EXAME FÍSICO

Aspecto geral: avaliar a resposta do indivíduo em relação à sua doença, perda de força muscular ou de
peso e o estado psíquico do pct. Classificação = Bom, regular e mal estado geral.
Nível do sensório: Alerta, confuso, sonolento, obnubilado, torporoso e comatoso (escala de Glasgow).
Estado nutricional: avaliar sinais como edema generalizado, turgor frouxo, cabelos sem brilho, secos e
com tons diferentes entre os fios, palidez, conjuntiva pálida, xerose conjuntival, sangramento gengival,
manchas no esmalte dos dentes, alterações pscimotoras e etc. (+ específico Nutricionistas)
Hidratação: ressecamento de pele (turgor diminuído) e boca, sede ocasional e queda no débito urinário.
Pele: coloração (palidez, cianótica, ictérica), umidade (presença de ressecamento, oleosidade e
sudorese), temperatura (calor ou frio generalizados ou locais sinais flogísticos), textura (aspereza,
enrugada, fina), turgor (prega cutânea), integridade/lesões (mácula, pápula, vesícula, bolha, pústula,
erosão, úlcera, fissura, etc) presença de edema.
Mucosas: integridade/lesões, coloração e hidratação.
Anexos: unhas, pêlos e cabelos.
Cabeça e pescoço: crânio (tamanho do crânio em relação à face, lesões, cistos sebáceos, hematomas e
nódulos no couro cabeludo, distribuição e alteração na cor dos cabelos, higiene e presença de parasitas
- realizar palpação do crânio), face (coloração da pele e presença de lesões); olhos (pálpebras = ptose
palpebral, nódulos e lesões, edema; globo ocular = protuso/exoftalmia ou
afundamento/enoftalmia;esclerótica = coloração/icterícia, hemorragia; pupilas = isocóricas ou
anisocóricas, diâmetro, fotorreagência), nariz (forma, tamanho, movimento das asas do nariz, secreções,
lesões, ou epistaxe), seios paranasais (realizar palpação = hipersensibilidade), ouvidos (forma, higiene,
presença de cerume e qtdade, lesões e sinais flogísticos), boca (coloração da mucosa oral, hálito, lábios,
gengivas, dente, uso de próteses), língua (deve apresentar superfície rugosa, recoberta por papilas e
levemente esbranquiçada superfície lisa, hiperimeada e hipertrofia das papilas) avaliar também, a úvula,
palato mole, orofaringe e amígdalas (apresentam-se pqnas ou ausentes nos adultos, exceto em casos de
inflaação), pescoço (mobilidade, simetria, aumento da tireóide, veias jugulares, pulo carotídeo, palpar
linfonodos = dor, ou gânglios).
Avaliação cardíaca: pulsos, FC, e PA; inspeção do precórdio = pulsações normais e anormais e
avaliação do ictus cordis; palpação do precórdio = qdo não viísvel, o ictus cordis pode ser palpado no 5º
espaço intercostal; ausculta = avaliação das bulhas cardíacas, auscultando os 4 focos:
Caracterizar os sons auscultados qto ao ritmo, simetria.
Avaliação pulmonar: FR, padrão respiratório (eupineico, bradpineico, taquipneico, apnéia, dispnéia, etc.),
amplitude da respiração (profunda ou superficial, ausculta de ápice a base bilateralmente = murmúrios
vesiculares ou ridos adventícios (roncos, sibilos, crepitantes).
Avaliação abdominal: inspeção = forma abdominal, cicatriz umbilical, etc; palpação =
hipersensibilidade/dor, contorno de órgãos (fígado e baço- este palpável em casos normais); percursão =
predomínio de sons timpânicos, exceto em regiões onde tenham órgãos como fígado, baço ou vísceras
preenchidas por fezes líquidos; ausculta: verificar a presença dos ruídos hidroaéreos (de 5 a 35/min), se
estão aumentados, diminuídos ou se ã há ruídos (íleo paralítico).
Extremidades: verificação de pulsos (MS s e MI s bilateralmente), integridade da pele (leões, curativos),
mobilidade, perfusão, temperatura, presença de dispositivos intravenosos (gotejamento e composição da
medicação infundida), uso de próteses ou órteses.
SINAIS VITAIS: estes podem ser descritos no final ou no início do documento, ou então distribuídos com
seus sistemas correspondentes.
FC
FR
PA
T