CONTRIBUIES DA AVALIAO NEUROPSICOLGICA PARA O DIAGNSTICO COMPLEMENTAR DE QUADROS SINDRMICOS: ESTUDO DE CASO. Autor: Joseane de Alcntara1 PUC/GO josiealcantara@hotmail.

com Sandra de Ftima Barboza Ferreira2 Mestre em Psicologia Clnica pela PUC/GO INTRODUO O estudo das neurocincias faz-se importante na formao bsica do psiclogo clnico, bem como de outros profissionais da rea da sade. Isso ocorre porque o funcionamento cerebral est relacionado ao comportamento geral do indivduo, seja sua atitude, sua linguagem, sua maneira de resolver problemas, sua capacidade de autocontrole, sua percepo das coisas. (Lambert & Kinsley, 2006; Mder-Joaquim, 2010). Mder-Joaquim (2010) explica que as neurocincias envolvem vrios campos de pesquisa, sendo eles a neuroanatomia, neurofisiologia, neurobiologia, gentica, neuroimagem, neurologia, neuropsicologia e psiquiatria. E que, portanto, essas reas se entrelaam e se desenvolvem ao contribuir, umas com as outras. Da mesma forma ocorre quando, ao avaliar um paciente, uma rea da neurocincia precisa da contribuio de outra para certificar-se do diagnstico, ou avanar no tratamento para aquele paciente. (Lambert & Kinsley, 2006; Andrade & Santos, 2004) Gil (2007) vai alm ao dizer que exame neurolgico e exame neuropsicolgico so inseparveis, sendo que um deve confirmar o resultado do outro. Nessa perspectiva a Neuropsicologia tem como principal foco, compreender o comportamento humano a partir de estudos sobre o funcionamento do crebro. A Neuropsicologia preocupa-se com a complexa organizao cerebral e suas relaes com o
1

Possui graduao em Psicologia pela Pontifcia Universidade Catlica de Gois (2005). Especialista em Consultoria e Gesto de Grupos pela Universidade Catlica de Gois (2005), estudante do Curso de especializao Latu Sensu em Neuropsicologia tambm pela Universidade Catlica de Gois. Atualmente psicloga efetiva na Prefeitura Municipal de Vianpolis. 2 Possui graduao em Licenciatura Plena em Cincias Biolgicas pela Universidade Federal de Gois (1998), graduao em Psicologia pela Universidade Catlica de Gois (1996) e Mestrado em Psicologia pela Universidade Catlica de Gois (2001). Atualmente professora da Universidade Catlica de Gois assistente - I concursada - horista e Professora efetiva na Universidade Federal de Gois

comportamento e a cognio, tanto em quadros de doenas como no desenvolvimento normal , estabelecendo portanto uma relao entre Sistema nervoso central (SNC) por um lado, e funes cognitivas e comportamento por outro. (Mder-Joaquim, 2010; Consenza, Fuentes e Malloy-Diniz, 2008; Andrade & Santos, 2004; Alchieri, 2004) Ao explicar a neuropsicologia Lria (1981) diz ser esta uma cincia que entende a participao do crebro como um todo no qual as reas so interdependentes e interrelacionadas, funcionando comparativamente a uma orquestra, que depende da integrao de seus componentes para realizar um concerto. Isso se denomina sistema funcional. E esse sistema funcional que investigado na avaliao neuropsicolgica. Para Consenza, Fuentes e Malloy-Diniz (2008) a prpria neuropsicologia possui carter multidisciplinar por apoiar-se em fundamentos tanto da neurocincia quanto da psicologia, e tem seu foco no tratamento dos distrbios cognitivos e do comportamento relacionados alteraes no funcionamento do SNC. Considerando que a neuropsicologia clnica atua na avaliao e na reabilitao do paciente com disfunes cognitivas e comportamentais. Mder-Joaquim (2010) considera como demanda da avaliao neuropsicolgica:
1. a quantificao e a qualificao detalhadas de alteraes das funes cognitivas, buscando diagnstico ou deteco precoce de sintomas, tanto em clnica quanto em pesquisa; 2. A avaliao e a reavaliao para acompanhamento dos tratamentos cirrgicos, medicamentosos e de reabilitao; 3. A avaliao direcionada para o tratamento, visando principalmente programao de reabilitao neuropsicolgica; 4. A avaliao voltada para os aspectos legais, gerando informaes e documentos sobre as condies ocupacionais ou incapacidades mentais de pessoas que sofreram algum insulto cerebral ou doena, afetando o sistema nervoso central. (Mder-Joaquim, 2010, pg. 51)

Aqui focaremos a atuao do neuropsiclogo clnico na avaliao neuropsicolgica, como contribuio para a elaborao do diagnstico. Mder-Joaquim (2010) e Gil (2007) explicam a avaliao neuropsicolgica como um mtodo de investigao das funes cognitivas (como a ateno, percepo, memria, linguagem e raciocnio) e do comportamento, para o qual utiliza de tcnicas de entrevista, exames quantitativos e qualitativos.

