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Uma proposta de informatização de uma UTI

Neonatal usando o DICOM SR
Paula Filho, Pedro Luiz de1; Wangenheim, Aldo von2; Mendes, John A. F. 3

Abstract- This work describes a developed computational

routine to support the clinic accompaniment of newborns in a I. INTRODUÇÃO
Neonatal Intensive Care Unit (NICU), where it can help the
physicians, nurses and pharmacist directly to the treatment of
these babies. Nas últimas décadas a mortalidade infantil no
With the objective to have the format of a EPR (Electronic Brasil vem decrescendo continuamente em todas as regiões,
Patient Record) and to store information of the patients in an associada à ampliação de ações e serviços de saneamento,
international standard (DICOM SR.), was developed a tool de atenção básica de saúde e dos níveis de alfabetização e
that, effectively, decrease a considerable time in the execution escolaridade das mulheres. A mortalidade infantil tende a
of the tasks of this department and minimizes errors in concentrar-se no período neonatal à medida que decresce a
situations of high risk for the newborns. Having a impact, proporção de mortes evitáveis por ações básicas de saúde e
indirectly, in the improvement of the quality of the attendance saneamento. Em 1998, 60% dos óbitos infantis ocorreram
of the NICU, giving time to the physicians to the clinical
no primeiro mês de vida e 47% na primeira semana. Em
accompaniment.
1990, esses percentuais eram de 49% e 38%,
One of the main characteristics of the Cyclops Neonatal
Intensive Care Unit is the calculation of parenteral nutrition, respectivamente [1].
this represents one of the first forms of feeding for the interned Esta diminuição é mostrada através da tabela 1
newborn. This project was implanted in the Maternity onde é apresentado o número de óbitos nos primeiros dias
Carmela Dutra, of Florianópolis, and was validated for more de vida.
than 18 months, having a positive impact.
Tabela 1: Número de óbitos na idade de 0 a 6 dias por
Resumo- Este trabalho descreve uma rotina computacional 1.000 nascidos vivos Brasil, 1997-2000
desenvolvida para apoiar o acompanhamento clinico de recém- Região 1997 1998 1999 2000
nascidos em uma UTI Neonatal, onde pode ajudar médicos,
enfermeiras e farmacêuticos envolvidos diretamente ao Brasil 17,7 15,6 16,0 14,2
tratamento destes bebês. Norte 18,3 17,2 17,8 14,8
Com o objetivo de ter o formato de um PEP (Prontuário Nordeste 25,1 21,2 23,6 21,4
Eletrônico de Paciente) e armazenar informações dos pacientes Sudeste 13,9 11,6 11,0 10,1
em um padrão internacional (DICOM SR) foi desenvolvido
uma ferramenta que diminui um tempo considerável na Sul 11,8 8,8 8,8 8,6
execução das tarefas deste setor e minimiza o erro em situações Centro-Oeste 13,8 13,0 13,0 11,1
de alto risco para os recém-nascidos (RN). Impactando Fonte: Ministério da Saúde / Cenepi: Sinasc (www.datasus.gov.br)
indiretamente na melhoria da qualidade do atendimento da
UTI, já que os médicos passam a ter mais tempo para o Dos bebês nascidos em uma maternidade geral 5%
acompanhamento clínico. vêm a precisar de cuidados intensivos e caso a maternidade
Uma das principais características do Cyclops Neonatal seja especializada em gestações de alto risco esse número
Intensive Care Unit é o cálculo de nutrição parenteral. O tempo pode ser bem maior. A taxa de mortalidade em uma UTI
gasto para cada prescrição aproximava-se a 15 minutos do
neonatal gira em torno de 15% [10].
médico ou residente e mais 15 minutos da farmacêutica,
perdendo-se um tempo precioso no acompanhamento do Quando da análise de perspectiva de sobrevida de
quadro clínico da criança, com o software este tempo caiu em recém-nascidos internados numa UTI neonatal o que
média para 3 minutos. A tabela 1 demonstra o tempo desperta uma maior preocupação é o recém-nascido
despendido, descrito por alguns autores no cálculo da NPP, e prematuro. O risco de óbito destes prematuros pode ser
em todos se evidencia que com o uso de programas de muito elevado onde a taxa de mortalidade gira em torno de
computador sempre se tem um ganho significativo de tempo e 15% podendo chegar a 21% [2].
precisão nos cálculos. Ainda existe um enorme déficit na área do apoio
Este projeto foi implantado na Maternidade Carmela Dutra aos médicos para o tratamento dos recém-nascidos,
em Florianópolis e foi validado por mais de 18 meses, tendo um principalmente dos prematuros tratados em ambiente de UTI
impacto bastante positivo.
