Revista de Psiquiatria & Psicanlise

Crianas & Adolescentes

Publicao da Residncia de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia

Centro Psquico da Adolescncia e Infncia - CEPAI
Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais - Fhemig
Vol. 8 / nmero 14, Ano de 2010 I ISSN0104 - 8414

Vol. 8 / nmero 14, Ano de 2010 I

ISSN 0104 8414

Revista de Psiquiatria & Psicanlise com Crianas & Adolescentes.

v.8, n.14 (jan. dez. 2010) - Belo Horizonte: Centro Psquico da
Adolescncia e Infncia - FHEMIG. 2010

1. Psiquiatria Infantil
3. Psicanlise com crianas

2. Psiquiatria do adolescente
4. Psicanlise com adolescentes
ISSN 0104 - 8414

ISSN 0104 8414

Revista de
Psiquiatria & Psicanlise
Crianas & Adolescentes
vol. 8 / nmero 14 / ano 2010

Publicao do Centro Psquico da Adolescncia e Infncia (CEPAI) - que integra o

Complexo de Sade Mental da Rede FHEMIG e tem como finalidade divulgar
trabalhos das reas da psiquiatria, psiquiatria clnica, neurocincias, psicoterapias,
psicanlise relacionadas sade mental da infncia e a adolescncia

Residncia de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia / Centro Psquico da Adolescncia e

Infncia / Complexo de Sade Mental / Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais
FHEMIG

ISSN 0104 8414

Revista de
Psiquiatria & Psicanlise
Crianas & Adolescentes
vol. 8 / nmero 14 / ano 2010

Publicao do Centro Psquico da Adolescncia e Infncia (CEPAI) - que integra o

Complexo de Sade Mental da Rede FHEMIG e tem como finalidade divulgar
trabalhos das reas da psiquiatria, psiquiatria clnica, neurocincias, psicoterapias,
psicanlise relacionadas sade mental da infncia e a adolescncia

Residncia de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia / Centro Psquico da Adolescncia e

Infncia / Complexo de Sade Mental / Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais
FHEMIG

Expediente
Hospitalar do Estado de Minas Gerais Fhemig
Governador do Estado de Minas Gerais
Antonio Augusto Anastasia
Secretrio de Estado de Sade
Antnio Jorge de Souza Marques
Presidente da Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais
Antnio Carlos de Barros Martins
Vice-Presidente
Christiano Augusto Bicalho Cando
Chefe de Gabinete
Fernando Eduardo Guimares de Carvalho
Diretor Assistencial
Alcy Moreira dos Santos Pereira
Diretor de Desenvolvimento Estratgico e de Pesquisa
Josiano Gomes Chaves
Diretora de Planejamento Gesto e Finanas
Mrcia Ftima Cardoso de Andrade
Diretor de Ensino e Desenvolvimento de Pessoas
Arthur Peretz Lichter
Procurador-Chefe
Jlio Csar Pinto
Auditoria Seccional
Alexandre Gorgulho Cunningham
Assessora de Comunicao Social
Christina Guimares Marndola
Centro Psquico da Adolescncia e Infncia Cepai
Diretor
Augusto Nunes Filho
Gerente Assistencial
Llian Lima Albernaz
Gerente Administrativo
Jussara Santos Lopes
Coordenao do NEP
Helena Maria Galvo Albino
Residncia de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia
Simone C. Facuri Lopes coordenao
Jos Sebastio Menezes Fernandes

ndice

Editorial.................................................07

Agradecimentos................................................09

Dispositivos clnicos institucionais na prtica de vrios profissionais........................10

Marcelo Bizzotto Pinto............................
O tratamento psquico e o trabalho em equipe........................18
Bruno Curcino Hanke............................
Brinquedoteca: de lugar de lazer a espao teraputico........................27
Augusto Nunes-Filho, Bruno Curcino Hanke, Marcelo Bizzotto Pinto............................
O acolhimento da solicitao de atendimento na clnica-escola........................33
Angela Vorcaro, Daniela Viola, Christina Dornas e Jlia Alves ...........................
R3 em Psiquiatria: a viso do residente.........................45
Sheila Cardoso Rosa.............................
Tcnica Audio-Visual Cinsica nos Transtornos Graves........................52
da Fala e Comunicao............................
rica Gomes Fornero............................
Abordagem do autismo na psicanlise........................66
Paula Ramos Pimenta............................
A escrita fora de lugar........................74
Helena Maria Galvo Albino............................
Porque a boca se chama boca?........................80
Rodrigo Pardini Guedes.............................
Embaraos dos jovens.......................92
Oscar Cirino.............................
Estatuto do inconsciente na psicose: modelo da Carta 52........................98
Ana Maria Lopes Chagas..............................
Gratificao X Punio: Construo do Limite........................106
Augusto Nunes-Filho................................
Artigo de reviso..........:.......113
Diagnstico e tratamento farmacolgico do Transtorno do dficit de ateno e........................
hiperatividade (TDAH) em crianas e adolescentes........................

Centro Psquico da Adolescncia e Infncia - CEPAI

Atendimento secundrio e tercirio sade mental
da criana e do adolescente
Rua Padre Marinho, 150, bairro Santa Efignia, Belo Horizonte - MG
Tel 31 3235-3012 | email: cepai.nep@fhemig.mg.gov.br

Editorial

O ano de 2010 o tempo de concluso de mais um ciclo do Centro Psquico da

Adolescncia e Infncia (CEPAI). Ao longo de 63 anos, a instituio passou por vrias
transformaes fsicas e conceituais, privilegiando determinados enfoques clnicos em cada
momento dessa trajetria.
O CEPAI conta hoje, alm do Lar Abrigado, com o Centro de Acolhimento Crise
acolhimento em sade mental, urgncia psiquitrica, hospitalidade integral e com um
Ambulatrio de Especialidades, onde so disponibilizados atendimentos em dez diferentes
modalidades profissionais a crianas e adolescentes usurios do Sistema nico de Sade
(SUS). Disponibiliza, alm de campos de estgio em vrias reas, a formao em
Psiquiatria da Infncia e Adolescncia (R4) e estgios para R3.
O fluxo de pacientes foi organizado segundo esses dois eixos de atendimento,
contemplando a ateno terciria e secundria para usurios do SUS. A assistncia
disponibiliza hoje leitos com acompanhantes para todos os pacientes internados colocandose pioneiramente como uma instituio que cumpre a preconizao do Estatuto da Criana
e do Adolescente (ECA).
A porta de entrada da unidade o Acolhimento em Sade Mental que, articulado aos
equipamentos da rede de sade encaminha o paciente ao espao mais adequado para o
tratamento de cada caso. A Hospitalidade Integral conta com novo e diferenciado espao de
acomodaes e tratamento ao possibilitar a permanncia de acompanhante ou familiar
durante o tratamento da crise. Os encontros da famlia com os profissionais responsveis
pelos pacientes so transformados em um tempo onde possvel repensar as relaes,
decises e mudanas. Muitas das inquietaes que acometem pais e pacientes podem ser
compartilhadas e analisadas pelos profissionais por eles responsveis. Nesse sentido, o
trabalho em equipe fundamental na direo do tratamento.
O Ambulatrio de Especialidades psiquiatria, pediatria, neurologia, enfermagem,
psicologia, terapia ocupacional, servio social, fonoaudiologia, fisioterapia, pedagogia, alm
do servio de eletroencefalografia (EEG) e farmcia atende demandas cada vez mais
complexas da clientela da capital, regio metropolitana e interior do Estado.

A Residncia em Psiquiatria da Infncia e Adolescncia do CEPAI reformulou-se

contemplando os novos encaminhamentos do Ministrio da Educao dados formao
mdica, recebendo tanto R4 de Psiquiatria que optaram por essa especializao quanto os
estgios obrigatrios para R3 na nova grade curricular. Alm da residncia mdica o CEPAI
funciona como local de arejamento e trocas com universidades atravs dos diversos
estgios supervisionados que transcorrem na instituio.
A rea fsica do Centro foi submetida a grandes transformaes que visavam a
instalao de cada setor no local mais adequado para a otimizao do funcionamento global
da unidade. Intervenes de grande porte foram feitas na ambincia institucional com a
transformao de ptios sombrios em alegres espaos de convivncia que recriam o
imaginrio de cidadezinhas do interior alm de eliminar por completo a cultura segregatria
dos ptios psiquitricos das instituies totalitrias. Tal processo culminou com a
inaugurao da Brinquedoteca do CEPAI, especial espao teraputico construdo por
intermediao do Servio Voluntrio de Assistncia Social (SERVAS).
O CEPAI funciona hoje oferecendo substancial melhoria na qualidade da assistncia
prestada. A valorizao dos fluxos institucionais, a requalificao dos espaos, a
racionalizao e otimizao na disponibilizao e marcao de consultas, o respeito e
incentivo ao exerccio de uma clnica comprometida com o sujeito so sementes lanadas
que, ao germinarem, levam consigo a esperana de que frutifiquem muito e por muito e
muito tempo.
Um sonho permanece. Sua realizao fica entregue s mos do futuro. A criao do
Ncleo de Ao Cultural Educacional e Incluso Social (NACEIS) nas dependncias em
runas do antigo Hospital da Fora Pblica Mineira que ainda sobrevivem nas dependncias
do CEPAI. Sonhos, sonhos so para que a realidade possa ser transformada.

Augusto Nunes-Filho
Direo
Centro Psquico da Adolescncia e Infncia
Complexo de Sade Mental da FHEMIG

Agradecimentos

Agradecemos, antes de qualquer coisa, ao empenho de todos os funcionrios das

reas administrativas e assistenciais do Centro Psquico da Adolescncia e Infncia (CEPAI)
no trabalho direcionado melhoria da qualidade da assistncia prestada pela instituio.
Sem o envolvimento efetivo de cada um, a cada, dia no teria sido possvel realizar as
transformaes implementadas.
Ressaltamos nessa edio a requalificao da instituio - com a transformao de
antigos ptios em agradveis praas e a criao da Brinquedoteca, cuja imagem ilustra a
capa da revista - que renovou os ares respirados na instituio. nesses novos espaos
que se realizam aes e oficinas do Cotidiano Teraputico que proporcionam atividades
complementares e alternativas a crianas, jovens e familiares usurios da instituio. Ao
citar o Cotidiano Teraputico personificamos na Irm Mercs Haten Osrio a alegria e
dedicao, o entusiasmo e compromisso dos servidores com o trabalho por todos
desenvolvido. As atividades, brincadeiras e recreaes por ela impulsionadas deflagraram,
das salas de espera aos alojamentos da Hospitalidade Integral, uma ntida transformao no
cotidiano de todos.
Fazemos tambm especial agradecimento s contribuies preciosas das
Professoras Dr Alda Gonalves Martins, da Faculdade de Enfermagem da UFMG, pela
presena constante na unidade repassando sua vasta experincia na lida com aqueles que
sofrem e Dr Angela Vorcaro, do Departamento de Psicologia da FAFICH/UFMG, que com
seu entusiasmo no trabalho de transmisso, ensino e superviso de estagirios e
profissionais no CEPAI impulsiona o trabalho realizado com a delicadeza que a tessitura do
encontro clnico exige.

Dispositivos clnicos na prtica entre vrios profissionais

Marcelo Bizzotto Pinto1

Resumo: O presente artigo evoca o trabalho psicanaltico em uma instituio a partir

da prtica entre vrios e a importncia da particularidade de cada caso para a construo de
dispositivos clncos que favoream o tratamento de crianas, sobretudo as autistas, em
sade mental.
Palavras-chave: prtica entre vrios, criana autista, sujeito.
Abstract: The current paper evokes the psychoanalytical work in an institution from
the practice among various and the importance of the uniqueness of each case for the
construction of clinical devices that will favor the treatment of children in mental health,
autists above all.
Keywords: practice among several, autist child, subject

Introduo
Os dispositivos oferecidos em uma instituio de acolhimento crianas e
adolescentes que se apresentam com algum sofrimento psquico devem ser construdos a
partir da particularidade de cada caso. Pensando nos entraves institucionais de toda ordem
e suas inevitveis consequncias para a prtica clnica no tratamento destes pacientes,
devemos nos perguntar prioritariamente a que e a quem serve uma instituio. Esta
pergunta o ttulo de um peridico da Antenne 110, um estabelecimento no qual trabalhei
voluntariamente durante seis meses.
A partir desta experincia e de pesquisa bibliogrfica relacionada aos textos de
profissionais que j trabalharam l ou tm uma transferncia pela prtica psicanaltica em
uma instituio, ser abordado um breve fragmento da histria deste estabelecimento e o
mtodo que sustenta essa prtica. O propsito do presente artigo refletir sobre as
possibilidades que esta clnica oferece ao trabalho no CEPAI.
Pretendo colocar em foco a discusso referente aos espaos de trabalho em uma
instituio e o papel do profissional para a construo de uma clnica a partir destes espaos
A questo do autista ser problematizada assim como a particularidade com que ele tenta
fazer um tratamento do Outro, considerando o espao institucional como dispositivo clnico.
Ao final deste texto, ser apresentado um fragmento de um caso clnico para ressaltar a

Psiclogo do CEPAI/FHEMIG

10

importncia da particularidade do sujeito para a elaborao de uma prtica plural e efetiva

no tratamento de nossos pacientes.
Antenne 110
A Antenne 110 foi fundada h quase trinta anos pelo psicanalista Antonio di Ciaccia
quando ele se deparou com certas crianas com dificuldades adaptativas em um instituto
mdico-psicolgico (La Maison Familiale) onde ele trabalhava. A partir de seu desejo de se
ocupar dessas crianas em sua grande maioria, autistas, Ciaccia criou a Antenne 110 com a
ajuda de alguns de seus colegas. Originalmente, esta instituio funcionava de forma
autnoma, mas em 1984 se tornou uma Asbl -Associao sem fins lucrativos- que recebe
ajuda de um rgo de sade do governo belga, o lInami ( Instituto Nacional de Seguro para
Doena - Invalidez).
A Antenne faz parte da federao de estruturas psico-socio-teraputicas que rene
todos os centros convencionados com o lInami e que se ocupam de problemas psicolgicos
graves em crianas e adultos. Alm disso, a Antenne 110 participa de uma rede de
instituies infantis com outros pases. Esta rede, a RI3, foi fundada por Jacques-Alain Miller
e so, portanto, instituies que se orientam a partir do ensino de Freud e de Lacan.
A Antenne contava com uma estrutura de 25 profissionais de formaes diversas,
psiclogo, pedagogo, assistente social, que trabalham 20hs semanais e participam ainda de
reunies clnicas. Os profissionais de formaes diversas so nomeados a uma mesma
funo, a de ser educador. interessante notar que no h consultas mdicas na
instituio, qualquer demanda de avaliao peditrica ou psiquitrica realizada fora do
estabelecimento e no faz parte do projeto teraputico institudo pelos profissionais.
Sobre as 16 crianas que estavam presentes na Antenne, cinco eram externas e
onze internas. As crianas internadas chegavam segunda-feira as 09h15min e saiam as
15hs da sexta-feira. Isso significava que todas as crianas, internadas ou no, passavam o
final de semana em suas casas. A jornada dos externos era de segunda a sexta, de 9:15hs
as 16:15hs (15hs na sexta-feira). Nesses horrios h uma pessoa da equipe responsvel
por buscar e levar as crianas. importante salientar que a internao no estava
relacionada com a gravidade patolgica da criana. Esta medida se estabelecia a partir da
elaborao do projeto teraputico para o caso que construdo pela equipe em parceria
com a famlia do paciente. A clientela formada por crianas com idade de quatro a oito
anos que apresentavam diferentes patologias, sendo o autismo e as psicoses em geral a
sua maioria.

11

A prtica entre vrios

O trabalho orientado pela psicanlise numa instituio como a Antenne sustentado
pela prtica entre vrios. Esta prtica em uma instituio, segundo Ciaccia se orienta no a
partir das exigncias dos especialistas, mas a partir das exigncias do sujeito2. Esta
afirmativa justifica em parte a atribuio da funo de educador para todos profissionais e a
destituio da especialidade de cada um. Em um outro momento, ele escreve que a
especificidade da prtica entre vrios atravs da psicanlise aplicada em uma instituio
como esta que junto criana cada adulto (...) assegura, apenas por sua presena, que a
ocasio de um encontro seja apreendida3.Vale ressaltar que o termo educador tambm
uma construo a partir do uso do semblante para atender uma exigncia de outrem e que,
diferentemente da tica psicanaltica, opera com resultados quantitativos e prioriza adequar
o indivduo na sociedade, como por exemplo, a garantia do ingresso destas crianas nas
escolas.
Mesmo diante desta realidade positivista agregada ao saber da cincia ao qual
estamos todos submetidos, h na Antenne uma orientao psicanaltica que visa uma outra
via de trabalho. Monique Kursnierk, que tambm

trabalhou na Antenne, enfatiza a

importncia desta prtica como um mtodo. Ela parte do pressuposto de que no h, dentre
os profissionais, um que saiba mais do que o outro: Nos servimos do mltiplo para
desidentificar cada um e produzir a rasura egica necessria, a fim de funcionar com
crianas psicticas em uma instituio de orientao psicanaltica4. Entendemos com esta
afirmativa que a destituio do saber um posicionamento tico que alm de tornar a
presena do profissional mais aprazvel a essas crianas, permite a construo de uma
clnica cujo saber est do lado delas. Nas reunies clnicas ocorre a constante busca das
invenes de cada sujeito5. Entendemos por inveno como a criao de um ponto de
ancoragem do sujeito na linguagem mesmo diante de todas as dificuldades que so prprias
da estrutura destas crianas.
Podemos dizer ento que esta prtica se orienta sempre a partir do estudo do caso
clnico, pela particularidade de cada um. Tudo que acontece na instituio deve ser
articulado com a clnica do caso, onde a criana faz, como enfatizou Stevens, sua
instituio dentro da instituio6. Dessa forma, faz-se necessrio produzir uma instituio
tal que permita a existncia, no interior dela mesma, de tantas instituies quantos forem os
2

DI CIACCIA, Antonio. Inventar a psicanlise na instituio, P. 75

Ibidem, P. 73
4
KURSNIECK, Monique. Pertinncias e limites da prtica entre vrios. P. 164
5
STEVENS, Alexandre. A instituio: prtica do ato. P. 80
6
STEVENS, Alexandre. A instituio: prtica do ato. P. 82
3

12

sujeitos que as habitam7. Stevens prope que o mais importante para um trabalho em
instituio a realidade psquica do sujeito em questo, feita de linguagem, e no a
realidade social espacial. Alis, atravs do ensinamento lacaniano, verificamos que o
espao, assim como o tempo so tambm estruturas de linguagem. Partindo deste
pressuposto, surge a seguinte questo: Como fazer do espao e do tempo aliados no
tratamento do paciente para possibilitar a construo por parte do sujeito deste ponto de
ancoragem?
Para elaborar essa questo, colocaremos em foco o autismo e seu modo de
funcionamento psquico. Devemos aos autistas a elaborao da prtica entre vrios, j que
foi a partir desse tipo clnico que surgiu a demanda de criar uma nova forma de instituio
que pudesse acolher tais sujeitos.
Autismo e Instituio
So vrias as dificuldades em trabalhar com crianas autistas. Elas so refratrias ao
meio social habitual onde o discurso dominante presente ineficiente. Os autistas se
recusam a aderir s regras e convenes que servem para organizar os meios sociais,
como os da escola e da famlia. Por ser o discurso convencional ineficaz para os autistas
isso no significa que estejam fora da linguagem. O que ocorre como nos lembra Lacan,
que para o autista h uma fixidez na linguagem, ele um condensador de gozo e por isso
no pode ser representado e barrado ao mesmo tempo pelo significante.
Ciaccia observa que as crianas autistas funcionam como se o discurso do Outro
fosse petrificado. O sujeito autista encarna sem pudor nem vergonha, o verdadeiro estatuto
de todo ser humano que o de ser um dejeto8. Essa posio de dejeto no caso dos autistas
se d de imediato, no passa pelo discurso do inconsciente. preciso, portanto, colocar em
movimento esse Outro petrificado, ench-lo de ar para permitir ao autista um
deslocamento pela via do significante, um ponto de basta criado por si e que possa localizar
seu gozo possibilitando a emergncia do sujeito. Para isso, o profissional no trabalho com
os autistas deve se posicionar de um lugar fora desse discurso que invade o sujeito, desse
discurso burocrtico da mera formalidade.
Aprendemos com a clnica do autismo que o discurso dominante das instituies
tradicionais se torna invasivo para essa criana que se encontra imerso no gozo mortfero
do Outro. Stevens nos adverte sobre o equivoco em utilizar um mesmo e nico discurso na
clnica com autistas, onde todos profissionais concordam em adotar os mesmos
7
8

Ibidem. P. 77
DI CIACCIA, Antonio. Une institution et son atmosphre. P.24

13

mecanismos de linguagem para tentar enquadr-los dentro de um funcionamento

institucional que no considera suas invenes. Para o autor, o jogo de diferenas reduz
um pouco a invaso do Outro9.
O trabalho entre vrios permite esvaziar esse discurso, por ser cada um, destitudo
desse saber unssono que tenta adequar a criana na instituio pelo discurso do mestre.
Assim, a diferena serve para fazer srie, ou seja, cada membro da equipe mais um entre
vrios. Essa corrente criada pela diferena de estilo nas intervenes da cada profissional
torna-se imprescindvel para promover uma mudana subjetiva no sujeito autista, pois o
profissional se apresenta como barrado, descontnuo e heterogno.
A seguir um fragmento de caso clnico de uma criana autista da Antenne que ilustra
de forma clara a inveno produzida por este sujeito, suscitada pelo profissional atravs de
uma posio fora do discurso dominante.

Caso Romeo
Romeo uma criana de seis anos que s se interessa por suas baquetas. Tudo que
est sob seu domnio inevitvelmente assume funo de baquetas. Um garfo e uma faca
tambm servem de baquetas, assim como dois pequenos gravetos que ele encontra no
cho. Essa criana abandona a tudo e a todos em funo desse gozo. Esses objetosbaquetas no podem ser retirados em momento algum de suas mos. Juntamente s
baquetas, Romeo utiliza culos escuros e com uma certa pose de pop-star ele busca
incessantemente pela sua imagem refletida na janela de vidro.
Esse narcisismo de Romeo pode ser uma tentativa de se localizar atravs do reflexo
produzido. Ou ento, essa operao que ele realiza a partir de sua imagem pode ser a
construo de um duplo, que como bem observou Maleval, serve para proteg-lo deste
Outro avassalador. Fato que Romeo se isola e comea o seu batuque acompanhado por
gritos intermitentes. Essa alternncia tambm uma caracterstica do funcionamento
psquico nos autistas, revela que o autista se conecta ao Outro de forma mecanizada e
intermitente.
Quando Romeo faz o seu batuque, nada o tira do lugar. As intervenes utilizadas
que carrega em si o discurso do mestre, como as exigncias em faz-lo participar de
atividades em grupo, relacionar-se com os demais, ou for-lo a parar de gritar e batucar,
se mostram ineficazes e por vezes o deixa bastante irritado.

STEVENS, Alexandre. Aux limites du lien social : les autismes. P .

14

Certo dia, quando encontrei Romeo nessa situao como se nada ao redor existisse,
arrisquei uma outra maneira de aproximao que no aquela usada tantas e tantas vezes.
Comecei a fazer um barulho estranho com a boca, certo grunhido. Com a mo tampando a
boca, era como se eu imitasse talvez, um ndio. Mas nada disso me veio a mente naquela
hora, O fato que ao produzir o som, Romeo parou imediatamente de batucar, correu de
encontro a mim e comeou a me bater. Sabemos que a voz pode ser um elemento
extremamente invasivo para os autistas e esse movimento brusco de Romeo pode ter sido
uma reao contra essa invaso. Mais uma vez fica evidente essa conexo intermitente,
onde o Outro no inexistente, mas como pontuou Maleval, um fantasma que pode surgir
de forma abrupta.
A partir dessa interveno algo foi produzido como uma resposta diferenciada, j que
ele interrompeu a atividade masturbatria com as baquetas e me incluiu no circuito pulsional
que at ento recusava qualquer possibilidade de lao. Por isso fiz novamente o mesmo
som com o mesmo gesto. Quando Romeo comeou a correr pra me bater novamente, eu
sa correndo. Ele comeou a ir atrs de mim, mas para minha surpresa, ao invs de vir me
bater como da primeira vez, ele comeou a correr comigo numa mesma direo, como se
estivssemos disputando uma corrida. Depois de algumas voltas pela sala eu parei de
correr. Romeo parou tambm e comeou a me olhar. Nesse momento, ele imitou o meu
gesto, mas no produziu o som que eu havia feito. Em seguida eu fiz o mesmo,
acrescentando ao gesto o som. Imediatamente ele comeou a correr e dirigiu seu olhar
mim, como se me convidasse para correr com ele novamente. Estabeleceu-se ento, a
conexo entre a voz e o gesto com a corrida.
Esse pequeno fragmento pode servir de exemplo para demarcar a importncia de
uma interveno no-padronizada. Se em um primeiro momento, a voz parecia representar
algo invasivo para ele, a posteriori, produziu um outro efeito. Esta interveno demarcou um
corte do significante no Real, permitindo a essa criana o lugar de sujeito da enunciao.
importante frisar que a voz no serve apenas para a comunicao. H um gozo que
acompanha a voz que est carregada de elementos emocionais. Para os autistas o
problema que a voz carrega em seu enunciado algo sem valor, uma palavra vazia 10
que est conectada a uma significao, mas desconectada de um sujeito que no tem nada
a ver com seu estado emocional. nesse sentido que Lacan pontuou que os autistas so,
antes de tudo, verbais11.

10
11

STEVENS, Alexandre. Aux limites du lien social : les autismes. Xerox.

Ibidem.

15

Entretanto, no caso descrito acima, a voz que estava sem sujeito, assumiu uma
dimenso simblica quando esteve associada ao gesto. Talvez o gesto de tampar a boca
possa ter dado certo contorno para essa voz destituda de sentido, deixando de ser
puramente gozosa e se elevando ao estatuto do significante. Resumindo, servi-me de
parceiro-sintoma para ajud-lo a tecer a construo deste jogo de diferenas que s foi
possvel atravs da insero de um discurso fora do discurso.
Infelizmente, esse encontro com Romeo ocorreu na minha ltima semana de estgio
na Antenne. No sei quais foram os desdobramentos dessa interveno, embora eu saiba
que algo de novo foi produzido por esse sujeito a partir disso. Esse relato uma tentativa de
achar um ponto de encontro entre a particularidade do caso clnico e a instituio. Como j
vimos, o aspecto fundamental de uma instituio oferecer dispositivos que possam
funcionar como suplncia para o tratamento destas crianas.
Na Antenne a proposta teraputica tem como um de seus pilares a particularidade do
uso que os profissionais fazem da instituio. O trabalho realizado em grupo, com crianas
e mais de um profissional numa mesma atividade. importante que todas as atividades
realizadas tenham um carter clnico.
O momento de levar as crianas at a clnica (que se situa em uma pequena cidade
ao lado de Bruxelas), a hora das refeies, o banho e a escovao dos dentes, no so
simplesmente obrigaes cotidianas, durante todo o tempo se trabalha como parceirosintoma destes sujeitos que a qualquer momento podem trazer algo que

esclarea a

particularidade do caso.
O fato de ser um grupo de profissionais a trabalhar com um grupo de crianas pode
funcionar como catalisador deste gozo que est condensado. As atividades realizadas
nesses moldes dispersam esse saber centrado no profissional quando este responde pela
sua especialidade. Alguns autores advertem sobre o atendimento individualizado com
crianas autistas ao afirmarem que esse encontro a dois pode vir a ser insuportvel para
elas e pode presentificar o avassalamento que carrega o saber do Outro.
A meu ver, a hostilidade que esta presena tem para tais sujeitos depende do
posicionamento que o profissional assume perante aquele. Sobre esse ponto, tomo um texto
de Ciaccia onde ele coloca a importncia de se criar uma atmosfera que seja menos hostil.
muito pertinente essa colocao, pois a atmosfera uma resultante da operao realizada
no espao que permite estabelecer um vnculo entre as pessoas. Portanto, mais do que o
formato em que o atendimento realizado e o espao utilizado para isso, o que realmente

16

importa para o tratamento permitir o acesso dos pacientes ao lugar da palavra, da fala
pela criao de uma atmosfera saudvel.

Referncias bibliogrficas
Di Ciaccia, A., Inventar a psicanlise na instituio, Pertinncias da psicanlise aplicada.
Rio de Janeiro, Ed. Forense Universitria. 2007. pp: 69- 75.
Di Ciaccia, A., Une instituition et son atmosphre. Revue Preliminaire. Antenne 110,
Bruxelles. Ed. Virginio Baio, 2000. pp: 21-26.
Kusnierek, M Pertinncias e limites da prtica entre vrios. Pertinncias da psicanlise
aplicada. Rio de Janeiro Ed. Forense Universitria,. 2007. pp: 161-166.
Stevens, A., A prtica do Ato. Pertinncias da psicanlise aplicada. Rio de Janeiro
Ed. Forense Universitria,. 2007. pp: 76-85.
Stevens, A., Aux limites du lien social : les autismes. Xerox. Editorial
Jean-Robert Rabanel, Feuillets du Courtil n 29 - Janvier 2008

17

O tratamento psquico e o trabalho em equipe1

Bruno Curcino Hanke2

Resumo: O artigo objetiva uma discusso acerca do trabalho em uma instituio de

sade mental, delimitando certa compreenso do tratamento psquico e problematizando
uma possvel relao deste com o trabalho em equipe na construo de um caso clnico.
Palavras-chave: tratamento psquico, trabalho em equipe, psicanlise, caso clnico.
Abstract: The article intends a discussion about the work in a mental health
institution. It delimits a psychic treatment understanding and inquires a feasible report
between this and the work team in a clinical case construction.
Keywords: psychic treatment, work team, psychoanalysis, clinical case.

Introduo
Desde que os estudiosos do trabalho ou do campo da sade do trabalhador
retomaram o termo latino que deu origem atitude laborativa (tripalium), um dos pontos que
mais se destacaram foi o seu carter de tormento, de problema para o indivduo que se pe
a executar uma tarefa determinada por outrem. Isso porque o substantivo em latim remete a
um aparelho dotado de trs estacas cujo acionamento torturava o operador.
Ainda que hoje designe apenas uma atividade assalariada, trabalho, portanto,
sempre nos remete a uma ao fsica, a um esforo do corpo por um determinado nmero
de horas dirias, mas tambm, principalmente nos dias atuais, a uma ao psquica que se
estende por mais tempo do que nossa carga horria de trabalho. Nesse sentido, o ttulo do
artigo aqui apresentado bastante simples e de uma falsa clareza, pois j traz nele
incutidas algumas questes, tambm simples, mas que comportam certa complexidade: por
qual motivo se prope um texto que aproxime tratamento psquico e trabalho em equipe?
H relao possvel entre as duas expresses? Qual seria ela? E, ainda, poderamos
inverter o ttulo proposto: O trabalho em equipe e o tratamento psquico?
De incio, ltima das questes, diramos que a inverso dos fatores no alteraria o
produto. Ao contrrio, s reforaria o objetivo destas linhas, que o de promover uma

Este artigo foi composto a partir de aula ministrada para funcionrios da rede FHEMIG inserida no
minicurso Construo do Trabalho em Equipe, realizado no Centro Psquico da Adolescncia e Infncia
(CEPAI/FHEMIG) em maro de 2009.
2
Psicanalista, Psiclogo da Hospitalidade Integral do CEPAI/FHEMIG. Mestre em Psicologia pela
Universidade Federal de Minas Gerais (rea de concentrao Estudos Psicanalticos).

18

discusso, ainda mais dentro de um Centro Psquico, acerca da convergncia intrnseca aos
termos trabalho, tratamento e psquico. Aqui, equipe se coloca como palavra-chave
para o andamento (bom ou ruim) do servio de atendimento a pacientes que apresentam
distrbios psiquitricos.
A metodologia contar com trs etapas, quais sejam, a apresentao de um
fragmento de um caso clnico, uma pequena digresso a uma compreenso especfica do
que seria um tratamento psquico e uma articulao entre os dois primeiros tpicos para a
elaborao de algumas consideraes sobre o trabalho em equipe.

Um fragmento de caso
Moa de 30 anos, governanta na casa de um diretor de fbrica. Ela era responsvel
pelo cuidado de duas crianas, que eram filhas do patro; o fato de as meninas no terem
me as aproximava da paciente e estreitava um lao de carinho entre elas. A moa foi
encaminhada terapia aps realizar tratamento de uma rinite supurativa que persistia
soube-se mais tarde, que por causa de uma crie do osso etmide.
O interior de seu nariz estava inteiramente indiferente dor e sem reflexos, o que
significava que a paciente tinha sensibilidade presso ttil local, mas a funo olfativa
estava prejudicada. Na poca do encaminhamento ao terapeuta, a secreo purulenta do
nariz estava numa fase de melhora, mas a queixa de novos sintomas sinalizou ao mdico
clnico que no se tratava de uma simples afeco local. Dentre os principais sintomas
estavam um grande desnimo, fadiga, perda de apetite, sensao de ineficincia no
trabalho, depresso, a perda do olfato e a existncia de sensaes olfativas subjetivas. A
este ltimo, associava-se uma alucinao olfativa: um cheiro de pudim queimado.
Por se tratar do sintoma mais diferente, chama a ateno do terapeuta, que, a partir
disso, e atravs do que se mostrava objetivamente na sintomatologia, assume a estratgia
de tentar buscar algo de subjetivo (algo que fosse singular paciente) para chegar histria
da construo destes sintomas no caso. Partindo do cheiro de pudim queimado, portanto, o
profissional comeou a indagar se a paciente tinha alguma lembrana quanto origem de
tal odor. Em resposta questo, sua memria a dirigiu ao dia em que recebera uma carta
de sua me. Com a chegada da missiva, as crianas da casa onde trabalhava iniciaram uma
brincadeira em que tentavam impedir que a moa lesse a correspondncia, j que
imaginavam se tratar de uma carta de felicitaes pelo aniversrio que s aconteceria dois
dias depois. No momento em que as meninas se divertiam zombando da governanta, as trs
sentiram um forte cheiro: haviam se esquecido do pudim que estavam assando.

