0021-7557/04/80-02-Supl/S28

Jornal de Pediatria
Copyright 2004 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO

DE

REVISO

Transtornos ansiosos na infncia e adolescncia:

aspectos clnicos e neurobiolgicos
Anxiety disorders in childhood and adolescence: clinical and neurobiological aspects
Fernando R. Asbahr*
Resumo

Abstract

Objetivo: Este artigo rev as caractersticas clnicas e epidemiolgicas dos diversos transtornos ansiosos em jovens, bem como as
estratgias atuais utilizadas nos tratamentos medicamentosos e psicolgicos. Enfatiza-se, alm disso, o papel de modelos neurobiolgicos
possivelmente relacionados etiologia desses quadros.

Objective: This article reviews the clinical and epidemiological

aspects of anxiety disorders in youngsters, as well as current medical
and psychological treatment strategies. The role of the neurobiological
models possibly involved in the etiology of these disorders is also
discussed.

Fontes dos dados: A partir de pesquisa em banco de dados no

MEDLINE, foram selecionados artigos publicados em ingls entre 1981
e 2003. Para tal fim, foram utilizados os seguintes termos: anxiety
disorders, neurobiology, childhood e adolescence.

Sources of data: MEDLINE search of papers published in English

from 1981 to 2003. The following key words were used: anxiety
disorders, neurobiology, childhood, adolescence.
Summary of the findings: Childhood-onset anxiety disorders are
among the most frequent psychiatric conditions in children and
adolescents. Epidemiological data estimate a prevalence of 10% in this
population. The neurobiological models involved in the etiology of
anxiety disorders in youngsters are closely related to neuroimaging
studies with individuals presenting these pathologies. The role of the
amygdala in the pathophysiology of these disorders is underscored. To
be effective, treatment must combine several interventions, such as
cognitive-behavioral, family, and, frequently, drug treatments.

Sntese dos dados: Os transtornos ansiosos encontram-se entre

as condies psiquitricas mais comuns na populao peditrica.
Estima-se que at 10% desta populao possa apresentar algum
quadro patolgico de ansiedade durante a infncia ou adolescncia. Os
modelos neurobiolgicos relacionados etiologia dos transtornos ansiosos em jovens esto intimamente relacionados aos estudos de neuroimagem com portadores desses quadros. Destaca-se o papel da
amgdala na fisiopatologia desses transtornos. O tratamento eficaz
requer a combinao de vrias intervenes, como a cognitivo-comportamental, a familiar e, freqentemente, a medicamentosa.

Conclusions: Early identification and prompt treatment of anxiety

disorders may prevent negative consequences, such as school
absenteeism and frequent and unnecessary visits to pediatric services
due to somatic complaints related to anxiety disorders. Moreover, it is
possible that psychiatric problems could be avoided or attenuated in
adulthood.

Concluses: A identificao e o tratamento precoces dos transtornos de ansiedade podem evitar repercusses negativas na vida da
criana, tais como faltas constantes escola e a conseqente evaso
escolar, a utilizao demasiada de servios de pediatria por queixas
somticas associadas ansiedade e, possivelmente, a ocorrncia de
problemas psiquitricos na vida adulta. Avanos em estudos neurobiolgicos, em especial no entendimento das funes da amgdala em
indivduos normais, facilitaro tanto o esclarecimento dos mecanismos
fisiopatolgicos envolvidos nos transtornos ansiosos como seu tratamento.

J Pediatr (Rio J). 2004;80(2 Supl):S28-S34: Anxiety disorders,

childhood, adolescence, neurobiology, psychopharmacology, cognitivebehavioral therapy.

J Pediatr (Rio J). 2004;80(2 Supl):S28-S34: Transtornos ansiosos,

infncia, adolescncia, neurobiologia, psicofarmacologia, terapia cognitivo-comportamental.

Introduo
transtorno obsessivo-compulsivo ou TOC, que afeta at 2%
das crianas e adolescentes; ver artigo sobre TOC neste
suplemento). Mais de 50% das crianas ansiosas experimentaro um episdio depressivo como parte de sua sndrome ansiosa.

