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APOIO PSICOLGICO NA TERMINALIDADE: ENSINAMENTOS PARA A VIDA

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rika Arantes de Oliveira

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Manoel Antnio dos Santos

Ana Paula Mastropietro

RESUMO. Em meio crescente negao do sofrimento humano na contemporaneidade, a morte cada vez mais banida do cotidiano e
confinada aos hospitais. O presente trabalho tem por objetivo relatar uma experincia de interveno psicolgica junto a um paciente
portador de leucemia linfoide aguda, uma doena potencialmente fatal, focalizando o acompanhamento proporcionado ao longo do seu
tratamento, do diagnstico ausncia de possibilidades teraputicas, at o momento de sua morte, em uma enfermaria de um hospital
geral, no contexto dos cuidados paliativos. O corpus do trabalho foi constitudo pelo material clnico sistematizado a partir das
intervenes psicolgicas ocorridas no perodo de dois anos (2001-2003). Procurou-se compreender as fases do luto vivenciadas pelo
paciente e a construo de possibilidades de interveno psicolgica na proximidade da morte. A possibilidade de acompanhar todas as
etapas do adoecer, culminando com o momento da morte, configurou-se como uma experincia nica e transformadora tanto para o
paciente como para a psicloga que o assistiu em sua despedida.
Palavras-chave: Terminalidade; hospital geral; cuidados paliativos.

PSYCHOLOGICAL SUPPORT IN TERMINALITY: A LESSON FOR LIFE

ABSTRACT. In the middle of the growing denial of suffering in contemporary society, death is increasingly banished from
the daily reality and confined to hospitals. This study aims to describe an experience of psychological intervention with a
patient with acute lymphoid leukemia, a potentially fatal disease, focusing on the monitoring provided throughout their
treatment, from diagnosis to lack of therapeutic possibilities, until the moment of his death in a ward of a general hospital in
the context of palliative care . The body of the study consisted of the clinical material systematized on the basis of the
psychological interventions carried out over a period of two years (2001-2003). An effort was made to understand the phases
of mourning experienced by the patient and the possibility of psychological intervention as death approached. The possibility
of being present throughout the stages of illness culminating in the moment of death represented a unique and transforming
experience both for the patient and for the psychologist who assisted him at the time of his departure..
Key words: Terminality; general hospital; palliative care.

APOYO PSICOLGICO EN LA TERMINALIDAD: ENSEANZAS PARA LA VIDA

RESUMEN. En medio a la creciente negacin del sufrimiento humano en el tiempo contemporneo, la muerte es cada vez
ms banida del cotidiano y confinada a los hospitales. La finalidad de este estudio fue relatar una experiencia de intervencin
psicolgica ante un paciente portador de Leucemia Linfoide Aguda, una enfermedad potencialmente fatal, focalizando el
acompaamiento proporcionado sobre su tratamiento, su diagnstico, la ausencia de posibilidades teraputicas, por el
momento de su muerte, en una enfermara de un hospital general, en el contexto de los cuidados paliativos. El corpus del
trabajo fue constituido por el material clnico sistematizado a partir de las intervenciones psicolgicas, ocurridas en el perodo
de dos aos (2001-2003). Se intent comprender las fases del lucho vivenciadas por el paciente y la posibilidad de
intervencin psicolgica en la proximidad de la muerte. La posibilidad de estar presente en todas las etapas del adolecer,
*

Doutora em Psicologia. Psicloga do Departamento de Psicologia e Educao da Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de
Ribeiro Preto USP, Brasil.
Doutor em Psicologia Clnica. Professor da Universidade de So Paulo, Brasil.
Doutora em Cincias. Terapeuta Ocupacional do Hospital das Clnicas da FMRP-USP, Brasil.

Psicologia em Estudo, Maring, v. 15, n. 2, p. 235-244, abr./jun. 2010

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culminando con el momento de la muerte, se configur como una experiencia nica y transformadora, tanto para el paciente
como para la psicloga que la atendi en su despedida.
Palabras-clave: Terminalidad; hospital general; cuidados paliativos.

Acho que para recuperar um pouco da

sabedoria de viver seria preciso que nos
tornssemos discpulos e no inimigos da
Morte. Mas, para isso, seria preciso abrir
espaos em nossas vidas para ouvir a sua
voz. (Rubem Alves, 1991, p. 65).

A ltima dcada foi testemunha do crescimento

da psico-oncologia. Esse campo surgiu da necessidade
de se oferecer apoio emocional ao paciente com
cncer, assim como aos seus familiares e profissionais
envolvidos no tratamento (Angeromi-Camon, 2006);
Gimenez, Carvalho - Magui & Carvalho, 2006).
Apesar de ter sido implantada s recentemente
nos servios hospitalares, a unio entre a psicologia e
a oncologia j tem produzido resultados amplamente
reconhecidos, por meio de aumentos significativos da
sobrevida, melhora da qualidade de vida e
fortalecimento psicolgico para enfrentar a
terminalidade quando se esgotam os recursos
disponveis para prolongar a sobrevida do paciente
(Ferreira, 2004).
Os cuidados paliativos destinam-se aos pacientes
designados como terminais, com prognstico de
sobrevida inferior a seis meses (Ferreira, 2004). O
apoio psicossocial no momento da terminalidade
fundamental, uma vez que, de acordo com os valores
que regem a sociedade contempornea, a morte
permeada de preconceitos e estigmas que envolvem
uma srie de elementos ameaadores e persecutrios
que aterrorizam o homem.
Segundo Morais (2000), esses elementos
compreendem: 1) o conhecimento do destino: o
homem o nico animal que tem conscincia da
prpria finitude; 2) a solido: a morte frequentemente
se configura como um momento de solido absoluta
para o sujeito contemporneo; 3) o desmonte da teia
existencial: as redes afetivas, constitudas pela
constelao de relacionamentos pessoais, so
amputadas pela morte; 4) o caminho do sofrimento: o
provvel sofrimento envolvido no processo de morrer
torna-o mais temido do que a prpria morte; 5) a
hiptese do nada, do desconhecido: o medo da
possvel inexistncia de algo depois da vida e da
dissoluo da matria; a morte concebida como um
tnel sem sentido, que levaria o ser humano a parte
alguma.
Talvez por sentir-se acossado por essas
vicissitudes to aterrorizantes, o homem apresenta

