Você está na página 1de 124

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 1

MINISTRIO DA SADE

Protocolo Clnico e Diretrizes


Teraputicas para Ateno
Integral s Pessoas com
Infeces Sexualmente
Transmissveis

Braslia - DF
2016
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Protocolo Clnico e Diretrizes


Teraputicas para Ateno
Integral s Pessoas com
Infeces Sexualmente
Transmissveis

Braslia - DF
2016
4 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

2015 Ministrio da Sade.


Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial Compartilhamento
pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
BY SA A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio
da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.

Tiragem: 2 edio revisada 2016 5.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes: Equipe Tcnica:


MINISTRIO DA SADE Adele Schwartz Benzaken
Secretaria de Vigilncia em Saude Anglica Espinosa Miranda
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Antnio Carlos Gerbase
SAF Sul Trecho 2, Bloco F, Torre 1, Edificio Premium Eduardo Campos de Oliveira
CEP: 70070-600 Brasilia /DF Eliana Martorano Amaral
Site: www.aids.gov.br Elisa Cattapan
E-mail: aids@aids.gov.br Elisabete Taeko Onaga
Eveline Fernandes Nascimento Vale
Edio: Fernanda Remgio Nunes
Assessoria de Comunicao (ASCOM) Francisca Lidiane Sampaio Freitas
Marcelo da Cruz Oliveira Geraldo Duarte
Dario Noleto Gerson Fernando Mendes Pereira
Helena Andrade Brgido
Reviso: Herculano Duarte Ramos de Alencar
Angela Gasperin Martinazzo Itana Miranda dos Santos
Projeto Grfico: Ivo Castelo Branco Coelho
Fernanda Dias Almeida Joo Paulo Toledo
Jos Carlos Gomes Sardinha
Organizao e Elaborao: Marcelo Contardo Moscoso Naveira
Adele Schwartz Benzaken Marcelo Joaquim Barbosa
Antnio Carlos Figueiredo Nardi Maria Bernadete Moreira
Antnio Carlos Gerbase Maria Cristina Scheffer
Fbio Caldas de Mesquita Maria Luiza Bazzo
Francisca Lidiane Sampaio Freitas Maria Luiza Bezerra Menezes
Joo Paulo Toledo Maringela Freitas da Silveira
Laura Alves de Souza Maria Vitria Ramos Gonalves
Maria Vitria Ramos Gonalves Mauro Cunha Ramos
Miriam Franchini
Normalizao: Newton Srgio de Carvalho
Delano de Aquino Silva Editora MS/CGDI Pmela Cristina Gaspar
Roberto Jos Carvalho da Silva
Telma Rgia B. S. Queiroz
Terezinha Tenrio da Silva
Valdir Monteiro Pinto

Este Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas est alinhado com as evidncias cientficas vigentes, sendo, portanto, passvel de constante atualizao.
A verso mais atualizada est disponvel on-line em <http://www.aids.gov.br/pcdt>.

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis /
Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Braslia : Ministrio
da Sade, 2015.
124 p. : il.

ISBN 978-85-334-2352-7

1. Infeces Sexualmente Transmissveis. 2. Ateno Integral sade. I. Ttulo


CDU 616.97

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2015/0301

Ttulo para indexao:


Clinical Protocol and Therapeutic Guidelines for Integral Care to People with Sexually Transmitted Infections
Lista de figuras
Figura 1 Distribuio mundial da incidncia estimada das IST curveis por regio da OMS .................. 18
Figura 2 Barreira ao controle de IST: perdas em diferentes nveis entre a infeco e a cura................... 31
Figura 3 Colocao do preservativo masculino....................................................................................... 35
Figura 4 Colocao do preservativo feminino......................................................................................... 36
Figura 5 Manejo de IST sintomticas com uso de fluxograma................................................................ 54
Figura 6 Manejo de corrimento vaginal com uso de fluxograma............................................................ 60
Figura 7 Manejo de corrimento uretral com uso de fluxograma............................................................. 65
Figura 8 Manejo de lcera genital com uso de fluxograma.................................................................... 72
Figura 9 Manejo de DIP com uso de fluxograma.................................................................................... 78
Figura 10 Manejo clnico das verrugas anogenitais com uso de fluxograma.......................................... 84
Figura 11 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando teste rpido inicial
com teste no treponmico confirmatrio.............................................................................. 94
Figura 12 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando teste no treponmico inicial
com teste rpido confirmatrio.............................................................................................. 95
Figura 13 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando apenas teste rpido...................................... 95
Figura 14 Algoritmo para condutas frente sfilis congnita e gestante com sfilis.............................. 105

Lista de tabelas
Tabela 1 Prevalncia de infeco por Neisseria gonorrhoeae em diversas subpopulaes
no Brasil, 2002-2012.............................................................................................................. 19
Tabela 2 Prevalncia da sfilis entre diferentes populaes no Brasil, 2004-2012................................... 20
Tabela 3 Prevalncia da sfilis entre diferentes populaes no Brasil, 2009............................................ 21
Lista de quadros
Quadro 1 Critrios para definio de casos de sfilis congnita.............................................................. 22
Quadro 2 Definio de caso de sfilis em gestantes................................................................................ 23
Quadro 3 Definio de casos de sfilis adquirida..................................................................................... 23
Quadro 4 Atividades dos diferentes nveis de ateno em sade no manejo operacional das IST.......... 25
Quadro 5 Estratgia de ateno integral s pessoas com IST................................................................. 32
Quadro 6 Cuidados com o preservativo masculino................................................................................. 34
Quadro 7 Fatores que contribuem para ruptura ou escape do preservativo masculino........................... 35
Quadro 8 Cuidados com o preservativo feminino................................................................................... 36
Quadro 9 Tratamento para gonorreia e clamdia..................................................................................... 45
Quadro 10 Preveno e tratamento de oftalmia neonatal ..................................................................... 46
Quadro 11 Manifestaes clnicas das IST e os respectivos agentes etiolgicos .................................... 55
Quadro 12 Tratamento para corrimento vaginal..................................................................................... 61
Quadro 13 Tratamento para corrimento uretral ..................................................................................... 66
Quadro 14 Tratamento para herpes genital............................................................................................ 73
Quadro 15 Tratamento para cancroide, LGV e donovanose..................................................................... 74
Quadro 16 Critrios diagnsticos de DIP................................................................................................ 76
Quadro 17 Critrios para indicao de tratamento hospitalar de DIP..................................................... 79
Quadro 18 Regimes teraputicos para o tratamento de DIP................................................................... 79
Quadro 19 Manifestaes clnicas, de acordo com a evoluo e estgios da sfilis adquirida ................ 92
Quadro 20 Resumo dos esquemas teraputicos para sfilis e seguimento ............................................. 98
Quadro 21 Manifestaes clnicas de acordo com a evoluo e estgios da sfilis congnita .............. 101
Quadro 22 Valores de exame liqurico em RN com suspeita de neurossfilis........................................ 103
Quadro 23 Tratamento da sfilis congnita no perodo neonatal, de acordo com a situao
clnico-laboratorial da me................................................................................................... 104
Quadro 24 Profilaxia das IST no virais em vtimas de violncia sexual .............................................. 115
Abreviaturas

Aids Sndrome da imunodeficincia adquirida (do ingls Acquired Immunodeficiency Syndrome)


Anvisa Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
CMV Citomegalovrus
CRIE Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
Datasus Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade
DDAHV Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
DIP Doena inflamatria plvica
DIU Dispositivo intrauterino
ELISA Ensaio de Imunoabsoro Enzimtica (do ingls Enzyme-Linked Immunosorbent Assay)
FTA-Abs Teste de Anticorpos Treponmicos Fluorescentes com Absoro (do ingls Fluorescent
Treponemal Antibody-Absorption)
HBV Vrus da hepatite B (do ingls Hepatitis B Virus)
HCV Vrus da hepatite C (do ingls Hepatitis C Virus)
HIV Vrus da imunodeficincia humana (do ingls Human Immunodeficiency Virus)
HPV Vrus do papiloma humano (do ingls Human Papilloma Virus)
HSH Homens que fazem sexo com homens
HSV Vrus do herpes simples (do ingls Herpes Simplex Virus)
HV Hepatites virais
HSIL Leso Escamosa Intraepitelial de Alto Grau (do ingls High-Grade Squamous
Intraepithelial Lesion)
IGHAHB Imunoglobulina hiperimune para hepatite B
IST Infeco sexualmente transmissvel
ITR Infeco do trato reprodutivo
LCR Lquido cefalorraquidiano
LGV Linfogranuloma venreo
LSIL Leso Escamosa Intraepitelial de Baixo Grau (do ingls Low-Grade Squamous
Intraepithelial Lesion)
MS Ministrio da Sade
NAAT Teste de amplificao de cidos nucleicos (do ingls Nucleic Acid Amplification Test)
NIC Neoplasia intraepitelial do colo uterino
OMS Organizao Mundial da Sade
OPAS Organizao Pan-Americana da Sade
OPM rteses, prteses e materiais especiais
PCDT Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas
PSF Programa de Sade da Famlia
PVHA Pessoa vivendo com HIV/aids
RDS Amostragem Dirigida pelo Entrevistado (do ingls Respondent Driven Sampling)
Rename Relao Nacional de Medicamentos Essenciais
RN Recm-nascido
RPR Reaginas Plasmticas Rpidas (do ingls Rapid Test Reagin)
SAE Servio de Ateno Especializada
Sigtap Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e
rteses, Prteses e Materiais Especiais do SUS
Sinan Sistema de Informaes de Agravos de Notificao
SUS Sistema nico de Sade
SVS Secretaria de Vigilncia em Sade
UBS Unidade Bsica de Sade
TRUST Teste Sorolgico do Vermelho de Toluidina sem Aquecimento (do ingls Toluidine Red
Unheated Serum Test)
VDRL Pesquisa Laboratorial de Doena Venrea (do ingls Venereal Disease Research
Laboratories)
VHS Velocidade de hemossedimentao
WHO Organizao Mundial da Sade (do ingls World Health Organization)
TPHA Teste de hemaglutinao do T. pallidum (do ingls T. pallidum Haemagglutination Test)
TR Teste rpido
Sumrio

Apresentao ........................................................................................ 13
1 Introduo ....................................................................................... 15
2 IST no Brasil e no mundo................................................................. 17
2.1 Informaes relevantes sobre as IST no mundo.......................................... 18
2.2 Informaes relevantes sobre as IST no Brasil ............................................ 19
2.3 Vigilncia epidemiolgica das IST............................................................... 21
2.4 IST e o Sistema nico de Sade (SUS)......................................................... 24
2.4.1 Organizao de servios para ateno s pessoas com IST................................. 24
2.4.2 O papel dos gestores do SUS no manejo programtico e operacional das IST..... 26
Referncias....................................................................................................... 27
3 Estratgia de ateno integral s pessoas com IST e suas parcerias
sexuais.............................................................................................. 31
3.1 Abordagem s pessoas com IST ................................................................. 33
3.1.1 Oferta de preservativos........................................................................................ 33
3.2 Abordagem s parcerias sexuais................................................................. 36
Referncias....................................................................................................... 38
4 Manejo integral: triagem e tratamento das IST assintomticas...... 41
4.1 Sfilis latente............................................................................................... 42
4.1.1 Definio e classificao da sfilis latente............................................................ 42
4.1.2 Tratamento da sfilis latente................................................................................. 42
4.2 Gonorreia e clamdia em mulheres: cervicites ............................................ 43
4.2.1 Definio e etiologia............................................................................................ 43
4.2.2 Manifestaes clnicas......................................................................................... 43
4.2.3 Mtodos diagnsticos para gonorreia e clamdia em mulheres........................... 44
4.2.4 Tratamento para gonorreia e clamdia................................................................. 44
4.3 Hepatites virais........................................................................................... 46
4.3.1 Hepatite B............................................................................................................ 46
4.3.2 Hepatite C............................................................................................................ 47
4.3.3 Mtodos diagnsticos das hepatites B e C.......................................................... 47
4.4 Infeco pelo HIV........................................................................................ 48
4.4.1 Mtodos diagnsticos da infeco pelo HIV........................................................ 48
4.5 Triagem de IST na gestao......................................................................... 48
Referncias....................................................................................................... 50
5 Manejo integral: uso de fluxogramas nas IST sintomticas ............ 53
5.1 Corrimento vaginal..................................................................................... 55
5.1.1. Etiologia do corrimento vaginal.......................................................................... 56
5.1.2. Aspectos especficos do corrimento vaginal........................................................ 56
5.1.3. Mtodos diagnsticos para corrimento vaginal.................................................. 59
5.1.4. Fluxograma para o manejo de corrimento vaginal.............................................. 60
5.1.5. Tratamento para corrimento vaginal................................................................... 61
5.2 Corrimento uretral...................................................................................... 62
5.2.1 Etiologia do corrimento uretral............................................................................ 62
5.2.2 Aspectos especficos do corrimento uretral.......................................................... 63
5.2.3 Mtodos diagnsticos para uretrites................................................................... 64
5.2.4 Fluxograma para o manejo de corrimento uretral............................................... 65
5.2.5 Tratamento para corrimento uretral..................................................................... 66
5.3 lcera genital.............................................................................................. 66
5.3.1 Etiologia da lcera genital................................................................................... 67
5.3.2 Aspectos especficos das lceras genitais............................................................ 67
5.3.3 Mtodos diagnsticos para lceras genitais........................................................ 71
5.3.4 Fluxograma para o manejo de lcera genital....................................................... 71
5.3.5 Tratamento para lcera genital............................................................................ 73
5.4 Doena inflamatria plvica (DIP)............................................................... 75
5.4.1 Etiologia da DIP................................................................................................... 75
5.4.2 Quadro clnico da DIP ......................................................................................... 75
5.4.3 Mtodos diagnsticos para DIP........................................................................... 77
5.4.4 Fluxograma para o manejo de DIP....................................................................... 78
5.4.5 Tratamento para DIP............................................................................................ 79
5.4.6 Cuidados e abordagem das pacientes com DIP................................................... 80
5.5 Verrugas anogenitais................................................................................... 80
5.5.1 Etiologia.............................................................................................................. 80
5.5.2 Transmisso do HPV............................................................................................. 81
5.5.3 Epidemiologia e fatos relevantes ........................................................................ 81
5.5.4 Formas de apresentao da infeco pelo HPV................................................... 82
5.5.5 Mtodos diagnsticos para o HPV....................................................................... 82
5.5.6 Tratamento das verrugas anogenitais.................................................................. 83
5.5.7 Preveno da infeco pelo HPV......................................................................... 85
Referncias....................................................................................................... 86
6 Sfilis adquirida, sfilis na gestao e sfilis congnita.................... 89
6.1 Definio e etiologia da sfilis..................................................................... 89
6.2 Transmisso da sfilis................................................................................... 89
6.3 Sfilis adquirida e sfilis na gestao............................................................ 90
6.3.1 Manifestaes clnicas da sfilis adquirida e sfilis na gestao........................... 90
6.3.2 Mtodos para o diagnstico da sfilis adquirida e sfilis na gestao.................. 92
6.3.3 Tratamento da sfilis adquirida e sfilis na gestao ............................................ 97
6.3.4 Reao de Jarisch-Herxheimer............................................................................. 99
6.3.5 Alergia penicilina.............................................................................................. 99
6.3.6 Seguimento da sfilis adquirida e sfilis na gestao............................................ 99
6.4 Sfilis congnita ........................................................................................ 100
6.4.1 Manifestaes clnicas da sfilis congnita........................................................ 100
6.4.2 Mtodos para o diagnstico da sfilis congnita ............................................... 102
6.4.3 Tratamento da criana com sfilis congnita...................................................... 103
6.4.4 Seguimento de criana com sfilis congnita ou exposta sfilis materna......... 106
6.5 Sfilis e HIV................................................................................................ 107
Referncias..................................................................................................... 109
7 Violncia sexual e IST..................................................................... 113
7.1 Preveno das IST na violncia sexual...................................................... 113
7.1.1 Profilaxia das IST no virais em vtimas de violncia sexual.............................. 114
7.1.2 Profilaxia da hepatite B em vtimas de violncia sexual.................................... 115
7.2 Preveno da gravidez no planejada............................................ 116
7.3 Profilaxia da infeco pelo HIV....................................................... 116
Referncias....................................................................................................... 117
Anexos ................................................................................................. 119
Anexo A - Carto para comunicao de parcerias sexuais.............................. 119
Anexo B - CID ................................................................................................. 121
12 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 13

Apresentao

Este o primeiro Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas (PCDT) para Ateno Integral s
Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis (IST) publicado pelo Departamento de DST, Aids
e Hepatites Virais (DDAHV)/Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/Ministrio da Sade (MS). A
ltima publicao correlata foi editada em 2006, no formato de manual.

O PCDT visa a melhorar a qualidade da ateno sade das pessoas com IST no pas, sendo ba-
seado em extensa reviso de evidncias cientficas e validado em discusses com especialistas. um
documento que orienta o papel dos gestores no manejo programtico e operacional desses agravos,
bem como as aes dos profissionais de sade na triagem, diagnstico, tratamento e aes de preven-
o s populaes-chave e/ou pessoas com IST e suas parcerias sexuais.

A terminologia Infeces Sexualmente Transmissveis (IST) passa a ser adotada neste Protocolo,
em substituio expresso Doenas Sexualmente Transmissveis (DST), em consonncia com a uti-
lizao internacional empregada pela Organizao Mundial da Sade (OMS), pela Organizao Pan-
-Americana da Sade (Opas), pela sociedade cientfica e por alguns pases. Nesse contexto, alerta-se a
populao sobre a possibilidade de ter e transmitir uma infeco, mesmo sem sinais e sintomas, o que
aponta para estratgias de ateno integral, eficaz e resolutiva.

As IST so frequentes, tm mltiplas etiologias e apresentaes clnicas, e causam impacto na


qualidade de vida das pessoas, nas relaes pessoais, familiares e sociais. Considerando a preveno
combinada como uma nova abordagem de Poltica Pblica, que envolve diversas formas de preven-
o e assistncia, prope-se neste PCDT uma ateno estratgica, combinando, quando disponvel,
triagem e tratamento das IST assintomticas e manejo das IST sintomticas com uso de fluxogramas.
O diagnstico e tratamento das pessoas com IST e de suas parcerias sexuais interrompe a cadeia de
transmisso, prevenindo outras infeces e possveis complicaes.

Nesses ltimos dois anos, o DDAHV tem feito valer seu nome e as IST tm sido uma prioridade,
sendo este PCDT um dos produtos da nova fase. Entre as infeces dessa natureza, a sfilis congnita e
a sfilis em adultos so tratadas como prioridade da atual gesto, e o DDAHV estabelece e apoia estra-
tgias para reduo das IST, em conjunto com estados, municpios, organizaes no governamentais,
entidades de classe e demais instituies envolvidas com o tema.

DDAHV/SVS/MS
14 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 15

1 Introduo

Este documento dirigido aos gestores responsveis pelo manejo programtico e operacional
das IST, bem como aos profissionais de sade que trabalham com preveno, assistncia e tratamento
dessas infeces.

Este PCDT contempla os trs nveis de ateno sade no SUS, a saber: 1) a ateno bsica,
que responsvel pela implementao de aes de preveno e assistncia nas respectivas reas de
abrangncia e populaes adstritas; 2) a mdia complexidade, que dispe de unidades de sade com
especialistas, os quais devem atuar como referncia imediata ateno bsica e promover capacitao
para melhor utilizao dos fluxogramas e melhoria da acuidade clnica; e 3) a alta complexidade, que,
alm de realizar preveno e assistncia, contribui com resoluo diagnstica de maior sofisticao,
desenvolve pesquisas e capacita os demais nveis de ateno.

Destaca-se o papel do(a) enfermeiro(a) no manejo das IST, em consonncia com a Portaria n
2.488, de 21 de outubro de 2011, que aprova a Poltica Nacional da Ateno Bsica e estabelece, entre
outras atribuies especficas do(a) enfermeiro(a), a realizao de consulta de enfermagem, procedi-
mentos, atividades em grupo e, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas
pelo gestor federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposies legais
da profisso, a solicitao de exames complementares, a prescrio de medicaes e o encami-
nhamento, quando necessrio, de usurios a outros servios. Alm disso, a Lei n 7.498, de 25 junho
de 1986, que dispe sobre a regulamentao do exerccio de enfermagem, estabelece que cabe ao()
enfermeiro(a), como integrante da equipe de sade, a prescrio de medicamentos estabelecidos em
programas de sade pblica e em rotina aprovada pela instituio de sade.

No contexto da ateno integral sade, o atendimento deve ser organizado de forma a no


perder a oportunidade do diagnstico e tratamento, bem como contribuir para diminuir a vulne-
rabilidade s IST, utilizando conhecimentos tcnico-cientficos atualizados e recursos disponveis e
adequados a cada caso.

A abordagem sindrmica, preconizada pelo Manual de Controle das Doenas Sexualmente Trans-
missveis, de 2006, demonstrava boa sensibilidade e especificidade no corrimento uretral e vaginal
(referente s vaginites) e na doena inflamatria plvica (DIP), mas o respectivo fluxograma no era
til para o manejo das cervicites, porque a avaliao de risco promovia taxas elevadas e inaceitveis
de tratamento e baixos valores preditivos positivos. Alm disso, o manejo da lcera genital necessitava
particular ateno na construo das recomendaes por fluxograma, devido a possveis e diferentes
etiologias.
16 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Considerando que o desempenho da abordagem sindrmica sem utilizao de laboratrio de


apoio no possua cobertura completa nos diferentes aspectos das IST, e que a preveno combinada
uma abordagem estratgica alinhada s diretrizes nacionais e internacionais, a qual envolve diversas
formas de preveno e assistncia, prope-se neste PCDT o manejo integral das IST, combinando,
quando disponvel, a triagem e tratamento das IST assintomticas (Captulo 4) e o uso de fluxogra-
mas nas IST sintomticas (Captulo 5), utilizando laboratrio complementar.

A sfilis latente, por ser assintomtica, est includa no Captulo 4, Manejo integral: triagem e
tratamento das IST assintomticas. A sfilis primria e secundria abordada no Captulo 5, Manejo
integral: uso de fluxogramas nas IST sintomticas, na seo de lcera genital. No entanto, o Captulo
6 aborda o tema sfilis na ntegra, contemplando a sfilis adquirida e congnita, bem como aspectos
importantes da sfilis na gestao.

O manejo das infeces assintomticas est se beneficiando de novas tecnologias diagnsticas


algumas j em uso, como os testes rpidos para sfilis e para o vrus da imunodeficincia humana
(HIV, do ingls Human Immunodeficiency Virus), e outras, menos acessveis at o momento, mas que
contam com a possibilidade de implantao, como os testes para gonorreia e clamdia. Os testes diag-
nsticos que utilizam tcnicas de amplificao gentica (NAAT, do ingls Nucleic Acid Amplification
Test) so essenciais nas aes de triagem em populaes-chave (gays, homens que fazem sexo com
homens HSH, profissionais do sexo, travestis/transexuais e pessoas que usam drogas).

O tratamento das IST deve ser realizado considerando-se eficcia, segurana, posologia, via de
administrao, custo, adeso e disponibilidade. Cabe destacar que o tratamento deve ser estendido s
parcerias sexuais em busca de maior impacto da estratgia, especialmente, na sfilis durante a gestao
e no tratamento de parcerias assintomticas de homens com corrimento uretral.

O uso do preservativo segue como uma das principais formas de preveno, mas outras interven-
es so comprovadamente eficazes e precisam ser incorporadas proposta de preveno combinada.

A sinergia entre o diagnstico precoce e o tratamento adequado e oportuno do HIV, da sfilis e das
hepatites virais durante a gravidez leva preveno da transmisso vertical, devendo ser valorizada
em todos os nveis de ateno. A infeco pelo HIV tambm considerada uma IST; no entanto,
abordada separadamente no Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo
HIV em Adultos, disponvel em: <http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes>.

A incorporao no SUS da vacinao contra o vrus do papiloma humano (HPV, do ingls Human
Papiloma Virus), efetivada nas UBS de todo o pas, representa uma oportunidade para reforar a infor-
mao sobre as outras IST assintomticas junto comunidade em geral e ao pblico-alvo.

A notificao compulsria e a vigilncia epidemiolgica devem ser consolidadas e expandidas,


visando a conhecer a magnitude e medir a tendncia dos agravos para o planejamento das aes de
controle. O sistema de sade precisa estar preparado para implementar estratgias de preveno e de
interveno teraputica imediata, garantindo tambm a disponibilizao de insumos, a confidenciali-
dade e a no discriminao.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 17

2 IST no Brasil e no mundo

As Infeces do Trato Reprodutivo (ITR) incluem: as IST, as infeces iatrognicas (ex.: ps-aborto)
e as infeces endgenas (ex.: candidase vulvovaginal e vaginose bacteriana).

As IST so causadas por mais de 30 agentes etiolgicos (vrus, bactrias, fungos e protozorios),
sendo transmitidas, principalmente, por contato sexual e, de forma eventual, por via sangunea. A
transmisso de uma IST ainda pode acontecer da me para a criana durante a gestao, o parto ou a
amamentao. Essas infeces podem se apresentar sob a forma de sndromes: lceras genitais, corri-
mento uretral, corrimento vaginal e DIP.

Algumas infeces possuem altas taxas de incidncia e prevalncia, apresentam complicaes


mais graves em mulheres e facilitam a transmisso do HIV. Podem, ainda, estar associadas a culpa,
estigma, discriminao e violncia, por motivos biolgicos, psicolgicos, sociais e culturais.

O surgimento, a disseminao e a manuteno de uma epidemia de IST dependem da interao


de trs fatores:

Eficcia da transmisso, fator biolgico intrnseco a cada infeco;

Taxas de variao de parceria sexual, influenciadas por aspectos socioeconmicos, culturais e


comportamentais;

Durao da infeco, influenciada por aspectos socioeconmicos, culturais e estruturais, qua-


lidade da rede de sade e acesso aos servios.

Esses fatores no afetam a populao de modo uniforme, existindo grupos especficos que reque-
rem uma ateno estrategicamente mais focada, as chamadas populaes-chave (gays, HSH, profissio-
nais do sexo, travestis/transexuais e pessoas que usam drogas).
18 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

2.1 Informaes relevantes sobre as IST no


mundo

Segundo estimativas da OMS (2013), mais de um milho de pessoas adquirem uma IST diaria-
mente. A cada ano, estima-se que 500 milhes de pessoas adquirem uma das IST curveis (gonorreia,
clamdia, sfilis e tricomonase). Da mesma forma, calcula-se que 530 milhes de pessoas estejam
infectadas com o vrus do herpes genital (HSV-2, do ingls Herpes Simplex Virus tipo 2) e que mais de
290 milhes de mulheres estejam infectadas pelo HPV.

A infeco pelo HPV causa 530.000 casos de cncer de colo uterino e 275.000 mortes por essa do-
ena/ano. Alm disso, a sfilis na gravidez causa aproximadamente 300.000 mortes fetais e neonatais/
ano e coloca 215.000 recm-nascidos (RN) sob o risco de morte prematura, baixo peso ao nascimento
ou sfilis congnita.

Outro fator preocupante o rpido aumento, nos ltimos anos, da resistncia da Neisseria gonor-
rhoeae aos antibiticos, reduzindo as opes de tratamento. Nesse cenrio, a bactria vem-se tornando
um organismo multirresistente, necessitando de constante monitoramento laboratorial e substituio
de recomendaes teraputicas. Tal fato tem repercusses financeiras (antibiticos de custo mais ele-
vado) e logsticas (introduo e distribuio de novos medicamentos).

A Figura 1 resume a situao mundial das IST curveis (gonorreia, clamdia, sfilis e tricomona-
se) por regio. As IST esto presentes em todo o mundo e possuem taxas estimadas mais elevadas na
frica subsaariana. Numericamente, a regio das Amricas e do Caribe est somente abaixo da regio
do Pacfico Oeste.

Figura 1 Distribuio mundial da incidncia estimada das IST curveis por regio da OMS

47
126 Milhes
Milhes

26 128
Milhes Milhes

93
Milhes
OMS Regio das Amricas
OMS Regio do Pacfico Oeste
OMS Regio Africana
OMS Regio do Mediterrneo Leste
OMS Regio do Sudeste da sia
OMS Regio Europeia

Fonte: adaptado de OMS, 2008.


Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 19

2.2 Informaes relevantes sobre as IST no


Brasil

O estudo publicado pelo MS em 2008, Prevalncias e frequncias relativas de Doenas Sexual-


mente Transmissveis em populaes selecionadas de seis capitais brasileiras, 2005 (disponvel em
<http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes>) apresentou dados relevantes para avaliar a situao das
IST no pas. As pessoas que procuraram atendimento em clnicas de IST apresentaram alta prevaln-
cia de IST sintomticas e assintomticas associadas. A prevalncia de IST bacterianas foi de 14,4%, e a
das virais, 41,9%. Os resultados mostraram que a prevalncia da infeco pelo HPV elevada e afeta
fundamentalmente os adolescentes e jovens, sugerindo que a infeco produz-se em geral em idade
mais precoce, no incio das relaes sexuais. As maiores taxas de infeco gonoccica e por clamdia
foram observadas nas pessoas mais jovens.

Quanto ao estudo de Miranda et. al., realizado com jovens do sexo masculino de 17 a 20 anos,
conscritos do Exrcito Brasileiro, 12,9% relataram j ter tido algum problema relacionado s IST (cor-
rimento uretral, bolhas, feridas ou verrugas no pnis), sendo as taxas mais altas nas regies Norte e
Nordeste.

Alguns estudos brasileiros, como mostrado na Tabela 1, examinaram a prevalncia de infeco


por N. gonorrhoeae em populaes diversas, fornecendo elementos essenciais para a avaliao da mag-
nitude dessa etiologia.

Tabela 1 Prevalncia de infeco por Neisseria gonorrhoeae em diversas subpopulaes no Brasil,


2002-2012
Autor, ano de publicao Local Populao Amostra Prevalncia (%)
Usurios de clnica de
Codes et al., 2002 Salvador, BA 202 0,5
planejamento familiar
Martins et al., 2004 Fortaleza e Aracati, CE Gestantes 1019 1,3
Mulheres em escola
129 0,8
secundria
Homens em escola
96 1,0
secundria
Codes et al., 2006 Salvador, BA
Mulheres moradoras
155 3,2
de favela
Homens moradores
44 2,2
de favela
Manaus, AM; Fortaleza,
CE; Goinia, GO, Rio de
Jalil et al., 2008 Gestantes 3303 1,5
Janeiro, RJ; So Paulo, SP;
e Porto Alegre, RS
Manaus, AM;Fortaleza,
CE; Goinia, GO; Rio de
Pinto et al., 2011 Parturientes 2017 1,0
Janeiro, RJ; So Paulo SP; e
Porto Alegre, RS
Manaus, AM; Fortaleza, Homens que
CE; Goinia, GO; Rio de procuraram
Barbosa et al., 2010 767 18,4
Janeiro, RJ; So Paulo, SP; atendimento em
e Porto Alegre, RS clnicas de IST
Usurios de clnica de
Fernandes et al., 2009 Campinas, SP 230 3,0
planejamento familiar
Continua
20 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Concluso
Autor, ano de publicao Local Populao Amostra Prevalncia (%)
Mulheres que
procuraram
Benzaken et al., 2010 Manaus, AM 239 7,1
atendimento em
clnicas de IST
Baldin-Dal Pogetto et al.,
Botucatu, SP Profissionais do sexo 102 0,0
2011
Mulheres recrutadas
Piazzetta et al., 2011 Curitiba, PR para estudo com a 335 1,5
vacina para HPV
Pacientes de clnica
Rodrigues et al., 2011 Belo Horizonte, MG 224 4,0
ginecolgica
Usurios HIV+
Travassos et al., 2012 Salvador, BA de clnica de 63 0,0
planejamento familiar

Fonte: Compilao do DDAHV/SVS/MS, baseada em vrias referncias.

A Tabela 2 sumariza dados recentes de prevalncia da sfilis. So amostras de convenincia, com


importantes diferenas metodolgicas. No Estudo Sentinela Parturientes1 2010, de abrangncia na-
cional, a prevalncia de soropositividade para sfilis foi de 0,89%, correspondendo a cerca de 26.700
gestantes/ano, e de 0,38% para HIV, referente a cerca de 11.400 casos/ano.

De modo geral, com exceo do estudo Sentinela Parturientes, essa magnitude da sfilis se asse-
melha encontrada nas estimativas da OMS para as Amricas e a Regio do Caribe. Os trs estudos
do MS (2004, 2006 e 2010), com metodologia comparvel, indicam uma reduo na prevalncia do
agravo. Ressalta-se que existem tambm variaes regionais e de estado para estado.

