Pr-natal

Autores
Eduardo de Souza1
Luiz Camano2
Publicao: Out-2006

1 - Diante de poucos dias de atraso menstrual, como confirmar precocemente o

diagnstico de gravidez?
Clinicamente, o toque vaginal combinado constitui o recurso de eleio para diagnstico de
gravidez incipiente ou precoce. Percebe-se amolecimento cervical, do istmo e do corpo uterino,
associado ao aumento do volume do rgo. Laboratorialmente, a pesquisa sangnea da
frao beta do hormnio gonadotrofina corinica detectada precocemente, antes mesmo da
nidificao, podendo ser rastreada at cerca de dois dias antes da data prevista para
menstruao. Seus valores duplicam a cada 48-72 horas, na gestao normal. A ultrasonografia transvaginal de boa resoluo visualiza o saco gestacional bem implantado a partir
da quarta semana e meia de gestao.
2 - Quando devemos iniciar o pr-natal e qual o intervalo de tempo entre as consultas?
Idealmente, os cuidados deveriam ser iniciados no perodo pr-concepcional, com ateno s
condies nutricionais, emocionais e clnicas da mulher. Diagnosticada a gravidez, a
precocidade do incio da assistncia pr-natal melhora o prognstico materno e do concepto.
Na gestao de baixo risco, recomenda-se que os retornos sejam mensais at 28 semanas,
quinzenais entre 28 e 36 e semanais a partir de 36 semanas at o parto.
3 - Qual regra prtica utilizada para clculo da data provvel do parto (DPP), levando-se
em conta a data da ltima menstruao (DUM), referida pela gestante?
Temos nos valido da regra de Naegele: somamos 7 data do primeiro dia da DUM e
subtramos 3 em relao ao ms da DUM. Quando, ao somarmos 7 ocorrer mudana de ms,
a subtrao ser de 2 no clculo do ms. A DPP estabelece, segundo esta regra, quando a
gestao completa 40 semanas (9 meses solares, 10 meses lunares ou 280 dias a partir da
DUM).
Exemplos:
DUM = 10/07
Clculo do dia da data provvel do parto: 10+7 dia 17
Clculo do ms da data provvel do parto: 7-3 ms 4
Data provvel do parto: 17/04
DUM = 29/07
Clculo do dia da data provvel do parto: 29+7 dia 05 (houve mudana de ms)
Clculo do ms da data provvel do parto: 7-2 ms 5
Data provvel do parto: 05/05
4 - Quais so os limites de idade gestacional para a definio de abortamento,
prematuro, termo e gravidez prolongada?
Abortamento
a eliminao de produto conceptual invivel de at 22 semanas completas de gestao, com
peso de at 500 gramas e comprimento cabea-ndega de no mximo 16,5 centmetros.

1
Professor
Paulista de
2
Professor
Paulista de

Associado do Departamento de Obstetrcia da Universidade Federal de So Paulo Escola

Medicina.
Titular do Departamento de Obstetrcia da Universidade Federal de So Paulo Escola
Medicina.

