Coluna Vertebral - Conhecimentos Básicos

Col una Ver t ebral
c onhe c i me nt os bs i c os
J AMI L NATOUR
e colaboradores
Col una Ver t ebral
c onhe c i me nt os bs i c os
etcetera
Editora de Livros e Revistas
Ttulo: Coluna Vertebral
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Sociedade Brasileira de Reumatologia
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proibida a reproduo total ou parcial
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Composio: etcetera Editora
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (cir)
(Cmara Brasileira do Livro, sr, Brasil)
Coluna vertebral / [organizador] Jamil Natour.
.. ed. So Paulo : r+cetera Editora, .oo.
Vrios colaboradores.
Bibliografia.
+. Coluna vertebral Doenas Preveno
.. Coluna vertebral Doenas Tratamento
.. Fisioterapia . Postura I. Natour, Jamil.
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ndices para catlogo sistemtico:
i. Coluna vertebral : Doenas : Cuidados :
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.. Coluna vertebral : Doenas : Tratamento :
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Foi feito o depsito legal .oo
com grande satisfao que, em parceria com a Sociedade
Brasileira de Reumatologia, estamos patrocinando a
publicao de uma nova edio do livro Coluna Vertebral,
por reconhecermos a importncia da abordagem de
patologias que acometem grande parte da populao
brasileira.
A todos que tenham acesso a esta leitura, desejamos que
seja muito proveitosa.
APSEN FARMACUTICA S/A
Sumrio
Co-Autores 13
Apresentao 15
CAPTULO + Anatomia Aplicada e Biomecnica da Coluna Vertebral 17
Jos Tupinamb Sousa Vasconcelos
Aspectos Gerais 17
Componentes Anatmicos da Coluna Vertebral 19
Articulaes entre Corpos Vertebrais 25
Articulaes entre Arcos Vertebrais 27
Articulaes Costovertebrais 28
Articulaes Sacroilacas 29
Articulaes Especiais da Coluna Vertebral 29
Os Msculos da Coluna Vertebral 30
Anatomia Neural da Coluna Vertebral 30
Inervao da Coluna Vertebral 33
Vascularizao da Coluna Vertebral 33
Biomecnica da Coluna Vertebral 33
Movimentos da Coluna Vertebral 34
Amplitude de Movimento da Coluna Vertebral 35
Biodinmica da Coluna Vertebral 35
CAPTULO . Diagnstico Diferencial das Cervicalgias 41
Silvio Figueira Antonio
Epidemiologia 41
Anatomia e Biomecnica 42
Exame Fsico 47
Testes Especiais 49
Diagnstico Diferencial das Cervicalgias 52
Causas da Cervicalgia 54
Infeces da Coluna Cervical 69
CAPTULO . Lombalgia e Lombociatalgia 77
Marlene Freire
Fatores Causais 78
Etiopatogenia 78
Classificao 78
Diagnstico Clnico 80
Tratamento 86
CAPTULO Osteoporose 95
Marcos Renato de Assis
Epidemiologia 95
Manifestaes Clnicas 97
Quadro Clnico da Fratura Vertebral 97
Fatores de Risco 97
Exames Subsidirios 99
Tratamento 102
Tratamento da Fratura Vertebral 105
CAPTULO Artropatias Inflamatrias 109
Fernando Appel
Espondiloartropatias 110
Espondilite Anquilosante (EA) 113
Artrite Psoritica 122
Artropatias de Doenas Inflamatrias Intestinais 125
Espondiloartropatias Indiferenciadas 128
Artrites Reativas 128
Doena Celaca 134
Doena de Whipple 135
Artrite Ps Cirurgia de Bypass Intestinal 135
CAPTULO ( Infeco na Coluna Vertebral 147
Jamil Natour
CAPTULO - Hrnia Discal 155
Ari Stiel Radu
Etiopatogenia 155
Diagnstico 156
Tratamento 159
Situaes Especiais 161
CAPTULO s Escolioses e Alteraes Posturais 165
Wanda Heloisa Rodrigues Ferreira
Vcios Posturais ou Atitudes Viciosas 165
Defeitos Posturais 165
Classificao 166
Avaliao do Paciente 166
Escoliose 171
Cifose Juvenil 176
Lordose 179
Escoliose Degenerativa 180
CAPTULO o Sndrome do Canal Estreito 191
Ari Stiel Radu
Classificao 191
Etiopatogenia 192
Quadro Clnico 194
Diagnstico Diferencial 195
Radiologia e Exames Laboratoriais 195
Diagnstico 196
Tratamento 196
CAPTULO +o rteses para a Coluna Vertebral 201
Jamil Natour
c oit: \ r r+ r r r:i +.
CAPTULO ++ Reabilitao e Coluna Vertebral 207
Jamil Natour
Avaliao 207
Tcnicas para Proteo da Coluna e Conservao
de Energia 209
Exerccios 210
Meios Fsicos 211
rteses 211
Adaptaes 211
Educao do Paciente 212
CAPTULO +. Abordagem Prtica das Algias Vertebrais Comuns 213
Ari Stiel Radu
Diagnstico Diferencial 216
Anamnese 218
Exame Fsico 222
Exames Subsidirios 225
ndice Remissivo 235
+. : :+ o i : : r i i c : r: r r i o r c : i c : . . .
Co-Autores
Ari Stiel Radu
Doutor em Reumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo (FMUSP). Professor Assistente do Departamento de Reuma-
tologia do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Fernando Appel
Mdico Reumatologista do Complexo Hospitalar Santa Casa de Miseri-
crdia de Porto Alegre, RS. Ex-Presidente da Comisso de Coluna Verte-
bral da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR). Ex-Professor Assistente
de Reumatologia e Medicina Interna da Faculdade de Medicina PUC-RS.
Jamil Natour
Chefe do Setor de Coluna Vertebral e Reabilitao da Disciplina de Reu-
matologia da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp/EPM). Presi-
dente da Comisso de Coluna Vertebral da SBR.
Jos Tupinamb Sousa Vasconcelos
Professor Coordenador da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de
Medicina da Universidade Estadual do Piau. Ex-Presidente da Liga dos
Reumatologistas do Norte e Nordeste (LIRNNE).
Mdico Reumatologista e Fisiatra. Doutor em Reabilitao. Responsvel
pelo Centro de Reabilitao do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
Marlene Freire
Professora Adjunta da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Me-
dicina do Tringulo Mineiro, Uberaba, MG. Doutorado pela Unifesp/EPM.
Silvio Figueira Antonio
Mdico Preceptor de Ensino do Servio de Reumatologia do HSPE de
So Paulo Francisco Morato de Oliveira. Responsvel pelo Ambulat-
rio de Algias Vertebrais. Membro da comisso de coluna vertebral da SBR.
Wanda Heloisa Rodrigues Ferreira
Diretora Tcnica do Centro Petropolitano de Reumatologia. Reumatolo-
gista do Setor de Doenas da Coluna Vertebral e responsvel pelo Ambu-
latrio de Lombalgia. Membro do American College of Rheumatology.
Ex-Presidente da Sociedade de Reumatologia do Rio de Janeiro.
c oit: \ r r+ r r r:i +
+ : :+ o i : : r i i c : r: r r i o r c : i c : . . .
Apresentao
As dores na coluna vertebral acometem a maioria das pessoas em
algum momento de sua vida, representando um alto custo social e
financeiro para a sociedade.
De seu lado, o indivduo acometido sofre com a incerteza do
diagnstico e do tratamento, alm das perdas profissionais e de qua-
lidade de vida.
As doenas da coluna vertebral constituem uma das maiores cau-
sas de consultas mdicas e de afastamento definitivo do trabalho no
mundo, merecendo o assunto interesse de mdicos e autoridades.
Na maioria dos pacientes, ainda hoje, encontra-se muita dificul-
dade em localizar as causas da dor. A falta de correlao clnico-
radiolgica, tanto vista em exames normais em pacientes sintomticos
quanto em exames com alteraes em pacientes assintomticos, traz
grande incerteza diagnstica. Os exames de imagem somente tm
valor para confirmar ou afastar suspeitas clnicas bem fundamenta-
das em anamnese e exame fsico do paciente.
O tratamento do paciente envolve, alm do tratamento especfi-
co da doena de base, quando for o caso, educao ao paciente para
melhorar a auto-eficcia, medicamentos, fisioterapia, exerccios fsi-
cos e, para alguns pacientes, cirurgia.
Este livro resume as situaes mais freqentes com que se depa-
ram os profissionais da sade no dia a dia, ao cuidarem de doentes
com problemas na coluna vertebral. Pode ser til, sobretudo para o
no especialista, na compreenso e orientao dos casos mais comuns.
JAMI L NATOUR
Anat o mi a Apl i c ada e
Bi ome c ni c a da Col una Ve r t e br al
A coluna vertebral parte subcranial do esqueleto axial. De
forma muito simplificada, uma haste firme e flexvel, constituda de
elementos individuais unidos entre si por articulaes, conectados por
fortes ligamentos e suportados dinamicamente por uma poderosa
massa musculotendinosa.
Aspectos Gerais
Arranjo Anatmico Geral de Coluna Vertebral
A coluna vertebral uma srie de ossos individuais as vrtebras
que ao serem articulados constituem o eixo central esqueltico do cor-
po. A coluna vertebral flexvel porque as vrtebras so mveis, mas
a sua estabilidade depende principalmente dos msculos e ligamen-
tos. Embora seja uma entidade puramente esqueltica, do ponto de
vista prtico, quando nos referimos coluna vertebral, na verdade
estamos tambm nos referindo ao seu contedo e aos seus anexos,
que so os msculos, nervos e vasos com ela relacionados. Seu compri-
mento de aproximadamente dois quintos da altura total do corpo.
c : r + t i o
+ i
A U T O R :
J OS TUPI NAMB
SOUS A VASCONCELOS
N E S T E C A P T U L O :
Aspectos gerais
Componentes anatmicos
da coluna vertebral (CV)
Articulaes entre corpos
vertebrais
Articulaes entre arcos
vertebrais
Articulaes costovertebrais
Articulaes sacroilacas
(continua)
+-
c oit: \ r r+ r r r:i +s
constituda de 24 vrtebras mveis pr-sacrais (7 cervicais, 12 tor-
cicas e 5 lombares). As cinco vrtebras imediatamente abaixo das lom-
bares esto fundidas no adulto para formar o sacro. As quatro vrtebras
mais inferiores tambm se fundem para formar o cccix.
As vrtebras tornam-se progressivamente maiores na direo in-
ferior at o sacro, tornando-se a partir da sucessivamente menores.
Regies da Coluna Vertebral
A coluna vertebral do adulto apresenta quatro curvaturas sagitais: cer-
vical, torcica, lombar e sacral. As curvaturas torcica e sacral, conve-
xas posteriormente, so denominadas primrias porque apresentam
a mesma direo da coluna vertebral fetal e decorrem da diferena de
altura entre as partes anteriores e posteriores dos corpos vertebrais.
As curvaturas cervical e lombar, cncavas posteriormente, formam-
se aps o nascimento e decorrem da diferena de espessura entre as
partes anteriores e posteriores dos discos intervertebrais. (Figura1)
+. Cervical: constitui o esqueleto axial do pescoo e suporte
da cabea.
.. Torcica: suporta a cavidade torcica.
.. Lombar: suporta a cavidade abdominal e permite mobi-
lidade entre a parte torcica do tronco e a pelve.
. Sacral: une a coluna vertebral cintura plvica.
. Coccigea: uma estrutura rudimentar em humanos, mas
possui funo no suporte do assoalho plvico.
Desenvolvimento e Ossificao
As vrtebras comeam a se desenvolver no perodo em-
brionrio como condensaes mesenquimais em torno do
notocrdio. Posteriormente, essas condensaes mesenqui-
mais se condrificam e a cartilagem assim formada substi-
tuda por osso. Ao nascer, as ltimas vrtebras sacrais e as
coccgeas podem ser inteiramente cartilagneas. Nesse caso,
comeam a ossificar durante a infncia. Centros de ossifi-
FIGURA 1 Arranjo anatmico geral da coluna
vertebral.
Articulaes especiais da
coluna vertebral (CV)
Os msculos da CV
Anatomia neural da CV
Inervao da CV
Vascularizao CV
Biomecnica da CV
Movimentos da CV
Amplitude de movimento
da CV
Biodinmica da CV
+o : :+ o i : : r i i c : r: r r i o r c : i c : . . .
cao ocorrem sucessivamente nas vrtebras durante o crescimen-
to, de tal forma que um aumento pequeno, porm significante na
altura dos corpos vertebrais dos homens ocorre entre 20 e 45 anos
de idade.
Variaes e Anomalias
Variaes vertebrais ocorrem segundo raa, sexo, fatores genticos e
ambientais. Por exemplo, as colunas vertebrais com maior nmero de
vrtebras ocorrem com mais freqncia em indivduos do sexo mas-
culino e aquelas com nmero reduzido de vrtebras ocorrem mais
amide no sexo feminino.
As variaes so congnitas e podem ser de nmero, forma e
posio, sendo as primeiras as mais freqentes.
As variaes mais comumente observadas so:
uma costela articula-se com a stima vrtebra cervical;
a 12. costela torcica apresentar tamanho reduzido ou au-
mentado, podendo haver uma pequena costela lombar;
a 5. vrtebra lombar est parcial ou totalmente incorporada
ao sacro (sacralizao de L5);
o primeiro segmento sacral est parcial ou totalmente separa-
do do sacro (lombarizao de S1);
aumento de tamanho dos processos transversos de L4 ou L5
(megaapfises);
segmentao parcial do segmento sacral inferior;
incorporao ao sacro do segmento superior do cccix.
Componentes Anatmicos da Coluna Vertebral
Vrtebras
A VRTEBRA TPICA
Apesar de as caractersticas anatmicas vertebrais poderem apresen-
tar variaes regionais na coluna vertebral, as vrtebras possuem
c oit: \ r r+ r r r:i .o
morfologia bsica montona. Uma vrtebra t-
pica constituda de um corpo, um arco e pro-
cessos vertebrais. (Figura 2)
O Corpo
a parte anterior da vrtebra. Consiste basi-
camente de uma massa cilndrica de osso es-
ponjoso, mas as bordas das superfcies superior
e inferior so compostas de osso compacto.
Variam consideravelmente de tamanho e exi-
bem facetas articulares para as costelas no seg-
mento torcico. O corpo est separado dos
corpos das vrtebras acima e abaixo pelo dis-
co intervertebral. o elemento vertebral que
suporta carga.
O Arco
Fica em posio posterior ao corpo. composto dos pedculos di-
reito e esquerdo e das lminas direita e esquerda. Juntamente com a
face posterior do corpo vertebral, forma as paredes do forame ver-
tebral que envolve e protege a medula. O conjunto dos foramens
vertebrais em toda a extenso da coluna forma o canal vertebral.
Os Processos Vertebrais
So espculas ou pontas sseas que partem das lminas. Variam de
tamanho, forma e direo nas vrias regies da coluna vertebral:
processo espinhoso: parte posteriormente de cada arco vertebral;
processo transverso: parte lateralmente da juno dos pedculos
com as lminas;
processos articulares: possuem facetas articulares superior e infe-
rior, para articulao com as vrtebras acima e abaixo.
FIGURA 2 A vrtebra tpica.
.+ : :+ o i : : r i i c : r: r r i o r c : i c : . . .
AS VRTEBRAS CERVICAIS
Atlas e xis
Atlas a primeira vrtebra cervical e o crnio repousa sobre ela. Rece-
be esse nome a partir do Atlas, que na mitologia grega tinha a reputa-
o de suportar a terra. No tem espinha nem corpo. Consiste apenas
de duas massas laterais conectadas por um arco anterior curto e um
arco posterior longo.
xis a segunda vrtebra cervical e recebe esse nome porque
forma um piv (processo odontide ou dente) em torno do qual o
atlas gira, levando consigo o crnio.
Terceira a Sexta Vrtebras Cervicais
Cada uma apresenta um corpo vertebral
pequeno e largo, um grande forame ver-
tebral triangular e um processo espinho-
so curto e bfido. (Figura 3)
Stima Vrtebra Cervical
Conhecida como vrtebra proeminente,
possui um processo espinhoso longo, vi-
svel na anatomia de superfcie, principal-
mente com o pescoo flexionado.
VRTEBRAS TORCICAS
So normalmente em nmero de 12 e
suportam as costelas.
Primeira Vrtebra Torcica
Assemelha-se a uma vrtebra cervical.
Segunda Dcima Primeira Vrtebras Torcicas
So as vrtebras torcicas tpicas. Possuem corpo em forma de rim,
forame vertebral circular, processo espinhoso longo e delgado. Sua
FIGURA 3 Vrtebra cervical tpica.
c oit: \ r r+ r r r:i ..
principal distino anatmica a presena das fveas costais supe-
rior e inferior, para encaixe da cabea das costelas correspondentes.
(Figura 4)
Dcima Segunda Vrtebra Torcica
uma vrtebra de transio, possuindo fveas costais como as vrte-
bras torcicas e processos articulares e espinhosos semelhantes s vr-
tebras lombares.
AS VRTEBRAS LOMBARES
Distino das Vrtebras Torcicas
Distinguem-se das vrtebras torcicas pelo seu grande tamanho, pela
ausncia de fveas costais e foramens transversais, processos trans-
versais finos e processos espinhosos quadrilteros.
Caractersticas Comuns das Vrtebras Lombares
Corpos grandes e reniformes, foramens vertebrais triangulares, ped-
culos e lminas curtas e espessas. (Figura 5)
FIGURA 4 Vrtebra torcica tpica.
.. : :+ o i : : r i i c : r: r r i o r c : i c : . . .
O SACRO
Constituio Geral
O sacro constitudo inicialmente por cinco vrtebras, que se fun-
dem no adulto em um nico osso em forma de cunha. Articula-se
superiormente com a quinta vrtebra lombar e lateralmente com os
ossos do quadril.
Face Pelvina
cncava e lisa e possui quatro pares de foramens sacrais pelvinos,
por onde saem os ramos ventrais dos primeiros nervos sacrais e seus
vasos.
Face Dorsal
rugosa e convexa. As espinhas dorsais das vrtebras sacrais for-
mam a crista sacral mediana. A fuso dos processos articulares
forma as cristas sacrais intermedirias. Possui quatro pares de fo-
FIGURA 5 Vrtebra lombar tpica.
c oit: \ r r+ r r r:i .
raminas sacrais dorsais. Inferiormente, os
cornos sacrais se articulam com os cornos
coccgeos. (Figura 6)
Parte Lateral ou Massa Sacral
formada pela fuso dos processos trans-
versos, dando origem crista sacral lateral.
A parte superior da parte lateral apresenta
uma superfcie em forma de orelha (super-
fcie auricular), que se articula com o lio.
A Base
Apresenta o promontrio, que a borda
anterior da superfcie anterior da primeira vrtebra sacral e o canal
sacral que contm o saco dural, a parte mais inferior da cauda eqina
e o filamento terminal. Apresenta tambm os processos articulares,
para articulao com L5.
O Cccix
Como o sacro, o cccix possui forma de cunha e apresenta uma
base, um pice, faces dorsal e pelvina e bordas laterais. Consiste de
quatro vrtebras, algumas vezes cinco e, ocasionalmente, trs. A pri-
meira possui dois cornos que se articulam com os cornos sacrais.
ARTROLOGIA DA COLUNA VERTEBRAL
+. Articulaes entre corpos vertebrais
.. Articulaes dos arcos vertebrais
.. Articulaes costo-vertebrais e costo-transversas
. Articulaes sacroilacas
. Articulaes especiais
Atlanto-occipital
Atlanto-axial
Unco-vertebrais (Figura 7)
FIGURA 6 O sacro.
. : :+ o i : : r i i c : r: r r i o r c : i c : . . .
Articulaes entre Corpos Vertebrais
Sinonmia e Aspectos Gerais
Tambm conhecidas como articulao intersomtica ou intercorp-
rea, apresentam os corpos intervertebrais adjacentes mantidos uni-
dos por ligamentos longitudinais e por discos intervertebrais.
O DISCO INTERVERTEBRAL
Estrutura Anatmica
So coxins elsticos que formam as articulaes fibrocartilagneas entre
os corpos vertebrais adjacentes. Consiste tipicamente de um ncleo
pulposo circundado por um anel fibroso. No nulo fibroso, duas
pores podem ser identificadas. A poro externa est fortemente
ancorada aos corpos vertebrais adjacentes, misturando-se aos liga-
mentos longitudinais. a poro ligamentar do nulo fibroso. A
poro interna forma um denso envelope esferoidal ao redor do
ncleo pulposo. O ncleo pulposo, que ocupa o centro do disco,
branco, brilhante e semigelatinoso. altamente plstico e comporta-
se como um fluido.
FIGURA 7 Articulaes da coluna vertebral.
c oit: \ r r+ r r r:i .(
Estrutura Histolgica e Bioqumica
A poro externa do nulo fibroso constituda de 10 a 12 lamelas
concntricas de fibras colgenas, dispostas em forma de espiral, num
ngulo de 65 graus com a vertical. A camada interna de constituio
fibrocartilagnea. O ncleo pulposo consiste de um ncleo central de
matriz de proteoglicanos bem hidratada. Esse alto contedo de gua
mximo ao nascimento e diminui com a idade, possuindo um ritmo
nictemeral, diminuindo o contedo aquoso durante o dia (variao de
1 a 2 cm na altura do disco). Com o avanar da idade, todo o disco
tende a ficar fibrocartilagneo, adelgaando-se e sofrendo fissuras.
Funes
1. nulo fibroso:
ajuda a estabilizar os corpos vertebrais adjacentes;
permite o movimento entre os corpos vertebrais;
atua como ligamento acessrio;
retm o ncleo pulposo em sua posio;
funciona como amortecedor de foras.
2. Ncleo pulposo:
funciona como mecanismo de absoro de foras;
troca lquido entre o disco e capilares vertebrais;
funciona como um eixo vertical de movimento entre duas
vrtebras.
Topografia e Caractersticas Especiais
+. So responsveis por um quarto do comprimento da coluna
vertebral.
.. So mais finos nas regies torcicas e mais espessos na regio
lombar.
.. Os discos cervicais e lombares so mais espessos na poro
anterior que na posterior, contribuindo para a formao des-
sas curvaturas secundrias.
.- : :+ o i : : r i i c : r: r r i o r c : i c : . . .
OS LIGAMENTOS LONGITUDINAIS
Anteriores
Ocupam uma faixa bastante ampla de tecido espesso, que passa lon-
gitudinal e anteriormente aos corpos vertebrais e discos interverte-
brais e que se funde com o peristeo e nulo fibroso, respectivamente.
Acima, se inserem no tubrculo anterior do atlas e abaixo, se espa-
lham sobre a superfcie pelvina do sacro.
Posteriores
Localiza-se no interior do canal vertebral, passando longitudinal e
posteriormente aos corpos vertebrais e aos discos intervertebrais.
Acima, projetam-se com a membrana tectria, inserindo-se no osso
occipital. Abaixo, perdem-se no canal sacral.
Articulaes entre Arcos Vertebrais
Descrio e Sinonmia
Os arcos vertebrais so conectados por articulaes sinoviais chama-
das zigoapofisrias, formadas pelos processos articulares de duas vr-
tebras contguas e por ligamentos acessrios que se conectam com as
lminas e os processos transversos e espinhosos. Possuem cpsula
articular fina e frouxa que permite o movimento caracterstico dos
vrios segmentos da coluna vertebral. Eram tambm chamadas arti-
culaes interapofisrias.
Os Ligamentos Acessrios
LIGAMENTOS FLAVOS
Conectam as bordas das lminas das vrtebras adjacentes. Como se
estendem at as cpsulas das articulaes zigoapofisrias, os liga-
c oit: \ r r+ r r r:i .s
mentos flavos contribuem para formar o limite posterior do fora-
me intervertebral.
LIGAMENTO DA NUCA
uma membrana triangular que forma um septo fibroso mediano
entre os msculos dos dois lados do pescoo. Insere-se superior-
mente no osso occipital, prendendo-se nos processos espinhosos at
a stima vrtebra cervical.
LIGAMENTO SUPRA-ESPINHAL
Conecta as extremidades dos processos espinhosos. muito pouco
desenvolvido na regio lombar inferior. Acima, junta-se com o liga-
mento da nuca.
LIGAMENTOS INTERESPINHAIS
Conecta os processos espinhosos adjacentes em sua extenso. Apre-
sentam notvel desenvolvimento somente na regio lombar.
LIGAMENTOS INTERTRANSVERSAIS
Conectam os processos transversos adjacentes. So insignificantes,
exceto na regio lombar.
Articulaes Costovertebrais
Articulaes Costo-Somticas
Consistem nas articulaes diartrodiais (sinoviais) das cabeas das
costelas com os corpos vertebrais.
Articulaes Costo-Transversas
Consistem nas articulaes dos tubrculos das costelas com os pro-
cessos transversos das vrtebras.
.o : :+ o i : : r i i c : r: r r i o r c : i c : . . .
Articulaes Sacroilacas
Estrutura das Articulaes Sacroilacas
Constitui uma uma articulao sinovial plana, formada pela unio das
superfcies auriculares do sacro e do lio, a cada lado. Possui a funo
de ligar firmemente a coluna vertebral cintura plvica. A morfolo-
gia dessa articulao muda com a idade, passando de uma junta pura-
mente sinovial na infncia a uma junta de fibrocartilagem no idoso.
Os Ligamentos Iliolombares
So vrios ligamentos fortes, dispostos de maneira a contribuir com
grande importncia para a estabilidade lombossacral. Esses ligamen-
tos incluem:
ligamento iliolombar superior;
ligamento iliolombar inferior;
ligamento iliolombar anterior;
ligamento iliolombar posterior.
Articulaes Especiais da Coluna Vertebral
Atlanto-Occipital
uma articulao sinovial bilateral entre a faceta articular superior da
massa lateral do atlas e o cndilo occipital correspondente. Funciona,
em conjunto, como uma articulao elipsoidal.
Atlanto-Axial
composta por trs articulaes sinoviais: duas laterais e uma medi-
ana. As laterais so sinoviais planas entre os processos articulares opos-
tos de atlas e xis. A mediana comporta-se como um piv e ocorre
entre o arco anterior do atlas e o processo odontide do xis.
Uncovertebrais
Anatomicamente no constituem verdadeiramente uma articulao.
a relao entre o processo uncinado da vrtebra cervical e o corpo
vertebral da vrtebra abaixo.
Os Msculos da Coluna Vertebral
Localizao Topogrfica
Uma maneira prtica de descrever topograficamente os msculos da
coluna vertebral definir sua posio com relao a um plano que
passa pelo processo transverso das vrtebras. Aqueles que esto situa-
dos anteriormente com relao ao processo transverso compem a
musculatura anterior da coluna vertebral. Aqueles a esse plano poste-
riormente situados, compem a musculatura posterior. A coluna ver-
tebral dotada de msculos posteriores em toda a sua extenso, mas
s existem msculos anteriores nas regies cervical e lombar.
Anatomia Neural da Coluna Vertebral
Topografia Vertebromedular
No adulto, a medula no ocupa todo o canal medular, pois termina
no nvel L2. Assim, no h correspondncia entre as vrtebras e o
segmento medular correspondente. Considera-se segmento medular
a parte da medula compreendida entre a radcula mais superior de
um nervo espinhal e a mais inferior desse mesmo nervo. A segmen-
tao medular no completa, j que no existem sulcos transversais
separando os segmentos medulares. Nas pores superior e mdia
da coluna cervical, o segmento medular encontra-se quase direta-
mente posterior sua vrtebra correspondente. A partir da, comea
a ficar aparente a discrepncia vertebromedular, de modo que o seg-
mento C8 est imediatamente atrs da vrtebra VII (um segmento
mais alto). Essa relao se mantm at o nvel de T11, quando, a
.+ : :+ o i : : r i i c : r: r r i o r c : i c : . . .
partir da, o segmento medular encontra-se duas vrtebras acima de
sua vrtebra correspondente. (Figura 8)
Os nervos espinhais cervicais saem pelo forame intervertebral
acima de sua vrtebra correspondente, com exceo de C8, que
sai abaixo da stima vrtebra cervical. Todos os outros nervos
espinhais saem pelo forame intervertebral abaixo de suas vrte-
bras ipsissegmentares.
As Razes Nervosas
FORMAO E ANOMALIAS
Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior da medula, fazem cone-
xo pequenos filamentos nervosos denominados filamentos radicu-
lares, que se unem para formar, respectivamente, as razes dorsal
(sensitiva) e ventral (motora) dos nervos espinhais. As duas razes,
por sua vez, se unem para formar os nervos espinhais, ocorrendo
essa unio distalmente ao gnglio espinhal da raiz dorsal. As razes
nervosas ocupam de 7% a 22% da rea seccional transversa do fora-
me intervertebral, com exceo de L5, que requer 25% a 30% da rea
disponvel.
H um nmero considervel de anomalias das razes
nervosas. Uma classificao til prope trs tipos de ano-
malia (Figura 9):
Tipo I: duas razes separadas emanam de uma
mesma bainha dural (raiz conjunta).
Tipo II: duas razes saem da coluna vertebral por
um nico forame neural.
Tipo III: ocorre uma anastomose entre razes
adjacentes.
DERMTOMOS E MITOMOS
Dermtomo o territrio cutneo inervado por uma nica raiz ner-
vosa dorsal. O dermtomo recebe o nome da raiz que o inerva, p.ex.,
FIGURA 9 Anomalias das razes neurais.
FIGURA 8 Topografia vertebro-
medular.
o dermtomo de C5. H uma considervel superpo-
sio entre dermtomos, de modo que os limites en-
tre dermtomos adjacentes so imprecisos. (Figura 10)
Mitomo ou campo radicular motor o conjunto de
msculos inervados por uma nica raiz ventral. A
maioria dos msculos so multirradiculares, mas exis-
tem msculos unirradiculares como os intercostais.
ORGANIZAO RADICULAR DA CAUDA EQINA
A cauda eqina possui um padro de inervao den-
tro do saco tecal, de modo que as razes lombares
superiores encontram-se em posio lateral e as ra-
zes lombares inferiores e sacrais em posio progres-
sivamente mais medial. (Figura11)
Dentro de cada raiz da cauda eqina h tambm um
arranjo microanatmico. As fibras motoras encon-
tram-se em posio ntero-medial e as fibras sensiti-
vas em posio pstero-lateral.
OS NERVOS ESPINHAIS
Os nervos espinhais fazem conexo com a medula espinhal. So
31 pares, que correspondem aos 31 pares de segmentos medulares
existentes: 8 pares de nervos cervicais, 12 torcicos, 5 lombares,
5 sacrais e 1 coccgeo. O tronco do nervo espinhal sai do canal
vertebral pelo forame intervertebral e logo se divide em um ramo
dorsal e um ramo ventral. O ramo dorsal, geralmente menor, divi-
de-se em ramos medial e lateral e se distribui pele e aos msculos
da regio dorsal do tronco. Os ramos ventrais representam, pratica-
mente, a continuao do tronco do nervo espinhal. Eles se distri-
buem pela musculatura, pele, ossos e vasos dos membros, regio
ntero-lateral do pescoo e tronco. Os ramos ventrais dos nervos
espinhais formam os plexos nervosos que daro origem a impor-
tantes nervos do corpo humano.
FIGURA 11 Organizao radicu-
lar da cauda eqina.
FIGURA 10 Dermtomos.
[Adapt. Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology, 2
nd
ed.]
.. : :+ o i : : r i i c : r: r r i o r c : i c : . . .
Inervao da Coluna Vertebral
Os ramos menngeos recorrentes (nervos sinuvertebrais ou de Lushka),
emitidos pelos nervos espinhais logo que emergem do forame inter-
vertebral, suprem as meninges e seus vasos, mas tambm do fila-
mentos para estruturas articulares e ligamentares adjacentes. A camada
externa do nulo fibroso dos discos intervertebrais parecem receber
filamentos desses nervos. A origem da chamada dor discognica ain-
da no consensual na literatura. Os ramos mediais do ramo dorsal
dos nervos espinhais inervam o peristeo externo, facetas articulares,
msculos e ligamentos vertebrais.
Vascularizao da Coluna Vertebral
A vascularizao da coluna vertebral sofre variaes regionais. Toda-
via, observa-se um padro comum de suprimento sangneo entre a
segunda vrtebra torcica e a quinta vrtebra lombar.
De uma artria segmentar ou sua equivalente regional oriunda da
aorta, cada vrtebra recebe seu aporte nutricional dos ramos central
anterior, central posterior, pr-laminar e ps-laminar. Os ramos cen-
trais so derivados de vasos externos coluna vertebral, enquanto os
ramos laminares so derivados de ramos espinais que entram pelo
forame intervertebral, fornecendo a maior parte da nutrio do cor-
po e arco vertebral na regio mdio-vertebral.
Biomecnica da Coluna Vertebral
A funo primria da coluna vertebral dotar o corpo de rigidez
longitudinal, permitindo movimento entre suas partes. Secundaria-
mente, constitui uma base firme para sustentao de estruturas anat-
micas contguas, como costelas e msculos abdominais, permitindo a
manuteno de cavidades corporais com forma e tamanho relativa-
mente constantes. Embora muitos textos assinalem que a proteo
da medula espinal uma funo primria da coluna vertebral, tal
assertiva no correta. Sua funo primria musculoesqueltica e
mecnica, constituindo-se apenas como uma rota fortuita e conve-
niente para a medula espinhal ganhar acesso a partes distantes do
tronco e dos membros.
Biomecnica a disciplina que descreve a operao do sistema
musculoesqueltico e possui importante aplicao no estudo funcio-
nal da coluna vertebral. A cinemtica descreve as amplitudes e os
padres de movimento da coluna vertebral e a cintica estuda as for-
as que causam e resistem a esses movimentos.
Somente movimentos limitados so possveis entre vrtebras ad-
jacentes, mas a soma desses movimentos confere considervel ampli-
tude de mobilidade na coluna vertebral como um todo. Movimentos
de flexo, extenso, lateralizao, rotao e circundao so todos
possveis, sendo essas aes de maior amplitude nos segmentos cer-
vical e lombar que no torcico. Isso ocorre porque os discos interver-
tebrais cervicais e lombares apresentam maior espessura, no sofrem
o efeito de conteno da caixa torcica, seus processos espinhosos
so mais curtos e seus processos articulares apresentam forma e ar-
ranjo espacial diferente dos torcicos. A flexo o mais pronunciado
movimento da coluna vertebral.
Movimentos da Coluna Vertebral
+. Plano sagital
Flexo
Extenso
.. Plano coronal
Lateralizao direita
Lateralizao esquerda
.. Plano longitudinal
Rotao ou circundao
. : :+ o i : : r i i c : r: r r i o r c : i c : . . .
Amplitude de Movimento da Coluna Vertebral
+. Segmento cervical
Flexo: mento na frcula
Extenso: mento a 18 cm da frcula
Lateralizao: 30 graus
Rotaes: 60 graus
.. Segmento torcico
Rotao: 75 graus
Obs.: a lateralizao do segmento dorsal d-se na transio
dorso-lombar.
.. Segmento tombar
Flexo: 60 graus
Extenso: 30 graus
Rotaes: 5 graus
A Articulao Sacroilaca
Embora fortemente contida por seus ligamentos, a articulao sa-
croilaca exibe movimentos pequenos em sua amplitude, mas com-
plexos em sua natureza, normalmente no passando de dois graus.
Entretanto, durante a marcha ou em movimentos complexos como
a flexo e extenso dos quadris, a articulao sacroilaca pode exibir
movimentos de maior amplitude em outros planos.
Biodinmica da Coluna Vertebral
A Coluna Como Viga em Balano
A coluna vertebral, do ponto de vista mecnico, definida como
uma viga em balano, suportando cargas estveis e mveis.
c oit: \ r r+ r r r:i .(
Rotao cervical direita Rotao cervical esquerda Flexo cervical Extenso cervical
Flexo lombar Inclinao lateral direita e esquerda Extenso lombar
Lateralizao cervical direita Rotao dorsal direita Lateralizao cervical esquerda Rotao dorsal esquerda
Movimentos bsicos da coluna vertebral
nd
ed.]
.- : :+ o i : : r i i c : r: r r i o r c : i c : . . .
A Estabilidade Vertebral
Depende, principalmente, do papel da articulaes zigoapofisrias,
dos ligamentos e da ao da musculatura, que, agindo nas estruturas
anatmicas prprias, levam formao de curvas de adaptao no
sentido ntero-posterior. A estabilidade vertebral depende, portanto,
dos mesmos fatores que fazem contraposio s cargas recebidas.
Foras que Atuam na Coluna Vertebral
A coluna vertebral sofre a ao de foras de trao e, em antagonis-
mo, foras de compresso. Menos importantes so as foras de cisa-
lhamento. A descarga das foras ocorre da seguinte maneira: o corpo
vertebral recebe as cargas e sobrecargas de compresso e a lmina,
por sua vez, recebe as cargas e sobrecargas equilibrantes de trao,
auxiliados pelos msculos e ligamentos paravertebrais.
Corpos de Igual Resistncia
Observando a forma e o tamanho das vrtebras ao longo da coluna,
vemos que as vrtebras cervicais ocupam uma rea bem menor que
as lombares. Para que cada uma suporte convenientemente as foras
e cargas a que so submetidas, a coluna vertebral atende a um princ-
pio da resistncia dos materiais chamado corpo de igual resistncia de
determinado slido de forma bizarra, no qual, seja qual for a seo
transversa considerada, o esforo de compresso ser o mesmo. Como
exemplo de similitude, funciona como as chamins de tijolos das
fbricas que, como a coluna vertebral, so cnicas por fora e cilndri-
cas por dentro. Assim, medida que se desloca do pice para a base,
a rea seccional transversa vai ficando cada vez maior, para que haja
aproximadamente a mesma carga por unidade de superfcie em qual-
quer das seces consideradas.
O Papel do Disco Intervertebral
O disco intervertebral separa os corpos vertebrais, permitindo s vr-
tebras dobrar-se umas sobre as outras. Cabe ao disco o importante
c oit: \ r r+ r r r:i .s
papel de dissipao da energia mecnica, atravs de deformaes que
estes sofrem ao receber as foras solicitantes. Essa funo exercida
pela combinao das propriedades de lquido do ncleo pulposo e
das caractersticas elsticas do nulo fibroso, funcionando de forma
ambivalente para a dissipao e transmisso de foras. (Figura 12)
Um dos aspectos mais relevantes da biomecnica do disco in-
tervertebral a variao de presso que ocorre em sua estrutura nas
diversas variaes posturais. A presso interna do disco aumenta de
aproximadamente 100 kg em L3, quando o indivduo muda da
posio sentada com o tronco ereto para 150 kg, quando o tronco
fletido anteriormente e eleva-se para 220 kg quando um homem
de 70 kg levanta um peso de 50 kg. O risco de injria ainda maior
quando o levantamento de peso est associado com movimentos
rotatrios do tronco, determinando sobrecarga mecnica excessi-
vamente elevada sobre as fibras pstero-laterais dos nulos fibro-
sos dos discos lombares.
A Unidade Motora Vertebral
formada por uma vrtebra montada sobre a outra, como todos os
elementos constituintes intermedirios e anexos. Funciona como um
segmento motor vertebral, embora nenhuma desordem congnita
ou adquirida de um nico elemento da unidade motora vertebral
possa existir sem afetar primeiro as funes de outros componentes
da mesma unidade e ento, a funo de unidades de outros nveis da
coluna vertebral.
O Canal Raquidiano
O canal raquidiano localiza-se em uma posio intermediria com
relao s foras que atuam sobre a coluna vertebral, onde os esfor-
os so mais reduzidos pela proximidade de um plano de foras
neutro. Alm do mais, seja qual for a posio assumida pelo indiv-
duo, as dimenses do canal vertebral no se alteram significativamen-
te, garantindo seu papel secundrio, mas importante, de proteo
medula espinhal e razes nervosas.
FIGURA12 O disco intervertebral.
(A) Representao esquemtica
das relaes anatmicas do disco
com as vrtebras contguas. (B)
Segmento motor vertebral (rea
delimitada por linhas). (C) Repre-
sentao esquemtica da dissipa-
o e transmisso de foras que
atuam no disco intervertebral.
.o : :+ o i : : r i i c : r: r r i o r c : i c : . . .
Lordose Versus Cifose
Se observarmos um indivduo lateralmente, percebemos que quanto
mais profundas forem as concavidades das lordoses cervical e lom-
bar, maior ser a convexidade da cifose dorsal e vice-versa. H, por-
tanto, uma equivalncia eqitativa entre essas curvas adaptativas.
As afeces da coluna vertebral constituem um dos mais comuns
desafios para os profissionais que lidam com as enfermidades do
aparelho locomotor. Apesar dos avanos dos mtodos de imagem, o
conhecimento da anatomia e a compreenso da biomecnica, conti-
nuam sendo a base para o diagnstico e tratamento das doenas
vertebrais.
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+ ri :co s + i c o ri r r r r c i : i r: s c r r\ i c : i ci : s
c : r + t i o
+.
A U T O R :
SI LVI O FI GUEI RA
ANT ONI O
Epidemiologia
Anatomia e biomecnica
Exame fsico
Testes especiais
Diagnstico diferencial das
cervicalgias
Causas da cervicalgia
Infeces da coluna
cervical
+
Di ag n s t i c o Di f e r e nc i al
das Ce r v i c al g i as
Oconhecimento apropriado da coluna cervical e suas doenas
tornam-se indispensveis na prtica reumatolgica e nas especialida-
des afins, uma vez que estas podem manifestar-se como queixas ines-
pecficas, tais como cefalia e dores musculares, at quadros de
mielorradiculopatias e suas complicaes, com altos ndices de mor-
bidade e mortalidade. de extrema importncia a familiaridade do
mdico com as vrias doenas da coluna cervical, como os traumatis-
mos, processos inflamatrios, degenerativos e neoplsicos, alm da
necessidade de um diagnstico diferencial preciso com outras condi-
es da medicina interna (endcrinas, infecciosas, hematolgicas, etc.)
que podem apresentar-se com dor cervical. A prevalncia de cervi-
calgia no mbito da medicina ocupacional vem aumentando signifi-
cativamente, sendo considerada como um dos grandes problemas
da sociedade moderna
(1)
.
Epidemiologia
H uma grande dificuldade em obter dados fiis para a estimativa da
real prevalncia das cervicalgias, visto que se trata de um grupo de
doenas com aspectos clnicos multifatoriais, envolvendo desde fato-
res de risco individuais, como caractersticas fsicas e psicossociais, at
fatores relacionados com a ergonomia e atividades laborativas
(2,3)
.
A cervicalgia menos freqente que a lombalgia. Sua prevaln-
cia atual na populao geral estimada em 29% nos homens e
40% nas mulheres, embora estes ndices possam ser ainda maiores
quando avaliamos populaes selecionadas de acordo com as ati-
vidades exercidas no trabalho
(4)
. Nas cervicalgias ps-traumticas,
como nos acidentes automobilsticos com impacto posterior, a
condio conhecida como sndrome do chicote (whiplash), apre-
senta uma incidncia que varia de 18% a 60%
(5)
. A incidncia das
hrnias discais da coluna cervical de difcil estimativa. Um estudo
realizado em Rochester, Minnesota, mostrou uma incidncia anual
de 5,5 por 100.000 habitantes
(6)
. O nvel discal mais afetado foi
C5-C6, seguido por C6-C7.