Tabela 2 Prevalncia da sfilis entre diferentes populaes no Brasil, 2004-2012


Autor, ano de publicao Local Populao Prevalncia (%)
Mulheres em escola secundria 3,9
Homens em escola secundria 0,0
Homens moradores de favela 6,7
Codes et al., 2006 Salvador, BA
Mulheres moradoras de favela 5,1
Mulheres atendidas em clnica de
2,0
planejamento familiar
Martins et al., 2004 Fortaleza, CE Gestantes 2,1
Martins et al., 2004 Aracati, CE Gestantes 0,3
Brasil, 20101
Nacional Gestantes 0,89
Travassos et al., 2012 Salvador, BA Mulheres HIV + 9,5
Baldin-Dal Pogetto et al., 2011 Botucatu, SP Profissionais do sexo 4,0
Fonte: Compilao do DDAHV/SVS/MS baseada em vrias referncias.

importante destacar, ainda, a Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Prticas relacionada s


IST e Aids na Populao Brasileira de 15 a 64 anos(PCAP)2, segundo a qual um quarto da populao
brasileira iniciou a atividade sexual antes dos 15 anos, e outros 35%, entre 15-19 anos. Alm disso,
quase 30% da populao de 15 a 49 anos relataram ter mltiplas parcerias no ano anterior pesquisa
(mais de uma parceria sexual), sendo 47% entre os homens e 18% entre as mulheres.

1
Estudo com dados compilados pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS/MS, disponvel mediante
solicitao ao DDAHV/SVS/MS.
2
Pesquisa com dados compilados pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS/MS, disponvel mediante
solicitao ao DDAHV/SVS/MS.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 21

Nessa mesma pesquisa, a porcentagem de pessoas que relataram o uso de preservativos regu-
larmente foi insatisfatria. O uso do preservativo entre as pessoas de 15-64 anos de idade na ltima
relao sexual, nos ltimos 12 meses, foi de 39%, mas o uso de preservativos em todas as relaes
sexuais caiu para 20% com parceria fixa e atingiu 55% com parceiro casual.

Quanto ao estudo RDS 2009 (do ingls Respondent Driven Sampling), que uma amostragem
dirigida pelo entrevistado, observou-se a prevalncia de sfilis em gays e outros HSH, profissionais
do sexo e pessoas que usam drogas , conforme a Tabela 3.

Tabela 3 Prevalncia da sfilis entre diferentes populaes no Brasil, 2009


Autor Populao-chave Tamanho da amostra Prevalncia de sfilis

KERR, L. Gays e outros HSH 3.859 13,4%

SZWARCWALD, C. L. Profissionais do sexo 2.523 13,3%

BASTOS, F. I. Pessoas que usam drogas 3.486 7,2%

Fonte: DDAHV/SVS/MS.

2.3 Vigilncia epidemiolgica das IST

A notificao obrigatria no caso de sfilis adquirida, sfilis em gestante, sfilis congnita,


hepatites virais B e C, aids, infeco pelo HIV, infeco pelo HIV em gestante, parturiente ou pur-
pera e criana exposta ao risco de transmisso vertical do HIV, conforme a Portaria vigente. A
sndrome do corrimento uretral masculino de notificao compulsria, a ser monitorada por
meio da estratgia de vigilncia em unidades-sentinela e suas diretrizes, de acordo com a Portaria
vigente. As demais IST, se considerado conveniente, podem ser includas na lista de notificao
dos estados/municpios.

A sfilis congnita de notificao compulsria nacional desde o ano de 1986; a sfilis em ges-
tante, desde 2005; e a sfilis adquirida, desde 2010. Os casos de gestante vivendo com HIV/aids e
criana exposta ao HIV passaram a integrar o Sistema Nacional de Vigilncia em 2000; os casos de
hepatite B, em 1998, e os de hepatite C, em 1999.

Com o objetivo de aprimorar a vigilncia epidemiolgica, o MS revisou a definio de casos3 de


sfilis congnita, sfilis em gestantes e sfilis adquirida, conforme os Quadros 1, 2 e 3.

3
At o momento da ltima reviso deste PCDT (28 de ), as novas fichas de notificao de sfilis congnita, sfilis
em gestante e sfilis adquirida estavam em fase de implantao no Datasus.
22 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Quadro 1 Critrios para definio de casos de sfilis congnita


Definio de caso
Primeiro critrio
Criana cuja me apresente, durante o pr-natal ou no momento do parto, teste para sfilis no
treponmico reagente com qualquer titulao e teste treponmico reagente, que no tenha sido tratada ou
tenha recebido tratamento inadequado;
Criana cuja me no foi diagnosticada com sfilis durante a gestao e, na impossibilidade de a
maternidade realizar o teste treponmico, apresente teste no treponmico reagente com qualquer
titulao no momento do parto;
Criana cuja me no foi diagnosticada com sfilis durante a gestao e, na impossibilidade de a maternidade
realizar o teste no treponmico, apresente teste treponmico reagente no momento do parto;
Criana cuja me apresente teste treponmico reagente e teste no treponmico no reagente no momento
do parto, sem registro de tratamento prvio.
Segundo critrio
Todo indivduo com menos de 13 anos de idade com pelo menos uma das seguintes evidncias sorolgicas:
Titulaes ascendentes (testes no treponmicos);
Testes no treponmicos reagentes aps seis meses de idade (exceto em situao de seguimento
teraputico);
Testes treponmicos reagentes aps 18 meses de idade;
Ttulos em teste no treponmico maiores do que os da me, em lactentes;
Teste no treponmico reagente com pelo menos uma das alteraes: clnica, liqurica ou radiolgica de
sfilis congnita.
Terceiro critrio
Aborto ou natimorto cuja me apresente teste para sfilis no treponmico reagente com qualquer titulao
ou teste treponmico reagente, realizados durante o pr-natal, no momento do parto ou curetagem, que no
tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado.
Quarto critrio
Toda situao de evidncia de infeco pelo Treponema pallidum em placenta ou cordo umbilical e/ou amostra
da leso, bipsia ou necropsia de criana, aborto ou natimorto.

Fonte: Guia de Vigilncia em Sade, disponvel em <http://bvsms.saude.gov.br>.

Considera-se tratamento inadequado da gestante com sfilis:

Tratamento realizado com qualquer medicamento que no seja a penicilina benzatina;

OU

Tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina benzatina;

OU

Tratamento inadequado para a fase clnica da doena;

OU

Instituio de tratamento dentro do prazo em at 30 dias antes do parto;

OU

Parceiro(s) sexual(is) com sfilis no tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente.


Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 23

Entende-se por tratamento inadequado o caso de parceiro(s) sexual(is) com sfilis sintomtica ou com testes imu-
nolgicos positivos no tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente. A ausncia da informao de tratamento da
parceria sexual deixa de ser um dos critrios de notificao de sfilis congnita.

Quadro 2 Definio de caso de sfilis em gestantes


Definio de caso
Caso suspeito: gestante que durante o pr-natal apresente evidncia clnica de sfilis, ou teste no treponmico
reagente com qualquer titulao.
Caso confirmado:
1 - Gestante que apresente teste no treponmico reagente com qualquer titulao e teste treponmico
reagente, independentemente de qualquer evidncia clnica de sfilis, realizados durante o pr-natal.
2 - Gestante com teste treponmico reagente e teste no treponmico no reagente ou no realizado, sem
registro de tratamento prvio.

Fonte: Guia de Vigilncia Epidemiolgica, disponvel em <http://bvsms.saude.gov.br>.

Quadro 3 Definio de casos de sfilis adquirida


Definio de caso

Caso confirmado de sfilis adquirida: todo indivduo com evidncia clnica de sfilis primria ou secundria
(presena de cancro duro ou leses compatveis com sfilis secundria), com teste no treponmico reagente
com qualquer titulao e teste treponmico reagente, OU indivduo assintomtico com teste no treponmico
reagente com qualquer titulao e teste treponmico reagente.

Fonte: Guia de Vigilncia Epidemiolgica, disponvel em <http://bvsms.saude.gov.br>.

importante ressaltar que, nos ltimos anos, houve aumento na deteco de sfilis em gestantes,
com a melhoria da vigilncia epidemiolgica e com a ampliao da cobertura de testagem (utilizando
a tecnologia de teste rpido - TR) no pr-natal, no mbito da Rede Cegonha. Em 2013, foram registra-
dos no Sinan 21.382 casos de sfilis em gestantes, com taxa de deteco de 7,4 casos por 1.000 nascidos
vivos.

No entanto, houve aumento da incidncia de casos de sfilis congnita, com 13.705 casos notifi-
cados em menores de um ano de idade, com taxa de incidncia de 4,7 casos por 1.000 nascidos vivos,
apesar da existncia da Portaria n 3.161/2011, que dispe sobre a administrao da penicilina nas
unidades de Ateno Bsica Sade, no mbito do Sistema nico de Sade, e das estratgias do MS,
em articulao com estados e municpios, visando ao uso da penicilina nas UBS para preveno da
sfilis congnita.

A sndrome do corrimento uretral masculino notificada a fim de monitorar indicadores-chave


em unidades de sade selecionadas (unidades-sentinela), que possam servir como alerta precoce
para o sistema de vigilncia. Destaca-se a importncia da vigilncia da resistncia antimicrobiana do
gonococo para monitorar a susceptibilidade dos isolados de N. gonorrhoeae aos antibiticos.

As informaes e orientaes completas relativas vigilncia desses agravos encontram-se no


Guia de Vigilncia em Sade (disponvel em <http://www.saude.gov.br/bvs>), e os dados epidemio-
lgicos so publicados periodicamente nos Boletins Epidemiolgicos especficos (disponveis em
<http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes>).
24 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

2.4 IST e o Sistema nico de Sade (SUS)

O SUS foi criado pela Constituio Federal Brasileira em 1988 e regulamentado pela Lei Orgnica
da Sade, n 8.080/90, e pela Lei n 8.142/90; constitudo pelo conjunto de aes e servios de sade
sob gesto pblica, e est organizado em redes regionalizadas e hierarquizadas, atuando em todo o
territrio nacional, com direo nica em cada esfera de governo. Ressalta-se que a iniciativa priva-
da participa do SUS em carter complementar. Em 2011, o Decreto n 7.508 regulamentou a Lei n
8.080/90, que dispe sobre a organizao do SUS, o planejamento da sade, a assistncia sade e a
articulao interfederativa.

Os princpios doutrinrios (universalidade, equidade e integralidade) tm como objetivo a pro-


moo da sade, a preveno de agravos, o atendimento imediato e eficaz em caso de doena e a rea-
bilitao das pessoas ao meio social.

Os princpios operacionais (descentralizao, regionalizao, hierarquizao e participao so-


cial) definem rumos a ser seguidos para o alcance dos objetivos, considerando a vastido territorial
brasileira e o grande mosaico tnico, econmico e cultural do pas.

O controle das IST no Brasil situa-se nesse contexto em permanente transformao, o que requer
protagonismo de todos os trabalhadores da sade e compreenso da responsabilidade das diferentes
instncias do SUS, em cada Unidade da Federao.

2.4.1 Organizao de servios para ateno s


pessoas com IST

A assistncia sade funciona, na maioria dos municpios, mediante o agendamento de consultas,


apresentando dificuldades para o atendimento por demanda espontnea. Visando quebra da cadeia
de transmisso das IST e do HIV, a unidade de sade deve garantir, o mais breve possvel, o acolhi-
mento adequado e com privacidade.

O Quadro 4 apresenta as atividades de cada nvel de ateno em sade no manejo operacional


das IST.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 25

Quadro 4 Atividades dos diferentes nveis de ateno em sade no manejo operacional das IST
Ateno bsica
Garantir o acolhimento e realizar atividades de informao/educao em sade;
Realizar consulta imediata no caso de lceras genitais, corrimentos genitais masculinos e femininos e de
verrugas anogenitais;
Realizar coleta de material crvico-vaginal para exames laboratoriais;
Realizar testagem rpida e/ou coleta de sangue e/ou solicitao de exames para sfilis, HIV e hepatites B e C,
nos casos de IST;
Realizar tratamento das pessoas com IST e suas parcerias sexuais;
Seguir o protocolo do MS para preveno da transmisso vertical de HIV, sfilis e hepatites virais;
Notificar as IST, conforme a Portaria vigente. Os demais agravos so notificados de acordo com
recomendaes dos estados/municpios, quando existentes;
Comunicar as parcerias sexuais do caso-ndice para tratamento, conforme protocolo;
Referir os casos suspeitos de IST com manifestaes cutneas extragenitais para unidades que disponham
de dermatologista, caso necessrio;
Referir os casos de IST complicadas e/ou no resolvidas para unidades que disponham de especialistas e
mais recursos laboratoriais;
Referir os casos de dor plvica com sangramento vaginal, casos com indicao de avaliao cirrgica ou
quadros mais graves para unidades com ginecologista e/ou que disponham de atendimento cirrgico.
Mdia complexidade
Realizar todas as atividades elementares de preveno e assistncia, alm do diagnstico e tratamento das
IST, dentro da competncia das especialidades disponveis;
Realizar colposcopia, se disponvel, ou encaminhar a paciente para servios de referncia que disponham de
colposcpio e profissional habilitado, quando indicado;
Realizar procedimentos cirrgicos ambulatoriais;
Notificar as IST, conforme a Portaria vigente. Os demais agravos so notificados de acordo com
recomendaes dos estados/municpios, quando existentes;
Comunicar as parcerias sexuais do caso-ndice para tratamento, conforme protocolo;
Promover capacitaes para os profissionais de sade da ateno bsica.
Alta complexidade
Realizar todas as atividades elementares e intermedirias de preveno e assistncia das IST;
Ter um laboratrio de pesquisa equipado e em funcionamento, realizando os seguintes testes diagnsticos:
testes treponmicos e no treponmicos, exame a fresco, bacterioscopia, cultura para gonococo, biologia
molecular para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis e histopatologia;
Interagir com outras instituies, a fim de agregar outras tecnologias e massa crtica;
Oferecer sistematicamente estgios, cursos e treinamento em preveno, manejo clnico e laboratorial para
profissionais de sade dos demais nveis de ateno;
Ter equipe composta por especialistas e ps-graduados (ex.: mestres e doutores) e/ou com experincia
comprovada em pesquisa;
Ter um ncleo para avaliao epidemiolgica, incluindo atividades de vigilncia e notificao;
Realizar diagnstico das IST apoiado em todos os recursos laboratoriais recomendados;
Realizar periodicamente, pelo menos uma vez ao ano, vigilncia de resistncia microbiana aos frmacos e
vigilncia da etiologia dos corrimentos uretrais e vaginais, ulceraes genitais e cervicites;
Dispor de comit de tica ou acesso a um comit de tica externo;
Apoiar o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da
Sade nas atividades de superviso integradas;
Apresentar coerncia com as necessidades da populao e prioridades do Ministrio da Sade.

Fonte: DDAHV/SVS/MS.
26 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

2.4.2 O papel dos gestores do SUS no manejo


programtico e operacional das IST

Muitos dos fatores determinantes (influncia sociocultural no comportamento sexual, pobreza,


desigualdades de gnero, conflitos sociais e outros) na ocorrncia de casos de IST esto alm da gover-
nana de gestores de sade. No entanto, a atuao destes deve aproveitar todas as oportunidades para
assegurar insumos necessrios ao desenvolvimento das aes de controle, dentro e fora dos servios
de sade.

A pactuao entre as trs esferas de governo estabelece que a aquisio dos medicamentos pa-
dronizados para as IST de responsabilidade dos municpios e que a aquisio de preservativos
compartilhada, sendo de 80% de responsabilidade do nvel federal nas regies Sul e Sudeste e de 90%
nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste (pactuao esta, porm, que vem sendo cumprida com
dificuldades).

Alm disso, os gestores de sade devem estar atentos ao contexto poltico e enfrentar os desafios
no campo das IST, por meio da articulao de atividades pblicas e privadas, do fortalecimento das
infraestruturas de apoio e dos vnculos com a comunidade, da simplificao do acesso, da incorpora-
o de prticas gerenciais de boa qualidade, do envolvimento com demais rgos governamentais e
do suporte ativo e fundamentado para a preveno e a excelncia na prtica clnica dos profissionais
de sade, em todos os nveis de ateno.

Destaca-se a importncia do planejamento ascendente, do nvel local at o federal, ouvidos os


rgos deliberativos e compatibilizadas as necessidades da poltica de sade com a disponibilidade
de recursos. Nesse contexto, os gestores de sade devem contribuir de forma efetiva na elaborao do
planejamento das aes e no estabelecimento de metas e objetivos, fortalecendo as etapas de monito-
ramento e avaliao.

Os indicadores de qualidade de servio devem ser elaborados considerando a relao equipe/


pacientes, o treinamento inicial e contnuo em servio e a proporo dos casos atendidos em relao
aos que procuraram a unidade, dos casos corretamente diagnosticados e dos casos tratados no mesmo
turno de chegada do usurio ao servio, alm do nmero de preservativos distribudos, testagens
realizadas, comparecimento aos retornos agendados, contatos sexuais captados e precocidade da
busca por ateno em relao ao perodo de incio de sintomas.

Na prtica, primordial um conjunto articulado de saberes e prticas de gesto para a implemen-


tao de polticas na rea da sade, que devem ser exercidas de forma coerente com os princpios do
sistema pblico de sade.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 27

Referncias

BALDIN-DAL POGETTO, M. R.; SILVA, M. G.; PARADA, C. M. G. L. Prevalence of sexually


transmitted diseases in female sex workers in a city in the interior of So Paulo, Brazil/Prevalncia
de doenas sexualmente transmissveis em mulheres profissionais do sexo, em um municpio
do interior paulista, Brasil/Prevalencia de enfermedades sexualmente transmisibles en mujeres
profesionales del sexo en un municipio del interior del estado de Sao Paulo, Brasil. Rev. Lat. Am.
Enfermagem, [S.l.], v. 19, n. 3, p. 493-499, maio/jun. 2011.

BARBOSA, M. J.; MOHERDAUI, F.; PINTO, V. M.; RIBEIRO, D. et al. Prevalence of Neisseria
gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis infection in men attending STD clinics in Brazil. Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, [S.l.], v. 43, p. 500-503, 2010.

BASTOS, F. I. Taxas de infeco de HIV e sfilis e inventrio de conhecimento, atitudes e prticas de


risco relacionadas s infeces sexualmente transmissveis entre usurios de drogas em 10 municpios
brasileiros. Relatrio tcnico entregue ao Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, 2009.

BENZAKEN, A. S.; SALES, D. N.; PALHETA JR, J. I. L. et al. Prevalncia da infeco por clamdia
e gonococo em mulheres atendidas na clnica de DST da fundao Alfredo da Matta, Manaus,
Amazonas/Prevalence of chlamydia and gonococcal infection in women assisted in the STI clinic
of Alfredo da Matta foundation, Manaus, Amazon. J. Bras. Doenas Sex. Transm., [S.l.], v. 22, n. 3,
2010.

______. Ministrio da Sade. Portaria n 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Poltica


Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da
Ateno Bsica, para a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e o Programa de Agentes Comunitrios
de Sade (PACS). Dirio Oficial da Unio, Braslia, Seo 1, n. 204, 24 out. 2011. Disponvel em:
<www.saude.gov.br/bvs>. Acesso em: 23 abr. 2015.

______. Ministrio da Sade. Portaria n 3.161, de 27 de dezembro de 2011. Dispe sobre a


administrao da penicilina nas unidades de Ateno Bsica Sade, no mbito do Sistema nico
de Sade (SUS). Dirio Oficial da Unio, Braslia, Seo 1, n. 249, 28 dez. 2011. Disponvel em:
<www.saude.gov.br/bvs>. Acesso em: 23 abr. 2015.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.


HIV/aids, hepatites e outras DST. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 196 p. Cadernos de Ateno
Bsica, n. 18.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de Vigilncia em Sade. Braslia:
Ministrio da Sade, 2014. 812 p. Disponvel em: <www.saude.gov.br/bvs>. Acesso em: 23 abr. 2015.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 4. ed.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e


Aids. Prevalncias e frequncias relativas de Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) em
populaes selecionadas de seis capitais brasileiras, 2005. Braslia: Ministrio da Sade, 2008.
28 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

______. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispe sobre
a regulamentao do exerccio da enfermagem, e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio,
Braslia, Seo 1, 26 jun. 1986. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l7498.
htm>. Acesso em: 23 abr. 2015.

CODES, J. S. et al. Deteco de doenas sexualmente transmissveis em clnica de planejamento


familiar da rede pblica no Brasil/STD screening in a public family planning clinic in Brazil. Rev.
Bras. Ginecol. Obstet., [S.l.], v. 24, n. 2, p. 101-106, mar. 2002.

______ et al. Deteco de doenas sexualmente transmissveis em ambientes clnicos e no clnicos


na cidade de Salvador, Bahia, Brasil/Screening of sexually transmitted diseases in clinical and non-
clinical settings in Salvador, Bahia, Brazil. Cad. Sade Pblica, [S.l.], v. 22, n. 2, p. 325-334, fev. 2006.

FERNANDES, A. M. S.; DAHER, G.; NUZZI, R. X. P. et al. Infeco por Chlamydia trachomatis
e Neisseria gonorrhoeae em mulheres atendidas em servio de planejamento familiar/Chlamydia
trachomatis and Neisseria gonorrhoeae among women in a family planning clinic. Rev. Bras.
Ginecol. Obstet., [S.l.], v. 31, n. 5, p. 235-240, maio 2009.

JALIL, E. M.; PINTO, V. M.; BENZAKEN, A. S. et al. Prevalncia da infeco por clamdia e
gonococo em gestantes de seis cidades brasileiras/Prevalence of chlamydia and gonorrhea infections
in pregnant women in six Brazilian cities. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., [S.l.], v. 30, n. 12, p. 614-619,
dez. 2008.

KERR, L. Comportamento, atitudes, prticas e prevalncia de HIV e sfilis entre homens que fazem
sexo com homens (HSH) em 10 cidades brasileiras. Relatrio tcnico entregue ao Departamento de
DST, AIDS e Hepatites Virais, 2009.

MARTINS, T. A.; BELLO, P. Y.; PONTES, L. R. S. K et al. As doenas sexualmente transmissveis


so problemas entre gestantes no Cear?/Are sexually transmitted diseases a problem to pregnant
women in Cear? J. Bras. Doenas Sex. Transm., [S.l.], v. 16, n. 3, p. 50-58, 2004.

MIRANDA, A. E.; RIBEIRO, D.; REZENDE, E. F. et al. Associao de conhecimento sobre DST e
grau de escolaridade entre conscritos em alistamento ao Exrcito Brasileiro, Brasil, 2007. Cinc.
Sade Coletiva [online], v. 18, n. 2, p. 489-497, 2013.

PIAZZETTA, R. C., PASSAGNOLO, S.; CARVALHO, N. S. et al. Prevalncia da infeco por


Chlamydia trachomatis e Neisseria Gonorrhoeae em mulheres jovens sexualmente ativas em uma cidade
do Sul do Brasil/Prevalence of Chlamydia Trachomatis and Neisseria Gonorrhoeae infections in sexual
active young women at a Southern Brazilian city. Rev. bras. ginecol. obstet., [S.l.], v. 33, n. 11, p. 328-
333, nov. 2011.

PINTO, V. M.; SZWARCWALD, C. L.; BARONI, C. et al. Chlamydia trachomatis prevalence and risk
behaviors in parturient women aged 15 to 24 in Brazil. Sexually Transmitted Diseases, [S.l.], v. 38,
p. 957-961, 2011.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 29

RODRIGUES, M. M.; FERNANDES, P.; HADDAD, J. P. et al. Frequency of Chlamydia trachomatis,


Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis and Ureaplasma species in
cervical samples. J. Obstet. Gynaecol., [S.l.], v. 31, n. 3, p. 237-41, 2011.

SZWARCWALD, C. L. et al. HIV-related risky practices among Brazilian young men, 2007. Cad.
Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 27, Supl. 1, p. S19-S26, 2011.

SZWARCWALD, C. L. Taxas de prevalncia de HIV e sfilis e conhecimento, atitudes e prticas de


risco relacionadas s infeces sexualmente transmissveis nos grupos das mulheres profissionais do
sexo, no Brasil. Relatrio tcnico entregue ao Departamento de DST, Aids Hepatites Virais, 2009.

TRAVASSOS, A. G.; BRITES, C.; NETTO, E. M. et al. Prevalence of sexually transmitted infections
among HIV-infected women in Brazil. Braz. J. Infect. Dis., [S.l.], v. 16, n. 6, p. 581-5, nov./dez. 2012.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global incidence and prevalence of selected curable


sexually transmitted infections. Geneva: WHO, 2008. Disponvel em: <http://www.who.int/
reproductivehealth/publications/rtis/stisestimates/en/>. Acesso em: 5 fev. 2014.

______. Sexually Transmitted Infections (STIs): The importance of a renewed commitment to STI
prevention and control in achieving global sexual and reproductive health. Geneva: WHO, 2013.
Disponvel em: <http://www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/rhr13_02/en/index.html>
Acesso em: 5 fev. 2014.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 31

3 Estratgia de ateno integral s


pessoas com IST e suas parcerias sexuais

Muitas pessoas com IST no buscam tratamento porque so assintomticas (maioria) ou tm sinais e
sintomas leves e no percebem as alteraes. As pessoas sintomticas podem preferir tratar-se por conta
prpria ou procurar tratamento em farmcias ou junto a curandeiros tradicionais. Mesmo aqueles que
buscam atendimento na unidade de sade podem no ter uma IST diagnosticada ou tratada corretamente.
No final, apenas uma pequena proporo de pessoas com IST pode chegar cura e evitar a transmisso.

O modelo conceitual representado na Figura 2 tem sido til para identificar e quantificar as per-
das a cada passo da ateno em IST, determinando a proporo de pessoas infectadas que perdem a
oportunidade de tratamento nas etapas sucessivas da infeco at a possvel cura.

Figura 2 Barreira ao controle de IST: perdas em diferentes nveis entre a infeco e a cura

Pessoas com IST

Sintomticas Assintomticas

Buscam atendimento No buscam atendimento

Diagnstico adequado Sem diagnstico

Tratamento correto Sem tratamento correto

Tratamento completo No completam tratamento

Tratamento das
Parcerias sexuais no tratadas
parcerias sexuais

Cura Persistncia da cadeia de transmisso

Fonte: adaptado de OMS/RHR, 2005.

fundamental o conhecimento das perdas e das respectivas causas para um diagnstico situacio-
nal que favorea um planejamento adaptado s necessidades identificadas. Por outro lado, a maioria
da populao no est infectada por uma IST. Isso chama ateno para as intervenes de preveno,
o que pode contribuir para a diminuio da incidncia desses agravos.
32 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

As infeces assintomticas afetam particularmente jovens, HSH e profissionais do sexo, popula-


es estas sem acesso aos servios de sade. Destaca-se a importncia da ateno s gestantes, visando
preveno da transmisso vertical de HIV, sfilis e hepatites virais.

A durao e a transmissibilidade das infeces so maiores quando o acesso ao tratamento me-


nor. A vigilncia epidemiolgica e o manejo dos contatos sexuais tambm so estratgias para alcan-
ar e tratar todas as pessoas infectadas.

Todas essas intervenes devem ser acompanhadas da promoo da busca adequada aos servios
de sade. Os demais passos esto ligados ao acesso a servios de qualidade, envolvendo infraestrutu-
ra, equipamentos, insumos, recursos financeiros e humanos e educao permanente. Esses servios
devem ter condies mnimas de atendimento, alm de estar inseridos em uma rede de ateno que
possibilite o encaminhamento para nveis mais complexos, quando necessrio.

A preveno combinada das IST contempla diversas aes de preveno e assistncia, distribu-
das em trs reas estratgicas com componentes especficos, conforme sintetiza o Quadro 5. A oferta
de diagnstico e tratamento para IST assintomticas a estratgia para triagem e tratamento das
seguintes IST assintomticas: sfilis latente recente e tardia, infeces por N. gonorrhoeae e C. tracho-
matis em mulheres, HIV e hepatites virais B e C. O manejo de IST com uso de fluxograma abrange a
deteco e o tratamento das IST que se apresentam sob a forma de lceras genitais, corrimento uretral,
corrimento vaginal, DIP e verrugas anogenitais.

Quadro 5 Estratgia de ateno integral s pessoas com IST

Preveno combinada

Oferta de diagnstico e tratamento Manejo de IST sintomticas


Preveno individual e coletiva para IST assintomticas com uso de fluxogramas
(com laboratrio) (com e sem laboratrio)

Informao/educao em sade Triagem para clamdia para Condutas baseadas em


gestantes de 15 a 24 anos, fluxogramas:
Preservativo masculino e feminino
quando disponvel
Queixa de sndrome

Gel lubrificante especfica
Triagem para sfilis, gonorreia,
Busca adequada e acesso a clamdia, hepatites virais B e C
servios de sade e HIV para pessoas com IST e Anamnese e exame fsico

populaes-chave (gays, HSH,
Preveno da transmisso vertical profissionais do sexo, travestis/ Diagnstico com e sem

do HIV, sfilis e hepatites virais transexuais e pessoas que usam laboratrio
Vacinao para HBV e HPV drogas), quando disponvel
Tratamento etiolgico ou

Profilaxia ps-exposio ao HIV, Testagem de rotina para baseado na clnica (para
quando indicada diagnstico de HIV, sfilis e os principais agentes
hepatite B durante o pr-natal causadores da sndrome)
Profilaxia ps-exposio s IST em e parto, conforme recomenda
violncia sexual o PCDT4 do MS para preveno
Reduo de danos da transmisso vertical
Tratamento das infeces
identificadas

nfase na adeso ao tratamento


Comunicao, diagnstico e tratamento das parcerias sexuais (mesmo que assintomticas)
Notificao das IST, conforme a Portaria vigente. Os demais agravos so notificados de acordo com
recomendaes dos estados/municpios, quando existentes

Fonte: DDAHV/SVS/MS.

4
PCDT para preveno da transmisso vertical de HIV, sfilis e hepatites virais, disponvel em <www.aids.gov.br/publicacoes>.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 33

O diagnstico deve ser precoce e o tratamento imediato, com o menor tempo de espera possvel,
podendo este ser aproveitado para a realizao de aes de informao/educao em sade individual
e coletiva. Estudos de anlise de fluxo de pacientes apontaram que a maior parte do tempo em que
pessoas permanecem nos servios de sade no representa uma interao produtiva.

O atendimento imediato de uma pessoa com IST no apenas uma ao curativa, mas tambm
visa interrupo da cadeia de transmisso e preveno de outras IST e complicaes decorrentes
das infeces.

3.1 Abordagem s pessoas com IST

A anamnese, a identificao das diferentes vulnerabilidades e o exame fsico devem constituir im-
portantes elementos diagnsticos das IST. Os profissionais de sade necessitam conhecer a anatomia
e a fisiologia do trato masculino e feminino. Durante o exame fsico procede-se, quando indicado,
coleta de material biolgico para exame laboratorial. Sempre que disponveis, devem ser realizados
exames para triagem de gonorreia, clamdia, sfilis, HIV e hepatites B e C, precedidos de uma aborda-
gem profissional adequada. A notificao compulsria dessas infeces deve fazer parte da ateno s
pessoas com IST.

As amostras para os exames laboratoriais indicados devem ser colhidas no momento da primeira
consulta; caso os resultados no estejam disponveis imediatamente, a conduta teraputica no deve
ser postergada at a entrega destes. A consulta clnica se completa com a prescrio e orientao para
tratamento, alm do estabelecimento de estratgia para seguimento e ateno s parcerias sexuais e o
acesso aos insumos de preveno, como parte da rotina de atendimento.

necessrio estabelecer uma relao de confiana entre o profissional de sade e a pessoa com
IST para garantir a qualidade do atendimento e a adeso ao tratamento. Para tanto, deve-se promover
informao/educao em sade e assegurar um ambiente de privacidade, tempo e disponibilidade do
profissional para o dilogo, garantindo a confidencialidade das informaes.

No caso de outras doenas (diabetes, dermatoses e imunodeficincias, entre outras), o uso de me-
dicamentos e questes socioeconmicas e culturais so aspectos a serem abordados durante a anam-
nese. Nesse momento, recomenda-se a vacinao contra hepatite B para todas as pessoas, independen-
temente da idade e/ou com condies de vulnerabilidade (Nota Informativa n 149/2015 CGPNI/
DEVIT/SVS/MS).

Alm disso, recomenda-se a vacinao quadrivalente contra HPV tipos 6, 11, 16 e 18, tambm
disponvel no SUS, para adolescentes na faixa etria de nove a 13 anos, e para mulheres HIV-positivas
de nove a 26 anos de idade (as quais necessitam de prescrio mdica a ser apresentada no ato da va-
cinao, conforme Nota Informativa Conjunta n 01/2015 CGNPNI/DEVIT/DST/AIDS/SVS/MS).

3.1.1 Oferta de preservativos

Os preservativos masculinos ou femininos devem ser oferecidos s pessoas sexualmente ativas


como um mtodo eficaz para a reduo do risco de transmisso do HIV e de outros agentes sexual-
34 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

mente transmissveis, alm de evitar gravidez.

As orientaes adequadas para a conservao e o uso correto e regular dos preservativos mas-
culino e feminino devem fazer parte da abordagem. A disponibilizao do preservativo feminino
objetiva ampliar as possibilidades de preveno para as mulheres, considerando as dificuldades
experimentadas principalmente pelas profissionais do sexo na negociao do uso da camisinha com
a parceria sexual.

Esses insumos devem ser disponibilizados como parte da rotina de atendimento. As orientaes
adequadas para uso e conservao dos preservativos masculino e feminino esto detalhados nos Qua-
dros 6, 7, 8 e nas Figuras 3 e 4.

