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Monitorizao

Respiratria
Grupo:
Andrey Alves
Alba Meireles
Desire Louise
Erick Pordeus
Fernanda
Carvalho
Isaac Torres
Jessica Cordeiro
Pedro Freire

Porque estudar monitorizao


respiratria?
Ventilao e oxigenao inadequadas so as causas mais
frequentes de complicaes srias em anestesia.

Nos ltimos anos uma gama imensa de aparelhagem nova


surgiu (oximetria de pulso, capngrafo, avaliao de funes
musculares...)

Como se d a mecnica ventilatria


espontnea?

Ventilao Pulmonar
A atividade muscular causa mudanas no
volume da cavidade torcica durante a
respirao.
Mudanas no volume da cavidade torcica
causa mudanas nas presses intrapulmonar e
intrapleural, que permitem a movimentao do ar
de regio de alta presso para regio de baixa
presso.

Falando-se em respirao
mecnica...

Falando-se em respirao
mecnica...
Corrigir a
hipoventilao

Constataremos se:
- A ventilao mecnica est
fazendo seu papel?
- Que parmetros eu posso
identificar?
Reduzir o
trabalho
respiratrio

Melhorar a
oxigenao e
transporte de
O2

Monitorizao
da oxigenao
Hipoxemia grave no detectada
Rotineiramente, gasometria
arterial e oximetria de pulso

Gasometria
Arterial

Aparelhos para
gasometria arterial

Trs eletrodos: pH, PaCO2, PaO2


Calcula bicarbonato, excesso de
base, saturao arterial de
oxignio, hemoglobina e
gradiente alveoloarterial
Estabilizar o paciente 15 min
(30min em paciente com DPOC)
Coleta
Erros na coleta e
interferncias no resultado

Presso Parcial de Oxignio


Grau de oxigenao do
sangue
Hipoxemia (PaO2 < 80mmHg)
Diminuio da PaO2 com o
avanar da idade
Avalia capacidade de
oxigenao do sangue arterial

Saturao artria de oxignio


Relao entre a oxi-hemoglobina e a hemoglobina total
SaO2 normal (95 - 100%)
SaO2 > 90% impossvel prever PaO2
PaO2 > 60mmHg SaO2 > 90%
Avalia nvel adequado de perfuso dos tecidos

Saturao artria de oxignio


Fatores que desviam
a curva de
dissociao para a
direita
Fatores que desviam
a curva de
dissociao para a
esquerda

Gradiente alveoloarterial de
oxignio
Quantificar alteraes nas
trocas gasosas no pulmo
P (A - a) O2 = PAO2 - PaO2
PAO2 = FiO2 (PB -PH2O) (PaCO2/R)

Em que:
PAO2 = presso parcial de oxignio
alveolar;
FiO2 = frao inspirada de oxignio;
R = quociente respiratrio (relao entre
produo de dixido de carbono e
consumo
de oxignio, aproximadamente 0,8 em
repouso);
PB = presso atmosfrica;
PH2O = presso parcial de vapor de
gua;
PaCO2 = presso parcial

FiO2 de 21%

Valores > 20mmHg

Hipoxemia com gradiente normal

5-20mmHg

disfuno pulmonar

hipoventilao

Oximetria de pulso
Monitorao contnua no invasiva da saturao arterial
Diferena no comprimento de ondas da O2-Hb e Hb
Insensvel em PaO2 elevado
Situaes que impedem a leitura
baixa perfuso perifrica
hipotermia
movimentao intensa
luminosidade excessiva
presena de esmalte nas unhas
Preciso comprometida carboxi ou meta hemoglobina elevada

FORMAS DE MONITORIZAO

Formas de monitorizao
anestsica
Monitorizao da Oxigenao:
1. Avaliao da Oxigenao no Circuito Respiratrio ( Analisador de Oxignio )
2. Avaliao do Oxignio junto as Vias Areas (Espectrmetro de massa,
espectroscpio por luz infravermelha* )
3. Avaliao da Oxigenao no Sangue Arterial
A. Invasiva: Gasometria arterial e Fluorescncia ptica.
B. No invasiva: Monitorizao transcutnea do oxignio, Oximetria
conjuntival, Oximetria tecidual, Oximetria de pulso, saturao venosa
mista.