19

O intenso cheiro de queimado fez uma marca na memria da paciente, pois havia
acontecido justo no momento em que, atravs da brincadeira, ela sentia o carinho das
crianas, e porque a carta tambm a colocava numa situao de conflito, j que era seu
desejo voltar para a casa materna. A aspirao em retornar companhia da me se referia
ao incmodo de uma situao que a empregada, a cozinheira e outra governanta criaram
contra ela. Assim, avisou ao patro que iria embora, mas ele respondeu de maneira muito
amvel que seria melhor ela pensar mais sobre o assunto.
Atento ao fato de que a razo apresentada no era suficiente para que o cheiro de
pudim fosse to marcante, o terapeuta pergunta se havia, fora o afeioamento das crianas,
um motivo que tornasse sua ligao a elas to forte. O discurso da paciente d um
importante sinal: havia um parentesco distante entre a me da governanta e a falecida
esposa de seu patro, e que ela havia prometido senhora em seu leito de morte que se
entregaria aos cuidados das meninas, que no as deixaria e que ocuparia o lugar da me
junto a elas ela estaria descumprindo sua promessa se sasse da casa.
Desse modo, conclui o terapeuta que este conflito que surgiu entre os afetos da
paciente fez do momento da chegada da carta um trauma, e que a associao do cheiro a
ele continuava como um smbolo disso. Logo, o particular cheiro s poderia persistir como
sensao olfativa subjetiva graas a um ponto que a governanta havia censurado de sua
lembrana, algo que ela gostaria de esquecer. Assim sendo, diante do carinho entre ela e as
crianas, o respeito por seu patro e o voto de confiana que deu me das meninas, a tal
ponto em que ela mesma se colocasse como a substituta desta, os afetos envolvidos
levavam a uma interpretao arriscada: a paciente estava apaixonada por seu patro.
De maneira concisa, a paciente concorda com a colocao do terapeuta. Alm disso,
relatou que j sabia do sentimento, mas preferia no saber da existncia dele. Negando
qualquer timidez referente atrao por seu patro, ela justificava a angstia da situao
pela diferena de classe social entre os dois e pelo fato de haver uma relao empregatcia
a envolvida, o que lhe privaria de qualquer independncia que pudesse ter se se
enamorasse de outro homem. Segundo a paciente, tal sentimento dirigido figura de seu
patro comeou quando ele, sempre muito reservado, comeou a discutir sobre a educao
das crianas com ela e que olhara para ela de maneira significativa. Tal episdio despertou
a esperana de um amor, j que ela, assim, se colocava na posio antes prometida a de
me das crianas. Entretanto, no houve mais nenhuma oportunidade de conversa com
tamanha intimidade, e, com isso, a governanta quis tirar de sua mente momento e
sentimento vividos.

20

Com o passar dos atendimentos, ao trazer tona o sentimento amoroso, o cheiro de

pudim queimado se tornou menos freqente e mais fraco, e ia desaparecendo na medida
em que isso era mais trabalhado em terapia. Isso at que a paciente diz estar sendo
importunada por outro odor, parecido com o de fumaa de charuto (antes encoberto pelo
cheiro de pudim queimado). Aparece, ento, uma segunda cena em sua memria: um
almoo em que, alm dos moradores da casa, havia um convidado amigo do patro. Na
despedida, o senhor tenta beijar as crianas, ao que o patro esbraveja: No beije as
crianas!. Aquela situao foi sentida pela paciente como uma punhalada no corao, e
fica guardada a cena dos homens, que j estavam fumando seus charutos naquele
momento.
A cena da fumaa do charuto anterior cena do pudim queimado e a violncia da
reao do patro faz com que a paciente se lembre ainda de outra cena: uma senhora
conhecida dele beijou as duas crianas na boca. A fria do patro com relao situao
caiu sobre a paciente de tal maneira que, se ela no tomasse cuidado para que isso no
acontecesse de novo, ele confiaria a educao das crianas a outras mos. Mais uma
punhalada, o que fez a paciente questionar possveis sentimentos que o patro pudesse ter
demonstrado naquela primeira conversa to amvel.
O que foi apresentado acima, ainda que resumidamente, se trata do caso Miss Lucy
R., escrito por Sigmund Freud no fim do ano de 1892, publicado no livro Estudos sobre a
histeria3. Embora muitos pontos no tenham sido explicitados no presente artigo, tais como
o fato de Freud, inicialmente, ter tentado trabalhar com Lucy a partir do mtodo hipntico
(prtica que ele viria a abandonar mais tarde) e depois ter desenvolvido os atendimentos
com esta paciente a partir da tcnica da presso4, o objetivo aqui de tomar o tratamento
realizado como ponto de partida para uma discusso acerca do tratamento psquico e sua
aproximao com o trabalho de equipe em um servio de sade mental. Passemos, agora,
compreenso de Freud acerca do tratamento psquico.

Tratamento psquico
Em texto de 1905, intitulado Tratamento psquico (ou anmico), Freud diz o
seguinte: Tratamento psquico quer dizer, antes, tratamento que parte da alma, tratamento
seja de perturbaes anmicas ou fsicas por meios que atuam, em primeiro lugar e de
maneira direta, sobre o que anmico no ser humano. E continua: Um desses meios

A escolha por tal caso ser justificada adiante.

Mtodo utilizado por alguns profissionais da poca que consistia em pressionar a testa do paciente de
maneira a facilitar a lembrana de cenas que pudessem ter um significado patognico no caso em questo.
4

21

sobretudo a palavra, e as palavras so tambm a ferramenta essencial do tratamento

anmico (FREUD, 1905, p. 267).
importante localizar o leitor quanto a este artigo de Freud, j que se trata de um
escrito publicado numa obra de dois volumes sobre a medicina, tendo um grande nmero de
colaboradores. Foi redigido numa poca em que a prtica freudiana j havia se deparado
com alguns obstculos que o trabalho pela hipnose expunha, assim como o mtodo da
sugesto. No entanto, a despeito de as duas tcnicas terem sido abandonadas pela prtica
analtica corrente, cabe aqui traz-lo na medida em que demarca a palavra como objeto
precioso do trabalho e da experincia analticos. Escreve Freud:
E no estar to errado assim [quem considerar que preciso, de certo modo,
acreditar em bruxarias para que se entenda o poder do discurso]: as palavras
da nossa fala cotidiana no passam de magia mais atenuada. Mas ser preciso
tomarmos um caminho indireto para tornar compreensvel o modo como a
cincia empregada para restituir s palavras pelo menos parte de seu antigo
poder mgico (FREUD, 1905, p. 267).

Neste sentido, num tratamento psquico, a relevncia da palavra vem do fato de que,
para o paciente, falar do sofrimento que o acomete pode ser uma oportunidade para que ele
d outra vazo, por exemplo, para um delrio psictico, para o auto-abandono melanclico,
para uma fantasia neurtica. A palavra se faz importante na proporo em que ela faz lao
social para alm do que uma sintomatologia orgnica apresenta, e a possibilidade que se
abre com isso a de sair do automatismo dos sintomas, que s enrijecem as relaes do
sujeito com o outro e com o mundo.
Tomemos, ento, a elucidao que o exemplo do caso Lucy nos oferece. Com esta
pequena introduo, podemos dizer, entre outros pontos, que o ganho da governanta no
tratamento com Freud (alm de ter sua sensao olfativa subjetiva diminuda e situar-se
frente ao sentimento amoroso por seu patro) foi o de poder dizer algo sobre o seu desejo,
sobre seu sentimento, e ultrapassar a objetividade de seu sintoma. Fazer com que aparea
um sujeito detentor de suas potencialidades diante da vida atravs da palavra (e no um
submetido aos agouros sintomticos) deve ser, por conseguinte, a funo de um tratamento
psquico, dado que dele pode-se tirar um saber no apenas sobre a doena, mas sobre o
modo de satisfao que o sujeito consegue com o seu sintoma e quais arranjos se do
dentro da famlia a partir de sua influncia.
No seria enigmtico acrescentar a este tpico o termo trabalho, pois o profissional
no chega s elaboraes do paciente, de maneira a poder iniciar uma direo para a sua

22

cura, sem trabalho. Pelo contrrio, h um trabalho dos dois: o da escuta e o do working
through. A expresso inglesa enuncia de forma bastante clara o trabalho atravs
(perlaborao na edio brasileira da obra freudiana, traduzido do alemo Durcharbeitung)
que o de falar apesar das lacunas de memria sobre uma possvel origem da doena, das
repeties que no so percebidas (mas que dizem muito do sintoma em questo) e da
censura que acomete o sujeito no instante em que se pe a expor algo de si. Diz Lacan que
trata-se realmente de um trabalho, e tanto um trabalho que se pde dizer que ele exige
uma aprendizagem, e chegar a ver nessa aprendizagem o valor formativo desse trabalho
(LACAN, 1953, p. 250) aprendizagem que se faz no trabalho e vice-versa, saber que se
constri na fala.
Tomando nossa prtica diria no tratamento de crianas e adolescentes, pode-se
afirmar que, independente se trabalhando num hospital psiquitrico, oferecido um
tratamento psquico aos pacientes a partir do momento em que o profissional se coloca a
escutar algo no discurso deles que fale sobre eles mesmos, a escutar e deixar que se
construa uma histria. Diferente de contar uma histria, falar, aqui tem uma funo de
historizao (BERNARDES, 2003, p. 170), isto , que delimita o surgimento dos sintomas
numa cadeia de eventos e afetos singulares da histria do sujeito. Destarte, o tratamento
justamente essa assuno de sua histria pelo sujeito, no que ela constituda pela fala
endereada ao outro (LACAN, 1953, p. 258) outro, entenda-se, que assume uma postura
diferente daquele ouvinte passivo que acompanha um contador de histrias. Em ltima
instncia, um tratamento que tenta colocar o sujeito como seu principal operador,
procurando ir alm da busca resolutiva dos medicamentos, sem, no entanto, neg-la. a
oferta de uma escuta que busca sempre um caminho para uma possvel subjetivao da
objetividade sintomtica que se mostra.
E o profissional que oferece um tratamento psquico se coloca a escutar o qu? Pelo
vis da psicanlise, escuta-se a maneira pela qual cada um d conta de sua realidade (a
psquica), dado que os sintomas no deixam de ser a forma que o paciente encontrou para
estar no mundo. Junto a essa escuta, fundamental que o profissional tambm fale, que ele
discuta o caso com os colegas (vindos de diferentes reas) que compem a equipe para
que outros elementos possam construir o caso dos pacientes em tratamento. A partir disto, o
ponto a seguir o trabalho em equipe.

23

Trabalho em equipe
E se fundamental que o profissional fale, na justa proporo em que a construo
do caso clnico depende de uma mnima interao entre os membros da equipe. Interao
para que a discusso clnica possa ser um momento para o clculo e a delimitao de
alcance, limites e condutas frente a determinado caso.
Por construo do caso clnico (VIGAN, 1999), entendemos a forma de trabalho
que se pauta pela escuta do paciente naquilo que ele apresenta na instituio e nos traz a
possibilidade de alinhavarmos a uma histria o aparecimento de um sintoma, e o modo pelo
qual a equipe se coloca a elaborar (outro termo para trabalhar aqui) sua funo a partir da
impossibilidade de um saber absoluto sobre o paciente. Logo, pelo furo do saber
profissional, e no pela interpretao (acachapante de incio), que podemos trazer luz o
sujeito que deve assumir seu prprio tratamento. claro que enfrentamos alguns obstculos
no percurso de um tratamento, que se referem desde a dificuldade da famlia em tomar para
si o filho at a entrada de questes judiciais e sociais, mas trabalho da equipe fazer com
que o sujeito no desaparea em meio a um caso social (VIGAN, 1999, p. 53) a partir
do caso clnico que trabalhamos. E, se assim, compromisso de trabalho questionar ao
sujeito e seus responsveis as provveis cumplicidades que existem na manuteno do
sintoma do qual o paciente sofre e que, muitas vezes, fazem com que perpetue um
enredamento na malha do jurdico, por exemplo.
E, ainda, se continua sendo fundamental que o profissional fale, o tratamento
psquico coloca-se como uma problematizao igualmente para a equipe, na medida em
que, a cada um de ns, em nossa singularidade (afinal, os profissionais tambm so
sujeitos), tambm se apresenta uma realidade psquica diferente. Assim sendo, da mesma
forma que no tratamento psquico aos pacientes, deve-se ficar atento ao equvoco no
discurso, ao que a palavra traz tona, em meio s relaes profissionais e em que isso
pode atrapalh-las. Neste sentido, dentro da equipe importante haver espao para que se
diga sobre os incmodos que perpassam o trabalho dentro da instituio, pois este seria um
tratamento psquico possvel para que se esvazie, digamos, o sintoma institucional, e no
tumultue a realizao de um tratamento psquico com os pacientes que procuram o servio.
Portanto, de antemo que se deve explicitar que as relaes de trabalho so
propcias construo de um imaginrio5 social onde tudo cabe (desde a exaltao do
5

Imaginrio, no sentido aqui apresentado, no se refere a algo que da imaginao, mas se define, no
sentido lacaniano, como o lugar do eu por excelncia, com seus fenmenos de iluso, captao e engodo. Cf. o
termo em ROUDINESCO, Elisabeth; PLON, Michel. Dicionrio de Psicanlise. Rio de Janeiro: Jorge Zahar
Ed., 1998. p. 371.

24

servio como um todo at a sabotagem dele), pois pode atrapalhar a transmisso ao

coletivo ( comunidade, aos pacientes e s suas famlias) sobre quais lugares os indivduos
ocupam dentro da vida institucional. Assim, importante que se diga que a qualidade do
servio proporcional qualidade das relaes de trabalho que se do dentro da instituio
de sade.
Ficar atento a isso possibilitar que a equipe possa criar uma nova posio diante
do enfrentamento dos problemas com pacientes ou institucionais, e afastar qualquer
ideologia capenga de trabalho, pois, como afirma Slavoj Zizek: ideolgica uma realidade
social cuja existncia implica o no conhecimento de sua essncia por parte de seus
participantes, ou seja, a sua efetividade implica que os indivduos no sabem o que fazem
(1991, p. 306). Nesta direo, criar uma nova posio dar valor ao tratamento com a
palavra que permite contato social, j que os laos sociais sempre so laos discursivos. Em
vez da ideologia, do trabalho guiado unicamente pelos laos de simpatia (ou antipatia) pelo
outro, dar valor ao tratamento com a palavra trabalhar a partir da transferncia com o
trabalho, local onde podemos falar sobre ele e sobre o desejo de estarmos nele.
A despeito do fato de este artigo ter sido escrito baseado, principalmente, na leitura
psicanaltica de um tratamento psquico, seria errado avaliar que somente uma equipe de
psicanalistas efetivaria uma boa direo ao tratamento do caso. No nos referimos equipe
de trabalho tampouco como um grupo apenas, j que o termo pode comportar um carter
amorfo, de indiferenciao entre os membros. Antes, de acordo com o que foi escrito at
aqui, procuramos o arranjo de um grupo de trabalho, de uma equipe que contm diferentes
saberes, mas que, dentro destas diferenas, tenha como norte a vida psquica do paciente e
que o entenda como sujeito ativo em seu processo de estabilizao. Se o leitor se
surpreende com o fato de ter sido utilizado um caso clnico de Freud como prembulo da
discusso, no deve perder de vista que tomamos aqui o trabalho (e suas derivaes,
explicitadas no artigo) como problemtica clnica para se pensar a dinmica laboral em
equipe. De modo que devemos nos remeter sempre ao trabalho para que, ainda que o
trabalho seja um tormento, que ele no intensifique, com atravessamentos institucionais e
internos equipe, o tormento que o sintoma j causa ao paciente.

25

Referncias bibliogrficas
Bernardes, ngela C. Tratar o impossvel: a funo da fala na psicanlise. Rio de Janeiro:
Garamond, 2003.
Freud, Sigmund. Caso Miss Lucy R (1892). In: ______. Edio Standard Brasileira das
Obras Psicolgicas Completas de S. Freud Vol. II. Rio de Janeiro: Imago, 1974. pp. 127142.
______. Tratamento psquico (ou anmico) (1905). In: ______. Edio Standard Brasileira
das Obras Psicolgicas Completas de S. Freud Volume VII. Rio de Janeiro: Imago, 1974.
pp. 265-285.
______. Recordar, repetir e elaborar (1914). In ______. . Edio Standard
Brasileira das Obras Psicolgicas Completas de S. Freud Volume XII. Rio de Janeiro:
Imago, 1974. pp. 189-203.
Lacan, Jacques. Funo e campo da fala e da linguagem em psicanlise (1953). In:
______. Escritos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed., 1998. pp. 238-324.
Roudinesco, Elisabeth; Plon, Michel. Dicionrio de Psicanlise. Rio de Janeiro: Jorge
Zahar Ed., 1998. p. 371.
Vogan, Carlo. A construo do caso clnico em Sade Mental. Curinga Psicanlise e
Sade Mental. Belo Horizonte: EBP-MG. n. 13. set, 1999. pp. 50-59.
Zizek, Slavoj. O segredo da forma-mercadoria: por que Marx inventou o sintoma? In:
Zizek, Slavoj. O mais sublime dos histricos - Hegel com Lacan. Rio de Janeiro: Zahar,
1991. pp. 131-148.

26

29

Brinquedoteca: de lugar de lazer a espao teraputico

Augusto Nunes-Filho1
Bruno Curcino Hanke2
Marcelo Bizzotto3
Resumo: O artigo objetiva apresentar um pequeno histrico da construo da
brinquedoteca como dispositivo teraputico para crianas e adolescentes. Discute a
insero de jogos e brincadeiras no tratamento, a importncia de suas regras como forma
de auxlio organizao psquica, e consider-los como possibilidade de expresso de
subjetividade.
Palavras-chave: brinquedoteca; dispositivo teraputico; infncia; adolescncia;
subjetividade.
Abstract: This article intents to introduce a small description about the taking of the
toy room as a therapeutical device to children and teenagers. It discuss about the
implantation of the games and plays on treatment and the importance of their rules as a way
of support to psychic arrangement and the importance to consider them as a possibility of
expression of subjective.
Keywords: toy room; therapeutical device; childhood; adolescence; subjective.

Introduo
As brinquedotecas surgiram no ano de 1934 nos Estados Unidos, em Los Angeles na
Califrnia. A proposta de trabalho difundiu-se com maior abrangncia na Europa durante a
dcada de 70, momento em que estava ligada, mais diretamente, orientao de crianas
excepcionais e ao estmulo aprendizagem, assumindo tambm funcionalidade teraputica.
No Brasil, o primeiro espao nomeado como Brinquedoteca aparece em 1981, na Escola
Indianpolis, de So Paulo. Em 1984, criada a Associao Brasileira de Brinquedotecas.
As brinquedotecas surgiram como espaos de valorizao da brincadeira, para
transform-las em importantes dispositivos do desenvolvimento infantil. A brinquedoteca
um espao institucional que tem o objetivo de:
1

Psicanalista, Psiquiatra, Especializao em Gesto Hospitalar, Mestrado em Filosofia. Diretor do Centro

Psquico da Adolescncia e Infncia (CEPAI) e do Complexo de Sade Mental da Fundao Hospitalar do
Estado de Minas Gerais (FHEMIG)
2
Psicanalista, Psiclogo da Hospitalidade Integral do CEPAI/FHEMIG. Mestre em Psicologia pela Universidade
Federal de Minas Gerais (rea de concentrao Estudos Psicanalticos).
3
Psiclogo do CEPAI/FHEMIG

27

.valorizar o potencial criativo dos brinquedos e atividades ldicas;

. estimular o desenvolvimento das crianas;
. despertar o interesse por novas formas de animao cultural;
. desvincular o valor ldico do brinquedo do seu valor monetrio ou afetivo;
.oferecer s crianas oportunidade de relacionamento com adultos de forma agradvel e
prazerosa, livre do formalismo decorrente das situaes estruturadas em escolas ou outro
tipo de instituies.
Trata-se, portanto, de um espao que visa valorizao do bem-estar da criana ao
oferecer-lhe outras formas de convvio dentro das instituies.
A preocupao com a qualidade do atendimento levou instituies de sade a
incorporar tais equipamentos s suas prticas assistenciais. No campo da sade mental, as
brinquedotecas funcionam como dispositivos importantssimos no apenas na humanizao
do servio, mas, principalmente, na sua insero enquanto instrumento teraputico.
Segundo a cartilha de lanamento da Brinquedoteca do CEPAI, a brinquedoteca, enquanto
equipamento com funo teraputica e de humanizao, agrega, pois, elementos de
inquestionvel importncia para o atendimento de qualidade dispensado sua clientela 4.

A Brinquedoteca do CEPAI
O Centro Psquico da Adolescncia e Infncia (CEPAI) a unidade do Complexo de
Sade Mental da FHEMIG cuja misso o acolhimento de crianas e adolescentes menores
de 18 anos completos que possuem graves distrbios psquicos. Oferece duas modalidades
de atendimento para sua clientela o Centro de Acolhimento Crise (CAC) e o Ambulatrio
de Especialidades. O CAC composto pelo Acolhimento em Sade Mental, o Pronto
Atendimento Psiquitrico, a Observao Psiquitrica e a Hospitalidade Integral com
disponibilidade de leitos para todos os acompanhantes dos usurios que necessitarem de
internao. Existe ainda na unidade o Lar Abrigado, criado para acolher as crianas
encaminhadas de Barbacena no incio do processo da reforma psiquitrica.
A unidade dispe de equipe de profissionais em diversas reas da sade mental
como psiquiatras, neurologistas, pediatras, enfermeiros, psiclogos, assistentes sociais,
terapeutas ocupacionais, fonoaudilogos, fisioterapeutas e psicopedagogos disponveis para
atendimentos tanto no ambulatrio quanto na hospitalidade integral.

Publicao Brinquedoteca do CEPAI: projeto teraputico. Centro Psquico da Adolescncia e Infncia.

Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais - Fhemig. Belo Horizonte, 2009.

28

Fundao

Hospitalar

do

Estado

de

Minas

Gerais

tem

disponibilizado

brinquedotecas, em suas unidades, voltadas para o atendimento a crianas e adolescentes

usurios do Sistema nico de Sade (SUS). A construo da Brinquedoteca do CEPAI
representa importante passo na consolidao de novas prticas pblicas na rea de sade
mental da infncia e adolescncia. Sua criao disponibiliza para a unidade um generoso
espao voltado para atividades ldicas e teraputicas a ser desfrutado por crianas,
adolescentes, familiares, usurios e servidores do CEPAI5, como afirma o presidente da
Fundao na cartilha publicada quando da inaugurao do espao.
Uma vez que a ateno dispensada sade mental da infncia e adolescncia
encontra-se defasada dos avanos sociais contemporneos6, a brinquedoteca do CEPAI
surge, nesse contexto, com o objetivo de oferecer um espao diferente do que estamos
acostumados a ver nos hospitais psiquitricos. O objetivo da instituio amenizar, com a
construo da brinquedoteca, impactos institucionais muitas vezes necessrios no
tratamento de nossos pacientes.
O resgate de brincadeiras tradicionais promovidos atravs da brinquedoteca contribui
para a preservao do patrimnio e a identidade cultural da sociedade. Tal atividade adquire
maior importncia pelo fato de grande parte da clientela atendida ser oriunda de cidades do
interior.
Por tratar-se de um centro de referncia psiquitrica para crianas e adolescentes
para o Municpio de Belo Horizonte, Regio Metropolitana e interior do Estado de Minas
Gerais, o CEPAI incorpora a construo da brinquedoteca em seu Cotidiano Teraputico
como um importante lugar para o tratamento de seus pacientes. Com ela prope despertar
em seus clientes interesses diversos, abrindo-lhes possibilidades de relaes ao promover a
valorizao da capacidade de inveno dos usurios do servio atravs do brincar. Para
cumprir tal finalidade, cada uma das brincadeiras disponveis e oferecidas utilizada
segundo critrios particulares a cada criana ou adolescente atendido.

Publicao Brinquedoteca do CEPAI: projeto teraputico. Centro Psquico da

Adolescncia e Infncia. Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais - Fhemig. Belo

Horizonte, 2009.
6

Nunes-Filho, Augusto. Centro Psquico da Adolescncia e Infncia um desenho

organizacional: sade mental, educao, cultura e incluso social. In: Revista de

Psiquiatria & Psicanlise, Crianas & Adolescentes, Centro Psquico da Adolescncia e
Infncia Fhemig. Belo Horizonte, 2007, Vol 7, nmero 13.

29

Funcionamento
Partimos do pressuposto que a brinquedoteca, articulada s demais atividades
realizadas em outros espaos no CEPAI, tem na funo teraputica seu aspecto
fundamental. A experincia com crianas e adolescentes explicita a importncia de
atividades ldicas para a conduo do tratamento em grande parte dos nossos pacientes.
A brinquedoteca proporciona, antes de mais nada, um lugar onde o paciente pode
organizar e estruturar seu discurso de forma mais clara uma vez que regras e convenes
so necessrias para a realizao do jogo. Por meio de jogos e brinquedos, estabelecem-se
novas formas de posicionamento subjetivo diante dos impasses relacionados ao sofrimento
psquico de cada um. No decorrer das atividades, a criana ou o adolescente pode
expressar-se e, muitas vezes, ressignificar questes que lhes seriam praticamente
inacessveis pela utilizao de outros meios.
Da mesma forma que a instituio estabelece horrios para dormir, alimentar, tomar
medicao, ela deve sistematizar tambm normas e horrios para a utilizao da
brinquedoteca por usurios e funcionrios. O estabelecimento de regras torna-se essencial
para a utilizao do espao da brinquedoteca.
Deve-se considerar, no entanto, a particularidade de cada usurio. A flexibilizao do
tempo de permanncia e o horrio de utilizao do espao sero sempre condizentes com o
tratamento de cada caso, sendo necessria a discusso, nas reunies clnicas, da
brinquedoteca enquanto dispositivo que contribui para a melhora do paciente.
Na prtica institucional, as regras necessrias ao acontecimento de cada atividade
no devem sobrepor-se singularidade do sujeito. A existncia delas , no entanto,
fundamental uma vez que tais regras so representantes legtimos das prprias regras
sociais.
Para o funcionamento adequado e racional da brinquedoteca deve-se, pois,
organizar um quadro com indicaes, contra-indicaes e referncia do profissional
responsvel pela atividade de cada paciente.

Quadro de Funcionamento da Brinquedoteca do CEPAI

30

A utilizao do quadro no deve ser o principal ou o nico recurso para sistematizar

a utilizao da brinquedoteca pelos usurios e profissionais. Para o paciente importante
que ele saiba qual a finalidade de cada uma das atividades agendadas. Para que se
estabeleam as atividades indicadas para cada caso necessrio permitir inicialmente uma
maior flexibilizao nas atividades, tornando a imprevisibilidade e a contingncia aliadas na
construo desse processo.
O importante que a equipe multidisciplinar saiba qual paciente freqentar a
brinquedoteca, em qual horrio e qual o objetivo clnico daquela atividade especfica para
aquele paciente A equipe convocada, pois, a oferecer um leque de possibilidades e
oportunidades para a construo de projetos teraputicos ldicos que garantam ao usurio o
local adequado ao seu tratamento.
Outro ponto importante sobre a utilizao eficiente do espao da brinquedoteca
refere-se valorizao da atividade desenvolvida e s possibilidades de produo que cada
uma dessas atividades proporciona, uma vez que tais atividades so proporcionais
qualidade do uso que delas foi feito por cada um dos dispositivos utilizados na
brinquedoteca pelos diferentes profissionais.
A atividade de assistir a um programa de televiso, por exemplo, no deve acontecer
de forma aleatria ou gratuita. A escolha do programa a ser assistido deve ter implicaes
no projeto teraputico desenhado para cada paciente. Como escolher o programa? Por que
optar pelo programa X e no pelo programa Y? E depois de assistir o programa? Por que
no convidar o espectador a fazer um desenho ou um comentrio sobre o assunto
abordado? Por que no abrir uma roda para discutir o tema do programa?
Fica a critrio do profissional a deciso sobre como tais atividades sero realizadas
desde que no se perca de vista o desejo colocado pela criana ou adolescente naquele
momento. Questes dessa ordem no precisam ser necessariamente explicitadas, mas
devem permear as proposies para cada atividade.

Uma Brinquedoteca no CEPAI

A construo de uma Brinquedoteca no CEPAI tem como objetivo principal oferecer
ao seu usurio um dispositivo clnico com caractersticas ldicas para a conduo
individualizada do tratamento de cada um deles. Dentre os objetivos da brinquedoteca
tambm merecem destaque os seguintes tens:
. Desenvolver relaes interpessoais, valorizando o processo de socializao da criana ou
adolescente;

31

. Favorecer o processo de desenvolvimento psicopedaggico;

. Proporcionar momento de prazer e entretenimento a partir de atividades ldicas;
. Estimular o potencial criativo e expressivo do usurio;
. Amenizar o sofrimento psquico atravs do ato de brincar.
A Brinquedoteca do CEPAI configura-se, enfim, como espao que deve ser utilizado
das mais diversas formas pelas mais variadas categorias profissionais que podem apropriarse da atividade ldica para agregar qualidade diferenciada ao atendimento das crianas e
adolescentes. A brinquedoteca do CEPAI um dos importantes passos dados na ateno
sade mental da infncia e adolescncia, digno de orgulho e merecedor de todo o
agradecimento queles que possibilitaram sua realizao.

Referncias bibliogrficas
Publicao

Brinquedoteca

do

CEPAI:

projeto

teraputico.

Centro

Psquico

da

Adolescncia e Infncia. Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais - Fhemig. Belo

Horizonte, 2009.
Nunes-Filho, Augusto. Centro Psquico da Adolescncia e Infncia um desenho
organizacional: sade mental, educao, cultura e incluso social. In: Revista de Psiquiatria
& Psicanlise, Crianas & Adolescentes, Centro Psquico da Adolescncia e Infncia
Fhemig. Belo Horizonte, 2007, Vol 7, nmero 13.

32

O acolhimento da solicitao de atendimento na clnica-escola

ngela Vorcaro1, Ingrid Gianordoli Nascimento2,Daniela Viola3,
Christina Dornas e Jlia Alves4
Resumo: O presente trabalho prope discutir a incidncia do discurso psicanaltico
na universidade a partir de uma reflexo acerca da funo dos estgios clnicos no curso de
psicologia. Investiga o que oferecido ao sujeito que procura o Servio de psicologia
aplicada e o que esse sujeito pode obter a partir do encontro com o estagirio.
Palavras-chave: clnica-escola, psicanlise, acolhimento.
Abstract: This paper discusses the impact of psychoanalytic speech in the university
from a reflection on the basis of the clinical internships existing at the psychology major
degrees program. Investigate what is offered to the person, while subject, which seeks the
universitys clinic and what one can gain from the encounter with the trainee.
Keywords: training clinic; psychoanalysis; reception.
A intensa procura pelos servios de atendimento psicolgico na clnica-escola da
universidade gera as chamadas filas de espera que perduram sem alternativa. Entretanto,
quando interrogamos a racionalidade administrativa que orienta esse acmulo de
demandas, possvel diferenciar a impotncia assim gerada daquilo que impossvel
recobrir, devido a condies do servio. S a partir desta distino possvel investir na
construo de uma resposta mais eficaz s solicitaes. Observa-se que o que torna incua
as conseqncias da procura de tratamento, gerando o grande volume de demandas, devese

indiferenciao entre o solicitante que faz um primeiro movimento de procura de

tratamento, o solicitante de uma demanda pontual e o solicitante interessado efetivamente

em um atendimento.
No trabalho realizado entre 2006-2009 no Servio de Psicologia Aplicada do
Departamento de Psicologia da UFMG (doravante SPA) constatamos que o montante inicial
de

buscas ao servio se reduz a

25% de solicitaes efetivas, revelando a fico

constituda de uma espera que tornava impotente qualquer perspectiva de soluo. Por isso,
o estabelecimento de procedimentos que

diferenciaram

o pedido de atendimento, o

tratamento da queixa e a psicoterapia propriamente dita favoreceram a articulao do

solicitante ao servio, demonstrando que

procedimentos tcnicos ultrapassam a mera

Prof do Departamento de Psicologia da UFMG

Prof do Departamento de Psicologia da UFMG
3
Psicloga, Mestre em Psicologia
4
Psiclogas
2

33

racionalidade administrativa, mas apresentam-se como posio tica. o que exige

considerar a operacionalizao de alguns conceitos que, a despeito de sua origem terica
especfica na psicanlise, instituram-se como premissas de trabalho norteadoras da prtica
clnica: a configurao do mal-estar; a diferenciao entre sujeito-cidado e sujeito-dademanda; a considerao da hiptese do inconsciente e seus desdobramentos.
1. A configurao do mal estar:
A investigao de discursos e prticas dos dispositivos de cuidados em sade mental,
conduziu Rinaldi (2005 e 2006) a demonstrar que a noo de reabilitao psicossocial
orienta a objetivao da recuperao da autonomia e do poder de contratualidade dos
sujeitos afetados pelo sofrimento psquico, com o objetivo de reinseri-los na vida social. A
noo de sujeito, assim atrelado de cidadania, argumenta a autora, redunda em prticas
de compreenso e de convencimento pedaggico que esto votadas a um modelo tutelar
universalisante pr-estabelecido sobre o que bom para o sujeito. Acrescentamos que, se
tal orientao insiste entre os especialistas, ela diz respeito ao que aqueles que recorrem
ao servio de psicologia aderem: a expectativa dos solicitantes para re-estabelecerem o
bem-estar a de sugesto e orientao tcnica. Buscando ser classificado no campo
objetivvel do saber cientfico, o sujeito apresenta uma demanda de sutura, responde
assim ao discurso que o exclui no prprio lugar em que lhe intima. (Teixeira, A.1990).
Grande parte dos solicitantes que procuram o SPA est submetida no apenas aos
encaminhamento de especialistas em sade e educao, cujo discurso reproduzem, mas
reproduo dessa posio de submisso que os alienam idia de que bastaria cumprir
procedimentos sugeridos

por um especialista para um re-estabelecimento pessoal.