neonatal. Na especialidade pediátrica o risco de erro médico
pode ser grande, principalmente em casos onde existam
Palavras chaves—Neonatologia, UTI Neonatal, DICOM,
Nutrição Parenteral
terapias com o uso de múltiplas drogas, doenças complexas
e órgãos imaturos. Na neonatologia o paciente não relata os
1
sintomas e os mesmos podem ainda ser difíceis de se
Coordenador do Curso de Ciência da Computação – UnC
Canoinhas/Porto União – Membro do projeto Cyclops (e-mail:
deduzir. Estudos em UTI Pediátrica revelam que existe uma
plpf@inf.ufsc.br) freqüência de 27% de erros médicos, outros estudos feitos
2
Professor Doutor da Universidade Federal de Santa Catarina / em UTI neonatal e pediátrica mostram uma faixa de 15% de
Coordenador do projeto Cyclops (e-mail: awangenh@inf.ufsc.br) erros em todas as internações e que 15% destes erros
3
Professor do Curso de Sistemas de Informação – UnC
causam prejuízos aos pacientes [3].
Canoinhas/Porto União – Membro do projeto Cyclops (e-mail:
john@wnet.com.br)

Entre as discussões de como estes erros poderiam
diminuir o apoio da informática pode ser fundamental. O
uso do computador para auxílio nas tomadas de decisões
pode ajudar a minimizar os problemas de erros médicos e
com isso diminuir o impacto da morbidade e custos [4,5].
Nas últimas décadas observou-se um grande
número de sistemas com aplicação na área de saúde, tanto
administrativa quanto técnicas, onde 80% apresentam um
perfil administrativo e somente 20% para área técnica [13].
Entre os sistemas com aplicação técnica existe um pequeno
percentual que se refere aos sistemas voltados ao cálculo de
nutrição parenteral e destes somente 17% são voltados
especificamente ao tratamento do RN, sendo 63% voltado
ao tratamento de adultos e o restante ao de crianças [13].
Em geral os poucos softwares desenvolvidos
especificamente ao tratamento do RN estão disponíveis a
poucos hospitais, atendem as necessidades especificas de
uma única UTI Neonatal limitando sua portabilidade [6].
Para registrar informações os médicos utilizam-se
de prontuários e até recentemente eles eram representados
por documentos em papel mantidos em uma variedade de
formatos, conteúdos e locais diferentes. A impossibilidade
de acessar e integrar dados de pacientes individuais ou de
grupos de pacientes registrados em documentos manuais,
resulta em uma visão fragmentada da evolução dos
problemas de saúde individuais e a impossibilidade de
recuperar a informação agregada dos prontuários de uma
comunidade. Com isso muitas instituições e empresas
decidiram iniciar a construção de sistemas de informação ou
aperfeiçoar os já existentes, destacando-se a busca por
sistemas de Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP).
Para uma utilização adequada dos sistemas PEP foi
adotado o padrão DICOM que é uma especificação
Internacional da ISO (International Standard Organization)
para a comunicação entre sistemas envolvendo informação
biomédica, diagnóstica e terapêutica. Neste padrão, existe
um suplemento denominado “DICOM Structured
Reporting” que estabelece como devem ser formados,
armazenados e transferidos documentos estruturados que
podem representar laudos ou qualquer tipo de observação
clínica. Estes documentos contêm informações de contexto,
tais como procedimentos que devem ser executados para o
sucesso de um tratamento e dados sobre profissionais de
saúde envolvidos.
II. METODOLOGIA
Desde o início de 2002 uma rotina computacional
para a UTI Neonatal vem sendo projetada e desenvolvida,
denominada Cyclops Neonatal Intensive Care Unit System,
baseando-se na especificidade da Maternidade Carmela
Dutra, de Florianópolis, uma maternidade referência no
Estado de Santa Catarina, aliando a experiência dos
neonatologistas da UTI neonatal, com material bibliográfico
e a experiência do projeto Cyclops.
Para este projeto foi desenvolvida uma aplicação
implementada na linguagem VisualWorks Smalltalk usando
o banco de dados MySql.
Após visitas à Maternidade foram definidos pontos
críticos, onde a informática poderia diminuir o tempo gasto
pela equipe da UTI e minimizar possíveis erros. Foram
avaliados como os processos eram resolvidos manualmente
e iniciado o desenvolvimento de um protótipo, que foi
2
implantado em maio/2002 e periodicamente vem sendo
incluídos novos módulos para seu aprimoramento.