www.medicinaatual.com.br

Prematuro
Caracteriza o concepto antes de 37 semanas completas de gestao, independentemente de
seu peso.
Termo da gestao
Compreende o perodo de 37 semanas completas at antes de 42 semanas.
Gravidez prolongada
Classicamente, denomina-se gravidez prolongada ao completar-se 42 semanas de idade
gestacional. Na atualidade existe tendncia a consider-la aps 41 semanas, pois o
prognstico perinatal piora progressivamente aps essa data.
5 - Como realizar a medida da altura uterina e qual regra prtica pode ser utilizada para o
acompanhamento de sua evoluo durante o pr-natal?
A altura uterina (AU) medida estendendo-se fita mtrica a partir da borda pbica e delimitada,
sem compresso, at o fundo uterino, com a borda cubital da mo esquerda. A gestante deve
estar em decbito dorsal horizontal, com os braos ao longo do corpo e corrige-se a dextrorotao, se presente.
Existem diversas regras de acompanhamento da AU durante o pr-natal. Valorizamos, na
prtica, que o tero aumenta 4 centmetros por ms solar de prenhez. O rgo torna-se
palpvel com 3 meses, sendo evidenciado poucos centmetros acima da snfise pbica.
6 - Em que poca a gestante comea a sentir os movimentos ativos do concepto?
A gestante sente os movimentos do feto em torno do quarto ms e meio, quando grvida pela
primeira vez (primigestas) e mais cedo, quando multigestas. Esta percepo depende da
sensibilidade individual de cada gestante. A presena de obesidade e polidrmnio (lquido
amnitico anormalmente aumentado) podem dificultar a percepo.
7 - A partir de qual idade gestacional possvel auscultar os batimentos cardacos fetais
e qual a freqncia considerada normal?
Com o estetoscpio de Pinard, os batimentos do corao fetal podem ser ouvidos, via de regra,
depois do quarto ms e meio de gestao. Ao sonar Doppler tornam-se audveis facilmente a
partir do momento que o tero palpvel no hipogstrio (em torno do terceiro ms). ultrasonografia, os batimentos cardacos fetais so observados aps o embrio atingir 5 milmetros
de comprimento (sexta semana). A freqncia dos batimentos cardacos fetais varivel de
acordo com a idade gestacional, situando-se na faixa de 110-160 batimentos por minuto.
8 - Em qual localizao do abdome materno devemos proceder ausculta dos
batimentos cardacos fetais (foco)?
O foco o local de melhor audibilidade dos batimentos cardacos fetais. Sua localizao varia
de acordo com a idade gestacional e com a apresentao fetal. Na gestao de terceiro
trimestre, admite-se que est localizado na rea mais prxima do plo ceflico, no lado do
dorso fetal. Nas apresentaes ceflicas, abaixo da latitude umbilical; nas plvicas, acima.
9 - Como deve ser feita a medida da presso arterial da grvida, durante o pr-natal?
A medida da presso arterial rotina obrigatria em todas as consultas pr-natais. Deve ser
feita, no ambulatrio, com a paciente sentada, aplicando o aparelho com manguito de 13
centmetros no membro superior direito e mantido este elevado na altura do corao. Gestante
em repouso lateral esquerdo, no momento da medida, dever estar posicionada em decbito
dorsal horizontal. Considerar a presso diastlica pelo 5 rudo de Korotkoff, correspondente ao
desaparecimento da bulha.

www.medicinaatual.com.br

10 - Quais exames laboratoriais so solicitados, rotineiramente, na primeira consulta prnatal?

Os exames laboratoriais solicitados para a rotina pr-natal bsica variam muito, principalmente
de acordo com a prevalncia de doenas endmicas para determinada populao e os custos
envolvidos. A maioria dos servios recomenda uma rotina ampliada com os seguintes exames:

determinao do grupo sangneo (ABO e Rh);

hemograma;
glicemia de jejum e teste de tolerncia oral glicose simplificado com 50 gramas (aps
24 semanas);
sorologias: lues, rubola, toxoplasmose, hepatite B (HbsAg), hepatite C,
citomegalovrus e HIV;
urina tipo I e urocultura com antibiograma, se necessrio;
protoparasitolgico de fezes;
citologia crvico-vaginal oncolgica;
ultra-sonografias.

Com o surgimento de intercorrncias, outros exames especficos podem ser necessrios.

11 - Como deve ser feito o rastreamento para diabetes mellitus gestacional durante o
pr-natal?
A glicemia de jejum deve ser solicitada na primeira consulta pr-natal. Mesmo diante de valores
inferiores a 85 mg/dL (considerados normais), recomenda-se o rastreamento universal com a
realizao de teste de sobrecarga oral de 50 gramas em torno da 24 semana (valores
inferiores a 130 mg/dL so considerados normais). Se a glicemia de jejum estiver entre 86 e
109 mg/dL, ou se o teste de sobrecarga for superior a 130 mg/DL, indicamos a curva glicmica
de 3 horas com sobrecarga de 100 gramas de glicose. Os limites normais adotados para a
curva glicmica so os seguintes:

jejum = 95 mg/dL;
1 hora = 180 mg/dL;
2 hora = 155 mg/dL;
3 hora = 140 mg/dL.