Aps os transtornos de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH) e de conduta, os transtornos ansiosos encontram-se entre as doenas psiquitricas mais comuns em
crianas e adolescentes. At 10% das crianas e adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso (excluindo-se o

Excetuando-se o transtorno do estresse ps-traumtico

(TEPT), onde um fator externo traumtico a causa primria, o principal fator de risco para um transtorno ansioso de
incio na infncia ter pais com algum transtorno de

* Professor de ps-graduao na rea de Psiquiatria, Departamento de

Psiquiatria, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo.

S28

Transtornos ansiosos na infncia e adolescncia Asbahr FR

ansiedade ou depresso. Assim, como a maior parte das

doenas psiquitricas, os transtornos ansiosos so considerados como condies associadas ao neurodesenvolvimento, com significativa contribuio gentica.
Em crianas, o desenvolvimento emocional influi sobre
as causas e a maneira como se manifestam os medos e as
preocupaes, sejam normais ou patolgicas. Diferentemente dos adultos, crianas podem no reconhecer seus
medos como exagerados ou irracionais, especialmente as
menores1,2.
Tanto a ansiedade quanto o medo so considerados
patolgicos quando exagerados, desproporcionais em
relao ao estmulo ou qualitativamente diversos do que
se observa como norma naquela faixa etria, e tambm
quando interferem na qualidade de vida, conforto emocional ou desempenho dirio da criana3 . Tais reaes
exageradas ao estmulo ansiognico se desenvolvem,
mais comumente, em indivduos com uma predisposio
neurobiolgica herdada4.
Apesar de haver um quadro clnico para cada sndrome
ansiosa, a maioria das crianas apresentar mais de um
transtorno ansioso. Estima-se que cerca de metade das
crianas com transtornos ansiosos tenha tambm outro
transtorno ansioso comrbido2.

Epidemiologia
Estima-se que aproximadamente 10% de todas as
crianas e adolescentes preenchero critrios diagnsticos, em algum momento, para ao menos um transtorno
ansioso5 . Em crianas e adolescentes, os quadros mais
freqentes so o transtorno de ansiedade de separao
(TAS), com prevalncia em torno de 4%6 , o transtorno de
ansiedade generalizada (TAG; 2,7 a 4,6%)7,8 e as fobias
especficas (FE; 2,4 a 3,3%)7,8 . A prevalncia de fobia
social (FS) fica em torno de 1%7, e a de transtorno de
pnico (TP), em 0,6% 9.
A distribuio entre os sexos equivalente de modo
geral, exceto para FE, TEPT e TP, com predominncia do
sexo feminino1,2,8,9. O TAS e as FE so mais comumente
diagnosticados em crianas, enquanto o TP e a FS aparecem
mais freqentemente em adolescentes.
Se no tratados, os transtornos ansiosos na infncia e na
adolescncia (TAIA) apresentam um curso crnico, embora
flutuante ou episdico10.

Curso dos TAIA

Os diversos quadros ansiosos de incio na infncia e
adolescncia desenvolvem-se mais freqentemente durante estgios especficos do desenvolvimento. O TAS
mais comum que o TAG em crianas pequenas (6-8 anos),
ao passo que, em adolescentes, o TAG aparece mais
comumente que o TAS11 , possivelmente correlacionado a
nveis de maturidade social12 . Um TAIA pode se estender
ao longo da idade adulta. O TAS na infncia pode anteceder quadro de TP e agorafobia no adulto 13 . Adolescentes

Jornal de Pediatria - Vol. 80, N2(Supl), 2004 S29

com FE tm risco aumentado para a FE quando adultos, e

adolescentes com FS apresentam maior risco de terem FS
na idade adulta. De forma semelhante, adolescentes com
TAG, TP ou depresso maior tm maior risco de desenvolver esses transtornos, ou a combinao deles, durante a
fase adulta 14 .