Para atender uma necessidade emergencial foi
desenvolvido um módulo de cálculo de nutrição parenteral
para a maternidade, conforme mostra a figura 1. Onde foi
constatado que apesar da modernidade das instalações e
equipamentos da UTI Neonatal, o processo de cálculo da
nutrição parenteral era feito todo de forma manual, os
médicos faziam suas prescrições usando calculadora e
papel. Este processo despendia muito tempo e esforço,
exigindo muita atenção, conhecimento e experiência. Todo
este processo envolvia grande possibilidade de risco de um
erro, até fatal, pois uma substância administrada até uma
quantidade é um remédio, acima de um limite, pode ser
prejudicial, principalmente em um RN de baixo peso. De 5 a
50% das prescrições feitas manualmente continham erros ou
omissões necessitando o recálculo das mesmas ou um novo
preparo de soluções, o que demanda tempo e gera custo [6].
Figura 1: Cadastro de NPP.
A nutrição parenteral é um método terapêutico
consagrado e útil que constitui uma realidade prática
universalmente empregada. Sua introdução modificou
significativamente a evolução e prognóstico de inúmeras
moléstias pediátricas, diminuindo o índice de mortalidade.
Esta solução é uma mistura química complexa constituída
de aminoácidos, carboidratos, lipídios, eletrólitos, minerais,
oligoelementos e vitaminas, administradas na corrente
sanguínea para atender à necessidade nutricional do paciente
[11]. Este suporte nutricional recebe várias denominações,
sendo as mais freqüentes: Nutrição Parenteral Total (NPT),
quando é a única fonte de nutrientes do paciente; Nutrição
Parenteral Parcial, quando está associada à ingestão por via
oral ou enteral visando complementar a demanda nutricional
do paciente; ou ainda Nutrição Parenteral Prolongada (NPP)
[12] e é neste tipo de suporte que o módulo atua, auxiliando
o médico na NPT e na NPP quando se inicia a administração
de nutrição enteral através do leite e/ou outros elementos.
Outro processo que poderia ser informatizado era a
“medicação de emergência”, que é usada quando ocorre
algum problema grave com um recém nascido onde os
médicos e/ou as enfermeiras necessitam tomar medidas
rápidas e eficientes. Eventualmente nestas ações há a
necessidade de aplicar medicamentos para reverter um
quadro adverso e para isso é necessário calcular as doses

destes remédios com base no peso da criança, o que pode
ser um problema, pois se tratando de valores com casas
decimais pode induzir a erros.
A etapa seguinte foi desenvolver um controle para
o acompanhamento de doenças, baseando-se em um padrão
internacional o CID – 10 (Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à
Saúde -10ª Revisão). Com base nas doenças diagnosticadas
em recém-nascidos e mães o sistema permite um
acompanhamento diário dos mesmos, onde os médicos
podem descrever a situação atual e a prescrição, tendo o
controle e a evolução da doença para os pacientes.
O último passo a ser desenvolvido foi o controle de
prescrições diárias, onde os médicos e residentes passam às
enfermeiras as tarefas a serem executadas durante um certo
período, tarefas estas que demandam tempo dos médicos
para o preenchimento de formulários, sendo que em sua
maioria as prescrições de um dia em relação ao anterior são
muito parecidas, alterando somente quando muda o estado
do paciente. Outro ponto de melhora no desenvolvimento do
trabalho da UTI Neonatal com este tópico foi que com a
impressão da prescrição facilitando a leitura da mesma por
parte das enfermeiras.
O organograma da figura 2 apresenta os módulos
desenvolvidos.
III. RESULTADOS
Para o cálculo de doses de medicamentos de
emergência o sistema se mostrou eficiente, auxiliando a
ação de enfermeiras e médicos onde a informação necessária
para a administração dos medicamentos fica sempre
disponível ao pé do leito.
Figura 2: Organograma dos módulos do software
Com o controle de doenças é possível o
acompanhamento estatístico de morbidade, o que pode
auxiliar em pesquisas e controles de saúde nacionais e
internacionais. Assim como no controle de doenças, a
prescrição diária auxilia os médicos na tomada de decisões
permitindo a verificação dos procedimentos adotados em
situações semelhantes, ocorridas na maternidade. Este
procedimento acabou por diminuir de forma eficiente uma
série de cálculos feitos no processo de hidratação, nome
dado a uma solução de soro glicosado para fornecer calorias
e hidratar o RN. Este cálculo que em média gastavam-se 3
minutos, com auxilio do software este tempo caiu para
menos de um minuto.
O tempo gasto pelo médico para cada prescrição de
nutrição parenteral aproximava-se a 7 minutos, já a
3
farmacêutica gastava mais 10. Este tempo gasto para a
realização dos cálculos foi reduzido para 2,6 minutos em
média. A tabela 2 demonstra o tempo despendido, descrito
por alguns autores no cálculo da NPP, apesar de formas de
prescrição diferente, dado à utilização de mais ou menos
elementos, porém em todos se evidência que com o uso de
programas de computador sempre se tem um ganho
significativo de tempo e precisão nos cálculos.