Os testes formais so aqueles com dados quantitativos rigorosamente testados, e os informais so aqueles que, apesar de no possuir dados quantitativos aprovados, nos fornecem dados qualitativos importantes para a elaborao do diagnstico. Expe Fachel e Camey (2000) que a abordagem quantitativa baseada em normas, anlises fatoriais e estudos de validade, constituindo instrumento indispensvel da avaliao neuropsicolgica por desenvolver mtodos de comparao de resultados e padres para determinar quantitativamente as diferenas entre as avaliaes pr e pstratamentos com formas paralelas, dessa forma buscando a confiabilidade dos testes a partir de escalas padronizadas, mdia e desvio padro que constituem medidas a partir de clculos. A abordagem qualitativa, pela sua flexibilidade, complementa a avaliao, tendo a sua importncia por contribuir com os dados que no so observveis atravs dos testes padronizados, alm de confirmarem ou questionarem os dados quantitativos. Considera-se que, devido os fatores diversos que interferem no processo de avaliao, o diagnstico elaborado apenas em dados quantitativos facilmente incide em erro. Por isso a importncia da interdisciplinaridade das neurocincias bem como do uso de instrumentos variados pelo neuropsiclogo. (Fachel & Camey, 2000)
O psiclogo interessado nessa rea deve estar ciente da complexidade de cada funo e das formas de avali-la atravs de testes. Estando inteirado dessas questes, deve aprofundar seus estudos sobre o funcionamento cerebral e as diversas patologias do sistema nervoso central. Diante do resultado quantitativo obtido atravs dos testes, faz-se necessria uma avaliao qualitativa detalhada e estudos das funes intelectuais implicadas em cada um dos itens de cada prova, permitindo que se faa a relao entre funo/disfuno e rea cerebral. S aps essa anlise criteriosa ser possvel contribuir com recomendaes e condutas ao programa de reabilitao dessa criana e corroborar a investigao clnica. (Costa e colaboradores, 2004, p. 7)

A avaliao definida de acordo com a necessidade da investigao e dificuldades apresentadas pelo paciente, no sendo um processo esttico e pr-definido, ao contrrio, exige do profissional criatividade, flexibilidade, e boa capacidade de percepo do comportamento, ou seja, o processo de avaliao ir variar de um paciente para outro, mesmo se utilizar baterias que coincidam.

Santos (2008) considera importante a utilizao de mtodos auxiliares no diagnstico neuropsicolgico como uma forma de melhorar a caracterizao e o entendimento dos distrbios comportamentais e cognitivos relacionados ao Sistema Nervoso Central. Quanto avaliao neuropsicolgica realizada com crianas h algumas particularidades, que se refere adaptao das escalas a capacidade e habilidades cognitivas, motoras, lingsticas, prprias ao desenvolvimento da criana. Dessa forma os instrumentos utilizados para avaliao neuropsicolgica infantil so especficos para esta faixa etria. Da mesma forma, o processo de avaliao exige do neuropsiclogo o conhecimento sobre desenvolvimento infantil, considerando o fato de o desenvolvimento cerebral ter caractersticas prprias a cada faixa etria. Portanto, dentro desse padro de funcionamento cerebral, importante a elaborao de provas de acordo com o processo maturacional do crebro. Costa e colaboradores (2004) recomendam a avaliao neuropsicolgica infantil em qualquer caso onde exista suspeita de dificuldade cognitiva ou comportamental de origem neurolgica. A avaliao pode auxiliar no diagnstico e tratamento de diversas enfermidades neurolgicas, problemas de desenvolvimento infantil, comprometimentos psiquitricos, alteraes de conduta, entre outros. A contribuio deste exame na criana extensiva ao processo de ensinoaprendizagem, pois nos permite estabelecer algumas relaes entre as funes corticais superiores, como a linguagem, a ateno e a memria, e a aprendizagem simblica (conceitos, escrita, leitura, etc.). O modelo neuropsicolgico das dificuldades da aprendizagem busca reunir uma amostra de funes mentais superiores envolvidas na aprendizagem simblica, as quais esto, obviamente, correlacionadas com a organizao funcional do crebro. Sem essa condio, a aprendizagem no se processa normalmente, e, neste caso, podemos nos deparar com uma disfuno ou leso cerebral. (Costa e colaboradores, 2004) Ao fornecer subsdios para investigar a compreenso do funcionamento intelectual da criana, o neuropsiclogo pode contribuir com profissionais diversos, (mdicos, psiclogos, fonoaudilogos, psicopedagogos) proporcionando a esses profissionais uma interveno teraputica mais eficiente.

