coordenao das soberanias e baseado na regra do consentimento,
o Direito Comunitrio se expande com o surgimento e adensamento das zonas de preferncia tarifria, zonas de livre comrcio, unio aduaneira e unio monetria. Ao servir de base legal para a
institucionalizao de mercados comuns, onde circulam livremente bens, servios, capitais e pessoas, esse direito tem como uma de suas caractersticas fundamentais a supracionalidade. Alm de
seus efeitos especificamente econmicos, o Direito Comunitrio, que no se confunde nem com o
direito interno dos Estados-nao nem com o Direito Internacional Pblico convencional, tem igualmente profundas implicaes polticas e sociais. Forjado a partir das necessidades dos processos de
constituio de mercados comuns e blocos econmicos, o Direito Comunitrio tende a ser muito
mais complexo, flexvel, malevel e aberto do que o direito interno e o Direito Internacional.
Stima tendncia
A stima tendncia de aumento no ritmo de regresso dos direitos sociais e dos direitos
humanos. Como estes ltimos nasceram contra o Estado, para coibir sua interferncia arbitrria na
esfera individual, e como as garantias fundamentais somente conseguem ser instrumentalizadas
de modo eficaz por meio do prprio poder pblico. Do ponto de vista jurdico-positivo, os direitos
humanos correm o risco de acabar sendo enfraquecidos na mesma proporo e velocidade em
que esse poder for comprometido pela relativizao da soberania do Estado. O mesmo acontece
com os direitos sociais (SANTOS, 1995). Concebidos para se concretizar basicamente por meio de
polticas governamentais de carter distributivo, eles tambm tm sido mortalmente atingidos pelos processos de desformalizao, desregulamentao, deslegalizao e desconstitucionalizao,
pela abdicao de determinadas funes pblicas do Estado mediante o avano dos programas de
privatizao e pelo crescente condicionamento de todas as esferas da vida pelos valores e regras
do mercado. Os princpios bsicos inerentes aos direitos humanos e sociais liberdade, dignidade,
igualdade e solidariedade, por exemplo esto levando a pior na coliso frontal com os imperativos categricos da economia globalizada, como a produtividade e a competitividade levadas ao
extremo. Com isso, os excludos no plano econmico convertem-se tambm nos sem-direitos
no plano jurdico, no mais parecendo como portadores de direitos subjetivos pblicos.
Oitava tendncia
Associada anterior, na medida em que os sem-direito jamais so dispensados das obrigaes e responsabilidades estabelecidas pela ordem jurdica, a oitava tendncia a de uma
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62
Referncias
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sociedade brasileira contempornea. Trabalho apresentado como requisito para a obteno do
grau de livre-docncia. So Paulo: FFLCHIUSP, 1996.
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ARSP Archiv filr Rechts und Sozialphilosophie, Stutgart, v. LXXXII, 1986.
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Mdulo 3
Consolidao do Direito Sanitrio no Brasil
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Contedo
Apresentao
1. A cincia do Direito e seus ramos: a noo do Direito Sanitrio como um ramo
especializado do Direito no Brasil
2. Cincia do Direito e Direito Sanitrio
3. As especialidades no mbito da Cincia Jurdica: os ramos do Direito e o Direito Sanitrio
4. A consolidao do Direito Sanitrio no Brasil
5. Consolidao da proteo do direito sade no Direito Internacional
6. Consolidao do Direito Sanitrio no Brasil
Referncias
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Apresentao
Este texto pretende apresentar, em breves linhas, como se deu o processo de consolidao do Direito Sanitrio no Brasil.
O Direito Sanitrio o ramo do direito que abrange o conhecimento e a aplicao das
normas jurdicas voltadas proteo do direito sade.
o Direito Sanitrio que estabelece a regulao incidente sobre as aes e servios de
interesse sade no pas, tendo como grandes objetivos a reduo dos riscos de doenas e outros agravos sade e a garantia do acesso universal e igualitrio s aes e servios pblicos de
sade. Por aes e servios de interesse sade entende-se no s as aes e servios de sade
propriamente ditos (vigilncia em sade, hospitais, atendimentos mdicos etc.) como tambm
aes e servios que possam acarretar riscos sade (produo, distribuio e comercializao
de bens, produtos e servios, pesquisas (biotica) etc.).
O processo de consolidao do Direito Sanitrio no Brasil acelerou-se de forma bastante
intensa a partir do reconhecimento da sade como um direito fundamental pela Constituio de
1988. Para compreender o processo de consolidao desse ramo do Direito no pas, necessrio,
preliminarmente, apresentar algumas noes importantes sobre a cincia do direito contemporneo e sobre a proteo internacional do direito sade a partir de meados do sculo XX.
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e nico titular do Poder; o Constitucionalismo, e com ele a noo de positivao do Direito como
garantia das liberdades individuais; a proteo legal dos direitos humanos etc.
O Direito , teoricamente, um instrumento formal da manifestao do Poder popular.
o Direito que traduz, formalmente no Estado de Direito, quais os valores que a sociedade quer
ver respeitados. Por essa razo, o Direito tem como mecanismo impor a sua vontade (que a
vontade do povo) inclusive com uso da fora contra todos aqueles que desafiarem as suas disposies, pois ir contra o Direito significa, a priori, ir contra a vontade popular. Da a obrigatoriedade do cumprimento das leis e a importncia do princpio da legalidade nos Estados de Direito
modernos. A legalidade aparece como garantia das liberdades7.
Desse modo, as atuais noes de Direito gravitam no campo da formalidade, da normatividade e das consequncias da advindas. A partir do momento em que os temas sociais passam
a integrar o Direito, traduzidos pela normatividade, levantam-se importantes questes relacionadas prpria produo normativa, interpretao e decidibilidade jurdica.
Vale ressaltar que, embora o Direito seja efetivamente um sistema normativo, a sua
compreenso como cincia extrapola esses limites formais e possibilita a conexo direta entre
a normatividade do Direito e o contexto social ao qual pertence. Uma das formas que o Direito
encontrou para aumentar a sua interao com as mltiplas manifestaes sociais foi a criao
de mecanismos especficos voltados para melhor traduzir diversos fenmenos sociais, como a
economia, a sade, a relao homem/meio ambiente, o trabalho etc. nesse contexto que nasce
e se desenvolve o Direito Sanitrio no Brasil, uma especialidade do Direito voltada proteo do
Direito Sade.
7 ROUSSEAU, Jean Jacques. O Contrato Social e outros escritos. 5. ed. So Paulo: Cultrix, 1980.
8 DALLARI, Sueli Gandolfi. Manual do Curso de Especializao a Distncia em Direito Sanitrio para Membros do Ministrio Pblico e da Magistratura Federal. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. p. 47-116.
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Certamente no podemos imaginar o Direito Pblico e o Direito Privado como duas categorias estanques, impermeveis, estabelecendo-se uma separao total e absoluta entre as
normas de direito pblico e as normas de direito privado. Nem tampouco podemos identificar,
nas subdivises existentes do Direito, categoriais totalmente autnomas. Na verdade, todas elas
se intercomunicam frequentemente e formam um todo nico. Em uma perspectiva positivista,
o Direito fenmeno histrico-cultural, realidade ordenada, ou ordenao normativa
da conduta segundo uma conexo de sentido. Consiste num sistema normativo. Como
tal, pode ser estudado por unidades estruturais que o compem, sem perder de vista a
totalidade de suas manifestaes. Essas unidades estruturais ou dogmticas do sistema
jurdico constituem as divises do Direito, que a doutrina denomina ramos da cincia
jurdica, comportando subdivises9.
Do lado do Direito Pblico, a doutrina costuma classificar o Direito Constitucional, o Direito
Administrativo, o Direito Internacional, o Direito Penal, o Direito Econmico, o Direito Financeiro e o Direito Processual. Do lado do Direito Privado, situam-se o Direito Civil (que
comporta Direito da Famlia, Direito das Obrigaes, Direito dos Contratos), o Direito Comercial, o Direito Trabalhista, entre outros.
O Direito comporta, assim, diferentes ramos, sendo que alguns deles, entre os quais, o
Direito Sanitrio, no podem ser propriamente classificados como pblicos ou privados, pois possuem tanto caractersticas de um quanto de outro (assim como o Direito do Consumidor, o Direito
Ambiental ou os Direitos Humanos). O Direito Sanitrio dialoga intensamente, portanto, com o
Direito Constitucional10, com o Direito Administrativo11 e com outros ramos do Direito e normas
esparsas que cuidam de aspectos relacionados direta ou indiretamente com a sade. Assim, tambm so de interesse do Direito Sanitrio, e por ele estudados, temas do Direito Penal, que possui
diversos dispositivos criminalizando comportamentos que atentam contra a sade individual ou
coletiva; do Direito Civil, que possui normas que perpassam todos os ramos do Direito e que possui instrumentos que servem para a proteo da sade; do Direito do Consumidor, que tambm
cuida das relaes de consumo relacionadas com aes e produtos de interesse da sade. Enfim,
vrios sub-ramos do Direito Pblico ou do Direito Privado tratam de aspectos relacionados direta
ou indiretamente com a sade e tambm so estudados pelo Direito Sanitrio.
O Direito Sanitrio afirma-se, dentro desse contexto jurdico de especialidades, pela singularidade de reunir em si um conjunto de normas jurdicas criadas para a proteo do direito
9 SILVA, Jos Afonso da. Curso de Direito Constitucional Positivo. 17. ed. So Paulo: Malheiros, 2000.
10 Considerando as divises dogmticas do Direito, o Direito Constitucional ocupa a posio hierrquica superior, pois a parcela da ordem
jurdica que rege o prprio Estado enquanto comunidade e enquanto poder. Nos dizeres do constitucionalista portugus Jorge Miranda, Direito
Constitucional o conjunto de normas (disposies e princpios) que recortam o contexto jurdico correspondente comunidade poltica como
um todo e a situam os indivduos e os grupos uns em face dos outros e frente ao Estado-poder e que, ao mesmo tempo, definem a titularidade do
poder, os modos de formao e manifestao da vontade poltica, os rgos de que esta carece e os atos em que se concretiza. MIRANDA, Jorge.
Manual de Direito Constitucional. 6. ed. Tomo I. Coimbra: Coimbra Editora, 1997. p. 13.
11 Conforme conceitua Marcello Caetano, O Direito Administrativo compreende no s as normas reguladoras da estrutura e disciplina interna
da Administrao, mas tambm as da atuao dos elementos desta como sujeitos de direitos no exerccio dos seus poderes e no cumprimento
dos seus deveres legais para com os administrados. CAETANO, Marcello. Tendncias do Direito Administrativo Europeu. In: Estudos de Direito
Administrativo, Lisboa. 1974. p. 453. In: DALLARI, Sueli Gandolfi. Polticas de Estado e Polticas de Governo: o caso da sade pblica. Texto apresentado na Oficina: Direito e Polticas Pblicas, organizada pela Professora Maria Paula Dallari Bucci no curso de Ps-Graduao da Universidade
de Santos. Setembro, 2000.
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sade no Brasil. Assim, rene em seu campo de estudo a Constituio Federal (especialmente
o art. 6 e os arts. 196 a 200), a legislao esparsa acima mencionada quando cuida de reas de
interesse sade e, principalmente, o Direito Sanitrio constitudo por um conjunto normativo
especfico voltado prioritariamente para a proteo da sade, tais como as Leis 6.360, de 1976,
6.437, de 1977, 6.259, de 1975, 8.080 e 8.142, de 1990, 9.782, de 1999, etc.
Esse conjunto normativo de interesse do Direito Sanitrio apresenta diversos princpios e
regras jurdicas que regulam a promoo, a proteo e a recuperao da sade dos indivduos e
da sade pblica.
Muito dessa transversalidade do Direito Sanitrio, ou multissetorialidade, deve-se ao fato
de que se trata de um campo jurdico que lida com uma das principais riquezas que um ser humano possui, que a sua sade. A compreenso do Direito Sanitrio a partir de uma concepo
prpria, como um sistema coerente e lgico, que apresenta noes que instrumentam sua
compreenso sob uma perspectiva unitria, um imperativo da cincia do Direito12.
Geraldo Ataliba identificou a utilidade desse tipo de pesquisa cientfica (especializado),
como mostra o seguinte trecho que pode ser aplicado perfeitamente ao Direito Sanitrio:
O carter orgnico das realidades componentes do mundo que nos cerca e o carter lgico do pensamento humano conduzem o homem a abordar as realidades que pretende
estudar sob critrios unitrios, de alta utilidade cientfica e convenincia pedaggica,
em tentativa de reconhecimento coerente e harmnico da composio de diversos elementos em um todo unitrio, integrado em uma realidade maior. A esta composio de
elementos, sob perspectiva unitria, se denomina sistema.
Assim, o Direito Sanitrio, para ser bem compreendido, no pode mais ser considerado
somente como um conjunto desordenado de normas jurdicas que so interpretadas ora sob a
lgica que rege o Direito Administrativo, ora sob as lgicas que regem o Direito Penal, ora sob a
lgica que rege o Direito Civil, e assim por diante. O Direito Sanitrio formado pelo conjunto de
normas jurdicas de proteo do direito sade no Brasil, normas que regulam aes e servios
de interesse sade no pas. O Direito Sanitrio adquiriu, a partir da Constituio de 1988, contedo suficientemente slido para que se possa compreend-lo de forma autnoma, sem perder
de vista que ele possui intrinsecamente as suas interfaces com os outros ramos da cincia jurdica, uma vez que compe uma parte do todo.
12 BANDEIRA DE MELLO, Celso Antonio. Curso de Direito Administrativo. So Paulo: Malheiros, 2002. p. 37.
70
Foi a partir de meados da dcada de 1940 que a comunidade internacional resolveu criar importantes organismos e mecanismos de proteo dos direitos humanos, dando existncia, por exemplo,
Organizao das Naes Unidas (ONU), em 1945, e Organizao Mundial de Sade (OMS), em 1948.
O movimento internacional de proteo dos direitos humanos preocupou-se bastante em
proteger o direito sade, influenciando os Estados a adotarem, internamente, normas jurdicas
de proteo da sade coletiva e individual. Pode-se dizer que as normas internacionais de proteo dos direitos humanos (a includo o direito sade) tiveram grande influncia na produo do
Direito e foram determinantes para o crescimento do Direito Sanitrio no Brasil.
Logo em seguida veio a Declarao Universal dos Direitos Humanos de 1948, que dispe
em seu prembulo:
[...] o desprezo e o desrespeito pelos direitos da pessoa resultaram em atos brbaros que ultrajaram a conscincia da Humanidade e que o advento de um mundo em
que as pessoas gozem de liberdade de palavra, de crena e liberdade de viverem
a salvo do temor e da necessidade foi proclamado como a mais alta aspirao do
homem comum13.
A Declarao dispe ainda, em seu art. 25, item 1, que todos tm direito ao repouso e ao
lazer, bem como a
[...] um padro de vida capaz de assegurar a si e a sua famlia sade e bem-estar, inclusive
alimentao, vesturio, habitao, cuidados mdicos, e servios sociais indispensveis, o
direito segurana em caso de desemprego, doena, invalidez, viuvez, velhice, ou outros
casos de perda dos meios de subsistncia em circunstncias fora de seu controle14.
71
O Pacto dos Direitos Sociais, Culturais e Econmicos, de 1966, representa um importante documento internacional de proteo da sade e estabelece que os Estados-partes reconhecem o direito de toda pessoa de desfrutar o mais elevado nvel de sade fsica e mental,
para logo em seguida (art. 12-2) dispor que sobre as medidas que os Estados devem adotar
para a proteo da sade15.
Ainda no sistema global de proteo do direito sade, destaca-se a Organizao Mundial de Sade (OMS), organismo que entrou em funcionamento no dia 7 de abril 194816. O art. 1o
de sua Constituio prev que o papel da OMS o de possibilitar para todos os povos o melhor
nvel de sade possvel. No prembulo da Constituio, os Estados-partes declaram que, em conformidade com a Carta das Naes Unidas, os seguintes princpios so bsicos para a felicidade,
relao harmoniosa e segurana de todos os povos:
a. sade o estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no somente a ausncia de doenas ou enfermidades;
b. o gozo do maior padro de sade desejado um direito fundamental de todos os
seres humanos, sem distino de raa, religio, opo poltica e condio econmica
e social;
c. a sade de todos os povos fundamental para a consecuo da paz e segurana e depende da cooperao dos indivduos e dos Estados;
d. o sucesso de um pas na promoo e proteo da sade bom para todos os
pases;
e. o desenvolvimento inquo em diferentes pases para a promoo da sade e controle
de doenas, especialmente as contagiosas, um perigo comum;
f. o desenvolvimento da sade da criana de importncia bsica;
g. a extenso para todos os povos dos benefcios advindos dos conhecimentos mdicos,
psicolgicos e afins essencial para atingir a sade;
h. opinio informada e cooperao ativa do pblico so de importncia crucial na melhoria da sade da populao;
i. governos tm a responsabilidade pela sade de seus povos, que pode ser garantida
apenas atravs da adoo de medidas sociais e de sade adequadas.
Esses princpios so os grandes pilares que regem o Direito Internacional no que se referem rea da sade.
No campo da internacionalizao do Direito, temos, ao lado do sistema global acima exposto, os sistemas regionais. No continente americano, destaca-se a Organizao dos Estados
Americanos (OEA), constituda a partir da Carta da Organizao dos Estados Americanos, assina15 Dispe o art. 12-2 do Pacto Internacional dos Direitos Econmicos, Sociais e Culturais: as medidas que os Estados-partes devero adotar, com
o fim de assegurar o pleno exerccio desse direito, incluiro as medidas que se faam necessrias para garantir: a) a diminuio da mortinatalidade
e da mortalidade infantil, bem como o desenvolvimento so das crianas; b) a melhoria de todos os aspectos de higiene do trabalho e do meio
ambiente; c) a preveno e o tratamento das doenas epidmicas, endmicas, profissionais e outras, bem como a luta contra essas doenas; d) a
criao de condies que assegurem a todos a assistncia mdica e servios mdicos em caso de enfermidade.
16 Data em que 26 Estados-membros depositaram junto ao Secretrio Geral da ONU a sua adeso. Hoje a OMS conta com 192 Estados-membros.
72
da a 30 de abril de 1948, durante a IX Conferncia Interamericana, realizada em Bogot, Colmbia17. A OEA conta hoje com 35 Estados-membros18.
Um dos principais documentos da OEA para a proteo da sade a Conveno Americana de Direitos Humanos, aprovada em 22 de novembro de 1969, na Conferncia de So Jos
da Costa Rica. No mbito regional americano, destaca-se tambm a Organizao Pan-Americana
de Sade (OPAS)19. As atividades da OPAS so dirigidas busca da equidade nas aes que beneficiem grupos mais vulnerveis, em especial, as mes e as crianas, os trabalhadores, os mais
pobres, os mais velhos, os refugiados e os desabrigados20.
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74
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76
Mdulo 4
Uma viso internacional do direito sade
77
Contedo
Apresentao
1. A permeabilidade entre o nacional e o no nacional
2. A trama dos tratados internacionais
3. O enredo da transnacionalizao
4. A conexo entre o desenvolvimento econmico e a sade pblica
5. O zunir dos rgos internacionais
6. O direito entre a pirmide e a rede
Referncias
78
Apresentao
Quando os antigos estabeleceram as primeiras rotas comerciais, seus priplos inadvertidamente deflagraram o intercmbio mundial de micrbios. Somente no sculo XIV, mais por
intuio que por cincia, a cidade de Veneza instituiu a primeira e retumbante interseco normativa entre sade e comrcio internacional: a quarentena. Os evidentes embaraos que o isolamento prolongado das embarcaes causava aos negcios permitem entender por que as primeiras autoridades sanitrias foram, em sua maioria, os comerciantes, e no os mdicos. A seguir, no
Renascimento, emergiram, amontoados, a noo de sade pblica, o Estado moderno e a fico
jurdica da soberania.
Nem os germes, nem os comerciantes e mais adiante tampouco a poluio, os ministros
de Economia e o crime organizado acreditaram que a vida social devia ser determinada pela
tica nacional. Os juristas, porm, tardaram a reconhecer a inpcia da pirmide monista, cujo
credo consiste na unicidade inquebrantvel da ordem normativa do Estado Nao. Ela seria, ademais, suficientemente poderosa para regrar suas relaes com a ordem internacional, sinnimo
de estranha, estrangeira.
Tal sorte de romantismo nacionalista explica a recorrente e equivocada referncia, sobretudo no discurso poltico e acadmico, globalizao econmica como o grande vetor de
internacionalizao da sade e do direito. A aluso aos novos riscos da mundializao est
presente tanto no discurso apocalptico dos arautos das pandemias, como nas prelees
otimistas dos governos e das organizaes internacionais, pretensamente cautos e precavidos
diante dos riscos planetrios.
Ora, indubitvel que a multiplicao geomtrica dos deslocamentos geogrficos dos indivduos e dos bens, assim como o crescente acesso informao superficial sobre o mundo, leva
o homem contemporneo a crer na onipresente iminncia da contaminao e da epidemia. Paradoxalmente, porm, a exponenciao dos riscos ambientais e sanitrios to verdadeira quanto
o extraordinrio desenvolvimento da cincia e dos mecanismos de cooperao internacional. Jamais foram to vultosos o alcance e o ritmo da regulamentao no nacional da vida individual ou
coletiva, isto , da elaborao de normas sobre os mais diversos temas nas esferas multilaterais,
logo, bem alm das cercanias do territrio ptrio.
O problema que persiste , portanto, poltico e no conhece fronteiras. Em foro interno
ou externo, a norma e sua aplicao pretoriana, ou o ato de governo e sua concretizao pelos
agentes pblicos esbarram amide na hierarquia real de valores que anima o complexo exerccio
do poder. Por conseguinte, o primeiro objetivo deste breve estudo que o leitor perceba o fosso
histrica e artificialmente cavado entre o Estado nacional e o mundo.
A seguir, se a economia a gesto da escassez, o direito a serve gerindo a coliso entre
pretenses. Ditas pretenses so expectativas, fundadas em normas, que tendem efetividade,
como setas ao alvo. No existe um s direito, mas sim a pluralidade de ordens jurdicas, retesadas
como arcos em suas contradies intrnsecas, frutos da dinmica equao entre seus elementos.
A realidade termina por ser um campo de batalha onde esto os atores sociais a flechar incessantemente. Porm, apenas uma parte do contingente de arqueiros encontra-se sob o estandarte do
direito, que logra tambm, por vezes, promover algumas inesperadas bufadas de vento.
79
A abordagem jurdica da realidade , ento, parcial e internamente cingida. Na esfera internacional, em particular, duas vertentes digladiam-se: de um lado, h a benfazeja escalada da
universalizao dos direitos humanos e dos valores democrticos; de outro, a poderosssima generalizao da primazia do direito do livre comrcio, como garantia de desenvolvimento econmico e atrao de investimentos, no raro em detrimento dos direitos humanos, especialmente
os sociais e econmicos.
Assim, o segundo objetivo deste mdulo expedito consiste em inquietar o leitor quanto
propalada oposio gentica entre essas duas vertentes, para que engendre as competncias necessrias compreenso da que parece ser a tarefa central do direito sanitrio de hoje: rechaar
o isolamento temtico das conferncias de direitos humanos, para invadir despudoradamente a
engrenagem do comrcio internacional, e com isto o corao do poder em escala mundial.
80
No entanto, seria um grave equvoco supor que o direito internacional da sade restringese a essa trama normativa. A influncia da dimenso no nacional sobre a ordem interna excede
largamente os contedos cogentes expressos na regra de fonte internacional.
Veja a lista de acordos internacionais firmados pelo Brasil e o texto integral de grande parte
deles no endereo eletrnico: www2.mre.gov.br/dai/quadros.htm (stio oficial da Diviso
de Atos Internacionais do Ministrio das Relaes Exteriores).
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3. O enredo da transnacionalizao
Normalmente utilizada no ensino do direito civil, e em particular na disciplina dos contratos e das obrigaes, a pea O Mercador de Veneza, escrita por Shakespeare no final do sculo
XVI, pode contribuir tambm na compreenso da permeabilidade imensurvel entre o externo e
o interno.
Em Veneza, o mercador Antnio oferece uma libra de sua prpria carne, a ser talhada
prxima ao corao, como estapafrdia garantia de um emprstimo que est certo de adimplir
folgadamente. Sucessivos malogros o impedem de honrar seu compromisso, dando ocasio
ira vingativa do credor, o judeu Shylock, irredutvel quanto ao rigoroso cumprimento da fria letra
do contrato.
Espera-se, ento, que o Doge, soberano de Veneza, no permita que a desumana obrigao seja cumprida. Antnio, todavia, reflete: Poder no tem o Doge para o curso da lei deter. Se
fossem renegados aos estrangeiros todos os direitos que em Veneza desfrutam, abalada ficaria
a justia da Repblica, pois o lucro e o comrcio da cidade se baseiam s neles. Pois que seja!.
Mais adiante, Shylock corrobora o postulado, dirigindo-se ao Doge: Se esse direito me negardes,
fora com vossas leis! So fracos os Decretos de Veneza.
Para conhecer o modelo jurdico-poltico de Veneza e suas relaes externas, veja GRANG, Ninon. Le moment vnitien dans la rflexion philosophique sur la guerre (XVIe - XVIIIe
sicles),em http://cdlm.revues.org/document890.html.
82
83
Ora, justamente pela assimetria no poder de retaliao entre os Estados que se pode
questionar a justia praticada pela OMC. Afinal, os Estados mais ricos no somente litigam com
maior eficcia, graas aos recursos tcnicos dos quais dispem, como pouco tm a temer quanto
a eventuais retorses comerciais praticadas pelos pases mais pobres.
No entanto, o cerne da problemtica da sade no sistema internacional que a repartio de competncias entre as instituies especializadas do sistema da ONU engendrou
lgicas diferenciadas e estanques. Isso significa que o sistema da OMC foi feito para elaborar
e garantir a aplicao de normas de comrcio, no de sade, do mesmo modo que a OMS no
pode atuar no domnio do comrcio internacional. Essa diviso no corresponde de modo
algum realidade.
Tome-se, por exemplo, a questo da segurana alimentar, expresso que abrange tanto a
proviso de alimentos como o controle sanitrio desses alimentos. As normas comerciais internacionais produzem efeitos no apenas sobre o carter cultural e poltico da segurana alimentar,
via homogeneizao das normas tcnicas (sendo ilustrativo o caso do queijo francs no pasteurizado, entre tantos outros), mas igualmente sobre o imperativo tico da melhor repartio das
riquezas, e da ampliao do acesso alimentao, gua e, portanto, sade. Logo, imprescindvel a presena de negociadores especializados em sade pblica quando se trata de produzir
direito do comrcio, a fim de bem medir o impacto da eventual adoo dessas normas sobre a
concretude da vida social.
84
Do mesmo modo, uma deciso arbitral ou judicial, em matria comercial, deve considerar
as repercusses sanitrias antes de ser adotada. O recente contencioso internacional sobre a
importao de pneus usados, que ops o Brasil Comunidade Europeia no mbito da OMC, um
dos numerosos exemplos da imbricao inexorvel entre comrcio e direitos humanos. Revela,
igualmente, os riscos de que uma magistratura forjada na cultura jurdica privatista represente a
nica prestao jurisdicional possvel na seara internacional.
Conhea o Caso dos pneus, elaborado pela Casoteca Latino-americana de Direito e Poltica Pblica, no endereo eletrnico: www.gvdireito.com.br/casoteca.
Curioso notar que essas dinmicas hermticas reproduzem, em geral, na escala do globo,
o peso dado aos direitos humanos nas equaes de poder internas dos Estados. Do mesmo modo
que os Ministrios da Sade e do Meio Ambiente, em seara interna, dispem de meios materiais
notoriamente mais modestos e tendem a perder as quedas-de-brao com o Ministrio da Economia ou das Relaes Exteriores, os organismos que atuam em matria de sade e ambiente
desfrutam de um quinho de poder e de ressonncia muito menores do que as organizaes de
natureza econmica.
A nica maneira de evitar esse conflito, cujo deslinde previsvel, fazer com que os direitos humanos e os interesses econmicos sejam permeveis. No se trata de uma utopia, e sim
de um realismo a servio da subsistncia da espcie humana.
85
86
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88
Unidade II
EVOLUO DO DIREITO SADE
89
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1
90
Mdulo1
O contedo do direito sade
91
Contedo
Apresentao
1. Sade quer dizer o qu, precisamente?
2. Pode algum ser individualmente responsvel por sua sade?
3. Como apurar e quais as aes, os servios e os comportamentos que esto abrangidos pelo
conceito de sade?
4. As atuais estruturas e o funcionamento dos sistemas jurdicos admitem a participao
popular na realizao do direito?
Concluso o direito sade ter sempre um contedo prprio a cada comunidade,
devendo ser permanentemente construdo
Referncias
92
Apresentao
Neste mdulo, precisamos compreender o que significa a palavra sade a fim de que a
expresso direito sade tenha um sentido comum para as pessoas em geral e para que os operadores do Direito sejam capazes de tirar todas as consequncias de sua afirmao. Para isso, ser
necessrio desvendar os vrios sentidos da palavra sade, mas, tambm, esclarecer que a eficcia
social do direito sade est intimamente vinculada aos vrios sentidos da palavra Direito.
93
mesmas causas que haviam originado a predecessora e, especialmente, com capacidade de destruio, vrias vezes multiplicada, forjou um consenso. Carente de recursos econmicos, destruda sua crena na forma de organizao social, alijada de seus lderes, a sociedade que sobreviveu
a 1944 sentiu a necessidade iniludvel de promover um novo pacto. Tal pacto, personificado na
Organizao das Naes Unidas, fomentou a Declarao Universal dos Direitos Humanos, ao mesmo tempo em que incentivou a criao de rgos especiais dedicados a garantir alguns desses
direitos considerados essenciais aos homens. A sade, reconhecida como direito humano, passou a ser objeto da Organizao Mundial de Sade (OMS) que, no prembulo de sua Constituio
(1946), assim a conceitua: Sade o estado de completo bem-estar fsico, mental e social e no
apenas a ausncia de doena. Observa-se, ento, o reconhecimento da essencialidade do equilbrio interno e do homem com o ambiente (bem-estar fsico, mental e social) para a conceituao
da sade, recuperando os trabalhos de Hipcrates, Paracelso e Engels.
A aceitao da influncia decisiva do meio sobre a sade, porm, no impediu o exerccio
da crtica da conceituao proposta pela OMS. Especialmente os trabalhadores sanitrios a questionaram, afirmando que ela corresponde definio da felicidade, que tal estado de completo
bem-estar impossvel de alcanar e que, alm disso, ela no operacional. Curiosamente, os
trabalhos de crtica dessa conceituao terminam concluindo que, embora o estado de completo
bem-estar no exista, a sade deve ser entendida como a busca constante de tal estado, uma vez
que qualquer reduo na definio desse objeto o deformar irremediavelmente.
94
contaminados pelo vrus da dengue, e apenas um programa contnuo de luta contra tais mosquitos poder controlar a quantidade desses possveis vetores da doena. No basta, portanto,
que uma pessoa use todos os meios ao seu alcance para matar os mosquitos, pois, se os seus
vizinhos no fizerem o mesmo, ela continuar correndo o risco de receber uma picada e contrair
a dengue. Do mesmo modo, para evitar que o vrus da gripe aviria seja capaz de provocar uma
epidemia de gripe entre os homens, preciso que todos os Estados extingam todos os focos de
contaminao em seus territrios, pois no basta que um Estado ponha em funcionamento um
programa de controle, tornando absolutamente impermeveis suas fronteiras mecanismo altamente desejvel , uma vez que o vrus pode entrar no territrio nacional transportado por um
pssaro migrador. No mesmo sentido, impossvel a uma pessoa comum evitar a contaminao
decorrente do consumo de alimento industrializado, sendo necessrio existir uma fiscalizao da
qualidade desses alimentos postos no comrcio, que muitas vezes internacional.
Podemos aqui tambm observar o mesmo continuum na conceituao de sade, pois embora em todas as hipteses referidas exista uma predominncia da organizao social, nacional e
global, produzindo doenas, sempre possvel aceitar que as condies fsicas e psicolgicas das
pessoas possam tornar mais fcil ou dificultar seu adoecimento.
A lembrana da gripe aviria, sobretudo, o caso dos medicamentos, ilustra bem a complexidade do conceito de sade nos tempos da chamada globalizao. Nesses casos se pode
observar a fora de variveis ligadas organizao da sociedade internacional condicionando
diretamente o estado de sade das pessoas. Assim, por exemplo, foi decidido, ainda no sculo
XIX, que o inventor deveria ter o privilgio de explorar sua inveno. A evoluo social fez com
que, j no final do sculo seguinte, a comunidade internacional decidisse reduzir ao mnimo
indispensvel, proteo de seus cidados, as barreiras postas ao comrcio entre os Estados,
criando a Organizao Mundial do Comrcio (OMC) para disciplinar essa atividade. Os medicamentos, entretanto, alm de serem, muitas vezes, uma inveno, que deve gerar o privilgio de
sua explorao comercial, como qualquer outro bem de consumo, so tambm um insumo teraputico de primeira necessidade para o cuidado com a sade da populao. preciso, portanto,
no esquecer que a concesso de uma patente farmacutica, ao mesmo tempo em que representa um estmulo ao progresso cientfico e tecnolgico resguarda o direito de propriedade de
seus titulares, suscita preocupaes quanto ao abuso desse direito e suas implicaes para o
resguardo da sade pblica e do acesso a medicamentos por parte da populao. O prprio
acordo TRIPS (ou, em portugus, Acordo ADIP Acordo da OMC sobre Aspectos dos Direitos de
Propriedade Intelectual Relacionados ao Comrcio, de 1994), gerado no mbito da OMC, reconhece a seriedade dessas preocupaes. Assim, ele prev o direito dos Estados signatrios de
institurem, no mbito de seus ordenamentos jurdicos, leis e regulamentos prprios que objetivem a proteo da sade e nutrio pblicas (art. 8o, inciso I), tanto quanto leis e regulamentos
que visem evitar o abuso dos direitos de propriedade intelectual por parte de seus titulares, ou
para evitar prticas que restrinjam o comrcio, ou que afetem de forma adversa a transferncia
internacional de tecnologia (art. 8o, inciso II). E tudo isso tem uma implicao direta no estado
de sade das pessoas, pois uma doena que exige o uso de determinado medicamento para o
seu tratamento pode manter prejudicada a sade de uma pessoa que vive em um Estado que
no possui o desenvolvimento socioeconmico suficiente para lhe permitir o desenvolvimento
daquele medicamento, ou cuja opo poltica no lhe faa valer as excees previstas na ordem
internacional sobre a proteo dos inventos.
95
21 Cf. ROUSSEAU, J.J. Contrato social e outros escritos. Cultrix: So Paulo, 1999. (Livro primeiro, cap. VI)
96
4. As atuais estruturas e o funcionamento dos sistemas jurdicos admitem a participao popular na realizao do direito?
Tal comportamento do aparato judicial est perfeitamente conforme compreenso contempornea do Direito, que busca aproximar as trs realidades designadas com essa palavra: o
sistema normativo (tambm chamado de Direito objetivo), as permisses dadas por meio de normas jurdicas para a prtica de atos ou para a preservao de certos valores (o chamado Direito
subjetivo) e a qualidade do que justo (a justia). Com efeito, a referida evoluo social examinada
sob a tica do Direito mostra que a partir da afirmao dos direitos humanos, ainda no sculo
XVIII, a realidade designada pelo chamado Direito subjetivo evoluiu sempre em uma mesma direo, ganhando fora e prestgio no mundo contemporneo. Uma vez que o elenco dos valores mais
importantes para cada sociedade historicamente construdo, pode-se concluir que a realidade
descrita pelo chamado Direito subjetivo tem as mesmas razes que o sentido de justia. Assim, na
defesa jurdica da vida, da sade ou da liberdade de reunio ou de associao, por exemplo, sempre se estar atuando um Direito subjetivo absolutamente permeado de valores sociais.
importante notar que a justificativa para a declarao de direitos das revolues burguesas era a existncia de direitos inerentes a todos os seres humanos e por isso mesmo inalienveis, que poderiam ser coerentemente enumerados e, sobretudo, que o respeito de todos a
97
esses direitos tornava mais eficiente o governo da sociedade, evitando-se a discrdia excessiva e,
consequentemente, a desagregao da unidade do poder.
Concomitantemente, para aproximar a ideia do sistema normativo da noo de justia,
o mundo ocidental evoluiu do Estado de Direito para o Estado Democrtico de Direito, que implica a necessidade de que as pessoas participem diretamente na realizao da norma jurdica
desde sua concepo at sua aplicao, ficando o Poder Judicirio responsvel pela verificao
de sua conformidade com o sentido de justia prevalente na sociedade. necessrio notar que
o Estado Democrtico de Direito foi a resposta encontrada exatamente para corrigir o crescente
afastamento da lei dos ideais de justia dos povos. De fato, desde que verificaram, j com a primeira Constituio francesa, de 1791, que nem as mulheres e nem os homens que no possussem patrimnio ou renda superior a determinado valor poderiam participar da feitura das leis,
os assalariados da indstria nascente encetaram novo perodo revolucionrio, pois ficou claro
que, embora formalmente iguais aos proprietrios, perante a lei, eles no possuam as mesmas
condies materiais de exerccio do direito liberdade que seus patres. Fruto dessas revolues operrias, o Estado Social de Direito reconhece que a existncia de desigualdades materiais
inviabiliza o gozo dos direitos liberais e responsabiliza o Estado pelo oferecimento inicialmente
aos trabalhadores e, em seguida, a todos aqueles que necessitassem daquelas condies que
permitissem a igualdade real, de oportunidades.
A adoo do sufrgio universal, garantindo a todos o direito de participar no processo de
elaborao das leis, por meio da eleio de representantes, a incluso de um captulo nas constituies garantindo direitos trabalhistas e a implementao do chamado Estado do bem-estar social, que presta servios pblicos para garantir direitos caractersticas do Estado Social de Direito
, no asseguraram a justia social nem a autntica participao do povo no processo poltico. A
exigncia de formalidade, combinada com a grande ampliao das esferas de atuao do Estado,
fez com que a regulao da vida social decorresse no apenas da lei, mas, tambm, cada vez mais
de atos normativos emanados pelo Poder Executivo. E, mais grave, a forma da lei afastou-a de seu
contedo tico. A lei passou a atender a interesses de grupos, a partes da sociedade e no mais
ao interesse pblico. Desenvolveu-se, ento, durante a segunda metade do sculo XX, o conceito
de Estado Democrtico de Direito, que passa para o sculo seguinte plenamente confirmado. Ele
reconhece, respeita e incorpora as conquistas representadas pelo Estado de Direito e pelo Estado
Social de Direito, mas soma igual possibilidade de participao na elaborao das normas gerais
que devem reger a organizao social o controle de sua aplicao aos casos particulares.
No Estado Democrtico de Direito, para assegurar a aproximao da norma ao sentido
imperante de justia, preciso proteger as condies procedimentais do processo democrtico,
sendo indispensvel a criao de um espao jurdico pblico, onde se possam submeter ao debate pblico as decises sobre princpios como o da solidariedade social que so problemticas.
Na lio de Habermas22, a chave para a gnese democrtica do Direito encontra-se justamente na
combinao e mediao recproca entre a soberania do povo juridicamente institucionalizada e
a soberania do povo no institucionalizada. Deve-se, portanto, preservar esses espaos pblicos
de discusso, aumentando a participao das pessoas, ao mesmo tempo em que se domestica
22 Cf. HABERMAS, Jurgen. Droit et dmocratie: entre faits et normes. Paris: Gallimar, 1996.
98
o poder dos meios de comunicao de massa e se prestigia a funo mediadora dos partidos
polticos. A participao popular na Administrao, por exemplo, deve ser considerada um procedimento eficiente para legitimar as decises que, apreciadas conforme seu contedo normativo,
atuam como atos legislativos ou judicirios. Apenas a manuteno do espao jurdico pblico
permite superar a velha oposio entre direitos formais e reais, direitos polticos e sociais, e mesmo a diferena entre a ideia de democracia e a de socialismo, uma vez que no seio de uma teoria ampliada de democracia que os direitos sociais podem ser repensados e os direitos polticos
aprofundados, ao mesmo tempo.
Concluso o direito sade ter sempre um contedo prprio a cada comunidade, devendo ser permanentemente construdo
Assim, se pde verificar que o aparato jurdico contemporneo perfeitamente permevel, exigindo mesmo que o contedo de cada direito declarado seja precisado em normas e atos
administrativos, sempre sob o controle da populao.
A existncia e a efetividade desse controle popular podem ser, inclusive, verificadas pelo
Poder Judicirio em cada momento da implementao das polticas pblicas: desde a elaborao
da lei at a prestao do servio. Tratando-se do direito sade , portanto, no s compatvel,
mas absolutamente necessrio que os operadores do Direito contemporneo examinem se as
pessoas participaram da operao de tornar mais preciso o conceito de sade naquela determinada comunidade, a fim de que pudesse ser utilizado pelos gestores pblicos, encarregados de
promover, proteger e cuidar da sade das pessoas. Assim, como prope o ttulo deste mdulo, o
Direito sade ter sempre um contedo prprio a cada comunidade, devendo ser permanentemente construdo.
Pudemos verificar, ento, que:
na histria do mundo ocidental, a palavra sade sempre designou uma situao de
bem-estar e equilbrio, alm da ausncia de doena;
ningum pode ser individualmente responsvel por sua sade, porque ela depende, ao
mesmo tempo, de caractersticas individuais, fsicas e psicolgicas, como do ambiente
social e econmico, tanto daquele mais prximo das pessoas, quanto daquele que condiciona a vida dos Estados;
o adequado equilbrio que assegura a sade s pode ser encontrado pela prpria comunidade e que, portanto, apenas as pessoas podem precisar o contedo do conceito
de sade em sua comunidade;
a palavra direito designa uma situao muito mais ampla do que a lei e que o mundo
atual busca, por meio do Estado Democrtico de Direito, aproximar os vrios sentidos
dessa palavra, inclusive a noo de justia, exigindo a participao popular em todos
os momentos de sua realizao;
99
para que se possa garantir, at as ltimas instncias, o direito sade, preciso que a
expresso direito sade tenha o mesmo sentido para as pessoas em geral, para os
parlamentares, os gestores pblicos e para os operadores do direito, e esse sentido s
pode ser encontrado pelas prprias pessoas da comunidade interessada, devendo ser,
portanto, permanentemente construdo.
100
Referncias
HABERMAS, Jurgen. Droit et dmocratie: entre faits et normes. Paris: Gallimar, 1996.
ROUSSEAU, J. J. Contrato social e outros escritos. Cultrix: So Paulo, 1999.
101
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102
Mdulo 2
Tijolo por tijolo: a construo permanente do direito
sade
103
Contedo
Apresentao
Introduo
1. O papel do Poder Executivo na construo do direito sade
2. O papel do Poder Legislativo na construo do direito sade
3. O papel do Poder Judicirio na construo do direito sade
4. O papel do Ministrio Pblico na construo do direito sade
5. O papel da sociedade civil na construo do direito sade
Concluso O direito sade como obra nunca acabada
Referncias
104
Apresentao
Aps a leitura do mdulo, o aluno estar apto a identificar a sade como um objeto
complexo e um direito garantido pela Constituio Federal de 1988, percebendo que a sua
concretizao permanente e dependente da participao de vrios atores sociais e dos poderes estatais.
Introduo
Falar de sade como um direito uma novidade no Brasil. Nossa histria revela que tratar
a sade como direito no existia nem nos mais tresloucados discursos.
Da Colnia, herdamos um cenrio que contrastava: de um lado, o paraso tropical; de
outro, mltiplas e frequentes doenas. No Imprio, as frgeis medidas sanitrias levaram o Brasil
a deixar sua populao merc de enfermidades e da morte. O pas, conhecido como um verdadeiro inferno que deveria ser evitado pelos viajantes, manteve at o final do Segundo Reinado
a fama de ser um dos lugares mais insalubres do planeta, como assinala Bertolli (2001).
A Repblica nasceu no Brasil juntamente com surtos epidmicos: peste bubnica, febre
tifide e clera, que mataram milhares de pessoas. No entanto, a onda positivista que dominou
o cenrio poltico nos nossos primeiros tempos republicanos prometeu ordem e progresso contra o atraso reinante. Modernizar a sociedade e a economia tornou-se prioridade nacional. Para
tal, priorizou-se a capacitao fsica e intelectual da fora de trabalho. A sade no pas passou
a ser vinculada ao universo do trabalho um seguro atrelado atividade laboral, mas apartada
das aes coletivas.
No faz muito tempo, a sade era garantida somente queles com carteira de trabalho
assinada e mediante contribuio ou queles que pudessem pagar por ela. Fora do sistema estava a maioria da populao. Tal situao foi o mote para que se acirrassem os debates sobre as
condies de sade da sociedade brasileira e fizesse nascer o projeto de reforma sanitria que
orientou, de maneira determinada, o movimento sanitarista no processo de construo constitucional na dcada de 1980.
Assim, pela primeira vez na histria brasileira, em 1988, a sade passou a ser um direito,
mas, dessa vez, um direito de todos, independentemente de contribuio ou riqueza.
Est disposto no art. 196 da Constituio Federal:
A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e
igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao que dever garanti-la
mediante polticas sociais e econmicas.
Hoje, temos conscincia de que a sade um objeto complexo, resultante de um
conjunto amplo de determinantes e que no deve ser analisada a partir de uma viso fragmentada e redutora. A sade pblica , simultaneamente, campo de saber cientfico e de
servios, mas em suas prticas que se constituem os contornos e limites do conhecimento.
105
106
o conselho de sade devem atuar pro-ativamente, a comear da atuao na formulao de estratgias, diretrizes e polticas. Os conselhos compem a gesto e no so meros rgos consultivos
que podem ser deixados de lado quando suas posies no so convenientes ou confortveis
para o gestor.
O Poder Executivo hoje pea-chave para a construo do direito sade. Cabe a ele articular com os mais diversos parceiros, dentro e fora do poder pblico, para que o direito sade
a ser cotidianamente construdo seja fruto das verdadeiras demandas da sociedade.
107
108
O fato que, no mbito da sade, um notvel movimento vem se afigurando, tendo o Ministrio Pblico (MP) como um importante ator. Membros do MP, comprometidos com a sade,
comeam a romper com alguns paradigmas existentes na instituio e criam agendas de contatos
rotineiros com os atores e usurios do Sistema nico de Sade. Abrem suas portas e se estabelecem como articuladores, promovendo uma real participao da sociedade na busca de alternativas de ateno sade, identificam demandas, acompanham e controlam o uso de recursos
pblicos e responsabilizam o Estado por sua m atuao ou inao em relao sade.
Para isso, o MP dotado de uma estrutura de alcance nacional, autonomia e independncia na sua atuao, alm de deter os instrumentos postos sua disposio pela Constituio. Hoje
j existem promotorias e procuradorias especializadas em assuntos relativos sade.
As novas atribuies constitucionais do MP so fonte de poder a ser usada na efetivao
do SUS. Sua atuao, entretanto, no deve ser de mero cuidado com o sistema de sade, ao
revs, sua atuao deve ser dentro desse sistema.
109
O Movimento Sanitrio Brasileiro originou-se do meio acadmico. A sua frmula de sucesso foi associar a luta poltica a uma proposta tcnica, com o estabelecimento de estratgias
em vrias frentes: produo e divulgao de conhecimentos, ocupao de espaos institucionais
e trabalho com parlamentares, com enfoque no suprapartidarismo (RODRIGUEZ NETO, 2003, p.
34-35).
De um discurso preventivista, voltado para a prtica e educao mdica, o movimento
passou a apresentar um discurso mdico-social, preocupado com os sistemas e polticas de sade. Suas palavras de ordem eram: politizao, socializao, participao, universalizao, regionalizao, hierarquizao e descentralizao.
A presso dos movimentos sociais sanitrios realizada no momento constituinte ensejou
a introduo de novos instrumentos de participao social na formulao, execuo e fiscalizao
das polticas pblicas. O movimento sanitrio na Assembleia Constituinte foi o mais organizado
e consistente, e acabou sendo aquele que obteve mais conquistas e manteve a sua autonomia
(RODRIGUEZ NETO, 2003, p. 21).
Essa luta dos movimentos sociais sanitrios perdura at os dias de hoje. Outras conferncias nacionais de sade foram realizadas, e os conselhos de sade esto abertos participao
popular em seus assentos. Alm disso, nas ruas, v-se o movimento manifestar-se sobre inmeras questes, desde passeatas pr-pesquisa de clulas-tronco luta contra a Aids.
Esses movimentos, vinculados direta ou indiretamente causa sanitria, so fruto dos
movimentos sociais sanitrios da dcada de 1970, identificados com a Reforma Sanitria. Em que
pese a perda de vigor dos movimentos na dcada de 1990, ainda latente o seu papel de transformao na sociedade brasileira.
110
Referncias
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SOUSA JUNIOR, Jos Geraldo de. Sociologia Jurdica: condies sociais e possibilidades tericas.
Porto Alegre: Sergio Antonio Fabris, 2002.
111
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1
112
Mdulo 3
O Sistema nico de Sade, uma retrospectiva e principais desafios
Edgar Merchan-Hamann
Mestre em Medicina Tropical pela Universidade de Braslia
Mestre in Public Health Epidemiology pela University of California Los Angeles
Doutor em Sade Pblica pela Fundao Oswaldo Cruz
Srgio Piola
Especialista em Sade Pblica pela FIOCRUZ
Da Carvalho
Mestre em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social UERJ
113
Contedo
1. Polticas Pblicas em Sade e novas relaes Estado e sociedade
2. Evoluo e regulao do Sistema nico de Sade
3. Avanos e desafios da poltica de sade em perodos de globalizao
Referncias
114
115
desde sua criao nos anos 40, transformaram-se, a partir dos anos 80, em um verdadeiro frum
de debate entre a sociedade civil e os organismos de Estado para a questo da sade. Destacada
meno merecem a VIII e a IX Conferncias pelas suas respectivas repercusses na instaurao do
regime democrtico e pela guinada social e poltica que implicou a conceituao doutrinria da
sade como direito civil, ou seja, como dever do Estado e como uma conquista da cidadania.
O Movimento da Reforma Sanitria, desenvolvido nos finais da dcada de 80, contou com
a participao dos movimentos sociais, da mdia e, de forma mais ampla, com o empenho de
diversas foras organizadas da sociedade civil, tais como: sindicatos, associaes de classe, intelectuais e profissionais de sade. O Movimento da Reforma Sanitria sintetizou as aspiraes
de um projeto nacional democrtico e de uma nova ordem institucional ancorados no respeito
vida e no direito igualdade.
Entretanto, para sua correta compreenso, o SUS precisa ser enfocado como um processo
em construo, que demanda enormes esforos do Estado e das foras da sociedade civil.
Nestas duas dcadas, observam-se contundentes avanos do SUS. Destacam, por exemplo, a institucionalizao e sistematizao da participao social, atribuio de responsabilidades
mais especficas nos processos de descentralizao por meio da efetivao das Normas Operacionais Bsicas do SUS, que constituem ferramentas de operacionalizao e de regulao do sistema. Crescente autonomia dos municpios na gesto financeira do SUS por meio da transferncia
de recursos fundo a fundo, mecanismos de planejamento, gesto e avaliao do sistema nos trs
nveis de governo (LUCHESSI, 2003).
De outro lado, como alguns autores vm apontando, deve ser reconhecida a necessidade
de olhar para o SUS criticamente na perspectiva de encontrar caminhos para ir ao encontro de
seus grandes desafios, tais como a assimetria social criada a partir das grandes diferenas na
oferta de servios, as desigualdades regionais da capacidade instalada, as limitaes nos processos sistemticos de qualificao de recursos humanos e de educao permanente em sade, o
fortalecimento do desenvolvimento cientfico e tecnolgico em todas as reas, incluindo medicamentos, a qualificao da participao social, a definio de prioridades baseada em critrios epidemiolgicos, e a garantia de mecanismos de financiamento que permitam minimizar a crescente
excluso social e promover o acesso efetivamente universal sade (LUCHESSI, 2003; CAMPOS,
1992; NORONHA; SOARES, 2001).
Portanto, percebe-se que o SUS apresenta um dinamismo relacional em permanente tenso entre os direitos e deveres do indivduo e as atribuies do Estado. No bojo do sistema se
configuram relaes sociais e polticas que expressam o conflito de interesses e as assimetrias
sociais vigentes no Brasil. O SUS uma arena onde tem lugar as complexas relaes Estadosociedade e onde contracenam os projetos de sociedade e de nao que vigoram nas diversas
foras sociais nele presentes. Os grandes interesses privados que permeiam a rea da sade,
notadamente o complexo mdico industrial hospitalar, a indstria de medicamentos, os servios
e seguros privados de sade, entre outros, so tambm setores socialmente articulados e se contrapem corrente estatizante e universalista do Sistema nico de Sade.
Segundo alguns autores, assim como Luz (1994), os interesses conflitantes no campo da
sade so manifestados tanto no nvel macroanaltico do poder, buscando a ocupao de espa-
116
A base de financiamento da seguridade social inclui as tradicionais contribuies de empregados e empregadores, como tambm fontes que dependem de contribuies especficas
para o sistema (como a COFINS, a CSLL e a CPMF) e das arrecadaes fiscais, geradas de maneira
direta ou indireta por toda a sociedade, atravs dos oramentos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios.
Com esse modelo, consubstanciado na Constituio de 1988, foi deixado para trs o perodo histrico em que para ser atendido por uma unidade do Instituto Nacional de Assistncia
Mdica da Previdncia Social (o antigo INAMPS), o cidado tinha que apresentar sua carteira de
trabalho, comprovando que individualmente contribua mensalmente para a previdncia. A nfase nos princpios de equidade, amplitude de cobertura e participao democrtica estava em
117
consonncia com as demandas ento apresentadas por diversos movimentos que se organizavam em torno da noo de cidadania, englobando tanto a dimenso de direitos polticos quanto
a dimenso dos direitos sociais. Tais demandas tinham em vista objetivos concretos de proteo
social a serem alcanados, entre eles:
assegurar cobertura para segmentos populacionais desprotegidos;
estabelecer mecanismos claros e permanentes de financiamento;
eliminar ou diminuir as diferenas entre trabalhadores rurais e urbanos, no que tange
aos tipos e valores dos benefcios;
descentralizar a gesto da sade e da assistncia;
criar mecanismos de participao da sociedade civil (controle social) na formulao
e no acompanhamento das polticas.
Como apontado anteriormente, a contribuio dada pelo Movimento da Reforma Sanitria, que j, na Conferncia Nacional de Sade de 1986, havia proposto a unificao do sistema
de sade e a universalizao dos seus servios, em bases descentralizadas, com a fuso do Ministrio da Sade com o antigo INAMPS, estabelece as premissas organizacionais do SUS. Como resultado poltico-institucional, o SUS, em suas origens histricas na dcada de 1980, foi concebido
como um sistema sob comando do Poder Pblico e envolvendo unidades pblicas de prestao
de aes e servios de sade. Contudo, o carter complementar foi atribudo iniciativa privada
desde a VIII Conferncia Nacional de Sade de 1986. A Constituio deixou claro, no artigo 199,
que a assistncia sade livre iniciativa privada e que a participao privada no SUS pode
ser realizada de forma complementar, mediante contrato de direito pblico ou convnio, tendo
preferncia as entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos.
A Lei Orgnica do SUS (art. 24), por sua vez, estabeleceu que a participao complementar
por parte da iniciativa privada necessria em face de situaes de insuficincia da capacidade
instalada do setor pblico em determinadas reas geogrficas: Quando as suas disponibilidades
forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial populao de uma determinada rea,
o Sistema nico de Sade (SUS) poder recorrer aos servios ofertados pela iniciativa privada.
Pode-se afirmar que o motivo original que justifica a incluso da iniciativa privada no SUS a possibilidade de o Poder Pblico oferecer, na vastido e diversidade do territrio nacional, uma mais
completa cobertura assistencial da populao, atuando atravs de intermedirios.
Com efeito, a participao privada ajuda a aumentar significativamente a capacidade de
prestao de servios por parte do SUS. Uma razo importante para isso que o setor privado
desfruta de grande capacidade instalada para a realizao de servios de sade, especialmente
em hospitais.
A dimenso da capacidade instalada para internaes do setor privado, utilizvel por
pacientes do SUS, comparada com a do setor pblico, pode ser avaliada pela tabela apresentada abaixo.
118
PRIVADO
FINS
LUCRATIVOS
SEM FINS
LUCRATIVOS
TOTAL
TOTAL GERAL
FEDERAL
ESTADUAL
MUNICIPAL
TOTAL
NMERO
13.535
58.806
68.923
141.264
68.110
124.164
192.274
333.538
4,1
17,6
20,7
42,4
20,4
37,2
57,6
100
Verifica-se que o setor privado proporciona nada menos que 57,6% do total de leitos que
podem ser usados por pacientes do SUS. O segmento privado sem fins lucrativos contribui com
37,2% do total de leitos, enquanto o segmento com fins lucrativos tem uma participao bem
menor, 20,4%. Tal proporo parece corresponder diretriz de que o gestor do SUS deve priorizar, sempre que possvel, a parceria com instituies no-lucrativas.
No SUS, as relaes com as unidades pblicas e privadas de sade esto debaixo do comando do Poder Pblico, que nico em cada esfera de governo. A ideia de um sistema nico
de sade prende-se no ao fato de que todos os prestadores de servios devam ter uma mesma
natureza jurdica, mas, sim, ao preceito de que existe uma gesto unificada do conjunto dos servios que se realiza atravs do Poder Pblico. Portanto, o SUS nico na medida em que, devido
a seu comando nico nos diversos nveis de governo, capaz de pr em ao polticas de sade
e de gesto que preservam o interesse pblico.
Dois aspectos fundamentais, que simultaneamente dirigiram e viabilizaram o processo de
reforma que deu origem ao SUS, foram:
i. o fortalecimento da participao social na gesto do sistema, nas trs instncias de governo, atravs das Conferncias de Sade e dos Conselhos de Sade;
ii. o estabelecimento do exerccio da direo do Sistema nico de Sade por um nico
rgo central em cada esfera Ministrio da Sade, no plano federal, e Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, nos Estados e Municpios, respectivamente.
Essa medida mostrou-se crtica para que pudessem ser implementados os demais princpios orientadores do novo sistema, inviveis caso persistisse a lgica de mltiplas redes pblicas
de atendimento separadas, no integradas e no complementares , como era regra at ento.
Assim, cada uma das instncias gestoras passou a apresentar atribuies mais bem definidas,
conforme o disposto na lei orgnica que define o Sistema nico de Sade. Segundo esse documento legal, compete:
ao nvel federal: a formulao da poltica nacional de sade; a regulao nacional do
Sistema nico de Sade; a elaborao de normas tcnicas, o financiamento e cooperao tcnica com estados e municpios; a regulao da relao pblico-privado; regulao de padres e registro de produtos destinados assistncia mdico-hospitalar e
de bens de consumo que se relacionam com a sade; coordenao nacional do sistema
de informaes, o acompanhamento e avaliao das tendncias da situao sanitria
nacional e do desempenho do sistema nacional de sade; apoio ao desenvolvimento
119
120
Por outro lado, a NOB SUS 01 de 1996, modificada por mltiplas portarias setoriais do
Ministrio da Sade, contemplou importantes objetivos, destacando-se:
i. o resgate do conceito mais amplo de sade, envolvendo todas as aes relativas promoo, proteo e recuperao da sade;
ii. a definio de atribuies mais claras para os estados e previso de financiamento para
sua execuo;
iii. o fortalecimento da CIT e das CIBs, como espaos permanentes de negociao e pactuao entre gestores, e criao de instrumentos para uma gesto mais compartilhada
atravs da Programao Pactuada e Integrada (PPI);
iv. o aprimoramento da organizao e operao dos sistemas de controle, avaliao e
auditoria.
Ela criou tambm a figura da gesto plena do sistema, que conferia total autonomia a
estados e municpios no gerenciamento do sistema de sade como um todo, em seu territrio, a
includa a prestao de servios mdico-assistenciais.
Como um desdobramento da NOB/96, em 1999, as unidades assistenciais da Fundao
Nacional de Sade (FUNASA) e os recursos federais destinados epidemiologia e ao controle das
doenas infecciosas e parasitrias foram tambm descentralizados. Diferentemente do ocorrido
na assistncia sade, um processo de estruturao das reas de vigilncia epidemiolgica nas
secretarias estaduais e municipais de sade foi ativamente implementado pelo Governo Federal
antes mesmo da publicao da portaria, atravs do Projeto de Estruturao do Sistema de Vigilncia em Sade no SUS (VIGISUS). Ao fim do ano 2000, todas as secretarias estaduais de sade e
muitas de municpios de mdio e grande porte estavam certificadas para essa funo.
