POLTICA DE SADE NA ATUAL CONJUNTURA: MODELOS DE GESTO E AGENDA PARA A SADE

Organizadores: Maria Ins Souza Bravo Dbora de Sales Pereira Juliana Souza Bravo de Menezes Mariana Maciel do Nascimento Oliveira 1

 2007 UERJ/ Faculdade de Servio Social - Projeto Polticas Pblicas de Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e os autores.

Universidade do Estado do Rio de Janeiro Faculdade de Servio Social Projeto Polticas Pblicas de Sade Rua So Francisco Xavier, 524 8 andar Bloco E Sala 8.033 Maracan Rio de Janeiro RJ Telefone: (21) 2587-7359 Ramal: 220 E-mail: mibravo@uol.com.br

Organizadores: Maria Ins Souza Bravo Dbora de Sales Pereira Juliana Souza Bravo de Menezes Mariana Maciel do Nascimento Oliveira

Apoio: Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Sub-Reitoria de Extenso (SR3) Programa de Apoio Extenso Universitria da Secretaria de Educao Superior do Ministrio da Educao (PROEXT SESu/MEC) Faculdade de Servio Social (FSS) Fundao de Amparo Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ)

Impresso: Grca Stamppa Tiragem: 500 exemplares

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

SUMRIO

APRESENTAO PARTE I REFORMA DEMOCRTICA DO ESTADO BRASILEIRO E POLTICA DE SADE

1.1. REFORMA DO ESTADO E POLTICA SOCIAL: NOTAS MARGEM DO TEMA
Maria Lucia Teixeira Werneck Vianna

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1.2. POLTICA DE SADE NO GOVERNO LULA

Maria Ins Souza Bravo Juliana Souza Bravo de Menezes

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1.3. POLTICA DE SADE NO RIO DE JANEIRO: ALGUMAS REFLEXES A PARTIR DOS ANOS 1980
Maria Ins Souza Bravo Juliana Souza Bravo de Menezes

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PARTE II MODELOS DE GESTO NA SADE

2.1. O MODELO DE GESTO DO SUS E AS AMEAAS DO PROJETO NEOLIBERAL
Conceio Rezende

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2.2. FUNDAES ESTATAIS: PROJETO DE ESTADO DO CAPITAL

Sara Granemann

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2.3. MODELO DE GESTO PARA O HOSPITAL RONALDO GAZOLA E A PROPOSTA DE FUNDAO ESTATAL DE DIREITO PRIVADO GRAVE RETROCESSO
Jorge Darze

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PARTE III AGENDA PARA A SADE: DESAFIOS A SEREM ENFRENTADOS

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APRESENTAO

Esta coletnea pretende democratizar as informaes e estimular o debate ao apresentar uma sntese dos temas discutidos em trs seminrios: Novos Modelos de Gesto na Sade, realizado em 25 de outubro de 2006; A Poltica de Sade na Atualidade: alguns desaos, ocorrido em 30 de novembro de 2006 e Agenda para a Sade e o Desao para a Gesto do Trabalho, realizado em 8 de fevereiro de 2007; organizados pelo Projeto Polticas Pblicas de Sade: o potencial dos conselhos do Rio de Janeiro , da Faculdade de Servio Social, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Os seminrios tiveram por objetivo problematizar junto com os diversos sujeitos sociais preocupados com a questo sade, a democratizao do Estado e os modelos de gesto, ressaltando os dilemas e os desaos para o fortalecimento do Sistema nico de Sade (SUS), da Reforma Sanitria e da Seguridade Social Pblica. A coletnea est estruturada em trs partes, nas quais so apontadas algumas questes sobre as Polticas Sociais e a Poltica de Sade na atualidade, os Modelos de Gesto na Sade e a elaborao de uma Agenda para a Sade. A primeira parte, intitulada Reforma Democrtica do Estado Brasileiro e Poltica de Sade tem por objetivo analisar as polticas sociais na atual conjuntura e suas implicaes na sade e composta de trs artigos. O primeiro Reforma do Estado e Poltica Social: notas margem do tema, elaborado por Maria Lucia Teixeira Werneck Vianna, fornece elementos de reexo sobre a nova concepo de poltica social no contexto de avano das tendncias de desresponsabilizao do Estado e incentivo ao mercado nanceiro. O segundo e o terceiro texto so de autoria de Maria Ins Souza Bravo e Juliana Souza Bravo de Menezes. O segundo faz uma anlise da Poltica de Sade na atual conjuntura, destacando os limites e os desaos da poltica de sade no governo Lula. No terceiro, as autoras apontam alguns aspectos da poltica de sade no Estado do Rio de Janeiro, ressaltando as diculdades em se ter uma poltica pblica de sade na regio e as diversas crises enfrentadas pelo setor desde os anos 1990. A segunda parte, intitulada Modelos de Gesto na Sade pretende caracterizar as propostas alternativas de gerenciamento que ganharam visibilidade, a partir dos anos 90, no Brasil, e que tm relao com as reformas ocorridas em diversos pases pautadas na poltica de ajuste e na relao pblico-privado. composta de trs artigos. O primeiro, de autoria de Conceio Rezende defende o modelo de gesto do Sistema nico de Sade (SUS), contido na Constituio Federal de 1988 e questiona as diversas proposies que se originaram a partir de 1995, com o Plano Diretor de Reforma do Estado. A autora
1. Este Projeto, coordenado pela Professora Doutora Maria Ins Souza Bravo, envolve alunos de graduao e ps-graduao, assistentes sociais e docentes, sendo desenvolvido com o apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico (CNPq), da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ) e da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e do Programa de Apoio Extenso Universitria da Secretaria de Educao Superior do Ministrio da Educao (PROEXT SESu/MEC). O projeto pretende contribuir para fornecer aportes crticos-tericos para a anlise das polticas de sade, de maneira a subsidiar o avano do projeto de Reforma Sanitria brasileiro, principalmente no que se refere ao controle social.

questiona as Organizaes Sociais, as Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico e, para nalizar, aborda os equvocos da proposta de Fundao Estatal armando que a mesma carregada de todos os vcios conhecidos na rea da sade decorrentes da desresponsabilizao do Estado com relao ao direito sade pautada na poltica de ajuste neoliberal. O projeto de Fundao Estatal recentemente divulgado pelo governo Lula e pelo Ministro da Sade abordado no texto de Sara Granemann. A autora analisa o projeto de Fundao Estatal como uma proposta de contra-reforma do Estado no mbito das polticas sociais que afeta os interesses e os direitos dos trabalhadores e tem como fetiche a grande empresa. A proposio para a sade transformar os hospitais pblicos em Fundaes Estatais, onde o regime seria de direito privado; a contratao dos trabalhadores de sade via CLT (acabando com o Regime Jurdico nico RJU); o Plano de Cargos, Carreira e Salrios seria por fundao (no considerando a luta por Plano de Cargo, Carreira e Salrios dos trabalhadores do SUS) e o controle social substitudo pelo conselho curador ou administrativo, conselho scal e conselho consultivo social. Este projeto foi rejeitado pelo Conselho Nacional de Sade em reunio realizada em junho de 2007. Jorge Darze problematiza o modelo de gesto defendido pela Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro para o Hospital Ronaldo Gazola (Hospital de Acari) e a proposta de Fundao Estatal de direito privado para o Estado do Rio de Janeiro. O presidente do Sindicato dos Mdicos ressalta que ambos os modelos signicam um retrocesso para a sade no Rio de Janeiro. Por m, a terceira parte desta coletnea, intitulada Agenda para a Sade: Desaos a serem Enfrentados, apresenta as principais questes e proposies levantadas nos seminrios pelos diversos sujeitos sociais envolvidos na luta pelo direito sade tendo por intencionalidade fortalecer as Polticas Sociais Pblicas na garantia dos direitos sociais, a Seguridade Social como modelo de proteo universal e a Reforma Sanitria Brasileira. Pretende-se que estas proposies sejam discutidas e ampliadas nas Conferncias de Sade com o objetivo de se ter uma agenda e desaos a serem enfrentados na atual conjuntura brasileira. Espera-se que o contedo desta coletnea possa constituir em um instrumento de potencializao do debate e de defesa das polticas sociais pblicas, tendo como referncia a construo de uma sociedade sem dominao e explorao. Boa leitura a todos(as)! As Organizadoras.

PARTE I: REFORMA DEMOCRTICA DO ESTADO BRASILEIRO E POLTICA DE SADE

1.1. REFORMA DO ESTADO E POLTICA SOCIAL: NOTAS MARGEM DO TEMA

Maria Lucia Teixeira Werneck Vianna1

Mantive nesse texto, ligeiramente modicado, o ttulo da mesa da qual participei no seminrio realizado pela Faculdade de Servio Social da UERJ, em novembro de 20062. A modicao teve como objetivo torn-lo (o ttulo) mais adequado ao contedo da exposio, sem, contudo, dar as costas ao tema solicitado. Pois que, a despeito de sua imensa relevncia, o tema est a merecer algumas consideraes que no pretendo tecer aqui. Assim, para que no me culpe o leitor de ter recebido gato por lebre, devo advertir desde logo que no tratarei diretamente da reforma do Estado, seja no Brasil, seja mundo afora, e muito menos discutirei a condio valorativa democrtica ou no-democrtica passvel de ser atribuda a um dado projeto de reforma, em curso ou desejado. Dois supostos informam a opo por tangenciar o tema proposto. O primeiro que reforma do Estado converteu-se, na atualidade, em tema (e bandeira) de cunho retrgrado. Ainda que no v tentar formular explicaes de como e porque tal converso se deu, de certo tenho a inteno de apontar certos traos da mesma. Em segundo lugar, parto da constatao de que a reforma democrtica do Estado brasileiro - nos marcos do capitalismo, obviamente -, foi feita na Constituio Federal de 1988. Penso que hoje preservar preciso, reformar no preciso. A assertiva vale, sobretudo, para a poltica social e no invalida alteraes que possam vir a ser formuladas no sentido de expandir direitos e aperfeioar instrumentos de participao da sociedade nas decises polticas.

O discurso atual das reformas: maquiavelismo s avessas

H 500 anos atrs, Maquiavel, um autor consagrado como clssico pela cincia poltica mas bastante vulgarizado (e mal-interpretado) no cotidiano da poltica, escreveu em O Prncipe: No necessrio a um prncipe ter todas as qualidades mencionadas, mas indispensvel que parea t-las. Direi at que, se as possuir, o uso constante delas resultar em detrimento seu, e que, ao contrrio, se no as possuir, mas afetar possu-las, colher benefcios. Da a convenincia de parecer clemente, leal, humano, religioso, ntegro e, ainda de ser tudo isso, contanto que, em caso de necessidade, saiba tornar-se o inverso ( cap. XVIII). Uma leitura precipitada do trecho de Maquiavel acima transcrito leva a pensar que ele est sugerindo que o Prncipe, ou seja, o governo, deve ser mentiroso. Sem dvida, leituras desse tipo, vulgarizadas e enviesadas, so muito freqentes, hoje em dia. Entretanto, se Maquiavel
1. Professora Adjunta do Instituto de Economia da UFRJ (e-mail: marialucia@forum.ufrj.br). 2. Mesa-Redonda: A Reforma Democrtica do Estado Brasileiro e a Poltica de Sade, ocorrida no dia 30 de novembro de 2006, durante o Seminrio A Poltica de Sade na Atualidade alguns desaos.

tivesse escrito O Prncipe apenas para ensinar receitas de corrupo e malandragem aos detentores do poder, no teria alcanado o status de clssico da teoria poltica; seria simplesmente mais um autor de auto-ajuda a enfeitar as mesas de eventuais ocupantes de cargos, cujos nomes mais freqentam o noticirio policial que as colunas de anlise poltica dos jornais. O gnio de Maquiavel se deve preciso com que formula, entre outras, uma premissa bsica do mundo moderno: a de que ao Estado que na parbola de Maquiavel O Prncipe -, cabe a funo de assegurar a convivncia entre os indivduos. Pois que desiguais e auto-referidos, os indivduos, por si, no engendram a ordem necessria prpria vida social. E, para exercer essa funo, vale tudo? No. Tambm equivocado atribuir a Maquiavel a mxima de que os ns justicam os meios. A despeito das recomendaes maquiavlicas que faz ao Prncipe, como as citadas anteriormente, Maquiavel taxativo: Deve, porm, o prncipe fazer-se temer de modo que o medo no exclua o afeto e incite o dio, porque cabe perfeitamente ser temido sem ser odiado; e isso ocorrer sempre que respeite os bens e a honra das mulheres de seus concidados. Se precisar derramar o sangue de alguns, que o faa com a justicativa conveniente e por causa manifesta (cap XVII). Fins pblicos, relacionados ordem social, e somente eles, justicam meios convenientes e manifestos, que tambm no podem ser privados (mexer com os bens e as mulheres dos governados). A distino entre as dimenses pblica e privada da vida social, enunciada por Maquiavel, vai entrar na agenda da reexo social para nela permanecer at hoje. Assim como estaro presentes nas obras dos mais diferentes pensadores, desde ento, as preocupaes com o alcance dessas esferas, pblica e privada, e com a natureza pblica da autoridade capaz de garantir a ordem social entre seres privados. O pblico, entendido como o domnio da convivncia, o que de todos, a rua, na metfora do antroplogo Roberto da Matta (1991). O privado, como o que diz respeito a cada um, s escolhas individuais, domesticidade. As controvrsias sobre o carter do Estado moderno, e sobre os papis que desempenha, foram e so ainda muitas. No caberia aqui sequer mencion-las. No entanto, um ponto bvio, mesmo que certas teorias, antigas e contemporneas, tentem omiti-lo: a convivncia social s possvel com a subordinao de todos os poderes privados que diferentes indivduos detm desigualmente, autoridade pblica. Ao Estado, Lei. Ao que , em princpio (ou deveria ser) de todos. No Ocidente, tornou-se predominante, como forma de institucionalizao dessa subordinao, a democracia, ainda que a histria registre no poucas nem desprezveis defeces (hoje menos recorrentes) a esse modelo. Tambm no Ocidente, e particularmente no Ocidente desenvolvido, o exerccio da funo de administrar os conitos inerentes convivncia social entre indivduos diferentes (e desiguais), demandou a ampliao da esfera pblica, ou seja, das aes do Estado. Tambm no levarei em conta a polmica em torno das razes e formas pelas quais tal ampliao se deu. Para os propsitos aqui pretendidos basta constatar o fato de que, aps a 2a guerra mundial, os pases ocidentais desenvolvidos e boa parte dos em desenvolvimento tinham democratizado substancialmente as relaes de autoridade (o voto feminino, por exemplo) e expandido, com razovel consenso entre os diferentes grupos sociais, a esfera pblica. Tambm fato constatvel que entre as aes positivas que passam a ser implementadas de forma ampliada pelos Estados sobressaem as polticas sociais de carter universal, concebidas como contrapartida dos direitos de cidadania. Redes de proteo social foram estabelecidas sob a denominao de seguridade social. Nada de bondade. Apenas formas negociadas e civilizadas de lidar com as ameaas ordem social. 8

Trata-se, em suma, do reconhecimento de que problemas srios ligados reproduo do trabalhador - e pois do prprio trabalho - associados aos problemas decorrentes das desigualdades que o capitalismo produz, conferem questo social carter de ameaa ordem social. O chamado Estado de bem-estar, que no Brasil no chegamos a conhecer, e a seguridade social, ncleo desse Estado, que chegou ao Brasil com a Constituio Federal de 1988, encontram-se, hoje, no topo da pauta de discrdias entre correntes de pensamento divergentes e entre posies poltico-ideolgicas antagnicas. Mas o que tem Maquiavel a ver com isso? Observe-se o discurso, que, no Brasil, se repete invarivel, ganhando tons mais fortes quando se aproxima a troca de governo e logo voltando a ser monocrdio e insosso. Atente-se para esse discurso, o indefectvel discurso do ajuste scal, dos cortes de gastos pblicos que, trocado em midos se resume ao grito de guerra: reforma da previdncia! Porque ele remete a Maquiavel? Porque consiste em maquiavlica inverso do argumento de Maquiavel. O discurso apresenta como verdadeira (respaldada por nmeros e nmeros no mentem) uma situao falaciosa o que Maquiavel at admitiria com o objetivo de atingir um m que no pblico; ao contrrio, extremamente particularista (do que Maquiavel discordaria por completo). Essa situao falaciosa a de que a previdncia social tem dcits catastrcos que comprometem o oramento scal da Unio. Nmeros no mentem, mas tambm no falam. Pessoas falam e usam, como querem, os nmeros. Vrios estudos tm demonstrado que a previdncia no decitria3. Ademais, parte constitutiva da seguridade e a seguridade, altamente superavitria e que instrumentalmente no foi eliminada da Constituio, apesar de todas as reformas feitas, que, de fato, socorre o oramento scal4. Mas, de novo, no vou me deter nesse ponto, sobejamente conhecido. Volto ao passado para dele extrair algumas consideraes adicionais sobre o tema do Estado, das perspectivas e do projeto nacional.

Poltica social ao molho cury

Tambm h 500 anos atrs, Cabral partiu de Portugal com destino s ndias (pelo menos esse era o destino declarado). Chegou, porm, ao Brasil, chamou os nativos de ndios, ncou nas terras descobertas a cruz e a caldeirinha, e, dando-se por satisfeito, foi-se em busca de ndias mais reluzentes. Os ingleses, que no eram bobos e j se preparavam para ser os donos do mundo, deixaram as ndias falsas com os portugueses e, britanicamente (vale dizer, gentilmente, comercialmente) foram se apoderando das ndias verdadeiras. 200 anos depois l estavam, confortavelmente instalados, com pompa e circunstncia. E cuidaram delas, das ndias. Cuidaram de seus elefantes, de suas castas. exceo provavelmente de alguns tigres abatidos em elegantes caadas, preservaram as caractersticas locais: os templos, as religies, os dialetos, a cultura do ascetismo, da no-violncia e da resignao, as desigualdades sociais, a pobreza. Britanicamente, contudo, tambm, inltraram naquele mundo hierrquico e subordinado, a poo mgica do empreendedorismo. E l esto elas hoje, as ndias - a ndia propriamente dita (e dita, tambm, a maior democracia do mundo, a 4a ou 5a economia do mundo) e seus genricos Bangladesh, Sri Lanka, Paquisto, etc. L esto, hoje, as ndias, reluzentes, exportando para o mundo seu Cury, suas sedas, seu modo Gandhi de ser, e, sobretudo, sua eciente tecnologia de enfrentamento da questo social. As ndias esto na moda. Culinria indiana, prmio Nobel. A ndia referncia. Sempre aparece bem nos relatrios do Banco Mundial. Para o Brasil, mais que espelho, uma espcie de ncora. Anal, a sigla BRIC (Brasil, Rssia, ndia e China), o incentivo que o FMI acena
3. Ver a respeito a tese de doutorado de Denise Lobato Gentil, A falsa crise da Seguridade Social: uma anlise nanceira do perodo 1990-2005, defendida e aprovado em outubro de 2006, no Instituto de Economia da UFRJ 4. Sobre o signicado do conceito de Seguridade Social, sua incorporao Constituio de 88 no Brasil e a trajetria recente dessa inovao constitucional, ver Vianna (2005).

para os emergentes como o futuro do poder mundial, representa dois Estados com capacidade de inuir nas decises (Rssia e China) e dois pases bem menos autnomos, dos quais um, a ndia, apresentado (por quem de fato tem o poder) ao outro como modelo. Assemelhar-se ao modelo fundamental para que o B de BRIC no desaparea. Fosse vivo, Pedro lvares Cabral exultaria. Anal, no descobriu as ndias mas o pas que descobriu quase uma ndia. V l, uma sub-ndia, um genrico. Mas, tambm uma das maiores democracias do mundo 125 milhes de eleitores -, tambm uma economia que j esteve melhor mas continua bem situada no ranking mundial, tambm tem um contingente de crianas pobres suciente para satisfazer as nsias de adoo de todas as celebridades do mundo, e, principalmente, tambm persegue com grande dedicao o caminho da inovao empreendedora em matria de lidar com a questo social. Participei recentemente de uma pesquisa sobre reformas da previdncia em alguns pases, entre os quais a ndia. Causou-me, ento, grande perplexidade o carter inteiramente privatista das reformas implementadas ali, num pas em que apenas 15% da populao ativa tem um emprego formal, menos de 10% da populao idosa tem algum tipo de cobertura, etc, etc. E, mais ainda,quei estarrecida com os argumentos usados para justicar tais reformas (argumentos do tipo: assim como telefones celulares e bicicletas se tornaram objetos de consumo de massa na ndia, planos privados de aposentadorias tambm podem ser acessveis aos milhes de pobres que um dia, quem sabe, vo car velhos). Foi, portanto, com essa pr-disposio que soube da premiao do banqueiro dos pobres, um legtimo representante das reluzentes ndias, como Nobel da Paz. Num artigo publicado no dia 20 de outubro, no Jornal O Globo, no Rio, Rodrigo Baggio, diretor do Comit para Democratizao da Informtica, exalta a experincia do Banco Grameen e o brilho da iniciativa de seu fundador, o economista bengals Muhammad Yunus. Diz ele: Mais do que fornecer microcrdito sem a contrapartida de garantias, o que nenhuma instituio bancria havia feito antes, o Grameen desenvolveu um conjunto de 23 empresas sem ns lucrativos que responde por 22 mil postos de trabalho. J liberou cerca de 6 milhes de dlares para populaes de baixa renda (sobretudo mulheres), inuenciou 140 pases a utilizar o sistema de microcrdito e mantm empreendimentos de negcios sociais em inmeras reas estratgicas como energia, telecomunicaes, educao e agricultura visando a fomentar as economias locais. E continua. Segundo Yunus, a viso de futuro aposta nos resultados desse mix de prticas do setor de cidadania (sic) com elementos do universo empresarial, que unem atuao competitiva, sustentabilidade nanceira e maximizao dos benefcios sociais (sic de novo)5. A combinao tem tudo para viabilizar uma alternativa possvel, que permita a experimentao de produtos e servios voltados para nichos de mercado na base da pirmide onde haja demandas no atendidas. Doces palavras. Mercado, maximizao, sociedade. Estado, nem pensar. Palavras que soam como o abracadabra que acompanha a poo mgica do empreendedorismo. Eis um dos pilares da tecnologia inovadora de enfrentamento da questo social que as ndias exportam: o pequeno negcio, que, viabilizado pelo microcrdito, empodera, eleva a auto-estima, desenvolve a responsabilidade individual, inclui o pobre no universo da liberdade que o mercado. Essa estratgia de enfrentamento da questo social se funda em algumas premissas, a saber: 1. A questo social se dene, de forma reducionista, como pobreza; e pobreza entendida como uma situao em que indivduos se encontram por falta de certos dotes (nada a ver com as estruturas econmicas e sociais), dotes que uma vez adquiridos os capacitam a pular a linha da pobreza (assim como se pula no jogo da amarelinha); dotes como escolaridade, aprendizado do auto-cuidado com a sade, e, claro, o ganho representado pelo saber lidar com a renda. Ou seja, no se trata somente de ensinar a pescar; a estratgia de incluso passa
5. Os grifos visam acentuar o simbolismo de uma linguagem tcnica e empresarial que considero inaplicvel questo social.