Quadros clnicos e tratamento

Evidncias de que algumas formas de ansiedade infantil
podem estar relacionadas a transtornos ansiosos na vida
adulta contriburam para o desenvolvimento de estratgias
de diagnstico, tratamento e preveno especficos para
crianas e adolescentes15. Embora os mtodos diagnsticos
dos transtornos ansiosos em crianas sejam semelhantes
queles utilizados em adultos, a avaliao e o tratamento da
ansiedade patolgica na infncia apresentam caractersticas particulares.
A maioria das crianas com transtornos ansiosos
encaminhada para servios de sade mental devido a
problemas de comportamento tanto em seus relacionamentos quanto no ambiente escolar. A partir da queixa principal,
o papel do clnico entender esses comportamentos em um
contexto de restries ao desenvolvimento normal subjacentes aos comportamentos. Assim, estabelece-se uma
hierarquia diagnstica diferencial que guiar os tratamentos preconizados. De modo geral, o tratamento constitudo por uma abordagem multimodal, que inclui orientao
aos pais e criana, o tratamento psicoterpico, uso de
psicofrmacos e intervenes familiares16.
Estudos de reviso sugerem que o tratamento psicolgico comprovadamente eficaz para os TAIA a terapia
cognitivo-comportamental (TCC)17-21. Embora ainda no
haja estudos comparando a eficcia de diferentes tcnicas
cognitivo-comportamentais no tratamento dos transtornos
ansiosos nessa faixa etria especfica, sabe-se que tratamentos que combinam tcnica com sintoma-alvo (por
exemplo, relaxamento em crianas predominantemente
tensas e exposio em crianas fbicas) so mais eficazes
dos que aqueles que utilizam um pacote de tcnicas de
forma aleatria22,23. A TCC enfatiza a correo de pensamentos distorcidos, treino de habilidades sociais, alm de
exposies graduais e preveno de respostas baseadas em
uma hierarquia de sintomas (inicia-se pelos sintomas menos intensos e, gradualmente, o paciente exposto a
sintomas mais graves). O tratamento envolve trs estgios:
o psicoeducacional (que inclui o mximo de informaes a
respeito da doena e de seus aspectos neurobiolgicos e
psicolgicos), a reestruturao cognitiva e as intervenes
baseadas em exposies e prevenes de resposta ao
estmulo fbico. Ao invs de focalizar na criana ou em sua
famlia como sendo o problema, esta abordagem teraputica faz do transtorno ansioso o problema, criando na
criana fora para sobrepor-se s adversidades trazidas
pelo transtorno sua vida. Alm disso, as intervenes
familiares geralmente tm um papel crucial no tratamento.
Diferentemente do que ocorre no tratamento de adultos, medicamentos psicoativos, como antidepressivos e

S30 Jornal de Pediatria - Vol. 80, N2(supl), 2004

ansiolticos, no so considerados teraputica de primeira
escolha em crianas e adolescentes portadores de transtornos ansiosos. Para muitas crianas e adolescentes, particularmente quando os sintomas so muito intensos e/ou o
paciente recusa-se a executar as exposies, a TCC no se
mostra eficaz. Nesses casos, a farmacoterapia como monoterapia ou em associao TCC pode ser o tratamento de
escolha. Apesar das evidncias clnicas, no h na literatura
estudos controlados comparando a eficcia da TCC, da
farmacoterapia e da combinao das duas24.
Seguem os diversos quadros clnicos dos TAIA e respectivos tratamentos preconizados.
Transtorno de ansiedade de separao

Caracteriza-se por ansiedade excessiva em relao ao

afastamento dos pais ou seus substitutos, no adequada ao
nvel de desenvolvimento, que persiste por, no mnimo, 4
semanas. Os sintomas causam sofrimento intenso e prejuzos significativos em diferentes reas da vida da criana ou
adolescente6.
As crianas ou adolescentes, quando sozinhas, temem
que algo possa acontecer a seus pais ou a si mesmas, tais
como doenas, acidentes, seqestros, assaltos, etc., algo
que os afaste definitivamente deles. Como conseqncia,
apegam-se excessivamente a seus cuidadores, no permitindo seu afastamento. Em casa, resistem a dormir, necessitando de companhia constante. Freqentemente tm
pesadelos que versam sobre seus temores de separao. A
recusa a freqentar a escola tambm comum nesses
pacientes10,24. A criana deseja ir escola, demonstra boa
adaptao prvia, mas apresenta intenso sofrimento quando necessita afastar-se de casa. As descries acima expostas comumente so acompanhadas de manifestaes somticas de ansiedade, tais como dor abdominal, dor de
cabea, nusea e vmitos. Crianas maiores podem manifestar sintomas cardiovasculares, como palpitaes, tontura e sensao de desmaio. Esses sintomas prejudicam a
autonomia da criana e podem restringir suas atividades
acadmicas, sociais e familiares, gerando um grande estresse pessoal e familiar. Sentem-se humilhadas e medrosas, o que resulta em baixa auto-estima.