Embora haja uma clara relao entre as queixas musculoesquelti-
cas e fatores ocupacionais, muitos estudos apresentam baixa qualida-
de metodolgica, sendo que at o presente momento existem
evidncias positivas de cervicalgias relacionadas com posturas fixas e
prolongadas, curvatura aumentada do tronco, flexo cervical acentu-
ada durante atividades por perodos longos, ergonomia inadequada e
atividades que envolvam vibrao contnua das mos e dos braos
(2,3,4)
.
A maioria dos estudos indica a necessidade urgente de orientao
e de programas de reeducao postural, com finalidade de diminui-
o dos custos gerados pelas sndromes dolorosas cervicais. Estima-
tivas da Holanda mostram gastos diretos e indiretos de cerca de US$
4 milhes ao ano com tais condies
(3)
.
Anatomia e Biomecnica
A coluna cervical responsvel pela sustentao e movimentao da
cabea e proteo das estruturas neurais e vasculares. Estima-se que a
movimentao da coluna cervical ocorra cerca de 600 vezes por hora,
ou a cada seis segundos
(7)
.
. ri :co s + i c o ri r r r r c i : i r: s c r r\ i c : i ci : s
constituda por sete vrtebras, sendo que as duas primeiras (atlas
e xis) apresentam caractersticas anatmicas distintas das restantes. O
atlas tem forma de anel, no possui corpo vertebral, articula-se com a
base do crnio atravs da articulao atlanto-occipital, sendo respon-
svel por grande parte do movimento sagital da coluna cervical. O
xis, a segunda vrtebra, possui proeminncia que emerge de seu cor-
po vertebral, chamada processo odontide, que se projeta para o
interior do atlas, pela sua poro inferior e anterior, formando um
piv no qual a articulao atlanto-axial consegue efetuar a rotao do
crnio; entre estas duas vrtebras no existe disco intervertebral, sen-
do separadas e sustentadas por vrios ligamentos internos. (Figura 1)
As demais vrtebras cervicais de C3 a
C7 so mais homogneas, possuem cor-
pos vertebrais anteriores e arcos neurais
posteriores e se diferenciam das vrtebras
torcicas e lombares por apresentarem os
forames das artrias vertebrais localizados
nos processos transversos.
Os corpos vertebrais so separados
pelos discos intervertebrais, compostos
por duas pores: uma central, chamada
de ncleo pulposo, o qual constitudo
por 90% de gua e proteoglicanos e outra perifrica, denominada de
nulo fibroso, formada por fibras resistentes, dispostas em lamelas
concntricas. Tais estruturas so responsveis pela absoro de im-
pactos e pela disperso da energia mecnica, sendo tambm impor-
tantes na gnese dos processos degenerativos da coluna cervical.
Todas as razes nervosas cervicais, com exceo da primeira e da
segunda, esto contidas dentro do forame intervertebral. Ao contr-
rio dos nervos da coluna torcica e lombar, as razes da coluna cervi-
cal levam o nome do pedculo acima de sua emergncia. Por exemplo,
a raiz de C5 emerge entre a quarta e a quinta vrtebra cervicais. A
exceo a oitava raiz cervical, que sai entre a stima vrtebra cervical
e a primeira vrtebra torcica. O posicionamento mais horizontal
FIGURA 1 Viso esquemtica sagital da articulao atlanto-axial e estruturas
adjacentes.
c oit: \ r r+ r r r:i
dos nervos cervicais contrasta com os nervos lombares, que tem
orientao vertical. A flexo da coluna cervical aumenta o dimetro
vertical do forame intervertebral, enquanto a extenso diminui suas
dimenses. (Figura 2)
O canal vertebral possui forma triangular com
ngulos arredondados. O aspecto posterior do
corpo vertebral a base do tringulo. Os pedcu-
los e o forame transverso compreendem as par-
tes laterais, juntamente com as articulaes
interfacetrias, as lminas e o ligamento amarelo.
O canal mais amplo no nvel atlanto-axial e mais
estreito na altura da lmina de C6. As medidas
laterais so maiores que as ntero-posteriores em
todos os nveis. Os dimetros sagitais normais da
coluna cervical so 17 a 18 mm de C3 at C6, e
de 15 mm em C7
(8)
. A relao entre o tamanho do canal vertebral e a
medula difere significativamente entre os indivduos, sendo em geral
mais estreitos nas mulheres
(9)
.
Os corpos vertebrais esto envolvidos no seu aspecto anterior e
posterior por dois ligamentos: longitudinal anterior e longitudinal
posterior. O ligamento longitudinal posterior mais largo na por-
o superior da coluna quando comparado com as regies mais
inferiores. As expanses laterais sobre os discos intervertebrais in-
feriores so menos resistentes e representam zonas vulnerveis s
hrnias discais.
As articulaes entre os arcos vertebrais
so sustentadas pelo ligamento supraespi-
nhoso, que se torna o ligamento nucal na
coluna cervical, pelos ligamentos interes-
pinhosos, pelo ligamento amarelo e pelas
articulaes interfacetrias e suas cpsulas.
O ligamento amarelo, extremamente els-
tico, se encontra posteriormente, entre as
lminas adjacentes. (Figura 3)
FIGURA 2 Unidade funcional vertebral cervical e estruturas
intraforaminais.
FIGURA 3 Viso esquemtica lateral da coluna cervical mostrando
os ligamentos de sustentao anterior e posterior.
ri :co s + i c o ri r r r r c i : i r: s c r r\ i c : i ci : s
O ligamento transverso do atlas sem dvida o mais importante
nessa regio. De forma triangular, espesso e resistente, tem forma
semicircular e se insere firmemente nos tubrculos, localizados na
superfcie medial das massas laterais do atlas. Divide o anel do atlas
em um pequeno compartimento anterior, onde se aloja o processo
odontide, fixando-se no arco anterior e um amplo compartimento
posterior, dos elementos neurais e suas membranas. Existem duas
cavidades sinoviais, uma anterior, entre o arco do atlas e o processo
odontide e outra posterior, entre o ligamento transverso e o pro-
cesso odontide. O ligamento transverso se ramifica em dois fasccu-
los: o superior, que se alonga at a poro basal do occipcio e o
inferior, que se insere na superfcie posterior do xis.
Os msculos da coluna cervical podem ser definidos pelos seus
limites anatmicos, inervao ou funo. Sendo a regio mais mvel
de toda a coluna vertebral, contm o sistema muscular mais elabora-
do e especializado. Os principais msculos e suas respectivas funes
esto listados na Tabela 1.
A correlao anatmica com estruturas do pescoo e da coluna
til na localizao de pontos de referncia. O ngulo da mandbula
corresponde primeira vrtebra cervical. O osso hiide est no nvel
de C3, enquanto a cartilagem tireoideana se encontra no nvel de C4.
A sexta vrtebra est na altura da cartilagem cricide.
A biomecnica da coluna cervical envolve a distribuio de foras
sobre o disco intervertebral, sendo que o nulo fibroso responsvel
pela recepo da carga, sendo esta distribuda posteriormente para o
ncleo pulposo. Durante o processo de envelhecimento, ocorre uma
reduo progressiva do contedo de gua do ncleo pulposo e uma
diminuio na capacidade de embebio do disco, associada a um
aumento do nmero de fibras colgenas, determinando uma menor
elasticidade e compressibilidade. Tais alteraes tornam o nulo fibro-
so susceptvel a rupturas, podendo, atravs destes pontos, produzir
herniaes discais com compresses radiculares. O processo degene-
rativo caracteriza-se ainda por formaes osteofitrias, diminuio da
altura do disco intervertebral e presena de esclerose subcondral
(10)
.
c oit: \ r r+ r r r:i (
A maioria da rotao axial na coluna cervical alta ocorre na articu-
lao atlanto-axial, sendo esta responsvel por 50% de tal movimen-
to, enquanto os segmentos inferiores (C3 a C7) so responsveis pela
flexo, extenso, lateralizao e rotao. Os movimentos promovem
TABELA 1
MSCULOS DA COLUNA CERVICAL
Flexo Esternocleidomastideo
Longo do pescoo
Longo da cabea
Reto anterior da cabea
Extenso Esplnio da cabea
Esplnio do pescoo
Semiespinhal da cabea
Semiespinhal do pescoo
Dorsal longo da cabea
Dorsal longo do pescoo
Trapzio
Interespinhal
Reto da cabea posterior maior
Reto da cabea posterior menor
Oblquo superior
Esternocleidomastideo
Rotao e lateralizao Esternocleidomastideo
Escaleno
Esplnio da cabea
Esplnio do pescoo
Dorsal longo da cabea
Elevador da escpula
Dorsal longo do pescoo
Multifidi
Intertransversal
Oblquo da cabea inferior
Oblquo da cabea superior
Reto da cabea lateral
- ri :co s + i c o ri r r r r c i : i r: s c r r\ i c : i ci : s
deformaes nos discos intervertebrais. Na flexo anterior, o espao
discal anterior submetido a uma compresso, com conseqente au-
mento posterior, sendo inverso na extenso. A posio da coluna
cervical afeta diretamente a presso intradiscal, sendo menor na po-
sio supina e mais elevada na extenso.
A flexo da coluna cervical limitada pelo ligamento longitudinal
posterior, pelos elementos vertebrais e pela elasticidade limitada da
fscia da musculatura extensora. A extenso excessiva da coluna
limitada pelo contato direto das lminas vertebrais, as articulaes
interfacetrias e pelos processos espinhosos pstero-superiores
(11)
.
Exame Fsico
Aps a obteno de uma histria clnica completa, o exame fsico a
prxima etapa no processo diagnstico. A anamnese alerta o clnico
para aqueles pacientes que se apresentam com emergncias e necessi-
tam de incio precoce do tratamento, que incluem portadores de le-
ses expansivas causando compresses agudas progressivas da medula
espinhal e suas razes (hrnia de disco) ou infeco (meningite bacte-
riana) (Tabela 2). Os pacientes com compresso medular podem se
TABELA 2
CAUSAS DE DOR CERVICAL
Causas mecnicas
Doenas reumticas
Infeces
Tumores e leses infiltrativas
Doenas endcrinas, metablicas e hereditrias
Doenas neurolgicas e psiquitricas
Dor referida
Miscelnea
c oit: \ r r+ r r r:i s
apresentar com paraplegia aguda, fraqueza de extremidades inferio-
res, distrbios da marcha e incontinncia urinria. Tais pacientes de-
vem ser conduzidos de maneira multidisciplinar, com o intuito de
minimizar danos permanentes s estruturas neurolgicas. Um exame
fsico bem conduzido minimiza os custos gerados pelas condies
dolorosas cervicais, posto que tornam muitas vezes desnecessrios
exames de imagem e estudos eletrodiagnsticos (Tabela 3).
O exame fsico da coluna cervical, como nos demais segmentos,
compreende a inspeo, palpao, a mobilizao ativa e passiva e ma-
nobras especiais.
TABELA 3
SINAIS DE ALERTA
Febre/calafrios
Cefalia intensa ou dores espasmdicas em salvas
Distrbios mental
Edema visvel
Aumento ganglionar
Sangramento: ouvidos, nariz ou bucal
Distrbios visuais, olfativos ou do paladar
Parestesias ou fraqueza muscular
Sndrome de Homer
Dor axilar
Isquemia de membros superiores
Ausncia de pulsos nos membros superiores
Claudicao do brao
Atrofia em membro superior
o ri :co s + i c o ri r r r r c i : i r: s c r r\ i c : i ci : s
Durante a inspeo devemos observar se existem deformidades,
alteraes da curvatura cervical, atitudes antlgicas, anormalidades
posturais, atrofias, alteraes cutneas e sinais de traumatismos. Assi-
metrias nas escpulas devem ser observadas, podendo indicar aco-
metimento do msculo trapzio ou discrepncia nos membros
inferiores. Durante a palpao devemos verificar a presena de pon-
tos dolorosos, contratura da musculatura paravertebral, alm de alte-
raes dos linfonodos e possveis massas cervicais. Deve ser realizada
como rotina a palpao da tireide e dos pulsos carotdeos. O liga-
mento nucal deve ser palpado na sua totalidade, visando identifica-
o de possveis stios de dor. A insero occipital do msculo trapzio
tambm deve ser cuidadosamente examinada.
A mobilizao ativa (feita pelo paciente) e a passiva (realizada pelo
examinador) fornece a capacidade funcional do segmento cervical e
a amplitude de movimento, podendo auxiliar na identificao do pos-
svel segmento cervical acometido. No eixo sagital, a flexo e a exten-
so perfazem uma amplitude de aproximadamente 70; a rotao
compreende cerca de 90 para cada lado e a lateralizao 45, estan-
do estas medidas diminudas com a idade e na vigncia de processos
inflamatrios e/ou degenerativos.
Durante a anamnese e o exame fsico, a presena de dor irradiada
para o ombro, escpula e brao denota a necessidade de avaliao
neurolgica cuidadosa, com nfase nas alteraes de reflexos, pre-
sena de paresias e/ou parestesias, diminuio de fora motora, e sua
distribuio dermatomrica. (Tabela 4)
Testes Especiais
Teste de Compresso
Com o paciente em posio sentada, realiza-se a compresso pro-
gressiva da cabea. Tal manobra causa o aumento na dor cervical, em
razo do estreitamento foraminal secundrio, aumento da presso na
raiz acometida, sobrecarga nas facetas articulares e maior sensibiliza-
o muscular. Deve-se evitar tal manobra caso haja suspeita de insta-
bilidade cervical.
Teste de Trao
Com o paciente sentado, realiza-se uma trao progressiva da cabea.
Tal manobra promove o alvio da sintomatologia dolorosa, provo-
cado pelo aumento do dimetro foraminal, diminuio da compres-
so radicular e da tenso nas estruturas de sustentao.
Disco
C2-C3
C3-C4
C4-C5
C5-C6
C6-C7
C7-T1
Raiz
C3
C4
C5
C6
C7
C8
Sinais e sintomas
Dor: regio cervical posterior, mastide
Alt. Sensoriais: Regio cervical posterior, mastide
Dficit motor: nenhum detectvel pela ENMG
Alt. Reflexos: nenhum
Dor: regio cervical posterior, elevador escpula
Alt. Sensoriais: cervical posterior, elevador escpula
Dficit motor: nenhum detectvel pela ENMG
Dor: pescoo, ombro, face anterior do brao
Alt. Sensoriais: rea do deltide
Dficit motor: deltide, bceps
Alt. Reflexos: bicipital
Dor: pescoo, ombro, escpula (medial), brao (lateral), antebrao
Alt. Sensoriais: polegar e indicador
Dficit motor: bceps
Alt.reflexos: bicipal
Dor: pescoo, ombro, escpula (medial), brao (lateral), face dorsal anterior
Alt. Sensoriais: indicador, III e IV dedos
Dficit motor: trceps
Alt. Reflexos: tricipital
Dor: pescoo, escpula (medial), brao (medial), antebrao
Alt. Sensoriais: IV e V dedos
Dficit motor: musculatura intrnseca da mo
TABELA 4
SINAIS E SINTOMAS DAS RADICULOPATIAS CERVICAIS
+ ri :co s + i c o ri r r r r c i : i r: s c r r\ i c : i ci : s
Teste de Valsalva
Este teste proporciona o aumento da presso intratecal. Se uma leso
expansiva, tal como um disco herniado ou tumor est presente no
canal vertebral cervical, o paciente desenvolver dor secundria ao
aumento da presso. A dor apresenta distribuio segmentar, na de-
pendncia da raiz acometida. Anormalidades nas fossas supraclavi-
culares como, p.ex., aumento de linfonodos, tambm podem se tornar
proeminentes com o teste de Valsalva. A maneira mais simples de
realizao deste teste consiste em solicitar-se ao paciente que faa uma
expirao forada contra a prpria mo, segurando por cerca de 5 a
10 segundos.
Manobra de Spurling
Demonstra possvel compresso ou irritao radicular. Consiste na
extenso e rotao conjuntas da cabea para o lado acometido, resul-
tando na reproduo ou aumento da dor radicular
(12)
.
Sinal de Lhermitte
Sensao de parestesias ou disestesias nas mos ou pernas durante a
flexo cervical. Tal sensao mais freqentemente causada por uma
hrnia de disco volumosa com compresso medular ou por forma-
es osteofitrias em pacientes com canal vertebral estreito. Pode ser
encontrado em pacientes portadores de AR com subluxao atlanto-
axial ou subaxial. Sensaes similares foram descritas em pacientes
com esclerose mltipla. O sinal de Lhermitte est presente em uma
grande variedade de doenas da medula, incluindo neoplasias, arac-
noidite e siringomielia.
Teste de Adson
Palpao do pulso radial durante a abduo, extenso e rotao ex-
terna do brao, com rotao homolateral do pescoo. A diminuio
do pulso caracteriza um teste positivo, sugestivo de sndrome do des-
filadeiro torcico.
Diagnstico Diferencial das Cervicalgias
Os pacientes apresentando queixas de dor cervical devem ser avalia-
dos no sentido de descartarmos possveis condies orgnicas subja-
centes que podem ser responsveis pelo seu quadro clnico, seja por
meio de propedutica clnica ou armada.
So inmeros os sinais que tm como origem a patologia cervical,
podendo estes, muitas vezes, se apresentar de maneira inespecfica,
dificultando o diagnstico preciso e ampliando o espectro do diag-
nstico diferencial.
A presena de febre ou perda de peso sugestiva de processo
infeccioso ou tumoral. Pacientes apresentando dores que pioram na
posio deitada ou durante a noite podem ser portadores de um
processo infiltrativo medular ou tumorao da coluna vertebral. A
presena de rigidez matinal prolongada fala a favor das espondiloar-
tropatias soronegativas. Dor cervical localizada pode ocorrer de for-
ma secundria a doenas sistmicas que aumentam a remodelao
ssea, como p.ex. a doena de Paget ou a uma tumorao ssea loca-
lizada (osteoblastoma). Pacientes com dor de origem visceral (coro-
nariopatias, sndrome do desfiladeiro torcico, doenas esofagianas)
apresentam sintomas que afetam outras estruturas alm da coluna
cervical e apresentam recorrncia regular. (Tabela 5)
Pacientes com dor cervical menores de 15 anos ou maiores de
60 anos devem ser avaliados de maneira mais criteriosa, sendo na
maioria das vezes necessria a realizao de exames de imagem e
determinaes laboratoriais (hematolgico completo, provas de fase
aguda, bioqumica ssea, etc.), pertinentes forma de apresentao
de cada caso
(13)
.
A classificao quanto ao tipo de dor cervical facilita a determina-
o da entidade patolgica. (Tabela 6)
Compresses extrnsecas em estruturas vasculares ou em nervos
perifricos so as principais causas que mimetizam cervicobraquial-
gia e devem ser descartadas. Patologias torcicas e do ombro tam-
bm devem fazer parte do diagnstico diferencial. Um exame fsico
. ri :co s + i c o ri r r r r c i : i r: s c r r\ i c : i ci : s
cuidadoso, incluindo o teste de Adson, propedutica completa do
ombro e testes para neuropatias perifricas deve ser realizado. Os
traumatismos so as causas mais freqentes de injrias ao plexo bra-
quial, porm as compresses por estruturas vasculares, costelas cervi-
cais (Figura 4), bandas musculares ou fibrosas e tumores podem
resultar em sintomatologia. O carcinoma apical do pulmo pode in-
vadir o plexo braquial, causando a sndrome de Horner.
Categoria
Somtica superficial
(pele e tecido
subcutneo)
Somtica profunda
(espondilogncia)
Radicular (nervos
espinhais)
Neurognica
Viscerognica
Referida
(cardaca, cartidas)
esfago
Psicognica
Novos sensoriais
Fibras cutneas A
Sinuvertebral
Ramos posteriores
primrios
Nervos mistos
(sensorial e motor)
Sensorial
Autonmico, fibras C
TABELA 5
CLASSIFICAO DA DOR CERVICAL
Entidade patolgica
Celulite
Herpes zoster
Distenso muscular
Artrite
maior presso venosa
Hrnia discal
Estenose foraminal
Herpes zoster
Plexopatia braquial
IAM
Carotidnia
Espasmo
Esofageano
Depresso
Reaes conversivas
Qualidade
Queimao
Bem definida
Bem definida
(agudo)
Mal definida
(crnico)
Incomodativa
Segmentar
Irradiada
Queimao
Profunda, intensa
Incomodativa
Clica
Varivel
c oit: \ r r+ r r r:i
Causas da Cervicalgia
Cervicalgias Mecnicas
As desordens mecnicas so as causas mais comuns de cervicalgias. A
dor cervical mecnica pode ser definida como dor secundria a utili-
zao excessiva de uma estrutura anatmica normal (em geral, a mus-
culatura paravertebral) ou como dor secundria a dano ou deformidade
em uma estrutura anatmica (hrnia discal)
(14)
.
So caracteristicamente exacerbadas por certas atividades e alivia-
das por outras. Os fatores de melhora e de piora obtidos na anamne-
se so teis na localizao da regio acometida, como, por exemplo, a
flexo cervical levando a um agravamento dos sintomas relaciona-
dos com a doena discal degenerativa e levando a uma melhora nas
sndromes facetrias. Na maioria das vezes tm curso autolimitado,
com a grande maioria dos pacientes apresentando resoluo com-
pleta dos sintomas.
Derivados das articulaes, ligamentos e musculatura
Queixas de dor e rigidez aos movimentos
Dor profundo, s vezes em peso e episdica
Pacientes com histria de uso excessivo ou atividade no
usual, e posturas inadequadas prolongadas
Sem histria de traumas
Dor muscular e ligamentar so localizadas e assimtricas
As dores do segmento cervical superior so referidas em
torno da regio occipital. A dor dos segmentos inferiores
ocorre na cintura escapular.
Sintomas so agravados pelos movimentos do pescoo e
aliviados pelo repouso
Derivados de razes e da medula espinhal
Queixa de dor em trajeto radicular
Dor definida, intensa e descrita como
queimao
A dor pode irradiar-se para o trapzio,
regio periescapular ou para o brao
Presena de parestesias e fraqueza,
muscular com distribuio radicular
Pode ocorrer cefalia quando as razes
cervicais mais altas esto envolvidas
Os sintomas se agravam com a hiperex-
tenso do pescoo
TABELA 6
SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS COM CERVICALGIA
FIGURA 4 Costela cervical esquer-
da em paciente que apresentava
sintomatologia de sndrome do
desfiladeiro torcico.
ri :co s + i c o ri r r r r c i : i r: s c r r\ i c : i ci : s
DISTENSO CERVICAL
Pode ser definida como dor cervical no-irradiada, associada a sobre-
cargas mecnicas ou posturas anormais prolongadas da coluna. Ca-
racteriza-se por dor em regio cervical posterior e em rea do msculo
trapzio, com restries a movimentao ativa e passiva, alm de reas
dolorosas palpao
(15)
. A incidncia real desta condio de difcil
determinao, sendo extremamente comum, e apresentando-se com
um espectro doloroso varivel. As condies ocupacionais devem ser
consideradas no desencadeamento e recidiva desta patologia
(16)
.
Sua etiologia ainda no est totalmente definida, porm pode es-
tar relacionada com o acometimento musculoligamentar secundrio
a um evento traumtico de intensidade varivel ou a uma sobrecarga
mecnica repetitiva.
A dor o sintoma mais comum de apresentao, apesar de serem
freqentes queixas concomitantes de cefalia do tipo tensional. Geral-
mente localiza-se na parte mdia e inferior da regio cervical poste-
rior, podendo ser localizada ou difusa e bilateral nos casos mais severos.
A dor no apresenta irradiao para os braos, porm pode se irradi-
ar para os ombros, e se exacerba com a movimentao do pescoo.
Ocorre melhora com repouso e imobilizao. O exame fsico revela
apenas uma rea de dor localizada, geralmente paravertebral. A inten-
sidade da dor varivel, e a limitao da mobilidade cervical se corre-
laciona diretamente com a magnitude dolorosa. Pode ocorrer contratura
sustentada do esternocleidomastideo e do trapzio. A avaliao radi-
olgica pode ser completamente normal, ou revelar apenas uma reti-
ficao da curvatura fisiolgica da coluna cervical
(17)
. (Tabela 7)
O torcicolo decorrente de uma contratura severa da musculatura
do pescoo. A cabea assume uma atitude em flexo lateral, com o
queixo rodado para o lado oposto da dor. O torcicolo pode ser con-
gnito ou adquirido. Na forma congnita, est associado a anorma-
lidades anatmicas e neurolgicas, incluindo a sndrome de Klippel-
Feil (Figura 5), subluxao atlanto-axial, ausncia ou atrofia congnita
de msculos cervicais, malformao de Arnold-Chiari e siringomie-
lia. A forma adquirida pode ocorrer secundria a traumas, dano mus-
cular repetitivo, fratura ou sub-luxao atlanto-axial; nos quadros
infecciosos das vias areas superiores, adenites cervicais e osteomielites;
ps-infecciosos (difteria, gripe), anormalidades vasculares com com-
presso, doenas neurolgicas e sndromes radiculares (hrnia discal)
(14)
.
HRNIAS DISCAIS CERVICAIS
Um disco herniado pode ser definido como uma protruso do
ncleo pulposo atravs de solues de continuidade das fibras do
nulo fibroso. A maioria das hrnias ocorrem em situao pstero-
lateral, com uma maior incidncia na quarta dcada de vida, quan-
do o ncleo pulposo ainda gelatinoso. As
hrnias mais freqentes esto localizadas em C6-
C7 e C5-C6. Hrnias C7-T1 e C3-C4 so raras.
Ao contrrio das hrnias lombares, o disco
herniado cervical pode causar mielopatia
(18)
.
Nem toda hrnia discal sintomtica. A pre-
sena e magnitude dos sintomas depende da
capacidade de reserva do canal medular, do
grau de inflamao peri-radicular, do tama-
nho da hrnia, bem como da presena de
doenas concomitantes, como p.ex. espon-
diloartrose. (Tabela 8)
TABELA 7
DISTENSO CERVICAL
Dor cervical no-irradiada, associada a estresse mecnico ou posturas
inadequadas
Origem: ligamentos, fscias ou msculos regionais
Localizao: pescoo, interescapular, regio proximal dos ombros
A dor exacerbada com movimentao do pescoo, geralmente
acompanhada de cefalia
Ao exame fsico: dor local, espasmos e bloqueio de movimentos
FIGURA 5 Sndrome de Klippel-Feil. Observa-se fuso dos corpos
vertebrais C2, C3 e C4.
As hrnias discais cervicais so divididas em duas categorias, de
acordo com a consistncia do disco intervertebral. Indivduos abaixo
dos 45 anos apresentam hrnias chamadas moles, associadas com
extruso do ncleo pulposo, resultando em compresso radicular ou
medular no curso da enfermidade. Pacientes mais idosos apresentam
as chamadas hrnias duras produzidas por calcificaes discais e
reaes osteofitrias (complexo disco-osteofitrio). As primeiras se
resolvem mais facilmente, sendo que as ltimas podem estar associa-
das a compresses medulares progressivas
(14)
.
Clinicamente, a principal queixa do paciente de dor no brao, s
vezes sem cervicalgia associada. A dor geralmente descrita como se
iniciando no pescoo e posteriormente irradiando-se para o ombro,
brao, antebrao at os dedos, com distribuio na dependncia da
raiz acometida. O incio dos sintomas geralmente gradual, porm
quadros de incio abrupto associados com sensao de lacerao ou
estalido so observados. Com a evoluo do processo, a dor no bra-
o ultrapassa a do pescoo e do ombro, podendo ser varivel na
intensidade, s vezes severa o bastante para despertar o paciente du-
rante a noite. Sintomatologia associada de dor lombar, parestesias ou
fraqueza nas pernas, distrbios da marcha e incontinncia vesical ou
anal sugere compresso medular importante
(19)
.
TABELA 8
HRNIA DISCAL AGUDA
A maioria das hrnias ocorrem na posio pstero-lateral
Faixa etria de maior incidncia: quarta dcada
Locais mais freqentes: C6-C7 / C5-C6
Pode cursar com mielopatia associada
Nem toda herniao discal sintomtica
A presena de sintomas depende da capacidade de reserva do canal
medular, processo inflamatrio, tamanho da herniao e doena
cervical concomitante
A radiografia simples pode ser totalmente normal em um pacien-
te com hrnia de disco cervical. Ao contrrio, 70% das mulheres e
95% dos homens assintomticos entre 60 e 65 anos de idade apre-
sentam evidncias de doena degenerativa discal nas radiografias
(20)
.
A mielografia tem sido cada vez menos indicada, com excees nos
estudos dinmicos, nos quais pode oferecer informaes adicionais
importantes, quando comparada a outros mtodos de imagem. Em
um estudo de 53 pacientes com confirmao cirrgica de compres-
so neural, a mielografia mostrou acurcia de 85%
(21)
.
A tomografia computadorizada permite a visualizao direta das
compresses em estruturas neurais, sendo portanto mais precisa do
que a mielografia. As vantagens adicionais da tomografia computa-
dorizada incluem a melhor definio das anormalidades laterais, como
p.ex. a estenose foraminal, menor exposio radiao e ser menos
invasiva. A utilizao conjunta da tomografia com contraste resulta
em um excelente mtodo na diferenciao de leses sseas e dos
tecidos moles e permite a demonstrao direta da medula espinhal e
das dimenses do canal vertebral
(22)
. Possui uma acurcia de 96% nas
leses cervicais.
A ressonncia magntica (RM) o exame de eleio na aborda-
gem das hrnias cervicais. Permite uma excelente visualizao dos
tecidos paravertebrais, estruturas ligamentares e do grau de degenera-
o discal, sendo um procedimento no-invasivo (Figura 6). Nem
todas as alteraes discais reveladas pela RM so sintomticas. Cerca
de 20% dos indivduos assintomti-
cos apresentam alteraes, incluindo
protruses discais, alteraes de sinal
e processos degenerativos vertebrais
e facetrios
(23)
. Portanto, antes da so-
licitao de qualquer exame de ima-
gem, torna-se fundamental uma
anamnese e um exame fsico bem
conduzidos, para uma melhor cor-
relao com os dados obtidos
(24)
.
FIGURA 6 Ressonncia magntica de coluna cervical, mostrando hrnias discais
em C5-C6 e C6-C7, observando-se hipossinal dos respectivos discos, apaga-
mento da gordura epidural anterior, compresso sobre a face ventral do saco
dural. Reduo do calibre foraminal em C6-C7 esquerda.
o ri :co s + i c o ri r r r r c i : i r: s c r r\ i c : i ci : s
SNDROME DO CHICOTE (WHIPLASH)
Ocasionada por impactos indiretos, geralmente por colises auto-
mobilsticas traseiras em baixas velocidades. Ocorre um mecanismo
acelerao-desacelerao, com transferncia de fora para a regio
cervical. Tambm pode ser ocasionada por colises laterais, mergu-
lhos e outros acidentes. Pode resultar em leses sseas ou em partes
moles que, por sua vez, evoluem com uma variedade de manifesta-
es clnicas. Em aproximadamente 50% dos pacientes que apresen-
tam queixas de cervicalgia crnica aps tais eventos, a dor tem origem
nas articulaes interfacetrias.
Os sintomas persistem por mais de seis semanas em 50% dos
pacientes e por mais de seis meses em cerca de 30%
(5)
. Casos com
dor cervical importante, localizada e com evoluo mais protrada,
ou na presena de sintomas radiculares, devem ser avaliados com
radiografias em extenso e flexo e com RM, visando o diagnstico
de alteraes passveis de correo cirrgica. (Tabela 9)
OSTEOARTROSE DA COLUNA CERVICAL
A osteoartrose cervical um processo crnico, caracterizado pelo
desenvolvimento osteofitrio e outros sinais degenerativos, como
conseqncia de doena discal tambm relacionada com a idade. Pode
produzir uma grande variedade de sintomas. No entanto alguns pa-
cientes com alteraes osteartrsicas severas da coluna cervical po-
dem ser completamente assintomticos
(25,26)
.
TABELA 9
SNDROME DO CHICOTE ( WHIPLASH)
Impacto cervical com hiperextenso forada
Geralmente a dor autolimitada, respondendo ao tratamento
conservador
Cerca de 15% dos pacientes evoluem com dor cervical crnica
envolvimento zigoapofisrio ou discal
c oit: \ r r+ r r r:i (o
A osteoartrose cervical envolve predominantemente os segmen-
tos C4 at C7. Inicialmente ocorre uma desidratao progressiva do
ncleo pulposo, com conseqente reduo de seu volume, provo-
cando secundariamente alteraes no nulo fibroso, o qual se disten-
de lateralmente e torna-se menos elstico, sendo submetido a uma
carga mecnica pelo peso da sustentao da cabea. Um menor su-
primento vascular tambm contribui para as alteraes degenerativas.
Nos estgios iniciais, os segmentos acometidos se tornam instveis e
os movimentos vertebrais se tornam excessivos e irregulares. A uni-
dade funcional vertebral se torna susceptvel a danos adicionais nos
ligamentos de sustentao e nas articulaes interfacetrias. Em razo
de uma conseqente diminuio da distncia entre os corpos verte-
brais, secundria aos fenmenos degenerativos discais citados, au-
menta o estresse mecnico nas facetas e nas articulaes uncovertebrais,
levando ruptura, desorganizao cartilaginosa e formao osteofi-
tria. Na dependncia da magnitude destas alteraes a artrose pode
se apresentar de maneira isolada, ou com radiculopatia, mielopatia ou
mielorradiculopatia associada, secundria aos fenmenos compressi-
vos causados pelas mltiplas estruturas acometidas.
Acomete pacientes acima dos 40 anos, sendo um achado quase
universal em estudos radiolgicos realizados em pessoas acima dos
70 anos. Os casos sintomticos apresentam dor cervical episdica
ou sustentada, geralmente associada restrio da mobilidade do
pescoo ao exame fsico. A dor referida nas regies posterior e
lateral do pescoo, com eventuais irradiaes para a rea escapular,
ombro homolateral e para membro superior. Cefalia suboccipital
com irradiao para a base do pescoo referida por um tero dos
pacientes
(27)
. Sintomas vagos sugestivos de alteraes anatmicas em
estruturas vasculares ou no sistema nervoso simptico tais como
turvao visual, vertigem e zumbido podem estar presentes. Cerca
de 15% dos pacientes evoluem com vertigens e zumbidos em al-
gum momento e 2% podem apresentar sinais de insuficincia vr-
tebro-basilar com sncopes
(28)
.
(+ ri :co s + i c o ri r r r r c i : i r: s c r r\ i c : i ci : s
A irradiao da dor na artrose cervical pode ser do tipo somtica
profunda ou dermatomrica. O acometimento dos segmentos C6 e
C7 e, menos freqentemente, C5 se apresenta com dor profunda e
incmoda na regio lateral do ombro e do brao, antebrao e face
lateral da mo. A dor radicular ocorre quando ostefitos ou discos
intervertebrais prolapsados estreitam o forame de conjugao. A com-
presso das razes cervicais resulta em dor, adormecimento, parestesi-
as, fraqueza muscular e alteraes de reflexos. As razes mais acometidas
so C6 e C7. (Tabela 10)
Ao exame fsico existe dor e restrio aos movimentos de latera-
lizao e extenso. A compresso prolongada da cabea em flexo
lateral ou em extenso pode reproduzir ou aumentar os sintomas
radiculares (manobra de Spurling) de maneira idntica s hrnias
cervicais.
A complicao mais sria da artrose cervical a mielopatia, que
ocorre em menos de 5% dos pacientes
(29)
. Acontece quando existe a
formao de ostefitos posteriores e outras alteraes osteodegene-
rativas no canal vertebral, condicionando uma estenose, com com-
TABELA 10
OSTEOARTROSE CERVICAL
Patologia crnica, definida pelo desenvolvimento osteofitrio e
outros sinais de degenerativos, como conseqncia de doena discal
tambm relacionada com a idade
Apresentao: artrose isolada, com radiculopatia, mielopatia ou
mielorradiculopatia associada
Acomete pacientes acima dos 40 anos. Achado universal aps 70
anos de idade
Pode ocorrer cefalia suboccipital concomitante; dor referida
comum
Exame fsico: dor mobilizao cervical. Exame neurolgico
geralmente normal
c oit: \ r r+ r r r:i (.
presso gradual e progressiva da medula e de seu suprimento vascu-
lar. So descritas duas formas de estenose de canal vertebral: esttica,
condicionada por um estreitamento do canal em uma localizao
anatmica definida, e a estenose dinmica, decorrente da instabilida-
de segmentar, causando compresso de diferentes pores da medu-
la espinhal com a flexo ou extenso da coluna cervical. O quadro
clnico de cefalia persistente e de forte intensidade, associada a
distrbios progressivos da marcha e fraqueza pronunciada dos mem-
bros superiores e inferiores
(14)
. (Tabela 11)
Os estudos radiolgicos da coluna cervical devem ser solicita-
dos nas incidncias ntero-posterior, lateral e oblquas, sendo que
estas ltimas permitem uma melhor visualizao das anormalidades
nos forames de conjugao. Inicialmente, a desidratao do disco
intervertebral resulta em diminuio de sua altura e no desenvolvi-
mento do fenmeno do vcuo secundrio presena de gs
nitrognio no disco degenerado. Evolutivamente, ocorre esclerose
dos plats vertebrais e ocasionalmente, a presena de ndulos de
Schmorl, que representam deslocamentos intra-sseos do ncleo
pulposo. Posteriormente inicia-se a formao osteofitria, com de-
TABELA 11
SNDROMES CLNICAS DE MIELOPATIA CERVICAL DEGENERATIVA
Envolvimento
de extremidades
Brao
Perna
Ambos
Ambos
Brao
Anormalidade
da mancha
Ocasional
Sim
Sim
Sim
No
Localizao
Unilateral
Bilateral
Unilateral/superior
Bilateral/inferior
Bilateral
Unilateral
Dor
Sim
No
Ocasional
No
No
Sndrome
Lateral (radicular)
Medial (mieloptico)
Mista
Vascular
Anterior (fraqueza nos braos)
(. ri :co s + i c o ri r r r r c i : i r: s c r r\ i c : i ci : s
generao das articulaes facetaria e estrei-
tamento foraminal. Instabilidade segmentar,
com espondilolistese degenerativa pode ser
vista em casos mais avanados. O envolvi-
mento do processo unciforme resulta em
hipertrofia de suas margens, com desenvol-
vimento osteofitrio que pode invadir o
forame de conjugao ou o canal vertebral,
causando compresso radicular. Na maioria
das vezes, a radiografia til para descartar-
mos causas mais srias de dor cervical, como
tumores (Figura 7). A tomografia computa-
dorizada e a RM devem ser reservadas para
situaes nas quais o acometimento medular
suspeitado
(30)
(Figura 8). Na avaliao de
sndromes facetrias, a utilizao do Single
Photon Emission Computed Tomography
(SPECT) apresenta benefcios adicionais na
localizao do processo doloroso
(31)
.
ARTRITE REUMATIDE
A coluna cervical a regio mais acometida
do esqueleto axial na artrite reumatide (AR),
principalmente no segmento C1-C2, deter-
minando a subluxao atlanto-axial. A altera-
es inflamatrias crnicas ocorrem nas
articulaes atlanto-occipital, atlanto-axial, in-
terfacetrias e uncovertebrais, em conjunto
com os discos intervertebrais, ligamentos e
bursas. Na articulao atlanto-axial, o processo inflamatrio na mem-
brana sinovial, com extenso aos ligamentos, promove enfraqueci-
mento e frouxido do ligamento transverso condicionando um
aumento da distncia entre a face posterior do arco anterior do atlas
e a face anterior do processo odontide. Quando esta distncia
FIGURA 7 Osteoartrose de coluna cervical. Na radiografia em PA,
nota-se a diminuio do espao discal, associada a esclerose subcondral
e irregularidade dos processos unciformes. No perfil, presena de oste-
fitos anteriores, ntida diminuio do espao discal C5-C6 e C6-C7.
FIGURA 8 Osteoartrose de coluna cervical. Sinais de comprometi-
mento discal C3-C4 e C4-C5, condicionando estenose de canal
vertebral cervical com sinais de sofrimento medular neste nvel.
maior que 3mm em radiografias cervicais com flexo mxima obti-
das em perfil estabelecemos o diagnstico de subluxao atlanto-axi-
al anterior
(32)
. A distncia posterior, medida do aspecto posterior do
processo odontide at o arco posterior do atlas, quando menor que
14mm sugestiva de compresso medular.
Alguns fatores relacionados com a evoluo da AR se apresen-
tam como fator de risco aumentado para o desenvolvimento de
subluxaes, tais como o uso prolongado de corticosterides, altos
ttulos de fator reumatide, grau de eroses articulares perifricas,
acometimento de nervos cervicais, presena de ndulos reumati-
des e longo tempo de evoluo de doena
(33)
. Em um estudo re-
cente, foi estimado o risco de desenvolvimento de subluxao,
baseado em ndices radiogrficos em articulaes perifricas duran-
te os primeiros anos da AR. Pacientes que desenvolveram ndices
iguais ou maiores que 10% do dano teoricamente estimado nas mos,
punhos e nas articulaes dos ps nos primeiros cinco anos da doen-
a, foram 15,9 vezes mais propensos a desenvolver subluxaes
quando comparados com aqueles com dano perifrico inferior a
10% do mximo estimado
(34)
.
A prevalncia nos vrios trabalhos da literatura varia de 34% a
42% dos pacientes com AR. O tratamento com drogas modificado-
ras ou moduladoras da doena parece diminuir os ndices de acome-
timento atlanto-axial
(34,35)
.
A freqncia das queixas cervicais elevada em pacientes reuma-
tides, podendo chegar a 80% durante a evoluo da doena
(36,37)
. A
dor na regio posterior do pescoo a queixa mais comum, seguin-
do-se rigidez e limitao de movimentos, principalmente a flexo-ex-
tenso. O envolvimento cervical na AR pode levar a uma instabilidade
significativa, com potencial de compresso sobre estruturas medula-
res e radiculares. Torna-se indispensvel para o mdico assistente ob-
ter radiografias da coluna cervical antes de procedimentos cirrgicos
que necessitem intubao de vias areas ou manipulao da cabea.
Os principais tipos de subluxao so: atlanto-axial, atlanto-occi-
pital e subaxial. (Tabela 12)
( ri :co s + i c o ri r r r r c i : i r: s c r r\ i c : i ci : s
Subluxao Atlanto-Axial
Anterior: ocorre em 25% dos pacientes com AR e em 70% dos pa-
cientes com AR e queixas de cervicalgia, sendo a mais freqente das
subluxaes
(38)
. Acontece pelo comprometimento inflamatrio do li-
gamento transverso, principal responsvel pela sustentao e conten-
o ntero-posterior do processo odontide. O diagnstico feito
pelas radiografias obtidas em perfil e em flexo mxima, quando a
distncia maior que 3mm, conforme citado anteriormente.