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tambm por facilitar o acesso ao anzol e o microcrdito (para compr-lo) o instrumento ideal; mesmo que no haja peixes para serem pescados. 2. A qualicao da estratgia como inovadora supe uma segunda premissa: a de que polticas pblicas de natureza coletiva, universal, so formas anacrnicas e inecazes de lidar com a questo social (so caras, desperdiam recursos, penalizam investimentos, etc); inovadoras so as estratgias que se dirigem a indivduos, a pequenos grupos, a segmentos especcos da populao pobre, que devem ser tratados de modo diverso, em respeito s diferenas que guardam entre si (mulheres negras, por exemplo, devem ter programas de sade especicamente destinados a elas). 3. A terceira premissa a de que incluso signica entrar no mercado (no importa como). Includo no mais o cidado portador de direitos civis, polticos e sociais; o produtor/consumidor de mercadorias (mesmo que a mercadoria seja pipoca); a marca da incluso no mais a carteira de trabalho, esse obsoleto documento, e sim o CPF, que habilita o indivduo a entrar de cabea erguida numa instituio bancria (ainda que seja um banco dos pobres). Mas a tecnologia inovadora de enfrentamento da questo social tem um segundo pilar que a sustenta. Compreende um outro tipo de estratgia, que primeira vista parece estranha descrita anteriormente mas perfeitamente compatvel com ela. Esse outro tipo de estratgia, que podemos chamar de estratgia Madre Tereza de Calcut, foi expressa com preciso, h pouco tempo, pelo nosso presidente quando armou que os ricos no precisam do Estado. Reconhecido o carter metafrico de que a fala presidencial geralmente se reveste, ca uma constatao perturbadora: a ao do Estado, em matria social (no em outras), ao para os pobres, o que signica: poltica social poltica para os pobres. As premissas que fundamentam essa segunda estratgia de enfrentamento da questo social so evidentes e vale, tambm, enumer-las. 1. A poltica social concebida como poltica assistencial para os pobres, como medidas de alvio da pobreza. Tal concepo refuta a formulao de autores clssicos, segundo a qual a poltica social tem a funo de proteger a sociedade como um todo dos riscos que a expanso do mercado acarreta, em particular das desigualdades que, no limite ameaam a prpria integridade do tecido social6. 2. Associada a essa premissa, h uma segunda, que identica poltica social com bondade, entendimento que de novo refuta todos os clssicos, desde Maquiavel, mas que vai alm, pois possibilita desconsiderar como sociais outras polticas fundamentais para o enfrentamento da questo social, especialmente a previdncia social. A previdncia passa a ser matria de especialistas em nanas pblicas que em geral a apresentam como o saco de maldades que precisa ser extirpado. 3. Uma terceira premissa, necessria para caracterizar a estratgia como inovadora e, pois, diferenci-la do assistencialismo tradicional, que essas novas polticas para os pobres, ao implicarem certas condicionalidades, funcionam como mecanismos de empoderamento. A comunidade, o que equivale a dizer os benecirios das aes positivas, incentivada a participar de conselhos, a freqentar cursos, a valorizar a escolaridade, etc A duas estratgias o empreendedorismo Yunus e o assistencialismo la Madre Tereza de Calcut constituem os pilares de uma nova concepo de poltica social, tida nesses tempos bicudos que correm, como capaz de substituir com vantagens o supostamente jurssico Estado de bem-estar social e seu padro universalista de proteo social. Juntas, convergem para reforar tendncias como a de desresponsabilizar o Estado pela manuteno da ordem republicana e a de delegar tarefas de combate excluso ao mercado ou prpria sociedade. Lado a lado, contribuem para consolidar a iluso de que, uma vez descartadas, por
6. Ver, por exemplo, Karl Polanyi (1995).

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denio, as possibilidades de acesso ao capital propriamente dito e de ingresso no crculo dos poderosos, esto disponveis, para os pobres, o capital humano, o capital social, assim como esto abertos, para eles, linhas de microcrdito e percursos de empoderamento. No mundo todo, atualmente, essa nova concepo de poltica social vem ganhando espao. E o contexto, favorvel ao reforo das tendncias de desresponsabilizao do Estado e de incentivo s aes individuais para entrar no mercado, tem sido fartamente descrito (e denunciado) por autores que desmentem a hiptese de um pensamento nico no campo da Economia. Nos pases desenvolvidos, contudo, essa nova concepo no logrou substituir a ao do Estado nem descartou os mecanismos pblicos e coletivos de asseverar direitos sociais. Tem, antes, complementado a seguridade social. Diversamente, no Brasil (e na ndia), essas estratgias de enfrentamento da questo social tm sido implementadas e valorizadas como substitutivas de um (ausente) projeto nacional de integrao social. Ora, essas estratgias, por mais sucesso que tenham, e efetivamente tm sucesso no plano imediato, no certicam em prazo mais longo que os trabalhadores,os mais ou os menos pobres, possam usufruir os benefcios do emprego digno e das compensaes associadas insero no mundo do trabalho. Na reta nal, os caminhos dspares que trilhei nessa exposio se juntam. De um lado, a vilanizao da Previdncia Social - e o abandono da Seguridade Social, - como parte do discurso de crucicao do Estado. Ttica maquiavlica para atingir ns que Maquiavel abominaria: ns particularistas, que tm a ver com os interesses do mercado nanceiro e da indstria de seguros privados. De outro lado, a idia, tambm falaciosa, de que a questo social que no Brasil, como na ndia, gravssima pode ser enfrentada apenas ou principalmente com prticas focalizadas de transferncias mnimas de renda. Maquiavel e Pedro lvares Cabral devem estar se remexendo em seus tmulos centenrios. Maquiavel daria gritos de raiva por terem seus ensinamentos sido to mal utilizados. Cabral daria risadas, porque anal talvez no tenha errado seu destino: a ndia aqui.

Referncias Bibliogrcas
GENTIL, Denise Lobato, A falsa crise da Seguridade Social: uma anlise nanceira do perodo 1990-2005. Tese de Doutorado - Instituto de Economia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2006. MAQUIAVEL, Nicolau. O Prncipe. So Paulo: Martins Fontes, 1990. MATTA, Roberto da, A Casa e a Rua. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991. O GLOBO. 20 de outubro de 2006. POLANYI, Karl. A Grande Transformao. Rio de Janeiro: Campus, 1995. VIANNA, Maria Lucia Teixeira Werneck. Seguridade Social e combate pobreza no Brasil: o papel dos benefcios no-contributivos. In: VIANA, A.L.; ELIAS, P & IBAEZ, N. (Orgs). Proteo Social, Dilemas e Desaos. So Paulo: Hucitec, 2005.

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1.2. POLTICA DE SADE NO GOVERNO LULA

Maria Ins Souza Bravo7 Juliana Souza Bravo de Menezes8 Este texto tem por objetivo analisar a Poltica de Sade na atual conjuntura, fazendo, num primeiro momento, uma abordagem geral com nfase nas polticas sociais e, no segundo, aprofundando a Poltica de Sade. A eleio de Lula signicou um marco poltico na histria do pas, pois foi a primeira vez que se elegeu um representante da classe operria brasileira com forte experincia de organizao poltica (Braz, 2004: 49). A consagrao eleitoral foi resultado da reao da populao brasileira contra o projeto neoliberal implantado nos anos 90. Isto , pela primeira vez venceu o projeto que no representa, em sua origem, os interesses hegemnicos das classes dominantes. Apesar das diculdades do cenrio internacional, com a presso dos mercados e do capitalismo nanceiro acreditava-se que no Brasil estaria se inaugurando um novo momento histrico em que se enfrentaria as polticas de ajuste. No se esperava transformaes profundas, face aos acordos ocorridos, mas havia expectativas com relao s polticas sociais e participao social. A legitimidade expressa nas urnas, para exercer um governo orientado para mudar o Brasil numa direo democrtico-popular (Netto, 2004: 13) e para uma poltica econmica direcionada ao mercado interno de massas, articulada a uma poltica social mais ousada (Behring, 2004), no foi levada em considerao. Pode-se armar, entretanto, que as propostas e reformas defendidas pelo governo Lula aps o seu primeiro governo, do seqncia a contra-reforma do Estado iniciada na gesto de Fernando Henrique Cardoso (FHC), encolhendo o espao pblico democrtico dos direitos sociais e ampliando o espao privado - no s nas atividades ligadas produo econmica, mas tambm no campo dos direitos sociais conquistados. Segundo Behring (2004), no plano econmico todos os parmetros macroeconmicos da era FHC esto sendo mantidos, permanecendo intocveis: o supervit primrio, a Desvinculao de Receitas da Unio (DRU)9, taxas de juros paramentradas pela Selic; apostas na poltica de exportao, com base no agronegcio; o inesgotvel pagamento dos juros, encargos e amortizaes da dvida pblica; o aumento da arrecadao da Unio. Essas orientaes econmicas tm impactos nas polticas sociais. De acordo com Soares (2004), a tese central do governo que a soluo no est na expanso do gasto social, e sim na focalizao. Continua-se com polticas focais, em detrimento da lgica do direito e da seguridade social universal. Para Marques & Mendes (2005), as polticas sociais no governo Lula esto estruturadas em trs eixos que fundamentam a concepo de proteo social utilizada. O primeiro o Projeto Fome Zero que cou basicamente concentrado no programa Bolsa-Famlia; o segundo a contra-reforma da Previdncia Social e o terceiro refere-se ao trato da equipe econmica aos recursos da Seguridade Social. A ao mais importante na rea social o programa de transferncia de renda Bolsa Famlia, criado em 2003, com o desao de combater a misria e a excluso social, atravs da unicao de todos os programas sociais e a criao de um cadastro nico de benecirios.

7. Professora Adjunta da Faculdade de Servio Social, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, e Coordenadora do Projeto de Ensino, Pesquisa e Extenso Polticas Pblicas de Sade: o potencial dos conselhos do Rio de Janeiro (e-mail: mibravo@uol.com.br). 8. Assistente Social do Projeto Polticas Pblicas de Sade: o potencial dos conselhos do Rio de Janeiro, da Faculdade de Servio Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, e Especialista em Sade Pblica (ENSP/FIOCRUZ) (e-mail: julianasbravo@gmail.com). 9. Esta desvincula 20% dos recursos arrecadados de impostos e contribuies sociais para pagamento de dvida pblica.

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Apesar dos avanos nas condies de vida de milhes de brasileiros, importante destacar que o Bolsa Famlia no constitui um direito, pois trata-se de uma poltica de governo, fruto de uma deciso do executivo federal. No sendo uma poltica de Estado, pode ser extinto a qualquer momento. Ressalta-se que o combate pobreza no se d apenas por polticas de transferncia de renda, mas preciso que estas estejam associadas a outras polticas sociais. Isto , no contexto de uma poltica de universalizao da proteo social, a garantia de renda seria compreendida como um direito. E, o seu avano, no abandonaria a idia de universalizao das polticas sociais, ou seja, no seria acompanhado com a implantao de um Estado mnimo nos outros ramos da proteo social10 (Marques & Mendes, 2005: 169). A contra-reforma da Previdncia Social ocorrida no governo Lula, realizou no mbito do servio pblico aes restritivas de direitos que haviam sido derrotadas durante a gesto FHC11. Granemann (2004) destaca que a nanceirizao fomentada pelos fundos de penso atinge o Estado atravs do investimento em renda xa que tm como importantes fontes de suas aplicaes os ttulos pblicos. Com o endividamento estatal, utilizam-se como alternativa a emisso de ttulos pblicos sendo os principais compradores os fundos de penso. Dessa forma, as contra-reformas do Estado que tinham como objetivo solucionar as crises scais tornam-se seus principais elementos geradores. Em sntese, a contra-reforma previdenciria do governo Lula caracteriza-se por ser antidemocrtica, anti-republicana e ainda por promover uma redistribuio de renda s avessas, entre os servidores e o capital nanceiro (Marques & Mendes, 2005:150-151)12. Esse breve balano das polticas sociais, na atualidade, mostra que, apesar de algumas inovaes, a agenda da estabilidade scal ainda muito forte e, conseqentemente, os investimentos so muito reduzidos, no apontando na direo de um outro projeto para o pas. A Poltica de Sade apresentada no programa de governo como direito fundamental e explicita-se o compromisso em garantir acesso universal, equnime e integral s aes e servios de sade. A concepo de Seguridade Social no assumida na perspectiva na Constituio Federal de 1988. Havia uma expectativa, entretanto, que este governo fortalecesse o Projeto de Reforma Sanitria na sade. Para anlise da sade, na atual conjuntura, vai-se utilizar dois autores que escreveram sobre a temtica: Bravo (2004 e 2006) e Paim et. al. (2005). Para Bravo (2004 e 2006), o ministrio da sade, no incio do governo, vai sinalizar como um dos desaos a incorporao da agenda tico-poltica da Reforma Sanitria, entretanto, tem-se percebido a manuteno da disputa entre os dois projetos: Reforma Sanitria e Privatista13. Em alguns aspectos o governo procura fortalecer o primeiro projeto e, em outros, o segundo. A autora ressalta como aspectos de inovao da poltica de sade que poderiam fortalecer o primeiro projeto: o retorno da concepo de Reforma Sanitria que, nos anos 90, foi aban10. O governo tem como proposta eliminar da Constituio de 1988 os preceitos constitucionais que obrigam a Unio, os Estados e os Municpios a gastarem um percentual dos recursos arrecadados para os setores de educao e sade. Ao propor mudanas dessa ordem, o governo Lula tem a inteno de colocar em marcha um movimento duplo com relao ao oramento. O primeiro consistiria na desvinculao propriamente dita dos recursos destinados para os gastos sociais em sade e educao. O segundo movimento diz respeito ao uso que seria feito dos recursos assim liberados: alm de engrossarem o pagamento da dvida externa, poderiam ser destinados realizao de investimentos, provavelmente dentro do esprito do projeto Parceria Pblico Privado (PPP) (Marques & Mendes, 2005: 168). Dessa forma, o Estado seria responsvel por garantir polticas assistencialistas para os pobres e para os demais a opo seria o mercado. 11. Direitos como aposentadoria integral, isonomia para ativos e aposentados foram subtrados dos trabalhadores; em seu lugar novos deveres: contribuio previdenciria para os j aposentados, aumento do tempo de trabalho e de idade mnima para acesso ao direito de aposentadoria (Granemann, 2004:30-31). 12. Os autores fazem referncia a Francisco de Oliveira que caracterizou desta forma a proposta de reforma de Lula, em Seminrio realizado, em 15 de agosto de 2003, em So Paulo. 13. O Projeto de Reforma Sanitria, construdo a partir de meados de 1970, tem como preocupao central assegurar que o Estado atue em funo das necessidades da sociedade, pautando-se na concepo de Estado democrtico e de direito, responsvel pelas polticas sociais e pela sade. Como aspectos signicativos destacam-se a universalizao das aes, a democratizao do Estado e participao social. O Projeto Privatista est pautado na poltica de ajuste neoliberal que tem como principais tendncias: conteno dos gastos com racionalizao da oferta, descentralizao com insero de responsabilidade do poder central e focalizao.

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donada; a escolha de prossionais comprometidos com a luta pela Reforma Sanitria para ocupar o segundo escalo do Ministrio; as alteraes na estrutura organizativa do Ministrio da Sade14; a convocao extraordinria da 12 Conferncia Nacional de Sade (CNS)15 e a sua realizao em dezembro de 2003 e a escolha do representante da Central nica dos Trabalhadores (CUT) para assumir a secretaria executiva do Conselho Nacional de Sade. Como continuidade da poltica de sade dos anos 90, destaca-se a nfase na focalizao, na precarizao, na terceirizao dos recursos humanos, no desnanciamento e a falta de vontade poltica para viabilizar a concepo de Seguridade Social16. Como exemplo de focalizao, destaca-se a centralidade do programa sade da famlia, sem alter-lo signicativamente para que o mesmo se transforme em estratgia de reorganizao da ateno bsica em vez de ser um programa de extenso de cobertura para as populaes carentes (Bravo, 2004 e 2006). Paim et. al. (2005) realizou um estudo, no primeiro ano do primeiro mandato, em que avaliou a Poltica de Sade a partir das seguintes temticas: Ateno Bsica; Atendimento Hospitalar e Alta Complexidade; Programas Especiais; Vigilncia Epidemiolgica e Sanitria; Assistncia Farmacutica; Assistncia Mdica Suplementar e Controle Social. As aes referentes ateno bsica indicaram um compromisso do governo com a ampliao e fortalecimento do Programa Sade da Famlia, atravs do aumento do nanciamento e da ampliao de equipes de sade da famlia (Paim et. al., 2005). Para a ateno hospitalar e de alta complexidade os autores destacam o fortalecimento dos vnculos dos hospitais universitrios (HUs) com o Sistema nico de Sade (SUS), atravs de algumas medidas a saber: recomposio dos quadros de servidores desses hospitais; nova forma de nanciamento dos HUs. Outras aes nesta direo: a estruturao do servio de emergncia, com o lanamento do Programa Nacional de Ateno Integral s Urgncias e a criao do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU); o estmulo e apoio a criao de Centrais de Regulao Regionais das Urgncias. Com relao aos Programas Especiais foram mantidos os de combate ao Tabagismo e o Programa de AIDS. No que diz respeito sade da mulher houve um esforo de enfrentar a mortalidade materna e formular uma poltica especca. Quanto ao Programa de Tuberculose as medidas reforaram evitar a resistncia aos medicamentos e o aumento da adeso; entretanto, necessrio garantir a cobertura da ateno. Apesar das aes sobre as doenas infecto-contagiosas, o perl epidemiolgico do pas indica que outras enfermidades e agravos merecem a ateno da Vigilncia em Sade, tais como: a violncia e as doenas crnico-degenerativas (Paim et. al., 2005).

14. O Ministrio da Sade est estruturado nas seguintes Secretarias: Secretaria Executiva (SE) que ajuda o Ministro da Sade na coordenao das atividades das demais Secretarias e entidades vinculadas; Secretaria de Ateno Sade (SAS) tem como objetivo participar da formulao e implementao das polticas de ateno bsica e especializada, garantindo os princpios do SUS; Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) fortalece umas das reas estratgias do Ministrio que so as aes de Vigilncia Epidemiolgica; Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa (SGEP) formula e implementa a poltica de gesto democrtica e participativa; Secretaria de Gesto do Trabalho e Educao em Sade (SGTES) que prope um amplo processo de formao e qualicao dos prossionais de sade e de regulao prossional no mbito do SUS; Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE) tem como principais funes a formulao, implementao e avaliao da Poltica Nacional de Cincia e Tecnologia em Sade (portal.saude.gov.br). Ressalta-se como importante a criao das Secretarias Gesto Estratgica e Participativa e Gesto do Trabalho e Educao na Sade. 15. A 12 CNS buscou reviver, em alguma medida, o esprito democrtico da 8 CNS. A conferncia foi antecipada pelo governo com o intuito de submeter a sua poltica de sade apreciao direta da sociedade e o ministro Humberto Costa assumiu publicamente o compromisso de utilizar as resolues nais da conferncia como base para as polticas de sade (Noronha, 2003 apud Escorel & Bloch, 2005: 109). Esta conferncia teve dez eixos temticos: Direito Sade; A Seguridade Social e a Sade; A Intersetorialidade das Aes de Sade; As Trs Esferas de Governo e a Construo do SUS; A Organizao da Ateno Sade; Controle Social e Gesto Participativa; O Trabalho na Sade; Cincia e Tecnologia e a Sade; O Financiamento da Sade; Comunicao e Informao em Sade. Em funo do quantitativo de temas e da sua conduo no foi possvel que a plenria nal da conferncia deliberasse sobre o relatrio nal, votando apenas sobre os aspectos polmicos. Os demais assuntos foram deliberados por votao em domiclio, o que subverte a proposta da conferncia de debate coletivo. 16. A no viabilizao da concepo de Seguridade Social tem relao com a no rearticulao do Conselho de Seguridade Social e com as aes que envolvem necessariamente articulao com as Polticas de Assistncia e Previdncia Social.

