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DADOS DO FUNCIONRIO Nom e: Seto r: N de Registro: Descrio da Funo:

Data Elaborao: Data Reviso:

Data de Admisso: Fun o:

RISCOS x EPIs x RECOMENDAES Risco: Equipamentos de Proteo Individual: Recomendaes: ORIENTAES E PROCEDIMENTOS DE SEGURANA Use corretamente os EPIs designados a sua funo; No remova ou ultrapasse as protees existentes nas reas; Comunique imediatamente ao Tcnico de Segurana e Sade do Trabalho, qualquer irregularidade que possa colocar voc ou seus companheiros em risco de acidentes Efetuar os exames mdicos peridicos sempre que solicitado; Todo e qualquer acidente de trabalho, dever ser comunicado imediatamente para o superior, na falta deste para o Tcnico de Segurana e Sade do Trabalho Portaria N 3.214 de 08 de Junho de 1978 Norma Regulamentadora (NR-01) Disposies Gerais 1.7 Cabe ao empregador: a) cumprir e fazer cumprir as disposies legais e regulamentares sobre segurana e medicina do trabalho; b) elaborar ordens de servio sobre segurana e sade no trabalho, dando cincia aos empregados por comunicados, cartazes ou meios eletrnicos; c) informar aos trabalhadores:

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I. os riscos profissionais que possam originar-se nos locais de trabalho; II. os meios para prevenir e limitar tais riscos e as medidas adotadas pela empresa; III. os resultados dos exames mdicos e de exames complementares de diagnstico aos quais os prprios trabalhadores forem submetidos; IV. os resultados das avaliaes ambientais realizadas nos locais de trabalho. d) permitir que representantes dos trabalhadores acompanhem a fiscalizao dos preceitos legais e regulamentares sobre segurana e medicina do trabalho; e) determinar procedimentos que devem ser adotados em caso de acidente ou doena relacionada ao trabalho. 1.8 Cabe ao empregado: a) cumprir as disposies legais e regulamentares sobre segurana e sade do trabalho, inclusive as ordens de servio expedidas pelo empregador; b) usar o EPI fornecido pelo empregador; c) submeter-se aos exames mdicos previstos nas Normas Regulamentadoras - NR; d) colaborar com a empresa na aplicao das Normas Regulamentadoras - NR; 1.8.1 Constitui ato faltoso a recusa injustificada do empregado ao cumprimento do disposto no item anterior. 1.9 O no-cumprimento das disposies legais e regulamentares sobre segurana e medicina do trabalho acarretar ao empregador a aplicao das penalidades previstas na legislao pertinente. Portaria N 3.214 de 08 de Junho de 1978 Norma Regulamentadora (NR-06) Equipamento de Proteo Individual - EPI 6.6 Responsabilidades do empregador 6.6.1 Cabe ao empregador quanto ao EPI: a) adquirir o adequado ao risco de cada atividade; b) exigir seu uso; c) fornecer ao trabalhador somente o aprovado pelo rgo nacional competente em matria de segurana e sade no trabalho; d) orientar e treinar o trabalhador sobre o uso adequado, guarda e conservao; e) substituir imediatamente, quando danificado ou extraviado; f) responsabilizar-se pela higienizao e manuteno peridica; e, g) comunicar ao MTE qualquer irregularidade observada. h) registrar o seu fornecimento ao trabalhador, podendo ser adotados livros, fichas ou sistema eletrnico. 6.7 Responsabilidades do trabalhador.

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6.7.1 Cabe ao empregado quanto ao EPI:

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a) usar, utilizando-o apenas para a finalidade a que se destina; b) responsabilizar-se pela guarda e conservao; c) comunicar ao empregador qualquer alterao que o torne imprprio para uso; e, d) cumprir as determinaes do empregador sobre o uso adequado. Lei N 6.514 de 22 de Dezembro de 1977 Art . 157 - Cabe s empresas: I - cumprir e fazer cumprir as normas de segurana e medicina do trabalho; II - instruir os empregados, atravs de ordens de servio, quanto s precaues a tomar no sentido de evitar acidentes do trabalho ou doenas ocupacionais; III - adotar as medidas que lhes sejam determinadas pelo rgo regional competente; IV - facilitar o exerccio da fiscalizao pela autoridade competente. Art . 158 - Cabe aos empregados: I - observar as normas de segurana e medicina do trabalho, inclusive as instrues de que trata o item II do artigo anterior; Il - colaborar com a empresa na aplicao dos dispositivos deste Captulo. Pargrafo nico - Constitui ato faltoso do empregado a recusa injustificada: a) observncia das instrues expedidas pelo empregador na forma do item II do artigo anterior; b) ao uso dos equipamentos de proteo individual fornecidos pela empresa.

Declaro ter recebido nesta data orientaes sobre Segurana no Trabalho, pelo setor de Segurana do Trabalho da empresa XXXXXX e as orientaes que fazem parte deste documento, assim como, a cpia do mesmo, comprometendo-me a seguir as orientaes nele contidas e reconhecendo serem elas indispensveis minha segurana e a dos meus colegas de trabalho. Tambm afirmo ter recebido os EPIs de utilizao obrigatria na minha funo e comprometo-me a utiliz-los durante a execuo do trabalho, solicitando sua substituio sempre que necessrio.

Nome

Assinatura

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So Paulo, ____ de _____________ de 20__