Com o aprofundamento da descentralizao do sistema de sade e a insuficincia de recursos financeiros, uma constante na histria do SUS, novos problemas passaram a ser identificados, em particular aqueles relacionados a polticas adotadas por municpios de maior porte,
de restrio do atendimento a pacientes de municpios vizinhos, com redes assistenciais menos
resolutivas. Assim, as duas Normas Operacionais subsequentes, de 2001 e de 2002, mantiveram os mecanismos de alocao de recursos, enfatizando as questes relacionadas garantia de
acesso de toda a populao, atravs da implantao de novos padres para a regionalizao funcional das redes de servios e da definio mais objetiva de estruturas para regulao do acesso.
Mudaram tambm os critrios para habilitao dos municpios, vinculando-os estruturao das
microrregies de sade em que estivessem inseridos. As Normas Operacionais (NOB e NOAS)
tiveram em comum a caracterstica de estabelecerem regras estruturantes, cujo cumprimento dificilmente poderia ocorrer de imediato ou mesmo no curto prazo em todo o territrio nacional.
Em 2004, houve um consenso entre os gestores das trs esferas de governo de que essa
frmula para a induo de mudanas estava esgotada e era o momento de inovar. Foi assim
concebido um pacto de gesto entre as instncias, pelo qual se busca respeitar as diferenas regionais, devendo haver uma avaliao dos resultados obtidos. Finalmente, em 2006, foi
121
publicado o novo Pacto pela Sade, que se trata, na verdade, da somatria de trs outros,
quais sejam, o Pacto pela Vida, o Pacto pelo SUS e o Pacto de Gesto. O primeiro define as
principais polticas e metas pactuadas pelas trs esferas de governo para o territrio nacional,
cabendo a cada CIB a sua adaptao com possibilidades de incluses, alteraes e excluses
s condies locais, visando reforar o movimento da gesto pblica por resultados. O segundo
a reafirmao do SUS como uma poltica de Estado, dos princpios que o norteiam desde sua
origem a universalidade, a integralidade e a equidade do compromisso de todos com o seu
financiamento e do propsito de reincluso desses temas na pauta poltica. O terceiro pode ser
visto como o mais prximo das antigas Normas por tratar dos mesmos temas e incorporar muitos
dos conceitos nelas formulados, mas com uma abordagem bastante diferente. Como principais
mudanas, podem ser citadas:
i. o desaparecimento da figura da habilitao de municpios e Estados a alguma condio de gesto;
ii. o deslocamento do estabelecimento de critrios e regras do nvel federal para as CIB
em cada estado;
iii. o foco dado aos acordos relativos a diretrizes e processos essenciais ao funcionamento do sistema, enfatizando a responsabilidade e as atribuies das diferentes instncias governamentais com amplas possibilidades de adequao s especificidades
regionais, sem exigncia explcita de cobrana de quaisquer requisitos de estrutura,
de aferimento cartorial.
122
de controle democrtico das aes e servios oferecidos numa rede de 63.662 Unidades Ambulatoriais e 5.864 Unidades Hospitalares, com um total de 441.591 leitos, responsveis por mais de
900 mil internaes por ms, perfazendo um total de 12 milhes de internaes/ano. Com uma
estratgia de ateno bsica, realizou mais de um bilho de procedimentos ambulatoriais e outro
um bilho de procedimentos especializados, com uma cobertura de 97% em algumas reas como
hemodilise e a realizao de doze mil transplantes, sendo considerado um dos maiores sistemas
pblicos de transplante de rgo do mundo (Ministrio da Sade, 2007).
A possibilidade do controle democrtico por parte da sociedade ficou assegurada na
constituio dos conselhos gestores que ampliaram os mecanismos de democracia participativa
semidireta. Com uma participao paritria na sua composio entre sociedade civil e representantes do governo e prestadores, esto presentes hoje na rea de sade em mais de 5.537
conselhos municipais, implicando na existncia de cerca de 86.414 conselheiros municipais que,
supostamente, devem atuar na elaborao e fiscalizao das aes e servios de sade (CORREIA,
2005).
So ideias, aes e realizaes que esto na contramo da globalizao e da hegemonia
das ideias neoliberais que nos remetem a redefinio do papel do Estado em relao sociedade e ao mercado. As necessidades de financiamento e gesto da poltica de sade so desafios
colocados neste contexto. A reestruturao do Estado retira direitos sociais, compromete os
princpios de justia social e reduz o seu papel, comprometendo as diretrizes que orientam a
consolidao do SUS.
Portanto, uma agenda de discusso para o SUS deve necessariamente recolocar a perspectiva de retomada da proteo social com modelos de desenvolvimento democrticos e participativos que reduzam as desigualdades sociais.
123
Referncias
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124
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VILAA M. E. Distrito Sanitrio. So Paulo; Rio de Janeiro: Hucitec-Abrasco, 1993.
126
Mdulo 4
tica Sanitria
127
Contedo
1. tica e Sade: uma reflexo necessria
2. tica e eticismo: variaes e simulaes em torno da tica
2.1 tica e Moral: Aristteles, Kant e o Moralismo
3. Pluralismo tico e tica universal
4. Relativismo tico e eticismo
5. tica e sociedade
5.1 Prioridade da pessoa humana e sua dignidade
6. Globalizao e marginalizao da tica
7. O Cdigo de Nuremberg, a biotica e a manipulao da Gentica: progresso e retrocesso
8. tica e sade
8.1 A definio de sade e suas implicaes ticas
9. Globalizao Sanitria: o homem meio e o homem fim
10. tica, sade e dignidade humana: a relao necessria
Referncias
128
129
prticas protecionistas mantidas e acentuadas pelos pases mais desenvolvidos, negando na fonte o
pretexto do livre-mercado, que se pretendem impor aos menos desenvolvidos.
Coroando esse quadro de mudanas e contradies, verifica-se o crescimento evidente das
discriminaes, sobretudo a partir de dados econmicos, aumentando a concentrao da riqueza
nas mos de minorias e a expanso da pobreza, atingindo a misria e implicando vrias espcies
de discriminao e marginalizao, o que impede a sobrevivncia em condies dignas de milhes
de seres humanos. Completando esse quadro, verifica-se que, pela imposio das prioridades de
minorias econmica ou politicamente fortes ou pela falta de escrpulos de indivduos que ocupam
posies privilegiadas, a corrupo campeia nos mbitos pblico e privado. So fatos pblicos e
frequentes a gesto desonesta de recursos, a ausncia de polticas sociais, mesmo onde isso deveria ser prioridade, a deteriorao da qualidade dos servios pblicos, bem como a utilizao de
conhecimentos cientficos e de tecnologia avanada com absoluto desprezo pela pessoa humana,
que degradada condio de coisa, objeto de comrcio ou de experimentao.
Como reao, ou tentativa de reao, a essas aes anti-humanas, ganha fora a necessidade de considerao da tica, no apenas por motivos de conscincia, mas tambm por se
verificar que a deteriorao dos padres de convivncia humana acarreta problemas extremamente graves, que atingem a todos. De um ponto de vista imediato, so prejudicados, em todos
os sentidos, milhes de seres humanos, que tm dificuldade para a sobrevivncia fsica e a preservao da dignidade. Mas tambm se verifica, como j est evidente, que o abandono da tica
representa, inevitavelmente, um srio prejuzo para todos, mesmo para os mais privilegiados,
pelo grave comprometimento da harmonia nas relaes sociais, pela perda da noo de dignidade humana, o que abre as comportas para todas as indignidades, pelo estmulo ao sentimento de
revolta, propcio prtica de violncias, pelo comprometimento da segurana das pessoas e dos
patrimnios, pelo indisfarvel agravamento das injustias, o que significa, para todos, a impossibilidade de viver em paz.
Por todos esses motivos, a tica passou a ser, e precisa ser, efetivamente, um tema constante nas discusses sobre os critrios para o uso, pblico ou privado, dos recursos materiais e
intelectuais, sobre a presena do Estado e o estabelecimento de polticas pblicas, bem como os
poderes, deveres e responsabilidades dos que mantm algum poder de deciso sobre assuntos
e problemas de interesse comum, questes que tm influncia imediata ou tm reflexo, s vezes
muito grave, na considerao da problemtica da sade individual ou coletiva. Numa perspectiva
mais direta e especfica, relacionada com a sade, tornaram-se frequentes as discusses sobre a
necessidade ou convenincia de se fixarem limites para os experimentos cientficos, bem como
sobre a utilizao de tcnicas sofisticadas para interveno no corpo humano, desde a preparao para o incio da vida e o condicionamento artificial de seu posterior desenvolvimento, passando pela manipulao e utilizao de componentes do corpo humano, segundo critrios de
convenincia prtica, e chegando preparao ou promoo da morte.
Assim, pois, na realidade do incio do sculo XXI, a reflexo sobre a tica sanitria uma
necessidade bvia e irrecusvel. A sade, reconhecida e proclamada como direito fundamental
da pessoa humana, necessidade essencial de todos os indivduos e tambm de todas as coletividades. A considerao de critrios ticos torna-se absolutamente necessria, para que a sade
de todos os seres humanos esteja entre as prioridades na utilizao dos recursos disponveis,
130
bem como para que os avanos da cincia e da tecnologia, quando verdadeiros, tenham como
parmetro de validade o benefcio da pessoa humana. S o relacionamento da sade com a tica
poder impedir que, sob pretexto da promoo ou do aproveitamento daqueles avanos tcnicos
e cientficos, sejam impostos graves prejuzos sade de milhes de seres humanos ou efetivadas
prticas contrrias sade que levem degradao de toda a humanidade.
131
Retomando essa temtica no sculo XVIII, mas j influenciado pelas circunstncias ligadas
s revolues burguesas, de que foi contemporneo, Emmanuel Kant ir fixar algumas ideias que
se tornaro fundamentais para a noo moderna de tica. Evidenciando, sobretudo, a importncia dada liberdade da pessoa, sem perder de vista o conjunto de caractersticas do ser humano,
mas tambm a preocupao como o sentido prtico e utilitarista que se procurava imprimir s
relaes sociais, Kant retoma algumas concluses de Aristteles e adiciona elementos inspirados
nos conhecimentos e nas reflexes de sua poca. Assim que reconhece como uma das caractersticas do ser humano a natureza associativa, que define como socialidade e que seria decorrente da percepo de que cada um necessita do outro, mas acrescenta que existe, na realidade,
uma insocivel socialidade, pois o ser humano tem tambm um egosmo essencial, tendendo
sempre a colocar seus interesses acima dos interesses dos demais, o que provoca conflitos e tem
efeito desagregador.
Em duas de suas obras fundamentais, Crtica da Razo Pura, obra de 1781, e Crtica da
Razo Prtica, publicada em 1788, foi desenvolvida a ideia de uma moral do dever, o imperativo
categrico, fundada na autonomia da vontade humana e no respeito pela lei universal. oportuno lembrar aqui as ideias de Kant, porque elas tiveram influncia especial na rea da Sade,
como assinala Axel Kahn, eminente geneticista francs, em obra notvel sobre os problemas do
humanismo, recentemente publicada.
A referncia principal do discurso tico aplicado biologia e medicina , pelo menos na
Europa Continental, Emmanuel Kant, para quem a tica consiste na livre aceitao de um dever
que a razo representa vontade como necessrio. Assim emerge a ideia de uma lei moral, que
encontra suas fontes na prpria razo pura, a priori, e que se exprime em imperativos categricos, ou seja, incondicionais.
Em seguida, Kahn enuncia um preceito derivado desse imperativo, deixando bem claro o
efeito prtico dessas ideias:
Aja de tal modo que tu trates a humanidade, tanto em tua pessoa quanto na pessoa de qualquer outro, sempre, ao mesmo tempo, como um fim e jamais como um
simples meio24.
H duas decorrncias importantes das ideias kantianas que oportuno ressaltar. Uma
delas o requisito da livre aceitao de um dever, o que exclui a possibilidade de imposio de
uma tica conscincia individual. Outra decorrncia o reconhecimento de que, assim como
existe liberdade para que o indivduo aceite o dever que a razo representa vontade como necessrio, o indivduo livre para no aceitar esse dever. A conscincia do bom e do justo pode
influir sobre as decises individuais, mas no determina tais decises, o que significa que um
indivduo pode optar, conscientemente e espontaneamente, por um comportamento antitico.
Assim, pois, a transmisso de ensinamentos sobre a tica pode no ter qualquer significado prtico, sendo irrelevante falar de tica, escrever sobre tica, simular respeito tica, se no houver
um comportamento tico.
24 KAHN, Axel. Et lHomme dans tout a ? Paris: NIL ditions, 2000. p. 65.
132
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25 SVE, Lucien. Prefcio obra de KAHN, Axel. Et l Homme dans tout a? Paris: NIL ditions, 2001. p. 11.
26 Vale a pena registrar uma observao, aparentemente simplria, mas revelando as limitaes de raciocnio do cientista altamente especializado, feita pelo bilogo, Prmio Nobel, James Watson, sobre os Direitos Humanos e as necessidades humanas fundamentais. Em trabalho intitulado Biotechnology and Humanism, diz o premiado bilogo que os seres humanos no tm direitos, mas necessidades elementares, como a
nutrio, a educao e a sade. As necessidades no mudam mas o que ns referimos como Direitos Humanos variam, no apenas de uma regio
do mundo para outra mas tambm no curso da histria. Assim, necessrio ser prudente na referncia aos Direitos Humanos e ao seu carter
intangvel (In: La Propriet intellectuelle dans le domaine du vivant, Paris: Technique et Documentation, 1995, p. 283-285). O que no conseguiu
perceber o premiado bilogo que, em muitos lugares e muitas pocas, o direito fundamental das pessoas de terem atendidas suas necessidades
fundamentais no tem sido e no assegurado para muitos, o que no significa que no tenham esse direito, mas que so injustamente discriminadas. Negando que os discriminados tenham o direito, ficou mais fcil para o biologista no ver a injustia e ofensa tica.
134
135
que se admita a existncia de uma tica universal. Isso, segundo os adeptos dessa teoria, leva
concluso de que deve ser sempre respeitado o direito de cada grupo de agir segundo sua tica,
ainda que, em alguns casos, isso tenha como consequncia a ofensa a preceitos ticos universalmente reconhecidos.
Um exemplo muito expressivo da utilizao desse argumento a oposio dos Estados
Unidos e de alguns lderes islmicos criao do Tribunal Penal Internacional, pois dizem que o
reconhecimento de um fato como crime pode ser influenciado pela tica do lugar em que ocorreu o fato, bem como pela tica do juiz que participar do julgamento. Muito significativamente,
essa argumentao utilizada por quem vem cometendo crimes contra a humanidade e tem a
inteno de continuar a comet-los. O relativismo tico tem sido invocado tambm para negar o
carter antitico de tremendas discriminaes, ou mesmo violncias fsicas, sofridas pelas mulheres, como ocorre em lugares em que a lei d ao marido o direito de espancar a esposa ou em
pases da frica negra em que ainda se pratica a infibulao sob pretexto de evitar excessos sexuais das mulheres. Em todos esses casos h uma recusa ao compromisso com a tica universal,
embora se procure disfarar essa recusa.
Por outro lado, entretanto, verifica-se que a aproximao maior entre os povos, a universalizao que tem fundamentos humanistas e no se confunde com a globalizao econmica,
que essencialmente antitica j tem inspirado mudanas culturais, com o abandono de prticas tradicionais contrrias dignidade humana, o que significa uma caminhada rumo tica
universal. Um caso muito expressivo foi relatado em reunio da Anistia Internacional realizada
em Amsterdam no ano de 1998, envolvendo um srio problema de natureza tica, provocado
por mudana na cultura tradicional do Sudo. Vigorava naquele pas, de maioria islmica, a regra
determinando a amputao da mo dos ladres, feita publicamente por um carrasco. Evolui-se
no sentido de restringir a pena amputao de alguns dedos, feita por mdico. Houve, ento, o
caso de uma jovem mdica que concluiu seu curso de medicina e entrou para o servio pblico,
tendo sido designada para fazer essas amputaes, o que ela aceitou tranquilamente, porque
isso fazia parte de sua cultura.
Poucos anos depois, tendo ido para a Inglaterra com o objetivo de fazer um curso, o contacto com os colegas ingleses e com os padres ticos da medicina inglesa fez com que a jovem
mdica sudanesa conclusse que era contra a tica mdica da amputao de dedos que no estavam doentes, pois isso significava uma ofensa integridade fsica das pessoas, que o mdico tem
a obrigao de preservar. Voltando ao Sudo ela se negou a continuar fazendo aquele trabalho e
por isso foi punida pelo governo, o que gerou intensa discusso, tendo havido muitas adeses
sua posio. a evoluo para a tica universal.
Outra restrio disfarada tica universal a que teve origem nos Estados Unidos da
Amrica e hoje encontra seguidores em vrias partes do mundo, usando o rtulo de Eticismo,
que seria o equivalente, relativamente, tica, da fixao do politicamente correto. A criao
da profisso de eticista primeira vista aparenta maior cuidado com a tica, mas, na realidade,
uma forma sutil de aplicar o relativismo tico simulando preocupao com a tica. Essa corrente
criticada com muita propriedade por Axel Kahn, na obra anteriormente referida. Depois de observar que foi nos Estados Unidos que se criou a profisso de eticista, que designa o profissional
da tica, escolhido por estruturas acadmicas, governamentais e industriais para dar um atestado
136
de boa qualidade tica a atividades que poderiam sofrer restries luz da tica universal, Kahn
manifesta a esperana de que isso seja repudiado e faz a seguinte ponderao:
importante que se faa cada vez mais o contrrio, que as questes sejam submetidas ao debate pela cidadania, que no deve deixar de buscar a indispensvel harmonizao atravs do enfoque plural dos problemas ticos. Tomara que os poderes
pblicos e os que detm poder de deciso no plano internacional meditem sobre esta
advertncia muito salutar contra a institucionalizao generalizada, pelo alto, de um
eticamente correto27.
5. tica e sociedade
5.1 Prioridade da pessoa humana e sua dignidade
A pessoa humana o primeiro dos valores da humanidade. Isso parece bvio, mas deve
ser entendido e aceito com todas as suas implicaes de ordem prtica, pois se for admitida,
numa situao concreta, outra prioridade, fica aberto o caminho para a prpria eliminao
da pessoa, desde que aquela outra prioridade o exija. Pelas lies da histria, ingnuo uma
pessoa julgar que pode aderir sem risco admisso de outras prioridades que no a pessoa
humana, pensando que no ponto extremo, se ocorrer a hiptese da eliminao, o eliminado
seria o outro, porque aquele que est admitindo a eliminao do outro detm o poder ou
protegido por ele.
A histria de Robespierre (1758-1794), o guilhotinador guilhotinado da Revoluo Francesa, muito expressiva. Numa perspectiva mais ampla e tomando um fato atual, pode-se dizer
que a violncia terrorista praticada contra os Estados Unidos em 11 de setembro de 2001 tambm uma demonstrao de que, eliminados os padres ticos, a violncia pode voltar-se contra
o violento, por mais poderoso que seja.
O fato que, apesar das lies da histria e de afrontar o bvio a pessoa humana o
primeiro dos valores , muitas pessoas, levadas pelo egosmo essencial referido por Kant, dominadas pela ambio de mais poder, mais riqueza ou mais prestgio poltico e social, agem como se
a pessoa humana fosse apenas um meio, que se pode utilizar para a consecuo de algum fim
eleito como prioritrio.
So muitos os questionamentos a respeito da dignidade humana e das razes pelas quais
a pessoa humana deve ter prioridade sobre qualquer outro valor. Nos tempos modernos, essa
discusso chegou aos meios acadmicos atravs da anlise dos textos de autores catlicos, que
consideraram o homem a primeira das criaturas, por ser dotado de alma e por ter sido feito
semelhana de Deus. Essa argumentao, na realidade, nunca foi a nica, entretanto os que
pretendem defender outras prioridades apegam-se a essa forte participao de pensadores catlicos na proclamao do valor superior da pessoa humana para afirmar a inconsistncia e falta
de racionalidade e embasamento cientfico de tal posio, que s se apoiaria em argumentos de
137
fundamento teolgico, em dogmas de f. E assim dizem que a afirmao da prioridade da pessoa humana uma posio catlica, pretendendo com essa qualificao demonstrar que no
existem argumentos objetivos, baseados na realidade concreta, para sustentar tal prioridade,
ficando, portanto, aberta a possibilidade de dar prioridade a outros valores.
Essa maneira de enfocar o problema, enfatizando e isolando, para rejeitar, o argumento
catlico e dando por encerrada a discusso, como se no houvesse outros argumentos, produto de malcia ou ignorncia, pois na realidade desde os pensadores gregos antigos, como, por
exemplo, Aristteles, no tratado da Poltica, a questo vem sendo objeto de reflexes. Afirmando
como caractersticas diferenciadoras do animal humano a conscincia do bem e do mal, do justo
e do injusto, Aristteles ressalta esse atributo como fator de superioridade. Para muitos autores
modernos e aqui se pode ir de Emmanuel Kant ao contemporneo Axel Kahn , o senso tico,
a capacidade intelectual, o cultivo de valores espirituais, a aptido para transformar a natureza
e para desenvolver atividade criadora nos domnios da cincia e da arte, tudo isso expressa as
caractersticas superiores do ser humano e integra sua dignidade.
Vem tambm a propsito rememorar que no perodo do Renascimento vrios autores se
ocuparam do tema, que mereceu especial ateno de Pico de la Mirandola, devendo-se ressaltar que a designao de humanistas dada a grandes pensadores dos sculos XVII e XVIII decorreu, precisamente, da afirmao da superioridade da pessoa humana, livre e racional. Alis,
vem a propsito lembrar aqui uma expressiva afirmao de Jean-Paul Sartre, em seu Plaidoyer
pour les Intelectuels, quando, falando do Racionalismo, de suas caractersticas e dos efeitos que
ele produziu, observa enfaticamente: O Racionalismo expulsou Deus da Terra. O que fizeram
os racionalistas, e essa expresso deixa bem evidente, foi a afirmao da superioridade do ser
humano por sua racionalidade. E isso foi feito com base na observao da histria da humanidade e dos comportamentos humanos, pondo de lado a teologia e os argumentos catlicos a
que se referem os atuais defensores da prioridade de outros valores ou, simplesmente, propugnadores da inexistncia de qualquer barreira tica para as aes humanas, sejam quais forem
os seus efeitos.
A proclamao da superioridade da pessoa humana, com sua dignidade, est expressa na
Declarao Universal de 1948, em seu artigo 1o, segundo o qual todos os seres humanos nascem
livres e iguais em dignidade e direitos, havendo depois muitas outras referncias dignidade
humana, como um valor que no tem superior, em Declaraes, Pactos, Convenes e outros
documentos relacionados com os Direitos Humanos. Foi precisamente com base no reconhecimento universal da dignidade humana como valor superior, os constituintes brasileiros de 1988,
semelhana do que fizeram os constituintes em outras partes do mundo, na segunda metade do
sculo XX, proclamaram expressamente, no artigo 1 da Constituio, que um dos fundamentos
da Repblica brasileira a dignidade da pessoa humana.
Assim, portanto, objetivos econmicos, polticos, cientficos, sociais ou de qualquer outra
espcie que afetem os seres humanos devero ser considerados sempre meios, subordinados ao
fim que a pessoa humana com sua dignidade. Jamais se poder admitir como tico o comportamento de quem inverte os valores e d pessoa humana a simples condio de meio, que poder
ser utilizado para a consecuo de qualquer fim. Isso no se anula pela afirmao de que a utilizao
da pessoa como meio poder trazer futuros benefcios humanidade, pois no se poder dizer
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que houve benefcio para a humanidade se alguns, ou mesmo muitos seres humanos, receberam
algum bem que s foi obtido graas anulao da dignidade de outros seres humanos.
139
140
deve estar plenamente esclarecida quanto aos objetivos, peculiaridades e riscos da pesquisa,
sem o que o consentimento no pode ser considerado voluntrio.
Alm desse, vrios outros requisitos foram estabelecidos pelo Cdigo de Nuremberg, visando impedir que, por convenincia ou leviandade, sejam utilizadas pessoas humanas em pesquisas que poderiam ser realizadas de outra forma, ou que no tenham slido embasamento em
conhecimentos j obtidos por outros meios, bem como em pesquisas de duvidosa necessidade
ou de discutvel proveito para a humanidade. A par dessas e de outras exigncias, o Cdigo ressalta a necessidade de se evitar que a pesquisa acarrete qualquer sofrimento ou dano fsico ou
moral pessoa a ela submetida. Em sntese, pode-se dizer que o Cdigo de Nuremberg afirma
enfaticamente a exigncia tica de se dar absoluta prioridade pessoa humana e sua dignidade.
Ele no probe nem impede a realizao de pesquisas com pessoas humanas, para provvel futuro benefcio da sade da humanidade, mas impe o respeito aos valores ticos.
Apesar dessa advertncia, graves agresses dignidade humana continuaram a ocorrer
nessa rea, pelas aes de cientistas e pesquisadores limitados ao crculo estreito de seus conhecimentos tcnicos e cientficos, incapazes de atingir a dimenso do humanismo. Desprovidos
de conscincia tica e, por isso mesmo, incapazes de compreender que seus conhecimentos so
apenas um dos meios que se podem utilizar para buscar benefcios para a pessoa humana, continuaram a cometer barbaridades, tratando a pessoa humana como coisa, utilizada para simples
satisfao de sua curiosidade de pesquisadores ou, na melhor das hipteses, achando que isso
poderia ter alguma utilidade para a ampliao de conhecimentos.
Um dos casos mais brutais, bastante conhecido por ter sido muitas vezes referido em
trabalhos sobre tica em pesquisa, ocorreu nos Estados Unidos da Amrica e vale a pena ser lembrado aqui. Entre os anos 1932 e 1972, sob patrocnio do Servio de Sade Pblica dos Estados
Unidos da Amrica (USPHS), foi feita a observao constante e minuciosa da evoluo da sfilis
em 399 negros norte-americanos pobres, originrios de Tuskegee, no estado de Alabama. A finalidade desse estudo era a ampliao dos conhecimentos sobre a evoluo da sfilis, molstia crnica sexualmente transmissvel, que se sabia que aps alguns anos de evoluo acarretava males
de extrema gravidade, sobretudo de natureza neurolgica. A partir de 1940, com o aparecimento
da penicilina e sua utilizao em muitos casos, sob estrita observao mdica, verificou-se que
esse novo medicamento era de grande eficincia no tratamento da sfilis, obtendo-se com ele a
completa cura dos doentes. Com isso, nos pases mais desenvolvidos, a sfilis foi praticamente
eliminada. Entretanto, as autoridades sanitrias dos Estados Unidos, bem como os cientistas e
pesquisadores envolvidos na observao do grupo de Tuskegee, no quiseram perder a oportunidade de chegar ao fim de sua experincia, que era indita. Por isso aqueles negros no foram tratados com penicilina e, obviamente, acabaram morrendo, muitos deles aps terem apresentado
os mais terrveis sintomas da molstia. A est um caso de brutal agresso tica, que nenhuma
busca de progresso da Cincia e nenhum pretexto de crena num futuro benefcio para a humanidade poderiam justificar.
Casos como os anteriores e a continuao dos abusos em nome da Cincia levaram a
Organizao das Naes Unidas a aprovar, em 10 de novembro de 1975, uma Declarao sobre
a utilizao do progresso cientfico e tecnolgico no interesse da paz e em benefcio da humanidade. Nesse documento reiterada a advertncia, no sentido de que existem barreiras ticas
141
que nem os cientistas, nem os governos, nem as instituies pblicas ou privadas empenhadas
no desenvolvimento da Cincia e da Tecnologia podem ultrapassar. Isso tem aplicao s experincias com seres humanos e tambm produo e ao uso de substncias ou instrumentos que
possibilitam interferncias graves na natureza ou nas relaes sociais, afetando seriamente a
pessoa humana, pondo em riso ou prejudicando sua integridade fsica e psquica e sua dignidade,
ou mesmo a integridade e o patrimnio tico de toda a humanidade.
Outro risco que merece advertncia a utilizao, distorcida por despreparo ou malcia,
dos conceitos da Biotica. Na realidade, a expresso biotica sugere a considerao com a tica
em toda interveno nos fenmenos ligados vida, especialmente a vida humana, desde sua
origem at seu fim. Em nome do benefcio pessoa humana, muitos bioticos (expresso que
alguns j utilizam como especialidade profissional) vm utilizando, distorcidamente, argumentos
de conotao tica, para defesa de posies extremamente antiticas, como a defesa do direito
de matar, que muitas vezes permeia as discusses sobre a eutansia.
A respeito desse risco so muito expressivas e merecem especial ateno, pela riqueza
do contedo, bem como por refletirem uma longa experincia sempre pautada pela tica, as
observaes feitas pelo eminente sanitarista italiano Giovanni Berlinguer, na obra tica da Sade
(1996). Entre os temas, todos de grande atualidade, enfocados em seu livro, encontram-se muitas observaes crticas sobre o uso de conhecimentos da gentica e das possibilidades de interferncia do mdico no incio e no fim da vida humana. Tratando da eutansia, Berlinguer fala da
coao, que a imposio de uma vontade, disfarada em consentimento de quem na realidade
est sendo coagido, e faz a seguinte ponderao:
Temo, sobretudo, que na prtica e nas leis ocorra um lento desvio da vontade prpria
para a coao, que uma grande tentao, uma vez superado o limiar do primum non
nocere antes de tudo, no causar dano que um princpio tico tradicional para os
mdicos; e tambm o limiar do no matar, que vlido para qualquer um28.
142
em muitos casos existe realmente o benefcio para quem se vale do auxlio dos mdicos para
objetivos ligados reproduo, mas existe intensa explorao econmica desses recursos, com
evidente desvio dos rumos admitidos pela tica. Exemplo muito eloquente desse desvio a comercializao da pessoa humana, atravs da fabricao de crianas, como vem ocorrendo em
larga escala, sob pretexto do benefcio aos casais que no conseguem procriar e sem nenhuma
considerao pelos aspectos ticos envolvidos na produo de um ser humano mediante artifcios e nas condies de vida que ter essa criana. Um exemplo trgico dessa manipulao foi
registrado por Axel Kahn, que um eminente geneticista, e que, justamente pelo que tem visto e
sabido atravs de sua experincia profissional, mostra-se alarmado com os abusos da engenharia
gentica e com as tremendas agresses tica levadas a efeito graas colaborao de geneticistas. Trata-se do registro de um fato real, ocorrido nos Estados Unidos e relatado pela imprensa
em 1997, cujos dados so muito claros:
Um homem e uma mulher, casados, eram ambos estreis, mas queriam um filho, o que,
em princpio, legtimo e eticamente inatacvel. Em lugar de procurarem o caminho
da adoo, preferiram recorrer assistncia mdica procriao, iniciando-se a um
processo com toques surrealistas, com forte conotao de tragdia e com absoluto desprezo pela tica. Como os interessados eram muito ricos e o especialista procurado tinha
capacidade tcnica e uma clnica de reproduo assistida bem organizada, alm de nenhum escrpulo tico, a clnica providenciou a compra de vulos e espermatozides no
mercado e um especialista efetuou a fecundao in vitro. Em seguida, como era necessrio um ventre feminino para o desenvolvimento do embrio, foi alugado o tero de outra
mulher, que hospedou o nascituro at o fim da gravidez, em 1995, quando nasceu uma
menina perfeitamente sadia. Pouco depois do nascimento da criana o casal que havia
encomendado sua fabricao se desfez pelo divrcio e o marido no quis reconhecer a
criana como seu filho, que efetivamente no era, nem concordava em destinar qualquer penso para sua manuteno. A mulher, que no era a me biolgica da criana
e nem a tinha abrigado em seu tero, chegou a pensar na hiptese de adot-la, o que
acabou no fazendo porque o marido, de quem se estava separando, disse que no lhe
daria qualquer penso se ela ficasse com a criana. E assim, com todos os requintes
dos avanos cientficos e da mais avanada tecnologia, a tica foi para o lixo, sobrando
um ser humano absolutamente desprovido de meios materiais, de apoio psicolgico e
afetivo, de um ambiente familiar e de tudo o mais necessrio para garantia de sua sobrevivncia, seu desenvolvimento e sua dignidade29.
143
8. tica e sade
8.1 A definio de sade e suas implicaes ticas
A sade das pessoas e dos povos tem sido preocupao constante da humanidade, desde
os tempos mais remotos, sendo recente apenas a conscincia mais ntida de seu relacionamento
com outros aspectos da vida social e o estabelecimento de aes sistemticas visando proteo e melhoria das condies de sade. Examinados atentamente, muitos costumes e crenas,
muitos preceitos de vida e de convivncia de povos da antiguidade estavam ligados a cuidados
de sade, a se incluindo modos de vida, hbitos alimentares, a utilizao de certos vegetais e
outros recursos naturais, bem como exigncias e restries com influncia nas condies fsicas
das pessoas e que decorriam de conhecimentos e de experincia acumulada. Em vrias pocas
da histria humana, as condies de sade da populao adquiriram importncia fundamental,
como, por exemplo, nas ocasies em que uma epidemia dizimava populaes.
Tudo isso influiu para que a humanidade fosse tomando conscincia da extraordinria
importncia da sade, at reconhec-la como necessidade fundamental da pessoa humana. Comea a a percepo da existncia de preceitos ticos ligados sade, uma vez que a ofensa
sade ou a falta de sua proteo podero significar substancial enfraquecimento da pessoa, uma
reduo grave de suas capacidades, a ocorrncia de grandes sofrimentos e, no limite extremo, a
morte da pessoa. Assim, pois, a sade passa a ser reconhecida como um dos aspectos mais importantes da vida humana, uma necessidade essencial dos seres humanos e, por isso, finalmente,
um direito fundamental da pessoa humana. Ao lado disso, vo sendo reconhecidos deveres e responsabilidades dos governos e de todos os que poderiam influir sobre a sade, isso implicando,
entre outras coisas, a constante busca de novos conhecimentos, o incessante aperfeioamento
do instrumental tcnico, uma permanente ao educativa, a destinao de recursos pblicos e a
criao de servios especiais, reconhecidos como indispensveis, para cuidar da sade.
Tudo isso culminou com a necessidade de se definir sade, para que se tenha preciso
quanto a direitos e responsabilidades a ela relacionados. Essa necessidade ficou ainda mais evidente aps a publicao da Declarao Universal de Direitos Humanos, de 1948, cujo artigo 25
estabelece que todos os seres humanos tm direito a um padro de vida que assegure sade
e bem-estar.
O que assegurar a sade?
Quando que se pode dizer que esto atendidas as condies necessrias para que esteja
atendido o direito de ter a sade assegurada?
Em outras palavras, o que o direito sade?
Numa viso muito simplista, alguns pretenderam definir sade como ausncia de doena. Entretanto, muitos opositores dessa conceituao lembraram que a pessoa humana pode
viver numa situao em que no se reconhece que ela tenha alguma doena definida e, no entanto, ela pode estar apresentando limitaes fsicas ou mentais que a impedem de desenvolver
e utilizar as aptides e capacidades que so atributos dos seres humanos em geral. Alm disso,
uma pessoa pode estar sendo constrangida a viver em condies em que suas necessidades es-
144
senciais, de natureza fsica, psquica e afetiva, no esto sendo atendidas e por esse motivo tal
pessoa sofre muitas limitaes e pode mesmo sofrer a limitao ou perda de algumas faculdades,
sem que ainda se caracterize uma doena definida. Pode ainda ocorrer que algum seja forado
a viver ou trabalhar em condies tais que suas condies fsicas ou mentais sejam perturbadas e
enfraquecidas, ou que corra permanente risco de sofrer um dano ou de contrair uma doena.
Por todos esses motivos, logo aps o trmino da Segunda Guerra Mundial, representantes
de um grande nmero de pases, assistidos por alguns especialistas em Sade Pblica, decidiram
criar uma organizao internacional especializada em sade. Nos debates para consecuo daquele objetivo, consideraram que, pelos ensinamentos da histria, antiga e recente, mais do
que evidente que pobreza, discriminao e marginalizao social, ms condies de habitao e
de trabalho, prticas de violncias fsicas, tudo isso afeta gravemente a sade dos seres humanos
e assim compromete sua integridade fsica e psquica e sua prpria dignidade. Consideraram,
tambm, ser necessrio um esforo permanente, em escala mundial, para que a todos os seres
humanos, iguais em direitos e dignidade segundo a Declarao Universal, seja assegurado o direito sade, condio indispensvel para a preservao e o desenvolvimento da pessoa humana
e para a harmonia social e a paz. Tendo em conta esses pressupostos, em 22 de julho de 1946, foi
aprovada a Constituio da Organizao Mundial de Sade.
No Prembulo dessa Constituio, foi inserida a seguinte definio: A sade o estado
de completo bem-estar fsico, mental e social e no consiste apenas na ausncia de doena ou
de enfermidade. Tendo conscincia da grande e difcil caminhada necessria para que todos os
seres humanos adquiram esse estado favorvel sade e sabendo das resistncias de pessoas e
grupos tradicionalmente privilegiados extenso desse direito a todos, os redatores da Constituio deixaram expresso que no pode haver qualquer espcie de discriminao na extenso,
promoo e garantia do direito sade. Alm disso, tornaram expresso que a sade de todos os
povos uma das condies fundamentais para a paz no mundo e a segurana, assinalando que
a consecuo dos objetivos da Organizao Mundial de Sade depende da estreita colaborao
entre indivduos e Estados. Advertiram, ainda, que a desigualdade entre os pases, no que concerne melhoria das condies de sade e luta contra as doenas, particularmente das doenas
transmissveis, um perigo para todos. Essa advertncia teve recentemente uma confirmao
trgica atravs da disseminao da AIDS, que atingiu com mais dureza alguns pases pobres, mas
que se disseminou tambm em pases ricos.
A definio de sade como estado de completo bem-estar fsico, mental e social e o reconhecimento do direito sade como universal tm claras e imediatas implicaes ticas, pois
onde no estiver sendo feito um real e significativo esforo para que todos os seres humanos
gozem, efetivamente, do direito sade estar havendo discriminao, ofensa integridade fsica e mental de seres humanos, degradao da dignidade das pessoas excludas. Assim, pois,
indispensvel que todas as pessoas e todos os governos, que todos aqueles que atuam no mbito
pblico ou privado, na prestao de servios, no comrcio ou na indstria, estejam conscientes
de sua responsabilidade tica relativamente sade.
As implicaes ticas da definio de sade consagrada pela Organizao Mundial de
Sade atingem tambm os campos poltico, econmico e social. Com efeito, sendo muito mais
do que a ausncia de doena e compreendendo tambm o completo bem-estar fsico, mental
145
e social, a sade exige que os sistemas polticos reconheam e procurem tornar efetiva a igualdade de todos, desde o nascituro at quele que est em seus ltimos momentos de vida, relativamente ao acesso s medidas preventivas, aos cuidados mdicos, aos recursos hospitalares
e aos equipamentos, bens e servios relacionados com a sade. tambm indispensvel que a
utilizao dos recursos econmicos disponveis, assim como o estabelecimento das condies
de vida e de trabalho tenham como prioridade a busca do bem-estar para todos. Em sntese, da
definio de sade decorre, uma vez mais, a exigncia tica de se dar prioridade pessoa humana e s exigncias de sua dignidade, sem qualquer espcie de discriminao e dando sentido
prtico a essa prioridade.
146
o do movimento mundial pela correo das injustias e pela efetivao dos Direitos Humanos.
Uma das consequncias disso que no mundo contemporneo no h situao de grave injustia
social que no seja divulgada e nenhum grupo injustiado permanece inerme e passivo, conformado com a injustia e adaptado a ela. Isso vem ocorrendo, tambm, em relao aos problemas
de sade, sendo muito grande o nmero de organizaes sociais que atuam denunciando a negao do direito sade ou as deficincias graves em sua garantia e efetivao.
Entretanto, apesar dos avanos verificados, os detentores do poder econmico no mundo
no esto inertes e procuram por todos os meios converter em proveito econmico os resultados
cientficos e os avanos tecnolgicos relacionados, direta ou indiretamente, com a sade. Como
parte do movimento identificado como globalizao, que procura sobrepor as leis do mercado
s exigncias ticas, verifica-se que tambm na rea da sade vm-se multiplicando as iniciativas e atividades, de vrias naturezas, visando reduo da influncia das exigncias ticas ou,
mais diretamente, buscando tirar proveito das novas possibilidades criadas pela cincia e pela
tecnologia, com absoluto desprezo pela tica. Uma rpida enumerao de alguns fatos e algumas
prticas ser suficiente para evidenciar essas investidas.
A intensificao das atividades econmicas atingiu fundamente a rea da sade, adquirindo enorme importncia a obteno de patentes, que asseguram aos seus detentores a possibilidade de manipulaes especulativas. Isso tem efeitos gravssimos e o tmulo da tica quando
se verifica que muitos aspectos relacionados sade esto envolvidos, incluindo conhecimentos
cientficos e procedimentos tcnicos, a pesquisa cientfica, a utilizao de substncias, a produo
e comercializao de equipamentos e insumos e de medicamentos. Um dado importante que
o uso dos direitos sobre tudo isso feito, muito frequentemente, mediante critrios que s consideram a pessoa humana enquanto meio para obteno de lucro. Desse modo, a sonegao
e o jogo de mercado, os preos exorbitantes, as mentiras sobre as qualidades dos produtos, as
falsificaes, a propaganda enganosa ou inadequada, visando estimular o consumo mesmo que
inadequado, o suborno direto ou indireto de autoridades pblicas, de empresrios e profissionais
da sade e tudo o mais que faz parte da competio econmica esto muito presente na rea da
sade. Evidentemente, nesse jogo ningum leva em conta a existncia da tica.
Alm dessas prticas que acabam de ser referidas, podem ser lembradas outras que tambm revelam o mais absoluto desprezo pela tica. Assim, em termos de pesquisa cientfica, especialmente quando envolve a pessoa humana, muito frequente a realizao de trabalhos em que
a pessoa humana aparece claramente como simples meio, sem nenhuma considerao por sua
dignidade. Em nome do progresso cientfico, utilizam-se cobaias humanas, muitas vezes prevalecendo de uma situao de fragilidade da pessoa ou de sua ignorncia. Um caso extremo desse comportamento a corrupo de governantes e o aproveitamento da situao de pobreza do povo, em
pases menos desenvolvidos, para a realizao de experincias com seres humanos, as mesmas experincias que so proibidas nos pases de origem das empresas e dos pesquisadores, que promovem e realizam as pesquisas. Essa afronta pessoa humana, que Axel Kahn denominou, com muita
propriedade, turismo mdico-experimental, mais uma agresso tica na rea da sade.
A lista de infraes ticas em atividades relacionadas com a sade seria enorme. Para no
alongar demais a reflexo sobre o tema, ser suficiente enumerar mais algumas prticas muito
comuns em nosso tempo. De modo geral, verifica-se facilmente que a prestao de servios de
147
sade passou a ser um negcio altamente rendoso e ganhou grande impulso com algumas inovaes recentes, como as manipulaes possveis para a produo de vulos fecundados e os transplantes de rgos, conquistas importantes para a humanidade, mas que, entre outras coisas, j
produziram um comrcio muito ativo de fecundaes assistidas e de compra e venda de rgos
humanos. No h dvida de que os avanos ocorridos nessas reas podero ser benficos para
muitas pessoas, mas a par disso abriram-se imensas possibilidades para a comercializao mais
desenfreada e antitica, o que um malefcio para a humanidade.
Um exemplo muito expressivo dessa distoro um projeto de lei proposto no Parlamento brasileiro no ano de 2001, autorizando a criao de empresas especializadas em promover a
fabricao de crianas. A empresa contratada, formada por profissionais de alto nvel tcnicocientfico, teria uma equipe de fornecedores de esperma e de vulos, todos fornecedores profissionais e com os quais os consumidores (essa expresso, muito reveladora, est no projeto de
lei) no teriam qualquer contato, no conhecendo mesmo sua identidade. Quando do interesse
dos consumidores, a empresa forneceria teros de aluguel e entregaria a mercadoria, ou seja,
a criana, um ser humano, j pronta e acabada, poupando os consumidores de todos os inconvenientes da gestao. O projeto no diz o que dever acontecer se os compradores no gostarem
do produto, se existe a possibilidade de devoluo se for constado algum defeito, como tambm no prev o destino da criana se os consumidores supondo-se que seja um casal decidirem divorciar-se, como tambm no trata das responsabilidades pelo desenvolvimento e pela
dignidade do ser humano fabricado nos estabelecimentos da empresa.
Um dado positivo que essa proposta, afrontosa de todos os princpios ticos, no conseguiu tramitar no Legislativo com a discrio pretendida pelos seus autores e j vem sendo objeto
de discusses pblicas, recebendo, invariavelmente, a mais veemente repulsa. Mas a existncia
da proposta um sinal dos tempos, reveladora de que h muitas pessoas, inclusive cientistas e
profissionais de sade, para quem a pessoa humana no um fim, que deve condicionar seus
objetivos e suas atividades, mas simples meio, que procuram utilizar sem qualquer escrpulo
de natureza tica, para satisfao de seus interesses.
148
ou discriminao, jamais a vislumbrando como simples meio, que pode ser usado como coisa
ou objeto, para a satisfao de interesses de grupos ou de pessoas.
Vem a propsito lembrar as observaes de Giovanni Berlinguer, sobre o que deve ser a
tica da Sade:
Ela no pode ser concebida apenas da mesma forma que um sistema de regras profissionais, isto , uma deontologia mdica atualizada; e nem mesmo como um subproduto
automtico da reflexo que certamente necessria a respeito das fronteiras extremas
da vida e da morte, sobre as quais o pensamento filosfico e o debate moral vo sendo
cimentados de forma extensa e profunda. No entanto, perduram o silncio e a incerteza
sobre a macrotica, isto , em relao aos princpios diretivos que possam ser vlidos para
todos que se ocupam ou que se preocupam, por si ou pelos outros, da sade cotidiana30.
Como bem assinala o eminente sanitarista italiano, e procuramos demonstrar ao longo deste
trabalho, tica da Sade no significa um conjunto de regras formais, prontas e acabadas, que todos
devem obedecer, nem deve ser entendida como um corpo de preceitos, no qual se faz a enumerao
de atividades dando resposta para cada dvida e apontando a melhor soluo para cada caso. A tica
da Sade , antes de tudo, a convico de que a pessoa humana a prioridade e, consequentemente,
a busca da resposta mais adequada a esse pressuposto, e sempre que for necessrio praticar atos ou
tomar decises que possam afetar positivamente a vida, a integridade fsica e mental ou o bem-estar
social da pessoa humana. O respeito tica da Sade exige uma reflexo permanente, atenta tica
universal e aos valores sociais vigentes, harmonizando atividades, buscando conciliar interesses, mas
sempre tendo como objetivo superior a pessoa humana e sua dignidade.
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Referncias
BALAND, J. F. thique nicomaque. Introduo. Paris: Les Livres de Poche, 2001. p. 13, 17, 28 e 29.
BERLINGER, Giovanni. tica da sade. So Paulo: Hucitec, 1996. p. 17.
KAHN, Axel. Et l Homme dans tout a? Paris: NIL ditions, 2000. p. 65.
SVE, Lucien. Prefcio obra de KAHN, Axel. Et l Homme dans tout a?. Paris: NIL ditions, 2001. p. 11.
150
Unidade III
A SADE COMO INSTRUMENTO DE INCLUSO SOCIAL
151
hjkjjjlk
152
Mdulo 1
Drogas e Criminalidade
153
Contedo
Apresentao
Referncias
154
Apresentao
Cabe-me resumir os trabalhos do Simpsio e sugerir algumas concluses que poderiam
ser oferecidas a ansiosos administradores pblicos como resultado deste encontro de peritos.
bvio, entretanto, que no podemos fornecer aos nossos patrocinadores uma exata elucidao
da causa e do remdio aplicveis ao crescimento do consumo de drogas em todo o mundo. Na
realidade, no existe uma causa disso, no sentido em que uma ressaca, por exemplo, consequncia dos excessos da noite anterior.
A situao demasiadamente complexa para admitir a superposio de algum modelo
assim to bem recortado. Ela est imbricada no tecido de problemas sociais, em geral, e deveria,
portanto, ser focalizada num contexto mais amplo. Ora, percebemos que isso pode parecer especialmente irritante para quem deve enfrentar a toxicomania e espera faz-lo com o tipo de ajuda
que poderia conduzi-lo a um triunfo imediato.
Deixaremos, em verdade, (j deixamos) de chegar a concluses que habilitariam preparao duma panaceia, ainda que achemos de nosso dever exprimir este percalo com mistura da
fraqueza impenitente do cientista e do sinuoso jeito do diplomata.
Por outro lado, ainda tenho a esperana de mostrar que o nosso fracasso no realmente
calamitoso, e que podemos aliviar os escrpulos do Sr. Amar por nos haver trazido at aqui, com
no pequena despesa e o seu dom encantador de hospitaleira seduo.
H muitos modos de reagir ao desafio do problema de que estamos, talvez, mais sutilmente conscientes, do que aqueles administradores que devem atac-lo no calor da batalha.
Nem somos to ligeiros como desejariam, nem to irresponsavelmente omissos como pode parecer. Alis, tenho a certeza de que nossa hesitao pode contribuir para temperar a poltica criminal com discernimento cauteloso, enquanto a impacincia do administrador continuar a nos
acicatar na tentativa de esboarmos algumas sugestes viveis. Essas recomendaes deveriam
compreender medidas de curto, mdio e longo alcance, tendentes a evitar erros frequentes, assim como orientar esforos ulteriores para a obteno de um relativo sucesso.
Penso, no entanto, que no lograrei corresponder a essa formidvel tarefa, e, assim, peo que
me seja permitido oferecer um comentrio pessoal e indisciplinado, no lugar do relatrio formal. Sou
absolutamente incapaz de produzir o tipo de contemporizao amvel e incua que estas ocasies
parecem exigir. Comeo, pois, apresentando sinceras desculpas pela quebra do protocolo.
Todos os eminentes peritos que leram suas comunicaes, desenvolvendo algum aspecto
da prpria pesquisa e interpretao de elementos coletados, destacaram dados que no admitem soma, para formar um consenso macio, quanto aos aspectos gerais do problema.
Alguns como, por exemplo, o Sr. Soueif, na sua anlise do uso crnico da Cannabis, concentram-se em uma questo particular e no se aventuram para alm do limite autoaplicado a
seu valioso trabalho. No me deterei nesse tipo de contribuio, que deve ser guardada para
consulta futura em nossa prpria investigao. Isso no quer dizer que no sejam contribuies
importantes, mas apenas que no foram entregues a tempo de receber uma anlise. O escrito
155
do Sr. Moore, por exemplo, uma abordagem lcida da epidemiologia e quase toca, embora
hesitantemente, o ponto crucial. Isso fica bem claro quando ele diz que experincias em vrias
regies demonstraram que alternativas econmicas devem ser proporcionadas s populaes
nativas para tornar possvel a sua sobrevivncia. Acolho, com prazer, o reconhecimento expresso
de que so necessrias novas estruturas socioeconmicas.
Outras contribuies adotam perspectiva mais larga, porm os seus pressupostos divergem tanto no modo por que os pormenores relevantes so focalizados quanto na prpria natureza da focalizao. Isso, claro, era de se esperar, pois no somos um grupo filosoficamente homogneo. Os escritos dos Srs. Toros Calder e Castillon Mora fornecem-nos uma excitante amostra
desse choque, no colorido contrastado de suas exposies. Ambos so indiscutivelmente brilhantes e eminentemente polmicos.
A interpretao de dados reflete implicaes filosficas, opes ticas, critrios idealistas
ou pragmticos, at divergncia poltica. Devo confessar que meus comentrios vo lanar mais
lenha ao fogo, em lugar de se esforarem para apag-lo.
A verdade que o engajamento progressista tende a associar as proposies cientficas a
uma certeza vinculante de que a crtica social, conduzindo reforma social, , em ltima anlise,
a nica resposta verdadeira para o tipo de problema com que nos defrontamos aqui. Solidarizome, firmemente, com essa maneira de ver, mas ela no , nem de longe, a nica encontrada.
O pargrafo derradeiro do Sr. Toro Calder, por exemplo, um rasgo eloquente de proselitismo reformista, a que adiro com entusiasmo, mas o Sr. Castillon Mora, entre outros, e em muitas
observaes marcantes, toma rumo oposto.
Algumas passagens da Declarao de Cuernavaca, por outro lado, tambm no so animadoras. Chego a notar um tipo de saudosismo que descamba para o protesto sem ressalvas
contra a mudana social. De fato, ela deplora, literalmente, o atual desafio a estruturas e valores
que so extremamente gratos ao conservantismo de qualquer tipo. No surpreendente, pois,
notar que esse estado de esprito leva a uma insinuao geral de atividade repressiva e incluo
nesta crtica todas aquelas polticas reeducativas, que tambm podem ser bem repressivas, na
medida em que a teleologia do sistema adota uma premissa to dogmtica em referncia a objetivos e valores.
Ora, acredito que a conferncia inaugural, aqui feita pelo Sr. Noll, segue uma linha mais
equilibrada. Ele sublinhou, por exemplo, que os tratados internacionais no demonstram qualquer parti pris contra a liberalizao e a desincriminao relativa ao consumo pessoal de drogas.
Isso, sem dvida, dirige nossa ateno para uma srie de distines que devemos ter em vista, se
estamos, pelo menos, dispostos a determinar sobre como chegamos a um acordo e o que desperta a nossa divergncia. S espero que logremos faz-lo sem nos tornarmos apoplticos e sem
perder o senso de humor. Esse o tranquilizante intelectual que nos poderia ajudar a manter sob
controle o nosso temperamento.
No creio, por outro lado, que haja esperana de um consenso relativo s implicaes
sociais do problema. A resistncia conservadora tende a absolver a establishment com a mesma
veemncia, segundo a qual o engajamento progressista o condena ao inferno sociolgico.
156
Sendo um pensador dialtico, devo tentar persuadir a ambos de que a preocupao reformista o tipo mais lcido de conservantismo, pois est disposta a sacrificar os anis para salvar
os dedos; e, por outro lado, o conservantismo rigoroso despreza a reforma, a custa de arriscar os
dedos por um apego indiscriminado aos anis.
Ouvimos, novamente, a quota habitual de observaes ambguas a respeito de sociedades desenvolvidas, como se o desenvolvimento fosse bonum in se, independentemente da
direo por que enveredam a tecnologia e a assim chamada modernizao. Parece-me claro
que o ponto fundamental no com que nos desenvolvemos, porm, donde devemos sair para
o desenvolvimento e onde devemos chegar para nos considerarmos desenvolvidos. Isso, se
quisermos evitar as armadilhas que desafiam outras sociedades. A toxicomania um sintoma
especialmente interessante a considerar, uma vez que no tende a desaparecer, mas aumenta
no sentido de um modelo convencional do desenvolvimento, tambm chamado, em viso crtica, sociedade de consumo. Ora, francamente, no percebo qualquer sinal de recuperao,
atribuvel ao que um de meus eruditos colegas to significativamente alude como fora dos
valores tradicionais31.
A esclerose, tanto do modelo extremamente subdesenvolvido quanto do modelo chamado desenvolvido, e em decadncia, segrega o mesmo veneno, que desencadeia o protesto
militante ou a fuga para o que Baudelaire chamava, com a experincia de toxicmano, les paradis
artificiels. Os parasos artificiais permanecem como uma das opes, quando grupos crescentes
deparam com problemas de organizao social.
isso o que Cloward e Ohlin (1960) pretendiam dizer, falando sobre retraimento e violncia, como efeito de obstrues estruturais32, o padro efetivo mostrando que at essas alternativas, aparentemente opostas, tendem a misturar-se na promiscuidade da misria, explorada
pelo crime organizado. Retraimento e frenesi agressivo, como nos bandos de delinquentes, que
organizaes mais poderosas tendem a absorver, so um aspecto relevante de imbricao clnica:
h um tipo de avano na toxicomania tambm, e tenso em aumento, se no tratada oportunamente, pode determinar uma troca de drogas, na busca do alvio inatingvel, com a crescente
tolerncia orgnica.
A sociedade opulenta to assediada pelo consumo de drogas quanto as outras, e pela
mesma razo: o sistema exige a criao de vazadouros para dissolver a tenso social.
isso, creio eu, que o Sr. Toro Calder pretendia assinalar e, com razo, nas observaes
finais do seu escrito.
Nesse contexto, por certo desnorteante falar do desenvolvimento como um objetivo
abstrato, de vez que o modelo convencional se acha em crise, no diversa da situao subdesenvolvida, quanto a sintomas, embora diferente, na especial patologia que afeta o establishment; e
ambos necessitam a ateno de reformadores sociais.
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Uma discusso completa deste tpico, entretanto, no pode ser atacada aqui, pois exigiria
mais longa incurso no reino da cincia poltica. Um exemplo extremamente equilibrado desse
tipo de bibliografia pode encontrar-se, alis, quanto ao setor desenvolvido da questo, nas Democracias Modernas, de Maurice Duverger33.
Repito, porm, que deveramos concordar em divergir nesse assunto, porque nenhuma
discusso poderia abalar, aqui e agora, os fundamentos das convices de nossos eruditos opositores. O dissdio fatal e diz respeito ao desacordo filosfico ou, em alguns casos mais sutis,
interferncia ideolgica. Novamente devo afirmar que esse reconhecimento franco no envolve
mtuo desrespeito.
A formao , tambm, uma influncia concorrente que obscurece com demasiada frequncia o raciocnio do cientista. Assim, a viso acostumada escurido, dois recessos corpreos e do
abismo psicolgico, na criminologia clnica, dificilmente se ajusta luz do sol sociolgico tanto mais
lamentavelmente, pois o meio que gera o padro das clulas e do esprito, e no o contrrio.
Notei, em minha prpria atividade, que os criminlogos tendem a reproduzir a antinomia
indivduo, sua estrutura biopsquica versus sociedade, seu comando cultural que governa os
interesses e conflitos, que formam e impem coativamente a organizao social. Assim deturpada a sntese criminolgica, pela oposio desses dois pontos de vista distintos, que incidem
sobre um mesmo fenmeno dialtico. A situao no nova, j que pode ser rastreada at ponto
to recuado, quanto o primeiro da sntese criminolgica, em Ferri. O que realmente me espanta
a persistncia de tal obstruo, e essa foi, na verdade, a principal razo dos meus esforos no
sentido de criar uma criminologia dialtica34. Mas no me deterei nesse aspecto, pois j antecipei
aqui, no ano passado, os pontos fundamentais do meu tipo de criminologia.
A sntese criminolgica permanece vinculada, na maior parte dos autores, quer a um estilo intersubjetivo, quer a um estilo suprasubjetivo. Isso, sem dvida, o que Goldmann (1970)
desejava banir das social sciences em geral (a expresso francesa sciences humaines; em portugus, cincias humanas seria mais adequada, uma vez que a traduo de Rickman (1967)35,
como human studies, no teve sucesso). Deveramos evitar tanto o psicologismo quanto o sociologismo, com um Aufhebung que desenvolvesse o que Goldmann chamou de abordagem
intrasubjetiva36, na sua discusso sobre o sujeito da criao cultural. Sartre (1966), igualmente,
visava esse objetivo, quando insistiu na totalizao dialtica37, ainda que sua prpria tentativa
houvesse malogrado.
Seria, no entanto, intil transformar este comentrio num ensaio de sociologia do conhecimento, embora a anlise comparativa das amostras apresentadas fosse, na verdade, es-
33 MAURICE Duverger. Modern Demoeracies: Economic Power vs. Political Power. Rio: Paz e Terra, 1975. (A traduo brasileira traz o ttulo: As
Modernas Tecno-Democracias).
34 LYRA JR. Roberto. Criminogenesis According To Dialectical Criminology. In: SIMPSIO INTERNACIONAL DE CRIMINOLOGIA, 2., So Paulo, 1975.
AnaisSo Paulo, 1975.
35 RICKMAN, H. P. Understanding and the Human Studies. Londres: Heinemann, 1967. A observao inserida no texto justifica-se pelo fato de que
eu escrevia em ingls, no original aqui traduzido.
