Formulrio - coleta de dados

Seus dados pessoais:

Nome: ____________________________________________________________________
Estado Civil: _______________________________________________________________
Data de Nascimento: _____________
Sexo: ______________________

Religio: _____________
Data: _______________

Ocupao: ________________________________
Suas Dificuldades e Objetivos
Por favor, liste resumidamente as trs dificuldades principais que o levaram a procurar
ajuda.
1- ___________________________________________________
2- ___________________________________________________
3- ___________________________________________________
Por favor, diga o que voc quer conseguir com a terapia
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Voc e sua Famlia
1. Qual o seu local de nascimento?
_____________________________________________________
2. Por favor, d alguns detalhes sobre o seu PAI (se souber)
Qual a idade dele atualmente? ___________________________
Se ele no est vivo, com que idade morreu? ________________
Qual , ou era, a ocupao dele? __________________________
Por favor, fale sobre seu pai, seu carter ou personalidade, e o seu relacionamento com ele.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

3.

Por favor, d alguns detalhes sobre sua Me (se souber)

Qual a idade dela atualmente? __________________________

Se ela j no est viva, com que idade morreu? _______________
Que idade voc tinha quando ela morreu? __________________
Qual , ou era, a ocupao dela? _________________________
Por favor, fale sobre sua me, seu carter ou personalidade, e o seu relacionamento com
ela.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4.

Se houver algum problema no seu relacionamento com seus pais, por favor,
descrevao(s) mais importante(s).
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
O quanto isso o incomoda atualmente? (por favor, circule)
Em absoluto
5.

Um pouco

Moderadamente

Muito

No Poderia ser pior

Seus irmos e irms (se souber)

Quantos filhos, incluindo voc, h na sua famlia? ______________

Por favor, d seus nomes e outros detalhes listados abaixo.Inclua voc, e comece pelo mais
velho. Inclua tambm meio-irmos, filho de padrasto ou madrasta ou outras crianas
adotadas por seus pais e indique quem so elas.
Nome

Ocupao

Idade

Sexo

Comentrios

Por favor, descreva as relaes com seus irmos, se so benficas ou problemticas para
voc.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

6.

Como era o clima geral na sua casa?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
7.

Houve alteraes importantes, por exemplo, mudanas ou outro evento significativo, durante
a sua infncia ou adolescncia?

Inclua alguma separao da famlia.Por favor d as idades aproximadas e detalhes.

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
8.

Houve mais algum que tenha sido importante para voc durante a sua infncia, (por
ex., avs, tias/tios, amigo da famlia, etc.)? Em caso positivo, voc poderia nos contar
alguma coisa sobre ele(a)?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
9.

Algum na sua famlia j recebeu tratamento psiquitrico?

( ) Sim

( ) No

( ) No tenho certeza

10. Algum na sua famlia tem histria de doena mental, lcool ou abuso de droga?
(

) Sim

( )

No

( ) No tenho certeza

Em caso positivo, preencha:

Membro da Famlia

Lista de problemas psiquitricos, com lcool ou

drogas

11. Algum membro de sua famlia j morreu por suicdio? S/N

Em caso positivo, qual seu grau de parentesco com essa pessoa?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Sua Educao
1.

a) Por favor, conte-nos alguma coisa sobre sua escolaridade e educao.

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
b) Voc gostava da escola? Houve algum sucesso ou dificuldade em particular? Quais foram os
mais importantes?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
O quanto isso o incomoda? (por favor, circule)
Em absoluto

Um pouco

Moderadamente

Muito

No Poderia ser pior

Sua Histria Laboral

1.

Que atividade ou papel principal desempenha atualmente?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

1.

Por favor conte-nos alguma coisa sobre sua vida laboral passada, incluindo os empregos e
treinamentos que fez.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. Houve dificuldades particulares? Quais foram as mais importantes?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Experincias de Acontecimentos Perturbadores

1.s vezes acontecem coisa s pessoas que so extremamente perturbadoras- coisas como estar em
uma situao de ameaa de vida, como um desastre importante, um acidente muito grave ou um
incndio; ser agredido fisicamente ou estuprado; ou ver outra pessoa ser morta, muito ferida ou ficar
sabendo de algo terrvel que aconteceu a algum prximo a voc.
Em algum momento durante a sua vida, este tipo de coisas aconteceu com voc?
a) Em caso negativo, por favor, marque aqui. ______________
b) Em caso positivo, por favor, liste os eventos traumticos.
Descrio Breve

Data (ms/ano

Idade

Caso tenha sido listado algum evento: s vezes as coisas ficam voltando em pesadelos,
flashbacks ou pensamentos dos quais voc no consegue se livrar. Isso j aconteceu a voc
?
Sim ( )
No ( )
Em caso negativo: E quanto a ficar muito perturbado quando voc esteve em uma situao
que lhe fez lembrar de uma dessas coisas terrveis?
Sim ( )
No ( )
2.Voc alguma vez passou pela experincia de abuso fsico quando criana?
Sim ( )
No ( )
No tenho Certeza ( )
3.Voc alguma vez passou pela experincia de abuso fsico quando adulto?
Sim ( )
No ( )
No tenho Certeza ( )
4.Voc alguma vez passou pela experincia de abuso sexual quando criana?
Sim ( )
No ( )
No tenho Certeza ( )
5.Voc alguma vez passou pela experincia de violncia sexual, incluindo encontros
amorosos ou conjugais?
Sim ( )
No ( )
No tenho Certeza ( )
6.Voc alguma vez passou pela experincia de abuso emocional ou verbal quando criana?
Sim ( )
No ( )
No tenho Certeza ( )
7.Voc alguma vez passou pela experincia de abuso emocional ou verbal quando adulto?
Sim ( )
No ( )
No tenho Certeza ( )
Seu Parceiro e Sua Famlia Atual
1.Sobre o(s) seu(s) parceiro(s)

