Revista

Brasileira
de Enfermagem

PESQUISA
PESQUISA

REBEn
Per
cepo da equipe de enfermagem sobre
ercepo
fatores causais de er
errros na administrao de medicamentos

Perception of the nursing team about causes of errors in the administration of medication
Percepcin del equipo de enfermera acerca de los factores causantes de errores en la administracin de medicamentos
Juliana Nogueira FFranco
rancoI, Gabriele Ribeir
oII, Maria D
InnocenzoI, Brcia PPompeo
ompeo Amaral Bar
Ribeiro
DInnocenzo
BarrrosII
Universidade Federal de So Paulo. Departamento de Enfermagem.
Grupo de Estudos e Pesquisas em Avaliao da Qualidade em Servios de Sade e de Enfermagem. So Paulo, SP
II
Hospital Vivalle. So Jos dos Campos, SP
I

Submisso: 12/08/2009

Apr
ovao: 07/11/2010
Aprovao:

RESUMO
A enfermagem, responsvel pelas ltimas etapas do processo de administrao de medicamentos, pode detectar falhas e evit-las. A
segurana na administrao de medicamentos imprescindvel, e para isto preciso identificar os tipos de erros e os fatores de risco na
ocorrncia de falha. Este estudo buscou identificar os fatores causais de erros na administrao medicamentosa e medidas de preveno.
Trata-se de uma pesquisa quantitativa, descritiva exploratria. Cinqenta e dois profissionais participaram da pesquisa. A administrao
medicamentosa uma das atividades mais importantes da enfermagem, ento a conscientizao de toda a equipe de enfermagem de que
no haver punio na ocorrncia do erro deve ser feita.
Descritores: Enfermagem; Erros de medicao; Notificao.
ABSTRACT
The nursing staff, responsible for the last stages of the administration of medications can detect failures and avoid them. The security in
the administration of medicines is essential, therefore it is necessary to identify the types of errors and the risk factors in the occurrence
of failure. This study sought to identify the causes of errors in administering medication and preventive measures. This is a quantitative,
descriptive and exploratory research. Fifty-two professionals participated in this research. The administration of drugs is one of the most
important activities of nursing, so the awareness of all the nursing staff that there will be no punishment in the occurrence of error should
be made clear.
ds
Key wor
words
ds:: Nursing; Medication errors; Notice.
RESUMEN
La enfermera, responsable por las ltimas etapas del proceso de administracin de medicamentos, puede detectar fallas y evitarlas. La
seguridad en la administracin de medicamentos es perentoria y es necesario identificar los tipos de errores y los factores de riesgo ante
la ocurrencia de una falla. Este estudio busc identificar los factores causantes de errores en la administracin de las medicinas y las
medidas para su prevencin. Se trata de una investigacin cuantitativa, descriptiva y exploratoria. Cincuenta y dos profesionales participaron
de esta pesquisa. La administracin de medicamentos es una de las actividades ms importantes de la enfermera y, la concientizacin
para todo su equipo de que no habr puniciones ante la ocurrencia de algn erro, deber ser efectuada.
Descriptores: Enfermeria; Errores de medicacin; Notificacin.

AUTOR CORRESPONDENTE

Juliana Nogueira Franco. Rua Joo Carlos de Oliveira. CEP 12244-370. So Jos dos Campos, SP.
E-mail: jfranco@vivalle.com.br