O conjunto dos instrumentos utilizados nos possibilita uma avaliao global das capacidades da criana, bem como das dificuldades encontradas por ela em seu desempenho no dia a dia. (Costa e colaboradores, 2004, p 3) importante ressaltar ainda que quando se fala de imaturidade na infncia, esta no deve ser entendida unicamente como deficincia, devido s peculiaridades do desenvolvimento cerebral na infncia. Diferentemente do adulto, o crebro da criana est ainda em desenvolvimento, tendo caractersticas prprias que garantem uma diferenciao e especificidade de funes. (Antunha, 1987) A avaliao neuropsicolgica infantil utiliza instrumentos diversos, e segue um processo que contm entrevista inicial com um responsvel, hora ldica, observao sistemtica e aplicao de testes neuropsicolgicos. O objetivo dos instrumentos e mtodos utilizados, segundo Lefvre (2004) abranger a avaliao das funes cognitivas (ateno, memria, praxias motoras e ideatrias, linguagem, percepo, vsuo-construo e funes executivas), necessitando de um programa adequado e planejado. Segundo Antunha (1987), as baterias de testes neuropsicolgicos adaptados para crianas so em nmero bastante reduzido. Devem contemplar: _ a organizao e o desenvolvimento do sistema nervoso da criana; _ a variabilidade dos parmetros de desenvolvimento entre crianas da mesma idade; _ a estreita ligao entre o desenvolvimento fsico, neurolgico e a emergncia progressiva de funes corticais superiores. As funes avaliadas so transcritas numrica e comparativamente, para observar o resultado de acordo com o que esperado para faixa etria em que o examinando se encontra. Esses constituem os dados quantitativos da avaliao neuropsicolgica. Enquanto outras caractersticas observadas durante todo o processo de avaliao somam-se aos dados quantitativos, enquanto qualidade na execuo das tarefas e na elaborao dos testes em geral dados qualitativos. Dessa forma espera-se que uma criana com nove anos de idade, como o caso do sujeito deste estudo, seja capaz de ler e escrever, encontrando-se na fase alfabtica completa, que, de acordo com Cardoso-Martins (2008), caracteriza-se pela habilidade de ler por meio da recodificao e permite a criana ler palavras novas ou desconhecidas. Portanto, ao nos depararmos com uma criana regularmente matriculada na rede de ensino pblica regular, h mais de quatro anos, sendo que essa criana encontra-se com

nove anos de idade, espera-se dessa criana que ela seja capaz de ler e escrever. Isso no ocorrendo, deve-se investigar os fatores neurolgicos e cognitivos que esto acarretando essa dificuldade de aprendizagem. Considerando os aspectos tericos apresentados, tem-se como objetivo demonstrar a importncia e contribuio da avaliao neuropsicolgica infantil na elaborao de diagnstico. Neste trabalho, para elaborao do diagnstico, foi necessrio observar o concurso de fatores que representam um desafio na prtica clnica, e demonstrar a partir de estudo de caso, a importncia da interdisciplinaridade das diversas reas da neurocincia.

METODOLOGIA Participante Participou do estudo W.C.S., sexo maculino, 09 anos e dez meses, cursando o segundo ano do Ensino Fundamental. Materiais e ambiente Instrumentos Tcnica Psicolgica Objetivo
Entrevista semi-estruturada (com Com o objetivo de descrever e paciente e familiares) avaliar aspectos pessoais, relacionais ou sistmicos (individuo, casal, famlia, rede social). 1) Escala de Inteligncia Wechsler Esta escala fornece escores nas para crianas 3 edio (Wisc- escalas verbal e de execuo, III). Figueiredo (2002) bem como Quociente de Inteligncia (QI) de escala total, QI verbal e QI de execuo, esta escala mede o potencial do indivduo em reas intelectuais diferentes, com o nvel de informao sobre assuntos gerais, e a capacidade de solucionar problemas. 2) D2 Permite avaliar a ateno concentrada 3) Bateria Grfica Projetiva Tcnica projetiva de desenho House-Tree-Person(H.T.P) para avaliao da personalidade. Buck (2003)