36 GOLDMANN, Lucien. M. & Sciences Humaines. Paris: Gallimard, 1970. p. 94.
37 SARTRE, Jean Paul. Questo de Mtodo. So Paulo: Difusora Europeia do Livro, 1966.
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pecialmente esclarecedora quanto a algumas das inconciliveis divergncias que temas como a
toxicomania tendem a manifestar.
Por outro lado, imagino se poderamos tentar minimizar os nossos pressupostos e, assim,
conseguir alguns pontos de acordo. Foi por isso que mencionei o jeito sinuoso do diplomata, que
no constitui evidentemente a minha vocao, como o auditrio deve ter concludo a esta altura.
Embora mal distribudo a mim o papel conciliador, que exige um gnio de contemporizao, passarei, no entanto, a sublinhar o que me parece ser um campo menos polmico de investigao.
Se tornar a falhar, espero apenas que me seja poupada a sada habitual para essas situaes, que
a solene oferta de melodiosas banalidades.
Talvez se pudesse destacar como ponto geral de acordo que, apesar da possibilidade de
verificar certos aspectos genricos da toxicomania, nenhuma abordagem cientfica deveria subestimar a distino entre diferentes espcies de drogas, que compem o espectro global, dos
tipos suaves aos mais fortes.
Uma etiologia diversa e exigncias especiais, ao lidar com entorpecentes e substncias
psicotrpicas, quanto aos efeitos produzidos e visados pelo toxicmano enfatiza a heterogeneidade dos psicotrpicos, referida pelo Sr. Noll, e, de novo, acentuada na quarta concluso do Sr.
Toro Calder.
Um paralelo entre o alcoolismo e as toxicomanias em geral tambm objeto de preocupao comum. Assim se assevera na Declarao de Cuernavaca, e o Sr. Castillon Mora no despreza esse aspecto relevante. Ele julga que a sociedade tolera o alcoolismo devido a peculiar ligao
desse vcio a uma atitude conformista. Devo notar que pelo menos uma parte da toxicomania
relativa a entorpecentes, assim como a certos psicotrpicos, a exemplo dos barbitricos ou dos
tranquilizantes em geral, parece ajustar-se moldura conformista. Refiro-me, claro, ao aspecto
de retraimento.
De qualquer maneira, no impossvel sustentar que a argumentao do Sr. Castillon
Mora poderia ser virada pelo avesso, de vez que sem dvida a tolerncia que atribui ao lcool
um valor simblico de natureza conformista, e no qualquer aspecto intrnseco e menos danoso
objetivamente ligado ao prprio lcool. Temos, ento, um dos efeitos contraditrios da ao repressiva. As drogas proibidas, como o fruto proibido, estimulam a libido, no mais amplo sentido
dessa palavra. E essas drogas conquistam valor libertrio, servindo como smbolo de protesto,
independentemente da natureza objetivamente nociva de cada uma.
O lcool, de certo modo, o gato escondido cujo rabo ningum quer ver, no controle de
drogas, de forma geral, e um fato permaneceu ausente nos escritos considerados, que eu, agora,
desejo destacar. Decerto, h razes mais relevantes e econmicas para a tolerncia societal, pois
nada menos que uma revoluo econmica seria necessria para incluir o lcool na lista das drogas proibidas.
Ademais, se nos voltarmos para o exemplo da lei seca americana, o paralelo pode inspirar ulterior debate sobre a desincriminao relativa ao consumidor, ainda que ningum defenda
a srio a transformao de uma indstria e comrcio de txicos em forma legtima da livre em-
159
presa. Foram o irreprimvel anseio do viciado e os hbitos de consumo alcolico, num panorama
de notria crise econmica e social, que fomentaram o crime organizado, durante a proibio,
com todas as formas correspondentes de criminalidade convencional que isso envolve e o risco
redobrado para a sade pblica, atravs da distribuio de bebidas alcolicas fabricadas com
perigosos ingredientes ersatz.
Essas observaes levam-nos a outro ponto de convergncia, embora eu seja incapaz de
exprimi-lo numa assero bastante incua, de maneira que agrade ao paladar de todos os peritos
aqui reunidos. Refiro-me ao fato de que a divergncia quanto ttica na luta contra a toxicomania no altera um consenso relativo circunstncia de que ningum honestamente sugeriria,
ante a prova cientfica em contrrio, que os txicos deveriam ser recomendados como parte de
uma dieta equilibrada. Ora, isso no uma banalidade, como pode parecer, de vez que alguns peritos heterodoxos, na verdade, j sugeriram que o motivo da liberao a natureza incua dessas
substncias. Satisfaz-nos proclamar que no exato.
A produo e distribuio ilegais de txicos podem e devem ser objeto de ao repressiva,
ainda que isso no acarrete, como corolrio, que o consumo de txico pelo viciado tambm deva estar
sujeito mesma norma. Espero demonstrar mais adiante que esse ponto de vista no incoerente.
Continuo, entretanto, um tanto ctico quanto eficcia do controle social de txicos, pois
a demanda aumentada, dizendo com causas no diretamente vinculadas s drogas, efetivamente
estimula o engenho criminoso e forjam-se meios e modos para contornar a ao repressora. Essa
iniciativa criminal envolve corrupo de funcionrios pblicos, recrutamento de viciados pela
organizao e assim por diante.
O verdadeiro remdio, claro, tanto para dominar o crime organizado quanto para controlar a toxicomania, seria atacar a fonte real do anseio por txicos, que impulsiona todo o sistema.
A toxicomania abrange uma quota endmica e efetivas epidemias. A parte endmica pode
ser tratada com os meios convencionais da assistncia clnica. A parte epidmica, que obviamente nos preocupa agora, demandaria medidas de longo alcance, envolvendo a suavizao de
tenses sociais que produzem o anseio redobrado em largos setores da populao, e assim criam
problema, no clnico, mas social.
Porm, aqui temos de nos reportar ao desacordo originrio sobre as fontes do mal, se ele
reside, como entendo com alguns dos meus colegas, na peculiar esclerose das estruturas, ou,
como outros parecem julgar, em algum tipo de aberrao gerado por fatores que pertencem
esfera biopsicolgica.
Uma abordagem de alcance mdio pode efetivamente ser defendida, mas envolve uma
opo que no de forma alguma aceita por todos os participantes. Refiro-me, claro, desincriminao do consumo de drogas pelo toxicmano. Falta-me tempo para discutir agora todos os
aspectos do sistema ingls, que no foi, em verdade, uma proposta impecvel, mas permanece
como fecundo exemplo do que tecnicamente denominamos action research.
Com o risco de comprometer o acordo, no posso deixar de dizer que o movimento pela
desincriminao se torna irresistvel, ainda que esta no seja coerentemente defendida e no
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siga sem tropeos. Uma prova do fato proposto est no modo por que o Sr. Noll abandonou a
implicao incriminadora, atribuda a tratados e convenes internacionais, como se fosse uma
batata quente.
Ora, a desincriminao logrou sensibilizar muita gente, no excluindo peritos, quer do lado
criminolgico, quer do lado jurdico da cerca proibitria. Acredito, porm, que o parmetro empregado para justificar a desincriminao permanece um tanto vago e no parece governado por
critrios coerentes, que fortaleceriam a argumentao. Pode ser, ento, desculpada a minha tentativa de sugerir uma linha de debate que talvez no tenha sido bem desenvolvida, at agora.
O ponto fundamental a separao entre os preconceitos religiosos e morais e os critrios jurdicos, relativos aos diferentes aspectos da autodestruio.
A longo prazo, todos ns praticamos o suicdio, embora o resultado letal seja produzido
com um suspiro, e no com o estouro do tiro de revlver. Estou consciente, por exemplo, de que
todos os cigarros que provavelmente estarei fumando quando ler este escrito iro nutrir algum
tipo de cncer, e o usque que vou consumir na parte social das nossas atividades estar lentamente procurando perfurar o meu fgado cinquentenrio. Em ambas, essas formas de autoagresso, permaneo, claro, no que se chama o lado certo da lei, que intimida excessivamente o
meu temperamento de pequeno-burgus.
Ora, a maior parte dos legisladores tem, aos poucos, afastado do elenco de crimes os
setores da tutela penal tradicional, que herdaram preconceitos religiosos e morais, assim como
so avessos a incluir, por outro lado, as novas formas de autoagresso, que a medicina constantemente nos induz a evitar.
No se segue, claro, que todas as formas de reprovao, moral, religiosa ou mdica,
se tornem assim ilegtimas. Segue-se, entretanto, que, gradualmente, chegamos concluso de
que a retirada de sano penal abre espao para outros tipos de presso no-coativa. Digo nocoativa, como tipo de sano social organizada que as leis fornecem.
O suicdio, por exemplo, aparece agora raramente no direito comparado, exceto como relquia obsoleta. A prostituio vai pelo mesmo caminho, junto com o homossexualismo e outras
formas de comportamento aberrante, que os grupos sociais dominantes estabeleceram, segundo
suas convices morais subjacentes. O conceito de aberrao, portanto, como o de subcultura,
tomado em sentido pejorativo, entra celeremente num processo dialtico ao se deparar com as
reivindicaes de grupos de reforma.
A toxicomania, assim chamado crime sem vtima, um perfeito exemplo de autodestruio, e a questo saber se no deveramos desincriminar esses tipos de conduta e releg-las
esfera da moral, da religio e da desaprovao mdica, sem repercusses jurdicas.
No incoerente defender a desincriminao do consumo de drogas pelo toxicmano e
simultaneamente sustentar que as sanes penais deveriam recair sobre o produtor e distribuidor ilegais de drogas. Na verdade, isso resulta de leitura das convenes internacionais feita pelo
Sr. Noll, e penso que ele est certo quando no v inconsistncia nesse procedimento.
161
O comrcio de drogas continua a ser uma atividade que no se pode considerar sem vtima e enquadrada na moldura da autodestruio. O viciado , de fato, uma vtima da seduo
do produtor ilegal de drogas, e a ningum deveria ser permitido explorar a fraqueza ou a doena
humana, ainda que a proliferao de exploradores seja, ademais, um problema devido a causas
sociais, que no temos vagar para discutir aqui e agora.
Nesse panorama, no irrelevante observar que o direito brasileiro, por exemplo, incrimina o mediador, mas no incrimina o comportamento da prostituta, no incrimina o suicdio,
mas incrimina o comportamento de quem induz, instiga ou auxilia algum a suicidar-se; ademais,
no incrimina as formas extravagantes de relacionamento sexual, exceto na medida em que so
impostas pela violncia ou realizadas mediante seduo e corrupo de menores.
Em sntese, a autodestruio, fsica ou moral, no recai sob a tutela penal, ainda que eu lamente informar aos nossos visitantes estrangeiros que esse padro no mantido coerentemente. A toxicomania era igualmente excetuada, a no ser que o assunto atingisse o que o Cdigo
Penal rotulava comrcio de entorpecentes, mas leis posteriores andaram noutro sentido e hoje
estamos mandando viciados para a priso ou para a recuperao do tipo que j critiquei.
Nosso direito, portanto, rompeu bruscamente o que me parecia uma tradio sbia e
progressista, que nos punha vanguarda de uma desincriminao coerente. O problema no
especificamente brasileiro e, por isso, que acho pertinente enfrent-lo aqui. Acredito que
est relacionado com a passagem de uma etapa endmica para outra, epidmica, dessa forma,
excitando os agentes do controle social a algum tipo de atividade para lidar com o fenmeno
crescente. Ora, os legisladores e alguns juristas, desapercebidos das implicaes sociolgicas do
assunto que esto tentando submeter disciplina normativa, tendem a superestimar o poder de
intimidao atribudo s sanes penais. Em verdade, eu acho que j est finalmente assentado,
em refocalizao terica e investigao emprica, o fato de que a intimidao impotente para
lidar com os problemas que geralmente excitam a ira dos juristas e dos leigos.
Ora, o fato de que os senhores ou eu possamos ser intimidados pela ameaa penal a
prova definitiva de que temos uma razovel quantidade de privilgios e no estamos sujeitos
quele sentimento de obstruo que assalta os outros, menos afortunados. Conseguimos infiltrar-nos atravs dos canais duma estrutura, que, afinal, est longe de se encontrar socialmente
morta. Pertencendo a uma minoria privilegiada, temos, claro, algo a perder, e assim nos sentimos intimidados pela ameaa. Outros grupos no gozam da mesma situao e, nada tendo a
perder, pouco tm a recear. Na verdade, em alguns casos, a priso efetivamente um avano, em
relao ao seu estado de lumpen.
Poder-se-ia objetar, quanto incidncia de txicos, que ela no est inevitavelmente ligada aos destitudos e, de fato, aparece muito acentuadamente na juventude pequeno-burguesa
que no deveria sensibilizar-se tanto com um tipo de marginalidade da qual no participa.
Acho, entretanto, que isso tende a simplificar demais o processo. J foi notado, com impressionante volume de prova emprica para apoiar essa viso, que aqueles rapazes e moas
esto, de fato, muito conscientes dos problemas que afetam a estrutura, e que tal conscincia
desenvolve um tipo de estado neurtico rotulado, pelo eminente psiquiatra Viktor Frnkl, como
162
neurose noognica. Esta importa numa ideia da vacuidade duma vida ainda governada por
valores e normas a que os grupos prevalecentes s rendem tributo verbal. Eles denunciam as
hipocrisias que podem observar na vida domstica e nas prticas sociais de uma forma geral,
mas no veem alternativa para a situao e assim se tornam presas duma neurose que foi muito
justamente rotulada de noognica.
Ora, essa atitude compreensvel, embora de forma nenhuma construtiva, simplesmente um estado de ansiedade, confrontado com a resistncia dos canais sociais ainda em funcionamento, apesar da sua deteriorao. Eles desejariam tornar-se a vanguarda de movimentos
progressistas, mas no sabem como atacar o problema; e as alternativas oferecidas pela estrutura so conformismo ou marginalizao. Entretanto, no so verdadeiros marginais, no sentido de
terem ficado destitudos, nem podem atravessar os canais, tornando-se, no sentido convencional, mais um grupo que escala a pirmide e tm todas as probabilidades de sucesso. A vitria
dos pais afigura-se numa vitria de Pirro, que no vitria nenhuma. Essa espcie de limbo os
induz ento a se filiarem a grupos de protesto coerente ou a exprimir seu desajustamento numa
espcie de revoluo psicodlica, mediante tipos especiais de msica sacudida e berrante e danas sacudidas e grotescas, com roupas extravagantes e, claro, txicos.
Seria intil encar-los como o falecido General De Gaulle aps o surto sintomtico de
1968, com o vocabulrio arcaico do chienlit. Esses adultos imaturos no so apenas crianas que
possam ser levadas, permanentemente, cama com lenis limpos e umas palmadas paternalistas. Eles tornaro a envolver-se no seu tipo de dia dos folies, que o Sr. Harvey Cox (1969)38
descreveu com excessiva complacncia. A escavao prossegue.
, sem dvida, uma atitude autodestrutiva a sua e, em geral, perfeitamente incua, tal
como se pode verificar pela maneira irresponsvel, mediante a qual os media, controlados pelo
establishment, tambm absorvem com excessiva complacncia tal niilismo coreogrfico, sem esquecer de submet-lo dinmica do consumo massificado e a faturar sobre ela.
Nenhum esforo de reeducao pode reconduzir esses meninos ao paraso perdido
do conformismo. Eles constituem efeito e sintoma, no causa de um problema. A atitude paternalista, que abominam, intil. A medicina, fsica ou mental, s pode salvar uns desgarrados
que, de qualquer forma, no estavam muito comprometidos. O assunto excede mesmo os limites
convencionais da patologia social, de vez que a patologia est no canal, e no no passageiro, e a
aberrao do sistema, e no da conduta, assim tornando ambgua qualquer referncia a ajustamento, correo e defesa social. A sociedade no pode defender-se adequadamente dos germes
que nutre, a no ser que a profilaxia comece com o reajustamento da prpria organizao, e no
com os rugidos no escuro do controle social. As circuies frustrantes de punio e tratamento demonstram uma espcie de impotncia que me lembra aquele velho leo dos filmes da
MGM: ele urrava duas vezes, virando-se, depois, graciosamente, e se preparando para dormir,
enquanto o drama se desenrolava.
Lamento se estes comentrios podem parecer um tanto apocalpticos, mas uma conscincia social tudo o que o professor pode empenhar na abordagem progressista de um problema
38 HARVEY, Cox. The Feast of Fools. Harvard University Press, 1969.
163
da injustia social. E eu acho que assim deve ser, pois esse o ponto em que a cincia do criminlogo, a preocupao do cidado e o corao do homem se entrelaam, na nica concluso que, a
longo prazo, poderia levar a um ataque realista e lcido questo de drogas e criminalidade.
No desejo, entretanto, terminar sem um tributo s convices opostas que alguns colegas aqui professam. Estou certo de que elas so to honestas na inteno quanto aquelas a que
admiro, e esse sinal de sinceridade cria, em si, o nico profundo consenso final: uma confraternizao daqueles que se encontraram e cumpriram seu dever da melhor maneira ao seu alcance.
164
Referncias
CLOWARD, R. A.; LLOYD, E.; ORLIN. Delinquency and opportunity. Nova York: The Free Press,
1960.
GOLDMANN, Lucien. M. & Sciences Humaines. Paris: Gallimard, 1970. p. 94.
HARVEY, Cox. The feast of fools. Harvard University Press, 1969.
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MAURICE, Duverger. Modern Democracies: economic power vs. political power. Rio: Paz e Terra,
1975. (A traduo brasileira traz o ttulo As Modernas Tecno-Democracias).
RICKMAN, H. P. Understanding and the human studies. Londres: Heinemann, 1967.
SARTRE, Jean Paul. Questo de mtodo. So Paulo: Difusora Europeia do Livro, 1966.
165
hjkjjjlk
166
Mdulo 2
Fragmentos de discursos construdos a vrias vozes:
notas sobre democracia, participao social e
Conselhos de Sade
167
Contedo
Apresentao
1. A Democracia no s isso que dizem
2. Democracia com D maisculo
3. No basta concordar, preciso participar
4. Agora sim vamos falar dos Conselhos de Sade!
4.1 Afinal, o que so Conselhos?
4.2 Conselhos de Sade
Concluso
Referncias
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Apresentao
O mdulo preocupa-se em trazer ao aluno algumas notas sobre a Teoria da Democracia e as
novas percepes democrticas que o mundo vem construindo. Em seguida, fala-se de participao
social, de conselhos de polticas pblicas e, mais especificamente, dos conselhos de sade. Com a leitura do texto, o aluno ter condies de entender um dos instrumentos de participao social sanitria
e a sua dimenso no cenrio democrtico que figura no Brasil aps a Constituio Federal de 1988.
169
propcia para a prtica de discursos com o objetivo de produzir aes legtimas de densificao de
direitos39. O autor defende a reconexo entre procedimentalismo e participao e, para tanto,
preciso ter uma esfera pblica revitalizada:
A esfera pblica no pode ser entendida como uma instituio, nem como uma organizao, pois ela no constitui uma estrutura normativa capaz de diferenciar entre competncias e papeis, nem regula o modo de pertena a uma organizao, etc. Tampouco ela
constitui um sistema, pois, mesmo que seja possvel delinear seus limites internos, exteriormente ela se caracteriza atravs de horizontes abertos, permeveis e deslocveis.
A esfera pblica pode ser descrita como uma rede adequada para a comunicao de
contedos, tomadas de posio e opinies; nela os fluxos comunicacionais so filtrados
e sintetizados, a ponto de se condensarem em opinies pblicas enfeixadas em temas
especficos (HABERMAS, 1997, vol. 2, p. 92).
Em outras palavras, a esfera pblica uma esfera composta de sujeitos privados com opinio prpria, o que assegura a possibilidade da contraposio coletiva a decises discricionrias
do poder pblico (SOUZA, 2000, p. 60).
A necessidade de participao social e de descentralizao das decises so pressupostos para uma democracia procedimental e discursiva, pautada na poltica deliberativa, incompatvel com o conceito da sociedade centrada no Estado (HABERMAS, 1997, vol. 2, p. 10),
como tambm incompatvel com contedos pr-constitudos para o exerccio democrtico. O
modelo procedimental, longe de ser vazio de contedo, apresenta como pressuposto um contedo varivel,
A democracia como procedimento, nesses moldes, um jogo. Nesse jogo no h indivduos estticos, mas sim um autogoverno fluido e em permanente transformao.
Nele as palavras pesam, na medida em que veiculam obrigaes sociais plenas de consequncias, nele o dilogo uma fonte de vinculaes sociais, no qual o convencimento
depende da argumentao para produzir consenso (SOUZA, 1997, p. 143-144).
Nesse modelo, em que pese os riscos, tenta-se alcanar uma fronteira definida entre o
Estado e a sociedade. Diferentemente do modelo liberal, a sociedade no se confunde com o
mercado. H, portanto, trs esferas autnomas que se integram por meio do direito, que produzido pelo processo democrtico discursivo, gerado em espaos pblicos a partir de opinies
pblicas compartilhadas e apreendidas, e depois institucionalizadas. A sociedade torna-se mais
um espao de discusso de questes pblicas, em que h argumentao e intercmbio de opinies e entendimentos entre seus membros.
A deliberao argumentativa, inclusiva, pblica e livre de coeres externas e internas.
A esfera pblica, portanto, no algo monoltico, um espao de constante transformao,
impalpvel e plural, pode ser ampliada ou recriada, mas tambm tolhida e fragilizada.
39 No interior das teorias contra-hegemnicas, J. Habermas foi o autor que abriu o espao para que o procedimentalismo passasse a ser pensado
como prtica social e no como mtodo de constituio de governos (SANTOS, 2002. p. 52). Assim, a democracia participativa, to em voga nos
estudos de teoria democrtica, deve estar vinculada a essa modificao do conceito de procedimentalismo e, consequentemente, do que vem a
ser prtica social nesse contexto.
170
A participao da sociedade, ento, torna-se questo central e a revitalizao da esfera pblica, muitas vezes colonizada pelos interesses privados, fator essencial para uma nova percepo de Estado, agora Estado Democrtico de Direito, paradigma onde a Constituio algo compartilhado intersubjetivamente pela comunidade de cidados (CARVALHO NETTO, 2001, p. 30).
171
Tem-se, assim, o desdobramento inicial da previso constitucional de construo de esferas de participao social, com o objetivo de efetivar o princpio da democracia participativa no
mbito da sade. A Constituio Federal de 1988 contempla esse princpio ao dispor que todo
poder emana do povo, que o exerce por meio de representantes eleitos ou diretamente, nos termos desta Constituio (art. 1o, nico), alm de prever, em outros dispositivos, a participao
social na implementao de polticas pblicas no que tange no s sade, mas assistncia
social, criana e adolescente, ao processo de organizao das cidades etc.
Nos dias de hoje, o controle social entendido como um instrumento de democracia,
exercido sobre a ao do Estado pelo conjunto da sociedade organizada com os seus mais diversos segmentos sociais. Conferem-se elementos ao cidado brasileiro para refletir a respeito da
democracia, j que os seus palcos de atuao propugnam no uma democracia representativa
distante do seio da sociedade, mas sim um modelo democrtico misto, no qual a democracia representativa articula-se com a participao direta e onde cada indivduo faz a diferena.
172
ses espaos. Alm da infraestrutura, deve-se garantir que os conselheiros advindos da comunidade
no sejam coagidos pelos conselheiros do governo. O governo s se legitima se de fato estimula de
maneira muito clara a participao da comunidade. A contradio de interesses e o enfrentamento
dessa situao fazem parte da esfera pblica e so vitais para o seu desenvolvimento.
Com relao institucionalizao dos conselhos, motivada principalmente a partir da
Constituio Federal de 1988, identificam-se vantagens e desvantagens. preciso ter cuidado
para no burocratizar esses espaos, nem torn-los vulnerveis a autonomia no pode ser enfraquecida. Alm disso, a obrigatoriedade da criao de conselhos para que o municpio ou estado receba determinados recursos no pode ser sinnimo de conselhos laranja, com assentos
preenchidos apenas por representantes do governo e seus familiares. Criar um conselho muito
mais que formaliz-lo legalmente. O seu funcionamento depende da participao social dos setores sociais pertinentes.
Em contrapartida, a institucionalizao uma garantia de que esses espaos, apesar das
mudanas contnuas de agendas e participantes, sejam preservados e, por isso, a participao
tambm seja preservada. Alm disso, a proximidade entre os conselhos e o Poder Executivo gera
uma absoro quase imediata de suas deliberaes por parte dos gestores e uma fiscalizao
mais eficaz. Essa constatao corrobora com o que Boaventura Santos afirma: A maior parte das
experincias participativas nos pases recm-democratizados do Sul tem o seu xito relacionado
capacidade dos atores sociais de transferirem prticas e informaes do nvel social para o nvel
administrativo (2000, p. 45).
A institucionalizao promove a ponte entre as opinies pblicas geradas nas bases dos
movimentos sociais, de onde se originam os conselheiros (ONGs, associaes de trabalhadores,
movimentos de bairro etc.), e o Poder Executivo, o que provoca a execuo de polticas pblicas
mais prximas s necessidades da populao, portanto, a opinio pblica, transformada em poder comunicativo segundo processos democrticos, no pode dominar por si mesma o uso do
poder administrativo; mas pode, de certa forma, direcion-lo (HABERMAS, 1997, vol. 2, p. 23).
Alm disso, essa aproximao entre conselhos e gestores auxilia na visibilidade/transparncia do poder, na medida em que traz a sociedade para dentro do governo e mais perto das
decises polticas, das suas causas e possveis consequncias. O poder tanto mais visvel quanto
mais prximo ele estiver.
Para ter acesso a mais dados sobre os Conselhos de Sade, busque o Cadastro Nacional de
Conselhos de Sade no site do CNS: www.conselho.saude.gov.br.
173
as esferas municipais, estaduais e federal. Hoje so mais de 5.500 conselhos municipais, que
possuem em mdia 12 conselheiros titulares, com reunies ordinrias mensais, anteriormente
divulgadas populao, e com espao de participao facultado comunidade40. So inmeras
vozes compondo um discurso plural, fragmentado e ao mesmo tempo unssono o que se quer
sade para todos.
Seus membros so de quatro categorias distintas que no podem se misturar nas cotas
participativas: representantes do governo, prestadores de servio, profissionais de sade e usurios (art. 1o, 2o, da Lei n. 8.142/1990). A bancada de representantes dos usurios bastante diversificada, englobando os movimentos comunitrios e sociais, entidades de trabalhadores
(que no da sade), portadores de agravos, organizaes religiosas, empresrios e outros. Os
conselhos acabam por ser um microorganismo social, com a participao de diversos segmentos,
algumas vezes conflitantes, mas que geram uma sntese de interesses. Os participantes usurios
no podem ser escolhidos pelos governantes, mas sim pelos membros do grupo ou da entidade
da qual fazem parte (BARROS, 1998, p. 35).
As competncias legais bsicas dos conselhos de sade em todas as esferas encontramse no art. 1o, 2o, da Lei n. 8.142/1990, e podem ser divididas em dois grandes campos: a rea
de planejamento e controle, cujo tema principal o do financiamento, e a rea de articulao
com a sociedade, como a atribuio de organizar as conferncias de sade, examinar denncias
e propostas populares, e tambm estimular a participao comunitria no controle da administrao do SUS.
A competncia deliberativa dos Conselhos, em que pese a sua previso legal, no
amplamente executada. A competncia fiscalizatria, em muitos casos, a nica a ser exercida
pelos conselheiros. H uma resistncia por parte de alguns gestores e/ou de outras autoridades governamentais em enxergar o conselho de sade como uma instncia deliberativa. Essa
postura tomada por diversas causas, em especial, pelo receio de que o gestor tem de perder
poder decisrio frente ao conselho. No se tem o conselheiro como um aliado (de gesto
e planejamento, e no aliado poltico), mas sim como um inimigo que busca evidenciar as
falhas do gestor e usurpar prestgio perante a populao. Uma viso medocre do controle faz
com que o gestor no atue com o conselho, mas sim contra o conselho. Para tanto, retira competncias dele.
Quanto ao funcionamento, alguns conselhos no so ativos, isto , no realizam regularmente as devidas reunies e/ou no possuem qualquer forma de infraestrutura (CARVALHO,
1995, p. 86). O Conselho Nacional de Sade um dos mais ativos do pas, com reunies ordinrias mensais, apoio tcnico e administrativo (secretaria executiva), subdivises em comisses
intersetoriais e recursos humanos e materiais, alm de dotao oramentria prpria. Os Conselhos Estaduais de Sade sofrem a presso do CNS por falhas e omisses, principalmente na falta
de cumprimento de dotao oramentria, mas podem ser considerados ativos. J a atuao dos
Conselhos Municipais de Sade varia de acordo com o municpio: h conselhos extremamente
ativos, enquanto h outros que existem apenas na letra da lei.
40 Informaes extradas da pesquisa Monitoramento e apoio gesto participativa do SUS divulgada parcialmente pela Revista RADIS Comunicao em Sade, FIOCRUZ, n. 53, jan. 2007.
174
Concluso
O discurso favorvel participao social na Administrao Pblica deixou de ser exclusividade dos movimentos sociais e de partidos de esquerda. A necessidade de democratizao
do controle e da gesto de polticas pblicas agora uma bandeira de todos que desejam uma
reforma do Estado coerente com o contexto histrico atual. O desafio reverter o quadro de
175
uma cidadania fragilizada, fragmentada e acostumada a ser imposta de cima para baixo para um
processo cada vez maior de participao e incluso de atores sociais.
A construo de prticas sociais mais democrticas um enorme desafio. No Brasil h falta
de tradio participativa. Nesse sentido, o papel da esfera pblica destacado, pois nela que as
deliberaes to necessrias para a oxigenao do sistema poltico so realizadas. Um Estado formalmente descrito como democrtico no pode sobreviver numa sociedade no-democrtica.
A mutao necessria dos arranjos institucionais coaduna-se com a condio do novo Estado o Estado Experimental, nos termos de Santos. Para esse terico portugus:
O desenho institucional da nova forma de Estado emergente est, ainda, por inventar.
Seria insensato, nesta fase, tomar opes institucionais irreversveis. Assim, h que fazer
do Estado um campo de experimentao institucional em que seja possvel a coexistncia de diferentes solues institucionais concorrentes entre si, funcionando como experincias-piloto sujeitas perscrutao permanente por parte de coletivos de cidados
encarregados da avaliao comparativa de desempenhos (SOUZA, 2002, p. 68).
176
Referncias
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177
178
Mdulo 3
Algumas consideraes sobre a influncia da sade nos
contextos de incluso social: o caso dos portadores de
sofrimento mental
Janana Penalva
Doutoranda em Direito, Estado e Constituio pela UnB
179
Contedo
Apresentao
1. A sade como cidadania
2. O caso do sofrimento mental
Concluso
Referncias
180
Apresentao
parte de nossa condio humana termos limitaes para algumas questes e no para
outras, em alguns momentos, mas no em todos. O que nos restringe pode ter variadas causas,
muitas modificveis, outras inalterveis. Nesse sentido, a sade um fator limitador de carter
especial. As muitas formas em que a sade de um indivduo pode se formar ou se alterar tm
uma capacidade de influncia to forte nessa condio humana precria, que seria difcil imaginar o que poderia transformar mais a vida de uma pessoa que sua sade.
Em princpio, pode soar estranho conceder um carter to transformador sade, afinal,
mesmo considerada da perspectiva pblica, a sade, muitas vezes, parece significar somente
um pr-requisito, um pressuposto para que nossas vidas prossigam por qualquer caminho que
seja. Essa viso da sade que a restringe a um pressuposto para uma vida digna advm do conhecimento humano geral de que a vida e a sade so indispensveis a tudo o mais que fazemos
(DWORKIN, 2005).
O objetivo dessas breves consideraes consiste em reafirmar um conceito mais amplo de
sade que abarque a dimenso social, identificando que a sade no apenas uma condio para
as auto-realizaes individuais, mas tambm uma forma de se criar e fortalecer laos sociais. Assim
como a sade pode inserir os sujeitos nos diversos contextos de vida, quando possibilita uma participao ativa nessas esferas, ela tambm pode levar a processos de excluso, em razo, principalmente, da estigmatizao e do preconceito. Nesse sentido, o caso da sade mental e o estigma da loucura
so trazidos para exemplificar como a excluso social um limitador para uma vida com sade.
O Direito Constitucional vinculado sade se apresenta como um instrumento importante nesse processo, na medida em que, por via de uma interpretao adequada, a garantia constitucional de sade para todos e para cada um pode representar um estado de bem-estar geral
capaz de fortalecer os laos sociais, incluindo sujeitos vulnerveis no mbito da cidadania. Uma
dimenso mais radical do direito sade que represente tambm uma garantia de incluso social
surge como indispensvel para efetivao da cidadania.
181
A loucura transformada em doena mental, biologizada e apropriada pela medicina psiquitrica, apesar de se assemelhar, por exemplo, AIDS, em termos de estigmatizao, dela se
diferencia, na medida em que sua prpria conceituao se transforma com o tempo, se altera de
acordo com as mudanas nas simbologias dos comportamentos humanos. Sem dvida, a leitura
social sobre quem o portador do vrus HIV tambm sofrer alteraes com o tempo, mas esse
sujeito, invariavelmente, ser algum contaminado por um determinado vrus e no um sujeito
que detm uma enfermidade indefinida e inconstante, como o portador de sofrimento mental.
As doenas consideradas castigos, frutos da ira divina, as pragas de cada poca vo
sucedendo-se e renovando-se, mas a enfermidade enquanto tal no se altera. No caso do sofrimento mental, sua prpria definio varivel, o que significa um comportamento como normal
ou patolgico est sempre em reviso, apesar da antiga tendncia de se considerar as condutas
no padronizadas como adoecimentos psquicos.
O estado de enfermidade, a condio de portador de algum tipo de doena limita os
sujeitos tambm socialmente. A precarizao no somente biolgica, pois a prpria possibilidade de permanncia (ou incluso) do doente nos espaos tanto pblicos quanto privados sofre
drsticas redues.
Nesse processo, a famlia e o trabalho se colocam como dimenses extremamente importantes. A famlia como entidade estruturada no afeto uma instncia com grande capacidade
de influncia na insero social do doente, as possibilidades que a famlia tem de municiar o sujeito com as condies necessrias para que ele possa superar as restries da doena e atuar de
uma maneira mais autnoma na vida pblica so extremamente relevantes.
Da mesma forma, o trabalho como realizao pessoal definitivo para que as pessoas
se sintam parte da estrutura social. Mesmo que se admita a centralidade do trabalho como uma
categoria que perde fora a cada dia, poder participar das relaes de trabalho e conseguir, de
qualquer forma, produzir , inegavelmente, uma das formas de se sentir um ator social.
Nesse sentido, tanto a famlia, quanto o trabalho embora, em princpio, sejam parte da
esfera privada so essenciais para uma vida pblica, so dimenses capazes de realizar esse
enlace entre o individual e o social41.
Os cidados do Estado precisam ser suficientemente independentes na configurao de
sua vida privada para fazerem um uso adequado de sua autonomia pblica. Da mesma forma,
como cidados da sociedade, s podem gozar simetricamente sua autonomia privada se, enquanto cidados do Estado, fizerem uso adequado de sua autonomia poltica42. a ideia habermasiana de equiprimordialidade entre as esferas pblica e privada, uma relao til para o prprio entendimento do que seja incluso social, para o esclarecimento de como essas dimenses
dependem uma da outra at mesmo para se superar.
41 Sem dvida, a famlia e o trabalho no so as nicas dimenses em que a cidadania se realiza. No entanto, optamos por focalizar esses dois
aspectos, tendo em vista a dificuldade que representam. Os espaos considerados tradicionalmente privados so mais difceis de serem penetrados, embora sejam essenciais e, a princpio, insubstituveis.
42 HABERMAS, J. Era das Transies. Trad. Flvio Siebeneichler. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro, 2003. p. 155.
182
183
O Brasil hoje um pas que tenta realizar um modelo de assistncia em sade mental estruturado
no respeito aos direitos fundamentais desse indivduo.
Como j disse em outra oportunidade, a Lei n. 10.216/2001 incluiu no sistema constitucional um novo direito fundamental que se convencionou chamar de direito singularidade
do portador de sofrimento mental. Esse direito exige que os portadores de sofrimento mental
sejam tratados com igual respeito e considerao mesmo diante de toda a diferena que a loucura representa45.
A forma diferenciada de se lidar com a loucura, agora imposta por lei, determina como
diretriz principal do tratamento em sade mental o respeito singularidade do portador de sofrimento mental que, em ltima instncia, significa uma garantia de igualdade. Todos os mecanismos de controle e violncia tradicionalmente aceitos no tratamento esto proibidos, dos mais
sutis aos mais aviltantes, nenhum processo teraputico pode se desenvolver s custas da integridade e da liberdade desses sujeitos.
Esse avano no processo de garantia de direitos esbarra, contudo, em um obstculo de
difcil superao, pelo menos a curto prazo: o imaginrio social, a leitura social do que significa o
sofrimento mental.
A histrica vinculao entre loucura, perigo e imprevisibilidade precisa ser desconstruda
at por uma questo de sade. Enquanto, tambm no imaginrio social, os portadores de sofrimento mental no forem vistos como cidados, como sujeitos de direitos com os quais temos de
conviver e compartilhar o mundo, a excluso permanecer como um impedimento para a sade,
um empecilho cidadania.
Nesse processo, as modificaes legislativas, a implantao de polticas pblicas de incluso, a mudana nos lugares de tratamento, nas formas de cuidado, a responsabilizao, entre
outras aes, so fatores que transformam o imaginrio. Assim, o Direito, como emancipao,
uma das vias capazes de desconstruir um imaginrio de diferena que, infelizmente, ainda permanece slido.
Nesse ponto, a influncia do Direito em contextos como o trabalho de extrema relevncia. Formas de se garantir trabalho para quem necessita de condies especficas para sua realizao, sem excluir um eventual direito assistncia, possuem um enorme potencial inclusivo.
Os movimentos sociais j inventaram, principalmente por meio de cooperativas de trabalho, sadas para que o portador de sofrimento mental trabalhe, mesmo que sob outras leituras
do que seja produo. A institucionalizao e expanso dessas ideias e a construo de novas
concepes de trabalho so maneiras de se garantir sade, ou seja, de se propiciar ao sujeito
maneiras de conviver com sua enfermidade dentro da cidade, inserido nos contextos de vida.
Da mesma maneira, o apoio do ncleo familiar repito, no sentido de um grupo unido
pelo afeto um importante fator teraputico. Sem dvida, nem o Direito, nem a Poltica so
45 PENALVA DA SILVA, J. L. O direito fundamental singularidade do portador de sofrimento mental: um estudo da Lei n. 10.216/2001 luz do
princpio da Integridade do Direito. 2007. 146 f. Dissertao (Mestrado em Direito rea de concentrao: Estado, Sociedade e Direito). Faculdade
de Direito, Universidade de Braslia, Braslia, 2007.
184
Concluso
A sade no somente uma condio pessoal para uma vida prspera, mas um fator
capaz de inserir o sujeito no social, de fazer o enlace entre o individual e o social. A sade, nesse
sentido amplo, que abrange uma existncia livre de estigmas e preconceitos no garante s bemestar, como tambm fortalece os vnculos na famlia, no trabalho, na cultura, na poltica etc.
a sade um dos fatores que vai garantir trabalho, ensino, vida em famlia, insero poltica, cultural etc. a dinmica entre o aspecto privado (de um sujeito em boas condies de sade)
e o pblico (um sujeito inserido nos contextos da vida) que transforma as relaes e a prpria
percepo da doena.
A sade o que possumos de mais privado, ao mesmo tempo em que o que mais define os espaos pblicos que ocupamos. Exatamente por isso, a efetivao do direito sade
realizao da cidadania.
A incluso social uma dimenso da sade, assim como a garantia de sade tambm
condio para a incluso social. Essa relao dupla, na qual o bem-estar do indivduo depende de
sua visibilidade social, nada mais que uma exigncia da cidadania.
185
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186
Mdulo 4
Sade mental no contexto do Direito Sanitrio
187
Contedo
Apresentao
1. Aspectos histricos do sistema de sade no Brasil
2. O contexto poltico e econmico
3. As polticas de sade no Brasil
4. Reforma sanitria e capital financeira
5. Princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade
6. Novos desafios: os movimentos sociais no Brasil
7. A importncia do Movimento da Reforma Sanitria
8. A importncia do Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental
9. Reforma sanitria e reforma psiquitrica
10. A Lei n. 10.216/2001: novos servios de sade mental
11. As Conferncias Nacionais de Sade Mental
12. O Projeto de Lei n. 3.657/1989, do Deputado Paulo Delgado
13. A importncia da VIII e da X Conferncia Nacional de Sade para Reforma Psiquitrica: incio
da transformao do hospital psiquitrico
14. Experincias de implementao da reforma psiquitrica
15. A regulamentao da Lei n. 10.216/2001: a Portaria Ministerial n. 2.361/2002
Concluso
Referncias
188
Apresentao
A poltica de sade mental nos ltimos dez anos tem sido alvo de ateno e objeto de
profundas discusses no mbito governamental. A crise de paradigma na rea da psiquiatria repercutiu pelos meios de comunicao e ganhou foro de questo prioritria para a sociedade brasileira com a promulgao da Lei n. 10.216, de 6 de abril de 2001.
O grande enfoque desta reflexo ser a apresentao do problema no mbito do Direito,
o qual deve convergir para garantir a proteo do ser humano. As questes dos direitos humanos
do portador de transtorno mental so articuladas no mbito atual das reformas sanitria e psiquitrica, em respeito dignidade do homem.
de se entender que o aspecto de abrangncia da Lei Orgnica de Sade (Lei n. 8.080/1990),
juntamente com a Lei n. 8.142/1990, criando os Conselhos e Conferncias de Sade, bem como
implementando os instrumentos de controle social das polticas de sade, envolveu o Ministrio
Pblico com as prticas de sade no Brasil, especialmente face s reformas sanitria e psiquitrica. Mas, desde logo, sabe-se que este trabalho no esgota a problemtica, devido complexidade das polticas existentes. Procuramos tornar concretos nossos compromissos com os direitos
humanos dos socialmente discriminados, priorizando os princpios, direitos e garantias inscritos
na Constituio Federal de 1988, com a integrao do sistema jurdico no contexto das demais
reas do conhecimento preocupadas com a cidadania e a dignidade do doente mental.
Experimenta-se na contemporaneidade um processo de conflituosidade coletivo, de massificao das demandas, de uma nova dimenso das necessidades e relaes humanas. O traado das polticas pblicas, das normas positivadas e das organizaes estatais fulcrado no perfil
individualista, que tem como parmetro o Estado liberal, encontra-se desatualizado, obsoleto,
ineficiente e estril, frente s demandas da sociedade de hoje. As carncias no se situam mais
no plano puramente individual, hoje se espraiam por toda a coletividade46.
O nosso propsito levantar algumas questes sobre os movimentos sociais no Brasil, notadamente no que diz respeito ao Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental, tendo como
pano de fundo a estrutura terica da Psiquiatria Democrtica de Basaglia, para fundamentar a
garantia da defesa dos direitos e da cidadania do portador de transtorno mental, com a implementao da Lei n. 10.216/2001.
Assim, sero suscitadas questes de interesse acadmico ou profissional, como consequncia direta da franca reflexo que nos propomos sobre o assunto, pois esto inscritas num
processo objetivo de transformao da prtica psiquitrica, envolvendo profissionais da sade
mental e do direito que acreditam num Estado de Direito democrtico e social, bem como numa
psiquiatria democrtica e alternativa, comprometendo-se, portanto, com esta luta.
Com uma compreenso mais abrangente, possvel reconhecer, dentro do ordenamento
jurdico vigente, o direito emergente dos movimentos sociais, no qual surge o Movimento dos
Trabalhadores de Sade Mental, que se organiza e articula para conquistar o acesso cidadania
46 PASSOS apud BATISTA, Roberto Carlos. O Ministrio Pblico e Movimentos Sociais: uma perspectiva dos direitos difusos e coletivos. Revista do
Ministrio Pblico do Distrito Federal e Territrios, Braslia, n. 3, jan./jun. 2000.
189
dos doentes mentais, criando direitos decorrentes de suas aes polticas perante o Estado. Isso
decorre da prpria Constituio Federal Brasileira.
Por sua vez, Elias47 enfatiza que o perodo de 1964 a 1975 marcado pelo que se poderia
denominar de desenvolvimento sem democracia, quando ento tem incio o processo de transio democrtica. Afirma ainda o referido autor que, no perodo militar autoritrio, nos setores
de bens de consumo coletivo, como o caso da sade e da educao, ocorre uma ampliao das
polticas sociais, por meio de um processo acelerado de privatizao desses setores. Informa que,
ao mesmo tempo, j em meados da dcada de 1970, o Brasil assiste a um vigoroso movimento
de setores da sociedade civil para a democratizao da sade, entendida como direito universal
garantido pelo Estado e sob controle pblico.
Ainda que esse processo tenha-se iniciado pela liberao poltica do prprio regime autoritrio, as foras de oposio da sociedade civil se beneficiaram da abertura, fortalecendo-se mediante formas de organizao, mobilizao e articulao, que permitiram importantes conquistas
sociais e polticas. Portanto, a transio democrtica possibilitou a implementao de reformas
47 ELIAS, Paulo Eduardo. Reforma ou contra-reforma: algumas reflexes sobre as polticas de sade no Brasil. Manual do Curso de Especializao
em Direito sanitrio para Membros do Ministrio Pblico e Magistratura Federal, 2002.
190
no sistema de sade, porm seguindo os princpios da racionalidade econmica e desconsiderando os impactos sociais que deveriam vir no bojo dessas reformas.
A histria do sistema de sade referente dcada de 1970 foi um perodo extremamente marcante, no sentido de aproximar as polticas pblicas das reais necessidades sociais.
Elias48 enfatiza que, em relao s polticas sociais, acentuava-se o carter centralizado no mbito federal:
A partir de meados da dcada de 70, o pas assiste a um vigoroso movimento de setores
da sociedade civil para a democratizao da sade, entendida como direito universal
garantido pelo Estado e sob controle pblico [...]. O perodo de 1964 a 1975 marcado
pelo que se poderia denominar de desenvolvimento sem democracia, quando ento
tem incio o processo de transio democrtica.
O Estado brasileiro, com suas alianas e grau de submisso ou dependncia aos setores
mais poderosos e dinmicos da economia, cedeu, com razovel frequncia, s presses externas.
Segundo Ribeiro50, com a cumplicidade oportunista dos seus quadros, submeteu a dbil democracia brasileira a uma longa quarentena. A militarizao no s determinou uma interveno
autoritria e prolongada, como imps um tipo de desenvolvimento cujos desdobramentos e consequncias sobre a vida econmica, poltica e social marcaram a histria brasileira.
Para Ribeiro51, foi por meio da tutela militar que a Repblica cumpriu um importante papel
no tipo de desenvolvimento dependente. Como consequncia, alargou o fosso entre sociedade
civil e Estado, fazendo deste senhor e intrprete de vontade prpria. Nessa trajetria, as polticas
do Estado brasileiro no podem ser interpretadas como resultantes das vontades, cujo processo
teve vrios e grandes beneficirios externos e internos e muitos perdedores.
48 ELIAS, op. cit., p. 93.
49 Ibid., p. 95.
50 RIBEIRO, Herval Pina. O hospital: histria e crise. So Paulo: Cortez, 1993.
51 Ibid., 1993.
191
Para o referido autor, o perodo tutelado resultou num processo de transio que desembocou na democracia representativa. Entretanto, o Estado brasileiro, quando autoritrio e sob
tutela militar direta entre 1964 e 1988, exerceu suas polticas e prticas que no cumpriram uma
trajetria reta, obrigadas a assumir sinuosidade e desvios, consequncias do entrechoque das
foras que atuavam no seu interior e tambm dessas foras com classes e segmentos sociais, uns
mais excludos que outros.
Rezende52, ao discorrer amplamente sob o panorama da Histria da Reforma Sanitria, relaciona o processo de surgimento do Movimento Sanitrio como precursor da implementao do
SUS. Com isso, acentua a passagem do processo de democratizao no pas, especialmente com o
estabelecimento dos Princpios e Diretrizes do Sistema nico de Sade. Analisa todo o processo
constituinte na poca no que tange s questes da sade, reconhecendo que os profissionais do
Direito no tiveram participao nesses movimentos, apesar de haver participao de representantes de diversos segmentos da sociedade.
192
bens e servios padronizados, numa mistura de insumos culturais que fazem suspeitar a perda de
razes e identidades, cuja magnitude prematuro concluir.
A verdade que, desde o comeo, a sociedade contempornea, apesar de ainda hierarquizada e seletiva, identifica-se com a mudana de paradigma, preocupada com a reconstruo
do processo de integrao social, tendo a defesa dos direitos humanos fundamentais e o exerccio
da cidadania como garantia assegurada no contexto do Estado Democrtico de Direito e Social.
193
acima. Por tudo isso, torna-se impossvel no reconhecer que o problema maior da implementao das polticas de sade no Brasil resulta da fragilidade financeira do setor pblico e da
crescente dvida pblica que vem implicando um superavit fiscal, em detrimento da capacidade
de investimento do Estado. Ademais, no se pode deixar de desmistificar a quebra de contratos,
que apavora o mercado.
Na realidade, o que se constata a preocupao do capital financeiro e de seus representantes com a alterao de regras que venha afetar seus contratos, em particular os da dvida
pblica. Quando se olha para a sade e a previdncia social, percebe-se que a maior parte da
sociedade no tem garantido seus direitos sociais conquistados pela Constituinte de 1988. Atualmente, o discurso econmico do governo tem-se centrado fundamentalmente no objetivo de
acalmar os mercados. Para isso, defende a mesma poltica do governo anterior, ou seja, voltam
cena as reformas trabalhistas e da previdncia como soluo para todos os males.
Nesse sentido, de fundamental importncia a consolidao da sade como um direito,
para assim efetivar a implementao integral do SUS. Isso pressupe a realizao de um projeto
direcionado para o fortalecimento do controle social, que atue entre os sujeitos sociais e apie
o desenvolvimento das instituies responsveis pelo seu exerccio. Temos como importantes
representantes os Conselhos de Sade, pois tm o papel de instncias que possibilitam a participao da sociedade na formulao, acompanhamento e fiscalizao das polticas pblicas de
sade. Esses conselhos so considerados uma verdadeira rede democrtica que contribui para a
garantia dos direitos.
certo que a implantao de SUS contraria os ditames do mercado. Contudo, a efetividade de um sistema nico depende de sua dimenso, distribuio e tecnologia disponvel, para que
sua acessibilidade seja universal e igual para todos. Entretanto, em qualquer desses aspectos, a
situao bastante crtica em algumas regies brasileiras. Tambm tranquila no a situao dos
hospitais pblicos brasileiros, impregnados de forte componente corporativo e com eficincia
reconhecidamente baixa.
Como superar os obstculos quando se casam crise econmica, ideologia liberal, polticas
pblicas perversas e cidados excludos e outros perplexos?
Entretanto, essa histria no est acabada, ela continua sendo feita, como a de tantas
outras instituies contemporneas neste pas em crise.
Ao analisarmos a histria do SUS no Brasil, vimos que durante todo o sculo XX as aes
e servios de sade eram considerados pontuais para os benefcios concedidos pela Previdncia
Social. Os trabalhadores que no contribuam com a Previdncia Social e os desempregados ou
portadores de deficincia eram excludos dos servios de sade, sendo atendidos pelas Santas
Casas de Misericrdia ou instituies religiosas.
Rezende53 enfatiza que a legitimidade do processo constituinte e do movimento da reforma sanitria constitui-se na melhor garantia da operacionalizao de seus ideais, ou seja, da sua
194
operacionalizao dos princpios e diretrizes do SUS. No referido trabalho, a autora trata separadamente os princpios inseridos na Constituio Federal de 1988 e na Lei Orgnica da Sade (Lei
n. 8.080/1990 e Lei n. 8.142/1990), como significativos das bases centrais da poltica de sade e
da gesto do sistema de sade no Brasil.
Vale desde j salientar que, nesse cenrio, foram gerados os princpios da reforma sanitria e psiquitrica, tendo, como j visto, alguns marcos de grande relevncia poltica, como a VIII
Conferncia Nacional de Sade e a I Conferncia Nacional de Sade Mental, as intervenes em
rgos pblicos e privados, os movimentos sociais dos profissionais de sade, bem como os movimentos dos trabalhadores e usurios dos servios de sade mental e seus familiares.
O direito sade foi elevado a direito fundamental do ser humano apenas na Constituio
de 1988 (artigos 196 e 197), que declara ser a sade:
direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas
que visem reduo do risco de doena e outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo e recuperao, servios e aes que so de
relevncia pblica.54
O direito sade rege-se, pois, pelo princpio de que todos tm direito vida e esse
direito passa pelo acesso ao tratamento condizente com o atual estgio da medicina, em casos
em enfermidade.
54 BRASIL. Constituio (1988). Ttulo VIII Da Ordem Social; Captulo II Seo II, Da Sade. Artigos 196 e 197.
195
196
der interesses e expressar vontades, ao mesmo tempo em que no decorrer das lutas travadas constroem novos discursos, fundado por criar novos direitos, muitas vezes com o
objetivo de alterar a prpria ordem instituda. Esses atores constituem-se, portanto, em
foras sociais que procuram influenciar nas decises que sero impostas coletividade,
buscando um tratamento institucional para certas reivindicaes de atores dos estratos
inferiores ou de elementos ameaados da classe superior [...]. A partir de 1986, o Estado
relembra sua poltica social em torno de negociaes com os movimentos organizados,
quando a sociedade organizada em associaes e movimentos deixa de ser algo marginal ou alternativo e ganha carter legalista. No incio dos anos 80 as diferenas foram
se explicitando, principalmente as poltico-partidrias, segundo o grupo de assessoria
que se articulavam. O contedo poltico do termo comunidade passa a dar sentido a
uma nova cultura poltica, fundada no aprendizado de uma nova cidadania, em que a
reivindicao em torno da noo de direitos passa a ocupar um lugar de destaque [...].
Como afirma Jos Eduardo Faria (1991, p.15), agindo assim, tais movimentos passaram
a redefinir as relaes da sociedade com o Estado e a pressionar por uma reviso estrutural do ordenamento jurdico vigente, redescobrindo o sistema social como lugar da
poltica, deslocando a clssica questo da constituio dos sujeitos polticos na relao
classe-partido-estado, e servindo como vlvula de escape das deficincias do Estado [...].
Este processo de lutas seguidas por conquistas pode ser tambm observado no Brasil, quando se articulando no seio dos debates da Comisso Constituinte, o legislador
constituinte de 1988 findou por estabelecer um novo perfil para o Ministrio Pblico,
incumbindo-lhe a funo de guardio da cidadania, capaz de funcionar como um elo de
ligao entre as reivindicaes dos movimentos sociais e os Poderes Pblicos. (Santana,
1998, p. 237 - 238). Pelo rpido resgate das passadas do Ministrio Pblico na histria
do Pas, percebe-se que o seu compasso nunca se apartou da sintonia da justia social,
da garantia da participao democrtica e, sobretudo, da defesa da sociedade, embora
o seu instrumental tenha sido assegurado, juridicamente, somente a partir da dcada
de oitenta. Este perodo, como j foi exposto, coincide com o nascimento dos novos
movimentos sociais, cujo embrio despontou na dcada de setenta; movimentos esses
que clamam pela satisfao de carncias identificveis como direitos fundamentais bsicos. a poca em que a comunitarizao das necessidades, das deficincias sociais so
reivindicadas mais ativamente, por grupos orgnicos e inorgnicos. Esses grupos passam
a operar uma transformao paulatina em todos os setores da sociedade e ocupam espaos legtimos ap lado do Ministrio Pblico, na defesa dos interesses sociais. O grande
instrumento normativo j mencionado, ou melhor, a Lei n. 7.347/85, s expressas, rompendo o serdio Direito Processual petrificado e fincado na beira do caminho da civilizao, confere-lhe legitimao extraordinria para a propositura de aes coletivas, com
repercusso erga omnes da deciso judicial (art. 5o e 16). A Constituio Federal, a seu
turno, abroquelou-lhe a possibilidade de ajuizar mandado de segurana coletivo (art. 5o,
inciso LXXX), alm de estruturar toda a ordem jurdica do pas na base de uma sociedade
livre, justa e solidria (art. 3o, inciso I), a prevalncia dos direitos humanos (art. 4o, inciso
II), a imediaticidade das normas concernentes a estes direitos (art. 5o, pargrafo 1o) e o
carter exemplificativo e no exaustivo das garantias e direitos abrigados na Carta (art.
5o, pargrafo 2o) [...]56.
197
abordagem dos princpios constitucionais que trazem referncias aos direitos sade como
princpios fundamentais.
Dentre os princpios que a Constituio estabelece, analisaremos aqueles que influenciam
grandemente as polticas de sade no Brasil. O artigo 1o da Constituio de 1988 preceitua que
A Repblica Federativa do Brasil, formada pela unio indissolvel dos Estados e Municpios e do
Distrito Federal, constitui-se um Estado democrtico de Direito e tem como fundamento a dignidade da pessoa humana (CF/1988, art. 1o).
Portanto, a proteo dignidade insere-se como fundamento do Estado democrtico e
pressuposto da participao social do indivduo no prprio destino desse Estado como condio de cidadania. Como objeto de proteo, estende-se a qualquer pessoa, independente de
idade, sexo, cor, condio social, autodeterminao e status jurdico. No mesmo caso, situa-se o
nascituro, o morto ou at grupos homogneos minoritrios. A dignidade, pois, surge como valor
intrnseco de todo ser humano. Partindo da premissa da proteo dignidade e que a ordem jurdica no pode tomar o cidado como simples meio, mas como fim, que procuramos enfatizar
o papel do Ministrio Pblico para assegurar o direito sade mental e o exerccio da cidadania
ao portador de transtorno mental.
A Constituio Federal de 1988, nos incisos I, II e III, estabelece como diretrizes do SUS,
a descentralizao, o atendimento integral e a participao da comunidade. No caput do dispositivo, registra os princpios explicitados na Lei Orgnica de Sade (Lei n. 8.080/1990), como
sendo a igualdade da assistncia sade, sem preconceitos de qualquer espcie. Isso resulta da
interpretao do art. 196 da Constituio Federal de 1988 e do art. 7o da referida Lei, que dispe
sobre as condies para a promoo, a proteo e a recuperao da sade, a organizao e o
funcionamento dos servios correspondentes e estabelece mecanismos para a operacionalizao
das disposies constitucionais nas esferas federal, estadual e municipal do governo brasileiro.
De acordo com os princpios constitucionais, a ateno sade objetivo finalstico do
sistema de sade. Como vimos, antes da Constituio Federal de 1988, as aes de sade eram
oferecidas pela Previdncia Social e eram reduzidas a alguns procedimentos mdicos e ontolgicos ambulatoriais e hospitalares, com a distribuio de medicamentos para os mais necessitados. o que se verifica, com base nas consideraes expostas nos textos do Manual de Atuao
Jurdica em Sade Pblica e nos textos do Curso de Especializao a Distncia para Membros do
Ministrio Pblico e Magistratura Federal. Aps a Constituio Federal de 1988, incorporada
uma dimenso poltica de diferentes interesses, de distintos atores sociais, como por exemplo,
usurios, gestores, trabalhadores de sade e prestadores de servios de sade, partindo de uma
nova ideologia de sade que se chamou de novo paradigma sanitrio, orientado pela dignificao da vida e pela conquista da cidadania.
Jacobi57, aps discorrer acerca dos movimentos sociais, Estado e conjuntura, afirma que:
no Movimento de Sade, a ao do Estado tambm funciona como indutora de demandas que j existem, mas esto reprimidas. A dinamizao de interveno do Estado na ex-
57 JACOBI, Pedro. Movimentos sociais e Estado: efeitos poltico-institucionais da ao coletiva. Cincias Sociais Hoje, So Paulo, Vrtice/Anpocs,
1988.
198
Nos movimentos de sade, verifica-se que os fatores que afetam a mobilizao da populao e dos profissionais de sade esto diretamente vinculados percepo de carncias comuns,
numa profunda vinculao com a noo de direitos bsicos.
Constata-se que o Estado passa a reconhecer os movimentos sociais, com maior ou menor
receptividade, como seus interlocutores e torna-se mais flexvel diante das suas demandas. A
mudana qualitativa deve partir do reconhecimento da necessidade de recuperar sua legitimidade, assim como de uma luta de tomada de conscincia da responsabilidade, pelo Estado, de se
garantir adequadas condies reprodutivas.