Vertical ou impactao: ocorre em 5% a 35% dos pacientes reumatides
com subluxao, sendo que metade destes apresentam sintomatolo-
gia neurolgica
(39)
. Freqentemente associada com a subluxao ante-
rior, ocorre pela destruio das articulaes facetrias, com migrao
superior e impactao do odontide, s no apresentando um ndice
maior de complicaes graves em razo da freqente eroso com
TABELA 12
ARTRITE REUMATIDE
Subluxao atlanto-axial
Anterior: ocorre em 25% dos pacientes, sendo a mais freqente das
subluxaes
Acometimento inflamatrio do ligamento tranverso do
atlas
Radiografia em perfil; distncia entre odontide e arco
anterior maior que 3mm
Vertical: ocorre em 5% dos pacientes, metade destes com sintomas
neurolgicos associados
Migrao e impactao vertical do odontide sobre a
regio bulbar
Sintomas associados: cefalias occipitais, perda de conscincia ou
sncope, incontinncia esfincteriana, disfagia,
nistagmo e sintomas de insuficincia vrtebro-
basilar
c oit: \ r r+ r r r:i ((
diminuio do tamanho do processo odontide. Os sintomas asso-
ciados com esta forma de subluxao incluem cefalias suboccipitais
de moderada a forte intensidade, episdios de perda de conscincia
ou sncope, incontinncia esfincteriana, disfagia, nistagmo e sintomas
relacionados com insuficincia vrtebro-basilar.
Lateral: ocorre em cerca de 20% das subluxaes, secundria ao com-
prometimento das articulaes facetrias. Pode associar-se a mielopa-
tias. O diagnstico obtido atravs da radiografia transoral (boca
aberta), quando se observa uma distncia entre os corpos de C1 e C2
maior que 2mm lateralmente
(40)
.
Posterior: presente em cerca de 6% dos pacientes
(39)
. Ocorre uma si-
tuao anterior do processo odontide sobre o arco anterior do atlas,
geralmente por eroses, microfraturas osteoporticas do odontide
ou, menos freqentemente, por m formao do atlas
(41,42)
. (Figura 9)
Subluxao Atlanto-Occipital
a forma mais rara e mais grave
das subluxaes cervicais. Ocor-
re pela destruio das articulaes
entre o atlas e o occipcio, tam-
bm geralmente em associao
com as formas anterior e verti-
cal, decorrente de uma insuficin-
cia global de todos os ligamentos
de sustentao. Acomete pacien-
tes com doena estabelecida e de
longa evoluo.
Subluxao Subaxial
Ocorre em aproximadamente 9% dos pacientes com AR, por aco-
metimento generalizado dos ligamentos da coluna cervical, condici-
onando o aspecto de coluna em escada. Pode cursar com estenose
dinmica do canal vertebral e mielopatia
(43)
.
FIGURA 9 Fratura osteoportica do processo odontide. Na radiografia simples, nota-se
fratura do corpo do odontide com subluxao em bloco do corpo de C1 e hiperexten-
so da cabea. Na tomografica computadorizada, observa-se ntida linha de fratura.
(- ri :co s + i c o ri r r r r c i : i r: s c r r\ i c : i ci : s
SNDROMES ESPONDILTICAS
Neste grupo de doenas reumticas esto includas a espondilite an-
quilosante, a sndrome de Reiter, a artrite psoritica e as artropatias
enteropticas. O envolvimento cervical nestas doenas menos fre-
qente que o lombar, com os estudos de grande srie de pacientes
com espondilite anquilosante mostrando incidncia varivel de 0 a
53,9%, acometendo igualmente ambos os sexos
(44,45,46)
. As queixas cer-
vicais, quando presentes, mostram o incio mais tardio, geralmente
aps 5 a 8 anos de sintomatologia lombar
(47)
. (Tabela 13)
Clinicamente, a dor cervical apresenta carter inflamatrio, carac-
terizando-se por rigidez progressiva dos movimentos, chegando em
casos de longa evoluo limitao completa destes em todos os pla-
nos. A dor cervical tem localizao alta, com irradiao para a regio
occipital e dos mastides. Como no acometimento cervical da AR, os
pacientes com doena articular perifrica mais agressiva apresentam
risco aumentado de desenvolverem subluxao atlanto-axial
(48)
.
A rigidez progressiva, a atrofia muscular secundria, a formao
de sindesmfitos e a calcificao difusa dos ligamentos, tornam a
TABELA 13
SNDROMES ESPONDILTICAS
O envolvimento cervical menos freqente que o lombar
Estatsticas: 0 a 53,9% - ambos os sexos
Incio mais tardio 5 a 8 anos aps o acometimento lombar
Presena de dor cervical alta, com irradiao para occipcio e
mastides
Rigidez progressiva
Pacientes com doena articular perifrica apresentam maior risco de
subluxao atlanto-axial
Coluna mais susceptvel a fraturas, mesmo com traumas mnimas
(C6-C7)
c oit: \ r r+ r r r:i (s
coluna cervical mais susceptvel a fraturas, mesmo aps traumatis-
mos mnimos, sendo que o local de maior ocorrncia situa-se entre
C6 e C7.
O acometimento cervical na artrite psoritica varia de 45% a 70%.
A variao depende da definio do envolvimento, caracterizado com
sintomas clnicos ou anormalidades radiolgicas. Em um estudo, 40%
dos pacientes com artrite psoritica apresentavam sintomas de pato-
logia cervical inflamatria, incluindo dor ou rigidez prolongada
(49,50)
.
Cervicalgia um sintoma infreqente na sndrome de Reiter, ocor-
rendo em 2,2% a 2,4% dos pacientes
(51)
. Em um estudo de 153 ho-
mens e 119 mulheres, acometimento cervical foi descrito em 2,5% e
5% respectivamente
(52)
.
As alteraes radiolgicas nas sndromes espondilticas so bas-
tante ricas e na coluna cervical nota-se a formao de sindesmfitos,
calcificao ligamentar anterior e posterior e fuso dos elementos
posteriores de C2 at C7 (Figura 10).
HIPEROSTOSE ESQUELTICA IDIOPTICA DIFUSA (DISH)
A hiperostose esqueltica idioptica difusa, tambm denominada doen-
a de Forestier, uma condio no inflamatria, que ocorre princi-
palmente em pacientes do sexo masculino, acima dos 50 anos de
idade, com estatsticas mostrando prevalncia de at 12% na popula-
o acima dos 75 anos.
caracterizada por uma neoformao ssea, com extensa ossifi-
cao do ligamento longitudinal anterior de, no mnimo, 4 corpos
vertebrais contguos, alm da presena de entesopatias no-erosivas. A
doena no est associada com sacroilete, anquilose de elementos
posteriores da coluna ou com HLA-B27
(53)
. O envolvimento cervical
observado em aproximadamente 50% dos pacientes, sendo menos
freqente que o dorso-lombar
(54)
. Em razo da ossificao exuberante
das estruturas paraespinhais (Figura 11), pode ocorrer disfagias pela
formao osteofitria anterior, com compresso da laringe e tero
proximal do esfago, sendo mais freqente nos co rpos vertebrais C5
e C6 (Figura 12). Torna-se importante uma avaliao radiolgica da
FIGURA 10 Espondilite anquilo-
sante. Radi ografi a em perfi l
mostrando retificao da coluna
cervical e fuso dos elementos
posteriores de C2 a C7.
(o ri :co s + i c o ri r r r r c i : i r: s c r r\ i c : i ci : s
coluna cervical destes pacientes antes de proce-
dimentos de endoscopia ou intubao orotra-
queal, com intuito de evitar riscos de perfurao
ou lacerao esofgica
(55,56)
. (Tabela 14)
Outras condies reumatolgicas que po-
dem apresentar dor cervical na sua apresenta-
o ou evoluo esto listadas na Tabela 15.
Infeces da Coluna Cervical
As infeces da coluna cervical so causas in-
comuns de cervicalgia. No entanto, estas con-
dies devem ser includas no diagnstico
diferencial dos pacientes com dor cervical e
sintomas sistmicos. de particular impor-
tncia, visto que a evoluo dos quadros infecciosos excelente quan-
do prontamente reconhecidos e adequadamente tratados. Diante
da demora no diagnstico e no isolamento do agente etiolgico,
podem ocorrer complicaes catastrficas, incluindo deformida-
des vertebrais permanentes e compresso medular associada com
paralisias, incontinncia e at xito letal.
FIGURA 11 Hiperostose esqueltica idioptica difusa. Presena de
extensa ossificao do ligamento longitudinal anterior e posterior,
interessando mais de quatro corpos vertebrais contguos, com pre-
servao relativa do espao discal.
FIGURA 12 Calficao/ossificao
do ligamento longitudinal anteri-
or em C4 at C7, associada a
alteraes osteoartrsicas difusas.
TABELA 14
HIPEROSTOSE ESQUELTICA IDIOPTICA DIFUSA ( DISH)
Doena caracterizada clinicamente por rigidez cervical e radiolgica-
mente por ossificaes exuberantes das estruturas espinhais e extra-
espinhais
Dor cervical ocorre em cerca de 50% dos pacientes
Disfagia acontece em 17% a 28% dos pacientes, por causa da
formao osteofitria anterior, mais freqente em C5-C6
Dificuldade para intubao oro-traqueal
c oit: \ r r+ r r r:i -o
Os sintomas clnicos e a evoluo das infeces da coluna depen-
dem do microorganismo envolvido. As infeces bacterianas causam
sintomas agudos e toxemia, enquanto a tuberculose e as artrites fngi-
cas apresentam incio mais insidioso e curso mais indolente. O sinto-
ma primrio dos pacientes com infeco vertebral de dor cervical,
geralmente alm do segmento acometido. O exame fsico demonstra
uma diminuio dos movimentos, espasmo da musculatura paraver-
tebral e dor percusso sobre a rea envolvida. Anormalidades dos
exames laboratoriais de rotina no esto sempre presentes e podem
ser inespecficas. Alteraes radiolgicas, que incluem perda ssea sub-
condral, diminuio do espao discal e eroses em vrtebras cont-
guas so teis quando presentes, porm se apresentam tardiamente,
geralmente aps semanas a meses do incio dos sintomas. Os pacien-
tes podem se apresentar com clnica de dor cervical interpretada como
secundria ao processo osteodegenerativo observado na radiografia,
vindo posteriormente a desenvolver cervicalgia de forte intensidade,
disfuno neurolgica e destruio ssea acentuada em avaliaes ra-
diolgicas posteriores em perodos de tempo variveis.
TABELA 15
OUTRAS CONDIES REUMTICAS
COM ENVOLVIMENTO CERVICAL
Fibromialgia
Sndrome miofascial
Artrite reumatide juvenil
Outras espondiloartropatias soronegativas
Polimialgia reumtica Arterite de clulas gigantes
Ossificao do ligamento longitudinal posterior
Gota
DDPC e outras artropatias microcristalinas
-+ ri :co s + i c o ri r r r r c i : i r: s c r r\ i c : i ci : s
O diagnstico definitivo da infeco vertebral cervical requer a
identificao do agente agressor atravs de cultura de material obtido
da leso. O tratamento consiste na introduo de antibioticoterapia
apropriada, imobilizao e repouso no leito visando alvio da dor,
utilizao de colar cervical nos casos que cursam com instabilidade e
drenagem cirrgica de abscessos paravertebrais para evitar compres-
so medular. Dor incapacitante significativa, instabilidade e compres-
ses medulares podem ocorrer diante da demora no diagnstico de
osteomielite vertebral ou abscesso epidural. (Figura 13)
Aproximadamente 40% dos pacientes
com osteomielite vertebral apresentam um
foco infeccioso extraespinhal
(57)
, sendo os
mais freqentes o trato gnito-urinrio, a
pele e o aparelho respiratrio
(58)
. O micro-
organismo mais comum o Staphylococcus
aureus, em cerca de 60% dos casos. Em ra-
ros casos, o Staphylococcus epidermidis pode
causar osteomielite vertebral em indivduos
imunocompetentes
(59)
. Usurios de droga
injetvel podem desenvolver osteomielite
por Pseudomonas aeruginosa
(60)
. Em um estu-
do de 40 pacientes com osteomielite da co-
luna vertebral, 30% apresentavam localiza-
o na coluna cervical, 27,5% na torcica e
42,5% na lombar
(61)
.
As discites cervicais so bastante inco-
muns, porm podem ser causas de cervical-
gia incapacitante. Inicialmente tida como uma
complicao exclusiva da osteomielite verte-
bral, as discites podem se desenvolver por invaso hematognica e
por contaminao durante cirurgias discais. A caracterstica clnica desta
condio o longo perodo entre o incio dos sintomas de dor cer-
vical, espasmo muscular e limitaes de movimentos e o diagnstico
definitivo
(62)
.
FIGURA 13 Ressonncia magntica da coluna cervical abscesso para-
vertebral estafiloccico. Nota-se coleo laminar estendendo-se de C3
at C7, ocasionando compresso do saco dural nestes niveis. (Imagem
cedida pelo dr. Jos Marques Filho, reumatologista de Araatuba, SP.)
c oit: \ r r+ r r r:i -.
O herpes zoster uma infeco viral da raiz ganglionar dorsal que
causa dor cervical importante, associada a leses vsico-bolhosas tpi-
cas em trajeto nervoso. A nevralgia ps-herptica, uma complicao
freqente desta infeco, causa de morbidade significativa, com dor
cervical persistente, principalmente em idosos.
A doena de Lyme uma infeco causada pela Borrelia burgdorfe-
ri. A dor cervical uma manifestao clnica nos estgios iniciais da
doena. Em fase tardia, pode ocorrer polirradiculite afetando as ex-
tremidades superiores
(63)
.
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chetosis? Science 216:1317-23, 1982.
-- i or : i ci : r i or o c i :+:i ci :
c : r + t i o
+.
A U T O R :
MARL ENE FREI RE
Fatores causais
Etiopatogenia
Classificao
Diagnstico clnico
Tratamento
--
Lo mbal g i a e Lo mbo c i at ag i a
A lombalgia pode ser conceituada como uma dor de caracte-
rstica mecnica, localizada entre a parte mais baixa do dorso (ltima
costela) e a prega gltea, que aparece aps fora fsica excessiva em
estruturas normais ou aps ao de fora fsica normal em estruturas
lesadas. A lombociatalgia surge quando esta dor se irradia para as
ndegas e um ou ambos os membros inferiores.
Em pases industrializados uma das doenas mais freqentes,
perdendo apenas para os resfriados comuns. Atualmente a quinta
causa de consulta mdica, sendo suplantada apenas pela hipertenso
arterial, gravidez, exame mdico geral e infeces do aparelho respi-
ratrio superior.
De acordo com vrios estudos epidemiolgicos, de 65% a 90%
dos adultos podero sofrer um episdio de lombalgia ao longo
da vida, com incidncia entre 40% e 80% em vrias populaes
estudadas.
uma doena de relevncia socioeconmica, pois apresenta ele-
vado ndice de incapacidade e morbidade, desencadeando prejuzos
incalculveis. S nos Estados Unidos, seu custo total de tratamento
est estimado atualmente em mais de 50 bilhes de dlares ao ano.
c oit: \ r r+ r r r:i -s
Fatores causais
Na maioria dos pacientes, ainda hoje, muito difcil diagnosticar as
causas da lombalgia, principalmente a lombalgia crnica, freqente-
mente em razo da falta de evidncias radiolgicas de leso. Somente
cerca de 30% dos pacientes sintomticos apresentam alteraes da
coluna lombar na mielografia, tomografia computadorizada ou res-
sonncia nuclear magntica. Como a maioria dos casos no necessita
cirurgia, h poucas informaes que comprovam a existncia da le-
so tecidual correlacionada com os sintomas dolorosos. Alm disso, a
inervao da coluna difusa e entrelaada e torna difcil localizar a
leso apenas com base nos dados da histria e exame fsicos do pa-
ciente. Finalmente, existem, freqentemente associados, espasmos mus-
culares reativos que protegem a coluna de outros danos e muitas vezes
mascaram a verdadeira causa da dor.
Infelizmente, na maioria dos pacientes, os mdicos no conse-
guem identificar qual a estrutura especfica que origina a lombalgia.
Etiopatogenia
As lombalgias e lombociatalgias podem ser primrias ou secundrias,
com e sem envolvimento neurolgico, sendo classificadas em:
+. mecnico-degenerativas;
.. no mecnicas localizadas: inflamatrias, infecciosas e meta-
blicas;
.. psicossomticas;
. como repercusso de doenas sistmicas.
Classificao
Causas Mecnico-Degenerativas
Na coluna vertebral existe um equilbrio mecnico entre o segmento
anterior da unidade antomo funcional (corpos vertebrais e disco) e
-o i or : i ci : r i or o c i :+:i ci :
o segmento posterior (articulaes interapofisrias ou zigoapofisrias).
Quando ocorre a ao de foras mecnicas sobre essas estruturas,
pode haver um desequilbrio levando dor por estimulao direta de
terminaes nervosas a existentes, ou pela liberao de substncias
do ncleo pulposo que desencadeiam dor e processo inflamatrio
pela degenerao do disco intervertebral.
Todas as estruturas do segmento motor podem constituir causas
de dor. Porm, h evidncias de que o ponto central seria o disco
intervertebral (85% dos casos) discopatias cuja degenerao au-
mentaria a carga nas facetas articulares e alteraria a distribuio de
cargas no plat vertebral e osso subcondral. O disco degenerado tem
sua capacidade de nutrio pela difuso passiva reduzida, levando a
um acmulo de on hidrognio que estimula receptores qumicos de
dor, situados na parte externa do anel fibroso.
As discopatias compreendem as fissuras, rupturas, abaulamentos,
diminuio da altura do disco e hrnias que podem ser protrusas e
extrusas.
Essas alteraes degenerativas do disco intervertebral acrescen-
tam um esforo adicional nas outras estruturas de suporte da coluna
como as articulaes das facetas, ligamentos e cpsulas articulares.
Conseqentemente, espessamento da membrana sinovial e cpsula
articular, formao de tecido cicatricial, diminuio do espao articu-
lar nas articulaes facetrias, formao de ostefitos e esclerose do
osso subcondral. Essas alteraes so responsveis pela dor em 10%
a 15% dos pacientes com lombalgia crnica e lombociatalgia.
Causas No Mecnicas
I NFLAMATRI AS
As principais causas so as espondiloartropatias soronegativas, como
a espondilite anquilosante, sndrome de Reiter, espondilite psorisica
e as espondiloartropatias associadas a doenas intestinais (doena de
Chron, retocolite ulcerativa inespecfica e doena de Whipple).
c oit: \ r r+ r r r:i so
INFECCIOSAS
Espondilodiscites infecciosas.
METABLICAS
Osteoporose, osteomalcia e hiperparatireoidismo, originando fratu-
ras vertebrais que conseqentemente levaro a transtornos biomec-
nicos nas unidades antomo-funcionais provocando a lombalgia ou
lombociatalgia.
Psicossomticas
Causas emocionais que podem levar lombalgia ou agravar outras
causas j existentes.
Como Repercusso de Doena Sistmica
Doenas sistmicas que podem acometer estruturas intra e extra-ra-
quideanas, a fibromialgia e a sndrome miofascial que podem causar
contraturas musculares e hipxia tecidual gerando dor.
Quanto sua durao, podem ser classificadas em:
+. aguda: at sete dias;
.. subaguda: de sete dias at trs meses;
.. crnica: quando os sintomas duram mais de trs meses.
Diagnstico Clnico
A histria clnica essencial para avaliao diagnstica do paciente
com lombalgia e lombociatalgia. A idade do paciente poder indicar
a causa de sua dor, pois a incidncia de certas doenas varia de acor-
do com a idade e com o sexo. Trabalho e lazer, isto , esportes prati-
cados, tambm so importantes para o diagnstico, pois com base
nos achados de Nachemson (1965, 1985), a flexo e rotao da colu-
na lombar aumenta a presso no segmento motor inferior. Quando
uma pessoa de 70kg, com um peso de 20kg nas mos, curva para a
frente somente 20 graus, a presso no disco aumenta de 150kg para
210kg na posio ereta e para 275kg na posio sentada. Kelsey et alii
s+ i or : i ci : r i or o c i :+:i ci :
(1984), ao investigarem os fatores de risco para prolapso agudo do
disco intervertebral referiram que, se se curvar mais de 20 vezes ao
dia, com um peso superior a 10kg, este ser o maior fator de risco. O
elevado nmero de horas dirigindo veculos motorizados e o uso de
carros mais velhos tambm foram considerados fatores de alto risco
para prolapso de disco intervertebral.
O tabagismo influencia a nutrio do disco intervertebral e au-
menta a chance de sua degenerao; por conseguinte, torna mais
freqente a incidncia de dor lombar.
Atualmente, o excesso de peso corporal tambm tem sido pes-
quisado e confirmado por alguns autores, como fator predisponente
na gnese da dor lombar.
Anamnese
Com relao s caractersticas da dor, deve-se investigar:
a intensidade e o horrio de seu aparecimento;
a relao existente entre a dor e a atividade corporal e/ou o
repouso;
uma possvel associao com queixas sistmicas, chamadas si-
nais de alerta como febre, calafrios, emagrecimento, anemia,
disria, massa abdominal ou outros achados.
o tipo de irradiao da dor, se existe distribuio dermatom-
rica ou no;
se a dor de origem raquidiana ou extra-raquidiana;
as caractersticas psicossomticas da dor.
O Primeiro Consenso Brasileiro sobre Lombalgias e Lombocia-
tagias estabeleceu as seguintes diretrizes:
+. Deve-se avaliar se a dor aparece de manh ou no decorrer do
dia, lembrando que nas hrnias discais e lombalgias de causa
inflamatria ela ocorre pela manh. No canal estreito artrsi-
co pode tambm iniciar de manh e piorar ao longo do dia.
.. No osteoma osteide, a dor aparece de madrugada.
c oit: \ r r+ r r r:i s.
.. Nas espondiloartropatias a dor matinal, projeta-se nas nde-
gas, melhora ao longo do dia, e s vezes desaparece tarde.
. Na lombalgia mecnico-degenerativa a dor aparece com os
movimentos, no fim da tarde aps o trabalho e se relaciona
com estresse fsico e emocional.
. Quando as lombalgias e lombociatalgias surgem acompanha-
das de sinais de alerta (queixas sistmicas), necessrio fazer
anamnese de outros rgos e sistemas.
(. A dor raquidiana geralmente tem relao com os movimentos
da coluna; a extra-raquidiana no tem (p.ex., clica renal).
-. Nas compresses radiculares, a dor obedece quase sempre um
trajeto dermatomrico. Algumas vezes, isso pode no ocorrer
(superposio de dermtomos e esclertomos).
s. Nas hrnias de disco centrais, pode no haver dor irradiada.
Exame Fsico
O paciente com lombalgia ou lombociatalgia deve ser examinado
levando-se em conta que a presso intradiscal varia em funo dos
movimentos e das posies do corpo. Desta forma, deve-se sempre
observar:
INSPEO
o paciente caminhando, tipo de marcha e se existe posio
antlgica;
se existem assimetrias (desnvel dos ombros, pregas subcos-
tais, cristas ilacas, pregas glteas, alterao nas curvaturas da
coluna lombar como retificao da lordose, acentuao da ci-
fose torcica ou escoliose);
a presena de leses de escaras, traumas ou cirurgia anterior.
PALPAO
a presena ou no de hipertonia muscular e pontos dolorosos;
deve-se lembrar de palpar as articulaes sacrilacas;
s. i or : i ci : r i or o c i :+:i ci :
ESTUDO DOS MOVIMENTOS DA COLUNA LOMBAR
Flexo: se a dor aparece ou agravada por este movimento ou
se irradia para os membros inferiores, admite-se que existe
leso discal (protruso ou hrnias discais).
Teste de Shober: Espondilite anquilosante se menor que 5cm.
Distncia mo-cho.
Extenso: a dor aparece nos casos de artrose zigoapofisrias e
estenose de canal artrsico.
Flexo lateral direita e esquerda: pesquisar dor e ou limitao da
amplitude dos movimentos
Rotao direita e esquerda: dor e/ou limitao da amplitude dos
movimentos.
TESTES ESPECFICOS
Manobra de Valsalva: a exacerbao da dor ou sua irradiao at
o p pode significar que exista compresso radicular.
Manobra de Lasgue ou teste da perna estendida: o exame deve ser
feito com o paciente em decbito supino, a mo esquerda do
examinador deve imobilizar o ilaco e a mo direita elevar-lhe
o membro inferior segurando-o na altura do tornozelo. O tes-
te considerado positivo se houver irradiao ou exacerbao
da dor no dermtomo de L4-L5 ou L5-S1 em um ngulo de
35 a 70. Em hrnias extrusas ou volumosas pode ser po-
sitiva abaixo de 35. Dor acima de 70 resulta em teste
negativo, isto , no existe compresso radicular.
Irradiao da dor no teste positivo
Sinal do arco da corda (manobra de Bragard): deve-
se proceder como na manobra de Lasgue:
ao iniciar a dor, dobra-se o joelho (flexo);
se a dor diminuir ou desaparecer significa que
o teste positivo.
nd
ed.]
Sinal das pontas de De Sze:
Andar no calcanhar (dorsiflexo do tornozelo), no conse-
gue: compresso da raiz de L4 ou L5.
Andar na ponta dos ps (flexo plantar do tornozelo), no
consegue: compresso da raiz de S1.
Pesquisa de reflexos:
Ausncia do reflexo patelar indica comprometimento da
raiz de L3 e/ou L4.
Ausncia do reflexo aquiliano indica comprometimento da
raiz de S1.
Pesquisa da fora de flexo e extenso dos pododctilos:
Hlux: ausncia ou fora diminuda indica deficincia mo-
tora por compresso radicular de L5.
O 2. e 3. pododctilos: ausncia ou fora diminuda indica
deficincia motora por compresso radicular de S1.
Sinais no orgnicos de lombalgia psicossomtica:
Sensibilidade dolorosa exacerbada em locais de distribuio
no anatmica e superficial.
Lombalgia que aparece aps compresso crnio caudal ou
rotao da pelve e ombros sem movimentar a coluna.
Sinal de Lasgue exagerado quando pesquisado sentado ou
deitado.
Alteraes regionais de sensibilidade (hiperestesia em bota)
em pacientes no diabticos e fraqueza generalizada.
Exame Fsico Geral
Deve-se atentar para a pesquisa dos sinais de alerta, pois a causa da
lombalgia ou lombociatralgia pode estar fora da coluna vertebral,
principalmente nas lombalgias e lombociatalgias agudas e subagudas
visando causas tumorais, fraturas osteoporticas e outras.
s i or : i ci : r i or o c i :+:i ci :
Avaliao Diagnstica Complementar
Radiologia convencional:
Nas lombalgias mecnicas agudas ou subagudas (at quatro
semanas), sem sinais de alerta, os estudos de imagens no
so necessrios.
Nas lombalgias crnicas e agudas com sinais de alerta se
faz necessrio solicitar a radiografia simples na primeira
consulta.
Tomografia axial computadorizada (TC), indicadas em comprome-
timentos:
Discais,
Das faces intervertebrais (plats vertebrais),
Das articulaes zigoapofisrias,
Do canal vertebral e forames intervertebrais.
Ressonncia nuclear magntica (RNM): superior tomografia axial
computadorizada em razo da melhor visualizao dos teci-
dos moles e por ser multiplanar com amplo plano de viso.
Usada nos casos sugestivos de:
Infeco,
Cncer ou
Comprometimento neurolgico persistente.
Mielografia e mielotomografia: mtodos invasivos com indicao
voltada para casos de dvidas de compresso radicular aps
TC e RNM ou associadas a radiografias dinmicas em casos
de estenose de canal vertebral e foraminal.
Discografia: mtodo invasivo e de indicao restrita nos casos
de hrnia de disco com reproduo da dor referida.
Cintilografia: nos casos suspeitos de tumor, infeco e doena
ssea difusa.
c oit: \ r r+ r r r:i s(
Eletroneuromiografia: indicada no diagnstico diferencial entre
envolvimento radicular e outras doenas do sistema nervoso
perifrico.
Densitometria ssea: nos casos de osteoporose primria ou de
osteoporose secundria, devendo ter em mente que somente
a presena de perda de massa ssea no justifica a lombalgia
ou lombociatalgia.
Exames Laboratoriais
Devero ser solicitadas as provas de atividade inflamatria e outros
exames especficos de acordo com a hiptese diagnstica e da pre-
sena de sinais de alerta apresentados pelo paciente.
Tratamento
Uma abordagem teraputica correta da lombalgia aguda com a com-
binao de tratamento conservador, escolas de coluna, orientao
ergonmica e fisioterpica capaz de influenciar sua evoluo evitan-
do a cronicidade.
Conservador
1. REPOUSO
Posio: decbito supino, joelhos fletidos e ps apoia-
dos sobre o leito e/ou com flexo das pernas num
ngulo de 90 com as coxas e destas com a bacia.
Objetivo: retificar a coluna lombar (posio de Zassir-
chon).
Durao: em mdia 3 a 4 dias, mximo 5 a 6 dias, no
deve ser prolongado, pois a inatividade tem ao dele-
tria sobre o parelho locomotor. O retorno s ativida-
des habituais deve ser feito o mais rpido possvel.
s- i or : i ci : r i or o c i :+:i ci :
2. MEDICAMENTOS
Analgsicos No Opiides:
+. Paracetamol (acetaminofen) 500mg de 4 a 6 vezes ao dia, nas
dores leve a moderada. Cautela em pacientes com hepatopati-
as e associado a antiinflamatrio no hormonal.
.. Dipirona 500mg at 4 vezes ao dia.
Analgsicos Opiides:
Usados em lombalgia aguda e lombociatalgia por hrnias discais re-
sistentes a outros analgsicos, fraturas e metstases.
+. Fosfato de codena 30mg 3 a 4 vezes ao dia
.. Cloridrato de tramadol 100 a 400mg por dia
.. Oxicodona 5 a 10mg, 3 a 4 vezes ao dia.
. Sulfato de morfina: indicao restrita a casos graves
Antiinflamatrios No Hormonais (AINH):
So utilizados freqentemente, pois apresentam efeitos analgsicos,
antiinflamatrios e antipirticos associados. Uma reviso do Cochrane
Controlled Trials Reistry mostrou que so efetivos no controle dos
sintomas em curto prazo, nas lombalgias mecnicas agudas, e ne-
nhum tipo especfico mostrou claramente ser mais efetivo que outro.
+. Inibidores da atividade das cicloxigenases (COX 1/COX 2) e das pros-
taglandinas: todas as classes podem ser utilizadas nas doses usu-
ais recomendadas.
.. Inibidores da cicloxigenases II (COX 2): pacientes de risco para
complicaes gastrointestinais e idosos.
Valdecoxibe: 10mg/dia
Rofecoxibe: 50 mg/dia
Celecoxibe: 100 a 200mg de 12/12 horas.
Glicocorticides:
Indicados nos casos de lombociatalgia aguda.
c oit: \ r r+ r r r:i ss
Relaxantes Musculares:
Podem ser associados aos AINHs mostrando melhor resultado do
que quando usados isoladamente.
+. Ciclobenzaprina: 5 a 10 mg/dia, relaxante muscular de ao
central estruturalmente relacionados com os antidepressivos
tricclicos.
.. Carisoprodol: 350 mg/dia, medicao de uso em curto prazo.
Antidepressivos:
Indicados nas lombalgias crnicas com componente psicossomtico
e nas fibromialgias.
3. INFILTRAO
Apenas as infiltraes epidurais com glicocorticides, anestsicos e
opiides podem ser utilizadas nos casos de lombociatalgia aguda aps
falha com o tratamento medicamentoso e medidas fsicas. Deve ser
feita por especialistas experientes e se possvel com fluoroscopia.
4. REABILITAO
Deve ser baseada em seis pilares:
+. Controle da dor e do processo inflamatrio atravs dos meios fsicos.
Deve-se lembrar de que no existem evidncias cientficas de
sua eficcia no tratamento da dor lombar. So utilizados ape-
nas como coadjuvantes.
.. Restaurao da amplitude dos movimentos articulares e alongamento dos
tecidos moles. Exerccios de extenso podem reduzir a com-
presso radicular, assim como exerccios de flexo reduzem a
tenso nas facetas articulares e o espasmo da musculatura
dorso lombar. O uso de ultra-som pode melhorar a extensi-
bilidade do colgeno.
.. Melhora da fora e resistncia musculares. Exerccios de treinamento
para melhorar e fortalecer a estrutura musculoligamentar, bus-
cando minimizar o risco de leso das estruturas envolvidas na
so i or : i ci : r i or o c i :+:i ci :
dor (disco intervertebral, articulaes interfacetrias e estrutu-
ras ligamentares). Iniciar com exerccios isomtricos e a seguir
exerccios isotnicos.
. Coordenao motora. Exerccios dinmicos com atividade coor-
denada de grupos musculares que proporcionam o controle
da postura e da funo muscular com estabilidade da coluna.
. Melhora do condicionamento fsico. Atravs de programas de cami-
nhada, atividades aquticas, bicicleta ou esteira pode-se aumentar
os nveis de endorfina, promovendo sensao de bem-estar e
diminuio da percepo dolorosa.
(. Manuteno de programas de exerccios. Prtica de exerccios em casa
que devem ser programados de acordo com a tolerabilidade e
habilidade do paciente.
Exerccios (Base Fisiolgica)
O exerccio aumenta o nvel de endorfina no sangue perifrico e
diminui o pH no interior do disco intervertebral por aumentar a
concentrao de O
2
, diminuindo assim, o estmulo doloroso.
A. Na fase aguda das lombalgias e lombociatalgias os exerccios
devem ser considerados com cautela, sendo, no entanto, im-
portantes para o tratamento da lombalgia crnica, podendo
ser feitos:
1. Alongamento
2. Relaxamento
3. Exerccios isomtricos de quadrceps e trceps sural.
c oit: \ r r+ r r r:i oo
B. Exerccios aerbicos
Devem ser considerados na fase crnica.
A caminhada continua sendo a melhor forma de exerccio:
corrige todos os aspectos da fisiologia corporal,
Envolve todos os tecidos assegurando seu alongamen-
to fisiolgico inclusive das fibras anulares do disco in-
tervertebral.
Outros: natao e ciclismo.
C. Exerccios de flexo
Indicado na sndrome.Do recesso lateral por osteoatrose
zigoapofisria.
Contra-indicado nas hrnias discais e protruses discais di-
fusas acentuadas.
o+ i or : i ci : r i or o c i :+:i ci :
D. Exerccios de Extenso
Indicados nas hrnias, protruses difusas e focais do disco,
fora do perodo agudo.
Educao do Paciente
um recurso que estimula a participao ativa do paciente no pro-
cesso de promoo da sade.
Meta-anlises demonstram evidncias de resultados em curto pra-
zo comparados com outras formas de tratamento e moderada evi-
dncia em lombalgias ocupacionais.
Acupuntura
Ao analgsica por aumento da endorfina e ACTH atravs da hi-
perestimulao analgsica proposta por Melzac e Wall na teoria dos
portes.
No h evidncias cientficas que comprovem o benefcio da acu-
puntura na lombalgia e lombociatalgia.
[Seq. A,B,C,D adapt. Cailliet R. Low Back Pain Syndrome.]
c oit: \ r r+ r r r:i o.
rtese
Indicada na lombalgia aguda e lombociatalgia, para manter as articu-
laes em repouso. Alivia a dor e promove o relaxamento muscular
por diminuir o estresse raqudio atravs do aumento da presso intra-
abdominal com ao de um cilindro semi-rgido ao redor da coluna
lombar.
Manipulao
Deve ser realizada por mdicos especialistas capacitados. Abrange
desde o estiramento suave (mobilizao) at a aplicao de fora ma-
nual (manipulao).
Ainda no se confirmaram os benefcios desta tcnica.
Terapia Comportamental
Nas lombalgias crnicas pode-se reduzir a incapacidade atravs da
mudana dos padres comportamentais. H evidncias obtidas por
meio de meta-anlises que demonstram melhora da dor e capacidade
funcional na lombalgia crnica, porm no existem evidncias de
melhora a curto prazo.
Tratamento Cirrgico
Deve ser baseado no diagnstico clnico e nos exames por imagens.
Na lombalgia mecnica indicado apenas nos casos resistentes ao
tratamento conservador com evoluo atpica, podendo ser feitas
infiltraes nas discopatias, dos pontos dolorosos e perifacetrias alm
de denervao facetria e artrodese do segmento vertebral.
Nas hrnias discais indicado nos casos de dficit neurolgico
grave agudo com ou sem dor, nas lombociatalgias de difcil controle
lgico aps trs meses de tratamento conservador e na sndrome da
cauda eqina.
Na sndrome do canal estreito realizado em carter individual
nos casos incapacitantes e progressivos.
Na lombalgia de origem tumoral atravs de tcnica por aborda-
gem direta.
o. i or : i ci : r i or o c i :+:i ci :
Em alguns casos de fraturas por osteoporose podem ser realiza-
das vertebroplastia, descompresso e artrodese, porm, tais procedi-
mentos so raramente utilizados.
Nas lombalgias inflamatrias como a espondilite anquilosante in-
dica-se raramente o tratamento cirrgico nos casos de dor por com-
presso do canal vertebral e instabilidade.
Nas espondilodiscites (lombalgias infecciosas) indicado nos ca-
sos de evoluo desfavorvel com o tratamento clnico, recomen-
dando-se a bipsia diagnstica fechada ou aberta.
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o o s + r o r o ro s r
Os t e o p o r o s e
OSTEOPOROSE (OP) um distrbio osteometablico que resulta
em aumento da fragilidade esqueltica e do risco de fraturas sseas
por foras de baixa intensidade. O tecido sseo mantido em um
equilbrio dinmico entre osteoblastos e osteoclastos envolvidos na
formao e destruio ssea. Quando este processo predomina, a
partir da perda do funcionamento acoplado dessas clulas, a OP pro-
gressivamente se instala.
Classifica-se a OP em primria, secundria e localizada. A OP pri-
mria pode ser ps-menopausa (tipo I), senil (tipo II), criptogentica
ou associada a doenas hereditrias. A OP secundria pode ser decor-
rente de uma gama de drogas e doenas, podendo se sobrepor a um
quadro primrio.
Epidemiologia
A OP atinge predominantemente indivduos idosos e mulheres da raa
branca a partir dos 50 anos de idade com deficincia estrognica, sen-
do sua implicao clnica mais importante a ocorrncia de fraturas.
c : r + t i o
+
A U T O R :
MARCOS RENATO
DE AS S I S
Epidemiologia
Manifestaes clnicas
Quadro clnico da fratura
vertebral
Fatores de risco
Exames subsidirios
Tratamento
Tratamento da fratura
vertebral
o
c oit: \ r r+ r r r:i o(
A carga necessria para causar uma fratura varia de acordo com as
caractersticas da estrutura, do contedo mineral e da qualidade do
osso. Diante desses fatos, a Organizao Mundial da Sade (OMS)
padronizou, em 1994, a classificao da OP em mulheres da raa branca
na ps-menopausa, baseando-se na densidade mineral ssea (DMO).
A DMO relacionada com os valores mdios do pico da massa ssea
em jovens, o T-score, que calculado em desvios-padro (DP). Os cri-
trios diagnsticos propem que o indivduo com T-score de +2,5 a -
1,0 DP est dentro da normalidade; de -1,1 a -2,5 DP apresenta
osteopenia; abaixo de -2,5 DP, osteoporose; e abaixo desse valor e
presena de fratura, osteoporose estabelecida.
O uso destes critrios em jovens, homens e OP secundria
discutvel. Foi proposto usar o T-score abaixo de -2,5 DP (com dados
de referncia em homens) para indivduos do sexo masculino com
mais de 65 anos ou entre 50 e 64 anos com outros fatores de risco
para fraturas. Nas outras situaes deve ser usado o valor correlaci-
onado com populao da mesma idade, o Z-score. Para homens
abaixo dos 50 anos e mulheres pr-menopausa o diagnstico deve
ser clnico levando-se em considerao a DMO. Para crianas e ado-
lescentes no h critrio densitomtrico, mas valores de Z-score de -
2,0 DP ou inferiores caracterizam baixa densidade ssea para a idade
cronolgica.
Cerca de 30% das mulheres e 13% dos homens apresentam fra-
tura por OP ao longo da vida sendo as mais comuns em vrtebras,
fmur e antebrao. Das vtimas de fraturas de quadril 20% vo a
bito em at um ano e apenas 30% recuperam o nvel funcional
prvio. Metade das fraturas por osteoporose ocorre na coluna verte-
bral, mas apenas um tero delas sintomtica. Assim, o clculo de
15,4% de risco de fratura vertebral aps os 45 anos provavelmente
subestimado pois so consideradas apenas as fraturas clinicamente
significantes. provvel que a incidncia na populao brasileira seja
similar, especialmente na raa branca, mas nossa vasta miscigenao
com a raa negra pode ter causado uma reduo desse risco.
o- o s + r o r o ro s r
Manifestaes Clnicas
A perda da massa ssea isoladamente assintomtica, por esse moti-
vo a osteoporose chamada de epidemia silenciosa. Mas a partir da
ocorrncia de fraturas o quadro clnico pode ser vasto a depender do
local da leso, do tipo de fratura e das possveis deformidades sseas
e compresses de tecidos. Isso pode gerar elevado consumo de me-
dicaes, internaes e cirurgias, com importantes conseqncias eco-
nmico-sociais.
Quadro Clnico da Fratura Vertebral
Pacientes com fraturas de coluna podem apresentar um quadro agu-
do de dor intensa na regio torcica posterior ou lombalgia, por ve-
zes com irradiao em faixa para a regio anterior. Alguns pacientes
podem precisar de repouso no leito. A dor tende a desaparecer den-
tro de trs meses, no entanto existe a possibilidade de refratura, bem
como de aparecimento de problemas biomecnicos decorrentes da
fratura que prolongam o quadro lgico.
A fratura vertebral aguda ou a sucesso de microfraturas verte-
brais capaz de determinar reduo de altura, deformidades da colu-
na, acentuao da cifose dorsal, retificao da lordose lombar com
alterao da caixa torcica e da cavidade abdominal, favorecendo as
infeces respiratrias e a obstipao crnica. Tambm pode haver
compresso de estruturas nervosas, que isoladamente ou em associa-
o com dor, prejudicam a mobilidade e podem agravar comorbida-
des e incapacidades pr-existentes.
Fatores de Risco
Vrias doenas e drogas esto associadas OP e ao aumento do risco
de fraturas (muitas vezes de modo independente). Os fatores de ris-
co, mostrados na Tabela 1, sempre devem ser pesquisados pois per-
mitem identificar indivduos de alto risco para fratura.
c oit: \ r r+ r r r:i os
Maiores
Menores
Sexo feminino
Baixa massa ssea (DMO)
Fratura prvia por fragilidade
Fratura com compresso vertebral*
Raa asitica ou caucsica
Idade avanada (> 65 anos) em ambos os sexos
Histria materna de fratura do colo femoral e/ou osteoporose
Menopausa precoce no tratada (antes dos 40 anos)
Corticoterapia > 3 meses
Sndrome de m absoro
Amenorria primria ou secundria
Hipogonadismo primrio ou secundrio em homens
Perda de peso (>10%) aps os 25 anos ou baixo ndice de massa corprea (< 19 kg/m
2
)
Tabagismo
Alcoolismo
Sedentarismo
Uso de drogas que induzem perda de massa ssea como heparina, varfarina, anticonvulsi-
vantes (fenobarbital, fenitona, carbamazepina), ltio, metotrexato, anticidos a base
de hidrxido de alumnio
Imobilizao prolongada
Baixa ingesto de clcio
Ingesto excessiva de cafena (> 4 xcaras de caf / dia)
Outras doenas que induzem a perda de massa ssea como hipercortisolismo, hiperpara-
tireoidismo, hipertireoidismo, acromegalia, neoplasias do sistema hematopotico,
cirrose biliar primria, doenas inflamatrias crnicas intestinais e reumatolgicas,
sndromes de m absoro, homocistinria, hemocromatoses
TABELA 1
FATORES DE RISCO PARA OSTEOPOROSE
* Destaca-se a fratura por trauma mnimo ou atraumtica como o dado clnico mais forte no aumento da susceptibilidade
a novas fraturas. Uma fratura vertebral aumenta cerca de quatro vezes o risco de uma nova fratura; 20% das novas fraturas
ocorrem no primeiro ano subseqente.