Quadro 6 Cuidados com o preservativo masculino

Armazenar longe do calor, observando-se a integridade da embalagem, bem como o prazo de validade;
Deve ser colocado antes da penetrao, durante a ereo peniana;
A extremidade do preservativo deve ser mantida apertada entre os dedos durante a colocao, retirando
todo o ar do seu interior;
Ainda segurando a ponta do preservativo, deve-se desenrol-lo at a base do pnis;
Devem-se usar apenas lubrificantes de base aquosa (gel lubrificante), pois a utilizao de lubrificantes
oleosos (como vaselina ou leos alimentares) danifica o ltex, ocasionando sua ruptura. O gel lubrificante
facilita o sexo anal e reduz as chances de leso;
Em caso de ruptura, o preservativo deve ser substitudo imediatamente;
Aps a ejaculao, retirar o pnis ainda ereto, segurando o preservativo pela base para que no haja
vazamento de esperma;
O preservativo no pode ser reutilizado e deve ser descartado no lixo (no no vaso sanitrio) aps o uso.

Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 35

Quadro 7 Fatores que contribuem para ruptura ou escape do preservativo masculino

Ms condies de armazenamento;
No observao do prazo de validade;
Danificao da embalagem;
Lubrificao vaginal insuficiente;
Sexo anal sem lubrificao adequada;
Uso de lubrificantes oleosos;
Presena de ar e/ou ausncia de espao para recolher o esperma na extremidade do preservativo;
Tamanho inadequado em relao ao pnis;
Perda de ereo durante o ato sexual;
Contrao da musculatura vaginal durante a retirada do pnis;
Retirada do pnis sem que se segure firmemente a base do preservativo;
Uso de dois preservativos (devido frico que ocorre entre ambos);
Uso de um mesmo preservativo durante coito prolongado.

Fonte: DDAHV/SVS/MS.

Figura 3 Colocao do preservativo masculino

1 2

Desenrole a camisinha
Rasgue cuidadosamente
3 at
4 a base do pnis,
a embalagem com a
segurando a ponta
mo e retire a camisinha
para retirar o ar.

Fonte: DDAHV/SVS/MS.Depois da relao, Use a camisinha uma


retire a camisinha do s vez. Depois de usada,
pnis ainda duro com d um n e jogue
cuidado para no vazar no lixo
36 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Quadro 8 Cuidados com o preservativo feminino


Armazenar longe do calor, observando-se a integridade da embalagem e prazo de validade;
No usar juntamente com o preservativo masculino;
Ao contrrio do preservativo masculino, o feminino pode ser colocado at oito horas antes da relao e
retirado com tranquilidade aps o coito, de preferncia antes de a mulher levantar-se, para evitar que o
esperma escorra do interior do preservativo;
J vem lubrificado;
Para coloc-lo corretamente, a mulher deve encontrar uma posio confortvel (em p com um dos ps em
cima de uma cadeira, sentada com os joelhos afastados, agachada ou deitada);
O anel mvel deve ser apertado e introduzido na vagina. Com o dedo indicador, ele empurrado o mais
profundamente possvel, para alcanar o colo do tero; a argola fixa (externa) deve ficar aproximadamente
3 cm para fora da vagina; durante a penetrao, o pnis deve ser guiado para o centro do anel externo;
Um novo preservativo deve ser utilizado a cada nova relao.

Fonte: DDAHV/SVS/MS.

Figura 4 Colocao do preservativo feminino

Fonte: DDAHV/SVS/MS.

3.2 Abordagem s parcerias sexuais

Para que se interrompa a cadeia de transmisso das IST, fundamental que os contatos sexuais das
pessoas infectadas sejam tratados. No caso do no comparecimento das parcerias sexuais comunica-
das, outras atividades podero ser desenvolvidas, conforme a disponibilidade de cada servio.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 37

Sero consideradas parcerias sexuais, para fins de comunicao, aqueles(as) com as quais a pessoa
infectada tenha se relacionado sexualmente, conforme a descrio abaixo:

Tricomonase: parceria atual

Corrimento uretral ou infeco cervical: nos ltimos dois meses

DIP: nos ltimos dois meses

lceras: nos ltimos trs meses

Sfilis secundria: nos ltimos seis meses

Sfilis latente: no ltimo ano

A comunicao s parcerias sexuais pode ser realizada por meio dos mtodos descritos a seguir.

Comunicao por carto


O profissional de sade que estiver atendendo o paciente deve obter o nome, endereo e outras
informaes de identificao da parceria sexual, para o preenchimento do carto de comunicao
(Anexo 1). O carto consiste de duas partes: a parte A retida pela unidade que a preencheu, e a parte
B entregue ao caso-ndice que, por sua vez, a entregar parceria. Deve ser preenchido um novo car-
to para cada parceria identificada.

A parte A do carto deve conter: cdigo da Classificao Internacional das Doenas (CID-10);
nmero do pronturio; nome do caso-ndice; dados da parceria (nome, endereo); data do preenchi-
mento e assinatura do profissional de sade que preencheu o carto.

A parte B deve conter o mesmo CID-10, nmero do pronturio, dados da parceria sexual (nome,
endereo), mensagem com solicitao de comparecimento ao servio de sade, nome e endereo da
unidade de sade para o atendimento, data do preenchimento e assinatura do profissional de sade.
Quando a parceria apresentar a parte B, o profissional de sade identifica a IST que ocasionou a co-
municao e a unidade que emitiu o carto. Procede-se ento ao tratamento, de acordo com as orien-
taes deste protocolo.

O atendimento a portadores de cartes emitidos por outras unidades de sade deve ser informado
unidade de origem. Todos os cartes devem ser mantidos em regime de confidencialidade e guarda-
dos em locais de acesso controlado pelo profissional responsvel pelo sistema de comunicao.

Comunicao por correspondncia e outros meios


Caso as parcerias sexuais no atendam comunicao por carto em um prazo de at 15 dias, ou o
caso-ndice no queira entregar os cartes (mas fornea dados de identificao das parcerias), deve-se
realizar a comunicao por meio de correspondncia (ex.: aerogramas), ou outros meios de comuni-
cao que garantam a confidencialidade da informao, como contato telefnico e/ou eletrnico, ou
at mesmo a utilizao de algumas redes sociais.
38 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Comunicao por busca ativa

Essa modalidade s poder ser executada quando se esgotarem todos os recursos disponveis, ha-
vendo acesso ao endereo. Cada unidade deve implementar as atividades do sistema progressivamen-
te, conforme a disponibilidade local. Por exemplo, pode-se realizar a comunicao por profissionais
habilitados, equipe de vigilncia epidemiolgica ou PSF da rea de abrangncia.

Ao chegar ao servio de sade, a parceria deve ser considerada portadora da mesma infeco que
acometeu o caso-ndice, mesmo que no apresente sinal ou sintoma, e receber o mesmo tratamento
recomendado para a condio clnica.

As parcerias sexuais de gestantes com IST e as gestantes parceiras de pessoas com IST que no
atenderem comunicao para tratamento devem ser priorizadas para busca ativa.

Princpios para comunicao das parcerias sexuais


Qualquer mtodo utilizado na comunicao das parcerias sexuais deve-se basear nos princpios
de confidencialidade, ausncia de coero, proteo contra discriminao e legalidade da ao.

Confidencialidade: qualquer informao sobre o caso-ndice, incluindo identidade, no deve ser


revelada parceria sexual e vice-versa. O profissional de sade explicar que a informao sobre um
paciente no pode ser dada a outro. H menor resistncia em utilizar o servio de sade quando as
pessoas percebem que garantida a confidencialidade.

Ausncia de coero: a comunicao s parcerias sexuais pelo caso-ndice deve ser voluntria, e
este deve continuar tendo acesso aos servios, mesmo que no coopere com o procedimento. Pode
acontecer de o caso-ndice se recusar a fazer a comunicao ou impedir o ato pelo profissional de
sade; por isso, essa deciso deve ser tomada aps orientao na consulta, de acordo com princpios
ticos. Se o profissional perceber que o risco sade da parceria e/ou outros (como um concepto)
to elevado que seria antitico deixar de realizar a comunicao, poder faz-lo, em ltimo caso, es-
gotadas todas as possibilidades.

Proteo contra discriminao: a comunicao s parcerias sexuais dever ser realizada respei-
tando os direitos humanos e a dignidade dos envolvidos, principalmente, naqueles lugares em que o
estigma e a discriminao possam se seguir ao diagnstico, tratamento ou notificao. necessrio
lembrar que a discriminao dentro do prprio servio de sade antitica e profissionalmente ina-
ceitvel, repercute negativamente na adeso e compromete o trabalho de toda a equipe. Discusses
com todos os profissionais so essenciais para homogeneizar as aes.

Referncias

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis. 4. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2006.

______. Ministrio da Sade. Nota Informativa Conjunta n 01/2015 CGNPNI/DEVIT/DST/


AIDS/SVS/MS, que dispe sobre alterao de faixa etria e do intervalo de doses da vacina HPV
para mulheres de 9 a 26 anos de idade HIV positivas. Disponvel em: <http://www.aids.gov.br>.
Acesso em: 15 abr. 2015.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 39

______. Ministrio da Sade. Nota Informativa n 149/2015 CGNPNI/DEVIT/SVS/MS, que


informa as mudanas no Calendrio Nacional de Vacinao para o ano de 2016. Disponvel em:
<http://www.aids.gov.br>. Acesso em: 10 nov. 2015.

LOW, N.; BROUTET, N.; ADU-SARKODIE, Y. et al. Global control of sexually transmitted
infections. Lancet, [S.l.], v. 368, n. 9551, p. 2001-16, 2 dez. 2006.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global strategy for the prevention and control of sexually
transmitted infections: 2006-2015. Breaking the chain of transmission. Geneva: WHO, 2007.

______. Department of Reproductive Health and Research. Sexually transmitted and other
reproductive tract infections: a guide to essential practice. Geneva: WHO, 2005.

______. Sexually Transmitted Diseases: Policies and Principles for Prevention and Care. Geneva:
WHO/UNAIDS, 1999.
40 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 41

4 Manejo integral: triagem e


tratamento das IST assintomticas

As infeces, como a sfilis (em especial, a latente), a gonorreia e a clamdia em mulheres, as


hepatites virais B e C e a infeco pelo HIV, so frequentemente assintomticas. Quando no detec-
tadas, levam a complicaes mais graves, como sfilis congnita, DIP, infertilidade, cirrose heptica
e aids.

A sfilis , na maioria das vezes, diagnosticada por triagem de gestantes ou de pessoas com IST.
J a cervicite por gonorreia e por clamdia no diagnosticada com frequncia. De maneira geral, as
seguintes aes devem ser tomadas durante as consultas ambulatoriais nos servios de sade:

Triagem para clamdia em gestantes de 15 a 24 anos, quando disponvel;

Triagem para sfilis, gonorreia, clamdia, hepatites virais B e C e HIV em pessoas com IST e
populaes-chave (gays, HSH, profissionais do sexo, travestis/transexuais e pessoas que usam
drogas), quando disponvel;

Testagem de rotina para diagnstico de HIV, sfilis e hepatite B durante o pr-natal e parto,
conforme recomenda o PCDT do MS para preveno da transmisso vertical (disponvel em
<www.aids.gov.br/publicacoes>);

Tratamento das infeces identificadas;

Tratamento das parcerias sexuais para a(s) mesma(s) infeco(es) apresentadas pelo caso
ndice, independentemente da presena de sinais ou sintomas.

Na ausncia de testagem de rotina, a conduta a ser adotada antes do surgimento de complicaes


, como j mencionado, tratar as parcerias sexuais com os mesmos medicamentos utilizados para o
caso-ndice, mesmo que estes no apresentem nenhum sinal ou sintoma, como descrito no Captulo 3
Estratgia de ateno integral s pessoas com IST e suas parcerias sexuais.
42 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Com o propsito de chamar ateno para esses fatos e estimular a triagem e o tratamento, os se-
guintes agravos foram agrupados neste captulo:

Sfilis latente;

Gonorreia e clamdia em mulheres (cervicites);

Hepatites virais B e C;

Infeco pelo HIV.

4.1 Sfilis latente

4.1.1 Definio e classificao da sfilis latente

A sfilis latente uma das variantes clnicas da sfilis em que no se observam sinais e sintomas
clnicos. O diagnstico realizado exclusivamente por meio de testes imunolgicos.

A sfilis latente pode ser classificada, de acordo com o tempo de infeco, em:

Sfilis latente recente (at um ano de infeco);

Sfilis latente tardia (mais de um ano de infeco).

4.1.2 Tratamento da sfilis latente

A penicilina o medicamento de escolha (detalhes so encontrados na seo de sfilis adquirida).


No primeiro ano de latncia, sem tratamento, aproximadamente 25% dos pacientes intercalam leses
e perodos de latncia.

Para mais informaes sobre o diagnstico laboratorial da sfilis, consulte o Manual Tcnico para
o Diagnstico da Sfilis, disponvel em <http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes>, e as aulas do
Telelab, disponveis em <http://telelab.aids.gov.br>.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 43

4.2 Gonorreia e clamdia em mulheres:


cervicites

4.2.1 Definio e etiologia

A cervicite mucopurulenta ou endocervicite a inflamao da mucosa endocervical (epitlio co-


lunar do colo uterino). Os agentes etiolgicos mais frequentes so C. trachomatis e N. gonorrhoeae.

H evidncias cientficas da associao de C. trachomatis e N. gonorrhoeae aos seguintes fatores:


mulheres sexualmente ativas com idade inferior a 25 anos, novas ou mltiplas parcerias sexuais, par-
cerias com IST, histria prvia ou presena de outra IST e uso irregular de preservativo.

4.2.2 Manifestaes clnicas

As cervicites so frequentemente assintomticas (em torno de 70% a 80%). Nos casos sintomti-
cos, as principais queixas so corrimento vaginal, sangramento intermenstrual, dispareunia e disria.
Ao exame fsico, podem estar presentes dor mobilizao do colo uterino, material mucopurulento
no orifcio externo do colo e sangramento ao toque da esptula ou swab. As principais complicaes
da cervicite por clamdia e gonorreia, quando no tratadas, incluem: dor plvica, DIP, gravidez ect-
pica e infertilidade.

A infeco gonoccica na gestante poder estar associada a um maior risco de prematuridade,


ruptura prematura de membrana, perdas fetais, retardo de crescimento intrauterino e febre puerperal.
No RN, a principal manifestao clnica a conjuntivite, podendo ocorrer septicemia, artrite, abcessos
de couro cabeludo, pneumonia, meningite, endocardite e estomatite.

A oftalmia neonatal, definida como conjuntivite purulenta do RN, ocorre no primeiro ms de vida
e pode levar cegueira, especialmente, quando causada pela N. gonohrroeae. Por isso a doena deve
ser tratada imediatamente, para prevenir dano ocular. Geralmente, o RN levado ao servio de sade
por causa de eritema e edema de plpebras e conjuntiva e/ou presena de material mucopurulento nos
olhos.

A infeco por clamdia durante a gravidez poder estar relacionada a partos pr-termo, ruptura
prematura de membrana e endometrite puerperal, alm de conjuntivite e pneumonia do RN. A con-
juntivite por clamdia bem menos severa e seu perodo de incubao varia de cinco a 14 dias.

A frequncia relativa da infeco pelos dois agentes etiolgicos depende da prevalncia dessas
IST em gestantes e do uso da profilaxia ocular na primeira hora aps o nascimento, a qual efetiva
contra N. gonorrhoeae, mas frequentemente no o contra C. trachomatis. Na ocasio do parto vagi-
nal, o risco de transmisso vertical situa-se entre 30% e 50%, tanto para N. gonorrhoeae como para C.
trachomatis.
44 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

4.2.3 Mtodos diagnsticos para gonorreia e


clamdia em mulheres

Estudo multicntrico nacional de 2011 observou elevada prevalncia (9,8%; IC 95% 8,5-11,1),
com diferenas regionais, de infeco por clamdia em parturientes jovens entre 15 e 24 anos de idade,
e recomendou que a triagem no pr-natal fosse adotada nesse grupo no Brasil. No entanto, os critrios
de risco para a identificao de C. trachomatis e N. gonorrhoeae em mulheres com queixa de corrimen-
to vaginal tm sensibilidade e especificidade muito baixas para serem recomendados.

Na mulher, diferentemente do homem, a colorao pelo mtodo de Gram tem uma sensibilidade
de apenas 30%, no sendo indicada. A cervicite gonoccica pode ser diagnosticada pela cultura do
gonococo em meio seletivo (Thayer-Martin modificado), a partir de amostras endocervicais. O diag-
nstico laboratorial da cervicite causada por C. trachomatis e N. gonorrhoeae pode ser feito por um
mtodo de biologia molecular (NAAT)5.

A captura hbrida outro mtodo de biologia molecular; embora menos sensvel que os NAAT,
avalia qualitativamente a presena do patgeno. Se o resultado mostrar infeco por algum desses pa-
tgenos, o tratamento apropriado deve ser institudo, referindo-se as parcerias sexuais para avaliao
e tratamento. A imunofluorescncia direta tem leitura subjetiva, exigindo microscpio e profissionais
bem treinados, sendo que a sensibilidade est aqum do esperado.

Na ausncia de laboratrio, a principal estratgia de manejo das cervicites por clamdia e gonor-
reia o tratamento das parcerias sexuais de homens portadores de uretrite.

Quanto oftalmia neonatal gonoccica, o uso do esfregao corado de exsudato conjuntival pelo
mtodo de Gram altamente sensvel e especfico. A utilizao do corante Giemsa em clulas epiteliais
da conjuntiva pode permitir o reconhecimento de incluses intracitoplasmticas de C. trachomatis;
porm, essa tcnica de difcil aplicao na ateno bsica.

Outra opo diagnstica a imunofluorescncia direta, exame til para a elucidao diagnstica
de C. trachomatis no RN. Em alguns servios de sade, o exame disponvel para testagem em larga
escala.

Estando disponvel apenas o diagnstico clnico, toda criana com oftalmia neonatal deve receber
tratamento para gonococo (principalmente) e clamdia. A conjuntivite pode ser tambm um marca-
dor de uma infeco neonatal generalizada. Deve ser excluda infeco sistmica, instituindo-se me-
didas para preveno de infeco hospitalar. A me e a parceria sexual devem ser tratadas para gonor-
reia e infeco por clamdia, submetidas a exame genital e testadas para sfilis, HIV e hepatites virais.

4.2.4 Tratamento para gonorreia e clamdia

O Quadro 9 apresenta os esquemas teraputicos para a infeco por gonorreia e clamdia, e o


Quadro 10 detalha a conduta para preveno e tratamento da oftalmia neonatal.

5
No est disponvel no SUS at o momento.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 45

Quadro 9 Tratamento para gonorreia e clamdia


Tratamento de escolha

Ciprofloxacinaa 500 mg, VO, dose nica,


MAIS
Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose nica;
Infeco gonoccica OU
anogenital no
Ceftriaxonab,c 500 mg, IM, dose nica
complicada (uretra, colo
do tero e reto) MAIS
Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose nica
Em menores de 18 anos e gestantes:
A ciprofloxacina contraindicada, sendo a ceftriaxona o medicamento de escolha

Ceftriaxonac 500 mg, IM, dose nica


Infeco gonoccica no
MAIS
complicada da faringe
Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose nica

Ceftriaxonac 1g IM ou IV /dia
Infeco gonoccica
disseminada Manter at 24-48h aps a melhora, quando o tratamento pode ser trocado para
ciprofloxacina 500 mg, VO, 2xdia, completando ao menos 7 dias de tratamento

Conjuntivite gonoccica
Ceftriaxonac 1g, IM, dose nica
no adulto

Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose nica


OU
Doxiciclina 100 mg, VO, 2xdia, 7 dias
Infeco por clamdia
(Exceto gestantes)
OU
Amoxicilina 500 mg, VO, 3xdia, 7 dias
a
O uso da ciprofloxacina est contraindicado nos estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais e So Paulo,
considerando estudos realizados nos ltimos anos, os quais demonstraram a circulao de cepas de gonococos
com taxas de resistncia antimicrobiana igual ou maior que 5%, limite determinado internacionalmente para
aceitao do uso de um antibitico.
b
A recomendao que nos estados acima no mais se utilize a ciprofloxacina, substituindo o tratamento pela
ceftriaxona, opo teraputica disponvel na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais 2013 (Rename,
2013). A alternativa teraputica de eficcia semelhante ceftriaxona injetvel a cefixima oral. No entanto, a
cefixima oral no est disponvel no mercado nacional e no dispe de registro vlido na Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria (Anvisa).
c
Na indisponibilidade de ceftriaxona, poder ser utilizada outra cefalosporina de terceira gerao no
tratamento de infeco pelo gonococo, como a cefotaxima 1.000 mg IM, dose nica.
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
46 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Quadro 10 Preveno e tratamento de oftalmia neonatal

Condio clnica Tratamento

Nitrato de prata a 1% (mtodo de Crede), aplicao


nica, na 1 hora aps o nascimento;

Preveno da oftalmia neonatal OU

Tetraciclina a 1% (colrio), aplicao nica, na 1 hora


aps o nascimento
Ceftriaxona 25-50 mg/kg/dia, IM, no mximo 125 mg
Tratamento da oftalmia neonatal
em dose nica
Recomendaes gerais para o manejo da oftalmia neonatal:
Instilao local de soluo fisiolgica, de hora em hora;
No se indica a instilao local de penicilina;
Nos casos de resposta teraputica no satisfatria, considerar a hiptese de infeco simultnea por
clamdia.

Fonte: DDAHV/SVS/MS.

4.3 Hepatites virais

As hepatites virais so causadas por diferentes agentes etiolgicos, que tm em comum o tropis-
mo primrio pelo tecido heptico. Nesta seo, sero consideradas as hepatites virais B e C, devido
sua morbimortalidade e via de transmisso comum a outras IST. Embora possuam caractersti-
cas clnicas semelhantes, os agentes etiolgicos dessas infeces tm diferentes ciclos replicativos e
formas de transmisso, o que lhes garante epidemiologia distinta. So de grande importncia para
a sade pblica, em razo do nmero de pessoas acometidas, transmissibilidade, cronicidade e po-
tencial para complicaes.

Estima-se que existam dois milhes de portadores crnicos de hepatite viral B e entre 1,4 a 1,7
milhes de portadores de hepatite viral C em territrio nacional. A maioria das pessoas infectadas
pelas hepatites virais crnicas desconhece seu diagnstico, constituindo elo fundamental na cadeia de
transmisso dessas infeces.

4.3.1 Hepatite B

A hepatite viral B uma infeco de transmisso parenteral, predominantemente, pela via sexu-
al. A transmisso vertical tambm pode ocorrer, e ocasiona uma evoluo desfavorvel, com maior
chance de cronificao. Diferentemente da hepatite viral A, as infeces causadas pelo HBV so habi-
tualmente anictricas em mais de dois teros das pessoas infectadas.

Aproximadamente 5% a 10% das pessoas infectadas tornam-se portadoras crnicas do HBV (do
ingls Hepatitis B Virus). Cerca de 20% a 25% dos casos crnicos de hepatite B que apresentam replica-
o do vrus evoluem para doena heptica avanada. A infeco pelo HBV tambm condio para
o desenvolvimento da hepatite D, causada pelo vrus Delta.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 47

O HBV apresenta elevada infectividade e permanece vivel durante longo perodo quando fora do
corpo (ex.: em uma gota de sangue). Recomenda-se a vacinao contra hepatite B para todas as pes-
soas, independentemente da idade e/ou condies de vulnerabilidade (Nota Informativa n 149/2015
CGPNI/DEVIT/SVS/MS). Para as reas endmicas, como a regio Norte, refora-se a realizao de
sorologia para hepatite B prvia e vacinao das pessoas suscetveis.

Apesar da progresso da cobertura vacinal e acesso ampliado s orientaes para preveno das
IST, ainda h um crescente nmero de diagnsticos de hepatite B, com aproximadamente 10.000
novos casos detectados e notificados anualmente. Esse ndice soma-se ao nmero expressivo de
portadores j diagnosticados e em acompanhamento, e eleva o impacto da doena no territrio
brasileiro.

4.3.2 Hepatite C

A hepatite C uma infeco de transmisso principalmente parenteral. A histria natural do HCV


marcada pela evoluo silenciosa. Muitas vezes, a doena diagnosticada dcadas aps a infeco, e
os sinais e sintomas so comuns s demais doenas parenquimatosas crnicas do fgado, manifestan-
do-se apenas em fases mais avanadas.

O risco de infeco pelo vrus da hepatite C (HCV, do ingls Hepatitis C virus) est aumentando
em determinadas populaes, como usurios de drogas intravenosas ou usurios de cocana inalada
que compartilham os equipamentos de uso, e atendentes de consultrios odontolgicos, podlogos,
manicures, entre outros, que, no obedecendo s normas de biossegurana, expem-se a sangue pela
via percutnea.

A transmisso sexual do HCV pouco frequente e ainda muito discutida, ocorrendo em pessoas
com parcerias mltiplas e que tm relaes sexuais sem preservativo. Como em outras infeces de
transmisso sexual, a presena de outras IST, especialmente com lceras na regio anogenital, e prti-
cas sexuais de risco para aquisio de IST/HIV, constituem um importante facilitador de transmisso,
particularmente na populao HSH. H tambm a possibilidade de transmisso vertical, em uma
menor parcela dos casos.

A testagem para HCV deve ser solicitada para os indivduos em situaes de risco, como: nascidos
antes de 1975, receptores de transfuso de sangue e hemoderivados ou transplantes de rgos antes de
1993, usurios de drogas e parcerias sexuais, nascidos de me portadora de hepatite C, contatos domi-
ciliares de portadores, pessoas com tatuagens ou que colocaram piercings, pacientes em hemodilise,
portadores de cirrose heptica, cncer heptico ou doena heptica sem etiologia definida, pessoas
com diagnstico de IST ou que fizeram sexo desprotegido. No h recomendao para testagem de
rotina na populao geral.

4.3.3 Mtodos diagnsticos das hepatites B e C

O diagnstico das hepatites virais B e C baseia-se na deteco dos marcadores presentes no


sangue, soro, plasma ou fluido oral da pessoa infectada, por meio de imunoensaios, e/ou na
deteco do cido nucleico viral, empregando tcnicas de biologia molecular;
48 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Para mais informaes sobre o manejo clnico e tratamento do paciente portador de hepatites
B e C, alm de outras hepatites virais, consulte o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas
correspondente, disponvel em <http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes>, e as aulas do
Telelab, disponveis em <http://telelab.aids.gov.br>.

4.4 Infeco pelo HIV

As IST so fator de risco para aquisio e transmisso do HIV. Estudos demonstram que pessoas
com IST e infeces no ulcerativas do trato reprodutivo tm um risco aumentado em trs a 10 vezes
de se infectar pelo HIV, o qual sobe para 18 vezes se a doena cursa com lceras genitais.

A infeco pelo HIV envolve vrias fases, com duraes variveis, que dependem da resposta imu-
nolgica do indivduo e da carga viral. A primeira fase da infeco (infeco aguda) o tempo para
o surgimento de sinais e sintomas inespecficos da doena, que ocorrem entre a primeira e terceira
semana aps a infeco. A fase seguinte (infeco assintomtica) pode durar anos, at o aparecimento
de infeces oportunistas (tuberculose, neurotoxoplasmose, neurocriptococose) e algumas neoplasias
(linfomas no Hodgkin e sarcoma de Kaposi). A presena desses eventos definem a aids.

Para mais informaes sobre a infeco pelo HIV/aids, consulte o Protocolo Clnico e Diretrizes
Teraputicas correspondente, disponvel em <http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes>.

4.4.1 Mtodos diagnsticos da infeco pelo HIV

As estratgias para testagem tm o objetivo de melhorar a qualidade do diagnstico da infeco


pelo HIV e, ao mesmo tempo, fornecer uma base racional para assegurar que o diagnstico seja
realizado o mais precocemente possvel, de forma segura e com rpida concluso.

Em 17 de dezembro de 2013, foi publicada a Portaria n 29, que normatiza a testagem para o HIV.
Nessa portaria, so apresentados seis algoritmos que permitem o diagnstico seguro da infeco. Dois dos
algoritmos recomendados baseiam-se na utilizao de testes rpidos (TR), que so imunoensaios simples
e podem ser realizados em at 30 minutos. Como consequncia do desenvolvimento e da disponibilidade
de TR, o diagnstico do HIV foi ampliado, podendo ser realizado em ambientes laboratoriais e no labo-
ratoriais. Existem tambm situaes e locais nos quais o DDAHV/SVS/MS recomenda a utilizao de TR.

Para mais informaes, consulte o Manual Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo HIV,
disponvel em <http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes> e as aulas do Telelab, disponveis em
<http://telelab.aids.gov.br>.

4.5 Triagem de IST na gestao

A presena de IST na gestao, alm do sofrimento materno, pode causar aborto, parto prematu-
ro, morte fetal, doenas congnitas ou morte do RN.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 49

Todas as gestantes e suas parcerias sexuais devem ser investigadas para IST e informadas sobre a
possibilidade de infeces perinatais. A triagem de IST durante a gravidez uma interveno eficaz,
mas cuja efetividade depende de vrios fatores (ex.: agravo/doena, acesso ao servio de sade, am-
pliao da cobertura de testagem e tratamento, entre outros).

Seguem informaes relevantes sobre a triagem de IST na gestao:

HIV: na primeira consulta do pr-natal, idealmente no primeiro e no terceiro trimestre da


gestao. Porm, no caso de gestantes que no tiveram acesso ao pr-natal, o diagnstico pode
ocorrer no momento do parto, na prpria maternidade, por meio do TR para HIV;

Sfilis: na primeira consulta do pr-natal, idealmente no primeiro trimestre da gravidez, no


incio do terceiro trimestre (28 semana), no momento do parto (independentemente de exa-
mes anteriores), e em caso de abortamento;

Hepatite B: deve-se proceder investigao da infeco pelo HBV na gestante com pesquisa
do HbsAg, durante o primeiro trimestre da gestao ou quando do incio do pr-natal. A con-
duta diante do resultado positivo ou negativo deve seguir o PCDT para preveno da trans-
misso de HIV, sfilis e hepatites virais do MS (disponvel em <www.aids.gov.br/publicacoes>).

Hepatite C: no recomendada a pesquisa de anti-HCV de rotina no pr-natal, devido ao


baixo ndice de deteco do agravo em gestantes e ausncia de imunoprofilaxia ou interven-
o medicamentosa que possam prevenir a transmisso vertical da hepatite C. Assim sendo,
a pesquisa do HCV deve ser realizada apenas em gestantes com fator de risco, como: infeco
pelo HIV, uso de drogas, antecedentes de transfuso ou transplante antes de 1993, hemodili-
se, alterao de provas de funo heptica sem outra causa clnica evidente e profissionais de
sade com histria de acidente com material biolgico.

Vaginose bacteriana: diagnstico na gestao com risco de parto pr-termo, visando reduo
dos efeitos adversos perinatais;

Tricomonase: no recomendada;

Infeco pelo HSV-2: no recomendada;

Clamdia: quando disponvel, para gestantes de 15 a 24 anos;

Gonorreia: quando disponvel, para gestantes de 15 a 24 anos.

O manejo das IST mencionadas est contemplado nos captulos especficos deste documento.
Recomendaes sobre HPV na gestao sero abordadas na seo especfica.

Em face de todas as medidas disponveis para preveno da transmisso vertical de HIV, sfilis e hepatites virais e
da continuada incidncia de casos, o Ministrio da Sade recomenda a instituio de Comits de Investigao de
Transmisso Vertical nos estados e municpios, visando identificar falhas e subsidiar intervenes. Para viabilizar a
atuao dos comits, foi disponibilizado instrumento de referncia, como o Protocolo de Investigao de Casos
de Transmisso Vertical, disponvel no endereo <http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes>.
50 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Referncias

BENZAKEN, A. S.; GALBAN, E. G.; ANTUNES, W. et al. Diagnosis of gonococcal infection in high
risk women using a rapid test. Sex. Transm. Infect., [S.l.], v. 82, Suppl. 5, p. v. 26-8, dez. 2006.

BENZAKEN, A. S.; SALES, D. N.; PALHETA JR, J. I. L. et al. Prevalncia da infeco por clamdia
e gonococo em mulheres atendidas na clnica de DST da Fundao Alfredo da Matta, Manaus,
Amazonas/Prevalence of chlamydia and gonococcal infection in women assisted in the STI clinic of
Alfredo da Matta Foundation, Manaus, Amazon. J. Bras. Doenas Sex. Transm., [S.l.], v. 22, n. 3, 2010.

BLEICH, A. T.; SHEFFIELD, J. S.; WENDEL JR, G. D. et al. Disseminated gonococcal infection in
women. Obstet. Gynecol., [S.l.], v. 119, p. 597-602, 2012.

BOWDEN, F. J.; GARNETT, G. P. Trichomonas vaginalis epidemiology: parameterising and


analyzing a model of treatment interventions. Sex. Transm. Inf., [S.l.], v. 76, p. 248-256, 2000.

BRASIL. Ministrio da Sade. Nota Informativa n 149/2015 CGNPNI/DEVIT/SVS/MS, que


informa as mudanas no Calendrio Nacional de Vacinao para o ano de 2016. Disponvel em:
<http://www.aids.gov.br>. Acesso em: 10 nov. 2015.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.