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uma recusa em pensar naturalmente na inevitabilidade

da finitude. Tal recusa, entretanto, posta em xeque
no momento do diagnstico de uma doena
potencialmente fatal, sendo inevitvel o confronto
com a fragilidade, que se acentua com a evoluo
desfavorvel do quadro clnico, levando certeza da
terminalidade.
Para Pierre (1998), esse primeiro contato com a
doena teria como reaes caractersticas tpicas: o
inconformismo, o choque inicial diante do diagnstico
e a exaustiva peregrinao de especialista em
especialista, na expectativa de uma segunda opinio
que traga uma mudana do diagnstico e a reverso
das expectativas sombrias. Segundo esse autor,
esperado que o doente passe por momentos de
hostilidade e agressividade direcionadas ao meio, a
Deus, aos seus familiares e aos profissionais que
cuidam dele. O sentimento predominante de
impotncia ante a possibilidade de perda da prpria
integridade fsica.
Esse contato brusco e penoso com a finitude,
muitas vezes desencadeado pelo adoecimento,
encontra expresso mxima no momento do
agravamento das condies clnicas do paciente e da
consequente caminhada rumo terminalidade, da ser
um contato to temido e evitado (Kubler-Ross, 2000).
Segundo Kovcs (2005), o medo a resposta
psicolgica mais comum diante da morte.
Em contraposio ideia da morte como o
inimigo a ser combatido a qualquer custo articulou-se
o movimento de cuidados paliativos como uma
possibilidade de re-humanizao do morrer (Torres,
2003). Dentro dessa concepo peculiar, que prope
uma ressignificao do olhar ocidental perante o
morrer, os tratamentos visam ao bem-estar, mesmo
quando a cura da enfermidade no seja mais possvel
(Kovcs, 2003).
Segundo Callahan (1987), a conscincia da
necessidade dos cuidados paliativos representaria a
terceira fase da histria da medicina, por ele
denominada de cultura dos limites, que viria aps a
fase dos cuidados e a fase da cura. Tal fase,
caracterizada pela aceitao do limite, exigiria uma
nova preocupao com a humanizao da prtica
mdica, primando pela simpatia (sentir-se junto ao
outro) e pela empatia (sentir-se no lugar do outro),
buscando favorecer o desenvolvimento de recursos

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Apoio psicolgico na terminalidade

que possam auxiliar na assistncia terminalidade

(Schramm, 1999).
Para Callanan e Kelly (1994) e Hennezel (1995),
uma das formas de amenizar essa experincia dolorosa
ouvir as comunicaes de sentimentos dos que a
esto vivenciando. Nesse contato com a iminncia do
fim da existncia do outro preciso partir do
pressuposto de que, de alguma forma, quem est
morrendo sabe disso e necessita de ajuda para
compreender o que se passa consigo. A dificuldade
maior que o profissional enfrenta nesses casos a de
ouvir essas comunicaes sem se deixar impactar e
paralisar diante da complexidade envolvida na tarefa
de manuteno da interao com o paciente que
vivencia essa situao. Essa empreitada exige uma
condio de mente especial para poder oscilar
livremente entre uma atitude de envolvimento
existencial com o mundo vivido do outro e ao mesmo
tempo preservar sua individualidade e identidade.
Segundo Callanan e Kelly (1994), comum
observar nos pacientes que vivenciam a terminalidade
falas confusas e a presena de algumas metforas
recorrentes, como a da viagem. Para essas autoras, o
importante no desqualificar tais mensagens, pois
acreditam que a proximidade com a morte faz com
que os pacientes utilizem, frequentemente, uma
linguagem simblica para evocar suas experincias de
vida e lidar com a situao da iminncia da finitude.
Trata-se de um interagir que exige o mximo de
liberdade interna para nos deixarmos levar pelos
reiterados convites que o paciente nos faz para
acompanh-lo nessa travessia. A compreenso
emptica implica em poder entrar na pele do outro,
porm preciso ir alm e poder olhar para o mundo a
partir dos olhos do outro, isto , como ele
provavelmente o olharia. Para tanto essencial termos
uma postura de desprendimento e despojamento em
relao aos nossos prprios valores, crenas e
preconceitos, e total abstinncia em relao aos
desejos e expectativas de impor ao outro nossa prpria
perspectiva, sem a preocupao de chegar a algum
lugar - por exemplo, acreditar que todas as
conversaes mantidas vo necessariamente resultar
em alvio do intenso sofrimento emocional do paciente
que est morrendo.
Isso requer do profissional a conscincia de que
possvel o paciente comunicar seus sentimentos por
meio de imagens e representaes verbais que surgem
espontaneamente ao longo da interao que se
estabelece. Essas imagens e falas no podem ser
interpretadas literalmente (Rezende, 2000), mas
devem ser compreendidas a fim de facilitar o processo