4) Teste de Desempenho Escolar (TDE). Stein (1994)

5) Escala de Transtorno de Dficit de Ateno / Hiperatividade verso para professores 5) Torre de Rani 6) Figura de Rey*. Oliveira (1999)

Testes Psicomtricos

Outros materiais utilizados Ambiente

7) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT)**. Spreen & Strauss (1998) 8)Hooper**. Spreen & Strauss Avalia percepo. (1998) 9) Trail Making Avalia ateno concentrada e ateno alternada. 10)Controlled Word Association - Avalia linguagem. F.A.S**. Spreen & Strauss (1998) massa de modelar com seis cores, caixa de lpis de cor com 12 cores, quebra-cabeas com 60 peas, jogo da memria, lpis preto n 2, folhas em branco A4 sala de 2,50 m x 4,30 m, com uma mesa, duas cadeiras, um sof de trs lugares, um tapete, sete almofadas, um armrio, ar condicionado e janela com cortinas.

Permite avaliar se o desempenho escolar da criana est de acordo com sua escolaridade e sua idade. composto dos subtestes: Escrita, Aritmtica e Leitura. Indica a possibilidade de dficit de ateno, hiperatividade/impulsividade, problemas de aprendizagem e comportamento anti-social. Avalia o planejamento, execuo motora. Avalia memria visual-espacial e viso-construo. Avalia memria.

*Teste autorizado para pesquisa. **Testes no padronizados para a populao brasileira. Uso exclusivo em procedimentos de pesquisa. Procedimento Na primeira sesso foi realizada uma entrevista com a me da criana para coleta de dados relevantes sobre o desenvolvimento da criana, seu comportamento, relao com a famlia, bem como sobre o ambiente familiar e social em que vive a mesma. A segunda sesso foi utilizada para o momento ldico. Na terceira sesso foi aplicada a bateria grfica projetiva HTP (House-Tree-Person). Para aplicao dos subtestes da Escala de Inteligncia Wechsler para Crianas 3 Edio(WISC-III), foram utilizadas quatro sesses. Na oitava sesso foi realizada a aplicao do Teste Hooper. Na nona sesso foram aplicados o teste D2 e o Trail Making. Na dcima sesso foram aplicados os testes Torre de Rani e Rey

Auditory Verbal Learning Test (RAVLT). As habilidades acadmicas foram testadas na dcima primeira sesso com o Teste de Desempenho Escolar (TDE). Na dcima segunda sesso foram aplicados os testes Figura de Rey e Controlled Word Association - F.A.S. Entre a oitava e nona sesso a professora de W.C.S. foi visitada para responder a Escala de Transtorno de Dficit de Ateno / Hiperatividade verso para professores, a mesma foi realizada em forma de entrevista. W.C.S. foi encaminhado Neuropediatra para avaliao neurolgica. Aps o exame clnico neurolgico, foram realizados alguns exames laboratoriais para auxlio diagnstico no estabelecimento de sinais de sndrome: O exame Caritipo Convencional com Bandeamento G; eletroencefalograma digital; exame de sangue; e Ressonncia Magntica do Crnio. RESULTADOS A avaliao neuropsicolgica combinou dados obtidos de entrevistas, exame clnico, testes psicomtricos e tcnicas projetivas. Durante o processo avaliativo WCS mostrou-se interessado, motivado antes de cada teste, mas cansando com facilidade. Quando tem dificuldade de executar uma tarefa perde o interesse e at pede para parar. Fica irritado quando a examinadora insiste para permanecer na tarefa, mas concorda em realizar, mesmo mostrando-se contrariado. Durante a realizao dos testes que conseguia realizar com menos dificuldade pedia para fazer de novo. No utilizou medicao durante o processo avaliativo. Em 2008 chegou a tomar Ritalina, durante seis meses, interrompendo o tratamento por no obter resultado satisfatrio. A me acha desnecessrio qualquer tratamento porque no considera seu filho difcil como a escola relata. A)Dados relevantes da anamnese Segundo relatos da me comeou a estudar com seis anos e sempre causou problemas na escola por agressividades e agitao. Foi transferido de escola por quatro vezes, por no adaptar-se s regras da escola. Na escola que estuda, atualmente, tem apresentado mudana de comportamento mostrando-se mais adaptado, respeitando a professora e esforando-se com as tarefas, mesmo assim h reclamaes da professora quanto a momentos de agressividade com os colegas e dificuldade de aprendizagem. WCS teve atraso no desenvolvimento psicomotor. Apresenta sono agitado e alimentao compulsiva, demonstrando grande interesse e preocupao com comida.