Vale salientar que o apuro de duas dosagens de glicemia de jejum com valores superiores a
110 mg/dL j indicam o diagnstico, sem necessidade de sobrecarga ou curva glicmica.
12 - Qual a importncia, quando solicitar e como interpretar a bacteriria assintomtica
da gravidez?
A bacteriria assintomtica caracterizada pela cultura urinria com mais de 100.000 unidades
formadoras de colnias por mililitro de urina, na ausncia de sintomas. Deve ser pesquisada na
primeira consulta pr-natal, podendo ser repetida a cada trimestre, principalmente nos grupos
de maior risco para a infeco urinria. detectada em cerca de 10% das gestaes e, quando
no tratada, determina o aparecimento de infeco urinria clnica em cerca de 30% a 40% dos
casos. Deve, portanto, sempre ser tratada.
13 - Em quais idades gestacionais devemos solicitar o exame ultra-sonogrfico para
acompanhamento pr-natal?
Em populao de baixo risco so recomendadas as seguintes avaliaes:

entre 11 - 14 semana;
entre 23 - 25 semana;
entre 30 - 34 semana.

Quando for possvel apenas a realizao de um exame ultra-sonogrfico durante todo o

perodo pr-natal, recomenda-se que este seja feito em torno da 23 e da 25 semana, por
permitir boa avaliao da idade gestacional e da morfologia fetal.

www.medicinaatual.com.br

14 - Quais os principais parmetros que so avaliados na ultra-sonografia morfolgica

de primeiro trimestre, para rastreamento de aneuploidias?
Esta ultra-sonografia deve ser realizada entre 11 e 14 semanas de gestao, avaliando
principalmente a translucncia nucal (valor normal at 2,5 mm), o osso nasal (presente na
normalidade) e a Dopplerfluxometria do ducto venoso (revelando onda A positiva fisiolgica).
15 - Quando devemos solicitar cardiotocografia anteparto, exame de Dopplerfluxometria
e perfil biofsico fetal durante o acompanhamento pr-natal?
Esses exames no fazem parte da rotina pr-natal. Eles compem propedutica especializada
indicada em casos de alto risco para insuficincia placentria (como nas sndromes
hipertensivas, diabetes mellitus grave, restrio de crescimento intra-uterino, gestao
prolongada, entre outros), diante de diminuio da movimentao fetal e em outras
intercorrncias clnicas ou obsttricas em que se impe a vigilncia da vitabilidade fetal.
16 - Quais so as principais indicaes para exame de ecocardiografia fetal e em que
idade gestacional deve ser solicitado?
A melhor idade gestacional para realizao deste exame em torno da 24 semana de
gestao. Suas principais indicaes so diabetes melIitus, idade materna avanada, histria
pessoal ou familiar de cardiopatia, gemelidade, infeces congnitas, exposio materna a
substncias potencialmente teratognicas para o corao fetal (como lcool, antiepilticos, ltio
e radiao ionizante), testes de rastreamento de malformaes e aneuploidias alterados (como
testes bioqumicos, translucncia nucal, ultra-sonografia morfolgica) e nos casos de
alteraes do ritmo cardaco fetal.
17 - Quais so os testes bioqumicos teis como marcadores de aneuploidias fetais no
primeiro trimestre da gestao?
Atualmente, os dois marcadores bioqumicos mais importantes so a dosagem da frao beta
do hormnio gonadotrofina corinica (betaHCG) e a protena plasmtica A associada
gravidez (PAPP-A). No primeiro trimestre, em gestaes normais, a concentrao srica
materna de betaHCG aumenta gradualmente, enquanto que a concentrao da PAPP-A
declina. A determinao de outros marcadores, como alfafetoprotena, estriol no conjugado e
acetilcolinesterase, podem ser teis em casos selecionados.
18 - Quais so os mtodos invasivos mais utilizados para exame citogentico fetal?
Quais as suas principais indicaes e em quais idades gestacionais podem ser
realizados?
Os principais so a bipsia de vilo corial (entre a 11 e 14 semana), amniocentese (por volta
de 16 semanas) e a cordocentese (a partir da 18 semana). As principais indicaes dos dois
primeiros mtodos so a idade materna avanada (maior ou igual a 35 anos), antecedentes de
cromossomopatias, genitores com translocaes balanceadas, rastreamento positivo pela ultrasonografia ou mtodos bioqumicos, ansiedade dos pais. A cordocentese mais restrita aos
casos que necessitam investigao hematolgica, microbiolgica e tratamento fetal.
19 - Como devo orientar a dieta mais adequada para a grvida?
Recomenda-se dieta bsica de 2.400 a 2.600 calorias por dia, fracionada em seis refeies ao
longo do dia. No almoo e jantar devem ser consumidos cerca de 50% do total dessas calorias.
Devemos estimular dieta saudvel e variada, adaptada, na medida do possvel, aos gostos
individuais da gestante. Especial ateno deve ser dada s gestantes com hbitos alimentares
muito restritivos.
20 - Qual o ganho de peso considerado ideal para a gestante, durante toda a
gravidez?Qual o ganho de peso considerado ideal para a gestante, durante toda a
gravidez?
A gestante eutrfica (com ndice de massa corprea IMC pr-gestacional entre 20 e 25
kg/m2) deve ter ganho ponderal de 9 a 13 quilos. s desnutridas (IMC abaixo de 20 kg/m2),
deve ser acrescido o ganho de peso necessrio para se tornarem eutrficas. As obesas
www.medicinaatual.com.br