A osteoporose secundria mais comum no homem, especial-
mente em conseqncia do uso de glicocorticide, hipogonadismo e
alcoolismo.
oo o s + r o r o ro s r
Fatores de risco no permitem diagnstico ou excluso da doen-
a, no entanto, vrios deles so teis para orientar as polticas de pre-
veno e tratamento de OP.
Existem outros fatores de risco para fraturas que, em sua maioria,
no esto ligados s caractersticas do osso mas fundamentalmente
ao risco de queda. Esses fatores, listados na Tabela 2, so em grande
parte modificveis sob orientao, ajuste medicamentoso, treinamen-
to em terapias e adequao de ambientes.
Exames Subsidirios
Dentre os diversos testes laboratoriais devemos incluir regularmente:
hemograma completo, velocidade de hemossedimentao (VHS), cl-
cio, fsforo, fosfatase alcalina e creatinina plasmticas, calciria de 24
horas e anlise de urina de rotina (tipo I). Outros exames so solicita-
dos para elucidao diagnstica ou acompanhamento conforme o
contexto, as comorbidades e os fatores de risco.
TABELA 2
FATORES DE RISCO PARA FRATURAS POR QUEDAS
Menor IMC
Uso de drogas sedativas e hipotensoras
Distrbios da marcha e do equilbrio
Baixa fora muscular e habilidade
Deficincia para trocas posturais
Deficincia cognitiva
Ambientais (pisos escorregadios ou irregulares,
obstculos naturais e arquitetnicos)
IMC: ndice de massa corporal
c oit: \ r r+ r r r:i +oo
Os marcadores do remodelamento sseo como a osteocalcina
srica, a fosfatase alcalina frao ssea e o peptdeo pr-colgeno
carboxiterminal so teis em avaliaes populacionais, sendo predi-
tores adicionais do risco de fratura. Contudo, seu uso clnico indivi-
dual limitado pela grande variabilidade dos valores, alm de
dificuldades relacionadas com o acesso e o custo dos exames.
Para o diagnstico de OP o exame radiolgico no indicado,
embora ele possa mostrar sinais que sugerem reduo da densidade
do osso, situao onde se utiliza o termo osteopenia. A radiografia
via de regra capaz de identificar uma fratura ssea (Figura 1) e serve
tambm ao diagnstico diferencial de doena de Paget, neoplasias e
infeces.
Exames que medem a densidade ssea definem a doena e so
utilizados no seguimento. A tcnica mais usada atualmente a ab-
sorciometria dupla de raios X, especialmente na anlise de coluna e
fmur, um mtodo acurado e com boa preciso (de 0,5% a 2%). A
densitometria ssea um bom preditor de fraturas, a cada 1 DP que
FIGURA 1 - Fratura vertebral os-
teoportica vista em radiografia
(A) e em ressonncia magnti-
ca (B) e (C).
C B A
+o+ o s + r o r o ro s r
se reduz aumenta-se 2 a 3 vezes o risco de fraturas, especialmente
para o local estudado. Portanto, o melhor local para avaliar risco de
fratura da coluna a prpria coluna, contudo isso pode ser alterado
pela presena de fraturas ou de doena degenerativa, principalmen-
te em idosos.
As indicaes da densitometria ssea podem ser observadas nas
seguintes situaes da Tabela 3:
A ultra-sonometria mais comumente utiliza as medidas de veloci-
dade de propagao e o coeficiente de atenuao do som no calc-
neo. A tcnica no apresenta boa correlao com a DMO e no fornece
parmetros diagnsticos para a OP, mas estabelece um ndice de re-
sistncia ssea que se relaciona com o risco de fraturas do colo fe-
moral em mulheres idosas.
Mulheres
Todos os indivduos
Homens acima de 70 anos
Acima de 65 anos
Com deficincia estrognica com menos de 45 anos
Na peri e ps-menopausa com 1 fator de risco maior ou 2 menores
Com amenorria secundria prolongada (> 1 ano)
Com ndice de massa corporal baixo (< 19 kg/m
2
)
Que tenham sofrido fratura por trauma mnimo ou atraumtica
Adultos jovens com fatores de risco
Com evidncias radiogrficas de osteopenia ou fraturas vertebrais
Com perda de estatura (> 2,5 cm) ou hipercifose torcica
Em uso de corticides por 3 meses ou mais (dose > 5 mg de prednisona)
Com doenas ou uso de medicaes associadas perda de massa ssea
Em monitoramento de mudanas de massa ssea decorrente da evoluo
da doena e dos diferentes tratamentos
TABELA 3
INDICAES DA DENSITOMETRIA SSEA
c oit: \ r r+ r r r:i +o.
Tratamento
O tratamento da OP deve considerar as estratgias profilticas, as
medidas para reduo da perda ou para ganho de massa ssea e o
tratamento de fraturas, incluindo analgesia, rteses, cirurgias entre outros
recursos.
Considerando que a OP acontece quando a perda progressiva da
massa ssea ultrapassa valores crticos e que isso mais difcil de ocor-
rer em indivduos que atingiram melhor formao ssea quando jo-
vens, pode-se dizer que o tratamento ideal da OP se inicia na infncia.
Aleitamento materno, dieta balanceada, exposio solar e exerccios
adequados, estilo de vida saudvel (sem tabagismo, ingesto excessiva
de lcool) so capazes de reduzir a incidncia da doena. Outra con-
siderao que corrobora a importncia dessas medidas o elevado
custo dos procedimentos diagnsticos e teraputicos da OP tornan-
do-os inacessveis a grande parte da nossa populao.
Apesar de a DMO ser fundamental para o diagnstico e segui-
mento dos pacientes, o principal resultado esperado no tratamento
da OP estabelecida a reduo do nmero de fraturas; a massa ssea
deve ser vista como uma medida indireta que pode ou no melhorar
conjuntamente.
A suplementao de clcio isoladamente produz um pequeno efeito
positivo na DMO, havendo uma tendncia reduo nas fraturas ver-
tebrais, mas isso incerto para fraturas no vertebrais, enquanto a
vitamina D diminui a ocorrncia de ambos os tipos de fraturas. De
qualquer modo, a baixa ingesto ou absoro insuficiente de clcio e
vitamina D so fatores importantes na gnese da OP que podem ser
controlados sem grandes dificuldades ou custo excessivo.
Os bisfosfonatos so drogas de primeira linha para o tratamento
de homens e mulheres com baixa DMO, para OP ps-menopausa,
especialmente com fraturas, e da OP crtico-induzida. So teis nas
situaes de alto remodelamento sseo por serem potentes inibido-
res da reabsoro ssea. A dispepsia um efeito adverso relativamen-
te comum que pode provocar a interrupo do tratamento.
+o. o s + r o r o ro s r
O alendronato um bisfosfonato que reduz a incidncia de fratu-
ras em cerca de 50%, particularmente na OP estabelecida. Embora
sua segurana esteja estabelecida por sete anos, no se sabe o tempo
ideal de durao do tratamento, pois alguns dados sugerem que no
h efeito adicional aps cinco anos de uso. O medicamento deve ser
tomado em jejum, que deve ser mantido at uma hora aps para
evitar a esofagite. A apresentao de 70 mg para uso semanal auxilia o
uso regular.
O risedronato, um bisfosfonato de terceira gerao, reduz a inci-
dncia de fraturas vertebrais e no vertebrais sem aumentar o risco de
interrupo do tratamento por efeitos adversos como acontece fre-
qentemente com os bisfosfonatos de geraes anteriores.
A calcitonina, um polipeptdeo, uma droga de segunda linha
que pode aliviar a dor em fraturas vertebrais agudas, mas existem
diversas outras opes analgsicas. Doses semanais maiores que 250UI
aumentam a DMO na ps-menopausa especialmente na coluna, mas
a reduo do risco de fraturas vertebrais modesta.
A terapia de reposio hormonal (TRH) produz um efeito positi-
vo maior e mais consistente sobre a DMO em todos os locais, redu-
zindo em mdia 33% o risco de fratura de coluna. Porm, seu efeito
desaparece em at cinco anos aps a sua suspenso.
O raloxifeno um anlogo do estrgeno que atua de forma ago-
nista ou antagonista no receptor estrognico conforme o tecido alvo.
Ele aumenta a DMO e seu efeito se amplifica aps dois anos. Estudos
mostraram reduo da incidncia de fraturas vertebrais em 30% e
50% para mulheres com e sem fratura prvia comparativamente ao
controle.
A teriparatide, hormnio paratireoideano humano recombinan-
te (rhPTH 1-34), o primeiro agente anabolizante para tratamento de
OP ps-menopausa, idioptica ou hipogonadal em homens com alto
risco de fraturas. Injees subcutneas dirias estimulam predomi-
nantemente os osteoblastos aumentando a DMO de coluna e quadril,
diminuindo a incidncia de fraturas em homens e mulheres. Um dos
principais estudos mostrou reduo de 65% nas fraturas de coluna e
c oit: \ r r+ r r r:i +o
90% de reduo de fraturas vertebrais moderadas e graves. Efeitos
adversos comuns so nusea, cefalia, tontura e artralgia. Ainda so
necessrios mais estudos para definir o papel na terapia da OP, bem
como segurana e eficcia.
Recentemente vem sendo estudado o ranelato de estrncio, dro-
ga de uso oral capaz de reduzir reabsoro e aumentar formao
ssea. Mulheres com OP que usaram 2g por dia durante trs anos
aumentaram a DMO da coluna em 14,4%, reduzindo em 41% as fra-
turas vertebrais.
Os exerccios de resistncia e fortalecimento muscular e tambm
os exerccios aerbios so efetivos no aumento da DMO da coluna
em mulheres na ps-menopausa. As foras aplicadas sobre o osso
geram alteraes de carga que sinalizam para a deposio de clcio na
Recomendaes posolgicas
Tempo de tratamento
Estrognios conjugados 0,3 a 0,625 mg/dia VO
Valerato de estradiol 1 a 2 mg/dia VO
Estradiol micronizado 1 a 2 mg/dia VO
Estradiol transdrmico 25 a 50 mcg cada 3 dias
Progestognios Suficiente para proteo endometrial
Alendronato sdico 10 mg/dia VO ou 70 mg/semanais
Risedronato sdico 5 mg/dia VO
Raloxifeno 60 mg/dia VO
PTH (1-34) 20 mcg SC/dia
Calcitonina nasal 200 UI/dia
Ranelato de estrncio 2g/dia
TRH Mnimo de 5 anos
Bisfosnatos 7 anos
Raloxifeno 5 anos
Calcitonina 3 anos
PTH (1-34) 1 ano e 6 meses
TABELA 4
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA OSTEOPOROSE
TRH: terapia de reposio hormonal
+o o s + r o r o ro s r
matriz ssea num efeito piezeltrico. O benefcio dos exerccios no
se baseia somente em alterao da DMO, mas no aumento do equil-
brio, da fora, na melhora das estratgias antiqueda que, em conjunto,
reduzem a incidncia de fraturas. Obviamente, como em outras situa-
es, o exerccio deve ser individualizado, contando com perodo de
adaptao e incrementos progressivos. Esforos excessivos e despro-
porcionais podem gerar novas fraturas sseas, provocar amenorria,
entre outras complicaes. O meio aqutico no parece ser favorvel
para melhorar o tecido sseo, em razo da reduzida ao da gravida-
de, mas pode ser til com relao aos outros tipos de ganhos.
Tratamento da Fratura Vertebral
Aos pacientes com fratura vertebral sintomtica deve ser proporcio-
nada uma analgesia adequada atravs de analgsicos comuns, antiin-
flamatrios, opiides, se necessrio em associao. Calcitonina e
particularmente bisfosfonatos endovenosos podem proporcionar
alvio significativo. O uso do colete de Jewet ou de Putti para as
fraturas em regio torcica e lombar, respectivamente, colabora na
limitao da mobilizao e melhora a dor, possibilitando muitas ve-
zes que o indivduo realize tarefas do seu dia-a-dia. As rteses para a
coluna vertebral podem ainda reduzir a instalao de deformidades
(v. Captulo 10).
Alguns pacientes apresentam dor muito intensa, que no melhora
aps um ms de tratamento conservador. Nesses casos pode ser in-
dicada a vertebroplastia percutnea. O procedimento consiste na in-
jeo percutnea de um biomaterial, como o metilmetacrilato, dentro
da vrtebra fraturada para produzir estabilidade e alvio da dor. A
maioria, 70% a 95%, apresenta alvio imediato e duradouro da dor.
Pode haver deslocamento do cimento para dentro do canal vertebral
ou para o sistema nervoso. Alm disso, por alteraes no suporte de
carga, aumenta-se o risco de fratura no corpo vertebral adjacente.
Materiais reabsorvveis esto sendo estudados para que se permita
nova proliferao ssea no local do enxerto.
c oit: \ r r+ r r r:i +o(
Continua em estudo a cifoplastia, uma tcnica que utiliza um ba-
lo inflado no interior do corpo vertebral restaurando sua altura e
criando uma cavidade para a injeo do cimento de baixa presso.
Pode vir a ser uma boa opo para corrigir a deformidade decorren-
te da compresso vertebral, embora seu custo seja muito elevado.
A osteoporose continua sendo um desafio de largas propores
que vem sendo ampliado sob influncia do estilo de vida e da maior
longevidade da sociedade moderna. O gasto com exames e com
medicaes ainda bastante elevado, particularmente em pases em
desenvolvimento, assim como so grandes as repercusses econmi-
cas da falta de tratamento e das diversas complicaes.
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Ar t r o pat i as I nf l amat r i as
Oenvolvimento inflamatrio articular responsvel por elevado
nmero de pacientes, em todo o mundo, que recorrem aos sistemas
de sade, sendo expresso por sintomas ou sinais que se referem a um
grande nmero de doenas.
Neste captulo esto agrupadas, com o objetivo de auxiliar no seu
diagnstico diferencial, enfermidades inflamatrias que comprome-
tem o esqueleto axial, embora com etiopatogenia, evoluo e prog-
nsticos distintos.
c : r + t i o
+
A U T O R :
FERNANDO APPEL
Espondiloartropatias
Espondilite anquilosante
Artrite psoritica
Artropatias de doenas
inflamatrias intestinais
indiferenciadas
Artrites reativas
Doena celaca
(continua)
+oo
Espondiloartropatias Espondilite anquilosante
Artrite psoritica
Artropatias das doenas inflamatrias intestinais
Formas indiferenciadas
Artrites reativas
Artrites enteropticas Doena celaca
Doena de Whipple
Artrite ps-bypass intestinal
Artrite reumatide
c oit: \ r r+ r r r:i ++o
As espondiloartropatias, tambm denominadas de espondiloartro-
patias soro-negativas (EASN) e muitas vezes chamadas de sndromes
espondilticas, constituem um grupo heterogneo de doenas inflama-
trias, agrupadas sob um mesmo nome por apresentarem algumas
caractersticas em comum.
Achados clnicos, epidemiolgicos e genticos costumam eviden-
ciar certa semelhana entre as entidades enquadradas sob este nome.
Embora, h alguns anos, tenham sido denominadas de varian-
tes da artrite reumatide so, de fato, entidades clnicas independen-
tes. Os diferentes padres de envolvimento articular e extra-articular,
assim como a ausncia do fator reumatide da classe IgM (por isto a
expresso soro-negativa) e uma forte ligao com os antgenos de
histocompatibilidade de classe I, HLA-B27, foram elementos bsicos
para desvincular a associao com a artrite reumatide.
As manifestaes das EASN podem ser mltiplas, tanto caracteri-
zando entidades clnicas bem definidas, como a espondilite anquilosante,
artrite psoritica, artropatias das doenas inflamatrias intestinais, artrites reati-
vas como, em determinados momentos, manifestaes incompletas,
chamadas de espondiloartropatias indiferenciadas.
TABELA 1
ESPONDILOARTROPATIAS E PREVALNCIA DO HLA-B27
Espondilite anquilosante .................................................................... 90 %
Artrites reativas ................................................................................ 40-80%
Espondiloartropatias juvenis .............................................................. 70%
Espondiloartropatias indiferenciadas ............................................... 70%
Insuficincia artica com bloqueios eltricos ................................... 80%
Artrite psoritica .............................................................................. 40-50%
Artropatias das doenas inflamatrias intestinais ..................... 35-75%
Uvete anterior aguda ............................................................................ 50%
Pessoas saudveis .................................................................................... 8%
Adaptado de Khan MA, Update on spondyloarthropaties, 2002.
Doena de Whipple
Artrite ps cirurgia de
Bypass intestinal
+++ : r+ ror:+ i : s i r i: :+ o r i : s
Os principais achados clnicos das espondiloartropatias ocorrem
pelo acometimento das entesis, que so os locais de inseres de ten-
des e ligamentos nos ossos, das articulaes sacroilacas e esqueleto axial,
de articulaes perifricas e de algumas estruturas no-articulares como olho,
pele, anel artico e tubo digestivo.
Desde que foram desvinculadas da artrite reumatide as EASN
receberam classificaes baseadas em aspectos clnicos que tm sido
propostos para auxiliar a sua compreenso
(1,2)
.
Atualmente os critrios mais usados para indivduos adultos so o
do Grupo Europeu de Estudo das Espondiloartropatias
(3)
enquanto
que os propostos pela International League of Associations for Rheu-
matology (ILAR) so mais adequados s formas juvenis
(4)
.
CRITRIOS DE CLASSIFICAO DO GRUPO EUROPEU DE ESTUDO
DAS ESPONDILOARTROPATIAS (1991)
(3)
:
Dor no esqueleto axial com sinovite:
caractersticas ou assimtrica
inflamatrias predominando em MsIs
com um ou mais dos seguintes itens:
Histria familiar (espondilite anquilosante/psorase/uveite/
artrite reativa/doena inflamatria intestinal)
Psorase
Doena inflamatria intestinal
Uretrite ou cervicite no gonoccica ou diarria aguda prece-
dendo em um ms a artrite
Sacroilete
Entesopatia
Dor gltea
c oit: \ r r+ r r r:i ++.
CRITRIOS DE CLASSIFICAO DAS ESPONDILOARTROPATIAS
J UVENI S
(4)
:
Artrite e entesites ou artrite ou entesites com pelo menos duas das
seguintes condies:
a) sensibilidade aumentada em sacrilaca e/ou dor inflamatria
axial;
b) presena do HLA-B27;
c) histria em pelo menos um membro familiar de primeiro ou
segundo grau, de doena relacionada com o HLA-B27 vista
por mdico;
d) uvete anterior;
e) artrite de incio aps os oito anos de idade.
Excluses:
1) Psorase confirmada por dermatologista em pelo menos um
familiar de primeiro ou segundo grau;
2) Presena de artrite sistmica
Embora causas mecnicas constituam as manifestaes mais fre-
qentes de lombalgia, as de origem inflamatria podem ser con-
fundidas com aquelas em seus estgios iniciais, o que exige do mdico
ateno e cuidado especial na caracterizao clnica de cada pacien-
te, sendo necessria a realizao do diagnstico diferencial entre as
espondiloartropatias.
Tipos de espondiloartropatias Espondilite anquilosante
Artrite psoritica
Artropatias das doenas inflamatrias intestinais
Formas indiferenciadas
Artrites reativas
++. : r+ ror:+ i : s i r i: :+ o r i : s
Espondilite Anquilosante (EA)
Sinonmia: espondilite deformante, pelve-espondilite ossificante, espon-
diloartrite anquilopoitica, doena de Marie-Strumpell, sndrome de
Bechterew.
A espondilite anquilosante (EA) uma enfermidade sistmica e
crnica que afeta primariamente o esqueleto axial. O envolvimento
das articulaes sacroilacas constitui uma marca registrada desta
doena que costuma afetar, ainda, articulaes do quadril e ombro.
Os achados mais caractersticos da EA so os envolvimentos das
articulaes sacroilacas e as disco-vertebrais (sindesmfitos). Costu-
mam chamar ateno as manifestaes de entesites que podem resultar
em fibrose e anquilose articular
(5)
.
A EA pode ter manifestaes clnicas esquelticas ou extra-articu-
lares, conforme quadro anexo.
Diversos critrios tm sido propostos para a classificao ou mes-
mo para a realizao de diagnsticos precoces da EA:
TABELA 2
ESPONDILITE ANQUILOSANTE/MANIFESTAES CLNICAS
Esquelticas: sacroilete
espondilite
artrite de articulaes da cintura escapular ou plvica
artrites perifricas (incomum)
outras: entesites/osteoporose/espondilodiscites/
pseudoartrose/fraturas vertebrais
Extra-esquelticas: uvete anterior aguda
envolvimento cardiovascular
envolvimento pulmonar
sndrome da cauda eqina
leses da mucosa entrica
amiloidose
c oit: \ r r+ r r r:i ++
Critrios de Roma (1963)
(1)
Critrios de Nova York (1966)
(2)
Critrios de Nova York modificados (1984)
(6)
Critrios de Classificao do Grupo Europeu de Estudo das
Espondiloartropatias (1991)
(3)
ACHADOS CLNICOS:
As primeiras manifestaes da EA costumam aparecer na adolescn-
cia ou no incio da idade adulta (mdia 26 anos), acometendo trs
vezes mais homens do que mulheres e sendo muito raro iniciar aps
os 45 anos de idade.
No incio da enfermidade, a manifestao clnica mais caracters-
tica a dor lombo-sacral com a rigidez de movimentos desta regio.
Nesta etapa, esta dor costuma ter uma evoluo insidiosa, no sendo
bem localizada mas percebida profundamente na regio gltea ou
sacro-ilaca. Embora possa ser unilateral e intermitente, torna-se bila-
teral e persistente com a sua progresso.
A dor e a rigidez tendem a piorar com o repouso, algumas vezes
diminuindo o tempo de sono do paciente, que necessita sair da cama
para realizar alguns exerccios e poder voltar a dormir. Portanto, o
achado de dor lombo-sacral em indivduo jovem, com incio insidi-
oso, persistindo por mais do que trs meses, com agravamento no-
turno ou em repouso prolongado e melhorando com a realizao de
exerccios, deve fazer a suspeita de EA.
A inflamao das entesis pode ser constatada atravs de dores em
locais como:
articulaes costo-esternais;
cristas ilacas;
calcneo;
processos espinhosos;
regio do trocanter;
tuberosidade isquitica;
ossos do tarso;
++ : r+ ror:+ i : s i r i: :+ o r i : s
sendo mais freqente nos pacientes com espondilite anquilosante a
forma juvenil que costuma apresentar, alm das queixas axiais, oli-
goartrite dos membros inferiores
(7)
.
A presena de sintomas constitucionais como febrcula, mal-estar,
anorexia e perda de peso tambm podem acompanhar a forma ju-
venil da EA
(7)
.
No exame fsico deve ser dada especial ateno ao esqueleto axial
e s articulaes sacro-ilacas.
AVALIAO DO SEGMENTO LOMBAR:
Teste de Schober:
Avalia a flexibilidade do segmento lombar.
feita marca ao nvel da 5. vrtebra lombar e outra 10cm acima.
Indivduo normal tem mobilidade 15cm quando realiza a fle-
xo da coluna.
Mobilidade flexo lateral, rotao axial, hiperextenso.
Distncia dedo-cho:
Este no um bom mtodo pois avalia tambm a mobilida-
de do quadril.
AVALIAO DAS ARTICULAES SACROILACAS:
Presso direta sobre as articulaes;
Presso anterior sobre as cristas ilacas (decbito dorsal);
FIGURA 1 Teste de Schober.
[Adaptado de Khan MA, in: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology, 2
nd
ed.]
c oit: \ r r+ r r r:i ++(
Presso sobre uma das cristas ilacas (decbito lateral);
Presso simultnea em crista ilaca com quadril contra-lateral
em rotao externa e joelho fletido;
Flexo de quadril e joelho contra-lateral.
A presena de dor em duas ou mais destas manobras forte
indcio da existncia de sacroilete.
AVALIAO DO SEGMENTO DORSAL:
Expansibilidade torcica:
Avalia as articulaes costo-vertebrais.
Embora esta medida oscile muito entre pessoas de sexos e
idades diferentes, em indivduo normal a diferena entre a
mxima inspirao e expirao 5cm, medida no nvel do
4. espao intercostal.
AVALIAO DO SEGMENTO CERVICAL:
Medida da distncia parede-occipital (parede-tragus)
O envolvimento do esqueleto axial costuma demorar muitos anos
at atingir a anquilose, podendo ficar limitado a apenas um dos seg-
mentos da coluna. Em casos mais raros este acometimento poder
FIGURA 2 Tcnicas de avaliao das articulaes sacroilacas.
[Adaptado de Khan MA, in: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology, 2
nd
ed.]
++- : r+ ror:+ i : s i r i: :+ o r i : s
ser difuso e resultar em flexo do tronco de tal maneira que a linha
do horizonte no seja mais visualizada pelo paciente.
Nos casos de anquilose cervical h risco aumentado de fratura
provocada por pequenos traumatismos, com o risco subseqente de
quadriplegia
(8)
.
de grande importncia a diferenciao da EA com a doena de
Forestier tambm chamada de hiperostose anquilosante, hiperos-
tose esqueltica difusa idioptica ou DISH que afeta predominante-
mente homens acima dos 65 anos mas que no tem associao com
o antgeno HLA-B27 nem com as EASN, embora possam ocorrer
ossificaes em regies de entesis
(9-11)
.
Manifestaes Extra-Articulares
A uvete anterior a forma mais comum de manifestao extra-articular
da EA, ocorrendo em cerca de 25% a 30% dos casos em algum mo-
mento da vida, sendo mais freqente na presena do HLA-B27
(12-14)
.
Na grande maioria das vezes unilateral, com forte tendncia
recidiva. No costuma ocorrer perda de viso, desde que seja estabe-
lecido tratamento precoce e adequado.
O envolvimento cardiovascular raro na EA, embora possam
ser encontrados aortite ascendente, com dilatao do anel artico resultando
na insuficincia artica e pericardite
(15,16)
.
A incidncia de insuficincia artica aumenta com a idade do pa-
ciente e tem relao com a durao da EA e a presena de artrite
perifrica.
Distrbios da conduo eltrica esto associados durao da enfer-
midade e com a idade do paciente, ocorrendo em cerca de 3% da-
queles que tem 15 anos de durao podendo chegar at 9% aps 30
anos. Podem ser encontrados bloqueios completos de ramo ou sn-
drome de Stokes-Adams.
O envolvimento pleuro-pulmonar infreqente
(17)
.
Achados de fibrose nos pices, com evoluo progressiva e lenta po-
dem ocorrer aps 20 anos da existncia da enfermidade. A ocorrn-
cia de cavitaes poder complicar pela contaminao por Aspergillus.
c oit: \ r r+ r r r:i ++s
Leses da mucosa intestinal em leo terminal ou clon podem ser
encontradas em associao com a EA, embora silenciosas, sendo que
alguns trabalhos estimam que cerca de 6% desenvolvero uma doen-
a inflamatria intestinal e, destes, 25% tero achados clnicos e histo-
lgicos de doena de Crohn
(18,19)
.
O envolvimento neurolgico pode estar associado com fraturas,
subluxao atlanto-axial ou com sndrome da cauda eqina. Os casos
de fratura costumam ocorrer na regio cervical, resultando em qua-
driplegia e altas taxas de mortalidade
(20)
.
A subluxao atlanto-axial anterior menos freqente na EA do
que na artrite reumatide e acompanhada de dor occipital, com ou
sem sinais de compresso medular.
A amiloidose secundria uma manifestao rara na EA e dever ser
lembrada quando ocorrer proteinria. Nefropatia por IgA tem sido
referida em pacientes com EA e tem sido discutida a sua associao
com a elevao dos nveis de IgA existentes na doena.
Alteraes renais microscopia eletrnica e imunofluorescncia
podem estar relacionadas com o uso de drogas
(21)
.
A incidncia de prostatite em pessoas com EA discretamente maior
do que a populao em geral.
Diagnstico Laboratorial
Embora nenhum teste seja capaz de fazer o diagnstico de EA, al-
guns costumam ser usados como critrio de atividade inflamatria.
VHS/VSG/Protena C Reativa: so indicadores de atividade
inflamatria, no fazendo diagnstico de nenhuma enfermidade
especfica.
A correlao de nveis elevados de VHS e PCR com a atividade
inflamatria parece ser mais freqente nas formas de artrites perifri-
cas da EA enquanto que nveis normais no excluem a doena.
Hemograma: anemia normoctica e normocrmica, indicando
doena crnica, ocorre em cerca de 15% dos pacientes.
Bioqumica: discreta elevao de fosfatase alcalina
(22)
.
++o : r+ ror:+ i : s i r i: :+ o r i : s
TABELA 3
ESPONDILITE ANQUILOSANTE/
MANIFESTAES EXTRA-ARTICULARES
Uvete
Aortite ascendente e
defeitos de conduo
eltrica
Insuficincia artica
Fibrose pulmonar
Leses de mucosa
entrica
Envolvimento
neurolgico
Amiloidose secundria
Unilateral, aguda, 25% a 40% dos casos
associao com HLA B27+
Relao com tempo de doena e artrite
perifrica
Relao com tempo de doena e artrite
perifrica
Em pices; relao com a durao da doena
Silenciosa; leo terminal e clon
Sndrome da cauda eqina; subluxao
atlanto-axial; quadriplegia; fratura cervical
rara; suspeitar na presena de proteinria
HLA-B27: o seu achado no faz diagnstico de EA, uma vez que
pode ser encontrado em 8% de indivduos saudveis, e a sua ausncia
no exclui a possibilidade deste diagnstico.
Nos casos em que as manifestaes clnicas sejam incompletas, os
achados de exame fsico inconclusivos e os exames de imagem no
estejam classicamente alterados, a sua pesquisa poder ser de utilidade
para reduzir o grau de incerteza diagnstica.
Proteinria: manifestao rara que pode ser encontrada nos casos
de amiloidose secundria.
IgA: nveis sricos discretamente elevados so comuns, indicando
atividade inflamatria. Lembrar da nefropatia por IgA relatada em
casos de EA.
Lquido sinovial: apresenta achados inespecficos de processo in-
flamatrio articular.
Complemento: costuma estar normal ou elevado.
c oit: \ r r+ r r r:i +.o
Diagnstico por Imagem
Na grande maioria dos casos, radiografias simples e realizadas com
boa tcnica sero teis na comprovao diagnstica destes pacientes
que costumam chegar ao mdico em fases mais tardias
(23,24)
.
O estudo radiolgico convencional, no entanto, no tem sensibi-
lidade para identificar as fases iniciais assim como a progresso da
EA que necessitar de vrios anos para ser visualizada por esta tcni-
ca. Nesta condio o uso de mtodos com melhor definio, como a
ressonncia nuclear magntica (RNM) ou a tomografia computado-
rizada, podero identificar tanto sacroiletes agudas quanto espondili-
te em fases iniciais
(25-27)
.
Na suspeita de sndrome da cauda eqina, embora seja uma enti-
dade rara, a RNM tambm ser de grande valia na sua confirmao
diagnstica
(28)
.
As alteraes de imagem podem ser encontradas em diversos lo-
cais, criando um ntido diferencial com a artrite reumatide
(29)
:
Sacroilacas
Vrtebras
Quadril
Ombro
Snfise pbica
Regies peri-sseas:
tuberosidades isquiticas
cristas ilacas
calcneos
trocanter
SACROILACAS:
Os achados costumam ser simtricos.
Ao estudo radiolgico convencional h, inicialmente, borramento
do osso subcondral (imagem serrilhada tipo bordo de selo). Mais
tarde ocorre eroso e esclerose criando uma imagem de pseudo-alar-
gamento articular.
Com a evoluo da enfermidade vai ocorrendo fibrose, calcifica-
o e ponte interssea, que resultar em anquilose articular.
+.+ : r+ ror:+ i : s i r i: :+ o r i : s
VRTEBRAS:
As reaes inflamatrias da EA afetam as camadas superfi-
ciais do anel fibroso do disco intervertebral, na sua insero
com o ngulo vertebral. Conseqentemente vai ocorrer es-
clerose ssea reacional, quadratura de corpo vertebral e a
ossificao gradual das camadas superficiais do anel fibroso,
tendo como resultado final o sindesmfito.
Alteraes do grau de mineralizao ssea (osteopenia ou
osteoporose) podem ocorrer em casos de longa evoluo e
quando houver maior comprometimento da mobilidade osteoarti-
cular, tanto na coluna lombar quanto na regio da cabea do fmur.
QUADRIL:
Habitualmente ocorre estreitamento articular e simtrico, irregularida-
de do osso subcondral com esclerose, formao de ostefito na
margem externa da superfcie articular e, em casos tardios, anquilose.
Imagens de franjeamento (whiskering) referentes entesopatia
podem ser encontrados nas regies de grande trocanter, crista ilaca e
tuberosidade isquitica
(30)
.
OMBRO:
No costuma ocorrer alterao da densidade ssea, eroso nem an-
quilose nesta regio.
O achado mais tpico o estreitamento do espao articular.
A entesite desta regio ocorre na rea do ligamento acrmio-cla-
vicular (bearded acromion).
SNFISE PBICA:
a nica articulao que pode estar comprometida em todas as for-
mas de EASN.
Inicialmente h leses erosivas que, com a progresso da enfer-
midade, podem evoluir at a anquilose.
CALCNEO:
Calcificaes podem ser vistas na rea do retrocalcneo e do calc-
neo plantar.
FIGURA 3 Sacroilete. [ACR Slide Collection.]
FIGURA 4 Espondilite anquilosan-
te/quadratura de corpo vertebral.
[Imagem cedida pelo prof. dr. Ue-
liton Vianna.]
c oit: \ r r+ r r r:i +..
Artrite Psoritica
A associao de artrite com leses cutneas na psorase conhecida
desde o sculo XIX, j tendo recebido diversos nomes
(31)
. Desde 1964
considerada uma entidade clnica definida e independente da artrite
reumatide
(32)
.
A artrite psoritica consiste em uma artropatia inflamatria en-
contrada em portadores de psorase em mais de 10% destes casos,
tendo forte agregao familiar
(31,33,34)
.
Estudos genticos evidenciam associaes de subtipos de HLA
com diferentes formas clnicas de apresentao.
ACHADOS CLNICOS:
A artrite poder preceder (10%) ou ser concomitante (15%) ao apa-
recimento das leses de pele embora a forma de apresentao mais
comum seja a do incio tardio (75%).
A manifestao articular costuma iniciar entre os 30 e os 55 anos
de idade, no havendo correlao entre a gravidade da forma articu-
lar e a intensidade das leses cutneas. Estas tm forte agregao fa-
miliar, e habitualmente acometem o couro cabeludo, orelha, umbigo,
prega gltea, superfcies extensoras dos membros superiores e inferi-
ores, ps e genitlia.
Podem ocorrer leses ungueais como oniclise e hiperceratose subungueal
sendo que o achado de unha em dedal estaria correlacionado com a pre-
disposio de desenvolver artrite das interfalangeanas distais/IFDs.
TABELA 4
ARTRITE PSORITICA E ASSOCIAO COM HLA
Artrite perifrica ............................................................................. B38/B39
Poliartrite simtrica ................................................................................ DR4
Espondilite ............................................................................................. B27
Juvenil ......................................................................................................... A2
+.. : r+ ror:+ i : s i r i: :+ o r i : s
Diversas formas de apresentao podem ser constatadas na artri-
te psoritica, sendo tradicional a classificao de Moll e Wright
(35,36)
:
a) Artrite psoritica clssica:
Representa 10% a 15% dos casos.
H acometimento de uma articulao maior (p.ex., do joelho)
com poucas articulaes menores, envolvendo predominan-
temente as IFDs e elevada associao com unha em dedal.
b) Artrite mutilante:
Ocorre em cerca de 5% dos casos.
Apresenta acometimento poliarticular de mos e ps, gerando
deformidades (imagem telescopada) e incapacidade.
c) Assemelhada artrite reumatide:
Ocorrendo em torno de 25% a 50% dos casos.
Ausncia de fator reumatide ou ndulos subcutneos.
d) Oligo ou mono artrite assimtrica:
Afeta 30% a 40% dos casos.
Apresentao de dedos em salsicha (dactilite) e poucas le-
ses cutneas.
A metade destes casos dever evoluir para uma forma seme-
lhante AR.
e) Envolvimento axial, com espondilite:
Ocorre em cerca de 20% dos casos.
50% HLA-B27 positivo.
Podem se manifestar com ou sem artrite perifrica.
As manifestaes de dor lombar ou torcica costumam ser de
pouca expresso.
O achado de sacroilete s ocorre em um tero dos pacientes
e costuma ser assimtrico.
Como a artrite psoritica no tem critrios uniformes de apresen-
tao, vrios autores tm feito propostas de classificao das mes-
mas
(35-37)
. Estas classificaes poderiam ser baseadas, sucintamente,
no envolvimento axial ou perifrico, que representariam entre 29% e
71%, respectivamente, dos casos
(37)
.
Outras manifestaes clnicas podem ocorrer, dentre elas as entesites,
sendo a mais freqente a que ocorre em reas como a insero do
tendo de Aquiles e fascia plantar. Estas so mais freqentemente en-
contradas nas formas oligoarticulares.
Inflamaes oculares ocorrem em um tero dos casos, sendo repre-
sentadas, principalmente, por conjuntivite em 20% e uvete em 7%.
Descries de insuficincia artica, fibrose pulmonar e amiloidose
so infreqentes.
A associao da psorase com AIDS dever ser cogitada quando
houver disseminao de leses cutneas, que at ento eram modera-
das, em um indivduo com psorase pr-existente, e associadas com
uma crise de artrite
(38-40)
.
ACHADOS DE LABORATRIO:
Pode ser encontrada anemia moderada, assim como a elevao de
provas de atividade inflamatria.
A elevao dos nveis de cido rico costuma acompanhar a ativi-
dade e a extenso das leses cutneas da psorase.
O fator reumatide costuma ser negativo.
ACHADOS DE IMAGEM:
a) Articulaes perifricas:
O esqueleto apendicular o local onde ocorrem, com maior
freqncia, as leses da artrite psoritica, sendo que, em 75%
dos casos, atingem mos e punhos
(33,34)
.
FIGURA 5 Entesite de calcneo, face
posterior.
TABELA 5
ARTRITE PSORITICA/FORMAS DE APRESENTAO
Artrite psoritica clssica
Artrite mutilante
Assemelhada artrite reumatide
Oligo ou mono artrite assimtrica
Envolvimento axial, com espondilite
Classificao de Moll e Wright
(35,36)
+. : r+ ror:+ i : s i r i: :+ o r i : s
Neste segmento, os achados de imagem em radiogra-
fias simples costumam ser:
envolvimento das IFDs (interfalangeanas distais), com
eroses, diminuio do espao articular e afilamento
da falange mdia, resultando na imagem em ponta de
lpis ou taa invertida;
ostelise nas regies das falanges e dos metacarpos,
resultando nas imagens telescopadas;
eroses marginais e proliferao ssea resultando na
imagem de penugem (whiskering);
periostite;
formaes proliferativas nas entesis da pelve e calcneos.
b) Esqueleto axial:
O envolvimento axial na artrite psoritica menos
freqente do que na EA e no costuma afetar as arti-
culaes apofisrias, com exceo do segmento cervi-
cal, onde podem ser identificadas eroses nos
processos espinhosos
(40,41)
.
Neste segmento os achados de imagem mais comuns so:
sacroilete assimtrica
poucos sindesmfitos
sindesmfitos assimtricos
sindesmfitos no marginais
Artropatias de Doenas Inflamatrias Intestinais
A associao das EASN com as doenas inflamatrias intestinais, tam-
bm denominadas de artrites enteropticas, pode ser constatada em
casos de doena de Crohn (DC) e de retocolite ulcerativa (RCU)
(42)
.
Considerando que a prevalncia destas enfermidades (RCU e DC)
de 50-100 casos por 100.000 habitantes possvel que muitos casos
de espondiloartropatias no tenham sido ainda diagnosticados por
apresentarem manifestaes pouco sintomticas
(43)
.
FIGURA 6 Diferentes fases de artrite de interfa-
langeanas distais na artrite psoritica. [ACR Slide
Collection.]
FIGURA 7 Entesite de calcneo, face plantar.
c oit: \ r r+ r r r:i +.(
ACHADOS CLNICOS:
Na doena de Crohn (DC) os achados de dor abdominal, perda de
peso, febre e diarria costumam anteceder as manifestaes de artrite.
A artrite perifrica costuma ser mais freqente na DC do que na
EA apresentando-se como oligoarticular, afetando os joelhos, tor-
nozelos e metatarso-falangeanas. O curso evolutivo da artrite costu-
ma ser migratrio, transitrio e recorrente. A dor lombar com padro
inflamatrio ocorre em cerca de um tero destes pacientes
(44)
.
Em alguns casos de DC a artrite poder preceder as manifesta-
es intestinais inclusive com derrame volumoso de joelho.
A retocolite ulcerativa (RCU) se apresenta caracteristicamente com
diarria e perda de sangue nas fezes sendo freqente, nas suas exacer-
baes, a reativao dos sintomas articulares perifricos.
Embora, em muitos casos, a expresso clnica do envolvimento
axial esteja ausente, h relatos em que o envolvimento axial precedeu
a doena inflamatria intestinal em vrios anos. Quando ocorrerem
manifestaes deste segmento, a dor lombar apresentar caractersti-
cas inflamatrias sendo estimada em 25% a ocorrncia do envolvi-
mento axial
(45)
.
As queixas de dor em glteos e no trax, com reduo da mobi-
lidade lombar e expansibilidade torcica, podem passar desapercebi-
das quando forem de pequena intensidade. O achado de limitao
dos movimentos cervicais em geral sugere pior prognstico.
TABELA 6
DOENA DE CROHN
Dor abdominal
Perda de peso
Febre
Diarria
Uvete anterior recorrente/conjuntivite/episclerite
Artrite perifrica, migratria e recorrente
Sacroilete, quando presente, bilateral
+.- : r+ ror:+ i : s i r i: :+ o r i : s
A uvete anterior aguda encontrada em 1% a 9 % dos casos de
doenas inflamatrias intestinais e est associada com a presena do
HLA - B27 sendo, em geral, unilateral e recorrente
(47-49)
.
Conjuntivite e episclerite tambm podem ocorrer nestas enfermi-
dades.
Leses cutneas de eritema nodoso podem ser encontradas, com
freqncia, em casos de DC podendo estar associadas com a RCU,
embora mais raras, assim como as de pioderma gangrenoso.
