NI 080 01

Gestão de Processamento
de Contas

Atualizado em: 11/01/2024

INFORMAÇÕES GERAIS
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Macroprocesso/
Gerir processo operacional de Processamento de Contas Odontológicas.
Processo

Alteração em relação à
versão anterior Trata-se de 1ª versão
(resumo)

Classe Restrito à Odonto Empresas

Normativos Internos
NI 009 - Alçadas
Citados

REFERÊNCIAS NORMATIVAS
CÓD./ORG. Descrição Tipo
ANS Resolução Normativa nº 259, de 17 de junho de 2011 Externa

UNIDADE(S) ELABORADORA(S)
DIR./GER. Nome Data

Área de Sinistro Fernanda Palomari 11/01/2024

UNIDADE(S) APROVADORA(S)
DIR./GER. Nome Data

Não se aplica 11/01/2024

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Sumário

1. Objetivo..............................................................................................................................................5
2. Abrangência........................................................................................................................................5
3. Devolução de documentos..................................................................................................................5
4. Pagamento das Guias de Tratamentos Odontológicos - GTO.............................................................5
5. Critérios de análise de guias...............................................................................................................6
6. Critérios de análise dos eventos..........................................................................................................8
7. Glosas...............................................................................................................................................10
8. Reembolso........................................................................................................................................11
9. Pagamentos.......................................................................................................................................13
10. Regras Gerais....................................................................................................................................16
11. Responsabilidades............................................................................................................................16
12. Anexo I - Lista de glosas administrativas.........................................................................................18

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1. Objetivo
1.1. Estabelecer normas e diretrizes para o efetivo cumprimento das atividades
desenvolvidas pela área de processamento de contas, tais como: cadastro e
análise dos lotes de pagamento e documentos fiscais, recurso de glosa
administrativo, cadastro e análise do reembolso, atendimento as áreas internas
para tratativas relacionadas a operação.

2. Abrangência
2.1. Esta Norma Interna se aplica a todos os colaboradores das empresas CNP
Consórcio, CNP Capitalização, Previsul e Odonto Empresas, que juntas formam,
no Brasil, o Grupo CNP Seguradora (denominadas nesse documento como “CNP
Seguradora”).

3. Devolução de documentos
[3.1.] Toda e qualquer documentação recebida (de quem?) com solicitações que estejam
em desacordo com as normas regras estabelecidas nesta Norma Interna, deve ser
envelopada, endereçada e devolvida ao remetente. Abaixo, a o s principais
motivos das devoluções:
[3.1.1.] Devolução de radiografia a pedido do Prestador;
[3.1.2.] n ota fiscal com V v alor da Nota Fiscal não localizados . Favor especificar o O
cronograma de pagamento que está divulgado no portal do prestador (menu
Documentos);
[3.1.3.] Solicitação de documentação complementar para reembolso.
[3.2.] A carta de devolução deverá seguir o padrão estipulado (carta de devolução)
desse documento, é disponibilizada pelo setor de processamento, no caso do
reembolso a carta é gerada de forma automática pelo sistema Odontoutilis.

4. Pagamento das Guias de Tratamentos Odontológicos - GTO

4.1. Os assistentes e analistas do processamento de contas devem analisar de forma
administrativamente todos os eventos liberados para pagamento, seguindo as
regras do Manual do Referenciado, disponibilizado no portal do prestador.
4.2. O preenchimento dos campos necessários para a liberação do pagamento, dos
procedimentos que exigem laudo ou termo de ciência para o pagamento, dos
eventos com regras de pagamento diferenciada, das solicitações enviadas junto
as guias das clínicas radiológicas e dos prestadores que estão monitorados com
alguma exigência para o pagamento e glosando os prestadores que não enviaram
as radiografias para o pagamento devem ser validados.
4.3. A seguir, os critérios de validação de preenchimento dos campos obrigatórios
para o pagamento da GTO, para validação dos assistentes de contas:
1.1.1.[4.3.1.] 5 – Senha: analisar se o número da autorização é a mesma do sistema. Se
o número da autorização não for a mesma do sistema, devemos aplicar a glosa
1209 (GTO anexada não corresponde a senha e procedimentos solicitado);
1.1.2.[4.3.2.] 13 – Nome do beneficiário: existe a necessidade de validar a informação
do documento digitalizado com o sistema, caso identificado alguma
irregularidade existem a necessidade de aplicar a glosa;
1.1.3.[4.3.3.] 32 – Descrição: devemos validar se a descrição do evento foi realizada no
campo 32 da GTO, confrontando com o documento digitalizado pelo prestador.

