Retiro SERVOLUÇÃO

Dias 04, O5, 06, 07 E 08 DE MARÇO DE 2011.

Local de saída: em frente ao Jujioka do CONIC (20:00 horas)
Local do retiro: Jardim Morumbi, glemba E, chácara 10,
Planaltina - DF
Valor da inscrição: R$ 80,00 até dia 10 de fevereiro, depois desta
data R$ 100,00
Limite de menoridade com autorização: 15 anos

Nome:_________________________________________________
_________Sexo: F ( ) M ( )

Idade:______Data de nasc: ___/___/___

tel.________________cel._____________________

Endereço:______________________________________________
_________

Bairro:_______________________________________ Complemento_
________

E-mail:
_______________________________________________________
________

Freqüenta alguma igreja?_______ Qual?

_______________________________________________

Tem alergia a algum medicamento?______ Qual?

__________________________________

Tem alergia a algum produto?______ Qual?

_______________________________________

Telefones do responsável para emergências.

Tel. (1) ________________________________

Tel. (2) _______________________________

Tel. (3) ________________________________

Atenção: necessário levar estes itens.

• Colchonete
• barraca
• Roupas de banho e cama
• Levar o mínimo de roupas e malas
Possíveis
• Roupas para uso na piscina
1. Meninas: (short e camiseta)
2. Meninos: (short)
• Objetos de higiene pessoal
• Algum remédio que tome com freqüência
 Seu prato e talheres

AUTORIZAÇÃO PARA MENORES

Eu
_______________________________________________________
______________________
Grau de parentesco ______________________. Portador do
documento _____________________
Autorizo o (a) menor
________________________________________ a participar do
retiro da Igreja Vivo por Ti junto com a Comunidade Cristã Palavra
Viva.

_________________________
Ass. Responsável

Entregar esta ficha preenchida por email: pastor.vivoporti@gmail.com.

INFORMAÇÕES PARA PAGAMENTO:

Hospedagem e alimentação para os cinco dias de retiro: R$ 80,00

por pessoa.

Pagamento: Depósito na conta abaixo

Caixa Econômica – Ag. 2272 Contas Poupança 767208-7 – op. 013

Em favor de ROZIANE ELIAS DA SILVA.

Importante: Favor informar ao Pastor, por fone/fax (61) 9218-2902

ou e-mail: pastor.vivoporti@gmail.com, os dados de seu depósito.

Lembrete:
Será seguida e respeitada a ordem de inscrição com
pagamento confirmado, para o preenchimento das vagas. Por
este motivo é de EXTREMA IMPORTÂNCIA CONFIRMAR O
PAGAMENTO.