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de busca de sentidos e elaborao da experincia

emocional.
O presente trabalho se prope a relatar uma
experincia de interveno psicolgica oferecida em
contexto hospitalar, na qual se procurou desenvolver o
tipo de interao descrito, no contexto dos cuidados
paliativos, a partir da assistncia a um paciente em seu
processo de morrer.
MTODO
Desenho do estudo

O presente trabalho caracteriza-se como uma

pesquisa clnica que utiliza como estratgia
metodolgica o estudo de caso. A pesquisa clnica,
segundo Diers (1979), Brewer e Hunter (1989) e
Miller e Crabtree (1992), est preocupada, em
particular, com as questes inerentes experincia
clnica. Segundo Hulley et al. (2008), a experincia
pessoal do pesquisador fundamental para a escolha
do objeto de pesquisa e para o desenvolvimento
posterior do trabalho.
A opo pelo estudo de caso, cujas principais
caractersticas so a anlise em profundidade de um
objeto e a preocupao com seu aspecto unitrio, foi
pautada na reconhecida importncia desse tipo de
estratgia de pesquisa, tanto para o aprimoramento
cientfico como para o desenvolvimento de prticas
psicolgicas (Trivios, 1992; Peres & Santos, 2005;
Chizzotti, 2008).
Corpus do trabalho

O material apresentado no presente estudo

compreende os contedos que emergiram no decorrer
do processo de atendimento psicolgico, individual,
ocorrido no perodo de abril de 2001 a novembro de
2003. As intervenes psicolgicas foram realizadas
no contexto de um hospital geral, mais
especificamente em um servio de hematologia. O
psiclogo integrava a equipe multidisciplinar desse
servio, que contava ainda com mdicos, enfermeiros,
fisioterapeuta,
dentista,
assistente
social
e
nutricionista. Essa equipe se reunia semanalmente
para a discusso dos casos e deciso de condutas
teraputicas.
Os atendimentos ocorriam no ambulatrio,
semanalmente, por ocasio dos retornos mdicos
agendados, bem como na enfermaria, junto ao leito,
nos momentos em que o paciente encontrava-se
internado, sendo que nesse caso os atendimentos eram
dirios. No ano de 2001 foram realizadas 62 sesses,
englobando atendimentos em regime ambulatorial e na

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Oliveira et al.

enfermaria; em 2002 ocorreram 49 encontros e em

2003 foram realizados 31 encontros, totalizando 142
sesses. Durante a trajetria do atendimento a sesso
mais breve teve durao de 30 minutos e a mais longa
de uma hora e 45 minutos, sendo essa o ltimo
encontro com o paciente, que faleceu imediatamente
aps esse atendimento. Todas as sesses foram
transcritas imediatamente aps o trmino dos
atendimentos.
Foram obedecidos todos os cuidados ticos e as
diretrizes contidas na normatizao estabelecida pela
Resoluo CNS 196/96. O projeto foi aprovado pelo
Comit de tica em Pesquisa do Hospital das Clnicas
da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (processo
n 4787/2002). O colaborador formalizou sua
anuncia com a realizao do estudo mediante
assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido.
Procedimento de anlise

O contedo das intervenes foi submetido a uma

anlise de contedo inspirada nos passos
metodolgicos descritos pela literatura disponvel
sobre abordagens qualitativas em pesquisa (Trivios,
1992). Para a anlise dos dados, procedeu-se
ordenao das falas, extradas das transcries
registradas pela psicloga pesquisadora em seguida
aos atendimentos realizados. As sesses foram lidas
exaustivamente, na sequncia cronolgica em que
ocorreram, o que possibilitou a organizao e
sistematizao das ideias centrais. A seguir,
selecionaram-se partes do material, buscando-se
detectar as ideias relevantes que constituam unidades
de significado; desse modo, procedeu-se descrio
analtica, na qual os dados foram codificados e
organizados nos temas que mais se relacionavam ao
objetivo de favorecer uma compreenso da vivncia
de um paciente em situao de terminalidade.
Finalmente, os resultados foram interpretados luz de
tericos da rea.
RESULTADOS E DISCUSSO

Os resultados foram sistematizados e sero

apresentados em torno de trs eixos temticos,
designados como: 1) A vida repensada luz do
adoecimento, 2) O toque da doena e 3) O ltimo
atendimento: as estaes da viagem. Esses eixos
permitem situar as vicissitudes enfrentadas aps a
descoberta da doena, demarcando os diferentes
estgios vivenciados no processo de morrer. Procurouse compreender esse processo e a construo de

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possibilidades de interveno psicolgica na

proximidade da morte.
Esses resultados sero antecedidos de uma breve
apresentao do paciente.
Caracterizao do paciente

O paciente, aqui denominado de Rafael (nome

fictcio), tinha 25 anos quando iniciou o atendimento
psicolgico com a psicloga do servio hospitalar
onde fazia tratamento contra leucemia linfoide aguda.
Era casado e pai de dois filhos, com seis anos e dois
anos e meio, respectivamente. Sua esposa tinha a
mesma idade que a dele e trabalhava como vendedora.
Rafael era catlico e tornou-se evanglico no
decorrer do tratamento. Havia estudado at a 4 srie
do Ensino Fundamental, era vendedor de um pequeno
estabelecimento de sua cidade e tinha uma condio
socioeconmica desprivilegiada. A doena e o
tratamento o levaram a se afastar do emprego. Apesar
de mostrar-se aparentemente abatido, na maior parte
dos encontros sempre foi solcito ao contato.
A vida repensada luz do adoecimento

O primeiro momento marcante do percurso

psicoteraputico de Rafael se deu quando rememorou
o dia em que recebeu a comunicao do diagnstico.
Estabeleceu uma ligao entre os sentimentos
despertados naquele instante em que soube do
diagnstico e os vivenciados em uma situao de sua
adolescncia.
Parecia que um filme se passava na minha
cabea e tudo o que eu j sofria voltava com
toda a fora, eu me lembrava do que me
aconteceu quando eu era mais jovem e da
sensao de que o mundo caa na minha
cabea.

