Ministrio da Sade

Secretaria de Ateno Sade

Departamento de Aes Programticas Estratgicas

Exposio a
Materiais
Biolgicos

Sade do Trabalhador
Protocolos de Complexidade Diferenciada

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia DF
2006

 2006 Ministrio da Sade.

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo
parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e
que no seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e
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A coleo institucional do Ministrio da Sade pode
ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.
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Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina:
http://www.saude.gov.br/editora
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Tiragem: 1. edio 2006 10.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes:

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas Estratgicas
rea Tcnica de Sade do Trabalhador
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Texto:
Damsio Macedo Trindade
lvaro Roberto Crespo Merlo
Dvora Joveleviths
Maria Ceclia Veroza Viana
Vincius Guterres de Carvalho

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas
Estratgicas.
Exposio a materiais biolgicos / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2006.
76 p.:il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Sade do Trabalhador ; 3. Protocolos de
Complexidade Diferenciada)
ISBN 85-334-1142-1
1. Sade ocupacional. 2. Doenas ocupacionais. 3. Cuidados mdicos. I. Ttulo. II. Srie.
NLM WA 400-495
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/0441

Ttulos para indexao:

Em ingls: Exposition to Biological Materials
Em espanhol: Exposicin a los Materiales Biolgicos

EDITORA MS
Documentao e Informao
SIA, trecho 4, lotes 540/610
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Equipe Editorial:
Normalizao: Karla Gentil
Reviso: Vania Lucas e Daniele Thiebaut
Capa, projeto grfico e diagramao: Fabiano Bastos

Sumrio

1 Introduo, 5
2 Escopo, 6
2.1 Doena e condio, 6
2.2 Tipo de protocolo , 6
2.3 Pblico-Alvo, 6
2.4 Objetivo, 6
3 Epidemiologia, 7
4 Metodologia, 9
4.1 Mtodos utilizados para a coleta e seleo das evidncias, 9
4.2 Documentos base, 9
4.3 Mtodos para elaborao e validao do protocolo, 10
5 Recomendaes, 11
5.1 Condutas aps o acidente, 11
5.1.1 Cuidados com a rea exposta, 11
5.1.2 Avaliao do acidente, 11
5.1.3 Orientaes e aconselhamento ao acidentado, 12
5.1.4 Notificao do acidente (CAT/Sinan), 12
5.2 Avaliao da exposio no acidente com material biolgico, 12
5.2.1 Quanto ao tipo de exposio, 13
5.2.2 Quanto ao tipo de fluido e tecido, 13
5.2.3 Status sorolgico da fonte (origem do acidente), 15
5.2.4 Status sorolgico do acidentado, 15
5.3 Manejo frente ao acidente com material biolgico, 18
5.3.1 Condutas frente ao acidente com exposio ao HIV, 18
5.3.2 Condutas frente ao acidente com exposio ao HBV, 21
5.3.3 Condutas frente ao acidente com exposio ao HCV, 25
5.3.4 Condutas frente ao acidente com exposio
ao HDV (Regio Amaznica), 26

5.4 Condutas frente co-infeco, 27

5.5 Preveno, 27
5.5.1 Medidas preventivas e gerenciais, 27
5.5.2 Capacitao e educao em sade, 28
5.5.3 Controle mdico e registro de agravos, 29
5.5.4 Vigilncia, 30
5.6 Registros, 30
6 Fluxogramas, 38
7 Implementao das rotinas assistenciais ao HIV, HBC e HCV, 46
7.1 Consultas previstas para atendimento de um acidente
com exposio a material biolgico, 46
7.2 Recursos laboratoriais necessrios ao atendimento de
acidentes com exposio a material biolgico, 46
7.3 Rotinas de investigao laboratorial, 47
7.4 Esquema bsico e ampliado de profilaxia
ps-exposio (PPE) ao HIV, 48
Referncias bibliogrficas, 50
Anexos, 57
Anexo A Avaliao laboratorial nas exposies
a material biolgico , 57
Anexo B Termos de consentimento, 60
Anexo C Medicamentos, 65
Anexo D Hepatite delta, 70

1 Introduo
Este instrumento permite o atendimento aos profissionais que sofram
exposio a material biolgico com risco de soroconverso (HIV, HBV
e HCV), estabelecendo conduta de atendimento inicial, orientao e
seguimento dos trabalhadores acidentados, uso de quimioprofilaxia e
notificao de casos.
Alm disto, aponta alguns parmetros que devem ser considerados pelos servios de sade que iro prestar este tipo de atendimento:
1) Avaliar a capacidade de atendimento (ex.: pessoal treinado,
exames laboratoriais) da Unidade Bsica de Sade, em cada regio, e a retaguarda de atendimento das unidades de ateno
secundria (ex.: especialistas em infectologia e/ou hepatites).
2) Estabelecer medidas de avaliao e orientao ao acidentado,
orientar as aes imediatas de investigao da fonte (se conhecida) e do prprio acidentado.
3) Oferecer condies de atendimento imediato na profilaxia
para vrus da hepatite B e quimioprofilaxia para o vrus da
imunodeficincia humana.
4) Manter o seguimento dos acidentados com risco de soroconverso por, no mnimo, seis meses.
5) Organizar um modelo de atendimento, privilegiando o acolhimento do paciente e a responsabilidade de orientao junto comunidade e ao ambiente de trabalho.
6) Manter o Sistema de Notificao e Registro permanentemente atualizado no Ministrio da Sade com vistas a permitir
aes de vigilncia em sade do trabalhador.
Em seguimento, estabeleceram-se fluxos de atendimento ao acidentado
e fonte, que remetem para as rotinas apresentadas neste protocolo.

2 Escopo
2.1 Doena e condio
Exposio a material biolgico sangue, fluidos orgnicos potencialmente infectantes (smen, secreo vaginal, liquor, lquido sinovial, lquido pleural, peritoneal, pericrdico e amnitico), fluidos orgnicos
potencialmente no-infectantes (suor, lgrima, fezes, urina e saliva),
exceto se contaminado com sangue.

2.2 Tipo de protocolo

Diagnstico, tratamento e preveno da exposio ocupacional ao
material biolgico, restrito transmisso do vrus da imunodeficincia humana (HIV), do vrus da hepatite B (HBV) e do vrus da hepatite C (HCV).

2.3 Pblico-Alvo
Todos os profissionais e trabalhadores que atuam, direta ou indiretamente, em atividades onde h risco de exposio ao sangue e a outros
materiais biolgicos, incluindo aqueles profissionais que prestam assistncia domiciliar e atendimento pr-hospitalar (ex. bombeiros, socorristas, etc.).

2.4 Objetivo
Estabelecer sistemtica de atendimento nos diferentes nveis de complexidade que permita diagnstico, condutas, medidas preventivas
e notificao da exposio a material biolgico, prioritariamente na
transmisso do vrus da imunodeficincia humana (HIV), do vrus da
hepatite B (HBV) e do vrus da hepatite C (HCV).

3 EPIDEMIOLOGIA
As exposies ocupacionais a materiais biolgicos potencialmente
contaminados so um srio risco aos profissionais em seus locais de
trabalho. Estudos desenvolvidos nesta rea mostram que os acidentes
envolvendo sangue e outros fluidos orgnicos correspondem s exposies mais freqentemente relatadas (MONTEIRO; RUIZ; PAZ, 1999;
ASSOCIATION FOR PROFESSIONALS IN INFECTION CONTROL AND
EPIDEMIOLOGY, 1998; CARDO et al., 1997; BELL, 1997; HENRY; CAMPBELL; 1995; CANINI et al., 2002; JOVELEVITHS; SCHNEIDER, 1996).
Os ferimentos com agulhas e material perfurocortante, em geral, so
considerados extremamente perigosos por serem potencialmente capazes de transmitir mais de 20 tipos de patgenos diferentes (COLLINS;
KENNEDY,1987), sendo o vrus da imunodeficincia humana (HIV),
o da hepatite B e o da hepatite C, os agentes infecciosos mais comumente envolvidos (BELTRAMI et al., 2000; ASSOCIATION FOR PROFESSIONALS IN INFECTION CONTROL AND EPIDEMIOLOGY, 1998;
WERNER; GRADY, 1982; HENRY; CAMPBELL, 1995).
Evitar o acidente por exposio ocupacional o principal caminho
para prevenir a transmisso dos vrus das hepatites B e C e do vrus
HIV. Entretanto, a imunizao contra hepatite B e o atendimento adequado ps-exposio so componentes fundamentais para um programa completo de preveno dessas infeces e elementos importantes para a segurana no trabalho (RAPPARINI; VITRIA; LARA, 2004;
WERNER, GRADY, 1982; RISCHITELLI et al., 2001; BRASIL, 2003; JOVELEVITHS et al., 1998; JOVELEVITHS et al., 1999).
O risco ocupacional aps exposies a materiais biolgicos varivel
e depende do tipo de acidente e de outros fatores, como gravidade,
tamanho da leso, presena e volume de sangue envolvido, alm das
condies clnicas do paciente-fonte e uso correto da profilaxia psexposio (CARDO et al., 1997).
O risco de infeco por HIV ps-exposio ocupacional percutnea
com sangue contaminado de aproximadamente 0,3% (CARDO et

al., 1997; BELL, 1997) e, aps exposio de mucosa, aproximadamente

0,09% (CARDO et al., 1997). No caso de exposio ocupacional ao vrus da hepatite B (HBV), o risco de infeco varia de seis a 30%, podendo chegar at a 60%, dependendo do estado do paciente-fonte, entre
outros fatores (WERNER; GRADY, 1982; BRASIL, 2003).
Quanto ao vrus da hepatite C (HCV), o risco de transmisso ocupacional aps um acidente percutneo com paciente-fonte HCV positivo
de aproximadamente 1,8% (variando de 0 a 7%) (RAPPARINI; VITRIA; LARA, 2004; RISCHITELLI et al., 2001; HENDERSON, 2003).
Apesar de todos estes riscos, a falta de registro e notificao destes
acidentes um fato concreto. Alguns trabalhos demonstram aproximadamente 50% de sub-notificao das exposies (HENRY; CAMPBELL, 1995) de um conjunto estimado em aproximadamente 600 mil
a 800 mil exposies ocupacionais, anualmente, nos Estados Unidos
(NATIONAL INSTITUTE FOR OCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH,
1999). Mais recentemente, esta estimativa foi reavaliada e se mostrou
ser da ordem aproximada de 385 mil acidentes percutneos por ano
(PANILILIO et al., 2004).
No Brasil, de acordo com dados publicados em anais de congressos, o
cenrio dos acidentes ocupacionais envolvendo material biolgico
semelhante aos observados em outros pases, quando comparamos a
incidncia de acidentes e de sub-notificao (SANTOS; MONTEIRO;
RUIZ, 2002; DESTRA et al., 2002; NEVES; SOUZA, 1996; MARINO et al.,
2001; CANINI et al., 2002).
Outro dado nacional preocupante est relacionado taxa de abandono do tratamento dos profissionais que, inicialmente, procuraram assistncia e notificaram seus acidentes. Um levantamento de um hospital pblico de ensino de So Paulo, aponta para uma taxa de abandono de 45% em 326 acidentes notificados (GIRIANELLI; RIETRA, 2002);
j em um hospital pblico de ensino em Porto Alegre, esta taxa foi de
36% em 241 acidentes notificados (CARVALHO et al., 2002).

4 Metodologia
4.1 Mtodos utilizados para a coleta e seleo das evidncias
Pesquisa em bases de dados eletrnicas (BVS-Bireme; PubMED; Sum
Search; National Guideline Clearinghouse; Cochrane Library; Guidelines Finder).

4.2 Documentos base

CAVALCANTE, N. J. F.; MONTEIRO, A. L. C.; BARBIERI, D. D. Biossegurana: atualidades em DST/AIDS. 2. ed. rev. amp. So Paulo: Secretaria da Sade do Estado de So Paulo, Programa Estadual de DST/AIDS,
2003. Disponvel em: <http://www.crt.saude.sp.gov.br/down/Bioseguranca.pdf>.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Updated U.S.
Public Health Service. Guidelines for the management of occupational
exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR, Atlanta, v. 50, n. RR 11, 2001. Disponvel em:
<http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/RR/RR5011.pdf>.
COMMON WEALTH OF AUSTRALIA. National code of pratice for the
control of work-related exposure to hepatitis and HIV(Blood-borne) viruses [NOHSC:2010(2003)]. 2nd ed. Australia: [s.n.], 2003. Disponvel em:
<http://www.nohsc.gov.au/PDF/Standards/Codes/HIV_2Ed_2003.
pdf>.
DEPARTMENT OF HEALTH. HIV post-exposure prophylaxis: guidance
from the UK chief medical officers expert advisory group on AIDS. London: [s.n.], 2004. Disponvel em: <http://www.advisorybodies.doh.
gov.uk/eaga/prophylaxisguidancefeb04.pdf>.
RAPPARINI, C.; VITRIA, M. A. V.; LARA, L. T. R. Recomendaes para
o atendimento e acompanhamento de exposio ocupacional a mate-

rial biolgico: HIV e Hepatites B e C. Braslia: Ministrio da Sade - Programa Nacional de DST/AIDS, 2004. Disponvel em: <http://www.aids.
gov.br/final/biblioteca/manual_exposicao/manual_acidentes.doc>.

4.3 Mtodos para elaborao e validao do protocolo

Consulta Pblica, encerrada em 28 de fevereiro de 2005.
Formao de equipe tcnica composta por profissionais experientes
no manejo de acidentes com exposio a material biolgico.
Encontros semanais para construo do Protocolo.
Reviso de documentos indexados, organizao e estruturao de
base preliminar, consulta aos experts, consulta pblica, testagem piloto e curso de capacitao da Comisso de Biossegurana do Ministrio da Sade.
Encontro no Rio de Janeiro em 8 de novembro de 2004.
Utilizao do mesmo pela rede pblica.