Obviamente, portanto, o mal estar desse sujeito duplica-se, pois a singularidade do

solicitante est subsumida a execuo do que dizem para ser feito, sem implicar-se na
considerao de como concebe a sugesto e a orientao que esperam. Por isso, se a
procura do servio prescrio da opinio genrica, tratar a queixa exigir deslocar-se
dessa alienao.
Afirmando a articulao entre uma enunciao e o lugar discursivo em que ela
produzida, ao analisar uma outra clnica-escola, Costa (2006) remete-se configurao da
queixa como mosaico de

padecimentos pessoais justapostos a explicaes recebidas em

outros servios. A busca infindvel de um servio a outro, sem encontrar ponto de parada
em que sua demanda se defina, tem como resultado a cronificao da queixa, que se
esgota no fato de ser enunciada, num exerccio estril. Localiza-se uma fala socializada,
annima, em que o saber adquirido nos servios faz, da queixa, a moeda de circulao

34

entre pacientes e tcnicos. O exerccio estril em que a queixa se repete perfila a

equivalncia entre anonimato e alienao ao discurso: A impossibilidade de se contar ou
seja, de se situar em relao a uma diferena, ou mesmo a uma igualdade leva o sujeito a
confundir-se e a misturar-se, de forma absoluta, com o discurso no qual ele busca
representar-se. (COSTA, 2006,p.159)
Valendo-se do discurso recolhido em sua peregrinao, o solicitante vm em busca da
confirmao da necessidade de submeter-se ao tratamento que lhe ser aplicado por um
outro. A proposta de acolhimento visa possibilitar ao cliente no apenas aproximar-se do
servio, mas aproximar-se de constataes alheias fazendo-as retroceder posio de
questes do sujeito.
No pretenso de a clnica-escola acolher cada um a partir da suposio de
transparncia da sua queixa. O compromisso de constituir um espao acessvel que no
impea o sujeito de manifestar-se, reduzindo-se ao que dizem dele. Considerando que
qualquer encontro produz efeitos, podendo construir ou dissolver o que h de singular num
pedido de tratamento, posto que os efeitos da fala so incalculveis, a nica qualidade do
acolhimento constituir-se como um lugar no qual os solicitantes possam melhor dizer de
seu mal estar. Incluir o sujeito em sua queixa

de modo a ultrapassar a dimenso de

alienao num ato singular de enunciao exige ultrapassar a considerao de sua

condio de cidado. Obviamente, alien-lo, mais ainda, precariedade do servio no ir
nesta direo. Por isso, o acolhimento inclui o esclarecimento acerca das condies do
servio ali prestado: o fato de a clnica ser conduzida por estagirios, do atendimento ter
perodo limitado ao ano universitrio, da

sistematicidade do comparecimento e da

obrigatoriedade de comunicar ausncias, do pagamento do servio considerando as

condies do solicitante. Mas as entrevistas do acolhimento no se configuram como mera
transmisso de informaes, nem como diagnstico ou psicoterapia. Trata-se de produzir
um deslocamento na posio de objeto a ser manejado por um outro, para implicar quem
diz com o que diz. Espera-se, nessas entrevistas, que o solicitante possa tratar sua queixa
para decidir-se sobre uma possibilidade de tratamento continuado.
2 - A considerao da hiptese do inconsciente e suas conseqncias.
Constituir o suporte de um ponto de ignorncia por meio de uma pergunta, para
reintroduzir o que no se sabe como eficcia operatria (COSTA, 2006) exige considerar a
hiptese do inconsciente. Trata-se da aposta de que, alm da alienao reprodutiva do
discurso que o enreda, a busca de tratamento implica em o solicitante sustentar a crena
de que seu mal estar quer dizer mais do que ele mesmo sabe, e que o endereamento

35

deste ao servio recruta a possibilidade de que, ao passar pelo outro (ALLOUCH, 1995) o
sujeito persiga seu saber fazer.
singularidade do sintoma,

Em outros termos, localizar um saber insabido na

bordeando-o com um ato enunciativo de interrogao deste

sintoma pelo solicitante o desdobramento que se espera ocorrer no tempo de acolhimento.

Cabe lembrar, com Sauret (2006), que singularidade tem acepo matemtica: o valor que
explode uma funo. o fracasso de seu equacionamento mais ntimo que perturba o
sujeito, a ponto de demandar que algum saiba cur-lo. Re-situar esse algum no no
clnico mas no prprio sintoma a operao de destituio subjetiva: reconhecimento de
que o saber insabido est no prprio sintoma (SAURET, 2006).
As entrevistas de acolhimento apostam na insistncia do endereamento inconsciente
como passvel de emergncia, colocando em cena a modalidade de funcionamento do
solicitante, atualizado no encontro de uma formulao enunciativa nas sesses de
acolhimento. A concepo de repetio e de transferncia que surgem onde incide o
indizvel e a dessuposio de saber do clnico so, nesse contexto, instrumentos operatrios
essenciais que se conjugam em rede hiptese do inconsciente.

3 - A diferenciao entre o cidado e o sujeito da demanda de atendimento

psicolgico
Ao chamar ateno para a oposio entre clinica e poltica, escuta e cuidado, sujeito e
cidado, Rinaldi (2005) nos convocou a perguntarmos em que medida o trabalho do
acolhimento se presta ao cidado e implica o sujeito. A clinica do acolhimento s pode
existir a partir do momento que ela respeita a dimenso poltica, do cuidado e do cidado.
Enquanto o primeiro encontro do estagirio com o solicitante se ocupa desta dimenso
poltica, o Acolhimento propriamente dito, no se exime deste cuidado, mas visa algo alem
dele. S com os pressupostos da igualdade garantidos numa prtica poltica, a disparidade
imaginria de saber que inaugura a procura de tratamento pelo solicitante endereando uma
demanda ao clnico pode existir, para vir a ser, posteriormente, tambm destituda. Afinal,
caso configure um exerccio de poder, a nica prtica a viger ser restrita a coao e a
sugesto.
Ao contrrio, nas palavras de Zenoni (2000), o no-saber do clnico, permite ao sujeito a
iniciativa de construir seu projeto de saber. Trata-se de assumir a posio de no-saber, de
aprendizagem e de pesquisa que desieraquiza e esvazia o saber prvio, dissipando o
carter imaginrio incluindo a clnica nos fundamentos da instituio na medida em que
comporta uma condio de tratamento adequada posio subjetiva que ela acolhe.
Permitindo saber-no-saber de uma boa maneira, essa posio transmite o que, da

36

condio do sujeito, pode ser til a mais de um. Zenoni alerta ainda que, muitas vezes, o
consultrio simplesmente transposto para a instituio, que aparece ai somente como um
casulo. No nosso servio, vemos muitas vezes essa tentativa ser feita, o que um modelo
das clinicas escolas em muitas universidades.
Essas prticas parecem ignorar que o SPA, como as instituies de sade mental,
recebem sujeitos acuados a posies de sub-cidadania. Transpor o consultrio para a
instituio, diz Zenoni (opus cit.), desconhecer a razo da instituio e trat-la como sala
de espera, pois antes de existir para tratar o sujeito, a instituio serve para acolh-lo.
Zenoni (opus cit.) sublinha a necessidade de distinguir a dimenso do sujeito e a do
cidado. O cidado tem direito a assistncia e sade e a instituio deve garantir o seu
cuidado. O sujeito pode ser acolhido sem ser obrigado a fazer um tratamento. A adoo de
uma postura esvaziada de saber, faz com que o sujeito permanea responsvel pelo seu
tratamento, e facilita seu engajamento, caso esta seja sua escolha. O tratamento uma
opo do sujeito e, por vezes, unicamente essa liberdade pode produzir efeitos teraputicos.
4 Multidisciplinaridade da psicologia e a clnica-escola
Discorrer sobre uma prtica que congrega alunos das matrizes tericas que a
psicologia recobre, no implica represent-las. Essa tarefa impossvel, quando se trata da
clnica na Universidade, orientada pelo princpio da sustentao da universalidade do saber.
Constata-se que essa diversidade fundamental ocorre ao preo do encapsulamento das
prticas e de sua defesa cega demarcatria.
Assim, sem representar qualquer consenso coletivo, nos restringimos a situar o
movimento em que nos engajamos. Sua importncia deve-se ao que o tratamento possvel
dos sujeitos impe: a interrogao sistemtica das modalidades pelas quais a instituio os
trata e a criao de meios que a transbordem, para que o acolhimento da singularidade do
sujeito seja possvel.
Alm do compromisso com o atendimento clnico, o SPA est completamente
envolvido com a formao de profissionais. Todavia, como a formao em psicologia s
subsiste por meio de matrizes disciplinares distintas e at mesmo opostas (FIGUEIREDO,
1991), necessrio que a formao em psicologia contemple a possibilidade de que cada
estudante de psicologia problematize essas matrizes, circule nelas at que possa escolher
efetivamente entre elas. No escolher sustentar-se em mosaicos tericos. A fragilidade da
rede conceitual que a multidisciplina constitui mostra-se no uso francamente distorcido e
simplificado de conceitos devido alienao do sistema terico que os causa ou devido

37

funo utilitria que assumem em procedimentos nos quais perdem especificidade. Somente
fazendo da diversidade um instrumento para problematizar sua condio (FIGUEIREDO e
SANTIS, 2003) que a psicologia pode combater e ultrapassar o risco que lhe ronda: uma
prtica alienada ou ecltica, que acumula tcnicas oriundas de matrizes distintas, compondo
um mosaico intransmissvel de saberes tcitos.
O curso de psicologia constitudo pela articulao de campos conceituais e de
disciplinas diversas, dos quais decorrem as prticas clnicas do SPA, atestando, assim, a
insuficincia do saber da psicologia. A transformao do campo diferenciado de cada
disciplina em uma prtica suficiente para lidar com os processos subjetivos acarreta, para a
prtica clnica, problemas de difcil superao. A organizao do trabalho clnico produz
negociaes

secesses

entre

prticas

segmentadas.

idealizao

da

multidisciplinaridade no estabelece relaes entre campos conceituais, mas enclausura as

clnicas garantidas por meio de estratgias institucionais. Os obstculos prtica clnica so
efeitos do limite da perspectiva multidisciplinar: diferentes campos tericos pressupem
concepes de sujeito mutuamente excludentes. Seus desdobramentos na universidade
so: o apagamento de alguns saberes ou a defesa cega de saberes encarnados (Vorcaro,
1996).
A persistncia do modelo multidisciplinar mantm a disperso dos saberes pela
ausncia de balizas que permitam evidenciar o regime das relaes que regulam
causalidade e funcionamento psquico, atestados na resistncia que a complexidade
singular da clnica ope aos saberes disciplinares. Por outro lado, esse artefato imaginrio
sustentado pelo ideal de totalizao dos saberes e de seu suposto efeito de domnio pleno
da experincia, tem, no curso de psicologia, a veemncia de uma fico necessria.
(VORCARO, 1999)
A aposta dos estgios clnicos na clnica-escola que esse limite possa ganhar outro
estatuto. A especificidade do objeto constitudo em cada um dos campos conceituais
explicitvel no exerccio clnico e, portanto abordvel, evidenciando as suas diferenas. A
prtica clnica que responde pelos estgios clnicos curriculares da graduao em psicologia
exige que seus alunos desenvolvam, necessariamente, a posio problematizadora prpria
aos pesquisadores. Entretanto, tomar a clnica como lugar privilegiado para a formao de
profissionais capazes de assumirem a funo de pesquisadores engendra perturbaes,
no s porque tradicionalmente, na Universidade, essas atividades ainda ocorrem em
campos distintos (graduao/ps-graduao), mas tambm porque o saber da clnica no
coincide com a elaborao cientfica. A clnica uma prtica discursiva que no responde

38

aos critrios formais da cincia,

mas comporta um acmulo, apenas organizado, de

observaes empricas, de tentativas e de resultados, de prescries teraputicas e de

regulamentaes institucionais. Esse conjunto de elementos, en-formado de maneira regular
por uma prtica discursiva, chamado de saber (FOUCAULT, 1986).
Transformar o atendimento clnico em um campo de pesquisa convoca os estagirios
a submeterem-se a cada caso clnico, fazendo dele um lugar de interrogao sobre as
teorias e sobre sua transmisso. Mais do que isso, convoca os estagirios a suportarem a
convivncia com campos disciplinares distintos, testemunhando as ocorrncias da clnica,
sustentando ou problematizando conceitos que lhe so correlativos e expondo-se
refutao. Para isso, necessrio que as ocorrncias da clnica sejam acolhidas pelo
estagirio que as testemunha, de modo a constiturem-se em um obstculo deciso
interpretativa imediata para interrogar o discurso terico que a referenda. Tal convocao do
estagirio a problematizar o que escuta do solicitante, a partir do saber adquirido em teorias
diversas,

pode fazer da clnica um lugar propcio problematizao de uma suposta

estabilidade de conceitos, condio necessria para a pesquisa, mas tambm para a

formao de clnicos que interrogam aquilo a que aderem ou combatem.
Tomar a diferena como lugar de interlocuo permite ao estagirio considerar a
singularidade que emerge na clnica luz da especificidade de cada campo conceitual, para
discernir os abismos que separam os territrios dos saberes. Ao produzir esse
esgaramento na continuidade imaginria das disciplinas, problematizamos nosso
desconhecimento, nossos equvocos, nossos encobrimentos, diante daquilo em que os
enigmas da clnica nos engastam.
Abordar esse ideal de clnica no seu vrtice simblico, implica que os alunos se
detenham na estranheza que a clnica oferece compreenso, para, desse lugar, situar os
limites do saber disciplinar (Vorcaro, 1996). Trata-se, portanto, de criar as condies para a
considerao da diferena e da desarmonia entre os campos conceituais e no do
somatrio ou da importao imediata de conceitos de campos distintos. A explicitao
desses campos conceituais diante do confronto provocado pela singularidade e resistncia
da clnica o lugar em que diferenas podem no apenas tornarem-se geradoras da
discusso do que orienta as intervenes clnicas, mas, ainda, interrogar o que elas tm de
aleatrio (LACAN, 1977).
No simples operacionalizar a prticas clnicas de modo a que elas consigam
suportar a tenso entre a manifestao de um sujeito e as teorias que enquadram a sua
observao e a sua escuta, fazendo escolhas de recrutamento de dados que as

39

reproduzem, impedindo o discernimento do detalhe em que se aloca a singularidade que

cada caso coloca fora da pauta. A decorrncia dessa dificuldade a abolio da tenso
entre o singular e o universal, operante na clnica, em funo do que j est categorizado. O
esquecimento da tenso singular- universal privilegia o particular que as teorias nos
oferecem, fazendo da clnica um dispositivo de obturao do desconhecido e no uma
possibilidade de recolher a singularidade atravs do que o clnico testemunha
(VORCARO,1999).
Para que a singularidade do caso possa ser surpreendida e acolhida necessrio
interrogar a experincia e deslocar questes para que a considerao do detalhe do caso
(ALLOUCH, 1995) sirva reelaborao do saber clnico. O mtodo clnico torna-se, nessa
perspectiva, tributrio da considerao de cada caso como constituindo um mtodo prprio
de inscrio do sujeito no lao social. abordagem clnica permitir, ento, os meios para
que este sujeito possa decifrar sua modalidade singular de inscrio.
5 A superviso do acolhimento de solicitantes na prtica do SPA
Os ensaios de articulao terica entre disciplinas a partir da formao do psiclogo
se produzem na esteira do encobrimento de diferenas: a dificuldade dos debates entre
representantes de diferentes pressupostos e/ou matrizes do pensamento psicolgico, o
isolamento das prticas, as disputas conceituais so to corriqueiros que permitem supor a
dependncia desses expedientes para sua manuteno.
Esta constatao, entretanto, no inviabiliza a formao clnica do aluno do curso de
psicologia. O fato de o aluno chegar ao estgio clnico no quarto ano do curso de psicologia
permite que ele tenha conhecimento, circulao e interesse ou adeso a uma das diferentes
matrizes da psicologia. Mas ser ao se encontrar com o solicitante e tentar demarcar sua
posio clnica que o estagirio abordar, efetivamente, os limites e as possibilidades das
teorias que o orientam.
Por isso, a superviso coletiva deve constituir um espao de reconhecimento da
estranheza e da resistncia que a clnica impe compreenso. A superviso onde a
potencialidade da clnica provocadora de interrogaes s teorias, intimando o grupo de
estagirios a se colocarem entre a teoria e o paciente. A superviso assume

lugar

privilegiado de apontamento da diferena, na medida em que h um sujeito implicado em

toda experincia clnica, mesmo numa fugaz insistncia que no permite estabelecer sua
equivalncia, mas que se manifesta. na aposta de seu discernimento que a superviso se
sustenta. A pergunta sobre o sujeito da enunciao deve a tornar-se eixo orientador que
prevalece sobre o enunciado do solicitante, pois este enunciado constitudo a partir de

40

seus efeitos no discurso modalizado pelo discurso dos familiares e amigos, ou dos
especialistas que o conduziram ou o encaminharam ao servio. Assim, o sujeito que se
perfila por traz do discurso enunciado na queixa que deve ser procurado.
Partindo das ressonncias dos ensinamentos da presentation clinique no trabalho
clnico de Jean Bergs (VORCARO, A. e AUDAT, A., 1991, VORCARO, A., 1996 e 1999) a
superviso considerada a partir da possibilidade de resgatar a legitimidade da fala do
solicitante como possibilidade da clnica, configurada na superviso coletiva, em que o
estagirio confronta a fala do solicitante com os discursos do mesmo e com seus prprios
saberes, para situar os pontos de incmodo ou de impasse que aquela fala traz a tona.
Problematizando e confrontando o que se pode distinguir como enunciao do
sujeito, de seu prprio discurso de solicitante e do que o estagirio apreende, produz-se
uma nova perspectiva: em vez de rejeitar os discursos sobre o mal-estar do solicitante e
seus efeitos no outro, o supervisor acolh-las e a investiga nelas a emergncia de seus
lugares de incertezas, equvocos e mal-entendidos para, na submisso de pressupostos
interrogao, transform-las em campo privilegiado de reconhecimento da incidncia do
sujeito. Ao reconhecer a palavra, o supervisor privilegia a fala como enigma de
assujeitamento singular e, ao exercer essa prtica, diante de testemunhos, reduz as
impregnaes imaginrias. Assim, a superviso coletiva configura uma possibilidade de
tomar a fala como lugar de reconhecimento e de testemunho do incompreensvel.
O enunciado do solicitante atualizado pelos estagirios que escutam o caso do
coetneo, que apresenta a queixa e o discurso que a sustenta. As lacunas, contradies,
repeties, surpresas permitem novas aproximaes, iluminando, por vezes, demandas
laterais e mitos que situam o sujeito ou que determinam sua produo sintomtica. Na
medida em que os demais estagirios apontam especificidades da fala nas situaes em
que foram surpreendidos pela singularidade desta, novas lacunas, repeties, contradies
e surpresas provocam indicaes para a formulao de hipteses sobre a lgica de
funcionamento do solicitante e da entrevista. Desse modo, pe-se em cena no apenas o
solicitante, mas cada estagirio, posto que so intimados a explicitar o modo como a
referncia terica est operando nas incidncias ressaltadas.
Instigado pelo supervisor interlocuo, na presena de um terceiro multiplicado (os
outros estagirios), cria-se a exigncia de que o estagirio fale sobre sua experincia
especfica. Nesse ato, o supervisor explicita a expectativa clnica de que ele articule sua
hiptese sobre a demanda do solicitante, reconhecido como tendo algo a dizer. O supervisor
convida o estagirio a se posicionar em relao queixa do solicitante e procura aproximar-

41

se da dificuldade reconhecida por ele. Mas o supervisor tambm justifica suas perguntas
localizando seu prprio desconhecimento sobre a singularidade que a se transmite. Na
especificidade da formulao da queixa do solicitante, pelo estagirio, so apontados
significantes que introduzem o desdobramento de narrativas, em que mitos, dificuldades,
rituais e expectativas so apresentados. As concepes do estagirio so escutadas e
debatidas com os demais. Assim, os comentrios, as questes, a comparao com falas
de outros estagirios e as posies pessoais do supervisor tambm comparecem,
sustentando a interlocuo com o caso. Aquilo que escapa coerncia do discurso
intencional do solicitante e do estagirio sublinhado, repetido ou prolongado: o que
evidencia heterogeneidade na fala ressaltado ou estendido. A interlocuo marcada
basicamente pelo lugar de interrogao da opacidade do dito como campo desconhecido,
evidenciando o no compreender, numa aposta na possibilidade de o estagirio ir alm do j
dito.
Em situaes de limite da continuidade discursiva, o supervisor escande as falas
deixando incidir outras situaes clnicas ou abordagens distintas da que est em pauta,
antes de o estagirio reconstituir o j dito ou de o prprio supervisor responder a uma
questo rearticulando-a. A expectativa do estagirio em superar as dificuldades, as
tentativas j feitas e seus efeitos precedem uma proposta de encaminhamento das prximas
sesses so a tratadas. As hipteses e questes sobre o funcionamento do solicitante e
sobre a interveno do estagirio so discutidas com o grupo de estagirios, a partir da
posio em que este se coloca na sua lgica discursiva.
Nessa modalidade de superviso clnica pode-se considerar essa prtica como o
testemunho da dinmica fantasmtica do inconsciente em ato, apreendido sob trs
incidncias, nas quais o campo transferencial singular (DOREY .1990): o testemunho do
sofrimento dado pelo discurso do paciente, reatualizado pela presena dos outros
protagonistas; o testemunho da relao do supervisor ao inconsciente e teoria; o
testemunho do grupo de estagirios que impe-se como instncia simblica, constituindo
um olhar terceiro que medeia a relao estagirio/supervisor, represando o imaginrio dessa
troca, caucionando e conferindo ao dizer uma nova eficcia (PORGE, 1986). A aposta no
reconhecimento e a intimao inscrio subjetiva operados pela relao supervisorestagirio-grupo precipitam, nos efeitos da fala, a constituio de demarcaes de limites
tericos, impasses institucionais e demandas subjetivas anteriormente capturadas em
queixas.
Os efeitos do supervisor no superam impasses nem lhe do a ltima palavra. Ao
conferir legitimidade a teorias trazidas pelos estagirios para compreender situaes

42

clnicas, constitui e encontra nesses impasses o campo privilegiado de interveno. Afinal,

este o movimento repetido na experincia clnica, em que a singularidade do caso aponta
impasses imprevistos.
6 - Novos impasses
Muitas so as dificuldades e interrogaes que se mantm nessa prtica de estgio. O
dimensionamento entre a adminstrao

e a prtica clnica so insistentes limites ao

atendimento. O grande volume de estagirios e de solicitantes est sempre constrangido

pela insuficincia: de espao, de formao, de superviso, de sistematizao, de pesquisa e
de disposio pessoal. Esse limite inexorvel implica improvisaes constantes e
equacionamentos provisrios.
Essa tentativa de fazer incidir o discurso psicanaltico, pela via da posio do clnico,
em prticas da psicologia, no pretende formar analistas, mas a introduzir a sustentao da
heterogeneidade terica e da alteridade implicada na experincia como condio de
possibilidade de prticas psicolgicas e, tambm, da prpria psicanlise. Opera, ainda, o
resgate da clnica, esquecida nas prticas que se ancoram na tcnica supondo nela o lcus
da cincia: tornar o desconhecimento formulvel;

criar um campo de interrogao s

teorias; expor enigmas da experincia clnica; enfim, demarcar o indizvel presente na

linguagem colocando-o a trabalho.
Entretanto, se essa prtica permite que o solicitante trate a queixa e localize sua
prpria demanda, distinguindo sujeito-sintoma do lao social e sintoma-do-sujeito singular,
para privilegiar o acolhimento da singularidade, esse movimento nem sempre encontra
possibilidades concretas de desdobramento num processo teraputico longitudinal: muitas
situaes clnicas ficam descobertas pela restrio da continuidade da formao
universitria. Como sabemos, no se forma plenamente nenhum clnico no tempo dedicado
ao estgio, no curso de psicologia. Isso cabe a cada um.

Referncias Bibliogrficas
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43

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sade e pesquisa, Maring (2009no prelo).

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_____ e Audat, A. - Quelques remarques sur la consultation publique du Dr. Bergs, Memoire de
Stage, Paris, 1992 (mimeo), Biblioteca da DERDIC-PUCSP
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processo de interveno, Ancona-Lopes (org.) So Paulo, Corts, 1996.
_____, Sobre a clnica Interdisciplinar, em Crianas na psicanlise: clnica, instituio, lao
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_____, O estatuto do dado lingstico como articulador de abordagens tericas e clnicas,
Caderno de Estudos lingsticos 38, Leite, N.(org.) UNICAMP, Campinas, 2000
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2007.
Zenoni, A., Qual instituio para o sujeito psictico, Revista de Sade Mental Abrecampos,
Belo Horizonte, Instituto Raul Soares, Fhemig, ano 1, n. 0, 2000

44

R3 em Psiquiatria: A Viso do Residente

Sheila Cardoso Rosa1
Resumo: A residncia mdica considerada uma modalidade de ensino de psgraduao sob a forma de curso de especializao. Em 1983, a comisso nacional de
residncia mdica (CNRM) definiu os critrios para o programa de residncia mdica em
psiquiatria, o qual tinha como durao dois anos. Com o passar do tempo ficava cada vez
mais evidente a dificuldade em dar conta de um contedo terico e prtico crescente, sem
que se estendesse o tempo de treinamento. Em 2000, a Associao Brasileira de
Psiquiatria, juntamente com os coordenadores de programas de residncia mdica e a
Associao dos Mdicos Residentes do incio a uma campanha a fim de se estender a
durao do programa para trs anos. O presente artigo traz de forma cronolgica como se
deu essa conquista no final do ano de 2005 e a viso do residente que completa esses trs
anos de formao.
Palavras-chave: residncia mdica, CNRM, programa de residncia mdica em
psiquiatria.
Abstract: The medical residence is considered a modality of education of aftergraduation under the form of specialization course. In 1983, the national commission of
medical residence (CNRM) defined the criteria for the program of psychiatry residence,
which had as duration two years. With passing of the time the difficulty to give account of
increasing a theoretical and practical content was each time more evident, without the
training time was extended. In 2000 the Brazilian Association of psychiatry, together with the
coordinators of programs of medical residence and the association of the resident doctors of
the beginning to a campaign in order to extend the duration of the program for three years.
The present article brings of chronological form as if it at the end of the year gave this
conquest of the 2005 and vision of the resident that complete these three years of formation
Keywords: medical residence, CNRM, program of psychiatry residence.

A residncia mdica uma modalidade de ensino de ps-graduao sob a forma de

curso de especializao. Seu objetivo o aperfeioamento do mdico recm-formado em
diferentes ramos da atividade mdica e tem como principal caracterstica o treinamento em
servio, sob a orientao de profissionais qualificados em instituies de sade

Mdica residente do CEPAI/FHEMIG

45

universitrias ou no. Tem sido reconhecida como uma forma eficiente de treinamento
profissional.1
O primeiro programa surgiu nos Estados Unidos, em 1889, no Johns Hopkins
Hospital. No Brasil, o primeiro programa foi em ortopedia, implantado no Hospital das
Clnicas da USP, em 1945, trs anos depois, no Instituto de Previdncia e Assistncia ao
Servidor do Estado do Rio de Janeiro (Ipase) iniciou-se o programa de psiquiatria.
A Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM) foi criada em 1977, e os
requisitos mnimos para a residncia em psiquiatria foram assim definidos em 19832:
* Dois anos de RM 2800h/ano
50% ambulatrio
20% internao (total/parcial)
10% urgncias
Curso de psicofarmacologia
Estgios obrigatrios em neurologia e sade mental
Estgios optativos.
Em 1991, a Fundao do Desenvolvimento Administrativo (Fundap) publicou o
Documento de Trabalho no 51: "Requisitos Mnimos de um Programa de Residncia Mdica:
Competncias em Psiquiatria", resultado de um consenso de representantes da Fundap,
CNRM, Associao Brasileira de Psiquiatria, professores e mdicos de PRM credenciados
pela CNRM e de programas no-oficiais de treinamento (estgios), universitrios ou no, do
Estado de So Paulo.3
Atravs desse documento pode-se verificar a grande variao quanto aos objetivos dos
diversos programas de residncia mdica (PRM) paulistas. Enquanto algumas residncias
tinham como objetivo estimular a carreira universitria, outras capacitavam o residente para
o trabalho na rede pblica. Diante de discrepncias importantes entre as exigncias da
CNRM e a prtica da residncia em psiquiatria no Estado de So Paulo, no qual estavam
localizados alguns centros formadores do pas, Professor Calil e Dr. Contel realizaram o
ESTUDO DOS PROGRAMAS DE RESIDNCIA MDICA EM PSIQUIATRIA DO ESTADO
DE SO PAULO NO ANO DE 19933 O objetivo era verificar o cumprimento das exigncias
mnimas estabelecidas pelos rgos normativos.
Estudaram-se sete programas de residncia mdica em psiquiatria do Estado de So
Paulo, por meio de visitas locais, entrevistas semi-estruturadas e questionrios realizados
com amostra de residentes e de preceptores, verificando-se a existncia de treinamento em

46

servio em ambulatrios, internao, urgncias e estgios em neurologia e sade mental,

alm de curso de psicofarmacologia.
Entre os resultados obtidos alguns pontos merecem ser destacados:
a)

Estgio em neurologia ocorria em apenas 43% dos programas, apesar de ser

obrigatrio;

b)

No havia estgio em programa de sade mental e o mais interessante, a

grande maioria das residncias no sabia no que se consistia esse
estgio.

c)

O curso obrigatrio de psicofarmacologia era ministrado em todos os PRM

com carga horria variando entre 4 a 86 horas anuais.

d)

O clube de revista, dedicado leitura de textos de atualizao, e uma

exigncia da CNRM, existia em apenas 43% dos PRM.

Outra discrepncia era quanto descrio da forma como o residente era avaliado
nos diversos PRM: Avaliaes formais se davam em menos da metade dos programas e a
freqncia dessas avaliaes variavam entre diria, semestral, anual e at mesmo bianual.
Entre os objetivos profissionais dos residentes estavam a docncia e pesquisa na
universidade (66,6%) e a medicina privada em consultrios (58,3%). Apenas 25% referiram
o desejo de trabalhar em servio pblico.
Ao final do estudo pde-se concluir que as modalidades de treinamento no eram
cumpridas integralmente como propostas pelos rgos normativos e que os representantes
desses rgos deveriam definir o perfil de habilidades desejado na formao do psiquiatra,
padronizando o treinamento e as avaliaes.
Passado o tempo, ningum se conformava mais com os antigos critrios. Na prtica,
os programas de residncia em psiquiatria foram frente, introduzindo novos cursos e
estgios, medida que o conhecimento e os servios foram se aperfeioando. Isto ocorreu,
por exemplo, na rea de interconsulta, que, h dez anos, j era prtica corrente em 90% dos
programas e curso obrigatrio em 55% deles.2
Vrias sociedades de especialidades, incluindo a ABP, reivindicavam um aumento no
nmero de anos obrigatrios em suas residncias. No entanto esbarrava-se em trs
problemas: financiamento, ou seja, bolsas para mais um ano de residncia; necessidades
da sociedade, que no poderia aguardar por um superespecialista e a competncia das
instituies onde ocorre o treinamento.