a) Por favor, descreva brevemente relacionamento(s) anterior(es) importante(s), em

ordem cronolgica.Inclua o tempo que durou e por que voc acha que o(s)
relacionamento(s) terminou.
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________________
b) Voc tem um parceiro atualmente? Em caso positivo,Qual a idade dele/dela?
____________________________________
Qual a ocupao dele/dela? __________________________
H quanto tempo vocs esto juntos? ___________________
c) Por favor, conte-nos alguma coisa sobre seu parceiro(a), seu carter ou
personalidade e o seu relacionamento com ele/ela.O que voc gosta nesta relao?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________
d) Se houver problemas no relacionamento com o seu parceiro, por favor, descreva o(s)
mais importante(s).
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________
O quanto isso lhe incomoda atualmente? (circule)
Em absoluto

Um pouco

Moderadamente

Muito

No Poderia ser pior

2.Como sua vida sexual? Voc tem alguma dificuldade em sua vida sexual? Em caso
positivo, por favor, tente descrev-la.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
O quanto isso lhe incomoda atualmente? (por favor, circule)

Em absoluto

Um pouco

Moderadamente

Muito

No Poderia ser pior

Sobre seus filhos (se souber)

a) Se voc tiver filhos, liste-os por ordem de idade. Por favor, indique algum filho de
casamento(s) anterior(ES) e filhos adotados; indique quem eles so.
Nome

Ocupao

Idade

Sexo

Comentrios

b) Por favor, descreva seu relacionamento com seus filhos.Se houver alguma dificuldade
com seus filhos, por favor, descreva a (s) mais importante(s).
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________________________________
O quanto isso lhe incomoda atualmente? (por favor, circule).
Em absoluto

Um pouco

Moderadamente

Muito

No Poderia ser pior

Sua Histria Psiquitrica

1. Voc j foi hospitalizado por algum motivo emocional ou psiquitrico?
( ) Sim ( ) No
Data

Nome do Hospital

Razo para hospitalizao

Foi til?

2.Voc j recebeu tratamento psiquitrico ou psicolgico ambulatorial?

( ) Sim ( ) No
Em caso positivo, preencha o seguinte:
Data

Nome do Profissional

Razo para tratamento

Foi til?
S/N
S/N

3.Voc est tomando alguma medicao por motivos psiquitricos?

) Sim ( ) No
Em caso positivo, preencha o seguinte:
Medicao

Dosagem

Frequncia

3. Voc j tentou suicdio?

( ) Sim
( ) No
Em caso positivo, quantas vezes voc tentou suicdio?

Nome do mdico que

prescreveu.

Data
aproximada

O que exatamente voc fez

para se machucar?

Voc foi hospitalizado?

Sua Histria Mdica

1. Quem seu clnico geral?
Nome
Endereo do Clnico
2.
3.

Qual foi a ltima vez que voc fez um checkup?

_________________________________________________
Voc foi tratado pelo seu clnico geral ou foi hospitalizado neste ltimo ano?
( ) Sim ( ) No
Em caso positivo, por favor, especifique.
__________________________________________________

4.

Houve alguma mudana na sua sade geral neste ltimo ano?

( ) Sim ( ) No
Em caso positivo, por favor, especifique.
____________________________________________________

5.

No momento voc est tomando alguma medicao no psiquitrica ou drogas de

prescrio? S /N
Medicaes

Dosagem

Frequncia

Razo

6.Voc j teve ou tem uma histria de (marque todos os que se aplicam)

Derrame-S/N
Asma S/N
Tuberculose S/N
lcera S/N
Diabete S/N
1.
2.
3.
4.
5.

Febre Reumtica S/N

Sopro Cardaco S/N
Anemia S/N
Hipertenso ou Hipotenso S/N

Cirurgia Cardaca S/N

Ataque Cardaco S/N
Angina S/N
Problemas de tireide S/N

Voc est grvida ou acha que pode estar? ( ) Sim ( ) No

Voc j teve ataques, acessos, convulses ou epilepsia ( ) Sim (
Voc tem prtese de vlvula cardaca? ( ) Sim ( ) No
Voc tem alguma condio mdica atual? ( ) Sim ( ) No
Em caso positivo, por favor, especifique:
____________________________________________________
Voc tem alergia a alguma medicao ou alimento

) Sim (

) No

) No

Em caso positivo, por favor, especifique:

____________________________________________________
1.
2.
3.
4.
5.

Histria de Uso de lcool e Drogas

O seu uso de lcool j lhe causou algum problema? ( ) Sim ( ) No
Algum j lhe disse que o lcool lhe causava algum problema ou reclamou sobre o seu
comportamento de beber? ( ) Sim ( ) No
O seu uso de drogas j lhe causou algum problema? ( ) Sim ( ) No
Algum j lhe disse que as drogas lhe causavam algum problema ou reclamou sobre o seu
uso delas? ( ) Sim ( ) No
Voc ficou viciado em alguma medicao prescrita ou j tomou mais do que deveria? ( )
Sim ( ) No
Em caso positivo, por favor liste essas medicaes:

6. Voc j foi hospitalizado, entrou em programa de desintoxicao ou esteve em algum

programa de reabilitao por problemas com alguma droga ou lcool?
( ) Sim ( ) No
Em caso positivo, quando e onde voc foi hospitalizado?
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Seu Futuro
1. Por favor, mencione alguma satisfao particular que voc obtm com a sua famlia,sua vida
laboral ou outras reas que so importantes para voc.
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2. Voc poderia nos contar alguma coisa sobre seus planos, esperanas e expectativas para o
futuro.
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3. Por favor, voc poderia nos contar como se sentiu preenchendo este questionrio?
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