10

5 Recomendaes
5.1 Condutas aps o acidente
5.1.1 Cuidados com a rea exposta (MONTEIRO; RUIZ; PAZ, 1999;
RAPPARINI; VITRIA; LARA, 2004; TRINDADE; COSTA, 2004; MORAN, 2000; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION,
2001; CAVALCANTE; MONTEIRO; BARBIERI, 2003; DEPARTMENT
OF HEALTH, 2004; COMMONWEALTH OF AUSTRALIA, 2003; TAN;
HAWK; STERLING, 2001)
Lavagem do local exposto com gua e sabo nos casos de
exposio percutnea ou cutnea.
Nas exposies de mucosas, deve-se lavar exaustivamente com gua ou soluo salina fisiolgica.
No h evidncia de que o uso de antisspticos ou a expresso do local do ferimento reduzam o risco de transmisso,
entretanto, o uso de antissptico no contra-indicado.
No devem ser realizados procedimentos que aumentem
a rea exposta, tais como cortes e injees locais. A utilizao de solues irritantes (ter, glutaraldedo, hipoclorito de sdio) tambm est contra-indicada.
5.1.2 Avaliao do acidente (MONTEIRO; RUIZ; PAZ, 1999; RAPPARINI; VITRIA; LARA, 2004; TRINDADE; COSTA, 2004; MORAN, 2000; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION,
2001; CAVALCANTE; MONTEIRO; BARBIERI, 2003; DEPARTMENT
OF HEALTH, 2004; COMMONWEALTH OF AUSTRALIA, 2003; TAN;
HAWK; STERLING, 2001; SHERER; AGINS; TETER, 2004)
Estabelecer o material biolgico envolvido: sangue, fluidos orgnicos potencialmente infectantes (smen, secreo vaginal, liquor, lquido sinovial, lquido pleural, peritoneal, pericrdico e amnitico), fluidos orgnicos potencialmente no-infectantes (suor, lgrima, fezes, urina
e saliva), exceto se contaminado com sangue.

11

 Tipo de acidente: perfurocortante, contato com mucosa, contato com pele com soluo de continuidade.
Conhecimento da fonte: fonte comprovadamente infectada ou exposta situao de risco ou fonte com origem
fora do ambiente de trabalho.
Fonte desconhecida.

5.1.3 Orientaes e aconselhamento ao acidentado (CENTERS

FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2001; CAVALCANTE; MONTEIRO; BARBIERI, 2003; DEPARTMENT OF HEALTH, 2004;
COMMONWEALTH OF AUSTRALIA, 2003; TAN; HAWK; STERLING,
2001; SHERER; AGINS; TETER, 2004).
Com relao ao risco do acidente.
Possvel uso de quimioprofilaxia.
Consentimento para realizao de exames sorolgicos.
Comprometer o acidentado com seu acompanhamento
durante seis meses.
Preveno da transmisso secundria.
Suporte emocional devido estresse ps-acidente.
Orientar o acidentado a relatar de imediato os seguintes
sintomas: linfoadenopatia, rash, dor de garganta, sintomas de gripe (sugestivos de soroconverso aguda).
Reforar a prtica de biossegurana e precaues bsicas
em servio.
5.1.4 Notificao do acidente (CAT/Sinan)
Registro do acidente em CAT (Comunicao de Acidente
de Trabalho).
Preenchimento da ficha de notificao do Sinan (Portaria n. 777) (BRASIL, 2004a).

5.2 Avaliao da exposio no acidente com material

biolgico
Deve ocorrer imediatamente aps o acidente e, inicialmente, basear-se
em uma adequada anamnese do acidente, caracterizao do paciente-

12

fonte, anlise do risco, notificao do acidente e orientao de manejo

e medidas de cuidado com o local exposto.
A exposio ocupacional a material biolgico deve ser avaliada quanto
ao potencial de transmisso de HIV, HBV e HCV com base nos seguintes critrios:
Tipo de exposio.
Tipo e quantidade de fluido e tecido.
Status sorolgico da fonte.
Status sorolgico do acidentado.
Susceptibilidade do profissional exposto.

5.2.1 Quanto ao tipo de exposio

As exposies ocupacionais podem ser:
Exposies percutneas:
leses provocadas por instrumentos perfurantes e/ou cortantes (p.ex.
agulhas, bisturi, vidrarias).
Exposies em mucosas:
respingos em olhos, nariz, boca e genitlia.
Exposies em pele no-ntegra:
por exemplo: contato com pele com dermatite, feridas abertas, mordeduras humanas consideradas como exposio de risco, quando envolverem a presena de sangue.
Nesses casos, tanto o indivduo que provocou a leso, quanto aquele
que foi lesado, devem ser avaliados.

5.2.2 Quanto ao tipo de fluido e tecido

Fluidos biolgicos de risco:
Hepatite B e C: o sangue fluido corpreo que contm a concentrao
mais alta de VHB e o veculo de transmisso mais importante em esta-

13

belecimentos de sade. O HBsAg tambm encontrado em vrios outros

fluidos corpreos incluindo: smen, secreo vaginal, leite materno, lquido cefalorraquidiano, lquido sinovial, lavados nasofarngeos, saliva e suor.
HIV: sangue, lquido orgnico contendo sangue visvel e lquidos orgnicos potencialmente infectantes (smen, secreo vaginal, liquor e lquidos peritoneal, pleural, sinovial, pericrdico e aminitico).
Materiais biolgicos considerados potencialmente no-infectantes:
Hepatite B e C: escarro, suor, lgrima, urina e vmitos, exceto se tiver
sangue.
HIV: fezes, secreo nasal, saliva, escarro, suor, lgrima, urina e vmitos, exceto se tiver sangue.
Quantidade de fluidos e tecidos:
As exposies de maior gravidade envolvem:
Maior volume de sangue:
Leses profundas provocadas por material cortante.
Presena de sangue visvel no instrumento.
Acidentes com agulhas previamente utilizadas em veia ou artria de
paciente-fonte.
Acidentes com agulhas de grosso calibre.
Agulhas com lmen.
Maior inoculao viral:
Paciente-fonte com HIV/aids em estgio avanado.
Infeco aguda pelo HIV.
Situaes com viremia elevada.
Deve-se observar, no entanto, que h a possibilidade
de transmisso, mesmo quando a carga viral for baixa e
quando houver a presena de pequeno volume de sangue (BELL, 1997; HENRY; CAMPBELL, 1995; GERBERDING, 2003).

14

5.2.3 Status sorolgico da fonte (origem do acidente) (MONTEIRO;

RUIZ; PAZ, 1999; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2001; CAVALCANTE; MONTEIRO; BARBIERI, 2003; DEPARTMENT OF HEALTH, 2004; COMMONWEALTH OF AUSTRALIA, 2003)
O paciente-fonte dever ser avaliado quanto infeco pelo HIV, hepatite B e hepatite C, no momento da ocorrncia do acidente. Somente sero consideradas as informaes disponveis no pronturio sobre
resultados de exames laboratoriais, histria clnica prvia e diagnstico
de admisso se positivos para determinada infeco (HIV, HBV, HCV).
Quando a fonte conhecida
Caso a fonte seja conhecida mas sem informao de seu
status sorolgico, necessrio orientar o profissional acidentado sobre a importncia da realizao dos exames
HBsAg, Anti-HBc , Anti-HCV e Anti-HIV.
Deve ser utilizado o teste rpido para HIV, sempre que
disponvel, junto com os exames acima especificados.
Caso haja recusa ou impossibilidade de realizar os testes,
considerar o diagnstico mdico, sintomas e histria de
situao de risco para aquisio de HIV, HBC e HCV.
Exames de deteco viral no so recomendados como
testes de triagem.
Quando a fonte desconhecida
Levar em conta a probabilidade clnica e epidemiolgica
de infeco pelo HIV, HCV, HBV prevalncia de infeco naquela populao, local onde o material perfurante foi encontrado (emergncia, bloco cirrgico, dilise),
procedimento ao qual ele esteve associado, presena ou
no de sangue, etc.

5.2.4

Status sorolgico do acidentado

Verificar realizao de vacinao para hepatite B;
Comprovao de imunidade atravs do Anti-HBs.
Realizar sorologia do acidentado para HIV, HBV e HCV.

15

16

Respingos em olhos,
nariz, boca e genitlia.

Em mucosas

Leses provocadas por

instrumentos
perfurocortantes.

Percutnea

Tipo de Exposio

Fezes, secreo nasal,

escarro, suor, lgrima, urina e
vmitos, exceto se tiverem
sangue.

Materiais biolgicos
potencialmente noinfectantes

Sangue, lquido orgnico com

sangue visvel ou fluidos
potencialmente infectantes.

Fluidos biolgicos de
risco

Tipo de Fluido

Fonte com status sorolgico

desconhecido:
(recusa ou impossibilidade de
realizar os testes), considerar o
diagnstico mdico, sintomas e
histria de situao de risco.
Exames de deteco viral no so
recomendados como testes de
triagem.

Solicitar exames com

aconselhamento pr-teste:
HBs Ag;
Anti-HBc ;
Anti-HCV e
Anti-HIV.

Fonte conhecida

Status Sorolgico da
Fonte

Avaliao da Exposio quanto ao

potencial de transmisso

AVALIAO DA EXPOSIO NO ACIDENTE COM MATERIAL BIOLGICO

Status Sorolgico do
Acidentado

17

Avaliar fonte e acidentado.

Contato com pele com

dermatite, feridas
abertas, mordeduras
humanas.
Considerar exposio de
risco quando houver
sangue.

Em pele no-ntegra

Paciente-fonte com
HIV/aids avanada, infeco
aguda para HIV, situaes com
viremia elevada.

Maior inoculao viral

Leses profundas para material

cortante, presena de sangue
visvel no instrumento, acidentes
com agulhas previamente
utilizadas em veia ou artria,
acidentes com agulha de grosso
calibre, agulhas com lmen.

Maior volume de sangue

Quantidade
de fluidos e tecidos

Considerar a probabilidade clnica

e epidemiolgica de infeco pelo
HIV, HBV e HCV
(prevalncia de infeco naquela
populao local, onde o material
perfurante foi encontrado,
procedimento ao qual ele foi
associado, presena ou no de
sangue, etc.).

Fonte desconhecida

Realizar sorologia
do acidentado para
HIV, HBV E HCV.

Comprovao de
imunidade atravs
do Anti-HBs.

Verificar
realizao de
vacinao para
HBV.

5.3 Manejo frente ao acidente com material biolgico

5.3.1 Condutas frente ao acidente com exposio ao HIV (RAPPARINI; VITRIA; LARA, 2004; CARDO et al., 1997; BELL, 1997; IPPOLITO; PURO; DE CARLI, 1993; HENRY; CAMPBELL, 1995; GERBERDING, 2003; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION,
2001; CAVALCANTE; MONTEIRO; BARBIERI, 2003; DEPARTMENT
OF HEALTH, 2004; COMMONWEALTH OF AUSTRALIA, 2003; SHERER; AGINS; TETER, 2004)
Paciente-fonte HIV positivo
Um paciente-fonte considerado infectado pelo HIV quando h documentao de exames Anti-HIV positivos ou o diagnstico clnico de
aids (RISCHITELLI et al., 2001; CAVALCANTE; MONTEIRO; BARBIERI,
2003).
Conduta: anlise do acidente e indicao de quimioprofilaxia anti-retroviral (ARV)/Profilaxia Ps-Exposio (PPE), conforme o fluxograma .
Paciente-fonte HIV negativo
Envolve a existncia de documentao laboratorial disponvel e recente (at 60 dias para o HIV) ou no momento do acidente, atravs
do teste convencional ou do teste rpido. No est indicada a quimioprofilaxia anti-retroviral.
Paciente-fonte com situao sorolgica desconhecida
Um paciente-fonte com situao sorolgica desconhecida deve, sempre que possvel, ser testado para o vrus HIV, depois de obtido o seu
consentimento; deve-se colher tambm sorologias para HBV e HCV.
Paciente-fonte desconhecido
Na impossibilidade de se colher as sorologias do paciente-fonte ou de
no se conhecer o mesmo (p.ex., acidente com agulha encontrada no
lixo), recomenda-se a avaliao do risco de infeco pelo HIV, levandose em conta o tipo de exposio, dados clnicos e epidemiolgicos.