Transtornos ansiosos na infncia e adolescncia Asbahr FR

vam conscientizar a famlia sobre o transtorno, auxili-la a

aumentar a autonomia e a competncia da criana e
reforar suas conquistas 16.
As intervenes farmacolgicas so necessrias quando
os sintomas so graves e incapacitantes, embora estudos
controlados documentando seu uso sejam limitados. O uso
de antidepressivos tricclicos, como a imipramina, mostra
resultados controversos. Os benzodiazepnicos, apesar dos
poucos estudos controlados que avaliam a sua eficcia, so
utilizados para ansiedade antecipatria e para alvio dos
sintomas durante o perodo de latncia dos antidepressivos.
Os inibidores seletivos da recaptura de serotonina (ISRS)
podem ser efetivos para o alvio dos sintomas de ansiedade,
sendo considerados medicao de primeira escolha devido
ao seu perfil de efeitos colaterais, maior segurana e fcil
administrao, principalmente quando h comorbidade com
transtorno de humor. Recentemente, a fluvoxamina e a
fluoxetina (ISRS) mostraram-se eficazes para o tratamento
do TAS a curto prazo16,26,27.
Transtorno do pnico

Caracterizado pela presena de ataques de pnico (presena de medo intenso de morrer, associado a inmeros
sintomas autonmicos, como taquicardia, sudorese, tontura, falta de ar, dor no peito, dor abdominal, tremores),
seguidos de preocupao persistente de vir a ter novos
ataques 28.
Pouco observado em crianas pequenas, sua freqncia
aumenta bastante no final da adolescncia. Em 30 a 50%
dos pacientes, observa-se o desenvolvimento de agorafobia
(esquiva de situaes/locais de difcil sada em caso de malestar ou ataque de pnico: locais fechados como cinemas,
aglomeraes como entrada/sada da escola, etc.)29.
Tratamento

Estudos retrospectivos sugerem que a presena de

ansiedade de separao na infncia um fator de risco
para o desenvolvimento de diversos transtornos de ansiedade, entre eles os transtornos do pnico e de humor, na
vida adulta 25 .

Tanto o tratamento medicamentoso como o psicolgico para o TP em crianas e adolescentes baseiam-se em

informaes obtidas com pacientes adultos ou em relatos
de casos. At o presente, no h estudos controlados para
o tratamento do TP em jovens. A TCC o tratamento de
escolha para o TP com ou sem agorafobia. Inclui exposio situao fbica, reestruturao cognitiva e treino de
relaxamento. Diversos estudos abertos e relatos de casos
reforam o uso dos ISRS ou de benzodiazepnicos como
tratamento medicamentoso do TP na infncia e adolescncia 30 .

Tratamento

Transtorno de ansiedade generalizada

A abordagem cognitivo-comportamental utilizada em

crianas que se recusam a ir escola por medo de se separar
de sua me e/ou de seu pai preconiza o retorno escola
(exposio-alvo). No entanto, esta exposio deve ser
gradual, permitindo a habituao ansiedade, respeitandose as limitaes da criana e seu grau de sofrimento e
comprometimento. Deve haver uma sintonia entre a escola,
os pais e o terapeuta quanto aos objetivos, conduta e
manejo do tratamento. As intervenes familiares objeti-

Crianas com TAG apresentam medos e preocupaes

exageradas e irracionais em relao a vrias situaes.
Esto constantemente tensas e do a impresso de que
qualquer situao ou pode ser provocadora de ansiedade.
Preocupam-se muito com o julgamento de terceiros em
relao a seu desempenho em diferentes reas e necessitam exageradamente que lhes renovem a confiana, que os
tranqilizem. Dificilmente relaxam, apresentam queixas
somticas sem causa aparente, sinais de hiperatividade