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INTRODUO
A prtica de administrao medicamentosa em uma organizao
hospitalar um processo complexo e multidisciplinar, cujos profissionais
tm um objetivo comum, que prestar assistncia de qualidade, com
segurana e eficcia ao cliente. A segurana, a efetividade e a eficincia
prestadas aos clientes, em uma unidade hospitalar, dependem da
organizao dos processos envolvidos e da gesto do plano teraputico.
O processo se inicia no momento da prescrio mdica, continua
com a proviso do medicamento pela farmcia e termina com o preparo
e administrao aos clientes(1-3).
Diversos autores enfatizam a complexidade do processo de
administrao de medicamentos e muitos at dizem ser a mais
importante responsabilidade atribuda equipe de enfermagem.
Essa condio determina que essa prtica seja exercida de modo
seguro aos pacientes e que os erros sejam prevenidos. Assim, o
enfermeiro deve conhecer todos os aspectos e fases envolvidas
para de evitar danos ao paciente. A equipe de enfermagem sempre
trabalha para o bem-estar do cliente, que confia integralmente em
toda equipe e quando ocorre algum dano essa confiana
prejudicada com srios prejuzos imagem da instituio(4-6).
Algumas definies so necessrias para o entendimento de
evento adverso, dentre elas esto: reao adversa que definida
como qualquer injria devido medicao em doses normalmente
utilizadas no homem para profilaxia, diagnstico ou tratamento de
uma enfermidade; erro de medicao definido como uma falha
no processo de medicao, podendo ser na prescrio, dispensao,
preparo, administrao e monitoramento; erros potenciais so
eventos ocorridos, porm no causaram algum dano ao paciente,
pois o erro foi interceptado antes de prejudicar o cliente ou a dose
foi administrada e no causou qualquer injria(2,7) .
Segundo a National Coordinating Council for Medication Error
Reportin and Prevention, erro de medicao qualquer evento
evitvel que, de fato ou potencialmente, conduz ao uso inadequado
de medicamento(2,8-9).
Eventos adversos so considerados como qualquer dano ou leso
causado ao paciente pela interveno da equipe de sade, seja
causado pelo uso ou no uso do medicamento quando
necessrio(2,4,10).
As principais recomendaes apresentadas pela American Society
of Hospital Pharmacists (ASHP) para evitar erros na medicao
so: prescrio eletrnica, utilizao de cdigo de barras para
medicamentos e identificao do paciente, dispensao por dose
unitria, preparao de medicao intravenosa pela farmcia,
notificao de eventos adversos, interao multidisciplinar (farmcia,
mdicos e enfermeiros) e reviso da prescrio por farmacuticos(7,11,12).
A enfermagem, responsvel pelas ltimas etapas que preparo
e administrao de medicamentos, pode detectar alguma falha e
parar todo processo, isso muitas vezes no acontece e a culpa do
evento atribuda enfermagem. Isto aumenta a responsabilidade
destes profissionais(3,10).
Os erros podem trazer prejuzos diversos aos pacientes, desde
o aumento de sua permanncia em um ambiente hospitalar,
necessidade de interveno diagnstica e teraputica, at mesmo
a morte. Alm de danos ao cliente, h, tambm, aspectos
econmicos, como, aumentos dos custos das internaes
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hospitalares(4).
Os erros nem sempre so por falha humana, ocorrem tambm
por falhas no sistema, mas ainda persiste a cultura de atribuir a
culpa da falha ao profissional da enfermagem. Deste modo, os
erros nem sempre so relatados devido ao medo das medidas
administrativas, punies verbais, escritas, demisses, processos
civis, legais e ticos que podem ser aplicadas ao profissional
envolvido(1,4,5,10,13).
Muitas vezes, o erro de medicao s descoberto quando o
paciente apresenta alguma manifestao clnica aps a
administrao, ou algum dano foi percebido ao cliente. Perante um
erro, o supervisor deve no s avaliar as falhas tcnicas, mas tambm
os outros fatores que podem desencade-lo, como organizao do
trabalho, sobrecarga de trabalho, recursos humanos insuficientes,
profissionais mal treinados, locais desprovidos de recursos
financeiros, como planta fsica inadequada, presena de rudos e
baixa luminosidade(1,5,13,14).
Na ocorrncia de um erro, o enfermeiro deve iniciar uma
investigao criteriosa evidenciando todos os detalhes, tais como,
horrio, pessoal envolvido, turno, tipo de erro, estgio do processo
que ocorreu o erro e possveis falhas no sistema a fim de corrigir e
preveni-los, e no atribuir a culpa somente ao profissional envolvido.
Portanto, o principal fator que nos levou a desenvolver esse
estudo foi a anlise da complexidade da temtica nas instituies
de sade, e a partir dessa reflexo reforou-se que papel da
enfermagem garantir a segurana em todo o processo de
administrao medicamentosa ao paciente, e para isto preciso
conhecer o processo e identificar os tipos de erros e os fatores de
risco na ocorrncia de falha na administrao de medicamentos, a
fim de oferecer subsdios para preveno desses eventos e para a
implementao de um processo sistematizado, que garanta a
segurana do paciente.
OBJETIVO
Identificar os tipos de erros e os fatores de risco que ocorrem
durante o processo de administrao de medicamentos.
MTODO
Tratou-se de uma pesquisa quantitativa, descritiva e exploratria
realizada nas unidades assistenciais de um hospital privado de So
Jos dos Campos. Trata-se de um hospital geral, de mdio porte,
com 8 anos de existncia e acreditado nvel II ONA. Conta
atualmente com 54 leitos, sendo 40 de Clnica Mdico Cirrgica,
8 de terapia intensiva e 6 de Hospital Dia. A taxa mdia de ocupao
de 60%.
A amostra foi composta por 52 profissionais de enfermagem,
sendo 0 enfermeiros, 19 tcnicos e 23 auxiliares de enfermagem
dos turnos diurnos e noturnos. OS critrios de incluso na amostra
foram: atuar como enfermeiro, tcnico ou auxiliar de enfermagem
na instituio onde foi realizado o estudo, e a apresentao do
termo de consentimento livre e esclarecido devidamente assinado
pelos profissionais.
Todos os profissionais que participaram da pesquisa trabalham
em regime de 12x36 com duas folgas mensais. O tempo de formado

