1 AULA P6 Avaliação Pré-Op Prova

CLNICA CIRRGICA
CIRURGIA TORCICA
BIBLIOGRAFIA
CLNICA CIRRGICA
CIRURGIA TORCICA
CLNICA CIRRGICA
CIRURGIA TORCICA
AVALIAO PR-OPERATRIA
CLNICA CIRRGICA
CIRURGIA TORCICA
CLNICA CIRRGICA
CIRURGIA TORCICA
Introduo
Risco Operatrio
Soma total de anormalidades que podem ocorrer devido ao
procedimento operatrio.
Torcicos = Alto Risco
Somente as cirurgias dos aneurismas articos que so superiores
ao risco da cirurgia torcica, mas nenhum outro.
Complicaes ps-op
Doena inesperada ou exacerbao de pr-existente at 30 dias

do ps-operatrio. Ex: pct evolui com ferida operatria (no
esperado), pct asmtico evolui com espasmo brnquico
(exacerbao).
CLNICA CIRRGICA
CIRURGIA TORCICA
Introduo
Modificaes peri e ps-op
Reduo
da capacidade residual funcional

Relao Ventilao-Perfuso (V/Q)
Resistncia do Fluxo Areo
Risco-Benefcio (primeiro compensar o pct
para realizar a cirurgia)

Disfuno
pulmonar prvia
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CIRURGIA TORCICA
Introduo
Cirurgia Torcica e Abdome Superior
Essa avalio pr-operatria deve ser feita em qualquer cirurgia torcica ou de
abdome superior, devido a presena do diafragma, pois se afeta a respirao.
Doenas pulmonares
Distrbios ventilatrios
Avaliao Mnima
Espirometria
Gasometria em repouso
Pct hgido com uma boa espirometria (2l litro de perfuso) pode desprezar a
gasometria e operar.
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CIRURGIA TORCICA
Introduo
Cirurgia Torcica
Resseco de parnquima
Avaliao mnima (prever como vai ficar aps a resseco pulmonar)
Espirometria
Gasometria em repouso
Difuso de monxido de carbono (DLco), usado quando algum desses
acima alterado.
Teste de subida de escadas usado quando os outros alterado.
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Procedimentos Iniciais
Espirometria
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Espirometria
Volume
Expiratrio no 1 Segundo (VEF1)
X>2L
Taxa de mortalidade 5%, apresenta um volume

adequado nos pulmes.
Anormal leva a Interveno clnica:
Suspenso do fumo
ATB
Broncodilatadores
Fisioterapia
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Gasometria Arterial
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Gasometria Arterial
Presso Arterial Parcial de Dixido de carbono (PaCO3)
Melhor indicador da ventilao alveolar, se tiver uma PaCO3 baixa significa dizer
que tem uma boa ventilao pulmonar.
Hipercapnia uma disfuno no sistema de troca
Precede anormalidades espiromtricas, mas quem confirma a gasometria, podendo a

espirometria ser normal e a gasometria que vai apresentar o resultado alterado.
Reteno de CO2 incomum com VEF1 > 1L, se o VEF1>1L dificilmente o pct apresenta
problema de troca.
> 45mmHg => Risco elevado. No contra-indicao absoluta, mas reavaliar no
exerccio.
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Gasometria Arterial
Presso
Arterial Parcial de Oxignio (PaO2)

Menos importante do que a PaCO3.
Hipoxemia => Menos importncia do que
PaCO3
<
55mmHg em repouso ou 50mmHg no exerccio

=> Alto Risco.
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Capacidade de Difuso
<
(DLco)
60% do predito => Morbi-mortalidade alta,

indicando Perda do leito capilar, pois tem
ventilao, mas n tem perfuso, doena com
perda de leito:
Enfisema pulmonar
Hipertenso pulmonar
Doenas intersticiais
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Procedimentos Adicionais
Funo Respiratria Reduzida
Fumantes => Suspender 8 semanas antes da cirurgia, pois tem
propenso para:
Atelectasia, Pneumonia, Secreo, Limpeza brnquica, DPOC
Bronquticos ou Enfisematosos: deve fazer funo respiratria.
Apresentam:
Hiper-reatividade brnquica => usar Corticoterapia
Tosse produtiva persistente
Tabagismo pesado
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Asma Brnquica
Teste de funo so essenciais (para prevenir um broncoespasmo no ato
cirrgico)
Espirometria com teste de broncoprovocao
Grau de obstruo
Esses pcts com asma tem mais complicaes do que de um pct normal em 75%.
Transoperatrio - Broncoespamos 6% dos assintomticos e Parada cardaca >
20x
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Estimativa da perda pelo Ato cirrgico