Oximetria de pulso
Mtodo simples, no invasivo e acurado para monitorizao contnua
do oxignio que liberado aos tecidos.
Vantagens: Calibrao permanente e a rpida resposta s alteraes
da saturao de oxignio.
Mtodo de rotina da monitorizao da oxigenao durante a anestesia
e em Unidade de Terapia Intensiva, no adulto e na criana.
Baseia-se na lei de Lambert - Beer, a qual estabelece que a
concentrao de uma substncia pode ser determinada pela absoro
luminosa (I) de uma luz incidente (Io), de intensidade conhecida, que
atravessa a substncia em um determinado comprimento de onda.
I = Io. exp- E x C x A

Oximetria de pulso

Como funciona?
Emite dois comprimentos de onda luminosa diferentes:
Infravermelha (940nm) e vermelha (660nm).
O sensor do oxmetro de pulso formado por uma fonte de luz,
constituda de dois diodos emissores de luz (LEDs), e de um
fotodetector, colocado no lado oposto do sensor. Este ltimo
recebe a luz proveniente dos sensores e detecta a diferena
entre a luz que foi absorvida pelas molculas de hemoglobina.
O sangue venoso tem maior absoro pela luz vermelha,
enquanto que o sangue arterial absorve melhor o comprimento
de onda da luz infravermelha, podendo-se, desta forma,
determinar o teor de saturao da oxi-hemoglobina.
A freqncia cardaca calculada por medio do intervalo de
tempo entre a deteco dos picos da forma de onda do
infravermelho. O inverso desta medida mostrado como
freqncia cardaca.

Ainda ficou complicado?


A HbO2(Oxihemoglobina) absorve menos luz vermelha do que a
Hb(Hemoglobina reduzida), por causa de sua cor vermelha, estando
a transmisso desta luz aumentada. J com a luz infravermelha, o
oposto verdadeiro, ou seja, a HbO2 absorve mais luz do que a Hb.
Por isso, durante cada ciclo cardaco, a luz absorvida pelo leito
vascular varia de forma cclica: durante a distole, a absoro
determinada pelo sangue venoso, tecidos, ossos e pigmentos; j
durante a sstole, a absoro ocorre, principalmente, pela maior
massa de sangue arteriolizado que flui pelo leito vascular. O
oxmetro de pulso determina a diferena entre a absoro ocorrida
durante a distole e o pico de absoro durante a sstole, ou seja,
realiza a leitura da oximetria de pulso (SpO2), que uma boa
estimativa da saturao arterial de oxignio (SaO2).

Monitorizao da ventilao
Exame Fsico
Radiografia dos campos pulmonares
Monitorizao das trocas gasosas:
1. Capnometria
2. Presso Transcutnea de Co2

Monitorizao da funo
Mecnica Pulmonar (Espirometria)

Capnometria
Capnometria a medida da presso parcial de CO2 na mistura
gasosa expirada (mmHg, kPa ou vol %)
Capnometria digital se refere aos valores mximos de CO2 expirado
(PETCO2) e mnimos na inspirao (PiCO2).
Capnografia a representao grfica da curva da presso parcial
do CO2 na mistura gasosa expirada e inspirada, em relao ao
tempo (capnograma).

Formas de medio
Espectrofotometria por luz infravermelha, espectrometria de massa
e espectrofotometria Raman.
A maioria dos capngrafos utiliza a espectrometria por luz
infravermelha.
Ao passar atravs do gs, a luz infravermelha absorvida pelas
molculas com consumo de parte de sua energia. Nesse mtodo
feita uma comparao entre a quantidade de energia infravermelha
absorvida e o referencial zero (amostra sem CO2), sendo a curva e a
concentrao do gs mostradas instantaneamente. A absoro
feita por todos os gases com mais de dois tomos diferentes na
molcula; o CO2 absorvido pela luz infravermelha de comprimento
de onda de 4.260 nm. Infelizmente o xido nitroso tambm
apresenta praticamente a mesma absoro da luz infravermelha, no
mesmo comprimento de onda, e por isso o capnmetro tem que
apresentar um sistema de compensao para isso.

Os capnmetros so classificados em aspirativos (sidestream) e


no-aspirativos (mainstream).
No aspirativo, uma amostra de gs continuamente aspirada das
vias areas atravs de um tubo coletor e transportada para o corpo
do aparelho, onde ser analisada.
J no no-aspirativo, o sensor de CO2 que contm a fonte de luz
infravermelha e o fotodector posicionado junto s vias areas,
geralmente entre o tubo traqueal e o circuito respiratrio; por isso,
no h necessidade de se remover gs das vias areas, pois o CO2
ser medido durante a passagem pelo sensor