47

Em maio de 2001, a Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM) reuniu-se

em Braslia com representantes das associaes de 35 especialidades mdicas, a fim de
reformular os requisitos mnimos para o credenciamento de programas de residncia
mdica. Nesse encontro, h muito esperado, a Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP)
encaminhou suas sugestes, derivadas de um grupo de trabalho e de uma enquete nacional
realizada junto a todos os coordenadores de programas e professores titulares de
psiquiatria.
Alm dos trs anos sugeridos pela ABP outras propostas eram: seleo em duas
fases (eliminatria e classificatria); cinco cursos obrigatrios (psicopatologia, psiquiatria
clnica, psicofarmacologia e outras terapias biolgicas, psicoterapia, desenvolvimento
humano); estgios obrigatrios (ambulatorial, incluindo servio extra-hospitalar; internao;
emergncia; interconsulta; neurologia); avaliao ao final de cada estgio (conhecimento,
habilidades, atitude).2.
Apesar de todos os argumentos utilizados pela ABP, os representantes da CNRM
ainda justificavam que nem todas as instituies seriam competentes para prolongar por
mais um ano seus programas com qualidade e que ainda no estava no momento de se dar
esse passo. Com essa justificativa foi negado os trs anos e aceito as outras propostas.
Mesmo diante dessa negativa, a ABP continuou trabalhando para a melhoria da formao
do futuro psiquiatra.
Em 2002, a Associao Mundial de Psiquiatria (WPA) publicou o World Psychiatric
Association Institutional Program on the Core Training Curriculum for Psychiatry, fruto de
intenso debate entre especialistas e em grande parte baseado no resultado de um
levantamento conduzido pela prpria WPA sobre programas de residncia em psiquiatria de
todo o mundo Statistical Report of the International Survey on Graduate Training in
General Psychiatry. Nele, pela primeira vez, a WPA define recomendaes mnimas para
um currculo de especializao em psiquiatria, incluindo partes terica e prtica. Dentre
estas, destacam-se uma durao mnima de trs anos para residncia em psiquiatria geral,
em perodo integral e incluindo um mnimo de seis meses em neurologia e medicina interna;
um mnimo de seis meses de estgios opcionais; ensino englobando todas as idades do
ciclo de vida do ser humano, e obrigatoriedade de estgios especiais em emergncias
psiquitricas, lcool e drogas, reabilitao, psiquiatria forense e distrbios do aprendizado. 4
Assim, verificou-se que os modelos de residncia mdica em psiquiatria no Brasil
encontravam-se defasados em relao formao preconizada pela WPA e observada em

48

diversos pases, mesmo na Amrica Latina, a Argentina, por exemplo, j se preparava para
o quarto ano de residncia mdica em psiquiatria.
Dessa forma, o debate que j se fazia sobre a reestruturao da especializao em
psiquiatria no Brasil foi ganhando foras. Baseava-se em:
1) Recomendaes da WPA;
2)

Durao mnima de trs anos, considerando-se, porm, a possibilidade de maior

1durao em instituies com estrutura capacitada para tal;

3) Currculo flexvel para adaptar-se s novas circunstncias que surgem

diariamente, considerando tambm as diferenas regionais de cada escola
mdica ou servio;
4) Estgio em neurologia e sua durao;
5) Contedo programtico diversificado, incluindo neurocincias, psicopatologia,
filosofia, teorias psicodinmicas, psicofarmacologia, discusses de artigos
cientficos e bases tericas da psiquiatria clnica;
6) Estgio psiquitrico em todos os nveis de atendimento ambulatorial,
enfermaria, reabilitao, hospital-dia e comunitrio;
7) Obrigatoriedade do ensino de psiquiatria infantil, geritrica e forense, de
interconsultas e lcool e drogas;
8) Ensino terico e prtico de psicoterapia, possibilitando o contato do residente
com linhas teraputicas diversificadas, incluindo abordagens individual, conjugal,
familiar e em grupo;
9) Carga horria reservada para reas optativas, permitindo ao residente realizar
intercmbios, aprofundar-se em alguma rea de interesse ou iniciar atividade de
pesquisa;
10) Subespecializao atravs da regulamentao de programas de residncia
mdica em psiquiatria infantil, psiquiatria geritrica, psiquiatria forense,
psicoterapia e outras.4
Em 2003, em mais uma tentativa, a ABP consultou todos os PRM em Psiquiatria do
Brasil, a Associao dos Mdicos Residentes, e as suas federadas, para opinarem sobre o
novo programa. Vrios outros documentos serviram de fonte
para que a comisso de residncia mdica da ABP pudesse enfim, no dia 18 de outubro de
2005, na plenria da CNRM, aprovar a proposta de trs anos obrigatrios na residncia
mdica em psiquiatria, que entraria em vigor a partir de 2007.

49

Em fevereiro de 2007 novos residentes de psiquiatria em todo Brasil iniciam ansiosos

um novo programa que, na verdade ainda no estava estruturado nas instituies. A
primeira pergunta a ser feita naquele momento foi: Seria um ano a mais que se enquadraria
no atual programa ou todo o programa deveria ser reformulado? Do ponto de vista das
instituies que oferecem os programas de residncia mdica em psiquiatria, seria mais fcil
manter um programa j estruturado h vrios anos e apenas acrescentar o terceiro ano, no
entanto na viso dos residentes fazia-se urgente a mudana de todo o programa curricular a
fim de se ter uma formao, a mais prxima possvel dos novos requisitos mnimos recmaprovados pela CNRM.
Em Belo Horizonte, as trs instituies que oferecem residncia em psiquiatria
possuem programas de residncia mdica distintos, com alguns pontos de interseco. Os
residentes que fazem parte dessa primeira turma que concluram a residncia em janeiro de
2010, aps trs anos de programa tm opinies diversas quanto o real ganho na formao
com o acrscimo de mais um ano.
H de se considerar que essa primeira turma de residentes teve que lidar no s
com a expectativa de ter um ano a mais no novo programa, mas tambm com o perodo de
adaptao da instituio na qual ele iria realizar sua residncia. A adaptao no s de
infra-estrutura, mas tambm a disponibilidade dos coordenadores e preceptores em
transformar o velho programa, j estabelecido em um novo programa que exigiria de
todos, vrias mudanas.
Considero que um ano a mais no programa de residncia mdica em psiquiatria se
faz muito importante tendo em vista a grande complexidade dessa especialidade, que
envolve todos os ciclos da vida; permite abordagem em todos os nveis de atendimento
(ambulatorial, enfermaria, reabilitao, hospital-dia e comunitrio), alm de ter vrias
abordagens teraputicas como individual, conjugal, familiar e em grupo.
Enfim, o que se espera que depois de todo o esforo realizado pela ABP na
aprovao desse novo programa, o mesmo no fique esquecido. Que se possa t-lo como
um guia para definir o perfil de habilidades desejado na formao do psiquiatra, para
obteno de treinamento padronizado e para uma avaliao mais objetiva do processo de
ensino. No se pode permitir que daqui alguns anos, novos trabalhos apontem as mesmas
discrepncias nos programas de residncia mdica em psiquiatria apontadas no trabalho do
Prof. Calil e Dr. Contel de 1993.
O papel do residente nesse processo de fiscalizao do programa se faz muito
importante, pois dever e direito cobrar dos preceptores e coordenadores das residncias o

50

cumprimento do mesmo, respeitando, claro as particularidades de cada instituio. Dessa

forma, juntos buscamos um profissional qualificado, mais bem preparado para lidar com as
angstias e alegrias que essa especialidade nos traz.
Referncias bibliogrficas:
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2- Botega N. Residncia Mdica: como melhorar sem os trs anos? Rev. Bras. Psiquiatria.
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3- Calil L, Contel J. Estudo dos programas de residncia em psiquiatria do Estado de So
Paulo no ano de 1993. Rev. Bras. Psiquiatria. 1999 Set;21(3).
4- Coelho B, Zannet M. Residncia em psiquiatria no Brasil: uma contribuio para o
debate. Rev. Bras. Psiquiatria.2005 Mar; 27(1).

51

Tcnica Audio-Visual Cinsica no Trabalho com Portadores de Transtornos

Graves da Fala e Comunicao
rica Gomes Fornero1
Resumo: O presente artigo apresenta tcnica utilizada no trabalho fonoaudiolgico
com indivduos autistas, bem como outros portadores de dificuldades graves

de

comunicao comrbidas com hiperatividade e distrbio de comportamento. Est inserida

no Projeto de Terapia Intensiva da Comunicao (Projeto TIC) e no Programa de Trabalho e
Interveno intensivos da Comunicao do Autista (Programa TIICA) do Centro Psquico da
Infncia e Adolescncia (CEPAI), surtindo bons resultados. um mtodo de estimulao
que envolve a associao trade e concomitante de material verbal, visual e cinsico,
seguindo passos criteriosos, sendo constitudo por quatro fases dotadas de objetivos
especficos e interdependentes. Os critrios so sistemticos, sendo esquematizados de
maneira a permitir que o indivduo assuma condutas simblicas e lingusticas para cumprir
objetivos e realizar desejos, executando papel ativo e comunicativo organizado. A tcnica
auxilia no desenvolvimento de noes de causa e efeito importantes, alm de mecanismos
atentivos e perceptivos determinantes formao de uma estrutura mental de palavras
(vocabulrio auditivo), providencial ao surgimento da fala.
Palavras-chave: formao de registros mentais auditivos, aquisio de condutas
comunicativas adequadas, aquisio da fala, autistas, indivduos com distrbios graves de
comunicao.
Abstract: This article presents a technique used in the phonoaudiological treatment
of autists, as well as other individuals with severe communication disorders associated to
hyperactivity and behavior disorders. This technique is being used with good results at
CEPAIs (Psychic Center for Childhood and Youth) both TIC Project (Communication
Intensive Care Project) and TIICA Program (Intensive Intervention and Treatment Program
for Autists Communication). It can be defined as a stimulation method, which is oriented by
judicial steps, made up of four phases with specific and interdependent purposes, and which
comprises the simultaneous trinity of verbal, visual and kinesic material. The criteria are
systematic, arranged in such a way as to allow the individual to endue symbolic and linguistic
behavior, in order to fulfill goals and wishes, thus playing an active and communicative role.
The technique helps develop important cause and effect notions, in addition to attentive and

Fonoaudiloga do CEPAI/Criadora da Tcnica udio-Visual-Cinsica.

52

perceptive mechanisms, which are vital to the formation of a mental and verbal structure
(auditory vocabulary), the last being providential to the rise of speech.
Key Words: judicial approach, formation of the auditory vocabulary, acquisition of
suitable communicative behavior, autists with severe communication disorders.

Introduo
Essa tcnica consiste numa abordagem eficaz para desenvolver parmetros
cognitivos, atentivos, perceptivos, psicomotores, prxicos, simblicos e lingusticos, ou seja,
funes neuropsicolgicas imprescindveis habilidade de falar. Sem o desenvolvimento
prvio dessas habilidades

invivel o surgimento de linguagem verbal organizada,

pragmtica e/ou dotada de funo comunicativa, inclusive, o resultado primordial da tcnica

a manifestao da fala aps um tempo de utilizao.
O momento do surgimento da fala varia de caso a caso, sendo importante salientar
que houve casos de mutismo total em que a fala inusitadamente apareceu na 3 sesso de
aplicao (1 fase da tcnica), tempo mnimo notado at ento. H casos em que ela
apareceu aps trs meses de terapia e interveno, outros aps sete, oito ou mais, alm
daqueles em que ela no surgiu. No entanto, mesmo quando a fala no aparece, muitos
nveis de melhora so nitidamente observados.
A tcnica tratada aqui eficaz no trabalho da comunicao de qualquer indivduo
com tal dificuldade, principalmente nos casos considerados graves, como os Transtornos
Invasivos do Desenvolvimento, Autismo, e outros que demandam atuaes teraputicas de
carter mais repetitivo ou intervenes que influenciem aspectos neuro-lingusticos e
comportamentais prprios destas condies, por agir com foco em

inabilidades mais

correlatas a elas.
A tcnica prope a formao de uma linguagem interna composta de imagens
mentais auditivas verbais, dotadas de significado de causa e efeito, bem como a elaborao
e produo autnoma de aes comunicativas e simblicas, o que construdo durante o
processo de tratamento.

Origem da tcnica
Esta tcnica foi criada atravs da constatao de que indivduos que manifestam
dificuldades severas de comunicao apresentam:

53

- Distores perceptivas impedindo uma correta decodificao da palavra e que interferem

na formao da linguagem interna de forma que os registros

mentais auditivos

formados no transcrevem exatamente as caractersticas reais da palavra recebida do

meio. Dessa forma esses indivduos possuem carncia de material auditivo adequado a
nvel psquico para ser concretizado em fala.
- Maior latncia e/ou interrupes no processamento auditivo central dos estmulos verbais
captados do ambiente, o que acarreta: dificuldade em identificar a presena da palavra e
seu conjunto de sons;

inabilidade em

perceb-la auditivamente, ou seja, seus

traos fonolgicos, fonticos e semnticos e ,portanto em registra-la corretamente a nvel

mental e dficit quanto noo de tempo e durao das locues verbais, o que
interfere na percepo de incio, meio e fim satisfatria das mesmas .

- Dificuldade em atribuir funo comunicativa e social s palavras, ou seja, de troca com o

meio,

o que comumente substitudo por condutas manipulativas

e socialmente

inadequadas para se fazer entender, realizar desejos e satisfazer necessidades.

- Apraxia simblica: inabilidade em elaborar cdigos dotados de significados sociais como
mecanismo de interao com o ambiente.

Objetivos
O objetivo central da tcnica desenvolver a comunicao a partir da aquisio de
compreenso auditiva e execuo de condutas simblicas dotadas de funo comunicativa,
assim como de fala.
Diante da sintomatologia de empecilhos para o desenvolvimento de habilidades
comunicativas e fala, foi necessria a criao de uma metodologia teraputica focada em
tais detalhes de sintomas, a fim de atingir os objetivos especficos:
1

Promover

formao

gradativa

de esquemas

auditivos verbais a

nvel

mental dotados de significado.

2

Mostrar que a palavra existe e que a mesma nomeia coisas, acontecimentos e

eventos.
3

Possibilitar insights, instalando uma aprendizagem inconsciente de que desejos e

necessidades s se realizam quando a palavra ocorre.

4

Desenvolver a percepo de que a palavra uma ferramenta concretizadora de

desejos individuais e pr-requisito de acontecimentos especificamente desejveis, sendo a

causa de efeitos almejados, ou seja, ela a chave de eventos queridos.

54

Desenvolver aes simblicas espontneas e adequadas com o objetivo de se

comunicar e responder perguntas: esquemas comunicativos (aquisio da 2a etapa da 1

fase).
6

Minimizar birras e atitudes scio-nocivas, sanando o distrbio de comportamento.

7 Prover a aquisio de esquemas de causa e efeito comunicativos.

8

Trabalhar as categorias sintticas bsicas para o desenvolvimento da compreenso

e comunicao: Substantivos (objetos/coisas), verbos (aes), advrbios de lugar (lugares)

e sujeito (pessoas).
9

Permitir a compreenso de palavras interrogativas bsicas e execuo de respostas

perante as mesmas.
10

Desenvolver noo de tempo e durao da palavra, enfatizando a percepo de seu

fim para que este seja marcador do incio de acontecimentos.

11

Trabalhar a funo comunicativa da fala, principalmente nos casos em que ela

quantitativamente presente , mas no assume papel de troca social, sendo apragmtica e

ecollica, como na Sndrome de Asperger, por exemplo.

Materiais e estratgias
Estmulos Sensibilizadores: Desejos e querncias individuais de cada paciente que
so coletados da famlia. So representados por substantivos, verbos, advrbios de lugares
e

sujeitos,

pragmtico de

individualmente

necessrios

inter-associao coerente

ou
de

desejados,

dispostos

significados.

num esquema

Pesquisa-se

que

particularmente ele gosta no que diz respeito a coisas (objetos), aes, lugares e pessoas
para serem usados como provedores de ao motriz (ato de busca), a qual ser
transformada em linguagem verbal e atitude simblica, como pode ser visto adiante na
descrio tcnica. Enfim, os estmulos devem ser desejados para que ele tenha atitudes
direcionadas, as quais sero transformadas em comunicativas, atravs da tcnica.
Atividades da Rotina (obrigaes e necessidades): A habilidade de comunicar deve
estar presente em todos os eventos naturais, devendo ser desenvolvida dentro das
dinmicas de vida, como por exemplo, em atividades de higiene, alimentares (lanche,
almoo) e lazer, as quais envolvem coisas, lugares e pessoas relacionadas.
Pastas

Vsuais-Lingusticas:

Material

visual

fotogrfico

que

transcreve

os

substantivos, aes , lugares e pessoas que fazem parte do cotidiano do indivduo,

associados entre si conforme o contexto. Ex:Pasta Higiene, Pasta Almoo , Pasta Rua ,
Pasta Lazer , etc.

55

Modelagem Motora: Marcao corporal, dos fonemas e slabas que formam as

palavras, atravs de gestos simblicos e dedadas demonstrativas em objetos ou pastas
visuais lingusticas, o que varia de acordo com o nvel simblico e perceptivo de cada
um.
Iniciao Fonmica Rpida: Execuo de prolongamentos fonmicos associados a
cada marcao cinsica corporal, variando e alternando ocorrncia, durao, velocidade e
permanncia.

Procedimento tcnico
A

Tcnica

Audio-visual-cinsica cumpre

os

objetivos

descritos

considerando traos particulares do comportamento geral observado nesses indivduos,

principalmente o atentivo, perceptivo, auditivo e comunicativo atravs de quatro fases:
1 fase: composta por cinco etapas que so efetuadas de forma subsequente e rpida
numa nica aplicao, pelo terapeuta ou co-terapeutas.
Etapa1: Execuo de modelo auditivo contextualizado: Envolve a produo de frases
verbais afirmativas iniciadas com o pronome "Eu" coerentes com atividades do cotidiano e
pulses internas (desejos) individuais, vigentes no momento da aplicao. Elas so ouvidas
pelo paciente paralelamente ocorrncia de um evento cotidiano ou desejo demonstrado.
Etapa 2: Produo de frases interrogativas providas de locues padronizadas condizentes
com a categoria sinttica da resposta envolvida na questo.
Quem? : se a resposta for uma pessoa.
Onde? : se a resposta for um advrbio de lugar.
O que? : Se a resposta for um substantivo.
Fazer? : Se a resposta for um verbo ou ao.
Etapa 3: Modelagem motora da atitude simblica solicitativa (perante um desejo/estimulo
sensibilizador ou necessidade) ou responsiva (diante uma pergunta) associada Tcnica de
Iniciao Fonmica Rpida com silabao de forma despertar , regular , coordenar e
controlar as atitudes comunicativas necessrias.
Etapa 4: Produo da palavra inteira, para que a mesma seja ouvida e percebida
sinteticamente .
Etapa 5: Promoo do acontecimento desejado ou necessrio imediatamente aps a
execuo da atitude simblica e percepo da palavra de forma global.

56

Explicao tcnica
Etapa1 (Input auditivo Puro)
O paciente, repetidamente, ouve uma locuo frasal iniciada pelo pronome "Eu,
coerente ao objetivo a ser cumprido ou desejo, o que transcreve o pensamento auditivo que
todos ns temos sobre os acontecimentos de nossa vida, nossos atos e o que queremos.
Ex.:

Eu vou lavar as mos

Eu quero bala
Tal estratgia atua na formulao lingustica do pensamento, desenvolvendo a

capacidade de pensar por palavras e, portanto, logo ser capaz de regular seus atos. Esta
habilidade adquirida atravs de um trabalho de fora (enunciao ouvida contextualizada)
para dentro, onde construdo um interior psquico verbal latente, para ser pouco mais
tarde expresso em atitudes comunicativas.
Etapa 3(Input udio-visual-cinsico): Modelagem da Ao demonstrativa, simblica e/ou
Resposta.
Imediatamente aps a estimulao do pensamento verbal ouvido (1a etapa) ou
pergunta (2a etapa), contextualizados a uma querncia ou evento de vida, modela-se no
corpo do paciente uma atitude coerente simblica dotada de funo comunicativa solicitativa
ou responsiva, associada aos seguimentos prolongados dos sons da palavra trabalhada
(Iniciao Fonmica Rpida).
Movimentos corporais gestuais e demonstrativos so feitos com o indivduo, sendo
cada fragmento de movimento correspondente a uma slaba da palavra ouvida e envolvida
no contexto em questo, havendo uma concomitncia de inputs cinsicos, visuais e
sonoros.
O input visual representado por pastas compostas por fotos e cores que significam
verbos, lugares, pessoas e substantivos, semanticamente interrelacionados aos objetivos
rotineiros de vida e desejos individuais. O input cinsico veiculado pela modelagem
motora, a qual pode ter carter demonstrativo, gestual ou de deslocamento. O primeiro
refere-se a movimentos com os dedos direcionados ao material fotogrfico das pastas
lingusticas, o segundo, a gestos convencionais e sociais (tchau, oi, embora, eu, jia) e o
terceiro imposio de direcionamento organizado pelo ambiente, quando o efeito
envolvido na situao de terapia a chegada em algum lugar.
A

seqncia

de

movimentos

termina

quando

palavra

termina.

Gradativamente trabalha-se a capacidade de pensar por palavras, iniciar uma conduta

57

simblica e administr-la num esquema de incio, meio e fim, estando a palavra sempre
presente. Nenhum acontecimento se concretiza sem a presena da palavra.
Etapa 2 : Input Auditivo Sinttico Ativador da Ao. As palavras sintticas funcionam como
marcadores sendo a ultima locuo da pergunta.
O que voc vai fazer?
Voc quer o que?
Na medida em que uma ao corporal simblica (3a etapa) instigada
imediatamente aps as palavras interrogativas prprias da segunda etapa, gradativamente
adquire-se a habilidade de iniciar uma resposta espontnea toda vez que as mesmas forem
ouvidas, estabelecendo o esquema de troca.
Etapa 4: Percepo global da palavra , propondo a noo sinttica da mesma.
Etapa 5 (Reforo Positivo): A partir do momento que acontecimentos desejados ou
necessrios ocorrem somente aps a palavra que foi ouvida (tanto em segmentos quanto
sinteticamente) e a atitudes socialmente adequadas (ainda modeladas),cria-se o insight de
que so elas que movem a vida .
Dessa forma cria-se a filosofia do Eu fao e aconteo e do Eu sou gente que faz,
de forma natural, o que facilita a autonomia das mesmas mais tarde (Fase 2)

Consideraes Importantes:
Principalmente no inicio do trabalho as intervenes da primeira e terceira etapas s
podem ser efetuadas aps haver iniciativa espontnea de busca do alvo desejado por parte
do paciente. Ou seja, jamais se deve toc-lo, iniciando a modelagem motora ou a frase com
o pronome Eu, sem primeiramente haver algum sinal corporal de que h o desejo. Deve-se
aguardar sua iniciativa de busca, caso contrrio o indivduo fica dependente da interveno
do tcnico para iniciar a conduta comunicativa, o que o contrrio do que se pretende.
O objetivo independncia e autonomia comunicativa e na maioria das vezes o sinal
mais comum uma ao motriz direcionada ao alvo querido, envolvido no contexto. Tal
necessidade justifica a importncia dos estmulos teraputicos serem realmente
sensibilizadores para que a busca motora seja ativada.
A postura para interveno da modelagem motora deve-se dar atrs do indivduo,
importante que o paciente no tenha viso e, portanto, conscincia da aplicao, o que
facilitar a instalao da atitude gestual ou demonstrativa autnoma mais rapidamente.

58

O efeito descrito na etapa cinco deve se concretizar o mais rpido possvel, ou seja,
imediatamente aps a etapa quatro, a fim de assegurar a percepo de que a palavra a
causa do que se quer ou se precisa.
2a Fase:
-Amenizao da intensidade e quantidade da Modelagem motora.
- Maximizao da Iniciao Fonmica Rpida.
Quando observado no paciente um comportamento cooperativo s modelagens
assim como nveis de atitude motora e fluncia intencional dos movimentos, suaviza-se
gradativamente as pistas instigadoras dos mesmos.
Diminui-se a quantidade de modelagem dando maior nfase nos segmentos de sons
das palavras e seus prolongamentos, fazendo com que estes reinem sobre o controle da
produo das aes simblicas em detrimento ao contato corporal.
A palavra comea a ser o estmulo principal. Toca-se cada vez menos o paciente
transferindo o contato corporal para o antebrao e cotovelos, e assim por diante, at aboli-lo
completamente.

3a Fase:
Representa o estgio onde o indivduo adquiriu autonomia de conduta, sendo capaz
de iniciar as aes demonstrativas e gestuais sociais trabalhadas, por elaborao e
produo cinsicas prprias, coerentes com os contextos e querncias. capaz de
coordenar sozinho tais condutas no ritmo e tempo da palavra ouvida e contextualizada
situao. Olha para o objeto demonstrado (foto ou objeto em si) perdurando at o trmino da
palavra, denotando ntida melhora da ateno auditiva e visual seletiva, alm de se
direcionar organizadamente aos objetivos.
A situao dessa fase terapeuticamente confortvel, por no haver muita quebra
de equilbrio. um perodo de exerccio das aprendizagens at ento adquiridas, onde se
atinge nveis cada vez mais satisfatrios no que diz respeito automatizao das
habilidades comunicativas j desenvolvidas.

4a fase:
Estimulao centrada na produo de fala. Os procedimentos tcnicos desta fase
so executados quando a fala no surgiu espontaneamente nos estgios anteriores,

59

consiste em alternar a ocorrncia da palavra e seus fragmentos sonoros com o silncio.

Cria-se um jogo sonoro onde ora ela ocorre, ora no e ora insuficientemente (sem seu
trmino), diante das condutas gestuais e demonstrativas j internalizadas como meios
comunicativos e, portanto produzidas fluentemente.
medida que j foi entendido pelo paciente que os acontecimentos esperados da
rotina ou os desejados somente se concretizam com a presena da palavra, a tendncia
observada a tentativa de produzir fala a fim de buscar a palavra que no se faz mais
sempre presente. uma fase de quebra de equilbrio, visto que o esquema de
previsibilidade desta presena no ocorre mais.
Outra abordagem prpria dessa fase consiste em interromper o movimento dos
dedos ou algum gestual, paralizando-o em um dos seus segmentos e prolongando o som
fonmico silbico relacionado ao mesmo, sem permitir sua finalizao. A tentativa adotada
pelo indivduo a de provocar a continuao da palavra e seu fim atravs da produo
inconsciente da slaba interrompida e/ ou as demais subsequentes.
Orientaes da teoria comportamental
Paralelamente aos procedimentos descritos, devem ser cumpridas orientaes que
envolvem mudanas de comportamento do meio perante determinadas condutas adotadas
pelo indivduo que, apesar de serem providas de funo comunicativa so socialmente
nocivas
A partir do momento que se quer desenvolver condutas simblicas e adequadas
como mecanismos de comunicao, necessrio sanar as que no condizem com isso,
como birras e agresses. Orienta-se pais, familiares e professores a ignorar tais atitudes, a
fim de mostrar que as mesmas no funcionam, nem cumprem objetivos ou trazem efeitos
almejados. Dessa forma as mesmas vo diminuindo e dando lugar s novas condutas
comunicativas. Isso feito de forma criteriosa e dosada atravs de minuciosas coletas de
dados com os pais sobre detalhes dos comportamentos anti-sociais e aberrantes
observados.
Os tcnicos de interveno ou coterapeuta
Em primeiro lugar, para que esquemas mentais auditivos e habilidades
comunicativas sejam internalizados e incorporados pelo indivduo em questo, necessrio
que haja o mximo possvel de aplicaes. Mecanismos de repetio so necessrios
aprendizagem deste paciente.

60

Em segundo lugar, o que foi aprendido em terapia deve ser automatizado e

usado de forma natural, no havendo mais aspecto de trabalho nas atitudes requeridas.
Assim, deve-se assegurar a generalizao lingustica das aquisies em comunicao
promovidas pela tcnica, fazer-se entender de forma simblica e organizada, ter papel ativo
ou estabelecer relaes de troca no podem se restringir a quatro paredes ou a um s
interlocutor. Para tanto, o ideal que o mximo de pessoas, inseridas na vida deste
indivduo, estejam dispostas a utilizar a tcnica, tal empenho tem sua importncia tanto no
incio das aplicaes, para que as primeiras aquisies ocorram, quanto mais tarde, no
perodo de aprimoramento da terceira fase.

Treinamento da famlia e escola

J que o trabalho deve ser complementado, estabelece-se uma parceria onde
pais e pessoas que lidam diretamente com este indivduo so treinados a executar com
exatido as cinco etapas da primeira fase, assim como a segunda fase da tcnica, inclusive,
em todas as sesses de aplicao da tcnica os pais participam das dinmicas sendo
ensinados a atuar na prtica e a ter dinamismo e tambm quando possvel professores,
estagirios do modelo de incluso, babs e familiares.

Habilidades necessrias para interveno e atuao tcnica

necessrio que tanto os terapeutas quanto os co-terapeutas desenvolvam
determinadas habilidades para aplicar a tcnica com eficcia e conseguir bons resultados,
devendo ser capazes de:
-Associar com exatido o tempo de cada segmento fonmico- silbico das palavras
trabalhadas com seu correspondente cinsico-corporal, quando ainda modelado ou j
autnomo.
- Assumir postura fsica adequada durante a execuo da modelagem motora.
-Ter perspiccia em conter impulsividades motoras (hiperatividades), direcionando o
paciente para o foco objetivado ou querncia, centrando-o e contendo disperses.
-Efetuar o procedimento de iniciao fonmica rpida prolongando os fonemas das palavras
trabalhadas na mesma durao dos movimentos corporais.
-No ceder a condutas aberrantes e socialmente inadequadas.
-Identificar sutilezas comportamentais que denotem presena de algum desejo ou
necessidade, para que sejam transformados em atitude lingstica e/ou fala.
-Inferir os possveis desejos latentes nas diversas atividades de vida diria.

61

-Abordar o indivduo, conforme os procedimentos tcnicos descritos, exatamente no

momento de sua busca motora pelo alvo desejado.
Settings de interveno
Uma vez que o material e estratgias utilizadas envolvem as atividades de vida
diria e o que individualmente sensibilizador, os ambientes de aplicao englobam os
lugares que se encontram tanto o que ele quer quanto o que deve ser
feito. Assim, os procedimentos explicitados so executados em espaos cotidianos como
por exemplo, o banheiro (atividades de higiene), quarto (trocar de roupa, brincar), sala (ver
televiso, ouvir msica), cozinha(almoar, lanchar , jantar), padaria, supermercado,
sorveteria(comprar guloseimas, etc.), praa, quintal (brincar,molhar planta), clube (nadar) e
outros.
As intervenes so executadas durante o dinamismo das aes onde palavras
nomeiam os lugares e seus verbos especficos, substantivos e pessoas inter-relacionados.

Onde

fazer

Para o banheiro
Para o quarto
Para a sala

tomar banho
brincar
ver televiso

o que

com quem

sabonete

o papai

bola

a mame

televiso

fulano

Para a cozinha

almoar

arroz, feijo e carne

...........

Para a padaria

comprar

chocolate

..........

Para o clube

nadar

bia

...........

Para o carro

passear

chave

algum

importante ser verstil de forma a selecionar as atividades particularmente

sensibilizadoras, as quais so os principais instrumentos teraputicos, mas us-las nos
lugares coerentes s mesmas.

Resultados
A primeira aquisio observada a capacidade de esperar os fatos e eventos
acontecerem devido aquisio de noo temporo-espacial e de incio, meio e fim dos
eventos.

Nota-se melhora de humor, aumento da tranquilidade e diminuio da

impulsividade e ansiedade e atos impulsivos comeam a ser abandonados. Observa-se

ainda durante o processo teraputico:
-Melhora das atenes auditiva e visual.

62

-Descoberta da palavra e percepo da mesma como denominadora e causa de

acontecimentos.
-Compreenso verbal e execuo correta de ordens.
-Capacidade de iniciar e elaborar atos comunicativos expressivos de forma espontnea e
fluente, movidos pela palavra ou seus segmentos de fonemas.
-Respostas a perguntas, por adquirir a significao das locues sintticas trabalhadas: O
que, Fazer, Onde e Quem.
-Minimizao de condutas aberrantes e birrentas.
- Aquisio de fala em alguns casos.

Comentrios gerais
O encontro de duas personalidades semelhante ao contato de duas
substncias qumicas se houver qualquer reao, ambas se transformam.
Carl Jung

fcil perceber que a proposta central da tcnica udio-visual-cinsica a

transformao, transformam-se desejos e necessidades em comunicao, ou seja, em
aes que sejam ao mesmo tempo lingusticas , simblicas e sociveis. Para tanto
estabelecido um nvel apropriado de estrutura psicolingustica, atravs do desenvolvimento
de habilidades fundamentais ao surgimento da fala, o que j ocorreu em vrios casos de
mutismo, ou nos casos em que a fala presente, porm ecollica e apragmtica, a mesma
se torna organizada e dotada de funo comunicativa.
O procedimento de Iniciao Fonmica Rpida com prolongamentos de sons
fundamental na transformao de condutas gerais em linguagem auditiva, bem como em
assegurar uma melhor percepo dos sons a nvel psquico, j que a latncia de
processamento auditivo central de indivduos com distrbios de comunicao considerados
graves, em relao palavra, costuma ser maior.
A partir do momento que palavras ou frases denominativas (da atividade em
voga ou desejo latente identificado) so intensamente associadas aos atos gerais
cotidianos e/ou denotativos de alguma querncia, promove-se a regulao auditiva e
lingustica dos mesmos numa via de fora para dentro, o que d subsdio para que mais tarde
os atos sejam controlados por pensamento verbal, construdo atravs desse mecanismo,
mas numa via de dentro para fora.

63

A primeira fase da tcnica e suas etapas trabalham para uma estruturao

cognitivo-lingustica provida de imagens mentais verbais com relao de causa e efeito com
o ambiente, assim como para a internalizao de moldes expressivos sob a forma de
linguagem. J os procedimentos da segunda fase objetivam a exteriorizao intencional,
espontnea e autnoma do que foi assimilado na primeira, ou seja, produo cinsica de
cdigos lingsticos organizados paralelamente s palavras ouvidas.
necessrio que a exigncia de papel ativo lingstico e comunicativo bem como
o trabalho perceptivo da palavra como chave de acontecimentos tenham contextos
ampliados e sejam repetidos sempre, para que o novo molde de condutas e habilidades
comunicativas seja instalado, incorporado e automatizado, o que envolve uma parceria forte
com a famlia e escola.
Fazendo um paradigma entre a frase de Jung e o processo teraputico aqui
apresentado, fcil entender que este implica numa quebra de estados acomodados de
passividade no que se refere comunicao. O meio esquematizado, conforme descrito, a
exigir e estimular aes linguisticas com funo de troca social.
Na medida em que a tcnica direcionada a pessoas com alto grau de dificuldade
nessa rea do desenvolvimento, resistncias durante as aplicaes so freqentes,
devendo ser esperadas, principalmente durante a 1 fase. Reagir s dificuldades um
padro de comportamento comum, j que mudar estressa. Codificar e decodificar smbolos
uma tarefa rdua para essa clientela. importante que os terapeutas e tcnicos de
interveno no cedam s reaes negativas, pois acat-las ser reforo para a nomudana. A tendncia deste indivduo permanecer num casulo sem haver metamorfose,
engessado num estado continuo, o que no pode ser permitido.
Independente da linha de tratamento ou do enfoque envolvido, a misso central de
qualquer tipo de abordagem teraputica dinamizar transformaes positivas insistindo na
sada da borboleta, o que pode ser possvel atravs de intervenes individualizadas e
adequadas, que respeitem especificidades.