Ateno ao pr-natal de baixo de risco. Braslia: Ministrio da Sade, 2012.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis. 4. ed. Braslia: Ministrio da Sade,
2006.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST, Aids


e Hepatites Virais. Manual tcnico para o diagnstico da infeco pelo HIV. 2. ed. Braslia:
Ministrio da Sade, 2014.

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Sexually Transmitted Diseases,


Treatment Guidelines, 2015. Atlanta: CDC, 2015. Disponvel em: <http://www.cdc.gov/std/tg2015/>.
Acesso em: 20 ago. 2015.

CHISHOLM, S. A.; MOUTON, J. W.; LEWIS, D. A. et al. Cephalosporin MIC creep among
gonococci: time for a pharmacodynamic rethink? J. Antimicrob. Chemother., [S.l.], v. 65, n. 10, p.
2141-2148, out. 2010.

COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES. American Academy of Pediatrics. Gonococcal


Infections. In: PICKERING, L. (Ed.). Red book: 2012 report of the committee on infectious
diseases. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics, 2012. 29. ed., p. 336-344.

DARVILE, T. Neisseria gonorrhoeae (Gonococcus). In: KLEIGMAN, R. M. (Ed.). Nelson Textbook


of Pediatrics. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2011. 19. ed., p. 935-940.

EUROPEAN CENTRE FOR DISEASE PREVENTION AND CONTROL. Gonococcal antimicrobial


susceptibility surveillance in Europe 2010. Stockholm: ECDC, 2012. Disponvel em: <http://ecdc.
europa.eu/en/publications/Publications/1206-Gonococcal-AMR.pdf>. Acesso em: 15 abr. 2015.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 51

FLEMING, D. T.; WASSERHEIT, J. N. From epidemiological synergy to public health policy and
practice: the contribution of other sexually transmitted diseases to sexual transmission of HIV
infection. Sex Transm Infect., [S.l.], v. 75, n. 1, p. 3-17, fev. 1999.

HAIMOVICI, R.; ROUSSEL, T. J. Treatment of gonococcal conjunctivitis with single-dose


intramuscular ceftriaxone. Am. J. Ophthalmol., [S.l.], v. 107, n. 5, p. 511-4, 15 maio 1989.

HOOK, E. W. III; HANDSFIELD, H. H. Gonococcal infections in the adult. In: HOLMES, K. K.;
SPARLING, P. F.; MARDH, P. et al. (Eds.). Sexually Transmitted Diseases. New York: McGraw-Hill,
1999, 3. ed., p. 451-66.

JALIL, E. M.; PINTO, V. M.; BENZAKEN, A. S. et al. Prevalncia da infeco por clamdia e
gonococo em gestantes de seis cidades brasileiras/Prevalence of Chlamydia and Gonorrhoea
infections in pregnant women in six Brazilian cities. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., [S.l.], v. 30, n. 12, p.
614-619, dez. 2008.

KOJIMA, M.; MASUDA K., YADA, Y. et al. Single-dose treatment of male patients with gonococcal
urethritis using 2g spectinomycin: microbiological and clinical evaluations. Int. J. Antimicrob.
Agents, [S.l.], v. 32, n. 1, p. 50-4, jul. 2008.

PINTO, V. M.; SZWARCWALD, C. L.; BARONI, C. et al. Chlamydia trachomatis prevalence and risk
behaviors in parturient women aged 15 to 24 in Brazil. Sexually Transmitted Diseases, [S.l.], v. 38,
p. 957-961, 2011.

PORTILLA, I.; LUTZ, B.; MONTALVO, M. et al. Oral cefixime versus intramuscular ceftriaxone
in patients with uncomplicated gonococcal infections. Sex. Transm. Dis., [S.l.], v. 19, n. 2, p. 94-8,
mar.-abr. 1992.

SIMPSON, M.L.; M.Y.; KHAN,SIDDIQUI, Y.;GRUNINGER, R.P.; WIGREN, D. I. Treatment of


gonorrhea: comparison of cefotaxime and penicillin. Antimicrob Agents Chemother. 1981 May;
19(5): 798800.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE INFECTOLOGIA. I Consenso da Sociedade Brasileira de


Infectologia para o Manuseio de Hepatite C. So Paulo: SBI, 2008. Disponvel em: <http://www.
infectologia.org.br/anexos/I%20Consenso%20para%20hepatite%20C_em%20portugu%C3%AAs.
pdf>. Acesso em: 26 mar. 2015.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 53

5 Manejo integral: uso de


fluxogramas nas IST sintomticas

As principais manifestaes clnicas das IST so: corrimento vaginal, corrimento uretral, lceras
genitais, DIP e verrugas anogenitais. Embora possam variar no tempo e por regio, essas manifes-
taes tm agentes etiolgicos bem estabelecidos, facilitando a escolha dos testes diagnsticos e do
tratamento.

Em locais com recursos limitados, possvel manejar o caso com ou sem laboratrio bsico. Na
situao em que no h laboratrio, as condutas so acompanhadas de menor especificidade, existin-
do a possibilidade de tratamento desnecessrio.

Mais de um antimicrobiano pode ser indicado quando a etiologia da sndrome assim o exigir,
reduzindo o potencial de complicaes de manifestaes clnicas especficas, como o caso da DIP.
Existem situaes (ex.: corrimento vaginal) em que so recomendados exame especular e testes m-
nimos, sem os quais impossvel o adequado manejo do caso. Em outras (ex.: DIP), a conduta mais
indicada a instituio de tratamento imediato, considerando-se a urgncia da interveno. As con-
dutas baseadas apenas no diagnstico ou impresso clnica no so recomendadas, por causa de sua
baixa sensibilidade e especificidade.

Por essa razo, a ateno integral s pessoas com IST deve, idealmente, incluir tambm o diag-
nstico de infeces assintomticas (estratgias complementares), discutido anteriormente. Estudos
sobre a frequncia dos agentes etiolgicos nas diferentes sndromes so indispensveis, devendo fazer
parte da vigilncia epidemiolgica sistemtica em cada regio.

O manejo de IST sintomticas com uso de fluxograma, com e sem a utilizao de testes labora-
toriais, apresentado na Figura 5. As aes clnicas complementares tm tanta importncia quanto o
diagnstico e o tratamento adequado. Na sequncia, o Quadro 11 apresenta as principais manifesta-
es clnicas das IST e os respectivos agentes etiolgicos.
54 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Figura 5 Manejo de IST sintomticas com uso de fluxograma

Queixa de sndrome especfica

Anamnese e exame fsico

Identificao da sndrome

No Presena de laboratrio ? Sim

Fluxograma Fluxograma
sem laboratrio com laboratrio

Tratamento etiolgico ou baseado na clnica


(para os principais agentes causadores da sndrome)

Informao/Educao em sade
Oferta de preservativos e gel lubrificante
Oferta de testes para HIV e demais IST (sfilis, hepatite B, gonorreia e clamdia), quando disponveis
nfase na adeso ao tratamento
Vacinao para HBV e HPV, conforme estabelecido
Oferta de profilaxia ps-exposio para o HIV, quando indicado
Oferta de profilaxia ps-exposio s IST em violncia sexual
Notificao do caso, conforme estabelecido
Comunicao, diagnstico e tratamento das parcerias sexuais (mesmo que assintomticas)

Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 55

Quadro 11 Manifestaes clnicas das IST e os respectivos agentes etiolgicos


Agente etiolgico Infeco

Chlamydia trachomatis LGV


lcera anogenital

Haemophilus ducrey Cancroide

Herpes simplex vrus Herpes genitala

Klebsiela granulomatis Donovanose

Treponema pallidum Sfilis

Candida spp. Candidase vulvovaginalb


uretral/vaginal
Corrimento

Chlamydia trachomatis Infeco por Clamdia

Neisseria gonorrhoeae Gonorreia

Trichomonas vaginalis Tricomonase

Mltiplos agentes Vaginose bacterianab

Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae Endometrite, anexite, salpingite,
DIP

Bactrias facultativas anaerbias (ex: Gardnerella vaginalis, miometrite, ooforite, parametrite,


Haemophilus influenza, Streptococcus agalactiae) pelviperitonite, abscesso tubo ovariano
Outros microrganismos
anogenital
Verruga

HPV Condiloma acuminadoa

a
No so infeces curveis, porm tratveis
b
So infeces endgenas do trato reprodutivo, que causam corrimento vaginal, no sendo consideradas IST

Fonte: DDAHV/SVS/MS.

5.1 Corrimento vaginal

O corrimento vaginal uma sndrome comum, que ocorre principalmente na idade reprodutiva,
podendo ser acompanhado de prurido, irritao local e/ou alterao de odor.

A investigao da histria clnica deve ser minuciosa, com informaes sobre comportamentos e pr-
ticas sexuais, caractersticas do corrimento, consistncia, cor e odor, data da ltima menstruao, prticas
de higiene, agentes irritantes locais, medicamentos tpicos ou sistmicos. Durante o exame fsico, alm das
caractersticas do corrimento, o profissional deve observar ainda a existncia de ulceraes e/ou eritema.

importante avaliar a percepo da mulher quanto existncia de corrimento vaginal fisiolgico.


O termo Infeces do Trato Reprodutivo (ITR) utilizado para descrever:

Infeces endgenas (candidase vulvovaginal e agentes da vaginose bacteriana);

Infeces iatrognicas (infeces ps-aborto, ps-parto);

Infeces sexualmente transmissveis (tricomonase).


56 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

As infeces por C. trachomatis e N. gonorrhoeae em mulheres frequentemente no produzem


corrimento, sendo que as indicaes para o seu manejo, diagnstico e tratamento esto abordados em
captulo especfico deste protocolo. O texto a seguir tratar apenas dos corrimentos causados pelos
demais agentes etiolgicos.

Todos os casos de corrimento vaginal so considerados como ITR. Entre elas, somente a tricomonase
considerada uma IST. As pessoas com queixa de corrimento vaginal, ao procurarem um servio de
sade, devem ser bem esclarecidas sobre essas diferenas. O diagnstico de uma IST tem implicaes que
esto ausentes nas infeces endgenas ou iatrognicas, como, por exemplo, a necessidade de tratamento de
parcerias sexuais. Casos de violncia domstica e outros impactos sobre o relacionamento entre parcerias
sexuais so comuns, quando uma infeco endgena ou iatrognica erroneamente rotulada como uma IST.

5.1.1 Etiologia do corrimento vaginal

O corrimento vaginal ocorre por mltiplos agentes etiolgicos, que incluem:

Vaginose bacteriana: decorrente do desequilbrio da microbiota vaginal, sendo causada pelo


crescimento excessivo de bactrias anaerbias (Prevotella sp., G. vaginalis, Ureaplasma sp. e
Mycoplasma sp.);

Candidase vulvovaginal: causada por Candida spp. (geralmente C. albicans e C. glabrata);

Tricomonase: causada por T. vaginalis.

As causas no infecciosas do corrimento vaginal incluem: material mucoide fisiolgico, vaginite


inflamatria descamativa, vaginite atrfica (mulheres na ps-menopausa), presena de corpo estranho,
entre outros. Outras patologias podem causar prurido vulvovaginal sem corrimento, como dermatites
alrgicas ou irritativas (sabonetes, perfumes, ltex) ou doenas da pele (lquen simples crnico, psorase).

A mulher pode apresentar concomitantemente mais de uma infeco, ocasionando assim corri-
mento de aspecto inespecfico.

5.1.2 Aspectos especficos do corrimento vaginal

5.1.2.1 Candidase vulvovaginal

a infeco da vulva e vagina, causada por um fungo comensal que habita a mucosa vaginal e
digestiva, o qual cresce quando o meio se torna favorvel ao seu desenvolvimento. A relao sexual
no a principal forma de transmisso, visto que esses microrganismos podem fazer parte da flora
endgena em at 50% das mulheres assintomticas. Cerca de 80% a 90% dos casos so devidos C.
albicans e de 10% a 20% a outras espcies (C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis).

Embora a candidase vulvovaginal no seja transmitida sexualmente, vista com maior frequncia
em mulheres em atividade sexual, provavelmente, devido a microrganismos colonizadores que
penetram no epitlio via microabrases.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 57

Os sinais e sintomas podem se apresentar isolados ou associados, e incluem:

Prurido vulvovaginal (principal sintoma, e de intensidade varivel);

Disria;

Dispareunia;

Corrimento branco, grumoso e com aspecto caseoso (leite coalhado);

Hiperemia;

Edema vulvar;

Fissuras e macerao da vulva;

Placas brancas ou branco-acinzentadas, recobrindo a vagina e colo uterino.

Existem fatores que predispem infeco vaginal por Candida spp., entre os quais podem-se destacar:

Gravidez;

Diabetes mellitus (descompensado);

Obesidade;

Uso de contraceptivos orais;

Uso de antibiticos, corticoides, imunossupressores ou quimio/radioterapia;

Hbitos de higiene e vesturio que aumentem a umidade e o calor local;

Contato com substncias alergnicas e/ou irritantes (ex.: talcos, perfumes, sabonetes ou deso-
dorantes ntimos);

Alteraes na resposta imunolgica (imunodeficincia), incluindo a infeco pelo HIV.

As parcerias sexuais no precisam ser tratadas, exceto os sintomticos (uma minoria de parceiros se-
xuais do sexo masculino que podem apresentar balanite e/ou balanopostite, caracterizada por reas eri-
tematosas na glande do pnis, prurido ou irritao, tm indicao de tratamento com agentes tpicos).

A candidase vulvovaginal recorrente (quatro ou mais episdios sintomticos em um ano)


afeta cerca de 5% das mulheres em idade reprodutiva. Nesses casos, devem-se investigar causas sis-
tmicas predisponentes, tais como diabetes mellitus, infeco pelo HIV, uso de corticoide sistmico
e imunossupresso. Entre mulheres vivendo com HIV, baixas contagens de linfcitos T-CD4+ e altas
cargas virais esto associadas com incidncia aumentada de vulvovaginite por Candida spp. O trata-
mento o mesmo recomendado para pacientes no infectados pelo HIV.

Os episdios respondem bem ao tratamento oral de curta durao ou terapia tpica. No entanto,
para evitar os episdios de recorrncia, recomenda-se terapia de manuteno, conforme esquema
apresentado no Quadro 12.
58 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

O diagnstico da candidase vulvovaginal pode ser realizado por teste do pH vaginal, em que so mais comuns
valores < 4,5, e/ou por bacterioscopia, com a visualizao de leveduras e/ou pseudo-hifas.

5.1.2.2 Vaginose bacteriana


caracterizada por um desequilbrio da microbiota vaginal normal, com diminuio acentuada
ou desaparecimento de lactobacilos acidfilos (Lactobacillus spp) e aumento de bactrias anaerbias
(Prevotella sp. e Mobiluncus sp.), G. vaginalis, Ureaplasma sp., Mycoplasma sp., e outros. a causa mais
comum de corrimento vaginal, afetando cerca de 10% a 30% das gestantes e 10% das mulheres aten-
didas na ateno bsica. Em alguns casos, pode ser assintomtica.

Os sinais e sintomas incluem:

Corrimento vaginal ftido, mais acentuado aps a relao sexual sem o uso do preservativo, e
durante o perodo menstrual;

Corrimento vaginal branco-acinzentado, de aspecto fluido ou cremoso, algumas vezes bolhoso;

Dor relao sexual (pouco frequente).

No uma infeco de transmisso sexual, mas pode ser desencadeada pela relao sexual em
mulheres predispostas (o contato com o esperma, que apresenta pH elevado, contribui para o desequi-
lbrio da microbiota vaginal). O uso de preservativo pode ter algum benefcio nos casos recidivantes.

A vaginose bacteriana aumenta o risco de aquisio das IST (incluindo o HIV), e pode trazer
complicaes s cirurgias ginecolgicas e gravidez (associada com ruptura prematura de membra-
nas, corioamnionite, prematuridade e endometrite ps-cesrea). Quando presente nos procedimen-
tos invasivos, como curetagem uterina, bipsia de endomtrio e insero de dispositivo intrauterino
(DIU), aumenta o risco de DIP.

O tratamento deve ser recomendado para mulheres sintomticas, grvidas, que apresentem
comorbidades ou potencial risco de complicaes (previamente insero de DIU, cirurgias
ginecolgicas e exames invasivos no trato genital).

O diagnstico clnico-laboratorial de vaginose bacteriana se confirma quando estiverem presen-


tes trs dos critrios de Amsel):

Corrimento vaginal homogneo, geralmente acinzentado e de quantidade varivel;

pH vaginal > 4,5;

Teste de Whiff ou teste da amina (KOH 10%) positivo;

Presena de clue cells na bacterioscopia corada por Gram.

5.1.2.3 Tricomonase

A tricomonase causada pelo T. vaginalis (protozorio flagelado), tendo como reservatrio o


colo uterino, a vagina e a uretra. A prevalncia varia entre 10% a 35%, conforme a populao estudada
e o mtodo diagnstico.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 59

Os sinais e sintomas so:

Corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado, bolhoso;

Prurido e/ou irritao vulvar;

Dor plvica (ocasionalmente);

Sintomas urinrios (disria, polaciria);

Hiperemia da mucosa (colpite difusa e/ou focal, com aspecto de framboesa).

O diagnstico da tricomonase feito por meio da visualizao dos protozorios mveis em ma-
terial do ectocrvice, por exame bacterioscpico a fresco ou pela colorao de Gram, Giemsa, Papa-
nicolaou, entre outras.

Na tricomonase vaginal pode haver alteraes morfolgicas celulares, alterando a classe do exame citopatolgi-
co, o qual deve ser repetido trs meses aps o tratamento para avaliar a persistncia das alteraes.

5.1.3 Mtodos diagnsticos para corrimento vaginal

Os exames mais utilizados para o diagnstico das infeces vaginais so:

1. pH vaginal: normalmente menor que 4,5, sendo os Lactobacillus spp. predominantes na flora
vaginal. Esse mtodo utiliza fita de pH na parede lateral vaginal, comparando a cor resultante do
contato do fluido vaginal com o padro da fita. Seguem os valores e as infeces correspondentes:

pH > 4,5: vaginose bacteriana ou tricomonase


pH < 4,5: candidase vulvovaginal

2. Teste de Whiff (teste das aminas ou do cheiro): coloca-se uma gota de KOH a 10% sobre
o contedo vaginal depositado numa lmina de vidro. Se houver odor de peixe, o teste
considerado positivo e sugestivo de vaginose bacteriana.

3. Exame a fresco: em lmina de vidro, faz-se um esfregao com amostra de material vaginal e
uma gota de salina, cobrindo-se a preparao com lamnula. O preparado examinado sob
objetiva com aumento de 400x, observando-se a presena de leuccitos, clulas parabasais,
Trichomonas sp. mveis, leveduras e/ou pseudo-hifas.

Os leuccitos esto presentes em secrees vaginais de mulheres com candidase vulvovaginal


e tricomonase.

4. Bacterioscopia por colorao de Gram: a presena de clue cells, clulas epiteliais escamosas de
aspecto granular pontilhado e bordas indefinidas cobertas por pequenos e numerosos cocoba-
cilos, tpica de vaginose bacteriana.
60 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Para mais informaes sobre os mtodos diagnsticos para corrimento vaginal, consultar o
manual da OMS, traduzido para o portugus Diagnstico Laboratorial de Doenas Sexualmente
Transmissveis, incluindo o Vrus da Imunodeficincia Humana, disponvel em <http://www.aids.gov.
br/pagina/publicacoes>, e as aulas do Telelab, disponveis em <http://telelab.aids.gov.br>.

5.1.4 Fluxograma para o manejo de corrimento vaginal

A Figura 6 apresenta fluxograma para o manejo do corrimento vaginal.

Figura 6 Manejo de corrimento vaginal com uso de fluxograma

Queixa de corrimento vaginal

Anamnese e exame ginecolgico


(toque e exame especular)

Corrimento vaginal
confirmado

No Microscopia disponvel? Sim

Fluxograma com pH e teste Fluxograma laboratorial


KOH 10% (microscopia)

pH vaginal e/ou KOH a 10% Coleta de material para microscopia

pH > 4,5 e/ou KOH (+) pH < 4,5 e/ou KOH (-) Presena de hifas Presena de clue cells Presena de Tricomonas sp.

No Corrimento Sim
grumoso ou eritema vulvar

Tratar Vaginose
Causa fisiolgica Tratar Candidase Tratar Vaginose Bacteriana Tratar Tricomonase
Bacteriana e Tricomonase

Informao/Educao em sade
Oferta de preservativos e gel lubrificante
Oferta de testes para HIV e demais IST (sfilis, hepatite B, gonorreia e clamdia), quando disponveis
nfase na adeso ao tratamento
Vacinao para HBV e HPV, conforme estabelecido
Oferta de profilaxia ps-exposio para o HIV, quando indicado
Oferta de profilaxia ps-exposio s IST em violncia sexual
Notificao do caso, conforme estabelecido
Comunicao, diagnstico e tratamento das parcerias sexuais (mesmo que assintomticas)

Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 61

5.1.5 Tratamento para corrimento vaginal

O Quadro 12 apresenta as opes teraputicas do tratamento para corrimento vaginal.

Quadro 12 Tratamento para corrimento vaginal

Tratamento Casos
Primeira opo Segunda opo Comentrios
em gestantes recorrentes

Mesmas opes
Miconazola do tratamento As parcerias
creme a 2%, da candidase sexuais no
via vaginal, um Durante a vaginal, por 14 precisam ser
aplicador cheio, Fluconazol 150 gravidez, o tratadas, exceto as
dias
noite ao mg, VO, dose tratamento deve sintomticas
deitar-se, por nica ser realizado OU
somente por via comum durante
7 dias OU Fluconazol
Candidase vaginal a gestao,
vulvovaginal 150 mg, VO, podendo
OU Itraconazol
O tratamento 1xdia, dias 1, apresentar
100 mg, 2
Nistatina oral est 4 e 7, seguido recidivas pelas
comprimidos,
100.000 UI, contraindicado de terapia de condies
VO, 2xdia, por
uma aplicao, na gestao e manuteno: propcias do pH
1 dia
via vaginal, lactao fluconazol vaginal que se
noite ao deitar- 150mg, VO, estabelecem nesse
se, por 14 dias 1xsemana, por perodo
6 meses
Metronidazol
250 mg, 2
comprimidos
Metronidazolb
Primeiro VO, 2xdia, por
250 mg, 2
trimestre: 10 a 14 dias
comprimidos O tratamento
VO, 2xdia, por Clindamicina 300 OU das parcerias
7 dias mg, VO, 2xdia, sexuais no est
Clindamicina Metronidazol
OU por 7 diasc gel vaginal recomendado
Vaginose 300 mg, VO,
bacteriana 2xdia, por 7 Aps primeiro 100 mg/g, um Para as purperas,
Metronidazol
diasc trimestre: aplicador cheio, recomenda-
gel vaginal
via intravaginal, se o mesmo
100 mg/g, um Metronidazol 250 1xdia por 10 tratamento das
aplicador cheio mg, 1 comprimido dias, seguido gestantes
via vaginal, VO, 3xdia, por 7 de tratamento
noite ao deitar- dias supressivo com
se, por 5 diasc
duas aplicaes
semanais, por 4
a 6 meses

As parcerias
sexuais devem ser
tratadas com o
mesmo esquema
Metronidazolb Primeiro teraputico
400 mg, 5 trimestre:
comprimidos, O tratamento
VO, dose nica Clindamicina 300 pode aliviar
(dose total de mg, VO, 2xdia, os sintomas
tratamento 2g) por 7 diasc de corrimento
Tricomonased Aps primeiro vaginal em
OU
trimestre: gestantes, alm de
Metronidazol prevenir infeco
250 mg, 2 Metronidazol 250 respiratria ou
comprimidos, mg, 1 comprimido genital em RN
VO, 2xdia, por VO, 3xdia, por 7
dias Para as purperas,
7 dias
recomenda-
se o mesmo
tratamento das
gestantes
62 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

a
Outros derivados imidazlicos em creme ou vulos (ex.: clotrimazol creme vaginal a 1% ou vulos 100 mg,
tioconazol creme vaginal a 6,5% ou vulos 300 mg) tm eficcia semelhante ao miconazol creme vaginal a 2%,
que a opo teraputica disponvel na Rename (2013).
b
Outros derivados imidazlicos via oral (ex.: tinidazol, que contraindicado na gestao e lactao) tm eficcia
semelhante quando comparados ao metronidazol comprimido, opo teraputica disponvel na Rename (2013).
c
A clindamicina creme vaginal, alternativa ao metronidazol gel vaginal, no se encontra disponvel na Rename
(2013).
d
As gestantes com infeco por T. vaginalis devero ser tratadas independentemente de sua idade gestacional, j que
essa IST est associada com rotura prematura de membranas, parto pr-termo e RN de baixo peso ao nascimento.

Notas:

PVHA devem ser tratadas com os mesmos esquemas teraputicos recomendados acima:

Durante o tratamento com metronidazol, deve-se evitar a ingesto de lcool, pelo efeito antabuse,
caracterizado por mal-estar, nuseas, tonturas e gosto metlico na boca;
Cremes vaginais com metronidazol no so recomendados, por sua baixa eficcia;
Durante o tratamento, devem ser suspensas as relaes sexuais;
Manter o tratamento se a paciente menstruar.

Fonte: DDAHV/SVS/MS.

5.2 Corrimento uretral

As uretrites so IST caracterizadas por inflamao da uretra acompanhada de corrimento. Os


agentes microbianos das uretrites podem ser transmitidos por relao sexual vaginal, anal e oral. O
corrimento uretral pode ter aspecto que varia de mucoide a purulento, com volume varivel, estando
associado a dor uretral (independentemente da mico), disria, estrangria (mico lenta e doloro-
sa), prurido uretral e eritema de meato uretral.

Entre os fatores associados s uretrites, foram encontrados: idade jovem, baixo nvel socioecon-
mico, mltiplas parcerias ou nova parceria sexual, histrico de IST e uso irregular de preservativos.

5.2.1 Etiologia do corrimento uretral

Os agentes etiolgicos mais importantes do corrimento uretral so a N. gonorrhoeae e a C. tracho-


matis. Outros agentes, como T. vaginalis, U. urealyticum, enterobactrias (nas relaes anais insertivas),
M. genitalium, vrus do herpes simples (HSV, do ingls Herpes Simplex Virus), adenovrus e Candida spp.
so menos frequentes. Causas traumticas (produtos e objetos utilizados na prtica sexual) devem ser
consideradas no diagnstico diferencial de corrimento uretral.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 63

5.2.2 Aspectos especficos do corrimento uretral

5.2.2.1 Uretrite gonoccica

um processo infeccioso e inflamatrio da mucosa uretral, causado pela N. gonorrhoeae (diplo-


coco Gram negativo intracelular). O risco de transmisso de um parceiro infectado a outro de 50%
por ato sexual. Os sinais e sintomas so determinados pelos locais primrios de infeco (membranas
mucosas da uretra, endocrvice, reto, faringe e conjuntiva).

A gonorreia frequentemente assintomtica em mulheres e tambm quando ocorre na faringe e


no reto. A infeco uretral no homem pode ser assintomtica em menos de 10% dos casos. Nos casos
sintomticos, h presena de corrimento em mais de 80% e/ou disria (> 50%). O perodo de incuba-
o cerca de dois a cinco dias aps a infeco.

O corrimento mucopurulento ou purulento frequente. Raramente, h queixa de sensibilida-


de aumentada no epiddimo e queixas compatveis com balanite (dor, prurido, hiperemia da regio
prepucial, descamao da mucosa e, em alguns casos, material purulento e de odor desagradvel no
prepcio). As complicaes no homem ocorrem por infeco ascendente a partir da uretra (orqui-
-epididimite e prostatite).

A infeco retal geralmente assintomtica, mas pode causar corrimento retal (12%) ou dor/
desconforto perianal ou anal (7%). A infeco de faringe, tanto em homens como em mulheres,
habitualmente assintomtica (> 90%).

A infeco gonoccica disseminada rara (< 1%); resulta da disseminao hemtica a partir das
membranas mucosas infectadas e causa febre, leses cutneas, artralgia, artrite e tenossinovite spti-
cas. Pode tambm causar, raramente, endocardite aguda, pericardite, meningite e peri-hepatite. Aco-
mete mais as mulheres, sendo associada infeco assintomtica persistente, e o maior risco durante
o perodo menstrual, gravidez e ps-parto imediato.

5.2.2.2 Uretrite no gonoccica

a uretrite sintomtica cuja bacterioscopia pela colorao de Gram e/ou cultura so negativas
para o gonococo. Vrios agentes tm sido responsabilizados por essas infeces, como C. trachomatis,
U. urealyticum, M. hominis e T. vaginalis, entre outros.

A infeco por clamdia no homem responsvel por aproximadamente 50% dos casos de uretrite
no gonoccica. A transmisso ocorre pelo contato sexual (risco de 20% por ato), sendo o perodo de
incubao, no homem, de 14 a 21 dias. Estima-se que dois teros das parceiras estveis de homens com
uretrite no gonoccica hospedem a C. trachomatis na endocrvice. Podem reinfectar seu parceiro
sexual e desenvolver quadro de DIP se permanecerem sem tratamento.

A uretrite no gonoccica caracteriza-se, habitualmente, pela presena de corrimentos mucoides,


discretos, com disria leve e intermitente. A uretrite subaguda a forma de apresentao de cerca de
50% dos pacientes com uretrite causada por C. trachomatis. Entretanto, em alguns casos, os corrimen-
tos das uretrites no gonoccicas podem simular, clinicamente, os da gonorreia. As uretrites causadas
por C. trachomatis podem evoluir para: prostatite, epididimite, balanite, conjuntivite (por autoinocu-
lao) e sndrome uretro-conjuntivo-sinovial ou sndrome de Reiter.
64 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

5.2.2.3 Uretrites persistentes

Os pacientes com diagnstico de uretrite devem retornar ao servio de sade entre sete e dez dias
aps o trmino do tratamento. Os sinais e sintomas persistentes ou recorrentes de uretrite podem
resultar de resistncia bacteriana, tratamento inadequado, no adeso ao tratamento e reinfeco.
Nesses casos, deve-se realizar a avaliao, principalmente, por meio da histria clnica. Descartadas
tais situaes, devem-se pesquisar agentes no suscetveis ao tratamento anterior (ex.: T. vaginalis,
M. genitalium e U. urealyticum).

Outras causas no infecciosas de uretrites, como trauma (ordenha continuada), instrumentaliza-


o e insero de corpos estranhos intrauretrais ou parauretrais (piercings), e irritao qumica (uso
de certos produtos lubrificantes e espermicidas) devem ser consideradas no diagnstico diferencial de
uretrites persistentes.

5.2.3 Mtodos diagnsticos para uretrites

O diagnstico das uretrites pode ser realizado com base em um dos seguintes sinais e sintomas ou
achados laboratoriais:

Drenagem purulenta ou mucopurulenta ao exame fsico;

Bacterioscopia pela colorao Gram de secreo uretral, apresentando > 5 polimorfonuclea-


res (PMN) em lmina de imerso. A colorao de Gram prefervel por se tratar de mtodo
rpido para o diagnstico de gonorreia em homens sintomticos com corrimento uretral. A
infeco gonoccica estabelecida pela presena de diplococos Gram-negativos intracelulares
em leuccitos polimorfonucleares;

Teste positivo de esterase leucocitria na urina de primeiro jato ou exame microscpico de


sedimento urinrio de primeiro jato, apresentando > 10 PMN por campo.

Se nenhum dos critrios acima estiver presente, a pesquisa de N. gonorrhoeae e C. trachomatis


pode ser realizada pelos NAAT6, mtodos de biologia molecular que tm elevada sensibilidade e es-
pecificidade quando comparados com os demais e podem identificar essas infeces associadas. Tais
mtodos, entretanto, exigem sofisticada estrutura laboratorial, profissionais com qualificao em tc-
nicas de biologia molecular, e so onerosos.

A captura hbrida outro mtodo de biologia molecular; embora menos sensvel que os NAAT,
avalia qualitativamente a presena do patgeno. Se o resultado mostrar infeco por algum desses pa-
tgenos, o tratamento apropriado deve ser institudo, referindo-se as parcerias sexuais para avaliao
e tratamento.

A cultura para a N. gonorrhoeae em meio seletivo de Thayer-Martin ou similar fundamental,


em especial, para estudos-sentinela, em razo da possibilidade de realizar testes de susceptibilidade
aos antimicrobianos. A imunofluorescncia direta tem leitura subjetiva, exige microscpio e profis-
sionais bem treinados, sendo que a sensibilidade est aqum do esperado. Para mais informaes
sobre o diagnstico laboratorial de corrimento uretral, consultar o manual da OMS, traduzido para o
portugus Diagnstico Laboratorial de Doenas Sexualmente Transmissveis, incluindo o Vrus da
6
No est disponvel no SUS at o momento.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 65

Imunodeficincia Humana, disponvel em <http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes>, e as aulas


do Telelab, disponveis em <http://telelab.aids.gov.br>.

5.2.4 Fluxograma para o manejo de corrimento


uretral

O fluxograma da Figura 7 sumariza o manejo do corrimento uretral, com suporte mnimo de


laboratrio.