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Sobre a Assistncia Farmacutica o governo buscou a ampliao de laboratrios ociais e criou as farmcias populares17; aumentou a scalizao e o controle dos medicamentos. Os autores ressaltam que um aspecto que no foi enfrentado, apesar do Conselho Nacional de Sade (CNS) ter apontado como desao para o SUS refere-se subordinao das agncias reguladoras s instncias gestoras pblicas, mesmo se tratando de autarquias especiais: esta a situao da Agncia Nacional de Sade Suplementar. O governo tem-se posicionado de forma tmida em relao regulao e ao controle da sade suplementar. Em relao ao Controle Social explicitado como avano pelos dois autores a criao da Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa que tem como competncia fortalecer a participao social e a realizao de diversas conferncias em articulao com o Conselho Nacional. Entre as conferncias realizadas, destaca-se a 12 Conferncia Nacional de Sade, em 2003, em carter extraordinrio e das seguintes Conferncias Temticas: 3 Conferncia Nacional de Sade Bucal e 2 Conferncia Nacional de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade (2004); 3 Conferncia Nacional de Sade do Trabalhador (2005); 3 Conferncia Nacional de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade e 3 Conferncia Nacional de Sade Indgena (2006)18. Outro aspecto importante foi a eleio do presidente do Conselho Nacional de Sade, em 2006, pela primeira vez em 70 anos de existncia19 (Radis 53). Um dos aspectos centrais da Poltica de Sade refere-se aos trabalhadores de sade, que foram terceirizados nos anos 90. Nesta direo, algumas propostas tm sido defendidas e foram objeto de discusso na 3 Conferncia Nacional de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade: como a implantao do Plano de Carreira, Cargos e Salrio (PCCS) para o SUS; Educao Permanente; proteo social do trabalhador e regulao pblica das especialidades a partir das necessidades de sade da populao e do SUS; desprecarizao do trabalho; implementao da Norma Operacional Bsica de Recursos Humanos (NOB/RH-SUS), aprovada como Poltica Nacional, por meio da Resoluo n 330, em 2004. O relatrio da conferncia, entretanto, no foi divulgado e as aes necessrias para a viabilizao da poltica no foram efetivadas. A partir das contribuies dos autores pode-se identicar que a poltica de sade vem sofrendo os impactos da poltica macroeconmica. As questes centrais no esto sendo enfrentadas, tais como: a universalizao das aes; o nanciamento efetivo; a Poltica de Gesto do Trabalho e Educao na Sade e a Poltica Nacional de Medicamentos. Na atual conjuntura, desaos esto colocados para os defensores do Projeto de Reforma Sanitria com relao democratizao da sade. importante destacar que o movimento sanitrio, formulador do Projeto de Reforma Sanitria e do SUS, durante a dcada de 1990 cou em posio defensiva apenas resistindo aos ataques ao SUS. Em junho de 2005, foi realizado, na Cmara dos Deputados Federais, o 8 Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade, com o tema SUS o presente e o futuro: avaliao do seu processo de construo. Este Simpsio reuniu mais de oitocentos participantes, entre eles, representantes da Frente Parlamentar de Sade, diversas entidades da sade e representantes da populao usuria, dos trabalhadores da sade, dos prestadores de servios e dos gestores. Ao nal do encontro, foi lanada a Carta de Braslia, que destaca propostas armando o compromisso com o direito universal e integral sade, com o Sistema nico de Sade, com o Projeto de Reforma Sanitria e com a Seguridade Social, a saber:
17. Apesar de ter sido apontada como um aspecto de inovao, pelos autores, essa proposta de Farmcia Popular tem sido objeto de diversos debates, pois permitindo o co-pagamento dos medicamentos fere com os princpios do SUS. 18. Um aspecto que merece reexo, entretanto, que os relatrios das conferncias temticas no foram socializadas e suas propostas no foram viabilizadas. O relatrio da 12 Conferncia Nacional de Sade tambm foi divulgado muito depois da conferncia. 19. O presidente do Conselho Nacional de Sade eleito foi o farmacutico Francisco Batista Jnior, representante dos trabalhadores pela Confederao Nacional dos Trabalhadores em Seguridade Social da CUT e venceu com 76% dos votos (Radis 53).

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 Denio de uma Poltica Nacional de Desenvolvimento; Defesa da Seguridade Social como poltica de proteo social universal; Defesa intransigente dos princpios e diretrizes do SUS; Retomada dos princpios que regem o Oramento da Seguridade Social, mas, imediatamente, regulamentar a Emenda Constitucional 29; Cumprimento da Deliberao N 001, de 10 de maro de 2005 do Conselho Nacional de Sade, contrria terceirizao da gerncia e gesto de servios e de pessoal do setor sade20; Avanar no desenvolvimento de uma poltica de recursos humanos em sade, com eliminao de vnculos precrios; Estabelecimento de Plano de Cargos, Carreiras e Salrios para o SUS de maneira descentralizada, sem a incidncia dos atuais limites de gastos da Lei de Responsabilidade Fiscal; Avanar na substituio progressiva do sistema de pagamento de servios por um sistema de oramento global integrado, alocando recursos baseados nas necessidades de sade da populao; Reviso da lgica de subsdio e isenes scais para operadores e prestadores privado de planos e seguros privados de sade redirecionando esses recursos para o sistema pblico de sade; Avanar no debate do projeto de Lei que trata da Responsabilidade Sanitria no sentido de se retomar o cerne da discusso para a garantia do direito sade; Garantir a democratizao do SUS, com o fortalecimento do controle social; Denio de uma poltica industrial, tecnolgica e de inovao em sade e garantir assistncia farmacutica integral; Desenvolvimento de aes articuladas entre os Poderes (executivo, legislativo e judicirio) para a construo de solues relativas aos impasses na implementao do SUS; Recriao do Conselho Nacional de Seguridade Social. Aps esse encontro, observou-se a iniciativa de viabilizao das entidades em torno das bandeiras da Reforma Sanitria. Surge em seguida, o Frum da Reforma Sanitria formado pelas seguintes entidades: o Centro Brasileiro de Estudos da Sade (Cebes)21, a Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (Abrasco), a Associao Brasileira de Economia da Sade (Abres), a Rede Unida e a Associao Nacional do Ministrio Pblico em Defesa da Sade (Ampasa). Este frum lana o seu primeiro manifesto, no dia 23 de novembro de 2005, em ato pblico realizado na Cmara dos Deputados, com vistas defesa da aprovao da Emenda Constitucional n 29 e a ampliao de mais recursos no oramento da sade em 2006. Este Manifesto intitulado Frum da Reforma Sanitria Brasileira: rearmando compromissos pela sade dos brasileiros defende a Reforma Sanitria e apresenta uma agenda de defesa da sade dos brasileiros. O frum lanou mais dois documentos, um sobre os Gastos Pblicos em Sade Gasto em Sade no Brasil: muito ou Pouco? - e outro que foi apresentado aos candidatos eleio de 2006 O SUS pra valer: universal, humanizado e de qualidade. O Frum da Reforma Sanitria, com a iniciativa do Cebes, organizou, em dezembro de 2006, o Encontro Nacional de Conjuntura e Sade, na Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ENSP/FIOCRUZ). Este encontro teve como objetivo discutir uma agenda de debates para a reconstruo de um campo poltico da Reforma Sanitria com a elaborao de um projeto mais geral para o pas e que articule s diversas lutas do setor sade como o nanciamento e a alterao
20. Esta deliberao coloca-se contrria administrao gerenciada de aes e servios, a exemplo das Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIP) ou outros mecanismos com objetivos idnticos, e ainda, a toda e qualquer iniciativa que atente contra os princpios e diretrizes do SUS. 21. No 8 Congresso Brasileiro de Sade Coletiva ocorreu a assemblia do Cebes com a proposta de refundao da entidade. Nesta assemblia foi apresentada a plataforma poltica para a nova gesto 2006-2009, com o ttulo O Cebes Vive Viva o Cebes e foi eleita uma nova diretoria sob a presidncia de Snia Fleury.

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do modelo assistencial (Radis 53). Estas aes, entretanto, no ocorreram efetivamente. O CEBES previu debates mensais sobre Sade e Conjuntura mas, em funo das frias e feriados, estes debates esto mais diludos e no tm envolvido os demais movimentos sociais. No nal do primeiro mandato, foi apresentado o Pacto pela Sade (2006) com o objetivo de rediscutir a organizao e o funcionamento do SUS e avanar na implementao dos seus princpios. Entretanto, at o momento atual, este Pacto no tem sido debatido amplamente22. No segundo governo Lula escolhido para ministro da sade um ator que participou da formulao do Projeto de Reforma Sanitria dos anos 80. Em seu discurso de posse, o ministro Jos Gomes Temporo arma que h uma tenso permanente entre o iderio reformista e o projeto real em construo, assim como aspectos culturais e ideolgicos em disputa como as propostas de reduo do Estado, de individualizao do risco, de focalizao, de negao da solidariedade e banalizao da violncia. Um dos possveis caminhos de superao deste conito certamente passa pelo reconhecimento da sociedade de pensar a sade como um bem e um projeto social. necessrio, portanto, retomar os conceitos da Reforma Sanitria Brasileira que no se limitam construo do SUS, mas ao aumento da nossa capacidade para interferir crescentemente na determinao social da doena. E os sujeitos deste processo so os usurios e os prossionais de sade. Sem eles o projeto ser derrotado. O atual ministro tem levantado para o debate questes polmicas como a legalizao do aborto, considerado como um problema de sade pblica23; a ampliao das restries a publicidade de bebidas alcolicas e a necessidade de scalizar as farmcias. Tem tomado tambm algumas medidas, entre elas, a de maior impacto foi a quebra de patente do medicamento Efavirenz (Stocrin), da Merk Sharp & Dohme, elogiada amplamente pelas entidades de combate AIDS (Revista poca, 14 de Maio de 2007). O ministro, entretanto, no abordou no seu discurso algumas questes centrais ao iderio reformista construdo desde meados dos anos 70, como a concepo de Seguridade Social, a Poltica de Recursos Humanos e/ou Gesto do Trabalho e Educao na Sade e Sade do Trabalhador. Apresenta, por outro lado, proposies que so contrrias ao projeto como a adoo de um novo modelo jurdico-institucional para a rede pblica de hospitais, ou seja, a criao de Fundaes Estatais de direito privado. De todas estas questes, a mais preocupante a criao das Fundaes Estatais cujo debate est mais avanado na sade24, mas pretende atingir todas as reas que no sejam exclusivas de Estado, tais como: sade, educao, cincia e tecnologia, cultura, meio ambiente, desporto, previdncia complementar, assistncia social, dentre outras. Algumas questes podem ser levantadas com relao a esta proposta, tendo por referncia sade: as fundaes sero regidas pelo direito privado; tem seu marco na contra-reforma do Estado de Bresser Pereira/FHC; a contratao de pessoal por CLT, acabando com o RJU; no enfatiza o controle social, pois no prev os Conselhos Gestores de Unidades e sim Conselhos Curadores; no leva em considerao a luta por Plano de Cargo, Carreira e Salrio dos Trabalhadores de Sade; no obedece as proposies da 3 Conferncia Nacional de Gesto do Trabalho e Educao na Sade, realizada em 2006; fragiliza os trabalhadores atravs da criao de Planos de Cargo, Carreira e Salrio por Fundaes.
22. Maiores informaes sobre o Pacto pela Sade (2006) ver portaria n 399/GM de 22 de fevereiro de 2006. 23. Neste debate, entretanto, no fez uma articulao com os Movimentos Feministas. Esta questo precisa ser amplamente discutida com os movimentos sociais que colocam a questo da descriminalizao do aborto. 24. Na sade este debate inicia-se com a crise da sade no Rio de Janeiro e teve impulso com a criao e elaborao, pela equipe de trabalho constituda pelos Ministrios do Planejamento e Sade com a participao de professores da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ENSP/FIOCRUZ), Instituto de Direito Sanitrio Aplicado (IDISA), Sunfeld Advocacia/SP, do documento que foi apresentado, inicialmente, no Congresso da ABRASCO, em 2006, com o ttulo Gesto em Sade: Novos Modelos de Gesto para os Institutos e Hospitais do Ministrio da Sade e, posteriormente, teve reviso no ttulo para Fundaes Estatais. Atualmente, h uma articulao entre os Estados da Bahia, Rio de Janeiro, Esprito Santo e Sergipe para a adoo deste modelo bem como, para os hospitais federais do Rio de Janeiro.

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A anlise que se faz aps o primeiro governo Lula e os encaminhamentos do segundo mandato que a disputa entre os dois projetos na sade existentes nos anos 90 continua. Algumas propostas procuram enfatizar a Reforma Sanitria, mas no tem havido vontade poltica e nanciamento para viabiliz-las. O que se percebe a continuidade das polticas focais, a universalizao excludente, a no viabilizao da Seguridade Social e a articulao com o mercado. Identica-se tambm mudana no discurso dos protagonistas do Projeto de Reforma Sanitria, construdo nos anos 80, principalmente, a partir de 2007, com a escolha do ministro da sade. H uma exibilizao de suas proposies pautada nas possibilidades de ao no atual contexto brasileiro. Diversos sujeitos sociais do Movimento Sanitrio no tm enfrentado a questo central do governo que a subordinao da Poltica Social poltica macroeconmica. A grande bandeira do movimento, nos anos 80, era a perspectiva de Reforma relacionada mudana de projeto societrio, ou seja, tendo como horizonte a transio para o socialismo. Esta questo aparece, na atualidade, de forma muito tnue. No se percebe a busca de articulao com outros movimentos sociais, como ocorreu nos anos 80. O principal documento, fruto do 8 Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade, ocorrido em 2005, no tem sido tomado como referncia nos dias atuais. Percebe-se em diversos gestores, oriundos do movimento sanitrio, a densidade na anlise das questes, mas ao formular proposies distanciam-se do Projeto de Reforma Sanitria formulado nos anos 80. Neste cenrio, considera-se fundamental a socializao das informaes, a defesa das propostas do Projeto de Reforma Sanitria construdo nos anos 80 e a mobilizao e luta dos movimentos sociais. Os defensores da Reforma Sanitria e do Projeto Democracia de Massas s conseguiro contribuir para reverter as profundas desigualdades existentes na atual conjuntura brasileira aliando-se a um amplo movimento de massas que exija a reduo do fosso entre a poltica macro-econmica e as polticas sociais com a elaborao de uma agenda que defenda a garantia dos direitos humanos e sociais e a ampliao da democracia nas esferas da economia, da poltica e da cultura.

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Site Consultado
Ministrio da Sade: http://portal.saude.gov.br

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1.3. POLTICA DE SADE NO RIO DE JANEIRO: ALGUMAS REFLEXES A PARTIR DOS ANOS 1980
Maria Ins Souza Bravo25 Juliana Souza Bravo de Menezes 26 Este texto vai pontuar de forma sinttica, alguns aspectos da Poltica de Sade no Estado do Rio de Janeiro a partir dos anos 80 at os dias atuais. Tem por objetivo destacar a diculdade do Rio de Janeiro em ter uma poltica pblica de sade e ressaltar as diversas crises vividas pela sade desde os anos 90. Na dcada de 1980, dois governadores foram eleitos diretamente no Estado do Rio de Janeiro, aps anos sem eleio: Leonel Brizola e Moreira Franco. No Governo Leonel Brizola (1983-1986), a gesto na rea da sade priorizou as atividades de sade pblica com pouca nfase no campo assistencial. O Secretrio de Estado de Sade foi o sanitarista Eduardo Azeredo Costa. importante destacar que a expectativa de maior participao do estado na conduo do Sistema Estadual de Sade no aconteceu (Parada, 2001). Neste perodo, no houve articulao com as Aes Integradas de Sade (AIS), poltica central do governo federal, principalmente, a partir de 1985 e que foi desenvolvida pela superintendncia Regional do INAMPS de 1984 a 1987 (Bravo, 2007: 14). No Governo Moreira Franco (1987-1990) vai-se assumir a direo poltica das AIS (nos seus momentos nais e j na fase pr Sistema Unicado Descentralizado de Sade -SUDS). Esse compromisso com a construo do Sistema Estadual de Sade decorreu de ampla aliana pr-eleitoral entre setores de esquerda e centro que deniu alguns aspectos programticos para as polticas sociais. Na sade, assumiram a secretaria prossionais que participaram do movimento sanitrio e defenderam as deliberaes da 8 Conferncia Nacional de Sade, a saber: Dr. Srgio Arouca (seis meses), Dr. Jos Carvalho Noronha (1987-1989) e Dr Maria Manoela dos Santos (1989-1990) (Parada, 2001; Bravo, 2007). Nessa gesto, as principais aes desenvolvidas na rea da sade foram: Programa Especial de Sade da Baixada (PESB); Sistema Estadual do Sangue; Sistemas estaduais de controle de infeco hospitalar; convnios de cooperao tcnica para a formao de recursos humanos; transferncia para os municpios das unidades do estado e das federais estadualizadas (Bravo, 2007: 14). Com relao ao municpio do Rio de Janeiro, observou-se o distanciamento em relao aos Governos Estadual e Federal, s havendo uma aproximao na gesto de Hugo Tomasini na Secretaria Municipal de Sade. Em 1983, foi criada a Comisso Intermunicipal de Sade (CIMS) e iniciou-se o trabalho de integrao interinstitucional. Neste perodo, Dr. Nildo Aguiar estava na Superintendncia Regional do INAMPS e Dr. Hugo Tomazini na Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro. A CIMS do Rio de Janeiro com o intuito de dinamizar as aes no municpio, em funo do nmero populacional e extenso territorial, criou as reas Programticas27 (Parada, 2001). As reas Programticas foram operacionalizadas na lgica da
25. Professora Adjunta da Faculdade de Servio Social, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, e Coordenadora do Projeto de Ensino, Pesquisa e Extenso Polticas Pblicas de Sade: o potencial dos conselhos do Rio de Janeiro (e-mail: mibravo@uol.com.br). 26. Assistente Social do Projeto Polticas Pblicas de Sade: o potencial dos conselhos do Rio de Janeiro, da Faculdade de Servio Social, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, e Especialista em Sade Pblica (ENSP/FIOCRUZ) (e-mail: juliansbravo@gmail.com). 27. O municpio do Rio de Janeiro dividido em 10 reas Programticas: AP 1: Porturia, Centro, Rio Comprido, So Cristvo, Paquet e Santa Teresa; AP 2.1: Botafogo, Copacabana, Lagoa; AP 2.2: Tijuca e Vila Isabel; AP 3.1: Ramos, Penha, Ilha do Governador, Complexo do Alemo, Mar; AP 3. 2: Inhama, Mier, Engenho Novo, Jacarezinho; AP 3.3: Iraj, Madureira, Anchieta, Pavuna; AP 4: Jacarepagu, Barra da Tijuca, Cidade de Deus; AP 5.1: Bangu, Realengo; AP 5.2: Campo Grande, Guaratiba; AP 5.3: Santa Cruz.

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descentralizao e para administr-las foram criadas duas instncias de deciso: a Comisso Executiva de rea de Planejamento (CEAP) e o Grupo Executivo Local (GEL). A Comisso Executiva de rea de Planejamento (CEAP) foi composta dos diretores das unidades das trs instncias de governo de cada rea de planejamento e tinha como funo executar as aes denidas politicamente em outra instncia, o GEL Grupo Executivo Local. Os Gels foram criados na tica da participao da comunidade, das organizaes sindicais e da sociedade organizada (representantes de associao de moradores, sindicatos, prestadores locais e etc.) (Parada, 2001: 45-46). A partir de 1984, inicia-se no Rio de Janeiro a primeira experincia de gesto descentralizada com a participao institucional do movimento de luta pela sade, atravs dos Grupos Executivos Locais (GELs), que mais tarde se transformariam nos conselhos distritais do Rio de Janeiro. Os GELs tinham como objetivo gerir e administrar o convnio das Aes Integradas de Sade (AIS) com o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps). Alm de institucionalizar a participao comunitria, essa experincia inaugurava o princpio da paridade que mais tarde seria regulamentado pela Lei 8.142/90 (Carvalho, 1995 ; Bravo, Teixeira, Oliveira, Pedreira & Silva, 2006). Cabe ressaltar ainda a especicidade e complexidade do INAMPS no municpio do Rio de Janeiro. O INAMPS no municpio tinha trs instncias de poder: Direo Geral, Superintendncia Regional, Diviso Local de Medicina Social. Outro aspecto do INAMPS no Rio de Janeiro foi a tenso na Nova Repblica entre as trs instncias unio, estados e municpios em virtude dos partidos polticos que estavam no governo (Bravo, 2007). Nos anos 90 e 2000 foram quatro governos estaduais: Leonel Brizola (1991-1994); Marcelo Alencar (1995-1998); Anthony Garotinho (1999-2002) e Rosinha Garotinho (2003-2006). Atualmente, se inicia um novo governo com Srgio Cabral Filho (incio 2007). O Governo Leonel Brizola, nos anos 90, em funo das alianas polticas assumidas na campanha eleitoral, substituiu seus secretrios de sade trs vezes Pedro Gomes Valente (1991-1992), Luiz Cadorna (1992-1993) e Astor de Mello (1993-1994) - por prossionais que no tinham compromisso com o Sistema nico de Sade (SUS) e com a Reforma Sanitria. Essas mudanas tinham como objetivo manter a base parlamentar na Assemblia Legislativa do Rio de Janeiro (ALERJ) e, consequentemente, aprovar projetos e decises consideradas pelo executivo estadual como prioritrias (Parada, 2001; Bravo, 2007). Assim, tratando a Secretaria de Sade como pasta passvel de negociao, o estado cou em posio distanciada das discusses em curso. Momento em que a Sade estadual foi alvo de acusaes, desde o descaso com a assistncia at desvios administrativos de ordens diversas (Parada, 2001: 63). No processo de implementao do SUS no estado do Rio de Janeiro alguns entraves foram identicados: trmino do Programa Especial de Sade da Baixada (PESB); no concretizao da construo dos Hospitais de Saracuruna e Queimados; devoluo dos Hospitais do INAMPS que foram refederalizados; mdicos e demais prossionais de sade insatisfeitos com os baixos salrios e as condies de trabalho; no denio do papel do estado na operacionalizao do SUS adotada atravs da Norma Operacional Bsica de 1991 (NOB-91), facilitando o relacionamento direto dos municpios com o governo federal; implementao do Conselho Estadual de Sade com problemas de composio (Parada, 2001; Bravo, 2007). Cabe ressaltar que nos anos de 1992 e 1993, o setor sade no estado do Rio de Janeiro passou por uma grande crise que resultou na decretao de calamidade pblica pelo ministro 22

da sade Jamil Haddad. Em 1993, foi elaborado um Plano de Emergncia para o Estado do Rio de Janeiro com a participao de diversas entidades, mas no foi colocado em prtica, pois coincidiu com a queda do ministro que solicitou a formulao do plano (Bravo, 2007). Este plano apresentava propostas emergenciais de carter poltico e para a rede, bem como medidas gerais e especcas. Como propostas emergenciais de carter poltico destaca-se: imediata instalao do Conselho Estadual de Sade (criado em dezembro de 1993, de forma no paritria); instalao imediata da executiva dos secretrios municipais de sade da Regio Metropolitana do Rio de Janeiro, para a implantao do plano de emergncia; a continuidade do processo de instalao dos conselhos municipais nos termos da lei; implantao imediata da unio dos conselhos de sade em uma plenria de todos os conselhos municipais da Regio Metropolitana do Rio de Janeiro. As medidas emergenciais propostas para a rede foram: superao da ociosidade da rede pblica na Regio Metropolitana do Rio de Janeiro; reativao da sua capacidade fsica instalada; reposio de seus recursos humanos; reorganizao como uma rede articulada de servios de sade; garantia dos recursos destinados ao seu custeio (Bravo, 2007). Entretanto, importante destacar alguns aspectos relevantes que ocorreram nessa gesto: fortalecimento do Grupo de Socorro de Emergncia da Defesa Civil (Corpo de Bombeiros); mudana qualitativa do papel da vigilncia sanitria; criao do Conselho Estadual de Sade do Trabalhador e do controle da DST/AIDS; fortalecimento da Poltica de Sade Mental e mudana na atuao do Laboratrio Noel Nutels (Parada, 2001). No Governo Marcelo Alencar, a Poltica de Sade teve como perspectiva privilegiar o setor privado. Nesta direo, as caractersticas centrais dessa gesto foram: terceirizao dos Recursos Humanos; denncias e desvios de verbas da sade; proposta de transformar os hospitais pblicos em organizaes sociais. Em sntese, o Governo Marcelo Alencar no valorizou a poltica pblica de sade, gerando conitos com os conselhos de sade e movimentos vinculados com a defesa do SUS. O Governo Anthony Garotinho foi eleito fruto de uma composio entre PDT e PT e demais partidos (PSB, PCB, PC do B). Este governo assumiu com os movimentos da sade o compromisso em fortalecer o Sistema nico de Sade. O secretrio de sade foi Gilson Cantarino, que tinha sido secretrio municipal de sade de Niteri. E, para contribuir na gesto, foi formado um grupo de assessoria poltica suprapartidrio formado por prossionais comprometidos com a Reforma Sanitria. Como principais caractersticas da poltica de sade nesse governo destaca-se: combate a terceirizao e a transformao dos hospitais pblicos em organizaes sociais; realizao de concurso pblico para os trabalhadores da sade e contratao imediata; elaborao do Plano Estadual de Sade, por meio do planejamento estratgico; fortalecimento do Conselho Estadual de Sade. No nal do Governo Garotinho foi elaborado um Relatrio pela Comisso Especial de Sade da ALERJ sobre a situao de sade do municpio do Rio de Janeiro, em 200128. Este relatrio foi fruto de visitas realizadas pela comisso de sade s unidades de sade, a partir de denncias divulgadas na imprensa, no disque sade, nos conselhos de sade e apresenta os problemas centrais e algumas propostas. Os principais problemas destacados foram: a ampliao da pobreza, principalmente, na Zona Oeste; a distoro na oferta de leitos (por especialidades e por regies as reas mais carentes tm piores ofertas de servios de sade); insucincia de unidades de rede bsica; problemas de recursos humanos; baixa cobertura pela rede bsica dos programas de Controle da Hipertenso Arterial e do Diabetes; aumento dos casos de acidente vascular cerebral com insucincia renal crnica ou com amputao; elevado custo pela desorganizao do sistema; desproporo do gasto entre Preveno e Medicina Curativa. As principais propostas apresentadas foram: aumentar e melhorar a cobertura da rede bsica; formular poltica de recursos humanos e acabar com a precarizao; implementar o Programa Sade da Famlia; investir nos plos
28. O presidente desta comisso era o Deputado Estadual Paulo Pinheiro.