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Referncias bibliogrficas
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Psicanlise com Crianas e Adolescentes, 2004.
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Schewer, C. Pastorello, L. Fernandes, F. Fonoaudiologia em Distrbios Psiquitricos da
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Pobox.com/~camargos.
www.autism.med.br/surdez.htm
http://www.cantodeanjo.blogger.com.br/2005_05_01_archive.html
Contato da autora: e- mail:fornerog@ig.com.br

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A abordagem do autismo feita pela psicanlise

Paula Ramos Pimenta1

Resumo: O artigo procura elucidar as contribuies atuais da psicanlise de

orientao lacaniana para o tratamento do autismo. Parte do levantamento dos
comportamentos autistas para concluir que sua multiplicidade nos faz considerar que se
trata de uma sndrome fora-das-normas. Ao abordar o autismo pelo eixo clnico psicanaltico
da relao do sujeito ao Outro e ao objeto, prope que o autista se encontra todo o tempo
em um trabalho de defesa diante desse Outro. Com isso, adverte a abordagem educativa do
autismo quanto s consequncias de um rompimento forado das barreiras defensivas que
cada autista encontra como meio de proteo.
Palavras-chave: autismo; psicanlise; terapia cognitivo-comportamental
Abstract: The article aims at enlightening the present contributions of Lacanian
psychoanalysis for the treatment of autism. It starts from the assessment of autistic
behaviours to conclude that the multiplicity thereof makes one consider that it is an out-ofnorms syndrome. By approaching autism by the clinical psychoanalytic axis from the subject
in relation to the Other and to the object, proposes that the autistic individual is found all the
time in a labour of defense against this Other. Herewith, it advises the educational approach
to autism as to the consequences of a compelled disruption of the defensive barriers that
each autistic one finds as a protection means.
Keywords: autism; psychoanalysis; cognitive behavioral therapy

Introduo
O autismo se configura, ainda nos dias de hoje, como uma das mais obscuras
sndromes que acometem algumas crianas. Desde sua descrio feita por Leo Kanner em
1943, poucos avanos foram obtidos quanto identificao de sua etiologia. Inmeras so
as hipteses e poucas as comprovaes. Seu diagnstico tambm sofre tentativas
peridicas de refinamento, no intuito de se obter um relativo consenso quanto a seus
fundamentos, uma vez que a relao dos comportamentos autistas observveis mostra-se
bastante diversificada.

Psicloga. Psicanalista membro da Escola Brasileira de Psicanlise Seo Minas Gerais.

Doutoranda em Psicologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Atende crianas e
adolescentes autistas no CEPAI/FHEMIG.

66

A despeito da opacidade do fator etiolgico e da dificuldade de seu diagnstico, o

tratamento do autismo tem apresentado orientaes bem definidas. A mais conhecida delas
a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), sendo tambm a mais comumente indicada
pelos psiquiatras, em razo de sua proposta educativa e adaptativa. A psicanlise tambm
tem se debruado sobre o tratamento do autismo, acumulando experincia nessa rea e
estabelecendo formulaes tericas importantes para faz-lo avanar.

O autismo para a psicanlise

A psicanlise de orientao lacaniana vem se dedicando a ampliar as discusses a
respeito do autismo, contribuindo com publicaes diversas que trazem os pormenores da
clnica com autistas, seus impasses e seus xitos teraputicos. Para pens-los, apoia-se em
sua chave de leitura da clnica concernente relao do sujeito com o Outro e com o objeto.
O Outro um conceito lacaniano que indica o lugar da linguagem. Ele tanto pode se
mostrar encarnado pelas pessoas que ocupam um lugar especial para o sujeito (me, pai,
professor, terapeuta etc.) como pode ser representado pelas instituies s quais o sujeito
se encontra submetido (escola, hospital psiquitrico, Estado etc.). O objeto a lacaniano o
que no apreensvel pelo Outro, pela linguagem. H uma cota pulsional que no
passvel de simbolizao e que est implicada na constituio do corpo do sujeito.
Para a psicanlise, o corpo de cada um de ns constitudo, e no dado. Ele se
diferencia do organismo, e fundamenta nossa idia de que somos um eu diferente de
todos os outros. O corpo se constitui por um processo imaginrio que leva em considerao
a relao do sujeito com o outro (seu semelhante) e com o Outro (a linguagem) (4). Alm
dessas dimenses imaginria (o outro) e simblica (o Outro) , a constituio do corpo
tambm traz algo de real: as pulses, a representadas pelo objeto a. O corpo prprio se
constitui pelo alojamento da pulso nas chamadas zonas ergenas, os orifcios corporais.
So esses buracos que do o contorno e o limite corporais. Os objetos princeps que
estabelecem esse contorno corporal so o seio (o alimento), as fezes, a voz e o olhar.
Nesse sentido, os autistas no tm corpo. Essa delimitao entre um eu e um
outro no ocorre no autismo. Os comportamentos bastante conhecidos dessas crianas de
pegar, com sua prpria mo, a mo do outro para que este abra a torneira, ou de olhar para
a porta e, sem mais nenhum gesto, aguardar que o outro a abra so um exemplo disso.
Tambm seus balanceios estereotipados so uma forma de se fazer existir um corpo por
meio da propriocepo.

67

Os comportamentos dos autistas

Os profissionais da instituio psicanaltica Antnne 110, na Blgica, que acolhe, h
quase 30 anos, crianas autistas para tratamento, propuseram-se a descrever os
fenmenos caractersticos desses sujeitos, no que se refere s suas relaes com o Outro e
com seus objetos(1).
Quanto ao corpo e quilo que pode afet-lo, observam que so frequentes uma
certa insensibilidade dor e uma ausncia de doenas. Em relao sua imagem,
mensurada em sua relao com o espelho ou com o corpo do outro, algumas crianas no
se mostram interessadas por ela, mas pelos buracos nela contidos (boca, nariz, olhos etc.);
outras, entretanto, instituem a relao com a imagem como sendo essencial, mas a
sequncia dessa relao deve ser regulada minimamente.
No que concerne aos objetos olhar e voz que presentificam o desejo do Outro ,
algumas crianas os evitam, olhando para outro lugar, no falando e parecendo surdas
voz do Outro que lhes fala. Outras, todavia, encaram o olhar do Outro de maneira fixa e
perturbadora, sem desviar os olhos, ou utilizam a voz, porm no como objeto de troca.
Outras, ainda, conseguem uma troca de olhar, o que lhes parece bastante apaziguador, ou
se utilizam da voz como suporte para uma troca com o Outro. Nesses dois casos, tambm
h a imperiosa necessidade de regulao: o olhar do Outro deve ser controlado por uma
batida ou por uma vigilncia extrema por parte da criana, e a voz do Outro deve ser
ritmada, musical, no tendo outra inteno seno a de cantar.
Relativamente aos objetos destacveis do corpo que presentificam a demanda do
Outro alimento e excrementos , algumas crianas anulam esse Outro da demanda,
mostrando-se totalmente dependentes na alimentao (se no forem alimentadas, morrem)
ou no comendo na presena dele, ou, ainda, se mantm constipadas ou evacuam em
locais escondidos. Porm, outras pedem a presena do Outro para regul-lo, controlando os
gestos de quem serve seus alimentos ou que abre ou desce sua cala, que d descarga (ou
que impedido de faz-lo). Esses objetos da demanda do Outro so, tambm, eles
mesmos, submetidos a tratamentos diversos: manipulados, amassados, espalhados antes
de serem ingeridos ou jogados fora.
Quanto ao corpo no ambiente, nota-se que a relao dessas crianas com o
espao estabelece-se, com frequncia, mediante circuitos inteiramente obrigatrios,
devendo passar somente em determinados lugares ou andar de determinada forma.
Configuram-se, aqui, seus rituais. Por vezes, apresentam uma limitao na assimilao das
nuances espaciais, tratando o espao como uma continuidade entre o dentro e o fora(5).

68

Essa indiscriminao espacial do autista no deve ser atribuda, no entanto, a uma

deficincia de sua capacidade sensorial, mas sim ausncia do sistema de oposies
lingustico, que instituiria, nesse caso, um aqui em contraponto a um ali. A construo do
espao comporta, portanto, algo do simblico, da linguagem. Um exemplo de uma
indiferenciao entre a bidimensionalidade e a tridimensionalidade dado por John,
paciente de Kanner, que, ao se deparar com pessoas em uma fotografia, perguntava-se
quando elas sairiam dali e passariam sala em que estava(3).
Assim como ocorre com a noo espacial, a ausncia do organizador simblico
produz tambm distores na temporalidade do autista. A inexistncia de uma distribuio
do tempo entre antecipao e retroao leva esses sujeitos a responderem a uma pergunta
demasiadamente cedo, fazendo eco em lugar da resposta, ou demasiadamente tarde,
interpondo entre a pergunta e a resposta um tal lapso de tempo que uma se desconecta da
outra.
Em relao linguagem dos autistas, uns no falam nada, outros apenas repetem
as mesmas palavras ou fonemas, pronunciados de maneira holofrsica*. Alguns autistas se
dispem a falar: uns sob o modelo da mensagem no invertida (aqueles que se
autorreferem na terceira pessoa, tal como so chamados) e outros em uma ordem prpria e
bastante precisa, parecendo querer inventar uma nova significao.
Por fim, os profissionais daquela Instituio assinalam a manipulao de objetos
variados feita por essas crianas, os quais se mostram, para elas, frequentemente
indispensveis e aos quais sempre aplicada uma batida.
O arrolamento desses fenmenos nos revela a total ausncia de padronizao do
comportamento do autista. Ele pode falar ou no falar. Manter contato atravs do olhar ou
no faz-lo. Responder ecolalicamente ou no. Esses
dados nos indicam a inconsistncia do diagnstico do autismo realizado unicamente sobre a
observao e a descrio do comportamento da criana, tal como propem os manuais
psiquitricos atuais (DSM IV e CID 10).
Fora-das-normas
A psicanlise no descarta a observao do comportamento das crianas como
dado diagnstico, mas prope uma reiterao diagnstica feita pela anlise da posio do
sujeito na estrutura, apoiando-se na considerao do sujeito frente ao Outro e ao objeto
para denomin-lo autista. Nesse contexto, vrios supostos diagnsticos de autismo

69

perdem seu valor, incorrendo em um outro tipo de psicose ou mesmo em uma neurose bem
grave, como nos atesta o caso de Ndia, paciente de Rosine Lefort(6).
A formalizao dessa relao do autista com o Outro foi proposta pela psicanalista
Colette Soler, que procurou agrupar os traos revelados nos estudos de casos da literatura
psicanaltica(8). Ela indica, primeiramente, que os autistas se sentem perseguidos pelos
signos da presena do Outro, em especial por dois objetos: olhar e voz. Deduzem-se da as
estratgias, daqueles que delas se ocupam, de abord-las dando-lhes as costas ou lhes
falando cantarolando, por exemplo.
Soler tambm toma o imprevisvel como um ndice da presena do Outro. Quando
algo ocorre do lado do Outro, faz multiplicar suas demandas, causando um impacto direto
sobre o autista. Instauram-se, assim, suas tendncias aos rituais, estabelecendo que nada
pode se mexer ou se apresentar como instvel, evitando-se a intruso da presena do
Outro. No fundo, afirma Soler, a prpria estabilidade do autista dependente da estabilidade
do Outro para ele, ou seja, de que o Outro no se mexa. Essa necessidade imperiosa de
controlar o Outro justifica, a nosso ver, a boa resposta dos autistas s TCC e seus
programas educativos: uma vez aprendida a sequncia de atitudes que lhes demandada,
os autistas no tm muita dificuldade em repeti-la outras vezes, no intuito de firmar essa
demanda do Outro. O que eles no querem que novas demandas lhes sejam feitas.
A segunda caracterstica depreendida da relao do autista ao Outro diz respeito
anulao do Outro: os autistas aparentam ser surdos ou ter problemas no olhar. Essa uma
consequncia da primeira, medida que visa a uma aniquilao dos signos da presena do
Outro.
O terceiro trao o que Soler chama de uma recusa da intimao do Outro e que
se apresenta como uma ausncia de demanda por parte do autista. O Outro
chama pela voz e pelo olhar. Essa recusa de serem chamadas pelo Outro produz, nessas
crianas, uma ausncia da dimenso do apelo. O autista uma criana que no faz apelo,
ele no pede, no entra na dialtica da demanda.
A diversificao das aprendizagens funcionais habituais dos autistas, exposta pelos
profissionais da Antnne 110, permite-nos encontrar, em uma mesma criana, uma
dificuldade do controle esfincteriano coexistindo com uma memria prodigiosa, por exemplo.
Tal variedade nos leva a considerar a anomalia autista no como deficitria, mas como
sendo fora-das-normas.

70

Esse fora-das-normas autista se relaciona, basicamente, ao desenvolvimento

pulsional. Se Lacan(4) nos diz que a ordem das pulses corresponde sucesso
estabelecida das demandas do Outro, e se h uma anomalia da relao com o Outro no
autismo, a prpria diacronia dos estados libidinais encontra-se a perturbada.
O quarto e ltimo trao caracterstico da relao do autista ao Outro refere-se a um
problema de separao do primeiro em relao ao segundo. Uma observao comum a
todos que lidam com essas crianas a aparente ausncia de noo de fronteira entre seu
corpo e o corpo do Outro, como se este fosse um prolongamento de seu corpo. Aqueles
comportamentos que prenunciam uma indistino entre eu e outro, citados no incio,
atestam esse trao.
Esses comportamentos seriam, no entanto, menos uma confuso de fronteiras
imaginrias e mais uma alterao no ponto de insero da libido. A libido um conceito
freudiano referente pulso de vida(2) e que funda tudo o que anima os sujeitos em seus
propsitos, inclusive em seus gestos. No caso do autista, em seu movimento tpico de ligarse e desligar-se do Outro, a execuo de algum gesto intencional como o de abrir uma
torneira, por exemplo s seria realizado por seu corpo medida que ele se ligasse na
animao do Outro, pela libido do Outro. como se a execuo do gesto, seu movimento
corporal, tivesse que partir do Outro. Sendo assim, no autismo no haveria tanto um deficit
na percepo dos limites da imagem, mas uma perturbao libidinal.
Consideraes finais
Ao demonstrar a variabilidade da manifestao do autismo em seus diferentes
portadores, a psicanlise enfatiza a necessidade de o tratamento se dar mediante a
singularidade de cada caso. Desse modo, para uma criana que o olhar do Outro se mostra
relativamente suportvel, a tcnica comportamental de faz-la
sempre olhar para seu interlocutor pode obter alguma aceitao de sua parte, sem maiores
comprometimentos. Mas para outra criana que toma o olhar do Outro como signo de sua
presena intrusiva e dele tenta se defender, evitando-o, esse tipo de abordagem pode
desencadear uma crise autstica com consequncias maiores.
Um fato ocorrido com Otto**, adolescente autista atendido por mim no
CEPAI/FHEMIG, exemplifica nossa advertncia. Otto se mostra relativamente permissivo ao
contato com o Outro, mas sua posio singular o leva a reagir voz de algum que canta
capela e, episodicamente, a fechar seus olhos e mant-los assim por algum tempo, por

71

vezes em situaes bastante inadequadas. Certa vez, chegando casa com a famlia,
deteve-se diante da porta de entrada e l permaneceu, com os olhos fechados. O pai
chamou-o e no obteve xito. Repetiu o chamado algumas vezes, ameaando, por fim,
fechar a porta e deix-lo do lado de fora. No ocorrendo nenhuma mudana, cumpriu a
ameaa. Nesse instante, Otto irrompeu porta adentro, exaltado, em visvel estado de crise, e
atacou vrios objetos da casa, quebrando-os. O pai, ao tentar cont-lo, foi tambm
machucado pela agitao do filho. Aps alguns minutos, Otto se aquietou, atirando-se sobre
sua cama a chorar, desconsolado.
O caso de Joo, outra criana por mim atendida no CEPAI/FHEMIG, dirige nossa
observao recomendao geral da Terapia Comportamental de que todo objeto utilizado
pelo autista para promover ritmos constantes e no funcionais, concorrendo para sua
alienao do mundo sua volta, seja dele retirado. Para essa criana, entretanto, a
permanncia de um objeto semelhana de uma caneta ou lpis em sua mo foi o recurso
por ele encontrado para tolerar a proximidade do Outro. Ao segur-lo, Joo demonstra
sentir-se mais protegido. Esse objeto tambm utilizado para afastar-se do Outro, ao
balan-lo por tempos diante dos olhos, submergindo nesse movimento: uma forma de
temperar a presena do Outro, fazendo-a, por vezes, ausente. O tratamento se orienta para
a intervir, encontrando meios de trazer Joo para o contato com o terapeuta e com os
objetos do ambiente. Entretanto, sem compeli-lo a se separar forosamente de seu objetocorpo, que o auxilia a suportar o contato com o Outro.
Tivemos a oportunidade de investigar mais detalhadamente o tratamento proposto
para o autismo pela Terapia Cognitivo-Comportamental e pela Psicanlise(7). Conclumos
por considerar que um ponto em comum entre essas duas diferentes orientaes seria
aquele de obter, a cada vez, uma maior aproximao do autista com as pessoas e o
ambiente em seu entorno, ou seja, com o social. No entanto, a psicanlise adverte sobre
as consequncias nefastas de uma imposio incalculada, que desconsidera o trabalho
defensivo do autista por detrs de seus comportamentos fora-das-normas.
A singularidade do trabalho defensivo de cada autista pede o respeito e a tolerncia
do terapeuta, mas tambm ela que o auxilia a reconhecer a via pela qual suas
intervenes podem assistir a criana no estabelecimento de um lao social. Tal propsito
pode ser alcanado sem, contudo, extinguirem-se os bizarros e inadaptados
comportamentos autistas, assim designados sob a ptica da sociedade e de suas normas
de conduta. Estabelecer um lao social, na abordagem psicanaltica do autismo, no
apresentar comportamentos ajustados s normas sociais, mas, sim, poder consentir com o

72

que vem do Outro, com o social. Tal consentimento assinala uma mudana de posio
significativa e estrutural, sobretudo para o prprio sujeito autista.
Referncias bibliogrficas
(1)

Baio, Virginio & Kusnierek, Monique. O autista: um psictico a trabalho. In: Prliminaire,

n.5, Bruxelas: Antnne 110, 1993. p.7-18.

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Freud, Sigmund [1905]. Trs ensaios sobre a teoria da sexualidade. Rio de Janeiro:

Imago, 1980. (Edio standard das obras psicolgicas completas de Sigmund Freud, v.7).
(3)

Kanner, Leo [1943]. Os distrbios autsticos do contato afetivo. In: Rocha, Paulina S.

(Org.): Autismos. So Paulo: Escuta, 1997. p.111-170.

(4)

Lacan, Jacques [1949]. O estdio do espelho como formador da funo do eu tal como

nos revelada na experincia psicanaltica. In: Escritos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor,
1988. p.96-103.
(5)

Laurent, ric. De quelques problmes de surface dans la psychose et l'autisme. In:

Quarto, n.2, set. 1981. p.30-46.

(6)
(7)

Lefort, Rosine & Lefort, Robert. O nascimento do Outro. Salvador: Fator Livraria, 1984.
Pimenta, Paula R.. Autismo: dficit cognitivo ou posio do sujeito? Um estudo

psicanaltico sobre o tratamento do autismo. 150p. Dissertao (Mestrado em Psicologia).

Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), 2003
8)

Soler, Colette. Fora do discurso: autismo e parania. In: Revista de psiquiatria e

psicanlise com crianas e adolescentes, Belo Horizonte: FHEMIG, v.1, n.1, dez. 1994,
p.69-80.

73

A Escrita fora de lugar

Helena Maria Galvo Albino1
As palavras querem me ser
Manoel de Barros

Resumo: A experincia da escrita em seu processo de aquisio infantil e como

importante recurso

nos tratamentos psiquicos. Aproximaes e diferenas da escrita

potica e escrita psictica.

Palavras-chave:

escrita, linguagem,

metfora, metonmia, letra, tratamento

psquico, psicose.
Abstract: The experience of writing in the childrens acquisition process, and its
importance as resource in the treatment of psychotics. Approximations and differences in
poetic writing and psychotic writing.
Keywords:

Keywords: writing, language, metaphor, metonymy, letter, psychic

treatment, psychosis
Introduo
A experincia potica atesta muitas vezes uma experincia comum loucura: a
palavra como real, a coisidade da palavra, a palavra como ponto de fuga, como ponto de
furo e ponto de letra - fuga do sentido, furo do simblico e pura inscrio feita por um corpo.
A loucura e a criao ou mais precisamente a loucura e a poesia constituem dois
conjuntos heterogneos. Existem, contudo, pontos de encontro, zonas de coincidncias,
acrescentando-se a isto o insondvel mistrio do processo criador que o compara com o
ininteligvel por excelncia: a loucura.
A poesia tanto quanto a loucura promove uma toro na linguagem, inventando,
forjando estruturas que no se derivam de algo anterior, que no so resultado da pura
alienao ao cdigo lingustico, ao grande Outro como estabelece a psicanlise.
Quero retomar o percurso da construo da escrita tal como Fenollosa desenvolve
em seu texto Os caracteres da escrita chinesa como instrumento para a poesia. Neste
texto Fenollosa percorre o desenvolvimento da escrita chinesa constatando que o mesmo

Psicloga do CEPAI, Especialista em Psicanlise pela UFMG, Psicanalista do Campo Lacaniano - FCL BH

74

ocorreu com outras lnguas antigas. A escrita buscava representar, como uma pintura vvida,
os acontecimentos da natureza, pretendia a correlao do trao ao fato.
Freud escreveu em seu texto A significao antittica das palavras primitivas(1910)
que nossos conceitos devem sua existncia a comparaes e podemos acrescentar
comparaes encetadas entre fatos da natureza. As palavras antitticas inicialmente no
significavam nem uma idia ou seu contrrio, mas a relao e a diferena entre os dois, que
criou a ambos igualmente.
Fenollosa nos apresenta que a partir da escrita figurativa os chineses elaboraram um
grande sistema intelectual utilizando-se para ir do visvel ao invisvel do mesmo processo
empregado em outras lnguas: a metfora (utilizao de imagens materiais para sugerir
relaes imateriais). A escrita estabelecia uma ponte entre o visvel e o invisvel, a estrutura
das lnguas se modificando e afastando de sua correlao na natureza.
Se o processo utilizado para ir do visvel ao invisvel a metfora e a metonmia,
processos que operam sobre as representaes, a escrita da loucura faz um caminho
oposto. A psicose faz um caminho inverso de decomposio. Os produtos das
condensaes e deslocamentos realizados no inconsciente so reduzidos a seus elementos
inaugurais, a puro significante e mais elementar ainda a pura letra. A letra mais elementar
que o significante, uma vez que reporta ao que h de mais fundamental no escrito, em sua
reduo ao puro trao, pura inscrio.
A escrita e o infantil
O momento da aquisio da escrita tambm o tempo das pesquisas
sexuais, da curiosidade infantil com seu universo de saber a construir. A infncia se
experimenta nos jogos. As crianas repetem no jogo tudo o que lhes causa grande
impresso. Jogam para dominar as situaes vividas, jogam para simbolizar. Um jogo
privilegiado na infncia a aquisio da escrita e leitura que instrumentaliza a criana para
ampliar o mundo e transgredi-lo. A palavra um objeto ldico e o sujeito criana brinca com
os sons, ritmos, homofonias, vai aprendendo a estrutura da lngua, seus fenmenos, suas
possveis articulaes.
As pesquisas sexuais infantis, com seu momento de ver e de se deparar com a falta,
fadadas ao fracasso pela prpria imaturidade biolgica da criana deflagram a inelutvel
ciso do ser e tecem o destino da relao do sujeito com a linguagem, com a escrita. Os
jogos infantis de linguagem repetem esse momento vivido, suas tentativas de resistncia a
se colocar sob a lei do cdigo lingustico. o momento da instaurao da lei simblica da

75

castrao. Lei fundamental para o psiquismo e que vem responder ao enigma da diferena
dos sexos referindo-se a um objeto privilegiado como possvel de faltar, o falo.
As questes edipianas, as fantasias fundamentais sobre a origem, sexo, procriao,
marcadas pelo operador flico se ajuntam e sobredeterminam a entrada no espao da
lngua escrita. As letras escrevem a linguagem transmissvel e inscrevem no psiquismo a
posio do sujeito. A letra adquire dimenso privilegiada na infncia. Podemos o podemos o
gozo da letra desde sempre: as crianas desenhando, riscando coisas, paredes, corpo, os
exerccios de caligrafia.
O processo de aquisio formalizada da linguagem, o momento de alfabetizao
com primazia do simblico introduz a operao de esquecimento da capacidade do signo de
exibir sua coisidade para que ele possa provisoriamente tomar o lugar de outra coisa e
represent-la. Instalada a escrita no sujeito, doravante h uma hincia entre ele e a
experincia do indizvel, da palavra-coisa que resta margem da lngua e retomada
constantemente pelos loucos e poetas.
A letra, o resto
Lacan introduz o conceito de letra constituindo-a como litoral entre saber e
gozo. Lacan assim escreve: a letra no seria literal ao fundar o litoral? Pois uma fronteira
outra coisa!...O litoral o que coloca um domnio inteiro como fazendo a um outro, se assim
o quiserem, uma fronteira. mas justamente por no terem absolutamente nada em comum,
nem mesmo uma relao recproca.
Lacan se empenha no cruzamento inaugurado por Freud e indito no
pensamento at ento de entrelaar os modos de satisfao com a estrutura da linguagem.
A letra este ponto de amarrao. A letra solicita o corpo e o corpo se encarna na letra, na
presso sobre o trao, no movimento, nos intervalos. A letra transposio do corpo,
escrita de um corpo com a sua pulsao, seu ritmo, sua sstole e distole. sulcagem da
superfcie sobre a qual se escreve e se inscreve um sujeito e no pode ser separada do
gozo.
A letra borda o furo que suporta toda construo simblica e marca a diferena entre a
palavra e a coisa. A letra possibilita a escrita. Escrita feita de restos, de fragmentos de sons,
de imagens, de palavras; sedimentao de resduos onde algo sempre escapa e insiste em
se fazer representar.

76

A escrita fora de lugar

As relaes com a escrita colocam aquele que escreve numa trilha
interminvel de apreenso e embate com a linguagem. E de tal modo porque o sujeito
nasce mergulhado na linguagem, se constitui por sua intermediao e com as palavras do
outro; nasce alienado a uma linguagem que no coincide com o real. Como aponta Foucault
em As Palavras e as Coisas: Por mais que se diga o que se v, o que se v no se aloja
jamais no que se diz, e por mais que se faa ver o que se est dizendo por imagens,
metforas, comparaes, o lugar onde estas coisas respondem no aquele que os olhos
descortinam mas aquele que as sucesses da sintaxe definem.
A escrita uma expresso privilegiada da linguagem, linguagem que da ordem de
uma ciso e promove uma ciso do ser, ciso nos domnios da percepo, nas
possibilidades de constituio e de expresso.
A escrita que contorna o limite do indizvel, do impronuncivel, mas aos quais no se
deixa de abrir indefinidamente, a encontramos nos poetas e nos loucos. A loucura a que me
refiro aqui a experincia da psicose que evoca um espao que perdeu seus contornos, o
caos de um pensamento que perdeu seus limites, a vivncia incompartilhvel de um mundo
em enigma.
Esta loucura da psicose encena uma relao privilegiada com a escrita. H uma
incidncia da escrita sobre o sujeito psictico atestada por inmeras produes na literatura,
nos hospitais psiquitricos que do testemunho de uma virada na relao com a linguagem.
O sujeito psictico escreve para reinventar o mundo esfacelado e enigmtico. Escreve
tomado pela voragem da escrita porque a ordem do mundo fracassou ao recusar a
castrao e o fragmento rechaado da realidade constantemente se impe ao psiquismo
como advindo do real.
Desancorado do simblico pela falta de um significante primordial,

a metfora

paterna, que amarre e estruture seu universo e que o habilite a atribuir significao a seus
significantes , o psictico soobra no mar da linguagem. Toma a palavra pela coisa em sua
literalidade como recurso nico, neologiza a lngua, inventa palavras, rompe cadeias
etimolgicas.
O que para o psictico infortnio, condenao, para o poeta clculo, recurso
lingustico para amplificar

os efeitos de sua textualidade e escavar um lugar para a

inquietao, para o real. O texto potico capaz de promover encontros inesperados de

conjunes impossveis onde o real fulgura.

77

A escrita da loucura e a escrita potica atravessam o cdigo compartilhado e

compartilhvel e nos impactuam e mais ainda nos deslocam do lugar confortvel em que
nos encontramos no campo da linguagem e nos arremessam margem da lngua, escrita
fora do lugar, que para alguns sujeitos a nica possibilidade de remediar um lugar no
mundo.
Oficina de Letras
A disposio para a escrita destacada em pacientes em tratamento em sade
mental independente de seu diagnstico. O ato de escrever com freqncia garante um
lugar para esses sujeitos.
Pacientes convidados a participar de Oficina de Letras se renem em torno da
proposta de escrita. Jogam com a linguagem, trabalham com o aspecto material da palavra,
exploram-na no campo sonoro, semntico, promovem a intertextualidade. So convidados a
produzir uma resposta ao real com o que lhes sobrevm.
Uma Oficina de Letras proporciona a seus participantes a busca de transformar em
legvel e assim transmissvel ao outro, o que pensado, sentido e estende os recursos
lingsticos dos quais o sujeito pode se utilizar para expressar o que lhe ocorre e diminuir os
equvocos na interlocuo que so inerentes prpria estrutura da lngua, pois a escrita
propicia ao sujeito que a exerce a possibilidade de retornar sobre a assero produzida, seja
para confirm-la, retific-la ou refut-la.
um momento de construo individual e compartilhamento coletivo. A oficina de
letras com suas estratgias permite uma retorno imediato sobre o texto acrescido do recurso
de compartilhar a produo. Se o saber advindo singular para cada sujeito o trabalho pode
produzir efeitos que se disseminam entre os participantes.

78

Referncia Bibliogrfica
Branco, Lcia Castello (org.) Coisa de Louco. Belo Horizonte, 1988.
________ Os absolutamente ss Llansol A Letra Lacan. Belo Horizonte: Autentica,
2000.
Fenollosa, Ernest. Os caracteres da Escrita Chinesa como instrumento para poesia. In:
IDEOGRAMA. (org.) Campos, H. So Paulo: Edusp, 1994.
Foucault, Michael. As Palavras e as Coisas. So Paulo:Martins Fontes, 1990.
Freud, S. Obras Completas. Rio de Janeiro:. Imago, 1980.
-

Escritores Criativos e Devaneios (1908) vol. IX.

Leonardo da Vinci e uma lembrana da Infncia (1910) vol. IX

A significao antittica das palavras primitivas (1910) vol. XI

Lacan, Jacques. Lituraterra. Che Vuoi? Psicanlise e Cultura. Porto Alegre: Cooperativa
Cultural Jacques Lacan, 1996. ano 1, n 1.
_______. Seminrio XX. Mais, ainda .... Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1993.
Lavigne, Jorge Alemn. Intervesion IV Seminrio de Texto De una question preliminar a
todo tratamento posible de la psicosis. Cuadernos da Campo Freudiano de Crdoba.

79

Por que a boca se chama boca?

Rodrigo Pardini Guedes

Resumo: O artigo traz o relato sobre uma sesso clnica com pacientes
toxicmanos. Por que a boca se chama boca? a interrogao proposta pelo analista e
que leva todos a formularem idias sobre o motivo do nome. Ao se envolverem com o tema
vo se dando conta do grau de adico em que se encontram e da posio subjetiva que
cada um ocupa. Na parte final do texto, conceitos como o de transferncia, sintoma e pulso
so trabalhados na relao entre o que foi dito pelos pacientes, durante a sesso, e o que
prope a teoria psicanaltica para o tratamento da dependncia qumica.
Palavras-chave: dependncia qumica, transferncia, sintoma, pulso.
Key-words: chemical dependency, transference, symptom, instinct.
Abstract: The article is a description of a therapy session with patients addicted to
drugs. "Why is the mouth called mouth?" It is the question proposed by the analyst that leads
to all people in the group to formulate ideas about the reason of the name mouth. By
getting involved with the subject, the patients realize the extension of their addiction and the
subjective position that each one occupies. At the end of the text, concepts such as
transference, symptom and instinct are worked into the relationship between what was said
by the patients, during the session, and what proposes the psychoanalytic theory for the
treatment of chemical dependency.
Por que a boca se chama boca?
A pergunta que d ttulo a este texto foi formulada pelo analista em uma reunio com
um grupo para alcoolistas e drogadictos. Esses encontros acontecem semanalmente em
uma clnica psiquitrica1 onde trabalho com um grupo formado por dependentes de drogas2.
As reunies tm o nome de grupo de vivncia e tm o objetivo de, estando os pacientes
internados ou em hospital-dia, fazer com que

O autor psicanalista e especialista em Teoria Psicanaltica pela UFMG.