199
Cabe aqui ressaltar que o movimento pela reforma psiquitrica brasileira denuncia os grandes conflitos, questionando o mito da sociedade harmnica e sem conflito, latente no cotidiano da
sociedade brasileira e presente neste trabalho: o descaso pelo doente mental e o desejo de sufocar essas formas sociais, como se no Brasil existissem apenas pessoas normais, excluindo do seu
cenrio as demais. Esse conflito, sufocado at ento, acaba explodindo na convivncia entre doentes mentais internados em manicmios ou hospitais psiquitricos e a sociedade ao seu redor.
O Projeto de Lei n. 3.657/1989, de autoria do Deputado Paulo Delgado, foi alvo de graves
crticas, tendo permanecido a discusso no Congresso Nacional por cerca de doze anos. O referido
projeto de lei representa um marco histrico na mobilizao dos movimentos dos trabalhadores de
sade mental e do movimento antimanicomial. Transparecem, assim, os preconceitos, os medos, as
piedades, as raivas, o abandono e a vontade de que essa sombra social no existisse, demonstrados
pelos pesados pronunciamentos por parte dos interessados na grande indstria da loucura.
A perspectiva dessas duas vises, muitas vezes opostas, encontra-se expressa nos jornais
dirios e na fala de alguns doentes mentais. Um exemplo a matria publicada na revista Isto, de 7
de julho de 1996, intitulada Muralhas Abertas, demonstrando a viabilidade de um portador de doena mental levar uma vida assemelhada a de uma pessoa que no padea de tal transtorno. Como
tambm a maneira consciente com que um portador de doena mental assumiu a opo corajosa de
conviver com a doena, conforme entrevista publicada na revista Veja, de 11 de setembro de 1996.
Entretanto, as transformaes sociais, em que pesem suas determinantes, no conduzem
a modelos nicos, nem conformam instituies. necessrio, pois, desembaraarmo-nos, saber
olhar o que vemos, o que s possvel dentro de uma perspectiva histrica que a sociedade
tenha de promover ou excluir proteo e assistncia sade. Isso no deve ser deixado exclusivamente merc dos interesses do mercado. Vale dizer s indstrias, ao comrcio de sade, ou
simplesmente ser delegado ao Estado e aos seus tecnoburocratas e economistas que, certamente, no tm interesse em privilegiar as necessidades sociais percebidas.
No que tange poltica de sade mental, a partir de 1992, com a realizao da II Conferncia Nacional de Sade Mental, a Reforma Psiquitrica brasileira inicia claramente o objetivo de
reverter o modelo hospitalocntrico, baseado na excluso social. O caminho de substituio do
hospital psiquitrico passa a ser assumido como poltica nacional pelo prprio Ministrio da Sade. Apia-se num vigoroso movimento social, que reunia gestores, tcnicos, familiares, usurios,
parlamentares e organizaes profissionais. A Reforma Psiquitrica ganhou o apoio da opinio
pblica e fez avanar a conscincia da inadequao do modelo manicomial, at ento vigente.
Os anos que se seguiram foram um tempo de multiplicao dos servios substitutivos, tais como
os Ncleos de Assistncia Psicossocial (NAPS), Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), hospitaldia etc.; dos debates sobre o Projeto de Lei Paulo Delgado e das leis estaduais; da ampliao do
controle pblico, por meio das vistorias e denncias, da definio das reais condies de funcionamento das instituies hospitalares.
Segundo Augusto Cesar de Farias Costa58, a figura chave da transio do modelo tradicional de assistncia psiquitrica para o modelo substitutivo foi a Reforma Sanitria. Com a
58 COSTA, Augusto Cesar de Farias. Direito, Sade Mental e Reforma Psiquitrica. Curso de especializao distncia em direito sanitrio para
membros do Ministrio Pblico e Magistratura Federal, 2002. p. 151.
200
Reforma Sanitria, o Ministrio da Sade de disps a repassar verbas e as diretrizes das polticas
pblicas de sade.
Com isso, o Ministrio da Sade se limita a mero repassador de verbas e diretrizes. Para
maior agravamento, no existe uma efetiva fiscalizao com auditoria da aplicao desses recursos.
59 AMARANTE, Paulo (Org.). Loucos pela Vida. 2. ed. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2000.
201
so, e tratamento das doenas mentais. Surge, assim, um novo projeto de comunidade
teraputica e um lugar no qual o saber psiquitrico possa ser reinterrogado numa
perspectiva diferente daquela [...]. Assim, a Reforma Psiquitrica encontra-se frente
experincia italiana com Basaglia, consubstanciada na psiquiatria democrtica italiana.
Portanto, para o referido autor, o projeto de transformao institucional de Basaglia
essencialmente um projeto de desconstruo/inveno no campo do conhecimento, das
tecnocincias, das ideologias e da funo dos tcnicos intelectuais.
202
203
No Brasil, Franco Rotelli e Paulo Amarante63 relatam os registros das vrias iniciativas de
denncias quanto poltica nacional de sade mental, no que tange poltica privatizante da
assistncia psiquitrica por parte da previdncia social, quanto s condies, de atendimento
psiquitrico populao, seja na esfera pblica ou nas instituies privadas. Esses relatos demonstram a violncia institucional, a desassistncia, a marginalizao promovida pelas instituies psiquitricas, com a existncia do que foi denominado de indstria da loucura, promovida
pelo setor privado de prestao de servios, e inclusive denunciado, naquela ocasio, ao Ministrio Pblico. Destacam a criao dos Movimentos de Trabalhadores de Sade Mental em vrios
pontos do pas, mediante os quais a questo psiquitrica torna-se pblica e se transporta para a
conscincia da coletividade. Enfatizam que tais movimentos fazem a sociedade olhar e ver
como os loucos representam a radicalidade da opresso e da violncia pela Estado autoritrio.
No trabalho, os autores ainda demonstram e denunciam as formas violentas com que foi tentada
ou conseguida a interrupo dos movimentos, por ameaarem os interesses dos poderosos no
campo da assistncia psiquitrica.
63 AMARANTE, Paulo; ROTELLI, Franco. Reformas psiquitricas na Itlia e no Brasil: aspectos histricos e metodolgicos. In: AMARANTE, Paulo;
BEZERRA, Bebilton (Org.). Psiquiatria Sem Hospcios. Rio de Janeiro: Relume Dumar, 1992.
204
Como se percebe, esse projeto provocou uma ampla discusso em todos os setores da
sociedade brasileira fazendo com que proliferassem legislaes estaduais e municipais com as
mesmas diretrizes do projeto original acima referido. A partir da, intensificaram-se as Conferncias Nacionais de Sade Mental, conforme destaca Cesar Augusto de Farias Costa:
A II Conferncia Nacional de Sade Mental realizou-se em Braslia em 1992 e caracterizou-se pela ampliao da mobilizao dos diversos segmentos da nossa sociedade mediante pr-conferncias nos estados e municpios com uma participao estimada em
cerca de 20.000 pessoas. Tambm o fato de ter sido precedida pelo II Encontro Nacional
de Trabalhadores em Sade Mental, realizado em Bauru - SP, em 1987, quando foram
desenvolvidas formulaes voltadas para os princpios tericos e ticos voltados para a
Reforma Psiquitrica, alm da realizao da Conferncia Regional para a Reestruturao
da Ateno Psiquitrica na Amrica Latina no Contexto dos Sistemas Locais de Sade,
promovida pela Organizao Pan-Americana da Sade da Organizao Mundial de Sade (OPAS/OMS), em 1990, de onde emanou a Declarao de Caracas, proclamada em
14/11/90, conferiram um slido balizamento fomentador das iniciativas de transformao da ateno mdico-psiquitrica na direo da Sade Mental. Da mesma forma a IX
Conferncia Nacional de Sade, ao reafirmar a construo do SUS como alternativa de
ateno sade com suas diretrizes fincadas em seus Princpios Doutrinrios e Organizacionais e das polticas sociais, proporcionaram um substrato ainda mais consistente s
discusses da II CNSM.
205
Como se v, o movimento da Reforma Psiquitrica tem como bandeira a substituio da estrutura manicomial por uma estrutura de tratamento aberta, ressocializante e integrada comunidade. A mudana do atendimento psiquitrico hospitalar para a assistncia comunitria tem sido
a grande meta das equipes de sade mental de vrios pases e do Brasil nas ltimas dcadas. Essa
tentativa pressupe a transferncia do eixo hospitalar para o atendimento nos servios vinculados
diretamente comunidade, aproveitando toda a rede de assistncia pblica e a do setor privado.
206
com os pacientes e suas famlias que media o trabalho. Tento resolver alguns de seus
problemas, que muitas vezes so de fome e falta de dinheiro. Mostro que eles precisam
exercer seus direitos e deveres e que a cesta bsica no caridade, direito. Fao uma
ponte entre o poder pblico e o cidado.
207
Assim tambm algumas leis estaduais e municipais foram aprovadas, entre elas a Lei do Municpio de Recife, cujo nmero 16. 232, promulgada em 1996, e a Lei Estadual n. 11.064/1994,
conhecida como a Lei Estadual de Reforma Psiquitrica do Estado de Pernambuco, que dispe
sobre a substituio progressiva dos hospitais psiquitricos por uma rede de ateno integral
sade mental, alm de regulamentar a internao psiquitrica involuntria, determinando, inclusive, que a internao involuntria seja comunicada pelo mdico que a procedeu, por meio de
sua instituio, ao Ministrio Pblico (art. 7o).
Apesar desses avanos, a Lei Federal n. 10.216/2001 ainda recepciona a internao compulsria ao portador de transtorno psquico, permitindo, assim, o sequestro do portador de
transtorno mental. Ademais, a atual Portaria Ministerial n. 2391, de 26 de dezembro de 2002,
regulamenta o controle das internaes psiquitricas involuntrias e voluntrias, de acordo com
o disposto na referida Lei, e seus procedimentos de notificao da comunicao ao Ministrio
Pblico, porm no detalha como se consubstanciaria o procedimento de fiscalizao, nem o
controle das internaes, alm de no regulamentar a fiscalizao e o controle da internao
compulsria. Assim, as questes ligadas ao portador de transtorno mental permanecem praticamente no mesmo nvel que vinham sendo tratadas na lei ordinria, ou seja, da mesma forma
como nos Cdigos Civis, Processo Civil, Penal e Processo Penal, os quais permanecem com conceituaes do sculo XIX.
Apesar das novas concepes que vm sendo to bem organizadas pelos profissionais
de sade mental, visando compatibilizao com os avanos da atualidade acerca de cidadania, loucura, deficincia, responsabilidade, imputabilidade, periculosidade etc., necessrio se
faz nova definio de metas e criao ou direcionamento dos rgos prprios para se especializarem e atuarem nesse particular, detalhando sua participao e respectivas atribuies.
Com relao poltica de sade, competncia do municpio execut-la, tendo como objetivo
ordenar o acesso s aes de sade setoriais. Por isso, haver a necessidade do cuidado, com
a definio de outras polticas de governo pelo pleno desenvolvimento das funes sociais da
cidade e garantia do bem-estar de seus habitantes. Para isso, necessrio melhorar a qualidade
de vida das comunidades.
O municpio, com a nova Constituio de 1988, consolidou-se como membro da Federao, ao conquistar sua autonomia poltica, caracterizada pela possibilidade de se auto-organizar
mediante a constituio de sua prpria Lei Orgnica. A poltica de sade do municpio, para cumprir com o objetivo de ordenar o pleno desenvolvimento das funes sociais da cidade, como, por
exemplo, a qualidade de vida e sade dos seus habitantes, deve garantir o pleno exerccio desses
direitos, mediante acesso de todos os seus cidados s condies adequadas de sade.
Percebe-se, nesse processo modernizador e democrtico, o envolvimento das prticas do
Ministrio Pblico, nos mbitos poltico-jurdico, poltico-institucional e poltico-organizacional.
Esse processo deve ser entendido como implementao do direito universal e fundamental a ser
executado por um Sistema nico de Sade, que objetive eficincia, eficcia e equidade. E dentro
dos princpios da ateno a sade, convm destac-la como direito, pois:
a sade um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condies
indispensveis ao seu pleno exerccio, por meio de polticas sociais e econmicas que
visem reduo de riscos de doenas e de outros agravos e no estabelecimento de con-
208
dies que assegurem acesso universal e igualitrio s aes e servios para a promoo,
proteo e recuperao da sade individual e coletiva65.
Concluso
No Brasil, pas marcado pela existncia de graves injustias sociais, a conduo da poltica
de sade mental chama ateno ao singular processo representado pela Reforma Psiquitrica.
Esse processo resulta da situao injusta e desumana de milhares de portadores de transtorno mental reclusos em hospitais psiquitricos e alimentando o que se denominou de empresas
da loucura. Ao longo de mais de vinte anos, um movimento que j possui lugar na histria vem
marcando firme presena no cenrio nacional, conquistando importantes resultados, no que diz
respeito garantia dos direitos e oferta de cuidados aos portadores de sofrimento psquico.
Porm observa-se que as polticas sociais so escassas e pobres, enfrentando ainda a existncia de um parque manicomial consumindo bilhes de reais do Sistema nico de Sade com a
indstria da loucura. Ademais, no Brasil, permanece, ainda, o destrato, o descuido, o abandono
atingindo pesadamente grande contingente dos portadores de transtorno mental, com flagrantes
violaes dos direitos humanos.
Parece que, desde a metade do sculo XX, fomos de um extremo ao outro. Porm, o
momento de atingirmos um meio-termo, o meio, a ponderao, entre os direitos e os deveres. S
assim um povo atinge a maturidade, o equilbrio, o meio da ponderao, pois a posio anterior
e a atual so radicais e extremadas. Essa ponderao essencial para que no sculo XXI se atinja
a harmonia e o respeito mtuo.
A Reforma Psiquitrica veio a reboque dessas mudanas de milnio. A nosso ver, os movimentos sociais completam-se ao lutar primordialmente pelos direitos humanos, pois no terceiro
milnio volta-se a um tempo de anlise dos valores prioritrios, ou seja, tempo de mudana
comportamental. Os projetos refletem proposta de vida. Espera-se que este novo sculo seja
importante para os indivduos.
Esses so os grandes paradigmas para que se criem mecanismos de integrao entre o
atendimento individual e as aes coletivas.
Em todas as esferas da sociedade global so apresentadas as reflexes de cada um dos
participantes e, claro, cada um apresenta a sua sntese de um problema.
65 Cf. art. 2o e pargrafo 1o da Lei n. 8.080/1990 e art. 196 da Constituio Federal de 1988.
209
Como se v, o sculo XX passou a ser o terreno da crise e, por isso, di tanto. Afinal, trata-se
da agonia do modelo de civilizao que nos gerou. Dessa crise nasce tambm uma nova luta. Luta
pelos direitos da humanidade e pela cidadania66, de onde estamos, por nossa concepo e pela dor
que, agora e aqui, sentimos, identificamos a quebra, o rompimento da possibilidade de conhecer
e comunicar os direitos humanos. Na sociedade ps-moderna, poucos acreditam que defender os
direitos humanos possvel. Apenas pequena parcela da sociedade acredita que isso possvel.
A concluso a de que estar neste mundo deve ser uma manifestao de uma ao ticopoltica. Verifica-se, assim, ser possvel produzir uma nova aliana entre o direito e a psiquiatria, de forma a romper com o padro da tecnocincia/capitalismo/industrialismo. Busca-se um
modelo diferente desse que se conhece, ou seja, o modelo que no pretende dizer as verdades
absolutas, que tem com a vida uma relao de amor, que se permita brincar com o mundo e o
sujeito, que se permita ser quase sujeito e quase mundo. Um modelo calcado no frgil e no vital.
Um modelo amoroso. E tambm estratgico e poltico, porque sabe que cada opo sua , em
ltima instncia, no uma construo de verdade, mas uma escolha.
O movimento dos direitos do portador de transtorno mental veio a reboque dessas mudanas. As vozes dos profissionais da sade mental, parlamentares, indivduos sensibilizados com a causa, familiares, usurios e a comunidade esto se tornando gradativamente mais altas e fortes, e passam a reivindicar, implementar, arguir e, finalmente, exigir os direitos dos pacientes psiquitricos.
O Direito muito contribuir para o resgate dos direitos humanos do portador de transtorno mental, entre os quais o direito de viver em comunidade, porque deve viver com dignidade.
Trata-se de um direito fundamental. Para isso devemos atentar para as aes integradas
com o Conselho de Sade e os movimentos sociais, em que no campo dos direitos humanos
devem-se ater luta pelos direitos vida, sade e qualidade de vida dos portadores de transtorno mental. Luta esta pelos direitos da humanidade.
66 Essa luta travada, inicialmente, na escala local, como acentua Ricardo Lobo Torres (1999): A defesa dos direitos fundamentais,
deve se exercer inicialmente no mbito local. As diversas aes juntas devem ser propostas perante o Judicirio estadual, instncia da cidadania local.
210
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214
Mdulo 5
Direito sade de grupos vulnerveis
Adriana Miranda
Mestre em Direito pela UnB
Professora da Faculdade de Direito
Pesquisadora do Grupo de Pesquisa O Direito Achado na Rua
Rosane Lacerda
Mestre em Direito pela UnB
Professora Universitria
Membro do Grupo de Pesquisa Sociedade, Tempo e Direito e O Direito Achado na Rua
215
Contedo
Apresentao
1. A sade e a construo do direito sade
2. O direito sade de grupos vulnerveis: igualdade, universalidade e equidade
3. Povos indgenas: o direito ateno especfica e diferenciada em sade
4. Afrodescendentes: a luta pelo direito equidade racial na ateno sade
5. Portadores de HIV/AIDS: a discriminao e os desafios para a promoo da sade
Concluso
Referncias
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Apresentao
O presente texto trata da temtica da sade em relao aos grupos considerados vulnerveis na sociedade brasileira. Inicialmente, sero abordados aspectos gerais sobre a sade e o
direito sade, como construes histricas, em sua relao com os princpios da igualdade e
equidade. Posteriormente, o texto se deter em consideraes sintticas sobre o direito sade
de trs grupos vulnerveis especficos: povos indgenas, afrodescendentes e portadores do vrus
HIV. O objetivo demonstrar a compatibilidade entre os princpios do acesso universal sade e
a necessidade de respeito s diferenas e s necessidades especficas de tais grupos.
67 ROCHA, Jlio Csar de S da. Direito da Sade: Direito Sanitrio na perspectiva dos interesses difusos e coletivos. So Paulo: LTR, 1999, p. 43.
68 DALLARI, Sueli. A sade do brasileiro. So Paulo: Moderna, 1987. (Coleo Polmica).
69 DALLARI, Sueli. Os Estados Brasileiros e o direito Sade. So Paulo: Hucitec, p. 24, (Coleo Polmica), 1995.
70 FIGUEROA, Alba Lucy G. Contextualizao conceitual e histrica. In: SEMINRIO NACIONAL SADE DA POPULAO NEGRA. Braslia, 18 a
20 de agosto de 2004. Anais... Braslia: Ministrio da Sade e Secretaria Especial de Polticas de Promoo da Igualdade Racial, 2004. p. 16.
Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/ pdf/02_Caderno_de_Textos_ Bsicos_SNSPN_12_a_20_ Agost_2004.pdf. Acesso
em: 12 abr. 2007.
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Para tanto imprescindvel aprimorar os instrumentos de participao social na construo do significado de sade/doena e do prprio direito, fortalecer e aperfeioar o Sistema nico
de Sade (SUS) e ampliar e melhorar a oferta de servios de sade.
218
75 Ibid., p. 58.
76 Ibid., p. 52.
219
77 RIBEIRO, Darcy. Os ndios e a Civilizao: a integrao das populaes indgenas no Brasil moderno. 3. ed. Petrpolis: Vozes, 1979. p. 227.
220
78 GARNELO, Luza; BRANDO, Luiz Carlos. Avaliao preliminar do processo de distritalizao sanitria indgena no Estado do Amazonas. In:
COIMBRA JR.; Carlos E. A. (Org.) Epidemiologia e sade dos povos indgenas no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz/Abrasco, 2003. p. 235-257.
79 SANTOS apud COIMBRA JR., op. cit., p. 16.
80 BARROS, Edir Pina de. Sade Indgena: a invisibilidade como forma de excluso. In: GOLDENBERG, Paulete (Org.). O clssico e o novo: tendncias, objetos e abordagens em cincias sociais e sade. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. p. 223-238.
81 Ibid., p. 226.
82 ATHIAS, Renato; MACHADO, Marina. A sade indgena no processo de implantao dos Distritos Sanitrios: temas crticos e propostas para um
dilogo interdisciplinar. Cadernos de Sade Pblica. Rio de Janeiro, v. 17, n. 2, p. 425-431, mar./abr. 2001.
83 Cf.: ABRIL INDGENA. Documento final do IV Acampamento Terra Livre. PORANTIM, Braslia, ano XXVIII, n. 295, p. 3-4, maio 2007. Disponvel
em: www.cimi.org.br/?system=news&action =read&id =250&eid=387
221
84 FIGUEROA, Alba Lucy G. Contextualizao conceitual e histrica. In: SEMINRIO NACIONAL SADE DA POPULAO NEGRA. Braslia, 18 a 20
de agosto de 2004. Anais... Braslia: Ministrio da Sade e Secretaria Especial de Polticas de Promoo da Igualdade Racial, 2004. p. 18. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/ pdf/02_Caderno_de_Textos_ Bsicos_SNSPN_12_a_20_ Agost_2004.pdf. Acesso em: 12 abr.
2007.
85 BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 1.678/GM, de 13 de agosto de 2004. Cria Comit Tcnico para subsidiar o avano da equidade na
Ateno Sade da Populao Negra e d outras providncias. Disponvel em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2004/GM/GM1678.htm.
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sem preconceitos, inclusive de raa (art. 3o, incisos I, III e IV). Elege, tambm, entre seus princpios no plano internacional o repdio ao racismo (art. 4o, inc. VIII), pois qualifica tal prtica como
crime inafianvel e imprescritvel, sujeito pena de recluso (art. 5o, inc. XLII), e estabelece a
proteo das culturas afrobrasileiras (art. 215, 1o), alm de reconhecer s comunidades remanescentes de quilombos a propriedade das terras que ocupam (art. 68, ADCT).
Aprofundando os debates travados nas Conferncias Nacionais de Sade, a 12a CNS (2003)
estabeleceu entre as diretrizes especficas, a garantia e ampliao do acesso da populao negra
em todas as reas de abrangncia do SUS, incluindo o atendimento aos casos de emergncia e
de rotina, decorrentes de suas condies especficas de sade, a valorizao dos espaos tradicionais de matriz africana, como equipamentos de difuso dos saberes e prticas de promoo
da sade da populao negra ( 62), e o estabelecimento de polticas pblicas relativas anemia
falciforme e s hemoglobinopatias, em que se destacam o diagnstico precoce, o aconselhamento gentico e o registro adequado das ocorrncias de bitos por aquela enfermidade ( 63).
A ateno sade da populao negra foi contemplada no Plano Nacional de Sade
(PNS), que compreende o perodo de 2004 a 2010, institudo pela Portaria MS n. 2.607, de 10 de
dezembro de 2004, que estabelece diretrizes destinadas promoo da equidade na ateno
sade da populao negra. Entre essas aes afirmativas esto a capacitao de profissionais
do SUS, o aperfeioamento do acesso das comunidades quilombolas ao conjunto das aes de
sade, a participao no planejamento e monitoramento das aes em sade e a insero do
quesito raa/cor nos instrumentos de coleta de informao e na anlise dos dados em sade86.
Para mais informaes sobre sade da populao afrodescendente, ver:
Ministrio da Sade:
http://portal.saude.gov.br
Secretaria Especial de Polticas de Promoo da Igualdade Racial (SEPPIR):
www.planalto. gov.br/seppir/
Grupo Fala Preta!:
www.falapreta.org.br
Tambm no esteio das recomendaes da 12a CNS, foi criado no mbito do Ministrio da
Sade o Comit Tcnico de Sade da Populao Negra, pela Portaria n. 1.678/GM, de 13 de agosto de 2004. Esse comit, de composio interinstitucional, tem entre suas atribuies a realizao
de estudos e formulao de propostas de programas visando ao avano da equidade na ateno
sade da populao afrodescendente.
86 BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 2.067, de 10 de dezembro de 2004. Aprova o Plano Nacional de Sade (PNS) um pacto pela sade
no Brasil. Dirio Oficial da Unio Seo I, n. 238, 13 de dezembro de 2004. p. 43-44. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/
pdf/ PNS.pdf .
223
224
87 MOTT, Luis. A transmisso Dolosa do HIV-Aids: relatos na imprensa brasileira. Impulso Revista de Cincias Sociais e Humanas, So Paulo, Piracicaba, Universidade Metodista de Piracicaba, v. 13, n. 32, 2002.
88 DANIEL, Hebert. Vida antes da Morte. Rio de Janeiro: ABIA, 1994.
89 VENTURA, Mirian da Silva. Assessorias jurdicas das ONGs/AIDS e sua contribuio para a efetivao dos direitos das pessoas que vivem com
HIV/AIDS no Brasil. In: BUGLIONE, Samantha (Org). Reproduo e sexualidade: uma questo de justia. Porto Alegre: Fabris Editor, 2002.
225
A Lei n. 8.080/1990, que assegura a distribuio integral, universal e gratuita de medicamentos para AIDS (coquetel), representa um grande avano no enfrentamento doena no Brasil,
pois tanto possibilita uma superao do quadro de adoecimento e morte garantindo qualidade
de vida aos soropositivos quanto assegura um maior controle da propagao do vrus.
Porm, promover a sade em tempos de AIDS exige algo mais que garantir tratamento e
medicamentos. Aes eficazes de combate doena passam necessariamente por informaes
corretas, desmistificao do medo, esvaziamento dos preconceitos e exerccio constante da solidariedade, tarefas que continuam a ser desenvolvidas pelas organizaes da sociedade civil que
lutam pela afirmao de direitos dos soropositivos. So organizaes que afirmam que a AIDS
pode ser vencida e vivida sem pavor ou pnico, e que a solidariedade uma fora poltica poderosa. As pessoas com HIV/AIDS no perdem sua qualidade de cidads por portarem um vrus. O
HIV apenas um vrus que deve ser combatido e ter os seus efeitos amenizados com tratamento
e informao. A cidadania por sua vez pertence a todos, sem preconceito de origem, raa, sexo,
idade e quaisquer outras formas de discriminao.
A AIDS demonstra que a desigualdade, o preconceito, a discriminao e o racismo so
tambm doenas que acometem grande parcela da populao brasileira, e que garantir, assegurar e promover sade significa combater tanto os males causados por vrus, bactrias e afins
quanto os males provenientes de valores segregacionistas. Sade e dignidade so as duas faces
de uma mesma realidade. Lutar por sade antes de tudo lutar por dignidade.
Concluso
Cada grupo social, em seu contexto histrico, conjuntura econmica e experincia de vida,
determina o seu prprio significado sobre sade, a partir de suas compreenses sobre qualidade
de vida, dignidade humana, bem-estar e cidadania. Isso evidencia a importncia do fortalecimento dos canais de dilogo entre Estado e sociedade visando proposio, criao e implementao
de polticas pblicas de sade adequadas e eficazes em todos os nveis e esferas. A compreenso
da sade como direito, tal qual a efetivao do direito sade, supe a participao ativa dos atores sociais engajados, com suas representaes sobre sade/doena, reivindicaes, demandas
e carncias, sem as quais se corre o risco de produzir alternativas pouco eficazes para a soluo
dos problemas sanitrios.
No caso do direito sade dos grupos vulnerveis, a compreenso sobre todos esses aspectos fundamental para o desenvolvimento de polticas pblicas que contemplem suas especificidades e ao mesmo tempo garantam o seu direito de opo pelo acesso universal aos servios
igualitrios de sade. Desde o advento da Constituio Federal de 1988, vrias conquistas vm
sendo obtidas nesse sentido, mas muitos ainda so os obstculos a serem vencidos na construo
de polticas que garantam, com a participao daqueles grupos (povos indgenas, afrodescendentes, portadores de HIV/AIDS e outros denominados vulnerveis), a concretizao da sade como
dignidade e qualidade de vida.
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Referncias
ABRIL INDGENA. Documento final do IV Acampamento Terra Livre. PORANTIM, Braslia, ano 28,
n. 295, p. 3-4, maio 2007. Disponvel em: www.cimi.org.br/?system=news&action=read&id=250
&eid=387. Acesso em: 10 jun. 2008.
ATHIAS, Renato; MACHADO, Marina. A sade indgena no processo de implantao dos Distritos
Sanitrios: temas crticos e propostas para um dilogo interdisciplinar. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 17, n. 2, p. 425-431, mar./abr. 2001.
BARROS, Edir Pina de. Sade indgena: a invisibilidade como forma de excluso. In: GOLDENBERG,
Paulete (Org.). O clssico e o novo: tendncias, objetos e abordagens em cincias sociais e sade.
Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. p. 223-238.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 1.678/GM, de 13 de agosto de 2004. Cria comit tcnico
para subsidiar o avano da equidade na Ateno Sade da populao negra e d outras providncias. Disponvel em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2004/GM/GM-1678.
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______. Ministrio da Sade. Portaria n. 2.067, de 10 de dezembro de 2004. Aprova o Plano Nacional de Sade (PNS) um pacto pela sade no Brasil. Dirio Oficial da Unio Seo I, n. 238,
13 de dezembro de 2004. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ PNS.
pdf. Acesso em: 3 jun. 2008.
______. Ministrio da Sade e Secretaria Especial de Polticas de Promoo da Igualdade Racial
(SEPPIR). Um Grito Pela Equidade. In: SEMINRIO NACIONAL DE SADE DA POPULAO NEGRA,
1., 20 de agosto de 2004, Braslia. Anais eletrnicos... Documento assinado pelos participantes.
Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Grito%20Pela%20Equidade %20
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______. Ministrio da Sade. Conferncia Srgio Arouca. In: CONFERNCIA NACIONAL DE SADE,
12., 7 a 11 de dezembro de 2003, Braslia. Relatrio Final. Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
Disponvel em: http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/pdf/04_0872_M.pdf. Acesso em: 3 jun. 2008.
______. Ministrio da Sade. In: CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 8., 1987, Braslia. Anais...
Braslia: Ministrio da Sade, 1987.
COHN, Amlia et al. A sade como um direito e como um servio. So Paulo: Cortez, 2006.
DALLARI, Sueli. A sade do brasileiro. So Paulo: Moderna, 1987. (Coleo Polmica).
______. Os estados brasileiros e o direito sade. So Paulo: Hucitec, 1995. (Coleo Polmica).
227
Artigos em peridicos:
CMARA, Cristina. ONGs/AIDS, intervenes sociais e novos laos de solidariedade social. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 14, supl. 2, p. S129-S139, 1998.
LANGDON, E. J. Sade Indgena: a lgica do processo de tratamento. Revista Sade em Debate,
Rio de Janeiro, nmero especial, p. 12-15, 1988.
MINAYO, M. C. S. Abordagem antropolgica para a avaliao de Polticas Sociais. Cadernos de
Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 25, n. 3, p. 223-238, 1991.
228
Artigos em coletneas:
DINIZ, Dbora; GUEDES, Cristiano. Educando para a Gentica: anemia falciforme e polticas de
sade no Brasil. In: DINIZ, Dbora (Org.). Admirvel nova gentica: biotica e sociedade. Braslia:
Letras Livres; Editora da UnB, 2005. p. 141-179.
LANGDON, Esther Jean. Salud y Pueblos Indgenas: los desafos en el cambio de siglo. In: BRICEO-LEN, Roberto (Coord.). Salud y equidad: una mirada desde las ciencias sociales. Rio de
Janeiro: FIOCRUZ, 2000. p. 107-117.
MIRANDA, Adriana Andrade; GARCIA, Luciana Silva. Assessoria Jurdica em tempos de AIDS a
experincia do Gapa/Ba Grupo de Apoio Preveno AIDS. In: MENDES, Soraia da Rosa. AIDS
e Direitos Fundamentais estratgias jurdicas de efetivao dos direitos fundamentais de pessoas
que (com) vivem com HIV. Porto Alegre: GAPA/RS, 2005.
PINTO DA CUNHA, Estela Mara Garca. Especificidades da Raa/Etnia nas Questes de Sade. In:
GOLDENBERG, Paulete (Org.). O clssico e o novo: tendncias, objetos e abordagens em cincias
sociais e sade. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2003. p. 239-247.
VENTURA, Mirian da Silva. Direitos Humanos e AIDS no Brasil: instrumentos jurdicos de garantia
dos direitos das Pessoas Vivendo com HIV/AIDS. In: TURRA, Marcelo Dealtry; VENTURA, Mirian da
Silva. O Direito e a AIDS. Salvador: Centro Baiano Anti-Aids, 1998.
Coletneas:
CMARA, Cristina. O outro como semelhante: direitos humanos e AIDS. Braslia: Ministrio da
Sade, 2002.
CHIAPPINO, Jean; ALS, Catherine (Ed.). Del Microscopio a la Maraca. Caracas: Editorial Ex Libris,
1997.
COIMBRA JR., Carlos E. A. (Org.). Epidemiologia e sade dos povos indgenas no Brasil. Rio de
Janeiro: Fiocruz/Abrasco, 2003.
PARKER, Richard (Org.). Sade, desenvolvimento e poltica: resposta frente AIDS no Brasil. So
Paulo: Ed. 34, 1999.
229
230
Mdulo 6
Vigilncia em Sade do Trabalhador
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Contedo
Apresentao
1. Caractersticas estruturantes da VST
1.1 A relao interinstitucional
1.2 A transdisciplinariedade
1.3 A construo de processos articulados de interveno
Consideraes Finais
Referncias
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Apresentao
A formulao do texto aqui apresentada reproduz com algumas modificaes a publicao
na revista Cincias e Sade Coletiva da Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva
ABRASCO, de minha autoria, preparada especialmente para a terceira Conferncia Nacional de
Sade dos Trabalhadores, realizada em dezembro de 2005.
As questes aqui apresentadas correspondem a algumas inquietaes referentes prtica de Vigilncia em Sade do Trabalhador (VST), desenvolvida no Brasil nestes ltimos vinte
anos. Foi a partir de 1994 que, no mbito do SUS, houve um movimento de generalizao de
experincias estaduais iniciadas na dcada anterior e um processo de municipalizao das aes
de sade do trabalhador decorrente daquelas experincias estaduais mais consolidadas. A Segunda Conferncia Nacional de Sade do Trabalhador esteve marcada por esse contexto de
significativa ampliao do nmero de programas, centros regionais, ncleos e coordenaes
de sade do trabalhador e, inclusive, dos marcos legais da rea. Esse processo se intensifica
com a implantao da Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (RENAST) nos
ltimos cinco anos, que hoje conta com 150 polos interligados, em distintos planos de consolidao, mas inegavelmente h uma consolidao do processo de difuso de aes de sade do
trabalhador no SUS no Brasil.
Uma avaliao sobre a qualidade desse processo de difuso evidenciada que a prtica
de VST fugaz e regionalizada (LACAZ et al., 2002). Fugaz, em virtude do grau de instabilidade das
experincias e da sua limitada resistncia s frequentes mudanas internas principalmente no
mbito municipal que inviabilizam o desenvolvimento de muitas iniciativas, algumas das quais
nem chegam a decolar. E regionalizada, por concentrar-se principalmente em So Paulo devido
influncia em sua origem do movimento sindical e de sanitaristas da Secretaria de Estado de
Sade e em algumas regies Sudeste e Sul, bem como na Bahia pelo papel estruturante exercido pelo Centro Estadual de Sade do Trabalhador (CESAT).
necessrio mencionar ainda que as aes de sade do trabalhador passam por um processo de amadurecimento e difuso, derivado da configurao do SUS e de suas relaes com o
movimento sindical, com instncias do Ministrio da Previdncia, do Trabalho e do Meio Ambiente, com setores empresariais, corporaes tcnicas, aparatos formadores tcnico-cientficos e
agncias de regulao envolvidas de formas mais prximas na interao da sade com o trabalho
(MACHADO, 2003).
Em termos gerais, pode constatar-se que a implantao de aes de VST desenvolvidas
no setor da sade por grupos institucionais localizados em vrios pontos do Brasil, com o grau
de concentrao referido anteriormente, resultou em uma gama de experincias distintas. As
diferenas observadas refletem as potencialidades regionais, que giram em torno da fora e qualidade da organizao dos trabalhadores quanto s questes de sade. Em termos institucionais,
dependem das polticas regionais e da estrutura organizacional, da capacidade instalada, da qualidade dos profissionais envolvidos e de influncias advindas das instituies acadmicas (LACAZ
et al., 2002; MACHADO, 1996).
Cabe destacar nesse cenrio de experincias heterogneas algumas caractersticas comuns e estruturantes do modelo de VST desenvolvido no Pas e como so constitudas as redes
233
de ao em que operam vrios nveis de VST por diversos atores, em um processo de integrao
organizado pelos objetos concretos sobre os quais se tecem teias de ligaes interinstitucionais.
O processo de superao desse cenrio institucional ainda incipiente e se vem permeado por uma srie de conflitos, alguns deles do tipo corporativo, mais relacionados a disputas no
campo das prticas institucionais ainda no harmonizadas ps-Constituio de 1988. Assim, auditores fiscais do Ministrio de Trabalho e sanitaristas do SUS, voltados para as aes de sade do
trabalhador, vivem em conflito na maioria dos estados brasileiros, onde se realizam, com maior
nfase, prticas nesse campo.
1.2 A transdisciplinariedade
A Vigilncia em Sade do Trabalhador, como uma rea de Promoo da Sade, requer,
pela natureza de suas prticas, uma compreenso transdisciplinar e uma ao transversal inter e
intra-setorial.
Essa exigncia de uma formulao conceitual que acolha e condicione as aes de VST
permite avanar na reflexo lgica para alm das disciplinas e arcabouos interdisciplinares fundamentados em esferas de dominncia desta ou daquela disciplina. Sob uma tica de integrao
transdisciplinar, os componentes bsicos sociais, tcnicos e epidemiolgicos da abordagem
interdisciplinar da sade do trabalhador se articulem harmonicamente de forma a que no mais
prevaleam vieses tecnicistas, sociolgicos ou sanitrios, quantitativos ou qualitativos. Somamse a isso, processos de construo de redes intra e interinstitucionais com vistas preservao da
sade dos trabalhadores, tendo como estratgia a excluso dos condicionantes de desgaste ou,
ao menos, a reduo de seus impactos.
234
A falta de uma base conceitual capaz de ajustar as aes transversais, aliada a hierarquizaes que no correspondem aos papeis possveis de serem desempenhados por uma ou outra instituio isoladamente, constitui um dos empecilhos fundamentais para a objetivao das
aes de VST. A proposta do SUS, em sua formulao da Sade do Trabalhador, estabelece uma
centralidade disciplinar da epidemiologia, configurando um saber dogmtico frequente na rea
de sade. Por sua vez, no mbito do Ministrio do Trabalho, o arcabouo interdisciplinar da sade
do trabalhador acaba reduzindo-se submisso das disciplinas a possibilidade de negociao no
mbito das relaes de trabalho e do engessamento de sua prtica por um mosaico inacabado
de referenciais normativos. Essa disputa terica , muitas vezes, intuitiva e, sobretudo, condicionada pelos prprios micropoderes existentes dentro das instituies de referncia. Isso inclui, de
forma perversa, os corporativismos que se autoreproduzem como fim de sua ao institucional,
constituindo-se num campo fechado de negcios e saberes.
O desafio de superar o que poderia qualificar-se como uma tendncia de inrcia conflitiva bastante atual e s acontecer se enfrentarmos, conceitualmente e de forma consciente,
as bases de nossas prticas cotidianas em suas dimenses externas aos prprios setores, como a
implementao de polticas pblicas e de aes situadas num contexto social mais amplo.
Conceitos derivados do campo da sade do trabalhador e das relaes do trabalho so
fundamentais para o entendimento e para as aes concretas desenvolvidas nos ltimos anos nas
instituies e na academia por departamentos multiprofissionais e interdisciplinares. As bases
da Epidemiologia Social da Amrica Latina (LAURELL; NORIEGA, 1989) e da Ergonomia francesa de Alain Wisner (1987), aplicadas ao mundo do trabalho, trouxeram avanos e representam
fundamentos essenciais para a interveno sanitria no campo das relaes entre a sade e o
trabalho. Entretanto, conceitos como carga e atividade, oriundos de disciplinas e arranjos ainda interdisciplinares, no do conta da dimenso socioeconmica enquanto um condicionante
macroestrutural da relao sade-trabalho, trazendo tenses aos grupos que desenvolvem suas
prticas institucionais. Diante desse impasse, necessria a adoo de conceitos que conciliem
o arcabouo multidisciplinar em uma perspectiva transdisciplinar, de modo que tais conceitos
sejam compartilhados por diversas disciplinas.
A abordagem dos condicionantes sociotcnicos representa um elemento de qualidade e
um componente fundamental para o entendimento da VST enquanto estratgia transdisciplinar
de atuao construda a partir dos objetos, ou seja, a partir da observao e interveno na relao entre mltiplos processos de trabalho e sade, considerando suas especiais caractersticas
construtivistas e histricas.
235
Essa representao sintetiza o campo de ao da VST com suas vrias formas de interveno e suas distintas responsabilidades e relaes.
No ncleo, destacam-se os nuclolos, representando os trabalhadores e o ambiente de
trabalho e uma diviso entre os hemisfrios do patronato e dos trabalhadores. Representa o foco
das aes de VST, no qual se estabelecem as contradies entre a produo e sade dos trabalhadores. Espao da ao individual e coletiva dos trabalhadores de resistncia diante do processo
de gesto do trabalho exercido pelas foras de comando no interior das empresas que configuram estratgias de domnio da organizao do trabalho e, consequentemente, das tecnologias
adotadas ou vigentes naquele processo de trabalho.
Em nvel da membrana que separa o ncleo do restante da clula, operam-se as aes dos
servios de sade e segurana do trabalho das empresas e dos sindicatos no sentido de dar maior
ou menor permeabilidade s foras decorrentes dos campos esfricos de fora do ncleo.
Um primeiro tipo de VST exercido no prprio interior dos ncleos pelos atores a presentes, trabalhadores e seus representantes (cipistas e sindicatos), patres e seus representantes
(chefias) e tcnicos dos servios especializados, tradicionalmente chamados de Servios Especializados em Segurana e Medicina do Trabalho (SESMTs).
A primeira camada, formada por rgos do poder executivo, tem como caracterstica bsica o alto grau de instabilidade. Volatiliza-se se no vem acompanhada de outras para constituir
uma rede de apoio que consolide as aes decorrentes desse mbito de interveno. Os ncleos
correspondem aos centros de referncia, servios e s coordenaes do SUS, que desempenham
aes de interveno e discusso nos locais de trabalho e tambm para outras instituies que
podem ou no estar articuladas ao SUS, como as Delegacias Regionais do Trabalho, Secretarias
de Meio Ambiente e da Agricultura, Ministrios Pblicos e instncias da Previdncia Social, que
executam uma ao institucional de VST, ou seja, um segundo tipo de VST.
Uma segunda camada representada por um segmento estratgico estruturante, que
o aparelho formador e de formulao e reproduo do conhecimento. um lcus do saber, onde
se disputam as bases fundamentais das aes e se produzem tcnicos e discursos com lgicas
que auxiliam as instituies executivas em suas aes. As repercusses das formulaes transdisciplinares, interdisciplinares e disciplinares adotadas por departamentos, empresas e instituies
se tornam visveis e palpveis nas contendas por entendimentos e conceitos que fazem evoluir
para um lado ou outro a delimitao dos hemisfrios do ncleo que representa o maior ou menor
desgaste do trabalhador no exerccio de seu trabalho. Pode ser visto como componente epistemolgico da vigilncia, ou mesmo de vigilncia epistemolgica, e se configura em um terceiro
tipo de VST.
A prxima camada constituda por elementos estratgicos na construo da rede trabicular e das relaes entre as instncias da mesma camada. Exemplos de seus mecanismos so
os Fruns de Acordos, as Cmaras Tcnicas, os Conselhos e outras formas de aglutinao inter
e intrainstitucionais. A sua funo tecer a rede que permite dar flexibilidade e resistncia ao
processo de VST, tornando-se o lcus das negociaes dos conflitos e da construo de consensos
e avanos estruturantes que vo se consolidar na camada a seguir. Ou seja, a camada da sntese
236
de acordos e formalizao de termos legais, sendo consolidada por pactos jurdicos institucionais, estabelecendo avanos no tecido social democrtico e consolidando as bases dos avanos
conquistados pelo processo de VST. Essas duas camadas so muito prximas e se tocam constantemente, uma estruturando a outra em uma figura entrelaada, como uma coroa de espinhos.
Deve-se destacar aqui o papel do MTE, pois sua ao nesse campo de negociaes exemplar e
fundamental pela sua tradio de regulao das condies de trabalho. Nesse sentido, so ilustrativos acordos como o da CNP-Benzeno, o dos Vasos sob Presso, o da Comisso da Resoluo
174 e o das Prensas Injetoras, entre outras experincias de regulao das condies do trabalho
em situaes de alto risco. Mais recentemente, cabe tambm destacar as aes parlamentares
nas discusses de marcos legais, sejam eles nacionais ou regionais, como no caso da Comisso
de Direitos Humanos da Cmara e de Assembleias Legislativas de Estados e Municpios (CIRNE,
2000; ECHERLICH, 1992; LIMA, 1993). nesse mbito que o poder judicirio tambm se insere,
como, por exemplo, a ao do Ministrio Pblico do Trabalho, na defesa dos direitos difusos, tem
demonstrado um potencial de articulao de redes e de construo de propostas de negociao
e mesmo de interveno.
Esses polos de constituio de redes no so nicos nem primrios, entretanto, so fundamentais, pois consolidam processos de negociaes aproximando polos antagnicos, instituies e atores dispersos. Representam espaos concretos de formulao e acompanhamento da
ao transdisciplinar em um ajuste permanente, no qual as foras possam ter um fundamento
lgico comum.
Constituindo a camada mais externa, como uma membrana celular, que delimita a rede
de VST, se apresenta a instncia do senso comum e a disputa do discurso na sociedade, em que
os consensos se tornam senso comum, sendo estes bons sensos ou no. o campo em que se
definem os diferentes graus de perigo e de risco que a sociedade permite em um determinado
momento e territrio. Expressa tambm as situaes de excluso e de incluso que esto valendo
e quais sero os tipos de ncleos (processos de trabalho) possveis e desejveis.
A difuso da informao e o direito do saber so estratgicos nessa disputa da formao
tica da sociedade diante do trabalho e, consequentemente, do modelo de produo e consumo a que estaremos condicionados enquanto populao, trabalhadores, agentes institucionais,
agentes patronais e intelectuais.
A mdia um dos campos de disputa da informao mais significativos, mas tambm devemos destacar todo processo educativo, seja ele formal ou informal, e os processos desenvolvidos pelas empresas atravs da propaganda e de suas campanhas internas de controle de atitudes, que estabelecem padres de comportamento de adeso aos princpios de produo, muitas
vezes no adequados aos mecanismos de resistncia e mesmo incompatveis com a organizao
dos trabalhadores a partir de suas concepes e valores.
Ao visualizarmos esse arcabouo celular representativo de processos de vigilncia constitudos em rede, observamos que a natureza transversal da ao VST algo completamente
evidente. Significa a obviedade da responsabilidade mltipla das instncias sociais envolvidas
nos processos concretos construdos e a serem construdos a partir das questes colocadas pelos
tambm mltiplos objetos. As teias tero caractersticas e atores distintos, tantos quantos forem
os objetos de ao priorizados pelas aes de VST.
237
Consideraes Finais
Esse modelo de redes de VST com suas caractersticas heterodoxa e construtivista permite
a visualizao do contexto da ao institucional de VST relacionada s contradies no mbito
dos processos de trabalho, bem como das formas em que se organizam o Estado e a sociedade
para dar conta dos desafios da reproduo social e da sustentabilidade dos modelos de desenvolvimento adotados.
Concretamente, explicitado que a VST um processo social contnuo em que vrios atores, inclusive a sociedade, executam o seu protagonismo cotidianamente em nveis distintos de
ao e com integraes organizadas por processos de promoo da sade ou de reproduo do
capital em contextos perceptveis e imperceptveis, se tocando continuamente.
Finalmente, destacamos o papel das formulaes cientficas e ideolgicas que permeiam
a captura tica do que fazer no mundo do trabalho em sua operao. Presente nas disputas dos
padres de preservao da vida no trabalho a que esto submetidos todos trabalhadores, independentemente do tipo de relao de venda da fora de trabalho.
Dessa constatao surge o papel do direito coletivo e individuais dos trabalhadores e
das populaes em geral na arbitragem das contradies entre o direito sade e o direito de
produo de bens e mercadorias, ou seja, as instncias do poder judicirio se configuram como
mediadoras dos conflitos entre a reproduo do capital e a reproduo social.
238
Figura: 1
239
Referncias
CIRNE, A. O impacto da lei estadual sobre as leses por esforos repetitivos. Dissertao (Mestrado) CESTEH/ENSP/FIOCRUZ, Rio de Janeiro, sd.
ECHTERNACHT, E. Com quantos paus se faz uma canoa ou com quantas mortes se faz um navio:
sobre o modo de adoecer e morrer dos trabalhadores jatistas em estaleiros do Rio de Janeiro.
Dissertao (Mestrado) COPPE, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 1991.
LACAZ, F. A. C.; MACHADO, J. H. M.; PORTO, M. F. S. Estudo da situao e tendncias da vigilncia
em sade do trabalhador no Brasil. Trabalho apresentado como Relatrio Final. Mimeografado,
2002.
LAURELL, A. C.; NORIEGA, M. Processo de produo e sade: trabalho e desgaste operrio. So
Paulo: Cebes Hucitec, 1989.
LIMA, L. Q. Alternativas tecnolgicas ao jateamento de areia seca: a busca de incorporao de
novos elementos na avaliao. Dissertao (Mestrado) CESTEH/ENSP/FIOCRUZ, Rio de Janeiro,
1997.
MACHADO, J. H. M. Alternativas e processos de vigilncia em sade do trabalhador: a heterogeneidade da interveno. Tese (Doutorado) Escola Nacional de Sade Pblica, Rio de Janeiro,
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LIMA, L. Construo Naval. Dissertao (Mestrado) Escola Nacional de Sade Pblica, ENSP/
FIOCRUZ, Rio de Janeiro, 1993.
PORTO, M. F. S.; MACHADO, J. M. H; FREITAS, C. M. Promoo da Sade e intersetorialidade: a experincia da vigilncia em sade do trabalhador na construo de redes. Epidemiologia e Servios
de Sade, 12 (3): 121-131, 2003.
WISNER, A. Por dentro do trabalho, ergonomia: mtodos e tcnicas. So Paulo: FTB/Obor,
1987.
240
Mdulo 7
A cidadania encarcerada: problemas e desafios para a
efetivao do direito sade nas prises
Fbio S e Silva
Bacharel (USP) e Mestre (UnB) em Direito
Doutorando em Direito, Poltica e Sociedade (Northeastern University, Boston) e
Pesquisador do Grupo de Pesquisa O Direito Achado na Rua
241
Contedo
1. Condies e possibilidades para um direito sade (achado na rua)
2. Entendendo as significaes (transgressoras) da sade nas prises
3. O Plano Nacional de Sade (Portaria Interministerial n. 1.777/2003)
4. A posio marginal da sade na Poltica Penitenciria Nacional
5. A (falsa) tenso entre segurana e assistncia na ponta da gesto prisional
6. A dificuldade de articular a sade a outras formas de atendimento
Referncias
242
90 A identificao desses pressupostos que, como todo esforo intelectual, corre o risco de parecer arbitrria, est melhor desenvolvida em um de
meus trabalhos anteriores (S E SILVA, 2007a), baseando-se num resgate da Nova Escola Jurdica Brasileira e das contribuies de seus principais
atores-autores: Roberto Lyra Filho e Jos Geraldo de Sousa Jnior.
243
totalmente distintos deste. Isso pode ser verificado em aes como: ao invs da adjudicao, a
tentativa de instaurar mecanismos de interrupo ou preveno das violaes; ao invs de uma
ameaa de coao fsica, o constrangimento no cenrio internacional. Por essas e outras que
um autor como Boaventura de Sousa Santos91, portador de notria habilidade para a formulao
de conceitos, mas tambm de um refinado senso de vigilncia epistemolgica, tem feito a opo
de definir o Direito com base em elementos fluidos e dinmicos, em si mesmo e na relao de uns
com os outros, como retrica, violncia e burocracia.
Consequncia disso que, no cotidiano das relaes sociais, o jurdico est normalmente
submetido a um jogo que se assemelha a um sistema de vasos comunicantes. Pode-se democratizar uma das suas formas de expresso, mas isso no anular as inmeras outras possibilidades
existentes para que essas conquistas venham a ser negadas ou apropriadas por interesses antidemocrticos que por ventura ainda circulem socialmente. Assim, pode haver um cdigo de leis
absolutamente opressor, sem que com isso o protagonismo social instituinte de outros Direitos
esteja necessariamente bloqueado. Por isso, os juristas que se interessam no s em apreender o
Direito na sua totalidade, mas tambm em desempenhar dentro dele um papel democrtico e democratizante, devem manter-se atentos aos impulsos criativos que se originam das lutas materiais
e simblicas pela transformao social e s formas jurdicas que delas sugerem (na perspectiva
plural e complexa com que se vem trabalhando o jurdico). Esse o melhor ponto de partida para
a elaborao das categorias conceituais e tecnolgicas de um Direito mais autntico e promissor.
O Curso a Distncia de que agora voc faz parte , por sua vez, uma concretizao pedaggica dessa proposta. A ns, colaboradores na redao e na organizao dos textos, est reservado o papel de despertar os alunos e alunas para algumas fraturas constitutivas dos embates
sociais pelo Direito (e pelo Direito Sade), na expectativa de que as suas respectivas atuaes
acadmicas (nas respostas formais s questes colocadas didaticamente no final de cada mdulo) e/ou socioprofissionais (nas respostas concretas s questes cotidianas que vivenciam em
relao ao tema) daro as pistas para que nos seja possvel formular categorias alinhadas com a
construo de um Sistema nico de Sade (SUS) mais democrtico. Em sntese, a teoria destes
mdulos serve basicamente para inspirar a prtica mais reflexiva e, por consequncia, em melhores condies de ser apreendida categoricamente.
Escrito sob essas motivaes, este texto que tem por objeto a Sade nas Prises visa a
chamar a ateno para um contexto de negao do Direito, pontuando alguns elementos a partir
dos quais ser possvel transformar as instituies da Justia e da Segurana Pblica no sentido
da promoo da Cidadania.
244
Um dado marcante dessa trajetria est no lugar ocupado pelas prises na macrodinmica social do poder e, por consequncia, do Direito. As prises, pode-se dizer, fazem parte de
um sistema seletivo e segregacionista de gesto dos conflitos, que usualmente designado por
jurdico-penal. A hiptese elementar sobre a qual opera esse sistema de que, a partir da definio como crimes de condutas socialmente indesejadas e da atribuio de um correspondente
de pena para aqueles indivduos que incidem em tais condutas criminosas, ajudaria a ordenar
democrtica e seguramente a vida em comunidade. Essa engenharia jurdico-poltica, diziam os
textos e discursos que lhe deram origem, constitui um avano inequvoco em relao ao modelo
precedente, no qual o poder punitivo era exercido de maneira difusa e arbitrria e, por isso mesmo, taxado de irracional.
O problema que, apesar dessas boas intenes dos reformadores do sculo XVIII, no
tardou para que o novo sistema tivesse essa sua pretensa racionalidade totalmente subvertida.
De um lado, assistiu-se a uma sobrevalorizao da pena privativa de liberdade (junto com a pena
de morte e a multa) em relao a todas as outras formas de pena possveis, o que passa bem longe de qualquer ideia de proporcionalidade. Um exemplo disso est na prpria legislao penal
brasileira, que considera as chamadas penas alternativas no propriamente como alternativas priso, mas como substitutivas desta: para todos os efeitos, a resposta que predomina
ainda a priso.
A par disso, assistiu-se a uma incidncia inegavelmente desigual (seletiva) da priso e de
todo o sistema jurdico-penal sobre determinados segmentos sociais, embora condutas similares
ou muito mais graves sejam praticadas a todo momento por outras pessoas: a velha impresso
de que os autores de crimes como o do colarinho branco nunca sofrem uma reprimenda penal,
no obstante os impactos sociais de seus delitos sejam muito maiores que os de um furto. Diante disso, disseram os autores da Criminologia Social, o fato que o sistema jurdico-penal est subordinado macrodinmica do poder, a qual fundamenta os critrios e mecanismos pelos quais
se dar a definio do que crime e, portanto, do que deve ser submetido sua linguagem.
Mais que isso, o fato que o prprio sistema jurdico-penal atua como um fator relevante para
essa macrodinmica de poder, na medida em que tambm contribui para tornar mais vulnervel social e penalmente quem por ele passa: a ideia da priso como escola da criminalidade,
com a qual corroboram as altas taxas de reincidncia observadas em todo o mundo.
Quaisquer que sejam as razes para essa imensa reduo de possibilidades emancipatrias que acompanha a consagrao do binmio crime/pena (de priso), o fato que com o
advento da globalizao neoliberal ela adquiriu um contorno dramtico. Com a emergncia de
diversas formas de desajuste nas relaes sociais e o refluxo das polticas pblicas que poderiam
ajudar a media-las, o recurso resposta prisional recrudesceu por toda a parte. Um bom exemplo
disso pode ser encontrado, mais uma vez, na realidade brasileira: estudos realizados no mbito
do Ministrio da Justia em 2004 indicam que, em pouco mais de uma dcada, o pas passou a
prender ou a manter preso mais que o dobro de indivduos.
Nessas condies, o que a crtica j no nos autorizava mais a considerar como um fator
eficaz de preveno da violncia (por sua seletividade) ou de ressocializao (pelo que colabora no aumento das vulnerabilidades) passa a operar como um elemento definitivo de sua excluso social. o que uma autora como Vera Andrade, amparada na feliz expresso de Zaffaroni,
245
denomina como extermnio social legitimado. Essa uma avaliao que mais uma vez o nosso
entorno vem a endossar: como procurei resumir em texto anterior, das mais de 400 mil pessoas
que formam o contingente prisional brasileiro no momento em que redijo este texto,
menos de 20% esto envolvidos em atividades educacionais e menos de 25% em atividades produtivas, ainda que baixssimos sejam os nveis de escolaridade e de acesso prvio
ao mundo do trabalho registrados em meio a essa populao. A essa total ociosidade,
somem-se fragilizao de vnculos familiares e escassez de programas de apoio ao egresso depois que ele obtm o alvar de soltura.92
92 S E SILVA, Fbio Costa Morais de. Cidadania nas Prises e Preveno da Violncia. Folha de S.Paulo, Tendncias/Debates, So Paulo, 18
jul. 2007b.
93 S, Alvino Augusto de. Sugesto de um Esboo de Bases Conceituais para um Sistema Penitencirio, In: Manual de Projetos de Reintegrao
Social. So Paulo: SAP, 2005, p. 13-21.
246
Isso nos permite visualizar, enfim, as virtudes democrticas da realizao do Direito Sade nas Prises. De um lado, ele se constituir num fim em si mesmo, j que segundo a prpria
ordem jurdica brasileira todo(a) preso(a) continua a manter um status mnimo de cidadania apesar de sua condenao. Mas de outro, e sobretudo se levada a efeito segundo a concepo de
integralidade que est por detrs do modelo do SUS, ela representa um passo importantssimo a
ser dado pelo Estado e pela sociedade na criao de laos de reciprocidade com o crcere, estabelecendo uma forma de dilogo com as pessoas que ali se encontram por uma outra linguagem
que no a da violncia.
A tarefa que se pode travar agora na rua (aqui entendida como a realidade conflitiva
de implementao dessa poltica pblica) reside justamente em aproveitar tais potencialidades,
o que requer dos operadores de ambos os sistemas (de Direito e da sade) a capacidade de
posicionar-se diante do contexto disponvel e das tenses que ele abriga.
94 BARATTA, Alessandro. Criminologia Crtica e Crtica do Direito Penal. Introduo Sociologia do Direito Penal. Rio de Janeiro: ICC, 1999.