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Em caso de irregularidade é necessário aplicar a glosa 61 – Evento não descrito

na GTO;
1.1.4.[4.3.4.] 33 – Dente/região: a descrição do campo dente/ região é utilizado pelo
referenciado, quando o evento necessita da informação, nesses casos se o arquivo
enviado não apresentar a informação, devemos aplicar a glosa 1111 – Glosado e
inclui um descritivo na observação;
1.1.5.[4.3.5.] 34 – Face: a descrição da face é utilizada pelo referenciado, quando o
evento necessita da informação, nesses casos se o arquivo enviado não apresentar
a informação, devemos aplicar a glosa 1111 – Glosado e inclui um descritivo na
observação;
1.1.6.[4.3.6.] 41, 50, 52 e 54 – Data de realização: verificar se o campo foi
devidamente preenchido. Nos casos que o campo estiver em branco é necessário
glosar o prestador com o código de glosa 128 – evento sem data de realização,
incluindo uma observação de qual campo está sem a informação; Caso a data de
realização do evento estiver inferior a data de autorização da senha, é necessário
glosar o prestador com o código de glosa 56 – procedimento executado antes da
autorização da senha.
1.1.7.[4.3.7.] 42 e 55 – Assinatura: verificar se o campo foi devidamente preenchido.
Nos casos que o campo estiver em branco é necessário glosar o prestador com o
código de glosa 96 – evento datado, mas sem assinatura do Usuário/Paciente.
Quando os campos 41 e 42 estiverem sem preenchimento, o analista deverá
aplicar a glosa 22 – evento sem data e sem assinatura;
1.1.8.[4.3.8.] 51 e 53 – Assinatura do cirurgião dentista solicitante e dentista
solicitante: verificar se os campos foram devidamente preenchidos. Nos casos
que o campo estiver em branco é necessário glosar o prestador, com o código de
glosa 1185 – Assinatura/ Carimbo do credenciado inexistente.

5. Critérios de análise de guias

5.1. Guias com assinatura digital
1.1.9.[5.1.1.] O pagamento das guias com assinatura digital é um mecanismo que
confirma o tratamento realizado pelo segurado, auxiliando no atendimento entre
o beneficiário e o prestador. O segurado ficará responsável por validar o
tratamento realizado por meio do Aplicativo Odonto Empresas.
1.1.10.[5.1.2.] O prestador precisa estar habilitado para atender nessa modalidade, ou
seja, não precisa digitalizar a GTO, porque o tratamento já terá a validação dos
nossos segurados. Após as validações de forma online entre segurado e prestador,
a GTO é enviada para operadora Odonto Empresas e a equipe de processamento
realiza a indenização no sistema Odontoutilis.
5.2. Guias de clínicas radiológicas
1.1.11.[5.2.1.] O pagamento da guia de clínicas radiológicas fica condicionado ao envio
da solicitação de exame do dentista que está realizando o tratamento do
beneficiário.
1.1.12.[5.2.2.] O documento precisa estar datado, carimbado e assinado pelo dentista
solicitante, em receituário do profissional ou da clínica. Na análise é necessário
validar se a informação do pedido está de acordo com a solicitação em sistema
realizado pela clínica ou profissional. Caso identificado alguma irregularidade é
necessário glosar o profissional com o código de glosa 129 – necessário o envio
da solicitação do exame pelo profissional, incluindo observação quando
necessário.
1.1.13.[5.2.3.] Alguns eventos necessitam de laudo e de termo de ciência para o
pagamento acontecer, caso os documentos não sejam enviados junto a GTO, é
necessário aplicar a glosa específica para o evento.

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1.1.14.[5.2.4.] Para os eventos Teste de fluxo salivar (84.000.244) e Teste de PH salivar

(84.000.252) é necessário o envio de laudo original do teste, quando não ocorrer
o envio do documento, existe a necessidade de aplicar a glosa 48.
1.1.15.[5.2.5.] O evento PC Raspagem Supra Gengival (93000010 ) necessita do termo
do procedimento, para o pagamento das senhas autorizadas superior ao dia
01/03/2014, quando a regra entrou em operação. Para os casos que o termo de
ciência não for enviado junto a GTO, é necessário glosar com o código 72 –
enviar laudo explicativo assinado pelo dentista/paciente (termo de consentimento
informado).
1.1.16.[5.2.6.] O evento de código (85.100.072) Placa de Acetato para Clareamento
caseiro, necessita do Termo do Procedimento assinado pelo beneficiário para o
pagamento. O documento padrão está disponível no site dos prestadores, caso o
termo seja feito a mão, precisamos apenas ter atenção se no texto está
justificando o procedimento e se consta a assinatura do beneficiário. Quando o
prestador não enviar devemos glosar com o código 72.