ACHADOS DE IMAGEM:
As manifestaes de sacroilete e espondilite nas artropatias das doenas
inflamatrias intestinais so indistinguveis daquelas da espondilite
anquilosante.
A sacroilete tipicamente uma manifestao bilateral enquanto
que os sindesmfitos marginais podem evoluir at a apresentao de
coluna em bambu.
O comprometimento articular perifrico costuma ser pouco pro-
penso s deformidades, sendo raras as leses erosivas na DC.
ACHADOS LABORATORIAIS:
Anemia, leucocitose, trombocitose e altas taxas de VHS e protena C
reativa so freqentes.
A presena do HLA-B27 se correlaciona com 50% dos casos de
DC e RCU que apresentam sacroilete ou espondilite mas no h
associao com as formas que cursam com artrites perifricas.
TABELA 7
RETOCOLITE ULCERATIVA
Diarria sanguinolenta
Uvete anterior recorrente/conjuntivite/episclerite
Artrite perifrica, migratria e recorrente
Sacroilete, quando presente, bilateral
c oit: \ r r+ r r r:i +.s
Espondiloartropatias Indiferenciadas
Embora a classificao do Grupo Europeu de Estudo das Espondilo-
artropatias seja a mais usada, h situaes em que os seus critrios so
incompletos. Nestes casos seria mais adequada a expresso espondiloar-
tropatias indiferenciadas. o que acontece quando ocorram manifestaes
clnicas de mais de uma doena ou quando se encontra, por ex, o
HLAB 27 associado dor torcica e sem achados radiolgicos, dac-
tilite crnica, balanite crnica, uvete ou psorase pustular. Ou ainda nos
casos de oligo ou poliartrite acometendo membros inferiores, com
fator reumatide e HLA-B27 negativos ou naqueles casos de dactilite
ou tendinite de Aquiles com HLA-B27 positivo e sem outras manifes-
taes clnicas. H, ainda, casos com uvete anterior aguda associados
com o HLA-B27 e outros com insuficincia artica, sem manifesta-
es articulares mas tambm com a presena do B27 (48-50).
Artrites Reativas
A presena de artrite perifrica, no infecciosa, que ocorre aps
um ms de infeco em alguma parte do corpo, compatvel com a
hiptese de artrite reativa. clssica a associao de infeces causa-
das por bactrias gram-negativas no tubo digestivo e trato gnito-
urinrio com manifestaes articulares tardias.
TABELA 8
ESPONDILOARTROPATIAS INDIFERENCIADAS
Paciente HLA-B27 e dor torcica
Paciente com oligo/poliartrite de MsIs, B27 negativo, fator reumati-
de negativo
Dactilite / tendinite de Aquiles, B27 positivo
Uvete anterior aguda e B27 positivo
Insuficincia artica e B27 positivo
+.o : r+ ror:+ i : s i r i: :+ o r i : s
A denominao artrites reativas, por ser mais abrangente e fiel s
mltiplas expresses clnicas reconhecidas atualmente, tem sido pre-
ferida, em detrimento do termo sndrome de Reiter
(51)
.
Embora no exista, ainda, um consenso internacional para a sua
classificao, o mais usado o do quadro abaixo:
So clssicas as associaes com infeces causadas por Chlamydia
trachomatis, Shigella, Salmonella,Yersinia
(52-55)
, Campylobacter
(56-57)
que ocor-
rem em indivduos geneticamente susceptveis e identificados pela
presena do HLA-B27.
Vrios relatos sugerem a associao com outros agentes infeccio-
sos como Clostridium difficile, Escherichia coli
(58-59)
, Chlamydia pneumoniae
(60-
62)
e bacilo de Calmette-Guerin, este apenas quando usado no tratamento
de cncer de bexiga
(63-64)
.
A Chlamydia trachomatis , atualmente, a bactria mais envolvida
com infeces gnito-urinrias relacionadas com artrites reativas
(65-66)
.
Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, trichomonas, Strongyloides stercora-
lis e outros parasitos tm sido descritos em inmeras publicaes as-
sociados a artrites reativas dos membros inferiores, acometimento
erosivo de sacroilacas alm de queixas musculares, vasculites e erite-
ma nodoso, sendo estimada a incidncia de artrites reativas com ori-
gem em infeces no tubo digestivo em cerca de 1:1000 habitantes
(67,68)
.
TABELA 9
ARTRITES REATIVAS
a) Oligoartrite assimtrica, com predomnio de membros inferiores
b) Entesites
c) Manifestaes extra-articulares
d) Ocorrendo at 30 dias de infeco uro-genital ou do tubo
digestivo
e) Associao mais freqente com Chlamydia trachomatis, Salmonella,
Campylobacter, Yersinia, Shigella
Excluso: se identificada Neisseria gonorrhoea
c oit: \ r r+ r r r:i +.o
As manifestaes articulares costumam se apresentar de forma
assimtrica, envolvendo uma ou poucas articulaes. Embora ainda
sejam consideradas manifestaes asspticas, estudos recentes tm
identificado diversos antgenos bacterianos que sugerem a presena
de agentes infecciosos intra-articulares
(69-72)
.
Diversas evidncias sugerem que tais antgenos, por disseminao
miliar, seriam responsveis pela patognese e sintomatologia dos pa-
cientes mas ainda h muito para ser compreendido no papel destes
patgenos microbianos na etiopatogenia das artrites reativas e de ou-
tras formas de espondiloartropatias.
A hiptese mais aceita quanto patognese das artrites reativas
seria a existncia de um gatilho infeccioso, em um indivduo sus-
ceptvel HLA-B27 positivo, com a persistncia de antgenos bacteria-
nos em razo da ineficincia das citocinas em elimin-los.
Alm das manifestaes steo-articulares, outras manifestaes
clnicas podem ser identificadas, tais como a conjuntivite, uvete e
leses muco-cutneas.
A apresentao clssica da sndrome de Reiter
(51)
era a trade artrite -
uretrite - conjuntivite sendo, no entanto, cada vez mais freqente o en-
contro de formas incompletas ou com outros achados clnicos.
Embora a febre reumtica seja um tipo de artrite reacional, no
classificada no grupo das EASN pela ausncia do HLA-B27 e o no
envolvimento do esqueleto axial.
TABELA 10
ARTRITES REATIVAS/ASSOCIAES
Chlamydia trachomatis
Shigella flexneri
Salmonella sp
Yersinia enterocolitica
Campylobacter jejuni
Clostridium difficile
BCG intravesical para tratamento de cncer de bexiga
Chlamydia pneumoniae
Parasitoses
+.+ : r+ ror:+ i : s i r i: :+ o r i : s
ACHADOS CLNICOS:
Homens e mulheres so igualmente acometidos, com preferncia aos
adultos jovens entre 20-40 anos, havendo elevada associao de fa-
miliares com manifestaes semelhantes
(32)
. A associao de indiv-
duos com artrites reativas e HLA-B27 tem uma prevalncia que oscila
entre 40% e 80%
(44, 53)
.
O quadro clnico mais comum o de uma oligoartrite assimtrica,
aguda e que costuma estar associada a manifestaes extra-articulares
como uvete aguda ou conjuntivite, entesite da fascia plantar ou ten-
do de Aquiles, dactilite, uretrite e leses cutneo-mucosas.
A manifestao articular pode variar desde artralgia at artrite. Os
locais mais freqentes so os ps, calcneos, joelhos e tornozelos.
A artrite pode ter durao autolimitada, variando de poucos me-
ses at um ano e, em cerca de 15% a 30% dos casos, evoluindo com
caractersticas crnicas. Podem ocorrer recidivas, ficando a dvida se
estas estariam associadas reinfeces.
A dor lombar costuma aparecer nas formas crnicas, em geral
com caractersticas assimtricas, em razo do envolvimento sacrilaco.
As queixas decorrentes do envolvimento das entesis podem ser per-
cebidas como um quadro de bursite de trocanter ou dor no calcneo.
A presena de dactilite costuma ser uma caracterstica da enfermi-
dade e identificada pelo ingurgitamento difuso de um dedo, que
fica avermelhado e com sensibilidade aumentada.
A inflamao ocular pode ser a primeira manifestao desta doena
mas, na maioria dos casos, acompanha o quadro articular . A conjunti-
vite costuma ser bilateral e de pouca intensidade e, assim como a uvete
anterior, tem uma tendncia recorrncia.
Os relatos de vermelhido, fotofobia, diminuio da acuidade vi-
sual e dor ocular devem, obrigatoriamente, levar o paciente a um
exame oftalmolgico acurado a fim de avaliar a existncia de doena
inflamatria
(12,13)
.
A ceratodermia blenorrgica e a balanite circinada, alm de outras leses
atpicas, podem ser manifestaes cutneo-mucosas desta doena e
devem ser pesquisadas ao ser realizado o exame fsico. A ceratoder-
c oit: \ r r+ r r r:i +..
mia blenorrgica tem caractersticas clnicas e histolgicas idnticas s
da psorase e costuma ser identificada como a leso cutnea mais
caracterstica das artrites reativas.
As leses de eritema nodoso freqentemente so vistas aps infec-
es por Yersinia.
Dentre as manifestaes genitais a uretrite pode ser pouco sinto-
mtica e com pequeno volume de secreo hialina ou levemente pu-
rulenta. Em homens poder ocorrer prostatite assintomtica enquanto
que, nas mulheres, a salpingite demonstrada por dor no baixo ventre,
decorrente da infeco por Chlamydia trachomatis
(73)
.
A pesquisa de Neisseria gonorrhoea deve ser, sempre, realizada na
vigncia de quadro de uretrite pois a sua confirmao exclui o diag-
nstico de artrite reativa.
Manifestaes de cardite e glomerulonefrite so raras. Proteinria e
micro-hematria so descritas em cerca de 50% dos pacientes com
artrite reativa resolvendo, na maioria dos casos, espontaneamente
(74)
.
ACHADOS DE IMAGEM:
O mais comum a existncia de achados inespecficos como o au-
mento de volume de partes moles ou a osteopenia justa-articular.
TABELA 11
ARTRITES REATIVAS/QUADRO CLNICO
Adultos jovens, com histria familiar
Associao com o HLA-B27
Oligoartrite assimtrica
Manifestaes extra-articulares: entesites
dactilite
conjuntivite/uvete
ceratodermia blenorrgica
uretrite/cervicite
balanite circinada
eritema nodoso
insuficincia artica
+.. : r+ ror:+ i : s i r i: :+ o r i : s
Nas formas crnicas, as reaes peristicas podem resultar em
espores mal definidos de calcneo em razo do comprometimento
das entesis. Nestas formas tambm podem ocorrer leses de sacroile-
te unilateral e sindesmfitos.
A sacroilete encontrada em cerca de 60% dos casos de sndro-
me de Reiter e pode apresentar leses erosivas mais exuberantes do
que as demais formas de EASN
(75)
.
Embora o envolvimento do esqueleto axial nas artrites reativas
no seja freqente, podem ser encontrados sindesmfitos no margi-
nais, diferentes daqueles da EA que so sindesmfitos marginais
(76)
. O
achado da coluna em bambu no habitual nas artrites reativas.
Achados radiolgicos envolvendo as mos so muito raros, as-
sim como em quadril e ombros. Mais comuns so os dos ps, onde
predomina o acometimento das metatarso-falangeanas, que podem
apresentar reduo do espao articular e eroses. Em alguns casos, os
calcneos podem ser o local da nica alterao radiolgica, vistos
como espores da face plantar.
ACHADOS DE LABORATRIOS:
A VHS/VSG costuma estar elevada na fase aguda da artrite, assim
como a protena C reativa.
Nas formas crnicas estes padres se normalizam.
O hemograma pode revelar anemia e leucocitose moderadas.
O lquido sinovial poder ser til naqueles casos em que o quadro
clnico leve suspeita de sepsis ou de manifestao microcristalina.
Na fase aguda das artrites reativas os achados deste lquido costu-
mam evidenciar leucocitose com predomnio de polimorfonuclea-
res; na fase crnica, predomnio de linfcitos.
Embora os estudos microbiolgicos e a pesquisa de anticorpos
contra agentes infecciosos tenha sido, na maioria das vezes, frustran-
tes, as tcnicas de identificao de seus DNA ou RNA parecem pro-
missoras, ainda que no disponveis na rotina da maioria dos
laboratrios.
Urina e fezes, alm de materiais da uretra, crvice, garganta e reto
devem ser coletados para esta finalidade.
Diversas tcnicas tm sido sugeridas na investigao de infeces
por chlamydia embora nenhuma tenha sido plenamente eficaz. Os an-
ticorpos anti-chlamdia por IgA e IgG e a pesquisa por PCR (polymera-
se chain reaction) muitas vezes so insuficientes para fornecer a
segurana diagnstica que o mdico necessita.
ARTRITES ENTEROPTICAS DIVERSAS
Doena celaca
Doena de Whipple
Artrite ps cirurgia de Bypass intestinal
H muito que o tubo digestivo vem sendo associado com doen-
as reumticas tanto na forma de tratar quanto na etiopatogenia das
mesmas
(77)
. O mecanismo deste comprometimento parece estar en-
volvido com o aumento da permeabilidade da mucosa intestinal a
material antignico, em indivduos geneticamente susceptveis.
Doena Celaca
Sinonmia: espru no tropical, enteropatia por glten.
uma enfermidade hereditria, causada por sensibilidade ao glten.
Embora no existam manifestaes clnicas tpicas, at porque h
casos assintomticos, as mais chamativas so decorrentes de m ab-
soro: diarria, anemia, perda de peso e baixa estatura.
Desconforto abdominal, flatulncia, dor ssea, dermatite herpe-
tiforme, parestesias, esteatorria, infertilidade, amenorria podem apa-
recer em algum momento da enfermidade.
As manifestaes articulares perifricas e axiais tm sido descri-
tas como mono, oligo ou poliartrite no erosivas, afetando prefe-
rencialmente quadril, joelho e ombro e, com menor freqncia,
cotovelo, tornozelo e punho
(78-79)
. Dor lombar e sacroilete tambm
podero ocorrer
(80)
.
+. : r+ ror:+ i : s i r i: :+ o r i : s
Em uma reviso de 200 pacientes com doena celaca as manifes-
taes articulares foram encontradas em 26%
(81)
.
Na maioria dos casos os sintomas articulares desaparecem com o
uso de dieta livre de glten
(80)
.
Aps a suspeita clnica a confirmao diagnstica ser baseada na
resposta dieta sem glten, prova da d-xilose, pesquisa de anticor-
pos anti-gliadina e anti-endomsio e na bipsia jejunal.
Doena de Whipple
uma enfermidade multissistmica, rara, que afeta preferencialmen-
te homens de meia idade, causada pela bactria Tropheryma whippelii.
Os seus achados clnicos so: perda de peso, dor abdominal, po-
liartralgia, febrcula, linfadenopatia cervical e axilar e sintomas neu-
ropsiquitricos.
Em reviso de 52 pacientes as manifestaes articulares ocorre-
ram em 67% dos casos, tanto na forma de artralgia quanto na de
artrite, com caractersticas migratrias e perodos de remisso, muitas
vezes precedendo outros sintomas em vrios anos
(82)
.
O acometimento axial e das sacroilacas referido em cerca de
40% dos casos
(83)
, com dor lombar e achados radiolgicos semelhan-
tes espondilite anquilosante
(84)
.
Esteatorria, assim como alteraes bioqumicas inespecficas, po-
dem ocorrer
(85)
no havendo associao definida com o HLA-B27.
A confirmao diagnstica feita pela bipsia de linfonodos ou
do intestino, mostrando a colorao para PAS em macrfagos e mais
recentemente pela pesquisa do T. whippelii por PCR.
Artrite Ps Cirurgia de Bypass Intestinal
Embora consista em tcnica para o tratamento da obesidade mrbi-
da, em desuso h mais de duas dcadas, ainda de grande interesse
na compreenso dos fenmenos articulares decorrentes do seu uso.
Trabalhos referem que entre 20% e 80% dos pacientes apresentava
c oit: \ r r+ r r r:i +.(
alterao metablica e a chamada sndrome artrite-dermatite aps
aquele procedimento
(86-87)
.
As manifestaes articulares eram geralmente uma poliar-
trite no erosiva, soro-negativa, afetando dedos, mos, om-
bros, punhos e tornozelos aps 2-3 anos da cirurgia, havendo
relatos, tambm, do acometimento axial
(88)
. As cutneas con-
sistiam em ndulos, urticria, eritema nodoso, equimoses e
leses vsico-pustulosas.
Com a reverso cirrgica do procedimento pode-se cons-
tatar a remisso completa e permanente dos sintomas apre-
sentados o que evidencia a forte ligao entre o tubo digestivo
e as inflamaes articulares
(87)
.
Artrite Reumatide
Uma das caractersticas marcantes da artrite reumatide (AR) o aco-
metimento de articulaes perifricas, as variadas manifestaes ex-
tra-articulares e o envolvimento do segmento cervical, que ocorre em
cerca de 50% dos casos.
Na coluna cervical, podero ser encontrados desde eroses sseas
at subluxaes, que podem resultar em instabilidade e conseqente
dano neurolgico.
ACHADOS CLNICOS:
Os sinais e sintomas que podero ser encontrados vinculam-se ao
comprometimento da mecnica articular ou leso neurolgica,
embora nem sempre seja uma tarefa fcil diferenciar a origem de
tais envolvimentos
(89)
.
Os sintomas mais tpicos so a dor cervical alta que se irradia para
o occipital, a limitao de movimentos e parestesias em extremidades,
num indivduo com quadro clnico de poliartrite erosiva, em geral
com fator reumatide positivo e com longa evoluo da enfermida-
de. Queixas de tontura, vertigem, zumbido e alteraes visuais pode-
ro ocorrer enquanto que os achados do sinal de Babinsky e hiperreflexia
sugerem a ocorrncia de dano medular.
FIGURA 8 Anatomia da regio atlanto-axial.
+.- : r+ ror:+ i : s i r i: :+ o r i : s
A presena do sinal de Lhermitte uma indicao de mielopatia e
referido pelo paciente como formigamento ao longo da coluna t-
raco-lombar, ao ser feita a flexo da coluna cervical.
Em muitos casos os achados de imagem, decorrentes de instabi-
lidades cervicais, podem existir sem que o paciente sequer refira quei-
xas na regio, o que exige extrema ateno em cirurgias que requeiram
anestesia geral, no momento da intubao.
H o risco de morte sbita quando a coluna cervical sofra movi-
mentos bruscos, por ex. em viagem de automvel e com impacto ou
freada do veculo.
ACHADOS DE IMAGEM:
Em geral o estudo da coluna cervical na AR pode ser realizado por
radiografia simples, em perfil e com incidncias em flexo e extenso,
quando pode-se avaliar o grau de instabilidade do segmento C1-C2.
Usando as incidncias em ntero-posterior e trans-oral, o processo
odontide quanto sua integridade.
A ressonncia magntica poder ser necessria quando ocorrer
discrepncia entre sintomas sugestivos de comprometimento neuro-
lgico e radiografias praticamente normais.
A subluxao atlanto-axial o achado mais freqente e ocorre em
cerca de 50% dos pacientes com a enfermidade e resulta do processo
TABELA 12
ARTRITE REUMATIDE/SUBLUXAO
ATLANTO-AXIAL/CARACTERSTICAS
Anterior : 25% dos casos. Distncia maior que 3mm em radiografia
de perfil
Lateral : 20% dos casos. Distncia maior que 2 mm em radiografia
transoral
Vertical: 5% dos casos
Posterior: 6% dos casos
c oit: \ r r+ r r r:i +.s
inflamatrio e frouxido de ligamentos no segmento C1-C2,
com conseqente instabilidade da distancia entre o processo
odontide do Axis (C2) e o arco do Atlas (C1)
(90)
.
Podem ser encontradas leses erosivas do processo odontide, seme-
lhana de outras articulaes perifricas.
Leses subaxiais podem ser encontradas em vrios nveis, iden-
tificadas como subluxao subaxial, leses disco-vertebrais e interapofisrias
que so percebidas pela modificao do alinhamento cervical
que assume o aspecto em escada, na radiografia em perfil
(90-91)
.
Dano neurolgico por subluxao subaxial mais comum no
segmento C4-C5, onde o canal medular mais estreito. Pode
ocorrer osteopenia e osteoporose.
A identificao e graduao destes achados so de vital im-
portncia uma vez que a atitude cirrgica, estabilizando seg-
mentos cervicais, est indicada quando houver dor cervical
resistente ao tratamento clnico, sintomas neurolgicos e acha-
dos de imagem sugerindo dano medular ou risco eminente
deste dano
(92)
.
FIGURA 9 Subluxao atlanto-axial na artrite
reumatide. Identificado o processo odonti-
de (PO), verifica-se as distncias posterior e
anterior entre o processo odontide do xis e
o atlas (DPOA e DAOA). O deslizamento do
atlas modifica estas referncias criando instabi-
lidade do segmento.
FIGURA 11 Subluxao subxial: o dimetro do
canal espinhal fica igual ou menor do que 14mm.
FIGURA 10 Invaginao basilar: o processo
odontide ultrapassa de 4,5 mm a linha de
McGregor.
Figura 12 Radiografia da coluna cervical em perfil e
flexo: deformidade em escada.
+.o : r+ ror:+ i : s i r i: :+ o r i : s
TABELA 13
ARTRITE REUMATIDE/SINAIS DE
ALERTA PARA DANO MEDULAR
Dor cervical intensa, irradiada para o occipital
Fora muscular diminuda em membros
Alterao da sensibilidade em dedos das mos e ps
Distrbios urinrios (incontinncia ou reteno)
TABELA 14
ARTRITE REUMATIDE/COMPLICAES NEUROLGICAS
Subluxao atlanto-axial Compresso da raiz C2
Leso do ramo sensitivo do quinto nervo
Compresso alta da medula
Subluxao subaxial Compresso de razes cervicais
(C5 a mais comum)
Compresso da medula
Compresso da artria vertebral Vertigem, nuseas, vmitos
Oftalmoplegia
Queda sbita
TABELA 15
ARTRITE REUMATIDE/INSTABILIDADE CERVICAL,
ACHADOS DE IMAGEM E INDICAO CIRRGICA
Subluxao atlanto-axial com distncia atlanto-axial posterior 14 mm
Invaginao basilar 5mm
Subluxao subaxial com dimetro do canal cervical 14 mm
Figura 13 Radiografia da coluna cervi-
cal com subluxao C1-C2, mostrando
o aumento da distncia anterior entre o
processo odontide e o atlas.
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c : r + t i o
+(
A U T O R E S :
J AMI L NATOUR
MARCOS RENATO
DE AS S I S
I nf e c o na Co l una Ve r t e br al
DISCITE um termo que indica inflamao do disco interverte-
bral enquanto que espondilodiscite se refere ao envolvimento no
apenas do disco intervertebral como tambm do corpo vertebral
subjacente. Habitualmente eles so empregados quando h inflama-
o de origem infecciosa. Embora alguns utilizem ambos os termos
como sinnimos, a infeco discal isolada e a sua associao com
osteomielite vertebral so entidades distintas em epidemiologia, clni-
ca e achados radiolgicos.
A infeco do disco intervertebral ocorre, via de regra, por disse-
minao hematognica a partir de processos em vias urinrias, trato
respiratrio ou partes moles. Pode tambm ocorrer por contamina-
o em procedimentos invasivos, em especial as cirurgias abertas, ou
por contigidade com leses infectadas, mais raramente.
A discite isolada acomete faixa etria mais baixa que a osteomielite
vertebral em razo das numerosas artrias intra-sseas, artrias para-
vertebrais e dos canais vasculares residuais diretamente ligados ao dis-
co nas crianas. Essa irrigao suplementar desaparece por volta dos
15 anos de idade.
A discite geralmente ocorre como um quadro agudo antes dos cin-
co anos de idade. As crianas apresentam febre baixa ou ausente, dor
lombar, irritabilidade, claudicao e recusa deambulao, com dura-
o de 2 a 3 semanas. Ao exame se verifica dolorimento local e limita-
o ao movimento; os dficits neurolgicos so de incidncia muito
varivel, mas predominam quando o acometimento cervical. A os-
teomielite vertebral tambm pode ocorrer em crianas com maior faixa
etria que se apresentam afebris, com dor em algum segmento cervical,
torcico ou lombar, com durao de aproximadamente um ms.
No adulto, o processo infeccioso inicia-se preferencialmente nas
regies subcondrais anteriores do corpo vertebral, em razo da ri-
queza de ramos metafisrios. O disco invadido por contigidade
com o plat vertebral ou atravs da neovascularizao e subseqente-
mente pode ganhar o espao epidural. Outra possibilidade atravs
de um sistema anastomtico venoso (plexo de Batson) no espao
epidural que drena cada segmento e se prolonga com veias plvicas.
Embora discutvel, o fluxo retrgrado por aumento da presso intra-
abdominal poderia justificar a alta freqncia de infeces plvicas
antecedendo o acometimento da coluna.
A espondilodiscite piognica mais comum na faixa etria de 50
a 70 anos e na regio lombar. Os sintomas so inespecficos, embora
a dor sobre a vrtebra afetada seja comum. O incio costuma ser
insidioso, s vezes com febre progressiva e dor na regio lombar ou
posterior do trax, podendo haver irradiao anterior. Contraturas
musculares e limitaes ao movimento podem estar presentes. Fre-
qentemente febre e leucocitose no esto presentes, mas elevao da
velocidade de hemossedimentao (VHS) quase regra (em torno de
95% dos pacientes). A extenso do acometimento tende a aumentar
com quadros mais crnicos, maior virulncia do patgeno e maior
comprometimento da sade geral do paciente. No de se estranhar
que diabetes mellitus, insuficincia renal crnica, sndrome da imunode-
ficincia adquirida, corticoterapia e doenas neoplsicas aumentam a
susceptibilidade infeco em coluna. Os usurios de drogas endo-
venosas (UDEV) tambm so mais predispostos.
+o i r r c c o : c oit: \ r r+ r r r:i
A incidncia nos Estados Unidos de 1 em 100.000 a 1 em 250.000
indivduos. Baseado em achados de autpsia, alguns acreditam que a
doena subdiagnosticada e pode evoluir de modo crnico para
cura espontnea. O sexo masculino mais acometido, especialmente
em maiores faixas etrias. Embora representem apenas 2% a 7% de
todas as osteomielites, isso significante em razo do potencial de
morbimortalidade. A mortalidade varia de 2% a 12% e se associa
disseminao da infeco para o sistema nervoso ou outros rgos.
A incidncia como complicao ps-cirrgica rara e o diagnstico
no costuma ser tardio nessa condio.
Semelhante ao que ocorre de modo geral nas artrites spticas, o
agente mais comum o Staphylococcus aureus (cerca de 60% dos pacien-
tes), particularmente abaixo dos 50 anos (Figura 1). O Staphylococcus
epidermidis tambm um agente comum por via hematognica, mas
nos UDEV a Pseudomonas aeruginosa predomina. Nas de ocorrncia ps-
cirrgica, assim como em diabticos e pacientes imunodeprimidos,
so mais freqentes os agentes gram negativos como Escherichia coli,
FIGURA 1 Espondilodiscite pio-
gnica. Ressonncia magntica
mostrando acometimento L4/
L5 (A) e (B).
A B
Proteus mirabilis, Salmonella e Enterococcus. Situaes especficas podem
favorecer o aparecimento de outros agentes: a Brucella em quem tra-
balha no processamento de produtos do gado; os fungos Aspergillus
sp, Paracoccidioides sp, Coccidioides immitis e Criptococcus em imunodeprimi-
dos com infeco sistmica ou UDEV; os anaerbios em diabticos; o
Mycobacterium tuberculosis (Figura 2) em pases menos desenvolvidos ou
em populaes com infeco pelo HIV, consumo exagerado de lco-
ol e ms condies socioeconmicas.
Na tuberculosa de coluna (mal de Pott), a etiologia mais freqente
dos processos granulomatosos, a parte inferior do segmento torci-
co a mais acometida. Em infeces piognicas as enzimas proteol-
ticas dissolvem o ncleo pulposo reduzindo a altura discal; tais enzimas
no esto presentes na infeco pelo Mycobacterium, por isso o disco
inicialmente poupado na tuberculose e em outros processos no pio-
gnicos. Na tuberculose so mais comuns as colees paravertebrais e
o acometimento multivertebral.
O diagnstico diferencial inclui infarto miocrdico, pneumonia,
colecistite ou outros processos inflamatrios abdominais. Algumas vezes
a instalao aguda com dor intensa, febre elevada e calafrios. A es-
pondilodiscite inicialmente progride para envolvimento dos corpos
vertebrais adjacentes e formao de abscesso podendo acometer raiz
nervosa gerando paresia. A infeco pode se disseminar para os teci-
dos moles e tambm causar um abscesso epidural. A seqela neurol-
gica ocorre na minoria dos casos, sendo mais comum na tuberculose.
As provas de atividade inflamatria podem se alterar, protena C
reativa e especialmente VHS que utilizada no seguimento. Leucocito-
se e principalmente hemocultura positiva so muito teis no diagns-
tico, mas esto ausentes na maioria dos casos.
Estudos radiogrficos e de tomografia computadorizada (Figura
2) podem estabelecer o diagnstico, mas a ressonncia magntica (Fi-
gura 1), embora mais custosa, o mtodo de escolha para diagnosti-
car, avaliar a gravidade da infeco, especialmente o envolvimento de
partes moles e de estruturas nervosas. A radiografia tem baixa sensi-
bilidade em quadros agudos, mas pode ser til para avaliar deformi-
++ i r r c c o : c oit: \ r r+ r r r:i
FIGURA 2 Espondilodiscite tu-
bercul osa. Radi ografi a com
aumento de partes moles e acu-
nhamento vertebral (A) e (B).
Tomografia computadorizada
com lise do corpo vertebral e
formao de abscessos (C), (D)
(E) e (F).
B A
C D
E F
dades por processos crnicos. A tomografia pode auxiliar nas pun-
es guiadas e em quadros subagudos e crnicos. A cintilografia um
exame sensvel, mas sua especificidade se reduz quando h fratura,
interveno cirrgica, doena inflamatria ou degenerativa.
A puno aspirativa isola variavelmente o germe responsvel, de
35% a 60%, porm apresenta menos morbidade que a cirurgia aber-
ta. Deve ser considerado que nas fases iniciais da infeco no tem
sido demonstrada diferena entre antibioticoterapia isolada ou asso-
ciada limpeza cirrgica. O uso de antibiticos reduz a positividade
das culturas. Assim, o isolamento do agente deve ser to precoce
quanto possvel para permitir o incio do tratamento adequado.
A maioria tem evoluo lenta e bom prognstico, permitindo o
diagnstico etiolgico antes do incio da antibioticoterapia, mas cres-
cimento e identificao de fungos e micobactrias so processos mais
demorados, que podem levar algumas semanas. Portanto em algu-
mas situaes inicia-se tratamento emprico.
A antibioticoterapia endovenosa idealmente se instala conforme o
microrganismo isolado. Na ausncia de diagnstico etiolgico, os qua-
dros infecciosos prvios ou contextos clnicos que predispem a infec-
o por determinados agentes devem orientar a escolha de drogas. Caso
no haja um diagnstico presuntivo feita uma associao que garanta
ampla cobertura. Em alguns casos, medida que ocorre uma boa res-
posta teraputica pode ser feita a transio para drogas de uso oral.
Quando as alteraes radiolgicas so discretas o tratamento de
infees por E. coli e gram positivos dura de 2 a 3 meses. Nas infec-
es no piognicas prolonga-se o tratamento por 6 a 12 meses.
O comprometimento neurolgico e a instabilidade limitam a mo-
bilizao do indivduo podendo ser necessrio o uso de rtese como
o colete de Jewet para estabilizao do nvel torcico baixo ou o de
Putti para o nvel lombar.
A presena de colees, envolvimentos extensos e dficit neuro-
lgico so possveis indicaes de tratamento cirrgico, particular-
mente em manifestaes mais graves. Em alguns casos a instabilidade
da coluna deve ser fixada por instrumentao cirrgica.
+. i r r c c o : c oit: \ r r+ r r r:i
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+ nr r i : ri s c : i
H r ni a Di s c al
A hrnia discal pode ser definida como um processo contnuo
de degenerao discal que provoca a migrao do ncleo pulposo
alm dos limites fisiolgicos do nulo fibroso. Trata-se de uma situa-
o relativamente freqente, acometendo cerca de 0,5% a 1,0% da
populao, principalmente entre os 20-60 anos de idade, com discre-
ta predominncia do sexo masculino. Neste sentido, uma hrnia de
disco a causa da dor em cerca de 1% das lombalgias. Embora seja
uma doena de diagnstico relativamente fcil, existem alguns erros
conceituais extremamente comuns que constituem verdadeiras arma-
dilhas na abordagem diagnstica e teraputica das hrnias discais.
Etiopatogenia
O sofrimento da raiz nervosa no apenas uma conseqncia da
compresso pelo material nuclear. Sabe-se que o edema e a congesto
da raiz tambm so fatores preponderantes no desenvolvimento dos
sintomas
(1)
. Na verdade, a etiopatogenia da dor citica complexa. A
existncia de um conflito disco-radicular um fator necessrio, po-
rm no suficiente para o desenvolvimento da dor. A hrnia discal
c : r + t i o
+-
A U T O R :
ARI STI EL RADU
Etiopatogenia
Diagnstico
Tratamento
Situaes Especiais
+
c oit: \ r r+ r r r:i +(
pode ser confirmada na ressonncia nuclear magntica (RNM) ou
tomografia computadorizada (TC) em at 30% de assintomticos.
Da mesma forma, aps a cura medicamentosa da dor citica, a ima-
gem de hrnia em conflito com a raiz permanece inalterada por v-
rias semanas ou meses. Tem-se evidenciado o papel da inflamao
local como fator algognico
(2,3)
.
Diagnstico
O diagnstico de radiculalgia lombar essencialmente clnico. Uma
anamnese bem orientada associada a um bom exame fsico tudo o
que o mdico precisa para fazer um diagnstico correto na maioria
das vezes. A propedutica radiolgica se torna um instrumento auxi-
liar importante para confirmar a origem discal da radiculopatia, mas
pode tambm ser um elemento de confuso levando a diagnsticos
incorretos na ausncia de correlao com a clnica. Neste sentido, a
hrnia discal lombar tipicamente provoca dor aguda, geralmente re-
lacionada com um fator desencadeante mecnico. A lombalgia piora
com a flexo do tronco e com manobra de Valsalva. Apesar de ser
bastante intensa no incio do quadro a dor mantm um carter me-
cnico. Muitas vezes existe uma histria pregressa de crises de lom-
balgia ou mesmo lombociatalgia recidivante. A dor lombar costuma
ser intensa e associada com uma dor no membro inferior, quase
sempre unilateral e com trajeto caracterstico, dependendo da raiz
comprometida. Alm da dor, freqentemente os pacientes se quei-
xam de diferentes graus de parestesias na regio acometida. Em al-
guns casos alteraes especficas de motricidade, sensibilidade e/ou
reflexos podem estar presentes, porm um dficit motor maior
raro. Mesmo assim, alguns casos podem evoluir com p cado ou
mesmo com uma sndrome da cauda eqina, que representaria uma
urgncia cirrgica. Neste sentido, alm de um exame neurolgico
habitual preciso sempre verificar se existe uma alterao da sensibi-
lidade perineal e no funcionamento dos esfncteres. Este conjunto
de alteraes mais ou menos especfico para cada raiz nervosa, de
+- nr r i : ri s c : i
forma que, com base nas alteraes neurolgicas, possvel estabele-
cer o nvel de leso (Tabela 1). Mais importante ainda, essas alteraes
permitem diferenciar o acometimento de uma raiz nervosa de ou-
tras causas de dor lombar irradiada para membro inferior
(4)
.
O exame fsico deve sempre incluir um exame geral para diag-
nstico de patologias associadas ou mesmo de causas sistmicas de
dor referida na regio lombar que possam estar sendo diagnostica-
das como hrnia. Mais freqente ainda a presena de doenas arti-
culares ou periarticulares perifricas mimetizando um quadro de
radiculalgia. Um exemplo tpico a patologia de quadril imitando
uma lombociatalgia. O paciente deve estar despido para permitir a
visualizao de toda a coluna bem como um exame dermatolgico.
Inicialmente a coluna examinada globalmente e s depois cada seg-
mento da coluna visto em separado. Tipicamente, nos casos agu-
dos observa-se uma importante contratura muscular paravertebral
TABELA 1
TOPOGRAFIA DAS RADICULALGIAS DO MEMBRO INFERIOR
Raiz L4
Trajeto da dor: Ndega face ntero-externa da coxa borda anterior da perna
Dficit motor: Dorsiflexo do p
Reflexos: Patelar
Raiz L5
Trajeto da dor: Ndega face pstero-externa da coxa face externa da perna
tornozelo (em bracelete) regio dorsal do p hlux
Dficit motor: Extenso do hlux
Reflexos:
Raiz S1
Trajeto da dor: Ndega face posterior da coxa e perna calcanhar e borda externa
do p quinto artelho
Dficit motor: Flexo plantar do p
Reflexos: Aquiliano
lombar com o paciente assumindo uma posio antlgica. A dor
pode limitar a marcha e a mobilidade da coluna lombar, principal-
mente aos movimentos de flexo. A palpao da regio paraverte-
bral dolorosa bem como a palpao da linha mediana sobre o
plano dos espaos discais acometidos. s vezes a palpao do espao
discal acometido pode levar ao sinal da campainha com irradiao
da dor pelo membro. O exame neurolgico obrigatrio, incluindo
sensibilidade, motricidade e alteraes de reflexos visando estabele-
cer um nvel radicular especfico. No caso de hrnias lombares o teste
de Lasgue um indicador sensvel de uma compresso radicular.
Como exposto acima, exames radiolgicos como TC ou RM tem
como objetivo principal confirmar a origem discal de uma compres-
so radicular diagnosticada clinicamente
(5)
. Porm, havendo febre, per-
da de peso ou dor noturna, outros diagnsticos devem ser investigados
com a propedutica armada apropriada.
A radiografia simples, como exame inicial, permite apenas avaliar
a presena de alteraes degenerativas como discopatia, artrose face-
tria, espondilolistese, etc. Eventualmente leses sseas mais proemi-
nentes podem ser diagnosticadas. A visualizao da hrnia e do
conflito disco-radicular melhor apreciada pela TC e pela RM
(6)
. No
entanto, muito embora sejam exames sensveis para a deteco de
hrnias discais, estes exames so tambm inespecficos. Acredita-se
que at 30% de indivduos assintomticos podem apresentar sinais de
protruses e hrnias discais sem qualquer significado clnico.
Daquilo que foi dito acima se conclui que o diagnstico das hrni-
as discais deve ser eminentemente clnico. O diagnstico nunca deve
se basear em achados de exames de imagens que no guardem cor-
respondncia com um quadro clnico apropriado. Por exemplo, a
presena de lombalgia isolada sem dor no membro ou a presena de
dor no membro com trajeto diferente ao esperado pela raiz com-
prometida no exame de imagem, so achados difceis de atribuir s
alteraes deste exame. Neste sentido importante pensar no exten-
so diagnstico diferencial das hrnias discais (Tabelas 2 e 3).
+o nr r i : ri s c : i
Tratamento
Uma vez estabelecido o diagnstico de hrnia discal o tratamento
deve ser precoce. A imensa maioria das hrnias discais evolui para
cura em 8-12 semanas sem qualquer relao com uma melhora radi-
olgica. O tratamento inicial conservador, exceto nas raras situa-
es de sndrome da cauda eqina ou na presena de um dficit motor
maior, considerados emergncias cirrgicas.
No incio o repouso est indicado, porm no deve ser encoraja-
do ao extremo. A prpria dor obriga o paciente a um repouso rela-
tivo que no deve exceder 7-10 dias. A seguir o paciente deve ser
encorajado a voltar a suas atividades lentamente, exceto no contexto
profissional e esportivo em que atividades fisicamente mais intensas,
particularmente aquelas que envolvam levantamento de peso e fle-
TABELA 2
ETIOLOGIA DAS RADICULALGIAS DO MEMBRO INFERIOR
Conflito disco-radicular Hrnia discal
Estenose do canal
Leses vertebrais Tumores benignos ou malignos
Espondilodiscite
Fraturas
Espondilolistese
Leses intra-raquideanas Tumores
Abscesso epidural
Aracnoidite
Hematoma
Meningoradiculites Herpes Zoster
Radiculite herptica
Doena de Lyme
HIV
Malformaes do saco dural
c oit: \ r r+ r r r:i +(o
xo da coluna, devem ser evitadas por um perodo mais prolongado
(30-45 dias).
O tratamento medicamentoso inclui analgsicos, antiinflamat-
rios e miorrelaxantes. importante que se consiga uma analgesia
eficiente logo no incio do tratamento. Da mesma forma, os conhe-
cimentos atuais da fisiopatologia da hrnia discal sugerem a necessidade
de um tratamento antiinflamatrio potente logo de incio. Neste sen-
tido, alm de antiinflamatrios em dose plena, o tratamento pode
incluir corticosterides em doses regressivas por curto perodo.
TABELA 3
PATOLOGIAS QUE SIMULAM RADICULALGIA DO MEMBRO INFERIOR
Alteraes osteoarticulares Quadril Artrose
Osteonecrose
Artrite
Periartrite
Sacroiletes
Gonartrose
Fraturas de fadiga da bacia
Tumores Ostetes
Doenas vasculares Insuficincia arterial perifrica
Flebite Aneurisma de aorta
Doenas neurolgicas Neuropatia perifrica
Leses tronculares
Dor talmica
Dor de origem cordonal posterior
Doenas viscerais Doenas gnito-urinrias
Hrnia inguinal
Tumores do retroperitneo
Tumores plvicos
+(+ nr r i : ri s c : i
O uso de corticosterides por via intradural permite uma maior con-
centrao de corticide local sem os efeitos sistmicos indesejveis.
Sua utilizao pode levar a um alvio sintomtico mais rpido muito
embora no tenha papel na evoluo final do quadro
(7,8)
.
Na fase inicial da doena deve-se evitar qualquer tipo de manipu-
lao e o papel da fisioterapia se limita a medidas analgsicas e de
relaxamento muscular. Com a melhora dos sintomas a reabilitao
deve ser progressivamente indicada objetivando evitar novas crises
atravs de orientaes ergonmicas, exerccios de alongamento e for-
talecimento muscular. O uso de coletes abdominais deve ser restringi-
do aos primeiros dias da doena caso o paciente se sinta mais
confortvel ou seguro, porm seu uso deve ser limitado aos perodos
de movimento e no deve ultrapassar apenas alguns dias.
A cirurgia raramente indicada em casos de hrnia discal. As indi-
caes absolutas so a presena de sndrome de cauda eqina e a
progresso de uma leso neurolgica. A m resposta ao tratamento
adequado aps cerca de oito semanas tambm um fator de indica-
o cirrgica. Finalmente, alguns casos evoluem de forma hiperlgica
persistente e podem ter uma indicao cirrgica mais precoce
(9,10)
.
Concluindo, o diagnstico das hrnias discais clnico. O racio-
cnio comea com o reconhecimento anatmico da raiz nervosa
acometida. Uma vez confirmada a suspeita de hrnia discal, a ausn-
cia de sinais de alerta ou de urgncia cirrgica indicam o tratamento
conservador. O tratamento deve se basear nos sintomas e nunca nas
imagens.
