SOLICITAO DE AUTORIZAO, RENOVAO OU

CANCELAMENTO/SUSPENSO PARA MANUTENO E/OU CONSERTO DE

INSTRUMENTOS DE MEDIO / MEDIDAS MATERIALIZADAS
(Portaria Inmetro 88/1987)
Norma de Origem: NIT-Disme-006

DATA DA SOLICITAO

PROCESSO N

AUTORIZAO N

DADOS DA ORGANIZAO
Razo Social:

CNPJ:

Endereo:

Nmero:

Bairro:

CEP:

Municpio:

Estado:

Telefone:

Representante da organizao:

E-mail:

Assinatura:

CPF n

OBJETIVO DA SOLICITAO
Solicitao de autorizao para fins de conserto e manuteno;
Solicitao de renovao de autorizao para fins de conserto e manuteno;
Solicitao de cancelamento de autorizao para fins de conserto e manuteno;
Solicitao de suspenso de autorizao para fins de conserto e manuteno pelo perodo de dias
a partir da data desta solicitao;
ESCOPO DA SOLICITAO (Detalhar):
IPNA (Balanas), classe de exatido ,menor diviso e carga mxima de kg
Eletrnica
Mecnica

Bombas Medidoras para Combustveis Lquidos

Medidores de Velocidade

Taxmetros

Sistema de medio para GNC

Esfigmomanmetros

Medidores de Gases de Exausto Veicular

OBSERVAES

RESPONSVEL PELO RGO DELEGADO

(Nome)

DATA

FUNO

RESPONSVEL PELO PROCESSO (rgo Delegado / assinatura do

Delegado Regional)

DATA

FOR-Dimel-229 - Rev.00 JAN/2013

Pg. 1

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CANCELAMENTO/SUSPENSO PARA MANUTENO E/OU CONSERTO DE
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(Portaria Inmetro 88/1987)
Norma de Origem: NIT-Disme-006

NOME

RELAO DOS TCNICOS

FUNO

N DO RG

N DO CPF

Tcnico Responsvel

Observaes:

Notas:
- Relacionar o(s) tcnico(s) responsvel(eis), ou tcnico(s) no campo FUNO;
- A proponente/permissionria dever relacionar, pelo menos,1 (um) tcnico como sendo o responsvel;
- Caso o campo para incluso dos tcnicos seja insuficiente, anexar outra folha mantendo a mesma formatao;
- Para incluso:
Anexar cpia do CNH ou RG e CPF;
Anexar cpia de capacitao dos tcnicos listados;

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Pg. 2

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CANCELAMENTO/SUSPENSO PARA MANUTENO E/OU CONSERTO DE
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(Portaria Inmetro 88/1987)
Norma de Origem: NIT-Disme-006

RELAO DO PADRES/MEDIDAS MATERIALIZADAS DO PROPOSTO

DATA DE
DATA DE
VALIDAD
EMISSO
E

N DO
CERTIFICADO

EMISSOR

DESCRIO

Observaes:

Nota:Anexar os respectivos certificados de calibrao ou verificao, para instrumentos que possuem Regulamento Tcnico
Metrolgico;
Justificar no campo observaes quando da indisponibilidade de laboratrio acreditado para o escopo pretendido;
Caso o campo para incluso da relao de padres/medidas materializadas seja insuficiente, anexar outra folha mantendo a
mesma formatao.

RESPONSVEL PELO PROCESSO (rgo Delegado / assinatura do

Delegado Regional)
FOR-Dimel-229 - Rev.00 JAN/2013

DATA

Pg. 3

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INSTRUMENTOS DE MEDIO/MEDIDAS MATERIALIZADAS
(Portaria Inmetro 88/1987)

GEATE Rev.01 JAN/2013