Figura 7 Manejo de corrimento uretral com uso de fluxograma

Queixa de corrimento uretral

Anamnese e Exame Fsico

Corrimento uretral
confirmado

No Presena de laboratrio ? Sim

Coleta de material para microscopia (Gram)


Cultura para gonococo e/ou biologia molecular para Clamdia, quando disponvel

No
Presena de diplococos Sim
negativos intracelulares ?

Tratar Clamdia
Tratar Clamdia e
Gonococo

No Sinais e sintomas persistem aps 07 dias ? Sim

Excluir falha na adeso ao


Tratar para Trichomonas vaginalis, Mycoplasma tratamento e possibilidade de
genitalium e Ureaplasma urealyticum resistncia antimicrobiana

No Sinais e sintomas persistem aps Sim


14 dias ?

Alta Referenciar

Informao/Educao em sade
Oferta de preservativos e gel lubrificante
Oferta de testes para HIV e demais IST (sfilis, hepatite B, gonorreia e clamdia), quando disponveis
nfase na adeso ao tratamento
Vacinao para HBV e HPV, conforme estabelecido
Oferta de profilaxia ps-exposio para o HIV, quando indicado
Oferta de profilaxia ps-exposio s IST em violncia sexual
Notificao do caso, conforme estabelecido
Comunicao, diagnstico e tratamento das parcerias sexuais (mesmo que assintomticas)

Fonte: DDAHV/SVS/MS.
66 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

5.2.5 Tratamento para corrimento uretral

O Quadro 13 resume os tratamentos para o corrimento uretral.

Quadro 13 Tratamento para corrimento uretral


Tratamento de escolha

Ciprofloxacinaa 500 mg, 1 comprimido, VO, dose nica,


MAIS
Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose nica
Uretrite gonoccica OU
e por clamdia no
Ceftriaxonab,c 500 mg, IM, dose nica
complicada (uretrite
e proctite) MAIS
Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose nica
Em menores de 18 anos e gestantes:
A ciprofloxacina contraindicada, sendo a ceftriaxonac o medicamento de escolha

Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose nica


OU
Uretrite por clamdia Doxiciclina 100 mg, VO, 2x dia, por 7 dias
OU
Amoxicilina 500 mg, VO, 3x dia, por 7 dias

Uretrite por
Mycoplasma Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose nica
genitalium
a
O uso da ciprofloxacina est contraindicado nos estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais e So Paulo,
considerando estudos realizados nos ltimos anos, os quais demonstraram a circulao de cepas de gonococos
com taxas de resistncia antimicrobiana igual ou maior que 5%, limite determinado internacionalmente para
aceitao do uso de um antibitico.
b
A recomendao que nos estados acima no mais se utilize a ciprofloxacina, substituindo o tratamento pela
ceftriaxona, opo teraputica disponvel na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais 2013 (Rename,
2013). A alternativa teraputica de eficcia semelhante ceftriaxona injetvel a cefixima oral. No entanto, a
cefixima oral no est disponvel no mercado nacional e no dispe de registro vlido na Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria (Anvisa).
c
Na indisponibilidade de ceftriaxona, poder ser utilizada outra cefalosporina de terceira gerao no
tratamento de infeco pelo gonococo, como a cefotaxima 1.000 mg, IM, dose nica.

Fonte: DDAHV/SVS/MS.

5.3 lcera genital

As lceras genitais representam sndrome clnica produzida por agentes infecciosos sexualmente
transmissveis e que se manifestam como leses ulcerativas erosivas, precedidas ou no por pstulas
e/ou vesculas, acompanhadas ou no de dor, ardor, prurido, drenagem de material mucopurulento,
sangramento e linfadenopatia regional.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 67

5.3.1 Etiologia da lcera genital

Os agentes etiolgicos infecciosos mais comuns nas lceras genitais so:

T. pallidum (sfilis primria e secundria);

HSV-1 e HSV-2 (herpes perioral e genital, respectivamente);

H. ducreyi (cancroide);

C. trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3 (LGV);

K. granulomatis (donovanose).

Esses agentes podem ser encontrados isoladamente ou em associao em uma mesma leso,
como, por exemplo, lcera genital por T. pallidum e HSV-2. A prevalncia dos agentes etiolgicos
sofre influncia de fatores geogrficos, socioeconmicos, mltiplas parcerias sexuais, uso de drogas,
entre outros.

A presena de lcera genital est associada a elevado risco de transmisso e aquisio do HIV e
tem sido descrita como a principal causa para a difuso do vrus nas populaes de maior vulnerabili-
dade; portanto, o diagnstico e tratamento imediato dessas leses constitui uma medida de preveno
e controle da epidemia de HIV.

5.3.2 Aspectos especficos das lceras genitais

Os aspectos clnicos das lceras genitais so bastante variados e tm baixa relao de sensibilidade
e especificidade com o agente etiolgico, mesmo nos casos considerados clssicos. O diagnstico com
base na impresso clnica apresentou valores preditivos positivos muito baixos 30,9% para sfilis e
32,7% para cancroide por ocasio do estudo de validao da abordagem sindrmica no Brasil.

Embora a lcera genital esteja frequentemente associada s IST na populao sexualmente ativa,
em particular nos adolescentes e adultos jovens, a queixa de lcera genital no exclusividade das
IST e pode estar associada com infeces inespecficas por fungos, vrus ou bactrias (ex.: dermatoses
bolhosas, como o pnfigo, o eritema multiforme e a dermatite de contato; lquen plano erosivo; aftas;
leses traumticas; erupo fixa por drogas e at mesmo leses malignas, como o carcinoma espino-
celular). Em pelo menos 25% dos pacientes com lcera genital no h confirmao laboratorial do
agente etiolgico.

5.3.2.1 Sfilis primria e secundria

A sfilis primria, tambm conhecida como cancro duro, ocorre aps o contato sexual com o
indivduo infectado. O perodo de incubao de 10 a 90 dias (mdia de trs semanas). A primeira
manifestao caracterizada por uma lcera, geralmente nica, que ocorre no local de entrada da
bactria (pnis, vulva, vagina, colo uterino, nus, boca, ou outros locais do tegumento), indolor, com
68 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

base endurecida e fundo limpo, rica em treponemas. Esse estgio pode durar entre duas e seis sema-
nas, desaparecendo espontaneamente, independentemente de tratamento.

A sfilis secundria surge em mdia entre seis semanas e seis meses aps a infeco. Podem ocorrer
erupes cutneas em forma de mculas (rosola) e/ou ppulas, principalmente no tronco; eritemata
palmo-plantares; placas eritematosas branco-acinzentadas nas mucosas; leses ppulo-hipertrficas
nas mucosas ou pregas cutneas (condiloma plano ou condiloma lata); alopcia em clareira e ma-
darose. A sintomatologia pode desaparecer espontaneamente em poucas semanas. Mais raramente,
observa-se comprometimento heptico, quadros menngeos e/ou at oculares, em geral uvetes.

Para mais informaes, consultar o Captulo 6 deste PCDT, que aborda o tema sfilis detalhada-
mente, e tambm o Manual Tcnico para o Diagnstico da Sfilis, disponvel em <http://www.aids.
gov.br/pagina/publicacoes>, e as aulas do Telelab, disponveis em <http://telelab.aids.gov.br.>

5.3.2.2 Herpes genital

Os HSV tipos 1 e 2 pertencem famlia Herpesviridae, da qual fazem parte o citomegalovrus


(CMV), o vrus da varicela zoster, o vrus Epstein-Barr e o vrus do herpes humano 8. Todos so DNA-
-vrus que variam quanto composio qumica e podem ser diferenciados por tcnicas imunolgi-
cas. Embora os HSV-1 e HSV-2 possam provocar leses em qualquer parte do corpo, h predomnio
do tipo 2 nas leses genitais e do tipo 1 nas leses periorais.

As manifestaes da infeco pelo HSV podem ser divididas em primoinfeco herptica e surtos
recidivantes. Sabe-se que muitas pessoas que adquirem a infeco por HSV nunca desenvolvero ma-
nifestaes e que a proporo de infeces sintomticas estimada entre 13% e 37%. Entre as pessoas
com infeco pelo HIV, as manifestaes tendem a ser dolorosas, atpicas e de maior durao.

A primoinfeco herptica tem um perodo de incubao mdio de seis dias. Em geral, uma mani-
festao mais severa caracterizada pelo surgimento de leses eritemato-papulosas de um a trs milme-
tros de dimetro, que rapidamente evoluem para vesculas sobre base eritematosa, muito dolorosas e de
localizao varivel na regio genital. O contedo dessas vesculas geralmente citrino, raramente turvo.

O quadro local na primoinfeco costuma ser bastante sintomtico e, na maioria das vezes,
acompanhado de sintomas gerais, podendo cursar com febre, mal-estar, mialgia e disria, com ou
sem reteno urinria. Em especial, nas mulheres, pode simular quadro de infeo urinria baixa. A
linfadenomegalia inguinal dolorosa bilateral est presente em 50% dos casos.

Quando h acometimento do colo do tero, comum o corrimento vaginal, que pode ser abun-
dante. Entre os homens, o acometimento da uretra pode provocar corrimento uretral e raramente
acompanhado de leses extragenitais. O quadro pode durar de duas a trs semanas.

Aps a infeco genital, o HSV ascende pelos nervos perifricos sensoriais, penetra nos ncleos
das clulas dos gnglios sensitivos e entra em um estado de latncia. A ocorrncia de infeco do gn-
glio sensitivo no reduzida por qualquer medida teraputica.

Aps a infeco genital primria por HSV-2 ou HSV-1, respectivamente, 90% e 60% dos pacien-
tes desenvolvem novos episdios nos primeiros 12 meses, por reativao viral. Essa reativao pode
dever-se a quadros infecciosos, exposio a radiao ultravioleta, traumatismos locais, menstruao,
estresse fsico ou emocional, antibioticoterapia prolongada e/ou imunodeficincia.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 69

O quadro clnico das recorrncias menos intenso que o observado na primoinfeco e pode ser
precedido de sintomas prodrmicos caractersticos, como prurido leve ou sensao de queimao,
mialgias e fisgadas nas pernas, quadris e regio anogenital.

A recorrncia tende a ser na mesma localizao da leso inicial, geralmente, em zonas iner-
vadas pelos nervos sensitivos sacrais. As leses podem ser cutneas e/ou mucosas. Apresentam-se
como vesculas agrupadas sobre base eritematosa, que evoluem para pequenas lceras arredon-
dadas ou policclicas. Nas mucosas, no comum a evidenciao das vesculas, uma vez que seus
tetos rompem muito facilmente. Mais raramente, a ocorrncia de leses pode ser acompanhada
de sintomas gerais. As leses tm regresso espontnea em sete a dez dias, com ou sem cicatriz. A
tendncia natural dos surtos a de se tornarem menos intensos e menos frequentes com o passar
do tempo.

As gestantes portadoras de herpes simples apresentam risco acrescido de complicaes obsttri-


cas, sobretudo quando a infeco ocorre no final da gestao. O maior risco de transmisso do vrus
acontece no momento da passagem do feto pelo canal de parto. A infeco pode ser ativa (em apro-
ximadamente 50% dos casos) ou assintomtica. Recomenda-se, portanto, a realizao de cesariana
sempre que houver leses herpticas ativas.

Nos pacientes com imunodepresso, podem ocorrer manifestaes atpicas com leses ulceradas
ou hipertrficas, apresentando grandes dimenses e persistindo na ausncia de tratamento local ou
at mesmo sistmico. Os diagnsticos diferenciais incluem o cancroide, a sfilis, o LGV, a donovanose
e as ulceraes traumticas.

5.3.2.3 Cancroide

O cancroide uma afeco de transmisso exclusivamente sexual, provocada pelo H. ducreyi,


mais frequente nas regies tropicais. Caracteriza-se por leses mltiplas (podendo, no entanto, haver
uma nica leso) e habitualmente dolorosas, mais frequentes no sexo masculino. Denomina-se tam-
bm cancro mole, cancro venreo ou cancro de Ducrey. O perodo de incubao geralmente de trs
a cinco dias, podendo se estender por at duas semanas. O risco de infeco em uma relao sexual
de 80%.

As leses so dolorosas, geralmente mltiplas e devidas autoinoculao. A borda irregular, apre-


sentando contornos eritemato-edematosos e fundo irregular, recoberto por exsudato necrtico, amare-
lado, com odor ftido e que, quando removido, revela tecido de granulao com sangramento fcil.

No homem, as localizaes mais frequentes so no frnulo e sulco blano-prepucial; na mu-


lher, na frcula e face interna dos pequenos e grandes lbios. Em 30% a 50% dos pacientes, o ba-
cilo atinge os linfonodos inguino-crurais (bubo), sendo unilaterais em 2/3 dos casos, observados
quase exclusivamente no sexo masculino pelas caractersticas anatmicas da drenagem linftica.
No incio, ocorre tumefao slida e dolorosa, evoluindo para liquefao e stulizao em 50% dos
casos, tipicamente por orifcio nico. Raramente, apresenta-se sob a forma de leso extragenital ou
doena sistmica.

A drenagem espontnea, quando ocorre, faz-se tipicamente por orifcio nico. A cicatrizao
pode ser desfigurante. A aspirao, com agulha de grosso calibre, dos gnglios linfticos regionais
comprometidos, pode ser indicada para alvio de linfonodos tensos e com flutuao. So contraindi-
cadas a inciso com drenagem ou exciso dos linfonodos acometidos.
70 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

O diagnstico diferencial feito com cancro duro (slis primria), herpes genital, LGV, donova-
nose e eroses traumticas infectadas.

5.3.2.4 Linfogranumoma venreo (LGV)

O LGV causado por C. trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3. A manifestao clnica mais comum
do LGV a linfadenopatia inguinal e/ou femoral, j que esses sorotipos so altamente invasivos aos
tecidos linfticos. Os ltimos surtos entre HSH esto relacionados ao HIV.

A evoluo da infeco ocorre em trs fases: inoculao, disseminao linftica regional e seque-
las, que so descritas a seguir:

Fase de inoculao: inicia-se por ppula, pstula ou exulcerao indolor, que desaparece sem
deixar sequela. Muitas vezes, no notada pelo paciente e raramente observada pelo profis-
sional de sade. Localiza-se, no homem, no sulco coronal, frnulo e prepcio; na mulher, na
parede vaginal posterior, colo uterino, frcula e outras partes da genitlia externa;

Fase de disseminao linftica regional: no homem, a linfadenopatia inguinal desenvolve-se


entre uma a seis semanas aps a leso inicial, sendo geralmente unilateral (em 70% dos casos)
e constituindo-se o principal motivo da consulta. Na mulher, a localizao da adenopatia de-
pende do local da leso de inoculao;

Fase de sequelas: o comprometimento ganglionar evolui com supurao e stulizao por


orifcios mltiplos, que correspondem a linfonodos individualizados, parcialmente, fundidos
numa grande massa. A leso da regio anal pode levar a proctite e proctocolite hemorrgica. O
contato orogenital pode causar glossite ulcerativa difusa, com linfadenopatia regional. Podem
ocorrer sintomas gerais, como febre, mal-estar, anorexia, emagrecimento, artralgia, sudorese
noturna e meningismo. Aqueles bubes que se tornarem flutuantes podem ser aspirados com
agulha calibrosa, no devendo ser incisados cirurgicamente. A obstruo linftica crnica leva
elefantase genital, que na mulher denominada estiomene. Alm disso, podem ocorrer fs-
tulas retais, vaginais, vesicais e estenose retal.

Recomenda-se a pesquisa de C. trachomatis em praticantes de sexo anal que apresentem lceras


anorretais. Mulheres com prtica de coito anal ou HSH receptivos podem apresentar proctocolites
como manifestao inicial. O uso de preservativos ou outros mtodos de barreira para sexo oral,
vaginal e anal previnem a infeco por C. trachomatis. Acessrios sexuais devem ser limpos antes da
utilizao, sendo necessariamente de uso individual.

O diagnstico de LGV deve ser considerado em todos os casos de adenite inguinal, elefantase
genital, estenose uretral ou retal.

5.3.2.5 Donovanose

uma IST crnica progressiva, causada pela bactria K. granulomatis. Acomete preferencialmen-
te pele e mucosas das regies genitais, perianais e inguinais. pouco frequente, ocorrendo na maioria
das vezes em climas tropicais e subtropicais. A donovanose (granuloma inguinal) est frequentemente
associada transmisso sexual, embora os mecanismos de transmisso no sejam bem conhecidos,
com transmissibilidade baixa.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 71

O quadro clnico inicia-se com ulcerao de borda plana ou hipertrfica, bem delimitada, com
fundo granuloso, de aspecto vermelho vivo e de sangramento fcil. A ulcerao evolui lenta e pro-
gressivamente, podendo tornar-se vegetante ou lcero-vegetante. As leses costumam ser mltiplas,
sendo frequente a configurao em espelho, em bordas cutneas e/ou mucosas.

H predileo pelas regies de dobras e regio perianal. No ocorre adenite, embora raramente
possam se formar pseudobubes (granulaes subcutneas) na regio inguinal, quase sempre unilate-
rais. Na mulher, a forma elefantisica uma sequela tardia, sendo observada quando h predomnio
de fenmenos obstrutivos linfticos. A localizao extragenital rara e, quase sempre, ocorre a partir
de leses genitais ou perigenitais primrias.

O diagnstico diferencial de donovanose inclui slis, cancroide, tuberculose cutnea, amebase


cutnea, neoplasias ulceradas, leishmaniose tegumentar americana e outras doenas cutneas ulcera-
tivas e granulomatosas.

5.3.3 Mtodos diagnsticos para lceras genitais

Sempre que houver disponibilidade, deve-se fazer o exame a fresco do exsudato da leso.

O exame em campo escuro permite a pesquisa do T. pallidum e pode ser realizado tanto com
amostras obtidas nas leses primrias, como nas leses secundrias da sfilis, em adultos ou em crian-
as. A amostra utilizada o exsudato seroso das leses ativas, livre de eritrcitos, outros organismos
e restos de tecido. Esse mtodo possui sensibilidade variando de 74% a 86% e sua especificidade pode
alcanar 97%, dependendo da experincia do tcnico que realiza o exame.

O material levado ao microscpio com condensador de campo escuro, permitindo a visualiza-


o do T. pallidum vivo e mvel, devendo ser analisado imediatamente aps a coleta da amostra. Os
outros agentes que causam lceras genitais tambm podem ter o diagnstico presuntivo realizado por
meio de biologia molecular (NAAT)7 e exames bacterioscpicos que utilizam as coloraes de Gram
e Giemsa.

Para mais informaes sobre o diagnstico laboratorial de lceras genitais, consultar o manual da
OMS, traduzido para o portugus Diagnstico Laboratorial de Doenas Sexualmente Transmiss-
veis, incluindo o Vrus da Imunodeficincia Humana, disponvel em <http://www.aids.gov.br/pagina/
publicacoes>, e as aulas do Telelab, disponveis em <http://telelab.aids.gov.br>.

5.3.4 Fluxograma para o manejo de lcera genital

Nos casos em que a lcera genital seja claramente diagnosticada como uma IST, o paciente deve
ser manejado adequadamente, segundo o fluxograma da Figura 8. Considerando a importncia para a
sade pblica, no caso de dvida sobre a hiptese diagnstica e ausncia de laboratrio, o tratamento
da lcera genital como IST deve ser privilegiado.

7
No est disponvel no SUS at o momento.
72 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Figura 8 Manejo de lcera genital com uso de fluxograma


lcera genital presente

No IST como causa provvel? Sim

No Laboratrio disponivel? Sim


Referenciar

Leses com mais No


Histria ou evidncia Sim Coleta de material para
Sim
de 4 semanas ? de leses vesiculosas? microscopia (Gram e Giemsa)
e campo escuro
Biologia molecular,
quando disponvel

Identificao Sugestivo de Sugestivo de Sugestivo de


de T. pallidum H.ducrey HSV K. granulomatis

Tratar Sfilis, Tratar Sfilis e Tratar Tratar Sfilis Tratar Tratar Tratar
Cancride e Cancride Herpes genital primria/secundria Cancride Herpes genital Donovanose
Donovanose
Realizar bipsia

No Sinais e sintomas persistem aps 14 dias ? Sim

Alta Referenciar

Informao/Educao em sade
Oferta de preservativos e gel lubrificante
Oferta de testes para HIV e demais IST (sfilis, hepatite B, gonorreia e clamdia), quando disponveis
nfase na adeso ao tratamento
Vacinao para HBV e HPV, conforme estabelecido
Oferta de profilaxia ps-exposio para o HIV, quando indicado
Oferta de profilaxia ps-exposio s IST em violncia sexual
Notificao do caso, conforme estabelecido
Comunicao, diagnstico e tratamento das parcerias sexuais (mesmo que assintomticas)

Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 73

5.3.5 Tratamento para lcera genital

O Quadro 14 apresenta o tratamento para as lceras genitais de etiologia herptica. O Quadro 15


mostra o tratamento para cancroide, LGV e donovanose.

Quadro 14 Tratamento para herpes genital


Tratamento Comentrios

Aciclovira 200 mg, 2 comprimidos, VO,


3xdia, por 7 dias
Iniciar o tratamento o mais precocemente
Primeiro episdio OU
possvel
Aciclovir 200 mg, 1 comprimido, VO, 5xdia
(7h, 11h, 15h, 19h, 23h, 7h...), por sete dias

Aciclovir 200 mg, 2 comprimidos, VO,


3xdia, por 5 dias O tratamento deve ser iniciado
preferencialmente no perodo prodrmico
Recidiva OU
(aumento de sensibilidade local, ardor, dor,
Aciclovir 200 mg, 1 comprimido, VO, 5xdia prurido e hiperemia da regio genital)
(7h, 11h, 15h, 19h, 23h, 7h...), por 5 dias)

Consideram-se elegveis para o tratamento


Supresso de Aciclovir 200 mg, 2 comprimidos, VO, supressivo pacientes com surtos repetidos de
herpes genital (seis 2xdia, por at seis meses, podendo o herpes genital (mais de seis surtos ao ano)
ou mais episdios/ tratamento ser prolongado por at dois
ano) anos Indicada avaliao peridica de funo
renal e heptica

Em caso de leses extensas em pacientes


com imunossupresso (usurios crnicos
Aciclovir endovenoso, 5-10 mg/kg de peso,
Herpes genital em de corticoide, pacientes em uso de
EV, de 8/8h, por 5 a 7 dias, ou at resoluo
imunossuprimidos imunomoduladores, transplantados de
clnica
rgos slidos e PVHA), pode-se optar pelo
tratamento endovenoso

Tratar o primeiro episdio em qualquer trimestre da gestao, conforme o tratamento


Gestao
para o primeiro episdio
a
As apresentaes orais de valaciclovir e famciclovir tm eficcia semelhante ao aciclovir comprimido; porm, o
aciclovir a opo teraputica disponvel na Rename (2013).

Notas:
O tratamento com antivirais eficaz para reduo da intensidade e durao do episdio, quando usado
precocemente;
O tratamento local pode ser realizado com compressas de soluo fisiolgica ou degermante em soluo
aquosa, para higienizao das leses;
O uso de pomadas com antibitico pode estar indicado nos casos de infeco secundria;
Analgsicos orais podem ser utilizados, se necessrio;
recomendado retorno em uma semana para reavaliao das leses;
A forma de transmisso, a possibilidade de infeco assintomtica, o medo de rejeio por parte das
parcerias sexuais e as preocupaes sobre a capacidade de ter filhos so aspectos que devem ser abordados;
importante mencionar que no h associao entre herpes simples genital e cncer.
PVHA com herpes genital devem ser monitoradas cuidadosamente, visto que podem necessitar de maior
tempo de tratamento.

Fonte: DDAHV/SVS/MS.
74 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Quadro 15 Tratamento para cancroide, LGV e donovanose


IST Primeira opo Segunda opo Comentrios

Azitromicina
500 mg, 2 O tratamento sistmico deve ser
comprimidos, VO, acompanhado de medidas locais de higiene
Ciprofloxacinaa 500
dose nica
Cancroide mg, 1 comprimido, VO, O tratamento das parcerias sexuais
OU 2xdia, por 3 dias recomendado, mesmo quando
Ceftriaxona 500 assintomticas
mg, IM, dose nica

As parcerias sexuais devem ser tratadas. Se


a parceria for sintomtica, o tratamento
deve ser realizado com os mesmos
medicamentos do caso-ndice. Se a parceria
for assintomtica, recomenda-se um dos
tratamentos abaixo:
Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO,
Azitromicina 500 mg, dose nica OU
Doxiciclinab
2 comprimidos, VO, 1x
Linfogranuloma 100 mg, VO, 1 Doxiciclinab 100 mg, 1 comprimido, VO,
semana, por 3 semanas
venreo comprimido, 2xdia, 2xdia, por 7 dias
(preferencial nas
por 21 dias
gestantes) O prolongamento da terapia pode ser
necessrio at a resoluo da sintomatologia.
A antibioticoterapia no tem efeito
expressivo na durao da linfadenopatia
inguinal, mas os sintomas agudos so
frequentemente erradicados de modo
rpido. Os antibiticos no revertem sequelas
como estenose retal ou elefantase genital

Azitromicina 500 mg,


2 comprimidos, VO, 1x No havendo resposta na aparncia da
semana, por pelo menos leso nos primeiros dias de tratamento com
3 semanas, ou at a ciprofloxacina, recomenda-se adicionar um
cicatrizao das leses aminoglicosdeo, como a gentamicina 1
mg/kg/dia, EV, 3xdia, por pelo menos trs
OU semanas, ou at cicatrizao das leses
Doxiciclinab 100
Ciprofloxacinaa 500mg, Em PVHA, sugerem-se os mesmos esquemas
mg, 1 comprimido,
1 e comprimido, teraputicos, e o uso de terapia parenteral
VO, 2xdia, por
VO, 2xdia, por pelo com a gentamicina deve ser considerado
pelo menos 21
Donovanose menos 21 dias ou at a nos casos mais graves
dias ou at o
cicatrizao das leses
desaparecimento O critrio de cura o desaparecimento da
(dose total 750 mg)
completo das leso, no tendo sido relatada infeco
leses OU congnita. As sequelas da destruio
Sulfametoxazol- tecidual ou obstruo linftica podem
trimetoprima (400/80 exigir correo cirrgica
mg), 2 comprimidos, VO, Devido baixa infectividade, no
2xdia, por no mnimo necessrio fazer o tratamento das parcerias
3 semanas, ou at a sexuais
cicatrizao das leses
a
A ciprofloxacina est contraindicada para gestantes, lactantes e crianas.
b
A doxiciclina est contraindicada para gestantes e lactantes.

Notas:
O tratamento para sfilis est descrito no captulo 6 deste PCDT.
PVHA com cancroide e LGV devem ser monitoradas cuidadosamente, visto que podem necessitar de maior
tempo de tratamento, alm do que a cura pode ser retardada e a falha teraputica pode ocorrer em
qualquer dos esquemas recomendados.

Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 75

5.4 Doena inflamatria plvica (DIP)

A DIP uma sndrome clnica atribuda ascenso de microrganismos do trato genital inferior,
espontnea ou devida a manipulao (insero de DIU, bipsia de endomtrio, curetagem, entre ou-
tros), comprometendo o endomtrio (endometrite), trompas de Falpio, anexos uterinos e/ou estru-
turas contguas (salpingite, miometrite, ooforite, parametrite, pelviperitonite).

Constitui uma das mais importantes complicaes das IST e um srio problema de sade pbli-
ca, sendo comum em mulheres jovens com atividade sexual desprotegida. Est associada a sequelas
importantes em longo prazo, causando morbidades reprodutivas que incluem infertilidade por fator
tubrio, gravidez ectpica e dor plvica crnica (em 18% dos casos). Mulheres que j tiveram um epi-
sdio de DIP tm chance de 12% a 15% de ter gravidez ectpica no futuro. A taxa de infertilidade
de 12% a 50%, aumentando com o nmero de episdios. Estima-se um caso de DIP para cada 8 a 10
casos de pacientes com cervicite por algum dos patgenos elencados a seguir. A mortalidade, aps o
uso adequado dos antibiticos, reduziu-se praticamente a zero nos pases desenvolvidos.

5.4.1 Etiologia da DIP

Entre os microrganismos sexualmente transmissveis, merecem destaque C. trachomatis e N. go-


norrhoeae. No entanto, bactrias facultativas anaerbias (ex.: G. vaginalis, H. influenza, S. agalactiae,
entre outros), que compem a flora vaginal, tambm tm sido associadas DIP. Alm disso, CMV,
M. genitalium, M. hominis e U. urealyticum podem ser associados com alguns casos de DIP. Todas as
mulheres que tm DIP aguda devem ser rastreadas para N. gonorrhoeae e C. trachomatis e testadas
para HIV, sfilis e hepatites virais.

Os fatores de risco para DIP incluem:

IST prvias ou atuais: pessoas com infeco por clamdia, micoplasmas e/ou gonococos na
crvice uterina apresentam um risco aumentado de DIP. A infeco por C. trachomatis pode
levar ao desenvolvimento de infeco do trato genital superior a partir de cervicite, em at
30% dos casos. Pacientes com salpingite prvia tm uma chance aumentada em 23% de desen-
volver um novo episdio infeccioso;

Mltiplas parcerias sexuais e parceria sexual atual com uretrite;

Uso de mtodo anticoncepcional: o DIU pode representar um risco trs a cinco vezes maior
para o desenvolvimento de DIP, se a paciente for portadora de cervicite.

5.4.2 Quadro clnico da DIP

O diagnstico clnico de DIP baseado em critrios maiores, menores e elaborados, apresentados


no Quadro 16. Os critrios elaborados podem aumentar a especificidade desse diagnstico.
76 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Para a confirmao clnica de DIP, necessria a presena de:

Trs critrios maiores MAIS um critrio menor;

OU

Um critrio elaborado.

Quadro 16 Critrios diagnsticos de DIP


Critrios maiores
Dor no hipogstrio
Dor palpao dos anexos
Dor mobilizao de colo uterino
Critrios menores
Temperatura axilar > 37,5C ou > 38,3C
Contedo vaginal ou secreo endocervical anormal
Massa plvica
Mais de cinco leuccitos por campo de imerso em material de endocrvice
Leucositose em sangue perifrico
Protena C reativa ou velocidade de hemossedimentao (VHS) elevada
Comprovao laboratorial de infeco cervical por gonococo, clamdia ou micoplasmas
Critrios elaborados
Evidncia histopatolgica de endometrite
Presena de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas em estudo de imagem
Laparoscopia com evidncia de DIP

Fonte: DDAHV/SVS/MS.

Os sintomas de sangramento vaginal anormal em pouca quantidade (spotting), dispareunia, cor-


rimento vaginal, dor plvica ou dor no abdome inferior, alm de dor mobilizao do colo do tero
ao toque, podem estar presentes na DIP. A ocorrncia de spotting em usurias de anticoncepcional de
baixa dosagem comum e pode ser indicativa de DIP, devendo ser investigada.

Nas formas sintomticas de DIP, o diagnstico diferencial dever ser feito mediante manifestaes
uroginecolgicas, gastrointestinais e esquelticas. Portanto, o profissional de sade deve ter um ele-
vado nvel de suspeio na presena de um ou mais critrios mnimos diagnsticos, com o intuito de
implantar teraputica precoce e evitar sequelas.

Os diagnsticos diferenciais de DIP incluem: gravidez ectpica, apendicite aguda, infeco do


trato urinrio, litase ureteral, toro de tumor cstico de ovrio, toro de mioma uterino, rotura de
cisto ovariano, endometriose (endometrioma roto), diverticulite, entre outros.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 77

5.4.3 Mtodos diagnsticos para DIP

Os exames laboratoriais e de imagens elencados abaixo so de auxlio no diagnstico de DIP:

Hemograma completo;

VHS;

Protena C reativa;

Exame bacterioscpico para vaginose bacteriana;

Cultura de material de endocrvice com antibiograma ou NAAT8 para N. gonorrhoeae;

Pesquisa de clamdia no material de endocrvice, da uretra, de laparoscopia ou de puno do


fundo de saco posterior;

Exame qualitativo de urina e urocultura (para afastar hiptese de infeco do trato urinrio);

Hemocultura;

Teste de gravidez (para afastar gravidez ectpica);

Exames de imagem: a ultrassonografia transvaginal e plvica um mtodo acessvel e no


invasivo no diagnstico de complicaes relacionadas DIP, como abscesso tubo-ovariano,
cistos ovarianos e toro de ovrio. O principal achado ultrassonogrfico na DIP a presena
de uma fina camada lquida preenchendo a trompa, com ou sem a presena de lquido livre
na pelve.

Para mais informaes sobre o diagnstico laboratorial dos agentes etiolgicos de DIP, consultar
o manual da OMS, traduzido para o portugus Diagnstico Laboratorial de Doenas Sexualmente
Transmissveis, incluindo o Vrus da Imunodeficincia Humana, disponvel em <http://www.aids.gov.
br/pagina/publicacoes>, e as aulas do Telelab, disponveis em <http://telelab.aids.gov.br>.

8
No est disponvel no SUS at o momento.
78 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

5.4.4 Fluxograma para o manejo de DIP

A Figura 9 apresenta o manejo de DIP, com suporte mnimo de laboratrio.