95 S, op. cit., p. 13-21.
96 O objetivo do plano garantir o acesso das pessoas presas aos demais nveis de ateno sade, por meio das referncias e contra-referncias
para aes de mdia e alta complexidade, para o que ele contribui no mnimo com a aproximao que sugere entre as duas pastas (da Administrao Penitenciria e da Sade) em nvel local. Mesmo assim, a nfase na ateno bsica um componente alentador, porque ao substituir o
imaginrio hospitalocntrico nas prises, nos recorda algo que deveria ser intuitivo: que o cuidado dirio da sade da populao prisional um
dever irrefutvel do Estado, em se tratando de pessoas que esto sob sua custdia.
247
248
98 LEMGRUBER, Julita. Sistema Penitencirio. In: Arquitetura Institucional do SUSP. Estudo elaborado no mbito do acordo de cooperao tcnica
celebrado entre o Ministrio da Justia, a FIRJAN e o PNUD. Disponvel em: www.segurancacidada.org.br/susp/nacional/s_arq_cap8.htm.
249
250
Referncias
BARATTA, Alessandro. Criminologia Crtica e Crtica do Direito Penal. Introduo Sociologia do
Direito Penal. Rio de Janeiro: ICC, 1999.
BRASIL. Ministrio da Justia. Relatrio de Gesto do Departamento Penitencirio Nacional, 2006.
Disponvel em: www.mj.gov.br/depen/pdf/relatorio%20de%20gestao%202006.pdf. Acesso em:
30 ago. 2007.
S, Alvino Augusto de. Sugesto de um esboo de bases conceituais para um sistema penitencirio. Manual de Projetos de Reintegrao Social. So Paulo: SAP, 2005. p. 13-21.
S E SILVA, Fbio Costa Morais de. Cidadania nas Prises e Preveno da Violncia. Folha de S.
Paulo, Tendncias/Debates, So Paulo, 18 jul. 2007b.
______. Ensino Jurdico. A Descoberta de Novos Saberes para a Democratizao do Direito e da
Sociedade. Porto Alegre: Sergio Antonio Fabris Editor, 2007a.
SANTOS, Boaventura de Sousa. O discurso e o poder. Ensaio sobre a Sociologia da Retrica Jurdica. Porto Alegre: Sergio Antonio Fabris Editor, 1995.
Leituras complementares
Para saber mais sobre as prises, a indicao natural o clssico de Michel Foucault (Vigiar e
Punir. Histria da Violncia nas Prises. Petrpolis: Vozes, 2006). Sobre os impactos perversos
da globalizao neoliberal, sobre a realidade prisional e as polticas de segurana pblica, vale a
pena ler o provocativo Loc Wacquant (As Prises da Misria. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1999).
Como exerccios de observao dessa realidade e de sua dinmica na experincia brasileira,
escrevi dois pequenos textos: A educao nas prises e a remio da pena (In: Observatrio da
Constituio e da Democracia, Braslia, Grupo de Pesquisa Sociedade, Tempo e Direito, v. 9, fev.
2007) e O Judicirio e a soltura de presos mantidos em condies degradantes (In: Observatrio
da Constituio e da Democracia, Braslia, Grupo de Pesquisa Sociedade, Tempo e Direito, v. 2,
maio 2006).
A crtica criminolgica e a formulao de uma proposta de poltica penitenciria orientada pela
reintegrao social esto bem assentadas em Alessandro Baratta (Criminologia Crtica e Crtica
do Direito Penal. Introduo Sociologia do Direito Penal. Rio de Janeiro: ICC, 1999) e em Alvino
Augusto de S (Sugesto de um Esboo de Bases Conceituais para um Sistema Penitencirio, em:
Manual de Projetos de Reintegrao Social. So Paulo: SAP, 2005, p. 13-21). Da minha parte, procurei enquadrar essas contribuies numa perspectiva mais ampla, de crise e transio paradigmtica da compreenso e gesto dos conflitos com base no binmio crime/pena.
Mapas para entender a delicada conjuntura das polticas pblicas de reintegrao social nas
prises podem ser encontrados em Julita Lemgruber (Sistema Penitencirio, em Arquitetura Institucional do SUSP. Estudo elaborado no mbito do acordo de cooperao tcnica celebrado entre
251
252
Unidade IV
DO DIREITO S AES CONCRETAS
253
hjkjjjlk
254
Mdulo 1
reas da controvrsia: o Caso da Biodiversidade
255
Contedo
Apresentao
1. A biodiversidade: um conceito polmico
2. Os usos da biodiversidade
Referncias
256
Apresentao 101
Proliferam hoje os temas de controvrsia que se situam na interseo dos debates internos
ao prprio conhecimento cientfico, das tenses e enfrentamentos entre formas rivais de conhecimento e das contradies e conflitos que entretecem o cientfico-tcnico, o social, o poltico, o
cultural e o econmico. Dos problemas ambientais aos cuidados de sade, das estratgias de desenvolvimento sustentvel ao impacto de megaprojetos de obras pblicas, do desenvolvimento
de tecnologias apropriadas aos contextos e condies da sua utilizao soberania e segurana
alimentares, so hoje mltiplos os espaos de observao que se oferecem aos investigadores
e aos ativistas que procuram solues justas e sustentveis para as formas de desigualdade, de
excluso e opresso que, de diferentes maneiras, afetam a esmagadora maioria da populao
mundial, sobretudo no hemisfrio Sul, mas tambm no Norte.
Pela maneira exemplar como condensa diferentes dimenses das controvrsias referidas,
pela sua importncia estratgica na procura da emancipao escala global e por ser um tema
interpelado de maneira pormenorizada por uma boa parte das contribuies para este volume,
iremos examinar mais de perto aqui as controvrsias em torno da biodiversidade.102
257
Contudo, o nmero de espcies inventariadas e includas em bases de dados de acordo com convenes cientficas internacionais no chega a 2 milhes.
Se considerarmos a diversidade de populaes que, no mundo, possuem conhecimentos
sobre os ecossistemas em que vivem e sobre as caractersticas dos seres vivos que os integram,
e se admitirmos que esses conhecimentos so pontos de passagem obrigatrios (LATOUR, 1987)
para a construo da biodiversidade enquanto objeto da cincia, facilmente se conclui que o conhecimento efetivamente existente sobre ecossistemas, espcies e organismos vivos muito mais
vasto do que aquele que est oficialmente registrado em bases de dados construdas por instituies cientficas. No surpreendente, por isso, que, como Laymert Garcia dos Santos analisa no
seu texto, a construo do que hoje uma rede ou, talvez mais precisamente, um conjunto de
redes de conhecimentos sobre a biodiversidade no tenha resultado da imposio de uma concepo hegemnica e da estabilizao desta concepo, como aconteceu noutras instncias da
tecnocincia ao encontrar outros conhecimentos. Os discursos alternativos produzidos por atores
subalternos so eles prprios parte dessa rede, dentro da qual circulam com grande visibilidade e
impacto. O discurso sobre a biodiversidade , de fato, um conjunto de discursos em que se cruzam
diferentes conhecimentos, culturas e estratgias polticas. Ainda que esta rede seja dominada por
instituies do Norte (Organizaes No-governamentais ONGs, jardins botnicos, instituies
de pesquisa e universidades, empresas farmacuticas, etc.), o conhecimento por elas produzido
tem sido tambm usado de forma subversiva, atravs da sua apropriao por movimentos sociais do Sul e pelos seus aliados e da sua reinscrio noutras constelaes de saber-poder. Escobar
(1999) identifica, nessa perspectiva, quatro posies principais dentro da rede da biodiversidade.
Uma viso globalocntrica, centrada no tema da gesto dos recursos da biodiversidade,
defendida principalmente por instituies globais, incluindo o Banco Mundial, o G8 e vrias
ONGs sediadas no Norte, como a World Conservation Union, o World Resources Institute ou o
World Wildlife Fund. O foco desta viso a resposta ao que define como as ameaas biodiversidade, incluindo a perda de habitats, a introduo de espcies em ambientes que lhes so estranhos, a fragmentao de habitats devido sua reduo, etc. A resposta a essas ameaas consiste
num conjunto de medidas articuladas em vrios nveis (local, regional, global), que passam pela
investigao cientfica e por inventrios, pela conservao in situ, pelo planejamento nacional da
gesto da biodiversidade e pela criao de mecanismos econmicos para promover a conservao dos recursos, tais como direitos de propriedade intelectual e outros. A prpria Conveno
sobre Biodiversidade, das Naes Unidas, assenta nesta concepo, tributria de vises dominantes da cincia, do capital e das prticas de gesto, e est na origem do que , hoje, o discurso
dominante embora, como j foi sublinhado, no nico sobre a biodiversidade. Ainda que seja
reconhecido, nessa perspectiva, um papel aos conhecimentos alternativos, geralmente designados por tradicionais, a posio dominante conferida cincia e ao seu papel no delinear de
estratgias que incluem a conservao, a insero em programas de desenvolvimento sustentvel ou a criao de diferentes esquemas de partilhas de benefcios entre governos nacionais,
empresas, instituies de investigao e comunidades. E, sobretudo, no domnio da chamada
bioprospeco que esses esquemas tm sido propostos ao longo das duas ltimas dcadas104.
104 Cf., entre outros, REID et al., 1993; CAPORALE, 1996; BALICK et al., 1996; KING et al., 1996; BRUSH, 1999; SVARSTAD; DHILLION, 2000.
258
Uma perspectiva nacional, em pases do Terceiro Mundo que, sem pr em causa, no fundamental, a posio anterior e o discurso globalocntrico, procura negociar os termos dos tratados e estratgias para a biodiversidade em funo do que define como interesse nacional. Segundo Escobar, o tema dos recursos genticos veio trazer novo alento ao interesse dos governos
por essas negociaes (ESCOBAR, 1999, p. 59). Entre os temas mais discutidos nessas negociaes se incluem a conservao in situ e o acesso a colees ex situ, a soberania sobre os recursos
genticos, a dvida ecolgica, as transferncias de tecnologia e outros. Alguns dos estudos includos neste volume, como os de Arturo Escobar e Mauricio Pardo, ou de Joo Paulo Borges Coelho,
documentam e analisam tais negociaes.
Uma concepo defendida pelas ONGs progressistas do Sul que pode ser designada por
biodemocracia: atravs da reinterpretao das ameaas biodiversidade enfatizando, antes, a destruio de habitats atravs de megaprojetos de desenvolvimento, das monoculturas do
esprito, da agricultura promovida pelo capital e pela cincia reducionista e dos hbitos de consumo do Norte promovidos por modelos economicistas , a biodemocracia advoga o deslocamento
da ateno do Sul para o Norte enquanto origem da crise da biodiversidade. Ao mesmo tempo,
sugerida uma redefinio radical da produo e da produtividade, afastando-se da lgica da
uniformidade, no sentido de uma lgica da diversidade (ESCOBAR, 1999, p. 59). Essa proposta
pressupe o controle local dos recursos naturais, a suspenso dos macroprojetos de desenvolvimento, o apoio a projetos que promovam a lgica da diversidade e o reconhecimento de uma
base cultural associada diversidade biolgica105. Os proponentes desta orientao opem-se ao
uso da biotecnologia como meio de manuteno da diversidade106 e ao recurso aos direitos de
propriedade intelectual (DPI) como instrumento de proteo dos saberes e recursos locais, propondo, em alternativa, a defesa de direitos coletivos. A articulao de formas de ativismo local
ligadas em rede escala transnacional e global surge, para esta corrente, como um meio eficaz
de defesa dos saberes locais.
Finalmente, a perspectiva da autonomia cultural procura, a partir da crtica ao conceito de biodiversidade enquanto construo hegemnica, abrir espaos no interior da rede da
biodiversidade de maneira a permitir a construo de formas de desenvolvimento baseadas na
cultura e em projetos de vida associados a lugares, de modo a contrariar orientaes etnocntricas ou, como lhe chama Escobar, extrativistas da diversidade biolgica. Essa a posio que
protagonizada pelos movimentos da costa colombiana do Pacfico estudados por Escobar e
Pardo neste volume107.
Essa decomposio da rede da biodiversidade em diferentes orientaes que se confrontam, sobrepem e articulam parcialmente vem suscitar uma nova interrogao em torno da so-
105 Vandana Shiva uma das mais conhecidas porta-vozes desta posio, bem ilustrada pela sua contribuio para este volume.
106 Esta uma ideia defendida por alguns promotores e apoiadores da biotecnologia, mas que assenta numa confuso entre a promoo da
diversidade biolgica e do aumento da heterogeneidade dos seres vivos atravs da sua manipulao biotecnolgica (nomeadamente sua manipulao gentica), que permite, por exemplo, criar hbridos (como os transgnicos) que no existiam antes dessa manipulao. Mas a manipulao
biotecnolgica est geralmente associada a uma procura da otimizao, em funo, por exemplo, da produtividade ou da resistncia a certos tipos
de ameaas (pestes) dos organismos que se procura promover ou que se procura recombinar, o que conduz a uma seleo de caractersticas e ao
abandono ou rejeio de outras que no so compatveis com essa busca da otimizao. Dessa forma, o aumento da heterogeneidade dos seres
vivos tende a promover a reduo da diversidade dos organismos, das espcies e dos ecossistemas, e no seu alargamento.
107 Cf. ESCOBAR, 1997, 2003.
259
108 A prospeco da biodiversidade humana tem sido levada a cabo no mbito de iniciativas internacionais, tambm elas conduzidas a partir
do Norte, como o Projeto da Diversidade do Genoma Humano, proposto em 1991. O projeto visava criao de um banco de dados de material
gentico com origem em populaes indgenas isoladas. Este projecto suscitou, desde o anncio do seu lanamento, vigorosa oposio de
movimentos indgenas, que contestaram os seus objetivos, a sua concepo e o modo como seria realizado. Sobre este tema, Cf. Declaration of
Indigenous Peoples of the Western Hemisphere Regarding the Human Genome Diversity Project, publicada em Cultural Survival Quarterly, n. 63,
1996, e, para discusses mais pormenorizadas, Cf. HAYDEN, 1998; REARDON, 2001; NUNES, 2001b, p. 51-53.
109 Avaliaes e discusses crticas dessas abordagens nas cincias da vida, com implicaes importantes para a crtica da biotecnologia e dos
discursos e prticas dominantes sobre a biodiversidade, podem ser encontradas em OYAMA, 2000a, 2000b; LEWONTIN, 2000; OYAMA et al., 2001;
SINGH et al., 2001; ROBERT, 2004. Sobre a biotecnologia, Cf. LACEY, 2002, 2003.
260
2. Os usos da biodiversidade
A biodiversidade constitui um importante recurso para a humanidade, no s pelo seu
valor utilitrio como pelo seu valor esttico. Alis, o valor esttico tende a confundir-se cada vez
mais com o valor utilitrio, como o demonstra o crescente impacto econmico dos projetos de
ecoturismo. A retrica desses projetos est hoje ligada a uma tentativa de controle de zonas florestais e costeiras, onde o ambiente constitui um recurso central para a valorizao econmica
da zona. Os parasos para turistas como so frequentemente descritas essas zonas, acompanhadas de imagens de paisagens idlicas, nas brochuras de ecoturismo contrastam com as estratgias de sobrevivncia dos que neles habitam, cujo dia-a-dia inclui tarefas nada idlicas, como a
luta pelo acesso terra ou a necessidade vital de garantir a produo, que pode ser destruda por
demasiada chuva ou pela chuva que nunca veio. Para a paisagem romntica destinada ao lazer
se reproduza garantia, afinal, da presena de turistas , preciso que sejam definidas regras
de manuteno e preservao do ambiente e que estas sejam cumpridas. Contudo, saber quem
define essas regras e atravs de que processos, com a participao de quem, quem dispe da autoridade e legitimidade necessrias para as fazer cumprir e quais os meios utilizados para as fazer
cumprir, no so questes pacficas. No evidente que esses processos tragam s comunidades
locais, depois de formulados e realizados, os benefcios prometidos, especialmente quando tais
comunidades no participam no processo de deciso sobre o seu desenho e execuo. Nessas
circunstncias, sucede com frequncia que as comunidades so obrigadas a aceitar uma concepo da defesa do ambiente ou dos recursos naturais que significa, acima de tudo, a proibio de
optar por vias para o desenvolvimento local que recusem a fixao da comunidade no tempo
prprio da inveno da tradio para fins tursticos. A defesa do ambiente e da diversidade
biolgica ser, nessas circunstncias, identificada com a impossibilidade de optar por outras vias
sustentveis de organizao das atividades locais, em funo das escolhas da comunidade e dos
seus membros (KIPURI, 1998).
Para os membros de uma dada comunidade, a sua sobrevivncia e a reproduo da flora
e da fauna locais como um todo dependem da diversidade do ecossistema e das vrias formas
de uso e adaptao a este e s suas transformaes ao longo do tempo, que possibilitaram a sua
sobrevivncia e asseguram a sua manuteno. O conhecimento local acumulado ao longo de geraes o reservatrio de sistemas de adaptao de enorme importncia para a sustentabilidade
a longo prazo desses utilizadores permanentes, emergindo o lugar como o produto de um trabalho social (GUYER e RICHARDS, 1996; MENESES, 2003b).
As vrias vertentes dos conflitos sobre a melhor forma de utilizar e preservar os recursos
de uma dada regio ou lugar exigem uma pesquisa que no pode ser concebida apenas como
sendo de carter epistemolgico sobre o conceito de recurso, ambiente e natureza. Na medida
em que as cosmologias de diferentes comunidades organizam e dividem o mundo de maneiras
que no obedecem s distines ocidentais entre o humano e o no-humano, a sociedade e a
natureza, o cultural e o poltico, o econmico e o ecolgico, essa pesquisa ter de acompanhar
o modo como os atores dividem e classificam o mundo e como as suas formas de diviso e de
classificao tm efeitos na maneira como intervm no mundo para o transformar ou para o
conservar (HARAWAY, 1991; POSEY, 1999; SANTOS, 2000; FLREZ ALONSO, neste volume). No
ser de espantar, assim, que o privilgio da dimenso esttica da defesa de uma biodiversidade
orientada para a promoo de parasos para turistas possa ser encarado, por aqueles a quem
261
essa concepo imposta, como uma forma de violncia que, por vezes, respondem com outras
formas de violncia110.
O valor da biodiversidade como fonte de matria-prima para a biotecnologia e a indstria
farmacutica aparece, contudo, como a vertente mais visvel da relao entre biodiversidade e
atividade econmica. De fato, um dos elementos centrais da retrica global ambientalista sobre a
preservao das florestas assenta no valor das mesmas como material potencial para elementos
medicinais para a cincia moderna. O conhecimento indgena surge como a chave para a descoberta dessas formas medicinais. Mas esse fato atinge de ricochete a comunidade, pois as plantas
tm desaparecido a uma velocidade relmpago devido ao seu consumo excessivo, assunto que
at recentemente pouco interesse suscitava (KING et al., 2000).
Para a cincia moderna, a profundidade do conhecimento local das plantas avaliada pela
utilidade destas, com especial destaque para as plantas medicinais. O que realmente se verifica
que a discusso sobre os conhecimentos medicinais tradicionais um locas, volta do qual
possvel agregar ambientalistas e comunidades, atribuindo-se a esse conhecimento prtico local
um estatuto de importncia relativa, que apenas pode ter significado se apropriado e transformado pelo saber cientfico. Tal como para o caso do ecoturismo, manter ou preservar algo equivale
a dizer que, no esprito do atual desenvolvimento capitalista, necessrio atribuir-lhe um valor
comercializvel, seja ele esttico ou conhecimento cientfico. Mas, dotado de valor, o objeto, o
saber, transforma-se em mercadoria, i.e., passa a pertencer a outra categoria do conhecimento
moderno (SANTOS, 2000; FLREZ ALONSO, neste volume), podendo ser privatizado.
A prospeco e a mercantilizao da vida tornaram-se, assim, um dos importantes campos de apropriao de conhecimento da atualidade (ROTHSCHILD, 1997; FLINTER, 1998; LEFF,
2001; ETC GROUP, 2002). O Sul, como foi j referido, hoje considerado um reservatrio de
biodiversidade que s recentemente comeou a ser conhecido pelas instituies cientficas do
Norte. Apenas entre 1960 e 1982 foram recolhidas por instituies de investigao mdica norteamericanas mais de 35 mil amostras de plantas medicinais (KURUK, 1999, p. 771). Cerca de trs
quartos das informaes sobre as plantas utilizadas na produo de medicamentos so fornecidos por aqueles que so geralmente designados por terapeutas tradicionais, predominantemente do Sul. A distribuio geogrfica da biodiversidade e a existncia de um sistema internacional
de Estados soberanos impedem um controle direto, no mediado, do Norte sobre as reservas de
biodiversidade do Sul. Aos cientistas do Norte resta, pois, a alternativa de um controle indireto.
Esse dever realizar-se atravs da proteo ex situ da biodiversidade, pelo recurso identificao
gentica e recolha de amostras de todos os sistemas biolgicos existentes, que seriam depois
conservadas em bancos de biodiversidade em instituies cientficas (HAMILTON, 1994). Ao mesmo tempo, frequente entre cientistas do Norte apresentar o decrscimo da biodiversidade
como um problema do Sul, que s poderia ser resolvido atravs da interveno de instituies
internacionais, a maioria das quais ignora os interesses das populaes locais. No ser surpre110 Cf. MADSEN, 2000; JOHNSEN , 2000, que apresentam um episdio deste tipo ocorrido na sequncia do deslocamento forado de populaes
Maasai do Sul do Qunia em meados dos anos 1970, a fim de criar uma reserva natural que viria a ser o Amboseli National Park. Os Maasai responderam s ameaas aos seus direitos sobre as terras expropriadas para a criao de reservas associadas ao ecoturismo matando alguns dos
animais mais apreciados pelos turistas, tais como elefantes, rinocerontes e leopardos. Esta situao tornou visvel a poltica repressiva do Estado
queniano e obrigou negociao de um acordo entre o governo e os Maasai favorvel a estes, ainda que temporrio. Para uma avaliao mais
ampla dos efeitos do ecoturismo sobre a biodiversidade e o ambiente em frica, Cf. WTO, 2001.
262
endente, por isso, que investigadores do Sul, ou solidrios com o Sul, tenham vindo a criticar esta
abordagem, vendo nela uma recriao das relaes coloniais, e chegando mesmo a apod-la de
imperialismo ecolgico (CROSBY, 1988) ou de bioimperialismo (SHIVA, 1996). Essa relao
envolve a apropriao de conhecimentos locais e de saberes indispensveis identificao das
espcies e caracterizao das suas propriedades.
Os maiores beneficirios dessa relao, descrita pelos seus crticos como colonial, entre
a cincia e os saberes indgenas ou locais tm sido, seguramente, as empresas transnacionais da
indstria farmacutica e agroqumica. Desde finais da dcada de 1970, essas empresas tm-se
dedicado a uma autntica predao gentica, apropriando-se da informao gentica sobre recursos agrcolas desenvolvidos por camponeses do Sul, como certas variedades de sementes obtidas a partir de uma longa histria de cruzamentos e de experimentao no terreno, por exemplo; a partir desses recursos, as empresas produzem novas sementes que patenteiam e vendem
aos camponeses do Sul, agora com enormes margens de lucro tornadas possveis pela proteo
proporcionada pelas patentes. De proprietrios ancestrais de sementes, os camponeses do Sul
passam (se forem solventes) condio de consumidores de sementes que lhes so fornecidas
pelas empresas multinacionais do Norte, produzidas com base nos conhecimentos que os mesmos camponeses lhes proporcionaram.
Os efeitos negativos da biopirataria que afeta o Sul so considerveis e comprometem a
possibilidade de encontrar formas de desenvolvimento capazes de tirar partido dos recursos prprios das comunidades para benefcio destas. As novas regras internacionais em vigor permitem
aos produtores industriais de sementes a sua comercializao aps pequenas alteraes da estrutura gentica das plantas , garantindo-lhes a concesso de monoplio sobre a patente dessas
sementes. O trabalho de aperfeioamento das sementes, acumulado pelos camponeses ao longo
de centenas ou milhares de anos, no nunca reconhecido, e muito menos pago (POSEY, 1983;
1999; BRUSH e STABINSKY, 1996; CLEVELAND e MURRAY, 1997; EDWARDS et al., 1997; BATTISTE
e YOUNGBLOOD, 2000). Como sugerem Margarita Flrez Alonso e Vandana Shiva nas suas contribuies para este volume, os recursos genticos gratuitamente cedidos pelo Sul so devolvidos
a este como mercadoria, a preos frequentemente bastante elevados. No campo da produo
alimentar, o patenteamento de sementes significa a dependncia dos agricultores queles que se
apropriam dos seus recursos. escala de pases, regies e continentes, a soberania alimentar dos
povos, ou seja, o seu direito a alimentar-se e a produzir os seus alimentos, que est em causa111.
No que diz respeito indstria farmacutica, sabe-se hoje que mais de metade dos medicamentos prescritos no Norte so produzidos a partir de substncias originariamente descobertas nas regies de floresta tropical. Sabe-se hoje que a indstria farmacutica arrecada lucros
importantes com o fabrico de medicamentos a partir do germoplasma de plantas identificadas
no Sul (SHIVA, 1993). O lucro resultante da utilizao do conhecimento tradicional na pesquisa
diretamente detectvel pelo montante financeiro anual do mercado de frmacos americano produzidos a partir de medicinas tradicionais 32 bilhes de dlares (Banco Mundial, 2000).
111 A este propsito, consulte-se a declarao final do Frum Mundial sobre Soberania Alimentar, realizado em Havana, Cuba, em setembro
de 2001.
263
So inmeros os exemplos de biopirataria de plantas medicinais. Aps terem sido identificadas as propriedades anticancergenas da Catharanthus roseus (vulgarmente chamada de beijode-mulata)112, o composto foi patenteado e passou a ser vendido por uma companhia farmacutica, que, graas a ele, obteve um lucro de cerca de 100 milhes de dlares norte-americanos.
Apesar de a planta ter sido descoberta em Madagscar, o composto farmacutico atualmente
produzido a partir de germoplasma de plantas das Filipinas e da Jamaica (GIOWKA, 1998), e os
habitantes destes dois pases no dispem dos meios para aceder a estes medicamentos se deles
precisarem. Mais recentemente, a discusso centrou-se nos direitos de propriedade intelectual
da Hypoxis henerocallidea, uma planta cujos ingredientes ativos so utilizados para reforar o
sistema imunolgico humano. Esta planta , h muito tempo, utilizada por inmeros terapeutas
tradicionais da frica Austral no tratamento de vrias doenas, incluindo, atualmente, o HIV-Aids.
Aps a recolha da informao e depois de intenso trabalho de pesquisa laboratorial, vrios produtos medicinais baseados na Hypoxis comearam a aparecer no mercado, produzidos por uma
companhia farmacutica. Est em aberto a questo de saber a quem pertencem os direitos de
propriedade intelectual sobre esses produtos: se aos terapeutas tradicionais que forneceram a
informao, se empresa que desenvolveu o produto a partir da identificao do que, na farmacologia ocidental, se designa por princpio ativo.
Esse problema tem relevncia direta para o debate sobre as condies de acesso aos
medicamentos. De um lado, deparamos com os limites decorrentes das novas regras globais relativas s patentes e resultantes da aplicao do TRIPs113. Essa questo est na origem de lutas
mais acesas entre o Norte e o Sul, especialmente em torno do problema da comercializao de
genricos utilizados contra o HIV-Aids. Os acordos no mbito do TRIPs, ao consolidar a proteo
de patentes e favorecer o monoplio das empresas farmacuticas transnacionais, conduziram a
uma subida dos preos de medicamentos de marca e condicionaram a produo de medicamentos genricos, proibindo aos pases produtores destes (como a ndia e o Brasil) a sua exportao.
sabido que a grande maioria dos pases (quase todos africanos) mais afetados pela epidemia do
HIV-Aids no tm capacidade para produzir genricos. A mobilizao mundial contra esse estado
de coisas levou a OMC a aplicar uma das clusulas do TRIPs que permite aos Estados ultrapassar
os direitos de patentes em situaes de emergncia no domnio da sade pblica, permitindo
tambm a importao de genricos. Essa medida, porm, no suficiente para resolver o problema, dado que, apesar de os genricos custarem uma frao do que custam os medicamentos
de marca, eles so ainda demasiado caros para poderem ser suportados pelas populaes dos
pases que deles mais necessitam.
Esta situao bem conhecida por aqueles que detm, de fato, o controle da economia
mundial. Joseph Stiglitz (1999, p. 1), ex-presidente do Banco Mundial, afirmou recentemente que
o conhecimento e a informao so hoje produzidos como eram produzidos automveis e ao h
cem anos. Aqueles que, como Bill Gates, sabem melhor do que outros produzir conhecimento e
informao so recompensados, tal como os que sabiam como produzir automveis e ao h cem
anos se transformaram nos magnatas da sua poca.
264
Os direitos de propriedade intelectual (DPI), que permitem e legitimam essas formas de apropriao dos conhecimentos indgenas e locais e de apropriao privada de bens
fundamentais para a salvaguarda e promoo da sade pblica, assentam nas concepes
de propriedade privada radicadas na ordem jurdica do capitalismo. Esta uma preocupao central associada aplicao do TRIPs. Segundo esse acordo, todas as invenes no campo da tecnologia devem ser protegidas. O artigo 27.3b do TRIPs exige dos pases-membros
da OMC que outorguem patentes sobre matria viva, com exceo de plantas e animais,
se bem que fique pendente a obrigao de oferecer uma proteo sui generis efetiva das variedades de plantas (FLREZ; ROJAS, 2001). Se para alguns esta oferta surge como soluo
para, dentro da fraca margem de manobra permitida por esta codificao legal de cariz ocidental, fortalecer os direitos coletivos dos povos indgenas e das comunidades agrcolas114,
muitos so tambm aqueles que se tm oposto a qualquer forma de compromisso legal de proteo. Para estes ltimos, qualquer imposio legal global vista como uma ameaa sobrevivncia das comunidades, como um ataque s suas culturas e aos seus direitos. Em ltima anlise,
de fato, o que est em causa a soberania de cada cultura, de cada comunidade, pois a imposio
do TRIPs e consequentemente o surgimento de monoplios sobre os bancos de sementes pe
em causa a possibilidade de se garantir a proteo da diversidade gentica do mundo (CULLET,
2001), impondo um regime de monoculturas de saber e aumentando o risco de contaminao
dos lugares em que existe maior diversidade biolgica com plantas geneticamente modificadas
(KLOPPENBURG, 1988; SIMPSON, 1997; NAGEL, 2000).
Tem havido, apesar de tudo, tentativas de definir modelos legislativos e de regulao da
apropriao dos conhecimentos locais e de comunidades, especialmente os conhecimentos sobre a biodiversidade. A Proposta de Lei-Modelo da Organizao de Unidade Africana, feita pelo
governo da Etipia em 1998, procura, precisamente, promover iniciativas legislativas na base
da colaborao entre os Estados africanos, com vista a proteger os recursos da biodiversidade
e as formas de organizao da vida local e a garantir a soberania alimentar, atravs da defesa e
mobilizao ativa dos saberes que, no mbito deste projeto, tm sido designados de saberes ou
conhecimentos rivais do conhecimento oficial da cincia moderna115.
A conscincia crescente da existncia de outras formas de conhecimento associadas a
outros regimes de posse/propriedade tem impulsionado um conjunto de posies crticas das
concepes dominantes da biodiversidade e do seu conhecimento. Nesse sentido, inmeros movimentos sociais tm proposto novas interpretaes da biodiversidade e do seu sentido, como
foi j referido. Uma das tendncias mais influentes defende a reorientao dos discursos sobre a
proteo coletiva da biodiversidade em funo dos princpios da autonomia, do conhecimento,
da identidade e da economia116. Essa posio expressa nos captulos de autoria de Vandana
Shiva e de Margarita Flrez Alonso. Do texto de Vandana Shiva, ressalta-se ainda o resultado dos
esforos dos ativistas de diferentes movimentos sociais no sentido de teorizar as prticas locais
114 Em junho de 2003, o Grupo Africano dos pases membros da OMC elaborou uma proposta no sentido de abrir o TRIPs aos sistemas de conhecimento tradicional. O Grupo pretende ver adotada a proposta pelos pases-membros da OMC.
115 Cf. EKPERE, 2000; EGZIABHER, 1999a, 1999b, 1999c, e o seu comentrio neste volume.
116 De referir que a CDB no reconhece a existncia de direitos de propriedade intelectual coletivos. Sobre a problemtica relacionada com o
no-reconhecimento, pela legislao internacional, de direitos coletivos de posse e usufruto de recursos, Cf. POSEY; DUTFILED, 1996; MUGABE,
1998; CHVEZ VALLEJO, 2000; ZERBE, 2002.
265
de uso dos recursos, o que permitiu explorar um outro sentido da natureza, entendida como indissocivel do conjunto das prticas humanas, numa concepo ampla de ecologia do saber.
Em suma, parece crescer a distncia entre os discursos dominantes sobre a conservao
da biodiversidade e a ecologia poltica dos movimentos sociais. Ao mesmo tempo, cada vez
maior o espao no mbito da rede da biodiversidade para os cientistas, intelectuais, ativistas
de ONGs e de movimentos, em conjunto, procederem a uma reflexo suscetvel de dar origem
a novas propostas para responder aos desafios da defesa da biodiversidade. Ser talvez esta a
perspectiva adequada para a redefinio e reconstruo do mundo numa perspectiva multicultural que inclua as prticas ecolgicas de diferentes comunidades. Trata-se, sem dvida, de uma
questo que, sendo poltica, associa momentos de reflexo epistmica, cultural e ecolgica.
266
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269
hjkjjjlk
270
Mdulo 2
A sade e o meio ambiente: polticas pblicas coincidentes?
Lenita Nicoletti
Analista de C&T em Sade da FIOCRUZ
271
Contedo
Objetivos
Introduo
1. As questes ambientais na poltica de sade
2. As questes de sade na poltica ambiental
3. Desafios e Perspectivas
Referncias
272
Objetivos
Estimular a anlise dos pontos de convergncia da poltica de sade e da poltica de meio
ambiente com relao sua formulao e evoluo, enquanto instncias de polticas pblicas.
Levantar a discusso sobre os desafios que se colocam para que a convergncia em princpios e
objetivos das polticas corresponda convergncia nas formas de enfrentamento dos problemas
sanitrios e ambientais.
Introduo
A interao entre proteo ambiental e a sade do ser humano to ntima que a existncia de uma condio de existncia da outra e, como tal, essa conexo deve necessariamente ser
foco de atuao dos poderes pblicos. Embora tenham emergido em circunstncias diversas e
tenham evoludo de forma autnoma, as polticas de sade e a poltica de meio ambiente portam
cada qual elementos que se complementam e podem potencializar a implementao da legislao em ambas as reas de interveno do Estado.
273
Em 1986, a Conferncia Mundial de Sade realizada em Ottawa, Canad, reafirmou o entendimento que a sade resultado de mltiplos determinantes. Na Carta de Ottawa, aparece
de modo inequvoco que a proteo do ambiente e a conservao dos recursos naturais devem
ocupar espao e recursos no setor sade (BUSS apud IANNI; QUITRIO, 2006). No Brasil, a Constituio Federal de 1988 em seu artigo 225 veio a assegurar a todos o direito ao meio ambiente
ecologicamente equilibrado, bem de uso comum do povo e essencial sadia qualidade de vida.
O conceito que desponta, portanto, como preponderante sade, o que se refere qualidade
de vida, indissoluvelmente ligado s questes ambientais.
Fiorillo (2003) comenta que os bens essenciais sadia qualidade de vida so os prprios
bens fundamentais garantia da dignidade da pessoa humana, de forma que o conceito de sadia
qualidade de vida est diretamente vinculado ao direito fundamental sade, qual seja a ausncia de doena e de outros agravos, alm de um bem-estar fsico, mental e social. Farias (2002,
p. 119) definiu a sadia qualidade de vida como um conjunto de condies objetivas, externas
pessoa, compreendendo qualidade de ensino, de sade, de habitao, de trabalho, de lazer e,
por bvio, do ambiente, de modo a possibilitar o referido desenvolvimento pleno da pessoa.
Para Olga Matos (apud MINAYO, 2000, p. 8), quanto mais aprimorada a democracia, mais
ampla a noo de qualidade de vida, o grau de bem-estar da sociedade e de igual acesso aos
bens materiais e culturais. Por outro lado,
o crescimento do movimento ambientalista na dcada de 1970 [...] questiona as condies reais e universais de manuteno de um padro de qualidade de vida fundado no
consumismo e na explorao da natureza que, pelo seu elevado grau predatrio, desdenha a situao das geraes futuras, desconhece a cumplicidade de toda a biosfera e
no replicvel (op. cit. p. 9).
274
Nacional do Meio Ambiente, em seu artigo 3o, III, define como poluio a degradao da qualidade ambiental resultante de atividades, dentre outras condies, que, direta ou indiretamente,
prejudiquem a sade, a segurana e o bem-estar da populao. como bem destacam Graziera e
Dallari (2005, p. 635): a integrao da sade com o meio ambiente manifesta-se como vontade
do legislador.
275
A Lei n. 6.938, de 31 de agosto de 1981, conhecida como a Lei da Poltica Nacional do Meio
Ambiente, trouxe a conceituao jurdica de meio ambiente, a instituio do Sistema Nacional de
Meio Ambiente (Sisnama) e o princpio da responsabilidade objetiva do poluidor de reparar os
danos causados ao ambiente. Em outubro de 1988, com a promulgao da Constituio Federal,
surge um dos mais notveis e avanados textos dedicados proteo ambiental, o do artigo 225:
Todos tm direito ao meio ambiente ecologicamente equilibrado, bem de uso comum do povo
e essencial sadia qualidade de vida, impondo-se ao poder pblico e coletividade o dever de
defend-lo e preserv-lo para as presentes e futuras geraes.
Contudo o meio ambiente ecologicamente equilibrado, bem de uso comum do povo, essencial sadia qualidade de vida, garantido s presentes e futuras geraes, no somente um
direito, mas tambm um dever, dirigido ao Estado e a toda coletividade. A norma constitucional
impe ao Estado e sociedade brasileira a realizao de aes que visem no apenas recuperao do meio ambiente degradado, mas especialmente preveno dos danos.
3. Desafios e Perspectivas
Embora a interao entre os temas de sade e ambiente seja transparente na legislao, no bastam as leis, preciso ao consubstanciada em uma plena articulao institucional. Os vrios rgos ligados sade e ao meio ambiente precisam manter uma ntima
276
277
tal, possui atribuies definidas pela Constituio federal e pelas leis complementares (op. cit.
p. 22). Dessa forma, o termo adquire a conotao de desconcentrao de recursos, conferindo
maior poder ao nvel local onde, sobre uma base territorial definida, as polticas necessariamente
tendem a convergir.
Finalmente, o Controle Social diz respeito ao reordenamento do aparato estatal, atravs
da criao de instncias de negociao que permitam aos usurios dos servios de sade control-los e participarem do processo de tomada de deciso (JUNQUEIRA, 1996, p. 21). Conforme
o texto base da I Conferncia Nacional de Meio Ambiente, trata-se do aumento da base de
sustentao social das polticas ambientais a forma por meio da qual os cidados, conscientes
da importncia do meio ambiente para sua qualidade de vida e para a sobrevivncia da prpria
espcie, contribuem para a efetivao de polticas integradas e sustentveis. Esse aspecto representa, substancialmente, o maior desafio para a implementao de polticas no estado democrtico, visto que condio sine qua non para a incluso social.
278
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280
Mdulo 3
Financiamento da Sade: ferramenta de concretizao
do direito sade
Swedenberger Barbosa
Cirurgio-Dentista, especialista em Sade Coletiva
Mestrando em Cincias da Sade na UnB
281
Contedo
Apresentao
1. As receitas do SUS e a participao dos gestores municipais, estaduais e federal
2. Recursos escassos e a judicializao da sade
3. Um novo perfil demogrfico e os reflexos no SUS
4. O pacto pela Sade e o futuro do SUS
Referncias
282
Apresentao
O Sistema nico de Sade (SUS), legalmente constitudo e no totalmente regulamentado, pblico, universal, descentralizado e sob controle social. Com essa configurao,
o SUS deveria dar cobertura a todos os brasileiros. Por vrias questes como as relacionadas
gesto, escassez de recursos, prioridade poltica, etc., ainda estamos longe de alcanar o
previsto legalmente.
Os 10% mais ricos da populao detm 46,1% da renda familiar per capita da sociedade brasileira, enquanto os 20% mais pobres detm apenas 2,9% da renda. Isso se reflete,
como veremos a seguir, no acesso aos servios de sade no pas. Segundo as pesquisadoras
da Fiocruz, Maria Alicia Dominguez Ug e Isabela Soares Santos (2006), as despesas inerentes ao financiamento do sistema de sade brasileiro absorvem 9,7% da renda das famlias.
Enquanto para o primeiro decil da populao, ordenada por sua renda familiar per capita, os
gastos em sade absorvem mais de 10% (10,6%) dela, no que se refere ao ltimo decil populacional, esse porcentual diminui para 9,1%. Chama a ateno, ainda, o peso do gasto privado
direto sobre as famlias mais pobres: esse gasto que, por definio, catastrfico, no decorrente de uma escolha e sim de uma necessidade representa 6,8% da renda das famlias
do primeiro dcimo e sua participao inversamente proporcional renda, diminuindo nos
decis superiores, representando apenas 3,1% da renda do ltimo decil.
Dados da Organizao Mundial da Sade (OMS), de 2005, indicam que o Brasil vem se
colocando, nos ltimos cinco anos, entre os dez pases do continente americano com maiores
gastos com sade em valores absolutos, o que , sem dvida, uma boa notcia. Infelizmente
isso no se desdobra para a ocorrncia de acesso equnime aos usurios do Sistema de Sade. Aproximadamente 45% do gasto total em sade seriam provenientes de fontes pblicas e
os 55% restantes de fontes privadas. Essa relao pblico/privado, no gasto com sade, distingue-nos de vrios pases (PIOLA, 2006). Na Alemanha, Frana, Reino Unido, Canad, Espanha,
por exemplo, a participao pblica no gasto total da sade superior a 70%. So pases, que,
como o Brasil, possuem sistemas nacionais de sade e se propem a dar cobertura universal.
O Brasil gasta aproximadamente 7,6% do PIB com Sade (gasto total, em 2001, sendo, 3,16%
de dispndio pblico e 4,4% do gasto privado), enquanto a Espanha gasta 7,6% e o Reino Unido, 7,7%. Pases como Chile, Mxico e Uruguai, assim como o Brasil, precisam aumentar o seu
gasto per capita em Sade, alterando a relao pblico/privado, que tem uma participao
pblica no gasto total da sade ainda baixa, perdendo para o setor privado. Em relao ao
gasto privado em Sade, no Brasil, 64,2% so realizados como pagamento direto. Os planos
e seguros de sade respondem pelos 35,8% restantes, onde h a participao das empresas.
O gasto com sade o quarto item de gasto de consumo entre as famlias brasileiras, ficando
atrs dos gastos com alimentao, habitao e transporte. Na despesa com sade, o item mais
importante a compra de medicamentos, seguido dos planos de sade, refgio da classe mdia insatisfeita, regra geral com a assistncia pblica de sade. Em relao ao financiamento
e gasto do setor pblico, os recursos destinados s despesas do Ministrio da Sade derivam,
majoritariamente, de receitas de contribuies sociais, principalmente da Contribuio Sobre
o Lucro Lquido das Empresas (CSLL), da Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF), esta at dezembro de 2007, e da Contribuio para o Financiamento Seguridade
Social (COFINS).
283
284
285
Vemos, pois, que as limitaes oramentrias so repelidas como justificativa para o indeferimento dos pleitos relativos sade pblica ao argumento de que prover receitas tambm
286
Sobre esse item bom destacar que, segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), o
Brasil ser, at 2025, o 6o pas do mundo em nmero de idosos. Segundo o Ministrio da Sade,
em julho de 2006, j havia no Brasil 18 milhes de idosos (acima de 60 anos), portanto, quase
10% da populao brasileira. Dentro do universo dessa populao idosa, os mais idosos (acima
de 80 anos) j representam mais de 12% e continuam crescendo, ou seja, a populao idosa est
tendo uma vida mais longa. Apenas 25% dos idosos no Brasil ganham mais de trs salrios mnimos, ou seja, 75% so pobres.
A rea tcnica do Ministrio da Sade admite que o Sistema nico de Sade Brasileiro
(SUS) est organizado para atender sade materno-infantil, portanto, historicamente no se
organizou para o atendimento ao idoso. Essa demanda reprimida para ser enfrentada tem naturalmente um custo mais elevado, pois essas pessoas provavelmente apresentaro um nmero
maior de doenas e/ou condies crnicas que requerem mais servios sociais e mdicos por
mais tempo. Ou seja, estamos falando de mais necessidades: novas tecnologias, mais recursos,
287
melhor gesto, maior tempo de internao, utilizao adequada das UTIs, e adoo de vrios
outros mecanismos que permitam-nos assegurar o direito Sade.
288
Referncias
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289
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290
Mdulo 4
Educao em Sade
Dirce Guilhem
Mestre em Psicologia Social e do Trabalho
Doutora em Cincias da Sade (Biotica)
Ps-doutora em Biotica e Pesquisa com Seres Humanos
Professora Titular da Universidade de Braslia. guilhem@unb.br
291
Contedo
Apresentao
Introduo
1. Educao em sade
2. Ensinando e aprendendo: a construo conjunta do conhecimento
3. Da teoria s aes concretas para a educao em sade
Consideraes finais
Referncias
292
Apresentao
Reflexo terico-prtica sobre o processo de educao em sade como um dos elementos
que contribuem para o desenvolvimento individual e coletivo. A partir de conceituao terica e
de experincias vivenciadas, pode-se indicar metodologias inovadoras para favorecer a troca de
saberes, da solidariedade, da humanizao das prticas de sade, com o objetivo de consolidar
o direito sade.
Palavras-chave: promoo da sade, educao em sade, direitos humanos, metodologias, inovao.
Introduo
A sade e a educao so direitos humanos fundamentais e devem ser garantidos pelos
governos nos nveis nacional, regional e local por meio de slido investimento poltico, econmico, social e cultural. Essa concepo implica na necessidade de inter-relao efetiva entre
distintas esferas governamentais com o objetivo de elaborar e implementar polticas pblicas
saudveis e equnimes. Essa estratgia visa a diminuio de desigualdades e injustias que so
impeditivas para o alcance do direito de bem-estar e da melhoria da qualidade de vida.
No ano de 1948, a Organizao Mundial de Sade (OMS) divulgou o conceito de sade,
compreendida como o completo bem-estar fsico, mental e social e no apenas a ausncia de
doena. Apesar de ter sido repetida inmeras vezes, possvel compreender que essa definio
encontra-se longe de retratar a realidade vivenciada por grande parte da populao mundial. No
entanto, esse enunciado representa o marco simblico que determina um compromisso a ser
perseguido. preciso entender que a sade no significa um estado de estabilidade, mas tende
ao equilbrio ao longo da vida.
A partir dessa concepo, pode-se abstrair que o conceito de sade dinmico e modifica-se no decorrer da linha do tempo. Isso acontece em funo do desenvolvimento da sociedade, dos indicadores de sade, do processo de cuidar e da capacitao individual e coletiva
para o enfrentamento dos agravos sude. Dessa forma, sade no significa apenas a ausncia
de doenas, mas o controle de situaes externas tais como violncia, degradao do meio
ambiente, perfil epidemiolgico, determinantes da sade, estilo de vida, entre outros aspectos
que podem interferir positiva ou negativamente na sade das pessoas. Fica evidente, portanto,
a necessidade de ampliar conceitos e de reforar a responsabilidade e a participao pessoal e
coletiva como forma de garantir os direitos relacionados sade.
necessrio transpor um paradigma intervencionista e curativo e atuar diretamente na
promoo sade, com vistas a um viver saudvel. A Carta de Ottawa (carta de intenes elaborada durante a 1 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, realizada em Ottawa, no
Canad, em Novembro de 1986) aponta que, para alcanar esse objetivo, precisamos mais do
que aes pontuais e localizadas, pois a promoo da sade [...] um processo de capacitao
da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo maior participao e controle nesse processo. um procedimento complexo, que implica em aprendizado
293
contnuo por parte de todos os atores envolvidos, j que sade se promove por meio de aes a
curto, mdio e longo prazo, tais como melhoria das condies de vida, acesso ao trabalho, educao, cultura, servios de sade, formas de lazer e descanso e acesso aos bens de consumo.
Gutierrez e colaboradores ampliaram o conceito de promoo da sade, definindo-o como:
[...] o conjunto de atividades, processos e recursos, de ordem institucional, governamental ou da cidadania, orientados a propiciar a melhoria das condies de bem-estar e
acesso a bens e servios sociais, que favoream o desenvolvimento de conhecimentos,
atitudes e comportamentos favorveis ao cuidado da sade e o desenvolvimento de
estratgias que permitam populao maior controle sobre sua sade e suas condies
de vida, a nveis individual e coletivo (GUTIERREZ et al.,1996).
1. Educao em sade
Entre vrias definies existentes para educao em sade, elegemos a seguinte: [...]
quaisquer combinaes de experincias de aprendizagem delineadas com vista a facilitar aes
voluntrias e conducentes sade. A utilizao da palavra voluntria carreia a concepo de que
as decises devem ser tomadas de forma autnoma e livre de qualquer tipo de induo, seduo,
coero ou opresso. Voluntariedade significa movimento, representa ir ao encontro do outro, o
que de per se provoca um constante ir e vir, que se revela em avanos e retrocessos.
Nesse processo dialgico, o momento da tomada de deciso requer o estabelecimento
do dilogo entre as partes envolvidas, o que favorecer a [...] plena compreenso e aceitao
dos objetivos educativos implcitos e explcitos nas aes desenvolvidas e recomendadas. Implica, portanto, uma construo conjunta, perpassada pela reflexo individual e coletiva, substrato
sobre o qual ser possvel repensar, transformar e sedimentar valores e atitudes.
Paulo Freire, em sua obra seminal, intitulada Pedagogia do Oprimido, argumenta que se a
educao no ultrapassar o confronto entre opressores e oprimidos, situao que contribui para
perpetuar as injustias sociais, pode se transformar em instrumento de propagao de ideologias
e de poder. A pedagogia tradicional dominante, que segue uma concepo bancria da educao,
peca por no dar voz aos oprimidos e por desconsiderar as necessidades de conscientizao e de
reflexo dos oprimidos. Por outro lado, a educao como prtica da liberdade permitiria a construo de conscincia crtica e que o processo de transformao seja forjado com os educandos
e no para eles.
Essa ideia complementada em outra publicao paradigmtica, intitulada Pedagogia
da Autonomia. Nesse livro, so apresentadas propostas pedaggicas imprescindveis para que a
educao possa contribuir para a construo da autonomia dos educandos. Para isso, preciso
respeitar a histria de vida das pessoas, incluindo-se suas prticas culturais e os conhecimentos
empricos adquiridos ao longo de sua vida. Em uma das passagens do livro, emerge a eticidade
requerida e que permeia a prtica educativa:
294
295
Em outra definio, o autor entende a interdisciplinaridade como a aluso [...] necessidade epistemolgica e ontolgica de fazer as disciplinas comunicarem-se e integrarem-se. A
interdisciplinaridade incorpora os resultados de vrias especialidades, integra-os e faz convergir
seus instrumentos e tcnicas metodolgicas. mais do que uma simples adio, a negao e
superao das fronteiras. Reivindica posio de categoria cientfica e de pesquisa.
Transdisciplinaridade: Como o prefixo trans indica, diz respeito quilo que est ao
mesmo tempo entre as disciplinas, atravs das diferentes disciplinas e alm de qualquer disciplina. Seu objetivo a compreenso do mundo presente, para o qual um dos
imperativos a unidade do conhecimento. No entanto, sob o prisma do pensamento
clssico, questiona-se:
Haveria alguma coisa entre e atravs das disciplinas e alm delas? Do ponto de vista do pensamento clssico, no h nada, absolutamente nada. O espao em questo vazio, completamente vazio, como o vazio da fsica clssica. Mesmo renunciando viso piramidal do
conhecimento, o pensamento clssico considera que cada fragmento da pirmide, gerado
pelo big-bang disciplinar, uma pirmide inteira; cada disciplina proclama que o campo
de sua pertinncia inesgotvel. Para o pensamento clssico, a transdisciplinaridade um
absurdo porque no tem objeto. Para a transdisciplinaridade, por sua vez, o pensamento
clssico no absurdo, mas seu campo de aplicao considerado como restrito.
Mas apenas a incluso desses conceitos no resolve a questo. As pessoas devem ser
compreendidas como seres humanos que pensam, agem, sentem. Constroem e sedimentam valores vinculados aos aspectos relacionais, valores sistematicamente negligenciados no mundo
do trabalho, que historicamente privilegia o pensar/conhecimento. Por isso, a incorporao de
paradigmas transformadores e libertadores no processo de educao em sade se refletir em
benefcios inequvocos para as pessoas, a sociedade, os servios de sade e demais instituies
sociais. A utilizao de metodologias inovadoras para a abordagem de novos e antigos temas e
problemas em sade mandatria. A seguir, apresentamos algumas possibilidades que podem
ser incorporadas ao cotidiano do ensino e das prticas de sade.
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297
Essa assertiva ultrapassa a ideologia corrente de que a criatividade seria uma caracterstica inata, o que impediria seu aprendizado. De forma distinta, a prtica da criatividade aponta
para a necessidade de disciplina, persistncia, sistematizao das atividades para que os resultados sejam alcanados.
A atividade criadora realiza-se de forma circular em um contexto histrico ampliado envolvendo processos psicolgicos, entre os quais, podem ser mencionados:
percepo: aspectos da realidade e memorizao dos elementos mais significativos
para o sujeito;
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300
A teoria integrada prtica leva cada pessoa a transformar-se em um ator que v, v ao outro
e juntos veem a comunidade. Os temas tratados assumiram tal envergadura que subsidiaram a
elaborao de relatrios, e os resultados dos projetos foram arquivados e esto disponveis para
consulta, anlise e servem de modelo para a continuidade do trabalho.
Os assuntos enfocados foram definidos a partir da demanda da comunidade que buscava
instrumentos para o enfrentamento de dificuldades encontradas. Alguns deles podem ser conhecidos a seguir:
Construindo um tapete e conversando sobre adolescncia.
A maquete da nossa casa: pensando a vida, a sade e a comunidade.
A paz se constri juntos: escola, servio, comunidade.
A colcha de retalhos revela nossa histria: poesia, msica e fotos.
Revendo a histria com msicas e teatro.
Um coral de mes e filhos: fortalecendo a nossa afetividade.
Os projetos desenvolvidos no Centro de Orientao Educativa voltavam-se para a sade
dos adolescentes e dos servidores que ali atuavam. Foram includos os clientes da melhor idade
que frequentavam a Associao de Pioneiros da Vila Planalto; crianas, mes, professoras e servidoras da Creche Pioneira; crianas, adolescentes e professores da Escola Classe; e ainda com toda
a comunidade na Praa ou no Centro de Sade.
Para fortalecer conceitos, prticas educativas e registros, foi criado um grupo de estudos denominado Grupo de Estudos em Educao e Promoo da Sade (GESPROM), que 10
anos depois se transformou no Ncleo de Estudos em Educao e Promoo da Sade e Projetos Inclusivos, vinculado ao Centro de Estudos Avanados Multidisciplinares (CEAM/UnB). Esse
ncleo expandiu-se e vem desenvolvendo atividades de ensino, pesquisa e extenso, adotando
a Educao a Distncia como um dos possveis caminhos a serem trilhados para o fortalecimento pessoal e comunitrio. Articulou ainda as prticas, o ensino e a gesto para fortalecer a
concepo de educao em sade.
Porm, nem sempre os resultados foram exitosos, houve avanos e recuos, seja por parte
dos atores envolvidos, seja por parte do contexto, o que abrange as condies econmicas, culturais, sociais ou grupais. Em funo disso, as possveis transformaes apontadas nas propostas
no aconteceram em alguns momentos. Os registros fotogrficos expressam essas ocasies, mas
espera-se que em futuro prximo no haja necessidade de polticas definidas aprioristicamente
que delimitem o que deve ser feito, mas que sejam resultados de decises compartilhadas e que
adotem a concepo de que para ter sade preciso, direito, construir juntos. Ou seja, o produto se cria, se fortalece e se consolida durante o caminhar.
301
Consideraes finais
Ao longo da histria, so encontradas inmeras tentativas no apenas para descrever,
mas tambm para vivenciar e questionar o conceito e as prticas de Educao em Sade. Este
texto, portanto, buscou apresentar abordagens que possibilitam o reconhecimento de diferentes
conceitos e estratgias que, se forem incorporadas ao cotidiano, estimulam educadores e comunidade ao exerccio da autonomia e participao com o objetivo de promover a melhoria da
qualidade de vida. Isso se consegue a partir da incorporao de valores, quer individuais, quer
coletivos, em espaos pedaggicos diversificados, onde se torna possvel atuar juntos.
necessrio contextualizar as propostas, favorecer a integrao ensino-servio-comunidade como forma para desenvolver aes concretas que contribuam para a participao solidria. Para isso, as propostas precisam estar, tambm, embasadas em pesquisas e concretizadas por
meio de projetos de extenso.
Os resultados podem ser sintetizados nos seguintes aspectos: formao e capacitao de
recursos humanos; acesso e difuso de informaes; tomada de decises compartilhadas para
promover a elaborao, implementao e avaliao de polticas pblicas de sade, de assistncia,
econmicas e culturais, entre outras. Alm disso, est o fortalecimento individual e coletivo que
acontece nos encontros, nas reunies cientficas e culturais e que resultam na produo de informaes e materiais educativos.
O caminho, portanto, se constri ao longo da trajetria. Mas, fazer juntos um trabalho
coletivo que permite a recriao pessoal e coletiva e que torna capaz conceber a sade e a educao como direito de todos.
302
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formal. Psicol. estud. v. 8, n. 1, p. 143-15, 2003.
305
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306
Mdulo 5
Acesso a medicamentos: direito garantido no Brasil?
Ramiro Nbrega
Pesquisador do Grupo Sociedade, Tempo de Direito STD FD/UnB
307
Contedo
Apresentao
1. O direito sade e aos medicamentos
2. A Poltica Nacional de Medicamentos
3. Polticas pblicas e administrao da sade: as contradies do Brasil
4. Medicamentos essenciais
5. Medicamentos excepcionais
6. Judicirio e o acesso a medicamentos
7. A Sade e o Judicirio: consequncias de uma atuao isolada
Consideraes finais
Referncias
308
Apresentao
O objetivo do presente estudo proporcionar ao leitor uma atualizao sobre a garantia
do direito de acesso a medicamentos no Brasil. Para tanto, necessrio estabelecer a ligao
entre direito sade e acesso a medicamentos. Pretende-se, ainda, esclarecer quais as normas
que disciplinam o acesso a medicamentos e estabelecem os princpios, prioridades e diretrizes da
realizao de tal direito. A partir da ser possvel apresentar as aes voltadas aos medicamentos
considerados essenciais e queles tidos como excepcionais, com enfoque nas virtudes e contradies das polticas de sade pblica brasileiras. Dentre os aspectos abordados merecer especial
ateno a atuao do Judicirio nas demandas por medicamentos, uma vez que tal questo tem
grande repercusso na atualidade.
309
Essas bases lanadas pela Constituio Federal de 1988 e desenvolvidas nas Constituies
Estaduais120 e na Lei Orgnica da Sade121 representam um desenvolvimento notvel do direito
sade no Brasil. A partir de tais princpios poderamos afirmar que o Estado tem o dever de garantir que todo brasileiro (acesso universal) tenha acesso aos medicamentos necessrios recuperao, preveno e promoo de sua sade (atendimento integral), e que tal dever se estende
a todos os entes da Federao (descentralizao).
certo que o Estado no detm recursos para atender todas as crescentes demandas por
medicamentos, e que um ente da Federao no possui estrutura suficiente para suprir as necessidades de sua populao. necessrio, portanto, criar as condies para que os direitos enunciados possam se traduzir em um real acesso da populao aos medicamentos. Para tanto, de
suma importncia a elaborao de polticas pblicas que definam e organizem as aes estatais.
310
essenciais a toda populao e, secundariamente, elaborar polticas especficas para garantir aos
cidados o melhor acesso possvel aos medicamentos excepcionais. A realidade, contudo, mostra
que a gesto da sade bem mais complexa. Os medicamentos essenciais ainda no esto ao
alcance de toda a sociedade e, por outro lado, os medicamentos de alto custo no ocupam mais o
papel secundrio que se imaginava. A administrao da sade no Brasil est repleta de problemas
e contradies, e o acesso a medicamentos segue caminhos semelhantes123.