Transtornos ansiosos na infncia e adolescncia Asbahr FR

autonmica (por exemplo, palidez, sudorese, taquipnia,

taquicardia, tenso muscular e vigilncia aumentada)2,16.
O incio desse transtorno costuma ser insidioso; muitas
vezes, os pais tm dificuldade em precisar quando comeou
e referem que foi se agravando at se tornar intolervel,
poca em que freqentemente procuram atendimento2,16.
Tratamento

A abordagem cognitivo-comportamental consiste basicamente em provocar uma mudana na maneira alterada de

perceber e raciocinar sobre o ambiente e, especificamente,
sobre o que causa a ansiedade (terapia cognitiva), bem
como mudanas no comportamento ansioso (terapia comportamental). Os pais participam ativamente dessa terapia
com crianas, ao contrrio do que feito com adultos que
tm o mesmo transtorno. Faz-se um acordo com a criana
e seus pais de que as perguntas exageradas no recebero
resposta, com reasseguramento criana da necessidade
disso para diminuir seu sofrimento. Assim, parte-se do
pressuposto que, quanto mais ateno se der a este comportamento alterado (respostas tranquilizadoras ou agressivas na tentativa de controlar a ansiedade da criana),
maior ser a chance de refor-lo e ampli-lo; ao contrrio,
mantendo-se a calma e retirando-se a ateno do comportamento ansioso, ele tende a se extinguir2,24.
O TAG tem recebido pouca ateno dos pesquisadores
em psicofarmacologia peditrica. Em estudos abertos, observou-se melhora significativa dos sintomas, tanto com o
uso de fluoxetina como de buspirona3. Trs estudos controlados com os ISRS sertralina, fluvoxamina e fluoxetina
mostram a eficcia a curto prazo desses ISRS26,27.
Fobias especficas

Caracterizam-se pela presena de medo excessivo e

persistente relacionado a um determinado objeto ou situao, que no seja situao de exposio pblica ou medo de
ter um ataque de pnico. Frente ao estmulo fbico, a
criana procura correr para perto de um dos pais ou de
algum que a faa se sentir protegida. Pode apresentar
reaes de choro, desespero, imobilidade, agitao psicomotora ou at um ataque de pnico2,24.

Jornal de Pediatria - Vol. 80, N2(Supl), 2004 S31

requerem exposio da criana ao estmulo fbico, de

maneira a produzir a extino da reao exagerada de
medo. A tcnica mais empregada a de exposio gradual
ao estmulo, de acordo com uma lista hierrquica das
situaes ou objetos temidos. Tratamentos baseados na
exposio freqentemente so associados a outras tcnicas
cognitivo-comportamentais (modelagem tcnica com
demonstrao prtica pelo terapeuta e imitao pelo paciente durante a sesso; manejo de contingncias identificao e modificao de situaes relacionadas ao estmulo
fbico, que no o prprio estmulo; procedimentos de
autocontrole e relaxamento).
O tratamento farmacolgico das FE raramente utilizado na prtica clnica, e so poucos os estudos sobre o uso
de medicaes nesses transtornos30-33.
Fobia social

Muito semelhante ao observado em adultos, a FS em

crianas e adolescentes caracteriza-se por medo persistente e intenso de situaes onde a pessoa julga estar exposta
avaliao de outros ou se comportar de maneira humilhante ou vergonhosa. Em jovens, a ansiedade pode ser
expressa por choro, acessos de raiva ou afastamento de
situaes sociais onde haja pessoas no familiares.
Crianas com FS relatam desconforto em inmeras
situaes: falar em sala de aula, comer na cantina prximo
a outras crianas, ir a festas, escrever na frente de outros
colegas, usar banheiros pblicos, dirigir a palavra a figuras
de autoridade, como professores e treinadores, alm de
conversas/brincadeiras com outras crianas. Nessas situaes, comumente h a presena de sintomas fsicos, como
palpitaes, tremores, falta de ar, ondas de calor e frio,
sudorese e nusea34.
Tratamento

Tratamento

Vrios procedimentos cognitivo-comportamentais so

utilizados para o tratamento de medo de situaes sociais
ou de isolamento social em crianas. O tratamento cognitivo
da FS foca inicialmente na modificao de pensamentos mal
adaptados que parecem contribuir para o comportamento
de evitao social. Dilogos internos negativos so comuns
em crianas com ansiedade social (por exemplo: todo
mundo vai olhar para mim, e se eu fizer alguma coisa
errada?)32. O tratamento comportamental baseia-se na
exposio gradual situao temida (por exemplo: uma
criana incapaz de comer na cantina da escola por se sentir
mal e ter medo de vomitar perto de outras crianas tem
como tarefa de exposio a permanncia diria na cantina
por perodos cada vez maiores, inicialmente sem comer e
gradualmente comprando algum lanche e comendo prximo
a seus colegas).