Fases do capnograma

a) linha basal inspiratria, b) linha ascendente do incio da expirao, c) plat


expiratrio e d) linha descendente inspiratria. Indicao dos valores da
presso expirada final do CO2 (PETCO2) e presso inspirada do CO2 (PiCO2)

Mecanica ventilatria
(Espirometria)
A medida dos volumes pulmonares pode ser bastante til em
pacientes na UTI ou na Sala de Recuperao Ps Anestsica.
Medidas do volume corrente, da capacidade vital e do volume
minuto do informaes importantes sobre a ventilao do
paciente.
Esses volumes podem ser medidos utilizando-se o espirmetro, o
qual pode ser incorporado ao ramo expiratrio de sistema
respiratrio.
Os ventiladores de ltima gerao j possuem pneumotacgrafos
que realizam medida contnua do volume corrente e do volume
minuto, alm de possurem alarmes para valores fora da faixa de
normalidade.

Em pacientes no intubados, a medida dos parmetros ventilatrios


no facilmente obtida pelo espirmetro, pois requer o uso de
intermedirio, para ser colocado na boca do paciente, ou do auxlio
de mscaras, alm de ser necessria a colaborao do paciente. Por
isso, essas medidas freqentemente apresentam erros.
Para contorn-los, foram desenvolvidos pletismgrafos que, atravs
de bandas elsticas, colocadas ao redor do trax e do abdome, so
capazes de estimar o volume corrente, a freqncia respiratria, os
tempos ins e expiratrio, as alteraes da capacidade residual
funcional, bem como determinar a contribuio da caixa torcica e
do abdome para as alteraes dos volumes pulmonares

Monitorizao do sistema
respiratrio
Valores e curvas normais dos monitores

Monitorizao da oxigenao

OXIMETRIA DE PULSO

Oximetria de pulso

Dificuldade
na
avaliao dos valores
absorvidos
por
se
tratar de um lquido
que flui de maneira
pulstil.

Oximetria de pulso
Emitem, em uma extremidade, luz com dois comprimentos de onda
diferentes ( 600 nm, vermelha, e 940 nm, infravermelha ), que
atravessam os tecidos e so transmitidos para a outra extremidade
do , onde sero lidas.
No trajeto pelo tecido, os dois comprimentos de onda so
absorvidos pela oxi-hemoglobina e pela hemoglobina.
Em razo da proporcionalidade de absoro de cada um dos
comprimentos de onda emitidos, o aparelho calcula a porcentagem
da hemoglobina do sangue arterial que se encontra saturada pelo
oxignio.

Oximetria de pulso

Oximetria de pulso

Desoxiemoglobina absorve de
forma mxima luz na faixa
vermelha do espectro (600 a
750
nm),
enquanto
oxihemoglobina absorve na
forma
mxima
na
faixa
infravermelha (850 a 1000 nm)

Oximetria de pulso
A absorvncia em relao a estes dois comprimentos de onda utilizado
para estimar a saturao, o qual derivado a partir da razo de
oxihemoglobina para a soma de oxihemoglobina mais desoxiemoglobina
Os fotodiodos so ligado e desligado vrias centenas de vezes por
segundo, de modo que a absoro de luz pela oxihemoglobina e
deoxihemoglobina gravado durante pulstil e fluxo no pulstil.
Absoro durante o fluxo pulstil relaciona-se com as caractersticas de
sangue arterial mais tecido e o sangue venoso do fundo, enquanto que a
absoro durante o fluxo no pulstil devido apenas para o tecido e o
sangue venoso do fundo.
A absoro em dois comprimentos de onda durante um fluxo pulstil
dividido pela absoro durante o fluxo no pulstil, e estas propores so
transmitidos a um algoritmo no microprocessador, para se obter um valor
de saturao. O valor indicado uma mdia calculada com base nos
ltimos trs a seis segundos.

Oximetria de pulso

Monitorizao da ventilao

CAPNOGRAFIA

Capnografia
No sistema infravermelho, um feixe de luz passa atravs do gs, a
luz absorve as molculas consumindo parte da energia da mesma.
O sistema faz comparao entre a quantidade de energia
infravermelha absorvida e o referencial zero, mostrando
instantaneamente a concentrao do gs.
O espectrmetro para uso mdico utiliza analisador de gases, onde
o gs aspirado por poderoso vcuo, dentro do qual
bombardeado por feixe ionizante.
Os ons so ento expostos a campo eletrosttico e a forte atrao
magntica define curvatura cujo raio representa a massa do on.