Preveno da invalidez funcional
Pneumonectomia carreia maior risco
Taxa de mortalidade do ato cirrgico a mesma para
Pneumonectomia, Lobectomia, Segmentectomia, porm a taxa
morbidade so diferentes.
Resseco de parede
18% mortalidade e 82% complicao
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Estimativa
da perda pelo Ato cirrgico

Resseces estendidas
Quimioterapia
neoadjuvante (antes da cirurgia)
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Cintilografia Pulmonar
Avalia
funo regional do pulmo para ver que

regio do pulmo est afetada.
Ela
mede o Fluxo sanguneo e ventilao
Pode
pedir uma das duas ou ambas:

Ventilatria / Perfusional, geralmente pede
apenas a perfusional, pois a ventilatria por
espirometria ou gasometria.
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Avalia
Fluxo
funo regional do pulmo

sanguneo e ventilao
Ventilatria
/ Perfusional
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Avalia
Fluxo

sanguneo e ventilao
Ventilatria
/ Perfusional (+ simples)
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Avalia
Fluxo

sanguneo e ventilao
Ventilatria
/ Perfusional (+ simples)
Com a Espirometria ou DL acurcia
co
PE
= (VEF1pr-op . Ypa)/Xpa
PE
= Perda estimada pa = Pulmo afetado

X = Seguimentos totais Y = Segmentos ressecados
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Exemplo: Lobectomia Superior Direito
PE
= (VEF1pr-op . Ypa)/Xpa
PE
= (1.800ml . 3)/11 = 490,90
VEF
No
1ps-op
= 1.800 - 490,90 = 1.309,10
se opera pct com X<900
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Teste de Exerccio
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Teste de Exerccio
Preditor
sensvel de morbi-mortalidade
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Teste de Exerccio
Preditor
Possvel melhor instrumento nos pacientes
limtrofes
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Teste de Exerccio
Preditor
limtrofes
Subida de Escadas
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Teste de Exerccio
Preditor
limtrofes
Subida de Escadas
Prediz o Consumo Maximo de Oxignio
(VO2max)
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Teste de Exerccio
Preditor sensvel de morbi-mortalidade
Possvel melhor instrumento nos pacientes limtrofes. Ex: pct com
900, a faz esse teste para ver a possibilidade da cirurgia.
Subida de Escadas:
Prediz o Consumo Maximo de Oxignio (VO
2max)
Lances tem VO2max > 20ml/hg/min => Dvida ??????
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PROCEDIMENTOS ADICIONAIS
Teste de Exerccio
<
1 Lance tem VO2max < 10ml/hg/min
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Teste de Exerccio
<
Praticamente
proibitiva
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Teste de Exerccio
<
Praticamente
proibitiva
Na dvida: Ergoespirometria
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Teste de Exerccio
<
Praticamente
proibitiva
Na dvida: Ergoespirometria
15ml/kg/min Risco aceitvel
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Estados Mrbidos
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Estados Mrbidos
Cardiopatia Isqumica
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Estados Mrbidos
Risco
aumentado Infarto perioperatrio
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Estados Mrbidos
Risco

Angina leve 2 a 5% complicaes cardacas
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Estados Mrbidos
Risco

HDA,
EF, ECG
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Estados Mrbidos
Risco

HDA,
EF, ECG
Angina
instvel Prognstico grave
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Estados Mrbidos
Risco

HDA,
EF, ECG
Angina

Teste Ergomtrico Avaliar gravidade
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Estados Mrbidos
Risco

HDA,
Exame Fsico, ECG
Angina

Teste Ergomtrico Avaliar gravidade
Se
impossvel.
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Estados Mrbidos
Monitorizao
Ambulatorial da Isquemia (Holter)
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Estados Mrbidos
Monitorizao
Menos
dispendiosa, mais disponvel
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Estados Mrbidos
Monitorizao
Menos
Cintilografia
Miocrdica com estress de frmaco
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Estados Mrbidos
Monitorizao
Menos
Cintilografia
Complicao
de 1% em normais, 17,5% em alterados
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Monitorizao
Menos
Cintilografia
Complicao
Ecocardiografia
com estresse farmacolgico
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Estados Mrbidos
Monitorizao
Menos
Cintilografia
Complicao
Ecocardiografia
Defeito
antigo da parede
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Estados Mrbidos
Monitorizao
Menos
Cintilografia
Complicao
Ecocardiografia
Defeito
antigo da parede:
Preditivo Positivo tem problema : 29 a 42% e
Negativo no tem problema: 95 a 100%
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Estados Mrbidos
Hipotenso
com dobutamina = Desfavorvel
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Estados Mrbidos
Hipotenso