Cepsi Central Psquica.
2
Os termos droga e txico possuem uma maior abrangncia e podero aparecer sozinhos, em algumas
partes do texto, designando lcool e tabaco (que tambm so drogas, porm lcitas) e as outras drogas
(maconha, cocana, crack, etc). Usaremos os termos drogadicto ou toxicmano referindo-nos aos dependentes
de lcool, tabaco e/ou outras drogas.
1

80

estes falem de suas experincias de vida dentro e fora da instituio. Assim, pela palavra,
so capazes de restabelecer algo que comumente o dependente qumico perdeu, que ,
dentre outras coisas, seu convvio social.
muito comum ouvirmos dos pais ou pessoas prximas aos pacientes as seguintes
frases: Meu filho era muito alegre, mas hoje est isolado ou ele agora vive dentro do
quarto. Existe uma enorme falta de contato do dependente de drogas com a sociedade
famlia, igreja, trabalho, dentre outros. por isso que na rotina diria nos grupos com os
pacientes toxicmanos procuramos executar um trabalho teraputico que possibilite, dentre
outros ganhos, a reentrada deles na comunidade de origem. Assim, durante o grupo de
terapia, ele ter de se submeter s normas bsicas propostas para o procedimento na
reunio o paciente drogadicto tem de escutar o que o outro tem a dizer, tem seu tempo
para falar e tem a chance de expor o que pensa.
A pergunta sobre a boca surgiu de um tema livre: os pacientes conversavam sobre
terem ido boca comprar drogas e da aproveitamos o assunto como sendo uma vivncia
comum a todos. Boca de fumo uma expresso bem comum entre usurios de maconha
(que uma droga para se fumar). Mas, como l se encontra uma variedade de outras
drogas (cocana, crack) que podem ser inaladas, cheiradas ou injetadas diretamente no
sangue, a expresso reduzida boca passou a ser a mais usada. Da surgiu minha
pergunta: por que a boca se chama boca?
Diante da pergunta houve olhares espantados e entrecruzados, e, como se fossem
pegos falando do que no deviam, muitos se apressaram em dizer que a pergunta era muito
engraada, outros diziam que boca boca, que feita para comer, e outros fecharam a
boca. Calar-se face a um desconforto uma maneira dos pacientes no apresentarem sua
subjetividade, mas, acreditando que houve um incmodo, fui forado a sustentar a pergunta.
Uma pergunta para ser respondida e uma questo para ser trabalhada. Para a
psicanlise sempre necessrio transformar perguntas em questes, que so fonte de
trabalho, e, quando isto acontece, certos mecanismos, como a transferncia, esto
colocados na relao analista/analisando. Assim, diante da realidade que a dependncia
qumica promove, a qual mostra o no envolvimento do dependente e sua no implicao
nas coisas, fica obvio que o convite para se trabalhar uma questo poucas vezes aceito.
H sempre uma morosidade em deixar-se absorver pelo tema proposto. Contudo,
pela reao que muitos apresentaram, ficou evidente que o tema havia sido aceito por eles
e poderamos trabalh-lo. Eles nunca haviam sido interrogados pelo nome boca. Era
preciso que naquele momento esta pergunta fosse sustentada pelo analista e seria um

81

ganho enorme se ela provocasse um mnimo de angstia, para ser acolhida pelos membros
do grupo a fim de provocar singularmente o interesse dos integrantes. Sabemos da aparente
falta de conflito que o dependente qumico mostra. Assim, para que se formem laos
transferenciais, necessrio que o analista esteja atento ao manejo clnico para que possa
reconduzir esse auto-fechamento para outra direo. Quando eles resolvem debater a
questo, a possibilidade de uma abertura subjetiva aparece.
Aos poucos, os pacientes se deram conta de que suas respostas no chegavam a
lugar algum. Era necessrio um tempo para se absorver e digerir o que estava ali colocado:
Por que a boca se chama boca? O mal-estar que a pergunta causou e o silncio de que
dela adveio mostram o quanto importante, para o paciente, preservar a certeza que a
droga traz dvida do sintoma.
Havia risos e olhares confusos, assim como as respostas que visavam tratar a boca
como um rgo por onde entram alimentos. Eram somente formas de escamotear aquilo
que todos eles sabiam do que se tratava, visto que todos, em maior ou menor grau de
cumplicidade, anteriormente j haviam se dirigido a ela na busca desenfreada que a falta da
droga provoca. Esta boca lhes era to familiar como a boca que cada um tinha em seu
prprio rosto. Mas, por que no entrar logo no assunto e falar dela? Quais segredos
escondem essa boca que deve permanecer fechada e somente aberta a uns poucos que a
procuram to avidamente?
claro que para entrar nesse jogo de palavras que, a princpio, articula o orifcio que
tem a propriedade de se abrir e fechar para o mundo exterior e que promove o contato entre
o dentro e o fora, teramos de seguir mais alm com o que espontaneamente surgiu dentro
do grupo, que era essa forma jocosa de lidar com o incmodo que a pergunta trazia. Era
preciso rir um pouco, achar graa do tema e com isso fazer com que todos abaixassem o
limiar de desconforto e pudessem falar mais sobre o assunto.
Na fala dos pacientes, a boca serve para comer, para beijar, para engolir e, s vezes,
vomitar. Muitos atributos e contornos foram dados a ela. Tivemos de criar um interesse
sobre cada um desses, demonstrando curiosidade e comicidade rir , muitas vezes, uma
forma de se lidar com o material inconsciente recalcado. O caminho foi ficando menos rido,
at que algum do grupo se arriscou a dizer que tambm no entendia o motivo do nome
boca. Aps um intervalo, esse paciente revela que a boca onde a gente compra drogas,
mas que ele no sabia dizer por que se dava esse nome a ela. Assim, foi possvel
chegarmos boca, ponto de venda das drogas, lugar onde feita a oferta do objeto de
satisfao e um dos locais onde o enlace entre o sujeito e o ilcito cultural acontece.

82

Assim, os pacientes, diante da nova significao, se envolveram novamente na

pergunta a ponto de questionarem o que parecia at ento muito trivial e sem nenhum
motivo de incmodo. Aps um participante do grupo ter trazido este novo sentido que a
boca o lugar onde se compram drogas palavra, todos da reunio assentiram que
esse tambm era um significado possvel. Assim, os pacientes passaram a discutir sobre
local de venda das substncias alucingenas e o motivo de seu nome ser boca. Alguma
coisa que antes estava velada passou a sair da boca deles, foi do pensamento para o nvel
da fala. Isso de suma importncia porque promove a possibilidade de pensar a prpria
histria, que no caso do toxicmano, quase sempre contada com um mnimo de
implicao. Assim, ao abrirem mo da concordncia coletiva e contarem sua histria, no
grupo vo surgindo falas particulares que podem ser tomadas na escuta analtica. Ao
formularem um sentido relacionado ao uso do txico para a palavra boca, vai sendo
possvel aparecer em cada participante a singularidade do uso da droga e isso vai se
tornando audvel para o analista em seu trabalho.
Mas ainda faltava avanarmos mais sobre o motivo do nome boca. Os pacientes,
ento, caram num impasse. Primeiramente, chegaram s seguintes concluses expressas
na fala de alguns: A boca um rgo bom e que serve para a gente comer ou a boca
serve para os alimentos entrarem, ento ela no mata, mas deixa a gente vivo. Eles foram
se aproximando de um conceito positivo que a boca, enquanto rgo, tem, mas que difere
muito da outra definio, que apresenta um carter mortfero para a outra boca a da
compra de drogas. Havia uma grande contradio: por um lado, uma significao voltada
para a alimentao e nutrio, para o que entra no corpo e conseqentemente promotor da
vida, e, por outro lado, a compreenso que daquela boca, local de venda de drogas, s
saa a morte e a destruio, num sentido de dentro para fora. Era uma boca que no
precisava ser alimentada, mas que alimentava a todos no seu vcio. no surgimento dessa
diviso e sem a presena real da droga para aplacar a angstia que possvel o surgimento
de um sintoma mais adequado e conciliador que a intoxicao quando, ao falar e pelo vis
da palavra, cada um pode se interrogar sobre o que isso quer dizer.
A definio da palavra boca, que parecia uma questo sem sada, foi dada por um
paciente e provocou grande alvio no grupo. Ele disse: A boca devia se chamar cu. As
pessoas gostaram muito e adotaram essa surpreendente definio. O nome boca, na
opinio deles, estava errado. Fazia-se necessrio rebatizar a boca, dar-lhe um nome mais
apropriado, j que dela s saam coisas ruins. O que um paciente disse ilustra isso: De l
s sai merda e merda vem do cu mesmo. Mais risos com a satisfao de serem mais
precisos e de estarem conseguindo, aos poucos, pensar e poder formular novos conceitos.

83

Eles comearam a perceber o carter mortfero da droga, que subverte o da

alimentao. Aos poucos, o que era o prazer do ato de comer d lugar ao resto, ao
excremento. Era possvel falar mal da boca, e foi muito curioso que o lado bom que a
droga proporciona com suas viagens psicodlicas, desinibio, sensao de fora e vigor,
foi ignorado, caiu em esquecimento. Naquele momento, foi muito importante e enriquecedor,
no contexto da reunio, a virada que os pacientes deram, pois proporcionou trabalharmos
melhor o suposto lugar sagrado de visitas constantes e de alvio das angstias e
problemas, que a droga e o local de sua venda possuem para uma forma mais mundana.
Talvez, um segredo que era mantido a sete chaves, nessa boca, fora revelado. A boca
passou a ser maldita. Ela se revelou outro orifcio, o cu, por onde sa o que no foi
aproveitado pelo corpo. por onde o dejeto expelido. Sai o que, na fala deles, se revela
como o que ruim. Aos poucos, se torna possvel ao analista, diante do trabalho que se
desenvolvia pela fala dos pacientes, pontuar o que cada um ia trazendo de seu e de sua
experincia.
Mas, ento, por que a boca se chama boca? Deveria ela ser chamada de cu? A
pergunta era pertinente e foi amplamente aceita como uma boa e nova resposta. Para eles,
o nome estava errado. Mas, diante da possibilidade de uma outra nomenclatura, novamente,
da boca de um paciente surge uma nova soluo: A boca se chama boca porque ela engole
nossos sonhos. Mais uma virada e fomos obrigados a engolir essa nova significao. Mas,
como digeri-la? A boca retorna ao seu sentido de rgo por onde entram alimentos. S que
ele evocava que o alimento que entrava ali era o da alma. Essa nova idia toma os
pacientes de sobressalto. Eles passam a concordar com isso e pem-se a falar mais: Ela
come a gente, ela come a nossa dignidade e a nossa auto-estima, ela engole o nosso
dinheiro, ela come o que eu poderia ter dado para os meus filhos, e surgem depoimentos
diversos sobre o alimento que satisfazia essa boca. Boca que, pelo que disseram, se
mostrava voraz e impossvel de ser fechada. No h como acabar com o trfico e nem com
os traficantes. Restava aos pacientes dizer que o que era possvel no se aproximar dela,
deixar essa boca longe porque, se chegassem perto, ela chama, seduz e engole mesmo.
Nesse ponto, parece ter havido algumas boas concluses. A boca assume diversos
sentidos e, finalmente, se abre para mais uma significao, que mostra a necessidade de
deix-la distncia, no se arriscando a serem devorados por ela.
De sbito somos interrompidos e o tempo da reunio acaba. Todos saem para tomar
o lanche da tarde. Deixam a angstia e as palavras para trs e tentam saciar a fome com
outro alimento: caf com po e manteiga.

84

Consideraes sobre o relato clnico.

Este texto uma experincia clnica em grupo, mas que, de acordo com o grau de
envolvimento de cada um dos membros, evidencia as participaes individuais e aponta
para alguns conceitos fundamentais da psicanlise e sua aplicao a pacientes que
apresentam problemas com drogas. Ele tambm aponta a psicanlise, enquanto uma das
formas do discurso, poder aparecer em situaes extra-consultrio.
Em geral, o que move o dependente qumico, como aqueles presentes sesso
clnica, um consumo cada vez maior da substncia que proporciona o prazer imediato, o
que deixa excluda qualquer forma de incmodo. Contudo, como eles estavam dentro de
uma reunio, a questo proposta por que a boca se chama boca? tinha de ser trabalhada.
O convite aos membros do grupo feito pelo analista que eles possam sugerir um tema e,
atravs deste, pensar suas experincias de vida. Em resposta a esse convite surge a
palavra boca e seus desdobramentos possveis. Assim, a questo foi endereada a todos
pacientes e eles tinham de lidar com ela dentro de seus prprios referenciais. Como de
costume, as primeiras reaes foram de um enorme distanciamento. um tempo impessoal
e de falta de subjetivao. Tudo isto mostra o sentido do apego droga e a falta de vontade
de se ver longe dela. O riso e as formas cmicas de lidar com o nome boca surgiram como
formas de aplacar a angstia, despertada pela novidade que a pergunta trazia, e assim eles
se puseram a comer o mingau pelas beiradas.
No tratamento de dependentes qumicos, se pensarmos que no existe
transferncia, poderemos estar cometendo um srio equvoco. O que Freud nos mostra em
seu percurso, assim como outros autores pesquisados, que a transferncia est posta na
demanda desde o incio. Contudo, ela aparece de forma especial nos casos de toxicomania
porque a ligao com a droga muito forte, o que dificulta os laos transferenciais com o
analista. No trato deste tipo de paciente, muitas vezes, o analista recebe deles repeties
transferenciais muito infantis. A aproximao do dependente qumico com quem cuida dele
pode ser muito respeitosa ou extremamente jocosa, mas se o paciente nos faz o convite,
que haja ali somente um bate-papo, temos de ter em mente que algo da relao
transferencial est posto em questo, e tem de ser seriamente levado em considerao.
Sobre a transferncia na dependncia qumica, Francisco-Hugo Freda nos fala
assim, em seu texto I.R.S.:
Se retomarmos nosso esquema da transferncia, podemos dizer que o
toxicmano vem nos ver com uma transferncia j estabelecida: ele chega
acoplado: ele se apresenta com sua companheira, a droga; ele chega sempre a
dois. Vem para se queixar dela, que ela no lhe d mais satisfao (...) (Freda,
1993, pg. 21).

85

No encontro do analista com o dependente qumico houve uma demanda de alvio, e

as repeties atualizadas pela transferncia acontecem aos poucos quando for possvel um
distanciamento do sujeito e seu objeto-droga. Assim, podemos constatar que a
transferncia, no tratamento do dependente de drogas, existe, mas ocorrer de forma mais
lenta. Esse paciente no tem pressa, a princpio, em reviver conflitos, ainda mais os infantis
e de cunho sexual. Caso isso ocorra, a droga ser um artifcio usado para mascarar a
emergncia das divises para as quais a anlise aponta na vida do sujeito. preciso que o
analista v buscar para si o lao transferencial que est estabelecido, de antemo, com a
droga.
O tema proposto porque a boca se chama boca? foi acolhido pelos pacientes, e
isso mostra que imaginariamente o grupo se formou. Assim sendo, algo da transferncia
com o analista pde surgir. Os pacientes se viram s voltas com a questo do nome do local
para onde se dirigem para comprar ou negociar as drogas. At ento, nunca haviam
pensado no motivo do nome boca. Na vida dos dependentes qumicos quase no h
espao para grandes questes subjetivas, fazer de uma simples pergunta uma questo, que
mostra dvidas e incertezas, abrir terreno para a possibilidade de a transferncia
acontecer.
Onde, na definio trazida pelo paciente de que a boca o local onde se perdem
os sonhos , se implicavam os sujeitos ali presentes? Muitas sugestes apareceram e
foram apresentadas dentro do grupo, e a expectativa do analista de que algumas das
concluses tiradas pudessem provocar de fato uma modificao subjetiva. Para isso, s
podemos colher os frutos numa prxima reunio, quando os pacientes estiverem dispostos a
rever o tema. Resta-nos a esperana de que, diante do que pde ser expresso e posto em
palavras durante o encontro clnico, alguma coisa tenha ficado registrada e que, num
momento a posteriori, possa ressurgir em outro grupo ou em seus tratamentos individuais.
Ao levantarem vrias respostas, a indagao toma conta dos participantes e
podemos supor que onde se pergunta, no se sabe; e onde no se sabe, pode surgir uma
diviso, e da a possibilidade de advir um sintoma. Na definio freudiana temos que
sintoma :
J sabemos que os sintomas neurticos so resultado de um conflito, e que
este surge em virtude de um novo mtodo de satisfazer a libido. As duas
foras que entraram em luta encontram-se novamente no sintoma e se
reconciliam, por assim dizer, atravs do acordo representado pelo sintoma
formado. por essa razo, tambm, que o sintoma to resistente:
apoiado por ambas as partes em luta. (Freud, 1916-1917, pg. 419)

86

Espera-se que o sintoma seja apresentado ao analista pelo paciente a fim de ser
escutado e tratado. No caso da toxicomania isso diferente porque o paciente apresenta
uma certeza em sua queixa, que de se ver livre da droga, e no um sintoma, que enigma
na vida do sujeito. Percebemos que quando o significado da palavra boca foi posto em
debate, de incio, no h dvida e sim a morosidade em entrar no tema proposto o que
caracteriza o trabalho com usurios de drogas. Aps o perodo em que o analista toma a
questo e a sustenta no grupo, que vrias hipteses so formuladas sobre o nome boca.
H uma ausncia de conflitos e de questes subjetivas, mas, ao se dedicarem a pensar
sobre o assunto, eles podem tentar compreender o que est em aberto. No h resposta
pronta e os pacientes tm de formular suas teorias individuais e troc-las uns com os outros
na tentativa de se achar a melhor resposta. A psicanlise nos ensina que essa melhor
resposta no existe, e o que eles fazem um grande desdobramento de significaes.
Assim, entre eles surgem grandes impasses ou uma enorme reciprocidade ou melhor,
cumplicidade. Assim, Francisco-Hugo Freda aponta algo pertinente sobre as novas formas
de sintoma:
O psicanalista ter de se habituar s novas formas de apresentao do
sintoma, de sintomas que vo se apresentar sob uma forma no
sintomtica, de manifestaes clnicas que escondem o sintoma e onde o
sujeito se apresenta como sujeito inteiro, sem falha, exceto, como no caso
presente, por este pequeno ponto: eu gostaria muito de parar. E sobre
essa margem estreita que preciso atuar. (Freda, 1993, pg. 7).

A droga sempre traz a certeza de que ela uma garantia de satisfao enquanto o
individuo a usa e que ela a causa de todo mal, quando essa pessoa se torna um paciente
e resolve se tratar. Assim, o que podemos observar no tratamento do toxicmano, tal como
podemos ver tambm na sesso clnica descrita aqui, que a transferncia est posta em
questo. O fato dos pacientes aceitarem a pergunta e se envolverem com ela e, aos poucos,
exporem suas particularidades ao analista no trato com a droga mostra que a transferncia
estava em curso. Porm, uma transferncia que acontece sem sintoma, o que nos leva a
pensar que o trabalho analtico pode acontecer com outras formas entre o sujeito e sua
angstia.
Durante esse encontro clnico, debatermos uma questo, levantarmos possveis
respostas. Temos ento, de levar em considerao que outro conceito foi muito bem
exemplificado por aqueles que se deixaram envolver. A pulso esteve presente a todo o
momento e nos fez ver sua duplicidade. Pulso de vida e de morte enlaadas. Em Esboo
de psicanlise, Freud fala de maneira mais clara sobre essa dualidade pulsional:

87

Depois de muito hesitar e vacilar, decidimos presumir a existncia de

apenas dois instintos bsicos, Eros e o instinto destrutivo. (O contraste
entre os instintos de autopreservao e a preservao da espcie, assim
como o contraste entre o amor do ego e o amor objetal, incidem dentro de
Eros.) O objetivo do primeiro desses instintos bsicos estabelecer
unidades cada vez maiores e assim preserv-las em resumo, unir; o
objetivo do segundo, pelo contrrio, desfazer conexes e, assim, destruir
coisas. No caso do instinto destrutivo, podemos supor que seu objetivo final
levar o que vivo a um estado inorgnico. Por essa razo, chammo-lo
tambm de instinto de morte. Se presumirmos que as coisas vivas
apareceram mais tarde que as inanimadas e delas se originaram, ento o
instinto de morte se ajusta frmula que propusemos, a qual postula que
os instintos tendem a retornar a um estado anterior. No caso de Eros (ou
instinto do amor), no podemos aplicar esta frmula. (Freud, 1940[1938],
pgs. 173 e 174)

Por um lado, nos mostrando pacientes envolvidos com a compreenso de sua

posio diante da droga e do mundo que ela cria, e, por outro, a sua forma mais destrutiva,
que mostra a alienao s suas respectivas compulses e ao objeto que os consome. Ao
tentarem rebatizar o nome boca para cu, os pacientes mostram o que h de dejeto
nessa relao entre eles e a droga. Dizer que de l que sai merda, mas que l tambm
o local onde eles se alojam, nos mostrar o quo em marcha para o inanimado eles se
encontram. preciso voltar questo levantada sobre o trabalho psicanaltico com
dependentes qumicos e revisitar a relao transferencial sob a luz da pulso de morte. Se
esta pulso impera, possvel que o lao que faz com que uma anlise acontea, esteja
comprometido, desde o incio, se pensarmos que a pulso de morte est em curso no
paciente toxicmano. Assim, a chance para um tratamento bastante limitada, visto que a
ligao com o objeto se encaminha para a plenitude e, conseqentemente, a morte. esse
o limite imposto por quem nos convocou a escut-lo e que nos fora a trabalhar.
Ao pensarmos na ligao que o dependente qumico faz com o objeto-droga,
poderemos usar as formulaes freudianas sobre o narcisismo. A droga um objeto que
aos poucos vai sendo assimilado ao eu. Contudo, nos resta a questo de saber se o termo
narcisismo se aplicaria a formas de drogadico onde parece que, ao invs do eu assimilar
o objeto, o objeto que se apropria do eu, fazendo com que este sucumba nesses casos
o sujeito vira o objeto que o consome: o maconheiro ou o alcolatra. Assim, chegamos a
um limite para o narcisismo e optamos pela maior abrangncia do conceito de pulso de
morte e sua caracterstica compulsiva que to evidente na toxicomania. pelo espectro
que tem a pulso de morte e suas formas de agir no corpo e no psiquismo que podemos
compreender as formas de uso, abuso e dependncia de drogas.

88

A droga, que entra no corpo do sujeito, passa a fazer parte desse corpo, misturandose a ele, tal como aparece na fala de um paciente: Di ficar sem ela. Isto diferente do
que diz a teoria do objeto-fetiche, ao mostrar que o fetiche traz uma vida sexual tranqila,
como nos diz Freud, para quem o tem. O mecanismo de defesa frente angstia sempre
o de recusa (Verleugnung) da realidade, que por demais penosa e que precisa ser
suavizada pelo ato de se entorpecer. Contudo, o que se forma no um fetiche como
resposta a esta defesa, e sim uma unio perversa do sujeito e objeto, onde eles passam a
ser um. No caso das dependncias qumicas, quanto mais o usurio se mistura ao objeto,
perdendo sua histria, mais ele est sob o domnio da pulso de morte e distante da
formao que o fetiche proporciona.
interessante notar a virada que o termo boca passa: de uma referncia ao local
de compra de drogas, ela passa a ser algo vivo, que come os sonhos. Isso nos mostra o
grau de fuso que o paciente toxicmano chega ao se misturar com sua droga de escolha. A
fala de um paciente descreve com preciso esse momento: Se eu no falar da bebida, do
que que eu vou falar? Essa fala marca a ausncia de vida, de compromisso social, e
aponta um vazio na existncia. Aps alguns meses, um paciente que esteve presente nesse
grupo retorna clnica. Ao se deparar comigo, diz: Doutor, eu reca. Voltei ao cu de fumo.
O que resta ao analista.
Muitas definies aparecerem, tais como a da boca passar a se chamar cu e o
que aparece em uma das concluses apresentadas pelos pacientes, ou seja, a que a boca
aquela onde os sonhos so engolidos, mostrando somente mais um desdobramento da
questo e no um significado ltimo para ela. Os resultados que estvamos buscando ainda
precisariam aparecer mais vezes para serem trabalhados posteriormente. Contudo, uma
caracterstica importante e que mostra que a dependncia se conserva que o que
trabalhado numa reunio parece cair no esquecimento, e no encontro seguinte nada
daquilo lembrado. Por algum motivo, um dia, um paciente retorna questo que talvez o
tenha tocado de maneira muito ntima.
Para o analista, ficam sempre questes sobre a direo do tratamento e a cura em
pacientes que sofrem pela compulso s drogas. So inmeros tropeos e sabemos a
ferocidade da droga na vida deles. Freud, na Conferncia XXVII Transferncia, prope
uma compreenso:
O neurtico realmente curado tornou-se outro homem, embora, no fundo,
naturalmente permaneceu o mesmo; ou seja, tornou-se o que se teria
tornado na melhor das hipteses, sob as condies favorveis. (Freud,
1916-1917, pg. 508).

89

Resta-nos pensar que, com nossa escuta, saber terico, anlise pessoal e
superviso, sejamos capazes de criar artificialmente essas condies favorveis para que
o paciente possa fazer o percurso que no foi possvel na vida comum. Assim, fica a idia
de que pela boca saem palavras e que essa a nica forma que a psicanlise encontrou
para tratar seus pacientes.
Referncias Bibliogrficas
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alcoolismo. Belo Horizonte, Centro Mineiro de Toxicomania. 1993
_______ Existem toxicmanos. Coletnea de textos sobre toxicomania e alcoolismo. Belo
Horizonte, Centro Mineiro de Toxicomania. 1993
_______. I. R. S. Coletnea de textos sobre toxicomania e alcoolismo. Belo Horizonte,
Centro Mineiro de Toxicomania. 1993
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inconsciente. In: __. Obras Completas. Rio de Janeiro: Imago, 1980. Vol. XVI.

90

_______(1916-1917 [1915-1917]). Conferncia XXIII O caminho da formao do sintoma. In:

__. Obras Completas. Rio de Janeiro: Imago, 1980. Vol. XVI.
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Manual dos Narcticos Annimos. Narcotics Anonymous. World Services, Inc. PO Box
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Roudinesco, Elisabeth e Pilon, Michel. Dicionrio de psicanlise. Rio de Janeiro, RJ,
Jorge Zahar Editor. 1998.

91

Embaraos dos jovens

Oscar Cirino1

Resumo: A anlise de dois filmes sobre alguns impasses enfrentados pela juventude
brasileira visa explicitar um elemento estrutural que se manifesta de maneira privilegiada na
adolescncia: o desencontro entre os sexos.
Palavras-chave: Juventude, adolescncia, sexualidade, psicanlise.
Abstract: The analyses of two movies about some mishaps faced by the Brazilian
youth aims to explicit a structural element that manifests itself mainly during the
adolescence: the mismatch between the sexes.
Keywords: Youth, adolescence, sexuality, psychoanalysis

Introduo
A par das inegveis mudanas sociais, econmicas e tecnolgicas com que nos
deparamos no sculo XXI, proponho um recorte temtico, para enfatizar um elemento que
poderamos reconhecer como estrutural, que insiste e se mantm, mesmo com todas essas
transformaes. Trata-se de uma descoberta que ocorre de maneira privilegiada na
adolescncia: os dois sexos no so mais a mesma coisa e, alm disso, a
complementariedade entre ambos da ordem do impossvel. Em outras palavras, despertase, paradoxalmente, nesse momento de maturao - em que a conjuno sexual torna-se
possvel - para o inevitvel encontro discordante, para o desencontro, entre um homem e
uma mulher.
Entretanto, ainda que possamos estabelecer uma relao privilegiada, quase
paradigmtica, entre a adolescncia e os impasses da relao sexual, importante estar
advertidos que se a questo da adolescncia fosse o mal-estar do sexo, todo sujeito seria
um adolescente, pois, independente da idade, somos todos marcados pelo mesmo
infortnio, pelo mesmo desencontro fundamental. Por isso, somos impedidos de falar de
imaturidade sexual quando nos referimos ao ser falante.

Oscar Cirino psicanalista, coordenador clnico do Centro Mineiro de Toxicomania/FHEMIG, autor do livro
Psicanlise e psiquiatria com crianas: desenvolvimento ou estrutura (Belo Horizonte: Autntica, 2001) e
coorganizador e coautor dos livros lcool e outras drogas: escolhas, impasses e sadas possveis (Belo
Horizonte: Autntica, 2006) e Psicticos e adolescentes: por que se drogam tanto? (Belo Horizonte: CMT,
2000)

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Abordaremos esse elemento estrutural a partir de dois filmes. Um de fico, Cidade

de Deus (2002), baseado no romance de Paulo Lins, e um documentrio de 2006 sobre a
gravidez na adolescncia, intitulado Meninas, dirigido por Sandra Werneck. No primeiro, o
foco privilegiado ser o dos rapazes, enquanto no segundo, ser destacado o discurso das
garotas.

Uma travessia: os embaraos de Buscap e Z Pequeno

Antes de acompanhar esses dois jovens e suas dificuldades na relao com as
garotas, sero ressaltados alguns dilogos entre crianas e rapazes no filme Cidade de
Deus, que explicitam certas questes que afligem grande parte da juventude brasileira. O
que voc vai ser quando crescer? No quero ser bandido nem policial. Tu j trabalhou, n!
Como que trabalhar? O que os cara fala? Eu no quero que meu filho seja bandido.
J o dilogo entre Man Galinha e um garoto armado, que quer entrar para o bando
de Cenoura, manifesta a trgica possibilidade que muitas de nossas crianas encontram
para realizar a delicada transio.
Man Galinha: O que voc tem na cabea? Voc t maluco, rapaz?Voc uma
criana.Garoto: Que criana? Eu fumo, eu cheiro, j matei, j roubei. Sou sujeito homem.
O narrador e protagonista Buscap

est apaixonado, louco por Anglica. Em

linguagem dos anos 70, ele enuncia: Ela era linda e a nica cocota da turma que transava.
Cocota, lolita, gatinha...Para estar ao seu lado, uma das estratgias que encontra a de se
oferecer para buscar maconha para ela, no morro e os dois fumarem. A droga aparece,
nesse caso, como no de muitos outros jovens, como fator de aproximao, de integrao e
no de distanciamento do outro. No entanto, Buscap, cheio de expectativas e propsitos,
leva Anglica para um baile. L, a menina se encanta pelo poder de Ben, envolvendo-se
com ele. Grande parceiro de Z Pequeno, Ben tinha mudado o visual, virado - como ele
disse - play-boy, tingindo o cabelo, passando a usar o mesmo tipo de bermuda, camiseta e
tnis de um garoto de classe mdia. Resignado, Buscap teve que aceitar o fato de ser
preterido.
J a mudana de Z Pequeno foi diferente. Em um ritual de passagem, o pai de
santo profetiza: Menino, no chama mais Dadinho, chama Z Pequeno. A identificao
com essa nomeao se efetiva: Dadinho, o caralho, meu nome agora Z Pequeno.
Com 18 anos, ele torna-se grande, o bandido mais respeitado da Cidade de Deus, um dos
assaltantes mais procurados do Rio de Janeiro.

93

Inteiramente voltado para seu trabalho, Z Pequeno, nervoso e estressado, escuta

de Ben a seguinte interpretao : Z, voc t precisando de uma namorada. A
interpretao de Ben produz efeitos, e Z Pequeno na expectativa do baile de despedida
do parceiro, mira-se no espelho, arruma-se, cuida do visual. Ao som de James Brown, ele o bandido mais respeitado, que nunca tinha danado em um baile, que s conseguia mulher
pagando ou fora - se aproxima frgil, ressabiado e embaraado, de uma garota e
pergunta: Voc quer danar comigo? Ela: Ah! No entendi. Z Pequeno (em tom mais
alto): Voc quer danar comigo? Ela: No, obrigada, eu t acompanhada.
Z Pequeno pe o rabo entre as pernas e aparentemente aceita a recusa. No
entanto, passa a espreitar, a acompanhar o olhar da garota, que tem endereo certo, um
outro homem, o bonito e conquistador, Man Galinha. Enfurecido, Z Pequeno vai humilhlo, ferir sua virilidade, fazendo-o rebolar sem roupa no meio do salo.
Estabelecem-se assim novas condies para a guerra entre o bando de Cenoura,
do qual fazia parte Man Galinha, e o bando de Z Pequeno. maneira da Guerra de
Tria, que se inicia com a fria de Aquiles contra Agammnon, tambm agora a disputa por
uma mulher se torna motivo de guerra do coletivo masculino.

Outra travessia: os embaraos de Tia Ziza e outras quatro garotas

Se os embaraos de Buscap e Z Pequeno os remetem s dificuldades e
complicaes da conquista amorosa, outra acepo da palavra, apesar de pouco utilizada
em portugus, gravidez.
Ao assistir o documentrio Meninas, a cadeia das determinaes inconscientes
trouxe-me lembrana a enunciao escandalosa e furtiva de minha me sobre a gravidez
de sua irm mais velha. Primeira filha de um jovem imigrante portugus, severo e
trabalhador, tia Ziza engravida-se com 15 anos de idade nas primeiras dcadas do sculo
passado.
Agora, no incio do sculo XXI, mesmo com os anticoncepcionais e as campanhas
para o uso dos preservativos, muitas jovens e rapazes continuam engravidando. Jovens que
ainda veem desenhos na TV ou dormem chupando o dedo.
O que eu imaginei no nem um pouquinho do que t acontecendo agora. Agora
no adianta mais eu pensar em mim, primeiro eu tenho que pensar nela, depois em mim. T
muito bem sozinha com minha filha. Esse um dos depoimentos de Joice, 14 anos, uma
das quatro adolescentes, protagonistas do documentrio dirigido por Sandra Werneck,
lanado em 2006. Sua equipe entrevistou mais de 100 meninas grvidas no Rio, Fortaleza,

94

Recife e Belo Horizonte, e encontrou situaes muito parecidas, optando, pela proximidade,
por focalizar quatro adolescentes do Rio de Janeiro.
Alm de Joice, a equipe acompanhou por um ano, o cotidiano de Luana (15 anos),
Evelin (13 anos) e Edilene (14 anos). Suas vidas, dilemas, frustraes, sonhos, desde o
momento em que se iniciou a gestao, at algum tempo depois do parto. Os pais, mas
principalmente as mes dessas meninas, so tambm protagonistas, alm de dois futuros
pais, jovens de 18 e 21 anos. Um deles engravidou, na mesma poca, duas das garotas,
Edilene e Joice; o outro no aparece, pois tinha se desligado recentemente do trfico na
Rocinha. No final do documentrio, somos informados que, trs meses depois de
terminarem as filmagens, ele morreu em confronto com a polcia, deixando uma filha de 4
meses e Evelin, viva aos 13 anos. O papel desses rapazes ser, no mximo, o de ajudar,
mas nunca dividir. Os bebs sero criados, na realidade pelas garotas e suas respectivas
mes.
Um aspecto que angustiou a diretora e a roteirista do filme, foi o fato de que durante
o tempo de gestao, nada acontecia. Ou seja, depararam-se com a rida ausncia de um
projeto de vida, o que fazia da gravidez, a nica possibilidade de que algo acontecesse na
vida dessas garotas. No havia um belo horizonte.
Estamos diante do gravssimo problema da aniquilao dos sonhos e anseios de
grande parte da juventude brasileira, que em sua invisibilidade, encontra, muitas vezes, nos
atos infracionais, uma maneira de se fazer notar. Segundo levantamento do IBGE em 2000,
no fazer nada o ano inteiro era a rotina de 98 mil jovens de 15 a 24 anos que viviam na
regio metropolitana do Rio de Janeiro. Eles no estudavam e nem trabalhavam. Outros 305
mil na mesma faixa etria, que poderiam estar estudando ou trabalhando, s ajudavam nos
servios de casa, como cuidar dos irmos e fazer limpeza domstica. Para eles, a palavra
frias no tinha qualquer significado.
Em reportagem da Folha de So Paulo (6/2/2000), h a seguinte descrio da rotina
de uma jovem de subrbio, que no se diferencia da de outras grandes cidades do Brasil:
Todo dia, a estudante Renata, 18 anos, arma uma piscina de
plstico na entrada de sua casa. Passa bronzeador no corpo, clareia o
cabelo de louro, ouve msica. Tempo livre no lhe falta. Mas a garota
reclama de tanto tempo toa: queria um emprego, mas no encontra.
Tambm queria fazer um curso de informtica, mas no tem dinheiro para
pagar. Como muitos de seus vizinhos, ela no se entusiasma com a escola.
Apesar de estar no penltimo ano do ensino mdio, no lembra do nome
de nenhum livro que tenha lido e faz pelo menos uns 10 anos que no vai

95

ao cinema. Sem nada para fazer, Renata gosta de imaginar : Queria ser
bancria, ganhar dinheiro, ter uma piscina de verdade.