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de diagnstico e tratamento; redirecionar os leitos da cidade; cumprir a Lei Orgnica da Sade; respeitar os princpios do SUS e acatar as determinaes do controle social (Bravo, 2007). O Governo Rosinha Garotinho foi eleito com o apoio do ex-governador Anthony Garotinho, mas no pelas alianas realizadas no perodo anterior. O secretrio de sade permaneceu o mesmo, mas diversos assessores no continuaram nos cargos. Cabe destacar que foi no perodo da gesto Rosinha Garotinha, que ocorreu a crise da sade no municpio do Rio de Janeiro. Essa crise atingiu o pice com a deciso do conselho municipal de sade do Rio de Janeiro de desabilitao do municpio da gesto plena de sade, em 3 de maro de 200529. A desabilitao do municpio teve como conseqncia a requisio pelo Ministrio da Sade da gesto de quatro hospitais federais (Lagoa, Ipanema, Andara e Cardoso Fontes) e duas unidades municipais (Sousa Aguiar e Miguel Couto) e o estado assumiu a gesto da sade30. Por m, importante ressaltar que a poltica de sade no Governo Rosinha no foi central tendo como caractersticas marcantes: desvio das verbas da sade para programas assistencialistas; no cumprimento do plano elaborado para a Sade no governo anterior; pouca valorizao do controle social (Bravo, 2007). Em 2007, foi eleito governador Srgio Cabral Filho. O governador nomeou para a Secretria de Estado de Sade e de Defesa Civil o Dr. Srgio Crtes, ex-diretor do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO) e coordenador do processo de interveno do governo federal no municpio do Rio de Janeiro. No incio do mandato, o governador junto com o secretrio estadual de sade realizou visitas nos hospitais estaduais para fazer um diagnstico da situao de sade no estado. Durante as visitas, Srgio Cabral armou que o estado omisso e comete genocdio na sade pblica. O governador vem procurando uma maior articulao entre o governo federal e os municpios, em especial com a capital do estado. Nesta direo, uma das aes realizadas foi devolver a gesto plena da sade ao municpio do Rio de Janeiro. Algumas prioridades foram assumidas pelo secretrio estadual de sade: humanizao do atendimento; investimento na ateno bsica; criao de unidades de atendimento pr-hospitalar que caro, sobretudo, nas Zonas Norte e Oeste do municpio do Rio de Janeiro e na Baixada Fluminense; desprecarizao do trabalho na sade com o m dos contratos precrios31. A proposta do governo estadual transformar os hospitais estaduais em Fundao Estatal, entretanto, no especica com detalhe a proposta, ou seja, quantas fundaes sero criadas32. O secretrio no tem discutido com o Conselho Estadual e os trabalhadores as suas prioridades. Com relao ao atendimento pr-hospitalar deniu os locais sem ouvir sugesto do Conselho Estadual. Com relao s Fundaes Estatais foi organizado um Seminrio pela Secretaria de Sade e Defesa Civil intitulado Gesto Estadual da Sade: Regulamentao Fundao Estatal, nos dias 6 a 8 de maio de 2007, em que os gestores foram convidados e o conselho e entidades dos trabalhadores souberam com um dia de antecedncia.

29. Esta crise comeou no segundo semestre de 2004, quando o prefeito Csar Maia anunciou que pretendia devolver ao Governo Federal os 28 hospitais, postos e maternidades que foram municipalizados em 1999. Diversas negociaes foram feitas entre Ministrio da Sade e a prefeitura, mas no se conseguiu chegar a um acordo (Bravo, 2007: 17). 30. Em 20 de abril de 2005, o Supremo Tribunal Federal decidiu que os dois hospitais municipais deveriam voltar gesto da Prefeitura do Rio. Alm disso, a Unio no pode usar servios, bens e servios da prefeitura nos quatro hospitais federais municipalizados pelo Ministrio da Sade. No dia 5 de maio de 2005, o Ministrio da Sade e a Prefeitura do Rio de Janeiro assinaram um termo de acordo. Neste termo, o Ministrio da Sade reassume a gesto de quatro unidades hospitalares municipalizadas em 1999 (Lagoa, Ipanema, Andara e Cardoso Fontes) e a Prefeitura se compromete em expandir a estratgia de Sade da Famlia (180 equipes de Sade da Famlia at dezembro de 2005 e 260 equipes de Sade da Famlia at dezembro de 2006) e apoiar o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU-192) se responsabilizando por 25% do custeio estimado para manuteno anual. 31. A Secretaria de Estado de Sade e de Defesa Civil realizou uma seleo emergencial de trabalhadores de sade, no por concurso pblico, substituindo os contratos precrios por CLT. 32. Esta proposta de Fundao Estatal pelo regime do direito privado muito polmica conforma vericado nos textos sobre a Poltica de Sade no governo Lula e no apresentado na segunda parte deste caderno especco sobre as fundaes.

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Referncias Bibliogrcas
BRAVO, Maria Ins Souza; TEIXEIRA, Mary Jane de Oliveira; OLIVEIRA, Mariana, Maciel do Nascimento; PEREIRA, Rose Santos; SILVA, Matheus Thomaz. Luta pela Sade na Regio Metropolitana do Rio de Janeiro. In: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. Luta pela Sade na Regio Metropolitana do Rio de Janeiro. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2006. _______. Breve Histrico da poltica de Sade no Estado do Rio de Janeiro e as Diversas Crises Vivenciadas no Setor. In: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. Plano Regional Reorganizao do SUS na Regio Metropolitana I do Estado do Rio de Janeiro. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2007. CARVALHO, Antnio Ivo. Conselhos de Sade no Brasil: participao cidad e controle social. Rio de Janeiro: FASE/ IBAM, 1995. PARADA, Roberto. A Construo do Sistema Estadual de Sade: Antecedentes e forma de insero. In: Physis: Revista de Sade Coletiva, Volume 11, n. 1. Rio de Janeiro: UERJ/REDE SIRUS/PROTAT, 2001.

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PARTE II - MODELOS DE GESTO NA SADE

2.1. O MODELO DE GESTO DO SUS E AS AMEAAS DO PROJETO NEOLIBERAL1

Conceio A. P. Rezende2

Apresentao
Este texto tem por objetivo defender a proposio do Sistema nico de Sade (SUS), consagrado na Constituio Federal de 1988 e nas Leis Orgnicas n 8.080 e 8.142 de 1990. Nesta direo, vai reforar o contedo constitucional e levantar questes relativas aos modelos de gesto que se originaram a partir do Plano Diretor da Reforma do Estado (1995), elaborado pelo Ministrio da Administrao e Reforma do Estado (MARE), coordenado por Bresser Pereira no primeiro governo de Fernando Henrique Cardoso, que aprofunda como idias centrais a disciplina scal, a privatizao e a liberalizao comercial. Este plano vai apresentar como propostas para transformar a gesto pblica as Organizaes Sociais (1995) e, posteriormente, as Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (1999). Para nalizar, vai-se tecer algumas reexes sobre a proposta de Fundao Estatal de Direito Privado, considerando-a carregada de todos os vcios j vivenciados na rea da sade da relao pblico-privada.

A Gesto do SUS
O Sistema nico de Sade (SUS), conforme previsto na Constituio e na legislao vigente uma estratgia consistente de reforma democrtica do Estado. Tem como princpios, a Universalidade, a Integralidade e a Equidade no acesso aos servios de sade; a Hierarquizao do Sistema e das aes e servios de sade; a Descentralizao da Gesto, Aes e Servios; a Participao da Populao na denio da poltica de sade; o Controle Social da implementao da poltica de sade e a Autonomia dos Gestores (gesto nica em cada esfera de governo com a utilizao de Plano e Fundo de Sade para a gesto dos recursos oramentrios, nanceiros e contbeis).

O Projeto Neoliberal e a Sade Pblica

O Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado, de 1995

No Plano da Reforma do Estado encaminhado ao Congresso Nacional em 23 de agosto 1995, o Governo FHC partia do princpio de que as Funes do Estado deveriam ser de coordenar e nanciar as polticas pblicas e no de execut-las. Defendia que nem tudo que
1. Texto atualizado a partir de parecer apresentado por Grupo de Trabalho formado pelo Conselho Nacional de Sade (Eni Caraj Filho, Francisco Batista Jnior e Andr Luiz de Oliveira, Membros do Conselho Nacional de Sade, Conceio A. P. Rezende, como convidada, e a Tcnica do CNS Maria Camila Faccenda, designada pela Secretaria Executiva para acompanhar os trabalhos), em 28 de junho de 2004, do qual participou Conceio A. P. Rezende, como Relatora do parecer que foi adaptado de Nota Tcnica de sua autoria, de 30 de setembro de 2003, por solicitao do SIND-SADE/MG, a propsito de debate de Projeto de Lei 08/2003, que tramitou na Assemblia Legislativa do Estado de Minas Gerais, dispondo sobre a qualicao de pessoas jurdicas de direito privado sem ns lucrativos como Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico OSCIP , institui e disciplina o termo de parceria e d outras providncias. 2. Psicloga, Especialista em Sade Pblica e em Direito Sanitrio. Assessora Tcnica da Bancada do PT na Cmara dos Deputados (e-mail: conceimg@uai.com.br).

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pblico estatal e armava que devemos socializar com a iniciativa privada a responsabilidade de diminuir as mazelas provocadas pelo mercado. Avaliava ainda, que se o Estado no deixar de ser produtor de servios, ainda que na rea de polticas pblicas sociais, para ser agente estimulador, coordenador e nanciador, ele no ir recuperar a poupana pblica. quele modelo de gesto do Estado, chamou de administrao gerenciada. Em seu texto, o Governo defendia uma exibilizao nos controles da sociedade sobre as aes do Poder Executivo. Achava que a constituio de 1988 exagerou neste aspecto, retirando do executivo a capacidade de iniciativa. Em seu Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado, o Governo Federal concebeu o Estado, com 04 (quatro) setores importantes: a) O Ncleo Estratgico Entendia que o nico papel exclusivo do Estado era o de preparar, denir e fazer cumprir as leis, e, estabelecer relaes diplomticas, alm da defesa do territrio. Achava que o Estado deveria ter controle absoluto sobre estes setores que deveriam ter administrao centralizada e verticalizada e de propriedade estatal. Eram eles: Poderes Legislativo e Judicirio; Ministrio Pblico; Poder Executivo: Presidente da Repblica, Ministros, auxiliares e assessores diretos, responsveis pelo planejamento e formulao das polticas pblicas. b) Os Servios Monopolistas de Estado (atividades exclusivas do Estado) Eram assim chamados, aqueles servios, cujo principal usurio o prprio Estado. No so atividades lucrativas e, por isto, o Governo defendia mant-los com o Estado, na forma de propriedade estatal, embora, para estes servios defendesse o que chamou de modelo de gesto gerencial, como as agncias autnomas, servios sociais autnomos, com o objetivo de assegurar-lhes a exibilizao das relaes de trabalho e dos controles da sociedade sobre as polticas pblicas: de Fiscalizao; Fisco do Meio Ambiente e do Aparelho Central da Seguridade Social (Sade, Previdncia e Assistncia Social). Para este setor, o Governo props a transformao/qualicao dos rgos Pblicos em Agncias Executivas. c) Os Servios Sociais Competitivos Para este setor, o Governo props a livre disputa de mercado entre as instituies privadas, com o objetivo de promover a ecincia e menor custo dos servios sociais oferecidos pelas instituies privadas. Transmitia com isto, idia do desperdcio na administrao pblica. Estes servios eram: Educao, Sade, Cultura, Produo de Cincia e Tecnologia. Para estes setores, props a estruturao das Organizaes Sociais (OSs), que seriam entidades de direito privado, sem ns lucrativos, que deveriam manter Contratos de Gesto com o Governo Federal, que entraria com o patrimnio (instalaes/equipamentos), pessoal, recursos oramentrios e, em contrapartida, a entidade se responsabilizaria por um nvel de atendimento da demanda social, podendo vender servios conforme sua capacidade. Neste caso, a propriedade seria a pblica no-estatal. O Governo FHC defendia que o Estado no deveria assumir novos servios e que os mesmos deveriam ser ampliados, quando necessrios, por meio das Organizaes Sociais (OSs). d) O Setor de Produo de Bens e Servios para o Mercado Seriam aqueles constitudos, na poca, por empresas pblicas que garantiam acesso da populao a bens e servios de infra-estrutura. O Governo entendia que deveriam ser transferidas para empresas lucrativas (para o mercado). Para este setor, o Governo defendia a propriedade privada, com sistema de regulao por meio de agncias. O Governo entendia que so atividades empresariais e devem ser transferidas integralmente para a iniciativa privada. Eram eles: Servios de gua, Luz, Correios, Bancos, Pesquisas, etc. Para cada um destes quatro Setores do Estado, o Governo props o que chamou de formas de propriedade: a) Propriedade Estatal, administrao pblica, composta por patrimnio pblico (administrao direta e indireta, inclusive as agncias); 27

b) Propriedade Privada, entidades privadas, compostas por patrimnio privado (entidades da sociedade civil, com nalidade explcita de lucro); c) Propriedade No-Estatal, constituda pelas organizaes sem ns lucrativos, que no so propriedade de nenhum indivduo ou grupo e que so orientadas diretamente para o atendimento do interesse pblico. Para implementar este Projeto de Reforma do Estado, o Governo apresentou vrias Propostas de Emendas Constitucionais, que foram consolidadas no documento chamado PROPOSTA DE EMENDA CONSTITUCIONAL - Quadro Comparativo - elaborado pelo Ministrio da Administrao Federal e Reforma do Estado - MARE. Neste documento, as principais propostas de mudanas da Constituio recaram sobre o Captulo da Administrao Pblica; das Polticas Sociais, principalmente, sobre a Seguridade Social (Previdncia, Sade e Assistncia Social), e desta, uma proposta de alterao constitucional na rea da Sade, a chamada PEC 32 - Proposta de Emenda Constitucional nmero 32, que pretendia acabar com a universalidade do SUS. Graas a uma grande mobilizao nacional em defesa do SUS, esta PEC 32 acabou sendo retirada pelo Governo. A Poltica de Administrao Pblica um instrumento fundamental para a Gesto do SUS. Dependendo de como o Governo pretende administrar esta poltica, os equipamentos e os trabalhadores pblicos, haver sempre repercusses pr ou contra a universalizao e a integralidade das Polticas Pblicas de um modo geral, principalmente para a Sade, porque o SUS foi institudo, no apenas como um novo modelo de ateno sade, mas enquanto um modelo de gesto do Estado, federalizado, descentralizado, com comando nico em cada esfera de governo e com pactuao da poltica entre as mesmas, com nanciamento tripartite, com participao da comunidade e com controle social, dentre outros. As medidas mais importantes, operadas a partir do Plano Diretor de Reforma do Aparelho de Estado, do Governo de FHC foram: a) a aprovao da Emenda Constitucional 19/98; b) a aprovao da Emenda Constitucional 21/98; c) a Lei Complementar 101/2000 (Lei da Responsabilidade Fiscal); d) a Lei 9.801/99 da exonerao de servidores por excesso de despesas; e) a Lei 8.03190, que instituiu o programa nacional de desestatizao; f) a Lei 9.401/97, que instituiu as agncias executivas; g) a Lei 9.637/98, que instituiu as Organizaes Sociais, Contratos de Gesto e o Programa Nacional de Publicao; h) a Lei Federal n. 9.790, de 23 de maro de 1999, que instituiu as Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico OSCIP.

As Organizaes Sociais
As Organizaes Sociais (OSs) foram concebidas no Brasil como instrumento de viabilizao e implementao de Polticas Pblicas, conforme entendidas no Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado Em 1995 (junho/julho), o Ministrio da Administrao Federal e Reforma do Estado (MARE) elaborou anteprojeto de lei e o Decreto de Regulamentao das Organizaes Sociais. Estes documentos, que rearmavam as posies dos documentos anteriores, armavam que a garantia da ecincia e a qualidade dos servios devem ser asseguradas pela descentralizao da Unio para os Estados e destes para os Municpios, atravs de parceria com a sociedade, por Contratos de Gesto. Em 1997, por meio da Medida Provisria n 1591, o governo estabeleceu critrios para denir, sob a denominao de Organizaes Sociais (OSs), as entidades que, uma vez autorizadas, estariam aptas a serem parceiras do Estado, na conduo da coisa pblica. Aprovou-se no Congresso 28

Nacional a Lei n. 9.637 de 15 de maio de 1998 que dispe sobre a qualicao de entidades como organizaes sociais, a criao do Programa Nacional de Publicizao, a extino dos rgos e entidades que menciona e a absoro de suas atividades por organizaes sociais, e d outras providncias. O objetivo formal da chamada Lei das OSs foi o de qualicar como organizaes sociais pessoas jurdicas de direito privado, sem ns lucrativos, cujas atividades sejam dirigidas ao ensino, pesquisa cientca, ao desenvolvimento tecnolgico, proteo e preservao do meio ambiente, cultura e sade (art. 1). Para dar conseqncia, institui o contrato de gesto (Art. 5 ao 10), observados os princpios da legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade, economicidade (art. 7), como instrumento a ser rmado entre o Poder Pblico e a entidade qualicada como organizao social, com vistas formao de parceria entre as partes para fomento e execuo de atividades relativas s OSs. E ainda (possivelmente o objetivo mais importante para o projeto poltico de governo da poca), assegurar a absoro de atividades desenvolvidas por entidades ou rgos pblicos da Unio (Art. 20), que atuem nas atividades previstas na Lei, por meio do Programa Nacional de Publicizao (PNP), criado mediante decreto do Poder Executivo3. As OSs podem contratar funcionrios sem concurso pblico, adquirir bens e servios sem processo licitatrio e no prestar contas a rgos de controle internos e externos da administrao pblica, porque estas so consideradas atribuies privativas do Conselho de Administrao, que podem todo o mais, tal como aprovar por maioria, no mnimo, de dois teros de seus membros, o regulamento prprio contendo os procedimentos que deve adotar para a contratao de obras, servios, compras e alienaes e o plano de cargos, salrios e benefcios dos empregados da entidade. A autoridade supervisora (rgo pblico ao qual est vinculado a OS) nomeia comisso de avaliao que deve encaminhar relatrio conclusivo sobre a avaliao, precedida do relatrio de execuo do contrato de gesto, contendo comparativo especco das metas propostas com os resultados alcanados, acompanhado da prestao de contas correspondente ao exerccio nanceiro. Como pode ser observado, com esta Lei, instituram-se garantias e condies para se programar o estado mnimo no pas conforme proposto no Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado, por meio da terceirizao/privatizao de servios pblicos at ento produzidos pelo Estado e da transferncia de competncias privativas da Unio, tambm para entes privados, que podem dispor de poupana, bens, patrimnio, crditos e servidores pblicos para administrar seus prprios interesses e, ainda assim, serem declaradas como entidades de interesse social e utilidade pblica, para todos os efeitos legais.Portanto, ao denominar estas entidades de organizaes sociais, o Governo pretendia garantir um meio para retirar rgos e competncias da administrao pblica direta (programas, aes e atividades) e indireta (autarquias, fundaes, sociedades de economia mista e empresas pblicas) e, alm disto, garantir a transferncia de seu ativo ao setor privado. No caso da Sade, a Lei ressalvou que a organizao social que absorver atividades de entidade federal extinta no mbito da rea de sade dever considerar no contrato de gesto, quanto ao atendimento da comunidade, os princpios do Sistema nico de Sade, expressos no art. 198 da Constituio Federal e no art. 7o da Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990.
3. Estabeleceu-se que, para as extines de servios pblicos e a absoro de atividades e servios por organizaes sociais, seriam garantidas a estas, as seguintes condies: cesso dos servidores dos quadros permanentes dos rgos e das entidades extintos de forma irrecusvel pelo servidor, com nus para a origem; garantia de desativao das unidades extintas realizada por meio de inventrio de seus bens mveis e imveis e de seu acervo fsico, documental e material, bem como dos contratos e convnios, com a adoo de providncias dirigidas manuteno, pelas organizaes sociais, do prosseguimento das respectivas atividades sociais; transferncia imediata dos recursos e das receitas oramentrias de qualquer natureza, destinados s unidades extintas, para as OSs para a manuteno e o nanciamento das atividades sociais at a assinatura do contrato de gesto; abertura de crdito especial junto ao Congresso Nacional; ter adicionada s suas dotaes oramentrias, recursos decorrentes da economia de despesa incorrida pela Unio com os cargos e funes comissionados existentes nas unidades extintas e crditos oramentrios destinados ao custeio do contrato de gesto para compensar desligamento de servidor cedido.