moderadas (IMC entre 25 e 28 kg/m2) podem adquirir ganho ponderal de cerca de 7 quilos.
Para aquelas com obesidade acentuada (IMC acima de 28 kg/m2) recomendado ganho
ponderal mnimo de poucos quilos ou at mesmo a manuteno do peso com dietas
balanceadas e supervisionadas.
21 - Como deve ser orientada a suplementao de vitaminas na gravidez?
A suplementao sistemtica de cido flico preconizada em todas as mulheres no perodo
periconcepcional, para prevenir a ocorrncia de defeitos do tubo neural no concepto (0,4
mg/dia naquelas sem antecedentes desse tipo de malformao e 4 mg/dia diante de
antecedente positivo). As que mais necessitam dessa suplementao preventiva so as
adolescentes, tabagistas e usurias de alguns medicamentos, como anticoncepcionais
hormonais, anticonvulsivantes e anticoagulantes. Aps o terceiro ms de gestao, o uso de
polivitamnicos, em doses habituais, benfico, com especial ateno para ferro, cido flico,
vitamina C, zinco e clcio. A suplementao excessiva (como de vitamina A) pode ser malfica,
no sendo, portanto, recomendada.
22 - Quais vacinas podem ou devem ser ministradas durante a gravidez?
A vacinao antitetnica rotineiramente recomendada durante a gravidez, tanto como
imunizao primria, quanto como reforo em mulheres previamente vacinadas.
aconselhvel inici-la aps o primeiro trimestre da gestao; so trs doses intramusculares,
sendo a primeira e a segunda ministradas com intervalo de um ou dois meses e a terceira com
intervalo de seis meses aps a segunda. A manuteno realizada com dose nica a cada dez
anos. recomendada dose nica de reforo no quarto ms, em gestantes que receberam a
ltima dose h mais de cinco anos. A gravidez tambm compatvel com as seguintes vacinas,
se forem necessrias: influenza A e B, raiva, hepatite B, pneumococo e meningococo.
23 - Como orientar a prtica de atividade fsica durante a gestao?
A atividade fsica rotineira permitida na gravidez, exceto quando sobrevier alguma
intercorrncia que imponha repouso. O exerccio fsico excessivo e extenuante deve ser
evitado. A gestante deve ser orientada a adaptar a atividade fsica que j exercia sua
condio de grvida. O exerccio fsico moderado no prejudicial, mas deve ser feito com
superviso de instrutores especializados. A caminhada leve pode ser estimulada quelas que
no praticavam exerccio de forma rotineira antes da gravidez.
24 - H alguma restrio para atividade sexual durante a gestao?
Normalmente a atividade sexual liberada durante a gravidez. O profissional que acompanha o
pr-natal deve estar apto ao aconselhamento e educao sexual bsicos, devendo encaminhar
a gestante para avaliao especfica quando necessrio. A atividade sexual contra-indicada
nos casos de ameaa de aborto (na vigncia do sangramento), diante de amniorrexe
prematura, placenta prvia, crvico-dilatao precoce e no risco de parto prematuro.
Recomendada a abstinncia, a compreenso, por parte do casal, de que exercer a
sexualidade muito mais amplo do que o coito vaginal, costuma disponibilizar alternativas que
auxiliam na unio familiar.
25 - Quais so as principais orientaes que devem ser transmitidas gestante em
relao ao preparo das mamas para a amamentao?
O exame clnico detalhado das mamas uma rotina pr-natal. Desde o incio, informaes e
orientaes bsicas de anatomia e fisiologia das mamas devem ser fornecidas gestante,
como forma de tranqiliz-la e de estimular o aleitamento natural. Dependendo do tipo de
papila (invertidas, por exemplo), exerccios preparatrios e tcnica de amamentao devem ser
discutidos. Mesmo diante de papilas normais (protrusas), comum a recomendao de
exerccios de trao papilar, bem como promover atrito ou frico da pele, nesta rea, com
esponja ou toalha, visando obter pele mais resistente. A lubrificao das papilas e arolas no
deve ser estimulada, pois tende a tornar a pele mais fina e delicada.