Narrou, ento, a histria de sua vida at o

momento. Sua me, quando solteira, trabalhava em
uma fazenda no interior de Minas Gerais. Ainda muito
nova mudara-se para So Paulo, onde comeara a
trabalhar como empregada domstica. Acabou se
envolvendo afetivamente com seu patro, na poca
casado. Esse homem acabaria por assumir o
relacionamento amoroso com sua me, abandonando a
primeira famlia.
Com 16 anos Rafael descobriu, por intermdio da
tia materna, que esse homem que coabitava com sua
me no era seu pai biolgico. Soube, ento, de sua
verdadeira origem: sua me se envolvera em Minas
Gerais com o filho do fazendeiro, seu patro, de quem
engravidara, e havia se mudado para So Paulo para

Apoio psicolgico na terminalidade

evitar um escndalo, que poderia advir caso a gravidez

se tornasse assunto de conhecimento pblico.
O pior foi que a minha tia me contou para se
vingar da minha me. Elas tinham brigado,
nem sei direito o porqu, e resolveu me
contar a verdade sobre a minha vida. Era a
minha vida... ningum pensou em mim: nem
a minha tia, nem o meu pai e muito menos a
minha me.

Esse foi o primeiro grande choque da vida de

Rafael. A notcia foi to forte para ele que,
imediatamente aps tomar conhecimento da verdade
de suas origens, teve uma crise convulsiva (sic) e
no se recorda de mais nada do que ocorreu naquele
dia.
Eu sei que na hora que a minha tia contou eu
comecei a passar mal, passar mal mesmo...
perdi todos os meus sentidos. Acredita que
tive uma crise convulsiva? Nunca tinha tido,
tive ali na frente dela. Foi horrvel.

Na tentativa de lidar com essa nova realidade,

Rafael inicialmente apelou para o mecanismo de
negao: a tia deveria estar mentindo para ele, por
algum motivo queria difamar sua me e inventara essa
histria sem p nem cabea.
Na hora eu pensei: mentira! Parecia coisa
de novela. No tinha p nem cabea aquela
histria, achei mesmo que a minha tia estava
inventando aquilo para se vingar da minha
me, s para eu ficar contra ela.

Posteriormente, sobreveio a raiva: um dio

intenso a seu pai biolgico por no t-lo assumido,
sua me por ter mentido para ele durante todo aquele
tempo e ao seu pai de criao por ter sido cmplice
nessa mentira.
Depois eu fui ver que a histria era
verdadeira, e a no consegui nem olhar
para a minha me. O pai que me criou foi
um bom homem, me assumiu nunca me
tratou como se eu no fosse seu filho, mas
ele tambm mentiu para mim, e o pai de
verdade ento... esse nem quis me assumir.

At que, gradualmente, pde elaborar melhor a

situao, vindo a aceitao do fato, principalmente
pela possibilidade de ser beneficiado financeiramente
por esse pai biolgico, um senhor de muitas posses,
caso a paternidade fosse reconhecida.

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Fui descobrir mais desse meu pai biolgico, e

descobri que ele era cheio da grana, e eu na
pindaba... Pensei ento: dos males o menor, se
ele me reconhecer pelo menos de grana t bem.
Comecei a entender melhor tambm a atitude
da minha me e do pai que me criou, eles s
queriam me proteger... mas doeu!

A fase mais prolongada foi a da raiva e da revolta.

Rafael conta que essa realidade lhe era insuportvel na
poca e que naquele perodo ficou completamente
desnorteado e se perdeu (sic), envolvendo-se em
comportamentos de risco. Na busca de um paliativo
para sua dor psquica apelou para uso de bebidas,
drogas e inmeros relacionamentos fortuitos com
mulheres. Comentou, sorrindo, que dessa fase guarda
uma tatuagem no brao e outra no corao (sic).
Quando eu falo que tudo se resolveu no foi
assim to simples... nesse poca eu sa de
casa, dormia na casa de amigos, na praa,
na rua mesmo... comecei a beber muito, a
usar drogas, me tatuei. A vida para mim no
valia mais grande coisa.

Sua salvao (sic) veio por meio de um

envolvimento intenso com uma namorada, Rafaela,
que posteriormente tornar-se-ia sua esposa e cujo
nome o feminino do dele. Conheceram-se durante
sua fase de perdio (sic). Ela logo engravidou e
depois de dois anos se casaram.
Sabe como eu sa do fundo do poo? Foi
com a Rafaela. At no nome a gente
combina. Ela foi o meu anjo. Me ajudou a
parar com a bebida, com as drogas, com a
mulherada. Ela engravidou e s quis morar
comigo quanto eu estivesse bem. Fomos
casar depois de dois anos, mas ela nunca me
abandonou.

Na poca do estabelecimento do diagnstico de

Rafael o casal estava junto havia quatro anos e tinha tido
um casal de filhos, um menino, que estava com seis anos,
e uma menina, com dois anos e meio. Nesse momento em
que assumira muitas responsabilidades familiares, viu-se
necessitado da ajuda financeira do pai biolgico,
passando a procur-lo com certa frequncia. Relata que
recebeu dele o apoio de que necessitava.
E depois de tudo isso, me encontrei. Tinha
uma famlia, a minha famlia. No tinha um
bom emprego, sempre faltava alguma coisa.
A Rafaela me ajudava, mas mesmo assim...
nessa poca o meu pai biolgico me ajudou,
ele no queria contato comigo, mas a grana
ele me mandava.