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A justicao do Governo, entre outras, era de que as atividades no exclusivas de Estado (termos e conceitos tomados de uma proposta de governo e no da Lei) podem ser transferidas iniciativa privada, sem ns lucrativos, sob o argumento de parceria e modernizao do Estado, porque esta transferncia resultaria em melhores servios comunidade; maior autonomia gerencial; maiores responsabilidades para os dirigentes desses servios; aumento da ecincia e da qualidade dos servios; melhor atendimento ao cidado e menor custo. Alm disso, o governo entendia que o Estado havia desviado de suas funes bsicas para atuar no setor produtivo, o que teria gerado a deteriorao dos servios pblicos e aumentado a inao. Com base nesta concepo de Estado e nesta justicao, vrios estados (Tocantins, Rio de Janeiro, Bahia e Roraima) e municpios (So Paulo, entre outros) passaram a transferir servios de sade a entidades terceirizadas tais como cooperativas, associaes, entidades lantrpicas sem ns lucrativos (ou com ns lucrativos), entidades civis de prestao de servios, etc., qualicadas como organizaes sociais (OSs). Assim, por meio de contratos de gesto ou termos de parcerias, transferiu-se servios diversos ou unidades de servios de sade pblicos a entidade civil, entregando-lhe o prprio estadual ou municipal, bens mveis e imveis, recursos humanos e nanceiros, dando-lhe autonomia de gerncia para contratar, comprar sem licitao, outorgando-lhe verdadeiro mandato para gerenciamento, execuo e prestao de servios pblicos de sade4, sem se preservar a legislao sobre a administrao pblica e os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade. Houve inmeras manifestaes contrrias e impugnaes em razo dessa terceirizao de servios de sade pblicos (quase todos os Conselhos Estaduais de Sade, inmeros Conselhos Municipais e conferncias de sade), alm de representaes junto Procuradoria Federal dos Direitos do Cidado e s Procuradorias Regionais dos Direitos dos Cidados nos Estados, por Confederaes, Federaes, Sindicatos, parlamentares, CONASEMS, entre outros. Em alguns casos, o Ministrio Pblico apresentou ao civil pblica contra esse tipo de terceirizao (ex: Rio de Janeiro, Roraima e Distrito Federal). No geral, este tipo de instrumento de gesto no teve a necessria legitimidade para se implantar e, afora os exemplos citados, pode-se armar que a implementao da experincia, em larga escala como haviam planejado, fracassou.

As Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIPs)

Em 1999, a Lei Federal n. 9.790, de 23 de maro, instituiu as Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico OSCIP, na esfera Federal de Governo. Esta Lei prope a qualicao de pessoas jurdicas de direito privado, sem ns lucrativos, como Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico, e institui e disciplina o Termo de Parceria, tal como o Contrato de Gesto rmado entre o Poder Pblico e a entidade qualicada como Organizao Social5.
4. GONALVES, W. (Subprocurador Geral da Repblica, Procurador Federal dos Direitos do Cidado, Procuradoria Federal dos Direitos do Cidado - Ministrio Pblico Federal), Parecer sobre Terceirizao e Parcerias na Sade Pblica, 27 de maio de 1998. 5. A Lei estabeleceu que podem qualicar-se como Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico as pessoas jurdicas de direito privado, sem ns lucrativos, desde que os respectivos objetivos sociais e normas estatutrias atendam aos requisitos da Lei. Os objetivos sociais previstos so: promoo da assistncia social; promoo da cultura, defesa e conservao do patrimnio histrico e artstico; promoo da educao; sade; promoo da segurana alimentar e nutricional; defesa, preservao e conservao do meio ambiente e promoo do desenvolvimento sustentvel; promoo do voluntariado; promoo do desenvolvimento econmico e social e combate pobreza; experimentao de novos modelos scio-produtivos e de sistemas alternativos de produo, comrcio, emprego e crdito; promoo de direitos estabelecidos, construo de novos direitos e assessoria jurdica gratuita de interesse suplementar; promoo da tica, da paz, da cidadania, dos direitos humanos, da democracia e de outros valores universais; estudos e pesquisas, desenvolvimento de tecnologias alternativas, produo e divulgao de informaes e conhecimentos tcnicos e cientcos, e sero realizados mediante a execuo direta de projetos, programas, planos de aes correlatas, por meio da doao de recursos fsicos, humanos e nanceiros, ou ainda pela prestao de servios intermedirios de apoio a outras organizaes sem ns lucrativos e a rgos do setor pblico que atuem em reas ans.

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Instituiu-se o Termo de Parceria, considerado como o instrumento a ser rmado entre o Poder Pblico e as entidades qualicadas como Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico destinado formao de vnculo de cooperao entre as partes, resguardada a consulta aos Conselhos de Polticas Pblicas das reas correspondentes de atuao existentes, nos respectivos nveis de governo. Prev que a execuo do objeto do Termo de Parceria deve ser acompanhada e scalizada pelo rgo do Poder Pblico da rea de atuao correspondente, por meio de comisso de avaliao, composta de comum acordo entre o rgo parceiro e a Organizao da Sociedade Civil de Interesse Pblico que encaminhar autoridade competente relatrio conclusivo sobre a avaliao procedida, e ainda, pelos respectivos Conselhos de Polticas Pblicas em cada nvel de governo. Estabelece que a OSCIP deva publicar regulamento prprio contendo os procedimentos que adotar para a contratao de obras e servios, bem como para compras com emprego de recursos provenientes do Poder Pblico, observando-se os princpios da legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade, economicidade e da ecincia. As pessoas jurdicas qualicadas com base em outros diplomas legais, ou seja, as Organizaes Sociais (OSs) podero qualicar-se como Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIP), sendo-lhes assegurada a manuteno simultnea dessas qualicaes, at dois anos, contados da data de vigncia desta Lei. No nal deste prazo, a pessoa jurdica interessada em manter a qualicao prevista nesta Lei dever optar por ela, fato que implicar na renncia automtica de suas qualicaes anteriores. A no opo implica na perda automtica da qualicao obtida nos termos desta Lei. O objetivo deste dispositivo , de fato, transformar as OSs em OSCIP porque estas possuem maior alcance e abrangncia quanto aos seus objetivos e projeto poltico de terceirizao e privatizao de programas, atividades, aes e servios pblicos. Com a Lei das OSCIP, grande parte das aes de governo poder ser transferida ao setor privado, conforme o Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado/1995 (FHC), exceto as do chamado Ncleo Estratgico e Burocrtico, que permanecem com o Estado e as do chamado Setor de Produo de Bens e Servios que, o governo FHC entendia que so atividades empresariais e devem ser transferidas integralmente para a iniciativa privada lucrativa. No caso das OSCIP, a prestao de servios pblicos, transferida para as Organizaes No-Governamentais (ONGs), cooperativas, associaes da sociedade civil de modo geral, por meio de parcerias, diferentemente do Programa de Publicizao, que promove a extino de rgos ou entidades administrativas j existentes. Mas caminho certo para que, em curto prazo, no sejam mais criadas ou mantidas entidades, na esfera pblica, destinadas a prestao de servios ou execuo de atividades em diversas reas. O Estado, enquanto tal, deixaria de estruturar-se, utilizando-se de uma forma contratual para atribuir, a entidades do setor privado, pr-existentes e que satisfaa os requisitos rmados nessa norma legal, a prestao de servios sociedade (Santos, 2000). Os objetivos estabelecidos na Lei das OSCIP cumprem o previsto no Plano Diretor de Reforma do Estado, no qual, para os Servios Monopolistas de Estado e para os Servios Sociais Competitivos implementar-se-ia a gesto gerencial como as agncias autnomas, os servios sociais autnomos, as OSs e as OSCIPs, para garantir, especialmente, a exibilizao da fora de trabalho, o enxugamento do Estado e a limitao do controle da social, mesmo que, como comprovado posteriormente, com descumprimento da Constituio Federal e das Leis vigentes.

Anlise das Leis Federais do Ponto de Vista da Administrao Pblica e da Gesto do SUS
Do ponto de vista do regime jurdico do Direito Pblico, tanto as OSs quanto as OSCIPs so instituies de direito privado que, no fossem as leis especcas que as instituram, poder-se-iam ser consideradas como pessoas jurdicas estranhas ao sistema jurdico administrativo nacional. Ademais, no tem encontrado respaldo ou legitimidade social onde quer que se tentem implant-las. 31

As tarefas e competncias xadas pela Constituio Federal para a Administrao Pblica, a serem executadas sob o regime jurdico do Direito Pblico, somente podem ser alteradas por meio de emenda constitucional. Qualquer tentativa de burlar referidos limites congurar fraude constitucional, como ocorre com as organizaes sociais (Santos, 2000) e com as OSCIPs. E ainda, no difcil perceber-se que as qualicaes como organizao social que hajam sido ou que venham a ser feitas nas condies da Lei 9.637, de 15 de maio de 1998, so invlidas, pela agrante inconstitucionalidade de que padece tal diploma (Bandeira de Mello, 2002). Em relao Administrao Indireta, na qual se incluem as autarquias, as fundaes (de direito pblico ou privado, mas institudas pelo Poder Pblico), as sociedades de economia mista e as empresas pblicas, o sistema jurdico-constitucional vigente impe scalizao e controle de seus atos pelo Congresso Nacional (art. 49, X); scalizao contbil nanceira, oramentria, operacional e patrimonial, tambm pelo Congresso e pelo Sistema interno de cada Poder (art. 70); oramento previsto na lei oramentria (art. 165, 5, I); limite de despesas com pessoal (art. 169, 1). O ingresso em seus cargos e empregos dar-se- mediante concurso pblico (art. 37, II). As compras e contrataes sero precedidas de licitao pblica, assegurada a igualdade de condies entre os licitantes (art. 37, XXI e 175) (Santos, 2000). A possibilidade de cesso de servidores pblicos com nus para a origem (rgo do Poder Pblico), prevista na Lei que instituiu as OSs totalmente inconcebvel luz dos princpios mais elementares do Direito, assim como obrig-los prestao de servios a entidades privadas, quando foram concursados para trabalharem em rgos pblicos. Com relao s OSs e s OSCIPs, o que as diferenciariam, do ponto de vista do regime do Direito Administrativo, das autarquias, das fundaes, das sociedades de economia mista e das empresas pblicas, em seus objetivos sociais e administrativos, que as faz totalmente privilegiadas em termos de poder discricionrio? O que se pretende com o controle interno e externo da administrao direta e indireta, com o estabelecimento de licitaes pblicas para compra de bens e servios e com o concurso pblico a garantia, respectivamente, da ecincia na aplicao dos recursos pblicos, da livre concorrncia entre fornecedores de bens e produtos e de prestadores de servios e da igualdade de acesso aos cargos disponveis com recursos pblicos. Enm, do imperativo da prevalncia dos princpios da legalidade, da impessoalidade, da moralidade e da publicidade na administrao/gesto da coisa pblica. Quando a Lei das OSs estabelece que sejam qualicadas nesta condio somente as entidades privadas sem ns lucrativos, assim como a Lei das OSCIP, mas concedem aos seus respectivos Conselhos de Administrao a prerrogativa de dispor sobre o plano de cargos e salrios e benefcios dos seus empregados, esto dispondo, em outras palavras, da possibilidade de utilizar-se de eventuais excedentes operacionais, brutos ou lquidos, dividendos ou bonicaes, auferidos mediante o exerccio de suas atividades, distribuindo-os entre os seus scios ou associados, conselheiros, diretores ou empregados, na forma de suas remuneraes, tais como em salrios, graticaes, auxlios e benefcios diversos. A simples referncia de mercado para livre remunerar os cargos dessas entidades, conforme diz as citadas Leis, no oferece garantias de gesto compatvel com o interesse pblico. Totalmente incompatvel tambm a discricionariedade autorizada (apenas por essas Leis, contrrias Constituio) para livre contratar. Sobre a inconstitucionalidade e a ilegalidade da terceirizao, faz-se necessrio lembrar ainda, que a Constituio Federal, em seu art. 196, estabelece que a sade seja direito de todos e dever do Estado e nos arts. 203 e 204 (a Assistncia Social) e 205, caracteriza-se a educao e 32

o ensino tambm, como deveres do Estado, o que o impede (Estado) de desresponsabilizar-se da prestao destes servios, restando ao setor privado o papel apenas de complementaridade, na forma da Lei 8.666, de 21 de junho de 1993. Conforme o art. 2, da Lei n. 8080/90: Art. 2 - A sade um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condies indispensveis ao seu pleno exerccio. O SUS, composto por aes e servios de sade, integra uma rede regionalizada e hierarquizada, com descentralizao, atendimento integral e participao da comunidade (art. 198, CF), assim denido na Lei n. 8080/90: Art. 4 - O conjunto de aes e servios de sade, prestados por rgos e instituies pblicas federais, estaduais e municipais, da Administrao Direita e Indireta e das fundaes mantidas pelo Poder Pblico, constitui o Sistema nico de Sade SUS. A iniciativa privada tem participao complementar na prestao de servios de sade ao SUS (Art. 196, da CF) que se caracterizam como servios de relevncia pblica (art. 197, da CF). Quando a capacidade instalada do Estado for insuciente, tais servios podem ser prestados por terceiros, ou seja, pela capacidade instalada de entes privados, tendo preferncia, entidades lantrpicas e as sem ns lucrativos ( 1, art. 199 CF). Tambm, o art. 24 da Lei n. 8080/90 estabelece que quando as suas disponibilidades forem insucientes para garantir a cobertura assistencial populao de uma determinada rea, o Sistema nico de Sade SUS poder recorrer aos servios ofertados pela iniciativa privada. O que ocorreu, de fato, com as terceirizaes previstas na Lei das OSs foi a transferncia, pelo Estado, de suas unidades hospitalares, prdios, mveis, equipamentos, recursos pblicos e, muitas vezes, pessoal para a iniciativa privada.

Os Contratos de Gesto e os Termos de Parcerias Previstos entre o Estado, as Organizaes Sociais e as OSCIPs, respectivamente
O art. 199, 1, estabelece que as instituies privadas podero participar de forma complementar do sistema nico de sade, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito pblico ou convnio, tendo preferncia as entidades lantrpicas e as sem ns lucrativos. Maria Sylvia Zanella di Pietro, ao analisar o art. 199, 1 da CF, ensina: A Constituio fala em contrato de direito pblico e em convnio. Com relao aos contratos, uma vez que forosamente deve ser afastada a concesso de servio pblico, por ser inadequada para esse tipo de atividade, tem-se que entender que a Constituio est permitindo a terceirizao, ou seja, os contratos de prestao de servios do SUS, mediante remunerao pelos cofres pblicos. Trata-se dos contratos de servios regulamentados pela Lei n. 8.666, de 21.6.93, com alteraes introduzidas pela Lei n. 8.883, de 8.6.94. Pelo art. 6, inc. II, dessa lei, considerase servio toda atividade destinada a obter determinada utilidade de interesse da Administrao, tais como: demolio, conserto, instalao, montagem, operao, conservao, reparao, adaptao, manuteno, transporte, locao de bens, publicidade, seguro ou trabalhos tcnico-prossionais

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(...) importante realar que a Constituio, no dispositivo citado (art. 199, 1), permite a participao de instituies privadas de forma complementar, o que afasta a possibilidade de que o contrato tenha por objeto o prprio servio de sade, como um todo, de tal modo que o particular assuma a gesto de determinado servio. No pode, por exemplo, o Poder Pblico transferir a uma instituio privada toda a administrao e execuo das atividades de sade prestada por um hospital pblico ou por um centro de sade; o que pode o Poder Pblico contratar instituies privadas para prestar atividade-meio, como limpeza, vigilncia, contabilidade, ou mesmo determinados servios tcnico-especializados, como os inerentes aos hemocentros, realizao de exames mdicos, consultas, etc.; nesses casos, estar transferindo apenas a execuo material de determinadas atividades ligadas ao servio de sade, mas no sua gesto operacional (...) A Lei n. 8080, de 19.9.90, que disciplina o Sistema nico de Sade, prev, nos arts. 24 a 26, a participao complementar, s admitindo-a quando as disponibilidades do SUS forem insucientes para garantir a cobertura assistencial populao de uma determinada rea, hiptese em que a participao complementar ser formalizada mediante contrato ou convnio, observadas, a respeito, as normas de direito pblico (entenda-se, especialmente, a Lei n 8.666, pertinente a licitaes e contratos). Isto no signica que o Poder Pblico vai abrir mo da prestao do servio que lhe incumbe para transferi-la a terceiros; ou que estes venham a administrar uma entidade pblica prestadora do servio de sade; signica que a instituio privada, em suas prprias instalaes e com seus prprios recursos humanos e materiais, vai complementar as aes e servios de sade, mediante contrato ou convnio (Pietro, 2002:123). O Ministrio da Sade, em 26 de outubro de 1993 (DOU de 03.11.93) editou a Portaria MS n. 1.286, que dispe sobre a explicitao de clusulas necessrias nos contratos de prestao de servios entre o Estado, o Distrito Federal e o Municpio e pessoas naturais e pessoas jurdicas de direito privado de ns lucrativos ou lantrpicos participantes, complementarmente, do Sistema nico de Sade6. O regime do Direito Administrativo no Brasil estabelece que as relaes entre a Administrao Pblica e o Setor Privado devem ser estabelecidas quando e enquanto a capacidade de oferta do Estado estiver esgotada e devem basear-se nas necessidades da populao, sendo formalizadas por meio de contrato ou convnio. Os termos contrato de gesto (OSs) e termos de parcerias (OSCIP), no podem ser nada mais, nada menos do que apelidos dos citados instrumentos jurdicos, devendo conter os itens mnimos necessrios, conforme previstos nas normas vigentes e no garantem atalhos no cumprimento da Lei. Vejamos o que estabelece o pargrafo nico do art. 2 da Lei 8.666, de 21/06/1993: Considera-se contrato todo e qualquer ajuste entre rgos ou entidades da administrao pblica e particulares em que haja um acordo de vontades para a formao de vnculo e a estipulao de obrigaes recprocas, seja qual for a denominao utilizada.
6. A Portaria identica a necessidade de se recorrer iniciativa privada, quando as disponibilidades do Estado forem insucientes para garantir a cobertura assistencial necessria. Tambm o art. 2 da Portaria n. 944, de 12.5.94, publicada no DOU de 13.5.94, estabelece as regras para a participao das entidades lantrpicas nos servios do SUS: Depois de esgotada a capacidade de prestao de aes e servios de sade, pelos rgos e entidades da Administrao Pblica direta, indireta e fundacional, a direo do Sistema nico de Sade em cada esfera de governo dar preferncia, para participao complementar no sistema, s entidades lantrpicas e s entidades sem ns lucrativos, com as quais celebrar convnio.

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E ainda, o art. 166 da mesma Lei, assim estabelece: aplicam-se as disposies desta Lei, no que couberem, aos convnios, acordos, ajustes e outros instrumentos congneres celebrados por rgos e entidades da Administrao.

SNTESE DO MODELO DE GESTO DO SUS, DAS OSs E DAS OSCIPs

Sistema nico de Sade (SUS) Gesto nica do Sistema de Sade em cada esfera de Governo (Gesto do Sistema e da Rede de Aes e Servios). Descentralizao da Gesto entre as trs esferas de Governo. Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIPs) Autonomia Administrativa e Financeira de cada OSCIP.

Organizaes Sociais (OS)

Autonomia Administrativa e Financeira de cada OS.

Descentralizao das Aes e Servios de Sade para a Iniciativa Privada e no para os Municpios. Autonomia Gerencial dos Servios de cada OS.

Descentralizao das Aes e Servios de Sade para a Iniciativa Privada e no para os Municpios.

Hierarquizao dos Servios, conforme a complexidade da ateno sade, sob comando nico. Financiamento Solidrio entre as trs esferas de Governo, conforme o tamanho da populao, suas necessidades epidemiolgicas e a organizao das aes e servios.

Autonomia Gerencial dos Servios de Cada OSCIP.

Financiamento denido no oramento pblico, para cada OS, conforme a inuncia poltica de seus dirigentes, com contrapartida da entidade por meio da venda de servios e doaes da comunidade e com reserva de vagas para o setor privado, lucrativo. Inexistente, porque a entidade possui autonomia para aceitar ou no a oferta regional de servios, j que seu oramento estabelecido por uma das esferas de Governo.

Financiamento denido no oramento pblico, para cada OSCIP, conforme a inuncia poltica de seus dirigentes, com contrapartida da entidade por meio da venda de servios e doaes da comunidade e com reserva de vagas para o setor privado, lucrativo. Inexistente, porque a entidade possui autonomia para aceitar ou no a oferta regional de servios, j que seu oramento estabelecido por uma das esferas de Governo.

Regionalizao

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Universalidade e Integralidade da Ateno Sade

Focalizao do Estado no atendimento das demandas sociais bsicas, conforme o interesse da OS.alizao do Estado no atendimento das demandas sociais bsicas, conforme o interesse da OS. Inexistente.

Focalizao do Estado no atendimento das demandas sociais bsicas, conforme o interesse da OSCIP.

Participao da Comunidade, com a poltica de sade denida em Conferncias de Sade. Controle Social, com Conselhos de Sade que acompanham e scalizam a implementao da poltica de sade e a utilizao de seus recursos.

Inexistente.

Inexistente. O Controle Social tal como previsto na Lei 8.142/90 substitudo pelos tradicionais conselhos de administrao internos da entidade, com paridade diferente daquela estabelecida na Lei 8.142/90 e no deliberativo.

Inexistente. Somente a celebrao do Termo de Parceria precedida de consulta (?) aos Conselhos de Polticas Pblicas existentes, das reas correspondentes de atuao.