Capnografia
Os monitores de dixido de carbono (CO2) vo medir a
concentrao de gs, ou presso parcial, usando uma das duas
configuraes: normal ou lateral.
Dispositivos convencionais vo medir gs respiratrio (neste caso
CO2) diretamente a partir da via area, com o sensor localizado no
adaptador das vias areas no centro do tubo endotraqueal - para
pacientes intubados.
Dispositivos de fluxo lateral vo medir gs respiratrio via nasal ou
cnula nasal-oral, aspirando uma pequena amostra do ar expirado
atravs do tubo de cnula de um sensor localizado no interior do
monitor - para pacientes intubados ou no.

Capnografia
A capnograma consiste de quatro fases
Fase 1 (ventilao do espao morto, AB) representa o incio da exalao,
onde o espao morto eliminado da via area superior.
Fase 2 (fase ascendente, BC) representa o rpido aumento da
concentrao de CO2 no fluxo de respirao como o CO2 a partir dos
alvolos atinge as vias areas superiores.
Fase 3 (plateau alveolar, CD) representa a concentrao de CO2
atingindo um nvel uniforme em todo o fluxo de ar dos alvolos com
nariz. No ponto D, que ocorrem no final do planalto alveolar, representa
a concentrao mxima de CO2 no final da respirao tidal e
apropriadamente chamado o CO2 end-tidal (EtCO2). Este o nmero
que aparece no visor do monitor.
Fase 4 (D-E) representa o ciclo inspiratrio

Capnografia

Capnografia
Os pacientes com funo pulmonar normal tem capnogramas
retangulares caractersticos e gradientes estreitas entre o alvolo
de CO2 (ou seja, EtCO2) e concentrao de CO2 (PaCO2) de 0 a 5
mmHg (figura 1). Gs no espao morto fisiolgico responsvel por
este gradiente normal.
O gs alveolar (PACO2) diludo por gs do espao morto
fisiolgico, resultando em uma PETCO2 em mdia 3-5mmHg menor
que a PACO2 e, portanto, que a PaCO2 em indivduos normais. Essa
diferena aumenta para 5-10mmHg durante a anestesia devido
vasodilatao provocada pelos anestsicos, que resulta em
aumento da heterogeneidade V/Q.

monitorizao da mecnica respiratria

ESPIROMETRIA

Espirometria

Curva volume/tempo

Curva fluxo/volume

Escala para risco cirrgico

Classificao de risco cirrgico


Baixo (0-3 pontos), com taxas de complicaes de 6% e
mortalidade de 2%;
Moderado (4-6 pontos), com taxas de complicaes de 23%
e mortalidade de 6%;
Alto ( 7 pontos), com taxas de complicaes de 35% e
mortalidade de 12%;

ALTERAES NAS CURVAS DE


MONITORIZAO

ALTERAES NAS CURVAS DE


MONITORIZAO
NA LINHA BASAL INSPIRATRIA

- Reinalao de CO2
- Alteraes de aparelhagem

ALTERAES NAS CURVAS DE


MONITORIZAO
NA LINHA ASCENDENTE INSPIRATRIA
-

DPOC

Crise asmtica

Obstruo mecnica
ao escape de ar do
aparelho

Problemas com o
tubo traqueal

ALTERAES NAS CURVAS DE


MONITORIZAO
-

NO PLATEAU EXPIRATRIO

Aumento da resistncia expiratria, levando a:


Vazamento alveolar irregular
Contaminao da amostra com gs no alveolar

Diferenas na relao V/Q


Desaparecimento do plateau

ALTERAES NAS CURVAS DE


MONITORIZAO
NO PLATEAU EXPIRATRIO
- Movimentos respiratrios espontneos
- Oscilaes cardiognicas

ALTERAES NAS CURVAS DE


MONITORIZAO
NA FASE DESCENDENTE INSPIRATRIA

Obstrues inspiratrias
Doenas pulmonares restritivas
Restrio expanso torcica
(capngrafo com tempo de resposta lento)

ALTERAES NAS CURVAS DE


MONITORIZAO
ELEVAES
Hipoventilao
HCO3- Progressivas

Administrao de

Bruscas

Aumento do dbito

cardaco
Estados de
hipermetabolismo
(sepse,
hipertermia)
Desclampeamento
vascular
Liberao de
torniquetes

ALTERAES NAS CURVAS DE


MONITORIZAO
REDUES
Hiperventilao
Progressivas

cardiorrespiratria

Parada
Bruscas

Hipertermia

Embolia pulmonar

Hipoperfuso

Desconexo do

macia
ventilador
(vazamentos ou
obstruo)