5.3. Guias de teste de fluxo salivar ou teste de PH salivar

1.1.17.[5.3.1.] Para os eventos Teste de fluxo salivar (84.000.244) e Teste de PH salivar
(84.000.252) é necessário o envio de laudo original do teste, quando não ocorrer
o envio do documento, existe a necessidade de aplicar a glosa 48.
5.4. Guias de PC Raspagem Supra Gengival
1.1.18.[5.4.1.] O evento de PC Raspagem Supra Gengival (93000010 ) necessita do
termo do procedimento, para o pagamento das senhas autorizadas superior ao dia
01/03/2014, quando a regra entrou em operação. Para os casos que o termo de
ciência não for enviado junto a GTO, é necessário glosar com o código 72 –
enviar laudo explicativo assinado pelo dentista/paciente (termo de consentimento
informado).

6. Critérios de análise dos eventos

6.1. Eventos com Restauração
1.1.19.[6.1.1.] Os eventos de restauração não necessitam de nenhum documento para
pagamento, devendo ser observado apenas os referenciados que estiverem em
lista restritiva.
1.1.20.[6.1.2.] O sistema é parametrizado para que quando solicitado número de
restaurações da mesma quantidade de faces para um mesmo beneficiário, cobre,
obrigatoriedade, o envio da radiografia (8 restaurações em resina, 6 restaurações
em amálgama e ionômero de vidro) com mais de uma face. Devendo o
responsável ficar atento caso o sistema não sinalize essa informação.
1.1.21.[6.1.3.] Lista Restritiva: Alguns referenciados são colocados em lista restritiva,
ou seja, a auditoria verifica que existe suspeitas com relação às suas
solicitações/envio de guias para pagamento de restaurações (resina, amálgama e
cimento de ionômero de vidro). Nesses casos solicitamos raio-x inicial
comprobatório. Há um relatório extraído do O dontoutilis que indica quais as
guias em lista restritiva foram auditadas.
1.2.[6.2.] Eventos com Dessensibilização dentária
1.2.1.[6.2.1.] Para os eventos Dessensibilização (85.300.012) é necessário o envio de
laudo explicativo do procedimento, quando não ocorrer o envio do documento,
existe a necessidade de aplicar a glosa 72.

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1.3.[6.3.] Eventos com Condicionamento em odontologia

1.3.1.[6.3.1.] Para os eventos Condicionamento (81.000.014) é necessário o envio de
laudo explicativo do procedimento, quando não ocorrer o envio do documento,
existe a necessidade de aplicar a glosa 48.
1.4.[6.4.] Senhas com prestadores monitorados ou em perícia
1.4.1.[6.4.1.] Alguns referenciados são colocados em monitoramento, devido uma
suspeita com relação as suas solicitações.
1.4.2.[6.4.2.] Existem diferentes situações parametrizadas no sistema OdontoUtilis, por
exemplo: Monitorado, Em Perícia, Lista Restritiva, Solicitação de Radiografia
inicial para Restauração, sem a isso se limitar.
1.4.3.[6.4.3.] Quando o referenciado está monitorado e a capa de lote é com análise, o
lote é direcionado para os auditores que realizam análise de pagamento. Para os
lotes monitorados sem análise, existe um auditor responsável por realizar a
averiguação, sendo esse lote direcionado a uma fila de distribuição específica
após a análise do analista de processamento.
1.4.4.[6.4.4.] Quando um referenciado está com marcação de “Monitorado” e a capa de
lote consta em análise, após análise do analista de processamento o lote já é
distribuído para a fila dos auditores que realizam análise de pagamento.
1.4.5.[6.4.5.] Para os lotes monitorados sem análise, existe uma distribuição específica
(Lotes de Indenização - Perito) para o auditor perito responsável, que realiza a
averiguação e imputa as glosas se necessário.
1.4.6.[6.4.6.] O lote que constar com marcação de “Em Perícia”, fica bloqueado pelo
sistema e não é distribuído para a fila de análise, aguardando a finalização do
processo de perícia, para posterior análise do auditor responsável pela demanda –
Auditor Perito.
1.4.7.[6.4.7.] Existem referenciados que necessitam enviar a radiografia inicial para
realizar o evento de restauração em resina, amálgama e ionômero de vidro.
Existem duas formas de solicitação para esses casos. Por meio de aviso
automático do sistema no momento da autorização, quando o beneficiário atingir
o volume parametrizado de restaurações da mesma face ou quando o referenciado
entrar na lista restritiva.
1.4.8.[6.4.8.] Os referenciados da lista restritiva são auditados em todas as restaurações
enviadas, independentemente da quantidade e/ou face. Para esse grupo existe um
alerta no sistema como Monitorado Lista Restritiva (Black List), trazendo a
mensagem, conforme figura abaixo:

Fig. 1 – Mensagem de alerta do Odontoutilis

1.4.9.[6.4.9.] Outros referenciados entram na análise, quando existe o excesso de

restauração em sistema, conforme regra parametrizada.
1.4.10.[6.4.10.] Aparece a mensagem na tela de indenização indicando a necessidade do
raio-x para o evento, conforme figura:

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Fig. 2 – Mensagem de alerta do Odontoutilis

1.5.[6.5.] Evento de Manutenção Ortodôntica

1.5.1.[6.5.1.] Para o pagamento do evento de manutenção, precisamos identificar se é a
primeira manutenção, nessa situação o referenciado precisa encaminhar a DCTO
assinada e datada pelo segurado, se o envio não acontecer existe a necessidade
de aplicar a glosa 1210 – DCTO não enviada para pagamento na primeira
manutenção.

