Estudo de Impacto de Vizinhana

Anexo 6 - Formulrio Unidade de Sade

n______

Providenciar o preenchimento de pelo menos dois formulrios preferencialmente dentro da rea de influncia.
Instrues para o preenchimento: 1. Identificar o nome da unidade de sade; 2. Entregar o formulrio ao representante da Secretaria de
Sade na Comisso Executiva do Plano Diretor (ver contatos abaixo); 3. Anexar ao formulrio imagens de satlite do empreendimento com
pontos de referncias locais e com as possveis intervenes.

A. Identificao da Unidade
1.
2.
3.
5.
6.

UBS
UBSF
Nome da Unidade: _______________________________________________________________________________
Diretor: _________________________________________________________________________________________
Tempo em que trabalha na instituio: _________________________________
Endereo (logradouro, n, Bairro): _________________________________________________________________
Telefone: __________________________ E-mail: ______________________________________________________

B.
1.
2.
3.
4.

Caracterizao da Unidade
Tempo de existncia da instituio: __________________ 2. Nmero de funcionrios: _____________________
Tipo de atendimento:
Ambulatorial
Servios de apoio
Outros_________________________
Condio da ocupao:
Prprio
Alugado
Cedido
Outro: _______________________
Dados:
Faixa Etria

N de Atendimentos /ms

N de Atendimentos em fila de
espera

5. H necessidade de ampliao do prdio ou de rea livre:

Sim
No
Justifique caso seja necessrio ampliao: __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

6. O nmero de atendimentos vem aumentando nos ltimos dois anos?

Sim
No
Pouco
7. H perspectiva de aumento do nmero de atendimentos para os prximos anos?
Sim
No
Indiferente
Justifique: ______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

8. H necessidade de reforma ou aquisio de equipamentos e mobilirio na unidade:

Sim
No
Em quais instalaes so necessrias estas reformas e quais equipamentos e mobilirios necessrios:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

9. A unidade precisa da contratao temporria de especialistas que no esto disponveis na rede pblica?
Sim
No
Descreva abaixo em detalhes os especialistas que devero ser contratados, em ordem de prioridade:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Data: ____/_____/_______
Assinatura e carimbo do responsvel: ____________________________________________________________________
Contato do Representante da Sade na Comisso Executiva do Plano Diretor:
Tel. 3512-3409/ 9985-7722 (Mrcio Navarro). E-mail: marcio-navarro@hotmail.com