Para as FE, o tratamento mais utilizado tem sido a

terapia comportamental. Apesar de amplamente utilizada,
h muito poucas publicaes sobre sua eficcia em estudos
controlados, com amostras de tamanho razovel, procedimento diagnstico padronizado e seguimento sistemtico
da evoluo31,32. Resumidamente, as tcnicas utilizadas

Os ISRS so os medicamentos de escolha para o tratamento farmacolgico da FS. Dois estudos controlados mostram a eficcia a curto prazo da fluoxetina e da fluvoxamina
para jovens com FS26,27. Alm disso, relatos iniciais indicam
que o benzodiazepnico alprazolam pode ser til na reduo
de evitaes de situaes sociais em crianas com FS35 .

Dentre as FE mais comuns na infncia destacam-se as

de pequenos animais, injees, escurido, altura e rudos
intensos2,14.
As FE so diferenciadas dos medos normais da infncia
por constiturem uma reao excessiva e pouco adaptada,
que foge do controle, leva a reaes de fuga, persistente
e causa comprometimento do funcionamento da criana.

S32 Jornal de Pediatria - Vol. 80, N2(supl), 2004

Transtornos ansiosos na infncia e adolescncia Asbahr FR

Transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT)

Neurobiologia

Crianas e adolescentes so particularmente vulnerveis a violncia e abuso sexual. Experincias traumticas

podem ter um impacto grave e duradouro sobre eles.
Considera-se o TEPT como um fator de risco para o desenvolvimento posterior de patologias psiquitricas36,37.

Progresso considervel tem sido feito no entendimento

da neurobiologia da ansiedade. Evidncias cientficas apontam para a noo de que traos duradouros e precoces de
temperamento podem estar correlacionados ansiedade.
Originalmente descrito por Kagan em 1987, o termo comportamento inibido (CI) refere-se tendncia apresentada
pela criana de se afastar frente a novidades, particularmente em situaes sociais. Crianas com CI parecem ter
risco aumentado para o desenvolvimento de um transtorno
ansioso na infncia ou posteriormente, na vida adulta, em
especial a FS40 . Esta relao, no entanto, vista somente
entre crianas que apresentam padro persistente de inibio ao longo de vrios anos.

O TEPT caracterizado pela presena de medo intenso,

sensao de impotncia ou horror em conseqncia a
exposio a trauma extremo, como ameaa de morte ou
abuso sexual. A probabilidade do desenvolvimento do TEPT
relaciona-se gravidade, durao e tempo de exposio ao
evento traumtico. Evidenciam-se modificaes intensas
de comportamento, como inibio excessiva ou desinibio,
agitao, reatividade emocional excessiva, hipervigilncia,
alm de pensamentos obsessivos com contedo relacionado vivncia traumtica (em viglia e como contedo de
pesadelos). Observa-se, comumente, comportamento de
esquiva a estmulos associados ao evento traumtico,
juntamente com comprometimento das atividades do paciente36,37. O paciente evita falar sobre o ocorrido, o que
parece perpetuar os sintomas, como freqentemente acontece com todos os transtornos ansiosos. Crianas, especialmente as mais jovens, apresentam uma dificuldade a
mais, que a de compreender com clareza e discorrer sobre
o ocorrido36. Em crianas menores, os temas relacionados
ao trauma so freqentemente expressados em brincadeiras repetitivas.
Tratamento