Outros Problemas Advindos da Adoo de OSs e OSCIPs para a Administrao Pblica e para o SUS
A introduo da administrao gerenciada, como mecanismo de gesto para o SUS, um subterfgio para a terceirizao e a privatizao de servios do setor sade e se transforma em problemas previsveis, como demonstra a histria da sade no Brasil: a) transferncia de poupana pblica ao setor privado lucrativo; b) repasse de patrimnio, bens, servios, servidores e dotao oramentria pblicos a empresas de Direito Privado; c) desregulamentao do Sistema Pblico de compra de bens e servios (Lei 8.666/Lei das Licitaes); d) os Servidores Pblicos, cedidos s OSs continuaro vinculados aos seus rgos de origem, integrando um Quadro em Extino, desenvolvendo atividades para o setor privado; e) com as OSs e as OSCIP, vislumbram-se a implementao da terceirizao de servios pblicos como regra e o m do Concurso Pblico, forma democrtica de acesso aos Cargos Pblicos; f) desprossionalizao dos Servios, dos Servidores Pblicos e desorganizao do processo de trabalho em sade; g) exibilizao dos contratos de trabalho; h) desmonte da Gesto nica do SUS; i) recentralizao da gesto de vrias polticas pblicas e da gesto do SUS nos Ministrios e nas Secretarias de Estado; j) a hierarquizao dos servios de sade estar comprometida, na medida em que cada servio terceirizado/privatizado tem em si a caracterstica de autonomia em relao Administrao Pblica e ao SUS. Fica comprometido o Sistema de Referncia e ContraReferncia.

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Em Parecer sobre a Terceirizao e Parcerias na Sade Pblica, assim expressou o Subprocurador Geral da Repblica, Dr. Wagner Gonalves: a) ... face ao disposto na Constituio (art. 196 e seguintes) e na Lei n. 8.080/90, o Estado tem a obrigao de prestar diretamente os servios pblicos de sade; b) a iniciativa privada (com ou sem ns lucrativos) participa na prestao de tais servios quando a capacidade instalada do Estado (prdios, equipamentos, corpo mdico, instalaes, etc.) for insuciente para atender a demanda; c) d-se preferncia, pelas regras vigentes, s entidades lantrpicas ou sem ns lucrativos, que so chamadas a participar do Sistema nico de Sade - SUS de forma complementar (e com sua capacidade instalada) para auxiliar o Estado no atendimento populao; d) a sade livre iniciativa privada que, mesmo fora do Sistema nico de Sade, tambm exerce servios de relevncia pblica; e) a correta leitura do art. 197 da CF (e face s demais regras vigentes) a de que a execuo dos servios de sade deve ser feita diretamente (pelo Estado) ou por terceiros (hospitais e unidades hospitalares de entidades lantrpicas que venham a integrar o SUS), os quais comparecem com sua capacidade instalada e em carter complementar, e por pessoa fsica ou jurdica de direito privado (consultrios mdicos e hospitais privados no liados ao SUS). Todos exercem servios de relevncia pblica, mas aqueles prestados pelo Estado so de natureza essencialmente pblica, integral e universal, caracterizandose como direito fundamental e dever do Estado; f) no possvel, face s regras vigentes, aos Estados transferirem a gesto, a gerncia e a execuo de servios pblicos de sade de hospitais ou unidades hospitalares do Estado para a iniciativa privada; g) a dispensa de licitao em qualquer caso, seja para a escolha de parceiros para o SUS, com exceo de casos especialssimos de entidades lantrpicas (que atuaro no com a capacidade instalada do Estado, mas com seus prprios prdios e meios), seja para compra de material ou subcontratao, ilegal e fere a Constituio; h) no se pode confundir assessoria gerencial que se presta direo de um determinado hospital pblico (que pode inclusive ser contratada pelo Poder Pblico mediante licitao) com a prpria gerncia desse hospital; i) a atividade de prestao de servios pblicos de sade rege-se pelo regime de direito pblico, com as implicaes decorrentes. Isso se aplica aos contratos ou convnios realizados com o Poder Pblico; j) as leis estaduais e municipais, que pretendem transferir iniciativa privada a capacidade instalada do Estado em sade, so ilegais e inconstitucionais; k) a Lei n. 9.637, de 15 de maio de 1998 (originria da MP n 1.591/97), no que se refere sade, inconstitucional e ilegal quando: dispensa licitao ( 3 art. 11); autoriza a transferncia para a iniciativa privada (com ou sem ns lucrativos) de hospitais e as unidades hospitalares pblicas (ex.: art. 1, quando fala em sade; art. 18, quando fala em absoro e quando fala em transferncia das obrigaes previstas no art. 198 da CF e art. 7 da Lei n 8080/90; e art. 22, quando fala em extino e absoro); l) a Lei n 9.637/98 colide frontalmente com a Lei n 8080/90 e com a Lei n 8.152, de 28 de dezembro de 1990. Desconhece, por completo, o Conselho Nacional e os Conselhos Estaduais, que tm fora deliberativa; m) a Lei n 9.637/90 nega o Sistema nico de Sade SUS como previsto na Constituio, j que introduz um vrus organizaes sociais -, que a anttese do Sistema; n) a terceirizao da Sade, seja na forma prevista na Lei n 9.637/90, como nas formas similares executadas pelos Estados e antes mencionadas d oportunidade a direcionamento em favor de determinadas organizaes privadas, fraudes e malversao de verbas do SUS; 37

o) a terceirizao elimina licitao para compra de material e cesso de prdios, concurso pblico para contratao de pessoal e outros controles prprios do regular funcionamento da coisa pblica. E pela ausncia de garantias na realizao dos contratos ou convnios, antevem-se inevitveis prejuzos ao Errio Pblico. E ainda, o Ministrio Pblico Federal, pelos Procuradores da Cidadania, decidiu no V Encontro Nacional dos Procuradores dos Direitos do Cidado7, que deve atuar em defesa do Sistema nico de Sade SUS, tal como concebido na Constituio de 1988 e na Lei n 8.080/90, adotando as providncias necessrias, a nvel administrativo e judicial, para: a) coibir a terceirizao ou transferncia dos hospitais e unidades hospitalares pblicos para a iniciativa privada, com ou sem ns lucrativos; b) argir a ilegalidade e inconstitucionalidade de tais transferncias, tanto no seu aspecto macro (ao civil pblica contra a lei estadual, por exemplo) como nas questes pontuais (falta de licitao e outros aspectos do contrato ou convnio). O Ministrio da Sade, tambm, solicitou Consultoria Jurdica8 esclarecimentos sobre o repasse de verbas da Unio para Estados e municpios que nanciam projetos de gesto baseados em legislao local, como no caso de Organizaes Sociais, com destaque para Lei Baiana n 8.647, de 29 de julho de 2003, que fomenta a absoro, pelas Organizaes Sociais Baianas, de atividades e servios de interesse pblico atinente sade, entre outros, que teve o seguinte entendimento: Leis que fomentam a absoro, pelas Organizaes Sociais, de atividades e servios de interesse pblico atinentes sade, como a do Estado da Bahia, Lei n 8.647, de 29 de julho de 2003, so INCONSTITUCIONAIS. (...) as Organizaes Sociais, de regra, no podem exercer servio pblico delegado pelo Estado, mas, sim, atividade de natureza privada, com incentivo do Poder Pblico.

Fundao Estatal de Direito Privado: novidade ou neoliberalismo requentado?

O Projeto de Lei Complementar 92/2007, apresentado ao Congresso Nacional, pelo Poder Executivo, em 13/07/2007, prope regulamentar o inciso XIX do art. 37 da Constituio Federal, parte nal, para denir as reas de atuao de fundaes institudas pelo poder pblico. Prope que, mediante lei especca, poder ser instituda ou autorizada a instituio de fundao sem ns lucrativos, integrante da administrao pblica indireta, com personalidade jurdica de direito pblico ou privado, e, somente direito privado, para o desempenho de atividade estatal que no seja exclusiva do Estado, nas seguintes reas: sade, incluindo os hospitais universitrios neste caso, precedido de manifestao do conselho universitrio -, assistncia social, cultura, desporto, cincia e tecnologia, meio ambiente, previdncia complementar do servidor pblico (art. 40, 14 e 15, da CF), comunicao social, e promoo do turismo nacional. Na Exposio de Motivos informa que a criao de fundao estatal dar-se- por lei especca, que estabelecer a sua personalidade jurdica, se de direito pblico ou privado. Destaca que a proposta apenas autoriza o Poder Pblico a criar a fundao estatal e que, no caso de fundao estatal de direito privado, o Projeto prev que somente poder ser instituda para desempenho de atividades que no sejam exclusivas do Estado (Bresser Pereira, 1995), de forma a vedar a criao de entidade de direito privado para exerccio de atividades em reas em que seja necessrio o uso do poder de polcia.
7. Realizado de 19 a 21 de novembro de 1997, na Procuradoria - Geral da Repblica. 8. LEITE, Valdemar de Oliveira, PARECER CJ/GAB/VL N 2835/03.

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O Plano Diretor (Bresser Pereira, 1995) estabelecia que os Servios no-exclusivos do Estado, visam: transferir para o setor pblico no-estatal estes servios (principalmente sade), atravs de um programa de publicizao, transformando as atuais fundaes pblicas em organizaes sociais, ou seja, em entidades de direito privado, sem ns lucrativos, que tenham autorizao especca do Poder Legislativo para celebrar contrato de gesto com o Poder Executivo e assim ter direito a dotao oramentria; lograr maior autonomia e maior responsabilidade para os dirigentes desses servios; lograr adicionalmente um controle social direto desses servios...; lograr, nalmente, uma maior parceria entre o Estado, que continuar a nanciar a instituio, a prpria organizao social, e a sociedade a que serve e que dever tambm participar minoritariamente de seu nanciamento via compra de servios e doaes; aumentar, assim, a ecincia e a qualidade dos servios (grifo nosso). As diretrizes do Plano Diretor para o setor sade eram: a) a conteno de gastos pblicos e a exibilizao dos procedimentos de compras e contrataes, especialmente da fora o trabalho; b) a focalizao em detrimento das polticas universais (custo-efetividade); c) a reorientao dos recursos pblicos para o Setor Privado; d) o controle do corporativismo - combate organizao (social e sindical especialmente). e) a Descentralizao: Estado > Terceirizao > Privatizao f) o incentivo a mecanismos de competio. O documento do Ministrio do Planejamento Oramento e Gesto (MPOG), de 10 de junho de 2007, arma que defende um Estado forte para se defender do controle privado. Como? Se a proposta a criao de Entidade de Direito Privado com tudo o que ela agrega contrria aos princpios do SUS e carregada de desvios por demais conhecidos na rea da sade? A sade pblica muito jovem no Brasil. Os instrumentos privatistas so por demais conhecidos no setor sade. Para qu e a quem interessa a autonomia gerencial da Fundao (uma entidade) se a gesto do SUS, nas trs esferas de governo e as aes e servios de sade, inclusive os servios contratados so, por natureza, interdependentes e intersetoriais, subordinados ao princpio da gesto nica em cada esfera de governo? Que autonomia oramentria existiria na Fundao, dependente hierrquica e nanceiramente da administrao direta, se a maior parte dos recursos seria de origem estatal, repassados pelos gestores pblicos, sujeitos a contingenciamentos oramentrios e a controles pblicos, pela natureza de sua origem (pblicos), assim como a arranjos de prioridades assistenciais? Se a falta de agilidade uma das razes da falta de autonomia da administrao direta, segundo o texto disponvel no stio do MPOG e se a administrao pblica no possui nenhuma autonomia, que autonomia ter um rgo dependente dessa estrutura para funcionar? Esta uma falsa justicao para razes aparentemente visveis... Que patrimnio prprio o que se pretende atribuir dita Fundao, se adquirido por doao do Estado por benesse dos governantes de planto? A unicidade do sistema nacional de sade e a gesto nica em cada esfera de governo constituram-se em princpios do SUS to importantes nos debates durante a Constituinte que a concepo/acordo foi de que, em todas as esferas de governo, fossem extintos todos os rgos e entidades da administrao indireta existentes na poca vinculados ao MS: INAN, INAMPS, LBA, FUNASA, etc. A previso era de que o mesmo deveria ocorrer, em todas as esferas de governo, com as administraes indiretas vinculadas a estados e municpios. Inmeros estados e 39

municpios brasileiros haviam institudo fundaes pblicas de direito privado (especialmente na dcada de 1970) para gerir o sistema ou servios de sade. Naquele momento, estavam caracterizados os equvocos do modelo de Organizao/Gesto/Gerncia do setor sade, pulverizadas em rgos do Estado nas formas de fundaes, autarquias, institutos, etc.. De acordo com a Constituio Federal e a Lei n 8080/90 obrigao do Estado: a) prestar servios de sade diretamente; b) quando a capacidade instalada do Estado for insuciente, tais servios podem ser prestados por terceiros, ou seja, pela capacidade instalada de entes privados, tendo preferncia entidades lantrpicas e as sem ns lucrativos ( 1, art. 199 CF) mas, jamais a entrega de capacidade j instalada pelo Estado, a terceiros; c) pode prestar servios de sade por meio de entidades privadas, desde que estas se submetam s regras do SUS, de forma complementar e para que o Estado possa, no atendimento da Sade pblica, utilizar-se tambm da capacidade instalada destes entes privados. d) O art. 199, 1, estabelece que as instituies privadas podero participar de forma complementar do sistema nico de sade, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito pblico ou convnio, tendo preferncia as entidades lantrpicas e as sem ns lucrativos. e) O art. 24 da Lei n 8080/90 estabelece que quando as suas disponibilidades forem insucientes para garantir a cobertura assistencial populao de uma determinada rea, o Sistema nico de Sade SUS poder recorrer aos servios ofertados pela iniciativa privada. Para Meirelles, H. L. apud Gonalves, W. (1998): Servios prprios do Estado so aqueles que se relacionam intimamente com as atribuies do Poder Pblico (segurana, polcia, higiene e sade pblica, etc.) e para a execuo dos quais a Administrao usa da sua supremacia sobre os administrados. Por esta razo, s devem ser prestados por rgos ou entidades pblicas, sem delegao a particulares. Tais servios, por sua essencialidade, geralmente so gratuitos O modelo de descentralizao: Estado > Terceirizao > Privatizao, adotado pelo projeto neoliberal no compatvel com o modelo de descentralizao do SUS: Unio > Estado > Municpio > Rede de Aes de Servios de Ateno Sade, cujo modelo foi tema da 9 Conferncia Nacional de Sade (1992) Sade: a Municipalizao o Caminho. No processo constituinte (1998), j se tinha a avaliao de que uma das principais mazelas da disfuncionalidade do sistema de sade era a forma de gesto do trabalho vigente, um dos principais fatores que inviabilizava o funcionamento adequado do sistema. Nos dezenove anos de implementao do SUS, vrios problemas identicados no setor sade esto sendo enfrentados, tais como a descentralizao, que est a caminho, embora a regionalizao e a hierarquizao do sistema sigam a passos lentos. O controle social do SUS e a participao popular que, embora com baixo grau de autonomia, vem se implementando pas a fora. O processo de negociao intergestores bi e tripartite, freqentemente tem procedido independente do controle social. O nanciamento do SUS que, apesar de insuciente, j se ampliou nos ltimos anos, aps a aprovao da Emenda Constitucional 29/2000. No entanto, a forma de gesto da fora de trabalho do setor (quase escravagista), no s, no foi alterada, como foi amplamente precarizada e submetida a novos modos de degradao, tais como a ausncia de concurso pblico, vnculos mltiplos e ilegais, ambientes de trabalho insalubres, construo de uma viso desqualicadora do trabalho no setor pblico, adoo de mecanismos nefastos de competitividade e valorizao desigual dos trabalhadores em condies de trabalho idnticas, dentre outras. 40

Consideraes Finais
Aps avaliao a respeito da instituio de novas modalidades de gesto para o SUS e uma detida reexo sobre a situao em que se encontrava a gesto do Estado brasileiro durante o perodo da Constituinte, necessrio que se leve em considerao os seguintes aspectos: a) Ao proporem novidades para a reforma do Estado, especialmente para a gesto do SUS, que realizou umas das mais importantes reformas que o Estado brasileiro j fez (embora setorial), os gestores e governantes devem conhecer e incorporar a concepo losca de que a administrao gerencial, na forma de propriedade pblica no-estatal em todas as suas formas de apresentao, a exemplo do que foi proposto no Plano Diretor de Reforma do Aparelho de Estado (1995), j rejeitada pelo Conselho Nacional de Sade para o SUS; dos consrcios privados e da Fundao Estatal de Direito Privado, so maneiras, subterfgios e apelidos de transferncia de responsabilidade do Estado com relao sade para o setor privado e no se coaduna com o modelo de gesto do SUS, tal como denido constitucionalmente. b) importante reetir sobre as chamadas reas no exclusivas do Estado e a Sade: a Constituio Federal admitiu a prestao de servios privados de sade de forma complementar ao SUS e no substitutiva a servios ou rgos do SUS, principalmente, onde os servios j so pblicos, como so os Hospitais Universitrios, os Hospitais Federais, Estaduais, Municipais, do Distrito Federal e quaisquer servios existentes ou a serem institudos com recursos pblicos. c) O documento Modelos de Gesto - Formas jurdico-institucionais da Administrao Pblica Conceitos e Caractersticas principais do Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto, no considerou o Modelo de Gesto do SUS, da Poltica de Assistncia Social (SUAS) e de Segurana Pblica (SUSP) vigentes no Pas. No analisou seus modelos de gesto e seus processos de implementao, para concluir que o modelo de gesto de rgos do SUS necessita ser alterado para se assegurar ecincia sua gesto. Tambm no apresentou quaisquer anlises da experincia/aventura administrativa que foi a adoo das OSs e as OSCIPs. d) O Sistema nico de Sade realiza aes e servios pblicos de relevncia pblica, inclusive aqueles prestados pela iniciativa privada fora do SUS, a chamada Sade Suplementar. As aes de sade no so exclusivas do Estado, mas exigem, permanentemente, o exerccio do poder e da autoridade estatal, ao contrrio do que assegura o texto da Mensagem que encaminhou o PLP 92/2007 ao Congresso Nacional, para serem executadas conforme a necessidade da populao, e no, de acordo os interesses privados e econmicos. e) O modelo de gesto no SUS est inscrito na Constituio Federal de 1988 e nas Leis Federais n 8.080/90 e n 8.142/90. f) As instncias de Controle Social do SUS j deliberaram sobre propostas para gesto de rgos do SUS, a saber: as Diretrizes das Conferncias Nacionais de Sade, em especial a 8, 10, 11 e 12 sobre o modelo de gesto do SUS; a Resoluo do Conselho Nacional de Sade de n 223/1997, sobre as Organizaes Sociais; a Deliberao do Conselho Nacional de Sade n 001 de 10 de maro de 2005, com o seguinte teor: Posicionar-se contrrio terceirizao da gerncia e da gesto de servios e de pessoal do setor sade, assim como, a administrao gerenciada de aes e servios, a exemplo das Organizaes Sociais (OS), das Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIPs) ou outros mecanismos com objetivo idntico, e ainda, a toda e qualquer iniciativa que atente contra os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS).

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 O Conselho Nacional de Sade recusou a proposta de Fundao Estatal para o Sistema nico de Sade, em sua 174 Reunio, de 13 de junho de 2007.

Referncias Bibliogrcas
BANDEIRA DE MELLO, C. A. Curso de Direito Administrativo, 14 Edio, So Paulo: Malheiros Editores, 2002. BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. 05/out/1988. _______. Ministrio da Sade. Lei Orgnica da Sade: Lei 8080 de 19/set/1990. _______. Ministrio da Sade. Lei Orgnica da Sade: Lei 8142 de 28/dez/1990. BRESSER PEREIRA, L. C. A reforma do aparelho de Estado e a Constituio brasileira. Braslia: MARE/ENAP, 1995. GONALVES, W. Parecer sobre Terceirizao e Parcerias na Sade Pblica, 27 de maio de 1998. PIETRO, M. S. Z. di. Parcerias na Administrao Pblica. 2 ed., So Paulo: Atlas, 2002. SALGADO, V. A. B., Secretaria de Gesto, Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto, Modelos de Gesto de Gesto - Formas jurdico-institucionais da Administrao Pblica - Conceitos e caractersticas principais, www.planejamento.gov.br, 10 de junho 2007. SANTOS, L. A. dos. Agencicao, Publicizao, Contratualizao e Controle Social - Possibilidade no mbito da Reforma do Aparelho do Estado. Braslia/DF: Editora: Departamento Intersindical de Assessoria Parlamentar DIAP, 2000.

