ANEXO XII

INSTRUO NORMATIVA N 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015

TIMBRE DO
SINDICATO
DECLARAO DE EXERCCIO DE ATIVIDADE RURAL
OU
N ______/______ (ano)
COLNIA
I - DADOS DO SEGURADO:
1 - Nome:
4 - RG:
7 - Endereo de residncia:
8 - Bairro:
11 - Ttulo de Eleitor n:
13 - Ponto de Referncia:

2 - Apelido:
5 - CPF:

3 - DN:

6 - Estado Civil:

9 - Municpio:

10 - UF:
12 - CTPS/CP:

14 - Confrontantes ou vizinhos:
15 - N da Filiao no Sindicato/colnia (se 16 - Data da Filiao (quando filiado): ___/___/______
houver):
17 - Profisso atual:
II - DADOS DO(S) PERODO(S) EM QUE /FOI EXERCIDA A ATIVIDADE RURAL:
Informar os dados especficos de cada perodo trabalhado. Caso sejam informaes diferentes de
acordo com o perodo, os mesmos devem ser listados separadamente, seno devem ser listados em um
nico grupo de informaes.
de
Perodo(s): ___/___/_____ a ___/___/_____ Categoria
Trabalhador:_______________________
especial,
contribuinte
individual
ou
Forma de ocupao em que o segurado exerceu(segurado
a atividade (se
proprietrio,
posseiro, parceiro,
meeiro,
arrendatrio, comodatrio, pescador artesanal sem embarcao, etc.):
Forma de exerccio de atividade:
( ) individualmente
(
) regime de economia
familiar
Condio no grupo familiar (se economia familiar):
(
) titular
(
)
componente
NIT do titular (se componente):
Parentesco (se componente):
rea total (em
rea
Proprietrio (nome e
Nome da propriedade e
hectares)/arqueao explorada
(em
CPF/CNPJ/CEI):
endereo/nome da embarcao: bruta ou se utilizou
embarcao mida hectares):

de
Perodo(s): ___/___/_____ a ___/___/_____ Categoria
Trabalhador:_______________________
especial,
contribuinte
individual
ou
Forma de ocupao em que o segurado exerceu(segurado
a atividade (se
proprietrio,
posseiro, parceiro,
meeiro,
arrendatrio, comodatrio, pescador artesanal sem embarcao, etc.):

Forma de exerccio de atividade:

familiar

) individualmente

) regime de economia

Condio no grupo familiar (se economia familiar):

componente
NIT do titular (se componente):
Proprietrio (nome e
CPF/CNPJ/CEI):

(
) titular
(
)
Parentesco (se componente):
rea total (em
rea
Nome da propriedade e
hectares)/arqueao explorada
endereo/nome da embarcao: bruta ou se utilizou
(em
embarcao mida hectares):

de
Perodo(s): ___/___/_____ a ___/___/_____ Categoria
Trabalhador:_______________________
especial,
contribuinte
individual
ou
Forma de ocupao em que o segurado exerceu(segurado
a atividade (se
proprietrio,
posseiro, parceiro,
meeiro,
arrendatrio, comodatrio, pescador artesanal sem embarcao, etc.):
Forma de exerccio de atividade:
( ) individualmente
(
) regime de economia
familiar
Condio no grupo familiar (se economia familiar):
(
) titular
(
)
componente
NIT do titular (se componente):
Parentesco (se componente):
rea total (em
rea
hectares)/arqueao explorada
Proprietrio (nome e
Nome da propriedade e
(em
CPF/CNPJ/CEI):
endereo/nome da embarcao: bruta ou se utilizou
embarcao mida hectares):

III - INFORMAR A(S) ATIVIDADE(S) DESENVOLVIDA(S) PELO SEGURADO E

DESCREVER, CLARA E OBJETIVAMENTE, A FORMA EM QUE ESTA(S) ATIVIDADE(S)
/SO OU FOI/FORAM EXERCIDA(S), DISCRIMINANDO OS PERODOS E SE
FOI/FORAM EXERCIDA(S) EM PARTE OU EM TODA A SAFRA:
Exemplo: em relao s terras ou embarcaes trabalhadas pelo segurado, se eram de sua
propriedade; estavam sob sua posse ou foi-lhe permitido o usufruto; ou se pertenciam a um terceiro,
as mesmas foram exploradas pelo trabalhador por meio de contratos de: arrendamento, parceria,
comodato, meao (informar quando esse evento ocorreu, ou seja, o contrato de arrendamento, de
parceria). Mesma situao no caso de pescadores. Em relao s tarefas: se foram desempenhadas
junto ou por meio de empregado(s), em regime de economia familiar, individualmente, como biafria, temporrio, safrista, etc.
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

IV - DESCREVER QUAIS OS PRODUTOS CULTIVADOS, EXTRADOS OU

CAPTURADOS PELO SEGURADO OU UNIDADE FAMILIAR, OU TIPO DE
ARTESANATO PRODUZIDO, BEM COMO, OS FINS A QUE SE DESTINAM:
(subsistncia; comercializao, industrializao, artesanato; quantificar a produo e informar qual
cultura foi explorada).
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
V - DOCUMENTOS EM QUE SE BASEOU PARA EMITIR A DECLARAO:
Apresentar cpia e original ou se a declarao foi feita com base nas informaes prestadas pelo
segurado, informar qual o instrumento que o sindicato utilizou para confrontar as informaes
prestadas pelo trabalhador: declaraes prestadas por terceiros (anex-las junto declarao);
documentos pertencentes a entidades ou rgos oficiais (informar qual o documento e qual a entidade
ou rgo para que seja confrontada essa informao).
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
VI - IDENTIFICAO DA ENTIDADE:
Sindicato/Colnia (nome do sindicato ou colnia de pescadores) ___________________________
CNPJ __________________,
Endereo__________________________________________________________________________
_,
Fundado em _____/____________/_______
Registro (se houver) no rgo federal competente: Registro n MTE/SEAP/IBAMA ______________
.
VII - DADOS DO REPRESENTANTE SINDICAL
Eu ______________________________________________________________________________,
RG n __________________________, CPF ______________________________________,
residente
______________________________________________________________________________
Municpio de ____________________________, UF______, declaro sob as penas da Lei que todas
as informaes por mim prestadas so expresso da verdade e estou ciente de que qualquer declarao
falsa ensejar a aplicao das penalidades previstas nos arts. 171 e 299 do Cdigo Penal Brasileiro.
Perodo de mandato, cartrio e nmero de registro da respectiva ata em que foi eleito
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Data: _______________________________

_____________________________________________
Assinatura e carimbo

VIII - CINCIA DO SEGURADO

Eu,
________________________________________________________________,
acima
qualificado, declaro estar ciente das informaes constantes desta declarao e que as mesmas so
verdadeiras.

Data: ____________________ Assinatura: _______________________________________________

Observao: caso os campos acima no forem suficientes para dispor as informaes, poder ser
anexado complemento a este formulrio.