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cepo da equipe de enfermagem sobre fatores causais de er
ercepo
errros na administrao de medicamentos

dos participantes varia entre 2 a 8 anos, e o tempo de trabalho dos

mesmos na instituio varia de 6 meses a 4 anos.
A composio do quadro da UTI de um enfermeiro e quatro
tcnicos de enfermagem por turno. Na Clnica Mdico Cirrgica o
quadro por planto de dois enfermeiros e seis auxiliares de
enfermagem no perodo diurno e um enfermeiro e cinco auxiliares
de enfermagem no perodo noturno. No Hospital Dia o quadro
de um enfermeiro e quatro auxiliares de enfermagem por turno.
As autoras elaboraram um questionrio com 12 perguntas
fechadas, com o intuito de conhecer o perfil da populao da equipe
de enfermagem do hospital estudado, conhecer a percepo dos
mesmos em relao aos fatores causais de erros de administrao
de medicamentos, e quais medidas, na opinio da populao
estudada deveriam ser tomadas para reduo dos mesmos. O
instrumento tambm elenca tipos de erros mais frequentes, onde o
participante tem a oportunidade de, conforme sua percepo,
identificar os itens de maior para menor frequncia de ocorrncia.
Foi realizado um pr-teste com quatro colaboradores para a
validao do questionrio. Os participantes foram excludos da
amostra.
A coleta de dados foi realizada aps a validao do instrumento
no perodo de maio ao junho de 2008.
Os princpios ticos foram considerados durante o desenvolvimento do estudo conforme Resoluo 196/06. O projeto de
pesquisa foi analisado e aprovado pela Comisso de tica em
Pesquisa da UNIVAP Universidade do Vale do Paraba, em 14/
05/2008.
RESUL
TADOS E DISCUSSO
RESULT
Como demonstra a Tabela 1, cinquenta e dois profissionais de
enfermagem responderam ao questionrio proposto. Destes, 19%
eram enfermeiros, 37% eram tcnicos e 44% auxiliares de
enfermagem.
Os dados mostram que, no hospital pesquisado, a faixa etria
da populao varia de 20 a 55 anos (Tabela 2), sendo bem
distribuda entre 20 e 35 anos, faixa em que se concentram cerca
de 75% dos colaboradores estudados. Nota-se um predomnio de
mulheres, fato este que pode ser devido prpria histria da
enfermagem no Brasil, pois, desde meados do sculo XIX, os
servios de enfermagem e tambm a direo das Santas Casas de
Misericrdias vm sendo realizadas por irms de caridade(15).
Do total dos pesquisados, 67% j presenciou erros de
medicao, 57% foi notificado e 43% no foi notificado. J, 33%
informa que no presenciaram nenhum erro. Podemos observar
que houve uma porcentagem muito grande de subnotificao, isto
pode estar associado a receios e medos das punies.
Os profissionais podem sofrer processos judiciais por negligncia,
imprudncia, m prtica e ficar sob julgamento da legislao civil.
Esta uma realidade que deve ser mudada, e muitos hospitais vm
trabalhando para a mudana desta cultura. As orientaes,
treinamentos e um sistema robusto de padres e procedimentos
so muito mais eficazes(5,16-17).
Quando foram questionados sobre o responsvel pela deteco
do erro de medicao (Tabela 3), 37% dos profissionais respondeu
que o erro foi detectado por um colega do planto, 22% afirma
que foi a chefia. Houve tambm deteco do erro por colega de