ALTERAES NAS CURVAS DE


MONITORIZAO

Complicaes da anestesia
relacionadas ao sistema
respiratrio
ndice de
morbimortalidade:
7,6% a 10,6% durante o ato
operatrio
3,1% a 5,9% na sala de
recuperao ps-anestsica
1 - Laringoespamo
2 - Broncoespamo
3 - Broncoaspirao
4 - Pneumotrax e derrame
pleural

Laringoespamo
Reflexo de fechamento gltico
ou ausncia de inibio, de forma
intensa e prolongada, impedindo
passagem de ar para os pulmes
Causa mais comum de obstruo
de vias areas aps a extubao
traqueal

Preveno
A lidocana a 2% por via tpica ou venosa (1 mg.kg-1) duranre a
extubao traqueal
Anestesia transtraqueal da laringe quando se planeja intubar o
paciente acordado
Ao extubar:
1) no estimular o paciente durante a extubao (tcnicano
touch);
2) retirar a cnula com o paciente completamente consciente,
evitando faz-lo entre o estado anestesiado e acordado;
3) evitar retirar a cnula no momento da tosse ou de apneia
reflexa;
4) desinsuflar o balonete apenas no momento da extubao
5) Uso de propofol e magnsio

Tratamento
-OXIGENIO A 100%
-Aprofundar a anestesia (propofol ou
sevoflurano)
-Retirar o agente desencadeante
-Succinilcolina e VPPI
-IOT, Traqueostomia ou cricotireoidotomia
Podem reverter o reflexo: nitroglicerina 4g.kg1
.min-1 e doxapram1,5 mg.kg-1 (potente
estimulante dos centros respiratrios superiores)

Broncoespasmo

A maioria ocorre no ps operatrio imediato


Quase a totalidade ocorre aps anestesia geral com IOT

Profilaxia:
-A melhor medida tratar o paciente afim de torn-lo
assintomtico
-Valores de VEF1 e PFE normais ou o mais prximo possvel do
seu melhor valor prvio pessoal
- ITR e cirurgia eletiva: postergar 2 a 3 semanas aps a cura
clnica
* Aerossois de anestsicos locais podem causar
broncoconstrico (lidocana e bupivacana)

Tratamento
-broncodilatadores (aminofilina 5mg/kg EV)
-isoproterenol ou adrenalina
-hidrocortisona (100mg EV)
EXTUBAO COM PACIENTE ANESTESIADO

Broncoaspirao
- Complicao de baixa incidncia porm
devastadora

Preveno:
- Jejum pr-operatrio
- Acidez gstrica e estmulo ao esvaziamento gstrico
Drogas como antiemticos e bloqueadores da bomba de
protns esto indicados apenas em pacintes de risco
- Sonda nasogstrica- apenas em pacientes de risco
- Manobra de Sellick: Realizada
em pacientes com estmago cheio
Aumenta o tnus do EEI

- Correto posicionamento do paciente - dorso elevado 30


em relao ao restante do corpo evitar a regurgitao
- Previso de Intubao Traqueal DifcilIntubao com o paciente acordado a forma mais
segura
Leve sedao: atropina ou escolpolamina, e realizar
anestesia tpica na orofaringe com lidocanaspray(10%).
Bloqueio do nervo glossofarngeo e larngeo superior pode
ser til
* Pode-se utilizar succinilcolina

Tratamento
IOT e ventilao com O a 100%

Ventilao com PEEP


Manter a hemodinamica
Broncodilatadores e corticoides se necessrios
Antibiotico profilatico?

NO

ATB: pneumonite aspirativa e falha na resoluo do


quadro 48h aps a aspirao
Broncoscopia: pacientes sob suspeita de aspirao de
material slido que cause obstruo de vias areas

Pneumotrax
hipertensivo
Pneumotrax simples
pode se transformar em
hipertensivo quando
instituda a ventilao
mecnica com presso
positiva.

O pneumotrax hipertensivo extremamente grave,


podendo levar ao bito, sendo considerado urgncia
cirrgica.
Tratado com drenagem de trax previamente
intubao orotraqueal e ventilao com presso
positiva.

Hemotrax
80% no precisa de interveno cirrgica,
indicada apenas:
Na presena de hipotenso arterial
persistente reposio volmica,
Sangramento superior a 300 ml.h-1por
quatro horas
Hemorragia macia contnua maior que
2000ml
Hemotrax esquerda com alargamento
de mediastino

Referncias bibliogrficas
1.
2.
3.
4.

UpToDate
The New England Journal Of Medicine
SAESP
Guia de Anestesiologia e Medicina Intensiva