18

Indicao de Profilaxia Ps-Exposio (PPE)

Quando indicada, a PPE dever ser iniciada o mais rpido possvel,
idealmente, nas primeiras duas horas aps o acidente. Estudos em
animais sugerem que a quimioprofilaxia no eficaz quando iniciada
24 a 48 horas aps a exposio. Recomenda-se que o prazo mximo,
para incio de PPE, seja de at 72 horas aps o acidente. A durao da
quimioprofilaxia de 28 dias. Atualmente, existem diferentes medicamentos anti-retrovirais potencialmente teis, embora nem todos
indicados para PPE, com atuaes em diferentes fases do ciclo de replicao viral do HIV.
Mulheres em idade frtil: oferecer o teste de gravidez para aquelas que
no sabem informar sobre a possibilidade de gestao em curso.
Nos casos em que se suspeita que o paciente-fonte apresenta resistncia aos anti-retrovirais, iniciar a PPE com os anti-retrovirais habituais e
encaminhar o acidentado para um especialista.
Os esquemas preferenciais para PPE estabelecidos pelo Ministrio da
Sade so:
1) Bsico ZIDOVUDINA (AZT) + LAMIVUDINA (3TC) Preferencialmente combinados em um mesmo comprimido.
2) Expandido AZT + 3TC + INDINAVIR OU NELFINAVIR.
Doses habitualmente utilizadas na infeco pelo HIV/aids devem ser
prescritas nos esquemas de PPE.
O esquema padro de AZT (zidovudina) associado 3TC (lamivudina)
est indicado para a maioria das exposies.
O uso habitual de AZT + 3TC est relacionado:
ao fato destes medicamentos existirem combinados em
uma mesma cpsula e permitirem melhor adeso pela
facilidade do esquema posolgico; ao efeito profiltico da zidovudina descrito no estudo caso-controle em
profissionais de sade e no Aids Clinical Trial Group 076
(preveno da transmisso materno-fetal do HIV);

19

 a lamivudina ser um dos inibidores de transcriptase reversa anlogo de nucleosdeo (ITRN) com menor ocorrncia de efeitos adversos.
Esquemas expandidos com acrscimo de um inibidor de protease (IP),
preferencialmente o nelfinavir ou o indinavir, devem ser cogitados em situaes de alto risco e quando houver possibilidade de resistncia viral.
O objetivo da quimioprofilaxia com os atuais esquemas combinados
de anti-retrovirais (dois ou trs medicamentos) inclui no somente aspectos relacionados com a maior potncia anti-retroviral, mas tambm a uma maior cobertura contra vrus resistentes, j que um nmero cada vez maior de pacientes faz uso de anti-retrovirais e a transmisso de vrus resistentes j foi demonstrada em diferentes situaes.
No existe, entretanto, nenhum dado que demonstre que a combinao de drogas seja mais eficaz para profilaxia do que a zidovudina (ou
outros agentes) de forma isolada.
Para a escolha do esquema profiltico em exposies envolvendo pacientes-fonte infectados pelo HIV/aids, deve-se avaliar a histria prvia e atual de uso dos anti-retrovirais e os parmetros que possam sugerir a presena de vrus resistentes como o tratamento anti-retroviral
prolongado e a ocorrncia, durante o tratamento, de progresso clnica, aumento de RNA viral, queda dos nveis de linfcitos CD4+ e falta
de resposta na troca do esquema medicamentoso.
Medicamentos anti-retrovirais diferentes do esquema padro podem
ser indicados quando h suspeita de exposio a cepas virais resistentes. Nestes casos, uma avaliao criteriosa deve ser feita por mdicos
especialistas na rea de infeco pelo HIV/aids. Como a resistncia provavelmente afeta toda uma classe de anti-retrovirais prudente incluir
uma droga de uma outra classe. Ressalta-se que a falta de um especialista, no momento imediato do atendimento ps-exposio, no razo suficiente para retardar o incio da quimioprofilaxia. Nestes casos,

20

recomenda-se o uso dos esquemas habituais (como AZT + 3TC + IP)

at que o profissional acidentado seja reavaliado quanto adequao
da PPE, iniciada preferencialmente nas duas primeiras horas, dentro do
prazo ideal de at 72 horas aps a exposio.
Na dvida sobre o tipo de acidente, melhor comear a profilaxia e
posteriormente reavaliar a manuteno ou mudana do tratamento.
O CDC, em 30 de setembro de 2005, atualizou as recomendaes para
profilaxia ps-exposio ao material biolgico, incluindo novos regimes bsicos e expandidos. O texto pode ser acessado no endereo
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5409a1.htm
Preveno transmisso secundria:
Nos casos de exposio ao HIV, o profissional acidentado deve realizar
atividade sexual com proteo pelo perodo de seguimento, mas principalmente nas primeiras seis a 12 semanas ps-exposio. Deve tambm evitar: gravidez, doao de sangue, plasma, rgos, tecidos e smen. O aleitamento materno deve ser interrompido.

5.3.2 Condutas frente ao acidente com exposio ao HBV (WERNER; GRADY, 1982; TRINDADE; COSTA, 2004; MORAN, 2000; RISCHITELLI et al., 2001; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2001; CAVALCANTE; MONTEIRO; BARBIERI, 2003; DEPARTMENT OF HEALTH, 2004; COMMONWEALTH OF AUSTRALIA, 2003; BRASIL, 2003)
As recomendaes vo depender do status sorolgico do pacientefonte e dos nveis de Anti-HBs do profissional acidentado.

21

SITUAO
VACINAL E
SOROLGICA
DO
PROFISSIONAL
DE SADE
EXPOSTO

No vacinada

PACIENTE-FONTE
HBs Ag + ou
HBs Ag - e
HBs Ag Anti HBc Total +

HBs Ag
desconhecido
ou no testado

IGHAHB* - 1
dose e iniciar Iniciar
e s q u e m a d e vacinao para
vacinao para hepatite B
hepatite B

Iniciar vacinao para hepatite B. Indicar

I G HAH B de pendendo risco
do acidente

IGHAHB +
Com vacinao
completar
incompleta
vacinao

Completar
vacinao

Completar
vacinao1

Previamente
vacinadoRespondedor**
Com resposta
vacinal conhecida e adequada

Nenhum
tratamento

Nenhum
tratamento

Nenhum
tratamento

No
respondedor
Sem resposta
vacinal aps a 1.
srie (trs doses)

IGHAHB duas
doses**** ou Completar 2.
IGHAHB uma e s q u e m a d e
dose e iniciar re- vacinao
vacinao

Dependendo
do risco do acidente, tratar
como se fosse
HBs Ag (+)

No
respondedor
S e m re s p os ta vacinal aps
a 2. srie (seis
doses)

IGHAHB duas
doses e/ou vaci- Nenhum
na hiperanti- tratamento
gnica****

IGHAHB 2 doses e/ou vacina

hiperantignica****
continua

22

continuao

Nvel de
anticorpos
desconhecido

Testar a pessoa
Testar a pessoa
exposta para
exposta para
Anti-HBs:
Anti-HBs:
1) se adequa1) se adequada**, nenhum
da**, nenhum
tratamento;
tratamento;
2) se inadequada,
2) se inadequa*** IGHAHB uma
da, *** iniciar redose e vacinao
vacinao
de reforo.

Testar a pessoa
exposta para
Anti-HBs:
1) se adequada**, nenhum
tratamento;
2) se inadequada, *** iniciar revacinao

Adaptado de Brasil (2003).

HBs Ag, antgeno de superfcie da hepatite B; IGHAHB, imunoglobulina para hepatite B; Anti-HBs, anticorpos para o antgeno de superfcie; Anti-HBc Total, anticorpos para o core do vrus da hepatite B.
*Dose de IGHAHB : 0,06/Kg IM.
**Respondedor definido como a pessoa que tem nvel adequado de anticorpos ANTI-HBs (>= 10 UI/L).
***Vacinao inadequada definida como Anti-HBs < 10 UI/L.
****IGHAHB duas doses quando j foram realizados dois esquemas de vacinao completas, sem
imunizao.
*****Vacina Hiperantignica se disponvel
Profissionais que j tiveram hepatite B esto imunes reinfeco e no necessitam de profilaxia ps-exposio. Tanto a vacina quanto a imunoglobulina devem ser aplicadas dentro
do perodo de sete dias aps o acidente, mas, idealmente, nas primeiras 24 horas aps o
acidente.
1. Uso associado de imunoglobulina hiperimune contra hepatite B, est indicado se o paciente-fonte tiver alto risco para infeco pelo HBV como: usurios de drogas injetveis, pacientes em programas de dilise, contatos domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg positivo, homens que fazem sexo com homens, heterossexuais com vrios parceiros e relaes sexuais desprotegidas, histria prvia de doenas sexualmente transmissveis, pacientes provenientes de reas geogrficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prises e de instituies de atendimento a pacientes com deficincia mental.
2. IGHAHB (2x) = duas doses de imunoglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de
um ms entre as doses. Esta opo deve ser indicada para aqueles que j fizeram duas sries
de trs doses da vacina mas no apresentaram resposta vacinal ou apresentarem alergia grave vacina.

A dosagem de anticorpos, para verificao de imunidade passiva, aps a

aplicao de IGHAHB, deve aguardar um perodo de trs a seis meses.
Com o objetivo de excluir a possibilidade da fonte ou acidentado estarem na janela imunolgica de um quadro agudo ou em fase de convalescena de hepatite B, quando o HBs Ag pode ser negativo, solicita-se

23

tambm o Anti-HBc Total para o acidentado. Os acidentados cuja fonte for HBs Ag positiva, Anti-HBc Total positiva ou desconhecida e no
estiverem imunizados para hepatite B, devem entrar em protocolo de
seguimento realizando HBs Ag, trs e seis meses aps o acidente e as
demais condutas estabelecidas no quadro acima (RAPPARINI; VITRIA; LARA, 2004; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2001; BRASIL, 2003).
A vacina atual para HBV aplicada, na dosagem de 10 a
20 mcg/ml (conforme o fabricante), no esquema de trs
doses, exclusivamente em deltide, com intervalos de
zero, um e seis meses; o esquema de zero, um e dois meses pode ser utilizado em situaes em que a imunizao seja necessria, pois os anticorpos protetores so observados em quase todos os vacinados a partir do terceiro ms. esperado o desaparecimento do ttulo de anticorpos ao longo do tempo, mas a imunidade est mantida. Cerca de 95% a 99% atingem nveis protetores de anticorpos.
O uso de dosagem dupla de vacina 20 ou 40mcg/2ml (conforme o fabricante) nos esquemas habituais, ou variantes desse, esto indicados
nos casos de trabalhadores com imunidade comprometida. Situaes
individuais especficas (portadores de HIV, talassmicos, politransfundidos, etc.) podem exigir a adoo de outros esquemas, cuja responsabilidade do servio especializado que o acompanha. O volume a ser
administrado varia de acordo com o produtor, h produtos com 10
mcg e 20 mcg.
Aps obter-se uma dosagem de Anti-HBs Ag >10 UI/l no esto indicadas dosagens posteriores. As pessoas que fizeram um esquema vacinal completo e no respondem vacinao, ou seja, Anti-HBs < 10 UI/
L, devem receber uma dose de reforo, testar novamente o nvel de anticorpos e, caso continuem no-respondedoras, devem receber mais duas
doses de vacina e aps um a trs meses realizar o Anti-HBs. Se ainda persistirem no-respondedoras, so indicadas outras doses da vacina con-

24

vencional ou a vacina hiperantignica (ASSOCIATION FOR PROFESSIONALS IN INFECTION CONTROL AND EPIDEMIOLOGY, 1998).
No h nenhuma restrio quanto s atividades laborais, para as pessoas que no responderam vacinao para hepatite B. No entanto,
caso sofram acidente com material biolgico, elas devem procurar o
servio mdico de referncia com a maior brevidade para avaliar a necessidade de profilaxia ps-exposio. As pessoas que trabalham nos
centros de hemodilise e que so no-respondedoras devem realizar
Anti-HBc e HBs Ag a cada seis meses.
Atualmente existe a vacina hiperantignica para no-respondedores
a seis doses da vacina clssica.
Preveno da transmisso secundria:
O profissional de sade exposto ao vrus da hepatite B precisa tomar
precaues especiais para transmisso secundria, durante o perodo
de seguimento. Deve evitar doao de sangue, plasma, rgos, tecidos
ou smen. Deve adotar prticas sexuais seguras e interromper o aleitamento materno.

5.3.3 Condutas frente ao acidente com exposio ao HCV

(GAYOTTO; ALVES, 2001)
At o momento no existe nenhuma profilaxia ps-exposio contra
o HCV. A incubao do HCV de duas a 24 semanas (em mdia seis a
sete semanas). Pode ocorrer alterao na TGP em torno de 15 dias e a
positividade do RNA-HCV (PCR reao em cadeia da polimerase)
aparece entre oito e 21 dias. O Anti-HCV (3. gerao) j pode ser detectado cerca de seis semanas aps a exposio. Considerando que a
positivao do Anti-HCV pode ser tardia e que grande parte dos profissionais acidentados tero a eliminao espontnea do vrus at 70
dias aps a exposio, recomendada a realizao do RNA-VHC qualitativo (que j se apresenta detectvel dias aps a contaminao) 90

25

dias aps a data do acidente. Caso positivo, o profissional acidentado

ser orientado a realizar o tratamento.
Dessa forma, o acompanhamento preconizado para trabalhadores que
se acidentaram com fonte HCV positiva ou desconhecida consiste na
realizao dos seguintes exames:
Nos locais que disponham de laboratrios de Biologia Molecular, realizar:
EXAME/ TEMPO Momento zero 90 dias

180 dias

ALT (TGP)

realizar

realizar

Anti-HCV

realizar

PCR (RNA-HCV)

realizar

realizar
realizar*

* Se positivo, encaminhar para tratamento da hepatite C aguda em centro de referncia.

Se negativo, um novo Anti-HCV dever ser feito em 180 dias.

Em caso de soroconverso deve-se realizar teste confirmatrio por PCR.

Quando se identifica precocemente a infeco pelo HCV, o acidentado
deve ser informado sobre a possibilidade de tratamento e encaminhado para um servio de referncia.
Preveno da transmisso secundria:
O profissional de sade exposto ao vrus da hepatite C precisa tomar
precaues especiais para transmisso secundria, durante o perodo
de seguimento. Deve evitar doao de sangue, plasma, rgos, tecidos
ou smen. Sugere-se adotar prticas sexuais seguras e evitar a gravidez.
No h necessidade de interromper o aleitamento materno.

5.3.4 Condutas frente ao acidente com exposio ao HDV (Regio

Amaznica)
O vrus delta um vrus defectivo (incompleto) que no consegue, por
si s, reproduzir seu prprio antgeno de superfcie, o qual seria indispensvel para exercer sua ao patognica e se replicar nas clulas hepticas. Desta forma, necessita da presena do vrus B. Em relao s

26

medidas profilticas a serem adotadas diante de uma situao de exposio ao vrus Delta, pode-se tomar como base as mesmas condutas
para hepatite B, j vistas anteriormente.
Em pases com baixa prevalncia do vrus da hepatite B, a infeco por
vrus Delta ficaria restrita aos grupos de alto risco. No Brasil, excetuando-se a regio da Amaznia Oriental e Ocidental, a prevalncia de infeco por este patgeno virtualmente nula, mesmo em grupos de
alto risco (ver orientaes no anexo).

5.4 Condutas frente co-infeco

Seguir orientao conforme fluxograma de co-infeco.