7. Glosas
7.1. Recurso de Glosa
1.5.2.[7.1.1.] O sistema hoje é o único meio utilizado para encaminhamento das guias
para recurso de glosa (processo digitalizado). O referenciado tem até 60
(sessenta) dias após a data de pagamento efetivo para recursar. Depois disso, o
sistema não permite que seja feito o recurso. O referenciado receberá no
cronograma vigente, caso o recurso seja pertinente.
1.5.3.[7.1.2.] Após o referenciado realizar o recurso de glosa eletrônico via web (site ou
app), o sistema cria internamente as capas de lote e realiza a distribuição. Essa
distribuição é realizada uma vez ao dia, contemplando todas as solicitações do
período.
1.5.4.[7.1.3.] O sistema realiza a distribuição das guias para recurso de glosa, criando
uma fila para análise.
1.5.5.[7.1.4.] A distribuição dos recursos de glosa administrativo é feito diretamente ao
processamento, gerando uma fila para validação do analista responsável. Aqueles
com necessidade de análise administrativa e técnica são distribuídos
primeiramente ao processamento de contas e posterior à auditoria.
1.5.6.[7.1.5.] O volume da distribuição dos recursos de glosa é parametrizado para que
ocorra de forma equilibrada por cronograma, para cada analista responsável.

8. Reembolso
8.1. Os analistas responsáveis pelo processo de reembolso verificam as solicitações
de reembolso e realizam o processamento dos valores , conforme as regras
operacionais para cada plano.
8.2. Existem 5 (cinco) formas para solicitar o reembolso: via aplicativo, portal ( web
segurado), sistema OdontoUtilis, correio e via Service Now.
8.3. Existem 4 (quatro) motivos de solicitação do reembolso: falta de rede, livre
escolha, administrado e processos/NIP.
8.4. Todos os processos de reembolso são lançados no sistema Odontoutilis, inclusive
as devoluções.

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8.5. Após autorizada a solicitação do reembolso, o segurado terá acesso as

informações de pagamento via aplicativo ou na área restrita do Site Web
segurado.
8.6. Na análise do reembolso alguns documentos são obrigatórios, conforme o motivo
do reembolso:
1.1.1.[8.6.1.] Falta de rede : nota fiscal para dentista PJ/Recibo para dentista PF,
Formulário para reembolso, Comprovante de desembolso, autorização da área de
rede. Para procedimentos realizados em clínica radiológica é necessário envio do
pedido do RX. Para procedimentos cirúrgicos, protéticos, implantes e raspagem
sub necessário envio de Radiografias para análise técnica;
1.1.2.[8.6.2.] Livre escolha : nota fiscal para dentista PJ/Recibo para dentista PF,
Formulário para reembolso, Comprovante de desembolso. Para procedimentos
realizados em clínica radiológica é necessário envio do pedido do RX. Para
procedimentos cirúrgicos, protéticos, implantes e raspagem sub necessário envio
de Radiografias para análise técnica;
1.1.3.[8.6.3.] Reembolso administrativo : documentos obrigatórios conforme a regra de
cada produto;
1.1.4.[8.6.4.] Processos/ NIP : Nota fiscal para dentista PJ/Recibo para dentista PF,
Formulário para reembolso, Comprovante de desembolso, autorização da área
jurídica. Para procedimentos realizados em clínica radiológica é necessário envio
do pedido do RX. Para procedimentos cirúrgicos, protéticos, implantes e
raspagem sub necessário envio de Radiografias para análise técnica;
8.7. Necessário envio dos documentos abaixo:
a. Nota Fiscal ou cópia para dentista PJ/ Recibo do reembolso para dentista PF;
b. O documento precisa estar no nome do beneficiário atendido ou do titular pelo
plano;
c. CRO e CPF/CNPJ do profissional executante;
d. CPF do beneficiário responsável pelo pagamento;
e. Indicação de tratamento odontológico ou procedimentos realizados;
f. Dados da clínica ou profissional que realizou o procedimento;
g. A nota fiscal não pode estar vencida conforme regulamentação do documento.
1.1.5.[8.7.1.] Formulário para reembolso disponível no portal do segurado ou aplicativo
(menu reembolso):
a. Descrição dos dados do beneficiário atendido;
b. Descrição dos procedimentos realizados;
c. Informação dos dados bancários atualizados do titular do plano. Em casos em
que os dados bancários estejam diferentes do sistema, ou em branco, necessário
incluir no sistema Odontoutilis;
d. Nome/assinatura do segurado e data do tratamento;
e. Nome/assinatura do dentista e data do tratamento.
1.1.6.[8.7.2.] Comprovante dos Dados Bancários
a. Cópia do comprovante de dados bancários (Xerox do cartão do banco ou do
cheque);
b. O documento precisa ser do titular, não existe pagamento de reembolso para o
dependente.
1.1.7.[8.7.3.] Comprovante de Desembolso: comprovante de transferência bancária,
PIX, Compensação de cheque, de lançamento dos valores na fatura do cartão de
crédito utilizado para pagamento e nas situações que o pagamento acontecer em
espécie, extrato bancário comprobatório de saque/resgate no valor utilizado para
o pagamento do prestador de serviços.
8.8. Reembolso Administrativo
1.1.8.[8.8.1.] Nessa modalidade de reembolso o pagamento e realizado pelo cliente
direto, cabendo a operadora o envio das informações de pagamento de cada
tratamento dos beneficiários. Todos os processos pertencem aos beneficiários das

