SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO, FOR Nº REV.

Nº
MANUTENÇÃO, CANCELAMENTO/SUSPENSÃO FOR-DIMEL-229 02
OU MODIFICAÇÂO DE ESCOPO PARA FINS DE
REPARO E MANUTENÇÃO DE INSTRUMENTOS PUBLICADO EM PÁGINA
DE MEDIÇÃO REGULAMENTADOS ABR/2019 1/3
Responsabilidade:
Referências: NIT-Dicol-004 DIMEL/DICOL

DATA DA SOLICITAÇÃO PROCESSO N.º AUTORIZAÇÃO N.o

DADOS DA ORGANIZAÇÃO
Razão Social:

Endereço: Número:
Bairro: Cidade:
CEP: Estado:
CNPJ:
REPRESENTANTE LEGAL DA E-MAIL TELEFONE
EMPRESA
Assinatura:

OBJETIVO DA SOLICITAÇÃO

Solicitação de Autorização
Solicitação de Modificação de Autorização: Ampliação Redução Atualização de escopo
(Detalhar no campo abaixo a modificação)
Solicitação de Renovação de Autorização
Solicitação de Cancelamento/Suspensão de Autorização. No caso de suspensão informar o
período:________
Escopo da Solicitação (Detalhar instrumento e intervalo para manutenção/conserto, quando aplicável):

Observações:
(Nota: O orgão metrológico deve verificar a documentação encaminhada para solicitação de autorização/manutenção, dando continuidade ao processo somente se toda
documentação estiver conforme os requisitos disposto na regulamentação metrológica vigente).

RECEBIMENTO PELO ÓRGÃO DELEGADO (Nome) FUNÇÃO DATA

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RESPONSÁVEL PELO PROCESSO (Órgão Delegado) DATA
___ / ___ / _______

RELAÇÃO DOS TÉCNICOS

MOD-Gabin-038 - Rev. 01 – Publicado Dez/18 – Pg.1/3 – Responsabilidade: Gabin – Referência(s): NIG-Gabin-040
 REV. PÁGINA
FOR-DIMEL-229
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NOME FUNÇÃO RG CPF

Observações:

Nota - Relacionar o(s) técnico(s) responsável(eis), ou técnico(s) no campo FUNÇÃO

- A proponente/permissionária deverá relacional pelo menos 1 (um) técnico como sendo o responsável;
- Caso o campo para inclusão dos técnicos seja insuficiente, anexar outra folha mantendo a mesma formatação;
- Anexar cópia do comprovante de capacitação dos técnicos e técnico responsável de acordo com o escopo em que pretende atuar.

RELAÇÃO DOS PADRÕES DE MEDIÇÃO

DESCRIÇÃO NO. CERTIFICADO EMISSOR DATA EMISSÃO

MOD-Gabin-038 - Rev. 01 – Publicado Dez/18 – Pg.2/3 – Responsabilidade: Gabin – Referência(s): NIG-Gabin-040

 REV. PÁGINA
FOR-DIMEL-229
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Observações:

Nota - Anexar os respectivos certificados de calibração ou verificação, para instrumentos que possuem Regulamento Técnico Metrológico;
- Justificar no campo observações quando da indisponibilidade de laboratório acreditado para o escopo pretendido;
- Caso o campo para inclusão da relação de padrões/medidas materializadas seja insuficiente, anexar outra folha mantendo a mesma
formatação.

RESPONSÁVEL PELO PROCESSO (Órgão Delegado) DATA

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MOD-Gabin-038 - Rev. 01 – Publicado Dez/18 – Pg.3/3 – Responsabilidade: Gabin – Referência(s): NIG-Gabin-040