Reinfarto ou Morte peri com IAM pevio
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Estados Mrbidos
Hipotenso

1)
-3m = 6% 2) 2 e 6m = 2% 3) +6m < 2%
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Estados Mrbidos
Hipotenso

1)
-3m = 6% 2) 2 e 6m = 2% 3) +6m < 2%
Cateterismo
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Estados Mrbidos
Hipotenso

1)
-3m = 6% 2) 2 e 6m = 2% 3) +6m < 2%
Cateterismo
IAM
recente ou Dor torcica atpica
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Hipotenso
com dobutamina => Desfavorvel

Reinfarto ou Morte Peri-operatria com IAM
prvio
1)
menos 3m = 6% 2) 2 e 6m = 2% 3) mais 6m < 2%
Quando
IAM
pedir Cateterismo:
recente ou Dor torcica atpica

Teste no invasivos inconclusos
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Insuficincia Cardaca
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Esquerda
ou Congestiva Complicaes Peri-op
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Esquerda
Compensao
clnica do quadro no pr-op
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Esquerda
Compensao
clnica do quadro no pr-op
Monitorizao
hemodinmica no peri-op
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Arritmias Cardacas
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Arritmias Cardacas
80%
em anestesia geral, s 5% tem relevncia
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Arritmias Cardacas
80%

Extra-sistoles valorizadas em d isqumica
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Arritmias Cardacas
80%

Fibrilao atrial
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Arritmias Cardacas
80%

Fibrilao atrial
Tratar
no pr-op
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Arritmias Cardacas
80%

Fibrilao atrial
Tratar
no pr-op
Bloqueio
alargado
AV de 2 grau e Complexo QRS
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Arritmias Cardacas
80%

Fibrilao atrial
Tratar
no pr-op
Bloqueio
AV de 2 grau e Complexo QRS
alargado
Marcapasso
temporrio, se definitivo
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Arritmias Cardacas
80% em anestesia geral, s 5% tem relevncia, ou seja, 80% dos pcts

normais apresentam arritmias, porm apenas 5% tem alguma relevncia.
Quais arritmias precisam valorizar:
Fibrilao atrial:
Tratar no pr-op
Bloqueio AV de 2 grau e Complexo QRS alargado:
Marca-passo temporrio durante a cirurgia e no ps-operatrio, quando tiver

normal retira.
Se o paciente j tiver marca-passo ter cuidado com Interferncia eltrica, usar
bisturi (chamado harmnico) apropriado.
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Estados Mrbidos
Valvulopatias
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Valvulopatias
Amplifico
das flutuaes hemodinmicas

secundrias anestesia
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Valvulopatias
Amplifico

Leso mais importante - Estenose artica grave
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Valvulopatias
Amplifico

Mortalidade 13% peri-op
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Amplifico

Ecocardiografia
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Estados Mrbidos
Valvulopatias
Amplifico

Leso mais importante: Estenose artica grave
Ecocardiografia e Prteses e anticoagulao oral
=> substitui por heparina e profilaxia da
endocardite.
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HAS
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HAS
Pesquisa
de rgos alvos
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Estados Mrbidos
HAS
Pesquisa
de rgos alvos
Ds renal, cardaca, vascular perifrica
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HAS
Pesquisa
de rgos alvos
Incidncia de IAM 2x
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HAS
Pesquisa
de rgos alvos
Incidncia de IAM 2x
Doena Varcular Perifrica
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HAS
Pesquisa de rgos alvos:

Incidncia de IAM 2x nesses pcts, s pct com HAS j aumenta em 2x o
risco de IAM
Doena Varcular Perifrica

Inatividade
fsica mascara Angina Pectoris

moderada ou grave
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Idade Avanada
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Idade Avanada
Desempenho cardiovascular, fluxo respiratrio

e fora e resistncia muscular respiratria
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Idade Avanada

Base 60a, aos 70 o risco dobra, aos 80
quadruplica.
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Idade Avanada

Base 60a, aos 70 o risco dobra, aos 80
quadruplica.
Importncia da Idade Biolgica x Cronolgica
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Idade Avanada