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empresas Cosan. Os relatórios dos reembolsos analisados são enviados ao RH

para realizar o repasse aos beneficiários em datas específicas: dias 14 (quatorze)
e 15 (quinze) de cada mês. O pagamento é condicionado a um saldo para cada
beneficiário os eventos são tabelados com valores configurados em sistema a
renovação do saldo acontece anualmente pelo cliente.
1.1.9.[8.8.2.] Os beneficiários das empresas Cosan enviam a documentação por meio do
sistema Service Now, que é uma ferramenta de workflow do grupo de clientes
Cosan, utilizada para o envio de documentos do processo de reembolso
administrado desses parceiros.
8.9. Reembolso por Falta de Rede
1.1.10.[8.9.1.] Existem alguns reembolsos que são realizados quando não há rede
credenciada na região de saúde, esses processos são conduzidos pela equipe de
qualidade e rede através de reclamação que são recebidas via Salesforce/
comercial/ pós-venda. A solicitação é enviada a equipe de reembolso após as
devidas autorizações.
8.10. Reembolso Livre Escolha
1.1.11.[8.10.1.] A análise do reembolso livre escolha segue o mesmo fluxo de análise de
um reembolso padrão.
1.1.12.[8.10.2.] O pagamento do reembolso é condicionado a uma tabela diferenciada
para cada cliente, os valores já estão cadastrados no sistema Odontoutilis.

[8.11.] Alçada de reembolso

8.11.1. Os processos de reembolso seguem tabela de liberação vigente, apresentada
no NI 009- Alçadas.
8.11.[8.12.] Sistemas Utilizados
1.1.13.[8.12.1.] Atualmente os sistemas e ferramentas utilizadas no processamento de
contas são: Odontoutilis, Service Now e Salesforce para realizar as atividades da
Área de Processamento de Contas.
1.1.14.[8.12.2.] Cada ferramenta possue suas funções e especificidades, conforme a
seguir:
a. Odontoutilis – cadastro, análise e processamento de todos os processos de
pagamento de contas, reembolso, recurso de glosa.
b. Service Now – análise dos processos de reembolso dos clientes Cosan. O acesso é
remoto através de um link enviado pelo cliente. Cada assistente possui sua
própria senha de acesso.
c. Salesforce – tratativas de solicitações e reclamações dos beneficiários e
referenciados da nossa rede, além do fluxo de tratativa das notas fiscais.

9. Pagamentos
9.1. Revisão do Relatório dos Indenizados
9.1.1 Diariamente, é enviado um relatório automático pela TI no e-mail
processamento@cnpseguradora.com.br , indicando os lotes do dia anterior que
foram analisados incorretamente pelos analistas.
9.1.2 O colaborador após receber a informação, realiza a correção e envia para o
coordenador de processamento.
9.2. Revisão eletrônica dos lotes de pagamento
9.2.1 Em todos os fechamentos, antes da publicação o coordenador responsável pela
Área de Processamento ou um analista habilitado para a tarefa, organiza o
processo de revisão eletrônica dos lotes. A tarefa tem o objetivo de realizar o