Figura 9 Manejo de DIP com uso de fluxograma


Critrios Maiores
dor no hipogstrio Queixa de desconforto abdominal ou dor plvica
dor palpao dos anexos
dor mobilizao de colo uterino
Critrios Menores
Temperatura axilar > 37,5OC ou > 38,3OC Anamnese e exame ginecolgico
Contedo vaginal ou secrea endocervical anormal (toque vaginal e exame especular)
Massa plvica
Mais de cinco leuccitos por campo de imerso em
material de endocrvice
Leucositose em sangue perifrico Sangramento vaginal ou
Protena C reativa ou velocidade de hemossedimentao No atraso menstrual ou Sim
(VHS) elevada parto/aborto recentes?
Comprovao laboratorial de infeco cervical pelo
gonococo, clamdia ou micoplasmas
Quadro abdominal grave:
Critrios Elaborados defesa muscular ou
Evidncia histopatolgica de endometrite No Sim
dor palpao ou
Presena de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco T axilar > 37,5oC ou T oral >38,3 oC ?
de Douglas em estudo de imagem
Laparoscopia com evidncia de DIP
Referenciar
No Diagnstico clnico de DIP? Sim

No Indicao de internao hospitalar? Sim

Coleta de material para Gonococo,


Clamdia, Tricomonas e
Vaginose Bacteriana, se disponvel
Iniciar tratamento ambulatorial
Agendar retorno em trs dias

Investigar outras
causas

Houve melhora
No Sim
em trs dias?

Manter conduta
Enfatizar adeso ao
tratamento

Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 79

5.4.5 Tratamento para DIP

Deve-se iniciar imediatamente o tratamento antimicrobiano nas mulheres jovens, sexualmente


ativas, com queixa de desconforto ou dor plvica, e que preencham os critrios clnicos para DIP. A
deciso de tratar a paciente ou de referi-la para unidade de maior complexidade baseia-se na gravida-
de do quadro clnico e nas condies locais de trabalho para assistncia e cuidados, considerando que
o retardo no tratamento pode acarretar danos irreversveis no sistema reprodutor feminino.

O tratamento ambulatorial aplica-se a mulheres que apresentam quadro clnico leve e exame ab-
dominal e ginecolgico sem sinais de pelviperitonite. A laparotomia est indicada nos casos de massas
anexiais no responsivas ao tratamento ou na ruptura destas. Os critrios para tratamento hospitalar
de DIP esto resumidos no Quadro 17, e os esquemas teraputicos devem apresentar cobertura anti-
microbiana para os agentes etiolgicos da DIP, conforme o Quadro 18.

Quadro 17 Critrios para indicao de tratamento hospitalar de DIP


Abscesso tubo-ovariano
Gravidez
Ausncia de resposta clnica aps 72h do incio do tratamento com antibioticoterapia oral
Intolerncia a antibiticos orais ou dificuldade para seguimento ambulatorial
Estado geral grave, com nuseas, vmitos e febre
Dificuldade em excluso de emergncia cirrgica (ex.: apendicite, gravidez ectpica)
Fonte: DDAHV/SVS/MS.

Quadro 18 Regimes teraputicos para o tratamento de DIP


Tratamento Primeira opo Segunda opo Terceira opo

Ceftriaxona 500 mg, IM, dose Cefotaxima 500mg, IM, dose


nica nica
MAIS MAIS
Doxiciclina 100mg, 1 Doxiciclina 100 mg, 1
comprimido, VO, 2xdia, por 14 comprimido, VO, 2xdia, por
Ambulatorial
dias 14 dias
MAIS MAIS
Metronidazol 250 mg, 2 Metronidazol 250 mg, 2
comprimidos, VO, 2xdia, por comprimidos, VO, 2xdia, por
14 dias 14 dias

Clindamicina 900 mg, IV,


Cefoxitina 2 g, IV, 4xdia, por 14 Ampicillina/sulbactam 3 g,
3xdia, por 14 dias
dias IV, 4xdia, por 14 dias
MAIS
MAIS MAIS
Hospitalar
Gentamicina (IV ou IM):
Doxiciclina 100 mg, 1 Doxiciclina 100 mg, 1
dose de ataque 2 mg/kg;
comprimido, VO, 2xdia, por 14 comprimido, VO, 2xdia, por
dose de manuteno: 3-5
dias 14 dias
mg/kg/dia, por 14 dias

Fonte: DDAHV/SVS/MS.
80 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

5.4.6 Cuidados e abordagem das pacientes com DIP

A melhora clnica das mulheres com DIP dever acontecer nos trs primeiros dias aps o incio do
tratamento antimicrobiano. Se houver piora do quadro, considerar outros exames de imagem, como
ressonncia nuclear magntica ou tomografia computadorizada axial, para diagnsticos diferenciais
ou complicaes de DIP. A paciente dever retornar ao ambulatrio para seguimento na primeira se-
mana aps a alta hospitalar, observando abstinncia sexual at a cura clnica.

As mulheres que usam DIU no precisam remover o dispositivo. Caso exista indicao, a remo-
o deve ser realizada somente aps as duas primeiras doses do esquema teraputico. Nesses casos, as
pacientes devem ser orientadas sobre mtodos alternativos de barreira, como diafragma, preservativo
masculino e feminino. As duchas vaginais no esto recomendadas.

As parcerias sexuais dos ltimos dois meses, sintomticas ou no, devem ser tratadas empirica-
mente contra N. gonohrroeae e C. trachomatis.

5.5 Verrugas anogenitais

5.5.1 Etiologia

O HPV um DNA-vrus que pode induzir uma grande variedade de leses proliferativas na regio
anogenital. Atualmente, h mais de 200 tipos de HPV descritos, sendo que aproximadamente 40 tipos
infectam o trato anogenital e pelo menos 20 subtipos esto associados ao carcinoma do colo uterino.

Os tipos de HPV que infectam o trato genital so divididos em dois grupos, de acordo com o risco
oncognico e o tipo de leso:

Baixo risco oncognico: detectados em leses anogenitais benignas e leses intraepiteliais de


baixo grau tipos 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 e CP6108.

Alto risco oncognico: detectados em leses intraepiteliais de alto grau e, especialmente, nos
carcinomas tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e 82.

Os tipos 26, 53 e 66 so provavelmente de alto risco oncognico, e os tipos 34, 57 e 83 so de risco


indeterminado.

A maioria das infeces so assintomticas ou no aparentes. Outras podem apresentar-se sob a


forma de leses exofticas, os chamados condilomas acuminados, verrugas genitais ou cristas de galo.
Podem tambm assumir uma forma subclnica, visvel apenas sob tcnicas de magnificao (lentes) e
aps aplicao de reagentes, como o cido actico.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 81

5.5.2 Transmisso do HPV

Ocorre, preferencialmente, por via sexual. A transmisso vertical do HPV corroborada pela
ocorrncia de papilomatose recorrente de laringe juvenil, em crianas com menos de dois anos de
idade, e por relatos de casos de RN com condiloma genital ao nascimento. A transmisso por fmites
rara.

O tempo de latncia viral e os fatores associados no so conhecidos, e o vrus pode permanecer


quiescente por muitos anos at o desenvolvimento de leses. Assim, no possvel estabelecer o inter-
valo mnimo entre a infeco e o desenvolvimento de leses. A recidiva das leses do HPV est mais
provavelmente relacionada ativao de reservatrios virais do que reinfeco pela parceria sexual.

Os fatores que determinam a persistncia da infeco e a progresso para neoplasias do sistema


geniturinrio incluem infeco por HPV de alto risco oncognico, estado imunolgico e tabagismo.

5.5.3 Epidemiologia e fatos relevantes

A infeco pelo HPV uma das IST mais frequentes no mundo. O risco estimado para a expo-
sio a essa infeco de 15% a 25% a cada nova parceria. Em grande parte dos casos, a infeco
autolimitada e transitria, sem causar qualquer dano. A maioria das pessoas que entram em contato
com o HPV, se no desenvolverem leses clnicas (ex.: verrugas anogenitais) e no realizarem testes
laboratoriais, podero nunca ter a infeco diagnosticada.

Aproximadamente 1% a 2% da populao apresentam verrugas genitais e 2% a 5% das mulheres


apresentam alteraes do Papanicolaou provocadas por infeco pelo HPV. A prevalncia maior em
mulheres jovens, quando comparadas com mulheres com mais de 30 anos. A maioria das infeces
por HPV em mulheres (sobretudo quando adolescentes) tem resoluo espontnea, em um perodo
aproximado de 24 meses. Nos homens, a prevalncia se mantm constante nas diversas faixas etrias.

A infeco persistente por tipos oncognicos de HPV est associada ao maior risco de desenvolver
leso intraepitelial escamosa (neoplasia intraepitelial do colo uterino NIC). O HPV est envolvido
em aproximadamente 100% dos casos de cncer cervical, com percentual menor em outros locais:
85% dos casos de cncer de nus, 40% de vulva, 70% de vagina e 50% de pnis; 35% de orofaringe,
10% de laringe e 23% de boca.

O tempo mdio entre a infeco pelo HPV de alto risco e o desenvolvimento do cncer cervical
de aproximadamente 20 anos, de acordo com o tipo, a carga e a capacidade de persistncia viral, e o
estado imunolgico do hospedeiro. A infeco por um gentipo de HPV no impede a infeco por
outros tipos de HPV.
82 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

5.5.4 Formas de apresentao da infeco pelo HPV

A infeco pelo HPV, tanto no homem como na mulher, tem sido descrita sob trs formas de apresentao:
latente, subclnica e clnica.

a. Apresentao latente: ocorre quando as pessoas infectadas por HPV no desenvolvem qual-
quer leso. Essa condio pode permanecer durante toda a vida. Apenas algumas pessoas
podem, anos mais tarde, vir a expressar a doena com condilomas ou alteraes celulares do
colo uterino. Nessa situao, no existe manifestao clnica, citolgica ou histolgica, apenas
podendo a infeco ser demonstrada por meio de exames de biologia molecular (deteco do
DNA viral).

b. Apresentao subclnica: a leso subclnica ocorre quando as microleses pelo HPV so


diagnosticadas por meio de exame de Papanicolaou e/ou colposcopia (leses acetobrancas),
com ou sem bipsia. A leso intraepitelial escamosa de baixo ou alto risco detectada com
mais frequncia. Os tipos oncognicos de HPV podem resultar em leses precursoras do car-
cinoma escamoso da crvice uterina, divididas em: (i) leso intraepitelial escamosa de baixo
grau (LSIL) (NIC I/displasia leve) e (ii) leso intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL) (NIC
II/NIC III, displasia moderada, displasia severa, carcinoma in situ). Alm disso, outros epit-
lios podem sofrer a ao oncognica do vrus, resultando em neoplasia intraepitelial vaginal
(NIVA), vulvar (NIV), perineal (NIPE), peniana (PEIN) e anal (NIA).

c. Apresentao clnica (leso macroscpica): a forma mais comum de apresentao conheci-


da como verruga genital ou condiloma acuminado. Manifesta-se pela presena de leses exof-
ticas, com superfcie granulosa, nicas ou mltiplas, restritas ou disseminadas, da cor da pele,
eritematosas ou hiperpigmentadas e de tamanho varivel. As leses maiores assemelham-se
a couve-flor e as menores possuem aparncia de ppula ou placa, podendo tambm ter as-
pecto filiforme, sendo em geral resultantes de infeco por tipos no oncognicos. Dependen-
do do tamanho e localizao anatmica, podem ser dolorosas, friveis e/ou pruriginosas. No
homem, localizam-se na glande, sulco blano-prepucial e regio perianal. Na mulher, encon-
tram-se na vulva, perneo, regio perianal, vagina e colo. Menos frequentemente, podem estar
presentes em reas extragenitais, como conjuntivas, mucosa nasal, oral e larngea.

5.5.5 Mtodos diagnsticos para o HPV

O diagnstico do condiloma acuminado clnico e pode ser confirmado por bipsia. Entre as
tcnicas utilizadas para o diagnstico das leses anogenitais induzidas por HPV, recomendam-se os
seguintes exames:

Colpocitologia onctica de colo uterino;

Citologia onctica anal;

Colposcopia;

Anuscopia;
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 83

Histopatologia.

H testes que identificam vrios tipos de HPV, mas seu valor na prtica clnica no est claro, e as
decises quanto s condutas clnicas no devem ser feitas com base nesses testes, mas em alteraes
celulares observadas pela colpocitologia onctica. Assim, no recomendvel, na rotina, a triagem de
infeco subclnica pelo HPV.

A bipsia de leses anogenitais sugestivas de HPV est indicada nos seguintes casos:

Existncia de dvida no diagnstico da leso anogenital;

Presena de leso suspeita de neoplasia (leses pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas);

Ausncia de resposta ao tratamento convencional;

Aumento das leses durante o tratamento;

Pacientes com imunodeficincia (HIV, uso de drogas imunossupressoras, corticoides, entre


outros).

Para mais informaes sobre o diagnstico laboratorial de leses anogenitais induzidas pelo HPV,
consultar o manual da OMS, traduzido para o portugus Diagnstico Laboratorial de Doenas
Sexualmente Transmissveis, incluindo o Vrus da Imunodeficincia Humana, disponvel em <http://
www.aids.gov.br/pagina/publicacoes>.

5.5.6 Tratamento das verrugas anogenitais

O objetivo principal do tratamento das leses anogenitais induzidas pelo HPV a remoo das le-
ses clnicas. Se no houver esse tratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecer inaltera-
dos ou aumentar em tamanho ou nmero. No entanto, nenhuma evidncia indica que os tratamentos
disponveis erradicam ou afetam a histria natural da infeco do HPV.

O tratamento das leses anogenitais induzidas pelo HPV deve ser individualizado, considerando
tamanho, morfologia, nmero e local das leses. Alm disso, deve-se avaliar o perfil imunolgico
das pessoas, porque os imunossuprimidos (ex.: PVHA, transplantados) muitas vezes no respondem
ao tratamento para o HPV como os imunocompetentes, podendo sofrer recidivas mais frequentes.
Como o carcinoma escamoso costuma surgir mais frequentemente em imunossuprimidos, valoriza-se
a bipsia de leses nesse grupo. O tratamento deve basear-se nos mesmos princpios referidos para os
no-imunossuprimidos. Outros fatores necessitam ser considerados no momento da deciso terapu-
tica, como preferncia do paciente, custos, disponibilidade de recursos, convenincia, efeitos adversos
e experincia do profissional de sade.

As verrugas anogenitais localizadas em superfcies midas e/ou nas reas intertriginosas respon-
dem melhor teraputica tpica (ex.: cido tricloroactico ATA, podofilina) que as verrugas em
superfcies secas. Deve-se mudar de opo teraputica quando um paciente no apresentar melhora
significativa aps trs sesses, ou se as verrugas no desaparecerem aps seis sesses. A Figura 10
resume o manejo clnico das verrugas anogenitais, baseado na morfologia e distribuio das leses
anogenitais.
84 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Figura 10 Manejo clnico das verrugas anogenitais com uso de fluxograma

Em circunstncias especiais:
Doena disseminada
Verruga anogenital sugestiva de HPV Grandes volumes
Grvidas
Imunossuprimdos
Anamnese e exame fsico Crianas
Referenciar ao especialista
Tratamento na Unidade de Sade

No Em sesso nica ? Sim

Em mltiplas sesses:
ATA 70-90% ou Exciso cirrgica
Podofilina 0,5% ou Eletrocautrio
Crioterapia

Informao/Educao em sade
Oferta de preservativos e gel lubrificante
Oferta de testes para HIV e demais IST (sfilis, hepatite B, gonorreia e clamdia), quando disponveis
nfase na adeso ao tratamento
Vacinao para HBV e HPV, conforme estabelecido
Oferta de profilaxia ps-exposio para o HIV, quando indicado
Oferta de profilaxia ps-exposio s IST em violncia sexual
Notificao do caso, conforme estabelecido
Comunicao, diagnstico e tratamento das parcerias sexuais (mesmo que assintomticas)

Fonte: DDAHV/SVS/MS.

A seguir, apresentam-se as opes teraputicas para o tratamento das leses anogenitais induzidas
pelo HPV.

a. Podofilina9 a 10%-25% (soluo): contm uma srie de substncias com ao antimittica. Aplicar em
cada verruga e deixar secar. Usar uma vez por semana at o desaparecimento das leses. Recomenda-se
a utilizao de at 0,5 mL em cada aplicao ou a limitao da rea tratada a 10 cm2 por sesso. Alm
de irritao local, a absoro em grandes quantidades pode ser txica para o corao, rins e sistema
nervoso. contraindicada na gestao.

b. cido tricloroactico (ATA) a 80%-90% (soluo): um agente custico que promove des-
truio dos condilomas pela coagulao qumica de seu contedo proteico. Aplicar pequena
quantidade somente nos condilomas e deixar secar, quando a leso esbranquiar. Usar uma
vez por semana at oito a 10 semanas. Deve ser aplicada com cuidado, evitando que a soluo

9
A podofilina a 10%-25% a opo teraputica disponvel na Rename (2013). As demais opes podem ser
oferecidas pela unidade de sade e sero ressarcidas por meio de pacote de procedimentos ambulatoriais. Para
tratamento domiciliar de verrugas anogenitais, o 5-fluoracil 5%, a podofilotoxina, o imiquimod e a sinecatequina
so alternativas teraputicas.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 85

se espalhe. Se o paciente apresentar dor intensa, o cido pode ser neutralizado com sabo,
bicarbonato de sdio ou talco. Esse tratamento poder ser prescrito durante a gestao. No
entanto, em casos de leses extensas, est indicada a exrese cirrgica.

c. Eletrocauterizao: utiliza um eletrocautrio para remover leses isoladas. Exige equipamen-


to especfico e anestesia local. No est indicada nas leses vaginais, cervicais e anais, visto que
o controle da profundidade do efeito difcil, podendo causar necrose tecidual extensa, com
estenose em estruturas tubulares, como canal anal e vaginal. Os principais efeitos colaterais
incluem dor, sangramento, ulcerao e cicatrizes deformantes.

d. Crioterapia: promove a destruio trmica por meio de equipamentos especficos resfria-


dos (nitrognio lquido ou CO2), eliminando as verrugas por citlise trmica. til quando
h poucas leses ou em leses muito queratinizadas. Pode ser necessria a realizao de
mais de uma sesso teraputica, respeitando um intervalo de uma a duas semanas entre as
sesses. Raramente necessita anestesia. Pode facilitar o tratamento se h muitas leses ou
envolvimento de rea extensa. Os principais efeitos colaterais incluem dor, eritema e bolhas
no local da aplicao.

e. Exrese cirrgica: mtodo apropriado para o tratamento de poucas leses, quando desejvel
exame histopatolgico do espcime. Os condilomas podem ser retirados por meio de inciso
tangencial com tesoura delicada, bisturi ou cureta. A hemostasia pode ser obtida por eletro-
coagulao. Normalmente, a sutura no necessria. Esse mtodo traz maiores benefcios aos
pacientes que tenham grande nmero de leses ou extensa rea acometida, ou, ainda, em ca-
sos resistentes a outras formas de tratamento. Na presena de leso vegetante no colo uterino,
deve-se excluir a possibilidade de se tratar de uma neoplasia intraepitelial antes de iniciar o
tratamento. Essas pacientes devem ser referidas a um servio de colposcopia para diagnstico
diferencial e tratamento adequado. Dor local, sangramento e cicatrizao deformante so os
principais efeitos colaterais desse procedimento.

5.5.7 Preveno da infeco pelo HPV

O uso de preservativo nas relaes sexuais diminui significativamente o risco de desenvolvimento


de condiloma acuminado e de leses de alto grau no colo uterino. No caso de infeco na vulva, na
regio pubiana, perineal e perianal ou no escroto, o HPV poder ser transmitido apesar desse mtodo
preventivo. O preservativo feminino, que cobre tambm a vulva, evita, de forma mais eficaz a trans-
misso, se utilizado desde o incio da relao sexual. A manuteno da higiene pessoal e a vacinao
contra o HPV so outras medidas de preveno.

A partir de 2014, o MS ampliou o Calendrio Nacional de Vacinao, com a introduo da vacina


quadrivalente contra HPV tipos 6, 11, 16 e 18. A preveno de leses genitais pr-cancerosas do colo
do tero, de vulva e de vagina em mulheres, e anal em ambos os sexos, est relacionada aos tipos 16 e
18, e as verrugas genitais em mulheres e homens, aos tipos 6 e 11.

Em 2015, o MS alterou o esquema vacinal para duas doses (0,6 meses), no sendo necessria a
terceira dose para adolescentes na faixa etria de nove a 13 anos, conforme estabelece a Nota Infor-
mativa n 149/2015 CGPNI/DEVIT/SVS/MS, fundamentada por estudos recentes que mostram a
resposta de anticorpos com esquema de duas doses no inferior resposta imune com trs doses. A
vacina potencialmente mais eficaz para adolescentes vacinadas antes do primeiro contato sexual,
86 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

induzindo a produo de anticorpos em quantidade dez vezes maior do que a encontrada em infeco
naturalmente adquirida em um prazo de dois anos. Para mais informaes sobre a vacinao contra
HPV, acesse <http://portalsaude.saude.gov.br> e as aulas do curso online sobre a vacinao contra o
HPV, disponveis em <http://www.unasus.gov.br/cursos/hpv>.

importante destacar que, para mulheres vivendo com HIV/aids, recomenda-se a vacina contra
o HPV na faixa etria de nove a 26 anos de idade, com esquema diferenciado de doses (0, 2 e 6 me-
ses), considerando a maior frequncia de neoplasias anogenitais e leses intraepiteliais decorrentes do
HPV em PVHA, como mostram as evidncias cientficas (ver a Nota Informativa Conjunta n 01/2015
CGNPNI/DEVIT/DST/AIDS/SVS/MS).

A vacinao desse grupo passa a ser realizada em todos os postos de vacinao, nos Centros de
Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE) e nos Servios de Ateno Especializada (SAE)
que possuem sala de vacina. No entanto, mantm-se a necessidade de prescrio mdica para mulhe-
res vivendo com HIV, a qual dever ser apresentada no ato da vacinao.

A colpocitologia onctica detecta as leses oncognicas decorrentes da infeco pelo HPV no colo
uterino. O exame deve ser feito, preferencialmente, por mulheres entre 25 a 64 anos que tm ou j ti-
veram atividade sexual. Os dois primeiros exames devem ser realizados com intervalo de um ano e, se
os resultados forem normais, o exame passar a ser feito a cada trs anos, conforme diretrizes do MS.
Quanto s mulheres vivendo com HIV/aids, recomenda-se que o exame citopatolgico seja realizado
aps o incio da atividade sexual, com intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, manter
seguimento anual. Enquanto se mantiver o fator de imunossupresso com CD4 abaixo de 200 clulas/
mm, deve ser priorizada a correo dos nveis de CD4 e, enquanto isso, o rastreamento citolgico
deve ser realizado a cada seis meses.

O exame um procedimento seguro, com pouco ou nenhum incmodo, executado em alguns


minutos.

Referncias

ASTORI, G, LAVERGNE, D.; BENTON, C.; HOCKMAYR, B; EGAWA, K.; GARBE, C.; VILLIERS
E.M. Human papillomaviroses are commonly found in normal skin of immunocompetent hosts. J.
Invest. Dermatol 1998, 110: 752-755.

BENZAKEN, A. S.; SALES, D. N.; PALHETA JR, J. I. L. et al. Prevalncia da infeco por clamdia
e gonococo em mulheres atendidas na clnica de DST da Fundao Alfredo da Matta, Manaus,
Amazonas/Prevalence of chlamydia and gonococcal infection in women assisted in the STI clinic of
Alfredo da Matta Foundation, Manaus, Amazon. J. Bras. Doenas Sex. Transm., [S.l.], v. 22, n. 3, 2010.

BLEICH, A. T.; SHEFFIELD, J. S.; WENDEL JR, G. D. et al. Disseminated gonococcal infection in
women. Obstet. Gynecol., [S.l.], v. 119, p. 597-602, 2012.

BOWDEN, F. J.; GARNETT, G. P. Trichomonas vaginalis epidemiology: parameterising and analyzing a


model of treatment interventions. Sex. Transm. Inf., [S.l.], v. 76, p. 248-256, 2000.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 87

BRASIL. Ministrio da Sade. Nota Informativa n 149/2015 CGNPNI/DEVIT/SVS/MS, que


informa as mudanas no Calendrio Nacional de Vacinao para o ano de 2016. Disponvel em:
<http://www.aids.gov.br>. Acesso em: 10 nov. 2015.

______. Ministrio da Sade. Nota Informativa Conjunta n 01/2015 CGNPNI/DEVIT/DST/


AIDS/SVS/MS, que dispe sobre alterao de faixa etria e do intervalo de doses da vacina HPV
para mulheres de nove a 26 anos de idade HIV positivas. Disponvel em: <http://www.aids.gov.br>.
Acesso em: 15 abr. 2015.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos.


Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Relao Nacional de
Medicamentos Essenciais: Rename 2013. Braslia: Ministrio da Sade, 2013, 8. ed., 200 p.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e


Aids. Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis. Braslia: Ministrio da
Sade, 2006. 4. ed.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e


Aids. Prevalncias e frequncias relativas de Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) em
populaes selecionadas de seis capitais brasileiras, 2005. Braslia: Ministrio da Sade, 2008.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.


Controle dos cnceres do colo do tero e da mama. Cadernos de Ateno Bsica, n. 13; 2. ed. 124
p. il. Braslia: Ministrio da Sade, 2013. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
controle_canceres_colo_utero_2013.pdf>. Acesso em: 2 maio 2015.

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Sexually Transmitted Diseases,


Treatment Guidelines, 2015. Atlanta: CDC, 2015. Disponvel em: <http://www.cdc.gov/std/tg2015/>
Acesso em: 20 ago. 2015.

CHISHOLM, S. A.; MOUTON, J. W.; LEWIS, D. A. et al. Cephalosporin MIC creep among
gonococci: time for a pharmacodynamic rethink? J. Antimicrob. Chemother., [S.l.], v. 65, n. 10, p.
2141-2148, out. 2010.

CLARKE, B.; CHETTY, R. Postmodern cancer: the role of human immunodeficiency virus in
uterine cervical cancer. Mol. Pathol., v. 55, n. 1, p. 19-24, Feb. 2002.

COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES. American Academy of Pediatrics. Gonococcal


Infections. In: PICKERING, L. (Ed.). Red book: 2012 report of the committee on infectious
diseases. 29. ed. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics, 2012. p. 336-344.

COX, J.T. History of the use of HPV testing in cervical screening and in management of abnormal
cervical screening results. J. Clin. Vitol., v. 45, p. S3-S12, 2009. Suppl. 1.

DARVILE, T. Neisseria gonorrhoeae (Gonococcus). In: KLEIGMAN, R. M. (Ed.). Nelson Textbook


of Pediatrics. 19. ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2011. p. 935-940.

EUROPEAN CENTRE FOR DISEASE PREVENTION AND CONTROL. Gonococcal


antimicrobial susceptibility surveillance in Europe 2010. Stockholm: ECDC, 2012. Disponvel em:
<http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/1206-Gonococcal-AMR.pdf>. Acesso em: 15
abr. 2015.
88 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

GOMES, N. F.; SABID, M.; AMARAL P. A. et al. Etiology of genital ulcer disease in a sexually
transmitted infection reference center in Manaus, Brazilian Amazon. PLoS One, [S.l.], v. 8, n. 5, p.
e63953, 21 maio 2013.

HAIMOVICI, R.; ROUSSEL, T. J. Treatment of gonococcal conjunctivitis with single-dose


intramuscular ceftriaxone. Am. J. Ophthalmol., [S.l.], v. 107, n. 5, p. 511-4, 15 maio 1989.

HOOK, E. W. III; HANDSFIELD, H. H. Gonococcal infections in the adult. In: HOLMES, K. K.;
SPARLING, P. F.; MARDH, P. et al. (Eds.). Sexually Transmitted Diseases. New York: McGraw-Hill,
1999, 3. ed., p. 451-66.

IARC. Human Papillomaviruses. Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans.


2007. v. 90. p. 1-636

JALIL, E. M.; PINTO, V. M.; BENZAKEN, A. S. et al. Prevalncia da infeco por clamdia e
gonococo em gestantes de seis cidades brasileiras/Prevalence of chlamydia and gonorrhea infections
in pregnant women in six Brazilian cities. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., [S.l.], v. 30, n. 12, p. 614-619,
dez. 2008.

KOJIMA, M.; MASUDA K., YADA, Y. et al. Single-dose treatment of male patients with gonococcal
urethritis using 2g spectinomycin: microbiological and clinical evaluations. Int. J. Antimicrob.
Agents, [S.l.], v. 32, n. 1, p. 50-4, jul. 2008.

MITCHELL, H. Vaginal discharge: causes, diagnosis and treatment. BMJ, [S.l.], v. 328, p. 1306-08,
2004.

MOLIJN, A.; KLETER, B.; QUINT, W.; VAN DOORN, L.J. Molecular diagnosis of human
papillomavirus (HPV) infections. J. Clin. Vitol., v. 32, p. S43-S51, 2005. Suppl. 1.

MUOZ, N. et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus associated with cervical


cancer. N. Engl. J. Med., v. 348, n. 6, p. 518-527, 2003.

PAAVONEN, J.; HALTTUNEN, M.; HANSSON, B.G.; NIEMINEN, P.; ROSTILA, T.; LETINEN, M.
Prerequisites for human papillomavirus vaccine trial: results of feasibility studies. J. Clin. Vitol., v.
45, n. 1-2, p. 25-30, 2000.

PORTILLA, I.; LUTZ, B.; MONTALVO, M. et al. Oral cefixime versus intramuscular ceftriaxone
in patients with uncomplicated gonococcal infections. Sex. Transm. Dis., [S.l.], v. 19, n. 2, p. 94-8,
mar.-abr. 1992.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). ICO Information Centre on Human Papilloma


Virus (HPV) and Cervical Cancer. Human papillomavirus and related cancers in Brazil.
Disponvel em: <www.who.int/hpvcentre>. (Summary Report 2010).
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 89

6 Sfilis adquirida, sfilis na gestao e


sfilis congnita

6.1 Definio e etiologia da sfilis

A sfilis uma infeco bacteriana de carter sistmico, curvel e exclusiva do ser humano. cau-
sada pelo T. pallidum, uma bactria Gram-negativa do grupo das espiroquetas, descoberta em 1905.

Todos os profissionais de sade devem estar aptos a reconhecer as manifestaes clnicas da sfilis,
assim como a interpretar os resultados dos exames laboratoriais, que desempenham papel fundamen-
tal no controle da infeco e permitem a confirmao do diagnstico e o monitoramento da resposta
ao tratamento.

6.2 Transmisso da sfilis

A infectividade da sfilis por transmisso sexual maior (cerca de 60%) nos estgios iniciais (pri-
mria, secundria e latente recente), diminuindo gradualmente com o passar do tempo (latente tardia
e terciria). Essa maior transmissibilidade explica-se pela intensa multiplicao do patgeno e pela
riqueza de treponemas nas leses, comuns na sfilis primria e secundria. Essas leses so raras ou
inexistentes por volta do segundo ano da infeco.

A maioria das pessoas com sfilis tende a no ter conhecimento da infeco, podendo transmiti-la
aos seus contatos sexuais. Isso ocorre devido ausncia ou escassez de sintomatologia, dependendo
do estgio da infeco. Quando no tratada, a sfilis pode evoluir para formas mais graves, costuman-
do comprometer especialmente os sistemas nervoso e cardiovascular.

A transmisso por transfuso de sangue ou derivados pode ocorrer, mas tornou-se rara, devido ao
controle realizado pelos hemocentros.
90 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Em gestantes no tratadas ou tratadas inadequadamente, a sfilis pode ser transmitida para o feto
(transmisso vertical), mais frequentemente intratero (com taxa de transmisso de at 80%), embora
a transmisso tambm possa ocorrer na passagem do feto pelo canal do parto. A probabilidade da
infeco fetal influenciada pelo estgio da sfilis na me e pela durao da exposio fetal. Dessa
forma, a transmisso maior quando a mulher apresenta sfilis primria ou secundria durante a
gestao. Pode haver consequncias severas, como abortamento, parto pr-termo, manifestaes
congnitas precoces ou tardias e/ou morte do RN.

A seguir, sero abordadas as manifestaes clnicas, o diagnstico e o tratamento da sfilis adqui-


rida, sfilis na gestao e sfilis congnita.

6.3 Sfilis adquirida e sfilis na gestao

6.3.1 Manifestaes clnicas da sfilis adquirida e


sfilis na gestao

Existem duas classificaes para as formas clnicas da sfilis adquirida, a saber, pelo tempo de in-
feco e por suas manifestaes clnicas, conforme a descrio:

a. Segundo o tempo de infeco:

Sfilis adquirida recente (menos de um ano de evoluo);

Sfilis adquirida tardia (mais de um ano de evoluo).

b. Segundo as manifestaes clnicas da sfilis adquirida:

Sfilis primria: aps o contato sexual infectante, ocorre um perodo de incubao com du-
rao entre 10 a 90 dias (mdia de trs semanas). A primeira manifestao caracterizada
por uma eroso ou lcera no local de entrada da bactria (pnis, vulva, vagina, colo uterino,
nus, boca, ou outros locais do tegumento). denominada cancro duro e geralmente ni-
ca, indolor, com base endurecida e fundo limpo, sendo rica em treponemas. Geralmente
acompanhada de linfadenopatia inguinal. Esse estgio pode durar entre duas a seis semanas e
desaparecer de forma espontnea, independentemente de tratamento.