5.5 Preveno (NATIONAL INSTITUTE FOR OCUPATIONAL

SAFETY AND HEALTH, 1999; GIRIANELLI; RIETRA, 2002;
RUSSI et al., 2000; WANG et al., 2000; TAN; HAWK; STERLING, 2001)
Este protocolo estabelece medidas de preveno e profilaxia em caso
de exposio a material biolgico contaminado com patgenos de
HIV, HBV, HCV.
A instituio de sade deve divulgar e treinar seus profissionais quanto
aos procedimentos de preveno exposio a material biolgico.
Programas de Preveno

Medidas preventivas e
gerenciais 5.5.1

Treinamentos e
educao 5.5.2

Controle mdico e
registro 5.5.3

Vigilncia
5.5.4

5.5.1 Medidas preventivas e gerenciais

So medidas estabelecidas pelas instituies que contratam profissionais da rea da Sade que visam:

27

1. Identificao dos riscos aos quais os profissionais esto

expostos.
2. Estabelecimento das prticas de trabalho (ex.: no recapar
agulha, descarte adequado de material).
3. Controles de engenharia que compreendem todas as medidas de controle que isolam ou removem um risco do local
de trabalho, abrangem instrumentos perfurocortantes modificados com proteo contra leses e sistemas sem agulha,
bem como dispositivos mdicos destinados a reduzir o risco
de exposio a material biolgico.
4. Utilizao de equipamentos de proteo individual (EPI) nas
circunstncias em que as prticas de trabalho e o controle
de engenharia so insuficientes para propiciar uma proteo
adequada.
5. Investigao, controle e registro dos casos de exposio a sangue ou fluidos corporais.

5.5.2 Capacitao e educao em sade

O programa de treinamento fundamental e deve ser repetido regularmente a fim de se formar uma conscincia prevencionista. O contedo
do programa deve contemplar:
1. Os tipos de riscos a que o PAS est exposto.
2. Modo de transmisso dos agentes veiculados pelo sangue e
outros fluidos corporais.
3. As aes a serem adotadas em caso de acidentes:
a) higiene adequada do local onde ocorreu o acidente com
material biolgico;
b) lavar o local do corpo atingido com gua em abundncia;
c) identificar, se possvel, a fonte do acidente;
d) comunicar a exposio por meio do preenchimento da
ficha de notificao (CAT/Sinan);
e) Realizar os controles mdicos indicados.
4. As recomendaes sobre o uso de EPI, sobre as prticas de
trabalho adotadas e as limitaes desses meios. Fazem parte
dessas recomendaes:

28

a) Lavagem freqente das mos: a precauo mais importante e deve ser realizada sempre aps contato com paciente e/ou material biolgico e ao descalar as luvas.
b) Uso de luvas: no exame de paciente, incluindo contato
com sangue, fluidos corporais, mucosas ou pele nontegra.
c) Uso de culos, protetor facial, mscara: deve ser utilizado sempre que se antecipar a possibilidade de respingo
de sangue ou fluidos corporais.
d) Uso de avental: deve ser restrito rea de trabalho, evitando-se seu uso em refeitrios.
e) Adequao do uso de EPI NR 32.

5.5.3 Controle mdico e registro de agravos

Devem ser considerados dois momentos quanto ao controle mdico
das exposies ao sangue e aos fluidos corporais: a profilaxia pr-exposio e ps-exposio.
A profilaxia pr-exposio da hepatite B feita por meio da vacinao
(vide fluxograma abaixo).
Esquema vacinal (clssico) (0, 1 e 6 meses)

.Recm-nascido

Pradolescente

Fase de treinamento admissional**

** No-respondedores
fazem controles

Pacientes com imunidade

comprometida
recebem dose dupla

29

A vacinao no perodo de admisso do profissional de sade, antes do

incio efetivo da exposio, eleva a taxa de adeso e a preveno de infeco, uma vez que nesse perodo h um aumento do risco de acidentes. O rastreamento pr-vacinao, atravs do Anti-HBs, no indicado a no ser que a instituio considere o procedimento custo-efetivo.
Em relao preveno de transmisso do vrus C em profissionais de
sade, a nica orientao o seguimento rigoroso das medidas de segurana, pois no h vacina contra hepatite C. Nos casos de acidente
com material biolgico, realizar o seguimento de acordo com as condutas frente acidente com material biolgico.

5.5.4 Vigilncia
Est centrado na Ficha de Investigao do Sistema de Informao de
Agravos de Notificao (Sinan) que levar ao registro do acidente de
trabalho nos nveis municipal e estadual, cabendo ao rgo local o
acompanhamento e a fiscalizao dos locais de trabalho com maior incidncia de acidentes de trabalho.

5.6 Registros
Todos os casos de acidente com material biolgico devem ser comunicados ao INSS por meio da Comunicao de Acidente de Trabalho
(CAT) e ao Ministrio da Sade por meio do Sistema de Informao de
Agravos de Notificao (Sinan), conforme previsto na Portaria n. 777,
de 28 de abril de 2004, do Ministrio da Sade (BRASIL, 2004a). Alm
disso, a instituio deve manter um registro interno com os dados do
acidente: setor em que ocorreu, data e hora do acidente, funo que
exerce o acidentado, tipo de acidente (contato com mucosa, perfurocortante, pele ntegra, pele lesada), material biolgico implicado (sangue, soro, outros), uso de EPI, modo e condies que podem ter favorecido a ocorrncia do acidente (falta de espao nas coletas no leito, paciente agitado, descarte inadequado, recapamento de agulha, etc).

30

De posse desses dados deve-se proceder da seguinte maneira:

1) Relacionar todos os motivos implicados na gerao dos acidentes.
2) Verificar os motivos mais freqentes.
3) Iniciar o processo de busca de solues.
4) Implementar as aes corretivas como parte de um projeto
piloto.
5) Verificar a eficcia das mesmas nesse projeto.
6) Finalmente, adotar as aes corretivas como rotina.
Os passos acima devem ser discutidos junto com os funcionrios e com
a Cipa. Todas as medidas corretivas devem passar por uma fase piloto
para verificar a sua adequao e possibilitar melhorias, para s ento
serem implantadas definitivamente. Os controles laboratoriais dos acidentes devem ser registrados em pronturio mdico.

31

CAT

32

33

Encaminhamento ao
nvel secundrio

Avaliao do risco do
acidente e orientaes

Cuidados com a leso

Acolhimento

Atendimento do
acidentado como
urgncia

I - PRIMRIO
UBS / PSF

Prot
HIV

Notificao
CAT/Sinan
(CRST)

Prot
HBV

Prot
HCV

Indicao e coleta de exames/

teste rpido p/ HIV para fonte
e indicao de profilaxia p/
HBV + HIV/vacinas

Acolhimento e
orientaes

Assistncia do
acidentado urgncia/
emergncia

II - SECUNDRIO

Referenciar ao
nvel
secundrio

Necessidade de
acompanhamento
especializado?

Rotina
conforme
nvel I e II

Casos admitidos na
emergncia e
profissionais da
prpria instituio

Manter
acompanhamento

Manejo
dos efeitos
colaterais
graves da
medicao

Investigao
especializada

Tratamento
de casos
complexos

III -TERCIRIO
HOSPITAL

NVEIS DE COMPLEXIDADE DE ATENO SADE NA EXPOSIO MATERIAL BIOLGICO

 Lavagem do local exposto com gua e sabo nos casos de exposio percutnea ou cutnea.
Nas exposies de mucosas deve-se lavar exaustivamente com gua ou soluo salina fisiolgica.
No h evidncia de que o uso de anti-spticos ou a expresso do local do ferimento reduzam o risco de transmisso,
entretanto o uso de anti-sptico no contra-indicado.

Cuidados locais imediatos

com a rea exposta

Cuidados
E
Avaliao

No devem ser realizados procedimentos que aumentem a rea exposta, tais como cortes, injees locais. A utilizao de
solues irritantes (ter, glutaraldedo, hipoclorito de sdio) tambm est contra-indicada.

Anamnese do paciente
acidentado
Orientar o paciente:
Com relao ao risco do acidente;
Possvel uso de quimioprofilaxia;
Consentimento para realizao de exames sorolgicos;
Comprometer o acidentado com seu acompanhamento
durante 6 meses;
Preveno da transmisso secundria;
Suporte emocional devido stress ps acidente;
Orientar o acidentado a relatar de imediato os seguintes
sintomas: Linfoadenopatia, rash, dor de garganta,
sintomas de gripe (sugestivos de soroconverso aguda)

Determinar o risco da exposio (tipo de

material biolgico e tipo de exposio)
TIPO / QUANTIDADE
FLUIDO
Fluidos biolgicos de
risco

Sangue, lquido orgnico c/

sangue visvel ou
potencialmente infectantes

TIPO DE EXPOSIO

Percutnea

Status Sorolgico do
Acidentado

Verificar
realizao de
vacinao para
HBV

Leses provocadas por

instrumentos perfurantes
e/ou cortantes.

Fezes, secreo nasal,

escarro, suor, lgrima, urina e
vmitos, exceto se tiverem
sangue.

Em mucosas

Respingos em olhos,
nariz, boca, genitlia.

Quantidade
de fluidos e tecidos

Em pele ntegra

Comprovao de
imunidade atravs
do ANTI HBs

Materiais biolgicos
potencialmente
infectantes

Contato com pele com

dermatite, feridas
abertas.

Emitir
CAT / SINAN

Registro do acidente em
CAT (Comunicao de
acidente de trabalho);

Realizar sorologia
no acidentado
ANTI-HIV, ANTI-HCV,
ANTI-HBs, ANTI-HBc IgM,
HBs Ag, ALT/TGP

Preenchimento da ficha
de notificao do SINAN
(Port. 777)

Maior volume de sangue.

Leses profundas p/ material

cortante, presena de sangue
visvel no instrumento, acidentes
c/ agulhas previamente
utilizadas em veia ou artria,
acidentes c/ agulha de grosso
calibre, agulhas c/ lmen.

Mordeduras humanas

Considerar exposio de
risco quando houver
sangue.

Avaliar
fonte
acidentado.

Maior inoculao viral.

Paciente-fonte c/ HIV/AIDS
avanada, infeco aguda p/
HIV, situaes c/ viremia
elevada

H risco de
infeco?
(Considerar fonte,
tipo de material
biolgico e tipo de
exposio)

ACIDENTE COM MATERIAL BIOLGICO

Fonte desconhecida

34

Status Sorolgico da
Fonte

Paciente-fonte
Desconhecido.

Considerar a probalidade clnica e

epidemiolgica de infeco pelo
HIV, HBV e HCV
(prevalncia de infeco naquela
populao local, onde o material
perfurante foi encontrado,
procedimento ao qual ele foi
associado, presena ou no de
sangue etc.).
Fonte c/ Status sorolgico
desconhecido:
(Recusa realizar os testes),
considerar o diagnstico mdico,
sintomas e histria de
comportamento de risco;
No testar agulhas descartadas,
quanto aos marcadores virais;
Exames de deteco viral no so
recomendados como testes de
triagem.

Anamnese, analisar pronturio e exames

laboratoriais prvios.

Paciente-fonte
Conhecido.

Fonte infectada:
Comprovadamente por exames realizados nos
ltimos 30 dias: desnecessrio realizar os exames
do acidentado no momento zero, bem como no
seguimento.

Paciente fonte autoriza

exames
(consentimento Informado)

NO

POS

SIM

Realizar exames:

HBs Ag;
ANTI-HBC (IgM+IgG);
ANTI HCV e
ANTI-HIV

Resultado
dos exames

NEG

Comunicar ao paciente fonte

e acidentado. Concluir
investigao (no
necessrio seguimento do
paciente)

Notificar

Exposio ao HIV

Exposio ao HIV

(Sangue, fludos com sangue, lquor, lquido

sinovial,fludos
pleural,
(Sangue,
com sangue, lquor, lquido sinovial, pleural,

peritoneal, pericrdico, amnitico, smen, secreo

vaginal)
peritoneal,
pericrdico, amnitico,
smen, secreo
vaginal)
Exposio
de mucosa
ou pele
no ntegra
Exposio
de mucosa ou pele no ntegra
Exposio percutnea

Exposio percutnea

Notificar e Aplicar Protocolo HIV

Notificar e Aplicar Protocolo HIV

Acidente c/ agulha ou material perfuro

cortante.
Acidente
c/ agulha ou material perfuro cortante.

Pouco Grave

Paciente-fonte
carga viral

Paciente-fonte
carga viral
*PPE

(<1500 cpias RNA/ml)

assintomtico
CD4

Muito Grave

Muito Grave

Paciente-fonte
*PPE
carga viral

Paciente-fonte
carga viral

Pouco Grave (agulha com lmen, perfurao profunda, (agulha com lmen, perfurao profunda,
Volume pequeno
usada gotas, curta durao)
(agulha slida, ferimentosangue vsivel no material, agulha usada sangue vsivel no material, agulha (poucas
em artria ou veia do paciente)
superficial)
em artria ou veia do paciente)

(agulha slida, ferimento

superficial)

2(<1500
drogascpias RNA/ml)

HIV sintomtico
2 drogas
SIDA avanada

assintomtico

CD4

Paciente-fonte
carga viral

Paciente-fonte
carga viral

HIV sintomtico
SIDA avanada

3 drogas

CD4
Em fase de Soroconverso
aguda

Paciente Fonte
**PPE
carga viral

3 drogas

Paciente Fonte
carga viral

HIV sintomtico
**PPE
SIDA avanada

HIV sintomtico
SIDA avanada

CD4
Em fase de Soroconverso
aguda

(<1500 cpias RNA/ml)

CD4
assintomtico
Em fase de Soroconverso
aguda
CD4

CD4
Em fase de Soroconverso
aguda

*Paciente-fonte

Estado sorolgico
desconhecido
HIV desconhecido

CD4

Paciente-fonte
*Geralmente
Desconhecido
no se

*Geralmente
noDesconhecido
se
Estado sorolgico
recomenda.