A dificuldade de aprendizagem algo comum na famlia. Tanto a me quanto o pai no completaram o ensino fundamental. Todos os irmos mais velhos de WCS (sendo dois meninos e uma menina) possuem dificuldades severas quanto aprendizagem e pararam de estudar antes de terminar o 5 ano do ensino fundamental. A agressividade entre os pais bastante presente no lar, sendo que WCS j presenciou cenas de agressividades entre os pais e hoje presencia episdios de agressividade entre a me e o padrasto. Nos dias em que h briga na famlia, segundo relatos da professora, WCS mostra-se mais agitado e agressivo.

B) Dados obtidos de exames laboratoriais Foram realizados alguns exames laboratoriais para confirmao de diagnstico no estabelecimento de sinais de quadro sndrmico. - O exame Caritipo Convencional com Bandeamento G, indica alterao, sendo necessrio exame mais especfico para confirmao; - O eletroencefalograma digital demonstrou lentido na atividade mental, descrevendoa como irritativa difusa e bilateral, inespecfica, discreta; - O exame de sangue apresentou anemia leve; - A ressonncia magntica obteve resultado dentro da normalidade. C) Dados obtidos do exame clnico neurolgico: Foi constatado microcefalia, orelhas grandes, formato do rosto alongado e fendas palpebrais pequenas. Contato ocular pobre. Dificuldades motoras visveis e falta de coordenao na execuo de movimentos simples. A hiptese diagnstica foi Sndrome do X frgil. Conforme pode ser observado na figura 1 a seguir.

FIGURA 1: caractersticas craniofaciais Foto autorizada pelo responsvel (anexo 1).

D) Dados obtidos a partir de testes psicomtricos: D.1 Eficincia Cognitiva Tabela I Wisc III Escala de Inteligncia Wechsler para Crianas 3 edio Wisc Verbal Execuo Total Compreenso verbal Organizao perceptual Memria Operacional Velocidade de processamento QI 87 68 75 86 74 72 74 Classificao Mdio Inferior Intelectualmente deficiente Limtrofe Mdio Inferior Limtrofe Limtrofe Limtrofe

QI ndices Fatoriais

Grficos de desempenho nos Subtestes da Escala de Inteligncia Wechsler:

Pontos Ponderados na Escala Verbal

Pontos Ponderados na Escala de Execuo

III. Funes Avaliadas 3.1 Funo executiva e atencionais Wisc III Subteste Cdigo Subteste Dgitos (OD+OI) Subteste Aritmtica Subteste Procurar Smbolos Subteste Labirintos Subteste Arranjo de Figuras Subteste Armar Objetos Subteste Cubos Nota Ponderada 03 03 08 08 03 04 04 04 Classificao Dificuldade Moderada Dificuldade Moderada Mdia Mdia Dificuldade Moderada Dificuldade Moderada Dificuldade Moderada Dificuldade Moderada

Instrumento D2 - rapidez D2 - qualidade D2 ateno concentrada Trail Making (parte A) Trail Making (parte B) Go no Go Torre de Rani

Nota Ponderada 20 25 20 45 123 Nenhum erro Ver grfico Percentil

Classificao Dificuldade Grave Dificuldade Grave Dificuldade Grave Dificuldade Leve Dificuldade Moderada Mdia Mdia Classificao

Escala de Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade verso para professores Dficit de Ateno Hiperatividade/Impulsividade Problemas de Aprendizagem Comportamento anti-social

85 80 55 80

Acima da expectativa Acima da expectativa Dentro da expectativa Acima da expectativa