outro planto, que correspondeu a 15% das respostas, e 10% dos

participantes disse que o prprio paciente detectou. A deteco
do erro tambm pode ser evidenciada por meio de conferncia dos
pronturios dos pacientes em relao ao aprazamento dos
medicamentos. Na instituio estudada, aps o mdico realizar a
prescrio manuscrita, o enfermeiro realiza o aprazamento das
medicaes e o tcnico de enfermagem encaminha o pronturio
uma hora antes da administrao farmcia, tempo suficiente para
o colaborador da farmcia separar as medicaes para o prximo
horrio e encaminhar ao setor solicitante. O aprazamento deve ser
realizado pelo enfermeiro, e o colaborador responsvel pela
administrao medicamentosa do paciente deve conferir o
aprazamento durante a jornada de trabalho. Aprazar a prescrio
atividade do enfermeiro, assim possvel no apenas prevenir as
interaes medicamentosas, mas tambm assegurar uma prtica
contextualizada na cincia, pois o enfermeiro o responsvel pelo
planejamento dos horrios de administrao dos medicamentos e
intervalos entre aqueles da prescrio mdica(6).
Os fatores que levaram a ocorrncia do erro de medicao foram
agrupamos por semelhana e notamos que 13% dos participantes
responderam que a rotina de preparao foi o fator que mais causou
falha. Os medicamentos so dispensados por horrio pela farmcia
e preparados beira do leito pela equipe de enfermagem. Segundo
a American Society of Hospital Pharmacists (ASHP), a
informatizao do sistema, uso de cdigo de barras no processo
de medicao, identificao do cliente, monitoramento e relatrios
de ocorrncias de falhas, distribuio por dose unitria, preparao
de medicao endovenosa realizada pela farmcia, atuao conjunta
entre mdicos, enfermeiros e farmcia, juntamente com a resoluo
das dvidas dos medicamentos so medidas que podem reduzir as
falhas. Os profissionais de enfermagem muitas vezes no possuem
uma viso global do sistema complexo que o processo de
administrao medicamentosa est envolvido. Tal conhecimento
possibilita aos profissionais condies de anlise e intervenes
para a assistncia responsvel e segura, tanto para o cliente quanto
Tabela 1. Distribuio por categoria profissional. So Jos dos
Campos, 2008.
Categoria Profissional
Enfermeiro
Tcnico de Enfermagem
Auxiliar de Enfermagem
Total

n
10
19
23
52

%
19
37
44
100

Tabela 2. Distribuio de faixa etria e sexo dos profissionais de

enfermagem pesquisados. So Jos dos Campos, 2008.
Faixa Etria
20-25
26-30
31-35
36-40
41-50
51-55
Total

Masculino
n
%
4
31
3
23
4
31
1
8
1
8
0
0
13
100

Feminino
n
%
8
21
11
28
9
23
6
15
4
10
1
3
39
100

Total
n
12
14
13
7
5
1
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27
25
13
10
2
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para a prpria equipe. Estudos comprovam que o desenvolvimento