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Oliveira et al.

O toque da doena

No incio Rafael no acreditava, ou melhor, no

podia acreditar na gravidade do diagnstico e no seu
reservado prognstico. Dizia com frequncia que
havia um erro no seu exame, que ele s estava um
pouco cansado, talvez anmico, mas nada alm disso.
Eu estou aqui para fazer esse tratamento,
mas ainda no me convenci que estou
doente. Quem est doente, e com uma
doena muito grave, passa mal, no
consegue fazer o monte de coisas que eu
fao. Ando mesmo mais cansado, mas s
anemia. Voc vai ver como eles vo ainda
descobrir que erraram...

As reaes de Rafael esto de acordo com o que se

espera encontrar nessa fase do adoecer. Para Pierre
(1998), esse primeiro contato com a doena tem como
reaes
caractersticas
tpicas
expresses
de
inconformismo do tipo: no, no pode ser comigo, o
choque inicial diante do diagnstico e a exaustiva
peregrinao de especialista a especialista, na expectativa
de uma segunda opinio que traga uma mudana do
diagnstico e a reverso das expectativas sombrias.
Procurou vrios mdicos na esperana de ouvir algo
diferente do que lhe fora comunicado inicialmente.
Comentou que o que o fez acordar foi a forma direta
com que um dos mdicos abordou a questo, dizendo-lhe
que no iria engan-lo, que ele tinha uma doena muito
grave, um cncer no sangue, e que morreria logo se no
procurasse recursos de tratamento especializado. Decidiu,
ento, vir para Ribeiro Preto.
Antes de vir para c, eu procurei um monte
de mdicos. Ainda tenho esperana de que
descubram que erraram, mas teve um mdico
que me disse que o que eu tinha era muito
grave e se eu perdesse tempo poderia
morrer, e a vim para c. Na dvida...

Assim que chegou ao Hospital das Clnicas Rafael

foi internado. Nesse momento mencionou sua revolta
com a vida. Relembrava com frequncia o episdio
ocorrido na adolescncia, dizendo: se no bastasse
ter passado por tudo isso, agora mais essa da
doena.... Questionava os desgnios divinos,
proferindo em tom irnico que Deus gostava de todos
os seus filhos, porm mais de uns do que de outros,
uma vez que parecia que s ele sofria, que tantas
pessoas ruins vivem bem enquanto ele parecia ter
vindo ao mundo apenas para sofrer.
Ento depois de tudo o que eu passei voc
acha que eu merecia mais isso? Falam que

Psicologia em Estudo, Maring, v. 15, n. 2, p. 235-244, abr./jun. 2010

Deus existe, que ama a gente... que amor

esse? Se eu pudesse eu no deixaria nem um
filho doente, como ele sendo o Grande Pai
faz isso comigo? Ou ser que tem filhos que
so mais filhos?

Nesse momento, ao relacionar o seu sofrimento da

adolescncia com o momento atual, Rafael trouxe
novamente a questo do abandono paterno, da
desproteo advinda da figura que deveria cuidar dele,
referindo-se nesse momento ao Grande Pai (Deus).
De acordo com Pierre (1998) e Kubler-Ross
(2000), esperado que o doente passe nesse momento
a experimentar outros sentimentos, tornando-se hostil
e agressivo em relao ao meio e tambm a Deus, que
parece no ter piedade de Sua criao.
Pouco a pouco as crticas se voltam para a falta de
compreenso e compaixo dos profissionais e
familiares. O sentimento predominante de
impotncia. Foi comum nessa etapa a utilizao de
expresses do tipo: No, no houve engano, estou
doente! Por que eu? O que eu fiz para merecer isto?
Ou: Tantas pessoas ruins esto vivas, porque eu
tenho que estar com essa doena?.
A permanncia de Rafael na enfermaria foi longa.
Em decorrncia de ter adquirido uma infeco,
necessitou ficar 42 dias internado. No comeo da
internao mostrava-se mais simptico com a equipe,
depois de 10 dias na enfermaria comeou a ficar mais
introspectivo e menos disponvel para o contato.
Nessa ocasio o comportamento de Rafael foi tema de
muitas discusses da equipe. No final da internao
Rafael se mostrava mais agressivo. Foi solicitada uma
avaliao da psiquiatria, que diagnosticou uma reao
de ajustamento com sintomas ansiosos e depressivos.
Como havia a possibilidade de receber alta em pouco
tempo e o paciente havia aderido ao atendimento
psicolgico,
optou-se
por
no
introduzir
medicamentos para o controle dos sintomas
emocionais.
Depois da sada da enfermaria, Rafael aderiu a
uma nova religio, acreditando intensamente na
possibilidade de cura por meio da f. Fazia promessas
de eterna devoo a Deus e famlia, caso se curasse,
como se buscasse um mtodo mgico de redeno
existencial. Nesse processo penoso, mais do que a
cura, pareceu lanar-se busca da remisso de seus
pecados. A nova religio funcionava como veculo
que lhe permitiria dar forma ao anseio de
transformao a partir do plano existencial.
Eu, depois que passei por tudo isso, passei a
me apoiar mais na f. Descobri Deus na
minha vida. Eu tive uma vida muito mundana

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Apoio psicolgico na terminalidade

at agora e resolvi me entregar a uma nova

vida. Tenho certeza que conseguirei a graa
da cura!

processo: introspeco e reaes de isolamento, recusa

de receber visitas, labilidade emocional, choro
imotivado e tristeza.

