ANEXO I

Ilustríssimo Sr. Diretor-Presidente da Agência Nacional do Cinema –

ANCINE

Requeiro(emos), nos termos da Instrução Normativa n.º 25, a emissão

do Certificado de Produto Brasileiro para a seguinte obra audiovisual
brasileira:

Título da Obra: __________________________________________

(_) Cinematográfica ( ) Videofonográfica

Requerente pessoa jurídica:

Empresa Produtora: ______________________________________

Registro na ANCINE nº __________________________________

Requerente pessoa física:

Produtor(a): __________________________________________________

CPF nº __________________________, CADASTRO nº ______________

Endereço: ____________, nº __________ complemento:________

Bairro ___________ Município _______________ UF _________

CEP: ________ Telefone: ______________Fax: _______________

Endereço eletrônico: _____________________________________

 Informo(amos) a Vossa Senhoria que estamos juntando a este
requerimento:

[ ] Cópia autenticada da Nota Fiscal emitida pelo laboratório de imagem da

primeira cópia da obra ou no caso de inexistência desta, uma cópia em
qualquer suporte que comprove a produção;
[ ] Cópia do contrato firmado com o(s) diretor(es) da obra;
[ ] Cópia da cédula de identidade do(s) diretor(es); ou, quando estrangeiro
comprovante, de residência no País há mais de 3(três) anos;
[ ] Cópia do contrato firmado com o(s) roteirista(s);
[ ] Declaração de titularidade patrimonial da obra;
[ ] Cópia do Contrato de co-produção e todos os seus aditivos;
[ ] Cópia do contrato celebrado com terceiros que implique na alienação de
direitos patrimoniais sobre a obra;
[ ] Cópia do roteiro musical com termo de responsabilidade;

Local e data, ___________________________, _____/ ____/ ____.

_________________________________________
Assinatura e carimbo do requerente
 ANEXO I (continuação)

FICHA DE INSCRIÇÃO PARA REQUERIMENTO DE CPB

(Ficha Técnica: inserir novas linhas sempre que necessário)

I – IDENTIFICAÇÃO:

Título da obra _________________________________________________________

Empresa(s) produtora(s)
Nº. do registro na ANCINE _____________________
a)___________________________________________________________________
b)___________________________________________________________________
c)___________________________________________________________________

Empresa(s) co-produtora
Nº. do registro na ANCINE _____________________
a)___________________________________________________________________
b)___________________________________________________________________
c)___________________________________________________________________

Produtor audiovisual, no caso de pessoa física.

Nº. do registro Prof. MT ________________________
a)___________________________________________________________________

Distribuidor
Nº. do registro na ANCINE _____________________
a)___________________________________________________________________
 II – FICHA TÉCNICA DO FILME
(inserir novas linhas sempre que necessário)

1) Diretor ______________________________________________________________
Reg. Prof. MT n.º __________________________ brasileiro (__) estrangeiro (__)
Endereço______________________________________________________________
Município_________________ UF______ CEP: _________ Tel.: (___)_____________

2) Roteirista ___________________________________________________________
Reg. Prof. MT n.º __________________________ brasileiro (__) estrangeiro (__)
Endereço______________________________________________________________
Município_________________ UF______ CEP: _________ Tel.: (___)_____________

3) Autor do Argumento __________________________________________________

Reg. Prof. MT n.º __________________________ brasileiro (__) estrangeiro (__)
Endereço______________________________________________________________
Município_________________ UF______ CEP: _________ Tel.: (___)_____________

4) Prod. Executivo ______________________________________________________

Reg. Prof. MT n.º __________________________ brasileiro (__) estrangeiro (__)
Endereço______________________________________________________________
Município_________________ UF______ CEP: _________ Tel.: (___)_____________

5) Diretor de Produção ___________________________________________________

Reg. Prof. MT n.º __________________________ brasileiro (__) estrangeiro (__)
Endereço______________________________________________________________
Município_________________ UF______ CEP: _________ Tel.: (___)_____________

6) Diretor de Fotografia __________________________________________________

Reg. Prof. MT nº __________________________ brasileiro (__) estrangeiro (__)
Endereço______________________________________________________________
Município_________________ UF______ CEP: _________ Tel.: (___)_____________

7) Diretor de Arte _______________________________________________________

Reg. Prof. MT n.º __________________________ brasileiro (__) estrangeiro (__)
Endereço______________________________________________________________
Município_________________ UF______ CEP: _________ Tel.: (___)_____________