4. Medicamentos essenciais
Vrias so as iniciativas para garantir populao o acesso aos medicamentos essenciais.
Na citada Poltica Nacional de Medicamentos, destaca-se a determinao de se elaborar e revisar
periodicamente a Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). Assim, a partir da
primeira reviso realizada em 1999, a RENAME se tornou referncia para o direcionamento da
produo farmacutica e para a elaborao de listas de medicamentos essenciais nos Estados e
municpios, conforme o perfil epidemiolgico local. A adoo da RENAME representou um importante instrumento de racionalizao da poltica de compras diretas do Governo Federal e fortalecimento dos programas estratgicos, bem como compras de estados e municpios no mbito do
Piso de Ateno Farmacutica Bsica do SUS (BERMUDEZ et al., 2006). Para garantir a distribuio
123 Um bom panorama da implementao e dos reflexos da Poltica Nacional de Medicamentos pode ser encontrado no Relatrio Final da 1
Conferncia Nacional de Medicamentos e Assistncia Farmacutica, realizada em Braslia no ms de setembro de 2003. Neste documento podemos ter acesso viso que os profissionais da sade e gestores tm sobre a evoluo e o atual quadro da Assistncia Farmacutica no Brasil, alm
das diversas propostas que visam tanto a implementao quanto ao aprimoramento da Poltica Nacional de Medicamentos, o que demonstra que
falta muito ainda para que as diretrizes dela sejam aplicadas.
311
dos medicamentos desta lista est prevista a reserva de recursos financeiros que so arrecadados por cada ente da Federao, complementados com repasses fundo a fundo efetuados com
recursos federais.
Tambm merece destaque um programa para facilitar o acesso a medicamentos essenciais,
trata-se do Farmcia Popular. Com este programa os gestores federais buscam ampliar o acesso
da populao aos medicamentos considerados essenciais por meio da venda dos frmacos a preo
de custo em farmcias credenciadas. Esta iniciativa tem como suporte a indstria farmacutica
brasileira que possui um parque pblico de laboratrios, de abrangncia nacional, voltado para
a produo de medicamentos primordialmente destinados aos programas de sade pblica em
assistncia farmacutica (BERMUDEZ et al., 2006). So cerca de 18 laboratrios que contribuem
para o abastecimento de medicamentos ao setor pblico, especialmente para aquelas doenas
endmicas que afligem a populao e que no tm apelo comercial para o setor privado.
Apesar desse quadro animador, sabemos que a realidade da sade pblica em geral, e
tambm do acesso a medicamentos em particular, no bom. de conhecimento geral que
faltam remdios e outros insumos nas redes de sade de praticamente todos os estados e municpios. O problema no recente, pois fruto de diversos fatores que vo da m gesto dos
recursos pblicos prpria forma em que se organizam os servios de sade pblica.
No sistema de sade brasileiro predomina at hoje um modelo hospitalocntrico. Nesse
modelo, as atividades de ateno bsica e de preveno so secundrias. Os atendimentos de
baixa ou mdia complexidade so realizados em hospitais, enquanto poderiam ser cumpridos em
postos e centros de sade. Como consequncia, tem-se hospitais lotados e com baixa qualidade
na prestao dos servios. O acesso a medicamentos acompanha essa tendncia.
Medicamentos essenciais que seriam melhor distribudos e dispensados populao por
meio de uma rede capilarizada de postos e centros de sade ficam mais restritos aos hospitais e
farmcias centrais.
Outro problema de gesto est na aplicao dos recursos repassados fundo a fundo, que
nem sempre so aplicados da forma prevista. No raro ver recursos destinados compra de
medicamentos serem remanejados para cobrir outras despesas dos governos locais124.
Mas os maiores problemas enfrentados j so conhecidos de todos. Por um lado, temos
prticas abusivas e at criminosas do setor privado da indstria farmacutica e, por outro, a corrupo do setor pblico.
A indstria farmacutica passa por um processo cada vez maior de centralizao de poder
nas mos de poucas empresas multinacionais que dominam o mercado com prticas de concorrncia desleal, enfraquecimento do parque industrial nacional e estmulo ao consumo de seus
novos medicamentos. Ademais, os brasileiros sofrem tambm com acertos de preo, fraudes e
adulteraes dos frmacos distribudos, conforme apurado pela CPI dos medicamentos instalada
na Cmara dos Deputados no ano de 2000.
124 No Distrito Federal ficou famoso o caso da investigao realizada por uma fora tarefa do Ministrio Pblico que alegou um desvio de 40
milhes de reais da sade para a obra de uma sofisticada ponte. A obra ficou popularmente conhecida como a Ponte dos Remdios.
312
A corrupo no servio pblico outra prtica constante que muito prejudica a distribuio de medicamentos populao. As conhecidas mfias dos sanguessugas e dos vampiros
so apenas exemplos de como as quadrilhas agem em nossa Administrao Pblica.
Em suma, apesar das virtudes que possuem diversos programas da sade pblica brasileira, a maior parte da populao tem que conviver com um quadro alarmante. Nesse ponto,
qualquer discurso se rende realidade. Basta ir ao hospital mais prximo ou a um posto de sade
da periferia para constatar que o atendimento est longe do desejado, e que o acesso de todos
aos medicamentos essenciais ainda um direito desrespeitado.
Ao final deste tpico podemos afirmar com certa segurana que os gestores da sade
brasileira ainda no conseguiram organizar o sistema de sade pblica para oferecer s suas respectivas comunidades o acesso aos medicamentos essenciais. Ocorre, contudo, que os desafios
vo alm, pois uma nova fonte de demandas vem crescendo rapidamente. Falamos dos medicamentos excepcionais.
5. Medicamentos excepcionais
A necessidade de garantir populao um atendimento universal e integral, por um
lado, e o desenvolvimento da indstria farmacutica, por outro, criaram uma demanda nova
para a sade pblica. Como destacamos no incio deste mdulo, para cada doena hoje, temos
um medicamento correspondente, mas nem sempre o preo do remdio corresponde ao do
salrio no fim do ms.
Mas ser que cabe no oramento do governo?
Vrios fatores tm exercido presso sobre o estado para que seja garantido populao no s os medicamentos essenciais, mas tambm aqueles de uso contnuo e os excepcionais. O envelhecimento da populao, a organizao da sociedade civil e o lobby das
indstrias farmacuticas so alguns desses fatores. A prpria conscincia que os cidados
tm tomado de seus novos direitos aps a reforma sanitria contribui muito para que se
formassem essas exigncias.
Um grupo inicial de medicamentos excepcionais foi inserido nas tabelas de valores do SUS
(sistema SAI/SUS) no ano de 1993. Com posteriores ajustes peridicos, em 2004 j constavam na
tabela 106 princpios ativos passveis de co-financiamento entre a Unio, Estados e municpios
(BRASIL/TCU, 2005, p. 9). Os gastos, antes insignificantes com medicamentos excepcionais, chegaram a um gasto anual de aproximadamente 450 milhes de reais em 2001, e subiram 42,95%
at 2003, atingindo a cifra de R$ 642 milhes. O nmero de pessoas beneficiadas quase dobrou
nesse mesmo perodo, atingindo mais de 100 mil j em 2002 (BRASIL/TCU, op. cit.). E a tendncia
de crescimento constante dessa demanda.
A necessidade de se organizar o acesso aos medicamentos excepcionais pode ser observada na formulao de diversos programas para doenas especficas, tais como AIDS, diabetes,
doenas renais crnicas, entre outras. O tema tambm foi tratado na Poltica Nacional de Medi-
313
camentos e muito debatido na 1 Conferncia Nacional de Medicamentos e Assistncia Farmacutica, na qual foi aprovado um grupo de propostas relativas aos medicamentos excepcionais.
Os esforos para o desenvolvimento de polticas nessa rea permitiram que o acesso aos medicamentos de alto custo fosse estendido a muitos usurios do SUS. Contudo, vrios problemas do
sistema de sade pblica prejudicam a equidade da distribuio desses medicamentos.
Em auditoria realizada em 2004, o Tribunal de Contas da Unio (TCU) realizou extensa
auditoria sobre a assistncia financeira para aquisio e distribuio de medicamento de alto
custo. Dentre outros problemas encontrados125 pelo TCU, destaca-se o atendimento descontnuo
e no integral dos pacientes. Segundo este estudo, 65,31% dos usurios afirmaram que j faltou
o medicamento fornecido126. Outro problema grave a distribuio desigual dos medicamentos
excepcionais. Os estados mais desenvolvidos do pas recebem proporcionalmente mais recursos,
pagam mais barato pelo preo unitrio dos medicamentos e do menor contrapartida financeira
aos recursos federais recebidos. Alm disso, as pessoas que vivem longe dos centros de distribuio ou das grandes cidades tambm tm seu acesso prejudicado. Ou seja, as contradies do
acesso a medicamentos no se resumem apenas aos essenciais, pois, na verdade, elas so ainda
maiores quando nos voltamos para os medicamentos excepcionais.
Mas a questo que tem levantado maior ateno diz respeito ao crescente nmero de
demandas judiciais para o fornecimento de medicamentos excepcionais. Esse movimento est
inserido em uma tendncia maior de busca de realizao de polticas pblicas e direitos sociais
por meio do apelo ao Judicirio. a chamada judicializao das polticas pblicas, que tem nas
polticas de sade um dos principais focos de debates.
125 Os problemas apontados so: deficincia nos sistemas de gerenciamento, controle e avaliao; atendimento descontnuo e no integral dos
pacientes; diferena na distribuio dos recursos e dificuldades de acesso dos pacientes; desequilbrio no co-financiamento da ao entre os
Estados, quanto contrapartida de recursos; variaes no custo unitrio de aquisio de medicamentos excepcionais; contribuio restrita dos
laboratrios oficiais; indisponibilizao de informaes sobre os protocolos por entidades mdicas; falta de articulao do processo de reviso dos
protocolos; dificuldades nos processos de dispensao e acompanhamento do uso dos medicamentos; e crescente nmero de demandas judiciais
para o fornecimento de medicamentos (BRASIL/TCU, 2005).
126 A ttulo de exemplo, destacamos que, em maro de 2007, o fornecimento de medicamentos excepcionais foi interrompido no Distrito Federal
por problemas de alocao dos recursos federais repassados pela Unio.
127 Ressalto que em estudo realizado no estado do Rio de Janeiro, constatou-se que em algumas aes tambm so ajuizadas para pleitear medicamentos considerados essenciais, mas a maior parte destina-se aos medicamentos de alto custo ou de uso prolongado (MESSEDER, 2005).
314
A resposta da Justia a esta crescente demanda tem sido uniforme. Os magistrados fixaram o entendimento de que os direitos sade e vida devem ser garantidos em praticamente
quaisquer situaes, e normas administrativas, polticas pblicas ou questes de oramento no
podem ser bice realizao desses direitos. A partir desta postura, medicamentos excepcionais
foram concedidos a vrias pessoas que buscaram a tutela do Judicirio.
Quando se fala em oramento, muito levantado o argumento da reserva do possvel, que
uma expresso utilizada por alguns juristas e magistrados para indicar as possibilidades de
efetivao de um direito (especialmente os direitos sociais ou direitos de prestao) em face
da escassez de recursos inerentes atuao estatal. Ademais, tal expresso j foi utilizada
pelo Supremo Tribunal Federal, em especial na comentada ADPF 45. Sobre o tema, merece
meno o que aponta Ana Paula de Barcellos: a expresso reserva do possvel procura
identificar o fenmeno econmico da limitao dos recursos disponveis diante das necessidades quase sempre infinitas a serem por eles supridas (BARCELLOS, 2002, p. 236).
O fornecimento de medicamentos por meio da atuao judicial tem garantido que muitas pessoas recebam remdios indispensveis para seus tratamentos. inegvel que a postura
adotada pelos juzes de garantir direitos importante e tem estimulado os gestores da sade a
buscarem uma ampliao do rol de medicamentos excepcionais oferecidos sociedade. Ocorre,
contudo, que a forma como o Judicirio tem respondido s demandas dos cidados tem acarretado consequncias negativas, que vo contra a realizao do prprio direito que se busca preservar: o acesso aos medicamentos.
315
tes inseridos nos programas de fornecimento de medicamentos deixam de receb-los, uma vez
que estoques so transferidos para atender aos pacientes beneficiados por decises judiciais.
Ademais, esquemas teraputicos no inseridos nos protocolos clnicos aumentam o custo do
tratamento dos pacientes (BRASIL/TCU, 2005, p. 26-27).
Essa situao ainda contribui para um grande problema institucional que se estabelece
principalmente entre os poderes Executivo e Judicirio. Ocorre um verdadeiro crculo vicioso
no qual o Executivo no age porque est supostamente amarrado pelas decises judiciais, ao
tempo em que o Judicirio determina o fornecimento de medicamentos porque a Administrao est inerte.
No h dilogo entre gestores e magistrados. Os juzes no possuem todo o conhecimento tcnico para avaliar a necessidade de dispensao de um medicamento, e sanar tal
problema contribuiria para que a atuao judicial levasse em conta os critrios j adotados
pelos gestores da sade. O prprio TCU apontou que necessria a promoo de iniciativas
que ampliem o dilogo entre o Judicirio, o Ministrio Pblico, o Poder Legislativo, os gestores,
o pblico alvo da ao, as classes mdica e farmacutica e a indstria farmacutica (BRASIL/
TCU, 2005, p. 27)129.
As normas aplicveis dispensao de medicamentos excepcionais devem ser observadas nos casos sob julgamento no Judicirio, pois no so normas burocrticas destinadas
a impedir a realizao do direito sade. Ao contrrio, so normas criadas de forma legtima
pelos rgos responsveis pela elaborao das polticas pblicas de sade, com a participao,
em regra, de representantes de diversos setores da sociedade. O dilogo proposto pode aclarar
esta situao.
A manuteno do atual posicionamento dos Tribunais tem uma consequncia ainda mais
grave e extensa que as j apontadas: a desigualdade. Os poucos cidados que tm acesso Justia conseguem, por ordem judicial, todo e qualquer medicamento necessrio, enquanto a maior
parcela da populao continua a sofrer as consequncias da ainda ineficiente gesto das polticas
de acesso a medicamentos. O cidado que tem acesso Justia passa a ter tratamento diferenciado em relao aos demais.
Dilogo e articulao entre o Judicirio, os demais entes pblicos e a sociedade organizada pode indicar um melhor rumo para a atuao judicial, pois h indcios que ela precisa mudar,
mas certamente no deve parar.
A funo do Judicirio assegurar direitos e fazer isso no interesse daqueles que tm tais
direitos. Por isso, as decises dos juzes devem ser sensveis s suas consequncias e primar pela
busca da melhor fundamentao possvel em cada caso. Os casos apresentados ao Judicirio
devem ser analisados em suas peculiaridades. S a partir da ser possvel dizer se a demanda
de um cidado ou no legtima, e evitar que o juiz substitua a funo do gestor. Dessa forma,
a atuao judicial poder desempenhar um importante papel: garantir direitos quando esto
sendo violados.
129 O Tribunal de Contas da Unio (TCU) sugere que seria til a elaborao de uma cartilha (ou similar) destinada ao Ministrio Pblico e ao Judicirio, para fornecer as informaes que subsidiem a anlise das demandas judiciais.
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Consideraes finais
Para encerrar nosso estudo, importante voltar pergunta inicial: o acesso a medicamentos um direito garantido no Brasil?
Vrias respostas so possveis. Mas certo que o acesso a medicamentos um direito em
construo, cuja realizao feita dia-a-dia. Ocorreu uma grande evoluo a partir da Reforma
Sanitria e da Constituio de 1988 e, ao que tudo indica, o quadro atual melhor do que h uma
dcada atrs.
As contradies e a desigualdade ainda so uma constante em nosso sistema de sade
pblica. O acesso aos medicamentos essenciais deve ser garantido a todos, e novas estratgias
so necessrias para melhor lidar com o acesso aos medicamentos excepcionais.
Os desafios so grandes. Mas a articulao entre os atores do setor pblico, privado e a
sociedade organizada poder superar as dificuldades para atingir aos objetivos to bem colocados em nossa Constituio.
317
Referncias
BARCELLOS, Ana Paula de. A eficcia jurdica dos princpios constitucionais o princpio da dignidade da pessoa humana. Rio de Janeiro: Renovar, 2002.
BERMUDEZ, Jorge; OLIVEIRA, Eglubia Andrade de; LABRA, Maria Eliana. A produo pblica de
medicamentos no Brasil: uma viso geral. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 22, n.
11, 2006. Disponvel em: www.scielo.br. Acesso em: 1 maio 2007.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Poltica Nacional de Medicamentos. Braslia: Editora MS, 2001.
______. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Conferncia Nacional de Medicamentos e Assistncia Farmacutica. Relatrio Final: Efetivando o Acesso, a Qualidade e a Humanizao na Assistncia Farmacutica, com Controle Social. Braslia: Editora MS, 2005.
______. Tribunal de Contas da Unio. Secretaria de Fiscalizao e Avaliao de Programas de
Governo. Avaliao do TCU sobre a ao assistncia financeira pra aquisio e distribuio de
medicamentos excepcionais. Braslia: Editora TCU, 2005.
DWORKIN, Ronald. O Imprio do Direito. Traduo de Jefferson Luiz Camargo. So Paulo: Martins
Fontes, 2003.
MESSEDER, Ana Mrcia; OSORIO-DE-CASTRO, Claudia Garcia Serpa; LUIZA, Vera Lucia. Mandados
judiciais como ferramenta para garantia do acesso a medicamentos no setor pblico: a experincia do Estado do Rio de Janeiro, Brasil. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 21,n.
2,2005. Disponvel em: www.scielo.br. Acesso em: 1 maio 2007.
318
Mdulo 6
Sistema Federativo e Sade: descentralizar o SUS
319
Contedo
Apresentao
320
Apresentao
O tema da descentralizao do Sistema nico de Sade (SUS) exige muito cuidado no seu
enfrentamento. A descentralizao bem exercida fundamental para o SUS. Porm, sua m compreenso pode arruinar o sistema de sade.
H grande possibilidade de problemas no campo da descentralizao por conta do sistema que antecedeu o SUS, do ineditismo do SUS e dos desafios ordinrios para o estabelecimento de um Estado Democrtico de Direito tal como determinado pela Constituio no Brasil.
Muitos conflitos existem no SUS causados pela resistncia descentralizao, pelo temor
responsabilidade que ela gera, pela pretenso de manterem-se privilgios que ela abole e pela
falta de ousadia em cumprir-se integralmente a Constituio. Um enfrentamento adequado da
descentralizao , pois, fundamental para garantir-se o direito do cidado sade.
No campo jurdico os problemas com a descentralizao comeam pela necessidade de
compatibilizao de dois tpicos aparentemente antagnicos: Federao e Sistema nico.
Uma repblica federativa como o Brasil pressupe unidades federadas associadas formando a Unio Federal. Todos os sujeitos (Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios no caso
brasileiro) so titulares de competncias prprias fixadas pela Constituio. No h hierarquia
entre entes federados. A nica supremacia a da Constituio.
Todavia, a mesma suprema Constituio sede das autonomias dos entes federados
que determina a organizao de um Sistema nico de Sade, transversal a todas as competncias
autnomas de Municpios, Estados, Distrito Federal e Unio.
dizer: os entes federados ao receberem autonomia na Constituio Federal de 1988
tambm recebem o dever de pertencer e atuarem em um mesmo e universal sistema de sade.
Assim, o sistema federativo no est acima do sistema de sade, to pouco o sistema de
sade est acima do sistema federativo!
Importa ainda frisar que a noo e a funo de um sistema federativo assim como de
separao de poderes no podem ser lidas no sculo XXI da mesma maneira que eram no
sculo XVIII, quando foram criadas. Naquela poca, a meta era a conteno mxima do Estado
(chamado liberal) e de seus poderes (voltados apenas segurana interna e externa). A diviso
do Estado em trs poderes e em trs nveis de autonomias (Unio, Estados, Distrito Federal e
Municpios) bem se prestava a dividir as foras do Estado para que no fosse gil e no atuasse
contra os cidados.
Passados sculos, espera-se do Estado no mais a inrcia liberal, mas o dever de promover
justia social, sem, contudo, atentar contra as liberdades fundamentais dos cidados. Esse ento
chamado Estado Democrtico de Direito deve apoiar uma sociedade justa, fraterna e solidria
sem fazer jamais do sistema federativo uma razo para inao ou um empecilho ao cumprimento
de seus compromissos de assegurar o exerccio dos direitos sociais e individuais, a liberdade, a
segurana, o bem-estar, o desenvolvimento, a igualdade e a justia.
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Portanto, como estamos em um Estado Democrtico de Direito, no sculo XXI, a compatibilizao entre sistema federativo e sistema nico de sade se torna mais simples se partimos,
desde a Constituio, com uma nao contempornea de federao.
O direito de todos sade e o correspondente, dever do Estado consagrado na Constituio, impuseram um novo arranjo de competncias e autonomias constitucionais submetidas ao
compromisso de um mesmo, comum, articulado e nico sistema de sade prestar indiscriminadamente integrais servios de sade com resolutividade, eficcia, eficincia e responsabilidade.
Em outras palavras, as tenses que possam e venham a surgir, ao longo do funcionamento do Sistema nico de Sade, entre os sistemas federativo e nico, devem ser solvidas sempre
em favor do direito do cidado sade, que orienta e preside o sistema constitucional. Mais importante que se garantir a forma federativa ou a forma nica assegurar-se o contedo sade
para todas as pessoas.
O prprio termo descentralizao revelador de muito do que gerou o Sistema Sade.
No Brasil, com histricas oscilaes, a Unio o poder central sempre tendeu a ter preponderncia sobre os entes federativos. Para alcanar-se o ponto de equilbrio no SUS, no projeto
constitucional, faz-se necessria uma mudana de papeis no qual a Unio deixe de ser o centro
do qual se irradiam todas as decises pblicas em matria de sade.
O sentido da descentralizao o da criao de vrios centros decisrios dentro do Sistema nico de Sade. No se trata apenas de desconcentrao de poderes, com delegaes ou
concesses (revogveis) de autoridade para decises (controlveis, revisveis pelo superior).
Descentralizao implica mxima em uma unio federativa reconhecimento de competncias
autnomas para tomada de decises e conduo de servios e polticas.
Todavia, para no se pulverizar o sistema nem comprometer sua eficincia, ou responsabilidade, a Constituio agregou descentralizao a figura da direo nica em cada esfera
de governo.
Sendo certo que o sistema tem de se mostrar exitoso na ateno sade de todos e que
muitas das suas prestaes devem ser imediatas, com prontas respostas, h autoridades sanitrias em que se rene toda a direo da parcela do sistema a si confiada. Direo nica em
sistema descentralizado significa que jamais uma mesma prestao deva depender simultaneamente do exerccio conjunto de dois centros diversos de competncias. Igualmente, implica
que os fluxos de informao algo decisivo para a boa gesto fluam organizadamente para os
centros decisrios e para a direo nica do sistema.
Mas a razo da escolha constitucional pela descentralizao no de cunho gerencial apenas, como pode aparecer. Organizaes e sistemas de um modo geral podem ser eficientes tanto
com estruturas centralizadas quanto descentralizadas.
A descentralizao se impe, ento, por conta da participao da comunidade no sistema
de sade (art. 198, III). Um sistema centralizado muito menos permevel a uma ampla participao da comunidade que um sistema descentralizado com vrios centros de deciso espalhados
322
por todo o territrio. Com descentralizao fica muito mais fcil para a comunidade participar da
conduo do Sistema nico de Sade.
O Estado Democrtico de Direito impe a mxima proximidade entre as decises pblicas e os destinatrios dessas decises. Junto a autoridades municipais, por exemplo, mais fcil
para a populao influir. Autoridades nacionais e sediadas a grandes distncias so de mais difcil
alcance para a populao.
De qualquer sorte, descentralizao no SUS que se processe sem aumento qualitativo e
quantitativo da participao da comunidade mero arranjo tcnico, gerencial e burocrtico sem
verdadeira implementao da Constituio.
A temtica da descentralizao, assim, muitas vezes, se torna um campo de siglas, emaranhados de normas, uma selva de procedimentos burocrticos compreensveis apenas por poucos, um volume assombroso de concesses, ajustes e condicionantes.
Alm do efeito de dificultar o controle social sobre SUS, que ento aparenta ser algo cujo
funcionamento s compreensvel para poucos especialistas, a burocratizao da descentralizao produz mais dois efeitos contraproducentes: baixa velocidade na implementao do SUS
e desresponsabilizao.
Por detrs de toda a profuso de regras internas do SUS, que ordenam sua gesto descentralizada, esto os inmeros e diversos blocos de interesses resistentes implantao plena do
SUS. Dessa forma se fez crer que, alm da mais que clara e suficiente Constituio Federal e Leis
n. 8.080/1990 e 8.142/1990, seriam necessrias outras regras, que so construdas com lentido
em instncias burocrticas, muitas colegiadas, em bases consensuais e sem premncia. Com tal
proceder, centralizadores inveterados e autoridades locais indolentes viram crescer seu poder de
reduo da velocidade de implantao do Sistema nico de Sade.
A desresponsabilizao outro efeito negativo. O sistema de sade foi feito nico pela
Constituio para que o titular do direito pudesse exigir a sua totalidade de qualquer um dos seus
integrantes. As prestaes de sade (poder-se-ia dizer) so contedo de uma obrigao de objeto
indivisvel e de devedores solidrios (Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios) e exigveis em
sua totalidade de qualquer um dos entes, ainda que posteriormente deva haver um acertamento
interno da obrigao.
As competncias e reparties de tarefas entre os integrantes do Sistema nico de Sade
dizem respeito ao bom funcionamento de toda a engrenagem, mas no so oponveis aos usurios do sistema de sade. O cidado exige prestaes do SUS de qualquer de seus integrantes,
no sendo cabvel que qualquer um deles se exima de seus deveres apontando a responsabilidade de outro. A responsabilidade de todos do cerne do carter nico do sistema.
A descentralizao no pode implicar desresponsabilizao de qualquer agente do Sistema de Sade. H permanente solidariedade e co-responsabilidade de todos os entes federados
com o funcionamento do SUS, independentemente de qual centro esteja no encargo de uma
prestao de sade. Apesar disso, no raramente, entes recusam-se a assumir suas competncias constitucionais em matria de sade para tentar no arcar com suas responsabilidades. Da
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mesma forma, alguns entes quando descentralizam servios, polticas, decises e tarefas aspiram
a no ser mais responsveis e responsabilizveis por tanto.
Descentralizar, pois, no desobrigar-se, mas sim reforar o lao de corresponsabilidade
entre todos os integrantes do Sistema nico de Sade.
Como todos os integrantes do Sistema nico de Sade so responsveis por todas suas
prestaes, a descentralizao no pode significar desresponsabilizao ou desonerao. Assim
como os scios de uma mesma empresa controlam tudo que a empresa faz, o mesmo se d com
os entes federados reunidos no Sistema nico de Sade. Portanto, a responsabilidade da Unio,
por exemplo, no se encerra com o singelo repasse de recursos para a prestao de certos servios, nada mais podendo fazer ou dela podendo se exigir. A qualidade final da prestao, os resultados alcanados, a adequao dos meios, o acerto da poltica, os impactos epidemiolgicos,
etc. interessam a todos os integrantes do Sistema nico de Sade, devem ser por todos permanentemente controlados (ainda que algum de forma principal), e so passveis de fiscalizao e
auditoria por quaisquer dos integrantes do SUS.
Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios obrigatoriamente devem ter sistemas de
auditoria e controle do SUS para zelar pelo seu correto funcionamento. Esses sistemas como
todos os sistemas de controle social, de controle administrativo ou de controle poltico em um
Estado Democrtico de Direito so concorrentes e paralelos, no conhecendo exclusividades ou
monoplios. Equivocadamente, em nome da descentralizao do SUS, os entes federados tentam
desonerar-se de suas responsabilidades sempre que a execuo da prestao caiba a outro, e uns
recusam-se a serem auditados e controlados pelos outros ou pela Sociedade. Assim, a descentralizao se torna errnea e prejudicial ao SUS.
Descentralizao em sistema nico : solidariedade dentro da repartio de tarefas; mximo controle recproco e social sobre todas as prestaes de sade; necessria e crescente participao da comunidade em todos os processos decisrios; proximidade entre destinatrios das
decises pblicas e aqueles que as adotam; responsabilizao de todos os atores e identificao
de direes nicas para pronta resposta.
324
Unidade V
INSTITUIES E SADE
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1
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Mdulo1
Judicializao desestruturante: reveses de uma cultura
jurdica obsoleta
Jairo Bisol
Promotor de Justia de Defesa da Sade
327
Contedo
Apresentao
328
Apresentao
Desde meados do sculo passado, importantes transformaes no cenrio social, poltico e econmico vm emprestando um novo perfil ordem jurdico-normativa. de se destacar
os fenmenos da multiplicao inflacionria dos textos legislativos, da crescente descodificao e deslegalizao do direito, tudo isso impondo um significativo deficit de sistematicidade
e coerncia interna ordem jurdico-positiva. Nesse mesmo perodo, avanos doutrinrios e
legislativos consolidaram direitos de terceira gerao, de alcance transindividual, tais como os
direitos coletivos e os interesses difusos, erigindo as aes civis pblicas como instrumento de
tutela. Por ltimo, a constitucionalizao dos direitos fundamentais imps a necessidade de
se garantir jurisdio ao texto da constituio que, longe de constituir um sistema de regras,
tecido em grande medida por princpios jurdicos, pautas normativas de carter aberto que
no se rendem lgica disjuntiva (se aplica ou no se aplica: tercius non datur) das regras especficas do direito codificado.
A despeito de todas essas mudanas estruturais do direito vigente, a formao acadmica
ainda se inspira, em grande medida, no modelo subsuntivo do direito, cujos instrumentos tericos e prticos foram concebidos no sculo XIX para jurisdio dos cdigos civil e penal embora
a codificao do direito brasileiro tenha se dado de modo tardio, em pleno sculo XX , sobre o
eixo ideolgico da segurana jurdica. O estudo dos cdigos civil e penal, com os seus respectivos processos, constitui a base da formao acadmica, estendendo-se aos concursos pblicos e
exames de ordem e, por ltimo, prpria organizao judiciria. A rigor, as faculdades de direito
ainda formam aplicadores de cdigo130.
Em que pese sua evidente obsolescncia, a fora ideolgica desse modelo acaba projetando suas teses centrais nas prticas judicirias atuais, especialmente 1) a reduo dos conflitos
jurdicos ao plano da interindividualidade, concepo terica tpica do sculo XIX cuja persistncia significa opor obstculos furtivos tutela dos emergentes direitos transindividuais e 2) a delimitao da atividade jurisdicional ao plano lgico do direito iuris dicere nada mais do que a
norma vlida a ser aplicada, reforando assim a ideia de que no cumpre ao magistrado intervir
diretamente na realidade, sendo todo ato executrio, quanto muito, um posterius em relao
jurisdio, o que impede a consolidao e a efetividade de ferramentas atualssimas como a antecipao da tutela dos direitos.
130 Na realidade, todos esses pressupostos tericos so ideolgicos e fantasiosos, j por uma falha estrutural: o discurso normativo do direito
fragmentrio e plurvoco, no redutvel a uma unidade estruturante chamada norma jurdica. De toda sorte, suspendendo esse argumento
polmico para muitos, em face da centralidade do conceito de norma jurdica em nossa formao acadmica , o fato que, bem observado,
no manejamos um modelo subsuntivo, no construmos as decises judiciais especialmente quando se trata de jurisdio constitucional ou de
jurisdio infraconstitucional de subsistemas normativos especializados, onde o direito se encontra, em regra, descodificado e deslegalizado, tais
como o direito sanitrio e ambiental enquadrando fatos em norma gerais, ainda que se admita que nossa argumentao judiciria gire em torno
desse eixo fundamental. Note-se, argumentar no decidir; apenas oferecer fundamentos justificatrios desta ou daquela deciso. No por outro motivo absolutamente comum encontrarmos razoabilidade em duas ou mais linhas de argumentao no mbito de uma discusso judiciria
qualquer. Do ponto de vista metodolgico, isso significa dizer que a validade normativa da sentena no decorre da validade da suposta norma
geral aplicada, ou mesmo do discurso normativo contido na lei: antes de ser subsuntivo, o modelo que operamos preclusivo. Sua caracterstica
fundamental no o enquadramento normativo do fato judicializado, mas a precluso das discutibilidades que compe a esfera do conflito. Em
nosso modelo judicial vale a deciso que no cabe mais nenhum ataque recursal. Logo, a lgica desse modelo tem de ser buscada para alm do
plano normativo, desde que se pretenda compreend-lo: tal lgica s se mostra por inteiro no plano procedimental. Da a fora da ordinariedade
em nossas prticas cotidianas.
329
Segundo o direito moderno, jurdico todo conflito entre indivduos entre Caio e Tcio,
como sugestivamente reproduzem os manuais acadmicos desde as Institutas do direito justinianeu que encontra uma soluo preestabelecida no sistema normativo. Se a norma jurdica contm inexorvel ratio decidendi, ento o sistema normativo que preestabelece qual problema
propriamente jurdico, oferecendo uma nica soluo. Conflito que no se enquadra em uma
norma geral no jurdico. No encontra resposta no sistema normativo. No objeto de jurisdio, pois no h norma a ser dita. Dele no se irradia direito subjetivo e seu correspondente
dever. Quando se trata de conflito propriamente jurdico, o sistema oferece proteo ao direito
subjetivo pela via jurisdicional, ou seja, pelo manejo de aes judiciais que se desdobram num
procedimento ordinrio, ritualizado e fundado no amplo contraditrio, no mbito do processo de
conhecimento. Ora, a reduo ideolgica da jurisdio ordinariedade do processo de conhecimento engendrou a clssica trade das aes declaratrias, condenatrias e constitutivas, todas
sensivelmente centradas nas atividades cognitiva e declaratria do juiz. Jurisdicere sim, mas sem
intervir na realidade.
Neste modelo subjuntivo de juzes e sistemas normativos, de ordinariedade procedimental e jurisdio reduzida excessivamente cognio e declarao de direitos concebido, como j
se disse, para administrar embates entre Caios e Tcios , os conflitos transindividuais no encontram proteo. Todo conflito que transborda a interindividualidade tratado como se fosse de
natureza poltica, e no jurdica. O direito limita-se a oferecer solues normativas a conflitos entre indivduos determinados, que na projeo processual iro ocupar os lugares de autor e ru.
Outros no poderiam ser os efeitos da insistncia na manuteno e reproduo desta
ideologia jurdica to ultrapassada: a proteo dos novos direitos transindividuais pelo manejo
de aes civis pblicas mostra resultados pfios, deixando entrever o descompasso entre a nossa
formao profissional inspirada nas grandes codificaes da modernidade jurdica e as exigncias atuais de jurisdio.
O pensamento jurdico moderno, de outra banda, sempre abordou o direito constitucional como uma espcie de carta de princpios, e no como sistema de normas objeto de jurisdio. que o Estado Moderno resulta de uma inverso artificial da relao entre poder e validade
normativa. De Bodin a Hobbes, a teorizao do fenmeno do poder consolidou-se no conceito de
soberania: soberano o poder de elaborar e aplicar normas; logo, vale a norma ditada e aplicada
pelo soberano. Em sntese: a validade normativa decorre do poder.
A construo do Estado de Direito, no entanto, pressups a inverso da relao entre
poder e norma. Sendo o poder organizado pelo direito (constitucional, em regra), ento detm
poder aquele cuja conduta est legitimada por uma norma vlida. Ou seja, o poder que decorre
agora da validade normativa. O poder, em sntese, um feixe de competncias (administrativas,
judiciais e legislativas) determinadas por normas vlidas. justamente essa inverso artificial a
origem de todas as dificuldades antepostas jurisdio constitucional.
que a norma geral positivada na constituio, por vezes, impe comandos contrrios
ao interesse casustico do poder, fazendo ressurgir o velho problema: afinal, o poder que determina a validade normativa ou a validade normativa tem realmente fora para determinar
o poder?
330
No por outro motivo, o advento da jurisdio constitucional nas ltimas dcadas conduziu a
doutrina a tecer conceitos como o de fora normativa da constituio ou dignidade normativa do
texto constitucional. Ora, o direito moderno, da era das grandes codificaes, nunca precisou falar em
fora ou dignidade normativa dos cdigos civis e penais, justo porque ali a jurisdio, em regra, vai de
encontro aos interesses do poder, ou ento diz respeito a questes alheias a esses mesmos interesses.
Essas marcas de nossa formao explicam, em grande medida, as dificuldades de garantir
nveis razoveis de jurisdio constitucional eficaz.
Faamos uma sntese da sntese exposta at aqui: vivemos em um suposto Estado Constitucional de Direito, cuja formao dos juristas e profissionais de direito remete-se, ainda, aos
pressupostos epistemolgicos do direito moderno, de modo a criar uma casta de burocratas
aplicadores de cdigos, muito pouco instrumentados para operar aes civis pblicas e garantir
jurisdio constitucional. Isso consolida um sistema judicirio tradicionalmente comprometido
com os casusmos do poder, e no com a sociedade e com as regras gerais positivadas no direito,
trao que demarca visivelmente as prticas jurisdicionais das cortes recursais. Esses sintomas se
agravam em se tratando de tribunais superiores e de jurisdio constitucional.
Corretas essas premissas, de se concluir pela extrema dificuldade que o Ministrio Pblico em Defesa da Sade encontra na busca de tutela ao direito fundamental de acesso s aes
e servios de sade, seja pela falta de resolubilidade no manejo das aes civis pblicas, seja
pelo retrato desastroso da jurisdio constitucional no mbito do SUS. Assim, tem-se como regra
a denegao da tutela coletiva dos direitos sanitrios, bem como a manifesta falta de proteo
jurisdicional de importantes comandos constitucionais, tais como os contidos na Emenda 29, que
garante recursos mnimos para o financiamento da Sade Pblica.
Desse modo, a proteo judiciria dos direitos sanitrios, concebidos originalmente para
serem operados como direitos de natureza coletiva, acaba pulverizada em milhares de pedidos
de tutelas individuais conflito entre Caio-cidado e Tcio-Estado , ajuizados, via de regra, por
advogados privados ou pela Defensoria Pblica. Tais conflitos, originariamente de natureza coletiva, so interindividualizados na via processual e encontram tutela no sistema judicirio, multiplicando a irracionalidade no interior do Sistema nico de Sade e dificultando ainda mais a
gesto de uma sade pblica marcada pelo subfinanciamento. So, entre outras, liminares para
conceder medicamentos no padronizados e de alto custo, muitos com similares mais baratos
nos protocolos clnicos e de diretrizes teraputicas oficiais e nas listas de padronizao de medicamentos elaboradas pelos gestores. Liminares dessa natureza so concedidas, inclusive, para
o acesso a medicamentos no autorizados pelo Ministrio da Sade e pela Vigilncia Sanitria,
expondo muitas vezes o gestor ao criminosa de mfias locais de mdicos e advogados e at
mesmo de mfias internacionais, como restou comprovado recentemente na CPI da Sade no
Distrito Federal. So tambm liminares para procedimentos de alta complexidade ou para atendimentos ambulatoriais que acabam provocando injustia maior, atropelando os direitos dos que
aguardam pelo mesmo tipo de procedimento em uma lista de espera, organizadas segundo critrios clnicos e no judicirios.
Em concluso, de forma direta e objetiva: a atuao judiciria, hoje no Brasil, desestruturante das polticas sanitrias e do Sistema nico de Sade, de um modo geral.
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332
Mdulo 2
O Tribunal de Contas da Unio e os Conselhos de Sade:
possibilidades de cooperao nas aes de controle
333
Contedo
Apresentao
Introduo
1. Estado democrtico de direito e participao social
2. Sade como direito fundamental
3. Perspectivas do Controle Social Conferncias e Conselhos de Sade
4. O Conselho de Sade
5. Evoluo dos Conselhos de Sade
6. A importncia dos Conselhos de Sade para o desenvolvimento do SUS
7. Principais obstculos encontrados pelos Conselhos de Sade
8. A importncia da parceria TCU Conselhos de Sade
Consideraes finais
Referncias
334
Apresentao
Esse artigo pretende oferecer uma viso abrangente sobre a insero dos Conselhos de
Sade na formulao e no controle das polticas pblicas, bem como ressaltar a possibilidade de
articulao do Tribunal de Contas da Unio (TCU) com esses rgos colegiados, compostos por representantes do governo, dos prestadores de servio, dos profissionais de sade e dos usurios.
O leitor perceber que a gesto mais prxima do problema a mais indicada para solucion-lo e que o melhor fiscal aquele que est junto da aplicao dos recursos, aquele que sofre
as consequncias de sua m administrao; conhecer a significativa importncia dos Conselhos
de Sade na fiscalizao dos recursos descentralizados do Fundo Nacional de Sade (FNS) para
os Fundos Estaduais e Municipais; e ainda saber por que a possibilidade do TCU trabalhar em
parceria com os conselhos amplia a fiscalizao dos recursos descentralizados do Sistema nico
de Sade (SUS).
Introduo
O Estado Democrtico de Direito, estabelecido pela Constituio Federal de 1988, prev a
descentralizao de recursos do FNS para os Fundos Estaduais e Municipais (FES e FMS, respectivamente) e a participao popular na formulao e controle das polticas pblicas. Em virtude de sua
relevncia para a vida do cidado e do montante de verbas que manipula, a rea da sade uma
das que mais demanda essa participao, que, por sua novidade, est exigindo aperfeioamento
das formas de atuao, no s do cidado, mas tambm dos gestores e rgos fiscalizadores.
O cerne da descentralizao e da participao popular pauta-se na percepo de que a
gesto mais prxima do problema certamente a mais indicada para solucion-lo; de que o melhor fiscal aquele que est junto da aplicao dos recursos e que sofre as consequncias de sua
m administrao. A Constituio atentou para esse fato em seu art. 198, sendo que, posteriormente, a Lei n. 8.142/1990 regulamentou essa participao popular no Controle Social da Poltica
de Sade por intermdio das conferncias e dos conselhos de sade.
As conferncias nacionais de sade acontecem com periodicidade de quatro anos e com a
representao de vrios segmentos sociais, para avaliar a situao de sade e propor as diretrizes
para a formulao da poltica de sade, trabalhando principalmente os aspectos da descentralizao, da universalizao e da participao popular.
Os conselhos de sade, devido abrangncia nacional e presena do cidado, maior
interessado na aplicao dos recursos, so fundamentais para se conseguir transparncia e efetividade. Por outro lado, o grau de conscincia poltica e de organizao da prpria sociedade civil
essencial para o sucesso desta proposta.
No mbito do controle de recursos pblicos realizados pelo prprio Estado, o TCU um
rgo colegiado, que desempenha a funo de tribunal administrativo e, entre outras competncias, julga as contas de responsveis pelo manejo de dinheiros, bens e valores pblicos federais,
bem como daqueles que derem causa a perda, extravio ou outras irregularidades que resultem
335
prejuzo ao errio. No Estado brasileiro, o TCU est situado no mbito do Poder Legislativo, caracterizando-se, portanto, como controle externo das aes do Poder Executivo.
O trabalho ora apresentado analisa possibilidades de parcerias entre o TCU e os conselhos
de sade, com o objetivo de ampliar a fiscalizao dos recursos descentralizados do FNS para os
FES e FMS. Para tanto, ser apresentada uma descrio do controle social estabelecido no ordenamento jurdico vigente, seguida pela anlise do funcionamento e dos principais problemas
vivenciados pelos conselhos de sade, e como essa parceria poder ampliar o controle dos recursos do Sistema nico de Sade (SUS).
Para que exera seu direito de forma plena preciso que a comunidade, alm de atuar
diretamente na formulao das polticas pblicas, fiscalize a ao dos gestores, em particular a
retido e a correo da aplicao dos recursos.
336
132 Art. 195 - A seguridade social ser financiada por toda a sociedade, de forma direta e indireta, nos termos da lei, mediante recursos provenientes dos oramentos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, e das seguintes contribuies sociais: [...]
337
O controle social fruto de uma luta conduzida pelo Movimento da Reforma Sanitria, que teve seu marco na 8a Conferncia Nacional de Sade. Essa Conferncia, realizada
no ano de 1986, foi a culminncia de um longo processo de lutas de organizaes populares
de carter democrtico. Recomendava, insistentemente, o controle social e a participao
da comunidade como soluo para combater a m aplicao dos recursos. Desta forma
alcanar-se-ia a transparncia, para evitar o desvio de recursos, e a adequao das polticas
pblicas s reais necessidades da populao.
Fazendo uma anlise das motivaes histricas da Constituio, pode-se ver que o
constituinte apenas transps o que a sociedade almejava: participao direta para garantir
eficincia na aplicao dos recursos. O controle social foi ento assegurado e regulamentado pelas Leis n. 8.080/1990 Lei Orgnica da Sade e n. 8.142/1990, que estabeleceram
as conferncias e os conselhos de sade como forma de participao da populao na gesto do SUS, nas trs esferas de governo: federal, estadual e municipal. A comunidade, por
meio de seus representantes, pode discutir e definir a execuo das aes de sade, bem
como control-las.
Nessa nova organizao democrtica e participativa, coube s conferncias nacionais
de sade avaliar a situao da sade e propor diretrizes para a formulao das polticas;
aos conselhos de sade, atuar na formulao de estratgias e no controle da execuo da
poltica de sade.
4. O Conselho de Sade
De acordo com a Lei n. 8.142/1990, o conselho de sade rgo colegiado composto por representantes do governo, dos prestadores de servio, profissionais de sade
e usurios, que, em carter permanente e deliberativo, atua na formulao de estratgias
e no controle da execuo da poltica de sade na instncia correspondente, inclusive nos
aspectos econmicos e financeiros. O conselho integrante da estrutura bsica do Ministrio da Sade, da Secretaria de Sade dos Estados, do Distrito Federal e dos municpios,
e suas decises so homologadas pelo chefe do poder legalmente constitudo em cada
esfera de governo.
Com o advento da Resoluo n. 33 do Conselho Nacional de Sade (CNS), de 23 de
dezembro de 1992, foi aprovado o documento Recomendaes para a Constituio e Estruturao de Conselhos Estaduais e Municipais de Sade, que definiu parmetros para sua
composio. Cabe aqui citar que atualmente a Resoluo n. 333/2003 do CNS que est em
vigor e define as diretrizes sobre a organizao dos conselhos de sade em todo o Brasil.
A representao paritria (25% de trabalhadores de sade; 25% de prestadores de
servios (pblicos e privados); 50% de usurios) foi estabelecida como forma da comunidade ter efetiva participao. Foi um avano para a democracia participativa, mas, vez ou
outra, sofre tentativas de retrocessos, como indicaes nepticas de representantes de usurios por prefeitos.
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339
a simples formao desses conselhos no suficiente para afirmar que exista efetiva participao popular na formulao da estratgia e no controle da execuo da poltica de sade na
instncia correspondente.
A participao da comunidade por meio dos conselhos uma das sustentaes do SUS,
onde o sistema democrtico mais participativo se sobrepe ao modelo meramente representativo. Essa participao se caracteriza por ser pessoal e direta na formulao e controle
dos atos de governo, uma vez que s pessoas ligadas s caractersticas e necessidades locais
podero gerir melhor a coisa pblica, alocando adequadamente os recursos e controlando a
sua correta aplicao.
Com essa insero popular nos rumos da poltica, sobreveio o potencial conflito entre os
representantes do poder executivo local e os membros dos conselhos. Ele advm do fato de os
primeiros, por terem sido eleitos pela soberania popular, acreditarem ter o poder de decidir quais
as despesas, opes ou investimentos so os melhores para a coletividade.
Porm, no h que se falar em invaso no direito desse gestor, legitimamente eleito, em
administrar os recursos pblicos sob sua responsabilidade. Nos casos em que a Constituio Federal previu a participao popular, ela reservou ao povo o poder para interferir. No pargrafo
nico do art. 1o, consagrou-se que todo poder emana do povo, e este o exerce por meio de
representantes eleitos ou diretamente, nos termos desta Constituio. Como se pode ver, foi
estabelecida a democracia representativa, mas tambm a democracia participativa. No caso da
sade, no inciso III do art. 198, previu a participao da comunidade como diretriz do SUS.
O valor que vem das urnas de suma importncia, mas no absoluto. A democracia no
se esgota apenas no sistema representativo. O sistema de participao popular por meio de representantes, ainda que seja o mais usado nos Estados modernos, no o nico modelo no qual
se possa exercer a democracia. Canotilho (2005) refora essa opinio quando expe que o princpio democrtico atualmente composto no s da democracia representativa como tambm
da democracia participativa134.
O controle social das atividades do gestor, incluindo o gasto pblico, exercido pelo
cidado por intermdio do voto e, tambm, pelas instituies pblicas estabelecidas espec133 PIETRO, 2000, p. 38 - 39.
134 CANOTILHO apud OLIVEIRA, 2005, p. 18.
340
fica e oficialmente para essa tarefa. E o conselho de sade instrumento democrtico desse
controle social.
O conflito acaso existente entre os representantes eleitos (democracia representativa) e
os membros dos conselhos (democracia participativa) no deve ser visto como algo negativo, e
sim como a construo da democracia em seu aspecto mais real e atuante.
H que se ter em conta que os conselhos no limitam o poder dos gestores. Eles atuam
como instrumentos de controle de suas atividades, respaldando-as ou corrigindo-as, possibilitando a participao popular. Hoje se encontra mais claro que no h gestor de um lado e conselho
de outro lado. O conselho, ao integrar o Poder Executivo, [...] compe a gesto135.
Ainda que sejam duas instncias diferentes, a relao entre os rgos executivos e os conselhos de sade na gesto do SUS precisa ser proativa, at porque na viso da Lei n. 8.142/1990,
o conselho compe a gesto, integra o Executivo. Se os primeiros possuem legitimidade para implantar um programa de governo, cabe aos segundos discutir e propor os meios mais adequados
para se atingir os objetivos traados.
Quando o gestor se afasta do modelo centralista e monoltico e se aproxima do modelo
pluralista, valoriza a variedade de ideias, etnias, culturas e hbitos do mosaico que compe esse
pas, e, como consequncia, amplia as possibilidades de sucesso de sua gesto. O dilogo pacfico
e aberto entre as diferentes opinies ser enriquecedor para o processo decisrio na formao
dos atos de governo.
Conferiu-se aos conselhos de sade tanto a atribuio de atuar na formulao de estratgias quanto de controlar a execuo das polticas de sade, sendo que sua atuao concentrou-se
mais no controle. Ainda que seja de extrema importncia aes que reforcem a atuao deliberativa dos conselhos de sade, o foco desse trabalho recaiu tambm sobre o controle, por estar
diretamente relacionado s competncias do TCU.
341
materiais necessrios para o seu pleno e regular funcionamento, que cabe Secretaria de Sade
correspondente fornecer136.
A destinao de verba oramentria, para que os conselhos a administrem de forma independente, possibilitaria melhor atuao. Dessa forma, teriam disponibilidade de espao fsico,
recursos humanos etc. para suas atividades, independente do apoio do gestor.
Com relao ao exerccio da presidncia, constata-se que muitos conselhos de sade ainda so presididos pelos gestores do SUS.
No nvel federal, o presidente do Conselho Nacional de Sade o Ministro da Sade; nos
Estados, exceo do Rio Grande do Sul, todos os demais conselhos estaduais de sade so presididos pelos secretrios ou secretrias de Estado de sade; e nos municpios h uma diversidade,
sendo que algumas regies j conseguiram avanar nesse debate, entendendo que, se o gestor
o presidente do conselho de sade, que instncia deliberativa e fiscalizadora do SUS, ele fiscal
de si mesmo, portanto, homologa as resolues que ele mesmo assina como presidente137 138.
A prpria Constituio Federal, em seu 3o do art. 77 da ADCT, para no falar das outras
normas infraconstitucionais, explicita que os conselhos de sade acompanharo e fiscalizaro os
recursos transferidos pela Unio e tambm os recursos dos Estados, Distrito Federal e municpios
para a mesma finalidade, dentro de sua rea de competncia.
Como pode o gestor dos recursos fiscalizados ser o presidente do conselho de sade?
Quando foi prevista a democracia participativa na Constituio Federal estava bem claro
que os usurios deveriam ter participao paritria em relao aos demais segmentos representados. Se a presidncia exercida pelo gestor, a paridade fica prejudicada e h uma ofensa clara
ao princpio democrtico da alternncia de poder.
Para Gavronski, os dispositivos que estabelecem o gestor como presidente nato dos conselhos de sade:
so inconstitucionais por afronta aos arts. 1, II e pargrafo nico c/c art. 198, III (democracia participativa e participao da comunidade como diretriz do SUS), 5, caput
(princpio da igualdade), interpretado luz do princpio da proporcionalidade e 37, caput
(princpio da moralidade administrativa)139.
Primeiro, afronta o proposto pelo prprio constituinte que previu a participao popular
como forma de garantir a eficincia, transparncia e probidade na aplicao dos recursos no SUS.
Segundo, quando o gestor ocupa a presidncia de forma nata, afronta o princpio da igualdade,
pois discrimina os demais conselheiros que ficam impossibilitados de concorrer ao cargo. Terceiro, quando a figura do controlador se confunde com a do controlado, h afronta ao princpio da
136 BALSEMO, 2003, p. 305.
137 BALSEMO, 2003, p. 307.
138 Atualmente, j existem outros conselhos de sade, como o caso do Mato Grosso do Sul, que elegem seu presidente, ressaltando-se que
esto longe da independncia alcanada pelo do Rio Grande do Sul.
139 GAVRONSKI, 2003, p. 95.
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moralidade administrativa, j que no correto o fiscalizado presidir o rgo que tem a atribuio de fiscaliz-lo.
Assim, v-se que no coerente estabelecer como presidente desses colegiados o gestor
dos recursos. Se a gesto do SUS competncia do poder pblico, seria aconselhvel a proibio
do gestor em ocupar a presidncia. Nesse caso, no haveria inconstitucionalidade e o sistema de
fiscalizao seria muito mais isento.
Outro entrave o retardo prolongado ou a no homologao, por parte do gestor, das
deliberaes do conselho, correndo-se o risco de transformar em incuas decises que favoreceriam o crescimento do SUS. Sem a homologao, no possvel public-las e, portanto, no
surtiro efeito.
O fato de as decises dos conselhos terem carter deliberativo no garante sua implementao efetiva, pois no h estruturas jurdicas que deem amparo legal e obriguem o executivo a
acatar as decises dos conselhos (mormente nos casos em que essas decises venham a contrariar interesses dominantes)140.
Existe uma diversidade de opinies sobre a necessidade ou no da homologao do decidido nas plenrias e sobre a natureza das deliberaes, se seriam meras propostas ou decises
vinculantes para o poder executivo correspondente.
[...] as decises proferidas por rgos colegiados so denominadas deliberaes e
tm a mesma fora obrigatria de um rgo singular; a sua fora decorre de lei e
no diminui pelo fato de o rgo contar, entre seus membros, com representantes
da sociedade141.
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qualificados para participar da discusso das questes e discutir as polticas que a nossa associao deve seguir144.
Conhecendo a realidade de sua comunidade e possuindo a capacidade de argumentar
perante os demais, ele ir se capacitando com o decorrer de suas participaes, j que o exerccio
democrtico tambm forma de capacitao.
345
pela Unio para a mesma finalidade [...], sem prejuzo do disposto no art. 74 da Constituio
Federal147. Ao colocar sem prejuzo do disposto no art. 74, est implcito que o controle exercido pelos conselhos ocorrer de forma paralela, ou melhor ainda, em sistema de cooperao com
o Sistema de Controle Interno do Poder Executivo. Uma vez que o Controle Interno tem a finalidade de apoiar o controle externo no exerccio de sua misso institucional148, possvel concluir
que os conselhos de sade tambm podem trabalhar em parceria com o TCU. Essa exposio de
motivos baseada no texto constitucional tem apenas o condo de fortalecer a tese da importncia do trabalho em conjunto com os conselhos de sade.
O TCU, h algum tempo, vem se preocupando com o controle social. Inicialmente, foi
elaborada, no ano de 1998, uma auditoria com o objetivo de promover diagnstico da rea de
sade no Brasil, abrangendo rgos federais, estaduais e municipais gestores do Sistema nico
de Sade, Unidades Hospitalares e rgos formuladores de polticas para o Setor Sade, que culminou com a Deciso n. 635/99-TCU-Plenrio. Nela, foi determinada a instaurao de comisso
para trabalhar a questo Necessidade de Desenvolvimento de Nova Sistemtica de Avaliao e
Controle do Sistema nico de Sade, constante dos autos que a gerou. Foi estabelecido ento o
Projeto Metodologia de Fiscalizao do Sistema nico de Sade SUS para atender o item 8.6
da referida deciso, que determinava [...] encontrar e propor solues para os questionamentos
que envolvem o controle a cargo deste Tribunal na rea de sade.
Esse projeto foi de grande importncia no esclarecimento do funcionamento dos recursos
transferidos fundo a fundo e o resultado apresentou algumas linhas de atuao para o TCU, embora no tenha citado a possibilidade de articulao com os conselhos de sade.
Mais recentemente surgiu o projeto Dilogo Pblico, cujo objetivo esclarecer sobre a
funo de controle do Estado e estimular o controle social e a cidadania. Nos eventos j realizados, enfocou-se a participao da sociedade na funo de controle. Foram tratados temas como
controle social e atuao de agentes de controle social e contribuies dos rgos de controle
gesto municipal, bem como, de forma um pouco mais especfica, no evento realizado pela
4a Secretaria de Controle Externo 4a Secex, em 2004, Contribuies para o fortalecimento da
atuao dos Conselhos de Sade e de Assistncia Social. No entanto, no se estabeleceu mecanismos de como essa atuao poderia ocorrer.
O Tribunal estipulou, dentro do Plano Estratgico para o quinqunio 2006-2010149, as
principais orientaes e compromissos para pautarem suas aes. Dentre as diretrizes estabelecidas, podem ser citadas algumas que esto mais diretamente ligadas a este trabalho, quais
sejam: coibir a ocorrncia de fraude e desvios de recursos, como expectativa de resultados a
serem alcanados; estimular o controle social e atuar em cooperao com rgos pblicos
e com a rede de controle, como processos internos; alm de outras, no menos importantes,
como intensificar o relacionamento com [...] a sociedade e atuar de forma seletiva em reas
de risco e relevncia.
147 Constituio Federal, Atos das Disposies Constitucionais Transitrias, art. 74, 3.
148 Constituio Federal, art. 74, inciso IV.
149 www2.tcu.gov.br/pls/portal/docs/page/tcu/publicacoes/publicacoes_institucionais/pet_2006-2010.pdf (ltimo acesso em: 28 fev. 2006).
346
Para que essas diretrizes possam ser implementadas, necessrio estabelecer canais de
comunicao eficientes com a sociedade, fortalec-la e capacit-la, para que se exija mais dos
gestores. Entre outras possibilidades, essa aproximao se estabelece por meio dos conselhos
de sade.
um desafio a ser enfrentado pelo TCU. Ao contar com a cooperao das comunidades
envolvidas, a efetividade de suas aes fica reforada. Em contrapartida, essa aproximao fortalece os conselhos e amplia na sociedade civil a possibilidade de cultura participativa no controle
da efetividade e da equidade das polticas pblicas.
Alm do fortalecimento do controle dos recursos descentralizados, pode-se vislumbrar a
diminuio do corporativismo e do clientelismo, aumentando a representatividade e a legitimidade da participao popular na alocao dos recursos da sade.
Mesmo existindo muitos vcios e falhas na criao e na atuao dos conselhos de sade,
eles so o meio mais eficaz de participao social na gesto pblica. So os mais indicados para
verificar a efetividade da aplicao de recursos, no se restringindo a analisar, se foram aplicados
de forma econmica, mas tambm se atenderam aos princpios da efetividade e do interesse
pblico. A articulao do TCU com os conselhos os qualificaria e, em contrapartida, o Tribunal se
fortaleceria na sua misso constitucional de assegurar a efetiva aplicao dos recursos pblicos
em benefcio da sociedade.
A parceria com os conselhos de sade tambm auxiliaria na verificao da efetividade dos
programas e projetos desenvolvidos pelo Ministrio da Sade, ressaltando-se que alguns deles j
so objetos de auditorias de natureza operacional pela Secretaria de Fiscalizao e de Avaliao
de Programas de Governo (SEPROG), tais como o Programa de Sade da Famlia (PSF) e o Programa de Valorizao e Sade do Idoso.