Nesse momento, o paciente estabeleceu acordos com

figuras que, aos seus olhos, representavam onipotncia e
supremacia, e que em sua fantasia tinham poder sobre o
bem e o mal, sobre a vida e a morte, como os
profissionais da equipe de sade e Deus.

Eu tenho a minha f, mas duro pensar que

tudo pode ter um fim. Estou meio esquisito,
era para querer estar mais perto da minha
famlia, mas o que eu quero ficar sozinho,
no consigo brincar com os meus filhos... s
vezes at acordo bem, mas a dali a pouco
estou chorando.

Resolvi que vou tratar melhor a equipe, vou

seguir direitinho tudo o que eles me
mandarem fazer... Vou ser o melhor paciente
que j passou por aqui. Voc vai ver!

Voltou-se para uma introspeco religiosa, que lhe

permitiu tranquilizar-se e fortalecer-se para enfrentar a
crise de modo mais efetivo. Nessa etapa de reorganizao
dos recursos defensivos pde utilizar mecanismos que lhe
garantiram a possibilidade de manter intacto o esprito de
luta, a esperana na cura e no prolongamento da
sobrevida. Rafael, de fato, modificou radicalmente seu
comportamento: durante as sesses estava mais integrado
e mostrava-se aparentemente resignado. Parecia estar
poupando energia para buscar o prmio maior: a
recuperao da sade.
No obstante, vendo que seu quadro clnico no
melhorava, pelo contrrio, agravava-se a cada dia,
Rafael ingressou no estgio de percepo da perda
iminente. Nessa etapa o contato brusco com a finitude,
que teve incio nas primeiras manifestaes do
adoecimento, encontra sua mxima expresso. Nesse
momento, o medo, a angstia e a introspeco
aumentam (Kovcs, 2005).
Rafael passou a questionar se no estava
pagando pelos erros cometidos na juventude, se no
estaria passando por tudo aquilo para a remisso de
seus pecados e para que pudesse purificar sua alma
alcanar a vida eterna.
Eu s vezes acho que no vai dar certo. E
sabe que eu penso que talvez eu tenha que
passar por isso? Que esse sofrimento pode
ser para que eu tenha uma recompensa
muito maior. Talvez eu tenha que pagar em
vida os erros que eu fiz para que eu possa
merecer a vida eterna. S pode ser isso. Que
outra explicao pode ter?

A dor psquica aumentava medida que

constatava o incio do fim. Sentimentos de culpa e
insegurana, tristeza e perda eram retomados com
maior intensidade. So caractersticas dessa fase de
tomada de conscincia quanto irreversibilidade do

Psicologia em Estudo, Maring, v. 15, n. 2, p. 235-244, abr./jun. 2010

Nesse momento Rafael apresentava-se exausto,

referindo com frequncia que gostaria de ter sossego,
que estava muito cansado daquela batalha contra a
enfermidade.
Eu acho que fui vencido... no vejo mais
como lutar contra o que est escrito que vai
acontecer. Na verdade j perdi a batalha,
estou exausto... sinal de que houve luta, n?
Agora pensar na outra vida, a que
realmente interessa, a ETERNA.

Nessa fase os encontros com a psicloga eram

semanais e a esposa e os filhos de Rafael tambm
passaram a ser atendidos por outro profissional da
psicologia vinculado ao Servio de Hematologia.
A esposa de Rafael se fez presente e participativa
durante todo o tratamento dele, mas mostrava nessa
fase tambm estar afetada por momentos de desnimo
e de cansao. Afirmava sentir que a batalha estava
para ser encerrada e que a vitria no seria deles.
Nesse estgio, parece que Rafael e sua esposa
passaram a apresentar uma conscincia muito clara da
finitude dele, da destruio das teias afetivas que a
morte promoveria, conforme assinala Morais (2000).
Por outro lado, pareciam acalentados com o fato de
que o caminho do sofrimento no fora to solitrio e
com a crena de que no seria o nada que encontraria
depois da dissoluo da matria (Kubler-Ross, 2000).
O ltimo atendimento: as estaes da viagem

Nas ltimas semanas de vida Rafael apresentou

uma piora significativa no seu quadro clnico. Estava
cada vez mais debilitado e a equipe mdica j o
considerava fora de possibilidades teraputicas. Nessa
etapa do tratamento pensou-se nos cuidados paliativos
como possibilidade de re-humanizao do morrer
(Torres, 2003), visando ao bem-estar de Rafael, uma
vez que a cura da sua doena no parecia mais ser
possvel.
Diante da necessidade de cuidados mais intensivos,
Rafael foi hospitalizado em uma enfermaria de
isolamento protetor, acompanhado pelo cunhado. A

242

Oliveira et al.

