LOGO DA EMPRESA Data da emissão: SOLICITAÇÃO DE PAGAMENTO

Emitente: Departamento: LOCAL

Despesas: Desps.ligadas a folha de pagto: FGTS, Rescisão, Impostos, etc. Nº do Contrato : ______________

Ramal:

Despesas: Urgentes (sem Pedido de Compra)

Data Pagto:
Forma de Pagamento:

Valor a pagar Banco: Agência: Finalidade / Dados adicionais:

Boleto Depósito/DOC Cta. Corrente: Dinheiro
(caso depósito/DOC preencher dados bancários ao lado)

APROVAÇÕES

Emitente

Superior (nome por
extenso)

Diretor da Área

Data :

Data :

Data :

O emitente e/ou seu Superior, assinando solicitação, se responsabilizam pela idoneidade dos valores a serem pagos (prestação efetuada, valores checados, ...). Pagamentos por Cheque : (para uso do Financeiro) Dir. Financeiro Cheque nr.: Banco: Justificativa:
Título Protestado e/ou Vencido

Outros (à especificar)

Observações : Carimbo Recepção Carimbro Contabilização

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