Outro resultado positivo seria a otimizao do controle a priori dos gastos pblicos, visto
ser mais eficiente evitar o desvio do que conseguir sua devoluo.
necessrio encontrar mecanismos que controlem a aplicao de recursos de forma concomitante, e quem melhor para fazer isso do que a comunidade?
Haveria instncia mais apropriada que o conselho de sade?
Essa cooperao poderia ser viabilizada com medidas simples como, por exemplo, a articulao com os conselhos de sade em caso de auditorias nos recursos repassados do FNS para
os FES e FMS. Outra medida, tambm muito simples, seria busc-los, por ocasio de recebimento
de denncias ou representaes, para ver se existem informaes sobre o caso ou fatos semelhantes. Tais medidas sero facilitadas uma vez que o CNS est implantando o Cadastro Nacional
de Conselhos de Sade.
Medida mais complexa seria reunir-se com alguns conselhos, em funcionamento mais
efetivo, para traar estratgias e estabelecer instrumentos de atuao conjunta. Essa articulao
no se dar de forma imediata, mas sim em processo continuado, onde as boas aes de alguns
conselhos contaminaro os demais. Haveria qualificao de multiplicadores em polos munici-
347
Consideraes finais
Os movimentos sociais sanitrios recriaram espaos pblicos e eram compostos por uma
heterogeneidade de sujeitos na luta pelos direitos sociais e pela democratizao do Estado. Nessa luta, a principal reivindicao era pela participao direta na soluo de problemas por meio
de ao comunicativa prpria. Se hoje o movimento social est institucionalizado, at com fora
constitucional, importante que ele no perca a autonomia e a participao popular nos seus
espaos de discusso.
A Carta Magna, seguindo o conceito de que a gesto to melhor quanto mais prxima
estiver da execuo, descentralizou as aes e servios de sade e criou mecanismos de transferncia de recursos. Estabeleceu que a descentralizao poltica e administrativa e o controle
social eram elementos indispensveis para se atingir o to preconizado direito igualitrio e universal, consubstanciado no SUS.
Nessa esteira, as conferncias e os conselhos de sade surgiram como instrumentos decisivos na implementao de polticas de sade, ligadas s reais necessidades da populao, e para
levar o cidado a acompanhar todas as esferas da aplicao dos recursos da sade, garantindo a
transparncia e eficincia da alocao de recursos pblicos.
Diversos problemas e desvirtuamentos surgiram no estabelecimento e funcionamento
desses conselhos: alguns, na rea de elaborao de polticas pblicas; outros, na rea do controle, sendo que este ltimo recebeu maior enfoque deste trabalho.
No obstante os obstculos apontados, os conselhos no podem estagnar. Devem buscar caminhos alternativos, dentre eles, o de se relacionar com o Ministrio Pblico e os Tribunais de Contas.
Como se demonstrou, a complementaridade das aes de controle exercidas pelos conselhos de sade com as efetuadas pelo TCU contribuiria para fortalecer o acompanhamento da
aplicao dos recursos no SUS, j que a falta de controle e fiscalizao facilita a corrupo e outras
formas de m utilizao de recursos.
Ademais, a aproximao do TCU a esses colegiados tambm os fortaleceria. Contribuiria,
inclusive, para implementar de fato a atuao daqueles que tenham sido criados apenas para
348
cumprir o estabelecido em lei e, assim, permitir ao ente federativo correspondente receber repasses financeiros.
Essa medida resultaria na qualificao da participao popular no controle e na formulao das polticas pblicas de sade.
349
Referncias
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OLIVEIRA, Mariana Siqueira de Carvalho. Por uma construo democrtica do direito sade: a
Constituio Federal, os Instrumentos de Participao Social e a Experincia do Conselho Nacio-
350
351
hjkjjjlk
352
Mdulo 3
Fiscalizao da Sade e um novo Direito Administrativo
353
Contedo
Apresentao
1. Sade: um direito fundamental
2. Direito Sanitrio Conceito
3. O oramento da sade pblica
4. A relevncia do controle
Concluso
Referncias
354
Apresentao
O presente texto se prope a abordar a relevncia do controle nas aes e servios de
sade (que hoje representam uma das mais expressivas fatias dos oramentos estatais) com notas sobre o Direito Sanitrio. No apenas esse, mas, atualmente, outros Novos Direitos tm sido
objeto de estudo sistemtico, o que amplia os olhares dos intrpretes, beneficiados pela experincia abundante de uma viso transdisciplinar. Sem dvida, falar de Direito Sanitrio ou Direito
da Sade apostar em uma nova viso social do Direito Administrativo. Se essa proposta se realizar, no conseguimos ainda prever, mas o desejo o de que possa, enfim, trazer, como o nome
sugere, a concretizao mxima da sade dos brasileiros e brasileiras desse imenso continente,
chamado Brasil.
Entre os objetivos das Naes Unidas, encontra-se expressamente o de proteo internacional dos direitos humanos, que conta com uma Comisso de Direitos Humanos, competente
para apreciar denncias de violaes, cabendo at mesmo Organizao das Naes Unidas
(ONU) assegurar o cumprimento dessas obrigaes mediante resolues que exijam dos Estados
que cessem com essas prticas. H, tambm, o Comit dos Direitos Humanos, organismo previsto
no Pacto Internacional dos Direitos Civis e Polticos, e, em relao Amrica, h especificamente
a Comisso Interamericana, principal rgo da Organizao dos Estados Americanos (OEA), com
a incumbncia de promover o respeito e a defesa dos direitos humanos. Alm disso, o sistema
150 Foi somente em maio de 2003, contudo, que se deu a aprovao do primeiro tratado internacional em matria de sade pblica. Trata-se do
tratado internacional antitabaco. A respeito da atual redao da nossa CF, recomenda-se a leitura crtica de Silva Loureiro.
355
global de direitos humanos passou a contar com autnticos tribunais, como, por exemplo, a Corte
Internacional Criminal Permanente prevista no Tratado de Roma, de 17 de julho de 1998. Vimos
surgir, assim, uma jurisdio universal dos direitos humanos.
Esse desejo de proteo envolve tanto a eficcia vertical dos direitos fundamentais, levando-se em conta as relaes entre indivduos e Estado, como tambm a eficcia horizontal, j
que no raras vezes so os agentes privados, na relao entre particulares, que violam o dever
de proteo151.
Hoje, alm dos conhecidos direitos de primeira gerao, que o mundo liberal fez inscrever
pioneiramente, os chamados direitos de liberdade, e dos direitos de segunda gerao, os direitos
sociais de que se falou, j se alude aos chamados direitos de terceira e quarta geraes, respectivamente: direitos de fraternidade (direito ao desenvolvimento, paz, ao meio ambiente e direito
de propriedade sobre o patrimnio comum da humanidade) e direito democracia, informao
e ao pluralismo.
Autores como Antnio Augusto Canado Trindade recusam o vocbulo geraes, posto
que esse poderia levar falsa concluso de que os direitos se sucedem, com a extino dos primeiros em face do avento de nova gerao152.
Para Bobbio,
O elenco dos direitos do homem se modificou, e continua a se modificar, com a mudana
das condies histricas, ou seja, dos carecimentos e dos interesses das classes no poder, dos meios disponveis para a realizao dos mesmos, das transformaes tcnicas,
etc. [...] No difcil prever que, no futuro, podero emergir novas pretenses que no
momento nem sequer podemos imaginar153.
151 Vide a respeito a ADPF 54, que discute a interrupo da gestao, em face de fetos anencfalos (sem crebros).
152 TRINDADE, Antonio Augusto Canado. Tratado de Direito Internacional dos Direitos Humanos. Porto Alegre: Fabris, 1997. p. 69.
153 BOBBIO, Norberto. A Era dos Direitos. Rio de Janeiro: Campus, 1992. p. 24.
356
A sade pblica est prevista na Constituio brasileira de 1988 como um direito social154, merecendo destaque na Seo II, do Captulo II, do Ttulo VIII, Da Ordem Social.
, nos termos do artigo 196 da Lei Magna, portanto, um direito de todos e dever do Estado, assegurada a reduo do risco de doena e de outros agravos, e, juntamente com
as aes de assistncia e previdncia social, compe o todo que a Seguridade Social.
Alm disso, as aes e servios de sade so considerados servios de relevncia pblica,
devendo a execuo ser feita diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por pessoa
fsica ou jurdica de direito privado (art. 197 da Constituio Federal). De qualquer modo,
a assistncia sade livre iniciativa privada, mas preciso entender que ela poder
participar de forma complementar do sistema nico de sade, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito pblico ou convnio (CF, art. 199 e pargrafo 1o).
Assim , ento, por determinao constitucional, que as aes pblicas de sade no nosso
pas se fazem por intermdio de um sistema nico, gerido nas esferas federal, estadual e municipal, baseado em transferncias federais para os entes subnacionais, sendo certo que os recursos
financeiros do SUS devem ser depositados em conta especial, em cada esfera de sua atuao, e
movimentados sob fiscalizao dos respectivos Conselhos de Sade (art. 33 da Lei n. 8.080/1990).
Mas, para que Estados, Municpios e o Distrito Federal recebam transferncias da Unio, necessria a implementao de outras exigncias, como plano de sade, relatrios de gesto e contrapartida com recursos prprios no oramento (art. 4o da Lei n. 8.143/1990).
preciso citar, tambm, como fonte de recurso, a Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF), instituda em 1996, e que teve como objetivo destinar integralmente recursos arrecadados ao Fundo Nacional de Sade (FNS), com vistas a financiar as aes
e servios de sade. De l para c sua alquota pulou de 0,25% para 0,38, e, com base na EC n.
31/2000, 0,08% destinam-se integralmente ao Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza.
Outras normas relativas sade encontram-se dispersas em um incontvel arsenal normativo, a comear pela Constituio Federal, que estabelece as competncias comum e legislativa concorrente dos entes da Federao, para cuidar da sade (art. 23, II) e para legislar sobre proteo e defesa da sade (art. 24, XII)155. Alm desses, outros dispositivos constitucionais aludem
defesa do direito sade, quando, por exemplo, a Constituio Federal cuidou da criana e do
adolescente (art. 277, caput) ou quando teve em mira o meio ambiente, no art. 225.
H tambm variado rol de decretos, portarias e leis que versam sobre a sade, sendo importante destacar a Lei n. 9.677/1998, que considera hediondos os crimes contra a sade pblica;
a Lei Orgnica da Sade (Lei n. 8.080/1990), que regula, em todo o territrio nacional, as aes
e os servios de sade, instituindo o Sistema nico de Sade em cumprimento ao art. 200 da CF,
e a Lei n. 8.142/1990, que traz consideraes vrias a respeito dos valores a serem alocados em
154 Art. 6 So direitos sociais a educao, a sade, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurana, a previdncia social, a proteo maternidade e
infncia, a assistncia aos desamparados, na forma desta Constituio.
155 O Direito Sanitrio pode ser legislado por todas as esferas componentes da federao. Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios podem
disciplinar, atendendo aos dispositivos constitucionais, matria sobre proteo e defesa da sade (art. 24, XII), incluindo-se a sade do trabalhador (art. 200, III). Do ponto de vista material [...] todos os entes federativos possuem responsabilidade em cuidar da sade (art. 23, II). (ROCHA,
Julio Cesar de S da. Direito da Sade: Direito Sanitrio na Perspectiva dos Interesses Difusos e Coletivos. So Paulo: Ltr, 1999, p. 58). Cite-se,
contudo, a deciso do STF nos autos da ADIn n.1.893/RJ, que considerou inconstitucional a lei estadual que estabelecia poltica de qualidade
ambiental e de proteo da sade do trabalhador. Entendeu-se que a lei impugnada ofendia a competncia da Unio para organizar, manter e
executar a inspeo do trabalho (CF, art. 21, XXIV) e para legislar, privativamente, sobre direito do trabalho (CF, art. 22, I), no estando, ademais,
a matria compreendida na competncia concorrente prevista no art. 24, VI da CF.
357
aes e servios de sade. Vale a pena citar, ainda, o Estatuto do Idoso, recentemente aprovado
(Lei n. 10.741, de 01.10.2003), destinado a regular os direitos assegurados s pessoas com idade
igual ou superior a 60 (sessenta) anos. A norma destina o Captulo IV exclusivamente ao Direito
Sade, vedando a discriminao do idoso em planos de sade, alm de garantir o atendimento
geritrico e gerontolgico preventivo.
Paradoxalmente, entretanto, e apesar da aparente fartura de legislao a respeito, no h
um marco legal preciso sobre sade pblica no Brasil. Vrios Estados da Federao j possuem avanados cdigos sanitrios, ora lanados por leis; ora at mesmo por decretos. Mas h outros, como o
Distrito Federal (DF), cuja lei instituidora do Cdigo a de n. 5.027, de 14 de junho de 1966.
358
Constitucional Sanitrio, um Direito Penal Sanitrio, alm das vrias correlaes entre o Direito
Sanitrio e o Direito do Trabalho, o Direito Ambiental158 e o Direito do Consumidor.
por tudo isso que, para Cntia Lucena, a sade pode ser considerada como um direito
de terceira gerao ou dimenso, sendo difuso e coletivo, transindividual. , ao mesmo tempo,
de quarta gerao, porque envolve discusses sobre a biotica e outras que nela repercutem. De
acordo Cntia Lucena: "E, ainda, o direito sade poderia ser alcanado na acepo ampla que
conferida aos direitos de quinta gerao, na medida em que se consideram os frutos da revoluo
ciberntica que tem propiciado o intercmbio de tcnicas de tratamento de sade entre diferentes pontos do pas"159.
Fato que assistimos chegada de tantos e Novos Direitos que se faz impossvel precisar
quais so todos eles. Citamos apenas dois: o Direito Informtico e o Direito do Turismo.
Bravo e Romero lembram que primeiro nasceu uma filha, a Informtica Jurdica, e logo
um filho, o Direito Informtico, tambm conhecido como Direito da Informtica ou Direito das
Tecnologias da Informao e das Comunicaes, bem mais complexo que a anterior, tocando
simultaneamente numerosos domnios do Direito, constituindo novo ramo. As se pretende alejar la tendncia que durante ms de un siglo domin errneamente la ensenanza de la cincia
del Derecho: una ideologia de la separacin; separar el Derecho de la Economia, de la Moral, de
la Tecnologia y de la Poltica160.
Por outro lado, o chamado Direito do Turismo no consegue negar que a sua essncia
administrativa, pois Al fin y a la postre el ordenamiento jurdico turstico es un ordenamiento joven [...] ordena bsicamente la intervencin de la Administracin Pblica en el
sector turstico161.
Questo polmica, impossvel de esgotar-se no presente estudo, refere-se ao reconhecimento do direito pblico subjetivo sade e seus efeitos, em face da reserva do economicamente possvel. S para aguar o debate, citem-se os julgados do STF no AGRRE 271286/RS, Relator,
Ministro Celso de Melo, e a Deciso proferida pela Ministra Presidente, nos autos da Suspenso
de Tutela Antecipada (STA) 91.
359
da Sade (43%) tambm mereceram ateno, dada a magnitude dos valores envolvidos, algo em
torno de R$ 578 milhes de reais.
Relacionam-se com o Ministrio da Sade (MS) autarquias (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria e Agncia Nacional de Sade Suplementar), fundaes (Fundao Oswaldo Cruz e
Fundao Nacional de Sade) e tambm sociedades de economia mista (Hospital Cristo Redentor
S.A, Hospital Fmina S.A. e Hospital Nossa Senhora da Conceio S.A.). H de se ressaltar que as
empresas dependentes vinculadas ao MS apresentaram, em 2005, um aumento de 157,3% nas
receitas realizadas. Esse aumento deveu-se principalmente estatal dependente Hospital Nossa
Senhora da Conceio S.A., que teve sua receita realizada aumentada para R$9,7 milhes, isto ,
um aumento de 183,4%. Essas empresas dependentes, no entanto, permanecem com patrimnios lquidos negativos.
Segundo o TCU162, considerando que a lei complementar prevista no artigo 198, pargrafo
3o da CF, dispondo sobre os percentuais para definio dos recursos mnimos a serem aplicados
em sade, ainda no foi editada, a metodologia estabelecida pelo art. 77 do Ato das Disposies
Constitucionais Transitrias (ADCT) aplica-se ao exerccio de 2005. Por seu turno, o Tribunal entendeu que as despesas mnimas com sade deveriam ter como parmetro o valor efetivamente
empenhado no ano anterior corrigido pela variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Assim sendo, apurou-se a totalidade das dotaes do Ministrio da Sade, deduzidos os encargos
previdencirios da Unio, os servios da dvida e a parcela das despesas do Ministrio financiadas
com recursos do Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza.
Com efeito, conclui-se que as despesas empenhadas em aes e servios de sade atingiram o mnimo definido constitucionalmente. Mas, cabe mencionar que esse crescimento deveuse s transferncias para o Bolsa-Famlia, valor 153,8% superior ao ano anterior, tendo sido decisivo para o cumprimento da EC n. 29/2000. Caso esses recursos do Bolsa-Famlia no tivessem
sido includos no clculo dos gastos mnimos em sade, haveria o descumprimento, perfazendo o
valor de 11,24%, inferior variao do PIB, que foi de 13,52%.
No entanto, a aplicao desses recursos poderia ter sido superior. que, em face da Desvinculao das Receitas da Unio (DRU), instituda pela EC n. 27/2000 e alterada pela EC n. 42/2003,
foi possvel que recursos da Seguridade Social fossem aplicados em outras reas e finalidades, em
detrimento das reas da sade, previdncia e assistncia social. Esses valores, isto , dos montantes desvinculados das contribuies da seguridade, giraram em torno de R$ 33,2 bilhes.
Reflita-se, contudo, que no s a quantidade de recursos deve merecer realce, mas a qualidade do gasto. Segundo o TCU, em 2005, algumas auditorias realizadas demonstraram a baixa
efetividade das aes governamentais, o que se revelou um paradoxo em relao aos esforos
para a alocao desses recursos. Em matria de sade, citem-se as aes na ateno Sade
Mental, as quais deveriam estar integradas s equipes de ateno bsica de sade, o que vem
ocorrendo de forma tmida. No deve ser por outro motivo, ento, que os gastos do Sistema
nico de Sade (SUS) ainda so direcionados, em sua maior parte, para internao. O caso do
Programa Sade da Famlia outro exemplo. Apesar do aumento do nmero de equipes e da rea
162 Disponvel em: www.tcu.org.br, link Contas do Governo.
360
4. A relevncia do controle
Assim sendo, o fato de a sade pblica ser contemplada com os maiores aportes dos recursos estatais atrai constantes atos de corrupo. Operaes da Polcia Federal (PF) ficaram famosas,
como a Operao Vampiro, cujos acusados seriam suspeitos de fraudar a compra de hemoderivados no exterior, essenciais para a coagulao do sangue usado no tratamento de hemoflicos.
No DF as recorrentes denncias de irregularidade levaram criao de um indito Grupo
de Trabalho, integrado por todos os ramos do Ministrio Pblico que atuavam direta ou indiretamente com o tema: Ministrio Pblico de Contas da Unio e do DF163, Ministrio Pblico do
Distrito Federal e Territrios, por meio da Promotoria da Sade, Promotoria de Defesa do Patrimnio Pblico e das Fundaes, e Ministrio Pblico Federal. Alm desses, tcnicos da ANVISA,
DENASUS, FNS e Controladoria Geral da Unio somavam esforos fechando o cerco contra os
criminosos. A atuao do grupo foi responsvel por um incontvel nmero de aes judiciais, de
163 Assim, urge que seja intensificada a participao dos membros do Ministrio Pblico de Contas de todo o pas nessa causa. Desde que o STF,
nas ADIns n 1545-1-SE e 1873-8-MG, pacificou o entendimento de que se trata de uma instituio especfica com membros concursados para a
carreira, hoje, em quase todos os Estados da Federao, h Ministrios Pblicos de Contas.
361
improbidade, civis pblicas e criminais, alm de ter servido de mote para a deflagrao da Comisso Parlamentar de Inqurito (CPI) da Sade na Cmara Legislativa do DF. O Secretrio de Sade
do DF, poca, foi afastado.
Esses fatos lamentveis s confirmam a necessidade de se estabelecer um rigoroso controle sobre os gastos de dinheiro pblico nessa importantssima e vital rea, que a sade pblica.
Da mesma forma, a atividade dos Tribunais de Contas precisa ser maximizada, podendo
o cidado e os rgos de controle dela valerem-se com mais utilidade, o que favorece, tambm,
o controle sobre a prpria atividade exercida pelo Tribunal. inequvoco que a funo desempenhada por tais Cortes de Contas de suma relevncia, pois possuem, alm de poderes-deveres
constitucionais, um corpo de analistas que nenhum dos outros rgos possui e uma estrutura de
fiscalizao invejvel.
preciso dar nfase, por outro lado, criao da carreira de auditor do DENASUS. O TCU
j determinou ao Ministrio da Sade que elabore projeto de normativo legal que vise criar carreira prpria de auditoria, avaliao e controle do SUS (Acrdo n. 1.843/2003, DOU, Seo 1, n.
250, de 24 de dezembro de 2003, p. 253). No entanto, at o momento no existem providncias
concretas a respeito. Relembre-se que a carreira em questo tpica de Estado e no pode ser
substituda por vnculos precrios.
Com certeza, a instituio dos Grupos-Tarefas vir ajuntar-se a todas essas propostas de
controle do patrimnio pblico. Trata-se de experincia que rene o melhor de todas as instituies participantes.
Em So Paulo, h notcia de pelo menos duas operaes bem-sucedidas, envolvendo no
apenas instituies pblicas diversas, mas, tambm, cidados e Organizaes No-Governamentais. Em 1999, a CPI da mfia das propinas de So Paulo envolveu representantes do Ministrio
Pblico, da Procuradoria do Municpio, policiais civis e vereadores, culminando na cassao de
dois parlamentares municipais e influenciando na cassao de outro deputado estadual, bem
assim no afastamento do prefeito da mais importante cidade brasileira e da Amrica Latina, So
Paulo. No ano 2001, a cidade de Ribeiro Bonito, tambm em So Paulo, por meio da Organizao
No Governamental (ONG) Amigos Associados de Ribeiro Bonito (Amarribo), assumiu a liderana no combate corrupo. Aps vrias representaes, coletando provas de abusos diversos,
inclusive notas fiscais frias, superfaturamentos e outros, o prefeito, finalmente, renunciou ao
mandato, tendo a sua priso preventiva decretada, alm de responder a vrias aes na Justia.
Concluso
imperioso, pois, sair dos universos hermticos de atuao e pensar conjuntamente. Essa
, portanto, uma nova compreenso sobre os fatos, cuja fora e transcendncia so ainda incalculveis. Sem dvida, o esforo de cada um, empenhado em transformar essa realidade fragmentria, quando somado ao esforo de outros, passa a ser esforo de muitos, trazendo enorme vantagem no compartilhamento das informaes, o que torna bem mais gil a comunicao, podendo
ser crucial em um processo de investigao.
O que aqui se prope , portanto, uma nova perspectiva crtica de atuao, aberta a um
futuro prximo, de efeito irradiador.
362
Somente com a ajuda de todos ser possvel triunfar. Uma guerra como essa no se vence
com lies e tticas doutrinrias, bem prpria dos teoristas, amedrontados diante do novo.
preciso de fato combater, com fora, energia e veemncia. Em duas palavras: fraternidade e solidariedade entre os entes pblicos e a sociedade.
Por tudo isso, que aqui se defende que a velha frmula de resolver sozinho os problemas
j d sinais claros de exausto altura do volume e da audcia dos corruptos e corruptores em
nosso pas. sistema que serviu a um processo desagregativo, simulacro de artefatos institucionais sem correspondncia com a realidade.
A funo dos cidados , tambm, de suma relevncia: seja controlando; seja informando; seja denunciando. Sem dvida, os Conselhos de Sade podem ser excelentes mecanismos
democrticos, que definam a aplicao dos recursos pblicos na sade, alm de se constiturem
em grandes aliados na fiscalizao e acompanhamento da destinao desses recursos. Mas, sem
essa interferncia real na alocao dos recursos e na fiscalizao efetiva, o que existe apenas
controle formal que acaba legitimando as decises do chefe do poder constitudo.
Bem por isso, tambm muito importante refletir sobre o espao de interlocuo e de
expresso em formao. E essa uma discusso difcil165.
164 CARDOZO, Jos Eduardo Martins. A Mfia das Propinas: Investigando a Corrupo em So Paulo. So Paulo: Ed. Fundao Perseu Abramo,
2000. p. 29.
165 Para Noam Chomsky, Uma sociedade democrtica na medida em que seus cidados desempenham um papel significativo na gesto dos
assuntos pblicos. Se seu pensamento for controlado, ou se suas opes forem drasticamente restringidas, evidente que eles no estaro desempenhando um papel significativo: somente os controladores e os que forem servidos por eles o estaro fazendo. O resto ser uma impostura,
363
meros gestos formais desprovidos de significado. Logo, uma contradio. (CHOMSKY, Noam. Contendo a Democracia. Rio de Janeiro: Record,
2003. p. 19). No mesmo sentido, Manoel Gonalves Ferreira Filho alerta que h tambm grupos na sociedade que procuram se relacionar com o
Estado, a fim de influenciar as decises da Administrao Pblica, representando um perigo para a democracia, porque no atuam em benefcio
comum, mas em seu prprio benefcio (FERREIRA FILHO, Manoel Gonalves. Curso de Direito Constitucional. So Paulo: Saraiva, 1989. p. 77).
166 JACOBI, Pedro. Movimentos Coletivos no Brasil Urbano. Rio de Janeiro: Zahar, 1982. p. 150.
167 Que os pases incorporem a dimenso de que desenvolver a promoo da sade na Amrica Latina se comprometer com marcos conceituais e instrumentais que levem o setor sade a dialogar com outros setores do Estado, da sociedade civil e das comunidades, pautando a sade
e a qualidade de vida como eixos norteadores de polticas sociais integrais, voltadas para o desenvolvimento emancipatrio dos povos e naes.
(CARTA de So Paulo. CONFERNCIA REGIONAL LATINO-AMERICANA DE PROMOO DA SADE E EDUCAO PARA A SADE, 3., nov. 2002).
168 DIAS, op. cit., p. 45.
169 AGUIAR, Roberto A. Procurando Superar o Ontem: um Direito para Hoje e Amanh. Notcia do Direito Brasileiro, Braslia, n. 9, p. 69-78,
2002.
364
170 GORDILLO, Augustn A. La Administracin Paralela: el Paralisma Jurdico-administrativo. Madrid: Civitas, 1982. p. 87-88.
365
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367
hjkjjjlk
368
Unidade VI
OS DESAFIOS EMERGENTES DO DIREITO SADE
369
hjkjjjlk
1
370
Mdulo 1
Paradoxos da proteo jurdica da sade
371
Contedo
1. Descompasso histrico
2. A sade como direito social
3. O direito no capitalismo global
4. Desafios e paradoxos do direito sade
5. O paradoxo do Estado regulador da desregulao
6. O paradoxo da racionalidade privada do fundo pblico
7. O paradoxo da afirmao da autonomia do sujeito vulnervel
8. O paradoxo da social-democracia do encarceramento em massa
9. Armadilhas semnticas
Referncias
372
1. Descompasso histrico
Verifica-se, no campo da sade hoje no Brasil a existncia de um significativo descompasso entre o alcance e o sentido sociais que o sistema jurdico constitucional conferiu poltica de
sade, em sintonia com a experincia histrica dos Estados de Bem-Estar do sculo XX e com a
redemocratizao do pas na passagem dos anos 1970 para os 1980, de um lado, e, de outro, a
enorme tarefa de implementar esse sistema jurdico de sade numa sociedade cada vez mais
revolvida por um conjunto impressionante de transformaes histrico-sociais vinculadas ao contexto de globalizao da economia capitalista.
O Estado de Bem-Estar (ou Welfare State) corresponde forma hegemnica que o Estado
assumiu no mundo desenvolvido do ps-guerra, caracterizando-se por uma forte atuao
nos campos da regulao econmica e dos direitos sociais.
O carter regulador dos Estados de Bem-Estar assume aqui o sentido preciso de controle
das foras de mercado, seja pela arbitragem pblica da concorrncia intercapitalista, seja pelo
enquadramento jurdico da questo social, com vistas a oferecer tratamento coletivo e equitativo
gesto de riscos sociais.
373
precisamente esse carter regulador do Estado que nos permite compreender o tipo
de racionalidade jurdica que informa ao sistema jurdico de proteo sade, institudo pela
Constituio de 88, uma racionalidade jurdica predominantemente teleolgica e material,
centrada em fins a serem perseguidos e em valores que transcendem em muito a esfera estrita da legalidade e dos procedimentos. Assim que constituem pontos cardeais do marco
jurdico constitucional, e que sero replicados em maior ou menor medida na legislao sanitria infraconstitucional:
uma concepo abrangente de sade, com nfase nas noes de risco e de preveno;
o vnculo entre o direito sade e o princpio da justia como igualdade, prevendo o
acesso universal aos servios;
a instituio do SUS em consonncia com os ditames do princpio democrtico, na medida em que assegura expressamente a participao da comunidade no sistema.
No mbito do direito social, a prpria funo jurisdicional diz respeito no mais apenas ao
estabelecimento do lcito e do ilcito a partir da fixao do sentido formal da norma, mas tambm
e, sobretudo, ao exame do exerccio discricionrio do poder de legislar a partir dos resultados
objetivados no marco normativo. No campo da sade, o controle judicial das atividades do Legislativo e do Executivo tem de se haver cada vez mais com a questo de saber se os objetivos
fixados na Constituio esto ou no sendo efetivamente alcanados.
Tendo em vista o descompasso histrico identificado no incio do trabalho, uma questo
que nos parece decisiva para refletir sobre os desafios contemporneos proteo jurdica da
sade a seguinte: em que medida a racionalidade jurdica do direito social encontra os seus
limites no processo contemporneo de globalizao do capitalismo?
374
Para a anlise dos limites que a globalizao pode significar para a racionalidade jurdica
do direito social, importa sublinhar como, num contexto de crise fiscal e de relativizao da soberania do Estado, no qual relaes econmicas crescentemente flexveis tendem a (re)por em
marcha o moinho satnico do movimento tautolgico de autovalorizao do capital para empregar a conhecida expresso de Polanyi (2000 [1957]) , o fundo pblico parece cada vez mais
unidirecionado para o financiamento das demandas da nova economia, sem a contrapartida do
investimento nas polticas do antivalor, o que parece estar minando uma das condies materiais
de possibilidade da proteo jurdica dos direitos sociais.
Karl Polanyi (1886-1964) foi um dos maiores economistas do sculo XX. Nascido em Viena, poca do imprio austro-hngaro, formou-se em Direito pela Universidade de Budapest.
Com a emergncia do nazismo, exilou-se primeiramente na Inglaterra e, depois, nos Estados Unidos. No final dos anos 1930, ensinou regularmente no programa da Associao Educacional de
Trabalhadores, vinculado s Universidades de Londres e Oxford. A partir do final da dcada de
1940, tornou-se professor visitante de Economia na Universidade de Colmbia, em Nova York.
Sua principal obra A grande transformao (publicada pela primeira vez em 1944), tida como
375
Nesses termos, o que pode exatamente significar a execuo de uma poltica social de
proteo da sade no exato momento histrico em que a prpria atuao do Estado e a prpria
regulao jurdica parecem assumir como suas a racionalidade do clculo econmico e, nessa
medida, tendem a contribuir, paradoxalmente, para promover a progressiva vulnerabilidade da
vida, a gesto desigual de riscos sociais e a privatizao do cuidar de si e do outro?
376
Ainda nos termos do estudo foucaultiano, as relaes entre Estado e mercado se redefinem numa direo precisa, j que no se trata mais de fixar a delimitao recproca entre os
campos da economia e da poltica: no vai haver o jogo do mercado que preciso deixar livre
e, depois, o campo em que o Estado comea a intervir, pois, precisamente, o mercado [...] s
pode surgir se for produzido, e ele s produzido por uma governabilidade ativa. Nessa medida, verifica-se uma espcie de superposio completa dos mecanismos de mercado indexados
sobre a concorrncia e a poltica governamental [...]. preciso governar para o mercado em
vez de governar por causa do mercado (Idem, 2004, p. 125, minhas nfases).
Dessa perspectiva, no se trata apenas de preservar as leis de mercado, mas de estend-las a toda a sociedade, de tal modo que as instituies venham a ser efetivamente essas leis:
que elas venham a ser o princpio da regulao econmica geral e, em consequncia, o princpio da regulao social. Da por que, nas palavras instigantes do filsofo, nenhum intervencionismo econmico, ou o mnimo intervencionismo econmico, e o mximo de intervencionismo
jurdico (Idem, 2004, p. 172).
Um indicador brasileiro dessa zona de tenso no campo da sade refere-se, no meu
modo de ver, crise de identidade vivida pela Agncia Nacional de Sade (ANS) ao tentar
compatibilizar regulao do setor privado e viabilizao econmica desse mercado, chancelando, por exemplo, reajustes nos planos de sade bem acima dos nveis de inflao e aprofundando no pas o fosso entre os que podem e os que no podem comprar servios privados
de sade.
377
378
379
9. Armadilhas semnticas
Se tais paradoxos indicam srias dificuldades e amplos desafios para o futuro da poltica
de sade no pas, quem sabe eles tambm indiquem um caminho possvel a ser trilhado por
uma necessria resistncia. Especialmente no que cabe reflexo acadmica, talvez no seja de
380
todo um mau comeo o desarme das armadilhas semnticas que hoje se escondem nos moldes
abstratos de expresses como regulao, fundo pblico, responsabilidade individual, social-democracia, risco e direito social.
Num contexto de enormes regresses sociais, em que o sistema poltico e o sistema jurdico so crescentemente capturados pela racionalidade do mercado, um dos principais desafios do
direito sade o da sua prpria reinveno, num tempo em que mais regulao jurdica e mais
interveno do Estado tm muitas vezes significado, paradoxalmente, maior fragilidade da sade
do brasileiro, e, em especial, dos setores mais vulnerveis de nossa sociedade.
381
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382
Mdulo 2
Terrorismo, direitos humanos e sade mental: o caso do
campo de prisioneiros de Guantnamo
Cristiano Paixo
Professor Adjunto da Faculdade de Direito da UnB
Membro da Coordenao do Observatrio da Constituio e da Democracia (FD-UnB)
Pesquisador dos grupos de pesquisa Sociedade, Tempo e Direito e O Direito Achado na Rua
383
Contedo
Apresentao
1. Guantnamo: o tempo e o espao subtrados
2. Greves de fome, medicao forada, suicdios
3. Direitos humanos e sade mental
Referncias
384
Apresentao
Aps os atentados de 11 de setembro de 2001, alguns Estados desencadearam aes
voltadas a prevenir novos ataques e combater a ameaa terrorista. Essas iniciativas podem ser
explicadas a partir de dois planos distintos:
medidas legislativas vrias naes aprovaram leis antiterror com o objetivo de estabelecer punies mais severas para condutas classificadas como terroristas. O teor dessas
leis bastante diversificado, a depender das necessidades e circunstncias vividas por
cada Estado, mas um ncleo comum pode ser percebido: criminalizao de prticas
que possam significar danos a uma coletividade, ampliao dos poderes dos rgos
de investigao internos e das agncias de espionagem, diminuio das garantias processuais dos acusados, reduo da possibilidade de superviso, pelo Poder Judicirio,
das atividades policiais, aumento da confidencialidade dos procedimentos policiais e
judiciais e aumento do prazo de deteno provisria, a depender do grau de ameaa
que um ou mais suspeitos possam representar segurana nacional171;
medidas de poltica externa a prtica dos atentados representou uma evidente modificao no contexto geopoltico posterior ao fim da Guerra Fria. Formou-se uma coalizo,
liderada pelos Estados Unidos da Amrica, com o objetivo de eliminar toda e qualquer
clula terrorista ao redor do globo, com a eleio de determinados pases que abrigariam grupos terroristas, como o Afeganisto, sob o regime talib, o Iraque, no perodo
de Saddam Hussein, e o Ir. Essa modificao significou, tambm, uma transformao
no campo do direito internacional, com o distanciamento, especialmente dos Estados
Unidos e da Gr-Bretanha, do compromisso com normas internacionais fundamentais
para a garantia de determinados direitos humanos, especialmente o Pacto de Direitos
Civis e Polticos, as Convenes contra a tortura e as Convenes de Genebra.
Como evidente, as repercusses dessas iniciativas no plano dos direitos humanos so
mltiplas. Dentro e fora dos Estados Unidos da Amrica, instituies no governamentais vm,
de forma reiterada, protestando contra as sucessivas violaes a garantias e direitos mnimos
originadas pela poltica antiterror empreendida pelo Governo Federal norte-americano e seus
aliados172. Nos campos do direito constitucional e internacional, comea a se formar um conjunto
de reflexes que retrata, com senso crtico e preocupao com o futuro, os danos que a Guerra
contra o terror vem produzindo no catlogo de direitos e liberdades, que caracterstico do
constitucionalismo moderno.
171 O exemplo paradigmtico a lei antiterror norte americana, o Usa Patriot Act, sancionado em 26 de outubro de 2001, uma extensa legislao que tem como focos principais, no que diz respeito ao ncleo do constitucionalismo moderno, os seguintes grupos de dispositivos: (a) artigos
que possibilitam aos rgos de investigao, especialmente o FBI, a ampliao de seus poderes, com a correspondente reduo dos controles
exercidos pelo Poder Judicirio; (b) criao do tipo penal de terrorismo domstico, com a criminalizao de condutas consideradas contrrias
segurana nacional, consoante certificado pelo Secretrio de Justia; (c) endurecimento do tratamento concedido aos estrangeiros que pretendam ingressar em solo norte-americano, assim como a diminuio das garantias aplicveis a pessoas submetidas a procedimento de deportao.
Para a ntegra da lei, em sua redao original, na forma como foi aprovada e sancionada, ver: www.access.gpo.gov/nara/publaw/107publ.html.
Acesso em: 2 jan. 2008.
172 Ver, para maior detalhamento, as seguintes pginas na internet: Human Rights Watch hrw.org/doc/?t=usa_gitmo, acesso em 2 jan. 2008;
American Civil Liberties Union www.aclu.org/safefree/general/27970res20070111.html, acesso em 2 jan. 2008; Anistia Internacional www.
amnesty.org, acesso em 2 jan. 2008.
385
Um aspecto, contudo, parece haver passado despercebido pela maior parte dos crticos:
o sofrimento mental que vem afetando, de modo crescente, os prisioneiros em poder das foras
armadas norte-americanas desde o incio da campanha do Afeganisto.
173 As principais fontes utilizadas para as informaes lanadas nas prximas sees do texto so: Margulies (2006), Rose (2004), Reverter (2004),
Lelyveld (2003) e Meek (2003).
174 Rasul et al. v. Bush, President of the United States, et al., n. 03-334. Consolidado com Al Odah et al. v. United States et al., n. 03343. Julgado
em 28 de junho de 2004.
175 Hamdan v. Rumsfeld, Secretary of Defense, et al., n. 05-184. Julgado em 29 de junho de 2006.
386
do da deciso da Suprema Corte, o presidente George W. Bush reuniu a maioria de que dispunha
no Congresso e conseguiu a aprovao das duas Casas para o funcionamento das comisses.
Fica ento a pergunta: a Suprema Corte autorizar os julgamentos dos detentos de Guantnamo pelas comisses militares, considerando suficiente a aprovao de uma lei para esse fim?
A vida e a liberdade de cerca de 350 pessoas dependem da resposta a ser concedida pelo
tribunal. As normas militares norte-americanas divulgadas aps o conflito no Afeganisto contemplam a pena de morte. J se iniciou a construo de um corredor da morte em Guantnamo,
segundo noticiado pela imprensa dos Estados Unidos, por meio de um de seus maiores conglomerados de informao (HUUS, 2003).
Se os julgamentos forem permitidos, ter sido cometido um violento golpe ao sistema
internacional de proteo dos direitos humanos construdo no ps-guerra. A iniciativa de regulamentao da situao dos prisioneiros de guerra por meio de convenes internacionais parte
do pressuposto de que todo ser humano qualquer ser humano tem direito a um julgamento
imparcial acerca de sua conduta e suas motivaes, se o que est em jogo a permanncia dos
direitos vida e liberdade.
Se voc quiser uma definio deste lugar, que voc no tem direito a ter direitos
(MEEK, 2003). Foi assim que um ex-detento francs se referiu priso na ilha. uma descrio
adequada. Os prisioneiros de Guantnamo foram privados da dimenso poltica, social e existencial, que distintiva dos seres humanos: eles esto suspensos no tempo e no espao.
Eles no tm previso para a definio de sua situao, na verdade, no sabem mesmo se
haver uma definio. Com isso, o tempo se transforma num eterno agora e o futuro se dissipa
na ausncia completa de perspectivas. O espao em que esto confinados estranho e hostil: os
detentos foram transportados de territrios asiticos (Afeganisto e Paquisto, em sua expressiva
maioria) para uma ilha isolada no Caribe. Eles no podem sair e tampouco receber visitas de suas
companheiras, familiares e amigos.
Essa condio torna a situao dos detentos particularmente delicada do ponto de vista
da sade mental. Um exemplo significativo do tipo de sofrimento a que se submetem os detentos
pode ser aqui apresentado. Logo no incio dos trabalhos no campo de Guantnamo, as Foras Armadas norte-americanas convocaram um psiclogo forense baseado no Hava, Daryl Matthews,
para prestar assistncia aos detentos. Matthews j possua uma experincia relevante nesse campo, considerando-se que ele trabalha com prisioneiros do sistema penal norte-americano condenados pena de morte.
Aps algumas visitas aos detentos, Matthews recusou-se a continuar prestando a assistncia psicolgica solicitada pelas Foras Armadas. Consoante entrevista concedida por ele ao
The Guardian, a situao dos detentos de Guantnamo era ainda pior do que aquela experimentada pelos prisioneiros de instituies prisonais ordinrias. Ele ressalta a vital diferena entre a
situao dos ocupantes de uma priso tpica do sistema criminal norte-americano e o status dos
prisioneiros de Guantnamo:
Em Guantnamo existe um nvel adicional de stress, que acredito seja nico... Internos de uma priso normal permanecem concentrados em questes como o prazo
387
para o cumprimento da pena, o contato com seus advogados, e a realizao de esforos construtivos que facilitem a sada do presdio. So expedientes importantes
que os prisioneiros utilizam como forma de lidar com o stress gerado pelo confinamento. J estes detentos [de Guantnamo] no podem fazer nada disso (MEEK,
2003, p. 7).
388
choques eltricos aplicados em rgos genitais (incluindo-se a ameaa de cometer tal ato);
estupro ou agresso sexual (tambm includa a ameaa);
forar o prisioneiro a observar a tortura de outras pessoas (MARGULIES, 2006, p. 90).
Isso implica dizer que, para o Governo Federal norte-americano, todas as tcnicas de interrogatrio que no possam ser inseridas nas hipteses acima descritas no constituem tortura.
Um outro aspecto, decorrente das tcnicas de obteno de informao empregadas no
campo de prisioneiros, e que vem atraindo a ateno das associaes mdicas norte-americanas,
a provvel participao de mdicos do Departamento de Defesa em sesses de interrogatrio
conduzidas em Guantnamo. Segundo algumas fontes, esses profissionais teriam acesso a determinadas informaes relacionadas personalidade dos detentos, que poderiam indicar algumas possibilidades de obteno de informao em depoimento, a depender da forma de sua
utilizao no interrogatrio. Evidentemente, h srias preocupaes acerca do perigo de que o
aconselhamento dos mdicos, e seu envolvimento em sesses de interrogatrio, represente
uma grave violao aos deveres da tica mdica176.
Outro elemento que caracteriza o comportamento dos detentos de Guantnamo reside
na macia utilizao do recurso da greve de fome como nica forma de protesto disponvel. Consoante relatos da imprensa e de advogados de prisioneiros, vrias greves de fome se realizaram,
sendo que a primeira foi desencadeada logo no incio do perodo de cativeiro no campo: essa
primeira manifestao teve como nico objetivo a obteno do direito de comunicao entre os
detentos, j que as primeiras regras do campo proibiam at mesmo que eles conversassem. Ao
longo de mais de cinco anos de existncia do campo de prisioneiros, vrias outras greves foram
desencadeadas. Algumas delas se radicalizam, e os detentos vm recebendo, sistematicamente,
alimentao compulsria, aplicada mediante entubao, pelo corpo mdico pertencente ao Departamento de Defesa. Essa prtica pode representar, a depender das circunstncias, violao ao
direito do paciente, que sempre deve ser observado pela equipe mdica, nos termos do Cdigo
internacional de tica Mdica em vigor.
Alm disso, h vrios relatos que indicam a administrao de medicao forada de antidepressivos e ansiolticos. Nesse terreno, as informaes, como em outros aspectos, so rarefeitas e esparsas, mas h notcia de que um determinado percentual (que oscila entre 5 e 20%,
segundo a fonte disponvel) dos detentos do campo vem recebendo esse tipo de medicao.
Como se sabe, patologias como depresso, transtorno bipolar ou de ansiedade e vrias
outras ocorrncias submetidas ao campo da psiquiatria envolvem, antes de tudo, a necessidade
de apurao da histria pregressa do paciente, seu pano de fundo religioso, social e cultural e
uma acurada anlise de suas percepes quanto experincia familiar e afetiva. Esses aspectos
so cruciais para que seja atingido um satisfatrio diagnstico de um quadro depressivo, por
exemplo. Ocorre, porm, que os detentos de Guantnamo no tm nenhum tipo de acesso a
mdicos de sua confiana ou escolha. Eles esto sujeitos ao juzo de um corpo mdico militar
176 Cf., para uma discusso aprofundada, Okie (2005), Keram (2006), Bloche e Marks (2005) e Moran (2005).
389
comandado pelos seus captores, o que torna discutvel, para dizer o mnimo, a possibilidade de
xito de qualquer tipo de tratamento psiquitrico.
Um outro desdobramento do cativeiro em Guantnamo que bastante revelador das
condies de sade mental a que esto sujeitos os detentos a grande quantidade de tentativas de suicdio registradas no campo, desde o incio de suas atividades. Nmeros oficiais do
Departamento de Defesa registram 46 tentativas de suicdio, levadas a cabo por 25 detentos.
O nmero real provavelmente superior, considerando que no h estimativas independentes
dessas tentativas.
Em junho de 2006, trs detentos se suicidaram nas dependncias do campo. Eles provocaram a prpria morte por asfixia. bastante significativo dos atuais parmetros de desumanizao
da Guerra contra o Terror levada a efeito pelos Estados Unidos da Amrica e seus aliados o teor
da reao do diretor do campo de prisioneiros de Guantnamo. Segundo o Contra-Almirante
Harry B. Harris Jr., em declarao oficial, o suicdio dos trs detentos seria um ato de guerra assimtrico cometido contra os Estados Unidos, por inimigos que no teriam compromisso com
a vida, quer a deles prpria, quer a de outras pessoas (RISEN; GOLDEN, 2006, p. 1).
hora de estabelecer um balano conclusivo, articulando os efeitos da guerra contra o
terror e as repercusses sobre a sade mental dos detentos de Guantnamo.
390
lote muito ruim177. Em outra declarao, Rumsfeld defendeu que os guerrilheiros do taliban deveriam ser assassinados ou aprisionados, diante de seu envolvimento nos atentados do 11 de
setembro178.
Essas declaraes no so apenas bravatas ou palavras de ordem. Elas representam o pensamento das Foras Armadas e do governo norte-americano. com base nessas premissas que os
detentos de Guantnamo esto h mais de cinco anos aprisionados sem indiciamento vlido ou
perspectiva de um julgamento imparcial. No de se surpreender, ento, que uma das primeiras
vtimas colaterais da Guerra contra o terror seja a sade mental dos supostos terroristas. Submetidos a um confinamento cruel, sem previso de sada, em circunstncias de abuso, os detentos
de Guantnamo representam a face mais obscura da reao desencadeada pelos Estados Unidos da
Amrica (e seguida pelos seus aliados) aps os atentados de 11 de setembro de 2001.
Como forma de ilustrao do contexto em que esto inseridos os detentos de Guantnamo, parece oportuno lanar mo do poder explicativo de uma imagem.
Nos primeiros dias de janeiro de 2002, uma fotografia surpreenderia o mundo. A partir de
um registro obtido pela agncia Associated Press, datada de 18 de janeiro de 2002, vrios jornais
em diversos pases veicularam o seguinte quadro: dezessete homens ajoelhados sobre a brita, todos com a cabea voltada para o cho, vestindo uniformes alaranjados, mos algemadas, pernas
acorrentadas, protetores auriculares e mscaras para a face. Dentro do recinto uma pequena
rea circundada por cercas de arame , soldados norte-americanos os vigiam; possvel visualizar um galpo com telhado e outros soldados na parte esquerda da fotografia.
Fonte: http://blogs.amnestyusa.org/portal/entriesForTag?tagId=q5m6
di2rjmh0
391
quer tipo de reviso por um rgo independente e com extrema margem de discrio concedida
ao Departamento de Defesa norte-americano. Seus resultados se projetam at os nossos dias.
Entre as vrias baixas da Guerra contra o terror, est o direito, estendido a todo e qualquer ser
humano, a um julgamento justo.
No centro dessas mortes (como no caso dos suicdios de junho de 2006), internaes
compulsrias, alimentaes foradas e maus-tratos, emerge a barbrie, e a produo de leses irreversveis, que uniformiza subjetividades, coletiviza os julgamentos e abandona, resolutamente,
as ideias emancipatrias e autnomas que marcaram os primeiros Estados de Direito, informados
que eram pelas constituies modernas e pelas Declaraes de Direitos. Ao utilizar, de forma
seletiva, o seu aparato militar, a sua tecnologia na construo e na manuteno de presdios e
ao recuperar a arquitetura e inspirao de uma ala psiquitrica dentro do complexo militar de
Guantnamo, o Departamento de Defesa dos Estados Unidos acaba por subtrair toda e qualquer
proteo jurdica e humanitria aos detentos ali mantidos, que permanecem sem perspectiva de
insero no tempo e localizao no espao. A Modernidade, para os prisioneiros de Guantnamo,
foi transformada num real e interminvel pesadelo.
Em situaes inteiramente desfavorveis, a arte parece ser uma das poucas alternativas
para que o equilbrio seja mantido e para que a comunicao continue a ser emitida. O sculo XX,
prdigo em conflitos, inventou a literatura do testemunho, a partir da narrativa de ex-prisioneiros
de campos de concentrao e extermnio. Em nosso tempo, mais um exemplar dessa literatura foi
produzido. a poesia dos detentos de Guantnamo.
Foi publicado, em 2007, um livro com 22 poemas elaborados por 17 prisioneiros do campo. O processo de construo dos poemas foi sinuoso: os primeiros versos foram escritos no verso de copos de papelo recolhidos no refeitrio do campo de prisioneiros, com o uso de pedras,
gravetos ou tubos de pasta de dente (considerando que vrios detentos no tm acesso a papel
ou caneta). Alguns advogados que representam os interesses de prisioneiros da ilha conseguiram,
aps longo processo burocrtico, autorizao das Foras Armadas para veiculao dos poemas. A
maior parte das poesias foi retida e possivelmente destruda. A traduo dos poemas autorizados
redigidos originariamente em rabe ou pashto foi inteiramente controlada pelo Pentgono.
Nem os detentos-autores nem o organizador da publicao, o advogado Mark Falkoff, puderam
opinar em relao s tradues.
Mesmo com todos esses percalos, o resultado da coletnea prodigioso. As poesias so
simples e diretas. Porm, mais do que o seu teor, a histria de cada um dos poetas que se revela
representativa do quadro que aqui se pretende reconstruir. Um dos autores, Jumah al Dossari,
nacional do Bahrein, tem uma trajetria que ilustra, de modo consistente, a situao de muitos
detentos de Guantnamo. Consoante a nota biogrfica que consta do livro de poesias, Dossari
est em regime de confinamento numa solitria desde o final de 2003, e tentou o suicdio em
doze oportunidades diferentes: Numa ocasio, ele foi encontrado por seu advogado, suspenso
pelo pescoo e sangrando por uma ferida em seu brao (FALKOFF, 2007, p. 31).
A resposta de Dossari e de mais dezesseis cativos a produo de uma narrativa
repleta de significado para a construo de uma memria da opresso. O teor de uma de suas
poesias, com sua linguagem contundente e visceral, apresenta-se como um microcosmo da ir-
392
racionalidade do campo de prisioneiros. A solido de que fala o poema, assim como a ausncia
de perspectivas que dele deflui so o testemunho da condio extrema em que hoje vivem os
detentos de Guantnamo:
Poema da morte179
Jumah al Dossari
179 Traduo livre do original em ingls Death poem: Take my blood/Take my death shroud and/The remnants of my body/Take photographs
of my corpse at the grave, lonely/ Send them to the world/To the judges and/To the people of conscience/Send them to the principled men and
the fair-minded/And let them bear the guilty burden, before the world/Of this innocent soul/Let them bear the burden, before their children and
before history/Of this wasted, sinless soul/Of this soul which has suffered at the hands of the protectors of peace (FALKOFF, 2007, p. 32). O autor
registra seus agradecimentos a Paulo Henrique Blair de Oliveira e Renato Bigliazzi, que ofereceram valiosos comentrios acerca da traduo (que
permanece de exclusiva responsabilidade do subscritor deste artigo).
393
Referncias
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Sites pesquisados:
http://hrw.org/doc/?t=usa_gitmo
www.amnesty.org
www.aclu.org/safefree/general/27970res20070111.html
395
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1
396
Mdulo 3
Propriedade Intelectual e Patente Farmacutica
397
Contedo
1. Enfoque pretendido
2. Significado do Direito de Propriedade
3. Propriedade Intelectual e Patente Farmacutica
4. Patentes de Medicamentos, Acordo Trips e Sade Pblica como Limite/Proteo do Conceito de Propriedade Industrial
Referncias
398
1. Enfoque pretendido
A proposta de um curso a distncia a de compartilharmos leitor e autor o itinerrio
do texto, pois a todo tema correspondem diversas possibilidades de abordagem, que dependem
do enfoque pretendido. Por isso, a forma de abordagem uma opo do autor, que, de acordo
com sua histria de vida, escolhe os aspectos por ele considerados mais relevantes para, mediante relaes, situar o tema na mente do leitor. Da se infere que podem existir inmeras formas
distintas de se discorrer sobre um mesmo assunto ao se priorizar um ou outro enfoque.
Para que possamos entender a propriedade intelectual e as patentes farmacuticas, necessrio que o texto revele tambm a forma de pensar do autor e conduza o leitor na sequncia
de questionamentos e de concluses para que o caminho do entendimento seja compartilhado.
Assim, vamos desvendar a questo da propriedade intelectual e das patentes farmacuticas no cenrio de uma introduo crtica ao direito sade.
O enfoque crtico chama a ateno para a experincia de tenso vivenciada em discusses
internacionais sobre a questo das patentes de medicamentos para o tratamento da AIDS, bem
como sobre os limites dos direitos de propriedade intelectual frente a polticas pblicas de sade
para diminuio da contaminao em escala nacional e mundial. Esse o tema que fornece o
enfoque de abordagem: a tenso entre o clamor social por uma vida com sade e o direito de
propriedade intelectual expresso sob o signo da patente farmacutica de medicamentos antiretrovirais. Vamos procurar compreend-lo sem que essa experincia nos limite ao ponto de
vermos somente o conflito. Devemos ver mais do que simplesmente um conflito, pois o aprendizado histrico dessa experincia revela que a compreenso do direito sade e propriedade
intelectual depende em muito das concretas opes de polticas pblicas em sade humana.
Onde se quer chegar?
A forma como a sociedade se comporta perante o tema da promoo da sade o principal fator capaz de coloc-la em lugar de influenciar ou no os limites da propriedade intelectual.
Somente uma sociedade consciente da importncia do investimento social (pblico) na
formao universitria em tecnologia de ponta, em experincias cientficas na rea de sade,
na manuteno de centros de desenvolvimento de medicamentos, enfim, somente uma sociedade consciente de que a discusso sobre os limites da propriedade intelectual de medicamentos tem espao se presentes as condies concretas para fazer frente produo local desses
medicamentos, pode afirmar-se como partcipe influente da discusso internacional sobre os
limites do direito de propriedade intelectual sem recair na inconsistncia de argumentos vazios. Em outras palavras, a opinio do coadjuvante no cenrio internacional do pas que no
tem possibilidades tcnicas de produo de medicamentos , neste caso, no existe, pois ele
no ter pavimentado o caminho da formao da vontade pblica em valorizar o bem que
pretende proteger: a sade.
A considerao do pargrafo anterior guiar o restante deste texto. Tenha-a sempre presente em sua mente ao ler os pargrafos seguintes, pois ela indica o pensamento que est por
detrs dos passos que sero tomados daqui em diante.
399
400
como um direito absoluto sem que as pessoas se escandalizassem com a contradio da existncia de um direito intersubjetivo com atributos de exclusividade subjetiva. O sintoma dessa poca
(sculo XIX) se apresenta, nos dias de hoje, mediante a dependncia do contedo das normas aos
interesses econmicos.
A partir da no se pode mais cogitar da propriedade como elemento intrnseco a uma
ilusria lei natural de mercado, pois o mercado passa a ser uma criatura do direito, que a viabiliza
no para que seja endeusada, mas para que sirva a outros fins maiores inscritos nos princpios
jurdicos, que, por sua vez, so produtos da afirmao do sujeito em sua vocao de autor de sua
prpria histria (princpios jurdicos como resultado da participao poltica).
Eis os dois termos necessrios compreenso do significado do direito de propriedade:
a intersubjetividade como forma de seu exerccio; a emancipao do indivduo como sua justificativa. Assim, o direito de propriedade no se destaca de sua funo de alcance de outros fins
de promoo do reconhecimento, no outro, de nossa prpria imagem a partir da considerao
de sua imanente intersubjetividade (elo entre os seres). Tambm no se destaca da afirmao do
indivduo como partcipe ativo de sua prpria histria (a afirmao de sua emancipao). Ao elemento da intersubjetividade, que causa e consequncia da ideia de corpo social, corresponde a
noo de funo social da propriedade.
A propriedade imvel detm hoje limitaes plenamente aceitas advindas de posturas
urbanas, de normas sanitrias, de normas de segurana pblica, de limitaes administrativas
propriedade, inclusive de ordem ambiental, de perda da propriedade por negligncia no exerccio do direito (usucapio), de proibio de abuso do direito pelo resgate da teoria da emulao,
enfim, delimitaes dos atributos jurdicos derivados do direito de propriedade por elementos
garantidores do convvio social. A propriedade existe a partir do reconhecimento de que o sujeito
capaz de faz-la socialmente til. No , portanto, privada no sentido de existir para os fins exclusivos do indivduo, mas porque se reconhece nele (no indivduo) o melhor investimento social
at mesmo para que seja evidenciado o reconhecimento de sua emancipao poltica.
Outro aspecto relevante para explicao dos limites do direito de propriedade a compreenso de que ele se apresenta sob duas formas bem distintas. Uma delas a percepo da
propriedade como uma forma concreta de se demonstrar domnio sobre um bem: posse natural mantida pelo exerccio da autodefesa. Essa forma de percepo est no nvel do palpvel,
ou seja, das relaes sociais como elas so percebidas pelos demais membros da sociedade.
Outra forma de percepo da propriedade a de sua qualificao como um direito com atributos jurdicos, tais como o de garantia de uso do bem pretendido, para o cumprimento de uma
funo social.
De um lado, portanto, h a ordem concreta das coisas na qual se insere a noo de propriedade como um bem ostensivamente possudo por quem o apresenta como seu. De outro
lado, h a ordem jurdica de qualificao da condio de proprietrio, que outorga esse direito
nos limites impostos pelos princpios jurdicos, que tm justificativa moral.
Assim, a propriedade como direito, por princpio, limitada, pois um atributo socialmente outorgado e no conquistado pelas armas. At aqui, estamos no nvel da diferenciao
401
entre o conceito de propriedade como domnio, pela fora, de um bem, e o conceito de propriedade como direito. No entanto, para aprofundarmos o sentido dessa diferenciao, temos de
entender que o fato de serem significados distintos da mesma palavra no indica, por si s, que
sejam dependentes um do outro.
