PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPO GRANDE

ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL

SECRETARIA MUNICIPAL DE MEIO AMBIENTE E DESENVOLVIMENTO URBANO
SISTEMA MUNICIPAL DE LICENCIAMENTO E CONTROLE AMBIENTAL

REQUERIMENTO
A. REQUERENTE
1. NOME/ RAZO SOCIAL

(*)

2. NOME FANTASIA:
3. CNPJ-MF/CNPF-MF

(*)

4. INSCRIO MUNICIPAL:

6. ENDEREO DO REQUERENTE
8. BAIRRO

(*)

(*)

:
9. CEP

(*)

11. FAX:
(*)

(*)

7. N.

14. REPRESENTANTES LEGAIS

NOME:

5. INSCRIO IMOBILIRIA

(*)

10. TELEFONE DO EMPREENDEDOR

12. E-MAIL:

13. PROCESSO SEMADUR N.

VNCULO:

CNPF-MF:

VNCULO:

CNPF-MF:

(*)

(*)

NOME:

B. REQUERIMENTO PARA(*):

LICENA PRVIA

SUBSTITUIO
___________________

DA

LICENA

LICENA DE INSTALAO

DA

LICENA

LICENA DE OPERAO

PRORROGAO
__________________

RENOVAO DA LICENA DE OPERAO

RENOVAO
SIMPLIFICADA

DA

LIC.

AMB.

ADEQUAO AO LICENCIAMENTO AMBIENTAL

TERMO DE REFERNCIA
OUTRO _____________________

C. EMPRESA
1. ATIVIDADE/ EMPREENDIMENTO A SER LICENCIADO(*):
2. ENDEREO

(*)

4. BAIRRO/DISTRITO

3. N(*):
(*)

5.CEP:

8. VALOR DO INVESTIMENTO (*):

11. LICENA AMBIENTAL EXISTENTE

MUNICIPAL

6. TELEFONE:

9. REA TOTAL (M2) (*):

(*)

7. FAX:

10. N FUNCIONRIOS (*):

ESTADUAL

12. N.

(*)

13. VALIDADE

(*)

D. CONTATO E CORRESPONDNCIA (autorizado pelo requerente)

1. NOME

(*)

2. CARGO/VNCULO

4. ENDEREO
6. BAIRRO

(*)

(*)

9. TELEFONE(*):

(*)

3. CNPF-MF

(*)

5. N.
7. MUNICPIO

(*)

10. FAX:

(*)

8. CEP(*):
11. E-MAIL:

RUA CNDIDO MARIANO, 2655 CAMPO GRANDE (MS) - 79.002-204 (67) 33143298

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPO GRANDE

ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL
SECRETARIA MUNICIPAL DE MEIO AMBIENTE E DESENVOLVIMENTO URBANO
SISTEMA MUNICIPAL DE LICENCIAMENTO E CONTROLE AMBIENTAL

DECLARAO DO REPRESENTANTE LEGAL

(*)

Declaro para os devidos fins que todas as informaes prestadas e documentos

anexos so verdadeiros, assumindo a responsabilidade pelos mesmos sob pena da lei.
Nestes termos pede deferimento.
Campo Grande, _______ de ______________ de ______

__________________________________
Nome por extenso do representante legal
representante legal

_____________________________
Assinatura do

INSTRUES PARA PREENCHIMENTO

Os campos marcados com asterisco (*) so de preenchimento obrigatrio.
CAMPO A1. Nome/ Razo Social: pessoa fsica ou jurdica responsvel pela atividade/
empreendimento para o qual est sendo solicitado o requerimento na SEMADUR, conforme
consta no contrato social (pessoa jurdica) ou documento de identidade (pessoa fsica).
CAMPO C1. Atividade/ Empreendimento: atividade ou empreendimento que est sendo
solicitado o requerimento na SEMADUR (exemplos: fabricao de calados, hotel, condomnio,
posto de combustvel, etc).
CAMPO C8. Investimento Total: Valor do investimento referente Licena requerida neste
formulrio, contemplando terreno, construes, mquinas, equipamentos, etc.
CAMPO C10. N Funcionrios: nmero de pessoas trabalhando quando do desenvolvimento da
atividade e/ ou ocupao do empreendimento.
CAMPO D1. Nome: pessoa autorizada a fornecer e receber informaes e documentos,
inclusive aquele solicitado neste requerimento.

RUA CNDIDO MARIANO, 2655 CAMPO GRANDE (MS) - 79.002-204 (67) 33143298