Para validar o trabalho foi desenvolvida uma
pesquisa dentro da Maternidade Carmela Dutra para avaliar
o software de uma forma qualitativa e quantitativa, onde
100% das respostas foram dadas por médicos da
maternidade, com experiência em prescrever nutrições
parenterais de em média sete anos.
Tabela 2: Comparativo de tempo gasto para o cálculo de
uma NPP
Manual
Nutrição Tota Computado
Parenteral Médicos Farmc. l r
Carmela Dutra 7' 10' 17' 2,6'
HORN (2002)
[6] 10' N.I. N.I. 2,4'
PUANGCO
(1997) [7] 4,5' N.I. 73' 1,4'
RICH (1982) [8] 6,32' N.I. N.I. 3,71'
N.I. Não Informado.
Inicialmente buscou-se o impacto da utilização do
programa, observando-se a aceitação, usabilidade, facilidade
de aprendizado, utilidade didática para o treinamento de
residentes, confiabilidade e utilidade estatística. Como
resultado foi obtido que com relação ao aprendizado do
software 83% teve pouca dificuldade, 17% nenhuma
dificuldade e 100% dos médicos consideraram simples
prescrever nutrição parenteral com o uso do programa.
Unânime também foram as respostas sobre se o processo do
cálculo da NPP é facilitado com o emprego da informática,
se pode substituir os cálculos manuais e ainda se o
armazenamento das informações é importante para consultas
posteriores.
Ao ser questionado sobre a forma de cálculo mais
confiável, a manual ou a computadorizada, 100% dos
entrevistados responderem que tanto o cálculo manual
quanto o cálculo computadorizado são confiáveis, porém,
quando questionado, entre resultados diferentes para uma
mesma situação em qual confiariam mais, 80% optou por
confiar mais no computadorizado.
Outro ponto questionado foi sobre o aprendizado
de residentes, que iriam aprender a utilizar o software,
deixando assim de fazer os cálculos de forma manual
diariamente, o que poderia comprometer sua experiência,
visto que, quando fossem trabalhar em outra instituição não
teriam acesso a outra forma de cálculo, senão a manual, e a
resposta de 80% foi de que isso não afetaria o trabalho do
residente fora da Carmela Dutra.
O passo seguinte da pesquisa foi avaliar o
desempenho do software e efetivo ganho de tempo dos
envolvidos na UTI Neonatal, onde foram avaliados o tempo
de cálculo de nutrições, hidratações e cálculo do
medicamento de emergência. A pesquisa ainda buscou
identificar um percentual de erros e repetição de cálculos
 4

para conferência. O que foi constatado é demonstrado na 2003. Disponível em: <http://www.cibersaude.com.br
tabela 3. /revistas.asp?fase=r003&id_materia= 2239>. Acesso
Nesta pesquisa, mostrou-se que o tempo gasto pode em 20/08/2003.
ser ainda maior no cálculo de prescrição manual, visto que [10] PUPO FILHO, Ruy do A. A UTI Neonatal - o recém-
para diminuir os erros, em média os cálculos são feitos pelo nascido prematuro. Fev 2000. Disponível em: <
menos mais uma vez. http://guiadobebe.uol.com.br/artigos/uti_neonatal.htm>
Os resultados da pesquisa se mostraram excelentes, . Acesso em: 07/02/2002.
onde nos pontos avaliados os médicos responderam de [11] BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância
forma favorável ao software, além de que, o software está Sanitária. Portaria no. 272, de abril de 1998.
em uso a mais de 22 meses, e desde então, não são feitas Regulamento Técnico para a Terapia e Nutrição
mais prescrições manuais e os erros foram minimizados. Parenteral. Disponível em: <http://www.pronep.com.br
/cjp/port272.htm>. Acesso em: 12/11/2003.
Tabela 3: Comparativo de tempo gasto para o cálculo de [12] IKEZAWA, Mary K.; BARBOSA, Vera L. Nutrição
uma NPP. Parenteral (NP). O Cotidiano da Prática de Enfermagem
Manual Computadorizada Pediátrica. São Paulo: Ed. Atheneu, 1999.
Nutrição Parenteral 7’ 2,6’ [13] SOUZA, Edson C. Um Sistema Especialista De
Hidratação 4´ 2´ Apoio À Nutricao Parenteral Em Recem-Nascidos –
Medicação de 1.2’ 1.2’ Sanpaneo. 1999. Dissertação (Mestrado em Ciências
Emergência Médicas) - Curso de Pós-Graduação em Ciências
Repetição de Cálculos 1 0 Médicas, Departamento de Clínica Médica,
(Média) Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
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