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2.2. FUNDAES ESTATAIS: PROJETO DE ESTADO DO CAPITAL9

Sara Granemann10 Desde a contra-reforma do Estado brasileiro realizada sob a gerncia de Bresser Pereira no governo de Fernando Henrique Cardoso, no havia sido difundido projeto de contra- reforma do Estado com pretenses to abrangentes como o recentemente divulgado pelo governo Lula, o Projeto Fundao Estatal. Para que a autoria de idias como esta no nos parea originalidade terica de monta da burocracia acomodada em instituies de governo, convm mencionar desde logo uma pequena cronologia: em maro de 2007, a pgina eletrnica brasileira do Banco Mundial divulgou um documento indito11 com avaliaes e propostas para aumentar a qualidade da gesto e racionalizar o gasto pblico do Sistema nico de Sade (SUS); O jornal O Globo, noticiou em 25 de maio de 2007 que o relatrio do banco Mundial foi feito a pedido do Ministrio da Sade e coordenado pelo especialista-lder em sade do Bird no Brasil, Gerard La Forgia. em matria do jornal O Globo de 25 de maro de 2007, o Ministro da Sade Jos Gomes Temporo apresentou idias muito assemelhadas ao do relatrio do Banco Mundial, mas perguntado sobre as indicaes feitas no documento do banco, Temporo armou no ter lido o texto; no ms de maio de 2007, no stio do Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto encontrava-se disponvel para acesso pblico um conjunto de documentos sobre Fundaes Estatais, que espelham concluses similares as elaboradas pelo Banco Mundial. Todavia, mesmo antes de o projeto de contra-reforma do Estado do governo Lula da Silva ser ocialmente divulgado por autoridades governamentais, propostas e manifestaes de um grupo de pesquisadores apresentadas em evento cientco12 da rea da sade pareciam atuar como balo-deensaio ao projeto de contra-reforma do Estado. Tais apresentaes, contudo tratavam da particularidade da gesto nos hospitais federais e tomavam como ponto de partida e fenmeno emblemtico justicador das contra-reformas, a crise dos hospitais do Ministrio de Sade no Rio de Janeiro. O principal documento sobre o tema em apreciao, disponvel na pgina eletrnica do Ministrio de Planejamento Oramento e Gesto, denomina-se Projeto Fundao Estatal Principais Aspectos13 e sobre ele teceremos a seguir algumas observaes. Na apresentao do documento, o Secretrio de Gesto Walter Correia da Silva informa sobre a natureza do trabalho e a poca de seu incio:

9. Texto ampliado da apresentao realizada pela autora na Mesa-Redonda A Proposta de Transformao dos Institutos e Hospitais Federais em Fundao Estatal, do Seminrio A Poltica de Sade na Atualidade alguns desaos, ocorrido no dia 30 de novembro de 2006, na Universidade do Estado do Rio de Janeiro. 10. Professora Adjunta da Escola de Servio Social da UFRJ (e-mail: sgranemann@uol.com.br). 11. O relatrio pode ser encontrado na pgina do Banco Mundial para o Brasil (www.bancomundial.org.br), sob o seguinte ttulo: Governance in Brazils Unied Health System (SUS) -Raising the Quality of Public Spending and Resource Management Report No. 36601- BR. Brazil February 15, 2007. Uma traduo livre do ttulo do relatrio do Banco Mundial seria: Governana do Sistema nico de Sade no Brasil Amentando a Qualidade do Gasto Pblico e da Administrao de Recursos. 12. Ver o seguinte trabalho acadmico: Gesto em Sade: Novos Modelos de Gesto para os Institutos e Hospitais do Ministrio da Sade. Trabalho apresentado 8 Congresso da ABRASCO/ 11 Congresso Mundial de Sade Pblica. Rio de Janeiro/ Agosto de 2006, pela equipe formada por: Creuza Azevedo ENSP; Francisco Campos Braga Neto ENSP; Jos Carlos da Silva IDISA; Lenir Santos IDISA; Pedro Barbosa ENSP; Victor Grabois ENSP; Carlos Ari Sundfeld Sunfeld Advocacia/SP. Dos autores deste estudo, trs deles constam da equipe de colaborao do Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto que elaborou o documento de apresentao dos principais aspectos do projeto de Fundaes Estatais. 13. Registre-se que, em nais de junho de 2007, este documento ganhou nova capa, ttulo e ndice, mas permanece com o mesmo contedo de outrora. Houve apenas uma mudana na forma de o apresentar , pois que o texto agora intitulado Projeto Fundao Estatal Proposta para debate. Por esta razo, o leitor de meu texto encontrar pequena discrepncia entre as pginas que cito e as do atual documento disponvel no stio do MPOG. Mas, insisto: o contedo exatamente o mesmo!

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... a SEGES deu incio em 2005 a uma srie de estudos e anlises crticas sobre as atuais formas jurdico-institucionais da administrao pblica, com o objetivo de propor ajustamentos que conduzam a um arcabouo legal mais consistente e anado com os novos paradigmas e desaos impostos gesto pblica sem, contudo, fugir dos limites estabelecidos pelo ordenamento do direito pblico brasileiro. Nesse contexto que nasce o Projeto Fundao Estatal da necessidade imperativa de, a luz das disposies constitucionais, produzir direito novo para dotar o Governo de agilidade e efetividade no atendimento das demandas sociais do Pas (MPOG; 2007,01 grifos adicionados). Desde a apresentao v-se o uso de argumento similar ao que fundamentou a contra-reforma estatal gerenciada por Bresser Pereira: novos paradigmas, novos desaos, agilidade e efetividade para induzir mudanas em algo que funciona de modo ruim ou insatisfatrio. Mas, no caso de uma reforma do Estado, a avaliao do insatisfatrio no apenas e to somente de carter tcnico porque sempre atender as demandas da classe que a tornou uma necessidade. Dito de modo diverso, uma reforma do Estado pode operar na direo de aumentar os direitos da fora de trabalho ou pode aprofundar as exigncias de acumulao do capital e, neste caso, ser uma contra-reforma do Estado por afetar os interesses e direitos da fora de trabalho. No Brasil, desde o incio da ditadura do grande capital e operada pelos militares, o Estado tem assumido, prioritariamente, as demandas da burguesia e quando a classe trabalhadora organiza-se em fortes lutas tambm algumas de suas demandas so atendidas quase sempre como direitos sociais e trabalhistas, como ocorreu com o SUS na Constituio Federal de 1988. Todavia, quando o capital imprime sua lgica para a totalidade da vida social tambm o Estado tem de ser contra-reformado para que as instituies e as polticas sociais que garantem os direitos dos trabalhadores se transmutem em negcios que promovero lucratividade para o capital. O projeto das Fundaes Estatais menciona seu objetivo de regulamentar a Emenda Constitucional n 19 de 04 de junho de 1998, conhecida como a emenda da contra-reforma do Estado brasileiro, realizada pelo governo de Fernando Henrique Cardoso. A Emenda Constitucional n 19/98, em seu artigo 26, conforme o invocam os autores do Projeto Fundao Estatal, deniu que as entidades de administrao indireta deveriam rever seus estatutos quanto natureza jurdica em razo de sua nalidade e de sua competncia. A necessidade de regulamentao deste artigo oportunizou ao governo e seus aliados a brecha para a realizao das contra-reformas do Estado de interesse do capital, sob a forma de fundaes estatais.

As Fundaes Estatais Privatizam as Polticas Sociais

Se a crise dos hospitais federais do Rio de Janeiro fosse mesmo a preocupao central que move o governo dever-se-ia indagar pela razo de a proposta de fundaes estatais ter a abrangncia indicada por seus formuladores: O Poder Pblico poder instituir fundaes estatais com personalidade jurdica de direito privado para o desenvolvimento de atividades que no tenham ns lucrativos, no sejam exclusivas do Estado e no exijam o exerccio do poder de autoridade, em reas como a educao, assistncia social, sade, cincia e tecnologia, meio ambiente, cultura, desporto, turismo, comunicao e previdncia complementar do servidor pblico, para os efeitos do art. 40, 14 e 15 da Constituio (MPOG; 2007, 09). A denio das reas de atuao permite algumas cristalinas concluses sobre a natureza deste projeto de fundaes estatais:

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1. um projeto de contra-reforma do Estado brasileiro no mbito das polticas sociais; isto , no mbito das aes estatais que respondem aos direitos e demandas da fora de trabalho ocupada e excedente e incidem sobre as condies de vida gerais da populao, especialmente aquelas das camadas sociais mais empobrecida; 2. alm das reas de polticas sociais tambm as aes e as polticas de cultura e de conhecimento, bases republicanas de primeira importncia para o cultivo da soberania das naes, tornam-se espaos de atuao das fundaes estatais; 3. uma complementao das aes privatizantes que os diferentes governos (Collor, Itamar Franco, Fernando Henrique Cardoso) desenvolveram no Brasil desde a abertura dos anos 1990 aos dias de hoje com Lula da Silva, no sentido de viabilizar e impulsionar a acumulao do capital no pas. A contra-reforma estatal que permitiu iniciativa privada transformar quase todas as dimenses da vida social em negcios, ao denir de modo rebaixado o que so as atividades exclusivas do Estado - ao que permitiu a entrega das estatais ao mercado pela via das privatizaes - tem no Projeto Fundao Estatal um estgio aprofundado da transformao do Estado em mnimo para o trabalho e mximo para o capital. A noo de que as polticas sociais podem ser desenvolvidas nos moldes anlogos aos servios privados leva os formuladores do Projeto Fundaes Estatais a justicarem a constituio de fundaes estatais em setores em que cumpre ao Estado atuar de forma concorrente com a livre iniciativa, exercendo atividades que, embora consideradas de relevncia para o interesse pblico, no lhe sejam exclusivas, necessitando para isso, de maior autonomia e exibilidade de gesto que favoream a eccia e a ecincia da ao governamental (MPOG; 2007, 10). O fetiche do mercado atinge o seu pice quando ao Estado se quer reservar o papel de concorrente dos servios privados e se elege a lgica empresarial convm, lembrarmos, a do lucro! para denir eccia e ecincia na ao estatal que, na consecuo de polticas sociais, opera com lgica inteiramente diversa ao da empresa privada. As polticas sociais procuram viabilizar o bem-estar da maioria que no pode encontr-lo no mercado porque ali somente alguns podero ter o lucro e a proteo social como mercadoria na forma de servios privados de educao, sade, previdncia, lazer, etc. Aos que vendem e aos que sequer conseguem vender sua fora de trabalho por no encontrarem empregos, a nica proteo social aquela oriunda da ao do Estado pela via das polticas sociais. Ao subverter a forma institucional do Estado, o mito Fundao Estatal absorve a ossatura material dos interesses do mercado porque ideologicamente arma a indiferenciao entre o pblico e o privado e ao enfatizar a gesto e hipertroar o lugar da tcnica sobre a poltica faz a poltica do capital. O gerencialismo reivindicado amputa e despolitiza as relaes de classe presentes nas polticas sociais. O fetiche da iniciativa privada aplicado ao Estado tem o mrito de ocultar a essncia dos processos que o Estado do capital deseja legitimar: ao tentar prender-nos forma desviamo-nos do fundamental, do essencial. A forma a fundao estatal, o contedo a privatizao dos servios sociais, das polticas sociais, dos direitos dos trabalhadores. As fundaes estatais so formas atualizadas14 das parcerias pblico-privadas, das Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIP), das Organizaes Sociais (OS), das Fundaes de Apoio e de numerosas
14. Os formuladores do Projeto Fundao Estatal negam a semelhana entre as fundaes e as demais formas de privatizao do Estado j implementadas no Brasil; entretanto, sua argumentao no ultrapassa o argumento jurdico, da forma da instituio em debate.

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outras tentativas que sempre tentam repetir o mesmo privatizar - sob emblema diverso para que a resistncia dos trabalhadores seja vencida. O essencial que as redues do Estado para o trabalho em nome da eccia e da ecincia do servio ao pblico, pela mesma medida, signicam o aumento do Estado para o capital e por isto que as denominamos privatizao.

As Fundaes Estatais Prejudicam os Trabalhadores

J se viu que o Projeto Fundao Estatal um projeto que ao reduzir a ao do Estado para o trabalho o amplia como horizonte de atuao do capital. Entretanto, ele diretamente prejudicial aos trabalhadores sob trs diferentes modos: 1. A forma de contratao da fora de trabalho empregada nas fundaes estatais ser a do regime jurdico da Consolidao das Leis do Trabalho (CLT) e a seleo ser por concurso pblico precedida de edital publicado em Dirio Ocial. O argumento do Concurso Pblico faz parecer que as regras de contratao continuaro a ser diferenciadas e mais difceis do que as vigentes no mercado. Assim, parece-nos que as to louvadas regras do mercado aplicam-se s obrigaes para a fora de trabalho, mas no aos seus direitos; isto , os trabalhadores sero submetidos concurso sem que tenham a estabilidade no trabalho. Pela CLT poder de contratar poder de demitir. Para exemplicar o alcance da amputao do Estado, veja-se o argumento justicador da alterao do contrato da fora de trabalho: Vale lembrar que os regimes estatutrios, caracterizados pela estruturao em carreiras est voltado para a promoo dos valores de governana, especialmente daqueles que a sociedade considera importantes para os agentes responsveis pela aplicao da lei ou realizao da vontade coletiva. (...) Por outro lado, nas reas em que atua de forma concorrente com a iniciativa privada, indispensvel que o Estado possa aplicar o regime de emprego celetista, mais exvel e aberto inovao e especialidade, atributos essenciais a quem atua em ambiente concorrencial e precisa garantir a qualidade dos servios e a incorporao de novas tecnologias geradas para o setor. O conceito de postos prossionais, remunerados com base nos valores praticados no mercado, concede maior eccia e ecincia gerencial a essas organizaes, alm da possibilidade de cooptao e manuteno de quadros qualicados de prossionais (MPOG; 2007, 17). Em troca da perda da estabilidade o argumento sugere: quando a ao executada pelo Estado dispensvel a qualidade de servios e a incorporao de tecnologias, pois estes so atributos necessrios ao mundo concorrencial. Tambm pode-se depreender do texto que o Estado, em seu atual momento, no mantm no seu interior quadros prossionais qualicados. Para contrabalanar as numerosas perdas imputadas fora de trabalho acena-se com a possibilidade de maiores salrios para os trabalhadores empregados nas Fundaes Estatais, algo que por bvio, no poder atingir o conjunto dos trabalhadores das Fundaes Estatais. 2. Todavia, sem que este tema esteja absolutamente claro, possvel entender que a remunerao da fora de trabalho subordina-se ao Contrato de Gesto que cada Fundao Estatal for capaz de estabelecer com o prprio Estado (ento porque privatizar se os recursos fundamentais viro do mesmo Estado?) e com outros agentes do mercado, inclusive com aplicaes nanceiras15, eufemismo para capitais que se notabilizam pela especulao com ttulos pblicos e em aes de empresas privadas com grande potencial de extrao de mais valia. 3. Cada fundao estatal ter seu prprio quadro de pessoal e, por (in) conseqncia seu plano de carreira, emprego e salrios. Esta medida atinge de modo contundente a organizao da
15. Ver MPOG; 2007, pgs. 14 e 22.

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fora de trabalho porque a fragmenta e a torna frgil para lutar por melhores condies de vida universalizadoras e para defender as polticas sociais nas quais est inserida como trabalhador que presta servio para sua prpria classe. Aliada a contratao pela CLT o projeto fundao estatal em tudo coerente com seu diagnstico (ou ser o diagnstico do capital/BancoMundial?): o Estado inecaz e uma das razes centrais de suas ineccia e inecincia a estabilidade da fora de trabalho. Novamente aqui a forma (contrato de trabalho) oculta o contedo: a privatizao das polticas sociais tem nos servidores pblicos - no Brasil como em todo o mundo - os seus mais srios oponentes. A resistncia privatizao dos Estados no somente encontrou nos servidores pblicos a defesa de seu espao de trabalho como, principalmente, foram estes trabalhadores os que mais se opuseram s polticas de amputao dos direitos da classe conformados nas polticas sociais. A estes trabalhadores lhes foi mais fcil perceber, pela proximidade da condio de seus trabalhos a gravidade das medidas para todos os trabalhadores. Assim, o projeto Fundao Estatal do governo Lula da Silva quer, alm de privatizar os servios sociais, destruir o potencial de crtica e oposio desta fora de trabalho aos projetos do capital que seu governo implementa. A fragmentao da fora de trabalho em vrias fundaes estatais e o contrato de trabalho estvel prestam-se represso da organizao das lutas dos trabalhadores e domesticao pela ameaa velada ou aberta16 aos preceitos dos governos do capital. 4. O Projeto Fundao Estatal nefasto para os trabalhadores tambm porque as fundaes estatais, por mais que na essncia sejam iniciativa privada, ganham pela forma jurdica o direito de no contribuir com a formao do fundo pblico estatal. Veja-se: Amparado pela interpretao sistmica do disposto nos arts. 150, 2; 150 VI, c e 195, 7 da Constituio, raticada pela doutrina e jurisprudncia j rmadas sobre o tema, as fundaes estatais que atuarem nas reas sociais16 (e o campo das fundaes estatais, diferentemente das empresas pblicas, so servios pblicos de cunho social) gozaro de imunidade tributria sobre o patrimnio, renda ou servios relacionados com suas nalidades essenciais e sero isentas da contribuio da seguridade social. A imunidade no abrange os rendimentos e ganhos de capital auferidos em aplicaes nanceiras de renda xa ou varivel. O recolhimento de impostos e de contribuies para a seguridade social (previdncia, assistncia e sade) objetiva a formao do fundo pblico, de oramento que nanciar as polticas sociais elas mesmas instrumentos que viabilizam os direitos e a proteo social da fora de trabalho ocupada e excedente. Ora, as fundaes estatais vendero seus servios ao Estado e a outros agentes do mercado. De uma parte reivindicaro do Estado recursos para realizar a prestao de servios e de outra no contribuiro para a formao do fundo pblico que sustenta a prpria poltica social executada pela fundao porque esta ao prestar servios sociais gozar de imunidade tributria. A concluso possvel deste arranjo privatista o da transferncia de fundos pblicos aos capitais particulares pela forma da contratao de servios e pela liberao da obrigao em contribuir com a formao do fundo pblico.

Fundao Estatal e o Fetiche da Grande Empresa

Resta ainda a observar que o Controle Social to caro aos princpios fundadores do Sistema nico de Sade substitudo por conselhos moldados nas grandes empresas capitalistas, inclusive ao usar terminologias ali nascidas e aplicadas. Estas, cuja gnese e modelo emergem nos Estados Unidos, por funcionarem sob a forma de aes passaram a realizar o controle dos
16. Sobre as ameaas veladas e abertas didtico e suciente acompanhar o debate posto pelo governo Lula sobre greves e direito sindicalizao da fora de trabalho empregada no Estado no momento de campanha salarial dos servidores pblicos, quando reivindicamos aumento e reposio salariais aos nossos defasados salrios e condies de vida e de trabalho.

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negcios pelos conselhos que subordinados aos proprietrios das aes efetuam o controle corporativo17, baseado nos interesses dos principais acionistas sobre os lucros e rumos da corporao. No centro do controle esto os instrumentos de gesto tpicos dos negcios da iniciativa privada, tais como nos informa o texto: O sistema de governana da fundao estatal colegiado e composto dos seguintes rgos de direo superior e administrao (a) Conselho Curador; (b) Diretoria-Executiva, (c) Conselho Fiscal e (d) Conselho Consultivo Social (MPOG; 2007, 25). No que afeta ao Projeto Fundao Estatal, somente no Conselho Consultivo Social menciona-se a presena de representantes da sociedade civil, a includos os usurios e outras pessoas fsicas ou jurdicas com interesse nos servios da entidade. Dado que sociedade civil o mais abrangente dos termos cunhados pelo liberalismo em uso em nosso pas pelos ltimos governos, cumpre observar que este conceito cabe desde as representaes do capital, da fora de trabalho, das ONG e de tantas outras formas representativas de interesses privados. Tem-se, ento, um severo rebaixamento do que se defende no SUS como controle social. Ademais, a Proposta Fundao Estatal para o Conselho Consultivo Social subordina-o ao Conselho Curador - tambm denominado Administrativo e no se pronuncia sobre sua composio numrica. Com relao ao mais importante rgo do Projeto Fundao Estatal, o Conselho Curador ou de Administrao, ele ser majoritariamente composto por representantes do governo (e no do Estado), podendo com isto reproduzir e ampliar a j fcil gura de participantes de Conselhos principalmente se a hiptese de remunerao dos conselheiros for implementada que so cargos comissionados em geral da base aliada de governos e sem qualquer vnculo formal muito adequada aos mecanismos de corrupo e apadrinhamentos por interesses implementados por governos quando no controle do Estado. Os Conselhos de Administrao podem mesmo, e temos exemplos numerosos nos governos de Fernando Henrique Cardoso e de Lula da Silva, tornar-se o centro da privatizao do Estado, de defesa dos interesses do capital e instrumentos de cooptao de intelectuais, sindicalistas e de representantes dos movimentos sociais. O espao para a participao da fora de trabalho tanto a empregada nas fundaes como a de usurios da poltica social - muito restrita e diga-se, de modo muito coerente com toda a proposta de fundaes estatais a nfase no processo decisrio das aes da fundao estatal revela o primado da tcnica, como ao neutra, sobre a poltica. O fetiche da gesto, da tcnica autnoma dos processos sociais e das lutas sociais a forma que embala e envolve a fundao estatal; forma ilusria para criar a relao com o mercado e de mercado nas polticas sociais.

17. Conforme tivemos oportunidade de registrar em Granemann (2006:75) a expresso governana corporativa, do ingls corporate governance, foi traduzida de modo oblquo para o portugus. A traduo da expresso pouco reveladora do processo real no qual os fundos de penso a previdncia privada - nos Estados Unidos denem sua ao como capitais que representam interesses corporativos da corporao, do grupo empresarial, dos grandes proprietrios de aes. A traduo rpida para governana corporativa oculta o contedo da ao dos capitais que revela na forma, fragilidade e escassa correo de sentido em relao ao termo utilizado na lngua inglesa.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
AZEVEDO, C; NETO, F. C. B.; SILVA, J. C.; SANTOS, L.; BARBOSA, P.; GRABOIS, V.; SUNDFELD, C. A. Gesto em Sade: Novos Modelos de Gesto para os Institutos e Hospitais do Ministrio da Sade. 8 Congresso Brasileiro de Sade Coletiva & 11 Congresso Mundial de Sade Pblica. Rio de Janeiro. Agosto de 2006. BEHRING, Elaine Rossetti. Brasil em contra-reforma desestruturao do estado e perda de direitos. So Paulo. Cortez, 2003. GRANEMANN, Sara. Para uma interpretao marxista da previdncia privada. Tese de doutorado. Escola de Servio Social. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Dezembro de 2006. MPOG. Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto. Secretaria de Gesto. Projeto Fundao Estatal Principais Aspectos. Braslia, 2007, 39 pginas. www.planejamento.gov.br/gesto O GLOBO. M gesto ameaa o SUS. Caderno O Pas. Domingo, 25 de maro de 2007, p. 03. O GLOBO. Primeiro projeto de lei de Temporo ser sobre gerenciamento de hospitais. Caderno O Pas. Domingo, 25 de maro de 2007, p. 04. PINHEIRO, Luis Umberto. Universidade dilacerada: tragdia ou revolta? Tempo de reforma neoliberal.Salvador/Bahia. L.U.Pinheiro, 2004.