Situaes Especiais
Cruralgia
O nervo crural constitudo pela unio, na altura do msculo psoas,
da terceira e quarta razes lombares. Qualquer compresso deste ner-
vo na regio radicular ou troncular leva ao quadro clnico tpico que
se caracteriza por uma dor na face anterior da coxa. A dor pode ser
c oit: \ r r+ r r r:i +(.
reproduzida pela extenso da coxa sobre a bacia (sinal do crural).
Nos casos de sofrimento da raiz L4 a dor irradia-se pela crista tibial e
o reflexo rotuliano pode estar diminudo. Casos mais severos podem
desenvolver uma amiotrofia do quadrceps.
O exame fsico e interrogatrio permitem diagnosticar as diversas
causas de dor inguino-crural. Conforme j ressaltado, inmeras pato-
logias extra-espinais podem se manifestar como uma pseudocrural-
gia. Uma vez estabelecido o diagnstico de cruralgia necessrio ainda
determinar se a leso radicular ou troncular. A principal causa de
cruralgia a hrnia discal L3-L4 e menos freqentemente L2-L3.
Porm, as causas tronculares, particularmente a compresso por tu-
mores anexiais no so to raras como nos casos de ciatalgia. Assim
sendo, toda mulher com diagnstico de cruralgia deve passar por um
exame ginecolgico.
Meralgia Parestsica (ou Neuralgia Fmoro-Cutnea)
A neuralgia do nervo fmoro-cutneo est ligada ao sofrimento em
algum ponto de seu trajeto, radicular ou troncular. O nervo exclusi-
vamente sensitivo. Seu comprometimento leva a um quadro clnico
caracterstico, de dor e parestesia na topografia do nervo.
Neuralgia do Obturador
Produz um quadro sensitivo-motor. O quadro sensitivo situa-se na
face interna da coxa e o quadro motor caracteriza-se por alteraes
nos msculos abdutores da coxa.
Neuralgia Gnito-Crural
Muito rara, puramente sensitiva. Quando de origem radicular est
relacionada com o disco L1-L2.
+. Cortet B, Bourgeois P: Causes et mcanismes des souffrances sciatiques. Rev
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+(. nr r i : ri s c : i
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c oit: \ r r+ r r r:i +(
+( r s c o i i o s r s r : i+ r r: c o r s r o s + t r: i s
Es c o l i o s e s
e Al t e r a e s Po s t ur ai s
Oexame postural um procedimento necessrio em qualquer
paciente, principalmente em crianas e adolescentes, pois permite a
profilaxia, o reconhecimento precoce e a correo de danos que,
identificados posteriormente, poderiam se tornar irreversveis, com
o aparecimento de dores e de doena articular degenerativa precoce.
As alteraes posturais podem ser classificadas em:
Vcios Posturais ou Atitudes Viciosas
O defeito est fora da coluna vertebral, situando-se na musculatura,
no quadril ou nos membros inferiores. Tem como caracterstica im-
portante o fato de poder ser corrigido pela vontade do paciente.
Defeitos Posturais
O defeito est na coluna. So alteraes definitivas da postura que
independem da vontade do paciente, s podendo ser corrigidas atra-
vs de tratamento cirrgico ou no cirrgico (conservador). Estes
defeitos podem apresentar-se compensados ou descompensados, sen-
do classificados em escoliose, cifose e lordose.
c : r + t i o
+s
A U T O R A :
WANDA HELOI S A
RODRI GUES FERREI RA
Vcios posturais ou atitudes
viciosas
Defeitos posturais
Classificao
Avaliao do paciente
Escoliose
Cifose juvenil
Lordose
Escoliose degenerativa
+(
c oit: \ r r+ r r r:i +((
O defeito postural uma deformidade primariamente de crianas,
cuja coluna est crescendo. O reconhecimento precoce desses defei-
tos resultar na diminuio do nmero de cirurgias, da evoluo para
grandes deformidades e at mesmo da incapacidade fsica acentuada.
Os programas de avaliao escolar e em comunidades foram fre-
qentes nos ltimos anos e colaboraram muito na deteco e enca-
minhamento precoce para a confirmao dos defeitos posturais e
tratamento.
Super-referncia de adolescentes com curvas insignificantes cau-
sou a acentuada diminuio de tal programa. Estudos recentes tm
demonstrado que super-referncia fator comum diante da multipli-
cidade diagnstica
(41-42)
.
Classificao
H trs tipos bsicos de deformidade vertebral: escoliose, cifose e
lordose, cuja ocorrncia pode ser simples ou combinada. As defor-
midades so tambm classificadas de acordo com a magnitude, loca-
lizao, direo e etiologia, p.ex., um paciente com escoliose torcica
direita de 30
o
em decorrncia de paralisia cerebral.
Na Tabela 1 apresentamos a classificao etiolgica das deformi-
dades vertebrais proposta pela Scoliosis Research Society, e na Tabela 2 a
classificao por rea anatmica. [V. final deste captulo. ]
Avaliao do Paciente
necessria uma boa avaliao do paciente e da deformidade
para que se possa fazer o diagnstico correto da etiologia da de-
formidade. A presena de qualquer complicao resultante da
deformidade, como dor, insuficincia cardiopulmonar ou sinto-
mas neurolgicos deve ser documentada.
A histria deve incluir informaes sobre a deformidade verte-
bral, histria familiar, idade do paciente e maturidades fisiolgi-
ca e ssea. importante pesquisar o aparecimento dos caracteres
FIGURA 1 Exame com fio de prumo mos-
trando escoliose torcica direita com des-
compensao do tronco com relao pelve.
+(- r s c o i i o s r s r : i+ r r: c o r s r o s + t r: i s
sexuais secundrios. Estes dados so usados na comparao das ida-
des fisiolgica e ssea com a idade cronolgica.
O exame postural compreende trs etapas que se completam
(2-3)
:
+. exame da forma, distribuico, alinhamento e equilbrio cor-
poral (fio de prumo) (Figura 1);
.. avaliao muscular atrofias e fora muscular;
.. avaliao radiolgica.
Trs aspectos importantes devem ser documentados: deformida-
de, etiologia e complicaes.
O paciente deve ser examinado com o mnimo de roupa possvel;
aps a avaliao geral, que pode fazer suspeitar do diagnstico etiolgi-
co (sndrome de Marfan, sndrome de Turner, deformidade congni-
ta, etc.), procedemos avaliao postural e da curva propriamente dita.
Como postura fundamentalmente uma questo de ortosttica,
o paciente deve ser investigado em trs posies: de frente, de costas
e de perfil (Figuras 2 e 3).
Exame Clnico
Devemos observar:
+. desvio da linha espondlea;
.. descompensao do tronco com relao ao quadril;
.. desnivelamento dos ombros e das escpulas;
. assimetria do tringulo do talhe;
. comprimento dos membros superiores,
(. presena de dobras;
-. altura das cristas ilacas;
s. comprimento dos membros inferiores;
o. presena de manchas, contraturas e tumoraes;
+o. prova de flexo lombar (usado nos programas de reviso
escolar) onde verificamos a formao de giba costal, revelan-
do a presena de escoliose j com rotao vertebral e a for-
mao de cifose patolgica (Figura 4).
FIGURA 2 Exame clnico de paciente
com escoliose torcica direita.
A: Viso anterior. B: Viso posterior.
FIGURA 3 Viso lateral da paciente
na prova de flexo lombar mos-
trando acentuado declnio da coluna
torcica. Doena de Scheuermann.
FIGURA 4 Prova de flexo lombar.
A: Viso anterior mostrando giba
costal. Escoliose com rotao ver-
tebral. B: Formao de giba lombar.
B A
B A
c oit: \ r r+ r r r:i +(s
A mobilidade da coluna e a flexibilidade da curva so avaliadas na
flexo lateral, extenso e flexo para a frente do paciente. Quando
existir dor, deve-se palpar cuidadosamente a rea.
Com o teste de inclinao para a frente ocorre a correo da
lordose, e acontecendo desvio do tronco para um dos lados, sugere
leso irritativa, especialmente tumor de medula vertebral, hrnia de
disco ou osteoma osteide que a causa mais comum de escoliose
dolorosa em adolescentes. Tomografia computadorizada, mielogra-
fia, puno lombar, cintilografia ssea e ressonncia nuclear magnti-
ca so exames indicados para o quadro de curva torcica esquerda,
dor intensa, exame neurolgico anormal e outros sinais de alerta,
para melhor avaliao ainda no teste de flexo lombar. A formao
de giba um sinal caracterstico de que a curva escolitica maior do
que 10
o
e requer avaliao radiolgica
(5-6)
.
A presena de manchas caf com leite faz suspeitar de neuro-
fibromatose (Figura 5).
Exame neurolgico necessrio em todos os pacientes para ve-
rificao do tnus, sensibilidade, reflexos e capacidade motora.
A avaliao muscular extremamente importante porque a veri-
ficao dos desequilbrios musculares essencial no planejamen-
to teraputico de cada paciente. Os testes para verificao da
fora muscular e alongamento so indispensveis.
Exame Radiolgico
O exame radiolgico o complemento indispensvel para o diag-
nstico das alteraes posturais. Atravs das radiografias obtm-se o
diagnstico da etiologia e tipo de deformidade vertebral, proceden-
do-se ao acompanhamento evolutivo e o prognstico, observando-
se os resultados teraputicos. A radiografia inclui a avaliao da curva
em termos de localizao, magnitude e flexibilidade, assim como a
avaliao da maturidade do paciente, que fator importante na esco-
lha da teraputica.
A rotina radiogrfica nas deformidades da coluna vertebral deve
incluir:
Figura 5 Presena de manchas caf com
leite, indicando neurofibromatose.
+(o r s c o i i o s r s r : i+ r r: c o r s r o s + t r: i s
+. radiografia panormica em ortostase da colu-
na em projeo AP (Figura 6A);
.. radiografia panormica em ortostase em perfil
(Figura 6B).
Dependendo dos achados radiolgicos, realizam-se:
+. rotina para escoliose:
a) radiografia em decbito dorsal, com incli-
nao ativa para a convexidade da curva
estudo da flexibilidade;
.. rotina para cifose:
a) radiografia em perfil com o paciente em
decbito lateral;
b) radiografia em decbito dorsal em hiperex-
tenso estudo da flexibilidade;
.. radiografia das mos e punhos para avaliar a idade ssea;
. escanometria.
As radiografias realizadas com o paciente deitado mostram o es-
tado da deformidade com eliminao de efeito da gravidade
(7)
.
A idade ssea comparada com a idade cronolgica e usada em
conjunto com a avaliao das epfises ilacas (sinal de Risser) e das
apfises anulares vertebrais. O conhecimento da maturidade ssea
importante na deciso do programa de tratamento do paciente. Por-
tanto, a idade ssea mais valiosa que a idade cronolgica, j que
constitui uma representao verdadeira da maturidade ssea.
Na anlise das radiografias procura-se determinar a etiologia da
deformidade vertebral e de anomalias congnitas tais como hemi-
vrtebras, vrtebras em cunha, falta de segmentao ou vrtebra em
bloco
(8,9)
. Uma curva angular curta associada a costelas fusiformes del-
gadas deve fazer suspeitar de neurofibromatose. Uma grande curva
em C sugere uma deformidade neurovascular. A distncia interpedi-
cular aumentada sugere uma disrafia ou tumor vertebral
(10)
.
Uma vez analisados a etiologia e o tipo de curva, determinam-se a
sua magnitude e extenso. Para isto, usa-se a tcnica de medio de
FIGURA 6 Radiografia panormica da coluna vertebral nor-
mal. A: em projeo ntero-posterior (AP). B: em perfil.
A B
c oit: \ r r+ r r r:i +-o
Cobb-Lippman
(10,11)
. Identificam-se a vrtebra apical, as vrtebras
terminais superior e inferior da curva. L-se o ngulo formado
pelas duas linhas.
A simetria dos pedculos demonstra a presena ou no de rotao
vertebral. Este sistema foi descrito por Nash e Moe
(12)
e classifica-
do em cinco graus (Figura 7).
Determina-se a maturidade ssea do paciente pela observao da:
+. Idade ssea: radiografia dos punhos e mos.
.. Sinal de Risser: ossificao das epfises ilacas. Importante prin-
cipalmente nos pacientes em uso de rteses. Normalmente a
ossificao comea na espinha ilaca ntero-superior e pro-
gride at a espinha ilaca pstero-superior. Quando a ossifi-
cao est completa, ocorre a fuso da epfise com o ilaco,
coincidindo com o trmino do crescimento na estatura
(10-13)
.
(Figura 8)
.. Apfises anulares vertebrais: localizam-se nos bordos superior e
inferior do corpo vertebral, recobrindo a cartilagem da placa
de crescimento. Aparecem inicialmente em forma de uma rea
ossificada independente e formam um anel completo, que se
fusiona com os corpos vertebrais. So mais bem identificadas
em projeo lateral. A fuso da apfise com o corpo vertebral
coincide com o trmino completo do crescimento vertebral
(Figura 9).
Exames de Laboratrio
Os exames de laboratrio em alguns casos auxiliam no diagnsti-
co etiolgico da deformidade.
A avaliao da funo pulmonar (espirometria) importante prin-
cipalmente nos casos de grande gibosidade, localizada acima do
diafragma, levando o paciente insuficincia cardiopulmonar, evo-
luindo para cor pulmonale e morte, quando no tratado (Figura 10).
Atualmente este quadro praticamente no ocorre, em razo do
diagnstico e tratamento precoce das escolioses obtido atravs dos
programas de reviso escolar.
FIGURA 7 Avaliao da rotao verte-
bral. A. Rotao zero - os pedculos so
simtricos e eqidistantes. B. Grau 1 a
sombra do pedculo na convexidade est
deslocada para a borda do corpo verte-
bral. C. Grau II - rotao intermediria
entre graus 1 e 3. D. Grau III a sombra
do pedculo encontra-se no centro do
corpo vertebral. E. Grau IV a sombra
do pedculo ultrapassa o centro do corpo
vertebral.
Figura 8 Sinal de Risser. Ossificao da
epfise ilaca. A crista ilaca dividida em
cinco partes, assim designadas: (1) 25%
de ossificao completa; (2) 50%; (3) 75%;
(4) ossificao completa; (5) ossificao
completa e fuso do ilaco coincidindo com
o trmino do crescimento.
+-+ r s c o i i o s r s r : i+ r r: c o r s r o s + t r: i s
Escoliose
Escoliose Estrutural Idioptica
a mais freqente das escolioses, responsvel por aproxi-
madamente 80% de todos os casos.
A escoliose estrutural importante, progressiva e in-
capacitante no futuro. Existe um fator gentico associado
e, embora no se evidenciem anomalias cromossmicas,
aparece com maior freqncia em gmeos, irmos e fa-
miliares. Alguns autores j adotam o termo escoliose
familiar em vez de escoliose idioptica
(14)
.

Talvez seja uma
doena ligada ao sexo, transmitida por um carter domi-
nante de baixa penetrncia, pois a doena incide nos dois
sexos, embora seja mais comum no sexo feminino
(15)
.
Acredita-se que a escoliose seja uma condio multignica
dominante com expresso fenotpica varivel.

A escolio-
se incide em aproximadamente 4% sendo que um tero
evolui para cirurgia
(13)
.
O conhecimento da histria natural da escoliose idio-
ptica essencial para o tratamento efetivo.
Considera-se normal a coluna vertebral que, na radio-
grafia panormica em AP, no apresenta nenhuma incli-
nao lateral (Figura 11), porm alguns autores
(16)
consideram que curvas que no excedem a 10
o
no po-
dem ser diagnosticadas como escoliose. Sendo assim, um
grande nmero de pacientes com pequenos graus de cur-
vatura pode ser considerado normal e no patolgico
(17)
.
Portanto, curvas menores que 10
o
podem ser diagnostica-
das como escoliose postural, e aquelas secundrias assi-
metria dos membros inferiores, como escoliose funcional,
evitando assim o termo escoliose idioptica
(16)
(Figura 11).
Determinar se uma curva est progredindo muito
importante, mas difcil de realizar. Na medida do ngulo
FIGURA 9 Radiografia em PA e perfil mostrando ossi-
ficao das apfises anulares. Melhor viso em perfil.
Figura 11 A: radiografia em AP mostrando escoliose
no estrutural. Nota-se simetria dos pedculos. B: mes-
mo paciente, cuja escanometria revela MID>MIE 26mm.
A B
FIGURA 10 A: radiografia de paciente com 6 anos e
2 meses de idade, revelando escoliose torcica direi-
ta de 38
o
. B: mesmo paciente, no tratado adequa-
damente, evoluiu sua escoliose at 134
o
. Faleceu
em cor pulmonale agudo aos 11 anos e 1 ms.
[Imagens gentilmente cedida pelo Dr. Paulo Brum.]
A B
c oit: \ r r+ r r r:i +-.
de Cobb a margem de erro pode chegar at 7
o
. Para diminuir a inci-
dncia de erros, devem ser realizadas radiografias em seqncia que
mostrem mais do que 10
o
de alterao ou um aumento de 5
o
em
curvas preexistentes para se documentar como curva progressiva
(16)
.
O exato conceito de progresso pode afetar a deciso do tratamento.
Progresso no indicao absoluta de tratamento. Exemplo: um
aumento de 10
o
tem diferentes implicaes para um paciente com
uma curvatura de 10
o
do que para outro com 35
o
de curva. Progres-
so no passado no necessariamente um indicador de progresso
futura, especialmente para curvas pequenas.
Conforme a classificao vista, a escoliose estrutural idioptica pode
ser assim dividida:
+. Infantil (0 3 anos)
a) resolutiva
b) progressiva
.. Juvenil (3 10 anos)
.. Adolescente (acima de 10 anos)
Escoliose Idioptica Infantil
relativamente rara, sendo a incidncia menor do que 1%. Quando
ocorre, 90% dos casos apresentam resoluo espontnea, porm 10%
restantes evoluem para escoliose muito grave
(10)
. A escoliose idiopti-
ca infantil progressiva continua progredindo durante a adolescncia.
mais freqente em meninos e geralmente se associa a outras ano-
malias congnitas fora da coluna vertebral.
Se no houver resoluo espontnea, as curvas geralmente respon-
dem bem ao tratamento conservador. O tratamento cirrgico quan-
do h anomalia congnita ou em grandes escolioses potencialmente
progressivas e com morbidade aumentada (Figura 12).
Escoliose Idioptica Juvenil
Como est descrito na literatura mundial, ocorre em 12% a 21% dos
casos e parece existir uma incidncia igual nos dois sexos. Trata-se de
FIGURA 12 Radiografia de paciente
com um ano e quatro meses,
mostrando escoliose estrutural
congnita. Presena de hemivr-
tebra. [Imagem gentilmente cedi-
da pelo dr. Paulo Brum.]
+-. r s c o i i o s r s r : i+ r r: c o r s r o s + t r: i s
uma enfermidade nitidamente familiar, sendo freqentes as peque-
nas curvas no progressivas, sendo a curva torcica direita a mais
comum. No ocorre remisso espontnea, e no comeo da adoles-
cncia pode evoluir de forma rpida quando no tratada.
O tratamento no-cirrgico realizado pelo uso do colete de Mi-
lwaukee nas curvas torcicas e rtese lombossacral (OTLS) nas cur-
vas toracolombares menores que 40
0
e lombar simples. Quanto ao
tratamento cirrgico, este deve ser, se possvel, retardado at o final
do crescimento da coluna vertebral.
Escoliose Idioptica no Adolescente
Est presente em 2% a 4% das crianas entre 10 e 16 anos de idade.
nessa poca que muitos pacientes se apresentam para diagnstico e
tratamento. Alguns j com curvas bem estruturadas e que evoluem
rapidamente, cerca de 1
o
por ms, na fase de crescimento rpido (9
aos 13 anos). Por outro lado, existem curvas pequenas que no pro-
gridem na adolescncia.
mais freqente no sexo feminino, sendo a curva torcica direita
a mais comum. Sua prevalncia na populao geral de 1,8%, se
curvas inferiores a 10
o
forem includas. um problema mundial;
com estudos de prevalncia na China, Japo, Unio Sovitica, Sucia,
Estados Unidos e Brasil mostrando notveis resultados similares
(18)
.
A causa da escoliose ainda no conhecida, a despeito de muitos
estudos. Um estudo feito por Warren et alii
(19)
sugere uma relao cau-
sal entre hipoestrogenismo (com amenorria) e escoliose.
Escoliose idioptica no adolescente tem recebido muita ateno
nos ltimos 20 anos, principalmente em razo de trs fatores: o uso
da avaliao escolar para avaliar grandes grupos de populao, me-
lhora nos mtodos de tratamento no cirrgico e o desenvolvimento
de tcnicas cirrgicas seguras.
A essncia de qualquer programa de qualidade detectar curvas
vertebrais progressivas na poca em que elas podem ser mais bem
tratadas. Assim, curvas maiores que 40
o
so relativamente refratrias
c oit: \ r r+ r r r:i +-
ao uso de coletes; o tratamento deve comear antes que a curvatura
alcance esse ponto. Como mostrado por Lonstein e Carlson, curvas
menores que 20
o
so benignas e no precisam ser tratadas, porm
devem ser observadas quanto a futuras progresses (Figura 13).
Dos adolescentes diagnosticados com escoliose, somente 10% tm
curvas que progridem e merecem tratamento mdico. Os principais
fatores de risco para progresso da curva escolitica so curvas com
grande magnitude, imaturidade ssea e sexo feminino. bom lem-
brar que adolescentes com mnima escoliose e com baixo risco para
progresso, ao serem referendadas desnecessariamente para tratamen-
to, evoluem com extrema ansiedade, apresentam absentesmo na es-
cola e no trabalho, alm de serem expostos desnecessariamente a
radiaes. Por outro lado, quando o tratamento retardado nos pa-
cientes com escoliose de grande magnitude, com morbidade aumen-
tada, os efeitos psicolgicos e sociais desta doena podem ser
desastrosos, como p.ex., isolamento social, oportunidades limitadas
de trabalho e baixo ndice de matrimnio.
Orientao Teraputica
O objetivo do tratamento conseguir que a criana chegue maturi-
dade com a coluna o mais reta possvel, equilibrada e estvel. Em
curvas discretas e diagnosticadas precocemente, o tratamento diri-
gido para a preveno da evoluo da deformidade. Nos casos mais
avanados, a finalidade conseguir o maior grau possvel de corre-
o da curvatura, e a manuteno desta correo, conseguida pelo
restante do tempo de crescimento da coluna. Em ambos os casos,
preveno ou correo, o tratamento cirrgico ou no-cirrgico.
O exame inicial da criana, para se descobrir a escoliose, cai no
domnio do pediatra. Professores de educao fsica e os pais tam-
bm dividem esta responsabilidade. A observao freqente da criana
obrigatria.
Podemos resumir, didaticamente, a orientao teraputica da es-
coliose em:
FIGURA 13 Radiografia de paciente
com 12 anos e oito meses mos-
trando escoliose torcica direita
de 20
0
e escoliose toracolombar
esquerda de 23
0
.
+- r s c o i i o s r s r : i+ r r: c o r s r o s + t r: i s
+. Curvas de at 20
o
COBB: observao e controle de trs em
trs meses;
.. Curvas entre 20
o
e 40
o
COBB: rtese ou cirurgia precoce;
.. Curvas acima de 40
o
COBB: cirurgia.
Exerccios individuais no funcionam e no so recomendados
(20)
.
A fisioterapia, oeteopatia estimulao eltrica e biofeedback no evitam
a progresso de uma curva escolitica, nem corrigem qualquer esco-
liose existente mostrando no alterar a histria natural da escoliose.
Os exerccios tm valor porque melhoram a postura, aumentam a
flexibilidade, melhoram o tnus geral, tanto muscular quanto liga-
mentoso, alm de preservarem o equilbrio e manterem boa capaci-
dade respiratria. O exerccio tambm tem valor psicolgico.
Os melhores resultados documentados so aqueles obtidos com
colete, desenhado de acordo com a rea da coluna que necessita
de tratamento. As rteses tm valor teraputico, podendo alterar a
histria natural da escoliose
(22)
.

Entretanto,15% a 20% das curvas
de 20
o
a 40
o
no respondem ao uso de colete e o paciente necessi-
tar de cirurgia. Exemplo de correo por rtese o uso de colete
de Milwaukee para as curvas torcicas e rtese toracolombossacral
(TLS) nas curvas toracolombares e lombares (Figura 14).
O colete deve ser usado 23 horas por dia at o crescimento
completo da coluna vertebral, conforme prova radiogrfica, e quan-
do no se notar progresso da curva o uso do colete poder ser
descontinuado. Uma reduo de 50% da curva no primeiro ano de
uso do colete poder indicar que esta correo ser permanente
(23-25)
.
O uso da rtese no impede a realizao de exerccios programados
com ou sem colete.
O tratamento no cirrgico mais moderno o uso de rtese ele-
troespinhal
(26-288
Embora este mtodo tenha sido aprovado pela Food
and Drug Administration, ainda no est comprovada a sua eficcia.
Aqueles pacientes que no respondem bem ao tratamento con-
servador ou que apresentam curvatura superior a 40
o
devem ser ana-
lisados quanto indicao cirrgica. O tratamento cirrgico tambm
FIGURA 14 Colete de Milwaukee e rte-
se toracolombossacral.
c oit: \ r r+ r r r:i +-(
est recomendado para pacientes que apresentam grande descom-
pensao do tronco com relao pelve e cuja escoliose continua
evoluindo. Uma escoliose descompensada tem propenso para evo-
luo, mesmo com o uso adequado do colete.
Cifose Juvenil
A cifose outra deformidade muito freqente na infncia e adoles-
cncia. Muitas vezes confundida com vcio postural e assim o diag-
nstico precoce negligenciado. A postura viciosa pode ser uma
manifestao de alteraes morfolgicas graves na coluna vertebral.
O diagnstico e tratamento precoces dos pacientes com dorso
curvo produzem uma correo satisfatria da deformidade.
A etiologia da deformidade de Scheuermann
(29)
desconhecida,
havendo poucos estudos sobre a patogenia deste problema
(30,31)
.

V-
rias teorias j foram propostas, porm nenhuma delas foi amplamen-
te aceita at hoje. O fator gentico no foi estabelecido embora tenha
descrio da ocorrncia de vrios casos em uma mesma famlia.
interessante ressaltar a grande incidncia da cifose de Scheuer-
mann nas doenas endcrinas ou metablicas sndrome de Turner, es-
pru no-tropical e fibrose cstica
(32)
.
Estudos histolgicos no tm comprovado a presena de necrose
avascular ou de alteraes inflamatrias no osso, disco ou cartilagem
(33)
.
Quadro Clnico
As manifestaes iniciais relacionam-se com a deformidade, com ou
sem dor no vrtice da cifose. A maior incidncia de dor ocorre no
incio da adolescncia, em torno de 50%
(34)
, e mais freqente nos
pacientes com cifose afetando a 1. e 2. vrtebras lombares e naque-
les em que a cifose fixa.
Exame Fsico
Ao exame fsico observamos facilmente o aumento da cifose torci-
ca e lordose lombar normal (Figura 15).
FIGURA 15 Exame do paciente
em perfil mostrando aumento da
cifose torcica e lordose lombar.
+-- r s c o i i o s r s r : i+ r r: c o r s r o s + t r: i s
A cifose pode mostrar perda de sua mobilidade e no se
corrigir por completo quando o paciente faz a hiperexten-
so torcica. A lordose lombar no morfolgica, logo se
corrige pela flexo do tronco para a frente (Figura 16).
Algumas vezes observa-se uma pequena escoliose, com
discreta proeminncia costal. So freqentes as retraes
musculares e as contraturas aparentes, particularmente ob-
servadas nos msculos peitorais e isquiossurais, projetando a
cintura escapular para a frente e limitando a elevao da per-
na estendida.
Avaliao Radiolgica
As alteraes radiolgicas tpicas da cifose de Scheuermann raramen-
te aparecem antes dos 12 anos de idade.
Scheuermann
(29)
,

em 1920, mostrou pela primeira vez as altera-
es radiolgicas da deformidade. As caractersticas dos corpos ver-
tebrais secundrios cifose de Scheuermann so: vrtebras em cunha,
ndulos de Schmorl e as placas terminais irregulares. Em 20% a 30%
dos pacientes observa-se uma discreta escoliose (10
o
a 20
o
) com ou
sem rotao vertebral
(35)
.
Os melhores critrios para o diagnstico da enfermidade de
Scheuermann clssica so: a) placas terminais vertebrais irregulares;
b) estreitamento aparente do espao discal; c) uma ou mais vrte-
bras em cunha de 5
o
ou mais; d) aumento da cifose dorsal normal
(Figura 17).
Uma cifose acima de 40
o
no paciente em crescimento anormal.
No se conhecem os ngulos normais da lordose lombar
(35)
.
Diagnstico Diferencial
A enfermidade de Scheuermann deve ser distinguida da deformida-
de de dorso curvo postural. No ltimo caso, mostra somente um
aumento discreto a moderado da cifose dorsal e uma lordose lombar
acentuada. A cifose flexvel, corrigindo-se voluntariamente, no apre-
FIGURA 16 Prova de flexo lombar mostrando
cifose patolgica e correo da lordose lombar.
FIGURA 17 Cifose de Scheuer-
mann. Vrtebras em cunha,
ndulos de Schmorl e presen-
a de placas terminais verte-
brais irregulares.
c oit: \ r r+ r r r:i +-s
sentando contraturas musculares. O estudo radiolgico no mostra
alteraes vertebrais.
Outros tipos de cifose devem ser considerados: espondilites in-
fecciosas, leses traumticas da coluna vertebral, porm, nestes casos,
geralmente apenas uma vrtebra afetada, fraturas por compresso
mltipla da coluna, osteocondrodistrofia, cifose ps-laminectomia,
tumores e deformidades congnitas da coluna vertebral.
As anomalias lombossacrais devem ser sempre descartadas. Uma
espondilolistese em L5 S1 pode produzir lordose lombar acentua-
da e, por conseguinte, uma cifose torcica compensadora. Estes pa-
cientes podem ser totalmente assintomticos, apresentando apenas a
deformidade de dorso curvo. Em meninos, a possibilidade de es-
pondilite anquilosante deve ser afastada.
Complicaes da Doena de Scheuermann
Uma cifose de menos de 40
o
raramente tem importncia esttica.
Entretanto, se acurva evolui, a deformidade clnica ser mais acentua-
da, inclusive na criana obesa. As deformidades maiores de 65
o
so
volumosas, aumentam a lordose compensadora e provocam a proje-
o da coluna cervical para a frente, ocasionando um aspecto esttico
extremamente desagradvel. Curvas desta magnitude podem conti-
nuar evoluindo mesmo depois do crescimento completo.
A dor nas costas pode ser transitria, com ou sem tratamento.
As complicaes neurolgicas, ainda que raras, j foram descritas
(36)
.
Orientao Teraputica
O tratamento da deformidade de Scheuermann evita no s uma
deformidade torcica com aspectos psicolgicos importantes, como
tambm uma incapacitante dor nas costas no futuro.
As indicaes para o tratamento da cifose em crianas so: 1)
corrigir deformidade esttica; 2) prevenir a progresso da deformi-
dade; 3) aliviar os sintomas presentes; 4) evitar problemas posteriores
derivados de uma doena no tratada.
+-o r s c o i i o s r s r : i+ r r: c o r s r o s + t r: i s
Podemos resumir, de maneira didtica, a orientao teraputica
da cifose em:
+. curvas de 20
o
a 40
o
COBB: normal
.. curvas de 40
o
a 60
o
COBB: rtese e fisioterapia
.. curvas acima de 60
o
COBB: cirurgia
Tambm na cifose patolgica, a fisioterapia isolada no produz
bons resultados, porm muito til como complemento ao uso do
colete de Milwaukee, corrigindo as contraturas musculares. Atualmente,
os resultados apontam melhora de 40% da cifose de Scheuermann
com este tipo de rtese. O colete deve ser usado 23 horas por dia,
devendo o acompanhamento radiolgico do paciente ser realizado
de quatro em quatro meses.
Com a estabilizao da curva e o fim do crescimento o colete
descontinuado.
Complicaes pelo uso do colete de Milwaukee ocorrem quando
o mesmo mal confeccionado ou quando h correo excessiva da
cifose produzindo uma lordose torcica.
O tratamento cirrgico raramente necessrio, e as indicaes
so: 1) cifose grave em paciente com crescimento completo; 2) dor
acentuada e incapacitante na rea da cifose e que no responde ao
tratamento conservador; 3) sinais e sintomas neurolgicos secun-
drios cifose.
Lordose
Hiperlordose o menos freqente dos desvios posturais. Geralmente
resulta de alteraes na fora, atividade ou comprimento dos mscu-
los abdominais, espasmo dos msculos extensores da coluna ou con-
tratura em flexo do quadril
(37,38)
.
Raramente o problema primrio, exceto nos casos de fuso ver-
tebral posterior congnita, aps procedimento de shunt lomboperito-
c oit: \ r r+ r r r:i +so
neal para o tratamento de hidrocefalia e em acondroplasia com este-
nose vertebral
(39)
.
Lordose acentuada pode levar falncia cardiopulmonar, dor nas
regies torcica e lombar e comprometer a deambulao.
A lordose lombar, por si s, raramente requer tratamento, exceto
em situaes onde ela a deformidade primria. usualmente se-
cundria cifose torcica e, se no , pode ser corrigida adequada-
mente com exerccios teraputicos programados para fortalecimento
da musculatura abdominal e manuteno da inclinao plvica
(38)
.

O
uso de rteses raramente necessrio
(39)
.
Uma grave lordose lombar em criana, sem evidncia de doena
neuromuscular, pode corrigir-se espontaneamente, sem nenhum tipo
de tratamento.
Hiperlordose postural no jovem em crescimento responde aos
exerccios fisioterpicos ou pode ser apenas observada evolutiva-
mente
(40)
.
Escoliose Degenerativa
Como a mdia de idade da populao em geral vem aumentando,
um dos maiores desafios tratar esses pacientes com escoliose de-
generativa. Acredita-se que a degenerao das facetas e discos, que
evoluem para rotao e listese o ponto inicial da reao que pro-
voca a escoliose no adulto. A curvatura vertebral que usualmente
aparece na coluna lombar ou toracolombar parece ter mais listese
rotatria e lateral com pequeno ngulo de Cobb do que as longas
curvas que aparecem nos pacientes adultos com escoliose idiopti-
ca. No plano sagital, alm disso, comum perda da lordose ou
retificao da cifose com o paciente inclinado para a frente. Com-
presso neural resultante da combinao de listese, hipertrofia liga-
mentar, hipertrofia facetaria e colapso discal resultam em sintomas
de claudicao radicular ou neurognica. Estes pacientes requerem
tratamento da sua coluna mais pela dor neurognica do que pela
dor nas costas ou deformidade.
+s+ r s c o i i o s r s r : i+ r r: c o r s r o s + t r: i s
A idade avanada dos pacientes um fator complicador aumen-
tando o risco para tratamento cirrgico dos sintomas. Por exemplo,
deficincia cardiopulmonar e outras co-morbidades, como diabetes,
hipertenso arterial de difcil controle, aumentam o grau de compli-
cao destes pacientes. A densidade ssea est geralmente diminuda.
Contraturas de partes moles e diminuio total na flexibilidade redu-
zem a capacidade de realizar e manter postura correta.
A escoliose degenerativa, descrita como escoliose de novo, foi
concebida inicialmente como decorrente de doena osteometablica,
como osteoporose e osteomalcia. Pensou-se que ossos enfraqueci-
dos colapsam e resultam em escoliose degenerativa. Subseqentemente,
densitometrias realizadas em pacientes com escoliose degenerativa e
escoliose idioptica no adulto no mostraram diferenas significativas
na densidade ssea mineral entre os dois grupos
(44)
. A prevalncia da
escoliose degenerativa de 6% sendo a idade mdia de apresentao
a partir dos 60 anos. A progresso da curvatura na escoliose degene-
rativa, como relatou Pritchett, de 3,3
0
Cobb em mdia e alguns aler-
tas radiolgicos esto descritos: um ngulo de Cobb de 30
0
ou mais,
translao vertebral lateral de 6mm ou mais, rotao apical de grau 3
e listese proeminente ou grave de L5 so fatores preditores de pro-
gresso da curvatura vertebral.
Avaliao do Paciente
A maioria dos pacientes com escoliose degenerativa procura trata-
mento em conseqncia de sintomas radiculares ou claudicao neu-
rognica. Dor nas costas, quase sempre presente, no a queixa
principal. A deformidade geralmente ocorre na regio toracolom-
bar ou lombar, porm so de pequena magnitude, podendo ocor-
rer descompensao do tronco sobre a pelve com flexo do quadril
e joelhos para compensar a perda da lordose lombar ou equilibrar
franca cifose. Outras causas de dor nas costas e claudicao nos
membros inferiores devem sempre ser excludas. Insuficincia arte-
rial ou pancreatite so exemplos que podem simular sintomas de
escoliose degenerativa. Insuficincia cardiopulmonar no ocorre nos
c oit: \ r r+ r r r:i +s.
pacientes com escoliose degenerativa porque geralmente as curvas
apresentam pequeno ngulo de Cobb. O exame fsico pode no
revelar qualquer dficit neurolgico por causa da compresso neu-
ral. Ausncia de fraqueza nos membros inferiores ou reflexos alte-
rados so tambm muito comuns em pacientes com estenose de
canal vertebral sem deformidades.
Avaliao por Imagem
Radiografia simples avaliao radiolgica nas incidncias ntero-
posterior e perfil da coluna podem definir a curvatura lombar ou
toracolombar. As radiografias devem ser panormicas e com ortos-
tase e revelam facetas hipertrficas e diminuio de espaos discais.
Rotao de vrtebras, listese lateral, espondilolistese e retrolistese po-
dem ser percebidas.
Ressonncia Mgntica e Mielotomografia
Ressonncia magntica um excelente mtodo na avaliao da me-
dula, razes nervosas, canal vertebral, forames e medula ssea dos
corpos vertebrais. As reas freqentes de estenose de canal, em graus
variados, so L2 L3, L3 L4 e L4 L5. A protruso posterior do
disco, facetas hipertrficas e ligamento amarelo, todos parecem con-
tribuir para a estenose.
Mielotomografia til quando as curvas so grandes em magni-
tude ou quando existe um componente dinmico significativo que
necessita de delineao complementar.
Tratamento No Cirrgico
Em sntese, o tratamento conservador com antiinflamatrios no
hormonais, infiltraes epidurais e coletes pode ajudar no alvio dos
sintomas nos membros inferiores e costas. Exerccios de condiciona-
mento aerbico e flexibilidade so benficos quando tolerados pelo
paciente e ajudam a prevenir a progresso da osteoporose em pa-
cientes idosos.
+s. r s c o i i o s r s r : i+ r r: c o r s r o s + t r: i s
Tratamento cirrgico
As metas do tratamento cirrgico so descompresso dos elementos
neurais e estabilizao da coluna vertebral. A severidade e extenso da
estenose do canal e a deformidade determinam o procedimento ci-
rrgico necessrio. A cirurgia pode variar da laminotomia ou lami-
nectomia somente para uma liberao anterior com descompresso
posterior e fuso com instrumental.
Escoliose
Estrutural 1. Idioptica
2. Neuromuscular
1.1 Infantil (0-3 anos)
1.1.1 Resolutiva
1.1.2 Progressiva
2.1 Neuroptica
2.1.1 Neurnio motor superior
2.1.1.1 Paralisia cerebral
2.1.1.2 Degenerao espinocerebelar
2.1.1.2.1 Deformidade de Friedreich
2.1.1.2.2 Enfermidade de Charcot Marie Tooth
2.1.1.2.3 Enfermidade de Roussy Lvy
2.1.1.3 Siringomielia
2.1.1.4 Tumor de medula espinhal
2.1.1.5 Traumatismo de medula espinhal
2.1.1.6 Outras
2.1.2 Nernio motor inferior
2.1.2.1 Poliomielite
2.1.2.2 Outras mielites a vrus
2.1.2.3 Traumtica
2.1.2.4 Atrofia muscular espinhal
2.1.2.4.1 Werdnig Hoffmann
2.1.2.4.2 Kugelberg Welander
2.1.2.5 Mielomeningocele (paraltica)
2.1.3 Disautonomia (sndrome de Riley Day)
2.1.4 Outras
2.2 Mioptica
2.2.1 Artrogripose
2.2.2 Dostrofia muscular
2.2.2.1 Duchenne (pseudo-hipertrfica)
2.2.2.2 Fascioescpulo-umeral
2.2.3 Desproporo do tipo de fibra
2.2.4 Hipotonia congnita
2.2.5 Miotonia deistrfica
2.2.6 Outras
TABELA 1
CLASSIFICAO ETIOLGICA DAS DEFORMIDADES
+s r s c o i i o s r s r : i+ r r: c o r s r o s + t r: i s
Escoliose
Estrutural
[cont.]
3. Congnita
4. Neurofibromatose
5. Alteraes mesenquimatosas
6. Doena reumatide
7. Traumtica
8. Contraturas extravertebrais
9. Osteocondrodistrofia
10. Infeco ssea
11. Metablica
12. Relacionada com a
articulao lombossacral
3.1 Insuficincia de formao
3.1.1 Vrtebras em cunha
3.1.2 Hemivrtebras
3.2 Falta de segmentao
3.2.1 Unilateral (bloco no segmentado)
3.2.2 Bilateral (fuso)
3.3 Mista
5.1 Sndrome de Marfan
5.2 Sndrome de EhlersDanlos
5.3 Outras
7.1 Fratura
7.2 Ps-irradiao
7.3 Cirrgica
7.3.1 Ps-laminectomia
7.3.2 Ps-toracoplastia
8.1 Ps-empiema
8.2 Ps-queimaduras
9.1 Nanismo disartrfico
9.2 Mucopolissacaridose
9.3 Displasia espondiloepifisria
9.4 Displasia epifisria mltipla (acondroplasia)
9.5 Outras
10.1 Aguda
10.2 Crnica
11.1 Raquitismo
11.2 Osteognese imperfeita
11.3 Homocistinria
11.4 Outras
12.1 Espondillise e espondilolistese
12.2 Anomalias congnitas da regio lombossacral
c oit: \ r r+ r r r:i +s(
Escoliose
Estrutural
[cont.]
Escoliose
No-Estrutural
ou Funcional
Cifose
13. Tumores
1. Escoliose postural
2. Escoliose histrica
3. Irritao radicular
4. Inflamatria (ex. apendicite)
5. Assimetria dos membros inferiores
6. Contratura do quadril
1. Postural
2. Enfermidade de Scheuermann
3. Congnita
4. Neuromuscular
5. Mielomeningocele
6. Traumtica
7. Ps-cirrgica
8. Ps-irradiao
9. Metablica
13.1 Coluna vertebral
13.1.1 Osteoma osteide
13.1.2 Histiociose X
13.1.3 Outras
13.2 Medula espinhal (v. neuromuscular)
3.1 Hrnia do ncleo pulposo
3.2 Tumores
3.1 Defeito de formao
3.2 Defeito de segmentao
3.3 Mista
5.1 Desenvolvimento tardio
5.2 Congnita
6.1 Leso ssea e/ou ligamentar com ou
leso medular
9.1 Osteoporose: senil e juvenil
9.2 Osteomalacia
9.3 Osteognese imperfeita
9.4 Outras
+s- r s c o i i o s r s r : i+ r r: c o r s r o s + t r: i s
Cifose
[cont.]