HIV sintomtico
SIDA avanada

*PPE
HIV
sintomtico
2 SIDA
drogas
avanada

CD4
Em fase de Soroconverso
aguda

Paciente-fonte
carga viral

Paciente-fonte
**PPE viral
carga

(<1500
cpias RNA/ml)
3 drogas
assintomtico

(<1500 cpias RNA/ml)

assintomtico

CD4

CD4

Paciente-fonte
Desconhecido

Paciente-fonte
Desconhecido

Estado sorolgico
recomenda.
desconhecido
HIV desconhecido

desconhecido
HIV desconhecido

Paciente-fonte
carga viral

CD4
Em fase de Soroconverso
aguda

(<1500 cpias RNA/ml)

assintomtico

*Paciente-fonte
Desconhecido

Volume Grande

Volume pequeno

(vrias gotas, grandes respingos, longa

durao)

Paciente Fonte
carga viral

*PPE

Paciente Fonte
carga viral

(<1500 cpias
2 RNA/ml)
drogas
assintomtico

(<1500 cpias RNA/ml)

assintomtico

CD4

CD4

Paciente Fonte
carga viral

HIV sintomtico
SIDA avanada

3 drogas

CD4
Em fase de Soroconverso
aguda

Paciente-fonte

CD4
Em fase de Soroconverso
aguda

Paciente-Fonte
*Geralmente
Desconhecido
no se

Paciente-Fonte
Desconhecido

Estado sorolgico
recomenda.
desconhecido
HIV desconhecido

HIV desconhecido

Paciente Fonte
carga viral

HIV sintomtico
**PPE
SIDA avanada

*Geralmente
Desconhecido
no
se
Estado sorolgico
recomenda.
desconhecido

Estado sorolgico
desconhecido
HIV desconhecido

Estado sorolgico
desconhecido
HIV desconhecido

Volume Grande

(vrias gotas, grandes respingos, longa

(poucas gotas, curta durao)
durao)

Paciente-fonte
carga viral

Estado sorolgico
desconhecido
HIV desconhecido

POSOLOGIA
VER ITEM 3.1.4 POSOLOGIA VER ITEM 3.1.4
Em locais com alta prevalncia HIV
Em locais
+, Histrico
com alta prevalncia
HIV +, Histrico
Em locais com alta prevalncia HIV
+, Histrico
Em locais
com alta prevalncia HIV +, Histrico
*PPE
2 drogas = AZT + 3TC *PPE 2 drogas = AZT + 3TC
epidemiolgico p/ HIV e outras epidemiolgico
DSTs.
epidemiolgico p/ HIV e outras epidemiolgico
DSTs.
p/ HIV e outras
DSTs.
p/ HIV e outras DSTs.
**PPE
3 drogas =ou
IP (nelfinavir
indinavir)
AZT
+ 3TC + IP (nelfinavir
ou indinavir)
Considerar uso:PPE 2 drogas Considerar uso:PPE 2 drogas**PPE 3 drogas = AZT + 3TC +
Considerar
uso: PPE 2 drogas Considerar uso: PPE 2 drogas

PS EXPOSIO AO HBVPS EXPOSIO AO HBV

Notificar e Aplicar Protocolo HBV

Notificar e Aplicar Protocolo HBV

Vacinado

Fonte
HBs Ag + ou
HBs Ag
e
ANTI
HBc(IgM+IgG) +

*IGHAHB
(0,06/Kg IM)
1 dose
+ esquema
de vacinao
p/ HBV

PreviamenteVacinado

Vacinado

PreviamenteVacinado
Nvel de anticorpos desconhecido
Nvel de anticorpos desconhecido

Fonte
Fonte Fonte
Fonte
Fonte
Fonte
Fonte HBs Ag + ou Fonte
Fonte
HBs Ag +
ou
Fonte
ou
- Ag testada
MarcadoresHBs
Marcadores
HBs Ag +outestada ou
testada ou
Status
Marcadores Marcadores -HBs Ag
HBs Ag Status
e
e desconhecido
Status
e desconhecido
+
ANTI HBcdesconhecido
ANTI HBc +
ANTI
R
R
R
R
HBc(IgM+IgG) +

R
R
Nenhum
esquema de Esquema
esquema de TTO
Esquema *IGHAHB
(0,06/Kg
vacinao
IM)
p/
vacinao p/
de
de
HBV
vacinao 1 dose HBV
vacinao
indicar
p/ HBV + esquema
p/ HBVNenhum indicar

R
R

Nenhum
TTO

Fonte
Fonte
HBs
Agtestada
+ ou ou
HBs Ag

Status
ANT
HBc +
desconhecido

Fonte
Fonte
testada
HBs Agou
+ ou
Status
HBs Ag
desconhecido
ANT HBc +

RTestar o R
acidentado para
ANTI-HBs

Testar
o o
Testar
acidentado
para
acidentado
para
ANTI-HBs
ANTI-HBs

Nenhum
Nenhum
TTO
TTO
Nenhum
A
A
IGHAHB
TTO
dependendo
DependendoRe-vacinar
Dependendo
da gravidade Re-vacinar
da gravidade
da gravidade
risco do
IGHAHB 2edoses
IGHAHB 2 doses
Nenhum
e do risco do
e do risco do
ou acidente.
ou
TTO acidente tartar
acidente tartar
IGHAHB 1 dose
IGHAHB 1 dose
como se fosse
como se fosse
+ iniciar
+ iniciar
HbsAg(+)
HbsAg(+)
revacinao
revacinao
IGHAHB 1 dose

IGHAHB
de vacinao
dependendo
p/ HBV
da gravidade
e risco do
acidente.

Fonte
testada ou
Status
desconhecido

TTO

Testar o
acidentado para
ANTI-HBs

A A

Nenhum
Nenhum
TTOTTO

Nenhum
TTO

Dependendo
IGHAHB e1 dose
da gravidade
+ vacinao de reforo
+ do
vacinao
risco do de reforo
acidente tartar
como se fosse
R = Respondedor = Nvel adequado
de anticorpos=ANTI-HBs
> = 10de
UI/L
R = Respondedor
Nvel adequado
anticorpos ANTI-HBs > = 10 UI/L
HBsAg(+)
= No adequado= ANTI-HBs
A
< = No
10 UI/L
adequado= ANTI-HBs
< = 10 UI/L
vacina
R = No respondedor a trs doses
R = da
No
vacina
respondedor
e ou a 6adoses
trs doses
da vacina
hiperantignica.
e ou a 6 doses vacinaA
hiperantignica.
A = Adequada
A = Adequada
*IGHAHB (no existe beneficio *IGHAHB
aps uma(no
semana).
existe beneficio aps uma semana).

Dependendo
da gravidade e
do risco do
acidente tartar
como se fosse
HBsAg(+)

Sim P/ HCV

Em locais com dificuldade de acesso

exames com biologia molecular

Sim P/ HCV

Sim P/ HBV

Realizar
ANTI - HCV

Prvio ao
acidente

ALT

ALT

Hepatopatia
Repetir em 45 dias Repetir em 45
dias
Prvia

Prvio ao
acidente

Encerrar

Repetir em
3 e 6 meses

opcional

Encerrar Tratar

Hepatopatia
Prvia

PCR HCVRepetir em
qualitativo3 e 6 meses

qualitativo
Ropcional

PCR HCV
R em 6
Repetir
meses

Repetir em 6
meses

Normal
R

Tratar

Normal

Encerrar

Encerrar

O acompanhamento deve ser feito

no caso de um gentipo
O acompanhamento
deve serdiferente
feito no caso de um gentipo diferente

Em locais com acesso exames com

biologia molecular

Sim P/ HBV

Sim P/ HIV

Notificar e Aplicar Protocolo HCV

Sim P/ HIV

Em locais com dificuldade de acesso

Em locais com acesso exames com
Notificar e Aplicar Protocolo HCV
exames com biologia molecular
biologia molecular

PS EXPOSIO AO HCV
PS EXPOSIO AO HCV
Realizar
ANTI - HCV

PS EXPOSIO AO HCV
PS EXPOSIO AO HCV
Realizar

Realizar

ANTI-HCV

ANTI-HCV

R R

Prvio ao
acidente

Prvio ao
acidente

ALT

ALT

30 dias realizar PCR p/ 30 dias realizar

PCRALT
p/ em 30 dias Repetir ALT em
Hepatopatia
Repetir
30 dias
HCV com Genotipagem HCV com Genotipagem
prvia

Provavelmente
contaminado

Provavelmente
90%
contaminado

repetir ANTI HCV

em 6 meses

repetir ANTI HCV

em 6 meses

R R
0-10% 90%

Propor TTO c/
esclarecimento e
consentimento

R
0-10%

Normal

Hepatopatia
prvia

Normal

Propor TTO c/
esclarecimento e
consentimento

O acompanhamento deve ser feito no

O acompanhamento
caso de um gentipo
deve
diferente
ser feito no caso de um gentipo diferente

35

SINAN
Repblica Federativa do Brasil
N
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO
Ministrio da Sade
ACIDENTE DE TRABALHO COM EXPOSIO MATERIAL
FICHA DE INVESTIGAO
BIOLGICO

Definio de caso: Acidentes envolvendo sangue e outros fluidos orgnicos ocorridos com os profissionais da rea da sade
durante o desenvolvimento do seu trabalho, aonde os mesmos esto expostos a materiais biolgicos potencialmente
contaminados.
Os ferimentos com agulhas e material perfuro cortante em geral so considerados extremamente perigosos por serem
potencialmente capazes de transmitir mais de 20 tipos de patgenos diferentes, sendo o vrus da imunodeficincia humana
(HIV), o da hepatite B (HBV) e o da hepatite C (HCV) os agentes infecciosos mais comumente envolvidos.

Dados Gerais

1 Tipo de Notificao

2 - Individual
COM EXPOSIO MATERIAL BIOLGICO

ACIDENTE DE TRABALHO
4 UF

3 Data do Acidente

Cdigo (CID10)

2 Agravo/doena

Z20.9

14 Escolaridade

11 Sexo M - Masculino
F - Feminino
I - Ignorado

1-1Trimestre 2-2Trimestre
4- Idade gestacional Ignorada
9-Ignorado

| |

| |

13 Raa/Cor

3-3Trimestre
5-No
6- No se aplica

Data de Nascimento

12 Gestante

| |

1 - Hora
2 - Dia
3 - Ms
4 - Ano

7 Data do Acidente

Cdigo

8 Nome do Paciente
10 (ou) Idade

| |

Cdigo (IBGE)

6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora)

Notificao Individual

| |

5 Municpio de Notificao

1-Branca
4-Parda

| |

2-Preta
3-Amarela
5-Indgena

0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica

16 Nome da me

15 Nmero do Carto SUS

| | | | | | | | | | | | | | |
Cdigo (IBGE)

17 UF 18 Municpio de Residncia
Dados de Residncia

21 Geo campo 1

20 Bairro

19 Distrito
22 Geo campo 2

23 Logradouro (rua, avenida,...)

24 Nmero

25 Complemento (apto., casa, ...)

26 Ponto de Referncia

28 (DDD) Telefone

|| |

27 CEP

29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural

3 - Periurbana 9 - Ignorado

30 Pas (se residente fora do Brasil)

Dados Complementares do Caso

31 Ocupao

Antecedentes Epidemiolgicos

32 Situao no Mercado de Trabalho

01- Empregado registrado com carteira assinada
02 - Empregado no registrado
03- Autnomo/ conta prpria
04- Servidor pblico estaturio

05 - Servidor pblico celetista

06- Aposentado
07- Desempregado
08 - Trabalho temporrio

Dados da Empresa Contratante

34 Registro/ CNPJ ou CPF

35 Nome da Empresa ou Empregador

36 Atividade Econmica (CNAE)

37 UF
40 Bairro

39 Distrito
42 Nmero

Cdigo (IBGE)

38 Municpio

41 Endereo

43 Ponto de Referncia

45 O Empregador Empresa Terceirizada

1- Sim

44 (DDD) Telefone

2 - No

Acidente de trabalho com exposio material biolgico

36

33 Tempo de Trabalho na
Ocupao
1 - Hora
2 - Dia
3 - Ms
|
4 - Ano

09 - Cooperativado
10- Trabalhador avulso
11- Empregador
12- Outros
99 - Ignorado

3 - No se aplica

9- Ignorado
SVS

29/06/2005

46 Tipo de Exposio
1- Sim

2- No 9- Ignorado

47 Material orgnico
1-Sangue

Pele ntegra

Mucosa (oral/ ocular)

Pele no ntegra

3-Lquido pleural

4-Lquido ascite

6-Fluido com sangue

7-Soro/plasma

8-Outros:__________________

48 Circunstncia do Acidentado

Acidente com material biolgico

01 - Administ. de medicao endovenosa

02 - Administ. de medicao intramuscular
03 - Administ. de medicao subcutnea
04 - Administ. de medicao intradrmica
05 - Puno venosa/arterial para coleta de sangue
06 - Puno venosa/arterial no especificada
07 - Descarte inadequado de material perfurocortante
em saco de lixo

08 - Descarte inadequado de material perfurocortante em bancada, cama,

cho, etc...
09 - Lavanderia
10 - Lavagem de material
11 - Manipulao de caixa com material perfurocortante
12 - Procedimento cirrgico
13 - Procedimento odontolgico
14 - Procedimento laboratorial
15 - Dextro
98 - Outros
99 - Ignorado

49 Agente
2 - Agulha sem lmen/macia
1-Agulha com lmen (luz)
6 - Outros
5 - Lmina/lanceta (qualquer tipo)
50 Uso de EPI (aceita mais de uma opo)
Avental

1- Sim

2 - No

2-No vacinado

3 - Intracath

9 - Ignorado

Proteo facial
Bota
Solicitao e resultados de exames do funcionrio (no momento
do acidente - data ZERO)
1-Positivo 2-Negativo 3-Inconclusivo
4-No realizado 9-Ignorado