Base 60anos, aos 70 o risco dobra, aos 80
quadruplica.
Importncia da Idade Biolgica x Cronolgica
No contra-indicao
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Estados Mrbidos
Desnutrio
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Desnutrio
Perda
ponderal > 10% ou Albumina < 3,4g/dl =

Risco significativo de morbi-mortalidade
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Estados Mrbidos
Desnutrio
Perda

Cicatrizao (brnquica), infeces,
musculatura
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Desnutrio
Perda

Cicatrizao (brnquica), infeces,
musculatura
Perda > 30% 95% morbi-mortalidade
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Estados Mrbidos
Desnutrio
Perda
ponderal > 10% ou Albumina < 3,4g/dl =>

Piora com Cicatrizao (brnquica), infeces,
musculatura, pois perde mais protena.
Perda ponderal > 30% 95% morbi-mortalidade
Perda de cada um grama de albumina srica
37% mortalidade
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Estados Mrbidos
Desnutrio
Outros
ndices:
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Estados Mrbidos
Desnutrio
Outros
ndices:
Linfcitos
Totais
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Estados Mrbidos
Desnutrio
Outros
ndices:
Linfcitos
Entre
Totais:
1.200 a 2.000/mm3 = Desnutrio Leve. < 800/mm3 =

Grave
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Estados Mrbidos
Desnutrio
Outros
ndices:
Linfcitos
Totais
Entre
1.200 a 2.000/mm3 = Desnutrio Leve. < 800/mm3 =

Grave
Transferrina
Srica
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Estados Mrbidos
Desnutrio
Outros
ndices:
Linfcitos
Totais
Entre
1.200 a 2.000/mm3 => Desnutrio Leve. < 800/mm3 =>

Grave
Transferrina
Valorizar
Srica
quando < 200mg/dl sem d renal ou anemia

ferropriva

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CLNICA CIRRGICA

Doena inesperada ou exacerbao de pr-existente at 30 dias

da capacidade residual funcional

para realizar a cirurgia)

Avaliao mnima (prever como vai ficar aps a resseco pulmonar)

Expiratrio no 1 Segundo (VEF1)

Taxa de mortalidade 5%, apresenta um volume

Presso Arterial Parcial de Dixido de carbono (PaCO3)

Precede anormalidades espiromtricas, mas quem confirma a gasometria, podendo a

Arterial Parcial de Oxignio (PaO2)

55mmHg em repouso ou 50mmHg no exerccio

60% do predito => Morbi-mortalidade alta,

Estimativa da perda pelo Ato cirrgico

18% mortalidade e 82% complicao

da perda pelo Ato cirrgico

13% mortalidade e 43% complicao

neoadjuvante (antes da cirurgia)

9% mortalidade e 52% complicao

funo regional do pulmo para ver que

mede o Fluxo sanguneo e ventilao

pedir uma das duas ou ambas:

funo regional do pulmo

funo regional do pulmo

funo regional do pulmo

= Perda estimada pa = Pulmo afetado

= (1.800ml . 3)/11 = 490,90

= 1.800 - 490,90 = 1.309,10

se opera pct com X<900

Lances tem VO2max > 20ml/hg/min => Dvida ??????

1 Lance tem VO2max < 10ml/hg/min

1 Lance tem VO2max < 10ml/hg/min

1 Lance tem VO2max < 10ml/hg/min

1 Lance tem VO2max < 10ml/hg/min

aumentado Infarto perioperatrio

aumentado Infarto perioperatrio

aumentado Infarto perioperatrio

aumentado Infarto perioperatrio

instvel Prognstico grave

aumentado Infarto perioperatrio

instvel Prognstico grave

aumentado Infarto perioperatrio

Exame Fsico, ECG

instvel Prognstico grave

Ambulatorial da Isquemia (Holter)

Ambulatorial da Isquemia (Holter)

dispendiosa, mais disponvel

Ambulatorial da Isquemia (Holter)

dispendiosa, mais disponvel

Miocrdica com estress de frmaco

Ambulatorial da Isquemia (Holter)

dispendiosa, mais disponvel

Miocrdica com estress de frmaco

de 1% em normais, 17,5% em alterados

Ambulatorial da Isquemia (Holter)

dispendiosa, mais disponvel

Miocrdica com estress de frmaco

de 1% em normais, 17,5% em alterados

com estresse farmacolgico

Ambulatorial da Isquemia (Holter)

dispendiosa, mais disponvel

Miocrdica com estress de frmaco

de 1% em normais, 17,5% em alterados

com estresse farmacolgico