www.medicinaatual.com.br

26 - Quais orientaes bsicas devem ser oferecidas s gestantes em relao aos

cuidados com a pele, unhas e cabelos?
A gestante deve ser mais cautelosa na prtica da sauna, principalmente em relao ao risco de
hipotenso e lipotmia. Dar preferncia ao uso de sabonetes de pH neutro e de ao suave.
Utilizao de massagens suaves com cremes hidratantes costuma ser benfica na preveno
de estrias. Fotoprotetores devem ser estimulados na preveno da hiperpigmentao, com
fator de proteo nmero 15. O uso de xampus e condicionadores liberado. Tinturas capilares
base de enxofre e amonaco devem ser evitadas, bem como mistura de produtos com
princpios ativos variados e mal estudados durante a gestao. Cosmticos para unhas
(esmaltes e removedores de cutcula e de esmalte) no possuem contra-indicao.
27 - Quais os principais cuidados com a higiene bucal durante a gestao?
Medidas preventivas so muito importantes, pois a grvida passa por mudanas de hbitos
alimentares, diminuio no pH salivar, aumento da proliferao de germes bucais e facilidade
para gengivites. Deve ser orientada higiene adequada, com escovaes dirias e freqentes,
alm da diminuio da ingesto de doces e carboidratos. A superviso odontolgica com
profissional experiente sempre estimulada. O tratamento dentrio habitual liberado durante
a gravidez, evitando-se anestesia com vasoconstrictores e exposies a radiaes sem
proteo adequada. A parceria profissional entre obstetra e dentista propiciar os melhores
resultados na escolha de medicamentos necessrios, como analgsicos e antibiticos.
28 - Como o tabagismo e o etilismo podem prejudicar a evoluo da gravidez?
O tabagismo e a ingesto alcolica so causas de vrias complicaes na gestao. clssica
a associao de tabagismo com aparecimento de baixo peso ao nascer e prematuridade. O
abuso do lcool pode determinar a sndrome alcolica fetal, com malformaes, baixo peso e
atraso no desenvolvimento do recm-nascido. Esses hbitos devem ser suspensos por
completo durante a gestao.
29 - Quais analgsicos podem ser utilizados durante a gestao?
Entre os no opiides, baixas doses do cido acetilsaliclico so seguras, enquanto o uso
contnuo de altas doses est contra-indicado. So igualmente incuos o acetaminofeno e a
dipirona, quando ministrados em doses teraputicas e descontnuas. Quanto aos opiides,
codena, meperidina, metadona e morfina, ministrados por tempo prolongado e prximo ao
parto, podem causar depresso respiratria e sintomas de privao no recm-nascido.
30 - Em caso de necessidade, quais antibiticos so de uso mais liberal durante a
gravidez?
Com indicaes precisas e resguardado o risco de anafilaxia, podem ser utilizados as
penicilinas (incluindo dicloxacilina, oxacilina, ampicilina, amoxicilina), as cefalosporinas e os
macroldeos (clindamicina, eritromicina, espiramicina, lincomicina e azitromicina). Outros
grupos (como aminoglicosdeos e quinolonas) devem ser utilizados em casos de judiciosa
necessidade, avaliando-se os riscos e os benefcios da teraputica.
31 - Quais so as opes de anti-hipertensivos durante a gestao?
A grvida considerada hipertensa quando detectada presso arterial sistlica maior ou igual a
140 mmHg e/ou presso arterial diastlica maior ou igual a 90 mmHg. Naquelas com preclampsia pura, o uso de anti-hipertensivo restrito ao tratamento das crises hipertensivas
(hidralazina e nifedipina, principalmente), visto que o tratamento consiste no repouso e
antecipao do parto. Diante de hipertenso arterial crnica, o uso de alfametildopa (na dose
mxima de 3 gramas por dia) permite o adequado controle da maioria dos casos. Outra opo
o uso da nifedipina e betabloqueadores (como o pindolol). Os inibidores da enzima de
converso da angiotensina (captopril) so contra-indicados durante a gestao, pois associamse a disfuno renal do feto, causando anria e oligomnio, restrio do crescimento,
hipoplasia pulmonar e bito fetal.