Impossvel no estabelecer contraponto entre essa exiguidade e escassez de

atividades e as agendas cheias, repletas, dos filhos de classe mdia: ingls, natao, aula
de msica, futebol, xadrez... .
Para muitos jovens, nesse vcuo, nesse vazio, que se insere a gravidez, a espera
de um beb, como forma de ter algo, de encontrar algum sentido, de serem valorizadas a
partir da nomeao de me. Queria ter uma filha s para mim, porque antes eu ficava
cuidando da minha irm mais nova. Ou nas palavras ingnuas de Evelin, 13 anos, que
segura a filha, sorrindo enuncia: Minha boneca. Vou poder brincar de boneca.
Mas, como diz a me de Luana, 15 anos. Isso ai no uma boneca, uma
realidade. Realidade que se apresenta com rduas e diferentes facetas. T dando mais
trabalho do que eu imaginava. Ser me t me impedindo de vrias coisas. Gostava de fazer
esporte. Parei o curso que fazia aos sbados noite. Me arrependo de ter feito isso, porque
minha me que t fazendo tudo sozinha e t cheia de dvida por causa de mim.
As transformaes corporais, afetivas e a ambivalncia, tambm so destacadas: O
pessoal fica falando, ah teu corpo vai mudar, voc no vai arrumar mais namorado. O leite
fica escorrendo do peito. Esse umbigo vai ficar para fora. Antes eu a achava mais alegre,
mais adolescente. E de repente, ela quer ser, ao mesmo tempo, uma mulher j casada, quer
ter uma responsabilidade que no t na hora de ter, ao mesmo tempo no quer nada disso,
ela quer trocar o juzo dela com o juzo da irm de 5 anos.
J para os rapazes, o estatuto de pais tambm os coloca frente a reprimendas,
inseguranas, ameaas de priso, caso no paguem penso para os filhos. Alex, 21 anos,
que quase ao mesmo tempo se tornou pai de duas crianas, afirma : Eu gosto de acordar
de manh, sair com meus passarinhos na rua, cuidar deles, escut-los cantar. Eu no solto
pipa agora, porque tenho filho, tenho mulher e tambm t procurando servio. Agora eu no
sou mais solteiro, quando eu era, danava funk, cantava.
Sobre a gravidez das duas garotas assim que ele as explica: Nos conhecemos na
rua. Ela comeou a mexer. Ai eu fui e cheguei junto. Eu que tirei a virgindade dela. Esses
negcios ai foi s comigo. Em um momento de dificuldade no namoro: Ela tava fazendo de
difcil para no voltar para mim por causa das fofocas das colegas dela. Eu sofri. At cai de
bicicleta por causa dela. A arrumei outra namorada pr tentar esquecer dela e ai aconteceu
o acidente[a outra gravidez].

96

Com seu trabalho de ajudante em uma marcenaria, ir pagar 75 reais de penso

para cada filha: Eu no sei como vou sustentar as crianas. Eu trabalho aqui e no fico com
nada. Dou tudo para minha me comprar roupa pr elas.
Seu destino assim traado pelo pai de Joice, uma das meninas que engravidou:
Voc t com quantos anos? 21? Ih! Ainda vai sofrer muito, filho muito sofrimento e voc
tem dois pr sustentar.
Eis algumas delicadas transies e travessias de alguns jovens brasileiros no incio
do sculo XXI. Frente sua situao, penso que nossa tarefa, enquanto profissionais e
cidados, a de acompanh-los nesse percurso, buscando favorecer o encontro de
melhores condies para realiz-lo. No poderamos esquecer a fineza de Freud, no incio
do sculo passado, quando ao discutir o suicdio entre jovens, sugeria que nossa funo a
de faz-los ter vontade de viver, de despert-los para o mundo, no os deixando ao sabor
do destino, mas sim, responsabilizando-os pela inveno de suas prprias vidas e de sua
sociedade.

Referncias bibliogrficas
- CIDADE DE DEUS. Direo Fernando Meirelles. Rio de Janeiro: O2 Filmes, 2002.
- Freud, S., Contribuies para uma discusso acerca do suicdio (1910), ESB, v.XI. Rio de
Janeiro: Imago, 1980.
- Lacan, J., Prefcio a O despertar da primavera (1974), in: Outros escritos. Rio de Janeiro:
Jorge Zahar Ed., 2003.
- MENINAS. Direo de Sandra Werneck. Rio de Janeiro, 2006.
- Soler, C., La maldicin sobre el sexo. Buenos Aires: Manantial,2000.

97

Estatuto do inconsciente na psicose: o modelo da Carta 52

Ana Maria Lopes Chagas1
Resumo: A autora analisa o modelo de aparelho psquico oferecido por Freud na
Carta 52 buscando elementos para a definio do estatuto do inconsciente na psicose.
Palavras chave: Psicanlise, Inconsciente, Linguagem, Psicose.
Abstract: The author analysis the model of the psychic apparatus offered by Freud in
the Letter 52 seeking elements to define the status of the unconscious in psychosis.
Keywords: Psychoanalysis, Unconscious, Language, Psychosis.

Na carta enviada a Fliess em 6 de dezembro de 1896, Freud retoma o circuito do

aparelho psquico esboado no Projeto para uma psicologia cientfica (1895). A Carta 52
considerada um elo entre o modelo de aparelho psquico concebido no Projeto e o modelo
apresentado em A interpretao de sonhos (1900). A hiptese de estratificao sucessiva
do mecanismo psquico, oferecida nessa carta, , como afirmou Freud, uma elaborao que
se inicia com a monografia sobre as Afasias (1891), sendo desenvolvida no Projeto.
Desde os estudos sobre as Afasias, Freud insiste na concepo de que o registro e a
transmisso das impresses que o aparelho recebe no se do de maneira linear, mas
comportam reordenamentos segundo novos nexos as retranscries [Umschriften] a que
ele se refere na Carta 52. Esse modelo tradutivo do recalcamento, como o chamou
Laplanche em seu Court trait de l inconscient, foi descrito como um modelo gentico, no
sentido em que permite predizer as propriedades de um objeto a partir de seu
engendramento: Ele descreve o engendramento do inconsciente: deveria ento ser
possvel deduzir, a partir dele, no somente a existncia, mas certas propriedades a
consistncia, poderamos dizer do inconsciente (Laplanche, 1993: 82) (traduo minha).
A fecundidade da hiptese lanada por Freud, de que nosso mecanismo psquico
formou-se por um processo de estratificao, consiste, como observou Lacan, em que ela
se aplica ao aparelho psquico de um doente, e no ao do indivduo ideal. O esquema foi
traado para explicar aquilo que no vai bem (Lacan, 1956: 175). Com efeito, a essncia do
modelo da Carta 52 reside nas tradues do material psquico que ocorrem nas fronteiras
entre as pocas sucessivas da vida. O fracasso no processo de retranscrio ou traduo
1

Mestre em Psicologia pela UFMG e Psicloga do CEPAI.

98

do material provoca determinados efeitos, e explica as peculiaridades das psiconeuroses de

defesa.
O material psquico a que Freud se refere corresponde aos traos mnmicos,
gravao dos acontecimentos psquicos na memria, ou seu estabelecimento de forma
permanente. A inscrio [Niederschrift] das percepes se efetua sob a forma de uma
indicao ou signo [Zeichen] que reativado por efeito do investimento. O primeiro registro
das percepes corresponde, na Carta 52, s Wahrnehmungszeichen, as indicaes da
percepo. O registro Wz praticamente incapaz de assomar conscincia e se dispe
conforme as associaes por simultaneidade (Freud, 1896: 325).
A noo de que o material psquico desse registro se articula segundo associaes
por simultaneidade um primeiro indcio de que esse material apresenta as mesmas
caractersticas do material revelado na fala de pacientes esquizofrnicos. O que foi descrito
por Jung (1914) como uma irrupo anormal da atividade regular do inconsciente para a
conscincia, nos casos de psicose, corresponde provavelmente emergncia de uma outra
ordem de ordenamento psquico, diferente daquela do inconsciente. O registro do Ub
[Unbewusstsein], o inconsciente, o segundo registro, a retranscrio [Umschrift] de Wz,
em que o material presente ordenado conforme outros nexos: no mais segundo
associaes por simultaneidade, mas disposto de acordo com outras relaes,
provavelmente associaes por causalidade. Pois, para que o material de Wz seja transcrito
em Ub, necessrio que o processo de excitao seja retirado do registro anterior:
Cada transcrio subseqente inibe a anterior e lhe retira o processo de
excitao. Quando falta uma transcrio subseqente, a excitao
manejada segundo as leis psicolgicas vigentes no perodo anterior e
consoante as vias abertas nessa poca. Assim, persiste um anacronismo:
numa determinada regio ainda vigoram os fueros; estamos em presena
de sobrevivncias (Freud, 1896: 326).

A observao do material psquico presente na fala de esquizofrnicos, como o que foi

reunido nas pesquisas de Freud, Bleuler e Jung, revela a sobrevivncia de organizaes
anteriores do registro inconsciente ainda vigoram os fueros de Wz. Bleuler (1911)
descreveu o contedo do pensamento dos esquizofrnicos em termos de um deslocamento
simblico mrbido de conceitos, apontando para o que ele chamou de uma concretizao
simblica da linguagem. As afirmaes esquizofrnicas seriam, em si mesmas, uma
linguagem em smbolos, que guarda, entretanto, uma particularidade: o smbolo no
empregado como o em sua utilizao usual, mas colocado no lugar do conceito original

99

sem que o paciente o perceba. Um dos exemplos oferecidos o de um lavrador que se

queixava de ter sido hospitalizado injustamente, porque um porco entrou no curral das
vacas:
Na realidade ele tinha tornado impossvel a sua permanncia no emprego por ter tido
relaes sexuais com as vacas no curral. Deixar entrar um porco no curral das vacas era
ento uma expresso simblica para o fato de que tinha dado vazo livremente a tendncias
impuras no curral. O smbolo adquiriu autonomia no seu pensamento (Bleuler, 1911:
282) (grifos meus).
A funo da formao de smbolos foi entendida por Bleuler como um meio que o
esquizofrnico encontra para transformar uma vivncia interior inenarrvel, sinistra e
horripilante em uma idia substituta, passvel de ser comunicada aos outros e mais
suportvel internamente (Ibidem, p. 283). A descrio desse processo muito semelhante
que foi empreendida por Freud em O inconsciente (1915) para tratar do hiperinvestimento
das representaes da palavra na linguagem dos esquizofrnicos.
Outros exemplos de associaes de dementes precoces2 so oferecidos por Jung,
que reuniu observaes de outros autores (Pelletier, Reil e Chaslin) sobre as semelhanas
entre as associaes dos doentes e aquelas presentes nos sonhos.
Em ambos os casos, falta um princpio diretor das idias, e o fluxo das associaes
movimenta-se em uma progresso vagarosa segundo as leis de associao, sobretudo as
de semelhana, contraste, coexistncia e combinaes verbomotoras (Jung, 1907: 10). O
exemplo dado por Pelletier (apud Jung, Loc. cit.) mostra como o fluxo de associaes na
dementia praecox se faz a partir do mesmo esquema do sonho:
Eu sou o ser [tre], o ser [tre] antigo, a velha Faia [Htre], que se pode escrever com um F
[H]. (assonncia)
Sou universal, primordial, divina, catlica, Romana, (contiguidade)
se tivesses crido [cru], o ser todo cru [cru], suprimido [suprumu] o menino Jesus [Jsus].
(assonncia)

Para Jung, o emprego da nomenclatura dementia praecox, utilizada pela escola de Kraepelin, e no
esquizofrenia, como propunha Bleuler, se relacionava crtica feita a este ltimo, seu mestre no hospital
Burghlzli, sobre a teoria do negativismo esquizofrnico. Na concepo de Jung, a escolha de uma
nomenclatura diferente para designar o mesmo distrbio mental, bastante conhecido pelos psiquiatras a ponto
de poder ser tomado como paradigma dentre os grupos de psicoses, pouco relevante, pois muito mais
importante saber o que uma coisa do que o seu nome (...) indiferente se denominamos esses distrbios de
dementia praecox ou de outra maneira. (Jung, 1908: 141) (grifos do autor).

100

Chamo-me Paulo, um nome [nom], no uma negao [ngation], conhecemos-lhe o

significado [signification] (assonncia)
Sou eterno, imenso, no h alto nem baixo, fluctuat nec mergitur [flutua e no submerge],
o barquinho, vocs no tm medo de cair3 (semelhana e contiguidade: imenso lhe sugere
oceano, em seguida o barco e o aforismo que formam o emblema da cidade de Paris)
A natureza desse tipo de material psquico revela que sobreviveu, nesses casos, o
regime de funcionamento prprio de Wz. Analisando a Carta 52, Lacan (1956: 175)
considera que as primeiras sinalizaes, as Wahrnehmungszeichen, so o campo do que
ele chama o significante primordial. As observaes feitas por Freud nessa carta sobre a
dinmica das trs grandes neuropsicoses histeria, neurose obsessiva e parania
supem, para Lacan, a existncia desse estado primordial que o lugar eleito da
Verwerfung (Ibidem, p. 180).
De que se trata quando falo de Verwerfung? Trata-se da rejeio de um
significante primordial em trevas exteriores, significante que faltar desde ento
nesse nvel. Eis o mecanismo fundamental que suponho na base da parania.
Trata-se de um processo primordial de excluso de um dentro primitivo, que
no o dentro do corpo, mas aquele de um primeiro corpo de significante
(Ibidem, p. 174).

A Verwerfung incide, portanto, sobre a traduo de Wz, impedindo o reordenamento no

registro do inconsciente. Tendo ocorrido a inscrio [Niederschrift] inicial, a sua
retranscrio [Umschrift] que rejeitada:
Para compreender isso, refiram-se ao que Freud constantemente levou em
conta, a saber: que preciso sempre supor uma organizao anterior, pelo
menos parcial, de linguagem, para que a memria e a historicizao possam
funcionar. Os fenmenos de memria pelos quais Freud se interessa sempre
so fenmenos de linguagem. Em outros termos, preciso j ter o material
significante para fazer significar seja l o que for (...) O significante , pois,
dado primitivamente, mas ele no nada enquanto o sujeito no o faz entrar
em sua histria (Ibidem, p. 180).

O pequeno diagrama traado por Freud (1896: 329) na tentativa de verificar as

particularidades na estratificao do material psquico na histeria, na neurose obsessiva, na
parania e na perverso sugere que na parania as lembranas no foram recalcadas em
3

Je suis ltre, ltre ancien, le vieil Htre, que lon peut crire avec un H. Je suis universel, primordial, divine,
catholique, Romaine, leusses-tu cru, ltre tout cru, suprumu, lenfant Jsus. Je mappelle Paul, cest un nom,
ce nest pas une ngation, on en connait la signification. Je suis ternel, immense, il ny a ni haut, ni bas,
fluctuat nec mergitur, le petit bateau, vous navez pas peur de tomber.

101

Wz, como o caso na histeria, mas foram recalcadas nas indicaes de Vb (o prconsciente). Apesar das referncias confusas no coincidncia dos perodos psquicos do
desenvolvimento e das fases sexuais, que Freud procura explicar com base na teoria da
periodicidade de Fliess, o diagrama levanta o importante problema da especificidade do
mecanismo psquico da psicose.
A hiptese inicial de Freud, lanada nas primeiras linhas da Carta 52, de que nosso
mecanismo psquico tenha-se formado por um processo de estratificao (Freud, 1896:
324), comporta o problema de, no caso da psicose, a estratificao ter sido comprometida. A
incidncia de um mecanismo psquico que impede a transcrio dos signos de percepo
tem efeitos distintos dos de uma falha na traduo dos traos do inconsciente o que se
conhece clinicamente como recalcamento (Ibidem, p. 326). O recalcamento pressupe a
estratificao sucessiva, a saber, a inscrio das percepes e sua traduo pelo aparelho
psquico, ou o estabelecimento de lembranas conceituais que possam ser ligadas s
representaes verbais. No caso da psicose, no de uma falha na traduo que se trata,
mas de uma ausncia de traduo. A impossibilidade de estabelecer um primeiro campo
conceitual, ou um primeiro corpo de significantes, nas palavras de Lacan, explica as
peculiaridades da linguagem na esquizofrenia: o smbolo foi colocado no lugar do conceito,
como afirmou Bleuler.
Esse ponto de vista foi desenvolvido por Freud em O inconsciente, no exame da fala
dos esquizofrnicos: o que dita a substituio no a semelhana entre as coisas
denotadas, mas a uniformidade das palavras empregadas para express-las (Freud, 1915:
229).
Da idia de que o funcionamento do aparelho psquico na psicose se d em
conformidade s leis da associao por simultaneidade se depreende a concepo de uma
organizao marcada pela fixidez de seus elementos, que contrasta com a noo de que no
inconsciente reina o processo primrio, caracterizado pela mobilidade dos investimentos e
pelos mecanismos de deslocamento e condensao. A oposio entre esses dois regimes
de funcionamento, o primeiro caracterizado pela fixidez e o segundo pela mobilidade, foi
examinada

por

Laplanche

(1993:

88),

que

prope

como

soluo

distinguir

esquematicamente dois nveis no inconsciente sistemtico (grifo do autor): o primeiro

corresponderia ao recalcamento originrio, sendo constitudo de prottipos inconscientes
caracterizados por sua fixidez, e o segundo ao recalcamento secundrio, ao qual o processo
primrio se aplica. A distino entre processo primrio e processo secundrio e sua relao

102

com o recalcamento um dos temas tratados por Freud no captulo VII de A interpretao
de sonhos.
Nos termos da Traumdeutung, a realizao de desejos nos sonhos, pela via curta da
regresso, representava uma amostra do mtodo primrio de funcionamento do aparelho
psquico. Buscando a analogia entre o funcionamento do processo primrio e a atividade de
um primeiro sistema psquico, Freud postula que a atividade desse sistema est orientada
para a livre descarga [Abstromen, livre desaguamento ou sada torrencial] das quantidades
de excitao. da alada de um segundo sistema, por outro lado, a inibio dessa
descarga, transformando seu investimento em um investimento quiescente (Freud, 1900:
542).
A atividade psquica presente durante a crise psictica parece apontar, primeira
vista, para a ao do processo primrio, como a que se revela no sonho: O sonho um
ressurgimento da vida anmica infantil j suplantada. Esses mtodos de funcionamento do
aparelho psquico, que so normalmente suprimidos nas horas de viglia, voltam a tornar-se
atuais na psicose e ento revelam sua incapacidade de satisfazer nossas necessidades em
relao ao mundo exterior (Ibidem, p. 517) (grifos do autor).
Devemos precisar, contudo, que esses mtodos de funcionamento voltam a tornar-se
atuais no desencadeamento da psicose ou em perodos de instabilidade, revelando um
hiato na eficcia funcional do aparelho anmico que possibilita aos pensamentos ficarem
sujeitos ao processo primrio (Ibidem, p. 546). Esse hiato provm da convergncia de dois
fatores: um deles inteiramente imputvel ao aparelho anmico, e o outro concernente a
foras pulsionais de origem orgnica. O trabalho de reconstruo realizado pelo delrio
aponta, por outro lado, para a presena de foras que buscam a inibio da descarga, ou
seja, para a ao do processo secundrio. Mesmo a afirmao de Freud de que no delrio
os pensamentos so distorcidos, em sua expresso, pela censura (Ibidem, p. 522), nos
obriga a reconhecer a atividade do processo secundrio na psicose. Com efeito, Freud
afirma ser verdade que no existe nenhum aparelho psquico que possua apenas um
processo primrio, e nessa medida, tal aparelho uma fico terica (Ibidem, p. 546). As
enfermidades funcionais entre as quais a parania e a demncia precoce no
pressupem a desintegrao do aparelho ou a produo de novas divises em seu interior,
devendo ser explicadas em termos dinmicos, pelo fortalecimento e enfraquecimento dos
diversos componentes da interao de foras (Ibidem, p. 551).
No caso da psicose, vemos que a abolio mesma da inscrio de um significante
primordial que far surgir as palavras impostas ao sujeito como vindas do exterior. O retorno

103

desde fora nos fenmenos psicticos, sob a forma de vozes, de eco do pensamento, de
enunciao de atos a cumprir ou de comentrios sobre esses atos, demonstra a
exterioridade do inconsciente nessa estrutura clnica. A psicose no se origina do
inconsciente como sede do recalcado. Desde seus primeiros escritos sobre as
neuropsicoses de defesa, e precisamente em 1911, a propsito de Schreber, Freud
reconheceu um outro mecanismo de defesa em ao na psicose, distinto do recalcamento
neurtico.
Lacan, retomando as elaboraes de Freud a propsito da defesa psictica, edificou
seu conceito de foracluso. Segundo Philippe Julien (1997), ao definir a foracluso como
ausncia da Bejahung, a afirmao de um significante primordial regulador da cadeia
simblica, Lacan abre uma perspectiva inteiramente outra na definio do inconsciente.
Essa perspectiva nos conduz a uma funo do inconsciente distinta do recalcado, qual
seja, o inconsciente como transmisso de uma no transmisso, que Lacan definir mais
tarde como uma ausncia de ns, uma des-nodulao, um desligamento.

Referncias Bibliogrficas:
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Ey, H. (Org.). O inconsciente: VI Colquio de Bonneval . Rio de Janeiro: Tempo brasileiro,
1969. v. 1.
Ey, H.; Bernard, P., Brisset, C. Manual de Psiquiatria. So Paulo: Masson, 1985. 127 p.
Freud, S. Aus den Anfngen der Psychoanalyse: Briefe an Wilhelm Fliess, Abhandlungen
und Notizen aus den Jahren 1887-1902. London: Imago, 1950. 479 p.
_______. Publicaes pr-psicanalticas e esboos inditos. 3. ed. Rio de Janeiro: Imago,
1990. p. 324-331: Carta 52 (06-12-1896 (Edio standard brasileira das obras psicolgicas
completas de Sigmund Freud, 1).
_______ A interpretao de sonhos (Parte I) (1900). 2. ed. Rio de Janeiro: Imago, 1987.
(Edio standard brasileira das obras psicolgicas completas de Sigmund Freud, 4).
_______ A interpretao de sonhos (Parte II) e Sobre os sonhos (1900-1901). 2. ed. Rio de
Janeiro: Imago, 1987. (Edio standard brasileira das obras psicolgicas completas de
Sigmund Freud, 5).
________. A histria do movimento psicanaltico, artigos sobre metapsicologia e outros
trabalhos. Rio de Janeiro: Imago, 1974. p. 13-82: A histria do movimento psicanaltico. p.
85-119: Sobre o narcisismo: uma introduo (1914). p. 165-182: Recalcamento (1915). p.
185-245: O inconsciente (1915) p. 249-270: Suplemento metapsicolgico teoria dos

104

sonhos (1917[1915]). p. 271-291: Luto e Melancolia (1917[1915]). (Edio standard

brasileira das obras psicolgicas completas de Sigmund Freud, 14).
________. O eu e o isso, Uma neurose demonaca do sculo XVII e outros trabalhos. Rio de
Janeiro: Imago, 1976. p. 13-83: O eu e o isso (1923). p. 137-152: Observaes sobre a
teoria e a prtica da interpretao de sonhos (1923[1922]). p. 155-173: Algumas notas
adicionais sobre a interpretao dos sonhos como um todo (1925). p. 187-193: Neurose e
Psicose (1924[1923]). p. 227-234: A perda da realidade na neurose e na psicose (1924).
(Edio standard brasileira das obras psicolgicas completas de Sigmund Freud, 19).
Freud/Jung. Correspondncia completa. Rio de Janeiro: Imago, 1976. 658 p.
Garcia-Roza, L. A. Introduo metapsicologia freudiana. Rio de Janeiro: Jorge Zahar
Editor, 1991. v. 1 e 2.
Hanns, L. Dicionrio comentado do alemo de Freud. Rio de Janeiro: Imago, 1996. 505 p.
Jung, C.G. Psicognese das doenas mentais. 2. ed. Petrpolis: Vozes, 1990. 279 p.
(Obras Completas, 3).
Lacan, J. O Seminrio, Livro 3: As psicoses. 2. ed. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor,
1988. 366 p.
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Laplanche, J. Court trait de linconscient. In: ____. Linconscient mis lepreuve. Nouvelle
Revue de Psychanalyse. Paris: Gallimard, 1993. p. 69-96.
________. Problemticas IV: O inconsciente e o id. So Paulo: Martins Fontes, 1992. 266 p.
________, PONTALIS, J-B. Vocabulrio da Psicanlise. 10. ed. So Paulo: Martins Fontes,
1988. 707 p.
Ribeiro da Silva, A. As cartas no mentem jamais (A propsito dos enigmas da Carta 52).
In: ____. O desejo de Freud. So Paulo: Iluminuras, 1994. p. 137-165.

105

Gratificao X Punio: Construo do Limite

Augusto Nunes-Filho1

Como seria mostrado o caminho mais curto de um ponto ao outro

seno pela nuvem que empurra o vento enquanto ele no muda de direo?
Liturraterre, Jacques Lacan

Resumo: Posies epistemolgicas opostas elegem, respectivamente, sujeito ou

objeto. O tratamento psquico, ao privilegiar a noo de sujeito faz, nesse sentido, escolha
decisiva.

A noo de limite aplicada ao tratamento em sade mental da infncia e

adolescncia rompe a polarizao entre gratificao e punio utilizada nas instituies

totalitrias. O limite enquanto borda constitui o sujeito em sua construo literal e litoral,
contribuindo tambm para a formao de cidados de uma sociedade mais justa e fraterna.
Palavras-chave: Gratificao, punio, instituio totalitria, sade mental da
infncia e adolescncia, tratamento psquico do sujeito, noo de limite.
Abstract: Opposite epistemological positions respectively choose subject or object.
The psychical treatment, while favoring the concept of the subject , makes the final choice,
at this meaning. Applying the limit outline into the mental health treatment of the childhood
and adolescence, breaks the polarization between gratification and punishment, used in
totalitarian institutions . The limit as an edge constitute the subject in its literal and littoral
construction , also contributing to

the development of citizens of a more legal and

friendly society.
Keywords: Gratification, punishment, totalitarian institution, mental health of
childhood

and adolescence , psychical

the

treatment of the subject, the concept of limit.

As tarefas de educar, governar e psicanalisar foram consideradas, por Freud, da

ordem do impossvel. A especificidade de uma instituio psiquitrica sem caractersticas
totalitrias que configurem historicamente os manicmios, voltada para a assistncia em
sade mental da infncia e juventude, comprometida com as diretrizes do Estatuto da

Mestre em Filosofia (UFMG), Psicanalista, Psiquiatra (IRS-FHEMIG), Especialista em Gesto Hospitalar

(ESMIG).
Diretor do Complexo de Sade Mental e do Centro Psquico da Adolescncia e Infncia (CEPAI) da Fundao
Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG).
e-mail: augusto.nunes@fhemig.mg.gov.br

106

Criana e do Adolescente (ECA), depara-se no seu cotidiano com o conjunto dessas

impossibilidades apontadas.
Operar com o impossvel nos campos da educao, da gesto e do tratamento
psquico tarefa diuturna enfrentada pelo corpo de profissionais do Centro Psquico da
Adolescncia e Infncia (CEPAI), unidade do Complexo de Sade Mental da Fundao
Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG). Inmeras situaes corriqueiras exigem,
no cotidiano institucional, posturas profissionais a serem construdas a cada momento como
respostas a situaes que coloca todos ante o impossvel dessas trs tarefas.
Base conceitual de parte significativa da prtica exercida na sade mental, a
psicologia comportamental fundamentada na teoria de Skinner ocupa lugar de paradigma
dos princpios cientficos baseados na experincia com animais. No se pode omitir, no
entanto, que incmoda a biologia que tudo j d a si mesma por princpio, notadamente a
realidade da adaptao; nem falemos na seleo, esta uma franca ideologia, a se bendizer
por natural.2 O ponto de partida do experimentalismo com animais pode no ser um dado
to inquestionvel como muitas vezes sugerido.
Torna-se necessrio mencionar que o condicionamento, a robotizao e o
automatismo apresentam-se em grande parte como resultado e efeito de experimentos que
acabam por no considerar ou mesmo aniquilar a prpria condio humana. Modelos
comportamentais costumam deslocar naturalmente para o mundo dos humanos as
experincias feitas com animais como se no existe um grande diferencial eles.
Os livros Vigiar e Punir ou Microfsica do Poder, de Michel Foucault, juntos a
Manicmios, Conventos e Prises, de Erving Goofmann, so marcos referenciais crticos
das organizaes institucionais. Se em primeiro lugar, os castigos e privilgios so modos
de organizao peculiares s instituies totais 3 a polaridade entre gratificar e punir norteia
aes disciplinares nesses locais. O funcionamento segundo o modelo totalitrio, uma vez
que o sistema de privilgios e os processos de mortificao constituem as condies a que
o internado precisa adaptar-se 4, configuram, pois, modalidade organizacional centrada no
totalitarismo promovendo conseqncias previsveis na objetificao dos sujeitos a elas
submetidos.
As questes referentes pedagogia e gesto voltadas para o tratamento do sujeito
apontam sempre para um inalcanvel limite a ser perseguido, exausto, no cotidiano

107

institucional. O tratamento psquico de crianas e adolescentes regido pela noo de sujeito

implica em posies diferenciadas tanto no mbito da educao quanto no da gesto.
A opo de submeter as impossibilidades constitutivas do ato de educar, governar e
psicanalisar a essa orientao promove, forosamente, posturas inovadoras na clnica.
Horizontes outros de intervenes descortinam-se, como conseqncia, para o campo da
sade mental.
Uma diferena marcante colocada entre as duas posies epistemolgicas
apontadas acima: uma baseia-se no conceito de sujeito, a outra no de objeto. A escolha
feita por uma ou outra por parte do profissional tem implicaes concretas, que interferem
de forma decisiva na sua postura em seu trabalho. Regida pela orientao escolhida - tendo
como norte o sujeito ou o objeto - a lida com o limite insere-se, de alguma maneira, na
conduo clnica dos casos por eles atendidos.
A escolha do manejo prtico e cotidiano do limite acaba por denotar a posio de
cada profissional. A noo de limite est presente nos atos de educar, governar e
psicanalisar, vividos no dia-a-dia institucional. A fronteira, com certeza, ao separar dois
territrios, simboliza que eles so iguais para quem os transpe, que h entre eles um
denominador comum.i
Introduzir o conceito de limite como um terceiro elemento na dicotomia existente
entre as noes de punio e gratificao rompe a postura costumeira fundamentada no
maniquesmo cartesiano. Grande parte dessas condutas dificilmente escapa, no entanto,
regncia do positivismo devido amplitude de seu enraizamento nas mais variadas
manifestaes da cultura ocidental. As resistncias ante o arraigamento de tal postura por
parte de alguns campos de saber - como a psicanlise - denunciam a prevalncia de formas
de vida pautadas na massificao do consumo, onde a individualidade subjetiva
considerada - com suas manifestaes e exigncias - como inimigo a ser eliminado.
A civilizao que reconhece e valoriza a diferena entre natureza e cultura tem como
base de sua construo a noo de simblico. A Lei primordial aquela que, ao reger a
aliana, superpe o reino da cultura ao reino da natureza, entregue lei do acasalamento.ii
Tal baliza estabelece alm de formato e limite, tambm as prprias fronteiras dos processos
civilizatrios.
Gratificao e punio situam-se, o mais das vezes, como pontos de demarcao do
limite, evidenciando tanto mudanas abruptas de um estado de coisas para outro, quanto