De acordo com os Subtestes da Escala de Inteligncia Wechsler para crianas o paciente apresenta dificuldade leve no que se refere ateno sustentada e seletiva. O desempenho abaixo da mdia no subteste Dgitos revela dificuldades quanto memria operacional. A escala de TDAH verso professores revela que no contexto escolar o paciente apresenta dificuldade grave quanto manuteno da ateno. Apresenta, tambm, comportamento hiperativo. Ainda, de acordo com a professora, a criana apresenta dificuldades de relacionamento com os colegas. Quanto aprendizagem, possui dificuldade quando comparado a sua idade, no entanto, na srie que cursa (2 ano), acompanha a turma, que composta de crianas com sete anos. Capacidade mediana de armazenamento a curto e longo prazo. Demonstra dificuldade moderada em habilidades para clculo mental e raciocnio matemtico seqenciado. Diante do contato clinico possvel perceber que o paciente realiza as tarefas com impulsividade, fazendo-as com pouca anlise e observao, conseqentemente com baixa qualidade, apesar da lentido. Apresenta compreenso das palavras e sentidos, apesar da pobreza de vocabulrio, e dificuldade de abstrao. Mostra-se impaciente diante das dificuldades e pouco interesse em esforar-se para obter bons resultados.

3.2 Funo Mnemnica e Aprendizagem RAVLT

Acertos

TORRE DE RANI 3 PEAS

Tempo e Movimentos
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TORRE DE RANI 4 PEAS

Tem po e M ovimentos

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

Wisc III Subteste Dgitos (OD+OI) Subteste Vocabulrio Subteste Compreenso Subteste Informao Instrumento Figura Complexa de Rey (memria) Torre de Rani RAVLT

Nota Ponderada 03 09 10 07 Nota Ponderada 9,5 Ver grfico Ver grfico

Classificao Dificuldade Moderada Mdia Mdia Dificuldade Leve Classificao Dificuldade Moderada Dificuldade Grave Mdia

Os subtestes da escala Wechsler para crianas revelam estarem preservadas as memrias imediata e tardia tanto para estmulos auditivos, quanto para estmulos visuais. As memrias episdicas e semnticas esto preservadas (ndice de compreenso verbal na mdia). Desempenho abaixo do esperado quando se avalia a memria de trabalho. 3.3 Percepo e Praxias Wisc III Nota Ponderada Classificao

Subteste Completar Figuras Subteste Arranjo de Figuras Subteste Cubos Subteste Armar Objetos Instrumento VOT - Hooper Figura Complexa de Rey (cpia)

07 05 06 06 Nota Ponderada 13 11

Dificuldade Leve Dificuldade Leve Dificuldade Leve Dificuldade Leve Classificao Dificuldade Moderada Dificuldade moderada

Os dados dos subtestes da Escala de Inteligncia Wechsler para crianas mostram baixo desempenho geral com destaque para a coordenao visomotora e organizao perceptual, bem como capacidade de integrao perceptiva. Resultados abaixo do esperado em planejamento, seqncia e conceitos temporais, integrao perceptiva, capacidade de organizao e processamento visoespacial no verbal e capacidades construtivas, sugestivos de uma dispraxia de construo. No contato clinico observa-se que o paciente realiza as atividades com pressa, sem conseguir, no entanto faz-las com agilidade, prejudicando tambm a qualidade da execuo. A percepo mostra-se, tambm prejudicada.

3.4. Linguagem Wisc III Subteste Informao Subteste Semelhanas Subteste Aritmtica Subteste Vocabulrio Subteste Compreenso Nota Ponderada 07 05 08 09 10 Classificao Dificuldade Leve Dificuldade Leve Mdia Mdia Mdia

Instrumento Boston Naming FAS. (Fluncia Fontica) FAS (Fluncia Semntica) Escrita (TDE) Aritmtica (TDE) Leitura (TDE) Ditado

Nota Ponderada 23 20 09 03 07 31 03

Classificao Dificuldade Grave Mdia Mdia Mdio Inferior Mdio superior Mdio Inferior Mdio Inferior

Possui rendimento geral abaixo do esperado na sua capacidade de abstrao e habilidades verbais (semntica e lxica) e raciocnio lgico matemtico e compreenso de frases complexas que requerem boa capacidade de raciocnio. Dificuldade grave de nomeao e estabelecer relaes com escrita e leitura. As dificuldades no teste de desempenho escolar so evidentes em todas as reas. Realiza leitura com significativa lentido apresentando erros de leitura. No ditado, apresenta dificuldade quanto seleo e associao das letras para formao das slabas. capaz de ler slabas e palavras simples, mas o faz com insegurana e lentido. Demonstrando dificuldade de processamento fontico-fonolgico.