institucional de uma cultura de segurana pode diminuir os erros,
tais como: no utilizar punies, aprender com o erro, padronizar
e mapear os processos, utilizar medidas que estimulam a equipe a
utilizar os cinco certos (paciente, medicamento, dose, via e hora
certas) e compreender o processo como um todo auxilia na reduo
dos erros(3,7,18).
As prescries verbais juntamente com clculos errados de
medicao foram citadas por 12% dos pesquisados como fatores
que levaram ocorrncia do erro. Nomes similares, abreviao
agrupado com distrao foi citado por 11% e 10% dos participantes,
respectivamente (Tabela 3). A pressa em atender os pacientes, o
desconheci-mento da medicao e a prescrio ilegvel tambm
devem ser levados em considerao. As falhas ocorrem at mesmo
quando se conhece o medicamento. Todos esses fatores so
importantes e merecem muita ateno, pois qualquer um deles
pode gerar falhas e dizer que na instituio no ocorrem erros
mostrar que eles ocorrem e que no esto sendo notificados, o
que negativo tanto para o paciente, quanto para a instituio que
no conhece sua realidade(10,19).
responsabilidade do profissional de enfermagem garantir a
segurana no processo de uso de medicamentos atravs de medidas
preventivas, como conhecer o modo de ao dos medicamentos e
reaes adversas dos mesmos. Assim, o cdigo de tica do
profissional de enfermagem probe que o profissional administre o
medicamento sem o conhecimento da ao da droga e de seus
riscos(10,20).
Na Tabela 4 observamos que 68% dos erros foram detectados
por meio da conferncia das prescries mdicas, quando a equipe
de enfermagem confere os horrios, dose e apresentao dos
medicamentos dispensados pela farmcia. Esta uma atitude que
visa reduzir as falhas de administrao de medicamentos. importante
ressaltar que a enfermagem o elo final do processo de administrao
de medicamentos, e suas aes podem prevenir possveis erros ou
no. Treze por cento da equipe de enfermagem pesquisada disseram
que o paciente relatou o erro. Este fato nos fez pensar na
responsabilidade do paciente na sua terapia medicamentosa. O paciente
s saber o que est sendo administrado se o colaborador da
enfermagem falar que medicamento ser ministrado, dose, via, etc.
Isto vlido na reduo de erros para pacientes orientados, conscientes
e em bom estado geral. Evidenciamos que os pacientes esto
comeando a participar mais da sua terapia medicamentosa, e acabam
reconhecendo o medicamento pela cor, formato, consistncia e com
isso passam a auxiliar na preveno dos erros. Oito por cento
responderam que o erro foi detectado ao aprazar a prescrio,
momento este que requer muita ateno, podendo o profissional
detectar e prevenir novos erros(1,17).
Ao serem questionados quanto conduta tomada frente ao erro
e conduta que deveria ser tomada, observamos que 50% das
medidas tomadas foram orientaes, 20% treinamento, e 13% dos
participantes observou que nada foi feito e outros 13% relataram
que outras medidas foram tomadas, porm no as descreveram.
Quando falamos de medidas que deveriam ser tomadas 29% disse
que outras medidas diferentes das sugeridas deveriam ser tomadas,
porm tambm no especificaram. Vinte e trs por cento acha que
a orientao eficaz, 17% treinamento, 15% advertncia, 12%
suspenso e, por fim, 5% acham que demisso seria a melhor
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Tabela 3. Distribuio do responsvel pela deteco do erro de

medicao. So Jos dos Campos, 2008.
Deteco

Opo

n
9
4
15
6
7
41

Chefia detectou
Paciente detectou
Colega do planto detectou
Colega de outro planto detectou
Outros
Total

%
22
10
37
15
17
100

Tabela 4. Distribuio de como foram detectados os erros de

medicao. So Jos dos Campos, 2008.
Deteco

Opo
Conferindo a prescrio mdica
Ao colocar o horrio das medicaes
O paciente relatou o erro
O profissional relatou que errou
A farmcia relatou a dispensao errada
Outros

n
27
3
5
2
0
3

%
68
8
13
5
0
8

Total

40

100

Tabela 5. Distribuio de medidas tomadas frente ao erro e

medidas que deveriam ter sido tomadas de acordo com a
percepo dos profissionais. So Jos dos Campos, 2008.
Medidas
Advertncia
Suspenso
Orientao
Outros
Treinamento
Nada foi feito
Demisso
Total

Tomada
n
2
0
23
6
9
6
0
46

Proposta
%
4
0
50
13
20
13
0
100

n
8
6
12
15
9
2
52

%
15
12
23
29
17
5
100

Tabela 6. Tipos de erros mais comuns segundo a consolidao

de registros de ocorrncia. So Jos dos Campos, 2008.
Opo
Paciente no medicado
Paciente medicado no horrio errado
Dosagem errada do medicamento
Medicamento foi administrado errado
Total

15
2
3
1
21

71
10
14
5
100

conduta a ser tomada (Tabela 5).