108

construo e demarcao do prprio limite. As idias aqui desenvolvidas apontam para

noes que exigem alguns esclarecimentos:
1. Gratificao: ato ou efeito de gratificar; retribuio de servio extraordinrio.iii
2. Punio: ato ou efeito de punir; pena ou castigo.iv
3. Limite: linha de demarcao, baliza, fronteira, linha real ou imaginria que separa dois
territrios contnuos. Ponto que no se deve ou no se pode ultrapassar. Parte ou ponto
extremo. Fim ou termo.v
A significao de cada uma dessas noes aponta para uma aproximao entre as
estruturas da gratificao e a da punio enquanto atos. Evidencia tambm a diferena
existente entre elas duas e a construo do limite. Rompendo a polarizao que define
gratificao e punio como opostas entre si, a construo de limites provoca, com sua
entrada em cena, interrogaes sobre as modalidades de fronteiras que se demarcam entre
campos diversos, acabando por apontar a condio de estrangeiro. Essa noo introduz
modalizaes variadas no antagonismo existente. O lugar do limite - formulado como
fronteira - passa a ser assimilado como um terceiro lugar a ser construdo, e no mais como
o ponto de transio ou mudana estanque da gratificao para a punio. O conto A
terceira margem de Guimares Rosa exemplar na demonstrao de possibilidade dessa
construo.
Apesar dos esforos envidados, o modelo epistmico pautado na relao
causa/efeito no apresenta as garantias esperadas nas pesquisas voltadas para a condio
humana. Se o estatuto humano teima, o mais das vezes, em escapar aos esquemas
estabelecidos por expectativas prvias, os treinamentos skinnerianos desenvolvidos em
circos apresentam, por sua vez, animais perfeitamente condicionados a dar as respostas
que lhes foram ensinadas como sendo, sempre, as mais adequadas s situaes repetidas.
Em tais casos, punio e gratificao funcionam como sustentculos de aes concebidas
em um universo fechado, controlvel e previsvel.
A polarizao entre gratificar o bem e punir o mal base de inmeras aes
cotidianas institucionais nas mais variadas localidades. Essa situao, no entanto, no pode
ser considerada como uma caracterstica do universo humano. Para desagrado de muitos, o
vir-a-ser, esse advir do sujeito implica em constantes mudanas, movimentos e
transformaes que constituem a prpria vida.
A noo de limite termina por bordejar, tambm, a prpria construo do sujeito.
Assim, a noo de limite pode ser concebida no como mera delimitao, mas como a
borda no furo do saber, no isso que ela desenha?.

vi

O limite concebido como desenho

109

da borda do furo do saber coloca em xeque posies estanques e convocam o literal da

linguagem a ocupar lugar de litoral na configurao do territrio. Entre centro e ausncia,
entre saber e gozo, h litoral que s vira literal quando, nessa virada, vocs podem tom-la,
a mesma, a todo instante. somente a partir da que podem tomar-se pelo agente que a
sustenta.vii
Limite. Borda. Furo. Saber. O limite construdo com base em tais elementos aponta
para a constituio do sujeito nada menos que pela falta. a falta que desenha o limite da
borda chamado desejo. O sujeito construdo neste limite, por este limite, configura-se por fim
atravs de seu prprio desejo.
Uma vez configurado o limite, a falta, o furo, o desejo enfim, configura-se tambm o
sujeito, advindo assim, dessa maneira, como contraposio ao clone, autmato ou mquina
forjada pelo positivismo de tantas psicologias. Dessa forma, a noo de limite opera dupla
subverso - na constituio do sujeito e do outro - ao configurar sua construo literal
enquanto litoral.
A construo do limite obedece a seqncia lgica de trs tempos, cada um deles
regido por um verbo especfico ser, poder, querer que ser o responsvel pelo
desdobramento de perguntas fundamentais na constituio subjetiva:
- 1. O que sou?
- 2. O que posso?
- 3. O que quero?
Cada um desses momentos convoca por si e para si, de forma contundente e
privilegiada, uma das impossibilidades antes enunciadas: educar, governar, psicanalisar.
O primeiro tempo o da constituio narcsica demanda o segundo como
conseqncia lgica imediata que, por sua vez, constitui o eu e o outro a partir da
idealizao. A falta que se introduz pela construo do limite enquanto borda entre um/outro
dimensiona, por sua vez, o sujeito desejante. Ambulante metamorfose, o sujeito constitui-se
assim como construo eterna e constante, distanciando-se da massificao e
previsibilidade

propostas

pelos

pressupostos

tericos

dos

condicionamentos

comportamentais.
O terceiro tempo da construo da noo de limite a introduo da dimenso da lei.
Lei e desejo apresentam-se, assim, como faces da mesma moeda. A instituio da lei
apazigua o desejo que no poder consumar sua realizao, pelo menos no tempo e na
hora de sua irrupo e premncia. Nesse intervalo, sob a regncia ltima das normas
estabelecidas pelo processo civilizatrio, a lei funciona como um organizador do que se

110

pode e do que no se pode fazer. Lei e desejo, organizando-se pela falta, impulsionam o
sujeito para um pouco mais alm.
O limite coloca-se ento como lugar de construo do sujeito do desejo constitudo
na borda de descontinuidade entre gratificao e punio. Um limite assim construdo no
estar jamais emparedado. Ele se reconstri diuturnamente em constantes transformaes,
como o limite que existe, na praia, entre areia e mar. A cada movimento da mar e dos
ventos o limite se refaz, desfaz, avana ou recua em direo a um ou outro estado,
oscilando a fronteira entre slido e lquido, entre terra e gua. O escoamento o remate do
trao unrio e daquilo que o apaga. Eu o disse: pela conjuno deles que ele se faz
sujeito, mas por a se demarcarem dois tempos. preciso, pois, que se distinga nisso a
rasura.viii
Litoral areia umedecida ou fina lmina de gua constituindo territrios delimitados
por essa fmbria mutante que vai e vem ao sabor do tempo e da vida. Rasura de trao
algum que seja anterior, isso que do litoral faz terra.ix
Tais consideraes fazem sentido quando transformveis em aes concretas que
promovam efeitos efetivos. O desafio de lidar com usurios do Sistema nico de Sade
(SUS) crianas, adolescentes e seus familiares na montagem de uma instituio que
acolha a singularidade de cada um campo frtil de invenes. na histria dessas
materialidades tanto polticas quanto econmicas que se inscreve a transformao fsica
dos hospitais.x
Como lidar com o limite no dia-a-dia de uma instituio psiquitrica no totalitria?
Como inserir a presena de familiares ou acompanhantes em regime de hospitalidade
integral junto a crianas e adolescentes na demarcao do limite? Como acolher as
demandas de usurios que necessitam de cuidado e de ateno especficos, quando a
sociedade e o cotidiano institucional no se mostraram suficientes e eficientes no
acolhimento de suas questes, dvidas, anseios ou angstias?
Instituies voltadas para o atendimento de crianas e adolescentes em sade
mental so obrigadas pela sua prpria misso a enfrentar diariamente os trs nveis de
impossibilidade apontados por Freud. A soluo para desafios dessa ordem no pode
contentar-se com a classificao maniquesta do bloco do bem em oposio ao bloco do
mal.
Gratificar e punir devem estar subordinados construo constante dos limites do
sujeito e do outro, da busca do bem de cada um e do bem-estar social que a todos
contemple. Atender crianas e adolescentes como sujeitos diferenciados e desejantes na
constante demarcao do limite entre demandas subjetivas, insero institucional, familiar e

111

social, e a formao de cidados engajados na construo de uma sociedade mais justa e

fraterna coloca-se como desafio constante para os trabalhadores da sade mental da
infncia e adolescncia.
Referncias Bibliogrficas
Foucault, Michel. Vigiar e punir. RJ, Edies Graal Ltda, 1979.
Goffmann, Erving. Manicmios, conventos e prises. SP, Editora Perspectiva 1974.
Hollanda, Aurlio Buarque. Novo Dicionrio Aurlio, Nova Fronteira, RJ.
Lacan, Jacques. Escritos. RJ, Jorge Zahar Editor 1998.
_________ Outros Escritos., RJ, Jorge Zahar Editor, 2003.

112

Diagnstico e Tratamento Farmacolgico do Transtorno de Dficit de Ateno

e Hiperatividade (TDAH) em Crianas e Adolescentes.
Simone C. Facuri Lopes5
Sheila Cardoso Rosa2
Marina Silva de Lucca2
Resumo: A presente reviso visa selecionar a base terica para posterior confeco
de um protocolo clnico para guiar o psiquiatra quanto ao diagnstico, escolha do
tratamento farmacolgico e identificao, monitorizao e manejo de alguns dos efeitos
colaterais destes frmacos. Pelo fato do diagnstico do TDAH ser eminentemente clnico,
critrios e diretrizes diagnsticas so importantes para a caracterizao do mesmo.
Localizamos estudos de consenso de especialistas, tanto dos Estados Unidos quanto da
Europa para o diagnstico e tratamento, e os achados foram concordantes com os demais
artigos pesquisados para esta reviso. A organizao das evidncias cientficas sob a forma
de protocolos pode promover e facilitar maior rigor cientfico e homogeneidade nas condutas
clnicas.
Palavras-Chave: Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade; Diagnstico;
Tratamento; Infncia; Adolescncia.
Abstract : The purpose of this report is to review the literature on ADHD to provide
further basis to lay out evidence-based protocol to guide clinicians toward the diagnoses and
the pharmacologic treatments, as the identification and managing the adverse effects of the
medication.

A mental health assessment criteria may be available to support the clinical

diagnoses.

The list of references for this review included an expertise consensus from

Europe and USA, and their dates are stated in accordance with other studies. The selection
and systematization of empirical and clinical evidence could improve and assist clinicians in
psychiatric decision making.
1

Coordenadora da Residncia Mdica em Psiquiatria da Infncia e Adolescncia do Centro Psquico

da Adolescncia e Infncia (CEPAI)- FHEMIG e Professora da Faculdade de Medicina UNIFENASCampus Belo Horizonte.
2

Residente (R4) em Psiquiatria da Infncia e Adolescncia do Centro Psquico da Adolescncia e

Infncia (CEPAI)- FHEMIG.

Endereo para correspondncia: Simone C. Facuri Lopes. Rua Padre Marinho 150, Santa Efignia.
Belo Horizonte,MG. CEP:30140-040

113

Keywords: Attention-deficit/hyperactivity disorder, diagnoses, treatment, Children,

adolescent.
Introduo
O transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH) um transtorno mental de
alta prevalncia em crianas e adolescentes, causando prejuzos importantes no
funcionamento psicossocial e acadmico dos indivduos acometidos.
Os estudos nacionais e internacionais situam a prevalncia do transtorno de dficit de
ateno/hiperatividade (TDAH) entre 3% e 6%, sendo realizados com crianas em idade
escolar na sua maioria1.
No Brasil, Rhode e colaboradores2 usaram o DSM-IV como critrio diagnstico para
o TDAH em uma amostra de 1013 adolescentes cuja faixa etria variou de 12 a 14 anos,
encontrando uma prevalncia de 5,8%.
O impacto desse transtorno significativo, considerando-se os efeitos negativos na
auto-estima das crianas e adolescentes, o prejuzo no relacionamento com a famlia e com
o entorno social, nas atividades acadmicas e vocacionais.
Existem fortes evidncias de que crianas com essa sndrome apresentam um risco
aumentado de desenvolverem outras doenas psiquitricas na infncia, adolescncia e
idade adulta3,4,5,6,7.
Metodologia
Utilizamos o medline como banco de dados para a busca das referncias
bibliogrficas, incluindo artigos de elaborao de consensos realizados por grupos com
expertise na rea.

Diagnstico do transtorno de Dficit de Ateno/Hipertatividade

O diagnstico do TDAH fundamentalmente clnico, baseado em critrios claros e
bem definidos, provenientes de sistemas classificatrios como o DSM-IV-TR8 ou a CID-109.
At o momento, no existem marcadores laboratoriais ou exames de imagem que
comprovem o diagnstico. A desateno, hiperatividade e impulsividade constituem a trade
sintomatolgica clssica.
Ressaltamos alguns aspectos que devem ser considerados em relao ao
diagnstico:

114

A apresentao clnica pode variar de acordo com o estgio do desenvolvimento.

Sintomas como hiperatividade/impulsividade so mais freqentes em pr-escolares
com TDAH do que sintomas de desateno. Os pr-escolares apresentam um nvel
de atividade mais intenso e o diagnstico de TDAH deve ser feito com muita cautela
antes dos seis anos de vida.

O prejuzo na vida da criana deve ser clinicamente significativo. E o grau do prejuzo

deve ser sempre avaliado a partir das potencialidades da criana e
do grau de esforo necessrio para a manuteno do ajustamento social e/ou
escolar. Uma criana inteligente pode superar as dificuldades no desempenho
escolar, mas s custas de muito sofrimento emocional.

Os sintomas devem ser contextualizados na histria de vida da criana.

Normalmente, as crianas com TDAH apresentam sintomatologia intensa por um
perodo de vrios meses.

A presena de sintomas de desateno e/ou de

hiperatividade/impulsividade por curtos perodos (dois a trs meses) e que se iniciam

claramente aps um desencadeante psicossocial deve direcionar o clnico para a
possibilidade de que a desateno, a hiperatividade ou a impulsividade sejam mais
sintomas e no parte de TDAH.

A frequncia e intensidade dos sintomas devem ser valorizadas, pois sintomas de

desateno, de hiperatividade ou de impulsividade ocorrem mesmo em crianas
normais, uma vez ou outra ou at mesmo freqentemente, mas em intensidade
menor.

importante investigar os vrios ambientes da vida da criana (escola, casa ou

outros ) e os sintomas devem persistir nos diversos locais e ao longo do tempo.

Exceto nos casos em que existam evidncias da presena de patologias

neurolgicas, as propeduticas como eletroencefalograma (EEG), ressonncia
magntica, SPECT Cerebral ou Cintilografia de Perfuso Cerebral, PET ou
Tomografia de emisso de psitron no so indicadas para a avaliao de TDAH10.
O DSM-IV-TR prope a necessidade de pelo menos seis sintomas de desateno

e/ou seis sintomas de hiperatividade/impulsividade, pelo perodo mnimo de 6 meses, para o

diagnstico de TDAH.
Assim, o TDAH pode ser do tipo combinado, se so satisfeitos os critrios para
desateno e para hiperatividade-impulsividade; do tipo predominantemente desatento, se

115

so satisfeitos os critrios apenas para desateno; do tipo predominantemente

hiperativo/impulsivo, se so satisfeitos critrios apenas para hiperatividade/impulsividade.
O DSM-IV subdivide o TDAH em trs tipos:
1. TDAH com predomnio de sintomas de desateno;
2. TDAH com predomnio de sintomas de hiperatividade/impulsividade;
3. TDAH combinado.
As formas de TDAH com predomnio de desateno ocorrem com maior freqncia
no sexo feminino e parecem apresentar, conjuntamente com o tipo combinado, maior
prejuzo acadmico.
As formas com predomnio de sintomas de hiperatividade/impulsividade apresentam
maior agressividade e tendem a apresentar altas taxas de rejeio pelos colegas e adultos.
Os sintomas de conduta, de oposio e de desafio ocorrem mais freqentemente em
crianas com qualquer um dos tipos de TDAH do que em crianas normais. O tipo
combinado est mais fortemente associado a esses comportamentos e apresenta tambm
um maior prejuzo no funcionamento global, quando comparado aos dois outros grupos.
Segundo Cantwell11 e Biedermann12, as meninas so subdiagnosticadas porque tm
poucos sintomas de agressividade/impulsividade, baixas taxas de transtorno de conduta e
alto nvel de co-morbidade com transtorno de humor e ansiedade. Desse modo, a idade
diagnstica tende a ser mais avanada em relao aos meninos. Segundo os mesmos
autores, o tipo combinado em meninas mais freqente em relao ao tipo desatento e, o
de menor freqncia, o tipo hiperativo/impulsivo.
Quanto ao incio do quadro, o DSM-IV e a CID-10 incluem um critrio de idade de
incio dos sintomas, causando prejuzos, antes dos 7 anos para o diagnstico do transtorno.
Entretanto, este critrio resultado de opinio de especialistas (nvel de evidncia D), sem
evidncia cientfica que sustente sua validade clnica13. Rohde e colaboradores14
demonstraram que o padro sintomatolgico, de comorbidade e de prejuzo funcional no
significativamente diferente entre adolescentes com o transtorno que apresentam incio dos
sintomas que causavam prejuzo antes ou depois dos sete anos. Dados similares j haviam
sido relatados para uma amostra clnica de crianas e adolescentes norte-americanos15.
possvel que uma criana possa apresentar sintomas clinicamente significativos apenas a
partir do momento em que a demanda social e acadmica seja maior, por exemplo, aos 7
anos. Momento no qual as exigncias escolares colocam em evidncia o prejuzo das
funes executivas, como manuteno do foco atencional, planejamento e organizao.

116

Comorbidades
As pesquisas mostram uma alta taxa de comorbidade entre os portadores do TDAH
16

. Os dados provenientes destes estudos esto sintetizados na tabela 1.

Tabela 1-

Ocorrncia de comorbidades apresentadas por portadores do TDAH

PROPORO DE CASOS ENTRE
COMORBIDADES

Transtorno Desafiador Opositivo

AS CRIANAS COM TDAH

54% a 84%

17,18

(parte significativa destas crianas vo desenvolver

Transtorno de conduta)
19

Tabagismo

15 a 19%

Transtorno relacionado ao abuso de drogas

15% to 19%

Problemas de linguagem e de aprendizado*

25 a 35%

Transtornos de ansiedade

1/3

20

16

16, 21
16

Transtorno depressivo

0 a 33%

Transtorno afetivo bipolar

16% de casos de mania em uma

amostra de TDAH

22, 23, 24

25

O estudo MTA , no considera

necessrio excluir TDAH por causa
de um diagnstico de Transtorno
afetivo bipolar (TAB).
*Variando com os critrios de avaliao.

Presena de grande controvrsia na literatura.

Tratamento
As intervenes psicossociais no tratamento do TDAH tm sido estudadas. Os
estudos multimodais26,

27

examinaram os efeitos dos tratamentos farmacolgicos e

comportamentais adotados de forma isolada e combinados nos sintomas de TDAH e nos

prejuzos consequentes na funo acadmica e social. O estudo MTA completou o
seguimento dos pacientes at 22 meses aps a fase aguda do tratamento16. Estes estudos
clnicos com larga amostra randomizada e de seguimento mostram a eficcia do uso de
medicamentos a longo prazo e o papel importante das intervenes psicosociais com bases
empricas.

Tratamento Farmacolgico
As seguintes orientaes sobre a escolha dos medicamentos tem como base os
resultados dos ensaios clnicos e dos consensos de especialistas publicados pelo Texas

117

Childrens Medication Project em 200628 e pelo Practice Parameter for the Assessment and
Treatment of Children and Adolescents With Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder em
;200716.
No momento, as drogas aprovadas pelo Food and Drug Administration (FDA) no
tratamento do TDAH so: dextroamphetamina, Dand D, L-methylfenidato , sais mixtos de
amfetamina e atomoxetine. Sendo que no Brasil temos o Cloridrato de Metilfenidato
disponvel no mercado (Ritalina, Ritalina LA e Concerta).

Medicamentos de primeira escolha

Estimulantes: metilfenidato e anfetaminas (nvel de evidncia A)
No mercado brasileiro esto disponveis: Ritalina de liberao imediata, comprimido
10mg (disponvel na rede FHEMIG); Ritalina LA de liberao prolongada, cpsulas 20, 30
e 40mg e Concerta, liberao prolongada, apresentao de 18, 36 e 54 mg. As dosagens
recomendadas e a durao do efeito esto descritas na tabela 2.

Tabela 2-

Medicamentos estimulantes disponveis no Brasil, dosagens e tempo de

durao do efeito.

Medicamento

Dose inicial

Dose usual

Durao do
efeito

Ritalina*

Ritalina LA

5 mg duas

5 a 20mg 2 a 3

vezes ao dia

vezes ao dia

10mg

20 a 40mg pela

3 a 5 horas

Cerca de 8 horas

manh
Concerta

18mg

18 a 72mg pela

Cerca de 12

manh

horas

*Disponvel na rede FHEMIG

Em estudos duplo cego randomizados em crianas e adultos, 65 a 75% dos casos

com TDAH mostraram resposta clnica comparado com 4 a 30% do grupo placebo, variando
com o critrio de melhora clinica utilizado29.
Quando a resposta clnica medida atravs de escalas, o tamanho do efeito do
tratamento com estimulantes chega a 1.0. No estudo MTA, os pacientes que responderam
ao placebo no mantiveram esta melhora30. As frmulas de liberao imediata e prolongada
so igualmente eficazes em crianas e adolescentes 200631,16.

118

O FDA aprova o uso do metilfenidato para maiores de 6 anos, entretanto o uso em

pr escolares tem sido utilizado, embora o nmero de ensaios clnicos controlados seja
limitado. Um estudo que avaliou o tratamento de pr escolares32 sugere que deve-se iniciar
com baixas doses de estimulantes, 2,5 mg duas vezes ao dia e depois aumentar para 7,5
mg trs vezes ao dia em um perodo de 1 semana. Estas doses produzem marcada reduo
dos sintomas, embora o tamanho do efeito seja menor do que o encontrado nos estudos
com escolares. Altas taxas de labilidade emocional tem sido observado neste grupo.

Efeitos colaterais dos estimulantes

Vrios efeitos adversos tem sido associados ao uso de medicamentos no tratamento
do TDAH tanto a curto prazo, quanto a longo prazo: efeitos neurolgicos (cefalia, tonteira,
insnia, convulses); efeitos psiquitricos (humor/ansiedade, tiques, sintomas psicticos);
efeitos gastrointestinais (reduo de apetite e sobreposio restrio de crescimento) e
efeitos cardiovasculares.
Efeitos adversos no crescimento
O impacto das medicaes estimulantes para o tratamento do TDAH no crescimento
ainda no est totalmente definido, questionando-se se o prprio TDAH poderia ser um fator
de risco independente.
Recente reviso de literatura publicada pelo grupo europeu EUNETHYDIS (European
Network for Hyperkinetic Disorders)33, mostrou evidncias de reduo tanto estatural quanto
ponderal com o tratamento de crianas com TDAH utilizando medicaes estimulantes.
Entretanto, parece que os efeitos so atenuados ao longo do tempo, uma vez que
desfechos em adultos, tratados na infncia com estimulantes, tem sugerido que a altura final
na idade adulta no afetada33,34.
O achado de acometimento do crescimento tem apresentado uma grande
variabilidade, algumas crianas no so afetadas, enquanto outras tm seu crescimento
suprimido de forma significativa. Em mdia, a reduo em estatura aproximadamente de 1
cm/ano durante os primeiros 3 anos de tratamento. Em relao ao peso, parece ser algo
mais pronunciado que a altura, aproximadamente ganho de 3 kg a menos que o esperado
num perodo superior a 3 anos33.
Um estudo longitudinal, com 10 a 11 anos de seguimento publicado por Biederman
em 201035, encontrou que o sexo feminino, quando apresentava Transtorno Depressivo
Maior (TDM) comrbido ao TDAH, apresentava peso maior

119

que o grupo sem TDM, enquanto os homens, nessa mesma situao, apresentavam altura
menor do que o grupo sem TDAH.
possvel que os efeitos dos estimulantes no crescimento sejam dose-dependente,
provavelmente com maior efeito em doses acima de 1,5mg/Kg/dia de forma contnua. Os
efeitos podem ser maiores em crianas do que em adolescentes, mas ainda faltam dados
conclusivos33 e algumas condutas devem ser recomendadas:
1. Os mdicos precisam orientar o paciente e seus responsveis sobre a possibilidade
de atraso no crescimento secundrio medicao e ponderar o risco/benefcio do
tratamento e do no-tratamento;
2. Monitorar o crescimento, utilizando os grficos de peso/altura recomendados, por
pelo menos 6 meses, em crianas/adolescentes em uso de medicao para TDAH;
3. Adotar medidas que melhorem a nutrio e/ou minimizem o risco de alteraes no
crescimento:

A dose ser tomada aps a refeio e em horrios mais cedos como o caf da
manh;

Oferecer refeies extras mais ao final do dia, quando o efeito de alguns dos
medicamentos usados durante o dia j teriam terminado (meia vida curta);

Oferecer lanches mais nutritivos, com teor calrico-protico maior;

Dias de folga da medicao, como fins-de-semana e frias, podendo

suspender ou reduzir a dose, ponderando o risco/beneficio da gravidade da
sintomatologia e o possvel prejuzo no crescimento.

Efeitos Adversos no Sono

Um ponto importante que o distrbio de sono pode estar associado tanto ao uso do
estimulante, quanto ao TDAH ou ainda referente a alguma comorbidade.
Aproximadamente 25-50% das crianas e adolescentes com TDAH apresentam
problemas de sono. Os problemas mais comuns so dificuldade em iniciar o sono,
resistncia ao horrio de dormir ou ficar na cama, cansao ao acordar e sonolncia
diurna36. Entre os parmetros individuais investigados, a dificuldade em adormecer tem sido
a mais observadas nas crianas medicadas37. Entretanto estudos focados nas medidas de
polissonografia e nos relatos dos pais mostram resultados inconsistentes38.

120

A experincia clnica tambm sugere que a medicao psicoestimulante pode ter um

impacto negativo no sono, mas seus efeitos variam de paciente para paciente.
plausvel que os problemas de sono possam ser secundrios a um efeito rebote da
medicao e no devido a uma ao direta da droga, levando inquietude39. Alguns autores
reportam melhora com o uso de doses pequenas antes da hora de deitar para facilitar o
sono, mas a observao oposta tambm tem sido registrada.
Uma investigao cuidadosa do padro de sono deve ser feita antes do incio do
tratamento, para que seja possvel diferenciar quando se trata ou no de um efeito
secundrio medicao. A instituio de medidas de higiene do sono com rotinas e horrio
estabelecido para ir deitar-se devem ser estimuladas e devem envolver toda a famlia.
Um ajuste da dose ou do horrio de administrao deve ser a conduta inicial e a
mudana da medicao dever ser considerada quando o problema persistir. O uso da
melatonina tem apresentado bons resultados ao ser associado com os estimulantes36.
Atomexetina e clonidina podem ser efetivas em substituio aos estimulantes.

Tiques
A ocorrncia de tiques com o uso de estimulantes no TDAH no completamente
conhecida. Ensaios clnicos com estimulantes no tem verificado o aumento das taxas de
tiques em comparao com o placebo16,40. Quadros de TDAH com transtornos de tiques, em
geral, apresentam melhora dos tiques com o uso de estimulantes. Existem observaes
documentadas que esta melhora persiste por 1 ano de tratamento41,42. Nos casos em que
um paciente melhora apenas com estimulantes e estes induzem o aparecimento de tiques, o
tratamento combinado de estimulantes com clonidina pode ser institudo (Tourettes
Syndrome Study Group)43.
No momento, no existe evidncia para que se considere o tique como uma
contraindicao ao uso de estimulantes. Deve-se investigar a presena de tiques e
monitor-los. Esta a posio dos grupos americanos e europeus16, 33.
Efeitos Adversos Cardiovasculares
Morte Sbita
A segurana quanto aos efeitos cardiovasculares das drogas usadas para tratamento
do TDAH continua sendo motivo de preocupao para clnicos e familiares, pelos relatos de
morte sbita em indivduos que usaram essas drogas.

121

Em contraste com adultos, morte sbita ocorre raramente na populao peditrica.

As taxas so de 0,8 a 8,5/100.000 pacientes ao ano com mediana de 1,2 a
1,3/100.000/ano33.
O FDA e Health Canada identificaram 25 mortes sbitas em indivduos que usavam
medicamentos para TDAH a partir de dados ps-comercializao entre 1999 e 2003,
levantando preocupaes de uma possvel associao. Doze desses indivduos tinham
entre 1 e 18 anos. Entretanto, quando o nmero de pacientes-ano usando medicamentos
para TDAH foi inserido nessa avaliao, a freqncia de morte sbita relatada foi 0,2 a
0,5/100000/ano33.
Como a morte sbita em crianas muito rara, outros estudos epidemiolgicos so
necessrios para analisar esta questo de forma adequada. O FDA est realizando um
grande estudo epidemiolgico (500.000 pacientes) para aprofundar esta questo.33
Hipertenso
Todos os medicamentos estimulantes podem causar elevao da presso arterial. O
aumento mdio ocorre na faixa de 1-4 mmHg na presso sistlica e 1-2 mmHg para a
presso diastlica, no entanto em alguns pacientes esse aumento da presso arterial
mais significativo.
A monitorizao da FC e presso arterial recomendada para qualquer
medicao usada no TDAH, para todos os pacientes e em uma freqncia de
3 em 3 meses ou semestral, podendo variar dependendo do caso. Presso arterial com
valores

elevados

antes

ou

durante

tratamento

com

estimulantes

33

exige avaliao .
Em pacientes que j esto em tratamento para o TDAH a reduo da dose ou frias
da droga poder ser proposto antes de encaminhar para o especialista, para confirmar o
papel potencial da droga no estado hipertensivo. O tratamento adicional vai depender da
gravidade da elevao da presso arterial e, em consulta com o especialista em TDAH,
pode-se incluir o tratamento anti-hipertensivo, alm dos estimulantes ou a suspenso
desses.33
Prolongamento do Intervalo QT
O prolongamento do intervalo QT em indivduos sem sndrome do QT longo
congnita ou anteriormente reconhecido intervalo QT longo pode ser causado por uma
variedade de medicamentos e um fator de risco reconhecido para taquiarritmias
ventriculares e morte sbita. Assim, o potencial de efeitos dos medicamentos para TDAH

122

sobre o intervalo QT se torna importante devido s preocupaes levantadas sobre a

segurana deste grupo de medicamentos. O intervalo QTc mdio no alterado
significativamente por nenhum dos grupos de medicamentos (metilfenidato, sais de
anfetamina misturada e atomoxetina). A menos que novos dados apaream sobre um
subgrupo particular, no h atualmente nenhuma indicao para monitorar as alteraes
QTc quando estimulantes so prescritos. No h evidncias atuais que sugerem um
benefcio adicional para ECG de rotina na avaliao de pacientes com TDAH antes do incio
da medicao33.
Para pacientes com TDAH sem doena cardaca conhecida, o especialista em TDAH
a pessoa apropriada para a avaliao do risco/benefcio do uso do medicamento33.
Para pacientes com doena cardaca congnita, durante o tratamento para TDAH, a
entrada de um cardiologista peditrico / eletrofisiologista pode ser til, embora o especialista
em TDAH continue a ser a pessoa adequada para avaliar risco/benefcio do uso dos
medicamentos33.

Medicamentos de segunda escolha

A Atomexetina (Strattera) no est disponvel no mercado brasileiro. A comparao
da eficcia entre atomexetina com metilfenidato e amfetamina mostrou melhor efeito dos
estimulantes. Em um estudo de metanlise comparando os dois medicamentos, o tamanho
de efeito da atomoxetina foi 0.62 comparado com 0.91 e 0.95 para estimulantes de liberao
imediata e de longa ao, respectivamente16.
Atomoxetina pode ser a primeira opo para indivduos que apresentam problemas
de abuso de drogas, comorbidade com ansiedade ou tiques. Indicada tambm nos casos
em que ocorreram efeitos colaterais aos estimulantes como: labilidade de humor ou tiques44.
A grande maioria dos pacientes com TDAH sem comorbidades respondem
satisfatoriamente aos medicamentos citados acima. No caso de falncia de resposta, o
diagnstico de TDAH dever ser revisado para investigar a existncia de comorbidade no
diagnosticada.
Medicamentos de terceira escolha
Antidepressivos Tricclicos (Imipramina e Nortriptilina), Bupropiona, e Alfa- Agonista
so utilizados no tratamento de TDAH, mesmo no sendo aprovados pelo FDA para esta
finalidade. Embora no existam estudos extensos como dos medicamentos anteriores,
existem estudos controlados com pequenas amostras e estudos abertos16. Na tabela 3

123

esto descritas as doses e alguns dos efeitos colaterias mais importantes destes
medicamentos.
Os Antidepressivos Tricclicos (Imipramina e Nortriptilina) so os mais utilizados
dentre as drogas no aprovadas pelo FDA para o TDAH. Um ECG de base e aps cada
aumento de dose deve ser solicitado45.
A Bupropiona mostra eficcia moderada no TDAH46. Est contraindicada em casos
de epilepsia. Pode ser utilizada nas formulaes de liberao imediata ou de liberao lenta,
mas no h formulaes com comprimidos adequados para crianas que pesam menos de
25Kg.
A Clonidina tem sido prescrita para TDAH e comorbidades como agresso e para o
combate de efeitos colaterais como tiques e insnia. Entretanto faltam ensaios clnicos
controlados47,48.

Tabela 3-

Medicamentos de terceira escolha no TDAH com respectivas dosagens e

efeitos colaterais mais importantes

MEDICAO

DOSE INICIAL

DOSE MXIMA

OBSERVAES

Bupropiona

3 mg/kg/dia

6 mg/kg or 300

Abaixa o limiar a

or 150 mg/dia

mg/dia

convulso
Utilizar dividido em 2 a 3
doses

Imipramina

1 mg/kg/day

4 mg/kg or 200 mg

ECG antes do uso

Nortriptilina

0.5 mg/kg/day

2 mg/kg or 100 mg

ECG antes do uso

Clonidina

<45 kg: 0.05mg antes

27 a 40.5 kg: 0.2 mg;

Pode ser utilizado sozinho

de dormir, aumentar

40.5 a 45 kg: 0.3 mg;

ou como adjuvante

a cada 0.05mg (2,3 a

>45 kg: 0.4 mg

outra medicao.

4 vezes/dia)

Efetivo para impulsividade

>45 kg: 0.1 mg antes

e hiperatividade, casos de

de dormer, aumentar

piora do Tique com

a cada 0.1-mg (2,3 a

estimulantes e distrbios

4 vezes/dia)

do sono.

Aumento gradual por

PA e FC devem ser

1 a 2 semanas

monitoradas.

124

Concluso
Pelo fato do diagnstico do TDAH ser eminentemente clnico, critrios e diretrizes
diagnsticas so importantes para a caracterizao do mesmo, tanto do ponto de vista do
binmio avaliador/paciente, quanto para o trabalho multidisciplinar durante o tratamento.
Localizamos estudos de consenso de especialistas, tanto dos Estados Unidos quanto
da Europa, com relao ao diagnstico e ao tratamento e os achados foram concordantes
com os demais artigos pesquisados no perodo.
A organizao das evidncias cientficas, sob a forma de protocolos, promove maior
rigor cientfico e homogeneidade s condutas clnicas de uma unidade de sade com
incremento da qualidade da assistncia.
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