3.5 Aspectos Emocionais HTP Apresenta imaturidade emocional, com necessidade de apoio. Compreenso e percepo do mundo real, com pensamento concreto. Contato pobre com a realidade. Atitude defensiva, apresentando tenso, ansiedade e impulsividade. Tambm demonstra insegurana, retraimento, descontentamento, regresso e necessidade de gratificao imediata. E) Dados obtidos a partir de outras tcnicas Como instrumento grfico projetivo foi utilizado o teste HTP - House-Tree-Person (Buck, 2003), onde foi observado a expresso de situaes vivenciadas que W.C.S. so relatadas claramente, no entanto com pouca elaborao, sendo mais concretas e com dificuldade de abstrao. As sesses de jogo diagnstica esclareceram que W.C.S. tem interesse em realizar as atividades e se relaciona bem com a examinadora interagindo amigavelmente, mas deixa de ter interesse se for contrariado ou tiver dificuldade na tarefa. Em observaes informais foi possvel detectar alteraes de conduta.

DISCUSSO

W.C.S. foi diagnosticado, no ano de 2008, por um psiquiatra como um paciente com Dficit de Ateno e Hiperatividade. Sendo medicado com Ritalina, no respondeu ao tratamento, o fato chamou a ateno para necessidade de investigar a dificuldade de aprendizagem apresentada, bem como das constantes reclamaes dos professores. A anlise dos escores dos testes neuropsicolgicos evidencia atraso geral no desenvolvimento cognitivo. A discrepncia obtida entre QI verbal e QI de execuo foram de dezenove pontos, indicando que h dificuldade geral, no entanto, esta notria quanto aos testes de execuo, sendo sugestivo a presena de Dficit de Ateno e Hiperatividade, o que deve ser observado, no entanto, devido a existncia de dificuldade geral. Observa-se prejuzo leve em habilidades verbais. E prejuzo moderado na ateno, o que acarreta em dificuldade acentuada na execuo de tarefas. Observa-se que decorrente de prejuzo da percepo e no processo de organizao e planejamento, os resultados obtidos mostram desempenho abaixo do esperado, o que no significa que no possa existir aprendizado. Os resultados escolares de WCS, por sua vez, mostram que o aprendizado no est acontecendo, o que se conclui pelo seu histrico escolar de quatro anos de fracasso escolar. Este perfil, com prejuzos claros quanto aprendizagem escolar e o rebaixamento cognitivo global, apesar deste rebaixamento ser maior quanto execuo de tarefas, e considerando o histrico familiar de fracasso escolar, levantou-se o questionamento quanto existncia de uma sndrome. Aqui foi fundamental a avaliao clnica neurolgica, a partir da qual levantou-se a hiptese diagnstica de Sndrome do X-Frgil. O diagnstico foi levantado a partir de caractersticas observadas no exame clnico neurolgico que indicaram possibilidade de presena da sndrome do X frgil. As caractersticas clnicas pr-puberais mais significativas entre indivduos portadores da sndrome do X frgil de acordo com pesquisa realizada por Boy, R. & col. (2001) foram: histria familiar de retardo mental e contato ocular pobre definido como desviar os olhos ao olhar do examinador tambm foi observado em todos os pacientes portadores da sndrome. Defensividade ao tato do examinador e estereotipias de mos tambm foram observados em percentuais altos, e so achados comportamentais sem definio etiopatognica. Em pacientes com Sndrome do X-Frgil observado tambm ocorrncia de orelhas grandes, flacidez ligamentar e transtornos de linguagem, que, apesar de terem sido