52

9-Ignorado

Anti-HIV
53 Conduta no momento do acidente
Sem indicao de quimioprofilaxia

1- Sim

HbsAg

2- No 9- Ignorado
AZT+3TC+Indinavir

Recusou quimioprofilaxia indicada

AZT+3TC

Anti-HCV

Anti-HBs

Vacina contra hepatite B

AZT+3TC+Nelfinavir

Outro Esquema de ARV

Imunoglobulina humana
contra hepatite B (HBIG)

Especifique___________________

Dados do Paciente Fonte ( no momento do acidente)

54 Paciente Fonte Conhecida?

1-Sim

4 - Vidros

9 - Ignorado

Mscara

culos

51 Situao vacinal do acidentado em relao hepatite B

1-Vacinado

9-Ignorado

2-Lquor

5-Lquido amnitico

LUVA

Outros ___________

Percutnea

55 Se sim, qual o resultado dos testes sorolgicos?

1-Positivo 2-Negativo 3-Inconclusivo 4 - No Realizado 9-Ignorado

2 - No 9- Ignorado

Hbs Ag

Anti-HBc

Anti-HIV

Anti-HCV

Concluso

56 Evoluo do Caso
1-Alta com converso sorolgica (Especificar vrus:_______________) 2-Alta sem converso sorolgica
negativo
4- Abandono
5- bito por acidente com exposio material biolgico
6- bito por Outra Causa

| |

| |

9- Ignorado

58 Foi emitida a Comunicao de Acidente do Trabalho

57 Se bito, Data

3-Alta paciente fonte

1-Sim

2 - No

3- No se aplica

9- Ignorado

Investigador

Informaes complementares e observaes

Cd. da Unid. de Sade

Municpio/Unidade de Sade

Nome
Acidente de trabalho com exposio material biolgico

Funo

Assinatura
SVS

29/06/2005

37

38

Emitir
CAT/Sinan

Determinar o risco da
exposio (tipo de
material biolgico e
tipo de exposio)

Anamnese do
paciente
acidentado

Cuidados locais imediatos com a

rea exposta

Acidentado

Realizar sorologia no
acidentado
ANTI-HIV, ANTIHCV, ANTI-HBs,
ANTI-HBc, HBs Ag,
ALT/TGP

EXPOSIO AO MATERIAL BIOLGICO

Avaliar risco de
infeco.

Fonte
desconhecida.

Cuidados
e
avaliao

Acidente com
material biolgico

No

Origem do material
conhecida ?

No

Sim

Paciente autoriza
exames
(Consentimento
informado)

Anamnese, analisar
pronturio e exames
laboratoriais prvios.

Paciente-fonte
Conhecido.

6 Fluxogramas

39

Sim
para
HCV

Sim
para
HBV

H risco de infeco?
(Considerar fonte,
tipo de material
Simbiolgico e tipo
Sim
de
para exposio)para
HCV
HBV

H risco de infeco?
(Considerar fonte,
tipo de material
biolgico e tipo de
exposio)

Sim
par
a
HIV

Sim
par
a
HIV

Aplicar Protocolo HIV

Aplicar Protocolo HIV

Pos
par
a
HIV

Pos
par
a
HIV

Aplicar Protocolo HBV

Aplicar Protocolo HBVPos

para
HBC

Pos
para
HBC

Aplicar Protocolo HCV

Aplicar Protocolo HCV Pos

para
HCV

Pos
para
HCV
Resultado dos
exames ?

Realizar sorologia no
paciente-fonte
Teste Rpido HIV,
ANTI-HIV, ANTI HBc
Total, HBs Ag, ANTIResultado
HCV, dos
exames ?

Realizar sorologia no
paciente-fonte
Teste Rpido HIV,
ANTI-HIV, ANTI HBc
Total, HBs Ag, ANTIHCV,

Neg

Neg

Notificar

Notificar

Comunicar ao paciente fonte e acidentado.

Concluir investigao
(no necessrio
seguimento do paciente)

Sim

Comunicar ao paciente fonte e acidentado.

Concluir investigao
(no necessrio
seguimento do paciente)

Sim

40
*PPE
2 drogas

2 drogas
*PPE

**PPE
3 drogas

*PPE
2 drogas
ver obs. ***

(poucas gotas, curta durao)

Volume pequeno

(vrias gotas, grandes respingos,

longa durao)

Volume grande

Exposio de membrana,
Mucosa e Pele No-ntegra.

(agulha slida,
ferimento superficial)

Pouco grave

(agulha com lmen, perfurao profunda,

sangue visvel no material, agulha usada
em artria ou veia do paciente)

Muito grave

Exposio Percutnea

HIV + sintomtico, aids ou carga viral

elevada (1) (> 1500 cpias/ml)

*PPE
2 drogas

*PPE
3 drogas

**PPE
3 drogas

**PPE
3 drogas

Em geral no se recomenda(2)

Exposio de Membrana,
Mucosa e Pele No-ntegra.

Em geral no se recomenda(2)

Exposio Percutnea

Fonte desconhecida ou paciente-fonte

com sorologia Anti-HIV desconhecida

No se recomenda

Exposio de
Membrana, Mucosa
e Pele No-ntegra.

No se recomenda

Exposio
Percutnea

HIV negativo

1- Estudos em exposio sexual e transmisso vertical sugerem que indivduos com carga viral < 1500 cpias/ml apresentam um risco muito reduzido de transmisso de HIV.
2- Quando a condio sorolgica do paciente-fonte no conhecida, o uso do PEP deve ser decidido em funo da possibilidade da transmisso do HIV que depende da gravidade do acidente e da
probabilidade de infeco pelo HIV deste paciente (locais com alta prevalncia de indivduos HIV + ou histria epidemiolgica para HIV e outras DSTs). Quando indicada, a PEP deve ser iniciada e
reavaliada a sua manuteno de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fonte.
*** Indica que a PPE opcional e deve ser baseada na anlise individualizada da exposio e deciso entre o acidentado e o mdico assistente.

POSOLOGIA VER ITEM 3.1.4

*PPE 2 drogas = AZT + 3TC
**PPE 3 drogas = AZT + 3TC + IP (nelfinavir ou indinavir)

(poucas gotas, curta durao)

Volume pequeno

(vrias gotas, grandes respingos,

longa durao)

Volume grande

Exposio de Membrana,
Mucosa e Pele No-ntegra.

(agulha slida,
ferimento superficial)

Pouco grave

(agulha com lmen, perfurao profunda,

sangue visvel no material, agulha usada
em artria ou veia do paciente)

Muito grave

Exposio percutnea

HIV + assintomtico ou carga viral

baixa (1) (< 1500 cpias/ml)

Situao do Paciente-Fonte

PROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL APS EXPOSIO OCUPACIONAL AO HIV

41

*IGHAHB
(0,06/Kg IM)
1 dose
+ esquema de
vacinao para
HBV

Fonte
HBs Ag + ou
HBs Ag
e
ANTI-HBc +

esquema de
vacinao
pe/araHBV
indicar IGHAHB
dependendo da
gravidade e risco
do acidente.

Fonte
No testada ou
status
desconhecido

R*
*

IGHAHB 2 doses
ou
IGHAHB 1 dose
+ iniciar
revacinao

Nenhum
TTO

R*

Fonte
HBs Ag + ou
HBs Ag
e
Anti-HBc +

R = Respondedor = Nvel adequado de anticorpos ANTI-HBs > = 10 UI/L

R = No respondedor a trs doses da vacina e ou a seis doses vacina
hiperantignica.
*IGHAHB (no existe beneficio aps uma semana).

Esquema
de
vacinao
para HBV

Marcadores

Fonte

No vacinado

R*
*

Revacinar

Nenhum
TTO

Marcadores -

Fonte

Previamentevacinado

IGHAHB 1 dose
+ vacinao de reforo

Nenhum
TTO

Testar o
acidentado
para Anti-HBs

Fonte
HBs Ag + ou
HBs Ag
Anti-HBc +

Dependendo
da gravidade e
do risco do
acidente
tratar como se
fosse
HB A ( )

Nenhum
TTO

Testar o
acidentado
para Anti-HBs

Fonte
No testada ou
status
desconhecido

Nvel de anticorpos desconhecido

A = No adequado = Anti-HBs < = 10 UI/L

A = Adequada

Dependendo
da gravidade e
do risco do
acidente tratar
como se fosse
HbsAg(+)

Fonte
no testada ou
status
desconhecido

Nenhum
TTO

PS-EXPOSIO AO HBV

PROFILAXIA PS-EXPOSIO HEPATITE B

42
R

Encerrar

Repetir em 6 meses

O acompanhamento deve ser feito no caso de um gentipo diferente

Prvio ao
acidente

Realizar
Anti-HCV

qualitativo
opcional

PCR HCV

Tratar

Repetir em 45 dias

PS-EXPOSIO AO HCV

ALT

Hepatopatia
prvia

Encerrar

Normal

Repetir em
3 e 6 meses

PROFILAXIA PS-EXPOSIO HEPATITE C Em locais com dificuldade de acesso a exames de

biologia molecular (RAPPARINI; VIRIA; LARA, 2004; CENTERS FOR DISEASE PREVENTION AND CONTROL,
2001; RAMSAY, 1999).

43

HIV

Protocolo

Sim

Se
carga
viral
alta
CD4
< 350

Manter o TTO
retroviral at
melhorar
imunidade

Tratar
o
HCV
ou
HBV

Paciente
Fonte
HBV

Se
carga
viral
bx
CD4
> 350

Paciente
Fonte
HCV

Em centro de atendimento capacitado para tal.

Tratar
se
possvel

No

Em uso de
medicao ?

Paciente
Fonte
HIV

HIV

F
1

F
3

F
4

Paciente
Fonte
HCV

Nada

IGHAHB + vacina se
no estiver em TTO
para HCV

no
vacinado

Paciente
Fonte
HBV

Anti-HBs
> 10

Gentipo 1
Realizar genotipagem
TTO cf # da
genotipagem.

Quimioprofilaxia
3TC+AZT ?

F
2

Paciente
Fonte
HIV

HCV

ACIDENTADO

Interferon

Depende do
estado clnico e
histopatolgico

Paciente
Fonte
HCV

IGHAHB ou vacina
hiperantignica

no responde
dor

Quimioprofilaxia

Paciente
Fonte
HIV

HBV

Tratar com
Adefovir ou Entecavir

Mutante

Paciente
Fonte
HBV

PROFILAXIA PS-EXPOSIO HEPATITE C Em locais com acesso a exames de biologia molecular

(CHARLES et al., 2003; LICATA et al., 2003; JOVELEVITHS; SCHNEIDER, 1996; CAMMAC; ALMASIO; CRAXI, 1996;
GAYOTTO; ALVES, 2001; SILVA, 2000; JAECKEL et al., 2001; SOUZA, 1997).

44
Anti-HBC IgM (+)

CO-INFECO HDV

HDAg (-) e/ou

converso para
Anti-DELTA

Solicitar Anti-DELTA e HDAg

HEPATITE DELTA

Anti-HBC IgM (-)

Superinfeco
Recente pelo
HDV

HDAg (+) e/ou

converso para
ANTI-DELTA OU
IgM (+)

Superinfeco
ou Co-Infeco
Pregressa pelo
HDV

HDAg (-) e/ou

ANTI-DELTA
Total OU IgC (+)

Solicitar Anti-Delta e HDAg

Solicitar Anti-HBc IgM

PACIENTE HBsAg (+) EM REGIO

ENDMICA PARA HEPATITE DELTA

45

HIV

Protocolo

Sim

R
R

F
1
F
2

F
3

Paciente
Fonte
HIV

F
4

Manter o TTO
retroviralANTI-HCV
at
Repetir
melhorar
em 6 meses
imunidade

IGHAHB + vacina se
no estiver em TTO
para HCV

Gentipo 1
com esclarecimento
Realizar genotipagem
TTO cf # dae consentimento
genotipagem.
no
vacinado

Propor TTO

Nada

R
0-10%

Anti-HBs
> 10

30 dias realizar PCR para

HCV com Genotipagem

Paciente
Fonte
HCV

Paciente
Fonte
HBV

PS-EXPOSIO AO HCV

HCV

Se
carga
R
Provavelmente
viral
90%
Quimioprofilaxia
alta
no contaminado
3TC+AZT ?
CD4
< 350

Paciente
Fonte
HBV

O acompanhamento deve ser feito no caso de um gentipo diferente

Tratar
o
HCV
ou
HBV

Se
carga
viral
bx
CD4
> 350

Prvio ao
acidente

Paciente
Fonte
HCV

Anti-HCV

Realizar

Em centro de atendimento capacitado para tal.

Tratar
se
possvel

No

Em uso de
medicao ?

Paciente
Fonte
HIV

HIV

ACIDENTADO

Paciente
Fonte
HCV

Normal

Interferon

Depende do
estado clnico e
histopatolgico

IGHAHB ou vacina
hiperantignica

no responde
dor

Quimioprofilaxia

Repetir ALT em 30 dias

Paciente
N
Fonte
HIV

ALT

HBV

Tratar com
Adefovir ou Entecavir

Mutante

Hepatopatia
prvia

Paciente
Fonte
HBV

CONDUTAS FRENTE CO-INFECO (CARRAT et al., 2004; TORRIANI et al., 2004)

Caso o profissional seja portador de um dos trs vrus abordados neste Protocolo e sofra um acidente com material biolgico, sugere-se o fluxograma abaixo.

7 Implementao das rotinas assistenciais ao HIV, HBC

e HCV (HOSPITAL DAS CLNICAS
DE PORTO ALEGRE, 1994)
Estas rotinas possibilitam organizar um adequado modelo de atendimento assistencial ao profissional exposto a material biolgico.

7.1 Consultas previstas para atendimento de um acidente

com exposio a material biolgico
a) Primeiro atendimento (imediatamente aps o acidente).
b) Segundo atendimento para avaliao de reaes adversas
ao ARV, informao dos resultados dos exames, com trmino da investigao ou encaminhar para seguimento.
c) Terceiro atendimento para controle e reviso de 15 dias
(coleta da amostra de bioqumica para avaliar impacto
da PPE).
d) Quarto atendimento (entre 30 e 45 dias, para novos controles).
e) Quinto atendimento, para controle de trs meses.
f) Sexto atendimento, para controle de seis meses.