Fica evidente, que na instituio avaliada, a medida mais tomada
a orientao e alguns autores citam que os coordenadores devem
usar a oportunidade do erro para orientar o colaborador e sanar
qualquer tipo de dvida. O treinamento e a orientao da equipe
devem ocorrer periodicamente, e este um papel do enfermeiro(4).
Segundo a percepo dos profissionais pesquisados, o erro mais

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ercepo
errros na administrao de medicamentos

frequente medicamento administrado em paciente errado,

representando 19% das respostas. Administrao de medicamento
em via errada aparece em 17% das respostas. Quinze por cento
dos participantes disse que os pacientes foram medicados com
medicamentos errados, e 12% respondeu que os pacientes no
foram medicados e a mesma porcentagem relata que os pacientes
foram medicados em horrio errado e, por fim, 9% relatou que a
dose foi administrada incorretamente devido a diluio errada.
A pulseira de identificao do paciente deve ser utilizada para
certificar se o paciente a ser medicado est correto, no se deve
somente cham-lo pelo nome, mas tambm conferir seu nome na
pulseira(21).
A dose unitria possui inmeras vantagens em relao reduo
de erros, como por exemplo: dose certa, hora certa, via certa,
alm de promover maior integrao do farmacutico no processo
de medicao e maior segurana para o profissional e para o
paciente. Tambm auxilia na reduo dos custos dos medicamentos
e aumento do controle e uso do medicamento pela farmcia(21,22).
Na Tabela 6, observamos os erros mais comuns, segundo a
consolidao dos registros de ocorrncia dos meses de setembro
de 2007 a fevereiro de 2008. A consolidao dos registros de
ocorrncia o relatrio final mensal, implantado na instituio com
o objetivo de conhecer as falhas evidenciadas da instituio. Aps
analisar as falhas notificas e a percepo da equipe, notamos
divergncias entre os dados, pois segundo a percepo da equipe
de enfermagem o erro mais comum medicamento administrado
em paciente errado e as ocorrncias registradas mostram que 71%
dos registros so referentes a pacientes no medicados. Isto nos
leva a pensar na possibilidade de subnotificao, visto que os dados
no coincidem. Nos 6 meses avaliados, no houve notificao de
medicamento administrado em paciente errado. Dosagem errada
do medicamento representou 14% das consolidaes de ocorrncia,
10% representaram paciente medicado no horrio errado e 5%
medicamento administrado errado.
O medo das punies, demisso, o sentimento de culpa e as
preocupaes com a gravidade do erro podem levar os indivduos
envolvidos a subnotificarem o erro. Para mudarmos a realidade da
subnotificao, a educao dos profissionais faz-se necessria

atravs de educao permanente, cursos, reciclagem e treinamentos

peridicos na administrao de medicamentos(4-5).
A verificao das causas, ndices e consequncias dos erros na
administrao de medicamentos torna-se necessria para todas as
instituies hospitalares, pois atravs destes dados que o sistema
poder tornar-se mais seguro. Para reduzir falha na execuo tcnica
preciso utilizar algumas estratgias, como por exemplo, utilizar
sempre os cinco certos. E o enfermeiro deve constantemente avaliar
sua equipe e levantar as dificuldades no momento do preparo das
medicaes(5).
CONCL
USO
CONCLUSO
Por meio deste estudo, conseguimos identificar que, na
percepo da populao estudada, a maioria das falhas a troca
do paciente na hora de administrar a medicao. Porm, as
notificaes de erros de medicao mostram que o maior ndice
o de pacientes no medicados. Como houve discrepncia entre os
dados, conclui-se que ocorre subnotificao. Assim, importante
ressaltar que a notificao dos erros de medicao e o benefcio
que este ato pode trazer aos pacientes, como prevenir novos erros,
so pontos que devem ser trabalhados com toda a equipe de
enfermagem.
Sem a notificao do erro nunca vamos saber que estamos
errando, ento a conscientizao de toda a equipe de enfermagem
de que no haver punio na ocorrncia do erro deve ser feita. O
enfermeiro deve aproveitar este momento e identificar as dificuldades
do profissional e iniciar imediatamente orientao e treinamento.
A educao permanente, atualizaes, aprimoramento e
reciclagem para incrementar os conhecimentos adquiridos na
formao bsica curricular tambm auxiliam na reduo das falhas.
Aps a anlise dos resultados deste trabalho, observamos que
a administrao medicamentosa uma das atividades mais
importantes da enfermagem e conhecer os tipos de erros e os fatores
causais na ocorrncia de falha na administrao de medicamentos
imprescindvel para elaborao de medidas preventivas para
reduo das mesmas. importante que os erros sejam interpretados
como consequncias e no como causas.

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