tambm observadas em percentuais menores em outros grupos onde h presena de Retardo Mental, podero ser utilizados como auxlio no reconhecimento clnico. (Boy, R. & col., 2001) Enfatizamos a importncia que foi identificar no perfil deste paciente a existncia de quadro sindrmico, pois este se reflete em vrias reas da vida do mesmo e permite definir encaminhamentos e tratamento adequado, o que neste caso mostrou-se importante, por causar ansiedade para criana, para famlia e demais profissionais que trabalham com a mesma. Ou seja, a dificuldade de aprendizagem que se apresenta na vida escolar, causa incmodo a prpria criana, ao professor e aos familiares, bem como o desejo de alcanar resultados aqum da possibilidade da criana, considerando que o tratamento da criana estava sendo realizado em desacordo com a realidade da mesma. O diagnstico pode aliviar a incerteza e a angstia dos pais em relao causa da deficincia. Mesmo na ausncia de tratamento especfico, o diagnstico precoce prov oportunidade para interveno educacional e teraputica precoces. A identificao de indivduos afetados importante para o aconselhamento gentico familiar de membros sob risco de serem portadores da pr-mutao, considerando medidas de preveno secundria (diagnstico pr-natal). E, em termos de sade pblica, tem-se demonstrado a diminuio de custos institucionais e, com o aconselhamento gentico, a conseqente queda na incidncia da doena. (Boy, R. & col., 2001) Foi observado que as medidas tomadas anteriormente, diante do diagnstico de Dficit de Ateno e Hiperatividade foram ineficientes, tanto quanto ao tratamento de ordem medicamentosa quanto indicao psicoteraputica e psicopedaggica. A partir de diagnstico de quadro sindrmico a interveno e orientao famlia exige um outro padro inclusive quanto s expectativas de familiares e profissionais da sade e educao que estaro envolvidos no atendimento e trabalho educacional com esta criana. O diagnstico ainda no foi confirmado, por aguardar resultado de exame Caritipo Convencional com Bandeamento G, no entanto, pode-se excluir o diagnstico de Dficit de Ateno e Hiperatividade, o qual estava direcionando o tratamento e atendimento WCS de forma insatisfatria. A avaliao neuropsicolgica como foi sugerida pelos diversos autores citados acima, mostrou carter interdisciplinar ao buscar avaliao neurolgica para investigao de hiptese diagnstica. Aqui a interdisciplinaridade ocorreu entre neuropsicologia e neurologia, sendo fundamental para elaborao de processo diagnstico adequado.

REFERNCIA BIBLIOGRFICA Alchieri, J.C. (2004). Aspectos Instrumentais e Metodolgicos da Avaliao Psicolgica. Org. V.M. Andrade, F.H. Santos & O.F.A. Bueno. Neuropsicologia Hoje. So Paulo: Artes Mdicas, p 13 36. Andrade, V.M. & Santos, F.H. (2004). Neuropsicologia Hoje. Org. V.M. Andrade, F.H. Santos & O.F.A. Bueno. Neuropsicologia Hoje. So Paulo: Artes Mdicas, p 03 12. Antunha E.L. Investigao neuropsicolgica na infncia. Boletim de Psicologia da Sociedade de Psicologia de So Paulo. 1987;37(87):80-102. Boy, R. & col. (2001). Sndrome do X Frgil: Estudo caso-controle envolvendo pacientes pr e ps-puberais com diagnstico confirmado por anlise molecular. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, v.59 n.1 So Paulo. Cardoso-Martins, C. (2008). Desenvolvimento das Habilidades de Leitura e Escrita. Org. D. Fuentes e col., Neuropsicologia. Porto alegre: Artmed, p. 151 a 167. Consenza, R.M., Fuentes, D. & Malloy-Diniz, L.F. (2008). A Evoluo das Idias sobre a Relao entre Crebro, Comportamento e Cognio. Org. D. Fuentes e col., Neuropsicologia. Porto alegre: Artmed, p. 14 a 19. Costa, D.I. e col. (2004). Avaliao neuropsicolgica da criana. J. Pediatr. v.80 n.2 supl.0 Porto Alegre abr. Consultado no Scielo em 22 de maio de 2010. Fachel, J.M.G. & Camey, S. (2000). Avaliao Psicomtrica: A qualidade das medidas e o entendimento dos dados. Org. J. Cunha. Psicodiagnstico. Porto Alegre: Artmed. Gil, R. (2007). Neuropsicologia. So Paulo: Editora Santos. Lambert, K & Kinsley, C.H. (2006). Neurocincia clnica: as bases neurobiolgicas da sade. Porto Alegre: Artmed. Lefvre, B.H.W.F. (2004). Avaliao Neuropsicolgica Infantil. Org. V.M. Andrade, F.H. Santos & O.F.A. Bueno. Neuropsicologia Hoje. So Paulo: Artes Mdicas, p 249 263. Luria AR. Fundamentos de neuropsicologia. So Paulo: Editora da Universidade de So Paulo; 1981. Mder-Joaquim, M.J. (2010). O Neuropsiclogo e Seu Paciente: Introduo aos Princpios da Avaliao Neuropsicolgica. Org. L.F. Malloy-Diniz e col., Neuropsicolgica. Porto alegre: Artmed, p. 46 a 57. Avaliao

Santos, E.C. (2008). Mtodos de Auxlio Dagnstico em Neuropsicologia. A Evoluo das Idias sobre a Relao entre Crebro, Comportamento e Cognio. Org. D. Fuentes e col., Neuropsicologia. Porto alegre: Artmed, p. 72 a 88.