Lordose
10. Displasias sseas
11. Doenas do colgeno
12. Tumores
13. Inflamatria
1. Postural
2. Congnita
3. Neuromuscular
4. Ps-laminectomia
5. Secundria contratura em flexo
do quadril
6. Outras
10.1 Neurofibromatose
10.2 Acondroplasia
10.3 Mucopolissacaridose
12.1 Benignos
12.2 Malignos
12.2.1 Primrios
12.2.2 Metastticos
TABELA 2
CLASSIFICAO POR REA ANATMICA
As curvas tambm so descritas pela rea da coluna vertebral na qual
o pice da curva est localizado:
Curva cervical pice entre C
1
C
6
Curva cervicotorcica pice entre C
7
T
1
Curva torcica pice entre T
2
T
11
Curva toracolombar pice entre T
12
L
1
Curva lombar pice entre L
2
L
4
Curva lombossacral pice entre L
5
S
1
Curva cervical pice entre C
1
C
6
No se usa a palavra dorsal para
descrio de curva. Dorsal o opos-
to de ventral. Toda vrtebra tem
uma face dorsal, isto , lmina e
apfise espinhosa. Portanto, a es-
coliose torcica e no dorsal.
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+o+ s rro r r o c : : i r s + r r i + o
S ndr o me do Canal Es t r e i t o
Aestenose do canal lombar (ECL) pode ser definida como qual-
quer tipo de estreitamento do canal medular que resulta em compres-
so das razes nervosas lombossacrais ou cauda eqina
(1)
. Esta entidade
descrita desde o incio do sculo XIX ficou bem conhecida aps as
publicaes de Verbiest em 1954
(2)
. Trata-se de uma situao clnica
muito comum. Com o avanar da idade mdia da populao e a
introduo das modernas tcnicas radiolgicas de diagnstico, sua in-
cidncia cresceu progressivamente, a ponto de se tornar a principal
causa de cirurgia lombar de pacientes com mais de 65 anos de idade
(3)
.
Classificao
Classificao Etiolgica
Estenose congnita Provavelmente determinada geneticamente, afeta
difusamente a coluna.
Estenose de desenvolvimento do canal Ocorre na doena de Morquio e
outras condrodisplasias raras. Tambm afeta difusamente a coluna.
c : r + t i o
o
A U T O R :
ARI STI EL RADU
Classificao
Etiopatogenia
Quadro clnico
Diagnstico diferencial
Radiologia e exames
laboratoriais
Diagnstico
Tratamento
+o+
c oit: \ r r+ r r r:i +o.
Estenose degenerativa Causada por alteraes degenerativas dos teci-
dos moles e/ou sseos, afeta diferentes segmentos relativamente iso-
lados da coluna. Acomete pacientes acima dos 50 anos de idade e sua
incidncia aumenta progressivamente com o avanar da idade.
Classificao Anatmica
+. Estenose do canal central
.. Estenose do recesso lateral
.. Estenose do forame intervertebral
Etiopatogenia
A quantidade de espao disponvel para as estruturas nervosas na
coluna determinada primariamente por fatores congnitos. Muito
embora uma estenose primria seja a causa de radiculopatia em ape-
nas 2% dos pacientes com citica, ela contribui com at 30% dos
casos
(4)
. Fatores intra-uterinos e ps-natais tambm podem causar a
estenose difusa do canal
(5,6)
. Por outro lado, na estenose degenerativa
a etiologia heterognea. Normalmente, diversos elementos degene-
rativos contribuem para diminuir o dimetro do canal. A hipertrofia
do ligamento amarelo, as protruses e hrnias discais, as hipertrofias
sseas e das articulaes facetrias e a espondilolistese contribuem em
graus variados para a progressiva diminuio da luz no canal, que
pode se tornar clinicamente sintomtica, particularmente nos pacien-
tes com canal constitucionalmente mais estreito
(7,8)
.
Uma srie de patologias pode levar ECL (Tabela 1)
(9-11)
. Muito
embora a ECL seja uma complicao rara destas patologias, seu reco-
nhecimento essencial para a estratgia teraputica. Em particular, a
estenose ps-operatria uma condio desafiadora para o cirurgio
de coluna. Ela pode ocorrer aps diferentes tipos de cirurgia da colu-
na lombar em conseqncia de uma descompresso inadequada na
regio operada ou em razo do desenvolvimento de alteraes dege-
nerativas progressivas em outros nveis
(12-14)
.
+o. s rro r r o c : : i r s + r r i + o
O conhecimento da patogenia dos sintomas na ECL degenerati-
va (particularmente a claudicao neurognica) tem mudado recen-
temente. Na coluna lombar normal, as dimenses sagitais do canal
vertebral aumentam na flexo e diminuem com a extenso. As alte-
raes no tamanho do canal so causadas por espessamento do li-
gamento flavo e protruso do nulo fibroso em extenso. Na situao
normal o canal central e lateral tem uma reserva de espao suficiente
que permite deslizamento e trao das estruturas nervosas, sem o
TABELA 1
ETIOLOGIA DO CANAL LOMBAR ESTREITO
Estenose congnita Idioptica
Acondroplasia
Mucopolissacaridoses
Fatores intra-uterinos
Estenose adquirida Degenerativa Espondilolise/espondilolistese
Escoliose
Cistos sinoviais
Ps-operatria
Traumtica
Doenas endcrinas e metablicas Lipomatose epidural (doena de Cushing)
Fluorose
Osteoporose
Acromegalia
Gota
Condrocalcinose
Osteodistrofia renal
Hipoparatireoidismo
Raquitismohipofosfatmico vitamina-resistente
Outras Doena de Paget
Artrite reumatide
Espondilite anquilosante
Doena de Forestier
Discite infecciosa
desenvolvimento de sintomas clnicos
(15)
. No entanto, na ECL ocor-
re uma compresso gradual e progressiva do tecido nervoso. Esta
compresso se desenvolve paralelamente ao avanar do processo
degenerativo, com espessamento do ligamento flavo e facetas, oste-
ofitose, prolapsos discais e alargamento da lmina. No entanto,
difcil explicar o quadro clnico da ECL apenas como uma conseq-
ncia direta da compresso nervosa. Diversos estudos tm demons-
trado o papel de alteraes vasculares perturbando a oferta de
nutrientes para as razes nervosas
(7,12,16,17)
.
Quadro Clnico
A maioria dos pacientes tem mais de 50 anos na ocasio do diagns-
tico. Os principais sintomas da ECL so dor lombar, radiculalgia e
claudicao neurognica.
A claudicao neurognica o aspecto clnico mais caracterstico
da ECL
(18)
. Pode ser definida como dor ou desconforto nos mem-
bros inferiores, exacerbada pela extenso da coluna lombar durante
ortostase prolongada ou marcha e que melhora com a flexo da co-
luna. Tipicamente a distncia que o paciente consegue andar at o
surgimento dos sintomas reproduzvel. Outras vezes os pacientes
andam em flexo para aliviar os sintomas. Muito embora tpica da
ECL a claudicao nem sempre est presente
(19)
.
A dor nos membros mais freqente que a claudicao. Pode ser
uni ou bilateral, mal localizada ou com padro radicular tpico. Muitas
vezes o trajeto varivel, pois o processo degenerativo pode afetar
diferentes elementos nervosos da coluna. Em uma srie com 62 pa-
cientes observou-se dor nos membros em 92% dos pacientes, en-
quanto a claudicao foi observada em apenas 75% dos casos
(16)
.
Estes sintomas so geralmente precedidos por uma longa histria
de lombalgia crnica, embora eventualmente a ECL possa ser total-
mente assintomtica.
Pacientes suspeitos de ECL devem sempre ser examinados em
ortostase e aps a marcha. O nico achado pode ser dor extenso
+o s rro r r o c : : i r s + r r i + o
da coluna lombar, porm graus variados de rigidez tambm so rela-
tados. Observa-se raramente alteraes neurolgicas leves das razes
envolvidas, porm o teste de Lasgue geralmente negativo.
A claudicao neurognica deve ser diferenciada da claudicao vas-
cular. Alm disso, ambas as patologias podem coexistir
(16)
. As hrnias
discais afetam uma populao mais jovem e apresentam quadro clni-
co mais agudo e localizado. O sinal de Lasgue tende a ser positivo
nas hrnias discais e no na ECL. Outras patologias devem ser consi-
deradas no diagnstico diferencial: neuropatias perifricas, compres-
ses medulares de causa neoplsica, doenas desmielinizantes e
alteraes degenerativas do quadril ou joelho.
Radiologia e Exames laboratoriais
A radiografia no proporciona evidncia direta da ECL, porm, for-
nece informaes iniciais que auxiliam a excluir outras patologias
(19)
.
Permite, ainda, obter informaes sobre os processos degenerativos
presentes e pode demonstrar a existncia de instabilidade quando
realizadas radiografias em flexo e extenso. A mielografia permite
estudo dinmico de toda a coluna demonstrando a estenose em po-
sies de mxima compresso ou quando associada instabilidade
da coluna
(4)
. Nas estenoses centrais a mielografia revela uma defor-
midade em relgio de areia, enquanto nas estenoses laterais podem
ser observadas falhas de enchimento
(17)
. Por outro lado, no permite
a visualizao do forame distal. Trata-se de um exame extremamente
agressivo, o que tem limitado seu uso para casos selecionados, parti-
cularmente quando a ressonncia no foi diagnstica ou em casos de
escoliose severa. A tomografia computadorizada permite a medida
das dimenses do canal. Porm, na ECL degenerativa, os tecidos mo-
les e no os elementos sseos so freqentemente responsveis pela
compresso radicular. Mesmo assim, a TC tem papel importante no
c oit: \ r r+ r r r:i +o(
diagnstico da ECL. importante ressaltar, no entanto, que os acha-
dos tomogrficos no so especficos
(20)
. A associao da mielografia
com a TC a modalidade radiogrfica mais sensvel e precisa no diag-
nstico da ECL
(21)
. Porm, assim como a mielografia, a TC desneces-
sria para a maioria dos pacientes.
A ressonncia magntica (RM) tem se tornado o exame de esco-
lha para o diagnstico da ECL. No entanto, assim como a TC, a RM
mais sensvel do que especfica. Os estudos eletrofisiolgicos, por sua
vez, demonstram uma radiculopatia mais freqentemente do que cli-
nicamente suspeitado nos pacientes com ECL. At 80% dos pacientes
com ECL comprovada tm alteraes eletrofisiolgicas. Trata-se de
exame particularmente til em casos leves de estenose lateral que no
foi diagnosticada nos exames de rotina, ou quando h dvida da
organicidade dos sintomas. Finalmente, a pesquisa do lquido cre-
bro-espinal pode ser normal ou revelar uma elevao das protenas
que no guarda correlao com o grau de estenose
(13)
.
Diagnstico
No existe um critrio diagnstico estabelecido para a sndrome de
ECL. A relao entre os achados radiolgicos e clnicos no est ainda
bem estabelecida
(22)
. Cerca de 60% de uma populao idosa assinto-
mtica tm a RM alterada
(23)
. Tambm foram descritos casos com qua-
dro de compresso e sem evidncia radiolgica de estenose
(19)
. O
diagnstico, assim, deve se basear na associao de dados da histria
clnica, do exame fsico e dos exames radiolgicos.
Tratamento
O tratamento da ECL tem sido eminentemente cirrgico em razo da
atribuio de mau prognstico para os pacientes no operados. Po-
rm, os resultados em longo prazo do tratamento cirrgico no tem
sido encorajadores, apesar dos bons resultados imediatos
(11)
. Alm
disso, ressalta-se que, embora a cirurgia consiga aliviar eficientemente
+o- s rro r r o c : : i r s + r r i + o
os sintomas de compresso nervosa, ela no reduz as alteraes de-
generativas e biomecnicas subjacentes
(24)
. Recentemente foi estabele-
cido que a ECL no operada possui bom prognstico sem deteriorao
importante com o decorrer dos anos
(28)
. Por esse motivo, o trata-
mento conservador tem se tornado uma alternativa importante ao
tratamento cirrgico
(25-29)
, particularmente nos casos sem envolvimen-
to neurolgico significativo.
O principal objetivo do tratamento o alvio da dor e a manuten-
o das atividades fsicas. Neste sentido, o repouso est indicado ape-
nas nos episdios de exacerbao da dor. A seguir, exerccios com
reduo da lordose lombar devem ser institudos
(10)
. Programas a longo
termo incluem exerccios aerbicos e fortalecimento da musculatura
abdominal
(16)
, de especial interesse na populao idosa.
O tratamento medicamentoso consiste de analgsicos comuns,
antiinflamatrios no hormonais, miorrelaxantes e antidepressivos.
O uso de corticosterides por via epidural se baseia em estudos que
demonstram que a inflamao ocupa papel importante na patogne-
se da citica
(30,31)
. Apesar de ter o seu uso muito difundido, a literatura
mdica ainda contraditria quanto a sua utilidade. Nossa experin-
cia recomenda o tratamento local como forma adjuvante ao
tratamento clnico, particularmente em pacientes idosos com contra-
indicaes cirrgicas
(31)
. Finalmente, o tratamento cirrgico est
indicado sempre que houver complicaes neurolgicas importan-
tes, dor intolervel resistente ao tratamento conservador ou progresso
da limitao marcha ou dficit neurolgico
(32,33)
.
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r t e s e s par a a Co l una Ve r t e br al
As rteses so dispositivos externos utilizados para posicionar
ou estabilizar um segmento corporal, auxiliar uma funo ou preve-
nir a progresso de uma deformidade. As rteses para coluna so
prescritas com o objetivo de repouso, suporte, proteo, alvio de dor
ou correo de deformidade. O mecanismo de ao varia conforme
o tipo de rtese e pode envolver o aumento da presso abdominal, a
restrio da mobilidade de um ou mais segmentos ou aplicao de
foras de distrao longitudinal e de compresso em pices de curva-
turas anormais.
A conteno do abdmen leva ao aumento da presso intra-ab-
dominal, que se transmite ao diafragma e regio anterior da coluna
colaborando para sua estabilizao. As faixas ou os aparelhos semi-
rgidos devem ter seu limite inferior aplicado sobre o pbis e seu limite
superior no deve ultrapassar as pores mais baixas do gradeado
costal para que no dificulte as incurses respiratrias. As rteses pro-
curam compensar a deficincia de uma musculatura abdominal flci-
da. Isso comum em indivduos obesos com abdomens volumosos,
mas nesses casos o posicionamento das rteses pode ser mais difcil.
A restrio ao movimento causada por uma rtese para coluna
relativa pois as foras no so aplicadas diretamente s estruturas
.o+
c : r + t i o
++o
A U T O R E S :
J AMI L NATOUR
MARCOS RENATO
DE AS S I S
Classificao das rteses e
alguns dos tipos mais
freqentes
c oit: \ r r+ r r r:i .o.
sseas, mas atravs da pele e dos tecidos moles que alteram os vetores
de fora conforme suas propriedades visco-elsticas. Assim, indiv-
duos com tecido subcutneo mais abundante tero maior mobilida-
de dentro da rtese. Para as rteses cervicais a restrio mais difcil,
pois um segmento que apresenta formato cilndrico, grande quan-
tidade de tecidos moles e ampla mobilidade nos diversos planos. O
uso de halo craniano associado fixao na regio torcica proporci-
ona maior limitao de movimento, mas se o objetivo for realmente
uma estabilizao mais significativa a cirurgia ter melhor indicao.
A restrio dos movimentos tende a ser maior quando se aumen-
tam as foras aplicadas sobre a coluna; no entanto, o tecido sobre o
qual se faz o apoio tem um limite de compresso. Exercendo-se uma
presso maior que 2,5 Newtons por cm
2
a pele pode sofrer isquemia
e formar uma lcera. Embora esse valor varie de um indivduo para
outro, a aplicao da fora deve ocorrer sobre a rea mais ampla
possvel. A rtese pode ter ou no como objetivo o alvio da dor
mas, de qualquer modo, no deve permitir seu agravamento.
No tratamento conservador das deformidades as foras so apli-
cadas horizontalmente utilizando-se o princpio dos trs pontos de
apoio. Uma fora incide sobre o vrtice da curva e as outras duas, em
contraposio, devem coincidir com os pices das curvas secundrias;
mas, por razes tcnicas, o ponto de apoio inferior habitualmente
tem de ser a plvis, que oferece estabilidade. Isso implica na limitao
dos movimentos da regio lombar, mas se os pontos forem instveis
o mecanismo ineficiente. Outro elemento freqentemente utilizado
a fora de distrao, uma vez que o alongamento da coluna ver-
tebral reduz suas curvaturas colaborando para a derrotao vertebral.
O grau de ossificao das epfises ilacas, descrito por Risser, um
dos parmetros de maturao ssea mais utilizados. A borda superior
do ilaco dividida em 4 partes e se observam as variaes desde a
ausncia de ossificao at a fuso completa. Para os graus 0 a 3 da
escala Risser o crescimento mais intenso, no grau 4 ainda existe
algum crescimento, no grau 5 as epfises se fundiram, o que ocorre
por volta dos 15 anos na mulher e 16 anos no homem.
.o. or+ r s r s r: r: : c oit: \ r r+ r r r:i
Entre os diversos fatores implicados na patognese da deformi-
dade esto os distrbios do equilbrio muscular. Os exerccios isom-
tricos podem ser realizados dentro da rtese e os exerccios dinmicos
em perodos do dia em que ela retirada. Uma das dificuldades sa-
lientadas na execuo dos exerccios a promoo do fortalecimento
da musculatura enfraquecida sem que se fortalea tambm a que se
encontra hiperativa. Por vezes a prpria limitao proporcionada pela
rtese facilita o controle dos movimentos, como acontece no colete
de Milwaukee.
Na indicao de uma rtese para a coluna deve ser determinado:
qual o objetivo; quais so os segmentos a serem envolvidos; quais
movimentos se pretende limitar e em que intensidade. Alguns mode-
los so pr-fabricados em diferentes tamanhos adaptando-se maioria
dos indivduos; outros so possveis apenas atravs de confeco sob
molde. importante orientar o paciente com relao indicao da
rtese, colocao, retirada, higiene, tempo de uso e expectativas. Os
esclarecimentos adequados auxiliam a adeso ao tratamento, que in-
terfere nos resultados.
A nomenclatura das rteses no padronizada, mas de modo
geral elas so classificadas com base nos segmentos da coluna envol-
vidos. Podem receber nomes mais especficos de acordo com suas
estruturas, seus pontos de apoio, os materiais utilizados na sua con-
feco ou podem ser denominadas a partir de sua funo, local de
origem ou pesquisador que a desenvolveu.
A Tabela 1 mostra algumas das rteses mais utilizadas com alguns
comentrios sobre mecanismos de funcionamento e indicaes pre-
dominantes.
As rteses prescritas sempre devem ser checadas antes do uso para
certificar-se da confeco adequada e da colocao correta; posterior-
mente, podem necessitar ajustes. A prescrio habitualmente implica
no seguimento do paciente. Uma vez que os objetivos so alcana-
dos, deve-se programar a retirada da rtese, sbita ou paulatinamente,
conforme o caso. A prescrio que cai em esquecimento pode no
cumprir os objetivos ou favorecer o aparecimento de complicaes.
Cervicais
(CO) colares
Cervicotorcicas
(CTO)
Toracolombossacrais
(TLSO)
Macio de espuma
Philadelphia
Schanz
Minerva ou four-postes
Forrester-Brown
Milwaukee
Boston
Bivalvado
Jewet
Knight
Pr-fabricado, menos desconfortvel, mas pouca imobiliza-
o, podem ser usados com a funo de lembrar o paciente
dos cuidados posturais
Pr-fabricado, apoio occipital e mentoniano, limita flexo-
extenso
Pr-fabricado, para imobilizao provisria em emergncias
ou ps-operatrios, tambm conhecido como colar de
Tomas
Reduzem a rotao e a lateralizao do segmento cervical
Limita flexo-extenso com apoio em mento, occipcio e
trax estabilizados por quatro barras
Limita flexo-extenso e permite regulagem por meio das
hastes
Confeccionados sob molde gessado
Para cifoescoliose torcicas idioptica ou juvenil, curva
principal de 20 a 45, Risser de 0 a 3, age por foras
horizontais e de distrao
Utilizado para escoliose lombar
Limita todos os movimentos, utilizado para curvaturas
associadas a espasticidade
Para cifose torcica, fraturas vertebrais, limita a flexo com
apoio no esterno, na pube e no pice da curvatura
Estabilizao traco-lombar para quem no tem equilbrio
de tronco
TABELA 1
CLASSIFICAO DAS RTESES E ALGUNS DOS TIPOS MAIS FREQENTES
.o or+ r s r s r: r: : c oit: \ r r+ r r r:i
Williams
Cinta abdominal
Colete de Putti
Confeccionado sob molde, para hiperlordose no
estruturada
Pr-fabricada, aumento a presso abdominal, utilizado para
lombalgia e pequenas instabilidades de coluna
Pr-fabricada, aumento a presso abdominal e reduz a
mobilizao lombar por meio de hastes laterais e posterio-
res moldadas lordose lombar e ao contorno das ndegas
Confeccionadas com material elstico so utilizadas em
ps-operatrios da regio plvica, especialmente durante
esforos como prtica esportiva
Lombossacrais
(LSO)
Sacroilacas (SIO)
Repouso
Figura 4 rtese traco-lombo-sacral (OTLS) infra-axilar bivalvada.
Figura 1 Colar cervical tipo Minerva. Figura 2 Colar cervical macio de espuma.
Figura 5 Cinta abdominal com fecho em velcro.
Figura 3 rtese traco-lombo-sacral
para escoliose lombar leve.
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Figura 8 Colete de Jewet. Figura 7 Modelo antigo de colete de
Jewet feito com metal e couro.
Figura 6 Colete de Milwaukee.
Figura 10 Colete de trs pontos
(ou colete cruciforme)
Figura 9 Colete de Puti (vista posterior).
.o- r r : r i i i +: c o r c oit: \ r r+ r r r:i
Re abi l i t a o
e Co l una Ve r t e br al
A reabilitao busca maximizar a funo do paciente e reduzir
a dor e a incapacidade por ele sofridas, utilizando-se tratamentos no
medicamentosos.
Um grande nmero destas intervenes apresenta base cientfica,
mas muito ainda feito baseando-se na experincia pessoal ou da
comunidade dos profissionais de sade (Tabela 1).
Os objetivos da reabilitao so: preveno de disfuno, restau-
rao e/ou manuteno da funo e diminuio da dor. Tais objeti-
vos podem ser alcanados atravs da melhoria da amplitude de
movimento (ADM), da fora, da mobilidade, das atividades da vida
diria (AVDs), da vida profissional e da auto-eficcia, alm das rteses,
adaptaes e educao do paciente.
Avaliao
Uma equipe de reabilitao deve idealmente ser composta por v-
rios especialistas: reumatologista, fisiatra, ortopedista, fisioterapeuta,
terapeuta ocupacional, nutricionista, enfermeira, assistente social e
educador fsico.
.o-
c : r + t i o
++
A U T O R :
J AMI L NATOUR
Avaliao
Tcnicas para proteo da
coluna e conservao de
energia
Exerccios
Meios fsicos
rteses
Adaptaes
Educao do paciente
c oit: \ r r+ r r r:i .os
Objeto de estudo
Exerccio
para lombalgia
Back schools
para lombalgia
no especfica
Tratamento
comportamental
TENS
Fortalecimento
de extensores
Suporte lombar
Acupuntura para
lombalgia aguda
e crnica
Repouso
Resultados do levantamento
39 ensaios controlados
aleatrios
15 Ensaios randomizados
3 alta qualidade
6 (25% dos estudos) de alta
qualidade
5 ensaios com 170 sujeitos
21 artigos
33 estudos
11 estudos controlados
aleatrios apenas dois
de alta qualidade
Concluses
Forte evidncia de que exerccio no bom para
lombalgia aguda e que foi mais efetivo que fisioterapia
convencional para lombalgia crnica aumentando o
retorno s AVDs e ao trabalho.
Evidncia moderada de melhor efeito, em curto prazo,
que placebo, lista de espera em ambientes ocupacionais
ou outros tratamentos (quiropraxia, exerccios).
Discusso: em longo prazo? Que tipo para qual
paciente? Custo-efetividade?
Forte evidncia de efeito positivo moderado sobre a
intensidade da dor e positivo fraco no estado funcional
geral e medidas comportamentais comparado com o
controle ou lista de espera. Moderada evidncia sem
efeito adicional ao tratamento usual, em curto prazo, no
estado funcional geral, intensidade da dor e medidas
comportamentais.
Que tipo de terapia comportamental e para quais
pacientes?
Sem evidncias que suportem o uso do TENS isolado.
Houve ganho de fora mas sem anlise de outros
resultados.
Reduo de flexo-extenso e lateralizao, mas sem
outros resultados clnicos.
Sem estudos claramente avaliando lombalgia aguda. Sem
evidncia de efetividade.
Evidncia de benefcio para lombalgia aguda at dois
dias quando possvel. Deve-se alternar com atividades.
TABELA 1
EVIDNCIAS CIENTFICAS SOBRE REABILITAO EM LOMBALGIA
.oo r r : r i i i +: c o r c oit: \ r r+ r r r:i
A avaliao, muitas vezes esquecida, fundamental para o proces-
so de reabilitao. Para avaliar o paciente antes do incio do tratamen-
to, planejar a estratgia a ser adotada e acompanhar a evoluo,
medindo o impacto das intervenes realizadas, vrios mtodos so
utilizados: medidas de ADM, fora, reflexos e sensibilidade, avaliao
da dor, habitualmente atravs de escala visual analgica de dor, ava-
liao funcional e de qualidade de vida, atravs de questionrios com
Roland-Morris e SF36.
Tcnicas para Proteo da Coluna
e Conservao de Energia
As tcnicas para proteo da coluna so fundamentais para evitar
atitudes e maneiras de executar tarefas que sejam agressivas coluna,
podendo desencadear crises dolorosas. Estas tcnicas so particulares
para cada situao. Uma regra bsica sempre respeitar o limite da
dor. Quando qualquer atividade ou exerccio provoca dor, deve-se
diminuir sua intensidade ou freqncia, ou mesmo abandon-lo. O
uso de rteses, a orientao ergonmica e a diviso do trabalho entre
os indivduos podem diminuir a sobrecarga sobre as estruturas mais
afetadas pela doena.
O indivduo doente tem, potencialmente, menor disponibilidade
de energia e um custo energtico maior para exercer suas atividades
dirias.
Perda de massa muscular e da velocidade diminuem a energia
cintica; juntas inchadas e instveis consomem mais energia para man-
ter a funo; postura e marcha anormais tambm consomem mais
energia.
Como resultado deste balano desfavorvel o paciente deve raci-
onalizar o dispndio de energia para que possa exercer suas AVDs
sem esgotar antecipadamente as suas energias.
Conselhos simples como deslizar objetos em vez de levant-los,
intercalar perodos de descanso durante o dia, no concentrar em um
mesmo dia atividades mais fatigantes, entre outros, podem promo-
ver melhoria da qualidade de vida e da produtividade do indivduo.
c oit: \ r r+ r r r:i .+o
Outra medida utilizada o repouso, que pode ser sistmico ou
localizado em uma regio. O repouso diminui a inflamao, a dor e a
contratura; por outro lado, se prolongado, enrijece estruturas periarti-
culares, compromete a integridade da cartilagem, diminui a capacida-
de cardiopulmonar, a massa ssea e a massa muscular, alm de gerar
distrbios emocionais, s vezes de difcil soluo. por sinal comuns
entre os pacientes lomblgicos.
Exerccios
Os exerccios so utilizados de forma ativa ou passiva. Os exerccios
ativos podem ser classificados em isomtricos, isotnicos ou isoci-
nticos.
Exerccios isomtricos teis para manter o trofismo muscular quando
o repouso est indicado.
Exerccios isotnicos Aumentam a fora, melhoram a resistncia din-
mica e aumentam o nvel funcional.
Exerccios isocinticos Ainda pouco utilizados, apresentam poucos es-
tudos realizados e alto custo do equipamento.
Deve-se estar alerta para o excesso de exerccios quando surge
dor ps-exerccio, sobretudo se durar mais de duas horas, fadiga exa-
gerada, aumento da fraqueza, diminuio da ADM ou aumento do
inchao articular.
H evidncias cientficas que comprovam que o condicionamen-
to fsico diminui a lombalgia.
Os exerccios indicados pelo terapeuta fsico devem ter continui-
dade com uma atividade esportiva adequada, transformando-se em
uma atividade mais agradvel e melhorando a adeso do paciente ao
tratamento fsico. Devem-se evitar esportes de contato ou com alto
impacto sobre o aparelho locomotor.
.++ r r : r i i i +: c o r c oit: \ r r+ r r r:i
Meios Fsicos
A utilizao dos meios fsicos deve ser considerada dentro das limita-
es destes mtodos, sobretudo nas doenas inflamatrias, como,
por exemplo, o calor, que pode aumentar o edema.
Os meios fsicos so teis, antecedendo os exerccios e promo-
vendo relaxamento da musculatura, ou diminuio da rigidez articu-
lar. Deve-se considerar seu efeito efmero em doenas que
freqentemente so crnicas e progressivas, alm da falta de evidn-
cias cientficas que comprovem seu beneficio.
rteses
As rteses so teis no manejo do paciente e tm como objetivos
diminuir a dor e a mobilidade, promover estabilidade, manter o se-
guimento em melhor posio e/ou melhorar a funo.
Adaptaes
Outra interveno freqentemente negligenciada em nosso meio so
as adaptaes. A independncia, produtividade e conforto do pa-
ciente e da prpria famlia podem melhorar atravs de medidas sim-
ples como:
ALGUNS TIPOS DE RTESES MAIS USADAS
PARA A COLUNA VERTEBRAL
Colar cervical
Cinta de conteno abdominal
Putt
Bivalvo
Jewet
Taylor
Boston
Milwaukee
c oit: \ r r+ r r r:i .+.
facilitar o acesso, com remoo de obstculos;
elevao de cadeiras, vaso sanitrio e leito para facilitar a posi-
o ortosttica;
colocao de corrimes;
adaptao de utenslios no lar e no trabalho.
Educao do Paciente
Tambm a educao do paciente e de familiares pode influenciar na
evoluo da doena. Para algumas doenas j est documentado que
pacientes bem informados evoluem melhor quando comparados com
outros que desconhecem a histria natural de sua doena e a estrat-
gia teraputica adotada.
As escolas de coluna tiveram incio na Escandinvia. So vrios os
modelos, melhoram algumas medidas de sade, no estando estabe-
lecido seu modelo ideal e seu real valor. Mais freqentemente englo-
bam poucas sesses com informaes de anatomia, doenas mais
comuns da coluna vertebral, mecanismos de dor, proteo, conser-
vao de energia e exerccios localizados.
Finalmente, a terapia cognitivo-comportamental tambm utili-
zada com o objetivo de aumentar a auto-eficcia do paciente. fun-
damental que o paciente participe do tratamento, auxiliando na sua
escolha e sobretudo possibilitando sua implementao, como o maior
interessado em que o melhor seja feito..
+. Herkowitz HN, et al: In Rothman Simeone. The Spine, 4
th
ed, vol I e II,
Filadelfia, 1992.
.. Natour J: Doenas da coluna vertebral, In: Prado FC, Ramos J,Valle JR:
Atualizao Teraputica, 21 ed, 1628-32, Editora Artes Mdicas, So Paulo,
2003.
.. Flynn TW, Fritz J, Wainner RS, Whitman J: Philadelphia panel evidence-
based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for
low back pain; Physical Therapy 81:641-74, 2001.
Abo r dag e m Pr t i c a
das Al g i as Ve r t e br ai s Co muns
A dor lombar atualmente um dos principais motivos de con-
sulta mdica em todo o mundo. Trata-se da principal queixa relacionada
com o sistema musculoesqueltico. Dados de pases industrializados
revelam que cerca de 80% de toda a populao apresentar pelo me-
nos um episdio de dor lombar no decorrer da vida
(1)
. Muito embora
se acredite que a grande maioria dos casos evolua bem, estudos mais
recentes tm demonstrado uma histria natural no to favorvel,
com perodos de recuperao relativamente longos e uma alta taxa
de recidiva
(2)
. Alm do mais, a lombalgia representa a segunda causa
de absentesmo laborativo e uma importante causa de incapacidade
definitiva. Como conseqncia, a repercusso social e econmica
enorme
(3)
. Fala-se hoje numa verdadeira epidemia de incapacidade
relacionada com a lombalgia no mundo ocidental
(4)
.
Lombalgia pode ser definida como a dor localizada no espao
entre a ltima costela e a prega gltea. Freqentemente a dor lombar
se irradia para a regio das ndegas e face posterior das coxas. Quan-
do a dor segue um trajeto radicular caracterstico, acometendo o mem-
bro inferior at abaixo dos joelhos chamada de lombociatalgia.
Popularmente, chama-se de citica qualquer dor lombar com irradia- .+.
c : r + t i o
+.
A U T O R :
ARI STI EL RADU
Diagnstico diferencial
Anamnese
Exame fsico
Exames subsidirios
c oit: \ r r+ r r r:i .+
o para a perna. prefervel, no entanto, guardar o termo lombo-
ciatalgia para os casos de irradiao da dor que respeita um trajeto
caracterstico do acometimento de uma raiz nervosa lombar.
Lombalgia e lombociatalgia so sintomas decorrentes de inme-
ras situaes clnicas distintas. Os pacientes que nos procuram no
vm com diagnsticos estabelecidos como espondilite anquilosante,
hrnia de disco ou estenose de canal lombar. Em geral, eles chegam
com um conjunto de sintomas e sinais que tm em comum a dor
lombar, cabendo ao mdico estabelecer o diagnstico a partir da
anamnese, exame fsico e propedutica armada. Estamos aqui falan-
do da lombalgia como um sintoma de uma entidade nosolgica co-
nhecida, de origem degenerativa, infecciosa, neoplsica e outras. Porm,
a lombalgia pode tambm ser uma doena propriamente dita. O
termo mais adequado para esta situao o de lombalgia mecnica
comum, entidade clnica ainda um pouco obscura, muito embora
seja a forma mais comum de lombalgia.
Estas linhas introdutrias so extremamente importantes na abor-
dagem teraputica das lombalgias. Se por um lado os casos agudos
costumam evoluir espontaneamente para a cura, casos crnicos re-
presentam um verdadeiro desafio clnico. Na verdade, a lombalgia
mecnica comum crnica uma sndrome multifatorial. Embora pa-
rea haver uma participao de fatores mecnicos e degenerativos,
outros fatores de ordem psicolgica, social ou laboral tambm influ-
enciam de maneira importante
(4,5)
. Na prtica impossvel, na maio-
ria das vezes, identificar-se com preciso a estrutura anatmica
responsvel pela dor nestes pacientes. O papel relativo dos discos,
ligamentos, articulaes facetrias, msculos e razes nervosas na g-
nese da dor permanece obscuro, no existindo uma boa correlao
entre a presena de sintomas e alteraes degenerativas radiolgicas.
Alguns autores tm sugerido abandonar termos diagnsticos no
validados como sndrome facetria ou lombalgia discognica
(6)
. Estes
autores sugerem uma classificao simples dos problemas mecnicos
da coluna, baseada em aspectos da anamnese, exame fsico e de res-
posta ao tratamento (Tabela 1). Embora este tipo de classificao no
.+ : r o r r:cr r r + i c : r: s : i ci : s \ r r+ r r r: i s c o t s
tenha sido amplamente difundido, o conceito de unificar as lombal-
gias mecnicas em um grupo nico de grande utilidade prtica e
ser utilizado neste captulo.
Finalmente, preciso ressaltar que a influncia dos aspectos psico-
lgicos e sociais nos casos de dor crnica tem sido enfatizada nas
ltimas duas dcadas. No entanto, a evoluo crnica e a falta de
diagnstico anatmico costumam provocar ansiedade nos pacientes
e nos mdicos que lidam com a lombalgia comum. Tratamentos re-
correntes que no levam em considerao estes aspectos esto fada-
dos ao fracasso e reforam ainda mais a ansiedade relacionada com a
doena. Abordaremos mais adiante como isto particularmente im-
portante no contexto trabalhista.
TABELA 1
CLASSIFICAO DAS DOENAS DA COLUNA
RELACIONADAS COM ATIVIDADE
Dor sem irradiao
Dor com irradiao proximal para a extremidade
Dor com irradiao distal para a extremidade
Dor com irradiao para os membros mais sinais neurolgicos
Suposta compresso de raiz nervosa na radiografia simples
(instabilidade ou fratura)
Compresso de raiz nervosa confirmada
Estenose do canal
De 1 a 6 meses ps-cirurgia
Mais de 6 meses ps-cirurgia
Dor crnica
Outros diagnsticos
c oit: \ r r+ r r r:i .+(
A abordagem inicial das lombalgias e lombociatalgias inclui extenso
diagnstico diferencial. Em primeiro lugar, existem diferentes causas
de envolvimento das estruturas vertebrais causando dor lombar (Ta-
bela 2) ou lombociatalgia (Tabela 3). Em segundo lugar, diferentes
condies clnicas podem causar dor na regio lombar sem que haja
qualquer envolvimento direto das estruturas da coluna (Tabela 4), ou
mesmo mimetizar uma radiculalgia (Tabela 5).
A investigao destes pacientes exige integrar sinais, sintomas, exa-
me fsico, exames de imagem e dados laboratoriais em um diagnsti-
co e conduta lgica. Existem vrios tipos de abordagem ou algoritmos
diagnsticos publicados na literatura. Como toda padronizao, estes
TABELA 2
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS LOMBALGIAS
Quebec Task Force on Spinal Disorders, 1987
Tumores malignos Metstases
Mieloma
Primitivos
Tumores benignos
Epidurite neoplsica
Lombalgia Inflamatria Espondiloartropatias
Polimialgia reumtica
Infeco Espondilite piognica
Discite piognica
Abscesso epidural
Tuberculose (mal de Pott)
Brucelose
Doenas metablicas Fratura vertebral osteoportica
Osteomalacia
.+- : r o r r:cr r r + i c : r: s : i ci : s \ r r+ r r r: i s c o t s
TABELA 3
ETIOLOGIA DAS RADICULALGIAS DO MEMBRO INFERIOR
Conflito disco-radicular Hrnia discal
Estenose do canal
Leses vertebrais Tumores benignos ou malignos
Espondilodiscite
Fraturas
Espondilolistese
Leses intra-raquideanas Tumores
Abscesso epidural
Aracnoidite
Hematoma
Meningoradiculites Herpes Zoster
Radiculite herptica
Doena de Lyme
HIV
Malformaes do saco dural
algoritmos tm suas limitaes, porm seu uso visa organizar os pas-
sos a serem dados na tomada de decises em ambientes especficos,
partindo de uma classificao preestabelecida dos sintomas. No en-
tanto, quando falamos de dor na coluna, no existe um consenso
internacional que direcione a investigao diagnstica, tampouco uma
padronizao sindrmica dos sintomas. Por exemplo, o Quebec Task
Force on Spinal Diseases (Tabela 1) baseou-se em 11 situaes clnicas
diferentes
(6)
para estudar a lombalgia no ambiente trabalhista. Um
outro exemplo, o Paris Task Force on Spinal Diseases
(7)
estudou as lombal-
gias partindo de cinco categorias clnicas distintas. Outros exemplos
existem, mas o importante cada um ter sua prpria padronizao
que permita direcionar o raciocnio clnico e diagnstico. Apenas des-
ta forma possvel adotar uma seqncia lgica de investigao e trata-
mento. A ausncia destes critrios preestabelecidos pode levar o clnico
c oit: \ r r+ r r r:i .+s
a se perder na diversidade de mtodos diagnsticos (cada vez mais
dispendiosos) e na infinidade de diagnsticos diferenciais possveis.
Neste sentido, outro importante fator de erro diagnstico a so-
brevalorizao dos exames de imagem. Estes exames ocupam um
papel importante no diagnstico, particularmente na suspeita de in-
feces e neoplasias. No entanto, muitas alteraes observadas so
inespecficas e no devem ser valorizadas fora de um contexto clnico
adequado. Alteraes degenerativas vertebrais como discopatia, ar-
trose facetria, osteofitose e mesmo protruses e hrnias discais so
achados freqentes em exames de pacientes assintomticos, devendo
ser valorizados apenas na existncia de uma correlao clnica e ana-
tmica evidente.
Anamnese
A anamnese , sem dvida, o momento mais importante da investi-
gao diagnstica de sndromes lombares. Se, por um lado, uma ana-
mnese bem dirigida permite conduzir corretamente a investigao e
TABELA 4
DOR LOMBAR DE ORIGEM VISCERAL
Aneurisma artico
Endometriose
Gravidez tubria
Calculose renal
Prostatite
Pancreatite
lcera pptica
Cncer de clon
.+o : r o r r:cr r r + i c : r: s : i ci : s \ r r+ r r r: i s c o t s
o tratamento subseqente, a falta desta pode provocar graves conse-
qncias. Em primeiro lugar, pode levar o clnico a valorizar excessi-
vamente as alteraes inespecficas do exame fsico ou da investigao
radiolgica. Em segundo lugar, na falta de uma boa histria clnica,
fatores de ordem psicolgica, social e trabalhista podem no ser de-
vidamente valorizados. Finalmente, uma anamnese cuidadosa ne-
cessria para avaliar-se corretamente a participao de fatores de
ergonomia no trabalho, alteraes mecnico-posturais, presena de
doenas articulares perifricas e patologias sistmicas subjacentes.
TABELA 5
PATOLOGIAS QUE SIMULAM RADICULALGIA DO MEMBRO INFERIOR
Alteraes osteoarticulares Quadril Artrose
Osteonecrose
Artrite
Periartrite
Sacroiletes
Gonartrose
Fraturas de fadiga da bacia
Tumores Ostetes
Doenas vasculares Insuficincia arterial perifrica
Flebite Aneurisma de aorta
Doenas neurolgicas Neuropatia perifrica
Leses tronculares
Dor talmica
Dor de origem cordonal posterior
Doenas viscerais Doenas gnito-urinrias
Hrnia inguinal
Tumores do retroperitneo
Tumores plvicos
c oit: \ r r+ r r r:i ..o
Para tanto, necessria uma histria clnica cuidadosa, por vezes
demorada. No primeiro momento, preciso ouvir o paciente de
forma espontnea. Em seguida, a anamnese deve ser dirigida pelo
mdico para que este possa obter elementos importantes da histria.
Neste sentido toda anamnese de pacientes com sndromes lombares
deve conter algumas informaes bsicas:
+. Tempo de evoluo da doena
Dor aguda (menos de quatro semanas)
Dor subaguda (4-12 semanas)
Dor crnica (mais de 12 semanas)
Dor aguda recidivante
.. Ritmo da dor
Ritmo mecnico ou inflamatrio
A dor que piora ao repouso e melhora com o movimento sugere patologia
inflamatria como as espondiloartropatias. A dor que piora aos movi-
mentos e melhora, pelo menos parcialmente, ao repouso, sugere patologia
mecnico-degenerativa. A dor fixa, de intensidade crescente, sem fatores
de melhora, sugere patologia infecciosa ou tumoral.