www.medicinaatual.com.br

32 - Quais so a principais adaptaes maternas do aparelho urinrio durante a gravidez

que atuam como fatores predisponentes infeco do trato urinrio?
A infeco do trato urinrio uma das mais comuns intercorrncias clnicas no pr-natal. A
produo hormonal no incio da gestao (principalmente a ao da progesterona), determina
hipotonia ureteral e estase urinria. Esse processo acentua-se com o crescimento do tero,
pois os ureteres so comprimidos junto parede ssea da bacia (principalmente do lado
direito, devido a dextro-rotao do rgo). O refluxo vsico-ureteral que favorecido pelo
aumento do tero, bem como o aumento do resduo urinrio ps-miccional, tambm constituem
fatores facilitadores desse processo infeccioso.
33 - Quais so as principais adaptaes gravdicas maternas do sistema cardiovascular?
Na gestao ocorre aumento do dbito cardaco em cerca de 30% a 50% (decorrente dos
aumentos do volume sistlico e da freqncia cardaca), diminuio da presso arterial e da
resistncia vascular perifrica. O corao modifica sua posio para cima e para a esquerda,
medida que o diafragma deslocado. O traado do eletrocardiograma revela desvio do eixo
cardaco para a esquerda (15 a 20 graus) e alteraes reversveis no segmento ST e nas
ondas T e Q. A primeira bulha encontra-se freqentemente hiperfontica.
34 - Quais as principais modificaes gravdicas maternas do sistema respiratrio?
A elevao do diafragma (4 a 5 cm) mxima no oitavo ms de gestao e o dimetro
transverso da caixa torcica aumenta cerca de 2 cm. As medidas rotineiras da espirometria,
incluindo a capacidade vital, no mostram alteraes significantes.
35 - Quais as principais adaptaes gravdicas do organismo materno em relao ao
sistema gastrintestinal?
Na cavidade oral so freqentes a salivao aumentada (sialorria) e as gengivites. A
mobilidade gstrica est retardada, aumentando o tempo de esvaziamento gstrico. A
hipocloridria comum, bem como as condies que favorecem o refluxo gastroesofgico. A
ao hormonal tambm determina piora da constipao intestinal.
36 - Quais so os cuidados pr-natais habituais quando a gestante possui tipo
sangneo Rh negativo?
Devemos solicitar o Rh do parceiro (se for positivo, caracteriza a incompatibilidade Rh) e o
teste de Coombs indireto (quando negativo indica ausncia de anticorpos circulantes). Na
presena de incompatibilidade e teste de Coombs indireto negativo, este deve ser repetido
mensalmente at 28 semanas, quando ser ministrada a imunoglobulina anti D. A partir desse
momento, no h mais necessidade de novos controles com o teste de Coombs indireto (pois a
imunoglobulina torna o exame levemente positivo). Aps o parto, se o recm-nascido for Rh
positivo, est indicada nova dose de imunoglobulina, dentro de 72 horas. A imunoglobulina
tambm deve ser aplicada, durante a gestao, diante de indcios sugestivos de hemorragia
materno-fetal (como sangramentos genitais) e aps procedimentos invasivos (como bipsia de
vilo corial, amniocentese e funiculocentese). O teste de Coombs indireto positivo em qualquer
momento da gravidez, antes do uso da imunoglobulina, indica aloimunizao e a gestante deve
ser assistida em centro de referncia.
37 - Quais os parmetros laboratoriais que caracterizam a anemia da grvida e quais as
repercusses desse achado?
A grvida apresenta-se, normalmente, hemodiluda, pelas modificaes gravdicas fisiolgicas
do seu sangue. ndices de hemoglobina abaixo de 11 g/dL so considerados como anemia e
podem interferir nos resultados perinatais, como na freqncia de prematuridade, conceptos de
baixo peso, infeces maternas (como do trato urinrio) e complicaes puerperais (como
endometrite e distrbios da lactao).
38 - Quais medidas podem ser tomadas para melhorar o quadro de mese gravdica?
Inicialmente devemos tranqilizar a gestante, informando que as nuseas e os vmitos
geralmente cessam aps o terceiro ms de gestao. Geralmente so leves e mais intensos no
www.medicinaatual.com.br