8) Montador/Editor ______________________________________________________
Reg. Prof. MT n.º __________________________ brasileiro (__) estrangeiro (__)
Endereço______________________________________________________________
Município_________________ UF______ CEP: _________ Tel.: (___)_____________
9) Diretor Musical _______________________________________________________
Reg. Prof. MT n.º __________________________ brasileiro (__) estrangeiro (__)
Endereço______________________________________________________________
Município_________________ UF______ CEP: _________ Tel.: (___)_____________

10) Técnico de Som ____________________________________________________

Reg. Prof. MT n.º __________________________ brasileiro (__) estrangeiro (__)
Endereço______________________________________________________________
Município_________________ UF______ CEP: _________ Tel.: (___)_____________

11) Maquinista _________________________________________________________

Reg. Prof. MT n.º __________________________ brasileiro (__) estrangeiro (__)
Endereço______________________________________________________________
Município_________________ UF______ CEP: _________ Tel.: (___)_____________

12) Eletricista __________________________________________________________

Reg. Prof. MT n.º __________________________ brasileiro (__) estrangeiro (__)
Endereço______________________________________________________________
Município_________________ UF______ CEP: _________ Tel.: (___)_____________

13) Operador de VT _____________________________________________________

Reg. Prof. MT n.º __________________________ brasileiro (__) estrangeiro (__)
Endereço______________________________________________________________
Município_________________ UF______ CEP: _________ Tel.: (___)_____________
 III – ELENCO

ATORES PERSONAGENS (Se estrangeiros, comprovar residência no país por mais de

3 anos)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

IV – DADOS TÉCNICOS

a) Laboratório de Imagem ________________________________________________

Endereço___________________________________________ n.º ______andar_____
Município_________________ UF______ CEP: _________ Tel.: (___) ____________

b) Estúdio de Mixagem __________________________________________________

Endereço___________________________________________ n.º ______andar_____
Município_________________ UF______ CEP: _________ Tel.: (___) ____________

c) Estúdio de som_______________________________________________________
Endereço___________________________________________ n.º ______andar_____
Município_________________ UF______ CEP: _________ Tel.: (___) ____________

d) Laboratório de finalização ______________________________________________

Endereço___________________________________________ n.º ______andar_____
Município_________________ UF______ CEP: _________ Tel.: (___) ____________

e) Foi realizada em regime de co-produção com outros países?

Sim (__) Quais? ___________________________________________________
 V – OUTROS DADOS

a) Ano de produção da obra __________

b) Cromia: Cor (__) P&B (__)
c) Formato original de produção: _________________________________________
d) Suporte original da 1ª cópia: __________________________________________
e) Gênero: __________________________________________________________
f) Obra Seriada? (__) Sim nº. de Capítulos: _____ nº. de Episódios: ________
g) Metragem: _______________ metros.
h) Duração: ________________ minutos.

Responsabilizando-me (amo-nos) pela veracidade das declarações prestadas nesta ficha,

sob as penas da Lei e declaro(amos) que conheço(emos) a legislação sobre o assunto.

Local e Data _________________, ____/ ____________/ ______.

_____________________________________________
Assinatura e carimbo do requerente
 VI - TERMO DE RESPONSABILIDADE ACERCA DO USO DAS OBRAS
MUSICAIS

Título da obra: _________________________________________________________

Empresa produtora: ____________________________________________________
Distribuidor (a): ________________________________________________________
Metragem: ___________________________ Duração da obra: ___________minutos
Gênero: ____________________ Duração musical: ________________minutos
Direção musical: _______________________________________________________
Arranjos e obras musicais em domínio público: _______________________________
Obras musicais extraídas de discos: _______________________________________
Partitura musical exclusiva: ______________________________________________
Autor da partitura: ______________________________________________________

Obra musical: ________________________________________________________

Autor(es): ____________________________________________________________
Editor(a): ____________________________________________________________

Obra musical: ________________________________________________________

Autor(es): ____________________________________________________________
Editor(a): ____________________________________________________________
Gravadora(s): ________________________________________________________

Obra musical: _______________________________________________________

Autor(es): ___________________________________________________________
Editor(a): ____________________________________________________________
Gravadora(s): ________________________________________________________
Obra em domínio público? Sim (__) Não (__)

Obra musical: _______________________________________________________

Autor(es): ___________________________________________________________
Editor(a): ____________________________________________________________
Gravadora(s): ________________________________________________________
Obra em domínio público? Sim (__) Não (__)
Duração da obra em minutos: ____________________

Declaro(amos) serem verdadeiras as informações prestadas neste Roteiro Musical e

me (nos) responsabilizando-me (-nos) por quaisquer reclamações feitas por órgãos
arrecadadores, autores ou editores.

Local e Data, _____________________, ___/ ___/ ________.

_____________________________________
Assinatura e carimbo do responsável
VII - SINOPSE

___________________________________
Assinatura e carimbo do Produtor