esposa havia ficado com ele at o dia anterior e fora

para casa porque um dos filhos estava adoentado.
Decorrida uma semana da sua internao, a psicloga
foi informada pelo mdico de que houvera uma
mudana no quadro clnico de Rafael: ele j no
reconhecia ningum e s verbalizava frases sem sentido.
De acordo com Callanan e Kelly (1994), fcil
rotular os comentrios dos pacientes terminais como
confusos e desqualific-los. Quando isso ocorre,
geralmente perde-se importante mensagem, uma vez
que as pessoas, quando se aproximam da morte,
frequentemente usam uma linguagem simblica para
evocar suas experincias de vida e lidar com a
situao da iminncia da finitude.
Infelizmente, as tentativas das pessoas de
descrever o que esto vivenciando no momento da
morte podem se perder, ser mal-interpretadas ou
ignoradas, uma vez que essa comunicao pode ser
obscura, inesperada ou extremamente simblica. Isso
leva Callanan e Kelly (1994, p. 36) a questionarem os
limites da linguagem: Ser que a nossa lngua finita
demais para descrever uma experincia to infinita?
J a possibilidade de ouvir essas mensagens finais
capacita o profissional a tornar-se mais sensvel s
necessidades dos pacientes que esto morrendo,
podendo proporcionar-lhes melhores cuidados, de
modo a auxili-los no encontro com a morte.
A seguir sero relatadas passagens que se fizeram
marcantes no ltimo encontro entre a psicloga e o
paciente. O mdico solicitou psicloga que avaliasse
o paciente na enfermaria, naquele momento de
extremo sofrimento e confuso mental. Rafael, ao
perceber a entrada da psicloga no quarto,
reconheceu-a imediatamente e fez o seguinte
comentrio:
Boa tarde, rika. Que bom que voc chegou.
Quando voc entrou, voc matou o cachorro
preto que estava na porta me pondo medo
(risos), voc o colocou para correr... t mais
calmo agora...

Rafael, em seguida, narrou sucessivas viagens que

teria realizado e em cada passagem parecia que ia se
tornando mais e mais confiante para realizar aquela
que seria sua ltima viagem.
De acordo com Callanan e Kelly (1994), as
pessoas que esto morrendo geralmente utilizam
metforas de viagens para alertar aqueles que as
rodeiam de que chegado o tempo de morrer. Viajar
uma metfora cristalina, frequentemente empregada
para descrever a necessidade de despedir-se, morrer.
As autoras salientam a importncia de o profissional a
quem o paciente enderea sua demanda de escuta no

Psicologia em Estudo, Maring, v. 15, n. 2, p. 235-244, abr./jun. 2010

ser crtico, mas sensvel s suas necessidades de ser

acolhido em seu processo pessoal de elaborao do
luto pela perda da vida. Rafael prosseguiu com o
seguinte relato:
Sabe onde estou? Estou no Grand Canyon.
Est cheio de bichos feios aqui: baratas,
cobras, escorpies. Estou num buraco, cheio
de bichos e no consigo sair. Voc est
matando todos os bichos e me puxando pela
mo.

Demonstrando estar muito agoniado durante o relato,

acalmou-se no final. Permaneceu por alguns minutos em
silncio, porm logo iniciou uma nova viagem.
Agora estou no pico de uma montanha, tenho
medo da altura. Olho para baixo, penso que
vou cair, mas voc me segura pelas mos e
me deixa ficar perto de voc.

Dessa vez a angstia suscitada durante a

elaborao do relato foi menor e, logo em seguida,
Rafael iniciou uma outra viagem.
Eu agora estou numa praia. Tenho medo das
ondas. Estou quase me afogando (vivencia
sensao de sufoco). Eu no estou sozinho,
voc est comigo e no me deixa afogar.

Esse ltimo relato j foi produzido de forma mais

tranquila, como se a angstia inicial houvesse se
dissipado. Rafael tinha o semblante sereno ao terminar
sua narrativa. Logo a seguir iniciou a descrio
daquela que seria a sua ltima estao:
Agora, agora eu t no paraso. Sabe quem
est aqui? O John John Kennedy? (jovem
celebridade norte-americana que havia
morrido naquela semana, vtima de um
acidente areo). E sabe a melhor? Ele
muito gente boa! (risos). Aqui um lugar
bonito, cheio de crianas, cheio de paz...
quero ficar por aqui.

Ao ser questionado se a psicloga estaria ou no

com ele nesse lugar, ele disse: No, aqui voc no
pode entrar... voc j me ajudou bastante. E vai
continuar me ajudando a debaixo... vai continuar me
olhando e cuidando de mim.
Segundo Callanan e Kelly (1994), um dos temas
predominantes no momento da morte a presena
tranquilizadora de algum que no est mais vivo. Essa
proximidade muitas vezes significa que o moribundo
acredita que no vai morrer sozinho, que a morte no
necessariamente solitria. A companhia escolhida para

Apoio psicolgico na terminalidade

esse estgio de um jovem rico e famoso por sua beleza,

algum que havia morrido precocemente e que portava o
nome, duplicado, do pai clebre, parecendo, assim, ter o
valor simblico de um tributo paterno. Assim, Rafael
tentava escapar de seu destino de sujeito sem referncias
identitrias seguras, por no ter obtido inicialmente o
reconhecimento e o nome paterno, alm de ter sido
privado do conhecimento de sua verdadeira origem.
Nesse momento Rafael se despede da companhia
da psicloga, uma vez que encontrara uma nova
companhia que lhe parecia mais adequada naquela
situao e que lhe serviria de apoio no ato da
passagem. Aliado presena de algum no vivo, a
viso de um novo lugar, frequentemente paradisaco,
pode trazer imensurvel conforto para o paciente e
encarada como gesto final daquele que est morrendo.
Depois dessa fala Rafael emudeceu. Uma
comunicao silenciosa foi estabelecida entre o
paciente e a psicloga. Um silncio sereno e tranquilo,
acolhedor e reconfortante. O corpo inerte afundava-se
no leito, porm o pensamento no parecia paralisado.
Prestes a dizer sim inexistncia, a ltima
verbalizao de Rafael foi narrada em tom de gratido:
Obrigado por tudo o que me fez. Pena que
no poderei nunca retribuir o que fez por
mim.

Passados 15 minutos, Rafael morreu.