perodo matinal. A dieta deve ser fracionada, evitando-se os alimentos que possam
desencadear os sintomas. O uso de antiemticos pode ser necessrio (como a
metoclopramida). A hipermese acarreta distrbios hidroeletrolticos e deficincia nutricional,
necessitando hospitalizao para reposio parenteral (antiemticos, reposio de lquidos e
eletrlitos, sedativos, corticoterapia). A psicoterapia de suporte tambm deve ser oferecida
quando necessria.
39 - Como feito, habitualmente, o diagnstico de casos assintomticos de sfilis
durante a gravidez e como trat-los?
Casos assintomticos so detectados por meio dos testes sorolgicos rotineiramente feitos na
gravidez. Entre os testes no-treponmicos, ressalta-se o VDRL, que possui alta sensibilidade
para diagnosticar as formas primria, secundria e latente da doena. Entre os testes
treponmicos especficos, o mais utilizado o FTA-ABS, que se mantm positivo por toda a
vida, conferindo a chamada cicatriz sorolgica. O tratamento deve ser feito o mais
precocemente possvel para obteno dos melhores resultados perinatais. A droga de eleio
a penicilina benzatina, nas seguintes doses:

sfilis primria: 2,4 milhes UI, dose nica;

sfilis recente secundria e latente: 2,4 milhes UI em duas doses semanais (total de
4,8 milhes UI);
sfilis tardia (latente e terciria): 2,4 milhes UI em trs doses semanais (total de 7,2
milhes UI).

oportuna a pesquisa e o tratamento do parceiro, bem como o acompanhamento mensal dos

ttulos de VDRL, como forma de atestar a eficcia do tratamento.
40 - Quais orientaes devem ser fornecidas grvida que apresenta sorologia para
toxoplasmose com IgM-negativo e IgG-negativo, para evitar a contaminao durante o
perodo gestacional? A sorologia deve ser repetida ao longo da gravidez?
Devem ser orientadas noes bsicas da transmisso da doena, recomendando evitar o
contato com gatos, no ingerir carnes mal cozidas, praticar lavagem abundante de verduras
cruas e evitar frutas com casca. Alm disso, prudente realar a importncia da lavagem das
mos antes das refeies e utilizar luvas ao manipular carnes cruas, terra, areia e plantas.
Nessas gestantes susceptveis recomendada a repetio da sorologia, idealmente, a cada
trimestre gestacional.
41 - Quais so as principais sndromes hemorrgicas da primeira metade da gestao?
As principais, por ordem de freqncia, so o abortamento (10-15%), prenhez ectpica (cerca
de 1%) e a neoplasia trofoblstica gestacional (0,2-0,5%). A principal classificao de
abortamento contempla a clnica e o classifica em evitvel e inevitvel, de acordo com a
magnitude dos sinais e sintomas e com a caracterstica do colo uterino (imprvio no evitvel e
com dilatao no inevitvel). A mais freqente localizao da prenhez ectpica a tubria
ampolar; quadros de rotura tubria podem surgir com o avanar da gravidez. A neoplasia
trofoblstica gestacional possui trs entidades mais freqentes: mola hidatiforme, mola
invasora e o coriocarcinoma. A diferenciao entre essas entidades hemorrgicas do primeiro
trimestre feita luz da clnica e confirmada com exames subsidirios, com destaque para a
dosagem da frao beta do hormnio gonadotrofina corinica no sangue materno associada
ultra-sonografia transvaginal.
42 - Quais so as principais sndromes hemorrgicas da segunda metade da gravidez e
como diferenci-las?
As principais so a insero baixa da placenta (placenta prvia) e o descolamento prematuro
da placenta (DPP). Na primeira, o anexo insere-se parcial ou totalmente na rea do segmento
inferior do tero; o sangramento imotivado, indolor, intermitente, com incio e cessar sbitos,
e progressivo (episdios subseqentes sangram com maior relevncia). O concepto, via de
regra, no apresenta sinais de sofrimento; a me pode exibir quadros variados de hipovolemia.