7.2 Recursos laboratoriais necessrios ao atendimento de

acidentes com exposio a material biolgico
Rede de atendimento primrio
Teste rpido para HIV; acesso ao laboratrio para coleta
de exames do paciente-fonte e do acidentado.
Fonte: HBsAg ; Anti-HBc ; Anti-HCV; Anti-HIV.
Acidentado: HBsAg; Anti-HBs ; Anti-HBc ; Anti-HCV,
Anti-HIV, TGP/ALT (quando da indicao de PPE coletar
tambm: hemograma+plaquetas, uria, creatinina, TGO
(AST)/TGP (ALT), bilirrubinas, glicemia, EQU).

46

Rede de atendimento secundrio e tercirio

Teste rpido para HIV; acesso ao laboratrio para coleta
de exames do paciente-fonte e do acidentado.
Os mesmos da rede primria e realizao de PCR-RNA
HCV para diagnstico precoce da infeco pelo HCV.

7.3 Rotinas de investigao laboratorial

Exames a serem realizados no paciente-fonte do acidente

a) Teste rpido para HIV.
b) HBs Ag.
c) Anti-HBc.
d) Anti-HCV.
e) Anti-HIV convencional (Elisa).
Exames a serem realizados no acidentado
se documentadamente imunizado para hepatite B (AntiHBs maior ou igual a 10 UI/L):
a) Anti-HCV.
b) TGP/ALT.
c) Anti-HIV.
sem evidncia de proteo para hepatite B, no sabe ou
no realizado:
a) HBsAg.
b) Anti-HBc.
c) Anti-HBs.
d) Anti-HCV.
e) Anti-HIV.
f) TGP/ALT.
Exames a serem solicitados no caso de indicao de Profilaxia
Ps-Exposio (PPE)
Hemograma+Plaquetas.
TGO (AST) e TGP(ALT).
Bilirrubinas.
Uria.
Creatinina.
Glicemia.
Exame qualitativo de urina (EQU) se uso de Indinavir.

47

7.4 Esquema bsico e ampliado de profilaxia ps-exposio

(PPE) ao HIV
QUIMIOPROFILAXIA BSICA = AZT + 3TC
Indicada em exposies com baixo risco de transmisso pelo HIV.
QUIMIOPROFILAXIA EXPANDIDA = AZT + 3TC + IP (Nelfinavir ou
Indinavir)
Indicada em exposies com elevado risco de transmisso pelo HIV.

48

49

Encaminhamento ao nvel
secundrio.

Avaliao do risco do
acidente e orientaes

Cuidados com a leso

Acolhimento

Atendimento do
acidentado como
urgncia

I - PRIMRIO
UBS/PSF

Protocolo
HBV

Protocolo
HCV

Notificao CAT/Sinan
(CRST)

Protocolo
HIV

Indicao e coleta de exames e teste

rpido para HIV para fonte e indicao
de profilaxia para hepatite B + HIV
/vacinas.

Acolhimento e orientaes

Assistncia do acidentado
urgncia e emergncia

II - SECUNDRIO

Manejo dos
efeitos
colaterais
graves da
medicao

no

Referenciar ao
nvel secundrio.

Manter
acompanhamento.

sim

Rotina
conforme
nveis I e II

Casos admitidos na
emergncia e
profissionais da
prpria instituio

Necessidade de
acompanhamento
especializado?

Investigao especializada

Tratamento de
casos complexos

III - TERCIRIO HOSPITAL

NVEIS DE COMPLEXIDADE DE ATENO SADE NA EXPOSIO A MATERIAL BIOLGICO

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56

Anexos
Anexo A Avaliao laboratorial nas exposies a material
biolgico
AVALIAO LABORATORIAL NAS
EXPOSIES A MATERIAL BIOLGICO
EXAMES A SEREM SOLICITADOS PARA O ACIDENTADO
Teste laboratorial

Comentrio

Freqncia

Anti-HIV

No momento zero,
42 dias, trs meTestar o acidentases e seis meses. Dedo se a fonte for pos- ver ser repetiitiva para HIV, mesda em 12 meses no
mo que a PPE no
caso de fonte HIV
seja indicada.
e HCV positivas,
com soroconverso para o HCV.

HBs Ag e AntiHBc Total

Testar se a fonte HBs Ag positivo ou Anti-HBc Total positivo e o traNo momenbalhador exposto
to do acidente e
no est imunizado. aps seis meses.
Expostos imunizados
para hepatite B no
precisam ser testados.

Anti-HBs

Testar nos casos de

trabalhadores vacinados que desconhecem
o nvel de anticorpos para hepatite B.
continua

57

continuao

AVALIAO LABORATORIAL NAS

EXPOSIES A MATERIAL BIOLGICO
EXAMES A SEREM SOLICITADOS PARA O ACIDENTADO

Anti-HCV

No momento do acidente e aps quatro

Testar se a
e seis meses. O PCR
fonte HCV positiva. aps 30 dias conforme disponibilidade do local.

TGP

No momento do aciTestar se a
dente e aps quafonte HCV positiva.
tro e seis meses.

Hemograma, creatinina, uria, TGO,

TGP, bilirrubinas,
glicemia*, EQU +

Nos casos do uso

de PPE para HIV.

Antes de iniciar a
medicao e aps
duas semanas.

* Quando do uso de indinavir ou nelfinavir.

+ Quando do uso de indinavir.

EXAMES A SEREM SOLICITADOS PARA A FONTE

TESTE

COMENTRIO

LABORATORIAL
Anti-HIV

Solicitar Anti-HIV Elisa ou se disponvel realizar o

teste rpido para orientar a conduta. Deve ser repetido o Anti-HIV, se exame anterior foi feito h
mais de 60 dias.

continua

58

continuao

O HBs Ag o primeiro marcador viral que aparece.

HBs Ag e Anti- O Anti-HBc , indica hepatite B aguda e ocorre
HBc IGM
durante a janela imunolgica, isto , quando o
HBs Ag no mais detectado, mas ao Anti-HBs
ainda no est presente.
Anti-HCV

Se reagente indica que a fonte j teve contato prvio com o vrus C, devendo ser orientada
quanto ao atendimento adequado.

Adaptado de SHERER, AGINS e TETER (2004).

59

Anexo B Termos de consentimento

Termo de Consentimento Informado para o paciente-fonte, autorizando a realizao dos exames
Modelo de Termo de Consentimento Informado (para o paciente-fonte)
Informamos que durante o seu atendimento neste Servio (UBS, Hospital, etc.) um
funcionrio foi vtima de um acidente onde houve contato com seu material biolgico.
Com o objetivo de evitar tratamentos desnecessrios e prevenir situaes de risco, estamos solicitando, por meio da equipe mdica que o est atendendo, autorizao para
que sejam realizados alguns exames. Sero solicitados exames para aids e hepatites B
e C. Para a realizao destes exames ser necessria uma coleta simples de sangue
venoso, em torno de 8 ml, como realizada para qualquer outro exame convencional j
realizado anteriormente. O risco associado a este tipo de coleta o de poder haver um
pequeno derrame local (hematoma), que habitualmente no tem conseqncias alm
de um pequeno desconforto local. O benefcio que voc poder vir a ter receber informaes diagnsticas sobre estas trs doenas j citadas e orientao do seu tratamento, se for o caso.
Todas as informaes sero mantidas em sigilo, servindo unicamente para orientar a
conduo do tratamento do funcionrio acidentado. A sua equipe mdica ser informada a respeito dos resultados dos seus exames que sero includos no seu pronturio
mdico.
Caso voc no concorde com a realizao dos exames, esta deciso no causar
prejuzo em seu atendimento nesta instituio.
Eu,___________________________________ aps ter sido adequadamente informado
do objetivo desta solicitao e dos procedimentos aos quais serei submetido, concordo
( ) no concordo ( ) que seja coletado meu sangue para a realizao dos exames diagnsticos acima descritos.

Cidade,____ de ________ de _______.

Nome:
Assinatura:
N. pronturio:

60

Termo de Consentimento Informado (para o acidentado)

Termo de Consentimento Informado (para o acidentado)
Modelo de Termo de Consentimento Informado (do acidentado).
Eu,___________________________________ estou de acordo em me submeter PROFILAXIA PS-EXPOSIO OCUPACIONAL AO HIV adotada por este servio de sade,
aps ter sido exposto contato com material biolgico e recebido as seguintes informaes:
1. Que existe risco de transmisso de HIV ps-exposio ocupacional.
2. Qual a quimioprofilaxia indicada para o grau de risco de exposio.
3. Os conhecimentos sobre a quimioprofilaxia ps-exposio ocupacional ao HIV so
limitados.
4. No existem dados suficientes quanto toxicidade em pessoas sem infeco por HIV
ou que esto grvidas.
5. Algumas ou todas as drogas da quimioprofilaxia podem no ser toleradas.
6. Recebi informaes sobre os efeitos adversos que as medicaes podero causar.
7. Fui orientado sobre a importncia de comparecer s consultas nas datas determinadas para a realizao dos exames de controle, assim como para informar qualquer
manifestao que possa ocorrer em relao ao uso da profilaxia indicada.
Cidade,____ de ________ de _______.
Nome:
Assinatura:
N. pronturio:

continua

61

Termo de Consentimento Informado para Tratamento da Hepatite

por Vrus C (BRASIL, 2003)
Eu,___________________________________ (nome do(a) paciente), abaixo
identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contra-indicaes, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso de
interferon alfa ou interferon peguilado, associados ou no com ribavirina, preconizados
para o tratamento de hepatite viral aguda/crnica C.
Estou ciente de que este (s) medicamento (s) somente poder (o) ser utilizado (s) por
mim, comprometendo-me a devolv-lo (s) caso o tratamento seja interrompido.
Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelo
mdico _______________________________________ (nome do mdico que
prescreve).
Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejveis decorrentes.
Assim declaro que:
Fui claramente informado(a) de que a associao de interferon alfa + ribavirina ou interferon alfa peguilado + ribavirina podem trazer os seguintes benefcios:
reduzir a quantidade de vrus ou erradic-lo;
deter a progresso da doena.
No se pode afirmar que todos os tratados se beneficiaro com a cura da hepatite C, evoluo para cirrose ou cncer do fgado. Tambm no est estabelecido se o tratamento
previne a transmisso do vrus da hepatite C para outras pessoas, mesmo em pacientes
que tiveram boa resposta ao tratamento.
Fui tambm claramente informado (a) a respeito das seguintes contra-indicaes, potenciais efeitos adversos e riscos a respeito da associao de interferon alfa + ribavirina ou interferon alfa peguilado + ribavirina no tratamento da hepatite viral aguda/crnica C.
Medicamentos classificados na gesto como fator de risco X para ribavirina (contra-indicada durante a gestao por causar graves defeitos,
efeitos teratognicos, oncognicos, mutagnicos e embriotxicos, significativos nos bebs) e fator de risco C para interferon alfa e interferon
alfa peguilado (estudos em animais, mostraram anormalidades nos descontinua

62

continuao

cendentes, porm no h estudos em humanos; o risco para o beb no

pode ser descartado, mas um benefcio potencial pode ser maior que os
riscos).
Contra-indicao para o uso da ribavirina em pacientes de ambos os sexos nos quais o controle da contracepo no pode ser feito de maneira
adequada e rigorosa, devendo ser utilizado mtodo seguro de contracepo para pacientes em idade frtil at seis meses aps o final do tratamento.
Amamentao durante o tratamento com ribavirina, interferon alfa e
interferon alfa peguilado no recomendada.
Gravidez durante a vigncia do tratamento e por seis meses aps seu
trmino deve ser evitada.
Doao de sangue no deve ser feita.
Os principais efeitos adversos relatados so: interferon alfa e interferon alfa peguilado: dor de cabea, fadiga, depresso, ansiedade, irritabilidade, insnia, febre, tontura, dor torcica, dificuldade de concentrao, dor, perda de cabelo, coceiras, secura na pele, borramento da viso,
alterao no paladar, gosto metlico na boca, estomatite, nuseas, perda de apetite, diarria, dor abdominal, perda de peso, dor muscular, infeces virais, reaes alrgicas de pele, hipertireoidismo, vmitos, indigesto, diminuio das clulas do sangue (plaquetas, neutrfilos, hemcias), tosse, faringite, sinusite. Os efeitos adversos menos freqentes
incluem comportamento agressivo, aumento da atividade de doenas
auto-imunes, infarto do miocrdio, pneumonia, arritmias e isquemias.
Os principais efeitos adversos relatados so: Ribavirina: cansao, fadiga, dor de cabea, insnia, nuseas, perda de apetite, anemia. Os efeitos
adversos menos freqentes so: dificuldade na respirao, conjuntivite,
presso baixa, alergias de pele, rinite, faringite, lacrimejamento.
necessria a realizao de exames hematolgicos, especialmente durante as duas primeiras semanas de tratamento e mensalmente, para
deteco de alteraes nos exames de sangue e, desta forma, quando
for necessrio, proceder a ajustes de dose.
Estes medicamentos podem interagir com vrios outros. Por isso, em
caso de uso de outros medicamentos, comunique seu mdico.
Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este
fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se discontinua

63

continuao

pe a continuar me tratando em quaisquer circunstncias.

Autorizo o Ministrio da Sade e as secretarias de sade a fazer uso de informaes relativas ao meu tratamento, para fins de pesquisa, desde que assegurado o anonimato.
Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado.
Assim o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico.
O meu tratamento constar dos seguintes medicamentos, conforme seja prescrito:
interferon alfa
interferon peguilado
ribavirina
Paciente:
Documento de identidade:
Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )

Idade:

Endereo:
Cidade:

CEP:

Telefone: ( )

Responsvel legal (quando for o caso):

Documento de identidade do responsvel legal:
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
Mdico responsvel:

CRM:

UF:

Endereo:
Cidade:

CEP:

Telefone: ( )

Assinatura e carimbo do mdico

Data
Observaes: 1. O preenchimento completo deste termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o
fornecimento do medicamento.
2. Este termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos e a outra ser entregue ao paciente.