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double check das contas balanceada, percentualmente, de acordo com a meta

anual da área. A revisão ocorre por meio eletrônico acessando os lotes via
sistema legado.
9.2.2 O responsável pela organização do processo, deverá acessar o sistema legado
antes da publicação do cronograma e filtrar os lotes que foram analisados de
forma administrativa, organizando as GTO por capa de lote e dividindo os
documentos por colaborador, sempre cruzando os lotes entre os assistentes e
analistas, não permitindo que o responsável pela primeira análise faça a revisão
do lote. O envio dos arquivos ocorre em planilha do excel, por meio do e-mail
enviando aos responsáveis pela operação. O responsável pela validação deverá
comunicar por e-mail o analista que analisou o lote quando existir alguma
inconsistência na análise.
9.2.3 As regras que deverão ser utilizadas durante a revisão são as mesmas usadas no
processo de análise, dessa forma o analista irá realizar uma nova análise daquela
documentação.
9.3. Publicação do cronograma de pagamento
9.3.1 A publicação ocorre sempre na data de fechamento do repasse, no cronograma de
pagamento essa coluna é conhecida como “Divulgação”. Essa ação somente
poderá ser realizada, após o fechamento da análise dos analistas, auditores
dentistas e revisão do cronograma de pagamento.
[9.4.] Análise e recepção fiscal
9.4.1 Após a publicação do cronograma o valor do repasse é divulgado a rede de
prestadores responsáveis pelo atendimento, nesse momento o prestador
pessoa jurídica irá enviar a nota fiscal pedindo a liberação do pagamento.
Os analistas responsáveis pelo atendimento acessam a tela de recepção fiscal
e analisam as notas fiscais, validando os campos:
a. Dados de emissão da nota fiscal : data de emissão dentro do mês do pedido do
pagamento;
b. Prestador de Serviço : CNPJ do prestador credenciado ao pagamento solicitado;
c. Tomador do serviço : Razão social da Odonto Empresas e o CNPJ da Odonto
Empresas;
Valor da nota fiscal : validar se o valor da nota fiscal está igual ao publicado no
cronograma de pagamento.
9.4.[9.5.] Liberar pagamento da rede referenciada
[9.5.1] 9.5.1. Nessa etapa do pagamento, ocorre a análise da nota fiscal e liberação dos
valores para o SAP, esse processo e subdividido em três etapas até o repasse
final.
9.5.[9.6.] Efetivar o pagamento
9.6.1 Após analisar a nota fiscal enviada pelos prestadores Pessoa Jurídica, devemos
efetivar os cronogramas de pagamento para a próxima etapa do processo.
9.6.[9.7.] Exportar o pagamento para o SAP
9.7.1 A segunda etapa do processo de pagamento, ocorre a exportação dos pagamentos
para o SAP, por meio de comunicação via interface.
9.7.[9.8.] Validar base de pagamento
9.8.1 Em todos os pagamentos a rede de prestador, antes da liberação ao banco, ocorre
uma etapa de validação das bases de pagamento, cruzando os dados que saíram
do legado (OdontoUtilis) com o sistema de pagamento SAP.
9.8.2 Essa etapa do processo deverá ser realizada pelo Coordenador da Área de
Processamento de Contas ou analista habilitado para executar a atividade .
9.8.3 O processo de validação das bases de pagamentos entre o legado e o SAP, ocorre
para confirmação dos valores e liberação do repasse. Após a confirmação de que

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todos os pagamentos foram integrados com o SAP, utilizando o sistema legado

para validar a informação, o responsável pela operação deverá extrair do
OdontoUtilis a base dos pagamentos em formato de Excel e verificar através do
link Power BI se os valores integrados no SAP conferem ao OdontoUtilis.
9.8.[9.9.] Pagamento de reembolso via Ordem de Pagamento
9.8.4[9.9.1] Conforme previsto na Resolução Normativa ANS nº 259/2011, mesmo na
ausência de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou
procedimento demandado, a operadora deve garantir o atendimento ao
beneficiário. No caso de atendimento por prestador não integrante da rede
credenciada ou não for contratado para o tipo de tratamento necessário ao
beneficiário, o pagamento deve ser realizado pela operadora ao prestador do
serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes .
9.8.5[9.9.2] Tratamentos de até R$2.000,00 - O departamento de Relacionamento com a
Rede Credenciada prepara documentação para pagamento da parte inicial (50%)
e encaminha para validação do gestor financeiro e para o conhecimento do gestor
de auditoria.
9.8.6[9.9.3] Tratamentos de R$2.000,01 até R$ 5.000,00 - O departamento de
Relacionamento com a Rede Credenciada prepara documentação para pagamento
da parte inicial (50%) e encaminha para validação do gestor financeiro e do
gestor de auditoria odontológica.
9.8.7[9.9.4] Tratamentos acima de 5.000,01 – O departamento de Relacionamento com a
Rede Credenciada realiza o levantamento de todos os dados para embasar a
decisão da Diretoria.
9.8.8[9.9.5] Após autorizado, o trâmite de pagamento é realizado via Ordem de
Pagamento (OP) e deve ser registrado no Odontoutilis com cadastro do dentista
no módulo Credenciamento como encampado, caso o profissional não seja
credenciado, autorização de tratamento, análise técnica da Área de Auditoria
Odontológica e envio à Área de Serviços Financeiros para liberação do
pagamento, ou seja, o mesmo fluxo adotado internamente na indenização da rede
credenciada.
O histórico da tratativa deve ser registrado no MID com o evento Ordem de
Pagamento e o protocolo deve ser finalizado após a confirmação da data de
pagamento informada pela Área de Serviços Financeiros.