Site Consultado
Banco Mundial : http://www.bancomundial.org.br

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2.3. MODELO DE GESTO PARA O HOSPITAL RONALDO GAZOLA E A PROPOSTA DE FUNDAO ESTATAL DE DIREITO PRIVADO GRAVE RETROCESSO18
Jorge Darze19 A importncia de eventos como esse fundamental, principalmente, para aqueles que atuam na rea da sade. O Sindicato dos Mdicos do Rio de Janeiro (SinMed/RJ), como rgo de representao dos mdicos, tem o compromisso de participar de tais encontros, pois surgem opinies distorcidas da compreenso do trabalho mdico no cenrio da sade pblica. As mudanas que aconteceram no Brasil, principalmente no que diz respeito sade pblica, foram precedidas de luta. A prpria situao do Sistema nico de Sade (SUS), fazendo referncia ao processo Constituinte de 1988, foi uma verdadeira luta que se travou no Congresso Nacional, exatamente num debate que apontava para a constituio de um projeto de sade para o nosso pas. O debate do setor privado com o setor pblico foi sanguinrio e se optou, num determinado momento, por incluir o setor privado como forma de complementar essa assistncia, numa perspectiva de se chegar a um acordo, visando dar prosseguimento discusso dos demais captulos que compunham a Constituio Brasileira20. Embora tenha-se sofrido uma derrota parcial, alcanou-se o possvel para aquele momento histrico e mesmo tendo concebido a idia do SUS, seu modelo est longe de representar a realidade que a legislao estabelece. evidente que a luta continua. preciso reconhecer que o momento atual que o pas vive de grande preocupao para todos ns e diz respeito aos destinos da nossa nao, mas ele tambm contm ingredientes que nos do a perspectiva de luz no m do tnel. A grande questo hoje, nem a objetividade do tema da discusso, porque j temos certa dose de conscincia dos fatos graves que tm colocado obstculo ao crescimento do nosso pas. Vejo que o maior problema o fator subjetivo: o da organizao da sociedade no enfrentamento dessa luta. Portanto, falar disso falar exatamente do captulo do controle social, representado pelos conselhos, mas tambm por inmeros outros movimentos que tm ocorrido pelo pas afora, exatamente numa perspectiva de viabilizar conquistas que possam levar frente este importante projeto, o texto do SUS, que talvez seja o mais avanado do planeta. Por mais que o debate da ltima eleio tenha sido caloroso, o governo brasileiro j foi eleito e tem como presidente, Lula. Entretanto, isso no quer dizer que estamos dando cheque em branco a todas as suas polticas, principalmente, quelas do campo social. Outro desao que precisa ser enfrentado, a organizao da sociedade para que possamos empurrar o governo no campo que nos atenda e que atenda aos interesses da populao brasileira. O governo foi eleito sem a credencial do cheque em branco, e esse cheque precisa ser preenchido por todos ns. necessrio fazer tal introduo porque a questo do Hospital Ronaldo Gazolla (Acari) no um assunto isolado, mas est inserido nesse contexto poltico, e que quando aberto na agenda do Seminrio Polticas de Sade na Atualidade: alguns desaos e se coloca como proposta de mesa Os Modelos de Gesto no Municpio do Rio de Janeiro, trazendo para o debate o projeto do Hospital de Acari, porque de fato esse um projeto que hoje ganha corpo e que tem feito, inclusive na Academia, alguns ilustres pesquisadores advogarem em favor da idia/tese, e at formular propostas no campo da privatizao da gesto como alternativa para superar as diculdades encontradas no SUS. E ns, que defendemos uma posio contrria, somos rotulados como pessoas do passado, aqueles que esto comprometidos com o atraso, e eles os que esto comprometidos com o avano, com o progresso. Temos que fugir desses rtulos para trazer o debate para o
18. Apresentao realizada na Mesa- Redonda: Os Modelos de Gesto no Municpio do Rio de Janeiro: Hospital Ronaldo Gazolla (Hospital de Acari), do Seminrio: A Poltica de Sade na Atualidade: alguns desaos, ocorrido no dia 30 de novembro de 2006, na Universidade do Estado do Rio de Janeiro. 19. Presidente do Sindicado dos Mdicos do Rio de Janeiro (SinMed/RJ). 20. Est se referindo a funo do setor privado ser complementar ao setor pblico.

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ambiente que vai denir o que cada um pensa a respeito de tais projetos. lamentvel reconhecer que nessa luta perdemos muitos companheiros, que sucumbiram diante de interesses individuais, e hoje, so os verdadeiros formuladores. Foram citadas aqui algumas pessoas que, no passado, tiveram participao em lutas importantes, como recentemente na gesto Marcello Alencar, em que se props privatizar a gesto dos hospitais pblicos da rede estadual de sade, com a proposta de transform-los em Organizaes Sociais. Muitos dos que endossaram aquele projeto estiveram no caminho da luta pela redemocratizao do pas. Esses momentos fazem parte da vida, so momentos de diculdade porque esses companheiros poderiam estar somando com todos ns. O Sindicato dos Mdicos do Rio de Janeiro contrrio a privatizao do Hospital Municipal Ronaldo Gazolla (Acari), considerando-a uma receita ilegal, cheia de contra-indicaes, uma proposta que agride o interesse pblico, embora a Prefeitura do Rio de Janeiro alegue que a privatizao da gesto hospitalar garanta o bom atendimento. O SinMed lutou na Justia ao lado da populao na defesa dos usurios do SUS e pela garantia da universalizao do acesso ao servio pblico de qualidade, garantida na Constituio e na Lei n 8080/90. Cem milhes de reais, dinheiro proveniente dos cofres pblicos, foram usados para a construo do Hospital Ronaldo Gazolla para que se oferecesse atendimento gratuito. No dia 14 de fevereiro de 2006, a populao participou de uma manifestao pblica para impedir a privatizao de sua gesto, dando um abrao simblico na unidade. Destaca-se que ilegal a tentativa de licitar a gesto administrativa e operacional do Hospital Municipal Ronaldo Gazolla e a operacionalizao de 09 (nove) equipes do Programa de Sade da Famlia, atravs da autorizao publicada no Dirio Ocial do Municpio do Rio de Janeiro, de 03 de fevereiro de 2006. O Sindicato obteve na Justia deciso liminar determinando a suspenso da tentativa de terceirizao da gesto pela Secretaria Municipal de Sade. O mandado de segurana foi impetrado pelo Departamento Jurdico do SinMed e o Tribunal de Justia do Rio de Janeiro manteve por duas vezes a deciso liminar, negando os recursos da Prefeitura. De acordo com o parecer do Tribunal de Justia, o servio pblico de sade no pode, e no deve ser terceirizado, admitindo o art. 197 da Constituio Federal, em carter complementar, permitir a execuo dos servios de sade atravs de terceiros. O carter complementar no pode signicar a transferncia do servio pessoa jurdica de direito privado. Outro projeto tem sido anunciado, tanto pelo Ministrio da Sade, como pela Secretria Estadual de Sade do Rio de Janeiro e que elege a Fundao dita Estatal de direito privado como a salvao dos grandes males da crise da sade pblica. Assim, informa que quando o Ministro da Sade, Dr. Jos Gomes Temporo, tomou posse, apresentou 22 propostas de trabalho, de onde podemos destacar a que se refere poltica de recursos humanos, na qual se compromete a cuidar de quem cuida, e o segundo, em que compara o caos do setor pblico de sade em nosso estado ao enigma da Esnge. De fato, no possvel a continuidade de polticas de recursos humanos em que os mdicos so transformados em bias frias, precarizando sua relao de trabalho e pagando salrios muito aqum das responsabilidades assumidas junto ao paciente. preciso entender que todos os projetos que esto sendo apresentados para o soerguimento do sistema somente sero possveis se for adotada como ao estratgica um projeto que respeite e xe os mdicos ao setor. O relatrio de 2006, da Organizao Mundial de Sade, denuncia que a falta de 4,3 milhes de mdicos e outras prosses no mundo tem um impacto devastador na capacidade dos pases em tratar das doenas e promover a sade. No Brasil, a causa no o nmero baixo de prossionais, at porque h um excesso. O dcit est subordinado aos baixos salrios, praticamente congelados h 10 anos, pelo trabalho inadequado e pela violncia. Preocupa-nos, ainda, diante do reconhecimento da crise de gesto, a defesa de novos projetos apresentados como tbuas de salvao, que visam a criao de fundaes de direito privado e a contratao pelo regime celetista, objetivando a melhoria do atendimento. Esquecem de armar 51

que se h crise, a causa no o modelo e sim os gestores, que quase sempre so indicados por parlamentares, demonstrando incapacidade na funo. Tais propostas, alm de promover polticas salariais discriminatrias, em que a remunerao do celetista diferente da que recebe o estatutrio - embora ambos realizem as mesmas tarefas - deixaro o celetista em situao de desvantagem no momento em que ele ousar defender os princpios da administrao pblica e os reais interesses do povo, visto que poder ser demitido sumariamente quando se tornar inconveniente para os gestores. Cabe ressaltar que o regime celetista foi substitudo pelo estatutrio com a Constituio de 1988. Alm disso, ele violenta o aposentado ao no respeitar a paridade com os ativos. preciso reconhecer que falta coerncia aos governantes, pois quando para limitar o direito greve, somos considerados carreira essencial, mas para outros projetos no precisamos da estabilidade. Tambm deve ser destacado que os artigos 196, da Constituio Federal, e 287, da Constituio Estadual, explicitam que Sade Direito de Todos e Dever do Estado, denindo atribuies e no deixando dvidas quanto ao dever do Estado, impossibilitando, inclusive, sua delegao a terceiros e raticando sua estrita competncia. Destacamos ainda que essa proposta agride todas as normas operacionais de recursos humanos aprovadas anteriormente pelo governo, e tambm foi rejeitada recentemente pelo Conselho Nacional de Sade, rgo maior deliberativo do SUS. Embora o governo do estado tenha seguido a mesma orientao do governo federal, diante da grande mobilizao dos seus servidores, decidiu retirar da pauta de votao da Assemblia Legislativa do Rio de Janeiro (Alerj) sine die o Projeto de Emenda Constitucional que cria a gura do celetista no servio pblico. Estamos atentos agora para o projeto de criao das fundaes de direito privado que o governador dever encaminhar Alerj nos prximos dias. Esperamos que a proposta seja amplamente discutida com os servidores. Voltando Esnge, monstro da mitologia grega que assola a regio de Tebas na tragdia dipo Rei, conta-se que ela propunha um enigma para qualquer um que desejasse confront-la. Para quem respondesse corretamente, o ser mitolgico prometia ir embora como recompensa. Quem falhasse seria devorado por ela. dipo aceita o desao e desvenda o enigma, enfurecendo a Esnge que se atira em um abismo. A crise do Rio de Janeiro, que segundo o ministro se assemelha ao mito da Esnge, to complexa que nos leva a temer o futuro. Uma certeza ns temos: no seremos devorados pela Esnge. Nesse momento, em que buscamos solues, deve prevalecer o interesse pblico e o apoio aos mdicos, anal, quem cuida da vida, merece respeito.

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PARTE III - AGENDA PARA A SADE: DESAFIOS A SEREM ENFRENTADOS

Maria Ins Souza Bravo1, Geandro Ferreira Pinheiro2, Dbora de Sales Pereira3, Juliana Souza Bravo de Menezes4, Mariana Maciel do Nascimento Oliveira5 Os Seminrios promovidos pelo Projeto Polticas Pblicas de Sade: o potencial dos conselhos no Rio de Janeiro, com o apoio do PROEXT, realizados em 2006 e 2007, tiveram por objetivo analisar as principais questes que afetam sade bem como elaborar uma agenda pblica propositiva com o objetivo de possibilitar o enfrentamento coletivo dos principais impasses para a efetivao do Sistema nico de Sade e da Reforma Sanitria brasileira na atual conjuntura6. Vai-se apresentar inicialmente as principais questes de sade apontadas e, a seguir, uma sntese das proposies surgidas no debate.

Principais Questes para a Implantao do Sistema nico de Sade

A lgica macro-econmica de valorizao do capital nanceiro e subordinao da poltica social mesma, encolhendo os direitos sociais e ampliando o espao do mercado. Manuteno do quadro de ampla excluso e iniqidades regionais e sociais nas condies de vida e sade. Falta de viabilizao da concepo de Seguridade Social inscrita na Constituio Federal de 1988 que prope uma poltica de proteo social universal, democrtica e participativa. Sub-nanciamento e distores nos gastos pblicos inuenciado pela lgica do mercado. Dcit da balana comercial na rea da sade com dependncia de importaes e preos elevados para o setor pblico de equipamentos, medicamentos e insumos estratgicos para a sade. Diculdades de acesso integral, universalizado e equnime em vrios nveis do sistema, a servios, bens e insumos: principalmente a medicamentos. Ampliao contnua do provimento de aes e servios de sade atravs do mercado privado, e insero de elementos de co-pagamento dentro do sistema pblico de sade. Incorporao tecnolgica indiscriminada no Sistema nico de Sade. Ausncia dos princpios tico-polticos do Projeto de Reforma Sanitria que tem como proposta produzir mudanas face as profundas desigualdades sociais.
1. Professora Adjunta da Faculdade de Servio Social, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, e Coordenadora do Projeto de Ensino, Pesquisa e Extenso Polticas Pblicas de Sade: o potencial dos conselhos do Rio de Janeiro (e-mail: mibravo@uol.com.br). 2. Sanitarista e Mestre em Sade Pblica pela ENSP/FIOCRUZ (e-mail: gfpinheiro@terra.com.br). 3. Assistente Social do Projeto Polticas Pblicas de Sade: o potencial dos conselhos do Rio de Janeiro, da Faculdade de Servio Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, e Mestranda em Servio Social pela UERJ (e-mail: deborasalesrj@gmail.com). 4. Assistente Social do Projeto Polticas Pblicas de Sade: o potencial dos conselhos do Rio de Janeiro, da Faculdade de Servio Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, e Especialista em Sade Pblica (ENSP/FIOCRUZ) (e-mail: julianasbravo@gmail.com). 5. Assistente Social do Projeto Polticas Pblicas de Sade: o potencial dos conselhos do Rio de Janeiro, da Faculdade de Servio Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro (e-mail: asmarianamaciel@gmail.com). 6. Os seminrios contaram com a participao dos seguintes palestrantes que contriburam com proposies: Paulo Pinheiro, Luiz Antnio Neves, Mrcia Adriana Leite Silva, Jorge Darze, Francisco Batista Jnior, Solange Belchior, Helena David, Luciana Alves, Maria Ins Souza Bravo.

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 No valorizao do Controle Social e da Participao Social. Desmobilizao dos movimentos sociais para a defesa da sade e falta de articulao com os conselhos e conferncias. Terceirizao e precarizao dos trabalhadores da sade. Ausncia de polticas de valorizao e incentivo ao prossional. Processos de trabalho desarticulados, que no possibilitam a participao, no estimulam a responsabilidade, e dicultam o exerccio da criatividade. Modelo de ateno sade centrado na doena e com focalizao, em detrimento das polticas universais. Falta de integrao programtica e alinhamento entre as trs esferas de governo dos objetivos e diretrizes estratgicos para as polticas de proteo social, e dessas para com as deliberaes provindas dos conselhos e suas conferncias. Modelos de gesto com conguraes burocrticas e verticalizadas de organizao dos processos de trabalho, sem foco em resultados e objetivos nalsticos do setor sade. Fortes entraves gerenciais no atual arcabouo legal e institucional da administrao pblica. Transferncia para o setor privado de atividades de interesse pblico, atravs de privatizaes, terceirizaes, e incorporao de mecanismos de competio dentro do setor pblico.

Proposies para a Defesa da Sade7

Denio de uma poltica econmica direcionada ao mercado interno de massas, articulada a uma poltica social de garantia de direitos sociais. Defesa da Seguridade Social como poltica de proteo social universal possibilitando a construo de polticas sociais intersetoriais que assegurem os direitos relativos sade, assistncia social e previdncia social. Convocar a Conferncia Nacional de Seguridade Social e recriar o Conselho Nacional de Seguridade Social. Articulao do debate da Reforma Sanitria a um projeto de transformao social da ordem vigente, ou seja, de radicalizao da democracia que permita um real deslocamento do poder em direo as classes subalternas. Aprimoramento do modelo de nanciamento do SUS atravs das seguintes medidas: a) Financiamento efetivo para as Polticas Sociais, com a retomada dos princpios que regem o Oramento da Seguridade Social. b) Impedir a aprovao da DRU (desvinculao das receitas da unio de 20% dos recursos destinados aos setores sociais). c) Regulamentao da Emenda Constitucional 29, que estabelece critrios e percentuais para nanciamento das aes e servios de sade, enquanto se reconstitui o nanciamento integrado da Seguridade Social compatvel com as necessidades sociais. d) Implementao de mecanismos de alocao eqitativa que considere as diferenas loco-regionais e as variveis scio-epidemiolgicas. e) Ampliao da efetividade e a eqidade na alocao dos recursos de investimento em sade. Ampliao do desenvolvimento tecnolgico e inovao em equipamentos, insumos, mtodos e processos de sade pblica. Fortalecer a capacidade reguladora estatal de incorporao tecnolgica de insumos e equipamentos. Fortalecimento efetivo do parque de tecnolgico pblico de produo de medicamentos e insumos estratgicos em sade, e do marco regulatrio sobre as indstrias privadas, nacionais e multinacionais. Ampliao da capacidade regulatria do Estado na iniciativa privada atravs dos seguintes mecanismos: a) Aumento do controle sobre a rede privada de prestao de servios e garantia de que esta seja complementar ao setor pblico.
7. Muitas proposies defendidas nos seminrios tm como referncia a Carta de Braslia, fruto do 8 Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade, realizado em junho de 2005, com a participao de mais de oitocentos participantes.

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b) Extino dos subsdios e isenes scais para operadores e prestadores privados de servios, planos e seguros. c) Abolir a renncia scal para gastos com planos, seguros ou desembolso direto em sade, aposentadoria privada e gastos com educao (ou redirecionar esses recursos para o sistema pblico de sade). Defesa dos princpios e diretrizes do SUS: universalidade, integralidade, participao social e descentralizao. Combate a toda e qualquer tentativa de privatizar o SUS. Adoo do modelo de ateno centrado no cidado de direitos, substituindo o modelo clnico. Ter como princpios a integralidade e a participao dos usurios no processo de promoo, preveno e cura. Ampliar o acesso e a capacidade resolutiva da ateno primria e a continuidade do cuidado nos demais nveis do sistema. Incrementar aes e adequaes que possibilitem uma maior humanizao do cuidado, qualidade dos servios e satisfao do usurio. Reviso dos modelos de gesto burocratizados, clientelistas e terceirizados para uma gesto pblica e democrtica com a efetiva participao dos diversos sujeitos sociais nos rumos da administrao pblica. Destaca-se como estratgias: a) Democratizar as instituies de sade (criao de conselhos gestores de unidade e colegiado de gesto). b) Desmontar a lgica vertical e fragmentada das instituies de sade. c) Implementar medidas estruturantes de gesto para garantir maior exibilidade e agilidade gerencial, e incrementar o desempenho e gerao de resultados voltados para o desenvolvimento do Brasil e seus cidados. d) Implementar mecanismos administrativos que possibilitem a reduo dos custos, sem comprometimento da qualidade nos servios de sade. e) Garantir a transparncia da gesto e do controle dos gastos. f) Implantar meios e instrumentos de acompanhamento, monitoramento, controle e avaliao, orientados pelos resultados sanitrios, e que meam a ecincia no uso dos recursos e a eccia das aes e servios ofertados. g) Articular as unidades no sistema (especicar com clareza os objetivos das instituies e seu perl assistencial) e ampliar a capacidade de dar respostas efetivas s demandas. h) Romper com o isolamento no setor sade atravs da criao de novos canais com outras polticas setoriais, infraestruturais, e com outras instncias e poderes (sociedade, academia, poderes judicirio e legislativo). i) Investimento para a formao do novo gerente (estabelecimento de critrios para este gestor: no ser indicado e sim eleito, ter responsabilidade sanitria, ter capacidade para gesto democrtica e participativa, ser servidor pblico concursado). j) Estabelecer mecanismos de responsabilizao dos gestores da sade e dos rgos executivos das trs esferas de governo quanto aos resultados. Avanar na gesto do trabalho em sade em quatro dimenses, tendo como foco a ampliao da estabilidade, do vnculo, da satisfao e do compromisso dos trabalhadores com o Sistema nico de Sade: a) Remunerao, vnculos e incentivos (atravs de Planos de Carreira, Cargos e Salrios para o SUS) sem os limites da Lei de Responsabilidade Fiscal sobre a contratao de pessoal para os servios e aes pblicas de sade e realizao de concursos pblicos. b) Organizao do processo de trabalho (novo relacionamento entre equipes com nfase no trabalho interdisciplinar, participao dos trabalhadores na gesto, melhoria das condies de trabalho e cuidado com a sade do trabalhador). c) Educao permanente dos trabalhadores de sade com a participao dos mesmos no processo e estabelecimento de articulao entre as unidades de formao e os servios. d) Reduo das iniqidades na alocao e xao dos trabalhadores entre as regies do pas. 55

 Estabelecimento de diretrizes para a formao em sade voltada para o interesse pblico da populao, estmulo reorientao dos currculos nas unidades de ensino para as prosses de sade, estabelecer critrios para a abertura de novos cursos na rea da sade. Defesa do ensino pblico, gratuito e de qualidade. Desburocratizao dos uxos e das instncias de negociao consensuada (comisses intergestoras), ampliando o carter tcnico e poltico das pactuaes, ganhando em ecincia e transparncia, e com participao do controle social. Concepo do setor sade como um espao de produo e como fator imprescindvel de desenvolvimento atravs da criao de empregos e de riqueza para a nao, alm da busca de meios para que as pessoas tenham melhores condies de vida e possam viver mais Fortalecimento da Participao Social e do Controle Social na Sade articulado com os demais movimentos sociais. Os conselhos so um dos mecanismos de gesto democrtica e precisam exigir dos gestores o cumprimento das decises das conferncias de sade bem como ampliar seus vnculos com os movimentos sociais. A participao dos sujeitos sociais s poder ser efetiva se houver um amplo trabalho de democratizao e socializao das informaes para que ocorra uma interveno qualicada e propositiva no sentido de exigir direitos e exercer formas de presso sob o poder pblico. Ampliao da gesto participativa e da regulao externa e democrtica do sistema pblico de sade, articulando com o Ministrio Pblico e outros rgos/instncias de representao popular no ligados diretamente sade. A defesa da sade considerada como melhores condies de vida e trabalho tem que ser uma luta organizada e unicada dos segmentos das classes subalternas articulada com os conselhos, movimentos sociais, partidos polticos para que se possa avanar na radicalizao da democracia social, econmica e poltica. Conforme arma Netto (1990)8, a generalizao e universalizao dos institutos cvicos, ainda no marco do ordenamento capitalista, fundamental mas necessita-se ampliar seu contedo. Trata-se de postular uma democracia poltica com claros rebatimentos econmicos e sociais, ou seja, de construir uma democracia de massas organizada de baixo para cima. Este um desao posto na atual conjuntura: a ampliao da democracia poltica e social que conjugue as instituies parlamentares, os sistemas partidrios, com uma rede de organizao de base (sindicatos, conselhos, organizaes prossionais e de bairro, movimentos sociais, democrticos, culturais, comunidades de inspirao religiosas).

8. Netto, Jos Paulo. Democracia e Transio Socialista: Escritos de teoria e poltica. Belo Horizonte, Ocina de Livros. 1990.

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