Existe alguma evidncia sobre a eficcia da abordagem

cognitivo-comportamental e da psicoterapia dinmica breve no TEPT em crianas e adolescentes, porm com poucos
estudos a respeito, em geral relatos de caso. Em crianas
mais jovens, a terapia deve utilizar objetos intermedirios,
como brinquedos ou desenho, para facilitar a comunicao,
evitando-se interpretaes sem confirmaes concretas
sobre o que ocorreu, mas fornecendo subsdios que permitam a elaborao da experincia traumtica 30,36.
A TCC focaliza sobre o(s) sintoma(s)-alvo, com o objetivo de reverter o condicionamento da reao ansiosa
atravs da habituao ao estmulo. O terapeuta deve
auxiliar a criana ou adolescente a enfrentar o objeto
temido, discursando sobre o evento traumtico e orientando o paciente a no evitar o tema ou os pensamentos
relacionados (exposio na imaginao)36.
A experincia clnica com medicaes em crianas e
adolescentes com TEPT refora os resultados obtidos em
estudos com adultos. Tanto os antidepressivos tricclicos
(imipramina, amitriptilina) como os ISRS parecem ser
eficazes para os sintomas centrais do TEPT em adultos.
Essas drogas tambm tm sido utilizadas em jovens.
Preocupaes a respeito da letalidade associada ao uso
dos tricclicos e a necessidade constante de monitorizao atravs de eletrocardiograma podem fazer com que o
mdico prefira os ISRS em relao aos tricclicos38 . Alm
dos antidepressivos, apenas um estudo utilizando o betabloqueador propranolol apresentou resposta favorvel
em crianas com TEPT 39 .

Especial ateno tem sido dada para possveis aspectos

genticos associados aos transtornos de ansiedade. Estudos de famlias e de gmeos mostram que fatores genticos
tm um papel importante na etiologia do TP, podendo o
aumento da neurotransmisso serotonrgica causar ou
estar relacionada etiologia deste transtorno. Sugere-se
que os genes receptores de serotonina, em particular o gene
HTR2A, desempenham importante papel na patognese do
TP41. Outra linha de pesquisa gentica sugere a associao
entre a atividade da enzima COMT e o TP, uma vez que se
observa, em pacientes com TP, um aumento na freqncia
do gentipo da COMT42 .
Alm dos estudos genticos e sobre traos de temperamento, regies cerebrais especficas tm merecido especial
destaque em estudos de neuroimagem com pacientes
portadores de diversos transtornos ansiosos, em especial o
TP, a FS, as FE e o TEPT.
Dados provenientes de estudos de neuroimagem em
pacientes com TP sugerem alteraes na atividade no
hipocampo de pacientes em repouso; quando sintomticos, esses indivduos exibem ativao das regies insular
e estriatal motora, assim como atividade reduzida em
regies corticais, como o crtex pr-frontal. De forma
semelhante, estudos envolvendo sistemas de neurotransmisso sugerem alteraes difusas no sistema GABArgico/benzodiazepnico, mais pronunciadamente nas
regies pr-frontal e insular. Reforando as hipteses
dominantes dos modelos neurobiolgicos do TP, possvel que alteraes fundamentais nos sistemas de neurotransmisso monoaminrgicos, originrios no tronco cerebral, sejam subjacentes s anormalidades metablicas,
hemodinmicas e bioqumicas observadas difusamente
no crtex. Alm disso, alteraes localizadas em lobo
temporal medial reforam teorias que envolvem disfunes no hipocampo e na amgdala no TP 43,44.
J na FS e nas FE, os estudos de neuroimagem so
limitados. Na FS observa-se resposta exagerada de estruturas temporais mediais durante a provocao de sintomas
e em resposta a estmulos aversivos e no-aversivos provocados pela presena de imagens de faces humanas. Este
fato refora a hiptese de um sistema hipersensvel na
avaliao de ameaas frente a estmulos provocados por
faces humanas, como um substrato neural para a ansiedade
desencadeada em situaes sociais na FS45,46. Resultados