Sfilis secundria: os sinais e sintomas surgem em mdia entre seis semanas e seis meses aps
a infeco e duram em mdia entre quatro e 12 semanas; porm, as leses podem recrudescer
em surtos subentrantes por at dois anos. No entanto, a sintomatologia pode desaparecer de
forma espontnea em poucas semanas, independentemente de tratamento. As leses secun-
drias so ricas em treponemas. Podem ocorrer erupes cutneas em forma de mculas (ro-
sola) e/ou ppulas, principalmente no tronco; leses eritemato-escamosas palmo-plantares
(essa localizao sugere fortemente o diagnstico de sfilis no estgio secundrio); placas erite-
matosas branco-acinzentadas nas mucosas; leses ppulo-hipertrficas nas mucosas ou pregas
cutneas (condiloma plano ou condiloma lata); alopecia em clareira e madarose (perda da
sobrancelha, em especial do tero distal), febre, mal-estar, cefaleia, adinamia e linfadenopatia
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 91

generalizada. Mais raramente, observam-se comprometimento heptico e quadros menngeos


e/ou at oculares, em geral como uvete. Merece destaque o fato de as leses de pele do secun-
darismo no serem pruriginosas, o que auxilia no diagnstico clnico.

Nesse estgio, h presena significativa de resposta imune, com intensa produo de anticor-
pos contra o treponema. Os anticorpos circulantes resultam em maiores ttulos nos testes no
treponmicos e tambm implicam resultado reagente nos testes treponmicos.

Sfilis latente: perodo em que no se observa sinal ou sintoma clnico de sfilis, verificando-
-se, porm, reatividade nos testes imunolgicos que detectam anticorpos. A maioria dos diag-
nsticos ocorre nesse estgio. A sfilis latente dividida em latente recente (menos de um ano
de infeco) e latente tardia (mais de um ano de infeco). Aproximadamente 25% dos pacien-
tes intercalam leses de secundarismo com os perodos de latncia, durante o primeiro ano da
infeco. Diante de um indivduo com diagnstico confirmado, em que no possvel inferir
a durao da infeco (sfilis de durao ignorada), trata-se como sfilis latente tardia.

Sfilis terciria: ocorre aproximadamente em 30% das infeces no tratadas, aps um longo
perodo de latncia, podendo surgir entre dois a 40 anos depois do incio da infeco. A sfilis
terciria considerada rara, devido ao fato de que a maioria da populao recebe indiretamen-
te, ao longo da vida, antibiticos com ao sobre o T. pallidum e que levam cura da infeco.
Quando presente, a sfilis nesse estgio manifesta-se na forma de inflamao e destruio teci-
dual. comum o acometimento do sistema nervoso e cardiovascular. Alm disso, verifica-se
a formao de gomas sifilticas (tumoraes com tendncia a liquefao) na pele, mucosas,
ossos ou qualquer tecido. As leses causam desfigurao e incapacidade, podendo ser fatais.
Para o diagnstico, devem-se considerar as seguintes leses:

Cutneas: gomosas e nodulares, de carter destrutivo;

sseas: periostite, ostete gomosa ou esclerosante, artrites, sinovites e ndulos justa-arti-


culares;

Cardiovasculares: aortite sifiltica, aneurisma e estenose de coronrias;

Neurolgicas: meningite aguda, goma do crebro ou da medula, atrofia do nervo ptico,


leso do stimo par craniano, paralisia geral, tabes dorsalis e demncia.

A neurossfilis acomete o sistema nervoso central (SNC), o que pode ser observado j nas fases iniciais da infec-
o. Esse acometimento precoce, no entanto, ocorre por reao inflamatria da bainha de mielina, no havendo
destruio anatmica das estruturas neurais. Estatisticamente, ocorre em 10% a 40% dos pacientes no tratados,
na sua maioria de forma assintomtica, s diagnosticada pela sorologia do lquor, exteriorizando-se clinicamente
em apenas 1% a 2% como meningite assptica.
92 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

O Quadro 19 correlaciona as manifestaes clnicas com a evoluo e estgios da sfilis adquirida.

Quadro 19 Manifestaes clnicas, de acordo com a evoluo e estgios da sfilis adquirida


Evoluo Estgios da sfilis adquirida Manifestaes clnicas

Primria - lcera genital (cancro duro) indolor,


geralmente nica, com fundo limpo,
- 10 a 90 dias aps contato, em mdia trs infiltrada
semanas
- Linfonodos regionais indolores, de
- A leso desaparece sem cicatriz em duas a consistncia elstica, que no fistulizam
seis semanas com ou sem tratamento

Sfilis recente Secundria - Leses cutaneomucosas sintomticasa


(menos de um
ano de durao) - Seis semanas a seis meses aps o contato - Sintomas gerais, micropoliadenopatia
- As leses desaparecem sem cicatrizes em - Pode haver envolvimento ocular
quatro a 12 semanas (ex: uvete), heptico e neurolgico
(ex: alteraes nos pares cranianos,
- Pode haver novos surtos meningismo)

Latente recenteb - Assintomtica, com testes imunolgicos


reagentes

Latente tardiab - Assintomtica, com testes imunolgicos


reagentes
Sfilis tardia Terciriac - Quadro cutneo destrutivo e formao de
(mais de um ano gomas sifilticas que podem ocorrer em
de durao) - Dois a 40 anos aps contato qualquer rgo
- Acometimento cardiovascular, neurolgico
e sseo
a
Erupo maculosa (rosola) ou papulosa, leses palmo-plantares com escamao em colarinho, placas mucosas
(tnues e acinzentadas), leses papulo-hipertrficas nas mucosas ou pregas cutneas (condiloma plano),
alopcia em clareiras e madarose (perda da sobrancelha).
b
A maioria dos diagnsticos ocorre nesses estgios; frequentemente, difcil diferenciar a fase latente precoce
da tardia.
c
Leses cutneas nodulares e gomosas (destrutivas), sseas (periostite, ostete gomosa ou esclerosante),
articulares (artrite, sinovite e ndulos justa-articulares), cardiovasculares (aortite sifiltica, aneurisma e estenose de
coronrias), neurolgicas (meningite, gomas do crebro ou da medula, paralisia geral, tabes dorsalis e demncia).

Fonte: DDAHV/SVS/MS.

6.3.2 Mtodos para o diagnstico da sfilis


adquirida e sfilis na gestao

Os testes utilizados para o diagnstico da sfilis so divididos em duas categorias: exames diretos e
testes imunolgicos. No momento da escolha dos testes, importante considerar no somente os tes-
tes disponveis, mas tambm o provvel estgio da sfilis a ser diagnosticado. Por exemplo, no incio da
infeco, quando ainda no houve tempo suficiente para a produo de anticorpos anti-T. pallidum, o
ideal que seja realizada a pesquisa direta do T. pallidum.

Exames diretos: a pesquisa direta de T. pallidum na sfilis recente primria e secundria pode
ser feita pela microscopia de campo escuro (sensibilidade de 74% a 86%). Quando isso no
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 93

possvel, a pesquisa do treponema pode ser realizada por imunofluorescncia direta, exame de
material corado e bipsias.

Testes imunolgicos: na prtica so os mais utilizados. Dividem-se em treponmicos e no


treponmicos.

Testes treponmicos:

Detectam anticorpos especficos produzidos contra os antgenos do T. pallidum. So os pri-


meiros a se tornarem reagentes, sendo importantes para a confirmao do diagnstico. Na
maioria das vezes, permanecem positivos mesmo aps o tratamento pelo resto da vida do
paciente; por isso, no so indicados para o monitoramento da resposta ao tratamento.

Exemplos de testes treponmicos: testes de hemaglutinao e aglutinao passiva (TPHA,


do ingls T. pallidum Haemagglutination Test); teste de imunofluorescncia indireta (FTA-
-Abs, do ingls Fluorescent Treponemal Antibody-Absorption); quimioluminescncia
(EQL, do ingls Electrochemiluminescence); ensaio imunoenzimtico indireto (ELISA, do
ingls Enzyme-Linked Immunosorbent Assay); testes rpidos (imunocromatogrficos).

Os testes rpidos so prticos e de fcil execuo, com leitura do resultado em, no mxi-
mo, 30 minutos. Podem ser realizados com amostras de sangue total colhidas por puno
venosa ou por puno digital.

Testes no treponmicos:

Detectam anticorpos no especficos anticardiolipina para os antgenos do T. pallidum, e


podem ser qualitativos ou quantitativos. Tornam-se reagentes cerca de uma a trs semanas
aps o aparecimento do cancro duro. O teste qualitativo indica a presena ou ausncia
de anticorpo na amostra. O teste quantitativo permite a titulao de anticorpos. O resul-
tado deve ser expresso em ttulos (1:2, 1:4, 1:64, entre outros), sendo importante para o
diagnstico e monitoramento da resposta ao tratamento, porquanto a queda do ttulo
indicao de sucesso teraputico.

Exemplos de testes no treponmicos com metodologia de floculao: VDRL (do ingls Vene-
real Disease Research Laboratory), RPR (do ingls Rapid Test Reagin) e TRUST (do ingls To-
luidine Red Unheated Serum Test). O VDRL baseia-se em uma suspenso antignica composta
por uma soluo alcolica contendo cardiolipina, colesterol e lecitina purificada e utiliza soro
inativado como amostra. O RPR e o TRUST so modificaes do VDRL que visam a aumentar
a estabilidade da suspenso antignica e permitir a leitura do resultado a olho nu.

O teste no treponmico mais comumente utilizado o VDRL. Se a infeco for detectada


nas fases tardias da doena, so esperados ttulos baixos (< 1:4), que podem persistir por
meses ou anos. Nesses casos, sem registro de tratamento e sem data de infeco conhecida,
a pessoa considerada portadora de sfilis latente tardia, devendo ser tratada.

As amostras com ttulos elevados podem apresentar resultados falso-negativos quando


triadas sem uma diluio adicional (1:8 ou 1:16), devido ao fenmeno prozona. Esse
fenmeno consiste na falta de reatividade do teste realizado em uma amostra que, embora
contenha anticorpos no treponmicos, apresenta resultado no reagente quando tes-
tada sem diluir. Decorre da relao desproporcional entre as quantidades de antgenos e
anticorpos presentes na reao no treponmica, gerando resultados falso-negativos.
94 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Resultados falso-positivos tambm podem ocorrer, pois as reaginas podem surgir em ou-
tras patologias (ex.: doenas reumticas, gestao, drogadio). Por isso, para a confirma-
o do diagnstico da sfilis, necessria tambm a realizao de um teste treponmico.

Para o diagnstico da sfilis, devem ser utilizados:


- Teste treponmico (ex: teste rpido ou FTA-Abs ou TPHA ou EQL ou ELISA)
MAIS
- Teste no treponmico (ex: VDRL ou RPR ou TRUST).
A ordem de realizao fica a critrio do servio de sade.
Quando o teste rpido for utilizado como triagem, nos casos reagentes, uma amostra de sangue dever ser cole-
tada e encaminhada para realizao de um teste no treponmico.
Em caso de gestante, o tratamento deve ser iniciado com apenas um teste reagente, treponnico ou no trepo-
nmico, sem aguardar o resultado do segundo teste.

O emprego de testes rpidos em maternidades apresenta vantagens no sentido da otimizao da


utilizao do leito, evitando que a purpera fique internada aguardando apenas o resultado do teste
para sfilis. Nas gestantes, tanto durante o pr-natal quanto antes do parto, a escolha do fluxograma
feita por cada servio, segundo a sua convenincia, que dever levar em considerao a infraestrutura
laboratorial disponvel inclusive nos finais de semana, a disponibilidade de profissionais para a pronta
execuo dos testes escolhidos e, finalmente, o tipo de testes disponveis na instituio.

As Figuras 11, 12 e 13 apresentam os fluxogramas para diagnstico de sfilis, com as diversas possibilidades.

Figura 11 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando teste rpido inicial com teste no
treponmico confirmatrio

Tem sfilis ou teve sfilis


(ttulos baixos) ou falso (+)
Realizar Teste Rpido (TR) para Sfilis
Iniciar primeira dose de penicilina Parcerias sexuais de pessoas com sfilis
benzatina na gestante e agendar retorno devero: 1) realizar testes imunolgi-
No Resultado reagente? Sim cos; 2) ser tratadas com esquema de
para resultado de TNP em 7 dias
sfilis latente tardia, na ausncia de
Testar e tratar parceria sexual (*) (**) sinais e sintomas e quando impossvel
Apresentou estabelecer-se a data da infeco; 3)
alguma situao ser tratadas na mesma oportunidade,
Coletar sangue perifrico para em caso de dvida quanto ao
No de exposio Sim realizar teste no treponmico seguimento.
sfilis nos ltimos
(TNP) na mesma consulta
trs meses?
No Resultado reagente? Sim
Testagem na Testagem
28a semana para sfilis
de gestao em 30 dias Coletar nova amostra para Completar o esquema de tratamento
realizar TNP em 30 dias e Realizar titulao (p.ex. VDRL ou RPR) mensal
repetir fluxograma, se para gestantes e trimestral para os demais
resultado reagente Notificar o caso

Fonte: DDAHV/SVS/MS.
(*) Entende-se por tratamento inadequado o caso de parceiro(s) sexual(is) com sfilis sintomtica ou com testes
imunolgicos positivos no tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente.
(**) As parcerias sexuais de casos de sfilis primria, secundria ou latente precoce podem estar infectadas, mesmo
apresentando testes imunolgicos no reagentes e, portanto, devem ser tratadas presumivelmente com apenas
uma dose de penicilina intramuscular (2.400.000 UI).
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 95

Figura 12 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando teste no treponmico inicial com teste
rpido confirmatrio
Realizar teste no-treponmico (TNP)
(p.ex. VDRL , RPR)

No Resultado reagente? Sim Tem sfilis ou teve sfilis


(ttulos baixos) ou falso (+)
Parcerias sexuais de pessoas com
sfilis devero: 1) realizar testes
No tratar Realizar TR no momento da consulta imunolgicos; 2) ser tratadas com
Orientar sobre IST e do resultado do TNP positivo esquema de sfilis latente tardia, na
Nas gestantes, repetir TR no ausncia de sinais e sintomas e
3 trimeste (28 semana) quando impossvel estabelecer-se a
Tratar para sfilis
Sim data da infeco; 3) ser tratadas na
No Resultado reagente? Testar e tratar a parceria sexual (*) (**) mesma oportunidade, em caso de
Notificar o caso dvida quanto ao seguimento.

Realizar teste
treponmico convencional

No Resultado reagente? Sim

Fonte: DDAHV/SVS/MS.
(*) Entende-se por tratamento inadequado o caso de parceiro(s) sexual(is) com sfilis sintomtica ou com testes
imunolgicos positivos no tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente.
(**) As parcerias sexuais de casos de sfilis primria, secundria ou latente precoce podem estar infectadas, mesmo
apresentando testes imunolgicos no reagentes e, portanto, devem ser tratadas presumivelmente com apenas
uma dose de penicilina intramuscular (2.400.000 UI).

Figura 13 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando apenas teste rpido

Realizar Teste Rpido (TR) para Sfilis

Sim Tem sfilis ou teve sfilis


No Resultado reagente? (ttulos baixos) ou falso (+)

Apresentou Parcerias sexuais de pessoas com sfilis devero: 1)


alguma situao Tratar para sfilis realizar testes imunolgicos; 2) ser tratadas com
No de exposio Sim Realizar teste no esquema de sfilis latente tardia, na ausncia de sinais
sfilis nos ltimos treponmico, quando possvel e sintomas e quando impossvel estabelecer-se a data
trs meses? da infeco; 3) ser tratadas na mesma oportunidade,
em caso de dvida quanto ao seguimento.
Testagem na Testagem
28a semana para sfilis
de gestao em 30 dias

Fonte: DDAHV/SVS/MS.
96 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

6.3.2.1 Situaes e locais em que o Departamento de DST, Aids e


Hepatites Virais recomenda a utilizao apenas de testes rpidos
e tratamento imediato

a. Localidades e servios de sade sem infraestrutura laboratorial e/ou regies de difcil acesso;

b. Programa do Ministrio da Sade (MS), tais como Rede Cegonha, Programa de Sade da Fa-
mlia, Consultrio na Rua, entre outros programas;

c. CTA - Centro de Testagem e Aconselhamento;

d. Laboratrios que realizam pequenas rotinas (rotinas de at cinco amostras dirias para o diag-
nstico da sfilis);

e. Populaes-chave (pessoas que apresentam risco acrescido para a infeco pelo agente etiol-
gico em questo, no caso o T. pallidum, quando comparadas com a populao geral)

f. Populaes flutuantes;

g. Populaes ribeirinhas e indgenas;

h. Pessoas atendidas em pronto-socorros;

i. Pessoas atendidas em unidades bsica de sade;

j. Pessoas vivendo com HIV/aids;

k. Pessoas em situao de violncia sexual, como preveno das IST/aids;

l. Pessoas com diagnstico de hepatites virais;

m. Gestantes e parcerias sexuais em unidades bsicas de sade, principalmente, no mbito da


Rede Cegonha;

n. Gestantes no momento da internao para o parto nas maternidades;

o. Abortamento espontneo, independentemente da idade gestacional;

p. Parcerias de pessoas com diagnstico de sfilis;

q. Outras situaes especiais definidas pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/Se-
cretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade (DDAHV/SVS/MS) para ampliao do
diagnstico da sfilis.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 97

6.3.3 Tratamento da sfilis adquirida e sfilis na


gestao

A penicilina o medicamento de escolha para o tratamento da sfilis. Nveis de penicilina superio-


res a 0,018 mg por litro so considerados suficientes e devem ser mantidos por pelo menos sete a 10
dias na sfilis recente, e por durao mais longa na sfilis tardia. As recomendaes a seguir satisfazem
esses padres.

a. Sfilis primria, sfilis secundria e latente recente (at um ano de durao)10

Penicilina G benzatina, 2,4 milhes UI, IM, dose nica (1,2 milho UI em cada glteo).

Alternativa

Doxiciclina 100 mg, VO, 2xdia, por 15 dias (exceto para gestantes);

Ceftriaxona 1g, IV ou IM, 1xdia, por 8 a 10 dias para gestantes e no gestantes.

b. Sfilis latente tardia (mais de um ano de durao) ou latente com durao ignorada e sfilis
terciria

Penicilina G benzatina, 2,4 milhes UI, IM, (1,2 milho UI em cada glteo), semanal, por trs
semanas. Dose total de 7,2 milhes UI.

Alternativa

Doxiciclina 100 mg, VO, 2xdia, por 30 dias (exceto para gestantes);

Ceftriaxona 1g, IV ou IM, 1xdia, por 8 a 10 dias para gestantes e no gestantes.

Observao: os pacientes devem ser seguidos em intervalos mais curtos (a cada 60 dias) e as ges-
tantes, mensalmente, para serem avaliados com teste no treponmico, considerando a deteco de
possvel indicao de retratamento (quando houver elevao de ttulos dos testes no treponmicos
em duas diluies (ex.: de 1:16 para 1:64, em relao ao ltimo exame realizado), devido possibili-
dade de falha teraputica.

c. Neurossfilis

Penicilina cristalina, 18-24 milhes UI/dia, IV, administradaem doses de 3-4 milhes UI, a
cada 4 horas ou por infuso contnua, por 14 dias.

10
Embora no exista evidncia cientfica de que uma segunda dose de penicilina G benzatina traga benefcio
adicional ao tratamento para gestantes, alguns manuais a recomendam.
98 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Alternativa

Ceftriaxona 2 g, IV ou IM, 1xdia, por 10 a 14 dias.

Observao: Os pacientes devem ser seguidos em intervalos mais curtos (a cada 60 dias) e avalia-
dos quanto necessidade de retratamento, devido possibilidade de falha teraputica.

Na gestao, tratamentos no penicilnicos so inadequados e s devem ser considerados como opo nas con-
traindicaes absolutas ao uso da penicilina.
Para as gestantes comprovadamente alrgicas penicilina, recomenda-se a dessensibilizao, em servio terci-
rio, de acordo com protocolos existentes.
Para mais informaes, consultar o Manual: Testes de Sensibilidade Penicilina, disponvel em <http://www.
aids.gov.br/sites/default/files/testes_penicilina.pdf>.

O Quadro 20 apresenta um resumo dos esquemas teraputicos utilizados para sfilis.

Quadro 20 Resumo dos esquemas teraputicos para sfilis e seguimento


Estadiamento Esquema teraputico Alternativaa
Doxiciclina 100 mg, VO, 2xdia, por 15 dias
(exceto gestantes)
Sfilis primria, secundria e Penicilina G benzatina 2,4 milhes
latente recente (com menos UI, IM, dose nica (1,2 milho UI em OU
de um ano de evoluo) cada glteo)b
Ceftriaxonac 1 g, IV ou IM, 1xdia, por 8 a 10
dias para gestantes e no gestantes
Doxiciclina 100 mg, VO, 2xdia, por 30 dias
Sfilis latente tardia (com (exceto gestantes)
Penicilina G benzatina 2,4 milhes
mais de um ano de evoluo)
UI, IM, semanal, por 3 semanas OU
ou latente com durao
Dose total: 7,2 milhes UI, IM
ignorada e sfilis terciria Ceftriaxonac 1 g, IV ouIM, 1xdia, por 8 a 10
dias para gestantes e no gestantes

Penicilina cristalina 18-24 milhes


UI/dia, por via endovenosa,
Ceftriaxonad 2 g, IV ou IM, 1xdia, por 10 a
Neurossfilis administrada em doses de 3-4
14 dias
milhes UI, a cada 4 horas ou por
infuso contnua, por 14 dias

a
Para gestantes com alergia confirmada penicilina: como no h garantia de que outros medicamentos
consigam tratar a gestante e o feto, impe-se a dessensibilizao e o tratamento com penicilina benzatina.
Na impossibilidade de realizar a dessensibilizao durante a gestao, a gestante dever ser tratada com
ceftriaxona. No entanto, para fins de definio de caso e abordagem teraputica da sfilis congnita, considera-
se tratamento inadequado da me, e o RN dever ser avaliado clnica e laboratorialmente, conforme este PCDT.
As situaes de tratamento inadequado da gestante com sfilis, para fins de notificao da sfilis congnita,
encontram-se descritas no item 2.3 (Vigilncia epidemiolgica das IST) deste protocolo.
b
Embora no exista evidncia cientfica que uma segunda dose de penicilina G benzatina traga benefcio
adicional ao tratamento para gestantes, alguns manuais a recomendam.
c
Os pacientes devem ser seguidos em intervalos mais curtos (a cada 60 dias) e as gestantes, mensalmente, para
serem avaliados com teste no treponmico, considerando a deteco de possvel indicao de retratamento
(quando houver elevao de ttulos dos testes no treponmicos em duas diluies (ex.: de 1:16 para 1:64, em
relao ao ltimo exame realizado), devido possibilidade de falha teraputica.
d
Os pacientes devem ser seguidos em intervalos mais curtos (a cada 60 dias) e avaliados quanto necessidade de
retratamento, devido possibilidade de falha teraputica.

Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 99

6.3.4 Reao de Jarisch-Herxheimer

Aps a primeira dose de penicilina, o paciente pode apresentar exacerbao das leses cutneas,
com eritema, dor ou prurido, as quais regridem espontaneamente aps 12 a 24 horas, sem a necessi-
dade da descontinuidade do tratamento. Essa reao no configura alergia penicilina e ocorre em
resposta ao derrame de protenas e de outras estruturas dos treponemas mortos pela penicilina na
corrente sangunea. mais comum em pacientes que recebem tratamento na fase secundria da sfilis.
Tipicamente, vem acompanhada de febre, artralgia e mal-estar.

Gestantes que apresentam essa reao podem ter risco de trabalho de parto pr-termo, pela libe-
rao de prostaglandinas em altas doses. Se houver esse desfecho, devem-se seguir cuidadosamente os
protocolos recomendados para inibio do trabalho de parto prematuro.

6.3.5 Alergia penicilina

A alergia penicilina na populao em geral e nas gestantes um evento muito raro. A possi-
bilidade de reao anafiltica administrao de penicilina benzatina de 0,002%, segundo o le-
vantamento das evidncias cientficas constante no relatrio de recomendao da incorporao da
penicilina para a preveno da sfilis congnita, elaborado pela Comisso Nacional de Incorporao
de Tecnologia no SUS (Conitec), disponvel em <http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/
publicacao/2015/57994/_p_relatorio_penicilina_sifilis_congenita_secreta_38035.pdf>.

O receio de ocorrncia de reaes adversas no impeditivo para a administrao de penicilina


benzatina na Ateno Bsica. A adrenalina a droga de escolha para tratamento dessas reaes, caso
ocorram, e a pessoa dever ser referenciada unidade especializada, conforme preconizado pelo Ca-
derno da Ateno Bsica n 28, Volume II, Acolhimento Demanda Espontnea.

O diagnstico de alergia deve ser avaliado pela histria clnica, evitando, na maioria dos casos,
a realizao de testes de sensibilidade, os quais devero ser efetuados em unidades de referncia. A
utilizao de medicaes alternativas no tratamento requer o seguimento de cura em longo prazo. A
realizao de dessensibilizao com administrao oral de doses progressivas de penicilina sempre
deve ser feita em ambiente hospitalar.

6.3.6 Seguimento da sfilis adquirida e sfilis na gestao

Durante o seguimento clnico para o monitoramento da resposta ao tratamento da sfilis adqui-


rida e da sfilis na gestao, alguns pontos devem ser considerados:

a. Os testes no treponmicos devem ser realizados mensalmente nas gestantes, e na populao ge-
ral, a cada trs meses no primeiro ano de acompanhamento e a cada seis meses no segundo ano;
100 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

b. indicao de sucesso de tratamento a ocorrncia de diminuio dos ttulos em torno de duas


diluies em trs meses, e trs diluies em seis meses aps a concluso do tratamento (ex.:
se o ttulo da amostra era de 1:32 e cai para 1:8, aps trs meses, ou, ainda, se era de 1:32 e cai
para 1:4, aps seis meses).

c. A persistncia de resultados reagentes com ttulos baixos (1:1 1:4) durante um ano aps o
tratamento, quando descartada nova exposio durante o perodo analisado, indica sucesso
do tratamento.

d. A completa negativao dos testes no treponmicos diretamente proporcional precocida-


de da instaurao do tratamento. O mais comum que pessoas que tiveram o diagnstico de
sfilis efetuado aps o secundarismo permaneam com resultados reagentes nesses testes, com
ttulos baixos e estveis, pelo resto da vida.

e. A persistncia de ttulos baixos denomina-se cicatriz ou memria sorolgica e pode durar


anos ou a vida toda. Indivduos com ttulos altos constantes devem permanecer em acompa-
nhamento trimestral (JANIER et al., 2014) e um novo tratamento deve ser realizado se ocorrer
nova exposio de risco.

f. Caso haja uma elevao de ttulos em duas diluies ou mais (por exemplo, de 1:16 para 1:64),
deve-se considerar a possibilidade de reinfeco ou reativao da infeco. Nesses casos, deve
ser institudo um novo tratamento, estendido s parcerias sexuais, quando necessrio.

g. Os testes treponmicos no devem ser utilizados para o monitoramento da resposta ao tra-


tamento. Esses testes no permitem a realizao de titulao e espera-se que permaneam
reagentes por toda a vida do indivduo, sem, contudo, indicar falha do tratamento.

h. Considerar a necessidade de oferta de testagem peridica em pessoas com vulnerabilidade


aumentada.

6.4 Sfilis congnita

A sfilis congnita ocorre pela disseminao hematognica do T. pallidum da me para o feto,


predominantemente por via transplacentria. A sfilis congnita evitvel quando se identificam e se
tratam adequada e oportunamente a gestante infectada e suas parcerias sexuais.

6.4.1 Manifestaes clnicas da sfilis congnita

6.4.1.1 Slis congnita precoce


Surge at o segundo ano de vida e deve ser diagnosticada por meio de uma avaliao epidemio-
lgica criteriosa da situao materna e da avaliao clnico-laboratorial e estudos de imagem na
criana. Entretanto, o diagnstico na criana representa um processo complexo, devido ao fato de
que mais da metade das crianas so assintomticas ao nascimento e, naquelas com expresso clni-
ca, os sinais e sintomas so discretos ou pouco especcos. No existe uma avaliao complementar
para determinar com preciso o diagnstico da infeco na criana. Nessa perspectiva, ressalta-se
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 101

que a associao de critrios epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais deve ser a base para o diag-
nstico da slis na criana.

Alm da prematuridade e do baixo peso ao nascimento, as principais manifestaes clnicas so:


hepatomegalia com ou sem esplenomegalia, leses cutneas (como por exemplo, pngo palmo-plan-
tar, condiloma plano), periostite ou ostete ou osteocondrite (com alteraes caractersticas ao estudo
radiolgico), pseudoparalisia dos membros, sofrimento respiratrio com ou sem pneumonia, rinite
sero-sanguinolenta, ictercia, anemia e linfadenopatia generalizada (principalmente epitroclear). Ou-
tras caractersticas clnicas incluem: petquias, prpura, ssura peribucal, sndrome nefrtica, hidrop-
sia, edema, convulso e meningite.

Entre as alteraes laboratoriais, incluem-se: anemia, trombocitopenia, leucocitose (podendo


ocorrer reao leucemoide, linfocitose e monocitose) e leucopenia.

6.4.1.2 Slis congnita tardia


Surge aps o segundo ano de vida. Da mesma forma que a slis congnita precoce, o diagnstico
deve ser estabelecido por meio da associao de critrios epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais.
Alm disso, deve-se estar atento investigao da possibilidade de a criana ter sido exposta ao T.
pallidum por via sexual.

As principais manifestaes clnicas incluem: tbia em lmina de sabre, articulaes de Clut-


ton, fronte olmpica, nariz em sela, dentes incisivos medianos superiores deformados (dentes de
Hutchinson), molares em amora, rgades periorais, mandbula curta, arco palatino elevado, ceratite
intersticial, surdez neurolgica e dificuldade no aprendizado.

O Quadro 21 resume as manifestaes clnicas de acordo com a evoluo e estgios da sfilis congnita.

Quadro 21 Manifestaes clnicas de acordo com a evoluo e estgios da sfilis congnita

Estgios da sfilis
Evoluo Manifestaes clnicas
congnita

Hepatomegalia com ou sem esplenomegalia e ictercia


Leses cutneas (pngo palmo-plantar, condiloma plano),
petquias, prpura
Sfilis Periostite ou ostete ou osteocondrite, pseudoparalisia dos
congnita membros
Precoce
(antes de dois Sofrimento respiratrio com ou sem pneumonia
anos de idade) Rinite sero-sanguinolenta, anemia e linfadenopatia generalizada
(epitroclear)
Fissura peribucal, sndrome nefrtica, hidropsia, edema, convulso
e meningite

Tbia em lmina de sabre


Articulaes de Clutton
Sfilis Fronte olmpica e nariz em sela
congnita Dentes incisivos medianos superiores deformados (dentes de
Tardia
(aps dois Hutchinson), molares em amora
anos de idade) Rgades periorais, mandbula curta, arco palatino elevado
Ceratite intersticial
Surdez neurolgica e dificuldade no aprendizado

Fonte: DDAHV/SVS/MS.
102 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

6.4.2 Mtodos para o diagnstico da sfilis


congnita

Diante da suspeita de sfilis congnita, o ideal a realizao de testes imunolgicos. Para o diag-
nstico, deve-se avaliar a histria clnico-epidemiolgica da me, o exame fsico da criana e os resul-
tados dos testes, incluindo os exames radiolgicos. Os exames laboratoriais para auxiliar o diagnstico
da sfilis congnita utilizam as mesmas metodologias descritas na sfilis adquirida, mas com particu-
laridades de indicao e interpretao:

Exame direto: a pesquisa do T. pallidum em campo escuro em material coletado de leso


cutneo-mucosa e de mucosa nasal til para diagnosticar a infeco, embora a solicitao
desse exame no seja prtica comum nos servios que atendem RN. A pesquisa em campo es-
curo s pode ser feita com amostras frescas que permitem a visualizao de treponemas vivos
e mveis. Em amostras de bipsia ou necrpsia, embora o treponema esteja morto, podem ser
usadas coloraes especiais ou tcnicas de imuno-histoqumica, que permitem a visualizao
do T. pallidum.

Testes imunolgicos: dividem-se em treponmicos e no treponmicos.

Testes treponmicos (TPHA, FTA-Abs, EQL, ELISA ou testes rpidos): so testes qualita-
tivos para deteco de anticorpos antitreponmicos especficos, teis para confirmao do
diagnstico, mas de uso limitado em RN, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a
barreira placentria. Em crianas maiores de 18 meses, um resultado reagente de teste
treponmico confirma a infeco, uma vez que os anticorpos maternos transferidos pas-
sivamente j tero desaparecido da circulao sangunea da criana. No adulto, os anticor-
pos detectados por esses testes permanecem positivos para o resto da vida, mesmo aps
tratamento adequado, salvo em rarssimas excees, nas quais a interveno teraputica
ocorreu no incio da sfilis primria.

