DECLARAO

Coordenador de Segurana
(a)___________________________________________
em Obra

Marta Cerqueira de Lemos Pedro, Arquitecta

(b)

Rua Maria Helena Vieira da Silva, n11 2 dto

____________________________________________________________________________________
,
morador

na

8800
601
Tavira
221400419
_____________________________________________________________________________
postal _______ - -______
telefone

cdigo

914741607
mcl.pedro@yahoo.com
__________________
, contribuinte n.
_________________________ ,

_________________
Ordem
dos Arquitectostelemvel

_________________

e-mail

_____________________________ ,
inscrito

na

(c)

___________________________________________________________________________
, sob o n.
14424
________________ , declara, para efeitos do disposto do dispostoCoordenao
na alnea b) de
do n 3
do
art 15 do
n 273/2003, de
29 de Outubro,
que o responsvel
Segurana
emDecreto-Lei
Obra
Construo
de plataforma
projectada , relativo obra de (d)
por __________________________
__________________________
Rua Gonalo Velho,
n.16 e 18
__________________________________________
,
localizada
em
(e)
Envisuave, Lda Tavira Lounge
_________________________________________________________________________
, e cujo dono
Rua Gonalo Velho, n.16 e 18
de obra _____________________________________________________________________
, com
8800
349
Tavira
sede em ____________________________________________________________________________ ,
cdigo postal _______ - ______

__________________ .

Lisboa, 1 de Dezembro de 2015

_____________________________________________________________
(Assinatura, conforme B.I)

Instrues de preenchimento:
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)

Identificao do objecto da declarao

Nome e habilitao profissional do autor do projecto
Indicar a associao pblica de natureza profissional, quando for o caso
Indicar a natureza da operao urbanstica a realizar
Localizao da obra (rua e nmero de polcia)