Como foi explicado linhas atrs, o direito de propriedade foi idealizado como representao da autodeterminao do indivduo como ser dotado de valor prprio. Algo bem distinto
seria afirmar que o direito de propriedade a representao normativa do poder concreto de
apropriao de algo por quem pode defend-lo contra os demais. A compreenso do direito
de propriedade como um direito com justificativa moral est exatamente em no confundir a
ideia comum de propriedade (como posse de algo por quem consegue defend-lo dos demais)
com a ideia de propriedade como representao de um princpio de coexistncia social em prol
dessa mesma coexistncia. Quem acredita na primeira opo est totalizando (resumindo a
diversidade em um s) o conceito de propriedade como um reflexo dos instintos de preservao180, ao invs de encontr-lo em uma dico jurdica de autodeterminao do sujeito rumo
convivncia social. A propriedade, no primeiro caso, um privilgio oriundo de uma posse
originariamente violenta; no segundo caso, um atributo do ser capaz de faz-lo autor e merecedor das conquistas sociais. Essa segunda forma de compreender a propriedade a que permite defender os limites da propriedade intelectual, em especial a de patentes farmacuticas,
em prol de benefcios pblicos.
A partir da compreenso do significado do direito de propriedade, partamos para a anlise do direito de propriedade intelectual e seus limites no caso das patentes farmacuticas.
180 Schmitt justifica o significado jurdico da propriedade em sua histria de apropriao e autodefesa. Ele, portanto, atribui ao direito de propriedade o sentido da institucionalizao da fora bruta e sustenta a propriedade nesta ordem concreta de premiao ao mais forte. Um resumo do
pensamento de Schmitt sobre o tema pode ser encontrado em MORALES, Diego Medina. El pensamiento ordinalista de Schmitt y el origen de la
propiedad. In: PAVN, Dalmacio Negro (Org.). Estudios sobre Carl Schmitt. Madrid: Fundacin Cnovas del Castillo, p. 333-341.
402
utilidade; marcas de fbrica, de comrcio e de servio; nome comercial; indicaes de procedncia e medidas de represso concorrncia desleal.
Para acesso legislao sobre proteo patentria, vide:
www.inpi.gov.br
A patente, portanto, uma forma de propriedade imaterial, pois se refere a uma descoberta, a uma inveno relativa a um produto, a um processo de fabricao ou ao aperfeioamento de produtos e processos. A patente assim caracterizada como um ttulo de propriedade
provisrio de explorao da inveno protegida, com excluso de terceiros, e voltado a duas
finalidades principais: a) permitir ao proprietrio, que investiu o seu esforo na criao, recuperar, se possvel, o investimento inicial e, eventualmente, obter lucro por sua prpria conta e risco
durante um perodo de tempo limitado; b) propiciar o conhecimento detalhado da inveno
para que o estado da tcnica existente d um passo a mais e seja, assim, incorporado ao patrimnio social. H, portanto, uma finalidade (funo) a que se destina a patente. A funo social
da patente se apresenta em sua justificativa de existncia: contribuir para o enriquecimento do
conhecimento compartilhado. Alm dessa funo, h outra decorrente da utilidade da inveno em si: permitir com que a sociedade frua os benefcios da nova inveno. Nesse sentido, o
artigo 5 da Conveno de Paris disciplina a exigncia de explorao efetiva da patente como
condio para sua proteo pelo Estado. Em resumo, h dois grandes condicionamentos para a
preservao de uma patente: explorao efetiva da patente e disponibilizao sociedade da
criao por meio de registro minudenciado de como ela foi obtida e de que passos devem ser
tomados para reproduzi-la.
A finalidade econmica nsita proteo patentria, pois, ao lado dos requisitos de se
constituir em novidade e de ser resultante de atividade inventiva do intelecto humano, o produto
ou o processo patenteados devem ser suscetveis de aplicao industrial (Lei n. 9.279/1996, art.
8o). nesse contexto que se situa a patente farmacutica, que um ttulo de propriedade provisrio sobre produtos farmacuticos, entre eles, os medicamentos.
Sobre as patentes farmacuticas, incidem os limites expostos at aqui decorrentes da
regulamentao da Constituio Federal brasileira de 1988 por meio de lei ordinria. Os incisos
XXII, XXIII e XXIX do artigo 5o da Constituio Federal disciplinam, respectivamente, a garantia do
direito de propriedade, da funo social da propriedade e do privilgio temporrio para utilizao
de inventos industriais.
A propriedade industrial se insere no contexto jurdico por sua funo social, que a de
possibilitar o avano no conhecimento (estado da arte) como condio de sua proteo jurdica. Fala-se, evidentemente, do direito de propriedade industrial e no da propriedade industrial
como um estado concreto de coisas. Se fssemos falar da circunstncia concreta de apropriao
(pela descoberta) de uma criao e de sua defesa (pelo segredo) contra a apropriao pelos demais membros da sociedade, no estaramos falando da propriedade industrial no sentido mais
usual de proteo estatal do domnio exclusivo dos frutos daquela criao. Estaramos, pelo contrrio, nos referindo ao segredo industrial, que um mtodo utilizado quando o particular no
v vantagens em divulgar para a sociedade o caminho que percorreu para desenvolvimento do
produto ou processo inovador.
403
A propriedade industrial como direito, por outro lado, a proteo estatal espontnea
revelao da conquista intelectual do indivduo para contribuio ao estado da arte pertinente a
ser preservado por toda a sociedade e consequente fruio dos benefcios da decorrentes pelo
criador do invento e (no ou) por toda a sociedade. Tanto o enunciado normativo de privilgio
quanto os enunciados normativos de limitao da propriedade industrial no tempo e de suas
condies de exerccio (explorao efetiva; pagamento de anuidade ao Instituto Nacional de Propriedade Industrial; aplicao industrial; esclarecimento detalhado da inovao) so protees
patente, pois definem o ncleo de sentido dessa instituio jurdica. No se deve encarar a
patente somente sob seu aspecto de benefcios ao proprietrio, nem mesmo somente sob seus
aspectos de condicionamentos e limites ao exerccio do direito. Ela um conjunto de configuraes jurdico-institucionais, que refletem o contedo essencial do direito por meio da leitura
de suas garantias. A patente, portanto, se apresenta tanto como um incentivo ao indivduo para
divulgar seu conhecimento, quanto como uma garantia de socializao da pesquisa aplicada. A
patente no intrinsecamente m nem boa: ela encarna em si mesma como instituio jurdica
que , suas prprias contradies e, assim, so tanto afirmadoras de espaos de atuao individual quanto garantidoras da cooperao social. Como os limites dessa instituio jurdica da patente
no foram totalmente definidos, pois remetidos a discusses internacionais, ao se falar adiante
na questo das patentes de medicamentos para a AIDS e o esforo brasileiro para aceitao mundial da sade pblica como um argumento de licenciamento compulsrio, deve ficar claro que
se trata muito mais de uma questo de postura poltica conquistada pelo esforo persuasivo de
participao do Brasil em foros internacionais do que propriamente de limites claros e bem definidos no ordenamento jurdico.
4. Patentes de Medicamentos, Acordo Trips e Sade Pblica como Limite/Proteo do Conceito de Propriedade Industrial
A questo surgida a partir do acordo internacional sobre os direitos de propriedade relacionados ao comrcio de 1994 (Acordo TRIPS) frente s polticas pblicas nacionais de disponibilizao dos medicamentos para tratamento da AIDS um exemplo convincente sobre o quanto
o conceito de patentes farmacuticas est intimamente ligado e depende da postura mais ou
menos propositiva dos pases interessados.
O Acordo TRIPS181 (Acordo sobre Aspectos dos Direitos de Propriedade Intelectual Relacionados ao Comrcio) um tratado internacional multilateral firmado em 1994 durante a Rodada
Uruguai do GATT182 (Acordo Geral sobre Tarifas e Comrcio) com o objetivo de fixar parmetros
mnimos de proteo propriedade intelectual, inclusive patentes de processos e produtos farmacuticos. Esse tratado, portanto, influencia as polticas farmacuticas nacionais e o prprio
custo dos medicamentos, mediante fixao dos contornos do direito de propriedade intelectual. Entre os contornos fixados para as patentes, esto inscritos na legislao brasileira (Lei n.
9.279/1996): exerccio abusivo dos direitos decorrentes da patente (art. 68); prtica de abuso de
poder econmico por meio da patente (art. 68); no-explorao local do objeto da patente (art.
181 Sigla de Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights.
182 Sigla de General Agreement on Tariffs and Trade.
404
68, 1o, I); comercializao insatisfatria (art. 68, 1o, II); dependncia de patentes (art. 70);
emergncia nacional (art. 71) e interesse pblico (art. 71).
Todas as causas enunciadas so previses legais justificadoras do licenciamento obrigatrio da patente por seu titular. Trata-se da chamada licena compulsria. Ela pode ser aplicada, como visto acima, mediante declarao de interesse pblico prevista no art. 71 da Lei n.
9.279/1996, que foi regulamentado pelo Decreto n. 3.201/1999, com as alteraes do Decreto n.
4.830/2003.
Desde a edio do Decreto n. 3.201/1999183, a sade pblica vinha enunciada como uma
das causas para o licenciamento compulsrio de medicamentos, em que o titular da patente
estivesse impossibilitado de atender ao interesse pblico declarado em decreto presidencial especfico, mas foi somente mais tarde, aps um intenso embate internacional sediado na questo
da AIDS184, que a sade pblica pde firmar-se indiscutivelmente como causa para dito licenciamento compulsrio de patentes farmacuticas.
Aps debates internacionais provocados pela indignao de pases em desenvolvimento
frente crescente oposio de multinacionais e de seus pases-sede em reconhecerem a sade
pblica como razo para uso da licena compulsria, na Conferncia Ministerial da Organizao
Mundial do Comrcio (OMC) de 2001, foi aprovada a Declarao sobre o Acordo TRIPS e a Sade
Pblica. Dita declarao interpretativa do Acordo TRIPS reconheceu o direito sade como causa
de licenciamento compulsrio por interesse pblico. No mesmo ano, a Organizao das Naes
Unidas (ONU) aprovou a Resoluo 2001/33 de iniciativa do Brasil de Acesso a Medicamentos no
Contexto de Pandemias como o HIV/AIDS, que reforava a inteno de que os pases aplicassem
os tratados internacionais no sentido de facilitar as polticas de sade pblica de pases que promovessem a reduo dos preos dos medicamentos. O esforo dos pases em desenvolvimento
rendeu frutos e diversas outras resolues foram produzidas da em diante tanto na ONU quanto
na Organizao Mundial da Sade (OMS)185.
Informe-se:
Sistema Nacional de Monitoramento em AIDS (Monitoraids)
www.fiocruz.br
Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS)
http://siops.datasus.gov.br
183 Decreto 3.201/1999, art. 2, 2: Consideram-se de interesse pblico os fatos relacionados, dentre outros, sade pblica, nutrio,
defesa do meio ambiente, bem como aqueles de primordial importncia para o desenvolvimento tecnolgico ou socioeconmico do Pas.
184 Os contornos do direito de propriedade intelectual aplicados aos medicamentos tm especial importncia quando se trata de polticas pblicas de sade no mbito do Programa DST/AIDS brasileiro, principalmente devido ao elevado custo dos medicamentos. Um exemplo da dimenso
de investimento necessrio para preservao da sade pblica no caso da AIDS pode ser percebida pelo custo de um medicamento do coquetel
anti-AIDS (Enfuvirtida), que, em 2005, saa por 19 mil reais por ms para cada paciente tratado.
185 Para o detalhamento das demais decises, vide: POLNIO, Carlos Alberto. Patentes farmacuticas e acesso a medicamentos: regras comerciais, direito sade e direitos humanos. Revista de Direito Sanitrio, So Paulo, Centro de Estudos e Pesquisas de Direito Sanitrio da USP, 2006,
p. 163-182 (especialmente p. 173-175).
405
A partir dessas conquistas, possvel hoje ter-se como prtica cotidiana do governo brasileiro a abertura de negociaes com grandes laboratrios internacionais para licenciamento voluntrio de seus medicamentos com o objetivo de diminuio dos gastos necessrios ao Programa DST/AIDS. A dura luta pela conscientizao internacional de aceitao da sade pblica como
argumento para licenciamento compulsrio tambm levou ao aprendizado de que o investimento na gerao de parque tecnolgico nacional fundamental para viabilizar a plena extenso do
direito sade, bem como para implementao da devida limitao dos direitos de propriedade
intelectual. Em 2004, o governo brasileiro adquiriu o parque industrial da GlaxoSmithKline, no Rio
de Janeiro, transformando-o no Complexo Tecnolgico de Medicamentos (CTM) de Farmanguinhos com proposta de produo de 10 bilhes de unidades farmacuticas em 2007.
Assim, a licena compulsria (um dos elementos inerentes ao conceito da propriedade intelectual) transmutou-se em importante instrumento de polticas pblicas na rea da sade. Essa
conquista ampliou o espao de definio poltica das naes e, por conseguinte, o espao para
participao poltica. Nada disto, entretanto, seria possvel, se no houvesse capacidade industrial para fazer frente produo local do medicamento de patente licenciada compulsoriamente. O Brasil teve voz na discusso internacional porque j tinha se ocupado do assunto e, alm
de uma equipe ministerial e diplomtica conhecedora do tema e engajada, dispunha do Instituto
de Tecnologia em Frmacos (Laboratrio Farmanguinhos), da Fundao Oswaldo Cruz, autntico
produto do investimento social consciente da importncia de infra-estrutura e formao cientfica para preservao do contedo essencial do direito sade.
De que adiantaria quebrar patentes (licena compulsria) sem que houvesse condies
de produo nacional do medicamento de interesse pblico? Toda a discusso de endeusamento da licena compulsria cairia por terra.
O centro da discusso no somente o de se saber se o direito sade comprime ou no o
de patentes, mas o fato de que as opes de engajamento social em prol de uma causa (a capacitao cientfica do Brasil em produo de medicamentos, que depende de investimento geral em
educao e em pesquisa tecnolgica) ampliam ou estreitam o caminho para a autodeterminao
dos povos. A participao cidad exige responsabilidade social sobre os meios de ampliao das
opes polticas. Sem eles, sem o investimento na institucionalizao de meios para abertura das
opes polticas, por mais que sejam abertos novos espaos de participao, eles sero cada dia
menos valiosos para a sociedade.
406
Referncias
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Localizao na Web (ingls): www.oxfam.org.uk/what_we_do/issues/trade/downloads/biltateralism_ip.rtf
STIOS ELETRNICOS PARA PESQUISA
410
Mdulo 4
Preparao para emergncias de Sade Pblica no Brasil
411
Contedo
Apresentao
Introduo
1. Emergncia em Sade Pblica
2. Instrumentos internacionais para enfrentamento de emergncias de sade pblica
2.1 Regulamento Sanitrio Internacional
3. Redes de vigilncia e resposta em sade pblica
4. Instrumentos nacionais para enfrentamento de emergncias de sade pblica
5. Implantao do Centro Integrado de Informaes Estratgicas em Vigilncia em Sade (CIEVS)
6. Formao de tcnicos para investigao e resposta s emergncias de sade pblica
7. Implantao de rede de vigilncia epidemiolgica hospitalar
8. Fortalecimento da capacidade laboratorial
9. Preparao para pandemia de influenza
10. Reviso da legislao sanitria brasileira
11. Implementao do Regulamento Sanitrio Internacional (2005)
12. Novos desafios
Referncias
412
Apresentao
No presente mdulo, a partir de uma breve anlise sobre o cenrio epidemiolgico mundial caracterizado pela situao de risco ou pela ocorrncia de doenas com grande potencial
de disseminao para a populao em escala global, sero discutidos alguns aspectos relacionados emergncia de sade pblica, sua conceituao, os mecanismos existentes atualmente
no mundo e no Brasil para seu enfrentamento e os desafios que os organismos de sade pblica
nacionais e internacionais enfrentam para aperfeioar a capacidade de detectar e intervir sobre
as emergncias.
Introduo
A histria da humanidade tem sido, de tempos em tempos, marcada pela ocorrncia de
grandes epidemias, que em muitas situaes assumiram a dimenso de uma pandemia (disseminao de doena em humanos acometendo vrios pases). As consequncias desses eventos
se refletiram no somente na qualidade e quantidade de vida das populaes, como tambm
sempre trouxeram efeitos danosos para as economias dos pases, em especial para os menos
desenvolvidos economicamente e para os grupos populacionais mais pobres. A fora dessas epidemias e pandemias tem sido to intensa que, em muitas situaes, exigiu profundas modificaes nos servios de sade pblica ou na prpria forma de organizao dos Estados (BALDWIN,
1999).
Nas ltimas duas dcadas e meia, o mundo vem sofrendo transformaes que impactaram na sade pblica dos pases, com reflexos na vida cotidiana das pessoas e nas economias
nacionais. Nesse perodo, a poliomielite foi erradicada e as demais doenas imunoprevenveis
tiveram uma intensa reduo na sua ocorrncia nas Amricas e em grande parte dos pases das
demais regies. Por outro lado, cada vez mais vm sendo registradas epidemias de doenas antigas como a clera, febre amarela e dengue, enquanto que novas doenas como AIDS, febre
hemorrgica pelo vrus Ebola, hantavirose, febre do Nilo ocidental, SARS e influenza aviria passaram a afetar grandes contingentes populacionais ou vm apresentando risco de disseminao.
Essas epidemias estiveram relacionadas s importantes modificaes ocorridas no mundo, com
a intensificao do fluxo de pessoas, mercadorias e comrcio entre os pases. Alm das doenas
transmissveis, outro conjunto importante de doenas e agravos sade vem gradativamente
ampliando a agenda dos rgos de sade pblica em todo o mundo. Os riscos associados propagao de agentes qumicos e radionucleares tm se ampliado, com potencial de acometimento
de grandes contingentes populacionais, seja em virtude da utilizao cotidiana de tecnologias
dependentes desses agentes, pela insuficiente proteo ao meio ambiente e s populaes para
que essa utilizao ocorra de forma segura, ou ainda pela manipulao intencional desses agentes com fins blicos.
O mais recente desafio para a sade pblica global tem sido representado pela ocorrncia
da epizootia provocada pela influenza aviria, com o acometimento de milhes de aves em vrios
pases, que teve incio em 2004 no sudeste asitico. Alm dos danos econmicos gerados aos
pases acometidos e da diminuio dessa fonte de alimentao para suas populaes, o risco da
ocorrncia de uma pandemia tem exigido uma pronta resposta de sade pblica em nvel global.
413
Os primeiros sinais desse risco tiveram incio a partir do momento em que comearam a surgir
casos humanos transmitidos pelo contato direto com as aves infectadas pelo vrus da influenza
(denominado H5N1), sendo que, aproximadamente, metade dos casos humanos morreu pela
doena. A possibilidade de modificaes genticas no vrus, tornando-o transmissvel entre os
humanos, o que geraria as condies de uma pandemia, acendeu o sinal de alerta em todo o
mundo, para que as medidas de preparao para uma eventual pandemia fossem adotadas por
todos os pases.
Uma prvia do que poderia ser essa eventual pandemia j havia sido demonstrada pela
ocorrncia da pandemia da Sndrome Respiratria Aguda Grave (denominada SARS em ingls),
que teve incio em 2002 na China e se estendeu at meados de 2003. Entre as vrias lies aprendidas no enfrentamento dessa pandemia, podemos citar no seu aspecto negativo o retardamento no incio das aes de preveno e controle, em funo da falta de transparncia para
comunicar imediatamente para a Organizao Mundial da Sade (OMS) o surgimento dessa pandemia, no aspecto positivo, o controle dela somente foi possvel pela cooperao internacional
de aes para desenvolvimento de mtodos para diagnstico e adoo das medidas de controle
com base cientfica. Essa pandemia evidenciou que nenhum pas isoladamente teria todas as condies para evitar ou controlar a disseminao de doenas com alto potencial de transmisso.
Portanto, o risco do surgimento de uma nova pandemia, seja de influenza, seja provocada
por outro agente biolgico, ou mesmo o risco da propagao internacional de agentes qumicos
ou radionucleares, coloca mais uma vez a necessidade de que todos os pases estejam preparados para sua preveno ou seu enfrentamento. Para tal, alm da cooperao internacional e o
estabelecimento de procedimentos e normas que sejam cumpridas por todos os pases, outro
fator fundamental o aprimoramento das estruturas nacionais para preveno e controle de doenas, que permitam detectar precocemente a ocorrncia de uma doena na populao, analisar
suas principais caractersticas epidemiolgicas (populacionais, temporais e espaciais) e adotar as
medidas adequadas para evitar, reduzir ou eliminar a disseminao na populao.
Nos prximos tpicos, vamos tratar dos mecanismos existentes no contexto internacional
e brasileiro para enfrentamento de emergncias de sade pblica, em especial aquelas que tenham potencial de gerar uma pandemia. Trataremos inicialmente do conceito de emergncia de
sade pblica, no qual uma pandemia se insere, pois torna mais abrangente o alcance da abordagem sobre os sistemas de sade pblica.
414
Instituto, doena infecciosa emergente definida como either a newly recognized, clinically distinct infectious disease, or a known infectious disease whose reported incidence is increasing in a
given place or among a specific population (Institute of Medicine, 2003, p. 32). Entretanto esse
conceito tem sido insuficiente e impreciso para caracterizar a complexidade em que a intensidade de disseminao entre pases ou em escala mundial tem ocorrido nos ltimos anos (BARRETO
et al., 2006).
A caracterizao de uma doena como emergente, para ser mais precisa, requer uma anlise da ocorrncia para cada doena de forma contextualizada para populao, territrio e tempo
histrico definidos, na qual essa doena incida. Dessa forma, uma melhor utilizao desse conceito deveria considerar se a ocorrncia de uma determinada doena, ou mesmo o aumento na sua
incidncia, tem relevncia epidemiolgica para uma populao e territrio definido. Mais ainda,
atualmente, tem sido objeto de ateno dos servios nacionais de sade pblica, as situaes de
risco mesmo antes da ocorrncia de um dano na populao que impliquem a possibilidade
de surgimento de casos de uma determinada doena ou a sua propagao. Esses riscos no so
restritos possibilidade de disseminao de agentes biolgicos, como observado em vrias situaes de contaminao ambiental e desastres naturais.
Mais recentemente, visando compreender essa complexidade na disseminao de doenas em escala mundial, tem sido utilizado o conceito de emergncia de sade pblica, definido
no mbito da reviso do Regulamento Sanitrio Internacional, descrito adiante. Por esse Regulamento, emergncia de sade pblica significa:
Evento186 extraordinrio, o qual determinado, como estabelecido neste regulamento:
por constituir um risco de sade pblica para outro Estado por meio da propagao
internacional de doenas;
por potencialmente requerer uma resposta internacional coordenada (World Health
Assembly, 2005. p. 8).
415
nosolgica. Para as doenas especficas, sero adotadas duas formas de avaliao: para as doenas como varola, poliomielite por vrus selvagem, influenza humana causada por novo subtipo de vrus e SARS, a notificao OMS se dar compulsoriamente, independente da sua forma
de ocorrncia na populao; para outras doenas que sob determinadas condies tm apresentado um maior risco de disseminao internacional, deve-se se aplicar sempre o algoritmo
quando da ocorrncia de casos ou surtos, para avaliar se cumprem os critrios estabelecidos
para notificao.
416
que poderiam constituir uma ESPII. Nessa situao, a OMS dever consultar preliminar e confidencialmente o pas onde possivelmente esteja ocorrendo o evento, para confirmar a informao.
Para que os pases possam cumprir com as novas estratgias de preveno e controle de
emergncias de sade pblica, o RSI (2005) estabelece a necessidade de que sejam alcanadas
capacidades bsicas de vigilncia e resposta pelos servios de sade nacionais, incluindo as aes
desenvolvidas nos pontos de entrada internacionais. Essas capacidades devero ser alcanadas
pelos pases em um perodo de cinco anos, aps a entrada em vigor do novo Regulamento. Esse
perodo inclui um perodo de dois anos para avaliao das capacidades existentes em cada pas,
para definio das necessidades de aperfeioamento visando alcanar os nveis requeridos para
deteco e resposta a uma ESPII. Para tal, dever ser oferecido apoio para avaliao das capacidades existentes, bem como para alcanar as capacidades requeridas pelo Regulamento.
Com o objetivo de organizar a implementao do RSI (2005) nos pases, foi estabelecido
que cada Estado-parte designe o Ponto Focal Nacional, que um rgo central definido como representante na OMS, para os propsitos previstos nesse Regulamento. As funes previstas para
o Ponto Focal so: estabelecer comunicao com os Pontos de Contato da OMS para o RSI (2005),
em nome do Estado-parte, para classificao e notificao de eventos com ocorrncia no territrio
nacional que podem representar uma ESPII; estabelecer comunicaes urgentes relativas implementao do RSI (2005); disseminar informaes relativas implementao do RSI (2005) no pas
aos setores administrativos relevantes, assim como consolidar as informaes deles oriundas.
A modificao do atual processo de notificao e resposta internacional restritas s trs
doenas transmissveis, para a deteco, avaliao, comunicao e resposta aos eventos que podem constituir uma ESPII, considerando que qualquer evento de sade ocorre no territrio de um
municpio, ser necessrio um incremento nas capacidades desde a esfera local de gesto do SUS,
para que uma emergncia de sade pblica seja controlada mais oportunamente possvel.
417
418
Esse treinamento em servio, realizado por um perodo de dois anos no mbito da SVS/MS, habilita profissionais de sade pblica em deteco, investigao, anlise e resposta s emergncias
de sade pblica, com atividades em campo e atividades tericas. Atualmente tem sido apoiada
a descentralizao desse treinamento para as Secretarias Estaduais de Sade, acompanhando a
formao de unidades de respostas rpidas nos estados, com o objetivo de que todos os estados
possam contar com profissionais adequadamente capacitados para detectar, investigar e responder s emergncias de sade pblica no seu mbito de atuao.
419
(vacinao do idoso), quanto para uso em uma situao de pandemia; ampliao da capacidade
de deteco e resposta a uma pandemia de influenza ; foram ampliadas as unidades sentinelas
de vigilncia de influenza, que funcionam rotineiramente para a influenza sazonal, atualmente em
26 estados; aquisio de insumos e capacitao da rede nacional de laboratrio de sade pblica
para deteco dos vrus influenza, incluindo a cepa potencialmente pandmica; monitoramento
de vrus influenza em aves migratrias, por meio da realizao de inquritos sorolgicos em reas
de pouso e invernada; estabelecimento da notificao imediata de caso ou surto de influenza humana por novo subtipo; elaborao de planos de preparao especficos nas reas de pontos de
entrada (portos e aeroportos), agricultura, comunicao, logstica, defesa e defesa civil.
420
aperfeioamento que possa ser utilizado no desenvolvimento de um instrutivo para sua aplicao
com maior preciso e que possa ser utilizado de forma mais ampla por todos os pases.
Desde o ano 2000, o Brasil vem desenvolvendo aes coordenadas com os pases do Mercosul e demais pases sul-americanos, inicialmente durante o processo de reviso do RSI e, a
partir de 2005, visando apoiar a implementao do RSI (2005) na regio. Entre as atividades estratgicas desenvolvidas, destaca-se a avaliao de capacidades bsicas de vigilncia e resposta
s emergncias de sade pblica. Os pases do Mercosul desenvolveram um instrumento para
avaliao das capacidades bsicas de vigilncia epidemiolgica e pontos de entrada, que vem
contribuindo com a OPAS/OMS para que esteja disponvel para utilizao por outros pases das
Amricas, dessa forma, essa avaliao poder ser realizada de forma mais apropriada para a realidade dos servios de sade dos pases da regio.
Com a disponibilidade desse instrumento, ser possvel para o pas iniciar a avaliao, a
partir de junho de 2007, com o objetivo de identificar a situao dos servios de vigilncia epidemiolgica e em pontos de entrada para deteco e resposta s emergncias de sade pblica,
apontar as necessidades de aperfeioamento e identificar prioridades para investimento futuro.
Essa atividade ser desenvolvida at junho de 2009 e compreender os trs nveis de ateno da
rede de vigilncia e resposta.
421
Referncias
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422
Mdulo 5
Genoma, pesquisa com seres humanos e biotecnologia:
proteo pelo direito
Volnei Garrafa
Professor Titular e Coordenador da CTEDRA UNESCO e do Programa de Ps-Graduao em Biotica da UnB
Editor da Revista Brasileira de Biotica
Presidente do Conselho Diretor de Rede Latino-Americano e do Caribe de Biotica da UNESCO
423
Contedo
Apresentao
1. Biotecnocincia e Biotica
2. tica, pesquisa e biotecnologia limitar ou controlar a cincia na era genmica?
3. A Biotecnocincia e o Direito
Referncias
424
Apresentao
Os avanos alcanados pelo desenvolvimento cientfico e tecnolgico nos campos da biologia, da sade e da vida, principalmente nos ltimos trinta anos, tm colocado a humanidade
frente a situaes at pouco tempo inimaginveis. So dirias as notcias provenientes das mais
diferentes partes do mundo relatando a utilizao de novos mtodos investigativos ou de tcnicas desconhecidas, a descoberta de medicamentos mais eficazes, o controle de doenas tidas
como fora de controle. Se, por um lado, todas essas conquistas trazem renovadas esperanas de
melhoria da qualidade de vida para as sociedades humanas, por outro, criam uma srie de contradies que necessitam ser analisadas responsavelmente com vistas ao equilbrio e bem-estar
futuro no s da espcie como da prpria sobrevivncia do planeta.
indispensvel para o debate sobre o bem-estar futuro da humanidade tanto a discusso
sobre os limites ou o controle relacionados com a manipulao da vida, quanto defesa de uma
tica da responsabilidade e a construo de mecanismos jurdicos adequados a essa nova realidade.
1. Biotecnocincia e Biotica
Inicialmente, indispensvel fazer um esclarecimento aos iniciados no assunto, sobre o
estatuto epistemolgico da biotica, uma vez que grande parte daqueles que vem utilizando essa
expresso no Brasil, o tem feito de forma errnea. A biotica no chegou pautada em proibies,
limites ou vetos, e muito menos na necessidade que alguns veem de que tudo seja obrigatoriamente regulamentado, codificado, legalizado. Pelo contrrio, baseada na multi, inter e transdisciplinaridade, na secularizao dos costumes e na necessidade de respeito ao pluralismo moral
constatado nas sociedades contemporneas, para ela, o que vale o desejo livre, soberano e
consciente dos indivduos e das sociedades humanas, desde que as decises no invadam a liberdade e os direitos de outros indivduos e outras sociedades.
A modernidade da biotica est, exatamente, em libertar-se dos paternalismos que se
confundem com beneficncia. Historicamente, a humanidade vem carregando o peso do maniquesmo entre o certo e o errado, o bem e o mal, o justo e o injusto. Para a biotica
laica, o que bem, certo ou justo, para uma comunidade moral, no obrigatoriamente bem,
certo ou justo para outra, j que suas moralidades (mores: costumes) podem ser diversas. Dessa
maneira, ao invs de pautar-se em proibies, vetos, limitaes, normatizaes ou mesmo em
mandamentos, ela atua afirmativamente, positivamente. Para ela, a essncia a liberdade, porm, com compromisso, com responsabilidade (GARRAFA, 1998).
Atualmente a biotica se apresenta como a procura de um comportamento responsvel de parte daquelas pessoas que devem decidir tipos de tratamento, de pesquisa ou de
outras formas de interveno com relao vida humana no seu amplo sentido. Tendo descartado em nome da objetividade qualquer forma de subjetividade, sentimentos ou mitos, a
racionalidade cientfica no pode sozinha estabelecer os fundamentos da biotica. Alm
da honestidade, do rigor cientfico ou a procura da verdade pr-requisitos de uma boa formao cientfica , a reflexo biotica pressupe algumas questes humanas que no esto
includas nos currculos universitrios.
425
No sentido amplo do conceito que se pretende dar biotica, seus verdadeiros fundamentos somente podem ser encontrados por meio de uma ao transdisciplinar que inclua, alm
das cincias mdicas e biolgicas, tambm a filosofia, o direito, a teologia, a antropologia, a cincia poltica, a comunicao, a sociologia, a economia. A rapidez j referida dos avanos cientficos
e tecnolgicos exigiu que as diversas reas de conhecimento envolvidas com os fenmenos relacionados ao nascimento, vida e morte das pessoas, alm das intervenes sobre a natureza, se
adequassem nova realidade.
Hans Jonas (1994) foi um dos pensadores do sculo XX que detectou com mais lucidez
a caducidade dos termos em que tradicionalmente se exprimiam os questionamentos dirigidos
pela tica ao progresso tecnocientfico: Continuamos a discutir a tcnica do ponto de vista da
verdade antropolgica, quer na direo dela realizar o verdadeiro sentido do humano, quer, opostamente, no sentido dela constituir a prpria negao do ser humano ou da natureza.
A tcnica no pode ser nem eticamente submissa nem histericamente dominadora. Em
outras palavras, as coisas que devemos evitar a todo custo devem ser determinadas por aquelas
outras coisas que devemos preservar a todo custo. Uma filosofia da natureza deve articular o
cientificamente vlido com o deve das injunes morais. Entre os grandes problemas prticos da
biotica est a dificuldade em trabalhar a relao entre a certeza do que benfico e a dvida
sobre os limites, sobre o que deve ser controlado e sobre o como isso deva se dar. E precisamente nessa fronteira insegura, que conta com to pouca iluminao moral, que, com doses
generosas de boa vontade, nos deparamos com a virtude da prudncia (GARRAFA, 2003).
Apesar de alguns crticos radicais (principalmente oriundos do fundamentalismo religioso) considerarem grande parte dos avanos da cincia como perigosos, impossvel imaginar a
atual estrutura biolgica e societria como eterna e imutvel. Como disse o rabino Henry Sobel
durante o Encontro Internacional sobre Clonagem e Transgnicos promovido pelo Senado Brasileiro em 1999: A natureza imperfeita, cria imperfeies biolgicas nos campos vegetal, animal
e humano; papel da cincia, pois, consertar essas imperfeies. Um dos compromissos da
cincia , ento, gestar o futuro, antecipando-se a ele por meio de descobertas que venham
proporcionar benefcios e segurana. A mutabilidade da sociedade e do mundo uma certeza; a
dvida reside em estabelecer o limite ou ponto concreto at onde (e em que momento) os
avanos da cincia devam acontecer.
426
Com relao vida futura, no devero ser regras rgidas ou limites exatos que estabelecero at onde poderemos ou deveremos chegar. Para justificar essa posio, vale a pena levar
em considerao alguns argumentos de Morin sobre os sistemas dinmicos complexos. Para ele, o
paradigma clssico baseado na suposio de que a complexidade do mundo dos fenmenos devia
ser resolvida a partir de princpios simples e leis gerais no mais suficiente para considerar, por
exemplo, a complexidade da partcula subatmica, a realidade csmica ou os progressos tcnicos
e cientficos da rea biolgica (MORIN, 1996). Enquanto a cincia clssica dissolvia a complexidade
aparente dos fenmenos e fixava-se na simplicidade das leis imutveis da natureza, o pensamento
complexo surgiu para enfrentar a complexidade do real, confrontando-se com os paradoxos da
ordem e desordem, do singular e do geral. De certa forma, incorpora o acaso e o particular como
componentes da anlise cientfica e se coloca diante do tempo e dos fenmenos.
Segundo Jonas (1990), o tema da liberdade da cincia ocupa posio nica no contexto
da humanidade, no limitada pelo possvel conflito com outros direitos. Para ele, no entanto,
o observador mais atento percebe uma contradio secreta entre as duas metades dessa afirmao, porque a posio especial alcanada no mundo graas liberdade da cincia significa
uma posio exterior de poder e de posse, enquanto a pretenso de incondicionalidade da
liberdade de investigar, juntamente com o conhecimento, esteja separada da esfera da ao.
Porque, naturalmente, no momento da execuo da ao toda liberdade tem suas barreiras na
responsabilidade, nas leis e nas consideraes sociais. De qualquer maneira, sendo til ou intil,
a liberdade da cincia um direito supremo em si, inclusive uma obrigao, estando livre de
toda e qualquer barreira.
Abordando o tema da tica para a era tecnolgica, Casals (1997) diz que se trata de atingir o equilbrio entre o extremo poder da tecnologia e a conscincia de cada um, bem como da
sociedade em seu conjunto: Os avanos tecnolgicos nos remetem sempre responsabilidade
individual, bem como ao questionamento tico dos envolvidos no debate, especialmente aqueles
que protagonizam as tomadas de deciso.
Para as pessoas que defendem o desenvolvimento livre da cincia, embora de forma responsvel e participativa, no fcil conviver pacificamente com expresses que estabeleam ou
signifiquem limites para ela. Assim sendo, necessrio que se passe a discutir sobre princpios
ou referenciais mais amplos que, sem serem quantitativos ou limtrofes na sua essncia, possam proporcionar contribuies conceituais e tambm prticas no que se refere ao respeito ao
equilbrio multicultural e ao bem-estar futuro da espcie humana na sua integralidade.
Para algumas pessoas, neste momento histrico pelo qual passa a humanidade, existe
o perigo de a tcnica vir a dominar o mundo, a sociedade, a natureza, sem mediao cientfica
e anulando (ou esquecendo) os conflitos sociais. As mudanas genticas possveis vegetais,
animais e humanas j alteraram irreversivelmente o curso da histria. A histria, que no dizer
de Lucien Sfesz (1996), tinha uma narrativa longa, substituda por pequenas narrativas curtas,
fragmentadas. Desmentindo a teoria de Francis Fukuyama sobre o fim da histria, a engenharia gentica, as tcnicas reprodutivas ou os medicamentos de ltima gerao, entre outros procedimentos cientfico-tecnolgicos, nos devolvem uma nova histria. Trata-se, assim, segundo
Sfesz, da superao do esgotamento dos mitos, do envelhecimento irreversvel do mundo e das
427
428
gia de modo inexorvel (como no caso da doena ou coreia de Huntington), so raras as situaes
onde no ocorrem interaes entre os genes e o meio ambiente. Trata-se, portanto, alm de uma
anlise adequada do que seja ou no normalidade, tambm de uma deciso com relao a valores. O aprofundamento e a melhor interpretao de questes como essa exigem cada vez mais
a ateno da biotica e do direito.
Um exemplo paradigmtico exatamente aquele do uso cada dia maior de testes genticos na vida cotidiana das pessoas. Questes como o aborto passam a ser colocadas no somente
nos casos de ms-formaes, mas tambm de anomalias cromossmicas. Para os adultos, surge
a questo da notificao do defeito (ou doena) gentico.
A notificao deve ser feita somente ao indivduo portador de genes ruins, ou tambm
sua mulher, filhos, irmos e demais parentes?
Em particular nos Estados Unidos, as consequncias disso tudo so da maior complexidade social, pois no somente empregadores e empresas seguradoras, mas tambm escolas e
mesmo cortes de justia buscam respostas de alta eficcia, com custos mais baixos e menores
riscos. E utilizam, cada vez mais, os testes.
Dessa forma, os testes preditivos passam a ir alm dos procedimentos mdicos, criando
verdadeiras categorias sociais, empurrando o indivduo para quadros estatsticos. Os problemas
sociais so reduzidos s suas dimenses biolgicas. As doenas mentais, a homossexualidade,
o gnio violento ou o prprio sucesso no trabalho so atribudos gentica. As dificuldades escolares antes explicadas pelas desigualdades culturais ou nutricionais so hoje imputadas a
desordens psquicas de origem genmica, excluindo quase completamente os fatores sociais com
elas relacionados. Aps testes pr-natais, companhias seguradoras ameaam no cobrir as despesas mdicas de uma criana cuja me teria sido alertada que um dia essa criana seria vtima
de um problema gentico. Entre nmeros, estatsticas e exames, os empregadores j se valem de
testes para previses oramentrias a longo prazo. O indivduo-cidado passa a ser desconsiderado e criam-se categorias de indivduos, os pacientes/coletivos da nova medicina. Mesmo na
ausncia de sintomas, o risco gentico endeusado como a prpria doena. Assim, comeam a
acontecer registros de recusas para a concesso de empregos em alguns casos, para a obteno
de carteira de motorista ou para inscrio no seguro-sade.
Apesar de toda essa argumentao relacionada com os abusos dos testes preditivos em
gentica humana, no inteno do presente texto assumir posio fechada, mas, alertar para
os perigos do endeusamento da tcnica e da radicalizao irracional do seu uso. A fora da cincia e da tcnica est exatamente em apresentar-se como uma lgica utpica da libertao, que
pode prometer, para o futuro, at mesmo a imortalidade. Tudo isso deveria, pois, desaconselhar
as tentativas de impor uma tica autoritria, alheia ao progresso tcnico-cientfico. Deveria, alm
disso, induzir-nos a evitar formulaes de regras jurdicas estabelecidas sobre proibies. prefervel que os vnculos sejam declinados positivamente e que seja estimulada uma moral autgena,
no imposta, mas inerente (GARRAFA; BERLINGUER, 1996). Em outras palavras, necessrio que,
entre sujeitos tico-jurdicos, no seja desprezada a contribuio daqueles que vivem a dinmica
prpria da cincia e da tcnica, sem chegar, todavia, a delegar, a esses, decises que dizem respei-
429
3. A Biotecnocincia e o Direito
Procurando sintetizar um pouco do que foi dito at aqui, sente-se a necessidade de que,
por um lado, no deixemos de investir no desenvolvimento cientfico e tecnolgico; e, pelo outro
que, frente s dvidas e incertezas, indispensvel que exista um controle prudente sobre essas
novidades. A histria recente, no entanto, principalmente no que se refere aos campos da pesquisa com seres humanos e do respeito ao equilbrio ambiental, mostra-nos que a ao humana
tem sido, em diversas ocasies, mais agressiva e degradadora do que construtiva. Nesse sentido,
parece que nos encontramos frente necessidade de mudanas no somente de alguns antigos
paradigmas tcnico-cientficos, como tambm dos compromissos e responsabilidades sociais, o
que no significa obrigatoriamente a dissoluo de certos valores j existentes, mas sua transformao. Devemos avanar de uma cincia eticamente livre para outra eticamente responsvel, de
uma tecnocracia que domina o homem para uma tecnologia que esteja a servio da humanidade
do prprio homem... de uma democracia jurdico-formal a uma democracia real que concilie liberdade e justia (KUNG, 1993).
Essas transformaes, no entanto, so de difcil execuo, pois a resultante moral da modernizao no tem conseguido articular a agenda moderna da autonomia com o iderio aristotlico da felicidade, colocando em perigo a prpria sobrevivncia do planeta no seu conjunto,
como j foi dito. As consequncias da aliana entre cincia, tcnica e economia em um contexto
de liberalismo poltico e capitalismo trouxeram progresso, desenvolvimento, riqueza e liberdade
poltica somente em uma parte do mundo, gerando pobreza, subdesenvolvimento e desigualdades nas suas outras 2/3 partes (SASS, 1991). Salvat (1994), mesmo traindo seu desencanto frente
s dificuldades presentes, tentou dimensionar o problema entre a necessidade e a impossibilidade de fundamentar a tica na era da cincia e da tcnica. Desse diagnstico sombrio, nascem
preocupaes ticas como as de Karl Otto Apel (1986), no sentido que as morais dependentes
da racionalidade estratgico/instrumental, do decisionismo, do irracionalismo subjetivista ou do
pragmatismo se mostram incapazes para fazer frente aos desafios, isto , para fundamentar as
bases de uma macrotica da responsabilidade solidria.
Retornando mais uma vez a Jonas (1990), vale a pena lembrar a passagem onde ele analisa que a liberdade da pesquisa apia-se exatamente no fato de que a atividade de investigar,
juntamente com o conhecimento, deve estar separada da esfera da ao. Porque, arremata ele,
na hora da ao, naturalmente, toda liberdade tem suas barreiras na responsabilidade, nas leis
e nas consideraes sociais. Se a cincia como tal no pode ser tica ou moralmente qualificada,
pode s-la, no entanto, a utilizao que dela se faa, os interesses a que serve e as consequncias
sociais de sua aplicao (GARRAFA, 1999). Est inserido nessa pauta, ainda, o tema da democratizao do acesso de todas pessoas, indistinta e equanimente, aos benefcios do desenvolvimento
cientfico e tecnolgico (s descobertas e invenes). Nesse sentido, indispensvel agregar
discusso alguns referenciais que tangenciam as fronteiras do desenvolvimento, sem obrigatoriamente limit-lo: alm da pluralidade dos valores morais, da responsabilidade e da prudncia, j
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Mdulo 6
Sade: direito ou mercadoria?
Guilherme Cintra
Mestre em Direito, Estado e Constituio pela UnB
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Contedo
Apresentao
1. Planos de sade: para quem pode, no para quem quer
2. Remdios so drogas, no so chocolates
3. Mercantilizao da sade, seletividade e excluso
Concluso
Referncias
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Apresentao
Sade: direito ou mercadoria?
A indagao, em si, j leva a crer que estamos tratando de alternativas mutuamente excludentes. Ou seja, se a sade constitui um direito, isso talvez signifique que ela no possa ser
tratada como uma mercadoria, pois a sua mercantilizao estaria em contradio com a sua plena efetividade jurdica.
Na prtica, contudo, apesar dessa aparente contradio, sabemos que a sade tratada
como direito e (e no ou) como mercadoria. A diferena entre o e e o ou no constitui um
mero preciosismo. Ela serve para acentuar essa situao paradoxal. A sade, como um dos reflexos
do direito vida, no pode ter um preo. Porm, enquanto objeto de interesse econmico e mercadolgico, ela tem sim um preo. E caro. Quem no tem plano de sade e j passou pela desagradvel experincia de ter que recorrer a um hospital privado em uma situao de emergncia, provavelmente se assustou com o valor do cheque cauo exigido para garantir o pagamento do servio.
Como possvel fixar um preo para a vida das pessoas?
Como pode algum ser capaz de tamanha insensibilidade?
O mercado privado de sade parece no se importar muito com isso. Se existe demanda,
isto , se as pessoas esto dispostas a pagar pela sua sade, a oferta surge naturalmente, explicam os economistas. Afinal de contas, vivemos em uma economia capitalista. Todos tm que
garantir o seu ganha po. O custo dos tratamentos alto. Equipamentos, remdios, exames,
mdicos e enfermeiras custam caro. Logo, no surpreendente que o preo tambm seja alto.
No possvel agradar (ou atender) a todos.
Na verdade, o que surpreende no o fato de que a sade, em si, seja supostamente to
cara, mas sim o de que existam pessoas dispostas a lucrar com ela. Poucas coisas parecem nos
chocar tanto como esse, por assim dizer, capitalismo sanitrio. A economia aqui bastante
seletiva. , em certa medida, cega para os seres humanos (ou para alguns seres humanos). At a
vida pode ser transformada em fator de lucro.
Porm, talvez nem mesmo o mais liberal dos economistas seja capaz de defender o livre mercado na rea da sade. Na linguagem econmica, a sade um bem pblico que gera
externalidades positivas. Aqui o mercado imperfeito e o Estado tem de intervir, seja para
garantir o acesso aos servios pela populao de baixa renda, seja para impor limites sede
de lucro das empresas187.
No Brasil, o tratamento jurdico-constitucional dado sade constitui um exemplo positivo. Atendendo s lutas e reivindicaes do movimento social pela reforma sanitria, a nossa
Constituio definiu a sade como um direito bsico do cidado, universalizando o seu acesso
ao instituir um sistema nico, o SUS Sistema nico de Sade, integrado e regionalizado, para
garantir o tratamento universal e integral de todos.
187 Para uma descrio dos principais conceitos econmicos aplicveis rea da sade Cf. CASTRO, 2007.
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Todavia, no novidade para ningum que esse ideal democrtico de universalizao encontre vrias barreiras. A sade tambm custa caro para o governo. No toa que o oramento
do Ministrio da Sade o mais alto de todos. E mesmo com a situao precria da rede pblica
de atendimento, no faltam argumentos tecnocrticos para defender a necessidade de corte nas
despesas correntes do Estado. Nas planilhas dos burocratas, a vida das pessoas tambm pode
ser transformada em um valor disponvel.
Alm da obrigao de prestar um servio universal e gratuito, o Estado brasileiro tambm
tem que regular o fornecimento de sade pelo setor privado. Para tanto, conta atualmente
com duas agncias reguladoras: a Agncia Nacional de Sade Suplementar, responsvel pela regulao do setor de planos de sade, e a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), que
regula a produo e comercializao de produtos para a sade (medicamentos, principalmente).
Em ambos os setores, a mercantilizao da sade est presente com fora total.
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439
arriscado. Ele est diretamente relacionado ao bem-estar e prpria vida das pessoas. Atendimentos precrios, erros de diagnstico, procedimentos realizados de forma indevida, ingesto
excessiva de remdios podem resultar em morte.
Essas peculiaridades aumentam a hipossuficncia do consumidor, que j significativa
em relao aos produtos e servios comuns. A situao aqui ainda mais delicada. Na maioria
das vezes, no se dispem das informaes e conhecimentos especficos que permitam um ato
livre de escolha190.
O termo hipossuficincia utilizado para caracterizar a desigualdade que, de fato, existe
nas relaes jurdicas de consumo, nas quais os fornecedores dispem de conhecimentos
e informaes sobre o produto ou servio nem sempre acessveis aos consumidores, o que
os coloca em uma posio de desvantagem. Essa hipossuficincia do consumidor que justifica a adoo de um regime especial de proteo, previsto na prpria Constituio Federal
de 1988 (Arts. 5, XXXII, e 170, V) e regulado pela Lei n 8.078/1990 (Cdigo de Defesa do
Consumidor CDC).
No entanto, possvel (ou mesmo vivel) conciliar a livre iniciativa na rea da sade com
a proteo e defesa do consumidor?
A ideia de que o mercado pode ser regulado de modo a que as suas falhas sejam corrigidas no por demais utpica quando confrontada com a situao real verificada na prtica?
No seria essa uma utopia por demais cnica, como se estivssemos tratando de um animal de estimao que, para se tornar bonzinho, precisa apenas ser domesticado?
Na sociedade moderna, direito, poltica, economia e sade podem ser descritos como
sistemas sociais que operam a partir de uma lgica interna prpria e bastante especfica191. Tendo como pano de fundo terico essa descrio, podemos lanar novas luzes sobre a questo da
mercantilizao da sade.
A sade trabalha com a ideia do contnuo aumento do bem-estar fsico, mental e social
dos indivduos. Esse objetivo constitui uma espcie de ideal regulador, utilizado para nortear o
complexo de aes, decises e procedimentos adotados na rea da sade. Trata-se de um objetivo que possui um sentido ou valor prprio e especfico para as questes sanitrias, mas que
constantemente submetido a outros condicionantes de natureza poltica, jurdica e econmica.
O aumento do bem-estar fsico, mental e social das pessoas tambm depende inevitavelmente
da formulao e implementao de polticas pblicas, da garantia e defesa de direitos e da administrao e aplicao de recursos financeiros em um contexto de escassez.
190 O consumo de aes de sade difere do consumo de servios em geral, pois no se operam escolhas livres no ato da deciso do consumo.
O usurio no se porta como um consumidor comum diante da mercadoria, em funo de ser desprovido de conhecimentos tcnicos e por no
deter as informaes necessrias para a tomada de deciso sobre o que ir consumir. No cabem as premissas comuns ao mercado, como a livre
escolha e a concorrncia. Muitas vezes o consumo em sade imposto por situaes de emergncia, quando at a escolha do servio e do profissional torna-se muitas vezes imposta por outros determinantes, como, por exemplo, a proximidade e a disponibilidade (MALTA, 1997, p. 439).
191 Trata-se aqui da ideia de diferenciao funcional desenvolvida pelo socilogo alemo Niklas Luhmann. Sobre a diferenciao funcional dos
sistemas sociais na sociedade moderna, Cf. LUHMANN e DE GIORGI, 1994.
440
A interao dinmica e complexa entre fatores polticos, jurdicos e econmicos determina as prprias possibilidades de um tratamento autnomo das questes sanitrias a partir da
lgica prpria da sade, cujo foco est centrado no bem-estar e na vida das pessoas.
A mercantilizao da sade reflete, ento, uma espcie de abordagem econmica dos
interesses sanitrios. Ou melhor, dos interesses sanitrios apenas enquanto interesses que tambm podem adquirir relevncia do ponto de vista econmico. Interesses, portanto, que podem
ser precificados, monetarizados, tratados como interesses econmicos. Para a economia, a sade
no constitui primordialmente uma questo de bem-estar, mas sim uma oportunidade de lucro.
Algo que pode ser objeto das relaes de mercado, que pode ser vendido e ofertado. Que pode,
enfim, constituir uma mercadoria.
Com a mercantilizao, a sade submetida lgica seletiva e excludente tpica da economia. O acesso sade enquanto mercadoria no depende das necessidades de bem-estar,
mas das capacidades de pagamento. Aqui, distribuio de renda tambm significa distribuio
de sade. A prpria economia se encarrega de gerar necessidades artificiais de consumo que
no s no esto necessariamente ligadas ao aumento do bem-estar fsico, mental e social
das pessoas, mas que podem, inclusive, representar um risco para a sade. Cirurgias plsticas
de modelagem corporal, remdios que prometem o emagrecimento, vitaminas que curam
tudo, desde calvcie at impotncia, constituem um exemplo interessante. No importa tanto se
essas mercadorias aumentam o bem-estar ou apenas incrementam o risco de novos agravos
sade. O que importa que elas sejam consumidas e, portanto, possam ser negociadas no mercado sanitrio192.
A mercantilizao da sade, contudo, tem um preo ou custo poltico. Na medida em
que o mercado seletivo e incapaz de absorver aqueles que no tm acesso aos servios pblicos
de sade, ou mesmo de atender efetivamente s necessidades de cuidado e bem-estar dos consumidores, natural que se cobre dos polticos e administradores uma posio. seletividade e
excluso que decorrem da mercantilizao, a poltica responde, de certo modo, com a utopia.
Devemos refletir aqui sobre a relao que existe entre economia capitalista e utopia poltica . O sistema econmico da sociedade moderna possui, conforme j ressaltado, uma lgica
interna prpria e autnoma. Ele trabalha, principalmente, com o meio dinheiro, com as possibilidades de pagamento, com a oferta e o consumo de bens que podem ser negociados em moeda.
Maximizar lucros e diminuir custos: essa a lgica comumente atribuda aos agentes econmicos, tanto empresas quanto consumidores.
193
192 Para uma anlise crtica dessa produo artificial de necessidades de consumo de sade com objetivos econmicos de lucro, Cf. COSTA, 2004,
p. 67-98.
193 Sobre essa relao entre capitalismo e utopia, Cf. LUHMANN, 1997. No caso, capitalismo deve ser entendido como a descrio de uma sociedade que possui um sistema econmico diferenciado e autnomo quanto a suas operaes (LUHMANN, op. cit., p. 483).
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Do ponto de vista dos indivduos, essa lgica possui aspectos perversos. A seletividade
econmica altamente excludente. Na tica econmica, os indivduos podem ser reduzidos a
fatores de produo. Seus corpos representam, acima de tudo, fora de trabalho. Sua sade
e bem-estar so transformados em objetos de consumo que geram dividendos. Includos esto
aqueles que podem pagar, ainda que isso signifique pagar pela sua prpria sade.
Como pode, ento, o sistema poltico, nas palavras de Niklas Luhmann, conviver ao lado
de um vizinho to desagradvel?
Para formular e implementar decises, a poltica precisa angariar consenso, o que tambm significa efetuar promessas. A universalizao dos servios de sade constitui uma das promessas mais importantes da nossa Constituio. Sade, no entanto, custa dinheiro. E o dinheiro
s pode ser (re)produzido atravs de mecanismos econmicos, cuja seletividade muito pouco
sensvel s promessas polticas de incluso.
A utopia constitui, ento, uma importante estratgia de convivncia entre um sistema
poltico que atua com base em promessas de incluso e um sistema econmico cujo funcionamento gera, a todo momento, excluso. Essa estratgia geralmente denominada como economia social de mercado. Ela se baseia na ideia, em certa medida contraditria e paradoxal, de
que possvel conciliar os objetivos de uma economia capitalista com os ideais democrticos
de igualdade e incluso. De que o mercado pode ser domesticado, pode ser direcionado para
a obteno de finalidades sociais. Trata-se de uma autodescrio utpica da sociedade. Uma
forma simplificada a partir da qual a sociedade descreve a si mesma para atender a uma espcie
de necessidade de auto-iluso.
Na rea da sade, o carter utpico dessa ideia de uma economia social de mercado
aparece com bastante nitidez. Universalizar os servios de sade requer investimentos em larga
escala. preciso gastar dinheiro. Para arrecadar dinheiro, contudo, o Estado precisa estimular o
capital produtivo. E o capital produtivo parece no se sentir muito estimulado por um Estado que
se prope a gastar dinheiro demais, pois incremento no gasto pblico sinnimo de aumento nos
impostos. Ento, cobra-se do Estado responsabilidade fiscal, ao mesmo tempo em que se exige
seriedade na promoo de polticas sociais no caso, polticas de sade. O que fazer diante
desse paradoxo? A resposta, como j se pode inferir, consiste em recorrer utopia, na medida em
que a utopia seja capaz de ocultar essa situao paradoxal.
No mercado privado de sade, porm, a realidade parece desmascarar, em certa medida,
o cinismo da utopia. O paradoxo, sempre latente, surge, ento, de forma manifesta. A ideia de
que uma regulao jurdica eficiente do mercado, por si s, suficiente para socializar o egosmo
das empresas no muito convincente.
realmente possvel proteger a sade do consumidor ao mesmo tempo em que essa mesma sade transformada em objeto de lucro?
A regulao tem os seus limites. Reconhecer esses limites significa admitir que nem tudo
que politicamente prometido pode ser realizado do ponto de vista econmico. A capacidade de
ao poltica sobre a economia obviamente limitada. Assim como tambm bastante limitada
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Concluso
O que fazer diante da mercantilizao da sade?
Quais aes concretas podem ser adotadas como contrapartida seletividade e excluso geradas por esse capitalismo sanitrio?
Tratar a sade como um direito, e no como uma mercadoria, j bom comeo.
A mercantilizao submete a sade lgica seletiva e excludente da economia. A luta pela
incluso e pela universalizao do acesso envolve, portanto, a insistncia na possibilidade de concretizao do direito sade, ainda que, na prtica, a sade seja constantemente tratada apenas como
uma mercadoria. Essa uma possibilidade que est no cerne da prpria ideia de direito, pois o direito algo inerentemente contraftico, que est direcionado contra os fatos. Com base no direito,
podemos nos recusar a aprender com a realidade. No caso, a aprender com a mercantilizao da
sade, no sentido de termos que nos adaptar a ela. Podemos reivindicar o direito sade (ou a sade
enquanto direito) e manter a expectativa de que se trata de um direito de todos, ainda que, na prtica, isto , na realidade da sade enquanto mercadoria, saibamos que, efetivamente, trata-se de um
direito exercido ainda somente por alguns195.
Assim como deve ser tratada como direito, e no como mercadoria, a sade tambm deve
ser vista no apenas como uma despesa, mas sim como um investimento, que deve contar,
inclusive, com financiamento externo.
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Presente na capital do Brasil desde o ano de 1976, a Diretoria Regional da Fundao Oswaldo Cruz, hoje denominada FIOCRUZ BRASLIA, alia sua funo de representao institucional
atividades relacionadas ao ensino, pesquisa e extenso e desenvolve programas e projetos
estratgicos para o sistema de sade do Pas.
A FIOCRUZ BRASLIA tem por misso:
representar a Fiocruz junto aos poderes da Unio, organismos nacionais e internacionais, e contribuir para a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS), por meio da
formao de quadros estratgicos, do desenvolvimento e difuso de conhecimentos e
tecnologias inovadoras, em cooperao interna e externa, que respondam s necessidades da gesto da sade, nos mbitos federal e regional.
Na FIOCRUZ BRASLIA est abrigado o Programa de Direito Sanitrio, que, alm de desenvolver cursos em nvel de ps-graduao em direito sanitrio, promove eventos em nvel local e
nacional para promover o debate em temas de interesse jurdico-sanitrio e desenvolve pesquisa
em trs grandes linhas. No campo da Legislao em Sade, promove pesquisas sobre a produo
legislativa em sade e sobre o arcabouo jurdico sanitrio, desvendando os avanos e retrocessos na concretizao do direito sade para todos. No mbito da Justia e Sade, investiga
os aspectos da judicializao da poltica de sade e a participao cada vez mais acentuada das
instituies jurdicas no setor Sade. A terceira linha diz respeito Democracia e Sade, e busca
averiguar a concretizao do princpio constitucional da participao por meio da investigao do
grau de participao dos diversos segmentos da sociedade civil nas esferas que envolvem deciso
em sade.
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Crditos
Rogria Barbosa
Hamilton Assumpo
Samuel Magalhes
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Altair Leal
Adelson de Almeida
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