64

Anexo C Medicamentos
Medicamentos - Posologia
Observaes:
1. Pelo fato de a quimioprofilaxia apresentar potencial de toxicidade, o
seu uso no justificado em exposies com baixo risco de transmisso do HIV. Alm disso, por no existirem evidncias suficientes de benefcio, o uso de esquemas expandidos no recomendado para todos
os tipos de exposio.
2. Quando o acidente for avaliado como sendo de alto risco e um inibidor de protease for introduzido, deve-se monitorizar os efeitos colaterais
e, quando presentes e de grande intensidade, este deve ser substitudo.
3. O CDC, em 30 de setembro de 2005, atualizou as recomendaes
para profilaxia ps-exposio a material biolgico, incluindo novos regimes bsicos e expandidos. O texto pode ser acessado no endereo
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5409a1.htm
Posologia e administrao da quimioprofilaxia:
DROGA

AZT

DROGA
3 TC

DOSE

FORMA DE

TOTAL/DIA

ADMINISTRAO

600 mg

INTERVALO

DURAO

3 comp (100 mg) ou

12/12 horas

4 semanas (28 dias)

2 comp (100 mg)

8/8 horas

4 semanas (28 dias)

INTERVALO

DURAO

12/12 horas

4 semanas (28 dias)

DOSE

FORMA DE

TOTAL/DIA

ADMINISTRAO

300 mg

1 comp (150 mg)

65

DROGA

DOSE TOTAL/DIA

Associao de

1 comp 150 mg

AZT + 3TC

3 TC + 300 mg AZT

DROGAINIBIDOR DE
PROTEASE
NELFINAVIR

INDINAVIR

FORMA DE

INTER-

ADMINISTRAO

VALO

DURAO

12/12 horas

4 semanas (28 dias)

INTERVALO

DURAO

DOSE TOTAL/

FORMA DE

DIA

ADMINISTRAO

2.500 mg ou

5 comp (250 mg)

12/12 horas

4 semanas

2.250 mg

3 comp (250mg)

8/8 horas

(28 dias)

2.400 mg

2 caps. (400 mg)

8/8 horas

4 semanas (28 dias)

- Devem ser solicitados exames conforme item 4.3;

- Retorno conforme item 4.1.

Medicamentos Efeitos Adversos

Efeitos adversos e interaes dos medicamentos utilizados na quimioprofilaxia.

66

MEDICAMENTOS E
RELAO COM
INGESTA ALIMENTAR

ZIDOVUDINA
(AZT)
com alimento

EFEITOS ADVERSOS

INTERAES

Ganciclovir, anfotericina
B. flucitosina, SMX-TMP,
dapsona, pirimetamina,
citostticos, sulfadiazina ( risco de toxicidade hematolgica). MoAnemia, neutropenia, nitorar anemia e neuleucopenia, plaqueto- tropenia.
penia, nuseas, vmitos, Probenecida, fluconaastenia, mal-estar geral, zol, paracetamol
cefalia, miopatia, in( nveis sricos do
snia, pigmentao unAZT). Monitorar toxicigueal e de mucosas, aldade do AZT.
terao das provas heMonitorar toxicidade
pticas, hepatite.
do AZT.
Estavudina e ribavirina
(potencial para reduo
da atividade anti-retroviral). Evitar uso concomitante.

LAMIVUDINA
(3TC)
com alimento

Sulfametoxazol + trimetroprim ( biodisponibilidade de 3TC). No h

Pancreatite, diarria,
necessidade de ajuste de
dor abdominal, anemia,
dose.
neutropenia.
Zalcitabina (potencial
antagonismo). Evitar
uso concomitante.

continua

67

continuao

MEDICAMENTOS E
RELAO COM
INGESTA ALIMENTAR

EFEITOS ADVERSOS

INTERAES
O indinavir no deve ser
co-administrado com
rifampicina, astemizol,
terfenadina, cisaprida,
ergotamina e diidroergotamina, midazolam
ou triazolam.

INDINAVIR ( IDV )
Jejum de > 1 hora antes
ou 2 horas aps alimentao. Ou com alimentos com baixo teor de
gordura (*) (ingerir diariamente 1,5 litros ou +
de lquidos para evitar o
aparecimento de nefrolitase).

Rifabutina ( nveis sricos de indinavir e o indiNefrolitase, hematria, navir nveis sricos de

cefalia, insnia, nusea, rifabutina).
vmitos, astenia, fadiga, Cetoconazol e itraconadistrbios do paladar, zol ( nveis sricos de
pele e boca secas, dor indinavir).
abdominal, trombociConsiderar a reduo da
topenia, hiperbilirrubedose do indinavir para
nia indireta, assintom600 mg de 8/8 horas.
tica, aumento de triglicerdeos, hipercoleste- Didanosina ( absoro
rolemia, hiperglicemia e de IDV). Administrar
com intervalo de 1 hora.
diabetes.
Delavirdina ( nveis sricos de IDV). Considerar reduo da dose de
indinavir para 600 mg
de 8/8 horas.
Nevirapina ( nveis sricos de IDV). No h
necessidade de ajuste de
dose.
continua

68

continuao

MEDICAMENTOS E
RELAO COM
INGESTA ALIMENTAR

EFEITOS ADVERSOS

INTERAES
O nelfinavir no deve ser
administrado com rifampicina, fenobarbital, fenitona, carbamazepina, ergotamina, diidroergotamina, astemizol, cisaprida, midazolam ou triazolam.

NELFINAVIR
(NFV)
com alimento

Rifabutina ( nveis sricos de nelfinavir, e o nelDiarria (efeito mais finavir nveis sricos de
freqente), exantema, rifabutina)
flatulncia, nusea, dor Bloqueadores de clcio
muscular, fraqueza, au- (possibilidade de aumenmento de triglicerdeos, to dos nveis sricos dos
hipercolesterolemia, hi- bloqueadores). Monitoperglicemia e diabetes. rar toxicidade.
Sequinavir ( nveis sricos de SQV). No h necessidade de ajuste de
doses.
Nevirapina ( nveis sricos de NFV). No h necessidade de ajuste de
doses.

(*) leite desnatado, suco, caf ou ch com alimentos leves, como torradas com gelia, suco ou caf com leite desnatado e acar ou ainda leite desnatado com sucrilhos e aucar.

69

Anexo D Hepatite delta

O vrus da hepatite D (HDV), ou vrus Delta, um vrus incompleto nico que precisa do vrus da hepatite B (HBV) para completar seu ciclo de
replicao e infectividade. O vrus Delta um vrus defectivo e, portanto,
defeituoso, sendo incapaz por si prprio de infectar seres humanos.
Considerado um subvrus satlite do HBV, o HDV tem uma composio hbrida, constituda de uma pequena partcula esfrica envolta externamente pelo antgeno de superfcie do HBV (AgHBs).
Na parte externa do HDV existe um envelope lipdico derivado do HBV
e no interior do vrion encontra-se seu antgeno, denominado de antgeno do vrus da hepatite D (AgHD), nico e especfico do HDV.
Na ocorrncia da infeco pelo vrus Delta, o HBV tem como uma das
principais funes biolgicas oferecer a este patgeno as partculas de
AgHBs, que serviriam de invlucro ao HDV, protegendo desta maneira
a sua integridade e a capacidade de se tornar infectante em humanos.
A analise gentica do HDV evidenciou at o momento trs gentipos
diferentes, denominados de tipos I, II, e III. Sendo que os dados atualmente disponveis apontam diferena de distribuio geogrfica entre
eles, bem como prognstico pior com os subtipos Ia e tipo III.
A infeco por HDV ocorre em todo o mundo, mas endmica em algumas regies, inclusive a bacia do Mediterrneo, pennsula Balcnica,
a ex-Unio Sovitica, parte da frica e do Oriente Mdio e a bacia da
Amaznia na Amrica do Sul. Estima-se que cerca de 5% dos portadores do HBV (300 milhes) no mundo estejam infectados por este patgeno. O estado de portador crnico do HBV constitui-se no principal
fato epidemiolgico de propagao do HDV, o que explica a distribuio anteriormente citada.
Esse mesmo fator epidemiolgico se aplica aos grupos de alto risco do
HBV como os drogadictos, hemodializados e politransfundidos.

70

Quanto distribuio geogrfica dos gentipos HDV predomina em

nosso Pas o tipo III. (Tabela 1)
Tabela 1
TIPO I

EUA, Europa, sia, Sul do Pacfico.

TIPO II

sia, especialmente Japo e Taiwan.

TIPO III

Norte da Amrica do Sul.

A transmisso ocorre principalmente por via parenteral e teria os mesmos mecanismos de transmisso do HBV. Contudo existe a suspeita
de que a transmisso poderia se dar de forma inaparente, relacionada
picada de insetos e ao contato com mucosas em determinadas reas
como o norte da Amrica do Sul. A transmisso perinatal do HDV estaria associada infectividade do HBV.
O HDV acomete mais o sexo masculino, fato decorrente de o sexo masculino ter maior prevalncia do HBV. Com prevalncia maior em menores de 15 anos na Amaznia Brasileira e entre a terceira e quarta dcadas de vida em outras regies. O perodo de incubao de cerca de
35 dias em seres humanos.
Quanto aos tipos de infeco, os estudos postulam trs mecanismos
possveis:
1. Co-infeco aguda HBV + HDV em indivduos suscetveis tanto para o HBV como o HDV.
2. Superinfeco aguda do HDV em portadores do HBV.
3. Infeco latente pelo HDV, sem a aparente assistncia do
HBV, observada em pacientes transplantados.
Em indivduos com Anti-HBs reativo, a infeco por HDV no se
estabeleceria.
Quanto patogenia do HDV estudos indicam que ele invariavelmente patognico para a clula heptica e, conforme o tipo de infeco,

71

pode ocasionar formas gravssimas de hepatite aguda inclusive podendo levar ao bito e evoluo para cronicidade. Dois mecanismos poderiam explicar sua patogenicidade, ao citoptica direta do HDV ou
relacionada ao fator imune.
Um outro fator importante na sua patogenia seria o status da infeco
pelo HBV, se latente ou em replicao. No caso de infeco latente do
HBV, sem sinais maiores de replicao viral (AgHBe e HBV-DNA negativos), a infeco pelo HDV teria evoluo lenta para a cronicidade. Em
atividade de replicao, o HBV oferece condies biolgicas ao HDV e
ajuda necessria para que este patgeno se dissemine clula a clula,
aumentando seu potencial de patogenicidade.
Clinicamente, na infeco simultnea HBV+HDV (co-infeco) e aps
o estabelecimento do HDV, este provocaria uma interferncia viral e
conseqentemente inibiria a sntese do HBV, portanto na co-infeco
aguda haveria dois picos das aminotransferases. Na maioria dos casos a
co-infeco, manifesta-se de forma benigna, excepcionalmente, poderia ocorrer forma fulminante e crnica da hepatite. O prognstico da
co-infeco benigno na maioria das vezes, ocorrendo completa eliminao e recuperao em 95% das vezes.
J na superinfeco pelo HDV em portadores do HBsAG sintomticos
ou assintomticos, com ou sem sinais de replicao do HBV, o prognstico mais grave. Nestes, o HDV j encontra antgeno do HBV nos
hepatcitos em condies ideais para uma replicao intensa, podendo produzir severo dano heptico.O prognstico da superinfeco
mais reservado podendo evoluir para cronicidade em cerca de 79,9%
dos pacientes, sendo que poderia ocorrer uma exacerbao do quadro
clnico nos pacientes com doena heptica crnica pelo HBV.
O diagnstico da infeco por HDV complexo em funo da sua histria natural (tipos de infeco) e da utilizao de diversos marcadores
virais, tanto do HBV como do HDV (tabela 2).

72

Tabela 2
MARCADOR

SIGNIFICADO

HDVAg

Existe controvrsia sobre a utilidade deste marcador na deteco de hepatite Delta. Segundo alguns
autores, a antigenecidade permite o diagnstico
em amostras de soro obtidas durante a primeira
semana da doena. Para outros, o HDVAg marcador inconstantemente detectado no soro, especialmente em superinfeco.

Anti-Delta IgM

Estes anticorpos aparecem com os sintomas agudos da doena e, quando disponveis, servem
para o diagnstico e para monitorizar os pacientes submetidos terapia com interferon, uma
vez que desaparecem com a doena erradicada.
Constituem os marcadores mais estveis e so detectados antes que o Anti-Delta IgG. Existe forte
correlao entre o Anti-Delta IgM, a presena de
HDV-RNA no soro e de HDVAg no ncleo dos
hepatcitos.

Anti-Delta IgG

Este anticorpo marcador de infeco passada e

imunidade, que aparece no soro em torno de 12
semanas. um anticorpo instvel.

Fonte: (BRASIL, 2003).

A correta interpretao e correlao das sorologias muito importante

para avaliar a possibilidade de co-infeco ou superinfeco (tabela 3).

73

Tabela 3
Interpretao HBsAg

AntiHBc IgM

HDVAg

Anti-Del- Anti-Delta IgM

ta IgG

Co-infeco
ou superinfec- (+)
o recente

(-)

(+)

(-)

(-)

Co-infeco
(+)
recente

(+)

(+)/(-)

(+)

(-)

S u p e r i n f e c(+)
o recente

(-)

(+)/(-)

(+)

(-)

S u p e r i n f e c(+)
o antiga

(-)

(-)

(-)

(+)

Imunidade

(-)

(-)

(-)

(+)

Fonte: (BRASIL, 2003).

74

(-)

A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada

na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade:
http://www.saude.gov.br/bvs

O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade

pode ser acessado na pgina:
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