Embora existam testes treponmicos especficos capazes de detectar IgM no RN, esses
testes possuem baixa sensibilidade. Por isso quando utilizados deve-se considerar que um
resultado negativo nesse tipo de teste, no exclui o diagnstico de sfilis congnita.

Testes no treponmicos (VDRL, RPR ou TRUST): so indicados para diagnstico e se-


guimento teraputico, devido ao fato de serem testes qualitativos e quantitativos. Devem
ser realizados no sangue do neonato, evitando-se o uso do sangue do cordo umbilical.
RN de mes com sfilis, mesmo os no infectados, podem apresentar anticorpos maternos
transferidos passivamente atravs da placenta.

Um resultado reagente no teste no treponmico em crianas com menos de 18 meses de


idade s tem significado clnico quando o ttulo encontrado for duas vezes maior do que
o ttulo encontrado na amostra da me, e deve ser confirmado com uma segunda amostra
coletada na criana.

Em RN que apresente resultado no reagente nos testes, se persistir a suspeita epidemio-


lgica de ocorrncia de sfilis, o teste no treponmico deve ser repetido com 1 ms, 3, 6,
12 e 18 meses de idade, devido possibilidade de ainda ocorrer a soroconverso, inter-
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 103

rompendo o seguimento aps dois exames no treponmicos consecutivos e negativos. Na


dvida ou impossibilidade de seguimento, o RN deve ser adequadamente tratado.

Para definio do diagnstico da sfilis congnita, recomenda-se ainda que sejam realizados os
exames complementares abaixo citados:

Amostra de sangue: hemograma, perfil heptico e eletrlitos;

Avaliao neurolgica, incluindo puno liqurica: clulas, protenas, testes treponmicos e


no treponmicos;

Raio-X de ossos longos;

Avaliao oftalmolgica e audiolgica.

Para o exame liqurico do RN, consideram-se os seguintes valores para diagnstico de neuross-
filis, conforme o Quadro 22.

Quadro 22 Valores de exame liqurico em RN com suspeita de neurossfilis


Parmetro RN > 28 dias
Leuccitos > 25 clulas/mm 3
> 5 clulas/mm3
Protenas > 150 mg/dL > 40 mg/dL
VDRL Reagente Reagente

Fonte: DDAHV/SVS/MS.

6.4.3 Tratamento da criana com sfilis congnita

Para o tratamento da criana com sfilis congnita, consideram-se dois momentos:

Perodo neonatal (at os 28 dias de vida);

Perodo ps-neonatal (aps 28 dias de vida).

6.4.3.1 Perodo neonatal

O tratamento da sfilis congnita neonatal envolve a avaliao da situao clnico-laboratorial da


me, conforme apresentado no Quadro 23.

Todos os RN nascidos de mes com diagnstico de sfilis na gestao ou no parto, ou na suspeita clnica de sfilis
congnita, devem realizar a investigao para sfilis congnita, mesmo nos casos de mes adequadamente trata-
das, devido possibilidade de falha teraputica durante a gestao, que pode ocorrer em cerca de 14% dos casos.
104 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Quadro 23 Tratamento da sfilis congnita no perodo neonatal, de acordo com a situao clnico-
laboratorial da me

A Para todos os RN de mes com sfilis no tratada ou inadequadamente tratada, independentemente do


resultado do teste no treponmico (ex.: VDRL) do RN, realizar: hemograma, radiografia de ossos longos e
puno lombar*, alm de outros exames, quando houver indicao clnica

Situao Esquema proposto

Penicilina cristalina, 50.000 UI/kg/dose, IV, a cada 12 horas


(nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (aps 7 dias de
A1 Presena de alteraes clnicas e/
vida), durante 10 dias;
ou imunolgicas e/ou radiolgicas e/ou
OU
hematolgicas
Penicilina G procana 50.000 UI/kg, dose nica diria, IM,
durante 10 dias

Penicilina cristalinaa, 50.000 UI/kg/dose, IV, a cada 12 horas


A2 Presena de alterao liqurica (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (aps 7 dias de
vida), durante 10 dias

Penicilina G benzatinab, na dose nicade 50.000 UI/kg, IM.


A3 Ausncia de alteraes clnicas, O acompanhamento obrigatrio, incluindo o seguimento
radiolgicas, hematolgicas e/ou liquricas, e com teste no treponmico srico aps concluso do
teste no treponmico no reagente tratamento. Sendo impossvel garantir oacompanhamento,
o RN dever ser tratado com o esquema A1

B Para todos os RN de mes adequadamente tratadas, realizar o teste no treponmico (ex.: VDRL) em amostra
de sangue perifrico do RN. Se reagente e com titulao maior do que a materna, e/ou na presena de alteraes
clnicas, realizar hemograma, radiografia de ossos longos e anlise do LCR

Situao Esquema proposto

B1 Presena de alteraes clnicas e/ou radiolgicas


Esquema A1
e/ou hematolgicas, sem alteraes liquricas

B2 Presena de alterao liqurica Esquema A2

C Para RN de mes adequadamente tratadas, realizar o teste no treponmico em amostra de sangue perifrico
do RN

Situao Esquema proposto

C1 Se o RN for assintomtico e o teste no


treponmico for no reagente, proceder
apenas ao seguimento clnico-laboratorial. Na Penicilina G benzatina, IM, na dose nica de 50.000 UI/kg
impossibilidade de garantir o seguimentoc, deve-
se proceder ao tratamento do RN

C2 Se o RN for assintomtico e o teste no


Esquema A1 (sem alteraes de LCR)
treponmico for reagente, com ttulo igual ou
Esquema A2 (com alteraes no LCR)
menor que o materno, acompanhar clinicamente.
Esquema A3 (penicilina G benzatina + seguimento
Na impossibilidade do seguimento clnico, investigar
obrigatrio, se exames normais e LCR normal)
e tratar de acordo com alteraes liquricas

* Na impossibilidade de realizao de puno lombar, tratar o caso como neurossfilis.


a
Nveis liquricos treponemicidas de penicilina no so alcanados em 100% dos casos quando utilizada a
penicilina G procana, justificando o uso da penicilina cristalina.
b
O tratamento com penicilina G procana por 10 dias em pacientes assintomticos, com exames complementares
normais, no mostrou nenhum benefcio adicional quando comparado ao esquema de penicilina G benzatina.
c
O acompanhamento imprescindvel e deve ser realizado na puericultura para a deteco de sinais e sintomas
clnicos. O pediatra, quando da alta hospitalar, deve esclarecer a me sobre os riscos da no identificao da
criana caso esta tenha sfilis (sequelas, principalmente surdez e dficit de aprendizagem, que so sutis, mas que
podem se apresentar, de modo irreversvel, no futuro).
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 105

At o momento, no h evidncias cientficas da eficcia do uso da ceftriaxona no tratamento de sfilis congnita


e, portanto, refora-se que essa medicao est sendo indicada como alternativa somente em funo da
indisponibilidade de penicilina G cristalina e procana.
Na total falta de penicilina G cristalina e penicilina G procana, ou em recm-nascido sem massa muscular para
receber medicao por via intramuscular, a ceftriaxona indicada, conforme descrito nos casos abaixo:

Perodo neonatal
1. Neurossfilis confirmada ou provvel: ceftriaxona 100 mg/kg (dose de ataque) no primeiro dia, seguida de
80mg/kg, intravenosa, 1x/dia, durante 10 a 14 dias
2. Sem neurossfilis (afastado comprometimento do SNC): ceftriaxona 75 mg/kg, intravenosa, 1x/dia, durante
10 a 14 dias

Perodo ps-neonatal (independentemente de comprometimento do SNC): ceftriaxona 100mg/kg, intravenosa,


1x/dia, durante 10 a 14 dias

Assim, RN ou criana com sfilis congnita tratada com esse medicamento devem ter seguimento clnico
e laboratorial mais rigoroso at que se obtenha o sucesso teraputico. Ressalta-se que a ceftriaxona est
contraindicada em recm-nascidos com hiperbilirrubinemia. Deve-se monitorar tambm leuccitos (eosinfilos/
leucopenia) e plaquetas (trombocitose), ureia, creatinina, sdio, potssio, transaminases (TGO e TGP), bilirrubinas
totais e fraes.

A Figura 14 resume o conjunto de procedimentos a serem realizados para a identificao das di-
versas apresentaes da sfilis congnita e o tratamento adequado para cada situao.

Figura 14 Algoritmo para condutas frente sfilis congnita e gestante com sfilis
Me com sfilis

No tratada ou
inadequadamente tratada (A) Adequadamente tratada
(B ou C)

RN assintomtico
(C)
RN sintomtico RN assintomtico RN sintomtico
(B)

Realizar
Realizar raios-X ossos, puno Realizar raios-X ossos, puno VDRL
lombar e hemograma lombar e hemograma

Materno > Materno Negativo

Realizar raios-X ossos, puno lombar e hemograma

Exames alterados LCR alterado Exames normais Exames alterados LCR alterado Exames normais Exames alterados LCR alterado
LCR normal (neurossfilis) e VDRL negativo LCR normal (neurossfilis) LCR normal LCR normal (neurossfilis)

Tratar A1 Tratar A2 Tratar A3 Tratar A1 (B1) Tratar A2 (B2) Tratar A3 Tratar A1 (C2) Tratar A2 (C2) Seguimento ou
(cristalina/procana) (cristalina) (benzatina) (cristalina/procana) (cristalina) (benzatina) (cristalina/procana) (cristalina) Tratar C1 (benzatina)

Fonte: Adaptado de Diretrizes para o controle da sfilis congnita. Braslia, 2006.


106 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

6.4.3.2 Perodo ps-neonatal

Crianas com quadro clnico e imunolgico sugestivo de sfilis congnita no perodo ps-neonatal
(aps 28 dias de vida) devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se rotina acima referida,
com a notificao conforme a definio de casos.

Confirmando-se o diagnstico, proceder ao tratamento segundo preconizado, observando-se o


intervalo das aplicaes que, para a penicilina cristalina, deve ser de quatro em quatro horas, e para a
penicilina G procana, de 12 em 12 horas, mantendo-se os mesmos esquemas de doses recomendados.

6.4.4 Seguimento de criana com sfilis congnita


ou exposta sfilis materna

Os seguintes pontos devem ser levados em considerao durante o seguimento clnico e


laboratorial de crianas com sfilis congnita ou expostas sfilis materna:

Realizar consultas ambulatoriais mensais at o 6 ms de vida e bimestrais do 6 ao 12 ms;

Realizar teste no treponmico com 1 ms, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, interrompendo o se-


guimento aps dois exames no treponmicos consecutivos no reagentes;

Diante da elevao do ttulo do teste no treponmico (ex.: VDRL), ou da no negativao at


os 18 meses de idade, reavaliar a criana exposta e proceder ao retratamento, se necessrio;

Realizar teste treponmico(11) aps os 18 meses de idade para a confirmao do caso;

Se observados sinais clnicos compatveis com a infeco treponmica congnita, ou no seja


normalizada a titulao, deve-se proceder repetio dos exames imunolgicos e reavaliao
da criana, ainda que fora do perodo acima previsto;

Recomenda-se o acompanhamento oftalmolgico, neurolgico e audiolgico das crianas


com diagnstico de sfilis congnita semestralmente, por dois anos;

Em crianas cujo resultado de LCR tenha se mostrado alterado, deve-se fazer uma reavaliao
liqurica a cada seis meses, at a normalizao dos parmetros bioqumicos, citolgicos e
imunolgicos (titulao do VDRL no lquor). Caso persistam alteraes liquricas, indica-se
reavaliao clnico-laboratorial e retratamento;

11
Aps os 18 meses de idade, os testes treponmicos devero apresentar resultados no reagentes nos casos em
que o tratamento adequado foi institudo no perodo neonatal, uma vez que no haver tempo para a formao
de anticorpos especficos pela criana. Nos casos de tratamento aps o perodo neonatal, principalmente aqueles
iniciados aps os 12 meses de vida, os anticorpos da criana detectados nos testes treponmicos podem representar
cicatriz imunolgica e o controle de cura ser feito pelo teste no treponmico.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 107

Nos casos de criana tratada de forma inadequada, quanto dose e/ou tempo do tratamento
preconizado, deve-se convocar a criana para reavaliao clnico-laboratorial e reincio do
tratamento, obedecendo aos esquemas anteriormente descritos;

Notificar e investigar o caso.

6.5 Sfilis e HIV

A prevalncia de sfilis at oito vezes mais elevada em PVHA. As lceras genitais podem facilitar
a transmisso sexual e perinatal do HIV. A quebra da integridade da mucosa via de entrada para o
vrus, aumentando a probabilidade de infeco pelo HIV.

O curso clnico da sfilis pode ser alterado pela coinfeco com HIV, com a ocorrncia de mani
festaes atpicas ou mais agressivas. As apresentaes clnicas de cada estgio geralmente so seme
lhantes s dos pacientes soronegativos. No entanto, algumas caractersticas da coinfeco sfilis/HIV
devem ser destacadas, como:

Desenvolvimento de cancros mltiplos e profundos, apresentando resoluo mais lenta que


em pessoas no infectadas pelo HIV;

Maior frequncia de sobreposio de estgios e concomitncia de leses primrias e secund


rias no momento do diagnstico;

Maior frequncia de secundarismo, com leses cutneas atpicas e exuberncia de sintomas e


sintomas;

Predisposio para acometimento oftlmico e neurolgico, com progresso mais rpida da


sfilis precoce neurossfilis.

O diagnstico de sfilis na coinfeco com HIV feito da mesma forma que na populao
geral. Destaca-se que mais frequente a presena de altos ttulos de marcadores imunolgicos ao
diagnstico, bem como resultados falso-negativos. Portanto, na suspeita de sfilis e na presena
de testes imunolgicos no reagentes ou com interpretao no clara, importante considerar o
efeito prozona ou formas alternativas de diagnstico, como a bipsia de leso. Por outro lado, os
coinfectados podem apresentar testes no treponmicos falso-positivos em at 11% dos casos.

A existncia de relatos de casos de neurossfilis mimetizando a apresentao clnico-radiolgica


de encefalite herptica ressalta a importncia da incluso da neurossfilis no diagnstico diferencial
dessa doena.

No h um consenso sobre os critrios de puno liqurica em pacientes coinfectados com sfilis


e HIV. Alguns especialistas recomendam puncionar todos os pacientes infectados pelo HIV que apre
sentem diagnstico confirmado de sfilis, resultando em punes desnecessrias.

No entanto, a utilizao de critrios clnicos e/ou laboratoriais mostrou-se adequada na identifi-


cao de casos de neurossfilis, inclusive em assintomticos.
108 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Recomenda-se que a realizao de puno liqurica em todos os coinfectados com sfilis e HIV e
que apresentem pelo menos um dos seguintes critrios:

Sinais ou sintomas neurolgicos ou oftalmolgicos;

Evidncia de sfilis terciria ativa (por exemplo, aortite ou gomas sifilticas);

Sfilis latente tardia ou de durao ignorada;

LT-CD4+ < 350 clulas/mm3;

VDRL 1:16 ou RPR 1:32;

Queda inadequada ou estabilizao sem queda nos ttulos de teste no treponmico durante
o seguimento.

Vale lembrar que os ttulos de proteinorraquia no so relevantes no diagnstico de neurossfilis


em PVHA.

O conceito de neurorrecada particularmente importante em PVHA. Esse termo denota a


presena de neurossfilis aps tratamento adequado para sfilis primria, secundria e latente re-
cente, e queda adequada dos ttulos sricos de teste no treponmico. Portanto, o antecedente de
tratamento adequado no exclui a possibilidade de complicaes neurolgicas sifilticas. Pessoas
tratadas para neurossfilis devem ser submetidas a puno liqurica de controle trs meses aps o
trmino do tratamento.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 109

Referncias

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Relatrio


de Recomendao n150, Janeiro de 2015. Penicilina benzatina para preveno da Sfilis
Congnita durante a gravidez. Disponvel em: <http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/
publicacao/2015/57994/_p_relatorio_penicilina_sifilis_congenita_secreta_38035.pdf>. Acesso em:
31 ago. 2015.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos.


Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Relao Nacional de
Medicamentos Essenciais: Rename 2013. 8. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2013, 200 p.

CAO, Z.; XU, J.; ZHANG, H. et al. Risk factors forsyphilisamong marriedmenwho
havesexwithmen in china. Sex.Transm. Dis., [S.l.], v. 41, n. 2, p. 98-102, fev. 2014.

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Sexually Transmitted Diseases:
Treatment Guidelines, 2015. MMWR Recomm. Rep., [S.l.], v. 64, n. RR-3, p. 45-49, 2015. Disponvel
em: <http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6403.pdf>. Acesso em: 8 ago. 2016.

CLARK, E. G.; DANBOLT, N. The Oslo study of the natural history of untreated syphilis: An
epidemiologic investigation based on a restudy of the Boeck-Bruusgaard material a review and
appraisal. Journal of Chronic Diseases, [S.l.], v. 2, n. 3, p. 311-344, set. 1955.

DEISS, R. G.; LEON, S. R.; KONDA, K. A. et al. Characterizing thesyphilisepidemic


amongmenwho havesexwith menin Lima, Peru to identify new treatment and control strategies.
BMC Infectious Diseases, [S.l.], v. 13, p. 426, 2013.

FIUMARA, N. J.; LESSELL, S. The stigmata of late congenital syphilis: an analysis of 100 patients.
Sex. Transm. Dis., [S.l.], v. 10, p. 1269, 1983.

FIUMARA, N. J. Syphilis in newborn children. Clin. Obstet. Gynecol., [S.l.], v. 18, p. 183-189, 1975.

GARNETT, G. P.; ARAL, S. O.; HOYLE, D. V. et al. The natural history of syphilis. Implications for
the transmission dynamics and control of infection. Sex. Transm. Dis., [S.l.], v. 24, p. 185-200, 1997.

HIRA, S. K.; PATEL, J. S.; BHAT, S. G. et al. Clinical manifestations of secondary syphilis. Int. J.
Dermatol., [S.l.], v. 26, p. 103-7, 1987.

HOLMES, K. K. Azitromycin versus penicillin for early syphilis. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 305, n. 12,
p. 1291-3, 2005.

HUTCHINSON, J. Syphilis. London: Cassell and Co., 1887.

JANIER, M.; HEGYI, V.; DUPIN, N. et al. European guideline on the management of syphilis.
Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, [S.l.], v. 28, p. 1581-1593,
2014.
110 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

KOLMANN, T. R.; DOBSON, S. R. M. Syphilis. In: WILSON, C. B.; NIZET, V.; MALDONADO,
Y. A. et al. (Eds.). Infectious diseases of the fetus and newborn infant: Remington and Kleins
infectious diseases of the fetus and newborn infant. 8. ed. Philadelphia: Saunders, 2016. p. 512-543.

KOSS, C. A.; DUNNE, E. F.; WARNER, L. A systematic review of epidemiologic studies assessing
condom use and risk of syphilis. Sex. Transm. Dis., [S.l.], v. 36, p. 401-5, 2009.

KWAK, J.; LAMPRECHT, C. A review of the guidelines for the evaluation and treatment of
congenital syphilis. Pediatr. Ann., [S.l.], v. 44, n. 5, p. e108-14, mai. 2015.

MINDEL, A.; TOVEY, S. J.; TIMMINS, D. J. et al. Primary and secondary syphilis, 20 years
experience. 2. Clinical features. Genitourin. Med., [S.l.], v. 65, p. 1-3, 1989.

PEELING, R. W.;MABEY, D.;FITZGERALD, D. W. et al. Avoiding HIV and dying of syphilis.


Lancet,[S.l.], v. 364, n. 9445, p. 1561-3, 30 out.-5 nov. 2004.

SANCHEZ, P. J.; WENDEL, G. D.; GRIMPEL, E. et al. Evaluation of molecular methodologies and
rabbit infectivity testing for the diagnosis of congenital syphilis and central nervous system invasion
by Treponema pallidum. J. Infect. Dis., [S.l.], v. 167, p. 148-57, 1993.

SHAFER, J. K.; USILTON, L. J.; PRICE, E. V. Long-term studies of results of penicillin therapy in
early syphilis. Bull. World Health Organ., [S.l.], v. 10, n. 4, p. 563-78, 1954.

SINGH, A. E.; ROMANOWSKI, B. Syphilis: review with emphasis on clinical, epidemiologic, and
some biologic features. Clin. Microbiol. Rev., [S.l.], v. 12, p. 187-209, 1999.

THOMSON, R. Neofax 2011. 24. ed. Montvale: PDR, 2011.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Department of Reproductive Health and Research. The


global elimination of congenital syphilis: rationale and strategy for action. Geneva: WHO, 2007.

______. Investment case for eliminating mother-to-child transmission of syphilis: Promoting


better maternal and child health and stronger health systems. Geneva: WHO, 2012.

______. The global elimination of congenital syphilis: rationale and strategy for action. Geneva:
WHO, 2007.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 111
112 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 113

7. Violncia sexual e IST

A transmisso de determinadas IST, como sfilis e HPV, pode ocorrer mesmo com o uso correto e re-
gular de preservativos. Por outro lado, a atividade sexual sem o uso do preservativo (ou no caso de falhas no
uso) pode gerar ansiedade e risco de transmisso de HIV, IST e hepatites virais. Destaca-se que a violncia
sexual, independentemente do sexo e da idade, deve ser considerada uma prioridade na assistncia, devido
aos danos psicossociais, gravidez indesejada e ao risco de aquisio de HIV, IST e hepatites virais.

7.1 Preveno das IST na violncia sexual

Em mbito nacional, destaca-se a Lei n 12.845/2013, que dispe sobre o atendimento obrigatrio
e integral de pessoas em situao de violncia sexual, e ainda as Leis de Notificao Compulsria no
caso de violncia contra mulheres, crianas, adolescentes e pessoas idosas atendidas em servios de
sade pblicos ou privados (Lei n 10.778/2003, Lei n 8.069/1990, Lei n 10.741/2003), a Lei Maria da
Penha (Lei n 11.340/2006), entre outros.

O estupro definido como o ato de constranger algum, mediante violncia ou grave ameaa, a ter
conjuno carnal ou a praticar ou permitir que com ele se pratique outro ato libidinoso, sendo crime
previsto no artigo 213 do Cdigo Penal Brasileiro. A real frequncia desse ato criminoso desconhe-
cida, uma vez que as vtimas hesitam em inform-lo, devido humilhao, medo, sentimento de culpa
e desconhecimento das leis.

O atendimento vtima de estupro complexo, necessitando idealmente de cuidados de uma


equipe multidisciplinar familiarizada com casos similares. Quando praticado durante a gravidez, re-
presenta fator de risco para sade da mulher e do feto, por aumentar a possibilidade de complicaes
obsttricas, abortamento e RN de baixo peso.

O medo de ter contrado infeco pelo HIV aumenta a ansiedade das pessoas expostas. Os pacien-
tes devem ser informados sobre a necessidade de:

Receber atendimento clnico-laboratorial, psicolgico e social imediato;

Buscar providncias policiais e judiciais cabveis (mas caso a vtima no o faa, no lhe pode
ser negado atendimento);
114 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Receber profilaxia da gravidez, das IST no virais e do HIV;

Receber vacinao e imunizao passiva para HBV;

Colher imediatamente material para avaliao do status sorolgico de sfilis, HIV, HBV e HCV,
para seguimento e conduta especfica;

Agendar retorno para seguimento sorolgico aps 30 dias e acompanhamento clnico-labora-


torial, psicolgico e social, se necessrio.

A prevalncia de IST em situaes de violncia sexual elevada, e o risco de infeco depende de


diversas variveis, como o tipo de violncia sofrida (vaginal, anal ou oral), o nmero de agressores, o
tempo de exposio (nica, mltipla ou crnica), a ocorrncia de traumatismos genitais, a idade e a
susceptibilidade da mulher, a condio himenal e a presena de IST ou lcera genital prvia.

No atendimento mulher, que corresponde maioria dos casos de violncia sexual, deve-se co-
lher material de contedo vaginal para diagnstico de tricomonase, gonorreia e clamdia. Alm disso,
coletam-se outros materiais, como fragmentos das vestes, para comparao com o DNA do agressor.

A profilaxia das IST no virais est indicada nas situaes de exposio com risco de transmisso,
independentemente da presena ou gravidade das leses fsicas e idade. Gonorreia, sfilis, infeco por
clamdia, tricomonase e cancroide podem ser prevenidos com o uso de medicamentos de reconhe-
cida eficcia. Algumas IST virais, como as infeces por HSV e HPV, ainda no possuem profilaxias
especficas.

Diferentemente do que ocorre na profilaxia da infeco pelo HIV, a preveno das IST no virais
pode ser eventualmente postergada, em funo das condies de adeso, mas se recomenda a sua re-
alizao imediata, sempre que possvel.

No devero receber profilaxia ps-exposio sexual os casos de violncia sexual em que ocorra
exposio crnica e repetida situao comum em violncia sexual intrafamiliar ou quando ocorra
uso de preservativo, masculino ou feminino, durante todo o crime sexual.

As crianas apresentam maior vulnerabilidade s IST, devido imaturidade anatmica e fisiolgi-


ca da mucosa vaginal, entre outros fatores. O diagnstico de uma IST em crianas pode ser o primeiro
sinal de abuso sexual e deve ser notificado e investigado. Destaca-se a existncia do Disque Direitos
Humanos, o Disque 100, servio de ouvidoria da Secretaria de Direitos Humanos da Presidncia da
Repblica (SDH/PR), com a finalidade de proteo dos direitos humanos em todas as situaes em
que ocorrem violaes.

7.1.1 Profilaxia das IST no virais em vtimas de


violncia sexual

O esquema de associao de medicamentos para a profilaxia das IST no virais em vtimas de


violncia sexual encontra-se no Quadro 24. A profilaxia para as IST no virais durante a gravidez est
indicada em qualquer idade gestacional.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 115

Quadro 24 Profilaxia das IST no virais em vtimas de violncia sexual

Posologia

IST Medicao Adultos e adolescentes com


Crianas e adolescentes
mais de 45 kg, incluindo
com menos de 45 kg
gestantes

Penicilina G 2,4 milhes UI, IM, (1,2 milho UI 50 mil UI/kg, IM, dose nica (dose
Sfilis
benzatina em cada glteo), dose nica mxima total: 2,4 milhes UI)

500 mg, 1 ampola, IM, dose


Gonorreia Ceftriaxona 125 mg, IM, dose nica
nica

Infeco por 500 mg, 2 comprimidos, VO, 20 mg/kg peso, VO, dose nica
Azitromicina
clamdia dose nica (dose total 1g) (dose mxima total 1 g)

500 mg, 4 comprimidos VO, dose 15 mg/kg/dia, divididos em 3 doses/dia,


Tricomonase Metronidazol*
nica (dose total 2g) por 7 dias (dose diria mxima 2g)

*No poder ser utilizado no primeiro trimestre de gestao.

Notas:

Em pessoas com histria comprovada de hipersensibilidade aos medicamentos acima, devem-se utilizar
frmacos alternativos, conforme exposto nos captulos especficos.

A administrao profiltica do metronidazol ou suas alternativas pode ser postergada ou evitada em casos
de intolerncia gastrintestinal conhecida ao medicamento. Tambm deve ser postergada nos casos em que
houver prescrio de contracepo de emergncia e de profilaxia antirretroviral.
Fonte: DDAHV/SVS/MS.

7.1.2 Profilaxia da hepatite B em vtimas de


violncia sexual

Em caso de pessoas em situao de violncia sexual no imunizadas ou com esquema vacinal in-
completo para hepatite B, o MS recomenda vacinao para HBV e imunoglobulina hiperimune para
hepatite B (IGHAHB).

A vacina para hepatite B deve ser aplicada no msculo deltoide ou na regio do vasto lateral da
coxa. Como essa vacina j est includa no calendrio vacinal, dever ser considerada a imunizao
de crianas no vacinadas previamente. A imunizao para a hepatite B e o uso de IGHAHB tambm
esto indicados na gestao, em qualquer idade gestacional.

A IGHAHB deve ser administrada em dose nica de 0,06 mL/kg, IM, em extremidade diferente
da que recebeu a vacina para HBV, e se a dose da vacina ultrapassar 5 mL, deve-se dividir a aplicao
em duas reas corporais diferentes. A IGHAHB pode ser administrada at, no mximo, 14 dias aps a
violncia sexual, embora se recomende seu uso nas primeiras 48 horas a contar do ato, e est dispon-
vel nos CRIE. No se dever aplicar a imunoprofilaxia para hepatite B nas seguintes situaes:

Casos de violncia sexual em que a vtima apresente exposio crnica e repetida;

Pessoas cujo agressor seja sabidamente vacinado;

Quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante o crime sexual.


116 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

7.2 Preveno da gravidez no planejada

De acordo com o Decreto-Lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940, artigo 128, inciso II do Cdigo
Penal brasileiro, o abortamento permitido quando a gravidez resulta de estupro ou, por analogia, de
outra forma de violncia sexual.

A possibilidade de concepo em um coito desprotegido em qualquer fase do ciclo menstrual de


2% a 4%, sendo esse risco aumentado no perodo frtil.

Recomenda-se, como primeira escolha, o uso de progestgeno puro (levonorgestrel 0,75 mg/com-
primido, 2 comprimidos, VO, dose nica, ou 1 comprimido, VO, a cada 12 horas).

O mtodo de Yuzpe, segunda opo, consiste na administrao oral da associao de estrognios


e progestagnios. Prescreve-se anticoncepcional hormonal oral contendo etinilestradiol 50 mg/levo-
norgestrel 250 mg por comprimido, 2 comprimidos, VO, a cada 12 horas, ou 4 comprimidos, VO, dose
nica, ou anticoncepcionais orais com etinilestradiol 30 mg/levonorgestrel 150 mg por comprimido,
usando-se 4 comprimidos, VO, a cada 12 horas, ou 8 comprimidos, VO, dose nica.

Todos os esquemas devero ser iniciados o mais precocemente possvel, preferencialmente em at


72 horas e, excepcionalmente, at 120 horas aps a violncia sexual.

7.3 Profilaxia da infeco pelo HIV

As informaes sobre a profilaxia ps-exposio ao HIV encontram-se disponveis no Protocolo


Clnico e Diretrizes Teraputicas para Profilaxia Antirretroviral Ps-Exposio de Risco Infeco
pelo HIV, disponvel em <http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes>.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 117

Referncias

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Sexually Transmitted Diseases,


Treatment Guidelines, 2010. Atlanta: CDC, 2010. Disponvel em: <http://www.cdc.gov/std/treat-
ment/2010/vaginal-discharge.htm>. Acesso em: 15 abr. 2015.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas


Estratgicas. Preveno e tratamento dos agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres
e adolescentes: Norma Tcnica. 3. ed. atual. e ampl., 1. reimpr. Braslia: Ministrio da Sade, 2012.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis. 4. ed. Braslia: Ministrio da Sa-
de, 2006.

______. Lei n 12.845, de 1 de agosto de 2013. Dispe sobre o atendimento obrigatrio e integral de
pessoas em situao de violncia sexual. Dirio Oficial da Unio, Braslia, Seo 1, 2 ago. 2013. Dis-
ponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2013/lei/l12845.htm>. Acesso em:
27 jan. 2015.

______. Decreto-Lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940. Cdigo Penal. Dirio Oficial da Unio,
Rio de Janeiro, 31 dez. 1940. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto-lei/
del2848.htm>. Acesso em: 27 jan. 2015.
118 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 119

Anexos

Anexo A - Carto para comunicao de


parcerias sexuais

Parte A (retida na Unidade de Sade)


N Pronturio CID

Nome do caso-ndice Data de nascimento Sexo ( ) masculino


__/__/__ ( ) feminino

Nome do(a) Parceiro(a)

Endereo UF

CEP ____________-___ Telefone para contato ( ) _____-_____

Responsvel pelo preenchimento


Nome:__________________________
Assinatura:______________________ Data __/__/__
120 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Parte B (para o paciente entregar parceria sexual)


N. pronturio CID

Nome do caso-ndice Data de nascimento Sexo ( ) masculino


( ) feminino
__/__/__

Nome do (a) Parceiro(a)

Endereo UF

CEP____________-___ Telefone para contato


( ) _____-_____

Solicitamos o seu comparecimento urgente Unidade de Sade indicada abaixo para tratar
de assunto do seu interesse (traga este carto com voc), de segunda a sexta-feira, em horrio
comercial. Entregar na recepo.

Atenciosamente,

________________________________________
Assinatura do profissional

Responsvel pelo preenchimento


Nome:_____________________________
Data __/__/__
Assinatura:_________________________
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 121

Anexo B - CID

N48.5 Sndrome de lcera genital (excludo herpes genital)

R36 Sndrome do corrimento uretral

N72 Sndrome do corrimento cervical (sintomtico)

A53 Sfilis em adultos (excluda forma primria)

A60 Herpes genital (apenas primeiro episdio)

A63.0 Condiloma acuminado (verrugas anogenitais)

O98.1 Sfilis em gestante


ESPECIFICAES TCNICAS DA PUBLICAO
Capa:
Formato: A4 - 4pg
Cor: 4/0
Papel: Duo design 300g
Encadernao: Lombada
Acabamento: BOPP

Miolo:
Formato: A4 - 122pg
Cor: 4/4
Papel: Off set 90g/m

Grfica:
Tiragem: 5.000