CONSIDERAES FINAIS

Nesse estudo de caso de um paciente oncolgico

em fase terminal abordou-se a assistncia psicolgica no
processo do morrer e suas implicaes para a definio de
estratgias que o ajudem a enfrentar e elaborar experincias
emocionais intensas e inusitadas que so vivenciadas na
fase anterior morte.
Segundo Schramm (1999), ao contrrio do que reza o
senso comum, os doentes terminais precisam, na maioria
das vezes, de maiores cuidados do que os doentes
curveis, sendo que uma das necessidades especiais seria
a disposio de acompanh-los psicologicamente, quando
desejado, para o enfrentamento mais tranquilo do que o
autor denominou de ltima viagem.
Nas ltimas dcadas as questes relativas a essa
ltima viagem aqui entendida como as ltimas fases da
vida, o processo de morrer, os gestos finais do existir tm
se convertido em objeto de reflexes no apenas filosficas,
mas tambm no mbito da medicina, da biotica e das
cincias humanas em geral (Schramm, 1999).
As viagens que Rafael compartilhou no desenlace
de seu processo de morrer se revelaram uma aventura de

Psicologia em Estudo, Maring, v. 15, n. 2, p. 235-244, abr./jun. 2010

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busca de sentidos, para a qual os encontros com a psicloga

serviram como suporte necessrio sustentao da
experincia de significao em processo. A escuta
interessada e a companhia viva lhe possibilitaram manter o
contato com reas e fenmenos psquicos raramente
explorados e, a partir do contato prolongado com sua
intimidade, pde vocalizar um dilogo interior de
profundas ressonncias simblicas perante o desafio
talvez a grande batalha final de buscar representar o
impronuncivel da morte.
As reflexes advindas da experincia relatada no
presente estudo confirmam que a possibilidade de estar ao
lado das pessoas que esto morrendo uma experincia
nica e tocante, corroborando a afirmao de Rezende
(2000), uma vez que essas pessoas podem transmitir
informaes esclarecedoras e, inclusive, mensagens de
consolo diante do mais temido dos momentos. Como se
pode observar no caso narrado, foram produzidos e
compartilhados durante todo o atendimento, e
especialmente na ltima sesso, contedos simblicos
altamente condensados, que aludiam ao processo de
transformao e libertao do paciente, ao mesmo tempo
em que anunciavam sua morte.
Em contrapartida, pde-se oferecer ao paciente a
percepo de que a mais radical das experincias humanas
pode ser compartilhada, de modo que os sentimentos de
solido e derrota possam ser atenuados, dando lugar a
momentos de cumplicidade, de intimidade e sofrimento
psquico dividido com o outro, o que pode proporcionar
uma estranha leveza no lugar do peso insuportvel do ser
que encontra sua finitude (Rezende, 2000).
Afinal, o homem no nasce nem morre sozinho.
prprio da condio humana exigir a presena do
semelhante nos atos inaugural e final da existncia. O
atendimento psicolgico pode se afigurar como uma
cidadela fortificada, um lugar de resistncia diante do
desamparo humano ante o enigma da morte, um espao de
encontro com a significao necessria para que se
complete o ciclo vital e se possa dobrar o limiar entre vida e
morte.
Nessa direo, o presente estudo permite
destacar a importncia da assistncia psicolgica
para que se possa cumprir um dos princpios
bsicos da filosofia de trabalho dos cuidados
paliativos, que oferecer qualidade de vida nos
momentos que precedem a terminalidade, desde o
diagnstico at o momento da morte concreta.
Escutar as mensagens finais desses pacientes de um
modo desprovido de crtica e munido de um genuno
desejo de entender qual sua real necessidade em cada
estgio do processo de despedida da vida pode, segundo
Callanan e Kelly (1994), proporcionar-lhes uma avenida
para uma morte tranquila.

244

Oliveira et al.

Essas mensagens podem criar uma moldura dentro da

qual a morte deixa de ser vista e vivida como um fato
solitrio, amedrontador, intimidador e dominador. Essa
transformao psquica da experincia dolorosa possvel
quando se tem o suporte da presena vivificante do outro,
quando se pode contar com a brandura de uma palavra de
conforto, o consolo de uma companhia discreta e no
invasiva, suficientemente acolhedora e capaz de discernir
como, quando e por que acompanhar no perodo da
terminalidade.
Por outro lado, o contexto conversacional que se cria
com a produo dessas narrativas de despedida tambm
permite desvelar, perante o profissional de sade mental, as
dimenses de sua prpria fragilidade enquanto ser humano
e, como tal, um ser voltado para a morte, o que inclui sua
dimenso de mistrio e irredutibilidade s categorias
racionais. Sustentar um espao em que o paciente possa dar
contornos para essa necessidade de subjetivao da
extino de sua prpria existncia contribui para a
qualidade de vida.
O objetivo dos cuidados paliativos oferecer ao
paciente e sua famlia a melhor qualidade de vida possvel
no tempo que antecede a morte. Como mostra Ferreira
(2004), a nfase dada para a assistncia dor e a outros
sintomas aflitivos, mas fundamental integrar os aspectos
fsicos, psicolgicos e espirituais do paciente.
Assim, percebemos que aqueles que tm o privilgio
de estar prximos de algum que esteja morrendo podem
tambm fazer desse contato uma fonte de conforto ante a
inevitabilidade da morte. Como diz Hennezel (1995), a
morte intima os que vo morrer a ensinarem a viver.
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Recebido em 25/07/2008
Aceito em 30/03/2009

rika Arantes de Oliveira. Av. Bandeirantes, 3900, Monte CEP 14040-901, Ribeiro Preto-SP,
Brasil. E-mail: erikaao@ffclrp.com.br.

Psicologia em Estudo, Maring, v. 15, n. 2, p. 235-244, abr./jun. 2010