.. Presena de sinais de alerta (red flags)
Febre
Perda de peso
Dor noturna
Os sinais de alerta sugerem a possibilidade de doena infecciosa ou tumo-
ral e na sua presena uma propedutica armada adequada deve ser pron-
tamente solicitada.
. Situao trabalhista
Continua trabalhando ou no
Acidente de trabalho
Litgio?
Indenizao?
Aposentadoria?
..+ : r o r r:cr r r + i c : r: s : i ci : s \ r r+ r r r: i s c o t s
. Irradiao da dor
Localizada ou difusa
Irradiada para membros
At os joelhos
Abaixo dos joelhoss
Com trajeto radicular especfico (citar qual raiz)
Com trajeto radicular L5
Com trajeto misto
Sem trajeto radicular
A dor irradiada abaixo do joelho geralmente radicular. Dor irradiada
apenas at o joelho pode estar relacionada com estruturas prprias da
coluna (articulaes posteriores, msculos e ligamentos).
(. Fatores de melhores ou piora
Posio: flexo ou extenso
Marcha: presena de claudicao
Patologias do segmento anterior da coluna (disco e corpo vertebral) pio-
ram com a flexo. Dor que piora na extenso lombar sugere estenose do
canal ou patologia envolvendo articulaes facetarias e arco posterior.
-. Incio da dor
Relao com o esforo
Relao com trauma
Incio sbito ou progressivo
De um lado, incio sbito e intenso sugere uma hrnia discal enquanto que
sintomatologia insidiosa sugere patologias degenerativas. A presena de
fatores desencadeantes, esportivos, profissionais e traumticos pode levar
ao diagnstico correto.
s. Caractersticas da dor
A dor radicular costuma ser lancinante, acompanhada de parestesias.
J a dor psicognica costuma ser descrita em termos de sofrimento ou
punio e no segue um trajeto dermatomrico especfico, a dor da lom-
balgia mecnica costuma ser descrita como uma dor surda, profunda
e mal delimitada.
c oit: \ r r+ r r r:i ...
o. Patologias associadas
+o. Medicao em uso
++. Antecedentes pessoais e familiares
Alm de dados de histria clnica, importante poder avaliar a
intensidade da dor, a perda de funo a invalidez e a repercusso
geral na qualidade de vida resultante da doena. Em estudos terapu-
ticos existem inmeros questionrios estabelecidos para cada uma
destas funes especficas. Sua utilizao permite uma melhor padro-
nizao e quantificao de resultados. Alguns desses questionrios
podem e devem ser adotados no dia-a-dia, particularmente diante de
casos de dor crnica. Da mesma forma, a grande influncia de fato-
res psicolgicos envolvidos nas dores da coluna costuma exigir uma
avaliao especializada.
Exame Fsico
O exame fsico deve sempre incluir um exame geral procurando alte-
raes nos diversos rgos e sistemas como pele, sistema respiratrio,
cardiovascular e outros. A seguir, o exame da coluna deve ser realiza-
do de uma forma organizada para diminuir o tempo e o desconfor-
to. O paciente deve sempre estar desnudo para que o mdico possa
observar a presena de leses cutneas, deformidades, contraturas
musculares etc.
Inspeo
A viso posterior permite identificar desvios no plano sagital, assime-
tria das cristas ilacas, pregas glteas e joelhos. A viso lateral permite
observar a presena de hiperlordose ou de retificao da lordose.
Ateno especial deve ser dada ao exame da pele, presena de sinais
inflamatrios como edema e eritema, ao trofismo muscular e pre-
sena de obesidade.
... : r o r r:cr r r + i c : r: s : i ci : s \ r r+ r r r: i s c o t s
Mobilizao e Marcha
A mobilizao da coluna lombar inclui flexo anterior, extenso e
flexo lateral. Na flexo anterior deve-se observar um movimento
suave de reverso da lordose lombar normal. A presena de movi-
mentos anormais ou contratura muscular localizada deve ser anota-
da. Na flexo lateral tambm se observa uma curva harmoniosa, que
pode estar interrompida nos casos de contratura muscular localizada.
O exame da marcha permite observar atitudes viciosas bem como
alteraes das demais estruturas do membro inferior. Alguns testes
motores podem ser realizados neste momento para identificar a pre-
sena de leses radiculares:
Uma leso da raiz S1 dificulta a marcha na ponta dos ps. J a
leso da raiz L5 dificulta a marcha nos calcanhares. A leso L5
tambm pode ser investigada pelo teste de Tredenlenburg. Pede-
se ao paciente ficar apoiado sobre apenas um p. A queda da
bacia para o lado oposto da perna afetada revela fraqueza dos
abdutores da coxa.
Palpao
Com o paciente em decbito ventral, coloca-se um pequeno traves-
seiro sob o abdome para diminuir a lordose lombar e facilitar o exa-
me. Assim sendo, planos musculares, apfises espinhosas e espaos
discais podem ser avaliados na pesquisa de pontos dolorosos e altera-
es sseas.
Exame Osteoarticular
Parte essencial do exame permitindo diferenciar problemas oriundos
da coluna lombar daqueles provenientes de outras estruturas articula-
res. Especial ateno deve ser dada ao exame do quadril e das articu-
laes sacroilacas. A medida do comprimento dos membros inferiores
permite identificar ainda, uma diferena que poderia justificar uma
sobrecarga mecnica.
Exame Neurolgico
Parte obrigatria e extremamente importante do exame da coluna.
Deve-se avaliar a presena de alteraes motoras, da sensibilidade e
dos reflexos. Atravs deste exame pode-se estabelecer uma topogra-
fia radicular tpica (Tabela 6). Alguns testes especiais tambm fazem
parte obrigatria do exame:
Sinal de Lasgue: com o paciente em decbito dorsal eleva-se
o membro, mantendo o joelho estendido. O teste positivo
quando houver dor entre 30 e 70 graus de extenso indicando
compresso radicular L5 ou S1.
Teste do estiramento femoral: com o paciente em decbito
ventral e o joelho fletido, a coxa elevada acima da cama. A
presena de dor na regio anterior da coxa sugere compres-
so radicular L2 ou L3 e a dor na face medial da perna sugere
envolvimento da raiz L4.
Teste de Babinski.
TABELA 6
TOPOGRAFIA DAS RADICULALGIAS DO MEMBRO INFERIOR
Raiz L4
Trajeto da dor: Ndega face ntero-externa da coxa borda anterior da perna
Dficit motor: Dorsiflexo do p
Reflexos: Patelar
Raiz L5
Trajeto da dor: Ndega face pstero-externa da coxa face externa da perna
tornozelo (em bracelete) regio dorsal do p hlux
Dficit motor: Extenso do hlux
Reflexos:
Raiz S1
Trajeto da dor: Ndega face posterior da coxa e perna calcanhar e borda externa
do p quinto artelho
Dficit motor: Flexo plantar do p
Reflexos: Aquiliano
.. : r o r r:cr r r + i c : r: s : i ci : s \ r r+ r r r: i s c o t s
essencial ainda a diferenciao de compresso radicular, que
ocorre principalmente nas hrnias discais, de quadros de neuropatia
perifrica ou de compresses tronculares. O examinador deve tam-
bm ficar atento presena dos sinais da sndrome da cauda eqina
com Lasgue bilateral, hipoestesia em sela e hipotonia de esfncteres.
Exames Subsidirios
A maioria dos pacientes portadores de lombalgia no necessita inicial-
mente de qualquer investigao radiolgica ou laboratorial. A indica-
o de uma investigao limitada aos pacientes com histria de trauma
importante, pacientes com suspeita de doena sistmica (febre, perda
de peso) e pacientes com dor persistente ou progressiva. Neste senti-
do, exames de imagem so freqentemente utilizados, cada qual com
suas vantagens e desvantagens (Tabela 7). A escolha do melhor exame
ou srie de exames particular para cada caso e deve ser analisada em
funo da necessidade clnica, disponibilidade e custo.
Radiografia Simples (raios X)
A radiografia constitui a primeira etapa da investigao radiolgica.
Uma radiografia de face com incidncia posterior centrado sobre o
disco L4-L5, face centrado em L5-S1 e uma incidncia de perfil so,
geralmente, suficientes. Quando existe suspeita de instabilidade, radi-
ografias dinmicas em flexo e extenso so indicadas. Apesar do
seu baixo custo e auxlio no diagnstico de patologias vertebrais e
discais, possui baixa sensibilidade e especificidade. A radiografia pode
ser totalmente normal em pacientes com lombalgia. Da mesma for-
ma, alteraes degenerativas presentes aos raios X, como vrtebras
transicionais, espinha bfida, ndulos de Schmorl, artrose facetria,
discopatia e escoliose leve, ocorrem com freqncia na populao
assintomtica
(1,8)
.
Ainda assim a radiografia til como exame inicial, para estabele-
cer a presena ou no de alteraes da arquitetura da coluna e, parti-
cularmente, no diagnstico de leses vertebrais tumorais e fraturas.
c oit: \ r r+ r r r:i ..(
Tomografia Computadorizada (TC)
A TC permite formular imagens coronais e sagitais da coluna. o
melhor mtodo para visualizao da arquitetura ssea. Os limites do
canal medular so bem visualizados com o corpo vertebral e disco
TABELA 7
COMPARAO DE DIFERENTES TCNICAS RADIOLGICAS
NAS PATOLOGIAS DA COLUNA
Tcnica Vantagem Desvantagem Comentrios
Raios X Baixo custo Poucas informaes Estudo inicial
No invasivo Inespecfico
Mielo Ampla viso Invasivo Escoliose severa
Estudos dinmicos No detecta patologia foraminal Contra-indicao para
Reaes adversas TC/RM
TC Detalhes sseos M definio da compresso Complementa RM
Dimenso do canal de raiz na avaliao de detalhes
Configurao do canal Pequeno campo de viso sseos
Patologia foraminal Paciente em decbito
Pacientes claustrofbicos
Inespecfico
Mielo-TC Visualizao 3D Invasivo Desnecessrio na maioria
Boa visualizao da dos casos
compresso
Acurcia
RM Boa visualizao da Alto custo
compresso Pacientes claustrofbicos
Doenas intradurais e Pouco detalhe sseo
extradurais Inespecfico
Amplo campo de viso
Ausncia de radiao
Detalhes de tecidos moles
Raios X = radiografia simples; Mielo = mielografia; TC = tomografia computadorizada; RM = ressonncia magntica
..- : r o r r:cr r r + i c : r: s : i ci : s \ r r+ r r r: i s c o t s
anteriormente, o arco posterior, as articulaes facetrias e ligamento
amarelo posteriormente. Na tomografia o disco intervertebral apa-
rece com opacidade homognea. Seu bordo posterior cncavo na
parte alta da coluna lombar, tornando-se retilneo ou mesmo conve-
xo nos segmentos inferiores. O saco dural apresenta-se como uma
superfcie homognea bem limitada, envolto pela gordura epidural
hipodensa. As razes nervosas, com uma densidade prxima, so vi-
sualizadas anteriormente ao saco dural. Apesar de uma alta sensibili-
dade para a deteco de leses sseas, a visualizao de leses dos
tecidos moles inferior quela obtida com a ressonncia magntica.
Alm disso, a TC permite apenas a visualizao de segmentos limita-
dos da coluna, no permitindo a visualizao de leses intradurais
(sem a injeo de contraste intratecal), expe o paciente radiao e
no permite exame dinmico ou em ortostase. O valor dos achados
de TC deve sempre ser analisado no contexto clnico, uma vez que
diversas alteraes, inclusive hrnias discais, so encontradas com fre-
qncia em pacientes assintomticos. Desta forma, o exame deve ser
confirmatrio e no diagnstico.
Ressonncia Magntica (RM)
A RM tornou-se o principal exame no estudo das patologias da colu-
na. Trata-se de exame no invasivo que no utiliza radiao e permite
a visualizao de toda a extenso da coluna. Alm disto, partes moles
e sseas so visualizadas no havendo necessidade de contraste intra-
tecal para observar a presena de conflito disco-radicular. Este exame
extremamente til na demonstrao de patologia intramedular, ver-
tebral ou de tecidos moles paravertebrais, alm de possuir alta sensi-
bilidade e especificidade para a deteco de infeces, neoplasias e de
hrnias discais. Sua principal desvantagem seu alto custo bem como
a contra-indicao em pacientes claustrofbicos, portadores de mar-
ca-passos cardacos ou implantes metlicos. Assim como a TC, a RM
deve ser um exame confirmatrio e no diagnstico. Um estudo de
Boden et alii demonstrou a presena de hrnias discais em 24% de
assintomticos
(9)
.
c oit: \ r r+ r r r:i ..s
Mielografia
Antigamente muito utilizada, a mielografia um exame agressivo
que exige hospitalizao e utilizao de contraste intratecal. Com os
avanos radiolgicos que permitem uma boa visualizao da pato-
logia intramedular este exame tem sido raramente indicado. Sua maior
utilidade est na possibilidade de avaliao dinmica e na possibili-
dade de exame acoplado TC. Suas principais indicaes so o
estudo topogrfico pr-operatrio de conflitos disco-radiculares,
casos de sndrome da cauda eqina e no diagnstico etiolgico de
radiculalgias atpicas.
Mapeamento sseo com Radioistopos
O mapeamento sseo com tecncio til na deteco precoce de
metstases sseas da maioria dos processos neoplsicos, com exce-
o do mieloma mltiplo e outras leses puramente lticas. O exame
permite estudar todo o esqueleto ao mesmo tempo, sendo til no
diagnstico precoce de infeces, embora inespecfico.
Eletroneuromiografia (ENMG)
A ENMG tem sua maior utilidade na documentao objetiva de pa-
cientes com exame fsico e histria de radiculalgia duvidosos ou para
documentar a presena de miopatias e neuropatias.
Pesquisas Laboratoriais
A investigao de doenas orgnicas subjacentes deve ser realizada em
todos os casos em que houver suspeita. Pacientes acima dos 50 anos
de idade devem ser investigados para a presena de uma sndrome
inflamatria atravs das provas de atividade inflamatria e contagem
hematolgica. Um rastreamento de mieloma mltiplo atravs da ele-
troforese de protenas tambm est indicado nesta populao.
Tratamento
As LMC so geralmente tratadas de maneira conservadora, diante da
escassez de estudos clnicos que permitam afirmar a existncia de
..o : r o r r:cr r r + i c : r: s : i ci : s \ r r+ r r r: i s c o t s
evidncia cientfica. Apesar disto, a associao do tratamento medica-
mentoso com cinesioterapia e educao costuma ser eficiente na maio-
ria dos casos. Os principais objetivos do tratamento so:
+. Alvio da intensidade da dor
.. Reduo do espasmo muscular associado
.. Reduo da inflamao local
. Correo da fraqueza muscular preexistente e/ou agravada pela
doena atual
. Restabelecimento da mobilidade e funo
(. Aumento do condicionamento fsico e capacidade de marcha
-. Volta ao ambiente de trabalho
s. Adaptao e atuao do tratamento nos aspectos psicolgicos
e sociais
o. Correes cirrgicas sobre estruturas anatmicas sseas, ner-
vosas e de partes moles
Tratamento medicamentoso Existem fortes evidncias cientficas favore-
cendo o uso de drogas antiinflamatrias e analgsicas na LMC aguda
e crnica. Os analgsicos comuns no narcticos so rotineiramente
utilizados, enquanto que analgsicos narcticos tm seu uso reserva-
do aos casos mais severos, particularmente na hrnia discal aguda e
por curto perodo de tempo. Os antiinflamatrios no hormonais
so freqentemente utilizados isoladamente ou em associao com
os analgsicos. Seu uso deve ser monitorado quanto ao risco de efei-
tos colaterais, particularmente gastrointestinais e renais. Sua principal
utilidade facilitar a volta s atividades fsicas rotineiras
(5)
. Miorrela-
xantes so utilizados quando existe espasmo muscular, isoladamente
ou em associao com os antiinflamatrios no hormonais, particu-
larmente nos casos agudos. Finalmente, antidepressivos, particular-
mente os tricclicos, tm sido utilizados em doses baixas (10-25mg)
nos portadores de lombalgia crnica com ou sem depresso associa-
da. So particularmente teis quando h distrbio do sono, porm,
seu incio de ao lento, devendo ser utilizados por perodos pro-
longados nos casos crnicos.
c oit: \ r r+ r r r:i ..o
Exerccios/repouso O inegvel papel analgsico do repouso, muito
embora passageiro, fez com que fosse considerado obrigatrio no
tratamento de dores na coluna, principalmente nos quadros agudos.
Este conceito mudou radicalmente nos ltimos anos e atualmente
sua prescrio bem mais limitada. Evidncias cientficas tm se acu-
mulado mudando as indicaes de repouso e exerccio nos portado-
res de lombalgia
(7)
. O repouso prolongado descondiciona a muscula-
tura, piora a funo cardiovascular e principalmente fortalece um
comportamento de sentir-se doente devendo ser firmemente de-
sencorajado nos casos crnicos
(7)
. Vrios estudos demonstraram que
a volta precoce s atividades normais representa o melhor ndice de
prognstico favorvel nos portadores de lombalgia. Desta forma,
repouso no leito deve ser autorizado por no mximo trs dias em
casos de lombalgia aguda e no mximo dez dias em casos de lombo-
ciatalgia aguda. Nos casos crnicos o repouso est contra-indicado
em razo de seu efeito deletrio na recuperao funcional dos pacien-
tes. Baseado ainda nas evidncias cientficas comentadas acima, o pa-
pel do exerccio tambm mudou. De um modo geral, a manuteno
das atividades dirias deve ser encorajada. No entanto, exerccios fsi-
cos mais intensos so contra-indicados nos casos agudos. Ao contr-
rio, pacientes com dor crnica devem ser estimulados pratica de
exerccios aerbios. O retorno ao trabalho um elemento extrema-
mente importante do tratamento. Deve ser autorizado em todos os
casos agudos e formalmente recomendado nos casos crnicos. Exer-
ccios especficos para o tronco devem ser iniciados aps um perodo
aproximado de duas semanas do quadro agudo. Diferentes progra-
mas tm sido propostos para vrios tipos de situao: exerccios em
flexo, extenso, alongamento, aerbico e fortalecimento muscular,
podem ser utilizados. Vrios estudos demonstraram a utilidade destes
exerccios para diminuir sintomas e prevenir novas crises
(10,11)
.
Modalidades fsicas Muito embora sejam muito utilizadas e teis na
melhora dos sintomas por curto perodo de tempo, no existem es-
tudos controlados confirmando sua eficcia. Seu verdadeiro papel
..+ : r o r r:cr r r + i c : r: s : i ci : s \ r r+ r r r: i s c o t s
adjuvante na cinesioterapia. O gelo diminui o edema, dor e espasmo
muscular nas lombalgias agudas; o calor utilizado preferencialmente
na fase crnica, produzindo analgesia e melhorando a rigidez muscu-
lar. O calor pode ser utilizado de forma superficial (infravermelho,
compressas) ou profundo (ultra-som). Finalmente, a estimulao el-
trica transcutnea estimula as fibras a-A de baixo limiar, o que inibiria
os impulsos nociceptivos das pequenas fibra C e a-D
(12)
.
Outras formas de tratamento muito empregadas, como acupun-
tura e trao, carecem de evidncias cientficas que confirmem sua
utilidade.
Infiltraes locais As injees locais de anestsicos e corticosterides
tm sido indicadas em casos de dor localizada em pontos de gatilho
musculares ou ligamentares. No existem estudos controlados sufi-
cientes confirmando sua eficcia. As injees epidurais, utilizadas
nos casos de radiculalgia dos membros inferiores no tm utilidade
em casos de lombalgia comum. Infiltraes de facetas sob fluo-
roscopia tm sido amplamente utilizadas, apesar da existncia de es-
tudos conflitantes
(13)
.
Escola de coluna Particularmente teis no controle dos sintomas e na
preveno de novas crises, conforme evidncias cientficas publica-
das. Ajudam os pacientes a conhecer melhor o seu problema e a
relao da lombalgia com os hbitos da vida. Permitem ainda um
melhor conhecimento de questes ergonmicas da coluna e de exer-
ccios prticos dirios
(14)
.
Cinesioterapia Vrias modalidades de reabilitao so empregadas
em larga escala no tratamento de dores da coluna. Existe conside-
rvel evidncia do benefcio de exerccios de alongamento e forta-
lecimento muscular em casos crnicos. No entanto, no h estudos
suficientes para recomendar um protocolo de exerccios especfi-
cos. Correes ergonmicas so particularmente teis no ambiente
de trabalho e lazer.
c oit: \ r r+ r r r:i ...
De uma maneira resumida podemos dizer que, na fase inicial do
tratamento, a terapia deve ser conservadora, exceto nos casos de com-
plicaes neurolgicas ou na presena de doenas sistmicas impor-
tantes. A melhor abordagem teraputica da dor aguda uma associao
de tempo com AINH, analgsicos e miorrelaxantes. A dor crnica,
por sua vez, pode ser mais resistente ao tratamento, requerendo uma
avaliao especializada e multiprofissional. Ainda assim, muito im-
portante evitar a presso por medidas muito invasivas ou tratamen-
tos miraculosos.
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.. ri c r r r i s s i \ o
ndice Remissivo
Absentesmo 174, 213
cido rico 124
Acromegalia 98, 193
Acuidade visual 131
Acunhamento vertebral 151
Acupuntura 91, 208, 231
Adaptaes 211
Adormecimento 61
Adson. Consulte Teste de Adson
AIDS 124
AINH 87, 88, 232
lcool 102, 150
Alendronato 103, 105
Algias vertebrais comuns 213
Alongamento 88, 89, 161, 168, 202,
230, 231
Alteraes visuais 136
Amenorria 98, 101, 105, 134, 173
Amiloidose 124
Amiloidose secundria 113, 118, 119
Amplitude de movimento 18, 35,
49, 207
Analgsicos 87, 105, 160, 197, 229,
232
Anatomia e biomecnica 42
Anel artico 111, 117
Anel fibroso 25, 79, 121
Anemia 81, 118, 124, 127, 133, 134
ngulo de Cobb 172, 180, 181
Anquilose 68, 113, 116, 117, 120,
121
Anticorpos anti-endomsio 135
Anticorpos anti-gliadina 135
Antidepressivos 88, 197, 229
Antiinflamatrios 87, 105, 160, 182,
197, 229
nulo fibroso 25-27, 33, 38, 43, 45,
56, 60, 155, 193
Aortite ascendente 117, 119
Arnold-Chiari. Consulte Malformao
de Arnold-Chiari
Articulao atlanto-occipital 43
Articulaes. Consulte Processos
articulares
Articulaes costo-esternais 114
Articulaes costo-vertebrais 24, 116
Articulaes interapofisrias 27, 79
Articulaes sacroilacas 24, 29, 111,
113, 223
Articulaes zigoapofisrias 27, 37,
85
Artrite mutilante 123, 124
Artrite ps cirurgia de bypass
intestinal 108
achados clnicos 136
achados de imagem 137, 139
Artrite psoritica 67, 108-111, 113,
122-125
achados clnicos 122
achados de imagem 124, 125
achados laboratoriais 124
Artrite psoritica clssica 123, 124
Artrite reumatide 63, 65, 108, 110,
118, 120, 122-124, 136-139, 193
complicaes neurolgicas 139
indicao cirrgica 139
Artrite reumatide juvenil 71
Artrites enteropticas 108, 125, 134
c oit: \ r r+ r r r:i ..(
Artrites reativas 110, 111, 128, 129,
131, 132
Artrogripose 184
Artropatias das doenas
inflamatrias intestinais 108,
110, 111, 113, 127
Artropatias de doenas inflamatrias
intestinais 125
achados clnicos 126
achados de imagem 127
Artropatias enteropticas 67
Artropatias inflamatrias 109
Artropatias microcristalinas 71
Artrose cervical 59, 61
Artrose facetria 158, 218, 225
Aspergillus 117, 150
Associao da psorase com AIDS
124
Atividades da vida diria 207
Atlanto-axial. Consulte Subluxao
atlanto-axial
Atlanto-occipital. Consulte
Articulao atlanto-occipital
Atlas 21, 27, 29, 43, 45, 63, 65, 66,
74, 138
Avaliao das articulaes
sacroilacas 115, 116
xis 21, 29, 43, 45, 138
Babinsky. Consulte Sinal de Babinsky
Bacilo de Calmette-Guerin 129
Bactrias gram-negativas 128
Balanite 128
Balanite circinada 131, 132
Bearded acromion 121
Bechterew. Consulte Sndrome de
Bechterew
Bipsia jejunal 135
Brao. Consulte Dor no brao
Bragard. Consulte Manobra de
Bragard
Braquialgia 52
Brucelose 216
Bursite 131
Calcneo 114, 120, 121, 125, 131,
133
Clcio 98, 99, 102, 104
Calcitonina 103, 105
Campylobacter 129, 131
Canal. Consulte Estenose de canal
Canal estreito 81, 92, 191
Canal raquidiano 38
Canal vertebral 20, 27, 32, 38, 44, 51,
58, 61, 63, 66, 85, 93, 105, 182,
193
Cardiovascular. Consulte
Envolvimento cardiovascular
Cauda eqina. Consulte Sndrome da
cauda eqina
Cefalia 41, 49, 55, 57, 62
Cefalia suboccipital 60, 61, 66
Celecoxib 87
Celaca. Consulte Doena celaca
Ceratodermia blenorrgica 131, 132
Cervical. Consulte Dor cervical
Cervicalgias 41, 42
causas de 71
Cervicalgias mecnicas 54
Cervicite 111, 132
..- ri c r r r i s s i \ o
Charcot. Consulte Doena de
Charcot
Chicote. Consulte Sndrome do
chicote
Chlamydia pneumoniae 129, 131
Chlamydia trachomatis 129, 131, 132
Ciatalgia 162
Ciclobenzaprina 88
Cifose 39, 82, 97, 165, 168, 169, 176-
181, 186, 204
Cintilografia ssea 168
Cisalhamento. Consulte Foras de
cisalhamento
Classificao de Moll e Wright
123, 124
Claudicao 49, 148, 180, 181, 193,
194, 221
Clostridium difficile 129, 131, 143
Cobb-Lippman. Consulte Tcnica
de Cobb-Lippman
Cccix 18, 19, 24
Colete de Milwaukee 173, 175, 179,
203, 204, 206, 211
Coletes 174, 182
Coletes abdominais 161
Clica renal 82
Coluna cervical 9, 30, 41-46, 48, 52,
55, 59, 62-64, 66, 68, 69, 71,
136-138, 178
Coluna em bambu 127, 133
Coluna vertebral 17
anatomia neural 30
biodinmica 35
biomecnica 33
regies 18, 20
Complemento 119
Compresso. Consulte Foras de
compresso
Condicionamento fsico 89, 210, 229
Conjuntivite 124, 126, 127, 130-132
Conservao de energia 209, 212
Corpo vertebral. Consulte Quadratura
de corpo vertebral
Corticosterides 64, 160, 197, 231
Corticosterides por via intradural
161
Critrios de classificao do Grupo
Europeu de Est 114
Crohn. Consulte Doena de Crohn
Cunha. Consulte Vrtebras em
cunha
Dactilite 123, 128, 131, 132
Dano neurolgico 136, 138
Dedo-cho. Consulte Distncia
dedo-cho
Dedos em salsicha 123
Densidade mineral ssea 96
Densitometria 181
Densitometria ssea 86, 100, 101
Dermatite herpetiforme 134
Dermtomos 31, 32, 82
Desconforto abdominal 134
Desfiladeiro torcico. Consulte
Sndrome do desfiladeiro
torcico
Diabetes mellitus 148
Diagnstico diferencial das
cervicalgias 52
Dimetro do canal cervical 139
Diarria 111, 126, 127, 134
Dilatao do anel artico 117
c oit: \ r r+ r r r:i ..s
Disco intervertebral 20, 25, 37, 39,
43, 45, 57, 62, 79, 81, 89, 90,
121, 147, 227
Disfagia 65, 66, 68, 69
DISH 68, 69, 75, 117, 140
Distncia atlanto-axial 139
Distncia dedo-cho 115
Distenso cervical 55, 57
Distenso muscular 53
Distrbio do sono 229
Doena celaca 108, 109, 134, 135
Doena de Charcot 184
Doena de Crohn 118, 125, 126
Doena de Forestier 68, 117, 193
Doena de Marie-Strumpell 113
Doena de Paget 52, 100, 193
Doena de Whipple 79, 108, 110,
134, 135
Doena inflamatria intestinal
118, 126
Dor abdominal 126, 135
Dor aguda 156, 220, 232
Dor cervical 41, 47, 49, 52-54, 57,
59, 63, 67, 69, 71, 136, 138
Dor cervical crnica 59
Dor cervical episdica 60
Dor crnica 215, 220, 222, 230, 232
Dor em glteos 111, 126
Dor, intensidade da. Consulte
Intensidade da dor
Dor irradiada 49, 82, 221
Dor lombar 57, 81, 88, 93, 123, 126,
131, 134, 148, 156, 194, 213,
216, 218
Dor lombo-sacral 114
Dor no brao 57
Dor no calcneo 131
Dor noturna 158, 220
Dor occipital 118
Dor ocular 131
Dor ssea 134
Dor ps-exerccio 210
Dor, ritmo da. Consulte Ritmo da
dor
Dor torcica 128
EASN, tipos de 110, 111, 117, 121,
125, 133
Educao do paciente 91, 212
Ehlers-Danlos. Consulte Sndrome
de Ehlers-Danlos
Eletroneuromiografia 86, 228
Emagrecimento 81
Endometriose 218
Endoscopia 69
Energia. Consulte Conservao de
energia
Entamoeba histolytica 129
Enteropatia por glten. Consulte
Doena celaca
Entesis 111, 114, 117, 125, 131, 133
Entesites 112, 113, 124, 129, 132
Entesopatias 68, 111, 121
Envolvimento cardiovascular
113, 117
Envolvimento pulmonar 113
Episclerite 126, 127
Equimose 136
Eritema nodoso 127, 129, 132, 136
Escherichia coli 129, 143, 150
Escola de coluna 231
Escoliose no adulto 180
..o ri c r r r i s s i \ o
Espinhoso. Consulte Processo
espinhoso
Espondilite anquilosante 67, 68, 79,
83, 93, 108, 110, 111, 113, 115,
119, 121, 127, 135, 178, 193,
214
achados clnicos 114, 118
critrios de Nova York 114
critrios de Roma 114
diagnstico laboratorial 118
diagnstico por imagem 120
forma juvenil 115
manifestaes clnicas 113, 124
manifestaes extra-articulares
119
Espondilite deformante 113
Espondilite psorisica 79
Espondilites infecciosas 178
Espondilticas. Consulte Sndromes
espondilticas
Espondiloartrite anquilopoitica 113
Espondiloartropatias 10, 82, 108,
110-112, 114, 125, 128, 130,
220
achados clnicos 110, 111
classificao 112
tipos 113
Espondiloartropatias indiferenciadas
10, 108, 110, 111, 113, 128
achados clnicos 131
achados de imagem 132
Espondiloartropatias soronegativas
52, 71, 79, 110
Espondiloartrose 56
Espondilodiscites 93, 113
Espondilodiscites infecciosas 80
Espondilolistese 63, 158, 159, 178,
182, 184, 192, 193, 217
Espores 133
Esporte 80, 210
Espru no tropical. Consulte Doena
celaca
Esteatorria 134, 135
Estenose de canal 62, 83, 85, 182,
214
Estenose do canal lombar 191
Estradiol 105
Estrognio 105
Exerccios fsicos 230
Exerccios isocinticos 210
Exerccios isomtricos 89, 203, 210
Exerccios isotnicos 89, 210
Expansibilidade torcica 116, 126
Facetas articulares 20, 33, 49, 79, 88
Fadiga 161, 210, 219
Fascia plantar 124, 131
Fator reumatide 123, 124, 128, 136
Fator reumatide da classe IgM 110
Febre 52, 126, 148, 220, 225
Febre reumtica 130
Febrcula 115, 135
Fibromialgia 71, 80
Fibrose pulmonar 119, 124
Fisioterapia 161, 175, 179, 208
Flatulncia 134
Forame intervertebral 28, 31, 32, 33,
43
Forame vertebral 20, 21
Foras de cisalhamento 37
Foras de compresso 37
Foras de trao 37
Forestier. Consulte Doena de
Forestier
Fosfatase alcalina 99, 118
Fsforo 99
Fraqueza muscular 49, 61, 229
Fraqueza nas pernas 57
Fratura osteoportica 66
Fratura vertebral 96, 97, 101-103,
105, 113, 204, 216
Fraturas 95-97, 99, 101, 105
Fungos 150, 152
Giardia lamblia 129
Glicocorticide 87, 88, 98
Glomerulonefrite 132
Glten 134, 135
Gota 71, 193
Grupo Europeu de Estudo das
Espondiloartropatias 111, 114,
128
Heparina 98
Hrnia discal 47, 51, 54, 57, 58, 85,
155, 159, 160, 161, 168, 214,
217, 221, 229
Hrnia discal lombar 156
Herpes zoster 53, 72, 159, 217
Hiperceratose subungueal 122
Hipercifose 101
Hiperostose anquilosante 117
Hiperostose esqueltica idioptica
difusa 68, 69, 117
Hiperparatireoidismo 80, 98
Hipertireoidismo 98
HIV 150, 159, 217
HLA-B27 68, 110, 111, 112, 117,
123, 128, 129, 131
Ilaco 83, 170, 202
lio 24, 29
Imagens telescopadas 125
Incontinncia esfincteriana 65, 66
Incontinncia vesical 57
Infeces 69, 97, 100, 129, 148, 150,
152, 218, 227, 228
Infeces gnito-urinrias 129
Infertilidade 134
Infiltraes epidurais 88, 182
Inflamaes oculares 124
Instabilidade do segmento C1-C2
137
Insuficincia artica 111, 117, 119,
124, 128, 132
Insuficincia vrtebro-basilar
60, 65, 66
Intensidade da dor 55, 208, 222, 229
International League of Associations
for Rheumatol 111
Invaginao basilar 138, 139
Klippel-Feil. Consulte Sndrome de
Klippel-Feil
L5, sacralizao de 19, 83, 84, 221,
225
Lacerao esofgica 69
Lminas 20, 22, 27, 44, 47
Lasgue. Consulte Teste de Lasgue
Leucocitose 127, 133, 148, 150
Lhermitte, sinal de 51, 137
Ligamentos interespinhais 28
Ligamentos longitudinais 25, 27
Linfadenopatia cervical e axilar 135
Linha de McGregor 138
.+ ri c r r r i s s i \ o
Lombalgia 77-80, 82, 84, 85, 89, 91,
93, 156, 194, 208, 213, 216
Lombalgia aguda 86, 87, 92, 208,
230
Lombalgia mecnica 92, 214, 221
Lombalgias e lombociatalgias
78, 82, 84, 216
Lombociatalgia 77-80, 82, 84, 86-89
Lordose 39, 82, 97, 165, 166, 168,
177-179, 186, 197, 205, 222,
223
Mal de Pott 150, 216
Malformao de Arnold-Chiari 55
Manipulao 92, 161
Manobra de Bragard 83
Manobra de Spurling 51, 61
Manobra de Valsalva 51, 83, 156
Marfan. Consulte Sndrome de
Marfan
Marie-Strumpell. Consulte Doena
de Marie-Strumpell
Massa ssea, pico da 96
Medicina ocupacional 41
Megaapfises 19
Membrana tectria 27
Menopausa 95, 96, 101, 103
Menopausa precoce 98
Mergulhos 59
Metstases 87, 216
Metstases sseas 228
Metotrexato 98
Micro-hematria 132
Microfraturas 66, 97
Mieloma mltiplo 228
Mielomeningocele 184, 186
Mielorradiculopatias 41
Mielotomografia 85, 182
Milwaukee. Consulte Colete de
Milwaukee
Miorrelaxantes 160, 197, 229, 232
Moll e Wright, classificao de
123, 124
Morte sbita 137
Nefropatia por IgA 118, 119
Neisseria gonorrhoea 129, 132
Neoplasias 51, 98, 100, 218, 227
Nervos espinhais 31, 32
Neuropatias 228
Neuropatias perifricas 53, 195
Nistagmo 65, 66
Notocrdio 18
Ncleo pulposo 25, 26, 38, 43, 45,
57, 60, 79, 150, 155, 186
Obesidade 135, 222
Occipital 27, 29, 64, 116, 118, 136,
138
Odontide, processo 21, 29, 43, 45,
64, 65, 137, 138
Oftalmoplegia 139
Olho 111
Oligoartrite assimtrica 129, 131, 132
Oniclise 122
rteses 105, 175, 201, 203, 204, 211
rteses cervicais 202
Osso esponjoso 20
Ossos do tarso 114
Ostete 161, 219
Osteoartrose da coluna cervical 59
Osteoblastoma 52
Osteoblastos 95, 103
Osteocalcina 100
Osteognese imperfeita 184, 186
Osteoma osteide 81, 168, 186
Osteomalcia 80, 181
Osteomielite 56, 71, 147, 149
Osteopenia 96, 100, 101, 121, 132
Osteoporose 86, 93, 95-98, 105,
113, 121, 138, 181, 182, 186,
193
Pancreatite 182, 218
Parasitos 129, 131
Parestesias 49, 51, 55, 57, 61, 134,
136, 156, 221
Paris Task Force on Spinal Diseases
217
PCR 118, 134, 135
Pelve-espondilite ossificante 113
Perda de conscincia 65, 66
Perda de peso 52, 98, 115, 126,
134, 135, 158, 220, 225
Pericardite 117
Pernas, fraqueza nas 57
Pico da massa ssea. Consulte Massa
ssea, pico da
Pioderma gangrenoso 127
Plexos nervosos 32
Poliartralgia 135
Poliartrite no erosiva 134, 136
Polimialgia reumtica 71, 216
Poliomielite 184
Ponta de lpis. Consulte Imagem em
ponta de lpis
Pott. Consulte Mal de Pott
Presso abdominal 201, 205
Processo espinhoso 20, 21
Processo odontide. Consulte
Odontide, processo
Processo transverso 20, 30
Processos articulares 20, 22-
24, 27, 29, 34
Processos espinhosos 22, 28, 34, 47,
114, 125
Promontrio 24
Prostaglandina 87
Prostatite 118, 132, 218
Protena C reativa 118, 127, 133,
150
Proteinria 118, 119, 132
Proteoglicanos 26, 43
Prova da d-xilose 135
Pseudoartrose 113
Psorase 111, 112, 122, 124, 132
Psorase pustular 128
PTH 103, 105
Pulmonar. Consulte Envolvimento
pulmonar
Quadratura de corpo vertebral 121
Quadriplegia 117-119
Quebec Task Force on Spinal
Diseases 217
Raloxifeno 103, 105
Reabilitao 88, 207, 208, 231
Reabsoro ssea 102
Reposio hormonal 103, 105
Repouso 55, 71, 81, 86, 92, 97, 114,
197, 205, 208, 210, 220, 229
Ressonncia magntica nuclear 58,
78, 85, 100, 120, 137, 149, 150,
156, 168, 182, 196, 227
.. ri c r r r i s s i \ o
Retocolite ulcerativa 79, 125, 126,
127
Risser. Consulte Sinal de Risser
Ritmo da dor 220
Rofecoxib 87
S1, lombarizao de 19
Sacralizao de L5. Consulte L5,
sacralizao de
Sacro 18, 19, 23, 24, 29
Sacroilete 111, 113, 116, 120, 121,
123, 127, 133
Sacroilete assimtrica 125
Salmonella 129, 131, 150
Salpingite 132
Sangue nas fezes 126
Schober. Consulte Teste de Schober
Sedentarismo 98
Shigella 129, 131
Sinais de alerta 49, 81, 82, 84, 85,
168, 220
Sinal de Babinsky 136
Sinal de Risser 169, 170, 202, 204
Sncope 60, 65, 66
Sindesmfitos 67, 68, 113, 121, 125,
133
Sindesmfitos assimtricos 125
Sindesmfitos marginais 127, 133
Sindesmfitos no marginais 125
Sndrome artrite-dermatite 136
Sndrome da cauda eqina 92, 113,
118-120, 156, 159, 225, 228
Sndrome de Bechterew 113
Sndrome de cauda eqina 161
Sndrome de Ehlers-Danlos 184
Sndrome de Horner 53
Sndrome de Klippel-Feil 55, 56
Sndrome de Marfan 167, 184
Sndrome de Reiter 67, 68, 79, 129,
130, 133
Sndrome de Stokes-Adams 117
Sndrome do chicote 42, 59
Sndrome do desfiladeiro torcico
51, 52, 54
Sndrome facetria 214
Sndrome miofascial 71, 80
Sndromes espondilticas 67, 68,
110
Snfise pbica 120, 121
Siringomielia 51, 55, 184
Sono, distrbio do 229
Spurling, manobra de 51, 61
Stokes-Adams. Consulte Sndrome
de Stokes-Adams
Strongyloides stercoralis 129
Subluxao atlanto-axial 51, 55, 63,
64, 65, 67, 118, 119, 137,
138, 139
Subluxao atlanto-occipital 66
Subluxao subaxial 66, 138, 139
Tabagismo 81, 98
Tcnica de Cobb-Lippman 170,
172, 175, 179, 180, 181
Tendo de Aquiles 124, 131
Tendinite 128
Teste de Adson 51, 53
Teste de compresso 49
Teste de Lasgue 83, 84, 158, 195,
224, 225
Teste de Schober 115
Teste de trao 50
Tomografia computadorizada 58,
63, 78, 120, 150, 156, 168, 195,
226
Tontura 104, 136
Torcicolo 55
Trao, foras de 37
Trao, teste de 50
Transverso, processo 20
Trichomonas 129
Trocanter 114, 120, 121, 131
Trombocitose 127
Tropheryma whippelii 135
Tuberculose 70, 150, 216
Tumores malignos 216
lcera pptica 218
Ultra-som 88, 231
Unha em dedal 122, 123
Uretrite 111, 130-132
Urticria 136
Uvete 117, 119, 124, 128, 131
Uvete anterior 112, 117, 128, 131
Uvete anterior aguda 111, 113, 127,
128
Valsalva. Consulte Manobra de
Valsalva
Variantes da artrite reumatide 110
Vrtebra proeminente 21
Vrtebra tpica 19, 20
Vertebral, canal 20, 44, 51, 58, 61-
63, 66
Vertebral, forame. Consulte Forame
vertebral
Vrtebras 17-19, 23, 24, 37, 43, 121
Vrtebras cervicais 21, 37, 43
Vrtebras em cunha 169, 177, 184
Vrtebras lombares 22, 176
Vrtebras torcicas 21, 22, 43
Vertigem 60, 136, 139
VHS 99, 118, 127, 148, 150
VHS/VSG 118, 133
Vcios posturais 11, 165
Vida diria. Consulte Atividades da
vida diria
Vrus 184
Vitamina D 102
Whiplash 42, 59
Whipple. Consulte Doena de
Whipple
Whiskering 121, 125
Yersinia 129, 131, 132
Zumbido 60, 136
. ri c r r r i s s i \ o

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