www.medicinaatual.com.br

O DPP caracteriza-se pela separao inopinada, intempestiva, da placenta do seu leito normal
de implantao, ocasionando dores sbitas e lancinantes, hipertonia uterina e sofrimento fetal
agudo (freqentemente com bito fetal), necessitando atendimento emergencial.
43 - Quais so os elementos diagnsticos da doena hipertensiva especfica da gravidez
(DHEG)? Ela pode ser evitada?
A DHEG se caracteriza pela ocorrncia de hipertenso arterial, edema e proteinria a partir da
20 semana de gestao, com desaparecimento desses sinais aps 12 semanas do parto. O
termo pr-eclmpsia empregado quando presente a proteinria significativa (0,3g em urina de
24 horas). No existem formas efetivas de preveno primria da doena; o uso de dietas
especiais, vitaminas e medicamentos (como o cido acetilsaliclico em baixas doses) no
encontram suporte na literatura. Os quadros graves e suas complicaes (como a eclmpsia e
a HELLP sndrome) podem ser evitados com a adequada monitorao da gestante de risco
(como primigestas, hipertensas crnicas, diabticas, gemeligestas, antecedentes de DHEG
grave, novo parceiro na gestao atual). A antecipao oportuna do parto diminui os riscos
maternos e conceptuais desta patologia que permanece com a sua etiologia indefinida.
44 - Nos casos de risco para parto prematuro, como acelerar o amadurecimento
pulmonar fetal?
A corticoterapia materna antenatal determina acelerao da maturidade pulmonar fetal, reduz a
incidncia de sndrome do desconforto respiratrio, de hemorragias cerebrais e de enterocolite
necrosante, sendo medida importante para melhorar o prognstico neonatal de conceptos
prematuros. O corticide a ser utilizado a betametasona, na dose de 12 mg por via
intramuscular em dois dias consecutivos (chamado de um ciclo de corticide). recomendado
entre 24 e 34 semanas de gestao, com efeitos mais evidentes entre 28 e 32 semanas. Sua
eficcia duradoura por cerca de sete dias, mas os ciclos repetitivos devem ser evitados.
Portanto, fundamental a escolha do momento ideal para realizar esta terapia, visando os
melhores resultados perinatais.
45 - Como avaliar, durante o pr-natal, o risco para septicemia neonatal pelo
estreptococo do grupo B e como evit-la?
recomendada pesquisa universal de todas as gestantes, com 35-37 semanas, com coleta de
material de intrito vaginal e perianal, para cultura a ser semeada em meio seletivo. Naquelas
com resultado positivo (independentemente do local pesquisado), o tratamento s deve ser
feito no momento do parto, utilizando penicilina, ampicilina ou clindamicina, por via parenteral.
Outra estratgia preventiva dessa septicemia no recm-nascido indica o tratamento diante de
fatores de risco analisados no perodo da parturio: febre materna, rotura de membranas h
mais de 18 horas, prematuridade, relato de concepto acometido em gestao anterior e
bacteriria pelo estreptococo. O tratamento sempre realizado no perodo da parturio e o
nascimento deve ocorrer, idealmente, aps pelo menos duas doses do antibitico.
46 - Leitura recomendada
Amed AM, Nakamura MU. Assistncia Pr-Natal. In: Prado FC, Ramos J, Valle JR. A.
Atualizao Teraputica. Manual Prtico de Diagnstico e Tratamento. 22ed, So Paulo, Artes
Mdicas, 2005. pp.1109-10.
Camano L, Souza E, Sass N, Mattar R. Obstetrcia. Guias de Medicina Ambulatorial e
Hospitalar UNIFESP/Escola Paulista de Medicina. So Paulo, Manole, 2003. 689 p.
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Prenatal
Care. In: Williams Obstetrics. 22ed, New York, McGraw-Hill, 2005. pp. 201-29.
Neme B, Zugaib M. Assistncia Pr-Natal. In: Neme B. Obstetrcia Bsica. 3ed, So Paulo,
Sarvier, 2006. pp. 104-19.
Peixoto S. Pr-Natal. 3ed, So Paulo, Roca, 2004. 1290 p.
Yazlle MEHD, Patta MC. Assistncia pr-natal em nvel primrio. In: Morais EM, Mauad Filho F.
Medicina Materna e Perinatal. Rio de Janeiro, Revinter, 2000. pp.4-8.
Zugaib M, Ruocco R. Pr-Natal. Clnica Obsttrica da Faculdade de Medicina da USP. 3ed,
So Paulo, Atheneu, 2005. 396 p.

www.medicinaatual.com.br