10. Regras Gerais

10.1. As demandas vinculadas ao processamento de contas são recepcionadas por
diversos canais, conforme a seguir:
a. Sistema OdontoUtilis e Service Now;
b. E-mails: há dois e-mails(reembolso@cnpseguradora.com.br e
reembolso.odontomasterouro@cnpseguradora.com.br) da operação de reembolso
que são usados para tratativas externas com o cliente e os beneficiários, para a
operação do prestador não temos comunicação externa, apenas via Salesforce.
c. Web (site e app): atualmente é o único meio utilizado para o encaminhamento das
guias para pagamento, recurso de glosa, pré-autorização e reanálise de
procedimentos (processo digitalizado).
d. Existem duas caixas postais da área de processamento para o envio de notas
fiscais de talão ou recibos de pagamento e reembolso:
 O endereço é Av. Roland Garros, 818, Jardim Brasil. CEP: 02235-971 São
Paulo/SP
 Caixa postal 78774/ CEP 02235-971 São Paulo/ SP– Notas fiscais;
 Caixa postal 78764/ CEP 02235-971 São Paulo/ SP – Reembolsos.
e. Existem três canais de e-mails na área de processamento, que são usados para
receber as reclamações, solicitações dos beneficiários e das áreas internas:

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 processamento@cnpseguradora.com.br – tratativas internas de assuntos

relacionados ao pagamento do referenciado;
 reembolso@cnpseguradora.com.br – tratativas de reembolso com as áreas
internas e com o beneficiário;
 reembolso.masterouro@cnpseguradora.com.br – Tratativas os reembolsos de
um grupo de clientes específico;
f. O sistema OdontoUtilis cria automaticamente filas de distribuição das guias para
pagamento, recurso de glosa, direcionando aos analistas responsáveis.
11. Responsabilidades
11.1 Área de Processamento de Contas:
a. Analisar administrativamente e concluir para pagamento ou executar a glosa,
quando identificado alguma irregularidade.
b. Executar outras funções que permeiam os processos relacionados a
processamento de contas.
c. Receber, via sistema Salesforce, as solicitações e reclamações da rede
referenciada e dos beneficiários.
11.2 Assistentes, Analistas e Coordenador da Área de Processamento de Contas:
a. Analisar as GTOs (Guia de tratamento Odontológica) validando os campos
obrigatórios necessários no preenchimento do documento, conforme alçadas;
b. Elaborar o cronograma de pagamento/Publicação e cadastro em sistema;
c. Analisar os eventos sem a necessidade da liberação do auditor;
d. Analisar as notas fiscais enviadas pelo referenciados;
e. Realizar as devoluções de guias, radiografias e documentos dos referenciados;
f. Responder aos processos de NIP’s e ofícios;
g. Resolver as demandas de e-mail e Salesforce;
h. Publicar o pagamento dos referenciados seguindo o cronograma de repasse
estabelecido em manual;
i. Revisar as guias de pagamento analisadas no cronograma de repasse;
j. Efetivar os pagamentos autorizados seguindo o cronograma de repasse
estabelecido no manual do referenciado;
k. Analisar os reembolsos enviados pelos beneficiários para Pagamento;
l. Analisar o recurso de glosa com glosas administrativas enviadas pelos
referenciados para Pagamento;
m. Atualizar as planilhas de controle (processamento, recurso de glosa, reembolso e
Salesforce);
n. Realizar as devoluções de processos enviados fora do fluxo ou do padrão
necessário para o pagamento do reembolso.
11.3 Coordenador da Área de Processamento de Contas:
a. Coordenar as atividades dos assistentes do processamento;
b. Garantir que aconteça as revisões das guias processadas pelos assistentes de
processamento e tratar as divergências junto com a equipe de análise de contas;
c. Verificar se os recursos de glosa estão sendo respondidos dentro do prazo de
SLA.
d. Garantir a efetivação dos pagamentos autorizados seguindo o cronograma de
repasse estabelecido no manual do referenciado;

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e. Garantir que aconteça a publicação do pagamento dos referenciados seguindo o

cronograma de repasse estabelecido em manual;
f. Garantir que aconteça o duplo cheque com a base de pagamento do OdontoUtilis
e a base de pagamentos do SAP ( Systeme, Anwendungen und Produkte in der
Datenverarbeitung);
g. Atualizar os indicadores da Área de Processamento de Contas;
h. Assegurar que as respostas da ferramenta do Salesforce sejam realizadas dentro
do prazo estabelecido;
i. Monitorar o volume de reclamações relacionados à Área de Processamento de
Contas e traçar um plano de ação para melhorar o índice;
j. Assegurar a entrega no prazo, das evidências de documentos solicitados pela
auditoria externa;
k. Homologar melhorias e desenvolvimentos sistêmicos relacionados a área sob sua
gestão;
l. Controlar as demandas sistêmicas abertas pela equipe no sistema JIRA;
m. Orientar equipe com relação a novos fluxos .