Transtornos ansiosos na infncia e adolescncia Asbahr FR

de estudos de neuroimagem em pacientes com FE sugerem

ativao do crtex sensorial quando expostos a estmulos
fbicos (exemplo: indivduos com fobia a cobra apresentam
ativao do crtex visual quando frente a imagem de cobras
em vdeo). Tais resultados reforam a hiptese de um
sistema hipersensvel para a avaliao de (e/ou em resposta a) estmulos ameaadores especficos (nesse sistema, a
amgdala exerceria um papel central). No entanto, dados de
estudos de neuroimagem ainda no fornecem substratos
anatmicos claros para a fisiopatologia das FE43,47.
Estudos de neuroimagem reforam o modelo neurobiolgico do TEPT, que enfatiza a relao funcional entre a
amgdala, o crtex pr-frontal e o hipocampo. Quando
expostos a lembranas de eventos traumticos, indivduos
com TEPT parecem ativar regies paralmbicas anteriores.
Em comparao a grupos controle, no entanto, pacientes
com TEPT exibem menor ativao do cngulo anterior,
aumento exagerado do fluxo sangneo na regio da amgdala, alm de diminuio exagerada do fluxo em reas
difusas associadas a funes cognitivas superiores48-50.
Em suma, os diversos transtornos ansiosos apresentam
semelhanas em relao aos neurocircuitos envolvidos na
gnese de seus sintomas. No entanto, a heterogeneidade
destes tambm sugere algumas peculiaridades a suas
psicopatologias. Atravs de estudos de neuroimagem, procura-se identificar padres nicos e combinaes de regies
cerebrais ativadas ou desreguladas em certos transtornos
ansiosos. Por exemplo, o TOC pode envolver o crtex rbitofrontal, os ncleos da base e o tlamo43; o TP inclui o
hipocampo, o para-hipocampo e a amgdala3-5; a FS apresenta alteraes no estriado e na amgdala; finalmente, o
TEPT relaciona-se a alteraes na amgdala, hipocampo e
cngulo anterior. Estudos que envolvem a dinmica do
tempo de certas regies cerebrais (por exemplo: habituao da amgdala) tambm guiaro pesquisas futuras. Um
estudo sugere que a amgdala direita parte de um
sistema de deteco de estmulos emocionais dinmico,
sensvel ao tempo, enquanto que a amgdala esquerda
especializada na avaliao de estmulos contnuos e
sensvel ao valor emocional desses estmulos. Assim
sendo, os transtornos ansiosos parecem estar associados
a problemas com a amgdala direita, enquanto que os
transtornos de humor parecem demonstrar problemas
com a amgdala esquerda 43 .
At a dcada de 80, havia a crena de que os medos e
as preocupaes durante a infncia eram transitrios e
benignos. Hoje se reconhece que podem constituir quadros
patolgicos freqentes, causando sofrimento e prejudicando inmeras atividades relacionadas vida da criana ou
adolescente. A identificao precoce dos transtornos de
ansiedade pode evitar repercusses negativas na vida da
criana, tais como faltas constantes escola e a conseqente evaso escolar, utilizao demasiada de servios de
pediatria por queixas somticas associadas ansiedade e,
possivelmente, a ocorrncia de problemas psiquitricos na
vida adulta.
Apesar da alta prevalncia, os transtornos ansiosos de
incio na infncia so muito pouco considerados. No trata-

Jornal de Pediatria - Vol. 80, N2(Supl), 2004 S33

dos, podem privar uma criana de interaes familiares,

sociais e educacionais. O tratamento eficaz requer a combinao de vrias intervenes, como a cognitivo-comportamental, a familiar e, freqentemente, a medicamentosa.
As pesquisas de neuroimagem tm influenciado muito
os modelos neurobiolgicos dos transtornos ansiosos. Enquanto a amgdala tem um papel central nas teorias fisiopatolgicas do TEPE e da FS, alteraes difusas caracterizam a fisiopatologia do TP. J nas FE e no TAS, modelos
apropriados necessitam ser desenvolvidos. Avanos no
entendimento das funes da amgdala em indivduos normais facilitaro tanto o esclarecimento dos mecanismos
fisiopatolgicos envolvidos nos transtornos ansiosos quanto
seu tratamento.

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Correspondncia:
Fernando Ramos Asbahr
Laboratrio de Investigao Mdica - LIM 23
Rua Dr. Ovdio Pires de Campos, s/n
CEP 05403-010 - Caixa postal 8091 - So Paulo, SP
Fone/fax: (11) 3069.6978
E-mail: frasbahr@usp.br