12. Anexo I - Lista de glosas administrativas

NÚMERO DA GLOS A NOME DA GLOS A
22 EVENTO SEM DATA DE REALIZAÇÃO E ASSINATURA, À PRINCÍPIO SEM COMPROVAÇÃO DE REALIZAÇÃO.
54 TRATAMENTO AUTORIZADO E NÃO REALIZADO.
56 P ROCEDIMENTO EXECUTADO ANTES DA AUTORIZAÇÃO DA S ENHA
59 GTO NÃO ENVIADA P ARA P AGAMENTO.
61 EVENTO NÃO DES CRITO NA GTO
66 AS S INATURA DIVERGENTE
72 É NECES S ÁRIO O ENVIO DE UM LAUDO EXP LICATIVO P ARA ES TE P ROCEDIMENTO AS S INADO P ELO P ACIENTE/DENTIS TA.
95 NECES S ÁRIO O ENVIO DA S OLICITAÇÃO DO EXAME P ELO P ROFIS S IONAL.
96 EVENTO S EM AS S INATURA DO US UÁRIO/P ACIENTE, S EM COMP ROVAÇÃO P ARA P AGAMENTO.
128 EVENTO S EM DATA DE REALIZAÇÃO(OBS .)
129 NECES S ÁRIO O ENVIO DA S OLICITAÇÃO DO EXAME P ELO P ROFIS S IONAL.
135 P EDIDO DE EXAME RADIOLÓGICO ENVIADO S EM CARIMBO/ AS S INATURA DO P ROFIS S IONAL S OLICITANTE.
256 EVENTO NÃO INCLUS O NA GTO ENVIADA P ARA P AGAMENTO.
1029 EVENTO REP ETIDO NA MES MA INDENIZAÇÃO.
1111 EAS Y - 013DD - GLOS ADO
1180 GUIA COM CÓDIGO DE S ERVIÇO P REENCHIDO INCORRETAMENTE
1185 AS S INATURA / CARIMBO DO CREDENCIADO INEXIS TENTE
1200 P EDIDO DE EXAME RADIOLÓGICO ENVIADO S EM DATA DE S OLICITAÇÃO.
1201 P EDIDO DE EXAME RADIOLÓGICO ENVIADO S EM DATA E S EM CARIMBO/ AS S INATURA DO P ROFIS S IONAL S OLICITANTE.
1202 LAUDO EXP LICATIVO ENVIADO S EM DATA E AS S INATURA DO BENEFICIÁRIO
1203 LAUDO EXP LICATIVO ENVIADO S EM DATA DE REALIZAÇÃO
1204 LAUDO EXP LICATIVO ENVIADO S EM AS S INATURA DO BENEFICIÁRIO
1205 GTO AS S INADA P ELO BENEFICIÁRIO QUE É MENOR DE IDADE. NECES S A AS S INATURA DO TITULAR OU RES P ONS ÁVEL
1206 GTO ANEXADA S EM CONDIÇÕES P ARA ANÁLIS E (ILEGÍVEL)
1207 LAUDO EXP LICATIVO ENVIADO S EM CONDIÇÕES P ARA ANÁLIS E (ILEGÍVEL)
1208 P EDIDO DE EXAME RADIOLÓGICO ANEXO S EM CONDIÇÕES P ARA ANÁLIS E (ILEGÍVEL)
1209 GTO ANEXADA NÃO CORRES P ONDE A S ENHA E P ROCEDIMENTOS S OLICITADOS
1210 DCTO NÃO ENVIADA P ARA P AGAMENTO NA P RIMEIRA MANUTENÇÃO
1211 LAUDO EXP LICATIVO/ P EDIDO DE EXAME ENVIADO NÃO CORRES P ONDE AO BENEFICIÁRIO
1212 P EDIDO DE EXAME/ LAUDO S EM O NOME DO BENEFICIÁRIO
1213 GTO ENVIADA P ERTENCE A OUTRA OP ERADORA
1214 CAMP OS 54 E 55 S EM P REENCHIMENTO
1215 TERMO DE RAS P AGEM ENVIADO FORA P ADRÃO

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